Hematologia Clinica

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HEMATOLOGIA C L Í N I C A J. Sans-Sabrafen C. Besses Raebel J.L. Vives Corrons QUINTA EDICIÓN

E L S E V IE R

HEMATOLOGÍA C L Í N I C A

Es una publicación

E L S E V IE R

© MMVI Elsevier España. S.A. Infanta Mercedes, 90 - 7.a pl. 28020 Madrid. España

An Elsevier Imprint Primera edición Segunda edición Tercera edición Cuarta edición

1982 1988 1994 2001

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ADVERTENCIA La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumen­ ten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fárma­ cos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o pro­ piedades como consecuencia del contenido de esta obra. El

e d it o r

índice de capítulos

C A PÍT U LO 1 Hematopoyesis. Morfología de los elementos formes de la sangre y órganos hem atopoyéticos................................. 1

L. Florensa y 5. Woessner C A PÍT U LO 2 Diagnóstico biológico de las hemopatías: citoquímica, inmunofenotipo, cultivos celulares

in vitro, ultraestructura y biopsia medular....................................................................................................................... 33 S. Woessner, L. Florensa y E. Pérez Vila C A PÍT U LO 3 Diagnóstico biológico de las hemopatías: citogenética y biología molecular.............................................................. 49

B. Espinet, B. Bellosillo y F. Solé C A PÍTU LO 4 Introducción al estudio de la patología eritrocitaria...................................................................................................... 81 /. L. Vives Corrons C A PÍTU LO 5 La anemia. Aspectos generales del diagnóstico.......................................................................................................... 107

j. L. Vives Corrons C A PÍTU LO 6 Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del h ie rr o .................................................................................... 127

J. L. Vives Corrons y A Altes C A PÍTU LO 7 Anemia megaloblástica y otras causas de m acrocitosis............................................................................................. 163

y. L. Vives Corrons C A PÍTU LO 8 Anemias hemolíticas. Aspectos generales. Anemias hemolíticas hereditarias

......................................................... 187

y. L. Vives Corrons C A PÍTU LO 9 Hemoglobinopatías estructurales................................................................................................................................ 223

y. L. Vives Corrons C A PÍTU LO 10 Talasemias y síndromes talasém icos............................................................................................................................ 247

y. L. Vives Corrons C A PÍTU LO 11 Anemias hemolíticas adquiridas

y. L. Vives Corrons

................................................................................................................................ 273

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

C A PÍT U LO 12 Introducción al concepto y nosología de las mielopatías primarias. Semiología de la dishemopoyesis..................299

J. Sans-Sabrafen y S. Woessner C A PÍT U LO 13 Síndromes mielodisplásicos. Síndromes mielodisplásicos/síndromes mieloproliferativos. Anemias diseritropoyéticas congénitas. Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos.......................................... 307 J. Sans-Sabrafen, S. Woessner y C. Besses C A PÍTU LO 14 Aplasia medular. Eritroblastopenias. Amegacariocitosis.............................................................................................. 329

P. Marín C A PÍTU LO 15 Neutropenias y agranulocitosis

...................................................................................................................................341

M. Giralt C A PÍTU LO 16 Síndromes mieloproliferativos crónicos. Policitemia vera y trombocitemia esencial C. Besses y J. Sans-Sabrafen

.............................................. 355

C A PÍTU LO 17 Síndromes mieloproliferativos crónicos. Leucemia mieloide crónica. Metaplasia mieloide ag n o g é n ica............... 377

F. Cervantes C A PÍT U LO 18 Funcionalismo leucocitario. Granulocitopatías funcionales. Anomalías constitucionales de los leucocitos........... 393

y. y. Ortega C A PÍT U LO 19 Introducción al estudio de las leucemias agudas. Clasificación. Descripción de las distintas variedades. Formas e s p e c ia le s ...................................................................................... 409

L. Florensa, E. Rérez-Vila y S. Woessner C A PÍT U LO 20 Leucemias agudas infantiles y. / Ortega

....................................................................................................................................... 437

C A PÍT U LO 21 Tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica del adulto

....................................................................

........... 451

y. M .a Ribera C A PÍT U LO 22 Tratamiento de la leucemia mieloide aguda del a d u lto .........................................................................

. . . 461

y. Sierra C A PÍT U LO 23 Síndromes Iinfoproliterativos crónicos con expresión hemoperiférica no L L C ................................... A. Orfao y J. F. San Miguel C A PÍT U LO 24 Leucemia linfática crónica

...................................................................................................................

E. Montserrat C A PÍT U LO 25 Linfomas no hodgkinianos. Bases citoevolutivas y funcionales. Clasificación y descripción de sus distintas va rie d a d e s .................................................................... 5. Serrano, C. Besses y D. Domínguez

E9

. 475

. . 491

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

CAPÍTULO 26 Linfomas extraganglionares primarios

........................................................................................................................537

A. Salar,). Sans-Sabrafen y C. Besses CAPÍTULO 27 Linfomas no hodgkinianos: estudio de extensión, factores pronósticos y tratamiento

............................................ 555

A. Salar y C. Besses CAPÍTULO 28 Linfoma de H o d g k in .................................................................................................................................................... 579 A Su reda

CAPÍTULO 29 Patología del sistema mononuclear fagocítico. Histiocitosis de células de Langerhans. Síndromes hemofagocíticos. Síndromes histiocíticos malignos. Histiocitosis acumulativas

................................... 607

E. Feliu, B. Xicoy y J. M .a Ribera CAPÍTULO 30 Gammapatías monoclonales. Clasificación. Métodos de detección. Gammapatía monoclonal de significado incierto. Amiloidosis p rim a ria .................................................................. 623 C. Besses y J. Sans-Sabrafen

CAPÍTULO 31 Mieloma m ú ltip le .........................................................................................................................................................635

J. Bladé y L. Rosiñol CAPÍTULO 32 Macroglobulinemia de Waldenstróm. Enfermedades de las cadenas pesadas. Crioglobulinemias monoclonales /. Bladé y M .a T. Cibeira

. . . . 651

CAPÍTULO 33 Fisiología y exploración de la hemostasia /. Mateo, A. Santamaría y J. Fontcuberta

.................................................................................................................659

CAPÍTULO 34 Trombocitopenias y trombocitopatías..........................................................................................................................683 N. Pujol-Moix, E. Muñiz y C. Besses

CAPÍTULO 35 Coagulopatías plasmáticas co n g én itas..................•.................................................................................................... 725 /. Monteagudo, C. Sedaño y R. Pérez Montes

CAPÍTULO 36 Hipocoagulabilidades adquiridas. Síndrome de la coagulación intravascular diseminada. Deficiencias complejas de la hem ostasia................................................................................................................... 745

F. Martínez Brotons y P. Doménech CAPÍTULO 37 Trombosis e hipercoagulabilidad................................................................................................................................ 757

J. Mateo, A. Santamaría y ). Fontcuberta CAPÍTULO 38 Terapéutica antitrombótica

......................................................................................................................................... 769

F. Martínez Brotons CAPÍTULO 39 Trasplante de progenitores hematopoyéticos...............................................................................................................789

E. Carreras y C. Rozman

-------------------------------------------------------------------------------------------- - B B

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

C A PÍT U LO 40 Inmunohematología y transfusión sanguínea en hematología c lín ic a ................................... ...................................809

R. Mazzara, M. Lozano y J. Martorell C A PÍT U LO 41 Aspectos hematológicos en medicina interna..................................................................

.... ...................

. 839

E. Abella, C. Pedro y R. Salinas C A PÍT U LO 42 La formación en hematología y h e m o te rap ia............................................................................................... ......

. 863

j. Carda-Conde A N EX O 1 Medicamentos que pueden producir leucopenia (Septiembre 2004)

..............................................................

A N EX O 2 Medicamentos que pueden producir agranulocitosis (Septiembre 2004)

........................

. 873

.......................... .. 875

C A P ÍT U L O

Hematopoyesis. Morfología de los elementos formes de la sangre y órganos hematopoyéticos

L. Florensa y S. Woessner

ÍNDICE .níroducción Sistema hematopoyético Células hematopoyéticas Regulación de la hematopoyesis Factores de crecimiento hematopoyéticos Acción de los factores de crecimiento en los progenitores hematopoyéticos Factores inhibidores de la hematopoyesis Apoptosis Estroma celular Células de la estroma medular Moléculas de adhesión celular Características de las células que integran el compartimento de maduración y diferenciación hematopoyético y de la matriz ósea Mielopoyesis Serie eritroblástica Serie granulopoyética Serie monocítica Serie megacariodtica plaquetaria Células de la matriz ósea Linfopoyesis Sistema linfoide Poblaciones linfodtarias y su caracterizadón Bibliografía

INTRODUCCIÓN______________________________________ La hematopoyesis es el mecanismo fisiológico responsable de la formación continuada de los distintos tipos de elemen­ tos formes sanguíneos, que los mantiene dentro de los límites de la normalidad en la sangre periférica. En los mamíferos, durante la etapa embrionaria y fetal, el sistema hematopoyético se desarrolla en diferentes localiza­ ciones anatómicas. Al comienzo, es un fenómeno extraembrionario, para acabar asentándose dentro del embrión, pri­ mero en el hígado y en el bazo y, después, definitivamente, en la médula ósea1. Alrededor de la tercera semana de gestación, se desarrolla la hematopoyesis extraembrionaria. Las células madre hema­ topoyéticas se forman a partir de las células mesenquimales del saco vitelino. En este período, la hematopoyesis se carac­ teriza por quedar restringida a la serie eritroide. La hematopoyesis hepática se desarrolla a partir de la sexta semana y hasta el nacimiento. En el hígado, a pesar de que la eritropoyesis continúa predominando, pueden detectarse ele­ mentos de las líneas granulocítica y megacariocítica. La acti­ vidad hematopoyética del hígado disminuye gradualmente en los dos últimos meses de la vida intrauterina, y en el momento del nacimiento sólo quedan pequeños islotes hematopoyéticos. La hematopoyesis esplénica se desarrolla en el mismo período que la hepática, aunque su contribu­ ción es menor; no obstante, ambos órganos son importantes para el desarrollo de la linfopoyesis. A partir de la onceava semana de la gestación, se instaura la hematopoyesis medular, que es el órgano hematopoyético definitivo. Durante los dos primeros años de vida, la médula ósea activa (médula roja) se localiza en todos los huesos y, gradualmente, es reemplazada por tejido medular inactivo (médula amarilla o grasa). Este proceso se inicia en las diáfisis de los huesos largos y, en los adultos jóvenes, la médula roja se localiza en las epífisis de los huesos largos, el ester­ nón, las costillas, el cráneo, las vértebras y la pelvis. La expansión del tejido hematopoyético finaliza en la infancia. En situaciones de necesidad de incremento de la hematopo­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

yesis, se produce una expansión de la médula roja hacia la médula grasa, incluso en localizaciones extramedulares, como el bazo y el hígado, por la migración de células madre desde la médula ósea a través de la sangre periférica. En el adulto, la hematopoyesis se desarrolla en la médula ósea, debido a su capacidad de permitir el anidamiento, el crecimiento y la diferenciación de las células germinales hematopoyéticas. Éstas hallan en la médula ósea el lecho y el microambiente adecuados para su desarrollo y diferencia­ ción hacia células maduras. El microambiente medular engloba un conjunto de sustan­ cias químicas, hormonales y diversos tipos celulares (células endoteliales, Iinfocitos T, macrófagos, células reticulares y adipocitos), entre otros varios factores menos conocidos. Cada tipo celular se desarrolla en un ambiente específico de la médula, denominado nicho, que está formado por elemen­ tos del microambiente que, además de intervenir en el proce­ so de diferenciación celular, ofrecen a la célula soporte físico y punto de adhesión2'4. La médula ósea puede considerarse como un tejido blando contenido en un estuche óseo que cede las células hemato­ poyéticas más maduras a la circulación según una pauta ade­ cuada. La mayoría de estas células completan su maduración en el árbol vascular o en los tejidos. El tejido hematopoyético se sitúa en los espacios extravasculares, entre los senos, donde los distintos tipos celulares adop­ tan una distribución topográfica muy constante2, en función de su capacidad de desplazamiento (fig. 1.1). Así, los eritroblastos tienden a acumularse cerca del sinusoide y se agrupan en islotes alrededor de los macrófagos y, éstos, a modo de células nodriza, proporcionan ferritina a los eritroblastos, que la incorporan por el mecanismo de rofeocitosis. La granulopoyesis se desarrolla en la parte más central de los espacios Íntersinusoidales; sin embargo, a causa de la capacidad de movili­ zación que adquieren a medida que maduran, los granulocitos pueden dirigirse hacia la proximidad del endotelio sinusoidal, que finalmente atraviesan para pasar a la circulación sistémica. Las células linfoides no presentan una ubicación precisa y, por lo general, se distribuyen de manera irregular por todo el tejido hematopoyético, aunque en ocasiones, se agrupan y constitu­ yen los folículos Iinfoides, una minoría de los cuales (5%) puede contener incluso un centro germinal. Los megacariocitos se localizan en la proximidad de los sinusoides de la médu­ la ósea, cuya pared endotelial está atravesada por fragmentos

ESQUEMA DE LA DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS ELEMENTOS DE LA MIELOPOYESIS

Vena central longitudinal Islote erltroblástico Figura 1.1. Esquema anatómico indicando la topografía de los distintos compartimentos celulares de la médula ósea.

de citoplasma megacariocítico; así, mediante este paso transendotelial, alcanzan la luz sinusoidal y la circulación general. Dichos fragmentos citoplasmáticos se denominan proplaque­ tas. La segmentación de las proplaquetas_.se produce en la cir­ culación general y, sobretodo, en la pulmonar.También puede ser que el megacariocito entero atraviese la barrera medular y pase a la circulación, de forma que quede retenido en los pul­ mones, donde complementa su desarrollo. Actualmente, los megacariocitos se consideran un componente normal de la sangre; una cifra de 10 megacariocitos/mL de sangre periférica es un valor aceptable para un adulto. Los megacariocitos pue­ den hallarse esporádicamente en otros tejidos, como hígado, bazo, riñón y corazón, sin que este hallazgo indique necesa­ riamente metaplasia mieloide. Las células hematopoyéticas diferenciadas pasan desde los cordones medulares hacia la circulación en los senos, que se comunican con los capilares intracorticales y drenan hacia la vena central. Los senos corticales poseen una pared muy fina, constituida por endotelio, membrana basal y capa adventicia. Las células endoteliales están íntimamente unidas entre ellas mediante complejos de unión (desmosomas), por lo que, a diferencia de lo que sucede en los sinusoides esplénicos, las células sanguíneas deben producir, en su paso de salida, aper­ turas en las células endoteliales, las cuales tienen un diámetro inferior a la mitad del de la célula que debe atravesar la barre­ ra endotelial. Además del endotelio, la pared sinusoidal tiene una capa adventicia incompleta que modula la intensidad de paso de las células medulares a la circulación, permitiendo el paso sólo a las células hemáticas que han adquirido suficiente madurez. En ciertas hemopatías por lesión de la arquitectura de la pared sinusoidal, consiguen escaparse células hematopo­ yéticas inmaduras a la circulación general (diabasia alterada).

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO____________________ En la médula ósea pueden distinguirse las células hematopo­ yéticas propiamente dichas de los elementos celulares de la estroma, que incluyen las células endoteliales vasculares y las reticulares. Estas últimas, con sus prolongaciones fibrosas, constituyen el armazón sobre el que se sitúan las células hematopoyéticas.

Células hematopoyéticas Entre las células hematopoyéticas, las correspondientes al esta­ dio más diferenciado de la hematopoyesis son reconocibles con el microscopio óptico y se denominan precursores hema­ topoyéticos, mientras que las células más inmaduras, o proge­ nitores, no son reconocibles mediante técnicas microscópicas debido a que no poseen distintivos morfológicos precisos. Se trata de células mononucleadas pequeñas, agranulares, seme­ jantes a pequeñas células Iinfoides, cuya cuantificación se cifra en una por cada 2.000 elementos medulares nucleados (0,05%)5'6. Estas células pueden estudiarse mediante técnicas de cultivo in vitro, la marcación de sus antígenos de diferen­ ciación con anticuerpos monoclonales y con el estudio de la efusión de colorantes fluorescentes tipo rhodamina-123Rho y Hoescht 333427'8. Con la ayuda de estas técnicas, actualmen­ te se sabe que en el hombre existe una célula con capacidad de proliferación, diferenciación y autorrenovación, atributos que definen a la célula madre pluripotente o stem cell. Es la denominada CFU-LM o célula madre linfomieloide, conocida

H e m a t o p o y e sis . M

o r f o l o g ía d e l o s el e m e n t o s f o r m e s d e la s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

también con las siglas CFU-GEMMegL, debido a su capacidad para producir ¡n vitro colonias constituidas por granulocitos, eritrocitos, monocitos, osteoclastos, megacariocitos y linfocitos T y B5'9. A partir de la CFU-LM (fig. 1.2), sinónimo de la CFU-S o célula formadora de colonias esplénicas en el ratón, apare­ cen la célula germinal linfoide (CFU-L) y la célula germinal mieloide (CFU-M o CFU-Mix). La célula germinal pluripotente mieloide, estimulada por el microambiente, da lugar a otras poblaciones comprometi­ das hacia la diferenciación de una o varias de las líneas mieloides, que pueden ser monopotentes, bipotentes o tripotentes5'13. Estas células se denominan células formadoras de colonias (CFC) o unidad formadora de colonias (CFU), de las que se conocen distintos tipos: BFU-E, CFU-E para la línea eritroide, CFC-GM, CFC-G y CFC-M para la granulomonocítica, CFC-Oe para los osteoclastos, CFC-Eo para los eosinófilos, CFC-Ba para los basófilos y BFU-Meg y CFU-Meg para los megacariocitos9'12'13. La BFU-E y la CFU-Meg comparten un progenitor común11'12. El compartimento de las células progenitoras es el más importante dentro del sistema hematopoyéti­ co, ya que es el responsable de la reconstitución hematopoyética cuando sufre una lesión citotóxica grave (irradiaciones o quimioterapia) y después de un trasplante de médula ósea. Recientemente, se ha introducido el concepto de potencia­ lidad y plasticidad o transdiferenciación de las células madre

Figura 1.2. Esquema de la hematopoyesis humana (v. el texto).

hematopoyéticas8,14'15. Basándose en la etapa del desarrollo humano, se reconocen dos tipos de células madre: las embrionarias y las células madre adultas. Las primeras deri­ van de la masa celular interna del blastocito, y cumplen todos los criterios de una célula madre pluripotente: autorrenovación, diferenciación hacia todas las líneas germinales (ectodermo, mesodermo, cresta neural y endodermo) y man­ tenimiento a lo largo de toda la vida de un individuo. Las células madre adultas, entre ellas las células madre hemato­ poyéticas, están restringidas a un órgano o tejido específico, y tienen capacidad para proliferar y diferenciarse hacia los diversos tipos de células del tejido al que pertenecen. Sin embargo, recientemente se han obtenido datos que rompen el dogma de que una célula madre adulta está restringida al órgano en el que se aloja. Así, se ha observado que las célu­ las madre hematopoyéticas, además de producir y mantener las células de la sangre, tienen capacidad, bajo determinadas condiciones, de generar células funcionalmente activas de otros tejidos no hematopoyéticos, como hueso, cartílago, músculo, piel, hígado, pulmón, corazón, células epiteliales, endotelio de los vasos sanguíneos, células neuronales, etc. Basándose en estos datos, se ha sugerido que las células madre hematopoyéticas pueden dar lugar a células de todas las líneas somáticas (ectodermo, mesodermo, cresta neural y endodermo). A esta capacidad de conversión de una célula

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

de un linaje tisular en otra de un tejido completamente dis­ tinto, con pérdida de marcadores y funciones del tejido origi­ nal, y adquisición de las del tejido al que se ha transdiferenciado, se la conoce como plasticidad o transdiferenciación de las células madre8'14,15. Además de las células madre hematopoyéticas, se han definido otros tres tipos de células madre situadas en tejidos que generan células hematopoyéti­ cas14. Son: el hemangioblasto, precursor con capacidad para formar células hematopoyéticas y células del endotelio de los vasos; las células madre mesenquimales, con capacidad pa­ ra generar cartílago, hueso, adipocitos, células neuronales, células de la estroma hematopoyética, músculo, etc. y las células progenitoras adultas multipotentes o MAPC, que generan todas o la mayoría de las líneas celulares de origen ectodérmico, endodérmico y mesodérmico. Estos nuevos conocimientos han abierto un amplio campo en la investiga­ ción de las células madre, con nuevas posibilidades de apli­ cación en la medicina reparativa y en la terapia génica8'14'15. Como ya se ha mencionado, las células hematopoyéticas inmaduras no poseen distintivos morfológicos que permitan diferenciarlas. En la actualidad, por medio de análisis fenotípico con marcadores de superficie se pueden identificar los dis­ tintos progenitores mieloides. Las células progenitoras están englobadas dentro de una pequeña población medular muy heterogénea, que se caracteriza por presentar el antígeno CD34 y, débilmente, el CD45. Entre estas células CD34, se han identificado varios progenitores en diferentes estadios madurativos. Uno de ellos es la célula CD34 positiva, CD38 negativa, sin expresión HLA-DR, que se identifica como la célula madre común totipotente o tronco, con capacidad para dar lugar al progenitor pluripotente. Al analizar la efusión de colorantes, tipo rhodamina-123Rho y Hoescht 33342, se ha identificado una subpoblación de progenitores primitivos que se diferencian de los más maduros por no presentar efusión de rhodamina-123Rho y Hoescht 333427. La diferenciación de estas células va asociada a la pérdida de CD34 y al inicio de la expresión de otros antígenos característicos de estadios de diferenciación más avanzados. La célula progenitora pluri­ potente mieloide (CFU-GEMM) expresa junto al CD34, el HLA-DR, adquiere el CD38 y es positiva para el CD33. Cuan­ do presenta compromiso hacia la línea granulomonocítica y pasa a CFC-GM, además del CD33 y del CD34, expresa el CD13, antígeno que conserva durante toda su evolución a granulocito maduro, por lo que se le considera como marcador de línea. La línea monocítica tiene como marcador el CD14. Los progenitores eritroides BFU-E y CFU-E comparten el CD33 y el CD34, así como la glicoforina C. La glicoforina A se adquiere en estadios más avanzados. Ambas glicoforinas se conservan durante la evolución madurativa hacia el hematíe12,16'18. Los progenitores megacariocíticos CFU-Meg comparten el CD33 y el CD34 con el CD61 y el CD41, que se expresan durante toda su maduración. El promegacarioblasto adquiere un nuevo antígeno, el CD42, que junto a los otros dos permi­ te identificar la línea megacariocítica. El antígeno HLA-DR se halla en estadios muy tempranos de la célula granulomonoeritromegacariocítica, y desaparece en estadios tempranos de diferenciación, excepto en la serie monocito-macrófago, en la que permanece hasta los elementos maduros. Por otra par­ te, dentro de las células más indiferenciadas se ha podido se­ parar un grupo celular que presenta, además de los antígenos CD34 y CD33, el antígeno c-kit o receptor para el FEC-1, que se identifica con el CD117 (fig. 1,3)16'18.

REGULACIÓN PE LA HEMATOPOYESIS En el hombre adulto, la hematopoyesis normal se desarrolla en la médula ósea, y está regulada por mecanismos de gran complejidad, en los que las células hematopoyéticas interaccionan entre sí, con su microambiente, con factores de creci­ miento y con la matriz extracelular. Estas interacciones coor­ dinan la función de la célula y, para ello, requieren un amplio número de receptores en la superficie celular, alta­ mente especializados, que intervienen en la adhesión celu­ lar, así como en la transmisión de señales procedentes de otras células, de los factores de crecimiento y de la matriz extracelular. El control que ejerce el microambiente en la regulación de la hematopoyesis se considera más importante para el compartimento de células madre que para el resto de células más maduras4,19. Por otra parte, las células medulares secretan unas glucoproteínas denominadas factores de crecimiento, que son indispensables para el desarrollo de las células hematopoyéti­ cas. Su acción puede recaer sobre la proliferación, madura­ ción y función celular. Entre los factores de crecimiento existe un grupo denominado «factores de supervivencia» que son responsables de mantener la viabilidad y la supervivencia de las células madre. Estos factores por ellos mismos no son capaces de actuar en la proliferación de células madre hema­ topoyéticas. Su ausencia conduce a la muerte celular progra­ mada (apoptosis), mientras que su presencia preserva la viabi­ lidad celular19'21. En el mantenimiento de la hematopoyesis, además de los factores de estimulación, intervienen factores inhibitorios, los cuales tienen también un papel en el control de la producción celular normal y, asimismo, evitan fluctua­ ciones cíclicas del sistema.

Factores de crecimiento hematopoyéticos Hasta la actualidad, se han identificado más de 25 tipos de factores de crecimiento. Éstos incluyen la eritropoyetina (EPO), la trombopoyetina (TPO), los factores estimulantes de colonias (FEC) y los conocidos como interleucinas (IL), debi­ do a que son producidos por leucocitos y su acción también recae sobre ellos. Inicialmente, se creía que alguno de estos factores ejercía una acción específica restringida a una línea celular; sin embargo, se ha podido comprobar que la mayo­ ría actúan de forma sinérgica entre ellos (fig. 1.4)19,22'24. La EPO es la principal hormona reguladora en la prolifera­ ción de los precursores eritroides y su diferenciación a eritro­ citos. El gen que la codifica se localiza en el cromosoma 7q11-22. Se produce, principalmente, en los riñones y, en una pequeña cantidad, en el hígado. Actúa sobre los proge­ nitores y los precursores eritroides en la médula ósea, el bazo y el hígado fetal, y estimula la formación de colonias eritroi­ des (BFU-E y CFU-E). La EPO actúa sobre la proliferación de los eritroblastos, incrementa la cantidad de reticulocitos cir­ culantes y acorta el tiempo del paso de eritroblasto a reticulocito. También se ha descrito cierto efecto estimulador de la EPO sobre la megacariopoyesis12,19,24. El factor estimulante de colonias macrofágicas (FEC-M), denominado también FEC-1, actúa induciendo preferentemen­ te el crecimiento y la maduración de macrófagos, aunque su acción recae también sobre el crecimiento de colonias granulocíticas y granulomonocíticas13,19. Es secretado por una gran variedad de tipos celulares, y su producción está codificada por un gen localizado en el cromosoma 5q33.

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o r f o l o g ía d e l o s e l em en t o s f o r m e s d e la s a n g r e y

El tactor de crecimiento de colonias granulomonocíticas -EC-GM) o factor estimulante de colonias alfa (FEC-a), denominado también pluripoyetina alfa, actúa induciendo el : recimiento de precursores granulomonocíticos, así como de os progenitores granulocíticos, macrofágicos, eosinófilos, lasófilos y megacariocíticos. También favorece la madura­ ción de los precursores neutrófilos, eosinófilos, monocitos y macrófagos. Actúa sinérgicamente con la IL-3 y la EPO para ncrementar la formación de colonias pluripotentes y eritroi­ des, y con el FEC-M para inducir un crecimiento óptimo de macrófagos. Las células responsables de la producción de FEC-GM son los linfocitosT, los fibroblastos, las células endoteliales y los macrófagos, y está codificado por un gen que se localiza en el cromosoma 5q23-31. El factor estimulante de colonias granulocíticas (FEGG) o fac­ tor estimulante de colonias beta (FEC-(3) está producido, mayo'itariamente, por células endoteliales, fibroblastos, monocitos y macrófagos13'19. Actúa sobre la proliferación y la diferenciación de la línea granulocítica, así como sobre su maduración y, sinérgicamente con la IL-3, sobre la proliferación de progenito­ res multipotentes y megacariocíticos. El gen que codifica su producción se localiza en el cromosoma 17 (17q21-22). La trombopoyetina (TPO)-, de aislamiento reciente, es el principal factor regulador de la megacariopoyesis25'27. Actúa en todas las fases evolutivas de forma directa, sinérgica y adi­ tiva con otros factores hematopoyéticos. La TPO presenta el 25% de analogía molecular con la EPO (dominio Epo-//'/ce), donde reside su acción biológica27. El gen humano que codi­

Org a n o s

h e m a t o p o y é t ic o s

fica la producción de este factor se encuentra en el brazo largo del cromosoma 3 (3q26-27). En el hombre, la produc­ ción de TPO tiene lugar en el hígado, aunque también puede sintetizarse en el riñón28. La TPO induce directamente la pro­ liferación de CFU-Meg y megacariocitos inmaduros29, e inter­ viene en la fase madurativa, tanto en la poliploidización como en la diferenciación terminal con formación de propla­ quetas. Como otros factores reguladores de la hematopoyesis, la TPO tiene efectos de multipoyetina en otras líneas celula­ res. Es conocido su efecto sinérgico con la EPO tanto en la eritropoyesis precoz como en la tardía, y con la IL-3 y el stem cell factor (SCF) en fases muy primitivas de la hematopoye­ sis19'29. De los estudios clínicos y biológicos realizados en estos últimos años con la utilización de la TPO han surgido dos hechos inesperados: la acción proliferativa de la TPO sobre los progenitores megacariocíticos, y su acción sinérgica en casi la totalidad de las líneas mieloides. Actualmente, está considerada como el principal regulador fisiológico de la pro­ ducción plaquetaria. Los valores de TPO aumentan y dismi­ nuyen inversamente con la masa plaquetaria30. La interleucina 3 (IL-3) o multi FEC es conocida como burst promoting activity (BPA), y está producida por linfocitosT, fibro­ blastos, células endoteliales, mastocitos y células natural killer (NK). Tiene la capacidad de favorecer el crecimiento celular del compartimento de células madre y de estimular el crecimiento y la diferenciación de-varias líneas celulares sanguíneas que incluyen granulocitos, macrófagos, megacariocitos, eritrocitos, eosinófilos y mastocitos. No obstante, la IL-3 sola es incapaz de

5

HEMATOLOGÍA CLÍNICA Figura 1.4. Modelo de hematopoyesis humana con los distintos progenitores celulares mieloides, linfoides y los diver­ sos factores de crecimiento celular que actúan sobre ellos (v. el texto).

mantener el desarrollo completo de una línea celular. Actúa sinérgicamente con el GM-CSF, G-CSF, EPO, TPO, IL-11 e IL-6, y aumenta la formación de colonias granulomacrofágicas, neutrófilas, eritroides y megacariocíticas. Respectivamente, pro­ mueve también la proliferación de mastocitos y eosinófilos, y también potencia la actividad de los eosinófilos, basófilos y mastocitos. La IL-3 y el FEC-GM tienen una acción aditiva so­ bre la megacariopoyesis. Actualmente, se dispone de una molé­ cula híbrida que contiene los dominios activos de ambos facto­ res, conocida como PIXY 321, que aumenta el poder proliferativo si se compara con la acción individual de la IL-3 y del FEC-GM19'23'24'31. El gen que codifica la producción de la IL-3 se localiza en el cromosoma 5q23-31. El resto de factores de crecimiento de células hematopoyé­ ticas incluye las interleucinas 1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 11 y el c-kit ligando19'23'24. Existen nuevos factores de crecimiento de los que se espera un papel destacado en la regulación de

6

la hematopoyesis como el Flt3 ligando, Nochets ligando, W n ty la familia de los factores de crecimiento del endotelio vascular (FCV)19. La IL-1 o hemopoyetina es secretada por los monocitos, célu­ las endoteliales y fibroblastos, y presenta un efecto sinérgico con otros factores, ya que no tiene capacidad por ella misma de estimular progenitores mieloides; el gen que la codifica se loca­ liza en el cromosoma 2q. La IL-2 o factor de crecimiento de cé­ lulas T es producida por los linfocitosT y, a su vez, estimula su crecimiento. El gen que la codifica se halla en el cromoso­ ma 4q. La IL-4 puede actuar junto a la EPO y el FEC-G y, posi­ blemente, con el FEC-M, e incrementa el crecimiento de colo­ nias eritroides y monocíticas. El gen que la codifica se halla en el cromosoma 5q. La IL-5, formada por los linfocitosT y masto­ citos, actúa sobre los progenitores eosinófilos. El gen que codi­ fica la producción de la IL-5 se localiza en el cromosoma 5q31. La IL-6, la IL-11 y la oncostatina son miembros de la familia de

H e m a t o p o y e sis . M

o r f o l o g ía d e l o s e l em en t o s fo r m e s d e la s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

la IL-6 que comparten actividad estimulante de la mielopoyesis y favorecen la megacariopoyesis19. La IL-6 es generada por lin­ focitos B yT, fibroblastos, células endoteliales, macrófagos y células de la estroma medular. Actúa de forma sinérgica con la IL-3, FEC-GM, FEC-G y FEC-M, y aumenta el crecimiento de granulocitos y macrófagos. Interviene en la proliferación y maduración megacariocítica. El gen que la codifica se localiza en el cromosoma 7q. La IL-9 es producida por linfocitosT, y actúa sobre la eritropoyesis. La IL-11, al igual que la IL-6, favo­ rece la maduración megacariocítica y actúa sinérgicamente con la IL-3, acortando el período de G0 de las células progenitoras más inmaduras de la hematopoyesis. Asimismo, estimula célu­ las B y mastocitos. La oncostatina M es segregada por linfocitos T, macrófagos, eosinófilos, fibroblastos, células endoteliales y células de la estroma medular. El factor de células madre {stem cell factor) o c-kit ligando (SCF), denominado también factor del mastocito, tiene una acción muy limitada sobre la hemato­ poyesis cuando actúa aisladamente, mientras que presenta importantes acciones sinérgicas con otros factores (IL-1, IL-3, FEC-GM y FEC-G). El SCF se une con su ligando el c-kit, que es ana tirosín cinasa que se expresa en las células progenitoras hematopoyéticas e interviene en la regulación de la diferencia­ ción celular. Está producido por fibroblastos, células endoteliaies y células de la estroma medular. La IL-7 estimula la forma­ ción de células pre-B, pre-T y megacariocitos. Está producida por linfocitosT y células de la estroma medular, y el gen que la codifica se localiza en el cromosoma 8q. El Flt3 ligando es un importante regulador de la hematopoyesis que actúa al unirse a una tirosín cinasa (Flt3). El Flt3 i ¡gando presenta acciones sinérgicas con otros factores (SCF, iL-3, FEC-GM, FEC-G, TPO, IL-6, IL-11 y IL-2) para estimular diferentes células mieloides muy inmaduras; junto a la IL-7, favorece la formación de linfocitos B19. La familia de los factores de crecimiento del endotelio vas­ cular (FCV) son esenciales para regular la angiogénesis normal y patológica, e intervienen en la proliferación, supervivencia y movilización de las células madre hematopoyéticas19. Para una revisión más detallada de estos factores, se remite al lector a excelentes revisiones19'23,24. En la tabla 1.1 se esquematizan los diversos factores de cre­ cimiento hematopoyético con acción estimulante de colonias mieloides, así como los cromosomas que contienen los genes que codifican su producción y la de sus receptores.

Acción de los factores de crecimiento en los progenitores hematopoyéticos Entre las células progenitoras maduras hay tres tipos compro­ metidos para la eritropoyesis: la CFU-E, la BFU-E madura y la BFU-E primitiva. Estas BFU-E requieren la presencia de ciertos valores de EPO y de IL-3, y un largo período de incubación, para que aparezca en ellas la diferenciación eritroblástica. La más diferenciada, denominada CFU-E, precisa escasos valores de EPO, pero algunos más de IL-3, así como un período de cul­ tivo corto, para dar origen al primer elemento reconocible de la serie eritroide (proeritroblasto)12'32. La célula comprometida para la granulomonopoyesis (CFC-GM) prolifera y madura bajo la acción del FEC-GM y de la IL-3, originando posteriormente dos células comprometidas, una a la granulopoyesis neutrófila o CFC-G, y otra a la monopoyesis o CFC-M, originando, con posterioridad, el mieloblasto y el monoblasto, respectiva­ mente13'33. Sobre la CFC-G actúa el FEC-GM y el FEC-G, y so­

bre la CFC-M, el FEC-GM y el FEC-M. La serie eosinófila tiene un progenitor específico, el CFC-Eo, que es estimulado por un factor secretado, sobre todo, por los linfocitosT, y denominado FEC-Eo o también interleucina 5 (IL-5). A través del efecto de es­ te factor, se produce la proliferación y maduración hacia el pri­ mer elemento de la serie morfológicamente reconocible, el mielocito eosinófilo inmaduro13. Lo mismo se produce con la serie basótila; la célula comprometida de esta línea es la CFC-Ba, que prolifera bajo la acción de la IL-334. En la actualidad, se conocen con mayor exactitud las células germinales compro­ metidas en la megacariopoyesis humana. En el hombre se reco­ nocen, por lo menos, dos tipos de precursores megacariocíticos capaces de formar colonias in vitro: el BFU-Meg, que represen­ ta el progenitor inmaduro, y el CFC-Meg o progenitor maduro. Son pequeñas células mononucleadas identificares mediante anticuerpos. Ambos progenitores son CD34 positivos, perdién­ dose el antígeno para el HLA-DR en los progenitores más maduros. Su diferenciación hacia la trombopoyesis se halla también condicionada fundamentalmente por dos tipos de fac­ tores humorales, los conocidos como factores estimulantes de colonias megacariocíticas (FEC-Meg), que actúan en las fases iniciales de la proliferación megacariocítica, y otros, denomina­ dos factores potenciadores de la megacariopoyesis o Mega-pot, indispensables para la maduración de los megacariocitos y para la formación de plaquetas. Al primer grupo pertenecen la IL-3, FEC-GM e IL-6, mientras que la TPO, la EPO y la IL-11 presen­ tan acción Mega-poti5.

Factores inhibidores de la hematopoyesis La hematopoyesis normal está controlada por un sistema dinámico integrado por factores de estimulación y de inhibi­ ción. El resultado de la acción de los factores estimuladores es la proliferación y diferenciación de los progenitores, mientras que los factores inhibitorios centran su acción en el manteni­ miento de la masa celular hematopoyética por inhibición de la fase mitótica celular, y así previenen la pérdida de células madre y progenitores hematopoyéticos, básicamente a través de la apoptosis. Se reconocen varios factores inhibitorios19,24. La proteína inflamatoria del macrófago (MIP-1a) es una pequeña molécula producida por los macrófagos que cum­ ple los criterios de un verdadero inhibidor: no es citotóxico y su acción es reversible. Presenta una capacidad muy potente para inhibir la proliferación de las células madre, evitando que entren en la fase S del ciclo celular. A su vez, la MIP-1a presenta una capacidad estimuladora del crecimiento de pro­ genitores maduros4. El factor transformador del crecimiento beta (TGF-(3) es producido por varios tipos de células, en distintas isoformas, y presenta una actividad biológica dependiente de la dosis similar en distintos tejidos. En la hematopoyesis, el TGF-p inhibe la proliferación de progenitores precoces, aunque al igual que otros factores inhibitorios, tiene capacidad estimu­ ladora del crecimiento de progenitores maduros19. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) también presenta una acción bidireccional sobre las células hematopoyéticas. Por una parte, potencia la acción proliferativa de la IL-3 y de las GM-CSF y, por otra parte, ejerce una acción inhibitoria en distintos progenitores hematopoyéticos. Al pentapéptido P Glu-Glu-Asp-Cys-Lys se le reconoce también una acción inhibitoria reversible.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 1.1 Factores de crecimiento hematopoyético con actividad estimulante de colonias mieloides

Nombre Eritropoyetina

Abreviación

Sinonimia

EPO

Origen

Actividad principal en cultivos celulares

Ubicación cromosómica

Riñón

Actúa en la proliferación y

7q11-22

maduración de la línea eritroide en los estadios más maduros Trombopoyetina

TPO

FEC-macrotagico

FEC-M

FEC-1

Riñón, hígado

Megacariopoyesis

3q26-27

M End Fib

Permite el crecimiento de colonias

5q33

de macrófagos FEC-granulo-

FEC-GM

FEC-a-pluripoyetina

macrofágicas

T End Fib

Permite el crecimiento de colonias

Macrófagos

de granulocitos y macrófagos

Osteoblastos

y junto a la EPO permite

5q2 3-31

el crecimiento de colonias multilínea que contienen eritrocitos FEC-granulocítico

FEC-G

FEC-(3-pluripoyetina

M End Fib Osteoblastos

Interleucina 1

IL-1 a y (3

Hemopoyetina

Monocitos

Factor estimulante

End Fib

de linfocitos Interleucina 2

IL-2

Factor de crecimiento

IL-3

Burst promoting activity Factor de crecimiento de células

17q21 -22

de granulocitos neutrófilos Sola no tiene actividad FEC, pero

2q

junto con la IL-3 coestimula las células primitivas

T

de células T interleucina 3

Permite el crecimiento de colonias

Estimula el crecimiento de células T,

4q

pero no de células mieloides T

Estimula todas las células

End Fib

comprometidas en una línea

Mastocitos

y células multilíneas mieloides

5q23-31

NK

hematopoyéticas (FCCH) Factor de crecimiento de mastocitos Interleucina 4

1L-4

Factor de crecimiento 1 T de células B (FEB-I) (BSF-1)

Interleucina 5

IL-5

Factor estimulante de eosinófilos

Coestimula todos los tipos de células 5q uni y multilínea mieloide en combinación con otro FEC

T Mastocitos

Estimula la formación de colonias

5q31

eosinófilas

Factor de crecimiento II de células B (FEC-BII) Interleucina 6

IL-6

T, B, M

Coestimula células formadoras

Interferón beta 2

Fib, End

de colonias muy primitivas en

Factor estimulante

Osteoblastos

colaboración con IL-3

7q

de células B Interleucina 7

IL-7

Linfopoyetina

T

Estimula células pre-B, pre-T

8q

y megacariocitos Interleucina 9

IL-9

—

Interleucina 11

IL-11

-

T

Estimula células T y progenitores eritroides Estimula células B, megacariocitos

-

y mastocitos C-kit ligando

cKL

Factor stem cell

F

Factor del mastocito

End

Acción sinérgica de los factores para estimular líneas múltiples

T: linfocitos T; End: célula endotelio; Fib: fibroblastos; M: monocitos; NK: célula natural killer; B: linfocitos B. La línea (-) indica desconocido.

8 X

H e m a t o p o y e sis . M o r f o l o g ía

Otras moléculas como los interferones, las prostaglandinas v el factor 4 plaquetario también poseen acción inhibitoria, aunque sus efectos son indirectos y complejos19.

Apoptosis La mayoría de células formadas durante la hematopoyesis antes de que alcancen su completa maduración ya están des­ tinadas a desaparecer, mediante el mecanismo de la apoptosis; de esta forma, la homeostasis del número celular se man­ tiene por un equilibrio entre mitosis y apoptosis20'21. La apoptosis o muerte celular programada, en oposición a la necrosis o muerte celular accidental, no es un proceso reserva­ do únicamente a la célula madura, dañada o antigua sino que también interviene en la regulación celular en todos sus esta­ dios madurativos, desde el compartimento de células madre hasta los precursores más diferenciados. El número de células maduras producidas representa una fracción del potencial celu­ lar generado por los progenitores. La apoptosis mantiene la homeostasis de la población de las células en división, median­ te la extracción de una célula muerta por cada nueva célula producida por mitosis. Para alcanzar este proceso, las señales de supervivencia y muerte celular son transmitidas a través de los receptores de membrana celular. Durante la apoptosis, el DNA nuclear se fragmenta, y se producen cambios morfológi­ cos en el núcleo y en el citoplasma, seguidos de la muerte celu­ lar. Las células muertas por apoptosis muestran rasgos morfoló­ gicos muy característicos, que incluyen la marginación de la cromatina nuclear, su condensación y fragmentación, protru­ siones de la membrana y contracción celular20,21. A diferencia de lo que acontece en la necrosis, en la apoptosis no se produ­ ce la rotura de la membrana citoplasmática. Los fragmentos nucleares envueltos en una unidad de membrana forman los cuerpos apoptóticos que, posteriormente, serán fagocitados por los macrófagos medulares. El proceso de la apoptosis se desa­ rrolla en dos fases. En la primera, o fase de activación, la célula recibe una señal de muerte celular por la cual se activa este proceso. Estas señales pueden ser desde la deprivación de un factor de crecimiento (p. ej., eritropoyetina), hasta la adición de una hormona (p. ej., dexametasona) o al incremento del valor de una proteína intracelular, como la p53. La segunda fase es la fase efectora de la muerte celular. La ejecución de la apoptisis tiene lugar gracias a un número limitado de vías moleculares que convergen para activar una familia de proteasas denomina­ das caspasas. Aún así, hay evidencia de que la apoptosis puede tener lugar aunque esta familia de proteasas esté inhibida. El proceso apoptótico puede tener lugar por dos vías bien diferen­ ciadas: por la vía intrínseca o por la vía extrínseca. En la vía intrínseca desempeña un papel determinante la familia de pro­ teínas Bcl-2, formada por proteínas reguladoras proapoptóticas y antiapoptóticas. La activación de las caspasas tiene lugar gra­ cias a las proteínas proapoptóticas, como Bax y Bad. En cam­ bio, la unión a proteínas antiapoptóticas, como Bcl-2, inhibe la activación de las caspasas, aunque si esta interacción tiene lugar en ausencia de factores tróficos, se produce la muerte celular. En cambio, la vía extrínseca se activa mediante la unión de polipéptidos de la familia del TNF o ligandos de Fas a sus receptores de la membrana plasmática. Tanto la vía intrínseca como la extrínseca inician la activación de una cascada de caspasas, que finaliza con la inactivación de proteínas de repa­ ración del DNA y también de proteínas que mantienen la ho­ meostasis celular o regulan la integridad del citoesqueleto20,21,36.

de lo s el e m e n t o s f o r m e s de la s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

ESTROMA CELULAR_________________________________ Junto con los efectos mediados por las atocinas, las interaccio­ nes directas célula-célula desempeñan un papel importante en la hematopoyesis medular. Las células de la estroma medular ejercen su acción hematopoyética mediante el contacto directo con los progenitores, junto con la acción de las citocinas y las proteínas moduladoras de la matriz extracelular secretadas por ellas. Si este proceso falla, la hematopoyesis no progresa.

Células de ía estroma medular El compartimento celular de la estroma medular está dividido en tres categorías: el de las células madre mesenquimales, que producen fibroblastos, adipocitos y osteoblastos, el de los monocitos/osteoclastos y el de las células endoteliales. La célula reticular (fibroblasto-fibrocito) procede del mesénquima3 '40 y es, por tanto, una célula no hematopoyética, capaz de proliferar in vitro después de una irradiación corporal total de 1.000 cGy, con lo que queda abolido todo vestigio de hematopoyesis. En la pared sinusoidal se transforman en célu­ las adventicias, que pueden acumular grasa y transformarse en adipocitos, derivados de una célula precursora fibroblástica (CFU-F)40. Estos adipocitos tienen un tamaño medio de 51,1 pm, y se caracterizan por presentar un núcleo lateralizado, con un gran citoplasma repleto de material amorfo. Los adipocitos constituyen el componente celular mayoritario de la médula amarilla, y poseen unos lípidos que difieren químicamente del resto de la grasa del organismo, ya que contienen mayor propor­ ción de ácidos grasos insaturados. Dicha grasa puede movilizar­ se rápidamente cuando hay una hematopoyesis acelerada41. Los progenitores y los precursores hematopoyéticos, para migrar de la médula ósea, pasan a través de la barrera endote­ lial de los sinusoides. El proceso de migración de los precurso­ res hematopoyéticos depende, en parte, de la interacción entre las células CD34+ y las moléculas ICAM 1 e integrinas que expresan las células endoteliales. Los factores de crecimiento angiogénico, como el factor de crecimiento del endotelio vas­ cular y las angiopoyetinas, también intervienen en la migración de las células hematopoyéticas medulares hacia otros tejidos19. Las células de la estroma secretan unos componentes que forman la «matriz extracelular»: fibronectina, laminina, colá­ geno y glucosaminoglucanos (sulfato de heparán) entre los más representativos. Algunos de estos componentes, como la fibronectina y la hemonectina, proporcionan el sustrato esen­ cial al que se adhieren los progenitores mieloides y eritroides durante su desarrollo. En la hematopoyesis mediada por células de la estroma se implican distintos mecanismos que pueden actuar: 1) por acción directa de los factores de crecimiento localizados en la membrana de las células de la estroma, y 2) por acción de los factores de crecimiento localizados en la matriz extrace­ lular. Estos factores han sido previamente secuestrados por las moléculas de la matriz extracelular para, posteriormente, ser presentados a la célula hematopoyética diana. Estos mecanismos configuran el concepto de pequeños microambientes anatómicos, donde se localizan factores de creci­ miento que ejercen su acción de forma preferente hacia cada una de las líneas celulares (nichos celulares)4,37,42. El crecimiento y la maduración de las células hematopoyé­ ticas pueden ser modulados, en parte, por los factores de cre­ cimiento, aunque no son los únicos componentes de su regu­ lación. Las moléculas de adhesión y las de asentamiento

9

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

(ihoming) pueden ser moduladas por citocinas; asimismo, tie­ nen un papel en la determinación de las interacciones entre las células de la estroma y las células hematopoyéticas y, pre­ sumiblemente, son un requisito para que las células sean capaces de alojarse en regiones específicas y, además, res­ ponder a los estímulos locales.

Moléculas de adhesión celular La mayoría de receptores celulares o moléculas de adhesión celular (MAC) son glucoproteínas con secuencias de amino­ ácidos variables. Hasta la actualidad se han descrito más de 50 MAC, las cuales pueden ser agrupadas en un pequeño número de superfamilias, que difieren en la duración de las interacciones adhesivas que median, así como en la afinidad de las interacciones macromoleculares que soportan37-42. Se reconocen las siguientes superfamilias: 1. La superfamilia de las inmunoglobulinas, que se expresa predominantemente en células mediadoras de la inmuni­ dad. Pertenecen a esta familia los receptores de la célula T y las inmunoglobulinas. Los primeros reconocen péptidos antigénicos a través de dos moléculas de la superficie de las células presentadoras del antígeno, la molécula de histocompatibiIidad mayor I y la II (MHC-I, MHC-II), así como a través de los receptores conocidos como antíge­ nos de función del linfocito o LFA-2 y LFA-3. Estos recep­ tores se unen a unos contrarreceptores situados en la célu­ la diana, conocidos como ICAM-I e ICAM-II. 2. La familia de las integrinas, formada por un conjunto de proteínas que intervienen en la adhesión célula-célula y célula-matriz extracelular. Se denominan así por su ca­ pacidad para integrar el citoesqueleto intracelular con la matriz extracelular. Estos receptores participan en diversos procesos celulares implicados en la adhesión, migración y asentamiento celular, la diferenciación celular, la inflama­ ción y en la diseminación metastásicas. Estructuralmente, son glucoproteínas formadas por heterodímeros constitui­ dos por una asociación no covalente entre una subunidad a y una subunidad [3 que se combinan entre sí, de las que se han identificado 15 cadenas a y 8 cadenas (3. Las integrinas se subdividen según la composición de estas cadenas (3. 3. La superfamilia de las selectinas constituida, a su vez, por tres familias designadas por los prefijos E (endotelial), P (plaquetas) y L (leucocitos), que intervienen en el asen­ tamiento de los linfocitos y en las interacciones del leuco­ cito, así como de la plaqueta con la célula endotelial. 4. La superfamilia de las sialomucinas, glucoproteínas que se expresan en los tejidos del sistema hematopoyético; el CD34 es uno de sus componentes. 5. Las MAC dependientes de cationes. 6. Otras42 (tabla 1.2).

CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLULAS QUE INTEGRAN EL COMPARTIMENTO DE MADURACIÓN Y DIFERENCIACIÓN HEMATOPOYÉTICO Y DE LA MATRIZ ÓSEA

üielopoyesis La mayoría de células de la médula ósea pertenecen a pre­ cursores mieloides y eritroides en una proporción normal de 3 a 1. Los precursores linfoides, las células plasmáticas y los monocitos, junto con los progenitores mieloides, representan el 10% de la totalidad de las células medulares.

TABLA 1.2 Superfamilias de moléculas de adhesión celular (MAC) 1. Inmunoglobulinas ICAM-1 (CD54) ICAM-2 ICAM-3 PECAM-1 (CD31) VCAM-1 LFA-2 (CD2) LFA-3 (CD58) CD3/Receptor célula T CD4 CD8 Thy-1 Complejo mayor de histocompatibilidad clase I y II N-CAM C-kit 2. Integrinas Múltiples combinaciones de 8 cadenas P y 15 cadenas a 3. Selectinas L-Selectina (CD62L) E-Selectina (CD62E) P-Selectina (CD62P) 4. Sialomucinas CD34 CD43 (leucosalina, sialoforina) GlyCAM-1 MÁdCAM-1 PSGL-1 (CD162) 5. MAC dependiente de cationes N-Cadherina E-Cadherina P-Cadherina 6. Otras CD44 Syndecan-1 (CD138) CD36

A continuación se refieren las características morfológicas, fenotípicas y citoquímicas de las células que integran el com­ partimento de maduración y diferenciación hematopoyético43.

■ Serie eritroblástica En condiciones normales, la serie eritroblástica importa el 30 a 35% de los elementos nucleados de la médula ósea. La secuencia madurativa de esta serie se inicia con el proeritroblasto, el cual da origen al eritroblasto basófilo, y éste al eritroblasto policromático y al eritroblasto ortocromático. Los cambios morfológicos que acontecen durante su maduración se caracterizan por una notable disminución del tamaño nu­ clear de los eritroblastos, con condensación progresiva de la cromatina y desaparición de los nucléolos. El citoplasma evo­ luciona perdiendo la intensa basofilia propia de los estadios más jóvenes, y adquiere la acidofilia típica que le proporciona la hemoglobina en los estadios más maduros (figs. 1.5 a 1.7). Una vez finalizada la maduración del eritroblasto ortocro­ mático, el núcleo, expulsado de la célula por un mecanismo no del todo conocido, es fagocitado posteriormente por las células del sistema mononuclear fagocítico de la médula ósea.

H e m a t o p o y e sis . M

Tamaño celular

Nombre

o r f o l o g ía d e l o s e l e m e n t o s f o r m e s d e l a s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

Nucléolo visible

Núcleo

Proeritroblasto

20-25 ¡im

Redondo

1a 2

Eritroblasto

16-18,um

Redondo

-12 .um

Relación núcleo/citoplasma

Tinción citoplasma

Muy elevada

Basófilo

No

Elevada

Hiperbasófilo

Redondo

No

Baja (25%)

Acidófilo

Redondo/

No

Muy baja

Muy

basófilo

Eritroblasto policromático

Eritroblasto

(C ~ ) V __s

7-10 um

ortocromático

Reticulocito

Hematíe

picnótico

acidófilo

8-9 luti

+ Basófilo

7 ,um

Acidófilo

Figura 1.5. Características morfológicas de las células constituyentes de la línea eritroide.

Figura 1.6. Proeritroblasto (May-Grünwald-Giemsa, X I. 000).

Figura 1.7. Varios eritroblastos basófilos y policromáticos (MayGrünwald-Giemsa, X I . 000).

Con la pérdida del núcleo, el eritroblasto ortocromático se transforma en reticulocito, elemento anucleado que todavía posee cierta capacidad de síntesis de RNA, proteínas y hemo­ globina, gracias a la persistencia de algunas mitocondrias, ribosomas y restos de reticuloendoplasma. Su tamaño es algo supe­ rior al del hematíe adulto (8-9 |jm), y conserva cierto grado de basofilia-policromatofilia (fig. 1.8). A medida que madura el reticulocito, va perdiendo retículo granulofilamentoso, hasta transformarse en un hematíe maduro, desprovisto de retículo. El reticulocito permanece algunos días en la médula ósea y, pos­ teriormente, pasa a la sangre periférica, donde persiste durante 24 horas y finaliza su maduración. El tiempo que tarda en madurar el proeritroblasto a reticulocito es de 3 a 4 días. El recuento del número de reticulocitos en sangre periférica es un

dato muy útil para establecer la efectividad global de la eritro­ poyesis y para determinar el origen central o periférico de una anemia, así como para valorar el carácter regenerativo o arregenerativo de los síndromes anémicos. Los valores normales de los reticulocitos en sangre periféri­ ca oscilan entre 35 y 75 X 109/L; si los valores son inferiores, indican una eritropoyesis insuficiente. El hematíe o eritrocito es el elemento más maduro de la eritropoyesis. Su misión fundamental es la captación de oxí­ geno y su transporte a los tejidos. Los eritrocitos son elemen­ tos anucleados, de color rosado y de forma redondeada u oval, con una depresión o zona más clara en el centro. Al cortarlos transversalmente se observa que tienen forma de disco bicóncavo, de unos.2 [jm de espesor, con un diámetro

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 1.8. Reticulocitos (tinción vital, x 1.000).

aproximado de 7 pm. Las características de su coloración son debidas a la riqueza y distribución hemoglobínica de su interior, y a su tamaño y forma. El inmunofenotipo de los elementos de la línea eritroide varía con su maduración. Los progenitores más inmaduros se caracterizan por presentar positividad para CD34, HLA-DR, CD38, CD71 y CD45, y negatividad para la glicoforina A. En la fase de proeritroblasto expresan glicoforina A, disminu­ yen los antígenos CD34, CD38, CD71, CD45 y pierden el HLA-DR. La expresión de glicoforina A es máxima en el es­ tadio de eritroblasto basófilo, y se mantiene hasta el hema­ tíe. La glicoforina C es un buen marcador de línea eritroide que se expresa ya en las BFU-E y en las CFU-E12'16'18. Las alteraciones de la forma y del contenido hemoglobínico de los hematíes pueden analizarse mediante un estudio deta­ llado de la sangre periférica tras su tinción panóptica y en zonas correctamente extendidas, observación de gran utilidad en el diagnóstico de diversas hemopatías (fig. 1.9).

1 Serie granulopoyética Las células de la granulopoyesis constituyen el 60-65% de los componentes citológicos medulares. Los cambios morfo­ lógicos evolutivos se resumen en la reducción de la relación nucleocitoplasmática, la desaparición de los nucléolos, la maduración de la cromatina nuclear, la desaparición de la basofilia citoplasmática, la aparición de la granulación prima­ ria o azurófila a partir del promielocito y, por último, en la aparición de la granulación secundaria o específica (neutrófila, eosinófila, basófila) a partir del mielocito. La secuencia celular de los elementos granulocíticos mor­ fológicamente identificares se inicia con el mieloblasto, el cual da origen al promielocito y éste, al mielocito, al metamielocito, a la forma en banda y, finalmente, al segmentado. El mielocito es el último elemento con capacidad mitótica (figs. 1.10a 1.12). Por último, tiene lugar la indentación y segmentación nuclear, al llegar a los estadios de metamielocito y segmentado, respectivamente. Los granulocitos segmentados se originan a partir de las formas en banda por segmentación nuclear, y son los ele­ mentos más maduros de la granulopoyesis. Circulan por la sangre periférica, donde ejercen sus funciones de fagocitosis y bacteriólisis. Según el tipo de granulación específica se identifican los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Mediante estudios citoquímicos ultraestructurales y de cultivos celulares, se ha demostrado que los eoslnótllos deri­

12

van de un precursor granulocitario diferente del de los neu­ trófilos y, para algunos autores, el basófilo también tiene un precursor propio. La granulación primaria o azurófila es característica de esta estirpe celular. Por su elevado contenido en hidrolasas ácidas puede considerarse formada por lisosomas primarios. Estas hidrolasas son secretadas en el retículo endoplásmico, por lo que su demostración ultraestructural marcará los estadios ini­ ciales de la diferenciación granulocítica. Los gránulos prima7 rios contienen diversas enzimas, según ha podido demostrarse por técnicas citoquímicas y bioquímicas. La mieloperoxidasa se localiza exclusivamente en la granulación primaria, y es el mejor marcador enzimático de este tipo de granulación. Del contenido total de lisozima, proteína catiónica rica en arginina, una tercera parte se localiza en los gránulos primarios, y el resto en los gránulos secundarios. La fosfatasa ácida se sitúa igualmente en la granulación primaria; sin embargo, según los sustratos empleados para su demostración, puede hallarse en otras estructuras. En la granulación primaria pueden demos­ trarse otras hidrolasas, como la betagalactosidasa, la betaglucuronidasa, la N-acetil-betaglucosaminidasa, la arilsulfatasa, la esterasa y la naftilamidasa. Los mucopolisacáridos sulfatados contribuyen al carácter azurófilo de la granulación primaria y determinan una fuerte metacromasia al ser teñidos con azur A. En estadios evolutivos posteriores, a partir del mielocito, aparece la granulación especifica o secundaria. Son gránulos de menor tamaño (0,3 pm) y menos densos que los gránu­ los primarios. A partir del mielocito, en la granulopoyesis neutrofílica coexisten los gránulos primarios y los secundarios. Al sucederse las divisiones celulares, las células hijas van pose­ yendo un menor número de gránulos primarios, con lo que los secundarios adquieren un valor numérico superior, preponde­ rando sobre los primarios. La granulación primaria representa la tercera parte del total, y las dos terceras partes restantes corresponden a la granulación secundaria en el polinuclear segmentado. Los gránulos secundarios de los neutrófilos son negativos a la mieloperoxidasa, y contienen lisozima en pro­ porción superior a la de los primarios. El mejor marcador de la granulación secundaria de los neutrófilos es la lactoferrina, aunque contiene otras sustancias, como las proteínas captadoras de vitamina B12 y la gelatinasa. Existen también gránulos terciarios que contienen gelatinasa, con rasgos morfológicos similares a los gránulos secundarios, pero algo menos densos, que se conocen también como gránulos gelatinasa. Se supo­ ne que se movilizan hacia la superficie celular en respuesta a pequeños estímulos. Por otra parte, los neutrófilos presentan unas estructuras vesiculares submembranarias en las que se localiza la fosfatasa alcalina granulocitaria (tabla 1.3). Los granulocitos segmentados neutrófilos contienen nu­ merosos gránulos secundarios que se tiñen de color marrón con las coloraciones panópticas habituales, así como cierto número de gránulos primarios o azurófilos, difícilmente visibles al que­ dar enmascarados por los primarios. Citoquímicamente, los granulocitos segmentados neutrófilos son positivos a la mielo­ peroxidasa, a la fosfatasa ácida, a la cloroacetatoesterasa, a la catepsina G y a la elastasa. Contienen, asimismo, material PASpositivo y lactoferrina, entre otras sustancias detectadas citoquí­ micamente. Las principales alteraciones morfológicas de la serie neutrófila se muestran en la figura 1.13. Los granulocitos segmentados eosinófilos fueron descritos hace aproximadamente un siglo por Ehrlich, al observar en la sanóte periférica la existencia de unas células c\ue contenían

H e m a t o p o y e sis . M

Anomalía

o r f o l o g ía d e l o s el e m e n t o s fo r m e s d e la s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

Descripción

Morfología

Asociación a patología

I. Alteraciones de tamaño: Anisocitosis Microcitosis

Desigualdad en el tamaño de los hematíes Predominio de hematíes de diámetro < 6 iim y volumen < 80 fL

Macrocitosis

Predominio de hematíes de diámetro entre 8-11 um y volumen > 100 fL

Megalocitosis

Predominio de hematíes de diámetro >12 ¡im y volumen > 100fL

Inespecífico, aunque constante en los enfermos transfundidos

O R )^ )0

0°0

II. Alteraciones de la forma (poiquilocitosis): Esquistocitos

Hematíes fragmentados de 2-3 um

Dacriocitos

Hematíes con una proyección elongada en un polo (forma de pera, lágrima)

Esferocitos

Hematíes de forma esférica sin aclaramiento central

Anemia ferropénica. Taiasemia. Anemia de enfermedades crónicas. Hipertiroidismo. Déficit de PK Déficit de factores madurativos (vitamina B-|2, ácido fólico), hepatopatías crónicas, síndromes mielodisplásicos, eritroblastosis fetal Anemias megaloblásticas (A. perniciosa)

Carcinomas, uremia, coagulación intravascular diseminada, hemangiomas, quemaduras graves, hemoglobinuria de la marcha. Prótesis valvulares. Anemia hemolítica microangiopátlca Anemias graves, metaplasia mieloide agnogénica

O O O O

Esferocitosis hereditaria o ictericia hemolítica constitucional, postesplenectomía, anemia hemolítica autoinmune. Quemaduras graves, picaduras de insectos

Ovaiocitos

Hematíes en forma de óvalo

Inespecífico, anemia megaloblástica

Eliptocitos

Hematíes en forma elíptica

Inespecífico, eliptocitosls hereditaria, anemias megaloblásticas, ferropenias, talasemias

Drepanocitos

Hematíes falciformes

Hemoglobinopatías y en otros tipos de hemoglobinopatías (C-Harlem Memphis-S)

Codocitos o hematíes en diana

Hematíes con un área con mayor contenido de hemoglobina que se sitúa en la zona central clara

Taiasemia (enfermedad de Cooley), hemoglobinopatía C, postesplenectomía y en anemias ferropénicas muy graves (dianas microcíticas). Hepatopatías, déficit de lecltincolesterol-aciltransferasa (LcAT)

Estomatocitos

Hematíes que en su región central clara poseen una hendidura en forma de boca

Estomatocitosis hereditaria, cirrosis hepática, hepatopatía alcohólica, anemias hemolíticas por autoanticuerpos

a) Equinocitos o hematíes crenados

Hematíes con espículas cortas distribuidas regularmente por toda la superficie

Déficit de piruvatocinasa, uremia, hepatopatías neonatales, carcinomas gástricos, úlcera péptica, sangre conservada

b) Keratocitos o hematíes en casco

Presentan dos proyecciones en forma de espículas con forma de casco o de sombrero de polichinela

Uremia, hemolisis por valvulopatía cardíaca, hemangioma cavernoso, neoplasias, anemia hemolítica microangiopática

Hematíes espiculados:

c) Acantocitos o

spur cells

d) Excentrocitos

te

Hematíes con perfil dentellado y espinoso con espículas (3-12 y de distinta longitud)

Alfa/beta lipoproteinemia congénita, hepatopatías, postesplenectomía, administración de heparina, mielofibrosis aguda y crónica

Hematíes con distribución anormal de la hemoglobina. Se dispone como despegada de la parte interna de la membrana y concentrada en uno de sus extermos

Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, anemia hemolítica

Figura 1.9. Anomalías morfológicas eritrocitarias.

(Continúa)

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Anomalía

Descripción

Morfología

Asociación a patología

. Alteraciones de la colaboración de la hemoglobina: Hipocromía

Hematíes que se tiñen débilmente

Anemias ferropénlcas

Policromasia

Hematíes jóvenes que conservan parte de material basófilo del eritroblasto y se tiñen de color gris

Situación de Inmadurez celular

Corpúsculos de Howell-Joliy

Corpúsculos redondos únicos o múltiples de 1 (im de diámetro de color rojo violáceo

Postesplenectomía, atrofia esplénlca, saturnismo, anemias megaloblásticas y hemolíticas

Anillos de Cabot

Línea muy fina en forma de anillo de color rosado

Carecen de especificidad, aunque su presencia traduce trastorno profundo de la eritropoyesis

Punteado basófilo

Agrupados de color azul grisáceo

Saturnismo, anemias hemolíticas, síndromes mielodisplásicos, leucemias, carcinomas, déficit de pirimidina-5' nucleotidasa

Cuerpos de Pappenheimer

Gránulos azul negruzco

Situaciones de gran sobrecarga férrica

Cuerpos de Heinz*

Esférulas azules (tinción vital)

Regeneración medular, alfa taiasemia, hemoglobinopatías inestables, anemias hemolíticas enzimopénicas

Siderocitos*

Gránulos verdes (tinción Perls)

Postesplenectomía, anemias sideroacrésticas, aplasias y hemolíticas. Sobrecarga férrica

IV. Inclusiones eritrocitarias:

Reticulocitos*

Parásitos

Paludismo. Babesia. Bartonella baciliformis

*Sólo se visualizan con tinciones vitales. Figura 1.9. Anomalías morfológicas eritrocitarias (Comí.).

unos gránulos muy brillantes. A estas células las denominó eosinófilos, del griego Eos, la diosa del amanecer. Los eosinó­ filos tienen un tamaño semejante al de los neutrófilos, y se caracterizan morfológicamente por contener en su citoplasma gránulos acidófilos; éstos tienen una forma redondeada, su tamaño oscila entre 0,5 y 1,5 (jm, ocupan todo el citoplasma de la célula, se tiñen de color naranja o marrón anaranjado (fig. 1.14) con las coloraciones panópticas, y son muy refringentes. Mediante el estudio ultraestructural de los gránulos específicos se observa un núcleo cristaloide electrodenso, constituido predominantemente por proteína mayor básica, y rodeado de una matriz rica en proteína catiónica. Estos gránu­ los representan el 95% de la granulación en los eosinófilos maduros, y son el distintivo característico de este granulocito.

14

Los eosinófilos contienen, además, una granulación primaria y unos gránulos pequeños. La granulación primaria aparece en el promielocito, y persiste en todos los estadios madurati­ vos. Esta granulación es rica en peroxidasa eosinófila y en proteína de Charcot-Leyden. Los gránulos pequeños contie­ nen enzimas hidrolíticas, como la fosfatasa ácida y la arilsulfatasa, y pueden contener catalasa. Cabe recordar que los eosinófilos tienen cuerpos lipídicos que, en ocasiones, pue­ den confundirse con gránulos. A diferencia de los gránulos basófilos, los eosinófilos nunca se disponen por encima del núcleo. Citoquímicamente, se caracterizan por poseer gran cantidad de mieloperoxidasa, fosfatasa ácida y arilsulfatasa. La peroxidasa posee características diferenciales con respecto a la peroxidasa de la serie neutrófila. Poseen, asimismo, un

H em atop oyesis. M o r f o l o g í a de l o s ele m e n to s fo rm e s de l a s a n g r e y ó r g a n o s h e m a to p o y é tic o s ^ ^ —————— —^ ^ ^

Tamaño celular

Célula

Nucléolos visibles

Núcleo

Tinción citoplasma

Granulación

Mieloblasto

15-20 ,um

- Redondo - Cromatina laxa

2o3

Basófilo

Ausente

Promielocito

12-16 um

-Redondeado - Posición algo excéntrica - Cromatina semidensa

1 oO

Basófilo

Primaria (azurófila)

Mielocito

13-18 .um

- Redondeado - Cromatina condensada

No

Poco basófilo

-Abundante: azurófila y específica (secundaria)*

12-15 um

Reniforme Cromatina condensada

No

Poco basófilo

-Abundante: azurófila y específica*

Cayado o banda

12-14 um

Banda ■Cromatina condensada

No

Poco basófilo

-Abundante: azurófila y específica*

Polisegmentado

12-14.um

Segmentado: 2 o 3 lóbulos unidos por finos puentes de cromatina ■Cromatina condensada

No

Poco basófilo

-Abundante: azurófila y específica*

0

Metamielocito ©

v Í7

*Neutrófila, eosinófila o basófila. Figura 1.10. Características morfológicas de las células de la línea granulocítica.

Figura 1.11. Mieloblasto y promielocito (May-Grünwald-Giem­ sa, X1.000).

Figura 1.12. Varios elementos semimaduros y maduros de la línea granulopoyéticaneutrófila (May-Grünwald-Giemsa, X I. 000).

alto contenido en fosfolipasa y Iisofosfol¡pasa. Por el contra­ rio, están desprovistos de fosfatasa alcalina y de lactoferrina. Los granulocitos segmentados basófilos o basófilos hemáticos derivan de una célula germinal comprometida hacia la granulopoyesis basófila. A diferencia de los basófilos tisulares o mastocitos o células cebadas, son células redondeadas, cuyo tamaño oscila entre 10 y 13 |jm. El núcleo de cromati­ na densa posee, generalmente, dos o tres lóbulos unidos por puentes cromatínicos, en ocasiones difíciles de visualizar, dada la presencia de numerosos gránulos basófilos propios de esta célula. Estos gránulos basófilos se disponen encima del núcleo (fig. 1.15). La granulación basófila, cuyo tamaño varía entre 0,2 y 1 |jm, adquiere una coloración rojo violeta oscura con las tinciones panópticas, y tiene una forma poli­ gonal. En ocasiones, los gránulos basófilos se disponen en el

interior de vacuolas citoplásmicas, imagen óptica que tradu­ ce la disolución parcial de estos gránulos tras las maniobras de fijación. La característica principal de los gránulos basófi­ los es su metacromasia con los colorantes vitales (azul de metileno, azul de toluidina), con los que adquiere una tona­ lidad rojiza, mientras que el resto de las estructuras celulares se tiñen de color azul. La metacromasia se debe a la gran riqueza de estos gránulos en proteoglucanos sulfatados, heparina y en condroitín-4-sulfato, los cuales proporcionan la base para el almacenamiento de las proteínas granulares, como la histamina y las proteasas. Los basófilos, a diferencia de algunas células cebadas, no contienen triptasa. Tanto los basófilos como los mastocitos tienen una gran afinidad para el receptor de la IgE, característica específica de estos dos tipos celulares. Los basófilos carecen del recep­

„

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 1.3 Esquema de maduración de los linfocitos T definida por marcadores inmunológicos y moleculares Etapa

Antígeno independiente

Antígeno dependiente

Médula ósea

Timo

Órgano

Célula progenitora Iinfoide

Reordenamiento de los genes TCR TdT Expresión de moléculas

Protimocito

Timocito inmaduro (cortical blástico)

Sangre periférica Tejidos linfoides

Timocito Timocito maduro maduro (medular) 0 Timocito pre-T (cortical pequeño)

Linfocitos T maduros: colaboradores y supresores

5 y (3 a + CD34 HLA-DR

+ CD34 HLA-DR CD7 CD2 CD45RA

_L

CD34 CD3ci (débil) CD7 CD2 CD5 CD38

+ CD7 CD2 CD5 CD3c¡ CD1 CD4/CD8 y8TCR/ a|3TCR

-

-

CD7 CD2 CD5 CD3m CD4 o CD8 ySTCR/

CD7 CD2 CD5 CD45 RA CD4* o CD8** CD3 y5TCR/ ocpTCR

aPTCR

TCR: receptor de céluIaT; CD3c¡: CD citoplasmátlco; TdT: deoxinucleotidiltransíerasa terminal. *70-75% de los linfocitos, población colaboradora. **25-30% de los linfocitos, población supresora.

tor para el factor c-kit, a diferencia de los mastocitos que sí lo presentan, ya que para su desarrollo requieren la presencia del c-kit o factor de crecimiento de la stem cell. El inmunofenotipo de la línea neutrófila se asocia con la pér­ dida de reactividad para el antígeno CD34 y la adquisición del antígeno CD15 en la fase de mieloblasto. El mielocito presen­ ta CD11b, y el metamielocito adquiere CD14 y CD16. A me­ dida que se adquieren estos últimos antígenos, se pierden CD33 y CD34, y son muy débiles en la fase de polisegmentados. En ocasiones, los polisegmentados pueden presentar CD10. Los cambios que se producen en la diferenciación de los basófilos y eosinófilos son los siguientes: los basófilos maduros son positivos para los antígenos CD33, CD13, CD11b y CD38; débilmente positivos para CD14 y CD16, y no presentan positividad para CD15 ni para HLA-DR. Los eosi­ nófilos son débilmente positivos para los antígenos CD33, CD13, CD16 y CD38; positivos para CD15 y CD11b, y no pre­ sentan reactividad para CD14 y HLA-DR. Tanto los basófilos como los eosinófilos expresan para el antígeno CD45 idéntica reactividad a la que presentan los neutrófilos13,16'18 (fig. 1.3). El origen clonal hematopoyético del mastocito o célula cebada fue indicado por Zucker-Franklin44, al observar célu­ las con coexistencia de la típica granulación basófila y de mastocitos, en algunos síndromes mieloproliferativos cróni­ cos, reforzando la hipótesis de considerar al mastocito como el representante tisular del basófilo. El mastocito y el basófilo tienen un progenitor mieloide común37. Como se ha indica­ do, los precursores comprometidos abandonan la médula ósea, de forma que el microambiente de los tejidos determina el desarrollo de propiedades diferenciales entre las células cebadas y los basófilos. Ambos tipos celulares intervienen en

fenómenos de hipersensibilidad, secretando moléculas proinflamatorias, como la histamina y las citocinas, entre otras. El mastocito, descrito por Ehrlich, es una célula amplia­ mente distribuida en la piel, en los tractos digestivo y respira­ torio, los ganglios linfáticos y la médula ósea, donde adopta preferentemente una situación perivascular. Algunas células cebadas ofrecen un contorno redondeado, mientras que otras presentan una forma alargada, en cometa, de modo que el núcleo ocupa una situación central o excéntrica. Rara vez contienen nucléolos y su cromatina, generalmente, está bas­ tante condensada. La granulación es muy abundante (aproxi­ madamente, 900 gránulos por célula) y gruesa, y constituye la organela más representativa de esta célula. Suele disponerse también sobre el núcleo que, en ocasiones, llega a ocultar; es intensamente metacromática, y posee características diferen­ ciales con la granulación de los basófilos (fig. 1.16). Su aspec­ to ultraestructural es inconfundible.

B Serie monocítica Las células monocíticas pertenecen al sistema mononuclear fagocítico45, cuyo origen mieloide está bien establecido. La forma más joven de esta línea es el monoblasto, célula de identificación morfológica incierta. Le sigue el promonocito, de reconocimiento morfológico inequívoco; éste, en su paso hemoperiférico, se transforma en monocito. El monocito tiene un núcleo no segmentado de perfil variable, puede ser oval, redondo y/o con incisuras. El citoplasma es abundante, de color azul-gris, y contiene una fina granulación azurófila. El monocito abandona la sangre periférica y, finalmente, se insta­ la en los tejidos en forma de histiocito y macrófago45 (figs. 1.17 y 1.18). De este modo, las células del sistema mononuclear

H e m a t o p o y e sis . M

Anomalía

o r f o l o g ía d e lo s el e m e n t o s f o r m e s de la s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

Descripción

Morfología

Asociación a patología

I. Alteraciones nucleares: Anomalía constitucional de Pelger-Huét

Leucocito con relativa ausencia de segmentación. Queda configurado en forma de banda o en 2 segmentos

Anomalía congénita. Seudo-Pelger en: enfermedades infecciosas, anemia aplásica, anemia perniciosa, síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos crónicos, leucemias mieloPlásticas

Núcleos en anillo

Hiposegmentación nuclear con un gran agujero central (forma de donut)

Síndromes mieloproliferativos crónicos y mielodisplásicos. Leucemias agudas, alcoholismo crónico. Mononucleosis

Hipersegmentación nuclear

Polinucleares con 4 o más segmentos

Anemias megaloblásticas, renales y ferropénicas, síndromes mielodisplásicos

Pleocariocito

Hipersegmentación nuclear más gigantismo celular

Anemias megaloblásticas

Alteraciones del citoplasma: Granulación tóxica

Granulación primaria que se tiñe de forma pronunciada

Infecciones, carcinomatosis generalizada, quemaduras

Desgranulación

Neutrófilo sin granulación aparece azulado y agranular

Indicativo de hemopatía grave, leucemias agudas mieloides. Síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos crónicos

Anomalía de Alder-Reilly

Granulaciones groseras color violeta*

Suele asociarse a una mucopolisacaridosis

Anomalía de Steinbrinck Chediak-Higashi

Gránulos en forma de inclusiones azules oscuras de 3 a 9 ¡am

Alteración de carácter hereditario

Cuerpos de Dóhle

Inclusiones basófilas y ovaladas o rectangulares

Sepsis, escarlatina, erisipela, difteria, quemaduras, síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos crónicos

Bastones de Auer

Estructuras azurófilas en forma de bastoncillo, de puntas afiladas (en neutrófilos y en blastos)

Leucemia aguda mieloide, síndrome mielodisplásico

*Afectan a basófilos, eosinófilos, linfocitos y monocitos. Figura 1.13. Anomalías morfológicas de los granulocitos neutrófilos.

*

....... .... Figura 1.14. Granulocito eosinófilo (May-Grünwald-Giemsa, X1.000).

i *

Figura 1.15. Granulocito basófilo (May-Grünwald-Giemsa, X1.000).

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 1.16. Mastocito (May-Grünwald-Giemsa, X 1.000).

Figura 1.18. Promonocito y monocito (May-Grünwald-Giemsa, X1.000).

fagocítico tienen localización, aspecto morfológico y función diferentes, según su estadio madurativo y ubicación. Citoquímicamente, estas células se caracterizan por su riqueza en esterasas inespecíficas (naftol-As-D-acetatoesterasa, alfanaftilacetatoesterasa ácida y butiratoesterasa), que se inhiben casi totalmente con el fluoruro sódico. Asimismo, son ricas en fosfatasa ácida, lisozima, betaglucuronidasa, catepsina y arilsulfatasa. La actividad peroxidásica es débil, y se ubica en la granulación primaria de los monocitos. A diferencia de la granulopoyesis neutrófila, los monoci­ tos son negativos a la naftol-As-D-cloroacetatoesterasa; tam­ poco contienen fosfatasa alcalina ni lactoferrina. Los macrófagos son histiocitos que contienen en su interior restos de material fagocitado. Son fáciles de identificar y se

observan con frecuencia en la médula ósea, en los ganglios linfáticos y en el bazo, entre otras localizaciones. En circuns­ tancias patológicas, los macrófagos se transforman, y adop­ tan diversos aspectos morfológicos (células gigantes de Langhans, células de cuerpo extraño y células epitelioides). Estas modificaciones morfológicas traducen, sin duda, ciertas actividades funcionales inducidas por tóxicos químicos o bacterianos. En condiciones normales, los histiocitos pueden ofrecer una variada expresividad morfológica, según el tejido en el que estén ubicados. Configuran las células de Kupffer en el hígado, los macrófagos de los alvéolos pulmonares, los macrófagos de las cavidades serosas, los osteoclastos de la médula ósea y la microglia en el sistema nervioso central.

Célula

Tamaño celular

Monoblasto

15-25 prn

- Grande y redondo - Cromatina laxa

Promonocito

15-20 ¡xm

- Contorno irregular con pliegues -Cromatina poco condensada

Monocito

15-30 ¡j.m

-Central - Irregular con pliegues (adopta formas abigarradas) -Cromatina densa de aspecto «como peinado» en finas franjas

Núcleo

Nucléolos visibles

5

0-1

No

Citoplasma

Abundante, basofilia intensa (azul plomizo)

Abundante, basófilo, fina granulación azurófila

Abundante, granulación azurófila, en ocasiones, pequeñas vacuolas

Histiocito* *

Adopta distintos aspectos morfológicos dependiendo del órgano o tejido donde finalmente se ubique.

Figura 1.17. Características morfológicas de las células constituyentes de la línea monocítica.

H e m a t o p o y e sis . M

o r f o l o g ía d e lo s el e m e n t o s fo r m e s de la s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

Los histiocitos y los macrófagos son muy ricos en hidrola­ sas ácidas (fosfatasa ácida, betaglucuronidasa, alfanaftilaceíatoesterasa ácida) y esterasas inespecíficas, en adaptación a su intensa capacidad digestiva, por lo que deben considerar­ se como fagocitos profesionales. También contienen muramidasa, proteasas neutras, inhibidores enzimáticos como la alfa-2-macroglobulina, factor quimiotáctico de los neutró­ filos y ciertas proteínas, como fibronectina, transcobalamina II, etc. Habitualmente no contienen peroxidasa. A diferencia de lo que sucede con otras líneas hematopo­ yéticas, los conocimientos fenotípicos de la diferenciación monocítica son relativamente escasos. Cuando la célula progenitora monocítica CD34+ adquiere CD33 y CD4, se cree que indica diferenciación monocítica. Cuando madura, pier­ de el CD34 y adquiere el CD1 Ib, el CD14 y el CD68 y, final­ mente, expresa débilmente el CD15 y el CD16. La expresión del CD14 en la línea monocítica se incrementa, a la vez que las células aumentan la intensidad de expresión del CD45 en su membrana17'18 (fig. 1.3). La célula dendrítica es otra de las células a las que se atribu­ ye un origen mieloide común con el monocito-macrófago, aunque existe evidencia de un progenitor linfoide común para células dendríticas, linfocitos B, linfocitosT y células NK {natu­ ral killer o células agresoras naturales)46-49. Se reconocen varios tipos de células dendríticas que constituyen una población celular heterogénea. Las células dendríticas son unas inductoras potentes de la respuesta inmune T primaria mediante la esti­ mulación de los linfocitosT vírgenes. Son células con una gran capacidad para presentar antígenos, y escasa o nula capacidad fagocítica. Cuando son activadas, migran desde los tejidos hacia los órganos linfoides secundarios, donde interaccionan con los linfocitosT e inician la respuesta inmune46'47. Se loca­ lizan en casi todos los tejidos, y reciben distintas denominacio­ nes según su ubicación. Se han identificado tres grandes pobla­ ciones de células dendríticas: la célula de Langerhans, la célula dendrítica intersticial y la célula dendrítica madura estimulada. La célula de Langerhans se localiza principalmente en la piel, los ganglios linfáticos y el tracto gastrointestinal. Su principal función es captar y procesar el antígeno, y transportarlo a los ganglios linfoides. Expresa CD1a, el antígeno asociado cutáneo (CLA), E-cadherina y el antígeno Lag, asociado a los gránulos de Birbeck. La célula dendrítica intersticial se localiza en distin­ tos órganos, especialmente en hígado, riñón y corazón. La célula dendrítica intersticial y la célula de Langerhans recogen los antígenos en los tejidos periféricos como respuesta a estí­ mulos inflamatorios, y migran hacia los órganos linfoides a tra­ vés de los vasos linfáticos. La célula dendrítica madura estimu­ lada representa el último estadio de la diferenciación de la célula dendrítica intersticial y la célula de Langerhans. Expresa los antígenos CD1a y CD83. Es intensamente positiva para MHC de clase I y II, y es responsable de presentar los antígenos a las células T, localizándose en la zonaT del ganglio (célula dendrítica interdictante o reticular interdigitante). En los folícu­ los linfoides, la célula dendrítica (célula dendrítica folicular) presenta los antígenos a las células B y colabora en el manteni­ miento de la memoria inmunológica. En sangre periférica la célula dendrítica es migratoria, como la que circula por los vasos linfáticos aferentes (célula dendrítica con velos o veiled cells). En sangre periférica se reconocen, a la vez, dos tipos que se caracterizan por su intensa positividad para HLA-DR y CD4, y negatividad para CD14 y antígenos de lineal B y NK4/, y un tercer tipo con reactividad fuerte para HLA-DR, CD4 y CD16

y débil para el CD14. La morfología y el fenotipo de la célula dendrítica varían según su ubicación y estado funcional (célu­ la con velos versus célula dendrítica). Son células de gran ta­ maño, con largas prolongaciones citoplasmáticas. El núcleo suele ser excéntrico, con un pequeño nucléolo. En ocasiones, presentan dos núcleos adosados (kissing cells). Una de las características más destacables de la célula de Langerhans es la presencia en su citoplasma de los cuerpos de Birbeck, que se detectan con el estudio uItraestructuraI. El fenotipo característico de la célula dendrítica es la posi­ tividad para HLA-DR y los antígenos CD1a, CD80, CD83, CD86, CD40 y la proteína SI 00. No expresan los antígenos propios de los macrófagos. Las células dendríticas de sangre periférica carecen del antígeno CD1a, y representan menos del 1% de las células mononucleadas46'49.

■ Serie megacariocítica plaquetaria La serie megacariocítica está formada por un conjunto de células de origen medular. Se forman a partir de una célula progenitora común con el resto de las células mieloides (CFU-GEMM) y dan origen a las plaquetas halladas en la san­ gre periférica. Habitualmente, se distinguen distintos estadios evolutivos: el promegacarioblasto, el megacarioblasto, el promegacariocito, el megacariocito granular formador de plaquetas y el megacariocito desprendedor de plaquetas (fi­ gura 1.19). El megacariocito, al desprender parcelas citoplásmicas delimitadas por las membranas de demarcación, como se ha demostrado ultraestructuralmente, origina las plaquetas de la sangre periférica. En la serie megacariocítica, a diferencia de lo que sucede en el resto de las células hematopoyéticas, las divisiones nucleares no van seguidas de las correspondientes divisio­ nes citoplásmicas, hecho que conduce a la formación de célu­ las poliploides de gran tamaño con numerosos núcleos. En el estadio de megacarioblasto se suceden en número variable las mitosis nucleares, apareciendo las sucesivas ploidías nucleares. Ello va acompañado, gracias a una elevada sínte­ sis de DNA, de un aumento de la talla nuclear. El 50% de los megacariocitos normales tienen una ploidía de 8 N (interva­ lo: 4-32 N). Finalizada esta etapa de síntesis de DNA y dupli­ cación nuclear, se inicia en el citoplasma la granulogénesis, que dará origen a las futuras plaquetas sanguíneas50. El promegacarioblasto, célula precursora del megacario­ blasto, no tiene identificación morfológica precisa; es el único estadio evolutivo de la megacariopoyesis que puede presentar una mitosis completa y otra incompleta (endomitosis). Es un elemento de aspecto mononucleado, muchas veces seudolinfoide, que precisa, para su filiación certera, la detección ultraestructural de la reacción de la peroxidasa plaquetaria o de anticuerpos monoclonales específicos de esta línea mieloide, como el CD61 y el CD41. El resto de componentes celulares de la serie megacariocítica presenta rasgos distintivos morfológicos característicos. El megaca­ rioblasto es una célula que suele presentar un núcleo bilobu­ lado de cromatina poco condensada, con varios nucléolos. El citoplasma es basófilo y agranular y, en ocasiones, presenta protrusiones citoplasmáticas. El megacarioblasto por endomitosis llega a alcanzar su ploidía definitiva (fig. 1.20). El promegacariocito o megacariocito basófilo presenta un núcleo multilobulado de cromatina densa, sin nucléolos visi­ bles. El citoplasma es intensamente basófilo, con granulación azurófila incipiente.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Citoplasma

Tamaño celular

Morfología nuclear

15-50 !un

Compacto (lobulado)

Basófilo

Escasa

Promegacariocito

20-80 .um

Herradura

Basofilación área central acidófila

Aumentando

Megacariocito granular

50-80 .um

Multilobulado

Progresivamente más acidófilo que basófilo

Abundante

Megacariocito maduro liberador de plaquetas

20-150 |am

Compacto, pero altamente lobulado

Acidófila

Abundante, organizada en campos plaquetarios

Zona periférica hialina (hialómero)

Granulación azurófila de localización central (forman el cromómero)

Célula

Megacarioblasto

Plaqueta

©

2-3 um

Ausente

Tinción

Granulación

Figura 1.19. Características morfológicas de las células constituyentes de la línea celular megacariocítica reconocibles con tinción panóptica.

Figura 1.20. Megacarioblasto (May-Grünwald-Giemsa, X I . 000).

Figura 1.21. Megacariocito maduro formador de plaquetas (MayGrünwald-Giemsa, X 1.000).

El megacariocito granuloso presenta un núcleo de cromati­ na muy condensada, con varios núcleos unidos entre sí. El citoplasma presenta abundante granulación. El megacariocito maduro formador de plaquetas es semejan­ te al granuloso, del que difiere por presentar zonas citoplasmá­ ticas con una granulación que se agrupa y queda rodeada por una zona más amorfa. Estas áreas se desprenden para formar las plaquetas en forma de proplaqueta. Cada megacariocito puede dar origen a unas seis proplaquetas y éstas, a su vez, a unas 1.200 plaquetas. El megacariocito, una vez ha desprendi­ do todo el citoplasma, queda con el núcleo desnudo, que es fagocitado por los macrófagos medulares (fig. 1.21). Las plaquetas o trombocitos, desprendidos del citoplasma de los megacariocitos adultos, pasan a la sangre periférica,

donde ejercen sus funciones en los mecanismos de coagula­ ción y hemostasia. Los trombocitos son los elementos formes de la sangre de menor tamaño (2-3 pin), y están desprovis­ tos de núcleo, por lo que no son verdaderas células sino frag­ mentos celulares. En los frotis se observan con frecuencia en forma de aglomerados, debido a su gran capacidad de agre­ gación. En las plaquetas se distinguen ópticamente dos zonas delimitadas con claridad, debido a la tendencia a la agrupa­ ción de sus organelas: una zona central, en la que se dispo­ nen los distintos tipos de gránulos y otras organelas, denomi­ nada cromómero; y otra zona periférica, hialina e incolora, desprovista de organelas, denominada hialómero. Los gránulos específicos de las plaquetas son los gránulos en ojo de buey, de identificación exclusiva ultraestructural,

m

H e m a t o p o y e sis . M o r f o l o g ía

también denominados gránulos alta, que contienen diversos tipos de proteínas: a) factor plaquetario 4, factor plaquetario de crecimiento de fibroblastos (PDGF); b) fibrinógeno, fac­ tor V y factor VIll/Von Willebrand, y c) otras proteínas, como la trombospondina, la fibronectina, la albúmina, la alfa-1-antitripsina y la alfa-2-macroglobulina. Un segundo tipo de gránulos, minoritarios en relación a los primeros, de identificación también submicroscópica, son los cuerpos densos, que contienen calcio, serotonina, ADP y ATP. Los trombocitos contienen gran cantidad de enzimas de localización lisosómica, como fosfatasa ácida, betaglucuronidasa, arilsulfatasa y N-acetil-betaglucosaminidasa. La cantidad de glucógeno que contienen también es elevada. Los trombo­ citos permanecen en la sangre periférica durante 8-12 días, después de los cuales son destruidos en el bazo por las células del sistema mononuclear fagocítico. Las plaquetas reticuladas son jóvenes, con abundante contenido de RNA. Esta población es el equivalente de los reticulocitos en la serie eritroide. La identificación de los elementos megacariocíticos maduros o semimaduros es muy sencilla por simples crite­ rios morfológicos; sin embargo, los precursores megacariocí­ ticos (promegacarioblastos) precisan de la reacción de la peroxidasa plaquetaria ultraestructural y de la detección de glucoproteínas de superficie, mediante los anticuerpos monoclonales CD41, CD42, CD61 o de anticuerpos dirigi­ dos contra el factor VIII o el factor plaquetario 4. Generalmente, el primer marcador que aparece es la per­ oxidasa plaquetaria, que se anticipa a la presentación de las membranas de demarcación, o los gránulos en ojo de buey, orgánulos sólo detectables ultraestructuralmente. A éstos les sigue la glucoproteína Illa (CD61), la IIb/Illa (CD41) y la Ib (CD42). Todos estos marcadores persisten a lo largo del eje madurativo megacariocítico (fig. 1.3).

1 Células de la matriz ósea Entre las células de la estroma medular se incluyen los fi­ broblastos, los adipocitos, las células dendríticas y los ma­ crófagos. Los osteoblastos y los osteocitos forman una matriz ósea, aunque a los osteoblastos se les reconoce funciones de célula de la estroma medular. Las células de la matriz ósea pueden hallarse accidental­ mente en los frotis medulares, y no deben confundirse con las células medulares propiamente dichas o con células metastásicas. Los osteoblastos son células ovoides de tamaño comprendi­ do entre 25 y 30 (jm, que suelen disponerse en cúmulos de 3 a 5 elementos. Su citoplasma es azulado, y pueden contener algunos gránulos azurófilos. El núcleo es único y excéntrico, con una cromatina moteada en finas trabéculas y algunos nucléolos. El arcoplasma, en caso de ser visible, no se halla junto al núcleo, ya que una franja citoplasmática se interpone entre ambas organelas, a diferencia de lo que acontece en la célula plasmática, con la que puede ser confundido (fig. 1.22). Son las células formadoras de hueso, y su origen es mesenquimal51'53. Los osteoblastos son ricos en fosfatasa alcalina, y tie­ nen receptores para la vitamina D3. Bajo la acción de dicha vitamina, secretan osteocalcina, proteína no colágena que actúa en la formación de los osteoclastos. El osteocito es otro componente celular de la trabécula ósea procedente de la maduración del osteoblasto, recono­ cible sólo en biopsias. Dada su ubicación intraósea, es una célula que no se halla en un aspirado medular.

d e lo s el e m e n t o s fo r m e s d e la s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

Figura 1.22. Osteoblastos (May-Grünwald-Giemsa, X I . 000).

Los osteoclastos tienen un origen hematopoyético y derivan, junto con los monocitos, de una célula hematopoyética común0103. Ambos tienen una célula progenitora específica, que para el osteoclasto es el proosteoclasto. Son células gigan­ tes, cuyo tamaño aproximado es de 100 |jm, con límites impre­ cisos, que se forman por fusión de varios proosteoclastos. Su formación puede acelerarse mediante un mecanismo depen­ diente del sistema hormonal. El citoplasma, ligeramente basófi­ lo o acidófilo, es finamente granuloso y puede contener un número variable de granulaciones azurófilas. Se observan varios núcleos totalmente individualizados, en número de 10 a 20, que forman una frecuente agrupación polar, por lo que el aspecto de estas células se ha comparado al ofrecido por un «saco de nueces», cromatina ordinariamente condensada y con un nucléolo único (fig. 1.23). El proosteoclasto y el osteo­ clasto son ricos en fosfatasa ácida resistente al tartrato, de forma que esta reactividad proporciona un marcador de la línea osteoclástica. La especialización del osteoclasto en la misión de la remodelación ósea es la que le confiere la resistencia al tar­ trato de la fosfatasa ácida. El osteoclasto también tiene recepto­ res para la calcitonina y la vitronectrina proteasa activada por el complemento. Son CD14, CD11b y CD11c negativos51'53.

Figura 1.23. Osteoclasto (May-Griinwald-Gicmsa, X 1.000).

Linfopoyesis 1 Sistema linfoide El sistema linfoide normal está formado por los órganos lin­ foides primarios o centrales y los órganos linfoides secunda-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ríos o periféricos. En el hombre adulto, la médula ósea y el timo desempeñan la función de órganos primarios. En éstos se originan los linfocitos B y T a partir de la célula madre hematopoyética pluripotente y, posteriormente, maduran sin requerir la presencia de antígenos. Los linfocitos que madu­ ran en la médula ósea se denominan linfocitos B (B de bursa de Fabricius, órgano linfoide de las aves donde se originan los linfocitos B), y son los responsables de producir anticuer­ pos como respuesta al estímulo antigénico. Los que maduran en el timo se denominan linfocitosT (T de timo), y son los res­ ponsables de las respuestas inmunes producidas por las célu­ las. Los órganos linfoides secundarios engloban los ganglios linfáticos, el bazo y el tejido linfoide asociado a mucosas, piel y tubo digestivo, donde se inician las respuestas inmu­ nes. En los órganos linfoides secundarios, los linfocitos hallan el ambiente adecuado para poder interaccionar con los antígenos y las células accesorias del sistema linfoide o células presentadoras de antígeno. Éstas pertenecen al siste­ ma mononuclear fagocítico, y reciben denominaciones dis­ tintas según el tejido donde residen: células de Langerhans en la piel, células dendríticas foliculares en los ganglios, etc. El proceso de diferenciación del sistema linfoide T y B se produce en dos fases: una antígeno independiente y otra antígeno dependiente. La primera tiene lugar en la médula ósea y en el timo, en ausencia de estimulación antigénica. Esta fase acontece en la vida fetal y en los primeros días de la vida humana, dando lugar a un reservorio de linfocitos capa­ ces de responder a la acción de los antígenos (células T y B vírgenes). En esta primera etapa las células son células madre {stem cells) y blastos linfoides con capacidad de autorrenovarse, mientras que en las fases más avanzadas las células están en reposo, con una vida media muy larga que puede oscilar desde semanas a años. Las células vírgenes, cuando se exponen a los antígenos, sufren una transformación blástica y pasan a ser células grandes, proliferantes, que dan lugar a células capaces de responder directamente a la acción anti­ génica: células efectoras antígeno-específicas.

El ganglio linfático consta de una cápsula de tejido conjun­ tivo a partir de la cual se forman septos que dividen al ganglio en distintos compartimentos formados por un seno subcapsular, varios senos medulares, folículos linfoides y cordones lin­ fáticos, un sistema vascular sanguíneo y linfático, así como un armazón formado por células reticulares (fig. 1.24a). La estructura típica de un ganglio consiste en una capa más externa o corteza o zona B, una capa intermedia o paracorteza o zona T y una capa interna o médula con cordones dirigidos hacia el hilio. En la corteza se observan unas estructuras redon­ deadas que son colonizadas por los linfocitos B vírgenes proce­ dentes de la médula ósea, que se denominan folículos prima­ rios. Los folículos secundarios se constituyen cuando los linfocitos del folículo primario sufren una estimulación antigé­ nica y se transforman en células blásticas; éstas tienen tendencia a disponerse en el centro del folículo formando el centro germi­ nal, que queda rodeado de una corona de linfocitos pequeños denominada manto folicular. Dentro del centro germinal se dis­ tinguen dos zonas: una oscura, donde residen los centroblastos, y otra clara, que está constituida a la vez por una zona clara basal y una zona clara apical ocupada mayoritariamente por centrocitos. En estos folículos secundarios se encuentran, ade­ más, células dendríticas foliculares, macrófagos y algún linfocito T. Las células plasmáticas y las células plasmocitoides o linfoplasmocitos constituyen la fase final del proceso de dife­ renciación del blasto B del centro germinal (fig. 1.24b). Los pre­ cursores de las células plasmáticas migran del centro germinal para ubicarse en la médula ósea y experimentar en ella su trans­ formación a célula plasmática. La célula plasmática también puede originarse en el ganglio a partir de otras células B, como el centrocito, o de las células de la zona marginal54'56. En algunos órganos linfoides, como el bazo, los ganglios mesentéricos y las placas de Peyer del intestino, puede existir una capa celular por fuera del manto que lo rodea, que se de­ nomina zona marginal. Los folículos se hallan rodeados de lin­ focitos T que se disponen en forma difusa y constituyen la zo­ na paracortical o zona T. Esta zona contiene muchas células Figura 1.24a. Esquema de la estructura anatómica de un ganglio.

H e m a t o p o y e sis . M o r f o l o g ía

d e l o s e l e m e n t o s fo r m e s d e la s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

Figura 1.24b. Esquema de la transformación de los linfocitos B en el folículo linfoide secundario.

interdigitantes, que expresan valores muy elevados de antíge­ nos de superficie del sistema de histocompatibiIidad de cla­ se II. Las células interdigitantes proceden de la piel (células de Langerhans) o de las mucosas (células dendríticas), y transpor­ tan antígenos procesados desde otras zonas del cuerpo, tanto internas como externas, hacia los nodulos linfoides. La célu­ la interdigitante tiene un núcleo alargado que suele presentar una incisura central y un citoplasma que emite unas prolon­ gaciones que le confieren aspecto de estrella. Expresa la pro­ teína S100, y carece de los antígenos CD21 y CD22. La célula dendrítica folicular es difícil de identificar morfológicamente. Presenta un núcleo de cromatina laxa y, en ocasiones, dos núcleos que se disponen adosados entre sí, que le confieren el aspecto de kissing cells; el citoplasma emite finas y largas pro­ longaciones de escasa basofilia que contribuyen a mantener la estructura física del ganglio. Las células dendríticas expresan los antígenos CD20, CD21 y CD23. La zona más interna del ganglio es la médula central, forma­ da por cordones celulares separados por los sinusoides linfoi­ des que drenan en el sinus terminal, origen del vaso linfático eferente. Los cordones medulares están constituidos por linfo­ citosT, linfocitos B, células plasmáticas y macrófagos. El ganglio tiene un armazón constituido por una red de fibras reticulares que sirven de soporte para los macrófagos y para las células presentadoras de antígeno: las células inter­

digitantes de la zona paracortical y las células dendríticas foliculares. Estas estructuras contribuyen a la creación del microambiente necesario para la adecuada supervivencia linfocitaria. Los linfocitos procedentes del torrente circulatorio entran en el ganglio linfático por los vasos linfáticos aferentes, que penetran a través de la cápsula y desembocan en el seno subcapsular marginal, donde tienen que atravesar el endotelio de las pequeñas vénulas poscapilares (vénulas de endote­ lio alto, high enclothelial venules), por lo que la linfa circula enlentecida en esta zona, hecho que facilita la fagocitosis y los procesos relacionados con la formación de anticuerpos. El seno subcapsular y los senos medulares en disposición radial, que transcurren, por lo general, a lo largo de una trabécula, convergen en los vasos linfáticos eferentes en el hilio ganglionar. Desde aquí, los linfocitos son conducidos al con­ ducto torácico, que termina volcándolos de nuevo a la circu­ lación sanguínea54'56 (figs. 1.24a, 1.24b).

1 Poblaciones linfocitarias y su caracterización Actualmente, el linfocito ocupa una posición de elite dentro de la celularidad hematopoyética, tras demostrarse su tremen­ da plasticidad inmunogenética. En la década de 1960 se des­ cubrieron dos tipos linfocitarios, los linfocitosT responsables de la inmunidad celular, y los linfocitos B, responsables de la

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

inmunidad humoral, los cuales, a su vez, constan de diversas subpoblaciones que pueden diferenciarse mediante caracte­ rísticas inmunológicas, enzimáticas, morfológicas y funciona­ les. Además de los linfocitosT y B, existe una tercera variedad: las células Nl< (natural killer o células agresoras naturales). Los rasgos diferenciales señalados en la tabla 1.6 sólo son válidos para los linfocitos humanos maduros, y únicamente se anotan aquellos atributos que, en la actualidad, gozan de una acepta­ ción unánime. Todos los tipos linfocitarios están dotados de especialización inmunocompetente43'55'56. La mayoría de los linfocitos maduros tienen una vida larga, y algunos persisten, como células de memoria, durante varios años.

Ontogenia de los linfocitos T Los linfocitosT proceden de la célula primitiva linfoide, ubica­ da en la médula ósea54-56. Los precursores de los linfocitosT medulares, cuando llegan al timo, sufren un proceso de madu­ ración y adquieren ¡nmunocompetencia. Posteriormente, abandonan el timo y pasan a la sangre periférica y a los órga­ nos linfáticos secundarios, transformándose en linfocitosT fun­ cionalmente maduros56'58. La madurez de los linfocitosT se alcanza con la expresión en la membrana citoplasmática de los receptores de linfocitos T, estructuras que actúan como receptores específicos para el antígeno (receptores de célula T o RCT)34-58. Son unos heterodímeros compuestos por dos cadenas polipeptídicas unidas por un puente disulfuro. Existen dos tipos de RCT: uno constituido por las cadenas a y (3, pre­ sente en la mayoría de los linfocitosT periféricos, y otro heterodímero, formado por las cadenas y y 5o4'57 (aproximadamen­ te, el 90-95% de linfocitosT de la sangre son de tipo a(3, y el 5-10% restante son y8). Ambos receptores están asociados al complejo CD3, constituido por un grupo de cinco polipéptidos, y juntos forman el complejo receptor de la célula T (RCTCD3). La expresión del RCT en los linfocitosT no aparece hasta la fase de timocito medular, cuando ya expresan el antí­ geno CD3, aunque los genes ya están reordenados en fases anteriores. El proceso de reordenamiento de los genes que

codifican los receptores de los linfocitosT se inicia en el timo. La mayoría de los estudios indican que, en el hombre adul­ to, la secuencia en que se producen los reordenamientos de los genes es la siguiente: primero se reorclena el gen de la cadena delta, y le siguen los genes de las cadenas gamma y beta y, finalmente, se reordena el de la cadena alfa57. Estas proteínas, posteriormente, se expresan en la membrana celular. La expre­ sión de CD3 aparece al mismo tiempo que las cadenas beta. Las proteínas que forman el complejo CD3 están involucradas en el transporte del receptor T a la superficie y en la transduc-* ción de señales al interior de la célula. El análisis del estado de! reordenamiento de los genes de las cadenas a(3 y y8 del receptor de las células T se utiliza actualmente para averiguar la monoclonalidad de las célu­ las T en los síndromes Iinfoproliterativos. El timo es un órgano linfoide de pequeño tamaño, que se localiza en la parte alta y anterior del mediastino. Es activo durante el período fetal y los primeros años de vida, e involuciona posteriormente en el adulto. Está organizado en lóbulos. Cada lóbulo consta de un área cortical o corteza y un área medular rica en células epiteliales, macrófagos y células interdigitantes, procedentes de la médula ósea y ricas en antígenos de histocompatibiIidad de clase II (MHC II) (fig. 1.25). En el timo, los linfocitosT (timocitos), bajo la influencia del microambiente epitelial, maduran y adquieren plena competencia inmunológica. En la zona más periférica o corteza, que constituye el 80% de la glándula tímica, se localizan los timocitos más inmaduros que, tras un proceso de maduración, pasan a la zona medular, que constituye el 15% restante del timo y está formada por linfocitos T, que poseen caracteres de madurez fenotípica y funcional. La expresión del receptor RCT en la superficie celular es débil, y se inicia con mayor intensidad en la zona subcapsular y en el córtex del timo, donde existe una proliferación celular muy activa. Se desconoce la circulación intratímica de los timoci­ tos y la exacta relación entre corteza y médula. En el timo, la célula progenitora hematopoyética más pri­ mitiva expresa intensamente los antígenos CD34 y CD45RA y Figura 1.25. Esquema de un lobulillo' túnico con su componente celular.

H e m a t o p o y e sis . M o r f o l o g ía

débilmente el CD38, y carece de CD2 y CD5. Asimismo, puede expresar los antígenos CD33 y CD13. Esta célula tiene capacidad de producir distintas líneas celulares, que incluyen linfocitosT, células dendríticas, células NK y células mieloi­ des. En una fase más avanzada de su evolución, estos proge­ nitores adquieren los antígenos CD2 y CD5, y forman una población tímica CD34 y CD5 positiva y CD1a negativa, que incluye unos precursores bipotentes para la línea T y células NK48,57,58_ £n una e|;apa posterior, adquieren el CD1, disminu­ yen su capacidad para producir células NK y evolucionan, pasando previamente por células pre-T, hacia células doble positivas CD4/CD8, que expresan débilmente el complejo RCT/CD3. Por último, estas células experimentan una selec­ ción positiva48,54"58. Durante el proceso de diferenciación a célula linfoideT madura existe una secuencia de reordena­ mientos de los genes que codifican los receptores T, así como unos cambios en la superficie de la membrana (tabla 1-3). Las variaciones del fenotipo se suceden, básicamente y de forma esquemática, en tres etapas: 1. En la fase de timocito inmaduro o pretimocito, expresan, además de la enzima TdT, los antígenos CD44 y CD25, y son negativos para los antígenos CD4 y CD8 (células doble negativas); en una fase más precoz de este proceso de maduración los genes que codifican para las cadenas 8 y y están reordenados y dan lugar a una pequeña subpoblación de linfocitosT CD3+, CD4-, CD8+/- con reordena­ miento de RCT Syque circulan en sangre periférica y que representan el 1-3% de los linfocitos3'. En un período más avanzado de timocito inmaduro, se reordena la cadena (3 del receptor T y se expresa el CD3 en el citoplasma, pero no en la superficie. En esta fase, pueden detectarse algunos marcadores de proliferación, como el CD38 y el receptor de la transferrina. Los timocitos inmaduros se localizan en la parte subcapsular de la corteza tímica y representan el 10% de todos los timocitos. A medida que las células maduran, entran en una segunda fase de su diferenciación. 2. Se constituye el timocito intermedio; éste pierde la expre­ sión de la TdT, y se caracteriza por presentar el antígeno CD1, por ser negativo para el CD44 y CD25, y por adquirir los antígenos CD4 y CD8 (célula doble positiva). Si­ multáneamente, se reordenan los genes que codifican la cadena a del receptor RCT, y se expresan, muy débilmente, las cadenas a y (3, junto al complejo CD3 en la superficie de la célula. Estos timocitos de la parte más profunda de la corteza representan cerca del 80% de los timocitos54-56. 3. La última fase de desarrollo del linfocitoT está representa­ da por el timocito maduro. En este estadio, pierde el CD1, expresa intensamente el complejo CD3 junto al receptor RCT a(3 y se diferencia en dos poblaciones: una que expre­ sa el antígeno CD4 y otra que expresa el antígeno CD8. Esta fase (selección positiva) acontece en la médula del timo. Todos los linfocitos maduros de la sangre periférica que emigran del timo expresan los siguientes antígenos: CD2, CD7, CD5 y CD45RA. El 70-75% expresa la molécu­ la CD4 y constituye la población linfoide que, básica­ mente, ayuda o induce la respuesta inmune, es conocida también como linfocitosT colaboradores. Estos linfocitos presentan un receptor para el fragmento Fe de la inmunoglobulina-M, y facilitan la diferenciación de los linfocitos B. El 25-30% restante posee el antígeno CD8, y constituye la población T citotóxica (tabla 1.3)56-58.

de l o s el e m e n t o s f o r m e s de la s a n g r e y ó r g a n o s h e m a t o p o y é t ic o s

En la médula del timo, en especial alrededor de los cuer­ pos de Hassall, se sitúan linfocitos B que se encuentran en estado de activación con muchas mitosis. De ellos pueden arrancar linfomas no hodgkinianos. Estos linfocitos B del timo expresan el antígeno K¡67 y carecen de CD2159. Ante esta evidencia, ya no se puede seguir considerando al timo como un órgano T exclusivo. Los linfocitos B del timo pare­ cen tener un papel funcional, actuando quizá como presen­ tadores de antígenos somáticos a las células del timo. Los linfocitosT llegan con la sangre a los órganos linfoides periféricos, asentándose en localizaciones precisas: zona cortical profunda y área interfolicular de los ganglios linfáti­ cos, manto periarteriolar de la pulpa blanca del bazo, áreas interfoliculares de las placas de Peyer del intestino y órganos linfoides bucotaríngeos. Tras una estancia en dichos órganos, regresan a la circulación general, prolongándose este circui­ to durante meses o años. En el ganglio linfático, los linfocitos T vírgenes, bajo la influencia de un primer estímulo antigénico, experimentan una etapa de transformación blástica (inmunoblastoT), con producción de glucoproteínas de bajo peso molecular, denominadas linfocinas. Estos inmunoblastosT, morfológicamente indistinguibles de los inmunoblastos B, dan lugar a los linfocitosT dotados de memoria inmunológica, lo que significa que, al enfrentarse con un segundo estí­ mulo antigénico, responden inmediatamente con la produc­ ción de linfocinas. Los inmunoblastos, a diferencia de los linfoblastos T (timocitos), son TdT y CD1 negativos, e in­ tensamente positivos para los antígenos T, y expresan CD4 o CD8 o ninguno de ellos. A partir de estos inmunoblastos que han reaccionado con el antígeno, se forman las células T et’ectoras antígeno-específicas de tipo CD4 o CD8, así como la célulaT con memoria36. Morfológicamente, los linfocitosT de sangre periférica son una población heteromorfa. Se distinguen dos tipos: uno mayoritario, formado por células de pequeño tamaño, de núcleo con contorno algo irregular, cromatina condensada, una relación núcleo-citoplasma elevada y habitualmente agra­ ndares; y un segundo tipo que tiene una relación núcleo-cito­ plasma más baja, contiene varios gránulos azurófilos en su citoplasma y se le conoce como linfocito grande granular (LGC). La mayoría de los linfocitos CD4 positivos y una pro­ porción de los linfocitos CD8 positivos son de pequeño tama­ ño y agranulares (fig. 1.30). El análisis ultraestructural de estos linfocitos demuestra unas estructuras citoplasmáticas, denomi­ nadas cuerpos de GalI, que son cúmulos de lisosomas, junto a una estructura lipídica, sólo reconocibles con el microscopio electrónico43'54-56. La población de LGG constituye el 10-15% de las células mononucleadas de sangre periférica y consta, a su vez, de dos poblaciones celulares fenotípicamente distintas: una CD3 positiva y otra CD3 negativa. Los LGG CD3 negati­ vos son las auténticas células NK; no expresan receptor de célula T ni reordenamiento de los receptores T, pero sí los antí­ genos CD16 y CD56. Los LGG CD3 positivos expresan, ade­ más del antígeno CD3, el receptor de linfocito T y reordena­ miento de los genes de los receptores P 4'60. Los LGG son ricos en fosfatasa ácida y otras hidrolasas ácidas, con positividad multifocal. Ultraestructuralmente, se carac­ terizan por presentar riqueza de organelas: gránulos electrondensos, cuerpos multivesiculares, cuerpos de Gall y abundantes estructuras tubulares paralelas en el 10-15% de ellos. El 50% de linfocitos CD8 positivos y una minoría de CD4 positivos pre­ sentan morfología de LGG (tabla 1.3) (fig. 1.26).

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 1.26. Varios linfocitos maduros en sangre periférica, uno de ellos con características de linfocito grande granular (MayGrünwald-Giemsa, X 1.000).

Existe un subtipo de linfocitosT supresores citotóxicos que contienen en su citoplasma proteína S-100 y representan el 2-10% de las células mononucleaclas de sangre periférica61.

Ontogenia de !os linfocitos B Los linfocitos B derivan también de una célula germinal lin­ foide pluripotente, y en el hombre adquieren su competencia inmunológica en la médula ósea y otros equivalentes de la bolsa de Fabricio de las aves, como el hígado fetal y, posible­ mente, la placenta54'56. A semejanza del linfocito T, los linfo­ citos B alcanzan su madurez funcional con la expresión en la membrana de los receptores de reconocimento antigénico. En las células B estos receptores son las inmunoglobulinas de superficie. Durante la maduración del linfocito B tiene lugar una secuencia de reordenamientos de los genes de las inmu­ noglobulinas y cambios del fenotipo54'56. Las inmunoglobuli­ nas (Ig) tienen una unidad básica constituida por dos cadenas ligeras (kappa y lambda) y dos cadenas pesadas unidas por puentes de disulfuro. Las cadenas pesadas difieren según el tipo de Ig (G, M, A, D y E)54. Antes de llegar al estadio de células pre-B, los precursores más inmaduros de células B, denominados por algunos auto­ res células pre-pre-B o también pro-B, ya pueden ser identifi­ cados fenotípicamente mediante anticuerpos monoclonales. Estas células expresan la molécula CD34, los antígenos HLADR, CD10 (CALLA), CD19, CD24 y la enzima TdT. No po­ seen inmunoglobulinas de superficie, pero sí reordenamiento del gen de la cadena pesada jj, que representa la primera indicación de compromiso con la línea B. En el estadio del linfocito pre-B existe todavía TdT y los antígenos CD10 y CD34. Además, expresan los antígenos HLA-DR, CD19, CD24 y aparece el CD20 y la molécula específica de linaje: el CD22. En esta fase, se expresa el antígeno leucocitario común (CD45). La célula precursora B también expresa CD79a, molécula que se asocia con las Ig de superficie (lgs) y está implicada en la transducción de señales tras la unión de las lgs con el antígeno, a semejanza de lo que sucede con el CD3 y la molécula del receptorT en la célula T. En cuanto a la expresión de las inmunoglobulinas, este estadio es el pri­ mero en el que pueden identificarse cadenas pesadas p en el interior del citoplasma, en ausencia de cadenas ligeras y de inmunoglobulinas de membrana. A medida que progresa la maduración, se pierde el CD10 (que vuelve a expresarse

cuando el linfocito es estimulado por un antígeno), se reordenan los genes de las cadenas ligeras que se transcriben y se sintetizan y ensamblan con las cadenas |j. La célula pasa a expresar IgM de superficie, denominándose linfocito B inma­ duro. Poco después pasa a linfocito B maduro, que sintetiza además IgD y sigue expresando los antígenos de membrana CD19 y CD24. También es positivo para los antígenos CD20, CD22 y CD21. El CD21 reconoce un epítopo del receptor del complemento CR2 que, a su vez, constituye el receptor pa- { ra el virus de Epstein-Barr. En la tabla 1.4 se representan los diferentes estadios evolutivos del linfocito B con sus antíge­ nos de diferenciación34'56. Los linfocitos B maduros pasan de la médula ósea a la san­ gre periférica, donde constituyen la minoría de la población linfocitaria circulante (entre el 5 y el 1.5%). En sangre periférica existe una subpoblación de linfocitos B que se caracteriza por expresar la molécula CD5, que es atributo normal de los linfo­ citosT maduros, y constituyen el 10-30% de los linfocitos B de sangre periférica. Con la edad, esta población disminuye54'56. Los linfocitos B se dirigen desde la sangre periférica hasta los órganos linfáticos periféricos, afincándose en las zonas inmunológicamente dependientes de B. En el ganglio, cuando los linfocitos B son activados por antígenos, maduran a células formadoras de anticuerpos y a estadios maduros de célula plasmática, o evolucionan a células de memoria. Las células B maduras que no han recibido el estímulo antigénico, o células vírgenes, pasan a formar parte de una pequeña fracción de células B de los folículos linfoides primarios y de la zona del manto. Son células que tienen reordenados pero no mutados los genes de las inmunoglobulinas, y que están en reposo hasta que se encuentran con el antígeno. Cada célula B está comprometida a una cadena ligera, kappa o lambda, y toda su progenie expresará la misma cadena. Las células B vírgenes específicas de antígeno colonizan el folículo linfoide y son estimuladas por el antígeno, dando lugar a células blásticas, y constituyen el centro germinal. Los blastos del centro germinal proliferan y se transforman en centroblastos, que no expresan inmunoglobulinas; éstos dan lugar a los centrocitos, que vuel­ ven a expresar inmunoglobulinas de superficie. Después de ser estimulados por antígenos, presentados por las células dendrí­ ticas foliculares, se activan y abandonan los folículos secunda­ rios como células de memoria o como precursores de células plasmáticas54'56. La mayoría de estos precursores de la célula plasmática, al abandonar el centro germinal, migran a la médula ósea para diferenciarse en células plasmáticas madu­ ras, y una minoría experimenta la transformación a célula plas­ mática de alta afinidad para el antígeno en el mismo folículo. Las células plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas repre­ sentan el estadio final de la transformación antigénica del pequeño linfocito B (fig. 1,24b). El linfocito B en el centro ger­ minal reconoce al antígeno a través del anticuerpo ligado a la membrana celular. Durante este proceso, su DNA genómico experimenta hipermutaciones somáticas. Estas consisten en cambios de nucleótidos que implican cambios de aminoáci­ dos y que determinan cambios en la afinidad y especificidad del anticuerpo para el antígeno, y pueden aumentarla, dismi­ nuirla o aboliría. Los linfocitos cuyas hipermutaciones somáti­ cas producen un aumento de la afinidad para el antígeno son seleccionados y sobreviven, mientras que los linfocitos que con las hipermutaciones somáticas disminuyen o pierden afi­ nidad para el antígeno sufren apoptosis y mueren62. Por otra parte, en el centro germinal algunos linfocitos B experimentan

TABLA 1.4

Esquema de diferenciación de los linfocitos B definidos por la expresión de marcadores B Etapas

Independientes de antígeno

Célula germinal

Precursores pre-B

Pre-B

Linfocito B inmaduro

Linfocito B maduro

Linfocito B activado

superficie

IgM, IgD superficie

IgM, IgD superficie

|gM citoplasmático

Linfocito B con memoria Linfocitos B recirculantes del manto o corona IgG o IgM IgG o IgA

TdT HLA-DR C D I9 CD24 CD20 CD21 CD22

HLA-DR CD19 CD24 CD2Ü CD2I CD22 *CD5

Linfocito B plasmocitoide

Célula plasmática

HLA-DR CD19 CD2Ü CD38

CD19 CD38 PCA-1 CD138

sa n g r e

HLA-DRÍ C D19Í CD10+/CD20T CD21 CD22 CD23 CD38+/CD71 CD25

la

TdT HLA-DR CD'19 CD24 CD10 CD20 CD21 CD22

de y órgano s

*Presentes en una subpoblación de linfocitos B circulantes.

TdT HLA-DR CD19 CD24 CD10 CD20 CD22c¡ CD22

fo rm es

TdT HLA-DR CD19 CD24 CD38

l

10

11 %

17

11 18

Y

46, XX, t(11;14)(q13;q32)

f

#

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 3.11. Cariotipo de u n paciente de sexo fem enino afectado de u n linfoma de la zona m arginal esplénico con deleción de la banda 7q32.

i

de hibridación en los núcleos. En otros casos, si la calidad de los cromosomas y de las bandas no es satisfactoria, pueden aplicarse sondas de secuencia única o un conjunto de sondas para el «pintado» de un cromosoma en concreto, y determi­ nar la existencia de una alteración cromosómica que, me­ diante la citogenética convencional, no se puede asegurar. Por otro lado, el desarrollo de técnicas moleculares ha introducido una nueva dimensión en el estudio y compren­ sión del papel de los cambios cromosómicos en la génesis del tumor, por lo que en un futuro próximo los citogenetistas y los genetistas moleculares deberán trabajar coordinados y de forma conjunta para aportar una mayor información sobre el origen y desarrollo del cáncer. En la actualidad, es muy importante la colaboración entre la citogenética y la biología molecular, con el fin de encontrar un mayor número de regiones genómicas que puedan ser candidatas a tener una actividad oncogénica y neoplásica.

TÉCNICAS DE HIBRIDACIÓN IN SITU. FUNDAMENTO Y APLICACIONES EN NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS

Introducción La técnica de hibridación in situ fluorescente (FISH) permite detectar y localizar secuencias específicas de ácidos nucleicos (DNA o RNA) sobre preparaciones cromosómicas, extensiones

celulares y cortes de tejido49. La utilización de las técnicas de FISH ha aumentado en los últimos años como complemento de las técnicas de citogenética convencional. La ventaja de la citogenética convencional radica en la visualización de todos los cromosomas, pero presenta varias limitaciones: es necesa­ rio que existan células en división y, en ocasiones, pueden valorarse pocas metafases (menos de 20). Por otra parte, los cromosomas pueden presentar unas bandas cromosómicas poco definidas, lo cual hace imposible determinar el cariotipo, debido a una calidad morfológica deficiente. En este caso, no será factible la detección de alteraciones cromosómicas que afecten a regiones genéticas muy pequeñas. Para complemen­ tar las técnicas citogenéticas convencionales, actualmente se dispone de las técnicas de FISH (tabla 3.9). Las técnicas de FISH consisten en utilizar pequeñas secuen­ cias de DNA de cadena sencilla, a las que llamaremos sondas, previamente marcadas directa o indirectamente con moléculas fluorescentes (p. ej., FITC o rodamina). La base metodológica para la realización de dichas técnicas requiere un proceso de desnaturalización del D N A tanto de la muestra como de la sonda que se va a utilizar (que deberá ser complementaria del fragmento de DNA que se desee estudiar). Dicho proceso se basa en la rotura de los puentes de hidrógeno que unen la doble hélice del DNA mediante la utilización de temperaturas elevadas (70-80 °C), quedando DN A de una sola hebra. La desnaturalización del D N A puede producirse, también, por variaciones en el pH (fig. 3.12). Posteriormente, se procede a hibridar los D N A de la muestra y de la sonda, incubándolos

TABLA 3.9 Ventajas y limitaciones de la técnica de citogenética convencional y de hibridación in situ (FISH) Técnica

Ventajas

Citogenética convencional

Aporta información de todos los cromosomas Bajo coste económico

Hibridación in situ fluorescente (FISH)

60

Limitaciones

Requiere células en división del clon neoplásico Interpretación difícil en caso de obtener cromosomas de mala calidad Permite el análisis de pocas células Baja sensibilidad Aporta información concreta dependiendo del tipo Aplicable tanto sobre metafases como sobre de sonda utilizada núcleos en interfase Permite el análisis de un mayor número de células Alto coste económico Mayor sensibilidad

D ia g n ó s t ic o

b io l ó g ic o de las h e m o p a t ía s : c it o g e n é t ic a y b io l o g ía m o l e c u l a r

Figura 3.12. Proceso de desnaturalización del DNA.

a una temperatura de 37 °C, de modo que se produzca la unión entre ambos por complementariedad de bases (proceso de renaturalización). La desnaturalización y renaturalización (o hibridación) del D N A son, por tanto, procesos reversibles mediados por cambios de temperatura. La valoración de los resultados de hibridación se realiza microscópicamente y teniendo en cuenta el tipo de sonda utilizada. Las etapas gene­ rales de la FISH se detallan en la figura 3.13. A principios de la década de 1990, se introdujeron las técni­ cas ele FISH en el laboratorio de hematología, aplicadas al diagnóstico, pronóstico y seguimiento de las neoplasias hema­ tológicas. Los tipos de sondas aplicadas de forma rutinaria son las sondas centroméricas (que marcan las secuencias repetidas de toda una región centromérica), las sondas de pintado cro­ mosómico (constituidas por una librería de sondas que abar­ can todo un cromosoma) y las sondas de secuencia única {locus específico), que marcan regiones cromosómicas muy concretas (fig. 3.14). Estas sondas se refieren como sondas de

DNA MUESTRA

DNA SONDA

FIJACIÓN MARCAJE DNA PRETRATAMIENTOS DESNATURALIZACIÓN

DESNATURALIZACIÓN

'^ ^ R E A C C IÓ N DE HIBRIDACIÓN^ LAVADOS DE POSTHIBRIDACIÓN

Sondas Sondas Sondas Sondas de locus centroméricas teloméricas pintado específico 1 secuencias cromosómico repetitivas Experi Reviews in M olecular M edicine © 2000 Cam bridge University Press

Figura 3.14. Principales tipos de sondas utilizadas en el diagnós­ tico de las neoplasias hematológicas.

FISH «convencionales», por ser de uso generalizado. Re­ cientemente, han aparecido nuevas tecnologías de FISH con el objetivo de resolver las carencias de las sondas «convenciona­ les» y aportar una mayor información en el conocimiento del cariotipo. Dichas metodologías comprenden la técnica de hibridación genómica comparada (H G C )110, de multicolorFISH (M-FISH) y Spectral Karyotyping (SKY )51 y la técnica de multibanding-FISH32. Por otra parte, también se ha desarrolla­ do una serie de técnicas que combinan la identificación celu­ lar con la técnica FISH de forma que permiten asociar una alteración cromosómica con un linaje celular concreto. Entre ellas, destacan las técnicas de MACHIS (Morfología-Anticuerpo-Cromosoma e Hibridación in situ), descrita por Wessman y Knuutila en 198833, M CG-FISH (May-Grünwald-GiemsaHibridación in situ fluorescente) descrita por Van Lom et al en 199334 y FICTION (Fluorescence Immunophenotypmg and interphase cvtogenetics as a tool for investigaron of neoplasms), descrita por Weber-Matthiesen et al en 199 255.

DETECCIÓN ANÁLISIS MICROSCÓPICO

Figura 3.13. Etapas de la técnica de hibridación in situ.

Hibridación

in situ «convencional»

La FISH «convencional», de aplicación más generalizada en el estudio de las neoplasias hematológicas, se basa en la uti-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Iización de tres tipos principales de sondas: centroméricas, de pintado cromosómico y de secuencia única, también lla­ madas de locus específico. Las sondas centroméricas están formadas por secuencias repetitivas de D N A que hibridan con el D N A de la región centromérica del cromosoma. Éstas permiten detectar altera­ ciones cromosómicas numéricas tanto sobre metafases como sobre núcleos en interfase (citogenética interfásica). M e ­ diante esta técnica, puede valorarse la presencia o ausencia de alteraciones numéricas (monosomías o trisomías) sin ne­ cesidad de tener células en división (fig. 3.15). Las sondas de pintado cromosómico están formadas por una batería de sondas que, en conjunto, hibridan con todo un cromosoma específicamente. Dichas sondas permiten visuali­ zar alteraciones citogenéticas numéricas y estructurales sobre metafases, y confirmar de forma inequívoca cariotipos con translocaciones complejas o con cromosomas marcadores. El pintado cromosómico es de gran utilidad cuando los cromo­ somas son de mala calidad y la citogenética convencional, por ella misma, no puede resolver el cariotipo (fig. 3.16). Las sondas de secuencia única o locus específico hibridan con el DNA de una región genómica concreta, correspondien­ te a un gen o a una banda cromosómica. Con ellas, es posible

detectar alteraciones numéricas y estructurales tanto en metafases como en núcleos ¡ntertasicos. La utilización de estas son­ das es de gran utilidad para descartar alteraciones cromosó­ micas difíciles de identificar con las técnicas de bandeo convencionales. En la actualidad, existe un elevado número de sondas comerciales de doble marcación que permiten detectar las translocaciones más típicas de los diferentes tipos de linfo­ mas, y que son de gran utilidad diagnóstica56 (fig. 3.17).

"r

/ CCND1

lgl-1

CEP 12 ♦

Figura 3.17. FISH sobre u n a m uestra con m etafases y núcleos in ­ terfásicos aplicando la sonda de locus específico para d etectar la translocación t( lI ;1 4 ) ( q l3 ;q 3 2 ) característica del linfom a del m an to . En spectrum orange (rojo) la sonda para el oncogén bcl-1 y en spectrum green (verde) la sonda para el gen de las IgH.

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En la figura 3.18 se refleja la visualización sobre metafases y núcleos en interfase de los distintos tipos de sondas aplica­ das en FISH «convencional».

* * Figura 3.15. FISH sobre núcleos interfásicos de u n paciente con LLC-B hibridados con una sonda centrom érica del crom osom a 12 m arcada con fluorocrom o FITC (verde). Se observan núcleos con trisomía 12.

*+

jip

\ WCP11

ü Figura 3.16. FISH aplicando una sonda de pintado cromosómico tlel crom osom a 11 m arcada con FITC (verde). Se observa m a te ­ rial del cromosoma 11 en otro cromosoma del grupo C.

F igu ra 3.18. T ipos de s o n d a s u tiliz a d a s e n FISH « c o n v e n ­ cional». V isualización en m eta fa se e in te rfase

D ia g n ó s t ic o

La FISH, como complemento de la citogenética convencio­ nal, puede ser de utilidad diagnóstica y pronostica en el estudio de las neoplasias hematológicas. En la tabla 3.10 se relacionan los tipos de sondas «convencionales» más utilizadas en el estu­

b io l ó g ic o d e las h e m o p a t ía s : c it o g e n é t ic a y b io l o g ía m o l e c u l a r

TABLA 3.10 Sondas comerciales aplicables al diagnóstico hematolósico

dio de estas neoplasias57'64. En la tabla 3.11 se comparan las técnicas de FISH «convencional» con las nuevas técnicas de

LAM, SMD, SMPC

SLPC

FISH. En la tabla 3.12 se resumen las recomendaciones respec­

• BCR/ABL dual fusión • AML1/ETO • PML/RARA dual fusión • CBFB • MLL • C-MYC • 5q31/7q31/CEP 8

• BCLI/lgH • BCL2/lgH • c-MYC/lgH/CEP8 • BCL6

to al número de células que se deben analizar, los individuos controles realizables y los niveles de corte para las sondas cen­ troméricas, de locus específico y de pintado cromosómico.

Nuevas técnicas de FISH Las técnicas de Multicolor-FISH (M-FISH) o Spectral Karyot-

LAL

vping (SKY), Multibanding-FISH e hibridación genómica

• BCR/ABL dual fusión • MLL • TEL7AML1 • c-MYC • Centroméricas (hiperdiploidías)

comparada (HGC) han aparecido con el objetivo de resolver !as carencias de la FISH «convencional» y aportar una mayor información en el conocimiento del cariotipo. Las técnicas de Spectral Karyotyping (SKY) y multicolor-FISH

• IgH • CEP3 • MALT1 (18q21) • MALTI/igH • AP12/MALT1 • LLC1: CEP12/13q14/13q34 • LLC2:11q22.3 (ATM)/17p13 (P53) • 13q14 (DI 3S319) • FGFR3/IgH • ALK

M-FISH) utilizan una batería de sondas de pintado cromosómi­ co, marcadas de forma combinatoria con cinco fluorocromos, que permiten la clasificación de los 24 cromosomas humanos a

rentes que hibridan a la vez sobre las metafases. El SKY, en cam­

partir de siete colores diferentes51. El M-FISH utiliza un software

bio, utiliza un software más complejo que escanea las prepara­

que permite la detección y la discriminación de 27 sondas dife-

ciones después de la hibridación sobre metafases, y para identi-

TABLA 3.11 Ventajas e inconvenientes de las técnicas de hibridación in sitii «convencionales» y de las nuevas técnicas de hibridación in situ Ventajas

Inconvenientes

FISH centromérica FISH de locus específico

• No requiere células en división • No requiere células en división

• Sólo informa de alteraciones numéricas • Sólo informa del locus que se estudia

FISH de pintado cromosómico

• Muy útil para descifrar cariotipos complejos

• Requiere células en división • Sólo informa del cromosoma concreto que se analiza

Hibridación genómica comparada (HGC)

• Requiere una pequeña cantidad de DNA. No requiere células en división • Permite estudiar material archivado (congelado, en parafina) • Permite detectar ganancias y pérdidas de DNA en todo el genoma

• Sólo se detectan alteraciones citogenéticas que impliquen ganancias y pérdidas de DNA • Requiere una infiltración tumoral mínima del 50% • No permite cuantificación de las ganancias o pérdidas • No detecta ganancias de DNA menores de 4-5 Mb ni pérdidas de 10-20 Mb

Multicolor FISH-SKY

• Permite obtener información de todos

• Requiere células en división • No detecta alteraciones estructurales dentro

los cromosomas • Muy útil para descifrar cariotipos complejos

de un mismo par cromosómico

• No detecta alteraciones estructurales de DNA menores de 500-1.500 kb

Multibanding FISH

(RxFISH)

• Permite obtener información de todos los cromosomas • Muy útil para descifrar cariotipos complejos • Detecta alteraciones estructurales dentro de un mismo par cromosómico

• Requiere células en división • No detecta alteraciones estructurales de DNA menores de 500-1.500 kb

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 3.12 Recomendaciones respecto al número de células que se deben analizar, los individuos controles realizados y los niveles de corte para las sondas centroméricas, de locus específico y de pintado cromosómico Número de células analizadas Sondas centroméricas

500

10

Sondas de locus específico

200

10

Sondas de pintado cromosómico

Niveles de corte (x ± 3SD)*

Controles

Monosomías > 10% Trisomfas > 5 % *Deleciones > 5% Ganancias > 5 % Alteraciones estructurales > 1% Mínimo, dos metafases con la misma alteración

No requiere

10

^Utilizando una sonda de control interno.

ficar los cromosomas utiliza la visualización del espectro de fluo­ rocromos predefinido para cada cromosoma. En los dos casos, el resultado de la hibridación permite visualizar simultáneamente cada par cromosómico de un color diferente (fig. 3.19). Las técnicas de M-FISH y SKY son muy útiles para determi­ nar de forma inequívoca cariotipos complejos y cromosomas no identificares con las técnicas de bandeo (cromoso­ mas marcadores). Estas técnicas presentan una limitación en las patologías que tienen un índice de proliferación celular bajo, debido a la necesidad de realizar el estudio sobre células en división. Asimismo, estas tecnologías no permiten el reco­ nocimiento de algunos puntos de rotura, como los que están asociados con deleciones, inserciones y adiciones que afectan al mismo cromosoma (marcado todo del mismo color) y trans­

locaciones de pequeño tamaño (inferiores a 500-1.500 kb), para los cuales es necesario utilizar sondas ele locus específico. Desde la aparición de estas técnicas de FISH-multicolor han aparecido numerosas publicaciones en las que se demuestra que incrementan la interpretación del cariotipo convencional y ayudan al diagnóstico de las neoplasias hematológicas65'-'1. En 1997 apareció la técnica de multibanding-FISH (RxFISH), técnica similar a las de M-FISH o SKY, que permite la generación de un patrón de bandas de distintos colores para cada cromosoma (fig. 3.20)52. Dicha metodología se basa en las homologías genómicas que existen entre la espe­ cie humana y diferentes especies de mono (Gibón). Las ven­ tajas que ofrece respecto a las técnicas de M-FISH o SKY radica en que permite identificar alteraciones estructurales

I I II «I IIIIM • • #•

• *

ft»

X

Y

Figura 3.19. Aplicación de la técnica de SKY sobre metafases de un paciente con un linfom a del m anto. Como alteraciones cromosómicas observamos: una translocación entre los crom osom as 11 y 14, una translocación entre los crom osom as 8 y 12 y una m onosom ía del cro­ m osom a 8.

D ia g n ó s t ic o

b io l ó g ic o d e las h e m o p a t ía s : c it o g e n é t ic a y b io l o g ía m o l e c u l a r

F igura 3.20. Aplicación de la técnica de RxFISH sobre m etafases de un paciente afectado de u n síndrom e de Sézary que presentaba un cariotipo complejo.

dentro de un mismo cromosoma (inversiones y translocacio­ nes). De esta manera, los puntos de rotura de los posibles reordenamientos pueden ser localizados con mayor exacti­ tud. El RxFISH permite determinar cariotipos complejos y cromosomas no identificares con las técnicas de bandas G (cromosomas marcadores), pero tiene la limitación, como M-FISH y SKY, de necesitar células en división. En los últimos años, esta técnica ha quedado en desuso a favor de las técni­ cas de M-FISH y SKY, por lo cual no existen demasiadas refe­ rencias en la literatura72"75. La hibridación genómica comparada (HGC, o CGH, del inglés, comparative genomic hybhdization) es una técnica citogenética-molecular que permite detectar cambios numéricos de secuencias de DNA (pérdidas/deleciones, ganancias/amplifica­

DNA control

ciones) en un tejido tumoral. Dicha técnica se basa en la hibri­ dación in situ del DNA tumoral y de un DNA control normal, marcados ambos con fluorocromos de distinto color, sobre metafases normales (fig. 3.21). Después de la hibridación, las varia­ ciones numéricas del DNA tumoral se cuantifican mediante un software que calcula el coeficiente de intensidad de fluorescen­ cia entre el DNA tumoral y el DNA normal (fig. 3.22)50. La HGC tiene particular interés en el análisis de cambios numéricos de secuencias de DNA en tumores sólidos y en neoplasias hemato­ lógicas de índice proliferativo bajo, ya que para la realización de la técnica no es necesaria la obtención de metafases. Asimismo, es de gran utilidad en los casos que presentan cariotipos com­ plejos con numerosos cromosomas marcadores, dobles diminu­ tos y regiones de tinción homogénea. Esta técnica únicamente

DNA tumor I------- C X

'%

V

Mix DNA +Cot-1

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*

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CONTROL

w

TUMOR

I Desnaturalización DNA Desnaturalización y. /\portaobjetos /'íf-^4

A

A

>

Hibridación

1/1

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Metafases normales

J?

W .55» yS v Natura Raviews |Canear

F igu ra 3.21. Etapas de la técnica de hibridación genómica comparada (HGC).

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 3.22. Im agen de una HGC. A, im agen com binada FITC, spectrum Red y DAPI tal y como se observa en el m icroscopio de fluores­ cencia. B, diagram a de barras con los resultados de ganancias y pérdidas de las diferentes bandas cromosómicas.

detecta cambios presentes en una proporción elevada de células tumorales (50%). Por otra parte, no permite detectar transloca­ ciones, inversiones y otras alteraciones de tipo equilibrado que no comporten ganancias o pérdidas de material genético76'80. Recientemente, se ha descrito la técnica de CGH-array81, que se basa en utilizar un conjunto de BAC, Bacterial Artificial Chromosomes (secuencias de DNA de pequeño tamaño; 100200 kb) de una región concreta o que abarque un cromosoma de interés o el genoma completo, para fabricar una matriz de BAC sobre la cual se puede realizar la hibridación con el DNA de la muestra. Al igual que en la técnica de HGC, el DNA de la mues­ tra y el de los BAC se marca con distintos fluorocromos y se cohibrida. Como resultado se observan ganancias y pérdidas de regiones concretas de DNA. La ventaja cíe esta técnica es que se puede cuantificar de manera más precisa el número de copias de una región concreta que si se aplica una HCG convencional, y además su resolución es mayor (1 Mb-10 Mb). Por otra parte, la técnica de CGH-array requiere una tecnología y bioinformáticos especializados en el análisis de los datos obtenidos, debido a la elevada complejidad de los resultados. En el momento actual, su uso debería regirse por una estrategia razonada, y aplicarse prin­ cipalmente en proyectos de investigación82.

Combinación de fas técnicas de hibridación in §iiu con técnicas de identificación celular El diagnóstico y la clasificación de determinadas hemopatías malignas se basa en el estudio morfológico, inmunológico y citoquímico de sangre periférica, de médula ósea o de ganglio linfático. Las alteraciones cromosómicas estudiadas tanto en sangre periférica como en médula ósea por técnicas de citoge­ nética convencional y de hibridación in situ pueden aportar información para el diagnóstico y el pronóstico de la enferme­ dad. Las técnicas morfológicas, inmunológicas y de citogenéti­ ca convencional-HIS se utilizan rutinariamente como técnicas independientes. La existencia de técnicas combinadas de iden­ tificación otológica o inmunológica y de análisis cromosómico es muy útil para poder relacionar directamente las alteraciones cromosómicas con las células alteradas y con su linaje celular.

En 1984, Teerenhovi et al describieron la técnica de MAC (morfología-anticuerpos-cromosomas)83 basada en la conser­ vación de la membrana citoplasmática de las células en metafase para su posterior identificación mediante técnicas citoquímicas y/o inmunológicas. Para poder realizar dicha técnica es necesario realizar un cultivo de citogenética con­ vencional para obtener metafases. En el proceso de extrac­ ción del cultivo se utiliza un hipotónico suave, que expande la célula sin romper la membrana citoplasmática. Las prepa­ raciones se obtienen por citocentrifugación. Mediante técni­ cas citoquímicas o inmunológicas se identifica el linaje celu­ lar y, posteriormente, puede realizarse la técnica de FISH convencional, asociando la alteración cromosómica analiza­ da con el tipo celular estudiado. En este caso, la técnica se denomina M A C H IS (morfología-anticuerpos-cromosomashibridación in situ)i3. La utilización de estas técnicas ha que­ dado restringida por el hecho de que el número de células analizable es escaso, y el rendimiento ha sido superado por otras técnicas. El desarrollo de la citogenética interfásica, con la utiliza­ ción de sondas repetitivas de D N A específicas para determi­ nadas regiones cromosómicas, ofrece nuevas posibilidades para el estudio de células portadoras de alteraciones cromo­ sómicas numéricas, detectables con sondas centroméricas, o bien de alteraciones estructurales bien definidas para las cua­ les exista una sonda de locus específico. Hoy día, existen principalmente dos técnicas que utilizan la citogenética interfásica, combinada con otros métodos, para la identificación celular. Dichas técnicas son las deno­ minadas FICTIO N 55 y M GG-FISH54. La técnica de FICTION se basa en la realización de técnicas inmunohistoquímicas sobre preparaciones de sangre periféri­ ca o de médula ósea (frotis o preparaciones obtenidas por citocentrifugación del material-citospins). Esta técnica permi­ te identificar el linaje de las células estudiadas mediante mar­ cadores inmunológicos de superficie específicos, a la vez que se analiza el resultado de la hibridación in situ utilizando son­ das específicas para la alteración cromosómica que se desee estudiar. La técnica requiere que los anticuerpos específicos y

D ia g n ó s t ic o

las sondas de D N A que se utilicen estén marcados directa o indirectamente con un fluorocromo84,85. La técnica de MGG-FISH se basa en la identificación celu­ lar a partir de una tinción de May-Grünwald-Giemsa. Se localiza el tipo celular que se quiere estudiar sobre extensio­ nes de sangre periférica o médula ósea, y se procede a apli­ car la técnica de FISH con las sondas adecuadas en cada caso. Posteriormente, se relocalizan las células sobre el mismo portaobjetos con la intención de valorar el resultado de FISH y poder asociar la alteración citogenética estudiada a un determinado linaje celular86.

TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR

El uso de las técnicas de biología molecular es una práctica habitual en el diagnóstico de las neoplasias hematológicas. Éste se lleva a cabo considerando las observaciones del estu­ dio morfológico junto con el de técnicas adicionales como la inmunohistoquímica, citofluorometría, citogenética y la FISH. La aplicación de las técnicas de biología molecular se basa en el análisis de los ácidos nucleicos, RNA o DNA, mediante diferentes tecnologías, entre las que hay que destacar el Southern Blot, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) v la RT-PCR (ensayo de transcripción reversa unido a la PCR). Los estudios a partir del D N A pueden realizarse mediante la aplicación de las técnicas de Southern Blot o de PCR. La téc­ nica de Southern Blot fue la utilizada inicialmente en el diag­ nóstico de las hemopatías, mientras que la técnica de PCR es más reciente. El Southern Blot se basa en la digestión del DNA con enzimas de restricción. Los fragmentos generados se separan mediante electroforesis en un gel de agarosa. A continuación, el DNA se desnaturaliza, se transfiere y se fija a una membrana de nylon que, posteriormente, se híbrida con una sonda específica mar­ cada radiactivamente (mayoritariamente, aunque existen otras técnicas de marcación) que reconoce el gen de interés. La membrana se pone en contacto con una placa radiográfica que oermite visualizar la localización de los fragmentos de DNA complementarios a la sonda que se ha utilizado. La técnica de PCR consiste en la amplificación del DNA de ia región de interés mediante una polimerasa termoestable, utilizando unos cebadores que hibridan específicamente en ios dos extremos de la región estudiada. La reacción de PCR

b io l ó g ic o de las h e m o p a t ía s : c it o g e n é t ic a .y b io l o g ía m o l e c u l a r

consta de tres etapas: desnaturalización (en la que se somete el DNA a una temperatura elevada de más de 95 °C de forma que se separen las dos cadenas), hibridación (esta etapa dura de 1-2 minutos y se realiza entre 50 y 65 °C , y en ella los cebadores se unen específicamente a la región estudiada) y extensión (esta última se realiza a 72 °C y en ella la polimera­ sa realiza copias de la secuencia elegida). Estas tres etapas se repiten cíclicamente unas 30-40 veces, de forma que se gene­ ran billones de copias. La visualización del producto de PCR puede realizarse mediante electroforesis en geles de agarosa o en geles de acrilamida (estos últimos con mayor poder de resolución) o mediante electroforesis capilar (con una resolu­ ción de un par de bases). La técnica de PCR presenta como principales ventajas que puede llevarse a cabo con mayor rapidez que el Southern Blot, precisa menos cantidad de material de partida (permi­ tiendo trabajar con biopsias de pequeño tamaño o muestras con poca celularidad) y el material de estudio puede estar parcialmente degradado, hecho que permite que se pueda aplicar a biopsias que se hallan incluidas en parafina. Por el contrario, el Southern Blot es más específico, ya que permite detectar muchos reordenamientos génicos, especialmente cuando son posibles diferentes puntos de rotura. En estos casos, la aplicación de las técnicas de PCR resulta más com­ pleja ya que es necesario utilizar muchos cebadores diferen­ tes, pero esta ventaja puede ser compensada mediante la aplicación de la técnica de FISH (comentada en la sección anterior) (tabla 3.13). La amplificación del RNA se lleva a cabo para detectar determinadas translocaciones cromosómicas87. Una vez se ha aislado el RNA, éste es convertido en DN A complementa­ rio (DNAc) mediante la transcriptasa reversa, con la ayuda de cebadores oligo-dT (que se unirán a la cola de poliadeninas del RNA) o bien con cebadores de seis bases al azar (random hexámeros). Una vez se sintetiza el DN A c, se realiza una PCR con los cebadores específicos para el gen objeto de estudio. Este proceso recibe el nombre de ensayo de trans­ cripción reversa unido a la PCR o ensayo de retrotranscripción unido a PCR (RT-PCR). Las técnicas de biología molecular permiten: - realizar estudios de clonalidad, - estudiar la presencia de translocaciones cromosómicas, y - estudiar alteraciones de genes, como por ejemplo, las mu­ taciones o las inserciones en tándem del gen FLT3 o la sobreexpresión del gen WT1, entre otras.

TABLA 3.13 Ventajas y limitaciones de las técnicas de Southern Blot y PCR Southern B lo t

PCR

Material

DNA genómico

Sensibilidad Velocidad Especificidad

Media (1/20 a 1/100) Lenta (1 semana) Alta (detección de reordenamientos con diferentes puntos de rotura) Media No

DNA genómico, DNAc, RNA, DNA fragmentado (tejidos parafinados) Alta (hasta 1/106) Rápida (1-2 días) Media

Dificultad técnica Aplicación EMR

EMR: enfermedad mínima residual.

Mínima Sí

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Estudios de cionalidad Una de las aplicaciones más frecuentes de la biología mo­ lecular al diagnóstico de las hemopatías es la detección de clonalidad. En los procesos linfoproliferativos, el estudio de clonalidad se lleva a cabo analizando el reordenamien­ to del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas o del receptor de células T (RCT), según que el origen del linfoma sea de estirpe B oT, respectivamente. En los procesos mielo­ proliferativos crónicos, la detección de clonalidad debe lle­ varse a cabo mediante otras aproximaciones, y una de las más frecuentemente utilizadas es el estudio del patrón de inactivación del gen H UM ARA.

■ Detección de clonalidad en procesos linfoproliferativos La detección de clonalidad en los procesos linfoproliferativos se basa en el hecho de que durante la maduración linfocitaria se produce el reordenamiento de los genes que codifican para las cadenas que forman las inmunoglobulinas (Ig) o el receptor de célulasT (RCT). Las inmunoglobulinas están compuestas por dos cadenas polipeptídicas pesadas y dos cadenas ligeras (kappa o lambda). El RCT está formado por dos cadenas polipeptídicas unidas por puentes disulfuro formando un heterodímero que, a su vez, se asocia con el CD3. Los heterodímeros que forman el RCT pue­ den resultar de la unión de una cadena alfa (a) con una cadena beta ((3) (receptor cx/(3), o bien de la unión de una cadena gam­ ma (y) con una cadena delta (8) (receptor 7/8). Cada uno de los genes que codifican para las diferentes cade­ nas que forman los receptores se encuentran, en su configura­ ción germinal o embrionaria, formados por segmentos disconti­ nuos de DNA. Estos segmentos pueden ser regiones variables (V), regiones de diversidad (D), regiones de unión o joining 0), y regiones constantes (C) (fig. 3.23a). Las regiones V, J y C forman parte de todos los genes que codifican para los receptores. Las regiones D sólo están presentes en el gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (immunoglobulin heavy chain, IgH) y en los genes de las cadenas [3 y 8 del RCT, pero no existen en los genes de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas, ni en los genes de las cadenas a y y del RCT. El reordenamiento comienza con la unión de una región D a una región J y, posteriormente, una región V se une al segmento DJ. En el caso de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas (kappa y lambda), el RCT alfa y el RCT gamma, se produce directamente la unión entre las regiones V-J. El reordenamiento del gen produce la aproximación de una única región V con

una sola región D (si está presente) y una única región J. El resto de los segmentos no utilizados son eliminados. Al haber nume­ rosos segmentos V, D y j, pueden producirse una multitud de reordenamientos VDJ o VJ posibles. Por otro lado, en las zonas de unión D-J y V-DJ puede insertarse un número variable de nucleótidos al azar por la enzima terminal deoxinucleotidil transferasa (TdT),/2 lo que genera una mayor variabilidad (fig. 3.23b). Finalmente, en el caso de los linfocitos B la varia­ bilidad puede aumentar aún más mediante la hipermutación somática, fenómeno que consiste en la adquisición de mutaciones adicionales en las regiones V de las IgH y de las cade­ nas ligeras durante el reconocimiento antigénico en los centros germinales88. El reordenamiento se produce de forma secuencial. En el caso de los linfocitos B, en primer lugar se produce el reordena­ miento del gen de las IgH, a continuación lo hace el gen de la cadena ligera kappa resultando, potencialmente, en la expre­ sión de cadenas ligeras kappa, y si el reordenamiento no resulta «adecuado», se producirá la deleción del reordenamiento de la inmunoglobulina kappa y se realizará el reordenamiento de la lambda, y potencialmente se expresarán cadenas ligeras lambda89. En la diferenciación de los linfocitosT, se reordenará en primer lugar el RCT 8, posteriormente el RCT y, con la expre­ sión potencial de un receptor RCT 7/8, o bien se continuará con el reordenamiento del RCT p y la deleción del RCT 8 con el subsiguiente reordenamiento del RCT a para producir la expre­ sión de un RCT a/(3. Como resultado de estos reordenamientos, cada linfocito pre­ senta un reordenamiento del receptor único y, por tanto, en una población de linfocitos normal estos reordenamientos serán diferentes en composición y tamaño. En una neoplasia linfoide, al proceder tocias las células de una misma progenitora maligna, presentarán el DN A reordenado de la misma forma, tanto en composición como en tamaño, con la excepción de las neoplasias que tengan como origen una célula progenitora muy inmadura en la que toda­ vía no se hubiera producido el reordenamiento de los recep­ tores antigénicos. Inicialmente, la detección de clonalidad se realizó mediante la técnica de Southern Blot en la que el DNA es digerido con enzimas de restricción. Los fragmentos generados se separan mediante electroforesis en un gel de agarosa, y son transferidos y fijados a una membrana de nylon que, posteriormente, se híbrida con una sonda radiactiva que reconoce el gen de inte­ rés (IgH y RCT (3, principalmente). En el caso de poblaciones pol¡clónales o no clónales se detecta una única banda que Figura 3.23. A, representación esquem á­ tica de la configuración del gen de la cade­ na pesada de las inm unoglobulinas (IgH) antes de que tenga lugar el reordenam ien­ to (línea germ inal). B, representación de un posible reo rd en am ien to del gen de la IgH en el que se han seleccionado una re ­ gión V, u n a región D y una región J y se ha producido la inserción de nucleótidos al azar (N) p or la TdT. E11 el esquem a se m u e stra n tam bién la localización de las regiones leader (L), framework (RF) y de com plem entariedad (CDR).

¡

D ia g n ó s t ic o

corresponde al DNA de línea germinal. La detección de bandas adicionales, normalmente de menor tamaño (2-15 kb) y de mucha intensidad, indica la presencia de una población clonal. A pesar de que el Southern Blot detecta prácticamente todos los reordenamientos e incluso algunas aberraciones cromosómicas en las que el segmento J está implicado, actualmente está siendo reemplazada por la técnica de la PCR. Esta última es una técnica más rápida y de menor com­ plejidad, no precisa la utilización de radiactividad, tiene mayor sensibilidad, se precisa menor cantidad de DNA para realizarla y no es necesario que éste sea de gran calidad90. La técnica de PCR se basa en la amplificación del DNA de la región estudiada (VDJ o VJ) mediante una polimerasa termoestable, y utilizando cebadores que hibridan específicamente en los dos extremos de la región en estudio. Dado que especial­ mente los segmentos V suelen ser muy variables, con frecuen­ cia, se han de utilizar varios cebadores para asegurar que se puedan unir específicamente a todas las regiones V posibles. Si el DNA procede de una población policlonal, existirán nume­ rosos reordenamientos VDJ que diferirán en composición y tamaño, por lo que se obtendrán productos de PCR de diferen­ te tamaño, mientras que si sólo existe un reordenamiento VDJ o una población mayoritaria con un mismo reordenamiento VDJ, se obtendrá un único producto de PCR o un producto de PCR dominante. La visualización del producto de PCR puede realizarse mediante electroforesis en geles de acrilamida o electroforesis capilar. Si se utilizan geles de acrilamida se ob­ servarán múltiples bandas discretas en el caso de una pobla­ ción policlonal, o una o dos bandas en el caso de una po­ blación monoclonal. Si se utiliza la electroforesis capilar se observarán múltiples picos, con una distribución de pesos moleculares gaussiana en el caso de poblaciones policlonales, y uno o dos picos en las poblaciones monoclonales (fig. 3.24). Las regiones variables de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas están formadas por tres regiones hipervariables,

denominadas regiones determinantes de complementariedad con el antígeno (complementar)/ determining regions [CDR1, CDR2 y CDR3J). Las regiones CDR alternan con cuatro regio­ nes relativamente invariables denominadas framework (FR). La región estudiada con mayor frecuencia mediante PCR es la re­ gión CDR3, utilizando cebadores que hibridan en la región FR3. El análisis de esta región detecta clonalidad en el 30-70% de los linfomas B. El estudio de las otras dos regiones, FR2 y FR1, permite aumentar la detección de clonalidad hasta el 90 a 9 5% de los casos. La razón por la cual no se detecta clonalidad en el 100 % de los casos es la presencia de mutaciones en las zonas de unión de los cebadores, lo cual impide que éstos se unan al DNA y se produzca la reacción de la PCR, dando lugar a falsos negativos. Este fenómeno es especialmente frecuente cuando se analiza clonalidad en la región FR3 en los linfomas difusos de células grandes y en los linfomas foliculares90"95. En el caso de la clonalidad T, las técnicas de PCR suelen aplicarse al estudio del reordenamiento de los genes del RCT beta y del RCT gamma. El más frecuentemente analizado es el RCT gamma, ya que es el que presenta una menor compleji­ dad y variabilidad (y, por tanto, es necesario un número menor de cebadores que en el caso del RCT beta), y por otra parte, es de los primeros en reordenarse (por lo que únicamente se hallará en línea germinal en los casos de neoplasias que se ori­ ginen a partir de una célula T muy inmadura). Hay que tener en cuenta, además, que el reordenamiento del gen RCT gamma se produce aunque los linfocitosT sean del tipo a/p. El estudio de clonalidad permite diferenciar un proceso linfoproliferativo reactivo de uno clonal. Sin embargo, es impor­ tante recordar que la detección de clonalidad no implica necesariamente la existencia de malignidad. Se han detectado poblaciones T clónales en individuos de edad avanzada. Por otro lado, algunas proliferaciones clínicas benignas tienen un origen clonal: Iinfocitosis T C D 8+ (o CD4+), gammapatías monoclonales benignas o inmunodeficiencias, entre otras90.

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 C- C+ M

Caso 2

l-7371.P08.02.fS3

b io l ó g ic o de las h e m o p a t ía s : c it o g e n é t ic a y b io l o g ía m o l e c u l a r

F igura 3.24. E studio de clonalidad lin ­ foide B m ed ia n te análisis p o r PCR de la región FR3. A, análisis del producto de la reacción de PCR m ed ia n te electroforesis en gel de acrilamida. Los casos 1, 2, 5 y 6 son policlonales y los casos 3 y 4 en los que se observa u n a única banda m ayori­ taria son clónales. Se incluye tam bién un control negativo (C-) en el que no se ha añadido DNA, para descartar contam ina­ ciones, un control positivo (C+) que con­ siste en u n caso que se sabe que es clonal y un m arcador de pesos m oleculares (M) que nos perm itirá calcular el tam añ o de las bandas observadas. B, análisis m edian ­ te electroforesis capilar y análisis de frag­ m entos fluorescentes. El caso 1, en el que se observan m últiples picos, corresponde a un caso policlonal y el caso 2, en el que se observa u n único pico, es clonal.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Otra de las aplicaciones de los estudios de clonalidad lin­ foide es la de analizar la afectación de órganos en los que no suelen detectarse linfocitos en situaciones fisiológicas. Finalmente cabe mencionar que los reordenamientos de inmunoglobulinas y RCT no son necesariamente marcadores de línea B yT, respectivamente. Se han descrito reordena­ mientos de RCT en casos de patologías de origen B, así como en algunas leucemias agudas de origen mieloide (LAM), y por otra parte, pueden observarse, aunque con menor frecuencia, reordenamientos de IgH en patologías de origen T y LAM90.

1 Detección de clonalidad en síndromes mieloproliferativos crónicos Los estudios de clonalidad mieloide se basan en el análisis del patrón de inactivación del cromosoma X. En las células de mujeres, sólo uno de los dos cromosomas X está activo, el otro se inactiva en fases muy primitivas de la embriogénesis. Esta inactivación se produce en cada célula al azar y se mantiene aunque la célula se transforme en neoplásica. Este proceso de inactivación también se conoce como lionización 96 y se pro­ duce por metilación de residuos de citosina. Se han estudiado diferentes locus del cromosoma X que presentan polimorfis­ mos y que, por tanto, son útiles para estudiar la clonalidad. De éstos, el que ha demostrado ser más útil es el gen H U M A R A [human androgen receptor gene) por presentar una heterocigosidad muy alta. Este gen presenta variaciones del número de copias del trinucleótido CAC fácilmente detectables por PCR. El método de estudio de clonalidad se basa en la digestión del D N A con endonucleasas de restricción sensibles a meti­ lación, que permitirán distinguir el alelo activo (cortado) del alelo inactivo (no cortado). Una vez los dos alelos han sido digeridos por las enzimas de restricción sensibles a la metila­ ción, se amplifican los fragmentos obtenidos y se separan mediante electroforesis capilar o en un gel de acrilamida. El resultado es la aparición de diferentes patrones de bandas correspondientes a los cromosomas X inactivos (metilados), ya que los activos habrán sido digeridos. En el caso de una población policlonal, tanto el alelo paterno como el materno pueden estar inactivos y, por tanto, se detectarán dos picos mayoritarios. En el caso cíe una población clonal, sólo uno

de los dos alelos estará inactivo (metilado) y, por tanto, se detectará un único pico (fig. 3.25). Cabe destacar que los métodos basados en la detección de la inactivación por diferencias de metilación del DNA tienen algunas limitaciones: a) sólo se pueden aplicar en mujeres heterocigotas; b) es necesario un control riguroso de la técni­ ca para excluir la digestión incompleta de DNA por las endo­ nucleasas sensibles a la metilación, y c) no es posible estudiar clonalidad en las células anucleadas, como los reticulocitos y las plaquetas. Estos estudios se aplican principalmente al diagnóstico de síndromes mieloproliferativos crónicos Philadelphia ne­ gativos97'98.

Estudies de translocaciones Las translocaciones cromosómicas más frecuentes en hemato­ logía, que se hallan listadas en las tablas 3.8 y 3.14, pueden ser de dos tipos: las que dan lugar a la formación de un gen de fusión entre dos genes (p. ej., BCR-ABL o PML-RARa) y las que producen una alteración (normalmente, aumento) en la expresión de un gen (p. ej., BCL2-lgH) (fig. 3.26). Las primeras se analizan mayoritariamente mediante el estudio del RNA, mientras que las segundas se estudian a partir de DNA.

1 Translocaciones resultantes en la aparición de genes híbridos o de fusión Este tipo de translocaciones se caracteriza por la formación de un gen híbrido constituido por segmentos de los dos genes implicados en la translocación. Este gen de fusión dará lugar a una proteína quimérica, que podrá tener propiedades oncogénicas o bien perder la función reguladora del gen ori­ ginal. La rotura de los dos genes de línea germinal suele pro­ ducirse por espacios intrónicos, y los puntos de rotura pue­ den ser variables y pueden producirse a lo largo de zonas de varias kilobases. Por este motivo, su detección a partir de DNA resulta poco práctica, y dificultosa desde el punto de vista técnico, por lo que es preferible realizar el estudio a partir de RNA, analizando la presencia del tránsenlo del pro­ ducto de fusión de los dos genes implicados.

TABLA 3.14 Alteraciones cromosómicas asociadas a leucemias agudas detectadas por técnicas de biología molecular Alteración cromosómica

Gen de fusión

Patología

Material de estudio

t(1;19)(q23;p13)

E2A-PBX1

RNA

t(4;11)(q21 ;q23) t(12;21)(p13;q22) t(9;22)(q34;q11)

MLL-AF4 TEL-AML1 BCR-ABL m-bcr

t(9;22)(q34;q11)

BCR-ABL M-bcr

del(1)(p32) t(15;17)(q22;q21) t(11;1 7)(q23;q21) lnv(16)(p13q22) t(8;21 )(q22;q22)

SI L-TAL1 PML-RARa PLZF-RARa CBFB-MYH11 AML1-ETO

Leucemia aguda linfoblástica del adulto Leucemia aguda linfoblástica infantil Leucemia aguda linfoblástica infantil y del adulto Leucemia aguda linfoblástica infantil Leucemia aguda linfoblástica del adulto Leucemia aguda linfoblástica infantil Leucemia mieloide crónica Leucemia aguda linfoblástica del adulto Leucemia aguda linfoblástica T infantil Leucemia aguda no linfoblástica M3 Leucemia aguda no linfoblástica M3 Leucemia aguda no linfoblástica M4 eo Leucemia aguda no linfoblástica M2

70

RNA RNA RNA RNA RNA RNA RNA RNA RNA

D ia g n ó s t ic o

fgfS§

240

200

230

Alelo 1

2250

*

b io l ó g ic o d e las h e m o p a t ía s : c it o g e n é t ic a y b io l o g ía m o l e c u l a r

320

Alelo 2

Figura 3.25. Detección de clonalidad m e­ diante análisis de polimorfismos en el gen HUMARA. En la figura se m uestra un ejemplo de un caso de u n síndrome mieloproliferativo clonal, en el que se ha a m ­ plificado por PCR el DNA de granulocitos sin digerir con enzimas de restricción sensi­ bles a la metilación y el DNA de linfocitos y granulocitos después de digerir con estas enzimas. En la m uestra de granulocitos no digeridos se amplifican los dos alelos (co­ rrespondientes a los dos cromosomas: ac­ tivo e inactivo). En los linfocitos digeridos tam bién se observan los dos alelos ya que en estas células se inactivan aleatoriam ente ambos cromosomas. En el tercer panel que corresponde a granulocitos digeridos se detecta m ayoritariam ente u n o de los dos alelos, ya que al proceder todas las células de una misma célula, el cromosoma inacti­ vo (metilado) coincide.

360

Granulocitos no digeridos

1500 ?SD

í[__

0 Hidi

38 :« 0 0g _Ft1 _l1 .fsa

3000 j

l

Alelo 1

I 1500 j

y

2250

750

Linfocitos digeridos

•

nm

B:5289cd3+d_D11_07.fsa /

1

4250 . 3400 2550 1700 850 0

Alelo 2

|

Alelo 1

. . . .

Granulocitos digeridos ;

..............................j J i,'. nfiís3

Alelo 2

5300ad E11 OQ.fsa /

DNA genómico

A promotor

RNA

e xones 's

Gen A

rl

—

► i

H

i

i

íi

i

Normal Gen B

Translocación

S!

■■

L£S------- ----- J

*

Gen A Gen B

► L------------i!____

i--------------1*

------------- ► H

^ C Z IH Z Z Z h

H

.. .

F igura 3.26. R epresentación del efecto de las translocaciones. A, representación esquemática de una translocación que pro­ duce u n gen de fusión. B, representación esquem ática de u n a translocación que produce un au m en to en la expresión de un gen -disregulación génica- como con­ secuencia de que el gen A queda bajo el control de u n prom otor potente.

H f li

I

Estas translocaciones se estudian mayoritariamente me­ diante técnicas de amplificación a partir de RNA. Este proce­ so recibe el nombre de ensayo de transcripción reversa unido a la PCR o ensayo de retrotranscripción unido a PCR RT-PCR). Previamente a la amplificación por PCR, el RNA es convertido en D N A complementario mediante la transcriptasa reversa, con la ayuda de cebadores oligo-dT (que se uni­ rán a la cola de poliadeninas del RNA) o bien con cebadores de seis bases al azar (random hexámeros). Una vez se sinteti­ za el DNA complementario, se realiza una PCR con los ceba­ dores específicos para el gen de fusión que se va a estudiar. Las translocaciones que dan lugar a genes de fusión son fre­ cuentes en las leucemias agudas (tabla 3.14), aunque también existen algunos casos de translocaciones que producen genes de fusión en la patología linfoide, como es el caso de la t( 1 1 ; 18) (q21 ;q21) característica de los linfomas MALT o la t(2;5) (p23;q35), de los linfomas anaplásicos de célula grande (tabla 3.8).

receptor de células RCT delta en la banda q11 del cromoso­ ma 14. Más raramente, se ven implicados los promotores de los genes de las cadenas ligeras kappa y lambda de las inmu­ noglobulinas (situados en 2 p 1 2 y 22 q 1 1 , respectivamente), o de los RCT beta y gamma (situados en 7q35 y 7p15, respecti­ vamente) (tabla 3.8). Estos promotores están muy activos en las neoplasias lin­ foides, y producen una expresión anormalmente aumentada del gen que queda bajo su control. El estudio de estas translocaciones se realiza normalmente mediante PCR a partir de DNA, aunque en el momento del diagnóstico la FISH es la técnica más recomendable, ya que detecta un mayor número de casos que la PCR, especialmen­ te en algunas translocaciones como la t(11;14)(q13;q32) en el linfoma del manto que presenta puntos de rotura variables.

1 Translocaciones que provocan alteraciones en la expresión génica/disregulación génica

La técnica de PCR junto con las técnicas de inmunofenotipo por citometría de flujo son las que presentan una mayor sen­ sibilidad y, por tanto, son las técnicas de elección en la detección de enfermedad mínima residual (EMR), en la que el número de células patológicas es demasiado pequeño

En estas translocaciones suelen estar implicadas las regiones reguladoras, los promotores del gen de las IgH que se en­ cuentra en la banda q32 del cromosoma 14, o bien del

Detección de enfermedad mínima residual

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

como para poder ser detectadas en un estudio morfológico o citogenético. En los estudios de EMR no sólo es importante la detección de células tumorales sino que, además, en algunas patolo­ gías también es importante cuantificar el número de las mismas. La PCR convencional permite la detección de células tumorales, pero no su cuantificación. Las primeras técnicas de PCR cuantitativa consistían en una PCR competitiva que era laboriosa y de difícil estandarización, lo que dificultaba su utilización de forma rutinaria en los laboratorios clínicos. Actualmente, la cuantificación del número de células tumorales se realiza mediante la técnica de PCR cuantitativa en tiempo real. Esta técnica se basa en una reacción convencio­ nal de PCR en la que, además de los dos cebadores, se añade un componente fluorescente (ya sea un reactivo que emita fluorescencia al intercalarse en la doble cadena de D N A [SybrCreen] o bien oligonucleótidos específicos para el pro­ ducto que se amplifica, sondas, marcados con fluorescenciatecnología Taqman y FRET). En esta técnica, se utiliza un termociclador que realiza una lectura continua de la emisión de fluorescencia, lo que proporciona una información en tiem­ po real del proceso. La intensidad de la fluorescencia emitida depende de la cantidad de producto amplificado en la PCR, y éste, a su vez, depende de la cantidad inicial de D N A o DN A c diana. De esta forma, se puede establecer un ciclo umbral (Ct-cycle threshold) que corresponde al número de ciclos de PCR necesarios para poder detectar la fluorescen­ cia. A partir de diluciones de cantidades conocidas del gen de interés, se elabora una curva patrón que relaciona la can­ tidad del gen con el ciclo umbral en el que se detecta, y que permite calcular el número de copias del gen presentes en la muestra analizada (fig. 3.27).

Plot de amplificación

1.000 E+1

ro o

§o

1.000

t/>

0 3 iO 3 a

~o ~o

1.000 E-1

Microarrays

ro c

*->

protocolos para estandarizar la detección de EMR en estas patologías mediante PCR en tiempo real. En el protocolo desarrollado en Europa por Gabert et al se han establecido los cebadores y las sondas que se deben utilizar para los diferen­ tes productos de fusión que se desea detectar, así como los protocolos de retrotranscripción y cuantificación". En el caso de patologías que carecen de translocaciones concretas, como algunas leucemias agudas linfoblásticas o síndromes linfoproliferativos crónicos, puede aplicarse el, estudio de clonalidad para llevar a cabo la detección de EMR. Para alcanzar una sensibilidad suficiente, se secuencia el reordenamiento hallado en el momento del diagnóstico y se diseñan oligonucleótidos específicos de la región CDR3 (.allele-specific oligonucleotides, ASO ), que se utilizarán como cebadores o como sondas en la reacción de PCR. Otra de las aplicaciones en el estudio de EMR son los estu­ dios de quimerismo en aquellos enfermos en los que se reali­ za un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. En estos enfermos interesa evaluar la ausencia o persistencia de células hematopoyéticas del paciente después del tras­ plante. Existe una gran variedad de técnicas de laboratorio para analizar el quimerismo postrasplante. Todas ellas se basan en la detección de marcadores genotípicos o fenotípicos que permiten distinguir las células hematopoyéticas del donante de las del receptor. Los marcadores genotípicos uti­ lizados con mayor frecuencia son las secuencias de D N A repetitivo, que consisten en secuencias de nucleótidos que se repiten en tándem un número determinado de veces. Estas secuencias pueden ser: minisatélites (también conocidos como VNTR -variable number of tándem repeat-) o microsatélites (también conocidos como STR -short tándem repeats-). La diferencia entre ambas es el número de nucleótidos que se repiten. Los STR son secuencias de dos a cinco nucleó­ tidos, mientras que los VN TR son más largos. Mediante PCR se amplifican estas zonas de DNA repetitivo. Con frecuencia, el tamaño del D N A amplificado es diferente en el donante que en el receptor100' 102. Alternativamente, los estudios de quimerismo pueden hacerse mediante PCR cuantitativa en tiempo real, analizando secuencias específicas del cromoso­ ma Y (siempre que el donante y el receptor no sean del mismo sexo) o SNP (single nucleotide polymorphisms)]0^ 04.

1.000 E-2

_C

1.000 E-3 0

--------í----------------------5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Ciclo Figura 3.27. Análisis m ediante RT-PCR en tiem po real de la p re ­ sencia del transcrito BCR-ABL. En la imagen se m uestran las grá­ ficas de diluciones de la línea celular K562 que presenta la t(9:22) (q34:q 11). Las gráficas se desplazan hacia la derecha (Ct m ayor) en las m uestras m ás diluidas.

La detección de EMR proporciona información pronostica independiente en la estratificación terapéutica de diversos tipos de leucemias, como la LAL infantil, la LMC y la leuce­ mia aguda promielocítica, por lo que se han desarrollado

Recientemente, el desarrollo tecnológico, junto con la mejo­ ra de las herramientas informáticas, ha permitido la creación de plataformas que realizan el análisis simultáneo de hasta 40.000 genes de una misma muestra. Esta tecnología reci­ be el nombre de microarrays, biochips o matrices. Se puede aplicar al estudio de los niveles de expresión de genes, ana­ lizando el RN A mensajero de la muestra, pero también al estudio de alteraciones genómicas, básicamente ganancias y pérdidas, analizando el D N A genómico de la muestra de interés. La tecnología se basa en inmovilizar sobre un soporte só­ lido: oligonucleótidos o secuencias de D N A complemen­ tario (DNAc) si se quieren analizar los niveles de expresión de genes, o secuencias genómicas insertadas en vectores (BAC, PAC) si se quieren analizar alteraciones en el D N A genómico. El proceso consiste en marcar con un fluorocromo la muestra sometida a estudio, y con otro fluorocromo diferente

D ia g n ó s t ic o

jna segunda muestra con la que se quiere comparar la pri­ mera, y que será la referencia (frecuentemente suele ser teji­ do normal o un pool de líneas celulares). Ambas muestras se hibridan sobre el soporte sólido. Las señales de fluorescencia son captadas y analizadas mediante complejos programas informáticos. En el caso de los arrays de expresión, se ob­ tiene información de la expresión diferencial (aumento o disminución) de la muestra de estudio respecto a la muestra de referencia, y se pueden establecer patrones de expre­ sión de genes. En el caso de los arrays genómicos (array-CCH) se podrá obtener información más acotada sobre ganan­ cias y pérdidas de material genético con una resolución de 0,5 a 1 Mb. La tecnología de los microarrays se caracteriza por analizar un número muy elevado de genes en un número limitado de muestras, mientras que en los estudios tradicionales se anali­ zaban pocas variables en un número muy elevado de mues­ tras. La cuantificación simultánea de la expresión de miles de genes permite obtener una visión global de la actividad transcripcional del tumor y definir patrones de expresión génica (gene expression profiling). A diferencia de los estudios tradi­ cionales, la complejidad asociada al análisis de un elevado número de datos es objeto de controversia. Los microarrays se están aplicando a la práctica totali­ dad de las neoplasias hematológicas. Los resultados obte­ nidos hasta el momento han permitido establecer patrones de expresión génica relacionados con alteraciones mole­ culares y con el curso clínico. Se han podido diferen­ ciar patologías en función del patrón de expresión génico, así como establecer subgrupos dentro de una misma patología105-106. Los estudios iniciales de Golub et al establecieron patrones de expresión génica que permitían diferenciar leucemias agudas mieloides de leucemias agudas linfoides, y, entre estas últimas, se podían diferenciar las de estirpe B de las de estirpe T107. Estudios posteriores de las leucemias agudas linfoides defi­ nieron patrones de expresión génica asociados con alteracio­ nes moleculares específicas103. La aplicación de los microarrays a los linfomas difusos de células grandes (LDCG) permitió definir varios subgrupos en esta patología, que se caracteriza por ser muy heterogénea en el curso clínico y en la respuesta al tratamiento. Los patro­ nes de expresión génica permitieron diferenciar dos subgru­ pos: uno, en el que el patrón de expresión génico era similar al de células B activadas, y un segundo grupo, con un perfil genético similar al de las células del centro germinal y que tenía mejor pronóstico108,109. La asociación de perfiles genéticos específicos con el pro­ nóstico de los LDCG se ha utilizado para identificar grupos más reducidos de genes con relevancia clínica que puedan facilitar la implementación de los resultados de estos estu­ dios en la predicción de la evolución clínica de los enfermos diagnosticados de esta patología109-110. Una de las limitaciones de esta tecnología es la dificultad de su aplicación en la rutina diagnóstica. El precio de la infraestructura y de los reactivos necesarios para llevarla a cabo, así como el complejo tratamiento estadístico necesario para identificar los genes relevantes, hacen que únicamente se pueda aplicar en el ámbito de la investigación. Sin embargo, la información que está aportando probable­ mente mejorará el conocimiento d,e los mecanismos genéti­

b io l ó g ic o d e las h e m o p a t ía s : c it o g e n é t ic a y b io l o g ía m o l e c u l a r

cos implicados en el desarrollo de muchas patologías hema­ tológicas a las que se está aplicando en este momento DNA, así como nuevas herramientas que permitan el estableci­ miento de variables predictivas y pronosticas en las neopla­ sias hematológicas.

CONCLUSIONES__________________________________ La aplicación rutinaria del estudio citogenético com ple­ mentado con las técnicas de hibridación in situ y de biolo­ gía molecular en las neoplasias hematológicas es impor­ tante, ya que aporta información complementaria a la de la citología, y permite el establecimiento de entidades clínicocitogenéticas. A pesar de que la citogenética es la técnica menos nove­ dosa, en el momento del diagnóstico es imprescindible en el estudio de las neoplasias hematológicas, por las im plica­ ciones clínicas y terapéuticas que se derivan del resultado citogenético. En aquellos casos en los que el resultado de la citogenética convencional no sea informativo (cariotipo normal, alteración citogenética poco clara o ausencia de divisiones), la aplicación de las técnicas de FISH o de bio­ logía molecular orientadas por el diagnóstico citológico pueden ser de gran utilidad para definir el cambio genético de las células neoplásicas del paciente. Además, el conoci­ miento de nuevas alteraciones genéticas utilizando la c i­ togenética convencional permitirá establecer nuevas enti­ dades con unas características clínicas y citológicas bien definidas. Un ejemplo de la necesidad de integrar las distintas tecno­ logías se expone en la tabla 3.15, en la cual se plasma el trabajo reciente realizado de forma consensuada por el Grupo Cooperativo Español de Citogenética Hematológica (GCECGH) y el Grupo de Biología Molecular en Hemopatías Malignas (G BM H M ) de la Asociación Española de Hemato­ logía y Hemoterapia (AEHH). Esta tabla es una guía de reco­ mendaciones para el diagnóstico genético y el seguimiento de las neoplasias hematológicas, que intenta unificar los cri­ terios para la aplicación de las distintas técnicas genéticas de uso rutinario en los laboratorios de hematología, incluyendo la citogenética convencional, la hibridación in situ fluores­ cente (FISH) y la PCR, y el tipo de muestras que se debe utili­ zar para cada patología y en los distintos momentos de la evolución de la enfermedad. Por otra parte, hemos asistido recientemente a la introduc­ ción de la metodología de los arrays, tanto los genómicos (array C G H ) como los de expresión (microarrays de expre­ sión), en el estudio de las neoplasias hematológicas. Estas tecnologías serán de gran utilidad para conocer con mayor exactitud los genes implicados en las hemopatías malignas. Estos avances permitirán establecer una mejor clasificación de las neoplasias hematológicas, y ello repercutirá en un tra­ tamiento más dirigido en función del cambio genético que presente cada paciente. La aplicación de los estudios citoge­ néticos, de hibridación in situ y de perfiles de expresión en pacientes con neoplasias permitirá conocer la base genética de estas enfermedades y aportar datos fundamentales para el seguimiento clínico de los pacientes. Así, con la información obtenida de los estudios genéticos, el hematólogo estará en una situación más favorable para establecer el diagnóstico más preciso, aplicar el tratamiento más dirigido y realizar el seguimiento del paciente.

TABLA 3.15 Guía de recomendaciones para el diagnóstico genético y seguimiento de las neoplasias hematológicas

Patología

Fase

Muestra

Citogenética convencional

Hibridación in situ fluorescente (FISH)

Biología molecular (BM)

LEUCEMIA AGUDA Leucemia aguda mieloide (LAM)

Diagnóstico

MO

Sí, siempre

Sí, según subtipo y cariotipo inicial

Recidiva/ transformación EMR EMR EMR EMR EMR

MO

Sí, siempre

Sí, según subtipo y cariotipo inicial

Sí, según subtipo y cariotipo inicial (si CN. FLT3/WT1 opcioná NP

MO MO MO MO MO

NP NP NP NP Sólo si no se dispone de sonda FISH, ni PCR NP

NP NP NP MLL Sí, si se dispone de sonda

AML/ETO PML/RARA CBF-B

NP

Sólo si existe protocolo Si CN o SD: BCR/ABL, MLL, TEL/AML1, VDJ* Según diagnóstico

LAM con t(8;21) LAM cont(15; 17) LAM con ¡nv(16)/t(16; 16) LAM con 11 q23 (MLL) LAM con anomalía al diagnóstico LAM con cariotipo normal

EMR

NP

Leucemia aguda linfoide (LAL)

Diagnóstico

MO

Sí, siempre

Si CN o SD: BCR/ABL, MLL, TEL/AML1 *

MO

Sí, siempre

Según diagnóstico

LAL-L3 LAL pediátricas < 1 año

Recidiva/ transformación Diagnóstico Diagnóstico

MO/SP MO

Sí, siempre Sí, siempre

EMR

MO

NP

Si CN o SD: c-MYC/lgl-1 Si CN o SD: ETV6/AML1, PBX1/E2A, AF4/MLL, BCR/ABL* Según diagnóstico

ETV6/AML1, PBX1/E2A, AF4/MLL, BCR/ABL* Según diagnóstico

Diagnóstico Progresión

MO MO

Sí, siempre Sí, siempre

NP NP

NP NP

Crónica Blástica EMR '

MO MO MO

Sí, siempre Sí, siempre Sí, siempre

Sí, siempre, descartar deleción 5'ABL NP NP

Sí, siempre NP

Policitemia vera (PV)

Diagnóstico

MO

Sí, siempre

NP

JAK2/opcional PRV1

Trombocitemia esencial (TE)

Diagnóstico

MO

Sí, siempre

BCR/ABL*

BCR/ABL*/JAI SP > MO Ganglio > SP > MO SP > M O

Sí, siempre

Ganglio > SP > MO Ganglio > SP> MO Ganglio > SP> MO

Sí, siempre

NEOPLASIAS DE CÉLULAS B MADURAS Leucemia linfática crónica (LLC) Diagnóstico

Linfoma folicular (LF)

Progresión EMR

Linfoma del manto (LM)

'■i, s h *111|IIi

Diagnóstico Progresión EMR

Sí, siempre NP

Sí, siempre NP

Linfoma de Burkitt (LB)

Diagnóstico Progresión

Ganglio Ganglio

Sí, siempre Sí, siempre

Linfoma difuso células grandes (LDCG)

Diagnóstico

Ganglio > SP > MO Ganglio > SP > MO Bazo > SP > MO SP > MO

Sí, siempre

Progresión

Linfoma zona marginal (LZM) Primario esplénico

Diagnóstico Progresión

Linfoma zona marginal (LZM) Primario nodal

Diagnóstico Progresión

Ganglio > SP > MO Ganglio > SP >MO

Sí, siempre Sí, siempre Sí, siempre Sí, siempre Sí, siempre

I ’l 'i il IM/I ll'll I H I II' I' T

l 'l

h

,|

I ll'll

I

Sí, si roordenainirnlo i onoi ido

Sí, siempre: CEP12, ATM, D13S319/S25 y p53 Sí, ATM y p53 Sí, si se dispone de sonda

Opcional mutaciones IgH

Sí CN o SD, BCL2/lgH

Sí, BCL2/]gH

NP

NP

Sí, BCL2/lgH si PCR negativa*

Sí, BCL2/lgH*

Si CN oSD, BCLI/lgH

BCL1/lgH

NP

NP

Sí, BCLI/lgH si PCR negativa*

Sí, BCLI/lgH si PCR positiva al diagnóstico*

Si CN o SD, c-MYC/lgH NP

NP NP

Opcional si CN o SD: BCL2, BCL6 y c-MYC

NP

NP

NP

Opcional si CN o SD: CEP3 NP

NP NP

Opcional si CN o SD: CEP3, MALT I

NP

NP

NP

NP NP

D ia g n ó st ic o b io l ó g ic o de las h e m o p a t ía s : c it o g e n ét ic a y b io lo g ía

{Continúa)

m o lec u lar

Guía de recomendaciones para el diagnóstico genético y seguimiento de las neoplasias hematológicas (Comí.)

Fase

Muestra

Linfoma zona marginal (LZM) Extranodal tipo MALT

Diagnóstico

Tejido MALT > MO > SP Tejido MALT > MO > SP

Progresión

Citogenética convencional

Hibridación in situ fluorescente (FISH)

Biología molecular (BM)

Sí, siempre

MALT1, CEP3H

API2/MALT1 *

Sí, siempre

NP

NP

Gammapatía monoclonal origen incierto (GMSI)

Diagnóstico

MO

NP

NP

NP

Mieloma múltiple (MM)

Diagnóstico Progresión

MO MO

Siempre, si > 10% CP Siempre, si > 10% CP

Sí, siempre: 13q14, IgH Split, p53 NP

NP NP

Leucemia células plasmáticas (LCP)

Diagnóstico

MO/SP

Sí, siempre

Sí, siempre: 13q14, IgH Split

NP

Linfoma linfoplasmocítico

Diagnóstico

G > SP > MO

Sí, siempre

No disponible

No disponible

NEOPLASIAS DE CÉLULAS T Linfoma anaplásico difuso células grandes (LADCG) CD30-F

Diagnóstico

Ganglio

Sí, siempre

Sí, siempre si CN o SD: ALK

NP

Leucemia prolinfocítica T (LPL-T)

Diagnóstico

SP

Sí, siempre

NP

Opcional TCR

Leucemia linfocítica gran granular (LLGG)

Diagnóstico

SP

Sí, siempre

NP

Opcional TCR

Micosis fungoide (MF)/ síndrome Sézary (SS)

Diagnóstico

SP (Si > 5 % CS) Sí, siempre Ganglio

NP

Opcional TCR

OTROS Aplasia medular

Diagnóstico

MO SP

Sí, siempre Sí, siempre con DEB/mitomicina

NP NP

NP NP

Anemia Fanconi

Diagnóstico

SP

Sí, siempre con DEB/mitomicina

NP

NP

CN: citogcnclica normal; SD: sin divisiones; NP: no procede; CP: células plasmáticas; CS: células Sézary. *Sólo es preciso realizar una de las dos técnicas (FISH o biología molecular). Criterio general de control de enfermedad residual en cualquier neoplasia con alteración cromosómica: si es posible FISH o biología molecular, si no citogenética convencional. EMR: enfermedad mínima residual.

CLÍNICA

Patología

HEMATOLOGÍA

TABLA 3.15

CAPÍTULO

Introducción al estudio de la patología eritrocitaria

J. L. Vives Corrons

ÍNDICE El sistema eritroide o eritrona Eritrocitos

Membrana eritrocitaria Lípidos Proteínas Hemoglobina Estructura Funciones Biosíntesis Enzimas del metabolismo Eritropoyesis

. Progenitores eritroides Precursores eritroides Control de la eritropoyesis Envejecimiento y muerte del eritrocito Bibliografía

EL SISTEMA ERSTROSDE 0 ERSTRONA________ La serie eritrocitaria, conocida también como serie roja, se halla estructurada en una unidad funcional llamada eritrona, constituida por células que se localizan en dos compartimen­ tos: uno central o médula ósea (progenitores y precursores eritropoyéticos) y otro periférico o sangre (eritrocitos). El estudio de las anemias y poliglobulias sólo puede abordarse si se tiene siempre en cuenta que la eritrona es una unidad funcio­ nal cuyo correcto funcionamiento depende del equilibrio entre la formación de eritrocitos por la medula ósea (eritropo­ yesis) y su eliminación por los macrófagos (hemolisis fisiológi­ ca). La patología eritrocitaria es, por tanto, una consecuencia de la pérdida de este equilibrio, y su estudio exige, ante todo, conocer la estructura y función de los eritrocitos, como los mecanismos que intervienen en su proceso de maduración y hemolisis fisiológica. Por tanto, estos conocimientos son im­ prescindibles para comprender el mecanismo fisiopatológico de las anemias y las poliglobulias. El eritrocito (epixpoa = rojo) tiene la importante misión de proteger y transportar la hemoglobina, pigmento respiratorio del organismo. Cada milímetro cúbico (mm3) o microlitro ((jL) de sangre contiene unos cinco millones de eritrocitos que, gracias a su elevada capacidad para deformarse (deformabilidad), pueden atravesar los territorios capilares y garan­ tizar la llegada del oxígeno a todos los rincones del or­ ganismo. El ser humano adulto normal posee una masa eritrocitaria de, aproximadamente, 2 litros, equivalentes a unos 750 g de hemoglobina. Diariamente, alrededor del 1 % de esta masa eritrocitaria es eliminada por las células del sis­ tema macrofágico o macrófagos mediante un proceso de envejecimiento natural (hemolisis fisiológica), pero, al mismo tiempo, es restituida por la regeneración eritropoyética medular (eritropoyesis). Así, aunque el número de precurso­ res eritroides presentes en la médula ósea es inferior a una dé­ cima parte de la masa eritrocitaria, bajo el influjo de una estricta regulación humoral y celular, la regeneración diaria de eritrocitos restituye por completo tanto los que se pierden por envejecimiento natural como por apoptosis fisiológica de los propios precursores. La producción eficaz de eritrocitos viene garantizada, a su vez, por un suministro normal de oxí-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

geno, y su supervivencia en la circulación, por el propio sis­ tema vascular o circulatorio. La variabilidad de la produc­ ción de eritrocitos entre los dos sexos se atribuye al diferente efecto anclrogénico sobre la eritropoyesis, y la anemia fisioló­ gica de la infancia se ha relacionado con el menor tamaño y el distinto comportamiento metabólico de los eritrocitos durante este período del crecimiento. Igualmente, a partir de los 70 años existe una disminución progresiva de la eritropo­ yesis debido al descenso del efecto androgénico y a la menor secreción de eritropoyetina renal en la vejez1. Al igual que cualquier otra célula de la sangre, los eritroci­ tos tienen su origen en una única célula madre pluripotente o progenitora, presente en la médula ósea, a través de un pro­ ceso de regeneración, diferenciación y maduración (eritropo­ yesis) en el que interviene una hormona denominada eritro­ poyetina (Epo). Después de abandonar la médula ósea, el eritrocito sobrevive en la circulación unos 120 días (alrede­ dor de cuatro meses), tiempo durante el cual recorre alrede­ dor de 600 km de territorio vascular, se ve sometido unas 500.000 veces a las turbulencias cardíacas y debe atravesar un elevado número de veces el filtro esplénico, constituido por espacios intercelulares de diámetro diez veces interior al suyo. Esto sólo es posible gracias a su elevada capacidad para deformarse o deformabilidad, propiedad que va per­ diendo progresivamente al envejecer, hasta que, finalmente, es eliminado de la circulación por los macrófagos del bazo y de la médula ósea. La capacidad eritropoyética de la médula ósea puede evaluarse fácilmente mediante la determinación del llamado índice de producción reticulocitaria (IPR). Para calcular el IPR, el valor del recuento de reticulocitos en por­ centaje (% ) debe corregirse para el grado de anemia (hematocrito) y el efecto de la estimulación eritropoyética sobre los reticulocitos. En una persona normal, el IPR es 1, pero en condiciones de hipoxia o anemia, la médula es capaz de aumentar varias veces la producción de eritrocitos (IPR > 3). Esta capacidad regenerativa constituye la forma que tiene el organismo para adaptarse a un descenso de la concentración de hemoglobina, de forma que, cuando no se produce, es porque existe un trastorno de la médula ósea. Así, la valora­ ción de esta capacidad regenerativa es un criterio muy útil para el diagnóstico diferencial entre anemias de origen cen­ tral o «arregenerativas» y las de origen periférico o «regenerativas». Las primeras obedecen a un trastorno en la forma­ ción de los eritrocitos, y su origen se sitúa en un defecto de los progenitores o de los precursores eritropoyéticos. En este tipo de anemias, el IPR es prácticamente siempre interior a 1. Las anemias regenerativas obedecen a la pérdida periférica de eritrocitos por salida al exterior (hemorragia) o elimina­ ción precoz por el SMF (hemolisis). En ambos casos, el IPR es prácticamente siempre superior a 2. Finalmente, cuando se analiza la capacidad de la eritrona normal para responder al estímulo eritropoyético deben considerarse los siguientes aspectos: 1 ) en caso de anemia aguda o hipoxia, la regenera­ ción eritroide no es perceptible hasta pasados dos o tres días, y el aumento del IPR hasta después de cinco o seis; 2) la magnitud de la respuesta medular depende de la intensidad de la anemia. Las anemias leves (Hb 5, que los cede directamente al hierro hemínico, manteniendo así su estado reducido36. La diaforasa, que utiliza el N AD PH como sustrato, carece de aceptor fisiológico de electrones, por lo que permanece inactiva en condiciones normales. No obstante, ciertos colorantes ino­ cuos como, por ejemplo, el azul de metileno, pueden actuar de aceptores «no fisiológicos» de electrones; de tal forma que, en caso de déficit del sistema diaforásico principal, pue­ den emplearse de forma terapéutica para reducir el exceso de metahemoglobina y eliminar la cianosis.

ERITROPOYESIS_______________________________ __ La eritropoyesis es el proceso por el cual se forman los eritro­ citos, y se inicia hacia el día 15 a 18 de la vida embrionaria en el saco vitelino (fase mesoblástica), formándose eritrocitos nucleados. A partir del día 35 y hasta el 42, aproximadamen­ te, la eritropoyesis tiene lugar en el hígado y el bazo (fase hepatoesplénica), y se inicia la formación de eritrocitos anucleados con un contenido prácticamente absoluto de hemo­ globina fetal (HbF). Finalmente, después del nacimiento y durante toda la vida adulta, la eritropoyesis se aloja de forma definitiva, aunque no irreversible, en la cavidad medular de los huesos (fase mieloide), especialmente en el esqueleto axial, vértebras, cráneo y extremos proximales (epífisis) de los huesos largos (fig. 4.17). A partir de los 6 meses de edad, los eritrocitos son los propios de un individuo adulto normal, y su contenido mayoritario es Hb A con una pequeña frac­ ción residual de HbF (< 1 %) y Hb A 2 (2,5-3,5%). Conforme

ta

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 4.16. Sistemas diaforásicos del eritrocito norm al. El sistema fisiológico (izquierda) utiliza NAD y la enzima es la citocromo b 5 reduc­ tasa. El sistema de la derecha es inactivo en condiciones fisiológicas pero puede activarse en presencia de aceptores de electrones no fisioló­ gicos como, por ejemplo, el azul de m etileno.

(^ )

Megaloblasto

/Saco // ^itelir^/

(• )

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' Hígado a y

\

P 12

18

24

a

30

Vida prenatal (semanas)

36

6

12

18

24

30 36

42

48

Vida posnatal (semanas)

avanza la edad, el tejido hematopoyético es reemplaza­ do por células grasas, aunque en ciertas circunstancias como, por ejemplo, un estímulo eritropoyético intenso o un trastor­ no mieloproliferativo, puede producir una reversión del fenó­ meno y un gran aumento de la regeneración eritroblástica37. La eritropoyesis mieloide se desarrolla en dos comparti­ mentos funcionales y secuenciales en el proceso de diferen­

98

Normocito

Médula ósea

r

6

Macrocito

Figura 4.17. E volución de la h e m a to ­ poyesis h um ana du ran te el desarrollo y las etapas de hemoglobinogcnesis.

ciación, constituidos por células progenitoras y células pre­ cursoras, respectivamente. Las células progenitoras derivan directamente de la llamada célula madre pluripotente (CMP), y debido a su elevado grado de inmadurez, no pueden ser identificadas morfológicamente como pertenecientes a la serie eritroide. La dotación de estas células se mantiene siem­ pre constante a lo largo de toda la vida gracias a un mecanis­

I n t r o d u c c ió n

mo de autoduplicación y, periódicamente, algunas de ellas inician un proceso de diferenciación por el cual adquieren un compromiso madurativo hacia la línea eritroblástica. A partir de este momento, se las conoce como progenito­ res comprometidos (commited stem-cells), ya que se transfor­ man indefectiblemente en precursores eritroides (eritroblastos) y, finalmente, en eritrocitos maduros. Las características morfológicas de la CMP, muy similares a las de un linfocito maduro, hacen que su presencia en sangre periférica, demos­ trada mediante técnicas de cultivo in vitro, pase desapercibi­ da. En el proceso de la eritropoyesis, la primera célula proge­ nitora comprometida hacia la serie mieloide es multilineal (granulocito/eritrocito/macrófago/megacariocito), se conoce como CFU-GEM M y se diferencia primero a BFU-E (unidad formadora de agregados) y más tarde a CFU-E (unidad formadora de colonias). Las BFU-E producen agregados de colo­ nias de gran tamaño y aspecto coalescente, y cada BFU-E es capaz de formar una colonia con más de 1.000 células eri­ troides, cuya proliferación parece estar controlada por facto­ res de crecimiento derivados de otras células sanguíneas nor­ males, en especial de linfocitos y macrófagos. Las CFU-E pueden producir colonias individuales de hasta 100 células y, por tanto, su tamaño es mucho menor que las BFU-E. Las CFU-E son sensibles a la eritropoyetina (Epo), y esta sensibi­ lidad aumenta con la diferenciación hacia eritroblastos. Finalmente, el progenitor CFU-E se transforma en el primer

Figura 4.18. Esquema general de la eritropoyesis.

a l e s t u d io d e la p a t o l o g ía er it r o c it a r ia

precursor o célula identificable morfológicamente como de línea eritroide, conocida como proeritroblasto mediante un proceso secuencial en el que intervienen tres etapas madura­ tivas fundamentales: temprana, intermedia y tardía (fig. 4.18). La etapa temprana se inicia con el proeritroblasto y termi­ na con el eritroblasto basófilo. Ambas células se caracterizan por su gran tamaño (300 a 800 fL) y la cromatina nuclear poco densa (predominio de eucromatina). En el proeritro­ blasto es característica la intensa basofilia del citoplasma y la presencia de uno o dos nucléolos. El eritroblasto basófilo carece de nucléolos, y el color del citoplasma es algo más oscuro que el del proeritroblasto. En ningún caso el citoplas­ ma de estas células contiene gránulos u organelas reconoci­ bles mediante el microscopio óptico. La etapa intermedia contiene eritroblastos de menor tama­ ño, núcleo con cromatina más densa (predominio de heterocromatina) y algo de hemoglobina en el citoplasma, lo que le confiere un color peculiar mezcla de rojo y azul (eritroblas­

tos policromáticos). Finalmente en la etapa tardía, el núcleo celular disminuye aún más de tamaño y se hace picnótico. En el citoplasma predomina el color rosado sobre el azul, debido a la intensa hemoglobinización. Por ello, a los eritroblastos tardíos se les conoce como ortocromáticos o eosinófilos. Esta secuencia termina cuando el núcleo picnótico del eritroblasto ortocro­ mático es expulsado por extrusión de la célula, dando origen

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

a un reticulocito inmaduro (reticulocito tipo I), que permane­ ce aún en la médula ósea durante dos o tres días. Este reticu­ locito se caracteriza por su gran tamaño (150 a 180 t'L) y ele­ vado contenido en RNA. Debido a ello, mediante coloración de May-Grünwald-Giemsa (M GG), el citoplasma de esta cé­ lula anucleada adquiere una tonalidad azulada y suele con­ tener escaso punteado basófilo. En el momento de expulsar el núcleo, el reticulocito tipo I (neocito) contiene dos tercios de su contenido final de hemo­ globina, por lo que la síntesis de ésta continúa durante dos o tres días hasta completarse. Ello conlleva una notable reduc­ ción del contenido de RNA y mitocondrias del citoplasma, y una disminución del volumen celular, que se aproxima al del eritrocito maduro circulante. En este momento, el reticuloci­ to, ya prácticamente maduro, atraviesa la pared sinusoidal de los capilares de la médula ósea y penetra en la circulación. Los reticulocitos circulantes mantienen vestigios de RNA durante unas 24 horas más y, finalmente, se transforman en eritrocitos maduros, lo que se pone de manifiesto por la total desaparición de RNA. Cuando, por alguna razón, existe una eritropoyesis acelerada o de estrés, un número variable de reticulocitos tipo I (que depende del grado de anemia o hematocrito) abandonan precozmente la médula ósea, dando lugar a la característica policromasia o aparición en la sangre de eritrocitos de gran tamaño y citoplasma ligeramen­ te azul, denominados reticulocitos tipo I. En su conjunto, la eritropoyesis comprende cuatro divisiones mitóticas sucesi­ vas, que producen entre 14 y 16 eritrocitos por cada proeri­ troblasto, pero debido a que el 5-10% de los eritroblastos mueren antes de completar su proceso madurativo (eritropo­ yesis ineficaz fisiológica), esta cifra siempre es algo inferior. La eritropoyesis ineficaz fisiológica parece desempeñar un importante papel en la homeostasis de la eritrona, tanto en condiciones normales como en diferentes situaciones patoló­ gicas. La maduración del núcleo (síntesis de DNA) y la del cito­ plasma (síntesis de hemoglobina) se realizan siempre de forma sincronizada, y cuando no es así, como sucede, por ejemplo, en las anemias carenciales y otros trastornos madu­ rativos, los eritroblastos desaparecen en la propia médula ósea antes de llegar a madurar (eritropoyesis ineficaz patoló­ gica) y aparece la anemia. Con todo, la médula ósea tiene una capacidad eritropoyética muy elevada, pudiendo gene­ rar entre 200 y 250 mil millones de eritrocitos cada día, can­ tidad suficiente para cubrir las necesidades respiratorias y metabólicas de un organismo adulto normal. En general, ante una anemia, el aumento de la concentración de Epo en san­ gre estimula la producción de CFU-E y aumenta el número de precursores eritroides en fase de maduración. Debido a ello, el tiempo de maduración del normoblasto se reduce, y se produce una mayor liberación de reticulocitos a la circula­ ción (reticulocitosis). La intensidad de estos cambios depen­ de de varios factores, entre los que destacan la integridad funcional de la médula ósea, la gravedad y duración de la anemia y la cantidad de hierro disponible.

Progenitores eritroides Los progenitores eritroides son el conjunto de células hemato­ poyéticas morfológicamente indiferenciadas (células madre) pero comprometidas en la maduración eritroide. Su presen­ cia, tanto en la médula ósea, como en sangre periférica,

iTiTü

puede ponerse de manifiesto mediante cultivo in vitro en me­ dio apropiado. Los progenitores eritroides se clasifican en tres grandes grupos: la unidad granulo-eritroide-macrotagicamegacariocítica (GEM M ), la unidad formadora de colonias eritroides grandes (BFU-E), y la unidad formadora de colonias eritroides pequeñas ( CFU-E). Las células de la BFU-E son más indiferenciadas y con mayor capacidad proliterativa que las de la CFU-E. En la tabla 4.4 se resumen algunas de las princi­ pales diferencias existentes entre ambos tipos de progenitores. La BFU-E es un progenitor inmaduro próximo a la célula madre pluripotente. En presencia de Epo y de otros factores capaces de actuar sobre progenitores muy inmaduros, como por ejemplo la ¡nterleucina-3 (IL-3), el activador de colonias granulomonocíticas (GM-CSF), la trombopoyetina y el factor activador de la célula madre pluripotente (SCF), la BFU-E pro­ lifera de manera que en unos 7 días se transforma en CFU-E y finalmente, después de otros 7 días, en eritroblastos que for­ man múltiples colonias visibles mediante cultivo in vitro. La CFU-E es el antecesor inmediato del proeritroblasto, y bajo la influencia de pequeñas concentraciones de Epo se transfor­ ma en una semana, aproximadamente, en colonias de eritro­ blastos intensamente hemoglobinizados (fig. 4.19).

TABLA 4.4

Características de los progenitores eritroides GEMM CAPACIDAD AUTODUPLICATIVA + + DÍAS DE APARICIÓN 14 EN EL CULTIVO CÉLULAS POR COLONIA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA RESPUESTA FRENTE A FACTORES DE CRECIMIENTO G-CSF, IL-6, IL-1 0 + GM-CSF, IL-3 + Eritropoyetina Insulina, IGF 0 t g f p1 + RECEPTORES DE SUPERFICIE -L CD 33 CD 34 ++ ++ HLA-DR Glicoforina A 0 + Eritropoyetina (R-Epo) + Transferrina (TfR) Grupos Rh y ABH 0 + Adesinas

BFU-E

CFU-E

0 14

0 7

30.000 +

10-80 0

0 + + 0 +

0 0 ++ + 0

+ ++ ++ 0 + + 0 ++

0 0 + + ++ -f +/-

Precursores eritroides Son las células propias de la línea eritroide en diferentes esta­ dios de maduración, que pueden identificarse fácilmente mediante la observación morfológica de la médula ósea. El pri­ mer precursor eritroide es el proeritroblasto que, tras cuatro o cinco divisiones mitóticas, se transforma en eritrocito maduro. El ritmo de la eritropoyesis es regulado por la eritropoyetina (Epo), glicoproteína de 35 kDa sintetizada por las células intersticiales peritubulares del riñón (v. más adelante). Bajo el influjo de la Epo, cada proeritroblasto inicia un proceso de

I n t r o d u c c ió n

■ v

a l e s t u d io d e la p a t o l o g ía er it r o c it a r ia

TABLA 4.5 Principales factores que intervienen en la maduración eritroblástica MADURACIÓN NUCLEAR N ucleótidos (dATP, dGTP, dCTP y dUTP) Enzimas DNA-polim erasa Tim idilato-sintetasa Cofactores Folato (tetrahidrofolato) Vitamina B12 (cobalam ina)

MADURACIÓN CITOPLASMÁTICA Hierro Fosfato de piridoxal (vitamina B6) A m inoácidos

Figura 4.19. Im ágenes de las colonias eritroides obtenidas m e ­ diante cultivo de progenitores hem atopoyéticos. división mitótica por el cual da lugar a dos nuevas células idén­ ticas o inicia el proceso de maduración (eritroblasto basófilo, policromático y ortocromático) hasta transformarse en eritroci­ to maduro (fig. 4.18). Habitualmente, desde el proeritroblasto hasta el eritroblasto ortocromático sólo tienen lugar tres divisio­ nes mitóticas, siendo el intervalo intermitótico de 16 horas aproximadamente; por tanto, el proceso se completa en 48 horas. Para que el proeritroblasto se transforme en reticulocito se requieren 3-5 días, y los reticulocitos tardan aún 1-2 días en abandonar la médula ósea. En conjunto, el tiempo necesario para la formación de un eritrocito maduro es de 5 a 7 días. Existen dos circunstancias que van acompañadas de variacio­ nes en el número e intervalo de la mitosis y que, por tanto, pue­ den alterar el rendimiento de la eritropoyesis. Una de ellas es el aborto medular de eritroblastos o eritropoyesis ineficaz, y la otra es el acortamiento del intervalo intermitótico,.con libera­ ción precoz de los reticulocitos o desviación reticulocitaria. Aunque en condiciones normales siempre existe cierto grado de aborto medular (eritropoyesis ineficaz fisiológica), cuando éste aumenta por encima de determinado valor (diseritropoyesis), puede constituir una causa de anemia. El acortamiento del intervalo intermitótico se produce cuando aumenta el número de mitosis como consecuencia de un estado de hiperregeneración eritroblástica, aunque puede darse también en casos de insuficiencia medular. En ambas circunstancias, se produce una salida precoz de reticulocitos a la circulación, pero mientras en la primera se aprecia un aumento significativo del número de reticulocitos circulantes (reticulocitosis), en la segunda su valor absoluto se halla generalmente disminuido, aunque su valor relativo, en función del total de eritrocitos, es superior al normal (desviación reticulocitaria). Ambos fenómenos se ponen de manifiesto por la presencia de eritrocitos grandes (macrocitos) y ligeramente azulados (policromasia) cuando se observa una extensión de sangre teñida mediante M GG. La eritropoyesis normal es el resultado de un equilibrio entre maduración nuclear y citoplasmática de los precursores eritroides o eritroblastos. Para ello, es imprescindible la pre­ sencia de un conjunto de factores madurativos, la mayoría de los cuales deben ser aportados por la dieta (tabla 4.5). Para la maduración citoplasmática, es decir, la síntesis de hemoglo­

bina, el factor esencial es el hierro, aunque resulta también imprescindible la piridoxina o vitamina B6. Para la madura­ ción del núcleo, es decir, la síntesis del DNA, se requieren dos factores vitamínicos diferentes; el folato (o ácido fólico) y la cobalamina (o vitamina B 12). El déficit de estos factores constituye la base de las llamadas anemias carenciales. La maduración del núcleo se inicia en la etapa de proeritroblas­ to y cesa en la de eritroblasto ortocromático, con la expul­ sión por extrusión de un residuo picnótico. Durante este proceso, el núcleo va aumentando su contenido en heterocromatina, y se condensa progresivamente hasta la picnosis, con pérdida total de sus funciones biológicas durante la etapa de eritroblasto ortocromático. Por el contrario, la sínte­ sis de hemoglobina es poco intensa durante las fases iniciales de la maduración eritroblástica (proeritroblasto y eritroblasto basófilo), mientras que se intensifica a partir de la etapa de eritroblasto policromático hasta la de reticulocito. El reticulo­ cito, que ya es una célula anucleada, posee, junto a un ele­ vado contenido hemoglobínico, abundantes ribosomas y mitocondrias, que desaparecen totalmente con la madura­ ción a eritrocito. Antes de salir a la sangre periférica, los reti­ culocitos permanecen entre 2 y 3 días en la médula ósea, siendo liberados posteriormente a la circulación por un mecanismo todavía desconocido, aunque se cree que está regulado por la Epo. Inmediatamente después de salir a la sangre y antes de transformarse en eritrocito maduro, el reti­ culocito tipo I (R1) o inmaduro posee una forma esferoidal con superficie invaginada, consecuencia de la reciente expulsión del núcleo eritroblástico (fig. 4.19). Una vez en la sangre, la maduración de los reticulocitos a eritrocitos se completa en unas 24-48 horas (fig. 4.20).

Control de la eritropoyesis En el control de la eritropoyesis intervienen diferentes facto­ res entre los que destacan la IL-3, trombopoyetina, GM-CSF, SCF y eritropoyetina (Epo). La Epo es una atocina de natura­ leza glicoproteica, segregada principalmente por unas célu­ las (fibrocitos tipo I) que rodean los túbulos renales y, en menor cantidad, por otros tejidos, como el hepático (hepatocitos y células no parenquimatosas), el nervioso (astrocitos) y el hematopoyético (progenitores eritroides). En condiciones de hipoxia, la síntesis de Epo puede llegar a aumentar hasta

101

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 4.20. Im agen de reticulocito in m ad u ro (tipo I) obtenida m ediante microscopio electrónico de barrido.

1.000 veces, lo que se traduce en un gran aumento de su concentración en plasma38,39. La síntesis de Epo depende de la presión parcial de oxígeno (PO.,) de los tejidos y, en especial, de la que existe en las célu­ las intersticiales que rodean el túbulo renal. Esta P 0 2 varía, a su vez, en función de factores diversos, como el flujo sanguí­ neo, la concentración de hemoglobina y su afinidad o grado de saturación por el oxígeno. Por ello, cuando disminuye la masa eritrocitaria o el oxígeno intracelular, se produce un aumento de la síntesis de Epo. El mecanismo por el cual la hipoxia induce la síntesis de Epo se relaciona con un fenóme­ no de inducción genética por parte del oxígeno sobre la sínte­ sis de la hormona, de manera que ésta es tanto mayor cuanto mayor es la intensidad de la hipoxia40'41. Además de la hipo­ xia, la expresión del gen de la Epo puede estar modulada por otros factores entre los que destacan ciertos metales de transi­ ción, como el cobalto (Co), níquel (Ni) y manganeso (Mn), o sustancias diversas, como el monóxido de carbono, óxido nítrico, peróxido de hidrógeno o atocinas relacionadas con los procesos inflamatorios (TNF-a e IL-1, principalmente). El gen que codifica la síntesis de Epo presenta tres segmentos relacionados directamente con la síntesis de la hormona: región promotora ( 5 ' promoter), el primer intrón (colindante de la región promotora) y una zona cercana a la región de poliadenilación llamada región activadora 3' {3 'enhancer). En caso de hipoxia, se sensibiliza una flavoproteína hemínica (citocromo b) intracelular que a través de un mecanismo rela­ tivamente complejo, estabiliza otra proteína de 120 kDa, decisiva para la inducción del gen Epo, conocida con el nom­ bre de factor 1 ¡nducible por la hipoxia (hypoxia-inducible fac­ tor i) o HIF-1. El HIF-1, sólo estable en condiciones de hipo­ xia, interacciona con la región activadora 3' {3 'enhancer) del gen de la Epo y, mediante el concurso de otras proteínas (HNF-4 y P300), activa la región promotora (5' promoter) induciendo la transcripción del RNAm necesario para la sín­ tesis de Epo41,42. Cabe destacar que los mismos eíectores que actúan sobre el gen Epo en condiciones de hipoxia, pueden hacerlo también sobre otros genes induciendo la transcrip­ ción de RNAm. Entre éstos debe mencionarse especialmente el gen que codifica la síntesis del factor de crecimiento endo­ telial (VEGF), cuya inducción explica el desarrollo de neovascularización en los tumores cuando, debido al gran consumo de oxígeno, se genera una situación de hipoxia local. Otros

102

genes también inducibles por hipoxia son los que codifican ciertas enzimas de la glicólisis, hemooxigenasa y transferrina. Una vez sintetizada, la Epo actúa directamente sobre los progenitores de la línea eritroide (BFU-E y CFU-E), controlan­ do su proliferación, diferenciación y supervivencia. Para ello, junto con su acción mitogénica, disminuye la apoptosis celu­ lar y se activa la diferenciación de las CFU-E a proeritroblastos. Junto a ello, aumenta también la expresión de receptores de la transferrina (R-Tf) en los eritroblastos y favorece su maduración final a eritrocitos. En definitiva, la Epo contribuye de forma decisiva al mantenimiento de la eritropoyesis normal y a su expansión en caso de necesidad, como sucede en la anemia. El mecanismo de acción de la Epo sobre las líneas celulares inmaduras se ha podido conocer gracias al empleo de modelos de eritroleucemia experimental, hígado fetal y megacariocitos. Según ello, la Epo se une a receptores celula­ res específicos (R-Epo) situados en la membrana de las células eritroides inmaduras43. El progenitor eritroide con mayor número de moléculas R-Epo es una célula intermedia entre la CFU-E y el proeritroblasto, y cuando la Epo actúa sobre ella se producen tres señales simultáneas: la transcripción de los genes de globina, la síntesis de receptores de la transferrina (R-Tf) y la síntesis de proteínas de membrana. La unión de la Epo a su receptor va seguida de una rápida internalización, degradación de la hormona e inicio de los efectos conocidos de la Epo sobre la eritropoyesis: transformación de CFU-E a proeritroblasto, activación de la capacidad mitótica de todos los precursores eritroides, inicio y mantenimiento de la madu­ ración de los precursores eritroides mediante estímulo cons­ tante de la hemoglobinogénesis, y protección de progenitores y precursores eritroides frente a la apoptosis44. El mecanismo íntimo de cómo la Epo induce la puesta en marcha de todos estos procesos no es aún del todo bien conocido, aunque se considera que existe la intervención de sistemas fosforilasacinasa. Así, la unión de la Epo al receptor de membrana pre­ sente en los progenitores eritroides activaría una tirosín cinasa UAK2) que, a su vez, induciría la fosforilación de diversas pro­ teínas, incluido el propio receptor, y la puesta en marcha de diversos sistemas metabólicos entre los que podrían implicar­ se la Ras/MAP cinasa, la fosfatidilinositol 3-cinasa y los fac­ tores de transcripción STAT44'45. El conjunto de procesos implicados en el estímulo eritropoyético por la hipoxia se esquematiza en la figura 4.21, y el conjunto de cambios bio­ químicos y moleculares producidos por la acción de la Epo sobre la maduración eritroblástica se resume en la tabla 4.6.

ENVEJECIMIENTO Y MUERTE DEL ERITROCITO El eritrocito maduro se halla desprovisto de mecanismos de síntesis, por lo que desde que se constituye como tal a partir del reticulocito, inicia un proceso de envejecimiento progre­ sivo que culmina, aproximadamente, a los 120 días de su salida de la médula ósea, con su eliminación de la circula­ ción por los macrófagos del bazo y la médula ósea. Los mecanismos que intervienen en el envejecimiento fisiológico eritrocitario no son todavía bien conocidos aunque, al pare­ cer, tienen carácter multifactorial (tabla 4.7). En su conjunto, contribuyen a que el eritrocito pierda la capacidad de defor­ mación, atraviese con dificultad la microcirculación y sea finalmente eliminado por el SMF. Este proceso de muerte fisiológica del eritrocito se produce diariamente en 1/120

I I n t r o d u c c ió n

Sensor renal de oxígeno

Riñón

1

Factor ¡nducible por la hipoxia HIF-1

I Genes inducibles por hipoxia (gen Epo)

Epo

Plasma

a l e s t u d io de la pa t o l o g ía e r it r o c it a r ia

Figura 4.21. Esquem a del ciclo de la eri­ tropoyetina (Epo). C uando dism inuye la oxigenación hística (hipoxia) se activa un sensor renal que genera la form ación de un factor de transcripción (HIF-1). Esta proteí­ na (junto a otras) actúa directamente sobre diversos genes inducibles por la hipoxia, uno de los cuales es el de la Epo. La induc­ ción del gen Epo por el HIF-1 estim ula la síntesis de la horm ona. La Epo llega a los progenitores eritroides a través del plasma donde se u n e a un receptor específico (R-Epo) y desencadena un conju n to de reacciones m etabólicas que estim ulan la eritropoyesis. Por m ecanism o de retroalim entación, cuando cesa la hipoxia deja de activarse el sensor renal y cesa el estímulo eritropoyético.

Progenitores eritroides

Eritrocitos

TABLA 4.6

Efectos secuenciales de la eritropoyetina en el proceso de diferenciación eritroide 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aumento de la permeabilidad al calcio (Ca_+) Internalización dei receptor de eritropoyetina (R-Epo) Aumento de la síntesis de RNA Entrada de glucosa en la célula Aumento de la transcripción de los genes o. y (3 Aumento de los receptores de transferrina (Tf'R) Aumento de la síntesis de hemoglobina Aumento de la síntesis de banda 3 y proteína 4,1

parte de la masa eritrocitaria, la cual es normalmente restitui­ da por la eritropoyesis, manteniendo así la homeostasis hemoglobínica del organismo44. En los macrófagos (células del SMF), el hierro procedente de la degradación hemoglobínica es reutiIizado para la eri­ tropoyesis, previo transporte a la medula ósea mediante la transferrina. La degradación del grupo hemo origina diferen­ tes catabolitos, siendo su producto final la bilirrubina, cuya formación se produce mediante un conjunto de reacciones que se resumen en la figura 4.22: apertura del anillo de la protoporfirina IX con formación de verdoglobina; pérdida del hierro, con formación de biliverdiglobina, pérdida de la glo­

bina con formación de biI¡verdina, y reducción del metenilo con formación final de bilirrubina. La bilirrubina abandona las células del SM F y pasa a la sangre, y es transportada por la albúmina al hígado donde, mediante una reacción catalizada por la difosfatoglucoronil transferasa (UDP-GT), se une al ácido glucurónico. La bilirru­ bina conjugada (o esterificada) es excretada por la bilis y ver­ tida al intestino, donde finalmente es transformada por las bacterias saprofitas en estercobilinógeno, que se elimina con las heces. Parte del estercobilinógeno se reabsorbe para, des­ pués de circular por la sangre, eliminarse por la orina como urobilinógeno. La concentración normal de bilirrubina en plasma siempre es inferior a 1 mg/dL (0-8 pmol/L) y, prácticamente, se halla toda en forma libre o no conjugada. El método normalmente empleado para determinar la bilirrubina, tanto mediante pro­ cedimientos manuales como automáticos, es el de Van den Bergh, basado en medir el grado de reacción que se produce entre la bilirrubina y un reactivo diazólico (reacción directa). Existen situaciones en las que la bilirrubina no reacciona con el reactivo diazólico y es necesario añadir un activador (reac­ ción indirecta). En la práctica clínica se admite que la bilirru­ bina determinada mediante la reacción directa corresponde a la forma esterificada por el hígado (bilirrubina conjugada), mientras que la determinada mediante la reacción indirecta corresponde a la forma no esterificada (bilirrubina no conju-

103

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 4.7

Cambios eritrocitarios debidos al envejecimiento Aumento de la peroxidación con formación de polímeros intramembranosos Formación de agregados de espectrina-hemoglobina Desnaturalización de la banda 3 con formación de polímeros

1. Disminución de las actividades enzimáticas y glicólisis

Piruvatocinasa (PK) hexocinasa (HK) Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) 6-fosíogluconato deshidrogenasa (6PGD) ATP y 2,3-DPG 2 . C am bios estructurales del eritrocito Disminución de la ubiquitina y glutatión reducido (.GSH) Disminución del contenido catiónico (sodio y potasio) y acuoso Aumento del calcio intracelular

4. Cambios en la hemoglobina

Aumento de metahemoglobina y Hb A2 Aumento de la afinidad por el oxígeno Aumento de glicohemoglobina 5. Cambios en las propiedades físicas

Aumento de la densidad celular Disminución de la deformabilidad Aumento de la fragilidad osmótica Aumento de la viscosidad

3. Cambios en la membrana

Disminución de lípidos y de la carga superficial Disminución de las glicoforinas y otras proteínas integrales Disminución de la actividad ATP-asa Disminución de la proteína 4,1 b con aumento de la relación 4,1a/4,1b

6. Disminución del tamaño celular

Figura 4.22. Esquem a de la degradado r o catabolism o de la hem oglobina.

HEMO

Aminoácidos (AA) Biliverdín-reductasa HON

N N NOH BILIVERDINA

HON

N N NOH BILIRRUBINA

Bilirrubina «libre» CIRCULACION

'Albúmina

UROBILINÓGENO

UROBILIfijA

HIGADO

RIÑÓN

HECES

gada). Asimismo, cuando la concentración de bilirrubina aumenta a expensas de la forma o fracción conjugada, es debido a que su origen es hepático (por regurgitación), mien­ tras que cuando lo hace a expensas de la fracción no conju­ gada es prácticamente siempre una consecuencia del hipercatabolismo de la hemoglobina a nivel del SMF (hemolisis).

104

ORINA

Un aumento de la fracción no conjugada también puede se' el resultado de factores capaces de modificar la activida: UDP-GT. Así, ésta puede estar modificada por efecto de cier­ tos medicamentos (fenobarbital), hormonas (cortisona, tirox na) o defectos congénitos. Hasta la actualidad, se han deser­ to dos defectos congénitos de la enzima UDP-GT: un dét’ic -

I n t r o d u c c ió n

total de la misma con marcada ictericia e hiperbilirrubinemia no conjugada (síndrome de Crigler-Najjar tipo I), y un déficit parcial con ligera ictericia de carácter oscilante e hiperbilirrubinemia de predominio no conjugado (síndrome de CriglerNajjar tipo II y enfermedad de Gilbert). Todos estos trastornos se transmiten con carácter autosómico recesivo, y el fenobarbital, al inducir la actividad enzimática, puede utilizarse para reducir la intensidad de la ictericia. Finalmente, existe otro trastorno del metabolismo de la bilirrubina que se transmite con carácter autosómico domi­ nante, y cuyo mecanismo aún es desconocido. Este trastorno se conoce con el nombre de enfermedad de Dubin Johnson, y va acompañado de un aumento variable de bilirrubina con­ jugada y la eliminación de coproporfirina I por la orina.

B IB LIO G R A FÍA ______________________________________ 1. Bull B, Beutler E. Morphology of the Erythron and Composition of the Erythrocyte. En: Beutler E, Lichtman MA, Coler BS, Kipps TJ, Seligsohn U. The Erythrocyte Williams Hematology, 6.a ed. New York: Me Graw Hill, 2001; 271-294. 2. Bessis M. Red Cell Shapes. An illustrated classification and its rationale Nouv Rev Fr Hematol 1972; 12:721. 3. Singer GL, Nicholson CL. The fluid mosaic model of the structure of cell membranes. Science 1972; 17:729-731. Ann Rev Biochem 1974; 43:805-807. 4. Jacobson K, Sheets ED Simson R. Revisiting the fluid mosaic model of membranes. Science 1995; 268:1441-1442. 5. Berga L, Vives Corrons JL, Feliu E, Woessner S, Rozman C. Hemorreología. Bases teóricas y aplicaciones clínicas. Salvat: Barcelona, 1983. 6. Lux SE, Palek J. Disorders of the red cell membrane. Blood. Principies and Pratice of Hematology Robert I. Handin, Samuel E. Lux, Thomas P. Stassel JB (eds.). Philadelphia: Lippincott Company, 1995. 7. Tse WT, Lux SE. Red blood cell membrane disorders. Br J Haematol 1999; 104:2-13. 8. Fairbanks G, Steck TL, Wallach DF. Electrophoretic analysis of the m ajor polypeptides of the hum an erythrocyte membrane. Biochemistry 1971; 10:2606-2617. 9. Gallagher PG, Jarolim P. Disorders m em brane red cell. Hema­ tology- Basic Principies and Pratice, 4.a ed. 2005; 669-691. 10. Bruce LJ, Ghosh S, King MJ et al. Absence of CD47 in protein 4.2deficient heredilarv spherocytosis in man: an interaction between the Rh complex and the band 3 complex. Blood 2000; 100(5): 18781885. 11. Peters LL, Shivdasani RA, Liu SC. Anión exchanger 1 (Band 3) is required to prevent erythrocyte membrane surface loss, but not to form the membrane skeleton. Cell 1996; 86:917-21 [band 3 knockout mice]. 12. Rettig MP, Low PS, Gimm A, Mohandas N, Wang J, Christian JA. Evaluation of biochemical changes during in vivo erythrocyte senescence in the dog. Blood 1999; 93:376-384. 13. Ezbska E, Bader-Meunier E, Schischmanoff PO et al. Abnormal glycosylation of red cell membrane band 3 in the congenital disorder of glycosylation Ig. Pediatric Research 2003; 54:224-229. 14. Toye AM, Bruce LJ, Unwin RJ, Wrong O, Tanner MJA Walton Band 3. A C-terminal deletion associated with distal renal tubular acidosis, is expressed in the red cell membrane but retained internally in kidney cells. Blood 2002; 1:342-347. 15. Blanchard D. Human red cell glycophorins: biochemical and antigenic properties.Transf Med Rev 1990; 4:170-186. 16. King MJ. Structure, polvmorphisms and biological role of glycop­ horins A, B, C, and ü . En: Human blood cells: consequences of

al e s t u d io d e la p a t o l o g ía er it r o c it a r ia

genetic polvmorphisms and variations (Ed. M-J King). Imperial College Press, 2000; 149-192. 17. Avent ND, Reid ME. The Rh blood group svstem: a review. Blood 2000; 95:375-387. 18. Hoffman, JF. The red cell membrane and the transport of sodium and potassium. Am J Med 1966; 41:666-680. 19. Steinberg MN, Forget BG, Higgs D. Disorders of hemoglobin. Cam­ bridge University Press, 2002. 20. Steinberg MH, Benz EJ, Adewoye HA, Ebert B. Pathobiology of the hum an erythrocyte and its hemoglobins. Hematology. En: Ga­ llagher PG, Jarolim P. Disorders membrane red cell. Hematology Basic Principies and Practice, 4.a ed., 2005; 669-691. 21. Benesh R, Benesh RE. The effect of organic phosphates from the hum an erythrocyte on the allosteric properties of hemoglobin. Biochem Biophys Res Commun 1967; 26:162-178. 22. Chanutin A, Curnish RR. Effect of organic and inorganic phospha­ tes on the oxygen equilibrium of human ervthrocytes. Arch Biochem Biophys 1967; 121:96-102. 23. Perutz MF. Stereochemistry of cooperative effeets in haemoglobin. Nature 1970; 288:726-739. 24. Solis C. Anemias sideroblásticas congénitas. En: García-Conde Bru J, San iMiguel JF, Sierra Gil J, Vicente García V, Urbano Ispizua A, Vives Corrons JL (eds.). Hematología. Madrid: Aran Ediciones, 2003; 227-236. 25. Aizencang G, Solís C, Bishop DF, Warner C, Desnick RJ. Humanuroporphvrinogen-III synthase: genomic organization, alternative promoters, and eiythroid-specific expression. Genomics 2000; 70:223-231. 26. Solís C, Aizencang Gl, Astrin KH, Bishop DF, Desnick RJ. Uroporphyrinogen III synthase erythroid prom oter m utations in adjacentGATAl and CP2 elements cause congenital erythropoietic porphvria. J Clin Invest 2001; 107:753-762. 27. Smith DW. The molecular biology of mammalian hemoglobin synthesis Ann Clin Lab Sci, 1980. Vol 10, Issue 2, 116-122. 28. Weatherall DJ, Clegg JB, Higgs DR, Wood WG. The Hemoglobinopathies. The Metabolíc and Molecular Basis of Inherited Disease. En: Scriver CR, Sly WS, Barton Ch et al (eds.). 8.a ed. New York: McGraw Hill, 2000. 29. Hertzberg MS, Mickleson KN, Trent RJ. Limited genetic diversity in polynesians reflected in the highly polvmorphic 3’HVR alphaglobin gene marker. Human Heredity. 1992; (42):157-161. 30. Lewin B. Genes, 8.a ed. Pearson-Prentice Hall (New York), 2004. 31. Stamatoyannopoulos G. Nienhuis AW. Leder P, Majereus PW. The Molecular Basis of Blood Diseases, 2.a ed. Philadelphia: Saunders, 1994. 32. Miler JL. Hemoglobin switching and modulation: genes, cells, and signáis. Curr Op Hematol 2002; 9:87-92. 33. Steinberg MH, Forget BG, Higgs DR, Nagel RL. Disorders of Hemoglobin: Genetics, pathophysiologv and clinical management, Cambridge University Press, 2001. 34. Yu KT, Pendlev C, Herczeg T, Pendleton RG. 2,3-diphosphoglycerate phosphatase/synthase: A potential target for elevating the diphosphoglycerate level in human red cells. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252:192-200. 35. Piomelli S. G6PD Deficiency and related disorders of the pentose pathway. En: Hematology of infanev and childhood. Nathan D, Oski F (eds.). WB Saunders, 1987. 36. Mivata M, Nagata K, Yamazoe Y, Kato R. Isolation and characterization of human liver cytochrome b5 reducíase cDNA. Pharmacol Res 1989;21:513-520. 37. Vives Corrons JL. Eritropoyesis normal. En: Eritropoyetina humana recombinante. Valderrábano F (ed.). Madrid: Biblio stm, 1998; 1-33. 38. Jelkman W. Erythropoietin. Structure, control of production and function. Physiol Rev 1992; 72:449-489.

CAPÍTULO

La anemia. Aspectos generales del diagnóstico

J. L. Vives Corrons

ÍNDICE La anemia. Concepto y clasificación

Clasificación de la anemia según el VCM Clasificación de la anemia según la respuesta reticulocitaria Mecanismos de adaptación a la anemia

Estímulo de la eritropoyesis Distribución del volumen sanguíneo Aprovechamiento de la hemoglobina disponible Manifestaciones clínicas de la anemia

Cutáneo-mucosas Inespecíficas de carácter general Cardiocirculatorias Neurológicas Digestivas Renales Ginecológicas Consideraciones generales del paciente con anemia

Influencia de la edad y el sexo Período neonatal Infancia Juventud Edad adulta Influencia de las enfermedades sistémicas Hepatopatías crónicas Insuficiencia renal Endocrinopatías Neoplasias Orientación diagnóstica de la anemia

Volumen corpuscular medio Recuento de reticulocitos Examen morfológico de la sangre Velocidad de sedimentación globular Examen morfológico de la médula ósea Bibliografía

LA ANEMIA. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN La anemia se define como la disminución de la concentra­ ción de hemoglobina (Hb) de la sangre, y constituye una de las causas más frecuentes de consulta clínica por tres motivos fundamentales: 1 ) su elevada incidencia en niños, mujeres jóvenes e individuos de edad avanzada, especialmente si existe malnutrición; 2 ) constituye un signo que suele apare­ cer en el curso de un elevado número de enfermedades, y 3) presenta una frecuencia muy elevada en países del Tercer Mundo, debido a los graves problemas de desnutrición y enfermedades transmisibles. Por ello, los límites de referencia de la concentración de hemoglobina en sangre pueden variar según la población analizada, la edad, el sexo, las condicio­ nes ambientales y los hábitos alimentarios. Al objeto de dis­ poner de un criterio generalizado que permita establecer el diagnóstico de anemia la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido unos límites de referencia para la con­ centración de hemoglobina en sangre en función de la edad y el sexo (tabla 5.1). Según este criterio, unánimemente acep­ tado, existe anemia cuando la concentración de hemoglobi­ na en sangre se halla por debajo de los límites establecidos por la OMS, independientemente de que la concentración de eritrocitos sea normal o incluso elevada. Con todo, al consi­ derar la existencia de anemia siempre debe tenerse en cuen­ ta la posible influencia de las variaciones del volumen plas­ mático, ya que mientras un aumento del plasma diluye la sangre (hemodilución) y disminuye la concentración de hemoglobina, un descenso del volumen plasmático concen­ tra la sangre (hemoconcentración) y aumenta la concentra­ ción de hemoglobina (tabla 5.2). La concentración de hemo­ globina puede expresarse en g/L (unidad de masa) o en mmol/L (unidad de sustancia). El Comité Internacional para la Estandarización en Hematología (ICSH) recomienda el em­ pleo de la primera, compatible con la normativa propuesta por el Sistema Internacional de Unidades (SI). En la práctica clínica se utilizan dos criterios para realizar una clasificación general de las anemias: criterios morfológi­ cos, según el tamaño de los eritrocitos (volumen corpuscular

107

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 5.1

Límites de normalidad (x ± 2 DE) de la concentración de hemoglobina, hematocrito y recuento de eritrocitos Hemoglobina (g/L) Limite inferior

X ± 2 DE (g/L) Recién nacidos (a término) Niños de 3 meses Niños de 1 año Niños entre 1 y 12 años Mujeres (no embarazadas) Varones

160 ±30 15 + 20 120 ± 10 130+10 140 + 20 150 + 20

140 95

130

Situaciones que pueden falsear el valor de la concentración de hemoglobina 1. Aumento del volumen plasmático (hemodilución)

- Embarazo -Anemias carenciales - Insuficiencia renal aguda - Insuficiencia cardíaca congestiva - Macroglobulinemia de Waldenstróm - Hipoalbuminemia - Esplenomegalia congestiva (hiperesplenismo) - Ortostatismo 2. Disminución del volumen plasmático (hemoconcentración)

- Deshidratación - Síndromes diarreicos - Síndromes inflamatorios crónicos del intestino - Paracentesis abdominal - Diálisis peritoneal - Acidosis diabética - Diabetes insípida con disminución de la ingesta de líquidos - Estrés {poliglobulia espúrea) 3. Disminución del volumen plasmático y volemia eritrocitaria

Hemorragia aguda Neoplasias Mixedema Enfermedad de Addison Panhipopituitarismo

Eritrocitos (X1012/L)

0,54 ±0,10 0,38 ± 0,06 0,40 ± 0,04 0,40 ± 0,04 0,40 ± 0,05 0,50 ± 0,07

110 120 120

TABLA 5.2

-

Hematocrito (L/L)

5,6 4,0 4,4 4,8 4,8 5,5

± 1,0 ± 0,8 ± 0,8 ± 0,7 ± 1,0 ± 1,0

torio más empleados en el diagnóstico de las anemias. El carácter subjetivo inherente a esta exploración fue en parte corregido mediante el empleo de los llamados índices eritrocitarios, conocidos clásicamente como índices de Wintrobe1. Estos índices relacionan tres magnitudes sanguíneas corres­ pondientes a los eritrocitos: concentración de eritrocitos y hemoglobina en sangre y fracción de volumen sanguíneo eri­ trocitario o hematocrito (tabla 5.3). Durante muchos años estos índices se obtenían mediante cálculo matemático a par­ tir de magnitudes obtenidas con procedimientos manuales, lo cual, además de engorroso, era muy impreciso. Por ello, la utilidad práctica de los índices eritrocitarios no fue reconoci­ da hasta la implantación de los analizadores automáticos en el laboratorio de hematología. Tales sistemas, basados mu­ chos de ellos en el principio Coulter (Wallace Coulter, 1956), emplean el método de la electroconductividad o conductan­ cia para realizar un recuento rápido y fiable de las células sanguíneas en suspensión2. Gracias a ello, pueden realizar también una determinación rápida y fiable de los índices eri­ trocitarios que son suministrados por los analizadores hematológicos (tabla 5.4). El índice eritrocitario de mayor valor clínico es el volumen corpuscular medio (VCM), por cuanto constituye un criterio morfológico para clasificar las anemias en normocíticas (VCM = 82-98 fL), macrocíticas (VCM > 98 fL) y microcíticas

TABLA 5.3

índices eritrocitarios de Wintrobe VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) Hematocrito L7L) --------------- (fL) Eritrocitos (X1012/L) HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)

medio o VCM ) y criterios fisiopatoIógieos, según la capaci­ dad eritropoyética de la médula ósea (concentración de reti­ culocitos).

Clasificación de la anemia según el VCM La apreciación de\ tamaño y el contenido hemoglobínico de los eritrocitos a partir de la extensión de sangre teñida ha sido, durante muchos años, uno de los exámenes de labora­

Hemoglobina (g/L) Eritrocitos (X1012/L)

(Pg)

CONCENTRACION CORPUSCULAR MEDIA DE HEMOGLOBINA (CCMH) Hemoglobina (g/L) Hematocrito (L/L)

(g/L)

La

TABLA 5.4 Valores norm ales de los índices eritrocitarios autom atizados

Recién nacidos (a término) - de 1 a 7 días - hasta los 3 meses Niños (< 1 año) Niños (1 a 12 años) Mujeres (no embarazadas) Varones

VCM (fL)

HCM

107 92 ± 6 78 ±8 85 ± 8 89 ± 9 90 ±9

34 ±5 30 ±4 26 ±-4 27 ±3 30 + 3 30 ±3

(Pg)

CCMH (g/L)

330 330 330 330 340 340

±25 ±30 ±25 ±25 + 25 ± 25

a n e m ia .

A spec t o s

g e n e r a l e s d el d ia g n ó s t ic o

midad en la forma de realizar su cálculo por parte de las dife­ rentes firmas que comercializan los analizadores hematológi­ cos limita en gran parte su apiicabiIidad clínica. Con todo, algunos autores4 consideran el valor de ADE como un com­ plemento útil al VC M en la clasificación morfológica de las anemias (tabla 5.5).

Clasificación de la anemia según ¡a respuesta reticulocitaria La concentración de reticulocitos informa sobre la capacidad de la médula ósea para adaptarse al descenso de la concen­ tración de hemoglobina en sangre. Este criterio es especial-

(VCM < 82 fL). El VC M se correlaciona con la hemoglobina corpuscular media (HCM ), magnitud que informa sobre el valor medio del contenido hemoglobínico de los eritrocitos circulantes. En consecuencia, la HCM disminuye al hacerlo el V C M (anemias microcíticas e hipocromas) y aumenta cuando aumenta el VC M (anemias macrocíticas e hipercromas). La concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH) relaciona el VC M y la HCM entre sí, por lo que sus variaciones suelen ser muy pequeñas, incluso en presencia de hipocromía. Por ello, a excepción de ciertas enfermeda­ des con aumentos característicos de la CCM H (p. ej., esferocitosis hereditaria y xerocitosis congénita), la utilidad prácti­ ca de la C C M H es escasa. En determinadas situaciones patológicas, el valor del V C M puede estar modificado por factores no debidos al tamaño eritrocitario, como alteracio­ nes de la forma o de la deformabilidad celular. Estos proble­ mas obedecen al método electrónico empleado para medir el VCM , y pueden evitarse en parte si se emplea una tecno­ logía basada en la dispersión de luz láser en campo oscuro y una medida independiente del V C M y de la H C M 3. Debe tenerse siempre en cuenta que el VC M es un valor medio y que, por tanto, no informa sobre la homogeneidad de la población eritrocitaria analizada, de manera que tanto las dismorfias eritrocitarias como la anisocitosis pueden pasar fácilmente desapercibidas. Para obviar este inconveniente, algunos analizadores hematológicos suministran, junto con el valor del VCM, la curva de distribución eritrocitaria, con la medida de su amplitud (grado de dispersión) y el corres­ pondiente histograma de frecuencias (fig. 5.1). El valor de la amplitud de la curva de distribución eritrocitaria (ADE) es un índice aproximado de la anisocitosis, pero la falta de unifor­

VCM: 87,5 fL ADE: 13,2 MICROCITOSIS

. . . . . . . . , T7 .

VCM: 90,7 fL ADE: 21,3

MACROCITOSIS

‘

ANISOCITOSIS

......

VCM: 83,4 fL ADE: 20,1

..

...

VCM: 73,5 fL ADE: 32,2

Figura 5.1. Curvas de am p litu d de distribución eritrocitaria (ADE) y posibles variaciones en diferentes situaciones patológicas. Apréciese cómo valores norm ales de VCM p ueden ir acom paña­ dos de una ADE m uy alterada.

TABLA 5.5 C lasificació n de las anem ias según el V C M y la A D E VCM disminuido

VCM normal

VCM aumentado

ADE normal

(3-talasemia rasgo a-talasemia rasgo

Normocítica simple

Aplasia medular

ADE aumentada

Ferropenia

Anemia inflamatoria Hipotiroidismo

Anemia megaloblástica

ADE: amplitud de distribución de la curva eritrocitaria; VCM: volumen corpuscular medio.

109

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

mente útil cuando el VC M es normal. Como es sabido, toda disminución de la concentración de hemoglobina en sangre tiene, como contrapartida, un aumento compensador de la eritropoyesis debido al aumento de la concentración de eri­ tropoyetina (Epo). Por ello, cuando la médula presenta una capacidad regenerativa normaí, siempre debe existir una re­ lación inversa entre la disminución de hemoglobina y el aumento del número de reticulocitos (anemia regenerativa). Por el contrario, cuando la anemia carece de dicha capaci­ dad, no va acompañada de un aumento proporcional del número de reticulocitos, y se pierde la relación entre ambos parámetros (anemia arregenerativa).

Una lesión del compartimento de células progenitoras pluripotentes (C EM M ) suele afectar a toda la hematopoyesis, y

Anemia regenerativa. Se caracteriza por un aumento de regeneración efectiva de la eritropoyesis como respuesta a la disminución de la concentración de hemoglobina y, en gene­ ral, obedece a una pérdida de eritrocitos en la periferia, por hemorragia o por hemolisis (tabla 5.6). En ambos casos, es característico el aumento de la concentración de reticuloci­ tos o reticulocitosis. La hemorragia puede ser intensa, con descenso brusco del valor hematocrito y objetivable a la exploración clínica, o de pequeña intensidad y carácter cró­ nico, con descenso progresivo del hematocrito y del VC M (anemia ferropénica). Estas últimas, debido a su carácter solapado, pueden pasar desapercibidas desde el punto de vista clínico (enfermedad de Rendu-Osler y hemosiderosis pulmonar idiopática). La hemolisis obedece a un acortamien­ to de la supervivencia de los eritrocitos en la circulación, y su mecanismo puede ser diverso: aumento de la destrucción fisiológica (hemolisis extravascular) o rotura de los eritrocitos en el interior de los vasos (hemolisis intravascular). Las ane­ mias hemolíticas pueden aparecer de forma esporádica y con carácter agudo (descenso brusco del hematocrito, reticulocitosis, ictericia y orinas oscuras) o de forma crónica e intensi­ dad variable (anemia moderada, reticu locitosis, ictericia y esplenomegalia)5.

Causas de anemia arregenerativa

Anemia arregenerativa. Obedece a un defecto en la eri­ tropoyesis, y sus causas pueden ser muy diversas y situadas en diferentes etapas de la línea madurativa eritropoyética (tabla 5.7).

TABLA 5.6 Causas de anemia regenerativa HEMORRAGIA Aguda Crónica

la anemia suele ir acompañada de leucopenia y/o plaquetopenia (aplasia medular, síndromes mielodisplásicos y/o mielofibrosis). Dicho compartimento puede resultar afectado por circunstancias diversas, como la invasión de la médula por células ajenas a la hematopoyesis (metástasis), presencia de células tesaurismóticas (enfermedad de Gaucher), de gra­ nulomas (tuberculosis, histoplasmosis, infecciones víricas o

TABLA 5.7

LESIÓN DE PROGENITORES ERITROPOYÉTICOS (GEMM, BFU-E, CFU-E) Lesión de células pluripotentes (GEMM) Aplasia medular (AM) Síndromes mielodisplásicos (SMD) Mielofibrosis idiopática (MFI) Infiltración neoplásica de la médula ósea (metástasis) Carcinoma pulmonar de células pequeñas Carcinoma mamario Carcinoma de próstata Linfoma y mieloma Síndromes inflamatorios crónicos Tesaurismosis (enfermedad de Gaucher) Gérmenes Histoplasmosis

Mycobacterium avium intracellulare Virus VIH (sida) Medicamentos Hipotiroidismo Uremia Lesión de células comprometidas (BFU-E y CFU-E) Eritroblastopenia Congénita (Diamond-Blackfan) Adquirida Idiopática Timoma Ingesta de medicamentos Nefropatía Autoanticuerpos contra los eritroblastos Infección por parvovirus y humano B19 Diseritropoyesis congénita Anemia diseritropoyética tipo l Anemia diseritropoyética tipo II (HEMPAS)* Anemia diseritropoyética tipo III Otras anemias diseritropoyéticas

HEMOLISIS CAUSA CONGÉNITA Membranopatías (esferocitosis hereditaria) Hemoglobinopatías (estructurales y talasemias) Enzimopatías (déficit de G6PD y PK) CAUSA ADQUIRIDA Anemias hemolíticas inmunes (autoinmunes y otras) Anemias hemolíticas mecánicas (valvulopatías y MAT) Anemias tóxicas y metabólicas Paludismo y otras parasitosis Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) Hiperesplenismo

LESIÓN DE PRECURSORES ERITROPOYÉTICOS Disminución de la síntesis de hemoglobina Ferropenia Defectos en la utilización del hierro Talasemias Disminución de la síntesis de DNA Déficit de cobalamina Déficit de folato *HEMPAS: Hereditary Erylhroblastic Multinuclearity with Positive Acídified Serum test.

La

parasitosis) capaces de modificar el microambiente necesa­ rio para la regeneración y mantenimiento de los progenito­ res hematopoyéticos5'6. Cuando se afectan de manera específica las células pro­ genitoras comprometidas hacia la línea eritroide (BFU-E y CFU-E), suele disminuir la capacidad eritropoyética de la médula ósea, con disminución o desaparición de toda la línea madurativa (eritroblastopenia) o con alteración de la diferenciación y maduración (cliseritropoyesis). Tanto la eritroblastopenia como la diseritropoyesis pueden tener un origen hereditario o adquirido. Entre las formas hereditarias de eritroblastopenia destaca la llamada enfermedad de Diamond-Blackfan (EBD) y las llamadas anemias diseritro­ poyéticas congénitas (ADC). Las AD C constituyen un capítu­ lo importante de la hematología, debido a su Ínteres clínico, fisiopatológico y morfológico7. Son causa de anemia poco frecuente o rara, y engloban diversos trastornos de la eritro­ poyesis que tienen en común importantes alteraciones mor­ fológicas de los precursores eritroblásticos. Entre ellas desta­ can las que afectan al núcleo (multinuclearidad, fisuras o c/efts, mamelones o blefts y penetraciones de material citoplásmico) y al citoplasma (alteraciones de la hemoglobinización con distribución irregular de la hemoglobina, presencia de material cromatínico, alteraciones morfológicas de las mitocondrias y retículo endoplasmático, presencia de doble membrana y otras). Todos estos trastornos obedecen a muta­ ciones de genes diversos, cuyo estudio e identificación constituye actualmente un aspecto importante de la investi­ gación hematológica. La eritroblastopenia adquirida suele ser consecuencia de un timoma, y la diseritropoyesis adqui­ rida forma parte de los llamados síndromes mielodisplásicos (SM D ) en los que la lesión se sitúa en progenitores con potencialidad mieloide trilineal (eritroide, granulomonocítica y megacariocítica)5'8'9.

MECANISMOS DE ADAPTACIÓN A LA ANEMIA______________________________ De acuerdo con la forma de aparición o instauración de la anemia, los sistemas de adaptación pueden ser de dos tipos: inmediatos o tardíos. Entre los inmediatos destacan el estí­ mulo de la eritropoyesis (síntesis de eritropoyetina) y la redis­ tribución del volumen sanguíneo (vasoconstricción generali­ zada), y entre los tardíos, el mejor aprovechamiento de la poca hemoglobina disponible.

Estímulo de la eritropoyesis Es una consecuencia directa del aumento de la concentra­ ción de eritropoyetina (Epo) en plasma, y su objetivo es aumentar la concentración de hemoglobina. Siempre que existe anemia, aumenta la síntesis de Epo, se estimula la eri­ tropoyesis, aumenta el número de eritroblastos y se acortan sus fases madurativas. Con ello, se favorece la hemoglobinogénesis y la salida precoz de eritrocitos a la circulación. Así, cuando la eritropoyesis aumenta 7 u 8 veces, la duración de la maduración eritrocitaria se reduce en 3 o 4 días, con lo que aumenta no sólo el número de reticulocitos sino también el tamaño de los eritrocitos maduros. En la práctica clínica, la existencia del estímulo eritropoyético puede ponerse fácilmente de manifiesto mediante un recuento de reticulocitos. Por ello, ante toda anemia es fun­

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damental investigar siempre la existencia de respuesta reticu­ locitaria (aumento de la concentración de reticulocitos), ya que ello indica una capacidad normal de la médula ósea para adaptarse al descenso de la concentración de hemoglo­ bina. El aumento de la síntesis de Epo obedece a un meca­ nismo complejo en el que intervienen varios factores, de los que la hipoxia es el desencadenante10.

Distribución del volumen sanguíneo Ante una anemia, el organismo responde de forma inmedia­ ta con una redistribución de la sangre, cuyo objetivo inme­ diato es garantizar la oxigenación de los órganos vitales. En este proceso, se producen dos fenómenos simultáneos: la vasoconstricción generalizada y el aumento del débito car­ díaco. La vasoconstricción se realiza, esencialmente, en las áreas menos necesitadas, como la piel (palidez) y el riñón, al objeto de derivar la sangre hacia regiones más críticas, como el sistema nervioso. El mayor débito cardíaco es una respuesta a la hipoxia de los tejidos cuyo desarrollo viene facilitado por la disminución de la masa eritrocitaria y que, debido a ello, no va acompañado de un aumento de la pre­ sión arterial. Por ello, este fenómeno compensatorio no se desarrolla hasta que la concentración de hemoglobina en sangre desciende por debajo de 70 g/L. Clínicamente, el mayor débito cardíaco se manifiesta por taquicardia y apari­ ción de soplos sistólicos funcionales, cuya intensidad está en función de la rapidez con que se instaura la anemia. Si la anemia es muy intensa y de instauración brusca (anemia aguda), la disminución de la presión venosa puede facilitar la aparición de un shock hipovolémico. En este caso, debe tenerse siempre presente que inmediatamente después de la hemorragia tanto el hematocrito como la concentración de hemoglobina apenas varían con respecto a la normalidad, ya que se ha producido una disminución proporcional de la masa eritrocitaria y del volumen plasmático. Por el contra­ rio, cuando es de instauración lenta (anemia crónica), existe un aumento progresivo y característico del volumen plasmá­ tico para mantener la volemia y evitar la aparición del shock. Debido a ello, existe una primera fase de adaptación, con descenso no proporcional de la concentración de hemoglobina por hemodilución, es decir, una falsa anemia. Este fenómeno debe tenerse siempre en cuenta antes de transfundir a pacientes de edad avanzada y anemia crónica, ya que, en este caso, la administración de concentrados de eritrocitos podría precipitar, por aumento brusco de la vole­ mia, la descompensación de algún trastorno cardiocirculatorio ¡atente o subclínico. Finalmente, cuando la anemia no es muy intensa, el desarrollo progresivo de los mecanismos de adaptación puede explicar el que ésta pueda pasar desaper­ cibida desde el punto de vista clínico.

Aprovechamiento de la hemoglobina disponible Se consigue aumentando la concentración de 2,3-difosfogli­ cerato (2,3-DPG) en los eritrocitos, con lo que al disminuir la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno se favorece la libe­ ración de oxígeno a los tejidos. Con este efecto, aumenta la capacidad oxigenadora de la sangre y, con ello, el rendi­ miento de la escasa hemoglobina disponible.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ANEMIA

Cutáneo-mucosas

El síndrome anémico consta de un conjunto de manifestacio­ nes clínicas que pueden resumirse en los siguientes grupos: (tabla 5.8): a) manifestaciones cutáneo-mucosas; b) manifes­ taciones inespecíficas de carácter general; c) manifestacio­ nes cardiocirculatorias; d) manifestaciones neurológicas; e) manifestaciones digestivas; f) manifestaciones renales, y g) manifestaciones ginecológicas.

La palidez es uno de los signos más característicos de anemia y lo primero que llama la atención al realizar la exploración clínica del paciente, y es una consecuencia directa del des­ censo de la concentración de hemoglobina y de la vasocons­ tricción cutánea que puede acompañarla. Los lugares idó­ neos para explorar la palidez son las mucosas de la conjun­ tiva ocular, la del velo del paladar, y la región subungueal (fig. 5.2). Obviamente, ciertas características fenotípicas, como la constitución del paciente o el color de la piel, pue­ den hacer difícil la apreciación de este dato de exploración física. La intensidad de la palidez guarda una relación direc­ ta con la de la anemia, por lo que puede ser muy variable. Así, cuando es intensa (< 90 g/L) la piel adquiere una tonali­ dad cérea característica, pero cuando es leve (90-110 g/L) puede pasar desapercibida a la exploración física.

TABLA 5.8 M anifestaciones clínicas del síndrom e anémico Palidez Sintomatología general Astenia Disnea Fatiga muscular

Manifestaciones cardiocirculatorias Taquicardia Palpitaciones Soplo sistólico funcional

Trastornos neurológicos Alteraciones de la visión Cefaleas Alteraciones de la conducta Insomnio

Alteraciones del ritmo menstrual Amenorrea

Alteraciones renales Edemas

Trastornos digestivos Anorexia Constipación

Inespecíficas de carácter general La manifestación clínica más característica de la anemia, aunque de carácter muy inespecífico, es la sensación de can­ sancio o astenia, acompañada de fatiga ante pequeños es­ fuerzos. Este síntoma se halla tan ligado a la anemia que, para el profano, tiene prácticamente el mismo significado. En casos de anemia intensa, la astenia suele agudizarse, y va acompañada de ortopnea, disnea de esfuerzo e impotencia muscular. Esta sintomatología, que suele aparecer precoz­ mente en el desarrollo de toda anemia, siempre debe valo­ rarse en el contexto de la historia clínica y la exploración físi­ ca del paciente, ya que puede enmascarar otros procesos subyacentes no acompañados necesariamente de anemia pero sí de alteraciones diversas del estado general.

Cardiocirculatorias Aunque constantes en caso de anemia aguda, suelen acompa­ ñar también a toda anemia de instauración lenta y carácter crónico, aunque sea de escasa intensidad. En general, obede­ cen a la puesta en marcha de mecanismos para compensar el descenso de la volemia, y se caracterizan por disnea, taqui­

F igu ra 5.2. Paciente con anem ia. La palidez facial (izquierda) va acom pañada de palidez en la región subungueal (dere­ cha). Para com parar, se ha incluido u n a im agen del lecho subungueal norm al.

La

cardia, palpitaciones y aparición de un soplo sistólico funcio­ nal en punta y base. Si la anemia es muy intensa (< 50 g/L), se sobreañade taquipnea y/o pérdida del conocimiento, con modificaciones del electrocardiograma en la ondaT o en el segmento ST. Finalmente, cuando la hemoglobina desciende por debajo de 30 g/L (anemia grave) pueden aparecer signos de hipoxia cerebral, cefaleas, vértigos e incluso un estado de coma que puede terminar con la vida del paciente por anoxia cerebral. En los enfermos de edad avanzada o con trastornos cardiocirculatorios previos, la aparición de una anemia puede facilitar la descompensación del proceso cardiovascular, con signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y edemas en las extremidades y/o edema pulmonar), insuficiencia coronaria (angor o infarto de miocardio) o facilitar la aparición de accidentes vasculares cerebrales agudos y claudicación intermitente.

Neurológicas

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CONSIDERACIONES GENERALES DEL PACIENTE CON ANEMIA Aunque, afortunadamente, la causa más habitual de la anemia es la falta de hierro (ferropenia), otras veces constituye una tarea ardua y difícil llegar a conocer la causa de una anemia. Ello obedece a que la anemia, además de ser la manifestación característica de un trastorno eritrocitario o de la eritropoyesis, constituye un signo, a veces poco relevante, de un elevado número de situaciones patológicas cuyo conocimiento es imprescindible para evitar errores diagnósticos. Igualmente, el diagnóstico de ciertas anemias, poco frecuentes o «raras», casi siempre hereditarias, constituye, precisamente por el escaso conocimiento que se tiene de ellas, un problema clínico de indudable trascendencia económica y social (fig. 5.3). Ante un paciente con anemia se han de tener siempre en cuenta tres aspectos básicos: la edad, el sexo y las enferme­ dades sistémicas causantes de anemia.

Aunque pueden aparecer a cualquier edad, son mucho menos frecuentes que las de tipo cardiovascular y, casi siem­ pre, limitadas a pacientes con anemia muy intensa, de edad avanzada o con esclerosis cerebral incipiente. Consisten, principalmente, en pérdida de memoria, cambios de humor, cefaleas, vértigos, trastornos visuales, insomnio, incapacidad para concentrarse y, ocasionalmente, desorientación.

Digestivas Son relativamente frecuentes en los pacientes con anemia, especialmente en la de índole carencial. La mayoría de las veces presentan un carácter solapado, y casi nunca llegan a explicar, por sí solas, una eventual pérdida de peso. En gene­ ral, consisten en la pérdida del apetito (anorexia), náuseas y, ocasionalmente, estreñimiento. Con frecuencia, las manifes­ taciones digestivas son más propias de la enfermedad de base, causa de la anemia, que de ésta propiamente dicha.

Figura 5.3. Círculo vicioso de u n paciente afectado de una a n e ­ mia poco com ún o «rara».

Renales

Influencia de la edad y e! sexo

Obedecen a la vasoconstricción secundaria a la anemia que disminuye el flujo y la filtración glomerular, estimulando la secreción de aldosterona. Ello favorece la retención acuosa y la aparición de edemas en las extremidades. Si la anemia es muy intensa pueden observarse también aumentos transito­ rios de la concentración de creatinina en plasma.

Existen importantes diferencias en la concentración de hemoglobina durante las diferentes etapas cronológicas del crecimiento. La incidencia de las diferentes formas de ane­ mia varía también según estas etapas cronológicas del creci­ miento: período neonatal; infancia; juventud y edad adulta.

Ginecológicas

Los mayores problemas diagnósticos de anemia en los niños surgen durante el período neonatal (recién nacidos) o perinatal (lactantes). En ambos casos, hay que tener en cuenta la posible existencia de factores que pueden dificultar la interpretación de los resultados. Por ello, cuando la anemia es muy intensa y se requiere transfusión, junto con el hemograma y extensión de sangre deben practicarse siempre sistemáticamente un recuen­ to de reticulocitos y la prueba de la antiglobulina directa (PAD) o prueba de Coombs. El recuento de reticulocitos es de extraor­ dinaria importancia, ya que si éstos se hallan disminuidos, lo más probable es que se trate de una anemia arregenerativa por trastorno primario de la eritropoyesis, mientras que si se hallan aumentados, lo más probable es que se trate de una hemorragia o hemolisis. La prueba de la antiglobulina directa (Coombs) contribuye a descartar la enfermedad hemolítica del recién

Período neonatal

Es un hecho bien conocido que la intensidad de la pérdida de sangre en la menstruación constituye la causa más frecuente de anemia moderada (Hb: 90-110 g/L) en las mujeres jóvenes o premenopáusicas, y presenta una buena respuesta a la administración oral de hierro. Sin embargo, en algunas muje­ res, especialmente con anemia más intensa, es frecuente observar una disminución del volumen y ritmo menstrual, con tendencia a la amenorrea. Esta situación constituye, de hecho, un mecanismo de protección del organismo frente a la pérdi­ da de hemoglobina, mediante un fenómeno de regulación de la actividad menstrual con disminución o incluso desapari­ ción de la menstruación. Este fenómeno puede ser tan eviden­ te que, a veces, constituye el motivo principal de la consulta.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

nacido por isoinmunización Rh o de grupos menores. El valor del VCM y el examen morfológico de la extensión de sangre del recién nacido pueden aportar información importante para la orientación diagnóstica siempre que no se vean limitados por el efecto transfusional. Así, en caso de negatividad de la PAD, la correcta valoración del VCM puede tener importancia diagnós­ tica. Una intensa microcitosis acompañada de hipocromía es sugestiva de reacción hemolítica transfusional, mientras que la existencia de normocitosis es más propia de una hemorragia, un proceso infeccioso o un trastorno metabólico del eritrocito. Determinados trastornos hereditarios del eritrocito, como la esferocitosis o eliptocitosis congénitas, cursan también con alte­ raciones morfológicas peculiares de gran utilidad diagnóstica. En los casos en los que la observación morfológica de los eritro­ citos pueda verse enmascarada por los efectos de una transfu­ sión, queda el recurso de realizar un estudio familiar, ya que el hallazgo de alteraciones significativas en uno o ambos progeni­ tores puede ser decisivo para establecer el diagnóstico11. En caso de prematuridad, la anemia constituye una mani­ festación clínica prácticamente constante. En general, los valores de concentración de hemoglobina son siempre infe­ riores a 100 g/L, y pueden llegar a ser de 60-70 g/L en los casos más graves. La anemia del prematuro se observa siem­ pre de forma aislada (sin leucopenia ni plaquetopenia), y es normocítica (VCM normal) y normocroma (H C M normal) para la edad del paciente. Aunque de mecanismo multifactorial, su característica más destacada es la disminución del número de reticulocitos y de la concentración de eritropoye­ tina (Epo) circulante. En su mecanismo fisiopatológico debe considerarse como un factor decisivo la inmadurez del siste­ ma hematopoyético con producción insuficiente de eritroci­ tos (eritropoyesis insuficiente), aunque suelen sumarse tam­ bién una disminución de la supervivencia de los eritrocitos en la circulación (hemolisis) y pérdidas de sangre (hemorra­ gia). La eritropoyesis insuficiente se relaciona con los cam­ bios en el lugar de la producción de eritrocitos y de Epo que tienen lugar en el feto durante la gestación. Así, durante las primeras semanas de la embriogénesis, la Epo es sintetizada por las células del saco vitelino, pero al final del primer tri­ mestre de la gestación, toda la Epo es producida por los macrófagos hepáticos. El paso hacia su última localización en las células peritubulares del riñón es gradual y, al final de la gestación, el hígado constituye aún la fuente más impor­ tante de Epo. En caso de prematuridad, prácticamente toda la Epo circulante proviene aún del hígado y no del riñón, y dado que la síntesis de Epo hepática es mucho menos sen­ sible que la renal al efecto de la hipoxia, la capacidad de respuesta eritropoyética de los niños prematuros frente a la anemia es muy inferior a la de los nacidos a término. La dis­ minución de la viabilidad eritrocitaria o hemolisis constituye un mecanismo menos frecuente que el anterior12-13. Las cau­ sas de este fenómeno son diversas, y entre ellas destacan el descenso de la concentración de ATP intraeritrocitario debi­ do a una baja actividad de las enzimas del metabolismo, la disminución de la carnitina y un aumento de la susceptibili­ dad a la acción de sustancias oxidantes. Todo ello conlleva una lesión estructural de la membrana eritrocitaria, con pos­ terior fragmentación eritrocitaria y hemolisis. Finalmente, la pérdida de sangre o hemorragia puede obedecer, en parte, a la transfusión fetoplacentaria después del parto o, con mayor frecuencia, a las frecuentes extracciones sanguíneas necesa­ rias para la realización de los diversos análisis de laboratorio.

Debe tenerse en cuenta que, en muchos casos, los neona­ tos con grado extremo de prematuridad poseen en su siste­ ma circulatorio un volumen de sangre que apenas supera los 50 mL. Por ello, la posibilidad de extraer un volumen significa­ tivo en un período relativamente corto de tiempo es muy fácil.

1 Infancia Durante la edad infantil existe una anemia fisiológica microcítica y normocroma (disminución del VC M con CCM H nor­ mal) que no debe confundirse con la microcitosis hipocroma de la ferropenia, que es una situación también frecuente en esta etapa de la vida. Esto significa que los eritrocitos del niño tienen un VC M inferior al de la edad adulta, pero que su contenido en hemoglobina es normal. Fuera del origen fisio­ lógico, la anemia durante la infancia puede obedecer a dife­ rentes causas patológicas. Entre ellas, predomina el mecanis­ mo carencial, y más rara vez los trastornos primarios de la eritropoyesis. Durante la adolescencia (12-15 años) vuelve a predominar el mecanismo carencial como causa de anemia y, muy especialmente, el déficit de hierro. La anemia de los niños se diferencia de la del adulto en tres aspectos fundamentales: 1. Existe un claro predominio del mecanismo carencial por déficit de hierro o folato. 2. Existen formas exclusivas de este período de la vida como, por ejemplo, la anemia de Fanconi y la enfermedad he­

molítica del recién nacido. 3. Prácticamente, no se observan anemias debidas a enfer­ medades multisistémicas o a ingesta de medicamentos. Cabe destacar, no obstante, que en determinadas áreas geográficas como, por ejemplo, el Mediterráneo, Africa y en el Sudeste Asiático, existe una mayor incidencia de anemias hemolíticas por defectos congénitos del eritrocito (anemias hemolíticas congénitas o hereditarias). Por ello, ante un niño con anemia sólo debe pensarse en un trastorno primario de la eritropoyesis cuando se han des­ cartado las causas carenciales o de hemolisis. Desde el punto de vista clínico, en los niños la anemia suele presentar mayor expresividad que en el adulto, siendo prácti­ camente constantes las alteraciones de la conducta (irritabili­ dad o falta de concentración), astenia (generalmente acompa­ ñada de anorexia), disnea y una mayor predisposición a infecciones intercurrentes, debido a la disminución de las defensas. Al igual que en el adulto, el estudio de la anemia en el niño requiere una anamnesis y exploración física completas al objeto de determinar las exploraciones complementarias necesarias para confirmar el diagnóstico. Debe señalarse que aquí adquieren singular importancia los antecedentes persona­ les, étnicos, geográficos, status socioeconómico y existencia de consanguinidad o antecedentes familiares de anemia, icte­ ricia, litiasis biliar o esplenomegalia. Entre los antecedentes personales, destacan la existencia de trastornos durante la ges­ tación, prematuridad, palidez y/o ictericia neonatales. Durante el posparto, debe indagarse la existencia de posibles hemorra­ gias, exposición a tóxicos o coexistencia de patología cardía­ ca, endocrina, infecciosa, gastrointestinal o renal. La dieta debe ser considerada con gran cuidado, ya que el niño es especialmente sensible a la carencia de factores madurativos, sobre todo de hierro y folato. La exploración física debe ser minuciosa al objeto de descartar la posible presencia de ade-

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nopatías y hepatoesplenomegalia, o trastornos de la función cardíaca o respiratoria. La exploración física debe completarse con un estudio neurológico lo más completo posible, ya que la anemia infantil, especialmente la debida a carencia de hierro, suele ir acompañada de cierto grado de retraso del desarrollo psicomotor. Finalmente, con todos los datos clínicos obteni­ dos, debe poder establecerse una pauta de exploraciones com­ plementarias, especialmente de laboratorio, que permitan esta­ blecer el origen de la anemia. Las exploraciones complementarias nunca deben iniciarse sin una adecuada orientación clínica, ya que la aplicación sis­ temática de protocolos de estudio inicial exhaustivos, además de inútil, suele ser sumamente cara. Muchas veces, una exploración tan simple como la observación de la morfología eritrocitaria suele ser suficiente para realizar el diagnóstico o sugerir nuevos estudios orientativos. Al igual que en el adulto, la información suministrada por el V C M y la H C M permite diferenciar entre diferentes formas de anemia, sin olvidar que en el niño, la concentración de hemoglobina tiene un valor inferior al del estado adulto (límite inferior de Hb: 110 g/L).

1 Juventud La forma de anemia más frecuente es la que se observa en mujeres como consecuencia de la menstruación. Se trata de un tipo bien conocido de anemia ferropénica que siempre responde a la administración de dosis adecuadas de hierro por vía oral. Muchas mujeres jóvenes presentan una tenden­ cia a desarrollar anemia ferropénica muchas veces no expli­ cable por un exceso de pérdida sanguínea durante la mens­ truación. En estos casos, la ingesta periódica o durante largos períodos de tiempo de pequeñas dosis de hierro por vía oral constituye también la única opción terapéutica. Observar telangiectasias en la mucosa bucal y otras áreas puede orien­ tar hacia una enfermedad de Rendu-Osler, que constituye otra posible causa de anemia ferropénica en individuos jóve­ nes por hemorragia crónica. Descartada la anemia ferropénica, otras posibles causas de anemia durante la juventud pueden ser diversas. Entre ellas destaca la anemia hemolítica. Un síndrome hemolítico de larga evolución y con antecedente de ictericia neonatal y/o de «frecuentes hepatitis» es altamente sugestivo de un origen congénito. En este caso, el examen físico puede suministrar una valiosa información sobre la posible causa de la anemia. Así, el hallazgo de subictericia conjuntival, moderada esplenomegalia y litiasis biliar permite orientar el proceso hacia un origen hemolítico. Por el contrario, la apreciación de una len­ gua roja y depapilada, queilosis o coiloniquia orientan hacia determinadas formas de anemia carencial. Si estos signos co­ existen con ciertas manifestaciones neurológicas, como pérdi­ da de sensibilidad vibratoria y postural en las extremidades, el diagnóstico es de degeneración combinada subaguda (DCS) por déficit de vitamina B 12 o cobalamina (anemia perniciosa). Finalmente, la presencia de úlceras maleolares es orientativa de un proceso hemolítico de larga evolución. La anemia constituye una de las complicaciones más fre­ cuentes durante la gestación, por lo que su prevención o tra­ tamiento revisten gran importancia clínica, dado que la ane­ mia del embarazo suele asociarse con una mayor incidencia de prematuridad, bajo peso al nacer o mortalidad perinatal. Las causas de aparición de anemia durante la gestación son diversas, y deben diferenciarse claramente de la «falsa ane­ mia» por hemodilución fisiológica. Durante el embarazo, se

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produce un aumento del volumen plasmático en un 40-60%, que, a veces, supera con mucho el de la masa eritrocitaria (20 al 50%). Debido a ello, se produce un descenso del valor he­ matocrito (del 30-32%) y de la concentración de hemoglobina (10%). Se estima que un valor de la concentración de hemo­ globina inferior a 104 g/L ya es indicativo de una anemia real. Debe señalarse también que, en caso «falsa anemia» por hemodilución fisiológica, los cambios en el valor de la hemo­ globina y el hematocrito no van acompañadas de variaciones del VCM. En caso de anemia real, debido a su frecuente origen carencial, pueden observarse aumentos o disminuciones del VCM según el factor de maduración deficitario (v. más adelan­ te). La llamada «hidremia» del embarazo empieza a desarro­ llarse a partir de la sexta semana de la gestación, y alcanza su valor máximo a las 24 semanas de la misma o algo más tarde. A partir del tercer trimestre, el aumento paralelo de la masa eritrocitaria suele contrarrestar el efecto de la hemodilución y producir un ligero aumento del valor del hematocrito. Dado el carácter fisiológico de la hemodilución en el emba­ razo, las variaciones del valor hematocrito y la concentración de hemoglobina debidas a este fenómeno deben ser interpreta­ das siempre en función de la semana de gestación o del trimes­ tre evaluado (tabla 5.2). El mecanismo que produce la hemodi­ lución no es del todo bien conocido, aunque los estudios experimentales parecen demostrar la existencia de factores hor­ monales. El aumento del volumen sanguíneo gestacional gene­ ra siempre un aumento del metabolismo y de perfusión de la unidad fetoplacentaria, por lo que se requiere un mayor aporte de factores nutricionales con la dieta. Por ello, las causas que pueden producir un trastorno de la eritropoyesis durante la ges­ tación son esencialmente de naturaleza carencial, y más rara vez por coexistencia de enfermedades genéticas del eritrocito, cuya expresividad clínica puede exacerbarse con la gestación (taiasemia, eritroenzimopatías, entre otras). Así, la anemia del embarazo es, en la mayoría de casos, hiporregenerativa, debida a un trastorno de la maduración eritroblástica por carencia de hierro, folato o ambos. Un embarazo normal requiere un total de 1 g de hierro, que debe ser ingerido diariamente con los ali­ mentos. Al inicio del embarazo se requiere una absorción dia­ ria de hierro que oscila entre 1,5 y 2 mg/día, cantidad que puede llegar a ser de 5 a 7 mg/día desde el final del segundo tri­ mestre hasta el momento del parto14'15. Aproximadamente la mitad de este hierro es utilizado en el aumento del volumen sanguíneo, y el resto se reparte entre el desarrollo del feto y las necesidades surgidas de la hemorragia durante el parto. Estos requerimientos superan con creces los depósitos normales de hierro de una mujer ya de por sí deficitarios por efecto de las menstruaciones antes del embarazo. Por ello, durante el emba­ razo, y especialmente a partir del segundo trimestre, siempre es aconsejable administrar una dosis profiláctica diaria mínima de 60 mg de hierro elemental (sulfato ferroso). Una carencia de folato, al igual que el déficit de hierro, puede complicar el curso del embarazo con una anemia carencial, pero, en este caso, ésta puede asociarse a defectos congénitos del tubo neural y fisura del paladar en el feto. Se ha sugerido que el déficit de folato puede ser causa de otras alteraciones, como abruptio placentae, bajo peso y otras malformaciones, pero la relación no ha sido claramente demostrada. Para prevenir estos defectos, es recomendable que toda mujer con intención de tener hijos a corto plazo tome una dosis profiláctica de 0,4 mg de folato al día algún tiempo antes de quedar embarazada15.

VV^AN\OY.OOA O .M C K

El déficit de folato durante el embarazo es mucho menos frecuente que el de hierro. Sin embargo, las reservas de fola­ to del organismo son escasas, y un aumento de consumo las

muy agudos en el abdomen, tórax, columna vertebral o extremidades15.

agota rápidamente. Además, fas náuseas y vómitos que con frecuencia presenta la mujer embarazada pueden disminuir su ingesta y agravar el déficit. La anemia folicopénica se manifiesta, generalmente, durante el tercer trimestre o en el puerperio inmediato, y suele caracterizarse por la macrocitosis (VC M elevado) y su posible asociación a leucopenia y plaquetopenia. El aumento del VC M , no obstante, puede hallarse enmascarado cuando coexiste una ferropenia. En este caso, la anemia suele ser normocítica (VC M normal), pero si se observa una extensión de sangre, se aprecian los rasgos dismórficos característicos del trastorno madurativo que padece la eritropoyesis. Su incidencia es múy variable, dependiendo del área que se trate; en España, aunque no hay estudios de suficiente entidad, los aportes vitamínicos que habitualmente reciben hoy día las mujeres embarazadas son suficientes para completar sus necesidades. La dosis profilác­ tica mínima durante el embarazo debe ser de 0,8 mg de fola­ to al día, y si existe folicopenia demostrada, antecedentes de embarazo con defectos del tubo neural o historia familiar con estos defectos, esta cantidad debe aumentarse hasta 4 mg de folato al día durante todo el embarazo. El déficit de vitamina B p es poco frecuente en el embara­ zo, excepto en el caso de que coexista con una causa capaz de producirlo como, por ejemplo, la anemia perniciosa. Debe señalarse que la práctica de la prueba de Schilling no es aconsejable durante el embarazo, debido al empleo de isótopos radiactivos. Finalmente, otras causas de anemia no debidas a la caren­ cia de factores madurativos son raras en el embarazo. Entre ellas destacan la aplasia de médula ósea (afectación de pro­ genitores hematopoyéticos) con pancitopenia, o la eritroblas­ topenia (aplasia pura de serie roja), que pueden aparecer en el curso del embarazo y desaparecer espontáneamente poco después del parto. Aunque ambos trastornos pueden recidi­ var en ulteriores embarazos, en general no vuelven a apare­ cer. En ambos casos, la etiología es desconocida. Por último, hay que recordar que durante el embarazo pueden ponerse en evidencia ciertos trastornos congénitos del eritrocito que, hasta entonces, habían pasado desapercibidos desde el punto de vista clínico. Entre ellos, destacan ciertas formas de taiasemia, hemoglobinopatías (HbS, principalmente) esferocitosis hereditaria, relativamente frecuente en nuestro país, y déficit de piruvato cinasa (PK) eritrocitaria. En este último caso, se trata generalmente de mujeres portadoras heterocigotas de la enzimopatía que, por un mecanismo desconoci­ do, sufren una activación del gen deficitario, con disminu­ ción de la actividad PK y hemolisis sólo durante el embarazo. Este fenómeno puede producirse también en mujeres homocigotas o doble-heterocigotas para dos alelos mutados, cuya expresividad clínica una vez desencadenada durante el embarazo persiste ya durante el resto de la vida. Debe seña­ larse también que, aunque de observación poco frecuente en nuestro medio, las mujeres portadoras de HbS homocigota (HbSS) o heterocigota (HbSC o de HbS-talasemia) presentan un riego elevado de padecer crisis de drepanocitosis o ane­ mia falciforme. Estas crisis son fundamentalmente vasooclusivas, y pueden desencadenarse en el curso de una infección intercurrente. Generalmente, se asocian con tromboflebitis o preeclampsia, y consisten en la aparición brusca de dolores

M Edad aduíta En los adultos de edad superior a los 50 años, las causas de anemia pueden ser muy diversas, y muchas veces difíciles de es­ tablecer. En este grupo de pacientes siempre es muy impor­ tante considerar la existencia de una posible enfermedad de base que explique la existencia de la anemia. La profesión (contacto con disolventes, plomo y otros tóxicos), las caracte­ rísticas de la dieta (hierro, folato), o los hábitos (alcoholismo, tabaquismo, ingesta de drogas) del paciente, son datos que pueden ser trascendentales para realizar la orientación diag­ nóstica. Otro aspecto que se debe considerar en la anamnesis es la existencia de la ingesta reciente de medicamentos. Son diversos los compuestos que pueden actuar sobre la médula ósea o sobre los eritrocitos (mecanismo inmune) y dar lugar a anemia. Asimismo, puede ser fácil, si no se presta la debida atención, confundir una anemia carencial en fase de crisis réticulocitaria por ingesta de hematínicos con un proceso hemolí­ tico. En este caso, la historia de anemia moderada y de evolu­ ción relativamente reciente en un paciente con vitÍligo y antecedentes de tiroiditis u otra enfermedad autoinmune es orientativa de anemia perniciosa. Por el contrario, una anemia de inicio larvado y carácter crónico, si va acompañada de hemoglobinuria, es altamente sugestiva de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). Si la crisis de hemolisis es intensa y va asociada con trastornos neurológicos y de coagulación intravascular diseminada (CID), la orientación diagnóstica es de púrpura trombótica trombocitopénica (PTT). En caso de hepatopatía crónica, una marcada vascularización superficial en el abdomen es indicativa de hipertensión portal, muchas veces asociada con esplenomegalia. En sujetos ancianos, la anemia crónica puede ser orientativa de un proceso inflamato­ rio crónico de índole reumática o de una neoplasia de evolu­ ción solapada. Aunque los procesos neoplásicos suelen mani­ festarse a través de sintomatología propia y, ocasionalmente, de visceromegalias, existen tumores que se caracterizan por un período de evolución subclínica relativamente prolongado. En tales casos, la anemia y un ligero aumento de la VSG suelen ser los únicos signos del proceso. Así sucede, por ejemplo, en el tumor renal (hipernefroma) o en el cáncer de páncreas. Asimismo, no es infrecuente observar anemia, a veces intensa, en el curso de la insuficiencia renal (aguda o crónica), aunque los valores de concentración de creatinina o BU N en plasma no sean excesivamente llamativos, o de insuficiencia endocri­ na (hipotiroidismo o hipertiroidismo, hipoadrenalismo e hipopituitarismo). Hay que destacar que el hipotiroidismo subclínico (sólo detectable mediante las pruebas de función tiroidea) constituye también una causa relativamente frecuente de ane­ mia normocítica, especialmente en las mujeres. Finalmente, otra causa que no debe olvidarse al realizar el estudio de una anemia de origen desconocido es la posible infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), especialmente cuando se asocia con fiebre de origen desco­ nocido. En el anciano (> 70 años), la anemia es una situación relati­ vamente frecuente, y su prevalencia aumenta con la edad, de forma que suele observarse en más del 80% de individuos con más de 80 años16. Sus causas más frecuentes son las enferme­ dades crónicas, los trastornos carenciales (déficit de hierro, folato o vitamina B 12) y la mielodisplasia (SMD). De ellas, la

La

más difícil de detectar es el déficit de vitamina B12, ya que en una elevada proporción de casos, la concentración de esta vitamina en plasma es normal (déficit latente de cobalamina). La determinación del metilmalonato y la homocisteína séricos suele ser especialmente útil, ya que suelen aumentar significa­ tivamente en el déficit latente de cobalamina (y folato), e incluso antes de que aparezcan signos clínicos o biológicos de la carencia vitamínica17'18. La mayor incidencia de anemia en el anciano está considerada por algunos como un proceso evolutivo inherente a la edad y ligado a la disminución en la síntesis de Epo (anemia senil). No obstante, existen por lo menos dos causas para considerar la anemia del anciano como un signo de enfermedad. En primer lugar, una elevada proporción de ancianos presenta valores de concentración de hemoglobina dentro de los límites de referencia propios de una población normal. En segundo lugar, en prácticamente todos los casos de ancianos con hemoglobina por debajo de 120 g/L se encuentra una enfermedad subyacente que explica la existencia de anemia. Probablemente, la llamada anemia de las enfermedades crónicas (AEC) sea la principal causa de ane­ mia en el anciano, sobre todo en los ingresados en centros sanitarios19. Otra causa relativamente frecuente es la mielodisplasia o trastorno madurativo de la serie mieloide de origen idiopático, y que, junto con la anemia, suele ir acompañado de leucopenia y plaquetopenia. El concepto de anemia de las enfermedades crónicas (AEC), llamada también anemia infla­ matoria, fue aportado hace unos 150 años por Andral y Cavarret, y en ella intervienen, además de una mala utilización del hierro de depósito, una insuficiente eritropoyesis y una excesiva destrucción de eritrocitos en la periferia o hemolisis. Esta anemia, casi siempre normocítica y normocroma, se caracteriza por su carácter moderado (concentración de hemoglobina entre 80 y 110 g/L) y reticulocitos normales o discretamente disminuidos. Raras veces es asintomática, y sus manifestaciones clínicas son las propias de la enfermedad de base. Su característica bioquímica fundamental es una pecu­ liar alteración del metabolismo del hierro consistente en una disminución de la sideremia, con normalidad o aumento de los depósitos. Esta hiposideremia es motivo de que, con mucha frecuencia, estos enfermos sean diagnosticados de t'erropenia, tratados con hierro oral, obviamente con escasa o nula res­ puesta. Cabe destacar que en prácticamente todos estos casos, la hiposideremia va acompañada de concentración de transfe­ rrina normal o incluso disminuida, por lo que su índice de saturación por el hierro es normal o incluso elevado, fenóme­ no contrario al que se observa en la ferropenia verdadera. El origen del trastorno puede ponerse fácilmente de manifiesto mediante el estudio de los depósitos de hierro con métodos indirectos (ferritina sérica) o directos (hierro macrofágico de la médula ósea). En este último caso, la tinción de Perls (azul de Prusia) del aspirado de médula ósea mostrará, junto con un aumento del hierro en los macrófagos, una marcada disminu­ ción del número de sideroblastos. Además de las alteraciones comentadas, las concentraciones de factores séricos, llamados reactantes de fase aguda, se hallarán casi siempre elevadas, incluyendo la de la misma ferritina, que constituye también uno de estos factores reactantes. Debido a ello, la tinción de Perls del aspirado medular constituye el único procedimiento eficaz para acabar de perfilar el origen de la anemia seudoferropénica que presenta el enfermo. El mecanismo fisiopatológico de la AEC ha sido motivo de numerosos estudios recientes, y en un principio fue atribuida

a n e m ia .

A spec t o s

g e n e r a l e s d el d ia g n ó s t ic o

al bloqueo del hierro por los macrófagos, hoy en día se consi­ dera que éste es una consecuencia de la acción de una pro­ teína sintetizada por el hígado, denominada hepcidina, que degrada el transportador de hierro de la membrana (ferroportina) e impide la salida del mismo del interior celular20. También se ha atribuido el efecto de diversas atocinas involu­ cradas en la respuesta inflamatoria, que podrían ejercer diver­ sas acciones inhibitorias sobre la eritropoyesis. Otros factores con potencial actividad inhibidora sobre la eritropoyesis son la interleucina 6 (IL-6) y el factor de crecimiento beta. Junto a ello, parece existir también una disminución de la síntesis de Epo por parte del riñón. Como es sabido, la disminución de la concentración de hemoglobina en sangre genera una respues­ ta inmediata consistente en un aumento de la síntesis de Epo. En la AEC, la relación entre la concentración de hemoglobina y Epo se pierde, y, aunque esta última aumente ligeramente, nunca es la que se observa, por ejemplo, en la anemia ferro­ pénica, para un mismo grado de anemia. Debido a ello, en la AEC suele observarse una buena respuesta a la administra­ ción de eritropoyetina humana recombinante (Epo-rh, 50 a 150 mll/kg tres veces por semana). Esta disminución de la res­ puesta eritropoyetínica del riñón se atribuye a un efecto inhi­ bidor de las atocinas sobre la transcripción del RNAm nece­ sario para la síntesis de Epo. Junto con la disminución de la eritropoyesis y la inhibición de la síntesis de Epo, es posible que existan también otros factores que pueden ejercer cierto efecto en la intensidad de la anemia, como, por ejemplo, la disminución de la sensibilidad de los progenitores eritroides al efecto de la Epo o un discreto grado de hemolisis

Influencia de fas enfermedades sistémlcas ■ Hepatopatías crónicas Las alteraciones hematológicas son, prácticamente, una cons­ tante en la hepatopatía crónica (HC), cualquiera que sea su ori­ gen. Evidentemente, no quedan limitadas a la serie roja sino que también se afectan los leucocitos, las plaquetas y la síntesis de diferentes factores de la coagulación. Sin embargo, en este capítulo se revisarán únicamente las distintas causas que puede tener la anemia que acompaña a la hepatopatía crónica. Las alteraciones medulares que pueden encontrarse en un paciente afectado de HC pueden obedecer a dos causas prin­ cipales: por una parte, la anemia -con un componente hemo­ lítico más o menos importante- que se traduce en una hiperplasia compensadora de la serie roja y por otra, la pérdida de hierro que se acompaña de una disminución del hierro en los depósitos. Los defectos en el metabolismo del folato pueden hacer aparecer rasgos megaloblásticos. Sin embargo, en la médula ósea del paciente con una HC de origen alcohólico pueden observarse también signos diseritropoyéticos como, por ejemplo, sideroblastos en anillo, eritroblastos vacuolizados o multinucleados. En este caso, los depósitos de hierro pueden estar aumentados, y las células plasmáticas pueden atesorar hemosiderina. Se ha observado que el etanol produce una dis­ minución del crecimiento de colonias eritroides in vitro lo que puede explicar la existencia de hipoplasia medular o de serie roja (eritroblastopenia). Las alteraciones diseritropoyéticas se suman a las diferentes causas de anemia que coexisten en una HC de origen alcohólico, cerrando un círculo vicioso. Una de las consecuencias de la hipertensión portal es la aparición de esplenomegalia. Su papel en la génesis de la ane­ mia del paciente con HC se comenta en el Capítulo 41.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Aunque esplenomegalia no implique directamente hiperesplenismo, el crecimiento esplénico puede, por sí mismo, pro­ ducir un secuestro considerable de eritrocitos (y de plaquetas y leucocitos) que contribuye a la anemia del paciente hepatópata. El hiperesplenismo, entendido como exageración de la función caterética normal del bazo, contribuye a la destruc­ ción de los eritrocitos y, por tanto, a una anemia de tipo hemolítico extracorpuscular, que se pone de manifiesto con un descenso de la haptoglobina (al que contribuye, además, el déficit de síntesis hepática), reticulocitosis, aumento de la bilirrubina indirecta, de las LDH y disminución de la viabili­ dad eritrocitaria. Sin embargo, el grado de hemolisis suele ser moderado21. Parte de las alteraciones hemolíticas de la HC se deben a los trastornos Iipíclicos de la membrana eritrocitaria, que condiciona la aparición de varios tipos de eritrocitos característicos, pero no específicos de la HC: los leptocitos, células macrocíticas de espesor disminuido (dianocitos o eri­ trocitos en diana), los acantocitos (spurr cells) y la macrocitosis. La formación de acantocitos sólo se observa en los casos más avanzados de enfermedad hepática, y muy especialmen­ te en la hepatopatía alcohólica descompensada, en la que puede observarse una anemia hemolítica muy intensa, con marcada acantocitosis (fig. 5.4). Las alteraciones de membra­ na de los acantocitos implican una dificultad para el paso a través del filtro esplénico, donde son destruidos.

Figura 5.4. Acantocitos (spurr cells).

El sangrado digestivo (varices esofágicas) es la principal causa de anemia ferropénica en el paciente con HC. Sin embargo, la ferropenia puede no tener una traducción direc­ ta en el hemograma en forma de microcitosis e hipocromía, debido al déficit concomitante de folato o a las alteraciones causantes de macrocitosis descritas en el párrafo anterior. La ferropenia puede ser difícil de diagnosticar con los paráme­ tros analíticos habituales: la ferritina puede elevarse como reactante de fase aguda o como consecuencia de la necrosis hepática, al igual que sucede con la sideremia. La concen­ tración de transferrina puede ser baja como consecuencia de la disminución de su síntesis hepática. La protoporfirina eri­ trocitaria libre (PEL) puede aumentar si la hepatopatía cróni­ ca es de origen alcohólico. En ocasiones, sólo el aspirado medular con tinción de Perls permite valorar cuál es el esta­ do real de hierro del organismo, y si existe un bloqueo en su incorporación a los eritroblastos.

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En la HC, el déficit de folato también puede contribuir a la macrocitosis y a la anemia. La mayoría de veces, el déficit de folato se debe a una causa nutricional, pero, además, el alco­ hol interfiere de forma directa con el metabolismo de los t’olatos (malabsorción, falta de síntesis de poliglutamatos, falta de liberación de folato a la circulación, aumento de la excreción urinaria). Sin embargo, el factor más importante es la dieta carencial. En contraste con el déficit de folato, en la HC raras veces se observa un déficit de cobalamina. Por el contrario, no es infrecuente que la concentración plasmática de cobalamina se eleve, en parte como resultado de la misma lesión hepática. La anemia hemolítica autoinmune es infrecuente en la HC de origen alcohólico. Sin embargo, en casos de HC secunda­ rias a la infección por el V H C se han descrito casos de ane­ mia hemolítica por anticuerpos calientes. También se han descrito casos de anemia hemolítica de tipo inmune en la cirrosis biliar primaria y en la hepatitis crónica activa. Se han descrito algunos casos de anemia perniciosa en pacientes con cirrosis biliar primaria.

1 Insuficiencia renal La anemia es un acompañante, casi constante, de la insuficien­ cia renal crónica. Su intensidad es, aproximadamente, propor­ cional a la gravedad de la afección renal, pero no es infrecuen­ te que con una concentración plasmática de creatinina de 2 mg/mL la anemia ya sea valorable. Tampoco el aclaramiento de creatinina proporciona una base sobre la que extrapolar la gravedad de la anemia, pero es habitual que con un aclara­ miento inferior a 20 mL/min la hemoglobina sea inferior a los 100 g/dL. A la anemia de la insuficiencia renal crónica contri­ buyen varias causas, de las que la más importante es el déficit en la producción de eritropoyetina (Epo). Sin embargo, existen otros factores que contribuyen a la aparición de la anemia, como la reducción de la viabilidad de los eritrocitos, la altera­ ción de la médula ósea y las pérdidas crónicas de sangre22. La alteración en la función excretora del riñón desempeña un papel en el origen de la anemia. Así, aunque no se hayan iden­ tificado los factores responsables, el medio ambiente metabólico en que deben moverse los eritrocitos en el paciente urémico motiva la disminución de la viabilidad de estas células. A pesar de las alteraciones metabólicas propias de la insuficiencia renal crónica, sólo se observan alteraciones funcionales en dos de las enzimas de los eritrocitos: la transquetolasa (TK), una enzima de la vía de las pentosas, y una ATPasa (enzima de la membra­ na). El déficit deTK condiciona una disminución de la protec­ ción del eritrocito ante un estrés oxiclativo. Por otra parte, la disminución de la actividad ATPasa altera la permeabilidad de la membrana para el Na* y el K+, hecho que confiere una ma­ yor rigidez al eritrocito. Ambos déficit enzimáticos comportan una disminución de la viabilidad eritrocitaria. Aunque no se dispone de un agente causal plausible, parece evidente que la uremia condiciona cierto grado de hipofunción medular. El hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal condiciona, por su parte, una fibrosis medular que dismi­ nuye la cantidad de tejido con capacidad hematopoyética. Sobre la correcta función medular influyen también las pérdi­ das crónicas de sangre, la pérdida de ácido íólico en la hemodiálisis y la toxicidad por el aluminio, que compite con el hie­ rro por su incorporación a las células eritroides. Además, en caso de proteinuria puede perderse transferrina por la orina (junto con haptoglobina y Epo), con lo que el transporte del hie­ rro circulante, ya de por sí deficitario, se altera aún más. Hasta

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una tercera parte de los pacientes afectados de insuficiencia renal crónica sufren un sangrado gastrointestinal o ginecológico crónico, que se suma a las pérdidas de hierro en los circuitos de diálisis. A este sangrado contribuye la llamada gastritis urémica, pero, además, la función plaquetaria está también alterada, como se pone de manifiesto en la anormalidad de las pruebas de adhesividad y agregación plaquetarias. Tampoco se ha iden­ tificado el agente o agentes causales de esta trombocitopatía, pero las alteraciones desaparecen con la diálisis. El sangrado crónico acaba condicionando un déficit de hierro, que presta un componente de ferropenia a la anemia de origen renal. Como se expondrá más adelante, el aporte de hierro para la co­ rrección de la anemia no se basa sólo en la corrección de la ferropenia debida al sangrado crónico sino también, y sobre todo, en el aporte de hierro necesario para cubrir las necesida­ des que implica la estimulación de la eritropoyesis por la Epo. Sin embargo, el principal factor etiológico de la anemia de la insuficiencia renal crónica es el déficit de Epo. Aunque incluso en casos de anemia grave puede detectarse en sangre la presencia de una cantidad valorable de Epo, su concentra­ ción es absolutamente inadecuada para compensar la ane­ mia. Los estudios de hibridación y de localización de RNAm han localizado la producción de Epo en el intersticio cortical del riñón, en células que empiezan a expresar RNAm para la síntesis de Epo al poco tiempo del desarrollo de la hipoxia. En el enfermo renal, la disminución en la síntesis de Epo corre más o menos paralela al grado de disminución de la función renal, hasta llegar a un punto en que, incluso con una función excretora prácticamente nula, la Epo sigue man­ teniendo cierto grado de estímulo eritropoyético. Las lesiones renales que con mayor frecuencia producen más anemia son las que afectan a la región glomerular, como sucede en la amiloidosis y en la nefropatía diabética. La anemia de la insuficiencia renal crónica es normocítica y normocroma, hiporregenerativa, con leves alteraciones en la morfología de los eritrocitos, observándose algún equinocito (.burr cell) y esquistocitos o eritrocitos fragmentados (fig. 5.5). La concentración de haptoglobina también puede estar algo disminuida, no sólo por la moderada hemolisis sino también por las pérdidas urinarias en caso de proteinuria nefrótica acompañante. La concentración de Epo plasmática suele hallarse disminuida, y el metabolismo del hierro pre­ senta alteraciones variables según se vaya desarrollando la eritropoyesis ferropénica. En caso de que no exista una pér­ dida real de hierro, la sideremia y la transferrina presentarán una concentración plasmática dentro de los límites de nor­ malidad, con valores algo elevados de ferritina. La médula ósea puede mostrar una morfología normal, aunque casi siempre disminuida, y la tinción de Perls permite conocer cuál es el estado de los depósitos de hierro. Aunque la anemia de la insuficiencia renal crónica puede mejorar ligeramente con la diálisis y con la administración periódica de andrógenos, desde el final de la década de 1980 la piedra angular del tratamiento ha consistido en la adminis­ tración de Epo recombinante humana (Epo-rh). La administra­ ción de Epo-rh no sólo ha conseguido mejorar la anemia del paciente con insuficiencia renal sin tener que recurrir a las transfusiones sanguíneas (o disminuyendo notablemente su número), sino que también ha corregido otras alteraciones más difíciles de valorar, pero que se englobarían en el amplio concepto «calidad de vida». Efectos más concretos son la dis­ minución de la trombocitopatía urémica, de la hipertrofia

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A spec t o s

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Figura 5.5. Equinocitos (burr cells).

ventricular izquierda y de la morbilidad de origen cardiovas­ cular, la mejora de la función sexual y de la capacidad de ejercicio, y la reducción de la fibrosis de la médula ósea. En 1999, la European Renal Association y la European Dialysis and Transplant Association editaron una guía con 18 directrices para un mejor tratamiento con Epo-rh de los pacientes con fracaso renal crónico. En ellas se fija que, antes de administrar Epo-rh, se descarten otras causas de anemia (ferropénica: determinación de los parámetros habituales del metabolismo del hierro y/o determinación del porcentaje de eritrocitos hipocromos; megaloblástica: déficit de folatos/cobalamina; hemolítica: haptoglobina, LDH, prueba de Coombs, bilirrubina, reticulocitos; AEC: proteína C reactiva, otros reac­ tantes de fase aguda). La anemia se atribuirá a la insuficiencia renal crónica cuando no se encuentre otra causa que la pueda explicar, después de la interpretación de todas estas variables (diagnóstico por exclusión). Para este diagnóstico, no es imprescindible la determinación de la Epo sérica del paciente. El tratamiento con Epo-rh se iniciará cuando la Hb sea inferior a 110 g/L, aunque en pacientes que inicien diálisis peritoneal se debe esperar un período de 3 meses, ya que no es infre­ cuente que con este tipo de diálisis se produzcan aumentos de la cifra de Hb. El inicio temprano del tratamiento con Epo-rh tiene gran importancia desde el punto de vista de la preven­ ción o corrección de la morbilidad de causa cardíaca, gracias a la disminución de la hipertrofia ventricular izquierda. Aunque por el momento no se ha fijado un «techo» para la Hb que se debe conseguir, se recomienda no superar los 120 g/L, a menos que la situación clínica del paciente concreto lo indi-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

que. Para el mantenimiento de la eficacia del tratamiento con Epo-rh es fundamental que el organismo disponga en todo momento de unas reservas de hierro adecuadas. Se recomien­ da que la ferritinemia sea superior a 200-500 jjg/L, que la satu­ ración de transferrina sea superior al 20 % o que el porcenta­ je de eritrocitos hipocromos sea inferior al 2,5%. Conseguir la corrección de una ferropenia durante el tratamiento con Epo-rh con la administración de hierro por vía oral es difícil. Se recomienda la administración por vía intravenosa lenta al final de la diálisis. En cuanto a las dosis de Epo-rh recomendadas, las directrices europeas recomiendan una dosis inicial de 50 a 150 U/kg/semana (4.000-8.000 U/semana). Estas dosis deben producir un aumento en la Hb de 2-5 g/L/semana, y el objetivo debe ser que su concentración aumente en 10 g/L al mes. La tolerancia clínica al tratamiento con Epo-rh es excelente. Al principio de su empleo, se describieron en clínica algunos casos de hipertensión, atribuibles en parte a dosis demasiado elevadas del producto. Otro de los efectos adversos es la posi­ ble trombosis de la fístula arteriovenosa, aunque no existen estudios controlados sobre este aspecto. Si bien durante los primeros años de empleo de Epo-rh en pacientes con insufi­ ciencia renal crónica no se detectaron casos de aparición de anticuerpos anti Epo-rh, el uso en un número cada vez mayor de pacientes ha hecho que la realidad cambiara. En un reciente estudio europeo se describe la aparición de dichos anticuerpos en pacientes que llevaban por lo menos 3 meses de tratamiento23. La consecuencia clínica de estos anticuer­ pos fue la neutralización de la Epo-rh administrada y una ane­ mia progresiva por aplasia pura de serie roja. Por tanto, en el paciente que desarrolla una anemia en el curso del tratamien­ to con Epo-rh hay que descartar, entre las habituales causas carenciales o de afección medular primaria o secundaria, la aparición de anticuerpos anti-Epo. Por otra parte, se están desarrollando moléculas de Epo-rh de liberación lenta (darbopoetina) que permitirán su administración sólo una vez a la semana, lo cual redundará en una notable disminución de las molestias para el paciente.

1 Endocrinopatías Las hormonas segregadas por las glándulas de secreción endocrina no son factores fundamentales para el desarrollo ni para la función del sistema hematopoyético, pero algunas de ellas pueden ejercer un efecto decisivo sobre la concen­ tración de hemoglobina en sangre. Así, aunque los excesos o defectos en la función de las glándulas endocrinas pueden producir muchos y decisivos trastornos en el organismo, sólo estos últimos parecen afectar al sistema hematopoyético. La anemia de origen endocrino se caracteriza por su carácter normocítico y arregenerativo, con disminución de la concen­ tración de reticulocitos circulantes. En el hipotiroidismo existe una disminución de la eritropo­ yesis y, por tanto, de la producción de eritrocitos, debido a lo cual suele observarse una ligera anemia normocítica o mode­ radamente macrocítica. En las mujeres con ferropenia inten­ sa, puede llegar a ser microcítica, y en los hombres, aunque generalmente siempre es normocítica, puede observarse tam­ bién cierto grado de microcitosis, debido al efecto positivo de la hormona sobre la absorción del hierro. En caso de macrocitosis, si ésta es intensa, debe descartarse la anemia perniciosa, ya que aproximadamente el 10 % de estos pacien­ tes la presentan. Esta elevada incidencia se atribuye a la exis­ tencia de una reacción cruzada entre los anticuerpos antipa-

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rietales del estómago contra las células del tiroides. El meca­ nismo fisiopatológico de la anemia por hipotiroidismo se relaciona con el efecto de la hormona tiroidea sobre el meta­ bolismo celular. Según esto, un déficit de la hormona dismi­ nuye las necesidades de oxígeno de las células del organis­ mo y disminuye la síntesis de eritropoyetina (Epo). Por otro lado, es un hecho conocido que la hormona tiroidea poten­ cia la acción de la Epo sobre los'precursores eritropoyéticos, por lo que, cuando su concentración disminuye, este efecto estimulante es menor. Debe señalarse que aunque las hor­ monas tiroideas estimulan la eritropoyesis, en el hipertiroidismo puede existir también una anemia de escasa intensidad debida a la hemodilución secundaria al aumento del volu­ men plasmático. Finalmente, no debe olvidarse que los fár­ macos antitiroideos pueden ser causa de aplasia de la médu­ la ósea por afectación de los progenitores hematopoyéticos. En el hipogonadismo (disminución de andrógenos en los hombres y de estrógenos en las mujeres), sólo se observa ane- * mia cuando disminuyen los andrógenos, mientras que la falta de estrógenos no va acompañada de alteraciones hematológi­ cas. Los andrógenos estimulan la eritropoyesis, y antes de dis­ poner de la eritropoyetina humana recombinante para fines terapéuticos los andrógenos se utilizaban en el tratamiento de las anemias secundarias a la aplasia de la médula ósea, insufi­ ciencia renal y ciertos síndromes mieloproliferativos, como la mielofibrosis idiopática con metaplasia mieloide. El efecto posi­ tivo de los andrógenos sobre la eritropoyesis explica también la razón de que los hombres posean una concentración de hemo­ globina superior a la de las mujeres (unos 10-20 g/L), aumento que se pone en evidencia durante la pubertad. Las glándulas cuya alteración se asocia con mayor frecuencia con anemia son el tiroides, la hipófisis, las suprarrenales y los testículos. En el hipoaldosteronismo suele observarse una anemia normocítica y normocroma leve, secundaria a la disminu­ ción de adrenalina y corticoides, que muchas veces pasa desapercibida por un descenso concomitante del volumen plasmático. El tratamiento con corticoides eleva la produc­ ción de eritrocitos. Por otro lado, los pacientes con hiperplasia de las glándulas suprarrenales e hiperproducción de hor­ monas cursan con eritrocitosis. En el hipopituitarismo o pérdida de la función pituitaria existe una disminución de las hormonas tróficas necesarias para la función del tiroides, testículos y suprarrenales. Debido a ello, esta situación suele ir acompañada de una anemia, generalmente moderada y de carácter normocíticonormocromo. Esta anemia responde bien al tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas, andrógenos y corticoides.

M Neoplasias La anemia es una complicación relativamente frecuente de las neoplasias y enfermedades malignas. En general, la anemia del cáncer se ha considerado como una forma de anemia inflama­ toria, aunque en realidad éste es sólo uno de sus posibles meca­ nismos, ya que la mayoría de veces tiene un origen multifactorial. Para su estudio, los factores causantes de anemia en los procesos neoplásicos se clasifican en tres grandes grupos: direc­ tos, indirectos y por efecto del tratamiento. Los factores directos son debidos a la acción del propio tejido neoplásico, y entre ellos destaca el efecto de la invasión neoplásica sobre la médu­ la ósea (metástasis) con reacción desmoide o fibrótica y marca­ da alteración del microambiente hematopoyético24,25. Este efecto, conocido como mieloptisis, puede producir una altera­

La

ción del proceso que regula la salida de las células de la médu­ la ósea a la sangre, con aparición de un síndrome leucoeritroblástico (leucocitosis con desviación a la izquierda y eritroblas­ tos circulantes). Los factores indirectos son sustancias diversas producidas por las células neoplásicas que, a través de diversos mecanismos, condicionan la aparición de una anemia (tabla 5.9). Ejemplo de estas sustancias son la amiloide, producida por la proliferación de células plasmáticas (mieloma) y los anticuer­ pos que pueden aparecer en el curso de los síndromes linfopro­ liferativos crónicos y tumores sólidos26. En el primer caso, la sustancia amiloide en exceso desplaza casi por completo al tejido hematopoyético normal, y en el segundo, los autoanticuerpos dan lugar a una anemia hemolítica autoinmune. También puede ser causa de anemia hemolítica el desarrollo de una microangiopatía por depósitos de fibrina, fenómeno relati­ vamente frecuente en el curso de ciertas neoplasias. Con todo, un trastorno del metabolismo del hierro y el des­ censo de la capacidad eritropoyética parecen ser aspectos fundamentales en la fisiopatología de la anemia asociada a procesos neoplásicos. En estos casos se ha considerado que el principal factor desencadenante del proceso es la inflama­ ción que acompaña a la neoplasia y, por tanto, el mismo mecanismo que el de la llamada anemia inflamatoria. Actualmente, se sabe que al igual que en ciertos procesos inflamatorios crónicos, las células neoplásicas producen atocinas (TNF, IL-1, IL-6, factor de crecimiento beta, inte rie­ ron gamma y Epo) responsables de la mala utilización del hierro y ele la eritropoyesis insuficiente. La interacción de estas citocinas entre ellas para generar los efectos citados ya se ha comentado al tratar de la AEC, y aunque no es aún del :odo bien conocida en el modelo animal, se ha demostrado 3ue la administración de TNF induce cambios en el metabo:smo del hierro, superponibles a los que se observan en la anemia del cáncer. Además, se ha observado que la adminis"a ció n de TN F a pacientes con neoplasias metastatizadas eoroduce todas las características propias del trastorno de la -' .ización del hierro. La IL-1, IL-6 y el factor de crecimiento : eta parecen actuar suprimiendo la eritropoyesis, pero se : esconoce su mecanismo preciso de acción. De acuerdo con ‘ ido ello, puede concluirse que la anemia del paciente canirroso constituye la manifestación de una insuficiente res: jesta eritropoyética debida, en gran parte, a un fenómeno regulación hematopoyética mediado por citocinas libera:is por las propias células neoplásicas.

a n e m ia .

A spec t o s

g e n e r a l e s d el d ia g n ó s t ic o

exactitud por la práctica totalidad de los analizadores auto­ matizados existentes en el mercado, por lo que el margen de variación de la concentración de hemoglobina entre diversos equipos bien calibrados es, generalmente, muy estrecho. Una vez demostrada la existencia de anemia, procede determinar su causa o diagnóstico etiológico. Para ello, la pauta de exámenes complementarios que hay que realizar, debe venir determinada por la integración de los datos apor­ tados por la clínica y el laboratorio (tabla 5.10). Aunque para cada tipo de anemia el número y características de pruebas a realizar varían considerablemente, desde el punto de vista

TABLA 5.10 M agnitudes biológicas generalmente em pleadas en la evaluación in ic ia l de un cuadro anémico SANGRE Concentración de hemoglobina Fracción de volumen eritrocitario o «hematocrito» índices eritrocitarios (VCM, HCM y CCMH) Examen morfológico de las células sanguíneas Concentración de eritrocitos, leucocitos y plaquetas Concentración de reticulocitos Eritrosedimentación (VSG)

PLASMA O SUERO Nitrógeno ureico (BUN) Creatinina Bilirrubina Proteínas Sideremia Transferrina índice de saturación de la transferrina Ferritina

ORINA Color, pH, transparencia y densidad Concentración de proteínas Análisis cualitativo de pigmentos biliares Microalbuminuria Hemoglobinuria y mioglobinuria Análisis morfológico del sedimento (leucocituria y hematuria) Tinción de Perls del sedimento (hemosiderinuria)

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ANEMIA HECES : ciagnóstico de una anemia requiere, en primer lugar, .T'nostrar la existencia de un descenso de la concentración r "lemoglobina mediante un análisis de sangre. En la actua: iá, esta magnitud biológica está cuantificada con gran

Color y consistencia Investigación de hemoglobina (melenas) Investigación de parásitos

~-.BLA 5.9 I:ectos indirectos de las neoplasias en la ap arició n de la anem ia :-stanc¡a

Mecanismo

Neoplasia

5 .rancia amiloide -■anticuerpos : -encías procoagulantes

Invasión medular Anemia hemolítica autoinmune Anemia hemolítica microangiopática

Mieloma LCC, leucemias y linfomas malignos, adenocarcinoma Neoplasias gastrointestinales (mucina), cáncer de próstata

--------------------------------------------------------------------------------------------------------- in fó B

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

hematológico existen cuatro pruebas de realización obligada, y otras opcionales. Las pruebas obligadas se refieren siempre a los parámetros hematimétricos generales, entre los que des­ tacan el VCM, el examen morfológico de la extensión sanguí­ nea, el recuento de reticulocitos y la velocidad de sedimenta­ ción globular (VSG). Las pruebas opcionales son el examen morfológico de la médula ósea y la biopsia ósea.

Volumen corpuscular medio El VC M , al informar sobre el tamaño de los eritrocitos, es extraordinariamente útil para establecer una primera orienta­ ción etiológica y fisiopatológica de la anemia (tabla 5.11). Asimismo, permite la puesta en marcha de las exploraciones complementarias necesarias para realizar el diagnóstico dife­ rencial. La conducta que se debe seguir ante la observación de variaciones del V C M se esquematiza en los diagramas correspondientes a la microcitosis-hipocromía (fig. 5.6), macrocitosis (fig. 5.7) y normocitosis (fig. 5.8).

TABLA 5.11

Causas de variaciones del volumen corpuscular medio AUMENTO DEL VCM (MACROCITOSIS) Megaloblastosis Déficit de factores madurativos (cobalamina y/o folato) Administración de citostáticos Hemolisis crónica, generalmente medicamentosa Diseritropoyesis con rasgos megaloblásticos Síndromes mielodisplásicos Hemopatías malignas con megaloblastosis Trastornos congénitos de la síntesis del DNA

Causas no megaloblásticas Reticulocitosis Alcoholismo Tabaquismo Hepatopatía crónica Hipotiroidismo Macroglobulinemia de Waldenstróm Enfermedad por aglutininas frías (crioaglutininas) Administración de medicamentos Déficit de cobre Aplasia medular Eritroblastopenia (congénita o adquirida) Diseritropoyesis sin rasgos megaloblásticos Síndrome de Down Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

DISMINUCIÓN DEL VCM (MICROCITOSIS) Falta de hierro (ferropenia y anemia ferropénica) Trastornos en la síntesis de cadenas de globina Talasemias Hemoglobinopatías con déficit de síntesis Trastornos de la utilización del hierro Anemia inflamatoria Anemia sideroblástica (congénita, idiopática o tóxica) Atransferrinemia Anticuerpos antirreceptor de transferrina

Figura 5.6. Conducta que se debe seguir ante una anem ia microcítica e hipocrom a.

Recuento de reticulocitos El carácter regenerativo o arregenerativo de una anemia puede conocerse mediante el recuento de reticulocitos, cuyo valor puede expresarse en porcentaje (valor relativo) o en con­ centración de número (C) por litro de sangre (valor absoluto). El resultado expresado como valor relativo viene siempre refe­ rido a una concentración normal de eritrocitos, y nunca tiene en cuenta la salida prematura de reticulocitos desde la médu­ la ósea a la sangre, como sucede en caso de anemia. Por ello, este valor siempre debe corregirse en función de la intensidad de la anemia, aplicando la siguiente fórmula: % de reticulocitos Hto paciente (corregido) = reticulocitos (% ) X -----------Hto normal

La

Aumentados

a n e m ia .

A s p ec t o s

g e n e r a l e s d el d ia g n ó s t ic o

Normales/disminuidos

1

Figura 5.7. Conducta que se debe seguir ante una anem ia m acrocítica. PAD: prueba de la antiglobulina directa (prueba de Coombs).

Se consideran como valores normales de Hto, 0,45 en el hombre y 0,40 en la mujer. Así, a un recuento de reticulocitos del 6% en un hombre con Hto de 0,25, corresponde un valor corregido del 3,3% (6 X 0,25/0,45). Debe señalarse que este cálculo no tiene en cuenta el error debido a la salida prema­ tura de reticulocitos por estímulo eritropoyético. En condi­ ciones normales, los reticulocitos permanecen unos 4 días en la médula ósea, y cuando salen a la sangre periférica tardan 1-2 días en madurar a eritrocitos. En caso de anemia, debido al estímulo eritropoyético compensador, disminuye el período de maduración ¡ntramedular y se alarga el de sangre perifé­ rica. Debido a ello, el recuento de reticulocitos presenta un valor superior al real dando una falsa idea de la capacidad real de la médula ósea para hacer frente ai descenso del Hto. Para introducir esta nueva corrección basta dividir el valor del recuento de reticulocitos corregido por el período (en días) que tardan los reticulocitos en madurar a eritrocitos (F). % de reticulocitos Hto paciente (corregido) = reticulocitos (% ) X ------------ : F Hto normal En condiciones normales, el .valor de F se considera igual a 1, y aumenta en 0,5 cada vez que el Hto disminuye un 10%. Así, el valor de F sería de 1 para un Hto de 0,45, de 1,5 para un Hto de 0,35, de 2 para un Hto de 0,25, de 2,5 para un Hto de 0,15, y así sucesivamente. En el ejemplo anterior, el recuento de reticulocitos corregido para el Hto y el período de maduración periférica sería de 1,66 (3,3/2), sensiblemen­ te inferior al 6% obtenido sin ningún tipo de corrección.

Alternativamente, puede aplicarse la misma corrección mul­ tiplicando el valor del recuento de reticulocitos modificado directamente por un factor de corrección obtenido mediante una gráfica a partir del Hto (fig. 5.9). Cuando se aplican ambas correcciones, el resultado obtenido se conoce tam­ bién como índice de producción reticulocitaria (IPR), ya que el valor obtenido constituye un reflejo de la capacidad rege­ nerativa de la médula ósea frente al estímulo eritropoyético2. Así, los valores de IPR inferiores a 1 se consideran indicativos de insuficiente capacidad regenerativa medular, mientras que los valores superiores a 3 son propios de eritropoyesis aumentada. La salida precoz de reticulocitos a sangre perifé­ rica antes de terminar su período madurativo intramedular se conoce como desviación reticulocitaria (reticulocyte shift) y, generalmente, se reconoce por la observación de eritrocitos grandes (macrocitos) y azulados (policromasia).

Examen morfológico de la sangre La observación morfológica de una extensión de sangre cons­ tituye una exploración imprescindible en el proceso diagnós­ tico de toda anemia 2 . Ello es así, ya que es el único modo de apreciar las alteraciones morfológicas de los eritrocitos que, muchas veces, constituyen un criterio diagnóstico fundamen­ tal (tabla 5.12). Asimismo, cuando se observa la morfología eritrocitaria, nunca debe olvidarse observar también la de los leucocitos y plaquetas, ya que puede aportar una información muy útil en la orientación clínica de ciertas hemopatías que cursan con alteraciones leucocitarias y/o plaquetarias.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

VCM = 81-98 fL

1 Reticulocitos

f

I

Aumentados

Disminuidos

I

I

Sangre en heces

Mieiograma y/o biopsia ósea

1

1

Positivo i

Negativo

Hemorragia digestiva

Prueba de Coombs (PAD)

Investigar la causa

1

Positiva

Negativa

I Anemia hemolítica autoinmune

Otras anemias hemolíticas

Celularidad disminuida

Celularidad normal o aumentada

Aplasia medular

Hemopatía maligna Otras alteraciones

Investigar la causa Otros estudios

Pruebas de hemolisis generales y específicas

Figura 5.8. Conducta que se debe seguir ante una anem ia norm ocítica.

(polimialgia reumática o enfermedad de Horton), paraneoplásicos o en las gammapatías monoclonales (mieloma. macroglobulinemia de Waldenstróm y crioglobulinemia). Er todos estos procesos y algún otro (enfermedad de Hodgkin la VSG se halla muy aumentada, por lo que su determinado:' constituye un criterio para seguir la evolución del proceso o su respuesta al tratamiento2.

Examen morfológico de la médula ósea

Figura 5.9. Variaciones del tiem po (días) de m aduración reticu ­ locitaria en la m édula ósea y sangre periférica en función del h e ­ m atocrito (Hto). Los valores de sangre periférica se em plean en el cálculo del índice de producción reticulocitaria (IPR).

Velocidad de sedimentación globular La VSG es una magnitud de carácter inespecífico pero que, por su simplicidad, puede ser de gran utilidad en el diagnós­ tico de ciertas anemias y, en especial, de todas aquellas rela­ cionadas con procesos inflamatorios crónicos y reumáticos

En determinadas situaciones, el diagnóstico de una anemia exige realizar un examen morfológico de la médula ósea (mieiograma) o, en su caso, un estudio histológico (biopsia ósea). El mieiograma informa sobre las características morfo­ lógicas de los precursores hematopoyéticos y la proporción entre series granulocítica y eritroide (relación normal: 3/1 . Con ello, pueden excluirse los trastornos cuantitativos o cua­ litativos de la hematopoyesis como posibles causas de la ane­ mia (tabla 5.13). La práctica de un mieiograma suele com­ plementarse con otras pruebas que facilitan la orientación etiológica de la anemia. Entre ellas, destacan la tinción de: hierro (reacción de Perls) para el diagnóstico de ferropenia. anemia refractaria sideroblástica o síndrome inflamatorio crónico, el estudio citoquímico, inmunofenotípico, citogené­ tico o ultraestructural de las células hematopoyéticas, el cul­ tivo in vitro de progenitores o los cultivos para gérmenes de la tuberculosis, histoplasmosis o Mycobacterium avium para el diagnóstico de fiebre de origen desconocida (FOD) asocia­ da a la anemia.

La

Alteraciones de la m orfología eritrocitaria que suelen acom pañar a determ inadas enferm edades Alteración morfológica

Enfermedad

Esferocitos (0-5%) Microesferocitos (> 5%)

Esferocitosis hereditaria Anemia hemolítica autoinmune Piropoiquilocitosis congénita Hemolisis térmica, mecánica o tóxica Estomatocitosis congénita Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis congénita Anemia ferropénica Anemia diseritropoyética Síndrome mielodisplásico Hemopatías malignas Anemia megaloblástica Insuficiencia renal Déficit de piruvato-cinasa Síndrome de Zieve Acantocitosis congénita Fenotipo McLeod Esplenectomía Hemoglobinopatía S Hepatopatía Hemoglobinopatía C Talasemias Esplenectomía Xerocitosis congénita Mielofibrosis Esplenomegalia Anemia microangiopáti'ca Piropoiquilocitosis congénita Taiasemia Hemolisis medicamentosa Hemolisis oxidativa Déficit de G6PD Xerocitosis congénita Saturnismo Déficit de P5'N Taiasemia Diseritropoyesis Anemia regenerativa Paludismo Babesiosis Bartonelosis Hipofunción esplénica Esplenectomía Diseritropoyesis Anemia megaloblástica Anemia regenerativa Diseritropoyesis Anemia megaloblástica Anemia regenerativa Aplasia medular Anemia megaloblástica

Eliptocitos

Macroovalocitos Equinocitos Acantocitos

Hematíes falciformes Codocitos (hematíes en diana)

Dacriocitos Esquizocitos

Excentrocitos Punteado basófilo

Parasitosis

Cuerpos de Howell-Jolly

Anillos de Cabot Policromasia

A s p ec t o s

g e n e r a l e s d el d ia g n ó s t ic o

TABLA 5.13

TABLA 5.12

Estomatocitos

a n e m ia .

Condiciones en las que el examen morfológico de la m édula ósea puede ser de u tilidad diagnóstica Anemia megaloblástica Aplasia medular Anemias diseritropoyéticas congénitas Hemopatías malignas Leucemias agudas Síndromes linfoproliferativos Síndromes mieloproliferativos crónicos Síndromes mielodisplásicos Gammapatías monoclonales Leucopenia persistente Trombocifopenia Tesaurismosis (enfermedad de Gaucher) Mieloptisis (metástasis carcinomatosa ósea) Anemia ferropénica vs inflamatoria* *Siempre que el examen morfológico vaya acompañado de la tinción del hierro medular (tinción de Perls).

tejido conjuntivo (colágena y reticulina) resulta imprescindi­ ble practicar una biopsia medular (tabla 5.14). La biopsia, generalmente practicada mediante aguja de Jamshidi, es imprescindible en el diagnóstico de la aplasia medular y siempre que el aspirado medular no permita obtener el mate­ rial necesario para estudiar la morfología celular, como suce­ de en casos de aspirado «blanco» por mielofibrosis (dry-tap) o hipercelularidad en ciertas hemopatías malignas (médula empaquetada). A veces, la celularidad apreciada en la biop­ sia ósea resulta muy diferente de la observada en el simple aspirado medular, ya que mientras éste analiza un área muy limitada de la médula (a veces, un foco eritroblástico o lin­ foide), la biopsia informa sobre una parcela mucho más amplia del hueso, y permite valorar el estado de las trabécu­ las óseas, así como las características clel tejido hematopoyé­ tico existente entre ellas28,29.

TABLA 5.14

Indicaciones de la biopsia ósea en hem atología Aplasia medular Mielofibrosis Leucemia «aleucémica» Síndrome mielodisplásico Metástasis carcinomatosa Reacción granulomatosa Estadificación de síndromes linfoproliferativos Inmunodeficiencia (VIH+)

BIBLIO GRAFÍA_____________________ _____________ En aquellos casos en los que además de la morfología se requiere conocer aspectos relacionados con la arquitectura medular, la disposición de las células en su conjunto o su proporción global con relación a las células adiposas o al

1. Lee GR, Foerester J, Lukens, Rodgers GM. Wintrobe's Clinical Hematology. 12.a ed. Lippincott: Williams & Wilkins, 2004. 2. Vives )L, Aguilar JL. Manual de técnicas de laboratorio en hemato­ logía. 2.a ed. Barcelona: Masson S.A., 1997.

m

CAPÍTULO

Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro

J. L. Vives Corrons y A. Altes

ÍNDICE Introducción Distribución del hierro en el organismo humano Metabolismo del hierro Absorción intestinal Transporte plasmático Penetración intracelular Utilización del hierro Reservas de hierro Evaluación del metabolismo del hierro Anemia ferropénica Introducción Prevaíencia Causas de la anemia ferropénica Fisiológicas Patológicas Hemorragia digestiva Manifestaciones clínicas Características de la anemia Sintomatología de la ferropenia Diagnóstico de la anemia ferropénica Hemograma Estudio del hierro en sangre Estudio del hierro en médula ósea Diagnóstico diferencial Rasgo talasémico Anemia inflamatoria Anemia hipocroma hereditaria Tratamiento Tratamiento etiológico Tratamiento sintomático Tratamiento preventivo Estados de sobrecarga férrica Hemocromatosis Prevaíencia y penetrancia ■ Etiopatogenia Alteraciones genéticas no relacionadas con el gen HFE Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento Escrutinio poblacional. Una cuestión de salud pública Sobrecarga férrica secundaria Bibliografía

INTRODUCCIÓN El hierro es un metal de transición muy abundante en la Tierra, pero en muy pequeña cantidad en los sistemas bioló­ gicos. Ingresa en el organismo humano únicamente con los alimentos, e interviene no sólo en el transporte de oxígeno (hemoglobina) y electrones (citocromos) sino también como catalizador de muchas reacciones necesarias para el desarro­ llo, diferenciación y proliferación celulares (reacciones enzimáticas, metabolismo oxidativo y crecimiento celular). A pesar de estas importantes funciones que realiza el hierro en el organismo humano, en estado libre es un componente extraordinariamente tóxico por lo que es fundamental el mantenimiento de su homeostasis mediante un equilibrio entre absorción intestinal y control de las reservas. La inexis­ tencia en el ser humano de un sistema capaz de eliminar el exceso de hierro puede facilitar su acumulo y con ello la lesión de tejidos vitales (corazón, páncreas y tejido hepático, principalmente) de forma que cuando la sobrecarga es exce­ siva puede poner en peligro la vida del individuo1. La absorción del hierro está regulada por las células del epitelio intestinal, y el control de las reservas corre a cargo de un sistema coordinado en el que intervienen varios com­ partimentos de distribución y tres proteínas de gran impor­ tancia funcional que regulan los mecanismos de transporte (transferrina), reserva (ferritina) y utilización del mismo por las células (receptores de la transferrina). La alteración del balance del hierro en el organismo puede tener dos conse­ cuencias diferentes: la disminución de la síntesis de hemo­ globina (anemia) o la sobrecarga de hierro, con signos de in­ toxicación y lesiones parenquimatosas (hemocromatosis). En el organismo humano, la falta de hierro constituye un trastorno más frecuente que la sobrecarga, y sobreviene como consecuencia del agotamiento de los depósitos (ferro­ penia), un bloqueo en los depósitos (inflamación crónica), defectos de la síntesis de globina (talasemias) y defectos en la síntesis del grupo hemo (sideroacresia). En general, todos estos trastornos presentan un comportamiento clínico y bio­ lógico similar y pueden cursar con anemia microcítica e

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

hipocroma. Por ello es muy importante realizar siempre el diagnóstico diferencial antes de iniciar cualquier tipo de tra­ tamiento y, muy especialmente, la administración de hierro.

DISTRIBUCIÓN DEL HIERRO EN EL O RG AN ISM O HUMANO La cantidad total de hierro del organismo es de unos 3,5 g siem­ pre unido a moléculas diversas, entre las que destacan el grupo hemo de la hemoglobina, que acapara el 65% del total (2,3 g), la apoíerritina o proteína de depósito con el 22% (0,8 g) y la mioglobina o proteína muscular con el 10% (0,3 g). El 3% res­ tante (0,1 g) se halla unido a la transferrina (Tf) o proteína de transporte y otras proteínas diversas, como los citocromos, enzi­ mas hemínicas (citocromos, citocromo oxidasa, oxidasa homogentísica, peroxidasas y catalasa) y enzimas no hemínicas (ribonucleótido reductasa, flavoproteínas o proteínas sulfuradas) (tabla 6.1). Aunque sólo el 1% del total de hierro (unos 3 mg) se halla unido a la Tf (hierro circulante) este compartimento es el más dinámico y, por ello, el de mayor trascendencia, ya que cada día mantiene la homeostasis o balance del hierro al trans­ portarlo desde los depósitos (macrófagos) a los eritroblastos para la nueva síntesis de hemoglobina. La formación de 1 mL de eritrocitos precisa, aproximadamente, 1 mg de hierro, por lo que la eritropoyesis consume cada día entre 20 y 25 mg. Así, diariamente, unos 21 mg del compartimento de reserva se diri­ gen a la médula ósea para ser utilizados en la síntesis de hemo­ globina, y 21 mg procedentes de la destrucción de eritrocitos en el sistema mononuclear fagocítico (SMF) entran a formar parte del hierro de reserva (fig. 6.1).

TABLA 6.1

D istribución del hierro en el organism o hum ano Hombres (mg/kg)

Mujeres (mg/kg)

31 5 1

28 4 1

Hierro hemínico Hemoglobina Mioglobina (músculo) Enzimas hemínicas: Citocromo C Catalasa Citocromo A, A3 y B Peroxidasa

Hierro no hemínico Ferritina Hemosiderina Proteínas hierro-azufre Transferrina

TOTAL

8 4 1 0,2 50

4 2 1 0,2 40

Dado que diariamente existe una pequeña pérdida de hie­ rro (0,6-2 mg) debido a la descamación cutánea e intestinal, caída de cabello, recambio ungueal, sudoración, saliva y bi­ lis, principalmente, es imprescindible un aporte diario para compensarla y evitar una disminución progresiva de los de-

Figura 6.1. Ciclo del hierro en el organism o hum ano. Equilibrio entre reserva y utilización.

pósitos. Los requerimientos diarios de hierro de un organismo sano para cubrir las necesidades de la eritropoyesis varían con la edad y el sexo, de manera que aumentan durante el creci­ miento corporal y por efecto de la menstruación, el embarazo y la lactancia (tabla 6.2). Una dieta normal aporta entre 1 y 1,5 mg de hierro al día, que es una cantidad similar a la que se pierde por los mecanismos fisiológicos antes citados. De acuerdo con ello, y como puede observarse en la figura 6.1, la práctica totalidad del hierro (95-98%) necesario para la eritro­ poyesis procede de las reservas (macrófagos del bazo, hígado y médula ósea) y sólo el 2-5%, de la absorción intestinal. En la médula ósea, el hierro transportado por la transferrina se une a un receptor específico de la membrana de los eritro­ blastos (receptor de la transferrina) y, una vez en el interior de la célula, es liberado para unirse a otras proteínas, entre las que destaca la apoferritina, para formar ferritina. La reutiliza­ ción del hierro supone, por tanto, un flujo diario a través de diferentes compartimentos del organismo, en los que unas veces se halla formando parte del grupo hemo (eritrocitos y mioglobina, principalmente) y otras unido a proteínas no hemínicas (ferritina y transferrina, principalmente). En este cir­ cuito los compartimentos con mayor contenido en hierro son el funcional formando parte de la hemoglobina (eritrocitos) y mioglobina (tejido muscular) y el de reserva formando parte de la apoferritina y hemosiderina (macrófagos de médula, bazo e hígado y hepatocitos) (fig. 6.2). El compartimento de

TABLA 6.2

Requerim ientos diarios de hierro en la dieta Niños Niños Varón Mujer Mujer

(1-5 años) (5-12 años) adulto sano en edad fértil embarazada (último trimestre)

8 mg/día 12 mg/día* 10 mg/día* 14 mg/día* 16 mg/día*

*Requieren suplementar la dieta con preparados de hierro.

A n e m ia

ERITROCITOS

ERITROBLASTOS

u í^ a h a

SM F

=00 mg

A

Figura 6.2. D istribución del h ierro en el organism o h u m a n o . Principales com partim entos.

transporte (transferrina) es el que tiene menor contenido en hierro. El mantenimiento de este equilibrio requiere de una precisa coordinación entre absorción intestinal, transporte, utilización y reserva, al objeto de evitar que un aumento de las pérdidas o de las necesidades de hierro puedan precipitar un agotamiento de las reservas (anemia ferropénica) o una sobrecarga (intoxicación por hierro)1,2.

M ETABOLISMO DEL HIERRO

____________

La homeostasis del hierro requiere la acción coordinada de cinco procesos diferentes: absorción, transporte, penetración intracelular, utilización y reserva.

Absorción intestinal El hierro procedente de la dieta se absorbe en el intestino del­ gado, en especial en el 'duodeno y primera porción del yeyu­ no. Funcionalmente, existen dos vías de absorción intestinal de hierro: la del hierro hemínico y la del hierro no hemínico. La primera se rige por un mecanismo de difusión pasiva, y la segunda está regulada por el contenido de hierro en el propio organismo, la actividad eritropoyética y el grado de hipoxia. Los mecanismos moleculares implicados en esta regulación no

fe r r o p é n ic a y t r a st o r n o s d e l m e t a b o l is m o d el h ie r r o

son aún del todo bien conocidos, pero los estudios llevados a cabo durante los últimos años han significado un gran avance. El hemo liberado de alimentos cárnicos (carne de vaca, pes­ cado o pollo, visceras, embutidos con sangre animal y yema de huevo, principalmente) es soluble y se absorbe muy fácil­ mente entrando en la célula intestinal sin alterarse. En ella, la enzima hemooxigenasa rompe la protoporfirina IX y libera el hierro, que se une a la apoferritina para formar ferritina. El hierro no hemínico procedente de alimentos vegetales, como las verduras, hortalizas, legumbres, cereales, el grano integral, el pan y los frutos secos, se absorbe en forma ferrosa (Fe2*), ya que en forma férrica (Fe3+) interacciona con otros componentes de los alimentos que al formar complejos insolubles, disminuyen su absorción. Entre tales sustancias, presentes en los alimentos, destacan los oxalatos, calcio y fósforo (pro­ ductos lácteos), fitatos (cereales diversos), tanatos (bebidas tipo té y café) y otras muchas, que disminuyen su absorción. También disminuyen la absorción del hierro los carbonates y las bebidas carbonatadas, la fibra, las proteínas vegetales, meta­ les capaces de competir con el hierro y ciertos medicamentos (antiácidos, DOPA, y tetraciclinas, principalmente). Por el con­ trario, otros componentes facilitan o favorecen la absorción de hierro no hemínico como, por ejemplo, el ácido ascórbico (vitamina C), los aminoácidos, el lactato, piruvato, succinato, la fructosa y el sorbitol, todos ellos con propiedades reductoras. Igualmente el jugo gástrico desempeña también un importante papel en la absorción de hierro gracias a la acción de la pepsi­ na y otras proteínas no enzimáticas, como la gastroferrina o el efecto reductor del ácido clorhídrico. Finalmente, otro factor que puede contribuir también a facilitar la absorción de hierro es la propia motilidad intestinal. Debido a todos estos factores que intervienen en la absorción del hierro y a la necesidad de que éste se halle siempre bajo forma reducida para poder absorberse, sólo se absorbe un 10%, aproximadamente, del total de hierro ingerido con la dieta. Así, si una dieta normal contiene entre 6 y 10 mg de hierro por cada 1.000 kcal, la can­ tidad del mismo que ingresa en el organismo varía entre 15 a 35 mg. En condiciones fisiológicas, de esta cantidad sólo se absorbe el 5-15%, por lo que el hierro aportado diariamente por la dieta oscila entre 1,0 y 2,5 mg (media de 1,5 mg), canti­ dad prácticamente igual a la que se pierde diariamente por los mecanismos fisiológicos (sudor, descamación, orina, bilis, entre otras vías). Esta absorción puede variar ampliamente en situa­ ciones distintas a la fisiológica, como cuando las reservas del mismo se hallan muy disminuidas, en cuyo caso pueden llegar a absorberse hasta un máximo de 4 mg, o en condiciones pato­ lógicas, como la hemocromatosis, en la que pueden absorberse hasta 30 mg de hierro al día. Asimismo, en situaciones de inten­ sa eritropoyesis, como en las anemias hemolíticas y talasemias, la absorción de hierro puede aumentar hasta en un 40% la absorción normal3. La absorción del hierro comporta tres etapas: el paso del hierro a través de la membrana apical del enterocito, el paso del hierro al plasma a través de la membrana basolateral, y la regulación global de estos procesos. Paso del hierro a través de la membrana apical del enteroci­ to. En esta etapa interviene primero una oxidorreductasa férrica o citocromo b duodenal (Citb D) que reduce el hierro de la forma férrica (oxidada) a ferrosa (reducida) para poder ser absorbido. En segundo lugar interviene una proteína transporta­ dora denominada de metales divalentes (DMT1) o de resisten-

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

cía natural asociada a macrófagos (Nramp2). Esta proteína internaliza el hierro que, una vez en el interior del enterocito, puede almacenarse bajo forma de ferritina o ser transportado hacia el plasma previo paso a través de la membrana basal. La proteína transportadora DMT1 forma parte integral de la membrana apical del enterocito y realiza el transporte activo de cualquier catión metálico bivalente además del Fe+" (Zn, Mn, Co, Cd, Cu, Ni y Pb) (fig. 6.3). Asimismo, posee una región IRE en posición 5' de su RNAm por lo que es regulada por la concentración del hierro de reserva. Así la concentra­ ción de DMT1 aumenta en el estado de ferropenia y disminu­ ye en el de sobrecarga. La DMT1 también se halla presente en la membrana de los eritroblastos, donde transporta el hierro hacia el interior del citoplasma previa unión al Fe del comple­ jo Fe-Tf-RTf. Paso del hierro a través de la membrana basal. En este pro­ ceso intervienen también dos proteínas; una cuproproteína con actividad oxidasa llamada hefaestina que realiza la acción inversa a la del Citb D, y otra transportadora o ferroportina 1. La hefaestina es una ferroxidasa, análoga a la ceruloplasmina pero de localización exclusivamente intestinal, cuya función es transformar el hierro ferroso (Fe2+) a férrico (Fe3+) para que pueda unirse a la ferroportina 1 (Iregl, SLC11A3 o MTP1) proteína integral de la membrana basal del enterocito que transporta el hierro férrico hacia el plasma donde se une inmediatamente a la transferrina (fig. 6.3). La síntesis de hefaestina se halla ligada al cromosoma X y su presencia en el metabolismo del hierro es fundamental, ya que sin posibilidad de oxidación no existe salida posible del hierro hacia el plasma ni de almacenamiento intracelular. Tanto la hefaestina como la ferroportina 1 poseen regiones IRE en posición 5' de su RNAm, por lo que son reguladas por la concentración de hierro del organismo. Regulación de la absorción del hierro. Como es sabido, el estado de sobrecarga férrica es altamente tóxico para el organis­ mo, por lo que éste posee un mecanismo de defensa basado en la regulación coordinada de diversas proteínas involucradas en la homeostasis del hierro: Rc-Tf, DMT1, ferroportina 1, ferriti­ na, delta-aminolevulínico sintetasa (5-ALAS) y hefaestina. El ele­ mento regulador esencial de todo este sistema es la propia con­ centración de hierro del organismo que, por ello, constituye, en sí misma, una «señal reguladora». De esta forma, sería la propia concentración de hierro la que induciría variaciones en la con­ centración de las proteínas de la homeostasis aumentando o dis­ minuyendo su absorción intestinal (fig. 6.4). Así, el descenso del hierro intracelular aumentaría la síntesis de Rc-Tf y DMT1, ferro­ portina 1 y hefaestina, y disminuiría la de ferritina y 5-ALAS. De manera inversa, ante un aumento de la concentración de hierro en el organismo disminuiría la síntesis de Rc-Tf, DMT1, ferro­ portina 1 y hefaestina, y aumentaría la de ferritina y 5-ALAS. La coordinación de estos procesos corre a cargo de una pro­ teína reguladora del hierro conocida con el hombre de IRP (/ron Regulatory Protein). La función de la IRP sería unirse de forma específica a determinadas zonas del RNAm conocidas como IRE (Iron Responsive Elements) favoreciendo o dificul­ tando, según el caso, la traducción del RNAm de las proteínas que intervienen en la homeostasis del hierro4'6. En el organis­ mo humano existen dos formas moleculares de proteína IRP (tipo 1 o IRP-1 y tipo 2 o IRP-2) pero sólo es IRP-1 la que inter­ viene mayoritariamente en la regulación de la homeostasis del

y

\ P q377

Transferrina

Figura 6.3. M ecanism o de regulación de la absorción del hierro por la célula intestinal. Tanto el paso de hierro por la m em brana apical como su depósito en forma de ferritina dependen del estado de las reservas. Las proteínas que intervienen en el paso del hierro desde la luz al interior de la célula intestinal son la DMT1 y el citocromo bD (Citb D) y las que intervienen en el paso del hierro desde el enterocito al plasma son la ferroportina 1 y la hefaestina. Como la actividad de estas proteínas está regulada por las reservas de hie­ rro, cuando hay ferropenia se favorece el paso directo del hierro hacia el plasma m ientras que en caso de sobrecarga se favorece su depósito en la propia célula intestinal bajo forma de ferritina.

hierro. Debido a ello al IRP-1 se le conoce también como «fac­ tor regulador del hierro» o IRF (Iron Regulation Factor). El conocimiento de este delicado sistema regulador ha sido favorecido por el hallazgo de una mutación en el IRE del RNAm de la L-ferritina causante del llamado síndrome de hiperferritinemia hereditaria asociada a cataratas (HHCS)7,8 y en líneas generales se rige por el siguiente esquema. Cuando disminuye la concentración del hierro de los depósitos (ferrope­ nia), el IPR-1, desprovisto de hierro, presenta gran afinidad por los IRE presentes en RNAm de la ferritina y 5-ALAS, bloquean­ do la traducción. De forma simultánea estabiliza el RNAm del RTf, DMT1, ferroportina y hefaestina, favoreciendo la traduc­ ción. Por el contrario, cuando la concentración del hierro de los depósitos es elevada (sobrecarga) se produce una saturación del IRP-1 por el hierro, con lo que adquiere actividad aconitasa (enzima que cataliza la conversión de citrato a isocitrato), y pierde afinidad por los IRE. Como consecuencia se desbloquea la traducción del RNAm para la ferritina y 5-ALAS, aumentando su síntesis y se degrada el RNAm de las proteínas RTf DMT1, ferroportina 1 y hefaestina disminuyendo su síntesis (fig. 6.5).

A n e m ia

fe r r o p é n ic a y t r a st o r n o s d el m e t a b o l is m o d el h ie r r o

Figura 6.4. M ecanism o general de la absorción del hierro a nivel de la célula intestinal. El hierro en form a ferrosa (Fe++) es transportado por la DMT1 de la m em brana apical, proceso en el que interviene la HFE. Una vez en el interior del enterocito, el hierro es procesado por u n gran complejo proteico citoplasmático, llam ado paraferritina, que incluye proteínas como (3,-integrina, m obilferrina, flavin m onooxigenenasa y (3,-microglobulina. El Fe++ puede ser alm acenado como ferritina o alcanzar la m em brana basal, donde, previa oxidación por la hefaestina, es conducido por la ferroportina 1 al plasm a para unirse a la transferrina (Tf). La m em brana basolateral del enterocito expre­ sa receptores para Tf, que perm iten la entrada del Fe-Tf. De esta forma, el Fe «informa» a la célula sobre el estado férrico del organismo, induciendo la regulación negativa de su captación vía DMT1 e integrina-m obilferrina. R-TF: receptor de la transferrina. Esta acción biclireccional permite al organismo responder siempre de la forma más apropiada a su contenido en hierro y evitar, en cualquier caso, la sobrecarga o la intoxicación, de consecuencias muy nocivas para diversos tejidos vitales9,10. Otra proteína que también interviene de alguna manera en la absorción del hierro es la HFE codificada por el gen HFE (proveniente de la contracción del término en inglés relacionado con el HLA-H o complejo mayor de histocompatibiIidacl o región del sistema HLA cercano al gen y FE como símbolo del hierro). Esta proteína se halla implicada en la hemocromatosis hereditaria HH, se une a la [32-microglobul i na (p2MG) que se expresa en la superficie de las células parietales del intestino delgado (duodeno, principal­ mente) e interviene directamente el proceso de la absorción del hierro no hemínico2,11. Estudios experimentales avalan que la HFE presenta una afinidad por el RTf similar a la de la propia Tf, por lo que compite con ella en su unión al mismo12,1’. Asimismo, los modelos murinos basados en la desactivación genética (knock-out) del HFE y (32-microgIobulina'producen cuadros de sobrecarga de Fe con aumento de la absorción intestinal similares a los de la HH. Ello hace suponer que la mutación C282Y, presente en la mayoría de casos de HH, al impedir la unión entre la proteína HFE y la

(32MG, disminuiría su expresión en la membrana de la célu­ la parietal y el hierro penetraría sin control hacia el interior del organismo. Otras posibilidades son que la proteína HFE actúe directamente sobre los sensores del hierro a nivel de las criptas de las vellosidades intestinales o sobre la concen­ tración de DMT-1 (fig. 6.4). Todas las hipótesis referentes a la actividad de la HFE en la absorción del hierro se basan exclu­ sivamente en estudios experimentales, y algunas de ellas no se corresponden con lo que sucede realmente en el organismo humano14. Finalmente, y como colofón a todos los hallazgos citados, muy recientemente se ha descubierto un pequeño péptido constituido por sólo 25 aminoácidos que podría ejercer un papel clave en la regulación de todos los procesos que inter­ vienen en la homeostasis del hierro15'16. Este péptido, conoci­ do con el nombre de hepciclina (acrónimo que proviene de los términos en inglés hepatic bactericida! protein), fue descu­ bierto en la orina humana, posee actividad bactericida/fungi­ cida y es sintetizado por el hígado como respuesta a estímulos inflamatorios, la hipoxia (anemia) y la concentración de hierro unido a la transferrina (fig. 6.6). Tan importante parece ser la función de la hepcidina que ya se la conoce como la «hor­ mona reguladora del metabolismo del hierro». Diversos estu-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 6.5. Regulación coordinada de la síntesis del receptor de la transferrina (R-Tf), ferritina y 8-ALA-sintetasa por las proteínas res­ ponsables de la hom eostasis del hierro (IRE-BP).

dios realizados en ratones transgénicos demuestran que la hepcidina ejerce un efecto regulador negativo sobre la absor­ ción intestinal y placentaria del hierro, y también sobre su libe­ ración desde los macrófagos, placenta y otras células degra­ dando la proteína transportadora ferroportina 1,/'18. Por ello su función se ha relacionado con la regulación de los procesos de absorción y reutilización del hierro por el organismo15' 18. Así, un exceso de hierro aumentaría la síntesis de hepcidina, lo que disminuiría tanto la absorción intestinal como la salida del hie­ rro de los macrófagos. Por el contrario, la ferropenia disminui­ ría la síntesis de hepcidina, aumentando la absorción de hierro intestinal y su liberación desde los macrófagos para poder ser utilizado en la síntesis de hemoglobina. La hepcidina consti­ tuiría, en realidad, un factor plasmático exclusivo que de manera simultánea regularía tanto la absorción del hierro intestinal como su reutilización a partir de los depósitos. Por el mismo mecanismo, en los procesos inflamatorios crónicos donde se ha demostrado un importante aumento de la síntesis de hepcidina, este péptido no sólo sería el regulador fisiológi­ co de la cinética del hierro, sino que contribuiría al mecanis­ mo fisiopatológico de la llamada anemia asociada a procesos inflamatorios crónicos o anemia inflamatoria18. Además, su relación con la HH vendría dada por el hecho de que su expresión también viene regulada por el gen HFE y por el fac­ tor de transcripción C/EBPa (enhancer binding proteinY9. Finalmente, también resulta interesante señalar la existen­ cia de otras proteínas clave en el metabolismo del hierro, como, por ejemplo, la hemojuvelina (proteína que se corres­ ponde al gen HFE2 responsable de la hemocromatosis juve­ nil), y otras que podrían contribuir a modular la expresión de hepcidina20.

Fe-transferrina + Hipoxia IL-6 (infección, inflamación) +

Eritrocitos

BAZO

20 mg Fe/día Plasma (Fe-transferrina)

\

20 mg Fe/día

Médula ósea

F ig u ra 6.6. Efecto inhibidor de la hepcidina sobre la absorción del hierro (duodeno) y su liberación por el SMF (bazo).

A n e m ia

Transporte plasmático La mayor parte del hierro que penetra en la sangre después de la absorción se une a la transferrina (Tf), una betaglobulina plasmática de 79 kDa que posee dos fragmentos glucídicos con ácido siálico (glucoproteína) y que es codificada por un gen situado en el cromosoma 3, muy próximo al del receptor de la transferrina (RTf). La vida media de la Tf en la circulación es de 8 días, y su principal órgano productor es el hígado, aunque también puede ser sintetizada por células de glándula mamaria, testículo, sistema nervioso central, linfoci­ tos y macrófagos. La síntesis de la Tf hepática parece estar regulada por la concentración de hierro intracelular, de forma que cuando ésta disminuye, la Tf plasmática aumenta. Por ello, en la anemia ferropénica, el descenso del hierro plasmático va acompañado siempre de un aumento de la transferrina y de su capacidad de saturación1'2'21. Cada mo­ lécula de transferrina es capaz de fijar dos átomos de hierro, pero sólo en forma oxidada (Fe+++), por lo que antes de unir­ se la Tf, el hierro es oxidado por una ferroxidasa plasmática (ceruloplasmina). No todas las moléculas de Tf circulantes se hallan saturadas por el hierro, sino que existe una proporción variable de moléculas libres de hierro (apotransferrina), con una molécula de transferrina (monotransferrina) o con dos moléculas (ditransferrina). La proporción de cada una de estas tres formas de transferrina depende de la cantidad de hierro del organismo, de manera que en la anemia ferropéni­ ca predominan las formas apoferritínicas, mientras que en los estados de sobrecarga férrica predominan las diferritínicas (fig. 6.7). La concentración plasmática de transferrina (transferrinemia) oscila entre 250 y 450 mg/dL (23-57 mmol/L) y, en la práctica clínica, ésta suele venir referida a la cantidad de hierro que es capaz de fijar el plasma, o capacidad de saturación de la transferrina (CST). Dado que todo el hierro

Figura 6.7. U nión del hierro a la transferrina (Tf) y m ecanism o de transpo rte plasm ático del hierro. índice de saturación de la Tf (IST). Fe+'f+: hierro férrico (oxidado).

fe r r o p é n ic a y t r a st o r n o s d el m e t a b o l is m o d el h ie r r o

circulante (sideremia) se halla fijado a la Tf, y en un individuo normal la sideremia oscila entre 50 y 140 mg/dL (9 a 27 mmol/L), sólo el 30-35% de la Tf circulante se halla sa­ turada por el hierro. El grado de saturación de la Tf por el hie­ rro, o índice de saturación de la transferrina (IST), constituye un factor que regula la intensidad de la eritropoyesis, de forma que ésta disminuye drásticamente cuando es inferior al 16% (eritropoyesis ferropénica), y se desvía hacia el hígado cuando es superior al 90% (hemosiderosis hepática). Cabe destacar que, en la situación excepcional de un déficit congénito de transferrina (atransferrinemia), el hierro que se absorbe normalmente se deposita y acumula en tejidos parenquimatosos (hígado, páncreas, corazón), pero no llega a la médula ósea, por lo que, junto con una hemosiderosis, exis­ te anemia microcítica e hipocroma22. Existe también una vía de transporte de hierro independiente de la Tf que es de escasa relevancia, pero que puede ser importante en algunos casos de sobrecarga férrica. El plasma normal contiene también recep­ tor soluble de la transferrina (RsTf), cuya concentración, deter­ minada mediante anticuerpos monoclonales, varía entre 2 y 5 mg/mL. El nivel de RsTf del plasma constituye un reflejo de la intensidad de la eritropoyesis y un indicador muy sensible del estado t’erropénico, incluso en ausencia de anemia23.

Penetración intracelular El hierro penetra en el interior del citoplasma celular previa unión de la Tf al receptor de la transferrina (RTf) presente, prácticamente, en todas las células del organismo24. Las célu­ las con mayor número de receptores de Tí son las que requie­ ren un mayor consumo de hierro, como los eritroblastos y reticulocitos, o las que intervienen activamente en su meca­ nismo de reutilización como, por ejemplo, los hepatocitos. El RTf es una glucoproteína integral compuesta por dos subunidades de peso molecular de 94 kDa cada una, unidas por un puente disulfuro. Cada subunidad puede fijar una única molécula de transferrina, es decir, dos moléculas deTf por uni­ dad de RTf. La síntesis del RTf se halla íntimamente ligada a la de ferritina por un mecanismo de regulación genética común (cromosoma 3) que resulta activado por la ferropenia e inhibi­ do por el grupo hemo23. La afinidad del RTf por la Tf depende del grado de saturación de ésta, de forma que es mínima para la apotransferrina y máxima para la ditransferrina. Recientemente, se ha demostrado la presencia de otro receptor, el receptor de la transferrina tipo 2 (TfR2), que posee gran homología con el anterior receptor. El TfR2 se encuentra sobre todo en el hígado y en los eritroblastos, y es capaz de unirse a la Tf, aunque con menor afinidad, y a dife­ rencia del receptor clásico, no posee regiones IRE. Su fun­ ción en el metabolismo férrico es poco conocida, aunque sus alteraciones pueden ser causa de hemocromatosis. La penetración del hierro en el interior de las células (del eritroblasto, por ejemplo) o internalización se realiza en cua­ tro etapas, caracterizadas por un proceso de endocitosis reversible (fig. 6.8):

Primera etapa: formación del complejo transferrina saturadareceptor de transferrina (Tf-Fe-RTf) en la superficie de la célula. Segunda etapa: internalización del complejo Tf-Fe-RTf, muy probablemente unido a la proteína HFE mediante endo­ citosis, con formación de una vesícula o siderosoma. La endocitosis de la Tf por los eritroblastos presenta una activi­ dad inversamente relacionada con la síntesis del hemo, de

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 6.8. Internalización de la transfe­ rrina (Tf) después de su unión al receptor de la transferrina situado en la m em brana celular del eritroblasto.

CLATRATO

ENDOSOMA

°* ° 0

Transferrina (Tf)

O

Hierro (Fe+++)

manera que cuando disminuye (ferropenia), aumenta la entrada de hierro en los eritroblastos, y viceversa, cuando aumenta, ésta disminuye. Tercera etapa: liberación del hierro de la Tf por acidifica­ ción del siderosoma (pH: 5,3) y transporte del mismo hacia el citoplasma por acción de la proteína DMT1. El hierro libera­ do formará parte del compartimento lábil intracelular que se usará en los diferentes procesos metabólicos (formación de heme y grupos Fe-S en la mitocondria, almacenamiento en la ferritina, y otros). Cuarta etapa: desplazamiento de la vesícula ferritínica (libre de hierro) hacia la superficie de la célula, y liberación de la apoferritina hacia el plasma por exocitosis, con reconstitución de los receptores de transferrina que pueden ser reutiIizados. Estudios de la médula ósea mediante microscopía electró­ nica de transmisión han demostrado que existe un mecanis­ mo directo de entrada de hierro desde los macrófagos a los eritroblastos. Ello se realiza a través de una unidad funcional denominada «islote eritroblástico», constituida por un macrófago de eritroblastos a los que, y mediante un proceso de invaginación-endocitosis (rofeocitosis), se va transfiriendo el hierro desde el macrófago a los eritroblastos circundantes (fig. 6.9). Una vez en el interior del eritroblasto, el hierro en su mayor parte (80%) es utilizado para la síntesis de hemoglobi-

Figura 6.9. Islote eritroblástico. M édula ósea (tinción de MGG X800).

na, y el resto (20%) se deposita en el citoplasma en forma de ferritina y hemosiderina, donde puede visualizarse mediante la reacción del azul de Prusia (tinción de Perls). Los eritroblas­ tos que presentan hierro plasmático (hemosiderina) demostra­ ble mediante la tinción de Perls se denominan sideroblastos, y su proporción normal oscila entre el 20 y el 60%. Según su contenido en gránulos de hemosiderina, existen varios tipos

A n e m ia

3t sideroblastos y aquellos en los que éste es tan elevado que ;ce una imagen de gránulos rodeando la práctica totalidad i núcleo se denominan «sideroblastos en anillo» (fig. 6.10). . ? sideroblastos en anillo son característicos de la existencia 5 íideroacresia o hierro intramitocondrial (fig. 6.11).

Utilización del hierro £■ e! interior de la célula, el hierro es almacenado en forma r ferritina o bien es incorporado a las hemoproteínas (hemo­ globina, mioglobina y citocromos) o a enzimas que poseen i'jpos Fe-S (aconitasa, entre ellas) u otros grupos (Fe-Ni), :~ndo lugar al denominado ciclo mitocondrial del hierro. En el ciclo mitocondrial del hierro hay dos vías importantes: i formación de heme, que es regulada por la enzima deltaiTiinolevulínico sintetasa (ALAS), por ello sus defectos origi­ nan depósitos de Fe en la mitocondria (anemia sideroblástica rongénita), y de los grupos Fe-S, que es regulada por la frata:na (FRDA). Por ello, los defectos de esta enzima provocan ^cúmulo de hierro y un ataque de radicales libres contra las .nzimas respiratorias que conforman el cuadro clínico de la ataxia de Friedrich. Recientemente, se han descrito varias pro­ pinas mitocondriales que transportan hierro en la membrana mitocondrial (pertenecen al grupo de proteínas transportadoras ABC), y cuyo defecto puede condicionar enfermedades -nixtas (anemia sideroblástica con ataxia por defectos de la proteína de transporte mitocondrial ABC7). Una característica de estas proteínas es su síntesis nuclear en forma de precurso­ res citoplasmáticos (p-ALAS, p-FRDA) que han de madurar proteólisis) para poder acceder a la mitocondria. Se han des­ crito varias alteraciones durante este proceso de maduración.

fe r r o p é n ic a y t r a s t o r n o s d el m e t a b o l is m o d el h ie r r o

Reservas de hierro La reserva del hierro en el organismo se realiza mediante la proteína de depósito ferritina (Ft), que es un multímero de 24 subunidades constituido por dos tipos de cadenas: lige­ ras, de 19,7 kDa (Ft L), y pesadas, de 21 kDa (Ft H). La ferri­ tina es capaz de almacenar en su núcleo hasta 4.500 mo­ léculas de Fe3+ en forma de Fe3+-oxihidroxifosfato. Estas cadenas L y H son codificadas por genes situados en los cro­ mosomas 19 y 11, respectivamente, y su diferente propor­ ción y grado de glucosilación da lugar a dos isoferritiñas fácilmente identificables por su distinto punto isoeléctrico. La función de estas isoformas de ferritina parece ser diferen­ te, por cuanto la que presenta un predominio de cadenas L actúa preferentemente sobre las reservas, mientras que la que posee un predominio de cadenas H lo hace sobre la compartimentalización [pool) del hierro en el organismo1,26. El Fe2+ penetra por vía de los canales de la Ft, y debe oxi­ darse 3+ para almacenarse; la Ft Fl con actividad ferrioxidasa se encarga del proceso; mientras que la Ft L es la que empaqueta el hierro del núcleo molecular. La vida media de una molécula de ferritina es, aproxima­ damente, de 60 horas, y cuando su número se halla en exce­ so es captada por los lisosomas, en cuyo interior se degrada la apoferritina, y el núcleo de hierro (hidrox¡fosfato) se trans­ forma en hemosiderina, un compuesto insoluble y amorfo, con mayor contenido en hierro que la ferritina pero de recambio metabólico mucho más lento. A diferencia de la ferritina, la hemosiderina tiende a formar agregados que pue­ den visualizarse mediante la tinción de Perls. Prácticamente, todas las células del organismo y líquidos biológicos contienen ferritina, especialmente las que tienen

Figura 6.10. E squem a de las posibles form as de disposición del h ie rro en los sideroblastos.

Figura 6.11. Sideroacresia.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

funciones específicas relacionadas con la síntesis de hemo­ globina (eritroblastos) o con el metabolismo del hierro y su reserva (macrófagos y hepatocitos). Los macrófagos y los hepatocitos son los encargados de almacenar hierro, y mien­ tras los primeros obtienen el hierro a partir del reciclaje del hemo de donde es liberado después de la eritrofagocitosis (hemolisis fisiológica), los segundos lo obtienen directamente del plasma, principalmente a través de la víaTf-RTf. A diferen­ cia de los precursores eritropoyeticos, estas y otras células del organismo pueden captar hierro directamente del plasma por otras vías diferentes a la del complejoTf-RTf. Ello explica que existan situaciones de falta de hierro para la síntesis de hemo­ globina, acompañadas de un exceso del mismo en ciertos teji­ dos, como el hígado y el páncreas, donde puede crear estados de sobrecarga altamente perjudiciales (hemocromatosis). El hierro de reserva se distribuye en cantidades proporcional­ mente similares entre tres grandes tipos de células: 1. Macrófagos de médula ósea y bazo. 2. Hígado (90% en hepatocitos y 10% en células de Kuppfer). 3. Músculo (miofibrillas y macrófagos). El cociente ferritina/hemosiderina varía según la naturale­ za del tejido y la cantidad de hierro acumulado2' . Así, en las células parenquimatosas, como el hígado y el músculo, el hierro de reserva se halla habitualmente en forma de ferriti­ na, y sólo en caso de sobrecarga se produce un aumento de la hemosiderina. La ferritina parenquimatosa (especialmen­ te, la hepática) guarda relación directa con la capacidad de saturación de la transferrina (CST) y mantiene un intercam­ bio bidireccional con el plasma. Así, existe una relación di­ recta entre la ferritinemia y la ferritina celular, de forma que cada pg/L de ferritina plasmática corresponde, aproximada­ mente, a 8 a 10 mg de hierro celular. Ello hace que la ferriti-

Figura 6.12. En los m acrófagos los eritrocitos son descompuestos en sus constituyentes esenciales, y el hierro hem ínico es liberado por la hem ooxigenasa. Este hierro puede ser alm acenado bajo for­ ma de ferritina o liberado hacia el plasm a por acción de la ferro­ portina 1, previa oxidación por la ceruloplasm ina. Su transporte plasm ático requiere la unión previa a la transferrina.

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nemia, cuyo valor normal oscila entre 12 y 300 [jg/L, sea uti­ lizada en-la práctica clínica para valorar el estado de los de­ pósitos de hierro en la práctica clínica general28. A diferen­ cia de las células parenquimatosas, en los macrófagos (especialmente de médula ósea, bazo y células de Kuppfer), el hierro de reserva se halla predominantemente bajo la forma de hemosiderina, y a diferencia de las células paren­ quimatosas, únicamente procede del catabolismo hemoglobínico, siendo progresivamente liberado hacia el plasma, donde se une a la transferrina. El hierro acumulado en los macrófagos y hepatocitos es liberado a partir de la Ft, y su paso a la sangre mediado por la proteína Iregí. El mecanismo es muy similar al de la mem­ brana basal del enterocito y el hierro, que se halla en forma ferrosa (Fe2+), ha de oxidarse (Fe3+) para unirse a la transferri­ na, gracias a la acción de la ceruloplasmina (fig. 6.12). Debido a ello, cuando existe un déficit de ceruloplasmina (aceruloplasminemia) o un defecto de la ferroportina 1, el hierro no puede oxidarse y queda retenido en el interior de los depósitos dando lugar a un estado de sobrecarga férrica con imposibilidad de ser utilizado para la síntesis de hemo­ globina. El mecanismo de liberación de Fe desde la Ft no se conoce muy bien, aunque es sabido que ésta experimenta un proceso de degradación permanente con liberación de Fe que de ser requerido pasaría al plasma y en caso contrario volvería a unirse a nuevas moléculas de Ft recién sintetiza­ das. Al igual que en el proceso de absorción intestinal, en el de liberación del hierro desde los macrófagos hacia el plas­ ma existiría una importante acción reguladora negativa por parte de la hepcidina. Dado que en los procesos inflamato­ rios crónicos existe un aumento de hepcidina, esta doble acción reguladora explicaría tanto la disminución de la entrada de hierro en el organismo como su retención en el interior de los macrófagos y con ello el mecanismo fisiopatológico de la anemia inflamatoria. En resumen, puede decirse que el complejo sistema de compartimentalización del hierro en el organismo está fina­ mente regulado por cuatro factores: dietético, hierro de reser­ va, eritropoyético e hipoxia.

Factor dietetico: la cantidad de hierro presente en la dieta constituye un importante factor regulador, ya que se ha demostrado que después de varios días de una ingesta exce­ sivamente rica en hierro se produce un bloqueo de la muco­ sa intestinal a la absorción. Factor hierro de reserva: es un hecho bien demostrado que la cantidad de hierro de los depósitos constituye un sensor, ya que en caso de ferropenia puede duplicarse o triplicarse la absorción intestinal de hierro. Factor eritropoyético: las necesidades de la eritropoyesis regulan la absorción de hierro, independientemente del hierro de las reservas. Este mecanismo parece ser el res­ ponsable del aumento de absorción de hierro en caso de anemia debida a eritropoyesis ineficaz (síndromes talasémicos, anemias diseritropoyéticas congénitas y anemias s¡deroblásticas). Factor hipoxia: la hipoxia por ella misma puede inducir también la absorción de hierro. Dado que la médula ósea, el hígado y el intestino no son tejidos adyacentes, es posible que existan reguladores solu­ bles circulantes por el plasma, capaces de actuar directa­ mente en la absorción de hierro. Entre ellos, se ha conside-

A n e m ia

ráelo a la hepcidina como el mejor candidato para realizar esta función.

EVALUACIÓN DEL M ETABOLISM O DEL HIERRO La ferrocinética constituye un procedimiento para analizar las características del intercambio de hierro entre los diferen­ tes compartimentos y, por tanto, realizar una evaluación glo­ bal del metabolismo del hierro. En general se emplea un tra­ zador radiactivo (transferrina marcada con 59Fe) que, una vez inyectado en el organismo, permite seguir su desplazamiento desde el plasma hacia la médula ósea, y de ésta hacia el compartimento hemoglobínico. Dado que la cinética del hie­ rro guarda una relación directa con la síntesis de hemoglobi­ na, su estudio permite evaluar la efectividad o inefectividad de la eritropoyesis. Después de algunas horas y durante algunos días de admi­ nistrar la transferrina marcada, se extraen muestras de sangre al objeto de determinar la radiactividad del plasma y eritroci­ tos, la sideremia, el hematocrito y el volumen plasmático. Con estos datos pueden determinarse varios parámetros eritrocinéticos, entre los que destacan: 1) el aclaramiento plas­ mático de hierro (APH) en minutos; 2) la incorporación del hierro a los eritrocitos (IHE) en mg de Fe/día; 3) el tránsito medular de hierro (TMH) en días, y 4) el grado de utilización del hierro por los eritrocitos (UHE) en porcentaje (%). El aclaramiento plasmático del hierro inyectado es inicialmente exponencial y, a partir del mismo, puede calcularse el tiempo en que la radiactividad se reduce a la mitad (tiempo medio de aclaramiento), cuyo valor es, aproximadamente, de 90 minutos. El T1/2 de aclaramiento se acorta en la aplasia e hipoplasia medular, y aumenta en caso de estímulo eritropo­ yético (hemolisis o eritropoyesis ineficaz). La incorporación del hierro a los eritrocitos se inicia después de varios días de su inyección, y alcanza un máximo entre el día 10 y 14. El tiempo necesario para la incorporación del hierro a los eri­ trocitos aumenta en todas las situaciones que disminuyen la eficacia de la eritropoyesis (hipoplasia, aplasia, eritropoyesis ineficaz) o que suponen una rápida destrucción de los mis­ mos (hemolisis), y disminuye de manera característica en los estados t'erropénicos (fig. 6.13). El tránsito medular de hierro (TMH) es una medida indirec­ ta de la actividad eritropoyetínica, y el grado de utilización del hierro por los eritrocitos (UHE) puede calcularse median­ te las fórmulas indicadas en la tabla 6.3.

AN E M IA FERROPÉNICA

Introducción La anemia ferropénica obedece a una disminución de la con­ centración de hierro en el organismo, y presenta un desarro­ llo progresivo en el que intervienen varias etapas caracteriza­ das por una disminución gradual de hierro en los depósitos y del tamaño eritrocitario (fig. 6.14): 1 .a- Ferropenia prelatente. Se caracteriza por la desapari­ ción del hierro de reserva (hierro medular), con porcentaje de sideroblastos muy disminuido (inferior al 5%; referencia: 30-40%). En esta etapa la concentración de hierro circulante

fe r r o p é n ic a y t r a s t o r n o s d el m e t a b o l is m o d el h ie r r o

(sideremia) puede ser normal y sólo puede hallarse disminuida la ferritina plasmática como reflejo de la ausencia de hierro de reserva. 2.a- Ferropenia latente. Caracterizada por el descenso del índice de saturación de la transferrina (IST), que suele ser inferior al 12% (referencia: 30-35%). En esta etapa la sidere­ mia es variable aunque generalmente disminuida al igual que la ferritina plasmática. Otros datos de valor son el aumento de la capacidad de saturación de la transferrina (CST) y la apreciación, mediante algunos sistemas electrónicos de recuento hematológico, de un moderado aumento del por­ centaje de microcitos con VCM inferior a 60 fL. 3.a- Eritropoyesis ferropénica. Se caracteriza por un des­ censo de la concentración de hemoglobina, microcitosis e hipocromía (anemia microcítica-hipocroma). En esta etapa suele observarse una disminución de todas las magnitudes sanguíneas relacionadas con el metabolismo del hierro (side­ remia, ferritina e IST).

Prevaíencia El déficit de hierro es el trastorno carencial más frecuente en todas las poblaciones del planeta, y afecta no sólo a las áreas con desnutrición o carencia importante de alimentos sino también a las llamadas regiones industrializadas. Debido a ello, la anemia por carencia de hierro o ferropénica es la causa más frecuente de consulta clínica, en general. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha contribuido en gran manera al estudio de la prevaíencia mundial de la ane­ mia ferropénica al delimitar el concepto mismo de «anemia» en función de unos límites bien definidos de concentración de hemoglobina: 140 g/L para el varón y 120 g/L para la mujer no embarazada29. Es probable que estos límites sean algo elevados, lo que podría explicar cierta sobrevaloración de la prevaíencia mundial de anemia ferropénica. Así, diver­ sos estudios demuestran que aproximadamente el 30% de la población mundial (constituida por unos 6.000 millones de personas) padece anemia que, en la mitad de los casos, es ferropénica30. De ello se deduce que la ferropenia es la causa más frecuente de anemia en, prácticamente, todas las pobla­ ciones del mundo y no sólo en las pertenecientes a países en vías de desarrollo sino también en otras tan avanzadas como Estados Unidos31. Con todo, el análisis de las llamadas pobla­ ciones de alto riesgo (niños y mujeres en edad fértil) ha demostrado que la prevaíencia de la ferropenia se sitúa al­ rededor del 50% en países subdesarrollados y del 10% en países con programas de prevención bien establecidos. Así, según los datos del National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), la prevaíencia de ferropenia en EE.UU. es, aproximadamente, del 5 % en varones y del 12% en mujeres no embarazadas. La anemia ferropénica, siguien­ do los criterios de la OMS, es de aproximadamente el 1,5% en varones y el 4-6% en mujeres no embarazadas32'33. En la población española, la prevaíencia de ferropenia es de apro­ ximadamente el 2 % en varones y el 5-7% en niños y mujeres no embarazadas, mientras que la de anemia ferropénica es interior al 1,6% en ambos grupos34. Debe señalarse que, debido a factores económicos, el déficit de hierro suele obser­ varse en grupos enteros de familias. Se desconocen las razones por las que el ser humano es, entre todos los seres vivientes, el más propenso al estado ferropénico, aunque una de ellas es, probablemente, el carácter

---------------- ---------------K H

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

1) CURVAS DE FERROCINÉTICA INCORPORACION

ACLARAMIENTO

Días

Tiempo (mln)

2) CAPTACIONES EXTERNAS NORMAL

APLASIA MEDULAR

Días

Días Sacro

Corazón

Hígado

Bazo

MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA

Días

Figura 6.13. Estudios de ferrocinética. 1, curvas obtenidas m ediante hierro radiactivo (59Fe). A, insuficiencia m edular: dism inución del aclaram iento e incorporación. B, increm ento de la actividad eritropoyética: aum ento del aclaram iento y de la incorporación. 2, captaciones externas del 59Fe. En condiciones norm ales se observa una gran captación a nivel del sacro, en la aplasia m edular a nivel del hígado, y en la hem atopoyesis extram edular (m etaplasia mieloide) a nivel del bazo.

A n e m ia

fe r r o p é n ic a y t r a st o r n o s d el m e t a b o l is m o d el h ie r r o

TABLA 6.3

Mediciones útiles en el estudio de la ferrocinética Magnitud

Cálculo

Valores de referencia

Aclaramiento plasmático Incorporación

Gráfica (pendiente semilogarítmica) Sideremia X 1.000 - Hto T1/2 X 100 cpm 1mL sangre (día 14) X 100 cpm* 1 mL sangre (día 0) Gráfica (tiempo en que 100 - UEH = 50%)

86 minutos 26 ng/día

Utilización Tránsito medular

80% 3,5 días

xcpm: cuentas por minuto.

ANEMIA FERROPÉNICA

NORMAL

FERROPENIA LATENTE

ERITROPOYESIS FERROPÉNICA

Eritrocitos (morfología)

©

©

©

©

Hemoglobina (g/L)

> 120

> 120

120

150

115 + 50

rarse el papel de los nuevos quelantes orales en estas patc gías. Existe también una relación entre la infección por e virus de la hepatitis C (VHC) y la sobrecarga de hie" Aproximadamente, un tercio de los pacientes infectados p el VHC presentan valores de ferritina anormalmente elevac:i Algunos estudios sugieren que los pacientes infectados y c: valores elevados de ferritina presentan un pronóstico desfa. :rabie, peor respuesta al tratamiento antiviral y mayor proba- lidad de progresión a cirrosis hepática83. Sin embargo, pare.: ser que sólo el 20% de los pacientes VHC positivos con eles: ción de ferritina presentan una auténtica sobrecarga férri:: medible por biopsia. En esos casos es probable que dic- e sobrecarga pueda tener un auténtico impacto sobre la ene medad84. El resto tiene hiperferritinemias de probable or::T inflamatorio. Cabe esperar que los avances en la cuant::' ción no invasiva del hierro hepático mediante RM ayude' subdividir mejor estos grupos de pacientes. En la aceruloplasminemia se detecta una pérdida de 2 actividad ferroxidasa plasmática, lo cual conlleva una disrr nución en el aporte celular de hierro, provocando como cc_secuencia anemia hipocroma y microcítica. El hierro se ac„-

A n e m ia

muía en diversos órganos, como el hígado, pero predomina el acúmulo en el cerebro. Ello explica que los síntomas neurológicos sobresalgan dentro del complejo sintomático de la enfermedad. En la hipotransferrinemia o atransferrinemia con­ génitas, el transporte de hierro se halla muy limitado. La falta de aporte a la médula ósea se traduce en anemia grave. El organismo intenta compensar el déficit de aporte con una mayor absorción férrica en el duodeno, lo que comporta sobrecarga férrica y lesión tisular en el resto de órganos. La hemocromatosis neonatal constituye un grave proceso, afortunadamente muy infrecuente, que suele conducir a la muerte del neonato poco tiempo después del nacimiento, por fallo hepático fulminante. La sobrecarga férrica hepática es masiva, y se produce a través del tránsito placentario. Se desconoce la naturaleza de este proceso, aunque se han des­ crito casos familiares. Entre otras situaciones clínicas relacionadas con la sobre­ carga férrica, resultan especialmente intrigantes los vínculos que se han venido observando entre enfermedad cardiovas­ cular, síndrome dismetabólico y sobrecarga férrica (en muchas ocasiones, moderada). En la hipótesis de que la depleción férrica protege contra el ataque isquémico pro­ puesta en 1981, se apreciaba una disminución de episodios isquémicos en los donantes de sangre. Otros autores relacio­ naron los depósitos férricos con la probabilidad de presentar infarto de miocardio o con la génesis de aterosclerosis coro­ naria. El colofón a esta línea argumental ha sido la demostra­ ción de la existencia de asociación entre la mutación C282Y del gen HFE y la presentación de episodios isquémicos car­ diovasculares y cerebrovasculares, y aterosclerosis8^. A pesar de que la zona del cromosoma 6 en la que se encuentra el gen HFE es muy rica en genes y que, por tanto, no puede descartarse que el auténtico responsable de estas asociacio­ nes sea un gen próximo al locus HFE, quizá no relacionado con el metabolismo del hierro, puede establecer plausibilidad biológica entre sobrecarga férrica, incremento del daño oxidativo y daño endotelial consecuente. En los últimos años, se ha definido el síndrome dismetabólico asociado a sobrecarga de hierro y la asociación existente entre los nive­ les de ferritina y los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, disiipemia e hiperinsulinemia y resistencia a la insulina86'87. También se ha detectado una asociación entre los niveles de ferritina y el riesgo de desarrollar síndro­ me dismetabólico e incluso con la probabilidad (indepen­ diente de otros factores pronósticos) de desarrollar diabetes 10 años más tarde del momento en que se midieron los nive­ les. Estas relaciones ya conocidas y posibles implicaciones causa-efecto serán, sin duda, estudiadas en un futuro próximo. Por último, un tema poco estudiado es el de la sobrecarga férrica secundaria a pol¡transfusión en los pacientes tratados con quimioterapia; particularmente en los sometidos a trasplan­ te de progenitores hematopoyéticos. Las repetidas transfusiones que usualmente se practican a los pacientes afectados de enfer­ medades hematooncológicas provocan un incremento de los depósitos de hierro corporal que se traduce en elevados índices de ferritina. El tratamiento de acondicionamiento previo al tras­ plante supone un duro revés al metabolismo férrico por diver­ sos motivos: paro brusco de la eritropoyesis y del tráfico de hie­ rro al entrón, disminución de la síntesis hepática de transferrina y citólisis hepática con liberación de ferritina cargada con hie­ rro al espacio extracelular. Todo ello condiciona una elevación de la saturación de transferrina, con generación de hierro libre

fe r r o p é n ic a y t r a s t o r n o s del m e t a b o l is m o d el h ie r r o

en el plasma, de marcado carácter tóxico. La presencia de hie­ rro libre puede aumentar la lesión endotelial generalizada, agravar la destrucción de mucosas secundaria al acondiciona­ miento, amplificar los mecanismos radicalarios de toxicidad y, además, supone un riesgo por el aprovechamiento ¡legítimo que de dicho hierro pueden hacer patógenos potencialmente peligrosos. Y todo ello en un momento de gran susceptibilidad a las infecciones, debido a la neutropenia e inmunosupresión inherentes al procedimiento del trasplante. Nuestro grupo ha estudiado este fenómeno, constatando que la supervivencia de los pacientes después del trasplante es menor en aquellos con gran sobrecarga férrica antes del mismo o con importante dis­ control férrico durante la quimio-radioterapia de acondiciona­ miento. El porcentaje de pacientes fallecidos después de un trasplante ablativo con índice de hierro hepático superior a 1,9 supera el 80%, y en aquellos con concentraciones de hierro hepático superiores a 150 [jmol/g en tejido seco se produjo la muerte con mayor frecuencia por infección invasiva por Aspergillus sp, la principal causa de muerte infecciosa del paciente neutropénico. Parece imprescindible investigar si una terapia ferrodeplectiva antes del trasplante (eritroaféresis sopor­ tadas con eritropoyetina, uso de quelantes), durante el mismo o postrasplante pueden mejorar la supervivencia y morbilidad de estos pacientes.

BIBLIO GRAFÍA__________________________ _ _ _ 1.

2.

3. 4.

5. 6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Hinzmann R. Iron metabolism. Iron deñciency and anaemia. From Diagnosis to Treatment and Monitoring. Sysmex J Inter 2003; 13:65-74 Andrews NC. Pathology of iron metabolism. En: Hofíman R, Bcnz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohén HJ, Silberstein LE, McGlave, PE (eds.). Hematology. Basic Principies and Pratice, 4.a ed. Elsevier. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005; 473-47. Conrad ME, Umbeit JM. Patways of iron absorption. Blood Cells Molecules and Diseases 2002; 29:336-355. Brissot P, Troadee .MB, Loreal O. The clinical relevance of new insights in iron transport and metabolism. Current Hematology Reports 2004; 3:107-115. Provan D, Griben J. Molecular Haematology. 2.a ed. Blackwell Publishing, 2005. Kuhn LC. m-RNA-protein interactions regúlate critical pathways in cellular iron metabolism. Brit J Haematol 1991; 79:1-5. Girelli D, Olivieri O, De Franchesi L et al. A linkage between hereditary hyperferritinemia not related to iron overload and an autosomal dominant congenital cataract. Brit j Hematol 1995; 90:931-934. Cazzola M, Bergamashi G, Tonon L et al. Hereditarv hyperferritinemia-cataract syndrome: Relationship between phenotypes and speciñc mutations in the iron-responsive element of ferritin lightchainmRNA. Blood 1997; 90:814-821. Cassev JL, Henze MW, Koeller DM et al. Ii'on responsive elements: regulatory RNA sequences that control mRNA levels and translation. Science 1988; 240:924-928. Morgan EH. Transferrin: Biochemistry, Physiology and Clinical significance. En: Molecular Aspects of Medicine. Oxford: Ed. Pergamon, 1981. Remacha AF, Altes A. Nuevos avances en la patología de las altera­ ciones del m etabolism o férrico. Haematologica 2000; 85(Supl 2):25-32. Feder JN, Penny DM, Irrinki A et al. The haemochromatosis gene product complexes with the transferrin receptor and lowers its affinity for ligand binding. Proc Nati Acad Sci USA 1998; 95:1472-1477. Lebrón JA, Bennett MJ, Vaughn DE et al. Crystal structure of hae­ mochromatosis protein HFE and characterization of its interaction with transferrin receptor. Cell 1998; 93:111-123.

159

CAPITULO

7

Anemia megaloblástica y otras causas de macrocitosis

J. L. Vives Corrons

ÍNDICE Macrocitosis, megaloblastosis y anemia macrocítica Metabolismo de la cobalamina y el folato Cobalamina (Cbl) Absorción Transporte Metabolismo y utilización de la Cbl Folato Absorción Transporte Metabolismo y utilización del folato Anemia megaloblástica Etiología Déficit de cobalamina Déficit de folato Mecanismo no carencial Fisiopatología Manifestaciones clínicas Manifestaciones de carácter general Formas clínicas de la anemia megaloblástica Diagnóstico Confirmar el carácter megaloblástico de la anemia Conocer la vitamina deficiente Averiguar la causa del déficit vitamínico Tratamiento Déficit de cobalamina Déficit de folato Bibliografía

M ACRO CITO SIS, M EG ALO BLA ST O SIS Y____________________________________________ AN EM IA M A C Existe macrocitosis cuando los eritrocitos tienen un tama­ ño superior al normal, lo que se traduce en un aumento del volumen corpuscular medio (VCM > 98 fL). Cuando la macrocitosis va acompañada de anemia (anemia ma­ crocítica) obedece, prácticamente siempre, a un trastorno madurativo de la serie eritropoyética (megaloblastosis) casi siempre debido a un déficit de factores vitamínicos, esencialmente, cobalamina (vitamina B 1?) y folato. Otras veces, la macrocitosis obedece a causas diversas sin im­ plicación de un trastorno de la maduración (macrocitosis no megaloblástica). En estos casos, la macrocitosis no suele ir acompañada de anemia. Ambas formas de ma­ crocitosis (megaloblástica y no megaloblástica) pueden diferenciarse por el aspecto morfológico de los macrocitos. Así, mientras que en la macrocitosis megaloblástica los macrocitos son ovalados (macroovalocitosis) y con va­ lores de VCM generalmente muy elevados (VCM >110 fL), en la macrocitosis no megaloblástica los macrocitos tie­ nen forma normal (normocitos) y el valor de VCM sólo es algo superior a 100 fL. Cabe destacar que en la macroci­ tosis megaloblástica, debido al problema madurativo implicado y que afecta a todas las líneas madurativas de la hematopoyesis, suelen observarse otras alteraciones morfológicas características, tanto en los eritrocitos, por ejemplo, inclusiones diversas (cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y punteado basófilo) como en los granu­ locitos neutrófilos (hipersegmentación) o en las plaquetas (anisocitosis con plaquetopenia). En la anemia megaloblástica el trastorno de la madura­ ción eritroblástica puede evidenciarse fácilmente me­ diante el examen morfológico de la médula ósea, que muestra precursores eritroides (proeritroblastos y eritro­ blastos) con alteraciones morfológicas características, consistentes en un tamaño superior al que corresponde a su estadio madurativo («megalo» = grande) y un núcleo de cromatina laxa y aspecto inmaduro («blastos» = inma-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

duro). Estos eritroblastos se denominan megaloblastos, término, introducido por Ehrlich para describir la disocia­ ción madurativa entre el núcleo y el citoplasma debida a un retraso en el alargamiento de la fase S de la mitosis (megaloblastosis). El trastorno madurativo produce la muerte precoz de los eritroblastos en la médula ósea, es decir, antes de terminar el proceso madurativo, fenómeno que se conoce como aborto medular o eritropoyesis inefi­ caz. Igualmente, los eritroblastos que llegan a madurar dan lugar a eritrocitos grandes (macrocitos) y con las alte­ raciones antes mencionadas, motivo por el cual presentan un acortamiento de su supervivencia en la circulación o hemolisis. El mecanismo fisiopatológico de la anemia megaloblástica es, por tanto, doble: eritropoyesis ineficaz y hemolisis aunque el primero es el que contribuye mayo­ ritariamente a la anemia1. La macrocitosis megaloblástica obedece prácticamente siempre a un déficit de alguno de los factores vitamínicos esenciales para la síntesis del D N A (cobalamina y folato) y, por ello, constituye una forma de anemia carencial. En las etapas muy iniciales del desarrollo de una anemia megaloblástica puede exis­ tir una macrocitosis aislada que puede confundirse con otras causas de macrocitosis no megaloblástica. En este caso, la determinación de los factores vitamínicos en el suero o plasma, o la de homocisteína plasmática (HCY) permite realizar un diagnóstico precoz y aplicar el trata­ miento antes de que aparezca la anemia2. Una anemia megaloblástica carencial responde siempre a la adminis­ tración terapéutica de la vitamina deficiente, y cuando ello no es así, o cuando sólo responde a dosis farmacoló­ gicas, no es carencial, y puede obedecer a otros mecanis­ mos hereditarios o adquiridos. Aunque la macrocitosis es el signo más característico del déficit de cobalamina o folato, no debe olvidarse que puede existir también la afectación de otros tejidos del organismo con elevado recambio celular, como el epitelio o las mucosas. Ade­ más, el 10%, aproximadamente, de los pacientes con déficit de cobalamina presentan trastornos neurológicos debido a la desmielinización de los cordones laterales y posteriores de la médula espinal (degeneración combina­ da lateroposterior o mielosis funicular). En el déficit de folato, la afectación sistémica es más rara, aunque se han descrito también signos de afectación metabólica, psico­ sis o trombofilia debido al aumento concomitante de la HCY. Además, el déficit de folato puede facilitar también la aparición de defectos del desarrollo (espina bífida), cambios tróficos de los epitelios y lesiones preneoplásicas en el aparato digestivo y en el sistema pulmonar3. La macrocitosis no megaloblástica, a diferencia de la megaloblástica, suele cursar sin anemia y con síntesis normal de D N A (tabla 7.1). Debido a ello, la macrocito­ sis no megaloblástica nunca va acompañada de trastor­ nos tróficos de piel o mucosas ni de neuropatía.

TABLA 7.1

C ausas de m acrocitosis no m egaloblástica 1. AUMENTO DE LA ERITROPOYESIS NORMAL Anemia hemolítica Anemia posthemorrágica

2. AUMENTO DE LA SUPERFICIE ERITROCITARIA Hepatopatía crónica Ictericia obstructiva Postesplenectomía 3. APLASIA MEDULAR

4. DISERITROPOYESIS Síndrome 5qAnemia sideroblástica adquirida Anemia diseritropoyética congénita tipo I

5. HÁBITOS TÓXICOS Alcoholismo Tabaquismo

6. HIPOTIROIDISMO 7. MIELOPTISIS

8. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) 9. ARTEFACTOS DE RECUENTO ELECTRÓNICO Crioaglutininas Hiperglucemia Sangre conservada Hiponatremia

10. IDIOPÁTICA

tetrapirrólicos unidos en el centro por un átomo de cobalto (Co), el nucleótido benzimidazol (5'6' dimetilbenzimidazol), que se une a una de las valencias libredel Co, y un radical (R) variable, que se une a la últim: valencia libre del cobalto (fig. 7.1). Los diferentes tipc de cobalamina presentes en la naturaleza difieren en e tipo de radical (R) unido a la sexta valencia del cobalto. \ sus principales formas activas en el organismo humarson la metilcobalamina y 5'-desoxiadenosilcobalamr: ambas muy inestables (tabla 7.2). La vitamina B p prop : mente dicha es la cianocobalamina, y en ella el radic¿ es un grupo cianida. Aunque la cianocobalamina es, e realidad, un artefacto de extracción, el término «vitar na B 12» suele emplearse como sinónimo de Cbl en c t ; quiera de sus formas activas. En realidad, la cianocoba : mina, debido a su gran estabilidad, se utiliza comc preparado comercial para demostrar la existencia M ETABOLISM O DE LA C O B A LA M IN A absorción in vivo de la cobalamina (prueba de Schillirz; Y_________________________________________________ EL FOLATO_ Hay dos aspectos bioquímicos importantes que se der-r considerar: el estado de oxidación del grupo Co \ k Cobalamina (Cbl) análogos de la vitamina B 12. El estado de oxidación cc~diciona el funcionamiento de la Cbl: la forma reduc : Estructuralmente la cobalamina (Cbl) está constituida por o Cob(l)alamina o B 19s, la forma parcialmente o x i c i s tres partes. El grupo corrina constituido por cuatro anillos

164

A n e m ia

GRUPO BETA

m e g a l o b l á s t ic a y o t r a s c a u s a s de m a c r o c it o s is

oscila entre 2 y 5 mg (en los adultos), de los cuales 1 mg se halla en el hígado, reserva que se agota en 3 a 4 años si cesa el aporte. Aunque la vitamina es sintetizada acti­ vamente por numerosas bacterias saprofitas intestinales, su aprovechamiento es mínimo ya que toda la que se produce por este mecanismo es eliminada por las heces. Esto hace que deba ser necesariamente aportada con la dieta. Las fuentes de cobalaminas son los alimentos de origen animal, como la carne (tejidos muscular y cardía­ co), hígado, riñones, glándulas, huevos, queso, leche, pescado y crustáceos. De ellos, destacan el hígado y los riñones, cuyo contenido en cobalamina puede superar los 150 pg por cada 100 g. Una dieta normocalórica estándar (2.500 kcal) contiene, aproximadamente, unos 15-30 pg de vitamina, de los que se absorben entre 2 y 5 pg, cantidad que cubre ampliamente las necesidades diarias de la misma. Dado que los vegetales carecen totalmente de cobalamina, una dieta vegetariana estric­ ta puede ser causa de anemia megaloblástica4.

CN

B Absorción F ig u ra 7.1. Estructura de la cianocobalam ina (vitam ina B !2).

Cob(ll)alam¡na o B 12r, y la completamente oxidada Cob(lll)alamina o B 12, que es inactiva. El óxido nítrico (N20 ) interacciona con la forma reducida y la transforma en la forma totalmente oxidada inactiva, por lo que la into­ xicación por N.,0 constituye una causa de megaloblastosis. Junto a la Cbl, existen diversos análogos sin actividad vitamínica, conocidos con el nombre de corrinoides (tie­ nen el grupo corrina). Existen tres tipos de corrinoides: las cobalamidas en las que no existe el nucleótido, las cobamidas en las que existe otro nucleótido, y otras formas, en las que se ha sustituido el cobalto por otro metal (Cu, Ni, Zn). Estas sustancias pueden identificarse en el plasma y en otros líquidos corporales, y se forman en el tracto digestivo por síntesis de la flora saprofita o son adquiridos con la dieta. Su función es discutida; algunos los han implicado en la neuropatía de la vitamina B 19. Un aspec­ to metodológico importante es que en los métodos dise­ ñados para dosificar la vitamina B 1? debe usarse el factor intrínseco gástrico (Fl) que sólo se une a la vitamina B 12 y no a las cobalofilinas, R-Binders o haptocorrinas (HC). Las necesidades diarias de cobalamina oscilan entre 2 y 5 pg, y no existen grandes variaciones con la edad y el sexo. El contenido total de cobalamina del organismo

La absorción de la cobalamina es un proceso bien regula­ do en el que, además de la propia vitamina, se requiere la presencia de otro compuesto que, al ser aportado por el propio organismo, se conoce como factor intrínseco (Fl). El Fl, conocido también como factor de Castle en honor a su descubridor, es una glucoproteína (peso molecular: 45 kDa) sintetizada por las células parietales (oxínicas) del fundus y cardias gástricos. El Fl se une exclusivamen­ te a la Cbl (Cbl-FI) pero no a sus análogos, y su secreción es estimulada por los mismos efectores que la del ácido clorhídrico (acción del vago, histamina o sus análogos, insulina y gastrina), y es inhibida por la somatostatina y los bloqueantes del receptor H-2 (cimetidina). Este efecto inhibidor explica que una toma excesiva y prolongada de cimetidina pueda dar origen a una anemia megaloblásti­ ca5. El Fl desaparece en una enfermedad autoinmune denominada gastritis atrófica, que es la causa más fre­ cuente de anemia megaloblástica por déficit de cobala­ mina en la práctica clínica (anemia perniciosa). En los alimentos, la Cbl no se halla nunca en forma libre sino unida a grupos diversos (M eCbl, O H C b l y AdoCb) y coexiste con numerosos análogos. Las etapas que intervienen en su absorción son fundamentalmente tres: gástrica, duodenoyeyunal e ileocólica. Fase gástrica. En el estómago, la Cbl es liberada de los alimentos y se combina con transportadores digestivos. La

TABLA 7.2

Form as activas de la cobalam ina Denominación

Grupo R*

Localización preferente

Cianocobalamina (vit. B 17)

- CN (cianida)

Metilcobalamina Desoxiadenosilcobalamina Hidroxicobalamina

- CH3 (metilo) - 5-desoxiadenosil - OH (hidroxilo)

Artefacto de purificación Preparado farmacológico (prueba ele Schilling) Plasma Hígado de mamíferos Preparado farmacólogico

*R: radical unido a la sexta valencia del cobalto.

165

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

liberación de la Cbl se inicia ya con la preparación de los alimentos que la contienen (calor debido a la cocción), proceso que viene facilitado por la acidez gástrica y la pepsina (fig. 7.2). La Cbl, una vez liberada de los alimen­ tos, se une a un transportador llamado haptocorrina (HC) que es una glucoproteína de movilidad electroforética rápida (proteína-R) segregada por la saliva y la mucosa gástrica. En medio ácido, tal como sucede en el estómago, la HC presenta mayor afinidad por la Cbl que por el Fl, por lo que existirán muchos más complejos HC-Cbl que FlCbl. Es de señalar que los análogos de la Cbl también se unen a la HC, aunque presentan menor afinidad, pero no al Fl, específico para la Cbl. Fase duodenoyeyunal. En el ámbito intestinal se pro­ duce el encuentro de tres jugos: la bilis, el jugo pan­ creático y el gástrico. En el duodeno la alcalinización del medio y la acción de las proteasas pancreáticas (quimotripsina, tripsina y elastasa) degrada la HC (HCd) que pierde su afinidad por la Cbl, y ésta se une al Fl (Fl-Cbl). Por su parte, la HCd se une a los análogos de la Cbl que,

junto al exceso de Cbl, se elimina por la bilis entrando a formar parte del ciclo enterohepático de la Cbl. En este ciclo, la Cbl biliar, una vez en el duodeno se unirá al Fl, con lo que en esta fase duodenoyeyunal coexisten diver­ sos complejos: Fl-Cbl, HC-Cbl, HC-análogos y HCd-análogos. Esta etapa es tan importante en la absorción de la Cbl que los pacientes con pancreatitis crónica e insufi­ ciente formación de proteasa duodenal pueden padecer anemia megaloblástica por déficit de cobalamina6. Fase ileocólica. La Cbl es absorbida en forma de com­ plejo Fl-Cbl cuando se halla en concentraciones fisioló­ gicas (1,5-2 pg), aunque puede hacerlo por difusión pasiva cuando las concentraciones oscilan entre 10 y 1.000 pg. El complejo Fl-Cbl se une a un receptor espe­ cífico situado en la membrana apical de las células del íleo conocido como cubilina o IFCR y una vez en el interior de la célula ¡leal, se forma un lisosoma en el que el Fl es destruido por la acción conjunta de la exoglucosidasa y la peptidasa, y la Cbl es liberada y captada por la transcobalamina II (TC-II), forma en la que es transfe­

ALIMENTOS COBALAMINAS (Cbl)

F ig u ra 7.2. Absorción y transporte de la cobalam ina. Fl: factor intrínseco; R: proteína R; HCl: ácido clorhídrico; Ca++: calcio; TC-II: traiücobalam ina II.

A n e m ia

rida al plasma sanguíneo a través de un proceso de transcitosis. Los análogos y el resto de la Cbl no absorbi­ da son eliminados por las heces junto con las H Cd7.

■ Transporte La Cbl es transportada por el plasma pero nunca circula libre sino siempre unida a dos tipos de proteínas circu­ lantes: la transcobalamina II (TC-II), que es el transporta­ dor natural, y las cobalofilinas que fijan la Cbl, pero no la transportan8. Normalmente, sólo el 3 0 % de la Cbl se halla unida a la TC-II y el resto (70%) se halla unida a las cobalofilinas. La transcobalamina II (TC-II) es una proteína de 38 kDa, sintetizada por diferentes células del organismo (hígado, fibroblastos, macrófagos, células endoteliales y probable­ mente también enterocitos) y es el único transportador plasmático de la Cbl. El aclaramiento plasmático de la Cbl recién absorbida por la TC-II es prácticamente inmediato, ya que ésta facilita la entrada de la vitamina en el interior de las células para ser utilizada. En el déficit hereditario de TC-II, la elevada concentración de Cbl circulante (unida a las-cobalofilinas) no puede ser utilizada, y aparece una anemia megaloblástica neonatal o prenatal9. Las cobalofilinas son glucoproteínas de 60 kDa que se hallan bajo dos formas moleculares: transcobalamina I (TC-I) y transcobalamina III (TC-lll). Ambas fracciones presentan una movilidad electroforética que las sitúa en la región de las globulinas alfa-1 y alfa-2, respectiva­ mente, y aunque fijan la mayor parte de la Cbl circulan­ te, no la transportan. Por ello su aclaramiento plasmáti­ co es muy lento y su déficit congénito no comporta ningún trastorno m etabólico10. Su función precisa se desconoce, aunque es posible que intervengan en la reutilización ele la Cbl vía ciclo enterohepático, o que eviten un posible efecto tóxico de los análogos de la vitamina B 12 facilitando su catabolismo hepático y eli­ minación por las heces. También se les ha atribuido una función defensiva antibacteriana. La TC-I, sintetizada preferentemente por los precurso­ res granulomonocíticos11,12 es la que presenta un mayor grado de saturación, mientras que la TC-lll, sintetizada por los granulocitos neutrófilos, se halla poco saturada. Ello explica que en los síndromes mieloproliferativos crónicos (SM PC ) con intensa leucocitosis neutrofílica exista un marcado aumento de las cobalofilinas circu­ lantes, y una mayor capacidad del plasma para fijar la Cbl (CSCbl)13. El estudio de la Cbl y CSCbl del plasma

m e g a l o b l á s t ic a y o t r a s c a u s a s d e m a c r o c it o s is

pueden utilizarse como un criterio diferencial bioquími­ co entre leucemia mieloide crónica (LMC) y policitemia vera (PV), ya que mientras en la LMC predomina laTC I y el aumento de Cbl circulante va acompañado de un aumento de la CSCbl, en la PV predomina el aumento deTC III, y el aumento de la CSCbl va acompañado de una concentración normal de Cbl (tabla 7.3).

1 Metabolismo y utilización de la Cbl La membrana celular posee un receptor específico para la TC-II (RTC-II), y el complejo TC-ll-Cbl es internalizado mediante endocitosis con formación de una vacuola lisosómica en la que la TC-II es degradada. La Cbl liberada es activada mediante transformación en metil-cobalamina (metil-Cbl) y adenosil-cobalamina (ado-Cbl) que reali­ zan su función en dos vías metabólicas fundamentales. Bajo forma de Metil-Cbl, actúa como coenzima de la metionina sintetasa (MS), reacción en la que el 5' metiltetrahidrofolato (metil-THF) cede un grupo metilo a la homocisteína y se transforma en metionina (fig. 7.3). Esta reacción está acoplada a la transformación del metil-THF, forma circulante del folato, en THF o forma activa de fola­ to (THF), cofactor indispensable para la síntesis del DNA. El déficit de Cbl, al bloquear esta reacción, impide la for­ mación de metilén-THF y, con ello, la síntesis de DNA. Al mismo tiempo, al no poderse formar metionina, se produ­ ce un exceso de homocisteína que se elimina por la orina (homocisteinuria) y facilita el desarrollo de fenómenos trombóticos (trombofilia). Simultáneamente, y dado que la metionina es necesaria para la síntesis de la S-adenosilmetionina (SAM), metabolito que interviene en el mante­ nimiento de la m ielina14, el bloqueo de esta reacción podría explicar los trastornos neurológicos (desmielinización de los cordones nerviosos) que pueden observarse en el déficit de Cbl. En la mitocondria, la Cbl, bajo forma de 5 desoxicobalamina (ado-Cbl) actúa como coenzima de la metilmalonil coenzima A mutasa, reacción en la que el ácido metilmalónico (metilmalonil-CoA), proveniente del metabolismo aminoacídico (ácido propiónico, metionina, leucina, isoleucina y valina), se transforma en ácido succínico (succinil-CoA) (fig. 7.3). En esta reacción contribuye a la reutili­ zación del propionil-CoA procedente de la oxidación de los ácidos grasos (AG) y por tanto a la obtención de ener­ gía en forma de ATP para la célula. Cuando existe un défi­ cit de Cbl, se produce un exceso de ácido metilmalónico que se elimina por la orina (aciduria metilmalónica) y

TABLA 7.3 C oncentración de cobalam ina en plasm a en situación norm al, leucem ia mieloide crónica (LMC) y policitem ia vera (PV)

NORMAL LMC PV

Cbl (ng/L)

CTSPC (ng/L)

TC-I (ng/L)

TC-II (ng/L)

TC-lll (ng/L)

598 ±324 2.833 ± 1.200* 980 ± 340

1.264 ±397 5.698 ± 1.985* 4.323 ± 1.344*

317 ± 86 3.786 ± 1.842* 684 ± 434

1.375 ± 341 1.388 ± 531 1.575 ±423

429 ± 195 939 ± 672 3.654 ± 1.383*

Cbl: cobalamina; CTSPC: capacidad total de saturación plasmática por Cbl. *Valores significativamente aumentados.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

F ig u ra 7.3. M etabolism o de la cobalam ina (Cbl) y del folato. La Cbl interviene en la transform ación del m etil-tetrahidrofolato (metil-THF en tetrahidrofolato (THF) que, en form a de metilén-THF, actúa directam ente en la síntesis del DNA como coenzim a de la enzim a timidilato sintetasa (TS). La Cbl (metil-Cbl) actúa tam bién en la transform ación intram itocondrial del m etil m alonil CoA en succinil-CoA como coenzim a de la m etilm alonil CoA m utasa. SAM: S-A denosilm etionina; AG: ácidos grasos.

contribuye al desarrollo de la neuropatía que puede apa­ recer en el curso de la anemia por déficit de Cbl y en cier­ tos defectos congénitos del metabolismo de la Cbl.

Folato El ácido fólico o pteroilglutámico (peso molecular: 441) siempre presenta en su forma salina, folato, y resulta de la unión entre el ácido pteroico y una o varias moléculas de ácido L-glutámico (fig. 7.4). Su forma activa es el tetrahidrofolato (THF) o éster del ácido fólico, resultado de la reducción de cuatro de sus carbonos. Debido a que el folato interviene en numerosas reacciones de transferencia de grupos monocarbonados intracelulares, éste puede hallarse bajo la forma de diversos derivados activos (tabla 7.4). En condiciones fisiológicas y en la naturaleza, sus for­ mas más abundantes son las que poseen más de una molé­ cula de ácido glutámico (poliglutamatos), de forma que en los alimentos, aproximadamente el 90 % del folato se halla en forma de poliglutamatos (pteroilpoliglutamatos).

m

------------------------------------------

Los derivados activos del THF, a excepción del formil-THF (ácido folínico), nunca se hallan como tales fuera del organismo, por lo que el folato ingerido co7' los alimentos debe ser previamente reducido por e' organismo a TH F para poder ser utilizado15. Debido a que la mayor parte del folato sintetizado por las bacte­ rias intestinales se elimina por las heces, la única fuente para el organismo humano es la dieta. Aunque puede hallarse en cualquier tipo de alimento incluidas las pro­ teínas de origen animal (hígado y riñones), predomin; en vegetales, especialmente verduras (espinacas, lechu­ ga, coles) y fruta (plátanos, melones y limones) donde se halla siempre en forma de poliglutamatos. Los requerimientos diarios de folato en un sujeto no'mal varían entre 50 y 100 jjg pudiendo aumentar er determinadas situaciones fisiológicas, como el embara­ zo o la lactancia, hasta los 500 y 300 pg/día, respectiva­ mente. Una dieta normal contiene entre 200 y 400 p i de folato pero, a diferencia de lo que ocurre con ¿ cobalamina, se trata de un compuesto muy lábil y fáci -

A n e m ia

m e g a l o b l á s t ic a y o t r a s c a u s a s d e m a c r o c it o s is

F ig u ra 7.4. E structura del ácido fólico.

TABLA 7.4 Form as activas de folato (ácido tetrahidrofólico) Denominación

Grupo R

5,10-metilén-THF 5,10-metenil-THF 5-formimino-THF 10-íormil-THF 10-hidroximetil-THF 5-metil-THF

-CH,-CH= HCNH HCO HOCH, ch3

mente destruido por la temperatura. Por ello, el aprove­ chamiento del folato existente en una dieta es máximo sólo cuando los vegetales y verduras se toman frescos16. Al igual que la cobalamina, el principal reservorio de folato es el hígado, en la forma de pteroilglutamatos, aunque debido a su mayor consumo, la capacidad de reserva del organismo frente a una dieta totalmente des­ provista de folato no suele ser superior a los tres meses. En parte, el folato se acumula también en el citoplasma de los eritroblastos, que lo conservan incluso después de su maduración a eritrocitos (la membrana eritrocita­ ria es impermeable al folato). El folato circula por el plasma en forma de metil-THF, y en un individuo sano su concentración, determ ina­ da mediante el método microbiológico, varía entre 6 y 20 (Jg/L (9-41 mmol/L). La concentración de folato en los eritrocitos es mucho más elevada, y oscila entre 250 a 1.000 |jg/L (375-1.800 mmol/L), y dado que este com­ puesto no puede atravesar la membrana eritrocitaria, constituye un reflejo de la reserva de folato del organis­ mo y un índice más fidedigno que la concentración de folato sérico en el diagnóstico de hipofolatemia, ya que no se ve influido por factores circunstanciales diversos, como una hepatopatía crónica, efecto de un tratamien­ to, coexistencia de un déficit de cobalamina, etc., habi­ tuales en los medios hospitalarios. De acuerdo con estos valores de referencia, una concentración de folato en plasma inferior a 4 pg/L, y a 300 |jg/L en eritrocitos, son indicativos de déficit.

1 Absorción Durante los últimos años se ha puesto de relieve que el mecanismo de absorción del folato es más complejo, si

cabe, que el de la absorción de Cbl. En los alimentos (vegetales), el ácido fólico (ácido pteroilglutámico) se halla en forma de glutamatos (pteroilpoliglutamatos) cuya absorción por la célula intestinal se realiza, en parte, previa hidrólisis a monoglutamatos por una conjugasa intestinal, la glutamato carboxipeptidasa o poliglutamato hidroxilasa, y en parte, reducidos a metil-THF por una reductasa, la dihidrofolato reductasa (D H FR). La mayor parte del folato ingerido (pteroilmonoglutamatos) penetra en la célula intestinal por difusión pasiva, tanto más intensa cuanto más elevada es la concentración intraluminal de monoglutamatos. En el proceso de absorción están implicadas algunas proteínas de membrana del enterocito con capacidad para transportar el folato que, una vez absorbido, pasa al hígado y recircula por el organismo (ciclo enterohepático). Una de ellas es la proteína fijadora del folato (FBP), y otra, un transportador específico de folato redu­ cido (RFC). La absorción de folato puede verse modificada porJa acción de sustancias diversas que pueden facilitarla o dificultarla. Cabe destacar que la leche humana contie­ ne una proteína FBP que facilita su absorción durante la lactancia. En la edad adulta, el ascorbato (vitamina C) realiza una acción similar, facilitando la absorción intes­ tinal de folato. Por el contrario, otros compuestos, como el etanol, la difenilhidantoína, la cicloserina, los barbitúricos y los anticonceptivos orales, pueden disminuir la absorción y ser causa de déficit de folato17. Ya en el interior de la célula, la enzima D H FR trans­ forma todos los monoglutamatos en metil-THF, que pasa directamente a la circulación.

1 Transporte En el plasma, la mayor parte del metil-THF circula libre­ mente o fijado a la albúmina y una pequeña cantidad se halla fijado a la proteína fijadora de folato (FBP) circu­ lante, que es una betaglobulina plasmática cuyo signifi­ cado funcional es aún poco conocido. Recientemente, se han descrito varios grupos de proteínas o familias que pueden considerarse transportadores específicos del fola­ to sanguíneo (tabla 7.5). Lamentablemente, se descono­ ce tanto el mecanismo íntimo de su actuación como su posible implicación en patología. El folato plasmático es captado por las células a través de dos mecanismos, uno mediado por proteínas transportadoras de folato reduci­ do (TFR), y otro, más específico y mediado por recepto-

169

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 7.5 Proteínas im plicadas en el transporte de los folatos

Receptores FR/FBP/FOLR

Transportadores SLC19A RFC

Tipos

Localización

Características

Defectos

a P y/y

11 q 13.3-q13.5 4 genes, 7 exones

Alta afinidad Especificidad tisular Esencial SNC Forma soluble

Defectos tubo neural (a) Hiperhomocisteinemia (a y |3)

1 2 3

21 q23.3 1q23.3 2q37

Baja afinidad Especificidad tisular Alta capacidad Proteínas transmembranosas

Incompatible con la vida Anemia megaloblástica tiamina-sensible

res celulares de folato (RF) que concentran el folato en el interior de las células1,18. LosTFR son moléculas integrales de transporte iónico (carríers) que se hallan bajo dos formas moleculares: TFR tipo 1 y TFR tipo 2. El transportador tipo 1 (SLC19A1) se expresa preferentemente en células intestinales y hemato­ poyéticas, y su ausencia es incompatible con la vida. Su déficit parcial puede ir acompañado de alteraciones san­ guíneas (aplasia medular) o inmunológicas (inmunodeficiencia), pero no de síntomas neurológicos. Existe una buena respuesta a la administración de altas dosis de fola­ to no reducido. El transportador tipo 2 (SLC19A2) es una proteína integral implicada en el metabolismo de la vita­ mina B 1 (pirofosfato de tiamina), y su déficit es causa de una anemia megaloblástica sensible a la administración de tiamina. Esta forma de anemia megaloblástica sensible a la tiamina, se hereda con carácter autosómico recesivo, y cursa con sideroacresia (sideroblastosis en anillo), sorde­ ra neurosensorial y diabetes mellitus. Puede aparecer entre los 7 y los 20 años, y sólo responde a altas dosis de vita­ mina B r En los niños, el cuadro clínico es parecido al del déficit adquirido de vitamina B 1 (beri-beri), mientras que en los adultos predominan la cardiopatía y la neuropatía. Los RF, más específicos, son de tres tipos: RFa (forma del adulto o tipo 1), RF(3 (forma fetoplacentaria o tipo 2) y RFy/y (tipo 3). Todos ellos son proteínas solubles que se hallan unidas a la membrana celular mediante un grupo glucosilfosfatidilinositol (GPI), y poseen una afinidad más elevada por las formas de folato no metilado. La FRa abunda en los plexos coroideos, túbulo renal y en los líquidos orgánicos (orina, leche materna, suero). Su pre­ sencia es fundamental en el metabolismo del sistema ner­ vioso central (SNC), y el déficit puede asociarse a defectos del tubo neural; su ausencia es incompatible con la vida. El déficit de FRa va acompañado de un gran acúmulo de homocisteína (hiperhomocisteinemia), y el déficit de FR(3 no produce anomalías neurológicas pero sí hiperhomocis­ teinemia. El excesivo aumento de homocisteína constituye un factor importante de riesgo trombótico o trombofilia19.

1 Metabolismo y utilización del folato Una vez en el interior de las células, el folato es transfor­ mado en poliglutamato, que al ser impermeable a la membrana queda retenido en el interior del citoplasma.

EBÜ

El folato actúa en la síntesis del D N A y otras vías del metabolismo y, según el tipo de radical, se distinguen diferentes formas activas (tabla 7.4). El THF no metilado actúa en la vía del metabolismo unicarbonado, pero en la síntesis del D N A sólo intervienen formas metiladas. Las formas de folato activas más importantes son el 5,10 metilén-THF (metilén-THF) que interviene en la síntesis de la timidina, y el metil-THF (metil-THF) que interviene en la síntesis de la metionina a partir de la homocisteína. En esta reacción, catalizada por la metionina sintetasa (M S o MTR), el metil-THF dona su grupo metilo a la homocisteína para formar la metionina y en ella actúa como cofator la metil-Cbl (fig. 7.3). El metilén-THF es la coenzima de la timidilato-sintetasa (TS), enzima que transforma la desoxiuridina monofosfato (d U M P) en desoxitimidina monofosfato (dTMP), imprescindible para la síntesis del DNA. La Cbl (metil-Cbl) al ser un cofactor necesario para la activación del folato (formación de THF a partir del metil-THF) resulta imprescindible para la sín­ tesis del D N A y en su ausencia (déficit de Cbl) el metilTHF, al no poder transformarse en THF, queda atrapado en el plasma («trampa de metilo»)20. A su vez la metioni­ na se transforma en S-adenosilmetionina (SAM) y ésta en S-adenosilhomocisteína (SAH), que puede reconvertirse en homocisteína. En el paso de SAM a SAH se genera un grupo metilo, que es usado por múltiples metiltransferasas implicadas en la síntesis de fosfolípidos, proteínas, mielina, catecolaminas, cratina, carnitina, D N A y RNA. Finalmente, la homocisteína en exceso es metabolizada a glutión mediante una reacción de transulfuración en la que intervienen la cistationina |3-s¡ntetasa (CBS), y su coenzima, el fosfato de piridoxal (vitamina B 6). En el hígado, y en parte también en el riñón, existe otro sistema metabólico capaz de donar grupos metil a la homocisteína para formar metionina, que se basa en la transformación de betaína a dimetilglicina mediante una reacción catalizada por la betaína-homocisteína metiltransferasa. Estos últimos procesos de metilación se han implicado en la aparición de ciertos trastornos neu­ rológicos (defectos del tubo neural), trombofilia, aumen­ to del riesgo de accidentes cardiovasculares y desarrollo de neoplasias que pueden acompañar a defectos del metabolismo del ácido fólico, de la Cbl y también de la vitamina B 619'21.

A n e m ia

ANEMIA MECALOBLÁSTSCA_________________

Etiología Las principales causas de la anemia megaloblástica se resumen en la tabla 7.6. TABLA 7.6

C ausas de anem ia m egaloblástica I. DÉFICIT DE COBALAMINA 1. Dieta insuficiente Vegetarianismo estricto Recién nacidos de madres deficitarias

2. Déficit de factor intrínseco (Fl) Anemia perniciosa Anemia perniciosa congénita o juvenil Anemia perniciosa del adulto Gastrectomía total o parcial Ingesta de sustancias cáusticas (lejía)

3. Defecto funcional del factor intrínseco Alteración de la susceptibilidad al medio ácido Pérdida de la afinidad por el receptor intestinal

4. Alteraciones de la luz del íleon (microambiente) Insuficiente actividad proteásica pancreática Insuficiencia pancreática (pancreatitis crónica) Inactivación de la enzima (síndrome de ZollingerEllison) Competencia por la cobalamina Por proliferación bacteriana Estasis (síndrome del asa ciega, diverticulosis) Disminución de la motilidad (esclerodermia) Hipogammaglobulinemia Por parásitos Diphylobotrium latum Ankilostoma duodenale

5. Alteraciones de la mucosa del íleo (receptores Fl) Adquiridas Resecciones quirúrgicas o derivaciones Enteritis regional (enfermedad de Crohn) Esprue tropical Enfermedad celíaca Tuberculosis Infiltración linfomatosa Inducidas por medicamentos Antibióticos y antivíricos (PAS, neomicina, colchicina, AZT) Antimitóticos (azatioprina, metotrexato, 5-fluorouracilo) Anticomiciales (difenilhidantoína) Anticonceptivos orales Congénitas Síndrome de Immerslund-Grásbeck (déficit de cubilina)

6. Alteraciones del transportador (transcobalamina II) Déficit cogénito de transcobalamina II (TC-II) Déficit funcional de TC-II (enfermedad de Cardeza)

7. Defectos de utilización de la vitamina Br> Déficit Déficit Déficit Déficit Déficit

de de de de de

metilmanonilCoA mutasa adoCobalamina cobalaminreductasa metilcobalamin metionina sintetasa metilcobalamin amino reductasa

8. Hemodiálisis 9. Pérdidas urinarias (insuficiencia cardíaca congestiva)

m e g a l o b l á s t ic a y o t r a s c a u s a s d e m a c r o c it o s is

II. DÉFICIT DE FOLATO 1. Dieta insuficiente Desnutrición y caquexia (kwashiorkor y marasmo) Dieta inadecuada o pobre en folatos Etilismo crónico y cirrosis hepática 2. Hiperconsumo Embarazo Prematuridad Lactancia inadecuada Síndromes hemolíticos crónicos Síndromes mieloproliferativos crónicos Procesos inflamatorios crónicos y neoplasias Hipertiroidismo Psoriasis (tratamiento con metotrexato)

3. Malabsorción Congénita Déficit de conjugasa intestinal Inducida por medicamentos Anticonvulsivantes (difenilhidantoína, barbitúricos) Anticonceptivos orales Sult'asalacina Colestiramina Inducida por etanol (alcoholismo) Por alteraciones de la mucosa intestinal Esprue (tropical y no tropical) Enteritis regional (enfermedad de Crohn) Por resección quirúrgica amplia del intestino delgado 4. Defectos congénitos Déficit de metil-tetrahidrofolato transferasa (MTHFT) Déficit de metil-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) Déficit de dihidrofolato reductasa (DHFR) Déficit de formiminotransferasa (FIT) Déficit de cistationina-beta-sintasa (CBS) Anemia megaloblástica sensible a la tiamina

III. DÉFICIT COMBINADO DE FOLATO Y COBALAMINA 1. Enfermedad celíaca

2. Enteritis regional (enfermedad de Crohn) IV. TRASTORNOS CONGÉNITOS DE LA SÍNTESIS DEL DNA Oroticoaciduria Síndrome de Lesch-Nyhan

V. TRASTORNOS DE LA SÍNTESIS DEL DNA INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS 1. Antagonistas del folato (antifólicos) Metotrexato Pirimetamina Trimetoprima Isocianato de pentamidina Triamtereno 2. Antagonistas de la purina (antagonistas purínicos) 6-Mercaptopurina Tioguanina 3. Antagonistas de la pirimidina (antagonistas pirimidínicos) Citosina arabinósido (citarabina) 5-Fluorouracilo 4. Agentes alquilantes (ciclofosfamida) 5. Inhalación prolongada de óxido nitroso 6. Ingesta de arsénico 7. Ingesta de clordane

VI. ERITROLEUCEMIA (LAM6)

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Las más frecuentes son las adquiridas, entre las que destacan la malabsorción, la malnutrición y el hiperconsumo. En el déficit de Cbl predomina la malabsorción, y en el de folato, la malnutrición y el hiperconsumo. Las causas hereditarias son excepcionales y aparecen duran­ te el nacimiento o la primera infancia. El déficit congéni­ to de folato puede obedecer a malabsorción congénita o a alteraciones del metabolismo celular.

1 Déficit de cobalamina El déficit adquirido de Cbl es debido prácticamente siempre a malabsorción. La malnutrición es excepcional, y sólo se observa en el vegetarianismo estricto, debido a que la vitamina sólo se encuentra en los alimentos de origen animal. La malabsorción puede obedecer a un defecto del factor intrínseco (Fl), en cuyo caso se deno­ mina anemia perniciosa, a otras enfermedades diversas del aparato digestivo (gastrectomía, enfermedad celíaca y anomalías del receptor ileal) o a la ingesta de ciertos fármacos, especialmente el óxido nitroso, usado como anestésico. Ante un déficit de Cbl, el hígado, principal reservorio de la vitamina, tiene reservas para 3-5 años. El déficit congénito de Cbl es excepcional, y puede obede­ cer a alteraciones del transportador (transcobalamina II), del factor intrínseco (Fl), del receptor ileal, o a defectos del metabolismo intracelular.

Anemia perniciosa La causa más frecuente del déficit de cobalamina en la práctica clínica es la malabsorción, casi siempre debida a la falta de factor intrínseco (Fl) secundaria a una alte­ ración histológica y funcional de la mucosa gástrica conocida como gastritis atrófica. Por tradición, la ane­ mia megaloblástica que aparece en el curso de la gastri­ tis atrófica se conoce como anemia perniciosa, denomi­ nación histórica dada por Addison y Biermer en el año 1855 y que evidencia su mal pronóstico cuando aún no se conocía su causa22. Esta denominación se ha conser­ vado hasta la actualidad para referirse de forma exclusi­ va al síndrome clínico que acompaña al déficit de Fl. Aunque la forma habitual del mismo es adquirida, y secundaria a la gastritis atrófica, existe una forma here­ ditaria de carácter autosómico-recesiva (anemia perni­ ciosa congénita) en la que la total ausencia de Fl va acompañada de una mucosa gástrica estructuralmente normal. La anemia perniciosa congénita no debe con­ fundirse con la anemia megaloblástica congénita debida a un déficit congénito de TC-II, ya que mientras ésta es de aparición neonatal, la primera aparece durante el pri­ mer o segundo año de la vida23. La gastritis atrófica es una enfermedad multifactorial, aunque con una base autoinmune bien demostrada y cierta predisposición genética. Aunque en un principio se la consideró prácticamente exclusiva de la raza blan­ ca, especialmente de sujetos oriundos del Norte de Europa (escandinavos) y de EE.UU., el avance en los pro­ cedimientos para su detección precoz ha demostrado una incidencia también importante en sujetos del área mediterránea, orientales y africanos. Su característica más destacada es la inflamación y ulterior atrofia de la mucosa gástrica (cuerpo y antro), cuya progresión se rea­ liza en tres etapas fundamentales: gastritis superficial,

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gastritis atrófica y atrofia gástrica. En las dos últimas eta­ pas se produce una disminución progresiva del número de glándulas secretoras de la mucosa gástrica, con des­ aparición de la secreción de ácido clorhídrico (aquilia resistente a la histamina o pentagastrina), pepsina y, finalmente, factor intrínseco. La gastritis atrófica se ca­ racteriza por su carácter crónico y la práctica ausencia de sintomatología específica, por lo que la anemia mega­ loblástica suele ser casi siempre su única manifestación clínica. Con todo, la aparición de anemia en el curso de esta enfermedad no es obligada, y es posible la existen­ cia de gastritis atrófica sin anemia. La incidencia de gas­ tritis atrófica aumenta con la edad, por lo que un elevado número de individuos, especialmente varones de edad superior a 60 años, son portadores de la misma, y su única manifestación es un descenso de la concentración plasmática de cobalamina. Si se acepta como límite infe­ rior de la misma el valor de 340 ng/L, la frecuencia de individuos adultos con valores inferiores a dicho límite es superior al 4 0 % 24'25. La posibilidad de estudiar otros componentes plasmáticos o urinarios cuya concentra­ ción aumenta de manera muy sensible en el déficit de cobalamina, como el ácido metilmalónico (M M A) y la homocisteína (HCY), ha mostrado una elevada inciden­ cia de formas subclínicas, cuya detección precoz permi­ te iniciar el correspondiente tratamiento preventivo26. La anemia perniciosa es, por tanto, una enfermedad propia de sujetos adultos con edad superior a 60 años. En las poblaciones con mayor incidencia, se estima que entre 40 y 50 individuos de cada 100.000 son portado­ res de anemia perniciosa. Con menor frecuencia, puede observarse también una forma de anemia perniciosa que afecta a sujetos de edad comprendida entre 20 y 30 años, y que se conoce como anemia perniciosa juvenil. La base autoinmune de la gastritis atrófica viene dada por la existencia de alteraciones de la inmunidad humo­ ral, como la presencia en el plasma de autoanticuerpos contra las células parietales (antiparietales), factor intrín­ seco (anti-FI) y células tiroideas (antitiroideos). De ellos, los más frecuentes, pero poco específicos, son los anti­ cuerpos antiparietales, ya que se observan, aproximada­ mente, en el 8 5 % de los pacientes con anemia pernicio­ sa. Por el contrario, los anticuerpos anti-FI, aunque se observan en un número menor de casos, tienen mayor valor diagnóstico ya que son más específicos. Junto a las alteraciones de la inmunidad humoral, en la anemia perniciosa también se han detectado alteraciones de la inmunidad celular o, incluso, coexistencia con otras enfermedades autoinmunes (tabla 7.7).

Patología gastrointestinal Las alteraciones del aparato digestivo, no debidas a gas­ tritis atrófica y que pueden dar lugar a anemia megalo­ blástica por déficit de Cbl son las resecciones quirúrgicas extensas, como la gastrectomía total, que elimina por completo las células secretoras de Fl, o la resección del íleon, que puede ser causa de anemia megaloblástica por ausencia de absorción. Otros trastornos intestinales que pueden dar lugar a anemia megaloblástica por défi­ cit de Cbl son todas aquellas situaciones caracterizadas por proliferaciones bacterianas que generan competen­ cia con la célula intestinal en el consumo de cobalamina

A n e m ia

Efecto de medicamentos y otros compuestos

TABLA 7.7 Asociación de anem ia perniciosa a alteraciones de la inm unidad ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD HUMORAL Autoanticuerpos Autoanticuerpos Autoanticuerpos Autoanticuerpos Autoanticuerpos

m e g a l o b l á s t ic a y o t r a s c a u s a s d e m a c r o c it o s is

anti-parietales anti-musculatura lisa anti-tiroideos anti-mitocondriales anti-factor intrínseco

ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD CELULAR Disminución de linfocitosT CD8+

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Tirotoxicosis Tiroiditis de Hashimoto Diabetes meilitus tipo i VitÍligo Enfermedad de Addison Hipoparatiroidismo Hipogammaglobulinemia Colitis ulcerosa Hipofisitis posparto Lupus eritematoso sistémico (LES) Colagenosis Citopenias inmunes

(síndrome del asa ciega) o parasitosis. Tanto los parásitos intestinales como una excesiva proliferación bacteriana consumen rápidamente la Cbl ingerida con la dieta y reducen su absorción intestinal27. Asimismo, pueden tener un efecto similar las enteropatías que afectan al íleon, como la enteritis regional (enfermedad de Crohn), el esprue (enfermedad celíaca), la esteatorrea idiopática y ciertas lesiones provocadas por rayos X (déficit combi­ nado de cobalamina y ácido fólico). La absorción de Cbl también puede hallarse dificultada en otros trastornos que alteran la composición del medio intestinal, como el síndrome de ZolIinger-ElI¡son, las pancreopatías crónicas y la ingesta de fármacos o sustancias que interfieren en el proceso de absorción ileal (neomicina, colchicina, PAS, biguanidas y el etanol, principalmente).

Malnutrición El déficit de cobalamina (Cbl) por falta de ingesta es excepcional, y sólo se observa en individuos sometidos a un régimen alimentario totalmente desprovisto de carne, huevos, leche y cualquier producto animal portador de Cbl. Por ello, este tipo de carencia sólo se observa en vegetarianos estrictos o en individuos depauperados por desnutrición extrema. También puede aparecer en ancia­ nos malnutridos en los que la carencia de cobalamina suele asociarse al déficit de folato y, muchas veces, tam­ bién de hierro (anemia carencial). Cabe destacar que en esta situación la utilidad de los índices eritrocitarios pier­ de gran parte de su valor, ya que los rasgos macrocíticos pueden quedar enmascarados por la microcitosis subya­ cente y observarse un V C M normal. La observación mor­ fológica de una extensión de sangre suele mostrar una anisocitosis variable, con policromasia.

La administración de ciertos medicamentos, como el ácido peryódico de Schiff (PAS), antidiabéticos orales o colchicina, pueden ser causa de déficit de cobalamina por interferencias en su absorción o en su metabolismo. También dentro de este grupo puede considerarse el efecto del óxido nitroso empleado como anestésico en odontología. Este compuesto inhibe la metioninsintetasa, y puede dar lugar a trastornos neurológicos superponibles a los del déficit de cobalamina28.

Defectos congénitos Se reconocen tres tipos de trastornos congénitos del metabolismo de la Cbl: los defectos de la absorción, los defectos del transporte y los defectos de utilización. Los trastornos de la absorción y transporte de la vitamina B 12 incluyen el déficit congénito de factor intrínseco (ane­ mia perniciosa juvenil), de receptor ileal (síndrome de Imerslund-Grásbeck), de TC-II y de H C 29. Todos estos trastornos se caracterizan por su inicio neonatal y por la ausencia de respuesta a la administración terapéutica de factores vitamínicos (Cbl y folato, o ambos simultánea­ mente). El déficit congénito de transcobalamina II (TC-II) cursa con megaloblastosis neonatal de gran intensidad y, al afectar las tres series hematopoyéticas (anemia, leucopenia y plaquetopenia), puede ser fácilmente confun­ dido con una leucemia aguda. El déficit congénito de TC-II sólo responde a dosis farmacológicas de Cbl, o de fo­ lato en su forma activa (ácido folínico), que, a diferen­ cia del déficit carencial de Cbl, no va acompañado de efectos neurotóxicos22'30. Los trastornos de la utilización de la vitamina B 12 son mucho más raros, y pueden obedecer a los siguientes defectos: 1. Defectos en la vía mitocondrial del ácido metilmalónico (la coenzima es la AdoCbl) acompañados de metilmalonilaciduria (M M A) y neuropatía sin anemia megaloblástica. Entre ellos se han descrito el déficit de AdoCbl que muestra una buena respuesta a la admi­ nistración de Cbl, y el déficit de metilmalonil coenzi­ ma A mutasa (mut) que puede cursar como una enfer­ medad grave y mortal durante la primera infancia (mut0) o menos grave (mut-) de aparición más tardía y, generalmente, asintomática. Ninguna de estas formas responde al tratamiento con vitamina B 12. 2. Defectos de la vía de la metionina-homocisteína, con homocistinemia y homocistinuria. Estas formas clíni­ cas obedecen a un déficit de metil-Cbl, cursan con anemia megaloblástica y alteraciones neurológicas y, en general, muestran una buena respuesta al trata­ miento con hidroxicobalamina con o sin betaína1.

1 Déficit de folato El déficit de folato obedece, prácticamente siempre, a malnutrición. Un organismo normal consume cantidades de folato diez veces superiores a las de Cbl, y las reservas son escasas, de forma que si disminuye la ingesta o aumenta el consumo, la anemia megaloblástica puede desarrollarse en 3 o 4 meses. Además, el folato es un compuesto muy termolábil, es decir, que se destruye fácilmente por efecto del calor, por lo que gran parte (70-90%) del folato de los alimentos se destruye al condimentarlos. Se entiende, por

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

tanto, que en el desarrollo de un déficit de folato la falta de ingesta tenga mucha más importancia que la malabsor­ ción. La malnutrición suele ir asociada a situaciones adversas como el alcoholismo y/o la indigencia, y es espe­ cialmente frecuente en ancianos que apenas ingieren ali­ mentos o que se nutren con dietas desequilibradas Junto a la malnutrición, otra causa relativamente fre­ cuente de déficit de folato es el hiperconsumo, como sucede durante el embarazo, el crecim iento corporal o ciertas situaciones patológicas con aumento de rege­ neración celular (anemias hemolíticas, neoplasias). Finalmente, no debe olvidarse que ciertos fármacos pueden inhibir la absorción del folato (difenilhidantoí­ na, sulfosalazina y anticonceptivos orales, entre otros) o alterar su metabolismo, como la administración de metotrexato o trimetroprima, que inhiben la dihidrofolato reductasa (DHFR).

Malnutrición Un organismo adulto normal necesita entre 50 y 100 pg de folato al día, por lo que cuando la ingesta es inade­ cuada, las reservas se agotan muy rápidamente y la ane­ mia megaloblástica puede aparecer en tres a cinco meses. Entre las causas de ingesta inadecuada destaca la desnutrición propia de las áreas más pobres del planeta, donde la ignorancia, las costumbres ancestrales y la miseria condicionan una alimentación rica en arroz y almidón pero muy escasa en carne y vegetales frescos. Con todo, el déficit carencial de folato no es exclusivo de estas áreas sino que también es propio de regiones desarrolladas. Así, en EE.U U . se ha demostrado que el 8-13% de la población presenta un déficit de folato eri­ trocitario sin anemia24. Ello obedece, fundamentalmen­ te, a una alimentación inadecuada, ya sea porque no se ingieren los alimentos necesarios o porque la ingesta es escasa. Tal sucede en ancianos malnutridos, jóvenes sometidos a intensos regímenes de adelgazamiento, sujetos indigentes con alimentación pobre en folato y alcohólicos crónicos desnutridos. El déficit de folato afecta también a pacientes con enfermedades consunti­ vas (estados inflamatorios crónicos y neoplasias) en los que existe un aumento de los requerimientos, asociado muchas veces a un defecto de absorción.

Hiperconsumo La segunda causa en frecuencia del déficit de folato es el hiperconsumo, y puede observarse tanto en situacio­ nes fisiológicas como patológicas, destacando entre las primeras el embarazo y la lactancia. Embarazo y lactancia. El déficit de folato es una cons­ tante durante el embarazo que puede verse agravada por diversas circunstancias, como la frecuencia de los mismos, la edad de la mujer o el mismo estado nutricional. Esto obedece a la combinación de una ingesta insu­ ficiente con un importante aumento del consumo. Por ello, siempre es aconsejable la administración profilácti­ ca de folato durante todo el embarazo, aunque de manera especial durante los últimos meses31. En los niños, el déficit de folato es constante en áreas con malnutrición endémica. En los países desarrollados obedece, fundamentalmente, a defectos en la alimenta-

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ción, generalmente, por la ingesta de leche de cab ': muy pobre en esta vitamina. La leche materna, y tam­ bién la de vaca, contiene cantidades adecuadas inclus: después de hervirla. Por el contrario, la leche de cabra : los sustitutos lácteos sin suplemento vitamínico presen­ tan un nivel muy bajo de folato. Recambio celular excesivo. Son situaciones patológi­ cas de hiperconsumo de folatos el hipertiroidismo, ¡a¿ anemias hemolíticas de carácter crónico, las neoplasias y algunos síndromes mieloproliferativos crónicos. E~ todas estas situaciones, la intensa proliferación célula' genera un consumo exagerado de folato y un rápid: agotamiento de las reservas.

Malabsorción A diferencia del déficit de cobalamina, la malabsorció" constituye una causa infrecuente de déficit de folato. As: se han descrito muy pocos casos de malabsorción congenita selectiva de ácido fólico, con retraso mental, c o m i ­ siones, síndrome atáxico-atetósico y, ocasionalmer--: calcificaciones de los ganglios de la base32'33. Con ma\: frecuencia, la folicopenia obedece a lesiones en el apara­ to digestivo, especialmente en la región duodeno-yeyunal, como las que acompañan al esprue tropical y a ¿ enfermedad celíaca con intolerancia al gluten, en las q¡_r la anemia megaloblástica folicopénica suele asocia-5con un déficit de cobalamina y también de hierro2'2 . E esprue tropical es una enfermedad infecciosa de caráctrendémico en muchas regiones del trópico (India, Sudes-Asiático, Indonesia y Filipinas), África y América Centra En general, el contagio de la enfermedad requiere estan­ cias prolongadas en dichas áreas, aunque, a veces, és~a puede adquirirse en sólo unos pocos meses. En el esp'_tropical, la administración oral de folato (5 mg/día r sólo aumenta la concentración de hemoglobina en sans-r (desaparición de la anemia) sino que también mejora : síntomas intestinales y generales de esta enfermedad (sen­ sación de distensión abdominal, esteatorrea, astenia, an rexia y pérdida de peso). En nuestro medio existe l - ; forma de esprue no tropical, de base hereditaria, cono: da como enfermedad celíaca. Esta enfermedad afecta 2 niños y adultos jóvenes, y sus manifestaciones clin: :: más destacadas son la esteatorrea acompañada de intokrancia al gluten (fracción proteica del grano de trigo r : en glutamina e insoluble en agua) y a ciertas proteír: relacionadas, como las gliadinas. El diagnóstico de : enfermedad celíaca requiere la práctica de una biops pero es frecuente observar la presencia en el plasma : anticuerpos (IgG) contra la gliadina (anticuerpos antigi : dina). Junto a ello, se aprecia un aumento de grasa fecs defecto en la absorción intestinal de D-xilosa y alterac nes radiológicas características34. Otras causas de malabsorción de folato son la in g erí de medicamentos capaces de actuar sobre la mucosa intestino y alterar la absorción de folato. Entre estos cc ~ puestos destacan los anticomiciales del tipo de la dife- hidantoína, y barbitúricos cuya ingesta puede reduc:concentración de folato en suero y eritrocitos en más : 5 0 % de la concentración normal. Otros medicamercapaces de ejercer acciones similares sobre la absorc ■~ del folato intestinal son los anovulatorios orales, la s l - salazina en pacientes con enfermedades inflamatorias

A n e m ia

intestino delgado y la administración de colesteramina en pacientes con hipercolesterinemia.

Alcoholismo y cirrosis hepática La anemia es una manifestación relativamente frecuente del alcoholismo crónico y su origen es, en general, multit’actorial. Con todo, se ha demostrado que el 30-40% de los sujetos hospitalizados por alcoholismo en fase avanza­ da presentan anemia megaloblástica por déficit de folato. Ello explica la frecuente observación de macrocitosis en el alcoholismo crónico, a la que puede contribuir también la coexistencia de un mayor o menor grado de hepatopatía crónica con o sin cirrosis hepática35. La relación entre la ingesta de alcohol y el déficit de folato puede obedecer a diferentes causas. La más importante parece ser el estado de malnutrición, frecuente en los alcohólicos, aunque se ha descrito también un defecto hepático para mantener el metabolismo normal de la vitamina, un aumento de las pérdidas urinarias o la interferencia del alcohol en la absorción del folato. Algunos autores han descrito también un efecto directo del alcohol sobre las células hematopo­ yéticas, con aparición de sideroacresia transitoria, que desaparece con el estado de intoxicación. Otra prueba del efecto directo de la intoxicación alcohólica sobre la eritro­ poyesis es la vacuolización de los eritroblastos, presente en un porcentaje relativamente importante de pacientes alcohólicos con anemia (fig. 7.5).

F ig u ra 7.5. Eritroblasto intensam ente vacuolizado en un pacien­ te con intoxicación etílica aguda.

Administración de citostáticos Especial mención merecen los trastornos metabólicos causantes de folicopenia en individuos tratados con citostáticos (aminopterina y metotrexato) o preparados diamídicos (isotianato de pentamidina, trimetoprima). Estos compuestos inhiben la dihidrofolatorreductasa, responsable de la conversión del dihidrofolato (DHF) en tetrahidrofolato (THF).

Defectos congénitos Los folatos influyen en numerosas reacciones bioquími­ cas y, por tanto, pueden existir diferentes formas de defectos congénitos del metabolismo29: 1. La malabsorción hereditaria de folato es una anoma­ lía rara que aparece los primeros días de la vida con

m e g a l o b l á s t ic a y o t r a s c a u s a s d e m a c r o c it o s is

neuropatía grave y anemia megaloblástica. Existe una malabsorción de los folatos reducidos y la proteí­ na implicada afecta al transporte intestinal y a través de los plexos coroideos. Reponde a dosis elevadas de ácido fólico o a formas reducidas de folato vía paren­ teral o intratecal. 2. El déficit de conjugasa intestinal (mutación H465Y) impide la absorción de poliglutamatos y cursa con hiperhomocisteinemia intensa y trombofilia. Se han implicado también defectos del tubo neural. 3. El déficit de dihidrofolatorreductasa (D H FR) impide mantener concentraciones adecuadas de THF, y va acompañado de anemia megaloblástica neonatal grave, con neuropatía. No responde al folato, pero sí a sus formas reducidas (ácido folínico o formil-THF). 4. El déficit de metiltetrahidrotolico reductasa (M THFR) es, con mayor preferencia, el más habitual de los defec­ tos congénitos del ácido fólico. La M TH FR cataliza la transformación del 5-10' metilén-THF a 5' metil-THF, dador de grupos metilo para la síntesis de metionina. Se han descrito formas clínicas muy graves y de inicio durante la primera infancia, que se caracterizan por trastornos del desarrollo, neuropatía y enfermedad car­ diovascular grave que es casi siempre la causa de muer­ te de estos enfermos. La anemia megaloblástica es una manifestación infrecuente. En el déficit de MTHFR exis­ te un gran aumento de homocisteinemia en el plasma, lo que probablemente explica la gravedad del cuadro cardiovascular. Existen también formas más leves y de aparición tardía (entre los 10 y 30 años) que cursan con moderada clínica neurológica y trastornos vasculares. Por último, existen formas prácticamente asintomáticas cuya única manifestación es la hiperhomocisteinemia (677 C —^ T) o asintomáticas sin hiperhomocisteinemia (1298 A —>C). Ambas situaciones suelen ir acompa­ ñadas de niveles de folato reducidos, por lo que el tratamiento consiste en administrar folato al objeto de mantener unos niveles de folato sérico próximos a 15,4 nmol/L y así evitar el aumento de la homocisteína en plasma y el riesgo cardiovascular. 5. El déficit de cistationina-beta-sintasa (CBS) obedece a un defecto en la transulfuración de la homocisteína que da lugar a homocisteinuria. Cursa con trastornos neurológicos, oftalmológicos y manifestaciones car­ diovasculares, que suelen responder al tratamiento con fosfato de piridoxal (vitamina B 6). 6. El déficit de glutamato formiminotransferasa consiste en un defecto en la formación de 5-10' metilén-THF, por lo que va acompañado de anemia megaloblástica y neuropatía. 7. La anemia megaloblástica tiamina-sensible se carac­ teriza por anemia megaloblástica, diabetes mellitus y sordera neurosensorial. Obedece a la mutación de la proteína transportadora de folato tipo 2 (SCL19A2), y responde a la administración de vitamina B 1 (pirofosfato de tiamina).

1 Mecanismo no carencial Fuera del déficit de factores madurativos, también pue­ den producir megaloblastosis ciertas anomalías que afectan a la síntesis de las purinas o pirimidinas. Entre ellas desean dos de interés clínico:

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

1. Oroticoaciduria congénita. Obedece a una alteración en la síntesis de las pirimidinas debida a un defecto en alguna de las enzimas que intervienen en ella, la orotatofosforribosil transt'erasa (OPRT) y la orotinin 5' monofosfato descarboxilasa (ODC), que da lugar a una anemia megaloblástica, trastornos mentales y aciduria orótica. Responde al tratamiento con uridina (1 a 1,5 g/d), pero no a la vitamina B n o folato. 2. Síndrome de Lesch-Nyhan. Con herencia ligada al sexo, obedece a una anomalía en la hipoxantina-guanina fosforribosiI transferasa, lo que se traduce en anemia megaloblástica, retraso mental, coreoatetosis y automutilación. Responde al tratamiento con ade­ nina (1,5 g/d). 3. Otras causas. Otros defectos congénitos del metabo­ lismo relacionados con la anemia megaloblástica son el déficit de purina nucleósido fosforilasa, que puede cursar con anemia megaloblástica, y la hipersarcosinemia, que provoca trastornos neurológicos.

Fisiopatologia La causa de la anemia megaloblástica por déficit de fac­ tores de maduración obedece a alteraciones en la sínte­ sis del D N A producidas por bloqueo de la transforma­ ción de d U M P en dTM P e incorporación de dU TP (d-uridina trifosfato) al D N A en lugar de dTTP. El exceso de dUTP es eliminado por la enzima DNA-uracilglucosilasa, y el mecanismo de reparación del D N A, al no poder hacer frente al exceso de alteraciones que genera este bloqueo, se fragmenta y condiciona una muerte celular prematura (apoptosis). Este aumento de la apop­ tosis puede ponerse de manifiesto fácilmente por el incremento de la p53 y de la p21 en los precursores de la hematopoyesis y en otras células del organismo con intenso recambio celular (piel y mucosas). Este trastorno tiene una repercusión morfológica característica: la megaloblastosis. En la hematopoyesis normal, las células con capacidad de autoduplicarse se encuentran, la mayor parte del tiem­ po, en fase de reposo (G 0). Cuando se inicia la mitosis (S), doblan rápidamente su contenido en DNA, se dividen, y cada célula vuelve a la fase de reposo. En la hematopoye­ sis megaloblástica, el alargamiento de la fase S hace que siempre existan muchas más células intentando duplicar su contenido en D N A que en fase de reposo. Por ello, cuando se observan con el microscopio, muestran un tamaño celular superior al normal y una cromatina fina­ mente reticulada, propia del retardo madurativo nuclear. Este fenómeno se conoce con el nombre de megaloblasto­ sis, palabra de origen griego compuesta por «megalos» que significa grande y «blastos», inmaduro. Además, co­ mo este trastorno del D N A va acompañado de una síntesis normal de hemoglobina, los megaloblastos presentan el contenido hemoglobínico que corresponde a su etapa ma­ durativa normal (asincronía madurativa nucleocitoplasmática). Estas células se denominan megaloblastos, y pre­ sentan un aspecto morfológico característico en el que destacan el gran tamaño y el aspecto «perlado» de la cro­ matina nuclear (fig. 7.6). Aunque la expresividad del tras­ torno megaloblástico afecta fundamentalmente a la serie eritropoyética, en mayor o menor grado existe también en

F ig u r a 7.6. M egaloblastos en d iferentes fases de m ad u ració n . A préciese el característico aspecto «perlado» de la crom atina nuclear en la que se insinúan varios nucéolos. Arriba a la izquier­ da: dos m etam ielocitos gigantes. M édula ósea de p a cien te con anem ia perniciosa. (MGG X800 A.)

los restantes precursores hematopoyéticos (precursores granulocíticos y megacariocíticos), lo que se pone de manifiesto por la aparición de mielocitos y metamielocitos de gran tamaño (metamielocitos gigantes), y por una inten­ sa hiperploidía de los megacariocitos. En los precursores eritroides, la megaloblastosis puede observarse en todos los estadios madurativos de la línea celular: promegaloblastos (E1), megaloblastos basófilos (E2), megaloblastos policromáticos grandes (E3), megalo­ blastos policromáticos pequeños (E4) y megaloblastos ortocromáticos (E5). Aunque, mediante citometría de flujo, se ha demostrado un descenso de la actividad mitótica en todas las etapas madurativas, ésta es especialmen­ te intensa durante las etapas E2 y E3, lo que explica el predominio de eritroblastos y megaloblastos basófilos y policromáticos sobre los ortocromáticos3. Con todo, debe destacarse que la presencia de megaloblastos ortocromá­ ticos es de gran ayuda diagnóstica, ya que dichas células presentan unas características morfológicas muy diferen­ tes a las de los correspondientes eritroblastos normales con igual grado de maduración, es decir, un núcleo más grande de cromatina finamente reticulada y un abundan­ te citoplasma relativamente bien hemoglobinizado3. La eritropoyesis megaloblástica supone que una pro­ porción importante de eritroblastos no llega a alcanzar la madurez y muere en la propia médula (eritropoyesis in­ eficaz), y que los que alcanzan la fase de reticulocitos dan lugar a eritrocitos maduros de gran tamaño (macroci­ tos) y con alteraciones diversas que denotan el trastorno de maduración sufrido. Así, junto con la macrocitosis (VCM > 100 t’L), rasgo morfológico característico de este trastorno, es frecuente observar también un grado varia­ ble de ovalocitosis (macroovalocitosis), presencia de in­ clusiones intraeritrocitarias (punteado basófilo, cuerpos de Howell-Jolly y anillos de Cabot), eritroblastos («eritro­ citos nucleados») y neutrófilos con más de cinco lóbulos nucleares o hipersegmentados (pleocariocitos). La ma­ croovalocitosis y la presencia de pleocariocitos son los dos criterios de sangre periférica más sugestivos de me­ galoblastosis medular (fig. 7.7). La eritropoyesis ineficaz va acompañada de diversas alteraciones bioquímicas en el plasma, muy similares :

A n e m ia

F ig u ra 7.7. Frotis sanguíneo del paciente cuya m édula ósea se m uestra en la figura 7.6. Destacan las inclusiones intraeritrocitarias (cuerpos de Howell-Jolly) y de u n polinuclear hipersegm entado (pleocariocito).

as que se observan en un proceso hemolítico como el aumento de la actividad lacticodeshidrogenasa (LD H ) sérica y el de bilirrubina no conjugada. Estas alteraciones son expresión de la eritropoyesis ineficaz, pero también del descenso de la supervivencia de los macroovalocitos en la circulación o hemolisis. Finalmente, la anemia megaloblástica carencial también puede ir acompañada de alteraciones de células no hematopoyéticas con ele­ vado recambio celular (piel, mucosas y epitelio gastroin­ testinal), con aparición de lesiones tróficas o inflamato­ rias de la piel y de las mucosas. La atrofia de la mucosa digestiva, especialmente en la zona en la que la absor­ ción de Cbl es máxima (yeyuno e íleon), puede agravar el déficit por malabsorción sobreañadida. Por ello, en pacientes con anemia perniciosa, la administración parenteral del factor vitamínico, incluso en presencia de factor intrínseco, no suele ser eficaz hasta que se ha pro­ ducido la regeneración de la mucosa después de una terapéutica previa con cobalamina.

¡Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de la anemia megaloblásti­ ca son de dos tipos: unas de carácter general, y otras más específicas que dependen de diversas situaciones clínicas del paciente (formas clínicas).

1 Manifestaciones de carácter general El paciente con anemia megaloblástica suele acudir a la consulta por un síndrome anémico de intensidad variable, cuya característica más destacada es el aumento del VCM. Dado que hoy día todos los equipos automáticos realizan sistemáticamente la medida del VCM , el diagnóstico puede realizarse precozmente, incluso antes de que se haya desarrollado el cuadro clínico completo. Por ello , rara vez se observan signos clínicos que denoten el origen carencial de la anemia, como lesiones tróficas, a veces ulceradas, de la mucosa de la comisura bucal (rágades) y mucosa lingual. La inflamación de la mucosa lingual, pro­ pia de las fases más avanzadas del déficit vitamínico se conoce con el nombre de glositis atrófica o de Hunter y se caracteriza por una pérdida de papilas gustativas (depapilación) y aumento de la sensibilidad dolorosa. Con todo,

m e g a l o b l á s t ic a y o t r a s c a u s a s d e m a c r o c it o s is

debe señalarse que, incluso en estos estadios iniciales de la enfermedad, la realización de una anamnesis y explora­ ción física cuidadosas permiten, en la mayoría de los casos, establecer la orientación etiológica del proceso. La edad, el sexo y los hábitos alimentarios del paciente son de gran importancia para realizar la orientación diagnósti­ ca, ya que en niños, individuos jóvenes y mujeres emba­ razadas, la causa más probable es el déficit de folato. Igualmente sucede en ancianos mal alimentados, alcohóli­ cos crónicos o pacientes con trastornos de la función hepática (cirrosis), de la absorción intestinal (esprue) y enfermedades metabólicas (hipertiroidismo) o consuntivas (neoplasias). Cabe destacar aquí también la importancia de la posible ingesta de medicamentos capaces de disminuir la absorción del folato. Cuando la anemia megaloblástica aparece en pacientes de más de 40 años, sin problemas en la alimentación ni de otra índole, el diagnóstico más pro­ bable es de anemia perniciosa. Finalmente, la aparición de una anemia megaloblástica durante el período neonatal debe orientar el diagnóstico hacia una anemia perniciosa congénita (muy rara), un trastorno congénito de la absor­ ción o metabolismo de la cobalamina o folato y el déficit de transcobalamina II (anemia megaloblástica congénita).

Formas clínicas de la anemia megaloblástica Las diferentes formas clínicas de anemia megaloblástica se resumen en la tabla 7.8. 1. En la forma clásica, la anemia domina el cuadro clínico y es de tipo macrocítico. Puede coexistir con trombocitopenia y/o leucopenia, generalmente correlacionadas con el grado de anemia, y la medida de la Cbl y de los folatos séricos o del folato eritrocitario permiten esta­ blecer el diagnóstico. El déficit de Cbl suele asociarse con manifestaciones neurológicas, desde alteraciones de la sensibilidad hasta un síndrome cordonal posterior o demencia. El déficit de folato puede asociarse a neu­ ropatía periférica. Asimismo, son frecuentes las altera­ ciones epiteliales de carácter trófico (lesiones dérmicas, glositis, etc.) más frecuentes en el déficit de Cbl. 2. Las formas atfpicas son variantes de la anterior que no van acompañadas de anemia ni de macrocitosis. Ello se atribuye a que, en estos casos, el paciente es estu­ diado antes de desarrollar el cuadro clínico completo, en general por presentar leucopenia o trombocitopenia aisladas, clínica tromboembólica, patología autoinmu­ ne o neuropsiquiátrica o trastornos digestivos36. 3. Las formas mixtas se caracterizan por un cuadro clíni­ co enmascarado por la coexistencia de otros proce­ sos causantes de anemia. Por ello, la megaloblastosis medular es poco manifiesta, y el diagnóstico se basa en la disminución del folato eritrocitario, de la Cbl sérica y en el estudio de la causa de la anemia que acompaña al déficit vitamínico. Cabe destacar que el 1 0 % de las anemias megaloblásticas por déficit de Cbl van acompañadas de ferropenia, que puede enmascarar el diagnóstico37. 4. La megaloblastosis aguda se caracteriza por la apari­ ción de un cuadro de trombocitopenia y/o leucopenia intensas, cuya importancia clínica es superior a la de la anem ia38. Tiene un origen multifactorial y dos características acompañantes: la existencia de un fac­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

tor predisponente (disminución de depósitos por hiper­ consumo o del aporte por malabsorción, desnutrición o enolismo), y la presencia de una alteración brusca del metabolismo por medicamentos (citostáticos) o cir­ cunstancias diversas capaces de alterar su metabolis­ mo de forma aguda (administración de óxido nitroso, nutrición parenteral, diálisis o sepsis). En estos casos, el cuadro clínico se instaura de forma rápida (1-3 sema­ nas) y se caracteriza por una trombocitopenia intensa (en general, < 20 x 109/L), leucopenia variable y ane­ mia normocítica leve de carácter arregenerativo. Un signo morfológico constante es la presencia de neutró­ filos hipersegmentados, y el aspirado medular muestra rasgos megaloblásticos en las tres series hematopoyéti­ cas, con disminución de megacariocitos. En su forma más grave no es infrecuente la aparición de pancitopenia aguda y muerte por septicemia. 5. La descompensación de una megaloblastosis crónica muestra un cuadro clínico similar al de la megaloblas­ tosis aguda. La consecuencia suele ser una pancitopenia de instauración rápida sobre un cuadro de mega­ loblastosis previa, con anemia macrocítica y déficit de factores a veces no diagnosticada ni tratada. 6. La anemia perniciosa puede cursar con una cualquiera de las formas clínicas antes descritas, aunque su histo­ ria clínica suele revelar aspectos diferenciales que pue­ den ayudar a realizar el diagnóstico1,3'39. Entre ellos, destacan los antecedentes personales (y, en ocasiones, también familiares) de anemia, la existencia de moles­ tias digestivas y neurológicas que casi nunca poseen entidad suficiente para establecer el diagnóstico, y ras­ gos fenotípicos propios de un componente constitucio­ nal y/o de una enfermedad inmune. La expresión clíni­ ca más precoz de anemia perniciosa la constituyen tres síntomas: pérdida progresiva de la fuerza muscular, especialmente en las extremidades inferiores, lengua inflamada y dolorosa (glositis) y signos neurológicos consistentes en parestesias con signo de Babinski posi­ tivo. Las principales manifestaciones clínicas de la

anemia perniciosa se resumen en la tabla 7.9. Una característica del déficit de cobalamina que no se da en el déficit de folato es la presencia de manifestacio­ nes neurológicas debidas a una desmielinización pro­ gresiva de los cordones laterales y posteriores de la médula espinal con degeneración axónica (fig. 7.8). Por ello, el síndrome neurológico que acompaña a la anemia perniciosa se conoce también como degenera­ ción combinada subaguda o mielosis funicular40. En casos muy avanzados, puede observarse una impor­ tante afectación de la sensibilidad profunda, con difi­ cultad a la deambulación, la cual se hace inestable. Junto a ello aparecen también signos de espasticidad e hiperreflexia, con perturbaciones cerebrales de dife­ rente índole, como alteraciones de la vista, pérdida de memoria, o cambios en la conducta, alucinaciones y, sobre todo, depresión, lo que justifica el término de «locura megaloblástica» que se atribuye a estos enfer­ mos (tabla 7.10).

TABLA 7.9 M anifestaciones clínicas de la anem ia perniciosa Síndrome anémico Parestesias Trastornos gastrointestinales Dolor bucal o lingual Pérdida de peso Dificultad a la deambulación Otros

58% 13% 11% 7% 5% 3% 3%

En algunos casos, la exploración física muestra, junto con los signos propios de la anemia, ciertos rasgos fenotípicos peculiares que son de gran ayuda diagnósti­ ca: alteraciones de la pigmentación cutánea (vitÍligo o melanodermia), esplenomegalia (10-15% de casos), rasgos nórdicos (cabello rubio y ojos azules) y canicie

TABLA 7.8 Form as clínicas de la anem ia m egaloblástica

Anemia perniciosa

Forma enmascarada

Forma descompensada

Anemia megaloblástica aguda

Sangre periférica

Megaloblastosis Anemia macrocítica

Anemia microcítica o normocítica

Anemia macrocítica Trombopenia intensa

Trombopenia/ leucopenia grave

Normal

Factores de maduración

Disminuidos

Disminuidos

Disminuidos

Normales

Disminuidos o normales

Médula ósea

Megaloblastos

Megaloblastos

Megaloblastos

Megaloblastos

Megaloblastos

Homocisteína/ metilmalónico

Aumentada/Sí

Aumentada/Sí

Aumentada/Sí

Aumentada/Sí

Aumentada/Sí

Período

Meses-años

Variable

1-3 semanas

1-3 semanas

Meses-años

Taiasemia

Infección

Hepatopatía, tratamiento con triamtereno

Defectos del tubo neural, trombosis

Causa añadida

Forma atípica

A n e m ia

m e g a l o b l á s t ic a y o t r a s c a u s a s d e m a c r o c it o s is

Síntomas

Signos

1. Parestesias

Disminución de la sensibilidad superficial

de alteraciones digestivas, inmunes o neurológicas [tabla 7.10]) y la exploración física son siempre de gran valor para establecer una primera orientación etiológica del proceso. El diagnóstico de anemia megaloblástica exige cum­ plimentar tres etapas: confirmar el carácter megaloblástico de la anemia, conocer la vitamina deficiente y ave­ riguar la causa del déficit vitamínico.

2. Deambulación inestable

Disminución de la sensibilidad profunda

1 Confirmar el carácter megaloblástico de la anemia

3. Incoordinación

Romberg positivo

4. Pérdida de fuerza muscular

Hiperreflexia

5. Espasticidad

Clonus Babinski

TABLA 7.10 Manifestaciones neurológicas en la anemia perniciosa

precoz. Algunos de estos rasgos, de carácter constitucio­ nal, señalan a la anemia perniciosa como una enferme­ dad especialmente frecuente en determinados grupos étnicos, especialmente del norte de Europa (escandina­ vos). Por ello, no es infrecuente observar la coexistencia en la anemia perniciosa de signos propios de ciertas enfermedades autoinmunes como, por ejemplo, hipoti­ roidismo o hipertiroidismo (tiroiditis de Hashimoto), insuficiencia corticosuprarrenal, diabetes mellitus, hipoparatiroidismo e hipogammaglobulinemia o conectivopatías como el lupus eritematoso. Finalmente, la presencia de equimosis puede ser también un dato ex­ ploratorio cuando la anemia megaloblástica coexiste con una intensa plaquetopenia (< 20 x 109/L).

Diagnóstico Aunque el déficit de cobalamina o de folato tienen un mismo efecto sobre la hematopoyesis (disminución de la síntesis de DNA) y, por tanto, igual expresividad hematológica, el pronóstico y, por supuesto, el tratamiento son diferentes. Aunque el diagnóstico diferencial entre ambas carencias vitamínicas puede venir facilitado por el cono­ cimiento de su fisiopatología y aspectos metabólicos, en la mayoría de casos, la información suministrada por la historia clínica (edad, hábitos alimentarios, coexistencia

Para ello son imprescindibles las siguientes exploraciones: 1. Hemograma. Constituye el primer paso en la confirma­ ción diagnóstica de una anemia megaloblástica, al mostrar un aumento del V C M (macrocitosis) y, general­ mente, también de la ADE (anisocitosis). La macrocito­ sis, si es elevada (VCM >110 f’L) es un dato de gran valor, especialmente si va acompañado de un recuento de reticulocitos normal o disminuido (anemia arregenerativa). Aunque la macrocitosis sin anemia (no megaloblástica) es una observación relativamente fre­ cuente, no debe olvidarse que, a veces, su aparición puede preceder en meses a la de la anemia41,42. El número de leucocitos y/o de plaquetas no suele hallar­ se alterado, aunque puede darse algún caso con inten­ sa granulopenia y/o plaquetopenia, que puede confun­ dir el diagnóstico inicial con el de la aplasia medular. 2. Reticulocitos. El recuento de reticulocitos constituye aquí un criterio diagnóstico de gran valor ya que, mientras en la anemia megaloblástica suele hallarse normal o sólo ligeramente disminuido, en la aplasia medular se halla muy disminuido (< 1 % corregidos) y en la anemia hemolítica, aumentado (> 100 x 109/L). En este caso, una intensa reticulocitosis puede ir acompañada de macrocitosis, debido al efecto sobre el V C M producido por los reticulocitos cuyo tamaño es superior al de los eritrocitos maduros. 3. Examen morfológico de la sangre y médula ósea. Aunque con los datos aportados por el hemograma automatizado puede realizarse el diagnóstico, un examen morfológico realizado en un frotis de calidad no sólo permite confirmar el carácter macrocítico de la anemia, sino también apreciar las peculiares alte­ raciones de la morfología eritrocitaria que acompa­

F ig u ra 7.8. Corte histológico de m édula espinal en u n caso de anem ia perniciosa y neuropatía grave (deredm) com parado con el de una m édula norm al (izquierda). Apréciese la m arcada desm ielinización de todos los cordones neuronales (anteriores, laterales y posteriores).

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ñan al aumento de tamaño: ovalocitosis, dacriocitosis (poiqu i locitosis), cuerpos de inclusión (Howell-Jolly, punteado basófilo, anillos de Cabot) y la eventual presencia de neutrófilos grandes e hipersegmentados o pleocariocitos (fig. 7.7). 4. Referente al examen morfológico de la médula ósea, aunque con los datos del hemograma y la determina­ ción de las vitaminas en plasma puede realizarse el diagnóstico, resulta de gran utilidad siempre que exis­ tan dudas sobre el origen de la anemia carencial. Hay algunos trastornos de la hematopoyesis, como por ejemplo ciertos síndromes mielodisplásicos, que pre­ sentan un comportamiento clínico y biológico similar al de una anemia megaloblástica, y en caso de duda es cuando la realización de un examen morfológico de la médula ósea es imprescindible. En la anemia megalo­ blástica genuina se aprecia un marcado aumento de los precursores de la eritropoyesis que muestran signos morfológicos de bloqueo madurativo en todos sus esta­ dios madurativos (fig. 7.6). Ocasionalmente también pueden observarse mielocitos y metamielocitos gigan­ tes y megacariocitos de aspecto hiperploide. 5. Pruebas bioquímicas en suero u orina. El carácter in­ eficaz de la eritropoyesis motiva que en la anemia megaloblástica puedan observarse signos biológicos de hemolisis (intramedular y extramedular), como aumen­ to de la concentración de bilirrubina no conjugada (indirecta o libre) y de la lacticodeshidrogenasa (LDH) sérica. Ocasionalmente, también puede observarse un descenso de la haptoglobina. El déficit de cobalamina, pero también el de folato, se acompaña de un aumento característico de la homocisteína (HCY) plasmática o sérica y también urinaria, cuya sensibilidad para detec­ tar disminuciones subclínicas de folato y Cbl es supe­ rior a la cuantificación de las vitaminas en el plasma o suero2'26. En individuos adultos y de edad avanzada, el aumento de HCY secundario al déficit de folato o Cbl favorece la trombofilia y, por tanto, constituye un factor de riesgo cardiovascular, facilitando la aparición de trastornos tromboembólicos. Combinando los datos aportados por el hemograma y el examen morfológico de sangre periférica y médula ósea pueden distinguirse tres grados de megaloblastosis con diferente intensidad:

1. Megaloblastosis leve (eritrocitos > 3,0 x 1012/L), macrocitosis escasa (VCM : 100-105 fL), ausencia de granulocitos hipersegmentados y médula ósea con escasos rasgos morfológicos megaloblásticos (macroblastosis). 2. Megaloblastosis moderada (eritrocitos entre 2-3 X 1012/L) con macroovalocitosis (V C M : 106-115 fL), más del 1 5 % de neutrófilos hipersegmentados y pla­ quetopenia moderada. En la médula ósea existe hiperplasia eritroide, con rasgos megaloblásticos evi­ dentes en las tres series hematopoyéticas. 3. Megaloblastosis intensa (eritrocitos < 2 X 1012/L) con intensa macroovalocitosis (VCM >116 fL), punteado basófilo, corpúsculos de Howell-Jolly, esquistocitos, pleocariocitos (neutrófilos hipersegmentados gigan­ tes) y, ocasionalmente, leucopenia y trombopenia. En la médula ósea, intensa regeneración eritroblástica, con marcados signos morfológicos de megaloblasto­ sis en las tres series hematopoyéticas.

1 Conocer la vitamina deficiente La determinación de los niveles de cobalamina sérica y de folato sanguíneo (folato sérico y eritrocitario) es fun­ damental para conocer cuál es la vitamina deficiente. Los valores normales de ambos factores madurativos y sus variaciones patológicas en caso de déficit se repre­ sentan en la tabla 7.11. Así, si la Cbl sérica se halla por debajo de 200 pmol/L, el diagnóstico de déficit de co­ balamina es incuestionable, mientras que cuando la folatemia es inferior a 5 ¡jg/L y el folato eritrocitario a 100 ng/mL, puede asegurarse que existe déficit de folato. Con todo, debe recordarse que una carencia de folatos puede, en su inicio, cursar de forma exclusiva con des­ censo del folato sérico y normalidad del intraeritrocitario, y que un déficit de cobalamina (Cbl) suele ir asocia­ do con un contenido bajo en folato eritrocitario. Otro de los factores que pueden dificultar la interpretación de los resultados es la existencia de cifras elevadas de reticulo­ citos, por cuanto su contenido en folato es muy superior al de los eritrocitos. Cuando disminuyen simultáneamen­ te la Cbl y el folato sanguíneos, puede pensarse en la existencia de un trastorno en la absorción, por el propio déficit sobre la mucosa intestinal del otro factor. Es inte­ resante señalar que aproximadamente el 6 0 % de los

TABLA 7.11 C obalam ina y folato en condiciones norm ales y en situación de carencia vitam ínica

Normal Déficit de cobalamina Déficit de folato Déficit de ambos factores Cbl: cobalamina (vitamina B12). ♦Aumentado en el 25% de los casos. **Dism¡nuido en el 50% de los casos.

K H

Cbl sérica (pg/mL)

Folato sérico (ng/mL)

Folato eritrocitario (ng/mL)

200-900

5-30 N o > 30* 50%) Mutación puntual/gen «LEPRA»*

Expresividad

Intensa esferocitosis

DÉFICIT DE PROTEÍNA 4,2 Frecuencia:

Frecuente en Japón

Patrón electroforesis SDS-PAGE (Laemmli):

i proteína 4,2 (80-100%)

Mecanismo molecular más frecuente

Mutaciones puntuales Esferocitos

Expresividad

^Coexistencia de una mutación puntual con el gen de baja expresividad LEPRA (Low Expression gene PRAGA) en posición trans.

A n e m ia s h e m o l í t i c a s . A s p e c t o s g e n e r a l e s . A n e m ia s h e m o l ít ic a s h e r e d it a r ia s

de la capacidad de unión de la banda 3 a la bicapa lipídi­ ca. Las formas recesivas de déficit de banda 3 se han observado con mayor frecuencia en casos de mutaciones del gen EPB3 que afectan al dominio citoplasmático de la banda 3. Al parecer, estas formas contribuyen a agravar la expresividad clínica cuando se sitúan en posición trans con respecto a mutaciones de otros dominios. C línica­ mente, el déficit de banda 3 se caracteriza por un sín­ drome hemolítico, relativamente bien compensado, y el análisis electroforético de las proteínas de membrana mediante PAGE-SDS muestra una disminución moderada de la banda 3 (25%, aproximadamente) que va acompa­ ñada de una disminución simultánea y proporcional de la proteína 4,2. Déficit de espectrina. El déficit aislado de espectri­ na obedece, generalmente, a mutaciones del gen de [3-espectrina (SPTB) y se asocia a EH dominante con expresividad clínica moderada o leve. Las mutaciones en el gen de a-espectrina (SPTA1), generalmente asociadas con EH recesiva, presentan mayor expresividad clínica y son, generalmente, graves en homocigotos. Por ello, como criterio práctico puede admitirse que más del 50 % de los pacientes con EH y anemia hemolítica intensa son porta­ dores de un déficit de a-espectrina que puede ponerse fácilmente de manifiesto mediante el estudio electroforéti­ co de proteínas de membrana (disminución de, aproxima­ damente, el 30 % de a-espectrina). Recientemente, se ha comprobado que un elevado porcentaje de estos pacien­ tes tienen la variante a-espectrina lia (Ala969Asp, espectri­ na Bughill o a-espectrinaBH), un polimorfismo en linkage disequilibrium con la variante a-espectrinaLEPRAque resul­ ta de un splicing alternativo en el intrón 30. El alelo de la a-espectrinaLEPRA produce muchas menos cadenas a. que un alelo normal, y si bien en estado heterocigoto carece de expresividad clínica, cuando se halla en estado homocigoto o posición trans con otro alelo mutado da lugar a un síndrome hemolítico grave18'19. Déficit de proteína 4,2. El déficit de proteína 4,2 se hereda con carácter autosómico recesivo, y obedece a mutaciones en el gen ELB4.2 o bien del gen EPB3 en la secuencia que codifica el locus de unión de la proteína 4,2 al dominio citoplasmático de la banda 3.

1 Fisiopatología El defecto proteico de membrana que origina la EH debilita la unión del esqueleto a la doble capa lipídica (pérdida de interacciones verticales) y disminuye su estabilidad, con formación de microvesículas y pérdida de material Iipídico. Como consecuencia de ello, dismi­ nuye la relación entre la superficie y el volumen, y el eritrocito adquiere forma esférica (esferocito). Junto con ello, existe también una manifiesta alteración de la per­ meabilidad iónica, especialmente al sodio, pero tam­ bién al potasio20. En la fisiopatología de la esferocitosis hereditaria intervienen dos factores: a) los trastornos debidos al defecto molecular que inducen a la forma­ ción de microvesículas, y b) el efecto filtro del bazo. En el déficit primario de espectrina, de anquirina o de proteína 4,2 se produce una desestabilización de la bicapa lipídica, con formación de vesículas que contie­

nen banda 3; y en el déficit primario de banda 3, al desaparecer el efecto estabilizador de la banda 3 las vesículas carecen de ella. Los esferocitos resultantes del trastorno molecular pre­ sentan una disminución de la relación superficie/volumen (SAO y, por tanto, son prácticamente indeformables com­ parados con los discocitos normales. Al mismo tiempo, se produce una activación de los sistemas de transporte ióni­ co que disminuyen el contenido de potasio (K) intraeritrocitario y agua. Como resultado, la pérdida de membrana y la deshidratación aumentan la concentración corpuscu­ lar media de hemoglobina (CCM H > 350 g/L) que, junto con la alteración de forma, impiden que el eritrocito pueda deformarse suficientemente para atravesar el filtro esplénico. Debido a ello, los eritrocitos esféricos y densos (microesferocitos) quedan atrapados masivamente en la pulpa roja del bazo al no poder pasar desde los cordones a los senos venosos (fig. 8.11). La eritroestasis constituye, de hecho, el mecanismo fisiopatológico último y definiti­ vo de la hemolisis en la EH, ya que, al dificultar el aporte de glucosa a los eritrocitos retenidos, impide el aumento de la glucól¡sis necesaria para contrarrestar el defecto fun­ cional de la membrana acompañante (aumento del trans­ porte iónico). De esta forma, se favorece aún más la esfe­ rocitosis y la aparición de señales líticas, que terminan con la eliminación de estas células por el SMF.

Figura 8.11. Filtro esplénico observado mediante microscopio electrónico de transmisión (MET). Obsérvese un eritrocito atrave­ sando el espacio intercelular existente entre la pulpa roja (exterior) y la luz de un sinusoide (interior).

M Manifestaciones clínicas La EH presenta un cuadro clínico de intensidad variable, aunque caracterizado siempre por signos de hemolisis con o sin anemia (tabla 8.8). La sintomatología suele apa­ recer durante las primeras décadas de la vida, y rara vez en la edad adulta. En el 40-50% de casos existe, no obs­ tante, el antecedente de hemolisis neonatal. En los indivi­ duos adultos, las formas clínicas de EH se clasifican según la intensidad de la anemia en leve, moderada y grave. Forma leve de EH. Se observa en el 20-30% de pacien­ tes con EH autosómica dominante. Constituye la forma más difícil de diagnosticar, ya que la anemia es práctica­ mente inexistente (hemolisis compensada), al igual que la esplenomegalia. Estos casos suelen ir acompañados de

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 8.8 Form as clínicas de esferocitosis hereditaria AUTOSÓMICA DOMINANTE EH común (60%) Anemia moderada Esplenomegalia discreta

EH asintomática (25%) Hemolisis compensada Esplenomegalia discreta o ausente

EH con acantocitosis (10%) Anemia (Hb 90-110 g/L) Esplenomegalia discreta Acantocitosis

EH con anemia intensa (5%) Anemia (Hb < 90 g/L) Esplenomegalia gigante Requerimiento transfusional Complicaciones del síndrome hemolítico crónico

AUTOSÓMICA RECESIVA EH con anemia ligera (rara en la raza blanca) Estado homocigoto o doble heterocigoto

EH con anemia intensa Estado homocigoto o doble heterocigoto Esplenomegalia gigante Requerimiento transfusional Complicaciones del síndrome hemolítico crónico

subictericia conjuntiva!, por lo que muchas veces pueden confundirse con la enfermedad de Gilbert. Por ello, el diagnóstico de esta forma de EH requiere muchas veces el hallazgo fortuito de un moderado aumento del número de reticulocitos circulantes o litiasis biliar. En este caso, la realización de un minucioso estudio familiar permite hallar parientes con signos biológicos, o incluso clínicos, de la enfermedad. Forma moderada de EH. Se observa en el 60-75% de todos los casos, y se caracteriza por una anemia discre­ ta o leve, ligera esplenomegalia e ictericia intermitente. El estudio fam iliar contribuye también aquí de forma decisiva al diagnóstico. Forma grave de EH. Es menos frecuente que las ante­ riores y aparece en sólo el 5 % , aproximadamente, del total de casos. Clínicamente, se caracteriza por anemia hemolítica intensa, subsidiaria de transfusiones, ictericia y esplenomegalia palpable. Ocasionalm ente, pueden observarse también alteraciones del desarrollo óseo (alargamiento de los huesos frontal y parietal, y cráneo «en cepillo»), y una incidencia relativamente elevada de malformaciones óseas (polidactiIia, epicanto, etc.). En casi todos los casos, esta forma clínica de EH presenta un patrón hereditario autosómico recesivo. Todas las formas clínicas de EH pueden verse agravadas por crisis de eritroblastopenia aguda o por la aparición de úlceras maleolares que sólo curan con la esplenectomía. La crisis de eritroblastopenia por sobreinfección del parvo­ virus humano B19 parece ser algo más frecuente en la EH

que en otras formas de anemia hemolítica congénita23 y cuando se examina la médula ósea destaca la existencia de células de Gasser7 (fig. 8.4). Un elevado número de pacientes con EH tienen el ante­ cedente de anemia e ictericia neonatal, que suele aparecer hacia el segundo o tercer día de vida. En general, se tra­ ta de situaciones relativamente graves, con cuadros de hemolisis intensa e ictericia que, en ocasiones, requiere fototerapia para disminuir los niveles de bilirrubina o una exsanguinotransfusión para evitar el kernicterus. Ello pro­ duce gran inquietud en médicos y familiares por las difi­ cultades que entraña el diagnóstico de EH durante el pe­ ríodo neonatal, ya que además de lo difícil que resulta establecer el diagnóstico diferencial con una incompatibi­ lidad A B O con prueba de la antiglobulina directa negati­ va, la esplenomegalia resulta difícil de explorar, y las prue­ bas diagnósticas resultan enmascaradas por el frecuente requerimiento transfusional. Éste debe practicarse siempre que la concentración de hemoglobina sea inferior a 55 a 65 g/L, lo que hace prácticamente imposible realizar prue­ bas diagnósticas tan importantes en el diagnóstico de EH como un examen morfológico de los eritrocitos o un estu­ dio de la FOE. Hay que tener en cuenta, además, que los eritrocitos fetales, en relación con los del adulto, son os­ móticamente más resistentes en la preincubación y más frágiles en la postincubación. Asimismo, el hecho de que en algún caso el número de reticulocitos sea inferior al esperado para el grado de anemia es un índice de la esca­ sa capacidad de respuesta de la médula ósea durante el período neonatal. La posibilidad de estudiar a los padres es una opción, pero debido a la elevada frecuencia de mu­ taciones esporádicas, éstos suelen carecer de manifesta­ ciones clínicas. Este proceso es autolimitado, y va dismi­ nuyendo conforme avanza el tiempo, hasta que se van normalizando las constantes hematológicas. Los factores que desencadenan las manifestaciones neo­ natales de la EH no están completamente aclarados, pero podrían estar relacionados con la poca capacidad de! hígado para conjugar la bilirrubina y con la elevada con­ centración de 2,3-DPG libre en las células fetales, que ha­ ría desestabilizar las uniones espectrina/actina/proteína 4,1.

B Diagnóstico El diagnóstico de EH no es siempre fácil y se basa, fun­ damentalmente, en el examen de la morfología eritroci­ taria, el análisis de la fragilidad osmótica (FO E) y un estudio familiar lo más completo posible. Junto con ello también es muy importante una adecuada valoración de los datos aportados por el hemograma (índices eritroci­ tarios) y el recuento de reticulocitos. Otras técnicas para el estudio de la EH como, por ejemplo, la medida de la deformabilidad eritrocitaria mediante ektacitometría o el análisis cuantitativo de las proteínas de membrana sólo se hallan al alcance de laboratorios especializados Examen de la morfología eritrocitaria. Exige siempre el empleo de extensiones de sangre muy bien realizadas y correctamente teñidas. En casi todos los casos, revela la presencia de un número variable de esferocitos que se ponen de manifiesto por su menor tamaño y la des­ aparición del halo claro central, característico de Io í discocitos (fig. 8.12). El porcentaje de esferocitos circu-

A n e m ia s h e m o l í t i c a s . A s p e c t o s g e n e r a l e s . A n e m ia s h e m o l ít ic a s h e r e d it a r ia s

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v 350 g/L). Este aumento de C CM H es práctica­ mente constante en la EH, incluso en presencia de mar­ cada reticulocitosis, y los analizadores hematológicos automatizados que determinan directamente esta magni­ tud24 muestran un porcentaje de eritrocitos con C CM H > 400 g/L o hipercrómicos superior al normal. Al valorar el V C M en la EH no debe olvidarse que en la población infantil este valor es algo inferior al del adulto.

Figura 8.13. Imagen característica de un eritrocito «pinzado» (fle­ cha) tal como se observa en la esferocitosis eritrocitaria donde suelen hallarse en proporción algo superior al 0,5% del total de eritrocitos.

Pruebas de fragilidad osmótica. Ponen de manifiesto la escasa resistencia que muestran los esferocitos a la entra­ da de agua en su interior25. Ello obedece a que los esfero­ citos, en comparación con los eritrocitos normales, tienen menos capacidad de hidratación, y cuando se someten a

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

medios hipotónicos hemolizan antes. La prueba más empleada en la práctica clínica es la llamada «fragilidad osmótica eritrocitaria» (FOE), consistente en incubar los eritrocitos de sangre recién extraída (prueba inmediata) y después de 24 horas y a 37 °C (prueba incubada), en un gradiente de soluciones salinas (NaCI) hipotónicas y medida del grado de hemolisis en cada una de ellas. En condiciones normales, la hemolisis de los eritrocitos sin incubar (prueba inmediata) se inicia a la concentración de 5,0 g/dL de NaCI, y es prácticamente total a 3,5 g/dL, mientras que en los eritrocitos incubados (prueba incuba­ da) estos valores son de 6,0 g/L y 4,0 g/L, respectivamente (fig. 8.14). Estos valores suelen expresarse bajo forma de hemolisis inicial y de hemolisis al 5 0 % (H 50) o como con­ centración de NaCI en la que se ha producido la hemo­ lisis del 5 0 % de los eritrocitos. El valor de la H-0 infor­ ma sobre el comportamiento global de la población eri­ trocitaria frente a la hipotonía del medio, y su valor nor­ mal oscila entre 3,6 y 4,2 g/dL (prueba inmediata), y 4,5 y 5,2 g/dL (prueba incubada). En la práctica clínica, la prue­ ba incubada es más sensible que la inmediata, y es positi­ va en casi el 100% de los casos de EH. No obstante, exis­ ten factores diversos que pueden influenciar la prueba de la fragilidad osmótica y hacer difícil su interpretación. En­ tre ellos destacan la reticulocitosis, especialmente cuando es muy intensa, y la coexistencia de hipocromía. Los reti­ culocitos, al tener menor fragilidad osmótica que los eri­ trocitos maduros, pueden enmascarar su aumento, espe­ cialmente cuando se emplea sangre sin incubar (prueba inmediata). Asimismo, la hipocromía, generalmente debi­ da a ferropenia, disminuye la fragilidad osmótica de los eritrocitos y puede enmascarar un posible aumento8. En este caso, la adecuada valoración de esta prueba exige la previa normalización del estado del hierro.

Figura 8.14. Curva de fragilidad osm ótica eritrocitaria (FOE). En caso de esferocitosis, la curva de FOE tanto inm ediata como in cu ­ bada presenta un desplazam iento característico hacia la derecha. Las curvas con coloración de fondo corresponden a los lím ites de referencia para la inm ediata (blanco) e incubada (gris).

Otras pruebas. Algunos autores complementan la prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria con otras pruebas de fundamento similar, como la prueba de la autohemólisis, de la lisis en glicerol acidificado (PLGA) y de la criohemólisis hipertónica (PCHH). La prueba de la autohemólisis, aunque específica, es mucho más

engorrosa que la prueba incubada de fragilidad osmóti­ ca, por lo que en la actualidad apenas se utiliza. La PLGA se basa en la medida del tiempo (en segundos) que tarda en iniciarse la hemolisis cuando los eritrocitos se incuban en una solución acidificada de glicerol. Su valor normal es siempre superior a 1.800 segundos, y su espe­ cificidad parece ser algo superior a la de la prueba inme­ diata de fragilidad osmótica, pero no a la prueba incuba­ da. Además, la PLG A debe realizarse en condiciones muy precisas, lo que aumenta el porcentaje de resulta­ dos falsamente positivos o negativos y limita su utilidad real en la práctica clínica8'14. La prueba de la criohemó­ lisis hipertónica (PCH H) se define como la lisis de los eri­ trocitos en un medio hipertónico cuando la temperatura del mismo es inferior a 15 °C 25. Aunque el mecanismo preciso de este efecto se desconoce, la realidad es que los eritrocitos son especialmente frágiles en estas condi­ ciones. Algunos autores consideran que la PC H H es tan sensible como la prueba incubada de fragilidad osmóti­ ca, pero más específica, ya que no resulta enmascarada por otros factores diferentes a la EH capaces de alterar la relación normal entre superficie y volumen eritrocitarios. El estudio de la deformabilidad eritrocitaria constituye hoy día el mejor procedimiento para el diagnóstico de los trastornos de membrana eritrocitaria16. Para ello puede emplearse el ektacitómetro con gradiente de osmolaridad, que evalúa fundamentalmente la deformabilidad y la fragi­ lidad de la membrana y permite, en función del patrón electroforético, deducir el tipo de proteína alterada. El ektacitómetro mide el índice de deformabilidad eritrocita­ ria (IDE) que, al parecer, constituye una magnitud muy sensible para la detección de esferocitos circulantes, inclu­ so cuando se hallan en un porcentaje muy pequeño. Es una tecnología compleja y de elevado coste, por lo que sólo se utiliza en casos de difícil diagnóstico y como pro­ cedimiento de investigación. La electroforesis de proteínas de membrana del eritro­ cito en gel de poliacrilamida y en presencia de dodecilsult'ato sódico (SDS-PAGE) constituye un buen método para apreciar la movilidad (patrón electroforético) y pro­ porción de las diferentes proteínas. Esta técnica permite detectar un defecto de membrana en, aproximadamente, el 60 % de casos de EH, especialmente en caso de déficit de banda 3 y de proteína 4,2, y algo menos en caso de déficit de espectrina y anquirina. En el déficit primario de es­ pectrina existe una disminución aislada de la espectri­ na, mientras que en el déficit primario de anquirina, debido a sus múltiples isoformas, puede observarse una disminución de anquirina acompañada de espectrina. Mediante PAGE-SDS, la proteína 2,1 es la que se observa con más facilidad, aunque es frecuente observar también fracciones más débiles y rápidas que ella, resultado de su proteólisis (proteínas 2,2, 2,3, 2,6). Este fenómeno se observa fundamentalmente en casos de intensa reticulo­ citosis. Igualmente, la existencia de una intensa reticu­ locitosis puede enmascarar un déficit de anquirina, el cual sólo se detecta después de la esplenectomía. Como crite­ rio práctico, puede decirse que la reticulocitosis produce un predominio de la proteína 4,1 b sobre la 4,1a. La citometría de flujo mediante fluorocromos de eosina-5-maleimida que se unen a la banda 3 es un proce­

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dimiento que se ha empleado recientemente para estu­ diar algunos casos de EH. En caso de déficit de banda 3, se aprecia una disminución de la intensidad de fluores­ cencia eritrocitaria, que facilita el diagnóstico en casi todos los casos22. Puede concluirse que la gran mayoría de los pacientes con EH siguen siendo diagnosticados mediante los tres criterios clásicos: a) historia clínica (ictericia y esple­ nomegalia); b) morfología eritrocitaria (esferocitosis), y c> pruebas de FOE. Todos los otros procedimientos son de gran utilidad, pero sólo como complemento y ayuda diagnóstica en aquellos casos en los que los criterios básicos no son suficientemente informativos.

Tratamiento Ei tratamiento de la EH se refiere únicamente a la posibili­ dad de eliminar el lugar de destrucción eritrocitaria, es decir, el bazo. En consecuencia, el tratamiento de elec­ ción en la EH es la esplenectomía. En los pacientes con nemólisis compensada, la esplenectomía puede posponer­ se, excepto en caso de que se observen importantes com□iicaciones de la hemolisis. En cualquier caso, siempre es conveniente proteger las reservas de folato mediante la administración de un suplemento de ácido fólico en a dieta (1 mg/día) durante intervalos de 6 meses. Cuando existe intensa anemia, esplenomegalia y la josibilidad de que con los años aparezcan las típicas complicaciones del síndrome hemolítico, es aconseja: e la esplenectomía. Después de practicada, la anemia, a reticulocitosis y la hiperbilirrubinem ia disminuyen f gnificativamente, pudiendo llegar a desaparecer por completo. Obviamente, los esferocitos persisten, aun: j e su vida media en la circulación es prácticamente ’gjal a la de los eritrocitos normales. El volumen cor: jscular medio (V CM ) aumenta, la C C M H disminuye geramente y la FOE continúa aumentada, pero sin la : rolongación dej extremo de la curva que estaba origi­ nada por las células osmóticamente más frágiles. En ■ ños y adultos jóvenes con EH y litiasis biliar se reco~:enda practicar una colecistectomía con esplenecto~ ía , aprovechando la misma intervención. Durante a gún tiempo se preconizó la esplenectomía parcial :ara evitar en lo posible el riesgo de sepsis postesple~-actomía, pero la elevada capacidad regenerativa del r do esplénico puede hacer que algunos años después i r la intervención reaparezca el proceso hemolítico. El riesgo de sepsis postesplenectomía es elevado du■ante la primera infancia, por lo que es aconsejable la t :racción del bazo después de los 5 años de edad, y ' -nca antes de los 3, incluso en casos dependientes de •ansfusiones. El riesgo es mayor en los años inmediata~ente posteriores a la esplenectomía, pero persiste a lo a'go de la vida, y el paciente y la familia deben ser edu::ados sobre los cuidados que deben tener en cuenta. La : : ' : íilaxis con antibióticos y el tratamiento antibiótico ‘ ecoz de los síndromes febriles en pacientes esplenec~izados disminuye notablemente la incidencia de “ rcciones por neumococos. Se recomienda la profilaxis 'an su al con penicilina-benzatina intramuscular o con -_ :cilina V en dosis de 125 mg oral dos veces al día en : í niños con menos de 7 años de edad, y 250 mg oral : >veces al día en los niños mayores de 7 años y en los

adultos, durante por lo menos 5 años después de la esplenectomía, o durante toda la vida. En pacientes alér­ gicos a la penicilina, ésta se sustituirá por eritromicina. En caso de estirpes de neumococos resistentes a la peni­ cilina, debe emplearse la ceftriaxona. Después de la esplenectomía debe mantenerse un control periódico del paciente, de forma que siempre que aparezca un síndro­ me febril es aconsejable profilaxis con penicilina. En caso de esplenectomía, una medida preventiva es la administración de vacuna polisacarídica neumocócica (,Pneumo 23* o Pneumovax 23*) dos o tres semanas antes de la intervención quirúrgica. Esta vacuna confiere inmu­ nidad frente al 9 0 % de las estirpes de neumococo, siem­ pre que se administre después de los 5 años. Antes de esta edad, puede usarse vacuna conjugada neumocócica Prevnar*, y revacunación con Pneumo 23* o Pneumovax 23* con revacunación tres años después*. Las vacunas de Haemophilus influenzae, Neisseria meningilidis y Meningococcus también deben ser admi­ nistradas a todos los pacientes esplenectomizados. Finalmente, aunque en la EH no parece existir riesgo de trombosis, es recomendable la administración de pequeñas dosis de ácido acetilsalicílico (AAS) a partir de la cuarta o quinta décadas de la vida.

EiiptocitosSs congénita La el iptocitosis congénita (EC) es otra membranopatía en la que la alteración característica de la forma eritrocitaria (ovalada o elíptica) constituye, aún hoy día, el principal criterio diagnóstico (fig. 8.15). Esta enfermedad se trans­ mite con carácter autosómico dominante, y su frecuen­ cia se sitúa alrededor de 1 caso por cada 5.000 naci­ mientos. En el África ecuatorial, su frecuencia varía entre el 0,6 y el 1 % de la población, y en el Sudeste asiático (raza melanesia) supera el 3 0 % de la población abori­ gen, hecho que se atribuye a la presión genética positiva ejercida por el paludismo, endémico en esta región geo­ gráfica17. La incidencia de EC en la población española se desconoce, aunque tomando como ejemplo otros paí­ ses del área mediterránea podría situarse alrededor del 0,3%, es decir, sensiblemente superior a la del norte de Europa. Al igual que la EH, la EC se caracteriza por un notable polimorfismo clínico, genético y molecular.

1 Mecanismo molecular La base m olecular de la EC es una inestabilidad del esqueleto de la membrana secundaria a defectos en la a-espectrina, [3-espectrina, proteína 4,1 o G PC (tabla 8.9). Todas ellas tienen un efecto común sobre la mem­ brana eritrocitaria que consiste en impedir que la espec­ trina pueda asociarse para formar tetrámeros (defecto de tipo horizontal), con lo que el eritrocito pierde capaci­ dad para recuperar su forma normal después de una deformación longitudinal12. El déficit de a-espectrina afecta alrededor del 6 0 % de pacientes con EC, y obedece a mutaciones del gen SPTA1 que modifican las zonas de unión entre los díme­ ros de espectrina. Debido a ello, los dímeros se desesta*Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) http:// www.cdc.gov/nip/publications/ACIP-iist.htm.

203

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 8.15. Examen morfológico de sangre periférica de un paciente con eliptocitosis congénita (EC). Imagen izquierda: frotis de sangre teñi­ do con May-Grünwald-Giemsa (MGG X800). Imagen derecha: eliptocito observado mediante el microscopio electrónico de barrido (MEB).

TABLA 8.9 M ecanismo m olecular de la eliptocitosis congénita con algunos ejemplos de m utaciones descritas y su expresividad clínica Denominación

Mutación*

Clínica

EC Intensa PPC EC Común

DEFECTOS DE a-ESPECTRINA Sp a l/6S

SpD-SpD

154 (duplicación)

Sp a l/50 Sp « l/78

SpD-SpD SpD-SpD

469Hls'pr0Sp Barcelona* 41 Arg-Tre Sp Túnez*

-Sp (3 LePuy

SpD-SpD SpD-SpD

Traducción Traducción

EC Común

-Sp (3 Nice

DEFECTOS DE ¡3-ESPECTRINA EC Intensa

DEFECTOS DE PROTEÍNA 4,1 4,168/65 ( i PM)

Sp-Actina

4,1° (Déficit)

Sp-Actina

240 (duplicación) Transcripción

EC Común EC Intensa

Sp-Actina

Traducción

Fenotipo Leach

DÉFICIT DE GLICOFORINA C -GPC0

*Mutac¡ones puntuales asociadas a un gen de baja expresividad LELY (Low Expression gene LYON) en posición trans. PPC: piropoiquilocitosis.

bilizan y pierden su capacidad para formar tetrámeros. Su forma de transmisión hereditaria es autosómica domi­ nante, y la expresividad clínica puede variar desde el estado asintomático (eliptocitosis simple) hasta la anemia moderada (poiqu ilocitosis) o muy intensa (poiquilocitosis con esferocitosis). Las mutaciones de a-espectrina más frecuentes son la S p a 174 y la S p a l/65. En la raza negra, destaca la variante Sp a1746, especialmente extendida por el norte de África, aunque también se ha detectado en individuos de raza caucásica18,19. Una misma mutación puede hallarse asociada con cuadros clínicos de intensi­ dad variable, debido a la herencia asociada de alelos de baja expresión. El más frecuente es el polimorfismo Sp a v/41 conocido como alelo a LELY y que presenta una frecuencia génica estimada del 20-30% en algunos gru­ pos étnicos. El alelo a LELYes silente en estado homocigo­

to, pero cuando se asocia con una mutación estructural del gen a-espectrina, empeora el fenotipo si ocurre en trans, y lo mejora cuando se produce en c/s. Otros alelos de baja expresión, conocidos como alelos thalassaemialike, sintetizan una menor cantidad de a-espectrina por disminución de la síntesis de m RNA y, cuando se en­ cuentran en trans con una mutación a-espectrina, produ­ cen un fenotipo de EC con hemolisis crónica intensa o piropoiquilocitosis hereditaria (PPH) (tabla 8.10). El déficit de ¡3-espectrina es mucho menos frecuente que el anterior, y las mutaciones se hallan situadas en el gen SPTB. Su forma de transmisión hereditaria también es au­ tosómica dominante y su expresividad clínica es variable. En general, son mutaciones de novo, cuya consecuencia es una alteración de la traducción del m RNA por muta­ ción frameshift, y cese precoz de la síntesis proteica26'27.

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TABLA 8.11

TABLA 8.10 Efecto del gen a LF en la expresividad clínica de la eliptocitosis congénita Normal «7aLE a IE/ocLE

Portador asintomático o eliptocitosis a/aEC a EC/a

Eliptocitosis o piropoiquilocitosis a EC/aEC aEC/a LE

Form as clínicas de eliptocitosis congénita ELIPTOCITOSIS CONGÉNITA COMÚN (ECC) Asintomática (con o sin expresividad morfológica) Hemolisis moderada Hemolisis esporádica Hemolisis crónica intensa Picnocitosis infantil

PIROPOIQUILOCITOSIS CONGÉNITA (PPC) El déficit de proteína 4,1 es el segundo en frecuencia después del de a-espectrina, y se observa en, aproxima­ damente, el 20-30% de casos de EC en poblaciones euro­ peas y de raza árabe, pero no en las de raza negra. Su herencia es autosómica dominante, y su forma heteroci­ gota es asintomática, con abundantes eliptocitos circulan­ tes y ausencia de alteraciones de la FOE. Los homocigo­ tos presentan un cuadro de hemolisis crónica moderada o intensa con un porcentaje de casi el 100% de eliptocitos y ovalocitos circulantes. Las mutaciones del gen SPTA1 son heterogéneas, ya que en el control de la síntesis de la proteína 4,1 intervienen procesos tipo splicing alternativo, con aparición de diferentes isoformas. El déficit de glicoforina C (GPC) es muy raro y, en gene­ ral, se asocia con una disminución simultánea de proteí­ na 4,1, dado que ambas proteínas se estabilizan mutua­ mente. El déficit completo de G PC o fenotipo Leach (eritrocitos sin antígeno Gerbich), se caracteriza por una anemia hemolítica moderada con eliptocitosis. Obedece a una mutación tipo frameshift del codón 45, y se hereda con carácter autosómico recesivo. La EC suele estar aso­ ciada con los grupos sanguíneos Rh y Duffy, cuyos genes se localizan en el cromosoma 1. El locus del grupo Duffy (1q21-q22) está cerca del gen SPTAI y el locus Rh (1p36.2-p34) está junto al gen EPB4120.

■ Manifestaciones clínicas La expresividad clínica de la EC es prácticamente superponible a la EH, aunque es muy probable que el por­ centaje de casos leves o asintomáticos sea algo superior. Desde un punto de vista práctico, la EC puede clasifi­ carse en cuatro grandes grupos (tabla 8.11): a) EC co­ mún de expresividad clínica variable; b) EC esferocítica cuya expresividad es una mezcla de EC y EH (v. EH), y c) ovalocitosis del sudeste asiático (SEA).

Eliptocitosis congénita común (ECC) La ECC es la variante de EC más frecuente, y sus mani­ festaciones pueden presentar diferente grado de intensi­ dad. De acuerdo con ello, pueden distinguirse hasta cinco formas clínicas diferentes: asintomática, leve, con hemolisis esporádica, con hemolisis intensa y piropoi­ quilocitosis congénita (PPC). 1. Asintomática. Su detección es del todo imposible en sujetos portadores heterocigotos de la mutación, ya que carecen de expresividad morfológica. En sujetos portadores de EC con herencia autosómica dominan­ te, el diagnóstico sólo puede establecerse mediante examen morfológico de la sangre. Diversos estudios

Hemolisis intensa

ELIPTOCITOSIS CONGÉNITA ESFEROCÍTICA (ECE) Forma heterocigota Forma homocigota

FENOTIPO LEACH Ausencia de hemolisis

han mostrado que esta forma de EC es especialmente frecuente en zonas geográficas de paludismo endé­ mico presente o pasado. 2. Leve. Es la más frecuente en nuestro medio, y se carac­ teriza por su escasa expresividad clínica. En general, es prácticamente asintomática, y por ello sólo puede evi­ denciarse mediante pruebas indirectas de hemolisis (la vida media eritrocitaria suele ser normal) y la presen­ cia de una cifra no superior al 12% de eliptocitos cir­ culantes. Esta forma de ECC resulta muy difícil de diag­ nosticar debido a la poca eficacia del estudio familiar (en algunos casos, el carácter portador sólo puede evi­ denciarse mediante biología molecular) y al hecho de que una eliptocitosis moderada forma parte del cuadro clínico de otras situaciones diversas, de carácter adqui­ rido, como por ejemplo la ferropenia, anemia megalo­ blástica, mielodisplasias o mielofibrosis. 3. Hemolisis esporádica. En pacientes con las formas de ECC descritas puede observarse, con carácter esporá­ dico y casi siempre en el curso de situaciones favore­ cedoras (HbF en recién nacidos, infecciones intercurrentes, trastornos de la microcirculacion, CID, déficit de factores madurativos, embarazo y otras), una des­ compensación del cuadro clínico con aparición de anemia hemolítica moderada o intensa. Ello se atribu­ ye al efecto de factores microambientales diversos sobre el gen mutado, que favorecen o incrementan su expresividad19. Como criterio práctico, puede aceptar­ se que sujetos jóvenes que sin evidencia alguna de enfermedad presenten episodios esporádicos de hemo­ lisis compensada o no, son probablemente portadores de alguna de las formas antes mencionadas de ECC. Por ello, en este caso es muy recomendable examinar minuciosamente la morfología eritrocitaria del pacien­ te y sus familiares más próximos, al objeto de descartar la presencia de eliptocitosis en alguno de ellos. 4. Hemolisis intensa. En algunos pacientes afectados de ECC se aprecia un síndrome hemolítico con intensa anemia y esplenomegalia que recuerda a ciertas for­ mas autosómico recesivas de esferocitosis hereditaria. Junto con la intensa reticulocitosis, se observa una

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

marcada alteración de la morfología eritrocitaria, con coexistencia de formas muy diversas entre las que destacan eliptocitos, ovalocitos, dacriocitos (eritroci­ tos con deformación permanente «en lágrima») y esquistocitos (eritrocitos fragmentados). Desde el punto de vista molecular, las mutaciones más frecuen­ tes en este tipo de pacientes son las que dan lugar a disminuciones de la capacidad de la espectrina para formar tetrámeros (SpD-SpD), siendo muy frecuentes las del tipo Sp al. Aunque es habitual que se trate de homocigotos o de dobles heterocigotos para este tipo de mutaciones, también es posible la coexistencia de mutaciones potencialmente eliptogénicas (SpEC) pero asintomáticas en estado heterocigoto con un alelo LELY en posición trans (tabla 8.9). 5. Piropoiquilocitosis congénita (PPC). Es una forma poco frecuente de EC y con cierta predisposición por la raza negra, que se caracteriza por una intensa anemia de inicio neonatal acompañada de una marcada altera­ ción de la morfología eritrocitaria. Así, en la PPC desta­ ca la anisopoiquilocitosis extrema con gran abundancia de formas abigarradas junto con numerosos microesferocitos, esquistocitos, dacriocitos, eliptocitos y ovaloci­ tos (fig. 8.16). Esta marcada fragmentación eritrocitaria va acompañada casi siempre de un descenso del VCM y un aumento de la amplitud de la curva de distribu­ ción eritrocitaria (ADE). La característica más destacada de esta entidad, además de la morfología eritrocitaria, es la intensa inestabilidad de la membrana eritrocitaria al calor, que fácilmente puede ponerse de manifiesto incubando los eritrocitos a 46 y 49 °C (prueba de la estabilidad térmica de la membrana eritrocitaria). Así, mientras que en condiciones normales los eritrocitos no inician la vesiculación por efecto del calor hasta los 49 °C, en la PPC esta transformación ya es intensa a 46 °C 8,14. Desde el punto de vista molecular, en la PPC se asocian dos tipos de alteraciones: una discontinui­ dad de las uniones horizontales debido a la mutación de la espectrina que dificulta la asociación entre sus dímeros, y un fallo de las uniones verticales, debido al propio déficit parcial de espectrina. Estas alteraciones

Figura 8.16. Frotis de sangre periférica en un paciente con ane­ mia hemolítica debida a piropoiquilocitosis congénita (PPC) (MGG X800). Es característica la anisocitosis con alteración de la forma eritrocitaria (poiquilocitosis) en la que destacan dacriocitos (forma de «lágrima»), esquistocitos (eritrocitos fragmentados) y microesferocitos.

m m

son consecuencia de la coexistencia de un alelo de a-espectrina mutado en trans con un alelo de baja ex­ presión o de la asociación de dos alelos mutados de espectrina que sintetizan cadenas inestables incapaces de incorporarse a la membrana. Existe una forma de PPC infantil conocida, que se caracteriza por su aparición neonatal y la extrema­ da aparatosidad del cuadro clínico, que desaparece a los 6-24 meses siendo sustituida por una EC común asintomática o moderada. Esta mejoría coincide con la sustitución de la Hb F por la Hb A, lo que sugiere que el nivel elevado de 2,3-DPG libre en las células fetales de­ bilita las uniones espectrina/actina/proteína 4,2 y deses­ tabiliza la membrana. En algunos casos, ha sido demos­ trada también la presencia de una mutación eliptocítica en trans con un alelo a LELY.

Eliptocitosis esferocítica (EEs) La EEs es un híbrido de EH con Elip H sólo descrita en individuos de raza blanca, que cursa con un síndrome hemolítico moderado o leve. En la extensión de sangre se observan eliptocitos, esferocitos, microesferocitos y microeliptocitos, pero no hay poiquilocitosis ni eritroci­ tos fragmentados. La morfología puede variar entre los elementos de una misma fam ilia, y mientras en unos predominan los esferocitos, en otros lo hacen los elipto­ citos. La FOE se halla aumentada, sobre todo la incuba­ da. La esplenectomía puede mejorar el cuadro clínico, pero no va acompañada de una desaparición completa de la hemolisis. Dada la elevada prevaíencia de ambos defectos de membrana (EH y EC) en nuestro medio, es posible la existencia de pacientes portadores de ambos trastornos y con una anemia hemolítica de intensidad variable, pero generalmente más intensa que la EH 1''.

Ovalocitosis del sudeste asiático (OSEA) También conocida como eliptocitosis estomatocítica, es muy frecuente en determinadas áreas del sudeste asiático como Filipinas, Malaysia, Indonesia y Papua Nueva G ui­ nea, zonas todas ellas con paludismo endémico. Por ello, se considera que la prevaíencia de la OSEA en estas zonas obedece a la presión genética ejercida por la ventaja selectiva frente a las formas graves de paludismo28. La transmisión hereditaria es autosómica dominante, y los portadores asintomáticos presentan hemolisis moderada. La inexistencia de formas homocigotas sugiere que éstas son incompatibles con la vida. Algunos autores consideran que la O SEA es una forma diferenciada del resto de las eliptocitosis, por dos razones fundamentales: a) desde el punto de vista morfológico, se diferencia claramente de la eliptocitosis congénita (EC) porque no se observan elipto­ citos sino únicamente ovalocitos con la palidez central alargada o en forma de «boca» (estomatocito), y b) el defecto genético se sitúa en el gen EPB3 que codifica la banda 3 (lo que aproximaría la OSEA a la EH), y consiste en dos mutaciones en cis: una delección de 9 codones (aminoácidos 400 a 408), situados en la transición entre los dominios citoplasmáticos y transmembranosos de la banda 3, y la sustitución Lys56Glu o polimorfismo conoci­ do con el nombre de banda 3 Menphis29. La OSEA consti­ tuye un modelo de patología en que los eritrocitos presen­

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tan una membrana extremadamente rígida, es decir, muy poco deformable, lo que les hace más resistentes al calor y a la penetración del parásito del paludismo o malaria.

1 Diagnóstico En la práctica clínica, el diagnóstico de la EC es aún exclusivamente morfológico y viene determinado por la presencia de eliptocitos o eritrocitos circulantes excéntri­ cos (relación diámetro longitudinal/transversal > 1) y un estudio familiar compatible. Debido a la existencia de formas intermedias entre el discocito normal y el eliptocito, algunos autores han clasificado a los eritrocitos excéntricos en dos grupos: l/ll (ovalocitos) y III (eliptoci­ tos). En el estado homocigoto y en especial en las formas asociadas con anemia hemolítica, el mayor porcentaje de eritrocitos pertenece al grupo III o eliptocitos propia­ mente dichos (fig. 8.15). Dado que en la mayoría de las formas clínicas de ECC el número de eliptocitos no suele ser superior al 12%, la valoración de este porcentaje no constituye un criterio diagnóstico fundamental. Además, en estas circunstancias, la clínica y otros criterios explo­ ratorios del paciente deben desempeñar un papel más decisivo, ya que un pequeño porcentaje de eliptocitos no es exclusivo de EC sino que puede observarse también en individuos sanos (1-2%) y en situaciones tan diversas como talasemias, anemias carenciales, síndromes mielo­ displásicos y otras causas de diseritropoyesis congénita o adquirida, donde el porcentaje puede alcanzar hasta el 1 5 % . Las formas de EC más fáciles de diagnosticar son las que cursan con anemia hemolítica intensa y numero­ sos eliptocitos circulantes (> 60%) y la PPC, pero en con­ trapartida, son las menos frecuentes. La PPC y algunas formas de ECC pueden también detectarse mediante la prueba de la estabilidad térmica de la membrana eritro­ citaria. Aunque los datos aportados por la clínica, el exa­ men morfológico de la extensión de sangre y la prueba de la estabilidad térmica de la membrana eritrocitaria son extraordinariamente útiles para establecer el diag­ nóstico, la confirmación del mismo requiere siempre demostrar la presencia del defecto molecular18.

1 Tratamiento Al igual que en la EH, la esplenectomía parece ser el único tratamiento eficaz en aquellos casos en los que ésta viene aconsejada por la clínica o el efecto mecáni­ co de la esplenomegalia. No obstante, como ya se ha comentado con anterioridad, la respuesta no es nunca tan completa como en la EH.

Estomatocitosls Los estomatocitos son eritrocitos cuya palidez central pre­ senta una forma alargada que recuerda el perfil de la boca (eato.uatoa). En realidad, esta peculiar forma eritrocitaria constituye una imagen deformada de los eritrocitos que han perdido una de sus concavidades (eritrocitos unicóncavos), cuando al realizar la extensión sanguínea son aplastados sobre un portaobjetos (fig. 8.17). La estomatocitosis constituye la expresión morfológica de un trastorno estructural o funcional de la membrana eritrocitaria cuyo mecanismo, en la mayoría de casos, aún se desconoce. En la práctica clínica puede verse estomatocitosis adquirida en el curso del alcoholismo agudo, la insuficiencia hepatocelular grave o después del tratamiento con alcaloides de la vinca (vincristina). En todos estos casos se cree que tales agentes inducen la estomatocitosis a través de una expansión de la lámina interna de la bicapa lipídica. La estomatocitosis congénita (EsC) constituye, en rea­ lidad, un grupo relativamente heterogéneo de trastornos de la membrana eritrocitaria (síndromes estomatocíticos) cuya característica común es un defecto de per­ meabilidad a los cationes monovalentes (N a+ y K+). En la actualidad, se reconocen cuatro síndromes estomatocíticos de origen congénito con transmisión hereditaria autosómico dominante: a) síndrome Rhnü)o (Rh0); b) hidrocitosis congénita (HC); c) xerocitosis congénita (XC), y d) seudohiperpotasemia familiar (PHPF).

1 Síndrome Rhnu|o (Rh0) Es una forma rara de anemia hemolítica caracterizada por la ausencia, total o parcial, de antígenos Rhesus (Rh)

r igura 8.17. Examen morfológico de sangre periférica de un paciente con estomatocitosis debida a un síndrome Rh nulo. Izquierda: tinción . :nvencional del frotis (MGG X800) en el que se aprecian numerosos eritrocitos en los que la palidez central tiene forma alargada (forma -;e boca»). Derecha: imagen de un estomatocito observado mediante el MEB. Obsérvese la característica forma acampanada debido a la pér:-ia de una de las dos concavidades propias del eritrocito normal.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

que son glucoproteínas (RH50, CD47, LW y G BF) de la membrana eritrocitaria, cuya síntesis es codificada por los genes RHD y RHCE, ambos situados en el cromoso­ ma 1p34-p36. El estudio molecular de este síndrome ha demostrado que la mayoría de fenotipos Rhnulo obedecen a mutaciones de un gen regulador que codifica la sub­ unidad RH50. La frecuencia del síndrome Rhnu|0 se ha estimado en 1 caso por cada 3 millones de nacimientos, y clínicam ente cursa con anemia hemolítica, general­ mente intensa y acompañada de un aumento de la fragi­ lidad osmótica eritrocitaria (FOE). Junto con un elevado porcentaje de estomatocitos circulantes, pueden obser­ varse también esferocitos, y el diagnóstico se establece mediante la prueba serológica que pone de manifiesto una ausencia de aglutinación eritrocitaria frente a anti­ cuerpos anti-Rh. La membrana de los eritrocitos afecta­ dos del síndrome Rhnulo presenta un aumento de la difu­ sión pasiva de cationes monovalentes (Na+ y K+), lo que produce una disminución del contenido acuoso intraeritrocitario (deshidratación). No obstante, debido a que la relación S/V se halla también disminuida, la FOE puede hallarse aumentada, lo que suele dificultar el diagnóstico diferencial con la esferocitosis hereditaria. El mecanismo fisiopatológico de la hemolisis en el síndrome Rhnu|0 se desconoce, aunque se atribuye a la pérdida del efecto estabilizador del antígeno Rh sobre la membrana eritro­ citaria y a la alteración de la disposición de los fosfolípi­ dos que configuran la doble capa lipídica30.

0 venosas en extremidades y embolismo pulmonar, prin­ cipalmente) por lo que no es aconsejable practicarla, excepto en aquellos casos con anemia muy intensa. Finalmente, el mecanismo molecular del defecto de la membrana en la EHH se desconoce, aunque algunos estudios han demostrado en esta entidad un déficit sig­ nificativo de la banda 7,2b o estomatina presente en la membrana de los eritrocitos31.

1 Xerocitosis congénita (XC) La XC o estomatocitosis hereditaria con deshidratación (EHD) constituye otro trastorno de permeabilidad iónica eritrocitaria mucho más frecuente que la EHH. Aunque la incidencia de esta enfermedad en nuestro medio se desco­ noce, los casos descritos hasta la actualidad indican que no es excepcional32. La XC cursa, generalmente, con un síndrome hemolítico crónico bien compensado y casi siempre acompañado de intensa reticulocitosis (> 200 x 109/L). A diferencia de la HC, la morfología eritrocitaria es muy poco expresiva, aunque un examen minucioso de la misma permite apreciar, como datos más destacados, un pequeño porcentaje (5-10%) de codocitos (eritrocitos en diana) y de eritrocitos con formas irregulares (fig. 8.18 . A diferencia de la EHH o de la HC, en la XC los eritrocitos

1 Hidrocitosis congénita (HC) La HC o estomatocitosis hereditaria con hidrocitosis (EH H ) es un síndrome hem olítico crónico muy raro, debido a un trastorno de la permeabilidad iónica que altera la concentración de los cationes intraeritrocitarios y modifica el movimiento de agua entre ambos lados de la membrana. Aunque el agua utiliza un canal específi­ co de transporte (acuaporina), y el eritrocito pone en marcha una intensa activación de la bomba de sodio (Na+) y potasio (K+), la membrana no puede contrarres­ tar la excesiva entrada de Na+ y el eritrocito se hidrata. Debido a ello, pierde una de sus concavidades y ad­ quiere forma acampanada (fig. 8.17). En este trastorno se ha observado que el tratamiento de los eritrocitos con imidoésteres corrige tanto el defecto funcional como el morfológico en su práctica totalidad. El comportamiento clínico de la EHH es superponible al de otras anemias hemolíticas congénitas de carácter crónico, y su característica diferencial es la presencia de un porcentaje variable de estomatocitos circulantes. Aunque no suelen observarse esferocitos, la fragilidad osmótica eritrocitaria (FOE) suele hallarse disminuida, pero a diferencia de la esferocitosis hereditaria, la CCM H se halla casi siempre disminuida ( 350 g/L), espe­ cialmente cuando se emplean analizadores hematológicos que miden de forma directa e independiente el VC M y la C C M H 29. Debido a ello, también, la fragilidad osmótica eritrocitaria (FOE) se halla casi siempre disminuida, lo que distingue claramente la XC de la EH y HC. Se ha demostra­ do, también, que los xerocitos son especialmente resisten:es al calor32, lo que permite el escrutinio de la XC median­ te la prueba de la estabilidad térmica de la membrana, •a descrita para el diagnóstico de la piropoiquilocitosis rongénita (PPC). Así, mientras que en la PPC los eritrocitos ^’cian un proceso de vesiculación (fragmentación) a los -6 °C, en la XC éste no se produce hasta pasados los 50 °C. -Analmente, otra alteración de la membrana eritrocitaria J'ecuentemente asociada con la XC es el aumento del con­ tenido en fosfatidiIcolina. Aunque algunos autores consi­ deran que este trastorno del componente lipídico de la membrana eritrocitaria podría corresponder a una entidad ndependiente, en la actualidad se tiende a encuadrarlo dentro de la XC. En definitiva, una atenta valoración de la morfología eritrocitaria, las magnitudes del hemograma automatizado (especialmente, la CCMH), la marcada retirjlocitosis, la disminución de la FOE y el aumento de la 'esistencia al calor de los eritrocitos permiten establecer el diagnóstico clínico del proceso. Al igual que para la EHH, =confirmación definitiva del proceso requiere una demosdación del aumento de la permeabilidad pasiva al N a+ acompañado de una disminución de la concentración de cationes intraeritrocitarios (tabla 8.12). El mecanismo m olecular de la EH D se desconoce, ajnque se considera que es una variación (imagen en rspejo) del proceso descrito en la EHH. Según esta hipó­ tesis, mientras que en la EH D el exceso de permeabili­ dad pasiva al sodio y al potasio generaría una pérdida del contenido acuoso eritrocitario (desecación o deshir.'atación), en la EHH se produciría un fenómeno inverí j inundación acuosa o hidratación). Ello obedecería a que en la EHD o en la XC, a diferencia de lo que sucede en EHH o HC, la excesiva activación compensadora (20 a 40 veces) de la bomba de Na+/K- conseguiría mante­

ner la concentración intracelular de Na+ pero no podría impedir la pérdida de K+y, con ello, de contenido acuo­ so. Finalmente, al igual que en la HC la esplenectomía en pacientes con XC puede comportar un mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos.

1 Seudohiperpotasemia familiar (SHPF) Constituye un trastorno que, si bien se ha observado en algunos pacientes con XC, puede presentarse también de forma aislada14. En la SHPF no existe otra alteración eritro­ citaria demostrable ni tampoco clínica hemolítica, por lo que su hallazgo fue el resultado de la observación fortuita de un exceso de potasio en el plasma (7-9 mEq/L) cuando la sangre, despues de extraída, se dejaba reposar algún tiempo a temperatura ambiente. Se trata, por tanto, de un fenómeno que se produce in vitro, puesto que, en reali­ dad, los pacientes carecen de alteración alguna en su con­ centración plasmática de potasio. La observación del mismo fenómeno en nuevos casos permitió demostrar que el exceso de potasio plasmático obedecía, en realidad, a la difusión in vitro del potasio intraeritrocitario hacia el plasma algunas horas después de extraída la muestra y, preferentemente, a temperatura ambiente. Finalmente, se ha determinado que este trastorno obedece a un defecto congénito de la membrana que se transmite con carácter autosómico dominante y por el cual el eritrocito pierde espontáneamente su contenido en potasio una vez fuera del organismo y por causas que aún se desconocen. Más recientemente, se ha observado también una asociación entre SH PF y la ascitis quilosa perinatal, fenómeno que también se ha observado en algún caso de XC. La relación posible entre SHPF, HC y ascitis quilosa perinatal se des­ conoce, aunque dada la asociación, es probable la exis­ tencia de algún nexo común, que debe ser investigado en el futuro con el estudio de nuevos casos.

Acantocitosis Los acantocitos son eritrocitos densos que presentan prolongaciones citoplasmáticas cortas, de base ancha, e irregularmente distribuidas (fig. 8.19). Aunque la acan-

TABLA 8.12

Exámenes hem atológicos generales de utilidad práctica en el diagnóstico diferencial de las m em branopatías congénitas

Membranopatía

Morfología eritrocitaria

VCM

CCMH

Esferocitosis

Esferocitos (1 -8%)

N o í

T

T

hereditaria Eliptocitosis congénita

Ovalocitos (> 5 % )

N ot

N oT

N

Eliptocitos Dacriocitos, esquistocitos,

X nL'I

TT

TT

microesferocitos Estomatocitos

N ot

i

T

N ot

TTT

i

Piropoiquilocitosis congénita Hidrocitosis congénita Xerocitosis congénita

Codocitos Excentrocitos

Fragilidad osmótica eritrocitaria (FOE)

Ni: normal; t : aumentada; i : disminuida.

209

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

1 Abetalipoproteinemia

Figura 8.19. Examen morfológico del frotis sanguíneo de un paciente con abetalipoproteinemia congénita con intensa acanto­ citosis (MGG X800 A).

tocitosis puede observarse como fenómeno acompañan­ te de diversas situaciones patológicas como, por ejem­ plo, el estado de desnutrición grave (anorexia nerviosa), hipotiroidismo, postesplenectomía e insuficiencia hepatocelular grave por intoxicación alcohólica, en todas ellas tiene siempre un origen adquirido. Cabe destacar la elevada frecuencia con que la acantocitosis suele aso­ ciarse con situaciones de insuficiencia hepática grave, en general secundarias a la ingesta alcohólica. En estos casos, es frecuente observar, junto con la marcada alte­ ración de la función hepática, una anemia hemolítica de intensidad variable que agrava considerablemente el cuadro clínico. El mecanismo íntimo de esta forma de anemia hemolítica aún es objeto de estudio, aunque los factores que parecen intervenir son el aumento del con­ tenido en colesterol de la membrana eritrocitaria (spurcells) y un efecto directo sobre la membrana eritrocitaria por parte del propio hígado lesionado. En algunos casos, se ha observado también la coexistencia de un componente inmune. Las spur-cells, morfológicamente indistinguibles de los acantocitos propios de la abetali­ poproteinemia, son eritrocitos rígidos que tienen una relación superficie/volumen disminuida. La anemia oscila entre moderada e intensa, y cursa con más del 2 0 % de acantocitos circulantes, h iperb i I i rru b i nem ia indirecta, esplenomegalia y signos clínicos y biológicos de disfunción hepática grave. Algunos pacientes con cirrosis alcohólica presentan el síndrome de Zieve, una entidad mal definida que cursa con hiperlipoproteinemia, ictericia y anemia hemolítica esferocítica18. La acantocitosis también es frecuente en pacientes con anorexia nerviosa grave, ayuno prolongado o malnutrición, pero la etiología es desconocida. En el plas­ ma, los niveles de lípidos y de las LDL se hallan dentro de la normalidad o ligeramente disminuidos. A pesar de la existencia de acantocitosis, sólo un pequeño número de pacientes sufre anemia, y algunos tienen neutropenia o trombocitopenia moderadas. Finalmente, en el hipotiroidismo se observan con fre­ cuencia acantocitos característicos «en dedo de guan­ te», por lo que se aconseja realizar pruebas de función tiroidea a todos los pacientes que presenten esta altera­ ción morfológica de los eritrocitos.

ESI------------------------------

Es una enfermedad rara caracterizada por un inicio penatal, con neuropatía grave progresiva (ataxia cereb e lo : que recuerda la enfermedad de Friedreich, retinitis c mentosa que con frecuencia conlleva a la ceguera, re ­ absorción intestinal de grasas con esteatorrea, hem óliís moderada, disminución del tiempo de protrombina \ _ elevado número de acantocitos en sangre periférica33. En la abetalipoproteinemia existe un defecto er absorción intestinal de lípidos, con marcada dism _ ción del colesterol plasmático y ausencia total de p-i:: proteínas (HDL, LDL y VLDL). Debido a ello, los er:t':citos poseen una membrana más rígida de lo n o rr: debido al aumento relativo de la concentración de co.^terol y esfingomielina, y son deficitarios en vitamina E que les confiere una elevada sensibilidad extrema efecto de sustancias oxidantes. El mecanismo íntimo ir la acantocitosis en la abetalipoproteinemia se atribu\e : una alteración del intercambio lípidico entre la memb'ina del eritrocito y el plasma, por el que se produce l aumento de esfingomielina en la capa lipídica externa.

1 Síndrome corea acantocitosis Llamado también corea amiotrófica, es una neuropat : rápidamente progresiva, con inicio en la adolescencia : en la edad adulta, y que cursa con acantocitosis sin a e ­ ración de las lipoproteínas. Mientras que en unos pa­ cientes la hemolisis es inexistente o mínima, en otros ¿ acantocitosis precede al inicio de los síntomas neurolcgicos. Se transmite con carácter autosómico dominante y las manifestaciones clínicas consisten en corea y disc nesia facial {ticks y mordedura de la lengua y labios hipotonía muscular progresiva que suele terminar en atrofia y una afectación mental también de carácter pro­ gresivo que puede llevar a la demencia o al suicidio. En estos enfermos, la expresión hematológica es muy esca­ sa, y consiste únicamente en la presencia de acantocitos circulantes sin anemia34.

B Fenotipo McLeod (Ko) Es una enfermedad multisistémica con hemolisis com­ pensada, reticulocitosis y acantocitosis (8-85%) que, er ocasiones, cursa también con miopatía o corea de apa­ rición tardía3;>. O bedece a la presencia del subgrupo sanguíneo McLeod por déficit de precursor Kx del antí­ geno K perteneciente al sistema Kell. Debido a ello existe expresividad muy débil o nula de los antígenos de este grupo sanguíneo en eritrocitos (reacción muy déb: frente al suero anti-Kell). Esta circunstancia hace que sea importante reconocer la presencia del grupo McLeod ya que si estos enfermos son transfundidos, pueden desa­ rrollar anticuerpos anti-Kell. La im plicación del cromosoma X en este trastorno hace que la anomalía sólo se exprese en los individuos del sexo masculino (enfermedad ligada al sexo). C lí­ nicamente, el fenotipo McLeod eritrocitario se caracteri­ za por un síndrome hemolítico bien compensado, con policromasia, acantocitosis (30-80%) y susceptibilidad a la inmunización por los antígenos del sistema Kell. El déficit de Kx puede observarse también en leucocitos36, y en este caso cursa con enfermedad granulomatosa crónica (EGC), retinitis pigmentosa y distrofia muscular

A n e m ia s h e m o l í t i c a s . A s p e c t o s g e n e r a l e s . A n e m ia s h e m o l ít ic a s h e r e d it a r ia s

Se caracteriza por poiquilocitosis y acantocitosis, pero no se asocia con hemolisis. La FOE incubada se halla disminuida porque los eritrocitos pierden K+in vitro38-39.

250 Ul) y un número variable de equinocitos y eritrocitos irregularmente contraídos y picnóticos en sangre periféri­ ca. La anemia es de intensidad variable, y alcanza un punto álgido hacia la tercera y cuarta semanas de vida, con recuperación espontánea poco después. A veces es necesaria una exsanguinotransfusión, a pesar de que no es muy eficaz porque los eritrocitos transfundidos sufren picnosis y disminuye rápidamente su supervivencia en la circulación, lo que sugiere un defecto extracorpuscular.

Equinocitosis

Codocitosis

La presencia de equinocitos constituye un trastorno relati­ vamente frecuente en la práctica clínica. En la mayoría de los casos obedece a un artefacto debido al contacto de los eritrocitos normales con el cristal del portaobjetos. Otras veces se trata de alteraciones inducidas por factores diver­ sos intra o extraeritrocitarios. Entre los factores intraeritrocitarios destacan los trastornos congénitos del metabolis­ mo que afectan fundamentalmente la función normal de la glucólisis anaerobia: déficit congénito de piruvato cina­ sa (PK) o de cualquier otra enzima capaz de bloquear la producción normal de ATP por el eritrocito (fig. 8.20). Entre las causas extraeritrocitarias cabe mencionar la hipofosfatemia, la uremia y ciertas hemolisis mecánicas produ­ cidas por un ejercicio muscular extenuante (atletas). Con todo, el mecanismo íntimo de la equinocitosis no es aún del todo bien conocido, y se han atribuido factores diver­ sos, entre los que tendrían cierto papel variaciones conformacionales de la banda 340. En enfermos con insuficiencia renal avanzada, la vida media de los eritrocitos se halla disminuida debido a un factor extracorpuscular, no dializable, que según algunos estudios, parece ser la hormona paratiroidea. En la extensión de sangre se observan equi­ nocitos y células fragmentadas, probablemente debido a un aumento de Ca2+ intracelular. Finalmente, existe un trastorno conocido como picnocitosis infantil que aparece en algunos recién nacidos a término o prematuros durante los primeros días de vida y que se caracteriza por anemia con reticulocitosis, icteri­ cia y hepatoesplenomegalia moderada, elevación mo­ derada de la transaminasa glutámico-oxalacética (50 a

Los codocitos son eritrocitos en los que la palidez central presenta un área densa en su centro que recuerda una diana (eritrocitos en diana o dianocitos). Ello obedece al aumento de la superficie eritrocitaria con relación al volu­ men, lo que genera una mayor proximidad entre las dos áreas bicóncavas de la membrana, con aumento local de la concentración de hemoglobina (fig. 8.21). Los dianoci­ tos pueden obedecer a un aumento del grosor de la mem­ brana eritrocitaria por acúmulo de fosfolípidos y colesterol (hepatopatía de origen obstructivo) o a una disminución de la CCM H (anemia ferropénica, taiasemia y ciertas he­ moglobinopatías). Los dianocitos presentan una disminu­ ción de la fragilidad osmótica, pero su supervivencia en la circulación es normal porque conservan intacta la defor­ mabilidad. Una causa congénita de la codocitosis es el déficit de lecitincolesterolaciltransferasa (LCAT), trastorno autosómico dominante muy raro, del que se han descrito muy pocos casos en la literatura. La LCAT es una enzima que cataliza la transformación de ácidos grasos desde la fosfatidi Icol i na al colesterol. Clínicamente, el déficit de LCAT se caracteriza por ateroesclerosis precoz, neuropa­ tía, anemia hemolítica muy discreta y codocitos circulan­ tes41. El estudio de los lípidos plasmáticos revela diversas alteraciones secundarias a la enzimopatía.

de Duchenne37. Cabe señalar también el importante aumento de la creatincinasa sérica (CK) en esta enfer­ medad, lo cual podría explicarse por el efecto pleiotrópico de un gen situado en el cromosoma X.

M Fenotipo Lutheran nulo Lu(a-b-)

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Figura 8.21. Imagen típica de eritrocitos «en diana» o codocitos en un caso de insuficiencia hepática grave.

ENZIMOPATIAS ERITROCITARIAS Figura 8.20. Equinocitosis eritrocitaria en una sangre periférica con déficit de piruvato cinasa (PK) eritrocitaria observada median­ te MEB. Destaca la presencia de unos equinocitos muy evidentes (flecha) cuya presencia es altamente sugestiva de esta enzimopatía.

Desde la primera descripción del déficit de glucosa6-fosfatodeshidrogenasa (C 6 P D ) como causa de la hemolisis enzimopática42, se han descrito numerosas eritroenzimopatías que afectan-a diferentes vías del me-

-EH

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

cionalmente, cierto grado de retraso mental, cuyo meca­ nismo es desconocido. La enzimopatía de la glucólisis anaerobia más frecuente es el déficit de PK, seguido a distancia por el de GPI y TPI. Las restantes eritroenzimo­ patías son, en realidad, excepcionales44.

tabolismo eritrocitario43. De acuerdo con ello, para su estudio, las eritroenzimopatías se clasifican en tres gran­ des grupos: a) enzimopatías de la glucól¡sis anaerobia (vía de Embden-Meyerhof); b) enzimopatías del metabo­ lismo oxidorreductor, y c) enzimopatías del metabolis­ mo nucleotídico (tabla 8.13).

■ Déficit de piruvatocinasa (PK) La PK es la última enzima de la glucólisis y cataliza la transformación de fosfoenolpiruvato (PEP) a piruvato, proceso en el que se produce una molécula de ATP. La PK humana es codificada por dos genes diferentes [PK RL y PK M). El gen PK RL codifica dos enzimas: PK R (eritrocitos) y PK L (hígado), y el gen PK M, otras dos: PK M2 (precursores eritroides, plaquetas, leucocitos, tejidos fetales, adiposo, pulmón, riñón y bazo) y PK M1 (múscu­ lo y cerebro). La síntesis de las enzimas eritrocitaria (PK R) y hepática (PK L) viene regulada por un mecanis­ mo de splicing alternativo del gen PK LR por el cual el RNAm de la enzima PKR difiere del de la enzima PKL en la lectura de los exones 1 y 2, respectivamente (fig. 8.22). Debido a esto, la enzima eritrocitaria (PK R) difiere com­ pletamente de la leucocitaria (PK M2), y su déficit sólo afecta a eritrocitos, de forma que los leucocitos presen­ tan una actividad PK normal45. En un único caso, se ha detectado una variante híperactiva de PK por persisten-

Enzimopatías de la glucólisis anaerobia Las enzimopatías del metabolismo glucolítico alteran la capacidad energética del eritrocito, dificultando la for­ mación o utilización del ATP (fig. 4.15). En general, la hemolisis acompaña a aquellas enzimopatías que ocu­ pan una posición relevante o «clave» en la vía metabólica, como por ejemplo la hexocinasa (HK), fosfofructocinasa (PFK) y piruvatocinasa (PK), o las que intervienen en determinadas etapas esenciales, como la glucosa-fosfato-isomerasa (GPI), triosa-fosfato-isomerasa (TPI), aldolasa (ALD) y fosfoglicerato-cinasa (PGK), principalmente. A excepción del déficit hereditario de PFK y TPI que va acompañado de importantes trastornos musculares y neurológicos, respectivamente, las restantes enzimopa­ tías de la glucólisis anaerobia sólo presentan una anemia hemolítica crónica de intensidad variable y, sólo excep­

TABLA 8.13 E ritroenzim opatías de m ayor interés clínico

N.° loci

Localización Subunidades preferente

Localización cromosómica

Intensidad del síndrome hemolítico

Otras manifestaciones clínicas

No

Metabolismo glucolítico Hexocinasa (HK) Glucosa-fosfato-isomerasa (GPI)

3 1

4 2

HK-I Común

10 19

++ +/+ + + +

Fosfofructocinasa (PFK)

3

4

M,L

1,21

++

Retraso mental y glucogenosis Miopatía

Aldolasa

3

4

A

?

+

y glucogenosis Retraso mental

Triosa-fosfato-isomerasa (TPI)

1

2

Común

12

+++

y glucogenosis Neuropatía grave

Fosfoglicerato-cinasa (PGK)

1

1

Común

X

+/++ ++

Piruvatocinasa (PK)

3

4

L

15

+/+ + + +

Retraso mental y neuropatía No

Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa

1

2-4

Común

X

+/+ + + +

No

Glutatión-sintetasa (GS)

1

2

-

?

+

D-Glutamilcisteín-sintetasa (GGS)

1

2

_

?

+

Oxoprolinuria y neuropatía Oxoprolinuria

Glutatión-reductasa (GR)

1

8

Glutatión-peroxidasa (GP)

1

1 1

(+) Favismo +

No No

Metabolismo oxidorreductor

y neuropatía -

3

AK-I Común

9

+

No

20

+

No

Exclusivo

?

++

No

Metabolismo nucleotídico Adelinato-cinasa (AK) Adenosindesaminasa (ADA) (hiperactividad) Pirimidina-5'nucleotidasa (P5'N)

3 1

2

1

2

A n e m ia s h e m o l í t i c a s . A s p e c t o s g e n e r a l e s . A n e m ia s h e m o l ít ic a s h e r e d it a r ia s

Figura 8.22. Escisión alternativa del gen PK LR en el proceso de síntesis de la PK eritrocitaria (PL R).

Isoenzima PK-R (eritrocitos) Isoenzima PK-L (hígado) 1

2

3

4

5

3

4

5

6

7

8

9 10

11

12

9 10

11

12

Isoenzima PK-L (hígado)

Secuencia no codificante Exones m—

Intrones

Secuencia codificante

cia hereditaria de la forma PK M2 (presente en los eri­ troblastos normales, pero que desaparece con la ma­ duración) que en lugar de hemolisis cursa con poliglobulia46. El déficit congénito de PK eritrocitaria se transmite con carácter autosómico recesivo, y hasta la actualidad se han descrito más de 500 casos distribuidos por toda la geografía m undial13'47. Los portadores heterocigotos de la enzimopatía pueden presentar una prevaíencia de hasta el 1 % en determinadas poblaciones, especialmen­ te en el norte de Europa. En España, la frecuencia del déficit de PK se desconoce, pero no constituye una enzi­ mopatía rara. En su forma heterocigota, el déficit de PK suele carecer de expresividad clínica, aunque se han descrito casos con antecedentes de hemolisis neonatal o con aparición del síndrome hemolítico en la edad adulta en el curso de situaciones diversas como, por ejemplo, una infección intercurrente, una enfermedad metabólica o el embarazo48. Los medicamentos no parecen ejercer una acción nociva en el déficit de PK, aunque en algún caso se ha observado cierta agudización de la hemolisis después de la ingesta de anovulatorios orales. La clona­ ción del gen PK R-L ha permitido la obtención del corres­ pondiente D N A c y, con ello, la secuenciación del gen PK LR y el hallazgo de más de 100 mutaciones diferentes que obedecen a sustituciones de una única base nitroge­ nada, deleciones o inserciones, cuya consecuencia últi­ ma es la síntesis de una enzima con actividad catalítica muy alterada o marcadamente inestable.

década de la vida, y sus características son parecidas a las descritas para la esferocitosis hereditaria (EH), excep­ to por la ausencia de esferocitos circulantes y fragilidad osmótica normal. Por ello, esta forma de anemia hemo­ lítica no acompañada de esferocitosis y casi siempre secundaria a un déficit de PK se denominó en un princi­ pio «no esferocítica» para diferenciarla claramente de la que acompaña a la EH. Con todo, la intensidad del cua­ dro anémico en el déficit de PK suele ser algo superior al de la EH y, por tanto, más frecuentemente asociada a las complicaciones propias de la hemolisis crónica, en especial la litiasis biliar y las úlceras maleolares tórpi­ das. Los casos con síndrome hemolítico grave y de ini­ cio neonatal son raros pero, cuando existen, se caracte­ rizan por la intensidad del cuadro hem olítico y la presencia de com plicaciones como retraso del creci­ miento, del desarrollo gonadal y sobrecarga férrica (tabla 8.14). Al igual que en otros síndromes hemolíticos crónicos, en el déficit de PK son frecuentes las infeccio­ nes respiratorias intercurrentes, en especial de las vías respiratorias altas, situaciones que pueden descompen­ sar el proceso e intensificar la hemolisis. Al igual que en la EH, la sobreinfección por parvovirus humano tipo E>19 puede facilitar la aparición de una crisis de aplasia o eritroblastopenia aguda. Otro trastorno clínico con

Manifestaciones clínicas

Com plicaciones del déficit grave de PK

El déficit congénito de PKR cursa con anemia hemolíti­ ca crónica de intensidad variable. En la mayoría de los casos, se trata de individuos homocigotos o dobie-heterocigotos para dos alelos con diferente mutación. En algunos casos se ha observado anemia hemolítica leve o moderada también en individuos aparentemente porta­ dores heterocigotos de la enzimopatía. La hemolisis suele presentar inicio neonatal o dentro de la primera

TABLA 8.14

Kernicterus Úlceras maleolares Pancreatitis aguda secundaria a lesión biliar Sobrecarga férrica con hepatopatía y lesión miocárdica Absceso esplénico Compresión del canal medular por tumoración hematopoyética Flebitis migratoria con trombosis arterial

213

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

frecuencia asociado al déficit de PK es la trombosis de la arteria carótida, facilitada por el mayor riesgo trombó­ tico que presentan estos enfermos.

Diagnóstico El diagnóstico del déficit de PK requiere siempre la medida de la actividad enzimática en el hemolizado. Para ello, debe tenerse la precaución de elim inar por completo los leucocitos, ya que al poseer éstos una acti­ vidad PK normal podrían enmascarar el déficit de PKR8. Otros datos exploratorios y de laboratorio son sólo orientativos, aunque cuando existen, son siempre de gran uti­ lidad. Las alteraciones morfológicas eritrocitarias pre­ sentes en el déficit de PKR se consideran generalmente inespecíficas, pero en un considerable número de casos es frecuente observar un número variable, pero siempre destacado, de equinocitos (fig. 8.20). La equinocitosis en el déficit congénito de PKR pone de manifiesto el trastorno metabólico que, en el eritrocito, genera la dis­ minución de su contenido en ATP. Por ello, dicha altera­ ción no es exclusiva de este déficit enzimático sino que puede observarse también en cualquier otra enzimopa­ tía de la glucólisis anaerobia que curse con hemolisis. Otros exámenes hematológicos muestran, prácticamen­ te siempre, una elevada reticulocitosis (> 159 x 109/L), moderada macrocitosis (VCM: 98 a 105 fL) y tromboci­ tosis persistente. La medida de la vida media eritrocita­ ria (51CrT1/2) muestra un acortamiento más o menos acusado de la misma, aunque no es infrecuente obser­ var la coexistencia de dos poblaciones eritrocitarias, una con vida media prácticamente normal, y otra en la que el acortamiento de la misma es incluso inferior al límite de detección de la técnica8'48.

Tratamiento En la actualidad no existe tratamiento específico del déficit de PK (terapia génica) aunque en algún caso con anemia moderada o intensa se ha observado una res­ puesta parcial a la esplenectomía. En esos casos, el beneficio de la esplenectomía, aunque inferior al que se observa en la EH, puede significar un incremento tal de la concentración de la hemoglobina (10-20 g/L) que per­ mita disminuir o incluso suprimir el requerimiento trans­ fusional. Al igual que en la EH, en el déficit de PKR con hemolisis crónica manifiesta es siempre recomendable la administración profiláctica de ácido fólico para evi­ tar la descompensación por agotamiento de las reservas y la aparición de una crisis megaloblástica.

1 Déficit de glucosa fosfato isomerasa (GPI) La G PI cataliza la interconversión de fructosa-6-fosfato (F6P) y glucosa-6-fosfato (C6P) y, por ello, ocupa un lugar de encrucijada entre el metabolismo glicolítico y la vía de las pentosas-fosfato (fig. 4.15). Es la tercera eritroenzimopatía más frecuente después del déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y PK, y se hereda con carác­ ter autosómico dominante. Hasta la actualidad se ha descrito en unas 50 familias no emparentadas cuyas manifestaciones clínicas son superponibles a las del défi­ cit de PK. La molécula en el eritrocito es un dímero con actividad enzimática pero en otros tejidos puede existir bajo forma de monómero, en cuyo caso puede realizar

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otras actividades diferentes como, por ejemplo, la de neurocina en el sistema nervioso central (actividad neurotrófica). Esto explica que en algunos casos de déficit heredi­ tario de GPI junto a la expresividad hemolítica existan manifestaciones neurológicas de diversa índole entre las que destacan el retraso mental. No obstante, debido a la situación de la enzima en el metabolismo glucolítico, su déficit puede cursar excepcionalmente con crisis agudas de descompensación inducidas por la ingesta de fárma­ cos oxidantes (hemolisis aguda medicamentosa). La clo­ nación del gen GPI, situado en el cromosoma 19, ha per­ mitido conocer su estructura exónica e intrónica, así como la identificación de mutaciones en general de una única base nitrogenada, cuya expresividad más frecuente es la síntesis de una enzima inestable43'47.

1 Otras enzimopatías La HK cataliza la conversión de glucosa a glucosa-6-fosfato (fig. 4.15). En el organismo humano existen tres genes que codifican para esta enzima (HK1, HK2 y HK3). La enzima eritrocitaria es codificada por el gen HK1 y su déficit congénito, muy raro, sólo se ha descrito en unas 20 familias no emparentadas. Esta enzima, que es la de menor actividad en comparación con otras enzimas de la glucólisis, es muy influenciable por la reticulocitosis, por lo que su déficit puede pasar fácilmente desapercibido en la práctica clínica. El déficit de HK se transmite con carácter autosómico recesivo y, con frecuencia, se asocia con hemolisis e ictericia neonatal. Desde el punto de vista clínico, cursa con un cuadro de anemia hemolítica crónica de características similares al déficit de PK, pero de mayor intensidad, debido a la disminución concomi­ tante (por bloqueo) del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que al aumentar la afinidad de la hemoglobina por el oxí­ geno disminuye la oxigenación de los tejidos (hipoxia). También cabe destacar que la anemia del déficit de HK suele ser especialmente intensa durante la primera infan­ cia, pero la adaptación del organismo a la misma con el desarrollo, hace que estos enfermos puedan presentar un buen estado de tolerancia a pesar de la baja concentra­ ción de hemoglobina en sangre43'47.

1 Déficit de fosfofructocinasa (PFK-M) La PFK cataliza la fosforilación de fructosa-6-fosfato (F6P) a fructosa-1,6-difosfato (F1,6DP) y constituye, junto con la PK y la hexocinasa (HK), una de las enzimas «clave» o limitantes de la glucólisis anaerobia (fig. 4.15). Es mucho más rara que el déficit de glucosa fosfato iso­ merasa (GPI), aunque presenta cierta predilección por la raza judía askenazi49. Clínicamente, cursa con anemia hemolítica crónica, generalmente asociada a una miopatía de características clínicas y moleculares superponi­ bles a la glucogenosis tipo VII o enfermedad de Tarui (debilidad muscular con intolerancia a mínimos esfuer­ zos, calambres, movimientos rítmicos incontrolables y mioglobinuria). La anemia hemolítica es muy leve o prácticamente inexistente en la mayoría de los casos, por lo que una de las primeras manifestaciones de la enzi­ mopatía suele ser la mioglobinuria a pequeños esfuer­ zos, que suele confundirse fácilmente con la hemoglobi­ nuria (orinas oscuras). Una alteración bioquím ica de! plasma con frecuencia asociada al déficit de PFK es e

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—mentó de la concentración de creatín cinasa (CK) e ■peruricemia, la cual puede facilitar la aparición de : ::a úrica. Otra asociación frecuentemente observada en r déficit de PFK-M es el ulcus duodenal. La PFK humana es codificada por tres genes: PFK M, :z K L y PFK P, y en los tejidos puede hallarse bajo isor~:zimas diferentes, resultado de la unión de las tres :-bunidades codificadas por dichos genes: M, L y P, espectivamente. En el tejido muscular existe una única íoenzima (M4), resultado de la unión de cuatro subjnidades M idénticas, y en los eritrocitos cinco difefntes (M4, M 3L1, M 2L2, ML3 y L4), resultado de la -Tmbinación de las diferentes subunidades entre sí. El : éricit de esta enzima obedece a mutaciones del gen DFK M (puntuales, pequeñas deleciones, de splicing, lo que explica la afectación sistemática y preferen:e del músculo esquelético (miopatía). La forma clínica :on miopatía y anemia hemolítica crónica sólo se ob­ serva cuando la mutación produce una subunidad M muy inestable43'47.

Déficit de fosfogliceratocinasa (PGK1) PG K cataliza la conversión de 1,3-difosfoglicerato ' 3-DPG) a 3-fosfoglicerato (3-PG), y constituye otra de -5 reacciones de la glucólisis en la que se produce una molécula de ATP (fig. 4.15). En el ser humano existen :los genes PGK, uno autosómico situado en el cromoso­ ma 19 y que codifica la enzima testicular, y otro ligado al rromosoma X (Xq13), de distribución más generalizada y ::je codifica la enzima presente en las células sanguí­ neas. Al igual que en el déficit de G6PD, afecta esencial­ mente a varones hemicigotos, siendo las mujeres porta­ doras heterocigotas, generalmente asintomáticas. Hasta la actualidad se han descrito unas 30 familias :on déficit de PG K cuyas manifestaciones clínicas varían desde un carácter asintomático (PG K M ünchen) "asta la intensa anemia hemolítica asociada con neuro­ patía degenerativa grave, con convulsiones y retraso mental. La anemia aparece casi siempre de forma aguda crisis hem olítica) y desencadenada por infecciones ntercurrentes. El cuadro neurológico, que suele iniciar­ le hacia los cinco años de edad, consiste en retraso motor, afasia, labilidad psíquica y signos de afectación extrapiramidal. Existe también una forma de déficit de r GK en la que la anemia hemolítica, generalmente crónica, se asocia con una miopatía de intensidad variable, zaracterizada por mialgia, debilidad muscular después del ejercicio, rabdomiólisis y hemoglobinuria. Esta 'orma clínica de déficit de PG K se caracteriza, al igual cue el déficit de PFK, por un importante aumento de la actividad de la creatín cinasa (CK) plasmática43'47.

Déficit de triosafosfato isomerasa (TPI1) ^aTPI cataliza la transformación bidireccional (reacción 'eversible) del gliceraldehído 3 fosfato (GA3P) en dihicroxiacetona-fosfato (D H A P) (fig. 4.15). Esta enzima es codificada por un único gen situado en el brazo corto del cromosoma 12 (12p13), y su déficit, que constituye a eritroenzimopatía más grave, se hereda con carácter autosómico recesivo. Hasta la actualidad se ha descrito en unas 15 familias no emparentadas, y en todos los casos se ha caracterizado por anemia hemolítica de

intensidad variable asociada con un cuadro neurológico muy grave y de inicio neonatal. El número relativamente escaso de casos descritos contrasta con la frecuencia de portadores heterocigotos asintomáticos, que se ha esti­ mado en el 5 % en la población de raza negra, y en el 0,1 -0,5% en la caucásica. En España, la frecuencia del déficit de TPI se desconoce, aunque, a tenor de los hallazgos esporádicos hasta ahora publicados, no parece ser excepcional. Las formas graves de la enzimopatía corresponden a estados homocigotos o doble heteroci­ gotos para dos alelos mutados diferentes, y en ellas debe señalarse que la hemolisis crónica, de intensidad varia­ ble, es poco importante en comparación con la gravedad del cuadro neurológico. Éste se caracteriza por espasticidad generalizada, discinesia, signos piramidales, hiperreflexia y temblor, junto con retraso del desarrollo psicomotor, miopatía e insuficiencia cardíaca. La gravedad de este cuadro neurológico es tal que los pacientes fallecen, generalmente por paro cardiorrespiratorio, antes de los 15 años de edad. Cabe destacar que esta enzimopatía puede cursar, además, con una importante disminución de la capacidad bactericida de los polinucleares neutró­ filos, lo que facilita la aparición de frecuentes infeccio­ nes intercurrentes, que pueden complicarse y provocar cuadros clínicos de extrema gravedad. En todos estos casos, y dada la escasa expresividad hematológica acompañante, uno de los datos de laboratorio útiles para la orientación clínica es la existencia de eritrocitos espiculados (equinocitos) circulantes. Gracias a la biología molecular, se ha podido clonar el gen e identificar, hasta la actualidad, cinco mutacio­ nes diferentes, todas ellas debidas a la sustitución de una única base nitrogenada. La más frecuente es la mu­ tación del codón 104 (G A G —> G AC) que produce la sustitución del glutamato por aspartato, y actualmente es empleada en el diagnóstico prenatal de la enferme­ dad. Esta mutación va acompañada de una marcada inestabilidad molecular de la enzima deficiente.

1 Déficit de bisfosfogliceratomutasa (BPGM) La B P G M es una enzima multifuncional que interviene en la síntesis del 2,3-DPG a partir del 1,3-BPG y el 3-PG, pero que debido a que posee también una activi­ dad fosfasa, interviene en la transformación del 2,3D PG a 3-PG (fig. 4.15). Por ello aunque el nombre ofi­ cial de esta enzima es el de mutasa (de hecho transforma 1,3-DPG en 2,3-DPG) se la conoce también con otros nombres entre los que el más apropiado es el 2,3-bisfosfoglicerato sintasa (B P G S) ya que su déficit produce, esencialmente, una disminución significativa del contenido eritrocitario en 2,3-DPG. El déficit total de BPG M , que se hereda con carácter autosómico rece­ sivo, se ha descrito en sólo dos casos y su expresividad clínica es la de eritrocitosis o poliglobulia. Es por tanto la única eritroenzimopatía de la glicólisis que no se aso­ cia a hemolisis o anemia hemolítica y su característica más destacada es el descenso del 2,3-DPG eritrocitario (< 3 % de la normalidad). Ello explica el característico aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxíge­ no y por tanto la existencia de una eritrocitosis (poliglo­ bulia) compensadora. Debido a su carácter multifuncio­ nal, esta enzimopatía se acompaña de una disminución

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

de aproximadamente el 5 0 % de la actividad 3-fosfogliceratomutasa (PG M )50.

Enzimopatías del metabolismo oxidorreductor Estas enzimopatías pertenecen a diferentes vías metabó­ licas relacionadas todas ellas con el mantenimiento del glutatión en estado reducido (GSH): a) vía de las pentosas-fosfato (VPP); b) síntesis del glutatión, y c) sistema oxidorreductor del glutatión. El mecanismo fisiopatológico de la hemolisis en este grupo de enzimopatías es la pérdida del poder reductor eritrocitario frente a la acción de diferentes sustancias oxidantes que se generan en el interior del eritrocito o proceden del exterior (peróxido de hidrógeno, radical superóxido y otros radicales oxidantes). En ausencia de un adecuado sistema oxidorreductor, estas sustancias condicionarían la desnaturalización de la hemoglobina y otras proteínas eritrocitarias, y producirían una hemo­ lisis inmediata. La hemoglobina desnaturalizada precipita en el inte­ rior del eritrocito bajo la forma de «cuerpos de Heinz» (fig. 8.23), y la espectrina tiende a formar agregados pro­ teicos insolubles que modifican las propiedades reológicas de la membrana. En cualquier caso, el efecto es un aumento de la rigidez eritrocitaria y una gran disminu­ ción de la deformabilidad.

es la de proteger al eritrocito frente a los agentes oxidan­ tes. El déficit de G6PD presenta una transmisión heredi­ taria ligada al cromosoma X, y constituye la eritroenzi­ mopatía más frecuente y la mejor conocida, habiéndose estudiado tanto clínica como molecularmente en un ele­ vado número de grupos étnicos31. La elevada frecuencia del déficit de G 6 PD explica su elevado polimorfismo genético, expresión de mutaciones diferentes de un gen situado en el cromosoma X. Por ello, la transmisión here­ ditaria del déficit de G6PD se halla ligada al sexo, siendo los varones hemicigotos los que mayormente pueden padecer el trastorno. Las mujeres pueden ser portadoras heterocigotas, homocigotas o doble-heterocigotas, com­ portándose en los dos últimos casos como los varones hemicigotos. Debido al fenómeno de inactivación cro­ mosómica durante el desarrollo embrionario (fenómeno de Lyon), el mosaicismo, generalmente equilibrado (50% de actividad) de las portadoras heterocigotas, puede con­ llevar una mayor expresión del cromosoma X normal, con lo que la actividad residual de la enzima en los eri­ trocitos puede superar el 7 0 % e incluso llegar al 100% del cromosoma portador de la mutación, en cuyo caso la ac­ tividad suele hallarse por debajo del 30%, o igual a la del estado homocigoto (0 % ). En el primer caso, la detec­ ción del déficit resulta totalmente imposible, a no ser que el estudio familiar demuestre el carácter de portado­ ra forzosa. En el segundo caso, se observa un comporta­ miento clínico superponible al del varón hemicigoto.

Prevaíencia y distribución geográfica A diferencia del déficit de PK, la incidencia del déficit de la G 6 PD es mayor en determinadas razas (negra, caucásica del área mediterránea y asiática), y es espe­ cialmente frecuente en ciertas regiones de España donde su incidencia puede situarse alrededor del 0,1%. La relación entre el déficit de G 6 PD y el paludismo endémico es un hecho bien conocido, y es precisamen­ te esta enfermedad la que ha ejercido una presión gené­ tica positiva en favor de la prevaíencia de la enzimopa­ tía en nuestro país.

Mecanismo molecular Figura 8.23. Precipitados de hemoglobina desnaturalizada (cuer­ pos de Heinz) inducidos por incubación de los eritrocitos frente a la acetilíenilhidrazina (AFH) en un paciente con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y favismo.

Dentro de este grupo de enzimopatías destaca, como más importante, el déficit de glucosa-6-fosfato deshidro­ genasa (G6PD), enzima reguladora de la VPP. Entre las enzimopatías relacionadas con la síntesis del glutatión se han descrito el déficit de glutatión-sintetasa (GS) y el de gamma-glutamilcisteín sintetasa (GCS). Finalmente, dentro del sistema oxidorreductor del glutatión se han descrito dos enzimopatías: el déficit de glutatión-peroxidasa (GP) y el de glutatión-reductasa (GR), cuya contri­ bución al desarrollo de anemia hemolítica es excepcio­ nal, especialmente en el caso de la GP.

1 Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) La G 6PD cataliza la primera reacción de la llamada vía de las pentosas-fosfato (fig. 4.15), y su función principal

Desde la estandarización de los métodos bioquímicos para la caracterización fenotípica de las enzimas defi­ cientes a partir de extractos semipurificados por la O M S en el año 19 6 752, se han descrito más de 400 variantes consideradas como diferentes. De acuerdo con los resul­ tados obtenidos de la caracterización molecular y su correspondiente expresividad clínica, las variantes de G 6PD se han clasificado en cinco grandes grupos (tabla 8.15). Las variantes del grupo I son poco frecuentes, y se caracterizan por presentar un síndrome hemolítico cróni­ co de intensidad variable y comportamiento clínico simi­ lar al déficit de PK. Estas variantes presentan alteraciones cinéticas graves que las hacen inviables, y desaparecen progresivamente de la población. Por ello, son muy raras y constituyen un hallazgo esporádico y único. En algún caso, la alteración de la G 6 PD leucocitaria explica la coexistencia de un defecto funcional de los leucocitos y un síndrome similar a la enfermedad granulomatosa crónica^3. Las variantes de los grupos II y III son las más fre­ cuentes (variantes polimorfas), y se caracterizan por ser

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TABLA 8.15 Clasificación clinicom olecular de las variantes de G6PD según la O rganización M undial de la Salud (OMS) Grupo o clase

Actividad en eritrocitos (% )

Actividad en leucocitos (% )

1 (D

0

0

2 (II)

0-5

20-60

Expresividad clínica

Ejemplos

Anemia hemolítica crónica Infecciones de repetición Asintomáticas o

Variantes raras G6PD Barcelona

Variantes mediterráneas G 6PD Mediterránea

Anemia aguda medicamentosa Favismo

Variantes Asiáticas

60-80

Asintomáticas o

Variantes africanas G6PD AG6PD Bética (A-)

100

Anemia aguda medicamentosa Favismo Asintomáticas

G6PD Cantón

3 (III)

4 (IV)

5-15

100

Enzimas normales G 6PD B+ y G6PD A+

5 (V)

130

150

Asintomáticas

Variantes hiperactivas G 6 PPD Hecktoen

asintomáticas hasta que el paciente entra en contacto con un agente oxidante. En este caso, sobreviene una cri­ sis hemolítica de intensidad variable, pero siempre limi­ tada por cuanto una vez cesa el estímulo se produce una rápida recuperación. Las variantes del grupo II afectan preferentemente a los individuos que habitan en el litoral mediterráneo, y se caracterizan por una actividad G6PD eritrocitaria muy disminuida (< 1% ). Dentro de este grupo de variantes destaca por su frecuencia la G 6PD mediterránea, propia de los habitantes de esta área geo­ gráfica. Una forma clínica peculiar, muy frecuente den­ tro de este grupo de variantes, es el favismo o hemolisis aguda después de la ingesta de habas (o inhalación del polen). El favismo puede presentarse a cualquier edad, e incluso después de haber tenido contactos previos indo­ lentes con habas, aunque las personas más susceptibles son los niños de menos de 5 años. El mecanismo de la hemolisis en el favismo se atribuye al efecto de ciertos derivados de las habas (divicina e isouramilo) con poten­ te acción oxidante. Estas variantes se caracterizan por ser inestables, pero debido a su adaptación molecular al déficit, perduran en la población durante períodos de tiempo muy prolongados. Las variantes del grupo III afec­ tan preferentemente a los sujetos de raza negra (G6PD A-) y asiática (G6PD Cantón) y se caracterizan por presentar una actividad residual eritrocitaria superior a la del grupo anterior (10-15%). En las variantes asiáticas y las varian­ tes G 6PD A- de la raza blanca (G 6PD Bética, Matera, Castilla y otras) el favismo constituye también la mani­ festación clínica predominante, lo que demuestra su relación con aquellas poblaciones en las que las habas constituyen un componente habitual de la dieta. Las variantes del grupo IV presentan una actividad normal, y por ello son totalmente asintomáticas. Entre ellas des­ taca la variante A+ de la raza negra que se distingue de la enzima normal (G 6 PD B+) por su mayor m ovili­ dad electroforética. Finalmente, las variantes del grupo V se caracterizan por un aumento de actividad (G 6PD Hektoen). La clonación del gen G6PD y la obtención del corresoondiente D N A c ha permitido identificar la mutación

implicada en más de 250 de las variantes descritas en función de sus propiedades cinéticas. Con ello se ha demostrado que muchas de las variantes en las que la caracterización bioquímica las había calificado como diferentes son, en realidad, la misma, y otras que eran consideradas únicas son, en realidad, polimórficas. El gen de la G 6 PD consta de 13 exones, con sus corres­ pondientes intrones, y hasta el momento se han descrito unas 100 mutaciones diferentes, mayoritariamente exónicas. Así, la variante G 6PD A- se caracteriza por pre­ sentar dos mutaciones diferentes, una constante y común a la de la variante G 6 PD A+ (nucleótido 376 A —>G), y otra variable de la que, hasta el momento, se han descrito cuatro tipos: 202 G —>A (9 0 % de los ca­ sos), 680 G -» T, 968 T —>C (9 % ) y 95 G A (1 % ). La variante G 6 PD mediterránea presenta una mutación característica (563 C —>T), que difiere de la de otras va­ riantes halladas también en el área mediterránea como, por ejemplo, la variante G 6PD Seattle (tabla 8.16). Da­ do que tanto en el caso de la variante G 6 PD A- como en el de la G 6 PD mediterránea las mutaciones crean una diana de restricción, es posible su rápida detección mediante la técnica de la PCR54.

Manifestaciones clínicas El déficit de G 6PD es asintomático, excepto cuando el organismo entra en contacto con algún agente capaz de descompensar el precario equilibrio oxidativo del eritro­ cito. En este caso, la expresividad clínica consiste en una anemia hemolítica intensa y de aparición brusca, acom­ pañada de orinas oscuras (hemoglobinuria), cefalea, fie­ bre e ictericia, pocas horas después (a veces 24 o 48 horas) de la ingesta de ciertos medicamentos o habas (tabla 8.17). Otros factores desencadenantes de hemoli­ sis aguda en el déficit de G 6PD son las infecciones, en especial la neumonía bacteriana, la hepatitis aguda y también trastornos metabólicos diversos, entre los que destaca la cetoacidosis diabética. La ictericia neonatal, a veces grave, es relativamente frecuente en el déficit de G6PD, especialmente en casos de variantes muy defi­ cientes. Con mucha menor frecuencia, el déficit de

217

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 8.16 M utaciones de las variantes más frecuentes de G 6 PD

Variantes

Base nitrogenada mutada

Aminoácido cambiado

Clasificación según la OMS

1. MEDITERRÁNEAS G 6PD M ED ITERRÁ N EA C 6PD SE ATT LE

563 844

C —>T

376

A —>G A —>G

G

188 282

C

Ser —» Phe

2 (II) 2 (II)

Asp -» His

2. AFRICANAS G6PD A + G6PD A-

126

Asn —>Asp Asn —>Asp

G -> A G -> T

68 227

Val —>Met Arg —>Leu

3 (III) 3 (III)

T —>C A —> •G

323 32

Leu —> Pro His —>Arg

3 (III)

95

1376

G —>T

459

Arg

2 (II)

376

126

y 202 680 968

4 (IV)

y

3 (III)

3. ASIÁTICAS G6PD C AN TÓ N

Leu

TABLA 8.17 M edicam entos con activid ad oxidante y efecto hem olítico en el déficit de G 6 PD Medicamentos con actividad oxidante y efecto hemolítico bien demostrado

Medicamentos con actividad oxidante pero de efecto hemolítico no bien demostrado*

Acetan i I ida

Acetaminofeno

Fitonadiona (vitamina K)

Azul de metileno Ácido nalidíxico Naftaleno Niridazol Nitrofurantoína

Ácido acetilsalicílico p-aminobenzoico

Probenecid

Pentaquina Fenilhidracina Primaquina

Aminopirina Antazolina Ácido ascórbico CloranfenicoP

Procainamida hidroclórica** Quinidina Quinina Estreptomicina Sulfacitina

Clorguanidina

Sulfadiacina

Sulfacetamida Sulíametoxazol

Colchicina Difenilhidracina L-DOPA

Sulfani lanida Su Ifapi rieli na Tiazolsulfona Azul de toluidina

Isoniacida Menadiona Fenacetina Fenilbutazona

Sulfaguanidina Sulfameracina Sulfametoxipiridacina Sulfisoxazol Trihexifenidi l Trimetoprima Tripelenamina

Trinitrotolueno

Fentoína

Primetacina

*Pueden suministrarse en dosis terapéuticas. **Eíecto hemolítico no observado en la raza negra.

G6PD puede cursar con un síndrome hemolítico cróni­ co, cuyas características clínicas son superponibles a las descritas en el déficit de PK (anemia regenerativa, icteri­ cia, esplenomegalia, trastornos óseos y litiasis biliar).

Diagnóstico Al igual que en cualquier eritroenzimopatía, el diagnós­ tico requiere siempre la demostración del déficit mediante determinación de la actividad enzim ática a partir del hemolizado, que en este caso va acompañado también de una gran disminución del glutatión reducido

(GSH) eritrocitario, con inestabilidad frente a la acetilfeniIhidrazina (A PH ). En esta enzimopatía son de gran ayuda diagnóstica los antecedentes de ingesta medica­ mentosa o de habas algunas horas o días antes de la cri­ sis hemolítica. Igualmente, si se consigue observar la morfología eri­ trocitaria inmediatamente después de la crisis de hemo­ lisis, aparecerán algunos eritrocitos de morfología pe­ culiar y caracterizada por el desplazamiento de la hemoglobina hacia uno de los extremos o excentrocitosis (fig. 8.24). El mecanismo de este fenómeno se deseo-

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Figura 8.24. Sangre periférica (MGG X800) de un paciente con anemia hemolítica aguda y hemoglobinuria después de la ingesta de habas (favismo). Se aprecia un microesferocito (izquierda) y dos excentrocitos o eritrocitos con la hemoglobina desplazada hacia uno de los extremos (centro).

noce, aunque se atribuye al efecto que sobre la hemo­ globina ejerce el descenso del poder reductor eritrocita■:o, el cual puede valorarse indirectamente mediante la determinación del G SH (muy disminuido) y la forma­ ción de cuerpos de Heinz8.

Figura 8.25. Mecanismo de la piroglutanuria (oxoprolinuria) o eliminación de ácido piroglutámico por la orina en el déficit de síntesis del glutatión.

Tratamiento El déficit de G 6PD carece de tratamiento etiológico, y siempre debe ser paliativo, mediante transfusiones san­ guíneas cuando la situación hematológica lo requiera. Una vez establecido el diagnóstico, debe procurarse evitar el contacto del paciente con todas aquellas sus­ tancias capaces de desencadenar el cuadro hemolítico. En la tabla 8.17 se detallan los medicamentos con acti­ vidad hem olítica bien demostrada y que el paciente debe evitar en lo posible. Asimismo, se hace referencia también a otro grupo de medicamentos que, aunque potencialmente peligrosos en el déficit de G6PD, pue­ den ser administrados cuando resulta imprescindible, siempre que no se superen las dosis terapéuticas corres­ pondientes. En caso de anemia crónica, el tratamiento no difiere del descrito para el déficit de PK, y la esple­ nectomía sólo es beneficiosa en un porcentaje muy limi­ tado de casos.

■ Otras enzimopatías A excepción del déficit de G 6PD y el de glutatión-sintetasa, las restantes enzimopatías del metabolismo oxido­ rreductor son excepcionales. Su expresividad clínica suele ser siempre la de una anemia hemolítica, general­ mente aguda, desencadenada por la ingesta de agentes oxidantes. En el déficit de las enzimas que intervienen en la síntesis del glutatión: y-glutamil-cisteín-sintetasa GCS) y glutatión-sintetasa (GS), el síndrome hemolítico es casi siempre de tipo crónico. En algunos casos de défi­ cit de GS, la hemolisis crónica va acompañada de un cuadro de acidosis m etabólica, con elim inación uri­ naria de ácido piroglutámico u oxoprolina (piroglutanu-ia u oxoprolinuria) (fig. 8.25). Excepcionalmente, el déficit de G C S puede ir acompañado de neuropatía grave. Aunque con ciertas variaciones de un enfermo a

otro, la anemia suele ser poco intensa, y puede agravar­ se por efecto de sustancias oxidantes (medicamentos y también la divicina). El déficit de glutatión-reductasa (G R) es de observación relativamente frecuente en el curso de diversas enfermedades acompañadas de una disminución del nivel de riboflavina (vitamina B 9). Por ello, la medida de esta actividad enzimática puede ser empleada en la práctica como una forma indirecta de conocer la concentración de vitamina B 7 en el organis­ mo. Con todo, existe un único caso descrito de déficit congénito de G R y hemolisis aguda tras la ingesta de habas que, junto con la alteración eritrocitaria, se acom­ paña de cataratas53.

Enzimopatías de! metabolismo nucleotídico Dado que el eritrocito carece de mecanismos para la síntesis de novo de nucleótidos adenílicos (AMP, A D P y ATP), todas aquellas enzimas que de alguna forma evi­ ten su degradación o intervengan en su metabolismo adquieren gran importancia funcional. Tal sucede con la pirimidina-S'nucleotidasa (P5N), adenosinadesaminasa (ADA) y adenilato-cinasa (AK).

Déficit de pirimidina-S'nucleotidasa (P5N) La P5N es una fosfatasa específica para los nucleótidos pirimidínicos (U M P y CM P) cuyo déficit condiciona su acumulación intraentrocitaria y la probable inhibición de enzimas «clave» de la glucólisis, así como de las que intervienen en la degradación enzimática del RNA ribosómico. El déficit congénito de P5N se transmite con carácter autosómico recesivo, y constituye una causa de anemia hemolítica crónica cuya frecuencia se ha situa­ do por detrás del déficit de glucosa-fosfato isomerasa

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

(G PI). Debido a la incompleta degradación del RNA intraeritrocitario, esta enzimopatía va acompañada de un intenso punteado basófilo eritrocitario muy caracte­ rístico (fig. 8.26), lo que constituye un dato clínico de gran utilidad diagnóstica. Por mecanismo aún descono­ cido, el déficit de P5N va acompañado de un aumento característico del G Sh P6.

de nucleótidos adenílicos eritrocitarios (ATP, A M P y AD P) es, probablemente, el mecanismo fisiopatológico de la hemolisis. Se ha descrito también un aumento de la A D A en la enfermedad de Diamond Blackfan, lo que puede ser útil en el diagnóstico y detección de portadores58.

BIBLIOGRAFÍA___________________________ __

Figura 8.26. Punteado basófilo característico del déficit de pirimidina 5'-nucleotidasa (P5N).

Junto al mecanismo congénito, se ha descrito también una disminución adquirida de la actividad P5N en la intoxicación por plomo (saturnismo) que, dada su eleva­ da sensibilidad, puede emplearse en clínica para detec­ tar la exposición laboral o de otra índole a este metal. El saturnismo es una forma de porfiria adquirida, acompa­ ñada de una alteración exclusiva de la eritropoyesis, secundaria a una intoxicación por plomo (Pb). El plomo inhibe simultáneamente tres enzimas del metabolismo de síntesis del grupo hemo: a) 8-ALA-deshidrasa; b) protoporfirinógeno-oxidasa, y c) hemosintetasa. Un dato muy constante en el saturnismo es un intenso punteado basófilo de los eritrocitos, el cual se atribuye al efecto inhibidor del plomo sobre la pirimidina S'-nucleotidasa (P5N). Se ha demostrado que la actividad P5N eritroci­ taria es muy sensible a pequeños aumentos de la con­ centración de plomo, por lo que su determinación es útil en el diagnóstico de la intoxicación crónica del mismo, incluso en ausencia de anemia o de otras manifestacio­ nes clínicas propias del estado de intoxicación aguda. Otra situación en la que el punteado basófilo puede atri­ buirse al déficit adquirido de P5N es la taiasemia. En esta enfermedad hereditaria, caracterizada por un aumento de la oxidación eritrocitaria, la inhibición de la P5N por el exceso de peróxidos generados por la mem­ brana eritrocitaria y el desequilibrio en la síntesis de cadenas de globina, podría constituir también un meca­ nismo de acúmulo de ribonucleótidos en el interior del eritrocito y, por tanto, del punteado basófilo que, como es sabido, constituye uno de los aspectos hematológicos más característicos de la taiasemia57.

1 Aumento de la actividad adenosinadesaminasa (ADA) Esta alteración de la actividad enzimática oscila entre 40-70 veces la normal, y se ha observado asociada con un síndrome hemolítico crónico que se transmite con ca­ rácter autosóm ico dominante. El descenso del pool

1. Adamson JW . Anemia and Polycytemia. En: Kaasper DL. Braunwald (ed.). Harrison's principies of ¡nternal medicine, 16.a ed. New York: McGraw-Hill, 2005; 329-336. 2. Glader B. Anemia: general considerations. En: Wintrobe's Clinical Hematology, 11.a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 947-978. 3. Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diag­ nosis. Mayo Clin Proc 2003; 78:1274-1280. 4. Hernández Nieto L, Hernández García MT, Juncá Piera J. Vives-Corrons JL, Martín-Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valentí P, Rozman C (eds. . Medicina interna. Barcelona: Elsevier, 2004; 1644-1669. 5. Dacie J. The Haemolytic Anaemias. Vol 1. The Hereditar\ Haemolytic Anaemias, 3.a ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1985. 6. Young N. Hematologic and hematopoietic consequences of B19 parvovirus infection. Semin Hematol 1988; 25:159-170. 7. Gasser C. Aplasia of erythropoiesis: acute and chronic erythroblasopenias or puré (red cell) aplastic anaemias in childhood. Pediat Clin N Amer 1957; 4:445-468. 8. Vives JLI, Aguilar JLl. Manual de Técnicas de Laboratorio en Hematología, 2.a ed. Barcelona: Masson S.A., 1997. 9. Beutler E, Luzzatto L. Hemolytic anemia. Semin Hematol 1999 Oct; 36(4 Suppl 7):38-47. 10. Marchand A, Galen RS S, Van Lente F. The predictive valué oí serum haptoglobin in hemolytic disease. JAM A 1980; 243: 1909-1911. 11. Mayayo Crespo M, Pintado Cros T, Echeverría Porturas V. Protocolo diagnóstico de la anemia hemolítica. Medicine 2001; 8(51 ):2719-2721. 12. Rosen H, Sears DA. Spectral properties of hemopexin-hemeThe Schumm test. 1 Lab Clin Med 1969; 74:941-945. 13. Erslev, AJ. Clinical manifestations and classification of eryth­ rocyte disorders. En: W illiam s Hematology. Beutler E Lichtman MA, Coller BS Kipps TJ Seligsohn M (eds.), 6.a ed. New York: McGraw Hill, 2001; 369-374. 14. Lewis SM. Bain B. Bates I, Dacie J. Dacie and Lewis's Practica Haematology, 9.a ed. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 2001. 15. Ricard Andrés MP. Protocolo de valoración diagnóstica de la anemia normocítica. Medicine 2001; 8(50):2659-2661. 16. Berga L, Vives Corrons JL, Feliu E, Woessner S, Rozman C Hemorreología. Bases teóricas y aplicaciones clínicas Barcelona: Salvat, 1983. 17. Glader BE, Lukens JN. Hereditary Spherocytosis and other ane­ mias due to abnormalities of the Red Cell Membrane. Er-: Wintrobe's Clinical Hematology. Lee R, Forester J, Lukes J et a! (eds.), 10.a ed. Williams & Wilkins, 1999; 1133-1159. 18. Gallagher P, Jarolim P. Red Cell Membrane Disorders. Er Hematology. Basic Principies and Practice. Hoffman R. Benz EB, Shattil S, Furie B, Cohén Hl, SiIberstein LE, Me Glave F (eds.). Elsevier 4.a ed. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2005; 669-691. 19. Samuel E, Lux, Juri Palek. Disorders of the Red Cell Membrane Er Handin RI, Lux SE, Stossel TP (eds.). Blood Principies and Pratice of Hematology. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1995. 20. Delaunay J. Genetic disorders of the red cell membrane. Er Jameson JL (ed.). Principies of Molecular Medicine. Human; Press Inc. Totowa NJ, USA, 1998; 191-195.

CAPÍTULO

Hemoglobinopatías estructurales

j. L. Vives Corrons

ÍNDICE Introducción Hemoglobinopatías estructurales Nomenclatura Prevaíencia y distribución geográfica Mecanismo molecular

Mutaciones puntuales Inserciones o deleciones Mutaciones del codón de terminación Hibridación anómala entre dos cadenas de globina Clasificación de las hemoglobinopatías

Hemoglobinopatías con alteración de carga superficial Hemoglobinopatías inestables Hemoglobinopatías con afinidad alterada por el oxígeno Metahemoglobinemias Hemoglobinopatías talasémicas Hemoglobinopatías con alteración de carga superficial Hemoglobinopatía S (HbS)

Incidencia y distribución geográfica Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico de la anemia falciforme Electroforesis de hemoglobinas Pronóstico y prevención Tratamiento Hemoglobina C (HbC) Otras hemoglobinopatías con alteración de carga superficial Hemoglobinopatías inestables Mecanismo molecular y fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento Hemoglobinopatías con alteración de la afinidad por el oxígeno Mecanismo molecular y fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento Hemoglobinopatías M Diagnóstico Tratamiento Prevención y diagnóstico prenatal de las hemoglobinopatías y talasemias Bibliografía

INTRODUCCIÓN____________________________ Las hemoglobinopatías son defectos de la hemoglobina que, en su gran mayoría, se transmiten con la herencia (hemoglobinopatías congénitas). Existe también un grupo reducido de hemoglobinopatías que pueden aparecer en el curso de ciertas enfermedades (hemoglobinopatías adquiridas). Las hemoglobinopatías congénitas obedecen a mutaciones en los genes que codifican la síntesis de cadenas de globina, y su consecuencia puede ser: 1. Síntesis de una hemoglobina anómala, estructural­ mente diferente a la hemoglobina normal (hemoglo­ binopatías estructurales). 2. Disminución de la síntesis de hemoglobina normal (talasemias). 3. Ambos defectos simultáneamente (hemoglobinopa­ tías talasémicas). 4. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (PHHF). La PH H F obedece a defectos en la interconversión de HbF a HbA durante el desarrollo, y se caracteriza por la síntesis de HbF durante la vida adulta. Aunque carece de expresividad clínica, la PH H F constituye un modelo muy útil para el estudio de la regulación de los cambios genéticos que acompañan al desarrollo1. En las hemoglobinopatías estructurales, las mutaciones del gen (3 son más frecuentes que las del gen a, y ambos genes son alelos entre sí, por lo que pueden compartir dos mutaciones diferentes (doble heterocigoto) o idénti­ cas (homocigoto). Cuando sólo uno de los alelos presenta la mutación, se trata de un estado heterocigoto. La trans­ misión hereditaria de las hemoglobinopatías es, en gene­ ral, autosómica codominante, lo que significa que un individuo heterocigoto expresa tanto la hemoglobina nor­ mal como la mutada. Dado que el ser humano posee dos genes [3 y cuatro a, si la mutación afecta al gen (3 se ob­ serva el 50%, aproximadamente, de cada una de las frac­ ciones (normal y patológica), mientras que si se halla

------------------------------------------ S

I

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

afectado un solo gen a existirá sólo el 2 5 % de hemoglo­ bina patológica. Desde el punto de vista clínico, las he­ moglobinopatías sólo se expresan en estado homocigoto o doble heterocigoto y, por lo general, el estado heteroci­ goto es asintomático. La excepción que confirma esta re­ gla son las hemoglobinopatías inestables, en las que la expresividad clínica del defecto aparece ya en estado he­ terocigoto. Por tanto, a excepción de estas últimas, la expresividad clínica de las hemoglobinopatías sigue un patrón autosómico recesivo. Finalmente, las combinacio­ nes entre genes no alélicos (a y (3, por ejemplo) puede producir diferentes formas de expresividad clínica que difieren entre sí por la intensidad de la anemia hemolítica o el patrón electroforético de hemoglobinas1'2. Las di­ ferentes mutaciones de las hemogobinopatías descri­ tas hasta la actualidad pueden consultarse en la web: http://globin.cse.psu.edu/globin/hbvar/menu.html.

HEMOGLOBINOPATÍAS ESTRUCTURALES Una hemoglobinopatía estructural obedece a una altera­ ción en la secuencia de los aminoácidos de una de sus cadenas globínicas (estructura primaria), cuya conse­ cuencia puede ser una alteración de las propiedades moleculares (físicas o químicas). Aunque el sufijo «patía» hace pensar en que todas estas hemoglobinopatías se traducen en un padecimiento para el enfermo, es decir, en enfermedad, esto no es así, ya que en su gran mayoría son asintomáticas, es decir, que el cambio estructural carece de repercusión clínica. La detección de algunas de estas hemoglobinopatías ha sido posible gracias a un cambio en su carga eléctrica superficial, que hace posible identificarlas mediante electroforesis (fig. 9.1). De las que presentan expresividad clínica, aunque ésta puede ser variable, el denominador común es la anemia hemolítica. Hoy día se sabe que, aproxi­ madamente, el 7 % de la población mundial (alrededor de 400 millones de personas) se halla afectada de una hemoglobinopatía, y que cada año nacen unos 500.000 niños portadores heterocigotos de hemoglobinopatías. Asimismo, se conocen alrededor de 1.000 hemoglobi­

HbA„

o

1 O RIGEN

HbC] E O Arab

nopatías diferentes que, en realidad, representan sólo entre el 10-15% de las teóricamente posibles. De ellas, sólo cuatro, debido a su especial frecuencia e importan­ cia clínica, ocupan un lugar destacado: HbS, HbC, HbE y HbD Punjab. Cabe destacar que, al igual que otras enfermedades hereditarias del eritrocito, algunas de estas hemoglobinopatías ejercen, en estado heterocigoto, un efecto protector contra la infección por el parásito del paludismo (malaria). Ello ha realzado aún más la impor­ tancia del estudio de las hemoglobinopatías como enfer­ medades hereditarias monogénicas de interés clínico. La hemoglobinopatía estructural de mayor importancia clínica es, sin duda, la HbS, ya que supone un grave pro­ blema de salud pública en muchos países del mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), este problema puede agravarse aún más si no se aplican medidas preventivas mediante consejo genético. El mecanismo genético de las hemoglobinopatías estructurales puede ser de cuatro tipos: a) sustitución de un aminoácido por otro, como sucede con la HbS o HbC y la gran mayoría de las hemoglobinas anormales; b) deleción de un fragmento de la secuencia de aminoáci­ dos (Hb Gun Hill); c) alargamiento de una cadena de glo­ bina (Hb Constant Spring), y d) hibridación anómala entre dos cadenas de globina (Hb Lepore). Las mutaciones pue­ den afectar a cualquiera de las cadenas de globina; cade­ na alfa (p. ej., H b G ph¡ladelphia), cadena beta (HbS, HbC), cadena gamma (HbFTexas), o cadena delta (HbA2F|albush).

Nomenclatura Desde que, en 1910, Herrick describiera por vez primera la anemia falciforme en un estudiante de raza negra3, \ años más tarde, Pauling identificara la hemoglobinopatía S como causa de la misma4, el progreso en el conocimiento de las hemoglobinopatías no ha cesado de aumentar. Su nomenclatura, basada inicialmente, en las letras del abece­ dario (A, B, C, etc.) ha sido sobrepasada por el enorme número de nuevas hemoglobinopatías, y ha tenido que se' sustituida por otros sistemas diversos, difíciles de sistema: zar. Finalmente, junto con la nomenclatura común se h -

HbA

y |HbS| D G Lepore

1 HbM

^

H i K Hb-Bart N Baltimore

Hb inestable Hb con afinidad alterada por el 0 2 Figura 9.1. Electroforesis de hemoglobinas en acetato de celulosa (pH: 8,9). Desde el origen, las hemoglobinas se desplazan hacia el j;:

do (polo positivo) y de acuerdo con su posición respecto a la HbA normal se clasifican en variantes lentas, rápidas o de migración nonr ■. Se representan aquí algunas de las hemoglobinopatías más interesantes desde el punto de vista clínico: Variantes lentas. Migran por detrás de la HbA pero por delante de la HbA2: HbS, HbD, HbG y Hb Lepore y en la misma posición que la H; HbC, HbE y HbO Arab. Variantes rápidas. Migran inmediatamente por delante de la HbA: HbJ, HbK y HbN y algo más lejos: HbH, Hb Bart y Hb Baltimore. Variantes de migración normal. Migran igual que la HbA: HbM, Hb inestables y Hb con afinidad alterada por el oxígeno. La HbF es una variante normal que migra inmediatamente por detrás de la HbA, pero en el adulto no se detecta electroforéticamente :; : do a su escasa concentración.

224

H e m o g l o b i n o p a t ía s e s t r u c t u r a l e s

propuesto una nomenclatura científica basada en que cada variante se designa por la cadena de globina mutada, el número secuencial del AA mutado (con su correspondien­ te segmento helicoidal) y la naturaleza de la mutación. Por ejemplo, para el caso de la hemoglobinopatía S, la de­ nominación común (HbS) va acompañada de la nomen­ clatura científica: [36(A3)Glu —>Val, con lo que la denomi­ nación final es: HbS (36(A3)Glu Val. La HbC Harlem, que tiene dos mutaciones, se designa: [36(A3)Glu —> Val; 73(E17)Asp —>Asn. Las deleciones se expresan indicando el intervalo de AA perdidos por la sigla «0» en lugar del AA mutado: HbTochigi |356-59(D7-E3) o HbFreiburg (323(E>5) Val —» 0. Las variantes con cadenas fusionadas, como la Hb Lepore, por ejemplo, siguen una nomenclatura similar a la de las deleciones: 5(1-87) (3(116-146). Finalmente, en las variantes con elongación de la cadena globínica como, por ejemplo, la HbTak se emplea el signo «+» seguido del número de AA adicionados: (3 + 11C. El International Hemoglobin Information Center de Augusta, Georgia, EE.U U . publica regularmente en la revista Hemoglobin un catálogo actualizado de todas las hemoglobinopatías estructurales descritas0 (http://e20. manu.edu.mk/rcgeb/ihic).

situación generada por estas enfermedades hereditarias en los países del tercer mundo o en vías de desarrollo. En determinadas razas o áreas geográficas, la prevalencia de las hemoglobinopatías guarda relación con la incidencia del paludismo endémico {P. falciparum). Tal sucede, especialmente, con las hemoglobinopatías más frecuentes y de mayor interés clínico: HbS, HbC, HbE y HbD Punjab. Aunque todas ellas son especialmente fre­ cuentes en la raza negra, en especial la HbS y HbC, la HbE es común en el sudeste asiático, y la HbD Punjab lo es en India y Extremo Oriente (fig. 9.2). La HbS y HbC pueden afectar también a la raza blanca, y su incidencia es variable en diferentes regiones del área mediterránea como, por ejemplo, Grecia, Chipre, sur de Italia, Sicilia, España y Portugal. En España, las áreas con especial incidencia de ambas hemoglobinopatías son Andalucía y Extremadura6.

Mecanismo molecular Las hemoglobinopatías estructurales pueden obedecer a cuatro tipos de mutaciones:

H Mutaciones puntuales

Prevaíencia y distribución geográfica La prevaíencia global de las principales hemoglobino­ patías más frecuentes en la población mundial es de aproximadamente el 0,2%. Esta cifra tiende a aumentar gracias al progreso de la lucha contra la pobreza, la des­ nutrición, las enfermedades infecciosas y la mortalidad infantil, lo que puede significar un empeoramiento de la

Se conocen también como sustitución simple porque afectan a un único nucleótido de los tres que forman un codón. La consecuencia es un cambio de una base nitrogenada por otra diferente con alteración de un codón que, la mayoría de las veces, se traduce en la simple sustitución de un aminoácido por otro en la es­ tructura de la hemoglobina. Las mutaciones puntuales pueden ser homologas (cambio purina-purina o pirimi-

Figura 9.2. Distribución geográfica de las hemoglobinopatías y talasemias más frecuentes.

HbS

D-Punjab

a-talasemia

¡3-taiasemia

HbE

HbC

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

dina-pirimidina) o heterólogas (cambio purina-pirimidina o pirimidina-purina). Las segundas tienen, en gene­ ral, una mayor repercusión clínica que las primeras. La mutación homologa del D N A más frecuente es el cam bio adenina-guanina (A —> G). Un mismo triplete de bases nitrogenadas puede sufrir diferentes tipos de mutación puntual, lo que da lugar a diferentes tipos de hemoglobinas mutadas (fig. 9.3).

La desviación del patrón de lectura puede dar lugar a cadenas de globina totalmente diferentes a las normales y, por tanto, no funcionales (síndrome talasémico), pero si se localiza al final de la lectura, la globina resultante puede ser viable, aunque en general presenta una mo­ dificación estructural o la adición de aminoácidos. Ejemplos de este tipo de mutaciones son la Hb Wayne, Hb Cranston y la HbTak. Otras veces, pese a la impor­ tancia de la mutación (presencia de fragmentos de cade­ na anormal intercalados con fragmentos normales), la hemoglobinopatía resultante puede ser asintomática. Ejemplo de ello es la Hb Wayne, que posee cadenas alfa anormalmente largas y una secuencia de aminoácidos normal hasta la posición 138. Luego aparece una se­ cuencia totalmente nueva de ocho aminoácidos1'2.

a Mutaciones del codón de terminación

Figura 9.3. Ejemplo de cómo una mutación en un mismo triplete puede dar lugar a tres hemoglobinopatías diferentes.

La gran mayoría de hemoglobinopatías estructurales descritas obedecen a mutaciones de este tipo como, por ejemplo, la HbS (sustitución Glu-Val en posición 6 de la cadena beta) y la HbC (sustitución Glu-Lys en posi­ ción 6 de la cadena beta). Algunas hemoglobinopatías poseen dos mutaciones diferentes en la misma cadena de globina, como, por ejemplo, la HbC Harlem ([36 Glu —>Val 73 Asp Ans), HbArlington Park ((3 6Glu —» Lys; 95 Lys —» Glu), HbJ Singapore (78 Ans —>Asp; 79Ala —» Gly), HbC Ziguinchor ((36 Glu —» Val 73; 58Pro —» Arg) y HbS Travis ((36 Glu Val; 142Val —» Ala), entre otras.

1 Inserciones o deleciones Consisten en una pérdida o adición de uno o varios nu­ cleótidos en la secuencia del D NA que codifica la síntesis de una cadena de globina. Son ejemplos de deleciones (3 las hemoglobinas Hb Freiburg (deleción de un aminoáci­ do), Hb Lyon (deleción de dos aminoácidos) y Hb Gun Hill (deleción de cinco aminoácidos). Un ejemplo de adi­ ción con duplicación de aminoácidos es la Hb Garay. La consecuencia de este tipo de mutaciones puede ser diver­ sa: a) síntesis de cadenas de globina con un número de aminoácidos inferior al normal (cadenas reducidas); b) desviación del patrón de lectura (t'rameshift mutation) con síntesis de cadenas de globina cuyos aminoácidos son diferentes a los de la cadena normal (mutación sin sentido), o c) anulación del proceso de transcripción, con ausencia de síntesis (síndrome talasémico). La síntesis de cadenas de globina reducidas o acorta­ das suele acompañarse de una mayor inestabilidad mo­ lecular de la hemoglobina (hemoglobina inestable), con formación de «cuerpos de Heinz» espontáneos. Ejemplo de ello son las hemoglobinopatías Hb Leiden, Hb Niterol y Hb Gun Hill, entre otras.

Se producen cuando la mutación provoca la alteración (o desaparición) de un codón de terminación (que seña­ la el final de la síntesis de una cadena de globina). Estas mutaciones producen terminaciones tardías de la trans­ cripción del RNAm con síntesis de cadenas de globina que poseen más aminoácidos que las correspondientes cadenas normales (alargamiento de la cadena de globi­ na). Ejemplo de estas hemoglobinopatías son la Hb Constant Spring (CS), que presenta de 28 a 31 aminoáci­ dos de más en la cadena alfa (alfa 141) + (28a31).

1 Hibridación anómala entre dos cadenas de globina Obedecen a un entrecruzamiento desigual entre parte del gen delta de un cromosoma y parte del gen beta del cromosoma homólogo durante el proceso de la meiosis (crossing-over). La consecuencia es la formación de cadenas de globina híbridas por fusión de dos subunida­ des de globina. Un ejemplo de este tipo de hemoglobi­ nopatías es la Hb Lepore debida a fusión delta-beta. En la Hb Lepore la porción N-terminal de la cadena del­ ta (50 a 80 aminoácidos) se ha fusionado con la porción C-terminal de la cadena beta (60 a 90 aminoácidos), for­ mándose una cadena híbrida con igual número de ami­ noácidos (146) que una cadena beta normal. Los indivi­ duos portadores de Hb Lepore poseen un cromosoma Lepore sin genes beta o delta, y con un único gen de fusión delta-beta (gen Lepore). Los individuos portado­ res heterocigotos se comportan como un rasgo talasémi­ co (beta taiasemia menor), y los homocigotos, como una taiasemia intermedia o mayor moderada.

Clasificación de fas hemoglobinopatías La repercusión de una mutación estructural sobre las propiedades fisicoquím icas y funcionales de la Hb depende del tipo de aminoácido mutado y de su locali­ zación en la cadena globínica. Según ello, las hemoglo­ binopatías estructurales pueden clasificarse en cinco grandes grupos, según el efecto de la mutación:

1 Hemoglobinopatías con alteración de carga superficial Estas mutaciones se hallan próximas a la superficie de la molécula de hemoglobina (mutaciones superficiales) y, la mayoría de las veces, van acompañadas de una alte­ ración de su carga eléctrica. Debido a ello, estas hemo-

H e m o g l o b i n o p a t ía s e s t r u c t u r a l e s

globinopatías pueden identificarse fácilmente mediante electroforesis. Algunas de ellas producen también un descenso de la solubilidad de la hemoglobina, con for­ mación de estructuras intraeritrocitarias de característi­ cas paracristalinas. Su manifestación clínica más carac­ terística es la anemia hemolítica, y un ejemplo de este tipo de hemoglobinopatías son la HbS y HbC. En la gran mayoría de los casos, este tipo de mutaciones, si bien pueden modificar la carga eléctrica superficial, no pro­ vocan ninguna repercusión clínica (asintomáticas), y su hallazgo suele realizarse de forma casual o con motivo de la realización de estudios genéticos. Ejemplo de variantes hemoglobínicas asintomáticas son la H bC Filadelfia o la HbJ París.

1 Hemoglobinopatías inestables En general, obedecen a mutaciones internas que deses­ tabilizan la m olécula de hemoglobina facilitando su desnaturalización in vivo y la formación de precipitados intraeritrocitarios o cuerpos de Heinz. Se conocen con el nombre de hemoglobinas inestables, y su manifesta­ ción clínica es una anemia hemolítica crónica, con cri­ sis de agudización después de la ingesta de medicamen­ tos u otras sustancias oxidantes. Hasta la actualidad, se han descrito unas 150 formas moleculares diferentes de hemoglobinopatías inestables. ü Hemoglobinopatías con afinidad alterada

por el oxígeno Afectan a regiones de la molécula relacionadas con los cambios conformacionales que acompañan al proceso de fijación reversible del oxígeno molecular. Pueden ser de dos tipos: hemoglobinopatías con aumento de la afi­ nidad por el oxígeno, que dificultan la liberación del oxí­ geno hacia las células y, por tanto, la oxigenación celu­ lar, o hemoglobinopatías con disminución de la afinidad por el oxígeno, que fijan poco oxígeno, pero lo liberan muy rápidamente hacia las células. En el primer caso, existe siempre una respuesta del organismo a la hipoxia de los tejidos, con aumento de la eritropoyesis y de los eritrocitos circulantes (eritrocitosis). Algunos ejemplos de este tipo de hemoglobinopatías son la Hb Cubujuquí, Hb Suresnes o Hb Kansas. En el segundo, sucede el fenóme­ no inverso, y puede observarse un moderado descenso relativo de la concentración de hemoglobina (anemia). Su frecuencia es muy inferior al primer tipo.

Metahemoglobinemias En este tipo de hemoglobinopatías, la mutación estabili­ za de forma permanente el hierro de los grupos hemo implicados en estado oxidado, impidiendo la fijación reversible del oxígeno molecular. Aunque la hemoglobi­ na mutada (hemoglobinopatía M) sólo tiene inutilizados la mitad de sus grupos hemo para el transporte de oxíge­ no, carece de función, y su presencia en la sangre va acompañada de metahemoglobinemia y cianosis.

síndrome talasémico que a veces constituye la manifes­ tación clínica principal. Un ejemplo característico de este tipo de hemoglobinopatía es la HbE (tabla 9.1).

HEMOGLOBINOPATÍAS CON ALTERACIÓN DE CARGA SUPERFICIAL Constituyen las hemoglobinopatías estructurales más frecuentes y las que más fácilmente pueden detectarse en la práctica clínica, ya que para ello sólo se requiere la realización de una electroforesis en diferentes sopor­ tes y valores de pH. Mediante esta técnica, estas hemo­ globinopatías se diferencian fácilmente de la HbA (nor­ mal) por su diferente movilidad (fig. 9.1). Entre las hemoglobinopatías con alteración de carga superficial destacan como de mayor interés clínico la HbS y HbC. Ambas hemoglobinopatías muestran un posicionamiento característico cuando se emplea sopor­ te de acetato de celulosa y pH alcalino (8,6), y se utili­ zan para diferenciar otras hemoglobinopatías de este grupo que presentan una movilidad idéntica a la de la HbS (de la que se diferencian por su solubilidad normal) como, por ejemplo, la H bD (H bD Los Angeles, HbD Punjab) y HbG, o algo más rápida (pero menor a la de la HbA normal) como la HbE (hemoglobinopatía talasémica), HbC Harlem, H bO Arab, la Hbl y Hb Porto Alegre, entre otras. Empleando este mismo soporte y valor de pH, la HbC, HbE y H bO Arab migran a nivel de la frac­ ción H bA? normal, por lo que para diferenciarlas debe emplearse un soporte diferente (citrato de agar) y valor de pH (6,5) u otras técnicas de electroforesis (isoelectroenfoque) o cromatografía líquida de alta resolución (H PLC ). Actualmente, existen en el mercado diversos sistemas que facilitan la identificación cualitativa y cuantitativa de diferentes variantes hemoglobínicas en una única fase, de manera simple y rápida (BioRad Variant). Procedimientos más selectivos, aunque también útiles para la identificación inmediata de determinados tipos de hemoglobinopatías estructurales son el inmunoensayo y la biología molecular. Mediante inmunoensayo (kits de HemoCard, Isolab Inc.) pueden identificarse las hemoglobinas HbS, HbC, HbE y HbA, y mediante biolo­ gía molecular, la HbS, HbD Punjab y H bO Arab.

Hemoglobinopatía S (HbS) La hemoglobinopatía S (HbS) es la primera enfermedad molecular que fue descrita por Pauling en 1949. Se halla muy extendida por todo el mundo, especialmente entre individuos oriundos de África ecuatorial, aunque se observa también con elevada frecuencia en poblaciones del área mediterránea, Oriente Medio, India y EE.U U . (raza negra). En su forma homocigota (HbSS), es causan­ te de la drepanocitosis o anemia falciforme, y junto con la HbC constituye la hemoglobinopatía más frecuente y también la de mayor impacto sanitario' .

Hemoglobinopatías talasémicas En este caso, la mutación responsable del tructural produce también una disminución sis de la cadena de globina por lo que junto alteración debida a la mutación estructural

cambio es­ de la sínte­ a la posible coexiste un

B Incidencia y distribución geográfica La hemoglobina S debe su denominación al término anglosajón sickle que significa «hoz», y que es la forma característica que adoptan los eritrocitos cuando dismi­

ü ü

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 9.1 Clasificación de las hemoglobinopatías estructurales

Alteración funcional

Lugar de la sustitución

Expresividad clínica

Ejemplo

Ninguna

Superficie

Ninguna

Alteración de solubilidad

Superficie

Hemolisis (homocigotos)

H bC Philadelphia HbJ París HbS HbC H bO Arab HbD Punjab Hbl

Inestabilidad molecular

Interior

Hemolisis

Hb Koln

(hemoglobinas inestables)

(residuos apolares)

(heterocigotos)

Hb Zurich Hb Fannin-Lubbock

Alteración de la afinidad por el 0 7 (hemoglobinas funcionales) - Aumentada - Disminuida

Contacto a, p, ([3 C-Terminaí) Contacto a ,p 2 (cavidad hemo)

Metahemoglobinemia (hemoglobinas M)

Histidina

Fenotipo a-Talasemia

Variable

Eritrocitosis

Hb Chesapeake Hb Barcelona

Cianosis

Hb Kansas H B Seattle Hb Hammersmith

Cianosis

HbM Boston HbM Iwate HbM Saskatoon* Hb Constant-Spring

Proximal (F8) Distal (E7) Hemolisis (doble heterocigoto)

Fenotipo (3-Talasemia

Variable

Hemolisis (doble heterocigoto)

Hb Lepore

^Hemolisis crónica.

nuye la concentración de oxígeno ambiental. Debido a que los eritrocitos portadores de HbS son resistentes a la infección por P. falciparum, el agente causante del palu­ dismo o malaria, la distribución geográfica de la hemo­ globinopatía corre paralela a las áreas en las que existe o ha existido paludismo endémico (fig. 9.2). La mayor inci­ dencia de HbS corresponde al África tropical, donde hasta el 4 5 % de la población es portadora de la muta­ ción. En América Latina y el Caribe, uno de cada 100 individuos de raza negra es portador del gen (3S, y en EE.UU. la incidencia de anemia falciforme es de, aproxi­ madamente, 1 de cada 700 nacimientos. En otras áreas también relacionadas con el paludismo endémico, como, por ejemplo, Arabia Saudita, India y sudeste asiático, la incidencia de esta hemoglobinopatía también es muy ele­ vada, pero presenta diferentes haplotipos lo que indica un diferente origen. En España, la incidencia de HbS está creciendo debido al impacto de la inmigración proceden­ te del norte de África y de las regiones subsaharianas. Tal es así que estudios recientes basados en el cribado neo­ natal de hemoglobinopatías demuestran que uno de cada 400 recién nacidos de padres oriundos del África subsahariana son portadores homocigotos de HbS. El análisis del D N A en individuos portadores del gen (3S ha demostrado la existencia de diferentes haplotipos, cuyo estudio en la población africana indica la presencia de ciertos haplotipos prevalentes, presentes también en la población negra de EE.UU. y Jamaica. Los haplotipos

E S 3 --------------------------------------------------------

del gen (3S son patrones polimórficos del D N A que fla­ quea el gen [3, y que se reconocen mediante el uso de la PCR y de endonucleasas de restricción. Hasta la actuali­ dad, se han descrito los siguientes haplotipos Ps: Benín (Ben), Bantú o Centroafricano (CAR), Senegal (Sen), Camerún (Cam), Arabia Saudita o Asiático, y haplotipos menores o infrecuentes. Estas denominaciones guardan relación directa con las regiones geográficas específicas en las cuales cada haplotipo es predominante. Los haplotipos Benín y Senegal son también prevalentes en la población del norte de África y litoral mediterráneo, en especial en Grecia, Italia y parte de la península Ibérica, lo que ha permitido esclarecer la naturaleza y características de las corrientes migratorias que han exis­ tido entre diferentes áreas geográficas de África y Europa. Junto con la importancia que puedan tener estos fragmen­ tos polimórficos de DNA como marcadores genéticos, es de mayor interés clínico su posible correlación con la intensidad del síndrome drepanocítico. Así, mientras que en individuos homocigotos para la HbS (HbSS) la coexis­ tencia del haplotipo Senegal o Asiático supone una mayor benignidad del cuadro clínico, la de los haplotipos CAR. Camerún o Benín, especialmente estos dos últimos, se asocia con formas más graves de drepanocitosis.

a Fisiopatología La HbS ((36(A3)Glu —>Val) es el resultado de la sustitu­ ción de la base timina por la adenina en el codón 6 del

H e m o g l o b i n o p a t ía s e s t r u c t u r a l e s

gen (3 de globina (G AG -»TC) con sustitución del glutámico (Glu) por la valina (Val). La localización superficial del am inoácido (residuo) mutado y su diferente carga eléctrica explica el que la HbS pueda distinguirse fácil­ mente de la HbA normal por su menor movilidad electroforética. Como consecuencia de esta mutación, cuando la hemoglobina se desoxigena (desoxi-Hb) sufre un proceso espontáneo de polim erización por el que adopta la estructura de un gel paracristalino, conocido como cuerpo tactoide9'10. La estructura de este polímero se ha deducido a partir de los estudios realizados me­ diante difracción de rayos X y microscopía electróni­ ca de transmisión. Cada polímero está formado por 14 tetrámeros de desoxi-Hb que se disponen formando haces longitudinales unidos entre sí (fig. 9.4). Esta alte­ ración configura una estructura cilindrica insoluble y rígida que modifica drásticamente la forma del eritroci­ to, el cual adopta una morfología que recuerda una hoz (sickle) (fig. 9.5). El proceso de polimerización (drepanocitosis) no es instantáneo sino que va precedido de un período de latencia durante el cual las moléculas de desoxi-HbS establecen contacto (formación de peque­ ños agregados o nucleación) para, finalmente, polimerizar de forma «explosiva» en haces o fibras de cuerpos tactoides insolubles. Este proceso requiere un conjunto de factores facilitadores, entre los que destaca con mucho, el descenso de la presión parcial de oxígeno. Otros factores facilitadores de la drepanocitosis son la concentración de HbS (aumento de la CCM H), la dismi­ nución de temperatura, la fuerza iónica del medio (dis­ minución del pH) y la interacción de la HbS con otras hemoglobinas normales (HbA, HbA2 o HbF) o patológi­ cas (HbC, HbD, H b O Arab, HbJ, principalm ente). La interacción de la HbS con otras hemoglobinas explica

que la mezcla de cantidades proporcionales de HbS y HbA reduzca la intensidad de polimerización al 50%, o que ésta sea nula si en lugar de HbA existe H bF11. Este efecto de la HbF sobre la polimerización es de gran inte­ rés, ya que explica la disminución de la expresividad clínica de la hemoglobinopatía S cuando coexiste con otras hemoglobinopatías, tales como (3 y 8(3 talasemias, o la persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (PHHF). Además, permite investigar opciones terapéuti­ cas basadas en la inducción de síntesis de HbF durante la edad adulta. Aunque el fenómeno de la falciformación es reversible, entre el 5 y el 5 0 % de eritrocitos falciformes no pueden recuperar su forma original, por lo que son inmediatamente eliminados de la circulación por el sistema mononuclear fagocítico (SMF). La propor­ ción entre drepanocitos reversibles (DR) y drepanocitos irreversibles (DI) varía de un paciente a otro, aunque, generalmente, siempre existe un predominio de DR que recuperan su forma normal (disco bicóncavo) en presen­ cia de oxígeno. Los DI no recuperan la forma normal ni en presencia de oxígeno a elevada concentración, y se caracterizan por presentar un gran descenso del V C M (< 70 ti) y aumento de la C C M H (> 370 g/L). La altera­ ción de la C CM H pone de manifiesto un grado extremo de deshidratación celular que se explica por las altera­ ciones que la polimerización irreversible de la desoxiHbS ejerce sobre la membrana eritrocitaria. Una de ellas es la alteración de sus propiedades fisicoquímicas. Así, la formación de cuerpos tactoides intraeritrocitarios va acompañada de la formación de sustancias oxidantes (¡on superóxido, peróxido de hidrógeno y radicales libres) que alteran la estructura de la membrana (modifi­ cación de la composición y distribución de fosfolípidos en la bicapa), y condicionan el aumento de la permea-

Figura 9.4. Formación de cuerpos tactoides en el proceso de polimerización de la HbS y fenómeno de vasooclusión.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 9.5. Aspecto morfológico de los eritrocitos falciformes (drepanocitos) en sangre. Izquierda: imagen de una extensión teñida median­ te May-Grünwald-Giemsa, en la que se aprecian numerosos eritrocitos intensamente deformados por la polimerización de la HbS (drepanociios irreversibles). Derecha: imagen de drepanocitos observados mediante microscopio electrónico de barrido (MEB).

bilidad pasiva al potasio y el exceso de calcio intraeritrocitario por el efecto Gardos. Otras alteraciones de la membrana del drepanocito son una elevada tendencia a adherirse al endotelio vascular, y una mayor sensibilidad al efecto de los fagocitos. Esta mayor adherencia de los drepanocitos al endotelio vascular resulta facilitado por sustancias como la trombospondina, resultado de la activación plaquetaria y la fibronectina. La trombospon­ dina es un agente de adhesión especialmente activo, debido a su afinidad por el antígeno CD36 presente en la membrana de los reticulocitos, muy abundantes en la cri­ sis de anemia falciforme. Igualmente sucede con la fibro­ nectina, gracias también al mayor contenido de los reti­ culocitos en receptores c^P^VLA 4). Esta mayor adhesión de los drepanocitos y reticulocitos al endotelio vascular constituye uno de los principales factores desencadenan­ tes de las crisis vasooclusivas, características de la drepanocitosis. Ello, a su vez, puede venir facilitado por los gra­ nulocitos neutrófilos, también aumentados durante las crisis de falciformación, ya que interactúan con los eritro­ citos falciformes y el endotelio vascular, y el estímulo de la actividad macrofágica que favorece la elim inación de los eritrocitos sensibilizados por el SM F12-13. La hemolisis de la anemia falciform e es, a la vez, intravascular y extravascu lar. El carácter intravascular resulta de la lisis de drepanocitos por acción del com ­ plemento (mayor sensibilidad al complemento) y la pér­ dida de deformabilidad por la falciformación (mayor fra­ gilidad al cizallamiento de la circulación sanguínea). El carácter extravascular resulta de la mayor sensibilidad de los drepanocitos al efecto macrofágico de los monocitos. Las crisis de vasooclusión tienen un origen multifactorial, y en su aparición pueden intervenir factores tan diferentes como la polimerización de la desoxi-HbS, la pérdida de deformabilidad y el aumento de viscosidad sanguínea, la mayor adherencia al endotelio vascular y la activación de la hemostasia, variaciones de la tonici­ dad vascular, efectos directos de los granulocitos o pla­ quetas, y también, la presencia de factores facilitadores del entorno ambiental. De todos ellos, no obstante, el que parece más importante es la mayor adherencia de los drepanocitos al endotelio vascular. En este proceso,

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que puede ser desencadenado por un proceso infeccio­ so o inflamatorio con activación de los granulocitos y plaquetas, se aumenta la adhesión de los eritrocitos al endotelio vascular y, junto a la disminución de deforma­ bilidad, se facilita la obstrucción y la aparición de crisis vasooclusiva. Cabe señalar que la vasooclusión consti­ tuye un factor local que amplifica, por efecto de la hipo­ xia, el proceso de falciformación y enlentecimiento de la circulación sanguínea local (fig. 9.4).

^ Manifestaciones clínicas La hemoglobinopatía S se caracteriza por una elevada heterogeneidad clínica, observándose formas graves y otras prácticamente asintomáticas. Ello obedece a la existencia de moduladores de la expresión clínica, entre los que destacan la concentración de hemoglobina fetal (HbF), el sexo y la coexistencia de otras mutaciones, especialmente genes talasémicos14. La forma clín ica más frecuente o forma común de hemoglobinopatía S (HbS) es el rasgo falciforme (HbSA), generalmente asintomático, y del que se cree existen en el mundo más de 35 millones de personas afectadas. Los restantes fenotipos presentan una expresividad clíni­ ca variable, cuya intensidad depende de la combinación de la HbS consigo misma, bajo forma homocigota (HbSS) o con otras hemoglobinopatías y talasemias bajo forma «doble heterocigota» (síndromes drepanocíticos). Estos fenotipos se corresponden con diferentes genoti­ pos en los que la mutación del gen (3S (alfa2 beta., 6 GluVal) se halla asociada a sí misma (HbSS), a otras hemo­ globinopatías como la HbC (HbSC), HbE (HbSE), HbG (HbSG), a genes de |3-tal (HbS/J3°-taI, HbS/p-tal, HbS/5ptal, y otras), a-tal (HbS/a+tal, HbS/a°-tal, HbS/a+tal, HbS/°-tal, etc.), o de persistencia hereditaria de la HbF (HbS/PHHbF). Rasgo falciforme. El rasgo falciforme es el fenotipo de los portadores heterocigotos del gen (3S, y se caracteriza por la ausencia de signos clínicos de la enfermedad. La hemoglobinopatía sólo puede ponerse de manifiesto mediante procedimientos de laboratorio (electroforesis de hemoglobinas). Por ello, cuando en un individuo

H e m o g l o b i n o p a t ía s e s t r u c t u r a l e s

portador de rasgo falciforme se aprecian signos clínicos de hemolisis, es prudente revisar de nuevo el diagnósti­ co, por si dicha manifestación pudiera corresponder a otra causa. El examen morfológico de los eritrocitos no muestra alteración alguna, y la concentración de reticulo­ citos en sangre, así como los índices eritrocitarios (VCM, H C M y C C M H ), son normales. Excepcionalmente, la enfermedad puede manifestarse en situaciones de estrés, tales como disminuciones importantes de la presión par­ cial de oxígeno atmosférico (altitud, submarinismo o anestesia) o tras la realización de un ejercicio físico intenso. Esta última posibilidad podría explicar también la muerte súbita de deportistas o soldados después de una marcha extenuante. En cualquier caso, las manifes­ taciones clínicas del rasgo heterocigoto, cuando existen, se refieren más a alteraciones vasooclusivas que a la anemia hemolítica. Así, una de ellas es la afectación del riñón (hipostenuria con hematuria) por microinfarto de la médula renal, o el dolor abdominal agudo por mi­ croinfarto esplénico15. Anemia falciforme o drepanocitosis. Es la expresivi­ dad clín ica característica de la forma homocigota de HbS (HbSS). Generalmente, la anemia se asocia con un conjunto de manifestaciones extrahematológicas que confieren gravedad al defecto genético, y cuya intensi­ dad varía ampliamente de un paciente a otro (síndromes drepanocíticos). Aunque durante el período neonatal, la anemia falciforme es poco manifiesta debido al efecto protector de la HbF no es hasta pasados los primeros 4 a 6 primeros meses de vida cuando se inicia el cuadro clí­ nico16. En el desarrollo de la anemia falciforme pueden considerarse tres fases evolutivas con sintomatología característica: 1) fase estacionaria; 2) fase de expresivi­ dad aguda, y 3) fase de expresividad crónica. 1. Fase estacionaria. Corresponde, generalmente, a los primeros años de vida (1-4 años), y sus manifestacio­ nes clínicas son las propias de un síndrome hemolíti­ co crónico moderado o intenso (anemia, palidez cutáneo-mucosa, subictericia conjuntiva!, y retraso del crecimiento óseo y gonadal). En esta fase, es característica una intensa retención eritrocitaria espiénica (hiperesplenismo) con complicaciones vasooclu­ sivas de carácter local y progresivo que conducen a la pérdida de la función esplénica o autoesplenectomía. Ésta puede ponerse fácilmente de manifiesto mediante la visualización de vacuolas ipits) eritroci­ tarias cuando se observa una suspensión de sangre con glutaraldehído mediante microscopía convencio­ nal y óptica de Nomarski (fig. 9.6). 2. Fase de expresividad aguda. Se inicia a partir de los 4 años de edad, con agravamiento del cuadro anémi­ co (Hb < 80 g/L) y aparición de diversas manifesta­ ciones clínicas de carácter agudo debidas a las crisis vasooclusivas que afectan de forma importante a di­ versos órganos, aunque muy especialmente al pul­ món, al riñón y al tejido óseo (drepanocitosis). Las crisis vasooclusivas constituyen, de hecho, la ma­ nifestación clínica más característica y grave de la anemia falciforme y, muchas veces, el primer sínto­ ma16'1''. Se trata de ataques, muy dolorosos y pasaje-

Figura 9.6. Electroforesis de hemoglobinas sobre acetato de celu­ losa y a pH alcalino de portadores de hemoglobinopatía S. En los indivuos homocigotos (anemia falciforme) se aprecia una única banda de migración lenta situada algo por delante de la fracción HbA2. Los portadores heterocigotos (rasgo falciforme) muestran, además de la fracción HbA, una banda lenta de HbS situada algo por delante de la HbA-,.

ros, que pueden durar días o semanas. Aunque pue­ den aparecer espontáneamente, lo más frecuente es que sean desencadenados por situaciones tan diver­ sas como hipoxia, fiebre, infecciones, acidosis, des­ hidratación, hipotermia, cambios climáticos o esta­ cionales y la menstruación. Obedecen a oclusiones de la microvasculatura que pueden afectar distintos territorios del organismo (huesos, tórax y zonas dista­ les de las extremidades), generalmente acompañadas de infecciones, que suelen ser recidivantes. Una de sus manifestaciones más características es el dolor óseo generalizado o limitado a los huesos largos (hú­ mero, fémur, tibias) en sujetos adultos o pequeños, de las extremidades superiores e inferiores (dactilitis) en los niños. La dactilitis da lugar al conocido «sín­ drome mano-pie», consistente en un dolor agudo y muy intenso con tumefacción subcutánea de la su­ perficie dorsal de manos y pies, acompañado de im­ potencia funcional. Este síndrome puede confundirse fácilmente con un acceso de fiebre reumática o artritis séptica. Otras regiones que también suelen afectarse en las crisis dolorosas son la condrocostal (dolor torá­ cico), vertebral (dolor dorso-lumbar) y el bazo (cua­ dro de dolor abdominal agudo). En un gran número de pacientes, la tomografía axial (TC) y la gammagrafía ósea permiten detectar precozmente estas lesio­ nes. Otro territorio también afectado por las crisis vasooclusivas es el mesenterio, dando lugar a in­ fartos de los vasos mesentéricos, que son causa de dolor abdominal muy intenso y de carácter agudo (síndrome mesentérico). Igualmente, la oclusión de vasos cerebrales es causa frecuente de accidentes neurológicos agudos, como hemiplejía, monoplejía y convulsiones16. La intensidad y gravedad de estas crisis vasooclusivas puede variar de un paciente a otro, y existen formas relativamente benignas o con escasa expresividad clínica. Estos casos suelen ir acompañados de aumentos importantes de la con­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

centración de HbF, que ejerce un efecto protector contra la disminución de la solubilidad. Este efecto beneficioso de la HbF queda demostrado por: a) el comportamiento clínico más benigno cuando la con­ centración de HbF es elevada, como sucede por ejemplo en pacientes árabes homocigotos (HbSS) y en pacientes doble heterocigotos H bS/PHH bF que son prácticamente asintomáticos; b) la demostración de una ausencia casi total de HbF en los drepanoci­ tos irreversibles, al contrario de lo que sucede en los drepanocitos reversibles, y c) el efecto inhibidor in vitro de la HbF sobre la polimerización de la H bSS18. Las infecciones constituyen la complicación más fre­ cuente de la anemia falciforme, y son responsables de un elevado porcentaje de fallecimientos en estos enfermos. Ello obedece a que no sólo constituyen una complicación del cuadro drepanocítico sino que son, en sí mismas, un factor desencadenante de las crisis. La incidencia de infecciones va disminuyendo progresivamente con la edad, ya que en los niños está muy facilitada por la pérdida de la función ¡nmunitaria del bazo como consecuencia de la autoesplenectomía por microinfartos de repetición (hiposplenia o asplenia). Como infecciones más frecuentes destacan las debidas a 5. pneumoniae y H. influenzae, aunque también suelen observarse osteomielitis, producida casi siempre por bacterias del género Salmonella. La com plicación infecciosa más grave del cuadro drepanocítico es la septicemia posmenin­ gitis por 5. pneumoniae o H. influenzae, cuyas mani­ festaciones clínicas, siempre muy aparentes, suelen asociarse con coagulación intravascular diseminada (CID). Con menor frecuencia, pueden aparecer tam­ bién infecciones pulmonares de carácter muy grave, con com plicaciones tromboembólicas casi siempre producidas por M. pneumoniae19. La aparición de fiebre, taquipnea e intenso dolor torá­ cico (síndrome torácico) constituye la causa más frecuente de hospitalización de los pacientes con ane­ mia falciforme. El síndrome torácico pone de manifies­ to una afectación del sistema vascular pulmonar, que casi siempre va acompañada de infección o hiperten­ sión pulmonar, y que suele cursar con una insuficien­ cia cardiorrespiratoria grave que puede ser causa de muerte20. Menos frecuentes que las complicaciones pulmonares son las oclusiones vasculares agudas de otros territorios, entre los que destacan la retina, el sis­ tema nervioso central (SNC) y los cuerpos cavernosos del pene. La trombosis de la arteria central de la retina puede constituir una causa de ceguera (amaurosis) y la de los cuerpos cavernosos del pene, de priapismo que, con el tiempo, se transforma en impotencia por fibrosis de \os tejidos esponjosos eréctUes de\ pene. Ambas complicaciones son en general menos frecuentes que la trombosis cerebral, causa relativamente frecuente de apoplejía. 3. Fase de expresividad crónica. Es propia de los pacien­ tes que han logrado sobrevivir la primera infancia, por lo que es característica de la adolescencia y la edad adulta (tabla 9.2). El carácter evolutivo crónico de la anemia falciforme afecta de forma importante al crecimiento y desarrollo corporal, al sistema nervioso

TABLA 9.2

M anifestaciones de la fase crónica de la anem ia falciform e - Úlceras maleolares - Necrosis óseas

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes - Complicaciones oculares

Retinopatía - Complicaciones pulmonares

Insuficiencia respiratoria - Complicaciones cardíacas

Insuficiencia cardíaca - Complicaciones renales

Hipostenuria - Complicaciones hepatobiliares

Cirrosis difusa nodular - Complicaciones debidas a la hiperbilirrubinemia

central, cardiovascular, pulmonar, hepatobiliar y gas­ trointestinal21. Asimismo, condiciona lesiones graves de la función renal y trastornos visuales que pueden conducir a la ceguera. Finalmente, otra com plica­ ción relativamente frecuente de la drepanocitosis en su fase crónica son las úlceras maleolares de evolu­ ción tórpida.

Retraso del crecimiento y lesiones osteoarticulares Una de las manifestaciones más evidentes de la drepa­ nocitosis en su fase crónica es el retraso del crecimien­ to, puesto de manifiesto por un peso y una altura infe­ riores a los que corresponden a la edad cronológica. Ello va acompañado de un retraso del desarrollo gona­ dal, con hipogonadismo y aparición tardía de la puber­ tad y la menstruación. También la cronificación de los episodios agudos de dolor conduce a una destrucción progresiva de los huesos y articulaciones afectadas, con aparición de osteonecrosis en la epífisis de los huesos largos (cabeza de fémur) y en las vértebras (aplasta­ miento vertebral), junto con derrames articulares que pueden ir acompañados de dolor intenso, fiebre y leu­ cocitosis10. Con menor frecuencia, puede observarse también afectación de la calota craneal con engrasa­ miento del díploe e imagen radiológica «en cepillo», cuyas características son superponibles a las que se observan en la taiasemia mayor. Todas estas alteracio­ nes óseas pueden ponerse fácilmente de manifiesto mediante examen radiológico o gammagrafía ósea.

Sistema nervioso central Durante \a tase crónica, aunque pueden observarse crsis de apoplejía, los trastornos más comunes son la exis­ tencia de un cierto retraso psicomotor que explica £r dificultades de aprendizaje y el déficit neuropsicológic: que suelen presentar estos pacientes durante la edac escolar22. Para evitar en lo posible estas com plicacio­ nes, resultado del sufrimiento cerebral crónico, es mu\ recomendable prevenir en lo posible su desarroi : mediante técnicas que determinan la fluidez de la c culación cerebral como, por ejemplo, el Doppler trans-

H e m o g l o b i n o p a t ía s e s t r u c t u r a l e s

craneal, o que facilitan la observación precoz de las mismas, como la tomografía computarizacla (TC) y la resonancia magnética (RM)

Aparato cardíocirculatorio La cronicidad de la anemia falciforme suele ir acom ­ pañada de cardiom egalia e insuficiencia ventricular izquierda en cuyo desarrollo pueden intervenir varios factores, como infartos múltiples de arteriolas pulmona­ res y miocárdicas, hemosiderosis miocárdica postransfusional e hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal. En estos casos, la ecocardiografía pone de mani­ fiesto el aumento del tamaño ventricular y la sobrecarga funcional cardíaca impuesta por la anemia crónica y la hipertensión arterial. En ocasiones, aparecen signos clí­ nicos de infarto agudo de miocardio sin afectación coronaria o aterosclerosis21.

Sistema pulmonar En la fase crónica de la anemia falciforme es frecuente observar signos de insuficiencia respiratoria obstructiva secundaria a la afectación pulmonar por microinfartos de repetición y sobreinfecciones, que desembocan con el tiempo en una fibrosis pulmonar progresiva16. Este trastorno, al favorecer la hipoxia, contribuye a incre­ mentar la frecuencia de las crisis de drepanocitosis y, con ello, la gravedad del cuadro clínico.

Sistema hepatobiliar En la anemia falciforme, la hepatomegalia constituye un signo clínico prácticamente constante, casi siempre consecuencia del proceso hemolítico crónico (hemosi­ derosis) y de infecciones víricas postransfusionales. Esta hepatopatía va acompañada de signos biológicos de afectación hepatobiliar (aumento moderado de transaminasas o fosfatasa alcalina del plasma) e histológicos de eritrofagocitosis, con aumento de pigmentos de hemosiderina y un grado variable de fibrosis periportal. Otra consecuencia hepatobiliar de la hemolisis crónica e hipercatabolismo de la hemoglobina es la litiasis bi­ liar, que afecta al 10-15% de pacientes.

Función renal Las complicaciones renales de la anemia falciforme son relativamente frecuentes y obedecen, mayoritariamente, a la necrosis papilar que aparece como consecuencia de microtrombosis en la región de las asas de Henle. El aumento local del hematocrito, la osmolaridad y la dis­ minución del pH y de la presión parcial de oxígeno (p 0 7) hacen de esta región un lugar idóneo para la falci­ formación y microinfartación de las papilas y pirámides de la pelvis renal. La consecuencia fisiopatológica de este trastorno es la pérdida de la capacidad renal para concentrar y diluir la orina (hipostenuria), y la eventual aparición de hematuria macroscópica. Esta última tam­ bién puede ser consecuencia de una glomerulonefritis estreptocócica, com plicación relativamente frecuente de la HbS23. El síndrome nefrótico, aunque posible, no constituye una com plicación tan frecuente como la anterior, y suele ir acompañado de hipertensión, hema­ turia y disminución progresiva de la función renal. Incluso en ausencia de manifestaciones clínicas de afec­

tación renal, un elevado número de pacientes con ane­ mia falciforme presentan proteinuria y un moderado aumento de la creatinina plasmática, lo que pone de manifiesto la frecuencia de la afectación renal crónica en esta enfermedad. Aunque la insuficiencia renal aparece en sólo el 4 % de pacientes con anemia falciforme, cons­ tituye una importante causa de muerte en la edad adulta. La hemodiálisis y la administración de eritropoyetina recombinante (HrEpo) en caso de anemia intensa, consti­ tuyen, en este caso, medidas terapéuticas de elección.

Trastornos oculares Dentro de la extensa y bien conocida patología que se produce en la drepanocitosis, existen los cambios pato­ lógicos que aparecen a nivel ocular, con trastornos cir­ culatorios en la conjuntiva y cambios retiñíanos consis­ tentes en el em blanquecim iento y condensación de vitreo basal, cambios en los vasos periféricos, lesiones coriorretinales pigmentadas en la periferia de la retina (iridiscentes, de color cobre), depósitos brillantes, retini­ tis proliferativa, hemorragias retinianas y desprendi­ miento de retina. Los cambios en la retina central inclu­ yen tortuosidad y dilatación de la red capilar, con formación de microaneurismas y cicatrices negras en forma de disco, con pigmentación espiculada y estrella­ da (signo de «llamas solares negras»), que se asocian con obliteración arterial y, en menor grado, venosa. Las complicaciones oculares obedecen a oclusiones de los pequeños vasos de la retina que ocasionan sufusiones hemorrágicas y signos proliferativos característicos de neoformación vascular compensadora. Debido a ello, se produce una retinopatía prolit'erativa cuyas características y evolución son muy similares a las de la retinopatía dia­ bética: alteraciones de la visión, con aparición de fotopsias, moscas volantes y adherencias coriorretinianas que, con el tiempo, pueden facilitar un desprendimiento de retina. Otra complicación relativamente frecuente de la anemia falciforme es el hifema o sufusión hemorrágica en la cámara anterior del globo ocular.

Úlceras maleolares Este trastorno se ha descrito siempre como una compli­ cación característica de la anemia falciforme, ya que se observa en más del 5 0 % de pacientes. Constituye una com plicación menos grave en comparación con las mencionadas anteriormente, y su aparición resulta favo­ recida por traumatismos y ciertas infecciones (Iinfangitis y osteomielitis). Aunque no son muy dolorosas, las úlce­ ras presentan un carácter tórpido que dificulta su resolu­ ción definitiva.

Impotencia Consecuencia de la fibrosis de los cuerpos cavernosos del pene como consecuencia de la trombosis crónica, con priapismo.

Síndromes drepanocíticos moderados Son formas de anemia falciforme con un cuadro clínico menos llamativo que el de la drepanocitosis clásica y que, casi siempre, obedecen a genotipos mixtos, es decir, dobles heterocigotos HbS con otras hemoglobino­ patías o talasemias. Algunos pacientes portadores ho-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

mocigotos de HbS (HbSS) sin otra alteración genética demostrable también pueden presentar formas benignas de drepanocitosis. En este caso, el defecto suele diagnos­ ticarse pasada la primera infancia, y los pacientes con una concentración de hemoglobina que oscila entre 95 y 125 g/L sólo sufren ocasionales crisis de hemolisis acom­ pañadas de dolor musculoesquelético moderado, que no les impide desarrollar una vida prácticamente normal. Estas formas de anemia falciforme se observan especial­ mente en individuos de origen árabe con concentración de HbF elevada (alrededor del 2 0 % ) y relación 8G/8A similar a la de la HbF normal. Igualmente, los portadores heterocigotos de HbS y persistencia hereditaria de Hb fetal (HbS/PHHbF) con un 2 0 % aproximadamente de HbF, suelen carecer de manifestaciones clínicas, a pesar de que el 80 % de su hemoglobina es HbS. Ello se ha atri­ buido al carácter uniforme de la distribución de la HbF eritrocitaria en estos pacientes, a diferencia del carácter irregular que se observa en la anemia falciforme clásica. También, la coexistencia de diferentes haplotipos del gen (3S se ha asociado con síndromes drepanocíticos con expresividad clínica reducida o más benigna. Otra causa de variabilidad en la expresión clínica de la enfermedad es la asociación HbS y taiasemia. Debido a que en ciertos países la frecuencia de portadores HbS y talasémicos ((3-tal) es elevada, el hallazgo de fenotipos doble heterocigotos HbS/(3-tal no resulta ocasional. Entre ellos, los más frecuentes son los fenotipos HbS/p°tal, HbS/(3+-tal y HbS/Sp-tal. La expresividad clínica de estas asociaciones es variable, al igual que su expresivi­ dad biológica y, en general, cursan con microcitosis e hipocrom ía (disminución de la C C M H ) con concen­ traciones variables de HbA. Menos frecuente es la co­ existencia en un mismo individuo del gen ¡3S con el de a-talasemia (a +-tal o a°-tal), y se caracteriza por una anemia más leve, moderado aumento de H bA2 y valores de V C M y C C M H disminuidos. En estos pacientes, la concentración de HbF es elevada, y la disminución de la C C M H favorece la solubilidad de la HbS (menor pro­ porción de drepanocitos irreversibles) y disminuye su tendencia a la falciformación. El resultado es un com ­ portamiento clínico más benigno y, por tanto, un mejor pronóstico. No obstante, al existir una mayor concentra­ ción de hemoglobina (hematocrito más elevado) existe un mayor riesgo de fenómenos trombóticos y, con ello, de crisis vasooclusivas13. El 5 0 % de estos pacientes, aproximadamente, muestran también una esplenomega­ lia palpable.

B Diagnóstico de la anemia falciforme El diagnóstico de la drepanocitosis, independientemen­ te de sus diferentes formas clínicas, requiere la realiza­ ción de las siguientes pruebas de laboratorio: a) hemo­ grama con recuento de reticulocitos; b) examen de la morfología eritrocitaria; c) pruebas de solubilidad o fal­ ciformación; d) electroforesis de hemoglobinas, y e) aná­ lisis del gen HbS mediante PCR. Hemograma. En la anemia falciforme, el hemograma se caracteriza por anemia, generalmente intensa (Hb entre 70 y 90 g/L), moderada leucocitosis neutrofílica (15-30 X 109/L) y trombocitosis. La anemia es normocítica (VCM

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entre 83 y 98 fL) o moderadamente macrocítica (V CM alrededor de 100 t'L) debido a la intensa reticulocitosis (> 150 X 109/L). La CCM H suele hallarse dentro de los lími­ tes normales o algo disminuida (< 320 g/L), también debi­ do al efecto de la reticulocitosis. El V C M tiene especial importancia en el estudio inicial de la anemia falciforme. En principio, su valor debe ser normal, aunque no es fre­ cuente que muestre cierto aumento debido a la reticulo­ citosis. Por ello, el hallazgo de valores de V C M disminui­ dos (V C M < 83 t'L), especialmente en presencia de reticulocitosis intensas, debe hacer sospechar la existen­ cia de una asociación HbS/(3-talasemia. En este caso, debe realizarse, siempre que sea posible, un estudio fami­ liar y la cuantificación precisa de la concentración de HbA, y HbF. Otras causas que pueden disminuir el VCM en la anemia drepanocítica son la ferropenia y la asocia­ ción de la HbS y a°-talasemia. El déficit de hierro puede obedecer tanto a la malnutrición como a la pérdida uri­ naria secundaria a las crisis hemolíticas periódicas, y su diagnóstico requiere un estudio completo del metabolis­ mo del hierro (ferritina, sideremia y capacidad de satura­ ción de la transferrina). La asociación de HbSS (homoci­ gota) con a-talasemia puede dar varios cuadros clínicos de intensidad variable, acompañados de un diferente comportamiento electroforético. Observación de la m orfología eritrocitaria. Es una prueba diagnóstica fundamental ya que permite estable­ cer el diagnóstico al apreciar una proporción variable, pero siempre superior al 10%, de eritrocitos inten­ samente deformados (drepanocitos irreversibles), alarga­ dos y algo curvados, que poseen una característica forma de hoz (sickle-cell) o de semiluna (fig. 9.5). Esta alteración morfológica, debida a la polimerización de la HbS, va acompañada de una pérdida de deformabilidad eritrocitaria que, a veces, puede falsear los resultados del recuento electrónico y dar valores excesivamente elevados de VCM . Pruebas de solubilidad y falciformación. Constituyen procedimientos muy simples para complementar la información aportada por el hemograma y el examen morfológico de los eritrocitos. La prueba de la solubilidad consiste en observar la precipitación de la HbS cuando el hemolizado se incu­ ba en presencia de ditionito sódico, que actúa como agente reductor16'17. La prueba de la falciformación consiste en inducir la formación de eritrocitos falciformes (drepanocitosis) in vitro exponiendo la sangre total a un estado de desoxi­ genación. Para ello se coloca una suspensión de eritro­ citos sobre un portaobjetos, se añade un agente desoxi­ genante (metabisulfito o ditionito sódico al 2 % ) y se cubre con un cubreobjetos sellando las esquinas para evitar, en lo posible, el contacto de la sangre con el oxí­ geno ambiental. Pasados unos minutos, se observa, mediante un microscopio, la posible inducción de eri­ trocitos falciformes18.

■ Electroforesis de hemoglobinas La electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino es e procedimiento diagnóstico que, por su simplicidad, pre­

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cisión y bajo coste, ofrece un mayor rendimiento. Empleando esta técnica, los individuos homocigotos (HbSS) muestran una fracción de hemoglobina mayoritaria que migra algo por detrás de la HbF, y ausencia total de HbA. En caso de portadores heterocigotos (HbAS), se aprecian dos fracciones hemoglobínicas de intensidad similar y un moderado aumento de HbF, y aumento de A, (fig. 9.6). El empleo de isoelectrofocalización y cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) puede ser útil para la realización de estudios familiares extensos o el escruti­ nio de la hemoglobinopatía. Lamentablemente, en los síndromes drepanocíticos el patrón electroforético no es tan simple ni tan sencillo de interpretar como en los casos de HbSS y HbAS. Tal suce­ de cuando la HbS coexiste con otras hemoglobinopatías estructurales o talasemias. La asociación HbSC no suele crear problemas, ya que la electroforesis permite dife­ renciar claramente las dos fracciones de HbS y HbC. Por el contrario, en caso de HbS/p-talasemia pueden surgir ciertas dificultades. A continuación, se exponen algunas de las posibilidades más frecuentes y su interpretación: 1. En caso de HbS/(3+-talasemia, existe un claro predo­ minio de la HbS (70-90%) sobre la HbA normal (10 a 30%), mientras que en la drepanocitosis heterocigota (HbAS), sin taiasemia, se aprecia un moderado predo­ minio de la fracción HbA normal (50-60%) sobre la HbS (30-40%). Además, en ambos casos existe tam­ bién un aumento de HbA.,, más acusado en la HbS/p" taiasemia (HbA-, > 4,5% ). El elemento diferenciador es el V C M que se halla disminuido en la HbS/|3+-talasemia y normal en la HbAS. No obstante, la conside­ ración de la H bA2 y el V C M como elementos para el diagnóstico diferencial carecen de valor en recién nacidos (RN), donde éste deberá realizarse según ios porcentajes relativos de HbA y HbS. 2. En caso de HbS/(3°-talasemia, el patrón electroforéti­ co es superponible al de la drepanocitosis homocigo­ ta (HbSS), con la salvedad del V C M , que sólo dis­ minuye en la HbS/(30-talasemia. Por ello, en ambas situaciones, especialmente en RN donde la conside­ ración del V C M es más difícil, el diagnóstico diferen­ cial exige el empleo de biología molecular. Con todo, es importante no olvidar que una transfusión reciente puede falsear por completo el patrón electroforético, que puede confundirse con el de una drepanocitosis heterocigota debido al efecto de los eritrocitos nor­ males infundidos. 3. En caso de aumento de la HbF las posibilidades son diversas, porque muchos síndromes drepanocíticos cursan con HbF elevada: a) Anemia drepanocítica ((3S(3S). b) HbS y p°-tal (ps/p°). c) HbS y 5-p-tal ((3s/S(3°). d) HbS y PH H F (|3S/PHHF). e) Anemia drepanocítica y a-tal (-oí/-oí; (3s/ps). f) Anem ia drepanocítica y P H H F heterocelular ((3S/(3S; PHHF). g) Dobles heterocigotos HbS con otras hemoglobino­ patías estructurales: • De la cadena (3 (p. ej., HbC, HbG-Filadelfia).

® De la cadena a (p. ej., Hb Korle-Bu). Los dobles heterocigotos HbS y HbG-Fi ladelfia y Hb Korle-Bu son dos ejemplos que ilustran la dificultad que, a veces, entraña la interpretación de los patrones electroforéticos en estos casos. Así, ambos pacientes, de raza negra, fueron diagnosticados durante muchos años como portadores de «drepanocitosis atípica». Por ello siempre que surjan dificultades, la electrofo­ resis de hemoglobinas debe completarse con un estu­ dio familiar, lo más amplio posible, y un conjunto de pruebas que deberán realizarse si el caso en concreto lo hace aconsejable40: a) Electroforesis de hemoglobinas a diferentes valores de pH. b) Cuantificación de las fracciones HbA, HbF y otras. c) Prueba de Kleihauer (tinción de la HbF en porta). d) Prueba de la síntesis de cadenas de globina. e) Análisis del D NA mediante PCR: • HbS (*). • (3-talasemias (**). • O í-talasem ias.

f) Caracterización t'enotípica de los haplotipos de HbS. (*) La identificación de la mutación causante de la he­ moglobina S (|3s CD6 G AG > GTG) debe realizarse me­ diante PCR-ARM S (am plification refractory mutation system) que es una técnica basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y que permite diferenciar entre carácter homocigoto y heterocigoto de la HbS. En este último caso permite también detectar la posible coexistencia de otras hemoglobinopatías o genes talasémicos asociados al gen HbS (dobles heterocigotos y HbS/betatalasemia). (**) El análisis molecular de la taiasemia beta se efectúa amplificando por PCR una porción del gen en estudio con empleo de cebadores específicos, seguida de la digestión con enzimas de restricción que permitan detectar la pre­ sencia de mutaciones. En la práctica clínica se realiza el escrutinio de las mutaciones más frecuentes en nuestro medio geográfico: IVS-l-1 (G G62279A), IVS-I-6(T62284C), CD6(-A), CD37(G62429A), CD-39(C62434T) e IVS-I-110 (G62388A), causantes del 8 5 % de las betatalasemias en España40.

1 Pronóstico y prevención El pronóstico de la anemia falciforme depende, en gran parte, de factores moduladores de la expresión clínica, entre los que destacan la concentración de HbF y la co­ existencia de mutaciones genéticas para otras hemoglobi­ nopatías o talasemias. El más importante es, con tocio, la concentración de HbF, ya que al no participar en el pro­ ceso de polimerización, cuando su concentración es ele­ vada disminuye la tendencia a la falciformación. La con­ centración de HbF depende, a su vez, de otros factores, en gran parte constitucionales, como la edad, el sexo, el número de genes a, los haplotipos del gen [3 y la activi­ dad del locus FCP ( F-cell production). El locus FCP es un gen que regula la producción de HbF en los pacientes con anemia falciforme24 y se halla situado en el cromoso­ ma sexual X (Xp22,2). Debido a ello, la producción de HbF es superior en las mujeres, independientemente de que sean o no portadoras del gen (3S. En este último caso,

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

se ha observado que las mujeres con anemia falciforme y portadoras del haplotipo «Senegal», poseen mayor HbF que los varones con idéntico haplotipo. Igualmente, la existencia de polimorfismos del gen {3 determina diferen­ cias de comportamiento clínico entre razas africanas, mediterráneas y asiáticas. En las poblaciones africanas y en las del litoral mediterráneo, el haplotipo predominante es el tipo «Benín» y en las asiáticas, el tipo «Senegal». La asociación de este último con una mayor síntesis de HbF explica la menor predisposición a padecer crisis vasooclusivas y, por tanto, su comportamiento clínico más benigno2-'5. La incorporación del diagnóstico precoz mediante programas de cribado neonatal, la educación sanitaria y las posibilidades terapéuticas han significado, a lo largo de los últimos años, una sensible mejora en el pronósti­ co y calidad de vida de los pacientes afectados de dre­ panocitosis homocigota.

1 Tratamiento La anemia falciforme debe ser tratada siempre teniendo en cuenta su carácter crónico y la frecuencia de las complicaciones. Una de las mejores opciones para estos enfermos es prevenir, en lo posible, la aparición de cri­ sis agudas vasooclusivas, procurando evitar en lo posible todas aquellas situaciones que favorezcan su aparición, como por ejemplo, infecciones, acidosis, hipoxemia y exposición al frío, como las más importantes. La So­ ciedad Española de Hematología Pediátrica (SEH P) ha diseñado un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de la anemia de células falciformes26, y el Sickle Cell Information Center de Georgia, en EE.U U . (www.scint'o.org) propone seguir las siguientes pautas generales de tratamiento: 1. Tomar ácido fólico (folato) diariamente para garanti­ zar el funcionamiento de la eritropoyesis. 2. Administrar penicilina con carácter preventivo hasta los seis años de edad para evitar, en lo posible, la aparición de infecciones graves. 3. Mantener un buen estado de hidratación mediante la ingesta de 8 a 10 vasos de agua al día (adultos). 4. Evitar en lo posible los ambientes excesivamente fríos o calurosos. 5. Evitar el ejercicio intenso y los estados de estrés. 6. Procurar un máximo reposo. 7. Realizar controles médicos periódicos.

Tratamiento de las crisis vasooclusivas El tratamiento básico de la anemia falciforme es el de las crisis dolorosas, y consiste principalmente en el empleo de medicamentos y fluidos para reducir el dolor y preve­ nir las complicaciones. Para ello, lo más prudente es la hospitalización del paciente al objeto de mejorar su esta­ do de oxigenación, evitar la deshidratación y administrar antibióticos y analgésicos27'28. Como analgésicos pue­ den usarse, en caso de dolores muy intensos, los opiá­ ceos (morfina, meperidina o hidromoríina) por vía paren­ teral en dosis terapéuticas a intervalos fijos de 3 horas, u otros fármacos, como la hidroxizina, difenhidramina, prometazina, asociados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Cuando mejora el dolor, puede ir reducién-

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dose la administración parenteral de analgésicos y opta* por el empleo de analgésicos por vía oral. Una vez de alta, es recomendable que estos pacientes dispongasiempre de tabletas de acetaminofeno con codeína, p e si aparece un nuevo episodio de dolor agudo. En caso de deshidratación, o para prevenirla, debe administrarse por vía parenteral o digestiva hidratación en cantidad de 2-4 L/m2 cada 24 horas.

Tratamiento de las infecciones La elevada frecuencia de infecciones neumocócicas en la anemia falciforme, especialmente en niños de cor­ ta edad, obliga a establecer pautas de inm unizado:' preventiva (vacunación) frente a 5. pneumoniae y H. irfluenzae, o administración profiláctica de penicilina po' vía parenteral cada 3 semanas26. En general, es recomendable que los niños entre 2 . 5 años de edad con anemia falciforme sean vacunados frente al neumococo (PCV-7) y tomen penicilina dos veces al día, comenzando a los 2 meses de edad y con­ tinuando hasta, por lo menos, los 5 años de edac. Recientemente, sin embargo, se ha comunicado la exis­ tencia de varias formas nuevas de neumococo que so^ resistentes a la penicilina13.

Transfusiones Los pacientes con anemia falciforme presentan una buena adaptación a la anemia, incluso para valores tan bajos como 50 g/L de hemoglobina en sangre, por lo que, siempre que sea posible, debe evitarse la trans­ fusión, limitándola a aquellos casos en los que sea es­ trictamente imprescindible. Las transfusiones no son inocuas, ya que pueden ser, en sí mismas, causa de com­ plicaciones graves, como inmunización alogénica, he­ mosiderosis y eventual vía para la transmisión de enfer­ medades. En general, consisten en la administración de concentrados eritrocitarios hasta conseguir valores de concentración de hemoglobina en sangre de entre 100 a 120 g/L. Es muy importante no superar este límite, ya que podrían aparecer com plicaciones por hiperviscosidad sanguínea y aumento brusco de la volemia. La transfusión de sangre también puede estar indicada en la prevención del riesgo de accidentes vasculares cerebrales en niños que deben someterse a intervencio­ nes quirúrgicas por complicaciones graves de la drepa­ nocitosis y, con ello, al peligro de la anestesia gene­ ral26'29. En estos casos, es importante un control del flujo sanguíneo mediante ultrasonografía Doppler transcraneal, y conseguir valores de hematocrito cercanos a 0,30 L/L después de la transfusión. Otra posibilidad es reducir, previamente a la intervención, la concentración de HbS hasta valores inferiores al 3 0 % mediante una exsanguinotransfusión.

Hidroxiurea Es un hecho bien demostrado que una concentración elevada de HbF reduce la tendencia de la HbS a formar polímeros y, por tanto, la falciformación. Por ello, una de las opciones terapéuticas más eficaces es el empleo de hidroxiurea (HU), un agente alquilante (inhibidor de la fase S del ciclo celular) muy empleado en el trata­ miento de los síndromes mieloproliferativos crónicos y

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que ha demostrado ser un eficaz inductor de ia síntesis de HbF. Ensayos clínicos a doble ciego han demostrado que el tratamiento con H U de pacientes con anemia fal­ ciforme reduce significativamente la frecuencia de las crisis vasooclusivas, el síndrome agudo de dolor toráci­ co, el requerimiento transfusional y, por ende, la fre­ cuencia de hospitalizaciones30. Desde el punto de vista hematológico, la adm inistraciónde H U disminuye el número de eritrocitos falciformes circulantes y la inten­ sidad de la hemolisis, y aumenta la concentración de HbF. Ello redunda en un aumento de la concentración de hemoglobina (disminución de la anemia) y en un descenso del número de neutrófilos y monocitos (dismi­ nución del riesgo trombótico). La H U disminuye también la adherencia de los eritrocitos falciformes al endotelio, a la vez que disminuye la velocidad de polimerización. Este conjunto de acciones beneficiosas se traducen en una evidente mejora del estado clínico del paciente. Se ha observado que los pacientes con valores más eleva­ dos de granulocitos y reticulocitos son los que respon­ den mejor a la administración de H U ya que son en los que con mayor rapidez se aprecia un aumento de la HbF. Esto pone de manifiesto una mayor capacidad de respuesta medular al estímulo del fármaco, frente a otros casos en los que una respuesta clínica escasa va acom­ pañada de aumentos mucho más discretos de HbF. Estudios similares se han realizado también en niños, observándose una acción igualmente eficaz de la H U con un índice mínimo de toxicidad a corto plazo30. Con todo, y a pesar de su efecto beneficioso en el tra­ tamiento de la anemia falciforme, la H U debe adminis­ trarse con precaución, ya que se trata de un agente alquilante y potencialmente mutagénico, aunque sus efectos a largo plazo en pacientes con hemoglobinopa­ tía S están aún por ver, especialmente cuando su admi­ nistración se inicia a edades tempranas. La realidad es que, hasta el momento, no se han descrito aún roturas cromosómicas, recombinaciones genéticas o mutacio­ nes de los genes p53, N-ras, K-ras, en pacientes con anemia falciform e y tratados con H U . Esto contrasta con el hecho de que el tratamiento con H U de pacien­ tes con policitemia vera (PV) muestra una frecuencia de transformación leucémica que oscila entre el 5 y el 10%. Por ello, y a pesar de su indudable efecto beneficioso, la administración de H U sólo está indicada en adolescen­ tes o adultos con episodios de dolor muy frecuentes, historia de síndrome torácico agudo con com plicacio­ nes vasooclusivas graves o con anemia muy intensa13. Asimismo, en caso de optar por el tratamiento con H U debe realizarse un control periódico de sus efectos mediante la práctica de hemogramas (valorando de manera especial el VCM ), de la HbF y otras magnitudes bioquímicas del plasma. Nunca debe aplicarse trata­ miento con H U a mujeres embarazadas ni a pacientes sometidos a transfusiones, en cuyo caso, éstas deben ser interrumpidas. La dosis inicial es de 500 mg/día en adultos, y de 10 a 15 mg/kg/día en niños con menos de 30 kg de peso. La toma debe realizarse por la mañana, durante 6-8 sema­ nas, y practicar un hemograma cada 2 semanas para controlar la concentración de granulocitos (> 2 X 109/L) y plaquetas (> 80 X 109/L). A partir de las 6-8 semanas,

la dosis puede aumentarse a razón de 1 g/día hasta un máximo de 1.500-2.000 mg/día, siempre que se aprecie un hemograma estable. Cuando se observe intolerancia, la dosis debe reducirse a menos de 10 mg/kg/día. El tra­ tamiento mediante H U va acompañado de un aumento del VCM , cuyo valor guarda relación directa con el de la HbF, de manera que es un índice fiable del mismo. Si después de unos días de tratamiento no se observa aumento del VCM , es que no existe una buena respues­ ta o que el tratamiento no se está realizando correcta­ mente. Hasta que se obtenga la dosis óptima, el hemo­ grama debe hacerse cada 2 semanas, y luego se debe hacer mensualmente. En el 10-25% de los pacientes adultos existe una falta de respuesta a la administración de H U , debido a otros trastornos concomitantes de la médula ósea, a factores genéticos o a variaciones en el metabolismo del medicamento. Debido a esta variabili­ dad en la respuesta a la H U entre diferentes pacientes, pueden ser necesarios muchos meses de tratamiento hasta encontrar la dosis óptima de respuesta24. En algu­ nos pacientes, la administración simultánea de eritropo­ yetina (Hr-Epo) parece potenciar el efecto beneficioso de la H U sobre la anemia.

Trasplante de médula ósea El trasplante de médula ósea (TM O ) fue utilizado por vez primera en Europa hace ya bastantes años como única alternativa terapéutica en pacientes con drepano­ citosis de muy mal pronostico (1 % , aproximadamente, de los pacientes con anemia falciforme). Aunque la res­ puesta observada ha sido muy aceptable (supervivencia libre de complicaciones en el 8 0 % de casos), el poten­ cial riesgo de mortalidad y el elevado coste económico hacen que este tratamiento se reserve únicamente para aquellos pacientes menores de 16 años, con donante HLA-compatible y determinados criterios de gravedad (accidentes vasculares cerebrales, dolor agudo torácico recurrente o dolor refractario al tratamiento) y que no presenten signos de mal pronóstico (disminución de la HbF y coexistencia de taiasemia)31'32. Hasta la actuali­ dad, más de 100 pacientes con anemia falciforme han sido sometidos a TM O , con una supervivencia a los 5 años libre de complicaciones del 70-85% y con enfer­ medad del donante contra el receptor (G V H D ) en el 15 % restante. Lamentablemente, el seguimiento de los pacientes que han sobrevivido es aún excesivamente corto, y la toxicidad del T M O a largo plazo aún se des­ conoce. Probablemente, otras posibilidades más benefi­ ciosas y menos peligrosas son las que propugnan el empleo de células madre procedentes de sangre del cor­ dón umbilical33'34.

Tratamientos experimentales Tratamiento con ácidos grasos de cadena corta. La administración de metabolitos de los ácidos grasos como, por ejemplo, el ácido a-aminobutírico (butirato) y el feniIbutirato sódico constituyen otra opción para incrementar el número de eritrocitos con HbF (células F). Aunque los primeros ensayos clínicos mostraron resultados alentadores (aumento en la concentración de hemoglobina y HbF), estudios posteriores no llegaron a confirmarlos, por lo que en realidad aún se desconoce si

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

la respuesta es estable o clínicamente beneficiosa35-36. También se ha intentado la administración de butirato de arginina a elevada concentración dos veces al mes con respuestas favorables (aumento significativo y estable de la HbF), aunque se requieren estudios sobre un número más elevado de pacientes para asegurar de manera defini­ tiva su eficacia en el tratamiento de la anemia falciforme. Deshidratación de los eritrocitos. Diversos estudios sugieren que favoreciendo la hidratación de los eritroci­ tos con elevado contenido en HbS puede reducirse sig­ nificativamente su tendencia a la polimerización. Con esta idea se han ensayado diversos fármacos que blo­ quean los canales de transporte catiónico de la membra­ na eritrocitaria, revertiendo su contenido catiónico y acuoso hacia valores próximos a la normalidad. Uno de ellos es el clotrimazol, un agente antimicótico, que dis­ minuye el grado de deshidratación de los eritrocitos in vitro (ratas transgénicas con enfermedad SS) pero tam­ bién en pacientes con anemia falciforme13. Después de observar que en las ratas transgénicas la combinación del clotrimazol con hidroxiurea y eritropoyetina recombinante (Hr-Epo) ejercía cierto efecto favorable, se han realizado algunos estudios piloto en humanos pero aún sin resultados concluyentes. Las sales de magnesio, con acción similar a la del clotrimoxazol, parecen tener un efecto beneficioso e, igualmente, bajas concentraciones de óxido nítrico, al aumentar la afinidad de la HbS por el oxígeno, disminuirían su tendencia a polimerizar. Finalmente, investigaciones más recientes abogan por el empleo de la terapia génica para inactivar el HbS13o su RNAm, aumentar la expresión del gen que controla la síntesis de HbF o introducir genes cuyos productos inhi­ ban la polimerización de la HbS.

Hemoglobina C (HbC) La HbC es en frecuencia la segunda hemoglobinopatía después de la HbS. Obedece a una mutación (G -> A) en el codón 6 del gen (3 globina que causa la sustitución del ácido glutámico por lisina ((36 Glu —» Lys). Se trata de una hemoglobinopatía prácticamente exclusiva de la raza negra, que se localiza preferentemente en la región centrooccidental del continente africano con alta fre­ cuencia (20-28% de la población) en el norte de Ghana y Alto Volta, y menor (alrededor del 4 % ) en el sur de Ghana y en la región más occidental de Nigeria3/. Su presencia en individuos de raza blanca es infrecuente, y debido a su falta de expresividad clínica, suele pasar desapercibida. Se han descrito focos de HbC en deter­ minadas áreas geográficas del litoral mediterráneo (Italia, Grecia y España, principalmente). En España, se halla localizada en áreas relativamente restringidas de Andalucía y Extremadura38. Al igual que la HbS, va acompañada de una alteración de la carga eléctrica superficial del eritrocito y de una disminución de la solubilidad, por lo que la hemoglobi­ na tiende a cristalizarse. Mediante electroforesis conven­ cional a pH alcalino, la HbC al tener más carga positiva que la HbA migra con mayor lentitud, y su movilidad es superponible a la de la fracción H bA9, y ¡as hemoglobi­ nopatías HbE y HbO, entre otras (fig. 9.1). Para diferen­

ciar la HbC de las HbE y HbO puede emplearse electro­ foresis en gel de agar a pH ácido (6,4) y de la H bA, mediante cromatografía de alta resolución (H PLC ) en CM-celulosa (CM-52) o en CM-Sephadex (C-50)39. Las moléculas de HbC se encuentran en un estado precristalino debido a su elevada concentración intraeritrocitaria (CCM H > 400 g/L), lo que favorece su cris­ talización. Así, los eritrocitos de individuos homocigo­ tos (H bCC) forman cristales intracelulares cuando se suspenden en un medio hipertónico, ya que en estas condiciones la C C M H puede mostrar valores cercanos a 48 g/L, que son críticos para el inicio de la cristalización. Esta cristalización puede resultar favorecida por la hipo­ xia. La elevada densidad hemoglobínica del interior del eritrocito explica una importante disminución de la defor­ mabilidad, que puede ponerse fácilmente de manifiesto mediante ektacitometría. Debido a esta rigidez, estos eri­ trocitos difícilmente atraviesan la microcirculación, y tie­ nen una supervivencia disminuida (anemia hemolítica).

Manifestaciones clínicas HbC homocigota (HbCC). Los pacientes que son homocigotos para HbC son sintomáticos o muestran una ane­ mia muy moderada (Hb: 80 y 120 g/L), acompañada de reticulocitosis también moderada. La H C M es normal, pero la C H C M se halla característicamente aumentada. La observación morfológica de la extensión de sangre teñida muestra los característicos cristales intraeritrocita­ rios de HbC, la mayoría de las veces en forma de barra gruesa. Junto a ello, se observan también eritrocitos en diana más pequeños que los que se observan en la he­ patopatía crónica (fig. 8.20). Muchos de estos enfermos se diagnostican con oca­ sión de exámenes clínicos rutinarios o al detectarse la esplenomegalia que, con relativa frecuencia, acompaña a esta hemoglobinopatía. No es infrecuente la existencia de episodios intermitentes de dolor abdominal, artralgias, y mucho más raras son las manifestaciones hemorrágicas o el priapismo. Como en todo síndrome hemolí­ tico crónico, puede coexistir litiasis biliar, crisis de aplasia con motivo de una infección por el parvovirus humano (PV H ) B19 o hiperesplenismo, condiciones todas ellas que agravan el cuadro clínico. La vida media eritrocítica está disminuida, con secuestro esplénico. Durante el embarazo, la anemia puede agravarse y, en ocasiones, puede desarrollarse también un cuadro de neumonía, particularmente de tipo viral, que facilita el diagnóstico. El diagnóstico de HbCC requiere un estudio electrofo­ rético de hemoglobinas que muestra el 9 0 % o más de HbC y un pequeño aumento de HbF. La fracción HbA es totalmente inexistente, aunque ésta tampoco se encuen­ tra en el genotipo doble heterocigoto HbC/(3°'tal, con el cual debe establecerse el diagnóstico diferencial. HbC heterocigota (HbAC). Es totalmente asintomática, tanto desde el punto de vista clínico como hematológico. Cabe destacar como dato anecdótico, pero no exento de interés clínico, que existen analizadores que, gracias a emplear procedimientos citoquímicos para la realización de la fórmula leucocitaria, no se produce lisis de los eritro­ citos en el canal de las peroxidasas (H 6000 deTechnicon)

H e m o g l o b i n o p a t ía s e s t r u c t u r a l e s

con lo que éstos son falsamente analizados como linfoci­ tos. Este artefacto permite un escrutinio simple y rápido de esta hemoglobinopatía, cuya confirmación requiere la rea­ lización de una electroforesis convencional40. Doble hemoglobinopatía S y C (HbSC). Es un síndro­ me drepanocítico doble heterocigoto, resultado de la herencia del gen (3S de un padre y del gen (3C de la ma­ dre. La interacción entre la HbS y la HbC favorece la fal­ ciformación. La enfermedad por SC es de un curso más benigno que la drepanocitosis, aunque siempre cursa con hemolisis (anemia moderada) y algunas de sus com­ plicaciones parecen ser más frecuentes que en la forma homocigota de HbS (lesiones óseas y patología ocular). Las manifestaciones más frecuentes en la enfermedad SC son hematuria renal recidivante, necrosis aséptica de la cabeza del fémur o del húmero, episodios de infarto pul­ monar, com plicaciones al final del embarazo y en el puerperio y, con mayor frecuencia, manifestaciones ocu­ lares, como la retinopatía prolit'erativa, las hemorragias del vitreo y el desprendimiento de retina. La exploración oftalmológica por el especialista debe formar parte de la asistencia interrumpida de todos los pacientes con síndromes drepanocíticos, lo que permite la prevención de trastornos oculares mediante fotocoagulación con láser o la criorretinopexia.

Otras hemoglobinopatías con alteración de carga superficial Otras hemoglobinopatías con alteración de la car­ ga superficial pero con solubilidad normal son la HbD, (D-Los Angeles, D-Punjab), la H bO Arab, la H bG y la HbE. Aunque la mayoría de ellas pueden diferenciarse entre sí mediante electroforesis convencional sobre ace­ tato de celulosa (pH 8,6), a veces se requiere el empleo de diferentes soportes y valores de pH (electroforesis en gel de agar a pH 6,0) o de la electrofocalización39. La identificación del tipo de mutación exige, no obstante, un estudio estructural de la globina afectada, mediante procedimientos diversos, como el análisis de fragmentos peptídicos en cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) o la secuenciación de la cadena proteica o iden­ tificación directa del aminoácido mutado41,42. La HbD presenta una movilidad electroforética a pH alcalino idéntica a la de la HbS, por lo que deben em­ plearse otros soportes y pH para diferenciarlas. Entre ellos, destaca la electroforesis sobre soporte en gel de agar a pH ácido. No obstante, en la práctica clínica pueden diferenciarse fácilmente, ya que la HbD presen­ ta una solubilidad normal. Desde el punto de vista clíni­ co, la forma homocigota de HbD o enfermedad H bD D se caracteriza por una anemia hemolítica y esplenomegalia moderadas. El VC M es normal excepto que se asocie a un gen (3-talasemia (microcitosis y aumento de HbA,). El diagnóstico se realiza mediante electroforesis, que mues­ tra el 9 5 % de HbD y trazas de HbA. Las fracciones de HbF y HbA2 son normales. La asociación de HbD Punjab y HbS puede dar un cuadro clínico de anemia falciforme moderada. La HbDD Punjab es la forma más frecuente de HbD, y desde el continente africano se ha distribuido am­ pliamente por otras poblaciones del planeta.

La HbE ((326 Glu —> Lys) también es una hemoglobi­ nopatía muy frecuente, y se halla ampliamente distribui­ da por muchas áreas de la geografía mundial aunque, especialmente, en las del sudeste asiático. La prevalencia de esta hemoglobinopatía se atribuye a su fenotipo talasémico, ya que persiste de forma específica en las regiones con paludismo endémico, presente o pasado. Desde el punto de vista molecular la mutación que da lugar a la HbE activa una región críptica del D N A que, al competir con la región normal, disminuye la síntesis de RNAm y con ello la de cadena (3 (genotipo talasémi­ co). Clínicam ente, la HbE en su forma homocigota (HbEE) cursa con intensa microcitosis, hipocromía y codocitosis, y muy poca anemia, por lo que es indistin­ guible de un síndrome talasémico. Su diagnóstico exige la práctica de una electroforesis a pH alcalino, que muestra una fracción hemoglobínica anómala de migra­ ción algo más rápida que la HbC. Otra característica diferencial de la HbE es su inestabilidad molecular cuando se somete a agentes oxidantes. La asociación de HbE y (3-talasemia puede dar lugar a un cuadro clínico de taiasemia mayor. Finalmente, en su forma heterocigo­ ta (HbAE), esta hemoglobinopatía es clínicamente asin­ tomática, aunque puede cursar con microcitosis, mode­ rada poliglobuIia y presencia de abundantes codocitos circulantes. La electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino revela una fracción de, aproximadamente, el 30-35% de HbE, junto con las restantes fracciones nor­ males de hemoglobina.

HEMOGLOBINOPATÍAS INESTABLES Las hemoglobinas inestables obedecen a sustituciones de aminoácidos en lugares críticos de la molécula que, al disminuir su solubilidad, facilitan la formación de complejos de hemoglobina precipitada y desnaturali­ zada que reciben el nombre de cuerpos de Heinz. Los cuerpos de Heinz nunca se observan mediante la coloración convencional de M ay-Grünwald-Giem sa (M G G ) sino que requieren la previa incubación de los eritrocitos con un colorante «vital» como por ejemplo azul de cresilo brillante o azul de metileno nuevo, habitualmente empleados en la tinción de reticulocitos. Hasta la actualidad, se han descrito más de 150 hemo­ globinas inestables diferentes, la mayoría de las cuales van acompañadas de hemolisis crónica, casi siempre favorecida por la presencia de infecciones intercurrentes o la ingesta de ciertos medicamentos oxidantes13. Por ello, estas hemoglobinopatías constituyen, junto al déficit de G 6 PD y algunas formas de hemolisis inmu­ ne por ingesta de fármacos, una causa de las llam a­ das «anemias hemolíticas medicamentosas». El patrón hereditario de las hemoglobinas inestables es autosómi­ co dominante, por lo que la enfermedad se manifiesta en estado heterocigoto, y sus formas homocigotas pro­ bablemente son incompatibles con la vida. Cabe des­ tacar que dentro del grupo de hemoglobinas inestables se ha descrito una mayor frecuencia de mutaciones espontáneas. La hemoglobinopatía inestable más frecuente y prime­ ramente descrita es la Hb Kóln, ampliamente distribuida por toda la geografía mundial, con especial incidencia

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

en España. Le siguen en frecuencia la Hb Hammersmith, Hb Génova y Hb Zurich. La expresividad clínica de estas diferentes hemoglobinas inestables es variable, siendo la más grave la Hb Hammersmith y la más leve la Hb Zu­ rich que, prácticamente, es asintomática.

hemoglobínicas, seguida de desheminización y precipi­ tación de la globina, y b) formación de hemicromos o moléculas de metahemoglobina en las que la quinta y la sexta valencia de coordinación del ¡on férrico se hallan unidas a la cadena de globina (fig. 9.7).

Mecanismo molecular y fisiopatología

Manifestaciones clínicas

La inestabilidad m olecular en este tipo de variantes puede ser debida a diferentes clases de mutaciones en lugares críticos de la molécula: a) sustituciones aminoacídicas en la cavidad del grupo hemo (Hbs Hammers­ mith, Kóln); b) mutaciones que afectan a la estructura secundaria de la cadena globínica (Hbs Duarte, Santa Ana, Madrid, Génova); c) sustituciones de un residuo apolar interno por otro polar, alterando la estructura ter­ ciaria (Hbs Bristol, Volga), y d) mutaciones que alteran las superficies de contacto a/(3 provocando una disocia­ ción de las cadenas globínicas (Hbs Philly, Tacoma, Khartoum). Los tipos de mutaciones que pueden dar lugar a hemoglobinopatías inestables se representan en la tabla 9.3. En la mayoría de los casos, el resultado de estas alteraciones es la precipitación de la Hb con la for­ mación de cuerpos de inclusión intraeritrocitarios o cuerpos de Heinz. Los cuerpos de Heinz, junto con la alteración morfo­ lógica que producen, disminuyen la deformabilidad eri­ trocitaria y constituyen la principal causa de hemolisis. Sin embargo, el bazo tiende a eliminarlos mediante un proceso llamado pitting, el cual, aunque forma parte de su función normal, cuando los cuerpos de inclusión son muy numerosos o excesivamente grandes, producen una lesión irreversible de la membrana eritrocitaria, eli­ minándose así rápidamente los eritrocitos de la circula­ ción. La formación de cuerpos de Heinz se inicia con la oxidación de hierro hemínico y la formación de metahemoglobina, fenómeno que va acompañado de la libe­ ración del radical superóxido (O2-). Según la mutación y después de la formación de metahemoglobina, la forma­ ción de cuerpos de Heinz puede hacerse por dos meca­ nismos diferentes13: a) disociación de las subunidades

Las hemoglobinas inestables se transmiten hereditaria­ mente con carácter autosómico dominante, y cursan con un cuadro de anemia hemolítica, generalmente cró­ nica y de intensidad variable. El grado de hemolisis depende del tipo de mutación, y su efecto sobre la esta­ bilidad hemoglobínica puede verse agudizado por fac­ tores diversos, como la ingesta de ciertos medicamentos oxidantes o la coexistencia de infecciones intercurrentes. La hemoglobina inestable más frecuente es la Hb Kóln, que cursa con anemia hem olítica crónica, casi siempre de poca intensidad. En otros casos, la hemolisis puede ser más intensa (Hb Hammersmith) o ir acompa­ ñada de diseritropoyesis (Hb Indianápolis). Algunas hemoglobinopatías cuya manifestación clínica principal es la cianosis (HbM Saskatoon, H bM Hyde Park, HbM Boston) o la poliglobulia (HbM Bethesda) también pueden ir acompañadas de cierto grado de inestabilidad molecu­ lar y hemolisis crónica, casi siempre bien compensada. Se han descrito muchos casos de hemoglobinopatías inesta­ bles asociadas al fenotipo de a-talasemia (Hb Suan Dok, Hb PetahTikva, Hb Fort Worth, Hb Ann Arbor, Hb Quong Sze) que, principalmente, obedecen a mutaciones que afectan el tercer exón y producen un fenotipo más grave que el clásico de una a-talasemia heterocigota. Cuando la hemoglobinopatía inestable se asocia a una (3-talasemia (HbE, Hb Knossos, Hb Indianápolis, Hb Houston, Hb Manhattan) el cuadro clínico suele ser el de una taiasemia intermedia. La intensidad del cuadro clínico depende de varios factores: a) grado de inestabilidad; b) tendencia a formar meta-Hb, y c) afinidad por el oxígeno. Son relativamen­ te frecuentes las crisis de eritroblastopenia por infección del parvovirus humano B19.

TABLA 9.3

Tipos de m utaciones que pueden ser causa de inestabilidad de la hem oglobina (hem oglobinas inestables) Mutación

Consecuencia

Ejemplos

1- Mutaciones en la cavidad del hemo

Pérdida del grupo hemo

Hb Hammersmith Hb Kóln

2- Sustitución de residuos internos con diferente grado de polaridad

Alteración estructural

Hb Bristol HbVolga

3- Mutaciones de la hélice a

Alteración conformacional

Hb Duarte Hb Santa Ana Hb Madrid Hb Génova

4- Alteraciones en las zonas de contacto a rP i

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Disociación de las cadenas de globina

Hb Philly HbTacoma Hb Khartoum

H e m o g l o b i n o p a t ía s e s t r u c t u r a l e s

Figura 9.7. Mecanismo de formación de cuerpos de Heinz en las hemoglobinopa­ tías inestables. Para la explicación, véase el texto.

Diagnóstico

Tratamiento

El diagnóstico de las hemoglobinopatías inestables pue­ de realizarse mediante las siguientes pruebas39,40:

La mayoría de individuos afectados de hemoglobinopa­ tía inestable no requieren tratamiento y, al igual que en el déficit de G6PD, debe evitarse en lo posible el con­ tacto con medicamentos oxidantes. En caso de anemia hemolítica intensa puede ensayarse la esplenectomía, con lo que puede conseguirse una mejoría del cuadro clínico en, aproximadamente, el 5 0 % de casos.

1. Demostración de formación de cuerpos de Heinz espontáneos. Los cuerpos de Heinz intraeritrocitarios se ponen de manifiesto mediante tinción vital (azul de cresilo brillante o violeta de metilo) de la sangre periférica. Debe señalarse que ello sólo es eviden­ te cuando el paciente ha sido esplenectomizado debido a la desaparición del fenómeno pitting. En pacientes no esplenectomizados, puede inducirse la formación de cuerpos de Heinz mediante incubación de los eritrocitos a 37 °C durante 24 horas. 2. Prueba de estabilidad al calor (termoestabilidad) de la hemoglobina. Consiste en incubar a 50 CC una solución amortiguada (a pH constante) de hemoglo­ bina durante 2 horas. La positividad de la prueba viene dada por la aparición, poco después de inicia­ da la incubación, de un precipitado blanco, en gene­ ral muy visible. 3. Prueba de estabilidad química mediante incubación del hemolizado con solución de alcohol isopropílico a 37 °C durante 30 minutos. 4. Electroforesis de hemoglobinas. Dado que las hemo­ globinas inestables no suelen ir acompañadas de alteraciones en la carga eléctrica, su migración electroforética suele ser normal. No obstante, en algunas de ellas (Hb Kóln), la disociación espontánea de la molécula durante el recorrido electroforético suele ponerse de manifiesto por la aparición de un arrastre detras de la HbA, con aparición de varias fracciones difusas o mal delimitadas.

HEMOGLOBINOPATÍAS CON ALTERACIÓN DE LA AFINIDAD POR EL OXÍGENO__________ Al igual que otras hemoglobinopatías estructurales, las variantes con alteración de la afinidad por el oxígeno pre­ sentan una herencia autosómica dominante, aunque se han descrito bastantes mutaciones espontáneas13. Debido a ello, sólo se observan heterocigotos, porque el estado homocigoto es incompatible con la vida. Los individuos afectados son, por tanto, heterocigotos, y sus eritrocitos contienen una cantidad aproximadamente igual de he­ moglobinas A y patológica. Hasta la actualidad se han descrito unas 11 8 variantes de hemoglobina que mues­ tran una alteración de su afinidad por el oxígeno.

Mecanismo molecular y fisiopatología El defecto molecular de estas hemoglobinopatías reside en la sustitución de un aminoácido en el punto de con­ tacto entre las cadenas alfa y beta, lugares críticos para el cambio conformacional, imprescindible para la fija­ ción reversible del oxígeno m olecular y el manteni­ miento del equilibrio oxi-Hb/desoxi-Hb. Entre ellos destacan las siguientes mutaciones: a) las que afectan a

241

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

las superficies de contacto «-,-(3,; b) las situadas en la cavidad del hemo y desestabilización y pérdida del mismo; c) las situadas en la región C-terminal de la cadena (3 de globina, y d) las situadas en la cavidad central y que alteran la unión del 2,3-DPG a la cadena beta. Según el tipo de mutación, estas alteraciones esta­ bilizan una de las dos conformaciones, y la hemoglobi­ na presenta una mayor o menor afinidad por el oxíge­ no. Del conjunto de hemoglobinopatías con alteración de la afinidad por el oxígeno unas 80 presentan un aumento de la afinidad, y otras 35, una disminución. Junto con ello, muchas hemoglobinopatías de ambos grupos son también inestables.

Manifestaciones clínicas Las hemoglobinopatías con aumento de la afinidad por el oxígeno son las más frecuentes, y suelen acompañarse de eritrocitosis (poliglobulia). Por ello, ante un paciente joven con eritrocitosis o políglobulia aislada debe sos­ pecharse, en primer lugar, una hemoglobinopatía con aumento de la afinidad por el oxígeno (poliglobulia fami­ liar). Por el contrario, en un individuo adulto, especial­ mente si existe esplenomegalia, debe establecerse en pri­ mer lugar el diagnóstico diferencial con la policitemia vera (PV). La eritrocitosis obedece a un aumento de la eri­ tropoyesis que se produce como consecuencia de la incapacidad de la hemoglobina para liberar oxígeno en los tejidos (hipoxia). Ello tiene como consecuencia un aumento de eritropoyetina (Epo) y, por tanto, un estímulo de la eritropoyesis (poliglobuIia compensadora). En la PV la Epo se halla característicamente disminuida, lo que constituye un criterio importante para el diagnóstico diferencial. La intensidad de la eritrocitosis es variable, y a veces es tan ligera que no va acompañada de un aumento real de la masa eritrocitaria (eritrocitosis relati­ va). En general, la eritrocitosis nunca es tan intensa como la que se observa en la PV, excepto en el caso de Hb Malmó, en la que es muy intensa y va acompañada de un síndrome de hiperviscosidad sanguínea. Otros ejem­ plos de hemoglobinopatías inestables son la Hb Chesapeake y la HbJ Capetown. Las hemoglobinopatías con disminución de la afinidad por el oxígeno son mucho menos frecuentes, y suelen asociarse a anemia y cianosis. Dado que muchas de estas hemoglobinopatías son también inestables, la mayoría de las veces el cuadro anémico obedece a la hemolisis cró­ nica. La cianosis obedece al exceso de hemoglobina desoxigenada (color azul) presente en los territorios capi­ lares de la piel y de las mucosas13. Su presencia, de forma aislada, debe hacer pensar en la existencia de este tipo de hemoglobinopatías, aunque su diagnóstico ha de basarse siempre en los antecedentes clínicos, la electroforesis de hemoglobinas y la medida de la afinidad de la Hb por el O-,, o P50. Son ejemplos de hemoglobinopatías con dismi­ nución de la afinidad por el oxígeno la Hb Seattle, la Hb Vancouver y la Hb Mobile.

Diagnóstico Dentro de las causas de eritrocitosis, las hemoglobino­ patías ocupan, en realidad, un lugar muy poco impor­

tante, por lo que ante un paciente con aumento de la masa eritrocitaria deben descartarse otras posibles cau­ sas de la misma, antes de establecer el diagnóstico. Con todo, la edad del paciente (joven), la ausencia de esple­ nomegalia, la ausencia de leucocitosis y trombocitosis y, sobre todo, el carácter familiar, son datos clínicos que sugieren la existencia de una hemoglobinopatía13. La confirmación diagnóstica exige la realización de varios exámenes complementarios, entre los que desta­ can el estudio electroforético de hemoglobinas y el aná­ lisis de su afinidad por el oxígeno. El estudio electroforé­ tico convencional (acetato de celulosa a pH alcalino) tiene una utilidad limitada, por cuanto sólo un pequeño número de estas hemoglobinopatías presentan una movi­ lidad distinta a la de la HbA. Algunas variantes, sin embargo, pueden detectarse si se emplean diferentes soportes o valores de pH (electroforesis sobre agar a pH 6,0 o electrofocalización). El resto, presenta una movili­ dad electroforética normal. En cualquier caso, el diag­ nóstico definitivo exige poner de manifiesto la alteración funcional mediante el estudio de la afinidad de la hemo­ globina por el oxígeno (determinación de la P50). En una persona sana, el valor de la P50 obtenido a partir de san­ gre total (37°C y a pH 7,4) es de, aproximadamente, 25 mmHg. Una variación de 3 mm por encima o por debajo de este valor ya debe considerarse patológica. Al realizar el estudio de la P50, debe tenerse siempre pre­ sente la influencia del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que también debe ser cuantificado. Así, ante una altera­ ción de la P50 en sangre total, hay que repetir la determi­ nación en el hemolizado, totalmente desprovisto de 2,3-DPG, y si persiste la alteración, es muy probable que se trate de una hemoglobinopatía, cuya naturaleza habrá que identificar mediante otros procedimientos de estudio bioquímico o molecular.

Tratamiento El carácter benigno de estas hemoglobinopatías conlle­ va el que, en la gran mayoría de casos, no sea necesario ningún tipo de tratamiento. Éste sólo debe plantearse cuando la intensa pol iglobu I ia se asocia con un síndro­ me de hiperviscosidad, en cuyo caso será necesario recurrir a la práctica de sangrías.

HEMOGLOBINOPATÍAS M___________________ La mutación por HbM puede afectar a las cadenas a o [3, y se caracteriza por preservar el hierro de dos de los cuatro grupos hemo en estado férrico (Fe+++) permanen­ te. Debido a ello, estas hemoglobinas presentan una oxigenación parcial, y parte importante de ellas se halla siempre en estado desoxigenado. Por ello, a este tipo de metahemoglobinas se las conoce como HbM, y se clasi­ fican según las diferentes áreas geográficas en las que se han descrito (tabla 9.1). Cuando la concentración de hemoglobina desoxigenada supera los 50 g/L la sangre adquiere una tonalidad azulada que se refleja en la piel y las mucosas dando lugar a cianosis13. Las hemoglobinas M se heredan con carácter autosó­ mico dominante, y debido a ello, los portadores hetero-

H e m o g l o b i n o p a t ía s e s t r u c t u r a l e s

::gotos presentan cianosis sin ningún otro trastorno, excepto en aquellos casos en los que la H bM es, ade~iás, inestable, y en los que a la cianosis se sobreañade un cuadro de hemolisis crónica (HbM Saskatoon y HbM - de Park). La cianosis es irreversible, y no cede con la administración de sustancias reductoras (ácido ascórbi:o o azul de metileno). Con frecuencia, se observa tam::én una moderada eritrocitosis que aparece como con­ secuencia de la hipoxia crónica. El diagnóstico diferencial de las hemoglobinopatías M :.:ebe establecerse con otras causas de metahemoglo: nemia congénita como, por ejemplo, el déficit de \ ADH-diaforasa y la persistencia del orificio interauricuar niños azules), o adquirida, como la ingestión de sus:ancias tóxicas (metahemoglobinemia tóxica) o insu­ ficiencia cardiorrespiratoria crónica. El diagnóstico direrencial con el déficit de NADH-diaforasa (citocromo d5 reductasa) viene ya facilitado por el carácter autosómico recesivo de este último, así como por la desapari: ón de la cianosis con la administración de sustancias 'eductoras. La metahemoglobinemia tóxica aparece en ndividuos sanos expuestos a ciertos medicamentos oxi­ dantes o a determinados compuestos del medio ambieníe con intensa actividad oxidante. En estos individuos con defensas antioxidantes normales la intensidad del ¿gente tóxico supera su capacidad de defensa y produce metahemoglobinemia y cianosis. El característico color marrón de la metahemoglobinemia facilita el diagnóstico de la intoxicación en la misma cabecera del enfermo al realizar la extracción sanguínea.

Diagnóstico La H bM (metahemoglobina) se diferencia de la HbA mediante electroforesis a pH neutro, ya que en estas condiciones presenta menor movilidad. La confirm a­ ción diagnóstica exige la demostración del origen de la metahemoglobinemia, por lo que deben analizarse sus características espectroscópicas40'43. Así, la H bM no suele ir acompañada de metahemoglobinemia superior al 25% , y sus características espectroscópicas son dife­ rentes a las de la metahemoglobina A normal (fig. 9.8). Dado que la metahemoglobina es un pigmento oscu­ ro, los pacientes con metahemoglobinemia tóxica muy intensa tienen la sangre de color achocolatado. Esta característica permite hacer ya el diagnóstico del caso en la misma cabecera del enfermo, después de realizar la extracción sanguínea.

Tratamiento A diferencia de la cianosis secundaria a enzimopatía (déficit de NADH-diaforasa), que desaparece con la administración de azul de metileno u otros agentes reductores, la debida a HbM carece de tratamiento.

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LAS HEMOGLOBINOPATÍAS Y TALASEMIAS La prevención y el diagnóstico prenatal de las hemoglo­ binopatías que generen un compromiso grave para la vida de los enfermos constituye una práctica común en

Figura 9.8. Características espectroscópicas de la HbM.

aquellos países en los que su frecuencia las convierte en un problema sanitario para la población. La prevención debe procurarse, en primer lugar, mediante el consejo genético de los portadores heterocigotos. En caso de taiasemia, los portadores heterocigotos pueden identifi­ carse fácilmente (microcitosis) mediante un examen hematológico rutinario o realizado con motivo de un chequeo. Asimismo, en muchos países existen progra­ mas oficiales para el cribado neonatal de ciertas hemo­ globinopatías de impacto sanitario como, por ejemplo, la hemoglobinopatía S causante de la drepanocitosis. Los procedimientos que se emplean para realizar el cribado neonatal son diversos, aunque los más utilizados son la electroforesis de hemoglobinas en soportes estandariza­ dos y la cromatografía de alta resolución (H PLC). Las características de algunos de estos equipos ya han sido comentadas en otro apartado de este capítulo, y basta con mencionar solamente que muchos de ellos permiten también determinar la hemoglobina glicacla (H b A lc). Otro procedimiento algo más engorroso pero de gran sensibilidad para el diagnóstico prenatal de las talase­ mias ((3-talasemias y a-talasemias) es la síntesis in vitro de cadenas globínicas, aunque para ello debe partirse necesariamente de sangre fetal obtenida por fetoscopia. El avance tecnológico experimentado por la biología molecular hace posible identificar el genotipo de la mayoría de talasemias con procedimientos muy simples y asequibles a un elevado número de laboratorios. Existen firmas comerciales que han desarrollado kits con los que con muy poca muestra pueden analizarse en muy poco tiempo un elevado número de posibles muta­ ciones44'411. Si mediante el consejo genético no se logra evitar el embarazo, el procedimiento preventivo de elec­

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ción en situaciones de alto riesgo es la práctica de un diagnóstico prenatal mediante análisis de D N A fetal obtenido a las 12-18 semanas de vida (amniocentesis o biopsia coriónica). Mediante biopsia coriónica pueden obtenerse mayores cantidades de D N A que con la amniocentesis; consiste en la inserción de una cánula flexible en el útero a través del cuello, y en la obtención de una muestra de vellosidades coriónicas cuyo estudio puede realizarse directamente sin necesidad de cultivo previo (fig. 9.9). El diagnóstico prenatal de hemoglobino­ patías está facilitado por el extraordinario progreso expe­ rimentado por la biología molecular en los últimos años, lo que ha permitido ofrecer diferentes metodologías de gran sensibilidad y especificidad46.

Basic Principies and Practice, 4.a ed. Philadelphia: Churc' Livingstone, 2005; 605-644. 8. Serjeant GR. The geography of sickle cell disease. Oppc-~_nities for understanding its diversity. Ann Saudi Med I r ; 14:237-246. 9. Embury SH, Hebbel RP, Mohandas N, Steinberg M H. Sicfc

10. 11.

12. 13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Figura 9.9. Método para el diagnóstico prenatal de hemoglobino­ patías mediante análisis del DNA obtenido de las vellosidades coriónicas.

BIBLIOGRAFÍA___________________________________ 1. VVeatherall DJ, Clegg JB, Higgs DR, W ood W G . The Hemoglobinopathies. En: ScriverCR, BeaudetAL, S ly W S etal (eds.). The Metabolic and Molecular Basis oí Inherited Diseases, 8.a ed. Edinburgh: Elsevier, 2000. 2. Lukens JN The abnormal hemoglobins: general principies. En: Grcer JP, Glader BE, Paraskevas F, Rodgers GM , Foerster J, Lukens JN (eds.). Wintrobe's Clinical Hematology, 11 .a ed, New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 3. Herrick JB. Peculiar elongated and sickle-shaped red blood corpuscles in a case of severe anemia. Arch Intern Med 1910; 6:517-521. 4. Pauling L, Itano HA, Singer SJ, Wells IC. Sickle-cell anemia, a molecular disease. Science 1949; 110:543-548. 5. Carver MF, Huisman THJ. International Hemoglobin Infor­ mation Center Variant List. Hemoglobin 1966; 20:213-225. 6. Cantalejo MA. Registro Español de Hemoglobinopatías. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. [email protected]. 7. Saunthararajah Y, Vichinsky P., Embuny AH. Sickle-cell disea­ se. En: Hoffman R, Benz EB, Shattil S et al (eds.). Hematology

244

Cell Disease: Basic Principies and Clinical Practice. Rc . t ' Press, 1994. Serjeant GR. Sickle Cell Disease, 2.a ed. Oxford Unive's ^ Press, 1992. Hebbel RP. Beyond Hemoglobin Polymerization: The Blood Cell and Sickle Disease Pathophysiology. Blood 1 ? : ' 2:214-237. M ankadVN, Moore RB. Sickle Cell Disease: Pathophysio.: r. Diagnosis and Management. Westport: CT Pracger, 1992. Beutler E. The Sickie Cell Diseases and related Disorders. EBeutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsoh- v (eds.). Williams Hematology, 6.a ed. New York: McGraw 2001; 581-606. M iller ST. Sleeper LA, Pegelow CH, Enos LE, W'ang . Weiner SJ. Predicton of adverse outcomes in children with í kle cell disease. New Engl J Med 2000; 342:83-89. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse Wet et al. Mortality in sickle c-i disease. Life expentancy and risk factors for early death. S t Engl J Med 1994; 330:1639-1644. Platt OS, Dover GJ. Sickle Cell disease. En: Nathan DG. C--b FA (eds.). Hematology of Infancy and Childhood, 4.a Philadelphia: W B Saunder, 1994; 732-782. Yaster M, Lost-Byerlv S, Maxwell LG. The management or r = in sickle cell disease. Pediatr Clin North Am 2000; 47:6?^710. Franklin Bunn H. Mechanisms of Disease. Pathogenesis : Tratment of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 1997; 337:" i 769. Lañe PA. Sickle Cell Disease. Pediatr Clin North Am 1996- 639-664.

20. Vichhinsky EP, Neumayr LD, Earles AN et al. Causes anc : _ comes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. Engl J Med 2000; 342:1855-1 865. 21. Powars D, Weidman JA, Odom-Maryon T. Sickle cell c h ': - ic disease: prior morbidity and the risk of pulmonary fai _-f Medicine (Baltimore) 1988; 67:66-76. 22. W ang W C , Lanston JW , Steen G et al. Abnormalities o: central nervous system in very young children with sickie anemia. J Pediatr 1998; 132:994-998. 23. Allon M. Renal abnormalities in sickle cell disease. Arch t Med 1990; 150:501-505. 24. Dover GJ, Smith KD, ChangYC et al. Fetal hemoglobin le\ r in sickle cell disease and normal individuáis are partiallk troled by an X-linked gene located at Xp22.2. Blood 1 r l 80:816-824. 25. Nagel RL, Erlingsson S, Fabry ME et al. The Senegal D' haplotype is associated with the amelioration of anerr : África-American sickle cell anemia patients Blood ' r : 77:1371-1375. 26. Sociedad Española de Hematología Pediátrica (ESHP) Pr: : colo de anemia de células falciformes o drepanocitosis. DFE~- 2002-SEHP. [email protected]. 27. Steinberg MH. Management of Sickle Cell Disease. New Er-: Med 1999; 340:1021-1030. 28. Adams-Graves P, Kedar A, Koshy M et al. RheothRx (poloxarr188) injection for the acute painful episode of sickle cell c ase: a pilot study. Blood 1997; 90:2041-2046. 29. Lori A Stvles, and Elliot P. Vichimky. NewTherapies and =rproaches to transfusión in sickle cell disease in children. matology and Oncology Current Opinión in Pediatrics 19r~ 9:41-45.

CAPITULO

10

Talasemias y síndromes talasém icos

J. L. Vives Corrons

INDICE Talasemias. Clasificación Mecanismos fisiopatológicos Mecanismos moleculares Métodos de estudio molecular Patología molecular de las talasemias

a-Talasemia j3-Taiasemia

8^-Talasemia Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (PHHF) Hemoglobinopatías talasémicas Manifestaciones clínicas y diagnóstico a-Talasemia

Rasgo talasémico Hemoglobinopatía H (HbH) a-Talasemia asociada con retraso mental (ATR) a-Talasemia asociada a síndrome mielodisplásico (síndrome ATMDS) Hidropesía fetal P-Talasemia

Taiasemia silente Taiasemia menor Taiasemia intermedia Taiasemia mayor (anemia de Cooley) 8P-Talasem¡a Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (PHHF'i

PHHF pancelular PHHF heterocelular Tratamiento Transfusiones Administración de queiantes de hierro Esplenectomía Trasplante de médula ósea (TMO) Terapia génica

Bibliografía

TALASEMIAS. CLASIFICACION La taiasemia constituye, en realidad, un grupo heterogé­ neo de defectos congénitos de la hemoglobina con expresividad clínica variable (síndromes talasémicos), cuya consecuencia es la disminución o ausencia de la síntesis de cadenas de globina estructuralmente norma­ les1. Su mecanismo de transmisión hereditaria es auto­ sómico dominante, pero como se expresan ambos genes, el normal y el patológico, se le atribuye un carác­ ter codominante. Etimológicamente, el término talasemia procede de la unión de dos palabras griegas; mar ( TT¡aAaooa-thalassa) y sangre ( m/ua-aima), y con esta denom inación, George W h ip p e quiso dar a entender que esta enfermedad mostraba especial predilección por las poblaciones que habitaban junto al mar, en nuestro caso, el mar Mediterráneo2. Entre las poblaciones que habitan la cuenca del mar Mediterráneo destacan Grecia, Chipre, sur de Italia, Cerdeña, Sicilia, Mallorca y extensas áreas de la península Ibérica con una frecuen­ cia que varía entre el 1 y el 3 0 % de la población y un predominio de (3-talasemia. En España, su incidencia, relativamente elevada, se caracteriza por una distribu­ ción irregular y una marcada heterogeneidad genotípica3'4. Posteriormente, se ha observado que esta enferme­ dad es también prevalente en países de Oriente Medio, sudeste asiático y China, en los que la frecuencia varía entre el 5 y el 4 0 % de la población. Al igual que las hemoglobinopatías estructurales, esta distribución geo­ gráfica guarda cierta relación con las zonas en las que existe o ha existido el paludismo endémico, aunque debido a la importante migración entre poblaciones de todas las partes del mundo, hoy día puede admitirse que la taiasemia se halla presente en toda la geografía mun­ dial (www.who.¡nt/ncd/hgn/haemogl.htm). Gracias al im­ pulso de la Organización Mundial de la Salud (OM S), en países en los que la taiasemia es prevalente, la im­ plantación de programas de escrutinio neonatal, el em­ pleo de procedimientos diagnósticos adecuados y la

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

realización sistemática del consejo genético han contri­ buido a una disminución progresiva de su morbilidad y mortalidad, aunque por desgracia, el objetivo último de erradicar completamente la enfermedad está aún lejos de ser alcanzado5. Los síndromes talasémicos indican la existencia de una elevada heterogeneidad clínica debido a la corres­ pondiente heterogeneidad molecular1'6. Los principales síndromes talasémicos se resumen en la tabla 10.1, y se denominan atendiendo al tipo de cadena globínica cuya síntesis está afectada. La disminución de la síntesis de cadenas a se denomina a-talasemia, la de cadenas (3, (3-talasemia, la de cadenas 8 y (3 simultáneamente S(3-talasemia, y así sucesivamente. La disminución en la sín­ tesis de un tipo de cadena globínica rompe el equilibrio normal entre las cadenas a y (3, y conduce a la acumu­ lación intracelular de una de ellas.

TABLA 10.1 Principales form as de taiasem ia a-talasemia

a° a +(delecional/no delecional)

(3-talasemia

(3° P+ con HbA, normal

5(3-talasemia ‘ y-talasemia 5-talasemia

(6(3)° (Ay5(3)° (5(3)+

f 8o 8+

Las formas mejor caracterizadas y clínicamente más importantes de taiasemia son la a, [3 y S(3-talasem¡a. Cada una de ellas puede clasificarse, a su vez, biológi­ camente, según que exista una síntesis deficiente o par­ cial de cadenas globínicas por parte del cromosoma afectado [a +, (3- y (S(3-talasemia)] o una ausencia total de síntesis de las mismas [a°, (3o y (8(3-talasemia)]. La persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (PHHF) es una condición relacionada con estos síndromes tala­ sémicos, que puede considerarse como una forma par­ ticular leve de [3 o S(3-talasemia, en la que la produc­ ción defectiva de las cadenas (3 está compensada por la síntesis persistente de cadenas y tras el período neona­ tal. En muchas poblaciones, las talasemias coexisten con una gran variedad de hemoglobinopatías estructu­ rales, por lo que resulta bastante frecuente la asociación de ambas alteraciones genéticas. Asimismo, también es relativamente frecuente que un mismo individuo reciba genes para más de un tipo de taiasemia. Estas comple­ jas interacciones dan lugar a un amplio espectro de fenotipos talasémicos cuya expresividad clínica puede variar desde una anemia hemolítica muy intensa depen­ diente de transfusión sanguínea, hasta formas práctica­ mente asintomáticas (rasgo talasémico), con numerosas manifestaciones intermedias de carácter heterogéneo6. La a-talasemia constituye la alteración genética más frecuente en la población mundial, y está ampliamente

extendida a través de los países mediterráneos. La a-tala­ semia es el resultado de la disminución de cadenas a-globina de la HbF (a2y9) y de la HbA adulta (a 2P9). Las formas más frecuentes de a-talasemia son las que se aso­ cian con anemias microcíticas e hipocromas no ferropénicas sin expresividad electroforética (microcitosis fami­ liares atípicas), y las más graves son la hemoglobinopatía H y la hidropesía fetal, que vienen determinadas por la presencia de HbH y Hb Bart, respectivamente. La síntesis de las cadenas a-globina viene determinada por la ex­ presión de la agrupación de genes a -cluster a-globina situada en el brazo corto del cromosoma 16. La patolo­ gía molecular de la a-talasemia obedece, en la mayoría de los casos, a deleciones de diversa longitud que elimi­ nan desde un solo gen a-globina (a +-talasemia) hasta todo el complejo de genes a-globina (a°-talasemia) de un mismo cromosoma. El defecto molecular causante del 8 6 % de las a-talasemias es la deleción de 3,7 kb (-a3,7) que da lugar a la pérdida de un gen a-globina y un fenotipo a +-talasemia. Actualmente, esta deleción puede identificarse de forma rápida y segura en la prácti­ ca clínica mediante PCR, utilizando la combinación de diferentes pares de cebadores7. La (3-talasemia es el resultado de una disminución en la producción de cadenas (3 de la globina, y según la intensidad de esta disminución puede clasificarse en P^-taiasemia (ausencia total de síntesis de cadenas (3-globina) y -taiasemia (síntesis deficiente o parcial de cadenas (3-globina). La diferente expresividad clínica de la [3-talasemia resulta de la combinación de ambas posi­ bilidades o de cada una de ellas con el gen normal, y la participación de ambas formas bajo diferentes combina­ ciones da lugar a los fenotipos talasémicos hasta aho­ ra conocidos. La (3-talasemia tiene su origen, princi­ palmente, en mutaciones puntuales que afectan al gen (3-globina situado en el cromosoma 11, y pueden produ­ cir defectos en la transcripción, maduración (procesa­ miento) o traducción del RNAm. El tipo de mutación más frecuente en el área mediterránea es la sustitución de una citosina por una guanina en el codón 39 (CAG TAG), que provoca un cese prematuro de la transcripción ((339). Asimismo, existen otros tres tipos de mutaciones con una incidencia relativamente alta en nuestro país: a) IVS-1 posición 1 (G —>A); b) IVS1 posición 6 (T —>C), y c) co­ dón 6 (-A). La presencia de estas mutaciones en los pacientes con sospecha diagnóstica de (3-talasemia puede determinarse mediante el empleo de técnicas de biología molecular como, por ejemplo, las basadas en la amplifi­ cación de alelos específicos mediante cebadores oligonucleotídicos especialmente elaborados para cada muta­ ción (ARMS). Basándose en estos procedimientos, se han elaborado kits comerciales o equipos semiautomáticos que, de manera eficaz, permiten analizar, de forma simul­ tánea y en muy poco tiempo, un elevado número de mu­ taciones del gen (3, en general, las prevalentes en una determinada región geográfica8. Clínicamente, la (3-talasemia puede clasificarse en tres grandes grupos: a) taiasemia mínima o rasgo talasémico (asintomática); b) taiasemia menor {anemia discreta o inexistente, con disminución del VC M ); c) taiasemia intermedia (anemia microcítica de intensidad variable \ esplenomegalia), y d) taiasemia mayor o enfermedad de

T a l a s e m ia s y s í n d r o m e s t a l a s é m ic o s

Cooley (anemia hemolítica crónica e intensa con esple­ nomegalia gigante y requerimiento transfusional). La 8(3-talasemia presenta una disminución o desapari­ ción de la síntesis de cadenas 8 y (3. Su incidencia es mucho menor que la (3-talasemia, pero al igual que ésta, constituye también una forma de taiasemia muy hetero­ génea tanto clínica como molecularmente. La 8(3-talasemia se divide en (8(3)* y (8(3)° taiasemia, según el grado de síntesis de las cadenas 8 y [3 por parte del cromosoma afectado. La 8(3-talasemia, normalmente, obedece a lar­ gas deleciones que implican el cluster (3-globina y elimi­ nan los dos genes 8 y (3 dejando intacto uno o los dos genes y, por lo que se produce una síntesis compensa­ dora de cadenas y (HbF) superior a la que se observa en la (3-talasemia. La persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (PH H F) obedece a una deleción del cluster (3. Este tras­ torno carece de expresividad clínica, aunque puede ir acompañado de cierto grado de microcitosis e hipocro­ mía, y su característica más común es la persistencia de valores elevados de HbF durante la vida adulta.

MECANISMOS F1SBOPATQLÓGICOS___________ E déficit de síntesis de cadenas a o (3 tiene tres conse­ cuencias: a) disminución de la concentración intraeri:'OC¡taria de hemoglobina y del V C M ( microcitosis e hipocromía)', b) formación de precipitados de la globina en exceso en el interior de los eritroblastos ( eritropoyesis ineficaz), y c) disminución de la supervivencia en la cir­ culación de los eritrocitos talasémicos (hemolisis). Tanto la eritropoyesis ineficaz como la hemolisis obedecen a la formación de precipitados de globina que lesionan los eritroblastos y facilitan su eliminación precoz, antes de terminar el proceso madurativo y la membrana de los eritrocitos, disminuyendo su supervivencia en la circula­ ción1'6. En cualquiera de estos casos, la consecuencia es una anemia que estimula la absorción de hierro y aumenta la síntesis de eritropoyetina (Epo) (fig. 10.1). Como consecuencia de la mayor absorción de hierro, se produce un estado de sobrecarga férrica con peligro de lesión de tejidos vitales como hígado, páncreas o corazón. Este estado de sobrecarga férrica viene, a su vez, incrementado por efecto de las frecuentes transfu­ siones tal como sucede, por ejemplo, en la anemia de Cooley. Por su parte, la anemia estimula la síntesis de Epo, cuya concentración plasmática aumenta varias veces su valor fisiológico dando lugar a un estado de hiperplasia eritroide permanente. El predominio de uno u otro de estos mecanismos fisiopatológicos depende mayoritariamente del genotipo o de las características de la mutación implicada, lo que explica también el ele­ vado polimorfismo clínico de los llamados síndromes

talasémicos.

MECANISMOS MOLECULARES

Métodos de estudio molecular Entre los métodos que más han contribuido al conoci­ miento del mecanismo molecular de los síndromes tala­ sémicos destaca el Southern-blot y la reacción en cade-

Figura 10.1. Mecanismo fisiopatológico de los trastornos clínicos que pueden observarse en la taiasemia,

na de la polimerasa (PCR). La técnica de Southern-blot consiste en la incubación de D N A mediante enzimas de restricción, que lo seccionan selectivam ente a nivel de determinados pares de bases, dando lugar a diferentes fragmentos llamados «de restricción»9. La identificación de estos fragmentos se consigue mediante una sonda de D N A marcada (32P), que híbrida selectivamente las secuencias nucleotídicas correspondientes a los frag­ mentos que se desea identificar (fig. 10.2). Esta técnica presenta una elevada especificidad, pero su realización práctica es cara, laboriosa y requiere un mínimo de 7 días para obtener los resultados. La reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction) o PCR constituye el avance metodológico más importante dentro de las técnicas diagnósticas de biología molecular. Es un método rápido, sencillo y alta­ mente sensible, que permite amplificar secuencias espe­ cíficas de D NA o RNA mediante la obtención de un ele­ vado número de copias de las mismas. Para ello se requieren dos oligonucleótidos (cebadores o primers), una mezcla de nucleótidos, un tampón o buffer de reac­ ción con una concentración de magnesio adecuada y la enzima Taq polimerasa. En el caso del RNA, antes de la reacción de PCR es necesaria la transformación a D NAc mediante la enzima transcriptasa reversa. La PCR se desa­ rrolla en tres etapas que constituyen un ciclo: 1) desnatu­ ralización (94 °C ) del D NA bicatenario a monocatenario; 2) hibridación (55-60 °C ) de los cebadores a las secuen­ cias complementarias de DNA, y 3) extensión (70-72 °C) en la que la Taq polimerasa sintetiza nuevas cadenas de DNA a partir de los cebadores, incorporando los nucleó­ tidos de la reacción. El número de ciclos por reacción de PCR suele ser de 25-35, lo que produce un incremento exponencial del número de copias que se forman (fig. 10.3). Sin embargo, en la práctica, a partir del ciclo 15-20

---------------------------------------------------------E H

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Técnica de Southern (Southern-blot)

Acción de las enzimas de restricción

Los fragmentos de DNA son Fragmentos transferidos a separados Ge] rPiltra litro de de DNA mtrocelulosa la■nitrocelulosa

Hpa I 5' — G --- T — | T ]
T)

China

3.2. Mutaciones con desviación del patrón de lectura (frameshift mutations) Codón 8 (-AA)

Turquía

Codón 6 (-A) Codón 94 (+TG)

Mediterráneo Italia

ATG -» A G G

China

ATG -» ACG

Centro Europa

P° P°

-619 pb

Holanda India

P° P°

P° P° P°

3.3. Mutaciones del codón de iniciación

4. DELECIONES 4.1. De la totalidad del gen beta 4.2. Del extremo 3'

nes de bases nitrogenadas que aparecen en el interior de los intrones (IVS) sin afectar a las secuencias de consen­ so, y cuya consecuencia es una maduración anómala del RNAm. Un ejemplo de este tipo de mutaciones es la 110 G —» A del IVS-1, presente en el 40-60% de casos de (3-talasemia en el litoral mediterráneo, y que da lugar a un defecto en la escisión por el que sólo una pequeña proporción del RNAm puede llegar a traducirse normal­ mente ((3+-talasemia con anemia moderada o intensa). Otras mutaciones dan lugar a la aparición de secuencias crípticas de escisión del RNAm no expresadas habitual­ mente y que, al hacerse evidentes, compiten con las normales. Un ejemplo de este tipo de mutaciones son las situadas en las posiciones 654, 705 y 745 del intrón

IVS-2 que, al activar una señal críptica de escisión tie­ nen como consecuencia una maduración anómala del RNAm que, al competir con el proceso normal da lugar a una importante variabilidad en la expresividad fenotípica del gen beta (desde [3+ a (3°-talasemia). Mutaciones que activan señales de escisión crípticas

(enhanced cryptic splice sites mutations). Son mutacio­ nes situadas en el exón 1, que dan lugar a una activa­ ción de secuencias escondidas (crípticas) que de esta forma actúan como dinucleótidos dadores capaces de alterar la escisión del RNAm. Ejemplo de ello son las mutaciones de los codones 24 T -4 A, 26 G -> A y 2 7 G -> T. Mientras que la primera carece de expresividad, las

----------------------------------- US

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

dos restantes van acompañadas de una alteración estructural de la cadena [3 de globina ((3Ey |3Knosos/ res­ pectivamente). Por ello, las hemoglobinas HbE y Hb Knossos constituyen et típico ejemplo de hemoglobino­ patías talasémicas, ya que la alteración estructural va acompañada de una disminución moderada de síntesis de cadenas (3 de globina (f3+-talasemia). Mutaciones de la región de poliadenilación (RNA cleavage defect mutations). Se hallan situadas al final del exón 3 donde reside la llamada región de poliadenila­ ción o poli-A (AATAAA) y eliminan uno de los puntos de escisión normal del RNAm. La consecuencia es un alar­ gamiento de la molécula de RNAm, que resulta inesta­ ble pero parcialmente traducible (|3+-talasemia). Defectos de traducción. Obedecen a mutaciones situadas en los codones de iniciación o terminación de la traducción del RNAm. Debido a ello, la transcripción del RNAm se realiza normalmente pero falla su proceso de traducción. Las mutaciones que afectan el codón de iniciación (ATG) anulan por completo la traducción del RNAm por lo que se las conoce como mutaciones «sin sentido» ( nonsense mutations). La mutación sin sen­ tido más frecuente en el área mediterránea es la CD 39 (C -> T) que en España se observa en el 5 0 % de (3-talasemias6. Otras mutaciones, pequeñas deleciones, o inser­ ciones pueden producir una desviación del patrón de lectura {frameshift mutations) con aparición prematura de un codón de terminación. En este caso, se produce el cese prematuro de la síntesis de [3-globina ((3°-talasemia). Las mutaciones que introducen un codón de terminación cerca del inicio de la secuencia (exones 1 y 2) van acom­ pañadas de un RNAm inestable, con desaparición rápida del mismo poco después de su transcripción ( nonsensemediated mRNA decay o NMD). Por el contrario, cuan­ do la mutación introduce un codón de terminación pró­

ximo al final de la transcripción (exón 3), la cantidad de RNAm transcrito es normal, pero condiciona la síntesis de cadenas de globina muy inestables, que se degradan inmediatamente. Por ello, su concentración intraeritrocitaria suele ser tan pequeña que sólo pueden detectarse en estado homocigoto y con procedimientos especiales. En algunos casos, estas variantes dan lugar a un rasgo talasémico como única manifestación clínica, mientras que en otros, pueden acompañarse de un síndrome hemolítico1,6.

Deleciones e inserciones A diferencia de lo que sucede en la a-talasemia, en la ¡3-talasemia las deleciones son mucho menos frecuentes pero todas ellas se acompañan de una ausencia total de síntesis de globina ((3°-talasemias). Existen descritas tres formas de (3-talasemia: a) deleciones de la región promo­ tora (LCR); b) deleciones del gen (3-globina, y c) inserción del retrotransposón L1 en IVS-21'6. En las deleciones de la región LCR el gen (3-globina permanece intacto pero sin actividad funcional y en las deleciones del propio gen éste desaparece por completo pero ambas presentan el mismo fenotipo de (3°-talasemia. La (3-talasemia delecional mejor conocida es la de 618 pb, que se extiende desde el segun­ do intrón (IVS-2) hasta el extremo 3' del gen (3, y se halla restringida a individuos de origen indio o paquistaní ({3°-talasemia India). Las deleciones que afectan al extremo 5' del gen (3 y a su región promotora se caracterizan por grandes aumentos de H bA2 (7-9%) y de HbF (10% ) en estado heterocigoto, que compensan, en parte, la ausen­ cia total de cadenas (3 de globina. Se ha descrito también una deleción total y exclusiva del gen (3 ((3°-talasemia Dutch), aunque es sabido que éste sufre también una de­ leción total en las diferentes variedades de (38-talasemia (fig. 10.7). Finalmente, las inserciones tienen escaso inte­ rés porque además de ser excepcionales carecen de ex­ presividad clínica.

Mecanismo molecular de la (3-talasemia — Mutaciones (3+_ I--------- ---------------^ I

^

Gen (3 —

Transcripción

i

Splicing tt

Maduración

i

ttt

w

u

U

í

5'

--- Mutaciones 3o — «— ► Deleción 4

Terminación

f

Desviación patrón de lectura

|

Splicing

""

I

tt t t t

"

"

t

t

I Intrones: se transcriben pero no se traducen

í-. \ I Exones: se transcriben y se traducen

Figura 10.7. Situación de los tipos de mutación más frecuentes a nivel del gen (3 de globina.

t t

T a l a se m ia s

■ 8(3-Talasemia Las 8(3-ta lase mías se clasifican en (8(3)+ y (8(3)° talasemias, según el grado de síntesis de las cadenas 8 y (3 por parte del cromosoma afectado. La (8(3)+-talasemia/ a su .ez, puede clasificarse en dos grupos. El primero de ellos incluye las (8(3)+-talasemias que son el resultado del intercambio de material genético no homólogo con ia producción de variantes hemoglobínicas, producto de la fusión de las cadenas 8(3, entre las que destaca la Hb Lepore. El segundo grupo obedece a dos mutaciones diferentes que afectan al cluster (3-globina, inactivando parcial o completamente el gen 8 o (3 y, además, pueden 'ncluir mutaciones que aumenten la expresión del gen y-globina, dando lugar a fenotipos muy parecidos a las formas delecionales de (8(3)°-talasemia. La (8(3)°-talasemia es debida a largas deleciones que implican el cluster [3-globina y eliminan los dos genes 8 y (3, dejando intacto un gen y o los dos, por lo que se produce una síntesis compensadora de cadenas y (HbF). Cuando la deleción afecta únicamente a los genes 8 y (3, .a HbF contiene los dos tipos de cadenas y (Gy Ay8[3 talasemia) y cuando, además, elimina el gen Ay, sólo contie­ ne cadenas Gy (Gy8(3-talasemia). La deleción de todo el complejo (G yTAy8(3-taI) origina la ya(3-talasemia (fig. 10.8). En España, la alteración molecular predominante es una deleción de considerable tamaño denominada (8|3)0-talasemia Spanish, que puede ser detectada me­ diante PCR, a partir de DNA, utilizando tres cebadores distintos en la misma reacción de PCR. Esta alteración carece de expresividad clínica, aunque puede ir acom­ pañada de cierto grado de microcitosis e hipocromía, y

Ay kb

40

y s ín d r o m e s t a la sém ic o s

su característica más común es la persistencia de síntesis de HbF durante la vida adulta17. i Persistencia hereditaria de la hemoglobina

fetal (PHHF) La PH H F constituye, al igual que los síndromes talasé­ micos anteriormente descritos, un grupo muy heterogé­ neo de trastornos, cuya característica más común es la persistencia de la síntesis de HbF durante la vida adulta. No obstante, se diferencia fundamentalmente de los sín­ dromes talasémicos en que carece de expresividad clíni­ ca, ya que el aumento de cadenas y permite compensar el desequilibrio creado por el exceso de cadenas a 18. El conocimiento de esta forma de taiasemia se ha benefi­ ciado con el empleo de la biología molecular, que ha demostrado la estrecha relación existente entre la PH H F y la 8(3-talasemia. Existen dos grandes formas de PHHF: delecional y no delecional. La forma delecional se caracteriza por un aumento simultáneo de ambas cade­ nas y de globina (Ay y Gy), y la no delecional, por el aumento exclusivo de una de ellas (A y o Gy). La PH H F delecional es especialmente frecuente en la raza negra de EE.U U . (PHHF-1) y de Ghana (PHHHF-2). También se han descrito formas de PH H F en India e Italia, que obedecen a deleciones más cortas que las observadas en la raza negra. Dado que todas estas deleciones afec­ tan en mayor o menor grado a la región 3' del cluster [3 próxima a la región de los genes y, ello podría explicar la activación de ambos en este defecto genético. A dife­ rencia de las formas delecionales, las no delecionales afectan a poblaciones y razas mucho más diversas, y se

>10

VP 50

60

70

80

-Tr

92

10 20

Asiática Melanesia

Gammatalasemia

India Thai Negra Holandesa Checa Corfú

nn , P -taiasemia (HbF: 1-5%)

Lepore Siciliana Macedonia Española Japonesa

(8(3)°-talasemia (HbF: 5-15%)

Negra PHHF-2 India Kenia

8 0 % del total) y otra débil o Hb Lepore (aproximadamente, el 2 0 % del total) con total ausencia de HbA y H bA 2. El estudio familiar mostrará la presencia de Hb Lepore heterocigota en am­ bos padres. Alargam iento de la cadena normal de globina. Las mutaciones con alargamiento de una cadena normal de globina obedecen en su mayoría a la desaparición del codón de terminación (U AA , U A G , U G A ). Debido a ello, en el proceso de traducción, la cadena de globina continúa hasta hallar otro codón terminal, lo que supo­ ne un alargamiento de la cadena. Un ejemplo de muta­ ción del codón terminal en la región a es la Hb Constant Spring (HbCS), y en la región (3, la HbTak. Síntesis de cadenas globínicas muy inestables. Algunas mutaciones de los genes a o [3 tienen como consecuen­ cia un defecto en la traducción del RNAm, por el cual se produce la síntesis de cadenas globínicas muy inestables. En la mayoría de este tipo de variantes el nivel de RNAm alterado es normal, pero las cadenas de globina, resulta­ do de su traducción, son muy inestables y se degradan con gran rapidez, a no ser que sean incorporadas inme­ diatamente al tetrámero de Hb, con lo que adquieren mayor estabilidad. No obstante, su concentración intraeritrocitaria suele ser tan pequeña que sólo pueden ser detectadas en estado homocigoto. En algunos casos, estas variantes dan lugar a un rasgo talasémico como única manifestación clínica, mientras que en otros pue­ den ir acompañadas de un síndrome hemolítico. La mayoría de estas variantes inestables provocan modifica­ ciones estructurales en la parte de la molécula de Hb implicada en los contactos a 1-(31, necesarios para la unión de las diferentes cadenas globínicas. Los ejemplos mejor conocidos de mutaciones en el gen [3 son las

Ta l a se m ia s

' TTioglobinopatías: Hbs Showa-Yakushiji, Houston y 3eneva, y en los genes a 1 o a , globina, las hemoglobi■:oatías Quong Sze (a125 Leu —>Pro), Suan Dok, Petah “ •/.ah y Evanston. En nuestro medio, se han descrito dos *emoglobinopatías con inestabilidad de cadenas a-glo~a y fenotipo a +-talasemia: Hb Lleida (deleción de I pb en el exón 3 del gen a 2) y Hb Clínic (deleción r 3 pb en el exón 2 del gen a 1 globina).

TABLA 10.4 Interacciones entre las distintas form as de a-talasem ia y su expresividad fenotípica

Haplotipos a° a+

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

•Taiasemia En general, la gravedad de las distintas formas de a-tala;emia está relacionada con la intensidad del déficit de la :adena a-globina que, a su vez, depende de la naturaeza de la mutación. Potencialmente, existen cientos ;e mutaciones que pueden dar lugar a distintas formas de a-talasemia. La interacción de estas mutaciones en un ~:ismo individuo (alelos) genera una gran variabilidad ■enotípica, cuya expresividad clínica puede oscilar desde j.na práctica ausencia de sintomatología hasta ser ^compatible con la vida (tabla 10.4). Clínicamente, las a-talasemias pueden dividirse en tres categorías: 1) rasgo talasémico, caracterizado por ligeros cambios hematológ:cos, pero sin mayor expresividad clínica; 2) enferme­ dad de la HbH o hemoglobinopatía H, y 3) síndrome de Hidropesía fetal (tabla 10.5). En la mayoría de los casos, ■a confirmación diagnóstica de la a-talasemia únicamen­ te puede realizarse mediante el análisis del D N A que permite identificar la naturaleza exacta de la alteración genética. El desarrollo y la aplicación de nuevas metodo­ logías en el ámbito de la biología molecular, particular­ mente las basadas en la técnica de la PCR, ofrece la posi-

y s ín d r o m e s t a la sém ic o s

aa

aaT

a+ -a

a Ta

-aT

a0 --

R

H

H

H, B

No

B

R R R R N

No No No No

H R R

R R, H

H

-aT a Ta -a aaT aa

Expresividad fenotípica: N: normal; R: rasgo talasémico; H: enfermedad de la HbH; B: anasarca fetoplacentaria; No: no observado.

bilidad de realizar un escrutinio de las formas más fre­ cuentes de a-talasemia en nuestro medio19.

1 Rasgo talasémico Normalmente, es el resultado de la interacción entre un haplotipo normal (aa) y un defecto causante de a ° o a'-talasem ia. También puede producirse en algunos individuos homocigotos o doble heterocigotos para dis­ tintas formas de a-talasemia no delecional (-a/-a, -a/a'a y a'a/a 'a ). Las principales magnitudes hemato­ lógicas discriminantes del rasgo talasémico son el vo­ lumen corpuscular medio (V C M ) y la Hb corpuscular media (HCM ), aunque debido a la frecuente coexisten­ cia de otras causas que también pueden alterarlas, su valor diagnóstico es muy limitado. Incluso la determina­ ción de la síntesis in vitro de cadenas globina (relación a/(3) en los portadores de a-talasemia, tampoco consti­

TABLA 10.5 Form as clínicas de a-talasem ia Forma clínica 1. RASGO TALASÉMICO a +-TALASEMIA

a°-TALASEMIA

2. HEMOGLOBINOPATÍA H

3. HIDROPESÍA FETAL

Genotipo

-a/aa a/aaT

—/aa -a/-a -a/aaT --/-a ~/aaT ~/acsa a a T/aaT

Fenotipo

RASGO SILENTE a/|3 = 1 Hb Bart 2-10% en recién nacidos

TALASEMIA MENOR a/'P < 1 Hb Bart: 2-10% en recién nacidos

TALASEMIA INTERMEDIA a/p < 1 Hb Bart: 20-40% en recién nacidos HbH: 5-40% en adultos Hb Constant-Spring

ANASARCA FETOPLACENTARIA Hb Bart = 80-90% HbH = trazas Hb Portland

aT: taiasemia no delecional.

m

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

tuye una clara indicación del genotipo. Debido a la gran heterogeneidad genotípica, el rasgo talasémico incluye un am plio espectro de fenotipos, desde formas total­ mente asintomáticas, hasta las que cursan con una dis­ creta anemia microcítica e hipocroma. Por tanto, según la expresividad clínica del rasgo talasémico, puede esta­ blecerse la siguiente clasificación (tabla 10.6):

Rasgo silente (a+-talasemia). Constituye una condición clínicamente asintomática y detectable sólo a través de estudios familiares. En general, suele observarse una dis­ minución muy ligera del VCM , pero el patrón electroforé­ tico de hemoglobinas es normal, aunque en los recién nacidos puede observarse, a veces, el 1-2% de Hb Bart. En cualquier caso, la confirmación diagnóstica requiere la determinación in vitro de la relación oc/(3 (< 1)20 o un análisis del DNA. El rasgo silente de a-talasemia obedece al defecto de un único gen a, como resultado de una deleción (-a/aa) o de una mutación puntual (aTa/aa o a a T/aa) en estado heterocigoto. En determinados casos, como los individuos heterocigotos para la Hb Constant Spring (acscx/aa), es posible observar, mediante métodos electroforéticos muy sensibles, entre el 0,1 y el 1,5% de la variante hemoglobínica (HbCS). a-Talasemia menor (a°-talasemia). Se caracteriza por una discreta anemia microcítica e hipocroma (disminu­ ción del VCM , H CM y CCM H) y afecta preferentemente a individuos del área mediterránea, Asia y Africa. En los adultos, el patrón electroforético es normal, aunque en ocasiones puede detectarse una disminución de la HbA2 (1,5-2,5%), pero en los neonatos puede observarse el 10% de Hb Bart, que no es reemplazada por cantidades detectables electroforéticamente de HbH en el estado adulto. En determinados casos, la incubación de los eri­ trocitos con azul de cresilo brillante pone de manifiesto la presencia de precipitados intraeritrocitarios (fig. 10.9). La determinación de la síntesis in vitro de cadenas globina muestra siempre una disminución de la relación oc/p (< 1). Genotípicamente, esta condición corresponde a la altera­ ción de dos genes a y puede obedecer a tres mecanismos:

1) deleción de dos genes a de un mismo cromosoma en es­ tado heterocigoto (-/aa); 2) deleción de un gen a en esta­ do homocigoto (-a/-a), y 3) mutación puntual en estado homocigoto (aTa/aTa o a a T/aaT). También se incluyen dentro de este grupo los sujetos doble heterocigotos para formas delecionales y no delecionales de a-talasemia como, por ejemplo, el genotipo -a/aTSaudla . Algunos individuos doble heterocigotos u homocigotos para deter­ minadas formas de a-talasemia no delecional presentan un déficit más intenso de cadenas a-globina, por lo que su expresividad clínica es mayor, y pueden mostrar un fenotipo típico de hemoglobinopatía H. Este es el caso de pacientes homocigotos para determinadas mutaciones que afectan al gen a 2-globina, como la Hb ConstantSpring (a csa/acsa), una mutación en la señal de poli (A) AATAAG o una mutación en el codón de iniciación. Es interesante señalar que la inactivación de los genes a-glo­ bina mediante mutaciones puntuales genera un déficit de cadenas a-globina mucho mayor que si los mismos genes estuvieran delecionados.

H Hemoglobinopatía H (HbH) Aunque descrita por primera vez en una familia china, y posteriormente en individuos de origen griego, se ha demostrado que la hemoglobinopatía H es particular­ mente frecuente en la región mediterránea (especial­ mente, en las islas) y en el sudeste asiático, donde se ha estimado que cada año nacen unos 14.000 niños afecta­ dos de HbH y cuya media de supervivencia es de, apro­ ximadamente, 50 años6. En España, la HbH se observó por primera vez en el año 1966, pero a lo largo de los años se ha observado que ocurre de forma esporádica, y su incidencia en la población española es muy esca­ sa20'21. En su forma más típica, la hemoglobinopatía H obedece a la pérdida de tres genes a-globina, como resultado de la interacción entre a.+ y a°-talasemia (-a/— ). También puede obedecer a la herencia de dos formas graves de a +-talasemia (aTa/aTa o -aT/-aT). En cualquier caso, el déficit de cadenas a-globina es tan acusado que genera un exceso de cadenas (3 suficiente para formar tetrámeros [34 y, así, dar lugar a la aparición

TABLA 10.6

Fenotipos de a-talasem ia N.° genes a funcionales

Hb Bart

HbH (%)

VCM

(% )a

(inclusiones)

(fL)

a +-talasemia a ° -taiasemia

3 2

0-2 2-8

0 Ocasionales

HbHc

1

10-40

2-40

Hidrops fetalisd

0

-80

Normal

4

0

Presentes siempre 0

■^Niveles de Hb Bart en el recién nacido. '^Relación de la síntesis in vitro de cadenas a/p globina. cHemoglobinopatía H. ^Síndrome de hidropesía fetal por Hb Bart. (Según Weatherall et al, 1995).

HCM (P§)

a/p6

Interacción haplotipos

80 + 5 70 + 5

26 + 2 22 + 2

-0,8 -0,6

a j/ a a0/a

60 ± 5

19 + 2

-0,3

Reducida

0,0

a +/a+ a°/a+ a +/a+ a°/a°

30 + 2

-1,0

a/a

115 ±5 90 + 5

T a l a se m ia s

y s ín d r o m e s t a la sém ic o s

- - :H . Las principales manifestaciones clínicas de la so mental asociado a hemoglobinopatía H 23. En estos dobinopatía H son anemia intensa o moderada (26 casos parecía que el patrón hereditario no seguía las g L), acompañada de microcitosis e hipocromía, leyes mendelianas, como ocurre en las formas habitua­ o - - :'a y hepatoesplenomegalia. La electroforesis de les de la hemoglobinopatía H. Aunque en un principio i - globinas a pH alcalino muestra la presencia de una se observó que algunos de estos pacientes presentaban * : i : ón de migración rápida correspondiente a la HbH extensas deleciones en la región telomérica del cromo­ : y, en ocasiones, de Hb Bart. La gran inestabilidad soma 1624, el hallazgo de nuevos casos de esta asocia­ : :~bas formas de hemoglobina anómala hace que ción (hasta la actualidad se conocen unos 20) permitió r . :~as veces no puedan ser detectadas con los procedidemostrar que, en prácticamente todos ellos, existía t r':os de análisis convencionales. Con todo, la incuba­ mutación del gen ATRX situado en el cromosoma X25-27. re -de eritrocitos en presencia de azul de cresiI brillante Esta mutación da lugar a la síntesis de la proteína ATRX, : : ~ _estra en casi todos los casos la presencia de precipiun factor de transcripción que, además de ejercer efec­ ac : í hemoglobínicos o cuerpos de Heinz (fig. 10.10). tos pleiotrópicos durante el desarrollo provocando retra­ Le Hemolisis es aquí el principal mecanismo fisiopatoso mental, cuando está mutado es capaz de disminuir la * z :o de la anemia, y su importancia es superior a la expresión de los genes a-globina. El fenotipo de estos : -t " tro poyes is. Probablemente, la com plicación más pacientes, que afecta preferentemente a hombres jóve­ Ircu en te de la hemoglobinopatía H es la esplenomeganes, es bastante uniforme, y se caracteriza esencialmente i i :Dn hiperesplenismo, mientras que otras complicapor un intenso retraso mental, rasgos faciales dismórfi: : íes incluyen infecciones, úlceras en las extremidades cos, malformaciones urogenitales y un rasgo poco mani­ r-e'iores, litiasis biliar, deficiencia de ácido fólico y epifiesto de hemoglobinopatía H, que en su conjunto cons­ s:c:os hemolíticos agudos en respuesta a determinados tituyen el síndrome ATR-X (O M IM catálogo #301040). ¡acos. El exceso de hierro es infrecuente, pero se ha : servado en pacientes mayores de 45 años o sometidos 9 a-Talasemia asociada a síndrome mielodisplásico rpetidas transfusiones14. (síndrome ATMDS) a expresividad clínica de la hemoglobinopatía H se La existencia de formas de a-talasemia adquirida asocia­ . :"e la c io n a con el grado de deficiencia de la cadena da a mielodisplasia es un hecho que se conoce desde -ziobina. Por tanto, las interacciones entre formas no hace ya muchos años. A diferencia del síndrome ATR-X, ecionales de a-talasemia que afectan al gen a , (a Ta) esta forma de asociación afecta a individuos de edad r-'den a ser más graves que las que afectan al gen a 1 avanzada que padecen un síndrome mielodisplásico o que los haplotipos -a. Los pacientes con el geno- (SM D) y en quienes se ha excluido la presencia de una ' d o — /-aT suelen presentar, en general, un cuadro clíniforma hereditaria de taiasemia28 . Su diagnóstico requiere : : más intenso, caracterizado por una marcada anemia y en todos los casos la demostración de la existencia de r .eles de HbH más elevados, que los sujetos con formas HbH mediante electroforesis, cromatografía de alta reso­ zeiecionales de H bH (— /-a), algunos de los cuales lución (HPLC) o tinción de los eritrocitos mediante azul •-quieren esplenectomía y transfusiones repetidas. Ocade cresilo brillante (cuerpos de Heinz espontáneos). í :onalmente, neonatos con interacción de formas no deHasta la actualidad se han descrito unos 70 casos de sín­ ecionales de a + y a°-taiasemia también pueden presen­ drome ATMDS (O M IM catálogo #300448) y, excepto un tar una expresividad clínica más grave, que puede llegar caso con extensa deleción del gen alfa, en la mayoría de a generar hidropesía fetal (tabla 10.4). ellos se ha demostrado la existencia de mutaciones del gen ATRX29,30. Es de señalar que aunque las mutaciones I a-Talasemia asociada a retraso mental (ATR) halladas en este síndrome se sitúan en el mismo gen que En 1981 se describieron tres familias procedentes del las del síndrome ATR-X, no existe retraso mental y la ex­ norte de Europa cuyos hijos presentaban un grave retra­ presividad fenotípica de la HbH es mucho más intensa31.

Figura 10.10. Precipitados de HbH en un caso de a°-talasemia heterocigota después de incubación de los eritrocitos en presencia de azul de cresilo brillante (ACB). Izquierda: extensión de sangre en la que se aprecian los precipitados de HbH o cuerpos de Heinz formando una imagen de mórula. Derecha: la misma preparación observada mediante microscopio electrónico de transmisión (MET). Precipitados de HbH adheridos a la superficie interna de la membrana eritrocitaria dando lugar a una imagen «en collar».

M

i

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

En el servidor ele Higgs puede obtenerse información actualizada sobre este trastorno (www.imm.ox.ac.uk/ groups/mrc_molhaem/home_pages/H¡ggs/¡ ndex.html).

1 Hidropesía fetal Este síndrome obedece, en la mayoría de los casos, a la interacción de dos formas de a°-talasemia, con la consi­ guiente pérdida de los cuatro genes a-globina. Como en el caso de la hemoglobinopatía H, esta condición es casi exclusiva de pacientes del sudeste asiático (comúnmen­ te — sea/.— sea) y (jg) mediterráneo (— MED/-— MED). Se trata de un síndrome incompatible con la vida (hidrops tetalis), que produce la muerte fetal a las 30 o 40 semanas de gestación o bien poco después del nacimiento. Excep­ cionalmente, se han descrito dos casos que nacieron pre­ maturamente (28 y 34 semanas de gestación) y sobrevi­ vieron durante un tiempo con continuas transfusiones sanguíneas. Uno de estos niños presentó un desarrollo aparentemente normal durante el primer año de vida. Clínicamente, la hidropesía fetal se caracteriza por ane­ mia intensa (Hb entre 30 y 100 g/L), marcada palidez y estado edematoso acompañado de signos de insuficien­ cia cardíaca y de prolongada hipoxia intrauterina. La hepatoesplenomegalia siempre está presente, y a me­ nudo pueden observarse otras alteraciones congénitas asociadas. La observación morfológica de la extensión sanguínea muestra intensa anisopoiquilocitosis, con ma­ crocitosis hipocroma, y presencia de eritroblastos circu­ lantes. La electroforesis de hemoglobina muestra un 80% de Hb Bart y un 2 0 % de H bH y Hb Portland. Norm al­ mente, el síndrome de hidropesía fetal por Hb Bart se asocia con una completa ausencia de cadenas a-globi­ na; sin embargo, se han descrito algunos casos de hidro­ pesía fetal en Grecia y en el sudeste asiático, con niveles muy bajos de cadenas a 30. Estos casos son el resultado de la interacción de formas comunes de a°-talasemia con mutaciones no delecionales.

p»TaIaseinIa La expresividad clínica de la (3-talasemia depende, prin­ cipalmente, de la intensidad del déficit de síntesis de cadenas [3 que, a su vez, varía según se trate de un carácter homocigoto o heterocigoto. Existen dos formas clínicas de (3-talasemia: j3+-talasemia, en la que se pue­ de apreciar una pequeña cantidad de cadenas (3-globina y (3°-talasemia en las que éstas son indetectables. Los individuos homocigotos para el gen (3°-talasemia carecen de cadenas de (3-globina y presentan intensa expresividad clínica (enfermedad de Cooley), mientras que los heterocigotos, es decir, con un único gen talasé­ mico, presentan una expresividad clínica variable pero más moderada. La forma más grave de (3-talasemia obe­ dece a formas homocigotas o doble heterocigotas en las que la síntesis de cadenas (3 se halla muy disminuida o ausente. La intensidad de las manifestaciones clínicas de los síndromes talasémicos depende, en primera instancia, del tipo de mutación implicada, pero también de la exis­ tencia de ciertos «factores modificadores» que explican su mayor o menor expresividad clínica32. Estos factores pueden ser de diversa índole, y entre ellos destacan la

posible coexistencia de mutaciones del gen alfa (alfatalasemia simple o existencia de duplicaciones del gen alfa con existencia de tres o cuatro genes alfa por cro­ mosoma). Tal asociación es especialmente interesante por­ que cuando se trata de una (3-talasemia y a-talasemia sim­ ple se observa una disminución de la expresividad clínica mientras que cuando se trata de genes alfa supernume­ rarios como, por ejemplo, a a a / a a a o a a a a/aaa, una (3-talasemia asintomática puede adquirir las característi­ cas de una forma clínica intermedia33. Este hecho obede­ ce a que existe un nivel crítico en el equilibrio alfa/beta que cuando se sobrepasa aparecen las manifestaciones clínicas. Recientemente se ha implicado en este meca­ nismo la existencia de una proteína reguladora de la es­ tabilidad de cadenas alfa (AHSP) aunque el conocimien­ to de la misma es aún escaso34. Junto a las cadenas alfa otro factor modificador de la expresividad clínica de la (3-talasemia es el aumento de síntesis de hemoglobina fetal (HbF). Aunque la HbF se halla frecuentemente aumentada en la (3-talasemia, existe un determinante genético presente sólo en ciertos individuos debido al cual el aumento de HbF es más evidente. Ello obedece a la existencia, en el clúster beta, de un polimorfismo co­ nocido con el nombre de Xmmi -G En muchos otros ca­ sos, no obstante, la diferente expresividad clínica de una misma mutación del gen beta no puede atribuirse a fac­ tores ligados al aumento de síntesis de HbF ni de cade­ nas alfa. Un ejemplo de ello es la presencia de una va­ riante polimórfica (siete repeticiones deTA) situada en la región promotora del gen que codifica la enzima uridín difosfato glucuroniltransferasa (U G TIA 1),'causante de la enfermedad de Gilbert. Este trastorno se caracteriza por un aumento de la fracción indirecta de la bilirrubina no ligada al proceso hemolítico, pero en caso de asociarse a (3-talasemia puede aumentar de forma notable el grado de ictericia y la propensión a padecer litiasis biliar. Otro factor que puede com plicar el curso clín ico de una (3-talasemia es la sobrecarga de hierro atribuida al aumento de la absorción de hierro intestinal secundario al aumento de la eritropoyesis. En ocasiones esta sobre­ carga puede ser especialmente importante y adoptar el comportamiento clínico de una hemocromatosis. En este caso se ha demostrado que los pacientes afectos de (3-talasemia también son portadores de las mutaciones C282Y o H63D del gen HFE causante de la hemocroma­ tosis35'36. Otras complicaciones relativamente frecuentes en pacientes con (3-talasemia son las alteraciones óseas debidas a osteoporosis y osteopenia, y las debidas a trombofilia o mayor riesgo trombótico. La frecuente aso­ ciación de la osteoporosis con la taiasemia muy proba­ blemente tiene que ver con alteraciones genéticas de la síntesis del receptor estrogénico, del receptor de ia vita­ mina D (VDR) del colágeno (COL1A1 y COL1A2) o del factor transformador del crecimiento (TGBb,). La existen­ cia de un estado de hipercoagulabilidad en la taiasemia constituye uno de los hallazgos recientes de mayor interés clínico, y se ha asociado con alteraciones genéticas del factor V de la coagulación, protrombina y metiltetrahidrot'olato-reductasa38. Por tanto, el elevado polimorfismo genético y la exis­ tencia de los factores modificadores, motivan que la expresividad clínica de la (3-talasemia sea polimorfa y

T a l a se m ia s

pueda variar desde una situación prácticamente asinto­ mática (taiasemia mínima y menor), hasta la de una ane­ mia muy grave con fallecimiento del paciente antes de alcanzar la edad adulta (taiasemia mayor), siendo las formas intermedias las que presentan una clínica más polimorfa (taiasemia intermedia). El estudio molecular del gen (3-globina en los síndromes talasémicos ha mos­ trado tal número de mutaciones diferentes que su estu­ dio con la idea de establecer una correlación clínicobiológica es de escasa utilidad clínica. En la tabla 10.7 se resumen las mutaciones que, con mayor frecuencia, pueden encontrarse en la práctica clínica. Dada esta elevada heterogeneidad molecular, resulta muy difícil intentar clasificar las formas clínicas de (3-talasemia de acuerdo con su patrón molecular, y por ello continúa empleándose la clásica terminología des­ criptiva que clasifica los síndromes (3-talasémicos en cuatro grandes grupos: 1. 2. 3. 4.

Taiasemia Taiasemia Taiasemia Taiasemia

silente. menor. intermedia. mayor o enfermedad de Cooley.

1 Taiasemia silente Es una forma de (3-talasemia sin expresividad clínica ni biológica y, por tanto, su hallazgo es el resultado de un estudio familiar. La disminución de la síntesis de cade­ nas es tan leve que no se producen alteraciones del V C M ni de la H bA?. Genotipo. Los individuos afectados de taiasemia míni­ ma son portadores de un gen (3-talasemia silente cu­

y s ín d r o m e s t a la sém ic o s

ya expresión es mínima ((3sllente), y su presencia debe sospecharse en familiares de individuos con taiasemia intermedia o menor, portadores forzosos de un gen (3-talasémico39. Diagnóstico. En esta situación, el único procedimien­ to diagnóstico es el estudio de la síntesis de cadenas de globina, ya que permite demostrar un aumento del cociente cx/(3. Puede recurrirse también al análisis del D N A mediante procedimientos diversos, como el poli­ morfismo genético de los fragmentos de restricción (RFLP), la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e hibridación con oligonucleótidos específicos o el poli­ morfismo conformacional de cadena sencilla (SSCP) seguido de secuenciación del gen (3 con finalidades puramente genéticas19.

1 Taiasemia menor Constituye la forma de taiasemia en la que la expresivi­ dad clínica es más leve o menos acusada, hecho por lo que también se la conoce como «rasgo talasémico». Genotipo. Corresponde a estados heterocigotos para los genes (3+o (3° ((3+/(3 y (3°/(3), y es la forma más fre­ cuente de taiasemia (tabla 10.8). Manifestaciones clínicas. La taiasemia menor se caracteriza por una seudopoliglobulia microcítica, con anemia muy leve o prácticamente inexistente. M uy rara vez se aprecia esplenomegalia, por lo que el diagnóstico suele ser casi siempre casual y facilitado por el empleo de analizadores hematológicos que suministran de forma sistemática los valores de V C M y HCM . El carác­

TABLA 10.7

M utaciones m ás frecuentes del gen (3

(3

Población

Mutación del gen

India Mediterránea Negra Mediterránea; africana Japonesa Africana Asiática Negra Mediterránea; asiática, india Mediterránea; asiática, india Mediterránea Mediterránea China Mediterránea Mediterránea Mediterránea Mediterránea; afroamericana Asiática Afroamericana Mediterránea Mediterránea Asiática

-619 del -101 -88 -87 -31 -29 -28 -26 IVS1-nt1 IVS1 -nt5 IVS1-nt6 IVS1-nt110 IVS2-nt654 IVS2-nt745 codón 39 codón 5 codón 6 codones 41/42 AATAAA to AACAAA AATAAA to A ATG A A Hb Knossos HbE

Intensidad

(3° (3++ p++

(3++ P++ (3++ P++ P++ (3° (3° |3+/++ (3+ (3+ r (3° (3o (3o Pü p++ (3++ p++

(3++

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 10.8

Form as clínicas de (3-talasemia Hb

VC M

HbA2

HbF

HbA

Otras Hb

N

N

N

N

N

NO

N1 i Ni

1 1 1

3-7% 2,5-3% , atraviesan la barrera placentaria y penetran en la fcr-i'e fetal, causando una hemolisis masiva en el feto. -i: consecuencias fisiopatológicas de esta incompatibiIis.: :ependen del grado de inmunización materna, aunque r :eneral suelen ser graves (intensa anemia hemolítica e ' rrfcilirrubinemia o hidropesía fetal). En el caso de inten* h oerbilirrubinemia, ésta, debido a su carácter liposoluble, :€

Figura 11.10. Sangre periférica (MGG X800) de un paciente afec­ to de hemolisis secundaria a estrés oxidativo (déficit de G6PD) o al efecto de un agente tóxico. Destaca el aspecto «mordido» (bitted-cell) del eritrocito señalado con una flecha.

1 Hemolisis tóxica de origen endógeno Un ejemplo de esta posibilidad es la enfermedad de Wilson debida a un déficit congénito de ceruloplasmina (proteína que fija el cobre). Debido a ello, el cobre en plasma (cupremia) y orina (cupruria) se hallan muy aumentados. Ésta es una enfermedad que aparece preferentemente en sujetos jóvenes de ambos sexos y que va acompañada de signos clí­ nicos y biológicos de hepatopatía (hiperbilirrubinemia direc­ ta) e intensa reticulocitosis. La sospecha diagnóstica de esta enfermedad viene dada por la observación de los anillos de Kayser-Fleischer’1. Al parecer, el cobre tiene varios efectos, y uno de ellos es inhibir la enzima hexocinasa y bloquear la glucólisis. Otro efecto es el oxidativo directo sobre los eritro­ citos. El tratamiento con pemcilamina disminuye la cupremia y detiene el proceso hemolítico. Ciertas enfermedades presentan trastornos del plasma que, de algún modo, inciden sobre los eritrocitos circulan­ tes, originando diversas alteraciones de tipo metabólico. Así sucede en hepatopatías y net'ropatías, en las que no es infre­ cuente observar cierto grado de hemolisis de repercusión muy escasa en el contexto del proceso, pero cuyo mecanis­ mo, casi siempre multifactorial, resulta difícil de determinar. Así, en la cirrosis hepática, el componente hemolítico puede contribuir a la anemia del paciente, aunque casi siempre en grado mucho menor que otras causas diversas, entre las que destacan la hemorragia digestiva, ferropenia, déficit de fo­ latos y el hiperesplenismo, principalmente. En general, la anemia del cirrótico va acompañada de alteraciones morfo­ lógicas eritrocitarias, como macrocitosis y/o codocitosis (eri­ trocitos «en diana») secundarias la mayoría de las veces al aumento de la relación superficie/volumen eritrocitario. El predominio del componente hemolítico puede producirse en los casos de insuficiencia hepatocelular grave, especial­ mente en la debida a la intoxicación crónica por alcohol. En este caso, es característica la aparición de una intensa ane­ mia hemolítica, con abundantes acantocitos (spurr-cells) cir­ culantes. El mecanismo íntimo de este tipo de hemolisis no es aún bien conocido, aunque se atribuye no sólo al trastor­ no de los lípidos plasmáticos sino también al efecto directo del hígado lesionado sobre los eritrocitos cuando atraviesan su sistema vascular. Una forma muy grave de hemolisis metabólica adquirida es el llamado síndrome de Zieve, que se observa en individuos con degeneración grasa del hígado por efecto del alcohol. Este síndrome se caracteriza por epi­ sodios de hemolisis aguda, con ictericia y dolor abdominal intensos, después de una abundante ingesta de alcohol. Junto con las alteraciones morfológicas eritrocitarias (acan­ tocitosis), el síndrome de Zieve se caracteriza también por hiperlipemia. Finalmente, en la insuficiencia renal se han descrito tam­ bién efectos hemolíticos por parte de derivados metabólicos (guanidínicos, principalmente) cuya concentración plasmáti­ ca se halla aumentada debido a su escasa eliminación urina­ ria. La alteración metabólica eritrocitaria en la insuficiencia renal puede ponerse de manifiesto por la aparición de equi­ nocitos o burr-cells (fig. 11.11).

A n e m ia s

Figura 11.11. Equinocitos (burr-cell) y policromasia en un paciente con insuficiencia renal.

Hemolisis por infecciones o parásitos La hemolisis en el curso de las infecciones agudas y crónicas constituye una complicación muy poco frecuente, pero cuan­ do aparece contribuye a agravar el cuadro clínico. Así sucede en la septicemia por C. welchii (C. pert'ringens) o por otros gérmenes (estreptococos, neumococos, estafilococos, E. coli, meningococo, H. influenzae, Salmonella y Aspergillus), donde el mecanismo de la hemolisis, además de la eventual AHMA, puede consistir también en una agresión directa del eritrocito por parte del germen o de sus toxinas (lecitinasa del C. welchii)i>2. En estos casos, la hemolisis de tipo intravascu­ lar se caracteriza por la presencia de abundantes microesferocitos en sangre periférica. Otro microorganismo cuya infección puede ocasionar una anemia hemolítica es el bacilo gramnegativo Bartonella bacilliformis, que se adhiere a la superficie externa del eritrocito sin penetrar en él. Su reservorio es un flebotomo que habita determinadas áreas de Sudamérica (Perú, Ecuador y Colombia), y cuyo contagio humano se rea­ liza a través de la picadura de insectos o ácaros. El cuadro clí­ nico se caracteriza por una intensa anemia, con adenomegalias y fiebre elevada (fiebre de Oroya). El diagnóstico puede realizarse con facilidad mediante el examen morfológico de

h e m o l ít ic a s a d q u ir id a s

la extensión de sangre que, junto con una acentuada eritro­ blastosis, muestra la presencia del parásito fijado a la superfi­ cie externa de los eritrocitos. Ciertos protozoos, al infectar el organismo, son capaces también de actuar directamente sobre la membrana eritroci­ taria y producir hemolisis. Así, en ciertas parasitosis, la ane­ mia hemolítica adquiere gran relevancia clínica cuando el parásito penetra de alguna forma en el interior del eritrocito, ya que facilita su rotura o la fagocitosis por el SMF. Entre los parásitos que penetran en el interior de los eritrocitos desta­ can dos protozoos: Plasmodium en sus diferentes variedades P. malariae, P. ovale, P. vivax o P. falciparum causante del paludismo o malaria, y B. microtti que provoca la babesiosis. El parásito del paludismo contagia al organismo por picadu­ ra del mosquito reservorio, y penetra en el interior del eritro­ cito por endocitosis, previa unión entre el plasmalema del parásito y la banda 3 (proteína integral) de la membrana eri­ trocitaria. El mecanismo fisiopatológico de la hemolisis es la rotura o estallido del eritrocito a consecuencia de la multipli­ cación del parásito en su interior. La fase eritrocitaria es una de las que componen el ciclo vital del parásito en el organis­ mo humano. Existen situaciones, tales como ciertos defectos congénitos del eritrocito, que al impedir el desarrollo de este ciclo vital, evitan la infección del individuo por el parásito del paludismo (malaria), lo que genera una protección frente a éste (fig. 11.12). Ello explica la prevaíencia de estos trastor­ nos genéticos en aquellas áreas geográficas donde el paludis­ mo es o ha sido endémico. Existen otros factores que pueden agravar el cuadro anémi­ co del paludismo, como, por ejemplo, la inhibición de la eri­ tropoyesis y la aparición de anticuerpos contra el parásito o contra el medicamento utilizado para tratar el paludismo (anemia hemolítica inmunoalérgica). Si el paciente es porta­ dor de un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), la administración de antipalúdicos también puede ser causa de un síndrome hemolítico agudo. La intensidad del cuadro anémico depende de las características biológicas del parási­ to. Así, la infección por P. falciparum va acompañada de ane­ mia acusada, debido a que el parásito invade todos los eritro­ citos, incluso los más viejos. Por el contrario, otras formas de parasitosis como la debida a P. vivax o a P. ovale, que invaden sólo los eritrocitos más jóvenes, o a P. malariae (malaria cuar­ tana), que ataca exclusivamente a los más viejos, se acompa-

Figura 11.12. Ciclo del parásito del pa­ ludismo (Plasmodium falciparum ) y formas de bloqueo que pueden ejercer diferentes trastornos congénitos del eritrocito: elip­ tocitosis congénita, hemoglobinopatía S, talasemias, aumento de HbF y déficit de G6PD.

295

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ñan de un cuadro anémico mucho menos intenso. En cual­ quier caso, junto con el síndrome anémico, se aprecian las características clínicas de la parasitosis, como accesos cícli­ cos de fiebre cada 24-72 horas, precedidos de escalofríos, mialgias, cefaleas, náuseas y sudoración profusa. El diagnósti­ co, además de las características del cuadro clínico, debe basarse en el antecedente del contacto previo con áreas endé­ micas y en la observación del parásito en la extensión simple de sangre (fig. 11.13) o mediante gota gruesa.

Figura 11.14. Parásitos de Leishmania en el interior de un macrófago. Examen morfológico de un aspirado de médula ósea en un paciente con fiebre y esplenomegalia debido a enfermedad de Kala-azar (MGG X 1.000).

TABLA 11.12

C ausas de hiperesplenism o ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS Figura 11.13. Eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum en un paciente con paludismo (malaria). Extensión de sangre periférica teñida con MGG (X800).

Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis congénita (3-talasemia mayor Anemia falciforme

CITOPENIAS INMUNES Una complicación del paludismo es la llamada «fiebre del agua negra» [black water fever), caracterizada por una inten­ sa anemia hemolítica y hemoglobinuria que conlleva, en muchas ocasiones, la muerte del paciente por insuficiencia renal aguda. Esta complicación se observa sólo en las regio­ nes tropicales con paludismo endémico, y en su mecanismo fisiopatológico, además del efecto del parásito, se cree que se sobreañade un mecanismo inmune. La babesiosis es mucho menos frecuente que el paludismo y, a diferencia de aquél, la rata es el reservorio natural del parásito. Clínicamente, cursa con anemia de intensidad variable y, de forma ocasional, con insuficiencia renal que puede causar la muerte del paciente. El diagnóstico se basa esencialmente en un atento examen morfológico de la extensión de sangre y en la observación del parásito (anillo rojo similar al Plasmodium) en el interior de los eritrocitos. En otras parasitosis, como la leishmaniasis (Kala-azar), la hemolisis obedece principalmente a la hiperactividad del SMF, aunque algunos autores consideran también un com­ ponente inmune mediado por el complemento. Esta enfer­ medad está provocada por el parásito L. donovani, y clínica­ mente cursa con un cuadro febril seudopalúdico, intensa esplenomegalia y alteraciones de las inmunoglobulinas del plasma. El diagnóstico se basa en la observación, a partir del aspirado de médula ósea o punción esplénica, de macrófa­ gos repletos del parásito (fig. 11.14).

Hiperesplenismo El bazo es, junto con sus funciones defensivas (especialmen­ te durante la primera infancia), el órgano encargado de eli­ minar las células circulantes de la sangre al finalizar su ciclo vital fisiológico (función culling). Asimismo, contribuye a limpiar las células de defectos para preservar su superviven-

296

Púrpura trombopénica inmune (PTI) Neutropenia inmune Anemia hemolítica autoinmune

INFECCIONES Mononucleosis infecciosa Endocarditis bacteriana subaguda Paludismo Esquistosomiasis Tuberculosis miliar Leishmaniasis Brucelosis

SÍNDROMES INFLAMATORIOS CRÓNICOS Lupus eritematoso sistémico (LES) Artritis reumatoide (síndrome de Felty) Sarcoidosis

SÍNDROMES CONGESTIVOS Cirrosis hepática Trombosis de la vena porta Obstrucción de la vena esplénica Síndrome de Budd-Chiari Insuficiencia cardíaca congestiva

ENFERMEDADES INFILTRATIVAS Linfomas Tricoleucemia Policitemia vera Mielofibrosis idiopática Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann-Pick Amiloidosis Glicogenosis

TUMORES Y QUISTES ESPLÉNICOS MECANISMO IDIOPÁTICO

A n e m ia s

cia en la circulación. Entre esta última función destaca la de eliminar cuerpos de inclusión intraeritrocitarios, como restos de DNA, que muchas veces persisten despues de su salida desde la médula ósea a la circulación (función pitting). Cuando el bazo aumenta de tamaño (esplenomegalia), aumentan también sus funciones culling y pitting con lo que suele producirse una mayor retención de células sanguíneas. Aunque la principal manifestación de este fenómeno suele ser la anemia (anemia y esplenomegalia de la hipertensión portal, por ejemplo) no es infrecuente la coexistencia de leu­ copenia y trombocitopenia con lo que, en algunos casos, puede observarse un cuadro clínico de pancitopenia por hiperesplenismo. Algunas de las principales causas de hiper­ esplenismo se resumen en la tabla 11.12.

BIBLIOGRAFÍA 1. Cunningham J, Silberstein LE. Autoimmune Hemolytic Anemia. En: Hofíman R, Benz EB, Shattil S et al (eds.). Hematology Basic Principies and Practice, 4.a ed. 2005. Philadelphia: Churchill Li­ vingstone, 2005; 693-718. 2. Packman CH. Adcquired Hemolytic Anemia due to IVarm-Reacting Auloantibodies. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS KippsTj Seligsohn M (eds.). Williams Hematology, 6.a ed. New York: Mac Graw Hill, 2001; 339-648. 3. Petz LD, Garraty C. Adquired Immune Hemolytic Anemias. New York: Churchill Livingstone, 1980. 4. Jandl JH. Immunohemolytic anemias. Blood, 2.a ed. Little Brown, 1996; 421-471. 5. Parker CJ, Foerster J. Mechanisms of Immune Destruction of Erythrocytes. En: Greers JP, Glader BE, Paraskevas F, Rodgers GM, Foerster), Lukens JN (eds.). Wintrobe's Clinical Hematology, 11 ,a ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 6. Shlomchik MJ. Mechanisms of immune selí-tolerance and how they fail in autoimmune disease. En: Siberstein L (ed.). Autoimmune Di­ sorders oí Blood. American Association oí Blood Banks, 1996; 1-34. 7. Dacie J. The Haemolytic Anaemias. Vol. 3 The Auto-lmmune Haemo­ lytic Anaemias, 3.aed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992. 8. Evans RJ, Takahashi L Duane RT, Payne R, Liu CK. Primary thrombocytopenia purpura and acquired hemolytic anemia: evidence oía common aetiology. Arch Intern Med 1951; 87:48-65. 9. Vives JLl, Aguilar JLI. Manual de Técnicas de Laboratorio en He­ matología, 2.a ed. Masson, 1997. '0. Gilliland BR, Baxter E, Evans RS. Red cell antibodies in acquired hemolytic anemia with negative antiglobulin test. N Engl J Med 1971; 285:252-256. ' i. Sokol RL, Hewitt HS, Booker DJ, Stamps R. Small quantities oí eryth­ rocyte bound ¡mmunoglobulins and autoimmune haemolysis. J Clin Pathol 1987; 40:254-257. 12. Margaret EW, Levitt JS. Current applications and interpretations of the direct antiglobulin test. American Association oí Blood Banks, Arlington, 1988. '3. Chaplin H. Immune hemolytic anemias. En: Methods in Hematology. Churchill Livingstone, 1985. '4. Murphy S, LoBuglio AF. Drug therapy in autoimmune hemolytic anemia. Semin Hematol 1976; 13:323-334. '5. Gibson J. Autoimmune hemolytic anemia: Current concepts. Aust NZJ Med 1988; 18:625-637. 16. Worledge SM. Immune haemolytic anaemia En: Hardisty RM, Weatherall DJ (eds.). Blood and its Disorders. Blackwell Scientific, 1982; 479-513. Majer RV, Hyde RD. High dose intravenous ¡mmunoglobulin in the treatment of autoimmune haemolytic anaemia. Clin Lab Haematol 1988; 10:391-395. 5. Ahn YS, Harringhton WJ, Mylvaganam R et al. Danazol therapy for autoimmune hemolytic anemia. Ann Int Med 1985; 102:298-303.

h e m o l ít ic a s a d q u ir id a s

19. Kutti J, Wadenvik H, Saíai-Kutti S et al. Succesíul treatment of refractory autoimmune haemolytic anaemia by plasmapheresis. Scancl J Haematol 1984; 32:149-152. 20. Silberstein LE, Robertson GA, Harris AC et al. Etiologic aspects of coid agglutinin disease: Evidence for cytogenetically deíined clones of lymphoid cells and the demonstraron that an anti-Pr coid autoantibody is derived írom a chromosomally aberrant B cell clone. Blood 1986; 67:1705-1709. 21. Schwartz RS, Berkman EM, Silberstein LE. The Autoimmune Hemolytic Anemias. En: Hoíímann R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohén HJ (eds.). Hematology. Churchill Livingstone, 1991. 22. Heddle NM. Acute paroxysmal coid hemoglobinuria. Transíus Med Rev 1989; 3:219-229. 23. Thomas AT. Autoimmune Hemolytic Anemias. En: Lee R, Forester J, Lukes J et al (eds.). Wintrobe's Clinical Hematology, 10.a ed. W i­ lliams & Willkins, 1999. 24. Gelabert A, Argelagues E, Puig L. Hemoterapia en Hematología Clínica. Ediciones Toray, 1983. 25. Ramasethu J, Luban NLC Alloimmune hemolytic disease in the newborn. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, KippsTJ, Seligsohn M (eds.). Williams Hematology 6.a ed, New York: McCraw Hill, 2001; 665-676. 26. Diamond LJ, Blackían KD, BatyJM. Erythroblastosis fetal is and its association with universal edema of the fetus, icterus gravis neonatorum and anemia oí the newborn. J Pediatr 1932; 1:269-309. 27. Bowman JM. Alloimmune Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. En: Lee R, Forester J, Lukes J et al (eds.). Wintrobe's Clini­ cal Hematology, 10.a ed. Williams & Wilkins, 1999; 1210-1232. 28. Petz LD, Fudenberg HH. Coombs-positive hemolytic anemia caused by pennicilin administraron. N Engl J Med 1966; 274:171-178. 29. Worlledge SM. Immune drug-induced hemolytic anemias. Semin Hematol 1969; 6:181-200. 30. Mueller-Eckhardt C, Salama A. Drug-induced immune cytopenias: A uniíying pathogenetic concept with special emphasis on the role of drug metabolites. Transíus Med Rev 1990; 4:69-77. 31. Parker CJ, Lee GR. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. En: Lee R, Forester J, Lukes J et al (eds.). Wintrobe's Clinical Hematology, 10.a ed. Williams & Willkins, 1999; 1264-1288. 32. Beutler E. En: Williams Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS KippsTj Seligsohn M (eds.), 6.a ed. New York: McGraw Hill, 2001; 419-424. 33. Bessler M, Masón PJ, Hillmen P et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH) is caused by somatic mutations in the PIG-A gene. EMBOJ 1994; 13:110-115. 34. Rosse WF. Phoshatidvlinositol-linked proteins and paroxysmal noc­ turnal hemoglobinuria. Blood 1990; 75:1595-1599. 35. Endo M, Ware RE, VreekeTM et al. Molecular basis of the heterogeneity oí expression oí glycosyl phosphatidylinositol anchored pro­ teins in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1996; 87:2546-2557. * 36. Bessler M, Masón P, Hillmen P, Luzzatto L. Somatic mutations and cellular selection in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Lancet 1994;343:951-953. 37. Rosse WF, Parker CJ. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Clin Haematol 1985; 14:105-125. 38. Hall SE, Rosse WF. The use oí monoclonal antibodies and flow cytometry in the diagnosis oí paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1996; 87:5332-5340. 39. Kawahara K, Witherspoon RP, Storb R. Marrow transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Am J Hematol 1992; 283-288. 40. Foerster J. Red Cell Fragmentation Syndromes. En: Lee R, Forester J, Lukes J et al (eds.). Wintrobe's Clinical Hematology, 10.a ed. W i­ lliams & Willkins, 1999; 1305-1328. 41. Piroísky B. Aortic valve surgery and autoimmune hemolytic anemia. Am HeartJ 1965; 70:426-429< . 42. García MJ, Vandervoort P, Stewart W et al. Mechanism of Hemolysis with Mitral Prosthetic Regurgitation. Studv Using Transaesophagal Echocardiography and Fluid Dynamic Simulation. J Am Coli Cardiol 1996;27:399-406.

CAPÍTULO

Introducción al concepto y nosología de las m ielopatías primarias. Semiología de la dishemopoyesis J. Sans-Sabrafen y S. Woessner

ÍNDICE Introducción .'^miología de la dishemopoyesis -iportancia práctica del concepto de mielopatía primaria Bibliografía

INTRODUCCIÓN____________________________ Las mielopatías primarias comprenden un conjunto hetero­ géneo de cuadros hematológicos debidos a anomalías clóna­ les de las células germinales hematopoyéticas que se acom­ pañan de trastornos cariotípicos y moleculares, y que cursan con alteraciones morfológicas de las distintas series hemato­ poyéticas. En el Capítulo 1 se estudian las células germinales hemato­ poyéticas o células madre pluripotentes (stem cells) y las células derivadas de ellas. Las células germinales correspon­ den a células mononucleadas agranulares con una alta rela­ ción núcleo/citoplasmática que expresan CD34 y CD111, entre muchos otros antígenos1. La normalidad morfológica y funcional de la hematopoyesis requiere, entre otros requisitos, la normalidad de las células germinales. Si éstas resultan dañadas, la hematopoyesis se alte­ ra, lo cual se traduce en la presencia de alteraciones morfoló­ gicas cualitativas (que se designan con la denominación global de dishemopoyesis morfológica) y cuantitativas diversas. Diversos episodios moleculares están implicados en la patogenia de una hematopoyesis ineficaz, la cual es es­ pecialmente evidente en los síndromes mielodisplásicos (SMD)2. Una de las posibles explicaciones del hecho paradó­ jico de una gran riqueza medular acompañada de una pobreza celular periférica (citopenia/s) es atribuible, por lo menos en parte, a una apoptosis incrementada. La apoptosis es un fenómeno biológico complejo que conduce, indefecti­ blemente, a la fragmentación nuclear y, en consecuencia, a una muerte celular programada; ésta no sólo se constata en las células hematopoyéticas sino también en las de la estro­ ma, contribuyendo al deterioro del microambiente, al des­ equilibrio en la producción de citocinas y al desarrollo alte­ rado de las células germinales3. En las formas menos agresivas de SMD (anemia refractaria simple [AR] y anemia refractaria sideroblástica [ARS]) se registra un aumento de la apoptosis en la médula ósea, con

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

una cierta contención de la proliferación blástica; por el con­ trario, en los SMD más agresivos, como en la anemia refrac­ taria con exceso de blastos, puede registrarse una apoptosis disminuida, lo cual favorece la acumulación de células blás­ ticas y su progresión a leucemia aguda. Se van conociendo mejor los diversos factores que estimu­ lan la vía extrínseca e intrínseca de la apoptosis. Así, por ejemplo, el antígeno definido por el anticuerpo monoclonal anti-FAS (CD95) puede inducir apoptosis. Diversas citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF) y los interferones (IFN), entre otros, desempeñan un papel importante como vía inductora de la apoptosis, así como un desequilibrio entre la expresión de diversos genes proapoptóticos y antiapoptóticos, a favor de los primeros. De las anomalías génicas con mayor implicación patogénica en los SMD2 destacan las mutaciones puntuales de los protooncogenes de la familia N-ras, con su consiguiente activación y la inactivación de genes supresores, como el p53 y el p!5, por mutaciones pun­ tuales o por hipermetilación, respectivamente. La sobreexpresión del gen bcl-2, debida a la t(14;18), tiene por conse­ cuencia una acentuada inhibición del fenómeno apoptótico. La proteína denominada apoptina, que induce apoptosis en las células tumorales pero no en células diploides normales, es otro mecanismo apoptótico independiente de la proteína p53, pero estimulada por la proteína bcl-2. Se conocen, asi­ mismo, anomalías de genes que codifican enzimas detoxificantes de diversos carcinógenos químicos, y que podrían con­ ferir una predisposición genética al fallo hematopoyético4. El acortamiento progresivo de los telómeros que se produce con la edad podría condicionar una capacidad cada vez más limi­ tada de reparación de las agresiones sufridas por el ácido desoxirribonucleico (DNA)5. El gran interrogante, y a la vez esperanza, es si estos conocimientos moleculares podrán ser en el futuro la base para el hallazgo de nuevas dianas tera­ péuticas en los SMD, como ya ha ocurrido con la leucemia mieloide crónica BCR/ABL positiva. La denominación de mielopatía primaria no pretende alu­ dir artificialmente a un concepto etiológico y patogénico exi­ gente sino que persigue, tan sólo, constituirse en un concep­ to el inicopráctico que permita al hematólogo disponer de una base clasificatoria más o menos clara y, a la vez, catalo­ gar, siquiera un tanto genéricamente y, a menudo, de forma provisional, un cuadro hematológico que, por ser incipiente o confuso, no puede adscribirse a una entidad concreta. En la tabla 12.1 se esboza una clasificación de las mielopatías primarias. Aparte de las mielopatías primarias, también pueden pro­ ducirse alteraciones mielopáticas secundarias, con expresión morfológica afín, a consecuencia de la acción nociva medu­ lar derivada de la acción de agentes infecciosos, cuyo para­ digma es la infección por el VIH, fármacos citostáticos, inmunosupresores como el mofetil micofenolato, radiaciones u otras circunstancias el i nicopatológicas menos relevantes, pero que obligan a ser descartadas antes de catalogar una mielopatía como primaria.

SEMIOLOGÍA DE LA DISHEMOPOYESIS El diagnóstico de la mielopatía se basa, fundamentalmen­ te, en la presencia de alteraciones morfológicas cualitativas que se describen con la denominación de dishemopoyesis (ta­ bla 12.2). Estas alteraciones pueden ser mínimas en las mielo-

300

TABLA 12.1 Enumeración de las principales mielopatías prim arias Enfermedades proliferativas Leucemia mieloide crónica BCR/ABL positiva Síndromes mieloproliferativos crónicos: Policitemia vera, trombocitemia esencial, mielofibrosis idiopática y otros Síndromes mielodisplásicos Síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos crónicos Leucemias agudas mieloides Enfermedades deficitarias Aplasia medular idiopática Eritroblastopenias varias Neutropenias mielopáticas varias Trombocitopenias mielopáticas varias Enfermedades complejas Hemoglobinuria paroxística nocturna

patías importantes, como la aplasia medular o la hemoglobi­ nuria paroxística nocturna (HPN), pero, mucho más a menu­ do, resultan muy aparentes, sea como rasgo único y definitorio (ARS) o como acompañantes de otras alteraciones valorativamente prioritarias, como ocurre con las leucemias agudas mieloides, en las que la blastosis dominante va acom­ pañada de importantes rasgos dishemopoyéticos de las célu­ las restantes. La displasia eritroide alcanza su máximo grado de expresividad en las anemias diseritropoyéticas congénitas6. La cuantificación diseritropoyética se valora sobre un míni­ mo de 100 eritroblastos y de varios centenares de eritrocitos. Las anomalías eritroblásticas se traducen, por lo general, en una anemia con muy frecuentes rasgos megaloblásticos y, a menudo, con un patrón t'errocinético de eritropoyesis inefi­ caz. En los hematíes se debe conceder especial valor patoló­ gico a los anillos de Cabot, mientras que se otorga menor sig­ nificado a otros signos, como un tenue punteado basófilo, ya que puede obedecer incluso a un fenómeno artefactual. La anisocromía, si no obedece a un acto transfusional reciente, es indicativa de doble población, una normal y la otra patológica, y se constituye en uno de los signos guía de los SMD. También pueden observarse distintas alteraciones bioquímicas, como hematíes HPN-símiles, elevaciones de la hemoglobina fetal y/o A „ alteraciones de la dotación enzi­ mática intraeritrocitaria y de los antígenos de membrana, así como eventuales cambios de los grupos sanguíneos. En los eritroblastos destaca la presencia de más de un núcleo (binuclearidad y, sobre todo, multinuclearidad), formas gigantes de aspecto poliploide, irregularidades del contorno nuclear, cariorrexis, alteraciones cromatínicas, especialmente trans­ formación megaloblástica y picnosis, vacuolización, puentes ¡nternucleares, intercitoplásmicos, fenómeno sideroacréstico, gránulos hemosiderínicos en número y tamaño excesivos, y agregados de glucógeno (fig. 12.1), así como otras alteracio­ nes sólo evidenciables ultraestructuralmente7. La reacción de Perls evidencia la sideroacresta aludida y permite descubrir los sideroblastos patológicos y, en espe­ cial, las formas anilladas. La PAS positividad eritroblástica o eritrocítica siempre es patológica y de observación frecuente en las mielopatías. La displasia es más acentuada cuanto más

I n t r o d u c c ió n

a l c o n c e p t o y n o s o l o g ía d e las m iel o pa t ía s p r im a r ia s .

TABLA 12.2 Signos morfológicos de la dishem opoyesis Displasia eritroblástica (diseritropoyesis) Nuclear Binuclearidad o multinuclearidad Aspecto poliploide, gigantismo Lobulaciones, apéndices Indentaciones Contorno nuclear irregular Puentes internucleares Cariorrexis Cuerpos de Howell-Jolly Picnosis cromatínica Cromatina megaloblástica Mitosis anómalas Citoplásmica Vacuolización Punteado basófilo Precipitados de cadenas hemoglobínicas Distribución hemoglobínica no homogénea Puentes intercitoplasmáticos Anomalías citoquímicas Eritrocitos/eritroblastos PAS-positivos Sideroblastos patológicos (tipo III y en anillo)

Displasia granulopoyética (disgranulopoyesis) Nuclear Hiposegmentación (aspecto seudo Pelger) Núcleo de aspecto anular Hipersegmentación Apéndices nucleares Mitosis anómalas Imagen en espejo Condensación cromatínica anómala Citoplásmica Hipogranularidad/agranularidad Vacuolización Cuerpos de Dóhle Granulación gigante/refuerzo de la granulación Anomalías citoquímicas Déficit parcial o total de mieloperoxidasa Déficit parcial o total de cloroacetatoesterasa Descenso de la fosfatasa alcalina granulocítica Descenso de la lactoferrina Aumento de la muramidasa Distribución anómala del material PAS-positivo

Displasia megacariocítica/trombocítica (dismegacariopoyesis/distrombopoyesis) Megacariocitos de aspecto hipoploide (microformas) Megacariocitos de núcleo único Megacariocitos hipersegmentados Megacariocitos agranulares Micromegacariocitos circulantes en sangre Núcleos desnudos de megacariocitos Plaquetas gigantes (Bernard-Soulier-símil) Plaquetas hipogranulares (azules o grises) Plaquetas vacuolizadas (en queso suizo) Plaquetas con seudonúcleo (centralización de organelas) Plaquetas con gránulos gigantes Plaquetas con prolongaciones seudopódicas Distribución anómala del material PAS-positivo

S e m io l o g ía

d e la d is h e m o p o y e s is

madura es la célula, lo cual se explica por la acción protec­ tora que ejerce el retículo endoplasmático rugoso, más abun­ dante en las células jóvenes, sobre la membrana nuclear, a cuya alteración obedece una parte considerable de los rasgos dismórficos. En las afecciones de células germinales, la diseritropoyesis suele constituir sólo un aspecto parcial de una dishemopoye­ sis global8, que afecta también a la granulopoyesis (disgranu­ lopoyesis) y a la trombopoyesis (distrombopoyesis). Los fenómenos disgranulopoyéticos pueden referirse al núcleo o al citoplasma9. Entre los primeros, destaca la hiposegmentación nuclear con cromatina hipercondensada que simula la anomalía constitucional de Pelger-Hüet. Dicho aspecto no debe interpretarse erróneamente como una des­ viación a la izquierda del hemograma de Schilling, en cuyo caso se asocia con diversos fenómenos toxicodegenerativos, como granulación tóxica y vacuolización, y su persistencia es efímera. Por el contrario, la hiposegmentación nuclear (bilobulación, formas bastonadas) como expresión de mielopatía, se asocia habitualmente con un citoplasma desgranulado. La coexistencia en una misma célula de hiposegmentación nuclear e hipogranularidad o agranularidad es el valor de referencia de los SMD. Los cuerpos de Dóhle muestran la per­ sistencia anómala del sistema reticuloendoplasmático rugoso, y tienen una morfología algo distinta a los observados en situaciones diversas (enfermedades virales, grandes quemadu­ ras, escarlatina, acción de determinados citostáticos, gesta­ ción normal, etc.) o en el caso de anomalías constitucionales debidas a mutaciones del gen MHY9 (anomalía de MayHegglin, síndromes de Fechtner, Sebastian y Epstein). En ocasiones, los dos segmentos nucleares están totalmen­ te individualizados, con una configuración semejante, ofre­ ciendo la imagen reflejada en un espejo. Los núcleos en ani­ llo constituyen otro tipo de hiposegmentación en la que se advierte un núcleo único con un gran agujero central, como ocurre en condiciones fisiológicas en la granulopoyesis murina. Se advierte en algunos síndromes mielodisplásicos y mie­ loproliferativos, aunque también puede observarse en otras circunstancias patológicas. Una anormal y peculiar conden­ sación cromatínica configura un subtipo de leucemia mieloi­ de crónica atípica. La hipersegmentación nuclear, general­ mente asociada a gigantismo celular (pleocariocitos), se observa en anemias graves o más banales, como las anemias t'erropénicas. La hipersegmentación radial observada en la rara situación congénita de mielocatexis casi siempre es debida a un artefacto provocado por la acción prolongada de un anticoagulante o por una citocentrifugación en condicio­ nes técnicas no óptimas. Diversos apéndices nucleares dis­ tintos a los palillos de tambor (drumsticks) completan el amplio espectro dismórfico. Las alteraciones citoplasmáticas también son variadas y merecen una valoración distinta. La desgranulación, sobre todo si afecta a una fracción de los polinucleares, indica doble población, con sospecha de enfermedad clonal. La des­ granulación puede deberse a una ausencia real de granula­ ción (primaria o secundaria) o a una apetencia tintorial altera­ da de ésta. Sólo el examen ultraestructural o el citoquímico permiten desvelar la incógnita. Hay que desconfiar de una desgranulación que afecte a todos los neutrófilos y que, en principio, es atribuible a un defecto técnico de la tinción o a la presencia de una proteína anómala que impide la correcta actuación del colorante. Fuera del contexto de los síndromes

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Valoración cualitativa de la displasia de la eritropoyesis A) Anomalías indicativas de trastorno profundo • Puentes internucleares, eritroblastos multinucleados, sideroblastos patológi­ cos (tipos III y anillos), PAS positividad, anillos de Cabot, cromatina megalobástica, irregularidad del contorno nuclear (gemaciones, cariorrexis, incisuras, apéndices), mitosis anómalas.

Figura 12.1. a) puente internuclear. b) multinuclearidad. c) contorno nuclear irregular. d) sideroblastos en anillo. e) eritroblasto bilobulado PAS positivo. f) puente intercitoplasmático. g) vacuolas citoplasmáticas. h) punteado basófilo. i) anillo de Cabot. j) cuerpos de Jollv.

B) Anomalías de menor consideración patológica • Puentes intercitoplásmicos, binuclearidad, vacuolización, punteado basófi­ lo, cuerpos de Howell-Jolly.

mielodisplásicos, puede hallarse algún polinuclear desgranu­ lado, atribuible a hiperconsumo, ante situaciones sépticas, en cuyo caso va acompañado de vacuolización (vacuolas t’agocíticas) y ausencia de alteraciones nucleares. Con menor fre­ cuencia, la desgranulación afecta también a la granulopoyesis eosinót'ila y basófila (figs. 12.2 y 12.3). La reacción citoquímica de la mieloperoxidasa o de la cloroacetatoesterasa es útil para evidenciar la doble población leucocitaria; la normal tendrá un contenido adecuado de ambas enzimas, mientras que la clona patológica puede ser francamente deficitaria. El déficit congénito de mielopero­ xidasa afecta a la población neutrófila en su totalidad. Asimis­ mo, una positividad conjunta de a-naftilbutiratoesterasa y de cloroacetatoesterasa indica un profundo trastorno. Las dismorfias morfológicas que afectan la serie megacariocítica-plaquetaria ofrecen singular relevancia (fig. 12.4). Resulta obligado proceder a un examen de un mínimo de

25 elementos megacariocíticos. La desgranulación también puede afectar a esta serie. Los megacariocitos hipogranulares poseen un citoplasma de aspecto hialino (no basófilo, a dife­ rencia de los megacariocitos inmaduros) y un núcleo madu­ ro. Algunos autores los consideran marcadores específicos de los SMD al haberlos hallado en algo más del 80%, frente al 1,4% hallados en sujetos normales y explicables a través del concepto de dismegacariopoyesis fisiológica10. La hipolobulación nuclear con megacariocitos de núcleo único o doble es, al igual que en la granulopoyesis, un signo dismórfico muy importante. Si su frecuencia supera el 50% en unas células de citoplasma relativamente amplio (> 30 p) debe sospecharse el síndrome 5q-, una nueva categoría de SMD incluida en la clasificación de la OMS. Hasta el 10% de megacariocitos hipolobulados pueden hallarse en situacio­ nes diversas, incluso en individuos sanos. La presencia de me­ gacariocitos con núcleos múltiples no conexionados es de

Figura 12.2. Valoración cualitativa de la displasia de la granulopoyesis (1) A) Anomalías indicativas de trastorno profundo: • Segmentación nuclear deficiente: núcleos pseudo-Pelger, en anillo, en espejo, con consideración cromatínica anómala.

Déficit de granulación citoplasmática: hipoagranularidad Gigantismo granular: gránulos seudo-Chediak.

• Referencia (gold standard): coexistencia en un mismo granulocito de hiposegmentación nuclear y de agranularidad.

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a) b) c) d)

núcleos seudo-Pelger. núcleo en anillo. núcleo con imagen en espejo. núcleos hiposegmentados y con cro­ matina anormalmente condensada. e) granulocito bien granulado y otro dcsgranulado. f) gránulo gigante mieloperoxidasa posi­ tivo. g) granulocito hiposegmentado y desgra­ nulado.

In t r o d u c c ió n

a l c o n c e p t o y n o s o l o g ía d e las m iel o pa t ía s p r im a r ia s .

S e m io l o g ía

de la d is h e m o p o y e s is

Figura 12.3. Valoración cualitativa de la displasia de la granulopoyesis (2)

B) Anomalías de menor consideración patológica que las enumeradas en A:

a) granulocito hipersegmentado de gran tamaño. b) granulocito con signos de mielocatexis. c) granulocito con abundantes apéndi­ ces nucleares. d) granulocito desgranulado con cuer­ pos de Dóhle (flechas ).

Hipersegmentación nuclear

Apéndices nucleares

Cuerpos de Dóhle

Figura 12.4. Valoración cualitativa de la megacariopoyesis

A) Anomalías indicativas de trastorno profundo de la megacariopoyesis • Micromegacariocitos hipolobulados de citoplasma maduro que suelen agruparse. • Megacariocitos monolobulados de tamaños varios.

a) megacariocito hipolobulado. b) varios megacariocitos de núcleo único, CD61 positivos. c) acúmulo de micromegacariocitos. d) megacariocito con asincronismo ma­ durativo núcleo/citoplasmático. e) megacariocito con lóbulos nucleares no conexionados.

B) Anomalías de menor consideración patológica • Megacariocitos con asincronismo madurativo núcleo-citoplasma. • Megacariocitos con lóbulos nucleares dispersos. v

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observación frecuente y no exclusiva de los síndromes mielo­ displásicos. Asimismo, pueden advertirse habitualmente las formas gigantes hipersegmentadas. El hallazgo de microme­ gacariocitos, es decir, de megacariocitos de tamaño peque­ ro, a veces no superior al de un linfocito (ploidía baja), con jn citoplasma que ha alcanzado su máximo grado de madu­ ración, es de extrema importancia, y su mera presencia per­ mite asegurar (excepto en recién nacidos) la existencia de una mielopatía. Ante tal signo dismórfico conviene prestar especial atención al estudio del cromosoma 3q26. Una inci­ dencia del 10% o más de núcleos desnudos sobre el total de la serie megacariocítica suele asociarse a un aumento del depósito de reticulina en la médula ósea. La emperipolesis o internalización de elementos formes de la sangre es muy frecuente, y su presencia se ha relacionado con una demanda plaquetar aumentada. Las plaquetas, a pesar de su diminuto tamaño, también merecen una conside­

ración morfológica. Las mayores alteraciones trombocíticas se observan en la leucemia mielomonocítica crónica y en la metaplasia mieloide agnogénica. Las plaquetas desgranula­ das (azules o grises) tienen el mismo significado que los gra­ nulocitos desgranulados. En ocasiones, sus gránulos y demás organelas se acumulan en el centro plaquetario, de modo que confieren a estos elementos formes de la sangre un aspecto nucleado. Menor peso valorativo tienen las vacuolas, y mucho menos las prolongaciones seudopódicas, que pue­ den representar una simple situación de activación plaqueta­ ria. Las formas grandes se interpretan como plaquetas jóve­ nes, siendo sólo valorables las formas gigantes, que pueden adquirir el diámetro de un hematíe (anomalía adquirida de Bernard-Soulier). La valoración citoquímica de la dismegacariopoyesis no proporciona datos de interés. Hay que indicar, finalmente, el concepto de la cuantifi­ cación de la displasia morfológica, que puede así evitar erro-

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

res de sobrevaloración. Cualquier anomalía que no afecte al 3% de los elementos de la línea celular en estudio y hasta el 10% para la serie eritroide debe valorarse con precaución, ya que puede ser debida a la mera expresión de la denominada dishemopoyesis fisiológica. Son diversos los autores que con­ fieren gran valor a la estimación cuantitativa de los signos dismórficos; así, la OMS exige cuantit’icar la dishemopoyesis para una correcta clasificación de las leucemias agudas y de los SM D 11. También se concede significado patológico des­ igual a los signos dismórficos, lo cual constituye la base de algunos sistemas de puntuación que ya se han aplicado, por ejemplo, en las leucemias mieloides agudas en remisión con mielodisplasia morfológica y con diferentes índices de super­ vivencia, según la puntuación alcanzada12. El reconocimiento y la valoración ponderada de estos sig­ nos morfológicos dishemopoyéticos tienen la máxima impor­ tancia, ya que, por lo general, éstos son tanto más expresivos cuanto más importante es la mielopatía y, por otra parte, su presencia o ausencia ayuda a clasificar ciertos trastornos hemáticos, como las mielopatías primarias o secundarias a una causa extrahematológica13.

IMPORTANCIA PRÁCTICA DEL CONCEPTO DE MIELOPATÍA PRIMARIA__________________ La adquisición de un mayor conocimiento sobre la célula germinal y sobre el concepto de dishemopoyesis, con sus correspondientes implicaciones morfológicas y clínicas, ha abierto cauces que permiten relacionar e incluso entrelazar entidades que antes se consideraban más bien dispares, y a la vez, evaluar de una forma eficaz signos diagnósticos previa­ mente infravalorados14,15. Para quienes desean obtener una visión coherente de las ramas que integran la hematología y procuran agrupar enti­ dades y síndromes bajo nexos sólidos y lógicos, el concepto de mielopatía primaria posee un interés indudable. Son múl­ tiples las posibilidades de desviación patológica de las célu­ las germinales y de las células que de ellas derivan, con fun­ ciones ya más concretas (tabla 12.1). Abarcan desde las insuficiencias de producción, más o menos globales o par­ ciales, hasta la proliferación clonal de carácter abierto o veladamente neoplásico, pasando por alteraciones de orden más bien cualitativo, no declaradamente proliferativo, pero que también tienen su traducción patológica y que constitu­ yen, a menudo, fases previas de posterior malignización. Del concepto de dishemopoyesis, introducido decididamen­ te en la década de 1970, apareció un conjunto de entidades con características propias, que se agrupó en el concepto más concreto de los llamados síndromes mielodisplásicos (SMD). Los SMD constituyen la esencia misma de la dishemopoyesis, entendida como expresión de muy diversas posibilidades de proyección. El nuevo grupo cobijó entonces nosológicamente entida­ des que, hasta entonces, se habían ofrecido mal delimitadas o confusas. De esta manera, la antigua anemia refractaria crónica con médula ósea sideroblástica, descrita por Bjórkman16 ya en 1956, se integró entre los SMD con la denomi­ nación equivalente de anemia refractaria sideroblástica adquirida. Asimismo, ciertos estados preleucémicos que se incluían hasta entonces en la denominación de preleucemias1, se consideraron equivalentes a la anemia refractaria con mieloblastosis parcial, descrita por Dreyfus18 en 1970 y

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que el grupo cooperativo FAB denominó después, en 1976, anemia refractaria con exceso de blastos19. La ambigua leu­ cemia mielomonocítica crónica, tan bien delimitada por Miescher y Farquet20 en 1974, también se ha incorporado al grupo de los SMD por su exuberancia de signos morfológicos dishemopoyéticos. Recientemente, la O M S11 la engloba entre un grupo de entidades que presentan características compartidas con los síndromes mielodisplásicos y con los síndromes mieloproliferativos. De esta forma, el conjunto de las llamadas por Dreyfus anemias refractarias adquiridas, constituyó, junto con la leucemia mielomonocítica crónica y la variedad anemia refractaria con exceso de blastos en trans­ formación, identificadas más adelante por el FAB21, lo que serían y son actualmente los síndromes mielodisplásicos adquiridos. La gran aportación del reconocimiento de la dis­ hemopoyesis fue lo que permitió identificar tales procesos y reunirlos para facilitar su comprensión, estudio y diagnósti­ co. Ya en 1951, Dameshek22, dotado de una extraordinaria visión clínica, había sabido también agrupar la policitemia ve­ ra, la metaplasia mieloide agnogénica, la trombocitemia esencial y la leucemia mieloide crónica en el también útil concepto de los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC). La identificación de estos dos grandes grupos sindrómicos, el de los SMD y el de los SMPC, posee un indudable interés nosológico y práctico. Se trata en ambos casos de situaciones patológicas que derivan del comportamiento anómalo de la célula germinal, que si bien suele derivar en una de las diversas entidades que los integran, también puede dar lugar a diversos cuadros frontera que no cabe encasillar en ninguna de estas entidades concretas y que, al fin y al cabo, obedecen al intento humano de delimitar los caminos a menudo anárquicos de la biología. Finalmente, el síndrome de Marchiafava-Micheli o hemoglo­ binuria paroxística nocturna23 es un indudable exponente del concepto unitario de mielopatía. Se trata, en efecto, de una entidad mielopática por excelencia, que puede acompañar al cuadro clínico de aplasia medular, al de una leucemia aguda mieloide o al más frecuente de una anemia hemolítica adqui­ rida; en este último caso, porque sus hematíes maltrechos por la degeneración mielopática sobreviven menos que los norma­ les. Se trata de un auténtico proceso pluriexpresivo de la diver­ sidad de las mielopatías primarias, al manifestarse desde su ámbito más deficitario, como es el de la aplasia medular, hasta el más prol iferativo, como es la leucemia mieloide aguda.

BIBLIOGRAFÍA______________________________ 1. Weissman IL. Stem cells: units of development, units of regenera­ ron, and units ¡n evolution. Cell 2000; 100:157-168. 2. Callagher A, Darley RL, Padua R. The molecular basis of myelodys­ plastic syndromes. Haematologica 1997; 82:191-204. 3. Rossi D, Gaidano G. Messengers of cell death: apoptotic signaling ¡n health and disease. Haematologica 2003; 88:212-218. 4. Staudt LM. Molecular diagnosis of the hematologic cancers. N Engl J Med 2003; 348:1777-1785. 5. Allsopp RC, Morin GB, De Pinho R, Harley CB, Weissman IL. Telomerax is required to slovv telomere shortening and extend replicative lifespan of HSCs during renal transplantation. Blood 2003; 102:517-520. 6. Levvis SM, Verwilghen RL. Dyserythropoiesis and dyserythropoietic anaemia. Br J Haematol 1972; 23:1-3. 7. Rozman C, Woessner S, Feliu E, Lafuente R, Berga L. Cell ultrastructureíor hematologlsts. Barcelona: Doyma, 1993.

CAPÍTULO

Síndromes mielodisplásicos. Síndromes mielodisplásicos/síndromes mieloproliferativos. Anemias diseritropoyéticas congénitas. Tratamiento de los síndromes m ielodisplásicos J. Sans-Sabrafen, 5. Woessner y C. Besses

ÍNDICE Concepto, nosología y antecedentes históricos Criterios definitorios Clasificación Diagnóstico multimetodológico Reacciones citohistoquímicas. Estudios inmunocitohistoquímicos Biopsia medular Citogenética. Estudios moleculares Cultivos celulares in vitro Descripción clinicobiológica de las diferentes variedades de SMD según criterios de la OMS Anemia refractaria Anemia refractaria sideroblástica Citopenia refractaria con displasia multilínea Anemia refractaria con exceso de blastos Síndromes mielodisplásicos no clasificables SMD con del(5q) como única anomalía Formas especiales de SMD Síndrome mielodisplásico hipocelular Síndrome mielodisplásico hiperfibrótico Anemia refractaria con displasia nuclear y PAS positividad eritroblástica SMD con determinadas características citogenéticas Deleción 17p SMD con alteraciones estructurales del cromosoma 3 Deleción 20qSMD pediátricos SMD relacionados con la terapéutica Diagnóstico Evolución y pronóstico Síndromes mielodisplásicos/síndromes mieloproliferativos crónicos (SMD/SMP) Leucemia mielomonocítica crónica Leucemia mieloide crónica atípica Leucemia mielomonocítica juvenil SMD/SMP no clasificables Anemias diseritropoyéticas congénitas Clasificación morfológica Manifestaciones clínicas Diagnóstico y diagnóstico diferencial Tratamiento Evolución y pronóstico Tratamiento de los SMD Consideraciones generales Tratamiento de soporte Tratamiento no intensivo Tratamiento intensivo Bibliografía

CONCEPTO, NOSOLOGÍA Y__________________________________________ ANTECED Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son proliferaciones clónales de células germinales medulares multipotentes que, si bien retienen la capacidad para diferenciarse hasta esta­ dios maduros, lo hacen de forma defectuosa e ineficaz, de manera que las células resultantes son deficitarias en núme­ ro, función y morfología. A medida que, con el tiempo, va perdiéndose progresivamente su capacidad diferenciadora, emerge una clara tendencia hacia la transformación leucémi­ ca, si bien, antes de que ello ocurra, los pacientes fallecen, a menudo, como consecuencia de las complicaciones deriva­ das del agravamiento de las citopenias, que constituyen, en realidad, su más llamativa expresión. En el Capítulo 12 ya se ha aludido a la importancia de la apoptosis en la génesis de estas citopenias. La lesión de la célula germinal medular multipotente da lugar a alteraciones morfológicas, que sólo se manifiestan en una parte de los elementos formes representativos de cada serie, mientras que se conservan los rasgos típicos normales de los elementos restantes. Se produce, así, el fenómeno de la doble población, que se traduce en la serie roja por la presen­ cia simultánea de elementos hipercromos representativos de la eritrona enferma y otros normocromos, hallazgo habitual en la anemia refractaria sideroblástica (ARS), que atestiguan la rela­ tiva indemnidad de la eritrona restante. También en la serie granulocitaria, y más concretamente en las variedades que cursan con lesión granulopoyética, está presente esta doble población, representada fundamentalmente por la coexisten­ cia de neutrófilos segmentados, desprovistos de gránulos, con otros dotados de una granulación normal. En la serie plaqueta­ ria alternan, asimismo, las plaquetas normales con otras con anomalías morfológicas varias. Además, los frágiles elementos formes resultantes no alcanzan, a menudo, la plenitud madu­ rativa y fallecen por incremento de la apoptosis en la médu­ la (aborto intramedular), lo que en el caso concreto de la se­ rie roja se traduce en el llamado fenómeno de la eritropoyesis ineficaz, y en la periferia, en forma de hemolisis precoz.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Los SMD, inicialmente definidos por el Grupo FrancoAmerico-Británico (FAB)1, comprenden un conjunto de trastor­ nos que se presenta habitualmente en edades superiores a los 50 años y que se caracterizan, fundamentalmente, por cursar con alteraciones morfológicas dishemopoyéticas no sintomáti­ cas de otras enfermedades de etiología conocida. Estas altera­ ciones morfológicas dishemopoyéticas son el rasgo definitorio fundamental de los SMD. Se trata de una patología reconocida especialmente a partir de la década de 1970 al evidenciarse el valor patológico de determinadas anomalías morfológicas cua­ litativas que, en una visión previa, más cuantitativa, de las ano­ malías globulares, habían sido infravaloradas o incluso habían pasado inadvertidas2,3. Integran fundamentalmente las antes denominadas anemias refractarias adquiridas. Una de ellas, la llamada anemia refractaria sideroblástica, ya había sido descri­ ta en 19564, al valorar Bjórkman que un rasgo morfológico concreto, como es el hallazgo de una sideroblastosis anillada medular, en pacientes con anemia previamente no filiada, confiere personalidad clinicoevolutiva a sus portadores. Esta anemia refractaria sideroblástica se mantuvo nosológicamente como entidad singular hasta que Dreyfus3 describió en 1970 la llamada anemia refractaria con mieloblastosis parcial, que el FAB denominaría, posteriormente, anemia refractaria con exceso de blastos. El mismo grupo FAB6 decidió, a partir de la valoración de ciertas similitudes morfológicas, integrar tam­ bién en el grupo, de forma un tanto discutible, la leucemia mielomonocítica crónica, y describió la anemia refractaria simple como entidad que, sin reunir los criterios det'initorios de las demás, cursaba también, al igual que ellas, con citopenias varias y anomalías morfológicas dishemopoyéticas, a veces mínimas, como únicos rasgos hematológicos. El calificativo de preleucemia, acuñado principalmente por Saami y Linman7 en 1973 para designar también las anemias refractarias adquiridas, ha ido cayendo en desuso, no sólo porque únicamente alrededor de una tercera parte de estos procesos evoluciona hacia la leucemia aguda sino porque la denominación de preleucemia sobrepasa con toda claridad el capítulo de las anemias refractarias propiamente dichas, pues también son potencialmente preleucémicas algunas aplasias medulares, los síndromes mieloproliferativos cróni­ cos, y otras patologías que se producen en individuos irradia­ dos, expuestos a la acción del benceno o tratados con alqui­ lantes, así como trastornos congénitos (neurofibromatosis tipo I, síndrome de Wiskott-Aldrich, entre otros). No obstan­ te, sobre los SMD se cierne más a menudo que sobre otros procesos la amenaza de una futura evolución leucémica. El vocablo preleucemia puede incluirse mejor en el concepto global de mielopatía que en el de los SMD, los cuales no abarcan todas las posibilidades de evolución leucémica como para atribuírseles también tal denominación. Saami y Linman7 siguieron, además, una vía ciertamente inversa en su descripción, al encontrar, en algunos pacientes con leuce­ mia aguda, rasgos dishemopoyéticos en extensiones efectua­ das previamente al desarrollo de la leucemia. Estos rasgos fue­ ron juzgados entonces como necesariamente preleucémicos. Además de los SMD primarios, existen los llamados SMD secundarios8, que se presentan como consecuencia de la acción mielonociva de la quimioterapia, fundamentalmente de los fármacos alquilantes, con o sin irradiación acompa­ ñante. Estos SMD secundarios no sólo difieren de los prima­ rios por la existencia del antecedente citotóxico sino también porque suelen cursar más a menudo con cariotipos comple­

jos y evolucionar también, con mayor frecuencia, hacia la leucemia aguda, con un período de latencia que varía en relación al fármaco empleado. A la lesión genética inicial de la hematopoyesis clonal se le van sumando otras anomalías genéticas o agresiones provoca­ das por tóxicos o mutágenos ambientales que, por mecanis­ mos varios (activación de oncogenes, inactivación de genes supresores de tumores, defectos en la reparación del DNA, mutaciones de varios oncogenes como RAS y FMS, aumenta­ da expresión del gen WT1, metilación de p 75, entre otras anomalías), conducen a un curso más agresivo del SMD. El equilibrio entre genes que favorecen la apoptosis, como el p53 y los que la interfieren, como el bcl-2, y mutaciones de los genes mitocondriales citocromo C oxidasa I y II, determi­ nan que se manifieste un cuadro más o menos agresivo.

CRITERIOS PEFINITORIOS___________________ El SMD debe sospecharse siempre que un paciente adulto, habitualmente de más de 50 años, presente una anomalía en la sangre periférica que, siendo persistente o de un mínimo de 6 meses de evolución, no tenga una clara explicación clí­ nica. La anomalía puede consistir en una simple, pero llama­ tiva, macrocitosis, en una mono, bi o pancitopenia, acompa­ ñadas de alguna alteración morfológica de una o más series. La dishemopoyesis, para que pueda ser valorable, debe encontrarse en, por lo menos, el 10% de células de cada línea, sobre un recuento amplio. Su diagnóstico exige des­ cartar, mediante estudio intencionado de la sangre periférica, de la médula9 y de otros exámenes, la existencia de otras hemopatías justificativas de estas anomalías, además de cual­ quier otro proceso o circunstancia extrahematológica, como una hepatopatía, nefropatía, déficit nutricional, carencia de vitamina B12, ácido fólico o hierro, alcoholismo, intoxicación por metales pesados, arsénico, tratamiento citostático, infec­ ciones víricas (VIH, parvovirus, herpesvirus, etc.) o tratamien­ to con factores de crecimiento hematopoyético, entre otros. Los SMD idiopáticos poseen en común las siguientes características generales: 1. Suelen incidir en pacientes de edad generalmente supe­ rior a los 50 años (edad mediana de 70 años, en la mayo­ ría de series), con ligero predominio en los varones. No obstante, cada vez es más frecuente el diagnóstico de SMD en personas más jóvenes e incluso en niños. 2. Cursan con citopenias de grado variable que abarcan una, dos o las tres series hematopoyéticas medulares. Suele hallarse macrocitosis y cierto grado de anemia, no necesa­ riamente presente. En la ARS existe anisocromía, que defi­ ne la presencia de una doble población de hematíes. 3. Constante presencia, en mayor o menor grado, de signos morfológicos dishemopoyéticos que, de hecho, son los que definen y confieren personalidad a cada una de sus variedades. Los signos más distintivos son: a) sideroblasto­ sis anillada; b) presencia de blastos de tipo I o II; c) pre­ sencia de micromegacariocitos o de megacariocitos con múltiples núcleos unilobulados; d) neutrófilos hipogranulares o agranulares con o sin hiposegmentación nuclear, y e) otras anomalías dishemopoyéticas. Entre los signos dishemopoyéticos cabe mencionar espe­ cialmente, por su valor diagnóstico, la sideroblastosis ani­ llada y la blastosis no linfoide.

SMD. SMD/SMP.

Sideroblastosis anillada. En una médula ósea normal, teñi­ da mediante la coloración de Perls, se observa el 30-50% de sideroblastos que contienen de 1-4 gránulos de hemosi­ derina. En la ARS aumenta de forma considerable el núme­ ro de sideroblastos, muchos de los cuales poseen más de 6 gránulos de hemosiderina en el citoplasma (sideroblastos tipo III o intermedios). Asimismo, se observa una propor­ ción igual o superior al 15% de sideroblastos calificados como anillados, por tener gránulos de hemosiderina que abarcan un tercio o más de la circunferencia nuclear. Ultraestructuralmente, se comprueba que el depósito de hie­ rro se efectúa entre las crestas mitocondriales, fenómeno que diferencia los sideroblastos anillados de los restantes sideroblastos. La sideroblastosis anillada puede observarse en todas las demás variedades de SMD, si bien en propor­ ción inferior a la hallada en la ARS genuina. Blastos tipo I y II. Para la clasificación en una variedad concreta de SMD, es fundamental precisar el porcentaje de blastos en la médula ósea. El FAB1-6 distingue dos tipos de blastos: tipo I, agranulares, en tinción de May-Grünwald-Giemsa, y tipo II, con gránulos azurófilos o primarios escasos (fig. 13.1). La principal dificultad estriba en distin­ guir este último tipo de blastos de los promielocitos que presenten muy escasa granulación debido a la hipogranularidad general que también les afecta; esta circunstancia, por su subjetividad, puede determinar que el diagnóstico de la variedad de SMD sea distinta según los diversos ob­ servadores, con el consiguiente cambio en la incidencia de

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Anemias diseritropoyéticas co n gén itas. T ratam iento de lo s

SMD

las diversas variedades de SMD según las series. El mayor tamaño del promielocito, su excentricidad nuclear y la presencia de una zona de aclaramiento perinuclear en forma de semiluna, ayudan a establecer esta diferencia. La celularidad cuantitativa de la médula ósea suele estar aumentada o normal. Pocas veces es pobre, y plantea entonces el diagnóstico diferencial, sobre todo con la aplasia medular. En la ARS se observa habitualmente un patrón t’errocinético de eritropoyesis ineficaz, con aborto intramedular o hemolisis precoz. El 30-50% de pacientes con SMD primario presentan ano­ malías cromosómicas mediante citogenética convencio­ nal, proporción que aumenta si se aplican técnicas de hibridación in situ fluorescente. Las variedades con exceso de blastos y leucemia mielo­ monocítica crónica cursan también con cultivos in vitro de las células formadoras de colonias granulomonocíticas (CFC-GM) anómalas, con patrones que suelen evolucio­ nar de forma coherente con la transformación leucémica. Suele existir una evidente resistencia a todas las medidas terapéuticas, y la muerte se produce más a menudo por las consecuencias infecciosas y hemorrágicas de la granulocitopenia y trombocitopenia que por la evolución a leu­ cemia aguda, que se produce en alrededor de un tercio de los pacientes. Los SMD se asocian en el 5 % de los casos con síndromes mieloproliferativos, en el 7,5%, a síndromes linfoprolifera­ tivos, y en el 13%, a carcinoma sólido10. Se debate el sig­ nificado de esta asociación y el posible carácter paraneoplásico de algunos casos de SMD.

CLASIFICACIÓN_____________________________

Figura 13.1. Blastos agranulares (tipo I) y granulares (tipo II) junto con promielocitos desgranulados de aspecto espumoso (MayGrünwald-Giemsa X 1.000).

Existen, básicamente, dos clasificaciones de los SMD, FAB (1982)1 y OMS (2001)11, cuyo objetivo principal es indivi­ dualizar subtipos clinicopatológicos de pronóstico y conduc­ ta terapéutica distintos. La clasificación del grupo FAB1, elaborada en 1982 mediante criterios morfológicos de fácil obtención y reproducibil¡dad, ha tenido el gran mérito de permitir a los hematólogos unificar su lenguaje y englobar bajo el término de SMD las distintas denominaciones previamente citadas, y separarlas claramente de las leucemias agudas mieloblásticas, para cuyo diagnóstico el grupo FAB requiere el 30% o más de células blásticas. En la clasificación FAB se distinguen cinco variedades (tabla 13.1): anemia refractaria simple (AR), ane-

TABLA 13.1

Criterios definitorios de los síndrom es m ielodisplásicos según el grupo FAB Anemia refractaria simple (AR) Anemia refractaria sideroblástica (ARS) Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREBT) Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)

Anemia inexplicada persistente con dishemopoyesis AR con más del 15% de sideroblastos anillados AR o ARS con 5-20% de blastos en médula ósea y menos del 5% de blastos en sangre periférica 20-30% de blastos en médula ósea o más del 5 % de blastos en sangre periférica. Presencia de algunos bastones de Auer Médula ósea como en AREB, con monocitosis periférica superior a 1 x 109/L

Según el Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico (FAB), 1982.

n a

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

mía refractaria sideroblástica (ARS), anemia refractaria con exceso de blastos (AREB), anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREBT) y leucemia mielomonocí­ tica crónica (LMMC). Los criterios empleados en esta clasifi­ cación son el porcentaje de blastos en médula ósea y sangre periférica (tabla 13.2), el número absoluto de monocitos, la presencia de bastones de Auer y la proporción de sideroblas­ tos anillados, todo ello junto a rasgos morfológicos dishemo­ poyéticos de grado variable.

TABLA 13.2 Valor de la cuantificación de los blastos según el grupo FAB (1982) Anemia refractaria simple o anemia refractaria sideroblástica (AR o ARS) < 1% de blastos en sangre periférica < 5 % de blastos en médula ósea Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) < 5 % de blastos en sangre periférica 5-20% de blastos en médula ósea Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREBT) > 5 % de blastos en sangre periférica 20-30% de blastos en médula ósea Bastones de Auer Leucemia aguda > 30% de blastos en médula ósea

La ARS se define por la presencia del 15% o más de side­ roblastos anillados en la médula ósea, en ausencia de otros criterios que permitan incluir al paciente en otra variedad de SMD (AREB, AREBT o LMMC). La AREB, denominada por Dreyfus et al5 anemia refracta­ ria con mieloblastosis parcial, se caracteriza por la presencia de un porcentaje de blastos en médula ósea del 5-20%, con menos del 5% de blastos en sangre periférica. La AREBT se define por la presencia del 20-30% de blas­ tos en médula ósea o de más del 5% en sangre periférica, o por la presencia inequívoca de bastones de Auer en los pre­ cursores granulocíticos. La LMMC se caracteriza por la existencia de una monocitosis en sangre periférica superior a 1 X 109/L, y suele cursar con una morfología similar a la de la AREB, con presencia, más o menos llamativa, de promonocitos más o menos atípicos. La blastosis periférica es inferior al 5%. La AR constituye, en realidad, un cajón de sastre, y se defi­ ne por la presencia de signos morfológicos dishemopoyéticos en ausencia de sideroblastosis y monocitosis significativas, y con un porcentaje de blastos en médula ósea siempre inferior al 5%. La incidencia de los distintos tipos de SMD varía ampliamente según las series, lo cual se debe, en parte, a la dificultad de aplicar los criterios del grupo FAB y, en particu­ lar, a la identificación de los blastos, ya que pueden conside­ rarse como tales promielocitos más o menos atípicos. Ello condiciona que un paciente determinado pueda ser diagnos­ ticado de AR por algún observador, y de AREB por otros. Un comité de expertos de la O M S11 ha elaborado una nueva clasificación, con características y subtipos que se exponen a continuación, una de cuyas principales innova­ ciones es la de rebajar el porcentaje de células blásticas en

310

médula ósea o sangre periférica del 30 al 20% para conside­ rar el diagnóstico de leucemia aguda. Tal innovación difuminaría aún más los límites entre SMD y leucemia aguda. Las distintas variedades de SMD según la OMS se descri­ ben en la (tabla 13.3), y a continuación se especifican sus principales datos hematológicos. 1. Anemia refractaria. En sangre periférica, se caracteriza por anemia en ausencia o presencia mínima de células blásticas, acompañada en médula ósea por displasia selectiva de la serie eritroide, con menos del 5% de blas­ tos y del 15% de sideroblastos en anillo. 2. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo. En sangre periférica se registra anemia en ausencia de blastos, y en médula ósea se observa displasia aislada de la serie eritroide con menos del 5% de blastos y un mínimo del 15% de side­ roblastos en anillo, como dato distintivo y característico. 3. Citopenia refractaria con displasia multilínea. Se obser­ van citopenias (bi o pancitopenia) sin blastos o una míni­ ma expresión de los mismos, ausencia de bastones de Auer y menos de 1 X 109/L de monocitos. Los hallazgos medulares se resumen en un mínimo de un 10% de célu­ las displásicas en dos o más líneas mieloides con menos de un 5% de blastos, menos de un 15% de sideroblastos anillados y ausencia de bastones de Auer. 4. Citopenia refractaria con displasia multilínea y sideroblastos en anillo. La única diferencia con la variedad anterior estriba en la presencia del 15% o más de sideroblastos en anillo. 5. Anemia refractaria con exceso de blastos tipo I. En sangre se registran citopenias, menos del 5% de blastos, ausencia de bastones de Auer y menos de 1 X 109/L de monocitos. En médula ósea se constata displasia uni o multilínea, de 5 a 9% de blastos y ausencia de bastones de Auer. 6. Anemia refractaria con exceso de blastos tipo II. La dife­ rencia con respecto a la variedad anterior se resume en un incremento del número de blastos en sangre (de 5 a 19%) y en médula (de 10 a 19%), con eventual presencia de bastones de Auer. 7. SMD asociado a del(5q) como única anomalía citogenét:ca12. En la sangre existe anemia con una cifra normal o incrementada de plaquetas y menos del 5% de blastos. E~ médula ósea destaca una megacariopoyesis normal o aumentada con una dismorfia prominente referida i megacariocitos uni o bi lobulados. El número de blastos es inferior al 5%, sin bastones de Auer, y por citogenética se evidencia la anomalía en el cromosoma 5. 8. SMD no clasificado. Expresa las limitaciones de toda cla­ sificación. Se trata de una citopenia aislada (granulocitopenia o trombocitopenia) sin o con escasos blastos y s:~ bastones de Auer; ¡guales características se refieren a la médula ósea, y la displasia afecta a la serie granulopoyétca o megacariocítica. A continuación, se detallan las principales aportaciones de la clasificación de la OMS en relación a la clasificación FAB. Se suprime la variedad de anemia refractaria con exceso de blastoí en transformación, que pasa a considerarse una leucemia aguda. Se exige dismorfia unilínea de la serie eritroblástica en la anemia refractaria y en la anemia refractaria sideroblástica. Se estratifica la anemia refractaria con exceso de blastos en dos categorías (tipo I y II), se adscribe la leucemia mielomonocítica crónica al grupo mixto de SMD/SMP que se describirá poste­ riormente, se individualiza el síndrome 5q- como una nue\a

SMD. SMD/SMP.

Anemias diseritropoyéticas co n gén itas. T ratam iento de lo s

SMD

TABLA 13.3 Criterios definitorios de los SMD según la OMS Entidad patológica

Hallazgos sanguíneos

Hallazgos medulares

Anemia refractaria

Anemia Ausencia o escasez de blastos

Anemia refractaria con sideroblastos en anillo

Anemia Ausencia de blastos

Citopenia refractaria con displasia multilínea

Bi o pancitopenia Ausencia o escasez de blastos Ausencia de bastones de Auer < 1 X 1 09/L monocitos

Citopenia refractaria con displasia multilínea y sideroblastos en anillo

Bi o pancitopenia Ausencia o escasez de blastos Ausencia de bastones de Auer < 1 X 1 09/L monocitos

Anemia refractaria con exceso de blastos-l(AREB-l)

Citopenias < 5 % de blastos Ausencia de bastones de Auer < 1 X 1 09/L monocitos Citopenias 5-19% de blastos Bastones de Auer esporádicos < 1 X 1 09/L monocitos Anemia Recuento de plaquetas normal o aumentado < 5 % de blastos

Displasia eritroide aislada < 5 % de blastos < 15% de sideroblastos en anillo > 15% de sideroblastos en anillo Displasia eritroide aislada < 5 % de blastos Displasia en > 10% de las células de dos o más líneas mieloides < 5 % de blastos Ausencia de bastones de Auer < 15% de sideroblastos en anillo Displasia en > 10% de las células de dos o más líneas mieloides > 15% de sideroblastos en anillo < 5 % de blastos Ausencia de bastones de Auer Displasia unilínea o multilínea 5-9% de blastos Ausencia de bastones de Auer

Anemia refractaria con exceso de blastos-2 (AREB-2)

Síndrome mielodisplásico asociado con del(5q) como única anomalía citogenética

Síndrome mielodisplásico no clasificable (actualmente)

Citopenias Ausencia o escasez de blastos Ausencia de bastones de Auer

.ariedad de SMD, y se reconocen como SMD inclasificables las neutropenias o trombocitopenias displásicas aisladas. El comité de la OMS recomienda encarecidamente realizar estudios citogenéticos y/o moleculares en los SMD, ya que SMD que presenten anomalías citogenéticas propias de leu­ cemias mieloides agudas como t(8;21), inv(16), t(15;17) o anomalías en 11 q23, independientemente del porcentaje de blastos medulares, pasan a ser considerados como leucemias mieloides agudas. En la actualidad, y después de todo lo expuesto, parece razonable utilizar simultáneamente las clasificaciones del FAB y de la OMS en el estudio de los síndromes mielodisplá­ sicos, a la espera de una nueva clasificación más biológica, basada en el mejor conocimiento de las vías que controlan la proliferación, la maduración y la supervivencia de las células germinales hematopoyéticas.

DIAGNÓSTICO MULT1METODOLÓGICO El diagnóstico de un SMD requiere la integración de múltiples parámetros que incluyen, aparte de los datos clinicocitológicos, información inmunocitoquímica, citogenética molecular y, en ocasiones, cultivos celulares y biopsia medular, ya que ningún dato por sí solo es patognomónico de SMD.

Displasia unilínea o multilínea 10-19% de blastos Bastones de Auer esporádicos Megacariocitos normales o aumentados, con núcleo hipolobulado < 5 % de blastos Ausencia de bastones de Auer del(5q) aislada Displasia afectando una sola línea < 5 % de blastos Ausencia de bastones de Auer

Reacciones citohistoquímicas. Estudios inmunocitohistoquimicos Son reacciones en ocasiones imprescindibles para el diag­ nóstico, especialmente la tinción del hierro con el azul de Prusia para la detección de los sideroblastos patológicos, especialmente de las formas en anillo y las reacciones de la mieloperoxidasa y de las esterasas inespecíficas, para asegu­ rar la filiación mieloide de las células blásticas y más certera identificación de los bastones de Auer. En relación con las reacciones inmunohistoquímicas, tiene especial relevancia la detección del antígeno CD61, excelen­ te marcador de la serie megacariocítica, que muestra en los SMD una gran variabilidad en su tamaño y forma. La detec­ ción del antígeno CD34 permite una más precisa visuali­ zación de los agregados de células CD34 positivas, lo que se relaciona con la evolución a leucemia aguda y permite, asi­ mismo, una nítida detección de las estructuras vasculares.

Biopsia medular La biopsia medular proporciona información útil en cuanto a la celularidad global, a la topografía alterada de las distintas series hematopoyéticas en comparación con el patrón de ñor-

-------------------------------- HX

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

malidad (desplazamiento de la granulopoyesis del área paratrabecular y perivascular a posiciones más centrales, o de la megacariopoyesis hacia áreas próximas a las trabéculas óseas), así como de la cuantía y, sobre todo, de la distribución de las células blásticas en el parénquima medular. La biopsia medu­ lar es especialmente importante para advertir la disposición de las células blásticas, que tienden a agruparse en cinco o más elementos constituyendo los ALIPS (abnormal localization immature precursors), que son agrupaciones de mieloblastos y/o de promielocitos localizados en un área central de la médula ósea. La presencia de tres o más de estos tocos en una sección medular se considera ALIP-positiva, siempre que cum­ plan el requisito de ser mieloperoxidasa positivos para diferen­ ciarlos de agrupaciones de elementos eritroides o megacario­ cíticos (seudo ALIPS), que no poseen especial significado patológico. La evaluación de fibroblastos, adipocitos, células endoteliales y estructuras vasculares ayuda al mejor conoci­ miento de los síndromes mielodisplásicos. La presencia de fibrosis reticulínica, generalmente focal pero a veces difusa o de tipo colágena, de agregados linfoides presentes en hasta el 10% de los SMD, o la proliferación de elementos vasculares (neoangiogénesis) detectados mediante lectinas (Ulex) o con anti-CD34 también permiten ser evaluados en los cortes histo­ lógicos, y se les ha atribuido significado pronóstico.

Citogenética. Estudios moleculares La determinación del cariotipo en los SMD ha adquirido un progresivo valor diagnóstico13,14. La observación de determi­ nadas alteraciones permite incluso asegurar el diagnóstico de estos síndromes en pacientes con anomalías morfológicas no suficientemente expresivas. Asimismo, la detección de diversas anomalías cromosómicas posee un indudable significado pro­ nóstico, tanto en relación a la supervivencia como al riesgo de transformación leucémica. Su incidencia varía según se trate de SMD primarios, en cuyo caso se presentan en el 30-50% de pacientes, o secundarios a la acción de diversos agentes citotóxicos, en cuyo caso aparecen en casi el 90% de pacientes. El conocimiento de todas estas alteraciones se ha enriquecido con el desarrollo de las técnicas de hibridación in situ, que permiten identificarlas también en células en interfase. Entre las aberraciones clónales predominan las deleciones no balan­ ceadas. Son frecuentes deleciones parciales o totales de los cromosomas 5 y 7, del(20q) o anomalías del cromosoma 3. Con todo, existen cambios cromosómicos que, sin ser exclusi­ vos de los SMD, son muy característicos y configuran unos datos el inicoanal íticos especiales, como el síndrome 5qcomo paradigma. Los SMD de alto grado de malignidad, así como los secundarios a terapéuticas mielodepresoras, presen­ tan una mayor incidencia de cariotipos complejos que los SMD de bajo grado de malignidad. El significado pronóstico del cariotipo en los SMD está bien establecido, y se consideran tres categorías de riesgo: favorable (cariotipo normal, del 5q, del 20q y -Y), desfavorable (-7, del 7q y cariotipos complejos), y todas las otras anomalías se consideran de riesgo intermedio en relación a la supervivencia y evolución a leucemia aguda. Las anomalías aisladas más frecuentes en los SMD prima­ rios son la deleción del brazo largo del cromosoma 5 (5q-) observable en el 27% de casos, la trisomía 8 (+8) en el 19%, y la monosomía 7 (-7) en el 15% 14. La deleción del brazo largo del cromosoma 5 se halla en el 10-15% de los SMD secundarios. Tal deleción (5q—), si se presenta como única

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anomalía, confiere un favorable pronóstico, y se asocia a menudo con anemia, que requiere soporte transfusional. Los puntos de rotura varían notablemente en cada caso, pero la mayoría de autores coinciden en que la región crítica de la deleción se sitúa entre 5q31 y 5q3315. En la tabla 13.4 se muestra la frecuente correspondencia entre signo morfológi­ co mielodisplásico y anomalía cromosómica.

TABLA 13.4

C orrespondencias entre signos m ielodisplásicos y anom alías citogenéticas • • • • • • • •

Megacariocitos mono/bilobulados: Micromegacariocitos (acúmulos): Displasia megacariocítica: Sideroblastos en anillo: Sideroblastos patológicos (tipos 3 y 4): Diseritropoyesis intensa: Hipolobulación tipo Pelger, vacuolas: Condensación cromatínica anómala:

síndrome 5q-7/7q3q26 del(11q) idic(X)(q13) del(20q) 17p 12p—,+ 8

Los pacientes con SMD primario que presentan anomalías cromosómicas complejas (lo cual se da en alrededor de una cuarta parte de ellos) muestran una supervivencia media de sólo 3 meses. Asimismo, parece que la evolución leucémica es, también en ellos, más frecuente. La adquisición de ano­ malías cariotípicas o la adición de otras nuevas también posee un mal significado pronóstico16. En los SMD secundarios, como ya se ha indicado, no suelen observarse anomalías cariotípicas aisladas sino que se asocian varias de ellas, y afectan sobre todo a los cromosomas 5, 7, 8 y 12. La evolución leucémica de estos SMD secundarios cursa con cariotipos complejos que incluyen monosomía o deleción de los cromosomas 5 y 7. El hallazgo de nuevas o adicionales anomalías también es de mal pronóstico.

Cultivos celulares in vitro Los cultivos in vitro de médula ósea, especialmente de la línea granulomonocítica, han aportado cierta ayuda en el diagnóstico, pronóstico, evolución clínica y comprensión fisiopatológica de los SM D17. Los precursores granulomonocíticos de médula ósea pue­ den mostrar un comportamiento in vitro variable, que oscila entre el patrón de crecimiento normal y el observado cormayor frecuencia en la LANL: disminución o ausencia de colonias, acompañada de crecimiento de agregados (creci­ miento leucémico). En los SMD de bajo grado predomina u" crecimiento normal; por el contrario, en los de alto grado de malignidad el patrón más característico es el leucémico. En la LMMC el patrón es totalmente distinto, al observarse u" extraordinario incremento del número de agregados y coi:nias ya en el día 10. Este comportamiento es muy diferente del de la anemia refractaria con exceso de blastos, en la qu-r se observa un aumento de macroagregados en ausencia ~e colonias, y no se registra el fenómeno de la estimulad:espontánea del cultivo, propio de la LMMC. En cualqu e* caso, una alteración progresiva del patrón de crecimiersuele advertir sobre una probable transformación leucémica

SMD. SMD/SMP.

Anemias diseritropoyéticas co n g fn ita s . Tratam iento de lo s

SMD

DESCRIPCIÓN CLINICOBIOLÓGICA DE LAS DIFERENTES VARIEDADES DE SMD SEGÚN CRITERIOS DE LA OMS

Anemia refractaria Esta variedad representa un cajón de sastre donde se inclu•en los casos de anemias refractarias a todo tipo de trata­ miento y que no cumplen los criterios de las restantes varie­ dades de SMD. En realidad, no tiene evidente personalidad :ropia, y su diagnóstico se establece prácticamente por exclusión. Presenta displasia unilínea que afecta exclusiva­ mente a la serie eritroblástica. Representa aproximadamente e. 5-10% de todos los SMD. Su transformación leucémica es más frecuente que en la -RS de la FAB (10-20% de casos). La supervivencia media en 2 AR es inferior a la de la ARS, pero claramente superior a la :.e la AREB, superando a menudo los 3 años.

Anemia refractaria sideroblástica Su incidencia oscila por lo general, en la mayoría de las se­ ries, entre el 15 y el 25%, si bien algunos autores la identifi­ can con mayor frecuencia (hasta el 35%). Gatterman et al18 identificaron dos tipos de anemia refractaria sideroblástica ARS). Una variedad pura, que cursa exclusivamente con dise'itropoyesis (anemia refractaria con sideroblastos en anillo de ia OMS) y otra, que se presenta con rasgos disgranulopoyéti:os y distrombopoyéticos y que corresponde a la variedad de :i:openia refractaria con displasia multilínea y sideroblastos en anillo de la clasificación de la OMS. La primera alcanza .na supervivencia del 69% a los 5 años, con sólo un 1,9% de iesgo acumulado de transformación leucémica, mientras que a variedad con afectación de las tres líneas presenta una í jpervivencia claramente más reducida, de sólo el 19% en el mismo período, con transformación leucémica en el 48% de js pacientes. Una posible tercera variedad hoy día incluida romo entidad provisional entre los SMD/SMP de la clasifica­ ción de la OMS la constituyen las formas que cursan con :rombocitosis, en ocasiones, superior a 1.000 X 109/L. La morfología eritrocitaria de la sangre periférica revela la roexistencia de hematíes normales y otros con profundas alteaciones diseritropoyéticas. La anisocromía, testimonio de la existencia de una doble población eritrocitaria, es un rasgo pre­ dominante. Existe macrocitosis, con un volumen corpuscular medio, por lo general, superior a 100 fL. Con frecuencia se detecta anisocitosis, punteado basófilo, anillos de Cabot y un moderado grado de poiquilocitosis y esquistocitosis. En el mie­ iograma se observa un predominio de la serie eritroblástica habitualmente superior al 50%) a expensas de elementos basófilos y policromatófilos, que le confieren un aspecto azul obser­ vados a pequeño aumento (frotis azul), con abundantes nidos eritroblásticos y formas en mitosis (fig. 13.2). Los eritroblastos con signos diseritropoyéticos suelen superar el 30% de los ele­ mentos rojos nucleados. El dato definitorio es la presencia del 15% o más de sideroblastos en anillo, definidos como eritro­ blastos con 10 o más gránulos sideróticos que circundan una tercera parte o más del perímetro nuclear. La presencia de eri­ troblastos PAS-positivos es esporádica. Conviene recordar que situaciones de ferropenia pueden enmascarar de modo transito­ rio la sideroblastosis anillada. La hipersideremia, que suele ser habitual, puede facilitar el desarrollo de hemosiderosis, con

Figura 13.2. Frotis de médula ósea de una anemia refractaria si­ deroblástica (May-Grünwald-Giemsa X 1.000).

posible presentación de insuficiencia cardíaca. No se observa esplenomegalia ni adenopatías, y suele desarrollarse hepato­ megalia en el curso de los años, debido a hemosiderosis. Cuando acompañando al 15% o más de sideroblastos ani­ llados definitorios de la ARS se observa un 5% o más de blas­ tos, el proceso se clasifica como AREB, dado el mayor signifi­ cado pronóstico peyorativo de los blastos con respecto a la sideroblastosis anillada. La ARS va acompañada de una marcada trombocitosis, situación que se comentará en el apartado de SMD/SMP.

Citopenia refractaria con displasia multilínea Se trata de un SMD que cursa con bi o pancitopenia y cambios displásicos en más del 10% de las células de las líneas afecta­ das, con menos del 1% de blastos en la sangre y menos del 5% en la médula ósea, así como con una monocitosis en sangre inferior a 1 x 109/L. Representa aproximadamente una cuarta parte de todos los SMD, y el 15% si va acompañada, además, del 15% o más de sideroblastos en anillo, en cuyo caso se denomina citopenia refractaria con displasia multilínea y side­ roblastos en anillo. Por lo demás, no presenta anomalías mor­ fológicas distintivas de otros SMD. La mayoría son pacientes de edad avanzada que presentan un curso clínico variable y ano­ malías citogenéticas varias, con cariotipos complejos en casi el 50% de casos. Su evolución leucémica se cifra en el 10%, y la supervivencia media es de 33 meses, aproximadamente19.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Anemia refractaria con exceso de blastos Su incidencia varía notablemente según las distintas series, y oscila entre el 20 y el 50% de los SMD10. Constituye, junto con la AR la variedad más frecuente, y entre ambas suponen más del 50% del total de los SMD. Por definición, debe cursar, según sea el tipo-1 o tipo-2 de la OMS, con porcentaje de blas­ tos medulares entre el 5 y el 9% en el tipo I, o el 10-19% en el tipo II, y en sangre periférica, entre menos del 5% y del 5 al 19%, respectivamente. Pueden observarse bastones de Auer, y su presencia obliga a la adscripción del SMD como AREB-2, al igual que ocurre en pacientes con 5 a 19% de blastos en sangre y menos del 10% de blastos en la médula. Su curso clínico es el propio de una anemia rebelde que va acompañada habitualmente de granulocitopenia y tromboci­ topenia, que son importantes y con frecuencia causan infec­ ciones y hemorragias que complican, muchas veces fa­ talmente, el proceso de estos pacientes antes de que se desarrolle la transformación leucémica. El examen del frotis de sangre periférica revela, fundamen­ talmente, la presencia de una importante disgranulopoyesis, con doble población granulocítica que se manifiesta esencial­ mente por la coexistencia de elementos hipogranulares o agranulares junto con otros dotados de granulación normal o incluso hipergranulares9. Son también muy frecuentes las alteraciones de segmentación nuclear, con seudo Pelger homocigoto o heterocigoto adquirido, fragmentación nuclear e hipersegmentación. También es frecuente la presencia de cuerpos de Dóhle en el citoplasma de los neutrófilos. Existen, además, llamativas alteraciones citoquímicas, con déficit total o parcial de mieloperoxidasa y disminución del índice de lac­ toferrina, que señalan, respectivamente, el descenso de las granulaciones primaria y secundaria. Son frecuentes la ma­ crocitosis y la anisocromía, con eventual presencia de hema­ tíes con punteado basófilo. Es habitual que se presenten si­ multáneamente alteraciones distrombopoyéticas. La médula ósea suele ser hipercelular o normocelular, y está desviada a la izquierda con predominio de elementos de la serie granulopoyética9. La transformación leucémica se observa en el 30% o más de los casos, y está precedida fundamental­ mente por el incremento de los blastos de tipo I. Estos blastos, de aspecto morfológico indiferenciado, pueden corresponder a mieloblastos, monoblastos, blastos eritroides o megacariocíti­ cos, y pueden incluso manifestar expresión bi o trifenotípica. De las anomalías también presentes en la serie megacariocítica (megacariocitos gigantes o hipersegmentados, mononucleados o de aspecto morfológico hipoploide), la observación de un porcentaje superior al 10% del total con características hipoploides presagia una evolución leucémica a corto plazo. El pronóstico de la AREB es claramente peor que el de la AR; la supervivencia es de unos 18 meses en la AREB-1, y de 10 meses en la AREB-2. Sin embargo, es importante destacar la existencia, no excepcional, de casos que sobreviven más de 2 años y aún 3 o 4 y, en raras ocasiones, más de 5 años20. La mayoría de series registran un porcentaje de evolución leucémica del 30%, y es incluso más frecuente que los pacientes fallezcan, antes de esta complicación terminal, por la presentación de infecciones y hemorragias derivadas de la leucotrombopenia que habitualmente la caracteriza. No se comentará la variedad de anemia refractaria con exceso de blastos en transformación de la clasificación FAB, ya que siguiendo los criterios de la OMS cumple con las ca­ racterísticas de una leucemia mieloide aguda, y se tratará en

314

el capítulo correspondiente. Se incluye la descripción de la leucemia mielomonocítica crónica, otra de las variedades del FAB, entre las entidades que configuran los denominados SMD/SMP, por coexistir en ella características mielodisplásicas y mieloproliferativas.

Síndromes mielodisplásicos no clasificables Son SMD no encuadrables en ninguna de las categorías pre­ viamente expuestas, sin presentar características clinicobiológicas propias. Se trata de neutropenias o trombocitopenias ais­ ladas dismórficas que se presentan especialmente en personas de edad avanzada, aunque también se han comunicado casos en individuos más jóvenes e incluso en niños, sobre todo si ha habido exposición a tratamientos citotóxicos o irradiación.

SMD con del(5q) como única anomalía Es un subtipo de SMD al que la clasificación OMS ha otorga­ do categoría propia. Se caracteriza por una deleción intersti­ cial del brazo largo del cromosoma 5 en la que existe un punto de rotura proximal en la región q13-q15, y uno distal en q31 -q33. A ello se suma una hiperplasia de megacariocitos hipolobulados. Se presenta fundamentalmente en mujeres (relación varón/mujer: 3/7), con una edad media de presenta­ ción de 68 años y un 80% de pacientes que superan los 50 años. Cursa con anemia macrocítica refractaria y cifras normales o elevadas de plaquetas. El rasgo morfológico dis­ tintivo y de presencia obligada es el hallazgo en la médula de un incremento de megacariocitos unilobulados que, si en los sujetos sanos alcanzan como máximo hasta el 10% de los megacariocitos presentes, en este síndrome superan el 50% (fig. 13.3). En el momento de establecer el diagnóstico, alre­ dedor del 80% de los pacientes tienen menos del 5% de blas­ tos en médula ósea13. En el síndrome 5q- la citada anomalía es la única anomalía cromosómica; la mediana de supervi­ vencia es de 63 meses, y sólo el 16% presenta evolución leu­ cémica. El tratamiento con danazol, piridoxina y ácido cisretinoico es, generalmente, ineficaz.

Figura 13.3. Megacariocitos monolobulados en una médula ósea de un síndrome 5q- (May-Grünwald-Giemsa X500).

FORMAS ESPECIALES DE SMD_______________

Síndrome mielodisplásico hipocelular Se trata ele un SMD, generalmente del tipo AR o AREB, que en vez de cursar con una médula ósea normo o hipercelular

SMD. SMD/SMP.

presenta, ya en su inicio, una médula hipocelular, circunstan­ cia que se observa en el 10-15% de casos. Para aceptar la exis:encia de hipocelularidad se requiere su constatación median­ te la biopsia medular, y que la celularidad hematopoyética importe menos del 30% de la extensión del ciclindro óseo, si el paciente tiene menos de 60 años, y menos del 20% en pacientes de más edad. Una vez constatada la hipocelulari­ dad, debe cuidarse de diferenciar el proceso de la aplasia medular y de las leucemias agudas hipocelulares. De la primera, cabrá separarla por la presencia de displasia morfológica amativa y la eventual presencia de alteraciones cromosómi­ cas que sólo se presentan en menos del 5% de pacientes con aplasia medular. En esta última decrece, además, el número de células germinales CD34 positivas y la expresión del antígeno ■"uclear de proliferación celular (PCNA), circunstancias ambas :ue no se observan en los SMD21. La diferenciación de la AREB hipocelular con la leucemia aguda, asimismo, hipocelular, requiere contemplar la definición de leucemia aguda como proceso que cursa con un porcentaje de blastos igual o supeior al 20% de todas las células nucleadas, separando las de la serie roja si el componente eritroblástico supera el 50% y con presencia de hiatus leucémico. Es más frecuente en el sexo remenino y, al parecer, la concomitancia de hipocelularidad en un SMD no tiene trascendencia pronostica22.

Síndrome mieiodisplásico hiperfibrótico Descrito por Sultán en 1981, se caracteriza por la presencia a desde su inicio de intensa fibrosis medular, cuya constata­ ción obliga a la práctica de una biopsia medular, y en la que ?e observa mielodisplasia trilínea y aumento de los megacaríocitos y megacarioblastos medulares23. Cursa con intensa □ancitopenia, ausencia, o cuando más muy moderada presen­ ta, de hepatoesplenomegalia, y supervivencia más breve que .a de la AREB. La existencia de importante mielofibrosis, regu­ larmente ausente o poco expresiva en los casos bien definidos Je SMD, confiere personalidad a esta variedad, que puede considerarse como una forma clínica diferenciada. Los dazriocitos y la leucoeritroblastosis, tan característicos de la metaplasia mieloide agnogénica, suelen estar ausentes. La principal dificultad que presenta su diagnóstico diferencial es con la mielofibrosis aguda maligna, que corresponde, gene'almente, a una variedad de leucemia aguda de tipo M 7. La nielofibrosis aguda maligna cursa también con pancitopenia, ausencia de organomegalias, pero con la habitual presencia :¡e escasa blastosis periférica, generalmente megacarioblásti:a, sin mielodisplasia trilínea tan evidente y más breve super. ivencia. Cabe admitir formas intermedias de difícil encasillaciento. Existen formas secundarias de SMD con fibrosis que se observan en pacientes tratados con radioterapia y/o qui­ mioterapia, y que evolucionan con un menor porcentaje de -negacarioblastos y con la misma fibrosis. En cualquier caso, a presencia de fibrosis y de aumento en la médula ósea de zéíulas CD61 +, megacariocíticas o megacarioblásticas, obliga 2 razonar el diagnóstico dentro de este apartado. Se han des­ isto tres casos de excelente respuesta al tratamiento con rednisolona en dosis aproximada de 1 mg/kg de peso24.

Anemia refractaria con displasia nuclear y PAS positividad eritroblástica _e dedicamos unas breves líneas a pesar de que en la actuaidad no se le concede individualidad propia ni por el grupo

Anemias d iseritropoyéticas co n gén itas. T ratam iento de lo s

SMD

FAB ni por la OMS. Descrita por Dreyfus en 1974, se definió, como su nombre indica, por una intensísima displasia nu­ clear y por un acentuado depósito de glucógeno, observable tanto en los eritroblastos como en los hematíes. Hoy día, se considera que tanto la displasia eritroblástica como su PAS positividad forman parte integrante del fenómeno diseritropoyético global, restándoles la personalidad antaño concedi­ da. Hay que reconocer, sin embargo, que es una forma espe­ cial de expresión de la diseritropoyesis, presente sólo en una minoría de los SMD9.

SMD CON DETERMINADAS CARACTERÍSTICAS CITOGENÉTICAS Aparte de la deleción del brazo largo del cromosoma 5 ya comentada, y a cuyo SMD acompañante la OMS concede personalidad propia, otras anomalías citogenéticas imprimen al SMD características clinicocitológicas peculiares.

Deleción 17p Aunque con menor personalidad que el síndrome 5q-, el hallazgo de la deleción 17p en los síndromes mielodisplási­ cos, que casi siempre coincide con la variedad hematológica AREB, determina ¡a presencia de un tipo particular de disgranulopoyesis, caracterizado por la observación, en más del 5 % de los granulocitos segmentados, de anomalía seudo Pelger-Huét, y pequeñas vacuolas en los neutrófilos25. La deleción, que se halla también presente en el 3 % de leuce­ mias agudas mieloides, se identifica en alrededor del 5% de los síndromes mielodisplásicos. Es de mal pronóstico, y va acompañada de una elevada incidencia de mutaciones de la p53. El síndrome mielodisplásico es, a menudo, secundario a iatrogenia citostática.

SMD con alteraciones estructurales del cromosoma 3 La presencia de reordenamientos de 3q26 se observa, aproxi­ madamente, en el 2 % de pacientes que sufren leucemia aguda mieloide o síndrome mielodisplásico26. En el caso concreto de este último, la anomalía 3q determina la existen­ cia de trombocitosis en el 15-20% de pacientes, de manera que cuando se observa una trombocitosis acompañando a una leucemia aguda mieloide o a un síndrome mielodisplási­ co, debe pensarse en esta anomalía cromosómica, sin olvidar el síndrome 5q-. Suele observarse una displasia medular lla­ mativa, especialmente de la megacariopoyesis. Se trata de pacientes que no responden a la terapéutica convencional y de pronóstico grave.

Deleción 20qLa deleción intersticial del brazo largo del cromosoma 20, como alteración cariotípica aislada, se observa tanto en los SMD como en los SMPC y, sobre todo, en la trombocitemia esencial. Mientras, Sanz et al2 , la juzgan como de buen pro­ nóstico, otros como Campbell y Garson28 la consideran de mal pronóstico al asociarla con un alto índice de transforma­ ción a leucemia aguda mieloide. La dishemopoyesis se cen­ tra, sobre todo, en la serie eritroblástica.

315

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

SMD PEDIÁTRICOS_________________________ Aun con ser poco frecuentes, representan el 10% de todas las hemopatías de la infancia29. Debe conocerse si incide en pacientes de menos o de más de 5 años. En niños menores de 5 años se presenta como un cuadro clínico citológico híbrido mieloproliferativo y mielodisplásico, frecuentemente asociado con defectos constitucionales genéticos o ¡nmunitarios, con predominio en el sexo masculino y frecuente inci­ dencia de monosomía 7. En niños mayores de 5 años las características son similares a las de los SMD del adulto, si bien la anemia refractaria sideroblástica es excepcional en la infancia (tabla 13.5).

TABLA 13.5

C aracterísticas de los SMD pediátricos Pacientes de < 5 años • Cuadro clinicocitológico híbrido (SMD/SMPC) • Asociación con defectos constitucionales genéticos/inmunes • Predominio masculino • Leucocitosis con monocitosis, desviación a la izquierda de la granulopoyesis con displasia • Frecuente enfermedad extramedular con organomegalias • Frecuente incidencia de monosomía 7 • Curso clínico variable, en general pronóstico pobre

Pacientes > 5 años • • • •

Características similares a los SMD del adulto Predominio de SMD de alto grado de malignidad Frecuente monosomía 7 asociada a otras anomalías Anemia refractaria con sideroblastos en anillo, excepcional

SMD RELACIONADOS CON LA TERAPÉUTICA El SMD secundario8 es el que se presenta en pacientes que han recibido fármacos citostáticos y/o irradiación, o que han estado expuestos a la acción nociva ambiental de algún tóxi­ co, fundamentalmente benceno. Los fármacos que con mayor frecuencia son responsables son los agentes alquilan­ tes, etopósido y antraciclinas, si bien se sospecha, además, de la posible implicación de la procarbacina. Asimismo, hay indicios de que el melfalán es más leucemógeno que la ciclofosfamida. Su incidencia en la enfermedad de Hodgkin es la más estudiada, con un porcentaje de riesgo relativo que oscila entre 2,2 y 3,3 a los 15 años. Se presenta, asimismo, en autotrasplantados, y mucho más raramente tras alotrasplantes. El SMD secundario es más frecuente en pacientes cuya edad supera los 40 años y que han recibido tales fármacos. El SMD secundario se presenta después de haber transcu­ rrido como mínimo un año de la exposición al fármaco y, fundamentalmente, durante la primera década, siendo máxi­ ma la incidencia entre los 4 y 5 años. Su presentación dismi­ nuye claramente en la segunda década. La irradiación es más a menudo responsable cuanto más extensa sea, aunque se trate de dosis bajas. Cursa con anemia y trombocitopenia predominantes y, a diferencia del SMD primario, en el 25-50% de casos la médula es pobre, con fibrosis reticulínica moderada o inten­ sa en el 15-80% de casos. El cuadro medular es muy difícil

316

de clasificar según los criterios del FAB, no sólo porque a menudo es globalmente hipoplásico sino porque, con una citología más próxima a la de la AREB, con acentuada disgranulopoyesis y distrombopoyesis, muestra en cambio menos del 5 % de blastos. Atendiendo pues a los criterios del FAB, se trata muy a menudo de una AR, pero con la intensa disgranulopoyesis y distrombopoyesis propia de la AREB. Cursa, mucho más a menudo que el SMD primario, con alteracio­ nes cromosómicas, que en el 90% de los pacientes afectan a los cromosomas 5 y 7 y, con menor frecuencia, al 17 y 21. Cuando, como ocurre más raramente, se detecta una sola anomalía, la más frecuente es la monosomía 7. Se han descrito varios casos de t(3;21) después de recibir tratamiento con agentes alquilantes y etopósido, y también como consecuencia de la acción tóxica de disolventes orgá­ nicos. Estos casos no cursan con rasgos hematológicos espe­ cíficos, pero suelen asociarse con AREB, y cursan más a menudo con trombocitopenia30. La frecuencia de transformación a leucemia aguda (LA) es mucho más elevada que en los SMD primarios, cifrándose en el 55-84%. La leucemia aguda secundaria también es difícil de clasificar según el FAB, pues habitualmente es trilínea. Los tipos hallados, que siguen en orden de frecuencia, son M v M, y M4. Se ha observado algún caso de LA linfoblástica y de leucemia mieloide crónica. El SMD secundario y la LA secundaria son de pronóstico infausto, con una supervivencia mediana de sólo 10 meses. Son muy resistentes al tratamiento y, como única opción, en los pacientes más jóvenes, cabe el trasplante medular alogénico. En la práctica clínica y en un porcentaje reducido de pacientes, que oscila alrededor del 5%, cabe observar la coincidencia de rasgos propios de los SMD y de los síndro­ mes mieloproliferativos crónicos31. Las situaciones más habi­ tuales son el hallazgo de una trombocitosis acompañando a una ARS o, con menor frecuencia, a una AREB o LMMC, y la presencia de leucocitosis granulocítica en un proceso por lo demás integrable a los SMD, pero no identificable con la LMMC. En la primera circunstancia, la presencia de trombo­ citosis posee más bien un buen significado pronóstico, y obliga a indagar si se asocia con alteraciones estructurales del cromosoma 3 y con la deleción del brazo largo del cro­ mosoma 5 (5q—). En el segundo caso, que se observa más en varones, encaja a menudo en el concepto de leucemia mie­ loide crónica atípica, Ph negativa, bcr-abl negativa, que puede cursar con cierto grado de mielofibrosis y el cuadro clínico dominante de una anemia de tipo refractaria, con o sin esplenomegalia moderada. Una tercera eventualidad es el hallazgo de mielofibrosis asociada con una sideroblastosis anillada. Asimismo, puede darse la posibilidad del hallazgo de sideroblastos anillados en casos de leucocitosis granulocíti­ ca y mielofibrosis acompañante. Entre los SMD y los SMPC caben situaciones intermedias evolutivas en uno y otro sentido.

DIAGNÓSTICO_____________________________ Establecer el diagnóstico de SMD es fácil cuando se dan sufi­ cientemente los criterios definitorios antes expuestos. Todos ellos son, en realidad, la expresión de la patología de una célula germinal pluripotente, patología que es multidireccional y que sólo cabe englobar en el amplio concepto, expues­ to en el capítulo anterior, de la mielopatía. No es, pues, de

SMD. SMD/SMP.

extrañar que existan problemas de diagnóstico diferencial y t sobreposición con los síndromes mieloproliferativos cróni5 ciertas aplasias y aun leucemias, ya que todos ellos deri* -i y son variantes de la expresión de un fenómeno que se •;ina y desarrolla en el mismo marco de las mielopatías. La dificultad empieza cuando falla alguno o bastantes de js criterios aludidos. Al comienzo puede detectarse sólo una «2 orable macrocitosis aislada, o una trombocitopenia aisla: un 5% de las trombopenias aisladas32 de personas de ~ás de 50 años se deben a un SMD que no presenta ninguna "a manifestación) o la médula puede ser hipocelular o con ' : rosis reticulínica, y puede que los signos dismórficos celu: _es sean mínimos y no suficientemente expresivos. Es lo je Hamblin33 denomina NQ M DS (not quite MDS) o «VMDS (not yet MDS). En ocasiones, los SMD se presentan : ajo la apariencia de un estado prol iferativo, como ocurre en i LMMC o con las trombocitosis que acompañan al síndro­ me 5q-, o alteraciones estructurales del cromosoma 3. En rstos casos, habrá que esperar la evolución del proceso, a no ír ' que aparezcan anomalías cromosómicas o génicas muy ndicativas. Con el tiempo, también pueden ir apareciendo encientes rasgos dishemopoyéticos, o configurarse el cua:ro definido de un determinado SMD. En la tabla 13.6 se exponen los tres grupos de posibilida­ des en relación con las dificultades diagnósticas34. En estos :asos, poco manifiestos, en los que cabe aplicar criterios mínimos, también puede ser útil recurrir a los criterios y datos expuestos en la tabla 13.7. Con las llamadas leucemias oligoblásticas o pauciblásticas que cursan con pancitopenia, blastosis medular, pero no periférica, y disgranulopoyesis, se plantea un diagnóstico diferencial no excepcional y poco comentado en la mayoría de tratados. La circunstancia de que esta variedad de leuce­ mia se produzca en el contexto de una médula pobre o con el hiatus leucémico típico, que no se observa en los SMD con blastosis, permite a menudo descartar el diagnóstico de SMD, aunque la existencia de SMD con hipocelularidad determina dificultades en determinados casos. En la infección por el virus de la inmunodeficiencia huma­ na (VIH) se presentan, a menudo, citopenias con rasgos mor-

Anemias d iseritropoyéticas co n gén itas. T ratam iento de lo s

SMD

TABLA 13.7 Diagnóstico de los síndrom es m ielodisplásicos prim arios Criterios de exclusión Antecedente citotóxico o presencia de déficit nutricional (ácido fólico y B17, hierro, intoxicación por arsénico, metales pesados, hepatopatía, neíropatía o infección por VIH y otros virus) Cromosoma Ph-positivo Presencia de blastosis medular superior al 20% Criterios de inclusión Dishemopoyesis expresiva de una línea o más Alteraciones cromosómicas clónales Cultivos celulares expresivos Datos indicativos Edad superior a 50 años Citopenia uni o multilínea sin otra hemopatía fundamental Macrocitosis inexplicada Médula rica con citopenia no catalogada Sustitución de colonias granulomonocíticas por agregados en los cultivos celulares in vitro Hiposegmentación, hipogranulación de una población de neutrófilos, micromegacariocitos y megacariocitos unilobulados

t’ológicos dishemopoyéticos que afectan, por orden de fre­ cuencia, las series roja, megacariocítica y granulocítica. La médula, generalmente hipercelular, también puede ser hipocelular. A diferencia de lo que ocurre en los SMD primarios, no se observa tendencia a la transformación en leucemia aguda.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO_________________ En la tabla 13.8 se resume la supervivencia media y la ten­ dencia a la evolución leucémica de los SMD según los pro­ medios ya consignados y registrados en diversas series10. Asimismo, en la tabla 13.9 se mencionan distintos rasgos que caracterizan la evolución leucémica aguda.

TABLA 13.6

Grupos diagnósticos en los síndrom es m ielodisplásicos (SMD)

TABLA 13.8

Grupo

Rasgos

Seguimiento

Supervivencia y evolución leucémica aguda de los diversos síndrom es m ielodisplásicos

1. SMD incierto o precoz

Displasia mínima Citogenética normal Cultivos celulares normales

Control cada 3-6 meses

Supervivencia

Evolución a leucemia aguda

2. SMD probable

Displasia moderada Citogenética normal Cultivos celulares anómalos

Control frecuente

70% a los 5 años 20% a los 5 años > 2 años < 1 año < 6 meses Criterios dispares de definición

< 2% 50% 10-20% 30% > 50% Criterios dispares de definición

3. SMD confirmado

Displasia manifiesta Adaptada a cada Citogenética expresiva caso

Modificada de Culligan y Jacobs34.

ARS pura ARS trilínea AR AREB AREBT LMMC

AR: anemia refractaria simple; ARS: anemia refractaria sideroblástica; AREB: anemia refractaria con exceso de blastos; AREBT: anemia refractaria con exceso de blastos en transformación; LMMC: leucemia mielomonocítica crónica.

317

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 13.9 A larm as de transform ación leucémica Aumento de los blastos tipo I Aparición o adición de anomalías citogenéticas-moleculares Aparición de hiato leucémico en la médula ósea Aumento del grado de la disgranulopoyesis Desaparición de las colonias o de todo tipo de crecimiento en los cultivos celulares in vitro

Ha de subrayarse también, como ya se ha mencionado, que son más frecuentes las muertes por complicaciones infecciosas o hemorrágicas derivadas de las citopenias, que no por la misma transformación leucémica. Esta última se produce con mayor frecuencia en los pacientes más jóvenes10. Otra posible eventualidad es la presentación de tumores sólidos, como se ha constatado en el 13,6% de nuestros pacientes, y que son especialmente frecuentes en la LMMC. Pueden preceder o ser simultáneos a la hemopatía, que podría adquirir entonces carácter paraneoplásico. Estos tumores se añaden a las posibles causas de muerte de estos pacientes35'37. También ha sido descrita la asociación del SMD con proli­ feraciones linfoplasmocíticas38'39. En la serie inicial de Copplestone et al38, de 20 casos registrados, 9 correspondían a mieloma, 3 a leucemia linfática crónica, 5 a linfomas diver­ sos y 3 a gammapatías monoclonales benignas. Esta aso­ ciación puede no tener significación estadística, pero tam­ bién ha sido observada por nosotros en el 7,5% de nuestros 156 casos35. Otra circunstancia que debe destacarse es la coincidencia con procesos autoinmunes39 que cursan con h¡per o hipogammaglobulinemia, y raramente con gammapatía monoclo­ nal. La incidencia global de autoanticuerpos no parece esta­ dísticamente significativa, con la posible salvedad de los antieritrocitarios. Parece ser que la LMMC es la variedad que cursa más a menudo con positividad para la prueba de Coombs y otras anomalías inmunológicas. Acompañando a los SMD se han descrito casos de anemia perniciosa, hipoti­ roidismo, trombocitopenia inmune, síndrome de Sweet y vasculitis diversas. La celularidad T CD4+ a menudo está deprimida. También las células natural killer (NK) se hallan frecuentemente reducidas en número y función. Con finalidad práctica, se han elaborado diferentes esque­ mas pronósticos, como el denominado índice de Bournemouth40, de fácil reproducibilidad. Se adjudica un punto por la presencia de cada uno de los siguientes parámetros: a) hemoglobina < 10 g/dL; b) neutrófilos < 2,5 X 109/L; c) plaquetas < 100 x 109/L, y d) blastosis medular > 5%. Por tanto, el índice puede oscilar entre 0 y 4. Agrupando a los pacientes en tres categorías; A (índices 0 y 1), B (índices 2 y 3) y C (índice 4), se observa que su supervivencia media es, respectivamente, de 62, 22 y 9 meses y la probabilidad de evolución a leucemia aguda del 11, 18 y 34%. Sanz et al41 han propuesto, asimismo, sobre la base de análisis multivariante, otro sistema con los siguientes parámetros: un índice de 2 se asigna a los pacientes con más del 10% de blastos en médula ósea y una cifra de plaquetas en sangre igual o infe­ rior a 50 X 109/L, mientras que el índice 1 se reserva para los pacientes que presentan un 5-10% de blastos medulares, entre 50 y 100 X 109/L plaquetas y edad superior a 60 años,

318

y el índice 0 para aquellos pacientes con < 5% de blastos en médula ósea, más de 100 x 109/L plaquetas y de menos de 60 años. De esta forma, el índice final puede oscilar entre 0 y 5, y se establecen tres grupos: A, con un índice de 0 o 1; B, con un índice de 2 o 3, y C, con un índice de 4 o 5. Se constituyen, así, tres grupos de riesgo: bajo (índice 0-1), intermedio (2-3) y alto (4-5). Las diferencias en la evolución clínica y la transformación leucémica son altamente signifi­ cativas según se registren menos del 5% de blastos, entre el 5 y el 10% y entre el 11 y el 30%. Las anomalías cariotípicas también poseen un importante valor pronóstico27. En general, los casos que cursan con cariotipo normal, y que importan aproximadamente algo más de la mitad de todos los pacientes con SMD primario, ofre­ cen mejor pronóstico que aquellos que presentan una o más anomalías cromosómicas. En este sentido, el síndrome 5q- y el hallazgo aislado de del(20q) y de -Y constituyen una excepción, dado su relativo buen pronóstico. Asimismo, en pacientes jóvenes con médula hipocelular, la trisomía parcial 1q confiere una cierta mejor evolutividad. En cambio, las anomalías aisladas +8, iso(17q), del(12p) y particularmente del cromosoma 7, determinan un pronóstico desfavorable. Hay acuerdo general en que los pacientes que presentan múltiples anomalías cromosómicas poseen muy pobre pro­ nóstico. Asimismo, la presentación de alteraciones cariotípi­ cas en pacientes que no las tenían, o la adición de nuevas anomalías, anuncian mayor tendencia a la progresión a una variedad más agresiva o a la presentación de leucemia aguda mieloide, y suelen asociarse a una corta supervivencia. Estas circunstancias son de especial valor en pacientes que presen­ tan AR y ARS. Con todo, hay que remarcar que la estabilidad cromosómica no excluye el desarrollo de leucemia. En adición al valor pronóstico comentado, tanto del por­ centaje de blastos como del grado de citopenia y de las ano­ malías cariotípicas, se han identificado otros datos de valor pronóstico peyorativo, como el sexo masculino, la presencia de precusores mieloides inmaduros y de células rojas nucleadas en la sangre periférica, así como un significativo aumento de las LDH. También el hallazgo de ALIPS en la biopsia ósea suele anunciar una peor evolución. Recientemente, atendiendo a todos estos parámetros y a instancias del International MDS Risk Analysis Workshop, se ha establecido un índice pronóstico internacional (Inter­ national Prognostic Scoring System-IPSS) para los síndromes mielodisplásicos2 . Este índice se basa en otorgar una pun­ tuación que puede oscilar entre 0 (bajo riesgo) y 3,5 (alto riesgo), atendiendo al porcentaje de blastos, grado de citope­ nia y ausencia o presencia de anomalías cariotípicas. Las citopenias se puntúan cuando la hemoglobina es inferior a 10 g/dL, el recuento absoluto de neutrófilos por debajo de 1,8 X 109/L y el de plaquetas por debajo también de 100 X 109/L, de manera que el índice es 0 cuando no existe citope­ nia o sólo hay una, y es 0,5 cuando se constatan dos o tres citopenias. Cabe destacar que la variedad prol iterativa de LMMC, que el grupo FAB admite cuando los pacientes po­ seen un recuento leucocitario superior a 13 X 109/L, se excluye de este análisis. El porcentaje de blastos medulares se puntúa con el dígito 0 cuando es inferior a 5, con 0,5 cuando oscila entre 5 y 10, con 1,5 cuando oscila entre 11 y 20, y con 2 cuando se encuentra entre 21 y 30. En relación con las anomalías cariotípicas el índice es 0 cuando no las hay o se concretan aisladamente al síndrome 5q, al 20q y al

SMD. SMD/SMP.

-Y, es 1 cuando hay más ele dos anomalías o se trata de alte­ raciones que afectan al cromosoma 7, y es 0,5 en los restan­ tes casos. Se configuran así cuatro distintas posibilidades de riesgo: bajo, intermedio 1, intermedio 2 y alto (tabla 13.10). Con todo, y como después también se subrayará en el apar­ tado terapéutico, todos estos índices pronósticos poseen limi­ taciones prácticas, por cuanto la elección del tratamiento depende mucho más de la edad y del estado general del paciente que de los propios índices.

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS/SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS (SMD/SMP)________________________________ Los síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos crónicos SMD/SMP) son enfermedades clónales mieloides que, ya desde su inicio, presentan signos mielodisplásicos y mielo­ proliferativos11. Esta circunstancia debe diferenciarse de un SMP que, en el transcurso de su evolución, presentase rasgos dismórficos, indicativos generalmente de una progresión a una fase de transformación. En un SMD/SMP se registra, por ejemplo, proliferación eficaz de una línea celular hematopo­ yética con coexistencia de una marcada displasia morfológi­ ca y funcional, y, simultáneamente, otra línea celular puede exhibir proliferación ineficaz, con la resultante citopenia. Aproximadamente el 4,5% de los SMD comparten datos de SMP. La clasificación de la OMS individualiza cuatro enti­ dades, que se detallan a continuación. La leucemia mielo­ monocítica crónica ya se había individualizado en la clasifi­ cación FAB, y se había reconocido una variante proliferativa y otra mieloclisplásica según que el número de leucocitos superase o no la cifra de 13 x 109/L. Es premisa indispensa­ ble para diagnosticar un SMD/SMP que el cromosoma Philadelphia y el gen de fusión BCR/ABL sean negativos, y que el porcentaje de células blásticas en sangre y médula ósea no iguale o supere el 20%.

Leucemia mielomonocítica crónica La LMMC es la enfermedad más representativa y frecuente entre los síndromes englobados por la OMS bajo la denomi­ nación de SMD/SMP. Sus criterios diagnósticos se anotan en la tabla 13.11. Se presenta en individuos mayores, con pre­ dominio del sexo masculino. Se observa generalmente esple­ nomegalia, palpable en el 30-50% de los casos, hepatome-

Anemias diseritropoyéticas co n gén itas. Tratam iento de lo s

SMD

TABLA 13.11

Criterios diagnósticos de la leucemia m ielomonocítica crónica • Monocitosis persistente > 1 X 109/L (> 10% de monocitos) • Ausencia de cromosoma Philadelphia o de gen de fusión BCR/ABL • < 20% de células blásticas (mieloblastos + monoblastos + promonocitos) en sangre periférica o en médula ósea • Displasia morfológica en una o más de las líneas mieloides En caso de ausencia de mielodisplasia o expresión mínima de ésta, se requiere: - Anomalía citogenética clonal adquirida - Monocitosis persistente por más de 3 meses - Exclusión de otras causas de monocitosis reactivas

gal ia y, en ocasiones, adenopatías e infiltración cutánea, acompañada de síntomas generales. La afectación de serosas es muy infrecuente. Cursa a menudo con hipergammaglobulinemia policlonal y, más raramente, monoclonal. Excepcio­ nalmente, se evidencia una prueba de Coombs positiva. La aceptación de formas asociadas a neoplasias sólidas es signi­ ficativa en nuestra experiencia42 y en la de otros autores. Presenta una gran heterogeneidad clinicoevolutiva. La media­ na de supervivencia en la mayoría de las series oscila entre 20 y 40 meses, y la progresión a leucemia aguda mieloide se registra en el 15-30% de pacientes. Aproximadamente la mitad de los pacientes presenta neutropenia acompañada de mono­ citosis relativa y signos dismórficos afines a los observados en los SMD. En el restante 50% de enfermos se detecta leucocito­ sis, y el proceso tiene un cariz más mieloproliferativo que mie­ lodisplásico43'44. La monocitosis sanguínea absoluta (> 1 X 109/L) y la relativa (> del 10% de monocitos en el frotis sanguí­ neo) constituye el signo guía morfológico de esta enfermedad. Los monocitos pueden tener un aspecto muy próximo al nor­ mal, pero en ocasiones ofrecen cierto abigarramiento, sobre todo del núcleo, que aparece hiperlobulado y con cromatina más fina (fig. 13.4). Si la presencia de promonocitos (mono­ citos con nucléolo visible en el microscopio de luz) y/o de monoblastos ¡guala o supera el 20% se emitirá un diagnósti­ co de leucemia aguda. De entre los elementos de la granulo­ poyesis hay que prestar especial atención a la cuantía de

TABLA 13.10

índice pronóstico internacional (IPSS) —

Blastos en médula (%) Cariotipo' Citopenias'"

0

0,5

wa5^iaW iM *^yrrrrraggga»««BcgBrt»^«afljiaaacisa

• Monocitosis en sangre periférica > 1 X 1 09/L • < 20% de blastos (incluyendo promonocitos) en sangre periférica y en médula ósea • Ausencia de cromosoma Philadelphia o de gen de fusión BCR/ABL Figura 13.5. Frotis medular de una leucemia mieloide crónica :::pica, con marcada condensación anómala de la cromatina (MayGrünwald-Giemsa X 1.000).

leucemia mieloide crónica atípica, descrita inicialmente por Felman, denominada síndrome de la condensación cromatíni­ ca anómala, y que muestra una supervivencia similar a la reportada en la forma clásica. Las células blásticas están, gene­ ralmente, en proporción inferior al 5%, y si bien el número absoluto de monocitos puede estar elevado, su valor relativo rara vez excede el 10%. Una moderada anemia con macroova■ocitosis y trombocitopenia son datos analíticos habituales. En ¡a exploración física destaca la esplenomegalia y la hepatome­ galia. La médula ósea es hipercelular, sobre todo a expensas de una proliferación granulosa displásica con moderada presencia de células blásticas. La relación mielo-eritroide es superior a 10:1. La megacariopoyesis está presente, pero con displasia. En algunos casos, se advierte un aumento de la trama reticulínica, va desde su inicio o en el transcurso evolutivo. A diferencia de la leucemia mieloide crónica típica, esta forma atípica presenta valores variables de fosfatasa alcalina granulocítica, por lo que su determinación no tiene utilidad diagnóstica. No existen hallazgos genéticos específicos; en más del 80% de los pacien­ tes se hallan alteraciones citogenéticas propias de hemopatías mieloides, como +8, del(20q), i(17q), del(12p), entre otras. Los pacientes presentan una corta supervivencia.

Leucemia mielomonocítica juvenil La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es una enfer­ medad hematopoyética clonal de la infancia, con prolifera­

Dos o más de los siguientes criterios: -

Aumento de hemoglobina fetal en relación a la edad Granulocitos inmaduros en sangre periférica > 10 X 109/L Anomalías cromosómicas (monosomía 7) Hipersensibilidad in vitro de GM-CSF; formación espontánea de colonias granulomonocíticas

Debe recordarse que muchos datos de laboratorio de esta enfermedad remedan procesos infecciosos, por lo que si no se ha demostrado su origen clonal, debe descartarse todo tipo de enfermedades infecciosas y víricas. Entre las pruebas de laboratorio, adquieren especial importancia los cultivos in vitro de los progenitores granulomonocíticos, con forma­ ción espontánea de extensas colonias, y su marcada sensibi­ lidad al factor estimulante de colonias granulomonocíticas (GM-CSF). Un aumento de la hemoglobina fetal superior al 15% en relación a la edad del niño confiere un mal pronós­ tico. También se detecta hipergammaglobulinemia policlo­ nal, y una gran elevación de la muramidasa sérica; son datos adicionales útiles para este diagnóstico. El examen de sangre periférica es muy informativo, detec­ tándose importante leucocitosis que puede superar los 100 x 109/L a expensas de granulocitos predominantemente inmaduros y de monocitos más o menos abigarrados. Los blastos representan menos del 5 % de la totalidad celular, con ausencia de bastones de Auer y con escasa eosinofilia o basofilia. Es frecuente la presencia de eritroblastos circulan­ tes. Los casos con monosomía 7 suelen cursar con macroci-

------------------------------------------ ü

l

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

tosis. En la médula ósea se detecta la esperada hiperplasia granulomonocítica con displasia poco acentuada (fig. 13.6). La manera más certera de cuantificar el componente granulocítico y el monocítico es a través de las reacciones histoquímicas de la esterasa específica y de las esterasas inespecíficas, respectivamente.

TABLA 13.14

Criterios diagnósticos de los SMD/SMP no clasificables según la OMS • Presencia de datos morfológicos y de laboratorio de una de las diversas categorías de síndrome mielodisplásico bien establecido, con menos del 20% de blastos en la sangre periférica y en la médula ósea MÁS • Rasgos mieloproliferativos prominentes, por ejemplo > 600 X 109/L plaquetas asociado con proliferación megacariocítica o recuento leucocitario > 13,0 X 109/L con o sin esplenomegalia prominente MÁS • Ausencia de un síndrome mielodisplásico o mieloproliferativo crónico previo, ausencia de tratamiento reciente con citostáticos o con factores de crecimiento. Ausencia de cromosoma Philadelphia o del gen de fusión BCR/ABL. Ausencia de del(5q), t(3;3)(q21;q26) o inv((3)(q21 q26) O BIEN • El paciente tiene rasgos mieloproliferativos y mielodisplásicos que no pueden ser asignados a ninguna de las variedades de SMD, de SMP o de SMD/SMP

Figura 13.6. Médula ósea de una leucemia mielomonocítica juvenil en la que destaca el componente mieloide y el monocítico (May-Grünwald-Giemsa X 1.000).

Entre los trastornos citogenéticos que se detectan en el 30-40% de los pacientes, destaca especialmente la monoso­ mía 7, por lo que muchos autores lo califican como el sín­ drome de la monosomía 7. La alteración del gen NF-1 regis­ trado en alguno de estos pacientes, incluso sin presentar el fenotipo de la neurofibromatosis, conduce a una pérdida de la proteína neurofibromina, importante reguladora de los genes de la familia RAS en los que son frecuentes mutacio­ nes puntuales.

SMD/SIVSP no clasificables Son mielopatías que comparten datos el i n¡coanal íticos de SMD y de SMP, pero que no cumplen criterios para ser incluidos en las categorías de SMD/SMP previamente descri­ tas. Los criterios diagnósticos, según la O M Sn , de este subti­ po de SMD/SMP se enumeran en la tabla 13.14. Se trata de un diagnóstico de exclusión, y posiblemente modificable a medida que avanza el proceso patológico o que estudios genéticos más sofisticados permitan llegar al diagnóstico de un SMD o SMP bien definido. Se incluyen en este apartado, como entidad provisional, aquellas anemias refractarias con sideroblastos en anillo con plaquetas superiores a 600 X 109/L48"50. La coexistencia de

322

sideroblastosis anillada superior al 15% y de plaquetas supe­ rior a 600 X 109/L se registra en más del 15% de las anemias refractarias sideroblásticas, y esta asociación ha sido denomi­ nada provisionalmente por la OMS como anemia refractaria sideroblástica asociada a marcada trombocitosis, a la espera de que futuros estudios permitan el hallazgo de algún marca­ dor genético específico que permita su exacto encuadre nosológico.

ANEMIAS DISERITROPOYÉTICAS CONGÉNITAS_______________________________ Las anemias diseritropoyéticas congénitas (ADC) constituyen la expresión máxima de entidades definidas exclusivamente a través de signos morfológicos diseritropoyéticos que, segúr. sus características, se encasillan en diversas variedades que se describen a continuación.

Clasificación morfológica Son procesos poco frecuentes que, definidos por alteraciones diseritropoyéticas bastante específicas para cada tipo, se caracterizan por poseer un patrón ferrocinético de eritropi yesis ineficaz. La clasificación morfológica de las ADC se debe a Heimpel y Wendt51, quienes reconocen tres tipos, í bien posteriormente, se ha aceptado la existencia de ur: cuarta variedad52 (tabla 13.15) y de varias formas variantes difíciles de delimitar33. Las principales características de as ADC se especifican en la tabla 13.16.

SMD. SMD/SMP.

TABLA 13.15

Anemias diseritropoyéticas congénitas. Clasificación m orfológica Cambios megaloblásticos, puentes internucleares, macrocitosis Binuclearidad y multinuclearidad, mitosis Tipo II pluripolares, cariorrexis, normocitosis, HEMPAS (+) Multinuclearidad incluso con más de 12 núcleos, Tipo III gigantoblastos, macrocitosis Tipo IV Afín al tipo II, pero con serología negativa Variedades intermedias Otras

Tipo I

Anemias diseritropoyéticas congénitas tipo I. El mecanis­ mo básico de la anemia consiste en una eritropoyesis inefi­ caz, con aborto eritroblástico intramedular, que cursa con un elevado recambio hemoglobínico y con un recuento de reti­ culocitos apenas aumentado. El examen de la sangre periférica denota anisocitosis, poi­ quilocitosis, anisocromía, punteado basófilo y, muy especial­ mente, macrocitosis y alteraciones megaloblásticas. Es fre­ cuente la presencia de anillos de Cabot, tanto antes de la esplenectomía terapéutica como después de ésta, cuando se realiza. La celularidad medular está aumentada a expensas de una intensa hiperplasia de la serie eritroblástica, con degenera­ ción macromegaloblástica. La dismorfia más llamativa es la frecuente presencia de puentes ¡nternucleares entre dos eri­ troblastos o entre dos núcleos englobados en un único cito­ plasma. Estas deformidades no son específicas de esta enti­ dad, ya que, aunque con menor intensidad, pueden aparecer en la eritremia y en la eritroleucemia. Se observa un aumen­ to del número de sideroblastos, así como un notable incre­ mento del hierro macrofágico. Las series granulopoyética y megacariocítica no muestran alteraciones valorables, aunque se ha señalado la presencia de defectos en la segmentación de los polinucleares y megacariocitos morfológicamente anómalos. Mediante microscopía electrónica34 se observa ensancha­ miento de poros nucleares, con rotura de éstos y penetración de material citoplasmático en el interior del núcleo, y viceversa.

Anemias diseritropoyéticas co n g én itas. Tratam iento de lo s

SMD

Anemias diseritropoyéticas congénitas tipo II. Es la varie­ dad más frecuente dentro de las ADC; hasta la actualidad se han descrito más de 200 casos. Heimpel et al han seguido 48 pacientes durante 35 años, siendo la sobrecarga férrica la complicación más frecuente53. Presenta alteraciones serológicas propias, que consisten en una lisis con suero acidifica­ do normal, pero no con suero del mismo paciente, por lo que se denomina también HEMPAS36 (siglas del inglés hereditary

erythroblastic multinuclearity associated with a positive acidified-serum test). Por el contrario, en la hemoglobinuria paro­ xística nocturna los hematíes son lisados por el propio suero del paciente. Los hematíes son también aglutinados y lisados intensamente por anti-i y anti-l, a diferencia del resto de las ADC. El análisis de la sangre periférica evidencia normocromía, anisocitosis y poiquilocitosis, con frecuentes hematíes que contienen punteado basófilo. La médula ósea muestra una celularidad muy aumentada, a expensas de una gran hiperplasia de la serie eritroblástica9. Los proeritroblastos y los eritroblastos basófilos son norma­ les, pero el 10-50% de los eritroblastos más maduros poseen dos o más núcleos extraordinariamente picnóticos (fig. 13.7). Con frecuencia se observan imágenes en mórula. Nun­ ca hay gigantismo celular, y se comprueban lobulaciones nucleares y cariorrexis en menor cuantía. Debido al intenso catabolismo celular, pueden observarse células histiocíticas de sobrecarga, observación, por otra parte, común a todos los tipos de ADC. Las series granulopoyética y megacariocíti­ ca son normales. Con microscopía electrónica34 se aprecia la existencia de una «doble membrana» citoplasmática característica, forma­ da por el retículo endoplasmático residual, que transcurre paralelamente a la membrana celular. Mediante electrofore­ sis en gel de poliacrilamida se advierte una banda 3 más del­ gada y de más rápida migración. Se han descrito, por otra parte, casos con hallazgos intermedios compatibles con los tipos I y II. Alteraciones en el cromosoma 20(q11.2) han sido descritas en familias del Sur de Italia. Anemias diseritropoyéticas congénitas tipo III. Es la va­ riante más infrecuente. Morfológicamente, se caracteriza por la presencia en el aspirado medular de eritroblastos multinucleados y gigantes, y por su matiz macrocítico periférico. Estas alteraciones afectan a todas las fases de la eritropoyesis. En el estadio ortocromático, algunos gigantoblastos tienen un

TABLA 13.16

Anemias diseritropoyéticas congénitas (ADC) Características

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Herencia Localización del gen Hematíes Eritroblastos Microscopía óptica y electrónica

Autosómica recesiva 15q15.1-15.3 Macrocitos Megaloblásticos Puente internuclear Cromatina en esponja

Autosómica dominante 15q22 Macrocitos Megaloblásticos Multinuclearidad Gigantismo

Prueba de Ham Aglutinabilidad anti-i

Negativo Negativa

Autosómica recesiva 20q11.2 Normocitos Normoblásticos Binuclearidad, multinuclearidad Picnosis nuclear Doble membrana periférica Positivo Intensa

Negativo Débil

323

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Las ADC presentan una transmisión recesiva en los tipos I y II, y dominante en el tipo III. El defecto genético se localiza, en los tipos I y III, en el brazo largo del cromosoma 15 (15q, 15.1 -15.3 y 15q22, res­ pectivamente) y en el tipo II en el brazo largo del cromoso­ ma 20 (20q11.2).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Figura 13.7. Anemia diseritropoyética congénita tipo II. Adviér­ tase la bi y multinuclearidad eritroblástica (May-Grünwald-Giemsa X1.000).

diámetro que excede los 60 |jm. A las anomalías en la talla y el número de los núcleos se asocian alteraciones de la estruc­ tura cromatínica que semejan las existentes en el tipo I. El citoplasma de numerosos eritroblastos contiene punteado basófilo y extensas áreas no hemoglobinizadas. Se ha descri­ to la coincidencia significativa de esta variedad con gammapatías monoclonales, mieloma y también con estrías angioides oculares57. Anemias diseritropoyéticas congénitas tipo IV. Definida en 197P2, su morfología es igual a la del tipo II, pero con serología negativa. Formas intermedias. Algunos pacientes presentan ADC no adscribibles a las variedades conocidas. La microscopía elec­ trónica está descubriendo, en efecto, nuevas formas interme­ dias, como algún caso con inclusiones eritroblásticas y eritrocíticas de aspecto vario, y supuestamente atribuibles a síntesis excesiva o degradación insuficiente de las estructuras membranarias. El cuadro clínico es el de la anemia crónica de intensidad variable, que se detecta en la infancia o ado­ lescencia, si bien hay casos que pasan inadvertidos hasta edades avanzadas. También pueden hallarse signos de hemo­ lisis con esplenomegalia moderada, o de hemosiderosis, de cuya intensidad depende, en buena parte, el pronóstico. Con frecuencia se detecta hipocolesterolemia.

El diagnóstico de las ADC se basa en la existencia de una anemia rebelde a toda terapéutica, de inicio generalmente precoz, aunque se han comunicado pacientes cuyo inicio clínico se ha retrasado varias décadas, y que cursa con las deformidades eritroblásticas ya comentadas, junto con un patrón ferrocinético de eritropoyesis ineficaz. Es muy útil la observación de la intensa diseritropoyesis en sangre periféri­ ca, con anisocitosis, poiquilocitosis, anillos de Cabot, pun­ teado basófilo y anisocromía, pero las anomalías morfológi­ cas de los eritroblastos medulares previamente citadas son los signos que orientan hacia este diagnóstico. Debido a la juventud de estos pacientes, a la hiperbiIirrubinemia indirecta con la que cursan y a la esplenomegalia que presentan, es fácil que puedan catalogarse erróneamente como afectados de anemia hemolítica crónica no microesferocítica. Sólo la correcta valoración de la morfología diseritropoyética, evidenciable en el mieiograma y, a ser posible, el estudio ultraestructural de la eritropoyesis permite efectuar con seguridad el diagnóstico diferencial.

Tratamiento No existe un tratamiento específico para las ADC. Si se pre­ sentan signos de hiperesplenismo, debe administrarse ácido fólico y considerar la práctica de la esplenectomía, cuyo resultado es variable. Los antianémicos habituales, así como los corticoides, son ineficaces. Hay que evitar las transfusiones, siempre que sea posible, debido al riesgo de aparición precoz de hemosidero­ sis, a la que tan propensos son estos pacientes. La utilización de desferrioxamina, una vez establecida la complicación, no parece ser de gran utilidad. El tratamiento curativo de las ADC sólo puede conseguirse hoy por hoy mediante el tras­ plante de médula ósea, modalidad terapéutica ya ensayada en alguna variedad de ADC, aunque en la actualidad las investigaciones se dirigen, al igual que en otros trastornos congénitos, a la ingeniería molecular.

Manifestaciones clínicas

Evolución y pronóstico

Generalmente, la anemia es bien tolerada, rara vez cursa con tasas de hemoglobina inferiores a 7 g/L y se descubre, por lo común, en los primeros años de vida del paciente58. Es fre­ cuente el hallazgo de subictericia, que corresponde al aumento de bilirrubina indirecta, secundario a la hemolisis intramedular, así como de calculosis biliar. Junto a la palidez anémica, en fases avanzadas pueden detectarse signos de hemosiderosis debida a la hipersideremia propia de la enfer­ medad. Al mantenerse indemnes la granulopoyesis y la trombopoyesis, estos pacientes no presentan manifestaciones infecciosas ni hemorrágicas. La esplenomegalia se halla pre­ sente casi en la totalidad de estos pacientes. Ocasionalmente y debido a la hemosiderosis acompañante, se detecta tam­ bién hepatomegalia.

Las ADC son, por regla general, bien toleradas, en particu­ lar la de tipo III. El tipo II parece mejorar espontáneamente con la aparición de la pubertad. La mayor complicación a la que abocan casi todos los pa­ cientes es la hemosiderosis, menos frecuente en el tipo III39.

TRATAMIENTO DE LOS SMD

Consideraciones generales El tratamiento de los SMD continúa siendo, actualmente poco eficaz. La escasa respuesta terapéutica viene condicio­ nada por diversos factores, pero probablemente el más importante es la edad del paciente, que limita por ella misma

SMD. SMD/SMP.

posibles opciones de tratamiento. Cabe recordar que en - " 5 % de pacientes se obtiene el diagnóstico con más de j años, y que el 45% tiene más de 70 años. Los objetivos de cualquier tratamiento de un SMD debe­ lan contemplar: a) mejorar la supervivencia; b) mejorar la .a;idad de vida, minimizando la toxicidad de la estrategia aleccionada; c) disminuir la progresión a leucemia aguda, y - controlar los síntomas asociados a las citopenias. Después de unos años en los que la valoración de la eficacia de un :eterminado tratamiento era casi imposible de establecer por a ausencia de un modelo pronóstico internacional consen:jado y por la ausencia de criterios estandarizados de res: jesta, actualmente ya existentes, el advenimiento del 1PSS na representado un importante avance para evaluar y validar diferentes estrategias terapéuticas en las decisiones de la prác" ca clínica diaria y en los ensayos clínicos prospectivos. Las ■ablas 13.17 y 13.18 muestran la supervivencia y el riesgo de e.olución a leucemia aguda según el IPSS en función de la ountuación pronostica y de la edad del paciente.

TABLA 13.17

Supervivencia y riesgo de evolución a leucemia aguda (LA) según el IPSS IPSS

Puntuación Evolución a LA Años (media) LA* Supervivencia (años; media)

Bajo

lnt-1

lnt-2

Alto

0 19% 9,4 5,7

0,5-1,0 30% 3,3 3,5

1,5-2,0 33% 1,1 1,2

>2,5 45% 0,2 0,4

'Tiempo en el que el 25% de pacientes desarrollarán leucemia aguda.

TABLA 13.18

Supervivencia en años (m ediana) en relación al IPSS y a la edad

Grupo de riesgo

60 4,8 2,7 1,1 0,5

> 70 3,9 2,4 1,2 0,4

En general, y como parámetros aplicables en la mayoría de neoplasias hematológicas, las posibilidades terapéuticas deben establecerse, básicamente, en función de la edad y del estado general y, concretamente en los SMD, con la categoría de riesgo del IPSS. Se recomienda que el IPSS se calcule en el momento del diagnóstico o cuando el paciente presente un estado clínico estable, sin ninguna complicación infecciosa o de otro tipo que pueda modificar las citopenias basales y ads­ cribir al paciente a una categoría de riesgo que no es la pro­ pia. En la medida de lo posible, también es aconsejable abrir un período de espera vigilante después del diagnóstico, con

Anemias d iseritropoyéticas co n gén itas. T ratam iento de lo s

SMD

la finalidad de observar la estabilidad de la enfermedad y valorar la necesidad de tratamiento. A continuación, se des­ criben las diversas opciones terapéuticas, de acuerdo con las principales revisiones y guías consensuadas actuales60'64.

Tratamiento de soporte La transfusión periódica de concentrados de hematíes constitu­ ye el principal tratamiento para una gran mayoría de pacientes. El 80% de los afectados presenta al diagnóstico una hemoglo­ bina inferior a 100 g/L. No existe una cifra de hemoglobina predefinida que indique la necesidad de transfusión, pues la sintomatología anémica y su relación con la concentración de hemoglobina no guardan una relación estrecha, al ser muy variable entre pacientes de la misma edad y diagnóstico. No obstante, la mayoría de pacientes con SMD que presenta una hemoglobina inferior a 80 g/L, requiere transfusión. Siempre debe considerarse la presencia de una morbilidad asociada, como cardiopatía isquémica o insuficiencia renal crónica, que determinarán matices en la actitud transfusional. En los pacientes con necesidades transfusionales mensuales o inferio­ res al mes, y cuando su perspectiva de vida sea relativamente prolongada, como sucede en la anemia refractaria sideroblás­ tica o el síndrome 5q-, debería valorarse el tratamiento que­ lante con desferroxamina. La dosis recomendada es de 2 g dia­ rios en infusión subcutánea de 12 horas o 1 g/día s.c. 5 días a la semana. No se recomienda la administración única de una dosis de desferroxamina después de cada transfusión. La administración de citocinas, como la eritropoyetina (Epo) y los factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) o granulomonocíticas (GM-CSF) son posibles opcio­ nes que se pueden considerar en los pacientes que sólo reci­ birán tratamiento de soporte. La Epo se administra en dosis superiores a 150 U/kg, tres veces por semana o en dosis de 40.000 U, una vez por semana. La probabilidad de respuesta se asocia con concentraciones endógenas de Epo inferiores a 150-200 mU/mL, en pacientes con SMD de bajo riesgo, como la anemia refractaria sideroblástica o la anemia refrac­ taria simple, y con requerimientos transfusionales mensuales inferiores a dos concentrados de hematíes. Un aspecto prác­ tico que se debe tener en cuenta es que la respuesta en algu­ nos pacientes puede ser diferida, hasta 6 meses después de haber iniciado el tratamiento. Diversos estudios han preconizado la administración simultánea de Epo y G-CSF. Dicha asociación se basa en la sinergia observada in vitro del G-CSF, que aumenta el núme­ ro de BFU-E y su respuesta a la Epo. La dosis de G-CSF reco­ mendada es de 1[jg/kg/día. Los análisis basados en revisiones sistemáticas de estudios clínicos indican que dicha asocia­ ción no se halla suficientemente comprobada para recomen­ darla como práctica clínica bien establecida.

Tratamiento no intensivo El tratamiento no intensivo contempla muy diversas opcio­ nes, atractivas desde un punto de vista conceptual, pues su mecanismo de acción se dirige sobre los posibles mecanis­ mos fisiopatológicos supuestamente implicados en la génesis de los SMD. Por el contrario, los resultados se basan en series con escaso número de pacientes, en ocasiones selecciona­ dos, por lo que son todavía preliminares y necesitan confir­ marse. Entre las diversas opciones sometidas a consideración destacan las siguientes:

325

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

1. El danazol es un andrógeno modificado que potencialmente puede aumentar como otros andrógenos la eritropoyesis y además inhibe la producción de IL-1 (3 y del factor de necro­ sis tumoral (TNF). En la actualidad, ya no se recomienda en el tratamiento de la anemia de los SMD y sí, en cambio, en pa­ cientes con trombocitopenia inferior a 50 X 109/L, en dosis de 600 mg/día, con control mensual de la función hepática. Si después de 4 meses no se observa un aumento significati­ vo de la cifra de plaquetas, debe considerarse inefectivo. 2. El tratamiento inmunosupresor contempla la globulina antitimocítica y la ciclosporina A, y se fundamenta en la posible inmunosupresión mediada por linfocitosT obser­ vada en algunos pacientes. Los inmunosupresores pare­ cen ser más efectivos en aquellos pacientes con compo­ nente hipoplásico, en pacientes con clona HPN positiva (marcador de fallo medular inmune) o en aquellos con el haplotipo HLA-DRB1-15, por haberse observado mayor respuesta a la globulina antitimocítica en dichos pacien­ tes. La Sociedad Italiana de Hematología, en sus guías sobre el tratamiento de los SM D 3 recomienda el trata­ miento inmunosupresor en pacientes con un IPSS bajo o intermedio 1 que no son candidatos a TPH o a quimiote­ rapia tipo leucemia aguda. La ciclosporina A se administra en dosis de 5-6 mg/kg/día en dos dosis, debiéndose alcan­ zar concentraciones sanguíneas de 100 a 300 ng/mL. 3. El imatinib puede tener un papel en los pacientes con leu­ cemia mielomonocítica crónica que muestren la t(5; 12) (q33;p13) con el gen de fusión del receptor [3 del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR/3). 4. Existen diversos fármacos con potencial acción sobre el microambiente hematopoyético. Entre ellos, cabe men­ cionar los que actúan por mecanismo antiangiogénico y los que poseen acción anticitocina. En los SMD se ha demostrado que el factor-A promotor del crecimiento vas­ cular endotelial (VECF-A) aumenta la neovascularización y también actúa estimulando la expansión clonal de los mieloblastos que poseen receptores para dicho factor y la hematopoyesis ineficaz de los progenitores más inmadu­ ros1. La talidomida presenta propiedades antiangiogénicas y de inhibición del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). Puede constituir una opción en pacientes jóvenes de bajo riesgo, con dependencia transfusional y concentra­ ciones basales de Epo elevadas, y por tanto, no candidatos a tratamiento con Epo. El 20-25% cíe pacientes pueden res­ ponder en un plazo de 4 a 12 semanas. No constituye una opción viable en los pacientes de edad avanzada, por su mala tolerancia, incluso en dosis bajas. Un análogo de la talidomida, lenalidomida (CC-5013, Revlimid®) que carece de la toxicidad neurológica de la anterior, parece promete­ dor, sobre todo en pacientes con deleción de 5q31.1, en los que consigue, aparte de respuestas favorables en la anemia, respuestas citogenéticas valorables1. La posible acción contra el TNF-a también se ha explo­ rado con su receptor soluble el etanercept, y con el anti­ cuerpo quimérico anti-TNF, infliximab. Se están llevando a cabo estudios que analizarán la efectividad de estos agen­ tes en combinación con anticuerpos anti-CD33 conjuga­ dos a calicheamicina o con otros fármacos inmunomoduladores. La amifostina (EthyoT3) es un antioxidante y estimulador in vitro de la actividad hematopoyética que no parece haber cumplido las expectativas iniciales de una posible acción favorable. El trióxido de arsénico pare­

326

ce suprimir la síntesis de VEGF-A por los mieloblastos, y presenta acción citotóxica sobre el endotelio neovascular. Su actividad como único fármaco parece modesta y se está investigando en tratamientos combinados. 5. Las dosis bajas de citarabina por vía subcutánea, que en su momento tuvieron un cierto predicamento, ya no se consi­ deran un tratamiento valorable en los SMD, por su escaso porcentaje de respuestas y su intensa mielodepresión. 6. La hipermetilación de los genes involucrados en la regula­ ción del ciclo celular se considera un mecanismo im­ portante de la carcinogénesis. La inhibición de la metiltransferasa del DNA puede restablecer el estado normal de metilación de diversos genes supresores de tumores y res­ taurar la diferenciación de la clona anormal. La azacitidina y su análogo la 5-aza2'-deoxicitidina han sido utilizados en estudios clínicos terapéuticos en los SMD. De hecho, la azacitidina, aparte de su acción hipometilante, también posee acción citotóxica. Ha sido aprobada en Estados Uni­ dos por la FDA en 2004 para el tratamiento de la anemia refractaria y la anemia refractaria sideroblástica con neutropenia o trombocitopenia o requerimientos transfusionales, así como en la AREB, AREBT y LMMC. La dosis recomen­ dada es de 75 mg/m2/día por vía subcutánea, durante 7 días y cada 28 días. En un estudio en que se comparó con trata­ miento de soporte, consiguió una mejoría de la calidad de vida y un intervalo más prolongado de transformación a leucemia aguda, con mielodepresión aceptable. Se desco­ noce todavía si puede mejorar la supervivencia. 7. Los inhibidores de la t'arnesiltransferasa, como el tipifarnib y el lonat'arnib, representan otra estrategia terapéutica basada en la inhibición de la proliferación celular por su acción sobre el protooncogén RAS, que juega un papel fundamen­ tal en las señales de transducción, proliferación y manteni­ miento del fenotipo maligno. Las mutaciones de RAS se detectan en menos del 20% de pacientes con SMD, siendo más frecuentes en la LMMC1. El tipifarnib (Zarnestra®) se administra por vía oral, y ha conseguido el 20-40% de res­ puestas en pacientes con SMD de alto riesgo, independien­ temente incluso del estado de mutación de RAS. Su eficacia debe confirmarse, por si pudiese constituir un tratamiento activo en pacientes de edad avanzada e IPSS de alto riesgo. 8. Otros fármacos en estudio y con un mecanismo de acción selectivo son los inhibidores de FLT3 y los inhibidores de la deacetilasa histona, como el fenilbutirato, que actúan como potentes inductores de la diferenciación celular. Los resultados obtenidos son todavía demasiado preliminares.

Tratamiento intensivo B Quimioterapia La quimioterapia intensiva tipo leucemia aguda consigue remisiones en el 40-60% de pacientes. No obstante, la dura­ ción de la remisión completa es corta, con menos del 10° de pacientes vivos y libres de enfermedad a los 2 años. Los fármacos utilizados suelen ser la citarabina combinada con antraciclinas y fludarabiria, en regímenes como FLAG o FLAG-idarrubicina. Este tipo de tratamiento se recomienda para pacientes no candidatos a TPH que tienen menos de 55 años y un IPSS intermedio 2 o alto. Asimismo, los pacien­ tes entre 55 y 65 años con las mismas puntuaciones citadas \ un buen estado general también podrían ser candidatos a este tipo de quimioterapia3.

SMD. SMD/SMP.

■ Trasplante de progenitores hematopoyéticos El TPH alogénico constituye la única opción con potencial curativo en los SMD. Los pacientes con un donante HLA idén­ tico presentan una supervivencia libre de enfermedad del 3040%, con una tasa de recaídas del 23-48% y una mortalidad relacionada con el tratamiento del 37-50%1. E.n una actuali­ zación del Registro Internacional de Médula Ósea sobre 452 pacientes con TPH alogénico de hermano idéntico, la super­ vivencia a los 3 años fue del 42%, con una supervivencia libre de enfermedad, recaída y mortalidad relacionada con el trasplante del 40, 23 y 37%, respectivamente. La superviven­ cia fue más favorable entre los pacientes jóvenes y los que presentaban cifras de plaquetas superiores a 100 x 109/L. Las recidivas fueron más frecuentes en pacientes con un número alto de blastos al diagnóstico o en el momento del trasplante, IPSS altos y trasplantes con depleción de linfocitos T60. La mortalidad relacionada con el tratamiento ha mejorado en los últimos años gracias al tratamiento de soporte y a una selec­ ción más individualizada de los factores de riesgo pretrasplante, como ha referido el grupo de Seattle al ajustar las dosis de acondicionamiento de busulíán para conseguir unas concentra­ ciones sanguíneas de 600-900 ng/mL en pacientes entre 55 y 66 años. La fuente de progenitores de sangre periférica parece reducir la duración de la neutropenia y trombocitopenia pos­ trasplante cuando se compara con los progenitores obtenidos de médula ósea, aunque se observa más incidencia de enfer­ medad del injerto contra el huésped crónica. Se desconoce si la quimioterapia pretrasplante como método de disminución de la «carga tumoral» es beneficiosa o no añade beneficio al TPH que se realiza sin quimioterapia previa. Su utilización parece lógica en los pacientes con IPSS de riesgo alto. Un intervalo de tiempo prolongado entre el diagnóstico y el trasplante se asocia con un peor resultado del mismo, por lo que parece lógico efectuar el trasplante poco tiempo después del diagnóstico. No obstante, la recomendación más reciente es diferir el TPH en pacientes con IPSS bajo o intermedio 1, sin citopenias graves o alteraciones citogenéticas, y practicarlo cuando el paciente presente una citopenia clínicamente importante, adquiera una anomalía citogenética o progrese en la estratificación de grupo de riesgo. Debe recordarse que aun­ que los pacientes de menos de 60 años con IPSS bajo e inter­ medio 1 son los que responden mejor con TPH alogénico, tie­ nen una mortalidad relacionada con el trasplante del 40% y una supervivencia global del 40-60% a los 5 años, frente a una supervivencia de 5 a 12 años con tratamiento de soporte. El TPH de intensidad reducida (TIR) ha sido considerado como una posible estrategia para minimizar la mortalidad y complicaciones agudas del TPH relacionadas con el régimen mieloablativo. Se ha evidenciado un efecto injerto contra leu­ cemia con los TIR que reduce el riesgo de recaída en leucemia aguda y SMD66. Los resultados de estudios clínicos comparati­ vos entre el TIR y el TPH convencional ofrecerán respuestas a cuál es la mejor estrategia que se debe seguir en el próximo futuro. El TPH de donante no emparentado presenta una mor­ talidad mayor que el TPH de donante HLA-idéntico estrecha­ mente relacionada con la edad del paciente, con una supervi­ vencia libre de enfermedad globalmente inferior. El TPH autógeno puede ser una alternativa en los pacientes candidatos a TPH que no disponen de un donante compati­ ble. Es indispensable conseguir una remisión completa con los esquemas de quimioterapia tipo leucemia aguda previa al TPH autógeno.

Anemias diseritropoyéticas co n gén itas. Tratam iento de lo s

SMD

En síntesis, todavía no se pueden hacer recomendaciones categóricas en las indicaciones y tipo idóneo de TPH en los SMD. En los pacientes de menos de 60 años con IPSS bajo o intermedio 1 y donante compatible se puede diferir el tras­ plante, como se ha comentado, hasta que aparezcan signos de progresión de la enfermedad. En este grupo de edad, el TPH estaría indicado como primera opción terapéutica en los pacientes con IPSS intermedio 2 o alto, con buen estado gene­ ral y donante HLA-idéntico. Los pacientes de más de 60 años con buen ECOG e IPSS bajo o intermedio 1 deberían recibir tratamiento no intensivo, incluyéndose en ensayos clínicos con nuevos fármacos, o bien tratamiento de soporte. En el mismo segmento de edad pero con IPSS intermedio 2 o alto, la edad y el estado general deben condicionar siempre la estrategia tera­ péutica. Los pacientes con donante no emparentado de me­ nos de 40 años son candidatos a TPH mieloablativo, y los de más de 40 años, a TIR en ensayos clínicos prospectivos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. French-American-British (FAB) Cooperative Group. BrJ Haematol 1982; 51:189-199. 2. Lewis SM, Verwilghen RL. Dyservtropoiesis and dyserythropoietic anaemia. BrJ Haematol 1972;23:1-4. 3. Sans-Sabrafen J, Woessner S. Delimitación del concepto, nosología y clasificación de los síndromes mielodisplásicos. Sangre (Barc) 1985;30:633-637. 4. Bjórkman SE. Chronic refractary anemia with sideroblastic bone marrow. A study of four cases. Blood 1956; 11:250-259. 5. Dreyfus B, Rochant H, Sultán C et al. Les anémies reíractaires avec excés de myeloblastes dans la moelle. Étude d'onze observations. Nouv Presse Med 1970; 78:359-364. 6. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT el al. Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) Cooperative Group. Br J Haematol 1976; 33:451-458. 7. Saarni MI, Linman JW. Preleukemia. The hematologic syndrome preceding acute leukemia. Am J Med 1973; 55:38-48. 8. Levine EG, Bloomfield CD. Leukemias and myelodysplastic syndro­ mes secondary to drug, radiation and environmental exposure. Semin Oncol 1992; 19:47-84. 9. Woessner S, Lafuente R, Florensa L. La citología óptica en el diag­ nóstico hematológico, 4.a ed. Barcelona: FEHH, 2000. 10. Sans-Sabrafen J, Buxó Costa J, Woessner S et al. Síndrome mielodis­ plásico. Estudio clínico de 124 casos y revisión de la literatura. Med Clin (Barc) 1988; 91:481-487. 11. WHO Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2001. 12. Van den Berghe H. Distinct haematological disorder vvith deletion of long arm of no. 5 chromosome. Nature 1974; 251:437. 13. Nowell PC. Chromosome abnormalities in myelodysplastic syndro­ mes. Semin Oncol 1992; 19:25-33. 14. Solé F, Espinet B, Sanz GF et al. Incidence, characterization and prognostic significance of chromosomal abnormalities in 640 patients vvith primary myelodysplastic síndromes. Grupo Cooperativo Español de Citogenética Hematológica. BrJ Haematol 2000; 108:346-356. 15. Mathevv P, Tefferi A, Devvald GW et al. The 5q- syndrome. A single-institution study of 43 consecutive patients. Blood 1993; 81:1040-1045. 16. Tricot GJ. Prognostic factors in the myelodysplastic syndromes. Leukemia Res 1992; 16:109-115. 17. Florensa Brichs L. Cultivo in vitro de células progenitoras granulo­ monocíticas de médula ósea en los síndromes mielodisplásicos. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona, 1986. 18. Gatterman N, Aul C, Schneider W. Two types of acquired idiopathic sideroblastic anaemia (AISA). Br J Haematol 1990; 74:45-52.

327

HEMATOLOGÍA CLÍNICA 19. Rosati S, Mick R, Xu F et al. Refractory cytopenia vvith multilineage dysplasia: further characterization otan inclassifiable myelodysplas­ tic syndrome. Leukemia 1996; 10:20-26. 20. Sans-Sabrafen J, Buxó J, Woessner S et al. Refractory anaemia with excess of blasts: report oí ten cases vvith a long survival. Biol Clin Hematol 1989; 11:153-155. 21. Tuzuner N, Cox C, Rowe JM, Watrous D, Bennet JM. Hypocellular myelodysplastic syndromes (MDS): new proposals. Br J Haematol 1995; 91:612-617. 22. Foucar K. Bone marrow pathology. En: Myelodysplastic syndromes, 2.a ed. Chicago: ASCP Press 2001; 12:224-261. 23. Lambertenghi-Deliliers G, Orazi A, Luksch R, Annaloro C, Soligo D. Myelodysplastic syndrome with increased marrow fibrosis: a distinct clinico-pathological entity. BrJ Haematol 1991; 78:161-166. 24. Watts EJ, Majer RV, Green PJ, Mavor WO. Hyperfibrotic myelodvsplasia: a report of three cases showing haematologica! remission following treatment with prednisolone. BrJ Haematol 1991: 78:120-122. 25. Lai JL, Preudhomme C, Zandecki M et al. Myelodysplastic syndro­ mes and acute myeloid leukemia with 17p deletion. An entity characterized by specific dysgranulopoiesis and a high incidence of P53 mutations. Leukemia 1995; 9:370-381. 26. Grigg AP, Gascoyne RD, Phillips GL, Horsman DE. Clinical, haematological and cytogenetic t'eatures in 24 patients vvith structural rearrangements of the Q arm of chromosome 3. Br J Haematol 1993; 83:158-165. 27. Sanz GF, Sanz MA, Greenberg PL. Prognostic factors and scoring systems in myelodysplastic syndromes. Haematologica 1998; 83:358-368. 28. Campbell LJ, Garson OM. The prognostic signit'icance of deletion of the long arm of chromosome 20 in myeloid disorders. Leukemia 1994; 8:67-71. 29. Passmore SJ, Chessells JM, Kempsky H, Hann IM, Brownbill PA, Stilier CA. Paediatric myelodysplastic syndromes and juvenile mvelomonocytic leukaemia in the UK: a population-based study of inci­ dence and survival. BrJ Haematol 2003; 121:758-767. 30. Vallespí T, Imbert M, Mecucci C, Preudhomme C, Fenaux P. Diagnosis, classit'ication and cytogenetics of myelodysplastic syn­ dromes. Haematologica 1998; 83:258-275. 31. Neuwirtova R, Mocikova K, Musilova J et al. Mixed myelodysplastic and myeloproliferative syndromes. Leuk Res 1996; 20:717-726. 32. Najean Y, LecompteT. Chronic puré thrombocytopenia in elderlv patients. Cáncer 1986; 64:2506-2510. 33. Hamblin T. Minimal diagnostic criteria for the myelodysplastic syn­ drome in clinical practice. Leuk Res 1992; 16:3. 34. Culligan DJ, Jacobs A. Minimal diagnostic criteria for the myelodys­ plastic syndrome. Leuk Res 1992; 16:4-5. 35. Buxó Costa J. Aportacions a l'estudi de la síndrome mielodisplástica. Tesi doctoral. Universitat Autónoma de Barcelona, 1992. 36. Sans-Sabrafen J, Buxó J, Woessner S et al. Anemia refractaria adquirida y neoplasia. Estudio de 11 casos. Med Clin (Barc) 1984; 83:489-491. 37. Sans-Sabrafen J, Buxó J, Woessner S et al. Myelodysplastic syndro­ mes and malignant solid tumors: analysis of 21 cases. Am J Hematol 1992; 41:1-4. 38. Copplestone JA, Mufti GJ, Hamblin TL, Oscier DG. Immunological abnormalities in myelodysplastic syndromes. II. Coexistent lymphoid or plasma cell neoplasms: a report of 20 cases unrelated to chemotherapy. BrJ Haematol 1986; 63:149-159. 39. Hamblin TJ. Immunological abnormalities in myelodysplastic syn­ dromes. En: Mufti GJ, Galton DAG, eds. The myelodysplastic syn­ dromes. Edimburgo: Churchill Livingstone, 1992. 40. Mufti GJ, Stevens JE, Oscier DG et al. Myelodysplastic syndromes: a scoring system with prognostic signit'icance. BrJ Haematol 1985; 59:425-433. 41. Sanz GF, Sanz MA, Val lespí T et al. Two regression models and a scoring system for predicting survival and planning treatment in myelodisplastic syndromes: a multivariate analysis of prognostic fac­ tors in 370 patients. Blood 1984; 74:395-408. 42. Sans-Sabrafen J, Woessner S, Besses C et al. Association of chronic myelomonocytic leukemia and carcinoma: a possible paraneoplastic myelodysplasia. Am J Hematol 1986; 22:109-110.

328

43. Germing U, Gattermann N, Minning H, Heyll A, Aul C. Problems r the classit'ication of CMML-dysplastic versus proliferative type. LetRes 1998; 22:871-878. 44. Breccia M, Latagliata R, Mengarelli A, Biondo F, Mandelli F, Alimer ■ G. Prognostic factors in myelodysplastic and myeloproliferative type? of chronic myelomonocytic leukemia: a retrospective analysis of SI patients from a single institution. Haematologica 2004; 89:866-868. 45. Hernández JM, Del Cañizo MC, Cuneo A et al. Clinical, hematoí:gical and cytogenetic characteristics of atypical chronic myelo : leukemia. Ann Oncol 2000; 11:441 -444. 46. Arico M, Biondi A, Pui CH. Juvenile myelomonocytic leukemia. Blood 1997; 90:479-488. 47. GhangYH, Jou ST, Lin DT, Lu MY, Lin KH. Differentiating juvenile myelomonocytic leukemia from chronic myeloid leukemia in childhood. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26:236-242. 48. Gupta R, Abdalla SH, Bain B. Thrombocytosis vvith sideroblastic erythropoiesis: a mixed myeloproliferative myelodysplastic syndro­ me. Leuk Lymphoma 1999; 34:615-619. 49. Pérez Sánchez I, Pérez Córrala A, Menárguez Palanca J, Mayayo Crespo M, Escudero Soto A, Pintado Cros T. Sideroblastic anaemia vvith reactive thrombocytosis versus myelodyplastic/myeloproliferative disease. Leuk Lymphoma 2003; 44:557-559. 50. Schmitt-Graeff A, Thiele J, Zud I, Kvasnicka HM. Essential throm­ bocythemia with ringed sideroblasts: a heterogeneous spectrum o: diseases, but nota distinct entity. Haematologica 2002; 87:392-399. 51. Heimpel H, Wendt F. Congenital dyserythropoietic anemia vvith karyorrexis and multinuclearity of erythroblasts. Hel Med Acta 1968 34:103-115. 52. McBride JA, Wilson WE, Baillie N. Congenital dyserythropoietic anaemia-Type IV. Blood 1971; 38:837-841. 53. Woessner S, Trujillo M, Florensa L, Mesa MC, Wickramasinghe S\ Congenital dyserythropoietic anaemia other than type I to III with : peculiar ervthroblastic morphology. EurJ Haematol 2003; 71:211-214 54. Rozman C, Woessner S, Feliu E, Lafuente R, Berga LI. Cell ultrastructure for hematologists. Barcelona: Doyma, 1993; 1:39-49. 55. Heimpel H, Anselstetter V, Chrobak L, et al. Congenital dyservthropoietic anemia type II: epidemiology, clinical appearance, a~: prognosis based on long-term observation. Blood 2003; 102:45"-4581. 56. Verwilghen RL, Lewis SM, Dacie JV et al. HEMPAS: Congenia dyserythropoietic anaemia (type II). Q J Med 1973; 42:257-278. 57. Sandstróm H, Wahlin A. Congenital dyserythropoietic anemia tyc>e III. Haematologica 2000; 85:753-757. 58. Wickramasinghe, SN. Congenital dyserythropoietic anaemias: clir cal t'eatures, haematological morphology and new biochemica; data. Blood Rev 1998; 12:178-200. 59. lolascon A. Congenital dyserythropoietic anaemias: a still unsolve: puzzle. Haematologica 2000; 85:673-674. 60. List AF, Vardiman J, Issa J-P J, DeWitte TM. Myelodysplastic síndr:mes. Hematology 2004. ASH. Educational Book: 297-317. 61. Bovven D, Culligan D, Jowitt S et al. UK MDS Guidelines GroL:. Guidelines for the diagnosis and therapy of adult myelodysplas: : syndromes. BrJ Haematol 2003; 120:187-200. 62. Alessandrino EP, Amadori S, Barosi G et al. Evidence- and conse"sus-based practice guidelines for the therapy of primary myelodx í plastic syndromes. A statement from the Italian Society of Hema­ tology. Haematologica 2002; 87:1286-1306. 63. Fenaux P. Myelodysplastic syndromes: from pathogenesis and prog­ nosis to treatment. Semin Hematol 2004; 41 (Suppl 4):6-12. 64. Rowe JM. State of the Science for myelodysplastic syndrome: prog­ nosis and promise of new therapies. Best Pract Res Clin HaematcI 2004; 17:535-541. 65. Sierra J, Pérez WS, Rozman C et al. Bone marrow transplantatior from HLA-identical siblings as treatment for myelodysplasia. Blooc 2002; 200:1997-2004. 66. Martino R, Caballero MD, Simón JA et al. Evidence for a graft-versusleukemia effect after allogeneic peripheral blood stem cell transplan:;tion vvith reduced-intensity conditioning in acute myelogenous leukemia and myelodysplastic syndromes. Blood 2002; 100:2243-2245.

CAPITULO

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Aplasia medular. Eritroblastopenias. Amegacariocitosis

P. Marín

ÍNDICE Aplasia medular Aplasia medular adquirida Incidencia y epidemiología Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Pruebas complementarias Diagnóstico y diagnóstico diferencial Evolución y pronóstico Profilaxis Tratamiento Fracasos a la primera línea de tratamiento inmunosupresor y recaídas Fallos en la segunda línea de tratamiento inmunosupresor

Aplasias congénitas o constitucionales Anemia de Fanconi Otras aplasias congénitas

Eritroblastopenias Eritroblastopenia congénita de Blackíand-Diamond Eritroblastopenia adquirida Amegacariocitosis Trombocitopenia amegacariocítica congénita Trombocitopenia amegacariocítica adquirida Bibliografía

La hematopoyesis es un sistema dinámico de maduración celular por el que una cantidad de 108 progenitores es capaz de producir y mantener, de forma constante, diaria y durante toda la existencia del individuo, un total de 1012 elementos circulantes en la sangre periférica, con una función especia­ lizada. Cada día se consumen alrededor del 0,8% de los hematíes, el 10% de las plaquetas y el 230% de los neutrófi­ los contenidos en el volumen total de sangre de un adulto. El mantenimiento de este sistema y su regulación se realiza mediante un complejo sistema de mediadores (citocinas) producidos por algunas de las células hemáticas (linfocitos, monocitos) y de la estroma. El fracaso de la función hematopoyética se denomina insu­ ficiencia medular, y su efecto es la reposición inadecuada de los elementos sanguíneos consumidos, generando anemia, leucopenia y trombocitopenia. Desde el punto de vista mor­ fológico y funcional cabe distinguir dos grandes grupos de insuficiencias medulares: las cuantitativas y las cualitativas. La insuficiencia medular cuantitativa {aplasia medular) se caracteriza por la gran disminución o desaparición total de las células hematopoyéticas debida a que las células proge­ nitoras pluripotenciales pierden su capacidad de autorrenovación y/o diferenciación hacia elementos más maduros. En la insuficiencia medular cualitativa, en cambio, la celularidad medular es cuantitativamente normal, pero está cualitativa­ mente alterada y, por esta razón, es incapaz de verter un sufi­ ciente número de elementos formes hacia la sangre periféri­ ca. Se trata de la insuficiencia medular con médula rica o

displasia medular. En cada uno de los citados grupos cabe distinguir, a su vez, formas globales -que afectan a las tres series hematopoyéticas- y formas parciales o selectivas, que se centran en una sola de las citadas líneas celulares. En el presente capítulo se tratan las formas cuantitativas o aplasias, tanto globales como parciales. La mayor parte está dedicada a la aplasia medular adquirida. También nos ocuparemos de las aplasias congénitas o constitucionales, así como de las eritroblastopenias y trombocitopenias amegacariocíticas.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

APLASIA MEDULAR El término aplasia medular se aplica a la insuficiencia medu­ lar global de tipo cuantitativo, con desaparición de los pre­ cursores hematopoyéticos y la consiguiente disminución de los elementos formes en la sangre circulante o pancitopenia: anemia, leucopenia y trombocitopenia. La descripción de este proceso se atribuye a Paul Ehrlich quien, en 1888, al referir los datos necrópsicos de una mujer de 21 años, ges­ tante, fallecida con una profunda anemia y neutropenia, observó, por primera vez, el aspecto graso de su médula ósea. El desarrollo de métodos de diagnóstico como el mie­ iograma, la biopsia medular, la citofluorimetría y las nuevas técnicas de imagen han permitido diferenciar este cuadro clí­ nico de otras patologías como la mielofibrosis, anemias refractarias, infiltraciones neoplásicas y la hemoglobinuria paroxística nocturna. El fracaso hematopoyético puede ser congénito o adquirido.

Aplasta medular adquirida 1 Incidencia y epidemiología La aplasia medular adquirida es una enfermedad poco fre­ cuente en los países desarrollados occidentales. En un amplio estudio1, realizado mediante el método caso-control sobre una población de 20 millones de personas, habitantes de Ulm, Barcelona, Israel, Milán, Budapest, Sofía y Estocolmo/Uppsala, la incidencia era inferior a 3 casos nuevos por año y millón de habitantes. La cifra difiere de la observada en países de Extremo Oriente2. Estas diferencias pueden deberse a la pre­ sencia de factores etiológicos diferenciados en los dos tipos de sociedades. La enfermedad aparece en cualquier edad y de forma similar en ambos sexos. En el Hospital Clínic de Barcelona hemos podido observar la existencia de una mayor incidencia en varones jóvenes de entre 15 y 25 años, sin que se haya podido identificar un agente causal, y en personas mayores de 55 años, coincidiendo con una elevada frecuencia de tratamientos antiinflamatorios y analgésicos. Estos datos también han sido observados por otros hospitales europeos.

1 Etiología En la tabla 14.1 se detallan algunas de las causas que pueden generar la enfermedad. Existen múltiples listas de agentes etiológicos, pero son escasos los estudios realizados con métodos epidemiológicos adecuados. Cuando no puede aventurarse una presunción etiológica se designa la aplasia medular adquirida como idiopática y corresponde, en nues­ tro medio, al 70% de los casos diagnosticados.

Radiaciones ionizantes Producen un efecto obligado y no aleatorio como sucede con otros agentes etiológicos. La energía absorbida genera iones, peróxidos y radicales libres que atacan preferentemente las macromoléculas como el DNA, sobre todo en los tejidos con gran actividad mitótica como es el caso de los progenito­ res hematopoyéticos. Cualquier dosis de radiación disminuye la reserva de progenitores, y su acumulación puede producir descensos lentos de las cifras de células hemáticas, como se ha observado en profesionales de la radiología, enfermos de espondilitis anquilopoyética tratados con radioterapia, enfer­ mos tratados con torio o radio y en pintores de esferas lumino­ sas. La forma aguda se presenta tras la exposición supraletal de

ü h ----------------------------------------------------------------------------

TABLA 14.1 Clasificación etiológica de la aplasia m edular adquirida Aplasia medular idiopática Aplasia medular secundaria Radiaciones ionizantes Medicamentos Citostáticos Cloranfenicol Antiinflamatorios no esteroideos Anticomiciales Sales de oro Otros Benceno y otros tóxicos industriales Insecticidas Virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Hepatitis B, C y otros no identificados Parvovirus BI 9 Citomegalovirus Virus de la inmunodeficiencia humana Enfermedades autoinmunes Fascitis eosinot'ílica Hipoinmunoglobulinemia Timoma Lupus Enfermedad del injerto contra el huésped Gestación

una irradiación corporal total superior a 10 Sv (equivalente a 10 Gy para radiaciones gamma, beta y rayos X, y a 1 Gy para neutrones más potentes y radiaciones alta).

Medicamentos Algunos citostáticos, como los que actúan sobre el DNA de forma directa (alquilantes) o interfiriendo su síntesis (antipurínicos, antipirimidínicos o sus análogos), inducen un fenóme­ no similar al descrito para las radiaciones al reducir la reserva de progenitores en cada administración. Algunos medicamen­ tos pueden actuar por idiosincrasia, como sucede con el clo­ ranfenicol, la fenilbutazona y las sales de oro, además de hacerlo por la vía de la acumulación de dosis. La regulación del empleo de algunos medicamentos, como el cloranfeni­ col, claramente implicados en la etiología de la enfermedad, ha reducido la implicación de este tipo de agentes. La detec­ ción continua del efecto aplasiante de los nuevos medica­ mentos es una labor necesaria para reducir la incidencia. En la actualidad, los productos más implicados son los antirreumáticos (fenilbutazona, ibuprofeno, indometacina y sulindaco), sales de oro, anticonvulsivantes, antipalúdicos de sínte­ sis, tirostáticos y la D-penicilamina.

Benzol y otros tóxicos industriales El benzol es la sustancia química cuya relación causal con la aplasia medular se ha establecido de modo más convincente, mediante datos clínicos, epidemiológicos y experimentales. La mielotoxicidad benzólica ocupa un lugar intermedio entre el efecto acumulativo y el mecanismo idiosincrásico. La exposición a este tóxico puede producirse en industrias de variada naturaleza (pinturas, barnices, colas, caucho, tintas,

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piel y zapatos, lavado en seco, etc.), pero también por uso doméstico indiscriminado como disolvente. Las gasolinas suelen contener una pequeña proporción de benzol, con lo cual los trabajadores de las estaciones distribuidoras pueden sufrir una exposición crónica. Desde que el empleo indus­ trial está mejor controlado, la incidencia de la aplasia benzólica se ha reducido de modo notable. El benzol se concentra en el tejido adiposo de la médula ósea, donde directamente o por medio de los metabolitos inhibe la síntesis del DNA. Aparte de la aplasia, el benzol es capaz de causar otras hemopatías malignas. Las legislaciones de diversos países autorizan una exposi­ ción benzólica en concentraciones oscilantes entre 3 y 25 ppm, y recomiendan su sustitución por otros productos menos tóxicos. Un 3-4% de trabajadores expuestos a con­ centraciones superiores a 300 ppm sufrirán aplasia medular. La exposición a concentraciones superiores a 100 ppm puede causar un cierto grado de citopenia en el 50% de sujetos. Aunque sin demostración convincente, se han implicado en la etiología de la aplasia medular otros hidrocarburos aro­ máticos (tolueno, xileno) e insecticidas.

Virus La aplasia medular se ha relacionado etiológicamente con infecciones virales. La hepatitis viral puede provocar una aplasia grave, de predominio en varones jóvenes, en el momento de la resolución del cuadro hepático. En el mundo desarrollado no se ha identificado un virus de hepatitis parti­ cularmente relacionado. En un estudio epidemiológico reali­ zado en Tailandia se localizó un grupo social (agricultores con escasas condiciones higiénicas) de alta prevaíencia del virus de la hepatitis B (VHB) y mayor incidencia de aplasia medular en comparación al grupo control de la misma zona geográfica. La relación del insulto de un virus de hepatitis y a aplasia queda demostrada por la aparición de casos de rallo hematopoyético en los receptores de un hígado por hepatitis fulminante a los dos meses del trasplante ortotópico. Los pacientes con aplasia medular que se recuperan después de un tratamiento inmunosupresor tienen una prevaíencia alta del virus C de la hepatitis (VHC); sin embargo, su posible relación es cuestionable debido al elevado requerimiento transfusional que precisan durante el tratamiento. Otras afecciones virales que pueden causar mielodepre­ sión son las ocasionadas por el virus de Epstein-Barr o VEB mononucleosis infecciosa), citomegalovirus y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El parvovirus B-19 es res­ ponsable de eritroblastopenias puras.

Trastornos inmunológicos Se han descrito raros casos de aplasia medular asociada con timoma o hipogammaglobulinemia. La fascitis eosinofílica, un tipo de colagenosis poco frecuente y parecida a la esclerodermia generalizada, se asocia con insuficiencia medular en un 10% de los casos. La enfermedad del injerto contra el nuésped, complicación del trasplante alogénico de progeni­ tores hematopoyéticos, va acompañada frecuentemente de depresión hematopoyética, aunque rara vez de auténtica aplasia.

Embarazo La existencia de aplasia medular gravídica es discutible para algunos autores, y es probable que en determinados casos se

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trate de una simple coincidencia. No obstante, la observa­ ción de aplasias que se repiten en varios embarazos y se resuelven tras los respectivos partos o abortos, aboga por su realidad5,4. Aún así, un reciente estudio de ámbito europeo demuestra que las mujeres que se recuperan de una aplasia medular no coincidente con una gestación, no presentan riesgo de recidiva en caso de nuevo embarazo, siempre que la recuperación no vaya acompañada de la presencia de hemoglobinuria paroxística nocturna3.

1 Fisiopatología El hecho universalmente reconocido es la reducción de la cantidad de progenitores hematopoyéticos a un nivel que no permite la reconstitución funcional, y/o la presencia de anor­ malidades de algunos componentes que regulan esta función desde el microambiente medular. La forma en que sucede esta reducción es diversa. La lesión tóxica directa puede ser una de ellas, sin embargo hay datos que sugieren la presen­ cia de una destrucción celular o de disregulación funcional de mecanismo inmune. Por el momento, no se han identifi­ cado los antígenos responsables de la reactividad inmunológica pero, al parecer, determinados péptidos virales pueden servir de activadores de las reacciones contra los progenito­ res celulares y su estroma de soporte. Otras proteínas virales, también pueden tener la capacidad de alterar la expresión de ciertos genes y así alterar la regulación de la hematopoyesis. La presencia de fenómenos inmunológicos que afectan a las células sanguíneas circulantes es un hecho conocido desde hace muchos años. También se ha reconocido el con­ cepto de mielopatía autoinmune para definir los procesos de supresión inmunológica contra la médula ósea, como es el caso de la supresión de una sola línea hematopoyética con la eritroblastopenia y la amegacariocitosis adquiridas, como ejemplos. La demostración de que los progenitores hemato­ poyéticos más inmaduros pueden ser un objetivo similar es más complicado. Salvo en algunos casos de aplasia asociada a lupus eritematoso sistémico (LES), no se ha podido detectar la producción de anticuerpos ni alteraciones de la población linfocitaria B. Sin embargo, se ha observado la presencia de linfocitosT con capacidad de reconocer progenitores celula­ res autólogos. Estos linfocitosT autorreactivos son capaces de producir interferón gamma (IFN-y) y factor de necrosis tisular a nivel local. Ambas citocinas provocan la inhibición in vitro de la hematopoyesis, además de incitar la apoptosis de los progenitores hematopoyéticos por medio del ligando Fas. En la aplasia medular asociada con hepatitis es evidente la acti­ vación de linfocitosT citotóxicos y mielotóxicos por el virus, al igual que con el parvovirus B-19 en la aplasia pura de la serie roja. Estos fenómenos invitan a interpretar la fisiopatolo­ gía como un fenómeno autoinmune con algunas particulari­ dades. La curación de algunos casos después de recibir trata­ miento inmunosupresor es la confirmación de esta hipótesis. La relación entre la aparición de una enfermedad clonal, como la hemoglobinuria paroxística nocturna y la leucemia aguda durante la evolución de la enfermedad, y el mecanis­ mo inmunológico, sigue sin tener una explicación.

Manifestaciones clínicas La aplasia medular carece de signos y síntomas específicos, y sus manifestaciones clínicas son similares a las observadas en otras enfermedades como leucemias, algunos tipos de sín­ dromes linfoproliferativos, mielofibrosis y mielodisplasias.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Están causadas por el fallo hematopoyético, y la intensidad de su expresión está en relación directa con la profundi­ dad de la pancitopenia6. El paciente consulta habitualmente por un síndrome ané­ mico acompañado de hemorragia en la piel y/o en las muco­ sas. De forma menos frecuente, consulta por una infección aislada o únicamente por un síndrome anémico, como forma inicial de la enfermedad. Mientras que algunos enfermos son diagnosticados en el curso de una revisión médica rutinaria, otros tienen una presentación aguda. El síndrome anémico asociado con hemorragias es la forma de aparición más fre­ cuente y se acompaña de trastornos hemodinámicos en el 50% de los casos. La hemorragia se manifiesta como equi­ mosis, petequias, epistaxis y defectos del campo visual. En general, es leve, aunque en un 20% de los casos puede ser grave y causa de muerte. La fiebre aparece en un 30-40% de los casos y es, como expresión de una infección, la causa del 6 % de fallecimientos al diagnóstico. La exploración física confirma la presencia de anemia, infecciones o hemorragias. La presencia de esplenomegalia o adenopatías pone en duda el diagnóstico a menos que se deba a una infección.

S Pruebas complementarias

Análisis de la sangre periférica Todos los pacientes presentan un descenso de las cifras de todas las series hemoperiféricas durante la evolución de la enfermedad, pero solamente el 83% de los casos al diagnós­ tico. La citopenia más frecuente al inicio es la trombocitope­ nia. El 75% de los enfermos tienen recuentos inferiores a 30 X 109/L. El tamaño y la vida plaquetar media son norma­ les. No hay datos sobre su función. Aunque en las formas menos agresivas el recuento de neu­ trófilos suele ser normal, la neutropenia es la norma. El análi­ sis diferencial puede detectar la presencia de algún mielocito y metamielocito. Se puede observar un descenso de la canti­ dad de monocitos. Apenas hay información sobre los cam­ bios en los recuentos de basófilos y eosinófilos. Los estudios de la función granulocitaria no han aportado datos de interés. La neutropenia es más frecuente que la leucopenia, dado que el recuento de linfocitos suele ser normal o, incluso, elevado. Durante la evolución aparece una lint'openia en cerca del 40% de casos. La morfología linfocitaria es normal, y se pueden observar algunos linfocitos estimulados. No se han detectado modificaciones en las proporciones de las subpoblaciones linfocitarias mediante su análisis por citometría de flujo . La anemia va acompañada de reticulocitopenia, que pue­ de llegar a ser absoluta. La cifra total de hematíes y el valor de la hemoglobina pue­ den alterarse si se reciben transfusiones. El parámetro más fiable para monitorizar la serie roja es el número de reti­ culocitos. Este recuento puede variar dependiendo del mé­ todo empleado, por lo que se prefiere el porcentaje de reticu­ locitos corregido por el hematocrito en lugar de utilizar valores absolutos. En algunos pacientes, transfundidos o no, hay una elevación del volumen corpuscular medio. La mor­ fología eritrocitaria se caracteriza por anisopoiquilocitosis. La presencia de un pequeño porcentaje de eritroblastos no es incompatible con el diagnóstico de aplasia. Puede detectarse elevación de la hemoglobina F y de algunas enzimas eritroci­ tarias. Algunas de estas alteraciones reflejan una diseritropo­ yesis acompañante y deben de considerarse en el diagnóstico diferencial de esta enfermedad.

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Otras exploraciones analíticas La proliferación y maduración anormal de los eritrocitos induce modificaciones secundarias en el metabolismo del hierro, con un balance final positivo y tendencia a siderosis hepática, incremento del hierro medular y macrofágico, así como de la sideremia y de la ferritinemia. Las necesidades transfusionales y la presencia de hemorragias pueden modifi­ car estas alteraciones. No se han detectado modificaciones en la absorción intestinal de hierro. Los niveles séricos de los factores de la coagulación están conservados. La velocidad de sedimentación globular (VSG) se acelera debido a la anemia y a las complicaciones acompañantes. Algunos autores han detectado un 15% de enfermos con un déficit de inmunoglobulinas. Ciertas com­ plicaciones pueden provocar la aparición de una hipergammaglobulinemia policlonal durante la evolución. Los incre­ mentos de los niveles séricos de bilirrubina no conjugada, lactodeshidrogenasa y aldolasa son la consecuencia de una eritropoyesis ineficaz.

Citología e histopatología El mieiograma no es una prueba válida para el diagnóstico de la aplasia medular, pero puede ayudar al diagnóstico diferen­ cial. La distribución de la lesión aplásica en la médula ósea es heterogénea, coexistiendo áreas de celularidad conservada con otras vacías. La hipocelularidad hematopoyética es, en diverso grado, habitual, y va acompañada de un aumento de células adiposas, de estroma, linfocitos, plasmáticas y macró­ fagos. De algunas de estas células, consideradas clásicamente de «relleno», hoy se sabe que intervienen en la fisiopatología de la enfermedad. El descenso de la hematopoyesis puede cuantificarse como porcentaje de celularidad no mieloide. Para ello, se cuentan entre 500 y 1.000 células hematopoyéti­ cas y de estroma como la serie roja hasta eritrocito, la serie granulopoyética, linfocitos, monocitos, megacariocitos, mas­ tocitos, plasmáticas y reticulares. Se considera celularidad mieloide la constituida por cualquier célula, en cualquier fase de maduración, de la serie roja, hasta metamielocito en la serie blanca y los megacariocitos. El porcentaje de celularidad no mieloide corresponde al resultado de dividir, por la celula­ ridad mieloide, la diferencia entre la celularidad total y la mieloide, y multiplicarlo todo por 100. La aplasia medular puede ir acompañada de diseritropoye­ sis, cuyo significado no está explicado. Se ha sugerido que pueda tener relación con el agente inductor de la aplasia, siguiendo el ejemplo del benzol, que puedan existir clonas anómalas que se desarrollen durante el proceso o que sea una complicación de la recuperación de la lesión. Las ano­ malías cualitativas pueden afectar a la serie granulopoyética y plaquetaria. Así como la presencia de diseritropoyesis no tiene un significado especial, las lesiones de las otras series, en particular en la megacariocitaria, pueden predecir la futu­ ra evolución hacia un síndrome mielodisplásico8. La biopsia medular es esencial para el diagnóstico de apla­ sia9'10, y contribuye a su diagnóstico diferencial, pero no es una prueba para el seguimiento de la evolución ni para valo­ rar la eficacia de un tratamiento. La muestra debe obtenerse de una zona alejada de otra previamente biopsiada, y el tamaño debe de ser superior a un centímetro de largo, con­ tando desde el inicio de la zona subcortical, eliminando, así, el riesgo de considerar como hipoplasia la grasa subcortical que existe en individuos sanos, o de desestimar la presencia

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de focos hipercelulares en esa zona. La interpretación de la celularidad medular puede variar según la edad del paciente y el método de valoración. La imagen característica consiste en la sustitución del tejido hematopoyético por células linfoi­ de.s, plasmáticas y macrofágicas en ausencia de fibrosis, aun­ que algunos autores aceptan la presencia de una fina fibrosis reticulínica. La lesión de la estructura intersticial se define como una hemorragia intersticial y edema interfibrilar; esta última lesión debe diferenciarse de la transformación gelati­ nosa medular. Otras imágenes características de la aplasia son: a) la presencia focal de células eritroides y granulocíticas, en idéntico estado madurativo pero con abundantes mitosis y signos de diseritropoyesis, y b) el incremento del número de macrófagos y del hierro reticular.

Investigación isotópica de la hemopoyesis Los pacientes con aplasia medular muestran incapacidad para incorporar, de forma habitual, el hierro en los eritroblas­ tos. Este hecho ha permitido desarrollar exploraciones isotó­ picas que cuantit’ican el fallo eritropoyético. Usando el isó­ topo 59Fe, en forma de citrato ferroso, puede definirse un patrón típico, aclaramiento prolongado e incorporación reducida. Su aplicación queda limitada por el tiempo, exce­ sivamente prolongado, que se requiere para su interpreta­ ción, pero puede ayudar en el diagnóstico diferencial con las anemias refractarias, en las que se detecta un aclaramiento plasmático normal del isótopo. Los intentos de simplificar la exploración mediante el empleo de otros isótopos, como el 52Fe y el o5Fe, no han solucionado el problema debido a la dosis de irradiación que recibe el paciente. Una alternativa a los estudios ferrocinéticos ha sido la gammagrafía hematopo­ yética mediante 113ln. Este isótopo es transportado por la transferrina plasmática y permite identificar las áreas de eri­ tropoyesis.

Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) permite visualizar la médula ósea de una forma más clara que el resto de las técnicas de imagen, dada la diferencia de las señales que corresponden al hueso y a la grasa11. En la hipoplasia medular, las células hematopoyéticas son sustituidas por células grasas, resultando un acortamiento de la faseTI y pudiéndose localizar áreas hiperplásicas entre la médula ósea anormal. Algunos niños con aplasia pueden mostrar una señal uniformemente intensa en los fémures, cadera y húmeros, parecida a la de los controles normales12'13. La comparación cuantitativa de la relación aguagrasa permite, también, distinguir diferentes patrones14. La RM es un método no invasivo para analizar y cuantificar el conte­ nido celular en esta enfermedad, pero se necesita más expe­ riencia para confirmar la relevancia clínica de esta técnica.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial Procede recordar de nuevo que para el diagnóstico no basta con el hallazgo de un aspirado medular acelular, sino que es obligado recurrir a la biopsia medular. Esta exploración suele ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial con todos los procesos capaces de cursar con pancitopenia. Debe también realizarse un test de Ham y el cribado inmunofenotípico de as alteraciones de las proteínas de la membrana celular liga­ das a fost’oinositol en los hematíes y granulocitos neutrófilos, para establecer la existencia de una hemoglobinuria paroxísti­ ca nocturna y un análisis citogenético en material de médula

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ósea (si es viable) para detectar anomalías propias de un sín­

drome mielodisplásico. ■ Evolución y pronóstico En su evolución natural, la curva de supervivencia de la enfermedad es bifásica6’15, lo que permite reconocer dos for­ mas clínicas de aplasia medular adquirida: una grave, con frecuencia mortal antes de los tres meses, y otra menos grave, aunque la esperanza de vida de los enfermos que reciben únicamente soporte transfusional es inferior al 5% a los cinco años del diagnóstico. Con el fin de poder indicar la terapia más idónea en fun­ ción del pronóstico, se han diseñado numerosos índices con un diferente grado de aplicabilidad. Se reconoce que la gra­ vedad está en relación con la profundidad de la pancitope­ nia, que las formas menos graves van acompañadas de una elevación del volumen corpuscular medio y de la hemoglo­ bina fetal, y que la detección de una infiltración linfoplasmocitaria extensa en la biopsia medular16 es un parámetro de gravedad. Se ha consensuado internacionalmente como crite­ rio de gravedad1" la presencia de una médula ósea intensamen­ te aplásica (inferior al 25% de la celularidad hematopoyética) o hipoplásica (25-50% de la celularidad hematopoyética nor­ mal, pero con una cantidad superior al 70% de células no hematopoyéticas) asociada a, por lo menos, dos de los siguien­ tes valores hemoperiféricos: reticulocitos (corregidos por el hematocrito) inferiores al I % , granulocitos neutrófilos inferiores a 0,5 x 109/L y plaquetas inferiores a 20 x 109/L. A pesar de la amplia utilización de estos criterios, a nuestro juicio dentro de los casos de aplasia grave así definidos se incluyen pacientes con cuadros menos graves. Ello es debido a que el límite del 1% de reticulocitos corregidos es muy alto y comprende la gran mayoría de aplasias, cualquiera que sea su gravedad. Al estudiar la distribución percentil de diversos parámetros hemoperiféricos en 213 casos de aplasia medular18, pudimos comprobar que el límite de reticulocitos corregidos que se corresponde con el límite de 0,5 x 109/L granulocitos es de 0,14%, es decir, mucho más bajo. No es de extrañar, por tanto, que dentro del grupo de aplasias definidas como gra­ ves por los criterios internacionales puedan aislarse subgru­ pos de diferente pronóstico. En este sentido aboga también la propuesta de considerar a las aplasias como muy graves cuando cursan con menos de 0,2 x 109/L granulocitos19. En nuestra experiencia, este último grupo suele tener menos del 0,01% de reticulocitos corregidos, menos de 0,01 X 109/L monocitos y menos de 5 x 109/L plaquetas, así como un volumen corpuscular medio en torno a 85 fL. Todo ello tra­ duce la ausencia prácticamente total de hematopoyesis resi­ dual y, por tanto, la improbabilidad de que se consiga una reconstitución hematopoyética autóloga.

■ Profilaxis El control de la exposición a los agentes etiológicos es una medida deseable, aunque poco aplicable, debido al elevado porcentaje de casos considerados como idiopáticos. La apli­ cación de la legislación de higiene laboral en el caso de los derivados bencénicos y de los insecticidas, la restricción del empleo de medicamentos que, como el cloranfenicol y algu­ nos antiinflamatorios no esteroideos, tienen una relación bien demostrada, y las medidas de higiene y vacunaciones de determinadas infecciones víricas pueden ayudar a dismi­ nuir la incidencia de la enfermedad.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

1 Tratamiento

Cuidados generales y soporte hemoterápico Se ha de evitar la exposición al agente causal si éste se ha podido identificar. La mayoría de los pacientes fallecen por infección y/o hemorragia, y todos sufren un síndrome anémi­ co. El aporte de hematíes en forma de concentrados, cuando exista clínica anémica o hematocrito inferior al 20%, y de plaquetas, solamente como tratamiento de hemorragias acti­ vas, es fundamental para permitir el tratamiento específico de la enfermedad. Las infecciones deben evitarse restringiendo el empleo de venopunciones, de catéteres y ele aquellas exploraciones complementarias que puedan lesionar las barreras defensivas orgánicas contra los gérmenes. El trata­ miento con antibióticos de amplio espectro, de forma empí­ rica o selectiva, debe iniciarse ante cualquier sospecha de infección. No está confirmada la eficacia de la transfusión, profiláctica o terapéutica, de granulocitos. La irradiación de los productos hemáticos como profilaxis de la enfermedad de injerto contra el huésped transfusional es una recomenda­ ción, sobre todo en casos graves tratados con trasplante alo­ génico de progenitores hematopoyéticos o inmunosupresión. Cuando se pueda, deben transfundirse productos de donan­ tes con serología negativa para citomegalovirus en aquellos pacientes no infectados previamente por este virus.

Tratamiento específico Tratamiento primario: inmunosupresión o trasplante de pro­

genitores hematopoyéticos. La decisión debe basarse en la disponibilidad de un her­ mano HLA idéntico, la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad20. Los pacientes que carezcan de un posible donante deben recibir tratamiento inmunosupresor como pri­ mera línea terapéutica. En los enfermos de edad inferior a 50 años con disponibilidad de donante y enfermedad grave, el trasplante de progenitores hematopoyéticos es probablemen­ te la mejor elección, si bien debe considerarse la inmunosupresión si la cifra de polinucleares neutrófilos se encuentra entre 0,3 y 0,5 X 109/L. 1. Trasplante de progenitores hematopoyéticos

a) Donante: hermano gemelo univitelino Es la situación teóricamente ideal, debido a la ausencia de enfermedad del injerto contra el huésped y, por tanto, está indicado el trasplante en cualquier situa­ ción, independientemente de la edad del receptor y de la gravedad de la enfermedad. El International Bone Marrow Transplant Registry21 ha analizado 40 pacien­ tes de aplasia que han recibido progenitores de médu­ la ósea de un hermano gemelo univitelino entre 1964 y 1992. Veintitrés no fueron acondicionados y 17 reci­ bieron tratamiento previo a la infusión con ciclofosíamida, sola o combinada con otros medicamentos o radioterapia. La supervivencia de los pacientes tras­ plantados a los 10 años de seguimiento ha sido del 78% siendo significativamente superior en el grupo que no había recibido acondicionamiento (87% versus 70%). Sin embargo, la estabilidad del inoculo ha sido significativamente mejor y más estable en los pacientes que han recibido algún tipo ele acondicionamiento. El tratamiento de acondicionamiento mejora la recupera­ ción de la hematopoyesis, pero no influye en la super­ vivencia.

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b) Donante: hermano HLA compatible Según refieren algunos autores22, la supervivencia espe­ rada ele los enfermos tratados de esta forma es del 90% entre los 5-10 años del trasplante. La experiencia espa­ ñola (1981-1998), basada en el análisis de la supervi­ vencia de 135 pacientes, es de 63,3 ± 4 % a los 10 años, similar a la reportada por el Grupo Europeo de Tras­ plante de Progenitores Hematopoyéticos y a la observa­ da en el Hospital Clínic de Barcelona23. En la última década, los resultados del trasplante han mejorado por dos razones: la disminución del rechazo del inoculo, y la menor incidencia de la enfermedad del injerto contra el huésped aguda y crónica. La disminución del rechazo del injerto se debe a un mejor cuidado de los enfermos que llegan al trasplante, como sucede con la administra­ ción razonada de productos hemoterápicos, contribu­ yendo a la disminución de la sensibilización a los antí­ genos menores de histocompatibilidad de las células del donante. También se han desarrollado tratamientos de acondicionamiento de mejor cualidad inmunosupresora24. Los esquemas que incluyen la radioterapia han demostrado su eficacia en el descenso y desaparición del rechazo, pero han incrementado las complicaciones relacionadas con el trasplante, como la incidencia y gra­ vedad de la enfermedad del injerto contra el huésped, el desarrollo de segundas neoplasias extrahematológicas, infertilidad y retraso en el crecimiento. La combinación de cicloíosfamida y globulina antitimocítica parece aportar resultados parecidos a los esquemas que inclu­ yen radioterapia, aunque con un menor riesgo de com­ plicaciones. La introducción de la ciclosporina A en la profilaxis de la enfermedad del injerto contra el huésped ha contribuido a su mejor control23,26. El Grupo Europeo de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos acon­ seja la médula ósea como fuente de obtención de los progenitores para su trasplante. El trasplante de progeni­ tores de sangre periférica en la aplasia medular se con­ sidera experimental y de mayor riesgo, al haber datos que apoyan la presencia de una mayor incidencia de enfermedad del injerto contra el huésped crónica, en comparación con la observada con los progenitores de médula ósea. c) Donante alternativo: familiar semicompatible, familiar

fenotipicamente idéntico y donante no emparentado Los trasplantes de progenitores de donantes alternati­ vos no están indicados como primera línea terapéutica, cualquiera que sea la edad del receptor. Los datos recientes de los registros del Grupo Europeo de Trasplante, del Registro Internacional y del Internationa! Marrow Unrelated Search and Trasplant Study indicar que la supervivencia actuarial a los 2 años de un tras­ plante de este tipo es del 35-45%27. La experiencia se basa en una población joven, si bien el análisis univariante no muestra diferencia estadística si el corte es a los 17 años. Los datos del Grupo Europeo de Trasplante indican una peor supervivencia para los enfermos tras­ plantados a los dos años del diagnóstico. Los trasplan­ tes de progenitores a partir de donantes alternativos deben considerarse una terapéutica de rescate para Io í pacientes que fracasan al tratamiento inmunosupresor. Está por investigar si, en estos casos, debe hacerse e trasplante tras un primer o segundo fracaso a la inmu-

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nosupresión. No hay datos suficientes sobre la elección de un donante familiar semicompatible o un donante no emparentado fenotípicamente idéntico, si bien los resultados actuales no benefician a ninguna de las dos opciones. La utilización de donantes no emparentados tipificados mediante técnicas de DNA de alta resolu­ ción ha permitido mejorar la eficacia de este tipo de trasplante en el tratamiento de las leucemias agudas. Esta metodología no parece ser tan necesaria en el caso de la aplasia medular. La experiencia del grupo de trasplante de Seattle muestra que el resultado de la prueba cruzada de enfrentamiento del suero del paciente con las células mononucleadas de la sangre periférica del donante permite excluir un potencial donante semicompatible. Los datos aportados por los diversos grupos de investigación muestran que la pro­ babilidad de fallo del inoculo es superior al 35% cuan­ do se usan protocolos de acondicionamiento sin irra­ diación. El empleo de la irradiación corporal total reduce el rechazo, pero acorta la supervivencia. La experiencia del grupo de trasplante infantil de MiIvvaukee empleando irradiación corporal total y deple­ ción parcial linfocitaria T mejora la supervivencia en este tipo de trasplante. En estos momentos, se están experimentando esquemas que incluyen dosis no mieloablativas de irradiación corporal total (2 X 200 y 3 x 200 cGy) o irradiación nodal, con el fin de disminuir la frecuencia y gravedad de la enfermedad del injerto contra el huésped aguda y crónica. También parecen tener expectativas los esquemas de acondicionamiento basados en la fludarabina. No hay información sufi­ ciente sobre las ventajas o desventajas de la depleción linfocitaria T in vivo o ex vivo. Los datos de Seattle sobre el trasplante de progeni­ tores de familiares fenotípicamente idénticos equipa­ ran su eficacia a la observada por el mismo grupo con los trasplantes entre hermanos histocompatibles, em­ pleando un protocolo de acondicionamiento y de pro­ filaxis de la enfermedad del injerto contra el huésped similar, y sin necesidad de asociar radioterapia. 2. Tratamiento inmunosupresor Los pacientes que no reúnan los criterios de trasplante deben recibir un tratamiento inmunosupresor. Como pri­ mera línea de tratamiento de la aplasia medular, grave y muy grave, se recomienda la administración conjunta de gammaglobulina antitimocítica (ATG) y ciclosporina A28. Los ensayos realizados con ciclosporina A29, sola o aso­ ciada a rhG-CSF (recombinante humano del factor de cre­ cimiento de colonias granulocitarias), han sido menos eficaces. La dosis convencional de ATG es de 15 a 40 mg/kg/día (dependiendo del tipo de ATG) durante 4 o 5 días consecutivos. Los ensayos clínicos aleatorizados y los metaanálisis de los estudios realizados utilizando diversas dosis no han demostrado que las formas más intensivas de administración de ATG mejoren la supervivencia. No hay datos sobre la diferente eficacia de los tipos de ATG según sea su origen (conejo, caballo, etc.). El tratamiento de pri­ mera línea de la aplasia medular no grave es, también, la combinación de ATG con ciclosporina A administrados de forma conjunta o secuencial30. La edad no es un factor limitante para la administra­ ción del tratamiento inmunosupresor. La decisión debe

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basarse en el estado general del paciente. Está demostrado que el tratamiento inmunosupresor de enfermos con edad superior a 60 años obtiene las mismas respuestas que en las personas más jóvenes31. El tratamiento inmunosupre­ sor ofrece las mismas posibilidades a los niños y a los adultos, por lo que no hay razones para diferenciar la estrategia. 3. Factores de crecimiento celular La utilización de los factores de crecimiento celular debe hacerse en el contexto de un ensayo clínico y, sobre todo, deben usarse acompañando a un tratamien­ to inmunosupresor. Una indicación del rhG-CSF es la de soportar las complicaciones infecciosas en situaciones de neutropenia32. Se ha descrito un incremento de leu­ cemia aguda con expresión de monosomía del cromoso­ ma 7 en niños con aplasia que han recibido rhG-CSF durante largos períodos de tiempo. El tema está en dis­ cusión, y muy probablemente se debe evitar la adminis­ tración de rhG-CSF a los pacientes con aplasia medular que presenten anomalías citogenéticas en el momento del diagnóstico33.

Fracasos a la primera línea de tratamiento inmunosupresor y recaídas No se recomienda el uso aislado de soporte hemoterápico en los enfermos con fracaso a la primera línea de trata­ miento inmunosupresor. Los pacientes con edad inferior a

50 años y con un hermano histocompatible deben recibir un trasplante de progenitores hematopoyéticos. Los que tengan una edad más avanzada y estén en la misma situación, y todos los que no dispongan de donante, deben recibir un segundo ciclo de inmunosupresión (incluyendo ATG y ciclosporina A). Queda por determinar cuál es la ubicación del trasplante de progenitores de donantes alternativos. La readministración de ATG en los enfermos recaídos o con resistencia a un primer ciclo de inmunosupresión es segura y eficaz. El tratamiento debe repetirse con el mismo ATG que fracasó en el primer momento, sin que esto aumente el riesgo para el paciente ni aparezcan más efectos adversos. Un segundo ciclo de inmunosupresión en los pacientes que fra­ casan en el primer tratamiento ofrece respuestas superiores al 40%, porcentaje igual o superior al observado con el tras­ plante de progenitores de donantes alternativos. La mayoría de los pacientes que recaen vuelven a responder al retrata­ miento con el régimen inicial con el que se obtuvo respuesta. La repetición de los tratamientos con ATG se asocia con un incremento del riesgo de aparición de complicaciones de tipo clonal (hemoglobinuria paroxística nocturna y mielodis­ plasia). La recidiva es un problema importante en el trata­ miento de la aplasia medular. El riesgo actuarial de recaída en los pacientes que responden a la inmunosupresión es superior al 30%. El porcentaje de respuesta al retratamiento es superior al 70%. En los pacientes que recaen y que res­ ponden al retratamiento, el hecho de la recaída no influye en su supervivencia34.

■ Fallos en la segunda línea de tratamiento inmunosupresor No hay una recomendación terapéutica clara en esta situa­ ción. Los enfermos deben tratarse dentro de protocolos clíni­ cos de investigación (nuevos inmunosupresores, como la ciclofosfamida en dosis elevadas35 y sin progenitores, nuevas

335

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

citocinas, trasplante a partir de donantes alternativos, autotrasplante36'37, etc.). La eficacia de los andrógenos ha sido motivo de fuerte controversia. Los defensores basan sus argu­ mentos en la existencia, real, de personas con respuesta hematopoyética dependiente de la medicación. Los detracto­ res refieren la escasez de estudios controlados. De los tres ensayos aleatorizados sobre la eficacia de los andrógenos que se han publicado, en dos el número de casos incluidos es pequeño, y sus resultados, contradictorios. Un tercero, más numeroso, concluye que el tratamiento con andrógenos no influye en la supervivencia general de la serie, pero iden­ tifica dos grupos, los niños y las mujeres, en los que su admi­ nistración influye, favorablemente, en la recuperación de la hemopoyesis38.

Aplasias congénitas o constitucionales Son un conjunto de procesos que suelen manifestarse ai nacer o en la niñez, y pueden reconocer una base hereditaria.

ducidas. Además del examen citogenético, tiene utilidad para el diagnóstico de la anemia de Fanconi un índice clíni­ co que se presenta en la tabla 14.2.

TABLA 14.2 índice clínico para el diagnóstico de la anem ia de Fanconi Retraso del crecimiento Pigmentación anormal Malformaciones de riñón y vías urinarias Microttalmia Dificultades de aprendizaje Trombocitopenia Anomalías del pulgar y radio Otras anomalías del esqueleto

+1 +1 +1 +1 - 1 +1 +1 - 1

índice de 3: probabilidad de anemia de Fanconi de 0,92 Indice de 4 o superior: probabilidad de anemia de Fanconi de 0,98

Anemia de Fanconi En 1927 Fanconi describió en tres hermanos la coexistencia de aplasia medular y de múltiples anomalías congénitas. Desde entonces, se han descrito varios centenares de pacien­ tes similares. Entre las malformaciones descritas con mayor frecuencia cabe citar: hiperpigmentación cutánea, anomalías del pulgar (hipoplasia o aplasia), malformaciones renales (riñón en herradura, agenesia o ectopia renal), retraso en el desarrollo pondoestatural y sexual, microcefalia y otras. Se observan casos de anemia de Fanconi sin malformaciones. La herencia es un proceso autosómico recesivo, siendo la frecuencia de heterocigotos de 1 por 300-600 individuos, y aún superior en poblaciones especiales (1 por 80 entre los afrikaaner de Sudáfrica). La aplasia de Fanconi no es una sola enfermedad sino un síndrome ocasionado por la mutación de diversos genes. En algunos pacientes, la mutación afecta a un gen del cromoso­ ma 9, y en otros, a un gen del cromosoma 20. Las mutacio­ nes en otros tres genes, aún no localizados, podrían causar el cuadro. Para la determinación del genotipo se dispone de un material de gran valor. Al tratarse de un trastorno de los pro­ cesos de reparación del DNA (en forma de crosslinking o ligazón cruzada), determinadas sustancias son capaces de provocar un aumento de roturas cromosómicas (efecto clastogénico). Dichas roturas, observables ya de forma espontá­ nea, pueden incrementarse notablemente al añadir al cultivo tales sustancias, de las que se ha propugnado sobre todo el diepoxibutano (DEB). En 1982 se fundó, en la Rockefeller University de Nueva York, el Registro Internacional sobre la Anemia de Fanconi (IFAR)39, en el que se recogen casos de esta enfermedad pro­ cedentes de todo el mundo. A partir de los datos de este registro cabe concluir que es paciente o portador de un tras­ torno tipo Fanconi todo sujeto que presenta un aumento del número de roturas cromosómicas por célula (DEB-sensible). Con esta redefinición del proceso se admite, por un lado, la existencia de casos sin malformaciones congénitas y, por otro, la de casos de hipoplasia con malformaciones, sin que se trate de anemia de Fanconi (DEB-sensibles). En este senti­ do se conocen, por ejemplo, cuadros de insuficiencia medu­ lar familiar de instauración tardía, con fusión del radio y del cúbito, pero sin roturas cromosómicas, ni espontáneas ni in­

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De acuerdo con estos estudios, se establece el diagnóstico de anemia de Fanconi cuando, en un caso de aplasia, el examen citogenético muestra la existencia de roturas cromo­ sómicas, sea en cultivo simple o mediante adición de DEB (u otra sustancia de efecto clastogénico). Alternativamente, el diagnóstico es muy probable cuando el índice clínico es 3 o superior. El cuadro clínico de la anemia de Fanconi no difiere del descrito para las aplasias adquiridas. A diferencia de lo sos­ tenido en las fuentes bibliográficas más clásicas, hoy se admite una gran variabilidad en la expresión del proceso y la frecuente instauración tardía o, incluso, la posibilidad de formas subclínicas. A pesar de que la incidencia de la leucemia aguda está aumentada en la anemia de Fanconi, de los estudios de! registro se desprende que la enfermedad no es tan grave como se había sostenido. En efecto, su supervivencia actúa a los 10 años es del 80%, y a los 20 años, del 56%, siendo i; supervivencia media de unos 25 años. Procede asegurar e

diagnóstico de anemia de Fanconi en cualquier caso de ap isia juvenil y no sólo en la niñez. Ello es importante por des motivos. Por un lado, para detectar casos familiares poc: expresivos clínicamente, y por otro, porque si se recurre ; trasplante de progenitores hematopoyéticos, el acondicior: miento debe de ser menos intenso que en las aplasias-

El trasplante de progenitores hematopoyéticos es el tratan- -to de elección cuando se dispone de un hermano histocomp: tibie que no exprese clínicamente la enfermedad41. El use : dosis reducidas de ciclofosfamida con irradiación tor¿: abdominal en el acondicionamiento ha mejorado la supevencía, aunque pacientes hematológicamente curados pre­ sentan una incidencia elevada de tumores sólidos, i. resultados del trasplante usando donantes alternativos c han sido tan satisfactorios como en otras enfermedades contrario del trasplante de células de cordón umbilical ce . • donante familiar histocompatible. El trasplante de proge' res de cordón umbilical no relacionado debe conside': r experimental y evaluarse dentro de registros y estudios: • ípectivos. Se está investigando el trasplante autólogo d? :r> genitores hematopoyéticos y la terapia génica.

A p la s ia

1 Otras aplasias congénitas En este apartado se incluyen diversos procesos que suelen manifestarse al nacer o en la niñez, o que reconocen una base hereditaria, pero que ofrecen algunas características que permiten su separación de la anemia de Fanconi. Es un capítulo relativamente confuso que ha ido perfilándose mejor a medida que la definición de la anemia de Fanconi ha sido más precisa. Con el calificativo de síndrome de Estren-Dameshek se conoce la aplasia familiar sin malformaciones. Los casos de este síndrome que presenten una fragilidad cromosómica deben considerarse como anemia de Fanconi. Se conocen casos de aplasia medular con malformaciones esqueléticas sin alteraciones citogenéticas. La asociación de disqueratosis congénita e hipoplasia medular se conoce como síndrome de Zinsser-Cole-Engman. La disqueratosis congénita es una alteración genética poco frecuente que se caracteriza por la tríada: pigmentación reticulada de la piel (con atrofia y eritema asociados), onicodistrofia y leucoplasia de la mucosa oral y genital. Con menor frecuencia, se descri­ ben anomalías de los ojos, orejas, esófago, huesos, dientes y aparato urogenital. Cuando existen manifestaciones hemato­ lógicas, éstas se caracterizan por una pancitopenia, aunque a veces con predominio de leucopenia y anemia, con médula hipocelular. El síndrome ofrece cierto parecido con la ane­ mia de Fanconi, pues también muestra una mayor incidencia de leucemia aguda y neoplasias sólidas. Sin embargo, la herencia de este cuadro está ligada al cromosoma X, mien­ tras que la anemia de Fanconi es autosómica recesiva. Tampoco parece existir en esta entidad el efecto clastogénico, típico de la anemia de Fanconi. Por último, procede mencionar las monocitopenias de tipo congénito. En ellas, el déficit productor afecta de modo aislado o muy predominantemente a una sola serie hematopoyética, si bien las restantes pueden mostrar cierto grado de afectación. En este capítulo se refieren más adelante la eritroblastopenia con­ génita de Blackt'and-Diamond y la trombopenia amegacariocí­ tica congénita. Otra entidad que merece mencionarse en este contexto es el llamado síndrome de Schwachman-DiamondOski, caracterizado por neutropenia hipoplásica, displasia metafisaria e insuficiencia pancreática.

ERITROBLASTOPENIAS______________________ En este caso, la aplasia se limita a la serie roja. Su mecanis­ mo es autoinmune de tipo humoral (anticuerpos IgG contra los receptores de superficie de los progenitores eritropoyéti­ cos o contra la eritropoyetina) y/o celular con un desequili­ brio de los linfocitos Th1 yTh2 hacia estos últimos por proli­ feración de la población linfoide gamma/delta. Las eritroblastopenias puras se clasifican en congénitas y adquiridas. Estas últimas pueden dividirse, a su vez, en agu­ das y crónicas, primarias y secundarias. Entre las agudas se incluyen las crisis eritroaplásicas observadas en anemias hemolíticas congénitas o autoinmunes, en net'ropatías anúricas agudas, procesos infecciosos (neumonía atípica, sepsis, parotiditis, etc.), las producidas por ingestión de ciertos fár­ macos (barbitúricos, aminopirina, etc.), incompatibilidad ABO entre donante y receptor, en el trasplante de progenito­ res hematopoyéticos o las surgidas de diversas situaciones toxicoalérgicas. Las formas crónicas aparecen en asociación con timoma, uremia crónica, neoplasias, infecciones, y tam­

m ed ula r.

E r it r o b l a s t o p e n ia s . A m e g a c a r io c it o s is

bién de modo idiopático. En la tabla 14.3 se expone la clasi­ ficación de las eritroblastopenias.

TABLA 14.3 Clasificación de las eritroblastopenias Congénitas Adquiridas Primarias Secundarias Timoma Virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Parvovirus B-19 Citomegalovirus Virus de la inmunodeficiencia humana Fármacos o productos químicos Anemias hemolíticas (crisis aplásticas) Lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide Insuficiencia renal grave Trastornos nutricionales graves Neoplasias

Eritroblastopenia congénita de Blackfand-Diamond Se debe a una formación insuficiente de eritroblastos. No existe una explicación exacta de esta eritropoyesis defectuo­ sa. Durante tiempo, se ha sostenido que pudiera deberse a la existencia de factores inhibidores de tipo inmune, sean humorales o celulares. Actualmente, se tiende a considerar como una anomalía de la célula hematopoyética progenitora o del microambiente en el que ésta se desarrolla. En este sen­ tido, cabe destacar la gran respuesta de crecimiento eritropo­ yético que se obtiene in vitro cuando se añade al cultivo stem cell factor o la interleucina 3. La enfermedad se pone de manifiesto en los primeros 18 meses de vida. No suele acom­ pañarse de malformaciones importantes, lo que permite dife­ renciar el cuadro de la anemia de Fanconi. Sólo de forma excepcional es familiar. La mayoría de los pacientes responde favorablemente a los corticoides, que deben administrarse en dosis muy elevadas, aunque decrecientes, durante años (2 a 4 mg/kg/día). En algunos casos, la enfermedad remite de for­ ma espontánea. El 20% resiste a la administración de glucocorticoides, por lo que debe recibir repetidas transfusiones, falleciendo a una temprana edad debido a hemosiderosis. La administración de eritropoyetina muestra, a veces, cierta efi­ cacia, a pesar de que las concentraciones plasmáticas están elevadas. En enfermos resistentes el trasplante de progenito­ res hematopoyéticos puede conseguir la curación42'43.

Eritroblastopenia adquirida Suele comenzar de forma insidiosa, en adultos de 50 a 60 años, y tiene habitualmente una evolución crónica. Se caracteriza por una reticulopenia extrema y la desaparición prácticamente total de los eritroblastos de la médula ósea. En el 30-50% de los enfermos se asocia a un timoma. Por el contrario, sólo el 1-5% de pacientes con timoma presenta una eritroblastopenia adquirida. En ocasiones, además de la eritroblastopenia se registran otras afecciones de tipo inmu-

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

nológico, como la miastenia grave. Se han descrito eritro­ blastopenias adquiridas en las que se han incriminado etiológicamente algunos fármacos y tóxicos, o mecanismos autoin­ munes, en ausencia de timoma. También se han referido casos asociados a hemopatías malignas, como leucemia aguda, leucemia mieloide crónica, leucemia linfocítica cró­ nica, leucemia mielomonocítica crónica, mieloma, mielofi­ brosis, enfermedad de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos, así como neoplasias no hematológicas (carcinoma de mama, estómago, pulmón, conductos biliares, piel y sarcoma de Kaposi). Puede aparecer tras la infusión de progenitores hematopoyéticos ABO incompatibles, y también hay casos idiopáticos. Se ha reconocido la importancia de la infección por parvo­ virus humano B-19 en la génesis de las eritroblastopenias. Cabe distinguir dos formas clínicas distintas: a) crisis de eri­ troblastopenia aguda, habitualmente autolimitada, que afec­ ta a individuos con anemia hemolítica crónica de tipo cons­ titucional, y b) eritroblastopenia crónica persistente que se da en sujetos con diversos tipos de inmunodepresión (en in­ fecciones por VIH, leucemias agudas, tratamiento con ci­ tostáticos). La presencia de proeritroblastos gigantes es muy indicativa de la infección por parvovirus B-19, aunque no constante. Su aparición parece relacionarse con los fenóme­ nos de apoptosis celular que acompañan a la infección. Ante toda eritroblastopenia aislada del adulto es necesario buscar con insistencia un timoma, mediante la práctica de radiografías y tomografías de tórax, preferiblemente en pro­ yección lateral, o con una tomografía computarizada (TC), así como determinar la serología para el parvovirus B-19 en ausencia de otras patologías asociadas. El tratamiento consiste en la práctica de una timectomía si hay timoma, y en la administración de glucocorticoides y, sobre todo, ciclosporina A En las eritroblastopenias por par­ vovirus B-19 se han obtenido remisiones tras recibir inmu-

noglobulina inespecífica con titulación positiva para el virus (0,4 g/kg/día durante 5-10 días)44. En las eritroblastopenias surgidas tras la infusión de progenitores hematopoyéticos in­ compatibles, parece útil readministrar más dosis de progeni­ tores, junto con linfocitosT del donante.

AMEGACARIOCITOSIS______________________ Con este término se designan las trombocitopenias centrales debidas a la desaparición o disminución del número de megacariocitos. La mayoría de los casos son trombocitope­ nias amegacariocíticas asociadas a otras trombocitopenias, como puede ser el caso de las aplasias medulares no graves, o síndromes mielodisplásicos en su inicio. Las que se pueden considerar amegacariocíticas puras pueden ser congénitas o adquiridas. El diagnóstico se basa en la reducción o ausencia de megacariocitos demostrado por mieiograma y/o biopsia medular.

Trombocitopenia amegacariocítica congénita Se desarrolla al nacer o durante el primer año de vida. Puede asociarse con malformaciones, entre las que destacan las esqueléticas. De ellas, la más frecuente es la ausencia bilate­ ral de los radios, conocida como síndrome TAR (tromboci­ topenia con ausencia de radios)43. Se transmite con rasgo autosómico recesivo. Se han detectado mutaciones en el gen

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c-mpl que interfieren la función del receptor de la trombopoyetina46. Su pronóstico depende de la profundidad de la trombocitopenia. No responde a tratamiento inmunosupresor ni a factores de crecimiento celular. Se han referido cuatro casos de niños trasplantados, tres, a partir de un donante no emparentado47. Dos de ellos rechazaron el inoculo, y en los otros dos, el trasplante ha servido para curar la enfermedad. Hay referencias de respuesta al tratamiento con esteroides anabolizantes. Los pacientes deben recibir soporte transfusio­ nal si presentan hemorragias. Pueden existir formas de trom­ bocitopenia amegacariocítica congénita sin anomalías mor­ fológicas asociadas.

Trombocitopenia amegacariocítica adquirida Aparte de los casos ya señalados, en los que el proceso puede representar una fase inicial de aplasia medular o de leucemia aguda, se conocen cuadros de trombocitopenia amegacariocí­ tica pura de índole adquirida. La mayoría parecen idiopáticas, si bien se han descrito casos asociados con LES, leucemia de linfocitos grandes granulares o la administración de medica­ mentos. El proceso parece ofrecer cierta semejanza con la eri­ troblastopenia pura, y también estaría mediado por mecanis­ mos inmunológicos, habiéndose detectado proliferaciones liníodtarias CD8+DR+. Frecuentemente, cursa con inmunode­ ficiencia. Las otras dos series hematológicas no presentan al­ teraciones, a excepción del frecuente aumento del volumen corpuscular medio (VCM). Suele responder a tratamiento in­ munosupresor con corticosteroides o ciclosporina A.

BIBLIOGRAFÍA_____________________________ 1. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Studv Incidence of aplastic anemia: The relevance of diagnostic criter:. Blood 1987; 70:1718-1721. 2. Young NS, Issaragrasil S, Wen Chiech Ch, Takaku F. Aplastic an¿~ mia in the Orient. Br J Haematol 1982; 62:1-6. 3. Sierra J, Marin P, Cararach V, Nomdedeu B, Grañena A, Montserra- Z et al. Association of bone marrow aplasia and pregnancy: new ca>r; Med Clin (Barc) 1985; 84(2):65-67. 4. Evans IL. Aplastic anaemia in pregnancy remitting after abortior. 5Med J 1968; 3(611 ):166-167. 5. Tichelli A, Socie C, Marsh J, Barge R, Frickhofen N, McCann S e: 3 Outcome of pregnancy and disease course among women v -aplastic anemia treated with immunosuppression. Ann Intern '•e: 2002; 137(3):164-172. 6. Marín P. (1981) Aplasia medular: análisis de los factores pronos! : Tesis doctoral. Universidad de Barcelona. 7. Torok-Storb B, Doney K, Sale C, Thomas ED, Storb R. Subse:- I patienta with aplastic anemia identified by flow microfluorome— N Engl J Med 1985; 312:1015-1022. 8. De Planque MM, Kluin-Nelemans HC, Van Krieken HJM, Kluin rv. Brand A, Beverstock GC et al. Evolution of acquired severe api:-*»: anaemia to myelodysplasia and subsequent leukemia in adults. y Haematol 1988; 70:55-62. 9. TeVelde J, Haak HL. Aplastic anaemia. Histological investiga: ;• ? melhacrylate embedded bone marrow biopsy specimens; cc"-^¿tion with survival after conventional treatment in 15 adult pa:V BrJ Haematol 1977; 35:61-69. 10. Hemández-Nieto L, Rozman C. En: Biopsia medular en la c;i- es hematológica. En: Hernández-Nieto L, Rozman C (eds.). Barce :- c Salvat Editores, 1980; 4. 11. Amano Y, Kumazaki T. Proton MR imaging, an spectroscopy e.: tion of aplastic anemia: three bone patterns. Comput Assist T - _ 1997; 21:286-292.

CAPÍTULO

Neutropenias y agranulocitosis

i

M. Ciralt

ÍNDICE

ASPECTOS GENERALES

Concepto Aspectos generales Concepto Criterios de normalidad Variabilidad de las cifras granulocitarias Errores en las determinaciones Cinética de los neutrófilos Neutropenias Mecanismos Tipos Neutropenias de diagnóstico sencillo Neutropenias inmunológicas Neutropenias infantiles Neutropenias sin alteraciones fenotípicas Neutropenias con alteraciones fenotípicas Agranulocitosis Etiología Fisiopatología Clínica Cuadro hemático Cuadro medular Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Neutropenias no medicamentosas Neutropenias medicamentosas Agranulocitosis medicamentosa Síntesis final Bibliografía

Las neutropenias o granulocitopenias y su expresión extrema, la agranulocitosis, son insuficiencias medulares parciales que recaen selectivamente sobre los granulocitos y sus precur­ sores1. Se define como neutropenia una cifra de neutrófilos en sangre inferior a 1,5 X 109/L* (entre 1,5 y 1,0 X 109/L se habla de neutropenia leve y entre 1,0 y 0,5 X 109/L de neutropenia moderada o media)2. Cuando la cifra de granu­ locitos es < 0,5 X 109/L es una neutropenia extrema o agra­ nulocitosis. En los niños de edad inferior a un año la neu­ tropenia se establece con cifras de granulocitos inferiores a 1,0 X 109/L3. En los individuos de raza negra el límite inferior de la normalidad se calcula en 1,3 X 109/L**. Como se obser­ vará más adelante, la neutropenia es, generalmente, un ha­ llazgo de laboratorio y cursa de forma sintomática o paucisintomática; por el contrario, la agranulocitosis es un proceso grave que puede abocar a la muerte.

Criterios de normalidad La cifra normal de leucocitos en el adulto es de 6,1 x 109/L con un intervalo entre 3,7 y 8,5. El error de replicación, es decir, la diferencia existente en las medidas de 10 alícuotas de la misma muestra es de 0,3 x 109/L4. La cifra normal de granulocitos oscila entre 1,5 y 7,5 X 109/L.

Variabilidad de las cifras granulocitarias Así como en el sujeto sano las cifras eritrocitarias experi­ mentan escasas modificaciones a lo largo del tiempo, los gra-

*En algún texto se habla de cifras de 1,8 x 109/L que en opinión del autor son menos representativas. **De forma alternativa se plantean cifras < 1,0 x 109/L.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

nulocitos pueden sufrir variaciones de cierta importancia que deben ser tenidas en cuenta al valorar las cifras de estos ele­ mentos. En este sentido, debe recordarse que los leucocitos (y por supuesto los granulocitos, su fracción más importante numéricamente) aumentan por la tarde, con el ejercicio, la gestación y el puerperio. Las mujeres en edad fértil tienen una cifra leucocitaria superior a la de los hombres, y esta situación se invierte tras el climaterio. Los niños tienen una cifra leucocitaria superior a la de los adultos (aunque en éstos la cifra de granulocitos es mayor), sucediendo lo propio con los individuos de raza blanca en relación con los de raza negra. Los neutrófilos pueden experimentar variaciones del 10% a lo largo del día, variación que puede alcanzar el 25% cuando se estudian los recuentos a lo largo del mes5.

Errores en las determinaciones Cuando la fórmula leucocitaria se realizaba por observación microscópica directa los errores en las determinaciones po­ dían ser del orden del 25%. La introducción de la fórmula automatizada cambia por completo la situación, dado que el hemocitómetro realiza recuentos de varios cientos de célu­ las, lo cual reduce la variación estadística y las diferencias entre observadores. Los errores del laboratorio son imputa­ bles generalmente a una mala extracción, una escasa agita­ ción del tubo o un calibrado incorrecto del aparato. Con todo, los errores más importantes son los de interpre­ tación tanto por unos valores de referencia incorrectos en la hoja de resultados del laboratorio como por una valoración errónea de unos datos normales por parte del médico. En nuestra experiencia, esta situación es muy frecuente, siendo fácilmente subsanable con una adecuada información sobre el particular.

Cinética de los neutrófilos Al igual que las restantes células sanguíneas, los granulocitos se producen a partir de las células germinales. Una de estas células, estimulada por los factores de crecimiento (CSF o colony stlmulatlng factors) se transforma en célula compro­ metida a la diferenciación hacia granulocitos o macrófagos. El primer precursor identit'icable morfológicamente es el mie­ loblasto, que a través de una serie de precursores intermedios experimentará en la médula ósea un proceso prol iferativo y luego madurativo que finaliza con la salida del granulocito maduro a la sangre, Los granulocitos pueden ser estimulados por una serie de citocinas: el factor estimulador de colonias granulocíticas (G-CSF), el factor estimulador de colonias granulocítico-macrofágicas (GM-CSF), el factor estimulador de colonias macrofágicas (M-CSF), la interleucina 3 (IL-3), el factor esti­ mulador de colonias (CSF) y la interleucina 6 (IL-6), si bien el G-CSF y el GM-CSF desempeñan un papel primordial en la granulopoyesis. El CSF, G-CSF y GM-CSF pueden modular y favorecer la capacidad microbicida. Los efectos de estas sus­ tancias sobre la proliferación y la función de los neutrófilos pueden ser de gran importancia para optimizar la respuesta de los neutrófilos a la infección6'' . Desde el punto de vista funcional, en los precursores granulocitarios se distingue un compartimento mitótico (consti­ tuido por mieloblastos, promielocitos y mielocitos) y un

iP

l ----------------------------------------------------------------------------

compartimento posmitótico (a expensas de metamielocitos, franjas y segmentados). Los neutrófilos en franja y los seg­ mentados medulares constituyen el compartimento de reser­ va. En situación normal, el tiempo de maduración de los neu­ trófilos en la médula es de unos 10 días, tiempo que se acorta sensiblemente en las infecciones (fig. 15.1). En sangre, los granulocitos se distribuyen en dos comparti­ mentos: uno circulante y otro marginal, que importan un 50% cada uno y normalmente se hallan en equilibrio. Cuando se realiza un recuento de granulocitos, sólo se miden los exis­ tentes en el compartimento circulante. El tiempo de perma­ nencia de los granulocitos en la sangre es de unas 10 horas. En la concentración de granulocitos en sangre intervienen tres factores fundamentales: a) la rapidez de salida desde el com­ partimento de reserva a la sangre; b) la proporción de neutró­ filos que existen en los compartimentos marginal y circulante, y c) la rapidez con la que los granulocitos abandonan la san­ gre8. El G-CSF es la citocina más importante en el manteni­ miento de la cifra de neutrófilos circulantes.

NEUTROPENIAS____________________________ La neutropenia es una alteración muy frecuente. Según la experiencia de nuestro grupo, los pacientes referidos por sospecha de neutropenia a una consulta de hematología se sitúan entre el 10 y el 15% del total9. En la figura 15.2 se ofrece un cuadro de decisión para la evaluación de la neu­ tropenia.

Mecanismos Las neutropenias pueden ser de origen central o periférico. Dentro de las primeras se distinguen tres tipos: a) por defecto de producción (neutropenias hipoplásicas); b) por granulocitopoyesis ineficaz (los compartimentos medulares son nor­ males o están aumentados, pero se produce una muerte intramedular), y c) por liberación disminuida (la médula es capaz de liberar escasos elementos funcionalmente anorma­ les, con normalidad de los compartimentos mitótico y pos­ mitótico). Las periféricas se producen por: a) destrucción excesiva o de salida a los tejidos (inmunológicas, infecciones graves), y b) seudoneutropenias o neutropenias de reparto en las cuales existe un aumento del compartimento marginal con respecto al circulante (tabla 15.1). Esta clasificación cinética, aunque clara, es poco útil en la práctica diaria porque algunos procesos participan de más de un mecanismo y en otros no existe una idea precisa del mismo. Asimismo, las clasificaciones basadas en estudios bioquímicos y funcionales son de difícil aplicación por la compleja metodología que se ha de emplear.

Tipos Existen numerosos tipos de neutropenias, algunas de las cua­ les son de presentación excepcional (tabla 15.2). Desde el punto de vista práctico se pueden clasificar en tres grupos: de diagnóstico sencillo, inmunológicas y del niño. Esta clasi­ ficación puede resultar un tanto artificiosa, porque dentro del grupo de las neutropenias inmunológicas se incluyen diver­ sos cuadros que se presentan en la infancia; sin embargo, la posibilidad de identificar en ellos ¡so o anticuerpos frente a los granulocitos justifica su separación10.

N e u t r o p e n ia s

y a g r a n u l o c it o s is

Figura 15.1. Cinética de los granulocitos. Compartimento medular y sanguíneo. 1) mieloblastos; 2) promielocitos; 3) mielocitos; 4) metamielocitos; 5) bandas, y 6) segmentados.

Neutropenias de diagnóstico sencillo Como acaba de indicarse, es un grupo artificioso, pero suma­ mente útil desde el punto de vista práctico, ya que incluye numerosos procesos de fácil diagnóstico a través de una sim­ ple anamnesis o mediante estudios relativamente sencillos. Las neutropenias de diagnóstico sencillo suponen más del 90% de los casos observados en la práctica diaria. In­ dudablemente, el grupo más importante de enfermos está incluido en el grupo de los fármacos, pero no deben olvi­ darse las secundarias a hepatopatías crónicas o a la infec­ ción por VIH.

Neutropenia asociada a fármacos Esta alteración se registra con mayor frecuencia en mujeres (relación V/M 1/4) de edad media-avanzada (40-70 años) y que toman diversos fármacos entre los que predominan los ansiolíticos o antiinflamatorios no esteroideos (estos últimos administrados a menudo con una base clínica discutible). Estos pacientes son totalmente asintomáticos, salvo en lo que concierne a los datos clínicos derivados de la patología que motivara la ingestión de fármacos. La alteración se pone de manifiesto en un estudio fortuito, remitiéndose con cierta preocupación al especialista ante el temor de una hemopatía

343

HEMATOLOGÍA CLÍNICA Figura 15.2. Evaluación de una neutro­ penia.

primaria. Es importante tranquilizar al paciente acerca de la escasa trascendencia clínica de la alteración hematológica, informarle con detalle acerca de la causa del descenso granulocitario y suministrarle la relación de los fármacos con potencial mielotóxico11'12 (anexo 1). El proceso es impredecible y se produce por una reacción idiosincrásica al fárma­ co, por supresión directa o por destrucción inmune de los granulocitos o sus precursores.

Neutropenia infecciosa La presencia de síndrome febril o febrícula asociados a neu­ tropenia es un signo que orienta hacia un proceso infeccioso. Las infecciones que cursan con neutropenia pueden ser de origen bacteriano, viral o parasitario; la linfocitosis puede orientar hacia una viriasis. La valoración de la clínica y el empleo juicioso de las exploraciones complementarias per­ mitirán diagnosticar la mayoría de casos. Debe destacarse el significado pronóstico desfavorable de las neutropenias aso­ ciadas a sepsis, ya que suponen el agotamiento del comparti­ mento de reserva medular8. En la tabla 15.3 se indican algu-

n a ----------------------------------------------------------------------------

nos procesos infecciosos en los que se produce leuconeutropenia.

Neutropenia de la infección por VIH Se ha separado del anterior grupo por su especial importan­ cia. Se produce en un 50% aproximadamente de los pacien­ tes infectados por el VIH. Los mecanismos de producción so" varios: alteración de la hematopoyesis, consecuencia de i; acción del propio virus, infecciones oportunistas, tumores con afectación medular y como efecto colateral de la tera­ péutica inmunosupresora. La frecuencia aumenta conforme avanza la enfermedad y con el tratamiento13.

Neutropenia de las hepatopatías y del hiperesplenismo La neutropenia puede ser el único signo biológico que orien­ te hacia una hepatopatía crónica en ausencia de hiperesple­ nismo. Así pues, en el estudio de cualquier neutropenia n : debe faltar un perfil bioquímico y serológico encaminado ; detectar la existencia de una afección hepática. El aume:" de tamaño del bazo por hipertensión portal, enfermeda:

N e u t r o p e n ia s

TABLA 15.1

Clasificación fisiopatológica de las neutropenias Producción disminuida (neutropenias hipoplásicas) Congénitas (herencia dominante, recesiva, cíclicas, etc.) Inducidas por fármacos (tratamiento citotóxico, idiosincrasia, etc.) Cranulocitopoyesis ineficaz (los precursores medulares están aumentados, pero se produce una muerte intramedular de granulocitos) Por carencia de factores nutricionales (B]2, fólico, etc.) Liberación disminuida (liberación reducida de elementos funcionalmente anómalos) Mielocatexis, síndrome de leucocito perezoso, etc. Destrucción aumentada o pérdida de neutrófilos De tipo inmune: - Idiopática (anticuerpos antineutrófilo) - Neonatal - Inducida por fármacos (mecanismo tipo hapteno o «mirón inocente») -Asociada con otros procesos (síndrome de Felty, etc.) Infecciones piógenas graves (aumento de consumo en tejidos y agotamiento del compartimento de reserva) Seudoneutropenia (desequilibrio entre el compartimento marginal y el circulante con hipermarginación) Sobre datos de Boggs, 19838.

esplénica primitiva o hiperplasia esplénica puede producir neutropenia. De ordinario, esta alteración es moderada y se acompaña de trombocitopenia y anemia, asimismo de Intensidad moderada. La supervivencia reducida de los neutrófilos se corresponde con el tamaño del bazo. Cuando es posible, la esplenectomía corrige por completo las alte­ raciones.

Neutropenia de las mujeres nerviosas \ menudo cursa con dudosos antecedentes medicamento­ sos. Afecta a mujeres de edad media con sintomatología de agitación, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, astenia matutina, alteraciones menstruales y frecuente frigidez. Los estu­ dios realizados son normales, a excepción de la alteración eucocitaria. Es muy probable que en la mayoría de los casos exista un componente de hipermarginación de los neutrófi­ los. Aunque la evolución de estas pacientes no se conoce con exactitud, parece tratarse de una alteración benigna, aunque crónica14.

Neutropenia del estrés Conocida también como neutropenia de los ejecutivos, puede afectar igualmente a los artistas, los opositores o las madres de familia con muchos hijos. La neutropenia es gene­ ralmente moderada. Incide en individuos sometidos a gran­ des tensiones, con marcada fatiga física o intelectual. Al igual que en la anterior, existe probablemente un componente de hipermarginación. La desaparición del cuadro se produce con una mejor higiene de vida y el retorno a una actividad normal con un tiempo suficiente de reposo. No se ha com­ probado la relación entre la alteración leucocitaria y la insu­ ficiencia suprarrenal14.

y a g r a n u l o c it o s is

TABLA 15.2

Clasificación práctica de las neutropenias Neutropenias de diagnóstico sencillo Fármacos, productos químicos y radiaciones ionizantes Infecciones Vi rasis Parasitosis Bacterianas Sepsis graves Endocrinopatías Hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo, Addison, etc. Carenciales: Déficit de B12, fólico, hierro, malnutrición, etc. Hepatopatías e hiperesplenismo Infiltración medular por células neoplásicas Leucemia a linfocitos granulares Síndromes mielodisplásicos Mujeres nerviosas Ejecutivos Neutropenias inmunológicas Neonatal (isoinmune) Crónica del adulto (autoinmune) Complejos inmunes circulantes Inhibición inmunológica de la granulopoyesis Lupus eritematoso diseminado Poliartritis crónica (Felty) Neutropenias del niño Sin alteraciones fenotípicas Agranulocitosis genética infantil (Kostmann) Disgenesia reticular Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (Bruton) Inmunodeficiencia común variable Mielocatexis Glucogenosis 1b Neutropenia cíclica Con alteraciones fenotípicas Hipoplasia de cartílago-pelo Disqueratosis congénita Síndrome de Barth Síndrome de Griscelli Síndrome de Schwachmann-Diamond Síndrome de Chediak-Higashi Sobre datos de Dreyfus, 1981,0.

Otros tipos Una neutropenia asociada a síndrome general inespecífico orienta hacia una endocrinopatía. Generalmente, se trata de neutropenias moderadas, carentes por sí mismas de significa­ ción clínica. Raramente una neutropenia se manifiesta como único dato de un síndrome mielodisplásico incipiente. En estos casos, existen por lo general signos de disgranulopoyesis (hipogranulación, alteraciones nucleares, etc.). Los pacientes con neutropenia y alteraciones morfológicas de los leucocitos deben someterse a controles periódicos.

1 Neutropenias inmunológicas La existencia de neutropenias de mecanismo inmunológico se conoce hace bastantes años. El problema que se plantea

345

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Neutropenia crónica del adulto

TABLA 15.3 Leuconeutropenias asociadas a infecciones Tipo de microorganismo Bacterias

Incidencia

Salmonella Shigella Brucella Francisela tularensis Tuberculosis

25-50% 2% 20-30% Escasa 15-25%

Parásitos Kala-Azar Malaria Rickettsias

Frecuente Frecuente 75%

Virus VIH VEB CMV Hepatitis Exantemáticas

40-50% Esporádica Poco frecuente Frecuente Frecuente

CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodet'iciencia humana; VEB: virus de Epstein-Barr.

en la práctica es que las técnicas de detección de anticuer­ pos, al igual que sucede con las de las plaquetas, son com­ plejas, difícilmente reproducibles y solamente al alcance de laboratorios altamente sofisticados, Los neutrófilos son frági­ les, tienden a agregarse in vitro y liberan enzimas autolíticas. En los pacientes neutropénicos la recuperación de los neu­ trófilos es escasa, y las células son probablemente más inma­ duras; además, pueden tener alteraciones de membrana tras su liberación medular. En la tabla 15.4 se relacionan una serie de métodos dirigidos a detectar anticuerpos antineutrófilos. Dichos métodos permiten detectar tanto los anticuerpos en la superficie del granulocito como los efectos del anti­ cuerpo unido al mismo. En lo que concierne a los primeros, sus resultados son generalmente comparables. Los segundos son más complejos porque requieren granulocitos vivos; posiblemente el más utilizado haya sido la aglutinación, más específico, aunque menos sensible13'16.

Se trata de un proceso raro en el que se detecta una leucope­ nia con neutropenia de intensidad variable. Existe un predo­ minio de mujeres (relación V/M 1/2) y, aunque en algunos pacientes la neutropenia es importante, la presentación de in­ fecciones es relativamente infrecuente. En casi la mitad de los casos existen otras citopenias, y en algo más del 10% se aprecia esplenomegalia. La existencia de autoanticuerpos es un hecho controvertido, aunque posiblemente se trate de un problema más relacionado con las técnicas. En un estudio clásico sobre 29 pacientes sólo se demuestran en uno de 16 casos . Más recientemente, se detectan en 19 sobre 4118y en el 36% de 12119. Algunos casos responden a los corticoides. En los pacientes con infecciones graves y en la cirugía mayor el empleo de G-CSF o GM-CSF es útil; estos fármacos deben prescribirse en los sujetos asintomáticos, que son la mayoría.

Neutropenia crónica benigna de la infancia También conocida como síndrome de Gasser20 se describe en niños entre los 6 meses y los 2 años. Generalmente se descu­ bre en el contexto de un cuadro caracterizado por infecciones cutáneas, orofaríngeas y otitis; con menor frecuencia se apre­ cian infecciones pulmonares graves y gastroenteritis. En oca­ siones se detecta fortuitamente. La neutropenia puede ser extrema; la monocitosis es frecuente. El trastorno puede ser de­ bido a una destrucción aumentada de neutrófilos por altera­ ción corpuscular o a la existencia de autoanticuerpos frente a los granulocitos13. Por lo general, no precisa un tratamiento especial, aunque en algún caso los esferoides han sido útiles.

Neutropenia neonatal isoinmune Se caracteriza por la aparición de una neutropenia transitoria durante las primeras semanas de vida. El trastorno se debe a! paso transplacentario de un anticuerpo IgG que actúa detenien­ do la maduración de los granulocitos. Se trataría del equivalen­ te leucocitario de la eritroblastosis fetal por isoinmunizaciór frente al sistema Rh. Generalmente la sintomatología infecciosa es escasa o ausente, aunque en algún caso puede ser grave. La médula ósea es hiperplásica. Ocasionalmente, se ha consegui­ do caracterizar el anticuerpo frente a antígenos específicos de los neutrófilos. Generalmente se trata de un proceso autolimita­ do que no requiere un tratamiento especial. En los raros cascí con infecciones graves podría considerarse la plasmaféresis.

TABLA 15.4 Métodos p ara detectar anticuerpos antineutrófilo Detección de inmunoglobulinas en la superficie del neutrófilo Radioisótopos - Anti IgG - Anti IgM Estafilococos intactos Inmunofluorescencia Citometría de flujo Enzimoinmunoensayo (ELISA) Detección de los efectos de los anticuerpos Aglutinación Opsonización Activación del complemento -Anticuerpos frente a C3 - Citotoxicidad Citotoxicidad dependiente del anticuerpo Según Shastri y Logue16.

Neutropenia neonatal transitoria Se produce en los hijos de las pacientes con neutroper ; autoinmune3. Como indica su nombre, se trata de cuadrcs benignos y autolimitados que cursan de forma asintomátic; Es el equivalente en la serie blanca de la trombocitoper' que aparece en los hijos de pacientes con trombocitope­ nia autoinmune.

Neutropenia de las conectivopatías En un 50% de los pacientes con lupus eritematoso se obse~ 2 la existencia de una neutropenia moderada, habitualme"no complicada. En algún caso se ha demostrado la exister: de un anticuerpo inhibidor de la granulopoyesis. La mée. : generalmente es hipercelular, aunque aisladamente pte: aparecer una imagen hipoplásica. El tratamiento inmunc-í_presor y la plasmaféresis son recursos eficaces. La aparición de una neutropenia importante, asociada c frecuencia a la existencia de una marcada esplenomega iasa observa en el 1% aproximadamente de los pacientes con a~-

N e u t r o p e n ia s

tis reumatoide (AR). La asociación de poliartritis, neutropenia y esplenomegalia se conoce como síndrome de Felty. No es totalmente conocido el mecanismo, aunque se habla de un aumento de destrucción de neutrófilos, acompañado de insufi­ ciencia medular. La esplenectomía es eficaz, aunque debe recomendarse sólo en las formas con sintomatología grave. En los casos moderados la corticoterapia o la administración de inmunosupresores no esteroideos serán suficientes para el con­ trol de la enfermedad. La administración de G-CSF o GM-CSF ha sido eficaz en los escasos casos tratados.

Linfocitosis J-gamma La leucemia de linfocitos grandes granulares (LGG) es un síndrome que cursa con neutropenia inmune. Existe una neu­ tropenia grave y grado variable de LGG. Estos elementos muestran marcadores de superficie de células T citotóxicas/ supresoras. En la médula existe una infiltración por LGG y clínicamente moderada esplenomegalia. En estos pacientes se han constatado otras citopenias, como neutropenias cícli­ cas, aplasia pura de serie roja y trombocitopenia. Aunque el mecanismo no está totalmente aclarado, en algunos casos se han detectado anticuerpos antineutrófilo. La linfocitosis T-y se asocia con frecuencia a otras enfermedades autoinmunes como la AR y el síndrome de Felty, por lo cual la leucemia a LGG con AR y aquel último serían parte de un único proceso patológico21. El empleo de G-CSF es eficaz22'23.

1 Neutropenias infantiles En el apartado de neutropenias inmunológicas hemos conside­ rado ya algunas neutropenias infantiles. A continuación estu­ diaremos sucintamente otros tipos de neutropenias de la infan­ cia que, por lo general, corresponden a entidades muy raras (posiblemente el menos infrecuente sea la neutropenia isoinmune considerada previamente), de diagnóstico en el período neonatal y de forma excepcional al comienzo de la segunda década de la vida (se exceptúa la inmunodeficiencia común variable, que puede detectarse en la edad adulta). Se han agru­ pado en las tablas 15.5 y 15.6 en función de la ausencia o pre­ sencia de alteraciones somáticas. Al igual que en los grupos anteriores, solamente se considerarán algunas entidades.

1 Neutropenias sin alteraciones fenotípicas

Neutropenia congénita o agranulocitosis genética de la infancia La agranulocitosis genética de la infancia o síndrome de Kostmann24'25 es un trastorno de herencia autosómica recesiva en el que destaca una neutropenia extrema. En el 50% de los casos se ha comprobado la existencia de una monosomía 7. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por la aparición de infecciones (cutáneas, estomatitis y abscesos perirrectales), al­ gunas veces graves, a partir de las primeras semanas de vida. La neutropenia es siempre muy grave (neutrófilos < 0,2 X 109 L), si bien las cifras totales de leucocitos pueden ser normales; suele existir monocitosis. En la médula se aprecia una deten­ ción de la maduración de los elementos mielocitarios con ras­ gos de disgranulopoyesis, sobre todo vacuolas citoplasmáticas, con depleción marcada de los neutrófilos maduros. Los culti­ vos in vitro demuestran un número adecuado de GM-CFC, si bien la maduración es irregular; cuando se añade G-CSF la maduración es prácticamente normal. Se han identificado mutaciones para el gen del receptor del G-CSF cuyos niveles son normales o elevados. Sin embargo, la elevación de dichos niveles, la normalidad de la unión del G-CSF a su receptor y la

y a g r a n u l o c it o s is

normal funcionalidad de la proteína, incluso cuando se detec­ tan mutaciones, indican una mayor complejidad del defecto. Por otra parte, se han detectado igualmente mutaciones del gen de la elastasa de los neutrófilos. En síntesis, cabe presumir que los mecanismos patogenéticos pudieran ser distintos según los casos. La administración de antibióticos prolonga la vida de estos enfermos. Sin embargo, las opciones más efica­ ces son el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) y sobre todo el tratamiento con G-CSF26-27.

Disgenesia reticular Esta alteración excepcional se produce como consecuencia de un fallo de la célula germinal comprometida28. Existe leu­ copenia con neutropenia y linfopenia extremas. En la médula no se detectan células linfoides y en los ganglios no existen folículos linfoides. La maduración eritrocitaria y plaquetaria son normales. Las inmunoglobulinas están muy descendidas. El único tratamiento es el TPH.

Neutropenia de la hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X En un tercio de los niños con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (enfermedad de Bruton) se produce neutrope­ nia que agrava los procesos infecciosos propios de esta enti­ dad29. Se ha comprobado la existencia de más de 250 muta­ ciones en el gen que codifica una tirosincinasa (TK) que se conoce como TK de Bruton (BTK). En la médula existe un bloqueo madurativo de los precursores mieloides. Los valo­ res de inmunoglobulinas, especialmente de IgG e IgA, están muy descendidos o ausentes. El tratamiento consiste en la administración de inmunoglobulinas de molécula completa, y en las formas no controlables, TPH.

Inmunodeficiencia común variable Es probablemente una de las ¡nmunodeficiencias más frecuen­ tes; la sintomatología clínica es muy variable de paciente a paciente30. Existe neutropenia ocasionalmente, agravando las manifestaciones infecciosas. La enfermedad se diagnostica en la primera, segunda y aun tercera décadas de la vida, por la existencia de infecciones sinopulmonares recurrentes, acom­ pañadas de descenso muy importante de las inmunoglobuli­ nas, especialmente IgG. Existe una tendencia a la aparición de fenómenos autoinmunes (trombocitopenia, lupus o tiroiditis) y al desarrollo de neoplasias. El tratamiento de elección consiste en la administración de inmunoglobulinas intravenosas. En los casos con neutropenia, el empleo de G-CSF ha sido eficaz.

Mielocatexis Se trata de una neutropenia moderada con alteraciones mor­ fológicas de los núcleos de los granulocitos31. Los neutrófilos presentan vacuolas citoplasmáticas con anomalías nucleares caracterizadas por filamentos muy finos que unen los lóbulos. La médula es hipercelular y contiene granulocitos hiperseg­ mentados degenerados. Los estudios realizados indican una apoptosis aumentada de los granulocitos. Posiblemente exista un defecto de BCL-X. El G-CSF se ha empleado con éxito.

Glucogenosis IB La glucogenosis I (enfermedad de Von Gierke) es una enfer­ medad lisosomal de la que se han descrito más de 10 tipos, pero solamente aparece leucopenia en el Ib. Existe un déficit de la enzima glucosa-6-fosfato translocasa que transporta la

----------------------------------------------------------------------------- n a

HEMATOLOGÍA

348

CLÍNICA

TABLA 15.5 Diagnóstico diferencial de las principales neutropenias constitucionales sin alteraciones som áticas Herencia

Clínica

Kostmann

AR, Monosomía 7 Infecciones graves en el I ,er año de vida (50%)

Disgenesia reticular

AR

ID Ligada al cromosoma X IDCV

XL, Xq22 ?

Mielocatexis Glucogénesis I B

AR, 11 q23

Cíclica

AD, 19p 13-3

Infecciones importantes, 2.a, 3.a décadas, autoinmunidad, tendencia neoplasia Alt. granulocitos Déficit deambulación, convulsiones, anemia, hepatomegalia Úlceras bucales, gingivitis, adenopatías

Infecciones

Gravedad

Neutropenia

Tratamiento

Otitis, neumonitis, abscesos cutáneos o hepáticos Canclidiasis oral

++ +

+ + H-

G-CSF, TPH

Mutaciones en el gen del receptor para GCSF

+ ++

-b + +

TPH

++

Variable

TCP, GCSF ineficaz, descenso linios T y B Mutación BTK

+ +/+ + +

++ +

G-CSF

Descenso Ig

+ ++

G-CSF G-CSF

Glucosa GT translocasa

Variable en ciclos (2-4 semanas)

G-CSF

Respiratorias, otitis y sinusitis Sinopulmonares recurrentes

Fiebre, faringitis

AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.

++

Mutación ELA 2 aumento apoptosis

TABLA 15.6 Diagnóstico diferencial de las principales neutropenias constitucionales con alteraciones som áticas Herencia

Alteraciones clínicas

Neutropenia

Infecciones

Tratamiento

Hipoplasia de cartílago-pelo D isqueratosis co ngénita

AR 9p13 Ligada al X (Xq-28) o AR

+ +/+ + + liso + +

+ +

G-CSF, TPH G-CSF, TPH

S. Bart S. Griscelli S. Schwachmann-Diamond

Ligada al X Xq28 AR; 15q21 AR

+ ++ ++

+ ++ +

G-CSF G-CSF, TPH

Hipogammaglobulinemia

S. Chediak

AR; 1q42-45

Miembros cortos, pelo fino Insu fic ¡enc ia pu Imo na r, hiperp igmen tac ión reticulada de cuello y tórax superior, hiperhiclrosis, caries, talla corta Miocardiopatía dilatada, enanismo Hipopigmenlación Alt. pancreáticas condrodisplasia, metafisaria (caderas, rodillas, etc.) AI binismo óc uIo-cutáneo

+ +/+-I-+ gránulos lisosómicos

++

G-CSF

Anemia, TCP, aumento HbF

Linfopenia, ID Anemia, TCP

AR: autosómica recesiva; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.

N e u t r o p e n ia s y a g r a n u l o c it o s is

349

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

glucosa-6-fosfato al retículo endoplásmico para su conver­ sión en glucosa32. De herencia autonómica recesiva, se ha localizado a nivel de 11q23. Cursa con déficit de deambula­ ción, convulsiones, anemia y hepatomegalia. La neutropenia tiene cierto carácter cíclico, aunque no es grave, por lo cual las infecciones son moderadas. El G-CSF es eficaz.

neurológica progresiva e hipogammaglobulinemia, neutrope­ nia y trombocitopenia. A veces cursa con síndrome hemofagocítico. La neutropenia y las infecciones son de carácter moderado41. Se han descrito tres tipos de mutaciones. MY05A que codifica una miosina, RAB27A que codifica una proteína transportadora de GTP de la familia RAS y del gen que codifica la melanofilina42'43.

Neutropenia cíclica La neutropenia cíclica33’34 es, asimismo, un proceso infre­ cuente, aunque menos que los anteriores; se transmite de forma autosómica dominante. Se diagnostica por lo general antes de los 10 años, aunque se conocen casos de presenta­ ción en la edad adulta. Se caracteriza por la aparición de neu­ tropenia grave cada 3 semanas con variaciones posibles entre las 2 y las 4 semanas. Es posible que se acompañe de proce­ sos infecciosos. La imagen medular es hipercelular con deten­ ción madurativa o hipocelular con ausencia de precursores granulocitarios. En las fases libres de enfermedad las anoma­ lías remiten y se normaliza el cuadro hematológico medular. Se ha descrito la existencia de mutaciones en el gen de la elastasa granulocitaria (ELA-2) como alteración molecular y una apoptosis acelerada como mecanismo celular. El tra­ tamiento se centra en la administración de antibióticos y de G-CSF. Este último debe administrarse con tiempo suficiente para que actúe en la fase de neutropenia34.

1 Neutropenias con alteraciones fenotípicas Son todas ellas cuadros infrecuentes asociados con descenso de la cifra de neutrófilos con alteraciones somáticas.

Hipoplasia de cartílago y pelo Es una forma autonómica recesiva del enanismo de brazos cortos, identificándose el defecto a nivel de 9p13. Se trata de niños de talla y brazos cortos, pelo fino, neutropenia moderada-grave y defectos de la inmunidad celular33. Se han detectado mutaciones del gen que codifica el componente RNA de la enzima MRP que procesa dicho RNA36. El trata­ miento consiste en la administración de G-CSF y TPH.

Disqueratosis congénita Se caracteriza por hiperpigmentación reticulada de la piel, distrofia ungueal y leucoplaquia de las membranas mucosas. Conocida también como síndrome de Zinsser-Cole-Engman, entre sus alteraciones destaca el retraso mental y de creci­ miento, y la disfunción endocrina37. Desde el punto de vista hematológico pueden presentar neutropenia, anemia refrac­ taria, trombocitopenia y alteraciones de la inmunidad media­ da por células. Su herencia parece estar ligada en la mayoría de casos al cromosoma X (Xq28), aunque se ha referido algún caso en mujeres.

Síndrome de Barth Es un síndrome de tipo autosómico recesivo ligado al cro­ mosoma X (Xq28). Clínicamente se asocia con miopatía cardioesquelética y neutropenia. Esta última puede ser intermitente y mejorar con la edad. La cardiomiopatía a menudo es fatal39. Se ha descrito una mutación de un nuevo gen (G4.5) que codifica un tipo especial de proteínas denominado tafazinas40.

Síndrome de Griscelli De herencia autonómica recesiva, el defecto se sitúa a nivel de 15q21. Clínicamente existe albinismo parcial, afectación

Neutropenia con insuficiencia pancreática exocrina Esta alteración, conocida como síndrome de SchwachmannDiamond es de herencia autosómica recesiva. Cursa con condrodisplasia metafisaria, enanismo, insuficiencia pan­ creática exocrina y neutropenia. Los neonatos afectados pue­ den presentar diarrea, pérdida de peso, retraso motor, ecce­ ma, otitis media y neumonías. La afectación pulmonar es infrecuente, y el pronóstico relativamente favorable. La sinto­ matología es semejante a la de la fibrosis quística, pero se diferencia de ella por un test de sudor normal44,45. Se ha des­ crito un defecto quimiotáctico parcial y alteraciones de los linfocitos B, T y NK. Algunos pacientes han desarrollado aplasias graves y excepcionalmente leucemia. El tratamiento se basa en G-CSF y TPH.

Síndrome de Chediak-Higashi El síndrome de Chediak se transmite con carácter autosómico recesivo. El defecto se sitúa a nivel 1q42-45. Clínicamente cursa con infecciones recurrentes, albinismo oculocutáneo parcial y grandes gránulos lisosómicos en las células sanguí­ neas nucleadas, macrófagos, neuronas y células epiteliales del túbulo renal. Aunque desde el punto de vista hema­ tológico lo más llamativo son los característicos gránulos, un 75% de los pacientes presenta neutropenia46. Parece existir un defecto de circulación entre las organelas y las proteínas granulares que llevan a una fusión lisosomal y endosomal inadecuadas47.

AGRANULOCITOSIS

Etiología El cuadro clínico fue descrito por Schultz en 192 248. Desde entonces ha recibido distintos nombres, entre los cuales cabe destacar los de angina agranulocitósica, leucopenia idiopát:ca maligna e hipoplasia granulocítica. En 1931 se describió la agranulocitosis inducida por am nopirina y a partir de esta fecha se han detectado múltiple? fármacos causantes de agranulocitosis. En el anexo 2 se pro­ porciona una relación de los fármacos en los cuales se h; demostrado una mielotoxicidad frente a los granulocito? Desde el punto de vista práctico deben tenerse en cuenta per su frecuencia los siguientes grupos: antibióticos, antitiro'deos, tranquilizantes, analgésicos/antiinflamatorios no esíeroideos, antirreumáticos y sedantes. Es indudable que asociaciones farmacológicas aumentan la dificultad diagnós­ tica. En muchos casos el agente o medicamento causante cla agranulocitosis no puede establecerse con seguridad bien el número de casos en los que se obtiene el diagnostic: aumenta con la insistencia de la encuesta etiológica. La agranulocitosis es poco frecuente, no superando los 2 3 pacientes por año. En un estudio clásico49 su incidencia ~ sitúa para el quinquenio 1973-1977 en 2,13 X 105/año; r otro más reciente, sería de 0,94 X 105/año50.

N e u t r o p e n ia s

Fisiopatología La agranulocitosis inducida por fármacos obedece a uno de dos mecanismos básicos. El primero de ellos es inmunológico. Tras un período de sensibilización se producen anticuer­ pos frente al complejo fármaco-proteína leucocitaria (es decir, el fármaco actúa como un hapteno), anticuerpos que van a producir la destrucción del granulocito. El anticuerpo es activo únicamente frente al complejo. En ausencia del fármaco, el anticuerpo permanece en el plasma en forma inactiva. Cuando el sujeto sensibilizado ingiere nuevamente el fármaco, se activa el anticuerpo en la superficie del gra­ nulocito. La destrucción de éste se produce: a) por leucoaglutinación masiva con secuestración pulmonar de granu­ locitos y eliminación de éstos de la circulación; b) por recubrimiento del granulocito por el anticuerpo y subsi­ guiente destrucción por los elementos del sistema mononu­ clear fagocítico, y c) por un efecto citotóxico directo de la reacción antígeno-anticuerpo. La imagen medular es hiper­ celular. El ejemplo clásico de este mecanismo es la agranu­ locitosis por aminopirina. El segundo mecanismo se produce por mielotoxicidad directa. El fármaco determina una supresión de la prolifera­ ción de las células germinales hematopoyéticas medulares. La imagen medular es hipocelular. El típico ejemplo es la agranulocitosis por fenotiacinas.

Clínica El cuadro clínico de ia agranulocitosis suele ser de instaura­ ción brusca con: a) fiebre alta de tipo séptico; b) fenómenos necróticos en las mucosas, y c) neutropenia extrema. Suele existir una alteración importante del estado general con mar­ cada postración, aunque en algunos casos la enfermedad puede ser bien tolerada. La fiebre traduce un cuadro séptico, aunque el origen de la infección no pueda delimitarse con precisión. Es elevada, continua y se acompaña de escalofríos. Es característica la presencia de úlceras necróticas de color amarillo grisáceo en las mucosas de la región orofaríngea (amígdala, velo del paladar, lengua, etc.), así como en las de la región anal y vaginal (en un agranulocitósico no debe omitirse nunca la exploración perineal). Las lesiones necróticas asientan tam­ bién a menudo a lo largo del tubo digestivo. Como en estos pacientes la respuesta inflamatoria está alterada por la falta de formación de pus, los signos típicos de infección locali­ zada suelen ser poco aparentes. En algún caso puede inclu­ so llegar a faltar el síndrome febril a pesar de que existe una nt’ección en curso. Los microorganismos responsables de las complicaciones nfecciosas son generalmente los bacilos gramnegativos proce­ dentes del tubo digestivo y los cocos grampositivos de la piel.

La leucogranulocitopenia es un dato aislado, sin otras cito­ penias; es decir, la serie roja y las plaquetas son normales. Cuando a lo largo de una agranulocitosis se producen otras citopenias, seguramente es una insuficiencia medular global inducida por fármacos que se estudia en otro lugar (v. Capí­ tulo 14). La velocidad cíe sedimentación globular (VSG) se halla aumentada.

Cuadro medular En la médula ósea existen dos patrones: detención o stop madurativo con hiperplasia promielocitaria e imagen hipoplásica con plasmocitosis y mastocitosis. En el primero se aprecia una médula normocelular o hiper­ celular con ausencia de mielocitos y con notable hiperplasia promielocitaria. Los promielocitos son grandes, a veces poliploides y con refuerzo de la granulación primaria. La posible confusión con una leucemia promielocítica se resuelve con facilidad cuando se realiza la revisión de sangre periférica; por otra parte, los promielocitos son normales. Esta imagen sufre una rápida transformación, ya que en menos de una semana se convierte en una médula mielometamielocitaria. En la segunda semana reaparecen los granulocitos, a veces, con alteraciones morfológicas. El patrón hipoplásico muestra aplasia granulocítica absolu­ ta con plasmocitosis, mastocitosis y linfocitosis. La conserva­ ción de los precursores eritrocitarios y la presencia de mega­ cariocitos en proporción normal la diferencian de la aplasia medular. A veces, la plasmocitosis es tan intensa que puede llegar a plantear dudas con un mieloma no secretor, del cual se diferencia por la ausencia total de serie blanca. Es discutible el valor pronóstico de ambos patrones, aun­ que en principio, el primero es más favorable.

Diagnóstico El diagnóstico de la agranulocitosis es sencillo (fig. 15.3). En primer lugar debe comprobarse la existencia de una cifra de granulocitos < 0,5 x 109/L. En segundo término, la ausencia de otras citopenias permite la diferenciación con las aplasias medulares; la ausencia de blastosis descarta una leucemia aguda. La punción medular confirma el diagnóstico ante la ausencia de precursores granulocíticos o la detención madu­ rativa promielocitaria sin mielocitos.

DIAGNOSTICO DE AGRANULOCITOSIS MEDICAMENTOSA Estado infeccioso grave

Interrogatorio ++ ' Interrumpir cualquier tratamiento ++

(angina ulceronecrótica)

Cuadro hemático Se aprecia leucopenia variable con neutropenia extrema granulocitos erifér¡ca evidente53. La eritromelalgia constituye el fenómeno paradigmático de i oclusión microvascular en la TE. Se caracteriza por una -ensación de quemazón, dolor intenso y enrojecimiento de js dedos de las extremidades o de la planta del pie. Este uadro clínico no es exclusivo de la TE, pues puede presen­ t e en otros SMPC y preceder en años al diagnóstico34. Se 'ata de un fenómeno trombótico microvascular causado por ^ activación y agregación de las plaquetas en las arteriolas lístales de las extremidades. Sin tratamiento, puede progrersr a isquemia acrocianótica e incluso gangrena. La biopsia :utánea evidencia una inflamación endotelial y proliferación ':bromuscular de la íntima, con frecuente oclusión por microtrombos ricos en plaquetas en las arteriolas y en las :>equeñas arterias, que no muestran en el examen histológico -ignos de enfermedad vascular preexistente55. El ácido acetiIfalicílico revierte completa y rápidamente la inflamación y el dolor, restaurando la circulación periférica. Las microoclusiones de la circulación cerebral ocasionan 5:'ntomas diversos como accidente isquémico transitorio, parestesias, cefaleas, vértigo, síncope y sensación de inesta­ bilidad, y diferentes manifestaciones visuales como escotomas, visión borrosa y sensación de luces de flash o de relámoagos. Se trata de síntomas neurológicos «atípicos», sin localidad neurológica y cualitativamente diferentes de los que se presentan asociados con las lesiones isquémicas cere­ brales de tipo aterosclerótico. La secuencia neurológica se caracteriza por un inicio súbito, corta duración y curso secuencial. En ocasiones, aparece una cefalea pulsátil que du­ ra varias horas, simulando un episodio migrañoso, del que se diferencia por su comienzo repentino, en contraste con el nido gradual de la migraña56'57. Las complicaciones hemorrágicas graves son infrecuentes . afectan de forma principal al aparato digestivo en forma de .nemorragia sin lesiones endoscópicas demostrables. La púr­ pura equimótica y los hematomas son las manifestaciones cutáneas más frecuentes38. Un 8-14% de pacientes presentarán complicaciones hemorrágicas durante el seguimiento. El prurito, aunque se considera característico de la policitemia vera, también es un síntoma que refiere algún paciente con TE. Las complicaciones vasculares oclusivas también inciden en la esfera obstétrica. En el conjunto de SMPC la TE es el sín­ drome con más mujeres jóvenes afectadas. La TE se asocia con un riesgo incrementado de aborto espontáneo (la compli­

m ie l o p r o l if e r a t iv o s c r ó n ic o s .

P o l ic it e m ia

v e r a y t r o m b o c it e m ia esen c ia l

cación más frecuente) y con retraso en el crecimiento fetal, muerte intrauterina y parto prematuro. La trombosis de los vasos placentarios es el factor directamente implicado en la patogenia de las complicaciones obstétricas. El 50-57% de los embarazos consigue llegar a término, y el riesgo de aborto durante el primer trimestre (36%) no puede predecirse por la cifra de plaquetas previa al embarazo. Las complicaciones maternas son relativamente infrecuentes (< 3%). No se ha demostrado ningún factor clínico o biológico predictivo de complicaciones obstétricas. Es frecuente observar, durante la gestación de las pacientes con TE, una disminución espontá­ nea de la cifra de plaquetas, superior a la disminución del 10-20% que se registra en la gestación normal. El IFN es el tratamiento de elección en las pacientes de alto riesgo (histo­ ria de trombosis). La administración de AAS en dosis bajas en las pacientes de bajo riesgo parece razonable59. La patogenia de las complicaciones trombóticas y hemo­ rrágicas en la TE se atribuye a múltiples y complejas altera­ ciones estructurales, funcionales y metabólicas de las pla­ quetas trombocitémicas. Entre las diversas alteraciones cabe destacar las del metabolismo del ácido araquidónico plaquetar. La ciclooxigenasa-1 (COX-1) convierte el ácido araqui­ dónico en tromboxano A „ que es un potente vasoconstrictor y agonista plaquetar. El ÁAS suprime de forma selectiva la síntesis de tromboxano A „ incluso en dosis bajas (50 a 100 mg/día), lo que explicaría la efectividad de este antiagregante en la TE. Los resultados de la agregometría plaquetar, aunque frecuentemente anormal, no guardan relación con las manifestaciones clínicas del paciente, ya sean trombóticas o hemorrágicas, por lo que carecen de utilidad clínica60'61. Otros mecanismos implicados en la patogenia trombótica en la TE señalan al aumento de marcadores de activación plaque­ tar como la P-selectina, constituyentes de los gránulos alfa (beta-tromboglobulina, factor plaquetar 4), marcadores de acti­ vación de los granulocitos neutrófilos (CD11/CD18)62 y la pre­ sencia de agregados leucocito-plaqueta circulantes. Tanto en la TE como en la PV, el incremento del riesgo trombótico se aso­ cia también con alteraciones de laboratorio sugestivas de acti­ vación endotelial y del sistema de la coagulación63. Los factores clínicos asociados con un mayor riesgo trom­ bótico son la edad superior a 60 años y la historia de trombo­ sis previa al diagnóstico o en el momento del mismo64,65. El grado de trombocitosis no se corresponde con la aparición de complicaciones oclusivas, pues éstas también se produ­ cen con trombocitosis moderadas66. La hipercolesterolemia, el tabaquismo y la hipertensión arterial son factores de riesgo vascular que pueden intervenir aumentando el riesgo trom­ bótico, aunque no existe consenso al respecto. En los pacien­ tes con trombosis venosa, debería efectuarse un estudio de trombofilia para detectar anomalías genéticas concomitantes (mutación protrombina G20210A, factor V Leiden, etc.) o adquiridas (antifosfolípido) que predispongan a un estado protrombótico adicional. Recientemente, se ha descrito una mayor frecuencia de complicaciones trombóticas en mujeres que presentan un patrón monoclonal de hematopoyesis, evi­ denciada por el estudio del receptor androgénico humano (HUMARA)6" y, asimismo, en aquellos pacientes que presen­ tan por inmunohistoquímica una expresión disminuida del receptor c-MpI en los megacariocitos de médula ósea68. Dichas correlaciones deben considerarse todavía de forma provisional y confirmarse de forma prospectiva en un mayor número de estudios.

------------------------------------------------ jgg jj /

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

El riesgo hemorrágico se ha asociado con trombocito­ sis superiores a 1.500 X 109/L y con la utilización de AAS o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el primer caso, la patogenia se atribuye a una disminución de los multímeros de gran tamaño del factor Willebrand que ocasiona una diá­ tesis hemorrágica por Willebrand adquirido. El defecto fun­ cional se evidencia al valorar la actividad del cofactor de ristocetina, determinación aconsejable en los pacientes con trombocitosis extremas. El tratamiento de esta diátesis adqui­ rida se basa en normalizar lo antes posible la cifra de plaque­ tas con hidroxiurea o incluso trombocitoaféresis, hasta que la alteración funcional del factor Willebrand se corrija. La desmopresina o la administración de concentrados del factor deficitario pueden ser, en algún caso, útiles69. La TE pediátrica presenta aspectos diferenciales respecto a la del adulto. El 70% de los pacientes se hallan asintomáticos inicialmente, con una mayor frecuencia de esplenomegalia y de casos familiares (40-50% del total de pacientes). Los casos familiares se heredan de forma autosómica dominante, y como características propias destacan cifras de plaquetas inferiores a los casos no familiares y ausencia de trombosis y de evolución clonal. En contraposición, los pacientes pediá­ tricos sin antecedentes familiares presentan características y complicaciones similares a las formas del adulto"071.

Datos de laboratorio Los parámetros hematológicos más característicos al inicio de la enfermedad son la normalidad de la concentración de la hemoglobina y del hematocrito y una leucocitosis moderada ( 700 X 109/L), el porcentaje de blastos circulantes y la presencia de alteraciones citogenéticas adicio­ nales al cromosoma Ph. En función de los cuatro primeros fac­ tores pronósticos y mediante la aplicación de la fórmula pro­ puesta por Sokal et al25. EXP (0,0116 [edad - 43,4] + 0,0345 [tamaño bazo - 7,51 J + 0,188 ([plaquetas/700)2- 0,563]) + 0,0887 [% blastos sangre periférica - 2,1 ] Se puede calcular el riesgo relativo de cada paciente y distin­ guir tres grupos de enfermos, con diferente probabilidad de supervivencia: de bajo riesgo (riesgo relativo inferior a 0,8), de riesgo intermedio (entre 0,8 y 1,2) y de alto riesgo (superior a 1,2). En los pacientes tratados con interferón el logro de una respuesta citogenética mayor (< 35% metafases Ph-positivas en la médula ósea) es el factor pronóstico fundamental. Por otra parte, en estos pacientes, además de los cuatro factores pronós­ ticos incluidos en la fórmula de Sokal, los porcentajes iniciales de basófilos y eosinófilos en la sangre periférica contribuyen a retinar el pronóstico mediante su inclusión en otra fórmula, el denominado índice de Hasford o Euroscore2b (para cuyo cálcu­ lo puede entrarse en la siguiente web: www.pharmacoepi.de). El nuevo fármaco imatinib mesilato, por su gran eficacia en cuanto a la obtención de respuesta hematológica y citogené­ tica, es probable que alargue la supervivencia de los pacien­ tes con LMC, pero el seguimiento de los enfermos que reci­ ben este tratamiento es aún insuficiente. En los próximos años existe la intención de analizar los factores pronósticos de estos pacientes.

Tratamiento Distinguiremos entre tratamiento convencional, INF-ot, tras­ plante de progenitores hematopoyéticos en sus diferentes modalidades y el recientemente introducido inhibidor de a transducción de señal imatinib mesilato (STI571). En la figu­ ra 17.3 se presenta un algoritmo para el tratamiento de la LMC en el cual la elección de la modalidad terapéutica se basa fun­ damentalmente en la edad de los pacientes, el grupo de riesg: Figura 17.3. Algoritmo terapéutico pa:;la leucemia mieloide crónica.

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de la enfermedad, el hecho de que exista o no un donante para la práctica de un trasplante y el riesgo asociado a este procedi­ miento. Con todo, conviene señalar que en los últimos años el tratamiento de la LMC está siendo objeto de continuas modifi­ caciones después de la introducción del imatinib.

Quimioterapia convencional La quimioterapia convencional proporciona a los pacientes una excelente calidad de vida y alarga algo su supervivencia, pero no evita la aparición de la crisis blástica. El fármaco de elección es la hidroxiurea, inhibidor de la enzima ribonucleótido-reductasa que actúa bloqueando la síntesis de DNA, provocando la detención de las células en la fase S del ci­ clo celular. Se administra por vía oral, y tiene un efecto muy rápido aunque rápidamente reversible, lo que obliga a su administración continua. La dosis inicial es de 30 a 50 mg/kg/día (entre 1,5 y 3 g/día de dosis total), y la de man­ tenimiento suele oscilar entre 10 y 20 mg/kg/día. Sus princi­ pales efectos secundarios son la inducción de macrocitosis y megaloblastosis y la mucositis (fundamentalmente oral); es menos frecuente la aparición de úlceras en zonas maleolares y pies. Es probable que la hidroxiurea sea teratogénica si se administra durante el primer trimestre del embarazo. Otro quimioterápico oral, el busult'ano, fármaco alquilante de efecto radiomimético, constituyó durante muchos años la base del tratamiento convencional de la LMC, pero en la actualidad prácticamente ha dejado de utilizarse. La dosis es de 4 mg/día, por vía oral, debiendo interrumpirse su adminis­ tración cuando los leucocitos bajen de 15 x 109/L o las pla­ quetas de 100 X 109/L, pues el fármaco sigue actuando días después de su supresión, por lo que puede provocar aplasia medular grave.

Interferón alfa El interferón alfa (INF-a) constituía hasta hace poco el trata­ miento de elección de la fase crónica de la LMC en los pacientes jóvenes sin donante para el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y en la mayoría de los restan­ tes enfermos (de edad inferior a 70 años). Se trata de una glu­ coproteína con propiedades antiproliterativas, antivíricas e inmunomoduladoras, producida de manera natural por las células como respuesta a las infecciones víricas. Lo que hace más interesante al interferón es que, además de producir res­ puestas hematológicas (normalización de los valores hemato­ lógicos con desaparición de la sintomatología y la espleno­ megalia), es capaz de inducir respuestas citogenéticas, esto es, la disminución e incluso desaparición del cromosoma Ph. El mecanismo de acción del interferón en la LMC no está del todo dilucidado. Se considera como uno de los mecanismos más probables su efecto restaurador de la adhesión de los progenitores leucémicos a la estroma medular a través de la corrección de la función anómala de los receptores a4o6/(3l de la integrina. Asimismo, se ha postulado el posible aumen­ to de la presentación antigénica celular y del reconocimien­ to inmunológico de las células leucémicas por el sistema inmunitario. La vía de administración del interferón es la subcutánea, y la dosis aconsejada, de 5 MU por metro cuadrado de superfi­ cie corporal, que, en cualquier caso, debe individualizarse al objeto de mantener un grado moderado de leucopenia (entre 3 y 4 x 109/L) sin llegar a provocar plaquetopenia intensa r dromes mieloproliferativos crónicos, y es la menos frec_ de las cuatro entidades que integran este grupo. Afecta tualmente a personas de edad avanzada, con una r r " de edad al diagnóstico de alrededor de 65 años. No te, casi una cuarta parte de los pacientes con MMA menos de 55 años, si bien la aparición de esta enfe por debajo de los 20 años es excepcional. La MMA n: tra un claro predominio sexual. En los pacientes con MMA la sintomatología suele ~inicio insidioso y reconoce tres orígenes fundamen*anemia (astenia, palidez, palpitaciones, disnea de e r edemas, acuíenos), el estado de hipermetabolismo :

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sudoración, pérdida de peso, anorexia, ocasionalmente gota o litiasis renal debidas a la hiperuricemia) y la esplenomega­ lia (molestias en hipocondrio izquierdo, dolor agudo en dicha zona que se irradia al hombro y traduce la existencia de un infarto esplénico, sensación de repleción posprandial, diarrea)38. Puede existir una tendencia al sangrado, en rela­ ción con la plaquetopenia o el mal funcionamiento de las pla­ quetas, y tampoco son raros el prurito y las complicaciones trombóticas, arteriales o venosas, entre las cuales se incluyen las que afectan a los vasos del eje esplenoportal. Con todo, en la actualidad el 30% de los pacientes con MMA están asintomáticos en el momento del diagnóstico, siendo el hallazgo de alteraciones analíticas o de esplenomegalia en una revisión sistemática lo que conduce al diagnóstico de la enfermedad39. En la tabla 17.2 se recoge la sintomatología inicial en la serie de pacientes con MMA del Hospital Clínic de Barcelona. TABLA 17.2

Sintom atología inicial en la serie de 109 pacientes con m etaplasia m ieloide agnogénica del H ospital Clínic de Barcelona Síntoma

Fiebre, pérdida de peso o sudación nocturna Síndrome anémico Molestias y/o dolor hipocondrio izquierdo Diátesis hemorrágica Gota y/o litiasis renal Infección Diarrea Prurito Ausencia de síntomas

*

Frecuencia (% )

40 28 26 9 4 2 2 2 26

El hallazgo fundamental de la exploración física es la esplenomegalia, presente inicialmente en el 85-90% de los pacientes y prácticamente constante si se considera la evolu­ ción posterior. El tamaño de la misma oscila entre el polo de bazo y la esplenomegalia gigante. Se observa hepatomega­ lia, habitualmente moderada, en el 60% de los casos. Aparte de la palidez propia de la anemia, no suelen encontrarse otros signos físicos. Las adenopatías y las lesiones cutáneas sobreelevadas de color rojo vinoso por metaplasia mieloide son raras en la fase inicial de la enfermedad, asociándose su presencia a las fases evolutivas muy avanzadas. Igual ocurre con los signos de hipertensión portal por metaplasia mieloi­ de hepática o trombosis venosa del árbol esplenoportal.

Biología La anemia, habitualmente normocroma y normocítica, cons­ tituye la manifestación más frecuente de la MMA, pues se observa en el 80% de los pacientes en el momento del diag­ nóstico, si bien en menos de la mitad de los casos es intensa en el período inicial. Su origen es multifactorial, y en su apa­ rición intervienen fundamentalmente la disminución de la producción medular, un grado variable de eritropoyesis ineficaz y la hemolisis por hiperesplenismo o de origen auto-

L e u c e m ia

m ie l o id e c r ó n ic a .

M

et aplasia m ie l o id e a g n o g é n ic a

inmune. En ocasiones puede contribuir a la misma la existen­ cia de ferropenia o, más raramente, déficit de ácido fólico. E examen morfológico de la sangre periférica suele revelar policromasia, anisocitosis y poiquilocitosis, siendo típica la presencia de dacriocitos o hematíes en lágrima. Es asimismo característico el llamado síndrome leucoeritroblástico, es decir, la presencia de eritroblastos y células mieloides inma­ duras (mielocitos, metamielocitos y a veces promielocitos . algún blasto) en sangre periférica38. La cifra de leucocitos es variable, pues puede ser normal, baja o existir leucocitosis s bien es habitualmente moderada (rara vez superior a 30 ■ 109/L). Asimismo, puede observarse basofilia, aunque cor menor frecuencia que en la LMC. Existe trombocitopenia er el 20% de los casos, y trombocitosis en el 25% (con valores que a veces obligan al diagnóstico diferencial con la trombo­ citopenia esencial). Son características las intensas alte­ raciones morfológicas de las plaquetas (anisocitosis, ele­ mentos gigantes, plaquetas azules o vacuolizadas), como expresión de la marcada distrombopoyesis existente er la MMA. Asimismo, se observan a menudo núcleos de megaca­ riocitos circulantes. El índice de FAG se halla elevado er la mayoría de los pacientes. Por otra parte, los pacientes con MMA presentan un número muy elevado de células CD34en sangre periférica, hallazgo que puede contribuir al diag­ nóstico diferencial con otras hemopatías y cuya intensidad se correlaciona con el pronóstico de la enfermedad40. La alteración más constante de los parámetros bioquímicos es el aumento de la LDH, presente en el 85% de los casos. Se ha sugerido que dicho aumento se debe fundamentalmente al alto grado de eritropoyesis ineficaz existente en la MMA. Otras alteraciones son, por orden de frecuencia, el aumento de fosfatasa alcalina, vitamina B12 y ácido úrico, y la hipocolesterolemia. Con cierta frecuencia se detectan alteraciones de la inmunidad, como la presencia de complejos inmunitarios circulantes, anticuerpos antitisulares y, más raramente, crioaglutininas o positividad del test de Coombs. Para algu­ nos autores dichos hallazgos apoyarían un origen autoinmu­ ne de la MMA, mientras que para otros se trataría simple­ mente de epifenómenos de la enfermedad. La punción medular es infructuosa («punción blanca») en una elevada proporción de los casos, debido a la gran dureza del hueso. En las fases histológicas menos evolucionadas de la MMA se observa hiperplasia hematopoyética, con abun­ dantes megacariocitos, los cuales suelen ser intensamente dis­ mórficos. En cuanto al estudio citogenético, cuando no es posible obtener material de la médula ósea debido a la inten­ sa fibrosis, puede intentarse su realización utilizando sangre periférica sin añadir mitógenos, siempre que existan células mieloides inmaduras circulantes. Cuando se obtienen metafa­ ses valorables se observan alteraciones cariotípicas en una cuarta parte de los casos: si bien no existe una alteración citogenética específica de la MMA, las más frecuentes son las deleciones 13q (del 13q) y 20q (del20q) y la trisomía 1q41. Por otra parte, la aplicación de técnicas de biología molecular ha permitido detectar deleciones de 13q14 hasta en el 30% de los casos, lo que ha hecho sugerir la posible existencia de un gen supresor tumoral a ese nivel, que podría desempe­ ñar un papel en la aparición de la MMA.

Anatomía patológica La práctica de una biopsia de médula ósea es imprescindible para establecer el diagnóstico de MMA, ya que es la única

387

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

manera de poner de manifiesto la fibrosis medular. Los hallazgos histológicos son de una gran heterogeneidad, y existen cuatro alteraciones fundamentales, cuya presencia e intensidad varían de uno a otro paciente: hiperplasia hema­ topoyética, fibrosis reticulínica, fibrosis colágena y neot’ormación ósea u osteoesclerosis. Cuando la fibrosis es intensa las células hematopoyéticas tienden a seguir la orientación de las bandas fibrosas. Asimismo, son llamativos los megaca­ riocitos, que tienden a formar cúmulos y presentan intensas anomalías morfológicas, como hiposegmentación y picnosis nuclear. Entre los diversos intentos de sistematización de la histopatología medular de la MMA, el que ha conseguido una aceptación más generalizada ha sido el propuesto por Lennert et al42, que distingue tres patrones fundamentales: a) fase celular (MF/C), en la que existe una intensa hiperpla­ sia de las tres series hematopoyéticas y un grado variable de fibrosis reticulínica; b) mielofibrosis sin osteoesclerosis (MF/0-), en la que se observa fibrosis reticulínica y colágena pero no hay neoformación ósea (fig. 17.5a), y c) mielofibrosis con osteoesclerosis (MF/0+), en la que, además de la intensa fibrosis reticulínica y colágena, existe neoformación ósea (fig. 17.5b), tanto en las trabéculas (ribete osteoide) como en el interior de la cavidad medular, donde la celularidad hema­ topoyética prácticamente ha desaparecido. En la fase celular es frecuente observar una dilatación de los sinusoides veno­ sos medulares que, a menudo, presentan focos de hematopo­ yesis en su interior. En una cuarta parte de los casos se obser-

van nodulos linfoides en la médula ósea, siempre en las fases no osteoescleróticas de la enfermedad, hallazgo que, junto con las alteraciones de la inmunidad ya mencionadas, ven­ dría a apoyar un posible origen inmunológico de algunos casos de MMA43. La punción esplénica para demostrar la existencia de metaplasia mieloide se ha dejado de realizar en los pacientes con MMA, dado el alto riesgo de sangrado debido al funcio­ nalismo defectuoso de las plaquetas. El estudio histológico del bazo pone de manifiesto la metaplasia mieloide de la pulpa roja, con aumento de eritroblastos, células mieloides inmaduras y megacariocitos, de localización intrasinusoidal y extrasinusoidal. Si se realiza una biopsia hepática se observa, asimismo, metaplasia mieloide, por lo general intrasinusoidal y con predominio de los megacariocitos, además de dilata­ ción sinusoidal, aumento de la trama reticulínica y depósito de hierro. No obstante, teniendo en cuenta el elevado riesgo hemorrágico de los pacientes con MMA, es aconsejable evitar la biopsia hepática si se sospecha dicha enfermedad.

Otras exploraciones complementarias En la mitad de los pacientes con MMA, y en todos aquellos en los que ésta se halla en la fase de osteoesclerosis, la radio­ logía ósea pone de manifiesto un aumento de la densidad ósea, sobre todo en el esqueleto axial (pelvis y columna) y porción proximal de los huesos largos, siendo mucho más rara la presencia de lesiones osteolíticas. La resonancia mag­ nética (RM) de la columna vertebral demuestra una disminu­ ción de la señal, debido a la disminución de la grasa, provo­ cada por la hiperplasia hematopoyética o bien por la intensa fibrosis o la neoformación ósea. En cuanto a los estudios ferrocinéticos y a la medición de la vida media eritrocitaria mediante métodos isotópicos, pueden contribuir a determi­ nar el origen fundamental de la anemia en cada caso y ayu­ dar en algunos enfermos a la hora de adoptar una decisión terapéutica.

Diagnóstico

Figura 17.5. a) Fibrosis reticulínica difusa de la médula ósea en un paciente con mielofibrosis idiopática (tinción de Gomori, X I 00); b) fase osteoesclerótica de la mielofibrosis idiopática, con presencia de fibrosis colágena, neoformación ósea y disminución de la celulari­ dad hematopoyética (tinción tricrómica de Masson, X100).

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El diagnóstico de MMA se basa fundamentalmente en la exis­ tencia de fibrosis de la médula ósea sin una causa que la justifique, ya que otros hallazgos, como la esplenomegalia el síndrome leucoeritroblástico, la anisopoiquilocitosis y los dacriocitos, con ser muy frecuentes, pueden faltar en algún: s casos, por lo menos al inicio de la enfermedad. Dada la gran heterogeneidad en la forma de presentacic' de la MMA, su diagnóstico diferencial es muy amplio. En e caso de las formas más proliferativas, con leucocitosis : trombocitosis, el diagnóstico diferencial debe establecerse eprimer lugar con otros síndromes mieloproliferativos crór eos (formas incipientes de la LMC, fases iniciales de la poi : temía vera y ciertos casos de trombocitopenia esencial), como con la leucemia mielomonocítica crónica y las rea:ciones leucemoides. En ocasiones, la existencia de panc;::penia y hepatoesplenomegalia hace considerar inicialmer la posibilidad de una hepatopatía crónica. Deben tenerseer cuenta, asimismo, otras enfermedades que afectan a ; médula ósea y provocan fibrosis medular secundaria, co~ : ciertas neoplasias (enfermedad de Hodgkin, linfomas hodgkinianos, tricoleucemia, mielofibrosis aguda, otras rr:~ lodisplasias además de la leucemia mielomonocítica ere'

S ín d r o m e s

i:

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larcinomatosis) o infecciones crónicas, como la tubercula brucelosis o la sífilis.

c-fis

í.olución y pronóstico .. ‘MA sigue típicamente un curso crónico, caracterizado : : - a anemización progresiva, con el consiguiente requerir tío transfusional, las molestias derivadas del crecimiento bazo y, con menor frecuencia, la presencia de síntomas ~;5titucionales. Aunque la supervivencia media es de 4 a : i^.os en las series más recientes44, existe una gran heteroge_r"dad al respecto, pues algunos pacientes fallecen en 1 o - años mientras que otros sobreviven durante décadas, ^'ecen existir dos grupos de pacientes: uno mayoritario, en el que la enfermedad sigue un curso indolente y la superviencia es muy prolongada (media de unos 8 años), y otro, rué incluye entre un tercio y una cuarta parte de los enfer­ mos, en el que la MMA se comporta de un modo más agresi■o y su evolución es más bien subaguda (media de superviencia de alrededor de 2 años). Los factores pronósticos rundamentales para distinguir estos dos grupos de pacientes al inicio de la enfermedad son, en primer lugar, la intensidad :e la anemia (< 100 g/L), seguida de la cifra baja (< 4 x ' 09/L) o muy elevada (> 30 x 109/L) de leucocitos, la sintomatología constitucional, la presencia de blastos (> 1%) en sangre periférica y la existencia de alteraciones citogenéticas. En los enfermos menores de 55 años la supervivencia es más orolongada (mediana superior a 10 años), y en ellos los fac­ tores pronósticos son los mismos, permitiendo distinguir asi­ mismo dos grupos pronósticos, con medianas de superviven­ cia de alrededor de 14 y 3 años, respectivamente45. Las níecciones, las hemorragias y las complicaciones vasculares constituyen las causas habituales de muerte. La probabilidad actuarial de evolución a leucemia aguda es del 20% a los " años del diagnóstico de MMA46, si bien un estudio reciente indica que dicha probabilidad aumentaría de forma signifi­ cativa en los pacientes sometidos a esplenectomía47. La leu­ cemia aguda posmielofibrosis es, por lo general, de estirpe mieloide o mielomonocítica y, en menor medida, megacarioblástica, aunque puede estar implicada cualquier estirpe hematopoyética, siendo habitualmente escasa su respuesta al tratamiento. Una proporción de enfermos fallece por hiper­ tensión portal o insuficiencia hepatocelular secundaria a la metaplasia mieloide masiva del hígado o por insuficiencia cardíaca de origen hemosiderótico.

Tratamiento Aparte del trasplante alogénico, aplicable sólo a la minoría de pacientes jóvenes y con factores pronósticos desfavora­ bles, no existe una terapéutica eficaz para la MMA y no se ha podido demostrar un posible efecto en cuanto a la prolonga­ ción de la supervivencia. Por tanto, en la mayor parte de los casos las medidas terapéuticas tienen un carácter meramente paliativo, y van destinadas a mejorar la calidad de vida de los enfermos. Teniendo en cuenta lo anterior, en aquellos pacientes sin sintomatología constitucional, con anemia moderada y bien tolerada, y con una esplenomegalia que no ocasiona excesivas molestias, la conducta inicial más correc­ ta es la abstención terapéutica. Existen, sin embargo, algunas situaciones en las que es preciso adoptar una conducta tera­ péutica activa.

L e u c e m ia

m ie l o id e c r ó n ic a .

M

eta pla sia m ie l o id e a g n o g é n ic a

En las formas más mieloproliferativas de la enfermedad, con leucocitosis, trombocitosis, gran esplenomegalia y, a menudo, sintomatología general, está indicada la instaura­ ción de tratamiento citolítico oral, siendo la hidroxiurea el fármaco de elección en estos casos, si bien el busulfano y la 6-mercaptopurina pueden ser, asimismo, eficaces. También se puede conseguir un efecto citorreductor mediante la administración de IFN-a; sin embargo, el escaso efecto de este fármaco sobre la esplenomegalia y la anemia, y la mala tolerancia al mismo de unos pacientes de edad mayoritaria­ mente avanzada hacen poco aconsejable su uso. Cuando la anemia constituye la complicación fundamental de la MMA y no va acompañada de datos típicos de las for­ mas muy prol iterativas de la enfermedad, hay que descartar, en primer lugar, las causas tratables de anemia, como la ferropenia, el déficit de ácido fólico o la hemolisis de origen autoinmune. Si, como suele ser habitual, no se demuestra la existencia de un componente de ese tipo, debe iniciarse un tratamiento anabolizante, con oximetolona (150 mg/día) o danazol (600 a 800 mg/día), por vía oral, que será preciso mantener un mínimo de 6 meses para comprobar su posible eficacia48. Con ello se observa una respuesta favorable, con disminución y, en algunos casos, desaparición de los requeri­ mientos transfusionales, en alrededor del 40% de los casos. Si el tratamiento anabolizante no es efectivo, los corticoides en dosis bajas (30 mg a días alternos) pueden proporcionar resultados favorables en algunos pacientes. La administración de eritropoyetina puede ser eficaz en los pacientes con nive­ les de esa citocina inadecuados al grado de anemia. Cuando los requerimientos de transfusiones de concentrados de hematíes son frecuentes es aconsejable realizar tratamiento quelante con deíeroxamina, al objeto de evitar la sobrecarga férrica. Si la esplenomegalia es muy marcada y ocasiona molestias mecánicas o citopenias intensas puede plantearse la esple­ nectomía. Sin embargo, debe sopesarse el alto riesgo quirúrgi­ co, con una mortalidad operatoria del 10% y una morbilidad precoz del 45% (fundamentalmente, por hemorragia, infec­ ción y trombosis), así como la posible aparición de insuficien­ cia hepática postesplenectomía por metaplasia mieloide masi­ va hepática. Además, como se ha señalado anteriormente, se ha demostrado un aumento significativo en la evolución de la MMA a leucemia aguda tras la esplenectomía. Por todo ello, el empleo de esta medida terapéutica debe restringirse a pacientes cuidadosamente seleccionados que presenten hemolisis intensa resistente al tratamiento médico y/o plaque­ topenia, esplenomegalia muy sintomática o hipertensión por­ tal. En todo caso, la existencia de trombocitosis se considera una contraindicación para la esplenectomía. La radioterapia esplénica en dosis bajas es una alternativa a la esplenectomía. Sin embargo, en la práctica, su efecto suele ser transitorio y la toxicidad hematológica, frecuen­ te, por lo que rara vez proporciona un beneficio real a los pacientes. En cambio, la radioterapia constituye el tratamien­ to de elección en la metaplasia mieloide pleural o peritoneal que provocan derrame pleural o ascitis, así como en los casos de hematopoyesis extramedular que afecte a órganos vitales. Recientemente, se han referido resultados favorables, fun­ damentalmente en la anemia y la plaquetopenia y, en menor grado, en la esplenomegalia, en algunos enfermos con MMA tratados con el fármaco antiangiogénico talidomida. La prin-

--------------- mu

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

cipal limitación para este tratamiento radica en su elevada frecuencia de efectos secundarios, por lo menos cuando se administra en la dosis estándar49. Dicha tolerancia podría mejorarse, conservando la eficacia, mediante la administra­ ción de talidomida en dosis bajas (50 mg/día) asociada a prednisona (30 mg/día). Por otra parte, el imatinib es poco eficaz y excesivamente tóxico en los pacientes con M M A50. Entre los tratamientos de eficacia controvertida en la MMA deben incluirse la 1,25-dihidroxi-vitamina D (hidroxicalciferol) y la colchicina. En pacientes menores de 55 años está indicado el trasplan­ te alogénico de progenitores hematopoyéticos si existe un hermano histocompatible o, en su defecto, en enfermos de menos de 40 años, un donante no emparentado. No obstante, debe considerarse que en la MMA la mortalidad peritrasplan­ te es del 27%, con una tasa de recaída a los 4 años del 20%51. Por ello, al menos de entrada, por el momento es aconsejable reservar el trasplante alogénico para los enfermos con factores pronósticos desfavorables, ya que en el resto de pacientes la supervivencia media supera los 14 años. Por otra parte, en los pacientes mayores de 45 años, cuya mortalidad peritrasplante es muy elevada, se aconseja utilizar un régimen de acondi­ cionamiento de intensidad reducida. De manera experimen­ tal, se ha realizado el autotrasplante en algunos pacientes con MMA, ya que su cantidad de stem cells hematopoyéticas cir­ culantes es muy elevada. Si bien este tipo de tratamiento no tiene potencial curativo, podría hacer retrogradar la enferme­ dad a fases más precoces.

BIBLIOGRAFÍA______________________________ 1. Fialkovv PJ, Denaman AM, jacobson RJ, Lowenthal MN. Chronic myelocytic leukemia. Origin of some lymphocytes from leukemic stem cells. J Clin Invest 1978; 62:158-163. 2. Novvell PC, Hungerford DA. A minute chromosome in human chro­ nic granulocytic leukemia. J Nat Cáncer Inst 1960; 25:85-109. 3. Rowley JD. A new chromosomal consistent abnormality in chronic myelogenous leukemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa banding. Nature 1973; 243:290-293. 4. De Klein A, Van Kessel AG, Grosveld G, Bartram CR, Hagemeijer A, Bootsma D et al. A cellular oncogene is translocated to the Philadelphia chromosome in chronic myelocytic leukemia. Nature 1982; 300:765-767. 5. Grofíen J, Stephenson JR, Heisterkamp N, de Klein A, Bartram CR, Grosveld G. Philadelphia chromosomal breakpoints are clustered vvithin a limited región, bcr, on chromosome 22. Cell 1984; 36:93. 6. Heisterkamp N, Stephenson JR, Groffen J, Hansen PF, de Klein A, Bartram CR et al. Localizaron of the c-abl adjacent to a translocation breakpoint in CML. Nature 1983; 306:239-242. 7. Shtivelman E, Gale RP, Dreazen O, Berrebi A, Zaizav R, Kubonishi L et al. bcr-abl RNAm in patients with chronic myelogenous leukemia. Blood 1987; 69:971-973. 8. Daley GQ, Van Etten R, Baltimore D. Induction of CML in mice by the p210 bcr/abi gene of the Philadelphia chromosome. Science 1990; 247:824-830. 9. Cervantes F, Hernández-Boluda JC, Ferrer A, Cid J, Montserrat E. The changing profile of Ph-positive chronic myeloid leukemia at presen­ taron: possible impact of earlier diagnosis on survival. Haematolo­ gica 1999; 84:324-327. 10. Pane F, Frigeri F, Sindona M, Luciano L, Ferrara F, Cimino R et al. Neutrophilic chronic myeloid leukemia: a distinct disease with a specit’ic molecular marker (BCR/ABL vvith C3/A2 junction). Blood 1996; 88:2410-2414. 11. Cervantes F, Colomer D, Vives-Corrons JL, Rozman C, Montserrat E. Chronic myeloid leukemia of thrombocythemic onset: a CML subty-

pe with distinct hematological and molecular t'eatures?. Leukemia 1996; 10:1241-1243. 12. Kurzrock R, Kantarjian HG, Shtalrid M, Gutterman JU,Talpaz M. Philadelphia chromosome-negative chronic myelogenous leukemia without breakpoint cluster región rearrangenment: a chronic mye­ loid leukemia with a distinct clinical course. Blood 1990; 75:445452. 13. Chusid MJ, Dale DC, West BC, Wolf SM. The hypereosinophilic syn­ drome: Analysis of fourteen cases with review of the literature. Medicine (Baltimore) 1975; 54:1-27. 14. Cervantes F, López-Guillermo A, Bosch F, Terol MJ, Rozman C. Montserrat E. An assessment of the clinicohematological criteria for the accelerated phase of chronic myeloid leukemia. Eur J Haematol 1996; 57:286-291. 15. Cervantes F, Rozman M, Rosell J, Urbano-lspizua A, Montserrat E. Rozman C. A study of prognostic factors in blast crisis of Philadel­ phia chromosome-positive chronic myelogenous leukaemia. Br ] Haematol 1990; 76:27-32. 16. Hernández JM, González-Sarmiento R, Martín M, González M. Sánchez I, Corral J et al. Immunophenotypic, genomic and clinical characteristics of blast crisis of chronic myelogenous leukaemia. Br I Haematol 1991; 79:408-414. 17. Cervantes F, Ballesta F, Milá M, Rozman C. Cytogenetic studies ir blast crisis of Ph-positive chronic granulocytic leukemia: results are prognostic evaluation in 52 patients. Cáncer Genet Cytogenet 1986 21:238-246. 18. Cervantes F, Villamor N, Esteve J, Montoto S, Rives S, Rozman C eal. «Lymphoid» blast crisis of chronic myeloid leukaemia is associated with distinct clinicohaematological t'eatures. Br J Haemat: 1998; 100:123-128. 19. Minot GR, BuckmanTE, Isaacs R. Chronic myelogenous leukem:; age incidence, duration and benetit derived from irradiation. JAV1924; 82:1489-1494. 20. Galton DAG. Myleran in chronic myeloid leukaemia. Results of atment. Lancet 1953; i:208-213. 21. Hehlmann R, Heimpel H, Hassíord J, Kolb HJ, Pralle H, Hosst'eld I et al. Randomized comparison of busult'an and hydroxyurea in ch'inic myelogenous leukemia: prolongation of survival by hycxyurea. Blood 1993; 82:398-407. 22.Talpaz M, Kantarjian HM, Kurzrock R, Gutterman JU. Interfer alpha produces sustained cytogenetic responses in chronic myele nous leukemia. Ann lntern Med 1991; 114:532-538. 23. The Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid LeukerInterferon alpha-2a as compared with conventional chemother;* for the treatment of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1f *330:820-825. 24. Guilhot F, Chastang C, Michallet M, Guerci A, Harousseau . Maloisel F et al. Interferón alfa-2b combined with cytarabine ve*5 interferón alone in chronic myelogenous leukemia. N Engl 1997; 337:223-229. 25. Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, Tura S, Gómez GA, Robertsor E al. Prognostic discriminaron in «good-risk» chronic granule: : : leukemia. Blood 1984; 63:789-799. 26. Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R, Alian NC, Baccarar v. Kluin-Nelemans JC et al. A new prognostic score for sur\:.: 3 patients with chronic myeloid leukemia treated with interferón 2 s. Writing Committee for the Collaborative CML Prognostic F; Project Group. J Nati Cáncer Inst 1998; 90:850-858. 27. Van Rhee F, Szydlo RM, Hermans J, DevergieA, Frassoni F, W et al. Long-term results after allogeneic bone marrow trans: . -stion for chronic myelogenous leukemia in chronic phase: a :r from the Chronic Leukemia Working Party of the European C* .sí for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transp! 20:553-560. 28. Speiser DE, Hermans J, Van Biezen A, Starobinski M, J e a " ;r K Jacobsen N et al. Haploidentical t'amily members transpla" n> patients with chronic myeloid leukemia: a report of the Cr k Leukaemia Working party of the European Group for B¡c :: 30%

Eritroblastos > 50%

Blastos < 30%

Leucemia mieloide aguda (M1 a M5 o M7)

Blastos < 30%

Síndrome mielodisplásico

Blastos > 30%

Leucemia mieloide aguda M6

Figura 19.1. Procedimiento a seguir en el análisis de un aspirado medular para diferenciar una leucemia mieloide aguda de un sín­ drome mielodisplásico.

1 Morfología Respecto a la morfología, aparte de la asignación a una varie­ dad concreta, se debe comentar el significado clínico de la presencia de signos morfológicos displásicos. La mielodispla­ sia que afecta simultáneamente a las líneas eritroide, granu­ locítica y megacariocítica se observa en el 12-15% de leu­ cemias agudas de novou . Los pacientes con morfología mielodisplásica son clasificados, con mayor t'recuéncia, en la variedad M6, M7 y M4, y prácticamente nunca en la varie­ dad M3. El tanto por ciento de remisión completa (RC) es menor en las leucemias mieloides con esta característica.

con detalle en el Capítulo 2. En la tabla 19.3 se detallan las reacciones citoquímicas más características2. Posteriormente a la clasificación del FAB se desarrolló una nueva clasificación, denominada MIC, basada en datos Morfológicos, Inmunofenotípicos y Citogenéticos. Gracias a ella, se perfilaron nuevas subvariedades de interés clinicopronóstico13.

1 Citoquímica

■ Inmunofenotipo

La citoquímica utilizada para ayudar a tipificar el linaje de una leucemia se centra básicamente en las tinciones de la mielo­ peroxidasa (MPO), negro Sud*án y esterasas. La presencia de más del 3% de blastos MPO positivos permite verificar su filia­ ción como mieloblastos. Junto con ellas, en algún caso, se uti­ liza la reacción del PAS, la tinción de Perls y la peroxidasa pla­ quetar a nivel ultraestructural. Todas estas técnicas se describen

La caracterización inmunofenotípica se lleva a cabo median­ te una amplia batería de anticuerpos monoclonales; algunos de éstos reaccionan con antígenos bien definidos, específicos para una determinada línea celular e, incluso, para un estadio madurativo concreto; otros son menos restrictivos, pero, cuando se emplean como parte de una serie, también prestan una valiosa contribución diagnóstica y pronostica al delimitar

T A B LA 19.3

Com portam iento citoquímico de las leucem ias agudas m ieloides (FAB) Reacción citoquímica Mieloperoxidasa Negro Sudán B Cloroacetatoesterasa Glucógeno (PAS) Esterasas inespecíficas (FNa sensibles) Fosfatasa ácida tartrato-sensible Betaglucuronidasa

M0

M1

M2

M3

M4

M5

M6

-

+ + -/+ +d

~T+ T~+ +d

+ ++ +++ +++ +d/m

++ +T -/+ +d + +d +d

-/+ -/+

+ + + -t-d/m

-

+/-

-

-

+d +d

-

-i-d +d

-

+d +d

-/+, +/-, +, ++, + ++: diferentes grados de positividad; d: difuso; m: mazacotes; FNa: fluoruro sódico.

-

+d/m ++ ++d ++d

-

+d ++d

M7 _ -

+m + ++

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

nuevas variantes y reconocer leucemias con marcadores lin­ foides y mieloides14’’0. El uso de 2 o 3 anticuerpos para cada una de las tres principales estirpes -B, T y mieloide- permite establecer una clasificación inmunológica de las leucemias agudas, que identifica correctamente la estirpe en el 98-99% de casos (tabla 19.4). En la tabla 19.5 se detallan los princi­ pales anticuerpos monoclonales utilizados en el inmunofeno­ tipo de una leucemia aguda mieloide.

prácticamente sustituida por la clasificación de la O M S1, cuyas bases son muy similares. Para el análisis citogenético se prefiere el estudio de la médula ósea al de la sangre periférica; se utilizan cultivos cortos, de 24 a 48 horas, e identificación cromosómica con técnica de bandeo, y debe examinarse un número suficiente de metafases (de 20 a 30)2. En la tabla 19.6 se muestran las alteraciones citogenéticas más frecuentes17, y en la ta­ bla 19.7, la implicación de las anomalías genéticas más habi­ tuales. Estos estudios se complementan con técnicas de hibri­ dación in situ fluorescente (FISH) (v. Capítulo 3). La gran mayoría de las alteraciones típicas de la LAM son reordena­ mientos equilibrados o balanceados, y de muchos de ellos se conoce su equivalente molecular o gen de fusión, que puede ser detectado mediante la técnica de la transcriptasa inversareacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) de manera rutinaria. Las alteraciones numéricas o no balanceadas se analizan por citogenética convencional y por FISH. Recientemente, la OMS ha propuesto una nueva clasifica­ ción de las leucemias agudas1. Esta clasificación mantiene gran parte de la clasificación del FAB e intenta definir entida­ des biológicamente homogéneas y que tengan relevancia clí­ nica. Para ello, la genética se utiliza de manera explícita junto con datos morfológicos, citoquímicos y clínicos. Eresta clasificación se reconocen las leucemias en mieloides o linfoides según el linaje de los blastos. Las leucemias agudas mieloides se agrupan en cinco grandes categorías: 1) leuce­ mias agudas mieloides con anomalías genéticas recurrentes 2) leucemias agudas mieloides con displasia multilínea3) leucemias agudas mieloides relacionadas con la terapéu: ca; 4) leucemias agudas mieloides sin características de las categorías anteriores, que incluye la mayoría de variedacr: del grupo FAB (MO, M1, M2, M4, M5, M6 y M7), la leucer aguda de basófilos, la panmielosis aguda con mielofibrosí el sarcoma mieloide, y 5) leucemias agudas de linaje arr guo, que incluyen la leucemia aguda no diferenciada, las le_cemias agudas biIineales y las leucemias agudas bifenot: cas (tabla 19.8).

TABLA 19.4

Panel de anticuerpos m onoclonales específicos de línea para la clasificación de las leucemias agudas (OMS) • Precursores hematopoyéticos: CD34, HLA-DR, TdT, CD45 • Línea B CD19, CD20, CD221, CD79a’'2 • Línea T CD2, CD31, CD5, CD7 • Mieloides CD13, CD33, CD1 5, M PO 1, CD117 • Línea megacarioblástica CD41, CD61 • Línea eritroblástica CD36, CD71, antiglicoforina A y C 1Expresión en citoplasma. 2CD79a se puede expresar en LAL-T.

1 Genética La citogenética ofrece una valiosa información desde el punto de vista etiológico, pronóstico y terapéutico. La nomenclatura MIC recoge esta información y consigna el tipo morfológico FAB seguido del signo barra (/) y la anoma­ lía cromosómica específica entre paréntesis [ejemplo: M2/t(8;21)]13. Actualmente, la clasificación MIC ha sido

TABLA 19.5

M arcadores inm unofenotípicos en los subtipos de la leucem ia mieloide aguda según la clasificación FAB Marcadores MPO HLA-DR CD11b CD13 CD14 CD15 CD33 CD41, CD61 Glicoforina A y C TdT CD117 CD2 CD7 CD19 CD34

MO

M1

M2

M3

M4

M5

-0+ +

+

+ + + +

++ 0+ -0 + + -0+ + — + +

+ + + + + + + _ +

-o+ ~r ~T + + -0+ + _ -

-o+

_

_

_

-

_

_

_

_

-

_

_

_

-

-

0+ -

-0+ -0+ _¡_ -

0+ o+ + +

-

0+ + -

-

0+ + + + -

+ + _ + -

-

-

-

X

+

FAB: Franco-Americano-Británico (Grupo Cooperativo).

414

-

-

0+

-

0+

+

-0+ -0+

-

0+

M6

-

+ + 0+ + -

-0+ + _ + —

+

-

M7 _ + -o — -r -

_

-o-

I n t r o d u c c ió n

a l e s t u d io d e las l e u c e m ia s a c u d a s .

TABLA 19.6 Alteraciones crom osóm icas m ás frecuentes en las leucem ias agudas mieloides MI

5 q - o -5; 7q-o-7;-17 Ph' Inv(3)(q213q26) o t(3;V)(q21 o q26;V) +21

M2

t(8;21)(q22;q22) 5q- o -5; 7q- o -7 Inv(3)(q213q26) o t(3;V)(q21 o q26;V) t(6;9)(p22;q34) asociado a basofilia en médula ósea Ph' +8 t(15; 17)(q22;q21) i(17)(q10) 5q- o -5; 7q- o -7 inv(16)(p13q22) o 16q- o t(16q22), asociado con eosinofilia en médula ósea t(6;9)(p22;q34) t(V;11)(V;q23)

+8

M3 M4

+8

M5

Ph' +4 t(9;11)(p22;q23) t(V;11)(V;q23) t(8;16)(p11;p13)

M5a M5a asociado con fagocitosis

+8 M6

M7

5q- o -5; 7q- o -7 t(3;V)(q21 o q26;V) dup(1) +8 Inv(3)(q213q26) o t(3;V)(q21 o q26;V)

+8 +21

Uno de los datos más relevantes de la clasificación de la OMS es que para establecer el diagnóstico de leucemia, el porcentaje de blastos de sangre periférica o de médula debe ser de más del 20%, a diferencia del 30% utilizado en la clasi­ ficación de la FAB. Este cambio implica la anulación del sín­ drome mielodisplásico definido como anemia refractaria con exceso de blastos en transformación. En el diagnóstico de las leucemias monocíticas, la OMS considera a los promonocitos atípicos como blastos. También pone énfasis en que, en ciertas ocasiones, puede establecerse el diagnóstico de leucemia cuando se detectan alteraciones citogenéticas como la t(8;21 )(q22;q22), la inv(16)(p13q22), o la t(l 6;16)(p13q22) o del(16)(p13q22), la t(15;17)(q22;q12) y anomalías en 11q23, aunque el número de blastos no supere el 20%. En esta clasifi­ cación, la leucemia promielocítica se incluye en el grupo de leucemias con alteraciones genéticas recurrentes. Cuando una leucemia no presenta las características genéticas, morfoló­ gicas o clínicas de los grupos definidos, se clasifica como «leu­ cemia aguda mieloide sin características de las categorías anteriores», que incluye la mayoría de variedades del grupo FAB con modificaciones. Estas modificaciones se refieren a: la exclusión de la leucemia aguda promielocítica, la definición de una leucemia eritroide pura que se diferencia de la entroleucemia, la inclusión de la leucemia a basófilos y de la pan­ mielosis aguda con mielofibrosis y sarcoma mieloide.

C l a s if ic a c ió n . D e s c r ip c ió n

d e la s d istin ta s v a r ie d a d e s .

Fo r m a s

e spec ia les

Las anomalías citogenéticas específicas son, en su mayoría, translocaciones que originan genes de fusión que codifican proteínas quiméricas con capacidad oncogénica. Incluyen cua­ tro tipos de translocaciones con relevancia clínica e implicacio­ nes terapéuticas. Estas alteraciones permiten identificar pacien­ tes con pronóstico favorable, intermedio y desfavorable16'17. Es conocido que los pacientes con LAM con presencia del gen de fusión PML/RAR alfa se benefician del tratamiento con ácido transretinoico. Los pacientes con LAM con reordenamiento del gen /4M/J(CBFa/ETO) o con (CBFp/MYH11) tienen mejor pro­ nóstico que el resto de LAM, mientras que las LAM con reorde­ namiento del gen MLL, situado en 11q23, tienen un pronóstico intermedio-desfavorable. En este grupo de leucemias cabe señalar que, a pesar de que las características morfológicas o la citogenética convencional pueden orientar el diagnóstico, es necesario corroborar la presencia de reordenamiento genético, mediante técnicas moleculares (v. Capítulo 3). Los genes de fusión condicionan el tipo de tratamiento, y su monitorización es indispensable para el seguimiento de la enfermedad resi­ dual17. Se han descrito otras alteraciones genéticas con impli­ cación pronostica, como la mutación del gen FLT3, miembro del receptor de clase III de las tirosincinasas y localizado en el cromosoma 13q. Esta lesión genética es la más frecuente en la LAM, y se relaciona con un pronóstico desfavorable19-20. Por otra parte, existen reordenamientos crípticos que sólo son detectables por técnicas de biología molecular; mediante estas técnicas se puede evaluar el significado pronóstico de la expre­ sión cuantitativa de los transcritos de fusión21 (v. Capítulo 3). La clasificación de la OMS, a pesar de presentar pequeñas dificultades, ha tenido una amplia aceptación y se ha conver­ tido en una nueva herramienta en el estudio de las leucemias agudas. Con todo, la clasificación del FAB, que ha gozado de una gran difusión y aceptación en el ámbito hematológico internacional, sigue siendo ampliamente utilizada. En el momento de la evaluación de una leucemia aguda, la distinción multimetodológica inicial entre una leucemia aguda linfoblástica y una leucemia aguda mieloblástica es fundamental, ya que la estrategia terapéutica y el pronóstico varían considerablemente. A continuación, se describen los distintos tipos de leucemias agudas mieloblásticas, siguiendo la clasificación de la OM S1, que implica la valoración conjunta de la morfología, citoquími­ ca, marcadores inmunológicos y genéticos (tabla 19.8).

Leucemias agudas mieloides con alteraciones genéticas recurrentes Este grupo se caracteriza por la presencia de alteraciones genéticas recurrentes, mayoritariamente translocaciones ba­ lanceadas y con frecuencia con un alto nivel de remisión completa y pronóstico favorable. Algunas de las translocacio­ nes se detectan por RT-PCR, que tiene una mayor sensibili­ dad que la citogenética convencional. Las alteraciones citogenéticas-moleculares se refieren a: t(8;21)(q22;q22); (AML1/ETO), la inv(16) (p13q22)y su variante t(16;16)(pl 3;q22); (CBFa/MYH11), la t(15;17)(q22;q11-12) y variantes PML/RAR alfa, y alteraciones 11q23 (MLL)1.

■ Leucemia aguda mieloide con t(8;21)(q22;q22) Las características morfológicas son tan especiales que puede predecirse con bastante fiabilidad la presencia o ausencia de dicha translocación. Los blastos que predominan son de gran

415

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 19.7 A lteraciones genéticas balanceadas en LMA Alteración cromosómica

Genes involucrados

t(8;21)(q22;q22) t(6;9)(p23;q34) inv(3)/t(3;3)(q21;q26) t(3;5)(q25;q34) t(15;17)(q22;q21) t( 11; 17)(q23;q21) t(11;1 7)(ql 3;q21) t(5;17)(q35;q21) inv(16)/t(16;16)(p13;q22) t(V;11q23) t(6;11)(q27;q23) t(9;11)(p22;q23) t(11;19)(p13;q23) t(8;16)(p11;p13) inv(8)(p11ql 3) t(8;22)(p11;p13) t(12;15)(p13;q25) t(3;21)(q2 6;q22) t(V;11)(V;p15) t(7;11)(p13;p15) t(1 ;11)(q23;p15)

AML1-ETO DEK-NUP214 Riboforina-EVI 7 MLF1-NPM1 PML-RARa PLZF- RARa NuMA- RARa NPM- RARa CBF/3-MYH11 v-MLL MLL-AF6 MLL-AF9 MLL-ELL,MLL-ENL MOZ-CBP MOZ-TIF2 MOZ-p3000 TEL-TRKC AML1-EVI1 V-NUP98 HOXA9-NUP98 NUP98-PMX1

Alteraciones genéticas no balanceadas en LMA Monosomías Trisomías -5 -7 -20 -21 -22 -X,Y

+4 +8 +11 +13 +14 +21

Deleciones del(5q) del(7q) del(12p) del(13)(q12ql4) del(20)(q13)

tamaño, y presentan una notable irregularidad nuclear, con abundante citoplasma que contiene numerosos gránulos azu­ rófilos, a veces de gran tamaño (seudo Chediak Higashi); tanto en los blastos como en los neutrófilos pueden observar­ se bastones de Auer únicos, muy largos y de extremos afilados (fig. 19.2). Los blastos de gran tamaño suelen coexistir con otros más pequeños e inmaduros, de aspecto linfoide22. En la médula ósea se observan elementos neutrófilos en todos los estadios madurativos, con rasgos de disgranulopoyesis. Los neutrófilos maduros pueden presentar un citoplasma rosa-sal­ món y un borde basófilo23. Puede existir un aumento de eosi­ nófilos y basófilos inmaduros, sin que presenten dismorfias destacables. La serie monocítica suele estar disminuida, y los megacariocitos y eritroblastos suelen ser normales. Este tipo de leucemia suele presentar los rasgos morfológicos caracte­ rísticos de la M2 del FAB, aunque en raras ocasiones también muestra características de M1 o de M524. En el contexto de hemopatía maligna con t(8;21) existen casos con escaso número de blastos en médula ósea y mielo­ displasia evidente, que deberían clasificarse según el grupo FAB, como una anemia refractaria con exceso de blastos (AREB), pero que evolucionan rápidamente a la forma habi-

m

--------------------------------------------------------

Alteraciones con pérdida y ganancia simultánea de material ¡(1 )(q10) i(11)(q10) ¡(14)(q10) ¡(1 7)(q10) i(21)(q10) i(X)(q13)

tual de leucemia aguda tipo M2. En estas circunstancias, en la clasificación de la OMS se aconseja tipificar como leucemia aguda y no como anemia refractaria con exceso de blastos1. La mayoría de estos casos se corresponden con las leucemias agudas mieloides denominadas LAM-M2 oligoblástica25 con

t(8;21). Citoquímica. La mayoría de los enfermos presentan una leucemia con diferenciación granulocítica tipo M2 del FAB: en estos casos, las células blásticas presentan intensa activi­ dad de mieloperoxidasa y positividad con el negro Sudán B. que suele visualizarse en forma de mazacotes. En los casos con diferenciación monocítica (M5), los monoblastos y pro­ monocitos suelen presentar reactividad para las esterasas no específicas que, al incubarse con fluoruro sódico, se inhiben. Inmunofenotipo. Los blastos son CD34+, HLA-DR-k CD13+, CD15+, en tanto que el CD33 suele ser negativo o débilmente positivo, y con frecuencia expresan el marcador CD19. La coexpresión de CD19 y de CD56 sólo se ha regis­ trado en la LAM con t(8;21). La expresión de CD56 se ha relacionado con una mayor incidencia de afectación de^

INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS. CLASIFICACIÓN. DESCRIPCIÓN DE LAS DISTINTAS VARIEDADES. FORMAS ESPECIALES

TABLA 19.8 Clasificación de la leucemia aguda m ieloblástica según la OMS Leucemias agudas mieloides con alteraciones genéticas recurrentes Leucemia aguda mieloide con t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO) Leucemia aguda mieloide con eosinófilos anormales en médula ósea e inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22); (CBFp/MYH11) Leucemia aguda promielocítica con t(15;17)(q22;q21 )(PML/RARa) y variantes Leucemia aguda mieloide con alteraciones en 1lq23 (MLL)

Leucemias agudas mieloides con displasia multilínea Precedidas por un síndrome mielodisplásico o por un síndrome mieloproliterativo crónico/mielodisplásico Sin antecedentes de un síndrome mielodisplásico

Leucemias agudas mieloides relacionadas con la terapia Relacionadas con agentes alquilantes Relacionadas con inhibidores de la topoisomerasa II Otros tipos

Leucemias agudas mieloides sin características de las categorías anteriores Leucemia aguda mieloide mínimamente diferenciada Leucemia aguda mieloide sin maduración Leucemia aguda mieloide con maduración Leucemia aguda mielomonocítica Leucemia aguda monoblástica y monocítica Leucemia aguda eritroide Leucemia aguda megacarioblástica Leucemia aguda de basófilos Panmielosis aguda con mielofibrosis Sarcoma mieloide

Leucemias agudas de linaje ambiguo Leucemia aguda indiferenciada Leucemia aguda bilineal Leucemia aguda bifenotípica

Figura 19.2. Mieloblasto que contiene un bastón de Auer (tin­ ción de May-Grünwald-Giemsa, x 1.000).

SNC y con el desarrollo de un sarcoma granulocítico (cloroma), que se comentará posteriormente. Para algunos autores, la expresión de CD19 en más del 10% de los blastos y de

CD34 en casi el 40% de los mismos es altamente predictiva de la anomalía citogenética t(8;21)(q22;q22)13'15'26. Genética. La t(8;21)(q22;q22) produce la fusión de dos genes, el AML1 en el cromosoma 21, y el gen ETO en el cro­ mosoma 8, con la formación de un gen quimérico AML1/ETO en el cromosoma 8 derivativo, que puede estar reordenado sin evidencia citogenética de la t(8;21). También se ha descrito la translocación variante t(12;21)(p13;q22). La alteración citoge­ nética que con mayor frecuencia se asocia a la t(8;21) es la pérdida del cromosoma sexual y la deleción 9q, con células blásticas intensamente vacuolizadas. Cabe recordar que la t(8;21)(q22;q22) en la LAM-M2 se ha hallado tanto en célu­ las mieloides como en linfocitos T, dato a tener en cuenta cuando el paciente está en remisión completa y persiste la t(8;21)(q22;q22), y ésta probablemente se debe a la presencia de linfocitosT con vida media larga. Los pacientes LAM-M2 y t(8;21) presentan un alto porcen­ taje de RC con el tratamiento de inducción. Es más frecuente en los niños que en los adultos. Suele cursar con esple­ nomegalia y buena respuesta a la terapéutica, con largas remisiones.

1 Leucemia aguda mieloide con inv(16)(p13q22), o t(16;16)(p13q22) o del(16)(p13q22) Morfología. La mayoría de las leucemias agudas con inv(16) se asocian con la variante leucémica M4 con eosinofilia del FAB, aunque en ocasiones no van acompañadas de eosino­ filia y presentan únicamente diferenciación neutrófiIa o monocítica. Al igual que ocurre con la t(8;21), los casos en los que la inv (16) se acompaña de un porcentaje de blastos de menos del 20% se deberían considerar como leucemia aguda1. Presenta las características morfológicas de una leucemia mielomonocítica, y cursa con eosinofilia medular atípica, habitualmente sin eosinofilia periférica. Los blastos en propor­ ción superior al 20% de la totalidad celular van acompañados de un componente granulocítico y otro monocítico en distin­ tos grados de maduración, y en una proporción de más del 20% cada uno de ellos. En ocasiones, en sangre periférica se observa una monocitosis de más de 5 X 109/L. Se incluye como blastos a los mieloblastos, monoblastos y promonoci­ tos, y la suma de todos ellos debe ser superior al 20%. Los blastos pueden presentar bastones de Auer. Los eosinófilos atí­ picos presentan unos gránulos que, a diferencia de los norma­ les, suelen ser cloroacetato-esterasa positivos y PAS positivos; por otra parte, el examen ultraestructural denota frecuentes bolsillos nucleares y ausencia del cuerpo interno cristaloide de los gránulos eosinófilos. Con frecuencia, se hallan las denominadas células «híbridas», cuyo núcleo no segmentado ofrece un aspecto monocítico, pero con gránulos eosinófilos patológicos en su citoplasma. Un dato destacado es la coexis­ tencia de gránulos eosinófilos y preeosinófilos, de apetencia tintorial basófila en todos los estadios madurativos semimaduros de la eosinofilopoyesis22. Citoquímica. Debe contabilizarse un mínimo del 3 % de blastos mieloperoxidasa positivos. Los monoblastos y promo­ nocitos suelen presentar reactividad para las esterasas no específicas, con inhibición con fluoruro sódico. Los eosinófi­ los leucémicos, a diferencia de los normales, son cloroacetatoesterasa positivos y presentan PAS positividad intergranular.

--------------------------------- BB

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Inmunofenotipo. Esta variedad, además de los marcadores mieloides habituales como CD13, CD33 y MPO, pueden presentar marcadores monocíticos como CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36 y lisozima. Ninguno de estos marcadores son específicos de esta variante leucémica. La coexpresión de marcadores mieloides con CD2 se halla con frecuencia en las leucemias con ¡nv(16), aunque no es espe­ cífico para su diagnóstico. De forma característica, se detec­ ta sobreexpresión de MPO tanto en los mieloblastos CD34 como en los monoblastos y promonocitos14'15. Genética. En esta variante existe una alteración citogenética que implica al brazo largo del cromosoma 1627'30. Se produce una inversión entre el brazo largo y el brazo corto del cro­ mosoma 16 o una translocación balanceada entre los dos cromosomas 16 homólogos. Durante la inversión pericéntri­ ca del cromosoma 16, inv(16)(p13q22), la t(16;16)(p13;q22) y la del(16)(q22), se produce una fusión del gen Core Binding Factor ¡5 (CBFp) ubicado en 16q22 con el gen smooth musele myosin heavy chain gene (MYH11) ubicado en 16p13. El gen quimérico resultante es el CBF[5/MYH 1729. Estas alte­ raciones son muy frecuentes, aunque a veces difíciles de de­ tectar por citogenética convencional. El gen quimérico CBF(3/MYH1 I 19, puede observarse sin que exista morfología de LAM4Eo, por lo que se recomienda investigar la presen­ cia de este gen híbrido en toda leucemia aguda mieloide. El gen de fusión CBFp/MYHI 1 se relaciona, con diferenciación eosinófila anómala30. Mediante técnicas de hibridación in situ, se ha demostrado que los eosinófilos forman parte de la clona leucémica31. Las LAM4 que se acompañan de esta al­ teración genética presentan pronóstico favorable en compa­ ración con las M4 que no la presentan.

1 Leucemia aguda promielocítica LAM con t(15;17); (q22;q12)(PML/RARA) y variantes La leucemia aguda promielocítica (LAP) o M3 de la clasifica­ ción FAB se caracteriza por la presencia de promielocitos patológicos, de los que existen distintos tipos. La clasificación de la OMS distingue dos grupos de LAP: un grupo con la t(15;17)(q22;q12)(PML/RARA), que incluye la variante clásica hipergranular y la varíente hipogranular, y otro grupo con translocaciones variantes32, con implicación del gen RAFIA (tabla 19.9).

TABLA 19.9

Clasificación citogenética y variantes morfológicas de la LAP Variantes citogenéticas

Variantes morfológicas

LAP con t(T 5; 17) (q22;q21) (PML/RARA a)

Clásica hipergranular Hipogranular M3/M3 variante Con gránulos basófilos o eosinófilos Hiperbasofilia Tipo mieloblástico M2-like y MI-like

LAP variantes con implicación del gen RARA a t(11;17)(q23;q21 )(PLZF/RARa) t(11;17)(ql 3;q21 )(NuMA/RARoc) t(5;17)(q23;q21 )(NPM/RARa)

M3«r» blastos de núcleo regular y redondo Sin morfología característica Promielocitos hiper/hipogranulados sin bastones de Auer

LAP de morfología típica o hipergranular. Catalogada de M3 en la clasificación del FAB, es la más frecuente y de fác diagnóstico por morfología (fig. 19.3). Suele tener una pre­ sentación leucopénica, y se caracteriza por la presencia di blastos hipergranulares y cursa con accidentes hemorrágicií muy graves por frecuente coagulación intravascular diser nada (CID). Los promielocitos patológicos presentan una g-;nulación citoplásmica muy evidente, intensamente azuró* ; y muy abundante, que incluso llega a ocultar la baso:: i citoplasmática. En ocasiones, los gránulos azurófilos es\- mal individualizados y se disponen formando una ame zona globulosa azurófila. Una proporción variable de es*:< promielocitos contienen inclusiones citoplásmicas crista _ tipo astillas (fagot cells), que suelen disponerse en cúmu : í manojos o gavillas y que, citoquímicamente, se compo": • como bastones de Auer, de los que difieren, sin embarge -r su ultraestructura. Las astillas pueden aparecer aisladas b¡ célula o coexistir con gránulos azurófilos. Dichas estruc. son bastante específicas de este tipo de leucemia. En o cl ;.»>

1 Leucemia aguda promielocítica LAM con t(15;17) (q22;q12)(PML/RARA) Su frecuencia entre las leucemias mieloides agudas es del 5-10%. Generalmente, se presenta de forma explosiva, como una leucemia aguda de novo, pero también se han descrito algunos casos secundarios, sobre todo a tratamientos con fár­ macos, que inhiben la enzima topoisomerasa II, y cuya evo­ lución no difiere de la LAM-M3 de novo32. Es muy rara en los niños, y suele ser más frecuente en sujetos adultos en los que la incidencia de hipofibrinogenemia es menor que en aquellos. Este subtipo de leucemia incluye dos variantes morfológicas principales, una hipergranular y otra hipogranular. Ambas difieren en su presentación clínica, aspecto morfológico y pronóstico34. Además, existen la LAP con gránulos basófilos o con gránulos eosinófilos, la LAP hiperbasófila33 y los tipos más próximos al mieloblasto (M2 y M I -Iike), variantes morfo­ lógicas no consideradas en esta clasificación de la OMS como tales, y que se describirán en este apartado (tabla 19.9).

Figura 19.3. Leucemia promielocítica aguda, tipo M3 ; : i ficación FAB. Obsérvense dos promielocitos Ieucémicc> :.: tienen abundantes astillas (tinción de May-Grümva':-1 1 X1.000).

I n t r o d u c c ió n

a l e s t u d io de las l e u c e m ia s a g u d a s .

C l a s if ic a c ió n . D e s c r ip c ió n

d e las d ist in ta s v a r ie d a d e s .

Fo r m a s

espec ia les

nes, la granulación puede ser muy Imprecisa, tipo Chediak. Los núcleos de los promielocitos leucémicos, en caso de ser visibles, presentan escotaduras, lobulaciones e incluso dos segmentos nucleares, y pueden, asimismo, contener uno o más nucléolos. Estas células son muy frágiles al traumatismo mecánico de la extensión, por lo que se rompen fácilmente, • así se observan numerosos gránulos y astillas dispersos alrededor del resto celular. Con frecuencia, se observa el des­ prendimiento de mamelones citoplasmáticos, fenómeno denominado clasmatosis. Después del tratamiento con ácido retinoico, puede apare­ cer una basofilia reactiva, que no participa del fenómeno leu­ cémico, como se ha podido demostrar por técnicas de hibri­ dación in situ. Asimismo, pueden aparecer bastones de Auer en algunos polinucleares que han logrado madurar por acción del ácido retinoico y que presentan ciertas diferen­ cias, como déficit de granulación secundaria36. En la médula ósea puede existir fibrosis colágena por acción del ácido reti­ noico, que es reversible, pero que puede hacer fracasar la punción aspirativa37. La promielocitosis de la forma M3 hipergranular obliga al diagnóstico diferencial de la agranulocitosis en fase de recu­ peración, donde existe una población neutrófila mayorltaria de morfología normal.

cial debe hacerse con la leucemia M2 con basofilia, la rara leucemia aguda a basófilos y la todavía más infrecuente leuce­ mia aguda a mastocitos, ambas mieloperoxidasa negativas38. La variante con gránulos eosinófilos se caracteriza por la pre­ sencia de blastos con gránulos eosinófilos en el citoplasma39.

LAP de morfología hipogranular o microgranular, o M3 variante en la clasificación del FAB. En esta variedad, al con­ trario de la M3 hipergranular, suele existir leucocitosis. Su incidencia se cifra en el 25% de todas las leucemias promielocíticas, y su pronóstico suele ser peor que el de la forma clásica. Los promielocitos leucémicos se caracterizan por la escasez de gránulos observables a nivel óptico, así como por la presencia de un núcleo de configuración monocitoide, o con imagen en hachazo, muy característica. Con todo, siem­ pre resta un pequeño porcentaje de células hipergranulares y con astillas, que deben perseguirse con perseverancia para evitar la confusión con una leucemia monocítica. En deter­ minados casos, los promielocitos en sangre adoptan el aspec­ to de la forma variante, en tanto que los de la médula ósea son similares a los hipergranulares. A estos casos se les ha asignado la nomenclatura de M3/M3 variante (tabla 19.9).

Citoquímica. En LAM-M3, la gran intensidad de la reac­ ción de la mieloperoxidasa es un dato diagnóstico de gran valor. Presentan, además, positividad intensa para el negro Sudán y el cloracetato esterasa. En algunos casos, los blastos pueden presentar una reacción intensa a la alfa-naftil-acetato esterasa, con sensibilidad al fluoruro sódico, al igual que ocurre con los blastos monocíticos.

Otras variantes morfológicas de LAP. Existen otras formas de presentación de LAP, como la LAP con diferenciación basófila, la LAP hiperbasófila, la LAP tipo M2 y la LAP tipo M I, entre otras, que en la clasificación de la OM S1 se inclu­ yen como una única entidad (LAP) dentro de las leucemias agudas mieloides con alteración citogenética recurrente, sin considerar el número de blastos ni su morfología. El requisito para ser incluida en esta categoría es la demostración del reordenamlento PML/RARA (tabla 19.9). LAP con gránulos basófilos o con gránulos eosinófilos. Son variedades extremadamente raras que pueden acompa­ ñarse de CID agresiva. En la forma basófila, los blastos son de núcleo plegado, citoplasma con gránulos gruesos basófilos y metacromáticos con el azul de toluidina. Suelen presentar protuberancias citoplasmáticas. Estas células son minoritarias (< 10%), aunque en ocasiones pueden ser numerosas. Las astillas son poco frecuentes, y los blastos, a diferencia de las otras variedades, presentan actividad de mieloperoxidasa débil y positividad para las esterasas. El diagnóstico diferen­

LAP hiperbasófila. En esta variedad, los blastos tienen un citoplasma hiperbasófilo, con escasez o ausencia de gránulos y protuberancias cltoplásmicas que simulan megacarioblastos35. Esta morfología puede observarse, sobre todo, en las recaídas de leucemias promielocíticas típicas, tratadas con ácido retinoico. LAP «tipo M2» y «tipo M1». Neame et al40 han descrito dos variantes adicionales; en una, la celularidad patológica está constituida por el promielocito y escasos mieloblastos, y la designan como variante «í/po M2»; y en la otra, predomi­ nan las células blásticas con unos pocos promielocitos muy precoces, y la etiquetan de variante «tipo M I». Otro grupo recientemente descrito es el de las LAM-M3 secundarias a tratamiento quimioterápico de tumores sólidos, de aparición precoz y ausencia de fase preleucémica displásica, con una evolución que no difiere de la LAM-M3 de

novo.

Inmunofenotipo. En todas las variantes, tanto los promielo­ citos hipergranulares como los hlpogranulares poseen un fenotipo que los diferencia claramente de las otras varieda­ des de leucemias mieloblásticas. Suelen ser HLA-DR y CD34 negativos y CD33, CD13, y CD9 positivos. El CD15 junto con el CD34 presentan un patrón disociado característico. El CD68 y CD14 son negativos. Sin embargo, el 25% de casos son HLA-DR positivos, el 23%, CD19 positivos, y el 28% de casos, CD34 positivos; además, pueden coexpresar CD34 con CD2, especialmente la forma hipogranular14'15'41. Suele tener una baja expresión del gen MOR 1, lo que contribuye a la eficacia terapéutica. Con la reacción de la FAAFA y utilizando el anticuerpo monoclonal (PG-M3)42 que detecta la proteína PML y reco­ noce el gen de fusión PML/RARA, se observa, en los promielocitos que presentan la t(15;17), un precipitado puntiforme múltiple en el núcleo muy característico, en tanto que las células normales sólo ofrecen un número muy reducido de señales. Esta técnica permite, en un par de horas, saber si existe la t(15;17). Lógicamente, no aparece la reacción en las variantes t(11;17) o t(5;17). Genética. En la LAP se ha identificado una alteración ci­ togenética característica en el 90% de casos: la t(15; 17) (q22;q12) (PML/RARA)43. La translocación fusiona el gen promyelocytic leukemia (PML), localizado en el brazo largo del cromosoma 15, con el gen del receptor alfa del ácido retinoico (RARa), situado en el brazo largo del cromoso­ ma 17. Como consecuencia, se produce un RNAm que codifi­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ca proteínas quiméricas. Precisamente, la presencia del re­ ceptor alfa del ácido retinoico es la causa de que el ácido holotrans-retinoico, administrado terapéuticamente, sea capaz de inducir la diferenciación de los promielocitos leucémicos, y así se explica el gran número de RC conseguidas por este fár­ maco. Estudios recientes han puesto de manifiesto que exis­ ten al menos tres puntos de rotura (bcr) en el brazo largo del cromosoma 15; el bcrl o largo, el bcr2 variable y el bcr3 o corto. El bcrl está asociado con mejor pronóstico que el bcr2 y, a veces, que el bcr344,4:>. Es importante conocer exactamente cuáles son los puntos de rotura, ya que se han descrito t(15;17) no asociadas a leu­ cemias promielocíticas46. La alteración cromosómica adi­ cional más frecuente se refiere a la trisomía 8, y le confiere un peor pronóstico47. En la variante con granulación basófila, junto con la t(15;17), suelen existir alteraciones cromosómi­ cas adicionales como la 12p13, descrita también en la M2 con diferenciación basófila, por lo que se sugiere que en la M3 existen blastos híbridos mieloides/basófilos34. Clínicamente, la LAP se asocia con una diátesis hemorrági­ ca atribuida a la CID que resulta de la liberación de sustancias procoagulantes, contenidas en los gránulos azurófilos de los promielocitos anormales. Responden favorablemente al trata­ miento con el ácido holo-trans-retinoico, que induce la dife­ renciación de los promielocitos leucémicos, alcanzando un mayor número de RC respecto del resto de LAM y de larga duración, lo que ha determinado que se considere una LAM de mejor pronóstico. El reconocimiento de una LAM-M3 es importante, ya que al cursar con coagulación intravascular diseminada, que en muchas ocasiones es el motivo de muerte por sangrado incon­ trolable, requiere una intervención terapéutica urgente. Suele afectar a individuos jóvenes, con una mediana de edad de 35 años, y en el 80% de casos la cifra inicial de leucocitos es baja. La fiebre sin evidencia clínica de infección y la ausencia de organomegalias son otros hechos diferenciales. En la va­ riante microgranular suele haber más leucocitosis que en la forma hipergranular, y puede alcanzar hasta 200 X 109/L. Variantes de la t(15;17) con implicación del gen RARA. Se han descrito tres translocaciones variantes en las que está implicado el gen RARA: la t(11;17)(q23;q21), la t(11; 17) (q 13;q21) y la t(5;17)(q32;q21) (tabla 19.9): 1. La t(11;17)(q23;q21) (PLZF/RARA), en la que el gen promyelocytic leukemia zinc finger (PLZF) localizado en el cromosoma 11 se fusiona con el gen RARA localizado en el cromosoma 17. Es poco frecuente y presenta una mor­ fología característica. Los blastos son de núcleo redondo y regular, con algunos gránulos y, en general, sin bastones de Auer. Suelen observarse neutrófilos con hiposegmenta­ ción tipo Pelger-Hüet. Los blastos presentan una reacción intensa a la mieloperoxidasa y con frecuencia expresan el antígeno CD56. Esta variante no responde al ATRA, y se ha denominado /V/3«r»48. 2. La t(11;17)(q13;q21) (NuMA/RARA), en la que el gen aso­ ciado a la matriz nuclear (NuMA) se fusiona con el gen RARA, localizado en el cromosoma 17. Este tipo de leuce­ mia presenta una morfología similar a la de la LAP, y es sensible al ATRA48. 3. La t(5;17)(q32;q12) (NPM/RARA), en la que el gen nucleofosmina (NPM) localizado en el cromosoma 5 se transloca

con el gen RARA localizado en el cromosoma 17. Es poco frecuente, y es sensible al ATRA; se caracteriza por presen­ tar promielocitos hipergranulados que van acompañados de una pequeña población de promielocitos hipogranulados; ambos promielocitos no presentan bastones de Auer48.

■ Leucemia aguda mieloide asociada a trastornos de 11q23(MLL) En el 6 % de las LAM se encuentran alteraciones de 11 q23(MLL). Se registran a cualquier edad, aunque es más frecuente en los niños. Clínicamente, se distinguen dos subti­ pos; uno se refiere a la LAM de la infancia, y el otro, a las leucemias relacionadas con terapia y que acontecen la mayoría de las veces después de tratamiento con inhibidores de la DNA topoisomerasa II. Morfología y citoquímica. Suele asociarse con leucemias monoblásticas y mielomonocíticas, aunque ocasionalmente también puede hacerlo con leucemias mieloblásticas con o sin maduración. Los monoblastos son grandes, con abundante citoplasma de basofilia variable, de moderada a intensa, y en ocasiones muestran seudópodos. Pueden presentar granulación azurófi­ la fina y pequeñas vacuolas. El núcleo suele ser regular, de cromatina reticulada, con uno o más nucléolos evidentes. Los promonocitos tienen un núcleo más irregular con finas incisuras, el citoplasma es menos basófilo y la granulación, algo más gruesa. Tanto los monoblastos como los promonocitos presentan una fuerte reacción a las esterasas inespecíficas, y son nega­ tivos o débilmente positivos a la mieloperoxidasa. Inmunofenotipo. No existe un inmunofenotipo caracterís­ tico de esta entidad con alteraciones en 11q23. Presentan marcadores de línea mieloide como CD13 y CD33. Los que presentan morfología monoblástica suelen carecer de CD34 y muestran marcadores de monoblastos como CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36 y lisozima. Genética. En 11 q23 se encuentra el gen MLL (myeloid lymphoid leukemia). Es un gen regulador del desarrollo celular, y está alterado en leucemias con translocaciones que muestran una anomalía de la banda 11q23. Este gen está implicado en un gran número de translocaciones con diferentes parejas de cromosomas. En los niños las translocaciones más frecuentes son t(9;11)(p21;q23) y la t(11;19)(q23;p13.1). Otras transloca­ ciones implican a más de 50 parejas de cromosomas. Los pacientes con leucemia aguda mieloide asociada cor alteraciones de 11 q23 suelen presentar una supervivencia intermedia1'49'52.

Leucemia aguda mieloide con displasia mu!tiiir¡eai Este tipo de leucemia se caracteriza por la presencia de más del 20% de blastos en la médula ósea o en la sangre perifér ca, y displasia en dos o más líneas celulares, generalmente incluyendo megacariocitos. La displasia debe estar presente en más del 50% de los elementos, y como mínimo, en dc¿ líneas celulares, y debe ser observada previamente al trata­ miento. Es frecuente registrar una marcada pancitopenia. Estas leucemias pueden aparecer de novo o estar precedidas

In t r o d u c c ió n

a l e s t u d io d e las le u c e m ia s a c u d a s .

por un síndrome mielodisplásico o por un síndrome mieloproliíerativo crónico/mielodisplásico. La mielodisplasia trilínea al inicio del diagnóstico de una leucemia aguda se presenta en el 12% de casos33. Estas leu­ cemias pueden remitir, y recaer en forma de un síndrome mielodisplásico con exceso de blastos54. Morfología y citoquímica. La displasia debe afectar a dos o más líneas celulares, y debe estar presente en más del 50% de los elementos. Los rasgos de disgranulopoyesis más fre­ cuentes son la hipogranulación citoplasmática e hiposeg­ mentación nuclear, tipo anomalía de Pelger-Huét, o núcleos con segmentación anómala. Estas dismorfias, en ocasiones son más manifiestas en la sangre periférica que en la médula ósea. Los rasgos de diseritropoyesis más característicos son los núcleos megaloblásticos, cariorrexis, fragmentación nu­ clear o multinuclearidad. También se considera diseritropo­ yesis los sideroblastos en anillo, las vacuolas citoplasmáticas y la PAS positividad. Los rasgos de dismegacariopoyesis in­ cluyen micromegacariocitos, megacariocitos mononucleados o binucleados y megacariocitos con núcleos dispersos. El diagnóstico diferencial que plantea este tipo de leuce­ mia es con la leucemia mieloblástica aguda con maduración y con la leucemia aguda mieloeritroide, M6 de la FAB. Este último puede resultar a veces muy comprometido, y se acon­ seja transcribir en el informe esta dificultad. Inmunofenotipo. Los blastos suelen ser CD34 positivos y expresar marcadores panmieloides. También pueden presen­ tar marcadores aberrantes, como CD56 o CD7, y una inci­ dencia importante en cuanto a la expresión de la glucopro­ teína de resistencia a multidrogas (MDR-1)1.

C l a s if ic a c ió n . D es c r ip c ió n

d e las d ist in ta s v a r ie d a d e s .

Fo r m a s

espec ia les

Es frecuente que este proceso se presente inicialmente como un SMD en sus diferentes variantes morfológicas, y con citopenias o pancitopenia y rasgos de dishematopoyesis; posteriormente, la mielodisplasia se acentúa y se acompaña de un porcentaje de blastos que no supera el 5%. En ocasio­ nes, el SMD evoluciona a una leucemia aguda, aunque algu­ nos pacientes mueren en la fase de SMD. Una minoría de casos se inician con una leucemia aguda. Morfología y citoquímica. Tanto si se presentan como una leucemia aguda o como un SMD, suelen estar implicadas todas las líneas mieloides. Las leucemias agudas, en algunos casos, se corresponden con los tipos M1 y pocos con los tipos M4, M5, M6 o M7 de la FAB. La presentación de una M3 es muy rara33. En el 15% de casos se observa fibrosis medular moderada o intensa. Inmunofenotipo. Los blastos, generalmente, expresan CD34 y marcadores panmieloides CD13+, CD33+, y se sue­ len marcar de forma aberrante con los anticuerpos CD56 y CD7; frecuentemente, expresan un aumento de glucoproteí­ na resistente a las drogas (MDR 1)1. Genética. En este tipo de SMD y de LAM, suelen presen­ tarse múltiples alteraciones citogenéticas5i'5/ similares a las observadas en LAM con displasia multilínea y en SMD de novo. Los cariotipos complejos son las alteraciones más fre­ cuentes en estos tipos de LAM, y los cromosomas que con mayor frecuencia se hallan implicados son el 5 y el 7.

■ Leucemias agudas mieloides (LAM) y síndromes mielodisplásicos (SMD) relacionados con inhibidores de la topoisomerasa II

Genética. Se observa una elevada incidencia de alteracio­ nes cariotípicas propias de un síndrome mielodisplásico: -5, 5q-, -7, 7q-, +8, +9, +11, dellT, del(12p), -18, +19, del(20q), +21, y con menos frecuencia, translocaciones espe­ cíficas como inv3(q21 ;q26), t(3;3)(q21;q26) o ins(3;3) que acompañan a leucemias agudas multilínea y SMD con aumento de producción de plaquetas. La t(3;21)(q21;q26) está relacionada con la terapia o asociada con un brote blástico de una leucemia mieloide crónica, mientras que la t(3:5)(q25;q34) se asocia con mielodisplasia multilínea, pero no con trombocitosis53.

Se presentan en individuos de todas las edades que han sido tratados con inhibidores de la topoisomerasa II. Generalmen­ te, el período de tiempo que transcurre entre el tratamiento y la aparición de la leucemia es corto, y suele ser de 33 a 34 meses.

leucemias agudas mieloides y síndromes mielodisplásicos relacionados con la terapéutica

Genética. El hallazgo citogenético más característico es la implicación de 11q2349, y la más frecuente es la t(9;11), t(11;19) y t(6;11). Otras alteraciones implican la banda 21 q22 como la t(8;21) y la t(3;21). También se han descrito casos con la implicación de t(8;16) y la t(6;9), y alguno con leuce­ mia promielocítica con una t(15; 17)(q22;p21) típica33. Los casos que se presentan en forma de leucemia aguda linfo­ blástica se asocian a la t(4;11)(q21 ;q13).

Las leucemias agudas mieloides (LAM) y los síndromes mielo­ displásicos (SMD) relacionados con la terapéutica son el resul­ tado de la toxicidad producida por agentes químicos y por irradiaciones. Se reconocen dos tipos: los relacionados con agentes alquilantes o con radiaciones y un segundo grupo rela­ cionado con inhibidores de la topoisomerasa II1-55'56. j

Leucemias agudas mieloides (LAM) y síndromes mielodisplásicos (SMD) relacionados con agentes alquilantes

Suelen aparecer tras un período de 5 a 6 años de tratamiento, y están directamente relacionadas con la dosis acumulada del agente alquilante y con la edad del paciente.

Morfología y citoquímica. La mayoría de los casos son leu­ cemias monoblástlcas o mielomonocíticas; algunas son gra­ nulocíticas y, de forma muy poco frecuente, promielocíticas. Existen casos de LAL en relación con el tratamiento con etopósido, que se asocian con la alteración cromosómica que involucra al cromosoma 11(11 q23).

Pronóstico. La mayoría de casos responden a la quimiote­ rapia de forma muy semejante a la de los casos de novo.

Leucemias agudas mieloides sin ninguna de las características de los grupos anteriores Engloban a la mayoría de los subtipos de LAM del grupo FAB (MO, M1, M2, M4, M5, eritroides, megacariocíticas), la va-

421

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ríante LAM/síndrome míeloproliferativo en el síndrome de Down, la leucemia aguda basofíllca, la panmielosis aguda con mielofibrosis y el sarcoma mieloide (tabla 19.8).

1 Leucemia aguda mieloide mínimamente diferenciada Se corresponde con la variante MO de la FAB. Es una LAM sin evidencia de diferenciación mieloide por morfología ni por citoquímica. Esta forma de LAM no puede diagnosticarse por criterios exclusivamente morfológicos y citoquímicos, y sólo la positividad de la mieloperoxidasa (MPO) a nivel ultraestructural y el inmunofenotipo mieloide para CD13 y/o CD33, así como la negatividad de los marcadores linfoides de línea B yT, permiten definirla1-19'38. Este tipo de leucemia comprende el 5 % de las LAM, y suele afectar a adultos (tabla 19.10).

Caracteres citológicos y biológicos de la leucem ia aguda m ieloide m ínim am ente diferenciada (MO F A B )

Citoquímica

Inmunofenotipo

Citogenética

Molecular

Genética. No presentan un marcador específico. Las alte­ raciones más frecuentes son cariotipos complejos, trisomía 8, trisomía 4, y monosomía 7. El gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas y del receptor de célula T están en línea germinal. Pronóstico. Presenta un pronóstico pobre, con escasa res­ puesta al tratamiento, recaídas tempranas y corta supervivencia.

TABLA 19.10

Morfología

dores de células hematopoyéticas primitivas, como CD34, CD38 y HLA-DR, y suelen carecer de antígenos de diferen­ ciación mielomonocítica como CD11b, CD15, CD14 y CD65. Una tercera parte de los casos presentan positividad para la TdT. Se han descrito casos positivos para antígenos asociados con diferenciación linfoide pero no específicos de línea, como CD7, CD2 o CD19, aunque con intensidad infe­ rior a la que expresan las células linfoides14,15.

Blastos muy indiferenciados, agranulares, citoplasma abundante con basofilia variable. Ocasional configuración monocitoide y vacuolización Mieloperoxidasa y negro Sudán negativos Mieloperoxidasa positiva en el microscopio electrónico Esterasas inespecíficas +/MPO citoplasmática +/-y/o CD13 + o CD33+ y/o CD117+ Antígenos específicos de serie linfoide negativos CD22cit, CD3cit CD34, HLA-DR, TdT frecuentemente positivos Inmunofenotipo de resistencia a las drogas Sin anomalías específicas. Cariotipos complejos Alteraciones del # 4, 7, 8 y 13. Inv(3)(q21;q26) Reordenamiento gen EVI-1 Configuración germinal de los genes que codifican para células linfoides

1 Leucemia aguda mieloide sin maduración Se corresponde con la LAM M1 del FAB. Se caracteriza por una elevada infiltración de blastos (> del 90%) en ausencia de elementos semimacluros y maduros de la granulopoyesis. Representa el 10% de las LAM (tabla 19.11). TABLA 19.11 Caracteres citológicos y biológicos de la leucem ia aguda m ieloide sin m aduración ( M I F A B ) Morfología

Citoquímica Inmunofenotipo Citogenética

Morfología y citoquímica. Los blastos leucémicos son muy indiferenciados, de mediano tamaño, de núcleo redon­ do en ocasiones ligeramente indentado con uno o más nucléolos. El citoplasma es agranular y de basofilia variable. En ocasiones, los blastos son de menor tamaño y de cromatina condensada, semejantes a los linfoblastos. Son constantemente MPO, negro Sudán y naftol cloracetato esterasa negativos. Tampoco presentan positividad para las esterasas inespecíficas. Mediante estudio ultraestructural, puede demostrarse actividad de mieloperoxidasa en gránu­ los de pequeño tamaño, en el retículo endoplásmico y en la zona de Golgi y/o cisterna perinuclear. Inmunofenotipo. Los blastos expresan uno o más antíge­ nos panmieloides, como CD13, CD33 y CD117. Son negati­ vos a los antígenos pan B yT. La anti-MPO es negativa en la mayoría de casos. Suelen presentar positividad para marca­

> 90% blastos agranulares (tipo I) o escasamente granulados (tipo II) de núcleo redondeado, cromatina laxa con varios nucléolos. En algunos casos, bastones de Auer o cuerpos Phi Estadios madurativos granulosos más avanzados o elementos monocíticos en proporción minoritaria (< 10% de todas las células medulares) En ocasiones, tamaño celular global muy pequeño (micromieloblastos) > 3 % de blastos mieloperoxidasa y negro Sudán positivos a nivel óptico MPO+, CD33+, CD117+, CD13+, HLA-DR+. 10% son TdT y/o CD7+ No se reconocen anomalías cromosómicas características (3;V)8q21 :q26),(lnv(3)(q213q26) t(9;22)(q34;q11)

Morfología y citoquímica. Los mieloblastos son de núcle: redondo, sin incisuras y con cromatina fina y nucleolada; e citoplasma suele ser escaso, hialino o débilmente basót’ii: (fig. 19.4). Algunos blastos pueden contener finos gránula azurófilos en su citoplasma y, en ocasiones, bastones de Auer. Un criterio exigido es la presencia de más del 3 % de blas­ tos MPO o negro Sudán positivos. Inmunofenotipo. Expresan como mínimo dos antígenes mielomonocíticos que incluyen CD13, CD33, CD117 \ MPO. El CD34 suele ser positivo. Los marcadores de estirelinfoide están ausentes. El 10% de casos presenta expresió' aberrante del CD759.

I n t r o d u c c ió n

a l e s t u d io d e las l e u c e m ia s a c u d a s .

C la s if ic a c ió n . D e s c r ip c ió n

d e las d istin ta s v a r ie d a d e s .

Fo r m a s

especia les

Diagnóstico diferencial. Cuando el porcentaje de blastos es bajo, se debe plantear el diagnóstico diferencial con un SMD tipo anemia refractaria con exceso de blastos, y cuando el por­ centaje de blastos es elevado, con la leucemia mieloblástica sin maduración. En los casos en que los monocitos están aumenta­ dos debe descartarse la leucemia aguda mielomonocítica. Inmunofenotipo. Los blastos suelen presentar más de un antígeno mieloide como CD13, CD33 y CD15. También pue­ den expresar CD117, CD34 y HLA-DR14'15.

Genética. La M1 no se asocia con anomalías citogenéticas recurrentes de la OMS, aunque se ha observado que casos aislados (2%) de LAM con t(9;22) corresponden mayoritaria­ mente a esta variedad.

Genética. La translocación o deleción del cromosoma 12p se asocia con aumento de basófilos en médula ósea. En la t(6;9)(p23;q34) se origina un gen de fusión, el DEK/CAN60. Algún caso se asocia con la t(8;16)(p11;p13) (MDZ/CBP), que suelen acompañarse de hemofagocitosis, especialmente de eritrofagocitosis61"63. La leucemia aguda M2 asociada con la t(8;21) se describe en el apartado de leucemias agudas mie­ loides con alteraciones citogenéticas recurrentes. La variedad citológica M2 también se ha asociado con otras alteraciones, como t(3;3), inv 3, trisomía 8 y monosomías 7 y 5.

1 Leucemia aguda mieloide con maduración

1 Leucemia aguda mielomonocítica

Se corresponde con la LAM M2 del FAB, y representa entre el 30 y el 45% de las LAM (tabla 19.12).

Se corresponde con la LAM M4 de la FAB. En esta variedad los blastos, en proporción superior al 20% de la totalidad celular, se acompañan de un componente granulocítico y otro monocítico en distintos grados de maduración, y en una proporción de más del 20% cada uno de ellos1. En ocasio­ nes, en sangre periférica se observa una monocitosis de más de 5 X 109/L (tabla 19.13).

Figura 19.4. Leucemia mieloide aguda, tipo M I de la clasifica­ ción FAB (tinción de May-Grünwald-Giemsa, X 1.000).

TABLA 19.12 Caracteres citológicos y biológicos de la leucemia aguda m ieloide con m aduración (M2 FAB) Morfología

Blastos 20-89% Promielocitos a polimorfonuclear maduro

> 10%

Citoquímica Inmunofenotipo Citogenética

Células monocíticas < 20% Bastones de Auer frecuentes Eosinofilia < 10%. Basofilia Frecuentes rasgos de dishematopoyesis Mieloperoxidasa ++ Reacción negro Sudán + a mazacotes CD34-f, CD13+, CD15+, CD33 + CD117+, HLA-DR+ Pérdida cromosoma sexual t(6;9)(p23;q34)(DEK-CAN), anomalías en 12p y/o isocromosoma 17q

TABLA 19.13 Caracteres citológicos y biológicos de la leucemia aguda m ielom onocítica (M4 FAB) Morfología

> 20 % Citoquímica

Inmunofenotipo

Morfología y citoquímica. En esta variedad, los blastos se acompañan de más del 10% de elementos con diferencia­ ción mieloide (promielocitos a polimorfonucleares) y menos del 20% de componente monocítico. Los blastos pueden ser agranulados o presentar granulación azurófila y, con fre­ cuencia, bastones de Auer. Los neutrófilos semimaduros y maduros suelen presentar rasgos disgranulopoyéticos como seudo Pelger, desgranulación o gránulos seudo Chediak23. La serie eosinófila está ampliamente representada, en oca­ siones con discretas alteraciones morfológicas. Existe una variedad con basofilia ligada a la translocación o deleción del cromosoma 12p y con la t(6;9)(p23;q34)(DEK/CAN)60. La leucemia aguda M2 asociada con la t(8;21) se describe en el apartado de leucemias agudas mieloides con alteraciones citogenéticas recurrentes.

Mieloblastos > 20% Bastones de Auer Monoblastos, elementos monocitoides En sangre > 5 X 1 09/L elementos monocíticos Mieloperoxidasa +, esterasas inespecíficas + (inhibición con FNA en el componente monocítico) Antígenos mieloides y monocíticos: HLA-DR+, CD34+, CD13+, CD33+, CD15+, CD11b+, CD14+, CD4+

Morfología y citoquímica. Los monoblastos son células de gran tamaño, con abundante citoplasma de basofilia varia­ ble y con eventuales mamelones. Pueden presentar una fina granulación azurófila y pequeñas vacuolas. El núcleo suele ser de contorno regular, con fina cromatina y con uno o más nucléolos evidentes. Los promonocitos tienen un contorno nuclear más irregular, con una configuración convoluta, pre­ sentan nucléolo y el citoplasma es menos basófilo, con fina granulación azurófila y pequeñas vacuolas. Estos promono­ citos no son siempre fáciles de diferenciar de los monoci­ tos más maduros. Los monocitos de sangre periférica suelen ser más maduros que los de la médula ósea.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Más del 3 % de los blastos de médula ósea tienen que ser positivos a la MPO. Los monoblastos, promonocitos y monoci­ tos son positivos a las esterasas inespecíficas y fluorosensibles, aunque en ocasiones pueden ser débilmente positivos o inclu­ so negativos. La tinción con la doble esterasa, Naftol/ASD cloracetato esterasa puede mostrar células doble positivas. Inmunofenotipo. Los blastos suelen ser HLA-DR positivos, expresan de forma variable los antígenos CD13, CD33, y muestran marcadores de diferenciación monocítica CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36 y lisozima. La intensidad con que se expresan algunos de estos marcadores o patrones de coexpresión de alguno de ellos pueden ser de gran ayuda para reconocer la diferenciación monocítica. Con frecuencia suele observarse una población residual de mleloblastos que expresan CD34 y marcadores panmieloides. Genética. La mayoría de los casos no expresan alteracio­ nes citogenéticas. Los casos que expresan alteración cariotípica que involucra el brazo largo del cromosoma 16 (16q;22) como alteración más frecuente la inv(16), seguida de la t(16; 16) y deI(16), se describen en el apartado de las LAM con alteraciones citogenéticas recurrentes, así como los pocos casos con alteración en 11q23. Los casos con la inv(16) suelen presentar un curso clínico más favorable.

te. En la leucemia aguda monoblástica la mayoría de los blastos son monoblastos (> 80%), y en la leucemia agu­ da monocítica, la mayoría de las células monocíticas son promonocitos. Existen otras variantes no incluidas en esta clasificación, como la variante M5c, en la que los elementos proliferantes se asemejan al hlstiocito, y la variante M5 con eritrofagocitosls y t(8;16)(p11;p13)(MOZ/CBP), que representa el 0,5% de las LAM6'1'63. Morfología y citoquímica. En la leucemia aguda monoblás­ tica y en la leucemia aguda monocítica los monoblastos son de gran talla, núcleo redondo y citoplasma amplio y basófilo con eventuales mamelones. En ocasiones, pueden presentar una fina granulación azurófila (fig. 19.5). Los promonocitos muestran un núcleo arriñonado y citoplasma de coloración azul-grisácea, dotado de fina granulación y, en ocasiones, va­ cuolas. Los bastones de Auer son poco frecuentes.

1 Leucemia aguda monoblástica y leucemia aguda monocítica Se corresponden con la M5a y M5b de la FAB (tabla 19.14). La designación de leucemia aguda monoblástica y leuce­ mia aguda monocítica requiere que el 80% o más de las células leucémicas medulares sean de la serle monocítica, incluyendo monoblastos, promonocitos y monocitos. Una proporción inferior al 20% de neutrófilos puede estar presenFigura 19.5. Leucemia monocítica aguda, tipo M5 de la clasifica­ ción FAB. La mayoría de las células blásticas ofrecen una configu­ ración monocitoide (tinción de May-Grünwald-Giemsa, x 1.000).

TABLA 19.14

Caracteres morfológicos y biológicos de la leucemia aguda m onoblástica y m onocítica (M5 FAB) Morfología

Citoquímica

Inmunofenotipo

Citogenética

Infiltración > 80% de células leucémicas (monoblastos, promonocitos y monocitos) Diversas variedades morfológicas: M5a (> 80% monoblastos), M5b (predominio de promonocitos) y M5 con eritrofagocitosis Monoblastos de citoplasma amplio grispizarroso, con seudópodos hialinos y núcleo redondo. Promonocitos y monocitos con núcleo plegado < 20% de neutrófilos. Bastones de Auer ocasionales Positividad intensa de tipo difusa de las esterasas inespecíficas. Fluoruro sensibilidad Mieloperoxidasa negativa-positiva débil Marcado aumento de la muramidasa sérica y urinaria CD13+, CD33+, CD14+, CD11b+, CD4+, HLA-DR4Lisozima + t(8;16)(p11;p13)(MOZ/CBP)

Los monoblastos y los promonocitos son esterasas Inespecíficas positivos con inhibición por el fluoruro sódico. La mieloperoxidasa es negativa en los monoblastos y débilmen­ te positiva en los promonocitos. En la variante con eritrofagocitosis y t(8;1 6)(p11;p13) (MOZ/CBP), los blastos están más o menos diferenciados, y presentan imágenes de eritrofagocitosis o hemofagocitosis. Suelen presentar, simultáneamente, intensa actividad para la mieloperoxidasa y las esterasas inespecíficas62-63. Inmunofenotipo. Expresan de forma variable los antígenos mieloides CD13, CD33 y CD117, y muestran marcadores de diferenciación monocítica CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD68, CD36 y lisozima. Es HLA-DR positiva, el CD34 es frecuentemente negativo, y el CD33 se expresa Intensamente. La intensidad con que se expresan algunos de estos marcadores, o patrones de coexpresión de alguno de ellos, pueden ser de gran ayuda para reconocer la dife­ renciación monocítica. Con frecuencia suele observarse una población residual de mieloblastos que expresan CD34 y marcadores panmieloides14'15,63. Genética. La leucemia aguda monoblástica se asocia con frecuencia con alteraciones del 11q23; estos casos se descri­

I n t r o d u c c ió n

a l e s t u d io de las l e u c e m ia s a g u d a s .

ben en el apartado de leucemias mieloblásticas con altera­ ciones citogenéticas recurrentes. La variante con eritrofagocltosis se acompaña de la t(8;16)(p11;p13)(MOZ/CBP)62'63, alteración no siempre detectada por citogenética convencio­ nal, por lo que ante la sospecha morfológica de esta variante debe analizarse mediante técnicas de biología molecular. Las leucemias monoblásticas y monocíticas, clínicamente, predominan en adultos de más de 40 años y en niños meno­ res de 10 años, la mitad de los cuales tienen menos de 2 años. Existe una forma asociada con el nacimiento que afecta con frecuencia a la piel y que, en ocasiones, tiene una remisión espontánea transitoria. Es frecuente la participación extramedular en el momento del diagnóstico o en las recaídas, probablemente relacionada con las propiedades físicas de adhesividad, deformabilidad y movilidad de los monoblastos leucémicos. Los tejidos y órga­ nos más afectados son: piel, SNC, encías, ganglios, hígado, bazo y pulmones. Hasta el 7% de pacientes pueden presen­ tar infiltración meníngea al diagnóstico5. Destaca una llama­ tiva incidencia de leucostasls (principal causa de muerte pre­ coz) y de CID (un 12% antes del tratamiento y un 48% después de su inicio). El marcado aumento de lisozlmuria explica algunos casos de fallo renal. El 20% de las LAM M5 con eritrofagocitosis y t(8; 16) (p11;p13)(MOZ/CBP) son secundarias a tratamientos con antraciclinas, agentes alquilantes, radioterapia o ciclofosfamida, y el 80% son de novo. Cursan con frecuentes organomegalias, afectación inicial del SNC y alteraciones de la coa­ gulación en el momento del diagnóstico61-63.

C l a s if ic a c ió n . D e s c r ip c ió n

TABLA 19.15 C lasificación de las leucem ias eritroides Eritroleucemia (M6 del FAB) - M6a con maduración eritroide* - M6b sin maduración eritroide* Leucemia eritroide pura (M6 variante, según Garand) - Leucemia eritroide pura indiferenciada (sin maduración) o leucemia eritroide pura precoz o críptica - Leucemia eritroide pura con diferenciación (síndrome de Di Guglielmo) *Kowal-Vern A et al66. No considerada por la OMS.

Una separación clara entre estas dos entidades no siempre es posible, y en muchos pacientes hay una progresión gra­ dual de uno a otro tipo. Con frecuencia, el cuadro comienza como una eritremia pura y, posteriormente, se le añade la participación granulocítica.

Fo r m a s

e spec ia les

Eritroleucemia Se trata de una proliferación leucémica mixta64 constituida por mieloblastos y elementos de la serie eritroblástica, que se corresponde con la M6 o eritroleucemia de la clasificación del FAB. Para su diagnóstico se requiere que los eritroblastos medulares importen más del 50% de la totalidad celular (sobre un recuento de 500 células) y que más del 20% de la celularidad no eritroide sean blastos mieloides no eritroides, ya que si éstos no alcanzan el 20%, se trata de un síndrome mielodisplásico, que se corresponde con el conocido en la nomenclatura antigua como anemia refractaria con displasia y PAS positividad eritroblástica y/o mielosis eritrémica cróni­ ca (fig. 19.1; tabla 19.16).

TABLA 19.16 Caracteres morfológicos y biológicos de la eritroleucem ia (M 6 F A B ) Morfología

Citoquímica

1 Leucemias agudas eritroides Son leucemias agudas caracterizadas por una proliferación eritroide predominante. Son leucemias poco frecuentes (2-5%). Existe cierta confusión en la clasificación de estas leucemias, por las distintas nomenclaturas utilizadas en las distintas clasificaciones. La clasificación de la OMS reconoce dos tipos basados en la presencia o ausencia de un compo­ nente mieloide significativo: la eritroleucemia y la leucemia eritroide pura (tabla 19.15).

d e las d ist in ta s v a r ie d a d e s .

Inmunofenotipo

Citogenética

Serie eritroblástica en proporción igual o superior al 50% del total de células medulares Mieloblastos tipo I y II en proporción igual o superior al 20% de todas las células no eritroides Bastones de Auer ocasionales Habitual dishematopoyesis trilínea Hematíes espiculados Eritroblastos PAS+ en mazacote o patrón difuso. Eritrocitos PAS+ difusos Sideroblastos patológicos con tinción de Perls Intensa actividad de fosfatasa ácida en los eritroblastos Reacción de la mieloperoxidasa + en > 3 % de los blastos Blastos eritroides: glucoforina A+ y C+, hemoglobina A+, antígenos de grupo sanguíneo A, B, H, Rh D+, CD71 +, CD36+ Blastos mieloides: CD13+, CD33+, CD117+, MPO+, CD34+, HLA-DR+ Alteraciones en cromosomas 5, 7, 8, 21 Cariotipos complejos (MAKA)

Suelen ser leucemias secundarlas a síndromes mielodisplá­ sicos o a un síndrome mieloproliferativo crónico. Represen­ tan el 5-6% de las LAM de novo. Inciden en dos subgrupos de pacientes, uno corresponde a enfermos de edad avanzada, con frecuentes alteraciones de los cromosomas 5 y/o 7 u otras alteraciones cariotípicas complejas, y características clí­ nicas y biológicas de leucemia aguda iatrogénlca. El otro grupo comprende pacientes de edad más joven, con altera­ ciones citogenéticas simples, o ausencia de alteraciones y su­ pervivencia significativamente más prolongada65. Se han reconocido dos formas citológlcas de eritroleuce­ mia: la M6a con maduración, sin hiato eritrémico, con menos del 30% de proeritroblastos y eritroblastos basófilos; y la M6b sin maduración, con más del 30% de proeritroblas­ tos y eritroblastos basófilos (contados sobre la celularidad eritroide)66 (tabla 19.15). Esta nomenclatura utilizada para

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

separar ambos tipos de eritroleucemia ha suscitado cierta confusión, ya que la clasificación de la OMS adscribe la ter­ minología de M6a y M6b para la eritroleucemia y la leuce­ mia eritroide pura, respectivamente. Analíticamente, destaca anemia grave, con pancitopenia, eritroblastos y pocos o ningún blasto en sangre periférica. En ocasiones, se advierten diversas alteraciones inmunológicas: hiperglobulinemia y positividad para el factor reumatoide y ANA67. Morfología y citoquímica. Los mieloblastos son similares a los observados en las leucemias agudas mieloides con y sin maduración. Los eritroblastos jóvenes o de diferenciación intermedia presentan importantes rasgos de diseritropoyesis, como gigantismo, rasgos megaloblásticos o vacuolas citoplas­ máticas, en ocasiones elongadas y con tendencia a coalescer. En sangre periférica es frecuente hallar hematíes espiculados y en champiñón, que se asocian de manera significativa con este tipo de leucemia68. Los mieloblastos suelen ser mieloperoxidasa y negro Sudán positivos. Los eritroblastos pueden presentar PAS posi­ tividad granular intensa en las formas más inmaduras, y difu­ sa en las más maduras; con la tinción de Perls pueden detec­ tarse sideroblastos en anillo. Inmunofenotipo. Los mieloblastos muestran marcadores de diferenciación mieloide como CD13, CD33, CD117 y MPO, así como CD34 y HLA-DR. El componente eritroide presenta reacción con anticuerpos para la glucoforina A y C. El CD71 es positivo, aunque no es específico de esta línea1'14'15. Citogenética. La mayoría presentan un cariotipo complejo tipo MAKA (major karyotype aberrations), es decir, tres o más alteraciones citogenéticas con especial afectación de los cro­ mosomas 5, 7, 8 y 21. Este tipo de anomalía se asocia con un pronóstico desfavorable69. El diagnóstico diferencial debe realizarse con las variedades M1 a M5 que cursen con una cierta reacción eritroblástica, siempre porcentualmente discreta y menos dismórfica, con un síndrome mielodisplásico que puede cursar con un compo­ nente eritroide dismórfico y con una LAM con displasia multi­ línea. En la figura 19.1 se indica el modo de proceder para di­ ferenciar una M6 de un síndrome mielodisplásico.

Leucemia eritroide pura Conocida como LAM M6 variante70, se define por la presen­ cia de más del 80% de células inmaduras comprometidas exclusivamente hacia la línea eritroide, sin evidencia de un componente mieloblástico significativo (< 3%). En este tipo de leucemia se incluye una forma de leucemia eritroide pura indiferenciada (sin maduración) reconocida por otros autores como precoz o críptica, y otra forma de leucemia eritroide pura con diferenciación; esta última forma se identificaría con el síndrome de Di Guglielmo (tabla 19.15). Morfología y citoquímica. En la forma precoz o críptica el componente eritroide apenas presenta estigmas de diferen­ ciación (hiato eritrémico). Los blastos mieloperoxidasa positi­ vos no deben superar el 3%, con menos del 10% de eritro­ blastos maduros en la médula65. El bloqueo acontece a nivel de los CFU-E o BFU-E, y no es fácil demostrar el origen eri­

426

troide de la población blástica, por lo que algunos casos son etiquetados erróneamente como formas indiferenciadas o de tipo MO. En otras ocasiones, es posible reconocer los blastos como proeritroblastos, pero con frecuencia se asemejan a los blastos de la forma MO y, ocasionalmente, son microcíticos y parecidos a los de una leucemia aguda linfoblástica. Su iden­ tificación se realiza por la positividad a la glucoforina C y A, anhidrasa carbónica y, sobre todo, por alteraciones caracte­ rísticas observadas en el examen ultraestructural: vesículas pinocitóticas, en relación con la absorción de ferritina (rofeo­ citosis) y moléculas de ferritina dispersas por el citoplasma o en forma de siderosomas'1. La eritremia pura con maduración cursa sin hiato eritrémi­ co. Los eritroblastos, en una cifra superior al 80%, son de dis­ tintos tamaños y muy dismórficos; los signos diseritropoyéticos sobresalientes son la multinuclearidad, el gigantismo y la transformación megaloblástica. Son de observación frecuente los núcleos en forma de trébol, abundantes figuras de cario­ rrexis y mitosis multipolares, así como vacuolas citoplasmáti­ cas PAS-positivas. Se pueden observar aislados sideroblastos en anillo. En estos pacientes destaca una intensa anemia normocrómica, con macrocitos y eritrocitos que contienen cuer­ pos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y punteado basófilo. Pueden presentar una intensa eritroblastemia que simula una falsa leucocitosis. De modo excepcional, hay casos aneritrémlcos. Las cifras de leucocitos y de plaquetas están muy dis­ minuidas. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la anemia megaloblástica (normalidad de la cifra de vitami­ na B p sérica y de folatos) y con otras situaciones que cursan con eritroblastosis sanguínea (anemias hemolíticas agudas, hemoglobinopatías, carcinoma metastásico, etc.). El curso clí­ nico suele ser muy tormentoso, y el enfermo fallece en pocas semanas o en algunos meses. Los eritroblastos son mieloperoxidasa y negro Sudán nega­ tivos y alfa naftil acetato esterasa, fosfatasa ácida y PAS po­ sitivos. Inmunofenotipo. La eritremia pura sin maduración es inclasificable fenotípicamente. En la eritremia pura con maduración, el componente eritroide más maduro presenta reacción con anticuerpos antiglucoforina A y C y CD71l4'15. Citogenética. La mayoría presenta alteraciones cromosó­ micas múltiples y complejas (MAKA), con especial implica­ ción de los cromosomas 1, 5 y 7; la afectación del brazo corto del cromosoma 1 no está descrita en otras leucemias mieloides, y podría ser considerada característica de esta subvariedad70. La presencia de MAKA (major karyotype abe­ rrations), es decir, de tres o más alteraciones citogenéticas, se asocia estrechamente con un peor pronóstico respecto de los casos con MIKA (minor karyotype aberrations) o cariotipo normal, en los que, otológicamente, las células eritroides tie­ nen una maduración más preservada69 (tabla 19.15).

B Leucemias agudas megacarioblásticas La leucemia aguda megacarioblástica es una leucemia aguda en la que más del 50% de los blastos son de línea mcgacariocítica. Se diferencian dos subtipos: la leucemia aguda megacario­ blástica y una variante reconocida como leucemia aguda mieloide o síndrome mieloproliferativo transitorio en el sín­

drome de Down.

I n t r o d u c c ió n

a l e s t u d io d e la s le u c e m ia s a c u d a s .

Leucemia aguda megacarioblástica Incide tanto en los niños como en los adultos. Representa el 8% de las LAM de novo y el 16% de las LAM secundarias1-2 (tabla 19.17). Las manifestaciones clínicas son inespecíficas. La hepatoesplenomegalia y las adenomegalias son infrecuen­ tes. En ocasiones, se detectan lesiones osteolíticas u osteoescleróticas. Analíticamente, destaca una pancitopenia con escasos blastos circulantes. La cifra de plaquetas puede estar moderadamente descendida, pero en el 40% de casos es nor­ mal o incluso está aumentada'2'73. TABLA 19.17 Caracteres morfológicos y biológicos de la leucem ia

C l a s if ic a c ió n . D e s c r ip c ió n

d e las d istin ta s v a r ie d a d e s .

Fo r m a s

espec ia les

sis puede estar ausente en las transformaciones megacarioblásticas de los síndromes mielodisplásicos''2. Los megacarioblastos son mieloperoxidasa y negro Sudán negativos. La identificación de la estirpe megacarioblástica se realiza mediante técnicas inmunocitoquímicas o de citoquímica ultraestructural, y la evidencia de la peroxidasa pla­ quetaria (PPO) por ultraestructura confirma el diagnóstico2. Esta técnica fue establecida por Breton-Gorius en 1978, y demuestra la positividad de la PPO en la cisterna perinuclear y en el retículo endoplásmico rugoso, en ausencia de activi­ dad en la zona golgiana y en los gránulos. La PPO es el mar­ cador megacariocítico más precoz; le sigue, evolutivamente, el complejo glucoprotelco Illa y, luego, las glucoproteínas llb/llla y la Ib.

aguda m egacarioblástica (M 7 F A B ) Morfología

Citoquímica

Inmunofenotipo Citogenética

> 50% de blastos de línea megacariocítica Blastos de aspecto muy pleomorfo, gran variabilidad de tamaño, citoplasma basófilo, en ocasiones contorno triangular, eventual internalización de eritrocitos, casquetes citoplasmáticos. Rara vez se observa desprendimiento plaquetario Micromegacariocíticos o fragmentos de megacariocitos circulantes Dishematopoyesis trilínea muy frecuente Mieloperoxidasa - ANAE +, butiratosterasa -, S'-nucleotidasa +, PAS + granular, fosfatasa ácida + tartrato sensible. Peroxidasa plaquetaria + (ultraestructural) CD61 +, CD41 +, CD42+, CD34-, TdT-, marcadores linfoides-, CD7+ Alteraciones # 5, 7, 4-8, inv(3), +21. Forma infantil: t(1 ;22)(p13;q13)

Morfología y citoquímica. Los blastos de estirpe megaca­ riocítica pueden adoptar un aspecto morfológico muy diver­ so. Los megacarioblastos suelen presentar un núcleo de con­ torno muy variable, con uno o varios nucléolos y citoplasma agranular. En ocasiones, adquieren un aspecto seudolinfoide (L1, L2) e inducen fácilmente a errores de filiación. En otras, tienen abundantes mamelones citoplasmáticos e, incluso, puede observarse un desprendimiento plaquetario. A veces, los blastos forman pequeños agregados. En sangre periférica pueden observarse micromegacariocitos, que no se deben considerar como elementos blásticos, así como fragmentos de megacariocitos y plaquetas dismórficas. Los micromega­ cariocitos son células de pequeño tamaño, con uno o dos núcleos de cromatina condensada y citoplasma maduro (con formación de plaquetas). Este tipo de leucemia suele cursar con una intensa fibrosis medular. La aspiración de material medular por punción suele fracasar cuando la fibrosis es intensa; en estos casos, el diagnóstico de leucemia se establece con la biopsia ósea. En ésta, habitualmente, se detecta una extensa e intensa fibro­ sis. La proliferación fibroblástica causante de la fibrosis pare­ ce ser un fenómeno relacionado con la elaboración de fac­ tores de crecimiento por los megacariocitos (factor de crecimiento plaquetario y factor plaquetario 4)/4. Esta fibro­

Diagnóstico diferencial. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con la leucemia aguda mieloblástica mínimamen­ te diferenciada, la panmielosis aguda con mielofibrosis, la leucemia aguda linfoblástica, la leucemia eritroide pura, y con la transformación blástica de síndromes mielodisplásicos previos y mielofibrosis idiopática, o como crisis blástica de la leucemia mieloide crónica. Si bien el 90% de las mielofibro­ sis agudas corresponde a proliferaciones leucémicas de pre­ cursores megacariocíticos inmaduros, en una minoría de casos, el síndrome clinicohistológlco de la mielofibrosis aguda puede tener por causa una proliferación mieloblástica no megacariocítica1. Las leucemias megacarioblásticas que cursan con la t(1;22) en la infancia pueden simular una metástasis de un neuroblastoma. El diagnóstico diferencial con la panmielosis aguda con mielofibrosis no siempre resul­ ta fácil. En la leucemia aguda megacarioblástica predominan blastos megacariocíticos, mientras que en la panmielosis aguda con mielofibrosis los blastos son multilínea1. Inmunofenotipo. Los megacarioblastos presentan positivi­ dad para los anticuerpos monoclonales contra las glucoproteí­ nas plaquetarias de superficie, como el CD41 (glucoproteína llb/llla) y CD61 (glucoproteína Illa), y suelen ser negativos para las glucoproteínas de membrana plaquetaria de aparición más tardía, como el CD42 (glucoproteína Ib). Los marcadores mie­ loides com CD13 y CD33 pueden ser positivos, mientras que casi siempre son negativos para CD45, CD34 y HLA-DR. Otros marcadores útiles para el diagnóstico son las proteínas que contienen los gránulos alfa, y en la superficie plaquetaria, el FVIII, la betatromboglobulina y el factor plaquetario 414'74. Genética. Se han descrito alteraciones en 3q21-26, donde se localizan los genes relacionados con la maduración y la diferenciación megacariocítica, trisomía del par 8 y trastor­ nos de los cromosomas 5 y 7. En los niños, y particularmente en los de menos de 1 año, puede presentarse la t(1 ;22)(p13;q13)1, y en hombres jóvenes con tumor de mediastino de células germinales asociado con leucemia aguda megacarioblástica se han descrito varias alteraciones citogenéticas, entre ellas un ¡(12p). El pronóstico en los adultos así como en los niños con t(1 ;22)(p13;q13) acostumbra a ser pobre1'75.

Leucemia aguda mieloide/sindrome mieioproliferativo transitorio en ei síndrome de Down Los individuos con síndrome de Down tienen una predispo­ sición aumentada a sufrir una leucemia aguda, sobre todo

427

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

de tipo mieloide y especialmente de tipo megacariocítico. En ocasiones, la leucemia puede remitir espontáneamente; cuando esto ocurre, se denomina síndrome mieloproliferativo o leucemia transitoria. Este cuadro suele presentarse en el período neonatal, y se manifiesta con una marcada leucoci­ tosis, con blastosis entre el 30 y el 50% de casos, sin que existan diferencias entre una leucemia aguda y el cuadro transitorio75. Morfología y citoquímica. En la mayoría de leucemias agudas en pacientes con síndrome de Down, los blastos pre­ sentan un núcleo redondo o irregular, con citoplasma basófi­ lo que puede presentar protrusiones. En ocasiones, algunos blastos contienen una granulación azurófila imprecisa que se asemeja a la granulación basófila. Mientras que los rasgos de diseritropoyesis y dismegacariopoyesis son marcados, los de disgranulopoyesis apenas existen. En el síndrome mieloproliferativo o leucemia transitoria los blastos son indistingui­ bles de los blastos de las leucemias persistentes. Los blastos son mieloperoxidasa, negro Sudán y TdT positi­ vos. Algunos pueden presentar peroxidasa plaquetar por citoquímica ultraestructural. Inmunofenotipo. Presentan unos marcadores similares a los de la leucemia megacarioblástica. Pueden ser CD7 positivos. Genética. Además de la trisomía 21, pueden observarse otras alteraciones citogenéticas, como trisomía 8. En algún caso con síndrome mieloproliferativo o leucemia transitoria se ha demostrado clonalidad al utilizar análisis de polimorfis­ mos ligados al cromosoma X. En los casos transitorios, el proceso remite espontánea­ mente en 2 o 3 meses. Después de remitir, puede acontecer una recaída; en estos casos suelen tratarse como una leuce­ mia aguda, pero la mayoría de los pacientes recaen y mueren de la enfermedad.

a Leucemia aguda de basófilos La leucemia aguda de basófilos es una leucemia a expensas de granulocitos basófilos muy indiferenciados. En ocasiones, se trata de la fase blástica de una leucemia mieloide crónica cromosoma Ph1 positiva, que había pasado inadvertida1. Morfología y citoquímica. Se caracteriza por la presencia en sangre y en médula ósea de un gran número de células blásticas de núcleo redondo o bilobulado, con nucléolos, citoplasma basófilo con gránulos basófilos, metacromáticos, que pueden coexistir con gránulos eosinófilos. Generalmente, se requiere el examen ultraestructural para la confirmación de su diagnóstico1'76. El análisis ultraestructural pone en eviden­ cia la naturaleza de los blastos, que presentan gránulos teta, característicos de los basófilos. En ocasiones, en los blastos coexisten gránulos basófilos y gránulos mastocíticos. Los blastos son peroxidasa negativos y azul de tolu¡di­ na, omega exonucleasa y aminocaproatoesterasa positivos. Pueden presentar positividad al PAS. Por ultraestructura se pueden observar blastos con mieloperoxidasa en la cister­ na perinuclear, retículo endoplásmico y en los gránulos76'78. Inmunofenotipo. Los blastos expresan marcadores mieloi­ des como CD13 y CD33, así como CD34 y HLA-DR. Pueden expresar CD9 y TdT.

La presencia de alteraciones genéticas es excepcional. Algunos casos se presentan como una leucemia aguda de novo Phi1 positiva con una t(9;22)(q34;q11).

1 Panmielosis aguda con mielofibrosis Es una proliferación panmieloide aguda que va acompañada de mielofibrosis. Es un tipo de leucemia muy poco frecuente, que incide en adultos y raramente en la infancia. Puede presentarse de novo o posteriormente al tratamiento con agentes alquilantes 0 radioterapia. Es frecuente la presencia de pancitopenia y ausencia de esplenomegalia1'79. Morfología y citoquímica. Existe una pancitopenia que va acompañada ocasionalmente de eritroblastos y de elementos neutrófilos inmaduros, con menos del 5 % de blastos. Suele existir una discreta poiquilocitosis y rasgos de disgranulopo­ yesis y distrombopoyesis. El aspirado de médula ósea suele fracasar por obtención de escaso material. La biopsia me­ dular es hipercelular, con una hiperplasia variable de las distintas líneas celulares. Es característica la presencia de abundantes megacariocitos dismórficos. Existe una fibrosis reticulínica de grado variable, y la fibrosis colágena es poco frecuente. El diagnóstico diferencial debe establecerse, fundamental­ mente, con la leucemia aguda megacariocítica, leucemias que cursan con fibrosis medular, metástasis tumorales y con la metaplasia mieloide agnogénica. La distinción entre la leu­ cemia aguda mieloblástica, especialmente la megacarioblás­ tica con fibrosis medular, y la leucemia aguda mieloblástica con displasia multilínea y fibrosis medular puede ser com­ prometida, aunque no está claro si tiene relevancia clínica. Cuando existe una proliferación de una línea celular que va acompañada de mielofibrosis, se diagnostica leucemia aguda «con mielofibrosis»; si la proliferación blástica es a expensas de distintas líneas celulares, suele clasificarse de panmielosis con mielofibrosis, situación que en algún caso puede corresponder a una leucemia aguda mieloblástica con mielodisplasia. Inmunofenotipo. Cuando existe suficiente material para analizar la población blástica ésta suele presentar un fenoti­ po heterogéneo, con positividad para CD34 y expresión de marcadores mieloides como CD13, CD33, CD117 y mielo­ peroxidasa. En algún caso, los blastos presentan marcadores eritroides o megacariocíticos1'79. Genética. El estudio genético puede ser difícil debido al escaso material obtenido; en los casos en que es suficiente, el cariotipo casi siempre es anómalo, y son frecuentes los cariotipos complejos con implicación del cromosoma 5 y/o 71.

1 Sarcoma mieloide Es un tumor de mieloblastos y de células mieloides en dife­ rentes estadios madurativos de localización extramedular o en el hueso. Clásicamente, se conoce como cloroma por su color verde, frecuente pero no obligado, debido a un deriva­ do de la MPO contenida en las células. También se ha deno­ minado mieloblastoma^. Incide en el 2-3% de las LAM y en el 4-5% de las leucemias mieloides crónicas (LMC). Puede producirse sin evidencia de leucemia aguda en sangre periférica o médula ósea, y prece­ der en meses a su aparición. También puede observarse como

I n t r o d u c c ió n

a l e s t u d io d e las l e u c e m ia s a c u d a s .

manifestación tisular de una LAM ya diagnosticada, y antece­ der la transformación blástica de una LMC. Cualquier localización anatómica puede hallarse afectada, y los lugares más frecuentes son piel, ganglios, partes blandas sobre hueso infrayacente, hueso, periostio y visceras1. Morfología y citoquímica. Se reconocen tres tipos de sar­ coma granulocítico según el grado de maduración celular: 1) blástico, constituido por blastos; 2) inmaduro, constituido por blastos y promielocitos, y 3) diferenciado, constituido por promielocitos y elementos más diferenciados1. El diagnóstico se basa en la presencia de mielocitos neutrófilos y en una tin­ ción positiva para MPO y/o naftol AS-D-cloroacetatoesterasa. La aplicación de la mieloperoxidasa, lisozima y el cloroacetato esterasa son imprescindibles para catalogar correcta­ mente esta entidad. Otro tipo de sarcoma mieloide es el monoblástico, que puede acompañar o preceder a una leucemia aguda monoblástica. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el linfoma no hodgkiniano de células grandes y con un tumor de célula pequeña, como el neuroblastoma o el rabdomiosarcoma, el tumor de Ewing y el meduloblastoma. Inmunofenotipo. Los blastos tienen un perfil semejante al de los precursores mieloides de las leucemias agudas mielo­ blásticas, con expresión de antígenos mieloides como CD13, CD33, CD117, MPO. En el caso de los monoblastos, éstos se marcan con CD14, CD16 y CD11c. Genética. Existe asociación entre el sarcoma mieloide y la leucemia aguda mieloblástica con maduración y con t(8;21)(q22;q22), y la asociación con la leucemia aguda mie­ lomonocítica con eosinofilia e inv(16)(p13;q22). La leucemia monoblástica puede estar asociada con la translocación que implica a 11 q23. Cuando el cloroma se produce en el marco de un síndro­ me mielodisplásico o de un síndrome mieloproliferativo cró­ nico, se le considera como una transformación blástica de estos procesos.

Leucemias agudas de linaje ambiguo En el grupo de leucemias agudas de linaje ambiguo se inclu­ yen las leucemias agudas indiferenciadas, las leucemias agu­ das bifenotípicas y las leucemias bilineales1. Las leucemias agudas indiferenciadas son leucemias a las que la morfología, la citoquímica y los marcadores inmunofenotípicos de los blastos no permiten clasificarlas de mieloi­ des ni de linfoides. En las leucemias bifenotípicas los blastos coexpresan antígenos mieloides y linfoides, y en las leuce­ mias bilineales coexiste una clona celular mieloide con otra distinta con marcadores linfoides. Estos tipos de leucemias representan, aproximadamente, el 5-10% de las leucemias agudas. Morfología. En la leucemia indiferenciada, los blastos carecen de rasgos de diferenciación. En la leucemia bifenotípica y en la biIineal es frecuente hallar blastos del tipo de la leucemia monoblástica, así como la coexistencia de blastos de tamaño muy desigual, unos pequeños, con poco citoplas­ ma, y otros mayores, con citoplasma amplio. La morfología mieloide predomina sobre la linfoide1.

C l a s if ic a c ió n . D es c r ip c ió n

d e las d ist in ta s v a r ie d a d e s .'F o r m a s espec ia les

Inmunofenotipo. La leucemia aguda indiferenciada se caracteriza por presentar blastos que carecen de marcadores específicos de línea como CD3, CD79a, CD22 y la MPO, y no suelen expresar más de un marcador asociado con una línea celular. Es frecuente que expresen HLA-DR, CD34 y CD38. Suelen expresarTdT y CD7. La leucemia bilineal se caracteriza por presentar dos clonas de blastos distintas, una mieloide y otra^linfoide, o una B y otra T. Las leucemias bifenotípicas se caracterizan por presentar blastos que coexpresan marcadores mieloides y linfoides, o B yT. Excepcionalmente, pueden presentar marcadores mieloi­ des, linfoides B y linfoides T simultáneamente. Los rasgos bifenotípicos pueden incidir en blastos de morfología L1, L2, M1 o M2, y rara vez en los de tipo M4 y M5; su presencia en las células leucémicas de las M3, M6 o M7 es excepcional o inexistente. Los criterios para aceptar las leucemias bifenotípicas son aún algo confusos, por lo que seguidamente se citan las direc­ trices establecidas por el grupo EGIL18, que también son las aceptadas por otros grupos80'82. Estas directrices tienen la doble finalidad de unificar criterios respecto a estas leucemias y no confundirlas con leucemias de una única estirpe, que presentan algún marcador aislado, asociado de otras líneas (leucemias fenotípicamente discordantes). En la tabla 19.18 se refiere el «sistema de puntuación» que permite distinguir un caso bifenotípico bona fide de otro con expresión aberran­ te de algún marcador de otro linaje [LAL + marcador mieloide (6%), LAL + marcador linfoide (17%)]. Este sistema se basa en el número y grado de especificidad de los marcadores expre­ sados en la célula leucémica. Estas leucemias derivan, proba­ blemente, de la transformación leucémica de una célula pro­ genitora multipotente con capacidad diferenciativa a lo largo de la línea mieloide y linfoide. Es más frecuente en niños menores de 2 años, y suele presentarse como una leucemia

TABLA 19.18

Sistema de puntuación para la definición de la leucemia aguda bifenotípica propuesta por el grupo EGIL*

Puntuación 2

1

0,5

Linaje Linfoide-B L¡nfoide-T CD79a cit. CD22 cit. IgM cit. CD19 CD20 CD10 TdT CD24

Mieloide

CD3 anti-TCR

MPO**

CD2 CD5 CD8 CD10 TdT CD 7 CD1a

CD13 CD33 CD117 (c-kit) CD65 CD14, CD15, CD64

*EGIL18. **MPO demostrado por métodos citoquímicos o inmunológicos; cit.: citoplásmico. La leucemia aguda bifenotípica se establece cuando la puntuación entre dos linajes separados es mayor de 2.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

de novo o bien, rara vez, como recaída de una LAL o LAM. La cifra de leucocitos suele ser alta, y la proporción de blastos circulantes, variable. Plantean problemas terapéuticos y su pronóstico es sombrío83. En la célula leucémica bifenotípica pueden coexistir marcadores mieloides con linfoides B oT, o, en casos excepcionales, se detectan marcadores de tres líneas hematopoyéticas (trifenotípicas)83; es del todo excepcional la coexistencia de marcadores B yT. La mayoría de casos son TdT+, HLA-DR+ y CD34+. En las leucemias bifenotípicas que se presentan con morfología y citoquímica mieloide, es fre­ cuente encontrar reordenada la cadena pesada de la Ig o el receptor de la célula T, hecho que confirma su compromiso linfoide a nivel genómico. No existe una anomalía citogenética específica, y es fre­ cuente la observación de la t(9;22), alteraciones de los cro­ mosomas 5 y 7, reordenamiento de 11 q23 y cariotipos com­ plejos84. Los blastos suelen ser CD34+, y sobreexpresan la glucoproteína P, hecho que ensombrece el pronóstico.

CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS LINFOIDES________________________ En la clasificación de la O M S1, las leucemias agudas linfo­ blásticas (LAL) se incluyen dentro de las neoplasias de pre­ cursores de células B yT, y se distinguen dos entidades: la leucemia/linfoma linfoblástico de precursor B y la leucemia/linfoma linfoblástico de precursor T.

leucemia aguda linfoblástica de precursor B/fmfoma linfoblástico La leucemia linfoblástica de precursor B (LAL-B) y el linfoma linfoblástico B (LL-B) son una misma entidad biológica1. Ambas representan la proliferación de células comprometi­ das hacia la línea B, y muestran idénticas características mor­ fológicas, citoquímicas y genéticas, y sólo se diferencian en el grado de afectación de la médula ósea. La distinción entre ambas entidades es arbitraria: las leucemias infiltran la

médula ósea y, generalmente, la sangre periférica, mientras que los linfomas, en ocasiones, pueden presentar afectación primaria nodal o extranodal y, en caso de existir infiltración medular, ésta es mínima o de menos del 25%; si supera esta cifra, es más adecuado el término de leucemia. Esta distin­ ción no siempre es fácil, y pueden existir excepciones. El 75% de casos de LAL se producen en niños menores de 6 años de edad, y en el 80-85% de casos se trata de precur­ sores de fenotipo B 1. La afectación extramedular es frecuen­ te, con predilección por el SNC, bazo, hígado, ganglios y gónadas6. El LL-B constituye, aproximadamente, el 10% de casos de linfoma linfoblástico, con una edad media de 20 años, parece que de predominio masculino, y los lugares afectados con mayor frecuencia son piel, médula ósea, gan­ glios y partes blandas1. Morfología y citoquímica. Clásicamente, en la clasificación del FAB8 se han considerado tres subtipos morfológicos de LAL: L1, L2 y L3 (tabla 19.19). La clasificación de la OMS excluye la variedad L3 o leucemia linfoblástica tipo Burkitt, y la considera dentro de las neoplasias de células B maduras sin hacer distinción entre las dos variantes morfológicas LI y L2. Los Iinfoblastos pueden ser de distintos tamaños. En gene­ ral, tienen una relación nucleocitoplásmica elevada, no poseen nucléolos visibles y son de tamaño pequeño; en oca­ siones, son células grandes, de núcleo irregular o indentado, con uno o más nucléolos y basofilia citoplasmática variable. En algunos casos pueden presentar vacuolas citoplasmáticas y varios nucléolos (figs. 19.6 y 19.7). Existen algunas formas especiales de LAL: la variante mor­ fológica en espejo de mango, la LAL hipergranular y la LAL

con maduración. En la variante morfológica en espejo de mango83, los blas­ tos presentan como característica una prolongación citoplás­ mica exagerada (urópodo) que contiene gran número de mitocondrias y centríolos, y que permite a la célula un inter­ cambio de información más fácil con otras células inmunocompetentes. La presencia de células en espejo de mango no tiene significado pronóstico.

TABLA 19.19

Clasificación de las leucem ias agudas linfoides según los criterios del grupo FAB Tipo morfológico L1

12

L3

Tamaño celular Cromatina

Predominio de células pequeñas Homogénea

Células grandes y heterogéneas Variable, heterogénea

Formas del núcleo

Regular Ocasionalmente hendido o con indentaciones No visibles o pequeños y atenuados Escasa

Irregular Generalmente hendido o indentado Uno o más, a menudo prominentes Variable, moderadamente abundante Variable Variable (habitualmente ausente)

Células grandes y homogéneas Homogénea y en punteado fino Mitosis > 5% Regular Oval o redondo

Rasgos citológicos

Nucléolos Cantidad de citoplasmática Basofilia citoplasmática Vacuolización

430

Ligera Variable (habitualmente ausente)

Uno o más, prominentes Moderadamente abundante Muy intensa Prominente

In t r o d u c c ió n

a l e s t u d io d e las l e u c e m ia s a c u d a s .

C l a s if ic a c ió n . D e s c r ip c ió n

d e las d istin ta s v a r ie d a d e s .

Fo r m a s

espec ia les

TABLA 19.20

Criterios cito químicos de las leucem ias agudas linfoides Variedad FAB Citoquímica PAS Fosfatasa ácida ANAE DAP IV Rojo al aceite Figura 19.6. Leucemia linfoblástica aguda, tipo LI de la clasifica­ ción FAB (tinción de May-Grünwald-Giemsa, x 1.000).

L1

L2

L3

+m + en T* ± en T* ± en T* -

+m + en T* ± en T* ± en T* -

_ -

+

*Positiva cuando más del 70% de los blastos tiene positividad focal centrosómica; m: mazacotes; las tres variedades son negativas a mieloperoxidasa, cloroacetatoesterasa y negro Sudán.

co define subgrupos de riesgo/pronóstico específico1' 14. Siguiendo al Grupo Europeo para la caracterización de las leucemias agudas (EGIL)18, se distinguen dos tipos funda­ mentales de LAL: las de estirpe linfoide B yT. Según esta cla­ sificación, se reconocen cuatro subtipos de LAL-B, basados en la mayor o menor diferenciación de la clona proliferante: la LALB1 o pro-B, la LALB2 o común, la LALB3 o pre-B y la LALB4 o madura (tabla 19.21).

TABLA 19.21

Subtipos inm unológicos de leucemia aguda linfoide-B según el grupo europeo E G I L Figura 19.7. Leucemia linfoblástica aguda, tipo L2 de la clasifica­ ción FAB (tinción de May-Grünwald-Giemsa, X 1.000).

La LAL hipergranular8**con granulación azurófila es fosfata­ sa ácida positiva y M PO negativa; el negro Sudán puede mostrar una débil positividad inespecífica de tonalidad grisá­ cea totalmente distinta de la observada en células mieloides. Presenta, en general, un fenotipo común CD10+, rara vezT. Esta forma granular no parece tener características clinicoevolutivas especiales86. La LAL con maduración es una variante propuesta por Kim et al87. Su diagnóstico exige el 20% o más de linfoblastos, y que más del 20% de las células de la médula ósea muestren una maduración posterior a la del prolinfocito, pero con un inmunofenotipo que no difiera del linfoblasto leucémico. El curso clínico es desfavorable, con independencia de otros factores pronósticos.

Subtipos

Marcadores inmunológicos

LLAB1 o pro-B LLAB2 o común

CD793-" y/o CD22+ y/o CD19+ CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+, CD10+ CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+, p intracitoplasmático CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19\ Ig sup.+

LLAB3 o pre-B LLAB4 o maduro

Citoquímica. Los blastos de las LAL son mieloperoxidasa y negro Sudán negativos. La reacción del PAS es característica, en forma de gruesos mazacotes o gránulos en el 60-90% de casos. Las tinciones citoquímicas de mayor utilidad se deta­ llan en la tabla 19.20.

En la LAL-B los linfoblastos son TdT positivos y HLA-DR positivos, excepto en la variedad madura. En el subtipo más inmaduro, LALBI o pro-B los blastos expresan TdT, CD79a de citoplasma y/o CD22 y/o CD19. En el estadio intermedio lla­ mado LALB2 o común, los blastos expresan además CD10. En el estadio siguiente, LALB3 o pre-B, los blastos son CD10 negativos y expresan cadenas p intracitoplasmáticas. En la LALB4 o madura, que la OMS considera dentro de las neo­ plasias de células B maduras, la presencia de inmunoglobuli­ nas de superficie es característica, y morfológicamente se identifica de forma casi constante con la variedad L3, que corresponde al equivalente leucémico del linfoma de Burkitt.

Inmunofenotipo. La clasificación inmunológica resulta imprescindible para el estudio de las leucemias agudas linfo­ blásticas, y tiene mayor importancia que la clasificación meramente morfológica, ya que el perfil inmunofenotípi-

Genética. Las alteraciones cromosómicas se detectan en el 60-85% de las LAL-B utilizando las técnicas adecuadas. El desarrollo de las técnicas de biología molecular ha permiti­ do la detección de anomalías cromosómicas en LAL con

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

cariotipos aparentemente normales o en aquellos casos de estudios citogenéticos fallidos. Estas alteraciones cromosómi­ cas y genéticas son de gran interés debido al significado pro­ nóstico y al potencial diseño de terapias adaptadas al riesgo. Pero, en las últimas décadas, pocos estudios han analizado su valor pronóstico en pacientes adultos88. La OMS establece tres grandes grupos con interés pronóstico: anomalías asociadas con buen pronóstico, con mal pronóstico y las asociadas con pronóstico intermedio1(tabla 19.22): TABLA 19.22

Alteraciones cromosóm icas en la LAL-B. Interés pronóstico Alteraciones asociadas a buen pronóstico Hiperdiploidía (entre 51 y 65 cromosomas) t(12;21 ){p13;q22)(TEL/AML-1)

Alteraciones asociadas a mal pronóstico Hipodiploidía t(9;22)(q34;q12)(BCR/ABL) t(4; 11 )(q21;q23)(MLL/AF4) t(1 ;19)(q23;p13.3)(E2A/PBX)

Alteraciones asociadas a pronóstico intermedio del(6q), del(9p), del(12p), hiperdiploidía (< 51 cromosomas), triploidías y tetraploidías

1. Anomalías asociadas a buen pronóstico. Incluye dos alte­ raciones: la hiperdiploidía (entre 51 y 65 cromosomas) que se observa exclusivamente en el fenotipo B y más específicamente en el común18, y la t(12;21)(p13;q22), que da lugar al gen de fusión TEL/AML-1. Ésta es una translocación críptica, casi nunca detectable por citoge­ nética, pero que las técnicas moleculares la evidencian en una cuarta parte de las leucemias infantiles. 2. Anomalías asociadas a mal pronóstico. Incluyen cuatro tipos: la hipodiploidía, la t(9;22)(q34;q12), la t(4;11) (q21;q23) (MLL/AF4) y la t(1 ;19)(q23;p13.3) (E2A/PBX). La t(9;22)(q34;q12) resulta de la fusión del gen BCR situado en el cromosoma 22q11.2 y el gen ABL en el cromosoma 9q34, y es la más frecuente en los adultos. El resultado de esta translocación es el cromosoma Ph', que se observa en el 2-3% de las LAL infantiles y en el 25% de las LAL del adulto. La incidencia en las LAL se relaciona directamente con la edad y varía desde el 2,3% de los casos pediátricos hasta el 43% en los adultos de más de 50 años88. En el Capítulo 17 se describe el mecanismo de la translocación t(9;22) a nivel citogenético y molecular. En las LAL Ph' positivas el gen híbrido de fusión BCR/ABL puede dar lugar tanto a una proteína tirosina-cinasa de 210 kDa (p210), característica de la LMC, como a un proteína de 190 kDa (pl 90), pero de mayor actividad tirosina-cinasa que su homologa p2 1088'90. En la mayoría de las LAL pediátricas la proteína que se produce es la p190 kDa, mientras que en el 50% de LAL de adultos se produce la p210 (que corres­ pondería al inicio blástico linfoide de la LMC). La t(4;11) (q21;q23)(MLL/AF4) se puede encontrar en las LALB1 o proB; con esta translocación se produce la fusión del gen MLL que se localiza en el cromosomal 1q23 con el gen AF4 en el cromosoma 4q21. El gen MLL puede translocarse con

diferentes genes, y las LAL con alteraciones en 11q23 pue­ den aparecer también como leucemias secundarias al trata­ miento con etopósido. La t(1 ;19)(q23;p13.3) se encuentra en el 25% de las LAL infantiles pre-B, de morfología L1, y da lugar al gen de fusión E2A/PBX. 3. Pronóstico intermedio. En este grupo se incluyen: la del(6q), del(9p), del(12p), hiperdiploidía (< 51 cromoso­ mas), triploidías y tetraploidías. Las translocaciones t(8; 14), t(8;22) y t(8;2) se observan solamente en la variedad L3, que la OMS considera den­ tro de ¡as neoplasias de células B maduras. El grado de diferenciación de las células blásticas tiene una correlación clínica y genética89. Las LAL-B con reordenamien­ to del gen MLL se asocian con un fenotipo proB. Las LAL-B con la t(1;19) son de inmunofenotipo pre-B, CD34 negativas, CD10 positivas, CD20 débil o negativas y cadenas p intracitoplasmáticas positivas. Las LAL-B con t(12;21) muestran CD19, CD10 y HLA-DR muy positivas y son habitualmente CD20 negativas. Este tipo de leucemias presenta de forma característica CD13 o CD33. La negatividad o expresión parcial de CD9 y CD20 son altamente predictivos de la presencia del gen TEL-AMLI, y la mayoría de LAL con la t(9;22)(q34;q12) presenta un inmunofe­ notipo de célula LAL común. Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de las LAL-B se ha de realizar con las LAL-T y las LAM mínimamen­ te diferenciadas, mediante estudio inmunofenotípico14 (en el caso de los mieloblastos, por la positividad a la mieloperoxi­ dasa, cloroacetatoesterasa y lisozima) y también con la blas­ tosis medular asintomática1'91. Así, ya en 1947, Jean Bernard advirtió sobre la existencia de blastosis medulares no leucé­ micas, secundarias a otras patologías (anemia hemolítica, sepsis neonatal, tuberculosis generalizada, infecciones va­ rias, carcinomatosis extensas, estados de inmunodeficiencias, neutropenia congénita, etc.). En las médulas regenerativas postrasplante, postirradiación y posquimioterapia puede existir también una blastosis valorable. Su observación es más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes que, sin patología alguna, pueden presentar un aumento de célu­ las blásticas linfoides o precursores B normales en la médula ósea91'92 (las denominadas hematogonias). Dicho hallazgo no es en modo alguno excepcional. En algunas circunstan­ cias, la situación es especialmente comprometida. Así, por ejemplo, en el caso de una púrpura trombocitopénica idio­ pática (PTI), en la que si se solicita la punción esternal, apar­ te de evaluar la riqueza megacariocítica y su gradiente madu­ rativo, es sobre todo para descartar que la trombocitopenia sea sintomática de una leucemia aguda. Aproximadamente la mitad de los niños con PTI presentan en la médula ósea células B inmaduras HLA-DR+, CD19+ y CD10+1-91. Las hematogonias no se observan en la sangre periférica, y en la biopsia ósea su distribución es intersticial. La morfología óptica de estas células blásticas no presenta rasgos distintivos patognomónicos, y se asemeja a la de los linfocitos jóvenes inmaduros. Su diámetro medio suele ser superior a 10 pm, y existen otros elementos de menor tamaño; en todos ellos, se aprecia una gran desproporción nucleocitoplasma a favor del núcleo, con un citoplasma hialino, agranular, de contorno bien definido y reducido a una estrecha franja perinuclear. La cromatina ofrece un aspecto muy particular; su estructura

I n t r o d u c c ió n

a l e s t u d io d e las le u c e m ia s a c u d a s .

aparece deslustrada, como si se observase a través de un cris­ tal esmerilado, y este detalle citológico es, en nuestra opinión, el más constante. En ocasiones, se advierten nucléolos, aun­ que su presencia no es obligada. El contorno nuclear suele ser regular, si bien en una minoría de células puede ser ondulado o incisurado. Esta población blástica encontrada en propor­ ción variable, pero dentro de unos márgenes bastante precisos (5-20%), se acompaña constantemente de una infiltración por elementos linfocíticos morfológicamente muy próximos a los linfocitos maduros, que se hallan en una proporción que osci­ la entre el 20 y el 30% de la totalidad celular. Este acompaña­ miento hace creíble que se trate de una misma estirpe celular en distinto estadio evolutivo. No presentan positividad para las hidrolasas ácidas, estera­ sas inespecíficas ni material PAS positivo. La hematogonia y el Iinfoblasto leucémico son TdT posi­ tivos y pueden expresar CD10. Sin embargo, mediante cito­ metría de flujo multiparamétrica, el inmunofenotipo de las he­ matogonias es característico, ya que carecen de antígenos aberrantes y muestran un patrón reproducible de coexpresión de marcadores asociados con la diferenciación linfoide B, como CD10, CD19, CD20, CD34 y CD45. Hay una expre­ sión continua de estos antígenos indicando maduración, con predominio de estadios intermedios (CD10+, CD19+, TdT negativa, IgS negativas) y tardíos (CD19+, CD20+, lgS+). Por el contrario, los linfoblastos de la LAL-B muestran un predo­ minio de células inmaduras (TdT+, CD19+, IgS-, CD20-)1. Estas células quedan definidas mayoritariamente por sus características fenotípicas como células pre-fí91'93. Por el contrario, la población linfoide madura más abundante con­ tiene IgG de superficie, pero no cadenas p intracitoplasmáticas, y se define como linfocitos B maduros. Dicha celularidad pre-B y B se ha estudiado por citogené­ tica y técnicas moleculares, sin que se pudiesen detectar anomalías clónales. Molecularmente, se demuestra configu­ ración en línea germinal de los genes que codifican las cade­ nas pesadas de las Ig1. Estas blastosis resultan, asimismo, muy incómodas cuando se observan en pacientes diagnosticados con anterioridad de leu­ cemia aguda indudable, que están en remisión prolongada o curados, llevando, por tanto, varios años sin terapéutica alguna. Al respecto, los inmunólogos ya reconocen que la médula ósea de algunos pacientes afectados de leucemia aguda curada puede presentar oligoblastosis de aspecto indiferenciado que obliga a recurrir a diversas técnicas empleadas para detectar enfermedad mínima residual. La problemática de diferenciar blastos regenerativos de blastos residuales de una leucemia lin­ foblástica aguda entraña una gran responsabilidad. El aumento de hematogonias en la médula ósea no se aso­ cia con posterior evolución a leucemia aguda. En los ganglios linfáticos y en localizaciones extranodales, el LLB pediátrico plantea el diagnóstico diferencial con el lin­ foma de Burkitt y, en los adultos, con la variante blástica del linfoma del manto. La positividad para la TdT, que presenta el LLB, ayuda a establecer el diagnóstico.

Leucemia aguda linfoblástica de precursores T/!infoma linfoblástico La leucemia linfoblástica de precursores T (LAL-T) y el linfo­ ma linfoblástico T (LL-T) son proliferaciones de células com­ prometidas hacia la línea T que la O M S1 considera una

C l a s if ic a c ió n . D e s c r ip c ió n

de la s d ist in ta s v a r ie d a d e s .

Fo r m a s

espec ia les

misma entidad biológica, en la que la leucemia quedaría definida como aquella situación en la que la extensión de la enfermedad alcanza a la médula ósea y a la sangre periférica y el linfoma, cuando el proceso está confinado a una masa extramedular o la infiltración medular es igual o inferior al 25% de la celularidad global. Esta distinción no siempre es fácil, y pueden existir excepciones. Representan entre el 20 y el 25% de casos de LAL en adultos, y el 15% de los infanti­ les, y es más frecuente en los varones. Los pacientes con fenotipo T suelen presentar cifras de leu­ cocitos elevadas, y con gran frecuencia, adenopatías y organomegalias. En el 50% de los LL-T la clínica suele estar bien definida, con masa mediastínica anterior, especial incidencia en adolescentes y elevada leucocitosis, pero también pueden infiltrar ganglios, piel, bazo, hígado, gónadas, SNC y anillo de Waldeyer6. Morfología y citoquímica. Las LAL-T, cuya morfología puede ser de tipo L1 o L2 según el FAB8 (tabla 19.19), pre­ sentan como rasgo citoquímico distintivo una intensa activi­ dad centrosómica de fosfatasa ácida en más del 70% de los blastos2. Un pequeño número de pacientes con LL-T cursan con eosinofilia e hiperplasia mieloide. En algunos se asocia la t(8;13)(p11,2;q11-22). La eosinofilia es bastante frecuente en el LL-T, y algunos casos, con más frecuencia en varones que en mujeres, desarrollan una LAM, un síndrome mielodis­ plásico o un sarcoma mieloide1. Asimismo, debe considerar­ se como variante la forma de LAL que cursa con eosinofilia, de fenotipo T predominante y con la t(5; 14)(q31;q32), que puede cursar con clínica de síndrome hipereosinofílico, eosi­ nófilos dismórficos y expresar el gen del tumor de Wilms. El pronóstico es peor que en las LAL sin eosinofilia1. En el LL-T la infiltración borra la arquitectura ganglionar normal, con imágenes en «cielo estrellado» y frecuente infil­ tración de la cápsula; en algunos casos, los blastos son convolutos y con numerosas figuras mitóticas. Inmunofenotipo. Las LAL-T constituyen un grupo hetero­ géneo, según ha evidenciado el uso de anticuerpos monoclo­ nales y de técnicas de biología molecular. La LAL-T y el LL-T pueden estratificarse según los diferen­ tes estadios de diferenciación intratímica, de acuerdo con el número y secuencia de los antígenos expresados: CD3 cito­ plasma, CD2 y CD7, los más tempranos, seguidos por el CD5 y CD1 a y, finalmente, por CD3 de membrana14. El grupo europeo EGIL18 propuso una clasificación inmunológica de las leucemias agudas de línea T, partiendo de una positividad para el anticuerpo CD3 citoplasmático o de mem­ brana (tabla 19.23). Se admiten las siguientes variedades: 1. 2. 3. 4.

LAL-^ o Pro-T, CD7+. LAL-T, o Pre-T, CD2 y/o CD5 y/o CD8. LAL-T3o cortical CD1a+.. LAL-T4 madura CD3 (m) y CD1a-

También se admiten otras dos variedades: la LAL-Ta(3 y la LAL-T76. Los linfoblastos en la LAL-T y en el LL-T son TdT positivos, y sólo el CD3 se considera línea-específico. Pueden demos­ trarse reordenamientos clónales del receptor de célula T (TCR) que no es línea-específico1. De todos los marcadores mencionados, el CD3 de citoplasma y el CD7 son positivos en la mayoría de casos. Los blastos a menudo coexpresan

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 19.23

Subtipos inm unológicos de leucem ias agudas linfoides T según el sistem a del Grupo Europeo para la C aracterización Inm unológica de Leucemias Agudas (EGIL) 1995 Tipo EGIL

Marcador inmunológico

LLAT1 o pro-T

Positividad para CD 7 y CD3 citoplasmático A lo anterior añadir positividad para CD5 y/o CD2 y/o CD8 Cualquier caso que sea positivo para C D Ia independientemente de la reactividad con otros marcadores Demostración de la existencia de CD3 de superficie en ausencia de C D Ia

LLAT2, pre-T LLAT3, tímico

LLAT4, maduras

CD4 y CD8, y el CD10 puede ser positivo. Se ha observado positividad para el CD79a en algunos casos. Pueden apare­ cer antígenos mieloides asociados, como el CD13 y/o CD33, rara vez el CD117. Algunos estudios han mostrado una correlación entre los estadios de diferenciación T y la super­ vivencia1, pero no se ha encontrado una correlación genéti­ ca definitiva. La LAL-T puede ser menos diferenciada que el LL-T, pero ambos grupos se superponen. La distinción entre LAL-T y linfoma linfoblástico puede ser prácticamente imposible si el linfoma se presenta con un ini­ cio leucemizado. El receptor yS de la célula T se expresa con mayor frecuencia en la leucemia linfoblástica que el receptor a(3, situación opuesta a la del linfoma linfoblásticoT94. En casi la mitad de los casos de LL-T se observa positividad para el CALLA, hecho que ocurre en muy pocas LAL-T. En los LL-T CALLA positivos hay reensamblaje de los genes que determi­ nan la síntesis del receptor de la célula T, y no de los que codi­ fican la síntesis de cadenas pesadas o ligeras de las inmunoglobulinas, indicando su estirpeT. En los adultos, parece que el fenotipo pre-T está relacionado con un peor pronóstico. Genética. El 25-30% de casos de LAL-T/LL-T presenta alte­ raciones cromosómicas que implican fundamentalmente a los puntos de rotura de los cromosomas donde se localizan los genes de los receptores de células T (TCR). Se han detec­ tado translocaciones que afectan al locus a y 8 del receptor de célula T (14q11.2), al locus P (7q35) y al locus y (7p14-15), con una amplia variedad de genes. Estos genes incluyen fac­ tores de transcripción, como MYC (8q24.1), TAL1 (1 p32), RBTN1 (11 p15), RBTN2(11pi 3) y HOX11(10q24), y la tirosincinasa de citoplasma LCK (1 p34.3-35). En la mayoría de los casos, estas translocaciones conducen a disregulación de la transcripción del gen partner por yuxta­ posición con la región reguladora de uno de los locus del receptor de célula T. En el 25% de casos de LAL-T, el locus TAL1 se disregula mediante una deleción microscópica en la región 5', más que por una translocación. La del(9p), que ori­ gina la pérdida del gen supresor de tumores CDKN2A (un inhibidor de la cinasa ciclina-dependiente CDK4) se produce con mayor frecuencia en LAL-T (aproximadamente, 30% de casos por citogenética y un porcentaje alto por molecular), que en otras subpoblaciones inmunológicas. Estos datos son

idénticos en el LL-T, y no tienen una evidencia clínica signifi­ cativa1-88. Pero, a diferencia de las LAL-B, ninguna de las alte­ raciones observadas permite clasificar a los pacientes en dife­ rentes grupos de riesgo. Además, la evolución clínica es muy variable, lo que sugiere que dentro de las LAL-T podrían englobarse diversas entidades biológicas. Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de las LAL-T se ha de realizar con las LAL-B y las LAM mínimamen­ te diferenciadas, mediante estudio inmunofenotípico (en el caso de los mieloblastos, por la positividad a la mieloperoxi­ dasa, cloroacetatoesterasa) y también con la blastosis medu­ lar asintomática (v. diagnóstico diferencial de LAL-B). En los ganglios linfáticos y en localizaciones extranodales, el LLT pediátrico plantea el diagnóstico diferencial con el lin­ foma de Burkitt, y en los adultos, con la variante blástica del linfoma del manto. La positividad para la TdT, que presenta el LLT ayuda a establecer el diagnóstico. En pediatría se trata con protocolos de LAL-T de alto riesgo, similares a los de la LAL-B, y su supervivencia es comparable.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vadirman JW. World Health

Organizaron classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of hematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2001 .

10.

11.

12.

13.

14.

Woessner S, Florensa L. La citología óptica en el diagnóstico hema­ tológico, 4.a ed. Madrid: Acción Médica, 2000. Butturini A, Gale RP. Causes of leukemia. En: Keating A, Armitage J, Burnett A, Newland A (eds.). Haematological Oncology. Vol. 2. Cambridge: Cambridge University Press, 1992; 103-117. Leone G, Mele L, Pulsoni A, et al: The incidence of secondary leukemias. Haematologica 1999; 84:937-945. Kenneth B, Daoust M P. Clinical manifestations of acute myeloid leukemia. En: Hofíman R (ed.). Hematology. Basic Principies and Practice. Elsevier 2005; 1071-1095. Berg LB, Steuber CP, Poplack D. Clinical manifestations of acute lymphoid leukemia. En: Hofíman R (ed.). Hematology. Basic Principies and Practice. Elsevier 2005; 1155-1162. Hoelzer D, Gokbuget N, Ottmann O et al. Acute lymphoblastic leu­ kemia. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2002: 162-192. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposals for the classifi­ cation of acute leukaemias. French-American-British (FAB) coopera­ tive grup. Br J Haematol 1976; 33:451-458. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT el al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia. A report of the French-American-British cooperative group. Ann Intern Med 1985103:629-639. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposal for the recognition of minimally differentiated acute myeloid leukaemia (AML-M0 Br J Haematol 1991; 78:325-329. Gomis F, Pérez Sirvent ML, Senent A et al. El mieloblasto en el contex­ to de la leucemia aguda. Haematologica 2001; 86(Supl):1233-1239. Goasguen JE, MatsuoT, Cox C, Bennett JM. Evaluation of the dysmyelopoiesis in 336 patients with de novo acute myeloid leukemia: major importance of dysgranulopoiesis for remission and surviva Leukemia 1992; 6:520-625. Meeting Report. Morphologic, ¡mmmunologic and cytogenetic (MIC working classification of the acute myeloid leukaemias. Second MIC Cooperative Study Group. Br J Haematol 1988; 68:487-494. Ortuño F, Orfao A. Aplicación de la citrometría de flujo en el diag­ nóstico y seguimiento de las leucemias agudas. Med Clin (Barc 2002; 118:423-436. Orfao A, De Santiago, Vidríales B et al. Inmunofenotipo del mieloblasto normal y patológico. Haematologica 2001; 86(Supl):1239-1243.

CAPÍTULO

Leucemias agudas infantiles

J. J. Ortega

ÍNDICE Concepto y frecuencia Etiología Clasificación

Clasificación de las LAL Clasificación de las LAM Manifestaciones clínicas y biológicas

Clínica inicial Datos hematológicos y biológicos iniciales Curso clínico Diagnóstico y diagnóstico diferencial Pronóstico y tratamiento de las leucemias agudas linfoblásticas

Factores pronósticos Grupos de riesgo Tratamiento

Tratamiento de inducción Quimioterapia de intensificación, consolidación y reinducción Tratamiento sobre el SNC Quimioterapia de continuación Suspensión de la quimioterapia y recidivas tardías Tratamiento de las recidivas Efectos secundarios, secuelas y segundas neoplasias Tratamiento de las LAL de células B Trasplante de progenitores hematopoyéticos en las LAL del niño Direcciones actuales del tratamiento Pronóstico y tratamiento de las leucemias agudas mieloblásticas Pronóstico Factores pronósticos y grupos de riesgo Tratamiento Tratamiento de inducción Tratamientos de consolidación Tratamiento sobre el SNC Tratamientos posconsolidación Direcciones actuales del tratamiento Bibliografía

CONCEPTO Y FRECUENCIA__________________ Las leucemias agudas constituyen el grupo de neoplasias más frecuentes en el niño, con 40 nuevos casos anuales por cada millón de niños (hasta los 15 años). De estos casos, aproxima­ damente el 80% corresponde a leucemias agudas linfoblásti­ cas (LAL) y el 20% restante a leucemias agudas mieloblásticas (LAM). La incidencia de LAL es algo mayor en niños entre 3 y 5 años de edad; la proporción de LAM es mayor en el primer año de vida y en la pubertad. En los últimos 25 años se ha regis­ trado un incremento del 10% en la incidencia de LAL, que es algo superior en niños respecto a niñas (proporción de 1,2 a 1). Ambas enfermedades son proliferaciones clónales malig­ nas de células precursoras linfoides o mieloides, en distintos grados de diferenciación, que dan lugar a una invasión de la médula ósea que abarca más del 20% de la celularidad total y una infiltración de hígado, bazo, ganglios linfáticos y otros órganos y tejidos. A efectos del tratamiento, las LAL y los lin­ fomas no hodgkinianos en el niño están considerados como una misma entidad si la infiltración de células blásticas en la médula ósea excede del 20%.

ETIOLOGÍA_______________________ _________ La transformación de un protooncogén en oncogén o la pér­ dida de un gen supresor determina la transformación de una célula precursora hematopoyética en célula leucémica. Las causas que pueden contribuir a la transformación leucémica de las células incluyen factores genéticos y séricos. Aunque se ha establecido una relación entre ciertos defectos genéti­ cos y un mayor riesgo de padecer una leucemia, la mayoría de los pacientes no tiene predisposición conocida. Entre los defectos genéticos predisponentes se conocen los síndromes de fragilidad cromosómica y deterioro de reparación del DNA, como la anemia de Fanconi, la ataxia-telangiectasia y el síndrome de Bloom, y los niños con alteraciones genéticas de la mielopoyesis, como la agranulocitosis genética de Kostmann y la anemia de Blackfand-Diamond1. El síndrome de Down (trisomía 21) comporta un riesgo 15 veces superior al de los individuos sin el síndrome durante los 10 primeros

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

años de vida2. La distribución de LAL y LAM dentro del sín­ drome de Down sigue la proporción habitual (4 a 1) excepto en los tres primeros años de vida, en los que son más fre­ cuentes las LAM y, en particular, la LAM-M7. De los factores ambientales y externos no sólo las radiacio­ nes ionizantes sino también los citostáticos y, en particular, los agentes alquilantes y los inhibidores de la topoisomerasa (tenipósido y etopósido) aumentan el riesgo de desarrollo de leucemias secundarias3. El papel de los virus como agentes causales de leucemia en niños no se ha comprobado hasta el momento actual.

CLASIFICACION_____________________________ Las leucemias agudas en el niño se clasifican, según criterios morfológicos, primero, en LAL y LAM, y luego, en diferentes tipos. El estudio de los marcadores celulares por medio de anticuerpos monoclonales y los estudios cromosómicos completan la clasificación actual. La clasificación por criterios citomorfológicos y citoquímicos comúnmente aceptada es la denominada FAB, desarro­ llada en 1987, y modificada y completada posteriormente, aparece descrita con detalle en el Capítulo 18.

Clasificación de las LAL Para las LAL se establecen, según la clasificación FAB, tres tipos citomorfológicos: L1, L2 y L3 (linfoblastos pequeños

poco dismórficos, linfoblastos pleomorfos y linfoblastos de tipo Burkitt, respectivamente). En 1981 se redefinieron los criterios para la distinción entre LI y L24. Por su parte, el Children's Cáncer Study Group (CCSG) estableció un sistema por el que se identifica a cada célula, individualmente, como L1 o L2 al considerar que la LAL es de tipo L2 cuando más del 10% de los blastos presentan características de L2 (pun­ tuación de -1 a -4)5 (tabla 20.1). En niños, el 85% de los casos de LAL corresponde al tipo L1, del 12 al 14% al tipo L2 y del 2 al 3% al tipo L3. La clasificación por fenotipos inmunológicos es un requisi­ to indispensable para el diagnóstico de la enfermedad. La clasificación por fenotipos, su correlación con los tipos mor­ fológicos y la frecuencia relativa en niños se muestra en la tabla 20.2. Entre el 80 y 85% de las LAL del niño son de estir­ pe celular B, es decir, de células neoplásicas derivadas de precursores de linfocitos B. Según el grado de inmadurez celular, se distinguen diversos fenotipos: de precursores B escasamente diferenciados o pro-B, «común», pre-B y B-maduro. El fenotipo B expresa una morfología L3. En los restantes fenotipos pueden encontrarse morfologías L1 o L2; esta última es más frecuente en las LAL de estirpe T y en los subtipos más inmaduros. La LAL de linaje T también puede subclasificarse según el grado de inmadurez pero, con fines terapéuticos, sólo es necesario diferenciar los casos de células T, de células B maduras de fenotipo común y pre-B y de B poco diferencia­ das o pro-B6.

TABLA 20.1 Clasificación de las LAL por los sistem as FAB y CCSG FAB: baremo en total de la población de blastos Cociente N/C Nucléolos Membrana nuclear irregular Blastos grandes (2 x linfocitos pequeños) Interpretación del baremo total

> 75% > 75% > 25% > 25% > 50%

CCSG: baremo en cada blasto alto = + 0,1 pequeños = > 1 prominente ==-

alto +; bajo 0 o 1 pequeño: +; > 1 prominente presente: grande: LAL LAL LAL LAL

0 a +2 = L1 -1 a -4 = L2

LI => 90% células L1 L1-L2 = 76-89% células L1 L2-L1 = 51-75% células L1 L2 > 50% células L2

células L I : 0 a +2 células L2: -1 a -4

TABLA 20.2 Clasificación de las LAL por el inm unofenotipo e incidencia en niños Tipo y subtipo

Marcadores

Frecuencia

Tipo FAB

LAL de células B Precursor B poco diferenciado («pro-B») «común» pre-B B

CD79a + CD19 + CD10-Cylg-SmlgCD79a + CD19 + CD10+Cylg-SmlgCD19 + CD10 + Cylg + SmlgCD19 + CD10 + Cylg-/+Smlg+

LAL de células T

CD3-rCD7+CD5-fCD2 +

5% 60% 15% 2-3% 15%

L1-L2 L1 (L-2) L1 (L-2) L3 L1-L2

Cylg: inmunoglobulinas (cadenas pesadas) en el citoplasma; Smlg: inmunoglobulinas (cadenas ligeras kappa o lambda) en la superficie de la membrana.

438

L e u c e m ia s

En algunos pacientes con LAL se halla una expresión simultánea de algún marcador mieloide. Han sido publica­ dos resultados dispares en relación con la frecuencia de la expresión de antígenos mieloides en LAL en niños, que van del 5 al 22o//'8. Este hecho tiene repercusiones en el pronós­ tico, y debe distinguirse de las leucemias mixtas, híbridas o bifenotípicas, que se definen en la actualidad con arreglo a criterios restrictivos9. Algunos han señalado que la mayoría de leucemias mixtas en niños se corresponden con ciertas características clínicas: menores de 1 año de edad, elevada leucocitosis, alto riesgo de recidiva, fenotipo pro-B (CD10 negativo) y translocaciones que afectan a 11q23, y en espe­ cial la t(4;11). En la última década se ha comprobado una correlación clara entre ciertas anomalías cromosómicas clónales, las pro­ piedades biológicas de las células leucémicas y las caracte­ rísticas clínicas10. En relación a las anomalías numéricas, se observa hiperdiploidía de 50 o más cromosomas en cerca del 25% de los niños con LAL, correspondiendo la mayoría de casos al fenotipo «común», y suele asociarse a un pronóstico más favorable; en el 6-7% se encuentran hipodiploidías, y tienen una significación pronostica desfavorable. Por otra parte, tanto en estudios cromosómicos con técnicas de ban­ deo, como con los métodos de biología molecular, se identi­ fica una serie de anomalías estructurales (translocaciones, fusiones y reordenamientos de genes) con alto valor pronós­

a g u d a s in fa n t iles

tico6'10’11 (tabla 20.3). Entre ellos figura: la t(9;22), también llamada cromosoma Philadelphia y que contiene el gen de fusión BCR-ABL que confiere a los pacientes con LAL porta­ dores de esta alteración un pronóstico desfavorable. Otro ejemplo lo constituye la t(4;11) y otras anomalías que afectan al oncogén MLL que se halla en el cromosoma 11, región q23 y que confiere asimismo un pronóstico más desfavora­ ble. Se halla en el 70% de los lactantes con LAL. No todas las alteraciones cromosómicas estructurales son indicativas de peor pronóstico. Así la t(12;21), detectable por la fusión de los genes TEL y AML-1 se considera predictiva de una res­ puesta favorable al tratamiento1'. El estudio cromosómico completa la clasificación junto con la citomorfología y la inmunología, y aporta datos de gran valor biológico y pronóstico.

Clasificación de las LAM La clasificación FAB basada en criterios morfológicos y citoquímicos es, actualmente, la más empleada (tabla 20.4). Expresa la línea celular (granulocitos, monocitos, macrófagos, eritrocitos y megacariocitos) y el grado de diferenciación; el subtipo MO es el más indiferenciado. Algunas técnicas citoquímicas (mieloperoxidasas, esterasas) y el estudio de los marcadores inmunológicos sirven de complemento para el diagnóstico de distintos subtipos (v. Capítulo 19). Alrededor

TABLA 20.3

Anom alías cromosóm icas estructurales, genes im plicados, fenotipo inmunológico y subtipo morfológico en LAL Anomalía t(8;14)(q24,q23) t(2;8)(p11;q24) t(8;22)(q24,q11) t(1 ;19)(q23,pB) t(9;22)(q34,q11) t(4;11)(q21;q23) t(1 ;14)(p34,q11) t(12;21 )(p13;q22)

Genes

Frecuencia (% )

Fenotipo

Tipo FAB

MYC/IGH JGK/MYC MYC/IGL PBX1/E2A BCR/ABL ALL1/MLL TAL reord TEL/AML1

3 5 % blastos el día +35 o ERM > 1% en médula ósea el día +35 • ERM > 0,1% en la semana 14.a III. Grupo de riesgo intermedio. Frecuencia: 50% Supervivencia: 80-85% Todos los restantes, a excepción de los menores de un año de edad y con LAL de fenotipo B que se tratan con protocolos específicos

de citosina (Ara-C) e hidrocortisona (tabla 20.8). Con este tra­ tamiento se alcanza la RC en el 95% de los pacientes. En diversos protocolos se añade otro u otros fármacos, que suelen ser ciclofosfamida, metotrexato, Ara-C o tenipósido. El grupo BFM utiliza en todos sus protocolos un tratamiento de induc­ ción prolongado en el que, después del tratamiento inicial descrito, se continúa durante 5 semanas con la administración de ciclofosfamida, Ara-C y mercaptopurina; previamente al inicio del tratamiento de inducción, se administra sólo prednisolona durante 1 semana, y una dosis intratecal de MTX para evaluar la respuesta y usarla como factor pronóstico, según se indicó anteriormente. En los pacientes del grupo de riesgo bajo se puede reducir a la mitad la dosis de daunorubicina de 4 a 2 dosis, sin mengua de la eficacia21.

Quimioterapia de intensificación, consolidación y reinducción La finalidad es reducir la enfermedad residual mínima. La intensidad del tratamiento en esta fase se halla en relación con el riesgo de recidiva, según la clasificación previa en grupos de riesgo. En la mayoría de protocolos se administra MTX en altas dosis (2-5 g/m2 en infusión i.v. continua duran­ te 24 horas y en número de 2 a 4 ciclos). En los protocolos

a g u d a s in fa n t iles

TABLA 20.8

Tratam iento de las leucem ias agudas linfoblásticas en niños Protocolo PETHEMA LAL BR-2001 Inducción PRED VCR DAUNO ASPAR CICLO TIT

60 mg/m2/d p.o. días 1-28 30 mg/m2/d p.o. días 29-35 1,5 mg/m2 (máx. 2 mg) i.v. días 8, 15, 22 y 29 30 mg/m2/i.v. días 8, 15 10.000 U/m2 i.m. días 9 a 11, 16 a 19, 23 a 25 500 mg/m2 días 22 y 23 (dosis según edad), días 1 y 22

Consolidación-intensificación (Cl-1) MTX MP Ara-C ETO TIT

3 g/m2 i.v. inf. cont. 24 h + FC días 1, 28, 56 50 mg/m2 p.o. días 1 a 7, 28 a 35, 56 a 63 1 g/m2/d i.v. días 14-15, 42-43 150 mg/m2 i.v., días 14-15, 42-43 (dosis según edad) días 1, 28, 56

Reinducción (R) DEXA VCR DAUNO ASPAR CICLO

6 mg/m2 p.o. días 1 a 21 3 mg/m2 p.o. días 22 a 28 1,5 mg/m2 (máx. 2 mg) i.v. días 1, 8, 15 30 mg/m2 i.v. días 1 y 8 10.000 U/m2 i.m. días 8-9, 15-16, 22-23 1 g/m2 i.v. día 22

2.a intensificación (CI-2) MTX Ara-C ETO TIT

3 g/m2 i.v. inf. cont. 24 h + FC día 35 1 g/m2 i.v. días 49-50 150 mg/m2 i.v. días 49-50 días 1 y 35

Mantenimiento con refuerzos (MR) (5 ciclos de 4 semanas)) MP MTX PRED VCR ASPAR TIT

50 mg/m2 p.o. días 1 a 21 20 mg/m2 i.m. días 1, 8 y 15 60 mg/m2 p.o. días 22 a 28 1,5 mg/m2 (máx. 2 mg) i.v. día 22 20.000 U/m2 i.m. día 22 día 22

Mantenimiento sin refuerzos (M) hasta completar 2 años MP y MTX igual dosis que MR En el protocolo LAL-96 para el grupo de riesgo intermedio las diferencias respecto al LAL-2001-BR son: en inducción se dan 4 dosis de Dauno en lugar de 2, no se da únicamente prednisolona y una TIT la 1.a semana; la Cl-1 y la R son ¡guales. En la fase MR el número de ciclos es de 7 en lugar de 5. PRED: prednisolona; VCR: vincristina; DAUNO: daunorubicina; ASPAR: asparaginasa; CICLO: ciclofosfamida; TIT: tratamiento intratecal triple; MTX: metotrexato; FC: factor citrovorum o ácido folínico; MP: mercaptopurina; Ara-C: arabinósido de citosina; ETO: etopósido; DEXA: dexametasona. Dosis de TIT según edad: < 1 año MTX (mg) Ara-C (mg) Hidrocortisona (mg)

5 16 10

1-2 años 8 16 10

2-3 años > 3 años 10 20 15

12 30 20

-j j f H

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

PETHEMA para pacientes c!e riesgo bajo e intermedio se alternan los ciclos de MTX en altas dosis con otros de la aso­ ciación de Ara-C y tenipósido en dosis intermedias (tabla 20.8). En los protocolos del Dana Farber Cáncer Institute (DFCI) se administran altas dosis de asparaginasa. En los pro­ tocolos BFM se administran, después de la segunda fase del tratamiento de inducción (que, de hecho, es un tratamiento de consolidación), cuatro dosis de MTX 5 g/m2. Después de esta tase del tratamiento, en los grupos de menor riesgo de recidivas puede pasarse a la quimioterapia de continuación para proseguir, además, con el tratamiento específico sobre el SNC. Después de la fase con MTX en dosis elevadas, se administra un segundo tratamiento de con­ solidación, similar al de inducción, con los mismos o distin­ tos fármacos, durante un período variable según el grupo de riesgo. Así, en el protocolo PETHEMA LAL-96 y en los del grupo BFM, estos tratamientos de consolidación tienen una duración de 7 semanas. En el llamado régimen de Nueva York, la duración es de 4 semanas. Un segundo tratamiento similar (consolidación tardía) se administra unos meses des­ pués. En los pacientes de alto riesgo en los protocolos BFM y PETHEMA, se emplean como consolidación bloques de poliquimioterapia de una semana de duración que incluyen altas dosis de MTX, Ara-C y asparaginasa, junto con otros fárma­ cos en dosis convencionales. En algunos pacientes del grupo de mayor riesgo puede estar indicado realizar un trasplan­ te de progenitores hematopoyéticos después de esta fase.

Tratamiento sobre el SNC Desde 1970 hasta mediados de la década de 1980, el trata­ miento convencional sobre el SNC consistía en la combina­ ción de irradiación holocraneal (entre 18 y 24 Gy) y 5 o 6 dosis intratecales de MTX administradas inmediatamente después de alcanzada la remisión. Con ello se consiguió dis­ minuir la tasa de recidivas neuromeníngeas desde el 50% hasta menos del 10%. No obstante, las secuelas neurotóxicas, con efecto sobre las funciones intelectuales, y el aumento de incidencias de segundas neoplasias en el área irradiada, lleva­ ron a la búsqueda de métodos de tratamiento alternativos que excluyeran la irradiación craneal20,27'28. Actualmente, se ha sustituido la irradiación craneal por quimioterapia intratecal, asociada o no con MTX en altas dosis. El tratamiento intratecal se inicia ya en el tratamiento de inducción, y se prosigue en la fase de intensificación y consolidación para completarse en la quimioterapia de continuación. En nuestra experiencia, un total de 10-12 dosis de quimioterapia intratecal triple (MTX, Ara-C e hidrocortisona) administradas en el curso de los 6 pri­ meros meses de tratamiento es suficiente en el grupo de pacientes de menor riesgo20; el número de dosis debe ser por lo menos de 14 en los de riesgo intermedio si se administran, además, varias dosis de MTX intravenoso.

Quimioterapia de continuación Consiste en la administración de mercaptopurina en dosis dia­ rias (50-60 mg/m2) y metotrexato en dosis semanales (15 a 20 mg/m2) durante un período comprendido entre 18 y 24 me­ ses, dependiendo de la duración de los tratamientos de induc­ ción y consolidación. En algunos protocolos de tratamiento, como en los protocolos del grupo PETHEMA para pacientes con riesgo bajo e intermedio se intercalan tratamientos cortos de «reinducción» con fármacos utilizados en el tratamiento de

inducción (prednisona, vincristina y asparaginasa) durante los primeros meses de esta fase. En algunos protocolos se ha ensa­ yado un sistema secuencial, alternando otras parejas de fárma­ cos con la combinación de mercaptopurina y metotrexato19.

Suspensión de la quimioterapia y recidivas tardías Con los actuales protocolos de quimioterapia inicial inten­ siva no es necesario prolongar la quimioterapia más de 2 años. En algunos protocolos, la quimioterapia de continua­ ción se administra durante 1 año más en los varones. Aproximadamente, el 10% de los pacientes presenta recidi­ vas durante el año siguiente a la suspensión del tratamiento, y del 3 al 5%, en el curso del segundo año. Después de 5 años en RC y 3 desde la suspensión de la quimioterapia son raras las recidivas (menos del 5%). La aparición de recidivas tardías aisladas en SNC es poco frecuente (2-4%). El 5% de los pacientes masculinos presen­ tan recidivas en testes al año siguiente de la suspensión del tratamiento.

Tratamiento de las recidivas La recurrencia de una LAL siempre es un suceso grave. Los fac­ tores que más influyen en el curso posterior son la duración del período de remisión, la localización de la recidiva (médu­ la, SNC, testes o en otro lugar) y el fenotipo32'33. Las recidivas medulares en el curso de los primeros 24 meses, incluidas las extramedulares, conllevan un alto riesgo mortal, incluso si reciben trasplantes alogénicos. Lo mismo ocurre en las recidi­ vas en LAL de fenotipo T, independientemente de la duración de la remisión. Con tratamientos de inducción intensificados pueden obtenerse segundas remisiones en el 70-80% de los casos. Con la administración posterior de ciclos alternantes de poliquimioterapia intensiva puede conseguirse consolidar esta remisión. No obstante, con sólo quimioterapia en los casos mencionados son contados los casos que alcanzan remisiones prolongadas, por lo que es preferible practicar un trasplante de médula ósea alogénico (TMO) en los pacientes que dispon­ gan de un donante adecuado (familiar o no familiar). En los casos de recidiva precoz en el SNC, además del tratamiento indicado, es precisa la administración de repetidos tratamien­ tos intratecales (MTX, ARA-C, hidrocortisona) durante las fases de inducción y consolidación, seguida de irradiación craneoespinal. Si la recidiva afecta a los testículos, debe aplicarse, además del tratamiento sistémico, irradiación de ambos testes. En los casos de recidiva extramedular precoz, preconizamos el TMO, ya sea alogénico o autólogo, en la segunda remisión. En las recidivas medulares que se producen después de 24 meses es posible alcanzar una segunda remisión en el 90% de pacientes. No existe acuerdo sobre si el mejor tratamiento posterior es la quimioterapia intensiva con ciclos alternantes o el TMO. Con ambos procedimientos pueden alcanzarse remi­ siones prolongadas en el 40-50% de los pacientes, aunque mediante el TMO alogénico o autólogo puede reducirse el riesgo de nuevas recidivas. En las recidivas aisladas en el SNC que acaecen después de suspender la quimioterapia, nosotros aconsejamos una quimioterapia sistémica de inducción y consolidación, seguida de quimioterapia de continuación durante un año, junto con quimioterapia intratecal de induc­ ción y mantenimiento y, finalmente, irradiación craneoespinal

L e u c e m ia s

mas, siempre que se practique de manera precoz un trata­ miento quirúrgico correcto.

TABLA 20.9 Resultados del tratam iento en leucem ias agudas linfoblásticas en niños, en la década de 1990 en las principales series

Autor (protocolo)

a g u d a s in fa n t iles

Año

N.° de pacientes

% SLE (años)

2.178 377 165 5.121 2.065 2.090 1.194

76 (8) 83 (5) 77 (5) 73 (8) 68 (8) 60 (8) 68,í5(8)

Schrappe (BFM-90) 1990-1995 Silvermann (DFC 91-01), . 1991-1995 Pui (SJCCRH 13A) 1991-1994 Gaynon (CCG-1800) 1989-1995 Vilmer (EORTC 58881) 1989-1998 Edén (MRC-UKALL XI) 1990-1997 Conter (AIEOP-ALL 91) 1991-1995

BFM: Grupo alemán Berlin-Frankfurt-Münster; DFC: Dan Farber Consortium (EE.UU.); SJCCRH: Saint Jude Children Cáncer Research Hospital (EE.UU.); CCG: Children's Cáncer Group (EE.UU.); EORTC: European Organizaron for Research and Treatment of Cáncer; MRC-UKALL: Medical Research Council (Reino Unido); AIEOP: Associazione Italiana de Ematologia Oncología Pediátrica.

al final del tratamiento. Con este procedimiento hemos alcan­ zado remisiones prolongadas en más del 60% de pacientes. En las recidivas testiculares aisladas tardías, un tratamiento de quimioterapia de inducción con irradiación testicular bilate­ ral, tratamiento preventivo intratecal sobre el SNC y quimiote­ rapia de continuación durante un año, da lugar a segundas RC duraderas en más del 70% de pacientes34.

Efectos secundarios, secuelas y segundas neoplasias Los resultados de los tratamientos diseñados con los compo­ nentes mencionados en diversos centros o grupos cooperati­ vos se muestran en la tabla 20.9. Alrededor del 70% de los niños con LAL.tratados con pro­ tocolos de la década de 1980 han curado de la enfermedad leucémica y, actualmente, la proporción esperada es, por lo menos, del 80%. Aunque la mayoría de ellos goza de buena salud y no presenta secuelas aparentes, otros padecen altera­ ciones causadas por toxicidad tardía de los tratamientos reci­ bidos. De los efectos tóxicos tardíos, los más preocupantes son los que afectan al SNC y las segundas neoplasias. Entre los primeros existen casos de encefalopatías con grave afecta­ ción de las capacidades intelectuales y alteraciones psicomotrices; otros, más frecuentes, sólo se traducen en discapacida­ des más moderadas para el aprendizaje33. Aunque, en buena parte, se han atribuido a la irradiación craneal, no debe olvi­ darse la potencial toxicidad de las quimioterapias intratecales. La población más joven (menores de 5 años) es más vulnera­ ble a los tratamientos combinados sobre el SNC36. La aparición de segundas neoplasias, entre los 2 y los 20 años del diagnóstico de la leucemia, ha sido objeto de diver­ sos estudios3,38. Se calcula que el riesgo de desarrollar segundas neoplasias puede afectar al 5 % de los pacientes curados de la leucemia. Hay que destacar, especialmente entre las segundas neoplasias, los tumores del SNC, LAM, carcinomas de parótida y de tiroides y osteosarcomas. De todos ellos, los de mejor pronóstico parecen ser los carcino­

Tratamiento de las LAL de células B Las LAL de células B con morfología L3 y t(8; 14) o variante sólo suponen el 2-3% de las LAL en el niño. Clínicamente, se caracterizan por la frecuencia con que se asocian con masas tumorales abdominales, infiltración del SNC, una ocupación incompleta de la médula ósea y una tendencia a desarrollar síndromes de lisis tumoral graves. Hasta hace unos años, el curso era muy desfavorable por la pobre respuesta a los trata­ mientos empleados en las LAL. En los últimos años, con el empleo de tratamientos diseñados para linfomas de Burkitt en estadios III y IV que incluyen el empleo precoz de MTX y ciclofosfamida en altas dosis, junto con prednisolona, ARA-C, vincristina, etopósido y adriamicina se han consegui­ do alcanzar curaciones en torno al 70-80%29'30.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en las LAL del niño El TPH alogénico de un donante hermano compatible es, actualmente, el mejor tratamiento para los pacientes en segunda remisión después de una recidiva precoz. En el 20-40% de casos se alcanzan remisiones prolongadas, frente a menos del 10% de los casos tratados exclusivamente con quimioterapia39,40. En los pacientes con recidivas intermedias y tardías, la indicación del TPH es más controvertida. Creemos que cada caso debe analizarse individualmente. En particular, somos partidarios del TMO en pacientes mayores de 10 años con recidivas medulares en el curso del primer año después de la suspensión de la quimioterapia. En fases avanzadas (tercera remisión o pacientes que no se hallan en remisión) se alcanzan resultados favorables sólo en el 15% de los pacientes. La indicación del TPH en primera remisión en niños debe restringirse, en nuestra opinión, a aquellos casos en los que las probabilidades de presentar recidivas sean superiores al 50%. Se incluyen los casos con leucocitosis superiores a 200 x 109/L, los fenotipos T con leucocitosis superiores a 100 x 109/L, las t(9;22), t(4;11), en menores de 12 meses y los casos con pobre respuesta inicial o refractarios al trata­ miento de inducción3' . El TPH de médula, sangre periférica o sangre de cordón umbilical de donante no emparentado tiene las mismas indi­ caciones que el TPH de donante familiar HLA-idéntico cuan­ do no se dispone de éste. Las indicaciones del TPH autólogo en LAL en niños no han sido establecidas. Los resultados en casos de muy alto riesgo en primera remisión, en segunda remisión después de recidi­ va precoz y en fases avanzadas son inferiores a los obtenidos con el TPH alogénico. Por el contrario, los resultados parecen ser equiparables en pacientes en segunda remisión después de recidiva extramedular precoz y tras recidivas medulares después de transcurridos 24 meses desde el diagnóstico40.

Direcciones actuales del tratamiento La previsión de la supervivencia de los niños afectados de LAL y que reciben tratamiento es actualmente del 85-90%.

445

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Entre los problemas actuales que esperan ser resueltos en los próximos años figuran los siguientes:

TABLA 20.10

LAM en niños. Clasificación BFM en grupos de riesgo a) Confirmación del valor de la detección de ERM por méto­ dos de citómetro de flujo o de biología molecular en las primeras fases del tratamiento en la inclusión en grupos de mayor riesgo y, por tanto, adaptación del tratamiento. b) Disminución de la intensidad del tratamiento y, por tanto, de la toxicidad, en los pacientes de bajo riesgo, disminuyendo las dosis de antraciclinas y agentes alquilantes y eliminando los inhibidores de la topoisomerasa (tenipósido y etopósido). c) Sustitución de la prednisona/prednisolona por dexametasona, basada en la mayor efectividad demostrada en varios estudios41. el) Exploración de nuevos tratamientos en subgrupos de alto riesgo, como, por ejemplo, el empleo de imatinib en las LAL BCR/ABL positivas42.

Morfología (subtipos FAB 0 citogenética)

Blastos en MO el día +15 Frecuencia SLE

Bajo riesgo

Alto riesgo

M1/M2+b. Auer M3 M4Eo t(8;21) t(15;17) inv 16

Otros

< 5 % (excepto M3) 32% 68%

> 15% 68% 33%

Otros

Datos de los estudios AML-BFM 83 y 8/.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLÁSTICAS

Pronóstico Durante los dos últimos decenios la supervivencia a largo plazo en niños con LAM ha aumentado desde el 10% a cerca del 60% con los tratamientos de quimioterapia43"46. Cuando a la quimioterapia se ha añadido el trasplante de progenito­ res hematopoyéticos alogénico o autólogo, en varios centros se ha incrementado la proporción al 60-70%44'47. Los avan­ ces han sido también notables en este tipo de leucemias, y en buena parte se deben a los mejores tratamientos de soporte, como la prevención y tratamiento precoz y eficaz de las infecciones, las transfusiones profilácticas de plaquetas y el empleo de quimioterapias intensivas y del trasplante de pro­ genitores hematopoyéticos, ya sean en 1.a o 2.a RC.

Factores pronósticos y grupos de riesgo Dentro de este grupo de leucemias, que en general es de mayor riesgo que el de las LAL, se han podido identificar cuatro tipos de mejor pronóstico48: a) El subtipo M3 con t(15;17) y con buena respuesta inicial al tratamiento. Estos pacientes son objeto, actualmente, de un tratamiento diferenciado. b) Los pacientes con síndrome de Down y subtipo morfoló­ gico M7. c) El subtipo M2 y t(8;21) con buena respuesta inicial al trata­ miento (menos del 5% de blastos en la MO del día +14). Este grupo de mejor pronóstico está formado por algo más de un tercio del total de pacientes con LAM. Los dos tercios restantes forman el grupo de alto riesgo48. Entre los factores de mayor riesgo identificados se hallan la leucocitosis superior a 100 X 109/L, la pobre respuesta inicial (más del 10% blastos en la MO del día +14 del tratamiento), ciertas alteraciones citogenéticas (-7, del 5 o 5q-, cariotipo complejo con más de tres anomalías), así como las leucemias agudas secundarias a tratamientos citostáticos (inhibidores de la topoisomerasa 2, alquilantes) o inmunosupresores (en aplasias medulares) o precedidos de síndromes mielodisplá­ sicos). En la tabla 20.10 se muestra la clasificación en grupos

de riesgo basada en la morfología, citogenética y respuesta temprana al tratamiento, según los criterios del grupo BFM. Del grupo de alto riesgo puede segregarse uno ele muy alto riesgo formado por las LAM secundarias, las LAM con mono­ somía 7 o 5 o con alteraciones estructurales complejas.

Tratamiento En el tratamiento de las LAM existen tres fases: inducción, consolidación y tratamiento de posconsolidación (fig. 20.1).

■ Tratamiento de inducción El más empleado consiste en la administración de uno o dos ciclos de arabinósido de citosina (Ara-C), en infusión conti­ nua durante un período de 7 días, asociado con daunorubici­ na o idarrubicina durante 3 días. Se añade, en algunos proto­ colos, un tercer citostático como etopósido o tioguanina. Si después de un tratamiento de inducción no se obtiene una RC, se administra un segundo tratamiento, igual al anterior. En algunos protocolos se administran dos ciclos de induc­ ción a todos los pacientes. Mediante este tratamiento, y des­ pués de un período de aplasia de unas 3 semanas de dura­ ción, el 80% de los pacientes alcanza la remisión; el 10% fallece por hemorragia intracraneal u otras causas, y otro 10% se muestra refractario al tratamiento.

1 Tratamientos de consolidación Los tratamientos (entre 2 y 4) de intensificación consisten en administrar Ara-C en dosis intermedias o altas durante perío­ dos de 4 días, asociados con otro citostático (p. ej., mitoxantrona, etopósido o amsacrma).

1 Tratamiento sobre el SNC Para prevenir las recidivas en el SNC se está empleando la ad­ ministración de varias dosis intratecales (4 a 8) de Ara-C y MTX.

1 Tratamientos posconsolidación El empleo adicional de tratamientos supraintensivos seguidos de trasplante de progenitores hematopoyéticos ya sea alogéni­ co de hermano histocompatible o autólogo es motivo de con­ troversia, si bien la mayoría de estudios han demostrado que se incrementa la proporción de pacientes que siguen en remi­ sión continuada43'47. En nuestra experiencia personal y en la

L e u c e m ia s

BR

Ind 1

Cons 1

Cons 2

Cons 3

AIE + TITx2

Ara-C Mitox TITx2

Ara-C M-Amsa TITx2

Ara-C Fludar Aspar.

Ind 1 (1 o 2 ciclos)

Cons 1

Cons 2

AIE + TITx2

Ara-C Mitox TITX2

Ara-C M-Amsa TITx2

t ERM

AR

Donante Fl ■ -TPH alogénico Cons 3

No donante -

t

-ATPH

I ERM

ERM

AR

Ara-C Fludar Aspar.

Ind 1 (1 o 2 ciclos)

Cons 1

Cons 2

AIE + TITx2

Ara-C Mitox TITx2

Ara-C M-Amsa TITx2

a g u d a s in fa n t iles

Figura 20.1. Esquema general de trata­ miento de las leucemias agudas en el niño. Protocolo LAM 2002. BR: bajo riesgo; AR: alto riesgo; MAR: muy alto riesgo; Ind: inducción; Cons: consoli­ dación; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; ATPH: autotrasplante de progenitores hemopoyéticos; Fl: familiar idéntico; DNE: donante no emparentado; ERM: enfermedad residual mínima. Tratamientos. AIE: arabinósido de citosina 100 mg/m2 en infusión de 24 horas los días 1 a 7; idarrubicina, 12 mg/m2i.v. los días 1 a 3; etopósido, 125 mg/m2 los días 1 a 3; TIT: triple quimioterapia intratecal; Ara-C, 1 g/m2 cada 12 h i.v. de 3 h cada 12 h X días 1 a 4; Mitox: mitoxantrona 10 mg por m2/día i.v. días 1 a 3; M-amsa: amsacrina 100 mg/m2/día i.v. días 1 a 3; Fludar: fludarabina 30 mg/m2 i.v. días 1 a 4.

Donante Fl • -TPH alogénico Cons 3

No donante-

í

Ara-C Fludar Aspar.

-TPH DNE

I ERM

ERM

de otros grupos la supervivencia sin recidivas puede incre­ mentarse respecto a la alcanzada con sólo quimioterapia de consolidación en el 10-20% de casos, por lo que puede obte­ nerse una supervivencia global del 70% de los pacientes que inician el tratamiento. En resumen, con protocolos de induc­ ción y dos o tres ciclos de consolidación en los que se usen dosis intermedias o altas de Ara-C en asociación con otros fár-

macos la SLE es del 50-60%. Si, además, se usan TMO alogé­ nico o autólogo, pueden obtenerse SLE en torno al 70% (ta­ bla 20.11). En los últimos años se tiende a emplear distintas estrategias adaptadas, por un lado, a ciertos subtipos de LAM y, por otro, a grupos de riesgo, de forma análoga a como se hace en las LAL. Así, el subtipo M3 recibe actualmente un tra­ tamiento diferenciado con la inclusión, en la fase de incluc-

TABLA 20.11

R esultados de los tratam ientos en leucem ias agudas m ieloides en niños en las principales series en la década de 1990 Autor (protocolo)

Años

N.° de pacientes

RC

Creutzig (AML-BFM 93) Behar (EORTC) Michel (LAME 88) Stevens (MRC-AML 10) MRC-AML-12 Lie (NOPHO-93) Woods (CCG-2891)

1993-1998 1988-1991 1988-1991 1988-1995 1996 1993-1998 1989-1995

161 108 171 341

82% 78% 87% 92% 92%

Ortega6 (LAM-88) O'Brien (ANZCCSG AML2)

1988-2001 1993-1999

148 179 (quimio) 181 (TPH-alo) 177 (auto) 84 160

92% 91%

% SLE (años) 51 41 47 48

(5)a (3)a (4)a (7)a

57(5) 47 (5) SLRC 56 (5) SLR 42 (5) SLR 68 (8) 50(5)

BFM: Grupo alemán Berlin-Frankíurt-Münster; CCG: Children's Cáncer Group (EE.UU.); EORTC: European Organizaron for Research and Treatment of Cáncer; MRC-UKALL: Medical Research Council (Reino Unido); NOPHO: Nordic Society of Pediatric Hematology/Oncology; ANZCCSG: Australian and New Zealand Children's Cáncer Study Group; SLR: supervivencia sin recaídas en los pacientes en RC; SLE: supervivencia sin recidivas en todos los pacientes que inician el tratamiento. aParte de los pacientes recibieron TPH alogénico o autólogo posconsolidación. 6Todos los pacientes siguieron quimioterapia de inducción y consolidación, seguida de TPH alogénico. Quimioterapia sólo.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ción, de ácido transretinoico (ATRA), con lo cual se ha dismi­ nuido el riesgo de mortalidad por hemorragia y se obtienen remisiones en el 90% de los casos. Con quimioterapia y ATRA en la fase de consolidación y alguna forma de mantenimiento se ha demostrado que el 70-80% siguen vivos sin recidivas49. Asimismo, los pacientes con subtipo M 7 y síndrome de Down responden muy bien a la quimioterapia y no precisan trasplan­ te. En relación con los grupos de riesgo, se ha podido delimitar un grupo de mejor pronóstico (mencionados en los apartados b y c de factores de riesgo)48 en los que con sólo quimioterapia puede alcanzarse una SLE del 70% y en el que, por tanto, el trasplante de progenitores hematopoyéticos quedaría relegado a los pacientes que presentan recidivas. Los restantes pacientes (2/3 del total) son de mayor riesgo, y los resultados con qui­ mioterapia sólo, son inferiores a los obtenidos con el TMO40. El grupo de mayor riesgo lo formarían los que presentan altera­ ciones estructurales en los cromosomas 7 y 5 y alteraciones complejas, las LAM secundarias y los casos con pobre res­ puesta temprana al tratamiento de inducción. En los pacientes de alto riesgo, el recurso al TPH parece obligado. El empleo de donantes no emparentados estaría restringido al grupo de más alto riesgo mencionado. En los restantes casos, el trasplante autólogo, en ausencia de un donante familiar idéntico, aunque controvertido, es eficaz en nuestra experiencia40'431.

1 Direcciones actuales del tratamiento a) La aplicación de los estudios de detección de ERM por cito­ metría de flujo permitirá valorar mejor la respuesta al trata­ miento de inducción. La persistencia de ERM a niveles ¡guales o superiores al 0,01% después de la fase de induc­ ción identifica pacientes con mayor riesgo de recidiva30. b) Junto a los factores citogenéticos y moleculares mencio­ nados, otros factores de influencia pronostica desfavora­ ble, como la presencia de mutaciones en el gen FLT3dQ'°2 o alteraciones del gen WT1 deben tenerse en cuenta al delimitar los grupos de riesgo. c) La introducción de nuevos fármacos con dianas celulares específicas, como el ATRA en las LAM-M3 podría apor­ tar una mayor eficacia. Un anticuerpo monoclonal anti-CD33 asociado a una citotoxina, el gemtuzumab, es actualmente objeto de varios ensayos clínicos33.

B IB L IO G R A F ÍA _____________________________________ 1. LinetMS.The leukemias: epidemiological aspects. En: Lilieníeld AM, ed. Monographs Epidemiology and Biostatics. Oxford: Oxford University Press, 1985; 1-293. 2. Fong CT, Brodeur GM. Dovvn's Syndrome and leukemia: epidemio­ logy, genetic, cytogenetics and mechanism of leukemogenesis. Cáncer Genet Cytogenet 1987; 28:55-76. 3. Pui Ch, Relling MC, Rivera G et al. Epipodophvllotoxin related acute myeloid leukemia: a study of 35 cases. Leukemia 1985; 9:19901996. 4. Bennett JM, Catobvsky D, Daniel MT et al. The morphological clas­ sification of acute lymphoblastic leukaemia: concordance among observers and clinical correlations. BrJ Haematol 1981; 47:523561. 5. Miller DR, Leikin S, Albo V et al. Prognostic ¡mportance of morpho­ logy (FAB classification) in Childhood Acute leukaemia: a report from the Children's Cáncer Study roup. Cáncer Treat Rep 1985; 85: 1211- 1221 .

6. Pui CH, Behm F, Crist WM. Clinical and biological relevance of immunologic marker studies in childhood acute lymphoblastic leu­ kemia. Blood 1993; 82:343-362.

7. Pui Ch, Behm FG, Sing B et al. Myeloid-associated expression lacks prognostic valué in childhood acute lymphoblastic leukemia treated vvith intensive chemotherapy. Blood 1990; 75:198-202. 8. Wiersma SR, Ortega J, Sobel E, Weinberg K. Clinical importance of myeloid-antigen expression in acute lymphoblastic leukemia in childhood. N Engl J Med 1991; 324:800-808. 9. European Group for the Immunological characteristics of leukemias (EGIL). Proposals for the immunological classification of acute leu­ kemias. Leukemia 1995; 9:1783-1786. 10. Pui ChH, Crist WM, Look AT. Biology and clinical signit'icance of cytogenetic abnormalities in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Blood 1990; 76:1449-1463. 11. Pui Ch. Recent advances in the biology and treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia. Curr Op Hematol 1998; 5:292-301. 12. Odom LF. Pediatric Acute Nonlymphoblastic Leukemia. En: Hofíman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohén HJ (eds.). Hematolog.. Basic principies andpractice. Nueva York: Churchill Livingstor 1991; 748-759. 13. Raimondi S, Chang MN, Ravindranath Y etal. Chromosomal abnor­ malities in 478 children with acute myeloid leukemia: clinical cha­ racteristics and treatment outcome in a Cooperative Pediatr : Oncology Group Study-POG 8821. Blood 1999:3707-3716. 14. Second MIC Cooperative Study Group. Morphological, immunolcgic and cytogentic (MIC) working classification of the acute myelo": leukaemias: BrJ Haematol 1988; 68:487-494. 15. Woods WG, Nesbit ME, Buckley J et al. Correlation of chromosort abnormalities vvith patient characteristics, histologic subtype ar induction success with acute nonlymphoblastic leukemia. J C Oncol 1985; 3:3-11. 16. Hammond D, Sather H, Nesbit M et al. Analysis of prognostic fac­ tors in acute lymphoblastic leukemia. Med Pediatr Oncol 1986: 124-134. 17. Chessels JM, Swansbury GJ, Reeves B et al. Cytogenetics and pr; znosis in childhood leukaemia: results of MRC UKALL. BrJ Haem;1977; 99:93-100. 18. Gaynon PS, Desai AA, Bostrom BC et al. Early response to ther:: and outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia: a rev:r Cáncer 1997; 80:1717-1726. 19. Rivera GK, Raimondi SC, Hancock ML et al. Improved outco~i * childhood acute lymphoblastic leukemia with reinforced early ; ment and rotational combination chemotherapy. Lancet 199V 61-66. 20. Ortega JJ. Spanish Acute Lymphoblastic Leukemia Triáis. Int J F^: Hemat Oncol 1998; 5:163-176. 21. Schrappe M, Reiter A, Zimmermann M et al. Long-term resu :r four consecutive triáis in childhood ALL performed by the ALL-ET’study group from 1981-1995. Leukemia 2000; 14:2205-2222. 22. Coustan-Smith E, Sanchio J, Hancock ML et al. Clinical impon of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic Ir. mia. Blood 2000; 96:2691-2692. 23. Ortega JJ, Ribera JM, Oriol A et al. Early and delayed consolidatic' : gmotherapy significantlyimproves the outcome of children vvith - medíate -risk acute lympho blastic leukemia. Final results of the : mpective study. Pethema ALL-89 trial. Haematologica 2001; 86:58t-r 24. Silvermann L, Gelber RD, Kimball-Dalton V et al. Improvec : .*;> me for children vvith acute lymphoblastic leukemia: results osZ : Farber Consortium Protocol 91-01. Leukemia 2001; 97:1211- _ 25. Pui CH, Boyett JM, Rivera GK et al. Long-term results of - a Therapy studies 11,12 and 13A for childhood acute lymph;: . ic leukemia at St Jude Children's research Hospital. Leukem'a i 14:2286-2294. 26. Gaynon GS, Trigg ME, Heerema NA et al. Children's Canee' C* triáis in childhood acute lymphoblastic leukemia:1983-' Leukemia 2001; 14:2223-2233. 27. Chessels JM, The management of high-risk lymphoblastic leu- r-v* in children (review article). Br J Haematol 2000; 108:204-2' 28. Lange BJ, Bostrom BC, Cherlow JM et al. Double-delayed ¡níe - -■ catión improves event-íree survival for children with interr-r: ~

CAPITULO

21

Tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica del adulto

J. M.a Ribera

INDICE Evaluación inicial y medidas generales Quimioterapia Inducción a la remisión Tratamiento de consolidación/intensificación Tratamiento y profilaxis de la leucemia en el SNC Tratamiento de mantenimiento Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) TPH alogénico mieloablativo a partir de un hermano histocompatible TPH alogénico mieloablativo a partir de donante no emparentado (DNE) TPH alogénico con acondicionamiento no mieloablativo o de intensidad reducida (AIR) TPH autogénico Indicaciones del TPH en pacientes en primera RC Enfermedad residual y tratamiento en la LAL del adulto Tratamiento de la LAL resistente o en recaída Tratamiento de las formas especiales de la LAL LAL B madura (Burkitt-///ce) LAL con cromosoma Filadelfia (BCR-ABL) LAL con reordenamientos 11q23 (MLL) LAL de línea T LAL en pacientes de edad avanzada Estrategias de tratamiento en fase de investigación Bibliografía

EVALUACSQN INICIAL Y MEPiPAS GENERALES Antes de iniciar el tratamienlo de la leucemia aguda linfoblásti­ ca (LAL) del adulto es indispensable conocer con prontitud las características clinicobiológicas iniciales, las cuales serán esen­ ciales para establecer el pronóstico (tabla 21.1) y para se­ leccionar el tipo de tratamiento. Estas características incluyen edad, cifra de leucocitos, fenotipo inmunológico, cariotipo y, en determinadas situaciones, estudios de biología molecular1'4. Ello es factible en la gran mayoría de centros que tratan hemo­ patías agudas. Por otra parte, cabe recordar que son pocas las urgencias terapéuticas en la LAL del adulto (masa mediastínica con síndrome de la vena cava superior, LAL con síndrome de lisis tumoral), por lo que puede esperarse a conocer los resultados anteriores que, en general, estarán disponibles en 2-4 días, antes de iniciar el tratamiento. Ya desde el momento del diagnóstico deben efectuarse las siguientes medidas terapéuticas generales: colocación de un catéter de acceso venoso central, hidratación (en cantidad suficiente para asegurar una diuresis no inferior a 100 mL/h), alcalinización urinaria con bicarbonato y administración de alopurinol (300-600 mg/día, p.o.), o de rasburicasa (0,2 mg/kg y día durante 5-7 días) si se observa síndrome de lisis tumoral o alto riesgo de sufrirlo. En los pacientes de edad superior a 50 años o con antecedentes de cardiopatía es conveniente determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (mediante ventriculografía isotópica o ecocardiografía), ya que si existe una contractilidad disminuida está contraindica­ da la administración de antraciclínicos. Asimismo, debe efec­ tuarse soporte hemoterápico con concentrado de hematíes, para mantener valores de hematocrito superiores a 0,20 a 0,25 L7L y de plaquetas si su recuento es inferior a 10 X 109/L. Por último, deben tratarse empíricamente las infecciones que pueda presentar el enfermo en el momento del diagnóstico.

QUIMIOTERAPIA Cabe distinguir varias fases: inducción a la remisión, consoli­ dación/intensificación y mantenimiento. Durante las mismas,

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 21.1 Factores pronósticos en la leucem ia aguda linfoblástica del adulto

Edad Leucocitos Fenotipo inmunológico B madura (Burk¡tt-//Are) Citogenética Blastos en médula ósea el día +4 del tratamiento Remisión completa en 4-5 semanas ER valorable al final de la inducción y de la consolidación

Favorable

Desfavorable

16-30 años 30 años >25 x 109/L Pro-T + pre-T y tímica madura3

No

Sí

t(9;22) (o BCR/ABL) > 25% No

'46. Es esencial la profilaxis de la leucemia en el SNC. En estos pacientes es muy importante prevenir (o tratar, en su caso) el síndrome de lisis tumoral que se produce por la destrucción masiva de linfoblastos. Esta profilaxis incluye hiperhidratación, alcalinización urinaria, diuresis forzada v agentes que destruyen rápidamente los uratos, como la rasburicasa. La tasa de RC con estos protocolos es del 75-85%, y la probabilidad de SLE prolongada es de alrededor de! 50-60% (tabla 21.5). No es necesario el tratamiento de man­ tenimiento, ya que las recaídas más allá de los 6 meses de RC mantenida son muy poco habituales en esta variedad de LAL. En vista de los resultados actuales, no se considera indicado efectuar de forma sistemática un TPH en primera RC, aunque podría considerarse en los pacientes con respuesta lenta al tratamiento, edad algo avanzada e hiperleucocitosis. En estu­ dios recientes se están obteniendo resultados muy promete­ dores con la combinación de quimioterapia con el anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab)47.

LAL con cromosoma Filadelfia {BCR-ABL} La prevaíencia de la LAL Ph+ (con reordenamiento BCR-ABL en el adulto es del 20-25%, y aumenta con la edad (hasta ei 40% en enfermos de más de 50 años). La tasa de RC logradas con las pautas convencionales de tratamiento es del 60°: y, en general, tiene una duración muy corta (inferior a 9 meses)48'51. El empleo de ADAC no ha mejorado los resul-

T r a t a m ien t o

d e la l e u c e m ia a c u d a l in fo b l á s t ic a d el a d u l t o

TABLA 21.5

R esultados de la quim ioterapia en la LAL3/LB en adultos, publicados entre 1994 y 2004 .asssoaJsswguBVTjwMgaMBmarert«rtw agfivQy:y

Autor

Año

Patte Longo Willemze Soussain Preudhomme Daliani López Divine Lerede Hoelzer

1994 1994 1995 1995 1995 1995 1996 1996 1996 1996

Lee Magrath Thomas Lee LaCasce Mead Cabanillas Oriol Nicola

1997 1998 1999 2001 2002 2002 2003 2003 2004

Número de casos 17 25 11 65 23 " 13 44 52 34 24 35 24 26 26 54 14 52 20 53 22

RC (% )

Duración RC/SLE (% ) (años)

76 65 63 89 69 85 80 85 62 63 74 75 92 81 80 86 75 89 77 77

-

61 (15) 60 (5) 71 (3)

Supervivencia (% ) (años) 58 (5) 35 (15) -

74 (3)

-

46(5) 60 (5) 47(5) 49 (10) 50 (8) 71 (4) 66 (3) 84(1) 61 (3) 50 84) 72 (2) 65 (2) 86 (1) 60(2) 73 (2)

-

52 (5) 53 (5) -

49 (8) 51 (4) -

49(3) 52 (4) -

73 (2) -

51 (2) 77(2)

LAL3: leucemia aguda linfoblástica tipo L3; LB: linfoma de Burkitt; RC: remisión completa; SLE: supervivencia libre de enfermedad.

taclos. En el momento actual, el tratamiento más prometedor, aunque en el contexto de ensayos clínicos, consiste en la administración de quimioterapia e imatinib mesilato, con lo que se consiguen tasas de RC del 90-95%, sin una mayor toxicidad adicional, y con posibilidad de desaparición de la enfermedad a nivel molecular en el 20-40% de casos al final de la inducción (tabla 21 .ó)3204. Este tratamiento debe ir se­ guido de consolidación con quimioterapia (MTX y ARA-C en altas dosis) e imatinib, seguido de TPH alogénico (de familiar HLA-idéntico o de donante no emparentado) tan pronto como sea posible. Con esta estrategia se están refiriendo tasas de SLE del 60%, impensables hace unos años. Está en

fase de evaluación la administración de imatinib después del TPH, especialmente si hay ER detectable.

LAL con reordenamientos 11q23 (MLL) Las LAL con reordenamientos que afectan a la región 11q23, (de los que el más frecuente es la t[4;11], con reordenamien­ to ALL/AF1) son poco frecuentes en el adulto (menos del 10% de casos). Presentan un fenotipo pro-B, con frecuente expresión de marcadores mieloides. Se consideran LAL de alto riesgo, por lo que su tratamiento debe basarse en qui­ mioterapia seguida de TPH alogénico en primera RC.

TABLA 21.6

Resultados de cuatro estudios de quim ioterapia e im atinib en LAL Ph-positiva de nuevo diagnóstico

Pacientes Remisión completa (%) Respuesta molecular al final de la inducción TPH practicado (%) Mediana seguimiento (meses) Probabilidad SLE Probabilidad SG

MD Anderson

JALSG

GMALL

PETHEMA/GETH

15 15/15 (100%) 5/15 (33%) 50% 20 (4-24) 80%* 62%

24 23/24 (96%) 5/18 (28%) 63% 12 68%** 89%

24 23/24 (96%) NE NE NE NE NE

19 16/18 (88%) 4/11 (36%) 40% 5 (1-14) 46%** 66%

JALSG: Japan Adult Leukemia Study Group; GMALL: Germán Multicenter Adult Lymphoblastic Leukemia; PETHEMA: Programa para el Estudio y Tratamiento de las Hemopatías Malignas; GETH: Grupo Español de Trasplante Hematopoyético; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; SLE: supervivencia libre de enfermedad; SG: supervivencia global; NE: no especificada. ^Supervivencia libre de enfermedad. **Superv¡venc¡a libre de evento.

457

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

LAL de linea I La CFM y el ARA-C se consideran fármacos esenciales en las pautas de tratamiento de inducción y consolidación de la LAL-T. Dado el alto riesgo de recidiva en el SNC es necesaria la administración de MTX y ARA-C en altas dosis, tratamiento intratecal y, para algunos autores, radioterapia holocraneal. Diversos grupos han constatado que la LAL-T constituye, en realidad, una enfermedad heterogénea que incluye formas inmaduras (pro-T y pre-T), de diferenciación intermedia (tími­ ca cortical) y maduras (tímica madura)33. Aunque las caracte­ rísticas clínicas son similares en los tres grupos, en algunos estudios el pronóstico es peor para las formas inmaduras y maduras, para las que algunos grupos indican TPH alogénico en primera RC. En las moléculas se ha detectado la expresión de diversos oncogenes (HOX1 7, TAL1, LYL1, LM Ol, LM02). La expresión aumentada de HOX11 parece asociarse con un mejor pronóstico. En las LAL-T se está investigando la activi­ dad de nuevos fármacos, como análogos de las purinas (cladribina), el anticuerpo monoclonal anti-CD52 (Campath 1H) o el profármaco del ARA-G 506U78 o nelarabina.

En el campo del TPH se está asistiendo al empleo cada vez más generalizado de los TPH a partir de DNE, incluyendo el empleo de PH de SCU, a la investigación de mejores pautas de acondicionamiento (con el empleo de radioinmunoconjugados) o a la utilización de estrategias de AIR. Para los pacientes con ER presente tras el TPH se está evaluando la infusión de linfocitos del donante, antes de que exista recaí­ da clínicamente evidente. Por último, los conocimientos biológicos en la LAL tienen, o van a tener en un futuro muy próximo, implicaciones esencia­ les para el tratamiento. Como ya se ha comentado, cada vez hay menos dudas sobre el valor que tiene la determinación de la ER para monitorizar la respuesta y decidir las opciones tera­ péuticas en la LAL infantil, y ello también parece ser cierto para la LAL del adulto. Los avances en genética molecular, con la tecnología de los microarrays (micromatrices) permitirán la identificación de nuevos factores pronósticos59 y la identifi­ cación de nuevas dianas genéticas para el tratamiento60. Tampoco hay que olvidar los avances en farmacogenética y farmacogenómica, que probablemente determinarán una administración mucho más eficaz e individualizada de los fár­ macos utilizados para el tratamiento de la LAL.

LAL en pacientes de edad avanzada En los enfermos de edad avanzada, la LAL tiene un pronóstico muy desfavorable, lo que se debe sobre todo a la alta frecuen­ cia de características que confieren a la LAL un mal pronóstico (LAL Ph+, sobre todo) y a la mayor toxicidad del tratamiento de inducción, que determina una tasa de mortalidad en induc­ ción superior al 20%. La probabilidad de SLE prolongada es inferior al 10%56'37. En la actualidad, las opciones de trata­ miento eficaces son escasas. La mayoría de grupos optan por efectuar un tratamiento de inducción con toxicidad escasa (p. ej., VCR, DNR y PDN) y, una vez el enfermo se halla en RC, administrar una terapia de consolidación más intensiva, que podría incluir el TPH autogénico o un TPH alogénico con AIR en los pacientes de edad inferior a 65 años y buen estado general58. En los pacientes con LAL Ph+ se están obteniendo resultados muy esperanzadores mediante tratamiento de inducción con imatinib exclusivamente, seguido de consolida­ ción con quimioterapia e imatinib.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO EN FASE DE INVESTIGACIÓN Después de una etapa de varias décadas sin opciones tera­ péuticas más eficaces que la quimioterapia convencional, en el momento actual se está investigando activamente con nue­ vos agentes en el tratamiento de la LAL, con resultados pro­ metedores. Entre ellos destaca el imatinib mesilato para las LAL con reordenamientos BCR-ABL, ya comentado52'54, al que siguen otros inhibidores de las tirosincinasas de mayor potencia, en fase de investigación. Otro grupo de fármacos en investigación en ensayos clínicos son los anticuerpos monoclonales, como el anti-CD20 (rituximab), (con resulta­ dos muy prometedores en la LAL Burkitt-///ce)47, el antiCD19, anti-CD22 (epratuzumab), anti-CD33 (gentuzumab ozogamicina) o el anti-CD52 (Campath-1 H). Para las LAL-T se están llevando a cabo ensayos clínicos con el anti-CD52 (Campath-1 H) o con el profármaco del ARA-G (506U78 o nelarabina), con resultados prometedores en casos de recaí­ da o resistencia.

458

BIBLIOGRAFÍA_____________________________ 1. Hoelzer D. Acute lymphoblastic leukemia in adults. En: Degos L, Linch DC, Lówenberg B, eds. Textbook of malignant hematology. Londres: Martin Dunitz, 1999; 539-562. 2. Kebriaei P, Larson RA. Progress and challenges in the therapy of adult acute lymphoblastic leukemia. Curr Opin Hematol 2003; 10: 284-289. 3. Faderl S, Kantarjian HM, Talpaz M, Eslrov Z. Clinical significance oí cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia. Blood 1998; 91: 3995-4019. 4. Hoelzer D, Cóckbuget N. New therapeutic options in adult ALL. The Hematology J 2003; 4 (Suppl 3):128-138. 5. Thomas X, Boiron JM, Huguet F, Dombret H, Bradstock K, Vey N, et al. Outcome of treatment of adults with acute lymphoblastic leuke­ mia: analysis of LALA-94 trial. J Clin Oncol. Published ahead of print on September 7, 2004 as 10.1200/]C0.2004.10.050. 6. Todeschini G, Tecchio C, Meneghini V, Pizzolo G, Veneri D, Zanotti R et al. Estimated 6-year event-t'reee survival of 55% in 60 consecutive adult acute lymphoblastic leukemia patients treated with ar intensive phase II protocol based on high induction dose of daunorrubicin. Leukemia 1998; 12:144-149. 7. Larson RA, Dodge RK, Linker CA, Stone RM, Powell BL, Lee EJ, eta'. .A randomised controlled trial of filgrastim during remission ar.; consolidation chemoth.erapy for adults vvith acute lymphoblastic leukemia: CALGB study 9111. Blood. 1998; 92:1556-1564. 8. Kantarjian HM, O'Brien S, Smith TL, Cortes J, Giles FJ, Beran M, e: al. Results of treatment with hvper-CVAD, a dose- intensive regimer in adult acute lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2000; 18:54“ 561. 9. Hoelzer D, Theiel E, Ludwig VVD. Follow-up of the first two succesí ve Germán multicentre triáis for adult ALL (01/81 and 02/8German Adult ALL Study Group. Leukemia 1993; 7 (Suppl 2):S130134. 10. Durrant IJ, Prentice HG, Richards SM. Intensification of treatment fe' adults with acute lymphoblastic leukaemia: results of UK Medie; Research Council randomized trial UKALL XA. BrJ Haematol 199” 99:84-92. 11. Annino L, Vegna ML, Camera A, Specchia G, Visani G, Fioritoni C eí al. Treatment of adult acute lymphoblastic leukemia (ALL): lorzterm follow-up of the GIMEMA ALL 0288 randomized study. Blot:: 2002; 99:861-863.

CAPÍTULO

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda del adulto

J. Sierra

ÍNDICE Introducción Selección del tratamiento y evaluación de la respuesta Tratamiento de inducción a la remisión Pauta estándar Cambio de antraciclina Modificación de la dosis de ara-C Adición de otros agentes Quimioterapia del enfermo en remisión Trasplante de progenitores hematopoyéticos Fundamento y tipos de trasplante Trasplante hematopoyético vs quimioterapia Factores pronósticos Tratamiento de la leucemia refractaria o en recaída Tratamiento en situaciones especiales Leucemia promielocítica aguda Leucemia mieloide aguda en pacientes de edad avanzada Leucemia mieloide aguda durante el embarazo Leucemia mieloide aguda posmielodisplasia y secundaria Medidas complementarias de tratamiento Prevención del síndrome de lisis tumoral Profilaxis del sistema nervioso central Factores estimulantes de colonias hematopoyéticas Terapéutica en fase de investigación Bibliografía

INTRODUCCIÓN_______________________________ En la pasada década y en los primeros años del nuevo siglo se ha avanzado en la caracterización de los distintos tipos de leucemia mieloide aguda (LMA), por medio de técnicas cada vez más precisas y novedosas. Del mismo modo, se ha pro­ gresado en el conocimiento de la fisiopatología molecular de esta enfermedad, y se han identificado factores pronósticos clínicos y biológicos. Ello permite, en la actualidad, un trata­ miento más eficaz e individualizado. En la leucemia promie­ locítica aguda (LPA), la introducción del ácido all-transretinoico (ATRA) y del trióxido de arsénico hace posible alcanzar la remisión completa (RC) sin tratamiento citotóxico. En el resto de LMA, se ha procurado definir la pauta de quimioterapia estándar para alcanzar la RC, se han analizado diferentes modalidades de tratamiento que pretenden perpe­ tuarla y se han utilizado parámetros pronósticos para decidir entre unas y otras opciones. El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) se ha desarrollado especialmente, con la introducción de fuentes alternativas a la médula ósea, como la sangre periférica o las células de cordón umbilical, la ampliación del espectro de donantes a los no emparenta­ dos y el diseño de trasplantes con toxicidad atenuada, con tratamiento de preparación de intensidad reducida.

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA La primera decisión que se debe tomar en un paciente con LMA es la de valorar si es tributario de tratamiento intensivo o si, por el contrario, sólo están indicadas medidas paliativas. Pese a los progresos en el soporte transfusional y en el trata­ miento de las infecciones, los enfermos que sólo reciben medidas paliativas fallecen poco tiempo después del diag­ nóstico1(fig. 22.1). En general, a no ser que exista una con­ traindicación clara, debe optarse por el tratamiento intensivo. El primer objetivo del tratamiento de la LMA es la obten­ ción de la RC. En esta situación no existe evidencia clínica ni morfológica de enfermedad y los parámetros hemoperiféri-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

pacientes alcanza las dosis máximas tolerables si después de la consolidación o de la intensificación se efectúa un TPH. Otra opción, mucho menos intensiva y de eficacia controver­ tida en las LMA, es la terapia de mantenimiento. Ésta incluye en general fármacos, en dosis moderadas, que el paciente recibe cada 4-6 semanas durante 1-2 años.

TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN A LA REMISIÓN

Pauta estándar Figura 22.1. Tratamiento paliativo o intensivo en la leucemia mieloide aguda en pacientes de edad avanzada (HernándezBoluda et al)1.

eos son normales. En estado de RC, la cantidad de células leucémicas se estima que disminuye desde 1012 a una cifra entre 1010 y 109. Esta leucemia residual puede detectarse con métodos más sensibles que la microscopía óptica, como la citometría de flujo o técnicas moleculares (fig. 22.2). Los cri­ terios actualizados de respuesta al tratamiento se han publi­ cado recientemente y contemplan posibilidades no recogidas anteriormente (tabla 22.1 )2. Además, dichos criterios tienen en cuenta los métodos actuales para evaluar la respuesta, más allá del análisis morfológico. El esquema general de tratamiento de los pacientes con LMA aparece en la figura 22.3. El tratamiento utilizado para alcanzar la RC se denomina quimioterapia de induc­ ción e incluye dos o tres fármacos5. Una vez en remisión, pueden administrarse los mismos agentes, en igual dosis o en dosis atenuada. Esta quimioterapia se denomina de consoli­ dación, y pretende reducir todavía más la cantidad de células leucémicas, con fármacos que se han mostrado eficaces durante la inducción. Otra etapa posterior a la obtención de la RC, con consolidación o sin ella, es el tratamiento de intensificación, de gran importancia. La intensificación inclu­ ye como agente fundamental el arabinósido de citosina (araC o citarabina) en dosis intermedia o alta, si se compara con la administrada durante la inducción. Este fármaco se admi­ nistra solo o junto con otros citotóxicos, en general del grupo de las antraciclinas. La intensificación suele durar de 4 a 6 días, y los ciclos se administran de una a tres veces, sin que esta fase se extienda más allá de 4-6 meses. La terapia de los

II

Morfología|

;

¡utherm -¡__ Southerm

j i o1

1^

103

- FISH

104

• Citometría de flujo

105 - PCR

Figura 22.2. Sensibilidad de los métodos de estudio de la enfer­ medad residual mínima aplicables en la leucemia mieloide aguda (cortesía de J. Román). FISH: hibridación in situ fluorescente; PCR: reacción en cadena la polimerasa.

KM

Las pautas de quimioterapia de inducción a la RC incluyen en la actualidad un fármaco de la familia de las antraciclinas, y el ara-C (tabla 22.2)3. El tratamiento estándar consiste en 3 días de daunorubicina (DNR), 45 a 60 mg/m2/día endove­ nosa (e.v.) y 7 días de ara-C, 100 mg/m2/día en perfusión continua (esquema 3 X 7). La tasa de RC alcanzada con esta combinación se sitúa en el 65-75% para el conjunto de pa­ cientes, y es un 15% inferior si se consideran sólo los pacien­ tes de más de 65 años. Las modificaciones de la pauta es­ tándar consisten en sustituir la DNR por otro citotóxico, modificar la dosis de ara-C o añadir un tercer fármaco4.

Cambio de antraciciina Hace pocos años se publicó un análisis conjunto de las cinco series que compararon DNR e idarrubicina (IDR)3. Con un total de 1.052 enfermos, se observó una mayor proporción de RC con IDR que con DNR (62 vs 53%), así como benefi­ cio en supervivencia (SRV) a los 5 años. Estos efectos favora­ bles disminuyeron a medida que aumentó la edad de los pacientes. Por el contrario, otros autores defienden que la tasa de RC es la misma con IDR que con DNR, y argumentan que la ventaja observada con la primera se debe a que no se compararon dosis equivalentes. Así, el único estudio que ha comparado 12 mg/m2 de IDR con 60 mg/m2 de DNR ha mos­ trado igual frecuencia de RC en ambas4. En el mismo sentido, el grupo EORTC-GIMEMA ha comparado DNR, mitoxantrona (MTN) e IDR, asociadas con ara-C y etopósido, sin obser­ var diferencias significativas en RC según la antraciciina \ con mejor cumplimiento del plan terapéutico en los pa­ cientes que recibieron DNR (Amadori S, comunicación per­ sonal).

Modificación de Sa dosis de ara-C El CALGB analizó los resultados de 7 vs 10 días de ara-C sin observar ventajas con esta última pauta. Tampoco fue de uti­ lidad aumentar la dosis de ara-C de 100 a 200 mg/m2/día durante 7 días. El grupo de la Universidad de Los Angeles (UCLA) observó una proporción similar de RC con 200 mg/my con 500 mg/m2 (dosis intermedia) de ara-C, asociadas cor DNR. En dos estudios se ha analizado el valor de las altas dosis de ara-C (ADAC) frente a la dosis convencional. E primero de estos estudios, del Australian Leukemia Stud\ Group (ALSG), comparó 7 días de ara-C 100 mg/m2/día en infusión continua con 4 días de 3 g/m2 cada 12 horas. Este tratamiento se asoció con DNR (50 mg/m2, 3 días) y VP16 (75 mg/m2, 7 días). La tasa de RC fue la misma con las dos pautas, y las dosis altas originaron mayor toxicidad hemato­ lógica y extrahematológica, sobre todo gastrointestinal y neu-

T r a t a m ien t o

de la l e u c e m ia m ie l o id e a c u d a d el a d u l t o

TABLA 22.1 Valoración de la respuesta al tratamiento de la LMA (Cheson et al2) Definición

Día valoración

Médula ósea (MO)

Sangre (SP)

Comentarios

Respuesta precoz

14-17 desde inicio QT Variable (habitualmente

Hipoplásica (blastos?)

Pancitopenia extrema

Valoración de quimiosensibilidad

Grumo con celularidad y < 5 % blastos (recuento en > 200 células)

Citopenias

Ausencia de bastones de Auer. Se recomienda repetición del

Grumo con celularidad y < 5 % blastos (recuento

> 1.000/mL neutrófilos

Ausencia morfológica de leucemia

28-35) Remisión completa morfológica

Habitualmente 28-35

y > 100.000/mL

en > 200 células)

plaquetas

aspirado en una semana Ausencia de bastones de Auer. Sin transfusiones de hematíes Ausencia de displasia, si había inicialmente No se exige duración de la respuesta

Remisión completa citogenética

Variable (habitualmente 28-35)

Grumo con celularidad y < 5 % blastos (recuento en > 200 células) Desaparición

> 1.000/mL neutrófilos y > 100.000/mL plaquetas

Ausencia de bastones de Auer Sin transfusiones de hematíes Ausencia de displasia, si había inicialmente

de las alteraciones citogenéticas previas (convencional o FISH) Remisión completa molecular

Variable (habitualmente 28-35)

Grumo con celularidad y < 5 % blastos (recuento en > 200 células) Desaparición

> 1.000/mL neutrófilos y > 100.000/mL plaquetas

Ausencia de bastones de Auer Sin transfusiones de hematíes Ausencia de displasia, si había inicialmente

de las alteraciones previas moleculares y por citometría multidimensional Remisión completa morfológica con recuperación hematológica incompleta (RCp) Remisión parcial

Variable (habitualmente 28-35)

Variable

Grumo con celularidad y < 5 % blastos (recuento en > 200 células)

Grumo con celularidad y > 5 0 % reducción en blastos (hasta valores

Fracaso terapéutico

Variable

de 5-25%) Con o sin blastos según el tipo de fracaso

Recuperación pero < 1.000/mL

Ausencia de bastones de Auer Sin transfusiones de hematíes

neutrófilos y < 100.000/mL

Ausencia de displasia, si había inicialmente

plaquetas > 1.000/mL neutrófilos

Si existen dudas con blastos de regeneración medular, repetir

y > 100.000/mL plaquetas Habitualmente con citopenias

el aspirado en varias semanas Tipos: Resistencia Muerte en aplasia Indeterminado

Recaída

Variable

Normal o reaparición de displasia y/o > 5 % blastos

rológica. Los resultados fueron mejores en el grupo de ADAC, tanto en duración de la RC (mediana de 46 meses vs 12 meses) como en supervivencia libre de enfermedad (SLE) a los 5 años (48 vs 25%), así como en tendencia a SRV más favorable6. Por su parte, el South West Oncology Group (SWOG) de Estados Unidos utilizó 2 g/m2 cada 12 horas de ara-C, 6 días, o 100 mg/m2, 7 días, junto con DNR 45 mg/m2, 3 días. La proporción de RC fue similar con las dos pautas y la SLE fue más favorable en el grupo de ADAC, sin que ello supusiera ventaja en SRV global . Por tanto, el empleo de ADAC no parece aumentar la tasa de RC pero puede mejorar su calidad, ya que la SLE es más favorable que si se adminis­

Normal o blastos en SP

O bien M O y SP en remisión pero leucemia extramedular. Posible recidiva citogenética o molecular aislada

tra una dosis convencional. Con todo, su mayor toxicidad, la ausencia de beneficio en SRV global y el hecho de que las ADAC se utilizan como intensificación en la mayoría de pa­ cientes, hacen que no se haya incorporado a la pauta están­ dar de inducción a la remisión en la LMA.

Adición de otros agentes Los grupos ALSG, EORTC-GIMEMA, MRC y el grupo español CETLAM han publicado resultados con etopósido junto con esquemas con una antraciciina y ara-C en dosis convencio­ nal o intermedia8'10. En el estudio del MRC se administró

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 22.3. Algoritmo terapéutico en la LMA.

TABLA 22.2 Pautas de quimioterapia de inducción y resultados del tratamiento Esquema

Fármacos (dosis)

DA

Daunorubicina (45 a 60 mg/m2) Ara-C (100 o 200 mg/m2) Daunorubicina (50 mg/m2)

DAT

Ara-C (100 mg/m2) 6-tioguanina (100 mg/m2) DAE

Daunorubicina (60 mg/m2) Ara-C (100 mg/m2)

IC

VP1 6 (100 mg/m2) Idarrubicina (12 mg/m2)

ICE

Ara-C (100 o 200 mg/m2) Idarrubicina (10 o 12 mg/m2) Ara-C (100 mg/m2) VP16 (100 mg/m2)

IDICE

ggg|

Idarrubicina (12 mg/m2) Ara-C (1 g/m2) VP16 (100 mg/m2)

Días

RC (% )

RC con 1 ciclo (% )

3

55-70

36-45

7 o 10 3 7

55-70

36-45

70-75

47

3 7

65-80

52-64

3 7 o 10

75

62

75

80

3 3 7 3

3o5 3 4 3

T ra t a m ien t o

de la l e u c e m ia m ie l o id e a c u d a d el a d u l t o

SLE es el publicado en 1994 por el CALGB15. En dicho estu­ dio, que incluyó 596 pacientes en RC, se comparó de modo aleatorio tres dosis de ara-C: 100 mg/m2, 400 mg/m2 y 3 g/m2/12 horas. El ADAC se suministró los días 1, 3 y 5, y los otros dos grupos recibieron tratamiento 5 días consecutivos. Se administraron cuatro ciclos, después de lo cual los enfer­ mos de los tres grupos recibieron otros cuatro ciclos de ara-C (100 mg/m2/12 horas, s.c., 5 días) y DNR (5 mg/m2, 1 día). Debido a una frecuencia elevada de toxicidad en el sistema nervioso central con el uso de ADAC en los mayores de 60 años, la aleatorización se limitó posteriormente a los pa­ cientes menores de esa edad. En este grupo de enfermos, la probabilidad de SLE a los 4 años fue significativamente mejor en el grupo de ADAC (44%), que en el de 400 mg/m2 (29%) o en el de 100 mg/m2 (21%).

también tioguanina en la rama de DA10. El ALSG observó una ligera mejora en la SLE al añadir el tercer agente. En los estu­ dios de la EORTC-GIMEMA y CETLAM no hubo grupo con­ trol sin antraciciina. Ya que la necesidad de añadir etopósido se considera un tema por resolver, el grupo MRC en su estu­ dio actual AML-15 investiga la pauta DAE (daunorubicina, ara-C, etopósido) frente a DA y al tratamiento con FLAGIDA11. Esta última combinación incluye fludarabina, y es efi­ caz como tratamiento de enfermos en recaída12. El estudio del MRC tiene el interés adicional de analizar el papel del anticuerpo monoclonal Mylotarg® (ani-CD33/cal¡cheam¡c¡na) junto al resto del tratamiento. Otros grupos investigan diversas modalidades de terapia complementaria a la de inducción con fármacos citotóxicos, como agentes antisenti­ do, inhibidores de FLT3, inhibidores de RAS o sustancias des­ melantes, junto con la pauta con DA.

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS________________________

QUIMIOTERAPIA DEL ENFERMO ________________________ EN REMISIÓN

Fundamento y tipos de trasplante

Tanto la consolidación, con la misma pauta de la inducción o en menor dosis, como el mantenimento, prolongan la mediana de duración de la RC y la SLE, pero no ofrecen ven­ tajas en la SRV global. Una modalidad de tratamiento posre­ misión muy popular a principios de la década de 1980 fue la quimioterapia intensiva secuencial. Se trataba de ciclos de quimioterapia que originaban aplasia, en general breve, con múltiples fármacos utilizados de forma rotatoria para evitar la aparición de resistencias. La pauta más utilizada fue la de­ nominada VAPA y sus modificaciones, que en experiencias en Estados Unidos y también en España13 permitieron SLE prolongadas próximas al 40%, cifras no alcanzadas hasta el momento con otras formas de quimioterapia de la LMA. Los ciclos de intensificación son el tipo de quimioterapia posremisión más utilizado en los enfermos de hasta 60-65 años de edad. En general, incluyen ADAC (entre 1,5 y 3 g/m2, una dosis cada 12 horas de 3 a 6 días) o con menor frecuen­ cia ara-C en dosis intermedia (0,5-1,5 g/m2 cada 12 horas, 4 a 6 días). Es habitual administrar, además, una antraciciina o VP16, aunque es probable que ello no suponga beneficio alguno respecto a utilizar ADAC solo (tabla 22.3). No está definido el número óptimo de ciclos de intensificación, que suele ser de uno a cuatro. Datos recientes sugieren que el ADAC, en ciclos repetidos, está especialmente indicado en la LMA con alteraciones citogenéticas favorables y es de menor utilidad en el resto de pacientes14. El trabajo que ha reflejado con mayor claridad el efecto de las ADAC para prolongar la duración de la RC y mejorar la

El tratamiento posremisión alcanza su máxima intensidad cuando se lleva a cabo un TPH. La quimioterapia y/o radiote­ rapia administrada como preparación o acondicionamien­ to tiene una gran actividad antileucémica, pero también una elevada toxicidad sobre la médula ósea, que originaría una aplasia muy prolongada o definitiva. Para evitarla, es preciso administrar progenitores hematopoyéticos, de médu­ la ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical, que no se hayan sometido al efecto del acondicionamiento. Estos pueden ser del propio paciente (trasplante autólogo, autogé­ nico o autotrasplante [auto-TPH]), de un gemelo univitelino (trasplante singénico o isogénico) o de otra persona, lo que se denomina trasplante alogénico o alotrasplante (alo-TPH). En el caso del trasplante alogénico, al efecto anti leucémico del acondicionamiento hay que añadir el proporcionado por el injerto, que tiene celularidad ¡nmunocompetente capaz de erradicar la enfermedad residual neoplásica. Este último fe­ nómeno se conoce como reacción del injerto contra la leu­ cemia (RIL), y justifica en gran parte la menor frecuencia de recaídas después de alo-TPH que de auto-TPH. Este último tratamiento tiene la desventaja de que el producto que se trasplanta puede contener células neoplásicas que favorez­ can una recaída leucémica posterior. Para evitar esta posibili­ dad, cabe efectuar tratamiento ex vivo con citostáticos o anti­ cuerpos monoclonales de la celularidad recogida. Con todo, el impacto clínico de llevar a cabo este tratamiento está por demostrar. Es un requisito para realizar con éxito un alo-TPH el que donante y receptor sean HLA-compatibles, a ser posi­

TABLA 22.3 Resultados de la quimioterapia de intensificación Autor*

Intensificación

Wolff Champlin Cassileth

DNR/ADAC DNR/ADAC AMSA/ADAC

Mayer

ADAC

Pacientes

Edad (mediana)

RC a los 5 años (% )

Muerte tóxica (% )

87

38 47 44

49 32 12

5 6 NE

43

38

5

56 199 187

ADAC: ara-C en dosis alta; DNR: daunorubicina; NE: no especificada. *Revisión en la referencia bibliográfica 3.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ble HLA-idénticos. En general, se trata de dos hermanos que han heredado de los padres los mismos genes del sistema mayor de histocompatibi 1¡dad. Con menor frecuencia, el donante es otro tipo de pariente, con una o varias diferencias antigénicas, circunstancia esta.última en la que los resultados del TPH son pobres. Si no existe un donante familiar compa­ tible, puede buscarse uno en los registros internacionales, con más de 8 millones de voluntarios, o recurrir a células de cordón umbilical no emparentado. Con el trasplante singénico se obtienen resultados simila­ res al alogénico, debido a la menor mortalidad del primero pero mayor frecuencia de recaídas dada la ausencia de efec­ to RIL. Los resultados del grupo CETLAM con auto-TPH y alo-TPH de hermano HLA-idéntico se exponen en las figu­ ras 22.4, 22.5 y 22.6. Debe tenerse en cuenta que los pacientes incluidos en series de trasplante hematopoyético se seleccionan favora­ blemente, sobre todo debido a que se excluyen las recaídas leucémicas tempranas. Por ello, los resultados del trasplante deben analizarse según la intención de tratamiento desde el momento de la remisión. Sólo así se puede estimar lo que una estrategia que incluya TPH puede ofrecer a los enfermos en RC. La principal complicación del alo-TPH es la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) aguda o crónica, cuya frecuencia aumenta con la edad de los pacientes, la dispari­ dad HLA y el que se trate de donantes no emparentados. La

Figura 22.6. Supervivencia libre de enfermedad después de un trasplante alogénico con selección de células CD34 positivas, en pacientes con LMA de alto riesgo. Resultados del grupo CETLAM según la edad.

EICH aguda moderada a grave aparece en el 30% de los tras­ plantes de hermano HLA-idéntico, y la EICH crónica extensa en una proporción similar. Estos porcentajes se duplican er los alo-TPH de donante no emparentado. Cabe destacar que en los trasplantes de progenitores de cordón umbilical, pese a existir habitualmente disparidad HLA entre donante \ receptor, existe menor frecuencia de EICH que cuando el donante es un adulto. Otras complicaciones, comunes a alo-TPH y auto-TPH son las infecciones, la neumonía idiopática y la enfermeda: venooclusiva del hígado. Todas ellas son más frecuentes des­ pués de un alotrasplante, sobre todo las infecciones, al existí' un mayor grado de inmunodepresión.

Trasplante hematopoyético vs quimioterapia

Figura 22.4. Probabilidad de permanecer en remisión completa para los pacientes con leucemia mieloide aguda de edad hasta 50 años tratados por el grupo CETLAM.

Figura 22.5. Trasplante hematopoyético alogénico y autólogo. Supervivencia libre de enfermedad {A) y mortalidad relacionada con el trasplante; (B), en la experiencia del grupo CETLAM.

466

Se dispone de resultados de cinco estudios prospectivos cl. t compararon la quimioterapia, el autotrasplante y el alotraiplante en la LMA en primera RC (tabla 22.4)16'20. En tocc: ellos los pacientes con hermano HLA-idéntico recibieron uralotrasplante, y en el resto de enfermos se aleatorizó entre £ quimioterapia y el autotrasplante. En dos de los estudios, enfermos receptores de alotrasplante recibieron menos c_ mioterapia posremisión que los enfermos de los otros c: í grupos terapéuticos1 -18. En cuatro protocolos se comparc : quimioterapia vs el autotrasplante después del mismo t e ­ miente16'18'20, mientras que el MRC del Reino Unido comp­ ró el autotrasplante vs la abstención después de varios cick de intensificación comunes19. Cabe destacar que un númeimportante de pacientes no finalizó el tratamiento pre\:s: debido a recaída leucémica temprana o a la toxicidad de a quimioterapia. Como puede verse en la tabla 22.4, en la que se ha! ;• analizados los datos según la intención del tratamiento trasplante alogénico se asoció con menos recaídas leucé~ cas que en las otras dos opciones de tratamiento en los c i r : : estudios16'20. Al comparar quimioterapia y autotrasplante. estudio mostró igual frecuencia de recidivas en los dos gru­ pos17, y tres una ventaja para el autotrasplante que ose: entre el 11 y el 16%16'18'19, diferencia en general no sign ~cativa. La SLE fue significativamente superior con alotrasplante que con quimioterapia en tres de las series16,18'2mejor con autotrasplante que con quimioterapia en dos an;-

T r a t a m ien t o

d e la l e u c e m ia m ie l o id e a g u d a del a d u l t o

T A B LA 22.4

Estudios prospectivos de trasplante hematopoyético vs quimioterapia en pacientes con LMA Estudio

Tratamiento

EORTCG IM E M A 16

Auto-TPH

QT Alo-TPH

G O E L A M 17

QT

Pacientes

Recaídas (% )

SLE (% )

SRV (% )

Tiempo

126 128 168 78

57 41 24 43 44

30 48* 55? 38 42 42

46 56

4 años

42 51 66* 40 53*”

55 56

3 años

65 45 57

7 años

Auto-TPH

86 72

Alo-TPH B G M T 18

QT

38 39 36 190

58 45 24 58 37

QT

191 378 117

Auto-TPH Alo-TPH

116 113

48

Auto-TPH Alo-TPH M R C 19

QT Auto-TPH Alo-TPH

EC O G 20

30

33 61 29

-

35 35 43

59 56 48 51

4 años

58 52’** 43

4 años

46

QT: quimioterapia; SLE: supervivencia libre de enfermedad; SRV: supervivencia; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos. ‘SLE mejor con alo-TPH que con QT. “ SLE mejor con auto-TPH que con QT. “*“SRV global mejor con QT que con auto-TPH (p = 0,05) o alo-TPH (p = 0,04).

lisis16'19. La supervivencia global fue comparable en los tres grupos terapéuticos en cuatro estudios16’19, ya que una pro­ porción de los pacientes que recayeron en el grupo de qui­ mioterapia se rescataron con un auto-TPH. Así, 24 de 58 enfermos del estudio EORTC-GIMEMA16 y 21 de 63 de la serie del M RC19 de los brazos de quimioterapia, recibieron un trasplante en segunda RC. El trasplante hematopoyético parece tener un impacto dis­ tinto según los grupos pronósticos ampliamente acepta­ dos21. Así, en el estudio del MRC, el alotrasplante fue bene­ ficioso para los pacientes de riesgo intermedio22. En sentido distinto, en los trabajos de los grupos EORTC-GIMEMA, US Intergroup y CETLAM sólo se observó ventaja para el tras­ plante alogénico en los pacientes con riesgo desfavorable (fig. 22.7)23'24.

1,0

1,0'

I 0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

b

a 0,8

ALO-TPH, n = 58, I \5 6 ± 7 %

0,6

V

0,4

H ____ AUTO-TPH, n - 56. 27 ± 7 % p = 0,01 10

AUTO-TPH, n = 56, 71 ± 7 %

20

30

Meses

40

50

"HH- 4f +-f + t -r -HHALO-TPH, n = 58, 30 ± 7 % p = 0,001

-f U " 'Si:1' 0,2.

60

° ’G

t 10

20

30

40

50

60

Meses

Figura 22.7. Supervivencia libre de enfermedad y recaída según el tipo de trasplante (intención de tratamiento), en los pacientes con leucemia mieloide aguda del grupo de mal pronóstico segiin el CETLAM.

En resumen, el trasplante alogénico es la medida con mayor potencia antileucémica y, por ello, se indica sin re­ paros en los pacientes con probabilidad elevada de recaída (fig. 22.7). Algunos datos apoyan una disminución de recaí­ das con autotrasplante frente a quimioterapia, aunque este aspecto todavía es motivo de debate. Finalmente, suele evi­ tarse el TPH en primera RC en los casos con alteraciones cro­ mosómicas de buen pronóstico. Con todo, en este último grupo se investiga si el autotrasplante puede disminuir las recaídas en los pacientes con cifra de leucocitos al diagnósti­ co elevada.

FACTORES PRONÓSTICOS___________________ Los principales factores que influyen en los resultados del tra­ tamiento de la LMA son la edad de los pacientes, el que se trate de una leucemia de novo o, por el contrario, secunda­ ria, la cifra de leucocitos al diagnóstico y la presencia de ciertas alteraciones citogenéticas (tabla 22.5)25. Los pacientes jóvenes tienen más probabilidades de alcanzar la RC que los de edad avanzada, sobre todo porque la mortalidad en inducción y durante el tratamiento posremisión es menor. Los enfermos con leucemia aguda secundaria o tras mielo­ displasia presentan con frecuencia leucemia resistente, y los períodos de citopenia postratamiento son prolongados, lo que favorece las complicaciones infecciosas graves. Lo mismo es aplicable a los enfermos con LMA y rasgos morfo­ lógicos de mielodisplasia trilineal. Una cifra de leucocitos elevada se asocia con menor frecuencia de RC y, sobre todo, con recidivas de la enfermedad. Ello se aplica también a las formas citogenéticas de buen pronóstico. Es interesante des­ tacar el impacto pronóstico de los resultados del estudio cito­ genético, lo que se relaciona con la probabilidad de alcanzar la RC y con la supervivencia (fig. 22.8). Los enfermos con inv(16), t(16;16), t(8;21) y t(15;17) tienen muchas probabiIi-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 22.5 Factores pronósticos en la LMA Favorable LMA primaria Niños y adultos jóvenes Cifra de leucocitos normal

M3, M4Eo t(8;21), t( 15; 17), inv(16); t(16;16) (incluso con alt adicionales)

Desfavorable LM A secundaria Adultos de edad avanzada (> 60 años) Leucocitosis intensa (> 50-100 x 109/L) índice leucocitario elevado [en t(8;21) e invl 6] M0, M5, M6, M7 alt 3q, -5 o 5q-, -7*, alt 11 q23*, t(9;22), t(6;9),

CD2+, CD19+

alt múltiples** CD7+, CD34+,

Mutación ras

glucoproteína P Expresión aumentada mdrl

RC con un ciclo de QT

Mutaciones FLT3, expresión T WT1 RC con > 2 ciclos de Q T

< 2 0 % blastos M O tras 1 ciclo de QT

> 2 0 % blastos en M O tras 1 ciclo de QT

alt: alteraciones; MO: médula ósea; QT: quimioterapia; RC: remisión completa. *la deleción 7q- y la t(9;11) que afecta al 11 q23 tienen pronóstico intermedio. ** > 5 alteraciones.

Figura 22.8. Supervivencia libre de enfermedad en los pacientes tratados por el CETLAM, según los grupos pronósticos definidos por el Medical Research Council del Reino Unido21.

dades de alcanzar la RC (> 80%) y de permanecer libres de enfermedad sin necesidad de trasplante21. En sentido contra­ rio, los pacientes con monosomía 5 o 7, deleción 5q-, altera­ ciones 3q o cariotipo complejo (> 5 alteraciones distintas) tienen muy malas perspectivas, sea cual sea el tratamiento que reciban (fig. 22.7)21. Por ello, suele recomendarse aplicar en ellos la terapia con mayor potencial antileucémico, como el alo-TPH, o incluir a estos pacientes en protocolos que investigan nuevas alternativas de tratamiento. Por último, otras alteraciones y el cariotipo normal configuran el grupo

de pronóstico intermedio. Además de las anomalías cariotípi­ cas mencionadas, diversos autores hacen énfasis también en el significado negativo de aquellas que afectan al cromosoma 11 q23, con excepción de la t(9;11) que tiene pronóstico intermedio. En los últimos años se ha puesto de manifiesto la impor­ tancia de la caracterización molecular al diagnóstico de la LMA, ya que ciertas alteraciones tienen significado pronósti­ co. Entre ellas destaca la presencia de mutaciones de FLT3, sean mutaciones puntuales en el codón D835 o duplicación interna en tándem del gen del receptor en su dominio yuxtamembrana (DIT-FLT3)26. Ambas alteraciones, sobre todo la DIT-FLT3, se asocian con pronóstico desfavorable. Del mis­ mo modo, la presencia de sobreexpresión del gen del tumor de Wilms (WT1) conlleva mala evolución27. Los reordena­ mientos del gen MLL tienen, por su parte, un significado pro­ nóstico controvertido28. Recientemente se ha puesto de manifiesto que el estudio del perfil de expresión génica múltiple, mediante técnica de micromatrices (microarrays), puede aportar información para predecir la evolución en los casos de LMA29'31. Ésta será una área de investigación en los próximos años. La facilidad en la obtención de la RC también es un factor pronóstico relevante. Estudios del grupo GIMEMA hacen hin­ capié en que precisar de dos o más ciclos de tratamiento de inducción se asocia con elevada frecuencia de recidivas32. El MRC observó que los enfermos que después del primer ciclo tuvieron más del 20% de blastos en médula ósea presentaron frecuentes recaídas leucémicas. Otros factores con significa­ do pronóstico, aunque menos consistentes que los hasta ahora mencionados, aparecen en la tabla 22.5. Merece especial mención el valor predictivo de la persis­ tencia de enfermedad residual mínima (ERM) postratamien­ to33. La detección de la alteración citogenética presente al diagnóstico tras la quimioterapia hace presagiar la recidiva. En el mismo sentido, la identificación de células con inmu­ nofenotipo leucémico tras la inducción o intensificación, er. una proporción superior al 0,1%, se asocia con frecuencia elevada de recaídas. En cuanto al valor pronóstico de identi­ ficar ERM por la técnica de la PCR, éste puede depender dei tipo de LMA y de la sensibilidad del método. Así, en la LPA con t(15; 17) la persistencia de ERM detectada con una PCR de sensibilidad intermedia (10~4) se asocia casi invariable­ mente con recaída4, mientras que este valor predictivo se debilita al aplicar técnicas más sensibles (10~5-10-5). Por otra parte, la detección molecular de la inv(16) o de la t(8;21 tiene un significado más incierto. Ya existen datos que indi­ can que la cuantificación evolutiva de transcritos, mediante PCR en tiempo real, aumenta la utilidad clínica del segui­ miento de la ERM34.

TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA REFRACTARIA O EN RECAÍDA Aproximadamente el 20% de pacientes con LMA muestra^ resistencia a la pauta inicial de inducción. Además, el 60 a 75% de los que alcanzan la RC y se tratan sólo con quimio­ terapia recaen de su leucemia. El tratamiento de cualquiera de las dos situaciones, refractar iedad o recaída, se denomina «de rescate», y suele incluir ADAC, una antraciciina y, a r frecuencia, también etopósido35. La proporción de RC alean-

T ra t a m ien t o

zadas con las pautas habituales es del 40-70%, con peores resultados en la LMA refractaria (resistencia inicial o recaída en los primeros 6 meses) que en la LMA en recidiva. En este último grupo el pronóstico es más favorable si la primera RC duró más de un año. El tratamiento de rescate es el ámbito en el que se investigan nuevas pautas de quimioterapia o nuevos fármacos que, si son eficaces, se incorporan posteriormente al tratamiento de primera línea. En ese sentido hay que desta­ car los estudios en los que se preconiza el uso de esquemas de rescate que incluyen fludarabina o topotecán (FLAG/IDA o FLAT, este último con fludarabina, ara-C y topotecán). También, se ensayan nuevas estrategias para mejorar la tasa de RC, especialmente bajas en caso de resistencia primaria. Entre ellas, se ha ensayado el uso de ciclosporina o PSC-833, un análogo de ésta, asociada a la quimioterapia, con el obje­ tivo de disminuir la expresión de genes de resistencia múlti­ ple a fármacos (,mdr). Entre estos genes destaca el mdr1, que codifica la glucoproteína-P que actúa como una bomba que extrae los agentes citotóxicos de la célula. Esta expresión aumentada del gen mdrl se observa en el 20% de pacientes con LMA al diagnóstico y en el 50 a 80% de los enfermos en recaída. Aunque es de enorme interés intentar vencer este mecanismo de resistencia, los resultados con esta estrategia han sido hasta la fecha desalentadores. Otra modalidad tera­ péutica de interés es el uso de un anticuerpo monoclonal anti-CD33 unido a calicheamicina, una toxina que, en el interior de la célula, causa su destrucción36. Este tratamiento presenta la ventaja de que carece prácticamente de toxicidad extrahematológica, salvo favorecer el desarrollo de enfer­ medad venooclusiva postrasplante. Lamentablemente, las remisiones obtenidas son breves. En la LMA en recaída se investigan también nuevos agentes dirigidos contra dianas moleculares, que se detallan en el apartado siguiente37. Por otra parte, en los pacientes refractarios se analiza actualmen­ te la eficacia de llevar a cabo estrategias con trasplante hema­ topoyético alogénico precoz, seguido de infusiones de linfoci­ tos, según la respuesta alcanzada con el procedimiento. El trasplante alogénico es una forma de tratamiento que debe contemplarse, salvo contraindicaciones, en los pacien­ tes jóvenes que son refractarios o han recaído, ya que una vez alcanzada la RC después de quimioterapia de rescate, la mediana de duración de la respuesta no supera los 4 a 6 meses. En ausencia de donante compatible, el autotrasplan­ te también debe tenerse en cuenta en los pacientes en RC.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

leucemia promielocítica aguda La LPA constituye el 5-15% de los casos de LMA4. Esta varie­ dad se caracteriza por una translocación recíproca entre los cromosomas 15 y 17, presente en más del 95% de pacientes. Los genes involucrados en esta translocación son el gen del receptor a del ácido retinoico (RARa) en el cromosoma 17q21 y el gen PML en el cromosoma 15q24. Como consecuencia, se forman dos genes de fusión PML/RARo. en el cromosoma 15q+, y su recíproco RARa en el 17q—; el primero de ellos se encuentra en todos los casos y el segundo en 2/3 de las oca­ siones. Otras variantes citogenéticas que se observan en menos del 5% de los enfermos son la t(11;17)(q23;q11), con fusión del gen PLFZ en 11 q23, con el RARa y la t(5;17), que representa la fusión de los genes nucleofosmina NPM y RARa.

de la le u c e m ia m ie l o id e a c u d a d el a d u l t o

Hasta mediados de la década de 1980, el tratamiento de la LPA no difería del administrado en el resto de variedades de LMA. Es destacable que los grupos franceses y algún autor en España habían hecho hincapié en que en la LPA se alcanzaba una notable proporción de remisiones con daunorubicina sola, sin necesidad de asociar otros quimioterápicos38. La mortali­ dad durante el tratamiento de inducción era más elevada en la LPA que en las otras LMA, debido al desarrollo muy frecuente de coagulación intravascular diseminada (CID) con complica­ ciones hemorrágicas fatales. En los pacientes en RC, la dura­ ción media de ésta era algo más prolongada que en otros tipos de LMA, y con quimioterapia se alcanzaba una meseta de SLE prolongada de en torno al 25%. El TPH se indicaba habitual­ mente en primera RC, y se observaba una mortalidad por com­ plicaciones del alo-TPH ligeramente superior que en el resto de LMA, sin identificarse un motivo que lo justificara. En 1986, investigadores de Shangai introdujeron el ATRA en ensayos clínicos de terapia de la LPA. Con este agente, administrado por vía oral como único tratamiento, observa­ ron un 84% de RC, proporción que aumentaba al 95% en los casos con documentación de la t(15;17) por métodos citoge­ néticos o moleculares. Estas experiencias preliminares se confirmaron en estudios realizados en el Memorial Sloan Kettering Cáncer Center de Nueva York y en Francia. Los fenómenos más llamativos fueron la demostración de que las células leucémicas se diferenciaban hacia granulocitos maduros, en ocasiones con las astillas características de los promielocitos atípicos, y que la CID mejoraba de forma noto­ ria a los 2-3 días de iniciado el tratamiento. El ATRA permitió obtener RC sin la aplasia que se observaba tras el tratamiento citotóxico. Actualmente, se sabe que este efecto diferenciador parece radicar en que el ATRA disminuye muy significa­ tivamente la expresión de los transcritos del producto de fusión PML/RARa que impiden la diferenciación de las célu­ las de la LPA. Los casos excepcionales de esta enfermedad con translocaciones y genes fusionados distintos a los que se observan en la t(15;17) muestran resistencia al ATRA y, con ello, peor pronóstico. La RC se obtiene con ATRA entre 4 y 12 semanas después de iniciado el tratamiento. En el 25% de casos aparece el denominado síndrome de ATRA, caracterizado por fiebre, infiltrados pulmonares con insuficiencia respiratoria, altera­ ción de la función renal y, en ocasiones, fallo cardíaco. El tra­ tamiento precoz con dexametasona evita en gran medida la evolución desfavorable de este síndrome. El control de la cifra de leucocitos, que aumenta bajo tratamiento con ATRA, puede realizarse con hidroxiurea o DNR, y protege de esta complicación. El origen del síndrome de ATRA parece ser la liberación de citocinas por los promielocitos en maduración. Es frecuente que después de alcanzada la RC con ATRA per­ sista la alteración citogenética en el estudio convencional, y en la mayor parte de casos todavía se detecta la alteración mole­ cular. Estos hallazgos y la aparición de recaídas en la inmensa mayoría de pacientes tratados sólo con ATRA han puesto de manifiesto la necesidad de administrar también quimioterapia. De entre los diferentes trabajos con esta doble terapéutica ha destacado la combinación AIDA, que consiste en la administra­ ción de ATRA e IDR, seguida de quimioterapia de consoli­ dación4. Con este esquema, investigadores italianos y españo­ les alcanzaron más del 90% de RC y una meseta de SLE de más del 70%39. El riesgo de recaída depende de las cifras de leuco­ citos y plaquetas iniciales40. En los enfermos con una cifra de

-------------------------------------------------------------------------------------------------£ H 3

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

leucocitos inferior a 10 x 109/L y de plaquetas superior a 40 X 109/L la probabilidad de recidiva es casi nula; en los pacientes sin leucocitosis pero con plaquetas inferiores a 40 X 109/L el riesgo de recaída es del 10%, y en aquellos con más de 10 X 109/L leucocitos del 30% (fig. 22.9). El tratamiento de manteni­ miento con 6-mercaptopur¡na, metotrexato y ATRA disminuye ligeramente las recaídas, por lo que se recomienda en todos los casos. También para disminuir las recidivas, el grupo español PETHEMA ha aumentado la dosis de las consolidaciones, en los enfermos con riesgo intermedio y alto definidos anterior­ mente, con mejora de los resultados41.

M eses

F ig ura 22.10. Supervivencia de los pacientes con LMA según la edad. Experiencia del CETLAM.

F igura 22.9. Supervivencia libre de enfermedad de los pacientes con leucemia promielocítica aguda según los grupos pronósticos40. Bajo riesgo, < 10xl09/L leucocitos y > 4 0 x l0 9/L; riesgo interm e­ dio, < 10x 109/L leucocitos y < 4 0 x l0 9/L; alto riesgo, > 10xl09/L. Dada la alta eficacia del tratamiento con ATRA y quimio­ terapia, no está indicado efectuar un TPH en los enfermos en la primera RC de una LPA. Constituyen una excepción los pacientes que, pese a estar en remisión morfológica al final de la quimioterapia, no alcanzan una remisión molecular (alrededor del 5% de casos). En esta situación debe realizar­ se un TPH, si es posible, alogénico. Cuando aparece una recidiva, el tratamiento actual se rea­ liza con trióxido de arsénico. Este agente es muy eficaz en esta situación42, y se investiga activamente como tratamiento de primera línea de la LPA, asociado o no a ATRA. Si tras la recidiva se obtiene una remisión molecular con trióxido de arsénico, el tratamiento de elección posterior es el autotras­ plante. Si no se alcanza una remisión molecular y el enfermo tiene un hermano HLA-idéntico, el paciente debe recibir un trasplante alogénico. En ausencia de remisión molecular y de hermano compatible, debe administrarse quimioterapia con una antraciciina y ara-C en dosis intermedia o alta. Según que la remisión alcanzada sea o no molecular, se indicará un auto-TPH o un trasplante de donante no emparentado, este último en los pacientes jóvenes. Finalmente, en la LPA están en estudio fármacos inhibidores de la desacetilasa de las histonas, que podrían liberar de la represión de la transcripción originada por el oncogén43.

leucemia mieloide aguda en pacientes de edad avanzada La LMA en la edad avanzada tiene peor pronóstico que en los jóvenes (fig. 22.10). En general, se incluye en este grupo

de edad a los enfermos de más de 60-65 años1. El pronóstico desfavorable obedece a dos razones fundamentales. En pri­ mer lugar, la leucemia tiene características clínicas y biológi­ cas adversas. Así, es frecuente que evolucione de un síndro­ me mielodisplásico, que presente alteraciones citogenéticas de mal pronóstico, que la transformación leucémica asiente en progenitores muy inmaduros y que las células expresen el gen m drl. En segundo lugar, los pacientes presentan una situación clínica más deteriorada que los jóvenes, con fre­ cuentes enfermedades asociadas, lo que dificulta el trata­ miento intensivo y aumenta sus complicaciones y mortali­ dad. Pese a todo lo mencionado, ya que el tratamiento paliativo no ofrece más de 3 meses de SRV mediana, es reco­ mendable, salvo contraindicación, la quimioterapia intensi­ va. En la mayor parte de centros se aplica esta pauta de deci­ sión terapéutica individualizada1. La quimioterapia de inducción debe incluir 3 días de una antraciciina y 7 de ara-C en dosis de 100 mg/m2/día en infu­ sión continua. Un estudio alemán en pacientes de más de 60 años mostró que 60 mg/m2/día de DNR fueron superiores a 30 mg/m2/día, con tasas de RC del 52 y 45%, respectiva­ mente. En los enfermos de edad avanzada no existen datos que indiquen que sea mejor administrar IDR que DNR en inducción5. El MTN también ha sido motivo de análisis en este grupo de edad. El grupo ECOG lo comparó con DNR e IDR, en combinación todos ellos con ara-C en dosis conven­ cional, en pacientes de más de 55 años, sin observar diferen­ cias en la tasa de RC. Así pues, los datos existentes no apoyan con claridad el uso de una antraciciina alternativa a la DNR. Por otra parte, trabajos del ALSG indican que la adición de VP16 o el uso de ADAC en vez de dosis convencionales de ara-C no supone una ventaja para los pacientes de edad avanzada. Tampoco parece beneficioso utilizar ADAC en las intensificaciones, frente a dosis intermedia o convencional, ya que estos enfermos son más susceptibles a presentar toxi­ cidad gastrointestinal y neurológica. A pesar de la quimioterapia intensiva de inducción, conso­ lidación y/o intensificación y mantenimiento, la mayoría de pacientes de edad avanzada con LMA recaen. En la serie del grupo EORTC-HOVON con 151 pacientes, la SRV a los 5 años fue del 18% y en la del CETLAM con 89 enfermos, del 10% (fig. 22.10). Por este motivo, se investiga la utilidad

T r a t a m ien t o

del TPH en pacientes de más de 55-60 años. Con respecto al alo-TPH, efectuar un procedimiento estándar parece muy arriesgado por la elevada mortalidad del procedimiento, y por este motivo se han comenzado a realizar trasplantes de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica con acon­ dicionamientos no mieloablativos44, menos tóxicos. Por último, en los pacientes de edad avanzada tiene particu­ lar interés administrar agentes antileucémicos con menor toxi­ cidad, como anticuerpos monoclonales o fármacos dirigidos a dianas moleculares. El Mylotarg® ya está aprobado para tratar la LMA de estos pacientes, y han comenzado estudios con inhibidores de la farnesiItransferasa en este grupo de edad.

Leucemia mieloide aguda durante el embarazo El diagnóstico de LMA se establece en menos de una de cada 75.000 embarazadas. En el 14% de casos, la leucemia se diag­ nostica en el primer trimestre de gestación, y en el resto, en fases posteriores. Ello es relevante, ya que el efecto teratogénico de la quimioterapia se produce fundamentalmente en el primer trimestre. En esta circunstancia, algunos autores preco­ nizan el tratamiento de soporte hasta que la gestación esté más avanzada, y otros recomiendan el aborto terapéutico. Diversas experiencias muestran que el tratamiento intensivo puede administrarse con seguridad durante el segundo y tercer tri­ mestres del embarazo, sin que aparezcan malformaciones feta­ les importantes, y con supervivencia de la madre y del feto45.

Leucemia mieloide aguda posmielodisplasia y secundaría Es difícil separar las dos entidades, en primer lugar porque las leucemias secundarias tienen con frecuencia una fase mielodisplásica previa, y en segundo lugar, porque ambos tipos de leucemia suelen agruparse en una sola categoría en numero­ sas publicaciones46. Las LMA secundarias a tratamiento se incluyen en dos grandes grupos: las debidas al uso de agen­ tes alquilantes, y las relacionadas con agentes frente a la topoisomerasa II. Las primeras aparecen más tardíamente del tratamiento causal que las segundas, suelen cursar con una fase mielodisplásica previa, asociarse a alteraciones de los cromosomas 5, 7 o a cariotipo complejo, y es frecuente la resistencia primaria a la quimioterapia de inducción. Las LMA relacionadas con el empleo de fármacos antitopoisomerasa II tienen un período de latencia más breve, su inicio es abrupto, sin displasia precedente, suelen presentar alteracio­ nes del cromosoma 11 y la RC se obtiene en la mayor parte de casos, pero su duración es breve. Por otra parte, la LMA posmielodisplasia, definida recientemente como presencia de más del 20% de blastos en la médula ósea en pacientes con historia de síndrome mielodisplásico previo (anterior­ mente se exigía por lo menos el 30% de blastos), tiene un perfil clínico biológico superponible al indicado para la LMA secundaria a agentes alquilantes. El tratamiento de la LMA secundaria o posmielodisplasia con poliquimioterapia es en general recomendable, pese a ofrecer peores perspectivas que en la LMA de novo. La ret'ractariedad es frecuente (alrededor del 35-40% de casos) y 'a mortalidad en inducción, elevada (aproximadamente, del 30%), ya que las citopenias postratamiento suelen ser proongadas. Puede utilizarse una pauta convencional con una

de la l e u c e m ia m ie l o id e a g u d a d el a d u l t o

antraciciina y ara-C en dosis convencional, o bien esquemas alternativos, como el FLAG o FLAG-IDA47. Una vez en RC, si la edad no supera los 65 años está indicado practicar un TPH, preferentemente alogénico. Cuando existe esta posibilidad, la indicación cabe extenderla a los enfermos en remisión par­ cial. Algunos grupos norteamericanos preconizan realizar el TPH como medida inicial de tratamiento, sin quimioterapia previa48. Esta alternativa no es la habitual en Europa, donde se recomienda alcanzar primero una remisión con la terapéutica estándar49. El TPH de donante no emparentado es una opción para los enfermos sin donante familiar. Si no se identifica uno adecuado y si el paciente está en RC, puede plantearse un auto-TPH. La probabilidad de SLE a los 3 años después de este último procedimiento se sitúa en torno al 30%.

MEDIDAS COMPLEMENTARÍAS DE TRATAMIENTO

Prevención del síndrome de tisis tumoral Es necesaria la hidratación abundante antes y durante la qui­ mioterapia de inducción. Conviene administrar también alopurinol o rasburicasa para evitar la hiperuricemia. En las for­ mas con hiperleucocitosis (> 100 X 109/L leucocitos) estas medidas son especialmente necesarias. También debe ini­ ciarse con prontitud la quimioterapia para evitar la leucostasis. Ésta consiste en una oclusión parcial o total de la microcirculación por cúmulos de células blásticas. Afecta sobre todo a la circulación cerebral o pulmonar, y presenta sínto­ mas de isquemia que puede originar infartos, a menudo hemorrágicos. En las formas muy leucocitósicas, el inicio de la quimioterapia puede asociarse con la aparición de hipocalcemia, CID e insuficiencia renal. También puede aparecer lesión renal en la LMA M4 o M5, debido a lesiones tubulares originadas por una gran cantidad de lisozima en orina.

Profilaxis del sistema nervioso central Es frecuente efectuar profilaxis de las recaídas leucémicas en el sistema nervioso central (SNC) en los pacientes con leuco­ citosis superior a 100 X 109/L y en las variedades M4 y M5. Suele administrarse metotrexato intratecal, asociado o no a ara-C. No se ha definido si el uso de ADAC por vía endove­ nosa hace innecesario el tratamiento intrarraquídeo.

Factores estimulantes de colonias hematopoyéticas Los factores estimulantes de colonias hematopoyéticas

[Colony Stimulating Factors [CSF]) son citocinas que estimu­ lan la proliferación y maduración de los progenitores hema­ topoyéticos. En las LMA se han utilizado para acelerar la recuperación granulocitaria posquimioterapia o TPH, o para favorecer que las células leucémicas entren en fase de sínte­ sis de DNA y sean más sensibles al tratamiento. Con este segundo objetivo, un trabajo reciente ha mostrado ventajas, en términos de menores recaídas y mayor SLE, en los enfer­ mos con LMA y riesgo intermedio que recibieron G-CSF los días de la quimioterapia de inducción a la remisión50. El factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) y el factor estimulante de colonias granulocítico-macrofágicas

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

(GM-CSF) reducen la duración de la neutropenia postrata­ miento y los días de fiebre. En algunos estudios disminuyen también las infecciones documentadas y los días de hospita­ lización. En casi todos los trabajos ello no se traduce en una mayor proporción de RC ni en una ventaja en SRV. Por ello, habitualmente se limita su empleo a los pacientes neutropénicos con complicaciones infecciosas que requieran una recuperación urgente de la cifra de neutrófilos. También es frecuente administrarlos en los enfermos de edad avanzada que reciben quimioterapia intensiva. Inicialmente, se contraindicó el uso de CSF en los pacien­ tes con LMA al existir receptores para esta atocina en las células leucémicas y estimularse su crecimiento in vitro. Posteriormente, se comprobó que su uso clínico no se asoció en ningún estudio a un aumento de las recaídas leucémicas. Por ello, no existe en la actualidad limitación a su empleo cuando se considera indicado. Por otra parte, el GM-CSF parece tener propiedades ¡nmunomoduladoras y estimular la actividad antileucémica mediada por células natural killer (NK) y células con actividad killer (AK).

TERAPÉUTICA EN FASE DE INVESTIGACIÓN Se ha comenzado a investigar cómo pueden mejorar los resul­ tados alcanzados en la LMA con nuevas modalidades de tra­ tamiento3'37'51. Están en estudio nuevos agentes citotóxicos (tabla 22.6) y combinaciones alternativas a las clásicas. Se intenta vencer la resistencia mediada por los genes mdr con la administración de ciclosporina, sus análogos o verapamilo. Los oligonucleótidos antisentido bloquean el DNA anormal, lo que podría neutralizar la proliferación neoplásica. Se investiga muy activamente sobre fármacos que pueden restaurar las alteraciones de señalización intracelular o de los defectos en la transcripción que existen en la LMA. En ese sentido, ya se dispone de experiencia con inhibidores de la farnesil transferasa, o de FLT3, y con agentes desmetilantes. El uso de ACMO puede facilitar el tratamiento selectivo de las células leucémicas. Otras formas de bioterapia en fase de investigación son la introducción en los blastos de molé-

TABLA 22.6

Fármacos en fase de investigación en la LMA Análogos de las purinas y pirimidinas Clofarabina, troxacitabina, gemcitabina Agentes hipometilantes Decitabina, 5-azacitidina Inhibidores de la topoisomerasa I Topotecán, 9-AC, 9-NC, CPT-11 Análogos de platino/alquilantes Carboplatino, CI-973, talimustina Arsenicales Trióxido de arsénico, melarsoprol Inhibidores de la desacetilasa de las histonas Tricostatina A, trapoxín, depudecinas, depsipéptidos bicíclicos, butiratos Formas liposomales Doxorrubicina, daunorubicina, ATRA Agentes que modulan el gen MDR Ciclosporina PSC-833, VX-710, VX-853 Tratamiento dirigido a dianas moleculares Farnesiltransferasa: tipifarmib, SCH66336, L77813, B M S2 14662 FLT3: PKC412, SU11248, CEP701, MLN518 Inductor de apoptosis: oblimersen Proteasoma: bortezomib

culas estimuladoras de la respuesta inmune del paciente, la administración de células dendríticas que hagan de presenta­ doras de antígenos leucémicos y, por último, la inmunoterapia celular autogénica o alogénica con linfocitosT o células NK y AK. En el ámbito del trasplante hematopoyético, se perfecciona la técnica de los realizados a partir de donantes no emparen­ tados. El uso de técnicas moleculares de alta resolución en el tipaje HLA permite seleccionar al donante con máxima com­

F ig u ra 22.11. Trasplante hem atopoyéti­ co con acondicionam iento de intensidad reducida en pacientes con LMA y m ielo­ displasia. Experiencia española44. (A\ Supervivencia según el desarrollo de enferm edad del injerto contra el h ués­ ped; (B) incidencia acum ulada de recaí­ das y de m ortalidad relacionada con el trasplante, en la serie global.

i m

T ra t a m ien t o

patibilidad con el receptor. Ello, junto a la disponibilidad de nuevos fármacos para prevenir y tratar las complicaciones del trasplante hace que los resultados de este tipo de tras­ plantes se aproximen a los de hermano HLA-idéntico. Por otra parte, datos muy recientes indican que los progenitores hematopoyéticos de sangre de cordón umbilical, una fuente de células útil en trasplantes pediátricos, es una alternativa prometedora también en adultos. Finalmente, en los últimos años se ha comprobado que el trasplante hematopoyético puede realizarse en pacientes de edad avanzada y/o con enfermedades asociadas, si se admi­ nistra terapia de preparación (acondicionamiento) de intensi­ dad reducida (minitrasplantes). Esta modalidad es cada vez más frecuente, al observarse que la reacción del injerto con­ tra el tumor es el componente fundamental del efecto anti­ leucémico del trasplante (fig. 22.11).

BIBLIOGRAFÍA 1. Hernández-Boluda JC, Sierra J, EsteveJ, Nomdedeu B, Montserrat E. Treatment of elderly patients vvith AML: results of an individualized approach. Haematologica 1998; 83:34-39. 2. Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ et al. International Working Group for Diagnosis, Standardizaron of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Triáis in Acute Myeloid Leukemia. Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardizaron of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Triáis in Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol 2003; 21:4642-4649. 3. Acute myeloid leukemia and acute promyelocytic leukemia. Lowenberg B, Griffin JD, Tallman MS. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2003; 82-101. 4. Sanz MA, Martín G, Avvisati G. Tratamientos de inducción a la remi­ sión en la LMA. Presente y perspectivas de futuro. Haematologica (ed. esp.) 1998; 83:378-383. 5. The AML collaborative group. A systematic collaborative overview of randomized triáis comparing idarubicin with daunorubicin (or other anthracyclines) as induction therapy for acute myeloid leukae­ mia. BrJ Haematol 1998; 103:100-109. 6. Bishop JF, Matthews JP, Young GA et al. A randomized trial of highdose cytarabine in induction in acute myeloid leukemia. Blood 1996; 87:1710-1717. 7. VVeick JK, Kopecky KJ, Appelbaum FR et al. A randomized investigation of high-dose versus standard-dose cytosine arabinoside with daunorubicin in patients vvith previously untreated acute myeloid leukemia: A Southwest Oncology Group Study. Blood 1996; 88:2841-2851. 8. Bishop JF, Lowenthal RM, Joshua D et al. Australian Leukemia Study Group: Etoposide in acute nonlymphocytic leukemia. Blood 1990; 75:27-32. 9. Brunet S, Esteve J, Berianga J et al. Treatment of primary acute mye­ loid leukemia: results of a prospective multicenter trial including high-dose cytarabine or stem cell transplantation as post-remission strategy. Haematologica 2004; 89:940-949. 10. Hann MI, Stevens RF, Goldstone AH et al. Randomized comparison of DAT versus ADE as induction chemotherapy in children and younger adults with acute myeloid leukemia. Results oí the Medical Research Council's 10 th AML Trial (MRC AML10). Blood 1997; 89:2311-2318. 11. National Cáncer Research Network. Triáis Portfolio. AML-15 Trial. www.ncrn.org.uk/portfolio/ 2005. 12. De la Rubia J, Regadera A, Martín G et al. FLAG-IDA regimen (fludarabine, cytarabine, idarubicin and G-CSF) in the treatment of patients vvith high-risk myeloid malignancies. Leuk Res 2002; 26:725-730.

d e la l e u c e m ia m ie l o id e a g u d a d el a d u l t o

13. Díaz-Mediavilla J, Del Potro E, Llórente L et al. Posibilidades de curación de la leucemia aguda mieloblástica con el régimen VAPA modificado: resultados preliminares. Med Clin (Barc) 1984; 83:783786. 14. Bloomíield CD, Lawrence D, Byrd JC et al. Frequency of prolonged remission duration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cáncer Res 1998; 58:4173-4179. 15. Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA et al. Intensive postremission che­ motherapy in adults with acute myeloid leukemia. N Engl J Med 1994; 331:896-903. 16. Zittoun RA, Mandelli F, Willemze R et al. Autologous or allogeneic bone marrow transplantation compared with intensive chemothe­ rapy in acute myelogenous leukemia. N Engl J Med 1995; 332:217223. 17. Harousseau JL, Cahn JY, Pignon B et al. Comparison of autologous bone marrow transplantation and intensive chemotherapy as postre­ mission therapy in adult acute myeloid leukemia. Blood 1997; 90:2978-2986. 18. Reifíers J, Stoppa AM, Attal M et al. Allogeneic vs autologous stem cell transplantation vs chemotherapy in patients with acute myeloid leukemia in first remission: the BGMT 87 study. Leukemia 1996; 10:1874-1882. 19. BurnettAK, Goldstone AH, Stevens RMF etal. Randomised compa­ rison of addition of autologous bone-marrow transplantation to intensive chemotherapy for acute myeloid leukaemia in first remis­ sion: results of MRC AML 10 trial. Lancet 1998; 351:700-708. 20. Cassileth PA, Harrington DP, Appelbaum FR et al. Chemotherapy compared with autologous or allogeneic bone marrow transplanta­ tion in the management of acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med 1998; 339:1649-1656. 21. Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: Analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial. Blood 1998; 92:2322-2333. 22. Burnett AK, Wheatley K, Goldstone AH et al. Medical Research Council Adult and Paediatric Working Parties. The valué of alloge­ neic bone marrow transplant in patients with acute myeloid leukae­ mia at differing risk of relapse: results of the UK MRC AML 10 trial. BrJ Haematol 2002; 118:385-400. 23. Suciu S, Mandelli F, De WitteT et al. Allogeneic compared vvith autologous stem cell transplantation in the treatment of patients younger than 46 years with acute myeloid leukemia (AML) in first complete remission (CR1): an intention-to-treat analysis of the EORTC/GIMEMAAML-IO trial. Blood 2003; 102:1232-1240. 24. Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA et al. Karyotypic analysis predicts outcome of preremission and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group Study. Blood 2000; 96:4075-4083. 25. Rowe JM, Liesveld JL. Treatment and prognostic factors in acute myeloid leukaemia. Bailliére's Clinical Haematology 1996; 9:87105. 26. Stirewalt DL, Radich JP. The role of FLT3 in haematopoietic malig­ nancies. Nat Rev Cáncer 2003; 3:650-665. 27. Barragan E, Cervera J, Bolufer P et al. Prognostic implications of Wilms' tumor gene (WT1) expression in patients with de novo acute myeloid leukemia. Haematologica. 2004; 89:926-933. 28. Muñoz L, Nomdedeu JF, Villamor N et al. Acute myeloid leukemia with MLL rearrangements: clinicobiological t’eatures, prognostic impact and valué of flow cytometry in the detection of residual leukemic cells. Leukemia, 2003; 17:76-82. 29. Valk PJ, Verhaak RG, Beijen MA et al. Prognostically useful geneexpression proíiles in acute myeloid leukemia. N Engl J Med 2004; 350:1617-1628. 30. Bullinger L, Dohner K, Bair E et al. Use of gene-expression profiling to identify prognostic subclasses in adult acute myeloid leukemia. N Engl J Med 2004; 350:1605-1616. 31. Liu ET, Karuturi KR. Microarrays and clinical investigations. N Engl J Med 2004; 350:1595-1597.

CAPÍTULO

Síndromes linfoproliferativos crónicos con expresión hemoperiférica no LLC

A. Orfao y J. F. San Miguel

ÍNDICE Introducción Leucemia prolinfocítica Leucemia prolinfocítica de origen B (LP-B'¡ Forma intermedia de LLC/LP Leucemia prolifocítica de origen T (LP-T) Tricoleucemia (TL) Características clínicas y biológicas Morfología e histopatología Inmunofenotipo Citogenética y biología molecular ‘ Formas variantes y diagnóstico diferencial Pronóstico y tratamiento Leucemias de linfocitos grandes granulares (LLGG) LLGG de origen T LLGG de origen NK Leucemia/linfomaT del adulto (LLTA) Carcterísticas clínicas y biológicas Morfología e histología Inmunofenotipo Citogenética Evolución y pronóstico Linfomas no hodgkianos (LNH) con expresión periférica Linfoma linfocítico de células pequeñas (LLCP1 Linfomas foliculares Linfoma linfoplasmocítico Linfoma del manto Linfoma de la zona marginal esplénica (LZME) Linfomas difusos de células grandes Linfomas T periféricos Síndrome de Sézary y micosis fungoide Bibliografía

INTRODUCCIÓN_______________________________ Los síndromes linfoproliferativos crónicos (SLPcr) con expre­ sión hemoperiférica constituyen una serie de enfermedades que tienen en común la existencia de una proliferación clo­ nal de células linfoides maduras (B oT) en sangre periférica. En este concepto se incluyen tanto los SLPcr, primariamente leucémicos (leucemia linfática crónica [LLC] que se describe con detalle en el Capítulo 24, leucemia prolinfocítica, tricoleucemia y leucemias de células granulares) como aquellos en que la leucemización se produce de forma secundaria a partir de ganglio linfático o piel (linfomas leucemizados, lin­ fomas cutáneos T) o bien aquellos en los que la situación es intermedia (.leucemia/linfoma T del adulto)^'. El diagnóstico de los SLPcr se basa, fundamentalmente, en las características morfológicas e inmunofenotípicas de las células neoplásicas1-' . No obstante, en los últimos años se han sumado las aportaciones de los estudios citogenéticos y de biología molecular, que han permitido una caracteriza­ ción más completa de estas enfermedades. Aunque desde el punto de vista morfológico generalmente es suficiente la microscopía óptica convencional, en ocasiones, el examen ultraestructural puede ser de gran ayuda.

LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA__________________ La leucemia prolinfocítica (LP) fue descrita en 1974 por Galton et al6 como un SLP caracterizado por la presencia de gran esplenomegalia con escasas adenopatías y una elevada leucocitosis (generalmente > 100 x 109/L) a expensas de unas células linfoides grandes con nucléolo prominente (proIinfocitos). La existencia de dos variedades, B yT, con algu­ nas características clínico-biológicas diferenciales, hace aconsejable su estudio por separado. No obstante, para evitar repeticiones, en el caso de la LP-T se atenderá principalmen­ te a los rasgos que la diferencian de la LP-B.

Leucemia prolinfocítica de origen B (LP-B) a Características clínicas y biológicas La LP-B representa alrededor del 5-10% de todos los SLPcr-B, y afecta generalmente a personas mayores de 60 años, con

TABLA 23.1

Características clínico-biológicas de los síndromes linfoprolilérativos crónicos (excepto LLC) con expresión leucémica LP-B

LP-T

TL

TL-V

LLGG*-T

LLGG-NK

LZME

LLTA

SS/MF

Edad (años) Sexo (V/H)

70 2/1

55 4/1

65 1,4/1

60 1/1

40 1/1

70 0,9:1

57

Adenopatías (% ) Esplenomegalia (% ) Lesiones cutáneas (% )

30 > 90

65 1,3/1 50 > 90

25 90

25 > 90

30 85 30

90 90

1/1 70 25 40

100

a 7 12 Linfocitos convolutos 24t;

10 cm) en una cuarta parte de ellos44-45 (tabla 23.1). Aunque la hepatomega­ lia y las linfadenopatías palpables son más raras (40 y 25%, respectivamente), Bouroncle et al40 han constatado la existen­ cia de infiltración de estos órganos en el 90% de las autop­ sias. Otros hallazgos clínicos menos frecuentes incluyen: osteólisis, infiltración cutánea y fenómenos autoinmunes (vas­ culitis, artritis)40'43,46. Durante la evolución de la enfermedad, la complicación clínica más frecuente e importante, dada su morbimortalidad, son las infecciones (75%), motivadas por la neutropenia (gérmenes Gram+ y Gram-), aunque también pueden ser debidas a un trastorno de la inmunidad (ocasio­ nalmente, se observan infecciones por gérmenes oportunistas, como micobacterias, hongos y Pneumocistis)3'7’40'43,4' . El rasgo biológico más relevante es la presencia de pancito­ penia (anemia, leucopenia y trombocitopenia) (tabla 23.1), hasta el punto de poderse plantear el diagnóstico diferencial con una aplasia medular47. Por este motivo, en todo paciente con pancitopenia y esplenomegalia es aconsejable realizar un estudio ¡nmunofenotípico para investigar la clonalidad B en sangre periférica (SP). En el desarrollo de la pancitopenia inter­ vienen conjuntamente la hipoproducción de la médula ósea (MO) y el secuestro esplénico. Aunque en la TL la leucopenia es la norma, el 10-15% de enfermos tienen leucocitos superio­ res a 10 X 109/L, si bien menos del 5% superan los 50 X 109/L. Otro rasgo importante de la TL es la monocitopenia40'43. Desde el punto de vista bioquímico no hay hallazgos especiales, salvo una elevación de la fosfatasa alcalina granulocítica y la presen­ cia ocasional de un componente monoclonal (CM) sérico.

Morfología e histopatología Como ya se ha señalado, el hallazgo diagnóstico clave en esta enfermedad es la presencia de tricoleucocitos (TL) circu­ lantes (fig. 23.4)1,2'40. Son células grandes (10-18 pin de diá­ metro) en las que destacan las finas prolongaciones citoplas-

•• Figura 23.4. Tricoleucemia (tinción de MGG).

máticas (pelos) que a veces son más fáciles de identificar con tinciones supravitales o en contraste de fases1,2'40'43. El núcleo suele ser excéntrico, con forma variable (desde redonda a hendida) y cromatina de aspecto esponjoso. El citoplasma es amplio y azulado, observándose con micros­ copía electrónica numerosas mitocondrias, vesículas, retícu­ lo endoplasmático rugoso y, en un tercio de los casos, com­ plejos ribosómicos lamelares48, estructura que es muy rara en otros SLP-B. Es característico de estas células la positivi­ dad para la fosfatasa ácida resistente al tartrato (TRAP), debi­ do a un incremento en la isoenzima 5 de la fosfatasa ácida. El aspirado de MO con frecuencia es improductivo (MO seca) a causa de las fibras de reticulina. La biopsia ósea es hipercelular en la mitad de los casos, con una imagen singu­ lar motivada por el amplio halo citoplasmático claro de los TL. En el resto de los casos, la celularidad es normal o esca­ sa, con infiltración porTL en islotes40,49 siendo característi­ co, como antes se ha señalado, el gran incremento en fibras de reticulina. El bazo presenta infiltración difusa de la pulpa roja porTL, con compresión y reemplazamiento de la pul­ pa blanca. En el 90% de las autopsias se constata infiltración hepática y ganglionar y, con frecuencia, decreciente, infiltra­ ción de riñón, pulmón y páncreas40.

Inmunofenotipo Inicialmente, el origen del TL fue muy debatido, sugiriéndose incluso una ontogenia monocítica, debido a su capacidad fagocítica y adherencia al plástico en cultivos; sin embargo, hoy es incuestionable su origen linfoide B, basado en la expre­ sión de Slg, Ags B (CD19, CD20, CD22) y reordenamiento de los genes de las lgs. Los estudios inmunofenotípicos revelan un estadio madurativo avanzado, posterior al de la LLC-B, que se acerca al de la célula plasmática40'43,30 (tabla 23.2a). LaTL se diferencia de otros LPcr-B por su positividad intensa y característica para los AcMo CD11c, CD103, CD25, y HC2 junto a FMC7, habitualmente en ausencia de CD10, CD5 y CD233"7'40-43'50'51 (tabla 23.2a). La existencia de fenotipos T en TL es cuestionable, ya que los pocos casos descritos son previos a la disponibilidad de AcMo. No obstante, más recientemente, se han comunicado dos casos T asociados a infección por HTLV-II.

S ín d r o m e s

Citogenética y biología molecular En consonancia con otros SLP-B, la alteración citogenética más frecuente es 14q+, junto con trisomía 5, a alteraciones estructurales que afectan a la región pericéntrica de los cro­ mosomas 5 y 2 y a alteraciones en 1q4215'16,52. Aunque existe sobreexpresión de ciclina D1, ésta no se asocia con reordena­ mientos de BCL1 o amplificaciones de PRAD 1r. Desde el punto de vista molecular, se han observado, además, dele­ ciones monoalélicas de p53 y BCL632'55.

Formas variantes y diagnóstico diferencial Existe una forma variante de TL que representa alrededor del 10% de casos deTL y que, al igual que la forma clásica, pre­ senta esplenomegalia, anemia y trombocitopenia, pero que se caracteriza por tener leucocitosis (mediana: 100 X 109/L) a expensas de células que, aunque tienen pelos, poseen un núcleo central con un nucléolo prominente, por lo que tam­ bién se denomina forma intermedia de tricoleucemia y leu­ cemia prolinfocítica (tabla 23.1). Hay otros rasgos diferen­ ciales con la TL clásica que consisten en la ausencia de monocitopenia, la positividad para la fosfatasa ácida es tartrato sensible, y los AcMo HC2 y CD25 son generalmente negativos (tabla 23.2a). Además, parece ser resistente al inter­ ferón40'43'56, y sólo la mitad muestran respuesta parcial a la deoxicoformicina y la 2-clorodeoxiadenosina56. Por otro lado, existen formas esplénicas deTL que cursan con escasa o nula afectación de MO, y el hiperesplenismo es el responsable de la pancitopenia. El diagnóstico diferencial de la TL debe realizarse con otros SLP y, en especial, con los LNH leucemizados, preferente­ mente esplénicos; en estos casos es clave el análisis morfoló­ gico e inmunofenotípico, así como el patrón de infiltración del bazo (pulpa blanca en LNH y roja en TL)56. Mención sin­ gular requiere el linfoma de zona marginal esplénica, cuya discusión se hará más adelante. Por otro lado, la existencia de pancitopenia y fibrosis con MO seca podría llevar a un diagnóstico erróneo de mielofibrosis o aplasia medular en algunos casos de TL; como ya se ha señalado, el estudio inmunofenotípico de SP será de gran ayuda en estos casos.

Pronóstico y tratamiento Hablar en el momento actual del pronóstico de la TL es aven­ turado ante las nuevas modalidades terapéuticas (¡nterferón, deoxicoformicina y 2-clorodeoxiadenosina) que requieren todavía seguimientos a largo plazo. Antes de la introducción de estos tratamientos, la mediana de supervivencia se situaba en torno a los 5 años40'43'57'08; sin embargo, esta cifra se ha superado con el empleo de los análogos de purinas, acercán­ dose a tasas de supervivencia global del 80% de los pacientes a los 10 años39. Curiosamente, se han descrito casos excep­ cionales, no más de seis, de remisiones espontáneas, general­ mente tras un proceso infeccioso40. La causa más frecuente de muerte es la infección, seguida de la hemorragia40-43. Respecto a los sistemas de estadiaje, una vez más, las nue­ vas terapéuticas hacen cuestionarse su validez actual; el más extendido es el propuesto por Jansen, que se basa en los niveles de hemoglobina y esplenomegalia. Entre los factores pronósticos adversos, además de la presencia de anemia (< 85 g/L), leucocitosis y esplenomegalia (> 4 cm), también se incluye la existencia de adenopatías abdominales (en este

lin f o p r o l if e r a t iv o s c r ó n ic o s c o n e x p r e s ió n h e m o p e r if é r ic a n o

LLC

sentido estaría indicada la realización deTC al diagnóstico) y niveles altos del receptor soluble de IL-2 (CD25)40'43. A continuación, se describen las distintas modalidades terapéuticas en la TL. Basándose en los resultados de las mis­ mas, se ha diseñado un esquema de actitud terapéutica para estos enfermos (fig. 23.5).

Abstención terapéutica: En caso de: una sola citopenia (moderada)a+ ausencia infecciones + infiltración MO < 50% Esplenectomía: Sólo en caso de: esplenomegalia masiva + citopenia severa + escasa infiltración MO ‘También puede considerarse en casos de infarto esplénico o malestar abdominal (alternativa: radioterapia esplénica) Tratamiento sistémico:

En todos los pacientes sintomáticos y lo con pancitopenia y/o infecciones 2 CdA (1 .a opción) 0,1 mg/kg/día x 7 días (un ciclo, máximo dos) * Experimental (hacer consolidación para reducir EMR con: - Otro ciclo 2 CdA -IFN (6-12 meses) ’ Si recae se puede repetir 2 CdA o pasar a DCF DCF (2.a opción) 4 mg/m2/14 días (4 o 6 ciclos) ’ Alternativa: IFN (2-4 meses hasta respuesta hematológica) seguido de DCF x (2 ciclos) para alcanzar RC * Si recae 2 CdA

3 Hb > 100 g/L, plaquetas > 100 x 10 /L, leucocitos > 1.0 x 10 /L. 2 CdA: 2 clorodeoxiadenosina; DCF: deoxicoformicina; EMR: enfermedad mínima residual; IFN: ¡nterferón; MO: médula ósea; RC: remisión completa.

Figura 23.5. Esquema terapéutico en la tricoleucemia.

1 Abstención terapéutica La observación clínica estricta sin tratamiento estaría indica­ da en enfermos: a) asintomáticos con sólo una o dos citope­ nias, siempre que éstas sean de carácter moderado (Hb > 100 g/L; granulocitos > 1,0 X 109/L y plaquetas > 100 x 109/L); b) en ausencia de infecciones, y c) cuando la infiltra­ ción medular es inferior al 50%. No obstante, sólo el 5-10% de lasTL cumplen estos criterios40'43,60'61.

1 Esplenectomía Esta opción, como primera elección, en la actualidad está restringida a las esplenomegalias masivas (con problemas mecánicos, infartos o rotura esplénica) y cuando hay datos claros a favor de que la citopenia es secundaria a hiperesplenismo intenso, especialmente si la infiltración de MO es escasa. Aunque los estudios clásicos40'41'60 constatan un 60% de respuestas, éstas son sólo parciales (mejoría de cito­ penias, pero > 5% tricoleucocitos en MO) con una duración media de 18 meses.

1 Interferón (IFN) En 1984, Quesada et al62 demostraron que el IFN producía cambios en la M O de la TL, con mejoría de las citopenias periféricas y reducción consiguiente en la incidencia de infecciones y requerimientos transfusionales. Esta observa­ ción inicial ha sido constatada posteriormente por múltiples grupos6'12'40'43,60'62. El porcentaje de respuestas alcanza el 90%, si bien la mayoría son parciales (RP), con sólo 5-10% de RC. La respuesta al IFN está condicionada en parte por el grado de infiltración inicial, mientras que la existencia de

481

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

esplenectomía previa no influye. En las primeras semanas de tratamiento, puede haber incluso un descenso de leucocitos. Aunque el IFN-a (2a o 2b) es el más utilizado, el (3 también es eficaz. La dosis clásica de IFN-a es de 3 x 106 U/día los pri­ meros 6 meses, y luego, 3 X 106 U, tres veces a la semana, otros 6 meses. Una alternativa, es el empleo de dosis más bajas administradas de forma continua (2 X 106 U/día; 12 meses). De cualquier forma, el tratamiento debe prolon­ garse como mínimo durante un año. La duración media de la respuesta clínica se sitúa en torno a ios 18 meses para las RC, y 9 meses para las RP; no obstante, la supervivencia global es similar en ambos grupos. A pesar de que estos resultados han constituido un importante avance en la evolución de los pacientes con TL, parecen haber sido claramente superados por los análogos de purinas, si bien el IFN puede seguir teniendo un papel como tratamiento complementario (ante­ rior o posterior a los análogos de purinas) o como terapia de primera línea en pacientes con citopenias graves62,58.

1 Deoxicoformicina (DCF) La DCF es un inhibidor de la adenosina desaminasa (ADA) que interfiere el metabolismo de las purinas. Inicialmente fue ensayado en SLP-T, dada la presencia de altos niveles de ADA en los linfocitosT; sin embargo, su potencial terapéutico es especialmente relevante en la TL, logrando más del 90% de respuestas, de las que el 70-80% son r c 42'43'60'61-63'70. La res­ puesta es mucho más rápida que con el IFN (1 a 2 meses para cifras periféricas, y 4 a 6 para MO) y la duración de la respuesta también es mayor, con el 80% de enfermos vivos a los 5 años, la mayoría de ellos en remisión. La dosis óptima es de 4 mg/m2 (i.v.) cada 14 días, con un total de 4 a 6 ciclos, hasta alcanzar la RC, y luego dos más de consolidación. En un ensayo aleatorizado frente a IFN en pacientes sin tratar, la DCF obtuvo un mayor número de respuestas completas (76 vs 11% p < 0,001) y mayor SLE61 y supervivencia global, alcanzando esta última tasas del 91 y el 80% a los 5 y 10 años, respectivamente59. No obstante, las ventajas de la DCF sobre el IFN pueden verse condicionadas por su mayor toxi­ cidad (vómitos, letargo, fotosensibilidad, convulsiones, insu­ ficiencia hepática y renal, y sobre todo, por la mielosupresión que ocasiona infecciones hasta en un tercio de los enfermos). Asimismo, la DCF produce linfopenia, en espe­ cial T, que dura más de un año y cuyas repercusiones clínicas están aún por dilucidar. Por este motivo, una alternativa atractiva podría ser empezar con IFN (2-4 meses) y, cuando han mejorado las citopenias, y por tanto, el riesgo infeccioso es menor, continuar con DCF hasta alcanzar RC71; además, con ello se reduciría el número de ciclos de DCF. Si el enfer­ mo recae estando en abstención terapéutica se puede reiniciar DCF o 2-CdA. La respuesta de las formas variantes a DCF es mucho peor.

Clinic61 muestra un 95% de respuestas, de las que el 85% fueron RC tras un ciclo de tratamiento, habiéndose reprodu­ cido estos resultados por otros grupos41'42,52'64'72'77. La dosis empleada es de 0,1 mg/kg al día durante 7 días, en infusión continua o en infusión de 2 horas58. El ciclo puede repetirse a las 4 semanas, pero como se ha señalado, en general basta un ciclo para alcanzar la RC, permaneciendo más del 70% de los enfermos libres de progresión a los 4 años. Los efectos secundarios son muy escasos, salvo la fiebre (43%), proba­ blemente mediada por citocinas y que no suele ir acompaña­ da de infección. En el primer mes puede haber disminución de neutrófilos, y durante los primeros 6 meses, descenso del cociente de células T CD4/CD8; más aún, algunos enfermos, incluso a los 3 años, siguen teniendo niveles descendidos de linfocitosT CD4, por lo que estos pacientes requieren un seguimiento estricto con el fin de establecer el riesgo, a largo plazo, de infecciones oportunistas o segundas neoplasias. Ante estos datos, la 2-CdA se ha convertido en el tratamiento de elección de la TL, dado que tiene menos efectos secunda­ rios que la DCF y que la duración del tratamiento es menor. En un reciente estudio, el grupo deTallman77 ha descrito su experiencia a largo plazo en 86 enfermos con TL, tratados con un ciclo de 7 días de 2-CdA. El 79% alcanzó RC, y el 21%, RP. La SLP tras 12 años es del 54% y la supervivencia global del 87%. Además, de los enfermos que recayeron y recibieron un segundo ciclo de 2-CdA, el 52% alcanzaron una nueva RC. No obstante, además del riesgo de la inmunosupresión, en un alto porcentaje de enfermos en RC morfoló­ gica se detecta enfermedad residual (EMR) por inmunofenoti­ po o biología molecular, asociándose estos casos con una SLE más corta (mediana de 24 vs 52 meses)78. Ante esta si­ tuación, en casos con EMR persistente y edad joven, ca­ be plantearse la posibilidad de combinar tratamientos de consolidación con ciclos adicionales de 2-CdA, ¡nterfe­ rón (que tendría menos riesgo inmunosupresor) o antiCD20/6, con el fin de erradicar la EMR y disminuir el riesgo de recaída.

1 Otros agentes terapéuticos Recientemente, la posibilidad de emplear distintos anticuer­ pos monoclonales frente a las moléculas CD20, CD25 y CD22 ha ampliado el abanico de opciones terapéuticas para laTL/6. El empleo de agentes alquilantes (p. ej., clorambucilo/prednisona o CHOP) estaría restringido a las variantes leucocitósicas. Los andrógenos, sales de litio y leucoaféresis están hoy en desuso. En caso de complicaciones tipo osteólisis, puede recurrirse a la radioterapia (2.000-3.000 cGy) y en el de vasculitis, a los esteroides. Por último, los factores de crecimiento (G-CSF, GM-CSF) podrían estar indicados en casos de neutropenia intensa, ya que tanto el IFN, como la DCF y la 2-CdA pueden provocar un descenso inicial de gra­ nulocitos60'61'64.

1 Clorodeoxiadenosina (2-CdA) La 2-CdA es un antimetabolito que es fosforilado intracelularmente a CdATP (clorodeoxiadenosín-trifosfato). El CdATP inhibe enzimas importantes para la reparación del DNA (p. ej., DNA polimerasa, DNA ligasa), con lo que se acumulan cadenas rotas de DNA, acelerándose el proceso de muerte programada de estas células (apoptosis). Un hecho interesan­ te es que la 2-CdA es igualmente tóxica para linfocitos en reposo y en división, lo cual es sorprendente para un antime­ tabolito. La experiencia acumulada por el grupo de la Scripps

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LEUCEMIAS DE LINFOCITOS GRANDES GRANULARES (LLGG)_______________________ Bajo este término se incluyen aquellas proliferaciones que se producen a expensas de linfocitos grandes granulares (LGG Durante mucho tiempo han constituido una área de notable controversia como lo demuestran las múltiples denominacio­ nes que han recibido: linfocitosis crónica T; linfocitosis gra­

S ín d r o m e s

nular crónica; LLC-T de células supresoras; enfermedad linfoproliterativa T-gamma. Los LCG pueden tener un origen lin­ foide T (CD3+ yTCRa(3+ oTCRy5+) o un origen NK (CD3CD56+), y su proliferación da lugar a cuadros clínico-biológicos diferenciados. Por este motivo, se revisarán por separa­ do las LLGG-T (que representan el 85% del total) y las LLGGNK (15%)80'85, aunque en la clasificación de la OMS no se distingue entre ellas2.

l in f o p r o l ife r a t iv o s c r ó n ic o s c o n ex p r e s ió n h e m o p e r if é r ic a n o

LLC

B Morfología y citoquímica Los LGG son de mayor tamaño que los linfocitos normales, con citoplasma abundante y ligeramente basófilo, y su ras­ go más característico es la presencia de gránulos azurófilos (fig. 23.6). Estas células son positivas para la fosfatasa ácida y la beta-glucuronidasa, pero negativas o débilmente positivas paraANAE81'82.

LLGG de origen T 1 Características clínicas y biológicas Representan proliferaciones de células T citotóxicas activadas

in vivo. En su patogenia parecen estar implicados mecanis­ mos de activación antigénica, citocinas como IL-12 o IL-15, o proteínas retrovirales80. El cuadro clínico es muy heterogéneo, incluyendo desde casos de curso indolente (1/3 de los casos) en los que inclu­ so, ante la existencia de remisiones espontáneas ocasionales se ha llegado a cuestionar su carácter neoplásico en favor del reactivo, hasta casos de evolución muy agresiva80'84. La mediana de edad es de 60 años (sólo el 10% tienen menos de 40 años), sin un predominio claro de sexo. Un tercio de los enfermos se halla asintomático al diagnóstico, y tendrá un curso clínico crónico estable o lentamente progresivo; en el resto, la manifestación clínica más importante serán las infecciones, secundarias a la neutropenia, generalmente bacterianas (en orofaringe, perirrectales, neumonías, etc.), pero también por gérmenes oportunistas. El 20-30% de los enfermos tienen síntomas B80'84. En alrededor de 1/3 de los casos existen antecedentes de artritis reumatoide, fenó­ menos autoinmunes (anemia hemolítica Coombs+, aplasia pura de células rojas, hipergammaglobulinemia, Ac antinu­ cleares, etc.) y asociación con otras neoplasias80'84-83. El diagnostico de LLGG y artritis reumatoide (AR) puede ser concomitante o preceder uno al otro incluso en años. Es interesante el hecho de que en el síndrome de Felty (neutro­ penia + artritis reumatoide + esplenomegalia) exista una alta frecuencia de haplotipo DR4, al igual que en los casos de LLGG + artritis reumatoide, lo que sugiere una base patogenética similar86. En la exploración física puede constatarse la existencia de esplenomegalia moderada (40%) y hepato­ megalia (10-30%), mientras que las adenopatías y la infiltra­ ción cutánea son excepcionales (< 5%). El hemograma muestra una linfocitosis moderada, sólo en el 15% de los casos es > 15 X 109/L, que va acompañada de neutropenia (78%), anemia (42%) y trombopenia (23%) en los casos CD8+/CD4- (tabla 23.1). En la patogenia de las citopenias se han implicado mecanismos inmunes, la infiltración medular y el ligando de Fas80. La biopsia ósea muestra infil­ tración linfoide intersticial difusa. Para el diagnóstico de LLGG suele requerirse la presencia en sangre de más de 2.000 LGG/pl durante más de 6 meses. Sin embargo, en casos con menor número de LGG (500/jj I) pero con reorde­ namiento RCT clonal, también se puede establecer el diag­ nostico80'83. Asimismo, serían de ayuda las técnicas de inmunofenotipo a través de la demostración de expansiones de poblaciones que están ausentes o poco representadas en condiciones normales (véase más adelante el apartado de inmunofenotipo)83. Por tanto, el diagnóstico de las LLGG requiere una aproximación multidisplinaria que incluya clí­ nica, análisis hematológico, fenotípico y molecular.

Figura 23.6. Leucemia de linfocitos grandes granulares (tinción

MGG).

8 Inmunofenotipo Las LLGG presentan un fenotipo maduro postímico, con cier­ to grado de heterogeneidad en los antigénos de membrana. Por definición, las células son CD3+, RCTaf3+, y en el 80% de casos, CD8+. El 20% restante se distribuye a partes ¡guales entre casos CD4+CD8-, CD4+CD8+ y CD4-CD8-. En el 80% de estos enfermos los LGG son CD16+ y CD57+, pero en cambio rara vez expresan CD5680. Además, constitutivamen­ te también expresan CD2, CD45RA, perforinas, granzimas y la cadena beta del receptor de IL-2 (CD122), pero no la cade­ na alfa (CD25)80'84 (tabla 23.2b). Se ha descrito que en una minoría de casos (15%) los LGG son RCTyS+. La disponibilidad de AcMo frente a las regiones variables del RCT puede contribuir al estudio de clonalidad en estas leucemias. En este sentido, se ha observado que el uso del repertorio de regiones vp del RCT en las LGG CD4+ es res­ tringido, con un uso preferencial de la región Vj3l3.1, lo que, además, sugiere una selección antigénica en la etiopatogenia de estas expansiones de LG G 80. Asimismo, la mayoría de estos enfermos presentan aberraciones fenotípicas (fenotipos no existentes en la diferenciación normal T o expansión de subclases minoritarias) como reflejo del carácter neoplásico de la proliferación.

£ Citogenética y biología molecular Aunque la información disponible es escasa, no parece existir un marcador citogenético específico, y se han descrito altera­ ciones en los cromosomas 14 y 8, así como trisomía 3 y pér­ dida del cromosoma 10. La evolución «benigna» de algunas proliferaciones de LGG hizo cuestionarse su carácter clonal; sin embargo, los estudios del reordenamiento de las cadenas beta y gamma del RCT han servido para confirmar la natura­ leza clonal de estas proliferaciones CD3+80'84.

S Evolución y tratamiento La LLGG es una enfermedad crónica, si bien con una marcada heterogeneidad evolutiva, con supervivencias que oscilan

w m

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

entre 3 y 10 o más años80'84. Las causas de muerte más fre­ cuentes son las complicaciones derivadas de la neutropenia y, ocasionalmente, la progresión de la enfermedad. En principio, sólo deben tratarse aquellos pacientes que presenten citopenia grave o franca progresión del cuadro Iinfoproliferativo. Por lo que respecta a las citopenias, la esplenectomía no suele ser eficaz o sólo lo es temporalmente; además, puede provocar aumento de la linfocitosis. En los casos de neutropenia grave, suelen utilizarse esteroides (prednisona 60 mg/día), y si no hay respuesta, factores de crecimiento (G-CSF o GM-CSF) (5 pg por kg/día) o ciclosporina A (300 mg/día, según niveles)80,87'89. En los casos de aplasia de células rojas o anemia grave pue­ den utilizarse esteroides +/- ciclofosfamida o eritropoyetina. En los cuadros agresivos, la combinación de agentes alqui­ lantes (clorambucilo o ciclofosfamida) junto con esteroides en regímenes tipo CHOP, suelen permitir el control inicial de la linfocitosis; sin embargo, estos cuadros suelen ser muy resistentes, con un comportamiento similar al de la LLGGNK, debido probablemente a que las células son quimiorresistentes por expresar niveles muy elevados de MDR180. No existe por el momento experiencia contrastada con el uso de 2-deoxicoformicina37.

B Leucemia LGG-NK

LLGG de origen I\1K

LEUCEMIA/UNFOMA T DEL ADULTO (LLTA)

Entre los cuadros con expresión periférica de células NK, en la actualidad se distinguen dos entidades: la linfocitosis cró­ nica NK y la leucemia de LGG NK2,80. íntimamente relacio­ nados estarían los linfomas de células NK2.

La LLTA es una de las hemopatías más singulares, ya que a sus peculiares características clínicas, morfológicas y epide­ miológicas se une el haber sido la primera neoplasia asocia­ da a un retrovirus92.

1 Linfocitosis crónica NK

Características clínicas y biológicas

Existe controversia sobre si esta entidad representa un trastor­ no benigno o bien la fase crónica de una leucemia LGGNK90. Probablemente, sólo los estudios evolutivos permitirán aclarar este problema. En la patogenia de la linfocitosis cró­ nica NK parecen estar implicadas las infecciones víricas, y esto también ocurre en las formas leucémicas agresivas. Los rasgos clínicos son similares a los de la LLGG-T (CD3+), con una edad media de 60 años, predominio de varones, ausen­ cia de adenopatías y asociaciones con fenómenos autoinmu­ nes (vasculitis, glomerulonefritis, poliarteritis nudosa, aplasia pura de células rojas, etc.) y otras neoplasias90,91. La grave­ dad de la neutropenia es menor que en la LLGG-T. El fenoti­ po típico es CD2+, CD3-, CD4-, CD8-/+, CD16+, CD56+ o CD56-/+ débil. El Ag CD57 muestra una positividad hetero­ génea en estas células (tabla 23.2b). A partir del empleo de dos anticuerpos monoclonales (EB6 y GL183) dirigidos frente a sendos epítopos de proteínas de la familia p58, se han des­ crito cuatro subpoblaciones de células NK (según sean posi­ tivas o negativas para ambos AcMo o sólo para uno de ellos). Aunque se ha sugerido que la mayor parte de los pacientes con linfocitosis crónica NK presentarían expresión preferente de una de esas cuatro subpoblaciones83, estos resultados no han podido ser confirmados posteriormente90. Por ello, en la actualidad y en nuestro entorno, las pruebas de inactivación del cromosoma X (p. ej., el test HUMARA), siguen siendo las más eficaces para demostrar la clonalidad de las células NK91. No obstante, debe señalarse que su aplicación se res­ tringe a pacientes del sexo femenino. En general, estos pacientes no necesitan tratamiento, salvo en caso de neutro­ penia grave en la que se utilizará prednisona +/- ciclofosfa­ mida o factores de crecimiento.

484

En esta entidad parece existir una clara implicación del virus de Epstein-Barr. Su curso clínico es mucho más agresivo que el de la LLGG-T, con una edad de presentación más precoz (mediana de 40 años), síntomas B y hepatomegalia; en cam­ bio, los fenómenos autoinmunes son infrecuentes (tabla 23.1). La afectación del tracto gastrointestinal, ascitis, infiltración cerebroespinal y coagulopatía no son excepcionales80'84. La médula ósea puede mostrar, junto con la infiltración por LGG, cierto grado de fibrosis. En sangre periférica hay leucocitosis (> 1 0 X 1 09/L) a expensas de LGG, y la anemia y la trombope­ nia son más frecuentes que en la LLGG-T (tabla 23.1). El fe­ notipo es CD3-, TCRap-, TCRyS-, CD4-, CD8-, CD16+, CD56+, granzima+, perforina-i-, con expresión variable de CD57 (tabla 23.2b). Estas células no muestran reordenamien­ to de RCT. Desde el punto de vista citogenético, las alteracio­ nes descritas con mayor frecuencia son la duplicación de 1q, las alteraciones estructurales en 3q y la pérdida de los cromo­ somas 13 e Y-. La evolución suele ser fatal y a muy corto plazo, con refractariedad al tratamiento y fallo multiorgánico precoz80'84. En algunos casos de linfocitosis crónica NK se ha observado evolución a leucemia LGG-NK90.

Aunque la LLTA se circunscribió inicialmente a la región suroeste de Japón y a la zona del Caribe, posteriormente se ha ampliado su distribución geográfica (África Central, América del Sur, Oriente Medio), y se han descrito casos esporádicos en muchas otras regiones93. La edad media de presentación se sitúa en 57 años (35 a 70 años), con una relación V:H de 1:1. Los rasgos clínicos (ta­ bla 23.1) varían, de acuerdo a las formas clínicas a las que luego se hará referencia, destacando por su incidencia, adenopatías (70%), hepatoesplenomegalia (25%), lesiones cutá­ neas (40%) y lesiones pulmonares (17%). También son fre­ cuentes las infecciones oportunistas (25%) (Strongiloides stercolaris); por el contrario, la incidencia de lesiones osteolíticas e infiltración del SNC es baja (< 10%), a pesar de que inicialmente se creyó que eran frecuentes93'94. No obstante, un tercio de los pacientes presentan hipercalcemia, que se ha relacionado con la liberación de ciertas citocinas (IL-1, TNF-(3, sustancias «PTH-like»). El grupo cooperativo japonés93 ha analizado una serie de más de 818 pacientes, todos HTLV-I positivos, estableciendo cuatro formas clínicas: aguda (57% de casos), linfomatosa (19%), crónica (19%) e indolente (5%). La forma indolente se caracteriza por presentar más del 5% de linfocitosT (CD4+) clónales en sangre periférica, si bien la lin­ focitosis absoluta es inferior a 4 X 109/L, criterio que se utiliza para el diagnóstico diferencial con la forma crónica. Además, no suele presentar infiltraciones tumorales, salvo ocasionales a nivel cutáneo y pulmonar, mientras que en la forma crónica puede haber hepatoesplenomegalia. La forma aguda es ma­ nifiestamente leucémica (> 30 X 109/L en el 50% de casos: asimismo, la mitad de estos pacientes presentan hipercalce-

S ín d r o m e s

mia y niveles muy altos de LDH (> 3 veces el límite superior de normalidad) y son frecuentes las infiltraciones tumorales en distintas localizaciones. La forma linfomatosa se caracteri­ za por la ausencia de células T circulantes, asemejándose en el resto de los parámetros a la LLTA aguda93-94. Sin duda, el rasgo biológico más notorio es la asociación con el virus HLTV-I presente en la práctica totalidad de los pacientes, aunque se haya descrito alguna LLTA negativa para el HLTV-I91-95'96. La constatación del virus puede hacerse tanto a nivel serológico (anticuerpos anti-HLTV-I) como mole­ cular (demostración de integración del virus en el DNA celu­ lar). Aunque el HLTV-I parece imprescindible para el desarro­ llo de la LLTA, al igual que en otras neoplasias, haría falta un segundo evento oncogénico, como mutaciones de p53, p16 y p1597, ya que menos de 1 de cada 1.000 portadores desa­ rrollan la enfermedad. Por otro lado, este virus no es patognomónico de esta leucemia, y está asociado a otras enferme­ dades como la paraparesia espástica tropical.

IViorfofogía e histología El cuadro morfológico es pleomórfico, si bien la célula carac­ terística presenta núcleo convoluto o pol¡lobulado como pétalos de flor, que son especialmente notorios con micros­ copía electrónica. La histología del ganglio corresponde a la de un LNH pleomórfico. En las lesiones cutáneas, se obser­ van nodulos densos de células neoplásicas1-2.

Inmunofenotipo La LLTA presenta un fenotipo T maduro (tabla 23.2b), en el que destaca la frecuente ausencia de dos marcadores pan-T: CD7 (negativo en el 90% de casos) y CD3 (expresión varia­ ble), si bien estas células son positivas para CD2 y CD5. Generalmente, tienen un fenotipo característico de la célula T ¡nmunorreguladora CD4+, CD8- y alta expresión de CD25 (receptor de IL-2)1'2'4'93'94, que, según algunos autores, podría contribuir a la expansión del clon tumoral, en relación con el

HLTV-I.

l in f o p r o l ife r a t iv o s c r ó n ic o s c o n e x p r e s ió n h e m o p e r if é r ic a n o

LLC

los LNH de alto grado, pero la respuesta es pobre, con una supervivencia media inferior al año. La deoxicoformicina no es efectiva en esta enfermedad. A nivel experimental se están ensayando otras medidas, como Ac frente al receptor de la IL-298 y combinaciones de interferón con agentes antirretrovirales99'101.

LINFOMAS NO HODGKINIANOS (LNH) CON EXPRESIÓN PERIFÉRICA Antes de abordar el análisis de estas entidades, conviene hacer una serie de puntualizaciones: a) estos cuadros fueron inicialmente descritos bajo el término de leucemia de células linfosarcomatosas; b) teóricamente, todos los LNH (tanto B comoT) pueden leucemizarse, si bien esta situación es más frecuente en algunas variantes; c) con técnicas inmunofenotípicas y genómicas se pueden detectar en sangre periférica células linfoides clónales en la mayoría de los LNH; no obs­ tante, aquí sólo se analizarán los LNH con leucemización franca (> 4 X 109/L), no considerándose tampoco aquellos en los que sólo esté afectada la MO; d) ante una linfocitosis clonal que no se corresponda con un fenotipo de LLC, TL o LP, es aconsejable efectuar una biopsia ganglionar para esclarecer el diagnóstico de LNH y definir el subtipo histoló­ gico, y e) por último, cabe señalar que nuestro objetivo es describir sólo las características diferenciales, fundamental­ mente morfológicas y fenotípicas, con respecto a otros SLPcr, ya que su estudio completo (clínico, biológico, etc.) corres­ ponde al tema de LNH; únicamente se analizará con más detalle el linfoma de la zona marginal esplénica, por su rele­ vancia en el contexto del presente capítulo.

Linfoma linfocítico de células pequeñas (LLCP) El LLCP está íntimamente relacionado con la LLC-B, y puede leucemizarse en el 60% de casos. Aunque la citología de las células linfomatosas en sangre periférica es menos uniforme y posee un citoplasma mayor que en la LLC, a nivel histológico no hay distinción clara entre ambos cuadros y su fenotipo de membrana es similar1-2-4'102 (tabla 23.2a).

Citogenética Las alteraciones citogenéticas de la LLTA son complejas, y no son específicas; las más frecuentes son la trisomía de los cro­ mosomas 3 y 7, y la deleción del brazo largo del cromoso­ ma 6 (6q—) y el 14q+ con punto de rotura a nivel de las bandas q32 y q11 (localización del gen de la cadena alfa del RCT)93.

Evolución y pronóstico En el campo preventivo debe tenerse en cuenta que el HTLV-I se transmite por sangre y leche materna, por lo que deben evitarse tanto las transfusiones como la lactancia. En la mayoría de casos (80%) el curso evolutivo es agudo, mientras que en los restantes, fundamentalmente en las formas indo­ lente y crónica, la enfermedad puede permanecer estable incluso años. El estudio del grupo japonés93 confirma que las formas con peor pronóstico son la aguda y la linfomatosa (media de supervivencia de 6 y 10 meses, respectivamente) situándose la forma crónica en lugar intermedio (24 meses), mientras que la indolente es la de mejor pronóstico. Ge­ neralmente, se tratan con poliquimioterapia similar a la de

Linfomas foliculares Es la variante de LNH, al margen de la anteriormente men­ cionada, que con mayor frecuencia presenta expresión peri­ férica (> 4 X 109/L)102. Aunque la incidencia de leucemiza­ ción se ha situado entre el 10 y el 40%, si se utilizan técnicas de inmunofenotipo o moleculares se observa que la mayo­ ría de los LNH foliculares están leucemizados o lo hacen con la evolución de la enfermedad. La leucocitosis suele ser moderada (10-20 X 109/L), pero hay casos excepcionales con valores superiores a 100 x 109/L. Estos cuadros plantean confusión con LLC, y es útil para su diagnóstico diferencial morfológico, la existencia de linfocitos pequeños hendidos (centrocitos) o de cierto grado de polimorfismo, con presen­ cia de linfocitos pequeños y grandes (centroblastos), así como la ausencia de sombras de Gumprecht104. El inmunofe­ notipo revela, a diferencia de la LLC, expresión intensa de SIg y Ags CD10 y FMC7, mientras que CD5 y CD23 suelen ser débiles o negativos1'"-102 (tabla 23.2a). No obstante, el diag­ nóstico definitivo se efectúa por la histología del ganglio. En el 40-60% de casos, la MO muestra infiltración en forma de

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

nodulos o agregados en posición paratrabecular. Más del 80% de los linfomas foliculares poseen la translocación cromosómica t(14;18) en la que el protooncogén bcl-2 del cro­ mosoma 18 se transloca al 14, en concreto a la región en la que se encuentra el gen de las cadenas pesadas de las lgs, ocasionando una sobreexpresión de la proteína bcl-2103. Las diferencias en la incidencia de esta alteración molecular están en relación con la sensibilidad de la técnica empleada para su detección. La existencia de leucemización no parece alterar el pronóstico de estos LNH, a no ser que sea superior a 50 X 109/L o que predominen las células de gran tamaño, que sugerirían una transformación de la enfermedad102.

Linfoma linfopiasmocstico En esta variante, aunque con bastante frecuencia la médula ósea suele estar infiltrada, la leucemización es infrecuente y sólo en grado moderado. En sangre periférica y médula ósea coexistirán desde linfocitos pequeños hasta los típicos linfoplasmocitos, e incluso células plasmáticas. El diagnóstico dife­ rencial debe plantearse con la LLC y, sobre todo, con el LZME; los rasgos diferenciales inmunofenotípicos más importantes son la ausencia de CD5 en presencia de FMC7 y CD25, junto con lgs citoplasmáticas12'104'107 (tabla 23.2a). Recientemente, se ha descrito en el 50% de estos linfomas una translocación t(9;14) (p13;q32) que implica al gen PAX 5, y que podría con­ tribuir a su discriminación con otras variantes de LNH108; tam­ bién se han señalado alteraciones con el cromosoma 7 -del(7q32)-15'16. Merece destacar, no obstante, que en la macroglobulinemia de Waldenstróm no se detecta t(9; 14), siendo frecuente la del(6q21)l0/.

Linfoma del manto Este linfoma afecta a la médula ósea y sangre periférica apro­ ximadamente en el 30% de casos108. En esta situación, el mayor problema de diagnóstico diferencial es con la LLC; sin embargo, la morfología de las células en el linfoma del manto leucemizado (fig. 23.7) puede ayudar a distinguirlos: linfocitos pequeños pero con núcleos ele contornos irregula­ res, incluso hendidos y con nucléolo, en ausencia de som­ bras de Gumpretch. Además, el inmunofenotipo revelará que, aunque son CD5+ y CD43+, carecen de reactividad clara para CD23, y pueden ser Slg intensos y FMC7+1'6 (ta­ bla 23.2a). En caso de que la leucemización corresponda a

una variable blástica, las células serán de mayor tamaño y con signos de inmadurez. La médula ósea puede mostrar infiltración paratrabecular o difusa. Es característica de estos linfomas la t(11; 14) (q13;q32), que implica a los genes BCL-1 e IgH, originando sobreexpresión de PRAD-1/ciclina D1108. Aunque la información disponible es escasa, parece que la existencia de leucemización confiere un peor pronóstico a estos linfomas del manto108.

Linfoma de la zona marginal esplénica (LZME) El LZME es una enfermedad que se presenta en personas de más de 55 años (edad media de 70 años), con un ligero pre­ dominio (0,9/1) en mujeres, y que se caracteriza por gran esplenomegalia sin adenopatías o sólo localizadas (25% de casos) y linfocitos con prolongaciones citoplasmáticas109'111. En la mayoría de casos, hay una leucocitosis moderada (10 a 30 x 109/L), con linfocitosis que va acompañada de anemia y trombopenia leve el 20-30% de los enfermos debido al hi­ peresplenismo (tabla 23.1). Los linfocitos del LZME son mayores que los de la LLC, y poseen núcleo redondo con nucléolo en la mitad de los casos. El citoplasma presenta basofilia intensa, destacando la existencia de prolongaciones (pelos) más cortas que las de laTL110. Suele ser negativo para laTRAP. La histología también muestra claras diferencias, ya que la infiltración esplénica es preferentemente de pulpa blanca, aunque también se afecta la roja. La médula ósea, a diferencia de laTL, es fácil de aspirar, y suele mostrar infiltra­ ción linfoide nodular40,109'110. Los linfocitos del LZME tienen un fenotipo B con expresión intensa de Slg, CD19, CD20 y CD22. La presencia de los Ag FMC7 y CD11c junto con la frecuente ausencia de Ag CD5 y CD23 son marcadores fenotípicos habituales de esta entidad. El LZME suele ser CD10-, y a diferencia de laTL, es negativo para CD25, B-ly7 y HC-21'7'109'110 (tabla 23.2a). La alteración citogenética más frecuente la constituyen las anomalías a nivel del cromosoma 3 y 18, y las deleciones del brazo largo del cromosoma 715,16. El pronóstico es bueno, permaneciendo vivos a los 5 años más del 80% de los pacientes109'110. En enfermos mayores y asintomáticos (20%), debe considerarse la abstención tera­ péutica. Si el paciente presenta citopenias por hiperesplenis­ mo o síntomas de molestia por esplenomegalia o síntomas constitucionales, el tratamiento de elección es la esplenecto­ mía. En caso de estar contraindicada, las alternativas serían la radioterapia esplénica o la quimioterapia tipo clorambucilo junto con prednisona. En los pacientes que no responden a estas medidas se han ensayado otras combinaciones quimioterápicas tipo COP o CHOP, pero generalmente con escasa respuesta. Una alternativa podría ser el empleo de análogos de purinas, ya que se han descrito respuestas completas con fludarabina, y parciales con DCF6.

Linfomas difusos de células grandes

Figura 23.7. Linfoma del manto leucemizado (tinción MGG).

La incidencia de leucemización en estos LNH es baja (< 5% )94. En esta situación, el diagnóstico diferencial morfo­ lógico con otros SLPcr no suele ser difícil, dada la existencia de centroblastos o inmunoblastos con sus característicos nucléolos. Más aún, debe resaltarse que la leucemización de estos LNH puede prestarse a confusión con una leucemia aguda monocítica. El análisis inmunofenotípico permitiré

S ín d r o m e s

l in f o p r o l if e r a t iv o s c r ó n ic o s c o n e x p r e s ió n h e m o p e r if é r ic a n o

LLC

afirmar el carácter linfoide (B oT) de las células, descartando un origen monocítico o de célula dendrítica.

Linfomas T periféricos Bajo esta denominación se incluyen entidades tan diferentes como el linfomaT periférico ganglionar, la forma linfomatosa de la LLTA, el linfoma T hepatoesplénico, etc.2,102. Aunque el término parece implicar la afectación de sangre periférica, ésta es poco frecuente, mientras que sí lo es la de otros teji­ dos no linfoides como pulmón, hueso o SiNC. En casos de leucemización, suele constatarse una morfología heterogé­ nea con fenotipo RCTü.(3+, CD4+, asociado con frecuencia a la expresión de antígenos de activación y ausencia o expre­ sión débil de los antígenos CD7 y CD3. Una excepción sería el linfoma T hepatoesplénico, en el que habitualmente se observa una expansión clonal de las células T RCTy§+2.

Síndrome de Sézary y micosis fungoide El síndrome de Sézary (SS) constituye, junto con la micosis fungoide (MF), la representación genuina de los linfomas cutáneos, y está considerado por muchos autores como la variante leucémica de la M F112. Ambos son linfomas T postímicos. Clásicamente, los pacientes con MF, tras una fase ini­ cial premicótica, permanecen en fase cutánea (parcheada o en forma de placas) durante años o incluso décadas. La pro­ gresión se hace evidente cuando aparecen tumores cutáneos ulcerados, con diseminación a los ganglios linfáticos superfi­ ciales y a otros órganos internos (fase tumoral). Sólo el 10% de pacientes con MF se leucemizan, pasando a ser entonces un SS. En casos excepcionales, los enfermos con MF desarro­ llan la fase tumoral sin pasar por la fase previa de placas cutáneas (presentación d'emblé)u2. El SS es más frecuente en varones en la sexta década de la vida. El cuadro clínico está definido por una eritrodermia exfoliativa generalizada y prurito intenso, acompañado de adeno­ patías periféricas (60% de casos) y hepatoesplenomegalia (40% de casos) (tabla 23.1). En MO sólo se detecta infiltración en el 25% de los pacientes. En la histología cutánea es característico el epidermotropismo y los microabscesos de Poitrier. La histolo­ gía ganglionar es variable, incluyendo desde sólo cambios dermatopáticos a infiltración típica por células de Sézary112. La cifra de leucocitos es normal o ligeramente elevada, si bien en ocasiones se observa leucocitosis franca, y son infrecuentes la anemia y la trombopenia. El rasgo diagnóstico característico es la presencia de linfocitos con núcleo cerebriforme (células de Sézary) (fig. 23.8). Entre estas células se distinguen dos varian­ tes: una, de células pequeñas, y otra, de células grandes1. En la primera, las circunvoluciones son difíciles de reconocer, por lo que puede confundirse con LLC, dado que además esta varian­ te cursa con mayor leucocitosis, y en estos casos es importante recurrir al examen ultraestructural. La variante de células gran­ des (12-16 (jm) es más rara y no suele ofrecer dificultades diag­ nósticas. Las características citoquímicas son las propias del lin­ focito T: actividad de (3-glucuronidasa, fosfatasa ácida y ANAE. El fenotipo es T maduro (CD1-, CD2+, CD3+, CD5+) de memoria (CD28+/CD45RO t ) con expresión exclusiva de CD4113, aunque se ha descrito algún caso CD4+ CD8-K A diferencia de la LP-T y LLTA suele ser negativo para CD7 y CD25, respectivamente1' " 113 (tabla 23.2b). Las alteraciones cromosómicas son complejas, y es frecuente la hiperploidía.

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Figura 23.8. Células de Sézary (tinción MGG).

Los cromosomas 6, 2,1 y 17 son los que con mayor frecuencia resultan afectados114'116. El curso evolutivo está condicionado por el estadio de la enfermedad. En los pacientes que sólo tienen enfermedad en placas, la mediana de supervivencia es de 10 años; en los que presentan eritrodermia generalizada y tumores cutáneos, es de 4 años; y en los pacientes con leucemización, la media no llega a 3 años. La terapia varía en función del estadio de la enfermedad117'123: 1. Terapia tópica. Incluye: a) aplicaciones diarias o a días alternos de mostaza (mecloretamma) en solución al 0,02%. Permite alcanzar remisiones en el 64% de casos, pero sólo el 10% están libres de enfermedad a los 3 años. En algunos enfermos aparece una dermatitis de contacto e incluso, aisladamente, carcinoma espinocelular; b) fotoquimioterapia con metoxaleno oral seguido de luz ultra­ violeta (u.v.) -Puvoterapia- El metoxaleno debe usarse a razón de 0,4-0,6 mg/kg de peso dos horas antes de la radiación u.v. administrada en tres sesiones semanales. Después se pasa a una sola sesión semanal como mante­ nimiento. Si la enfermedad progresa, se combina la Puvoterapia con radioterapia convencional o electronterapia -3.600 cGy durante 10-12 semanas-. El grupo de Stanford refiere un 84% de remisiones completas con mediana de duración de 16 meses, en la fase de placa generalizada sin adenopatías. Otra modalidad es la t'otoquimioterapia extracorpórea, en la que se somete a luz u.v. una fracción rica en leucocitos obtenidos por leucateresis, siendo retornada al paciente tras la administra­ ción de metoxaleno oral. En casos de enfermedad resisten­ te, se obtiene éxito en el 70% de casos, incluso en sujetos con afectación ganglionar y eritrodermia exfoliativa. 2. Terapia sistémica. Debe utilizarse en las formas anatomoclínicas con participación extracutánea. En formas muy leuce­ moides, la leucateresis puede ser beneficiosa. La monoquimioterapia, con ciclofosfamida, clorambucilo, bleomicina, doxorrubicina, vinblastina y VP16 y, sobre todo, metotrexa­ to, logra remisiones parciales en el 60-70% de sujetos. La pol ¡quimioterapia consigue remisiones completas, aunque nunca superiores a un año. Los regímenes más usados han sido: CVP; CVP-B; CHOP/HOP y COMP. Con interferón (5 x 106 U/día) se han descrito respues­ tas favorables en el 40-50% de pacientes, especialmente

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

en casos con enfermedad cutánea120. La deoxicoformicina (4 mg/m2 x 3 días) muestra una tasa de respuestas del 40 al 60% pero generalmente son respuestas parciales, y la media del tiempo de progresión no suele superar el año37'121. La situación parece ser similar cuando se emplea fludarabina (25 mg/m2 X 5 días) o 2-CdA (0,1 mg/kg X 5 días), y son escasos (10-20%) los enfermos que alcanzan RC117' 119,122. También se han utilizado combinaciones de análogos de purinas con interferón, sin que los resultados mejora­ ran espectacularmente121. Por último, recientemente se ha descrito la experiencia con anti-CD52 en 22 pacientes con MF-SS; la respuesta global fue del 55%, con un 32% de pacientes que alcanzaron RC. La eficacia fue mayor sobre la eritrodermia que sobre las lesiones en placa. La media de duración hasta la recaída fue de 12 meses. Aunque éste pare­ ce ser un tratamiento eficaz, está asociado con importante toxicidad en el campo de las infecciones123.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposals for the classifi­ cation of chronic (mature) B and T lymphoid leukaemias. j Clin Pathol 1989;42:567-584. 2. Harris NL, Jaffe ES, Stein H et al. A revised European-American Classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-1372. 3. Rozman C (ed.), Chronic lymphocytic leukemia and related disor­ ders. Bailliére's Clin Haematol 1993; 6:757-919. 4. San Miguel JF, González M, Orfao A, López Borrasca A. Enfermedades Iinfoproliferativas. En: Tratado de Alergología e inmunología clínica. Vol II: Inmunopatología general. Madrid: Ed. Sociedad Española de Inmunología Clínica Luzan 5. S.A. 1995; 157-180. 5. Matutes E. Immunophenotype of the chronic lymphoproliferative disorders. Haematologica 1998; 83(Suppl 1):393-398. 6. Catovsky D. Chronic lymphoproliferative disorders. Curr Opin Oncol 1995; 7:3-11. 7. Montserrat E. Chronic lymphoproliferative disorders. Curr Opin Oncol 1997; 9:34-41. 8. MeloJV, Parreira A. Leucemia Prolinfocítica B. En: López Borrasca etal. Enciclopedia de Hematología Iberoamericana. Universidad de Salamanca, 1992. 9. Stone RM. Prolymphocytic leukemia. Hematol/Oncol Clin North Am 1990; 4:457-471. 10. Meló JV, Catovsky D, Galton DAG. The relationship between chro­ nic lymphocytic leukaemia and prolymphocytic leukaemia. I. Clinical and laboratory features of 300 patients and characterization ofan intermedíate group. BrJ Haematol 1986; 63:377-387. 11. Hernández Nieto L, Lampert IA, Catovsky D. Bone marrow histological patterns in B-cell and T-cell prolymphocytic leukemia. Hematol Path 1989; 3:79-84. 12. Lampert IA, Catovsky D, Marsh GW, Child JA, Galton DAG. The histopathology of prolymphocytic leukaemia with particular reference to the spleen: a comparison with chronic lymphocytic leuka­ emia. Histopatholgy 1980; 4:3-19. 13. Horning S, Shipp M, Harris N. A Lymphoma medley: Targeted the­ rapy, dose intensification and differential diagnosis. En Hemato­ logy: Educational Program book, ASH 1998, Miami, Florida 1998: 89-111. 14. Brito-Babapulle V, Pittman S, Melo JV, Pomfret M, Catovsky D. Cytogenetic studies on prolymphocytic leukemia. I.B.-Cell prolymphocytic leukemia. Hematol Pathol 1987; 1:27-33. 15. Hernández JM, Mecucci C, Criel A. Cytogenetic analysis of B-cell chronic lymphoid leukemias classified according to morphologic and immunophenotypic criteria. Leukemia 1995; 9:2140-2146.

16. Hernández JM, Solé F, Arranz E et al. Registro Nacional de los estu­ dios citogenéticos y de hibridación in situ en los síndromes linfo­ proliferativos de estirpe B: valor diagnóstico. Haematologica 1997; 82:227-231. 17. Ruchlemer R, Parry-Jones N, Brito-Babapulle V et al. B-prolymphocytic leukaemia with t(11;14) revisited: a splenomegalic form of mantle cell lymphoma evolving with leukaemia. Br J Haematol 2004; 125(3):330-336. 18. Davi F, Maloum K, Michell A et al. High frequency of somatic mutations in theVH genes expressed in prolymphocytic leukemia. Blood 1996; 88:3953-3961. 19. Catovsky D. Current approach to the biology and treatment of chro­ nic lymphoid malignancies other than CLL. Hematol Cell Ther 1996; 38:563-566. 20. Dóhner H, Ho AD, Thaler J. Pentostatin in prolymphocytic leuke­ mia. Phase II trial of the EORTC leukemia cooperative study group. J Nati Cáncer Inst 1993; 85:658-662. 21. Saven A, Lee T, Schlvtz M et al. Major activity of cladríbine with de novo-B-cell prolymphocytic leukemia. J Clin Oncol 1997; 15:37-43. 22. Osterborg A, Dyer MJ, Bunjes D et al. Phase II multicenter study of human CD25 antibody in previously treated chronic lymphocytic leukemia. European study group of CAMPATH-1 H. Treatment in chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 1997; 15:1567-1574. 23. Mehta J, Powels R, Singhal S et al. Clinical and hematological res­ ponse of CLL and PLL persisting after allogenic bone marrow trans­ plantation with the onset of graft versus host-disease: possible role of graft versus leukemia. Bone Marrow Transplant 1996; 17:371375. 24. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JVV. World Health Organization (WHO) Classification of Tumours. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid tissues. Lyon: ARC press, 2001; 189-230. 25. Matutes E, Brito-Bapapulle V, Swansbury J et al. Clinical and labo­ ratory features of 78 cases of T-prolymphocytic leukemia. Blood 1991; 78:3269-3274. 26. Matutes E, García Talavera J, O'Brien M, Catovsky D. The morpho­ logical spectrum of T-prolymphocytic leukaemia. Br J Haematol 1986; 64:111-124. 27. Matutes E, Keeling DM, Newland AC et al. Sézary cell-like leuke­ mia. A distinct type of mature T cell malignancy. Leukemia 1990; 4:262-266. 28. Pawson R, Matutes E, Brito-Babapulle V et al. Sézary leukaemia. A distinct T-cell disorder or a variant form of T-prolymphocyte leu­ kaemia. Leukemia 1997; 11:1009-1013. 29. Mallet RB, Matutes E, Catovsky D et al. Cutaneous infiltration ¡nT-cell prolymphocytic leukaemia. BrJ Dermatol 1995; 132:263-266. 30. Yullie MAR, Coignet LJA, Abraham SM et al. ATM is usually rearranged in T-cell prolymphocytic leukaemia. Oncogene 1998; 16:789-796. 31. ThickJ. MetcalfeJA, MakY-F etal. Expression of eithrTCL-1 onco­ gene or transcripts for its homologue MTVP1/c6.1 B. in leukaemic and non-leukaemic T cells from ataxia telangiectasia patients. Oncogene 1996; 12:379-386. 32. Matutes E, Brito-Babapulle V, Dearden C et al. Prolymphocytic leu­ cemia of B and T cell types:biology and therapy. En: Chelson B (ed.) Chronic Lymphoid Leukemias. Chapter 24, 2.a ed. New York: Marcel Dekker, Inc, 2001. 33. Brito-Babapulle V, Promt'ret M, Matutes E, Catovsky D. Cytogenetic studies on prolymphocytic leukaemia. II. T cell prolymphocytic leu­ kemia. Blood 1987; 70:926-931. 34. MaljaieSH, Brito-Babapulle V, Matutes E et al. Expression ofc-myc oncoprotein in chronic T-cell leukemias. Leukemia 1995; 9:16941699. 35. Taylor AMR, Metcalfe JA, Thick J, MakY-F. Leukemia and lymphoma in ataxia telangiectasia. Blood 1996; 87:423-438. 36. Cavazzini F, Cuneo A, Bardi A, Castoldi G. Indolent T-cell prolymp­ hocytic leukemia: a case report and a review of the literature. Am J Hematol 2003; 146(1):22-6.

CAPITULO

24

Leucemia linfática crónica

E. Montserrat

ÍNDICE Introducción Historia Epidemiología Etiología Alteraciones cromosómicas y genes Características del linfocito en la LLC Alteraciones de la inmunidad Manifestaciones clínicas Complicaciones Infecciones Fenómenos autoinmunes Transformación de la enfermedad Segundas neoplasias Pruebas de laboratorio Diagnóstico Diagnóstico diferencial Pronóstico Tratamiento Tratamiento específico Tratamientos adicionales Objetivos del tratamiento Estrategia terapéutica Bibliografía

INTRODUCCIÓN____________________________ La leucemia linfática crónica (LLC) es una enfermedad caracterizada por la proliferación y acumulación de linfoci­ tos inmunoincompetentes de pequeño tamaño, aspecto maduro y fenotipo B. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad se deben a la infiltración progresiva de la médu­ la ósea, ganglios linfáticos y otros tejidos por dichas células, así como a las alteraciones inmunológicas que acompañan a la enfermedad. La LLC es la forma de leucemia más frecuente en los países occidentales que se presenta en personas de edad adulta, y su incidencia aumenta con la edad. El curso clínico es sumamente variable: la media de supervivencia es de unos 10 años, pero hay pacientes que fallecen al poco tiempo de ser diagnosticados y otros cuya esperanza de vida no se ve afectada por la enfermedad. Aunque en la mayoría de casos la LLC es una enfermedad incurable, en estos últimos años se han producido importantes progresos en su tratamiento.

HISTORIA__________________________________ La primera descripción de la LLC la efectuó Türk en 19031,2. En 1924, Minot e Isaacs llevaron a cabo los primeros estudios sobre las particularidades clínicas y evolutivas de la LLC3. Las bases de los conocimientos sobre esta forma de leucemia fueron establecidas por Galton en la Conferencia Burroughs Wellcome de 19654. A su vez, Dameshek, en 1967, formuló la clásica definición de LLC como «enfermedad debida a la acumulación progresiva de linfocitos ¡nmunoincompetentes»0. En 1975, Rai etal publicaron una clasificación de la LLC en estadios clínicos, lo que renovó el interés por esta enfermedad y dio un considerable impulso a los estudios clí­ nicos y biológicos sobre la misma, desde una nueva perspec­ tiva6. En 1979, bajo la iniciativa de Binet, se constituyó el International Workshop on CLL (IWCLL) que agrupa a inves­ tigadores de muy diversos campos particularmente interesa­ dos en la LLC y otros síndromes linfoproliferativos crónicos.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

EPIDEMIOLOGÍA__________ _________________ La LLC es la leucemia más frecuente entre las personas adul­ tas de los países occidentales. La edad media de los enfermos en el momento del diagnóstico es de unos 70 años, y la mayoría tienen 50 años o más. Predomina ligeramente en los varones (1,5:1)7'9. La incidencia global es de 3/100.000 y aumenta de forma muy marcada con la edad. Así, mientras en los sujetos de menos de 65 años la incidencia es 1,2/100.000, en aquellos de edad igual o superior a los 65 años es de 19,7/100.000 (Surveillance, Epidemiology and End Results, National Cán­ cer Institute, 1997). La incidencia de la LLC varía según los países. En este sentido, mientras en EE.UU. y Europa la LLC representa alrededor del 30-40% de las leucemias, en los países orientales, como Japón o China, sólo constituye el 3-10% de todas las leucemias. Las poblaciones china y japo­ nesa emigradas a países occidentales no tienen a lo largo de generaciones una mayor incidencia de LLC. Por otra parte, dentro de un mismo país puede haber variaciones geográfi­ cas en la incidencia de LLC9. Los estudios efectuados para intentar relacionar la LLC con las características socioeconómicas de los pacientes no han aportado resultados concluyentes. A diferencia de lo que ocurre en otras leucemias, no existe relación entre la LLC y la exposición a radiaciones ionizantes9.

ETIOLOGÍA_________________________________ La causa de la LLC no se conoce. Sin embargo, existen ciertos factores relacionados con la enfermedad7' 10. El riesgo de padecer esta dolencia entre los familiares en primer grado de una persona con LLC se estima que es 2-7 veces superior al de los sujetos control. En alrededor del 10% de los parientes en primer grado de los pacientes con LLC es posible demos­ trar, mediante citometría de flujo, la presencia en sangre peri­ férica de una población clonal con un inmunofenotipo idénti­ co al de la LLC. Dicha población también puede ponerse de manifiesto en el 2-3% de la población general1112. El signifi­ cado y la trascendencia clínica de este hecho se desconocen. En los casos de LLC familiar, la enfermedad aparece de forma más temprana, unos 10 a 15 años antes, en los miembros de la segunda generación (fenómeno de «anticipación»)10.

Alteraciones cromosómicas y genes Se hallan alteraciones cromosómicas en alrededor del 80% de casos. Las más frecuentes son: del(13q14) (55% de casos), del(11 q22-q23) (18%), +(12ql3) (16%), del(17p13) (7%) y del(6q21) (6%). En una tercera parte de los casos se asiste a la aparición de alteraciones citogenéticas adicionales duran­ te el curso de la enfermedad13-15. La relación entre LLC y determinados genes (p. ej., BCL-1, BCL-2, BCL-3) dista de ser clara16' 18. Así, en algunos casos de LLC se halla la t(11; 14) (q13;q32), debido a la cual el gen BCL-1, localizado en condiciones normales en el cromoso­ ma 11, se sitúa en el cromosoma 14, en una zona próxima al gen de las inmunoglobulinas. Sin embargo, dicha alteración es más propia del linfoma del manto. Por su parte, en unos pocos casos se ha encontrado la t(14; 18) (q32;q21), propia de los linfomas foliculares. En condiciones normales, el gen BCL-2 previene la apoptosis o muerte programada de las

m

células. En la LLC, a pesar de la ausencia casi constante de la t(14;18), las proteínas BCL-2 se hallan habitualmente incre­ mentadas, mientras que las del grupo BAX (favorecedoras de la apoptosis) suelen ser bajas; ello se relaciona con los defec­ tos de la muerte celular programada de los linfocitos de la LLC y su acumulación, en forma de células en fase G 0/1 del ciclo celular, a lo largo del tiempo. En algunos casos se ha descrito la t(14; 19) (q32;q13) relacionada con un cambio posicional del gen BCL-3. Por último, en el brazo largo del cromosoma 13 (13q14) se han descrito diversos genes que podrían desempeñar un papel importante en el origen de la LLC. Asimismo, alrededor del 20% de casos presentan defec­ tos del gen ATM (gen de la ataxia-telangiectasia), situado en el brazo largo del cromosoma 11.

Características de! linfocito en la LLC El linfocito B de la LLC forma parte de las células B CD5+. De forma característica, posee inmunoglobulinas de superfi­ cie (Smlg), aunque en número inferior a la de los linfocitos normales. Estas Smlg son IgM o IgM + IgD, y sus cadenas ligeras son kappa o lambda. Además, el linfocito de la LLC tiene antígenos de superficie característicos de los linfoci­ tos B (HLA-DR, CD19, CD20, CD21, CD23, CD24). Los genes de las inmunoglobulinas se hallan reordenados con un patrón idéntico (reordenamiento monoclonal). La contrapartida normal del linfocito de la LLC se halla en la zona del manto de los folículos linfoides. Alrededor del 50% de casos tienen mutaciones somáticas de los genes de las inmunoglobulinas (lgVH), lo que sugiere un origen de la enfermedad en células B posgerminales, con memoria inmunológica. En el resto de casos, los genes lgVH no están mutados; en tales casos, la LLC surgiría a partir de células B pregerminales19'20.

Alteraciones de la inmunidad La hipogammaglobulinemia es una manifestación usual de la enfermedad (20-60% de casos). El origen de la hipogamma­ globulinemia es, posiblemente, multifactorial: alteraciones funcionales de las células B, infiltración masiva de la médula ósea con disminución de las células productoras de inmunoglobulinas, alteraciones en las subpoblaciones T, actividad supresora de las células NK, intervención de diversas citocinas. También se han descrito alteraciones del complemento y de la función granulomonocitaria. Debido a la hipogammaglobuli­ nemia, se considera que los enfermos no producen cantidades adecuadas de anticuerpos después de ser vacunados, y están especialmente predispuestos a contraer infecciones7,8'21. Se han descrito diversas alteraciones de los linfocitosT. Entre ellas, las más importantes son el incremento en la cifra absolu­ ta de los mismos y la alteración del cociente CD4/CD8 en san­ gre periférica; en la médula ósea, sin embargo, las células CD4^ se hallan incrementadas. El crecimiento de colonias de linfocitos T en cultivo suele estar disminuido. También se han descrito alteraciones en la actividad T colaboradora. Todas estas anomalías se atribuyen a la secreción por parte de los lin­ focitos B neoplásicos de diversas citocinas. El papel de estas citocinas (p. ej., IL-2, IL-4, IL-6, TNF) en la patogenia y en las alteraciones inmunológicas de la LLC es complejo, pero se sabe que intervienen de forma paracrina o autocrina en la patogenia de la enfermedad. En muchos casos, existe una

L e u c e m ia

expresión anómala del ligando para el receptor CD40 en los linfocitosT, lo que dificultaría la función de inmunorregula­ ción de los linfocitosT sobre los B neoplásicos. Por otra parte, los pacientes con LLC tienen disminuida la actividad natural killer (NK), pero el número de células NK suele ser normal o incluso está incrementado7'8'16,18.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS________________ Más de la mitad de los casos de LLC se descubre de forma casual, en personas asintomáticas, al detectarse en una analí­ tica efectuada por razones varias una leucocitosis con linfoci­ tosis. En el resto de casos, la astenia, la aparición de adenopa­ tías o las infecciones repetidas son las manifestaciones que llevan al diagnóstico. A diferencia de lo que ocurre en los lin­ fomas, la fiebre, sudoración y pérdida de peso son poco fre­ cuentes como forma de presentación de la enfermedad7,8. La exploración física puede ser completamente normal. En cerca del 40% de pacientes se detectan adenopatías de carácter simétrico. Las adenopatías mediastínicas o la infiltra­ ción del anillo linfático de Waldeyer son sumamente infre­ cuentes. El bazo suele palparse en el 20-30% de los casos. No es extraño el hallazgo de hepatomegalia. De forma excepcional, pueden detectarse infiltrados linfoides en diver­ sos tejidos, como piel, riñón, glándulas lagrimales o salivales, pulmón u otros. En estos casos, sin embargo, es obligado descartar una segunda neoplasia o la progresión de la enfer­ medad a linfoma. Se han descrito casos de síndrome nefrótico acompañando a la LLC, así como de hipertensión portal por hiperplasia nodular regenerativa del hígado, inducida por la infiltración linfoide del mismo7'8. Cabe destacar que determinadas alteraciones citogené­ ticas se correlacionan con formas de la enfermedad con pecu­ liaridades clínicas y evolutivas (tabla 24.1 )14'15. Así, la triso­ mía 12 cursa con la presencia en sangre periférica de linfocitos de morfología atípica, sobre todo prolinfocitos, y marcadores inmunofenotípicos poco habituales en la LLC, como la positi­ vidad para el FMC7. A su vez, la del(11q) se observa sobre todo en varones relativamente jóvenes, con formas tumorales de la enfermedad, progresivas y resistentes al tratamiento. Por último, la del(17p) es frecuente en las transformaciones de la enfermedad, y se asocia con mala respuesta a la quimioterapia.

COMPLICACIONES__________________________ Las complicaciones más frecuentes son las infecciones, los fenómenos autoinmunes, la transformación de la enfermedad y las segundas neoplasias.

infecciones Se observan sobre todo en las fases avanzadas de la enferme­ dad, y se deben a las alteraciones de la inmunidad que acom­ pañan a la LLC y a las complicaciones derivadas del tratamien­ to. Son, sobre todo, de origen bacteriano y de localización pulmonar; las infecciones virales, en especial por virus herpes, son asimismo muy frecuentes. En los pacientes tratados con análogos de las purinas o anticuerpos monoclonales (v. «Tratamiento») no son raras las infecciones por agentes oportu­ nistas (p. ej., Pneumocystis carinii, CMV, Legionella sp., Listeria sp., micobacterias atípicas). Las infecciones son la primera causa de morbilidad y mortalidad7,8'21.

lin fá t ic a c r ó n ic a

TABLA 24.1 LLC: correlación entre anomalías citogenéticas y características clinicoevolutivas Anomalía citogenética Características del(13q) aislada

Buen pronóstico

Trisomía 12

Presencia de prolinfocitos en sangre periférica Inmunofenotipo atípico (p. ej., FM C7+, C D 1 1c +) Sin influencia en el pronóstico

del(6q)

Pacientes jóvenes, predominio en varones, formas tumorales de la enfermedad Sin influencia en el pronóstico

del(11q)

Pacientes jóvenes, predominio en varones, formas tumorales de la enfermedad y resistentes al tratamiento Mal pronóstico

del(1 7p)

Formas progresivas de la enfermedad, resistencia al tratamiento M uy mal pronóstico

Fenómenos autoinmunes La prueba de Coombs es positiva en el 15-35% de casos, bien al inicio de la enfermedad, bien durante su evolución. Los anticuerpos suelen ser del tipo IgG. En ocasiones, la posi­ tividad de la prueba de Coombs no va acompañada de una anemia hemolítica franca. Otras veces, es el tratamiento qui­ mioterápico el que precipita la aparición de una hemolisis autoinmune clínicamente evidente. Menos frecuente es la trombocitopenia de tipo inmune. En raras ocasiones, la LLC se asocia con una aplasia pura de la serie roja, cuyo diagnós­ tico, cuando la médula ósea está intensamente infiltrada por linfocitos, no siempre es fácil7'8'22,23.

Transformación de la enfermedad La forma más habitual (5-10% de casos) es la transformación prolinfocitoide, situación en la que en la sangre periférica coexisten linfocitos maduros con prolinfocitos (arbitrariamen­ te, hasta el 55%, a partir del cual se establece el diagnóstico de leucemia prolinfocítica)24. A su vez, en el 3-10% de los pacientes se asiste a la aparición de un linfoma de células grandes (síndrome de Richter), posibilidad que debe sospe­ charse siempre que el paciente sufra un empeoramiento inexplicado del estado general, fiebre, aumento del tamaño de los ganglios linfáticos o del bazo, incremento de la LDH sérica o hipercalcemia23’26. En cerca de la mitad de los casos, el linfo­ ma surge a partir de la transformación de la clona propia de la LLC y el fenómeno de la transformación se asocia con la infección por el VEB. A diferencia de lo que ocurre en la leu­ cemia mieloide crónica, es excepcional que la LLC acabe en

493

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

forma de leucemia aguda (menos del 0,1% de casos). Asimismo, también es posible la aparición de un mieloma múltiple que, en la mayoría de casos, corresponde a un fenómeno de novo, no relacionado con la clona celular de la LLC27.

Segundas neoplasias La incidencia de neoplasias en los enfermos con LLC es superior a la de la población general. Alrededor del 10% de los pacientes presentan esta complicación. Se trata, por lo general, de carcinomas de piel, tubo digestivo y pulmón. Las segundas neoplasias pueden aparecer de forma previa, simultánea o tras el diagnóstico de la LLC, en cuyo caso no guardan necesariamente relación con el tratamiento. De forma más excepcional, también se han descrito casos de LLC asociados con la enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide crónica, trombocitemia esencial, policitemia vera, tricoleucemia, mielodisplasias o leucemia aguda mieloblás­ tica7'8'28.

cuentes la del(13q14) (55% de casos), del(11q22-q23) (18%), +(12q13) (16%), del(17p13) (7%) y del(6q21) (6%)13'15. El aspirado de médula ósea revela una infiltración por ele­ mentos linfoides, por lo general superior al 30%. En la biopsia medular se han definido diferentes patrones de infiltración: no­ dular, intersticial, mixto y difuso31. El grado de infiltración de la médula ósea es un buen reflejo de la masa tumoral (fig. 24.2). A efectos de la valoración pronostica de la enfermedad es sufi­ ciente con distinguir la infiltración difusa y la no difusa.

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Pruebas de laboratorio El dato más característico es la leucocitosis, que suele estar comprendida entre 20 y 150 X 109/L, con una linfocitosis superior al 75%. Los linfocitos son de pequeño tamaño, con un núcleo redondeado, cromatina condensada en grumos y escaso citoplasma; estas células son anormalmente frágiles, y se rompen con facilidad al efectuar las extensiones de san­ gre periférica, dando lugar a las típicas sombras de Gumprecht (fig. 24.1). Puede haber un pequeño porcentaje, en general inferior al 10%, de otros linfocitos (prolinfocitos, centrocitos, centroblastos)29'30.

Figura 24.2. Leucemia linfática crónica. Biopsia de médula ósea: a la izquierda se observa un patrón infiltrativo no difuso, propio de las fases iniciales de la enfermedad, y a la derecha un patrón difuso que se observa en los estadios avanzados y es un dato de mal pronóstico.

Los ganglios linfáticos presentan una infiltración difusa por linfocitos de pequeño tamaño. Al lado de linfocitos de aspecto maduro pueden observarse otros de aspecto atípico. Se distinguen tres patrones histopatológicos: a) difuso: in­ filtración prácticamente absoluta por linfocitos pequeños; b) seudotolicular: existencia de agregados celulares forma­ dos por prolinfocitos y parainmunoblastos (que aparecen como centros claros en el corte histológico), y c) tumoral: amplias zonas del ganglio linfático se hallan infiltradas por abundantes linfocitos atípicos y, ocasionalmente, células que recuerdan a las de Reed-Sternberg32. En el bazo hay una infiltración que ocupa, principalmen­ te, la pulpa blanca en forma de nodulos linfoides, sin centro claro reactivo; la pulpa roja, sin embargo, también puede hallarse infiltrada. En las fases más avanzadas del proceso puede haber infiltración de los sinusoides esplénicos y de los cordones medulares33.

DIAGNÓSTICO_____________________________ Figura 24.1. Leucemia linfática crónica. Extensión de sangre periférica en la que se observan abundantes linfocitos de tamaño pequeño y aspecto maduro y una sombra de Gumprecht.

En el 15-20% de casos se observa anemia de forma inicial. La plaquetopenia es menos frecuente. Las concentraciones séricas de ácido úrico, LDH, beta-2-microglobulina y bilirrubi­ na total pueden elevarse. La hipogammaglobulinemia es muy frecuente (20-60% de casos), sobre todo en los pacientes con enfermedad avanzada. En el 5-10% de casos puede detectarse una gammapatía monoclonal (sobre todo, IgM o IgG). Mediante el estudio por FISH se hallan alteraciones citoge­ néticas en el 80% de casos, siendo las alteraciones más fre­

El International Workshop on CLL34 y el National Cáncer Institute-Sponsored Working Group35 han propuesto, de forma independiente, una serie de requisitos mínimos para el diagnóstico de LLC. En esencia, son los siguientes: a) lin­ focitosis mantenida, por lo general superior a 10 X 109/L; b) morfología típica, con menos del 10% de células de as­ pecto inmaduro; c) fenotipo compatible con LLC: expresión de cadenas kappa o lambda; Smlg de poca intensidad; posi­ tividad para los antígenos CD5, CD19, CD20 (débil) y CD23, y d) infiltración de la médula ósea superior al 30% y/o biopsia medular compatible con LLC. Sin embargo, el diagnóstico de LLC puede establecerse siempre que se demuestre un incremento en la cifra de linfo-

L e u c e m ia

citos en sangre periférica, de naturaleza clonal y con el inmunofenotipo característico de la enfermedad, sin que sea imprescindible demostrar la infiltración de la médula ósea. Desde el punto de vista morfológico, no todos los casos de LLC tienen el aspecto típico de esta enfermedad. Al lado de formas tfpicas, en las que la proporción de linfocitos atípi­ cos en sangre periférica es igual o inferior al 10%, existen for­ mas atípicas, en las que existe una proporción variable de cé­ lulas linfoides atípicas (sobre todo prolinfocitos, pero también en ocasiones linfocitos grandes y, más raramente, células hen­ didas o centrocitos). Estas últimas suelen asociarse a la triso­ mía 12, como alteración citogenética, y también muestran un inmunofenotipo atípico (p. ej., CD5“, FMC7+, CD11c+, Smlg de fuerte intensidad)30. Como norma, no debe aceptarse el diagnóstico de LLC atípica sin haber descartado antes otras posibilidades diagnósticas (v. «Diagnóstico diferencial»). Además de las pruebas meramente diagnósticas, los pacientes con LLC deben someterse a una serie de explo­ raciones con el fin de valorar el grado de carga tumoral, las complicaciones y el pronóstico de la enfermedad. En la tabla 24.2 se muestran las pruebas fundamentales para el estudio de los enfermos con LLC.

TABLA 24.2 LLC: exploraciones al diagnóstico En todos los casos Anamnesis: -Antecedentes familiares de LLC u otras neoplasias (?) -Antecedentes personales de infecciones, neoplasias (?) - Enfermedades asociadas (?) Exploración física: - Adenopatías - Esplenomegalia - Hepatomegalia Laboratorio: - Hemograma completo, incluyendo recuento de reticulocitos - Recuento de plaquetas - Prueba de Coombs - Pruebas de funcionalismo hepático y renal - Serología para virus de hepatitis - LDH sérica -

Beta-2-microglobulina sérica Proteinograma Aspirado/biopsia de médula ósea Marcadores celulares

En casos seleccionados - Biopsia ganglionar - Biopsia de tejidos u órganos presumiblemente afectos - T C toracoabdominal y otras pruebas de imagen - Dosificación de inmunoglobulinas séricas - Inmunoelectroforesis - Citogenética - Biología molecular

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL________________ El diagnóstico de los síndromes linfoproliferativos con expre­ sión leucémica se basa, fundamentalmente, en el estudio

lin fá t ic a c r ó n ic a

integrado de la morfología de las células leucémicas y de su inmunofenotipo. Asimismo, la citogenética y la biología molecular pueden aportar información muy importante para el diagnóstico. El diagnóstico de la mayor parte de las LLC no suele pre­ sentar excesivas dificultades. Con todo, en algunos casos pueden plantearse dudas con otros síndromes linfoproliferativos29,36,3C En la tabla 23.2a se muestran las principales características inmunofenotípicas de la LLC y otros síndro­ mes linfoproliferativos de células B con los que puede plan­ tearse el diagnóstico diferencial. La leucemia prolinfocítica cursa con leucocitosis extremas (por lo general, superiores a 100 X 109/L) con abundantes prolinfocitos (> 55%) en sangre periférica y esplenomegalia. Los prolinfocitos son de mayor tamaño que los linfocitos, poseen nucléolos y tienen más citoplasma. A diferencia de los linfocitos de la LLC, los prolinfocitos poseen Smlg intensa, y son FMC7 y CD79b positivos y CD23 negativos. En cerca de las dos terceras partes de los enfermos se halla un cromoso­ ma marcador 14q+ (14q32), y con menos frecuencia puede detectarse la t(11; 14) (q13;q32). Por otra parte, cabe señalar que existen formas intermedias entre la LLC y la LPL. Así, por ejemplo, en la denominada LLC/LPL el número de prolinfo­ citos en sangre periférica se sitúa entre el 11 y el 54%. Mientras en algunos casos el cuadro de LLC/LPL es patente desde el diagnóstico, en otros se asiste a la progresiva apari­ ción de prolinfocitos en un paciente previamente diagnosti­ cado de LLC clásica. La tricoleucemia también puede plantear problemas de diagnóstico diferencial, sobre todo en su forma variante, en la que la cifra de leucocitos es alta y los linfocitos tienen una morfología intermedia entre los prolinfocitos y los tricoleu­ cocitos. En la forma clásica las células de la tricoleucemia son fuertemente positivas para la Smlg, y expresan antígenos pan-B, así como CD25, CD11c y CD103. Las formas varian­ tes suelen ser CD25 y CD103 negativas. El diagnóstico dife­ rencial con los linfomas foliculares leucemizados suele ser fácil debido a la presencia en éstos de células centrofoliculares, con el núcleo habitualmente hendido, fuerte positivi­ dad de la Smlg, negatividad del CD5 y ocasional positividad para el CD10 y CD22. En el 80% de casos se halla la t(14;18). En el llamado linfoma esplénico de células vellosas (linfo­ ma de la zona marginal del bazo) lo más llamativo es la esplenomegalia, moderada leucocitosis con linfocitos, que recuerdan los de la tricoleucemia, frecuente componente M en suero y marcadores de membrana parecidos a los que se observan en la tricoleucemia. Más difícil puede resultar el diagnóstico diferencial con el linfoma de células del manto leucemizado, ya que en él los linfocitos son CD5+, al igual que los de la LLC. Sin embargo, el linfoma de células del manto suele ser CD23- y tiene una alteración cromosómica característica, la t(11; 14) (ql 3;q32). En los linfomas linfoplasmocitoides puede observarse una moderada leucocitosis, con células linfoplasmocitarias; en el suero existe un componente monoclonal IgM (macroglobuli­ nemia de Waldenstróm). Además de los síndromes linfoproliferativos B, deberán tenerse en cuenta los de origen celular T (leucemia prolin­ focítica, síndrome de Sézary, leucemia/linfoma T del adul­ to), así como la leucemia de linfocitos grandes granulares (v. Capítulo 23).

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

PRONÓSTICO_______________________________ El curso clínico es muy variable. La mediana de superviven­ cia es de 8-10 años. Mientras algunos pacientes fallecen pocos meses después del diagnóstico, otros no ven modifica­ da su esperanza de vida. De forma excepcional (1% de casos) puede asistirse a la remisión «espontánea» de la enfer­ medad, a veces después de que el enfermo haya sufrido una infección viral. La introducción de estadios clínicos significó un gran avan­ ce en el pronóstico de la LLC. Los sistemas más utilizados son los de Raí6 y Binet38 (tablas 24.3 y 24.4). Además de los esta­ dios clínicos, el grado de infiltración de la médula ósea39'40, la cifra de linfocitos en sangre periférica41, el tiempo de duplica­ ción linfocitario 42, el número de prolinfocitos en sangre peri­ férica43 y las alteraciones citogenéticas14'15 son los parámetros pronósticos más importantes. El valor de otros datos, como edad, sexo, fenotipo linfocitario, tasa de LDH, beta-2-microglobulina y timidina-cinasa sérica o concentraciones séricas de CD22 o CD23 es más controvertido44'46; de todos ellos, los más importantes son la tasa de beta-2-microglobulina y timidi­ na-cinasa séricas. Por otra parte, las formas con mutaciones somáticas de los genes lgVH tienen mejor pronóstico que aquellas en las que dichos genes no se hallan mutados. La expresión de CD38 parece relacionarse de forma inversa con las mutaciones de los genes IgVH aunque su expresión puede variar a lo largo del tiempo, razón por la cual no se considera un buen equiva­ lente de las mutaciones de los genes lgVH19'20'47. Reciente­ mente, se ha demostrado que la expresión de la proteína ZAP70 en los linfocitos B neoplásicos propios de la LLC se correla­ ciona de forma muy estrecha con las mutaciones de los genes IgVH, y su determinación, que puede hacerse mediante citome­ tría de flujo, tiene importante valor pronóstico (fig. 24.3)48'49.

TABLA 24.4 LLC: estadios de Binet Categoría

Mediana de supervivencia (años)

Supervivencia a los 10 años (% )

Riesgo bajo

15

65

5

25

2,5

15

Estadio A - linfocitosis < 3 áreas linfoides* afectas

Riesgo intermedio Estadio B - linfocitosis > 3 áreas linfoides* afectas

Riesgo alto Estadio C - anemia (Hb < 100 g/L) y/o plaquetopenia (< 100 X 109/L)

* Las áreas linfoides que se consideran en este sistema son: 7) adenopatías cervicales y/o supraclaviculares; 2) adenopatías axilares; 3) adenopatías inguinales (con independencia de que sean uni o bilaterales); 4) hígado, y 5) bazo. Datos de supervivencia basados en una serie de 591 casos de la Escuela de Hematología Farreras-Valentí.

TABLA 24.3 LLC: estadios de Rai Categoría

Mediana de supervivencia (años)

Supervivencia a los 10 años (% )

Riesgo bajo

16

65

8

45

Años

Estadio 0 - linfocitosis aislada

Riesgo intermedio

Figura 24.3. LLC: supervivencia según la expresión de ZAP-

Estadio I - linfocitosis + adenopatías

TRATAMIENTO

Estadio II - linfocitosis + hepatomegalia y/o esplenomegalia

Riesgo alto

2,5

15

Estadio III - linfocitosis + anemia (Hb < 11 g/dL) Estadio IV - linfocitosis + plaquetopenia (plaquetas < 100 X 109/L) Datos de supervivencia basados en una serie de 591 casos de la Escuela de Hematología Farreras-Valentí.

El tratamiento sólo está justificado cuando existen síntodebidos a la enfermedad o cuando ésta muestra signoí : progresión. En esencia, debe iniciarse tratamiento ante quiera de las siguientes circunstancias: a) presencia de í ' mas generales (cansancio extremo, fiebre, sudoración, pe­ da de peso); b) existencia de adenopatías o esplenome; de gran tamaño y que causan molestias; c) infeccionar repetición con hipogammaglobulinemia; d) descenso r : . tino de la tasa de hemoglobina o de la cifra de plaqir-: e) anemia hemolítica autoinmune que no responde a Ic~ : a ticosteroides, y f) tiempo de duplicación linfocitario r¿: 3 (< 12 meses). Cabe destacar que una cifra elevada de l~_ ::

L e u c e m ia

citos, por sí sola, no justifica el tratamiento. De igual manera, la presencia de hipogammaglobulinemia no es suficiente para indicar tratamiento, a no ser que la misma vaya acom­ pañada de infecciones de repetición. Por último, la edad no es por sí misma una razón para tratar al enfermo. Los estadios clínicos son una importante guía para tratar a los enfermos con LLC. Así, en los que se hallan en estadios precoces de la enfermedad (estadio A) no existe ninguna prueba de que el tratamiento sea beneficioso50'51. Por ello, estos enfermos no deben tratarse a no ser que progrese ia enfermedad. Por otro lado, en los pacientes con formas avan­ zadas y sintomáticas de LLC (estadios B y C) el tratamiento es obligado, ya que su esperanza de vida es inferior a 5 años. Las medidas disponibles para el tratamiento de la LLC se exponen a continuación6'7.

lin fá t ic a c r ó n ic a

30%, y al sinergismo de estos agentes con otros citostáticos (p. ej., mitoxantrona, ciclofosfamida), existe un interés cre­ ciente en el empleo de los análogos de las purinas combina­ dos con otros citostáticos y/o anticuerpos monoclonales (ciclofosfamida, mitoxantrona, rituximab, alemtuzumab). Aunque los resultados de algunos de estos estudios son pro­ metedores (tasa de remisiones del 80-90% con un 40-60% de RC), el empleo de análogos de las purinas combinados con otros fármacos sólo está justificado dentro de ensayos clínicos. Por otra parte, este tratamiento es el de elección para los pacientes que no responden o que recaen tras el empleo de agentes alquilantes53'56.

1 Radioterapia La radioterapia se utiliza fundamentalmente como tratamien­ to paliativo de los síntomas relacionados con la esplenome­ galia o adenopatías de gran tamaño8.

Tratamiento especifico 1 Esplenectomía 1 Quimioterapia El tratamiento clásico de la LLC durante muchos años ha consistido en clorambucilo administrado por vía oral en dosis de 6-8 mg/día, o de forma intermitente (0,4-0,8 mg/kg cada 15 o 30 días), ajustando la dosis a la respuesta y a la toxicidad hematológica. Las respuestas con ambas formas de tratamiento son comparables (60% de respuestas globales; 5-10% de respuestas completas [RC]). Sin embargo, la toxici­ dad hematológica es menor si se emplea la pauta intermiten­ te. Para que el tratamiento resulte efectivo debe efectuarse durante 6-8 meses. Su prolongación más allá de este período no aporta ventaja alguna. La ciclofosfamida es una alternati­ va al tratamiento con clorambucilo; suele administrarse en dosis de 50-100 mg p.o. y día, o de 750 mg/m2 i.v. cada 2 a 4 semanas. Los corticosteroides se administran en general junto con agentes alquilantes. Como agentes únicos se utili­ zan en dosis de 30-60 mg/día en la anemia hemolítica autoinmune y en la trombocitopenia inmune. Algunos casos de LLC resistentes al tratamiento pueden responder de forma transitoria a dosis elevadas de corticosteroides (p. ej., predni­ solona 100 mg/día, durante 5 días). El clorambucilo se ha visto reemplazado en estos últimos años por los análogos de las purinas (fludarabina, 2-desoxicoformicina (2-DCF) y 2-clorodesoxiadenosina (2-CDA). De todos ellos, la fludarabina es el agente que se utiliza con mayor fre­ cuencia, en dosis de 25 mg/m2/día, durante 5 días, cada 4 semanas, si se administra de forma intravenosa, y a razón de 40 mg/m2 si es por vía oral. La tasa de respuestas se sitúa en el 25-50%. Las respuestas, sin embargo, no se mantienen, y todos los enfermos acaban por recaer. La media de intervalo libre de enfermedad en los enfermos que responden es de unos 5 años. La combinación de fludarabina con corticosteroides no depara una tasa de respuestas superior a la que se alcanza con fludara­ bina sola. Los principales efectos secundarios de los análogos de las purinas son la mielodepresión y la inmunodepresión. Debido a ello, los enfermos pueden presentar infecciones que suelen ser causadas por agentes oportunistas (p. ej., Listeña sp., Pneumocystis carinii, CMV, Legionella sp., toxoplasma, micobacterias), así como por virus del grupo herpes. Por ello, es recomendable la profilaxis de tales infecciones (p. ej., median­ te el empleo de cotrimoxazol y aciclovir)3204. Debido a que la tasa de RC que se obtiene con los análo­ gos de las purinas como agentes únicos no rebasa el 25 a

Puede ser útil para aliviar los síntomas debidos a una esple­ nomegalia de gran tamaño (hiperesplenismo, molestias me­ cánicas). Su indicación debe valorarse cuidadosamente, ya que los pacientes con LLC, debido a su edad por lo general avanzada y a la frecuencia con que presentan enfermedades asociadas, suelen ser de alto riesgo quirúrgico. La mortalidad ligada a la esplenectomía convencional es de alrededor del 7 % 8. Por ello, la esplenectomía laparoscópica es preferible a la convencional.

M Inmunoterapia El Campath 1H es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD52, presente en linfocitos y monocitos, pero no en las células de la serie roja y plaquetaria, que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la LLC. Al igual que los análogos de las purinas, produce una importante inmunodepresión, con ocasionales infecciones oportunistas, particular­ mente por CMV. A su vez, en algunos estudios en fase II el rituximab ha demostrado tener cierta eficacia en la LLC, sobre todo cuando se combina con agentes citostáticos como la fludarabina y/o la ciclofosfamida. En los casos con leuco­ citosis marcada, puede observarse un síndrome caracteriza­ do por un descenso muy rápido de la cifra de leucocitos en sangre periférica, trombocitopenia, fiebre, escalofríos, hipoxemia y broncospasmo, acompañado en ocasiones de datos de laboratorio propios del síndrome de lisis tumoral (hiperuricemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia, incremento de la LDH sérica). Dicha complicación se consi­ dera debida a la rápida lisis de los linfocitos y a la liberación masiva de citocinas^'56. Al igual que en otras neoplasias hematológicas, los facto­ res de crecimiento (G-CSF, GM-CSF) pueden ser útiles para minimizar la toxicidad medular ligada al tratamiento. La eri­ tropoyetina, a su vez, puede ser útil en casos de anemia por insuficiencia medular y que no responda a otras medidas terapéuticas8.

S Trasplante de precursores hematopoyéticos Debido a que la LLC es una enfermedad incurable con los tratamientos convencionales, cada vez son más los pacientes con esta forma de leucemia en los que se considera, y even­ tualmente se lleva a cabo, un trasplante de precursores he­ matopoyéticos (TPH)-'’7'59'60. Sin embargo, el papel de los

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TPH en la estrategia terapéutica de la LLC no se ha estableci­ do en estudios controlados, por lo que sólo están justificados dentro de ensayos clínicos. En cuanto a los trasplantes autólogos, la mortalidad directa­ mente ligada al procedimiento es inferior al 10% y los resulta­ dos dependen de forma muy importante de la sensibilidad de la enfermedad al tratamiento. Aunque todos los enfermos acaban por recaer (el 50% a los 5 años del trasplante), la supervivencia podría verse incrementada en algunos enfermos. Con respecto a los trasplantes alogénicos, la mortalidad liga­ da al procedimiento es del 30-50%. Sin embargo, a diferencia de lo que se observa con los trasplantes autólogos, la tasa de recaídas es baja (10-15%), y alrededor del 40-60% de los enfer­ mos disfrutan de una remisión mantenida. Este hecho se debe al efecto del injerto contra el tumor. Debido a la alta mortalidad que acompaña a los trasplantes alogénicos y a la avanzada edad de la mayoría de enfermos con LLC, el número de tras­ plantes alogénicos con regímenes de acondicionamiento no mieloablativos (con los que se pretende reducir la mortalidad peritrasplante y aumentar el límite de edad de los enfermos que se pueden trasplantar) está aumentando de forma sustancial, con resultados sumamente alentadores. (V. Capítulo 39.)

Tratamientos adicionales ■ Infecciones La gammaglobulina intravenosa en dosis elevadas se ha mos­ trado bastante eficaz en la prevención de algunas infeccio­ nes; sin embargo, su alto coste económico hace que no sea una medida terapéutica que pueda utilizarse de forma siste­ mática. Las infecciones deben tratarse con antibióticos de amplio espectro. La posibilidad de infecciones oportunistas deberá tenerse siempre presente, en particular en los enfer­ mos tratados con análogos de las purinas8.

1 Pacientes con LLC asintomática y sin signos de progresión La mayoría de pacientes en estadios iniciales (Binet A, Rai 0) pertenecen a esta categoría, y sólo precisan ser controla­ dos cada 3-6 meses. El tratamiento sólo está indicado en caso de progresión de la enfermedad. Aunque la mayor parte de los enfermos en estadio intermedio y avanzado (Binet B, Rai l-ll) presentan síntomas o datos objetivos de progresión (p. ej., tiempo de duplicación de los linfocitos en sangre periférica < 12 meses), algunos presentan un curso clínico poco agresivo, por lo que tampoco requieren tratamiento de forma inicial.

■ Pacientes con LLC sintomática o con signos de progresión La mayoría de enfermos en estadio intermedio y avanzado (Binet B, Rai l-ll) muestran síntomas o pruebas de que la enfermedad está en progresión. Aunque el clorambucilo ha sido el fármaco más utilizado en las dos últimas décadas en el tratamiento de la LLC, los análogos de las purinas, particu­ larmente la fludarabina, son el tratamiento de elección para la mayoría de enfermos.

1 Pacientes con citopenias de mecanismo inmune Estos enfermos deben tratarse con corticosteroides, añadién­ dose agentes citotóxicos en caso de que no se observe res­ puesta tras 2-4 semanas de tratamiento. En casos resistentes deberá considerarse la práctica de una esplenectomía. Asimismo, la ciclosporina o el rituximab pueden ser eficaces en la AHAI que no responde a los corticosteroides.

Pacientes con hiperesplenismo La esplenectomía laparoscópica puede ser muy útil en los casos que no responden a la quimioterapia.

1 Citopenias inmunes En las anemias y plaquetopenias de mecanismo inmune que no responden a prednisona, citostáticos o esplenectomía, puede ensayarse la ciclosporina o el rituximab.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es prolongar la supervivencia de los enfermos y mejorar su calidad de vida. Debido a que la influencia de la enfermedad en la supervivencia de los pacientes es sumamente variable, las indicaciones terapéuti­ cas deben hacerse tomando en cuenta los factores pronósti­ cos y la edad del paciente. Mientras el empleo de tratamien­ tos paliativos (p. ej., clorambucilo) es aceptable en los pacientes de edad avanzada con enfermedad poco agresiva, en los individuos jóvenes que precisan tratamiento, los obje­ tivos del tratamiento deben ser más ambiciosos. Por desgra­ cia, no existe un tratamiento curativo para la LLC. Por ello, siempre que sea posible, los enfermos deberían incluirse en ensayos clínicos encaminados a encontrar terapias más efica­ ces para esta enfermedad. Fuera de los ensayos clínicos, el tratamiento debe basarse en los factores de riesgo.

Estrategia terapéutica A continuación se expone el tratamiento mas aconsejable en cada situación de acuerdo con las pruebas existentes de su eficacia.

Pacientes refractarios al tratamiento Los enfermos que no responden a los análogos de las puri­ nas o que progresan dentro de los 6 primeros meses de su administración, tienen un pronóstico muy malo, con una supervivencia que se mide en meses (media, 8-10). En estos enfermos la posibilidad de llevar a cabo un trasplan­ te alogénico de médula ósea debería ser formalmente con­ siderada.

M Tratamiento para las complicaciones sistémicas La hipogammaglobulinemia es frecuente en la LLC, y es la mayor causa de infecciones. Para prevenir las infecciones se han utilizado inmunoglobulinas en dosis elevadas, pero el coste/beneficio de esta medida es cuestionable. Los factores de crecimiento hematopoyético pueden ser útiles en las neu­ tropenias secundarias al tratamiento. Finalmente, la eritropo­ yetina puede ser eficaz en las anemias resistentes.

H Transformación de la LLC El tratamiento es el de los linfomas agresivos.

BIBLIOGRAFÍA -| Videbaek A. Chronic lymphocytic leukemia: Historical aspects. Er PolIiack A, Catovsy D (eds.) Chronic Lymphocytic Leukemia. Harwood Academic Publishers Chur 1988; 1-9.

CAPÍTULO

25

Linfomas no hodgkinianos. Bases citoevolutivas y funcionales. Clasificación y descripción de sus distintas variedades 5. Serrano> , C. Besses y D. Domínguez

ÍNDICE Introducción El sistema linfoide: órganos linfoides primarios y secundarios Citología e histología de los órganos linfoides secundarios

Citología e histología de la zona B Citología e histología de la zona T Histofisioiogía de las células B. Del antígeno a la célula plasmática Histofisioiogía de las células T Organización arquitectual de los órganos linfoides secundarios

Ganglios linfáticos Bazo Tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) Tejido linfoide asociado a la piel (SALT) Linfomas no hodgkinianos Epidemiología Clasificación de los linfomas no hodgkinianos

Procesos linfoproliferativos no hodgkinianos de fenotipo B Procesos linfoproliferativos no hodgkinianos de fenotipo T Entidades con frecuente presentación nodal Entidades con frecuente presentación extranodal Procesos con expresión predominantemente leucémica Procesos linfoproliferativos asociados con inmunodeficiencia

Linfomas asociados con inmunodeficiencias congénitas Linfomas no hodgkinianos asociados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida Enfermedad linfoproliferativa del trasplante Bibliografía

INTRODUCCIÓN____________________________ Hasta un período muy reciente, y debido al desconocimien­ to de los mecanismos implicados en la respuesta inmune, el estudio de los linfomas se basaba en descripciones morfoló­ gicas con escaso sustrato biológico. En el momento actual, y debido a los avances en el campo de la inmunología, así como de la biología celular y molecular, los linfomas son contemplados de manera muy similar a los tumores con otra histogénesis: las células tumorales reproducen en buena medida la morfología y el comportamiento de sus contrapar­ tidas normales. Así pues, es imprescindible el conocimiento de la arquitectura y función del sistema linfoide normal para comprender el comportamiento de estos tumores y para que los nuevos hallazgos en el campo de su biología sean clarifi­ cadores y no motivo de frustración intelectual.

EL SISTEMA LINFOIDE: ÓRGANOS LINFOIDES PRIMARIOS Y SECUNDARIOS________________ Las células más importantes del sistema linfoide son los linfo­ citos. Estas células se encuentran en grandes cantidades en la sangre, linfa (fluido incoloro que da nombre al sistema y cuyo nombre procede del griego «linfa», que significa «agua» en sentido poético) y órganos linfoides como el timo, los ganglios linfáticos y el bazo. El número de linfocitos contenidos en el cuerpo humano es, aproximadamente, de 2 X 1012, por lo que su masa es, en conjunto, comparable a la del hígado u otros grandes órganos. El papel clave de los linfocitos en el sistema inmunitario fue demostrado a finales de la década de 19501, cuando, mediante una transfusión de linfocitos, se logró res­ taurar la inmunidad humoral y celular de ratones que habían sufrido una irradiación corporal total en dosis elevadas. Durante la década de 19601, se descubrió que había dos grandes clases de linfocitos: los linfocitosT (T de timo), respon­ sables de la inmunidad celular, y los linfocitos B (B de bursa, en referencia a que en las aves se originan en la bursa de Fabricio, órgano linfoide asociado al intestino), responsables de la inmu­ nidad humoral. Los linfocitosT se caracterizan por presentar un receptor de membrana (receptor de las células T) de carácter

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

proteico, integrado por dos subunidades (alta-beta, o gammadelta), capaz de fijar y reconocer antígenos. De manera carac­ terística, los linfocitosT maduros expresan el antígeno CD3 en su superficie. Este antígeno es un complejo proteico asociado al receptor de células T1-3. Los linfocitos B se caracterizan por la capacidad de sintetizar inmunoglobulinas que pueden expre­ sarse en la membrana celular o ser secretadas al medio extrace­ lular. De manera característica, los linfocitos B maduros expre­ san en su superficie el antígeno CD20, que es una fosfoproteína de membrana de función poco conocida1'3. En la década siguiente se descubrió que había dos grandes subclases de células T1. Una subclase la constituyen las célu­ las T-cooperadoras que, como su nombre indica, «ayudan» ('T-helper cells) a que las células B produzcan una respuesta humoral. La otra subclase está integrada por dos subpoblacio­ nes: las células T que pueden modular la respuesta de las células B (células T-supresoras) y las célulasT capaces de des­ truir de manera directa células diana (células T-citotóxicas). Los linfocitos se desarrollan a partir de la célula «madre» hematopoyética pluripotente que, como su nombre indica, da origen también al resto de elementos formes de la sangre (eri­ trocitos, leucocitos y plaquetas). De manera característica, estas células «madre» expresan en su superficie el antígeno CD34 (sialomucina, expresada también por las células endote­ liales). Las células «madre» hematopoyéticas pluripotentes dan lugar a células precursoras de tipo linfoide y mieloide que, a su vez, darán lugar a las formas maduras de estas series. Las «cé­ lulas precursoras linfoides» B yT son blastos pequeños (lin­ foblastos) que pronto pierden la expresión de CD34 y se mul­ tiplican, para luego diferenciarse en linfocitos pequeños maduros (linfopoyesis primaria). Las células precursoras de la serie B se caracterizan por expresar los antígenos CD79a, CD43 yCD10, así como la enzima TdT (dioxinucleotidil-transferasa terminal)2, pero en sus etapas iniciales no expresan el antígeno de superficie CD2Ü. Estas células son sometidas a un proceso de reordenamiento de los genes que codifican las ca­ denas de inmunoglobulinas. Este proceso, en el que interviene la TdT, permite obtener, a partir de una sola célula «madre», numerosas poblaciones de células B capaces de reconocer una gran variedad de antígenos. Las células B que como con­ secuencia de este proceso reconocen antígenos propios son eliminadas por apoptosis. Las células precursoras de la serie T se caracterizan por expresar los antígenos CD7, CD43 y CD10 (de manera variable), así como la enzima TdT, pero en sus eta­ pas iniciales no expresan los antígenos CD3, CD4 ni CD8. Estas células son sometidas a un proceso de reordenamiento de los genes que codifican las cadenas del receptor de células T. Este proceso, en el que interviene la TdT, permite obtener, a partir de una sola célula «madre», numerosas poblaciones de célu­ las T capaces de reconocer una gran variedad de antígenos. En el embrión, la formación de linfocitos B yT maduros a partir de células «madre» que se diferencian en células precursoras de tipo linfoide (linfopoyesis primaria) se inicia, probablemen­ te, en el saco vitelino, y luego se traslada al hígado, al bazo, al timo y, finalmente, a la médula ósea, que es el único órgano que conservará esta capacidad durante la vida posnatal. Los linfocitos, al igual que en la vida posnatal, circulan por la san­ gre y linfa fetales. Durante este período, las células linfoides T primitivas (CD7+, CD3-, CD4-, CD8-)2, todavía sin carácter cooperador, supresor o citotóxico, entran en contacto con el timo y sufren un complejo proceso que, por una parte, elimina por apoptosis las células con capacidad de reconocer antígenos

propios y, por otra, determina que las células seleccionadas para sobrevivir maduren hasta formar las dos poblaciones pre­ sentes en el individuo adulto: linfocitosT CD3+ CD4+ y linfo­ citosT CD3+ CD8-r. Las células T y B maduras, finalmente, se establecen en áreas concretas (zonas B, zonas T) de los órganos que constituirán el sistema linfoide en la vida posnatal (ganglios linfáticos, bazo, sistema linfoide asociado a mucosas y piel)2. Se denominan «órganos linfoides primarios» aquellos en los que los linfocitos maduros se originan a partir de células pre­ cursoras (linfoblastos). Los linfocitos maduros B se originan a partir de células precursoras B (linfoblastos B), que reordenan los genes que codifican las inmunoglobulinas, y los linfocitosT maduros se originan a partir de células precursoras T (linfo­ blastos T), que reordenan los genes que codifican el receptor de las célulasT. En estos órganos, las células precursoras B yT se originan de un antecesor común que se denomina célula «madre» hematopoyética pluripotente (stem cell). Los linfoci­ tos maduros generados en los órganos linfoides primarios (lin­ fopoyesis primaria) son «vírgenes», es decir, son células que todavía no han entrado en contacto con un antígeno. Ya se ha visto que en el embrión existen numerosos órganos que se comportan como órganos linfoides primarios, pero en el adul­ to, en condiciones normales, sólo la médula ósea desempeña este papel2. En el resto de órganos linfoides del adulto (gan­ glios linfáticos, bazo y sistema linfoide asociado a mucosas y piel) pueden generarse nuevas células linfoides, pero siempre a partir de linfocitos maduros (linfopoyesis secundaria) que, al ser estimulados por un antígeno, se transforman en blastos lin­ foides grandes (centroblastos e inmunoblastos) los cuales, a diferencia de las células precursoras (linfoblastos), no expresan TdT. Los centroblastos e inmunoblastos, primero se multipli­ can, y luego se diferencian, dando lugar a células linfoides maduras antígeno-específicas2-4. Los órganos linfoides en los que, por estimulación antigénica, se generan nuevas células linfoides a partir de linfocitos maduros reciben el nombre de «órganos linfoides secundarios». Durante la linfopoyesis se­ cundaria, las células B pueden adquirir mutaciones en los genes que codifican las inmunoglobulinas (mutaciones somá­ ticas); por el contrario, las células T no adquieren mutaciones en los genes que codifican su receptor. Este fenómeno permiti­ rá seleccionar las poblaciones B con mutaciones que favorez­ can el reconocimiento del antígeno. Así pues, en los órganos linfoides primarios la linfopoyesis (linfopoyesis primaria) es antígeno independiente, y está regulada por los mecanismos que controlan la hematopoyesis, mientras que en los órganos linfoides secundarios la linfopoyesis (linfopoyesis secundaria) es antígeno dependiente (fig. 25.1). A finales de la década de 1980 se definió una tercera po­ blación de linfocitos: las células NK (natural killer)]'2, que co­ rresponden a los «linfocitos grandes granulares» de la sangre periférica. Estas células no expresan los antígenos propios de las células B oT como CD20 o CD3, pero comparten algunos antígenos con los linfocitos T citotóxicos, como CD56 y CD57. Las células NK tienen la capacidad innata de lisar dife­ rentes variedades de células tumorales, células infectadas por virus y algunas células normales, sin sensibilización previa. Es posible que las células precursoras NK compartan un ancestro común con las células precursoras T, pero no se descarta que las células NK deriven de las células «madre» hematopoyéti­ cas pluripotentes medulares a través de células precursoras independientes de las que dan origen a los linfocitosT y B. Se desconoce si las células NK se establecen en áreas concretas de los órganos linfoides secundarios.

L in f o m a s

Órganos linfoides primarios

n o h o d g k in ia n o s .

B a ses

SANGRE

c it o e v o l u t iv a s

y

f u n c io n a l e s .

C l a s ific a c ió n y

Órganos linfoides secundarios

d e s c r ip c ió n de

sus

d istin ta s v a r ie d a d e s

Figura 25.1. Representación esquemá­ tica de la linfopoyesis primaria y secun­ daria, así como de los linfomas relaciona­ dos. SC: stem cell.

Linfomas de células precursoras

Otología e histología de ios órganos linfoides secundarios Para eliminar del organismo la presencia de un antígeno extraño («anti» de anticuerpo y «geno» de generador) antes de que éste pueda causar un daño irreparable, el sistema inmunitario debería responder de forma altamente específi­ ca, rápida y potente; y de manera esencial, capacitarse para responder todavía de forma más rápida y eficaz ante cual­ quier nueva intrusión de este antígeno. Este último fenómeno se conoce como «memoria inmunológica»2. Así, el sistema linfoide se organiza para detectar y reconocer los antígenos extraños, seleccionar poblaciones linfoides que respondan de manera específica a los mismos, multiplicar estas poblaciones de manera tal que la respuesta sea de gran intensi­ dad y, finalmente, producir poblaciones adicionales que, al

guardar memoria del proceso, sean capaces de responder de manera más intensa y rápida ante un segundo encuentro. Todos estos procesos requieren poblaciones celulares con funciones específicas, pero también la constitución de compartimentos ar­ quitecturales especialmente organizados para facilitar que el sis­ tema funcione con la eficacia y la eficiencia de una producción industrial en cadena. Esta necesaria organización arquitectural se traduce en una histología característica que, con pequeños matices, se repite en todos los órganos linfoides secundarios. En primer lugar se analizará la histología de las zonas B de los órga­ nos linfoides secundarios y, a continuación, la de las zonas T. No obstante, debe tenerse en cuenta que existen numerosas cé­ lulas T en las zonas B, y viceversa, puesto que la relación funcio­ nal entre ambas líneas celulares es muy estrecha0. La denomi­ nación «zona B» y «zonaT» corresponde al inmunofenotipo de las células predominantes en dichas zonas (figs. 25.2 a 25.5a). Figura 25.2. Representación esquemá­ tica de las distintas fases de la linfopoyesis secundaria. En la parte superior se ha representado la vía relacionada con el centro germinal y en la parte inferior la vía paracortical. I) linfocito pequeño B; 2) célula del manto; 3) célula pequeña no hendida; 4) centroblasto; 5) centrocito; 6) célula de la zona marginal; 7) cé­ lula plasmática; 8) inmunoblasto B, y 9) célula plasmocitoide. La línea roja re­ presenta la zona teórica del contacto con el antígeno.

503

HEMATOLOGÍA CLÍNICA Figura 25.3. Representación esquemá­ tica de la relación entre los linfomas B periféricos de células pequeñas y los di­ versos estadios de la linfopoyesis secun­ daria. La línea roja representa la zona teórica del contacto con el antígeno.

Figura 25.4. Representación esquemáti­ ca de la relación entre el linfoma de Burkitt, los linfomas B periféricos de cé­ lula grande y los diversos estadios de la linfopoyesis secundaria. La línea roja re­ presenta la zona teórica del contacto con el antígeno.

1 Citología e histología de la zona B Desde los 3 meses de la vida fetal, aparecen en los órganos linfoides secundarios acumulaciones esferoidales de linfoci­ tos pequeños fijados a una malla tridimensional de células reticulares que, probablemente, es la que condiciona la forma de estas estructuras2,6. Estas acumulaciones esferoida­ les de linfocitos pequeños y células reticulares se denominan «folículos primarios» (del latín foííícuíus, pequeño saco). En la vida posnatal, si por acción de un antígeno estas células linfoides pequeñas son estimuladas a dividirse, se transfor­ man en células linfoides grandes de carácter blástico, que se acumulan en el centro del folículo. La estructura resultante se denomina «folículo secundario». En este tipo de folículos, se

distingue una zona periférica denominada «manto folicular», integrada en su mayor parte por los linfocitos pequeños que todavía no han sufrido la transformación blástica, y una zona central denominada «centro germinal», caracterizada por la presencia de blastos linfoides grandes. El manto folicular se tiñe de color oscuro debido a la cromatina densa de los lin­ focitos pequeños, mientras'que el centro germinal presenta, en conjunto, un color más claro debido a la cromatina más laxa de los blastos linfoides. En una etapa posterior, dentr del centro germinal se distinguen, a su vez, dos zonas de tamaño variable: una zona «clara», integrada por células li.'-foides más pequeñas y dispersas (centrocitos), y una z o r: más «oscura», integrada por células más grandes y apiña::

L in f o m a s

CD23

-

0

n o h o d g k in ia n o s .

B a ses

c it o e v o l u t iv a s y f u n c io n a l e s .

CD10

—

CD79a

(centroblastos). En algunos órganos linfoides, como en el bazo, los ganglios mesentéricos y las placas de Peyer, puede existir por fuera del manto una segunda capa integrada por células linfoides de tamaño intermedio y citoplasma claro, denominada «zona marginal». Esta zona representa proba­ blemente una acumulación de células de memoria. Se des­ conoce la razón de que la zona marginal no se desarrolle en todos los órganos linfoides secundarios (v. más adelante). El folículo linfoide constituye la unidad funcional funda­ mental de la zona B. Su aspecto morfológico es producto de una compleja organización funcional y arquitectural que son esenciales para su función fundamental, que es la de produ­ cir células inmunológicamente competentes y de la que se tratará a continuación. Previamente, se hará una breve des­ cripción de cada uno de los tipos celulares que integran la zona B y cuyo conocimiento permitirá una mayor compren­ sión de las explicaciones posteriores. Junto con la descrip­ ción morfológica, se mencionarán algunos de los antígenos

C l a sific a c ió n

y d e s c r ip c ió n de s u s d istin ta s v a r ie d a d e s

Figura 25.5. A. Expresión antigénica en los distintos estadios celulares de la vía folicular de la linfopoyesis secundaria. B. Esquema de la respuesta inmune pri­ maria y secundaria. Arriba a la izquierda se halla representada la respuesta inmune primaria precoz que se desarrolla en el paracórtex. Abajo se halla representada la fase tardía de la respuesta primaria que se inicia en el paracórtex con la presenta­ ción del antígeno a linfocitos T coopera­ dores y finaliza con la emigración de los centrocitos a la médula ósea para transfor­ marse en células plasmáticas. Arriba a la derecha se representa la respuesta secun­ daria. En dicha respuesta una célula mar­ ginal al entrar en contacto con el antíge­ no puede reentrar en el centro germinal o eventualmente transformarse de manera directa en célula plasmática.

(detectables en material fijado en formol e incluido en parafina) que, al caracterizar a estas células, pueden ser más útiles en el diagnóstico de sus contrapartidas tumorales. Se utiliza­ rá el término «célula pequeña» para referirse a aquellas que poseen un diámetro semejante al de los linfocitos circulantes normales; el de «célula intermedia», para las que posean un diámetro entre 1,5 y 2 veces superior al de las células peque­ ñas, y el de «células grandes» para las que posean un diáme­ tro tres veces superior al de las células pequeñas. Los diver­ sos antígenos expresados por estas células, y que permiten su caracterización, son denominados CD (cluster designation) (v. Capítulos 1 y 2). El linfocito pequeño B es una célula redonda, pequeña, con escaso citoplasma, núcleo también redondo que ocupa la mayor parte de la célula, cromatina densa dispuesta en grumos gruesos y con nucléolo no aparente. Constituye la población predominante de los folículos primarios y del manto folicular de los folículos secundarios. Estas células lie-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

gan a los folículos procedentes de la médula ósea, donde se han originado a partir de los linfocitos pre-B medulares (célu­ las precursoras)1'2'6. Por consiguiente, muchas de estas cé­ lulas son linfocitos «vírgenes», es decir, células que todavía no han sido activadas por un antígeno. En su superficie se detecta la expresión de los antígenos CD20 («específico» de la línea B), CD79a y CD23 (se adquiere, al final de la linfo­ poyesis primaria, cuando los linfocitos B maduros vírgenes abandonan la médula ósea) así como de IgM y de IgD. Los linfocitos pequeños B de los mantos foliculares no expresan en su citoplasma cadenas ligeras de inmunoglobulinas, pero sí presentan expresión de la proteína bcl-2 (proteína relacio­ nada con los mecanismos de inhibición de la apoptosis). En el núcleo de estas células no se observa expresión del antíge­ no Ki67 (proteína nuclear relacionada con la entrada en el ciclo celular) ni de la proteína bcl-6, que parece ser necesa­ ria para la formación de los centros germinales. El centroblasto (célula grande no hendida) es una célula redonda, grande y de citoplasma escaso. El núcleo es redon­ do (hay escasas formas de núcleo multilobulado), ocupa la mayor parte de la célula, tiene un aspecto «vacío» (pues sólo es aparente la cromatina adosada a la cubierta nuclear) y posee varios nucléolos también adosados a esta cubierta. Constituye, junto con el centrocito, la población predomi­ nante en los centros germinales de los folículos secundarios, y de manera fundamental se sitúa en la zona «oscura» de los mismos. Los centroblastos se originan a partir de los linfoci­ tos pequeños del manto folicular1-2'6 y, por consiguiente, en la fase inicial de formación del centro germinal se encuen­ tran formas celulares de morfología y tamaño intermedios (células pequeñas no hendidas). Este proceso de transforma­ ción tiene lugar porque, en el curso de la respuesta a un antí­ geno, los linfocitos pequeños B «vírgenes» entran en el cen­ tro germinal para ser activados por las células T y proliferar. El centroblasto es el elemento proliferativo de la estirpe B en el centro germinal, y tiene por función multiplicar el número de células que, durante la respuesta primaria tardía y la res­ puesta secundaria, van a responder a un antígeno (v. más adelante)1'2'7'8. Los centroblastos expresan en su superficie los antígenos CD20, CD79a (con menor intensidad que los linfocitos pequeños) y CD10. En su núcleo, expresan la pro­ teína bcl-6. En su membrana no se detecta expresión de los antígenos CD23 ni de IgD. En el citoplasma de los centro­ blastos no se detecta expresión de cadenas ligeras de inmu­ noglobulinas ni de la proteína bcl-2. En un elevado porcenta­ je de estas células se detecta expresión del antígeno K¡67 en el núcleo. El centrocito (célula pequeña hendida) es una célula ovala­ da, de tamaño intermedio y citoplasma escaso. El núcleo es ovalado, ocupa la mayor parte de la célula, tiene contornos irregulares, en ocasiones su aspecto es escotado debido a una invaginación profunda («hendidura») de la cubierta nuclear, posee una cromatina de textura fina y homogénea, y carece de nucléolos aparentes. Constituye, junto con el cen­ troblasto, la población predominante en los centros germina­ les de los folículos secundarios y, de manera fundamental, se sitúa en la zona «clara» de los mismos. Estas células se origi­ nan a partir de los centroblastos y, por consiguiente, es posi­ ble observar en el centro germinal normal formas celulares de morfología y tamaño intermedios (centrocitos grandes o células grandes hendidas). Los centrocitos constituyen el paso intermedio en la diferenciación de los blastos B del cen­

tro germinal hacia elementos productores de anticuerpos de alta afinidad (células plasmáticas) y células de memoria1'2'7'8. Expresan en su superficie los antígenos CD20, CD79a (con menor intensidad que los linfocitos pequeños) y CD10, y en su núcleo expresan la proteína bcl-6. En los centrocitos no se detecta expresión del antígeno de superficie CD23 ni de IgD, y no expresan en su citoplasma cadenas ligeras de inmunoglobulinas ni la proteína bcl-2. Estas células pueden expresar en su núcleo la proteína K¡67, pero en menor porcentaje que los centroblastos. La célula plasmática es una célula ovalada, de tamaño inter­ medio o grande, con citoplasma amplio y basófilo, con una zona paranuclear más clara que corresponde, desde un punto de vista ultraestructural, ai aparato de Golgi. El núcleo es redondeado y excéntrico, de tamaño parecido al de un linfoci­ to pequeño, por lo que ocupa una pequeña parte del volumen celular. Este núcleo tiene un aspecto característico «en rueda de carro», puesto que la cromatina adosada a la cubierta nuclear se dispone en grumos radiales que convergen hacia un nucléolo central muy poco aparente. Las células plasmáticas constituyen una población muy minoritaria del centro germi­ nal, puesto que los precursores de las mismas tienden a migrar fuera del mismo para diferenciarse en la médula ósea6. Estas células pueden originarse a partir de diversos precursores de tipo B, entre ellos el centrocito y la célula de la zona marginal. La célula plasmocitoide es probable que corresponda a una de las formas morfológicas intermedias de este proceso de transi­ ción. Esta célula tiene una mayor relación núcleo/citoplasma, y un nucléolo más evidente que el de la célula plasmática. Las células plasmáticas y plasmocitoides constituyen el elemento final en el proceso de diferenciación de los blastos B del cen­ tro germinal, y se especializan en la producción de anticuer­ pos de alta afinidad (existen células plasmáticas de otros oríge­ nes que pueden producir anticuerpos no tan selectivos)1'2'6-8. Las células plasmáticas y plasmocitoides expresan en su cito­ plasma el antígeno CD79a, cadenas ligeras de inmunoglobu­ linas (en condiciones normales, más de dos tercios de las mismas expresan cadenas ligeras kappa), cadenas pesadas de inmunoglobulinas (IgD, IgM, IgA, IgG o IgE) y la proteína bcl-2. En su citoplasma se puede detectar también la expresión del antígeno CD30, y en su membrana la expresión de los antí­ genos CD138, CD43 y del EMA (antígeno epitelial de membra­ na). En su membrana no se detecta expresión de CD20, CD23, CD10 ni de inmunoglobulinas. Tampoco presentan expresión de la proteína bcl-6 ni del antígeno Ki67 en el núcleo. La célula de la zona marginal es una célula redondeada u ovalada, de tamaño intermedio, con un citoplasma modera­ damente amplio de aspecto claro o muy ligeramente eosinófilo. El núcleo es redondeado y central o ligeramente excén­ trico, de tamaño algo superior al de un linfocito pequeño, pero de cromatina más fina, ocupa alrededor del 30% del volumen total de la célula, y su nucléolo no es conspicuo. Estas células constituyen la población mayoritaria de la zona marginal de los folículos linfoides del bazo, placas de Peyer y ganglios mesentéricos. La relación de las células de la zona marginal con los otros tipos celulares de la línea B no está todavía bien conocida. La capacidad de la célula marginal para convertirse en célula plasmática está bien establecida9. Sin embargo, está en discusión si la célula marginal es una célula de memoria derivada del centrocito o una célula de memoria originada en linfocitos pequeños del manto folicu­ lar o del folículo primario y generada en la respuesta inmune

L in f o m a s

n o h o d g k in ia n o s .

B a ses

c it o e v o l u t iv a s y f u n c io n a l e s .

a estímulos antigénicos pobremente ¡nmunogémcos. En el primer caso, la células de la zona marginal, al entrar en con­ tacto con el antígeno, volverían a reentrar en el centro germi­ nal para iniciar el proceso de expansión y diferenciación que las convertiría en células plasmáticas. En el segundo, este proceso se llevaría a cabo directamente en la periferia del folículo. También es posible que la célula de la «zona margi­ nal» sea, simplemente, un aspecto morfológico común adop­ tado, en determinadas circunstancias, por células linfoides funcionalmente muy diferentes. En este sentido, las células de la zona marginal de los ganglios linfáticos y del sistema MALT, parecen constituir un grupo con características funcio­ nales diferentes a las de las células de la zona marginal esplénica. En la superficie de las células marginales se detec­ ta expresión de los antígenos CD20 y CD79a, así como de IgM, pero no se detecta expresión de CD23, CD10 ni de IgD (excepto en el bazo). En su citoplasma se detecta expresión de la proteína bcl-2 y del antígeno CD79a (débil), pero no se detecta expresión de cadenas ligeras de inmunoglobulinas. En células situadas en esta zona se observa de manera muy ocasional expresión del antígeno Ki67 en el núcleo, pero no expresan la proteína bcl-6. Las células B monocitoides no están en contacto directo con el folículo, pero es posible que estén relacionadas fun­ cionalmente con el mismo, por lo que se describirán en este apartado. Son células ovaladas o redondeadas, de tamaño intermedio, con un citoplasma moderadamente amplio y claro o muy ligeramente eosinófilo. Tienen un núcleo de con­ tornos irregulares, a veces escotado, de tamaño algo superior al de un linfocito pequeño, pero de cromatina más fina, que ocupa alrededor del 30% del volumen total de la célula, y su nucléolo no es aparente. Es decir, son células de morfología y tamaño muy similares a los de las células de la zona margi­ nal, aunque de núcleo más irregular. Estas células se obser­ van en los senos de los ganglios linfáticos (v. más adelante), especialmente en relación con procesos reactivos frente a determinados antígenos (toxoplasma, VIH-1). Puesto que estos senos pueden ser adyacentes a los folículos, en ocasiones puede dar la impresión de que estas células tengan una distri­ bución perifolicular. Las células B monocitoides expresan un patrón antigénico similar al descrito para las células de la zona marginal, pero, a diferencia de éstas, no suelen expresar la proteína bcl-2. El origen y papel funcional de estas células son desconocidos. Se discute si proceden de la activación del cen­ tro germinal o, dada su similitud morfológica e inmunofenotípica, proceden de las células de la zona marginal10,11. La célula reticular dendrítica (o célula dendrítica folicular) es una célula situada en el centro germinal, que no es aparen­ te en el estudio histológico convencional, puesto que su cito­ plasma es inconspicuo y su núcleo (pueden ser multinucleadas, con núcleos amoldados: kissing cells) se confunde con facilidad con el de los centroblastos, pues suele ser redondea­ do y de aspecto vacío, con un nucléolo poco prominente. Son células con numerosas prolongaciones citoplasmáticas, que se conectan entre sí mediante desmosomas, para constituir así una malla tridimensional que se halla en íntimo contacto con las células centrofoliculares. El origen de estas células no está bien establecido. Su función principal no es la fagocitosis (en estas células no se detecta la expresión del antígeno lisosomal CD68) sino atrapar en su superficie complejos antígeno-anticuerpo que, sin embargo, no pueden procesar,8,12. Estos complejos quedan así expuestos durante largo tiempo (células

C la s ific a c ió n

y d e s c r ip c ió n d e

sus

d istin ta s v a r ie d a d e s

«presentadoras de antígenos»), y de este modo, pueden ser reconocidos por centrocitos ya con especificidad para el antí­ geno englobado en el complejo. La exposición prolongada al antígeno permite a los centrocitos aumentar todavía más su especificidad (v. más adelante). Las células reticulares dendrí­ ticas expresan en su superficie los antígenos CD21 (receptor para el complemento) y CD23 (receptor para el segmento Fe de las inmunoglobulinas). Estos dos últimos antígenos permi­ ten reconocer dos subpoblaciones de células dendríticas. Las más centrales son CD23+y CD21+, mientras que las más peri­ féricas, situadas ya en el manto folicular, son CD23~y CD21+. En las células dendríticas es posible detectar la presencia de cadenas ligeras de inmunoglobulinas pertenecientes a inmunocomplejos adheridos a su superficie. En estas células no se detecta expresión de los antígenos de superficie CD10 ni CD43 ni de las proteínas bcl-2 (citoplasma) ni bcl-6 (núcleo). Es difícil evaluar el porcentaje de expresión de Ki67 en el núcleo de estas células, pero probablemente es bajo. El macrót'ago del centro germinal (macrófago con «cuerpos tangibles») es una célula grande y de forma irregular. Su cito­ plasma es amplio, claro y contiene abundantes fragmentos de material nuclear fagocitado, correspondiente a cuerpos apoptóticos («cuerpos tingibles»). Su núcleo es ovalado o arriñonado, y el nucléolo es inconspicuo. El aspecto claro de estas células y su dispersión entre ios centroblastos, más oscuros, determina que la zona oscura del centro germinal adquiera un aspecto que se ha llamado «en cielo estrellado». También se pueden observar, aunque en menor número, en la zona clara. Estas células se originan a partir de células del sistema mononuclear-fagocítico, y su función principal es la fagocitosis de las células que mueren por apoptosis en el centro germinal. Estas células no expresan los marcadores de superficie de las células linfoides que se han revisado, con excepción del antígeno CD43 (también expresan el antígeno leucocitario común: CD45RB), pero sí expresan en su cito­ plasma grandes cantidades del antígeno CD68 con un patrón granular.

■ Citología e histología de la zona T Esta zona no tiene, aparentemente, una organización arqui­ tectural tan elaborada como la de la zona B. En ella parecen disponerse entremezclados células linfoides pequeñas y grandes de ambas líneas (las células T constituyen la mayor parte de la población), células reticulares y vasos de morfolo­ gía muy característica (vénulas de endotelio alto). En esta zona, tanto los linfocitos B como losT vírgenes pueden entrar en contacto con un antígeno y transformarse en blastos gran­ des (inmunoblastos) que son capaces de multiplicarse y de diferenciarse después en células antígeno-específicas. Sin embargo, mientras que las células B resultantes del proceso de activación antigénica son morfológicamente muy diferen­ tes (células plasmáticas) de las células B vírgenes (linfocitos pequeños), las células T resultantes del proceso de activación antigénica son linfocitos pequeños morfológicamente indis­ tinguibles de los linfocitosT «vírgenes». Existen datos experimentales que sugieren que en la zonaT se desarrolla la respuesta inicial precoz al antígeno, mientras que en la zona B se produce la respuesta inicial tardía y las respuestas a nuevas exposiciones al mismo antígeno (res­ puestas secundarias)1,2,5. En la zona T, y a través de las pare­ des de las vénulas del endotelio alto, se produce también la entrada de los linfocitos B yT circulantes al tejido linfoide.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

El linfocito pequeño T es una célula pequeña que, en un corte histológico, es de morfología indistinguible de la del linfocito pequeño B. Los linfocitos pequeños T constituyen la población predominante en la zonaT, pero son también rela­ tivamente abundantes en los folículos linfoides, donde se sitúan de manera preferente en la interfase entre los mantos foliculares y los centros germinales, así como en la zona clara de estos últimos. En su superficie expresan los antíge­ nos CD3 («específico» de la línea T), C D 7, CD5, CD43 y, dependiendo de su función, expresan además los antígenos CD4 (linfocitos T-cooperadores, que son los más abundan­ tes), o CD8 (linfocitos T-supresores y T-citotóxicos). Un linfo­ cito T normal no coexpresa estos dos últimos antígenos1,2'13. Dentro de la población 004" existe un subgrupo que expre­ sa el antígeno CD57, que se sitúa de manera dispersa en los centros germinales, y un subgrupo que expresa el ligando para el antígeno CD40 (CD40L), que se dispone formando un anillo en el límite entre el centro germinal y el manto folicu­ lar. Dentro de la población CD8" es posible reconocer las células con actividad citotóxica, puesto que expresan tam­ bién el antígeno CD56; algunas de estas células expresan, además, el antígeno CD57. Los antígenos CD56 y CD57 son asimismo expresados por las células natural killer (NK). Un porcentaje pequeño de los linfocitos pequeñosT expre­ san el antígeno CD45RA (expresado también por células B) en su superficie, hecho que se ha relacionado con un carác­ ter «virgen». La mayoría de los linfocitos pequeños T expre­ san en su superficie el antígeno CD45RO, hecho que se ha relacionado con una función de memoria, si bien estas célu­ las parecen tener una vida media corta3. El inmunoblasto T es una célula grande, de forma redon­ deada u oval. Su núcleo, también redondeado, ocupa aproxi­ madamente dos tercios del área celular, es de aspecto claro (sólo es aparente la cromatina asociada a la cubierta nuclear), de posición central, y está dotado de un nucléolo que, de manera característica, es único, central y muy prominente. Su citoplasma es relativamente abundante y basófilo. En su superficie se detecta la expresión de los mismos antígenos que se han mencionado al tratar de los linfocitos pequeños T. El inmunoblasto T procede de la activación de los linfoci­ tosT pequeños presentes en la zonaT, pero no se conoce con exactitud su espectro de diferenciación posterior. Desde el punto de vista morfológico, ya se ha mencionado que los lin­ focitosT antígeno-específicos, que derivarían del inmunoblastoT, serían indistinguibles de los linfocitosT «vírgenes». El inmunoblasto B es una célula grande, con un aspecto morfológico indistinguible del descrito para el inmunoblastoT. Al igual que en las células plasmáticas, contiene inmunoglobulinas en su citoplasma, pero a diferencia de éstas, expresan CD20 en su membrana, pero no CD138, CD43 o EMA. Cabe destacar que los inmunoblastos B, a diferencia de los centroblastos (las otras células blásticas de la línea B), no expresan el antígeno CD10 ni la proteína bcl-6. Se considera que los inmunoblastos B proceden de linfocitos B pequeños «vírgenes» que, en la zonaT, serían activados por un antíge­ no. En una etapa ulterior, el inmunoblasto se diferenciaría hacia células plasmáticas, residentes en el ganglio linfático. Estas últimas serían capaces de generar los anticuerpos de baja afinidad, típicos de la fase inicial de la respuesta inmu­ ne primaria precoz. La célula reticular interdigitante es una célula de núcleo oval o elongado, de aspecto vacío, el cual posee una muesca

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a lo largo de su eje mayor que le confiere un aspecto en «grano de café» muy característico. El citoplasma de estas células es eosinófilo, de forma estrellada, y emite largas pro­ longaciones interdigitantes que se hallan en íntimo contacto con los linfocitos pequeños T. Al igual que ocurre con las células dendríticas foliculares, estas prolongaciones sólo son visibles mediante técnicas inmunohistoquímicas o mediante el estudio ultraestructural. El origen de estas células es desco­ nocido, aunque se las ha relacionado con el sistema mononuclear fagocítico. Su función es la de captar, interiorizar, procesar y, finalmente, presentar los antígenos para que éstos puedan ser reconocidos por los linfocitosT presentes en la zona. Así pues, la diferencia fundamental de estas células con respecto de las dendríticas foliculares radica en que estas últimas «presentan» los antígenos sin procesarlos previamen­ te. Por consiguiente, las células reticulares interdigitantes ejercen una función similar a las células de Langerhans de la epidermis. Se ha sugerido que las células de Langerhans pue­ den penetrar en los vasos y senos linfáticos [veiled cells) y, después de perder su marcador ultraestructural (los llamados «cuerpos de Birbeck») e inmunohistoquímico (CD1a), insta­ larse en las zonas T de los ganglios linfáticos en forma de células reticulares interdigitantes. Las células reticulares interdigitantes expresan en su citoplasma y en el núcleo la proteína SI 00, hecho que las diferencia del resto de células de aspecto dendrítico halladas en los órganos linfoides. A diferencia de las células dendríticas foliculares, carecen de expresión de los antígenos CD21 o CD23. Sin embargo, al igual que estas últimas, las células interdigitantes no expre­ san el antígeno lisosomal CD68. Las vénulas de endotelio alto (vénulas epitelioides, vénulas poscapilares) reciben este nombre debido a que se hallan constituidas por células endoteliales de forma cuboidea o cilindrica, por lo que, en una sección transversal, estas vénu­ las tienen un aspecto similar al de una glándula. Su función es la de permitir el paso de los linfocitos B yT desde la circu­ lación sanguínea al tejido linfoide (fenómeno conocido como «recirculación»), para lo que sus células endoteliales poseen receptores específicos. Estas células, al igual que las células endoteliales convencionales, expresan en su citoplas­ ma el factor VIII de la coagulación, y en su superficie el antí­ geno CD34.

Histofisioiogía de las células B, Del antígeno a ia céluia plasmática Los datos de los que se dispone acerca de la respuesta inmu­ nológica a diferentes antígenos sugieren que ésta es tan flexi­ ble y compleja que cualquier esquema puede resultar sim­ plista (fig. 25.5b). El papel fundamental del sistema linfoide es reacciona' frente a un antígeno, generando, a partir de linfocitos B «vír­ genes», células plasmáticas productoras de anticuerpos más o menos específicos. Durante la linfopoyesis primaria, mediante el reordenamiento de los genes que codifican los segmentos variables de las cadenas de inmunoglobulinas, Sr obtienen numerosas clonas de células B vírgenes capaces de reconocer a una gran variedad de antígenos. Para que durar­ te la linfopoyesis secundaria estas células B vírgenes respordan a la mayor parte de los antígenos es esencial la colabora­ ción de las células T. Estos antígenos son conocidos c o ir: «T-dependientes»1'2. Para otros antígenos, la colaboración cr

L in f o m a s

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B a ses

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las células T no es esencial, por lo que reciben el nombre de antígenos «T-independientes»1,2. La respuesta B a los antíge­ nos «T-dependientes» tiene lugar de manera predominante en los folículos linfoides, y da lugar a células plasmáticas productoras de anticuerpos de alta afinidad por el antígeno, mientras que la respuesta B a los antígenos «T-independientes» tiene lugar de manera predominante en las llamadas «zonasT» (en los ganglios linfáticos, en la zona paracortical), y da lugar a células plasmáticas que producen anticuerpos de baja afinidad. En consecuencia, el sustrato histológico de ambas respuestas es diferente, como también lo son los diversos tipos celulares que participan en ellas (fig. 25.2). Durante la linfopoyesis secundaria de las células B, la adquisición de grados crecientes de afinidad en los anticuer­ pos producidos por las mismas se basa en la selección de poblaciones linfoides de alta especificidad para el antígeno. Esta selección se lleva a cabo a partir de una multitud de poblaciones de especificidad variable generadas mediante mutaciones somáticas en los genes que codifican los seg­ mentos variables de las cadenas de inmunoglobulinas de las células B vírgenes. Este proceso se halla directamente modu­ lado por los linfocitosT colaboradores12'14. Por esta razón, los anticuerpos generados frente a antígenos «T-dependien­ tes» poseen mayor afinidad. En el anticuerpo codificado por estos genes, estas mutaciones se reflejan en modificaciones en las zonas de reconocimiento del antígeno, las cuales, de manera progresiva, se adaptan con mayor precisión a los epítopos antigénicos14. Existen datos experimentales que sugieren que la respuesta folicular a los antígenos T-dependientes podría estar precedi­ da por una respuesta B en la zona paracortical0. Un esquema provisional de la respuesta inmunológica a un antígeno T-dependiente podría ser el siguiente1-2’5'8: linfocitos B pe­ queños vírgenes situados en la zonaT serían activados direc­ tamente por el antígeno, se transformarían en inmunoblas­ tos B, que darían lugar a células plasmocitoides y a células plasmáticas. Estas últimas células se acumularían en la zona medular y darían lugar a anticuerpos de baja afinidad por el antígeno. Esta respuesta, que correspondería a lo que los inmunólogos denominan «respuesta primaria precoz», se ini­ ciaría al segundo día de la llegada del antígeno y finalizaría a los 4-5 días. De manera simultánea, el antígeno es reconoci­ do como extraño por las células reticulares interdigitantes, fragmentado (procesado) y sus epítopos expuestos (presenta­ dos) en la superficie celular (mediante los antígenos de histocompatibilidad de clase II [MHC II]) al receptor específico de las células T (TCR)1-2. El reconocimiento del antígeno por parte del TCR es facilitado por moléculas de superficie como CD4. Esta sucesión de eventos dura aproximadamente entre 1 y 2 días. Los linfocitos T activados en el curso de este pro­ ceso se transformarían en inmunoblastos T, que al multi­ plicarse y después diferenciarse darían lugar a diferentes subpoblaciones de linfocitos T pequeños cooperadores y antígeno-específicos, algunos de los cuales se desplazarían al folículo linfoide. En el folículo linfoide les sería presentado el antígeno por células linfoides B «vírgenes». Estos linfocitos B, en una primera fase, habrían captado de manera poco espe­ cífica al antígeno a través de las moléculas de inmunoglobu­ linas IgD o IgM que expresan en su superficie. Los linfocitos T cooperadores antígeno-específicos, al entrar en contacto con el antígeno presentado por los linfocitos B foliculares lo activarían, iniciando el proceso que daría lugar a la aparición

C l a s ific a c ió n

y d e s c r ip c ió n de s u s d ist in ta s v a r ie d a d e s

del centro germinal. A los 3 días de la llegada del antígeno, los linfocitos pequeños se transformarían primero en células pequeñas no hendidas y, luego, en centroblastos, los cuales no expresan inmunoglobulinas de superficie, y se multiplican rápidamente (ciclos celulares de 6-7 horas), adquiriendo mutaciones somáticas en los genes que codifican los seg­ mentos variables de las cadenas de inmunoglobulinas. Es posible que la activación de bcl-6 a través de la inhibición de la actividad de p53 tenga un papel facilitador en la acumula­ ción de estas mutaciones. Los centroblastos darían lugar a los centrocitos, que expresan inmunoglobulinas de superficie de tipo IgM/lgG con las que interaccionarán con los antígenos. El antígeno, probablemente en forma de complejos «antíge­ no-anticuerpo», es presentado a los centrocitos por las célu­ las reticulares dendríticas del centro germinal. Estas células poseen receptores para el complemento (CD21) y para el segmento Fe de las inmunoglobulinas (CD23), y por tanto, pueden fijar estos complejos. Es posible que el anticuerpo generado durante la fase precoz de la respuesta primaria intervenga en el proceso al formar complejos con el antíge­ no. La exposición de los centrocitos a los antígenos permiti­ ría, por una parte, eliminar las células con mutaciones que hayan disminuido la afinidad de sus inmunoglobulinas para el antígeno (selección negativa), y por otra, favorecer la supervivencia y expansión de las células con mutaciones que hayan aumentado esta afinidad (selección positiva). La selec­ ción negativa de los centrocitos, con inmunoglobulinas de superficie menos afines al antígeno se realizaría debido a que las células que reconocen en menor medida al antígeno se­ rían desplazadas de la superficie de las células dendríticas por los centrocitos con inmunoglobulinas con más afinidad por el mismo7-8. Al perder el contacto con el antígeno y la célula dendrítica, los centrocitos desplazados entrarían en apoptosis, y serían t'agocitados por los macrófagos del centro germinal. Es posible que en este mecanismo intervenga la expresión de CD95 (Fas) por parte de las células no seleccio­ nadas. Cuando este antígeno es reconocido por células T CD8" citotóxicas que expresan el ligando para el mismo, la célula entra en apoptosis. En este sentido, hay que destacar que cuando los linfocitos B vírgenes se activan y se transfor­ man en células del centro germinal (centroblastos y centroci­ tos) dejan de expresar la proteína blc-2 relacionada con el proceso de inhibición de la apoptosis. En el proceso de se­ lección positiva, los centrocitos con inmunoglobulinas de su­ perficie más afines permanecerían en contacto con las célu­ las dendríticas al hallarse fijados al antígeno situado en la superficie de las mismas. Este hecho les permitiría eludir los mecanismos de apoptosis, quizás a través de la expresión del antígeno CD40, que sería reconocido por células T CD4+del centro germinal, que expresan un ligando específico para el mismo12. Las células seleccionadas por este u otros mecanis­ mos volverían a entrar en el ciclo celular, lo que les permiti­ ría sufrir nuevas mutaciones en los genes de sus inmunoglo­ bulinas, que podrían determinar un nuevo aumento de su afinidad, y su expansión clonal. Los centrocitos resultantes de esta expansión serían de nuevo seleccionados, y así los que de nuevo presentasen inmunoglobulinas menos afines por el antígeno serían eliminados por apoptosis, y los super­ vivientes entrarían de nuevo en el ciclo celular. Esta sucesión de ciclos de expansión clonal y de selección negativa y posi­ tiva de los centrocitos podría repetirse varias veces. Desde el punto de vista genómico, esto se traduciría, en las células

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

supervivientes, en un incremento creciente del número de mutaciones somáticas (hipermutaciones somáticas) en las zonas que codifican las regiones variables de las cadenas de inmunoglobulinas. Al final de cada uno de estos ciclos de selección y expansión, los centrocitos resultantes expresarían inmunoglobulinas de afinidad creciente. Existen datos que sugieren que en un centro germinal, al final del proceso, pro­ bablemente no existan más de 3 o 4 clones distintos de cen­ trocitos, todos ellos altamente afines por el antígeno que ini­ ció la respuesta7'8. Así pues, el centro germinal es una estructura que permite que los mecanismos de «selección natural» actúen a gran velocidad para seleccionar la supervi­ vencia y expansión de los elementos más «capaces». En el curso de este proceso de selección, más del 90% de los cen­ trocitos son eliminados por apopotosis. Algunos de los centrocitos resultantes de cada ciclo de este proceso pueden transformarse en células productoras de anticuerpos (células plasmocitoides) en el mismo centro ger­ minal, pero la mayor parte de los mismos emigrarán a la médula ósea para transformarse allí en oleadas sucesivas de células plasmáticas productoras de anticuerpos de afinidad creciente (este proceso parece estar parcialmente regulado por IL-10). Otros centrocitos se transformarán en células de memoria capaces de sobrevivir largo tiempo. El proceso de formación del centro germinal y la aparición de la prime­ ra oleada de células plasmáticas de alta afinidad dura entre 3 y 4 semanas, y es lo que los inmunólogos denominan «res­ puesta primaria tardía»1'2,4.

Histofisioiogía de las células T El grado de conocimiento de los procesos fisiológicos y madurativos que tienen lugar en la población linfoide T está lejos de ser equiparable al que se dispone de los linfocitos B. Quizás, en parte, este hecho es debido a que la estructura­ ción del tejido linfoide T no parece tan elaborada como la del tejido B, por lo que las diferentes fases madurativas difí­ cilmente pueden ser correlacionadas con aspectos morfoló­ gicos concretos. La función del tejido linfoide T es la de «transmitir» los sucesos inmunológicos al tejido linfoide B y, asimismo, velar por la eficacia y eficiencia del proceso desencadenado por la activación de la respuesta B. Posiblemente, para desempeñar esta función deforma adecuada, el tejido linfoideT ha tenido que dispersarse en todo el organismo, y estructurar zonas T alrededor de áreas vascularizadas donde poder detectar los antígenos (bazo, ganglios), o situarse entre las células de los epitelios de superficie que se hallan en contacto con el medio exterior (piel y mucosas)1,2'5'13. El inicio del proceso madurativo de los linfocitosT se reali­ za en el timo. Esta estructura está muy desarrollada en los fetos y recién nacidos, pero involuciona para desaparecer prácticamente en la vida adulta. El timo tiene la función de adecuar las características de los linfocitosT a las funciones que deben desempeñar. Si en el folículo linfoide el proceso se debía regir por el objetivo de obtener células con cada vez mayor afinidad por el antígeno, en el timo el objetivo es generar una población de linfocitosT efectiva en el reconoci­ miento de antígenos extraños y efectiva también en su capa­ cidad de modulación de la respuesta inmunológica. La característica det’initoria de los linfocitosT normales es que tienen reordenados los genes que codifican el receptor de

célulasT (TCR). El TCR es una molécula de características simi­ lares a las de una inmunoglobulina (son, de hecho, pro­ teínas con un origen común), y que ejerce una función esen­ cial de reconocimiento (el dato definitorio del origen B de un linfocito normal es que presenta un reordenamiento de los genes que codifican las inmunoglobulinas). En función del tipo de subunidades que forman el TCR, se definen dos poblacio­ nes de linfocitosT. Los linfocitosT gamma-delta (receptor TCR1) constituyen una pequeña población (5% del total) y se sitúan en el timo, en el revestimiento de los sinusoides espléni­ cos y en los epitelios. Los linfocitosT alfa-beta (receptorTCR2), que son los más abundantes (95% del total), integran la mayo­ ría de la celularidad de las zonas T. El reordenamiento alfabeta y, por tanto, un TCR1 sólo se adquiere cuando el reorde­ namiento gamma-delta no ha sido efectivo (es lo que sucede con más frecuencia). Este proceso es similar a la selección, entre kappa y lambda, que realizan los linfocitos B. El proceso de reordenamiento de los genes que codifican las cadenas gamma y delta en los linfocitos Ty:8, o el reordenamiento de los genes que codifican las cadenas beta y alfa en los linfocitos To.:(3, añade variabilidad a la molécula del TCR, lo que le per­ mite reconocer un mayor espectro de antígenos. La expresión diferencial de dos antígenos (CD4 y CD8) se asocia a la función, cooperadora o supresora, desempeñada por los linfocitosTa:(3. La expresión de CD4 permite el reco­ nocimiento de los antígenos de histocompatibilidad MHC II y, por tanto, la interacción con células presentadoras de antí­ genos y modulación de la respuesta B (de ahí el nombre, T-helper o «cooperadoras»). La expresión de CD8, por el contrario, permite reconocer los antígenos MHC I, expresa­ dos, por ejemplo, por las células epiteliales infectadas por un virus, loque capacita al linfocito TCD8+para lisar estas célu­ las (célulasT-citotóxicas). Los linfocitosT CD4+ se hallan en una proporción de 2 a 1 respecto a los linfocitosT CD8+, si bien esta proporción se halla alterada con frecuencia en las infecciones virales y, especialmente, en la infección por el VIH. Los linfocitos Ty:5 no expresan ninguno de estos dos antígenos, y su función no es bien conocida. Las células precursorasT que inician estos procesos madu­ rativos expresan originariamente los antígenos CD34, CD10, CD2, CD7, CD5 y la enzima TdT. Durante su viaje por el cór­ tex tímico, adquieren los reordenamientos definitivos del TCR y la expresión simultánea de CD3, CD4 y CD8. Luego, se adquiere la expresión diferencial de CD4 o CD8. La expresión de CD34, CD10 y TdT se pierde de manera progre­ siva al llegar a la zona medular del timo, lugar en el que, pre­ dominantemente, adquiere el reordenamiento alfa del TCR y entra en contacto con las zonas B del timo y de la circulación sanguínea. Es muy difícil establecer si existen aspectos mor­ fológicos característicos de una u otra fase. Una vez se ha finalizado la respuesta primaria y se ha eli­ minado el antígeno, las células de memoria serían capaces de reentrar en el centro germinal y reiniciar el proceso de expansión y selección por afinidad, si entraran en contacto de nuevo con el mismo antígeno. Este fenómeno se denomi­ na «respuesta secundaria». Existen datos que sugieren que una de las posibles expresiones morfológicas de las células de memoria podrían ser las células de la zona marginal de algunos de los órganos linfoides (v. en páginas anteriores). La respuesta a los antígenos «T-independientes» se llevaría a cabo en la zona paracortical, y sería similar a la respuesta primaria precoz frente a los antígenos «T-dependientes»: lin-

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focito pequeño B «virgen» (respuesta primaria) o célula de memoria (respuesta secundaria) inmunoblasto B -> célula plasmocitoide -> célula plasmática. Las células plasmáticas resultantes serían de baja afinidad, y se acumularían en la zona medular de los ganglios linfáticos.

Organización arquitectural de los órganos linfoides secundarios 1 Ganglios linfáticos (v. fig. 1,28a) Los ganglios linfáticos son órganos de forma vagamente ovala­ da, con un borde convexo y otro cóncavo. Por su borde con­ vexo penetran varios vasos linfáticos aferentes, y por su borde cóncavo, que corresponde al hilio, emerge un linfático eferen­ te. Los ganglios linfáticos se hallan rodeados por una delgada cápsula de tejido conjuntivo que emite trabéculas radiadas hacia el interior. Los vasos linfáticos aferentes atraviesan esta cápsula y desembocan en un espacio anfractuoso subcapsular denominado «seno marginal». Este seno emite prolongaciones radiadas que discurren alrededor de las trabéculas conjuntivas (senos trabeculares). Los senos trabeculares terminan por con­ verger en la zona opuesta del ganglio, formando los llamados «senos medulares» que, a su vez, desembocan en el linfático eferente. La zona de tejido linfoide situada inmediatamente por debajo de la zona convexa del seno marginal se denomina «zona cortical», y es de tipo B. En esta zona se concentran los folículos linfoides. La zona de tejido linfoide situada inmedia­ tamente en contacto con la zona cóncava del ganglio se deno­ mina «médula», y es una zona B en la que se concentran las células plasmáticas resultantes de la respuesta primaria. Entre la zona cortical y la zona medular existe una franja de tejido linfoide que se denomina «zona paracortical», que correspon­ de a una zona en la que predominan las células T. Por el hilio del ganglio penetra la arteria nutricia, que da lugar a una red capilar en la zona cortical. Esta red desemboca en las vénulas de endotelio alto (vénulas poscapilares) situadas en la zona paracortical que, a su vez, desembocan en las venas hiliares.

1 Bazo El bazo es un órgano linfoide de forma ovalada y con una cara convexa y otra aplanada. En su cara aplanada se encuentra el hilio del órgano, por el que penetra la arteria esplénica. Este vaso se ramifica dando lugar a arterias de menor calibre que, siguiendo tabiques conectivos, se distri­ buyen de manera radiada por el interior del órgano dando lugar, finalmente, a arteriolas que abandonarán las trabécu­ las. La zonaT del bazo corresponde a las vainas de tejido lin­ foide situadas alrededor de estas arteriolas. Inmediatamente por fuera de estas vainas, y en contacto directo con ellas, se hallan los folículos linfoides, que corresponden a las zonas B del bazo. A diferencia de lo que ocurre en la mayoría de los ganglios linfáticos, estos folículos suelen tener una zona mar­ ginal prominente. Las arteriolas terminan vertiendo su sangre en sinusoides de paredes discontinuas o directamente en el intersticio (cordones de Billroth), por lo que el tejido linfoide esplénico (que corresponde desde un punto de vista macros­ cópico a la «pulpa blanca»), a diferencia de lo que ocurre en los otros órganos linfoides secundarios, se halla literalmente bañado por sangre (que corresponde desde un punto de vista macroscópico a la «pulpa roja»). La sangre que circula por el interior del bazo es drenada por los sinusoides hacia venas que convergen en el hilio para dar lugar a la vena esplénica.

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1 Tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) No constituye un órgano bien definido sino acumulaciones no encapsuladas de tejido linfoide, adyacentes a diferentes mucosas (amigdalar, intestinal [placas de Peyer], bronquial) y con una organización similar. En el interior del epitelio de revestimiento pueden observarse pequeños grupos de células B. Inmediatamente por debajo de este epitelio, se sitúan nume­ rosas células plasmáticas y folículos linfoides. Alrededor de los folículos linfoides se dispone la zonaT.

1 Tejido linfoide asociado a la piel (SALT) En la epidermis existen células capaces de procesar antíge­ nos (células de Langerhans) y de presentarlos a linfocitosT, pero no existe aparentemente una organización tan definida como la que presenta el tejido linfoide asociado a las muco­ sas (MALT).

LINFOMAS NO HODGKINIANOS______________

Epidemiología Los linfomas no hodgkinianos (LNH) tienen una incidencia de entre 3 y 6 casos por cada 100.000 habitantes y año, y son la causa del 3% cíe la mortalidad por procesos neoplási­ cos en el total de la población de nuestro medio4,13'1' . Desde la década de 1970 se ha registrado un aumento en la inci­ dencia de LNH entre la población general y, paralelamente a la extensión de la infección por el VIH, un aumento sustan­ cial en su incidencia entre los adultos jóvenes. Como grupo, son cuatro veces más frecuentes que los linfomas de Hodgkin, y tienen asimismo una tasa de mortalidad 10 veces mayor que la de éstos. La mayoría de los LNH aparecen en la edad adulta (media: 55-66 años), pero algunos tipos se pre­ sentan de forma preferente en la edad infantil, y otros mues­ tran, de manera característica, una distribución bimodal. La incidencia es discretamente mayor en los varones (1,4:1). Algunas de las entidades incluidas en el grupo de LNH tie­ nen una distribución geográfica o poblacional peculiar, que probablemente responde a la relación etiológica descrita entre algunos de estos procesos y factores como las radiacio­ nes ionizantes, la exposición a ciertos productos químicos (pesticidas, derivados del benceno, etc.) o la infección por determinados virus (HTLV-1, BVE, HHV-6 y 8). Los LNH de fenotipo B son entre 8-9 veces más frecuentes que los de fenotipo T4,13, excepto en la edad pediátrica, en la que los linfomas T son dos veces más frecuentes que los B, y adquieren, con mucha frecuencia, un comportamiento leu­ cémico (tabla 25.1). Este dato contrasta con el hecho de que en el tejido linfoide y en sangre periférica, la población T es, al menos, 3-4 veces superior a la población B. Se desconoce cuál es la razón del predominio de los linfomas B, pero es posible que los mecanismos celulares implicados en la proli­ feración y diferenciación de las células B (expansión clonal en el folículo linfoide, reordenamientos y mutaciones repeti­ das del material genético, activación y desactivación conti­ nuada de los procesos reguladores de supervivencia y muer­ te celular o apoptosis) determinen que esta población tenga más probabilidades de sufrir una transformación neoplásica.

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La clasificación de los linfomas no hodgkinianos ha sido, desde finales de la década de 1970 hasta finales de la década

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 25.2 Clasificación OMS (200L)

TABLA 25.1 Frecuencia de los distintos tipos de linfomas no hodgkinianos

Neoplasias de células B (% )

Neoplasias de células precursoras B Leucemia/lint'oma linfoblástico de células B precursoras

Linfomas de células B Linfoma difuso de célula B grande Linfoma folicular Linfoma de célula B grande mediastínico Linfoma de la zona marginal extranodal (MALT) Leucemia linfocítica crónica-linfoma de célula pequeña Linfoma del manto Linfoma de Burkitt/Burkitt-///ce Linfoma de la zona marginal nodal Linfoma linfoplasmacítico Linfoma de la zona marginal esplénica

Linfomas de células T

88 31 22 2 8 7 6 3 2 1 1 biopsia). Hace una década se describió que el tratamiento frente a H. pylori consigue la erradicación del bacilo y, posteriormen­ te, la curación del linfoma28'02,53. Así, series prospectivas que han incluido gran número de pacientes han confirmado este hallazgo. Mediante tratamiento combinado con antibióticos e inhibidores de la bomba de protones o bismuto se obtiene la erradicación de H. pylori en el 90-95% de casos, y se logran remisiones histológicas completas en el 55-95% de casos, con una media de tiempo para la desaparición morfo­ lógica del linfoma de 2 a 6 meses, aunque se considera que el tiempo de expectación razonable para la confirmación de la remisión es de hasta 12-18 meses. Se han descrito varios factores adversos asociados con la respuesta del linfoma con tratamiento erradicador, y se describen en la tabla 26.4. Se

del diafragma o metástasis a distancia

IVE

TABLA 26.4 Factores adversos relacionados con la respuesta al tratamiento erradicador Grado histológico índice proliferativp Ganglios perigástricos Infiltración de las capas profundas Grosor de la pared gástrica > 5 mm Profundidad de invasión tumoral determinada por ecoendoscopia t( 1; 14) y t(11;18) Expresión nuclear de bcl-10 Ausencia de infección por H. pylori Enfermedad autoinmune asociada

puede detectar la enfermedad mediante técnicas de biología molecular en el 33-71% de las remisiones completas, aun­ que no parece que este hecho se asocie con un aumento de las recaídas. En los pacientes que no tengan infección por H. pylori, presenten factores pronósticos adversos para la res­ puesta al tratamiento erradicador o bien recaigan tras éste, las opciones de tratamiento residen en la quimoterapia o en la radioterapia. Los citostáticos más utilizados han sido los agentes alquilantes en monoterapia (clorambucilo o ciclofos­ famida) o bien esquemas combinados (CVP, CHOP, etc.) en pacientes con enfermedad voluminosa o con otros factores pronósticos adversos. Recientemente, se están empleando regímenes con análogos de las purinas (fludarabina o cladribina) y con anticuerpos monoclonales, aunque el papel defi­ nitivo de los mismos está por determinar con exactitud. La radioterapia gástrica y de ganglios perigástricos en dosis de 30-46 Gy ha conseguido resultados excelentes en varias series de grupos muy experimentados con esta técnica, y consigue una respuesta completa del 95-100% y una super­ vivencia libre de enfermedad del 85-95% a los 3-5 años54. Los linfomas gástricos agresivos de células B se denominan actualmente según la clasificación de la OMS como linfomas

L in f o m a s

e x t r a g a n g l io n a r e s pr im a r io s

TABLA 26.3 Sistemas de estadiaje de los linfomas gástricos Sistema Lugano Estadio I

Estadio II 111 II2

Localizado en tracto Gl

Extensión abdominal Afectación ganglionar local Afectación ganglionar a distancia

Estadio IIE

Afectación de órganos/tejidos adyacentes a través de la serosa

Estadio IV

Afectación extraganglionar diseminada o ganglionar supradiafragmática

Sistema TNM adaptado T1 NO MO T2 NO MO T3 NO MO

Mucosa, submucosa Muscularis propia Serosa

IE IE IE

T1-3 N1 MO T1-3 N2 MO

Ganglios regionales más distantes

IIE IIE

T4 NO MO

Invasión de estructuras adyacentes

IE

T I -4 N3 MO

Afectación ganglionar a ambos lados

T1-4 NO-3 M I

exponen los diversos estadios anatomoclmicos de estos tumo­ res y sus correspondencias, válidos también para las restantes localizaciones del tubo digestivo47,48. La cirugía ha desempeñado un papel principal en el trata­ miento clásico de los linfomas gástricos, tanto en los indolen­ tes como en los agresivos49,50. Sin embargo, debido a la consi­ derable morbilidad y mortalidad asociada intrínsecamente a la cirugía gástrica radical, a la confirmación del escaso número de complicaciones hemorrágicas o de perforación con otras terapias (tratamiento erradicador, quimioterapia o radioterapia) y al mejor conocimiento actual del comportamiento de los lin­ fomas MALT gástricos, las posibilidades terapéuticas son más amplias51. En este punto habría que destacar que, inicialmente, se creía que los linfomas MALT gástricos eran procesos localizados y, por tanto, candidatos a tratamiento prioritaria­ mente local. Sin embargo, actualmente se conoce que estos linfomas están diseminados en un tercio de los casos al diag­ nóstico (tanto en otras localizaciones del tracto intestinal como en ganglios, bazo y médula ósea) y que incluso la afectación del estómago es también multifocal hasta en un tercio de casos, como se ha referido anteriormente. Por tanto, la estrate­ gia terapéutica debe ser más sistémica que en el pasado, y con la intención de conservar el estómago. A este hecho se añade que, debido a la clínica inespecífica, en nuestros días la mayo­ ría de linfomas MALT gástricos se diagnostican mediante endoscopia (81% con una biopsia, 92% con > 1 biopsia). Hace una década se describió que el tratamiento frente a H. pylori consigue la erradicación del bacilo y, posteriormen­ te, la curación del linfoma28,52,53. Así, series prospectivas que han incluido gran número de pacientes han confirmado este hallazgo. Mediante tratamiento combinado con antibióticos e inhibidores de la bomba de protones o bismuto se obtiene la erradicación de H. pylori en el 90-95% de casos, y se logran remisiones histológicas completas en el 55-95% de casos, con una media de tiempo para la desaparición morfo­ lógica del linfoma de 2 a 6 meses, aunque se considera que el tiempo de expectación razonable para la confirmación de la remisión es de hasta 12-18 meses. Se han descrito varios factores adversos asociados con la respuesta del linfoma con tratamiento erradicado^ y se describen en la tabla 26.4. Se

Ganglios perigástricos

Sistema Ann Arbor

del diafragma o metástasis a distancia

IIIE IVE

TABLA 26.4 Factores adversos relacionados con la respuesta al tratamiento erradicador Grado histológico índice proliferativo Ganglios perigástricos Infiltración de las capas profundas Grosor de la pared gástrica > 5 mm Profundidad de invasión tumoral determinada por ecoendoscopia t(1 ;14) y t(11;18) Expresión nuclear de bcl-10 Ausencia de infección por H. pylori Enfermedad autoinmune asociada

puede detectar la enfermedad mediante técnicas de biología molecular en el 33-71% de las remisiones completas, aun­ que no parece que este hecho se asocie con un aumento de las recaídas. En los pacientes que no tengan infección por H. pylori, presenten factores pronósticos adversos para la res­ puesta al tratamiento erradicador o bien recaigan tras éste, las opciones de tratamiento residen en la quimoterapia o en la radioterapia. Los citostáticos más utilizados han sido los agentes alquilantes en monoterapia (clorambucilo o ciclofos­ famida) o bien esquemas combinados (CVP, CHOP, etc.) en pacientes con enfermedad voluminosa o con otros factores pronósticos adversos. Recientemente, se están empleando regímenes con análogos de las purinas (fludarabina o cladribina) y con anticuerpos monoclonales, aunque el papel defi­ nitivo de los mismos está por determinar con exactitud. La radioterapia gástrica y de ganglios perigástricos en dosis de 30-46 Gy ha conseguido resultados excelentes en varias series de grupos muy experimentados con esta técnica, y consigue una respuesta completa del 95-100% y una super­ vivencia libre de enfermedad del 85-95% a los 3-5 años54. Los linfomas gástricos agresivos de células B se denominan actualmente según la clasificación de la OMS como linfomas

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

difusos de células grandes B con o sin áreas de MALT (corres­ ponden a las denominaciones previas de linfoma MALT de alto grado con componente de bajo grado y linfoma MALT de alto grado sin componente de bajo grado, respectivamen­ te, aunque insistimos en que esta última terminología se desaconseja en el momento actual). Constituyen el 50-60% de los linfomas gástricos, de los cuales algo más de un tercio son de novo y el resto representan la transformación histoló­ gica de un linfoma MALT. Se presentan especialmente en pacientes adultos, con pico de máxima incidencia entre 55 y 60 años y predominio en el sexo femenino. La clínica inicial es inespecífica, aunque con un comportamiento más agresi­ vo; destaca una mayor pérdida de peso, presencia de más adenopatías locorregionales, masas tumorales e infiltración de visceras cercanas, presentación en estadios avanzados y mayor elevación de la LDH55'56. Clásicamente, el tratamiento ha sido quirúrgico. La cirugía se realizaba para confirmar el diagnóstico, para establecer una estadificación adecuada y para reducir la masa tumoral. Actualmente, dado que muchos de los diagnósticos se reali­ zan mediante endoscopia y debido a una mayor eficacia de las pruebas de imagen (TC, RM, ecoendoscopia), la cirugía no está indicada en la mayoría de pacientes. Sin embargo, la resección gástrica confiere una supervivencia del 70-75% y del 40-50% a los 5 años en los estadios I y II, respectivamen­ te57'58. Aunque la importancia pronostica de una gastrecto­ mía total frente a una subtotal ha estado en controversia, los estudios más recientes favorecen el tratamiento más radical. La causa más frecuente de fallo tras la cirugía es la progre­ sión sistémica. Así, se ha realizado tratamiento adyuvante con radioterapia o con quimioterapia, pero con resultados dispares y no concluyentes. En la actualidad, el tratamiento de los linfomas gástricos agresivos localizados se basa en la experiencia adquirida en el tratamiento de los linfomas de origen ganglionar agresivos localizados. Se ha confirmado que existe bajo riesgo de perforación o de hemorragia, y este riesgo se produciría entre los 7 y 14 días tras el inicio de la quimioterapia. La quimioterapia debe incluir antraciclinas (CHOP o similares), y el papel de los anticuerpos monoclo­ nales (rituximab) no está bien definido, aunque probable­ mente sea beneficioso. Así, tanto esquemas de quimioterapia sola (entre 6 y 8 ciclos) como combinados de quimiorradioterapia (entre 3 y 8 ciclos de quimioterapia más radioterapia gástrica, 30-40 Gy) consiguen supervivencias libres de enfer­ medad de más del 85%, y del 75% a los 5 años, en estadios I y II, respectivamente. A falta de estudios aleatorizados, no se puede concluir cuál de estas opciones es mejor09'64. Al igual que en los linfomas ganglionares, se ha adaptado el índice Pronóstico Internacional para los linfomas gástricos agresivos (tabla 26.5)64. Muy recientemente, se ha comunicado la remisión com­ pleta en linfomas difusos de células grandes B con áreas de MALT en estadios IE e infección por H. pylori, tras la admi­ nistración de tratamiento erradicador. Sin embargo, esta acti­ tud terapéutica no debe realizarse fuera del contexto de un ensayo clínico. Por otra parte, dado que la mayoría de los casos de linfoma difuso de células grandes B gástricos repre­ sentan una transformación de un linfoma MALT, y por tanto están estrechamente asociados a infección por H. pylori, algunos autores recomiendan asociar al tratamiento citostáti­ co el tratamiento erradicador, aunque no sean visibles focos de linfoma MALT.

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TABLA 26.5 índice Pronóstico Internacional Modificado Factores clínicos adversos a la presentación, asociados de forma independiente con la supervivencia: • Edad > 60 años • LDH sérica > 1 valor normal • Performance status 2-4 • Estadio Lugano > 112 • Afectación extraganglionar > 1 localización, excluyendo el estómago Tomado de la referencia 64.

Así, en nuestra práctica clínica diaria adoptamos las siguientes actitudes terapéuticas, si bien, dada la ausencia de estudios aleatorizados, otros tratamientos son totalmente válidos: a) en linfomas marginales localizados en estadio I asociados a H. pylori, tratamiento erradicador triple; b) en linfomas marginales localizados en estadio > I asociados a H. pylori; tratamiento erradicador triple y monoquimioterapia (fludarabina endovenosa u oral o clorambucilo, en fun­ ción de la edad); c) en linfomas marginales no asociados a H. pylori o recaídos/refractarios a tratamiento erradicador. monoquimioterapia (fludarabina endovenosa u oral o clo­ rambucilo, en función de la edad); d) en linfomas de células grandes B CD20 positivos localizados y sin factores pronósti­ cos adversos, poliquimioterapia con 3 ciclos de R-CHOP y, posteriormente, con radioterapia del campo afectado (36 Gy); e) en linfomas de células grandes B CD20 positivos localizados con factores pronósticos adversos, poliquimioterapia con 6 u 8 ciclos de R-CHOP, y f) en linfomas de células grandes B CD20 positivos diseminados, poliquimioterapia con 6 u 8 ciclos de R-CHOP, y en función de la presencia de factores adversos valoramos individualizadamente un trata­ miento de intensificación con autotrasplante.

Linfomas intestinales primarios Son poco frecuentes y cabe separarlos en varias categorías distintivas, según la clasificación de la OM S1,2'4'10'65. Los linfomas de Burkitt o de tipo Burkitt en su variante endémica raramente afectan al tracto gastrointestinal, mien­ tras que el esporádico tiene predilección por la válvula ileocecal y el recto, donde a menudo se presenta en forma de masa tumoral con o sin ulceración. Clínicamente, son mu\ agresivos, originan síndrome tóxico y dolor abdominal, y se presentan generalmente como una urgencia médica con abdomen agudo y clínica de perforación o de obstrucción. E" general, no pueden resecarse completamente, y la poliqui­ mioterapia suele ser su tratamiento de elección. El tratamien­ to debe ser aplicado con las medidas preventivas del síndro­ me de lisis tumoral, y la quimioterapia debe basarse en regímenes muy intensivos, como se referirá en el Capítulo 27. La afectación del tracto gastrointestinal por el linfoma de, manto fue descrita hace años como poliposis linfomatosa (masas polipoides que protruyen en la luz del tubo digestivo . aunque la presencia de pólipos puede verse en otras histolo­ gías. Puede afectarse cualquier zona del tracto gastrointestinal y los síntomas dependen del área o áreas afectadas. Se disemi-

L in f o m a s

na a los ganglios abdominales, hígado, bazo y médula ósea, con un curso agresivo y de mal pronóstico. Recientemente, se ha descrito que la afectación del tracto gastrointestinal puede evidenciarse en estadios precoces de la enfermedad y en zonas endoscópicamente normales. La distribución peculiar de estas localizaciones puede estar relacionada con la expre­ sión de una integrina oc4(37, la cual es un receptor de homing de la mucosa que media la migración linfocitaria a la mucosa intestinal. Las características histológicas, de inmunohistoquínnica y genéticas son ¡guales que en el linfoma del manto gan­ glionar, y se debe adoptar la misma actitud terapéutica. El linfoma folicular gastrointestinal primario constituye menos del 7% de los linfomas gastrointestinales primarios6'. Se pre­ senta con mayor frecuencia en mujeres, en forma de lesiones unifocales, principalmente en el intestino delgado, y la mayoría son estadios localizados. Presentan histología e inmunofenotipo igual que su contrapartida ganglionar, y es muy frecuente el punto de rotura en la región MBR del gen bcl-2. La enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado68, linfoma mediterráneo o enfermedad de las cadenas pesadas alfa, es un linfoma MALT caracterizado por la infiltración de la pared del tracto gastrointestinal, principalmente el intesti­ no delgado, por una población de linfocitos pequeños y células plasmáticas que secretan una cadena pesada de inmunoglobulinas, alterada por la pérdida de su asociación a la cadena ligera. La enfermedad puede causar un amplio espectro morfológico, que varía de una aparente infiltración linfoide benigna hasta un linfoma de células grandes. Se localiza preferentemente en áreas del Mediterráneo, Oriente Medio y del Norte de Africa. La presentan niños y adultos jóvenes, con discreto predominio masculino, y se manifiesta con anorexia, dolor abdominal y diarreas secundarias a malabsorción y a enteropatía pierde-proteínas. La electrofo­ resis de las proteínas es normal, o se detecta hipogammaglogulinemia. Se requiere un anticuerpo anti-lgA específico para detectar la IgA aberrante mediante inmunofijación. La distri­ bución geográfica restringida originó la hipótesis de que los factores ambientales pudieran desempeñar un papel patogé­ nico. Recientemente, se ha identificado la presencia de Campilobacter jenuni mediante inmunohistoquímica, PCR y FISH69. Así, la enfermedad en estadio precoz responde a la administración de antibióticos. Sin embargo, cuando existe transformación a un linfoma de células grandes, la enferme­ dad tiene un curso muy agresivo. Sólo una cuarta parte de los pacientes sobrevive a los 5 años, y casi la mitad de ellos fallece durante el primer año. En esta situación, deben emplearse regímenes de poliquimioterapia que incluyan antraciclinas, al igual que en los linfomas agresivos ganglionares, junto a tratamiento dietético y antibioterapia con tetra­ ciclinas. Los linfomas difusos de células grandes B intestinales pri­ marios son muy infrecuentes70, y pueden afectar cualquier parte del tracto intestinal (desde el duodeno hasta el recto). Algunos de ellos representan la transformación histológica de un linfoma MALT. La cirugía tiene sólo un papel en el diag­ nóstico, y el tratamiento consiste en poliquimioterapia que incluye antraciclinas. El linfoma T intestinal de tipo enteropático, según la clasifi­ cación de la OMS, es una entidad clinicopatológica mucho menos frecuente que los linfomas gastrointestinales de célu­ la B71'72. La mayoría de los casos se producen en el contexto de enfermedad celíaca?, aunque en algunos pacientes se de­

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tecta simultáneamente e incluso la precede. Se presenta en adultos jóvenes, con discreto predominio de mujeres. La afectación más frecuente es en el yeyuno y el íleon, solo o en combinaciones con otras localizaciones del tracto digestivo. La presentación en el estómago, colon o duodeno se ha des­ crito, pero es rara. El diagnóstico de linfoma en un paciente que ya es portador de enfermedad celíaca es difícil, y a me­ nudo sólo puede sospecharse a través del deterioro no justifi­ cado de un paciente cumplidor de la dieta. Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal (a menudo asociado a perfo­ ración y con menor frecuencia por una obstrucción), pérdida de peso, diarrea y vómitos. Es muy infrecuente la presencia de adenopatías, así como de otra afectación extraganglionar. La médula ósea está infiltrada en menos del 10% de los casos. El tratamiento con quimioterapia con antraciclinas (CHOP y similares) alcanza respuestas en cerca de la mitad de los casos. Sin embargo, la mitad de los pacientes no al­ canzan el programa previsto de tratamiento, debido principal­ mente a complicaciones como sangrado, perforación, fístulas o malabsorción incontrolable. La supervivencia media es de 7,5 meses, y menos del 20% sobreviven más de un año.

Linfomas primarios del aniiio linfático de Waldeyer Ocupan el segundo lugar de incidencia, a continuación de los linfomas gastrointestinales, y vienen a representar entre la tercera y la cuarta parte de todos los linfomas extraganglio­ nares, y hasta el 5-10% del total de LNH1-2'4-10'73. Las locali­ zaciones, por orden de frecuencia, son: amígdala, nasofaringe, base de la lengua y paladar blando. Histológicamente, suelen ser linfomas difusos de células grandes, y la mayoría tienen un inmunofenotipo B. A pesar de estar ubicados en territorio mucoso, menos del 5% son de tipo MALT Se pre­ sentan con enfermedad localizada en tres cuartas partes de los casos y a partir de los 50 años, y son especialmente fre­ cuentes entre los 60 y 70 años. Clínicamente, se presentan con una masa amigdalar y/o una adenopatía cervical, dolor de garganta o síntomas de ocupación del cavum, indistingui­ ble de un cáncer epitelial. En el 20-35% de los casos cursan con afectación del tracto gastrointestinal, principalmente del estómago, por lo que se recomienda la práctica sistemática de endoscopia gástrica. Cuando la histología es indolente, la radioterapia ha sido el tratamiento de elección para los casos con enfermedad localizada, mientras que si existe enferme­ dad diseminada está indicado el tratamiento con monoqui­ mioterapia (agentes alquilantes o análogos de las purinas) o poliquimioterapia (CVP). Sin embargo, cuando la histología es agresiva, la radioterapia sola tiene una alta tasa de recidi­ vas, por lo que se debe de realizar tratamiento sistémico. El tratamiento combinado con CHOP y la adición posterior de radioterapia del campo afectado ha demostrado una mejor supervivencia libre de enfermedad y global (58 y 90% a los 5 años, respectivamente).

Linfomas primarios de glándulas salivales Representan menos del 1% del total de LNH1'2'4'10'74. Se pre­ sentan entre los 50 y 80 años, con un predominio en mujeres. En el 80% de casos se localizan en la parótida. La ubicación en la glándula submaxilar sigue en orden de frecuencia, y a veces pueden afectar simultáneamente a las dos glándulas.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Están asociados a pacientes con síndrome de Sjógren, sialoadenitis mioepitelial, artritis reumatoide y lupus. La histología más frecuente es indolente (55-75%), gene­ ralmente LNH de tipo MALT aunque están descritos LNH foliculares. El resto suelen ser linfomas difusos de células grandes B. Constituyen un ejemplo típico de linfoma MALT, ya que las glándulas salivales están desprovistas normalmen­ te de tejido linfoide y, debido a un proceso autoinmune pre­ vio, adquieren tejido MALT, circunstancia que condiciona el desarrollo posterior del linfoma. La mayoría de los casos son localizados (estadios l-ll: 75-100%), y presentan síntomas debidos a la aparición de una tumoración en la glándula afectada, generalmente indolora. En el tratamiento de los linfomas indolentes localizados, la radioterapia del campo afectado proporciona un excelente control de la enfermedad, así como una prolongada supervi­ vencia (supervivencia libre de enfermedad superior al 90% a los 5 años). En los linfomas agresivos localizados, la mayoría de autores recomiendan asociar poliquimioterapia tipo CHOP con radioterapia del campo afectado.

Linfomas primarios de la cavidad nasal y de los senos paranasales Se presentan, como los del anillo de Waldeyer, más allá de los 50 años1'2'4' 10,75'76. En los linfomas de cavidad nasal podemos distinguir principalmente dos formas histológicas, con importantes diferencias etiopatogénicas y pronosticas. En primer lugar, la forma occidental* que en la gran mayoría de casos incluye linfomas difusos de células grandes B. En segundo lugar, la asiática, que incluye más a menudo linfo­ mas T con fenómenos de angioinvasión, necrosis y epiteliotropismo, recientemente categorizada según la clasificación de la OMS como linfoma extraganglionar de célula T/NK, de tipo nasal y que están asociadas a infección por el virus de Epstein-Barr (VEB). Mientras la variedad occidental se li­ mita a ocasionar manifestaciones de ocupación de espacio, como obstrucción nasal, tumefacción facial, obstrucción auditiva o secreción nasal hemática, la variedad asiática añade signos destructivos o de erosión ósea, síntomas B y más frecuente extensión a distancia: piel, gastrointestinal, testes, ganglios cervicales, SNC y órbita. En esta última es fre­ cuente la presencia de síndrome hemofagocítico. Respecto a los linfomas de senos paranasales, la histología más frecuen­ te es el linfoma difuso de células grandes B, y la mayoría de casos se presenta en estadios localizados (70-80%). Afectan principalmente a los senos maxilares y etmoidales. El tratamiento de los linfomas agresivos B en estadios loca­ lizados consiste en combinaciones de quimioterapia con antraciclinas (con o sin rituximab) (4-6 ciclos de CHO P o R-CHOP), y posterior adición de radioterapia, y en los disemi­ nados, un tratamiento más prolongado de quimioterapia (6 u 8 ciclos de CHOP o R-CHOP). Como los linfomas paranasales se han asociado clásicamente a un mayor riesgo de recaída en el SNC, muchos autores recomiendan profilaxis neuromeníngea, aunque esta indicación no está bien establecida. Con estos tratamientos se consiguen curaciones en la mayoría de pacientes con enfermedad localizada, aunque la superviven­ cia es sensiblemente menor en aquellos con enfermedad avanzada. La evolución de los pacientes con linfoma nasal de célula T/NK es desafortunadamente mucho peor. El tratamien­ to con poliquimioterapia exclusivamente es peor que la radio-

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terapia (hasta 55 Gy) o las combinaciones de quimiorradioterapia. Se obtienen buenas respuestas iniciales en los estadios localizados, pero presentan una alta tasa de recidivas (la mitad locales y una cuarta parte sistémicas). La respuesta ini­ cial en los pacientes con enfermedad avanzada es incluso peor, y también la tasa de recidiva sistémica es muy elevada. La supervivencia, en general, es muy escasa, a excepción de aquellos casos localizados, sin enfermedad voluminosa y sin factores pronósticos adversos.

Linfomas primarios de tiroides Representan menos del 5 % de los tumores de tiroides. Son más frecuentes a partir de los 50 años, y tienen predominio en mujeres1-2'4' 10 ' " 9. La histología más frecuente es el linfo­ ma difuso de células grandes B (> 80%), seguida del LNH de tipo MALT. Dado que se observan lesiones linfoepiteliales o existen áreas de MALT en muchos de los linfomas difusos de células grandes B, es probable que estos casos representen la transformación histológica de un linfoma MALT. La sintomatología es debida al crecimiento rápido del tiroi­ des que origina problemas locales (disfagia, disnea, estridor, edema facial); generalmente es indoloro. Se asocia con pacientes con tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). La mayoría de pacientes tienen enfermedad localizada (95%: estadio IE 50%, y IIE 45%), menos del 10% tienen síntomas sistémicos, y menos del 10% tienen signos de hipotiroidismo. Es imprescindible realizar una biopsia para poder efectuar un diagnóstico con precisión. La cirugía debe emplearse sólo con fines diagnósticos. Se debe evitar la cirugía radical, ya que compromete los nervios recurrentes y el tracto respirato­ rio, y además, el debulky quirúrgico no mejora el pronóstico. En ausencia de estudios aleatorizados, en los linfomas de células grandes localizados se recomienda tratamiento con quimioterapia (3-6 ciclos de CHOP) y radioterapia del campo afectado, que consigue un buen control local y sistémico de la enfermedad con una supervivencia libre de enfermedad superior al 75-85% a los 5 años. En los linfomas MALT locali­ zados, el tratamiento con radioterapia consigue una supervi­ vencia libre de recaída y global a los 5 años del 40-65% y del 45-75%, respectivamente, aunque no existe consenso respec­ to a la dosis, la duración y el campo que se debe irradiar.

Linfomas primarios de la órbita Los linfomas primarios de la órbita representan sólo el 4% de los linfomas extraganglionares, y deben diferenciarse del linfoma del globo ocular propiamente dicho1'2,4'10'80. Suelen observarse en la sexta década de la vida, y se ubican en la conjuntiva, párpados, glándula lagrimal o tejido retrobulbar. No es sencillo diferenciarlos a veces de lesiones linfoides benignas hiperplásicas. En las tres cuartas partes de los casos, se trata de linfomas indolentes, prioritariamente MALT, y sólo una pequeña proporción reviste las características de linfoma agresivo (de células grandes B, Burkitt, T-periférico). La mayo­ ría de pacientes se presenta en estadios localizados, aunque en el 15% de los casos hay bi lateral idad, que no supone peor pronóstico. En un tercio de los pacientes se detecta inmunoglobulina monoclonal sérica. Recientemente, se ha demos­ trado el papel patogénico de Chlamydia psittaci en el desa­ rrollo de los MALT oculares, mediante detección por PCR (87,5% de positividad), y 2 de 4 pacientes han mostrado res-

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puestas objetivas después del tratamiento antibiótico con doxicicl ina. Así pues, el tratamiento debe contemplar la curación, con preservación de la visión y de la integridad de la órbita, y por tanto debe evitarse la cirugía agresiva. En los indolentes, se puede utilizar radioterapia local, pese a las dificultades lógicas de la localización delicada de este tumor, monoquimioterapia e incluso se han descrito remisiones con la administración de colirio de interferón alfa (IFN-a). En los agresivos, se empleará poliquimioterapia con antraciclinas. En términos globales, la supervivencia actuarial es del 75 al 80% a los 10 años.

Linfomas cerebrales primarios Representan el 2 % de los linfomas extraganglionares, y su incidencia está aumentando significativamente en los últimos años1,2'4'10'81'90. Son factores predisponentes los estados de inmunodeficiencia, como la infección por VIH, inmunosu­ presión tras trasplante de órganos, enfermedad del colágeno o vasculitis sistémica. Los linfomas cerebrales primarios (LCP) tienen un pico máximo de incidencia en la sexta década de la vida. La gran mayoría son difusos, de células grandes de fenotipo B, aunque hay algún caso descrito de células T. El virus de Epstein-Barr (VEB) está asociado al desarrollo del LCP asociado a inmunodeficiencia, pero no en los que se desarrollan en pacientes no inmunosuprimidos. La presenta­ ción clínica más frecuente en los pacientes inmunocompetentes es una lesión intraparenquimatosa solitaria, general­ mente supratentorial. Los síntomas incluyen cefalea, visión borrosa, dificultades motoras y trastornos de la personalidad. Hasta el 15% de pacientes presenta crisis convulsivas, el 5-30%, neuropatía craneal, y el 10%, alucinaciones visuales. La afectación del líquido cefalorraquídeo (LCR) está presente en aproximadamente el 30%, aunque no suele originar manifestaciones clínicas. Menos del 5 % tienen afectación sistémica. Es imprescindible realizar un estudio con lámpara de hendidura, ya que hasta en el 15% de los casos existe afectación ocular (vitreo y retina). Radiológicamente, se evi­ dencia una sola lesión o varias lesiones (hasta en el 30% en inmunocompetentes y en el 80% de casos asociados a sida), isodensas o hiperdensas, circunscritas y de densidad homo­ génea, con poco efecto masa y escaso edema peritumoral. Cuando se administra contraste, el tumor lo capta de manera intensa y uniforme. La RM muestra lesiones isodensas enT1 e hiperintensas en T2. La utilidad del PET se basa principal­ mente en distinguir lesiones activas de zonas de necrosis o inflamación. El diagnóstico suele efectuarse mediante biop­ sia estereoatáxica guiada porTC, aunque también puede rea­ lizarse mediante el estudio del LCR o del humor vitreo. Sin tratamiento, estos linfomas tienen un curso muy agresi­ vo, con una supervivencia de 1,5 meses desde el diagnóstico. La introducción de múltiples estrategias terapéuticas ha per­ mitido mejorar la supervivencia, pero también hay que con­ siderar como objetivo relevante la calidad de vida postrata­ miento. Los corticoides consiguen respuestas en hasta el 40-70% de los casos, pero son siempre transitorias. El trata­ miento con radioterapia holocraneal (dosis de hasta 40 Gy) obtiene remisiones completas, pero también de breve dura­ ción, con una supervivencia media de 12-18 meses. Los regí­ menes de quimioterapia para linfomas ganglionares no son útiles para los LCP. Se han utilizado varios citostáticos, solos o en combinación; los*más usados son el metotrexato en

e x t r a g a n g l io n a r e s p r im a r io s

dosis elevadas, el arabinósido de citosina y las nitrosoureas. Así, se ha observado una mejoría respecto a la radio­ terapia, con una supervivencia media de 32-54 meses. Ac­ tualmente, la tendencia es utilizar dosis altas de metotrexato (desde 1 g/m2 hasta 8 g/m2), con rescate con ácido folínico, asociadas o no a dosis intermedias-altas de citarabina. La posterior asociación de radioterapia alcanza elevadas tasas de respuesta, pero estas combinaciones tienen una toxicidad alta en mayores de 60 años, secundarias a neurotoxicidad tardía en forma de radionecrosis y leucoencefalopatía (casi 100% en > 60 años, frente al 30% en < 60 años). La adición de quimioterapia intratecal no mejora la tasa de respuestas ni la supervivencia. El tratamiento después de la recaída es muy limitado (tiotepa, topotecán, idarrubicina), y la supervivencia es inferior al año. Recientemente, se ha descrito un índice pronóstico especí­ fico para los LCP91. Los factores pronósticos adversos y la supervivencia según cada grupo de riesgo se muestran en la tabla 26.6. T A B LA 26.6

índice pronóstico para linfomas cerebrales primarios Variables adversas: Edad > 60 años Estado general PS >1 LDH > normal Proteínas LCR aumentadas Afectación de regiones profundas: regiones periventriculares, ganglios basales, troncoencéfalo, cerebelo

Grupo de riesgo

N.°de variables

Pacientes (%)

SG 2 años (%)

Bajo Intermedio

0,1 2-3

24 54

80 48

Alto

4-5

22

15

Localizaciones infrecuentes de los linfomas cerebrales primarios Los linfomas del globo ocular tienden a afectar el segmen­ to posterior del ojo, incluyendo vitreo, coroide y retinai,2,4-io,92_ a s¡^ desde el punto de vista clínico se manifies­ tan por uveítis, desprendimientos de retina exudativos y hemorragias retinianas y vitreas. Deben diferenciarse del lin­ foma retroorbital, el cual a menudo se asocia con enferme­ dad sistémica. El tipo histológico más frecuente es el difuso de células grandes B. El tratamiento no está bien definido, y se propugna por regímenes similares a los utilizados en el LCP, con dosis altas de metotrexato o de citabarina, solas o en combinación con esteroides. También se ha estudiado la administración de metotrexato intravítreo con eficacia, pero con excesiva toxicidad local. La supervivencia es sólo de 6 a 18 meses. El linfoma de médula espinal primario representa menos del 1% de los linfomas primarios del SNC. Las lesiones son casi siempre nodulos intramedulares, hecho que contrasta con la afectación espinal de los sistémicos, en los que suele haber afectación leptomeníngea difusa o nodulos extradurales. La clí­

345

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

nica es de mielopatía, con debilidad y nivel sensitivo depen­ diente de la localización y extensión. En la mayoría de casos, afecta a las regiones cervical baja y torácica alta. El pronóstico es malo, en parte debido a un diagnóstico tardío. El tratamiento recomendado consiste en seguir las pautas del LCP. El linfoma leptomeníngeo constituye menos del 10% de los LCP. La histología, generalmente, consiste en células grandes de fenotipo B, pero se han descrito casos de MALT. Los síntomas a la presentación varían en función de la región afectada, pero son poco específicos. El análisis citológico del LCR desempeña un papel fundamental en el diagnóstico. La supervivencia media es inferior a 6 meses. Se recomienda tratamiento con quimioterapia sistémica, con dosis altas de metotrexato, así como quimioterapia intratecal si el LCR es positivo. La radiote­ rapia puede desempeñar un papel en el tratamiento paliativo.

Linfomas extradurales primarios El linfoma extradural primario representa el 1% del total de linfomas localizados1'2,4'10'93. Se presenta como una compre­ sión medular, con mayor frecuencia a nivel torácico, y el diagnóstico se realiza mediante el tejido resecado durante la cirugía descompresiva. La histología más frecuente es el lin­ foma de células grandes B, aunque hay otros tipos, entre los que destacan los linfomas tipo MALT. La prueba de imagen de elección es la RM. Generalmente, no hay infiltración del LCR, y las recaídas en el SNC son raras. La rapidez de actuación tan pronto aparecen síntomas tiene una enorme importancia, y se ha de proceder con urgencia a efectuar una biopsia diagnóstica y descompresiva, sin que sea necesaria la extirpación completa del tumor. Posteriormente, el tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia con antraciclinas ha obtenido buenos resulta­ dos, con control local y a distancia de la enfermedad (super­ vivencia del 80% a los 5 años).

Linfomas pulmonares primarios El linfoma pulmonar primario es muy poco frecuente y repre­ senta menos del 1% de todos los linfomas extraganglionareSi,2,4-1o,94,95_ ^ mayor parte son linfomas indolentes, actualmente categorizados como linfomas MALT/BALT, por derivar de tejido BALT (bronchus-associated lymphoid tissue). Representan hasta el 80% o más de todos los linfomas pul­ monares, y se producen como consecuencia de la transfor­ mación linfomatosa de la hiperplasia linfoide que deriva de infecciones crónicas, colagenosis, síndrome de Sjógren y vasculitis. El resto son linfomas agresivos, entre los que desta­ can los linfomas difusos de células grandes B (que pueden corresponder a la transformación histológica de un linfoma BALT), la granulomatosis linfomatoide96 y los infrecuentes linfomas de célula T periférica. Las manifestaciones clínicas y radiológicas dependen de las variedades histológicas. Los linfomas BALT pueden diag­ nosticarse casualmente al realizar una radiología de tórax o, más frecuentemente, por síntomas respiratorios inespecíficos (tos, disnea, dolor torácico) o por infecciones respiratorias de repetición. Las pruebas de imagen detectan la presencia de un nodulo, masa o infiltrado solitario en la mitad de los casos, y con mayor frecuencia, en lóbulos inferiores. Una cuarta parte de los casos tienen múltiples áreas afectadas, el 5-10% presentan múltiples nodulos, y menos del 10%, infil­

546

trados intersticiales o alveolares. En la granulomatosis linfo­ matoide las manifestaciones clínicas son más agudas y gra­ ves, con posible afectación de otros órganos (cerebro, riñón, hígado y piel). Existen factores predisponentes, como el tras­ plante de órganos o la inmunodeficiencia congénita o adqui­ rida. Esta entidad está relacionada con la infección por el VEB, que se puede demostrar en las células B neoplásicas. Radiológicamente, destaca la presencia de múltiples nodulos o masas, y menos frecuentemente, infiltrados alveolares o intersticiales difusos. Se debe diferenciar de los linfomas extraganglionares T/NK de tipo nasal con afectación primaria pulmonar, que también están relacionados con el VEB, pero que tienen su origen neoplásico en células T o NK. El tratamiento depende del tipo histológico y de la extensión de la enfermedad. En los linfomas BALT son razonables las mismas actitudes que en los linfomas indolentes de origen ganglionar, entre las que se incluyen: observación, radiotera­ pia, monoquimioterapia, poliquimoterapia e incluso anticuer­ pos monoclonales. Los tratamientos más agresivos consiguen remisiones más precoces, pero no más duraderas, por lo que no se aumenta la supervivencia global. El pronóstico es bueno, con más del 90% de supervivencia a los 5 años y del 70-80% más allá de los 10 años. En contraste, el pronóstico de los lin­ fomas agresivos es considerablemente peor. En los linfomas postrasplante de órganos se debe reducir o suspender la inmu­ nosupresión. Está indicada la quimioterapia con antraciclinas, e incluso tratamientos más intensivos, en función de factores adversos. La supervivencia media es inferior a dos años.

Linfomas primarios de hueso Los linfomas óseos primarios representan el 4-5% de to­ dos los LNH extraganglionares y el 3 % de los tumores óseos12-4'ia9/'99. La mayoría son linfomas difusos de células grandes B. La edad más frecuente de incidencia se sitúa alrede­ dor de los 50 años, con discreto predominio en varones. Los pacientes refieren dolor óseo que no cede con el reposo, con o sin masa palpable. La mayoría tienen afectación exclusiva de un hueso, aunque el 20% presenta enfermedad multifocal. La localización más frecuente es en los huesos largos (fémur, tibia, húmero), siguiendo en orden de frecuencia la pelvis y columna vertebral, la mandíbula y maxilares, las costillas y el cráneo. La afectación ganglionar es rara. Desde el punto de vista radiológi­ co, la lesión puede ser lítica o apolillada, y mostrar erosión cor­ tical y destrucción, pero con escasa reacción del periostio. Mediante TC se observa generalmente osteólisis, pero el patrón de la RM es muy variable. La gammagrafía con tecnecio mues­ tra aumento de captación en la periferia, con un área central con captación disminuida, mientras que la gammagrafía con galio muestra un patrón inverso. A falta de estudios prospecti­ vos, parece ser que el tratamiento con quimioterapia con antra­ ciclinas seguido de radioterapia del campo afectado obtiene un excelente control local de la enfermedad (7% recaídas locales), y un menor número de recaídas a distancia que la radioterapia. No está indicada la profilaxis del SNC. La supervivencia libre de enfermedad a largo plazo es superior al 70%.

Linfomas primarios de mama Representan solamente el 2 % de los linfomas extragangliona­ res, y entre el 0,04 y el 1% de los tumores malignos de mam a i 2,4-10,100,101 [_a gran mayoría tienen una histología de lin-

LlNh'OMAS EXTRAGANGLIONARES PRIMARIOS

foma difuso de células grandes B, aunque se han descrito otras histologías: MALT, folicular y Burkitt. También es posi­ ble la infiltración secundaria en el curso de leucemias linfáti­ cas crónicas y linfomas del manto. Incide sobre todo en la sexta década, pero en un tercio de casos se presenta antes de los 40 años. La clínica es de una masa palpable unilateral (más frecuente, derecha), generalmente no dolorosa y de rápido crecimiento, pero hasta el 5-10% de los casos es bila­ teral. Casi la mitad presentan afectación de los ganglios axi­ lares. En las mujeres jóvenes pueden presentarse durante el embarazo o la lactancia. La cirugía no tiene ningún papel en el tratamiento. Actualmente, se recomienda tratamiento com­ binado con quimioterapia con antraciclinas y posterior adi­ ción de radioterapia del campo afectado en los linfomas de mama de células grandes B. Dado que tienen una clara ten­ dencia a extenderse al SNC, está justificada la profilaxis del mismo. Los linfomas de Burkitt deben de ser tratados con regímenes intensivos diseñados específicamente para esta entidad, y los linfomas MALT pueden ser tratados localmente con radioterapia o bien con monoquimioterapia.

Linfomas primarios de testículo Representan el 1% de todos los LNH y el 5 % de las neo­ plasias testiculares. Se observan generalmente a partir de los 50 años, y a partir de los 60 es la neoplasia testicular más fre­ cuente1'2,4' 10'102'103. Histológicamente, la mayoría son linfo­ mas difusos de células graneles B. Se presentan en forma de una tumoración escrotal indolora, más frecuentemente unila­ teral, aunque hasta en el 20% de casos son bilaterales. Su crecimiento es rápido, entre el 20 y 40% tienen síntomas B, y se asocian con hidrocele en más del 40%. Es frecuente la afectación de otras localizaciones extraganglionares: anillo de Waldeyer, SNC, piel, pulmón y otras. Aproximadamente la mitad de los pacientes se diagnostican en estadios locali­ zados, y su pronóstico ha sido clásicamente peor que sus homólogos de inicio ganglionar (supervivencia global del 30, y del 10% en estadios localizados y diseminados, respectiva­ mente). Hay que resaltar que estos linfomas tienen una eleva­ da tasa de recaída en el teste contralateral, así como una clara tendencia a diseminarse en el SNC, incluso en estadios precoces. Por tanto, en los estadios localizados se recomien­ da orquiectomía del teste afectado, que, generalmente, se realiza para obtener el diagnóstico, quimioterapia sistémica que incluya antraciclinas, y profilaxis activa del SNC. A me­ nudo también se recomienda irradiación en bajas dosis del teste contralateral. En los casos diseminados con factores pronósticos adversos, se pueden plantear tratamientos más intensivos, a semejanza de los linfomas agresivos gangliona­ res con factores de riesgo.

Otros linfomas del tracto urinario y genital Los linfomas primarios del riñón104 son raros, y la mayoría son linfomas difusos de células grandes B, aunque hay casos des­ critos de linfomas MALT. Es mucho más frecuente la afecta­ ción renal por diseminación hematógena o por contigüidad. El linfoma de vejiga urinaria105 también es muy raro, y representa menos del 1% de las neoplasias de vejiga. Es más frecuente en mujeres, y se presenta comúnmente en la sexta o séptima décadas de la vida. Son más frecuentes los tumores de tipo MALT, y se manifiestan por hematuria y cistitis.

El linfoma de uretra, también muy raro, sólo ha sido publi­ cado en mujeres de alrededor de 60 años. Suele ser de histo­ logía agresiva, y parece tener una elevada predisposición a la diseminación precoz, por lo que se recomienda tratamiento con poliquimioterapia con antraciclinas. El linfoma de próstata es excepcional106. Incide alrededor de los 60 años, y con histologías tanto indolentes como agre­ sivas. La presentación clínica es debida a la obstrucción del tracto urinario bajo. Se recomienda tratamiento sistémico con poliquimioterapia, con antraciclinas con o sin la adición posterior de irradiación local. El linfoma de ovar/o107 también es raro, aunque la afecta­ ción secundaria no es infrecuente en los linfomas agresivos. La mayoría corresponden a linfomas difusos de células gran­ des B, aunque se han descrito otras histologías: Burkitt, foli­ culares, etc. Afecta a mujeres de cualquier edad. Suele ser bilateral, a menudo con masas voluminosas y con una con­ ducta agresiva. En general, tienen pronóstico desfavorable y requieren tratamiento con diferentes poliquimioterapias en función del subtipo histológico. Algunos autores recomien­ dan profilaxis del SNC. El linfoma uterino es menos raro que el ovárico, y su loca­ lización más frecuente es el cuello. En la mayoría de casos, son linfomas difusos de células grandes B, aunque algunos casos son MALT u otras histologías. Tiene una mayor tenden­ cia a permanecer localizado que su homólogo ovárico, y también presenta mejor pronóstico. Al ser relativamente fre­ cuente diagnosticarlo en estadio IE tras una histerectomía, el tratamiento suele jficluir quimioterapia con antraciclinas en las histologías agresivas. Se puede considerar radioterapia en las histologías indolentes. También se han descrito casos de linfomas de cérvix y vagina.

Linfomas de mediastino El linfoma de mediastino es un linfoma de células grandes B que representa el 2,5% del total de LN H1,2,4' 10,108' 111. Se ha demostrado que las células neoplásicas de este linfoma se originan en una subpoblación específica de linfocitos B que reside en la médula tímica. Así, al igual que otros autores, creemos más oportuno incluir esta entidad dentro de los lin­ fomas extraganglionares. Se presenta en pacientes jóvenes con edad media de 30 años y un claro predominio en muje­ res. Tiene localización en el mediastino anterior, invade estructuras vecinas como la pleura, el pericardio, la pared torácica y los grandes vasos, causando a menudo un síndro­ me de vena cava superior. Menos del 15% tienen síntomas B, no suele existir prurito y la afectación adenopática es poco frecuente. La mayoría de casos son estadios l-ll, y hasta el 30% tienen enfermedad voluminosa. Si hay afectación a dis­ tancia, puede localizarse en: riñón, hígado, glándulas adrenales, páncreas, ovario y SNC. Es infrecuente la afectación de la médula ósea. La apariencia histológica está caracteriza­ da por una infiltración difusa por células B, a menudo con esclerosis. Recientemente, se ha observado que el patrón de expresión de genes del linfoma mediastínico primario es más similar al del linfoma de Hodgkin clásico que al de los linfo­ mas difusos de células grandes B. El tratamiento óptimo no está bien definido, debido a la ausencia de estudios aleatorizados. De acuerdo con la litera­ tura, los regímenes más utilizados han sido CHOP y regíme­ nes de tercera línea, seguidos o no de radioterapia del campo

547

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

afectado. La mayoría de estudios sugiere mejores resultados con ios regímenes de tercera línea, con una supervivencia libre de progresión a los 10 años del 35%, y del 67% con CHOP y VACOP-B o MACOP-B, respectivamente. Parece que la administración de radioterapia tiene un impacto positivo, independientemente del esquema de quimioterapia utiliza­ do. En este contexto, es muy frecuente la presencia de una masa residual, situación clínica en la cual es muy útil el estu­ dio mediante 67Ga-SPECT. La avidez de la masa residual por el galio es predictiva de recidiva. No se conoce el impacto de la intensificación de dosis seguida de trasplante de progenitores hematopoyéticos en situación de primera remisión. Las recaídas suelen presentar­ se en el primer año y, desafortunadamente, la supervivencia es muy escasa en esta situación, independientemente de la estrategia que se realice.

Linfomas primarios esplénicos Los linfomas primarios esplénicos constituyen el 2 % de los LNH, aunque su afectación secundaria es mucho más fre­ cuente (hasta el 20% de los LNH a la presentación) u^-io.i^ Su histología es heterogénea, y se han descrito linfomas de células grandes B, foliculares y otras, siendo la mayoría de fenotipo B. Quizá la entidad mejor definida es el linfoma esplénico de la zona marginal de tipo MALT, que presenta características histológicas y clínicas distintivas. Se presentan a una edad media de 60 años y con predominio femenino. La sintomatología es secundaria a la esplenomegalia, con dolor y malestar abdominal o en hipocondrio izquierdo, y analíti­ camente pueden detectarse signos de hiperesplenismo. En ocasiones, la aparición de fiebre y dolor agudo en el hipo­ condrio puede hacer sospechar la presencia de un infarto esplénico. Generalmente, la esplenectomía confirma el diag­ nóstico y, a su vez, puede ser el único tratamiento necesario, sobre todo si se trata de linfomas indolentes. En caso de lin­ fomas de células grandes, suele ser necesaria la administra­ ción de quimioterapia con antraciclinas.

Linfomas primarios cutáneos Los linfomas primarios cutáneos (LPC) constituyen un gru­ po heterogéneo de linfomas de célula B yT, que tienen una gran variabilidad de presentación clínica, histopatolo­ gía, inmunofenotipo, reordenamiento de genes y pronósticoi,2,4-10,113-115_ Representan el segundo grupo en frecuencia de linfomas extraganglionares después de los linfomas gas­ trointestinales primarios. La incidencia anual es de 0,5 a 1 casos por 100.000 habitantes y, al igual que en otros linfo­ mas, está aumentando en las últimas décadas. El linfoma cutáneo se define como una acumulación de linfocitos originados en la piel, sin manifestaciones extracutáneas al diagnóstico, ni en los seis meses siguientes, tras los adecuados estudios de extensión. Este principio no afecta a los pacientes con micosis fungoides, que pueden tener afec­ tación ganglionar, ni a los síndromes de Sézary, que pueden tener expresión en sangre periférica. Clásicamente, los linfomas cutáneos se han confundido con infiltraciones linfoides benignas, que se catalogaban como seudolinfomas por su parecido clínico e histológico. Se incluían aquí el linfocitoma cutis, la linfadenosis benigna cutis, reacciones a fármacos, dermatitis linfomatoides de

contacto, nodulos por picaduras de artrópodo y la misma papulomatosis linfomatoide antes aludida y hoy día mejor conocida. En la actualidad, los estudios inmunofenotípicos y de biología molecular permiten una catalogación mucho más precisa. Actualmente, existen dos tendencias para clasificar los lin­ fomas primarios cutáneos: la clasificación propuesta por la EORTC'13 y la propuesta por la O M S12 (tabla 26.7). La pri­ mera es aplicable exclusivamente a los linfomas cutáneos primarios, y la segunda se aplica a todas las neoplasias linfoi­ des. Son muy similares en cuanto a la categorización de los linfomas T, pero difieren significativamente respecto a los de células B. No existen comparaciones directas entre ambas clasificaciones, y actualmente existe controversia respecto a la apiicabiIidad clínica de las mismas, aunque se está traba­ jando para realizar una clasificación de consenso. La fre­ cuencia relativa de las entidades más relevantes, y su super­ vivencia a los 5 años se exponen en la tabla 26.8. La micosis fungoides (MF) es el LPC más frecuente, afecta a adultos y tiene un predominio masculino. Clínicamente, se caracteriza por máculas, placas o tumores, con un curso indolente con progresión durante años o incluso décadas. En estadios tardíos de la enfermedad aparecen adenopatías e infiltración de órganos. Histológicamente, se caracteriza por infiltrados con epidermotropismo que afectan la dermis papi­ lar por linfocitos pequeños o medianos y células grandes mononucleadas con núcleo convoluto y cerebriforme. La presencia de microabscesos de Pautrier es muy típica, pero poco frecuente. En las fases iniciales de la enfermedad el tra­ tamiento es local, con fototerapia (PUVA), mostaza nitroge­ nada o BCNU tópicos o radioterapia (haz de electrones). Si existe afectación ganglionar o visceral, está indicado el trata­ miento con quimioterapia sistémica o agentes inmunomoduladores (metotrexato, clorambucilo, adriamicina, esteroides, retinoides, IFN-a o IFN-y). Los tratamientos más recientes incluyen los anticuerpos monoclonales anti-CD52 (Campath1H) y dilfitox denileukin (proteína de fusión específica del receptor de la interleucina 2 combinado con toxina dif­ térica). Aparte del tipo clásico (de Al ibert-Bazi n), se han descritos variantes con características cl inicopatológicas distintivas, como la MF asociada con mucinosis folicular, reticulosis pagetoide y la granulomatosis de piel laxa (gra­ nulomatosis slack skin). El síndrome de Sézary se describe en otro capítulo. En el grupo de LPC CD30 positivos se incluyen el linfoma de células grandes T CD30 positivo, la papulosis linfoma­ toide y casos limítrofes entre ambas entidades. El linfoma de células grandes T CD30+ se presenta como nodulos o tumo­ res aislados, a menudo con ulceración, y se observan remi­ siones espontáneas en hasta el 25% de los casos116. El curso clínico es indolente, con una supervivencia del 90% a los 5 años. Histológicamente, se pueden identificar varias apa­ riencias, como la anaplásica, inmunoblástica y pleomórfica, pero sin observarse diferencias significativas en cuanto a su presentación clínica ni a su evolución. La radioterapia es el tratamiento preferido en casos de lesiones aisladas, mientras que la quimioterapia lo es en la enfermedad diseminada. La papulosis linfomatoide se caracteriza por la presencia de lesiones cutáneas papulosas, papulonecróticas y nodulares en diferentes estadios de desarrollo. Algunas desaparecen espontáneamente, y entre el 10-20% de casos precede o está seguido de otro linfoma cutáneoT o de otro tipo (MF, linfoma

L in f o m a s

e x t r a g a n g l io n a r e s p r im a r io s

TABLA 26.7

Clasificación de los linfomas cutáneos primarios de la EORTC y su correspondencia en la clasificación de la OMS OMS

EORTC Linfomas de célula T Indolentes

Micosis fungoides Linfoma anaplásico CD30+ (incluye papulosis linfomatoide)

Micosis fungoides Linfoma de células grandes T CD30+ Papulosis linfomatoide

Agresivos Síndrome de Sézary Linfoma T periférico, no especificado

Síndrome de Sézary Linfoma de células grandes T CD30-

Entidades provisionales Linfoma de células T, pleomórfico, de célula pequeña-mediana Linfoma de célula T subcutáneo tipo paniculítico

Linfoma T periférico, no especificado Linfoma célula T subcutáneo tipo paniculítico

Granulomatosis de piel laxa

Granulomatosis de piel laxa

Linfomas de célula B Indolentes Linfoma folicular y linfoma difuso de células grandes B Linfoma de la zona marginal de tipo MALT

Linfoma de célula centrofolicular Linfoma de la zona marginal

Intermedios Linfoma difuso de células grandes B y linfoma folicular

Linfoma de células grandes B de las piernas

Entidades provisionales Plasmocitoma Linfoma intravascular de células grandes B

Plasmocitoma Linfoma difuso de células grandes B

26.8 Frecuencia relativa y supervivencia a los 5 años de los principales grupos de linfomas cutáneos TABLA

Frecuencia Entidad Micosis fungoides LCCT, célula grande CD30+ Papulosis linfomatoide LCCT, célula grande CD30Síndrome de Sézary LCCT, pleomórfico célula pequeña-mediana Linfoma célula centrofolicular Linfoma de la zona marginal LCGB de las piernas Linfoma intravascular de célula B

(% )

SG a 5 años

44

87

9 11

90 100

5 2

15 11

3

62

13 2 3 7-10 cm - Estadio Ann Arbor - Afectación ganglionar extensa - Afectación extraganglionar en más de un territorio - Infiltración de la médula ósea o hepática - Esplenomegalia - LDH • P,-microglobulina - Anemia y otras citopenias - VSG - Albuminemia FP evolutivos

Dependientes del tratamiento - Respuesta al tratamiento - Duración de la respuesta

Relacionados con el paciente - Edad

Dependientes del tumor - Estadio Ann Arbor - LDH - Alteraciones citogenéticas (y moleculares) - Transformación histológica

parámetros serológicos de interés, si bien su significado pro­ nóstico no está tan bien determinado, son la determinación de niveles séricos de ciertas citocinas (interleucina-6, recep­ tor soluble de la interleucina-2, factor de necrosis tumoral), niveles de moléculas de adhesión celular (ICAM-1) y el antí­ geno carbohidratado 125.

Modelos predictivos basados en los factores pronósticos clínicos pretratamiento En la última década se ha producido un creciente interés en el desarrollo de índices o sistemas pronósticos para su apli­ cación en las enfermedades neoplásicas. Pese a que es impo­ sible predecir con exactitud el curso evolutivo de un pacien­ te en particular, la creación de un modelo predictivo mediante el cual se pueda inferir el riesgo relativo de un

L in f o m a s

n o h o d g k in ia n o s : e s t u d io de e x t e n s ió n , fa c to res p r o n ó s t ic o s y trata ?/ en -

paciente concreto a partir de una serie de variables presentes en el momento del diagnóstico, es de valiosa importancia en la práctica clínica diaria. Las características recomendables para un índice pronóstico deben ser su facilidad de manejo y que sea altamente reproducible. Linfomas agresivos. Varias instituciones de Estados Unidos, Canadá y Europa participaron en un proyecto para la identifi­ cación de factores pronósticos en pacientes con linfoma agre­ sivo que predijeran supervivencia tras tratamiento con quimio­ terapia que incluyera antraciclinas. Así, se identificaron cinco variables clinicobiológicas de fácil obtención y que constitu­ yen el índice Pronóstico Internacional (IPI). Este índice ha representado el avance más importante en la estratificación clí­ nica en grupos de riesgo de los LNH agresivos24, además de tener una gran aceptación. En el IPI se identifican los factores clínicos pretrata miento que predicen el porcentaje teórico de RC, recidivas y de supervivencia (tabla 27.6). La mayoría de los esquemas terapéuticos actuales fundamentados en conseguir un mayor porcentaje de RC (requisito previo indispensable para la consecución de una larga supervivencia en estos linfo­ mas) a expensas de lograr una mayor intensidad de dosis, se diseñan para los pacientes pertenecientes a grupos de riesgo intermedio/alto y alto según el IPI, vista la escasa superviven­ cia lograda con esquemas de quimioterapia convencionales. Existen otros índices pronósticos, como el desarrollado por in­ vestigadores del MD Anderson, aunque es más complejo de calcular y tiene una menor aceptación por la comunidad inter-

TABLA 27.6

índice Pronóstico Internacional para linfomas agresivos Variables adversas

Edad > 60 años Estadio Ann Arbor lll/IV EC O C > 2 N .° de localizaciones extraganglionares > 2 LDH > normal

Grupo de riesgo

N.° de variables

RC (% )

Bajo Bajo-intermedio

0,1 2

87 67

Alto-intermedio Alto

3 4,5

55 44

0 1

92

Supervivencia 5 años (%) 73 51 43 26

IPI ajustado a la edad Pacientes < 60 años* Bajo Bajo-intermedio Alto-intermedio Alto Pacientes > 60 años

2

78 57

3

46

Bajo-intermedio Alto-intermedio

0 1 2

91 71

Alto

3

36

Bajo

56

83 69 46 32 56 44 37 21

IPI: índice Pronóstico Internacional. ^Variables adversase estadio lll/IV; EC O C > 2; LDH > normal.

:

nacional25. Recientemente, se ha descrito un índice pronóstico específico para linfomas T (tabla 27.7)26. TABLA 27.7

índice pronóstico para linfomas T Variables adversas

Edad > 60 años Estado general-ECOG > 1 Infiltración médula ósea LDH > normal

Grupo de riesgo Bajo Intermedio-bajo Intermedio-alto Alto

N.° de variables 0 1 2 >3

Pacientes S G 5 años SG 10 años (% )

(% )

(% )

20 34

62 53 33

55 39 18

19

13

26 20

SG: supervivencia global.

Linfomas indolentes. Diversas instituciones y centros han diseñado índices pronósticos específicos para el linfoma foli­ cular, basados en su experiencia particular, en los que se inclu­ yen variables de valor pronóstico contrastado. Tras la publica­ ción del IPI para linfomas agresivos, este índice se ha aplicado a pacientes con distintos tipos de LNH (tabla 27.8)27'28 y, en particular, para LNH folicular29, y se ha confirmado su utilidad en identificar grupos de pacientes con diferentes respuestas y probabilidades de supervivencia, aunque sólo un pequeño porcentaje de casos está incluido en el grupo de alto riesgo (10%). Recientemente, se ha publicado un índice pronóstico diseñado por el Italian Lymphoma Intergroup (ILI)30, y fruto de una cooperación de múltiples centros se ha desarrollado un nuevo sistema pronóstico, el Follicular Lymphoma Internatio­ nal Prognostic Index (FLIPI) (tabla 27.9), cuya utilidad deberá ser contrastada con el IPI y el ILI en un futuro31. En la última década estamos asistiendo a la identificación de un gran número de factores genéticos que se relacionan con un impacto en el pronóstico, tanto en los linfomas indo­ lentes como en los agresivos. En los linfomas foliculares (LF) se han identificado como factores genéticos adversos para la supervivencia: deleciones del cromosoma 6q25q26, dele­ ciones del cromosoma 17p y ganancias del cromosoma 18q. También ciertos genes supresores de tumores (como el gen de p53, p21, pi 6, pRb) han mostrado valor pronóstico en los LF, aunque tienen un papel más relevante en la fase de transfor­ mación histológica. El estudio de expresión de genes por medio de microarrays es una nueva tecnología que ha permi­ tido estudiar la significación pronostica de determinados patrones de expresión de genes en los linfomas agresivos32'34. Así, se ha podido comprobar que la subclasificación basada en la presentación de un fenotipo o perfil génico de «centro germinal» o «no centro germinal (activado)» tiene implicación evolutiva, con mejor supervivencia en los linfomas con fenoti­ po de «centro germinal» frente al «activado». Recientemente, se ha comprobado que su aplicación mediante inmunohistoquímica (procedimiento más asequible tanto técnica como económicamente) también permite identificar grupos de pacientes con linfoma difuso de células grandes B que tiene una evolución clínicamente diferente30.

561

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 27.8 Supervivencia por tipo histológico e índice Pronóstico Internacional SG* (% ) IPI

SLF* (% )

IPI 0/1

IPI 4/5

Folicular (todos los grados) Manto

84 57

17

55

6

27

0

Marginal de la zona B, MALT

89 76

0 40 50

83 30

0

76 73 77 71

38 22

35 63

0 0

69 71

29 36

40 15

29 27

81

83

49

Marginal de la zona B, ganglionar Lint'ocítico de célula pequeña Difuso de células grandes, B Primario mediastínico, B Burkitt like Linfoblástico, T T periférico (todos los subtipos) Anaplásico de células grandes T/nulo

IPI 0/1

IPI 4/5

0 13 19 0 0 40 10 83

IPI: Indice Pronóstico Internacional; SC: supervivencia global; SLF: supervivencia libre de fallo (tiempo desde el diagnóstico hasta la progresión, recaída después de la respuesta o fallecimiento por cualquier causa). *A los 5 años.

27.9 índice Pronóstico Internacional para linfomas foliculares (FLIPI) TABLA

Variables adversas

Edad > 60 años Estadio de Ann Arbor lll/IV Hemoglobina < 120 g/L N .° de áreas ganglionares > 5 LDH > normal

Grupo de riesgo

N .°d e variables

Pacientes (% )

SG 5 años (% )

SG 10 años (% )

Bajo

0,1

36

91

71

Intermedio Alto

2 >3

37 27

78 53

51 36

SG: supervivencia global.

TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKINIANOS________________________ En general y desde la perspectiva clínica, la estrategia tera­ péutica en los LNH ha sido establecida clásicamente basán­ dose en la combinación de la conducta clínica del linfoma (indolente, agresiva o muy agresiva) y de su estadificación (estadios localizados I y II, y estadios diseminados III y IV). Actualmente, existen muchas más variables implicadas en la decisión del tratamiento que se realizará, entre las que cabe destacar: diagnóstico específico histológico, inmunofenotipo, expresión de antígenos, alteraciones citogenéticas o molecu­ lares, implicación patogénica de virus, factores pronósticos y la voluntad del paciente. De esta forma, con los conocimien­ tos actuales es evidente que se hace más compleja la elección del tratamiento más adecuado pero, por otra parte, esto ha contribuido a mejorar la supervivencia en muchos de los pacientes diagnosticados de linfoma en la última década.

Linfomas indolentes Los linfomas considerados indolentes y de acuerdo con la frecuencia establecida por la clasificación de la OMS com­ prenden el linfoma folicular (15-22% del total de LNH), el linfoma de linfocitos pequeños/leucemia linfática crónica B (6-7%), el linfoma linfoplasmacítico (2-6%) y el linfoma de la zona marginal ganglionar (1-2%). Las características clínicas y tratamiento de los linfomas MALT se describen en el Capítulo 26.

■ Estadios localizados El primer aspecto que se debe considerar en el tratamiento de los estadios I y II de los linfomas indolentes es, precisamente, su infrecuente presentación clínica localizada. Sólo el 10 al 15% de los linfomas foliculares, el 5 % de los linfomas lint'oplasmacíticos y el 12-19% de los linfomas del manto se hallan clínicamente localizados en el momento del diagnós­ tico. Esta aparente localización en el estudio de extensión siempre debe interpretarse con precaución, al ser precisamen­ te una constante clínica de los linfomas indolentes el hecho de presentarse en estadios avanzados. En ocasiones, podría estar indicada la práctica de una biopsia medular bilateral. La radioterapia (RT) es un tratamiento potencialmente curativo para los pacientes con LNH indolente. Varios estu­ dios han mostrado que la RT administrada en el campo afec­ tado y en dosis de 35-45 Gy consigue una supervivencia libre de progresión del 35-55% a los 5 años. En este contex­ to, la experiencia del grupo de Stanford sobre 177 pacientes en estadios I y II tratados con RT en el campo afectado indica que la mediana de supervivencia es de 14 años y la supervi­ vencia libre de progresión a los 10, 15 y 20 años es del 44, 40 y 37%, respectivamente. Aproximadamente la mitad de los pacientes recayeron en un tiempo mediano de 3,3 años. Las recaídas a distancia del campo irradiado se produjeron en el 80% de casos, y dentro del mismo, en sólo el 5%. Únicamente el 10% de los pacientes que permanecían libres de recaída a los 10 años presentaron posteriormente recaí­

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da36. La utilización de RT de campo extendido no ofrece mayor supervivencia, pero es más tóxica y aumenta el riesgo de segundas neoplasias, por lo que no se considera una buena opción actualmente. Por el contrario, recientemente se han comunicado unos excelentes resultados con el em­ pleo de RT del campo afectado en dosis bajas (4 Gy)3/. Se han realizado intentos de aumentar la proporción de pacien­ tes que son potencialmente curables con la adición de qui­ mioterapia (QT) a la RT del campo afectado. Con esta estra­ tegia, se ha conseguido aumentar el porcentaje de remisiones completas a más del 95% y se obtienen supervivencias libres de progresión entre el 45 y el 76% a los 10 arios38. Parece que esta actitud consigue, como mínimo, retrasar las recaídas (probablemente, por eliminar enfermedad no detectada mediante estadificación clínica), pero no hay consenso en cuanto a la prolongación de la supervivencia global, motivo por el cual no debe considerarse por el momento como trata­ miento estándar. Debido a que la mayoría de los pacientes tratados con RT del campo afectado recaen dentro de los primeros 5 años y que un considerable número de pacientes consigue una pro­ longada duración de la remisión, es posible considerar que en algunos casos el linfoma folicular localizado es una enfer­ medad potencialmente curable.

En el momento actual ningún tratamiento convencional parece capaz de curar a estos pacientes, y por ello la indica­ ción fundamental del tratamiento consiste en aliviar la sinto­ matología39. Debido a que no existe un tratamiento muy superior sobre los demás, las diferentes estrategias terapéuti­ cas que oscilan desde la abstención a la quimioterapia inten­ siva están todas vigentes (tabla 27.11). Por tanto, en el trata­ miento de un paciente con linfoma folicular debe imperar siempre el sentido clínico y se debe tener en cuenta que: a) el prolongado curso clínico de la enfermedad se caracteri­ za por múltiples remisiones y recaídas; b) la enfermedad en estadios avanzados es, probablemente, incurable y la mayo­ ría de pacientes mueren por linfoma; c) debe descartarse siempre la presencia de transformación histológica, y d) la intensidad del tratamiento de rescate debe ajustarse a las perspectivas de vida del paciente. A continuación, se descri­ ben las diferentes posibilidades de tratamiento de los linfo­ mas foliculares, y en la tabla 27.12, las indicaciones que determinan una actitud terapéutica activa.

TABLA 27.11 Estrategias terapéuticas en estadios avanzados de los linfomas foliculares

■ Estadios avanzados La enfermedad avanzada (estadios lll-IV) representa la situa­ ción clínica más frecuente en los pacientes con linfoma indo­ lente (más del 80%) y, en la mayoría de casos, se debe a afec­ ción de la médula ósea. El tratamiento de los linfomas indolentes en estadios avan­ zados se puede clasificar en tratamiento de los linfomas foli­ culares y otros linfomas considerados indolentes.

B Tratamiento de los linfomas foliculares Cuando el clínico se enfrenta con la decisión de cuál es el mejor y más adecuado tratamiento para un enfermo en esta­ dio avanzado, debe recordar que los linfomas foliculares tie­ nen unas determinadas características clínicas e historia natu­ ral, como se expone en la tabla 27.10. De ésta se desprende que el perfil del paciente corresponde, en la mayoría de casos, a un individuo de más de 50 años, con buen estado general, poliadenopatías, una previsible buena respuesta ini­ cial a la quimioterapia y una prolongada supervivencia, pero que probablemente fallecerá a causa de su enfermedad.

Tratamiento diferido (en pacientes seleccionados) Irradiación linfoide Quimioterapia Monoquimioterapia (alquilantes) Poliquimioterapia: ± antraciclinas combinadas con interferones Análogos de las purinas ± otros quimioterápicos Anticuerpos monoclonales ± quimioterapia Trasplante de progenitores hematopoyéticos Radioinmunoterapia Terapia génica

TABLA 27.12 Indicaciones para iniciar tratamiento en los linfomas foliculares Síntomas locales por enfermedad progresiva o enfermedad nodal voluminosa Citopenias por infiltración medular o por hiperesplenismo

TABLA 27.10 Características clínicas de los linfomas centrofoliculares 20-30% de todos los LNH y 7 0 % del total de LNH indolentes Mediana de edad, 55 años Presentación clínica ganglionar Más de 2/3 de los pacientes en estadios avanzados (III y IV) Curso clínico indolente Quimiosensibles, pero incurables en estadios avanzados Recaídas constantes después de la RC Frecuente transformación a histología difusa (20-50%) Mediana de supervivencia de 8 a 10 años LNH: linfomas no hodgkinianos; RC: respuesta completa.

Compromiso de función de órganos debido a enfermedad progresiva o voluminosa Síntomas B Enfermedad extraganglionar sintomática Progresión de la enfermedad Transformación histológica Voluntad del paciente

Tratamiento diferido Esta actitud está justificada por la ausencia de tratamientos curativos en la enfermedad diseminada y por la edad avan­ zada de la población afectada. Es aplicable a pacientes que no presentan síntomas ni afectación de órganos vitales. Las ventajas de esta actitud residen en retrasar la exposición a la

563

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

quimioterapia, con lo que se prolonga el tiempo sin exponer al paciente a toxicidades, y se evita también la selección de células resistentes, pero se requiere un paciente informado y colaborador, además de tener que realizar un seguimiento más frecuente. Varios estudios, tanto retrospectivos como prospectivos, han mostrado una supervivencia similar entre el seguimiento expectante y el uso de tratamiento inmediato (monoquimio­ terapia, poliquimioterapia, interferón)40*42. Recientemente, un estudio prospectivo en un grupo de 309 pacientes con linfomas indolentes y con un seguimiento de 16 años ha demostrado que no existen diferencias en térmi­ nos de supervivencia entre el tratamiento diferido y el inme­ diato. De forma global, a los 10 años de seguimiento no se necesitó iniciar tratamiento en el 19% de los casos incluidos en el brazo de observación, y esta proporción aumentó al 40% en el grupo de mayores de 70 años. Por otra parte, se con­ siguió retrasar el inicio de la quimioterapia en unos 31 meses, aunque el 25% la necesitó durante el primer año de seguimien­ to. Estos resultados avalan que esta actitud sigue vigente, y está especialmente indicada en los pacientes con más de 70 años43.

Radioterapia La irradiación linfoide total y la irradiación corporal total han sido utilizadas como posibles alternativas a la quimioterapia en pacientes con linfoma folicular en estadios avanzados. Si bien se logran tasas de remisión considerables, suelen conlle­ var una toxicidad medular que, luego, compromete la poste­ rior administración de citostáticos, así como la posibilidad de aparición de un síndrome mielodisplásico iatrogénico. Como los resultados son comparables a los de la quimioterapia, la radioterapia de los estadios avanzados ha perdido progresiva­ mente protagonismo en los últimos años y, en general, no se contempla como primera opción terapéutica.

Quimioterapia La monoquimioterapia con agentes alquilantes (clorambuci­ lo, ciclofosfamida) consigue hasta el 50-70% de respuestas, y es habitualmente bien tolerada (tabla 27.13). El clorambucilo tiene ventajas sobre la ciclofosfamida, como la ausencia de alopecia y de efectos secundarios gastrointestinales y uroló­ gicos. La adición de corticoides a los alquilantes no mejora los resultados. La duración de la respuesta con monoquimio­ terapia se sitúa entre 18 y 24 meses, y la mediana de supervi­ vencia es de unos 7 años. La poliquimioterapia es el tratamiento de elección para pacientes con gran carga tumoral, síntomas B, disfunción vis­ ceral, crecimiento ganglionar rápido o cuando se necesita una rápida respuesta. Se obtiene una mayor tasa de respuestas (54 a 88%) y de RC (64%), y de manera más precoz que con monoterapia. La combinación CVP, propuesta por Bagley en 1972 es muy efectiva (tabla 27.13). En un intento de mejorar los resultados se diseñaron combinaciones más agresivas. Así, la adición de antraciclinas (adriamicina), como en esquemas tipo CHOP, u otros regímenes más intensivos, aunque son más tóxicos tampoco han demostrado prolongar la supervi­ vencia44'46. Por tanto, basándose en los estudios aleatorizados prospectivos que han comparado monoterapia con poliqui­ mioterapia, se puede concluir que aunque se obtiene una mayor proporción de remisiones completas, los regímenes más intensivos no prolongan significativamente la duración de las respuestas ni la supervivencia global.

564

El tratamiento de mantenimiento con quimioterapia no se considera útil, ya que, aunque puede retrasar las recaídas, no mejora la supervivencia global. Además, la exposición pro­ longada a agentes alquilantes puede originar mielodisplasia, y también puede comprometer una posterior recogida de progenitores hematopoyéticos. Los análogos de las purinas (fludarabina, cladribina) han demostrado una considerable acción en el tratamiento de los linfomas indolentes. La fludarabina ha sido el fármaco de esta categoría más utilizado, tanto en el tratamiento de recaí­ das como en primera línea. En pacientes no tratados previa­ mente, la monoterapia con fludarabina (tabla 27.13) obtiene unas respuestas globales del 70% (RC del 40%)47. Un recien­ te estudio aleatorizado ha demostrado que la fludarabina consigue el doble de remisiones completas y una prolonga­ ción de la duración de la remisión de 3 meses cuando se comparó con ocho ciclos de CVP, sin aumentar las toxicida­ des importantes48. Cuando se asocia con otros citostáticos (tabla 27.13), se obtienen mayores tasas de respuestas globa­ les (90-100%) y completas (80%), con una supervivencia libre de progresión a los 5 años del 45-55%49. La fludarabina es bien tolerada, pero tiene un riesgo aumentado de infeccio­ nes oportunistas por causar disfunción de células T, especial­ mente si se usa en combinación con otros fármacos. Otro problema que se debe considerar es su mielotoxicidad, con el potencial problema de recolección de progenitores hema­ topoyéticos si se requiere un trasplante autólogo. Con la 2-clorodeoxiadenosina se dispone de menos expe­ riencia, aunque no se han descrito diferencias con la fludara­ bina en cuanto a la tasa de respuestas globales.

Interferón El interferón (IFN) es una citocina con múltiples funciones (antiproliterativas, inmunomoduladoras, antiangiogénicas, etc.) que ha demostrado tener por sí solo actividad antitumoral en el linfoma folicular. Su acción se ha estudiado cuando se ha asociado con poliquimioterapia durante la inducción o como tratamiento de mantenimiento después de haber con­ seguido una buena respuesta clínica. Utilizado en el tratamiento de inducción combinado con quimioterapia, se ha mostrado un impacto favorable en la supervivencia libre de progresión, pero en la mayoría de estudios no se ha mejorado la supervivencia global. Cuando se administra como tratamiento de mantenimiento tras qui­ mioterapia, aunque los estudios son más heterogéneos y están seleccionados, también parece existir un efecto benefi­ cioso en cuanto a retrasar la progresión50,51. El modesto impacto favorable que puede tener el ¡nterferón podría estar sobrepasado por los efectos secundarios que ori­ gina, fundamentalmente fatiga y cuadro seudogripal, aunque podría ser beneficioso independientemente de su perfil de toxicidad.

Anticuerpos monoclonales Uno de los avances de mayor impacto en el tratamiento de los LNH ha sido la incorporación de los anticuerpos mono­ clonales. El anticuerpo monoclonal desarrollado con más éxito hasta la fecha es el anticuerpo monoclonal humanizado quimérico frente al antígeno CD20, denominado rituximab. El antígeno CD20 es una excelente diana, ya que se encuen­ tra expresado en más del 95% de los LNH de células B. El modo de actuación de rituximab es múltiple, y destaca: cito-

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TABLA 27.13 Esquemas de poliquimioterapia en LNH Dosis

Días

Frecuencia

Clorambucilo ± Prednisona

10 mg/m2 v.o. 10 mg/m2 v.o.

1 .°a l1 4 .°

Cada 28 días

Ciclofosfamida ± Prednisona

400 mg/m2 v.o.

1 .°a l5 .°

10 mg/m2 v.o.

1 .°al 5.°

Fludarabina

25 mg/m2 i.v.

1 .°a l5 .° 1 .°al 5.°

Cada 28 días

Cada 21 días

o 40 mg/m2 v.o.

1 .°al 14.°

Ciclofosfamida1 Vincristina Prednisona

400 mg/m2 i.v. 1,4 mg/m2 i.v. 100 mg/m2 v.o./i.v./i.m.

1.° al 5.° 1°

Ciclofosfamida H adriamicina

750 mg/m2 i.v. 50 mg/m2 i.v.

1,° 1O

O vincristina Prednisona

1,4 mg/m2 i.v. 100 mg v.o. (dosis total)

1°

Metotrexato* Bleomicina

200 mg/m2 i.v. 4 mg/m2 i.v.

Adriamicina Ciclofosfamida

45 mg/m2 i.v.

8.° y 15.° 1° 1°

O vincristina

600 mg/m2 i.v. 1,0 mg/m2 i.v.

1° 10

Dexametasona

6 mg/m2 v.o./i.m.

Cada 28 días

1 ° al 5.° Cada 21 días

1 .°al 5.° Cada 21 días

;; 1 ° al 5.°

*Seguido 24 h más tarde de folínico 10 mg/m2 cada 6 h X 6 dosis

Pro prednisona Metotrexato* Adriamicina Ciclofosfamida Etopósido Cyta citarabina Bleomicina

O vincristina

60 mg/m2 v.o./i.m. 120 mg/m2 i.v. 25 mg/m2 i.v. 650 mg/m2 i.v. 120 mg/m2 i.v. 300 mg/m2 i.v. 5 mg/m2 U i.v. 1,4 mg/m2 i.v.

1,° al °4 .° 8.° 1.° 1.°

Cada 21 días

1.° 8.° 8.° 8.°

*Seguido 24 h más tarde de folínico 10 mg/m2 cada 6 h X 6 dosis Metotrexato* Adriamicina Ciclofosfamida

O vincristina Prednisona Bleomicina

400 mg/m2 i.v. 50 mg/m2 i.v. 350 mg/m2 i.v. 1,4 mg/m2 i.v.

Semanas 2.a, 6.a, 10.a

75 mg v.o. (dosis total) 10 mg/m2 i.v.

Diaria durante todo el tratamiento Semanas 4.a, 8.a, 12.a

Semanas 1.a, 3.a, 5.a, 7.a, 9.a, 11.a Semanas 1.a, 3.a, 5.a, 7.a, 9.a, 11 .a Semanas 2.a, 4.a, 6.a, 8.a, 10.a, 12.a

*100 mg/m2 bolo i.v., 300 mg/m2 en perfusión de 4 h, seguida 24 h más tarde de folínico 10 mg/m2 cada 6 h x 6 dosis VP-16 N mitoxantrona Ciclofosfamida O vincristina Bleomicina Prednisona

150 mg/m2 i.v. 10 mg/m2 i.v. 300 mg/m2 i.v.

Semanas 2.a, 6.a Semanas 1.a, 3.a, 5.a, 7.a Semanas 1.a, 3.a, 5.a, 7.a

2 mg i.v. (dosis total) 10 mg/m2 i.v.

Semanas 2.a, 4.a, 6.a, 8.a Semanas 4.a, 8.a

40 mg v.o. (dosis total)

Diaria, dosis progresivamente reducidas en las 2 últimas semanas (Continúa)

565

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 27.13 Esquemas de poliquimioterapia en LNH (^Cont.) Dosis

Días

Frecuencia

Hyper-CVAD/altas dosis metotrexato-citarabina:

1.er ciclo Ciclofosfamida

300 mg/m2/12 h i.v., 6 dosis

1.° al 3.°

Vincristina Adriamicina

2 mg i.v. 12 h después de la ciclofosfamida 50 mg/m2 en infusión continua durante 48 h

4.° y 11,° 4.° al 5.°

Dexametasona

40 mg i.v./v.o. (dosis total)

1 °a l 4 ° 1 l.°al 14.°

2 ° ciclo Metotrexato*

1.000 mg/m2 i.v.

1,°

Citarabina**

3.000 mg/m2/12 h i.v.,

2 ° y 3.°

*200 mg/m2 bolo i.v., seguido de infusión de 800 mg/m2 en 24 h Folínico 50 mg v.o. a iniciar 24 h después de la infusión de metotrexato, seguido 6 h después por 15 mg v.o. cada 6 h, 8 dosis **En pacientes > 60 años o con creatinina > 1,5 mg/dL: citarabina 1 g/m2

CHOP intensificado o «MegaCHOP»; Ciclofosfamida + M ESN A 150% de H adriamicina

2.000 mg/m2 i.v.

1.°

O vincristina

1,4 mg/m2 i.v.

1.°

Prednisona

60 mg/m2 i.v./v.o.

Etopósido Prednisona O vincristina Ciclofosfamida

50 mg/m2 i.v. en infusión continua durante 24 h 1,° al 4 ° 60 mg/m2/12 h 1.° al 5 ° 0,4 mg/m2 i.v. en infusión continua durante 24 h 1 ° al 4.° 750 mg/m2 5°

H adriamicina

10 mg/m2 en infusión continua durante 24 h Ql

Fludarabina Ciclofosfamida Mitoxantrona

Cada 21 días

la dosis de ciclofosfamida repartida en 3 dosis a 1,4 y 8 h de infusión de la ciclofosfamida 90 mg/m2 i.v. 1°

25 mg/m2 i.v. 200 mg/m2 i.v. 6 mg/m2 i.v.

1 .°al 5.° Cada 21 días

1,° al 4.°

1,°, 2.° y 3.° 1 °, 2 ° y 3.° 1.°

Cada 28 días

Rituximab2 Premedicación: paracetamol + difenhidramina Rituximab: 375 mg/m2 i.v. semanal durante 4 semanas Ritmo de infusión: 1,a administración: 50 mg/h, incrementos de 50 mg/h cada 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/h Posteriores administraciones: 100 mg/h, incrementos de 100 mg/h cada 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/h LNH: linfoma no hodgkiniano. 'Existen varias dosificaciones en la literatura para la ciclofosfamida del CVP/COP. 2La administración de rituximab en combinación con quimioterapia depende de los esquemas, pero generalmente se administra inmediatamente antes de la quimioterapia o bien el día anterior.

toxicidad por activación del complemento, citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpo e inducción de apoptosis. La mayor toxicidad del rituximab está relacio­ nada con su infusión, y los síntomas más frecuentes son fie­ bre, escalofríos e hipotensión, asociados usualmente a la pri­ mera infusión. La administración de rituximab en monoterapia en pacientes con linfoma folicular no tratados obtiene unas respuestas glo­ bales del 47-73% y RC del 7-20%52,d3, dependiendo de la carga tumoral del paciente. En combinación con quimioterapia en primera línea, varios estudios en fase II han mostrado unos resultados muy buenos, con respuestas del 70-100% y RC del 40-80%54. Recientemente, se ha observado en un ensayo alea-

566

torizado muiticéntrico que ha comparado quimioterapia con CVP con o sin la adición de rituximab, que con una mediana de seguimiento de 18 meses, el tiempo para el fallo del trata­ miento fue significativamente más prolongado con la adición del rituximab (7 frente a 27 meses). Con el seguimiento actual, no se ha observado ventaja en la supervivencia global55. El tratamiento de mantenimiento con rituximab obtiene una mayor supervivencia libre de progresión respecto a la observación en aquellos pacientes que no progresan con el tratamiento de inducción, ya sea quimioterapia o rituximab. Sin embargo, debido al corto seguimiento de las series, toda­ vía no se puede evaluar con certeza su efecto sobre la super­ vivencia global03'36.

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n o h o d g k in ia n o s : e s t u d io de e x t e n s ió n , fa cto res p r o n ó s t ic o s y t ra ta m ien t o

Otras posibilidades de aumentar el potencial citolítico de los anticuerpos monoclonales son conjugándolos a inmunotoxinas o a radioisótopos (13l-yodo o 90-itrio)57. Los conjuga­ dos con inmunotoxmas están en fase experimental y, por el momento, no están disponibles. Sin embargo, los conjugados con radionúclidos unidos a anti-CD20 ya han sido aprobados para su uso clínico en Estados Unidos (Zevalin en 2002 y Bexxar en 2003). Actualmente, su indicación está principal­ mente enfocada en el tratamiento de pacientes en recaída o refractarios, y su papel se tratará posteriormente.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos La justificación para el empleo de quimioterapia en dosis altas asociadas o no a radioterapia y rescate con infusión de células hematopoyéticas progenitoras se basa en que un aumento de la dosis se asocia, generalmente, con una mayor tasa de respuestas, aunque a costa de una mayor toxicidad. Actualmente, la mortalidad relacionada con el trasplante autólogo es inferior al 5%, debido fundamentalmente al empleo de células hematopoyéticas progenitoras obtenidas de sangre periférica, y a la experiencia acumulada en este procedimiento de la mayoría de centros. Las características de los pacientes y la situación de la enfermedad son diferentes a las de los linfomas agresivos, principalmente debidas a la mayor edad de los pacientes y la mayor proporción de infiltración de la médula ósea. Varios estudios han analizado el papel del autotrasplante en el tratamiento de primera línea del linfoma folicular, utili­ zando diferentes combinaciones de quimioterapia o quimiorradioterapia y, generalmente, con el purgado in vitro (con anticuerpos monoclonales o quimioterapia) del material recolectado tanto de médula ósea como de sangre periféri­ ca58'60. Con este procedimiento se consigue una elevada tasa de remisiones completas, y una prolongación de la supervi­ vencia libre de progresión, pero no se obtiene beneficio sig­ nificativo en cuanto a supervivencia global. Las curvas de supervivencia no muestran meseta, debido a que la mayoría de pacientes continúan recayendo58. Además, existe un ries­ go aumentado de síndrome mielodisplásico/leucemia aguda secundaria y de segundas neoplasias, por lo que el posible beneficio del trasplante puede verse contrarrestado. A pesar de todo, se ha confirmado en un estudio aleatorizado que el trasplante es más beneficioso que el interferón en aquellos pacientes que responden a la QT, y algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada, estando potencialmente cura­ dos61. Recientemente, se ha observado que el empleo de quimioinmunoterapia con CHOP más rituximab podría ofrecer el mismo beneficio que el trasplante autólogo. El trasplante alogénico es un tratamiento potencialmente curativo en pacientes con linfoma folicular. Sus ventajas son la ausencia de contaminación del material a infundir y el demostrado efecto del injerto frente al linfoma folicular. Su principal problema es la alta morbilidad y mortalidad asocia­ da, por lo que actualmente no es una opción estándar que se considere en el tratamiento de primera línea, incluso aunque se utilicen regímenes de intensidad reducida (minialotrasplantes).

Aspectos especiales Un aspecto particularmente difícil en cuanto a actitud tera­ péutica es el del paciente joven con linfoma folicular. Al res­ pecto, la experiencia del grupo de Stanford en 188 pacientes

de 50 años o menos en estadios III y IV ha demostrado que, con una mediana de seguimiento de 10 años, la superviven­ cia global a los 10 y 15 años es del 63 y 45%, respectiva­ mente. Además, la supervivencia de los tratados respecto a los no tratados inmediatamente no fue diferente, aunque la consecución de una RC en los tratados inmediatamente se asoció con una mayor mediana de supervivencia (el 76 fren­ te al 40% a los 10 años). La conclusión de este análisis retrospectivo es que los linfomas foliculares en pacientes jóvenes constituyen un grupo heterogéneo, y que los factores pronósticos y la respuesta al tratamiento son determinantes en la supervivencia62. De esta manera, es aconsejable una adecuada información al paciente, y decidir la estrategia de acuerdo con el mismo, y si es posible dentro de estudios clínicos. Actualmente, existe consenso respecto a que existen di­ ferencias menores en la historia natural y la respuesta al tra­ tamiento de los linfomas foliculares grado 1 y 2, que no son relevantes para adoptar actitudes terapéuticas diferen­ tes. A diferencia, los LF grado 3, que suponen el 10% del total, presentan un comportamiento clínicamente más agre­ sivo, parecido al de los linfomas difusos de células gran­ des B. La actitud terapéutica y el pronóstico es similar al de éstos, si bien en su evolución tienen una mayor tasa de recidivas63,64. Otro aspecto que cabe señalar es que el reordenamiento del gen bcl-2, que constituye un hallazgo característico de los LF, aunque no exclusivo (se observa en el 80-90% de casos) se ha descrito como un hecho favorable, desfavora­ ble o indiferente para la evolución de los pacientes con LF. Además, la localización del punto de rotura del gen bcl-2 podría tener valor pronóstico, según un trabajo realizado en el M.D. Anderson de Houston65. Los casos con el punto de rotura en la región major breakpoint región (MBR) tendrían una evolución estándar, mientras que aquellos con el punto de rotura en la región minor cluster región (mcr) se presenta­ rían en estadios precoces, con baja carga tumoral, y tendrían una elevada supervivencia libre de progresión. Los casos con reordenamiento no detectable (reordenamiento en línea ger­ minal) se presentarían en estadios avanzados, la respuesta al tratamiento sería menor y las recaídas, más precoces, por lo que presentarían un pronóstico más desfavorable. Sin embar­ go, publicaciones recientes no han podido corroborar estos hallazgos66, por lo que todavía es difícil extraer conclusiones definitivas. Por último, la respuesta terapéutica obtenida con el trata­ miento inicial es un factor pronóstico importante, aunque en LF el concepto de remisión completa clínica (RCC) puede traducir la imposibilidad de demostrar la enfermedad resi­ dual que sí puede ponerse de manifiesto con métodos más sensibles. Así, el pronóstico de los LF que alcanzan la RCC es mejor que el de aquellos que sólo logran una respuesta par­ cial (RP), y aquellos pacientes que no alcanzan siquiera una RP tienen un pronóstico muy desfavorable con superviven­ cias inferiores a dos años en la mayoría de casos. También se ha estudiado el valor pronóstico de la respuesta, cuando ésta se valora mediante técnicas más sensibles. Así, un trabajo del grupo del M.D. Anderson6 que evaluó la respuesta molecu­ lar observó que aquellos LF que alcanzaron una respuesta completa molecular (RCM) presentaron una supervivencia libre de progresión significativamente superior a los que no alcanzaron dicha respuesta, aunque no se observaron dife­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

rencias en cuanto a la supervivencia global. No obstante, otros dos estudios han detectado la presencia de células cló­ nales mediante PCR en pacientes que se encontraban en RCC tras quimioterapia convencional, y en estos casos la duración de la remisión a largo plazo fue posible. Tampoco otro trabajo pudo correlacionar la RCC con la eliminación de células linfoides clónales en sangre periférica. El tratamiento con anticuerpos monoclonales asociados o no a quimiotera­ pia obtiene una mayor tasa de RCM, aunque actualmente su valor pronóstico está en fase de observación. Así pues, faltan estudios que definan con más precisión el valor de la RCM tras quimioterapia sola o combinada con anticuerpos mono­ clonales.

1 Tratamiento de otros linfomas indolentes En el tratamiento de los pacientes con linfoma de linfocitos pequeños/leucemia linfática crónica y linfoma linfoplasmací­ tico se siguen en general las mismas estrategias que en los linfomas foliculares68. La mayoría de estudios terapéuticos han incluido estas entidades, por lo que los resultados son extrapolables, aunque hay que destacar que se obtienen menores tasas de remisiones, sobre todo completas, incluso cuando se administra quimioinmunoterapia. El linfoma esplénico con linfocitos vellosos circulantes/linfoma esplénico de la zona marginal tiene un curso clínico indolente, con evolución progresivamente gradual69. El trata­ miento para los pacientes sin síntomas derivados de la esple­ nomegalia o del hiperesplenismo puede ser únicamente un estrecho seguimiento clínico, como en algunos linfomas foli­ culares. En enfermos sintomáticos, la esplenectomía es la pri­ mera opción, pues, aparte de corregir el hiperesplenismo, puede disminuir la linfocitosis. Si el linfoma progresa pese a la esplenectomía, los alquilantes o la fludarabina pueden controlar el curso de la enfermedad. Debido a su patogenia relacionada con el virus de la hepatitis C, se han comunica­ do varios casos de regresión del linfoma asociado o no con crioglobulinemia tipo II, con tratamiento frente al virus (inter­ ferón con o sin ribavirina). La radioterapia esplénica en dosis bajas (4 Gy) constituye una opción razonable en los casos en los que hay contraindicación de quimioterapia. Aproxi­ madamente, el 5% de pacientes puede sufrir una transforma­ ción a un linfoma de células grandes (de forma similar al sín­ drome de Richter en la LLC). En dicha situación, se debe de escoger una quimioterapia para linfoma agresivo (CHOP más rituximab). No se dispone de gran experiencia en el tratamiento del linfoma de la zona marginal ganglionar'0. En comparación con el linfoma MALT extraganglionar, es más agresivo y pre­ senta una menor supervivencia global y libre de enfermedad. Un 15-20% de casos también pueden transformarse a un lin­ foma de células grandes.

Linfomas agresivos Los linfomas clínicamente agresivos comprenden el 40-50% del total de LNH y, según la clasificación REAL/OMS, están representados en su gran mayoría por los linfomas de células grandes B, y en menor proporción por los linfomas T periféri­ cos. El linfoma del manto, aunque clásicamente incluido en el grupo de linfomas indolentes, tiene un comportamiento agresivo, por lo que creemos más oportuno su descripción en esta sección.

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Para decidir el tratamiento apropiado para un paciente con linfoma agresivo, el clínico debe aplicar los principios que se exponen en la tabla 27.14.

TABLA 27.14

Variables a considerar en el tratamiento de los linfomas agresivos s t B ii a a s B B w / jB g y i W B a M iií. 1 ■ w w B a m M a B flB W ftr r w i»i™ r fa p i«a g a 8 m m «r ? 'iK ..)g i r liiB T r íiifig x w r c u iiiia a t M ^ a

Tipo histológico (difuso de células grandes, del manto, etc.) Inmunofenotipo, con la identificación de la expresión del antígeno CD20 y del patrón de centro germinal frente a activado Índice Pronóstico Internacional Comorbilidades presentes Potenciales emergencias oncológicas Previsión de toxicidades hematológicas

Valorar siempre su posible inclusión en ensayos clínicos

Tratamiento de los linfomas difusos de células grandes B Constituyen el grupo más frecuente en nuestro medio, y agrupan hasta casi un tercio de los LNH. Se trata de un grupo heterogéneo desde el punto de vista morfológico y también biológico. En la tabla 27.15 se exponen las princi­ pales características clínicas de los pacientes con linfoma de células grandes. La subdivisión basada en criterios morfoló­ gicos tiene poca relevancia desde el punto de vista clínico. Recientemente, se ha demostrado que el patrón de expre­ sión de genes, identificado mediante técnicas de microarrays y de inmunohistoquímica, puede identificar grupos de pa­ cientes con diferente respuesta al tratamiento.

TABLA 27.15

Características clínicas de los linfomas de células grandes 25-40% de todos los LNH Incidencia a cualquier edad Presentación clínica ganglionar o extraganglionar (30-40%) Frecuente repercusión en el estado general del paciente Mayor frecuencia de estadios localizados que los centrofoliculares (30%) Historia natural agresiva, pero quimiosensibles Recaídas < 10% después de 3 años en RC mantenida En ocasiones, antecedentes previos de un linfoma indolente (folicular o MALT) Supervivencia aproximada del 40-50% a largo plazo

Estadios localizados El 30% de los pacientes con linfoma de células grandes B se presenta en estadios I y II. Actualmente, es importante con­ siderar los factores pronósticos para enfermedad localizada (p. ej., IPI modificado). Clásicamente, el tratamiento ha sido la radioterapia, que obtenía supervivencias a los 5 años del 60% para estadios I, y del 25-40% para estadios II. Estos resultados mejoraron considerablemente con la adición de quimioterapia. En la actualidad, existen dos tendencias

L in f o m a s

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de tratamiento: la combinación de quimioterapia con antraci­ clinas y radioterapia, y la quimioterapia con antraciclinas ex­ clusivamente. Así, los principales estudios en este contexto son: a) el grupo SW OG comparó tres ciclos de CHOP y pos­ terior radioterapia frente a ocho ciclos de CHOP exclusiva­ mente b) el grupo ECOG estudió ocho ciclos de CHOP con la posterior adición o no de radioterapia72, y c) el grupo GELA valoró un régimen de quimioterapia más intensivo que el CHOP (ACVBP) frente a tres ciclos de CHOP más radioterapia73. Aunque la población de pacientes y los diseños de los estudios son diferentes, se puede concluir que: a) la adición de radioterapia altera el patrón de las recaídas,.pero no la supervivencia global; b) existe una gran importancia pronos­ tica en función de los factores de riesgo (FR); c) los pacientes en estadios I y II sin FR tienen una buena evolución si son tra­ tados con QT breve más RDT (3 ciclos de CHOP más radio­ terapia del campo afectado) o bien con QT sola (6 u 8 ciclos de CHOP); d) el grupo de riesgo intermedio tiene, a largo plazo, una supervivencia similar si el tratamiento es de 3 ciclos de CHOP más radioterapia o bien 8 ciclos de CHOP con o sin radioterapia, y e) los pacientes con enfermedad voluminosa tienen un pronóstico similar a los linfomas agre­ sivos avanzados, y presentan una mejor supervivencia con esquemas más agresivos (mejor ACVBP que CHO P más radioterapia) (tabla 27.16).

TABLA 27.16 Grupos de riesgo y supervivencia en linfoma agresivo localizado Estadio clínico

IPI modificado

I, IE I, IE, II, IIE

>1

II bulky, IIE bulky

Cualquiera

0

Supervivencia global a 5 años > 90% 70% 50%

Estadios diseminados En la primera mitad de la década de 1960, la supervivencia a los 5 años era sólo del 5%. Actualmente, los tratamientos de primera línea consiguen el 60-80% de RC y el 30-50% de curaciones. Este avance se ha conseguido gracias a la intro­ ducción de las antraciclinas, al diseño de nuevos esquemas de quimioterapia y a la mejora progresiva del tratamiento de soporte (hemoterapia, antibióticos, factores de crecimiento) que ha permitido aplicar terapias agresivas.

Basándose en las experiencias de la poliquimioterapia en la enfermedad de Hodgkin, McKelvey diseñó en 1976 la combinación CHOP, que ha sido el estándar de tratamiento para los LNH agresivos74 (tabla 27.13). El CHOP se adminis­ tra de forma intermitente cada 3 semanas, en un total de 6 a 8 ciclos, y consigue el 50% de remisiones completas, con el 35% de supervivientes a largo plazo. Durante la década de 1970 y la de 1980, se desarrollaron diversos esquemas de quimioterapia denominados de segun­ da (M-BACOD, m-BACOD, ProMACE/MOPP) y tercera gene­ ración (ProMACE/CytaBOM, MACOP-B, LNH-84, etc.) en un intento de lograr mejores resultados que con los esquemas de primera generación (CHOP). Dichos esquemas se basaban en el incremento del número de fármacos administrados, la combinación secuencial de fármacos mielodepresores con otros no mielodepresores, y una mayor intensidad de dosis. La aparente superioridad inicial de dichos esquemas no se confirmó con un seguimiento prolongado. Así, el ensayo multicéntrico del S W O G 75 que comparó el CHO P con esquemas de segunda y tercera generación (m-BACOD, ProMACE-CytaBOM y MACOP-B) demostró que no se obser­ varon diferencias significativas en la tasa de RC, superviven­ cia libre de enfermedad y supervivencia global entre CHOP y el resto de esquemas, y estos últimos presentaron, además, una mayor morbilidad y mortalidad respecto al CHOP (el 1% de mortalidad con CHOP, el 6 % con MACOP-B, el 5% con M-BACOD y el 3 % con ProMACE-CytaBOM). Por tanto, y por defecto, CHOP fue considerado el estándar de tratamien­ to (tabla 27.17j. En la última década se han realizado, fundamentalmente, cuatro estrategias con la intención de mejorar la superviven­ cia: a) aumentar la intensidad de las dosis (esquemas tipo mega-CHOP o ACVBP); b) aumentar la intensidad y densidad de las dosis (esquemas tipo CHOP o CHOEP cada 14 días); c) combinación de quimioterapia con anticuerpos monoclo­ nales anti-CD20, y d) autotrasplante de progenitores hemato­ poyéticos. Actualmente, hay gran controversia en cuanto a la mejor estrategia de tratamiento para los LNH agresivos, y esto presenta una mayor complejidad si, además, se analizan aspectos de coste y calidad de vida. Por tanto, preferimos exponer los resultados de los estudios más importantes, y el tiempo permitirá extraer conclusiones definitivas que, actual­ mente, sería poco prudente realizar. Así, los esquemas tipo mega-CHOP, pese a obtener tasas de respuestas completas elevadas, éstas no se han traducido en un aumento de la supervivencia76,77. Recientemente, el grupo alemán ha observado que en pacientes jóvenes de bajo riesgo la quimioterapia tipo CHOEP administrada cada 14-21 días, más radioterapia en áreas bulky, es mejor que

TABLA 27.17 Eficacia de poliquimioterapia en linfoma agresivos Régimen CHOP M BA C O D ProMACE-CytaBOM MACOP-B

N

RC (% )

225 223 233 218

SLE 3 años (% )

SC 3 años (% )

44

41

54

1

48 56 51

41

5

46

52 50

3

46

50

6

RC: remisión completa; SLE: supervivencia libre de enfermedad; SC: supervivencia global. Tomada de la referencia 75.

Muertes tóxicas (% )

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

CHOP más radioterapia'8. Un estudio internacional (estudio MlnT) ha analizado el papel de la adición de rituximab a quimioterapia con antraciclinas (CHOP o similares) en pacientes jóvenes sin FP adversos79. Este estudio ha sido cerrado precozmente, ya que un análisis preliminar ha demostrado una mayor tasa de remisiones, menor índice de progresión, mayor intervalo para el tallo del tratamiento y una mejor supervivencia global sin aumento significativo de la toxicidad, a favor de quimioterapia más rituximab. Sin embargo, la perspectiva para los pacientes con LNH agresivo con factores pronósticos adversos no es tan favora­ ble. En este grupo de pacientes se ha explorado el papel del trasplante autólogo (tabla 27.18), bien después de una qui­ mioterapia intensiva breve o tras la administración de un tra­ tamiento completo (p. ej., CHO P X 6-8 ciclos)80'81. Varias revisiones y un reciente metaanálisis resaltan que el trasplan­ te autólogo en primera línea no puede ser considerado un procedimiento estándar en el LNH agresivo, aunque algunos pacientes con FR podrían beneficiarse de esta estrategia, especialmente cuando se realiza en situación de remisión completa tras un tratamiento completo de quimioterapia. Además, hay que considerar la toxicidad a largo plazo de este procedimiento, con una incidencia de síndrome mielo­ displásico del 7,4% a los 10 años82'84. En conclusión, no existe un consenso definitivo sobre cuál es la mejor estrategia de tratamiento de los pacientes con linfoma agresivo y FP adversos, y la actitud más recomendable es incluir a los pacientes en ensayos clínicos prospectivos. TABLA 27.18

Indicaciones de trasplante de progenitores hematopoyéticos en linfomas no hodgkinianos agresivos Primera o subsiguiente recaída quimiosensible* Primera o subsiguiente recaída quimiorresistente

SÍ NO

Enfermedad primaria refractaria En caso de respuesta lenta al tratamiento de inducción En pacientes de riesgo intermedio/alto y alto (índice Pronóstico Internacional ajustado a la edad)

NO ?

Después de tratamiento de inducción abreviado Después de tratamiento de inducción estándar

NO SÍ

*lncluye pacientes con afección medular y ECOG alto.

Un aspecto clínico que debe comentarse es el tratamiento de los pacientes de edad avanzada. Las características clíni­ cas son parecidas, aunque la tasa de RC (45-60%) y la super­ vivencia libre de enfermedad y global es menor en el grupo de pacientes mayores de 60 años. Las diferencias pueden estar relacionadas con una menor intensidad de la dosis administrada, así como con la presencia asociada de comorbilidades. Los enfermos de 60 a 69 años presentan un 71% de RC, con una supervivencia global a los 10 años del 35%, frente a los de más de 70 años, que tienen un 54% de RC y un 10% de supervivencia a los 10 años. El IPI también iden­ tifica grupos de pacientes con una evolución diferente. Se han realizado esquemas específicos adaptados a la edad (CNOP, VNCOP-B, etc.) (tabla 27.13), pero varios estu­ dios aleatorizados no han demostrado beneficio sobre el CHOP85'86. Sin embargo, recientemente se han comunicado

dos estrategias que mejoran la supervivencia respecto al CHOP. En primer lugar, el GELA ha observado que la adición de rituximab al CHO P consigue, de manera significativa, una prolongación de la supervivencia libre de enfermedad, así como de la supervivencia global (73 frente al 61% a los 18 meses). Este beneficio se produce independientemente del IPI y, especialmente, en aquellos pacientes que tienen expresión aumentada de la proteína bcl-2. Por tanto, este grupo propug­ na que el estándar de tratamiento en el LNH agresivo del anciano es de 8 ciclos de R-CHOP87. En contraposición, el grupo alemán ha demostrado que intensificar el tiempo de administración del CHOP y administrarlo cada 14 días (en lugar de cada 21 días) por un total de 6 ciclos junto con la administración de radioterapia sobre áreas bulky, consigue una mayor tasa de RC (76 frente al 60%), una mejor supervi­ vencia libre de progresión (44 frente al 33%) y una mejor su­ pervivencia global a los 5 años (53 frente al 41 % )88. Una cuestión que también se debe considerar en el trata­ miento de los linfomas agresivos es si debe efectuarse profila­ xis del SNC. Un 1-2% de pacientes con linfoma de células grandes presenta afección del SNC al diagnóstico, y un 5% tienen probabilidad de recaída en el mismo después del diagnóstico89. La recaída en SNC es una complicación fatal en la mayoría de pacientes, con una supervivencia media de 3 meses tras la comprobación de la recaída. Sin embargo, la incidencia no es lo suficientemente alta como para conside­ rar la profilaxis del SNC en todos los pacientes, y no hay que olvidar que también origina inconvenientes y toxicidades. Por tanto, la identificación de grupos de pacientes que pue­ den beneficiarse de profilaxis es importante. Varios factores se han asociado con un riesgo aumentado: enfermedad avan­ zada, afectación extramedular (sangre periférica, médula ósea, gastrointestinal, senos paranasales, testículos), LDH elevada, etc. Un reciente estudio ha demostrado que los pacientes con afección extraganglionar en dos o más locali­ zaciones y con aumento de la LDH tienen una probabilidad de recaída en el SNC a un año del 17%, frente al 2,8% del resto90. Así, en los pacientes con estos factores de riesgo está justificado el tratamiento profiláctico. También se cree indicada en los linfomas testiculares y de senos paranasa­ les, así como cuando hay afectación de la médula ósea por células grandes. En estos pacientes, debería contemplarse el estudio del LCR al inicio y una profilaxis durante el tra­ tamiento con quimioterapia intratecal (p. ej., metotrexato 12 mg o combinaciones con metotrexato 12 mg + citarabina 30 mg + hidrocortisona 20 mg) o quimioterapia sis­ témica que atraviese la barrera hematoencefálica. La ra­ dioterapia no parece aportar beneficio a la quimioterapia intratecal y sistémica. El tratamiento y pronóstico de los linfomas asociados a la infección por VIH ha cambiado radicalmente en la última década. En general, antes de la era del tratamiento antirretroviral de gran eficacia (TARGA), la mediana de supervivencia era inferior a un año, y el paciente fallecía por el linfoma o por infecciones oportunistas91. Los resultados de los estudios actuales que combinan quimioterapia con antraciclinas y TARGA son muy esperanzadores92. Un reciente estudio que comparó CHOP frente a CHOP más TARGA demostró mayor tasa de RC (34 frente al 75%) y mejor supervivencia mediana (7 meses frente a no alcanzada) a favor del tratamiento com­ binado. El papel de la adición de rituximab está actualmente en controversia. La profilaxis del SNC es obligada cuando se

L in f o m a s

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pretende la erradicación del linfoma. Incluso se está estudian­ do el papel del autotrasplante en las recaídas quimiosensibles. Los pacientes con linfomas muy agresivos, como el linfoma de Burkitt, requieren regímenes más intensivos que el CHOP. El linfoma cerebral primario en el contexto de la infección por VIH tiene un pronóstico infausto (mediana de supervivencia de 2-3 meses). Se debe decidir si el paciente está en condicio­ nes de realizar tratamiento agresivo con regímenes diseñados especialmente para el linfoma de SNC, y o bien radioterapia con finalidad exclusivamente paliativa.

£ Tratamiento del linfoma del manto El linfoma del manto, aunque por su histología y característi­ cas clínicas iniciales se incluye en el grupo de linfomas indo­ lentes, es probablemente el LNH de células B más refractario al tratamiento. Sus principales características clínicas se deta­ llan en la tabla 27.19. Los esquemas quimioterápicos con o sin antraciclinas (COP, CHOP) consiguen menos del 50% de RC, e independientemente del tratamiento utilizado, la me­ diana de supervivencia es de unos 3 años. La fludarabina en monoterapia tiene limitada eficacia, y no se obtiene beneficio con la adición de antraciclinas. El régimen de primera línea Hyper-CVAD y dosis elevadas de metotrexato y citarabina (tabla 27.13) seguido de trasplante autólogo o alogénico ha conseguido resultados muy prometedores, en una serie con una supervivencia libre de enfermedad del 43% y superviven­ cia global del 72% a los 3 años93.

TABLA 27.19

Características clínicas del linfoma de la célula del manto 6-8% del total de LNH Incidencia en la 5.a-6.a décadas (predominio masculino) Presentación clínica: linfadenopatías, esplenomegalia, infiltración medular, leucemización frecuente, afección extraganglionar (tubo digestivo: poliposis linfomatoide, anillo de Waldeyer) Estadio avanzado en el 80-90% de pacientes Respuesta inicial a la quimioterapia, pero recaídas frecuentes y rápidas, refractarias al tratamiento Mediana de progresión después del tratamiento: 18-24 meses Mediana de supervivencia global: 3-4 años

La monoterapia con rituximab tiene una eficacia modera­ da en el linfoma del manto (respuestas del 37% y duración media de la respuesta de 7-14 meses). Varios estudios en fa­ se II que han asociado el rituximab con quimioterapia (CHOP, Hyper-CVAD, EPOCH, FCM) han obtenido unos resultados muy esperanzadores, con unas respuestas del 90 al 95% y RC del 48%94. Todavía no se tienen datos con­ sistentes de supervivencia a medio plazo. Aunque el papel del autotrasplante sigue en controversia, y muchos pacientes sufren una recaída tras el trasplante97, un reciente análisis retrospectivo del EMBT mostró que los pacientes autotrasplantados en primera RC obtienen un beneficio en cuanto a supervivencia96. El trasplante alogéni­ co en primera línea debe realizarse en el contexto de ensa­ yos clínicos.

1 Tratamiento de los linfomas T Las neoplasias linfoides de célula T son un grupo heterogéneo de entidades malignas poco frecuentes en los países occiden­ tales2-97. Dentro de los linfomas T periféricos, la clasificación REAL/OMS reconoce varios subtipos con entidad histológica y clínica distintiva como el linfoma anaplásico de célula gran­ de, linfoma angioinmunoblástico, linfoma intestinal, etc. El resto, es decir aquellos de los que en la actualidad no se dis­ pone de suficientes criterios distintivos, son agrupados en la categoría denominada linfomas T periféricos no especifica­ dos. En general, presentan un comportamiento clínicamente agresivo, incluso los que eran considerados morfológicamen­ te de bajo grado, y actualmente se está de acuerdo en que estos linfomas tienen una peor respuesta al tratamiento y una menor supervivencia que los linfomas con origen en célu­ las B, incluso cuando se estratifican por el IPI98. El abordaje terapéutico de estos linfomas no está bien definido en la ac­ tualidad, y se ha basado en la experiencia de los linfomas B. Se han utilizado diferentes regímenes de quimioterapia con o sin adriamicina, y los resultados son poco satisfactorios. A excepción de los linfomas anaplásicosT positivos para ALK, que tienen una alta tasa de remisiones (> 90%) y de curacio­ nes (supervivencia 70-80% a 10 años)99, el resto de pacientes deberían incluirse en ensayos clínicos, ya que cuando se pre­ sentan en estadios avanzados su supervivencia a largo plazo es inferior al 20%. El papel del autotrasplante en primera línea tampoco está bien definido80. Se han descrito múltiples variables con impacto en el pronóstico. Así, el IPI, diseñado inicialmente para linfomas agresivos de'célula B, ha demostrado en varias series su utilidad para identificar grupos con diferente riesgo, y re­ cientemente se ha diseñado un índice pronóstico específi­ co para los linfomas T, como se ha referido anteriormente (tabla 27.7). Algunos de los linfomas T periféricos tienen una presenta­ ción característicamente extraganglionar, por lo que se han tratado específicamente en el Capítulo 26.

Linfomas muy agresivos ■ Linfoma linfoblástico El linfoma linfoblástico (LL) constituye el 2-4% de los LNH en el adulto y el 40% de los linfomas en la infancia. Al igual que el linfoma de Burkitt, su agresividad clínica exige un tra­ tamiento especialmente intensivo. Las dos terceras partes de pacientes presentan al inicio masa mediastínica que, por su rápido crecimiento, puede ocasionar un síndrome de vena cava superior. El derrame pleural y pericárdico (con riesgo de taponamiento cardíaco) y las poliadenopatías cervicales, supraclaviculares y axilares, también son manifestaciones comunes en el inicio de la enfermedad. La médula ósea se halla afectada al diagnóstico en el 30-40% de casos, y si el linfoma progresa, la leucemización es muy frecuente, hecho que puede hacerlo indistinguible de una leucemia linfoblás­ tica. Arbitrariamente, se separa el LL de la leucemia aguda linfoblástica, según que el porcentaje de linfoblastos en la médula ósea sea inferior o superior al 25%, respectivamente. La afección del SNC es especialmente frecuente en los pacientes con infiltración medular. Con quimioterapia tipo CHOP más metotrexato y quimio­ terapia intratecal se obtienen unas RC del 40-70%, pero la supervivencia libre de enfermedad a 3 años es sólo del 20 a

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

3 0 % 100. Regímenes más intensivos, a semejanza de los utili­ zados en niños, han mejorado la supervivencia. De esta forma, el protocolo LSA2-L2 consigue unas RC del 70-80% con una supervivencia del 40% a los 5 años (comparada con el 75-80% de larga supervivencia en niños). El régimen Hyper-CVAD también ha mostrado unos resultados similares (RC del 90% con una supervivencia del 70% a los 3 años). Recientemente101, con un protocolo tipo leucemia aguda del grupo alemán BFM (inducción intensiva junto a quimiotera­ pia intratecal y radioterapia craneal y mediastínica, seguido de consolidación agresiva y reinducción) se han obtenido unas RC del 100% en la enfermedad localizada, y del 89% en la diseminada, con una supervivencia libre de progresión del 62% a los 7 años (resultados también interiores a los logrados en los niños). La radioterapia mediastínica ha mostrado beneficio en algún estudio tanto pediátrico como en adultos, pero su uso sigue en controversia. De igual forma, no se ha definido el papel del autotrasplante en primera línea. En el único estu­ dio aleatorizado, el uso del trasplante autólogo en primera remisión completa produjo una tendencia a mejor supervi­ vencia libre de recaída, pero no mejoría en la supervivencia global102. La afección de médula ósea, SNC y aumento de la LDH en el momento del diagnóstico se consideran factores de mal pronóstico, y delimitan dos grupos de diferente riesgo. Los pacientes con dichos FP adversos presentan una supervi­ vencia libre de recaída a los 5 años del 19%, frente al 94% para los que no los presentan. En el grupo de alto riesgo parece lógico explorar nuevas estrategias dentro de estudios clínicos.

H Linfoma de Burkitt El linfoma de Burkitt (LB) representa el 1-2% tle todos los LNH y el 30-40% de los linfomas infantiles. También aparece con mayor frecuencia en pacientes con inmunodeficiencia, particularmente en sujetos VIH positivos. Las formas endémi­ cas (africanas) se relacionan con el virus de Epstein-Barr (VEB) en el 95% de casos, predominan en la infancia en forma de tumores mandibulares y abdominales, y frecuente infiltración del SNC, pero escasa afección medular. Las for­ mas esporádicas son las observadas en Europa y Estados Unidos, debutando la enfermedad con masa abdominal (80 a 90%) que afecta el íleon distal, ciego y mesenterio, pero tam­ bién con posibilidad de afección de pleura, ovarios, mama y testículos. El 15-20% de casos se halla asociado con el VEB. La infiltración medular es frecuente al inicio (20%), y aumen­ ta la posibilidad de infiltración del SNC. El sistema de estadificación más utilizado es el de St. Jude, que se detalla en la tabla 27.20. Las principales complicacio­ nes derivadas directamente del crecimiento y de la carga tumoral son la obstrucción o perforación intestinal, la net'ropatía por hiperuricemia y la aparición de alteraciones bioquí­ micas ocasionadas por la rápida proliferación del tumor. La literatura en relación al tratamiento del linfoma de Burkitt en adultos es escasa y de difícil interpretación, debido a cambios en las clasificaciones, la dificultad diagnóstica en ocasiones entre el linfoma de Burkitt, tipo-Burkitt y los linfo­ mas difusos de células grandes y a la mezcla de características clínicas. Se utilizan dosis incrementadas de citostáticos (que incluyen ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, etc.) o en intervalos acortados entre ciclos, con la intención de sobrepa-

572

TABLA 27.20

Sistema de estadificación de St. Jude de los linfomas no hodgkinianos infantiles Estadio I Tumor único (extraganglionar) Área anatómica única (ganglionar) excluyendo mediastino o abdomen

Estadio II Tumor único (extraganglionar) con afección ganglionar regional Tumor primario gastrointestinal con o sin afección de ganglios mesentéricos, extirpado macroscópicamente En el mismo lado del diafragma: a) Más de dos áreas ganglionares

b) Dos tumores únicos extraganglionares con o sin afección regional ganglionar

Estadio III A ambos lados del diafragma: a) Dos tumores únicos extraganglionares

b) Más de dos áreas ganglionares: • Todos los tumores intratorácicos primarios (mediastínico, pleural, tímico) • Toda enfermedad primaria intraabdominal extensa • Todos los tumores primarios paraespinales o epidurales, independientemente de otras localizaciones

Estadio IV Cualquiera de los anteriores, con afección inicial del SNC o medular (< 2 5% )* *Los pacientes con > 25% de blastos en médula ósea se consideran leucemia aguda.

sar la resistencia a drogas y maximizar la eficacia de la qui­ mioterapia. La profilaxis del SNC con tratamiento intratecal es obligada. Todos los regímenes publicados son similares, aun­ que con diferencias de dosificación y esquema103'104. En general, requieren hospitalización y medidas activas de pre­ vención del síndrome de lisis tumoral, causa frecuente de muerte por hiperpotasemia, y cuyas características, preven­ ción y tratamiento se detallan en la tabla 27.21. También pro­ vocan una toxicidad importante, principalmente hematológi­ ca por mielosupresión y extrahematológica por mucositis. Las tasas de RC oscilan entre 75-100%, y la supervivencia global es del*50-70% a largo plazo. Sin embargo, si existe infiltración de la médula ósea o del SNC al diagnóstico, la supervivencia baja al 0-30% a largo plazo. Otros factores adversos descritos son: LDH elevada, mal estado general y masa voluminosa. En general, todos los pacientes que no alcanzan la RC con estos regímenes intensivos mueren por el linfoma, y las recaídas suelen presentarse en los primeros 18 meses. Actualmente, existe consenso respecto a la ausencia de beneficio del trasplante en situación de primera remisión completa, aunque algunos grupos lo realizan en pacientes con factores de riesgo.

L in f o m a s

n o h o d g k in ia n o s : e s t u d io d e e x t e n s ió n , fa c t o r es p r o n ó s t ic o s y tra ta m ien tc

TABLA 27.21

Síndrome de lisis tumoral Datos analíticos Hiperpotasemia, hiperuricemia, hiperfosíatemia, hipocalcemia (alteraciones más evidentes entre las 24 y 96 h postratamiento), uremia

Factores pretratamiento de alto riesgo Insuficiencia renal LD H elevada

Tratamiento Conseguir una diuresis horaria de 150-250 mlVm2 Hidratación vigorosa y diuréticos para mantener una diuresis horaria de 150-250 mL/m2 durante la quimioterapia y hasta 3 días después de finalizada No se recomienda la alcalinización de la orina durante la quimioterapia (mantener pH 7), pues incrementa el riesgo de precipitación intratubular de fosfato Alopurinol, 100 mg/m2/8 h (10 mg/kg/día; máximo 800 mg/día) v.o. o 200-400 mg/m2/día i.v. en 1-3 dosis (máximo 600 mg/día). Reducir al 5 0 % si hay insuficiencia renal moderada-grave Rasburicasa 0,20 mg/kg/día i.v., durante 5 a 7 días (no se debe administrar con alopurinol). También es eficaz dosis y duración menor (0,05-0,20 mg/kg durante 1-3 días i.v.)

Tratamiento de las recaídas ■ Linfomas indolentes Como se ha expuesto previamente, los linfomas foliculares se caracterizan por un curso clínico con múltiples recaídas y remisiones, éstas cada vez de menor duración. Siempre que se produzca una recaída debería practicarse una nueva biop­ sia para descartar la posibilidad de una transformación histo­ lógica a un linfoma de células grandes. El riesgo de transfor­ mación a una histología agresiva es del 10% a los 5 años y del 40% a los 10 años, y es similar en los pacientes tratados como en los no tratados. La transformación histológica es, probablemente, el factor pronóstico más importante en este contexto, y determina una evolución especialmente desfavo­ rable pese a la utilización de tratamientos agresivos, aunque es bien conocido que algunos pacientes pueden alcanzar supervivencias prolongadas en esta situación. Los pacientes con transformación histológica deben recibir quimioterapia agresiva como la utilizada en los linfomas agresivos, aunque su pronóstico es sustancialmente peor al de éstos. En esta situación, el trasplante autólogo consigue supervivencias glo­ bales del 45-70% a los 5 años105,106. Por tanto, el trasplante autólogo es una opción razonable para pacientes selecciona­ dos con LF transformado (pacientes jóvenes, buen estado general, enfermedad quimiosensible). El grupo inglés de St. Barth ha estudiado el patrón de super­ vivencia de los pacientes con linfoma folicular después de las recaídas, con los siguientes resultados10". Posteriormente a la recaída, la mediana de supervivencia fue de 4,5 años, y la respuesta global al primer retratamiento fue del 78%, dismi­ nuyendo a medida que se producían recaídas sucesivas, pre­ sentando, no obstante-, un 48% de respuestas después de la

cuarta línea de tratamiento. La duración mediana de la pri­ mera remisión fue de 31 meses, y de 13 meses para la segun­ da. Un punto que cabe destacar fue que la supervivencia después de la segunda remisión se correlacionó con la edad y la calidad de la respuesta, un 53% de pacientes con segun­ da RC estaban vivos 10 años más tarde, frente al 28% con remisión parcial. Si la histología en la recaída continúa siendo indolente, las opciones son varias y deben adaptarse a la circunstancia clí­ nica individual, a la edad del paciente y a la presencia de factores pronósticos. También es útil conocer el pronóstico en el momento de la recaída o progresión, aunque son esca­ sos los estudios de análisis de factores pronósticos evolutivos en los LF. Las variables predictivas son básicamente las mis­ mas que en el momento del diagnóstico: edad, estadio de Ann Arbor, masa tumoral y cifra sérica de LDH y (3,-microglobulina. Además, la duración de la primera respuesta tiene un valor pronóstico elevado. Así, los LF que obtienen una pri­ mera respuesta completa o parcial de más de un año de duración tienen una supervivencia mediana de casi 6 años, mientras que ésta es sólo de 2,4 años para aquellos cuya du­ ración de respuesta fue inferior a un año. Las combinaciones históricas de poliquimioterapia (DHAP, ESHAP y MINE-ESHAP) (tabla 27.22) consiguen hasta el 50-69% de respuestas globales, con un 35-48% de RC y una mediana de supervivencia de 24 meses después de una mediana de seguimiento de 50 meses108,109. La fludarabina en monoterapia ha mostrado el 50-60% de respuestas (10?15% RC) con una duración de unos 12 a 16 meses. Su asociación con otros citostáticos aumenta las tasas de respuesta al 50-90% (alrededor del 50% de RC), y la supervivencia mediana libre de progresión y global son de 14 y 34 meses, respectivamente110. El tratamiento con rituximab produce respuestas del 60% en pacientes con LF, con un tiempo mediano para la progre­ sión de 13 meses111, y es eficaz en pacientes con enferme­ dad voluminosa e incluso previamente tratados con rituxi­ mab. El tratamiento extendido (8 dosis de rituximab en lugar de 4) aumenta la tasa de respuesta. Su asociación con poliquimioterapia (R-CHOP, R-FM, R-FC, R-FCM, etc.) consigue mayores tasas de respuestas (45-95%) así como de RC (11 a 75%), e incluso una elevada proporción de remisiones mole­ culares. El TPH en los linfomas foliculares en recaída es un tema en controversia, pues todavía se cuestiona si mejora sustancial­ mente el pronóstico (mejoría de la supervivencia global), al no disponerse de seguimientos muy prolongados y al haber­ se observado recaídas sin aparición de meseta en las curvas de supervivencia libre de recaída de los pacientes trasplanta­ dos. No obstante, es probable que algún paciente individual pueda curarse con el TPH (especialmente aquellos con negatividad de bcl-2/lgH por PCR). Un reciente estudio aleatorizado en fase III (estudio CUP) ha comparado el autotrasplante frente a la quimioterapia (3 ciclos de CHOP seguido de trasplante frente a 6 ciclos de CHOP)112. Con un seguimiento de 69 meses, la superviven­ cia libre de progresión a 2 años fue significativamente mejor en la opción del trasplante (55 frente al 26%). La superviven­ cia global a 4 años también fue mejor con el trasplante (71 frente al 46%). Existe controversia sobre si el purgado tiene impacto pronóstico, tanto si se realiza in vitro, in vivo o en el mantenimiento. Así pues, el trasplante autólogo es una

573

HEMATOLOGÍA CLÍNICA * T A B L A 27.22

Protocolos de rescate en los linfom as no hodgkinianos

Dexametasona

Dosis

Administración

Día

40 mg

i.v./v.o.

1 ° al 4.°

2 g/m2/12 h 100 mg/m2

i.v. en infusión de 3 h cada dosis i.v. en infusión continua de 24 h

2° 1o

1.33 g/m2 1.33 g/m2 8 mg/m2 65 mg/m2

i.v. i.v. en 1 h i.v.

1 .°al 3 o 1 ° a l 3.° 1.°

i.v. en 1 h

1 .°al 3.°

40-60 mg/m2

i.v. en 1 h

1,° al 4.°

250-500 mg

i.v.

1.° al 5.°

2 g/m2 25 mg/m2

i.v. en 2 h i.v. en infusión continua de 24 h

5.° 1 ° al 4.°

H A citarabina P cisplatino Cada 21-28 días Mesna Ifosfamida N mitoxantrona Etopósido Cada 21 días Etopósido* S metilprednisolona

H A citarabina (altas dosis)* P cisplatino Cada 21-28 días Ifosfamida

5 g/m2 i.v. en 2 h

1.°

A citarabina P metilprednisolona VP 16

1,2 g/m2/12 h i.v. en 2 h 80 mg/m2 i.v.

1 .°al 2.° 1 .°al 5.°

100 mg/m2 i.v. en 1 h

1 .°al 3.°

Ifosfamida (+ Mesna)

5 g/m2 i.v. en infusión continua de 24 h

2.°

Carboplatino Etopósido

Área bajo la curva 5 (máx: 800 mg) i.v. 100 mg/m2 i.v. en 1 h

2.°

10 g/m2 i.v. en infusión continua de 72 h

1.°

VP 16

150 g/m2/12 h i.v. en 2 h

1 ° al 3.°

Metilprednisolona

60 mg/m2 i.v.

1 ° al 5.°

200 mg/m2 i.v. en 3 h

1.° 1 .°al 5.°

Cada 28 días

1 ° a l 3.°

Cada 14 días Ifosfamida (+ Mesna)

Taxol-topotecán Taxol Topotecán

1 mg/m2 i.v. en 30 min

*En pacientes de > 65 años o con radioterapia pélvica previa: reducción de dosis de V P16 y citarabina.

opción en aquellos pacientes con buen estado general y con enfermedad quimiosensible, aunque debe recordarse que existe un riesgo incrementado de aparición de síndrome mielodisplásico/leucemia aguda vinculado al TPH. El trasplante alogénico es un procedimiento potencialmen­ te curativo como se ha comentado anteriormente113. Es una estrategia que se puede aplicar tanto en enfermedad quimio­ sensible como en quimiorrefractaria, aunque lógicamente con diferentes expectativas. Tiene la ventaja de la ausencia de contaminación del producto infundido y del posible efec­ to del injerto frente al linfoma. Aunque la tasa de recaídas es menor que con autotrasplante (21 frente a 43-58% a los 5 años), la mortalidad relacionada con el procedimiento es mucho mayor (30 frente a 8-14% a los 5 años), y por ello no se observan diferencias en términos de supervivencia global.

El trasplante alogénico con regímenes de intensidad reduci­ da, que disminuyen la mortalidad relacionada con el proce­ dimiento, sonja estrategia actual en este contexto114. Recientemente, se ha estudiado una nueva estrategia mediante la utilización de anticuerpos monoclonales unidos a radionúclidos en LF recaído. Existen dos conjugados con radionúclidos unidos a anti-CD20 (Bexxar con yodo-131 y Zevalin con itrio-90). Las partículas radiactivas liberadas son citotóxicas sobre varios diámetros celulares, y permiten la penetración de las radiaciones en ganglios voluminosos e incluso eliminan células malignas que sean mutantes antigénicas negativas. Sin embargo, presentan aspectos técnicos y de seguridad muy diferentes (el yodo-131 emite radia­ ción gamma, a diferencia del itrio-90). Tras los buenos resul­ tados en estudios de fase II, se han finalizado dos estudios en

L in f o m a s

n o h o d g k in ia n o s : e s t u d io d e e x t e n s ió n , fa c to res p r o n ó s t ic o s y t ra ta m ien t o

fase III que han mostrado una mayor tasa de respuestas glo­ bales, completas, y duración de la respuesta cuando se com­ pararon con el mismo anticuerpo monoclonal no conjuga­ do115. Su papel específico en el LF recaído o refractario se tendrá que definir en los próximos años.

1 Linfomas agresivos El 15-50% de pacientes con linfoma agresivo sufren una re­ caída después de haber conseguido una RC. El período de tiempo transcurrido hasta la recaída y el IPI en el momento de la misma pueden ser útiles para la predicción de la super­ vivencia. Así, si la recaída se produce posteriormente a los 12 meses de consecución de la RC y el IPI es de 0/1, un 53% y un 37% de los pacientes están vivos a los 3 y 10 años, res­ pectivamente, frente a ningún paciente vivo a los 6-7 años si el IPI en la recaída es > 3 o el IPI es 2 y la recaída se ha pro­ ducido antes de los 12 meses. Los tratamientos de rescate de los pacientes con linfoma agresivo en recaída se muestran en la tabla 27.22. La super­ vivencia a largo plazo con estos regímenes es inferior al 10 a 1 5 % '16. Actualmente, la adición de rituximab a estos regíme­ nes aumenta la tasa de respuestas, sin aumentar la toxicidad, pero se desconoce el impacto en la supervivencia. El procedimiento potencialmente curativo en la recaída de un linfoma agresivo es el T PH . Sin embargo, los pacientes con linfoma agresivo refractario o quimiorresistente tienen menos del 10% de supervivencia libre de enfermedad, debi­ do a la mayor mortalidad del procedimiento (20-30%) y a que la mayoría mueren por progresión del linfoma. En com­ paración, aquellos pacientes con recaída quimiosensible, o que tienen enfermedad quimiosensible aunque nunca hayan alcanzado la RC, tienen una supervivencia libre de enferme­ dad del 30-50% a los 3-5 años117. Así, el estudio multicéntrico PARMA118 demostró que un curso breve de quimioterapia seguida de autotrasplante (dos ciclos de DHAP y trasplante antologo acondicionado con BEAC) era superior a un curso más prolongado de la misma quimioterapia (6 ciclos de DHAP). El intervalo de tiempo hasta la recaída y el IPI se identificaron como factores pronósticos para la supervivencia libre de enfermedad y global119'120. Cuando un paciente recae tras un autotrasplante, el pro­ nóstico es infausto, y son pocas las opciones terapéuticas potencialmente curativas. La realización de un trasplante alo­ génico puede proporcionar el control de la enfermedad durante un tiempo, pero las posibilidades de supervivencia a los 5 años son del 5 % 121. Las mismas actitudes referidas en los párrafos previos son aplicables para las recaídas de los linfomas T agresivos. Hay que reseñar que el trasplante autólogo presenta el mismo beneficio que en los linfomas B 122. Recientemente, se ha valorado la utilidad de Campath-1 H (anticuerpo monoclonal frente a CD52), y se ha evidenciado cierta eficacia, pero con una toxicidad bastante significativa123.

Nuevos tratamientos Aunque muchos pacientes con LNH son potencialmente curables con los tratamientos disponibles actualmente, una gran proporción fallecerá por progresión del linfoma. En las últimas décadas, se han desarrollado nuevas terapias para el tratamiento de los linfomas. Además, los avances en biotec­ nología han facilitado el desarrollo de nuevos tratamientos

diseñados para actuar tanto a nivel celular como genético. Ejemplos de estos últimos son los oligonucleótidos antisen­ tido, las vacunas, los inhibidores del proteasoma, los inhi­ bidores de la deacetilasa de histonas y análogos de la rapamicina. Los oligonucleótidos antisentido (ONAS) son moléculas de DNA de cadena sencilla que tienen una secuencia que es complementaria al RNA mensajero diana, y que tras la intro­ ducción en el núcleo celular son capaces de inhibir la expre­ sión del gen diana. En un reciente estudio en fase I, los ONAS frente a bcl-2 han demostrado actividad clínica en pacientes con LNH recaído, con una toxicidad aceptable. El desarrollo de vacunas tumorales antiidiotipo ha sido facilitado por la identificación de antígenos específicos de tumor. Por el momento, se han realizado estudios principal­ mente en linfoma folicular con vacunas solubles. Se ha observado una prolongación de la supervivencia libre de progresión y global en aquellos pacientes en remisión que obtuvieron una respuesta inmunológica a la vacuna. Los inhibidores del proteasoma (bortezomib) actúan a nivel de la vía ubiquitín-proteasoma, que es un sistema com­ plejo que degrada proteínas reguladoras relacionadas en el control del ciclo celular, apoptosis, crecimiento celular, etc. Algunos estudios en fase I y II han demostrando actividad en varios tipos de LNH, principalmente en el linfoma del manto.

BIBLIOGRAFIA_____________________________ 1. Magrath IT. íbe non-Hodgkin's lymphomas. Londres: Arnold, 1997. Toronto. 2. Salar A, Fernández de Sevilla A, Romagosa V et al. Distribution and incidence rates of lymphoid neoplasms according to the REAL clas­ sification in a single institution. A prospective study of 940 cases. EurJ Haematol 1997; 59:231-237. 3. Moormeier JA, Williams SF, Golomb HM. The staging of nonHodgkin's lymphomas. Semin Oncol 1990; 17:43-50. 4. Harris NL, Jaffe ES, Stein H et al. A Revised European-American Clasification of Lymphoid Neoplasms: a proposa! from the international Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-1392. 5. Jaffe ES, Harris NL, Stein, Vardiman JW, ed. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. W H O Classification of Tumours. Lyon: IARC Press, 2001. 6. Rosenberg SA. Validity of the Ann Arbor staging classification for the non-Hodgkin's lymphomas. Cáncer Treat Rep 1977; 61:10231027. 7. ListerTA, Crowder D, Sutcliffe SB et al. Report of a Committee convent to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's Disease: Cotswolds Meeting. J Clin Oncol 1989; 7:16301636. 8. Hehn ST, Grogan TM, Miller TP. Utility of fine-needle aspiration as a diagnostic technique in lymphoma. J Clin Oncol 2004; 22:30463052. 9. Campbell JL, Matthevvs JP, Seymour JF, VVolf MM, Jiíneja SK. Optimum trephine length in the assessment of bone marrow involvement in patients with diffuse large cell lymphoma. Ann Oncol 2003; 14:273-276. 10. Hanson CA, Kurtin PJ, Katzmann JA etal. Immunophenotype analy­ sis of peripheral blood and bone marrow in the staging of B-cell malignant lymphoma. Blood 1999; 94:3889-3896. 11. Pappa VI, Hussain HK, Reznek RH et al. Role of image-guided coreneedle biopsy in the management of patients with lymphoma. J Clin Oncol 1996; 14:2427-2430. 12. Moulopoulos LA, DimopoulosA. Magnetic resonance imaging of the bone marrow in hematologic malignancies. Blood 1997; 90: 2127-2147.

CAPITULO

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Linfoma de Hodgkin

A. Sureda

ÍNDICE Introducción Origen de las células de Hodgkin y de Reed-Sternberg Epidemiología y etiología Epidemiología descriptiva Etiología Patología del linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin clásico Histología e inmunofenotipo del linfoma de Hodgkin de predominio ¡¡nfocítico nodular Evaluación clínica y estadiaje del Linfoma de Hodgkin Estadiaje Factores pronósticos en el linfoma de Hodgkin Factores pronósticos para estadios iniciales Factores pronósticos para estadios avanzados Tratamiento del linfoma de Hodgkin Tratamiento del linfoma de Hodgkin (estadios l-ll con pronóstico favorable) Tratamiento del linfoma de Hodgkin (estadios l-ll con pronóstico desfavorable) Tratamiento del linfoma de Hodgkin en estadios avanzados (estadios lll-IV) Manejo del linfoma de Hodgkin en recaída o refractario Efectos secundarios a largo plazo Neoplasias secundarias Complicaciones cardiovasculares Bibliografía

INTRODUCCIÓN____________________________ El linfoma de Hodgkin (LH), que representa aproximadamen­ te el 30% de todos los linfomas, está considerado en la actualidad una enfermedad neoplásica de estirpe linfoide B que ha despertado el interés de la comunidad científica desde hace muchos años por diversos motivos. En primer lugar, esta patología fue descrita inicialmente en 1832 por el tan excéntrico como brillante médico inglés Thomas Hodg­ kin. En segundo lugar, esta enfermedad presenta una serie de características clínicas que, durante mucho tiempo, sugirie­ ron una etiología infecciosa. En tercer lugar, hay que destacar su sorprendente y exitosa evolución terapéutica. El LH era básicamente incurable hasta mediados del siglo xx. En la ac­ tualidad, el LH es una enfermedad altamente curable, con una tasa de supervivencia a los 5 años superior al 90% en casos con enfermedad localizada. Dentro del término de LH se incluyen dos entidades anatomopatológicas y clínicas diferentes: el LH de predominio linfocítico nodular (LHPLN), que representa aproximadamente el 5 % de casos, y la más frecuente variedad clásica del LH, que constituye el 95% res­ tante. Una característica común a ambas entidades es que las células neoplásicas constituyen una minoría de las células presentes en el tejido afectado y representan sólo el 2% de la masa tumoral total1. Este hecho ha dificultado durante mu­ chos años su estudio.

ORIGEN DE LAS CÉLULAS DE HODGKIN Y DE REED-STERNBERG El origen neoplásico o infeccioso del LH ha constituido un aspecto sujeto a intensos debates hasta hace relativamente poco tiempo. Los resultados iniciales de estudios destinados a clarificar la naturaleza del LH fueron decepcionantes fun­ damentalmente debido a la presentación anatómica peculiar de los ganglios linfáticos infiltrados por LH, en los que un número escaso de células mononucleadas y multinucleadas gigantes morfológicamente anómalas están rodeadas de un

------------------------------------------ ü ü

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Infiltrado reactivo compuesto por células linfoides T, histioci­ tos, eosinófilos y células plasmáticas (fig. 28.1). Esta caracte­ rística supone un obstáculo importante para obtener una población celular pura de la que se sospechaba era la pobla­ ción celular patognomónica del LH. Por todo ello, durante muchos años, las células de Hodgkin y de Reed-Sternberg no pudieron ser analizadas mediante técnicas de biología mole­ cular como el Southern Blot o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Figura 28.1. Célula de Rccd-Sternberg diagnóstica. Se trata de células grandes con características morfológicas de poliploidía con núcleo multilobulado, múltiple o doble. La membrana nuclear es gruesa y existen nucléolos grandes eosinofílicos (cortesía de íñigo Espinosa y Ramón Bordes, Servicio de Anatomía Patológica, Hos­ pital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona).

9 Las células de Hodgkin y de Reed-Sternberg expresan pro­ teínas que son típicas de diferentes tipos celulares, pero los marcadores de línea B como el CD20, el receptor de las células B (BCR) o el CD79a se encuentran con poca frecuen­ cia en estas células. De manera sorprendente, las células de estirpe linfoide e histiocítica difieren de las células de Hodgkin y de Reed-Sternberg de manera marcada en el hecho de que expresan de manera mayoritaria marcadores típicos de línea B como el CD20 y el BCR. Estos hallazgos, junto con la expresión recurrente del gen BCL6 por parte de las células de estirpe linfoide e histiocítica, dato característi­ co de las células B del centro germinal, acabó emplazando al LHPLN en este estadio específico de maduración de la línea celular B2. La progenie celular de las células de Hodgkin y de ReedSternberg fue establecida de manera definitiva cuando, a partir de muestras de biopsias de pacientes con LH micromanipuladas pudieron amplificarse los genes de las inmunoglobulinas reordenados3. Esta observación afirmó el carácter neoplásico del LH, demostrando la clonalidad de las células de Hodgkin y de Reed-Sternberg patognomónicas de esta patología. De manera adicional, la detección de mutaciones somáticas en los genes de las inmunoglobulinas reordenados implicaba a un progenitor de línea B del centro germinal o posterior al centro germinal como el progenitor de las célu­ las de Hodgkin y Reed-Sternberg, porque las mutaciones son introducidas en los genes de las inmunoglobulinas en este particular estadio del desarrollo de las células linfoides B4.

580

Las células sanas del centro germinal que han conseguido una afinidad para el BCR presentan un patrón típico de muta­ ción de las inmunoglobulinas. Se consideró que era poco probable que las células de Hodgkin y de Reed-Sternberg hubieran conseguido una mejora en la funcionalidad del BCR debido precisamente al patrón de mutación de las inmunoglobulinas. Puesto que la selección antigénica es una característica clave del centro germinal, el precursor de las células de Hodgkin y de Reed-Sternberg se definió como un progenitor B preapoptótico del centro germinal que había sido capaz de escapar de la selección negativa a partir de la adquisición de ventajas selectivas mediante mecanismos no bien establecidos. Dos estudios han reportado casos raros de LH clásico con reordenamientos clónales del receptor de las células T, lo que indica el desarrollo ocasional de esta patología como un lin­ foma T3'6. Contrariamente al retrato molecular del LH clásico, el aná­ lisis del LHPLN muestra reordenamientos clónales de los genes de las inmunoglobulinas con mutaciones activas, lo que indica que el precursor putativo de las células linfoides e histiocíticas es un clon celular B muíante del centro germinal con signos de selección antigénica3--'8. Estos hallazgos que­ dan corroborados con los obtenidos mediante estudios inmunohistoquímicos que subrayan la existencia de claras diferen­ cias entre el LHPLN y la variante clásica del LH.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Epidemiología descriptiva A pesar de que la incidencia de los linfomas no hodgkinianos (LNH) se ha incrementado de manera progresiva desde la Segunda Guerra Mundial, la incidencia del LH no se ha modificado. Existen dos picos máximos en la incidencia del LH tanto en América del Norte como en la Europa O cci­ dental: adultos jóvenes y pacientes ancianos. La incidencia del LH es muy baja en los niños y se incrementa de manera rápida y progresiva en la adolescencia, alcanzando su pico alrededor de los 25 años; posteriormente, las cifras descien­ den hasta llegar a una fase de plateau en edades medias de la vida, para aumentar de nuevo en las últimas décadas de la misma. Es una enfermedad de predominio masculino, especialmente en la infancia y en las décadas medias y últi­ mas de la vida. En los llamados países «en vías de desarro­ llo», el pico de incidencia en los adultos jóvenes es menos importante o, eventualmente, inexistente. Algunos estudios epidemiológicos sugieren una asociación entre el tamaño reducido del núcleo familiar y otros factores que pueden dar lugar a una exposición retardada a infecciones víricas comunes.

Etiología ■ Factores genéticos

Agregación familiar La agregación familiar y la susceptibilidad genética parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo del LH. Se ha demostrado la existencia de un riesgo significativamente más elevado de desarrollar LH entre gemelos monocigotos, y no así en los bivitelinos, lo que sugiere una base puramente genética para el desarrollo de esta enfermedad.

L in f o m a

de

H o d g k in

Antígeno leucocitario humano Estudios caso-control realizados en países escandinavos demostraron que individuos con los HLA A1, B5, B8 y B18 tenían riesgos relativos entre 1,3 y 1,5 de desarrollar la enfer­ medad con respecto a la población general.

■ El virus de Epstein-Barr (VEB) y el linfoma de Hodgkin Diversos hallazgos sugieren que el VEB es un factor ambien­ tal que contribuye a la oncogénesis del LH. El riesgo de desa­ rrollar esta enfermedad es tres veces superior en pacientes que tienen una historia previa de mononucleosis infecciosa, una enfermedad de adolescentes causada por el VEB. En segundo lugar, está claramente demostrado que los pacientes con LH presentan títulos de anticuerpos contra el VEB eleva­ dos, tanto en el momento del diagnóstico como varios años antes del desarrollo del linfoma9. A pesar de que todos los estudios demostraban la existencia de una clara asociación entre el VEB y el LH, la prueba definitiva de la existencia de una relación causa-efecto aún no está definida. La presencia de DNA del VEB en el tejido tumoral de pacientes con LH clásico constituye una prueba más definiti­ va de la relación entre este virus y el LH, como demostraron Weiss et al10. Estudios posteriores demostraron la presencia del VEB en, aproximadamente, el 50% de pacientes con LH clásico de países desarrollados. El patrón de expresión de los genes codificados por el VEB (proteínas latentes de membra­ na 1 y 2 -LMP1, LMP2- y EBNA1) en las células de Hodgkin y las células de Reed-Sternberg es característico de una infección viral latente (latencia tipo 2), y se parece al patrón que se encuentra de manera característica en el carcinoma nasofa­ ríngeo endémico y en un subtipo de linfoma T muy poco fre­ cuente11'13 (figs. 28.2 y 28.3). El VEB posee una clara habili­ dad para la transformación, fundamentalmente a partir de la actuación de las diferentes proteínas de latencia de membra­ na. LMP1 mimetiza un receptor del CD40 constitutivamente activado, considerado una vía de señalización que da lugar a la activación de NF k (3 en células B activadas por antígenos14. LMP2a anula la expresión de BCR, pero activa de manera

Figura 28.3. Expresión de los transcritos de RNA (EBER-1) me­ diante hibridación in situ en células de Reed-Sternberg y en linfo­ citos no neoplásicos en la EH (cortesía de Carmen Bellas, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid).

constitutiva elementos de señalización posteriores, creando la necesidad a las células B (por otra parte desprovistas de su marcador esencial) de señales de supervivencia15. De esta manera, se puede entender cómo el VEB capacita a los pre­ cursores preapoptóticos de las células de Hodgkin y de ReedSternberg para sobrevivir en el centro germinal: LMP1 y LMP2a pueden imitar las señales estimulatorias de las células linfoides T de los alrededores y de las células dendríticas, dando lugar a la activación de NFk (3y a la posterior regulación de los genes antiapoptóticos. Esta regulación puede posterior­ mente inhibir la vía de señalización de FAS, permitiendo a los progenitores preapoptóticos de las células de Hodgkin y de Reed-Sternberg sobrevivir a la selección negativa en el centro germinal. La adquisición de otros cambios en los elementos reguladores importantes (ciclo celular, proliferación y apopto­ sis) puede dar lugar a la posterior expansión clonal.

PATOLOGÍA DEL LINFOMA DE HODGKIN m -----------------------------------

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Figura 28.2. Determinación de la expresión de la proteína de la­ tencia de membrana (LMP1) del virus de Epstein Barr (VEB) me­ diante técnicas de inmunohistoquímica en células de Reed-Sternberg en un paciente con EH (cortesía de Carmen Bellas, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid).

A lo largo de los años, se han ido desarrollando diferentes clasificaciones histopatológicas en el LH. En la clasificación histopatológica inicial dejackson y Parker, se reconocen tres entidades diferentes: paragranuloma, granuloma y sarcoma. La clasificación de Lukes y Butler reconocía seis subtipos diferentes de LH: Iinfocítico y/o histiocítico (L&H) nodular, L&H difuso, esclerosis nodular, celularidad mixta, fibrosis difusa y reticular. Esta clasificación intentaba establecer cate­ gorías con importancia biológica y pronostica, y estaba basa­ da en dos principios básicos: la relación inversa existente entre el número de linfocitos maduros y las células de ReedSternberg, y el reflejo que esta correlación tenía en el estadio clínico y en el pronóstico. En la clasificación de Rye se intentó reducir el número de categorías histopatológicas para disminuir su complejidad; así, las cuatro categorías que incluían menos casos quedaron reducidas a dos: la L&H difusa y nodular quedaron redenominadas como predominio linfocítico, y las formas mixta y reticular, en depleción linfoide. Esta clasificación ha sido uti­ lizada de manera mayoritaria en todo el mundo en los úl­ timos 25 años.

581

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

El Grupo Internacional para el Estudio de los Linfomas ha desarrollado una clasificación europeo-americana revisada de Linfomas, y la Sociedad Europea de Hematopatología, bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha establecido la más reciente clasificación del LH (tabla 28.1). Esta clasificación reconoce al LH como un linfoma de estir­ pe B, y permite utilizar el término LH de manera sinónima a enfermedad de Hodgkin, el LHPLN (con o sin áreas difusas) se reconoce como una entidad de características clínicas y pro­ nosticas diferentes al resto de los subtipos, el subtipo de pre­ dominio linfocítico recibe en la actualidad el nombre de forma clásica rica en linfocitos, se separan del subtipo celularidad mixta todas las formas inclasificables y, por primera vez, se introduce el estudio inmunofenotípico en la valoración del LH.

ganglionar y que están compuestas por colágeno maduro, laminado y relativamente acelular. Las diferentes bandas de colágeno existentes rodean a nodulos de tejido linfoide que contienen en su interior un número variable de células cíe Hodgkin (las más frecuentes, las células lacunares) e infiltrado celular reactivo (fig. 28.4). En la práctica clínica, es el subtipo histológico más frecuente en los países occi­ dentales, y representa más del 60% de los casos diagnosti­ cados.

TABLA 28.1 Clasificación del linfoma de Hodgkin según la OMS (1999) LH predominio linfocítico nodular LH clásico Esclerosis nodular Celularidad mixta Rico en linfocitos Depleción linfoide

9659/3 9650/3 9663/3 9652/3 9651/3 9653/3

Linfoma de Hodgkin clásico 1 Histopatología El ganglio linfático de los pacientes con un Í H clásico se caracteriza por la presencia de un número variable de células de Reed-Sternberg rodeadas de un ambiente celular inflama­ torio muy rico. El diagnóstico de la variante clásica del LH viene dado por la identificación de las células de Hodgkin en un ambiente apropiado. Las células de Reed-Sternberg diag­ nósticas son células grandes, con grandes núcleos multinucleados o poliploides (fig. 28.1) que contienen un nucléolo eosinofílico grande, de unos 10 um de diámetro. El citoplas­ ma es generalmente abundante, de aspecto acidófilo, amfófilo o basófilo cuando se observan tinciones de hematoxilinaeosina. Las células lacunares son células de Reed-Sternberg mononucleadas, con un citoplasma amfófilo que se retrae en secciones fijadas con formalina, y son características de la variedad esclerosis nodular. Las células neoplásicas constitu­ yen sólo una minoría del infiltrado celular, con una frecuen­ cia del 0,1 al 10%. El infiltrado de fondo, llamado también «ambiente del LH», está constituido básicamente por linfoci­ tos, pero también pueden observarse eosinófilos, neutrófilos, histiocitos, células plasmáticas y fibroblastos. La composi­ ción de este típico infiltrado celular de fondo varía en función del subtipo histológico. La afectación de otros órganos (híga­ do, bazo) se demuestra por la identificación de células mononucleares atípicas CD30 positivas y/o CD15 positivas. Sin embargo, no es necesaria la identificación de las células típi­ cas multinucleadas de Reed-Sternberg.

Esclerosis nodular Este subtipo histológico está caracterizado por la presencia de una o más bandas escleróticas que parten de la cápsula

m

Figura 28.4. Enfermedad de Hodgkin subtipo histológico esclero­ sis nodular. Figura 4A. Extensa esclerosis y formación de nodulos. Figura 4B. Célula lacunar en un fondo rico en linfocitos, eosinófi­ los y células plasmáticas (cortesía de íñigo Espinosa y Ramón Bor­ des, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona).

El Grupo Británico para la Investigación de los Linfomas (BNLI) ha establecido un sistema de gradación para los pacientes diagnosticados de LH clásico esclerosis nodular. En el grado 1, el 75% o más de los nodulos contienen célu­ las de Reed-Sternberg en un ambiente celular rico en linfoci­ tos o con presencia de células fibrohistiocíticas. En el gra­ do 2, al menos el 25% de los nodulos contienen un número elevado de células de Reed-Sternberg. Esta gradación no es necesaria desde el punto de vista del diagnóstico rutinario, pero puede ser utilizada a nivel investigacional. El LH clási­ co esclerosis nodular grado 2 corresponde a lo que se ha

L in f o m a

de

Hcd o

denominado en algunos estudios como esclerosis nodular con depleción linfoide.

Celularidad mixta Este subtipo representa el 20-25% de los casos de LH en paí­ ses desarrollados, pero más del 60% en países en vías de desarrollo. A bajo aumento, puede identificarse una nodularidad vaga, pero no se observan bandas fibrosas claras como en el subtipo anterior. A gran aumento, se observa una he­ terogénea población celular compuesta por células de Hodgkin, linfocitos, eosinófilos, neutrófilos, histiocitos epitelioides y no epitelioides, células plasmáticas y fibroblastos (fig. 28.5). Las células de Reed-Sternberg diagnósticas y las mononucleares son, generalmente, fáciles de encontrar.

Figura 28.6. Enfermedad de Hodgkin subtipo histológico de pre­ dominio linfocítico clásica. Células de Reed-Sternberg mononuclares dispersas en un fondo con muchos linfocitos pequeños. Prácticamente no se observan células plasmáticas ni eosinófilos (cortesía de íñigo Espinosa y Ramón Bordes, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona).

células de Reed-Sternberg. En otros casos, difíciles de dife­ renciar de las formas anaplásicas de los LNH difusos de célu­ las grandes, predominan las células de Reed-Sternberg pleomórficas. Otro patrón se caracteriza por la presencia de una fibrosis difusa, con o sin proliferación de fibroblastos y con poca presencia de células de Reed-Sternberg. Figura 28.5. Enfermedad de Hodgkin subtipo histológico celula­ ridad mixta. Células de Reed-Sternberg en un fondo de linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas (cortesía de íñigo Espinosa y Ra­ món Bordes, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona).

LH clásico rico en linfocitos, nodular o difuso En este subtipo histológico pueden distinguirse dos patrones de crecimiento diferentes: uno, nodular, más frecuente, y otro, difuso, menos frecuente. En la variedad nodular, los nodulos ocupan la mayor parte del tejido afectado por lo que la zonaT está prácticamente ausente entre los nodulos. Los nodulos están compuestos de linfocitos pequeños, y pueden contener en su interior centros germinales que están localizados de manera excéntrica y son relativamente pequeños. Las células de Reed-Sternberg están situadas en la zona expandida del manto, y pueden asemejarse en ocasio­ nes a las células L&H o a las células mononucleares lacuna­ res (fig. 28.6). Este subtipo histológico puede confundirse con facilidad con el LHPLN. El estudio inmunofenotípico es, en estos casos, imprescindible para realizar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades.

Depleción linfoide A pesar de que la morfología del LH depleción linfoide es muy variable, la característica que une a todos los casos es la relativa predominancia de las células de Reed-Stern­ berg sobre los linfocitos circundantes. Unos casos son simi­ lares a la celularidad/nixta, pero con un número superior de

■ Inmunofenotipo Las células de Reed-Sternberg son células CD30 en casi todos los casos16,1, y expresan también el CD1518'19 en la mayoría de los casos (75-85%) (fig. 28.7). Generalmente, no expresan el CD45 y son constitutivamente negativas para las cadenas J, el CD75 y los marcadores constitutivos de los macrófagos como el epítopo PG-M1 de la molécula CD6820. En aproximadamente el 40% de casos, puede detectarse expresión para el CD20, pero ésta es generalmente de inten­ sidad variable y presente en una minoría de las células neo­ plásicas21. El antígeno CD79a, también asociado a línea B, es mucho menos frecuente. La naturaleza linfoide B de las célu­ las de Reed-Sternberg se demuestra también por la expresión de la proteína activadora específica de células B (BSAP), que está presente en el 90% de casos22. La expresión del antíge­ no epitelial de membrana (EMA) es infrecuente (sólo en el 5 % de casos) y es débil. La mayor parte de las células de Reed-Sternberg expresan el antígeno de proliferación asocia­ do al núcleo Ki-67 (tabla 28.2). El LH clásico puede parecerse al linfoma anaplásico de células grandes. Su diferenciación se basa en la positividad de las células del LH clásica para BSAP, que siempre es negativo en el caso de los linfomas anaplásicos y por la negatividad de las células del LH al EMA y a la proteína ALK. La detección de la proteína LMP1 codificada por cl VEB favorece el diagnóstico del LH. El diagnóstico diferen­ cial más complejo se plantea con el LNH de células grandes B con morfología anaplásica. En estos casos puede existir una verdadera superposición biológica entre estos casos y el LH clásico.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

B

Figura 28.7. Inmunofenotipo de la enfermedad de Hodgkin ci¿; ca. Las células de la enfermedad de Hodgkin clásica son negar/ a para el antígeno leucocitario común (fig. 28.7a) y positivas para e CD30 (fig. 28.7b) y CD15 (fig. 28.7c) (cortesía de íñigo Espinosa Ramón Bordes, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Santa Creu i Sant Pau, Barcelona).

Histología e inmunofenotipo del linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico nodular La evolución del concepto de que el LHPLN representaba una entidad clínico-patológica distinta culminó en 1994 cuando se propuso una nueva clasificación de las neoplasias linfoides llamada clasificación REAL (Revised European-

American Classification of Lymphoid Neoplasms). A pequeño aumento, la arquitectura normal del ganglio se encuentra completamente borrada. La cápsula suele estar intacta, la fibrosis es poco frecuente y en la mayor parte de los casos se puede distinguir un patrón nodular. La caracte­ rística celular del LHPLN es la presencia de una mezcla de linfocitos e histiocitos. Los eosinófilos y neutrófilos son poco frecuentes, al igual que las células plasmáticas. Las células neoplásicas son las células L&H, que generalmente se encuentran fuera de los nodulos (fig. 28.8). Estas células parecen centroblastos, pero son más grandes, tienen núcleos lobulados y nucléolos basófilos de tamaño pequeño o inter­ medio. Las células de Reed-Sternberg del LH clásico son escasas o inexistentes. Las células L&H son positivas para el CD2023,24, CD79a, BCL6 y CD45 en casi todos los casos, para la cadena J25, el CD75 en la mayor parte de los casos, y para el EMA en apro­ ximadamente el 50% de casos26. Las células L&H no ex­

presan el CD15 y el CD30 en la mayor parte de los casos ~gura 28.9). La utilización de técnicas de mareaje para 0 : 2 permite visualizar de manera selectiva las células L&H. O r2 es un factor de transcripción que induce la síntesis de inm_' globulinas mediante la activación del promotor del gen i inmunoglobulinas en conjunción con su coactivador BOB ' -" Oct2 y B0B.1 también pueden ser útiles para diferenciar r LH clásico del LH de predominio linfocítico nodular, pte: que ambas moléculas están constitutivamente presentes e~ i células L&H, mientras que están generalmente ausente.- -las células de Reed-Sternberg del LH clásico. El trasfondo arquitectónico del LHPLN está compuesí: : r grandes tramas espirales de células dendríticas folicul='rs rellenas por células linfoides B de pequeño tamaño y n_~rosas células T CD57 positivas.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y ESTADIAJE DEL LINFOMA DE HODGKIN

Estadiaje La clasificación de Ann Arbor (v. tabla 27.1 )28 se desa^ en un intento de establecer una base racional al diagnós: : para adoptar decisiones terapéuticas curativas en el pac -

L in f o m a

de

H o d c ^i \

TABLA 28.2 Diagnóstico diferencial del linfoma de Hodgkin. Comparación entre diferentes inmunofenotipos tumorales Marcador

LHPLN

LNH B rico en células T

CD30 CD15 CD45 CD20 CD75a BSAP Cadena J

_i

_1

-

-

'g Oct2 BOB.1 CD3 CD2

+ + + _J_ +/+/F+ +

LHC

LNH difuso de células grandes B

Linfoma anaplásico de células T

-/+2

+ _3

+ +/-

+ + + + +/+/F+

-

+ + + + -/+ -/+

+/-

-/+7 _7

-L

-

ND ND -/+ +/-

-

-/+4 -/+1 +5 -

_6

+

-

-

-

-

_1

-

-

_1

-

Perforina/granzima B

-

-

_1

-

+8

CD43

-

-

+ /-

+ /-

-/ + _/ + io

+ /-

EMA

_9

ALK

-

-

-

-

+ /-

+ /-

LHPLN: linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico nodular; LHC: linfoma de Hodgkin clásico. + = todos los casos son positivos; +/- = mayoría de los casos positivos; -/+ = minoría de los casos positivos; - = todos los casos son negativos; F = expresión fuerte. 1Positivo en raros casos. 2Expresión prominente en la variante anaplásica y expresión variable en el subtipo de LNH de células grandes B mediastínico. 3Casos ocasionales pueden mostrar positividad focal. 4Presente en el 40% de casos, pero generalmente expresado en una minoría de células tumorales con intensidad variable. ^Hasta el 10% de casos pueden ser negativos. 6La frecuente positividad para la IgG y para ambas cadenas ligeras refleja la captación de estas proteínas por parte de las células tumorales más que su síntesis. ''Expresión fuerte en menos del 5 % de casos. 8Sólo una pequeña minoría son negativos. 9Puede verse una expresión débil en las células tumorales en el 5 % de casos. 10Más frecuentemente observado en el LNH difuso de células grandes B con morfología anaplásica.

Figura 28.8. Enfermedad de Hodgkin de predominio linfocítico nodular. Se observan múltiples nodulos grandes y oscuros, con fu­ sión focal de algunos de ellos (cortesía de íñigo Espinosa y Ramón Bordes, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona).

y fue rápidamente adoptada por toda la comunidad científi­ ca. Los pacientes se subdividían en cuatro grupos en fun­ ción del número de regiones afectadas, de la existencia de regiones ganglionares afectadas a ambos lados del diafrag­ ma y de la afectación extraganglionar. Asimismo, todos los casos seguían siendo subclasificados en A o B, en función de la existencia de los llamados síntomas B: sudoración nocturna, fiebre y/o pérdida no explicada del 10% o más del peso corporal en los 6 meses previos. El prurito, consi­ derado previamente como otro síntoma B, ya fue excluido en la clasificación de Ann Arbor porque había demostrado tener escasa o nula influencia pronostica. En la reunión de Costwods29 (v. tabla 27.1) se mantuvieron las líneas genera­ les de estadiaje del LH establecidas en la reunión de Ann Arbor, con una serie de modificaciones: legitimización del uso de la tomografía computarizada (TC) para la detección de enfermedad intraabdominal, redefinición de la afecta­ ción clínica hepática y esplénica, introducción de manera formal del concepto de enfermedad voluminosa y, final­ mente, llamar la atención sobre el concepto de la remisión completa (RC) no definida.

585

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

plicada y su duración, pérdida de peso no explicada, existen­ cia o no de prurito, severidad y extensión. El examen físico debe ir encaminado a descartar la existencia de adenopatías en las diferentes regiones anatómicas.

Síntomas y signos Algunos pacientes debutan con enfermedad sintomática, pero ia sintomatología es generalmente inespecífica. Sin embargo, en el 70% de casos, el LH se inicia en un individuo adulto asintomático que presenta una adenopatía aumentada de tamaño. La adenopatía suele estar localizada en la región cervical baja, fosa supraclavicular, región cervical alta o axi­ lar. La afectación inguinofemoral inicial es menos frecuente. Otra forma no infrecuente de presentación es la demostra­ ción de una masa mediastínica en una radiografía simple de tórax, en un individuo, por otro lado, asintomático. Son típi­ cos del LH la fiebre, la sudoración nocturna, la pérdida de peso y el prurito cutáneo más o menos generalizado. La lla­ mada fiebre de Pel-Ebstein es la típica del LH; se trata de una fiebre intermitente que recurre en intervalos variables de días o semanas y que dura una o dos semanas antes de desapare­ cer. El prurito cutáneo, aunque no es específico y actualmen­ te no se considera síntoma B, puede preceder en ocasiones varios meses al diagnóstico de la enfermedad. Las características clínicas al diagnóstico, al igual que la evolución posterior, difieren entre el LH clásico y el LHPLN (tabla 28.3). En esta última variedad, la mayoría de los pa­ cientes debutan en estadios localizados (estadios 1y II) con adenopatías periféricas. Sólo del 5 al 20% de los pacientes pre­ sentan estadios avanzados al diagnóstico. El LHPLN presenta un curso evolutivo lento, caracterizado por recaídas frecuentes que, generalmente, responden al tratamiento. Eventualmente, su capacidad de transformación a un LNH de células grandes B es superior a la que se observa en el LH clásico. La afectación ganglionar inicial más frecuente del LH clá­ sico es la cervical (75% de casos) seguida de la afectación mediastínica, axilar y de la región paraaórtica. Los paquetes

TABLA 28.3 Características clínicas diferenciales entre el LH con predominio linfocítico nodular y el LH clásico

Edad > 50 años Sexo masculino

LH clásico EN

LHPLN

(PL)

(% )

(% )

(% )

18 74

32 69

10 49

53

46

10

73

20 7

30 15 11 11 17 50 años VSG elevada' > 4 regiones ganglionares afectadas

Masa mediastínica voluminosa Afectación extranodal VSG elevada* > 3 regiones ganglionares afectadas

Grupos de tratamiento PL Estadios iniciales favorables Estadios iniciales desfavorables Estadios avanzados

PLN, estadios l-ll supradiafragmáticos, no FR Estadios l-ll supradiafragmáticos, no FR Estadios l-ll supradiafragmáticos, > 1 FR Estadios lll-IV

PLN, estadios l-ll, no FR Estadios l-ll, no FR Estadios l-IIA, > 1 FR Estadio IIB con C/D pero no A/B Estadio IIB con A/B Estadios lll-IV

EORTC/GELA: Organización Europea para el Estudio y Tratamiento del Cáncer/Grupo Francés para el Estudio de los Linfomas del Adulto; GHSG: Grupo Alemán para el Estudio del Linfoma de Hodgkin; PL: predominio linfocítico; PLN: predominio linfocítico nodular; FR: factores de riesgo. * Velocidad de sedimentación globular (> 50 sin o > 30 con síntomas B).

s

a

HEMATOLOGÍA CLÍNIO\

al observar remisiones prolongadas en pacientes que deben suspender el tratamiento quimioterápico por efectos secun­ darios tras dos a seis ciclos de QT o en aquellos que reciben esquemas de intensidad reducida siguiendo una aproxima­ ción terapéutica individualizada. Por estos motivos, la predicción de los resultados del trata­ miento puede permitir la identificación de pacientes que, eventualmente, se beneficien de una «forma reducida de tra­ tamiento» o que, probablemente, no conseguirán una RC mantenida con el tratamiento quimioterápico estándar. Existe mucha información en la literatura acerca de los factores pro­ nósticos válidos para el LH en estadios avanzados, y algunos grupos desarrollaron índices pronósticos para la superviven­ cia global (SG) según datos obtenidos de grupos de pacientes de tamaño moderado. Más recientemente, se ha utilizado The International Database on Hodgkin's Disease para desa­ rrollar un modelo paramétrico que permitía predecir la supervivencia en pacientes en estadios avanzados al diagnós­ tico39. Para la construcción de este índice pronóstico se utilizaron datos de 5.141 pacientes con EH en estadios avan­ zados y tratados con QT con o sin RT complementaria, pro­ cedentes de 25 centros y grupos cooperativos. Los datos incluían resultados en términos de supervivencia y 19 carac­ terísticas clínicas y demográficas al diagnóstico. El índice pronóstico fue definido como el número de factores pronós­ ticos adversos presentes al diagnóstico. Se identificaron siete factores con un efecto pronóstico adverso independiente similar: sexo masculino, albúmina sérica inferior a 4 g/dL, nivel de hemoglobina inferior a 10,5 g/dL, edad superior a 45 años, estadio IV (de acuerdo con la clasificación de Ann Arbor), leucocitosis que superaba los 15 x 109/L y linfocitopenia (< 0,6 X 109/L, una cifra inferior al 8% o bien ambas) (tabla 28.5). La adición de un factor pronóstico adverso supo­ nía la reducción en el 7-8% de la curva de supervivencia libre de progresión (SLP), siendo ésta del 84% para los pacientes sin factores de mal pronóstico al diagnóstico (7% de la población global) y 42% para los pacientes con cinco o más factores de mal pronóstico (7% también de la población global) (fig. 28.11). Este índice pronóstico puede ser eventualmente útil en el diseño de estudios clínicos para el tratamiento del LH en estadios avanzados y en el establecimiento de decisiones terapéuticas individualizadas. En este sentido, se están empe­ zando a analizar de manera retrospectiva los resultados en términos de supervivencia de los pacientes con LH en esta-

TABLA 28.5 Factores de riesgo independientes dentro del índice Pronóstico Internacional Riesgo relativo

P

Albúmina sérica < 4 g/dL

1,49

Hemoglobina < 10,5 g/dL Sexo masculino

1,35 1,35 1,26 1,39

< 0,001 0,006 0,001 0,011 0,001

1,41 1,38

0,001 0,002

Factor

Estadio IV Edad > 45 años Leucocitos > 15.000/mL Linfocitos < 600/mL o < 8 % de la fórmula leucocitaria

Figura 28.11. índice pronóstico para pacientes con LH en esta­ dios avanzados tratados con QT. Figura lia . Utilización del índice pronóstico para predecir la supervivencia libre de progresión en 1.618 pacientes con LH avanzada. Figura 1Ib. Supervivencia glo­ bal en el mismo grupo de pacientes.

dios avanzados, tratados dentro de protocolos multicéntricos prospectivos en función del número de factores de mal pro­ nóstico, según el índice de Hasenclever y Diehl, estable­ ciendo como punto de corte la existencia de tres o más fac­ tores de mal pronóstico. De todas maneras, y a pesar de lo que se pensó inicialmente, este índice pronóstico no es capaz de identificar un subgrupo de pacientes de especial mal pronóstico potencialmente subsidiarios de terapéuticas diferenciadas. En conclusión, esta subdivisión inicial de los pacientes con LH en tres niveles, estadios localizados favorables, localizados desfavorables y avanzados, constituye un ins­ trumento válido para estratificar el tratamiento en función de los conocimientos actuales. Puesto que los factores clí­ nicos y biológicos de los que se dispone en la actualidad no son capaces de discriminar el 15-20% de pacientes con enfermedad avanzada que progresarán durante el trata­ miento de primera línea o que recaerán tempranamente después de una primera RC (menos de 12 meses), es nece­ saria la puesta a punto de marcadores moleculares, genera­ dos probablemente a partir de técnicas de expresión géni­ ca, para poder identificar aquellos pacientes de especial mal pronóstico que requerirán la administración de trata­ mientos de intensidad elevada y separarlos de la gran mayoría de pacientes que deben ser tratados con tratamien­ tos de intensidad estándar.

L in f o m a

TRATAMIENTO DEL LINFOMA DE HODGKIN

de

Ho

do

s

la combinación de QT de corta duración para el control de las lesiones ocultas, combinada con RT sobre el campo afec­ tado (restringida sólo a áreas linfoides inicialmente afecta­ das). La mayor parte de los grupos administran cuatro ciclos del esquema ABVD, seguidos de RT sobre el campo afectado (30-35 Gy)40. La mayoría de los estudios recientemente completados o en curso se han desarrollado en un intento de reducir las complicaciones a largo plazo del tratamiento, sin incremen­ tar la mortalidad secundaria al linfoma. Algunos de estos estudios incluyen la evaluación de la reducción de la dosis de irradiación o del campo a irradiar, la evaluación del régi­ men quimioterápico óptimo, del número óptimo de ciclos de QT a administrar y de la dosis total y volumen de RT a admi­ nistrar cuando se combina con la QT40° 3 (tabla 28.6). En resumen, la RT sola ya no está considerada como trata­ miento de elección en los pacientes con LH en estadios favo­ rables sin factores de mal pronóstico. El tratamiento estándar se basa en la combinación de dos a cuatro ciclos de QT tipo

En la actualidad, más del 75% de los pacientes con LH se curan después de recibir tratamiento con RT y/o QT, ya sea como tratamiento de primera línea o como tratamiento de rescate.

Tratamiento def linfoma de Hodgkin (estadios l-ll con pronóstico favorable) Las estrategias terapéuticas en el LH en estadios iniciales se han modificado en los últimos años. Hasta hace relativamen­ te poco, la RT en campo extenso ha sido considerada el tra­ tamiento de elección. Sin embargo, debido a la elevada tasa de recaídas y a los efectos secundarios a largo plazo, la RT en campo extenso (RT sobre zonas inicialmente afectadas y áreas linfoides adyacentes) está siendo abandonada por la mayor parte de los grupos. En su lugar, el tratamiento actual de los pacientes con estadios iniciales favorables se basa en

TABLA 28.6 Estudios prospectivos aleatorizados en el L H en estadios iniciales y pronóstico favorable Estudio

Regímenes terapéuticos

N°. pacientes

Resultados

Ref.

G H SG HD7

A. RTCE 30 Gy (CA 40 Gy) B. A B V D + RTCE 30 Gy (CA 40 Gy)

305 312

SLFT: 75% vs. 91%, p < 0,0001 SG (5 años): 94% vs. 94%, p - ns

40

S W O G #9133

A. 3 (doxorubicina + vinblastina) + ILST (B) (36-40 Gy) B. ILST (B) (36-40 Gy)

165

SLFT: 9 4 % vs. 81 % , p < 0,001 SG (3 años): 9 6 % vs. 96%, p = ns

41

EORTC/GELA H7F

A. 6ABVP + RTCA (36 Gy) B. INST (B)

168 165

SLR: 9 0 % vs. 81%, p = 0,002 SG (5 años): 9 6 % vs. 95%, p = ns

42

EORTC/GELA H8F

A. 3M O PP/ABV + RTCA (36 Gy) B. INST (B)

271 272

SLR: 9 9 % vs. 80%, p < 0,0001 SG (4 años): 9 9 % vs. 95%, p < 0,0186

43

Stanford V (estadios favorables l-IIA)

Stanford V (x 8 semanas) + RTCA

Mediana de seguimiento: 16 m SLP (3 años): 94,6% SG: 96,6%

44

EORTC H9F

A. 6EBVP + RTCA (36 Gy) B. 6EBVP + RTCA (20 Gy) C. 6EBVP (no RT)

158 147 129

SLFT global: 79% Rama C cerrada por elevada tasa de recaídas

-

G H SG HD10

A. 2 A BVD + RTCA (30 Gy)

204

SLFT global (24 m): 9 7 %

45

B. 2 A BVD + RTCA (20 Gy) C. 4 A BVD + RTCA (30 Gy)

210 218 215

SG total (24 m): 9 9 %

A. 4ABVD + ILST B. 4 A BVD + RTCA

G H SG HD13

65

modificada (30 Gy)

D. 4 A BVD + RTCA (20 Gy) Milán 1990-1997

161

A. 2 ABVD + RTCA (30 Gy) B. 2SBV + RTCA (30 Gy)

65 68 Iniciado en

SLP: 9 7 % vs. 9 4 %

46

SG (5 años): 9 3 % vs. 94% Abierto

enero/2003

C. 2AVD + RTCA (30 Gy) D. 2AV + RTCA (30 Gy) RT: radioterapia; RTCE: radioterapia en campo extenso; RTCA: radioterapia en campo afectado; ILST: irradiación linfoide subtotal; B: bazo; INST: irradiación nodal subtotal; SLFT: supervivencia libre de fracaso terapéutico; SG: supervivencia global; SLR: supervivencia libre de recaída; SLP: supervivencia libre'de progresión.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ABVD y RT en el campo afectado (30-35 Gy), y en la actuali­ dad, se está valorando la posibilidad de omitir la RT concomi­ tante y administrar QT en este subgrupo de pacientes.

Tratamiento del linfoma de Hodgkin (estadios l-li con pronóstico desfavorable) Se acepta de manera generalizada que los pacientes con LH en estadios iniciales, pero con factores de riesgo, deben ser tratados con tratamiento combinado con QT y RT. Sin embar­ go, el valor pronóstico de un solo factor de riesgo, el esque­ ma de QT óptimo, el número de ciclos a administrar, así como la dosis total y el campo de irradiación, son aún objeto de debate. A diferencia de lo que sucedía con los pacientes en estadios iniciales y sin factores de riesgo, la utilización de regímenes quimioterápicos menos intensos (el EBVP: epirubicina, bleo­ micina, vinblastina y prednisona) no ha demostrado ser tan efectiva como la administración de ABVD o las combinacio­ nes de tratamiento que contienen ABVD. Por ello, el ABVD se ha transformado en el régimen estándar para el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, el 5% de ellos progresan duran­ te el tratamiento, y el 15% de los mismos recaen de manera temprana, algunos de los cuales son resistentes a los esque­ mas quimioterápicos de rescate. Esto ha hecho que se estén evaluando nuevos regímenes quimioterápicos más intensivos (BEACOPP, Stanford V) en combinación con RT sobre el campo afectado (20-30 Gy) para el tratamiento de estos pacientes. En la actualidad, existen tres protocolos prospecti­ vos aleatorizados que comparan ABVD con regímenes más intensivos: el protocolo H9U de la EORTC y el HD11 del G HSG52 comparan cuatro ciclos de ABVD con cuatro ciclos de BEACOPP basal, y la RT queda limitada a la administra­ ción de 20-30 Gy sobre el campo afectado. Finalmente, el protocolo 2496 del ECOG compara seis ciclos de ABVD con 12 semanas de Stanford V, seguido de RT. Sin embargo y hasta el momento, ninguno de ellos ha conseguido demostrar que el tratamiento con regímenes más intensivos de este sub­ grupo de pacientes mejore de manera significativa los resulta­ dos en términos de supervivencia a largo plazo. La pregunta de si la extensión de la RT administrada puede reducirse a las zonas inicialmente afectadas después de la administración de QT adecuada sin empeorar los resultados terapéuticos finales, fue suficientemente contestada por el grupo de Milán47, que sin embargo no distinguía entre pacientes con o sin factores de mal pronóstico y el protocolo HD8 del G H SG 51 (tabla 28.7). Este protocolo compara­ ba la administración de RT en campo extenso en dosis de 30 Gy y 10 Gy sobre áreas voluminosas frente a RT sobre campo afecto (30 Gy) y 10 Gy sobre áreas inicialmente volu­ minosas tras la administración de dos ciclos del esquema combinado COPP/ABVD. Se aleatorizaron 1.204 pacientes entre 1993 y 1998. La supervivencia global (SG) de todo el grupo de pacientes fue del 91%, y la supervivencia libre de fracaso terapéutico (SLFT), del 83%. No existieron diferen­ cias significativas entre ambos brazos terapéuticos en térmi­ nos de SG, SLFT, tasa de RC, recaídas, muertes y segundas neoplasias (SN). Sin embargo, los efectos secundarios agudos (leucopenia y trombocitopenia, náuseas y vómitos, toxicidad faríngea y gastrointestinal) fueron significativamente superio­ res en pacientes tratados con RT en campo extenso. Este estudio y el protocolo de Milán han llevado a considerar la

592

RT en el campo afectado junto con la administración de cua­ tro ciclos de QT: el estándar terapéutico de los pacientes en estadios iniciales con factores de mal pronóstico. En resumen, el pronóstico de los pacientes con LH en esta­ dios iniciales l-ll y factores de mal pronóstico ha mejorado espectacularmente en los últimos años con la introducción del tratamiento combinado con QT y RT. El ABVD está consi­ derado el tratamiento quimioterápico estándar en el momen­ to actual, a pesar de que existe un 5 % de los pacientes que progresa durante el tratamiento y un 15% que presenta re­ caídas precoces. Finalmente, estudios recientes también han demostrado que la administración de RT sobre el campo afectado tras un número adecuado de ciclos de QT es sufi­ ciente, menos tóxica e igualmente efectiva que la RT sobre campo extenso4903. La posibilidad de obviar la RT comple­ mentaria con la administración de seis ciclos de QT es un aspecto que está en estudio en el momento actual.

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en estadios avanzados (estadios lll-IV) El LH en estadios avanzados era considerado una neoplasia fatal a finales de la década de 1960, antes del desarrollo de los esquemas de poliquimioterapia de los que se dispone en la actualidad (tabla 28.8). Con el primer esquema desarrolla­ do, el esquema M O PP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina y prednisona), aproximadamente el 80% de los pacientes en estadios avanzados tratados conseguían una RC, y el 55% de ellos estaban vivos y libres de enfermedad a los 10 años34. En un intento de evitar las resistencias al MOPP y reducir los efectos secundarios agudos relacionados con este régimen, los investigadores del grupo de Milán55 desarrolla­ ron el esquema ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina). Aproximadamente, el 46% de los pacientes resistentes al M OPP conseguía una RC con el ABVD. Te­ niendo en cuenta la capacidad de rescate del ABVD para pacientes resistentes al M OPP y viceversa, se desarrolló el esquema alternante MOPP/ABVD en un intento de incorpo­ rar dos regímenes quimioterápicos sin resistencia cruzada en el mismo esquema terapéutico. Los hallazgos iniciales de este estudio del grupo italiano demostraron la superioridad del régimen alternante frente al M O PP convencional para pacientes con LH en estadio IV36. Para intentar confirmar los resultados del grupo de Milán, en 1992 el Cáncer and Leukemia Group B (CALGB) desarro­ lló un estudio aleatorizado fase III (n = 361 pacientes) en el que comparaba de seis a ocho ciclos de M O PP con seis a ocho ciclos de ABVD y 12 ciclos de' M OPP alternando con ABVD 57. Podían ser incluidos pacientes con LH en estadios lll-IV previamente no tratados o que habían recaído tras la administración de RT. ABVD y MOPP/ABVD consiguieron tasas de RC (81 y 82%, respectivamente) y supervivencia libre de eventos (SLE) muy similares (64% para ambos esque­ mas a los 3 años). Además, ambos regímenes demostraron ser significativamente superiores al MOPP (69% de RC y SLE del 48% a los 3 años). No hubo diferencias en la SG. Este estudio estableció que el tratamiento estándar para pacientes con LH en estadios avanzados debía contener adriamicina. En 1985, el grupo de Vancouver58 reportó los resultados del esquema híbrido MOPP/ABV en el que MOPP era admi­ nistrado en los días 1 a 7 y el ABV en el día 8. Se omitía la dacarbacina, y la dosis de doxorubicina aumentaba de 25 a

L in f o m a

de

Ho

oo

TABLA 28.7 Estudios prospectivos aleatorizados en el LH en estadios iniciales y pronóstico desfavorable Estudio

Regímenes terapéuticos

N .° pacientes

Resultados

Ref.

EORTC H6U

A. 3 M O PP + Mantle + 3 M O PP

165

SLFT: 7 7 % vs. 88%, p < 0,0001

49

B. 3ABVD + Mantle + 3ABVD

151

SG (10 años): 8 7 % vs. 87%, p = ns

A. 6EBVP + RTCA (36 Gy)

160

SLE: 6 8 % vs. 90%, p < 0,0001

B. 6M O PP/ABV + RTCA

156

SG (6 años): 8 2 % vs. 89%, p - 0,18

A. 6ABVD + RTCA (36 Gy)

Abierto

Abierto

-

532

SLFT: 8 6 % vs. 84%, p = ns

51

EORTC H7U

SW O G /EC O G #2496

50

B. Stanford V (12 semanas) + RTCA A. 4CO PP/ABVD + RTCE (30 Gy) +

G H SG HD8

SG (5 años): 9 1 % vs. 92%, p = ns

masa voluminosa (10 Gy) B. 4CO PP/ABVD + RTCA (30 Gy) +

532

masa voluminosa (10 Gy) G H SG HD11

A. 4 A BVD + RTCA (30 Gy)

264

B. 4 A BVD + RTCA (20 Gy)

257

SG (24 meses): 9 7 %

SLFT (24 meses): 9 0%

C. 4BEA CO PP + RTCA (30 Gy)

262

Brazos A y B: SLFT: 89%, SG: 9 8 %

D. 4BEA CO PP + RTCA (20 Gy)

268

Brazos C y D: SLFT91 % , SG: 9 7 %

52

Después de 20 Gy: SLFT: 93%, SG: 98% Después de 20 Gy: SLFT: 91%, SG: 9 9 % A. 4 A BVD + RTCA (30 Gy)

G H SG HD14

Abierto

Abierto

A. 6M O PP/ABV + RTCA (36 Gy)

335

SLR: 9 4 % vs. 9 5 % vs. 96%, p = ns

B. 4M O PP/ABV + RTCA (36 Gy)

333

SG (4 años): 9 0 % ys. 9 5 % vs. 93%,

C. 4M O PP/ABV + ILST

337

A. 6ABVD + RTCA (30 Gy)

276

B. 4 A BVD + RTCA

2 77

C. 4BEA CO PP + RTCA

255

B. 2BEA C O PP escalado + 2 A BVD + RTCA (30 Gy) EORTC/GELA H8U EORTC H9U

53

p = ns Abierto. SLP global: 9 0 %

—

ILST: irradiación linfoide subtotal; RT: radioterapia; RTCA: radioterapia en campo afecto; SC: supervivencia global; SLE: supervivencia libre de eventos; SLFT: supervivencia libre de fracaso terapéutico; SLP: supervivencia libre de progresión; SLR: supervivencia libre de recaída.

35 mg/m2 i.v. Un 88% de los pacientes conseguía RC, y la SG actuarial a los 4 años era del 90%. En este mismo momento, se iniciaron otros estudios prospectivos aleatori­ zados que comparaban el esquema híbrido MOPP/ABV con los protocolos secuenciales (MOPP) (ABVD) y alternantes (MOPP/ABVD). Los resultados de estos estudios demostraban que el esquema híbrido MOPP/ABV era tan efectivo como el esquema alternante MOPP/ABVD, y más efectivo que el tra­ tamiento secuencial59'60. El trabajo que más recientemente analiza el papel de los diferentes esquemas terapéuticos en el tratamiento del LH en estadios avanzados es el publicado por Duggan61. La relación riesgo-beneficio del tratamiento del LH debe ser evaluada a largo plazo, porque pueden aparecer efectos secundarios relacionados con el mismo muchos años después de su finali­ zación. El esquema MOPP se asocia con el desarrollo de sín­ dromes mielodisplásicos (SMD) y leucemias agudas (LA) secundarias, esterilidad y neuropatía periférica^8'62. La doxorubicina y la bleomicina, componentes del ABVD, pueden

causar cardiomiopatía y fibrosis pulmonar58'62. Todos estos efectos secundarios pueden tener su importancia con el esquema MOPP/ABV híbrido. Puesto que el MOPP/ABV era un régimen efectivo y utilizado de manera generalizada a pesar de la ausencia de estudios controlados comparándolo con esquemas menos tóxicos, el estudio de Duggan et al se diseñó para comparar tanto los posibles beneficios terapéuti­ cos como la toxicidad del esquema híbrido frente al ABVD solo. Tras la aleatorización de 856 pacientes en ambos brazos, la tasa de RC (76 vs. 80%, p = 0,16), la SLE a los 5 años (63 vs. 61 % , p = 0,42) y la SG a los 5 años (82 vs. 81 % , p = 0,82) fueron similares para ABVD y MOPP/ABV, respectivamente. Sin embargo, las toxicidades hematológica y pulmonar signi­ ficativas clínicamente fueron más frecuentes con el esquema híbrido MOPP/ABV (p = 0,060 y 0,001, respectivamente). No hubo diferencias en relación con la toxicidad cardíaca; sin embargo, la mortalidad relacionada directamente con el trata­ miento fue superior en la rama de MOPP/ABVD (n = 15) con respecto a la rama de ABVD (n = 9), aunque sin alcanzar dife-

593

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 28.8

Regímenes de QT más frecuentemente utilizados como tratamiento de primera línea en el LH Esquema M O PP2

Fármaco, dosis (días de administración)1 Mostaza nitrogenada 6 mg/m2 i.v. (1 y 8), VCR 1,4 mg/m2 i.v. (1 y 8) (máx.: 2 mg), PBC 100 mg/m2 v.o. (1 -14), PDN 40 mg/m2 v.o. (1 -14)

A BVD 3

AD R 25 mg/m2 i.v., BLE 10 U/m2 i.v., V BL 6 mg/m2 i.v., dacarbacina 375 mg/m2 i.v. (días 1 y 15)

M O PP/A BVD 4

Ciclos de M O P P y A BV D alternantes

M O P PA B V 4

Mostaza nitrogenada 6 mg/m2 i.v. (1 y 8), VCR 1,4 mg/m2 i.v. (1 y 8) (máx.: 2 mg), PBC 100 mg/m2 v.o. (1-14), PD N 40 mg/m2 v.o. (1-14), AD R 35 mg/m2 i.v. (8), BLE 10 U/m2 i.v. (8), V BL 6 mg/m2 i.v. (8)

BEA C O PP escalado5'6

BLE 10 mg/m2 i.v. (8), V P1 6 200 [100] mg/m2 i.v. (1-3), AD R 35 [25] mg/m2 i.v. (1), Cy 1.250 [650] mg/m2 i.v. (1),VCR 1,4 mg/m2 i.v. (8) (máx.: 2 mg), PCB 100 mg/m2 v.o. (1-7), PDN 40 mg/m2 v.o. (1-14) ± G-CSF

Stanford V

Mecloretamina 6 mg/m2 i.v. (semanas 1, 5, 9), AD R 25 mg/m2 i.v. (semanas 1, 3, 5, 9, 11), VBL 6 mg/m2 i.v. (semanas 1, 3, 5, 9, 11), VCR 1,4 mg/m2 i.v. (máx.: 2 mg) (semanas 2,4,6,8,10, 12), BLE 5 mg/m2 i.v. (semanas 2, 4, 6, 8, 10, 12), VP16 60 X 2 mg/m2 i.v. (semanas 3, 7, 11), PRD 40 mg/m2 v.o. (1 -10) ± G-CSF

’ Un ciclo cada 28 días. 2En algunos centros se sustituye ¡a mostaza nitrogenada por la Cy. 3En la actualidad se considera el tratamiento de elección de primera línea en la EH. 4No han demostrado superioridad frente al ABVD solo. 3Entre corchetes, dosis del BEACOPP basal. 6Se administra cada 28 días. BLE: bleomicina; PCB: procarbacina; VBL: vinblastina.

rendas estadísticamente significativas, y la incidencia de SMD y LA secundarias también fue significativamente supe­ rior en los pacientes tratados con el esquema híbrido (n = 11) en relación con los tratados con el ABVD (n = 2) (p = 0,011), a pesar de que estos dos últimos pacientes fueron tratados posteriormente con MOPP y RT antes de desarrollar la LA.

s a

Todos estos estudios presentados anteriormente indican que los resultados del ABVD son similares a los de los esque­ mas híbridos o alternantes, pero llevan asociada una signi­ ficativa menor toxicidad a corto y largo plazo. Hasta el momento, el ABVD se considera el tratamiento estándar de los pacientes con LH que debutan en estadios avanzados, y éste debe ser el régimen frente al que se deberían comparar las nuevas propuestas terapéuticas con regímenes más inten­ sificados.

Regímenes con intensificación de dosis A principios de la década de 1990, se iniciaron diferentes estudios clínicos diseñados con el objetivo de analizar los resultados de la intensificación de dosis en pacientes con LH en estadios avanzados. La mayor parte de estos estadios introducían la administración de etopósido como agente qui­ mioterápico novedoso, y utilizaban dosis más elevadas que las presentes en el ABVD. El esquema de poliquimioterapia Stanford V de 12 semanas de duración, solo o combinado con RT sobre áreas de enfer­ medad voluminosa, fue desarrollado en 1988 con el objetivo de mejorar e incrementar la tasa de RC y minimizar los efec­ tos secundarios a corto y largo plazo63. Las características más destacadas de este esquema terapéutico incluyen un período de tratamiento corto, aumento de dosis o manteni­ miento de la misma en determinados fármacos, reducción en las dosis acumulativas de bleomicina y adriamicina con res­ pecto al ABVD estándar o a los esquemas híbridos, y marca­ da reducción en la mostaza nitrogenada, con reducción de la dosis total de procarbacina. Con estas modificaciones, se anticipaba una disminución o abolición de los efectos secun­ darios cardíacos y pulmonares, de la esterilidad y del desa­ rrollo de neoplasias secundarias (NS), fundamentalmente LA. La RT complementaria en dosis de 36 Gy quedaba restringi­ da a áreas voluminosas o a enfermedad esplénica macroscó­ pica, evitando la irradiación de axilas y región cervical alta, a menos que existiera enfermedad voluminosa a ese nivel. La actualización de los resultados clínicos de este protocolo64 con un seguimiento medio de 5,4 años, incluyendo un total de 142 pacientes con LH en estadios lll-IV o con enfermedad mediastínica voluminosa demuestra una SLP a los 5 años del 89%, con una SG del 90%. Ningún paciente progresó bajo tratamiento, y la mortalidad relacionada con el procedimien­ to fue del 0%. La SLP fue significativamente superior en aquellos pacientes con 0-2 factores de mal pronóstico según el índice de Hasenclever y Diehl en relación con los que pre­ sentaban un score de 3 o superior (94 vs. 75%, p = 0,0001). No se objetivaron neoplasias secundarias y hubo 42 embara­ zos después de la finalización del tratamiento. A pesar de que los resultados publicados por el grupo de Stanford en relación con el esquema desarrollado por ellos mismos son prometedores en términos de supervivencia e indicativos de escasos efectos secundarios a corto y largo plazo, sólo existe un estudio aleatorizado que ha intentado validarlos externamente. El Intergrupo Italiano de Linfomas inició en 1996 un estudio prospectivo, multicéntrico, dirigi­ do a valorar la eficacia del Stanford V y de otro esquema tam­ bién semiintensivo como el MEC (MOPP/EBV/CAD) frente al estándar ABVD 63. Se incluyeron 355 pacientes con LH avan­ zado (estadios III y IV y estadio II con enfermedad volumino­ sa) que fueron aleatorizados a recibir Stanford V (n = 117), MEC (n = 123) y ABVD (n = 115), que sirvió de brazo con­

L in f o m a

trol. Se planificó la administración de RT para masas residua­ les o zonas de enfermedad voluminosa. La tasa de RC fue del 93, 89 y 74% para los pacientes tratados con MEC, ABVD y Stanford V, respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas entre los tres brazos (p = 0,013). La tasa de recaídas fue significativamente superior en el grupo de pacientes que recibió el Stanford V (16, 6 y 4 % para Stanford V, ABVD y MEC, respectivamente, p = 0,042). De igual modo, la SLP a los 3 años también fue superior para los pacientes tratados con MEC y ABVD en relación con los tra­ tados con Stanford V (87, 81 y 53%, respectivamente, p < 0,0001) aunque la SG a los 3 años fue del 93% en los tres grupos de pacientes. La toxicidad fue similar en los diferen­ tes grupos de pacientes. A pesar de que estos resultados son preliminares, los autores concluyen que el esquema MEC es superior tanto a ABVD como también al Stanford V para los pacientes con LH en estadios avanzados. Estos datos hacen necesario disponer de más información de otros estudios prospectivos aleatorizados para clarificar el verdadero papel del Stanford V frente a otros esquemas convencionales como el ABVD. De manera similar, el grupo de Manchester desarrolló un esquema abreviado, de 11 semanas de duración denominado VAPEC-B (vincristina, doxorubicina, prednisolona, etopósido, ciclofosfamida y bleomicina) y lo comparó con el protocolo ChIVPP/EVA (clorambucilo, vinblastina, procarbacina, pred­ nisolona, etopósido, vincristina y doxorrubicina) con RT sobre zonas previamente voluminosas o con enfermedad residual (n = 282)66. Este estudio fue cerrado de manera prematura debido a que la tasa de progresiones después del esquema VAPEC-B era tres veces superior a la del brazo experimental. Tras una media de seguimiento de 4,9 años, la SLP, la SLE y la SG fueron significativamente mejores con el esquema intensi­ ficado ChIVPP/EVA que con VAPEC-B. El GHSG desarrolló un modelo matemático de crecimiento tumoral y efectos de la QT para intentar cuantit'icar esta dependencia. El modelo permitía estimar la distribución de los tiempos de latencia (tiempo que necesita el tumor para crecer desde una célula hasta el desarrollo de manifestacio­ nes clínicas) y la distribución de la quimiosensibilidad en una población de pacientes basándose en datos clínicos de con­ trol tumoral y QT administrada. Este modelo matemático se utilizó para simular el efecto de diferentes estrategias de inten­ sificación y escalada de dosis. Basándose en estas simulacio­ nes, se llegó a la conclusión de que la reducción de los inter­ valos entre ciclos de cuatro a tres semanas sólo supondría pequeños beneficios en términos de control tumoral (aproxi­ madamente, el 3% de tasa de control tumoral a los 5 años); en cambio, un incremento del 30% en la dosis total de QT admi­ nistrada en relación al tratamiento estándar podía suponer un beneficio del 10% en el control tumoral a los 10 años67. Ésta fue la base teórica para el desarrollo del protocolo HD9 del GHSG68'69. El objetivo del HD9 fue evaluar si un incremento moderado de dosis y/o una aceleración en la poli-QT están­ dar podía mejorar los resultados a largo plazo en pacientes con LH en estadios avanzados. Se compararon dos variantes de un nuevo esquema terapéutico compuesto por bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procar­ bacina y prednisona (BEACOPP en su versión basal y en su versión escalada) con el esquema habitual utilizado en estos pacientes por el GHSG: el COPP/ABVD (ciclofosfamida, vin­ cristina, procarbacina y prednisona/doxorrubicina, bleomici­

de

H oocaas

na, vinblastina y dacarbacina)70. Desde febrero de 1993 a marzo de 1998, 1.201 pacientes elegibles de 15 a 65 años de edad y diagnosticados de EH en estadios desfavorables IIB, III y IV fueron aleatorizados para recibir 8 ciclos del esquema alternante COPP/ABVD, el esquema BEACOPP en dosifica­ ción basal (X 8 ciclos) o en su versión escalada (X 8 ciclos). En todos los casos, se administró RT complementaria si estaba indicado desde el punto de vista clínico. La inclusión de pacientes en el grupo de COPP/ABVD se detuvo en septiem­ bre de 1996 tras el primer análisis interino, debido a los resul­ tados significativamente inferiores conseguidos con este esquema terapéutico. A partir de aquí, se continuó con el reclutamiento de pacientes para los dos grupos restantes hasta conseguir un total de 500 pacientes en cada uno de los gru­ pos. El análisis final fue realizado en agosto de 2001. De los 1.298 pacientes incluidos, 81 fueron encontrados posterior­ mente no elegibles debido a diagnóstico erróneo (n = 46), enfermedades concomitantes (n = 8), estadiaje incorrecto (n = 10), otros criterios de inclusión incorrectos (n = 16) y falta de consentimiento informado (n = 1). Doscientos sesenta pacien­ tes fueron aleatorizados al brazo de COPP/ABVD, 469 en el brazo del BEACOPP estándar, y 466, en el brazo del BEA­ COPP escalado. No hubo diferencias significativas entre los tres grupos de pacientes. Los resultados en términos de con­ trol de la enfermedad fueron significativamente superiores para los pacientes que recibieron el BEACOPP en su versión escalada: SLP a los 5 años del 69% para el grupo de COPP/ABVD, 76% para el BEACOPP basal y 87% para el grupo del BEACOPP escalado (p = 0,04 para la comparación entre COPP/ABVD con el grupo BEACOPP y p < 0,001 para la comparación entre el grupo BEACOPP escalado con el grupo COPP/ABVD y el BEACOPP basal) y SG a los 5 años del 83, 88 y 91%, respectivamente (p = ns para la compara­ ción entre COPP/ABVD y el BEACOPP basal, p = 0,06 en­ tre BEACOPP basal y BEACOPP escalado, y p = 0,002 entre COPP/ABVD y BEACOPP escalado). La tasa de recaídas tam­ bién fue significativamente inferior en el subgrupo de pacien­ tes tratados con el BEACOPP escalado en comparación con los pacientes tratados con el brazo control COPP/ABVD o los tratados con la versión basal del BEACOPP. Todos los pacien­ tes con masas voluminosas iniciales o con enfermedad resi­ dual tras ocho ciclos de tratamiento fueron candidatos a reci­ bir RT complementaria: 30 Gy en el caso de las masas voluminosas iniciales y 40 Gy para aquellas zonas de enfer­ medad visible. El 71% de los pacientes tratados con los esquemas BEACOPP recibieron RT complementaria, mientras que esta proporción fue sólo del 64% en los pacientes trata­ dos con COPP/ABVD. Estas diferentes proporciones fueron debidas a la existencia de una mayor proporción de pacientes con masas voluminosas iniciales en el grupo de los trata­ dos con BEACOPP y probablemente, a que la sensiblemente más corta duración del tratamiento con BEACOPP no permitía una reducción superior de la masa tumoral. Estos resultados han hecho que el GHSG considere el BEA­ COPP como el tratamiento estándar de los pacientes con EH en estadios avanzados. Recientemente, se ha desarrollado una variante del mismo en la que se administran los mismos fármacos en iguales dosis pero a intervalos de 14 días'1. Los resultados de este estudio indican que la administración del esquema BEACOPP a intervalos de 14 días con G-CSF con­ comitante es posible y efectiva desde el punto de vista tera­ péutico, con una toxicidad aguda moderada. Basándose en

----------------------------------------------------- j g g

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

todos estos estudios, el GHSG ha iniciado el protocolo HD12 en el que compara el BEACOPP escalado (X 8 ciclos) con el BEACOPP escalado (X 4 ciclos) + BEACOPP basal (x 4 ciclos). Los resultados de un estudio interino realizado recientemente indican que el BEACOPP escalado ofrece mejores resultados en términos de supervivencia, y no pare­ ce más tóxico, por lo que este esquema terapéutico constitu­ ye la base del siguiente estudio propuesto por este grupo en el que los pacientes se aleatorizan entre BEACOPP escalado (x 8 ciclos), BEACOPP escalado (X 6 ciclos) y BEACOPP ba­ sal (X 8 ciclos) administrado a intervalos de dos semanas (es­ tudio HD15). Cuando se aplica el IPS a los pacientes con LH en estadios avanzados, se puede demostrar la superioridad del esquema BEACOPP escalado sobre el COPP/ABVD en todos los gru­ pos de riesgo. Este efecto beneficioso es más pronunciado en los pacientes con más factores de riesgo (IPS 4-7), con una diferencia significativa en la SG del 15% (82 frente al 62%). Basándose en estos resultados, el GHSG ha adoptado el esquema BEACOPP para todos los pacientes en estadios avanzados. A pesar de que estos resultados extremadamente promete­ dores del esquema BEACOPP en términos de tasa de respues­ tas y supervivencia posterior han hecho que la comunidad científica, eventualmente, considere este protocolo como el tratamiento estándar de los pacientes con LH en estadios avanzados, es necesario tener en cuenta dos aspectos impor­ tantes: en primer lugar, que la validación externa de un deter­ minado protocolo no siempre ofrece los resultados que puede aportar el grupo original, como ha ocurrido hasta el momento con el Stanford V; y por otro lado, que los efectos secundarios tanto a corto como a largo plazo de este esque­ ma terapéutico deben de ser aún evaluados detenidamente para determinar el beneficio final. En primer lugar, la toxicidad hematológica es significativa­ mente superior en el grupo de pacientes tratados con BEA­ COPP escalado en relación con los pacientes tratados con COPP/ABVD o el BEACOPP en su versión basal. En este primer grupo el desarrollo de leucopenia grado 3-4 fue prác­ ticamente universal en cada uno de los ocho ciclos (98 vs. 73 vs. 71% en el BEACOPP escalado, basal y en el COPP/ABVD, respectivamente) mientras que la frecuencia de trombocito­ penia (70 vs. 9 vs. 6%, con los tres esquemas terapéuticos, respectivamente) y anemia (66 vs. 17 vs. 5%, respectivamen­ te), grados 3-4 fue aumentando progresivamente a partir de los cuatro últimos ciclos. Esto hace que la administración de factor estimulante de las colonias granulocíticas se incluya en todos aquellos pacientes que reciben el BEACOPP escala­ do, aunque no es imprescindible en los pacientes que reci­ ben el COPP/ABVD o el BEACOPP basal, y que se plantee eventualmente la administración de eritropoyetina en los receptores del régimen escalado. Los procesos infecciosos grado 3-4 aparecieron en el 16% de los pacientes tratados con el BEACOPP basal, y en el 22% de los pacientes trata­ dos con el escalado. Sin embargo, la incidencia de eventos infecciosos fatales fue similar en los tres grupos de pacientes (aproximadamente, el 2%). No existen datos publicados acerca de la incidencia de ingresos hospitalarios debido a procesos infecciosos intercurrentes, con la consiguiente utili­ zación de recursos hospitalarios que encarecen todo el pro­ ceso terapéutico, ni tampoco de las necesidades transfusio­ nales en los tres grupos de pacientes.

596

Otro aspecto que se debe considerar es la toxicidad a largo plazo del tratamiento administrado, que está básicamente representada por la incidencia de neoplasias secundarias en el grupo de pacientes a analizar. Se ha contabilizado un caso de LA secundaria, incluyendo SMD previos en el grupo de pacientes tratados con el COPP/ABVD, cuatro en el grupo del BEACOPP basal y nueve en el grupo del BEACOPP escalado. La tasa actuarial de LA secundarias a los 5 años del desarrollo de la EH fue del 0,4% en el grupo COPP/ABVD, 0,6% en el del BEACOPP basal y 2,5% en el del BEACOPP escalado (p = 0,03). Esta incidencia de LA en el grupo de pacientes tra­ tados con el BEACOPP escalado parece alarmante, especial­ mente si se compara con la baja leucemogénesis del régimen ABVD. Sin embargo, esta complicación debe sopesarse con la tasa inferior de recaídas y progresiones tempranas y la eleva­ da tasa de SLP y SG a los 5 años y con el hecho de que, en muchas ocasiones, las LA secundarias aparecen años más tar­ de como resultado de los tratamientos administrados en pa­ cientes en recaída. Se han detectado tumores sólidos secun­ darios en tres, ocho y dos pacientes, respectivamente, y LNH secundarios en siete, cuatro y cinco pacientes pertenecientes a los tres grupos terapéuticos. Parece claro que la incidencia de SMD y LA secundarias es claramente superior tras la utili­ zación del BEACOPP escalado, mientras que parece más fre­ cuente el desarrollo de segundas neoplasias sólidas y LNH en la rama del COPP/ABVD (2,7 vs. 0,6%, p = 0,050). Puesto que el desarrollo de estos LNH es muy temprano, más bien podría tratarse de transformaciones de la neoplasia original que de neoplasias secundarias. Esta hipótesis está de acuerdo con la interpretación de que el BEACOPP es más eficaz no sólo frente a la EH sino frente a las células malignas transfor­ madas que pueden dar lugar a un LNH. Todas estas consideraciones que hacen referencia a efectos secundarios a corto y largo plazo, así como un incremento significativo en los costes económicos que suponen este nuevo tipo de tratamiento intensificado hacen que el esque­ ma BEACOPP no esté aún considerado en la actualidad den­ tro de la comunidad científica como el tratamiento estándar del LH en estadios avanzados, por lo menos de manera gene­ ralizada. En este sentido, la EORTC ha iniciado recientemen­ te un estudio prospectivo multicéntrico y aleatorizado que pretende comparar la SLP a los 3 años entre pacientes con LH diagnosticados en estadios avanzados, y con tres o más factores de mal pronóstico según el score de Hasenclever y Diehl tratados con ABVD (x 8 ciclos), considerado como el tratamiento estándar de este subgrupo de pacientes, y los tra­ tados con BEACOPP (X 4 ciclos en su forma basal + X 4 ciclos en su forma escalada). Se permite la RT complementa­ ria en los pacientes en los que exista enfermedad residual tras finalizar el tratamiento, y se plantean como objetivos secunda­ rios la SG entre ambos grupos de pacientes, la incidencia de neoplasias secundarias, estudios de fertilidad después del tra­ tamiento, y estudios de calidad de vida y de fármaco-econo­ mía. Es probable que los resultados definitivos de un estudio prospectivo de estas características permitan considerar de manera definitiva el esquema BEACOPP como el tratamiento estándar para este grupo de pacientes de elevado riesgo.

■ Papel de la radioterapia en el tratamiento de los linfomas de Hodgkin en estadios avanzados Un aspecto importante en el tratamiento del LH en fases avanzadas es la eficacia añadida y la toxicidad tardía de la

L in f o m a

RT complementaria después de un esquema de QT que con­ tiene antraciclinas. En un estudio de la EORTC recientemen­ te publicado72, los pacientes que conseguían una RC des­ pués de seis a ocho ciclos de MOPP/ABV eran aleatorizados a recibir RT sobre el campo afectado o no más tratamiento. El análisis de 739 pacientes demostró que la administración de RT adicional no mejoró ni la SG ni la SLP de los pacientes que ya habían conseguido una RC con el esquema quimiote­ rápico. Sorprendentemente, los pacientes en remisión parcial (RP) tras la QT y tratados con RT adicional, conseguían una SG a los 5 años del 85-90%, comparable a la de aque­ llos pacientes que conseguían ya una RC con QT sola. De este estudio se puede concluir que sólo los pacientes en RP después de la QT se benefician de la administración de RT adicional sobre el campo afectado, mientras que los pacientes que consiguen ya una RC con QT no se benefician del efecto adicional de la RT. Este hecho tiene implicaciones importantes en el tratamiento de la enfermedad avanzada, puesto que muchas de las toxicidades a largo plazo pueden ser atribuidas a la RT. A pesar de que las técnicas y estrategias han cambiado de manera significativa en las últimas déca­ das, aún no se ha demostrado que la reducción de dosis, de campos de administración y una mejora en las fuentes de irradiación pueda reducir de manera significativa la toxicidad asociada a la combinación con QT. El riesgo de desarrollar una neoplasia secundaria después de RT en el LH es del 25% a los 25 años y aún no se ha determinado el límite en esta incidencia'3. Más aún, existe una asociación dosis-riesgo en el desarrollo de neoplasias mamarias inducidas por la RT, y este riesgo se incrementa de manera lineal entre 4 y 40 Gy74.

Manejo de! linfoma de Hodgkin en recaída o refractario Más del 80% de los pacientes con LH que reciben QT, RT o la combinación de ambas consiguen una RC, y la mayoría de ellos pueden considerarse curados de su enfermedad. Del 10 al 15% de los pacientes inicialmente tratados progresarán durante el tratamiento quimioterápico de primera línea y aproximadamente el 30% de los pacientes, fundamental­ mente aquellos que debutan con enfermedad avanzada, recaerán tras una primera RC. Cuando se trata de plantear el esquema terapéutico que se debe seguir en un paciente con LH en recaída hay que tener en cuenta el tratamiento de primera línea recibido; deben separarse las recaídas posteriores a RT de las recaídas des­ pués de tratamiento quimioterápico o combinado.

■ Recaídas tras radioterapia La tasa de recaídas posteriores a RT oscila del 20 al 35%. La mayoría de los pacientes recaídos tras RT fueron tratados con el esquema MOPP, siendo la supervivencia a los 10 años del 57 al 70%, muy similar a la supervivencia de pacientes con LH en estadios avanzados y tratados inicialmente con M O PP75'76. Esto indica que el tratamiento previo con RT no supone un factor de mal pronóstico para alcanzar una nueva RC y tener una supervivencia prolongada tras un esquema de poliquimioterapia convencional. Diferentes grupos cooperativos han analizado factores pro­ nósticos a la recaída en estos pacientes (tabla 28.9). La Base de Datos Internacional para el LH demostró que las recaídas en pacientes mayores (> 40 años), las recaídas extranodales y

de

H o d g .c n

TABLA 28.9 Factores con significación pronostica independiente a la recaída para pacientes tratados con RT sola, tratamiento combinado o dosis altas de QT/RT Recaída tras RT Estadio a la recaída Recaída extranodal Histología Edad Recaída tras Q T o tratamiento combinado Duración de la 1.a RC Estadio a la recaída Recaída extranodal Número de áreas afectadas en la recaída Síntomas B a la recaída Histología Estadio IV al diagnóstico Edad Estado clínico Pretrasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos Quimiosensibilidad Respuesta al tratamiento inicial Duración de la 1.a RC Respuesta a la Q T de rescate convencional Masa tumoral antes del trasplante Estadio de la enfermedad Enfermedad bulky Enfermedad extranodal Afectación pleural o múltiples nodulos pulmonares Síntomas B LDH elevada Estado clínico QT: quimioterapia; RC: remisión completa; RT: radioterapia.

los estadios avanzados a la recaída (estadio IV) tenían peor pronóstico. El grupo de Standforcl divide a los pacientes en tres grupos de riesgo en función del estadio a la recaída; los pacientes en estadio IA tienen una supervivencia libre de recaída a los 10 años del 88% frente al 58% para los pacien­ tes en estadios intermedios a la recaída (IIA y MIA), y al 34% para los pacientes con estadios avanzados (l-IIIB y IV).

■ Recaída tras quimioterapia sistémica En la actualidad, los factores pronósticos que predicen recaí­ da en pacientes con LH avanzada tratados con QT conven­ cional quedan claramente reflejados en el estudio realizado por Hasenclever y Diehl39: edad superior a 45 años, esta­ dio IV, sexo masculino, hipoalbuminemia sérica, niveles ba­ jos de hemoglobina, leucocitosis y linfopenia. La presencia de los siete factores de mal pronóstico indica una SLE del 45% frente al 80% para los pacientes sin ningún factor de mal pronóstico al diagnóstico. En términos generales, hay que considerar que las recaídas post-QT o tratamiento combinado deben de ser tratadas con QT. Los factores pronósticos para SLE y SG post-QT de resca­ te sistémica han sido analizados por diferentes grupos. El National Cáncer Institute analizó sus resultados a largo plazo con el esquema MOPP; la edad inferior a 30 años y la dura­

597

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ción de la primera RC > 12 meses mejoraban el pronóstico tras la recaída. El grupo de Milán analizó sus resultados con el esquema híbrido o con el alternante; la SLP tras la QT de rescate dependía fundamentalmente de la duración de la pri­ mera RC (< 12 meses vs. > 12 meses) y de la quimiosensibili­ dad de la enfermedad al tratamiento de primera línea. La Cáncer Control Agency de British Columbia demostró que la presencia de tres factores de mal pronóstico (primera RC de corta duración, sintomatología B a la recaída y estadio IV al diagnóstico) reducía la SLP al 17% a los 5 años, frente al 82% en pacientes sin ningún factor de mal pronóstico a la recaída. En el estudio retrospectivo del Hópital Saint-Louis de París, la duración corta de la primera RC y el estadio lll-IV a la recaída fueron factores de mal pronóstico para la supervi­ vencia libre de segunda progresión en el estudio multivariado. En definitiva, el fracaso a la QT de primera línea puede ser utilizado para diferenciar a los pacientes en los que tie­ nen una enfermedad primariamente refractaria (pacientes que nunca han conseguido una RC), recaídas tempranas (en los primeros 12 meses tras la obtención de una RC) y recaí­ das tardías (recaídas más allá de los 12 primeros meses de conseguir una RC). El pronóstico de estos pacientes varía de manera considerable; dentro de los pacientes primariamente refractarios tratados con QT de rescate convencional no exis­ te virtualmente ningún superviviente más allá de los 8 años. Por el contrario, la SG a los 20 años de los pacientes en re­ caída temprana o tardía es del 11 y 22%, respectivamente7 . Existen múltiples tratamientos de rescate (tabla 28.10). En general, la efectividad de la QT de rescate convencional como tratamiento único de un paciente en recaída es supe­

rior en los pacientes con primeras RC largas, de duración superior a los 12 meses, siendo la supervivencia a los 5 años de, aproximadamente, el 50%. En pacientes en recaída tras una primera RC corta (< 12 meses) o en pacientes con enfer­ medad primariamente refractaria, la QT de rescate conven­ cional no está indicada como tratamiento único, puesto que los resultados a largo plazo son muy pobres.

Papel del trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en el tratamiento del linfoma de Hodgkin en recaída o primariamente refractario Las dosis altas de QT/RT seguidas de la infusión de progenito­ res hematopoyéticos autólogos, el trasplante autólogo de pro­ genitores hematopoyéticos (TASPE) han sido consideradas en las últimas décadas como el tratamiento de elección para los pacientes con LH y enfermedad incurable con el tratamiento quimioterápico estándar y la RT. Dos son los tipos de pacien­ tes que, en general, se consideran candidatos a trasplante: los pacientes primariamente refractarios a la QT convencional y los pacientes con LH en recaída tras una primera RC.

Papel del trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en el linfoma de Hodgkin primariamente refractario Dentro de la definición de pacientes con LH primariamente refractario se engloban los pacientes con enfermedad que nunca consiguen una RC, aquellos pacientes que progresan bajo tratamiento de primera línea y que una biopsia demues­ tra la presencia de enfermedad persistente, y aquellos pa­ cientes que consiguen una primera RC pero que progresan

TABLA 28.10 Tratamientos quimioterápicos de rescate en el linfoma de Hodgkin Esquema terapéutico

Respuesta

Duración

15

27%

2-14 meses (10 pacientes fueron autotrasplantados)

CAPE/PALE (ciclofosfamida, doxorrubicina, prednisolona, etopósido, CC N U )

25

52%

5 pacientes en RC (+42 a +80 meses)

A BD IC en infusión continua (doxorrubicina, bleomicina, dacarbacina, C C N U , prednisona)

19

5 3 % (RP) 1 1 % (RC)

12-27 meses (7 pacientes fueron autotrasplantados)

CAV (CCN U, melfalán, etopósido)

59

2 9 % (RC)

Mediana de supervivencia, 18 meses

EVA (etopósido, vinblastina, doxorrubicina)

45

4 0 % (RC)

Utilizado en recaídas tras MOPP, 11/18 en RCC

100

3 4 % (RC)

7 0 % autotrasplantados; 40 pacientes,

VIM-D (etopósido, ifosfamida, mitoxantrona-

N.° de pacientes

dexametasona)

M IN E (mitoguazona, ifosfamida, vinorelbina, etopósido)

no evidencia de EH

Mini-BEAM (BC N U , etopósido, citarabina, melfalán)

44

3 2 % (RC)

26 pacientes autotrasplantados

Dexa-BEAM (dexametasona, BC N U , etopósido, citarabina, melfalán)

26

6 9 % (RC + RP)

ND

D H A P (citarabina, cisplatino, dexametasona)

53

8 5 % (RC + RP)

ND

ND: no determinado; RC: remisión completa; RCC: remisión completa continuada; RP: remisión parcial.

598

L in f o m a

antes de los 3 meses. Todos estos pacientes tienen mínimas o nulas posibilidades de curación con QT de rescate conven­ cional con o sin irradiación'7'79, lo que ha planteado la utili­ zación de altas dosis de QT/RT con rescate autólogo de pro­ genitores hematopoyéticos. En la tabla 28.11 están resumidos los resultados con TASPE en LH primariamente refractario pre­ sentados por diferentes grupos80'91. En términos generales, la SLP a los 3-6 años está entre el 15 y el 50%, significativamen­ te inferior a la presentada por pacientes con LH trasplantado tras una primera recaída, y la MRT está entre el 10 y el 15%, algo superior a la presentada por el anteriormente menciona­ do subgrupo de pacientes. Se han analizado los factores pronósticos asociados con una mejor supervivencia post-TASPE en este grupo de pacientes. El estudio retrospectivo multicéntrico del North American Blood and Marrow Transplant Registry (ABMTR)80 realizado en un grupo de 122 pacientes registrados en el ABMTR entre enero de 1989 y diciembre de 1995 demuestra una MRT del 10,2% a los 100 días del TASPE, una tasa de RC del 50% y una SLP y SG a los 3 años del 38 y 50%, respecti­ vamente. La presencia de sintomatología B al diagnóstico y un mal estado general del paciente al trasplante fueron los

TABLA 28.11 Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en el linfoma de Hodgkin primariamente refractario Referencia

N.° de Tratamiento de pacientes acondicionamiento

SLP (5 años) (% )

84

16

Programa secuencial con melfalán + ICT/RTCA

31

83

46

BEAM

33

85

30

C BV ± P

42

86

30

VP-16 + melfalán

34

88

290

BEAM (47%)

30

de

H o d g k ••

únicos factores con impacto pronóstico significativo en los resultados a largo plazo. En el estudio retrospectivo realizado por el EBMT81 se incluyeron un total de 175 pacientes con LH primariamente refractario, reportados por 69 centros euro­ peos entre noviembre de 1979 y octubre de 1995. La SLP y la SG de la serie global a los 5 años fueron del 32 y 36%, res­ pectivamente. En el análisis multivariado de factores pronósti­ cos sólo se identificó el intervalo de tiempo entre el diagnós­ tico y el TASPE como factor de importancia pronostica para la SG. Sorprendentemente, la quimiosensibilidad de la enferme­ dad antes del TASPE no tuvo ninguna influencia pronostica. Las dos últimas series publicadas que hacen referencia al impacto del TASPE en los pacientes con LH primariamente refractario son las del Grupo Español de Linfomas/Trasplante de Médula Ósea (GEL/TAMO)8' y la del Memorial Sloan Kettering Cáncer Research Center de Nueva York91. El primer estudio hace referencia al análisis retrospectivo y multicéntri­ co de un grupo de 62 pacientes tratados con un TASPE por enfermedad primariamente refractaria. La MRT al año fue del 14%, la tasa de respuestas después del TASPE del 52% y la SLP y SG a los 5 años, del 15 y 26%, respectivamente. La presencia de síntomas B al trasplante fue el único factor con importancia pronostica sobre la SLP, mientras que la SG era significativa­ mente más reducida en aquellos pacientes con sintomatolo­ gía B al diagnóstico, tratados con QT tipo MOPP como trata­ miento de primera línea, enfermedad voluminosa al TASPE y en aquellos que habían recibido más de dos líneas de tratamiento antes del TASPE (fig. 28.12). Moskoswitz et al91 presentan los resultados de un análisis integrado de un grupo de 75 pacientes consecutivos con LH primariamente refractario y comprobado mediante biopsia, tratados con TASPE. En esta serie, y con una mediana de seguimiento de 10 años, la SLE, SLP y SG fueron del 45, 49 y 48%, respectivamente, y el único factor de impor­ tancia pronostica significativa fue la quimiosensibilidad a la QT de rescate administrada pre-TASPE. En resumen, el TASPE constituye una opción terapéutica para la minoría de pacientes con un LH primariamente refractario a la QT de primera línea convencional. Dentro de este concepto hay que tener en cuenta que las respuestas publicadas son bastante variables en función de la definición exacta de enfermedad primariamente refractaria y a la natu-

C BV (23%) Otros (20%) ICT (3%) 89

29

CFM/VP-16/ICT CFMA/P-16/BCNU

50

CFM/VP-16/CCNU 81

75

Variable

32

90

25

Variable

40

82

43

BEAM

20

87

62

Variable, C BV (n = 47) 15

80

122

Variable

38

BEAM, BCNU, VP-16, arabinósido de citosina y melfalán;

Figura 28.12. Factores pronóstico en los pacientes con LH prima­

CBV: ciclofosfamida, BCNV, VP-16 CFM: ciclofosfamida; ICT:

riamente refractarios tratados con trasplante autólogo de progeni­ tores hematopoyéticos. Resultados del Grupo Español de Linfomas/Trasplante Autólogo de Médula Ósea.

irradiación corporal total; RTCA: radioterapia en el campo afectado; P: cisplatino;

---------------------------------------------------

¿jgpg

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

raleza del estudio. Probablemente, los pacientes con enfer­ medad primariamente refractaria pero sensibles a la QT de rescate son los que se beneficien más claramente de esta aproximación terapéutica, mientras que los resultados son especialmente ominosos en aquel subgrupo de pacientes con nula respuesta a la QT de segunda línea.

Papel del trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en el linfoma de Hodgkin en recaída Existen muchos estudios fase II publicados en la literatura que parecen demostrar que la administración de QT/RT en altas dosis consigue mejores resultados en términos de SLP y SG que la QT de rescate convencional en pacientes con LH en recaída (tabla 28.12)83’88,92'98. En estos estudios, el TASPE ha demostrado conseguir una SLP del 30-65% en algunos grupos de pacientes con LH en recaída o refractarios. De todas estas series, se desprende que uno de los factores pronósticos más importantes en la valoración de los resultados del TASPE en pacientes en recaída es la duración de la primera RC. En 1992, el National Cáncer Institute actualizó el seguimiento de los pacientes que habían recaído después de QT '. Los pacientes fueron divididos en aquellos en los que la RC había durado un mínimo de 12 meses y aquellos en los que ha­ bía sido más corta. El mismo razonamiento se aplica para aquellos pacientes tratados con TASPE; la duración de la RC

TABLA 28.12 Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en el LH en recaída N.° de Tratamiento de Referencia pacientes acondicionamiento

SLP (5 años) (% )

83

52

BEAM

47

92

43

CFM/VP-16/BCNU CFM/VP-16/ICT

93

85

C BV

40

94

58

CBV±P

61

95

47

CFMA/P-16/BCNU CFM/VP-16/ICT

96

42

C BV

44

88

139

BEAM (n = 81) C BV (n = 28)

45

~ 40

~ 50

Otros (n = 19) ICT (n = 11) 97

60

98

216

C BV (n = 40) CFM/VP-16/ICT (n = 20) C BV (50%) BEAM (20%) BEAC (n = 14)

50

37

ICT + Otras Q T (1 0 % ) BEAM, BCNU, VP-16, arabinósido de citosina y melfalán; ICT: irradiación corporal total; CBV: ciclofosfamida, VP-16 y BCNU; P: cisplatino; CFM: ciclofosfamida; QT: quimioterapias.

es el factor con mayor importancia pronostica tanto en la SG como la SLP después del TASPE99'101. De igual modo, la res­ puesta a la QT de rescate administrada antes del TASPE es otro factor de importancia pronostica capital. Así, aquellos pacien­ tes trasplantados en recaída quimiosensible o segunda RC dis­ frutan de una SLP y SG significativamente superiores en compa­ ración con aquellos pacientes que presentan enfermedad quimiorresistente antes del TASPE82,101 102. Otros factores con importancia pronostica para valorar los resultados del TASPE en pacientes con LH en recaída son la masa tumoral a la recaída; los pacientes que recaen en estadios avanzados tienen peor pro­ nóstico76, al igual que los que presentan anemia significativa76 y afectación extranodal en el momento de la recaída99,100'103'104. Sin embargo, y a pesar de la gran cantidad de información existente en la literatura acerca de los resultados del procedi­ miento autólogo en el LH, hasta el momento sólo existen dos estudios prospectivos que analizan de forma aleatorizada los resultados del TASPE en relación a los de la QT convencional en este tipo de pacientes. En el estudio de Linch et al92 se aleatorizaron 40 pacientes con LH en recaída a recibir el esquema mini-BEAM como QT de rescate o a recibir el esquema BEAM seguido de rescate autólogo. Las diferencias de SLE a los 3 años a favor de la rama de QT en altas dosis fueron tan elevadas (53 vs. 10%), que el estudio se cerró de manera prematura. Más recientemente, el grupo alemán junto con el EBMT ha publicado los resultados definitivos del protocolo HD-R1105. En este estudio, se aleatorizaron un total de 161 pacientes con LH quimiosensible a la administración de dos ciclos del esque­ ma de rescate dexa-BEAM, a recibir dos ciclos más de dexaBEAM o a recibir dosis altas de QT con el esquema intensi­ vo BEAM seguidas de la infusión de progenitores hematopoyé­ ticos de sangre periférica. Tras una media de seguimiento de 39 meses (extremos, 3-78), la SLFT a los 3 años fue significati­ vamente superior en los pacientes tratados con TASPE (55%) que en los pacientes tratados con QT de rescate convencional (34%). Estas diferencias estadísticamente significativas se man­ tuvieron tanto en aquellos pacientes que presentaron una recaí­ da temprana como en los que presentaron una recaída tardía, a pesar de que en estos últimos las diferencias en la SG a favor de la población de pacientes autotrasplantada no alcanzó signifi­ cación estadística. Los autores concluyen que el TASPE mejora la supervivencia a largo plazo de los pacientes con LH en re­ caída, independientemente de la duración de la primera RC. En resumen, el TASPE es el tratamiento de elección para los pacientes que recaen tras QT sistémica. Las diferencias entre el TASPE y la QT de rescate convencional son más evidentes en los pacientes que recaen tempranamente. En los pacientes con recaídas tardías, las diferencias con respecto a la QT convencional siguen siendo significativas en términos de SLFT, pero no de SG. Los pacientes que presentan múltiples recaídas no parecen beneficiarse de la intensificación tera­ péutica: los resultados del TASPE no difieren significativa­ mente de los de la QT de rescate convencional ni en térmi­ nos de SG ni de SLFT. Es necesario buscar nuevas alternativas terapéuticas para esta población de pacientes.

Papel del trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos como tratamiento de consolidación en el linfoma de Hodgkin en primera remisión completa El TASPE ha sido utilizado también por varios grupos como tratamiento de consolidación después del tratamiento qui-

L in f o m a

mioterápico de primera línea. En la actualidad, ya han sido publicados dos estudios aleatorizados que analizan el posi­ ble beneficio del TASPE en este subgrupo de pacientes106,107. Ninguno de estos estudios consigue demostrar una ventaja del TASPE en esta situación y, teniendo en cuenta también el desarrollo de esquemas quimioterápicos más intensivos que pueden mejorar las curvas de supervivencia de pacientes con factores de mal pronóstico con respecto a esquemas conven­ cionales como el ABVD, se ha abandonado la práctica del TASPE en este subgrupo de pacientes.

1 Papel del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en el tratamiento del linfoma de Hodgkin en recaída o primariamente refractario Existe poca información acerca del papel del trasplante alo­ génico (alo-TPH) en el LH. De hecho, el número de alo-TPH realizados por centros pertenecientes al EBMT en los últimos 3-4 años ha estado siempre por debajo de 50, sin aumentar a lo largo del tiempo. El alo-TPH se ha asociado de manera clásica con una elevada MRT de hasta el 50% en algunas de las series publicadas debido a una elevada incidencia de enfermedad del injerto contra el huésped (EICH), y a eventos infecciosos fatales108,109 y a una SG y SLP muy bajas, incluso en pacientes alotrasplantados con enfermedad quimiosensi­ ble. La experiencia del EBMT y del IBMTR indica que los pacientes con LH tratados con alo-TPH constituyen un grupo con gran número de factores de mal pronóstico: estado avan­ zado de la enfermedad, refractariedad de la enfermedad al tratamiento previo, elevado número de QT previas fallidas, incluyendo el TASPE, mal estado general al momento del aloTPH y presencia en un elevado porcentaje de pacientes con infecciones activas en el momento del trasplante. En esta situación, la elevada MRT no permite evaluar adecuadamen­ te el posible beneficio del efecto injerto vs. LH a pesar de que parece que la tasa de recaídas de los pacientes que desarro­ llan EICH postrasplante puede ser inferior a la de aquellos que no la desarrollan. En un intento de reducir la elevada MRT asociada al aloTPH, se han desarrollado una serie de esquemas de acondi­ cionamiento con intensidad reducida (alo-TIR); el potencial curativo de estos regímenes está basado más en un posible efecto injerto vs. leucemia que en la capacidad erradicativa del régimen en sí. A pesar de que el número de pacientes con LH tratados con alo-TPH sigue siendo bajo, la proporción de pacientes con LH refractario o en recaída tratados con aloTIR ha ¡do en aumento en Europa en los últimos 5 años. En 1996, los alo-TIR realizados en el contexto del LH consti­ tuían menos del 10% del total de alo-TPH; en 2003, los aloTIR representan más del 80% de toda la actividad alotrasplantadora para esta patología en Europa. No existen aún en la actualidad series amplias con largo seguimiento que permitan valorar adecuadamente los resul­ tados a largo plazo de este procedimiento; sin embargo, con los datos de los que ya se dispone sí se pueden obtener con­ clusiones preliminares110' 117. Es importante destacar, en pri­ mer lugar, que los pacientes con LH incluidos en programas de alo-TIR siguen siendo pacientes de muy mal pronóstico; en general, se trata de pacientes con enfermedad de larga evolución, que han recibido muchas líneas de tratamiento previamente, RT previa y que en algunas series hasta el 70% han recaído después de un TASPE previo110'113'115. El porcen­ taje de pacientes alotrasplantados con enfermedad resistente

de

H odck

n

llega al 50% en algunas de las series presentadas112,113113. A pesar de que la incidencia de la EICH aguda y crónica no difieren de manera significativa con respecto al alo-TPH con­ vencional111,112'115, el alo-TIR parece que se encuentra aso­ ciado a una reducción significativa de la MRT en relación al procedimiento convencional. La MRT a los 100 días es del 10-15% en las diferentes series presentadas110"112,115, y del 25% al año112'115. En este sentido, los datos más conclu­ yentes vienen dados por el estudio retrospectivo del EBMT que compara los resultados del alo-TPH convencional con el alo-TIR en un grupo de pacientes con LH refractario o en recaída, en donde la MRT del procedimiento de intensidad reducida es significativamente inferior a la del procedimiento convencional117 (fig. 28.13). Por otra parte, esta MRT parece ser aún significativamente inferior cuando se utiliza Campath1H como profilaxis de la EICH aguda formando parte del tra­ tamiento de acondicionamiento113 (5% a los 100 días del aloTPH). Un estudio comparativo realizado entre los grupos cooperativos español y del Reino Unido que incluyeron 40 y 49 pacientes, respectivamente, indica que la administración de Campath-1 H asociado al tratamiento de acondicionamien­ to es capaz de reducir de manera significativa la MRT debido a una reducción en la incidencia de EICH agudo y crónico, sin que este hecho parezca tener un efecto deletéreo en el control de la enfermedad después del procedimiento114. El factor pronóstico que parece tener más impacto en la SG y en la SLP después del procedimiento es la quimiosensibili­ dad de la enfermedad al alo-TIR. En este sentido, los pacien­ tes alotrasplantados con enfermedad quimiosensible disfrutan de una SG y SLP superior en relación a los trasplantados con enfermedad quimiorrefractaria. La SG después del procedi­ miento de intensidad reducida parece superior en relación al procedimiento de intensidad convencional, como lo demues­ tra el estudio comparativo retrospectivo del EBMT117. Sin embargo, los resultados de la SLP no son muy alentadores. Las recaídas de la enfermedad de base siguen siendo el mayor problema después del trasplante, y son significativamente mayores en los pacientes trasplantados con enfermedad qui­ miorrefractaria112'115'116. Por ello, un aspecto de importancia capital es poder demostrar la existencia de un efecto benefi­ cioso injerto vs. tumor. En este sentido, algunos estudios indi­ can que los pacientes que desarrollan EICH crónico parecen tener una menor tasa de recaídas que aquellos que no la desa­ rrollan112 y, en los pacientes que recaen después del alo-TIR, las infusiones de linfocitos del donante (ILD) son capaces de conseguir tasas de respuestas del 50-60% incluso sin ser admi­ nistradas en combinación con QT de rescate convencional, como lo indican los análisis del grupo cooperativo español112 y el del Reino Unido113. Finalmente, es importante destacar el papel que puede tener el alo-TIR como tratamiento de rescate en pacientes con LH que recaen después de un TASPE. En este subgrupo de pacientes, la MRT sigue siendo aceptable, del 12% y los resultados a largo plazo, sobre todo en los pacientes alotras­ plantados por recaídas tardías, aceptables, con SLP del 50% a los 2 años112. En resumen, el alo-TIR puede constituir una estrategia tera­ péutica de rescate válida para los pacientes con LH refracta­ rio o en recaída; sin embargo, es necesario disponer de datos de series homogéneas de pacientes amplias y con seguimien­ to prolongado para resolver muchos de los interrogantes planteados en la actualidad.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

A

1,00 P = 0,0030 0,75 Conventional allo-SCT (n = 136) 0,50 /"*

0,25 -

0,00 -

RIC allo-SCT (n = 103)

y 0

2

4

6

Tiempo después del trasplante (años)

Figura 28.13. Trasplante alogénico con tratamiento de acondicionamiento de intensidad reducida vs. trasplante alogénico convencional en el LH refractario o en recaída. Mortalidad relacionada con el procedimiento (fig. 28.13a), supervivencia global (fig. 28.13b), supervivencia libre de progresión (fig. 28.13c) y tasa de recaídas (fig. 28.13d). Resultados del estudio retrospectivo del EBMT.

EFECTOS SECUNDARIOS A LARGO PLAZO

Neoplasias secundarias

En las tres últimas décadas, y como resultado del desarrollo de técnicas de estadiaje más adecuadas y de regímenes tera­ péuticos más efectivos, el LH ha pasado de ser una patología mortal a ser una de las neoplasias más curables. A medida que el número de pacientes con LH sobrevive libre de enfer­ medad aumenta y son seguidos durante períodos de tiempo más prolongados, queda cada vez más claro que, a pesar de todo, su supervivencia media no llega a ser nunca igual a la de la población general. Varios investigadores han demostra­ do de manera independiente que, a pesar de que la mortali­ dad específica de los pacientes con LH se nivela con el tiem­ po, las muertes intercurrentes aumentan con el mismo y, con un seguimiento suficientemente largo, la mortalidad debida a neoplasias secundarias, complicaciones cardíacas y procesos infecciosos puede llegar a exceder la mortalidad secundaria a la enfermedad de base. La valoración del riesgo de desarrollar neoplasias secun­ darias y eventos cardiovasculares en pacientes tratados por un LH ha sido facilitada por la disponibilidad de gran­ des cohortes de pacientes evaluados por grupos coopera­ tivos o de una única institución. En concreto, para el estu­ dio de las NS, los grandes registros geográficos permiten la comparación del riesgo observado de desarrollar una NS con el riesgo esperado de desarrollarla por la pobla­ ción control.

Está claramente demostrado que los pacientes tratados por un LH tienen un riesgo aumentado de desarrollar NS, incluyendo tumores sólidos, leucemias agudas y LNH118. La edad avanza­ da en el momento de iniciar el tratamiento constituye un factor de riesgo para el desarrollo de algunas de estas neoplasias. El riesgo de desarrollar un tumor sólido se ha asociado a haber recibido RT previa y a haber recibido la combinación de RT con algún esquema quimioterápico que contenga mostaza nitrogenada. De todos estos estudios se desprende lo siguiente:

ISEI

1. Los tumores sólidos constituyen la NS más habitual, con una frecuencia del 59-80% y un exceso de riesgo absolu­ to del 58-75%. 2 . Las leucemias y los LNH representan un grupo relativa­ mente pequeño de casos, pero se encuentran asociados a un exceso de riesgo relativo muy incrementado, debido a que la frecuencia de estas neoplasias en la población general es muy baja. 3. Los pacientes jóvenes tienen mayor riesgo relativo de desarrollar tumores sólidos119,120; este hecho es, en parte, un reflejo de la baja incidencia de los tumores sólidos en la población control. En pacientes de mayor edad, el exceso de riesgo absoluto se incrementa con el aumento de la edad. Este dato puede verse equilibrado con el ries­ go asociado al desarrollo de cáncer de pulmón119'122.

L in f o m a

4. El riesgo acumulado de desarrollar un tumor sólido se incrementa de manera continua, como mínimo hasta los 25 años de seguimiento. Por el contrario, el riesgo de desarrollar una leucemia aguda queda confinado a los 10 primeros años de seguimiento119. 5. El tratamiento recibido por el paciente se encuentra aso­ ciado con riesgos diferentes de desarrollar NS específicas. Así, el riesgo de desarrollar tumores sólidos es superior en los pacientes que reciben RT en comparación con los que reciben QT sola119'122'124. Este riesgo puede incrementarse aún más cuando se utilizan campos extensos122 y, al menos en el caso de algunos tumores sólidos, cuando se utiliza la modalidad combinada de tratamiento119-124. El riesgo de desarrollar una NS se incrementa a lo largo del tiempo en pacientes que han recibido RT, mientras que la existencia de una fase plateau sugiere más que el pacien­ te ha recibido QT sola119.

Complicaciones cardiovasculares La información existente acerca del riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares por parte de los pacientes tratados por un LH es menos específica, puesto que los regis­ tros geográficos desarrollados para las enfermedades cardio­ vasculares son menos sofisticados que los desarrollados para las NS. Además, existen diferentes tipos de eventos cardio­ vasculares (enfermedad coronaria, enfermedad valvular y pericárdica) y éstos pueden evaluarse mediante diferentes métodos (detección asintomática o sintomática, asociación con hospitalización y/o intervención quirúrgica, muerte). Las observaciones que se desprenden de los diferentes estudios publicados recientemente indican que: 1. El riesgo actuarial de desarrollo de enfermedad coronaria sintomática es del 6% a los 10 años y del 10-20% a los 20 años125,126. Estas tasas representan riesgos relativos de intervención quirúrgica y/u hospitalización de 1,5-2,0. Los riesgos actuariales de fallecer de isquemia cardíaca son del 2-6% a los 10 años y del 10-12% a los 15-25 años. Estas tasas representan riesgos relativos aproximadamente de cinco veces en relación a la población control126. 2. El riesgo actuarial de eventos vasculares no cardíacos es de, aproximadamente, el 3% a los 10 años, y del 7% a los 20 años123. 3. El riesgo actuarial de enfermedad valvular cardíaca es del 4 % a los 15 años, y del 6% a los 20 años. Esto representa riesgos relativos de 8 a 9 con respecto a la necesidad de sustituciones valvulares de la población general125. 4. El riesgo de desarrollar problemas cardiológicos es espe­ cialmente elevado en pacientes con factores de riesgo conocidos, como la hipertensión arterial y la hiperlipemia. La utilización de QT combinada con RT no parece que incremente de manera significativa este riesgo123,126. En resumen, los pacientes tratados por un LH presentan un riesgo aumentado de desarrollar NS y complicaciones cardio­ vasculares; estos eventos actualmente constituyen una de las causas más importantes de muerte en pacientes con LH que debutan en estadios iniciales. Estos riesgos son debidos funda­ mentalmente a la utilización de RT. A pesar de que parece razonable proponer una reducción tanto en la dosis como el campo de RT administrados para disminuir complicaciones a

de

H o d g k in

largo plazo, es necesario disponer de los resultados y del seguimiento a largo plazo de los diferentes estudios aleatoriza­ dos existentes en la actualidad que analizan estas estrategias.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. Tumours of haemato­ poietic and lymphoid tissues, Lyon: IARC Press, International Agency for Research on Cáncer, 2001; 175-176. 2. Falini B, Bigerna B, Pasqualucci L etal. Distinctive expression pattern of the BCL-6 protein in nodular lymphocyte predominance Hodgkin's disease, Blood 1996; 87:465-471. 3. Küppers R, Rajewsky K, Zhao M et al. Hodgkin disease: Hodgkin and Reed-Sternberg cells picked from histological sections show clonal ¡mmunoglobulm gene rearrangements and appear to be derived from B cells at various stages of development. Proc Nati Acad Sci USA 1994; 91:10962-10966. 4. Kanzler H, Küppers R, Hansmann ML et al. Hodgkin and ReedSternberg cells in Hodgkin's disease represent the outgrowth of a dominant tumor clone derived from (crippled) germinal center B cells. J Exp Med 1996; 184:1495-1505. 5. M Müschen, K Rajewsky, A Brauninger et al. Rare occurrence of classical Hodgkin's disease as a T cell lymphoma. J Exp Med 2000; 191:387-394. 6. Seitz V, Humme M, Marafioti T et al. Detection of clonal T-cell receptor gamma-chain gene rearrangements in Reed-Sternberg cells of classic Hodgkin disease Blood 2000; 95:3020-3024. 7. Braeuninger A, Küppers R, JStrickler JG et al. Hodgkin and ReedSternberg cells in lymphocyte predominant Hodgkin disease repre­ sent clonal populations of germinal center-derived tumor B cells. Proc Nati Acad Sci USA 1997; 94:9337-9342. 8. Marafioti T, Hummel M, Anagnostopoulos I et al. Origin of nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's disease from a clonal expan­ sión of highly mutated germinal-center B cells. N Engl J Med 1997; 337:453-458. 9. Mueller N, Evans A, Harris NL et al. Hodgkin's disease and EpsteinBarr virus. Altered antibody pattern before diagnosis. N Engl J Med 1989; 320:689-695. 10. Weiss LM, Strickler JC, Warnke RA, et al. Epstein-Barr viral DNA in tissues of Hodgkin's disease. Am J Pathol 1987; 129:86-91. 11. Paliesen G, Hamilton-Dutoit SJ, Rowe M et al. Expression of Epstein-Barr virus latent gene producís in tumour cells of Hodgkin's disease. Lancet 1991; 337:320-322. 12. Herbst H, Dallenbach F, Hummel M et al. Epstein-Barr virus latent membrane protein expression in Hodgkin and Reed-Sternberg cells. Proc Nati Acad Sci USA 1991; 88:4766-4770. 13. Niedobitek G, Kremmer E, Herbst H et al. Immunohistochemical detection of the Epstein-Barr virus-encoded latent membrane pro­ tein 2A in Hodgkin's disease and int'ectious mononucleosis. Blood 1997; 70:1664-1672. 14. Gires O, Zimber-Strobl U, Gonnella R et al. Latent membrane pro­ tein 1 of Epstein-Barr virus mimics a constitutively active receptor molecule. EMBO J 1997; 16:6131-6140. 15. Caldwell RG, Wilson JB, Anderson SJ et al. Epstein-Barr virus LMP2A drives B cell development and survival in the absence of normal B cell receptor signáis. Immunity 1998; 9:405-411. 16. Stein H, Masón DY, Gerdes J et al. The expression of the Hodgkin's disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue:evidence that Reed-Sterberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells. Blood 1985; 66:848-858. 17. Stein H, Gerdes J, Kirchner H, Schaadt M, Diehl V. Hodgkin anc Sternberg-Reed cell antigen(s) detected by an antiserum to a ce:' line (L428) derived from Hodgkin's disease. Int J Cáncer 1981 28:425-429. 18. Stein H, Uchanska-Ziegler B, Gerdes J, Ziegler A, VVernet r Hodgkin and Sternberg-Reed cells contain antigens specific to a:e cells of granulopoiesis. Int J Cáncer 1982; 29:283-290.

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CAPITULO

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Patología del sistema mononuclear fagocítico. Histiocitosis de células de Langerhans. Síndromes hemofagocíticos. Síndromes histiocíticos malignos. Histiocitosis acumulativas E. Feliu, B. Xicoy y J. M.a Ribera

ÍNDICE Sistema mononuclear fagocítico. Introducción Patología del sistema mononuclear fagocítico. Clasificación Histiocitosis de células de Langerhans Manifestaciones clínicas Diagnóstico anatomopatológico Pronóstico Tratamiento Síndromes hemofagocíticos Síndrome hemofagocítico reactivo

Patogenia Diagnóstico diferencial Pronóstico Tratamiento Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar (LHF) Síndromes histiocíticos malignos Histiocitosis maligna (sarcoma histiocítico) Histiocitosis acumulativas Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann-Pick Otras histiocitosis acumulativas Bibliografía

SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTICO. INTRODUCCIÓN____________________________ Se denomina sistema mononuclear fagocítico (SMF) al con­ junto de células mononucleadas que presentan una gran actividad fagocítica. Este término fue acuñado tras una reu­ nión de expertos presidida por Van Furth en 1969, y sustituyó a los antiguos términos de sistema reticuloendotelial y siste­ ma reticulohistiocitario (retículo por la red de prolongaciones citoplasmáticas y endotelial porque estas células residían cerca del endotelio vascular). El proceso de diferenciación de la línea monocito-macrotagica se origina en una célula madre pluripotencial, común a todas las células de la hematopoyesis (eritroides, megacariocíticas, granulomonocíticas y linfoides). El granulocito y el macrófago comparten un progenitor común, la unidad for­ madora de colonias granulocíticas y macrofágicas (CFUGM). El CFU-GM da lugar a otro progenitor, el CFU-M o uni­ dad formadora de colonias monocitomacrofágicas. El primer precursor identificable en la médula ósea es el monoblasto, que dará origen al promonocito y éste se diferenciará en el típico monocito, el cual circula en la sangre periférica y, una vez llegado a los tejidos, se diferencia morfológica y funcio­ nalmente, transformándose en un macrófago libre, macrófa­ go propiamente dicho -de fago (comer) y macro (grande)- o en un macrófago fijo o histiocito -palabra derivada del latín histion (red pequeña) y kytos (célula)- (fig. 29.1). El proceso de la diferenciación granulocítica está regulado por diversas glucoproteínas sintetizadas por las células de la estroma y accesorias de la médula ósea (fibroblastos, linfoci­ tosT, células endoteliales y los propios monocitos y macrófa­ gos), que reciben la denominación de factores estimuladores de colonias. Entre ellos, destacan cuatro que han sido purifi­ cados, clonados y caracterizados funcionalmente: el factor estimulador de colonias granulocítico-macrofágicas (GMCSF); la interleucina 3 (IL-3) o multi CSF, el factor estimula­ dor de colonias macrofágicas (M-CSF) y el factor estimulador de colonias granulocíticas (G-CSF). Los tres primeros inter­ vienen en la diferenciación monocítica y macrofágica.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 29.1. Diferenciación de las células de la línea monodto-macrofágica. CFU-DL: unidad formadora de colonias de células dendríticas de Langerhans; CFU-GM: unidad formadora de colonias granulocíticas y macrofágicas; CFU-M: unidad formadora de colonias macrofágicas.

Las células del SMF tienen como principales misiones las de defender al huésped frente a la agresión de diversos agen­ tes, principalmente de tipo infeccioso (gracias a sus propie­ dades de migración, fagocitosis y actividad microbicida), eliminar las células sanguíneas viejas o alteradas, presentar antígenos al sistema inmunitario y estimular el proceso infla­ matorio mediante la síntesis de múltiples factores solubles, como el ¡nterferón, las interleucinas, las prostaglandinas, el factor de necrosis tumoral y los factores de crecimiento de las células hemopoyéticas. El SMF se halla en numerosos órga­ nos, principalmente en el bazo, hígado, ganglios linfáticos y pulmón. Los macrófagos fijos o histiocitos tisulares pueden ser esplénicos, hepáticos (células de Kupffer), alveolares, de los ganglios linfáticos, del tejido óseo (osteoclastos), macrófa­ gos de las serosas peritoneal y pleural, células de la microglia, células sinoviales, macrófagos del tubo digestivo, de la médu­ la ósea, de las glándulas mamarias y células de Langerhans de la piel. En condiciones patológicas, los macrófagos adop­ tan diversa morfología (células gigantes de Langhans, de cuer­ po extraño y células epitelioides). Las células del SMF se caracterizan, además de su morfo­ logía, por ser muy ricas en hidrolasas ácidas (fosfatasa ácida, beta-glucuronidasa, alfa-naftil-acetato-esterasa ácida) y esterasas inespecíficas, en adaptación a su intensa capacidad digestiva. También contienen muramidasa, proteasas neutras, inhibidores enzimáticos como la a,-macroglobulina, factor quimiotáctico de los neutrófilos y ciertas proteínas, como fibronectina y transcobalamina II. Tienen receptores de superficie para el C3 y la región Fe de las inmunoglobulinas, e inmunológicamente se identifican mediante anticuerpos

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monoclonales específicos (CD68, CD11c). No deben conte­ ner inmunoglobulinas intracelulares y poseen fagocitosis inmune, así como adherencia al vidrio1. Por otra parte, las células dendríticas también comportan un origen común con los macrófagos y se originan en la médula ósea a partir de un progenitor CD34+cuya diferencia­ ción es regulada por la unidad formadora de colonias dendrítico-células de Langerhans CFU-DL (fig. 29.1). Los precurso­ res de la célula dendrítica entran en la circulación desde la médula ósea, y llegan a los tejidos para transformarse en célu­ las dendríticas, cuya misión principal es la presentación de antígenos. La célula dendrítica es de gran tamaño, tiene múl­ tiples prolongaciones citoplasmáticas, está desprovista de lisosomas y otras organelas, y es rica en mitocondrias.

PATOLOGÍA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTICO. CLASIFICACIÓN_______________ Los procesos patológicos de las células del SMF (tabla 29.1) se pueden subdividir en dos grupos según afecten: a) los mo­ nocitos de la médula ósea y la sangre periférica, o b) los macrófagos o histiocitos de los diversos órganos y tejidos, de los que los más característicos son las histiocitosis. Los pri­ meros se han estudiado en otros capítulos del libro, por lo que en este capítulo se tratarán únicamente las histioci­ tosis2'3. El término histiocitosis designa un grupo de enfer­ medades caracterizadas por la proliferación localizada o generalizada, reactiva o neoplásica, de células de la serie histiocítica, ya sean procesadoras de antígenos (monoci­ tos/macrófagos) o presentadoras de antígenos (células den-

P a t o l o g ía

d el

SMF.

H ist io c it o sis

de célula s de

La n g e r h a n s . S ín d r o m e s

tríticas)4-3. En 1987 la Histiocyte Society propuso una clasifi­ cación de las histiocitosis en tres clases: la clase I, que corresponde a la histiocitosis de células de Langerhans (HCL), que incluye el granuloma eosinófilo, la enfermedad de Hand-Schüller-Christian y la enfermedad de LettererSiwe; la clase II, que comprende las histiocitosis de células del SMF diferentes de la HCL (síndromes hemofagocíticos asociados con infecciones, la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar y la histiocitosis sinusal con linfadenopatía masi­ va), y la clase III, que corresponde a las histiocitosis malig­ nas (leucemia aguda monocítica, leucemia mielomonocítica crónica, histiocitosis maligna y el linfoma histiocítico verda­ dero). Bajo los auspicios de la OMS y de la propia Histiocyte Society esta clasificación se modificó en 1997", de modo que para clasificar las histiocitosis se tienen en cuenta dos hechos: su naturaleza benigna o maligna, y la célula prolife­ rante: macrófago o célula dendrítica (tabla 29.1). En esta clasificación se consideran múltiples entidades, de las cua­ les únicamente se describirán las más relevantes.

T A B LA 29.1

Clasificación de las enfermedades del sistema mononuclear fagocítico Trastornos de los monocitos Monocitopenia: aplasia medular, tricoleucemia, tratamiento con glucocorticoides Monocitosis - Reactiva: infecciones, colagenosis -M aligna: leucemia monoblástica aguda (LAM 5a), leucemia monocítica aguda (LAM 5b), leucemia mielomonocítica aguda (LAM 4), leucemia mielomonocítica crónica

Trastornos de los histiocitos o macrófagos Déficit de macrófagos: osteopetrosis (déficit aislado de osteoclastos) Histiocitosis - Acumulativas Lisosomopatías genéticas: enfermedades de Gaucher, Niemann-Pick, Tay-Sachs, Fabry, Wolm an y Tangier Otras esfingolipidosis, mucopolisacaridosis y mucolipidosis - Prol iterativas Histiocitosis de curso clínico variable Derivadas de células dendríticas Histiocitosis de células de Langerhans Xantogranuloma juvenil Proliferaciones secundarias de células dendríticas Histiocitoma solitario de células dendríticas Derivadas de macrófagos: síndromes hemofagocíticos Histiocitosis hemofagocítica familiar o primaria Síndromes hemofagocíticos reactivos: infecciones, neoplasias, otros Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman) Histiocitoma solitario de macrófagos Otras: reticulohistiocitosis multicéntrica, histiocitoma eruptivo generalizado Histiocitosis malignas (sarcoma histiocítico) De células dendríticas (localizado o diseminado) De macrófagos (localizado o diseminado)

h e m o f a g o c ít ic o s e h is t io c ít ic o s m a l ig n o s , h ist io c it o sis a c u m u l a t

.

HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS______________________ _ _ Bajo esta denominación se agrupan diversos procesos cuya principal característica es una proliferación, de naturaleza no bien aclarada, de células de Langerhans, las cuales se hallan normalmente en la piel y otros lugares como las mucosas, los ganglios linfáticos, el timo y el bazo, e intervienen en el pro­ cesamiento y presentación de antígenos. Durante años, di­ cho proceso recibió la denominación de histiocitosis X8-11. No está resuelta la cuestión de si las células de Langerhans proliferantes son células normales o anormales. En las HCL se produciría una estimulación antigénica de las células de Langerhans que induciría, a su vez, una reacción inmunológica localizada, la cual incluiría la activación secundaria y proliferación de células T antígeno-específicas, de queratinocitos en la piel y de macrófagos. Otra posible causa de la proliferación masiva de células de Langerhans sería una res­ puesta anormal de dichas células frente a estímulos genera­ dos por células T anormales. No se ha demostrado una causa infecciosa, supuestamente viral. Tampoco se sabe si la HCL es un proceso reactivo o neo­ plásico. El hecho de que en muchos casos de HCL se haya demostrado que la proliferación de células de Langerhans es clonal, ¡ría a favor de neoplasia. Por el contrario, el espectro clínico tan variable de las HCL, con casos de regresión espon­ tánea de las lesiones, indicaría que se trata de un proceso reac­ tivo. De hecho, las células implicadas en las lesiones (células de Langerhans, monocitos, eosinófilos y linfocitos) son célu­ las de naturaleza inmunorreactiva. Por otra parte, este proceso puede cursar con diversos trastornos inmunológicos que inclu­ yen hipo, hiper o disgammaglobulinemia, presencia de autoanticuerpos, respuestas linfocitarias in vitro anómalas frente a mitógenos, linfocitos alogénicos y antígenos específicos, y alteraciones de las poblaciones linfocitarias, principalmente déficit de linfocitosT supresores. La proliferación celular esta­ ría potenciada por la producción de citocinas (IL-1, IL-4, IL-8, GM-CSF y factor de necrosis tumoral alfa [TNF-a], entre otras) y de moléculas de adhesión celulares. Desde el punto de vista clínico, la HCL es una entidad muy heterogénea, mal definida y con criterios diagnósticos y pronósticos muy variables. Se ha dicho que es una enferme­ dad multiforme en su historia natural, heterogénea en su clí­ nica, confusa en su nomenclatura, misteriosa en su etiología y difícil de estudiar. Por los datos epidemiológicos, genéticos, anatomopatológicos y clínicos, puede ser considerada como una neoplasia prol iterativa clonal con manifestaciones clíni­ cas variables.

Manifestaciones clínicas La HCL tiene una incidencia anual de 3-7 casos por millón de habitantes. Los signos y síntomas de la HCL varían consi­ derablemente, en función de los órganos infiltrados por estas células y por otras células inmunorreactivas asociadas. La enfermedad puede afectar muchos tejidos y órganos, como huesos, piel, mucosas y encías, glándulas endocrinas, pul­ mones, hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea. Puede ser unifocal o multifocal y presentarse en todos los grupos de edad. Sin embargo, el 50% o más de casos se pro­ ducen en niños entre 1 y 15 años. El pronóstico depende de la edad, y también del lugar y extensión de la enfermedad.

609

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Así, los niños de menos de un año y los adultos mayores de 65 años tienen peor pronóstico. La HCL se observa igual­ mente en varones y mujeres, aunque ciertas formas del pro­ ceso se producen más en un sexo que en otro. Por ejemplo, la afección pulmonar es más frecuente en varones. También hay diferencias raciales; así, la enfermedad es más frecuente en norteuropeos, mientras que afecta raramente a la raza negra. Las lesiones únicas son más frecuentes que las múlti­ ples, y durante el primer año tras el diagnóstico pueden apa­ recer otras adicionales o progresar las ya existentes. Con mayor frecuencia, la enfermedad se prolonga durante varios años. Rara vez se presenta de forma bien definida, de modo que permita su identificación inicial como un granuloma eosinófilo, enfermedad de Hand-Schüller-Christian o enfer­ medad de Letterer-Siwe12"25. La afección unifocal o multifocal del hueso es la forma clí­ nica más frecuente (el 60-80% de todos los casos de HCL) y suele localizarse con preferencia en huesos planos, sobre todo en los del cráneo (se denomina granuloma eosinofilo). También puede afectar a la mandíbula, escápulas, costillas, vértebras, fémur y pelvis. Afecta predominantemente a niños entre 5 y 10 años, y también a adultos jóvenes con menos de 30 años. Los pacientes refieren dolores óseos, a veces acom­ pañados de tumefacción de las partes blandas adyacentes. Radiológicamente, las lesiones óseas se observan bien deli­ mitadas, con perfil redondeado u oval, o pueden adoptar un aspecto geográfico o festoneado. Las lesiones vertebrales aparecen principalmente en la región cervical, y pueden pro­ ducir compresión medular. El estado general de los pacientes está conservado. Cuando la enfermedad cursa con la tríada sintomática de lesiones óseas, exoftalmos y diabetes insípida, recibe la deno­ minación de enfermedad de Hand-Schüller-Christian, aunque en la práctica sólo excepcionalmente se dan estas tres mani­ festaciones juntas. Esta forma de presentación se observa pre­ ferentemente en niños entre 2 y 5 años y representa el 15-40% de todos los casos de HCL. Los huesos afectados con mayor frecuencia son los planos del cráneo, especialmente los tem­ porales, así como las costillas, la pelvis y las escápulas. El estu­ dio radiográfico de los mismos permite observar la presencia de lesiones irregulares radiotransparentes que originan el de­ nominado «cráneo geográfico». Con menos frecuencia se afectan los huesos largos y las vértebras de la región lumbosacra, localizándose las lesiones preferentemente en la porción anterior del cuerpo vertebral. La afección de la cavidad orbitaria, con la acumulación de tejido granulomatoso retroocular, es la causante del exoftal­ mos. Los pacientes pueden presentar pérdida de visión o estrabismo, debidos a la afección del nervio óptico o de la musculatura ocular, respectivamente. La afección de la cavidad oral se produce inicialmente en las encías y en la región periapical de los dientes. Ello con­ duce a una dentición prematura y a la caída de piezas denta­ rias, a lo cual contribuye también la destrucción de los hue­ sos maxilares. La afección auditiva se presenta en forma de otitis externa y de otitis media que no responden al trata­ miento, y es debida a invasión de las regiones mastoidea y petrosa del hueso temporal. La invasión puede llegar hasta el laberinto y producir sordera permanente. La diabetes insípida es la más frecuente de las manifestaciones endocrinas. En los niños, su incidencia se sitúa entre el 5 y el 50% y se debe a infiltración del hipotálamo y de la pituitaria posterior. Otras

alteraciones endocrinas son el hipogonadismo y la pubertad retardada por infiltración hipotalámica. La forma más grave e infrecuente (el 10% de los casos) de la HCL recibe la denominación de enfermedad de Letterer-Siwe. Afecta a niños menores de 2 años, y se presenta de forma aguda o subaguda, con fiebre, mal estado general y una erupción maculopapular o nodulopapular, descamativa seborreica, eccematoide y, a veces, purpúrica, localizada en el cuero cabelludo, pabellones auriculares, abdomen, áreas intertriginosas y facies, y que corresponde a la infiltración histiocítica de la dermis y epidermis (figs. 29.2 y 29.3). Las lesiones cutáneas pueden ulce­ rarse y ser la puerta de entrada de infecciones sépticas. Estos enfermos presentan, además, adenopatías, a veces de gran ta­ maño, que corresponden a adenitis satélites de las lesiones cutáneas sobreinfectadas, así como hepatosplenomegalia. Tam­ bién pueden presentar tos y disnea por infiltración pulmonar. Los casos graves cursan con alteración funcional hepática, hipoproteinemia y trastornos de la coagulación. Desde el punto de vista hematológico, suelen cursar con anemia y trombocitope­ nia de mecanismo no bien aclarado, puesto que sólo excepcio­ nalmente se halla en la médula ósea un aumento de histiocitos y de eosinófilos, siendo rara la infiltración difusa de la misma. Entre otras localizaciones de la HCL están la cerebral, la pulmonar, la ganglionar y la gastrointestinal. Las lesiones de

Figura 29.2. Lesiones cutáneas papuloerosivas localizadas en el área centrofacial en un niño con una histiocitosis de células de Langerhans. Cortesía del doctor C. Ferrándiz.

Figura 29.3. Úlcera profunda en paladar duro en un caso de his­ tiocitosis de células de Langerhans (HCL). Cortesía del doctor C. Ferrándiz.

P a to lo g ía del

SMF.

H istiocitosis de c é lu la s de Lan g erhan s. Síndrom es hem ofag o cítico s e h istio cítico s m alignos, histiocitosis acum u lat. . -5

la calota craneal pueden extenderse a través de la duramadre e invadir el cerebro. La afección pulmonar aislada se observa en jóvenes y adultos de mediana edad, predomina en el varón en una relación de 4:1, y parece tener una estrecha relación con el consumo de tabaco; en cambio, la afección pulmonar en pacientes con HCL sistémica se produce predo­ minantemente en niños. Los síntomas y signos pulmonares son inespecíficos e incluyen tos, disnea, dolor torácico, fie­ bre y hemoptisis, aunque el 23% de los casos permanecen asintomáticos. En la radiografía de tórax pueden observarse desde infiltrados intersticiales bilaterales hasta imágenes en «panal de miel» debidas a fibrosis pulmonar, bullas y neu­ motorax. En el intestino, la infiltración histiocitaria de la lámina propia puede producir un cuadro de diarrea o malab­ sorción. La HCL puede adoptar una presentación ganglionar, con una o múltiples adenopatías de gran tamaño y escasa o nula presencia de la enfermedad en otros lugares. La infiltra­ ción ganglionar es sinusoidal, desde donde puede extenderse al paracórtex. En la médula ósea la invasión suele ser nodu­ lar, por lo que existe mayor posibilidad de detectarla median­ te biopsia que por punción aspirativa. También se han descri­ to afecciones tiroidea y pancreática. Se han desarrollado diversos sistemas de estadificación clíni­ ca2, para la HCL. El recomendado por Lavin y Osband2 con­ sidera diversas variables pronosticas como la edad de presen­ tación (menos de 2 años frente a más de 2 años de edad), el número de órganos afectados (menos de 4 órganos frente a 4 o más) y la presencia o ausencia de disfunción orgánica. En la tabla 29.2 se especifica este sistema de estadificación clínica. Los estadios van del I al IV según la puntuación de 0 a 3. Los estadios (y puntuación) más avanzados se asocian a un pro­ nóstico desfavorable. En suma, el pronóstico de los pacientes con HCL depende de tres factores: la edad del enfermo en el momento del diagnóstico, el número de órganos afectados y el grado de disfunción de los mismos. Así, se consideran de buen pronóstico los mayores de 2 años, con afectación de escasos órganos y sin alteración funcional de los mismos, mientras que los menores de 2 años y con afectación morfológica y funcio­ nal multiorgánica tienen mal pronóstico.

Diagnóstico anatomopatológico La característica esencial para el diagnóstico de la HCL es la proliferación de células de Langerhans en las lesiones. La lesión básica consiste en un granuloma constituido por célu­ las de Langerhans junto con granulocitos, monocitos, linfoci­ tos, células plasmáticas y eosinófilos (fig. 29.4). Pueden observarse tres patrones morfológicos: 1. Prol iferativo, con abundantes células de Langerhans, entre las cuales se encuentran algunos linfocitos, eosinófilos y hematíes extravasados. 2. Granulomatoso, en el cual las células de Langerhans se acompañan de abundantes eosinófilos, neutrófilos, linfo­ citos y células gigantes multinucleadas, configurando un auténtico granuloma. 3. Fibroxantomatoso, con predominio de macrófagos espu­ mosos o vacuolados, escasas células de Langerhans y un grado variable de fibrosis. Estos patrones representan hasta cierto punto una secuen­ cia evolutiva relacionada con la antigüedad de la lesión, más que con el subtipo clínico de HCL.

TABLA 29.2 Sistema de estadificación clínica de la histiocitosis de células de Langerhans Variable

N.° de puntos

Edad de presentación > 2 años < 2 años Número de órganos afectados 4 Presencia de disfunción orgánica*

1

No Sí Estadio**

0

I II III IV

1

0

1 Total puntos

0

'1

2 3

Criterios de disfunción orgánica: 1. Hepática: uno o más de los siguientes hallazgos: hipoproteinemia (proteínas totales < 5,5 g/dL y/o albúmina < 2,5 g/dL), hiperbilirrubinemia (> 1,5 mg/dL), edema, ascitis 2. Pulmonar, uno o más de los siguientes hallazgos: taquipnea, disnea, cianosis, tos, neumotorax, derrame pleural 3. Hematopoyética: uno o más de los siguientes hallazgos: anemia en ausencia de ferropenia o de infección (hemoglobina < 10 g/dL), leucopenia (< 4.000/pL), neutropenia (< 1.500/pL), trombocitopenia (< lOO.OOO/pL) ^Hepática, pulmonar o hematopoyética. **EI estadio se determina sumando puntos de las tres variables. Tomada de Lavin PT, Osband ME. Hematol Oncol Clin North Am

1987; 1:35-47.

La célula de Langerhans es una célula dendrítica que perte­ nece al SMF. Deriva de un monocito que desarrolla un deter­ minante antigénico compartido con los timocitos e identifica­ do por el anticuerpo monoclonal CD1a. Su transformación en célula de Langerhans se produce en las áreas perivasculares de la dermis superficial y en la epidermis, adquiriendo el perfil dendrítico característico y su típica organela (gránulo de Birbeck). La célula de Langerhans se localiza normalmente en la piel, las mucosas, los ganglios linfáticos, el timo y el bazo. Su misión es procesar y presentar antígenos a los linfocitosT y, a diferencia de otros histiocitos, no tiene capacidad fagocítica. Mide unos 12 pm de diámetro, tiene un núcleo único de situa­ ción periférica con una hendidura profunda central y un cito­ plasma claro ligeramente eosinófilo. Posee una serie de marca­ dores que permiten identificarla de forma precisa. Así, en ella se detecta citoquímicamente ATP-asa, ADP-asa y alfa-manosidasa, mientras que, a diferencia de otros histiocitos, ape­ nas contiene esterasas inespecíficas, c^-antiquimotripsina, an­ titripsina, lisozima y fosfatasa ácida. Para algunos autores, la subunidad beta de la proteína S-100 es su mejor marcador (fig. 29.5), aunque otras células también son positivas para dicha proteína. Los monocitos-macrófagos, ocasionalmente, pueden expresar la subunidad alfa de la proteína S-100, pero

611

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

evidencian una reacción negativa. Inmunológicamente, la cé­ lula de Langerhans posee receptores para la región Fe de la IgG y para el C3, así como antígenos HLA-DR, CD4 y CD1 (antígeno T6), produce IL-1 y es positiva para la vimentina. En el examen ultraestructural muestra unas típicas subestructuras citoplasmáticas denominadas diversamente cuerpos o gránu­ los de Langerhans, cuerpos X, gránulos de Birbeck o cuerpos «en raqueta». Se trata de estructuras baciliformes o en forma de raqueta, de longitud variable y una anchura regular de aproximadamente 42 nm, con membranas externas simétricas y una línea central que ofrece una periodicidad transversal de aproximadamente 10-12 nm. Los cuerpos de Langerhans se hallan con frecuencia en estrecha proximidad a la membrana celular, y las tinciones con lantano demuestran su relación de continuidad con la misma (fig. 29.6), habiéndose relacionado con la interiorización de los antígenos.

Lesión vulvar en un paciente con histiocitosis de células de Langerhans (HCL). Infiltración masiva de la dermis por una proliferación de células histiocitarias. Cortesía del doctor C. Ferrándiz. Figura 29.4.

Lesión cutánea en un paciente con histiocitosis de células de Langerhans (HCL). Positividad para la proteína S-100 en las células de Langerhans. Cortesía del doctor C. Ferrándiz.

Figura 29.5.

nunca la beta. La lectina de cacahuete también es un buen marcador de la célula de Langerhans, incluso superior a la pro­ teína S-100, según algunos autores, con un típico patrón de positividad en la membrana citoplasmática y en la región cen­ trosómica, en tanto que los restantes histiocitos tienen una positividad citoplasmática difusa, y los histiocitos malignos

ESI

Detalle del citoplasma de una célula de Langerhans en el que se observa un típico cuerpo X.

Figura 29.6.

Las células de Langerhans patológicas presentes en las lesiones tienen ciertas características que las diferencian de las células de Langerhans normales. Así, mientras el patrón de tinción para la lectina y el PNA es débil y difuso en las células de Langerhans normales, en las patológicas es inten­ so y se localiza en la superficie celular y en la región peri­ nuclear. Además, las células patológicas expresan niveles elevados de fosfatasa alcalina placentaria, receptor del inter­ ferón gamma (IFN-y), receptores para CD86 y CD80 y nive­ les elevados del antígeno nuclear P53, así como una potente actividad estimulante de los linfocitosT. Según los criterios de la Histiocyte Society, para considerar a una célula de Langerhans como tal es preciso demostrar, junto a la morfo­ logía característica, la presencia de CD1a en su superficie o bien de gránulos de Birbeck en su citoplasma. Los criterios patológicos para el diagnóstico de la HCL se exponen en la tabla 29.3.

Pronóstico El pronóstico de los pacientes con HCL28 depende de tres factores: edad del paciente, número de órganos afectados y grado de disfunción de los mismos. La respuesta inicial al tratamiento parece ser también un factor pronóstico. Son factores de mal pronóstico, una edad inferior a 2 años y la

P a t o l o g ía

d el

SMF.

H ist io c it o sis

d e c él u l a s d e

L a n g e r h a n s . S ín d r o m e s

TABLA 29.3

Criterios de la Histiocyte Society (1987) para el diagnóstico de la histiocitosis de células de Langerhans I.

Diagnóstico de presunción. Hallazgos morfológicos en un material de biopsia teñido mediante un método convencional que son «compatibles» con los definidos en la bibliografía

II.

Diagnóstico. Un mayor grado de seguridad diagnóstica

III.

que comprende el diagnóstico de presunción más la presencia de dos o más de los siguientes hallazgos: tinción positiva para ATPasa, proteína S-100, a-manosidasa o lectina de cacahuete Diagnóstico definitivo. Se exige la demostración de los gránulos de Birbeck mediante estudio ultraestructural o de los determinantes antigénicos CD1a sobre secciones de muestras fijadas en parafina o por congelación en el contexto del diagnóstico de presunción (I) o del diagnóstico (II)

Tomada de Hall et al. Histopathology 1987; 11:1181.

disfunción de ciertos órganos considerados de riesgo (híga­ do, bazo, pulmón y sistema hematopoyético). El Southwest Oncology Group ha elaborado un esquema pronóstico según el cual se divide a los enfermos en tres grupos: riesgo alto (menores de 2 años con disfunción de órgano), riesgo inter­ medio (menores de 2 años sin disfunción de órgano) y riesgo bajo (mayores de 2 años sin disfunción de órgano). El 20% de los pacientes con afección multiorgánica no responde al tra­ tamiento estándar.

Tratamiento Es difícil de sistematizar, por la presentación y curso clínico tan variables y por la escasa frecuencia de las HCL, lo que dificulta llevar a cabo ensayos clínicos rigurosos. En general, se sigue la estrategia de adaptar el tratamiento al riesgo del paciente. A efectos terapéuticos, se distingue la enfermedad localizada de la generalizada29'37. Cuando se trata de una lesión ósea localizada y fácil­ mente accesible debe procederse quirúrgicamente, reali­ zando un «legrado» de la misma. La radioterapia suele ser curativa en lesiones óseas unifocales o multifocales no abor­ dables mediante cirugía o en lesiones recidivantes tras su tra­ tamiento quirúrgico. La dosis de radioterapia localizada varía de 800 a 1.200 cGy, administrada en fracciones diarias de 200 cGy. Dosis totales inferiores, del orden de 450 a 600 cGy, pueden conseguir la remisión de lesiones peque­ ñas, mientras que para las lesiones grandes pueden necesitar­ se dosis superiores, de 1.500 a 2.000 cGy. También son can­ didatos a ser tratados con radioterapia los enfermos que presentan trastornos funcionales de determinados órganos debidos a infiltración por la enfermedad, como es el caso de fracturas patológicas, de pérdida de la agudeza visual secun­ daria a la afección retroorbitaria y de aplastamiento vertebral con lesión de la médula espinal. La radioterapia también puede ser útil en la afección de encías y mandíbulas causan­ te de pérdida de piezas dentarias, así como en la diabetes insípida (irradiación hipotálamo-hipofisaria). La indicación de esta última es controvertida por las secuelas de la radiote­

h e m o f a g o c ít ic o s e h is t io c ít ic o s m a l ig n o s , h ist io c it o sis a c l w

„ l-

rapia a largo plazo, como la disfunción endocrina y las neo­ plasias secundarias. El tratamiento de la enfermedad sistémica (multifocal o diseminada) consiste en quimioterapia. Se ha demostrado la eficacia de gran número de agentes, entre los que se hallan la vinblastina, la vincristina, la ciclofosfamida, el clorambu­ cilo, la procarbacina, el metotrexato, la 6-mercaptopurina, la daunorubicina y el etopósido. Pueden administrarse aislados o en combinación y asociados con glucocorticoides o no. La tasa de respuestas a los diversos agentes quimioterápicos oscila alrededor del 60-70%. La falta de respuesta a uno o más agentes no excluye la respuesta frente a otros. La poliquimioterapia no es superior a la monoterapia en el trata­ miento de dicha enfermedad. Pueden observarse recaídas en el 20-40% de casos. En las formas con disfunción grave de órganos la mortalidad es superior al 35%. La quimioterapia está indicada especialmente en niños con menos de 2 años de edad, debido al elevado-riesgo que presentan de diseminación de la enfermedad. En el protoco­ lo LCH-lll de la International Histiocyte Society se distinguen tres grupos de pacientes. Grupo 1: pacientes de «riesgo alto» multisistémico con afección de uno o más órganos de riesgo; grupo 2: pacientes de «bajo riesgo» multisistémico, con afec­ ción de varios órganos pero sin afección de órganos de ries­ go; grupo 3: pacientes con afección ósea multifocal y pacien­ tes con localizaciones «especiales», como el sistema nervioso central (SNC). El tratamiento inicial consiste en la administración de dos ciclos de vinblastina (6 mg/m2/semana) durante 6 semanas y prednisona (40 mg/m2/día) durante 4 semanas, con o sin metotrexato (500 mg/m2 en infusión de 24 horas con rescate con ácido folínico). El tratamiento de mantenimiento consiste en la administración de 6-mercapto­ purina en dosis de 50 mg/m2/día durante 12 meses, vinblasti­ na en dosis de 6 mg/m2 cada tres semanas y prednisona en dosis de 40 mg/m2/día con o sin metotrexato (20 mg/m2 a la semana por vía oral) durante 6-12 meses. En el actual proto­ colo de la International Histiocyte Society la adición del metotrexato al esquema vinblastina-prednisona tiene por objetivo ver si mejoran los resultados obtenidos hasta el momento. La segunda cuestión que se quiere responder con dicho protocolo es si el tratamiento de mantenimiento de 6 a 12 meses reduce el riesgo de recidivas y mejora los resultados. También puede utilizarse etopósido (VP16) en dosis de 100 a 150 mg/m2/día durante 3 días cada 3-4 semanas. Parece tener actividad en esta enfermedad, pero no se ha demostra­ do un beneficio terapéutico con respecto a la respuesta, supervivencia o frecuencia de reactivaciones, ni en monote­ rapia ni en combinación con vinblastina. Además, se han descrito varios casos de HCL tratados con dicho fármaco que han presentado posteriormente una leucemia aguda secun­ daria. La procarbacina y los agentes alquilantes como el clo­ rambucilo no son recomendables, debido a su potencial efecto inductor de segundas neoplasias. Conviene recordar que el principio básico del tratamiento sistémico consiste en comenzar con el agente terapéutico más «benigno» y, posteriormente, añadir otros agentes más tóxicos en caso de falta de respuesta. El hecho de que existan remisio­ nes espontáneas hace que deba actuarse con mucha pruden­ cia antes de indicar la opción terapéutica que se crea más ade­ cuada, aunque la actitud expectante esté contraindicada ante la progresión de las lesiones. Con todo, la quimioterapia tam­ poco es, en muchos casos, la solución definitiva, puesto que si

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

bien mejora el pronóstico y la supervivencia de algunos niños, muchos de ellos fallecen a consecuencia de la enfermedad. Por ello, se han introducido otras modalidades terapéuticas entre las que se incluyen la 2-clorodesoxiadenosina, sola o combinada con arabinósido de citosina, la desoxicoformicina y el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéti­ cos, la ¡nmunomodulación con ciclosporina y el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-CD1a.

Neoplasias

en los que no se encuentra ninguna enfermedad subyacente (histiocitosis hemofagocítica primaria). Se observa con mayor frecuencia en adultos, y la relación varón/mujer es de 1,5 a 2:1. Existe una histiocitosis reactiva de base hereditaria que es la forma hemofagocítica del síndrome Iinfoproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Purtilo). Este síndrome se caracteriza por una inmunodeficiencia heredada específi­ ca frente a las infecciones por el virus de Epstein-Barr (VEB). Al producirse la citada infección, algunos de estos pacientes presentan una intensa histiocitosis hemofagocítica reactiva. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta por fiebre, citopenias, hepatoesplenomegalia, adenopatías, trastornos funcionales hepáticos y alteraciones de la coagulación (CID clínica y biológica). Las citopenias son de grado variable y, frecuentemente, de inicio agudo. Suelen hallarse cifras de plaquetas inferiores a 50 x 109/L, y de leucocitos por debajo de 2 X 109/L, junto con una anemia más o menos intensa. A menudo se halla aumento de la bilirrubina indirecta y de la LDH sérica, que traducen una hemolisis intramedular. Desde el punto de vista citohistológico, el proceso se caracteriza por la proliferación de histiocitos de aspecto benigno, los cuales fagocitan hematíes, eritroblastos, leuco­ citos, plaquetas y restos nucleares (fig. 29.7). En ocasiones, su tamaño es enorme, debido a la gran cantidad de células hematopoyéticas ingeridas. La médula ósea es el principal lugar de afección del síndrome hemofagocítico reactivo (SHR). Puede ser normocelular, hipocelular o hipercelular, y en ella, además de la gran cantidad de histiocitos con hemot’agocitosis, suele observarse la presencia de algunos rasgos displásicos en las células hematopoyéticas, sobre todo de la serie eritroblástica (megaloblastosis, cariorrexis), una ligera plasmocitosis y, ocasionalmente, la presencia de linfocitos estimulados que pueden confundirse con histiocitos malig­ nos. Los histiocitos reactivos con hemofagocitosis también se encuentran en otros órganos, como los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo, localizándose en los sinusoides. La distin­ ción morfológica entre el SHR y las histiocitosis malignas a veces es difícil, pero en el primero, los histiocitos nunca pre­ sentan características de malignidad (tabla 29.5).

Enfermedad de Hodgkin Linfomas no hodgkinianos (habitualmente, de tipoT

1 Patogenia

SÍNDROMES HEMOFAGOCÍTICOS____________

Síndrome hemofagocítico reactivo Se trata de un proceso caracterizado por una proliferación de histiocitos, morfológicamente de aspecto normal, con una intensa actividad fagocítica de células hematopoyéticas38'43. Puede aparecer durante el curso de numerosas enfermedades (tabla 29.4) como infecciones, linfomas, carcinomas, síndro­ mes mielodisplásicos, lupus eritematoso sistémico (LES) y en enfermos en tratamiento ¡nmunodepresor. También hay casos TABLA 29.4

Enfermedades asociadas con el síndrome hemofagocítico reactivo Infecciones Virales (Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple, varicela zoster, herpesvirus 6, adenovirus, rubéola, parainíluenza, VIH, arbovirus, parvovirus) Bacterianas (micobacterias, Brucella, neumococos, estafilococos, Haemophilus, Serratia, micoplasma, Legionella, Salmonella typhi, bacilos entéricos gram negativos) Hongos ( Candida, histoplasma, criptococos) Parásitos ( Leishmania, babesia, toxoplasma, Plasmodium, esquistosoma) Otros ( Rickettsia,

CoxieUa, Chlamydia, treponema)

periféricos, ocasionalmente B, angiocéntricos y Ki-1 anaplásico) Leucemia.aguda (linfoblástica y no linfoblástica) Leucemias crónicas (leucemia linfática crónica, tricoleucemia) Síndromes mielodisplásicos

En la patogenia de esta enfermedad participan una alteración de la citotoxicidad celular (la actividad natural killer se halla

Mieloma múltiple Carcinoma (estómago, mama, ovario, pulmón, vejiga urinaria, nasofaringe) Tumor de células germinales

Varias Fármacos (fenitoína, berilio, circonio) Enfermedad de Kawasaki Síndrome de Chediak-Higashi Lupus eritematoso sistémico (síndrome hemofagocítico lúpico agudo) Tratamiento ¡nmunodepresor Posvacunación Sarcoidosis Tomada de Wong KF, Chan JKC, con modificaciones.

Fagocitosis de varios eritroblastos por parte de un histiocito en una histiocitosis hem ofagocítica reactiva (iMGG,

Hemophagocytic disorders. A review. Hematol Rev 1991; 5:5-37.

XI.000).

Figura 29.7.

Pa t o l o g ía

d el

SMF.

H ist io c it o sis

d e c é l u l a s de

La n g e r h a n s . S ín d r o m e s

h e m o f a g o c ít ic o s e h is t io c ít ic o s m a l ig n o s , h ist io c it o sis

A C U M iu r .^

TABLA 29.5 Características clinicocitológicas del síndrome hemofagocítico reactivo y de las histiocitosis malignas Síndrome histiocítico

SHR

HM

Clínica

Fiebre

Fiebre

Hepatoesplenomegalia Adenopatías Citopenias

Hepatoesplenomegalia Adenopatías Lesiones cutáneas Citopenias

Asociación a otros procesos neoplásicos Órganos inicialmente afectados

Sí Médula ósea

No Médula ósea

Citología

Histiocitosis de aspecto benigno

Hemofagocitosis Diagnóstico diferencial

M uy intensa HM

Sangre periférica Histiocitosis de aspecto maligno Escasa y sólo en los histiocitos «maduros» SHR Linfoma Ki-anaplásico Linfomas T periféricos

Evolución

Desaparece con la curación

Rápidamente progresiva de la enfermedad de base

HM: histiocitosis malignas; SHR: síndrome hemofagocítico reactivo.

disminuida), la activación linfocitaria T colaboradora y la hiperproducción de citocinas (sobre todo IFN-y, IL-1, 2 y 8, TNF-a y M-CSF, entre otras). Las citopenias son debidas, en parte, a la ingestión y des­ trucción de las células hematopoyéticas por los histiocitos. Al parecer, un factor inductor de la fagocitosis o bien linfocinas estimuladoras de los macrófagos producirían la activación sistémica de los histiocitos. Por tanto, el SHR puede conside­ rarse como una reacción inmunológica desmesurada en huéspedes susceptibles, lo que daría lugar a la proliferación histiocitaria.

1 Diagnóstico diferencial Debe efectuarse sobre todo con la histiocitosis hemofagocíti­ ca familiar, ya que comparten muchas de las características clinicobiológicas. La distinción con las histiocitosis malignas se describe en la tabla 29.6. Cabe también tener en cuenta que la presencia de histioci­ tos con hemot'agocitosis (principalmente de hematíes) puede observarse en otros procesos, como la anemia hemolítica autoinmune, la drepanocitosis, la toxicidad por fármacos e incluso, ocasionalmente, en sujetos normales. Por tanto, la presencia de un pequeño número de histiocitos con hernofagocitosis no es suficiente para efectuar el diagnóstico de SHR. Para ello se exige que un mínimo del 2 % de todas las células nucleadas medulares sean histiocitos con hemot’agocitosis, junto con la presencia de fiebre y citopenias de, por lo menos, dos líneas celulares.

■ Pronóstico El cuadro clínico puede ser grave, y en los casos secundarios a infecciones virales la mortalidad puede alcanzar el 30 a 40%, sobre todo en niños de edad inferior a 3 años. Los casos secundarios a infección bacteriana suelen evolucionar favorablemente con el tratamiento de la infección. En los casos asociados con neoplasia la evolución depende del tipo de neoplasia, de la respuesta al tratamiento y del hecho de

que la histiocitosis hemofagocítica esté desencadenada o no por una infección intercurrente.

■ Tratamiento No existe un tratamiento específico del síndrome. Éste debe ir dirigido al de la enfermedad de base. Así, procede admi­ nistrar antibióticos en los casos asociados con infecciones bacterianas; aciclovir, en ciertas infecciones virales, y sopor­ te transfusional ante citopenias intensas. Si el enfermo recibe inmunodepresores, debe reducirse su dosis o suprimir su administración temporalmente. El tratamiento con citostáti­ cos puede propiciar una evolución letal, aunque en algunos casos graves o resistentes al tratamiento de la enfermedad de base se ha observado respuesta con el tratamiento mediante etopósido y glucocorticoides. Algunos pacientes pueden necesitar inicialmente un tratamiento inmunosupresor similar al de la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar y, posterior­ mente, deberá adaptarse en función del proceso causal sub­ yacente. Así, la ciclosporina A, que suprime selectivamente la función de los linfocitosT e inhibe la producción de linfo­ cinas, se mostró eficaz en algún caso. También se han obser­ vado respuestas con la administración de inmunoglobulinas intravenosas. En los pacientes en los que tras el adecuado tra­ tamiento se logra curar o remitir la enfermedad de base, el SHR desaparece al cabo de unos días o semanas de su pre­ sentación.

Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar (LHF) Se trata de una enfermedad rara de la infancia, rápidamente fatal y caracterizada por fiebre, afección del estado general, hepatoesplenomegalia, adenopatías, trastornos neurológicos, pancitopenia y alteraciones funcionales hepáticas (aumento de la bilirrubina y de las transaminasas). También cursa con alteraciones características de la coagulación (disminución del fibrinógeno sin evidencia de CID), del metabolismo lipídico (hiperlipemia) y férrico (hiperferritinemia). En el líquido

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 29.6 Principales histiocitosis acumulativas Enfermedad

Déficit enzimático

Principales metabolitos acumulados

Manifestaciones clínicas

Tratamiento

Dietético Trasplante hepático

Glucogenosis Tipo I

Giucosa-6-fosfatasa

Glucógeno Triglicéridos

Hipoglucemia Hepatomegalia

Tipo II (enfermedad

a-l-4-glucosidasa

Glucógeno

Acidosis láctica Cardiomegalia

de Pompe) Tipo III

Amilo-1 -6-giucosidasa

Glucógeno

Hepatomegalia

Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

Tipo IV

Amilo(1,4 —>6)-

Glucógeno

Miopatía Hepatomegalia

Tipo VI

transglucosidasa Fosforilasa hepática

Glucógeno

Cirrosis hepática Hepatomegalia

Gangliósido GM1, oligosacáridos que

Alteraciones neurológicas graves, manchas retinianas

continen galactosa Gangliósido GM1 oligosacáridos que contienen galactosa

Alteraciones neurológicas más moderadas

Gangliósido GM2

Alteraciones neurológicas

Esfingolipidosis GM1-gangliosidosis: tipo 1-infantil Tipo 2-juvenil

GM1 gangliósido(5-galactosidasa GM1 gangliósido(3-galactosidasa

de color rojo cereza

GM2-gangliosidosis: enfermedad de Tay-Sachs

Enfermedad de Sandhoff Sulfatidosis Leucodistrofia metacromática

Hexosaminidasa A

graves (degeneración

Hexosaminidasa A y B

Gangliósido GM2 Globósido GA2

espinocerebelosa, enfermedad neurona motora, psicosis) Alteraciones visuales por degeneración macular

Arilsuitatasa A

Sulfátido

Paraplejía espástica Deterioro mental grave Desmielinización nervios

Enfermedad de Krabbe

Galactocerebrosiclasa

Galactocerebrósido

Enfermedad de Fabry

a-galactosidasa

Ceramidotrihexósido

Convulsiones Deterioro mental Petequias Angioqueratoma Crisis de dolor en manos

periféricos

TPH

y pies, insuficiencia renal Enfermedad de Gaucher Forma infantil

¡3-glucocerebrosidasa

Glucocerebrósido

Forma adulta

total (3-glucocerebrosidasa

Glucocerebrósido

Esplenomegalia Trastornos neurológicos Dolores y deformaciones

TPH Restitución

óseas enzimática

unida Esfingomielina

Hepatoesplenomegalia

Enfermedad de Niemann-Pick

Esfingomielinasa

Enfermedad de Farber

Ceramidasa

Ceramida

Nodulos subcutáneos Artropatía Trastornos neurológicos

cc-iduronidasa

Dermatán sulfato

Rinitis Cifosis Opacificación corneal

TPH

Trastornos neurológicos TPH

Mucopolisacaridosis Síndrome de Hurler

Hernia inguinal y umbilical Macrocefalia

616

Pa t o l o g ía

d el

SMF.

H ist io c it o sis

d e c él u l a s d e

La n g e r h a n s . S ín d r o m e s

h e m o f a g o c ít ic o s e h is t io c ít ic o s m a l ig n o s , h ist io c it o sis a c u m u l a t iv a s

TABLA 29.6 Principales histiocitosis acumulativas (Cont.) Enfermedad

Déficit enzimático

Principales metabolitos acumulados

Manifestaciones clínicas

Tratamiento

Dificultad en el aprendizaje Manos en garra y dedos cortos Piel gruesa Dismorfia facial Infecciones frecuentes Trastornos neurológicos Síndrome de Hunter Síndrome de Sanfilippo Tipo A Tipo B Tipo C

Tipo D Síndrome de Morquio Síndrome de Maroteaux-Lamy Síndrome de Sly

Iduronato sulfatasa

Dermatán sulfato

Manifestaciones clínicas más moderadas que en síndrome de Hurler

Heparán N-sulfatasa a-N-acetilglucosaminidasa Aceti 1CoA: a-glucosamínido-N-acetil-transferasa

Heparán sulfato

Displasia ósea Predominan los trastornos neurológicos

Heparán sulfato Heparán sulfato V s .

a-N-acetilglucosamínidoN-acetil-transt’erasa Galactosamina-6-sulfatasa

Heparán sulfato

Arilsulfatasa B

Dermatán sulfato

(3-glucuronidasa

Dermatán sulfato Heparán sulfato

6-sulfatasa Keratán sulfato

Predomina la displasia ósea Displasia ósea Displasia ósea Hepatoesplenomegal ¡a Retraso mental Inclusiones leucocitarias

Mucolipidosis Mucolipidosis II (síndrome de seudo-Hurler)

N-acetilglucosaminilMucopolisacárido fosfotranst’erasa Glucolípido Déficit celular de muchas enzimas lisosómicas y aumento extracelular (plasmático) de las mismas

Hepatoesplenomegalia Dismorfia facial

Mucolipidosis III

N-acetilglucosaminil-

Mucolipidosis IV

fosfotransferasa Desconocido

Mucopolisacárido Glucolípido Desconocido

Clínica más moderada que en el tipo II Clínica más moderada que en el tipo II

Esteres de colesterol triglicéridos Esteres de fosfato

Diarrea Hepatoesplenomegalia

Ácido acetilneuramínico

Retraso mental

TPH

Otras enfermedades acumulativas Enfermedad de Wolman Déficit de fosfatasa ácida Enfermedad de Salla

Lipasa ácida Fosfatasa ácida lisosómica Fallo en el mecanismo de transporte de la membrana

TPH

y del esqueleto

HM: histiocitosis malignas; SHR: síndrome hemofagocítico reactivo.

cefalorraquídeo (LCR) se detecta hiperproteinorraquia y pleocitosis a base de linfocitos y algunos monocitos. La edad de los niños afectados oscila entre 2 semanas y 7 años, y los dos tercios de ellos son diagnosticados dentro de los tres prime­ ros meses de vida. La supervivencia es muy corta, del orden

de algunas semanas o meses desde el diagnóstico, y los pacientes fallecen por hemorragias, sepsis o afección del SNC. La presentación del proceso en hermanos, primos, así como la existencia de consanguinidad en los padres apoya el carácter hereditario autosómico recesivo del proceso44,45.

iB

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Desde el punto de vista anatomopatológico, el cuadro se caracteriza por una infiltración por histiocitos y linfocitos, que puede localizarse en cualquier órgano, especialmente en mé­ dula ósea, ganglios linfáticos, bazo, hígado, cerebro o pul­ mones. Se trata de histiocitos morfológicamente normales, que presentan hemofagocitosis, en especial eritrofagocitosis. La médula ósea es hipercelular, con hiperplasia eritroblástica, dis­ minución de la serie granulopoyética y una proliferación histiocitaria, junto con la existencia de células linfoides estimula­ das. En los ganglios linfáticos suele observarse una depleción linfoide con escasez de centros germinales; en el bazo hay atrofia de la pulpa blanca e infiltración linfohistiocitaria, loca­ lizada preferentemente en la pulpa roja, mientras que en el hígado ésta se halla en los espacios porta y los sinusoides. En el cerebro, los infiltrados se encuentran en las meninges y en los espacios perivasculares intraparenqu¡matosos. El diagnóstico, es difícil. De acuerdo con la Histiocyte Society se requieren al menos cinco criterios: fiebre, citopenias (de dos o de las tres series hematopoyéticas), esplenomegalia, hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia y hemofagocitosis. Recientemente, se han añadido criterios secundarios, como la disminución o ausencia de actividad NK, valor de ferritina > 500 pg/L y valor de CD25 soluble > 2.400 U/mL, que apo­ yan el diagnóstico, siendo este último el marcador con mayor sensiblidad (93%). La existencia de antecedentes familiares puede ser de gran ayuda para el diagnóstico, aunque al ser la herencia autosómica recesiva, no siempre existen. El diagnós­ tico diferencial es, a veces, difícil y debe efectuarse sobre todo con las histiocitosis hemot'agocíticas secundarias, tanto a infec­ ciones como a neoplasias. Esta diferenciación es esencial por las implicaciones terapéuticas que ello conlleva. La causa de la enfermedad se desconoce. En estos pacien­ tes se han hallado diversos trastornos inmunológicos, tanto de la inmunidad celular como de la humoral, sin que se sepa si son secundarios al cuadro o si se trata de una inmunodefi­ ciencia primaria. Dichos trastornos incluyen una alteración de la respuesta linfocitaria frente a mitógenos, de la oxidación de la glucosa en los fagocitos, de la función de los linfocitos B y de la citotoxicidad, así como un déficit de actividad natural killer y de linfocinas, y una disminución de la IgA. Sin tratamiento, el curso es rápidamente fatal en 2 a 3 meses. El tratamiento consiste en la administración de qui­ mioterapia (etopósido y glucocorticoides, junto con metotre­ xato intratecal), en general asociada con tratamiento inmunomodulador (ciclosporina A). Con ello se logran respuestas en más de dos terceras partes de los enfermos, lo que se aso­ cia con una prolongación significativa de la supervivencia. El nuevo protocolo de la Histiocyte Society (HLH-04) pretende mejorar los resultados del anterior protocolo (HLH-94) con una administración más precoz de la ciclosporina, con el objetivo principal de evitar las progresiones tempranas de la enfermedad. Sin embargo, el trasplante alogénico de progeni­ tores hematopoyéticos, efectuado con preferencia después de lograr una respuesta con la quimioterapia y la inmunoterapia, es la única opción curativa para estos enfermos46,4' .

SÍNDROMES HISTIOCÍTICOS MAUGNOS

Histiocitosis maligna (sarcoma histiocítico) El término histiocitosis maligna (HM) fue acuñado por Rappaport para definir una enfermedad sistémica, maligna,

618

caracterizada por la proliferación de histiocitos y de sus pre­ cursores4801. Con este término se conoce en la actualidad la proliferación maligna de células que presentan característi­ cas morfológicas e inmunofenotípicas similares a las de los histiocitos maduros de los tejidos. Constituyen un grupo de enfermedades en las que ha habido una gran confusión con­ ceptual y semántica. De hecho, en la clasificación moderna de las histiocitosis se prefiere el término de sarcoma histiocí­ tico al de histiocitosis maligna. La HM es un proceso muy infrecuente, que puede darse a cualquier edad y sin predominio sexual. Clínicamente, se mani­ fiesta por fiebre, mal estado general, adenopatías y hepatoes­ plenomegalia. También pueden aparecer trastornos respirato­ rios, alteraciones neurológicas o nodulos cutáneos. En las exploraciones analíticas se detecta pancitopenia, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), aumento de las globulinas, bilirrubina, lisozima y LDH séricas, así como altera­ ción de las pruebas funcionales hepáticas. El curso de la enfer­ medad es a menudo rápidamente progresivo, a veces fulminan­ te, con aparición de derrame pleural, ictericia, púrpura e intensa pancitopenia y una supervivencia mediana inferior a 9 meses, aunque hay casos que siguen un curso más indolente. Cuando la presentación inicial es en forma de una esplenome­ galia o de lesiones cutáneas aisladas, el curso es más prolonga­ do. Otros casos de HM se han observado después de tratamien­ tos inmunodepresores por neoplasias hematológicas o cuadros inmunológicos como artritis reumatoide o lupus eritematoso. En la sangre periférica, además de las citopenias, pueden observarse histiocitos atípicos circulantes con núcleo ovala­ do, cromatina tosca, varios nucléolos de gran tamaño y cito­ plasma abundante con seudópodos y vacuolas. Estos histioci­ tos atípicos pueden observarse con mayor facilidad en los leucoconcentrados. En la médula ósea se halla una infiltra­ ción por histiocitos de intensidad muy variable, los cuales se encuentran habitualmente en diferentes estadios de diferen­ ciación. Los más indit'erenciados son grandes y poseen un núcleo oval, varios nucléolos y citoplasma basófilo, y con pequeños seudópodos. Los más diferenciados son indistin­ guibles de los histiocitos maduros normales (fig. 29.8). El patrón infiItrativo es de tipo intersticial, no cohesivo, lo que permite que la médula ósea conserve su arquitectura. En la HM también se afectan los ganglios linfáticos (sinusoides), el bazo (principalmente, la pulpa roja) y el hígado (espacios porta y sinusoides), los cuales se hallan infiltrados por histio­ citos atípicos y por algunos con actividad fagocítica. Sin embargo, la enfermedad puede afectar a cualquier órgano, incluyendo pulmones, cerebro, intestino, piel, riñones y tes­ tículos. En todos ellos los histiocitos atípicos se hallan disper­ sos más que formando zonas infiItrativas compactas. Aunque Bryne y Rappaport resaltaron la importancia de identificar histiocitos atípicos con hemofagocitosis, en estu­ dios posteriores se ha visto que este hecho no es necesario para el diagnóstico del proceso. En contraste con el síndrome hemofagocítico reactivo, la fagocitosis en la HM es un fenó­ meno poco llamativo, y se observa habitualmente sólo en los histiocitos «maduros» reactivos. Inicialmente, los criterios diagnósticos de la HM fueron sólo morfológicos, pero después se han empleado, además de la morfología, técnicas de citoquímica, inmunohistoquímica, microscopía electrónica y biología molecular, para asegurar la naturaleza «histiocítica» del proceso. Así, me­ diante estudios inmunofenotípicos y de reordenamiento gé-

P a t o l o g ía

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h e m o f a g o c ít ic o s e h is t io c ít ic o s m a l ig n o s , h ist io c it o sis a c u m u l a *

.

neoplásicos no suelen expresar el CD30 y tampoco presen­ tan la t(2;5) o su correspondiente gen de fusión NPM/ALK. También debe efectuarse el diagnóstico diferencial con las histiocitosis reactivas, sobre todo con las secundarias a virus, que pueden tener un curso fulminante (en las que los histiocitos no son atípicos y con acusada hemofagocitosis), la enfermedad de Hodgkin y las HCL con disfunción de órganos. La evolución de la enfermedad es rápidamente progresiva y, sin tratamiento, el enfermo fallece en un plazo de 2 a 6 meses. El pronóstico depende del grado de infiltración y de disfunción orgánica, en particular de la médula ósea, el híga­ do y los pulmones. El tratamiento es difícil de generalizar, dada la enorme rareza de estas neoplasias. En la mayoría de casos se han empleado pautas de quimioterapia similares a las empleadas en los linfomas de alto grado de malignidad, como la combi­ nación de ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y predni-' sona (CHOP), con adición de bleomicina en algunos casos. Otros autores han utilizado pautas que incluyen, además de los anteriores fármacos, etopósido y arabinósido de citosina. Algunos autores recomiendan efectuar profilaxis del SNC. El tratamiento de mantenimiento no parece ser útil. Con estos tratamientos se consigue un alto porcentaje de remisiones completas con supervivencias prolongadas. En los raros casos en los que la enfermedad está localizada, la escisión quirúrgica es el tratamiento de elección.

%

HISTIOCITOSIS ACUMULATIVAS Figura 29.8. A y B. Médula ósea en un caso de histiocitosis malig­ na. A: aspirado medular. En el centro se aprecian tres histiocitos atípicos (MGG, x 1.000). B: biopsia de médula ósea. El intersticio medular se halla infiltrado por células de diversos tamaños, contor­ no irregular del núcleo y cromatina inmadura y laxa con nucléolos de gran tamaño. Dichas células eran positivas al mareaje con el anticuerpo monoclonal EBM 11 y con la lisozima (HE, X400).

nico se ha visto que muchos casos descritos como HM eran linfomas anaplásicos de células grandes Ki-1 positivos, linfo­ mas T periféricos (incluyendo el linfomaT gamma-eritrofagocítico) y otros tipos de linfoma no hodgkiniano, con hemofago­ citosis reactiva o sin ella. Citoquímicamente los histiocitos tienen positividad intensa para la fosfatasa ácida y las esterasas inespecíficas. Sin embargo, dicha positividad también puede observarse en linfocitos B oT activados, en linfomas no histio­ cíticos, en la tricoleucemia e incluso en neoplasias epiteliales. Por otra parte, en la HM, la positividad para estas tinciones citoquímicas puede darse únicamente en los histiocitos reacti­ vos y no en los neoplásicos. En los estudios ¡nmunocitoquímicos e inmunohistoquímicos de las células neoplásicas cabe destacar la positividad del CD68, de la lisozima, del CD11c y CD14, que, junto con la ausencia de expresión de marcadores rriieloides, apoya la naturaleza histiocítica de la proliferación teelular. La inmunotinción con la proteína S-100 proporciona resultados dis­ cordantes. El CD45, CD45RO y el HLA-DR'son también positivos, mientras que los marcadores linfoides B y T son negativos. Para el diagnóstico también se requiere demostrar la ausencia de reordenamientos de los genes de las inmunoglobulinas y del receptor de células! La diferenciación más difícil se da con los linfomas ana­ plásicos Ki-1 positivos de células grandes. Los histiocitos

Las histiocitosis acumulativas se deben a un déficit específico de una enzima contenida en los lisosomas52'53. Se denomi­ nan lisosomas los orgánulos citoplásmicos compuestos por una membrana y un contenido de hidrolasas-fosfatasas áci­ das. La falta de actividad o ausencia de las hidrolasas en el lisosoma ocasiona la acumulación de sustratos, como el glu­ cógeno, los mucopolisacáridos o los esfingolípiclos, al no poder ser escindidos. Los citados sustratos acumulan en los lisosomas, que aumentan progresivamente de tamaño y se alteran sus funciones, lo que repercute sobre el funcionalis­ mo celular. Según el tipo de anormalidad enzimática y de sustratos acumulados se producirá uno u otro tipo de trastor­ nos en determinados órganos y tejidos. En las histiocitosis acumulativas se afecta principalmente el sistema mononuclear fagocítico, por lo que los histiocitos serán las células en las que se manifieste el trastorno metabólico enzimático. El examen citohistológico de los órganos hematopoyéticos es un método simple y rápido para estable­ cer el diagnóstico genérico de una histiocitosis acumulativa, aunque únicamente la identificación de la enzima deficitaria o el análisis químico del sustrato acumulado resultan válidos para establecer el diagnóstico definitivo. En la tabla 29.6 se describen las principales histiocitosis acumulativas. Todas ellas pueden cursar con la presencia de histiocitos tesaurismóticos en los órganos hematopoyéticos. Por su mayor frecuencia en la práctica clínica, se describen con detalle las enfermedades de Gaucher y de Niemann-Pick y el síndrome del histiocito azul marino. El trasplante de progenitores hematopoyéticos, la adminis­ tración de la enzima deficitaria y los procedimientos de inge­ niería genética son las principales armas terapéuticas de que se dispone en la actualidad.

619

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Enfermedad de Gaucher Se trata de una enfermedad autosómica recesiva producida por un déficit de glucocerebrosidasa (glucosilceramidasa), enzima que interviene en la degradación lisosómica de los glucolípidos. En ausencia de dicha enzima se produce una acumulación secundaria de glucocerebrósidos insolubles (glucosilceramida) en los lisosomas de los macrófagos. El gen de la glucocerebrosidasa se localiza en la región q21 del cro­ mosoma 1. Aunque la enfermedad de Gaucher es más fre­ cuente en la población judía de origen ashkenazi, afecta a sujetos de todas las razas54'59. Clínicamente, se conocen tres subtipos de enfermedad de Gaucher: el tipo 1, que representa el 99% de casos y cursa sin trastornos neurológicos; el tipo 2, que cursa con manifes­ taciones neurológicas graves y que produce la muerte en los primeros 2 años de vida, y el tipo 3 o forma juvenil de la enfermedad, que se caracteriza por un inicio tardío de los síntomas neurológicos y cuyo curso es prolongado. Aunque el déficit de glucocerebrosidasa se produce en todas las células del organismo, los causantes de las manifes­ taciones clínicas no neurológicas de la enfermedad son los macrófagos cargados de glucolípidos. El tipo 1 cursa con pocas manifestaciones clínicas o es asintomático; esto hace que el diagnóstico se efectúe en muchos casos en la edad media o avanzada de la vida. La enfermedad cursa con esplenomegalia, a veces de tamaño gigante, causante de la trombocitopenia y anemia que pue­ den presentar estos pacientes debido a hiperesplenismo, y también con hepatomegalia. La afección ósea también es fre­ cuente, y produce un ensanchamiento en forma de campana de la región distal del fémur, es la denominada deformación en frasco de Erlenmeyer, que constituye un signo clásico de la enfermedad. También son frecuentes la necrosis aséptica de las cabezas femorales, los infartos óseos y las fracturas pa­ tológicas de los huesos largos, así como las crisis recurrentes de dolores óseos con signos inflamatorios, en ocasiones acompañados de fiebre, pero sin alteraciones radiológicas. En el laboratorio se halla un aumento de la fosfatasa ácida sérica, y puede hallarse también un aumento de las transaminasas. En el tipo 2, los síntomas neurológicos aparecen en el pri­ mer año de vida, destacando entre ellos la apraxia oculomotora, estrabismo, hipertonía y retroflexión de la cabeza. El tipo 3 cursa con idénticos trastornos neurológicos, pero de aparición más tardía (durante los primeros años de vida). El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se basa en la identificación de las células espumosas características en la médula ósea, el hígado y el bazo (fig. 29.9). En la sangre periférica el hallazgo de dichas células es excepcional, pero en cambio es habitual el de monocitos que contienen fosfa­ tasa ácida tartrato-resistente. La célula de Gaucher es un histiocito de 20 a 80 pm de diámetro, de núcleo picnótico, excéntrico, único o múltiple, cuyo citoplasma ofrece un aspecto diferente según la cantidad y el estado fisicoquímico del cerebrósido almacenado, adquiriendo en los casos más típicos el aspecto de papel de pergamino o de seda arrugada. Su observación al microscopio electrónico de transmisión es definitiva, ya que se aprecian claramente unas estructuras tubulares muy típicas y numerosas microvellosidades. La característica citoquímica más destacada es su intensa activi­ dad de fosfatasa ácida, parcialmente tartrato-resistente. Las concentraciones séricas de la fosfatasa ácida y de la enzima

620

Figura 29.9. Infiltración esplénica por células de Gaucher. Es ca­ racterístico de dichas células el aspecto espumoso de su citoplasma (HE, X400).

conversora de la angiotensina se hallan aumentadas. La de­ terminación de la actividad de la betaglucosidasa en extrac­ tos de granulocitos de sangre periférica es de gran valor diag­ nóstico (también es posible su determinación en fibroblastos) y también es útil para la identificación de personas heteroci­ gotas para dicha enfermedad. Actualmente, puede efectuarse el diagnóstico prenatal mediante amniocentesis o estudio de las vellosidades coriónicas. Mediante la técnica de la reac­ ción en cadena de la polimerasa pueden estudiarse las muta­ ciones comunes de los nucleótidos 84, 1226 y 1448, lo cual es útil tanto desde el punto de vista pronóstico como para el consejo genético. La aplicación de los métodos de estudio genético molecular ha permitido la caracterización de un número elevado de mutaciones (más de 60), lo que determi­ na la mejor identificación de los portadores. La frecuencia alélica en la población española es intermedia entre la de los judíos ashkenazi y el resto de la población no judía. La muta­ ción N370S es la que se identifica con mayor frecuencia, seguida de la L444P. El pronóstico de la enfermedad de Gaucher es muy varia­ ble. En el tipo 2, los pacientes suelen morir a los pocos meses. En cambio, hay pacientes con el tipo 1 en los que el diagnóstico se realiza en la senectud. El genotipo influencia las manifestaciones clínicas de la enfermedad; así, los pacientes con genotipo 1226G/1226G no suelen presentar manifestaciones clínicas o, en caso de presentarlas, éstas son tardías, escasas y de leve intensidad. Es poco frecuente la neuropatía sintomática en los pacientes con la mutación N370, y los homocigotos para esa mutación suelen presentar un curso más indolente. Seguramente, hay factores genéticos que influencian la gravedad de la enfermedad y que todavía se desconocen. En los pacientes con enfermedad de Gaucher, la incidencia de síndromes linfoproliferativos crónicos está aumentada. El tratamiento de la enfermedad de Gaucher puede ser sólo sintomático o bien curativo. Actualmente, se dispone de la enzima recombinante imiglucerasa (Cerezyme) que tiene la ventaja sobre la glucocerebrosidasa placentaria purificada (alglucerasa) de evitar el riesgo de transmisión de enfermeda­ des infecciosas. Se administra por vía intravenosa durante varios meses, y produce una notable mejoría en las manifes­ taciones clínicas y biológicas en los pacientes con el tipo I de la enfermedad. Antes de iniciar dicho tratamiento debe efec-

P a t o l o g ía

del

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de c é l u l a s de

La n g e r h a n s . S ín d r o m e s

h e m o f a g o c ít ic o s e h is t io c ít ic o s m a l ig n o s , h ist io c it o sis a c u m u l a t iv a s

_arse una cuidadosa valoración de la relación coste/benefi:io, debido a su elevado precio. Así, por ejemplo, en pacien’ís del tipo I y expresividad clínica leve no se requerirá trata­ miento sustitutivo. La esplenectomía es útil para corregir la trombocitopenia la anemia, así como para suprimir las molestias abdominaes causadas por la esplenomegalia gigante. Sin embargo, su realización acelera probablemente la progresión de la enfer­ medad en otras localizaciones como el hígado y los huesos. 3or ello, se ha propuesto la realización de la esplenectomía parcial, que evitaría este hecho, a la vez que protegería con:ra la aparición de sepsis fulminantes después de la interven­ ción. Con todo, el papel de la esplenectomía parcial no puede considerarse como totalmente aceptado. También se ha realizado la embolización esplénica. La enfermedad de Gaucher puede curar mediante el tras­ plante alogénico de progenitores hemopoyéticos, puesto que los macrófagos, causantes del fenotipo de la enfermedad derivan de la célula madre hematopoyética pluripotencial. Un nuevo procedimiento consiste en el trasplante autogénico de células madre en las que se ha insertado el gen o el DNAc de la glucocerebrosidasa normal (transferencia génica). Por último, cabe mencionar que, actualmente, la realiza­ ción de consejo genético a las parejas que han tenido un hijo con una enfermedad de Gaucher es relativamente sencilla. Dicha información es fundamental al decidir la interrupción de un nuevo embarazo60.

Las células de Niemann-Pick son de gran tamaño (más de 90 [jm de diámetro), con un núcleo excéntrico y un citoplas­ ma abundante y pálido, finamente vacuolado y de aspecto espumoso (foam cells). En las secciones teñidas con hematoxilina-eosina algunas células contienen un pigmento amari­ llo o amarillento-marrón que es material ceroide o su equiva­ lente, la lipofuscina. En la tinción de Giemsa, algunos de los macrófagos pueden contener gránulos en el citoplasma de color azul o azul-verdoso, que les confieren la denominación de histiocitos azul marino. Al MET, las inclusiones Iipíclicas ofrecen en su periferia una disposición lamelar concéntrica. Dichas células se observan principalmente en el hígado, bazo, ganglios linfáticos, médula ósea, cerebro y, ocasional­ mente, en la piel. Su presencia es indicativa de la enferme­ dad de Niemann-Pick, pero no diagnóstica, puesto que en otras tesaurismosis también pueden verse histiocitos de aspecto espumoso. Para el diagnóstico se requiere la demos­ tración química de la acumulación de esfingomielina o del déficit de la enzima esfingomielinasa. Desde el punto de vista terapéutico, se han ensayado agentes hipocolesterolemiantes y dietas ricas en pectina para disminuir, respectivamente, los depósitos lipídicos y las concentraciones de esfingomielina. Se ha conseguido la normalización de la actividad de esfingomielinasa en algún enfermo tras el trasplan­ te de médula ósea. Los valores de esfingomielina plasmática se normalizaron durante más de un año, aunque la esplenomega­ lia y los trastornos neurológicos no se modificaron.

Enfermedad de Niemann-Pick

Otras histiocitosis acumulativas

Es un proceso en el que se produce una acumulación tisular de esfingomielina, principalmente en los histiocitos, debida a un déficit de esfingomielinasa. Su herencia es autosómica recesiva. Clínicamente, cursa con trastornos neurológicos y hepatoesplenomegalia. También puede haber adenopatías, erupción xantomatosa, infiltrados pulmonares difusos y man­ chas de color rojo-cereza en la retina. Según el grado evoluti­ vo y la presencia o ausencia de afección del SNC, se conside­ ran varias formas de la enfermedad (tipos A, B, C, D). En el tipo A existe afección neurológica desde la primera infancia, mientras que en el tipo B se dan todas las manifestaciones clí­ nicas descritas menos la afección cerebral. En los tipos C y D, además de hepatoesplenomegalia y de la presencia de histio­ citos espumosos en médula ósea, hay afección neurológica de comienzo tardío; el tipo D está delimitado a un grupo genéti­ co aislado en Nueva Escocia. Los tipos C y D no serían esfingolipidosis en sentido estricto, pues la actividad de la esfingo­ mielinasa puede ser normal, la acumulación de esfingomielina suele ser sólo moderada, y el principal trastorno metabólico consiste en un aumento del colesterol intracelular no esterificado. Los signos clínicos neurológicos que presentan estos pacientes son: paresia de la mirada vertical de tipo supranuclear, ataxia, deterioro intelectual y trastornos extrapiramidales (distonía y coreoatetosis). Para algunos autores, la enfermedad de Niemann-Pick y el síndrome del histiocito azul marino corresponden al mismo cuadro, e incluso se cuestiona la existencia del segundo, dada la similitud clínica e histológica con el primero. Los pacientes pueden presentar diversos grados de citopenia y la presencia de linfocitos y monocitos vacuolados. Incide sobre todo en niños pequeños, pero también existe una forma del adulto esencialmente visceral.

Sus características se especifican en la tabla 29.6.

BIBLIOGRAFÍA______________________________ 1. Johnston RB Jr. Monocytes and macrophages. N Engl J Med 1988; 318:747-752. 2. Lipton JM. Histlocytic disorders. En: Hofíman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohén HJ, Silberstein LE et al (eds.) Hematology. Basic prin­ cipies and practice. 3.a ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 2000; 783-796. 3. Arceci RJ. Histiocytoses ans disorders of the reticuloendothelial sys­ tem. En: Handin Rl, Lux SE, Stossel TP (eds.) Blood: principies & practice of hematology. 2.a ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 2003; 921-957. 4. Komp DM, Perry MC. The histiocytic syndromes. Semin Oncol 1991;18:1-62. 5. Wright-Browne V, Me Clain KL, Talpaz M, Ordóñez N, Estrov Z. Physiology and pathophysiology of dendritic cells. Hum Pathol 1997;28:563-579. 6. Herbst B, Kóhler G, Mac Kensen A et al. In vitro differentiation of CD34+ hematopoietic progenitor cells toward distinct dendritic cell subsets of the Birbeck granule and MllC-positive Langerhans cell and the interdigitating dendritic cell type. Blood 1996; 88:2541-2548. 7. Favara BE, Feller AC, Pauli M et al. Contemporary classification of histiocytic disorders. The W HO Committee on Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol 1997; 29:157-166. 8. Woessner S. Histiocitosis de células de Langerhans. Med Clin (Barc) 1989; 93:457-459. 9. Egeler RM, DAngio GJ (eds.). Langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:213-477. 10. Ladish S. Langerhans cell histiocytosis. Curr Opin Hematol 1998; 5: 54-58. 11. Osband ME, Pochedly C. Histiocytosis X. Hemat Oncol Clin North Am. Filadelfia: W.B. Saunders Company, 1987.

621

CAPITULO

30

Gammapatías monoclonales. Clasificación. Métodos de detección. Gammapatía monoclonal de significado incierto. Amiloidosis primaria C. Besses y J. Sans-Sabrafen

ÍNDICE Introducción Métodos de detección de las gammapatías monoclonales Gammapatía monoclonal de significado incierto Asociación de las gammapatías monoclonales con otras enfermedades Amiloidosis primaria Patogenia Manifestaciones clínicas Pruebas de laboratorio Diagnóstico y diagnóstico diferencial Pronóstico Tratamiento Bibliografía

INTRODUCCIÓN____________________________ Las gammapatías monoclonales representan un grupo de diversos trastornos caracterizados por la proliferación de una clona de células plasmáticas que tiene capacidad de produ­ cir una inmunoglobulina o un fragmento de ella, que puede detectarse en sangre y/u orina en forma de una banda de carácter homogéneo o componente monoclonal (M). El término paraproteína no es adecuado, pues presupone que las inmunoglobulinas son anómalas estructural y funcionalmen­ te respecto a las inmunoglobulinas normales con comporta­ miento de anticuerpo. Ello no es exactamente así, ya que muchas proteínas monoclonales poseen actividad de anticuer­ po frente a aloantígenos o incluso reaccionan con antígenos propios. Así pues, el término correcto para referirse a una inmu­ noglobulina monoclonal es proteína monoclonal. La tabla 30.1 muestra la clasificación actual de las gammapatías monoclona­ les. En el presente capítulo se expondrán los métodos de labora­ torio utilizados para su detección, describiendo a continuación la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) y la amiloidosis primaria mediada por cadenas ligeras. En el Capí­ tulo 31 se describe el mieloma múltiple, y en el Capítulo 32, la macroglobulinemia de Waldenstróm, las enfermedades de las cadenas pesadas y las crioglobulinemias monoclonales.

MÉTODOS DE DETECCIÓN DE LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES El incremento en la producción de inmunoglobulinas se tra­ duce en el proteinograma como un aumento en la zona y (catódica), en forma de base ancha, difusa y de lomo romo. Representa una expansión fisiológica de diversas clonas de linfocitos o células plasmáticas, cada una de las cuales pro­ duce un tipo determinado de inmunoglobulina, configuran­ do por su heterogeneidad, lo que se denomina banda o hiperglobulinemia policlonal (fig. 30.1). Ésta es la situación

623

HEMATOLOGÍA GLÍNICA

TABLA 30.1

Clasificación de las gammapatías monoclonales • Gammapatía monoclonal de significado incierto • Mieloma múltiple Mieloma sintomático Mieloma quiescente Mieloma no secretor Mieloma IgD Mieloma osteosclerótico (síndrome de POEM S) Leucemia de células plasmáticas • Plasmocitoma Plasmocitoma óseo solitario Plasmocitoma extramedular • Macroglobulinemia de Waldenstróm • Enfermedades de las cadenas pesadas Cadena pesada a Cadena pesada y Cadena pesada u • Amiloidosis primaria (AL)

Policlonal

Heterogéneo

Figura 30.1. Representación electroforética esquemática de una Se observa una banda de base ancha y lomo romo que engloba la producción de diferentes inmunoglobulinas.

gammapatía policlonal.

característica observada en las hepatopatías crónicas, conec­ tivopatías o en determinadas infecciones (leishmaniosis). Por el contrario, la expansión neoplásica de una clona de linfo­ citos B o de células plasmáticas puede conducir a la produc­ ción incontrolada de inmunoglobulinas o de fragmentos de ellas, con la característica de ser estrictamente iguales entre sí. Estas inmunoglobulinas o proteínas monoclonales, al ser idénticas, poseen la misma carga eléctrica y, por consiguien­ te, una movilidad electroforética homogénea y simétrica que se manifiesta en forma de banda aislada, picuda y de base estrecha, en la región yo (3 del proteinograma (fig. 30.2). Las inmunoglobulinas que presentan dicho comportamiento electroforético se denominan proteínas monoclonales (PM) o, abreviadamente, monoclonal (M). En la detección y tipificación de una PM deben tenerse en cuenta diversos aspectos de índole práctica:

Figura 30.2. Representación electroforética esquemática de una banda monoclonal. Se observa una banda homogénea, de base estrecha y pico agudo, representativa de la producción de una pro­ teína monoclonal.

1. En general, la electroforesis sérica no detecta concentra­ ciones de M < 0,2 g/dL1-2. 2. La banda monoclonal se observa, generalmente, en la región y del proteinograma (IgG, IgM), pero en ocasiones también en la región p, en donde suele migrar la IgA. Incluso determinados monoclonales IgG pueden apare­ cer en la región a ?. 3. El aumento de diversas proteínas reactantes de fase aguda puede simular un M. El incremento del complejo libre hemoglobina-haptoglobina por una situación hemolítica puede ocasionar un pico semejante a un M en la zona de la ot9-globulina. Un aumento importante de la transferrina en la ferropenia puede mostrarse como una discreta banda en la región (3. El fibrinógeno se observa como una discreta banda entre las regiones (3 y y. En el síndrome neírótico, el aumento de las a 7 y de las (3-globulinas, conjuntamente con la disminución de las y-globulinas y de la albúmina, puede interpretarse como un M2. Algunas hiperlipoproteinemias pueden si­ mular un M en la región a 1 4. Puede existir un M, incluso cuando las proteínas totales, a. (3 y y-globulinas y las inmunoglobulinas cuantitativas se hallen dentro de los límites normales. En esta circuns­ tancia, sólo la inmunofijación detecta la presencia de M. 5. No siempre el M de una gammapatía monoclonal maligna se observa en el proteinograma. Las concentraciones séri­ cas de cadenas ligeras monoclonales (protememia de Bence-Jones) son demasiado bajas para ser visibles en forma de pico en el gel de agarosa, por su rápida elimina­ ción por la orina. También en el caso de la IgD, el pico es pequeño y puede fácilmente no detectarse. En la enferme­ dad de las cadenas pesadas a, que se presenta en pacien­ tes con enfermedad inmunoproliferativa del intestino del­ gado, no se detecta M por la tendencia de estas cadenas a polimerizar. En la enfermedad ,u de las cadenas pesadas existe hipogammaglobulmemia, y sólo se detecta el mo­ noclonal en el 40% de casos. Asimismo, en la variante y de estas enfermedades, la apariencia es policlonal. 6. Aunque la forma habitual de expresión en el proteino­ grama es en forma de banda picuda, los agregados de

G a m m a p a t ía s

7.

8.

9.

10.

m o n o c lo n a les.

C la s if ic a c ió n . M

é t o d o s d e d e t e c c ió n .

IgG, polímeros de IgA o formas diméricas o pentaméricas de IgM pueden dar una falsa imagen de aumento policlonal. Es importante distinguir entre la concentración de M en la electroforesis y su concentración en la cuantificación del total de inmunoglobulinas. La electroforesis continúa siendo el mejor indicador de un M, pues cuando se eva­ lúa un M sérico, las inmunoglobulinas totales acostum­ bran a estar aumentadas, porque las inmunoglobulinas normales se hallan incluidas en la medición1. Por el con­ trario, si el paciente tiene un M IgA < 2,0 g/dL, la electro­ foresis ofrece una medición difícil, debido a un aumento de base amplia en la región de las (3-globulinas y, por ello, la nefelometría es más precisa. La nefelometría mide las concentraciones de IgG, IgA, IgM y las cadenas ligeras K y X, es decir, cuantifica las inmunoglobulinas. Esta técnica no es un buen método de detección de un M cuando éste no se observa en la elec­ troforesis sérica, pues infiere la monoclonalidad a partir del predominio de un isotipo sobre otro y, en caso de un M de baja concentración, con una relación k/A. normal, el M puede pasar inadvertido. La inmunofijación es el procedimiento de elección para confirmar e identificar un M, y es la técnica definitiva para diferenciar un M de un incremento policlonal de las inmunoglobulinas. Es especialmente útil en la detección del M cuando éste es de escasa cuantía, cuando existe una gammapatía biclonal y cuando el M está enmascara­ do por un fondo policlonal (M en la hiperglobulinemia de una hepatopatía crónica). La inmunofijación siempre debe realizarse cuando existe sospecha clínica de gam­ mapatía maligna, aunque la electroforesis de proteínas sea normal. Esta técnica detecta M si éste presenta una concentración en suero superior a 0,02 g/dL y en orina superior a 0,004 g/dL. Es la técnica obligada para descar­ tar la presencia de una IgD o una IgE monoclonal cuando se detecta una cadena ligera monoclonal y las IgG, IgA e IgM son negativas3. La inmunoelectroforesis es una técnica actualmente en progresivo desuso. Un aspecto técnico que se debe tener en cuenta en la inmunofijación es que las reacciones óp­ timas de inmunoprecipitación aparecen cuando la inmunoglobulina sometida a estudio se diluye a una concen­ tración de 100 mg/dL, aproximadamente. Por dicho motivo, es necesario efectuar siempre una electroforesis sérica antes de la inmunofijación y, según la cantidad del M, se efectuará la dilución apropiada para la inmunofijación. Si se detecta un M pequeño, el suero debe diluirse mucho menos que si el M es de gran cuantía. La finali­ dad de disponer de una dilución adecuada antes de efec­ tuar la inmunofijación es evitar el fenómeno denomina­ do de exceso de antígeno, que puede determinar la formación de inmunocomplejos que pueden eliminarse en el lavado de la tira del gel de inmunofijación antes de aplicar la técnica4. En los pacientes con un M debe estudiarse la orina con electroforesis e inmunofijación en una muestra de 24 horas. El examen ha de determinar la cantidad de proteí­ nas eliminadas en 24 horas, y el tipo y la cantidad de proteinuria monoclonal en la orina concentrada 150 a 200 veces. Lo más importante en la medición de un M en orina reside en cuantificar las cadenas ligeras elimina­

G a m m a p a t ía

m o n o c l o n a l d e s ig n if ic a d o in c ie r t o .

A m il o id o s is

p r im a r ia

das, no el M intacto. La cantidad de M se obtiene multi­ plicando el porcentaje del M por la cantidad total de proteínas de la muestra de 24 horas. 11. El 5-8% de los monoclonales corresponde, en realidad, a dos monoclonales diferentes (gammapatía biclonal). La presencia de dos bandas obliga siempre a descartar, en primer lugar, la presencia de monómeros, polímeros o agregados. La electroforesis proteica detecta únicamente el 50% de casos biclonales, y se debe confirmar la pre­ sencia de dos monoclonales por inmunofijación5. 12. En la actualidad, se dispone de la técnica de detección de cadenas ligeras en suero, que permite la cuantifica­ ción de las cadenas libres k y X, es decir, cadenas ligeras no unidas a las cadenas pesadas. Es especialmente útil en el diagnóstico y monitorización del mieloma de cade­ nas ligeras y de la amiloidosis AL, así como para confir­ mar el diagnóstico de mieloma no secretor. Se ha sugeri­ do que dicha técnica podría ser de utilidad en la predicción del riesgo de progresión de la GMSI6.

GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO El hallazgo de un M en el suero o en la orina de un paciente no implica necesariamente la presencia de una gammapatía monoclonal maligna (mieloma, macroglobulinemia de VValdenstróm, amiloidosis, etc.). La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) constituye el principal ejemplo ai respecto. La GMSI se caracteriza por la presencia en suero de un M < 30 g/L, ausencia o mínimas cantidades de cadenas ligeras en orina (< 50 mg/día), una plasmocitosis medular infe­ rior al 10% y ausencia de lesiones líticas, anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal (tabla 30.2)7. Representa la más fre­ cuente de todas las gammapatías monoclonales detectadas en el laboratorio, como se demuestra en la experiencia de la Clínica Mayo de Estados Unidos7 (tablas 30.3 y 30.4). Su fre­ cuencia en la población normal se establece en un 3 % de los individuos mayores de 70 años, y en un 1% de los de más de 50 años. Kyle, de la Clínica Mayo, ha sido el insigne estudioso de la GMSI y del resto de gammapatías monoclonales malig­ nas, con la constancia de haber seguido evolutivamente 241 pacientes con GMSI durante un período de 24 a 38 años7'11. Este autor, denominó la situación del hallazgo inesperado de un M, con el término gammapatía monoclonal de significado incierto (monoclonal gammopathy of undetermined significance), en contraposición con la denominación anterior «benig­ na» o «idiopática», pues un porcentaje valorable de estos suje­ tos evolucionan finalmente a una gammapatía monoclonal maligna o a diferentes síndromes linfoproliferativos.

TABLA 30.2 Criterios diagnósticos de la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)) M en suero < 30 g/L Proteinuria de Bence-Jones negativa o mínima Plasmocitosis medular < 10% Ausencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal

y osteólisis Ausencia de síndromes linfoproliferativos B

Ü Ü

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 30.3 Gammapatías monoclonales en la Clínica Mayo (1960-1995)* N.° V (% ) GMSI Mieloma múltiple Amiloidosis AL Linfoproliferativos Mieloma quiescente Plasmocitoma Macroglobulinemia Otros

13.022

62 18

3.851 1.716 537

8 2,5 3

650 513 434

2,5 2 2

356

TABLA 30.5 Características clinicobiológicas de 1.384 pacientes con GMSI • Relación H/M: 1,19 • Edad mediana al diagnóstico: 72 años 5 9 % > 70 años; 2 % < 40 años • Concentración del M al diagnóstico (mediana): 1,3 g dL IgG: 70%; IgM: 15%; IgA: 12%; biclonal; 3 % Kappa: 61%; lambda: 3 9 % • Cadenas ligeras en orina: 69%: negativo; 2 1% : kappa; 10%: lambda

'Sobre 21.079 casos.

cadenas ligeras > 150 mg/24 h: 17%

GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto. • Reducción Ig policlonales: 3 8 %

TABLA 30.4 Distribución de los tipos de M en 962 pacientes con GMSI Tipo N.° ( % ) IgG IgM IgA Cadenas ligeras Biclonal IgD

535 (55,5) 189 (20) 100 (10) 57(6) 76 (8) 5 (< 0,5)

GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto.

En la serie de 241 pacientes de Kyle, la patología asociada en el momento de la detección del M era diversa, y engloba­ ba desde la ausencia de cualquier condición patológica demostrable hasta enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, trastornos inflamatorios, neoplasias, trastornos neurológicos, conectivopatías, endocrinopatías y otras situa­ ciones9. Después de un seguimiento de 24 a 38 años, algo más de la mitad de pacientes había fallecido por otras cau­ sas, y del resto, el 22% no había desarrollado ninguna gam­ mapatía maligna, mientras que el 26% (62 pacientes) había evolucionado a mieloma, macroglobulinemia, amiloidosis u otro tipo de síndrome Iinfoproliferativo. El intervalo medio de aparición de dichas condiciones oscilaba entre 8 y 11 años, y la tasa actuarial de transformación se situaba en el 40% a los 25 años7. El riesgo de transformación es indefinido, y per­ siste incluso más allá de los 30 años12. Las características y el pronóstico a largo plazo de los pacientes con GMSI han sido confirmados y ampliados por el mismo autor en una serie de 1.384 pacientes estudiados entre 1960 y 19941J . Las tablas 30.5 y 30.6 describen con detalle las principales características de la serie. La probabili­ dad acumulada de progresión fue del 12, 25 y 30%, a los 10, 20 y 25 años, respectivamente. El riesgo relativo de desarro­ llar mieloma, Waldenstróm, amiloidosis AL, linfoma o plas­ mocitoma fue 25, 46, 8,4, 2,4 y 8,5 veces superior al de la población general. La tasa de progresión fue del 1% por año transcurrido desde el diagnóstico. La concentración inicial

626

• Plasmocitosis medular (mediana): 3 % GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto; M: monoclonal.

TABLA 30.6 Concentración de M al diagnóstico en 1.384 pacientes con GMSI M inicial (g/dL)

Pacientes (°c

10% de células plasmáticas en médula ósea* o demostración de un plasmocitoma, más uno de los siguientes criterios: Componente M sérico > 30 g/L Presencia de cadenas ligeras en orina Lesiones osteolíticas (no atribuible a otra causa) *Exclu¡r que la plasmocitosis sea únicamente debida a procesos que cursan con un incremento de células plasmáticas en médula ósea (enfermedades inflamatorias crónicas, infecciones crónicas, hepatopatías).

ciar con seguridad una GMSI de un MM en fase inicial. Los límites entre la AL y el MM son arbitrarios, ya que ambos pro­ cesos son trastornos plasmoproliferativos con distintas mani­ festaciones clínico-biológicas. En la amiloidosis primaria, la proporción de células plasmáticas en la médula ósea suele ser inferior al 20%, no existen lesiones osteolíticas y la pro­ teinuria de cadenas ligeras no acostumbra a ser masiva. No obstante, cuando las manifestaciones clínicas son las propias de la amiloidosis primaria y no existen osteólisis, hay que considerar que un paciente tiene una amiloidosis primaria, y debe tratarse como tal, aunque la proporción de células plas­ máticas en la médula ósea sea superior al 20% y exista una considerable eliminación de cadenas ligeras por la orina. En los pacientes que presentan múltiples lesiones líticas y que no tienen componente monoclonal sérico ni urinario, se debe efectuar un exhaustivo estudio inmunohistoquímico de las supuestas células plasmáticas, al objeto de excluir la exis­ tencia de un carcinoma metastásico, antes de aceptar el diag­ nóstico de mieloma no secretor. Por otro lado, en un paciente con síntomas constitucionales y lesiones osteolíticas, con un pequeño componente M sérico y menos del 10% de células plasmáticas en la médula ósea, el diagnóstico más probable es el de un carcinoma metastásico coincidente con una GMSI.

ie l o m a m ú lt iple

con una prolongación significativa de la supervivencia, y en el análisis de regresión múltiple emergió como el factor pro­ nóstico más importante27. Una noción clásica es la de que una respuesta rápida al tratamiento se asocia con una recaída precoz y con una corta supervivencia. Hoy sabemos que los enfermos que, con un índice de proliferación tumoral bajo, responden con rapidez al tratamiento cistostático tienen muy buen pronóstico, ya que en estos casos la respuesta rápida se debe exclusivamente a la exquisita sensibilidad de la clona mielomatosa a los citostáticos. Por el contrario, si el índice de proliferación celular es alto una respuesta rápida se asocia con recaída temprana y mal pronóstico28. En 1975, Durie y Salmón29 propusieron un sistema de cla­ sificación por estadios, cuya validez pronostica no se ha podido reproducir por completo (tabla 31.6). El status citoge­ nético se considera hoy día como uno de los principales fac­ tores pronósticos. Así, serían pacientes de alto riesgo los que

TABLA 31.6

Clasificación por estadios del mieloma Estadio

Criterio

Masa tumorai*

I

Todos los siguientes: 1. Hemoglobina superior a 10 g/100 mL 2. Calcemia normal 3. Radiología ósea normal 4. Alguno de ellos: a) IgG inferior a 5 g/100 mL Baja (< 0,6) b) IgA inferior a 3 g/100 mL c) Eliminación de cadenas ligeras en orina menor de 4 g/24 h

II

No clasificable en estadios I y III

Intermedia (0,6-1,2)

III

Uno o más de los siguientes: 1. Hemoglobina inferior a 8,5 g/100 mL 2. Calcemia corregida superior

FA C T O R E S P R O N Ó STIC O S ___________________________ La media de supervivencia de los pacientes con MM se sitúa entre 2 y 3 años. Sin embargo, la supervivencia varía mucho de unos enfermos a otros, ya que mientras algunos fallecen poco después del diagnóstico, otros gozan de una supervi­ vencia superior a los 5 años y una minoría sobreviven 10 o más años25. Ello hace que resulte de gran utilidad poder dis­ poner, ya en el momento del diagnóstico, de factores pronós­ ticos que permitan predecir la evolución de los enfermos, para poder efectuar una mejor aproximación terapéutica. Carbone et al26 publicaron, hace más de 30 años, el primer estudio sobre factores pronósticos en el MM, entre los que se aislaron la cifra de hemoglobina, la calcemia, la función renal y el grado de afección del estado general. Otros facto­ res que también han mostrado valor pronóstico en distintos estudios son: cifra de albúmina sérica, extensión de la afec­ ción esquelética, recuento de plaquetas y edad25. Con todo, el factor pronóstico más importante es la sensibilidad de la clona mielomatosa a los citostáticos. En un estudio llevado a cabo en nuestro medio, la respuesta al tratamiento se asoció

a 11,5 mg/100 mL

3. Lesiones óseas avanzadas (escala 3) 4. Alguno de ellos: a) IgG superior a 7 g/100 mL b) IgA superior a 5 g/100 mL c) Cadenas ligeras orina > 12 g/24 h

Alta (> 1,2)

Subclasificación: A: creatinina en plasma inferior a 2 mg/100 mL B: creatinina en plasma igual o superior a 2 mg/100 mL Calcemia corregida: calcemia - cifra albúmina sérica (g/100 mL) + 4

*x 1012 células/m2. Escala 3: lesiones líticas en 4 o más regiones óseas y/o fractura patológica no vertebral ni costal. Se definen 6 regiones óseas: cráneo, columna, extremidades superiores e inferiores, pelvis y caja torácica (cintura escapular, costillas).

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

presentan la t(4; 14)(p16;q32), t(14;16)(q32;q23) y la dele­ ción de 17p13, asociadas con una corta supervivencia, mientras que la presencia de la t(11;14)(q13;q32) comporta­ ría buen pronóstico. Los pacientes con la deleción total o parcial del cromosoma 13 constituirían el grupo de riesgo intermedio. Otras alteraciones citogenéticas asociadas a mal pronóstico son las alteraciones del cromosoma 1, la dele­ ción del cromosoma 22 o la hipodiploidía. Por el contrario, las trisomías de los cromosomas 9, 11 y 17 se asocian con buen pronóstico30. Con los datos de 11.171 pacientes de América, Asia y Europa se ha creado un índice Pronóstico Internacional basán­ dose en la determinación de los niveles de (32-microglobulina y albúmina (tabla 31.7). Este sistema permite discriminar tres grupos pronósticos independientemente de la edad, región geográfica o tipo de tratamiento (quimioterapia convencional o trasplante), con la ventaja de que se basa en parámetros fácilmente cuantificables en cualquier laboratorio30.

31.7 índice Pronóstico Internacional (IPI) para mieloma TABLA

Estadio I

II

Supervivencia media (meses)

P-2-m < 3,5 mg/dL y albúmina > 3,5 g/dL 62 P-2-m < 3,5 mg/dL y albúmina < 3,5 g/dL

o III

p-2-m 3,5-5,5 mg/dL (3-2-m > 5,5 mg/dL

44 29

TRATAMIENTO Un concepto importante que se debe tener en cuenta es que los pacientes con mieloma quiescente no deben recibir tra­ tamiento hasta que presenten datos inequívocos de progre­ sión de la enfermedad. La valoración de la respuesta terapéutica en los pacientes con MM es difícil, ya que con quimioterapia convencional casi nunca se consiguen remisiones completas sino diversos grados de remisión parcial. Los criterios de respuesta pro­ puestos por el comité del Chronic Leukemia-Myeloma Task Forcé son los más empleados, y el parámetro fundamental de valoración es la disminución del componente M sérico y/o urinario igual o superior al 5 0% 31. Los criterios del Southwest Oncology Group (SW O G )32, que requieren una disminución de la síntesis del componente M igual o supe­ rior al 75% son menos utilizados. Un concepto de respues­ ta que se emplea con frecuencia creciente es el de fase de meseta estable. Un paciente está en esta fase cuando, tras varios ciclos de quimioterapia, ha mejorado clínicamente y se ha producido una disminución del componente mono­ clonal, que ya no desciende más a pesar de que se continúe administrando tratamiento con quimioterapia. Si un pacien­ te permanece 4 meses en esta situación, se acepta que está en fase de meseta y, en este momento, se puede suspender el tratamiento inicial33. Con la introducción de tratamientos más intensivos, en particular la quimioterapia en dosis ele­ vadas seguida de rescate con progenitores hematopoyéticos

de sangre periférica, se alcanza un mayor grado de respues­ ta, con una proporción de pacientes que alcanzan una inmunofijación negativa del 25-40%. Ello ha conducido a la propuesta de modificación de los criterios de respuesta, en la que se conjugan los criterios del Chronic LeukemiaMyeloma Task Forcé y los del SW OG, se define la remisión completa y se establecen los criterios de progresión y de recaída34. El cambio más importante consiste en la introduc­ ción de la definición de remisión completa como la desapa­ rición del componente monoclonal por inmunofijación, junto con una proporción de células plasmáticas en médula ósea inferior al 5 % 34.

Tratamiento citostático inicial Antes de disponer de los agentes alquilantes, la media de supervivencia de los pacientes con MM era inferior a un año. La introducción del melfalán representó el primer avance en el tratamiento de esta enfermedad. En los últimos 30 años se han publicado numerosos trabajos en los que se han emplea­ do el melfalán o la ciclofosfamida, bien aislados o combina­ dos con prednisona. La proporción de respuestas se sitúa alrededor del 50%, y la media de supervivencia desde el ini­ cio del tratamiento oscila entre 2 y 3 años35. Estos resultados, altamente insatisfactorios, se han intentado mejorar emplean­ do pautas poliquimioterápicas en las que se combinan los agentes alquilantes con vincristina y prednisona, con o sin adriamicina. Con estas pautas se consigue un incremento en la tasa de respuestas, pero en general no se consigue una prolongación significativa de la supervivencia en compara­ ción con el tratamiento con melfalán y prednisona. En este sentido, son demostrativos los resultados del estudio llevado a cabo por el grupo cooperativo PETHEMA en una serie compuesta por 487 pacientes en el que se comparó la efica­ cia del tratamiento poliquioterápico a base de ciclos alter­ nantes de VCM P (vincristina, ciclofosfamida, melfalán y prednisona) y VBAP (vincristina, BCNU, adriamicina y pred­ nisona) frente a M P36. El tratamiento inicial con VAD (vin­ cristina y adriamicina en perfusión de 24 horas, junto con dosis altas de dexametasona) produce una elevada tasa de respuestas37. Sin embargo, la duración de las mismas es de alrededor de un año y medio, y la supervivencia es simi­ lar a la de los pacientes tratados con otros tipos de quimio­ terapia. Existen dos metaanálisis en los que se compara la eficacia de la poliquimioterapia frente al tratamiento con MP. En el primero de ellos, se analizaron los resultados de 18 estudios publicados en los que se habían incluido 3.814 pacientes38. Este estudio sugirió que los pacientes con factores pronósticos favorables se beneficiaban más del tra­ tamiento con MP, mientras que los que tenían factores pro­ nósticos desfavorables, así como el tipo IgA, se beneficia­ ban más del tratamiento poliquimioterápico. Sin embargo, el segundo metaanálisis, efectuado utilizando los datos individuales de cada uno de los 6.633 pacientes incluidos en 27 estudios, no mostró ninguna diferencia entre la supervivencia de los pacientes tratados con poliquimiotera­ pia y los que recibieron tratamiento con melfalán y predni­ sona39. A mayor abundamiento, en este estudio no se iden­ tificó ningún subgrupo de pacientes que evolucionara mejor con un tratamiento u otro. En las tablas 31.8 y 31.9 se resumen los esquemas de quimioterapia más empleados en el tratamiento del MM.

M

TABLA 31.8 Pauta terapéutica de melfalán y prednisona* Melfalán Prednisona

0,25 mg/kg v.o. días 1-4 60 mg/m2 v.o. días 1-4

Cada 4-6 semanas según tolerancia hematológica *En los pacientes de edad muy avanzada y en los que presentan neutropenia y/o plaquetopenia se iniciará el tratamiento con melfalán a dosis 2/3.

TABLA 31.9 Pautas poliquimioterápicas más utilizadas en el mieloma múltiple Poliquimioterapia VCM P/VBAP (ciclos alternantes cada 4 semanas) VCM P

V BA P

Vincristina 1 mg i.v. día 1 Ciclofosfamida 500 mg/m2 i.v.

Vincristina 1 mg i.v. día 1

día 1 Melfalán 6 mg/m2 días 1-4

B C N U 30 mg/m2 i.v. día 1 Adriamicina 30 mg/m2 i.v.

Prednisona 60 mg/m2 v.o. días 1-4

día 1 Prednisona 60 mg/m2 v.o. días 1-4

Protocolo M-2 o V B M C P (cada 5 semanas) Vincristina 0,03 mg/kg (máx.: 2 mg) i.v. día 1 B C N U 0,5 mg/kg i.v. día 1 Melfalán 0,25 mg/kg v.o. días 1-4 Ciclofosfamida 10 mg/kg i.v. día 1 Prednisona 1 mg/kg v.o. días 1-4, 0,5 mg/kg días 5-8 y 0,25 mg/kg días 9-12 VAD (cada 4 semanas) Vincristina 0,4 mg/día en perfusión continua días 1-4 Adriamicina 9 mg/m2/día en perfusión continua días 1-4 Dexametasona 40 mg v.o. días 1-4 y 9-12 V BA D (cada 4 semanas) Vincristina 1 mg i.v. día 1 B C N U 30 mg/m2 i.v. día 1 Adriamicina 30 mg/m2/día i.v. día 1 Dexametasona 40 mg v.o. días 1-4 y 9-12

Tratamiento de mantenimiento La mayoría de pacientes con MM que responden al trata­ miento inicial entran en la denominada fase de meseta, caracterizada por un período de estabilidad clínica y biológi­ ca en el que la masa tumoral permanece estable, a pesar de la persistencia del componente monoclonal y de células plasmáticas mielomatosas en la médula ósea. Una vez se ha alcanzado esta fase, el tratamiento de mantenimiento con quimioterapia no es útil. Por otro lado, la continuación del tratamiento alquilante puede dar lugar a la aparición de un síndrome mielodisplásico o a una leucemia aguda secunda­ ria40. Clínica y biológicamente, la fase de meseta remeda el estado quiescente de la GMSI. Sin embargo, la diferencia

ie l o m a m ú lt iple

fundamental entre el MM en fase de meseta y la GMSI es que todos los pacientes con MM acaban recayendo, mientras que únicamente una cuarta parte de los individuos con GMSI terminará evolucionando a MM. El fármaco más prometedor en el tratamiento de mantenimiento del MM ha sido el ¡nter­ ferón. Sin embargo, los resultados de dicho tratamiento son controvertidos. La mayoría de estudios ha mostrado una pro­ longación significativa, aunque modesta -incremento entre 5 y 12 meses-, de la duración de la respuesta41. En otras series, el tratamiento de mantenimiento con ¡nterferón no tuvo una influencia en la duración de la respuesta41. Lamentable­ mente, en la mayoría de estudios no se ha podido demostrar una prolongación significativa de la supervivencia. Con todo, en tres series el mantenimiento con interferón se asoció con una prolongación de la supervivencia41. Estos resultados dis­ cordantes han llevado a la práctica de un metaanálisis basa­ do en el análisis de los datos individuales de 1.543 pacientes incluidos en 12 estudios aleatorizados entre tratamiento de mantenimiento con ¡nterferón frente a abstención terapeútica42. Si bien modestas, la duración de la respuesta y la super­ vivencia global fueron más prolongadas en los enfermos que recibieron tratamiento de mantenimiento con ¡nterferón. Al plantearse este tratamiento debe considerarse el coste/benefi­ cio, y tener en cuenta que en el 30% de los casos se ha de disminuir la dosis y en un 20% se debe suspender la medica­ ción por toxicidad, al objeto de no interferir con la calidad de vida del paciente. La dosis habitual de ¡nterferón como tratamiento de mantenimiento en el MM es de 3 millones de unidades por vía subcutánea, tres veces por semana, dosis que se debe disminuir en caso de toxicidad clínica o hema­ tológica.

Tratamiento de las recaídas En los pacientes que recaen una vez suspendido el tratamien­ to, la tasa de respuestas cuando se administra de nuevo el tra­ tamiento inicial se sitúa en el 50-70%43,44. Sin embargo, la duración de las mismas disminuye con las recaídas sucesivas. Así, en un estudio, la duración media de las primeras, segun­ das y terceras respuestas fueron de 22,11 y 6 meses, respecti­ vamente44. La supervivencia media desde la recaída es de alrededor de un año. En pacientes con mieloma en recaída sensible a la quimioterapia, la intensificación con autotras­ plante constituye la mejor opción terapéutica, siempre que lo permitan la edad y las condiciones del paciente.

Tratamiento de! mieloma primariamente resistente La supervivencia media de los pacientes con MM primaria­ mente resistente a la quimioterapia es de 15 meses. Se ha sugerido que, en esta situación, el tratamiento de rescate más eficaz es el autotrasplante45,46. Sin embargo, para interpretar correctamente estos datos deben analizarse por separado los dos grupos de pacientes considerados como primariamen­ te refractarios, es decir, los pacientes refractarios con enfer­ medad estable y los pacientes refractarios con enfermedad progresiva. Los resultados preliminares del grupo español PETHEMA/GEM en 49 pacientes refractarios a la quimiotera­ pia inicial y que, posteriormente, fueron intensificados con autotrasplante muestran que los 20 pacientes refractarios con en­ fermedad progresiva presentan una supervivencia signifi-

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

cativamente más corta que los 29 pacientes refractarios esta­ bles. De hecho, este último subgrupo de pacientes tiene una supervivencia global similar a la de los pacientes quimiosensibles. Cuando el autotrasplante no es factible, el tratamiento con VAD o con dosis elevadas de dexametasona produce una tasa de respuestas de alrededor del 25%. En la experiencia del grupo PETHEMA, la respuesta al tratamiento con VBAD fue superior en los pacientes primariamente resistentes en comparación con los que presentaron una recaída resistente a los agentes alquilantes (48 frente a 24%)4/.

Tratamiento de! irsieíema resistente a los agentes alquilantes Los resultados del tratamiento en los pacientes con MM que presentan una recaída resistente a los agentes alquilantes son malos. El tratamiento con VBAP o VBAD produce el 25 y el 35% de respuestas, respectivamente47'49. La mayor tasa de respuestas ha sido referida después de recibir tratamiento con VAD (perfusión continua durante 4 días de vincristina y adriamicina, asociadas con dosis elevadas de dexametaso­ na)50. Los inconvenientes del tratamiento con VAD radican en la necesidad de la colocación de una vía central, y una toxicidad significativa debido al tratamiento con glucocorticoides, particularmente en forma de infecciones y miopatía esteroidea. Nuestra actitud en los pacientes con MM resisten­ te a los alquilantes consiste en tratamiento con VBAD, admi­ nistrando la dexametasona los días 1-4 y 9-12 de cada ciclo. La administración de quimioterapias más intensivas que el VAD o el VBAD, generalmente administrada con factores de crecimiento, produce una tasa de respuestas elevada, pero la duración de las mismas es muy limitada. Dichos regímenes producen una intensa granulocitopenia que, muchas veces, se complica con infecciones y, globalmente, tienen un eleva­ do coste. Estos tratamientos sólo estarían indicados para dis­ minuir de forma rápida la masa tumoral en pacientes en los que, en caso de respuesta, son candidatos a un tratamiento intensivo seguido de trasplante autólogo o alogénico. A fina­ les de la década de 1990 se introdujo con éxito la talidomida para el tratamiento del MM resistente o en recaída, con una tasa de respuestas que oscila entre el 30 y el 40% 51. El hecho de que el mecanismo de acción de la talidomida sea diferen­ te al de la quimioterapia convencional ha abierto nuevas vías de investigación en el tratamiento del MM. Entre los fárma­ cos más prometedores destacan los IMiD (fármacos inmunomoduladores derivados de la talidomida) y el bortezomib. Estos fármacos se comentarán con detalle más adelante en este capítulo. Como se menciona en el siguiente apartado, el tratamiento intensivo seguido de autotrasplante no está indi­ cado en los pacientes con mieloma en recaída resistente. En los pacientes con MM resistente a las estrategias terapéuticas actualmente existentes (agentes alquilantes, regímenes basa­ dos en dexametasona -VAD o VBAD-, quimioterapia en dosis elevadas/rescate con progenitores hematopoyéticos), así como aquéllos en los que estos tratamientos no son facti­ bles (edad muy avanzada, afección grave del estado general, pancitopenia) se recomienda un tratamiento conservador basado en una dosis de ciclofosfamida i.v. (800 a 1.200 mg) cada 3 semanas junto con prednisona (30 a 50 mg) por vía oral en días alternos. Aunque este tratamiento produce res­ puestas objetivas en muy pocos pacientes, constituye un

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excelente tratamiento paliativo que puede controlar tempo­ ralmente la enfermedad, con una toxicidad muy baja52.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos La limitada eficacia del tratamiento convencional ha propi­ ciado el empleo de tratamientos más intensivos que incluyen quimioterapia en dosis elevadas, seguida de rescate con pro­ genitores hematopoyéticos. El primer trasplante en un paciente con MM se efectuó a partir de un donante gemelo univitelino (trasplante singénico). Los resultados del EBMT en 25 pacientes con MM sometidos a un trasplante singénico mostraron una mortalidad muy baja y una supervivencia media libre de progresión y superviven­ cia global superior a los 5 años53. Si un paciente con MM dis­ pone de un hermano gemelo univitelino, el tratamiento de elección consiste en un trasplante singénico, siempre que la edad y situación clínica del paciente lo permitan. En cuanto al trasplante alogénico, las limitaciones de edad y de disponibilidad de donante son motivo de que este tipo de trasplante sólo sea aplicable a una minoría de enfermos (el 15% de los enfermos con MM tiene menos de 50 años y sólo un tercio de éstos dispone de un hermano HLA idéntico). La proporción de remisiones completas se sitúa en el 40-60%34. Sin embargo, la mortalidad durante el primer año postrasplan­ te se sitúa entre el 30 y el 50%55. Por otra parte, la probabili­ dad actuarial de recaída a los 5 años del trasplante en los pacientes que alcanzaron la remisión completa es del 45% y, lamentablemente, en las series que disponen de mayor segui­ miento no existe meseta de supervivencia54. En las series publicadas hasta la fecha, la proporción de largos períodos de supervivencia, posiblemente pacientes curados con el tras­ plante alogénico, se sitúa entre el 10 y el 2 0 % i4'55. Estos resultados se están intentando mejorar con el denominado «mini-alotrasplante» o trasplante con acondicionamiento de intensidad reducida (TIR). Este tipo de trasplante consiste en administrar una dosis reducida de quimioterapia, que no pro­ duce un efecto mieloablativo, con la finalidad de disminuir la mortalidad asociada a la toxicidad por el régimen de acondi­ cionamiento36. El régimen de acondicionamiento más em­ pleado consiste en la administración de fludarabina y melfa­ lán. La tasa de respuestas completas obtenidas se sitúa en torno al 22 y al 44%, con una mortalidad asociada al procedimien­ to del 20%i/o9. Una estrategia utilizada por varios grupos60'62 consiste en disminuir la carga tumoral con un autotrasplante y, posteriormente, realizar un TIR. Con ello se obtiene una ele­ vada tasa de remisiones completas (73%) y una mortalidad asociada al procedimiento inferior al 20%. La principal com­ plicación de este tipo de trasplantes es la EICH aguda o cróni­ ca, que afecta al 45 y al 55% de pacientes, respectivamente62, así como una elevada tasa de infecciones fúngicas y la reacti­ vación de infecciones víricas. El trasplante autólogo a partir de progenitores obtenidos de sangre periférica puede aplicarse a un mayor número de pacientes, ya que no se precisa donante y la edad se puede ampliar hasta los 65 años. Con este tipo de trasplante se logran tasas de respuesta de hasta el 80%, y lo que es más importante, el 25-40% de remisiones completas por inmunofijación63. Por otra parte, la mortalidad relacionada con el procedimiento es inferior al 5%. La obtención de la RC cons­ tituye el hecho crucial que determina la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global63. El tratamiento de

M

intensificación consiste en dosis elevadas de melfalán. Una situación en la que el autotrasplante parece superior a la qui­ mioterapia convencional es la de los pacientes en recaída sensible a la quimioterapia64. Por otra parte, tres estudios han demostrado que los pacientes que responden a la quimiote­ rapia y elegibles para autotrasplante, pero que por motivos diversos no reciben dicho tratamiento, tienen una superviencia similar a la de los pacientes intensificados con autotras­ plante45'60'66. Existen varios estudios caso-control en los que el autotrasplante se ha mostrado superior a la quimioterapia convencional67'69. Un aspecto que genera incertidumbre al interpretar este tipo de estudios es que, a pesar de un cuida­ doso análisis estadístico, siempre puede existir un inevitable sesgo en favor de los pacientes que, finalmente, son someti­ dos al tratamiento más intensivo65. Los resultados de 5 estu­ dios aleatorizados en los que se compara la intensificación con autotrasplante frente a la quimioterapia convencional tampoco son concluyentes. Así, en los estudios del intergrupo francés (IFM)70 y el Medical Research Council (MRC) del Reino Unido71, el autotrasplante fue superior a la quimiotera­ pia en cuanto a supervivencia libre de progresión y supervi­ vencia global, mientras que los estudios del grupo español (PETHEMA)72, francés (MAG)73 e Intergrupo Americano74 no encuentran diferencias significativas entre ambos grupos. Un aspecto en el que el autotrasplante es superior a la quimiote­ rapia es en la obtención de una mayor tasa de RC por inmu­ nofijación (40 frente a 10%)72'75. Se ha sugerido que sólo aquellos pacientes que obtienen una RC se benefician del autotrasplante66'75. Por tanto, es de gran interés identificar al subgrupo de pacientes que tiene una elevada probabilidad de obtener una RC con el autotrasplante. En este sentido, existen dos estudios que señalan la quimiosensibilidad al tra­ tamiento quimioterápico previo como el factor determinante para obtener una RC postrasplante75'76. A pesar de que los resultados de los diferentes estudios no son concluyentes, hoy día se considera el autotrasplante como el tratamiento estándar del MM en primera línea. De hecho, con la finali­ dad de mejorar los resultados, algunos grupos han propuesto la realización de dos autotrasplantes consecutivos (trasplante en tándem). Según un estudio aleatorizado del IFM reciente­ mente publicado, el trasplante en tándem incrementa la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global cuando se compara con los pacientes que reciben un solo trasplante'7. Sin embargo, en ninguno de los otros tres estu­ dios aleatorizados que se están llevando a cabo se demuestra que el trasplante en tándem sea superior a un único trasplan­ te en términos de supervivencia global78'80.

Huevos fármacos A pesar del tratamiento quimioterápico y la intensificación con trasplante de progenitores hematopoyéticos, el MM continúa siendo una enfermedad incurable. Con el tiempo, la práctica totalidad de los pacientes recaen, desarrollan una enfermedad quimiorresistente y fallecen a consecuencia de la enfermedad. La introducción de nuevos agentes que actúan no sólo sobre la célula plasmática sino también sobre el microambiente medu­ lar a través de mecanismos de acción diferentes a los de la qui­ mioterapia convencional ha significado un importante paso adelante en el tratamiento del MM. No obstante, la mayoría de estos fármacos se encuentran aún en fase de investigación, y su papel en el tratamiento del MM todavía está por definir.

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1 Talidomida La talidomida es un fármaco antiangiogénico e inmunomodulador, con actividad antimielomatosa, si bien no se conoce con exactitud su mecanismo de acción. Cuando se utiliza como agente único en pacientes con MM refractario o en recaída, se obtiene una tasa de respuestas del 40% 81, mien­ tras que asociada con dexametasona o con otros fármacos citotóxicos se obtienen entre el 50 y el 60% de respuestas81. En nuestra experiencia, la talidomida no es eficaz en los pacientes con plasmocitomas extramedulares. De hecho, ninguno de los 11 pacientes con plasmocitomas extramedu­ lares de nuestra serie respondieron a la talidomida, frente al 60% de respuestas en los 27 pacientes sin plasmocitomas82. Esta observación reviste especial interés si se tiene en cuenta que cerca de un tercio de los pacientes presentará plasmoci­ tomas extramedulares a lo largo de la evolución de su enfer­ medad. La combinación de dexametasona y talidomida como tratamiento de primera línea ha dado resultados muy esperanzadores, con una tasa de respuestas de entre el 6483 y el 72 % 84, con un 16% de respuestas completas84. Actualmente, están en marcha dos estudiosaleatorizados de fase III en los que se compara dexametasona sola frente a dexametasona y talido­ mida, como tratamiento inicial del MM. Con la combinación de melfalán, prednisona y talidomida se ha referido un 90% de respuestas, con un 22% de remisiones completas85. Los efectos secundarios más frecuentes son sedación, constipación y astenia, que afectan al 60% de los pacientes. Con menor frecuencia, pueden presentarse erupciones cutá­ neas, temblores, edema o cardiotoxicidad en forma de bradiarritmias o bloqueos auriculoventriculares. El 30% de los pacientes presenta neuropatía periférica, que puede ser irre­ versible, por lo que debe vigilarse de cerca a estos pacientes, y suspender el tratamiento cuando se presenten los primeros síntomas. Los pacientes con MM inicial tratados con talido­ mida asociada con dexametasona, adriamicina o melfalán presentan una frecuencia inusualmente elevada de trombosis venosa profunda (10-28%), por lo que se recomienda realizar anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular83.

1 Fármacos inmunomoduladores (IMiD) Los IMiD (del inglés, immunomodulatory drugs) son deriva­ dos de la talidomida, más potentes que ésta pero con menos efectos secundarios86. En estos momentos se están utilizando en la práctica clínica dos fármacos: Revlimid (CC-5013) y Actimid (CC-4047). En estudios en fase l/II en pacientes con MM avanzado se ha obtenido una tasa de respuestas del 38%, con un 6% de respuestas completas con Revlimid87, y del 54% con un 17% de respuestas completas con Actimid88, respectivamente. Recientemente, ha finalizado el período de inclusión de pacientes en un amplio estudio en fase III alea­ torizado, en el que se compara la eficacia de la dexametaso­ na sola frente a dexametasona y Revlimid en pacientes con MM refractario o en recaída.

1 Bortezomib El bortezomib (Velcade®) ha sido aprobado por la FDA y la EMEA para su uso en el MM resistente a dos líneas de trata­ miento quimioterápico. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición selectiva y reversible del proteasoma. El protea­ soma es un complejo enzimático presente en el citoplasma celular encargado de la proteólisis de múltiples proteínas que

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

intervienen en el crecimiento celular. En estudios en fase II, el bortezomib ha producido unas tasa de respuestas de alrede­ dor del 35% en pacientes con MM resistente a múltiples lí­ neas de tratamiento89. Recientemente, ha concluido un estu­ dio en fase III (estudio APEX) aleatorizado de bortezomib frente a dexametasona en 669 pacientes con MM recaído o re­ fractario. Los pacientes tratados con bortezomib obtienen una supervivencia libre de progresión y supervivencia global sig­ nificativamente superior a los pacientes tratados con dexame­ tasona90. Estos resultados han propiciado la puesta en marcha de numerosos ensayos clínicos que investigan la eficacia del bortezomib como tratamiento de primera línea, solo o en com­ binación con otros fármacos. Los efectos secundarios más fre­ cuentes incluyen náuseas, vómitos, diarreas y astenia (40 a 50%), trombocitopenia (40%), fiebre (20%) y neuropatía peri­ férica o dolor neuropático (30%) que, a diferencia de la que produce la talidomida, es reversible89.

Tratamiento de ¡as complicaciones Las infecciones constituyen una causa muy importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con MM. Las com­ plicaciones infecciosas requieren un tratamiento enérgico y precoz, particularmente cuando el paciente se encuentra granulocitopénico después de recibir quimioterapia. Las locali­ zaciones infecciosas más frecuentes son las broncopulmonares y las urinarias. Los agentes etiológicos responsables de las infecciones pulmonares son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus, mientras que Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella y Enterobacter y, en menor grado, Serratia y Proteus, son los gérmenes grarnnegativos causantes de las infecciones urinarias. El espectro bacteriológico de la infección varía según el momento evolu­ tivo del MM. Así, en una primera fase, el neumococo es el agente causal de las infecciones (momento del diagnóstico, primeros meses de tratamiento y en los casos que se hallan en respuesta a la quimioterapia). Por el contrario, en los pacientes con enfermedad progresiva, granulocitopenia pos­ quimioterapia y en los que presentan insuficiencia renal, los gérmenes que con mayor frecuencia provocan infecciones son las bacterias gramnegativas. Se debe vigilar estrechamen­ te la función renal, particularmente si se utilizan antibióticos nefrotóxicos. En los pacientes que presentan infecciones de repetición, puede resultar útil la profilaxis con penicilina oral, ciprofloxacino o cotrimoxazol. La vacunación neumo­ cócica es recomendable, a pesar de que su eficacia no está absolutamente establecida. No se recomienda, en cambio, la administración de gammaglobulinas profilácticas, debido a su dudosa eficacia y elevado coste. La eritropoyetina (EPO) es eficaz en el tratamiento de la anemia, particularmente en los pacientes con niveles bajos de EPO endógena91. De hecho, los pacientes con niveles de EPO inferiores a 50 mU/mL o los que muestran un incremento de Hb > 0,3 g/dL en las dos primeras semanas de tratamiento con EPO tienen una elevada probabilidad de conseguir una res­ puesta positiva. La dosis inicial es de 10.000 Ul por vía sub­ cutánea tres veces por semana, debiéndose ajustar la dosis en pacientes respondedores al objeto de mantener una cifra de hemoglobina de alrededor de 12 g/dL91. Como se ha destacado previamente, una cuarta parte de los pacientes presenta insuficiencia renal. La insuficiencia renal moderada (creatinina < 4 mg/dL) es reversible en el

50% de los casos92'93. Cuando la cifra de creatinina sérica es superior a 4 mg/dL, la reversibilidad sólo se observa en el 10% de los casos93. Los factores que se asocian a la reversi­ bilidad de la insuficiencia renal son: cifras bajas de creatini­ na sérica (< 4 mg/dL), proteinuria inferior a 1 g/24 h y pre­ sencia de hipercalcemia93. Aproximadamente, el 10% de los pacientes con MM diagnosticados en un hospital general presentan una insuficiencia renal lo suficientemente avanza­ da como para requirir tratamiento sustitutivo con diálisis94. Aunque la insuficiencia renal grave suele ser irreversible, el 40% de los pacientes que sobreviven a los dos primeros meses de tratamiento alcanzan una respuesta objetiva con el tratamiento quimioterápico, y el 30% de los enfermos en programa de hemodiálisis crónica sobreviven más de tres años94. El papel de la plasmaféresis en el tratamiento de la in­ suficiencia renal es muy controvertido. La plasmaféresis es ineficaz en la insuficiencia renal grave que ya requiere diáli­ sis, mientras que puede ser de utilidad en los pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina > 4 mg/dL) que aún no precisan tratamiento sustitutivo95. El tratamiento de la hipercalcemia consiste en la adminis­ tración de bifosfonatos (pamidronato o zolendronato), que producen un rápido descenso en la cifra de calcio sérico. El tratamiento con bifosfonatos también resulta útil en el tra­ tamiento de la afección esquelética. El etidronato es inefi­ caz96. Existen dos estudios que han mostrado un efecto bene­ ficioso del tratamiento con clodronato en dosis de 2.400 o 1.600 mg/día (disminución de las fracturas óseas vertebrales y no vertebrales, sin un evidente efecto sobre el dolor óseo)97'98. En un estudio doble ciego, la administración de pamidronato en dosis de 90 mg en perfusión de 2 horas cada 4 semanas durante 21 meses tuvo efectos positivos sobre la afección esquelética (fracturas, necesidad de radioterapia, episodios de hipercalcemia) y mejoró la calidad de vida en pacientes con MM en estadio III y con lesiones osteolíticas99'100. El zolen­ dronato es un nuevo y potente bifosfonato. Se han publicado los resultados de un estudio en fase III101 en el que se incluye­ ron 1.643 pacientes con MM o cáncer de mama. Los pacien­ tes fueron aleatorizados para recibir pamidronato, 90 mg en infusión de 2 horas, o zolendronato, 4 mg u 8 mg en infusión de 5 minutos cada 3-4 semanas. Los pacientes que recibieron zolendronato presentaron una mayor incidencia de insufi­ ciencia renal, por lo que se incrementó el tiempo de infusión a 15 minutos y se eliminó la dosis de 8 mg. Este estudio fue diseñado para demostrar que el zolendronato no era interior al pamidronato. La infusión de 4 mg de zolendronato en 15 minutos tiene una eficacia y seguridad similar a la administra­ ción de pamidronato. La compresión medular requiere un diagnóstico y trata­ miento urgentes. Si se sospecha dicha complicación, se debe efectuar una TC o una RM. El tratamiento consiste en la administración inmediata de dosis elevadas de dexametaso­ na (una dosis inicial de 100 mg i.v. seguida de 25 mg cada 6 horas y posterior pauta descendente), junto con radiotera­ pia también urgente.

FORMAS ESPECIALES DE MIELOMA

Leucemia de células plasmáticas La leucemia de células plasmáticas (LCP) es una forma poco común de discrasia plasmocelular, que se presenta de novo

M

en el 60% de los casos (LCP primaria) o bien constituye la manifestación leucémica de un MM en su fase terminal (LCP secundaria, 40% de los casos). Para el diagnóstico de la LCP se requiere la presencia de una cifra absoluta de células plasmá­ ticas en sangre periférica superior a 2 X 109/L o una propor­ ción superior al 20% en la fórmula leucocitaria102'104. Su inci­ dencia es, aproximadamente, del 2 % de todos los casos de MM. No se conoce la causa por la que sólo una pequeña parte de pacientes con MM presenta una LCP. El estudio cito­ genético muestra un cariotipo complejo, con múltiples ano­ malías numéricas y estructurales, incluyendo las monosomías 13 y 7. Con la técnica de hibridación in situ fluorescente, en alrededor del 90% de los casos se puede demostrar una monosomía del cromosoma 13, hallazgo citogenético de muy mal pronóstico. En casi todos los pacientes con LCP se pue­ den detectar niveles séricos muy elevados de IL-6, factor cru­ cial en el crecimiento de las células mielomatosas. Los pacientes con LCP presentan un curso clínico más agresivo que los que tienen un MM clásico, con mayor frecuencia de afección extramedular (hepatoesplenomegalia, adenomegaI¡as, plasmocitomas extraóseos), anemia, trombocitopenia, hipercalcemia e insuficiencia renal103'104. Por el contrario, la incidencia de lesiones osteolíticas es inferior. Una gran pro­ porción de pacientes con LCP tienen cifras elevadas de LDH y de (32-microglobulina, así como una elevada proporción de células plasmáticas en fase de síntesis103'104. El pronóstico es infausto a corto plazo, con una supervivencia media interior a 6 meses104. El tratamiento con melfalán/prednisona produ­ ce malos resultados en los pacientes con LCP primaria102'104. La mejor aproximación terapéutica consiste en el tratamiento inicial con poliquimioterapia (VAD, ciclofosfamida/etopósido o ciclos alternantes de VCMP/VBAP) seguido de trata­ miento de intensificación y rescate con progenitores hemato­ poyéticos, siempre que la edad y el estado general del paciente lo permitan103.

Mieloma no secretor En alrededor del 1% de los pacientes con MM no se puede detectar componente monoclonal sérico ni urinario por elec­ troforesis, inmunoelectroforesis o inmunofijación (mielomas no secretores). No obstante, en la mayoría de ellos se puede demostrar, por métodos inmunohistoquímicos o por inmunofluorescencia, la presencia de la proteína monoclonal en el citoplasma de las células plasmáticas. En este caso, se trataría de mielomas «no excretores». También existen casos en los que no se puede demostrar la producción de la inmunoglobulina por parte de las células plasmáticas. Esta situación es la que constituye el mieloma «no productor» o no secretor propiamente dicho. El hecho de que en el mieloma «no excretor» no se encuentre componente M sérico ni urinario puede ser debido a: a) que las células plasmáticas sean inca­ paces de excretar inmunoglobulina; b) baja capacidad de sín­ tesis de inmunoglobulina, o c) destrucción rápida de la inmu­ noglobulina, bien sea intracelular o extracelular. En este caso se trataría de mielomas oligosecretores. Existen mielomas, particularmente del tipo Bence Jones kappa, en los que el componente M sérico o la cuantía de cadenas ligeras en suero u orina son mínimos105. En estos casos, nunca debe hablarse de mieloma no secretor sino de mieloma oligosecretor. Las manifestaciones clínicas de los enfermos con mie­ loma no secretor son similares a las de los pacientes con

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otros tipos de mieloma, excepto que en el mieloma no secretor la incidencia de insuficiencia renal es menor106'109. La res­ puesta al tratamiento y la supervivencia son similares a las de los pacientes con otros tipos de MM, si bien en dos series se han referido supervivencias medias de 39 y 45 meses107'109,110.

Mieloma osteoscíerótico Se caracteriza por la presencia de lesiones osteoscleróticas, polineuropatía, organomegalias, endocrinopatía, componente monoclonal y alteraciones cutáneas (síndrome de POEMS)111. Es muy infrecuente. En general, se presenta en la cuarta o quin­ ta décadas de la vida, y la relación hombre/mujer es de 2/1. Los hallazgos fundamentales son una polineuropatía periférica de predominio motor y lesiones esqueléticas osteoscleróticas. Con frecuencia, existe edema de papila. En la mitad de los casos existe hepatomegalia, y en una minoría, esplenomegalia. Las alteraciones cutáneas consisten en hiperpigmentación e hipertricosis. En ocasiones, se pueden observar lesiones angiomatosas en el tronco, que desaparecen con el tratamiento. Las alteraciones endocrinas más comunes son: ginecomastia, atro­ fia testicular, impotencia, diabetes y amenorrea. El componen­ te monoclonal suele ser de escasa cuantía, y en muchos casos es de tipo IgA-lambda. El diagnóstico acostumbra a efectuarse mediante biopsia de una lesión osteosclerótica. En caso de que la lesión sea única, el tratamiento con radioterapia suele mejo­ rar la polineuropatía. Si las lesiones osteoscleróticas son múlti­ ples se debe efectuar tratamiento citostático. En determinados casos puede contemplarse la posibilidad de efectuar un trata­ miento intensivo, seguido de rescate con precursores hemope­ riféricos.

Mieloma en pacientes jóvenes El 2 % de los enfermos con MM tienen menos de 40 años7y únicamente el 0,3% son menores de 30 años8. Las manifesta­ ciones clínicas y de laboratorio de los pacientes jóvenes son muy similares a las del resto de pacientes, salvo que presen­ tan mayor grado de afección extramedular, y con mayor fre­ cuencia se trata de mielomas de cadenas ligeras. La tasa de respuestas al tratamiento es similar a la de los pacientes de edad más avanzada. Sin embargo, la supervivencia media es más prolongada (media de cuatro años y medio)7.

Mieloma IgD El mieloma IgD, descrito por primera vez por Rowe y Fahey112, se produce en el 2 % de todos los pacientes con mieloma. La mayoría de los autores considera que se trata de una variante de mieloma que se observa en pacientes más jóvenes, y sigue un curso clínico más agresivo que los otros tipos de mieloma, con mayor incidencia de insuficiencia renal, amiloidosis asociada, afección extramedular y corta supervivencia113'114. En una serie de 53 pacientes proceden­ tes de una misma institución23, las principales manifestacio­ nes clínicas fueron: dolores óseos (72%), astenia (36%), pér­ dida de peso (32%), plasmocitomas extramedulares (19%) y amiloidosis asociada (19%). La insuficiencia renal y la hiper­ calcemia se observaron en el 33 y el 22% de los enfermos, respectivamente. La electroforesis sérica pone de manifiesto una banda homogénea únicamente en el 60% de los casos; el resto de pacientes presenta hipogammaglobulinemia o un

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

proteinograma aparentemente normal. En la práctica totali­ dad de los casos se observa proteinuria de cadenas ligeras. El tipo de cadena ligera es lambda en el 60% de los casos23. La respuesta al tratamiento es similar a la del resto de tipos inmunológicos. La supervivencia media fue de 21 meses23. En suma, el mieloma IgD puede considerarse como una variante del mieloma de cadenas ligeras, y los únicos datos diferenciales son la presencia del componente monoclonal sérico de tipo IgD, en general de escasa cuantía, y el predo­ minio de cadenas ligeras lambda110.

Mieloma IgM El mieloma IgM constituye una rareza, ya que representa menos del 0,5% de todos los casos de M M 113. Se caracteriza por una proliferación maligna de células plasmáticas que da lugar a un componente M de tipo IgM y, habitualmente, lesiones osteolíticas. Las características clínico-biológicas se deben a la proliferación de células plasmáticas, junto a la existencia de IgM circulante que, por su elevado peso mole­ cular y tendencia a polimerizar, puede provocar un síndrome de hiperviscosidad113. Sin embargo, suele haber lesiones osteolíticas, excepcionales en la macroglobulinemia de Waldenstróm. Con frecuencia existe anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal, estas dos últimas raras en la macroglo­ bulinemia de Waldenstróm (MW). La evolución y pronóstico de esta rara entidad son más propios del MM que de la ma­ croglobulinemia. El tratamiento debe ser similar al que se emplea en el MM.

fVfsetoma quiescente Esta forma de mieloma fue descrita por Kyle y Greipp en 19 8024, y en ella se incluye a los pacientes que presentan un componente M superior a 3 g/dL y una proporción de células plasmáticas en la médula ósea superior al 10%, sin anemia, osteólisis, insuficiencia renal ni otras manifestaciones debi­ das a la gammapatía monoclonal; constituye aproximada­ mente el 10% de todos los mielomas. Puede existir proteinu­ ria de cadenas ligeras, en general de escasa cuantía. Muchos de estos pacientes permanecen estables durante años sin requerir tratamiento. La progresión del mieloma quiescente (MQ) a mieloma sintomático depende de la cuantía del com­ ponente M, tipo inmunológico (más frecuente en el tipo IgA) y de la presencia de proteinuria de cadenas ligeras superior a 50 mg/24 h116. La presencia de proteinuria de cadenas ligeras se asocia, en general, a mieloma múltiple sintomático. Sin embargo, se han descrito pacientes asintomáticos, sin componente monoclo­ nal sérico y con una excreción de cadenas ligeras superiores a 1 g/24 h, que han permanecido estables y sin requerir trata­ miento durante años117. No obstante, la mayoría de ellos aca­ ban evolucionando a mieloma o a amiloidosis primaria11' . El reconocimiento de estos pacientes es muy importante, pues no se les debe administrar tratamiento citostático hasta que exista una evidente progresión de la enfermedad. Se debe tener presente que los pacientes con MM tratados con melfa­ lán tienen una probabilidad actuarial del 19% de presentar un síndrome mielodisplásico o una leucemia aguda secundaria a los 50 meses de tratamiento alquilante40. Recientemente, se han descrito dos formas clínico-biológi­ cas distintas de M Q 118: a) la forma evolving o progresiva, que

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se caracteriza por un aumento progresivo de la cuantía del componente M a lo largo del tiempo, por un predominio del tipo IgA y por el antecedente frecuente de una gammapa­ tía monoclonal de significado incierto, y b) la forma no evol­ ving o clásica, en la que la cuantía del componente M per­ manece estable, hasta que aumenta bruscamente cuando se desarrolla un MM sintomático. En este último subgrupo es raro el antecedente de una GMSI previa. Los pacientes con un MQ de tipo evolving progresan antes a MM sintomático que los pacientes con un M Q no evolving (media de 1,3 años frente a 4 años). Estas dos categorías de MQ presentan, además, un perfil citogenético diferente119. Así, los pacien­ tes evolving presentan múltiples anomalías cromosómicas, con ganancias y pérdidas (incluida la deleción del cromo­ soma 13) similares a las observadas en el MM sintomáti­ co. Por el contrario, en el MQ no evolving las pérdidas cro­ mosómicas son infrecuentes. La supervivencia global de los pacientes con MQ desde el momento del diagnóstico es de 8 años118.

Mieloma «no respondedor, no progresivo» Existe un pequeño grupo de pacientes cuyos síntomas inicia­ les consisten en infecciones de repetición, en general neu­ monías o síndrome de hiperviscosidad, y que tienen un com­ ponente M sérico, generalmente de tipo IgG, muy elevado, junto con una considerable infiltración medular por células plasmáticas (30-60%), pero que no presentan dolores óseos, lesiones osteolíticas, hipercalcemia ni insuficiencia renal. Estos enfermos tienen una enfermedad que se puede consi­ derar más productiva que proliferativa, y que no suele res­ ponder al tratamiento citostático. Si en los enfermos con estas características no se observa respuesta tras 6 ciclos de tratamiento citostático, la mejor actitud es suspender el trata­ miento quimioterápico hasta que existan datos evidentes de progresión de la enfermedad. El pronóstico de estos pacien­ tes es más favorable que el del resto de pacientes con mielo­ ma, con una supervivencia media de alrededor de 5 años. La administración de la vacuna neumocócica (a pesar del esca­ so incremento en el título de anticuerpos esperable en estos pacientes: escasa capacidad de respuesta y rápido catabolis­ mo de las inmunoglobulinas por la elevada concentración sérica de IgG) y penicilina profiláctica, así como plasmafére­ sis en caso de síndrome de hiperviscosidad, pueden ser de gran utilidad.

Plasmocitomas localizados Los plasmocitomas localizados se presentan en una sola localización, ya sea en la médula ósea (mieloma óseo solita­ rio) o en tejidos blandos (plasmocitomas extramedulares), y representan menos del 5 % de todos los tumores de células plasmáticas120. El diagnóstico de plasmocitoma se basa en el hallazgo de una histología plasmocelular (demostrada por inmunohistoquímica), y los criterios de que el tumor está localizado consisten en: a) tumor solitario (óseo o extramedu­ lar); b) ausencia de infiltración de la médula ósea por células plasmáticas, y c) ausencia de componente M en suero y orina. Sin embargo, puede existir una pequeña proporción de células plasmáticas en la médula ósea (< 10%) y/o un com­ ponente monoclonal de escasa cuantía que, en muchos casos, desaparece con el tratamiento120.

M

Plasmocitoma óseo solitario El plasmocitoma óseo solitario o mieloma solitario se localiza, generalmente, en la columna vertebral, siendo la localización más habitual en las vértebras torácicas, mientras que en un ter­ cio de los casos se localiza en la cintura escapular o pelviana, o bien, en los huesos largos de las extremidades. Entre un ter­ cio y la mitad de los casos las lesiones óseas se extienden por contigüidad a partes blandas120. Hasta el 40% de los casos de localización vertebral se presenta en forma de paraparesia o tetraparesia. Puesto que un aparente plasmocitoma solitario puede constituir la primera manifestación de un MM, esta posibilidad se debe excluir con el máximo rigor120. En este sentido, se debe efectuar el estudio habitual completo del MM y practicar una RM, exploración complementaria que se ha mostrado útil en el diagnóstico de extensión de los plasmoci­ tomas solitarios. El tratamiento consiste en dosis tumoricidas de radioterapia de megavoltaje, fraccionada hasta completar una dosis de entre 40 y 50 G y120,121. No se ha de administrar quimioterapia a no ser que se observe una evolución a mielo­ ma múltiple. La supervivencia libre de enfermedad a los 10 años del diagnóstico oscila entre el 15 y el 42% de los casos; el resto ha sufrido una recidiva local (3-12%) o a distancia (15%), o bien ha evolucionado a MM (45-70%). La mediana de supervivencia es de alrededor de 10 años. Tanto las recaí­ das locales como la evolución a MM suelen producirse en los 3 o 4 años que siguen al diagnóstico. De este modo, la media hasta la evolución a MM es de 3 años.

Plasmocitomas extramedulares La localización más frecuente de los plasmocitomas extrame­ dulares son las vías respiratorias superiores y la cavidad oral (80% de los casos)120. En algunos casos se encuentran metás­ tasis en los ganglios linfáticos cervicales que, a veces, consti­ tuyen la primera manifestación de la enfermedad122. Existe un predominio del tipo inmunológico IgA. El tratamiento consiste en dosis elevadas de megavoltaje (40 a 50 Gy). El pronóstico es más favorable que en el caso del mieloma óseo solitario. La supervivencia libre de enfermedad a los 10 años oscila entre el 40 y el 70%122,123. Las recaídas locales se pro­ ducen en los 5 años que siguen al diagnóstico, y se localizan en los huesos o en los tejidos blandos. La evolución a MM se observa entre el 8 y el 30% de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA______________________________ 1. Kyle RA. Múltiple myeloma: a brief history. En: Myeloma: Biology and Management. 3.a ed. En: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, Anderson KC (eds.) Philadelphia: Saunders, 2004; 99-116. 2. Herrington LJ, Weiss NS, Olshan AF. Epidemiology of myeloma. En: Myeloma: Biology and Management. 3.a ed. Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, Anderson KC (eds.) Philadelphia: Saunders, 2004; 117-157. 3. Bladé J, Kyle RA. Monoclonal gammopathies of undetermined sig­ nificance. En: Myeloma: Biology and Management. 3.a ed. Malpas JS, Bergsasagel DE, Kyle RA, Anderson KC (eds.) Philadelphia: Saunders, 2004; 315-352. 4. Kyle RA, Beard CM, O'Fallon WM, Kurland LT. Incidence of múlti­ ple myeloma in Olmsted County, Minnesota, 1978 throught 1990, with a review of the trends since 1945. J Clin Oncol 1994; 12: 1577-1583. 5. Hallek M, Bergsagel PL, Anderson KC. Múltiple myeloma: increasing evidence for a multistep transformation process. Blood 1998; 91:3-21.

ie l o m a m ú lt iple

6. Turesson I, Zetterwall O, Cuzick J etal. Comparison of trends in the incidence of múltiple myeloma in Malmo, Sweden, and other countries, 1950-1979. N Engl J Med 1984; 310:421. 7. Bladé J, Kyle RA, Greipp PR. Presenting features and prognosis in 72 patients with múltiple myeloma who were younger than 40 years. Br J Haematol 1996; 93:345-351. 8. Bladé J, Kyle RA, Greipp PR. Múltiple myeloma in patients younger than 40 years. Report of 10 cases and review of the literature. Arch lntern Med 1996; 156:1463-1468. 9. San Miguel JF, García-Sanz R, González M, Orfao A. Immunophenotvpe and DNA content in múltiple myeloma. Balliére's Clin Haematol 1995; 8:735-759. 10. Ocqueteau M, Orfao A, Almeida J etal. Immunophenotipic characterization of plasma cells from monoclonal gammopathy of unde­ termined significance (MGUS) patients. Implications for the diffe­ rential diagnosis between MGUS and múltiple myeloma. Am j Pathol 1998; 152:1655-1665. 11. Klein B, Zhang X-G, Rossi JF. Cytokine, cytokine receptors, signal transducction in human múltiple myeloma. En: Myeloma: Biology and Management. 2.a ed. En: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, Anderson KC (eds.) Oxford: Oxford University Press, 1998; 70-88. 12. Bataille R, Barlogie B, Lu ZY et al. Biologic effects of anti-interleukin-6 murine monoclonal antibody in advanced múltiple myeloma. Blood 1995; 86:685-691. 13. Borset MW, Brekke OL, Helseth E. TNF and IL-6 are potent growth factors for OH-2, a novel humam myeloma cell line. Eur J Haematol 1994;33:31-37. 14. Dewald GW, Kyle RA, Hicks GA, Greipp PR.The clinical signifi­ cance of cytogenetic studies in 100 patients with múltiple myelo­ ma, plasma cell leukemia or amyloidosis. Blood 1985; 66:380-390. 15. Cigudosa JC, Pullivarthi MJ et al. Characterization of non-random chromosomal gains and losses in múltiple myeloma by comparative genomic hybridization. Blood 1998; 91:3007-3010. 16. Tricot G, Sawyer JR, Jagannath S et al. Unique role of cytogenetics in the prognosis of patients with myeloma receiving high-dose the­ rapy and autotransplants. J Clin Oncol 1997; 15:2659-2666. 17. Tabernero D, San Miguel JF, García-Sanz R et al. Incidente of chro­ mosome numerical changes in múltiple myeloma. Am J Pathol 1996; 149:153-161. 18. Tricot G, Barlogie B, Jagannath S et al. Poor prognosis in múltiple myeloma is associated only with partial or complete deletions of chromosome 13 or abnormalities involving 11 q and not with others karyotype abnormalities. Blood 1995; 86:4250-4256. 19. Avet-Loiseau H, Facón T, Grosbois B et al. Oncogenesis of múltiple myeloma: 14q32 and 13q chromosomal abnormalities are not randomly distributed, bul correlate with natural history, immunologi­ cal features, and clinical presentation. Blood 2002; 99:2185-2191. 20. Shaughnessy J, StewartAK. Gene expression profilingand múltiple myeloma. En: Myeloma: Biology and Management. 3.a ed. Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, Anderson KC (eds.) Philadelphia: Saunders, 2004; 83-95. 21. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed múltiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003; 78:2133. 22. Bladé J, Rozman C, Montserrat E et al. Mieloma múltiple: descrip­ ción de una serie de 170 casos. Med Clin (Barc) 1984; 82:287294. 23. Bladé J, LustJA, Kyle RA. IgD múltiple myeloma: presenting featu­ res, response to therapy and survival in a series de 53 patients. J Clin Oncol 1994; 12:2398-2404. 24. Kyle RA, Greipp PR. Smoldering múltiple myeloma. N Engl J Med 1980; 302:1347-1349. 25. Kyle RA. Why better prognostic factors for múltiple myeloma are needed. Blood 1994; 83:1713-1716. 26. Carbone PP, Kellerhouse LE, Gehan EA. Plasmacytic myeloma: a study of the relationship of survival to various clinical manifesta­ tions and anomalous protein type in 112 patients. Am J Med 1967; 42:937-948.

CAPÍTULO

Macroglobulinemia de Waldenstróm. Enfermedades de las cadenas pesadas. Crioglobulinemias monoclonales J. Bladé y M.aT. Cibeíra

ÍNDICE

MACROGLOBULINEMIA PE WALDENSTRÓM

introducción Macroglobulinemia de Waldenstróm Introducción Manifestaciones clínicas Pruebas de laboratorio Diagnóstico diferencial Tratamiento Pronóstico y evolución Enfermedades de las cadenas pesadas Introducción Enfermedad de las cadenas pesadas gamma (enfermedad de Franklin) Enfermedad de las cadenas pesadas alfa (enfermedad de Seligmann) Enfermedad de las cadenas pesadas mu (enfermedad de Forte) Enfermedad de las cadenas pesadas delta Crioglobulinemias monoclonales Bibliografía

La macroglobulinemia de Waldenstróm (MW) consiste en una proliferación monoclonal de células linfoides B secretoras de inmunoglobulina de tipo IgM. Esta entidad fue descrita por Waldenstróm en 19441 como un síndrome caracterizado por anemia, tendencia a la diátesis hemorrágica, linfadenopatías generalizadas, infiltración de la médula ósea por células linfoplasmocitarias y elevación de las globulinas séricas, iden­ tificadas posteriormente como macroglobulinas2. Como puede observarse en la tabla 32.1, existen otros procesos que también pueden presentar un componente monoclonal (M) sérico de tipo IgM3'6. La M W es una enfermedad poco común, y su inci­ dencia se sitúa alrededor de 0,5 casos nuevos por 100.000 habitantes y año. Al igual que el mieloma múltiple (MM), afec­ ta a individuos de edad avanzada (media de 65 años). El 60% de los pacientes son de sexo masculino.

Manifestaciones clínicas El inicio suele ser insidioso. Los síntomas más frecuentes son astenia, diátesis hemorrágica, pérdida de peso y trastornos

TABLA 32.1 Enfermedades que pueden cursar con paraproteinemia IgM Macroglobulinemia de Waldenstróm Gammapatía monoclonal de significado indeterminado Mieloma IgM Linfomas no hodgkinianos Leucemia linfoide crónica Amiloidosis primaria Procesos autoinmunes (síndrome de Sjógren, artritis reumatoide, anemia hemolítica)

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

visuales o neurológicos (tabla 32.2)5'7' 11. La proliferación tumoral da lugar a adenopatías periféricas de mediano tama­ ño, esplenomegalia y hepatomegalia en más de la tercera parte de los casos (tabla 32.3). La hepatomegalia es, en gene­ ral, moderada, suele ir acompañada de alteraciones biológi­ cas y, en la mayoría de los casos, se debe a infiltración linfoi­ de. Excepcionalmente, se han descrito casos de hiperplasia nodular regenerativa12. La esplenomegalia también es mode­ rada, y se debe a infiltración linfoplasmocitaria de la pulpa blanca, aunque en algunos casos es consecuencia de la aso­ ciación de la M W con anemia hemolítica. Aparte de la púr­ pura, fenómeno de Raynaud y urticaria, la afección cutánea es rara, si bien se han descrito casos con lesiones infiltrativas en forma de nodulos cutáneos13. La afección pleuropulmonar es excepcional. Sin embargo, puede constituir la mani­ festación predominante, y se han referido casos de infiltrados pulmonares reticulonoduIillares, masas parenquimatosas únicas y derrame pleural14'15. A diferencia de lo que ocurre en el MM, las lesiones osteolíticas son excepcionales. En cuanto al componente M, por su tamaño y tendencia a for­ mar polímeros, puede dar lugar a un síndrome de hipervisco­ sidad, cuyas manifestaciones clínicas son consecuencia de las alteraciones microcirculatorias en distintos órganos. Cabe destacar, sin embargo, que cada paciente tiene un «umbral individual» que no siempre se correlaciona con la cuantía del componente M. Pequeños incrementos en la concentra­ ción de la paraproteína pueden dar lugar a un considerable

TABLA 32.2 Síntomas iniciales en 393 pacientes con macroglobulinemia Síntoma

Frecuencia (%)

Astenia

41

Diátesis hemorrágica Pérdida de peso Síntomas neurológicos

31

Trastornos visuales

10 8 4

Infecciones Dolores óseos y artralgias

18 12

3 9

Fenómeno de Raynaud Ninguno Según Paiadini, 19865.

TABLA 32.3 Principales datos exploratorios en 433 pacientes con macroglobulinemia Hallazgo Frecuencia (%) Hepatomegalia

41

Esplenomegalia

40

Adenopatías Cambios en fondo de ojo

36 29

Trastornos neurológicos

18 12

Púrpura Según Paiadini, 19865.

aumento de la viscosidad16. El 20% de los individuos con M W presentan el síndrome clínico de hiperviscosidad. Las manifes­ taciones más frecuentes de este síndrome son: a) diátesis hemo­ rrágica (epistaxis, púrpura, sangrado difuso de mucosas y, ex­ cepcionalmente, hemorragias gastrointestinales masivas o cerebrales); b) oculares (alteraciones o pérdida de visión), ob­ servándose en el examen del fondo de ojo distensión y tortuo­ sidad de las venas retinianas, así como hemorragias y exuda­ dos, e incluso microaneurismas y papiledema; cardiovascu­ lares (hipervolemia, insuficiencia cardíaca congestiva)16. La neuropatía periférica constituye la complicación neuro­ lógica más frecuente de la MW, con una incidencia que osci­ la entre el 5 y el 2 5 % 17'20. Puede manifestarse como una neuropatía sensitiva, una neuropatía sensitivo-motora o co­ mo una mononeuropatía. Aunque la neuropatía periférica pueda asociarse a hiperviscosidad (síndrome de Bing-Neel o neuropatía por afección de los vasa nervorum debida a hi­ perviscosidad), en general no se debe a dicha alteración, y puede incluso preceder a la detección de la paraproteinemia. La demostración de depósitos de IgM en las biopsias de ner­ vios periféricos y la unión de la macroglobulina a la gluco­ proteína asociada a la mielina o a glucolípidos del nervio (MAG) hasta en el 50% de los casos de neuropatía asociada con gammapatías monoclonales de tipo IgM20 sugieren que, en una considerable proporción de pacientes, la neuropatía tiene una base inmunológica. La afección renal en la M W es mucho menos frecuente que en el MM y, cuando se presenta, es fundamentalmente glomerular, en contraste con la afección básicamente tubular caracte­ rística del MM. La amiloidosis renal también es menos frecuen­ te que en el MM (sólo el 2 % de los pacientes con M W presenta una amiloidosis asociada)21. En algunos casos, la paraproteína se comporta como una crioaglutinina, y puede dar lugar a hipersensibilidad al frío y hemolisis crónica con exacerbacio­ nes agudas relacionadas con la exposición al frío10.

Pruebas de laboratorio En las tres cuartas partes de los casos la cifra de hemoglobina (Hb) es inferior a 12 g/dl. La hemodilución, ocasionada por el aumento del volumen plasmático, puede dar lugar por sí misma a una falsa anemia por hipervolemia hasta en el 30% de los casos. Se debe tener en cuenta que las transfusiones pueden precipitar una insuficiencia cardíaca latente, relacio­ nada con la hiperviscosidad y la hipervolemia. En el 30% de los casos existe linfocitosis. Estos linfocitos son clónales, ya que expresan la inmunoglobulina monoclonal IgM y el mismo tipo de cadena ligera. En el 20% de los pacientes existe trombocitopenia, en general moderada. La VSG se halla muy elevada, y en la extensión de sangre periférica es típico que los hematíes se agrupen formando «pilas de monedas» («rouleaux»). En todos los casos existe componen­ te M de tipo IgM que, en general, supera los 30 g/L. La IgM consiste en un pentámero con un peso molecular de alrede­ dor de 900 kDa. La mitad de los pacientes presentan protei­ nuria de Bence Jones, aunque sólo en el 3 % de los casos excede la cuantía de 1 g/24 h10. Las inmunoglobulinas poli­ clonales (IgG e IgA) se hallan disminuidas entre el 40 y el 50% de los casos10. Las crioglobulinas, proteínas que preci­ pitan con el frío, se encuentran en el 15% de los pacientes

M a c r o g l o b u l in e m ia

de

W

ald en stró m .

con MW, si bien producen sintomatología en menos del 5% de los casos. Los síntomas de hipersensibiIidad al frío son más frecuentes si la crioglobulina empieza a precipitar a tem­ peraturas superiores a 22 °C y si su concentración sérica es superior a 20 g/L. En aproximadamente el 10% de los casos, la IgM reacciona con antígenos específicos de los hematíes a temperaturas inferiores a 37 °C, dando lugar a una anemia hemolítica crónica10. La hemolisis es extravascular y, en gene­ ral, de intensidad moderada. La proteína es, frecuentemente, de tipo IgM-kappa, y el antígeno eritrocitario con el que reacciona con mayor frecuencia es el la22. La paraproteína puede produ­ cir trastornos de la hemostasia por alteración de la función pla­ quetaria y déficit de factores VIII, V, y VII de la coagulación. Si existe amiloidosis asociada, las hemorragias pueden ser debi­ das a una inactivación in vivo del factor X. La médula ósea muestra un aspecto muy polimorfo, con infiltración por linfoci­ tos, células linfoplasmocitoides y células plasmáticas, estas últi­ mas en proporción inferior al 10 % 23 (fig. 32.1). Es característica la presencia de células cebadas en las zonas de grumo aplasta­ do, dato este último de gran interés en el diagnóstico diferencial entre la M W y otros síndromes linfoproliferativos que cursan con un componente monoclonal de tipo IgM, como los linfo­ mas linfoplasmocitoides. La biopsia de médula ósea suele mos­ trar un patrón infiltrativo de tipo intersticial o difuso, aunque en ocasiones puede adoptar una disposición nodular o paratrabe­ cular. Con frecuencia existe fibrosis reticulínica.

Figura 32.1. Infiltración medular masiva por linfocitos de aspec­ to maduro junto a dos mastocitos en un caso de macroglobuline­ mia de Waldenstróm.

Diagnóstico diferencia! El diagnóstico diferencial de la M W se plantea con los diversos procesos que cursan con componente M de tipo IgM. Cuando el cuadro clínico de M W es florido, con hepatoesplenomega­ lia, adenopatías, infiltración linfoplasmocitaria de la médula ósea con mastocitosis y componente M superior a 30 g/L, el diagnóstico no ofrece dudas10,11. Cuando el componente M de tipo IgM se asocia con linfoma, leucemia linfoide crónica, ami­ loidosis o procesos autoinmunes, la cuantía del mismo es esca­ sa y constituye un hallazgo en el estudio del proceso funda­ mental. La entidad más difícil de diferenciar de la M W es el linfoma linfoplasmocitoide, ya que forma parte del mismo espectro prol iferativo y el límite entre ambos procesos es arbi­ trario. El MM de tipo IgM es una entidad poco frecuente, de la que se han descrito unos 30 casos, y consiste en una forma de mieloma caracterizado por una proliferación de células plas­

En ferm ed ad es

d e las c a d e n a s p e s a d a s .

C r io g l o b u l in e m ia s

m o n o clo n ales

máticas que da lugar a un componente M de tipo IgM, lesiones osteolíticas y, ocasionalmente, hipercalcemia e incluso insufi­ ciencia renal24. La evolución y pronóstico de esta rara entidad son más propios del MM que de la M W 24.

Tratamiento La supervivencia media de los pacientes con M W es de alre­ dedor de 5 años10'11. Los enfermos asintomáticos no deben tratarse hasta que existan signos evidentes de progresión de la enfermedad23. Cabe señalar que existen pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto de tipo IgM, que permanecen estables durante años y muchos de ellos nunca evolucionarán a M W 6'10'25'26. Los datos que indican enfermedad activa son: presencia de sintomatología general, anemia intensa con cifras de Hb inferiores a 8 g/dL, síndrome clínico de hiperviscosidad, hepatoesplenomegalia marcadas o presencia de grandes masas adenopáticas27. El tratamiento más empleado ha sido la administración de clorambucilo de forma continua en dosis de 4-6 mg/día, según la tolerancia hematológica del paciente. Alcanzar el grado de máxima res­ puesta con este esquema puede requerir un año o más de tra­ tamiento continuo10'11. La administración de clorambucilo de forma intermitente produce resultados similares (tasa de respuesta parcial en torno al 65-80%)28. En cuanto a la com­ binación con corticosteroides, no existe evidencia de que aporte beneficio alguno, excepto en los pacientes que pre­ sentan citopenias autoinmunes. Los análogos de la purinas (fludarabina, 2-clorodeoxiadenosina -2-CdA-) producen res­ puestas en un 40% de los pacientes resistentes a clorambucilo-prednisona, y hasta en el 85% de los enfermos de nue­ vo diagnóstico29"36. La fludarabina se administra en dosis de 25 mg/m2 i.v. durante 5 días, cada cuatro semanas, y suelen completarse entre 4 y 6 ciclos. El tratamiento con 2-CdA consiste en la administración de 2 ciclos del fármaco en dosis de 0,1 mg/kg/día, en perfusión continua durante 7 días, con un intervalo de 4 semanas. Ambos tratamientos produ­ cen un importante descenso de CD4, por lo que debe efec­ tuarse profilaxis de la infección por Pneumocystis carinii desde que se inicia el tratamiento hasta que se normalizan los valores de CD4. No está establecido si la eficacia del tra­ tamiento con análogos de las purinas es superior o no al tratamiento clásico con clorambucilo36. El anticuerpo mono­ clonal anti-CD20 (rituximab) se ha mostrado eficaz en pacien­ tes resistentes o en recaída con una tasa de repuestas entre el 30 y el 60%34'35'37'38. Además, tiene las ventajas de producir menor toxicidad que el resto de agentes y puede mejorar considerablemente las citopenias, en particular la anemia y la trombocitopenia, por lo que constituye un tratamiento apropiado para pacientes candidatos a terapia intensiva me­ diante autotrasplante de progenitores hematopoyéticos. Es importante tener en cuenta que, tras el inicio del tratamiento con rituximab, puede observarse hasta en el 30% de los ca­ sos un aumento transitorio de la cifra de IgM (fiare), sin que ello indique que el fármaco es ineficaz32. En ocasiones este fenómeno obliga a la práctica de recambio plasmático. Se ha referido también que la talidomida es capaz de producir res­ puestas, tanto en casos de enfermedad refractaria como en pacientes de nuevo diagnóstico39. En los pacientes jóvenes y con una enfermedad agresiva o en recaída se puede conside­ rar la práctica de un autotrasplante, recomendándose en estos casos evitar la exposición previa a análogos de las puri-

----------------- — -------------------------U

!

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ñas, al objeto de no comprometer la obtención de células madre40. En los pacientes con síndrome clínico de hipervis­ cosidad el tratamiento citostático se debe complementar con plasmaféresis. Debido a su elevado peso molecular, alrede­ dor del 80% de la IgM se halla en el espacio intravascular y, como ya se ha mencionado, pequeños incrementos en la concentración de la macroglobulina pueden provocar un no­ table aumento de la viscosidad. Por el contrario, disminucio­ nes relativamente pequeñas pueden conducir a considera­ bles descensos de la viscosidad, sin que exista una entrada rápida de macroglobulina procedente del espacio extravascu­ lar. Por este motivo, las plasmaféresis pueden mejorar rápida­ mente el síndrome de hiperviscosidad, y en pacientes con una enfermedad no muy activa su efecto puede ser relativamente duradero'1. Así, en algunos casos una plasmaféresis mensual es suficiente para controlar el síndrome de hiperviscosidad. Por úl­ timo, se están investigando nuevas combinaciones terapéuticas y, en este sentido, cabe destacar los resultados obtenidos con la adición de rituximab a quimioterapia con ciclofosfamida y 2-CdA, habiéndose referido hasta el 94% de respuestas parcia­ les, incluyendo un 18% de respuestas completas41.

Pronóstico y evolución La M W es una enfermedad de curso lento y evolución muy variable de un paciente a otro. El pronóstico viene determi­ nado por la agresividad de la enfermedad y la respuesta al tra­ tamiento. La supervivencia media se sitúa alrededor de los 5 años, y una proporción no despreciable de pacientes sobrevi­ ven más de 10 años10,11. En un estudio multivariado, efectuado sobre 167 pacientes, los factores pronósticos independientes asociados con una menor supervivencia fueron: edad avan­ zada, sexo masculino, presencia de sintomatología general y existencia de citopenias42. Por el contrario, ni la cuantía del componente M ni el grado de infiltración medular tuvieron in­ fluencia pronostica. En otro estudio, en el que se incluyeron 144 casos, los factores que tuvieron una influencia indepen­ diente en la supervivencia fueron: cifra de Hb, edad, pérdida de peso y presencia de crioglobulinemia43. En la serie del Registro español, compuesta por 217 casos, los factores pronósticos fun­ damentales fueron la cifra de Hb y los niveles séricos de P2-microglobulina44. Las causas de muerte más habituales son: hemorragias, trombosis, infecciones y anemia hemolítica. Algunos casos evolucionan a linfomas de alto grado de malig­

nidad, y también se ha referido la evolución a leucemia aguda, en general mieloblástica o mielomonocítica10'11.

ENFERMEDADES DE LAS CADENAS PESADAS

Introducción Las enfermedades de las cadenas pesadas son trastornos linfo­ proliferativos de células B que se caracterizan por la produc­ ción de un componente M anómalo, compuesto por moléculas incompletas de cadenas pesadas desprovistas de cadenas lige­ ras. Son enfermedades muy poco frecuentes, ya que constitu­ yen sólo el 1% de las discrasias plasmocelulares45"51. Su diag­ nóstico se basa en ia demostración de la molécula incompleta de inmunoglobulina en el suero, citoplasma de las células pro­ liferantes, jugo intestinal u orina, por métodos inmunohistoquímicos. El componente M sérico suele ser de escasa cuantía, de modo que en más de la tercera parte de los casos es inferior a 5 g/L, hecho por el cual con frecuencia pasa inadvertido en la electroforesis sérica. Así, la proteína no se descubre en aproxi­ madamente el 20% de los casos de enfermedad de las cadenas pesadas gamma, en el 50% de los casos de cadenas pesadas alfa y hasta en el 75% de los casos de enfermedad de cadenas pesadas mu. En estos casos, el patrón electroforético parece normal o muestra una ligera hipogammaglobulinemia. Por otra parte, cuando el componente M se detecta en la electroforesis no suele dar lugar a una banda estrecha, como ocurre en el MM, sino a una banda ancha. El diagnóstico se efectúa por ¡nmunoelectrot'oresis o inmunofijación, al demostrar un com­ ponente M que reacciona frente a una determinada cadena pesada, pero no con antisueros frente a las cadenas ligeras. En la tabla 32.4 se expone el diagnóstico diferencial de las enfer­ medades de las cadenas pesadas.

Enfermedad de las cadenas pesadas gamma (enfermedad de Franklin) Fue descrita por primera vez por Franklin en 19 6448 y desde entonces se han referido unos 100 casos. Aparece en sujetos de alrededor de 60 años de edad, aunque el 5 % de los pacientes tiene menos de 20 años, y se presenta como un síndrome Iinfoproliferativo crónico. Los datos clínicos más frecuentes son astenia, fiebre, adenopatías y hepatoespleno­ megalia de considerable tamaño46'48. El edema palatino y de

TABLA 32.4 Diagnóstico diferencial de las enfermedades de las cadenas pesadas Dato Edad Síntomas Adenopatías periféricas Hepatomegalia Esplenomegalia Cadena pesada Banda homogénea Proteinuria de Bence Jones Aspirado medular

Enfermedad de Forte (H^)

Enfermedad de Viipo (HS)

Jóvenes Infecciones repetición Síndrome de malabsorción ++ + + Fracción Fe cadena y Fracción Fe cadena a +

Adultos Propios LLC -/+ +

Viejos

-

-

Infiltración de células

Normal

Enfermedad de Franklin (Hy) Adultos

linfoplasmocitarias

654

Enfermedad de Seligmann (Ha)

Propios M M -

+

-

Polímeros cadena ,u +

Tetrámero cadena 5 +

+ (60%, k ) Infiltración de células

-

plasmáticas vacuoladas

Infiltración plasmática

M a c r o g l o b u l in e m ia

de

W

ald en stró m .

la úvula, debido a infiltración del anillo de Waldeyer, se observa actualmente con menos frecuencia que en los pri­ meros casos descritos. Se ha referido afección cutánea o sub­ cutánea en forma de nodulos47"49. La afección esquelética es excepcional. Se han descrito casos con polineuropatía sensitivo-motora. Suele existir anemia, que es de intensidad moderada, a no ser que se asocie con anemia hemolítica autoinmune. En algunos casos existe pancitopenia, presencia de linfocitos atípicos en sangre periférica y, ocasionalmente, se puede observar eosinofilia. En el 60% de los casos existe proteinuria, en general inferior a 1 g/24 h, aunque en algunos casos puede llegar a 20 g/24 h. Sin embargo, no existe pro­ teinuria de cadenas ligeras. En el 25% de los casos se asocia con procesos autoinmunes, en especial a artritis reumatoide y anemia hemolítica autoinmune Coombs positiva. En dos tercios de los pacientes existe una infiltración linfoplasmocitaria polimorfa de la médula ósea y de los ganglios linfáticos. El diagnóstico se establece al demostrar la naturaleza del componente M por inmunoelectrot'oresis o inmunofijación. El curso clínico es muy variable, con una supervivencia que oscila entre muy pocos meses y más de 20 años. El 20% de los casos se asocia a linfoma no hodgkiniano. El tratamiento es poco eficaz y su elección depende de la agresividad de la enfermedad: desde la abstención terapéutica en los pacientes asintomáticos, pasando por la monoterapia alquilante con clorambucilo o ciclofosfamida, hasta la poliquimioterapia en los casos más agresivos49. Las infecciones y la progresión de la enfermedad son las causas más frecuentes de muerte.

Enfermedad de fas cadenas pesadas affa (enfermedad de Seligmann) Fue descrita por Seligmann en 19 6850, y constituye la enfer­ medad por cadenas pesadas más frecuente, habiéndose des­ crito alrededor de 400 casos51. A diferencia de lo que sucede con el resto de gammapatías monoclonales, la mayoría de los pacientes son jóvenes, con una edad comprendida entre 10 y 30 años, con el pico de máxima incidencia en la tercera déca­ da de la vicia30'51. Puede presentarse bajo dos formas clínicas: a) intestinal, que se observa en áreas geográficas donde la infestación intestinal por parásitos, bacterias y virus es fre­ cuente, y b) respiratoria, de la que tan sólo se han descrito unos pocos casos. La localización intestinal, conocida antes como linfoma mediterráneo, forma parte del espectro de tras­ tornos incluidos bajo el término de enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado50'51. El cuadro clínico consiste en un síndrome de malabsorción que cursa con diarrea cróni­ ca y dolor abdominal. La astenia y la pérdida de peso son constantes, y en el 50% de los casos existe acropaquia. En ocasiones, se palpan masas abdominales, que corresponden a adenopatías mesentéricas. El cuadro de malabsorción se debe a una infiltración linfoplasmocitaria de la mucosa intestinal y de los ganglios mesentéricos. En fases más avanzadas el infil­ trado celular puede ser más atípico, y los ganglios mesentéri­ cos dar lugar a grandes masas adenopáticas. Si bien el diag­ nóstico puede efectuarse mediante el examen histopatológico de una biopsia intestinal peroral, este tipo de biopsia suele ser demasiado superficial para identificar cambios linfomatosos, por lo que a menudo se requiere una laparotomía para efec­ tuar un diagnóstico correcto. Aunque las lesiones predominan en duodeno y yeyuno, el intestino delgado suele estar afecta­ do en toda su extensión, salvo en casos excepcionales, en los

E n fe r m e d a d e s

d e las c a d e n a s p e s a d a s .

C r io g l o b u l in e m ia s

m o n o c lo n a les

que la lesión puede hallarse confinada al yeyuno o al íleon. Se han descrito tres estadios histopatológicos de la enferme­ dad: estadio A (infiltración por células plasmáticas maduras o por células linfoplasmocitoides de la mucosa); estadio B (infil­ tración por células plasmáticas o linfoplasmocitarias atípicas, junto a algunos inmunoblastos, que se extiende al menos hasta la submucosa), y estadio C (corresponde a un linfoma de células grandes)52. Cabe destacar que en un mismo paciente pueden coincidir diferentes estadios histopatológicos en distintas zonas del intestino delgado. Este hecho debe tenerse en cuenta cuando se efectúa el diagnóstico de exten­ sión en laparotomía. El diagnóstico definitivo viene dado por la demostración en el suero o jugo intestinal de la inmunoglobu Iina monoclonal, constituida por una parte de la cadena pesada desprovista de cadenas ligeras. La electroforesis sérica pone de manifiesto una hipogammaglobulinemia y una banda ancha entre la región de las alía-2 y las betaglobulinas. En general, el componente M no da lugar a una evidente banda monoclonal, ya que los fragmentos de la cadena pesada alfa tienen tendencia a formar polímeros de distinto tamaño, que no se eliminan por la orina. En más de 100 sueros estudia­ dos, el subtipo de cadena pesada siempre ha sido la alfa-i ’ 1. Los pacientes con lesiones en estadio inicial y limitadas al área enteromesentérica deben tratarse con antibióticos (metronidazol y ampicilina o tetraciclinas) junto con la erradicación de cualquier infestación intestinal. Con el tratamiento antibióti­ co se han conseguido grandes mejorías e incluso curaciones52. Si no se consigue una evidente mejoría en 6 meses o si no se alcanza la remisión completa en 1 año, debe administrarse trata­ miento citostático, generalmente a base de las pautas que se uti­ lizan para los linfomas de alto grado de malignidad (ciclofosfa­ mida, adriamicina, vincristina y prednisona -CHOP-)53'54. En las formas localizadas, la resección quirúrgica seguida de poliquimioterapia constituye el tratamiento de elección. Si existen grandes masas abdominales, puede resultar útil la radioterapia abdominal. En todos los casos se efectuará el tratamiento sinto­ mático del síndrome de malabsorción. La evolución de la enfer­ medad suele ser progresiva, y fatal a medio plazo. Los pacientes suelen fallecer por el cuadro de malabsorción, progresión tumoral o complicaciones quirúrgicas abdominales.

Enfermedad de las cadenas pesadas mu (enfermedad de Forte) Fue descrita por Forte en 197033 y se caracteriza por el hallaz­ go de un fragmento de cadena mu en el suero. El espectro clí­ nico de 28 casos referidos en la literatura fue objeto de una extensa revisión56. La gran mayoría de los pacientes presenta un síndrome Iinfoproliterativo crónico asociado, en general, a una leucemia linfoide crónica (LLC). Las principales diferencias con la LLC típica son: a) escasa frecuencia de adenopatías periféri­ cas y presencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia en más del 90% de los casos; b) presencia de células plasmáticas vacuoladas en la médula ósea, que son casi patognomónicas, y c) eliminación de grandes cantidades de cadenas ligeras kappa por la orina en los dos tercios de los casos. En el 25% de los pacientes existen lesiones osteolíticas. La electroforesis sérica es normal o muestra una hipogammaglobulinemia, y sólo ocasio­ nalmente se observa un componente monoclonal. El diagnósti­ co se efectúa por inmunoelectroforesis o por inmunofijación. La supervivencia media se sitúa en torno a los 2 años. El trata­ miento es el propio de la LLC.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Enfermedad de las cadenas pesadas delta Sólo se ha descrito un caso, que cursaba con lesiones osteolíti­ cas, infiltración de la médula ósea por células plasmáticas atí­ picas e insuficiencia renal de evolución rápidamente fatal37.

CRIOGLOBULINEMIAS MONOCLONALES Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas y que se redisuelven por calentamiento. La agregación y/o precipitación de dichas proteínas puede provo­ car isquemia y úlceras en las zonas del cuerpo que alcanzan temperaturas más bajas: dedos, orejas, nariz y piel. Por otra parte, los complejos inmunoglobulínicos pueden depositarse en el riñón y dar lugar a insuficiencia renal (tabla 32.5)58. La crioglobulinemia de tipo I consiste en la presencia de un componente monoclonal (lgM, IgG o IgA) que actúa por él mismo como una crioglobulina. Cuando la concentración de dicha crioglobulina es elevada, su precipitación en pequeños vasos puede dar lugar a vasculitis, isquemia e incluso necrosis (fig. 32.2). En algunos casos, el síndrome se TABLA 32.5

Sintomatología de las crioglobulinemias monoclonales Diátesis hemorrágica Fenómeno de Raynaud Isquemia, úlceras y necrosis en partes acras Artritis Insuficiencia renal

Figura 32.2. Necrosis distal de los dedos de la mano en un pa­ ciente con mieloma múltiple afecto de crioglobulinemia de tipo I.

656

halla dentro del contexto de un MM o de una MW. En otros casos, constituye la única manifestación de una gammapatía monoclonal de significado indeterminado. La crioglobulinemia de tipo II consiste en la presencia de una inmunoglobulina monoclonal que posee actividad anti­ cuerpo frente a otro componente sérico. La variante más fre­ cuente de este trastorno es la lgM monoclonal frente a IgG policlonal. También se ha descrito la existencia de componen­ tes monoclonales de tipo IgG o IgA frente a complejos antigénicos de tipo IgG, así como la presencia de anticuerpos mono­ clonales dirigidos frente a proteínas séricas de naturaleza no ¡nmunoglobulínica. Aparte de las lesiones cutáneas, la crioglo­ bulinemia de tipo II puede provocar artritis, depósitos de inmunocomplejos en el riñón e insuficiencia renal. El grado de compromiso renal depende de la concentración sérica de in­ munoglobulina. Aunque la crioglobulinemia de tipo II es en general idiopática, en muchas ocasiones se asocia a la hepati­ tis C. Ello sugiere que el virus con la hepatitis C (VHC) desem­ peña un papel en la patogénesis de la crioglobulinemia de ti­ po II en algunos casos, y podría explicar la respuesta de algunos de estos pacientes al tratamiento con interferón alfa (IFN-a)59. Algunos genotipos del virus C se asocian con mayor frecuencia con gammapatías monoclonales y, en consecuencia, con crio­ globulinemia de tipo II, en concreto, el genotipo 2a/c60. El tratamiento de las criglobulinemias monoclonales consiste en el tratamiento de la enfermedad de base, la administración de glucocorticoides o plasmaféresis. En los pacientes con crioglo­ bulinemia sintomática, sin evidencia de linfoma y positividad para el VHC, puede considerarse el tratamiento con IFN-a?9.

BIBLIOGRAFÍA___________________________ __ 1. Waldenstróm J. Incipient myelomatosis or «essential» hyperglobulinemia with fibrinogenopenia: a new syndrome?. Acta Med Scand 1944; 117:216-247. 2. Waldenstróm J. Zwei interessante syndrome mit hyperglobulinaemia. Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1948; 78:927-928. 3. Mackenzie MR. Macroglobulinemia. En: Neoplastic diseases of the blood. Wiernik PH, Canellos G, Kyle RA, Schiffer CA (eds.) Nueva York: Curchill Livingstone, 1991; 501-512. 4. Bergsagel DE. Macroglobulinemia. En: Williams WJ, Beutler E, Erslev A, Litchman MA (eds.) Hematology. 4a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 1990; 1141-1145. 5. Paiadini G. Macroglobulinemia. En: Delamore IW (ed.) Múltiple myeloma and other paraproteinaemias. Edimburgo: Churchill Livinstone, 1986; 204-233. 6. Kyle RA, Garton J. The spectrum of lgM monoclonal gammopathy in 430 cases. Mayo Clin Proc, 1987; 62:699-731. 7. BD, Bayrd ED, Harrison EG, McGukin WF. Primary macroglobuli­ nemia. Review with a report on 31 cases and notes on the valué of continuous clhorambucil therapy. Am J Med 1967; 43:394-434. 8. Mackenzie MR, Fudenberg HH. Macroglobulinemia: an analysis of 40 cases. Blood 1970; 39:874-889. 9. Seligmann M, Brouet JC. Macroglobulinemie de Waldenstróm. En: Bernard J, Lévy JP, Varet B (eds.) Hématologie. Paris: Flamarion, 1976. 10. Dimopoulos MA, Alexanian R. Waldenstróm's Macroglobulinemia. Blood 1994; 83:1452-1459. 11. Kyle RA. Waldenstróm's Macroglobulinemia. En: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, Anderson KC (eds.) Myeloma: Biology and management. 2.a ed. Oxford: Oxford University Press, 1998; 639-662. 12. Wanless IR, Solt LC, Kortan P, Deck JHN, Gardiner GW, Prokiphuk Ej. Nodular regenerative hyperplasia of the liver associated with macroglobulinemia. Am J Med 1981; 70:1203-1209. 13. Lorette G, Guilmot JL, Binet C, Carli-Basset C. Les manifestations cutanées des disglobulinémies. Sem Hop Paris 1981; 57:163-167.

CAPITULO

33

Fisiología y exploración de la hemostasia

}. Mateo, A. Santamaría y J. Fontcuberta

ÍNDICE Fisiología de la hemostasia Endotelio

Papel del endotelio en la coagulación y la fibrinólisis Plaquetas

Adhesión y agregación plaquetaria Activación plaquetaria Secreción plaquetaria Interacciones de las plaquetas y de los complejos enzimáticos de la coagulación Interacciones plaqueta-leucocito-pared vascular Coagulación

Factores de la coagulación Inicio de la coagulación Mecanismos reguladores Sistema fibrinolítico

Introducción Componentes del sistema fibrinolítico Activación y regulación de la fibrinólisis fisiológica Exploración de la hemostasia Exploración de la hemostasia primaria

Tiempo de sangría Función plaquetaria Exploración de la cinética plaquetaria Exploración de la adhesividad Nuevas técnicas en la actualidad para el conocimiento de la función celular global de las plaquetas. Metodología transcriptómica y metodología proteómica Métodos de estudio de la coagulación y fibrinólisis

Condiciones preanalíticas Pruebas de hemostasia para el estudio de diátesis hemorrágica Detección de inhibidores Pruebas para valorar la tendencia trombótica Otras pruebas Exploración clínica de la hemostasia Enfermedades hemorrágicas

Anamnesis Exploración física Enfermedad tromboembólica

Anamnesis y exploración física Exploraciones complementarias Investigación de trombofilia Trombofilia secundaria Bibliografía

FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA___________ Cuando en el organismo se produce una lesión capaz de pro­ ducir una hemorragia, el sistema de la hemostasia se encarga de la reparación de las alteraciones producidas. Inicialmente, la formación de un tapón o trombo plaquetario es parte fundamental de la hemostasia primaria, que pro­ porcionan de manera provisional un sustrato anatómico capaz de detener la hemorragia tras el daño sufrido. Su for­ mación depende en gran parte de las plaquetas, del endotelio vascular y de la interacción de las células sanguíneas con la pared vascular. Por tanto, el correcto desarrollo de todas las etapas hasta su formación está en función de la integridad y buen funcionamiento de todos sus componentes (fig. 33.1).

Endotelio La superficie celular del endotelio en el adulto está compues­ ta, aproximadamente, por 1 a 6 X 1013 células, con un peso aproximado de 1 kg y una extensión de unos 10.000 m2. Tiene varias funciones y, además de actuar como barrera estructural entre la circulación y el tejido que debe irrigar, también representa un papel importante en la regulación del flujo sanguíneo y en el transporte de la mayoría de las sus­ tancias nutritivas, de moléculas activas con diferentes accio­ nes y también de las células sanguíneas. El endotelio contribuye a la regulación de la presión san­ guínea y del flujo sanguíneo mediante la liberación de vaso­ dilatadores como el óxido nitroso y la prostaciclina, y va­ soconstrictores como la endotelina y el factor activador de plaquetas (PAF). ü

Papel del endotelio en la coagulación y la fibrinólisis

El endotelio lleva a cabo un papel fundamental dentro de la coagulación y la fibrinólisis1,2. Facilita el flujo sanguíneo y, para ello, dispone de una superficie antitrombótica que inhi­ be la adhesión y agregación plaquetaria y, por tanto, la for­ mación de trombos en condiciones fisiológicas. Sin embargo, este equilibrio puede perturbarse por fenómenos físicos o químicos que dan lugar a cambios en el endotelio, transfor-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Antes de la lesión endotelial

Formación del trombo tras la lesión endotelial

Trombo fibrinoplaquetario

°

Figura 33.1. Interacciones para la for­ mación del trombo hemostático entre las plaquetas y el subendotelio tras el daño endotelial. Las moléculas adhesivas, factor Von Willebrand y fibrógeno están impli­ cadas en la formación del trombo plaque­ tario. La formación del trombo de fibrina requiere la conversión enzimática del fibrinógeno en fibrina.

Plaquetas

K

Fibrinógeno

triándose en una superficie protrombótica1'3. El endotelio, en función de la situación, puede presentar propiedades pro­ coagulantes y anticoagulantes, lo que permite retornar al equilibrio hemostático, una vez haya desaparecido el es­ tímulo procoagulante o hemorrágico.

Plaquetas4'7 * Las plaquetas son pequeñas células discoides anucleadas, procedentes de la fragmentación del citoplasma de los mega­ cariocitos medulares. Circulan por la sangre, y su función principal es taponar rápidamente cualquier solución de con­ tinuidad producida en el endotelio vascular, y activar el siste­ ma de coagulación y fibrinólisis. Además, intervienen en otro tipo de procesos como la inflamación, la cicatrización de las heridas, la fibrosis, ateroesclerosis, trombosis, diseminación de metástasis, etc. Están formadas estructuralmente por la membrana plaquetaria, el citoplasma, el citoesqueleto, los gránulos específicos, los sistemas membranosos, incluyendo el sistema canalicular abierto, sistema tubular denso y com­ plejos membranosos mixtos, y estructuras inespecíficas (fig. 33.2). En la membrana plaquetaria existen receptores tanto glucoproteicos como no glucoproteicos6. Las glucoproteínas de membrana actúan como receptores mediando, entre otras, dos funciones importantes: la adhesión de las plaque­ tas a la superficie vascular dañada y la interacción plaquetaplaqueta o agregación plaquetaria. Las glucoproteínas plaquetarias más importantes desde el punto de vista de la hemostasia se exponen en la tabla 33.1. Los receptores no glucoproteicos actúan regulando la ac­ tivación y agregación plaquetaria. Esta acción se realiza mediante su unión al ADP, adrenalina (receptores adrenérgicos), trombina, los endoperóxidos prostaglandínicos, trom­ boxano A2, y también a diferentes fármacos. Es importante conocer que para la formación del trombo plaquetario estable, se llevan a cabo diversas interacciones y señales in-out entre plaquetas, que continúan tras las fases iniciales de activación plaquetaria. En estas señales se inclu-

EH-----------------------------

Figura 33.2. Microscopía electrónica de plaquetas discoides nor­ males procedentes de una muestra obtenida con anticoagulante. (Gentileza de N. Pujol-Moix.)

yen integrinas (a Mbp3) y varias moléculas de adhesión, las CAM (moléculas de adhesión celular), entre ellas, las JAM {junctional adhesión molecule), la CD226 y ESAM (moléculas de adhesión específicas de células endoteliales) pertenecien­ tes a las superfamilias de las Ig-like, que recientemente se han descrito en las plaquetas, ya que se pensaba que las pla­ quetas no contenían complejos de conjunción7. Otros com­ ponentes importantes en estas interacciones entre plaquetas son las proteínas secretadas; una de ellas es la llamada GAS6 (growth-arrest specific gene 6), que se encuentra en los grá­ nulos a. También son importantes algunos ligandos y sus receptores como el CD40 y el CD100. Estas interacciones plaqueta-plaqueta que incluyen varios componentes como las CAM, dan una ¡dea de que la superficie plaquetaria es un punto de contacto muy activo7. Otro importante punto es la interacción entre el colágeno y las plaquetas, cuando se pro­ duce la lesión vascular. En ellas se incluye un gran repertorio de receptores, pero los más importantes son la GPIV, los CPV, GPVI, p65, la integrina 0,(3^ y un nuevo receptor, el

F is io l o g ía

TABLA 33.1

Glucoproteínas de membrana Tipo de glucoproteína GPla

GPIb

GPIIb-llla

P-selectina

Función principal Reacciona con el colágeno durante los primeros estadios de la adhesión plaquetaria 1. Es el receptor del F V W en la adhesión plaquetaria

quetarios (reacción de liberación). La agregación plaquetaria requiere la presencia de cationes (Ca++) y fibrinógeno. La unión de la GPIIb-llla con el fibrinógeno forma puentes entre las plaquetas y, de esta manera, se produce la agregación. Las integrinas también participan en la agregación y crecimiento del trombo plaquetario. La integrina más conocida es la a |lbp3 y las proteínas como la talina, el CD98 o la filamina se unen á la subunidad p3, y otras proteínas como la AUP-1 (ancient ubiquitous protein-1) se unen a la subunidad a,^, y otras como la CD47 o la CD36 (que funciona como receptor de la trombospondina, colágeno o LDL-lipoproteína) se unen

aa,ibIV 32. Interviene en el contacto de las plaquetas Los productos liberados inducen la activación de las pla­ al subendotelio quetas circulantes que, a su vez, facilita la formación de 3. Puede ser el receptor de la trombina agregados plaquetarios. A medida que se va generando la 1. Es el receptor del fibrinógeno, del FV W trombina, que convertirá el fibrinógeno en fibrina, los agre­ y de la fibronectina gados de plaquetas se contraen más y fortalecen la unión del 2. Es mediador de la agregación plaquetaria trombo plaquetario. Se encuentra en los gránulos a. de las plaquetas y se expresa en la superficie plaquetaria activada

GPIV

y e x p l o r a c ió n d e la h e m o s t a s ia

Mediadora de las interrelaciones con otras células Podría ser el receptor para el colágeno y la trombospondina

TII-ICBP. El GPIV y la integrina a ?(31son las más estudiadas, y desempeñan un papel en el desarrollo de la enfermedad trombótica arterial8.

■ Adhesión y agregación plaquetaria9'13 En condiciones hemostáticas, las plaquetas circulantes no interaccionan con la superficie endotelial. Sin embargo, durante una hemorragia, la adhesión de las plaquetas a la pared vascular dañada será el primer paso. Allí rápidamente se activarán y darán lugar a la formación del trombo plaque­ tario. El proceso de adhesión se puede dividir en una fase ini­ cial de contacto y en una fase posterior de extensión de las plaquetas sobre el endotelio vascular. Este proceso es más efi­ caz en condiciones de flujo sanguíneo, ya que las plaquetas se disponen en la periferia del flujo sanguíneo, y aumenta su disponibilidad cerca de la pared vascular. En estas condicio­ nes, las plaquetas inactivadas se unen al subendotelio a través de interacciones entre el complejo glucoproteico plaquetario Ib-IX-V con el factor Von Willebrand (FVW) que se encuentra tanto en el plasma como en la pared vascular. El FVW y la GP Ib se unirán por zonas de anclaje para las fibras de colágeno tipo I y III que quedan expuestas en el subendotelio. Una vez las plaquetas se adhieren a través de la GP Ib, se produce la activación plaquetaria mediante productos de secreción como el ADP, la adrenalina, el colágeno, y se producirá un cambio conformacional en la glucoproteína de membrana GPIIb-llla. Este hecho favorecerá la interacción de las plaque­ tas con el FVW y, por tanto, la extensión de las plaquetas sobre el subendotelio. El cambio conformacional también permitirá la interacción de la GPIIb-llla con el fibrinógeno, lo que facilitará la agregación de las plaquetas. Durante todos estos procesos de adhesión y agregación, se produce, debido a cambios en el estado de polimerización del citoesqueleto plaquetario, un cambio de forma de la plaqueta, que pasa de la discoidal a la esférica y desarrolla prolongaciones seudopódicas, y la secreción activa del contenido de los gránulos pla-

S Activación plaquetaria8' 14 La activación plaquetaria es un proceso bastante complejo que se inicia en la superficie de la célula, mediante la inter­ acción de un agonista con su receptor, generalmente una glucoproteína de membrana. La presencia de Iigandos en la superficie plaquetaria y de receptores para estos Iigandos, como el CD40 y el CD100, que son proteínas de transmem­ brana que se colocan en la superficie plaquetaria durante la activación plaqueta-plaqueta, facilita el mantenimiento del trombo plaquetario". En las interacciones entre los receptores de superficie y los diferentes efectores intracelulares como la adenilciclasa y las fosfol¡pasas A, y C, se necesita un grupo de proteínas regula­ doras, las proteínas G. Dentro de estas proteínas, las Gs y la Gi son las encargadas de la regulación de los niveles celula­ res de AMPc, estimulando e inhibiendo, respectivamente, la adenilciclasa en las plaquetas. Los agentes que aumentan los niveles de AMPc, como la prostaglandina PGI2 y la PGE^ lo hacen a través de las Gs, mientras que a través de la Gi, los agonistas como la trombina y la adrenalina, inhiben el AMPc. La Gq, estimula la fosfolipasa C, mientras que la pro­ teína G implicada en la estimulación de la fosfolipasa A2, todavía no se conoce exactamente (fig. 33.3). La transducción de la señal se realiza a través de los segundos mensaje­ ros. Dos vías intracelulares están implicadas en la activación: la vía de los fosfoinositoles y la vía metabólica del ácido araquidónico. Ambas vías se inician con la hidrólisis enzimática de los fosfolípidos específicos de la membrana plaquetaria. Mediante estas dos vías se forman los segundos mensajeros, encargados de la transducción de las señales implicadas en la secreción y activación plaquetaria (v. fig. 33.3). Los re­ ceptores de los nucleótidos de adenina (ADP) y del trombo­ xano A „ juegan un papel crucial en la formación del trombo. Estas vías son estudiadas en la actualidad como dianas de fármacos antitrombóticos14.

Vía de los inositoles Se inicia por la acción de la fosfolipasa C, que al actuar sobre el fosfatidiIinositol-difosfato (PIP2), se formarán los segundos mensajeros como el inosotol-trifosfato (IP3), el diacilglicerol (DG) y el ácido fosfatídico. También mediante esta vía se pro­ duce la liberación de Ca++, que es un segundo mensajero que afecta a la actividad de muchas enzimas. El DG actúa

661

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 33.3. Representación de las principales vías de activación plaquetaria y transducción de señales. Las interacciones entre los recep­ tores y sus diferentes agonistas y enzimas responsables de la formación de segundos mensajeros, están mediadas por proteínas G. Las pro­ teínas G regulan la hidrólisis de los inositoles y la formación de AiMPc. También se encargan de activar la fosfolipasa A, y la fosfolipasa C, que a su vez darán lugar a la liberación y metabolismo del ácido araquidónico (AA). El diacilglicerol (DG), además de liberar el AA, activa la proteincinasa (PKC) y favorece la secreción y la exposición del receptor del fibrinógeno (GPIIb-IIIa). El tromboxano A, (TXA2) formado a partir del AA, difundirá hacia fuera de la plaqueta para unirse a su receptor y así amplificar el proceso.

como cofactor de la proteincinasa (PKC), la cual, a su vez, está implicada en la secreción de las plaquetas, al igual que el ácido fosfatídico.

Vía metabóíica del ácido araquidónico La segunda vía importante en la transducción de señales en las plaquetas es la del ácido araquidónico (AA). El AA es el ácido graso poliinsaturado más abundante. Su metabolismo requiere, ante todo, la acción de lipasas que liberan el ácido graso al medio intracelular. La fosfolipasa A, y el diacilglice­ rol liberan el AA. Éste puede ser oxidado vía de la lipoxigenasa hacia la producción de 12-HETE (12-hidroxi-eicosatetraenoico). Este producto es un potente agente quimiotáctico para los macrófagos y los neutrófilos, y parece que estaría implicado en la adhesión de las plaquetas. El AA también puede ser oxidado vía ciclooxigenasa, dando lugar a los endoperóxidos cíclicos, que son los precursores de los prostanoides. Dentro de éstos, se encuentra principalmente el tromboxano A2, un potente inductor de la agregación pla­ quetaria, de la contracción de la musculatura vascular y res­ piratoria, y que también induce el cambio de forma y la secreción plaquetaria. Otro prostanoide importante es la prostaciclina (PGI2) y otras PG, que aumentan el AMPc al activar la adenilciclasa, y tienen, por tanto, efectos opuestos al tromboxano A,.

Receptores plaquetarios de los nucleótidos de adenina y del tromboxano Á2U Se han descrito dos tipos de receptores, los P2 y losTP (recep­ tores del tromboxano A2). Dentro de la familia de los recepto­ res P2, existen tres tipos de receptores. Los P2XV que son receptores del ATP y median en el cambio conformacional de las plaquetas durante la formación del trombo en arteriolas pequeñas. Los P2Y17 receptores activados por el ADP, que tie­ nen un papel crucial en el cambio conformacional plaquetario durante la activación plaquetaria. Son necesarios para la acti­ vación mediada por el ADP de la fosfolipasa A2y la generación de tromboxano A,. También parecen tener una acción protrombótica, ya que en diferentes experimentos animales se ha descrito que la sobreexpresión de este receptor induce hiperactividad plaquetaria. El tercer tipo, los P2Yp , son esenciales en la agregación plaquetaria mediada por ADP y tromboxano A7. Además, parece desempeñar un papel importante en la for­ mación del trombo plaquetario en condiciones reológicas de alto flujo, en la adhesión-activación plaquetaria y estabiliza­ ción del trombo. Además, es la diana de los antiagregantes de la familia de las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel). LosTP receptores se presentan en dos isoformas, TPa (la isoforma predominante) y TP|3. Su importancia reside tanto en su papel como receptores del tromboxano A2, como en la posible utilización de antagonistas de estos receptores para

F is io l o g ía

i'rvenir la enfermedad tromboembólica arterial, como el " ¿ rto de miocardio.

Secreción plaquetaria8-15 -i plaqueta, como consecuencia de la interacción con los . rmentos del subendotelio, sufre un proceso de activación :ue incluye una reestructuración de la membrana celular, de -¿ñera que la disposición de las glucoproteínas de membra­ na sea más funcional, convirtiéndolas en un soporte eficaz ::ra el asentamiento de los factores de la coagulación, lo :je llevará a la formación de trombina, reforzando de este ~}do, la estimulación de las plaquetas. Todo este proceso va acompañado de un cambio de forma, de discoidal a esféri:a. y de la secreción del contenido de los gránulos. Para a secreción se precisan dos mecanismos fundamentales: la rentralización de los gránulos por contracción del complejo -ctina-miosina, y el establecimiento de una comunicación entre los gránulos y el sistema canalicular abierto. El contenizo de cada uno de estos compartimentos granulares plaque­ ónos es diferente. Los gránulos a contienen proteínas e "¡idratos de carbono; entre ellos destacan el factor 4 plaque:ario, la (3-tromboglobulina, el fibrinógeno, el FvW, el GAS-6, el factorV, el factor VIII, la a.-macroglobulina, el plasminógeno, la PAI-1, la proteasa nexina-2 y otros7'15. El GAS-6 es una proteína relacionada con la proteína S y, como ella, es . itamino-K dependiente, y se observa en varios tejidos. El GAS-6 plaquetario se secreta tras la activación de la trombi­ na, el ADP o el colágeno, y se une a varios ligandos. Participa en la estabilización del trombo plaquetario. Los gránulos densos contienen fosfato inorgánico, adeninnucleótidos y aminas biógenas. Entre ellos, el ADP, ATP, GTP, GDP, Ca++y la serotonina.

■ Interacciones de las plaquetas y de los complejos enzimáticos de la coagulación16 Además de su importancia en el ensamblaje de los factores de coagulación y los complejos que éstos forman, en la actuali­ dad se sabe que las plaquetas desempeñan un papel relevan­ te en la activación y propagación de la coagulación hasta la tormación del trombo de fibrina. La vía del factor tisular (TF) activa el receptor PAR, y éste interacciona con el factor XI. El factor Xla interacciona con las plaquetas ya activadas, con el factor IX, y la proteasa nexina-2. Luego siguen todas las in­ teracciones de las plaquetas activadas con los diferentes fac­ tores de la coagulación, como el FX y el FVllla, FVa y la protrombina. Además, se ha descrito el factor XI plaquetario, detectado en la membrana plaquetaria y que supone el 0,5% de la actividad plasmática del FXI. Es diferente al FXI plasmá­ tico, ya que hay evidencias de que el mRNA del factor XI está presente en las plaquetas y es diferente al mRNA del hígado, que produce el FXI plasmático. Se supone que sería una de las causas por las que las deficiencias de FXI dan diferentes patro­ nes de expresión de enfermedad hemorrágica. Con todos estos datos, se ha revisado el concepto de la típica cascada de la coagulación, en la que las plaquetas no sólo aportarían ia superficie fosfolipídica sino que su partici­ pación en su forma activada está presente durante todos los procesos.

1 Interacciones plaqueta-leucocito-pared vascular1,17'18 Las plaquetas representan un papel muy importante, como ya se ha explicado anteriormente, en la formación del trombo

y e x p l o r a c ió n de la h e m o s t a s ia

plaquetario mediante la adhesión y la agregación plaquetaria, y también mediante interacciones con los leucocitos, la pared vascular y las células musculares. La interacción entre leuco­ citos y el endotelio dará lugar a una serie de contactos entre receptores y ligandos bidireccionales que será esencial en los procesos inflamatorios. Las plaquetas, además de establecer contactos con el subendotelio, también pueden adherirse y activar al endotelio. En las interacciones que establecerán las plaquetas con los leucocitos y el endotelio, en situación fisiopatológica, desempeñan un papel fundamental las micropartículas plaquetarias. Éstas se forman a partir de un fenómeno de vesiculación de las plaquetas activadas por agonistas como la trombina, el colágeno, etc. Las micropartículas pueden por sí mismas inducir la adhesión de los monocitos al endotelio y amplificar todas las señales que darán lugar a un aumento de la actividad de las moléculas de adhesión, que culminará en la expresión del factor tisular y su transformación en una superficie protrombótica.

Coagulación La coagulación es el conjunto de reacciones que conducen a la formación de fibrina, proteína insoluble que evita la pérdi­ da de sangre cuando se lesiona un vaso. Según su función, estas reacciones se pueden clasificar en: a) procoagulant.es, que conducen a la formación de la fibrina, evitando la pérdi­ da de sangre; b) anticoagulantes, que regulan o controlan la coagulación e impiden que los factores activados generados en el punto de hemorragia extiendan su acción y se produz­ ca una coagulación generalizada, y c) fibrinolíticas, que son las encargadas de eliminar la fibrina cuando ya no es necesa­ ria para evitar la pérdida de sangre, restableciendo el flujo sanguíneo.

1 Factores de la coagulación19'20 La mayoría de los factores de la coagulación son proteínas que se encuentran en la sangre como zimógenos inactivos y que pueden ser activados y transformados en enzimas con actividad serín-proteasa mediante proteól¡sis limitada. Es­ tas activaciones se realizan en una serie de reacciones enca­ denadas en las que el producto de la primera reacción fun­ ciona como enzima para la segunda reacción, y el producto de la segunda funciona como enzima para la tercera, etc. La mayoría de los factores de la coagulación se sintetizan en el hígado. Entre ellos, los factores II, VII, IX, X, proteína C y proteína S necesitan la vitamina K para su síntesis comple­ ta. Estos últimos, llamados factores vitamina-K dependientes, precisan una carboxilación de los residuos de ácido glutámico (Glu) en una reacción en la que actúa como cofactor la vitamina K. Esta transformación les confiere una gran afini­ dad por los fosfolípidos. De esta manera, las reacciones entre factores que en fase fluida serían muy poco eficientes, se rea­ lizan sobre superficies fosfolipídicas (membranas celulares) formando complejos enzimáticos que aumentan considera­ blemente la eficiencia de la reacción. Aparte de los precursores de serín-proteasas, hay otras pro­ teínas que no tienen actividad por sí mismas, pero que. ac­ túan como cofactores en los complejos enzimáticos, aumen­ tando la eficiencia de la reacción. Son, por un lado, los factores plasmáticos V y VIII que, una vez han sufrido una pequeña proteólisis por la trombina, forman parte de los complejos protrombinasa (Va-Xa-ll) y X-asa (Vllla-IXa-X). Por

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

otro lado, están las proteínas de membrana: factor tisular (TF), la trombomodulina (TM), que actúan en los complejos Vlla-TF-X y trombina-TM-proteína C, y el receptor endotelial de la proteína C. Actualmente, se acepta que el mecanismo hemostático fisiológicamente relevante está asociado fundamentalmente con tres complejos enzimáticos procoagulantes, formados por proteínas con actividad serín-proteasa y vitamina-K dependientes, reunidas sobre una superficie fosfolipídica y asociadas con cofactores que también están unidos a la membrana. En cada caso, el complejo enzimático conduce a un incremento significativo (105-106 veces) de la velocidad de reacción en la activación del sustrato. La formación de estos complejos catalíticos sobre la membrana celular sitúa la actividad proteolítica en el punto en que las células daña­ das del vaso, o las células activadas de sangre periférica, aportan el sitio requerido para la formación del complejo. El requerimiento de complejos enzimáticos para desarrollar la actividad catalítica atenúa la propagación de las reacciones de coagulación lejos del sitio donde se ha iniciado. En la tabla 33.2 se muestran los principales factores y reguladores de la coagulación.

1 Inicio de la coagulación (v. fig. 33.4) Vía del factor tisular21,22 El factor tisular (TF) es una proteína que atraviesa la membra­ na celular y forma parte de la familia de receptores de citoci­ nas. Bajo condiciones normales, no está en contacto con el plasma ni en las células de la sangre ni en el endotelio. Se detecta en la adventicia que rodea los vasos sanguíneos y en tejidos del cerebro, pulmones, músculo y otros órganos. Entra en contacto con la sangre cuando se lesiona el vaso, o cuando se activan las células endoteliales vasculares o mo­ nocitos mediante citocinas proinflamatorias. Aproximadamente un 1-2% del factor VII circula en plas­ ma en forma activada, aunque su lugar activo no se expresa eficientemente a menos que se una al factor tisular. Cuando el factor tisular entra en contacto con la sangre, el factor Vlla circulante se une rápidamente a él y se inicia la coagulación

TABLA 33.2 Factores y reguladores de la coagulación Concentración plasmática (nM)

Proteína Protrombina (Factor II)

1.400 20

Factor V Factor VII

10 0,7 90

Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Quininógeno de alto peso molecular

170 30 375 6.000 450

Precalicreína Factor XIlia

70

Factor tisular

-

60

Proteína C Proteína S Trombomodulina Fibrinógeno Antitrombina Cofactor II de la heparina TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular) TAFI (inhibidor

300 -

8.800 2.400 1.200 2,5 73

Vida media (días) 2,5 0,5 0,25 0,3-0,5 1 1,25 2,5-3,3 2-3 5 -

9-10 -

0,25 1,75 -

3-5 2,5-4 2,5 -

-

de la fibrinólisis activado por la trombina)

activando al factor X y al factor IX. El factor Xa también acti­ va al factor IX, acelerando el proceso de formación de IXa. El factor IXa forma un segundo complejo con el factor Villa y el factor X (complejo X-asa) formando factor Xa de una forma 50 veces más eficientemente que el que se forma en el com­ plejo TF-Vlla-X. El factor Xa formado por cualesquiera de las dos fuentes forma un complejo con el factor Va y el factor II o Figura 33.4. Representación esquemáti­ ca de las reacciones de la coagulación, con el inicio por la vía del factor tisular y por la fase de contacto. Las reacciones convergen en la formación de trombina (Ha), la enzima principal del proceso. Tras la formación de fibrina, se forma bien un tapón hemostático o bien un trombo.

m

F is io l o g ía y e x p l o r a c ió n d e la h e m o s t a s ia ---------------------------------------------------------------------

protrombina (complejo protrombinasa) para transformarla en trombina. El factor Xa producido mediante el complejo TF-VII-X, puede generar una pequeña cantidad de trombina pero es una reacción poco eficiente. Sin embargo, una vez produci­ da, la trombina y el factor Xa formados activan pequeñas cantidades de factor V, de factor VIII y a las plaquetas. La acti­ vación de estos dos cofactores es esencial para que los com­ plejos catalíticos IXa-Vllla-X (X-asa) y Xa-Va-ll (protrombina­ sa) sean eficientes para convertir el factor X a Xa y el factor II a lia, respectivamente. El inicio de la coagulación está regulado por el TFPI (tissue factor pathway inhibitor) Iipoproteína que inhibe el complejo Xa-TF-VIla y limita la producción de Xa y IXa por esta vía. Cuando ocurre esto, el factor Xa sólo puede producirse por el complejo IXa-Vllla-X. De ahí la importancia de los factores VIII y IX en la hemostasia y la diátesis hemorrágica que acompaña a su déficit.

Vía intrínseca23 La vía intrínseca de la coagulación no parece tener mucha importancia en el inicio de la coagulación, pero participa en el crecimiento y mantenimiento del coágulo (fig. 33.4). La activación de esta vía se inicia cuando el factor XI se activa ya sea por trazas de trombina o bien por la activación de lo que se conoce como fase de contacto24. Ésta se inicia cuan­ do el plasma entra en contacto con una superficie cargada negativamente, como fibras de colágeno o superficies exter­ nas como el cristal, el caolín, etc. El factor XII se activa, y el XIla activa a la precalicreína. La calicreína formada, junto con el quininógeno de alto peso molecular, amplifican la activación del factor XII que, a su vez, activa al factor XI. El factor Xla formado por la vía que sea, activa al factor IX a IXa en presencia de calcio, hidrolizando el mismo enlace peptídico que rompe el complejoTF-Vlla. De esta manera, se continúa y amplifica el proceso como se ha descrito antes. El descubrimiento de la activación del factor XI de forma inde­ pendiente del factor XII, precalicreína y del quininógeno de alto peso molecular, ayuda a clarificar el papel del factor XI en la vía intrínseca y explica que pacientes con déficit impor­ tante de factor XI sufran diátesis hemorrágica, mientras que esto no ocurre en individuos con deficiencias de factor XII, precalicreína o quininógeno de alto peso molecular. Estas tres últimas proteínas están implicadas en la activación del factor XI cuando el plasma entra en contacto in vitro con superficies cargadas negativamente como el cristal o el cao­ lín, y podrían ser importantes cuando la sangre entra en con­ tacto con superficies artificiales como prótesis vasculares, válvulas cardíacas o circuitos extracorpóreos.

Trombina

COOH-C

El factor Von Willebrand (FVW) es una proteína multimérica de elevado peso molecular que circula en plasma unido al factor VIII. Se sintetiza en el endotelio y en los megacarioci­ tos, y es transportado por las plaquetas. De ellas se libera por diferentes estímulos (estrés, ejercicio, hormonas, etc.) pasan­ do a la sangre, donde se une al factor VIII. Su actividad con­ tribuye al fenómeno de adhesión plaquetaria, actuando como puente entre la plaqueta y el subendotelio. En una pri­ mera reacción, el FVW se une al colágeno del subendotelio vascular y a continuación sufre algunos cambios críticos que le permiten unirse al receptor plaquetario glucoproteína Ib. Las glucoproteínas llb y Illa plaquetarias también se unen al FVW cuando han sido estimuladas. La trombina es la enzima que se genera al final del proce­ so de la coagulación que es capaz de transformar una proteí­ na soluble, el fibrinógeno, en una red polimérica insoluble: la fibrina. Además, activa al factor XI, a las plaquetas, al fac­ tor XIII y a los cofactores V y VIII. Tiene una gran afinidad por la trombomodulina que se encuentra en el endotelio. Al unir­ se a la trombomodulina, forma un complejo, pierde sus pro­ piedades procoagulantes y adquiere otras anticoagulantes, ya que activa a la proteína C. Un efecto recientemente identifi­ cado de la trombina unida a la trombomodulina es su capa­ cidad para inhibir la fibrinólisis mediante la activación del TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor).

Formación de fibrina25,26 El fibrinógeno es una glucoproteína de 340 kDa sintetizada en el hígado. Tiene una vida media de unos 3-5 días, y en el plasma se encuentra en una concentración de 2-4 g/L. La molécula (fig. 33.5) está compuesta por dos mitades simétri­ cas cada una formada por tres tipos de cadenas polipeptí­ dicas: Aa, Bp y y, que difieren entre ellas por la secuencia de aminoácidos y por su tamaño. Las tres cadenas se unen entre ellas por puentes disulfuro. Las dos mitades de cada molécu­ la están unidas por el dominio aminoterminal, mediante tres puentes disulfuro, dos de los cuales están entre las cadenas y y otro entre las cadenas a. La zona aminoterminal o central de la molécula se conoce como dominio E, y las dos zonas que comprenden las partes carboxiterminales se conocen como dominios D. La conversión del fibrinógeno en fibrina se realiza en tres etapas (fig. 33.6). Primero, la trombina rompe el enlace Argl 6-Gly17 de la cadena a liberando el fibrinopéptido A (Alai-Glyl 6). A continuación, la trombina rompe el enlace Argl 4-Gly 15 de la cadena j3 liberando el fibrinopéptido B (G lyl -Argl4) y se forma el monómero de fibrina. Tras la liberación de los fibrinopéptidos, la molécula muestra lugares de polimerización en la zona aminoterminal de las cadenas a y |3 que reaccionan con estructuras comple-

Trombina

DNH2

NH2- C

U-COOH Aa

COOH-C

>NH2

n h 2 -C

D-COOH

COOH-C

>

NH2 -C

>COOH

nh 2

Figura 33.5. Molécula de fibrinógeno con las tres cadenas Aa, B(3 y y, y los tres dominios D, E, D (D: carboxiterminal y E: aminoterminal). La trombina rompe el enlace Argl6-Glyl7 de la cadena a libe­ rando el fibrinopéptico A y el enlace Argl4-Glyl5 de la cadena P liberando el fibrinopéptido B formándose el monó­ mero de fibrina.

665

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

une también a la cadena de heparina, de una manera no específica, mediante enlaces electrostáticos. De esta mane­ ra, se forman complejos ternarios heparina-AT-trombina en los que el lugar activo de la trombina se acerca al sitio reac­ tivo de la AT. Inicialmente, la trombina rompe el enlace Arg 393-Ser 394 en el sitio reactivo de la AT; esto produce un cambio conformacional de la AT que atrapa de forma irre­ versible a la trombina. Una vez formado, el complejo AT-trombina se libera a la circulación y forma complejos ter­ narios con la vitronectina. Se cree que estos complejos ternarios se eliminan de la circulación por unión a los proteoglucanos sulfato de heparán, que son posteriormente interna­ lizados. El factor Xa y otros factores activados de la coa­ gulación se unen sólo débilmente a la heparina, y son inhibidos por el complejo heparina-AT gracias al cambio conformacional que induce la heparina en la AT (fig. 33.8).

F p A + FpB

y

Fibrinógeno

------ ► Monómero de fibrina

Trombina Polímero de fibrina soluble Factor XIII

Factor Xilla

Polímero de fibrina insoluble

Figura 33.6. Conversión del fibrinógeno en fibrina.

mentarías en la zona carboxiterminal de la cadena y. De esta manera, los dominios D de una molécula ¡nteraccionan con la zona E de otra molécula, formándose una fibra de dos hebras en la que los monómeros están solapados. A conti­ nuación, se produce una asociación lateral de las fibras, aumentando su grosor (fig. 33.7). Finalmente, en presencia del factor Xllla, la fibrina que inicialmente estaba unida por interacciones no covalentes, sufre una serie de uniones inter­ moleculares mediante la formación de enlaces entre residuos lisina de una cadena y y glutamina de otra. Posteriormente, se realizan otros enlaces entre las cadenas a y entre cadenas a y y. La incorporación de estos enlaces covalentes entre las fibras de fibrina aporta una mayor resistencia a la degrada­ ción por plasmina, así como una mayor resistencia y elastici­ dad del coágulo.

Figura 33.8. Inhibición de la trombina y el factor Xa por la anti­ trombina en presencia de heparina.

Cofactor ¡! de ¡a heparina Es un inhibidor de serín-proteasas con una homología del 25% con la AT. Se sintetiza en el hígado. En sangre, se encuentra en una concentración de 1,2 |jM. A diferencia de la AT, sólo inhibe a la trombina y no a otros factores activa­ dos. Su acción inhibitoria se incrementa extraordinariamente en presencia de glucosaminoglucanos, pero el estímulo más potente es el sulfato de dermatán, que difiere del sulfato de heparán por la composición del disacárido (D-galactosamina en lugar de D-glucosamina).

1 Mecanismos reguladores23'27 Los mecanismos que regulan la hemostasia son fundamental­ mente de dos tipos: 1. Los inhibidores de serín-proteasas, que inhiben los facto­ res activados: antitrombina, cofactor II de la heparina, TFPI, a 2-macroglobulina, inhibidor de la proteína C acti­ vada, inhibidor del C1-esterasa y a^antitripsina. 2. Los reguladores de los cofactores activados: vía de la pro­ teína C (proteína C, proteína S y trombomodulina).

TFPI22 Este inhibidor (tissue factor pathway inhibitor) tiene especial importancia en la regulación del inicio de la coagulación. A diferencia de otros inhibidores de factores activados no pertenece a la familia de serín-proteasas. Posee tres dominios inhibidores de tipo Kunitz. En condiciones normales, el TFPI circula en plasma mayoritariamente unido a lipoproteínas, y un 5-10% en forma libre. Después de la administración de heparina, los niveles plasmáticos de TFPI se incrementan en 2-8 veces. Este TFPI que se libera del endotelio no parece estar asociado con las lipoproteínas. Una pequeña parte de TFPI está asociado con las plaquetas y se libera cuando se activan por la trombina. La actividad anticoagulante del TFPI se desarrolla en dos etapas (fig. 33.9): en la primera se forma un complejo rever­ sible estequiométrico 1:1 con el factor Xa produciendo la pérdida de actividad catalítica del factor Xa; en la segunda

Antitrombina (ATP Es un inhibidor de serín-proteasas sintetizado en el híga­ do, que se encuentra en el plasma en una concentración de 2,4 |j M. Es el principal inhibidor de la trombina y del factor Xa, pero también inactiva los factores IXa, Xla, Xlla, calicreína y plasmina. También inhibe al factor VIla unido al factor tisular. La actividad inhibitoria se incrementa unas 1.000 veces en presencia de heparina que, in vivo, tiene su equiva­ lente en un proteoglucano, el sulfato de heparán, presente en el endotelio vascular. La molécula de antitrombina se une a la molécula de heparina a través de una secuencia discontinua de residuos básicos (Lys, Arg) en la zona aminoterminal. La trombina se

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Figura 33.7. Polimerización de los mo­ nómeros de fibrina según el modelo de medio solapamiento.

F is io l o g ía

y e x p l o r a c ió n d e la h e m o s t a s ia

rios como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1 (IL-1), endotoxinas bacterianas, hipoxia, etc.

Figura 33.9. Actividad inhibitoria del inhibidor de la vía del fac­ tor tisular (TFPI).

etapa este complejo binario se une al factor Vlla-TF unido a la membrana en una reacción que necesita calcio, formán­ dose el complejo cuaternario Xa-TFPI-Vlla-TF, resultando la pérdida de actividad catalítica del factor Vlla-TF.

Vía anticoagulante de la proteína C27'29 Proteína C (PC). Es una glucoproteína vitamina-K dependien­ te, sintetizada en el hígado, que circula en plasma a una con­ centración de 50-80 nM. Es el precursor de una serín-proteasa, y contiene residuos y-carboxilados que le confieren la capacidad de unirse a los fosfolípidos mediante el calcio. Una vez activada, la proteína C (PCA) se une a los fosfolípi­ dos de membrana o al receptor endotelial de la proteína C y actúa como un potente anticoagulante, degradando los facto­ res Va y Villa. En esta actividad proteolítica actúan como cofactores la proteína S y el propio factor V. Trombomodulina (TM). Es una proteína integral de mem­ brana endotelial. Consta de una zona aminoterminal pareci­ da a la lectina (lectin-like domain), seguida de seis dominios similares al factor de crecimiento epitelial (EGF), un dominio rico en los aminoácidos serina y treonina, un dominio trans­ membrana, y una cola citoplasmática. El 5.° y 6.° EGF son esenciales para la unión a la trombina, mientras que la unión calcio-dependiente a la proteína C requiere la región que une el 3.° y 4.° EGF. En el residuo Ser 474, la TM contiene una cadena de sulfato de condroitín. Se ha identificado TM humana en diferentes tejidos como vasos linfáticos, placenta, plaquetas, megacariocitos, macrófagos, neutrófilos y células musculares. En la vasculatura, se localiza principalmente en los capilares, y en menor cantidad, en las arterias y venas. La actividad anticoagulante de laTM consiste en que tras su unión a la trombina, neutraliza la actividad procoagulante de ésta, y el complejo formado activa la proteína C. La trombina se une con gran afinidad a la trombomodulina. Una vez unida, la trombina pierde su actividad procoagulante: no transforma el fibrinógeno en fibrina, no activa el factor V, el VIII ni el XIII y tampoco activa las plaquetas ni las células endoteliales. Además, laTM ejerce una actividad parecida a la heparina, acelerando la neutralización de la trombina por diferentes inhibidores de proteasas como la antitrombina, cofactor II de la heparina, etc. LaTM induce un cambio con­ formacional en la trombina, resultando un eficiente recono­ cimiento y activación de la proteína C. La expresión deTM en la superficie endotelial es susceptible a diversas situacio­ nes patológicas: disminuye por diversos agentes inflamato­

Proteína S (PS). Es una glucoproteína vitamina-K depen­ diente. Se sintetiza en el hígado, pero también en las células endoteliales, megacariocitos, osteoclastos y células de Leydig testiculares. Se encuentra en el plasma a una concentración de 250-350 nM. Está formada por un dominio C-terminal homólogo a la proteína que une a los andrógenos (androgen binding protein), cuatro EGF, un dominio sensible a la trombi­ na, y un dominio Gla aminoterminal que le facilita su unión al calcio y a la membrana celular. La unión al calcio protege a la PS de la degradación por la trombina y, además, induce un cambio de conformación que es necesario para que actúe como cofactor de la PCA. La interacción con la PCA se cree que se realiza mediante el dominio sensible a la trombina y al EGF. La zona similar al transportador de andrógenos está rela­ cionada con la unión al C4b binding protein (C4bBP). El C4bBP es una glucoproteína de alto peso molecular, regula­ dora del complemento, reactante de fase aguda, formada por siete subunidades a idénticas y una subunidad p. Las subuni­ dades a se unen a la subunidad C4b del complemento, y la subunidad (3 se une a la proteína S. En el plasma, el 40% de PS circula libre y posee actividad cofactor para la PCA. El 60% restante está unido al C4bBP, y en esta forma no partici­ pa en la actividad anticoagulante de la PCA. Mecanismo anticoagulante de la,PC. Este mecanismo se inicia cuando .se genera una pequeña cantidad de trombina (fig. 33.10). Ésta se une a la trombomodulina, y el complejo trombina-trombomodulina activa a la proteína C unida a los fosfolípidos de membrana o al receptor endotelial de la PC. La PC activada junto con la proteína S y el factor V que ac­ túan como cofactores, tiene como principal sustrato al fac­ tor Va, al que degrada rompiendo dos enlaces: el primero, en la Arg506, que produce una rápida pero incompleta pérdida de actividad, y después, en la Arg306, con lo que la inactiva­ ción del factor Va es completa. La PC activada también lisa el enlace Arg679 pero no parece inactivar al factor Va. Una alteración en la molécula del factor V relativamente frecuen­ te y asociada con trombofilia es el factor V Leiden. Consiste en un factor V en el que el aminoácido Arg506 ha sido susti­ tuido por una Gln y, por ello, la molécula es más resistente a la degradación por la PCA. El factor Villa también es un sus­ trato para la PCA, pero debido a la inestabilidad del factor Villa no parece ser muy relevante desde el punto de vista fisiológico. La PS y el propio factor V actúan de forma sinér­ gica como cofactores en la degradación del factor Va. Después de su activación, la PCA es lentamente neutraliza­ da por al menos tres inhibidores de proteinasas: el inhibidor de la PCA (PCI), la a 2-macroglobulina (a7M) y la a,-antitripsina (o^AT).

Sistema fibrinolítico ■ Introducción El sistema fibrinolítico tiene como objetivo la lisis de la fibri­ l a depositada en el árbol vascular. Es decir, es un sistema reactivo a la activación de la coagulación y a la generación final de trombina. La plasmina, una serín-proteasa de 85 kDa, es la enzima central de este sistema.__En_condic¡ones norma­ les, circula por el plasma humano en forma de proenzima: el

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i

HEMATOLOGÍA CLÍNICA Figura 33.10. Vía de la proteína C. La trombina (TR), tras unirse a la trombo­ modulina (TM) en la superficie de las células endoteliales, activa la proteína C (PC). La PC activada (PCa), en la superfi­ cie del endotelio (mediante la unión al receptor de la proteína C activa, ERPC) y de las plaquetas, se une con la proteína S (PS) libre (no unida al C4bBP), y de­ grada los factores Va y Villa produciendo factores inactivos Vi y VUIi. En líneas discontinuas aparecen las reacciones de inhibición de la PCa, y los principales in­ hibidores: el inhibidor de la PCa (PCI), la (a2AT) y la a 2-macroglobulina (a2M).

plasminógeno. La transformación del piasminógeno en plas­ mina la llevan a cabo los denominados activadores del plasmi­ nógeno: el activador tisular del plasminógeno (t-PA) y el acti­ vador tipo uroquinasa (u-PA).; La_plasmina es una enzima extraordinariamente inespecíficaxapaz de degradar a la fibri­ na, al fibrinógeno, a los factores de la coagulación V y VIII y a otros muchos sustratos. Para regular esta actividad proteolítica de la plasmina, el plasma humano posee un inhibidor muy selectivo y potente, llamado a 2-antiplasmina. Los activa­ dores del plasminógeno también están regulados por los inhi­ bidores de los activadores del plasminógeno tipoJ (PAI-1), tipo (PAI-2) y tipo III (PAL-3). Los activadores fisiológicos del plasminógeno t-PA y u-PA están siendo utilizados en la actualidad como agentes trombolíticos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, el embolismo pulmonar, trombosis arteriales periféricas, etc. Asimismo, la estreptocinasa (SK) y la uroquinasa, la primera purificada del cultivo de estreptococos y la segunda purifica­ da de la orina humana, también son agentes trombolíticos que, en la actualidad, todavía se utilizan en un amplio espec­ tro de indicaciones.

II

TABLA 33.3

Características principales de los componentes del sistema fibrinolítico Componentes

Peso molecular (kDa)

Plasminógeno t-PA

92 68

u-PA

54

Precalicreína Factor XII

88 80 70

o^-antiplasmina o^-macroglobulina PÁI-1 PAI-2 C l -inhibidor HRG

725 52 46 105 75

Número Concentración de cadenas plasmática 1 1 1 1 1 1 4 1 2

2 pM 70 pM 150 pM 450 nM 375 nM 1 pM 3 pM 1 nM

1

< 100 pM 1,7 pM

2

1,5 pM

1 Componentes del sistema fibrinolítico

Plasminógeno

Todas las enzimas que constituyen el sistema fibrinolítico están compuestas por dos cadenas unidas por uno o varios puentes disulfuro. En la región aminoterminal de dichas enzi­ mas se halla la zona que les confiere especificidad por los distintos sustratos. En esta zona se encuentran unas estructu­ rasen forma de bucle denominadas kringles, compuestas por unos 80 aminoácidos unidos entre sí por tres puentes disulfu10. La cantidad de kringles varía para cada componente del sistema fibrinolítico y, en general, dichas estructuras tienen una alta afinidad para los aminoácidos lisina. También se encuentran, en esta zona aminoterminal, las regiones homolo­ gas al factor de crecimiento epidérmico (EGF), y el centro acti­ vo compuesto sistemáticamente por los aminoácidos ácido aspártico, histidina y serina. En la tabla 33.3 se detallan los dis­ tintos componentes del sistema fibrinolítico, su peso molecular y su concentración plasmática.

El plasminógeno es una glucoproteína de una sola cadena, con un peso molecular próximo a los 90 kDa; contiene apro­ ximadamente un 2 % de hidratos de carbono, y el gen que codifica para esta proteína se ha localizado en el cromosoma 6. La molécula de plasminógeno posee 791 aminoácidos, 24 puentes disulfuro y 5 estructuras homologas, denominadas kringles, que le confieren una gran afinidad por la fibrina, la a 2-antiplasmina y la trombospondina. El plasminógeno nati­ vo tiene un ácido glutámico en su extremo aminoterminal (gluplasminógeno), pero es fácilmente convertido por una proteólisis limitada a las formas aminoterminales que contie­ nen lisina, valina o metionina, que son comúnmente desig­ nadas como lysplasminógeno. Esta conversión se realiza por hidrólisis de los enlaces peptídicos Arg67-Met68, Lys76Lys77 o Lys77-Val78. Tanto el gluplasminógeno como el lys­ plasminógeno son proenzimas inactivas. La activación del

668

Fisio lo g ía

Jys-plasminógeno a plasmina se realiza por la rotura de un simple enlace peptídico entre los aminoácidos Arg560Val561,. La molécula de plasmina está compuesta por dos cadenas: cadena A o cadena pesada, originada por el frag­ mento correspondiente al NH2-terminal del plasminógeno, y cadena B o cadena ligera, que contiene la parte COOH-terminal y el centro activo de la molécula. La plasmina formada puede degradar de una forma ordenada y secuencial tanto a la fibrina como al fibrinógeno, produciendo fragmentos*, conocidos como productos de degradación de la fibrina o fibrinógeno30. La vida media del plasminógeno ha sido estu­ diada en personas sanas, y es de 2,2 ± 0,29 días para el glu^plasminógeno y de 0,8 días para el lys-plasminógeno. Las hipoplasminogenemias congénitas y algunos tipos de displasminogenemias se han asociado con problemas trombóti­ cos de repetición en algunas familias muy concretas. Sin embargo, dichas alteraciones no se consideran una causa muy prevalente de trombofilia hereditaria.

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Activador tisular del plasminógeno (t-PA) Los activadores del plasminógeno, tanto de origen tisular (t-PA) como de origen urinario (u-PA), fundamentalmente re­ gulan la fibrinólisis intravascular y la proteólisis extracelular. La fibrinólisis intravascular, básicamente llevada a término .por el t-PA, ha adquirido últimamente una gran relevancia, desde el punto de vista farmacológico y terapéutico. La acti­ vidad fibrinolítica extravascular, representada con mayor intensidad por los activadores tipo u-PA, representa un papel importante en>la capacidad invasiva de determinados tipos de neoplasias y, en condiciones fisiológicas, es básica para la normal embriogénesis y la reparación e involución de los tejidos. El t-PA es una serín-proteasa compuesta por 527 ami­ noácidos y de un peso molecular próximo a 88 kDa. El gen humano que codifica para el t-PA tiene más de 20 kb, con 14 exones, y se halla situado en el cromosoma 8. El t-PA es sin­ tetizado y secretado por las células endoteliales vasculares en forma de glucoproteína de una sola cadena (sct-PA) y con un contenido de hidratos de carbono próximo al 12,8%. En presencia de pequeñas cantidades de plasmina, la forma monocatenaria del t-PA puede convertirse en forma bicatenaria; esta última forma de t-PA parece que posee mayor afini­ dad por la fibrina. En la cadena pesada del t-PA se halla la zona de la molécula que le confiere una gran afinidad por la fibrina. La concentración plasmática de t-PA es muy baja, aproximadamente del orden de 5 ng/mL. La mayoría del t-PA circulante se halla formando un complejo con el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), y menos del 5% se halla en forma libre. No obstante, en determinadas situacio­ nes, cuando se genera fibrina dentro del árbol vascular, la con­ centración de t-PA es extremadamente alta en el punto en el que se ha producido la trombosis, y en esa zona se produce la activación del plasminógeno en plasmina. En ausencia de fibri­ na, la eficiencia del t-PA para activar el gluplasminógeno circu­ lante es muy baja. Sin embargo, en presencia de fibrina el t-PA tiene una afinidad 500 veces superior por el plasminógeno fija­ do a la fibrina. También se sabe que la forma parcialmente de­ gradada del plasminógeno (lys-plasminógeno) es transformada en plasmina por el t-PA diez veces más rápidamente que la for­ ma nativa del plasminógeno (gluplasminógeno). In vivo, el t-PA tiene una vida media muy corta, aproximadamente, de unos 5 minutos, y su rápida desaparición de la circulación parece ser independiente de la formación de complejos con el PAI-1.

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h e m o s t a s ia

Activador del plasminógeno tipo uroquinasa (u-PA, o UK) Los u-PA se han encontrado en la orina, en diversos cultivos celulares (células endoteliales) y también en el plasma. La uroquinasa de alto peso molecular (HMW-UK), de 55 kDa y de dos cadenas, es el más conocido, en cuanto a su estruc­ tura primaria. La HMW-UK, por efecto de la plasmina, se convierte en UK de bajo peso molecular (LMW-UK), de 33 kDa. La HMW-UK se sintetiza en una forma inactiva y de una sola cadena, denominada pro-UK o scu-PA (single chain u-PA). La concentración de scu-PA en plasma no está bien establecida, pero puede variar entre 2-20 ng/mL. También se conoce que el gen de la scu-PA tiene 6,4 kb y se halla situa­ do en el cromosoma 10. La plasmina y la calicreína rompen el scu-PA a nivel del aminoácido 158, y la transforman en una molécula de dos cadenas (tcu-PA) con una alta afinidad por el plasminógeno fijado en la fibrina. Al igual que el t-PA, los activadores tipo uroquinasa (de dos cadenas) transforman el plasminógeno en plasmina solamente en las zonas del árbol vascular donde existe presencia de fibrina. La vida media de la scu-PA nativa o recombinante es muy baja, del orden de 5-8 minutos, muy similar a la del t-PA.

Inhibidores de los activadores del plasminógeno Se han caracterizado distintos inhibidores de la activación del plasminógeno, y el más importante de ellos es el denomi­ nado PAI-1 (inhibidor de la activación del plasminógeno ti­ po I). El PAI-1 es una glucoproteína, de 52 kDa aproximada­ mente, compuesta por 379-381 aminoácidos, y el gen que sin­ tetiza para dicha proteína se halla situado en el cromosoma v7._ El PAI-1 se halla en el plasma a una concentración baja, 1.000 veces inferior a la de la a 2-antiplasmina, pero 3-4 veces superior a la concentración de t-PA. El PAI-1 es un inhibidor de serín-proteasas y, como tal, tiene la estructura típica de serina-arginina-aspártico en el centro reactivo. El PAI-1 inhibe adecuadamente y con una cinética similar al sct-PA, tct-PA y tcu-PA, pero no a la scu-PA ni a la SK. La reacción entre PAI-1 y estos activadores del plasminógeno se produce en dos tiempos; en un primer estadio, la reacción es reversible, y en un segundo, se forman uniones de tipo covalente y la reacción es irreversible. En el ámbito plasmático, probablemente, sólo se halla un ter­ cio del PAI-1 existente, pues una gran cantidad se encuentra en las plaquetas, almacenado en los gránulos a, y su liberación se realiza cuando se produce una activación délas plaquetas. El resto del PAI-1 se encuentra en la célula endotelial vasculár y en el hepatocito. El PAI-1 puede liberarse desde las células endoteliales mediante diferentes estímulos: la trombina, las endotoxinas bacterianas, las citocinas proinflamatorias, etc. Los otros inhibidores de la activación del plasminógeno, el PAI-2, PAI-3 y la proteasa-nexina son inhibidores de menor importancia. Cabe destacar que ej PAI-2 se encuentra de forma abundante en el plasma de mujeres embarazadas y es, fundamentalmente, de origen placentario. El PAI-3 se ha detectado en orina y plasma, y en la actualidad se sabe que es un inhibidor importante de la proteína C activada. La pro­ teasa-nexina se sintetiza en los fibroblastos, en las células musculares cardíacas y en las células epiteliales del riñón. En plasma no se ha podido detectar; sin embargo, se cree que su función tiene importancia en la matriz extracelular.

Inhibidores de la plasmina Como ya se ha mencionado anteriormente, la a 2-antiplasmina es el principal inhibidor fisiológico de la plasmina. Es una

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

glucoproteína de cadena simple, con un peso molecular aproximado de 70 kDa y que posee, aproximadamente, el 13% de hidratos de carbono. En esta molécula, cabe distin­ guir funcionalmente dos regiones, una, con residuos de lisi­ na, capaz de unirse al plasminógeno o a la plasmina, y otra, en la que se localiza el centro inhibidor propiamente dicho, que se une al centro activo de la plasmina. La a ?-antiplasmina forma un complejo estequiométrico (1:1) con la plasmina, muy estable, el cual está desprovisto de actividad proteásica o esterásica. El complejo se produce por una fuerte interacción entre la cadena ligera de la plas­ mina y el inhibidor. La acción de la a 2-antiplasmina sobre proteasas distintas a la plasmina parece ser muy escasa. La vida media de la a 2-antiplasm¡na marcada isotópica­ mente con 125I ha sido estudiada en personas sanas y en pacientes sometidos a tratamiento trombolítico. En el grupo control, la vida media hallada fue de 2,64 ± 0,32 días, mien­ tras que en los pacientes bajo tratamiento, la vida media resultaba de aproximadamente 0,5 días, debido a la forma­ ción de complejos plasmina-a2-antiplasmina. Este complejo posee una vida media mucho más larga. La concentración de a 2-antiplasmina en la sangre de individuos sanos es, aproxi­ madamente, de 1 |j M, pero puede decrecer por debajo del 30% en casos graves de enfermedad hepática o coagulación intravascular diseminada. En cambio, es normal en pacientes con enfermedades cardiovasculares, renales o malignas. La a,-ant¡p[asm¡na es agotada temporalmente durante el trata­ miento trombolítico con estreptocinasa. La a 2-macroglobulina es un inhibidor más lento que la plasmina y que la a 2-antiplasmina, y parece tenerj^omo misión neutralizar a la plasmina formada en exceso, cuando se ha sobrepasado la capacidad inhibitoria de la a 2-antiplasmina. Así pues, cuando es activado el plasminógeno plasmá­ tico (concentración entre 1,5 y 2 uM), la plasmina formada sería neutralizada inicialmente por la a 2-antiplasmina (con­ centración aproximada de 1 |jM), hasta su saturación, a par­ tir de este momento, el exceso de plasmina sería neutraliza­

do por la a 7-macroglobulina31. A pesar de que, en teoría, la presencia de a,-macroglobulina podría suplir un déficit de a2-antiplasmina, la velocidad de inactivación a través de la a 2-macroglobulina es tan lenta, que los pacientes con un déficit congénito de a 2-antiplasmina, presentan un cuadro hemorrágico importante.

Conexión del sistema de la coagulación y el sistema fibrinolítico. TAFl (íhrombin activabie fibrinolysis inhibitor) o procarboxipeptidasa-B plasmática La trombina generada en la activación de la coagulación no solamente es responsable de la formación de fibrina sino que también es capaz de protegerla de su lisis mediante la activa­ ción del TAFl. El TAFl o procarboxipeptidasa-B plasmática es una molécula de una sola cadena de 60 kDa de peso mole­ cular. Es una proteína inactiva que, para poder activarse, pre­ cisa trombina o la presencia del complejo trombina-trombomodulina. El TAFl activo inhibe la fibrinólisis mediante una proteólisis de residuos lisina y arginina de la región carboxiterminal de la fibrina durante el proceso de lisis; concreta­ mente, precisa que la plasmina haya iniciado el proceso de lisis de la fibrina. Como es sabido, estos residuos son esen­ ciales para la unión y activación del plasminógeno en la superficie de la fibrina. Asimismo, el TAFl activo impide la activación del gluplasminógeno por el t-PA, en presencia de fibrina parcialmente degradada, pero no en presencia de fibrina intacta. El TAFl activo también inhibe la transforma­ ción de gluplasminógeno en lys-plasminógeno mediada por la fibrina y la plasmina. El TAFl activo en concentraciones relativamente altas (25-50 nM) inhibe directamente la plas­ mina, Su concentración plasmática se estima en 75 nM. La activación del TAFl se produce de una forma similar a la acti­ vación de la proteína C por la trombomodufinat y en dicha activación están implicados los dominios EGF del 1 al 6 de la trombomodulina. Los anticuerpos anti-EGF5 impiden tanto la activación del TAFl como de la proteína C32. En la figura 33.11 se esquematiza el proceso de activación del TAFl. No se

Figura 33.11. Representación esque­ mática de la interacción entre el sistema de la coagulación y la fibrinólisis.

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F is io l o g ía

conoce con exactitud cómo se inhibe el TAFl activo, pero diversos experimentos in vitro sugieren que la plasmina y la trombina en concentraciones relativamente altas podrían .inhibirlo mediante una proteólisis parcial de la molécula de TAFIa. También se ha descrito un potente inhibidor del TAFl activo procedente de la patata (PCI). En modelos animales en los que se ha inducido una trombosis arterial, se ha demos­ trado que la infusión de este inhibidor, junto con el t-PA, incrementa muy considerablemente el efecto trombolítico del t-PA. El TAFl, al inhibir la fibrinólisis, actúa como un pro­ coagulante, de forma que su defecto podría llevar a un esta­ do permanente de fibrinólisis con el consiguiente riesgo de sangrado, y por el contrario, su exceso podría causar proce­ sos trombóticos. Existen muy pocos estudios en los que se haya estudiado el papel de TAFl; sin embargo, se ha estudia­ do en pacientes con leucemia aguda promielocítica, encon­ trándose una disminución de su actividad, cercana al 60%, con niveles normales de TAFl antigénico. En esta entidad se sospecha que esta disminución de la actividad del TAFl se de­ be a la acción de la plasmina, ya que en estos pacientes se detecta habitualmente una hiperfibrinólisis. También se ha estudiado el TAFl en la angina inestable, encontrándose unos niveles elevados que podrían contribuir a la oclusión de los vasos coronarios. Este incremento se cree que es debido a un estado inflamatorio crónico detectado en los pacientes con angor inestable. En pacientes con insuficiencia renal crónica, el TAFl, tanto funcional como antigénicamente, es absoluta­ mente normal y no presenta correlación con los incrementos de complejos plasmina-a2-antiplasmina (PAP), con los com­ plejos trombina-antitrombina (TAT) ni con la gravedad de la insuficiencia renal.

■ Activación y regulación de la fibrinólisis fisiológica En condiciones de normalidad, sólo el 20% del plasminóge­ no circula libre en el plasma. El 50% del plasminógeno forma un complejo disociable con la H RG (glucoproteína rica en histidina), y alrededor del 15% forma complejos disociables con la a 2-antiplasmina. El resto, aproximadamente un 15%, circula unido al fibrinógeno. Este equilibrio se man­ tiene con concentraciones plasmáticas del plasminógeno, y de los otros componentes citados, dentro del rango de la nor­ malidad. Así pues, al formarse fibrina dentro del árbol vascu­ lar, ésta contiene plasminógeno, que se halla unido a la fibri­

y ex p l o r a c ió n d e la h e m o s t a s ia

na por una o más regiones denominadas lysine-binding-sites (LBS), que poseen una elevada afinidad por los residuos lisina. Por estímulos todavía mal definidos (hipoxia local, estrés, ejercicio físico, desmopresina, etc.), Jas células endoteliales circundantes al coágulo o trombo liberan activadores del plasminógeno tipo t-PA, u-PA. Dichos activadores, sobre todo el t-PA, tienen una gran afinidad por la fibrina (unas 100 veces superior a la del fibrinógeno) y prácticamente no interaccionan con el plasminógeno circulante sino sólo con el que se halla unido a la fibrina por sus LBS. En estas condicio­ nes, estos activadores transforman el plasminógeno en plas­ mina en la superficie del trombo. Dicha plasmina no es inhi­ bida por la a 2-antiplasmina, inhibidor específico de la misma, por poseer sus LBS ocupados por la fibrina. De esta forma, se genera plasmina en el interior del trombo y éste es degradado. Cuando se produce este hecho y la plasmina se libera de la fibrina, inmediatamente es inhibida en el medio plasmático por la a ?-antiplasmina. Esta activación de la fibrinólisis, localizada en el punto en el que se halla la fibrina, está sujeta al influjo de diversos moduladores. El PAI-1 liberado durante la activación de las plaquetas o secretado por las propias células endoteliales probablemente contribuye a la estabilización del trombo a través de la inactivación del t-PA libre33. En la figura 33.12 se esquematizan de forma global los procesos de activación e inhibición del sistema fibrinolítico.

EXPLORACIÓN DE LA HEMOSTASIA__________ A medida que se han ¡do conociendo los mecanismos fisio­ lógicos de la hemostasia, se han desarrollado pruebas de laboratorio para evaluar estos procesos y dosificar las proteí­ nas que intervienen en ellas. En general, pueden distinguirse dos tipos de estudios: los encaminados a estudiar la tenden­ cia hemorrágica y los orientados al estudio de la tendencia trombótica. El otro aspecto importante es la evaluación de la hemostasia primaria. Ante cualquier tipo de alteración pla­ quetaria es obligado realizar un recuento plaquetario, un examen morfológico de las plaquetas por métodos conven­ cionales y, si el cuadro clínico sugiere una alteración funcio­ nal, también es necesario realizar pruebas dedicadas especí­ ficamente a profundizar en el estudio funcional bioquímico y dinámico de las plaquetas.

Figura 33.12. Esquema de la activación y regulación del sistema fibrinolítico.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Exploración de fa hemostasia primaria S Tiempo de sangría3 El tiempo de sangría se define como el período de tiempo que transcurre entre la realización de una pequeña incisión en un área determinada de la piel y el momento en que fina­ liza el sangrado de la zona. Es la única prueba global que permite medir in vivo la reacción plaqueta-endotelio, y refle­ ja la capacidad hemostática de las plaquetas. La interpreta­ ción de los resultados da una idea de la hemostasia primaria y de la integridad de todos los parámetros relacionados, como la calidad de la pared vascular, el número de plaquetas y la adhesión y agregación de las mismas al endotelio daña­ do. La técnica de Duke, por punción del lóbulo de la oreja con una lanceta, fue la primera utilizada, pero por su falta de reproducibilidad, fue sustituida por el método de Ivy, que consiste en practicar una incisión de 1 cm de longitud y 1 mm de profundidad en la cara anterior del antebrazo, mediante una cuchilla especial para esta prueba. Para reali­ zarla, hay que asegurarse de que el paciente no haya ingeri­ do fármacos con capacidad de alterar la función de las pla­ quetas, especialmente aspirina, ticlopidina o clopidogrel, al menos 10 días antes de la prueba. El tiempo de sangría, en condiciones estandarizadas, es de entre 3 minutos 30 se­ gundos, y 8 minutos y 30 segundos. Las causas de prolon­ gación del tiempo de sangría incluyen algunas alteraciones de la pared vascular, trombocitopenias con recuentos infe­ riores a 50 X 109/L, defectos en la adhesión de las plaque­ tas al subendotelio (déficit de glucoproteínas, enfermedad de Von Willebrand), defectos de la secreción plaquetaria, alteraciones de la agregación plaquetaria, trombocitopatías adquiridas (hepatopatía, enfermedades renales), fármacos que alteren la función plaquetaria, algunos déficit de fac­ tores de la coagulación (factor V, XI), y causas desconoci­ das en pacientes sin anormalidades de la coagulación. El tiempo de sangría, que durante años ha sido la primera evaluación en la función plaquetaria, está siendo sustitui­ do por una prueba denominada PFA-100 (platelet function

analyzer). H Función plaquetaria PFA-100 (platelet function analyzer) La evaluación de la función plaquetaria con este aparato se realiza de manera automática en sangre total citratada. El instrumento produce un flujo constante de sangre que simu­ la en cierto modo el flujo capilar, y hace que esta sangre atraviese una membrana porosa que contiene colágeno, colágeno y epinefrina o colágeno y ADP. Cuando las pla­ quetas entran en contacto con estos inductores, se activan y se adhieren y agregan sobre la membrana, ocluyéndola. El aparato registra el tiempo de obturación. En pacientes sin trombocitopenia, el tiempo de obturación se prolonga en trombocitopatías, en la enfermedad de Von Willebrand, en pacientes que toman fármacos que afectan a la función pla­ quetaria, como la aspirina y otros. Las ventajas sobre el tiempo de Ivy son que no se precisa una incisión de la piel, es mucho más corto (el tiempo de Ivy puede ser de más de 20 minutos), la precisión no depende del observador, es mu­ cho más cómodo para el paciente, y es más fiable, dado que no depende de problemas cutáneos o del posible corte de un vaso sanguíneo. Debido a esto, el tiempo de sangría está cayendo en desuso.

¡S E t-------------- -------- --------------------------------------

Agregometría?-11 La agregometría se utiliza para estudiar la función plaqueta­ ria en condiciones normales y patológicas, para conocer la acción de determinados fármacos, y como evaluación básica en pacientes en los que el tiempo de oclusión en PFA-100 está alterado. El método utilizado es el procedimiento turbidimétrico de Born, que consiste en medir la diferencia de densidad óptica (transmitancia) que existe entre un plasma rico en plaquetas (PRP) y un plasma pobre en plaquetas (PPP). Al añadir los agentes agonistas o inductores, las pla­ quetas se agregan entre sí, lo que se traduce en un aumento de la luz transmitida a través de la cubeta del agregómetro, que es registrada en forma de gráfico. Los resultados se expresan como el porcentaje de agregación a los 5-10 minu­ tos. En una evaluación general se mide la agregación plaque­ taria frente a un panel de agentes agregantes, como ADP, colágeno, ristocetina, adrenalina, AA, trombina, endoperóxidos cíclicos y un ionóforo de Ca++. La respuesta de las pla­ quetas a los diferentes agonistas puede dividirse en cuatro fases sucesivas: el cambio de forma, la agregación, la movili­ zación y la oxidación del AA, y la liberación del contenido de los gránulos. Por tanto, la agregometría permite estudiar un posible fallo en el funcionalismo plaquetario in vitro, que orienta hacia la presencia de una posible patología.

Estudio de las glucoproteínas de membranai8 Para el estudio de las glucoproteínas de membrana se han desarrollado diversas técnicas, que pueden agruparse en tres tipos de pruebas: 1. Técnicas electrot'oréticas de distintos tipos, en geles de policrilamida. La técnica más utilizada para analizar mez­ clas proteicas es la SDS-electroforesis en geles de poliacri­ lamida en una dimensión (SDS-PAGE). Consiste en hacer reaccionar las proteínas con un detergente aniónico, el dodecilsulfato sódico (SDS), para formar complejos carga­ dos negativamente. Las proteínas, generalmente, son des­ naturalizadas y solubilizadas al unirse al SDS, y los com­ plejos formados pueden ser separados en función de su masa y carga. Este método proporciona una alta resolu­ ción y reproducibilidad, pero a pesar de poder detectar y caracterizar la glucoproteína, no permite detectar las pro­ piedades antigénicas de las proteínas y su interacción con otras proteínas, que pueden ser importantes en el estudio del funcionalismo plaquetario. 2. Técnicas inmunológicas. El método más utilizado es la citometría de flujo. Las plaquetas se incuban previamente con anticuerpos específicos marcados con sustancias fluo­ rescentes, para cada una de las glucoproteínas. Este siste­ ma permite medir la intensidad de la fluorescencia incor­ porada a diferentes subgrupos dentro de la población de plaquetas analizada, y estudiar las plaquetas en reposo o activadas. Además, es capaz de detectar cambios conformacionales en las glucoproteínas de la subpoblación de plaquetas, lo que permite estudiar el funcionalismo pla­ quetario, ya que así se pueden estudiar diversos estadios del desarrollo de la actividad procoagulante de las pla­ quetas, y la detección de la activación plaquetaria, como el cambio conformacional del complejo llb-llla y la expre­ sión de proteínas como la P-selectina. 3. Otros métodos son el mareaje radioisótopico, técnicas de ELISA y método de Western-blotting.

F is io l o g ía

1 Exploración de la cinética plaquetaria34 Los estudios de la cinética de las plaquetas que han sido mar­ cadas con radionúclidos permiten la cuantificación de pa­ rámetros como la supervivencia plaquetaria y la tasa de re­ novación plaquetaria. Además, ofrecen información sobre los lugares de destrucción periférica (habitualmente, el bazo) y, por tanto, indican el órgano más implicado en dicha destruc­ ción y la posible utilidad de una esplenectomía. Los puntos básicos de un estudio cinético plaquetario son el mareaje de las plaquetas mediante 1l1ln-oxina, la medida de la radiacti­ vidad ligada a las plaquetas circulantes, el cálculo de los parámetros derivados de su análisis y, posteriormente, la detección externa de la radiactividad, para la localización de los lugares de destrucción.

1 Exploración de la adhesividad9 La adhesión primaria de las plaquetas desempeña un papel importante en los primeros eventos que tienen lugar al desencadenarse el mecanismo de la hemostasia. Existen dife­ rentes métodos que permiten cuantificar la adhesividad pla­ quetaria. Entre ellos, destacan la adhesividad de las plaquetas al cristal y la adhesividad de las plaquetas al subendotelio (técnica de perfusión de Baumgartner). Los métodos que estudian la adhesividad plaquetaria al vidrio se basan en la propiedad de las plaquetas de adherirse a superficies de materiales, y valoran la capacidad de retención de las pla­ quetas por microesferas calibradas de cristal, que en un indi­ viduo normal, sería del 50%. El problema está en que, al no obtener resultados reproducibles en diferentes laboratorios, es una técnica en desuso. La técnica de Baumgartner permite el estudio de la interacción de las plaquetas con el subendo­ telio en condiciones de flujo definidas. Se basa en un sistema de perfusión que consiste en hacer circular la sangre, anticoagulada o no, por una cámara anular de plástico cuyos diá­ metros son constantes, lo que permite emular parámetros reológicos, como el flujo y el coeficiente de cizallamiento. Una vez transcurrido el tiempo de perfusión, las plaquetas que han interaccionado con el segmento vascular perfundido pueden cuantificarse por métodos isotópicos o por métodos morfométricos. Su utilidad estriba en la posibilidad de profun­ dizar en el conocimiento de los mecanismos reguladores de la interacción plaqueta-subendotelio, el papel del coeficiente de cizallamiento en la deposición de plaquetas en los vasos daña­ dos, la importancia de otras células, como los eritrocitos, en los parámetros reológicos (flujo y coeficiente de cizallamien­ to), y también han permitido un mejor conocimiento del papel de diferentes proteínas adhesivas del plasma y las glucoproteí­ nas de membrana en los procesos de adhesión y agregación plaquetarias. Otra utilidad de estos métodos ha sido la com­ prensión de las alteraciones fisiopatológicas en trastornos hemorrágicos congénitos, como la unión del FVW al subendo­ telio y a la GPIb, primordial para el anclaje de las plaquetas, y la extensión de las plaquetas sobre el subendotelio para la pos­ terior formación de agregados por mediación de la GPIIb-llla.

1 Nuevas técnicas en la actualidad para el conocimiento de la función celular global de las plaquetas. Metodología transcriptómica y metodología proteómica3536 Ambas metodologías aportan nuevos conocimientos que des­ cubrirán nuevas claves en el importante papel de las plaque­

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tas en diferentes procesos como la inflamación y la trombo­ sis. A pesar de que las plaquetas son células sin núcleo y que se creía que no tenían capacidad transcripcional, se sabe en la actualidad que existen varios mRNA plaquetarios. Existen dos técnicas principalmente, la de análisis de microarrays y la SAGE (análisis seriado de expresión génica). Se han encon­ trado transcriptos tanto mitocondriales como no mitocondriales (como el factor 4 plaquetario, ferritina y otros). Las técnicas proteómicas también serán interesantes para cono­ cer el contenido proteico de las plaquetas y su importancia en las alteraciones de la función plaquetaria o la respuesta a fármacos antitrombóticos.

Métodos de estudio úe la coagulación y fibrinólisis 1 Condiciones preanalíticas37 La manera de recoger la sangre es de gran importancia para el estudio de la hemostasia. La punción tiene que ser correc­ ta para evitar la liberación de tromboplastina, y la sangre tiene que mezclarse inmediatamente con citrato sódico, que, al quelar el calcio, evita que se coagule. En general, para el estudio plasmático la sangre se recoge en tubos de plástico o cristal siliconado, que contienen citrato sódico 130 (o 105) mM en un volumen de una parte de citrato por 9 partes de sangre. La concentración final de citrato es de 13 mM (o 10,5 mM). Posteriormente, la sangre se centrifuga a 3.000 g, 20 minutos para separar las células del plasma, y debe utili­ zarse el mismo día (necesario, para algunas mediciones) o guardarse congelada a -20 °C hasta su uso. Para la obtención de DNA, la sangre puede recogerse en citrato 13 mM o, preferiblemente, en EDTA. Una vez centri­ fugado y separado el plasma, se recoge el paquete celular, se lisan los hematíes y se lavan los leucocitos. Se extrae el DNA mediante lisis de los leucocitos y precipitación con sales y etanol. Los datos del enfermo son importantes para evaluar los resultados. Es importante conocer la edad y sexo del pacien­ te ya que influyen en el nivel de algunas proteínas, así como si toma alguna medicación anticoagulante o antiagregante. También es muy útil saber si el paciente sufre una hepatopa­ tía, ya que estos enfermos muestran alteraciones práctica­ mente generales en la hemostasia.

■ Pruebas de hemostasia para el estudio de diátesis hemorrágica38 La exploración biológica de la hemostasia se inicia por unas pruebas globales básicas, sensibles a un conjunto de facto­ res. Si estas pruebas resultan alteradas, seguidamente se estu­ dian de forma individual los factores que intervienen en cada una de ellas.

Tiempo de tromboplastina parcial activado o tiempo de cefalina Es el tiempo de coagulación que se obtiene al añadir a un plasma una sustancia cargada negativamente (sílice, caolín o ácido elágico) que activa la fase de contacto, cefalina que aporta fosfolípidos y CaCI, (fig. 33.4). Esta prueba es sensible a las deficiencias de los factores VIII, IX, X, XI, XII, precali­ creína y quininógeno de alto peso molecular. Se alarga tam­ bién por la presencia de heparina y por la presencia de anti­ coagulantes de tipo lupus.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Tiempo de protrombina Es el tiempo que se obtiene al añadir al plasma tromboplasti­ na, un reactivo que aporta factor tisular y fosfolípidos, y cal­ cio. Esta prueba evalúa la vía extrínseca de la coagulación (fig. 33.4) y es sensible a los factores II, V, VII y X. Se alarga en las hepatopatías, y es la prueba que se utiliza para el control de los niveles de anticoagulación en enfermos bajo tratamien­ to con cumarínicos. Para el control de la anticoagulación es necesario que el resultado sea independiente del reactivo y del aparato que se utilice. Para ello, los resultados se expresan en INR (razón internacional normalizada), que es la razón del tiempo de coagulación del paciente respecto al control eleva­ do a un valor llamado ISI (índice de sensibilidad internacio­ nal) que es propio de cada tromboplastina. Con esta correc­ ción, el resultado obtenido es el que se obtendría si se utilizara el estándar internacional de tromboplastina.

Tiempo de trombina Es el tiempo de coagulación obtenido al añadir al plasma una concentración baja de trombina (1 uNIH/mL de plasma). Valora la capacidad de polimerizar del fibrinógeno, y es muy sensible a la heparina. La medición se prolonga también por niveles muy bajos de fibrinógeno o niveles altos de productos de degradación del fibrinógeno o de la fibrina.

plastina y calcio. El tiempo de coagulación es proporcional a la concentración del factor. Para cuantificarlo se prepara una curva con diferentes concentraciones de un plasma calibra­ dor, y cada concentración se trata igual que si fuera un pa­ ciente. Con los tiempos de coagulación de cada concentra­ ción se dibuja la curva de calibración, y con el tiempo de coagulación del paciente, se calcula su concentración.

Dosificación de los factores VIII, IX, XI y XII El principio es el mismo que en el caso anterior, pero se mide el tiempo de coagulación iniciada por la fase del contacto, en presencia de cefalina, que aporta fosfolípidos, de un acti­ vador del contacto, y de calcio.

Factor Von Willebrand (FVW), actividad cofactor de la ristocetinsfi0 Es una técnica de aglutinación. El reactivo contiene plaque­ tas humanas estabilizadas, ristocetina y EDTA. La ristocetina parece inducir o mimetizar el cambio que se produce en el factor Von Willebrand cuando se ha unido al colágeno. El re­ sultado es que induce la agregación plaquetaria mediante el FVW. La dosificación antigénica del factor Von Willebrand se realiza mediante una técnica de ELISA, electroinmunoensayo, RIA, etc.

Tiempo de reptilasa

Dosificación del factor X///41

Es el tiempo de coagulación obtenido al añadir al plasma reptilasa, una enzima proteolítica extraída del veneno de la serpiente Bothrops atrox. Esta enzima actúa sobre el fibrinó­ geno de una forma parecida a la trombina, pero liberando solamente el fibrinopéptido A y formándose el monómero de fibrina. Se alarga en las hepatopatías y las hipo o disfibrinogenemias. Es insensible a la heparina. Es muy útil para des­ cartar la presencia de heparina en el plasma en estudio.

Se basa en activarlo con trombina y valorar la actividad transglutaminasa sobre un sustrato, liberando NH3, que se cuantifica mediante una reacción paralela que mide el decreci­ miento del NADH. También suele medirse mediante una técnica basada en un sustrato cromogénico.

Concentración de fibrinógeno El método más ampliamente aceptado es el descrito por Von Clauss39, basado en que cuando un plasma diluido se pone en presencia de un exceso de trombina, el tiempo de coagu­ lación del plasma está en relación lineal con la concentra­ ción del fibrinógeno. Se realiza una curva de calibración con un plasma que contiene una cantidad conocida de fibrinóge­ no, y sobre ésta con el tiempo de coagulación del plasma problema, se extrapola la concentración del fibrinógeno. Una variación de este método es el fibrinógeno derivado, que consiste en medir la absorbancia máxima del coágulo obtenido en la dosificación del tiempo de protrombina. Este sistema correlaciona bien con el método anterior si los nive­ les de fibrinógeno son normales, pero hay diferencias si los niveles son muy altos o muy bajos. El método del fibrinógeno debe utilizarse en pacientes tratados con fibrinolíticos o en pacientes con CID.

Dosificación de la actividad de ios factores ¡l, V, Vil y X Consiste en medir el tiempo de coagulación en un sistema en el que todos los factores están presentes en exceso, excep­ to el que se quiere dosificar que sólo lo aporta el plasma del enfermo. Para ello, se utiliza como reactivo un plasma que contiene todos los factores de la coagulación excepto el que se va a dosificar (plasma deficiente en factor II, en factor VII, etc.). Se mezcla el plasma diluido del enfermo con el plasma deficiente y se inicia la coagulación al añadir trombo­

1 Detección de inhibidores El alargamiento de las pruebas básicas de coagulación o la detección de niveles bajos de un factor de coagulación no siempre es debido a una deficiencia en su síntesis, pues puede ser debido a la presencia de un inhibidor. Estos inhibi­ dores pueden ser de dos tipos: un inhibidor de tipo lupus o un anticuerpo dirigido específicamente contra el factor que resulta disminuido.

Detección de anticoagulantes tipo lupus (AL) Son autoanticuerpos dirigidos contra complejos proteína-fosfolípidos que impiden la correcta unión de los factores de coagulación a las superficies fosfolipídicas. A pesar de que in vitro se presentan como alargamiento de las pruebas de coa­ gulación (tiempo de cefalina, o de protrombina), la presencia de estos anticuerpos en el paciente se asocian con tendencia trombótica más que hemorrágica. Hay una gran variedad de técnicas para la detección de los AL, la mayoría de ellas basadas en observar el alargamiento de las prue­ bas de coagulación de un plasma en presencia de pequeñas cantidades de fosfolípidos o, por el contrario, en ver la nor­ malización de las pruebas de coagulación al incrementar la concentración de fosfolípidos. Los criterios recomendados por la ISTH42 para el diagnóstico de AL son: a) prolongación de al menos una prueba de coagulación que necesite fosfolí­ pidos; b) confirmación de que la alteración se debe a un inhi­ bidor y no a un defecto de factores; c) evidencia de que la actividad inhibitoria depende de los fosfolípidos, y d) eviden­ cia de que el inhibidor no va dirigido contra factores de coa­ gulación. Las pruebas más ampliamente utilizadas son el test

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de Exner43 y el test de Russell44. El primero consiste en el tiempo de coagulación de un plasma problema mezclado en diferentes proporciones con un plasma control, mediante caolín y CaCI7. Este test es sensible a la heparina, y también a los inhibidores específicos contra factores de la coagula­ ción, por lo que hay que descartar la presencia de éstos ante un test de Exner positivo. El test de Russell44 consiste en la coagulación de un plasma en presencia del veneno de la ser­ piente de Russell, que activa directamente al factor X en pre­ sencia de pequeñas cantidades de fosfolípidos. Se recomien­ da realizar este test en mezclas de partes ¡guales de plasma del paciente y plasma control, para descartar el déficit de fac­ tores. También es sensible a la heparina.

Detección de anticuerpos antifosfolípidosiS Los anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos cargados nega­ tivamente se detectan mediante técnicas de ELISA, utilizan­ do como antígeno la cardiol¡pina o la fosfatidilserina; los tampones de dilución contienen suero de bovino adulto, que es rico en (32-glucoproteína I, cuyo complejo con los fosfolípidos es el antígeno al que van dirigidos estos anti­ cuerpos.

Detección de inhibidores contra los factores de la coagulación El test descrito por Ewing y Kasper46 es un buen método para detectar los inhibidores contra los factores de la vía intrínse­ ca. Valora el tiempo de cefalina caolín de una mezcla de plasma del paciente, plasma control y cefalina, que se han incubado juntos durante 2 horas a 37 °C. Este tiempo se com­ para con la misma proporción de plasma del paciente, plas­ ma control y cefalina que se han incubado por separado. Si el plasma del paciente tiene inhibidor contra algún factor de la vía intrínseca, el tiempo del tubo en el que se han incuba­ do juntos los plasmas del paciente y del control será más largo que el del tubo del paciente y control que se han incu­ bado por separado.

1 Pruebas para valorar la tendencia trombótica47'50 La alteración de los mecanismos reguladores de la hemosta­ sia tiene como consecuencia una tendencia trombótica. Entre todos los componentes de la hemostasia, sólo para algunos de ellos se ha podido demostrar de una manera clara su relación con la trombosis, y su detección debe incluirse en un estudio básico de trombofilia: antitrombina, proteína C, proteína S, resistencia a la proteína C activada, anticoagu­ lante tipo lupus, anticuerpos antifosfolípidos, la mutación factor V Leiden y la mutación G20210A del gen de la pro­ trombina. Otras pueden estar también relacionadas con la trombofilia, pero por ser poco frecuente su alteración, suelen incluirse en un segundo nivel de estudio.

Antitrombina Es el principal inhibidor fisiológico de las serín-proteasas. Su cuantificación funcional se basa en la inhibición de una can­ tidad fija de trombina o de factor Xa. Se realiza incubando el plasma problema con un exceso de trombina o de factor Xa en presencia de heparina, que acelera la inhibición. A conti­ nuación, se añade un sustrato cromogénico con el que se valora la enzima residual, que es inversamente proporcional a la cantidad de antitrombina presente en el plasma. En caso de encontrar niveles bajos por este método, es conveniente

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realizar la dosificación mediante un método antigénico, que indicará si se trata de un defecto de síntesis o de una proteí­ na clisfuncional. Esta determinación antigénica puede reali­ zarse por métodos de inmunodifusión radial, electroinmunoensayo, ELISA, etc. Si se trata de un defecto de síntesis, los niveles detectados por la prueba funcional y por la antigéni­ ca serán los mismos: déficit tipo I. En caso de una proteína disfuncional, los niveles de antitrombina por un método anti­ génico son normales, mientras que la prueba funcional da valores bajos: déficit tipo II. En este caso, es conveniente saber si la anomalía está en la zona de unión a la heparina o en el lugar reactivo. Para estudiar la unión a la heparina se realiza una inmunoelectroforesis cruzada en presencia de heparina. Esta prueba consiste en realizar una electroforesis del plasma en dos direcciones perpendiculares. En la prime­ ra, se utiliza un gel de agarosa que contiene heparina, con lo que la antitrombina se une a la heparina y adquiere una mayor carga eléctrica negativa, por lo que se desplazará hacia el ánodo. A continuación, se hace correr la placa en la segunda dimensión en un gel que contiene el anticuerpo anti-antitrombina. Una vez teñida la placa, se podrá ver si hay diferencia entre la carrera realizada por la antitrombina en estudio respecto a la que realiza un control.

Proteína C Los métodos para la determinación funcional de la proteí­ na C (PC) se basan en la activación del zimógeno inactivo a serín-proteasa activa para, después, medir la proteína C acti­ vada sobre un sustrato. Para activar la PC puede utilizarse el complejo trombina-trombomodulina, que sería el más fisio­ lógico, o venenos de serpiente que tienen capacidad para romper el péptido de activación y producir proteína C activa­ da (lo más habitual). En cuanto a la detección de la proteína C activada se puede utilizar un sustrato cromogénico o bien su sustrato natural, que es el factor Va y el Villa del plasma. En el primer caso, se trata de un método colorimétrico que valora la capacidad de la PC activada de romper un sustrato artificial de pequeño peso molecular, y en el segundo, de una técnica coagulativa en la que se valora el alargamiento del tiempo de coagulación por la PC activada. En el caso de encontrar una disminución de PC por un método funcional, es conveniente dosificarla con un método antigénico para ver si se trata de un defecto de síntesis o tipo I o de una pro­ teína disfuncional o tipo II.

Proteína $ Esta proteína es un cofactor no enzimático para la actividad de la PC activada sobre los factores Va y Villa. La proteína S (PS) circula en el plasma en un 60% unida al C4bBP. La PS libre es la que actúa como cofactor de la PC activada. Así, para evaluar la concentración de PS hay que conocer la con­ centración de PS total, la PS libre y la PS funcional que infor­ ma de la actividad como cofactor de la PC activada. Para dosificar la PS total y libre suelen emplearse métodos de tipo ELISA o de electroinmunoensayo. Para dosificar la PS libre se utilizan métodos que eliminan los complejos C4bBP-PS mediante una precipitación con polietilenglicol, o bien se dosifica en un ELISA que utiliza anticuerpos específicos para la zona de unión de la PS con el C4bBP, zona que sólo está expuesta en la PS libre. El método funcional se basa en medir el alargamiento de un tiempo de cefalina o de protrombina en el que el plasma del enfermo se ha diluido en plasma defi-

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cíente en PS y al que se añade factor V y PC activada. El alar­ gamiento del tiempo de coagulación es proporcional a la concentración de PS. Los defectos de proteína S son de tres tipos. El tipo I pre­ senta niveles bajos de PS total, libre y funcional; el tipo II presenta niveles normales de PS total y libre, y disminución de la PS funcional (este tipo es muy poco frecuente y muchos casos que se habían descrito en la literatura se ha comproba­ do posteriormente que se trataba de enfermos con un factor V más resistente a la lisis por la PC activada: el factor V Leiden). El tipo III presenta niveles normales de PS total, y bajos de PS libre y funcional. El principal problema para el diagnóstico del déficit de PS es su elevada variabilidad biológica. Varía con la edad, el sexo y el estado hormonal. Las mujeres jóve­ nes tienen niveles de PS más bajos que los hombres, y son especialmente bajos en el embarazo. Disminuye con la in­ gesta de anticoagulantes orales, y es una de las proteínas vi­ tamina-K dependientes que tardan más en recuperarse (10-15 días) cuando se dejan de tomar los anticoagulantes orales.

un sustrato cromogénico, se mide la trombina residual, que será inversamente proporcional al cofactor II de la heparina presente en el plasma.

TFPI Es el inhibidor de la vía extrínseca. Su determinación puede realizarse mediante una prueba funcional o cuantit'icando el antígeno. La prueba funcional51 consiste en añadir al plasma una mezcla de factores VIla, Xa, TF y calcio, para que el TFPI pueda formar el complejo cuaternario. Después, se añade factor Xa bovino y un sustrato cromogénico que mide el fac­ tor Xa residual. La concentración de Xa residual será inversa­ mente proporcional al TFPI.

Plasminógeno Se incuba el plasma con un exceso de estreptocinasa que forma un complejo con el plasminógeno capaz de degradar un sustrato cromogénico. La concentración del complejo es directamente proporcional al plasminógeno presente en el plasma.

Resistencia a la PC activada (RPCÁ) Con esta técnica se valora la capacidad de la PCA para alar­ gar el tiempo de coagulación de un plasma. El método para estudiar esta resistencia consiste en realizar un tiempo de tromboplastina parcial activada en presencia y en ausencia de PCA exógena. El resultado se expresa en razón del tiempo obtenido con PCA respecto al obtenido en ausencia de PCA. En una variante de este método se utiliza el plasma del enfer­ mo diluido con plasma deficiente en factor V; de esta mane­ ra, el método solamente detecta defectos en el factor V, y tiene una gran sensibilidad y especificidad para la detección del factor V Leiden. El test inicial está influido por muchos factores: embarazo, ingesta de anticonceptivos orales, anti­ coagulantes tipo lupus, niveles elevados de factor VIII, etc., lo que hace que facilite una información adicional de la res­ puesta del plasma a la PCA a la que aporta el método modifi­ cado, que sólo indica la presencia o ausencia del factor V Leiden.

cc2-Antiplasmina El plasma se incuba con un exceso de plasmina. Con un sus­ trato cromogénico se mide la cantidad de plasmina residual, que será inversamente proporcional a la capacidad antiplasmínica del plasma, que es debida prácticamente en su totali­ dad a la a 2-antiplasmina.

Activador tisular del plasminógeno (t-PA) La prueba funcional se basa en la transformación del plasmi­ nógeno en plasmina mediante el t-PA del enfermo, en presen­ cia de monómeros de fibrina que estimulan la reacción. Se dosifica incubando el plasma en estudio con plasminógeno, un sustrato cromogénico y monómeros de fibrina. La sangre se ha de acidificar inmediatamente después de la extracción para eliminar los inhibidores, en especial el PAI. Se puede dosificar también mediante un método antigénico de ELISA. La mayoría de los ELISA comerciales dosifican el t-PA total, tanto el libre como el que está unido a su inhibidor, el PAL

Mutación Factor V Leiden La técnica consiste en la detección del cambio del nucleóti­ do 1691 G -» A en el gen del factor V, que corresponde en la proteína a un cambio de la Arg506 por Gln. Como conse­ cuencia, el factor V es más resistente a la degradación por la PCA. El diagnóstico se basa en el análisis de la molécula de DNA, mediante la amplificación por PCR de un fragmento genómico que contiene el nucleótido 1691 G/A y digestión con una enzima de restricción.

Mutación G20210A del gen de la protrombina La detección de esta mutación consiste en la amplificación de un fragmento genómico en la zona 3' (zona no codifica­ dora) del gen de la protrombina que contiene el nucleótido 20210 G/A, y posterior digestión con una enzima de restric­ ción. La presencia de esta variante se ha asociado con nive­ les más elevados de factor II, y a un incremento del riesgo trombótico.

Inhibidor del t-PA (PAlf1 El PAI está en plasma en tres formas: activa, inactiva y unido al t-PA o a la uroquinasa (u-PA). El método funcional mide la forma activa, y consiste en incubar el plasma en estudio con un exceso de plasminógeno, con uroquinasa y con un sustra­ to cromogénico sensible a la plasmina. La degradación del sustrato es directamente proporcional a la plasmina generada, e inversamente proporcional a la concentración de PAL La dosificación antigénica con un método de ELISA mide todas las formas. Para su dosificación, la sangre debe recogerse en un tubo que contenga inhibidores de la activación plaqueta­ ria, ya que las plaquetas son ricas en PAI, y con la manipula­ ción de la muestra este PAI puede pasar al plasma.

Glucoproteína rica en histidina (HRG) Esta proteína se dosifica mediante un método antigénico, en general, un electroinmunoensayo.

S Otras pruebas

Inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina (TAFl)

Cofactor II de la heparina

El TAFl es un inhibidor de la fibrinólisis en el plasma. Se acti­ va por la trombina, y de manera más eficaz si hay trombinatrombomodulma en el medio. Una vez activado, es antifibri-

Su dosificación consiste en incubar el plasma con un exceso de trombina, en presencia de sulfato de dermatán. Mediante

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nolítico, ya que elimina las lisinas carboxiterminales de la fibrina, que es donde el plasminógeno se une. Para determi­ narlo, se activa primero con trombina-trombomodulina. Después se incuba con el sustrato hipuril-Arg, y después se determina el hipurato producido, añadiendo cloruro de cianuril disuelto en dioxano, que da un color que puede medir­ se en un espectrofotómetro.

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práctico para evaluar la sospecha de diátesis hemorrágica causada por defectos de la hemostasia.

1 Anamnesis Debe realizarse una descripción minuciosa de los episodios hemorrágicos: localización, intensidad, edad de inicio y cir­ cunstancias asociadas. Esta información es muy valiosa para orientar el diagnóstico.

ADAMTS-13 El ADAMTS-13 es una metaloproteasa que rompe de manera específica los multímeros de alto peso molecular del factor Von Willebrand que secreta el endotelio. Los fragmentos menores tienen menor actividad procoagulante, se unen menos al colá­ geno y tienen menos actividad como cofactor de la ristocetina. La enzima está disminuida o ausente en pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica familiar, o está bloqueada por un anticuerpo que la inhibe en los casos esporádicos, que son las más frecuentes. Una posible técnica para su determinación consiste en incubar el plasma con BaCl2y una cantidad cono­ cida de factor Von Willebrand. Durante la incubación el factor se degrada y pierde su capacidad de unión al colágeno. Después, se mide la capacidad residual de unión al colágeno del factor Von Willebrand, que es inversamente proporcional a la cantidad de ADAMTS-13 presente en el plasma. La detección de inhibidor consiste en hacer mezclas de plasma control y plasma del paciente, incubarlos 1 hora a 37 °C y medir la can­ tidad de ADAMTS-13 de cada muestra.

EXPLORACIÓN CLÍNICA PE LA HEMOSTASIA Al igual que en cualquier especialidad médica, el diagnósti­ co apropiado de un trastorno de la hemostasia exige la reali­ zación de una historia clínica, una exploración física y un estudio complementario de laboratorio. Existen dos síndro­ mes clínicos fundamentales relacionados con la hemostasia: la diátesis hemorrágica y la enfermedad tromboembólica. Antes de abordar la investigación específica de una de estas entidades hay que recordar que no siempre se deberán a tras­ tornos puros de la hemostasia, siendo entonces expresión secundaria de otras patologías sistémicas. Por ello, la anam­ nesis general, la exploración física de todos los aparatos y la realización de análisis básicos de laboratorio son obligatorias para la correcta práctica clínica.

Localización Las hemorragias cutáneas (púrpuras), mucosas y las menorragias son típicas de las trombocitopatías, trombocitopenias y enfermedad de Von Willebrand. En general, se deben a tras­ tornos de la hemostasia primaria. Las hemorragias articulares (hemartrosis) y las musculares son típicas de las coagulopatías plasmáticas, en especial de las hemofilias A y B.

Intensidad Toda hemorragia postraumática desproporcionada por su intensidad o por su duración debe ser investigada.

Edad de comienzo La diátesis hemorrágica en la infancia suele deberse a trastor­ nos hereditarios graves. Cuando se manifiesta en la edad adulta, cabe esperar trastornos hereditarios moderados o leves o bien patología adquirida o secundaria a otros proce­ sos sistémicos.

Circunstancias asociadas Hay que registrar si la hemorragia ha sido espontánea o se debe a un traumatismo leve. Existen situaciones típicamente asociadas al inicio de la enfermedad y que son motivo de sospecha: caída del cordón umbilical, inicio de la deambula­ ción o gateo, vacunaciones infantiles, circuncisión, exodoncias y otras (afeitado, mordedura de lengua, etc.).

Historia familiar La anamnesis permite averiguar si el proceso es hereditario o adquirido. Hay que determinar el sexo de todos los familiares afectados, puesto que las hemofilias A y B inciden en varo­ nes, mientras que el resto de las coagulopatías congénitas afectan a ambos sexos.

Ingesta de fármacos

Enfermedades hemorrágicas La hemorragia es la presencia anormal de sangre, en canti­ dad macroscópica, fuera del árbol circulatorio. Una hemo­ rragia aislada, explicada por un traumatismo y de un volu­ men proporcionado a la lesión, no suele ser manifestación de una enfermedad de la hemostasia. Lo mismo sucede con las hemorragias localizadas, aunque sean de repetición. Así, en casos de hemoptisis, hematemesis, melenas, hematoquecia, hematuria, hemotórax, hemoperitoneo, hemorragia intra­ craneal o hemorragia vitrea, hay que sospechar patologías locales en primer lugar. Por el contrario, la diátesis hemorrágica es la predisposi­ ción al sangrado, a veces fácil e incluso espontáneo, en dis­ tintos lugares del organismo, bien de forma simultánea o consecutiva en el tiempo. Una verdadera diátesis hemorrági­ ca refleja con mucha probabilidad un trastorno grave de la hemostasia. En la tabla 33.4 se describe un índice clínico

Debe descartarse el consumo de anticoagulantes (cumarínicos, heparinas, heparinoides, hirudina y otros inhibidores de la trombina) o de antiagregantes plaquetarios. El motivo es doble. Estos fármacos pueden ser los responsables de las hemorragias y también pueden interferir la investigación de laboratorio. Hay que conocer cualquier otro medicamento consumido recientemente porque muchos fármacos, aunque raramente, causan trombocitopenias.

Descartar otras patologías Otras patologías podrían explicar los síntomas clínicos hemorrágicos: 1. Hepatopatías, responsables de trastornos generales de la coagulación plasmática y trombocitopenias. 2. Insuficiencia renal, asociada con trombocitopatía. 3. Enfermedades intestinales causantes de malabsorción y déficit de vitamina K.

677

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 33.4

índice de sospecha de diátesis hemorrágica Historia familiar positiva Edad

40 0-2 semanas 2 semanas-18 meses Telangiectasias Petequias Equimosis espontáneas Equimosis traumáticas fáciles

50 25 80 80 50 10

Epistaxis

Sangrado prolongado cortes (>1 h) Infrecuente o fácil de controlar

50 10

Gingivorragias

Frecuente o prolongada Tras cepillado

50 10

Laceraciones Caída de dientes de leche Subcutáneos de gran tamaño, musculares o retroperitoneales

50 50

Hemorragias cutáneas

(si la hemorragia > 30 min)

Hematomas Hemoptisis Hematemesis Melenas Hematuria Hemartrosis Hemorragia posquirúrgica

Sin lesión anatómica demostrable

(durante más de 1 hora o sangrado diferido)

Tonsilectomía

40 40 20 20 20-40 20 30 40

100-r

Alta sospecha

50-90

Sospechoso

10-40

No relacionado con defectos en la hemostasia

4. Hematológicas, como leucemias con afectación grave de la médula ósea y trombocitopenia intensa. 5. Enfermedades febriles, amigdalitis o reumatismo, causan­ tes de toxicidad capilar y vasculitis. i Exploración física Debe realizarse una exploración física general para descartar, por ejemplo, esplenomegalia, que orientaría la causa de la hemorragia hacia una trombocitopenia. El examen físico específico de las lesiones hemorrágicas es importante para el diagnóstico de sospecha, sobre todo en las hemorragias cutá­ neas (púrpuras, v. tabla 33.5). Las trombocitopenias y las lesiones capilares provocan púrpuras de tipo petequial y equimótico. Las hemofilias predisponen a los hematomas profundos (musculares o subcutáneos) y a las hemartrosis. Las lesiones de tipo petequial acompañadas de inflamación y que no desaparecen a la presión son típicas de las púrpuras vasculares, como la enfermedad de Schóenlein-Henoch o la crioglobulinemia mixta esencial. En cambio, las lesiones telangiectásicas de la enfermedad de Rendu-Osler o de la cirrosis desaparecen al ser comprimidas. En la tabla 33.6 se muestra cómo se orienta el diagnóstico de un trastorno de la hemostasia a partir de las pruebas globales más usuales en el laboratorio de hemostasia.

BUL-

Espontáneas o tras trauma leve Circuncisión

20 20 50 50 40

Adenoidectomía Extracciones dentarias Otras Más de una vez Meno/metrorragia

Hemorragia posparto Hemorragia intracraneal Hemorragia umbilical Puntuación

50 20

Enfermedad tromboembóllea El síndrome clínico de tromboembolismo es la consecuencia de la obstrucción aguda del flujo sanguíneo provocada por el trombo vascular. Los síntomas distales a la posición del coá­ gulo son debidos a la congestión en el territorio venoso y a la isquemia en el arterial. Nos centraremos en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). En los últimos años se ha producido un cam­ bio importante en este campo, al evidenciarse que el diag­ nóstico puramente clínico es inadecuado. Tan sólo en un ter­ cio de los pacientes con sospecha clínica de TVP se confirma el trastorno mediante una prueba diagnóstica objetiva. Por otra parte, también hay un número considerable de casos con TVP asintomáticas, que sólo pueden diagnosticarse con pruebas complementarias. En resumen, el diagnóstico exclu­ sivamente clínico no es específico y comportaría el trata­ miento de excesivos pacientes sin TVP, por lo que siempre se debe realizar un diagnóstico objetivo.

S Anamnesis y exploración física Aunque, como se ha dicho, son poco sensibles y específicas, constituyen el punto de partida para la sospecha de TVP. Los elementos más importantes que se deben considerar son:

F is io l o g ía

TABLA 33.5 Diagnóstico diferencial de las púrpuras cutáneas 1. Causadas por un trastorno específico de la hemostasia A. Plaquetar (trombocitopenia, trombocitopatía) B. Coagulopatía (hemofilias, enfermedad de Von Willebrand)

2. Causadas por un trastono ajeno a la hemostasia A. Aumento de la presión intraluminal - Agudo: tos, vómito, esfuerzo, maniobra de Valsalva - Crónico: varices, por incompetencia de las válvulas venosas B. Disminución de la resistencia mecánica en el tejido conjuntivo o en los capilares - Púrpura senil - Púrpura simple femenina - Corticoideas/Síndrome de Cushing - Síndrome de Ehlers-Danlos - Infiltración amiloide de los vasos C. Traumatismo vascular - Físico - Radiación ultravioleta (eritema solar) - Infecciones (CID, gérmenes gramnegativos, meningococo, vasculitis, embolia séptica) - Fármacos - Alergia (dermatitis por contacto) - Embolia grasa o aterosclerótica - Infiltración neoplásica (histiocitosis X, linfoma) - Tromboembolismo -

Necrosis por cumarínicos (déficit de proteínas C y S)

Purpura fulminans Hemoglobinuria paroxística nocturna Disproteinemias (crioglobulinemia, macroglobulinemia de Waldenstróm)

- Vasculitis

3. Enfermedades NO purpúricas que simulan púrpura A. Telangiectasias - Angiomas (puntos rubí) - Telangiectasia hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler) - Esclerodermia - En araña (hepatopatías crónicas) B. Sarcoma de Kaposi C. Enfermedad de Fabry

1. Factores de riesgo vascular venoso: edad avanzada, inmo­ vilización, cirugía, embarazo, anticonceptivos orales, neoplasia, TVP previas, enfermedades protrombóticas (v. tabla 33.7), traumatismos. 2. Antecedentes familiares: se debe interrogar específica­ mente sobre la existencia de antecedentes trombóticos venosos o arteriales, abortos y pérdidas fetales. 3. Instauración: habitualmente progresiva, en el curso de varios días. 4. Dolor: acostumbra a ser el primer síntoma. Es variable, y en el caso de TVP de extremidades inferiores (la más fre­ cuente), se sitúa en la región gemelar; también puede afectar a la pierna y a toda la extremidad. Se proyecta sobre los trayectos venosos palpables: fosa poplítea, trián­ gulo de Scarpa o canal de Hunter. En ocasiones es muy intenso y empeora con la deambulación, con la presión

y e x p l o r a c ió n de la h e m o s -

-

de la masa muscular, al palpar los cordones venosos trombosados o al flexionar el pie en dirección dorsal. 5. Edema de la extremidad: puede instaurarse de forma brusca o progresiva: a la presión deja fóvea, y es levemente cianótico y asimétrico respecto a la extremidad contralateral. 6. Hipertermia local. 7. Diagnóstico diferencial: debe realizarse con contracturas musculares, esguinces, cambios vasomotores en extremi­ dades paréticas, linfangitis, obstrucciones linfáticas, quiste de Baker, celulitis, edemas de origen cardíaco, hepático o renal y hematomas. El propio síndrome postrombótico puede confundir con un episodio agudo de TVP. La sospecha clínica de embolia de pulmón aparece casi siempre en un contexto común con el de TVP, cuando se pre­ sentan los síntomas o signos respiratorios típicos: disnea súbi­ ta, dolor en punta de costado, hemoptisis, cambios electrocarcliográficos sugestivos. En esta situación es obligatorio confirmar el diagnóstico mediante gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión o arteriografía. Si no existía el diagnós­ tico previo de TVP, también se debe realizar una exploración bilateral de las extremidades inferiores.

1 Exploraciones complementarias Para el diagnóstico del episodio agudo de TVP y TEP se debe realizar una prueba objetiva, de elección no invasiva, como la ecografía Doppler de extremidades o la gammagrafía pul­ monar de ventilación y perfusión, o TC espiral para el TEP. En caso de resultados dudosos ante cuadros clínicos muy suges­ tivos, se procederá a realizar una flebograt'ía ascendente o una arteriografía pulmonar. Otra técnica de utilidad más res­ tringida es la determinación del clímero D. Esta última sólo tiene utilidad para excluir un proceso trombótico, en cuyo caso resultarán valores normales de dímero D. El dímero D no sirve para confirmar una trombosis, porque, aunque resulta patológico en casos de TVP o TEP, existen multitud de proce­ sos en los que los niveles de este marcador también aumentan (edad avanzada, neoplasias, infecciones, postoperatorio, etc.). En casos de sospecha de trombosis en localizaciones atípicas (v. «trombofilia»), se necesitan otros procedimientos diagnósti­ cos especiales como laTC, la RM o incluso la cirugía. También la ecografía abdominal puede ser de utilidad en regiones como la renal, hepato-espleno-portal o ginecológicas. Ante todo paciente con un episodio trombótico venoso agudo debe realizarse una analítica básica para descartar enfermedades subyacentes: hemograma, VSG, ionograma, perfiles hepático y renal, glucemia, LDH, proteínas totales y albúmina. También se indicará una radiografía simple de tórax y un ECG.

1 Investigación de trombofilia La trombofilia es una tendencia acusada al tromboembolis­ mo, en especial de tipo venoso. En muchos casos se debe a factores hereditarios. Por este motivo y por su impacto clíni­ co en el paciente, debe investigarse adecuadamente, por lo general, en centros de referencia especializados. Se define la trombofilia si existe uno de los siguientes criterios: 1. Primer episodio tromboembólico venoso antes de los 45 a 50 años o idiopático antes de los 55-60. 2. Episodios de repetición. 3. Antecedentes familiares claros de trombosis.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 33.6 Orientación diagnóstica del trastorno de la hemostasia a partir de las pruebas globales de la hemostasia

Posible alteración

Plaquetas (n: 150-400 T. de Ivy X 109/L (n < 9 min)

T. de protrombina (n: 0,8-1,2 ratio)

A PTT (n: 0,8-1,3 ratio)

T. de trombina (n: 20-24 s)

T. de reptilase (n: 18-20 s)

Fibrinógeno (n: 1,5-4 g/L)

PDF

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N

Tratamiento con heparina

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Déficit de factor VII Déficit de factores II, V, X

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Disfibrinogenemias Enfermedad de Von Willebrand Trombocitopenia

N N

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1

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-i

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N

Trombocitopatía Déficit de factor XIII

N N

N

N

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N t

Déficit de factores de contacto, XII, XI, IX, VIII . Anticoagulante lúp co Tratamiento con anticoagulantes orales

CID

TABLA 33.7 Causas de trombofilia secundaria Embarazo y puerperio Anticonceptivos orales Terapia estrogénica por infertilidad Síndrome nefrótico Neoplasias (síndrome deTrousseau) Síndromes mieloproliferativos crónicos - Leucemia mieloide crónica - Policitemia vera -Trombocitemia esencial Quimioterapia Hemoglobinuria paroxística nocturna Enfermedad inflamatoria intestinal - Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohn Enfermedad de Behget Drepanocitosis Síndromes de hiperviscosidad - Leucemias - Gammapatías monoclonales

4. Localización atípica de la trombosis (senos venosos cere­ brales, mesentérica, suprahepática, esplenoportal, renal). Todo paciente con trombofilia, independientemente de si ha presentado episodios espontáneos o secundarios (a facto­ res conocidos de riesgo, como cirugía o embarazo, etc.) debe someterse a una exploración analítica dirigida a los factores de riesgo biológico de trombosis.

N N t

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N N N

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B Trombofilia secundaria Bajo esta denominación se incluye una extensa serie de situaciones o patologías que se asocian con un estado protrombótico. Clínicamente, la presencia de trombosis suele ser frecuente, y en muchas de estas situaciones se indica la profilaxis antitrombótica. La fisiopatogenia de la tenden­ cia trombótica suele ser muy compleja y no está bien expli­ cada en casi ninguna de estas entidades. La tabla 33.7 pre­ senta una lista de las más conocidas. En la mayoría de los casos el estudio biológico de trombosis resulta completa­ mente normal, por lo que en general no debe realizarse. Como excepción, se recomienda una investigación solamen­ te en las trombosis asociadas con embarazo, puerperio y consumo de anticonceptivos orales o estrógenos para inferti­ lidad. Por definición, estas situaciones afectan a mujeres jóvenes, en edad fértil, en las que no es raro diagnosticar fac­ tores de riesgo trombótico hereditarios como las mutaciones factor V Leiden o PT G20210A o anticuerpos antifosfolípidos. En el caso de síndrome nefrótico con patología renal, la trombofilia puede deberse a un déficit de antitrombina, pro­ teína de tamaño similar a Ja albúmina que se pierde en exce­ so por la orina. El síndrome deTrousseau o tromboflebitis migrans consiste en la aparición de trombosis venosas pro­ fundas o superficiales de forma recurrente, en distintos luga­ res, en pacientes diagnosticados de cáncer. Se observa con mayor frecuencia en neoplasias pélvicas, abdominales o metastásicas. En ocasiones, es resistente al tratamiento anti­ coagulante. En relación con las trombosis paraneoplásicas hay que destacar otro hecho clínico importante: un porcentaje considerable de individuos (7-8%) que presentan tromboem­ bolismo idiopático, es decir, sin asociación a factores de riesgo conocido (cirugía, inmovilización, embarazo, traumatismo, etc.) desarrollan con el tiempo procesos cancerosos. Sin

F is io l o g ía

embargo, esta asociación es típica de los pacientes de edad avanzada y apenas se observa en individuos jóvenes. Entre los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna, hasta el 40% padecen algún episodio de tromboembolismo. La enfer­ medad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) se asocia con frecuencia a episodios tromboembólicos, sobre todo en los brotes de reagudización inflamatoria. Existe un estado protrombótico en estos pacientes, que incluso se ha relacionado con la etiología de la propia enfermedad de base.

BiBLSOCRAFÍA_________ ____________________

19.

20. 21. 22.

23.

1. Cines DB, Pollak ES, Buck CA, et al. Endotelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders. Blood 1998;

24.

91:3527-3561. 2. Schwartzs SM, Mejesky M W . Structure and function of the vessel wall. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW, eds.

25.

Hemostasis and thrombosis. Basic principies and clinical practice. Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1994; 705-717. 3. Colman RW, Marder VJ, Salzman EW, Hirsh J. Overview of hemosta­

26.

sis. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW, eds. He­ mostasis and thrombosis. Basic principies and clinical practice.

27.

Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1994; 3-18. 4. Pujol-Moix N. Anatomía de las plaquetas. Interacciones estructura-

28.

función. En: Pujol-Moix N, eds. Trombocitopenias. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995; 3-10.

29.

5. White JG. Anatomy and structural organization of the platelet. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW, eds. Hemostasis and

30.

thrombosis. Basic principies and clinical practice. Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1994; 397-413. 6. Brass L, Stalker TJ, Zhu L et al. Boundary effects: contact-dependent and contact-facilitated signaling between platelets. Semin Thromb

31.

Hemost 2004; 30:399-410. 7. Kahn ML.Platelet-collagen responses: Molecular basis and therapeu­

32.

tic promise. Semin Thromb Hemost 2004; 30:419-426. 8. Charo IF, Kieffer N, Phillips DR. Platelet membrane glycoproteins. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW, eds. Hemostasis and thrombosis. Basic principies and clinical practice. Philadelphia:

33.

J.B. Lippincott Company, 1994; 489-507. 9. Cullaré C, Castellarnau C. Estudios bioquímicos y funcionales de las

34.

plaquetas. En: Pujol-Moix N, eds. Trombocitopenias. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995; 139-156. 10. Díaz-Ricart M, Escolar G, Ordinas A. Composición química y fun­

35.

ciones de las plaquetas. En: Pujol-Moix N (eds.). Trombocitopenias. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995:11-44. 11. Colman RW, Cook JJ, Niewiarowski S. Mechanisms of platelet

36.

aggregation. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds.). Hemostasis and thrombosis. Basic principies and clinical practice.

37.

Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1994; 508-523. 12. Holmsen H. Platelet secretion and energy metabolism. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW, eds. Hemostasis and throm­

38.

bosis. Basic principies and clinical practice. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1994;524-546.

13. Buensuceso CS, Arias-Salgado E, Shattill S. Protein-protein interactions in platelet a llbP3 Semin Thromb Hemost 2004; 30:427-440.

39.

14. Murugappan Shankar H, Kunapuli S. Piatelet-receptors for adenine

40.

nucleotides and thromboxane A 2. Semin Thromb Hemost 2004; 30:411-418. 15. Reed GL. Platelet secretory mechanisms. Semin Thromb Hemost 2004; 30:441-450.

41.

16. Walsh PN. Platelet coagulation-protein interactions. Semin Thromb Hemost 2004; 30:461-472.

42.

17. May AE, Neumann FJ, Preissner KT. The relevance of blood cell-vessel wall adhesive interactions for vascular thrombotic disease. Thromb Haemost 1999; 82:962-970. 18. Hawiger J. Adhesive interactions of blood cells and the vascular wall. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds.).

43.

y e x p l o r a c ió n de la h e m o s t a s ia

Hemostasis and thrombosis. Basic principies and clinical practice. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1994; 762-796. Van Dam-Mieras MC, Muller AD. Blood Coagulation as a part of the haemostatic system MCE. En: Zwaal RFA and Hemker HC, eds. Blood Coagulation. Amsterdam, New York, Oxford: Elsevier, 1986. Mann KC. Biochemistry and Physiology of Blood Coagulation. Thromb Haemost 1999; 82:165-174. Rappaport S, Rao VM. The tissue factor pathway: How it has become a «Prima Ballerina» Thromb Haemost 1995; 74:7-17. Petersen LC, Valentín S, Hedner U. Regulation of the extrinsic path­ way system in healthy and disease: the role of factor Vlla and tissue factor pathway inhibitor. Thromb Res 1995; 79:1 -47. Davie EW, Fujikawa K, Kissiel W.The coagulation cascade: Initiation, maintenance and regulation. Biochemistry 1991; 30:10363-10370. Colman RW, Schmainer AM. Contact system. A vascular biology modulator with anticoagulant, profibrinolytic, antiadhesive and proinflamatory attributes. Blood 1997; 90:3819-3843. Tuddenham EGD, Cooper DN. Fibrinogen. En: The molecular genetics of haemostasis and its inherited disorders. Oxford University Press, 1994. Henschen AH. Human Fibrinogen-Structural variants and functional sites. Thromb Haemost 1993; 70:42-47. Bombeli T, Muelier M, Haeberli A. Anticoagulant properties of the vascular endothelium. Thromb Haemost 1997; 77:408-423. Van Boven HH, Lañe D. Antithrombin and its inherited deficiency states. Semin Hematol 1997; 34:188-204. Dahlbáck B. The protein C anticoagulant system. Inherited defects as basis for venous thrombosis. Thromb Res 1995; 77:1-43. Wallen P, Wiman B. Characterization of human plasminogen. Separation and partial characterization of different molecular forms of human plasminogen. Biochem Biophys Acta 1972; 257:122-134. Collen D. On the regulation and control of fibrinolysis Thromb Haemost. 1980; 43:123-132. Nesheim M, Wei W, Boffa M, Nagashima M, Morser J, Bajzar L. Thrombin, Thrombomodulin and TAFl in the molecular link bet­ ween coagulation and fibrinolysis. Thromb Haemost 1997; 78:386-391. Sprengers ED, KluftC. Plasminogen activator inhibitors. Blood 1987; 69:460-466. Mora Salvador J. Exploración de la cinética plaquetaria. En: PujolMoix N, ed. Trombocitopenias. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995:161-169. Bahouh WF, Gnatenco DV. Platelet transcriptome: the application of microarray analysis to platelets. Semin Thromb Hemost 2004; 30:473-484. García A, Zitzmann N, Watson SP. Analyzing the platelet proteome. Semin Thromb Hemost 2004; 30:465-490. NCCLS document H21-A. Collection, transport and preparation of blood specimens for coagulation assays. Approved guideline H21-A Vilanova PA: NCCLS 1986; Vol 6 n.°20. Caen J, Larríeu MJ, Samama M. L'Hémostase. Méthodes d'exploration et diagnostique practique. L'Expansion Scientífique Fran^aise. París, 1975. Clauss A. Gerinnungsphysiologische schmellmethode zur Bestimung des Fibrinogens Acta Haematol 1946; 17:237-246. Weiss. Quantitative assay oí plasma factor deficient in Von Willebrand disease that is necessary for platelet aggregation. Relationship to factorVIII procoagulant activity and antigen content. J Clin Invest 1973; 52:2708-2716. Fickenacher AK, Aab A, Sttüber W. Photometric assay for blood coa­ gulation factor XIII. Thromb Haemost 1991; 65:535-540. Brandt JT, Tripett DA, Alving B, Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: An update. Thromb Haemost 1995; 74:1185-1190. Exner T, Rickard KA, Kronenberg H. A sensitive test demonstrating lupus anticoagulant and its behavioral patterns. Br J Haematol 1978; 40:143-151.

681

CAPÍTULO

Trombocitopenias y trombocitopatías

N. Pujol-Moix, E. Muñiz y C. Besses

INTRODUCCIÓN_______________________________

ÍNDICE Introducción Etiología, fisiopatología y clasificación Etiología y fisiopatología de las trombocitopenias Etiología y fisiopatología de las trombocitopatías Clasificación general de las trombocitopenias y trombocitopatías Aproximación clínica y analítica al paciente con trombocitopenia o trombocitopatía Protocolo diagnóstico clinicobiológico de la trombocitopenia Aspectos clínicos y diagnósticos de las trombocitopatías Técnicas generales de laboratorio Técnicas bioquímicas, funcionales y morfológicas especiales Técnicas inmunohematológicas Cinética plaquetaria Trombocitopenias y trombocitopatías adquiridas Púrpura trombocitopénica autoinmune Trombocitopenias inmunes inducidas por fármacos Trombocitopenia cíclica periférica Seudotrombocitopenia inmune Trombocitopenias aloinmunes Trombocitopatías adquiridas Patología plaquetaria genética Macrotrombocitopenias genéticas sin diátesis hemorrágica valorable Patología de la adhesión y la agregación Alteraciones de la actividad procoagulante Patología de la secreción y de la activación Patologías complejas e inclasificables Patologías secundarias a alteraciones congénitas de otros sistemas Tratamiento y profilaxis de las hemorragias en las trombocitopenias/trombocitopatías genéticas Relación entre los aloantígenos plaquetarios y el riesgo genético para determinadas enfermedades Bibliografía

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La trombocitopenia o plaquetopenia es la disminución de la cifra de plaquetas sanguíneas por debajo de su límite inferior normal, es decir, de 150 X 109/Llí2. En los últimos años, la aparición de los contadores automáticos de células ha propi­ ciado, con cierta frecuencia, la detección de trombocitope­ nias moderadas, entre 100 y 149 X 109 plaquetas/L. Ello es debido a que los autoanalizadores tienden a excluir las pla­ quetas grandes del recuento y, habitualmente, esta omisión no es suficiente para dar lugar a una trombocitopenia. No obstante, en los individuos en que el número de plaquetas está cercano al límite inferior de la normalidad produce una trombocitopenia moderada, que se corrige al efectuar un recuento microscópico. Algunos autores, basándose en la detección de tromboci­ topenias moderadas en individuos aparentemente sanos, han establecido límites inferiores de normalidad más bajos, alre­ dedor de 100 X 109/L. Sin embargo, en nuestra opinión, la franja de trombocitopenias moderadas está compuesta por distintos tipos de situaciones clinicobiológicas que no deben ser confundidas entre sí. Lo más probable es que se trate de una falsa trombocitopenia, por macrocitosis plaquetaria o por formación de agregados, pero también podría correspon­ der a alguna patología plaquetaria genética o a una mielodis­ plasia incipiente. La trombocitopatía se define como un déficit funcional de las plaquetas. En la práctica, se manifiesta con diátesis hemorrágica sin trombocitopenia ni alteraciones de la coagula­ ción, o bien, por coincidir un sangrado exagerado con cifras de plaquetas poco disminuidas. Se entiende por trombocitosis el aumento de plaquetas cir­ culantes por encima de las cifras normales, es decir, superio­ res a 380 X 109/L. A diferencia de la trombocitopenia, que puede aparecer en múltiples situaciones clínicas, la trom­ bocitosis, aparte de ser mucho menos habitual, se presenta en un número limitado de patologías, fundamentalmente en síndromes mieloproliferativos crónicos. Las trombocitosis se tratan en el Capítulo 16.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

Etiología y fisiopatología de ¡as trombocitopenias Las cifras normales de plaquetas se mantienen gracias al equilibrio entre el aporte -trombocitopoyesis-, las pérdidas -consumo, destrucción- y la correcta distribución entre el compartimento circulante y el de secuestro en el bazo2. En condiciones fisiológicas, la producción diaria de plaque­ tas compensa las pérdidas por consumo y por destrucción de los elementos viejos en el sistema mononuclear fagocítico (SMF); asimismo, la distribución se mantiene con un tercio de las plaquetas retenidas en el bazo. La etiología de la trombocitopenia es muy variada e inclu­ ye factores genéticos, neoplásicos, ¡nmunitarios, infecciosos y tóxicos. Entre ellos, cabe destacar por su frecuencia los de naturaleza inmunitaria, combinados o no con otras causas. En cuanto al mecanismo patogénico, las trombocitopenias se dividen en centrales -por alteraciones en la trombocitopoye­ sis-, periféricas -por aumento de las pérdidas-, o por secues­ tro, cuando hay cambios en la distribución; también existen mecanismos mixtos. Las trombocitopenias periféricas ponen en marcha una serie de respuestas compensadoras, especial­ mente aumento del volumen plaquetario y producción de citocinas estimuladoras de la trombocitopoyesis3. Como resultado, la médula ósea envía un mayor número de plaque­ tas a la sangre, lo cual conlleva una alta proporción de ele­ mentos jóvenes circulantes, de mayor tamaño y capacidad funcional. Las plaquetas jóvenes, o plaquetas reticuladas, pueden ser reconocidas por su alto contenido en RNA. Las respuestas compensadoras contrarrestan, hasta cierto punto, la trombocitopenia inicial aunque, en general, no son sufi­ cientes para recuperar las cifras normales de plaquetas.

Etiología y fisiopatología de las trombocitopatías Entre los factores etiológicos de las trombocitopatías desta­ can los de tipo genético y, entre los adquiridos, algunas enfermedades crónicas, como hepatopatía e insuficiencia renal, fármacos y el contacto con agentes físicos y químicos. Las disfunciones plaquetarias pueden afectar a diferentes aspectos de la actividad plaquetaria, fundamentalmente adhesión, agregación y secreción, dando lugar a diferentes mecanismos fisiopatológicos, a veces asociados.

Clasificación genera! de las trombocitopenias y trombocitopatías Combinando criterios etiológicos y fisiopatológicos tanto las trombocitopenias como las trombocitopatías se clasifican en adquiridas y genéticas o constitucionales (tablas 34.1 y 34.2). Este tipo de clasificación constituye una guía de gran utilidad para la práctica clínica, especialmente para el diag­ nóstico y la orientación terapéutica1.

sia primaria, de predominio cutaneomucoso con púrpura, hemorragias mucosas y sangrado provocado por intervencio­ nes o traumatismos. El hallazgo de la trombocitopenia o trombocitopatía se produce en el contexto del estudio de las diátesis hemorrágicas, tratadas en el Capítulo 33, después de valorar el patrón hemorrágico y descartar alteraciones de la coagulación. Con cierta frecuencia, sin embargo, también se detecta trombocitopenia sin diátesis hemorrágica aparente. En cualquier caso, el diagnóstico de la causa y mecanismo patogénico de la patología plaquetaria requiere la aplicación de sistemáticas clinicobiológicas específicas4.

Protocolo diagnóstico clinicobioiógíco de la trombocitopenia Los objetivos del protocolo consisten en averiguar la etiopato­ genia de la trombocitopenia, establecer si está asociada con otros procesos y determinar si existe o no diátesis hemorrágica y el grado de la misma. En cada fase del protocolo se aplica una serie de pruebas complementarias que, al avanzar en el mismo, van siendo cada vez más complejas y especializadas.

8 Evaluación clínica y pruebas complementarias iniciales Tras la comprobación de que la trombocitopenia es real y no un resultado de laboratorio erróneo o pasajero, el protocolo comienza con una anamnesis y exploración minuciosas, haciendo una valoración especial de algunos aspectos: 1. Manifestaciones clínicas, si las hubo, que motivaron la analítica. 2. Antecedentes personales relacionados con sustancias tóxicas (laborales, enolismo), medicamentos, posibles infecciones (viajes, riesgo para el sida), o deficiencias nutricionales. 3. Antecedentes hemorrágicos, a veces no valorados por el paciente, como hipermenorrea o equimosis ante mínimos traumatismos; hay que interrogar detalladamente sobre todos los tipos de sangrado y sobre episodios de púrpura. 4. Anamnesis por sistemas, especialmente sobre entidades con posibilidad de cursar con trombocitopenia: hepatopa­ tía, nefropatía, hemopatía, infecciones recientes (princi­ palmente víricas o vacunaciones); asimismo, alteraciones descritas en asociación con patología plaquetaria genéti­ ca: hipoacusia, cataratas, albinismo, malformaciones, etc. 5. Antecedentes quirúrgicos con probable relación con la trombocitopenia: intervenciones cardiovasculares, esple­ nectomía, etc. 6. Historia familiar, incluyendo antecedentes de consangui­ nidad. 7. A la exploración, al margen de la valoración general por sistemas, detección de signos cutáneos de diátesis hemo­ rrágica y de esplenomegalia.

Entre las pruebas complementarias iniciales es obligado practicar un hemograma completo, con examen del frotis al microscopio. Esta observación permitirá efectuar un recuen­ to microscópico de plaquetas, así como analizar su morfolo­ APROXIMACIÓN CLÍNICA Y ANALÍTICA gía y la potencial formación de agregados plaquetarios. Entre AL PACIENTE CON TROMBOCITOPENIA otras analíticas también hay que efectuar pruebas de coagula­ O__________________________________________ TROMBOCITOPATÍA_____ ción, bioquímicas, metabolismo del hierro, factores de madu­ La clínica propia de la trombocitopenia o trombocitopatía es ración, serologías víricas y una batería de autoanticuerpos un síndrome hemorrágico típico de los déficit de la hemosta­ inespecíficos, incluyendo antinucleares, anticardiolipina,

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T r o m b o c it o p e n ia s

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TABLA 34.1 Patología plaquetaria adquirida. Clasificación Trombocitopenias periféricas Inmunes

Autoinmunes

Púrpura trombocitopénica autoinmune: primaria, asociada; del adulto, del niño Trombocitopenia inmune inducida por fármacos: generales, heparina Trombocitopenia cíclica periférica Seudotrombocitopenia Síndrome antifosfolípido

Aloinmunes

Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune Trombocitopenia postransfusional Refractariedad a las transfusiones de plaquetas Trombocitopenia aloinmune pasiva

No inmunes

Por hiperconsumo

Coagulación intravascular diseminada Microangiopatía trombótica

Por otras causas

Hiperdestrucción no inmune Pérdida al exterior o hemodilución Hiperfunción del sistema mononuclear fagocítico

Trombocitopenias por distribución anormal Por secuestro

En el bazo En otros lugares

Trombocitopenias centrales Por afectación global

Supresión o hipoplasia

de la hematopoyesis

Aplasia medular Hemopatías malignas Otras lesiones medulares

Hematopoyesis ineficaz

Síndromes mielodisplásicos Déficit de factores de maduración

Por afectación megacariocítica aislada o predominante

Púrpura trombocitopénica amegacariocítica adquirida Trombocitopenia cíclica central Trombocitopenia refractaria Miscelánea

Trombocitopatías Asociada a hepatopatía Asociada a insuficiencia renal Asociada a otras situaciones clínicas Inducida por fármacos y otras substancias

antitiroideos, etc. Con la interpretación de los resultados ini­ ciales ya se obtienen algunos diagnósticos: seudotrombocitopenia, proceso hematológico, trombocitopenia por consumo, hepatopatía, nefropatía, patología plaquetaria genética, etc. De lo contrario, hay que avanzar en el estudio.

1 Pruebas complementarias de la segunda y tercera fase Las pruebas de la segunda fase incluyen la determinación de los anticuerpos antiplaquetarios (AAP)5y la práctica de una ecografía abdominal. Asimismo, si se ha observado discor­ dancia entre las manifestaciones hemorrágicas y las cifras de plaquetas, sugestiva de un componente trombocitopático,

hay que explorar la función plaquetaria global. Los resulta­ dos de estas pruebas pueden indicar que existe una trombo­ citopenia autoinmune, caso de que los AAP sean positivos, o un hiperesplenismo, si se ha observado esplenomegalia en la ecografía. Por otra parte, se puede tener una valoración obje­ tiva de una potencial diátesis hemorrágica sugestiva de trom­ bocitopatía. Cuando estos resultados sean negativos, se pasa­ rá a la fase siguiente. Las pruebas de la tercera fase sirven para explorar la trom­ bocitopoyesis, mediante un examen de la médula ósea -con cariotipo si el paciente es mayor de 60 años-, y la supervi­ vencia plaquetaria, mediante un estudio cinético con plaque­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 34.2 Patología plaquetaria genética. Clasificación Macrotrombocitopenias sin diátesis hemorrágica valorable

Enfermedad del gen MYH9 Macrotrombocitopenia asociada a síndrome velocardiofacial Otras macrotrombocitopenias asociadas Macrotrombocitopenias aisladas

Patología de la adhesión y agregación

Síndrome de Bernard-Soulier Seudo-Von Willebrand Tromboastenia de Glanzmann Anomalías de los receptores del colágeno

Anomalías de la actividad procoagulante

Síndrome de Scott Síndrome de Stormorken

Anomalías de la secreción y la activación: patología de los gránulos densos y a

Déficit selectivo de gránulos densos Síndrome de Hermansky-Pudlak Síndrome de Chediak-Higashi Síndrome de las plaquetas grises Déficit parcial de gránulos a Síndrome de Quebec Otros déficit de componentes de los gránulos a Déficit mixto de gránulos densos y a

Anomalías de la secreción y la activación: déficit de secreción primario

Anomalías Anomalías Anomalías Anomalías

Patología de la trombocitopoyesis

Trombocitopenia asociada a aplasia del radio Otras trombocitopenias centrales con anomalías del radio Trombocitopenia amegacariocítica congénita Trombocitopenias dismegacariocitopoyéticas Déficit de factores estimuladores de la megacariocitopoyesis Aplasia de Fanconi Otras aplasias constitucionales

Anomalías complejas e inclasificables

Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Montreal Trombocitopatía de la AGel amiloidosis Trombocitopenias con predisposición a la leucemia mieloblástica Miscelánea

Patologías secundarias a anomalías congénitas de otros sistemas

Síndrome de Kasabach-Merritt Enfermedad de von Willebrand tipo 2B y tipo platelet-discorclant Enfermedades del sistema mononuclear-fagocítico Miscelánea

tas marcadas. El estudio medular puede demostrar la exis­ tencia de una hemopatía primaria, una trombocitopenia amegacariocítica o una alteración del SMF, entre otros proce­ sos. Por otra parte, si la supervivencia plaquetaria está muy acortada sugiere una trombocitopenia autoinmune, o bien, si las plaquetas retenidas en el bazo son excesivas indica hi­ peresplenismo. Con los resultados de estos estudios puede llegarse al diagnóstico en el 90% de pacientes, sumando los diagnósticos alcanzados en las fases previas.

1 Modificaciones dei protocolo Aunque las fases se han descrito totalmente separadas, en algunas circunstancias es conveniente efectuar alguna modifi­

de de de de

los receptores para el ADP, epinefrina, tromboxano las proteínas G la vía de los inositoles y del metabolismo del calcio la vía del ácido araquidónico

cación cronológica del protocolo. Así, cuando la trombocito­ penia o la diátesis hemorrágica son muy marcadas, se aconse­ ja adelantar al estudio inicial la determinación de los AAP y la ecografía e, incluso, el examen de la médula ósea, principal­ mente si el paciente es de edad avanzada. Por otra parte, en las trombocitopenias muy leves, no se considera necesario llevar a cabo la tercera fase del estudio, y es preferible seguir la evolución del proceso mediante controles periódicos. Después de cada diagnóstico obtenido, el paciente debe seguir los controles y pruebas específicas correspondientes, tanto si se trata de un problema propiamente plaquetario, como si la trombocitopenia es secundaria a otro tipo de pa­ tología.

T r o m b o c it o p e n ia s

Aspectos clínicos y diagnósticos de las trombocitopatías La manifestación clínica ele la trombocitopatía o disfunción plaquetaria es la diátesis hemorrágica. Ésta puede aparecer en mayor o menor grado e incluso pasar inadvertida, pero la alteración siempre es evidenciable mediante el análisis de la función plaquetaria6. Con frecuencia, existen también ras­ gos clínicos del proceso patológico o antecedentes del fár­ maco causantes de la trombocitopatía. Para efectuar el diagnóstico se sigue un procedimiento parecido a la primera fase del «Protocolo diagnóstico clinicobiológico de las trombocitopenias», descrito en el aparta­ do anterior. En este caso, se valoran específicamente los siguientes aspectos clínicos: 1. Tipo y grado de diátesis hemorrágica, mediante la historia clínica y la exploración física. 2. Patologías con especial predisposición a la trombocitopa­ tía, como hepatopatía, insuficiencia renal, hemopatías mieloides y disproteinemias. 3. Antecedentes de cirugía cardiovascular o diálisis. 4. Antecedentes farmacológicos. 5. Contacto con agentes físicos o químicos. Tras la valoración clínica, se llevarán a cabo pruebas de laboratorio que incluyan recuento de plaquetas y análisis básico de la función plaquetaria. La detección de una disfun­ ción plaquetaria en ausencia de trombocitopenia, o con trombocitopenia poco marcada, establece el diagnóstico de trombocitopatía. Los restantes datos clínicos y analíticos orientan hacia la causa de la misma y, si es preciso, se apli­ can pruebas específicas para determinar la alteración plaque­ taria concreta responsable de la disfunción.

Técnicas generales de laboratorio 1 Recuentos de plaquetas y morfología plaquetaria al microscopio La mayoría de los autoanalizadores hematológicos permiten obtener, además del número de plaquetas, el volumen pla­ quetario medio (VPM), su amplitud de distribución (PDW) y el plaquetócrito (PCT), que representa la masa plaquetaria total1'7. Habitualmente las plaquetas son contadas conjunta­ mente con los hematíes, separándose luego, por diversos métodos, las dos poblaciones celulares. El sistema de abertura-impedancia, el más habitual, distingue las plaquetas por su menor volumen y distribución log normal, y el sistema de difracción óptica lo hace combinando el tamaño celular con el índice de refracción. Las cifras normales para los paráme­ tros plaquetarios son: número de plaquetas 150-380 x 109/L, VPM 6,5-10,5 fL, PCT 0,100-0,450% y PD W 15-19, para el sistema de abertura-impedancia (desviación estándar geomé­ trica de los volúmenes plaquetarios), y 39-53 para el de difracción óptica (coeficiente de variación simple). Entre el número de plaquetas y el VPM existe una correlación inversa y no lineal. Además, se considera que en el sexo femenino y en los niños las cifras de plaquetas son algo superiores, y los VPM, proporcionalmente inferiores1-7. Los recuentos automáticos no siempre representan las cifras de plaquetas reales. En primer lugar, por el efecto de los anti­ coagulantes; el EDTA-K3, y en menor proporción el citrato sódico, producen un cambio de forma progresivo de las pla­

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quetas por el cual éstas tienden a redondearse y aumentar de volumen8. Este cambio se estabiliza entre las 2 y 6 horas de la extracción y, por tanto, éste es el período idóneo para realizar el recuento. Por otra parte, las plaquetas de tamaño aumenta­ do y los agregados plaquetarios pueden quedar incorporados en el recuento de hematíes, e incluso en el de leucocitos, desapareciendo de la población plaquetaria y dando lugar a una falsa trombocitopenia o seudotrombocitopenia. También se han descrito falsas trombocitosis, cuando hay fragmentación eritrocítica, hematíes microcíticos, crioglobulinas plasmáticas 0 agregados de estafilococos. Para obviar estos problemas se han diseñado diversas estrategias técnicas, como identificar las plaquetas por su contenido en RNA, mediante fluorescencia, o definiendo nuevos parámetros basados en la difracción óptica. El recuento inmunológico por citometría de flujo propor­ ciona cifras mucho más cercanas a las reales9. Las plaquetas se marcan con un anticuerpo monoclonal específico y se cuentan en el citómetro junto con un número conocido de eritrocitos. Mediante cálculos basados en la cifra de eritroci­ tos del individuo, se determina la cifra de plaquetas. Otra forma de efectuar recuentos plaquetarios bastante correctos es mediante microscopía7'10: a) recuento de pla­ quetas en cámara, empleando diluyentes apropiados (oxalato amónico, líquido de Kristensen), cámaras de recuento de hematíes (Neubauer, Thoma) y microscopía de contraste de fases, y b) método de Fonio, contando 1.000 hematíes sobre un frotis sanguíneo observado al microscopio con un ocular reticulado y, por un cálculo posterior basado en el nú­ mero de hematíes, inferir el número de plaquetas. La observación de la morfología plaquetaria al microsco­ pio óptico es un complemento imprescindible para el estudio de las trombocitopenias y trombocitopatías7. Existen varia­ ciones de la morfología normal (descrita en el Capítulo 1) altamente orientativas desde el punto de vista diagnóstico (fig. 34.1): a) formación de agregados plaquetarios; b) variacio­ nes del tamaño, como anisocitosis, microcitosis y macrocitosis, incluyendo la presencia de plaquetas gigantes o megatrombocitos, de diámetro > 4,5 [jm; c) alteraciones en la granulación, fundamentalmente hipogranulación, y d) presencia de micro­ megacariocitos circulantes. Asimismo, tiene gran interés obser­ var la morfología de las restantes series sanguíneas en busca de dismorfia roja microangiopática, inclusiones basófilas en los leucocitos o rasgos de mielodisplasia, entre otras alteraciones.

1 Análisis general de la función plaquetaria Cuando se sospecha disfunción de las plaquetas es obligado efectuar alguna prueba de detección de la función plaqueta­ ria6. Hasta hace pocos años la técnica más utilizada era el tiempo de sangría, que consiste en practicar una incisión in vivo y medir el tiempo que tarda en dejar de sangrar. En el método de Ivy la incisión se realiza en la cara anterior del antebrazo, utilizando un dispositivo automático y en condi­ ciones estandarizadas, especialmente la presión venosa. Es importante que lo practique una persona bien entrenada y que se asegure de la ausencia de fármacos con probable efecto antiplaquetario en los últimos 10 días. Si se cumplen estas condiciones, el tiempo de sangría normal oscila entre 3 minutos y medio y 8 minutos y medio. Esta prueba es infor­ mativa sobre los trastornos de la hemostasia primaria, inclu­ yendo plaquetas y pared vascular. Los inconvenientes de una correcta estandarización y, sobre todo, las molestias causadas al paciente, han motivado

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

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Figura 34.1. Morfología plaquetaria al microscopio óptico (May-Grünwald-Giemsa); A) plaquetas de morfología normal, asimismo en can­ tidad normal (X 400); B) agregados plaquetarios en una seudotrombocitopenia por aglutininas frías (X 400); C) plaquetas gigantes de un paciente con enfermedad del gen MYH9 (X 1.000); D) plaquetas degranuladas en un síndrome de las plaquetas grises (flecha) (X 1.000).

el desarrollo de técnicas in vitro para el análisis de la fun­ ción plaquetaria6'11. En este caso, no obstante, únicamente se pueden valorar las plaquetas pero no la pared vascular. Una de estas técnicas, bastante generalizada, es el PFA-100® (Platelet functional analyzer 100). Consiste en un instrumento que contiene una bomba de aspiración que hace circular la sangre citratada, en condiciones de altas fuerzas de cizallamiento, por un orificio efectuado en una membrana impreg­ nada con activadores de las plaquetas: colágeno + ADP o colágeno + epinefrina. Las plaquetas circulantes van cerran­ do la abertura hasta que se para el flujo sanguíneo, momento que es registrado por el analizador. El tiempo transcurrido hasta la obturación de la abertura es inversamente proporcio­ nal a la capacidad funcional de las plaquetas. Los valores de referencia son: 85-120 segundos cuando se utiliza colágeno + ADP, y 110-160 segundos cuando se utiliza colágeno + epi­ nefrina. Diversos estudios en paralelo han demostrado que la capacidad de detección de alteraciones funcionales plaquetarias y del factor Von Willebrand (FVW) es equivalente a la del tiempo de sangría6,11. Los cartuchos que contienen epinefrina son más sensibles para detectar insuficiencias de la secreción plaquetaria, incluyendo las debidas a la ingesta de aspirina, mientras que los cartuchos impregnados con ADP determinan mejor la existencia de enfermedad de Von Willebrand.

Técnicas bioquímicas, funcionales y morfológicas especiales La detección de disfunción plaquetaria mediante el tiempo de sangría o el análisis del funcionalismo global in vitro obliga a

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profundizar en el diagnóstico de la alteración plaquetaria específica responsable. La agregometría y la citometría de flujo son las pruebas que se deben determinar inicialmente, y servi­ rán de base para efectuar, si es preciso, estudios de mayor complejidad. La microscopía electrónica de transmisión apli­ cada a las plaquetas es un complemento esencial para el estu­ dio de algunas alteraciones, especialmente en patología gené­ tica. Cuando la afectación plaquetaria se manifiesta como trombocitopenia, con frecuencia es preciso realizar pruebas de tipo inmunohematológico para conocer si se trata de un pro­ ceso mediado por anticuerpos. En estos casos, también es de gran utilidad el análisis de la cinética plaquetaria con plaque­ tas marcadas. Finalmente, el estudio de la trombocitopoyesis, tratado en el Capítulo 2, es ineludible cuando el déficit pla­ quetario se debe a una falta de aporte.

1 Agregometría La agregometría explora la capacidad de las plaquetas para agregar entre sí tras ser activadas por una sustancia inductora o agonista12'13. El método turbidométrico de Bom es uno de los más generalizados y consiste en medir la densidad óptica o transmitancia de un plasma rico en plaquetas (PRP) someti­ do a la acción de distintos agonistas a diferentes concentra­ ciones. Éstos inducen la formación de agregados plaquetarios variando la cantidad de luz transmitida a través del PRP, lo cual se registra de forma gráfica para su posterior interpreta­ ción (fig. 34.2). Los resultados se expresan, para cada induc­ tor, como porcentaje de agregación a los 5 minutos. Los agonistas utilizados con mayor frecuencia, indicando concentraciones, son: ADP (0,5 - 10 pM), colágeno (1 -1 0

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Figura 34.2. Agregación plaquetaria inducida por ADP: se representan esquemáticamente, en paralelo, las distintas fases del proceso y el registro gráfico correspondiente en el agregómetro. (Gentileza de C. de Castellarnau.)

|jM), epinefrina (1-10 |jM) y ristocetina (0,5 -1,2 mg/mL). En situaciones especiales, se aplica también: ácido araquidónico (0,5 - 2 (jM), trombina (0,1 - 0,5 U/L), ionóforo de Ca++ A23187 (2 —10 ¡jM), y análogo del tromboxano U46619 (0,1 - 5 |jM). El ADP y la epinefrina producen curvas bifásicas: la primera onda corresponde al cambio de forma de las pla­ quetas y la segunda a la ampliación de la respuesta genera­ da por las sustancias liberadas por las plaquetas durante la primera fase (ADP, Ca~+, serotonina, tromboxano) que, a su vez actúan como agonistas; en dosis bajas, se genera única­ mente una primera curva reversible y, en dosis altas, ambas curvas se solapan y se obtiene una agregación irreversible. La agregación inducida por colágeno simula la función pla­ quetaria in vivo, iniciada con la adhesión de las plaquetas al subendotelio; en este caso, existe un tiempo de latencia de aproximadamente 1 minuto, antes de comenzar el ascenso de la curva. La ristocetina es un producto que reacciona aglutinando plaquetas cuando la glucoprotefna (GP) Ib de éstas se une al FVW. Las deficiencias funcionales de cada tipo de trombocitopatía generan patrones agregométricos característicos (v. Capítulos 33, 35).

Citometría de flujo La citometría de flujo consiste en hacer incidir un haz láser sobre células en suspensión y medir diversos parámetros derivados de esta acción, entre ellos dispersión frontal o forward scatter (FSC) y dispersión lateral o side scatter (SSC). El FSC es proporcional al volumen de la célula, y el SSC es un indicador de su complejidad interna. Si se marcan las céluas con anticuerpos monoclonales unidos a fluorocromos, éstos son excitados mediante el láser, y las señales generadas pueden analizarse con detectores apropiados. Los resultados

se muestran como histogramas de intensidad de fluorescen­ cia (fig. 34.3) o bien como gráficos de puntos en los que cada punto es una célula. La citometría de flujo aplicada a las plaquetas permite analizar su estructura, composición bioquímica y activación14'15. La metodología actual para estudiar la citometría de flujo plaquetaria se basa en el doble mareaje de una muestra de sangre total: un anticuerpo monoclonal específico unido a un fluorocromo sirve para seleccionar la población plaque­ taria, y un segundo anticuerpo, unido a un fluorocromo dife­ rente, sirve para marcar el antígeno problema. Existen distin­ tos aspectos técnicos a tener en cuenta, como temperatura, fijación de la muestra, tipo de anticuerpo, fluorocromo, etc. Las aplicaciones de la citometría de flujo plaquetaria tie­ nen un gran rendimiento en el estudio de las GP de mem­ brana, la actividad procoagulante y la activación plaqueta­ ria. En el último caso, la activación plaquetaria se identifica mediante cambios en la conformación de la GPIIb-llla, cam­ bios en el Ca++citosólico, y expresión en la superficie celu­ lar de determinadas moléculas, como P-selectina o LIMP (proteína de la membrana lisosómica). Otras aplicaciones de la citometría de flujo son: el recuento plaquetario inmunológico, comentado anteriormente y la cuantificación de las plaquetas reticuladas.

9 Métodos específicos para el estudio de diferentes funciones plaquetarias Con las orientaciones obtenidas en las pruebas anteriores puede ser necesario confirmar el diagnóstico mediante pro­ cedimientos más complejos o especializados. Existen técni­ cas que analizan la adhesividad de las plaquetas a diferentes superficies como el cristal (actualmente en desuso), el colá­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 34.3. Histogramas que muestran la expresión de gluco­ proteína (GP) Iba, GPIIb-IIIa y GPIV en un paciente afectado de síndrome de Bernard-Soulier (sombreado) y en un control sano (punteado); nótese la ausencia de expresión de la GPIba y cómo las GPIIb-IIIa y GPIV están aumentadas respecto al control, debido al mayor tamaño de las plaquetas en el síndrome de BernardSoulier. (Gentileza de M. Lozano.)

geno o el subendotelio16. La interacción de las plaquetas con el colágeno se examina poniendo en contacto PRP con una superficie recubierta de colágeno. La cantidad de plaquetas adheridas se mide después por recuento o por radioisótopos. En los métodos de perfusión, como el de Baumgartner, se dispone una cámara con un eje recubierto por un segmento vascular evertido, que se expone a la sangre circulante en condiciones reológicas estandarizadas, fóra medir la adhesión producida se emplean técnicas isotópicas o histológico-morfométricas. Al margen de la citometría de flujo, que da una ¡dea apro­ ximada del estado de las glucoproteínas de la membrana pla­ quetaria, su caracterización exacta precisa la aplicación de electroforesis en geles de poliacrilamida, unidimensionales o bidimensionales, técnicas inmunológicas mediante isótopos o ELISA (análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas) o combinaciones de las anteriores como western-blotting o inmunoelectroforesis cruzada16. La actividad procoagulante o factor plaquetario 3 de las plaquetas puede estudiarse mediante pruebas coagulométricas, como el consumo de protrombina, o por sustratos cromogénicos en el ensayo de la actividad protrombinasa. En los últimos años se han desarrollado técnicas de citometría de flujo que permiten evaluar esta actividad de forma indirecta mediante la demostración de cambios en los fosfolípidos de membrana o la detección de factor V activado sobre las pla­ quetas16,17. La activación y secreción plaquetarias, procesos muy rela­ cionados entre sí, se estudian mediante diferentes metodo­

logías in vitro. La capacidad de secreción de los gránulos den­ sos se valora a través de la liberación de sus adenín-nucleótidos, fundamentalmente ATP, por lumiagregometría o por la incorporación y liberación de serotonina marcada con 14C18. La liberación del contenido de los gránulos a se evalúa con la estimación de algunas de sus proteínas específicas en plasma o suero, como (3-tromboglobulina, factor plaquetario 4 o PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas). Las proteínas se cuantifican mediante radioinmunoanálisis (RIA) o ELISA18. La determinación del Ca++ intraplaquetario tiene gran inte­ rés para el estudio de la activación, ya que es un factor cen­ tral en todas las vías de transducción18. La técnica se basa en el uso de compuestos fluorescentes, los cuales atraviesan la membrana plaquetaria, son hidrolizados y se combinan con el Ca+" libre. Como resultado, aumenta la fluorescencia, que puede medirse por fluorimetría o por citometría de flujo. El metabolismo del ácido araquidónico también es fundamental para la activación plaquetaria, y puede analizarse indirecta­ mente mediante la producción de tromboxano B7 por técni­ cas de RIA, cromatografía líquida de alta presión (HPLC) 0 cromatografía en capa fina.

1 Microscopía electrónica de transmisión El alto poder de resolución del microscopio electrónico y la aplicación de una metodología adecuada, que evite la acti­ vación de las plaquetas y al mismo tiempo preserve todas las estructuras intraplaquetarias, constituye una herramienta fun­

T r o m b o c it o p e n ia s

damental para diagnosticar alteraciones de la estructura pla­ quetaria. El método óptimo consiste en fijar inmediatamente la muestra sanguínea, extraída sin anticoagulante, usando una solución tampón específica, y llevando a cabo la evalua­ ción cuantitativa de un gran número de secciones plaquetarias mediante técnicas morfométricas19'20. Los principales parámetros de la estructura plaquetaria que se deben valorar son: área, perímetro, diámetros máximo y mínimo e índices de forma, calculados mediante fórmulas matemáticas, indicativos del estado de la forma discoide. En cuanto a las estructuras intraplaquetarias, es posible evaluar, entre otros elementos celulares ¡nespecíficos, los gránulos a y densos, el sistema canalicular abierto (SCA) y el sistema tubular denso (STD). La morfología ultraestructural puede complementarse con técnicas citoquímicas e inmunocitoquímicas (v. Capítulo 2). Entre las primeras, destacan la peroxidasa plaquetaria, cuya positividad se localiza en el STD, y la fosfatasa ácida, especí­ fica de los lisosomas. La inmunocitoquímica ultraestructural, de gran interés para la investigación, tiene pocas aplicaciones prácticas en el diagnóstico de la patología plaquetaria. La semiología de las plaquetas al microscopio electrónico de transmisión aporta valiosas referencias para el diagnósti­ co de algunas patologías, especialmente de tipo genético (fig. 34.4). Entre los rasgos apreciables, las alteraciones de los gránulos desempeñan un papel destacado, no sólo en el as­ pecto cuantitativo sino también por la presentación de formas anómalas, como disminución de la electrondensidad en los gránulos densos o presencia de gránulos a gigantes. La forma­ ción de complejos de SCA, de STD, o mixtos, es otra alte­ ración característica de algunos procesos. Asimismo, pueden observarse señales morfológicas sugestivas de activación pla­ quetaria in vivo, como disminución de la forma discoide, emi­ sión de seudópodos o centralización de los gránulos.

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pios del ELISA y de la fase sólida ha supuesto un avance mu\ importante en nuestra habilidad para efectuar el diagnóstico inmunológico de los diferentes síndromes autoinmunes y aloinmunes plaquetarios. La incorporación adicional de las técnicas de biología molecular para la tipificación de los antí­ genos plaquetarios específicos ha dado un nuevo impulso, per­ mitiendo completar el diagnóstico de las principales complica­ ciones aloinmunes plaquetarias que exige la detección del aloanticuerpo responsable, unida a la tipificación del corres­ pondiente antígeno implicado. A continuación, se describen las principales técnicas de investigación de anticuerpos anti­ plaquetarios y de tipificación de los antígenos HPA.

Técnicas de detección de anticuerpos plaquetarios Las técnicas de detección de anticuerpos se basan en la valo­ ración de alguna de las consecuencias de la interacción antígeno-anticuerpo (alteración de funciones plaquetarias, acti­ vación del complemento, aglutinación) o en la detección de las inmunoglobulinas (Ig) fijadas a la membrana plaquetaria. Las técnicas basadas en la alteración funcional de las plaque­ tas han caído en desuso, dada la existencia de numerosos factores no inmunológicos que pueden ser la causa de dicha alteración. Tampoco son adecuadas las que tienen como base la activación del complemento dado que la mayoría de anticuerpos no lo fijan. En cuanto a las técnicas de aglutina­ ción, son poco sensibles y sólo detectan anticuerpos de natu­ raleza lgM. La detección de Ig unidas a la membrana plaque­ taria puede realizarse utilizando plaquetas enteras o lisados plaquetarios. La clásica prueba de ia antiglobulina no puede aplicarse a plaquetas conservadas en su estado natural, por la tendencia que presentan éstas a agregar espontáneamente, en especial, después de haber sido lavadas. Para soslayar este inconveniente se utilizan antiglobulinas marcadas con fluo­ rocromos, con enzimas que inducen cambios de color o con isótopos radiactivos. La obtención de falsos resultados positi­ vos, causada por la presencia de receptores para el fragmen­ to Fe de las Ig en la membrana plaquetaria, puede evitarse con la utilización de antiglobulinas sin el fragmento Fe o modificando la configuración de la membrana. La aplicación de técnicas que se basan en la utilización de plaquetas solubiIizadas, como radioinmunoprecipitación, immunoblot y de captura del antígeno, proporcionan una infor­ mación más específica acerca de la localización de un determi­ nado antígeno en la estructura de la membrana plaquetaria y permiten la detección simultánea de mezclas de anticuerpos. La lisis de las plaquetas puede inducirse antes o después de su incubación con la muestra del suero sometido a estudio.

investigación de aloanticuerpos antiplaquetarios Figura 34.4. Morfología plaquetaria al microscopio electrónico de transmisión ( 15.000 X); grupo de plaquetas de un paciente con déficit parcial de gránulos a y densos; comparando con la morfo­ logía ultraestructural de las plaquetas normales (Figura 33.2) se observa disminución variable de los gránulos a y escasos gránulos densos (flecha ) que, además, muestran escasa electrondensidad.

Técnicas inmunohematológicas La puesta a punto de nuevas técnicas de investigación de anti­ cuerpos antiplaquetarios diseñadas sobre la base de los princi­

Las dificultades que plantea la detección de algunos aloanti­ cuerpos plaquetarios específicos que requieren técnicas alta­ mente sensibles para ponerlos de manifiesto hace recomen­ dable la utilización de un mínimo de dos técnicas que cubran todo el espectro de posibles aloanticuerpos con capa­ cidad para desencadenar una complicación aloinmune. Una de ellas sigue siendo la técnica de inmunofluorescencia indi­ recta, consagrada como la técnica de elección para el criba­ do básico, junto con una técnica más sensible, como las basadas en el ELISA y en la fase sólida, o bien en una combi­ nación de ambas, como la técnica de MAIPA (inmovilización de antígenos plaquetarios por anticuerpos monoclonales específicos)5.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Técnica de inmunofluorescencia indirecta. Permite la detección de los aloanticuerpos fijados a la membrana de unas plaquetas control con la ayuda de una antiglobulina humana fluorescente. El tratamiento previo de las plaquetas con paraformaldehído (PFA) disminuye la fijación inespecífi­ ca de agregados de IgG o inmunocomplejos, y facilita la expulsión de las Ig intraplaquetarias, evitándose así la fluo­ rescencia inespecífica21. La lectura de los resultados se reali­ za en un microscopio de fluorescencia o por citometría de flujo. Para obtener un resultado positivo, se necesita un míni­ mo de unas 1.000 moléculas de Ig fijadas por plaqueta. Esta técnica permite la identificación de IgG, lgM e IgA mediante antiglobulinas monoespecíficas. ELISA. En 1977 fue descrita por vez primera la utilización de antiglobulina marcada con peroxidasa para detectar anti­ cuerpos antiplaquetarios. Las plaquetas control, previamente sensibilizadas con el suero problema, se incuban, en microplacas, con la antiglobulina marcada. Posteriormente, se les añade el sustrato necesario para inducir la reacción de color, que se cuantifica mediante análisis espectofotométrico. La principal desventaja estriba en la facilidad que tienen las IgG séricas para adherirse al plástico de las microplacas, lo cual puede ser causa de falsos resultados positivos22. Fase sólida. Las plaquetas fijadas a los pocilios de una microplaca se incuban con el suero sometido a estudio. A continuación, y después de varios lavados, se añade una suspensión de hematíes recubiertos con anti-lgG. Si el suero contiene un anticuerpo, los hematíes se unirán a las plaque­ tas sensibilizadas mediante el fragmento Fab2 de la IgG que los recubre, quedando así repartidos por toda la superficie del pocilio. En caso contrario, los hematíes se concentrarán en el fondo del mismo. El uso de una solución de baja fuerza iónica en la fase de sensibilización permite acortar el tiempo de realización del estudio23. MAIPA. En la técnica de MAIPA las plaquetas se mezclan con el suero a estudiar y con anticuerpos monoclonales espe­ cíficos para las distintas GP de la membrana plaquetaria. El sobrenadante obtenido a partir de las plaquetas solubilizadas se deposita en una microplaca previamente recubierta con antiglobulina de ratón. Si en el suero problema hay anticuer­ pos, el sobrenadante contendrá inmunocomplejos formados por la unión del anticuerpo monoclonal a su GP específica, sobre la cual también se habrá fijado el anticuerpo problema. Estos inmunocomplejos se unirán, a través del anticuerpo monoclonal, al fragmento Fab de la antiglobulina de ratón fija­ da al pocilio de la microplaca. Entonces, el anticuerpo proble­ ma es detectado tras la adición de una antiglobulina humana marcada con fosfatasa alcalina o peroxidasa y del sustrato de color correspondiente. Esta técnica es más sensible que la inmunofluorescencia, el ELISA o la fase sólida, y permite defi­ nir, simultáneamente, la especificidad del anticuerpo detecta­ do y la de la GP en la cual se localiza el antígeno. La presen­ cia de anticuerpos HLA no interfiere en el resultado, y el empleo de varios anticuerpos monoclonales permite la identi­ ficación de diversas especificidades presentes en un mismo suero, sin necesidad de realizar adsorciones diferenciales. El principal inconveniente radica en la necesidad de utilizar un amplio panel de anticuerpos monoclonales dirigidos contra todas las GP cuando se estudian sueros desconocidos24.

Detección de anticuerpos antiplaquetarios específicos en presencia de anticuerpos anti-HLA. En el diagnóstico de la trombocitopenia neonatal aloinmune y de la púrpura pos­ transfusional, es fundamental identificar los aloanticuerpos responsables y definir su especificidad. A menudo su detec­ ción es difícil, por la presencia, en los sueros estudiados, de potentes anticuerpos HLA de clase I. Este problema se resuel­ ve parcialmente tratando las plaquetas con cloroquina25. Sin embargo, algunos epítopes específicos pueden alterarse pro­ vocando que anticuerpos habitualmente débiles puedan pasar desapercibidos. Un método alternativo para eliminar los antígenos HLA de la membrana plaquetaria es el trata­ miento con ácido cítrico26. No obstante, la mejor alternativa actual, aunque más laboriosa, es la técnica de MAIPA, que soslaya la presencia simultánea de ambos tipos de anticuer­ pos, a la par que los pone en evidencia.

Investigación de autoanticuerpos plaquetarios Prueba de inmunofluorescencia directa e indirecta. Es una técnica sencilla, comparable a la descrita para la identifica­ ción de aloanticuerpos, que consiste en evidenciar la presen­ cia de autoanticuerpos en la membrana de las plaquetas del paciente -prueba directa- mediante una antiglobulina huma­ na fluorescente. Para poder precisar si las Ig detectadas en la membrana plaquetaria corresponden, en realidad, a autoanti­ cuerpos se requiere, desde el punto de vista inmunológico, poder eluir (separar) el supuesto anticuerpo de la membrana plaquetaria y reproducir su capacidad de reacción con las plaquetas de otros individuos. La técnica de inmunofluores­ cencia para plaquetas ideada por Von der Borne21 permite aplicar este concepto y aporta, como ventaja adicional res­ pecto a otros métodos, el tratamiento de las plaquetas con PFA. La técnica consta de una prueba directa, en la cual se examina la presencia de Ig fijadas a la membrana plaquetaria del paciente, y de una prueba indirecta que estudia la reacti­ vidad del suero del paciente (autoanticuerpo libre) y la del eluido sobre plaquetas normales. La reactividad del eluido es fundamental para confirmar que las Ig fijadas a las plaquetas del paciente, detectadas en la prueba directa, corresponden a verdaderos autoanticuerpos y no a Ig fijadas de forma inespe­ cífica. Se aceptan como positivos los estudios en los que la prueba directa y el eluido son positivos. La presencia de autoanticuerpo libre en suero es una información adicional, pero sin valor diagnóstico cuando no se cumple el requisito ante­ rior y, además, el estudio exclusivo del suero en una supuesta púrpura trombocitopénica autoinmune (PTAI) puede inducir a graves errores diagnósticos. Por una parte, la reactividad del suero puede obedecer a la presencia de otros anticuerpos (HLA, criptoanticuerpos, aloanticuerpos plaquetarios específi­ cos) no relacionados con la PTAI y, por otra, en muchos pacientes el autoanticuerpo se encuentra totalmente fijado a las plaquetas, de forma que la ausencia de anticuerpo libre en suero podría inducir a un falso resultado negativo2' . Otros métodos. Aunque la técnica de inmunofluorescencia sigue siendo la técnica de elección en la investigación de autoanticuerpos plaquetarios, en los últimos años se han descrito nuevas técnicas que se apoyan en el ELISA y en la fase sólida para mejorar su nivel de sensibilidad y, en algunos casos, de especificidad. Entre éstas destacan las llamadas técnicas de inmovilización de las GP de membrana, de las que la técnica de MAIPA es un ejemplo. Con estas técnicas es posible detec­

TROMBOQTOPEN1AS Y TROMBOCITOPATÍAS

tar autoanticuerpos plaquetarios y, a la vez, precisar la especi­ ficidad GP de los mismos. Otros ejemplos lo constituyen la técnica de MACE (modified antigen capture enzymed-linked immunoadsorbent assay)28 y la técnica de PAICA (platelet asso­ ciated IgG characterization assay)29. Aunque originalmente suscitaron un enorme interés por su teórica mayor sensibilidad y especificidad, lo cierto es que su valor predictivo negativo sigue siendo muy limitado, ya que al menos en el 60% de trombocitopenias de mecanismo autoinmune siguen sin detec­ tarse los autoanticuerpos responsables.

1 Técnicas para la tipificación de los antígenos plaquetarios Hasta hace pocos años, la tipificación de los antígenos pla­ quetarios sólo podía realizarse con antisueros procedentes de individuos sensibilizados, ya que no se disponía de anticuer­ pos monoclonales específicos contra estos antígenos. El número de antisueros era limitado y la habitual presencia de anticuerpos anti-HLA en los mismos hacía muy compleja la tipificación y la interpretación de los resultados. Las técnicas habituales de estudio de los aloanticuerpos plaquetarios (inmunofluorescencia, western blot, inmunoprecipitación, MAIPA) constituían el soporte para realizar esta tipificación. Posteriormente han comenzado a introducirse algunos anti­ cuerpos monoclonales (anti-HPA-1 a, anti-HPA-5b) que per­ miten la tipificación a gran escala, pero las especificidades disponibles todavía son limitadas. El gran avance en la tipificación de los sistemas HPA ha venido de la mano de las técnicas de análisis del genotipo HPA mediante técnicas de biología molecular. La caracterización molecular de los antígenos plaquetarios ha revelado que la mayoría de los aloantígenos descritos hasta el momento se han originado como sustituciones de un único nucleótido, comportando a su vez el cambio de un aminoácido. Recientemente, se han desarrollado muchas técnicas para la detección de variantes alélicas que se dife­ rencian en un único nucleótido. Asimismo, la posibilidad de determinar el genotipo HPA fetal a partir de muestras de líquido amniótico ofrece importantes perspectivas para el diagnóstico y prevención de la trombocitopenia neonatal aloinmune30. Existen diversas aproximaciones para la deter­ minación del genotipo HPA, todas ellas basadas en la técnica de PCR: PCR-ASRA (PCR -alíele specific restriction analysis) y PCR-SSP (PCR -sequence specific primers). Actualmente la PCR-SSP se ha impuesto sobre la primera por su mayor senci­ llez y rapidez, aunque otra técnica más recientemente desa­ rrollada -discriminación alélica mediante PCR con sondas fluorigénicas—nos descubre nuevas perspectivas en la tipifi­ cación de antígenos plaquetarios a gran escala. PCR-ASRA. La mayoría de las sustituciones nucleotídicas que determinan los aloantígenos plaquetarios comportan la aparición o la pérdida de secuencias de reconocimiento específicas para determinadas enzimas de restricción. Esta circunstancia ha permitido aplicar la técnica de PCR-ASRA al genotipaje HPA. De forma esquemática, la técnica consta de tres etapas: a) extracción del DNA genómico a partir de una muestra, por ejemplo de sangre o de líquido amniótico31; b) amplificación por PCR del fragmento genómico que contie­ ne la posición polimórfica a analizar, y c) análisis del producto amplificado por digestión con una endonucleasa de restric­ ción específica. Así, por ejemplo, para el sistema HPA-1 la

enzima utilizada es Mspl, cuya secuencia de reconocimiento es CCGG. Dicha secuencia no se encuentra en los individuos portadores del alelo HPA-1 a, mientras que, debido a la muta­ ción responsable del dimorfismo de este sistema, la diana es reconocida por la enzima de restricción en los individuos HPA-1 b positivos. De este modo, combinando la PCR con el análisis de restricción, es posible detectar las variantes aléli­ cas en función de los diferentes patrones de digestión con esta enzima. PCR-SSP. Esta técnica permite distinguir de forma directa entre variantes alélicas de un mismo sistema. Esta aproxima­ ción requiere el uso de cebadores diseñados de tal forma que su extremo 3' se corresponda específicamente con una secuencia alélica concreta. En condiciones apropiadas, un mismatch en este extremo del cebador inhibe la amplifica­ ción. La técnica requiere, pues, una batería de cebadores que cubra las diferentes variantes alélicas de cada sistema. De esta forma, la obtención o no de producto de amplificación con una determinada combinación de cebadores establecerá la especificidad HPA de una muestra dada. La aplicación de esta técnica ha facilitado notablemente la determinación del genotipo HPA32, especialmente desde el desarrollo de proto­ colos que permiten tipificar varios sistemas bajo las mismas condiciones de amplificación33. Por esta razón, la PCR-SSP se ha implantado en muchos laboratorios como técnica de preferencia para el genotipaje HPA. Discriminación alélica mediante PCR con sondas fluori­ génicas. Esta ingeniosa aproximación, recientemente desa­ rrollada, se basa en la utilización de sondas aleloespecíficas marcadas con un fluorocromo (repórter) en su extremo 5'. La técnica consiste en amplificar mediante PCR un fragmen­ to que incluya el polimorfismo que se quiere analizar, aña­ diendo a la reacción las sondas marcadas. Para la discrimi­ nación entre las dos variantes alélicas de un mismo sistema HPA, se utilizan dos sondas (cada una de ellas complemen­ taria al alelo correspondiente) marcadas con fluorocromos distintos. Estas sondas están marcadas también en su extre­ mo 3' con una molécula (quencher), que apantalla la fluo­ rescencia emitida por el fluorocromo conjugado, mientras la sonda está intacta. Durante la amplificación, la actividad 5' exonucleasa de la Taq DNA-polimerasa degrada las sondas que hayan hibridado con su secuencia complementaria, liberando así el repórter correspondiente. Cuando esto ocu­ rre, se registra un aumento de la emisión de fluorescencia, que es proporcional a la cantidad de producto amplificado. Por otro lado, la sonda sólo se degrada si la secuencia aléli­ ca complementaria está siendo amplificada. Esta aproxima­ ción permite utilizar un único tubo de reacción para deter­ minar los dos alelos de un mismo sistema HPA. Además, los resultados se leen de forma automática inmediatamente des­ pués de la reacción de PCR, obviando así la necesidad de procesamiento postamplificación. Estas ventajas la convier­ ten en una técnica muy adecuada para un cribado a gran escala34.

Cinética plaquetaria El estudio de la cinética plaquetaria es un método diagnósti­ co que consiste en la medición de la radiactividad ligada a las plaquetas tras haberlas marcado con un radionúclido,

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

generalmente indio-111 (11lln)35'36. La radiactividad se mi­ de inmediatamente tras la reinyección de las plaquetas mar­ cadas y en una serie de días sucesivos, hasta que éstas han desaparecido de la circulación. Estas mediciones, después de complejos cálculos matemáticos, permiten la obtención de di­ versos parámetros informativos sobre la cinética de las pla­ quetas, y se complementan con detecciones externas que in­ forman sobre sus lugares de destrucción. Las detecciones se efectúan sobre bazo, hígado y corazón, representando este último las plaquetas circulantes (fig. 34.5). Los principales parámetros cinéticos son los siguientes: 1. Supervivencia plaquetaria. Los contajes de las muestras sanguíneas extraídas seriadamente son equivalentes a la velocidad de desaparición de las plaquetas marcadas y, mediante cálculos apropiados, aportan el valor de la supervivencia plaquetaria; en condiciones normales es de 8-10 días, y valores inferiores son indicativos de un aumento de la destrucción plaquetaria. 2. Recuperación plaquetaria a tiempo 0. Es el número de plaquetas circulantes recuperadas inmediatamente des­ pués de la reinfusión de las plaquetas marcadas, es decir, las que no han quedado retenidas en el bazo; la recupera­ ción normal oscila entre el 60 y el 70%, y su disminución sugiere hiperesplenismo. 3. Tasa de producción de plaquetas o turnover. Expresa la tasa de producción diaria de plaquetas y representa, la actividad trombocitopoyética; se deduce a partir de la supervivencia y de la cifra de plaquetas del individuo, corregidos por la recuperación a tiempo 0; y su valor nor­ mal oscila entre 30 y 40 x 109plaquetas/L/día. 4. Curvas de actividad/tiempo. Las detecciones externas exploran la distribución de las plaquetas marcadas a lo largo de los primeros 30-60 minutos postinfusión, y per­ mite obtener curvas de actividad/tiempo para cada punto de detección. 5. índices de actividad. Las detecciones externas también sir­ ven para calcular índices de las actividades obtenidas en las áreas seleccionadas entre los 30 minutos y las 24 horas; son los índices o cocientes hígado/corazón, bazo/corazón e

hígado/bazo, e informan sobre las áreas en las que se pro­ duce la destrucción o el secuestro plaquetarios. La correcta interpretación de los resultados es altamente eficaz para el diagnóstico de las trombocitopenias en cuanto a definir su mecanismo patogénico3-38. Así, en una trombo­ citopenia por aumento de la destrucción, como en la de causa inmunitaria, la supervivencia está disminuida, el turnover es normal o aumentado y las detecciones externas indi­ can si la destrucción se produce en el bazo y/o en el hígado (fig. 34.5). En las trombocitopenias centrales, como la hipo­ plasia medular, el turnover está claramente disminuido y la supervivencia suele ser normal; en ocasiones, como en la mielodisplasia, la disminución de la producción se asocia con cierto incremento de la destrucción y, por tanto, dismi­ nuye también la supervivencia. El patrón del hiperesplenismo consiste en una disminución de la recuperación a tiempo 0 y un aumento precoz del índice bazo-corazón.

TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATÍAS ADQUIRIDAS_______________________ _______ Las plaquetas pueden sufrir diferentes tipos de patología adqui­ rida a causa de diferentes agentes etiológicos y desarrollada mediante diversos mecanismos patogénicos (tabla 34.1). Las trombocitopenias se producen por alteración en el equilibrio normal entre aporte, pérdidas y distribución de las plaquetas. La disminución del aporte, por fallos en la trombocitopoyesis, da lugar a trombocitopenias de tipo central, tratadas en el Capítulo 14. El incremento de las pérdidas, en las trombocito­ penias llamadas periféricas, puede ser debido a un aumento de su consumo, como en la coagulación intravascular diseminada o la microangiopatía trombótica, que se describen en el Ca­ pítulo 36. Las trombocitopenias periféricas también pueden ser debidas a una destrucción excesiva de plaquetas, generalmen­ te por causas inmunes. El desequilibrio en la distribución, con aumento de la retención en el bazo, da lugar a la trombocito­ penia por secuestro, expuesta en el Capítulo 41. Las tromboci­ topatías adquiridas, menos frecuentes que las trombocitope­ nias, son bastante características de algunas enfermedades, intervenciones o tratamientos farmacológicos.

Púrpura trombocitopénica autoinmune

Imagen gammagráfica en la que puede verse el cora­ zón, el hígado y el bazo; m ediante las actividades, o núm ero de cuentas, de cada región se pueden obtener los cocientes bazo/cora­ zón (B/C) e hígado/corazón (H/C). (Gentileza de J. Mora Salvado.) Figura 34.5.

La púrpura trombocitopénica autoinmune (PTAI), como su propio nombre indica, es un proceso que cursa con trombo­ citopenia, acompañada o no de diátesis hemorrágica, debido a la acción de autoanticuerpos plaquetarios que inducen la destrucción, fundamentalmente periférica, de las plaquetas en el SMF. Harrington aportó los primeros datos sugestivos de la naturaleza inmunológica del proceso al demostrar, en el plasma de los pacientes, la existencia de un factor capaz de producir trombocitopenia en los individuos sanos transfundi­ dos con el mismo39'41. El calificativo idiopática o primaria se sigue acuñando para definir aquellos casos en los que la PTAI se presenta de forma totalmente aislada. En otras ocasiones, la PTAI se asocia con otro proceso con el que, generalmente, comparte una misma patogenia, en cuyo caso se denomina PTAI secundaria o asociada. La etiología, el perfil clínico y, especialmente, la evolución de la enfermedad en el adulto difieren, sensiblemente, de las del niño.

T r o m b o c it o p e n ia s

El mecanismo patogénico de la PTAI en el adulto es neta­ mente autoinmune; a diferencia de las formas infantiles, los pacientes suelen requerir tratamiento y el proceso tiende a cronificarse. Por todo ello, se la ha denominado también PTAI crónica. No obstante, tanto desde el punto de vista de la clínica como de la evolución y el pronóstico, en los adultos también se utiliza la expresión PTAI aguda para referirse a las formas recientemente diagnosticadas y, en general, acompa­ ñadas de diátesis hemorrágica, y la de PTAI crónica para re­ ferirse a esta trombocitopenia una vez han transcurrido 6 meses desde el diagnóstico.

M Etiopatogenia y fisiopatología Factores etiológicos Si bien no se conocen con precisión los factores etiológicos que precipitan la aparición de la trombocitopenia, como suce­ de en la mayoría de enfermedades de base autoinmune, una de las posibilidades más verosímiles es la de un factor infeccioso de naturaleza vírica41. Esta ¡dea surge de la evidencia de que la PTAI puede presentarse tras una viriasis, como a menudo sucede en las formas infantiles. Las hipótesis por las que el virus podría desencadenar la producción de autoanticuerpos son varias: a) reactividad inmunológica cruzada entre ciertas proteínas de la membrana plaquetaria y antígenos exógenos víricos, o de otro tipo; b) producción de anticuerpos antiidiotipo (anti-Fab), y c) modificación de las proteínas de membrana inducida por el propio virus, con formación de nuevos antígenos. Existen diversos factores predisponentes para el desarrollo de una PTAI41. La PTAI es más frecuente en el sexo femenino, especialmente en las mujeres jóvenes en quienes, por otra parte, también son más frecuentes los procesos autoinmunes, en general. En los ancianos esta diferencia es menos eviden­ te y la prevaíencia tiende a equipararse entre ambos sexos. La frecuencia con la que el proceso aparece en la mujer pospuberal-premenopáusica y las recaídas que, a menudo, se producen con la gestación, han hecho pensar en una posible influencia hormonal estrogénica en la patogenia de la PTAI, pero no se ha llegado a establecer esta relación de forma definitiva. También se ha observado que la expresión de los receptores Fe es superior en las mujeres que en los hombres aunque no se ha establecido el significado de este hecho. Entre los factores genéticos, en algunas series se ha observa­ do una asociación con los antígenos HLA-B8, HLA-B12, HLA-DR2 y HLA-A28 y, en un grupo de pacientes en los que se detectaba una lgM fijada a la plaqueta, había una asocia­ ción con el fenotipo HLA-B8/DR3, aunque tales asociaciones no han sido corroboradas en otros estudios.

Mecanismo de producción de los autoanticuerpos plaquetarios Los avances inmunológicos y bioquímicos de los últimos años han permitido conocer nuevos aspectos de la fisiopato­ logía de la PTAI; sin embargo, el mecanismo íntimo que determina la disregulación inmune que conduce a la apari­ ción de los autoanticuerpos permanece todavía sin esclare­ cer41'42. La relación de observaciones que denotan una alte­ ración del sistema inmunitario es creciente, aunque es muy difícil precisar el significado patogénico real de las mismas. Todavía más, ¿cuántas de estas alteraciones están implicadas en el desarrollo de la enfermedad y cuántas constituyen, en realidad, una consecuencia de la misma?

y t r o m b o c it o p a t ía s

Algunos autores han encontrado, en la sangre de los pacientes, una disminución del número de linfocitosT coo­ peradores (CD4+) y un aumento de linfocitosT supresores (CD8+), con disminución del cociente CD4/CD8. Por el con­ trario, otros autores no han corroborado estos resultados. También se ha observado un porcentaje elevado de linfocitos T activados que expresan moléculas HLA de clase II (DR). En este sentido, se especula que, en algunos pacientes, podrían aparecer, en los megacariocitos, moléculas de clase II (DR) inducidas por ciertas citocinas, como el interferón-y (IFN-y), quizás como resultado de una infección vírica, lo que favore­ cería la presentación de ciertos antígenos plaquetarios a los linfocitosT cooperadores y la subsiguiente producción de AAP. En el estudio de subpoblaciones se ha descrito la pre­ sencia concomitante de: disminución de linfocitosT inducto­ res de células supresoras (CD4+ Leu8+), incremento de linfo­ citos T inductores de diferenciación B (CD4+ Leu8-) e hiperreactividad de los linfocitosT CD4+ de pacientes en presencia de plaquetas normales con hipersecreción de interleucina-2 (IL-2). A diferencia de los numerosos estudios sero­ lógicos y fenotípicos, la caracterización funcional de los lin­ focitos T de sangre periférica de los pacientes con PTAI es escasa. No obstante, algunos autores han observado que las células mononucleadas de sangre periférica presentan una respuesta prol iterativa disminuida tras estímulos policlonales (fitohemaglutinina y anti-CD3). En uno de los casos incluidos en otro estudio, esta alteración se corregía tras presentar una respuesta favorable al tratamiento con Ig endovenosas en dosis altas. Posteriormente, se ha descrito una función supresora disminuida de los linfocitosT CD8+ en individuos afec­ tados de PTAI seropositivos para el virus de Epstein-Barr (VEB). Este hecho podría explicar, para algunos autores, la hiperreactividad de los linfocitosT CD4+ y la presencia de linfocitosT activados en esta situación. Los estudios de activi­ dad natural killer (NK) en la PTAI son escasos. Se ha descrito un defecto marcado de la actividad NK en algunos de estos casos, a pesar de que el número de células NK era normal. En la sangre periférica y en el bazo de los pacientes con PTAI se ha descrito un porcentaje elevado de linfocitos B CD5+. Estos linfocitos son capaces de producir autoanti­ cuerpos in vitro, aunque es discutible el papel patogénico que pueden desempeñar in vivo. Por otra parte, también se ha referido la presencia de linfocitos B clónales en esta enfer­ medad. Idénticas alteraciones han sido observadas en otros procesos autoinmunes, como el síndrome de Sjógren o la artritis reumatoide, con las que la PTAI comparte el enigma de la patogenia de la autommunidad. A modo de resumen, cabe decir que, en la actualidad, se supone que las alteraciones encontradas en el compartimen­ to T son las responsables de la disregulación inmune sobre la que se sustenta la patogenia de la PTAI, las cuales conduci­ rían a la aparición de clones de linfocitos B autorreactivos con capacidad de producción de autoanticuerpos. La presencia de inmunocomplejos (IC) circulantes ha sido detectada en numerosos pacientes con una supuesta PTAI, pero el significado patogénico de los mismos ha sido objeto de múltiples controversias. En el momento actual, la opinión más generalizada es la de que éstos no parecen desempeñar ningún papel en el desarrollo de la PTAI primaria43. No obs­ tante, no se excluye su participación en la patogenia de las PTAI asociadas a otros procesos, fundamentalmente de tipo sistémico (lupus eritematoso, artritis reumatoide, vasculitis).

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

También podrían ser los responsables, en algún caso, de las trombocitopenias que acompañan a ciertas infecciones (malaria, septicemias, sida) o de las trombocitopenias induci­ das por fármacos. Sin embargo, todavía no se ha aceptado plenamente su papel en estas situaciones39.

Destrucción de las plaquetas y capacidad trombocitopoyética Las plaquetas recubiertas por autoanticuerpos de tipo IgG son fagocitadas por los macrófagos activados por sus receptores FcRIIy, fundamentalmente en el bazo. La variable expresión de estos receptores puede explicar las fluctuaciones clínicas en relación con cambios hormonales, embarazo u otros cam­ bios a veces no identificados; también puede explicar la acción de algunos agentes terapéuticos. No queda claro si para los anticuerpos de clase lgM e IgA existe un mecanismo de actuación similar, ya que no se han podido identificar receptores específicos para los mismos en los macrófagos. Otra hipótesis se basa en la fijación de C3b a las plaquetas, detectada en bastantes casos; los macrófagos activados a tra­ vés de sus receptores para el C3b fagocitarían a las plaquetas, o bien este factor del complemento las lisaría de forma direc­ ta. Finalmente, se ha sugerido que las plaquetas podrían ser destruidas por citotoxicidad dependiente de las células T. La tasa de producción de plaquetas suele estar aumentada, como un mecanismo compensador de la destrucción periféri­ ca, aunque en la mayoría de casos, es insuficiente. La intensi­ ficación de la trombocitopoyesis se refleja en un incremento de la masa de megacariocitos, progenitores megacariocíticos y promegacarioblastos41. El incremento de progenitores es más manifiesto en la PTAI aguda, y se relaciona con la rapi­ dez de la recuperación clínica, mientras que en algunas PTAI crónicas los progenitores pueden estar aumentados, normales 0 disminuidos, con una gran variabilidad individual44. La trombopoyetina es normal o está discretamente elevada en la PTAI, a diferencia de las trombocitopenias amegacariocíti­ cas en que está significativamente aumentada45. En conjunto, a pesar del predominio de casos con megacariocitopoyesis aumentada, el comportamiento de los precursores plaqueta­ rios y de sus factores reguladores es muy desigual. Dada la semejanza antigénica entre las plaquetas y sus pre­ cursores, es lógico pensar que los anticuerpos antiplaquetarios puedan afectar a la trombocitopoyesis, y algunos estudios así lo sugieren. En la PTAI crónica se ha encontrado correlación inversa entre la positividad de los anticuerpos y el turnover pla­ quetario y, a nivel experimental, se ha evidenciado la presen­ cia de anticuerpos adheridos a los megacariocitos de pacientes con PTAI y la inhibición de la trombocitopoyesis in vitro46.

1 Clasificación De forma esquemática, la PTAI puede clasificarse en primaria y secundaria. La forma primaria es la más frecuente, y es el objeto de este apartado, describiéndose a continuación sus manifestaciones clínicas así como su tratamiento. Las formas autoinmunes secundarias merecen un comentario aparte, pues puede observarse una trombocitopenia de mecanismo inmune asociada a diversas circunstancias. Las enfermedades Iinfoproliterativas pueden ir acompaña­ das de trombocitopenia autoinmune. La leucemia linfática crónica es el escenario clínico más frecuente. Aparece en el 2 % de todos los pacientes, y puede preceder al diagnóstico o aparecer en cualquier momento evolutivo. Un Coombs direc-

IfflM--------------------------------------------------------

to permite sospechar su existencia. Debe considerarse en pacientes con estadios no avanzados y megacariocitos en la médula ósea, o en estadios avanzados con trombocitopenia desproporcionada a la infiltración medular o a la esplenome­ galia. En el paciente con linfoma de Hodgkin la plaquetope­ nia autoinmune se presenta, en general, posteriormente al diagnóstico, y en algunos casos, en remisión, lo que no signi­ fica un signo de recaída. Algún caso de aparente PTAI se ha diagnosticado finalmente de Hodgkin en la esplenectomía. El 15-25% de los pacientes con lupus presentan tromboci­ topenia, aunque sólo el 5-10% de los mismos precisan trata­ miento por esta afección. Se acepta que menos del 10% de pacientes con PTAI desarrollarán un lupus. La presencia de ANA o de antifosfolípido positivo en la PTAI carece, en general, de significado clínico predictivo de lupus. La primoinfección por el VIH puede ocasionar una trombo­ citopenia intensa como primera manifestación de la enferme­ dad. La destrucción inmune plaquetar es el factor predomi­ nante en la fase inicial, y la disminución de la producción de plaquetas por la infección del megacariocito es el mecanismo implicado en las fases más tardías. El 3-8% de seropositivos presentan menos de 100 X 109 piaquetas/L y se observa trom­ bocitopenia en el 30-45% de los pacientes con sida. La zidovudina mejora la trombocitopenia, y la respuesta a los corti­ coides y a las inmunoglobulinas por vía intravenosa es muy similar a la PTAI clásica primaria. La trombocitopenia secun­ daria inmune se ha descrito, asimismo, en la infección por el virus de la hepatitis C (VHC). El diagnóstico es más difícil al poder contribuir otros mecanismos causantes de trombocito­ penia, como el hiperesplenismo de la hepatopatía crónica. Las inmunodeficiencias también se han relacionado con trombocitopenia autoinmune secundaria, entre ellas, el déficit de IgA y la hipogammaglobulinemia común variable. En este último caso, es preferible no administrar tratamiento inmunosu­ presor que podría agravar la inmunodeficiencia ya existente. Otras enfermedades con patogenia autoinmune, como la hepatitis crónica activa, las enfermedades inflamatorias intes­ tinales y las tiroiditis autoinmunes, también pueden cursar con una trombocitopenia inmune secundaria.

S Manifestaciones clínicas El diagnóstico clínico de la PTAI es de exclusión. Se trata, desde el punto de vista clínico, de una trombocitopenia aislada, sin enfermedades aparentemente asociadas u otras causas de trom­ bocitopenia. Las manifestaciones clínicas son variables y osci­ lan entre un cuadro purpúrico petequial y/o equimótico mode­ rado hasta un sangrado por mucosas grave. Las epistaxis, gingivorragias y metrorragias son frecuentes, mientras que la hemorragia digestiva y la urogenital son más infrecuentes. En el adulto, hasta el 30-40% de casos se diagnostican de forma for­ tuita, a partir de un hemograma practicado por otros motivos. Las petequias son asintomáticas y no palpables, lo que las diferencia de la púrpura vasculítica, como la púrpura de Schónlein-Henoch o la de hipersensibilidad farmacológica, en las que el paciente experimenta sensación de picor o quema­ zón y el componente purpúrico es palpable. Las petequias son más frecuentes en las extremidades interiores que en el resto del organismo. A su vez, en la PTAI no se producen hemato­ mas, circunstancia que debe hacer sospechar un problema de la hemostasia plasmática. Como regla general, la púrpura se manifiesta con contajes extremadamente bajos de plaquetas, por debajo de 10 X 109/L, aunque existe una importante varia-

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bilidad individual. La palpación de adenopatías y/o espleno­ megalia siempre debe cuestionar el diagnóstico de PTAI. De forma clásica, la PTAI infantil se diferencia clínicamente de la del adulto. La tabla 34.3 muestra las principales diferen­ cias entre las dos formas clínicas. La forma infantil se manifies­ ta después del antecedente de una infección vírica, unas 2-3 semanas antes del brote purpúrico, como sucede en más del 80% de casos. Los virus implicados son diversos, como virus respiratorios, VEB, citomegalovirus, rubéola, parvovirus y virus de la hepatitis A (VHA). La PTAI puede aparecer incluso des­ pués de una vacunación. La anamnesis debe recoger la exis­ tencia de antecedente infeccioso agudo, vacunaciones, fárma­ cos, inmunodeficiencia, autoinmunidad, infección materna por VIH e historia familiar de trombocitopenia. El examen físi­ co, al igual que en el adulto, también ha de descartar la pre­ sencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia, aunque en la forma infantil pueden existir como manifestaciones de la infec­ ción vírica. Es importante reconocer en el niño alteraciones sugestivas de enfermedad congénita: alteraciones esqueléticas, auditivas, cutáneas y otras, para descartar diversos síndromes congénitos, como se comenta en otro apartado de este capítu­ lo. El 83% de pacientes pediátricos se recupera de forma espontánea sin requerir tratamiento, en 2-8 semanas. El riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) es muy bajo, y se estima de forma global en el 0,1 a 0,2%. La mayoría de las HIC suceden durante la primera semana. No obstante, el riesgo de HIC aumenta hasta el 1% en pacientes con persistencia de trombo­ citopenia inferior a 20 X 109/L a los 6-12 meses después del diagnóstico. El 10-20% de pacientes infantiles evolucionan a la cronicidad. A pesar de ello, su pronóstico es favorable, pues hasta el 80% se recuperan espontáneamente, incluso después de transcurridos varios años47. De ahí que sea recomendable establecer un período prolongado de seguimiento clínico, sin administrar tratamientos potencialmente tóxicos, pues la pro­ babilidad de recuperación espontánea en las formas infantiles es muy elevada. Es importante que la familia entienda en el momento del diagnóstico que la mayoría de casos no precisa­ rá ningún tipo de tratamiento, pues la recuperación se produ­ cirá de forma espontánea, que se excluye la leucemia aguda, pues la probabilidad de que la trombocitopenia sea el inicio de la misma es inferior al 0,1%, y que el tratamiento sólo incrementa la cifra de plaquetas sin que influya en la recupera­ ción a corto plazo. Las manifestaciones clínicas en el paciente adulto es algo diferente, pues la púrpura en mucosas es más frecuente que en las formas infantiles y, además, como se ha mencionado previamente, muchos pacientes se diagnostican hallándose

TABLA 34.3 D iferencias clínicas entre la P T A I in fa n til y la del adulto Infantil

Adulto

V = M

M >V

Antecedente infeccioso

agudo sí

Remisión espontánea Cronicidad

83% 24%

Mortalidad por hemorragia

< 1%

insidioso no < 10% 43% 4%

Sexo Inicio

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asintomáticos. El diagnóstico diferencial de la PTAI del adul­ to debe establecerse con la seudotrombocitopenia EDTAdependiente, el hiperesplenismo por hepatopatía (en ocasio­ nes no diagnosticada con anterioridad), la infección por VIH, las trombocitopenias familiares, los síndromes mielodisplási­ cos, los síndromes con microangiopatía y las trombocitope­ nias de causa farmacológica.

8 Diagnóstico El diagnóstico de la PTAI39-41 se basa en la observación de un síndrome clínico bastante característico y un conjunto de pruebas de laboratorio, de tipo hematológico e inmunológico. La observación conjunta de la clínica y el laboratorio permite efectuar un diagnóstico global mediante el cual es posible diferenciar la PTAI de otros procesos que cursan con trombocitopenia y, asimismo, detectar la presencia de enfer­ medades asociadas. La edad de presentación más habitual de la PTAI es entre los 20 y los 55 años, con predominio del sexo femenino.

Manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio En la PTAI, la trombocitopenia es el principal factor respon­ sable de las manifestaciones clínicas. La diátesis hemorrági­ ca suele ser de tipo purpúrico y afecta, principalmente, piel y mucosas, en forma de petequias, equimosis y hematomas; en los casos más graves, éstos son espontáneos o producidos por mínimos traumatismos. Cuando la trombocitopenia es impor­ tante pueden aparecer epistaxis, gingivorragias, hematurias y metrorragias. Las hemorragias digestivas son menos frecuen­ tes y, afortunadamente, la hemorragia cerebral (habitualmen­ te subaracnoidea) es excepcional (< 1%). No obstante, el riesgo es superior en los pacientes de edad avanzada. No existe una relación absoluta entre el número de plaquetas y la tendencia hemorrágica. La diátesis hemorrágica no suele observarse con cifras de plaquetas superiores a 50 X 109/L y, raramente es grave, si las cifras se mantienen por encima de 10-20 X 109/L. Desde el punto de vista clínico es muy importante diferenciar la llamada púrpura «húmeda» de la púrpura «seca». En el primer caso se trata de un paciente con un sangrado activo de mucosas, que indica un riesgo elevado de desarrollar una hemorragia intracraneal y que exige, en consecuencia, la instauración de una terapia inmediata. En el caso de la púrpura seca no suele requerirse tratamiento y, si se inicia, pueden emplearse recursos terapéuticos de acción más lenta. Si además de la púrpura se observan otras alteraciones clí­ nicas, como adenopatías o hepatoesplenomegalia, deben sospecharse otros diagnósticos o la posibilidad de que se trate de una PTAI asociada. La presencia de un bazo palpable constituye un motivo de exclusión de este proceso, sin embargo, en una serie amplia de pacientes se detectó la pre­ sencia de esplenomegalia en cerca del 3% de casos. Entre los parámetros hematológicos, el dato más caracte­ rístico es la trombocitopenia que, en los casos más típicos, suele cursar con cifras de plaquetas inferiores a 50 X 109/L. Los megatrombocitos o plaquetas de gran tamaño pueden observarse en el frotis de los pacientes y, además, los conta­ dores electrónicos delatan su presencia a través del VPM y de la amplitud de su curva de distribución, que estarán aumen­ tados. La anemia puede estar presente cuando se ha produci­ do un sangrado importante, generalmente acompañada de ferropenia. Si aparece anemia en ausencia de sangrado, debe

697

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

descartarse una posible hemolisis autoinmune asociada con la trombocitopenia (síndrome de Evans). El recuento y la fór­ mula leucocitarios son habitualmente normales, así como el resto de pruebas de coagulación plasmática. El tiempo de sangría puede estar prolongado pero, a menudo, en propor­ ción menor a la que cabría esperar por la cifra de plaquetas. Esto se debe a la presencia en la sangre del paciente de pla­ quetas grandes y jóvenes, que son hemostáticamente más activas. Las trombocitopenias de hallazgo casual, catalogadas en la literatura anglosajona como incidentally detected thrombocytopenias, constituyen un grupo muy importante del conjun­ to de las trombocitopenias primarias por las que son con­ sultados los clínicos, y que acaban siendo tributarias de un estudio de autoanticuerpos plaquetarios48. El carácter mo­ derado de la trombocitopenia (cifras de plaquetas general­ mente superiores a 50 X 109/L), la ausencia de manifestacio­ nes hemorrágicas y la estabilidad del proceso, les confieren en parte un perfil diferenciado de la PTAI. Se ha especulado con la posibilidad de que las trombocitopenias de hallazgo casual obedezcan a un estado trombocitolítico parcialmente compensado, cuya causa primaria se desconoce. En algunos casos, los autoanticuerpos podrían ser los causantes de una destrucción plaquetaria, que sería compensada hasta que otros factores adicionales, llamados de «estrés», agravarán la trombocitopenia y precipitarán la aparición de manifestacio­ nes hemorrágicas. Estos factores podrían actuar tanto sobre la producción como sobre la supervivencia de las plaquetas y, entre ellos, cabe mencionar los déficit nutricionales (ácido fólico y vitamina B1?), los tóxicos (alcohol) y las infecciones víricas o bacterianas. Debido a su escasa repercusión clínica, apenas se dispone de información en torno a la producción y supervivencia plaquetarias en este tipo de pacientes, ya que, tratándose de un problema leve, ambas exploraciones suelen considerarse innecesarias o, como mínimo, excesivamente molestas para justificar su realización.

Investigación de autoanticuerpos plaquetarios Los experimentos de Harrington en 1956 y los de Shulman en 1965, que demostraron claramente el papel central desempeñado por los autoanticuerpos plaquetarios en la patogenia de la PTAI, estimularon la búsqueda y el diseño de técnicas que permitieran evidenciar su presencia48. Durante años la investigación habitual de autoanticuerpos plaquetarios se ha venido efectuando, mayoritariamente, con técnicas basadas en el «principio de la antiglobulina», com­ parables a las de detección de autoanticuerpos eritrocitarios (prueba de Coombs) en las anemias hemolíticas autoinmunes. El éxito inicial de estas técnicas fue debido a la observación de que en más del 90% de pacientes con una trombocitope­ nia supuestamente inmune se detectaba una elevación de la IgG fijada a la plaqueta. Sin embargo, hallazgos posteriores vinieron a cuestionar la especificidad de estos resultados, ya que diversos autores comprobaron que el 30-88% de pacien­ tes con trombocitopenia no inmune también presentaba un aumento de IgG. Las dificultades para determinar el nivel basal de IgG en ios individuos sanos, y la diversidad de crite­ rios seguidos para establecer las fronteras entre la normali­ dad, los valores correspondientes a una destrucción no inmu­ ne y los propios de una destrucción inmune, son algunos de los puntos repetidamente criticados cuando se cuestiona la fiabilidad de este tipo de técnicas. Por otra parte, ha podido

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verificarse que en el curso de la destrucción plaquetaria se produce un aumento de la tasa de otras proteínas, como albúmina, lgM e IgA, en la misma proporción que aumenta la IgG. El conjunto de estas consideraciones ha llevado a con­ cluir que el incremento de la tasa de IgG que habitualmente se detecta en los pacientes con PTAI es un dato constante, pero no específico. La falta de especificidad se basa en que la cuantificación de IgG se realiza sin contemplar su orienta­ ción en la superficie de la plaqueta, es decir, si su presencia se debe a fijación específica (por el fragmento Fab) o inespecít'ica (por el receptor del fragmento Fe). Para poder precisar si las Ig detectadas en la membrana pla­ quetaria corresponden en realidad a autoanticuerpos se requiere, desde el punto de vista inmunológico, poder eluir (separar) el supuesto anticuerpo de la membrana plaquetaria y reproducir su capacidad de reacción con las plaquetas de otros individuos. La técnica de inmunofluorescencia para pla­ quetas ideada por Von de Borne et al21 permite aplicar este concepto y aporta, como ventaja adicional respecto a otros métodos, el tratamiento de las plaquetas con paraformaldehído (v. «Técnicas de detección de anticuerpos plaquetarios»). La presencia de diátesis hemorrágica es el parámetro más útil para predecir el resultado de la investigación de autoanti­ cuerpos plaquetarios que suele resultar positiva hasta en el 85% de los casos con clínica hemorrágica48. Por esta razón, en ausencia de manifestaciones clínicas es recomendable que la trombocitopenia sea catalogada como de hallazgo casual y, al contrario, las que habiendo cursado con diátesis hemorrá­ gica se prolongan más allá de 6 meses, deberían catalogarse como PTAI crónicas. Esta clasificación puede ayudar a dife­ renciar más claramente las trombocitopenias de hallazgo casual de las verdaderas PTAI crónicas, y ambas de las PTAI agudas que por definición deberán cursar con diátesis hemo­ rrágica como rasgo clínico distintivo. Asimismo, la califica­ ción de trombocitopenia de hallazgo casual constituiría un título provisional, ya que transcurridos 6 meses de su hallaz­ go, la ausencia de manifestaciones clínicas y/o de AAP detectables permitiría catalogarla como trombocitopenia de origen oscuro o idiopática. Por el contrario, la aparición de diátesis hemorrágica y/o de autoanticuerpos a lo largo del mismo período permitiría su reclasificación como PTAI crónica. La clasificación de los pacientes con arreglo a los criterios mencionados permite obtener unos resultados se­ rológicos más coherentes con la verdadera etiología de la trombocitopenia o con la fase de la PTAI en la que se en­ cuentra el paciente en el momento de efectuar el estudio. Además, permite diferenciar los casos de trombocitopenia idiopática o de origen oscuro de los correspondientes a una verdadera PTAI. Los primeros datos relativos a la especificidad de los autoanticuerpos plaquetarios41'48'51 fueron aportados por Van Leeuwen, quien demostró que en un alto porcentaje de pacientes (< 80%) con PTAI, los autoanticuerpos no reac­ cionaban con las plaquetas afectadas de enfermedad de Glanzmann tipo I, carentes del complejo GPIIb-llla, sugirien­ do que los autoanticuerpos iban dirigidos contra epítopes presentes en estas GP. Esta observación fue corroborada por otros autores'’2 e indujo a la realización de múltiples estudios de especificidad, con la ayuda de diferentes procedimientos inmunoquímicos (fundamentalmente, western-bloty radioinmunoprecipitación), y con obtención de un número de resul­ tados positivos muy limitado. No obstante, otros autores, re­

T r o m b o c it o p e n ia s

firieron especificidades frente a las CP Illa, llb y V. Una expli­ cación razonable del escaso número de especificidades encontradas es la de que muchos autoanticuerpos van dirigi­ dos contra epítopes localizados en antígenos conformacionales, es decir, únicamente presentes en las plaquetas en su forma nativa, y que se pierden durante el proceso de aisla­ miento de las mismas. En los casos en que se demuestra especificidad, el anticuerpo suele reconocer un determinante antigénico estructural, de presencia permanente e indepen­ diente de los cambios conformacionales que conlleva la manipulación de las plaquetas. En otros estudios realizados con técnicas en fase sólida y empleando anticuerpos monoclonales frente a diferentes GP, se han obtenido especificidades frente al complejo GPIb-IX, y en estudios más recientes realizados con técnica de MAIPA (inmovilización específica de antígenos plaquetarios con anticuerpos monoclonales), se ha visto que esta especificidad es tan frecuente como la que existe frente al complejo llb-llla. Una posible explicación del escaso número de espe­ cificidades encontradas es la extrema sensibilidad de la cade­ na a de la GPIb a la degradación proteolítica, por lo cual es preferible trabajar con anticuerpos monoclonales anti-GPIX. Además, ciertos monoclonales dirigidos contra el complejo Ib-IX podrían resultar inadecuados al competir por un epítope común con los autoanticuerpos en estudio; de ahí la necesidad de emplear más de un anticuerpo monoclonal en este tipo de técnicas. A pesar del incremento en el porcenta­ je de resultados positivos obtenidos con los actuales méto­ dos, en muchos casos todavía no es posible demostrar la especificidad del anticuerpo'0. Este hecho obliga a conside­ rar a otros constituyentes de la membrana como posibles dia­ nas de los mismos, como ya se ha observado en el caso de glucolípidos y fosfolípidos. Sin embargo, no se ha podi­ do demostrar de forma inequívoca que los anticuerpos dirigi­ dos contra estas estructuras desempeñen un papel importan­ te en la patogenia de la PTAI. En la PTAI asociada a lupus eritematoso se han detectado anticuerpos séricos dirigidos contra antígenos intracitoplasmáticos de diferente peso molecular41. En un estudio de 71 pacientes con lupus y trombocitopenia, se detectó un anti­ cuerpo dirigido contra una proteína intracitoplasmática de 65 kDa, junto con la presencia de anticoagulante lúpico e historia de trombosis. La relevancia clínica de estos anticuer­ pos no está clara, ya que parecen un producto de la destruc­ ción plaquetaria más que la causa de la trombocitopenia. En cualquier caso, es muy difícil interpretar estos resultados cuando el único material estudiado ha sido el suero de los pacientes; la omisión de la prueba directa y del estudio del eluido impide descartar que los anticuerpos detectados co­ rrespondan a genuinos autoanticuerpos implicados directa­ mente en la trombocitopenia. La posibilidad de diagnosticar la presencia de autoanti­ cuerpos y de conocer al mismo tiempo la especificidad GP de los mismos ha suscitado un gran interés por este tipo de técnicas que, con pequeñas diferencias, se basan sistemática­ mente en la inmovilización de las GP de membrana con la ayuda de anticuerpos monoclonales. Los estudios de carác­ ter prospectivo más recientes señalan una sensibilidad ba­ ja (47-60%) y, por el contrario, una especificidad alta (78-92%), que hace necesaria una mejora sustancial en el ni­ vel de sensibilidad de las mismas para su empleo ordinario en el diagnóstico de la PTAI53.

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Relación de ia serología con la respuesta terapéutica Una de las limitaciones repetidamente aducidas del estudio de autoanticuerpos plaquetarios es la falta de correlación entre los resultados serológicos y la actividad de la enferme­ dad. Sin embargo, en un estudio de Berchtold y Wenger54 en el que empleaban una técnica de inmovilización de GP se muestra que la desaparición de los AAP coincide con una buena respuesta al tratamiento con prednisona. En un trabajo similar05, se observó que una respuesta favorable al tratamien­ to con esteroides, esplenectomía, ciclofosfamida o quimiote­ rapia combinada iba siempre acompañada de un importante descenso del nivel de anticuerpos e, incluso, de su desapari­ ción, indicando que el principal mecanismo de acción de estos agentes terapéuticos podía residir en una inhibición de la producción de anticuerpos. Por el contrario, con el tra­ tamiento con vincristina o danazol no se observaba este fenó­ meno, a pesar de producirse una respuesta favorable, lo cual sugería que el mecanismo de acción podría residir en una inhibición de la función fagocítica del SMF. Ambos estudios siguen siendo representativos de los escasos ejemplos existen­ tes de correlación entre la serología y la clínica. A pesar de este inconveniente, el estudio de autoanticuerpos contribuye a clarificar la naturaleza inmune de la trombocitopenia en la mayoría de casos, lo cual justifica plenamente su realización cuando se dispone de las técnicas adecuadas48.

Trombocitopatía inducida por autoanticuerpos plaquetarios Algunos autoanticuerpos tienen la capacidad de inducir una alteración funcional de las plaquetas39'41,56. Clancy, en 1972, refirió por vez primera un trastorno de la agregación plaque­ taria en una serie de pacientes y, posteriormente, otros autores confirmaron esta misma observación. Entre las alteraciones descritas figuran: alargamiento del tiempo de sangría, meta­ bolismo anormal del ácido araquidónico y tendencia a las hemorragias. En ocasiones, la trombocitopatía puede persistir, a pesar de la normalización de la cifra de plaquetas, después de una terapia determinada. También se han descrito algunos casos de tromboastenia de Glanzmann «adquirida», secunda­ rios a la acción de ciertos AAP dirigidos contra el complejo GPIIb-IIIa41'1’6. En un caso se observó que el anticuerpo inhi­ bía la agregación plaquetaria in vitro inducida por ADP y colágeno. En otros dos casos, un anticuerpo anti-GPIIIa blo­ queaba la unión del fibrinógeno a las plaquetas activadas por ADP, lo cual ocasionaba una diátesis hemorrágica grave. En un mieloma múltiple, el autoanticuerpo era una paraproteína IgG que ocasionó una diátesis hemorrágica fatal. En otro paciente afectado de PTAI, un anticuerpo dirigido contra un epítope de la GPIIla inhibía la agregación plaquetaria, la libe­ ración de ATP y la adhesión al colágeno y a la matriz subendotelial; solamente tras la administración de una terapia inmunosupresora suplementaria del tratamiento estándar con prednisona y azatioprina se consiguió controlar la diátesis hemorrágica y normalizar la función plaquetaria. Otros autoanticuerpos dirigidos contra la GPIb o la GP1X pueden dar lugar a una alteración funcional equiparable a la del síndrome de Bernard-Soulier. También se han descrito situaciones en las que el anticuerpo ha alterado la hemosta­ sia primaria, al reaccionar con un complejo homólogo del complejo GPIIb-llla presente en la superficie de las células endoteliales. En otros casos, los anticuerpos actúan activando las plaquetas a través de diferentes mecanismos: interacción

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

de los anticuerpos con el receptor plaquetario Fcyll, activa­ ción del complemento o activación directa a través de un antígeno con capacidad de activación. En estos ejemplos el riesgo que se deriva es el desarrollo de una complicación trombótica, lo cual exige la administración profiláctica de agentes anticoagulantes o antiplaquetarios41,56.

1 Análisis de los megacariocitos y de la cinética plaquetaria En los pacientes con un cuadro característico de púrpura trombocitopénica y AAP positivos, el diagnóstico de PTAI es muy claro y, por ello, se cuestiona la idoneidad del estudio medular. Sin embargo, conociendo el comportamiento varia­ ble de los precursores plaquetarios, la observación de la médula ósea, además de mostrar el cuadro citológico general característico y de descartar otras patologías, puede ser útil para valorar el estado de la megacariocitopoyesis en un caso concreto, lo cual constituye una valiosa información si, en el futuro, la evolución es poco favorable41. Además, el aspirado medular practicado por un especialista competente constituye una exploración mínimamente cruenta que aporta una rápida y completa información. Por otra parte, en las trombocitope­ nias sugestivas de PTAI con AAP negativos la indicación del estudio medular es indiscutible. Ello es muy claro en la pobla­ ción pediátrica en la cual la determinación de los AAP, ade­ más de dar un bajo porcentaje de positividades, precisa una extracción sanguínea de cierto volumen, lo cual contraindica, en niños muy pequeños, su práctica habitual. En la PTAI, el mieiograma muestra un patrón bastante cons­ tante: celularidad global abundante, relación mieloeritroide conservada o con ligero aumento de la serie roja, desviación a la izquierda de la granulopoyesis, eosinofilia variable y ciertas linfocitosis, y plasmocitosis. Con frecuencia, además, se en­ cuentran rasgos típicos de anemia ferropénica. Los megacario­ citos suelen estar aumentados, pero, en algunos casos, pueden estar normales o disminuidos. Se observa el predominio de ele­ mentos poco granulados con escasez de plaquetas adosadas a la periferia celular, sugestivos de pertenecer a estadios inmadu­ ros, o bien como una alteración independiente del estadio madurativo57'59. Otras alteraciones morfológicas son vacuoliza­ ción y/o hialinización de algunas áreas citoplasmáticas. La supervivencia plaquetaria está disminuida en todos los pacientes con PTAI y, a diferencia del patrón lineal que sigue en los individuos sanos, sigue un patrón exponencial que refleja la destrucción plaquetaria al azar36,59,60. La retención de plaquetas en el compartimento no circulante se produce en grados muy diferentes de un paciente a otro, con valores promedio poco alterados respecto a la normalidad y con una localización preferente en el bazo aunque, en las tromboci­ topenias muy importantes, ésta suele ser de predominio hepático. El turnover plaquetario presenta generalmente valores aumentados, aunque no siempre en proporción a la trombocitopenia; otras veces, es normal e incluso disminui­ do59,61. El estudio de la cinética plaquetaria no está indicado de forma indiscriminada en todos los casos de PTAI, puesto que no deja de ser una exploración con isótopos radiactivos y, además, las múltiples extracciones sanguíneas seriadas que precisa constituyen una molestia para el paciente4,41. Sin embargo, existen dos indicaciones claras para su determina­ ción: a) en la trombocitopenia sin una causa aparente y con AAP negativos, el análisis de la supervivencia plaquetaria es el único medio para conocer si se trata o no de una PTAI, y

b) cuando esté indicada una esplenectomía, en el marco del tratamiento de la PTAI, la valoración de la cinética plaquetaria es el único método que puede predecir los posibles resultados de la misma. En este sentido, la valoración combinada de la supervivencia con el turnover plaquetarios son los parámetros más indicativos. La supervivencia acortada junto a un turnover elevado denotan un alto componente de destrucción y, por tanto, la respuesta a la esplenectomía será probablemente positiva. En cambio, los parámetros inversos sugieren relativa­ mente escasa destrucción con afectación de la trombocitopo­ yesis y, en consecuencia, un resultado poco positivo. Las detecciones externas del estudio cinético también son de gran valor para determinar si la destrucción mayoritaria de plaque­ tas se produce en el bazo (fig. 34.5) o bien existe un compo­ nente más o menos marcado de destrucción hepática; lógica­ mente, la esplenectomía será más exitosa en el primer caso.

1 Evaluación global del paciente y diagnóstico diferencial Para establecer correctamente el diagnóstico de PTAI debe contemplarse la totalidad de factores clínicos, hematológicos e inmunológicos enunciados41. Un sencillo protocolo diag­ nóstico de trabajo que incluya anamnesis y exploración físi­ ca, un recuento de las plaquetas en muestras extraídas en EDTA, y en un segundo anticoagulante distinto del EDTA, un escrupuloso examen del número, distribución y morfología de las plaquetas en el frotis sanguíneo; finalmente, la positi­ vidad de los autoanticuerpos puede permitir definir la autén­ tica naturaleza de la trombocitopenia. Con cierta frecuencia, suelen asumirse como PTAI todas aquellas trombocitopenias no justificables por otras causas; sin embargo, se llega a esta conclusión sin agotar los recursos disponibles y, por tanto, sin que se cumplan totalmente los criterios de PTAI. Una clínica hemorrágica mínima o ausente, en discordancia con el grado de trombocitopenia, y/o la ausencia de autoanticuerpos, son factores en contra del diag­ nóstico de PTAI, que obligan, como mínimo, a un replantea­ miento de la posible etiología de la trombocitopenia. Aunque en algunos casos de PTAI no puede demostrarse la presencia de autoanticuerpos (sensibilidad insuficiente de la técnica, interferencias relacionadas con el tratamiento, etc.), un resul­ tado negativo obliga, especialmente, a excluir otros procesos que pueden simular una PTAI, con la que a menudo son con­ fundidos. Si no se tienen en cuenta, se establecerán diagnósti­ cos erróneos que, en ocasiones, conllevan la instauración de terapias innecesarias y no siempre exentas de riesgo. Así, entre los procesos frente a los que la PTAI requiere un diag­ nóstico diferencial cabe destacar, por su frecuencia, las falsas trombocitopenias relacionadas con factores técnicos y las seudotrombocitopenias de causa inmune. Otra entidad, pro­ bablemente infravalorada en su frecuencia y que puede ser confundida con la PTAI, es la macrotrombocitopenia constitu­ cional62 o conjunto de síndromes hereditarios caracterizados por un aumento del tamaño de las plaquetas, sin déficit fun­ cionales significativos. La macrotrombocitopenia puede pre­ sentarse de forma aislada o asociada con inclusiones leucoci­ tarias y/o a síndrome Alport-///ce. El estudio familiar de los pacientes, ia valoración del VPM, la recogida de la muestra en un anticoagulante distinto al EDTA, el recuento de plaquetas por métodos microscópicos y, especialmente, la observación del frotis sanguíneo, son decisivos en el diagnóstico diferen­ cial entre estos procesos y una PTAI. Algunos pacientes pue-

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den estar afectados por trombocitopenias selectivas de origen central, relacionadas con síndromes mielodisplásicos (trom­ bocitopenia refractaria), factores tóxicos (etilismo) o de causa infecciosa. Un examen morfológico detallado de la sangre periférica y el estudio de la médula ósea, además de los aná­ lisis complementarios adecuados, pueden ser de gran ayuda para establecer un diagnóstico correcto. ü Tratamiento de la PTAI

Principios generales El primer objetivo en el tratamiento de la PTAI, más que inten­ tar normalizar la cifra de plaquetas, es conseguir una cifra de plaquetas que evite el sangrado. Por tanto, una actitud ade­ cuada es no tratar a pacientes con trombocitopenias modera­ das (> 30-50 x 109/L) sin sintomatología hemorrágica acom­ pañante. La iatrogenia de un tratamiento puede ser más perjudicial que un estrecho seguimiento clínico sin tratamien­ to activo en los pacientes con PTAI asintomáticos. Incluso en pacientes con trombocitopenias inferiores a 30 x 109/L tam­ bién debe valorarse siempre la necesidad de tratamiento en función de la presencia o ausencia de síntomas hemorrágicos, la edad y el estilo de vida del paciente, así como la presencia de enfermedades asociadas que puedan suponer un mayor riesgo de sangrado, como hipertensión arterial o ulcus pépti­ co, entre otras. Debe recordarse que el riesgo hemorrágico aumenta de forma considerable con recuentos de plaquetas inferiores a 30 X 109/L, pero que las manifestaciones hemo­ rrágicas son muy variables entre individuos afectados de PTAI, y que diferentes pacientes con la misma cifra de plaquetas pueden estar completamente asintomáticos o presentar un sangrado activo. No obstante, en general se considera que independientemente de la presencia o ausencia de sínto­ mas, cualquier paciente con una cifra de plaquetas inferior a 1 0 X 1 09/L debería recibir tratamiento hasta conseguir una ci­ fra de plaquetas hemostáticamente segura. Debido a los diferentes criterios de tratamiento y a la varia­ bilidad de los mismos, la Sociedad Norteamericana de Hematología propuso en 1996 una guía de práctica clínica en la que se analizaron los niveles de evidencia de las diver­ sas opciones terapéuticas, realizando comparaciones entre los aspectos apropiados, inapropiados, necesarios o innece­ sarios de los diferentes tratamientos. Este estudio aportó información muy útil, pues por primera vez se proporciona­ ron unos criterios o guías de actuación que validaron o cues­ tionaron estrategias terapéuticas y que, además, se hallaban respaldadas por el consenso de los principales expertos en PTAI de una sociedad científica63. Posteriormente, en 2003, aparecieron las recomendaciones de la Sociedad Británi­ ca de Hematología64. A ambas nos referiremos en la descrip­ ción de las diferentes posibilidades terapéuticas. Por último, siempre debe recordarse que la eficacia de un tratamiento en la PTAI se valora por la cifra de plaquetas (parámetro fácilmente cuantit'icable), y no por las manifesta­ ciones clínicas de sangrado, que, en definitiva, son las más importantes, aunque difícilmente objetivables mediante siste­ mas de gradación de las mismas. De forma esquemática, y con la limitación que supone tal abordaje, dividiremos el tratamiento en tres líneas terapéuti­ cas, como se muestra en la tabla 34.4.

Primera linea de tratamiento Corticoides. Los corticoides se introdujeron en 1958 por Dameshek en el tratamiento de la PTAI, y son la primera línea

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TABLA 34.4

Tratamiento de la PTAI 1.a línea

2.a línea

3.a línea

Observación Corticoesteroides Ig i.v. Anti-D

Esplenectomía

Danazol Inmunosupresores Alcaloides de la vinca Otras opciones

de tratamiento preconizada por los expertos, en pacientes adultos con trombocitopenias inferiores a 20-30 X 109/L 0 inferiores a 50 X 109/L y sangrado por mucosas o facto­ res de riesgo (HTA, ulcus). La prednisona en dosis de 1 mg/kg/día es el corticoide más ampliamente utilizado. Su administración durante 3-4 semanas produce un aumento de la cifra de plaquetas por encima de 50 X 109/L en más del 65% de pacientes en las dos primeras semanas del tra­ tamiento, aunque tan sólo en el 10-20% se observa una respuesta prolongada (después de los 6 meses). La conducta clínica más aceptada establece que se disminuya posterior­ mente la dosis después de haber normalizado la cifra de pla­ quetas, de tal forma que una dosis mínima consiga una cifra de plaquetas suficiente para disminuir el riesgo hemorrágico. Su mecanismo de acción reside en la inhibición o disminu­ ción de la captación por los macrófagos de las plaquetas recubiertas por el anticuerpo. También inhibe la producción de anticuerpos y, por otra parte, mejora el sangrado cutáneo por efecto directo vascular, lo que explica su efecto «hemos­ tático» en dosis bajas (5-10 mg/día). La metilprednisolona en dosis altas (15-30 mg/kg/día i.v.; dosis máxima 1 g/día; durante 3 días) consigue una respuesta más rápida que las dosis convencionales de prednisona, aun­ que la experiencia con este tratamiento es limitada. Se acos­ tumbra a utilizar conjuntamente con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa y transfusión de plaquetas en los pacientes con riesgo vital de sangrado. La dexametasona en dosis altas (40 mg/día v.o., durante 4 días) también se ha empleado como primera línea de tratamiento del paciente con PTAI. El 85% de pacientes responden y, lo que es más llamativo, el 50% de los pacientes con respuesta mantienen una cifra de plaquetas superior a 50 X 109/L a los 2-5 años de seguimiento, con tan sólo un único ciclo de tratamiento. Como sucede en experiencias clínicas limitadas, debe confir­ marse la eficacia de este tratamiento antes de que constituya un estándar aceptado de práctica clínica. Siempre deben tenerse en cuenta los efectos adversos de los corticoides (hiperglucemia, hipertensión, osteoporosis, efectos sobre el sistema nervioso central) cuando se utilizan a largo plazo65. Dosis tan bajas como 5 mg/día de prednisona pueden causar osteoporosis por inhibición de la secreción diurna de cortisol. Inmunoglobulinas polivalentes intravenosas. Las inmunoglo­ bulinas por vía intravenosa constituyen, por su rapidez de acción, el tratamiento de elección del paciente con sangrado activo cuando se desea obtener una rápida respuesta. En dosis de 1 g/kg/día i.v., durante 2 días, aumentan la cifra de plaquetas en el 85% de pacientes, incremento que puede observarse a

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partir del primer o segundo día, o, como máximo, a la semana del inicio. En los niños puede ser suficiente una dosis única de 0,8 g/kg por vía i.v. La respuesta es temporal, y dura unas 3-4 se­ manas, al cabo de las cuales suele administrarse la dosis si­ guiente en caso necesario. Su mecanismo de acción radica en la saturación de los receptores Fe del SMF, lo que disminuye el secuestro o destrucción de las plaquetas recubiertas con autoan­ ticuerpos. Están indicadas en las urgencias hemorrágicas, como tratamiento preesplenectomía para lograr una cifra de plaquetas hemostáticamente quirúrgica, como terapéutica que retrase la esplenectomía en los casos infantiles, en pacientes embarazadas con PTAI que precisen tratamiento y, en general, como medio para «dar tiempo» a la acción de otros tratamientos. Como efectos adversos, se han descrito reacciones de tipo anafiláctico durante su infusión, cefalea y náuseas, por lo que es recomendable iniciar la infusión intravenosa a ritmo lento y administrarlas durante varias horas. También se ha notificado la aparición de insuficiencia renal aguda en pacientes con factores predisponentes a la misma (diabetes, discreto fallo renal previo, edad avanzada) y que parece estar relacionada con el contenido en sacarosa del producto66. Inmunoglobulina anti-D. La inmunoglobulina anti-D (IG anti-D) es un tratamiento efectivo únicamente en los pacien­ tes Rh positivos no esplenectomizados. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de los receptores Fe del SMF por los eritrocitos Rh positivos recubiertos de anti-D, lo que impide que los receptores Fe capten las plaquetas recubiertas de autoanticuerpos. La toxicidad dosis-limitante es la hemo­ lisis que suele producirse por este mecanismo, aunque en general es limitada. La IG anti-D es eficaz en pacientes VIH positivos con trombocitopenia autoinmune. La dosis reco­ mendada es de 50-75 (jg/kg/día, en infusión i.v. de 10-15 minutos. Dos tercios de los pacientes suelen responder, con un efecto que dura 3 semanas66'67.

Segunda línea de tratamiento Esplenectomía. La esplenectomía se ha considerado el trata­ miento de elección en los pacientes con PTAI que no respon­ den al tratamiento inicial con corticoides o que precisan dosis altas para mantener una cifra hemostática de plaquetas. La finalidad de la esplenectomía es eliminar el territorio donde se destruyen las plaquetas, que, a su vez, es el sitio principal de producción de anticuerpos. Por tanto, no es un procedimiento curativo, pues no actúa sobre el mecanismo patogénico, pero elimina el elemento que destruye las pla­ quetas. Un 60-70% de pacientes responden a la esplenecto­ mía, consiguiendo una normalización del recuento de pla­ quetas. La mayoría de recaídas se observan durante los dos primeros años posteriores a la misma, aunque existe un pequeño porcentaje de pacientes que puede recaer hasta 10 años después. En general, es una indicación aceptada cuando existe refractariedad a la primera línea de tratamien­ to y cuando el paciente necesita 10 o más miligramos diarios de prednisona, por los efectos secundarios que pueden apa­ recer a largo plazo, como osteoporosis, miopatía, hiperglucemia, hipertensión, glaucoma, cataratas, cambios neuropsiquiátricos, etc. Como preparación para la esplenectomía y para conseguir un número de plaquetas suficiente para la cirugía, las IG intra­ venosas constituyen habitualmente el tratamiento más utilizado antes de la esplenectomía. En general, se acepta que 50 x

109/L garantiza una hemostasia quirúrgica, aunque es conocido el escaso sangrado observado en pacientes con cifras previas a la cirugía extremadamente bajas. Por otra parte, se ha relacio­ nado la respuesta a la infusión de IG antes de la esplenectomía como un factor predictor positivo de respuesta a la misma, aun­ que no existe acuerdo generalizado al respecto. Aparte de las IG por vía i.v., la edad joven del paciente, la trombocitosis post­ esplenectomía y el secuestro esplénico plaquetar evidenciado por plaquetas autólogas recubiertas de indio-111 han sido los factores con supuesta mayor capacidad predictiva del éxito de la esplenectomía. Siempre debe intentar detectarse antes del procedimiento la presencia de un bazo accesorio, hallazgo anatómico relativamente frecuente en la población general y que podría explicar alguno de los fallos postesplenectomía, aunque no se ha comprobado que su extirpación posterior mejore todos los casos de fallo a la esplenectomía. La morbilidad y mortalidad de la esplenectomía parece ser menor con laparoscopia que con cirugía convencional, como se ha descrito en una revisión exhaustiva de la literatu­ ra médica68. En cualquier caso, la elección de la técnica más adecuada debe realizarse siempre de forma individual, pues no es lo mismo una esplenectomía laparoscópica en un paciente joven sin morbilidades, que en un paciente de edad avanzada con enfermedades o trastornos asociados. El principal riesgo de la esplenectomía, aparte de los ries­ gos inmediatos periquirúrgicos y posquirúrgicos, es el riesgo de una infección bacteriana grave postesplenectomía. La población más susceptible es la de los niños menores de 5 años, pero en los adultos persiste también cierto riesgo in­ feccioso durante toda la vida. La complicación más grave del esplenectomizado es la sepsis fulminante. Con el fin de evi­ tarla, se recomienda que, como mínimo dos semanas antes de la esplenectomía, se proceda a la vacunación del sujeto con las vacunas para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B y Neisseria meningitidis. La revacunación con la vacuna antineumocócica debería repetirse cada 5 años. La administración profiláctica de antibióticos después de la esplenectomía no se halla consensuada de forma universal; algunos expertos recomiendan 3 años de profilaxis antibiótica. En cambio, existe consenso en que el paciente esplenec­ tomizado que presente fiebre inicie, lo más pronto posible, un tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Tercera línea de tratamiento El 20-30% de adultos con PTAI son refractarios al tratamien­ to, y representan un grupo de difícil abordaje clínico. La pri­ mera regla en esta situación debería ser que el tratamiento no sea peor que la enfermedad, considerando siempre los riesgos y efectos secundarios del mismo frente a los benefi­ cios obtenidos. Aunque un paciente presente una cifra de plaquetas inferior a 20 X 109/L, si no manifiesta clínica hemorrágica, lo más adecuado es el seguimiento clínico periódico. En ocasiones, la administración de 5-10 mg de prednisona en días alternos, combinada con antifibrinolíticos, puede ser suficiente. Debe recordarse que: a) la morta­ lidad global de los pacientes con PTAI es similar a la de la población general, aunque los pacientes con PTAI crónica refractaria presentan un riesgo de mortalidad cuatro veces superior, pero los fallecimientos se deben tanto al sangrado como a la infección secundaria al tratamiento ¡nmunodepre­ sor, y b) el sangrado grave se relaciona, en general, con trombocitopenia inferiora 10 X 109/L.

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Una revisión de las diferentes modalidades de tratamiento después del fallo de la esplenectomía, y que comprendía 656 pacientes tratados con 22 tipos diferentes de tratamiento, no evidenció ninguna efectividad específica de las diferentes terapéuticas efectuadas, concluyendo que actualmente toda­ vía no se pueden preconizar en este contexto recomendacio­ nes específicas69. A continuación, se describen los agentes más utilizados en esta situación. Danazol. Es un andrógeno utilizado en el tratamiento de la endometriosis, que consigue respuestas en el 20-30% de pacientes. Los individuos de edad avanzada y esplenectomizados son los que responden mejor. La hipótesis de su acción es una disminución del número de receptores Fe de los ma­ crófagos esplénicos. La dosis recomendada es de 400 a 800 mg/día, que debería mantenerse durante un mínimo de 6 meses antes de considerar un fracaso de respuesta. En oca­ siones, se observan respuestas mantenidas de larga duración una vez suspendido el fármaco. Los efectos secundarios incluyen toxicidad hepática, efec­ tos masculinizantes, ganancia de peso y amenorrea. Se han descrito casos con aparición de peliosis y tumores hepáticos. Paradójicamente, también se ha relacionado este fármaco con la aparición, en dosis altas, de trombocitopenia. Inmunosupresores. La azatioprina en dosis de 2 mg/kg/día y administrada durante un mínimo de 4 meses, logra respues­ tas en el 20-40% de pacientes refractarios. Su efecto adverso más frecuente es la mielodepresión, pero su principal incon­ veniente es que puede favorecer la aparición de linfomas, síndromes mielodisplásicos y leucemia. No obstante, en el paciente de edad avanzada y con síntomas hemorrágicos puede constituir una alternativa válida. La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral, a razón de 1-2 mg/kg/día, o intravenosa en bolo intermitente en do­ sis de 1,0-1,5 g/m2. Los efectos adversos incluyen cistitis he­ morrágica, esterilidad, alopecia y segundas neoplasias. Al igual que la azatioprina, su efecto puede diferirse hasta trans­ curridos 4 meses del tratamiento, y no es una opción reco­ mendable en el paciente joven. Una potencial ventaja de la azatioprina y la ciclofosfamida es que sus efectos pueden per­ sistir a largo plazo una vez suspendido el tratamiento. La ciclosporina también ha sido utilizada en pacientes re­ fractarios a otras formas de tratamiento. Con dosis iniciales de 5 mg/kg/día durante 6-7 días, seguido de 2,5-3,0 mg/kg/día de mantenimiento hasta conseguir niveles sanguíneos de 200-400 ng/mL, puede conseguir respuestas prolongadas en el 40-60% de pacientes. Sus principales efectos secundarios son: hirsutismo, insuficiencia renal, hipertensión y riesgo de segundas neoplasias. El micofenolato, otro inmunosupresor, también ha sido descrito en respuestas favorables, aunque su experiencia es muy limitada. Recientemente, el anticuerpo monoclonal quimérico hu­ manizado anti-CD20 ha sido incorporado como una posible opción en el tratamiento de los pacientes con PTAI refracta­ ria. Cooper evaluó los resultados de este tratamiento en 57 pacientes adultos refractarios, que habían recibido dos o más líneas previas de tratamiento. Con dosis de 375 mg/m2 ca­ da semana, durante 4 semanas, consiguió valores superiores a 50 X 109/L de plaquetas en un 54% de pacientes, en las prime­ ras 8 semanas después de la primera infusión. Adicionalmente, el 28-32% de pacientes mantuvieron la respuesta después de

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una mediana de seguimiento de 72 semanas. La esplenectomía no influenció en el tipo de respuesta. Asimismo, no se observa­ ron infecciones atípicas en los pacientes tratados70. Considerando su buena tolerancia (independientemente de los posibles efectos inmediatos infusionales), el tratamiento con anti-CD20 se perfila como una opción interesante en los pacientes candidatos a inmunosupresión. Alcaloides de la vinca. La vincristina y la vinblastina se han usado en el tratamiento del paciente refractario, por su ca­ pacidad de provocar trombocitosis transitoria. Las dosis em­ pleadas con mayor frecuencia son: vincristina 2 mg i.v. y vinblastina 5-10 mg i.v., de forma semanal, durante 4 a 6 semanas. Sus efectos adversos son neuropatía periférica y estreñimiento (incluso íleo paralítico), por lo que no son aconsejables en el paciente de edad avanzada. Dapsona. La dapsona, utilizada en el tratamiento de la der­ matitis herpetiforme, lepra y Pneumocystis carinii, obtiene res­ puestas en el 50% de pacientes, con dosis de 75-100 mg/día. Su principal efecto secundario es la anemia hemolítica, lo que se debe tener en cuenta especialmente en los pacientes con déficit de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa. Posiblemente, su efecto beneficioso es a través del bloqueo del sistema mononuclear fagocítico, por su acción hemolítica.

Otras opciones terapéuticas La observación de respuestas en pacientes con PTAI crónica a los que se les erradicó la infección por Helicobacter pylori, suscitó la posibilidad de que constituyese un posible trata­ miento. Diversos estudios mostraron resultados contradicto­ rios. Los resultados actuales sugieren que algún paciente, especialmente los jóvenes y los que tienen una enfermedad moderada o de corta duración son los que podrían benefi­ ciarse del tratamiento erradicador, mientras que en los pa­ cientes con trombocitopenia intensa la respuesta es pro­ bablemente mínima o nula71. Por el momento, no pueden hacerse recomendaciones sólidas al respecto, aunque la mínima toxicidad del tratamiento erradicador hace que sea una opción que se debería considerar. La poliquimioterapia ha sido considerada en casos absolu­ tamente refractarios a otros tratamientos. La combinación de ciclofosfamida 750-1.000 mg/m2 día 1, vincristina 2 mg i.v. día 1 y metilprednisolona 1.000 mg i.v. días 1, 2 y 3, cada 3-4 semanas, un total de 4-6 ciclos, es una opción en los pacientes que no responden a ningún tipo de tratamiento. También se ha utilizado el anticuerpo monoclonal humani­ zado alemtuzumab (CAMPATH-1 H) con respuestas variables. Dado su intenso efecto inmunosupresor, parece más lógico considerar en primer lugar el anti-CD20, por su excelente tolerancia. Finalmente, en casos con clínica hemorrágica potencial­ mente mortal y totalmente refractarios a todo tipo de trata­ mientos, puede contemplarse como opción el trasplante autógeno de progenitores hematopoyéticos, aunque el limita­ do número de pacientes trasplantados no permite hacer reco­ mendaciones específicas sobre qué tipo de pacientes podrían beneficiarse de este procedimiento.

1 Tratamiento de las urgencias hemorrágicas En los pacientes con sangrado visceral muy grave (cerebral, digestivo) la aproximación terapéutica debe contemplar la

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transfusión de plaquetas, la administración de IC por vía i.v. en dosis de 1 g/kg/día y pulsos de metilprednisolona a razón de 1 g i.v. durante 3 días. Las transfusiones de plaquetas pue­ den proporcionar soporte hemostático inmediato, a pesar de su rápida destrucción. Idealmente, deberían administrarse después de las IG por vía i.v. El ácido aminocaproico a razón de 5 g inicialmente, y posteriormente, 1 g cada 5 horas, tam­ bién puede ayudar en el control del sangrado grave.

Trombodíopenias inmunes inducidas por fármacos

Clásicamente, se aceptan tres posibles mecanismos pato­ génicos: inmunocomplejos (IC), adsorción y acción autoin­ mune. Aunque hipotéticos y no exentos de defectos, estos mecanismos han sido ampliamente aceptados aunque, en los últimos años, han sido cuestionados, especialmente en lo que concierne a las rígidas fronteras establecidas entre ellos, y se propugna la idea de un mecanismo patogénico unifica­ do, de manera que un mismo fármaco podría actuar a través de cualquiera de los tres mecanismos clásicos e, incluso, por los tres a la vez.

Inmunocomplejos

Existen dos grandes grupos de trombocitopenias inducidas por fármacos (TIF) mediante un mecanismo inmune: las inducidas por heparina y las inducidas por otros fármacos, (tabla 34.5) Las primeras, que suelen manifestarse con fenó­ menos trombóticos, se producen por un mecanismo inmune peculiar, y se exponen en el Capítulo 38.

H Mecanismos patogénicos Muchas de las bases teóricas sobre las que se fundamentan nuestros conocimientos acerca de la patogenia de las TIF han sido deducidas por analogía con las anemias hemolíticas inducidas por fármacos/2'/4.

En este mecanismo se supone que los anticuerpos desenca­ denados por el fármaco reaccionan con éste, en primer tér­ mino, y que, posteriormente, el inmunocomplejo resultante se fija a las plaquetas a través del receptor para el fragmento Fe de las IgG. Serológicamente, sólo se demostraría reactivi­ dad frente a plaquetas en presencia del fármaco, y ésta no sería inhibida por un exceso en la concentración de antíge­ no. Por este motivo, cuando la investigación de anticuerpos antiplaquetarios dependientes del fármaco se realiza una vez interrumpida su administración, se requiere una incubación del suero del paciente con el fármaco sospechoso antes de enfrentar el suero a las plaquetas (fig. 34.6a).

TABLA 34.5 Relación de algunos de los fármacos considerados inductores de trombocitopenia inmune Indometacina Pirazolonas Piroxicam

Sulindaco Tolmetín

Amikacina Ampicilina Azlocilina Cefalexina Cefalotina Cefamandol Etambutol

Gentamicina Lincomicina Meticilina Nitrofurantoína Oxitetraciclina Acido nalidíxico Penicilina

Pentamidina Rifampicina Sulfasalazina Tobramicina Trimetoprima Vancomicina

Alcaloides de la quina

Quinidina

Quinina

Ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes

Carbamazepina Clonazepam

Diazepam Fenitoína

Valproato sódico Ácido valproico

Derivados de las sulfamidas

Acetazolamida Clorpropamida

Diazóxido Furosemida

Tolbutamida

Miscelánea

a-i nterferón a-metildopa Alopurinol Amfotericina B Amiodarona Amrinona Captopril Clorotiazida Cimetidina Ciclofosfamida

Danazol Derivados antimoniales Desferrioxamina Digitoxina Digoxina Formestane Glibenclamida Heparina Hidroclorotiazida Levamisole

Levodopa Mexiletina Minoxidil Nomifensina Pentagastrina Procainamida Ranitidina Sales de oro Tioguanina

Antiinflamatorios

Acido acetiIsalicíl¡co Diclofenaco Fenoprofeno

Analgésicos-antipiréticos

Paracetamol

Antibacterianos

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B

Figura 34.6. Mecanismos patogénicos en las trombocitopenias inducidas por fármacos; a) inmunocomplejos: los anticuerpos inducidos por el fármaco (F) forman inmunocomplejos con el mismo y se adhieren a la membrana plaquetaria por el receptor Fe de la IgG; b) adsorción: tras la fijación del fármaco (F) a la mem­ brana plaquetaria, los anticuerpos resultantes la destruyen; c) autoinmune: el fármaco (F) induce la formación de anticuerpos antiplaquetarios con capacidad para reaccionar con las plaquetas sin la presencia del fármaco.

En muchos casos, el agente inmunizante es alguno de los metabolitos en los que el fármaco se transforma in vivo, por lo cual, el estudio serológico completo debe incluir el análi­ sis de los mismos. Probablemente, el escaso rendimiento de muchos estudios serológicos obedece al empleo exclusivo del fármaco en su forma nativa, omitiendo el examen de sus metabolitos. Como no siempre es posible disponer de ellos o, en ocasiones, se desconocen, una excelente alternativa es la utilización de los llamados antígenos ex vivo, como orina o suero procedentes de voluntarios o de pacientes sometidos al mismo tratamiento en dosis terapéuticas. Los anticuerpos inducidos por fármacos muestran un alto grado de especificidad celular, de manera que reaccionan de

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forma exclusiva con un tipo determinado de células (p. ej., las plaquetas) pero no con el resto (granulocitos y hematíes). Esta especificidad se demuestra en los casos en que un suero con­ tiene dos tipos de anticuerpos inducidos por un mismo fárma­ co. Chong et al7i describieron un paciente afectado de trom­ bocitopenia y granulocitopenia secundarias a la acción de dos tipos de anticuerpos inducidos por quinidina, uno que reaccionaba exclusivamente con las plaquetas y otro con los granulocitos. Igualmente, Mueller-Eckhardt y Salama73 han referido tres casos de anemia hemolítica y trombocitopenia inducidas por nomifensina, en los que podían distinguirse dos poblaciones de anticuerpos diferenciadas, una específica de los hematíes, y otra, de las plaquetas. El carácter específico de estos anticuerpos discrepa del mecanismo de acción por IC, ya que éstos deberían fijarse a los receptores Fe presentes en todas las células sanguíneas y tejidos, y no, selectivamente, con los receptores de algunas de ellas. Otro hecho discordante, observado por diferentes autores, es que muchos de los anticuerpos inducidos por fár­ macos reaccionan específicamente con ciertos antígenos de la membrana plaquetaria, a través de la fracción F(ab)2 y no a través de la fracción Fe, como correspondería a los IC74. Por ejemplo, muchos anticuerpos antiplaquetarios inducidos por quinina y quinidina reconocen determinantes antigénicos presentes en las GP Ib, V, llb, Illa, IX y una proteína de 57 kDa, todavía no bien caracterizada, pero ausente en los pacientes afectados de síndrome de Bernard-Soulier. Lo mismo puede decirse de algunos anticuerpos inducidos por sulfonamidas, que reaccionan de forma específica con de­ terminados epítopes presentes en el complejo llb/llla. Asi­ mismo, se han demostrado poblaciones de anticuerpos con diferentes especificidades en un mismo paciente, de forma comparable a lo que sucede con algunas anemias hemolíti­ cas producidas por fármacos en las que los anticuerpos reco­ nocen diferentes estructuras antigénicas. En conjunto, estas observaciones sugieren que la TIF puede resultar de la interacción específica entre los antígenos pre­ sentes en la membrana plaquetaria y los anticuerpos induci­ dos por el fármaco o sus metabolitos.

Mecanismo de adsorción Este mecanismo de acción ha sido deducido a partir del esta­ blecido en los numerosos casos de anemia hemolítica indu­ cida por penicilina. Se supone que este fármaco sería capaz de desencadenar la respuesta inmune sin la intervención de constituyentes de la membrana eritrocitaria, pero cuando la cantidad de anticuerpos producida fuera importante, no sólo se fijarían al antígeno libre en plasma sino también a los deri­ vados penicilínicos unidos covalentemente a la membrana celular. Como consecuencia, los hematíes sensibilizados por la penicilina serían secuestrados y degradados por el SMF, determinando un cuadro de hemolisis extravascular, general­ mente sin la activación del complemento. Este mismo meca­ nismo se ha atribuido a otros antibióticos relacionados con la penicilina, especialmente a diferentes tipos de cefalospori­ nas. Además, un número muy reducido de casos de pacien­ tes sometidos a tratamiento con cefalotina desarrolla una prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs) positiva, probablemente relacionada con la adsorción inespecífica de proteínas plasmáticas. Estos casos difieren de los debidos a la penicilina en que la hemolisis se produce después de la ad­ ministración del fármaco en dosis terapéuticas.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Serológicamente, estos anticuerpos se detectan empleando células previamente sensibilizadas con el fármaco, y la reac­ ción con ellas puede ser inhibida mediante la adición de un exceso de antígeno en la solución (fig. 34.6b). Aunque se han descrito algunos casos de trombocitopenia inducida por penicilina y azlocilina72, el mecanismo de adsorción no ha sido todavía claramente demostrado en ningún caso y se ha llegado a cuestionar su validez. Algunos de los interrogan­ tes que plantea el mecanismo de adsorción se basan en las observaciones siguientes: a) la penicilina y sus derivados son altamente inmunogénicos y, sin embargo, esta complicación sólo se observa en un reducido porcentaje de pacientes; b) tras la administración de penicilina intravenosa en dosis altas a un individuo previamente sensibilizado cabría esperar que ésta no sólo se fijara a la membrana eritrocitaria, como habitualmente sucede, sino también a la de las plaquetas y leucocitos y a las proteínas plasmáticas; c) no se produce ac­ tivación del complemento, como cabría esperar en una le­ sión en la que intervienen directamente los IC; d) a diferencia de la actividad hemaglutinante de los anticuerpos de pacien­ tes sin hemolisis inmune, que puede ser inhibida tratando previamente el suero con penicilina, la de los pacientes con hemolisis inmune no se inhibe con el fármaco, y e) igual­ mente, el tratamiento previo con el fármaco no es capaz de inhibir la fijación a hematíes normales (previamente recu­ biertos con penicilina), de los eluidos procedentes de pacien­ tes con hemolisis inmune por penicilina. En conjunto, estas observaciones sugieren que solamente los anticuerpos que reaccionan de manera dependiente del fármaco (no inhibible) son, fundamentalmente, los responsa­ bles de la destrucción celular. Igualmente, el tipo de unión que se establece entre el fármaco y la célula diana no condi­ ciona la reactividad y especificidad del anticuerpo resultante ni el tipo de reacción inmune.

Mecanismo autoinmune Fue originalmente descrito para explicar las anemias hemolí­ ticas autoinmunes producidas por a-metildopa. En este caso, se supone que ciertos fármacos tienen la capacidad de desencadenar una respuesta inmune en el curso de la cual se generan autoanticuerpos indistinguibles de los que aparecen en las citopenias autoinmunes (fig. 34.6c). La sospecha de que el fármaco es responsable de la autoinmunidad detecta­ da se basa, exclusivamente, en la coincidencia temporal del mismo con los autoanticuerpos. Aproximadamente el 15% de pacientes que reciben a-metildopa durante varios meses acaban por presentar una prueba de la antiglobulina directa positiva por anticuerpos de clase IgG, pero, de ellos, sólo el 1% desarrolla una anemia hemolítica autoinmune completa. Lógicamente, estos anticuerpos son independientes del fár­ maco, pero el mecanismo íntimo que facilita su aparición no está bien delimitado. Se especula con la posibilidad de que el fármaco produzca cambios en la membrana celular que fa­ vorezcan la aparición de neoantígenos con capacidad in­ munizante. Además de la a-metildopa y la levodopa, también se ha asignado este mecanismo de acción a otros fármacos, como ácido valproico, quinidina, acetaminofeno, dicloíenaco, sales de oro72'76-78 y formestano. En algunos de los casos des­ critos, el fármaco inducía simultáneamente la producción de autoanticuerpos y de anticuerpos dependientes del fármaco.

Mecanismo patogénico unificado Cada vez es más evidente que las fronteras que separan los tres mecanismos clásicos son inexistentes y que, un mismo fármaco, puede desencadenar la trombocitopenia a través de más de uno de ellos. Por esta razón, se ha postulado la idea de un mecanismo patogénico unitario, según el cual el proce­ so se iniciaría siempre a partir de la interacción del fármaco y/o sus metabolitos con determinados constituyentes de la membrana celular. Esta interacción conformaría el sustrato antigénico necesario para inducir una respuesta inmune que conllevaría la producción de dos tipos de anticuerpos: depen­ dientes del fármaco o independientes del fármaco73. La especificidad de los anticuerpos dependientes del fár­ maco vendría determinada por elementos de ambos com­ ponentes, el fármaco y la membrana celular (neoantígeno dependiente del fármaco), los cuales no serían capaces de unirse firmemente a estos componentes por separado. Si uno de ellos es eliminado (por diálisis in vitro, por interrup­ ción de la administración del fármaco o por la excreción del mismo in vivo), la reacción inmune tiende a desaparecer. Los anticuerpos independientes del fármaco se produci­ rían a partir de una leve alteración de la membrana celular, inducida por el fármaco, que daría lugar a un nuevo antígeno con capacidad para desencadenar la reacción autoinmune. Los determinantes antigénicos reconocidos por estos anti­ cuerpos serían muy similares a los que se hallan presentes en las células de los individuos sanos no tratados con el fárma­ co, o bien incluirían otros determinantes antigénicos comu­ nes a todas las células. Sólo así es posible explicar la capa­ cidad de reacción de estos anticuerpos, no sólo con las plaquetas del paciente sino con todas las plaquetas proce­ dentes de individuos sanos (neoantígeno independiente del fármaco). Estos anticuerpos se comportan, a nivel serológico, como «verdaderos» autoanticuerpos. Esta visión unitaria del mecanismo patogénico de las TIF, aunque hipotética, responde de forma más coherente a los numerosos casos en los que se advierte un cuadro clínico mixto que, probablemente, resulta de un mecanismo de acción heterogéneo o, en otras palabras, explica la frecuente y a menudo transitoria observación de anticuerpos depen­ dientes del fármaco y/o independientes del fármaco en un mismo paciente74.

8 Manifestaciones clínicas y diagnóstico Desde el punto de vista clínico, los elementos característicos de las TIF son la diátesis hemorrágica asociada a tromboci­ topenia. Generalmente, la trombocitopenia aparece de forma súbita, pero cuando predomina un mecanismo patogénico autoinmune, el inicio puede ser más insidioso. En los pacien­ tes previamente sensibilizados, la ingestión del fármaco puede suponer la aparición de fiebre, escalofríos y eritema. En el curso de pocas horas se añade una púrpura petequial cutaneomucosa y hematomas. En los casos más graves, puede sumarse una hemorragia digestiva y/o del tracto urina­ rio. De forma aislada, se ha referido hemorragia pulmonar masiva. La hemorragia intracraneal es excepcional, pero, potencialmente, puede presentarse en la fase más aguda74. En raras ocasiones, la TIF puede ir acompañada de leuco­ penia inducida por el mismo fármaco (como se ha referido con la quinidina, cimetidina, benoxaprofeno, sulindac y penicilina) o de anemia hemolítica inmune (como en el caso del paracetamol, febrazona y penicilina)72. En esta situación,

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el cuadro clínico puede quedar enmascarado por los sínto­ mas concomitantes propios de la leucopenia o de la anemia. La supresión del fármaco comporta, la mayoría de las veces, la progresiva desaparición de la diátesis hemorrágica y la normalización de la cifra de plaquetas, entre uno y tres días después de cesar la medicación, dependiendo de la velocidad con la que el fármaco es excretado y/o metabolizado. Con algunos fármacos, como quinina y quinidina, puede haber una recuperación más lenta de las plaquetas que alcanza, en ocasiones, las 2 semanas. En las TIF de mecanismo autoinmune, la trombocitopenia puede persistir durante largos períodos de tiempo. Aunque en la mayoría de los pacientes se observa una rela­ ción evidente entre la administración del fármaco y la apa­ rición de la trombocitopenia, el diagnóstico de una TIF es complejo y requiere tres criterios básicos: una historia clínica consistente, la exclusión de otras causas de trombocitopenia y la confirmación del agente causante74. Es importante interrogar al enfermo en torno a los fárma­ cos que recibe o ha estado recibiendo en el curso de los últi­ mos meses, así como acerca de la frecuencia y dosis precisa de cada uno de ellos. Muchos pacientes, involuntariamente o por prejuicios sociales, omiten referir la ingesta de ciertos fármacos psicotrópicos, por lo que debe efectuarse un interrogatorio dirigido en este sentido. La quinina suele ser ingrediente de algunas bebidas refrescantes, y puede utilizarse como adulterante de ciertas drogas, por lo que también deben contemplarse estas posibilidades. En la tabla 34.6 se exponen los fármacos que con mayor frecuen­ cia se relacionan con la TIF. Cuando el paciente ya está sensibilizado al fármaco, el cuadro clínico aparece de forma inmediata -respuesta inmu­ ne secundaria-, pero, si se trata del primer contacto, se requiere un período de 5 a 7 días -respuesta inmune prima­ ria-, para que se desarrollen las primeras manifestaciones clínicas74. La aparición progresiva y la recuperación más lenta de la trombocitopenia son indicativas de un mecanismo patogénico autoinmune. Un caso especial en la secuencia administración del fármaco-aparición de la trombocitopenia

TABLA 34.6 Fármacos causantes de trombocitopenia por mecanismo inmune Quinina Quinidina Heparina Sales de oro Ácido acetilsalicílico Ácido valproico Actinomicina a-Metildopa Amrinona Arsenicales Bleomicina Cimetidina Cloroquina Clorotiacida Danazol

Difenilhidantoína Digitoxina Fenoprofeno Furosemida Hidroclorotiacida Indometacina Interferón Metamizol Ranitidina Rit'ampicina Sulfamidas Sulindaco

y t r o m b o c ;_o

-í_ -s

es la trombocitopenia inducida por determinados ager:e; antitrombóticos (abciximab, eptifibatida, tirofibán), inhibido­ res de la fijación del fibrinógeno al complejo GPIIb-IIIa qce producen una trombocitopenia inmediata. Curiosamente a mayoría de pacientes no han estado previamente expuesto; a estos fármacos, lo que hace suponer que, probablemente son portadores de anticuerpos naturales dirigidos contra ¡os epítopes, cuya exposición es inducida por el propio fármacc a la manera de la acción desarrollada por los anticuerpos dirigidos contra antígenos crípticos responsables de las seudotrombocitopenias dependientes de EDTA. Todas las causas que pueden determinar una trombocito­ penia de estas características deben de ser consideradas en e diagnóstico diferencial, destacando, por su frecuencia, '.as relacionadas con procesos infecciosos, hiperesplenismo, coagulopatías, neoplasias y trombocitopenias inmunes pri­ marias o asociadas a enfermedades sistémicas. Cuando puede establecerse una relación causal entre la ingesta del fármaco y la trombocitopenia, a través de un nuevo episodio, o bien mediante la demostración in vitro de anticuer­ pos antiplaquetarios inducidos por el fármaco, el diagnóstico definitivo se ha establecido. Sin embargo, las razones éticas naturales hacen inviable la administración del fármaco para evidenciar su papel como agente causal de la trombocitopenia. y solamente la aparición de un nuevo cuadro motivado por la administración inconsciente del mismo, por parte del paciente, puede contribuir a confirmar el diagnóstico. Los estudios in vitro, incluso empleando las técnicas más sofisticadas, no per­ miten confirmar más allá del 5% de casos sospechosos"2. Probablemente, este reducido porcentaje podría incrementarse si se investigaran exhaustivamente todos los fármacos adminis­ trados al paciente y, además, se generalizaran los estudios sero­ lógicos con metabolitos de los presuntos agentes causantes.

1 Tratamiento El aspecto más importante es la supresión del fármaco cuan­ do existe una firme sospecha de su responsabilidad74. Dado que, potencialmente, cualquier sustancia es susceptible de determinar la aparición de trombocitopenia, es convenien­ te suprimir toda la medicación a la que esté sometido el paciente o sustituirla por otra de igual efecto terapéutico pero de composición química diferente. Otras medidas pueden incluir la administración de corti­ costeroides, en dosis de 0,5-2,0 mg/kg/día, y, en las formas más graves, inmunoglobulinas en dosis altas. Éstas están especialmente indicadas en los casos de mecanismo autoin­ mune, en dosis de 0,5 g/kg/día durante 5 días, o bien, de 1 g/kg/día, durante 2 días. En las formas graves, también están indicados el recambio plasmático y las transfusiones de plaquetas. Es importante advertir al paciente de los riesgos que corre si vuelve a medicarse con el fármaco causante del proceso, para evitar la aparición de un nuevo y, probablemente, más grave episodio de trombocitopenia.

Trombocitopenia cíclica periférica La trombocitopenia cíclica es una enfermedad infrecuente caracterizada por fluctuaciones regulares de los valores de plaquetas, desde trombocitopenias extremas hasta tromboci­ tosis79. La manifestación clínica característica es una diátesis hemorrágica que aparece en la fase de trombocitopenia y

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

cesa con la recuperación de las cifras de plaquetas. Las osci­ laciones acontecen sincrónicamente con la menstruación, con ciclos de entre 20 y 40 días. En algunas pacientes, las cifras más bajas de plaquetas se detectan en la mitad del ciclo mientras que, en otras, ocurre a la inversa. Aún más raramente se han descrito trombocitopenias cíclicas en hom­ bres, o en mujeres sin relación con el ciclo menstrual, que generalmente son de causa central. El mecanismo patogénico de la trombocitopenia cíclica es una destrucción inmune también cíclica de las plaquetas, con marcada disminución de la supervivencia plaquetaria en la fase trombocitopénica y valores prácticamente normales en la fase normoplaquetaria. Estos datos, junto con la positividad de los AAP y la normalidad de los megacariocitos durante todo el ciclo, permiten afirmar que la trombocitopenia se pro­ duce por un mecanismo inmune periférico mediado por AAP.28,80/81. Para explicar la presentación cíclica de la trombo­ citopenia autoinmune existen diversas teorías, entre ellas la fluctuación de la actividad del receptor FcRIIy de los macrófa­ gos influida por los cambios hormonales del ciclo menstrual. No existe tratamiento específico efectivo para la tromboci­ topenia cíclica28'79'80; no se han reportado resultados satis­ factorios con corticosteroides, esplenectomía ni alcaloides de la vinca. Otros tratamientos han dado resultados irregula­ res o respuestas transitorias, entre ellos, estrógenos sintéticos, danazol, azatioprina y ciclosporina. Las gammaglobulinas en dosis altas no parecen ser eficaces, pero pueden retrasar la aparición de la fase de trombocitopenia.

Seudotrombocitopertía inmune Las plaquetas gigantes y los agregados plaquetarios son dos causas reconocidas para la infravaloración de las plaquetas en los recuentos automatizados, que dan lugar a una falsa trombocitopenia o seudotrombocitopenia (v. «Recuentos de plaquetas y morfología plaquetaria al microscopio»). La for­ mación de agregados se debe, generalmente, a la presencia de un tipo particular de anticuerpos antiplaquetarios, los criptoanticuerpos, que únicamente se manifiestan in vitro. Los criptoanticuerpos van dirigidos contra antígenos plaque­ tarios que no se encuentran expuestos in vivo: los criptoantígenos. La activación de las plaquetas, el descenso de la tem­ peratura o el contacto con determinadas sustancias, entre otras causas, provocan cambios en la conformación de la membrana plaquetaria que se traducen en la exposición de los criptoantígenos81. Los anticuerpos dependientes de EDTA, de presentación bastante frecuente, son capaces de reaccionar con criptoantí­ genos plaquetarios que resultan expuestos in vitro gracias al contacto con el anticoagulante EDTA o con su análogo EGTA. La quelación del Ca++debida a la acción del anticoa­ gulante es la responsable de la disociación del complejo GPIIb-llla, y conlleva cambios que favorecen la exposición de determinantes antigénicos previamente ocultos. Más rara­ mente se han descrito anticuerpos dependientes de PFA que, al parecer, también actúan sobre el complejo GPIIb-llla, y ocasionales casos de anticuerpos mixtos, dependientes de EDTA-PFA. Con frecuencia similar, o incluso superior, los anticuerpos contra criptoantígenos plaquetarios son aglutininas frías, con la propiedad de aglutinar las plaquetas in vitro a bajas temperaturas. Las aglutininas frías puras son capaces de aglutinar independientemente del anticoagulante utiliza­

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do, pero existen otras con cierto carácter dependiente de EDTA. Las inmunoglobulinas de clase lgM, solas o asociadas con las de otras clases, se detectan con una frecuencia supe­ rior en la seudotrombocitopenia, especialmente en el caso de las aglutininas frías. La seudotrombocitopenia inmune debe de sospecharse cuando existe una discrepancia clara entre la ausencia de diátesis hemorrágica y la disminución del recuento de pla­ quetas7'81. El primer paso para el diagnóstico consiste en exa­ minar el frotis sanguíneo al microscopio para observar la pre­ sencia de agregados plaquetarios (fig. 34.1b). En ocasiones, las plaquetas tienden a agregarse alrededor de los neutrófilos (ocasionalmente de los linfocitos o de otras células), forman­ do rosetas, en el fenómeno llamado satelitismo plaquetario. Un nuevo recuento de plaquetas en una muestra anticoagulada con citrato o heparina, en vez de EDTA, suele ser sufi­ ciente para poner en evidencia una seudotrombocitopenia dependiente de EDTA. Para determinar la existencia de agluti­ ninas frías es de gran utilidad la realización de un recuento de plaquetas a partir de una muestra obtenida a 37 °C y manteni­ da a esta temperatura hasta su procesamiento. En los casos en que la aglutinina es muy potente, el recuento en cámara de una muestra recogida por punción digital, tras haber manteni­ do el dedo unos minutos antes a 37 °C, puede constituir el único método para obtener el número de plaquetas real. Los criptoanticuerpos, por sí mismos, no parecen tener trascendencia clínica, ya que no están implicados en la des­ trucción plaquetaria in vivo y, por el contrario, se supone que podrían surgir como resultado de esta destrucción con obje­ to de intervenir en la eliminación de las plaquetas lesiona­ das, fragmentadas o, simplemente, viejas. Aunque su presen­ cia no es específica de ninguna enfermedad y pueden estar presentes en personas sanas, lo cierto es que se detectan con una frecuencia superior en algunos procesos tales como PTAI, síndromes mielodisplásicos, toxemia del embara­ zo, sepsis, infección por el VIH y síndrome antifosfolípido. Asimismo, los criptoanticuerpos pueden detectarse en dife­ rentes miembros de una misma familia, en los que, además, pueden coexistir otros procesos de naturaleza inmune, lo cual sugiere que, en algunos casos, los anticuerpos son la expresión de un fenómeno autoinmune más generalizado.

Trombocitopenias aloinmunes Los sistemas de grupo sanguíneo plaquetario (sistemas HPA) son responsables de una serie de síndromes de naturaleza aloinmune entre los que destacan la trombocitopenia neonatal aloinmune y la púrpura postransfusional, y de forma menos relevante la refractariedad inmune a las transfusiones de pla­ quetas. Aunque es poco habitual, también pueden intervenir en las reacciones transfusionales de tipo febril. En los últimos años, se han añadido dos nuevos procesos de naturaleza aloin­ mune: la trombocitopenia aloinmune pasiva y la trombocito­ penia asociada al trasplante. Capítulo aparte merecen los dife­ rentes estudios que, en los últimos años, se han venido realizando para intentar relacionar algunos de estos polimor­ fismos con el riesgo genético de sufrir diferentes enfermedades y, muy especialmente, con la enfermedad tromboembólica.

S Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune La trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune (TFNA) está considerada en la actualidad la causa más común de trom-

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bocitopenia en el recién nacido con una frecuencia aproxi­ mada de 1 caso cada 800-1.000 recién nacidos82'84. Se pro­ duce como consecuencia de la destrucción de las plaquetas fetales/neonatales, inducida por un aloanticuerpo plaquetario presente en el suero materno y dirigido contra un antíge­ no plaquetario específico fetal heredado del padre. Se trata de un proceso potencialmente muy grave que comporta el desarrollo de hemorragia cerebral en el 10-30% de los neonatos con resultado de exitus (10% de los casos comunicados) o de secuelas neurológicas irreversibles (20%). Cerca del 50% de las hemorragias se producen durante la vida intrauterina, habitualmente entre las 30 y 35 semanas de gestación pero, a veces, tan prematuramente como a las 20 semanas de gestación. En algunos casos poco comunes, la forma de presentación puede coincidir con una hidrocefalia aislada, una anemia fetal de causa no explicada, abortos recurrentes e incluso un hidrops fetalis85. El diagnóstico exige excluir otras causas de trombocitope­ nia neonatal: infecciones víricas o bacterianas, coagulopatía de consumo, trastornos de la megacariocitopoyesis, hemangioma y, especialmente, autoinmunidad materna (PTAI, lu­ pus). En los casos más característicos se trata de un neonato nacido de una madre sana no trombocitopénica en la que tanto la gestación como el parto han transcurrido sin compli­ caciones. Al nacer, o pocas horas después, aparece en el neonato una púrpura cutánea en forma de petequias y/o equimosis, que puede ir acompañada en los casos más gra­ ves de hematuria, hemorragia digestiva e, incluso, hemorra­ gia intracraneal. La cifra de plaquetas es variable (< 20 X 109/L en las formas más graves), y con tendencia a disminuir en las primeras 24-72 horas de vida. Por otra parte, suele tra­ tarse de un neonato sano que no presenta otras alteraciones biológicas destacables82-84. En muchos casos, puede tratarse de un neonato totalmente asintomático en el que la trombocitopenia se descubre de forma casual en una analítica solicitada por otras causas. El diagnóstico clínico debe ir acompañado de un estudio serológico que tiene como objetivo demostrar la presencia de un aloanticuerpo plaquetario específico en el suero materno o, en su defecto, poner en evidencia la existencia de una incompatibilidad antigénica maternofetal. Este estudio debe incluir la detección e identificación de aloanticuerpos plaque­ tarios específicos en el suero materno y el genotipo plaquetario de los padres y, siempre que sea posible, el del recién nacido. El estudio del suero de la madre frente a plaquetas del padre es fundamental para excluir una especificidad privada, especialmente cuando se han descartado los aloanticuerpos más habituales. Los anticuerpos de especificidad HPA-1 a son responsables del 75-85% de casos diagnosticados clínicamente, seguido de los de especificidad HPA-5b (10% de casos)86. Las com­ plicaciones hemorrágicas y el riesgo de hemorragia cerebral son más frecuentes en los casos de incompatibilidad HPA-1 a. Los casos debidos a anticuerpos anti-HPA-5b suelen producir una trombocitopenia más moderada y con escasa o nula repercusión clínica87. Aunque infrecuentes (< 1%), los casos debidos a anticuerpos anti-HPA-3a muestran unas caracterís­ ticas clínicas y una gravedad similares a los producidos por anti-HPA-1 a88. En Japón, donde la mayoría de individuos son HPA-1 a positivos, los anticuerpos anti-HPA-4b son los que con mayor frecuencia están implicados en esta patología89. Aunque infrecuentes, dos casos de TFNA producidos por

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anticuerpos de especificidad anti-HPA4b han sido descritos en la población caucásica, uno de ellos en España90. A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico de la TFNA sigue constituyendo un reto, ya que los anticuerpos responsables continúan siendo indetectables en un número significativo de casos, incluso en aquellos en los que la incompatibilidad maternofetal para el antígeno HPA-1 a es evidente. Probablemente, algunos de estos casos en los que no se detectan aloanticuerpos plaquetarios pueden ser debi­ dos a especificidades todavía no conocidas. Recientemente, en algunas mujeres que habían inducido una TFNA sin diag­ nóstico serológico evidente, han sido retrospectivamente detectados anticuerpos dirigidos contra los antígenos del sis­ tema HPA-15 (Gov). A la descripción efectuada por Kelton et al91 en 1990 de este nuevo sistema, le siguió 5 años más tarde la publicación por Bordin et al92 de los tres primeros casos de TFNA inducidos por un anti-HPA-15b (anti-Gova) y por dos anti-HPA-1 5a (anti-Govb), respectivamente. Más recientemente, Berry et al93 detectan en un estudio retrospec­ tivo la presencia de anticuerpos anti-HPA-15 en 3 de los 305 casos de TFNA examinados (1%). En algunas mujeres ha podido demostrarse la presencia del aloanticuerpo plaquetario algunas semanas e, incluso, algunos meses después del parto. Cuando el diagnóstico clínico resulta evidente, pero la investigación de aloanticuerpos plaquetarios resulta negativa, el hallazgo de una incompatibilidad antigénica maternofetal puede ayudar a confirmar el diagnóstico. La aloinmunización HPA-1 a de las gestantes HPA-1 a nega­ tivo está controlada por el alelo HLA-DRB3'010194 con el que se encuentra en desequilibrio de ligamiento. El valor pre­ dictivo negativo de aloinmunización en ausencia de este alelo es superior al 90%; por el contrario, el valor predictivo positivo es sólo del 35%, lo que limita la utilización de este alelo para la selección de las mujeres candidatas a un pro­ grama profiláctico antenatal95. Aproximadamente el 10% de las mujeres HPA-1 a negativo desarrollan un anti-HPA-1 a, y cerca del 30% de éstas acaban teniendo un hijo afectado. No se ha descrito un desequilibrio de ligamiento tan evidente con el resto de aloantígenos plaquetarios específicos. No es prudente esperar al resultado del estudio serológico para comenzar a tratar al neonato. Ante la sospecha clínica firme de TFNA, debe iniciarse el tratamiento sin dilación. Los casos que cursan con trombocitopenia extrema (.¿

mecanismos y factores implicados en la activación134-139. Desde el punto de vista clínico y de análisis de la función plaquetaria todos estos trastornos se comportan de forma similar al déficit de gránulos densos y, por tanto, se denomi­ nan genéricamente déficit de secreción primario, es decir, no secundario, a un déficit granular. Las alteraciones genéticas de los receptores son relativa­ mente poco frecuentes; se han descrito algunos casos de dis­ minución de los receptores para el ADP, en ocasiones del mismo que sirve de diana para la ticlopidina y el clopidogrel. También se han descrito deficiencias de receptores a-2-adrenérgicos para la epinefrina. Una alteración genética peculiar de los receptores plaquetarios es el llamado síndro­ me de las plaquetas viscosas o sticky platelet syndrome. Consiste en una susceptibilidad exagerada de los receptores para el ADP y/o la epinefrina que provoca un estado de hiperactivación plaquetaria y favorece el desarrollo de trombo­ sis arteriales las cuales, en ocasiones, pueden relacionarse con algún episodio de estrés emocional. Las alteraciones del receptor del tromboxano, generalmente de tipo funcional, producen un fallo en la primera fase de la transducción sin que se logre activar la fosfolipasa C. También se han descrito alteraciones en la proteína G aq y en la fosfolipasa C-(3, mediadores intraplaquetarios de la activa­ ción que actúan tras la fase de ocupación del receptor. El meta­ bolismo del ácido araquidónico también puede sufrir alteracio­ nes de tipo genético. Entre ellas se han identificado déficit de: liberación del ácido a partir de los fosfolípidos de la membrana, tromboxano-sintetasa y ciclooxigenasa. El último defecto es idéntico al producido por la ingesta de ácido acetilsalicílico y, por tanto, también se denomina síndrome aspirin-like.

Patologías complejas e Inclasificables A pesar de que los avances en el campo de la genética han permitido conocer mucho mejor la naturaleza de diversas trombocitopenias/trombocitopatías constitucionales, algunas de ellas no pueden clasificarse en ninguno de los grupos patogénicos descritos. Así, en el síndrome de Wiskott-Aldrich se afectan diversos componentes y funciones de las plaque­ tas, por lo cual se considera una enfermedad compleja. Otras veces, la clasificación no es factible porque existen pocos casos o familias reportados, o porque se trata de entidades aún poco estudiadas.

1 Síndrome de Wiskott-Aldrich El síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) es una grave enferme­ dad genética que se define por la asociación de infecciones recurrentes, eccema y diátesis hemorrágica160'161. La heren­ cia es autosómica recesiva, ligada al cromosoma X y, por tanto, los pacientes varones la sufren y las mujeres la trans­ miten. Las mutaciones del gen WAS dan lugar a alteraciones en la proteína WASP, la cual se expresa, de forma exclusiva, en los progenitores CD34+ y en todas las células hematopoyéticas. Aunque no se conocen exactamente todas las funciones de la WASP, se sabe que participa en la reorganización del citoes­ queleto y en la transducción de señales, funciones fundamenta­ les para la célula, por lo que sus alteraciones tienen repercusión clínica a distintos niveles. Los pacientes afectados de WAS tienen una masa plaqueta­ ria global muy disminuida, ya que suelen presentar trombo­ citopenia por debajo de 50 x 109/L y, además, sus plaquetas

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

son de tamaño reducido: microcitosis. Por otra parte, se ha demostrado que presentan diversos déficit funcionales, como disminución de gránulos a y densos, y alteraciones agregométricas. Los megacariocitos están presentes en la médula ósea, pero no hay acuerdo en considerar si funcionan nor­ malmente o si dan lugar a trombocitopoyesis ineficaz. Las alteraciones plaquetarias descritas, para las cuales aún no existe una explicación fisiopatológica concreta, conducen a la diátesis hemorrágica característica del proceso. En cuanto a las infecciones recurrentes, se deben a altera­ ciones combinadas de la inmunidad humoral y celular. Los linfocitosT y B están disminuidos y, además, presentan defi­ ciencias funcionales. En la inmunidad celular hay reducción de la respuesta a mitógenos y antígenos específicos y con deficiente hipersensibiI¡dad retardada, escasa proliferación linfocitaria frente a células alogénicas irradiadas, aumento de susceptibilidad a la apoptosis y disminución de la respuesta quimiotáctica. Se han descrito, asimismo, deficiencias del quimiotactismo y fagocitosis en el SMF. En la inmunidad humoral, las inmunoglobulinas sufren un catabolismo acele­ rado, pero, a pesar de ello, las IgA, IgD e IgE suelen estar ele­ vadas, y a veces presentan bandas monoclonales; la IgG suele ser normal, y la lgM, disminuida. También existe escasa producción de anticuerpos con disminución de las isohemaglutininas y escasa respuesta a la inmunización contra Haemophilus influenzae tipo B, tétanos y neumococo. La clínica hemorrágica aparece poco después del naci­ miento en forma de petequias, epistaxis y rectorragias y, oca•sionalmente, hemorragias intracraneales. El eccema es de tipo atópico, y puede asociarse con otras manifestaciones de atopia. Las infecciones comienzan habitualmente antes de los 6 meses, son básicamente respiratorias, otitis supuradas o sobreinfecciones del eccema. Los gérmenes implicados sue­ len ser bacterias, tipo Haemophilus o estafilococos, pero también puede haber infecciones víricas, especialmente por herpes. La importante disfunción inmune de los niños afecta­ dos de WAS motiva que, con frecuencia, desarrollen proce­ sos autoinmunes, incluyendo anemia hemolítica, vasculitis o nefropatía. Por otra parte, el WAS también se asocia con un mayor riesgo de neoplasias, con predominio de linfomas no hodgkinianos de variedades agresivas y extranodulares. Existen formas atenuadas de WAS, con grados variables de inmunodeficiencia y eccema, incluso con trombocitopenia aislada en la llamada trombocitopenia ligada al cromoso­ ma X (WAS/XLT)160'162. El cuadro clínico del WAS es sumamente característico y, en general, no es difícil efectuar un diagnóstico correct0i60,16i _ £n |as formas atenuadas, el diagnóstico es algo más difícil y, como datos orientativos, son de gran valor la historia familiar, la presencia de plaquetas microcíticas y la ausencia de otras causas de trombocitopenia. El análisis genotípico de las mutaciones del WAS es la prueba diagnóstica definitiva. Este análisis también es necesario para identificar a las muje­ res portadoras y efectuar el diagnóstico prenatal. La evolución espontánea del WAS clásico es de pronóstico muy grave, de modo que los niños fallecen antes o durante la adolescencia. Sin embargo, el trasplante alogénico de proge­ nitores hematopoyéticos ha cambiado enormemente este pronóstico, ya que se obtienen respuestas positivas y cura­ ción en la mayoría de los casos. Al margen del trasplante, es preciso utilizar diversas medidas terapéuticas complementa­ rias, entre ellas una correcta profilaxis y tratamiento de las

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hemorragias, con fármacos hemostáticos si es preciso, y reservar las transfusiones de plaquetas únicamente para las hemorragias graves. Asimismo, se recomienda administrar inmunoglobulinas periódicamente para disminuir las infec­ ciones, teniendo en cuenta que se precisan dosis superiores a las estándar, dado el hipercatabolismo de las mismas. Si apa­ rece una infección, hay que instaurar una pauta antibiótica suficiente y con la duración adecuada. El eccema responde bien al tratamiento tópico y, a veces, es conveniente la admi­ nistración de corticoides y/o antibióticos por períodos cortos de tiempo. Las patologías autoinmune y neoplásica han de ser objeto de tratamientos específicos, adaptados a las parti­ cularidades del WAS.

1 Otras alteraciones plaquetarias complejas La macrotrombocitopenia asociada con ausencia del antíge­ no Lewis-X cursa con diátesis hemorrágica grave, tromboci­ topenia, plaquetas gigantes y neutropenia con disminución del antígeno sialil-Levvis-X en los neutrófilos. A pesar de que la GPIb se encuentra disminuida, no se aprecian alteraciones en su gen. Por otra parte, los megacariocitos muestran altera­ ciones similares a las que se observan en los ratones carentes de factor de transcripción NF-E2160. Síndrome de Montreal. Actualmente, se sabe que el defec­ to específico de este síndrome, de herencia autosómica domi­ nante, es un déficit plaquetario de la subunidad catalítica de la calpaína I163. La calpaína es una molécula intraplaquetaria que se activa con la ocupación de la GP llb-llla en el contex­ to de los mecanismos de transducción. La alteración de la cal­ paína provoca el desarrollo de macrotrombocitopenia in vitro, es decir, las plaquetas son de tamaño normal, y cuando se activan sufren un marcado aumento de tamaño. Por otra parte, el tiempo de sangría está prolongado, y las plaquetas muestran disminución de la agregación inducida por trombi­ na, pero, en cambio, pueden agregar espontáneamente. Trombocitopatía de la AGel amiloidosis. Se trata de una alteración genética del gen de la gelsolina, proteína regula­ dora de la reorganización del citoesqueleto. Esta alteración disminuye el cambio de forma plaquetario, especialmente en respuesta al ADP, pero mantiene la agregación normal. Clínicamente, cursa con diátesis hemorrágica trombopática moderada. En algunos casos, existen alteraciones asociadas de factores de la coagulación y, asimismo, de la integridad vascular por depósitos de amiloide160. Enfermedad plaquetaria con predisposición a la leucemia mieloblástica. La mutación del gen del factor de transcrip­ ción hematopoyético LMA1 o core-bincling factor 2, de herencia autosómica dominante, da lugar a una proliferación deficiente de los megacariocitos y, a la larga, es un factor de riesgo para padecer leucemia mieloblástica. Los pacientes muestran diátesis hemorrágica por trombocitopenia modera­ da, con plaquetas de tamaño normal, y un déficit de secre­ ción primario. Al margen de esta entidad, también se ha des­ crito incremento de riesgo neoplásico en pacientes con a -8-storage-pool disease y en algunas macrotrombocitope­ nias aisladas160,164. Otras enfermedades de difícil clasificación son la enferme­ dad de García o trombocitopenia cíclica amegacariocítica familiar, y la trombocitopenia ligada al cromosoma X asocia­

T r o m b o c it o p e n ia s

da con taiasemia, por una alteración genética del cromoso­ ma X distinta del W AS160.

Patologías secundarias a alteraciones congénitas de otros sistemas Algunas alteraciones genéticas no plaquetarias pueden pro­ ducir trastornos secundarios en las plaquetas por diversos mecanismos. Los hemangiomas gigantes del síndrome de KasabachMerritt provocan trombocitopenia moderada, por secuestro de las plaquetas en el interior del angioma, y coagulopatía de consumo por formación de microtrombos160'165. Es preciso sospechar este diagnóstico en los niños con trombocitopenia inexplicada asociada con datos de hiperconsumo. Hay que tener en cuenta que los angiomas no siempre son visibles a la exploración física, y se precisan estudios específicos para su detección. Con la edad, los hemangiomas gigantes tienden a involucionar pero, a veces, es necesario tratarlos mediante extirpación quirúrgica o embolización de sus cavidades siem­ pre que sea posible. Los antiagregantes están indicados para disminuir la formación de trombos intraangiomatosos. Se han descrito también casos de angiomas múltiples o hemangiomatosis difusa, ya sea generalizada o circunscrita al bazo. La enfermedad de Von Willebrand tipo 2B cursa con trom­ bocitopenia secundaria a la formación de agregados pla­ quetarios espontáneos (v. Capítulo 35). En esta enfermedad, existe un aumento de afinidad del FVW por su receptor plaquetario y, en consecuencia, aumenta la fijación del fac­ tor sobre las plaquetas. La tendencia de las plaquetas a aglu­ tinar frente a bajas concentraciones de ristocetina, e incluso espontáneamente, constituye la expresión in vitro de este fenómeno. Otros efectos del mismo son la disminución de los multímeros de alto peso molecular del FVW circulantes, y la seudotrombocitopenia por agregados plaquetarios147,160. La administración de desmopresina, de gran utilidad para con­ trolar las situaciones de riesgo hemorrágico en la enfermedad de Von Willebrand, está totalmente contraindicada en la forma 2B, puesto que, al liberar nuevas moléculas de factor desde el endotelio, se agrava el depósito del mismo sobre las plaquetas; en su lugar, puede ser útil el crioprecipitado en dosis bajas. En la enfermedad de Von Willebrand tipo platelet discordand ocurre algo parecido -trombocitopenia y disminución de los multímeros de alto peso molecular circulantes- aun­ que sin hiperaglutinación a la ristocetina147,160. Otras patologías genéticas que pueden cursar con altera­ ciones de las plaquetas son las histiocitosis acumulativas y el síndrome hemofagocítico primario (v. Capítulo 29). En ambos casos, la hiperfunción del SMF es capaz de retirar de la circulación cierto número de plaquetas y producir trombo­ citopenia. Algunas malformaciones congénitas, como el bazo ectópico, pueden provocar disminución de plaquetas por hiperesplenismo ya que, en ocasiones, se torsiona el pedículo esplénico166. Finalmente, aunque la trombocitope­ nia autoinmune no es una enfermedad hereditaria, sí se ha descrito la agrupación de casos familiares160. Por tanto, hay que tenerla en cuenta al efectuar el diagnóstico diferen­ cial de las trombocitopenias genéticas, cuando las caracterís­ ticas de las plaquetas coincidan con las de una PTAI, princi­ palmente si el contexto del paciente y/o de su familia mues­ tra una tendencia a la autoinmunidad.

y t r o m b o c ít o p v

-¿

Tratamiento y profilaxis de las hemorragias en las trombocitopenias/trombocitopatías genéticas A excepción de las alteraciones de la actividad procoagulan­ te, que cursan con una diátesis hemorrágica similar a la de las coagulopatías, en las restantes trombocitopenias/trombocitopatías la prevención y tratamiento de las hemorragias se lleva a cabo de forma parecida, variando la estrategia a seguir en función de la gravedad del sangrado143,167. Las medidas profilácticas son de gran importancia en todos los casos, e incluyen una correcta higiene dental, con revi­ siones odontológicas regulares, y la prevención de la hiper­ tensión arterial y de las hemorragias digestivas. Asimismo, las frecuentes menorragias causadas por estas patologías pueden controlarse con antifibrinolíticos y, en casos graves, con anovulatorios143. En estas pacientes, en especial, es importante detectar potenciales episodios de anemia ferropénica y efec­ tuar el tratamiento apropiado. En algunas pacientes pue­ de estar indicado efectuar ferroterapia intermitente durante 7-10 días de cada ciclo menstrual. Si se producen sangrados mucosos, suele dar buen resulta­ do la aplicación de agentes tópicos, como celulosa o microfibras de colágeno, o bien, los propios antifibrinolíticos143,167. Ante situaciones de riesgo quirúrgico, da buen resultado la desmopresina168, a excepción de las enfermedades de Von Willebrand 2 B y seudo-Von Willebrand, en que está con­ traindicada, como se ha comentado anteriormente. En cuanto a las hemorragias obstétricas, su intensidad es muy variable, siendo las de mayor importancia las que aparecen en las alte­ raciones de la adhesión y agregación, en cuyo caso requieren medidas específicas143,169. En los déficit de secreción, la diá­ tesis hemorrágica obstétrica es mucho menos intensa, y puede variar en los diferentes partos de la misma paciente. Las macrotrombocitopenias constituyen un caso aparte ya que, en general, las hemorragias son poco importantes y se previenen con medidas de tipo moderado139,170. Cuando la diátesis es importante o la intervención es de alto riesgo hay que recurrir a la administración de concentra­ dos de plaquetas. Otra terapia, que ha dado buen resultado en algunos pacientes, es la administración de factor VII recombinante171.

Relación entre los aloantígenos plaquetarios y el riesgo genético para determinadas enfermedades En 1996, Weiss etal172 publicaron la posible relación entre el alelo HPA-1 b y el riesgo de sufrir una trombosis coronaria. El impacto de esta observación generó la realización de estu­ dios similares en los que no se alcanzaron resultados homologables, de manera que algunos autores confirmaban la observación y otros la desmentían rotundamente173,174. Uno de los inconvenientes para la validación de sus conclusiones radica en que los grupos de pacientes analizados suelen pre­ sentar unas características clínicas y epidemiológicas muy heterogéneas. Por otra parte, es muy difícil demostrar una relación directa entre un marcador genético y el riesgo de sufrir una enfermedad como la coronaria en la que intervie­ nen múltiples factores, tanto genéticos como ambientales. Sólo una selección muy precisa y homogénea de los pacien­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

tes puede aproximarnos con mayor veracidad a este tipo de correlaciones. Los polimorfismos presentes en las GPIb-IX-V y la-lla tam­ bién han sido explorados en relación con la enfermedad tromboembólica y hemorrágica, y han alcanzado resultados favorables respecto a una posible correlación, pero deberán ser confirmados en series más amplias de pacientes, o en otros estudios. Posteriormente, Kroll et alLo han referido la posible asocia­ ción entre el polimorfismo HPA-5 y la trombosis coronaria y el infarto de miocardio en diferentes grupos de pacientes con unas condiciones genéticas y ambientales bien definidas. A esta serie de publicaciones hay que añadir la interesante observación preliminar según la cual el polimorfismo HPA-5 podría actuar como un marcador perteneciente al sistema menor de histocompatibiI¡dad y, como tal, incidir en el desa­ rrollo y grado de gravedad de la enfermedad del injerto contra el huésped en los pacientes tratados con trasplante de progeni­ tores hematopoyéticos a partir de un donante HLA compatible.

platelet adhesive and cohesive functions after storage. Transfusión 1999; 39:951-959. 15. Linden MD, Frelinger AL 3rd, Barnard MR, Przyklenk K, Furman MI, Michelson AD. Application of flow cytometry to platelet disor­ ders. Semin Thromb Hemost 2004; 30:501 -511. 16. Escolar G, Díaz-Ricart M, Ordinas A. Estudio de la adhesividad, de las glucoproteínas de membrana y de la actividad procoagulante de las plaquetas. En: Pujol-Moix N (ed.). Trombocitopenias. Madrid: Ediciones Harcourt, SA, 2002; 121-128. 17. Solum NO. Procoagulant expression in platelets and defects leading to clinical disorders. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 2841-2846. 18. De Castellarnau C. Estudio de la secreción y la activación plaque­ tarias. En: Pujol-Moix N (ed.). Trombocitopenias. Madrid: Ediciones Harcourt, SA, 2002;! 28-134. 19. Pujol-Moix N, Hernández A, Escolar G, Español I, MartínezBrotons F, Mateo j. Platelet ultrastructural morphometry for diagno­ sis of partial 6-sotrage pool disease in patients with mild platelet dysfunction and/or thrombocytopenia of unknown origin. Study of 24 cases. Haematologica 2000; 85:620-627. 20. Pujol-Moix N. Estudio de las plaquetas por microscopía electrónica

BIBLIOGRAFÍA 1. Perkins SI. Normal blood and bone marrow valúes ¡n humans. En:

de transmisión. En: Pujol-Moix N (ed.). Trombocitopenias. Madrid: Ediciones Harcourt, SA, 2002; 145-152. 21. Von de Borne AEGKR, Helmerhorst FM, Van Leeuwen EF, Pegels

Lee CR, Foerster J, Lukens J (eds.). Wintrobe's Clinical Hematology (10.a ed.). Baltimore: Williams & Wilkins, 1999; 2738-2748.

JG, Von Riesz E, Engelfriet CP. Autoimmune thrombocytopenia. Detection of platelet autoantibodies with the suspensión immunofluorescence test. Br J Haematol 1980; 45:319-326.

2. Pujol-Moix N. Trombocitopenias: concepto, etiopatogenia, clasifi­ cación. En: Pujol-Moix N (ed.). Trombocitopenias. Madrid: Edicio­

22. Taaning E. Microplate enzyme ¡mmuno-assay for detection of plate­ let antibodies. Tissue Antigens 1985; 25:19-27.

nes Harcourt, SA, 2002; 85-90. 3. Corash L, Mok Y, Levin J, Baker C. Regulation of platelet heteroge-

23. Rachel JM, SummersTC, Sinor LT, Plapp FV. Use of a solid phase red blood cell adherence method for pretransfusion platelet compatibility testing. AmJ Clin Pathol 1988; 90:63-68.

neity: effects of thrombocytopenia on platelet volume and densitv. Exp Hematol 1990; 18:205-212.

24. Kiefe I V, Sanioso S, Weisheit M, Mueller-Eckhardt C. Monoclonal

4. Pujol-Moix N. Trombocitopenias sin diátesis hemorrágica aparente. En: Pujol-Moix N (ed.). Trombocitopenias. Madrid: Ediciones Harcourt, SA, 2002; 97-100.

antibody-specific immobilisation of platelet antigens (MAIPA): a new tool for the identification of platelet reactive antibodies. Blood 1987; 70:1722-1726.

5. Nogués N, Ribera Crusafont A, Parra R. Métodos de diagnóstico

25. Nordhagen R, Flaathen ST. Chloroquine removal of HLA antigens

inmunobiológico. En: Pujol-Moix N (ed.). Trombocitopenias. Madrid: Ediciones Harcourt, SA, 2002; 135-144. 6. Picó Pascual M, Escolar G. Tiempo de sangría in vivo e in vitro. En:

from platelets for the platelet immunofluorescence test. Vox Sang 1985;48:156-159.

Pujol-Moix N (ed.). Trombocitopenias. Madrid: Ediciones Harcourt, SA, 2002; 109-112.

26. Bertolini F, Porretti L, Corsini C, Rebulla P, Sirchía G. Platelet qua­ lity and reduction of HLA expression in acid-treated platelet con­ centrates. Br J Haematol 1993; 83:525-527.

7. Pujol-Moix N. Valoración de las plaquetas por métodos convencio­

27. Muñiz-Díaz E, Madoz P, Pujol-Moix N, et al. Characterization of the

nales. En: Pujol-Moix N (ed.). Trombocitopenias. Madrid: Ediciones Harcourt, SA, 2002; 100-107.

antibodies directed against platelet cryptantigens detected during the immunological study of 356 consecutive patientes with pressumed

8. McShine RL, Das PC, Smit Sibinga CTH, Brozovic B. Differences between the effects of EDTA and citrate anticoagulants on platelet countand mean platelet volume. Clin Lab Haematol 1990; 12:277285. 9. Harrison P, Horton A, Crant D, Briggs C, MacHin S. Immunoplatelet

autoimmune thrombocytopenia. Transfus Med 1995; 5:185-191. 28. Menitove JE, Pereira J, Hoffman R, Anderson T, Fried W, Aster RH. Cvclic thrombocytopenia of apparent autoimmune etiology. Blood 1989; 73:1561-1569. 29. Macchi L, Clofent-Sánchez G, Marit G, et al. PAICA: a method for characterizing platelet-associated antibodies: its application to the study of idiopathic thrombocytopenic purpura and to the detection

counting: a proposed new ret'erence procedure. Br J Haematol 2000; 108:228-235. 10. Chanarin I. The blood count, its quality control and related methods. En: Chanarin I, ed. Laboratory Haematology: an account of laboratory techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1989; 3-32. 11. Cattaneo M, LecchiA, Agati B, Lombardi R, Zighetti ML. Evaluation of platelet function with the PFA-100 system in patients with con­ genital defects of platelet secretion. Thromb Res 1999; 96:213-217. 12. De Castellarnau C. Agregometría. En: Pujol-Moix N, ed. Tromboci­ topenias. Madrid: Ediciones Harcourt, SA, 2002; 112-117. 13. Ten Cate JW, Jenkins CSP (1980). Platelet function tests. En: Thompson JM, ed. Blood coagulation and haemostasis (2.a ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980. 14. Lozano M, Estebanell E, Cid J, et al. Platelet concentrates prepared and stored under currently optimal conditions: minor impact on

of platelet-bound c7E3. Thromb Haemost 1996; 76:1020-1029. 30. Kuijpers RWAM, Faber NM, Kanhai HH, Von der Borne AEGKr. Typing of fetal platelet alloantigens when platelets are not availabíe. Lancet 1990; 336:1319. 31. Higuchi R. Simple and rapid preparation ofsamplesfor PCR. En: Erlich HA (ed.). PCR technology. Principies and applications for DNA amplificación. New York: M Stockton Press,1990; 1-38. 32. Metcalfe P, Waters AH. HPA-1 typing by PCR amplification with sequence-specific primers (PCR-SSP): a rapid and simple technique. Br J Haematol 1993; 85:227-229. 33. Dormoy A, Hanau D, Tongio MM, Cazenave JP. Development and validation of a genotyping kit for the eight principal human platelet alloantigen systems. Transf Clin Biol 2000; 7:51-62.

CAPÍTULO

Coagulopatías plasmáticas congénitas

j. Monteagudo> , C. Sedaño y R. Pérez Montes

ÍNDICE Introducción Hemofilias Hemofilia A y factor VIII Hemofilia B y factor IX Genética Transmisión Detección de portadoras y diagnóstico prenatal Sintomatología Diagnóstico biológico Tratamiento farmacológico Tratamiento sustitutivo

Limitaciones del tratamiento sustitutivo Aparición de inhibidores frente a los factores VIII y IX Profilaxis primaria Profilaxis secundaria Profilaxis en cirugía Actitud terapéutica ante los accidentes hemorrágicos Enfermedad de Von Willebrand Genética molecular Función del factor Von Willebrand Clasificación Diagnóstico biológico Manifestaciones clínicas Tratamiento farmacológico Terapéutica sustitutiva Otros déficit Alteraciones del fibrinógeno Déficit de factor II Déficit de factor V Déficit de factor VII Déficit de factor X Déficit de factor XI Déficit de factor XIII Déficit combinados de varios factores de coagulación Bibliografía

INTRODUCCIÓN____________________________ Los trastornos hemorrágicos plasmopáticos se designan tam­ bién con el término de hipocoagulabilidades, para diferen­ ciarlos en bloque de las diátesis hemorrágicas debidas a alte­ raciones plaquetarias y vasculares. Considerando que los factores plasmáticos intervienen en los procesos de formación de fibrina y fibrinólisis, las hipo­ coagulabilidades congénitas pueden deberse a un déficit en la síntesis de los factores formadores de fibrina y a un incre­ mento anormal de la fibrinólisis. Este último trastorno se limi­ ta al déficit de a 2-antiplasmina. Las hipocoagulabilidades congénitas por deficiencia en la síntesis de factores que intervienen en la formación de fibrina afectan, en general, a un solo factor (alteraciones por la mutación de un solo gen); en cambio, los déficit adquiridos casi siempre presentan una disminución simultánea de varios factores. Los distintos factores de la coagulación se han definido por su actividad biológica; por tanto, la deficiencia de actividad de un factor determinado se ha considerado como un déficit de éste. Sin embargo, desde hace algunos años, los métodos inmunoquímicos han permitido relacionar la actividad bioló­ gica con una proteína determinada. Así, se ha podido demos­ trar la ausencia de una determinada función coagulativa en ciertas afecciones, pero no la ausencia de la molécula proteínica a la que se atribuye esta función. En estos casos, una molécula proteínica determinada está presente pero es bioló­ gicamente inactiva. Se han comprobado déficit congénitos de todos los factores de la coagulación, aunque los más frecuentes son la hemofilia A (déficit de factor VIH) y la hemofilia B (déficit de factor IX), razón por la cual la experiencia con éstos es mayor. En cambio, los déficit en la síntesis de los factores dependientes de la vitamina K suelen ser adquiridos.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

HEMOFILIAS_______________________________

Hemofilia A y factor VIH La hemofilia A se caracteriza por una deficiencia de la activi­ dad coagulante del factor VIII (FVIIIC) en el plasma, siendo normal el factor Von Willebrand (FVW). Los factores VIII y FVW son dos proteínas distintas, con estructura, función bio­ lógica, expresión antigénica y control genético diferentes, pero que circulan conjuntamente en el plasma constituyendo un complejo bimolecular: factor VIII-FVW. El factor VIII posee una actividad coagulante y una capacidad antigénica propia (FVIIl:C:Ag) capaz de estimular la síntesis de anticuer­ pos específicos que la inactivan y que permiten su valoración mediante técnicas de inmunoanálisis. La otra proteína del complejo, el FVW, interviene en la interacción de las plaque­ tas con el subendotelio vascular, contribuyendo de este modo al primer eslabón de la hemostasia; el déficit de su síntesis constituye la enfermedad de Von Willebrand. En la actualidad, no se conocen con exactitud todos los órganos y tejidos responsables de la síntesis del factor VIII. Los trasplantes de hígado en seres humanos y en animales afectados de déficit de este factor evidencian que el hígado sintetiza el factor VIII, habiéndose detectado RNA mensajero en los hepatocitos, pero no en la fracción sinusoidal. La lon­ gitud de este RNA es de 9.029 pares de bases. La observación de la expresión del factorVIII en otros órga­ nos, como el bazo, el riñón y los linfocitos, sugiere la exis­ tencia de otros lugares potenciales de síntesis1. Estos otros teóricos lugares de producción podrían desempeñar un papel importante en los casos de insuficiencia hepática. El factor VIII es sintetizado como precursor en forma de una cadena polipeptídica única de 2.351 aminoácidos. Dentro de la célula, esta proteína es procesada y convertida en un heterodímero (formado por una cadena ligera de 80 kDa y otra pesada de peso molecular muy variable, desde 90 hasta 200 kDa). Esta molécula (factor VIII maduro) es excre­ tada a la circulación, donde se estabiliza merced a su asocia­ ción al factor Von Willebrand plasmático por interacciones hidrófilas. Se desconoce si, además de esta acción, el FVW regula de un modo directo la expresión genética del factorVIII. Su vida media que, después de una transfusión, es de 12 horas, desciende a 2,4 horas en ausencia del factor Von Willebrand. En la circulación, la concentración plasmática del factor VIII es de 150 ng/mL (1 nmol/L) y, en razón de su elevado peso molecular, se halla confinado al espacio intravascular, de modo que, tras la transfusión del mismo, pueden obser­ varse recuperaciones de 80-100% en la circulación. No atra­ viesa la barrera placentaria.

Hemofilia B y factor IX El déficit congénito del factor IX o enfermedad de Christmas se conoce como hemofilia B. El gen que codifica la síntesis del factor IX se halla, al igual que el gen del factor VIII, en el extremo del brazo largo del cromosoma X, en la posición q27. Su longitud es de 34 kb y está constituido por 8 exones y 7 intrones de longitudes variables. El factor IX es una glucopro­ teína de 415 aminoácidos y de un peso molecular aproximado de 55 kDa. Es sintetizado en el hígado en forma de una única cadena polipeptídica (pre-pro-factor IX), requiriendo varias modificaciones postranslacionales (proteólisis del péptido señal y del propéptido, glucosilación y carboxilación vitami­

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na-K-dependiente), probablemente en el retículo endoplásmico, para la expresión final de la proteína madura, que es excre­ tada a través del aparato de Golgi a la circulación como un pol ¡péptido monocatenario, donde tiene una vida media de 18-24 horas. Su concentración plasmática es de 4-5 ng/mL en su forma de cimógeno. Cuando éste es activado, libera un pép­ tido de activación de 35 aminoácidos y 10 kDa de peso mole­ cular, y se convierte en una proteína bicatenaria, formada por una cadena ligera y otra pesada unidas por puentes disulfuro. En la hemofilia B se han detectado casos con niveles nor­ males del factor IX antigénico, denominados CRM+ (cross reacting material), otros con muy bajo a indetectable factor IX antigénico llamados CRM-, y un grupo con cantidades intermedias de factor IX antigénico, considerados como CRM reducido (CRMr). Existe heterogeneidad en las manifestacio­ nes clínicas de estas distintas formas. Se ha descrito un gran número de alteraciones moleculares que han dado origen a hemofilia B (Bm, Chapel Hill, Oxford 3, HiLo, Cambridge, etc.). En algunas de ellas, el defecto específico ha ocasionado un fenotipo de hemofilia B con determinadas características diferenciales. La hemofilia Bm constituye un grupo heterogéneo que se caracteriza por un alargamiento del tiempo de coagulación en presencia de tromboplastina bovina, pero no en la de tromboplastina humana. Las variantes de hemofilia Bm se hallan en alrede­ dor del 5% de la población con hemofilia B.

Genética La hemofilia A y B son coagulopatías congénitas que se here­ dan de modo recesivo ligado al sexo. Estos trastornos afectan de manera casi exclusiva a varones, hemicigotos que portan un alelo mutado en su cromosoma X. El gen del factor VIII, uno de los mayores conocidos, repre­ senta el 0,1% del cromosoma X. Está dividido en 26 exones y 25 intrones, y contiene 186 kb. Han sido múltiples las muta­ ciones descritas en este gen (inserciones, deleciones, transpo­ siciones de bases, etc.). Aproximadamente, en el 40% de casos de hemofilia A grave la causa es una inversión de una sección de la cola del brazo largo del cromosoma X, uno de los puntos de rotura situado en el intrón 222. En otro 5%, las inversiones están localizadas en el intrón 1. En un 25% se observan sustituciones de un único nucleótido, y en un 5%, deleciones grandes, de más de 50 nucleótidos. Aproximadamente en el 5% de pacientes con hemofilia A, se observan valores antigénicos normales del factor VIII, pero éste es disfuncionante. Son los pacientes denominados CRM positivos, o cross-reacting material positivos, los cuales mayoritariamente por mutaciones en el dominio A2 del gen, tienen una unión defectuosa con el factor IX3. El gen del fac­ tor IX también se encuentra localizado cerca de la cola del brazo largo del cromosoma X, posición q27. Está compuesto por 8 exones y 7 intrones, y contiene 34 kb. En esta coagulopatía también se han descrito gran variedad de defectos genéticos. Las deleciones del gen y algunas mutaciones puntuales (estas últimas son el defecto más fre­ cuente), pueden estar asociadas con la ausencia del factor IX antigénico, conduciendo al desarrollo de inhibidor con una incidencia de, aproximadamente, el 3%. Las mutaciones en -20 y -26, de la región promotora del factor IX, alteran el lugar de unión del factor 3333, interrumpiendo la transcrip­ ción. Los pacientes con mutación -26 tienen, además, altera­

COAGULOPATÍAS PLASMÁTICAS CONGÉNITAS

do un elemento dependiente de andrógenos, y por ello no mejoran tras la pubertad (hemofilia B Brandemburgo), a dife­ rencia de los de fenotipo Leyden (mutación -20) que sí lo hacen4. Finalmente, más de un tercio de los casos de hemo­ filia B son CRM positivos, con factor IX disfuncionante, valor antigénico normal y formas clínicas desde moderadas a gra­ ves (factor IX Cambridge, factor IX Oxford, Factor IX Chapel Hill, factor IX Vancouver y hemofilia Bm5-10).

Transmisión Las hemofilias son enfermedades recesivas ligadas al sexo, que afectan de manera casi exclusiva a varones, es decir hemicigotos que portan un gen defectuoso, o alelo mutado en su cromosoma X. Por otro lado, las mujeres transmiten el defecto sin padecer la enfermedad, y aunque la homocigosidad en mujeres es posible, su frecuencia se estima en 3/1 billón11. Otras causas de déficit del factor VIII en las mujeres son: enfermedad de Von Willebrand, alteración genética en fenotipo femenino portadora de alelo mutado en su cromo­ soma X [feminización testicular (46,XY), síndrome de Turner (45,X0), mosaicismo (46,XX/X0), isocromosoma X e ¡socromosoma YJ, Iionización extrema en mujer portadora y, finalmente, deleciones, inversiones o translocaciones que afectan al cromosoma X no portador del gen de la hemofilia. Las hijas de pacientes hemofílicos serán portadoras de la enfermedad en el 100% de casos, mientras que los hijos varones ni transmitirán ni padecerán la enfermedad. La des­ cendencia de mujeres portadoras tiene, en caso de ser varón, el 50% de posibilidades de padecer la enfermedad, y en caso de ser mujer, el 50% de transmitirla. En el 30-40% de casos de hemofilia, no existe historia familiar de esta enfermedad. Esto puede ser debido a la transmisión del estado de portador a través de varias generaciones de mujeres, sin que haya varones afectados, o a mutaciones de novo.

Detección de portadoras y diagnóstico prenatal La detección de mujeres portadoras de hemofilia es determi­ nante en el consejo genético a una determinada pareja (ries­ go de hemofílicos/portadoras en su descendencia), y en su política de planificación familiar. Son seguras portadoras las mujeres hijas de hemofílico, madres de más de un hemofílico en diferentes partos, y las madres de un hemofílico con evidencia de por lo menos otro familiar hemofílico por vía materna. Son posibles portadoras las mujeres con evidencia de algún familiar hemofílico por vía materna (aunque no tengan hijos hemofílicos), y aquellos con un hijo hemofílico (aún sin historia familiar de hemofilia). Además de la historia familiar, la determinación de la acti­ vidad biológica (antigénica y funcional) de los factores VIII y IX, descendida en muchas mujeres heterocigotas permite una estimación de la probabilidad de transmitir la enfermedad. No obstante, el solapamiento de valores entre portadoras y población sana no permite un diagnóstico de certeza, el cual requiere técnicas de diagnóstico genético. La tecnología de DNA recombinante ha sido un impacto revolucionario no sólo en el diagnóstico de enfermedades monogénicas, como la hemofilia, sino también en la produc­ ción de factores recombinantes e incluso en la esperanza de la terapia génica. Debido a las dificultades en la detección directa de los defectos moleculares responsables y a la eleva­

da incidencia de mutaciones nuevas (sirva de ejemplo más de 800 mutaciones puntuales descritas en hemofilia B), general­ mente el análisis genético se realiza de modo indirecto mediante el estudio de los polimorfismos del DNA tanto de marcadores intragénicos como de ligamientos extragénicos. El análisis de los fragmentos de restricción de longitud polimórfica (RFPL), de los minisatélites o número variable de secuencias repetidas en tándem (VNTR) y de los microsatélites (STRP), se realizaba antes de 1987 por Southern blotting, y actualmente por PCR, método más rápido y fiable. Constituyen limitaciones a esta técnica la necesidad de estudiar a varios miembros de la familia, que la madre sea heterocigota para el poliformismo, que los haplotipos sean concluyentes y la exis­ tencia de un 3-5% de crossing-over. En los pocos casos en los que se conoce la mutación responsable, la amplificación por PCR y posterior digestión con enzimas de restricción, e inclu­ so secuenciación, evita estos inconvenientes. El diagnóstico prenatal se realiza hoy día mediante el estu­ dio de DNA fetal, tras la biopsia de vellosidades coriónicas entre las semanas 8.a y 12.a de gestación. La tasa de abortos es inferior al 3%. En familias en las que las técnicas genéticas no son informativas (menos del 5 % en hemofilia A y raza caucásica, pero hasta el 10% en hemofilia B, y hasta el 30% en otras etnias)12'13, el método de elección (y, en otros casos, de confirmación) es la determinación en sangre fetal de los factores VIII y IX (antigénico y funcional). Se realiza en el segundo trimestre, y algunos laboratorios han establecido valores de referencia14. Actualmente, las modernas técnicas de fertilización in vitro, elección de sexo y diagnóstico preimplantación han sido trascendentales para la prevención de la hemofilia.

Sintomatología El síntoma crucial en la hemofilia son las hemorragias; todas las demás manifestaciones del enfermo son su consecuencia. Los síntomas generales de fiebre y anemia, frecuentes en el enfermo hemofílico, son secundarios a las hemorragias. La fiebre se debe al síndrome tóxico que origina la resorción de la sangre extravasada. La anemia es consecuencia de la pér­ dida de sangre; aunque ésta no se exteriorice, pueden produ­ cirse hematomas que contengan 1 litro de sangre o incluso más. Estos dos síntomas, junto con el dolor debido a la com­ presión de los hematomas y la hemartrosis, contribuyen al estado de inquietud y angustia tan típico del enfermo hemo­ fílico en fase hemorrágica. También merece atención el tras­ torno psíquico frecuente en el hemofílico que, aunque indi­ rectamente, también es consecuencia de los accidentes hemorrágicos. Las hemorragias aparecen con frecuencia en el enfermo hemofílico por causas mínimas que en los indivi­ duos normales pasan inadvertidas y, una vez han aparecido, no tienden a cesar de modo espontáneo. La persistencia del origen de las mismas, objetivable o no, tiende indefectible­ mente a las recidivas locales, lo que ocurre con frecuencia en las hemartrosis. Las hemorragias pueden clasificarse, según su localiza­ ción, en externas e internas. Entre las externas cabe distinguir las cutáneas y las mucosas. De estas últimas hay que citar, en primer lugar, las hemorragias de la cavidad bucal y las epis­ taxis. Mucho menos frecuentes son las hemorragias digesti­ vas. Hay que considerar también, entre las hemorragias externas mucosas, las de origen vesical debidas, la mayoría

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de las veces, a cálculos que, aunque pequeños, pueden pro­ vocar lesiones mínimas en las vías urinarias, capaces de ori­ ginar intensas hematurias. Se consideran hemorragias internas aquellas en las que la sangre queda en una cavidad preformada del organismo o se filtra a los tejidos determinando hematomas. Entre ellas hay que considerar las hemorragias subcutá­ neas, que se presentan por traumatismos locales o por pro­ longación de hemorragias distales, los hematomas del tejido conjuntivo y las hemorragias serosas y musculares. Este últi­ mo tipo de accidentes puede producirse por una herida externa, por inyecciones intramusculares o por traumatismo cerrado; la mayoría de las veces su causa es bien evidente y, con menos frecuencia, se debe a pequeños traumatismos que pasan inadvertidos y que el enfermo considera hematomas espontáneos. La sintomatología local de los hematomas intramusculares consiste, aparte de la tumefacción, en dolor debido a compresión de vasos y nervios. Estas compresiones pueden ocasionar lesiones necróticas y parálisis, de intensi­ dad y extensión variables. Si la colección no puede abrirse camino hacia las capas superficiales, cabe apreciar a la pal­ pación la tumefacción dolorosa, con acentuada tensión de la piel, circulación colateral y elevación de la temperatura local. Cuando la sangre tiene salida hacia las capas superfi­ ciales, la sintomatología de tensión disminuye, y en los hematomas del psoas ilíaco puede originar un cuadro muy similar al de una psoitis o al de un absceso apendicular retrocecal. Los músculos más afectados son los psoas ilíacos, gemelos, cuádriceps, femorales, bíceps y grandes dorsales. La sintomatología compresiva de los hematomas muscula­ res depende de la localización del hematoma, pudiendo producir síndromes compartimentales: la afectación del músculo psoas ilíaco puede dar lugar a la parálisis del ner­ vio crural; los hematomas del glúteo, a parálisis del ciático, y los de la cara palmar del antebrazo, a parálisis del media­ no, el radial o el cubital, que puede originar el síndrome de Wolkman. Entre los hematomas del tejido conjuntivo destacan por su importancia clínica los de la celda renal, los del suelo de la boca y los retroorbitarios. En casos de hematomas abdo­ minales, pueden aparecer síntomas peritoneales (vómitos, rigidez de la pared, meteorismo), y a veces puede palparse una tumoración en el hipogastrio. En estas situaciones es necesario el diagnóstico diferencial con un síndrome peritoneal (perforación intestinal o absceso apendicular). Los hematomas del suelo de la boca son consecuencia, gene­ ralmente, de un accidente dentario o de una intervención sobre las amígdalas, y pueden impedir la deglución y la res­ piración. El hematoma retroorbitario es el pronóstico mu­ cho más reservado; su gravedad se debe a la protuberancia del ojo y a la posibilidad de la ulceración de la córnea, pero sobre todo a la compresión del nervio óptico, cuya atrofia puede conducir a la ceguera. Las hemorragias en los parénquimas son infrecuentes, y sólo la autopsia puede ponerlas de manifiesto cuando han escapado a la observación clínica. En las serosas hay que considerar las hemorragias de la pleura y del peritoneo. Las hemorragias cerebromeníngeas no son excepcionales, y se han descrito formas mortales de hematomas subdurales y hemorragias meníngeas. Entre las hemorragias de las serosas merecen atención especial las hemartrosis. Las hemorragias intraarticulares

constituyen una de las manifestaciones más características y frecuentes de las formas graves. Las grandes articulaciones son las más afectadas, especialmente el codo, el tobillo, la cadera y, en particular, la rodilla. Mientras que un solo episo­ dio hemorrágico puede no originar una alteración permanen­ te en la articulación, las hemartrosis recurrentes conducen a una intensa proliferación de la membrana sinovial, que pro­ duce hemorragias más frecuentes, y finalmente, una sinovitis crónica. Cada nueva hemorragia origina un mayor grado de sinovitis y de contractura en flexión de la articulación. De modo progresivo, aparecen atrofia muscular y de ligamentos, estrechamiento de la interlínea articular y destrucción del cartílago. Una lesión hemorrágica peculiar, aunque no frecuente, es el seudotumor, que consiste en una colección de sangre encapsulada, generalmente debida a hemorragia recurrente extraarticular en huesos o partes blandas. El crecimiento pro­ gresivo del hematoma conduce a compresión y destrucción de las estructuras adyacentes. No existen normas estableci­ das de tratamiento, por lo que se han empleado varios recur­ sos: cirugía, terapéutica sustitutiva, irradiación local y trata­ miento conservador. Parece que la cirugía es, en general, el proceder más recomendable.

Diagnóstico biológico Se basa en la dosificación de la actividad procoagulante correspondiente, bien sea del factor VIII o del IX, que se halla disminuida. De entre las pruebas llamadas globales o rutina­ rias de la coagulación, el aPTT (tiempo de tromboplastina parcial activada) se halla muy prolongado, dependiendo de la importancia del déficit, mientras que el tiempo de pro­ trombina es normal. En el caso de déficit de FVII1C, la dosifi­ cación concomitante de la actividad del FVW es normal y descarta que dicho déficit sea secundario a una enfermedad de Von Willebrand. Finalmente, deberá descartarse la enfer­ medad de Von Willebrand tipo 2N (antes llamada seudohemofilia o W D tipo Normandy). La dosificación de los factores VIII y IX se lleva a cabo, generalmente, observando la corrección del tiempo de cefa­ lina de plasmas carentes de estos factores por el plasma pro­ blema y plasma normal a distintas diluciones (método en un tiempo). La dosificación de los factores VIII y IX permite la clasificación de las hemofilias en graves (tasa de factor menor del 1%), moderadas (1-5%) o leves (6-40%). En conjunto, las manifestaciones hemorrágicas están en proporción al grado de carencia de estos factores. Hay que destacar la enorme importancia de una correcta estandarización, así como de los oportunos y periódicos con­ troles de calidad internos y externos de las técnicas utilizadas. Las calibraciones internas contra estándares internacionales son de particular relevancia, así como la aplicación de los esquemas internacionales para cada estandarización15. Recientemente, ha cobrado una especial actualidad la dosificación de la actividad de los factores VIII recombinantes, dadas las grandes diferencias observadas al comparar­ las con la de los factores VIII de procedencia humana. Hoy día se halla universalmente aceptado que esta dosificación debe realizarse mediante sustratos cromogénicos, esto es, técnicas que determinen la actividad amidolítica, mucho más fiables que la técnica coagulométrica para este tipo de factor16.

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Tratamiento farmacológico El tratamiento propio de la hemofilia se reduce, prácticamen­ te, a la profilaxis y a la cohibición de las hemorragias, en el que ocupa el primer lugar la terapéutica sustitutiva. El trata­ miento farmacológico antihemorrágico consiste en antifibrinolíticos sintéticos y un derivado de la vasopresina (desmopre­ sina, o DDAVP), que se utilizan cuando las manifestaciones hemorrágicas son leves, sobre todo en pacientes con hemofilia moderada.

■ Antifibrinolíticos sintéticos Se emplean el ácido épsilon-aminocaproico (EACA) y el ácido tranexámico, 1-aminoetil-ciclohexano-4-carboxílico (AMCHA). Ambos pueden emplearse por vía oral, intraveno­ sa y tópicamente. Estos fármacos saturan los lugares de fija­ ción del plasminógeno al activador tisular, interfiriendo en la disolución de la fibrina. El EACA puede administrarse por vía oral o intravenosa en dosis diaria de 300 mg/kg de peso, repartido cada 4-6 h. En el caso del AMCHA son suficientes 30 mg/kg de peso distribuidos en 2 o 3 dosis diarias. Debe hacerse hincapié en que la utilización de los antifi­ brinolíticos en las hemorragias del tracto urinario produce, con mucha frecuencia, episodios de dolor cólico secundarios a la formación de coágulos, ya que pueden inhibir poderosa­ mente la acción de la urocinasa. Por otra parte, su adminis­ tración continuada no suele ir acompañada de efectos secun­ darios de importancia clínica. En algunas ocasiones, pueden aparecer náuseas y vómitos y, excepcionalmente, exantema cutáneo o sufusión conjuntival. Su eliminación urinaria es rápi­ da, y deben dosificarse con precaución en los pacientes que presenten alteración de la función renal. Si bien no se ha esta­ blecido totalmente su posible teratogenicidad, se desaconseja su uso por lo menos durante el primer trimestre del embarazo.

H Desmopresina Se trata de un análogo sintético de la vasopresina (1-deamino-8-D-arginina-vasopresina, DDAVP), desprovisto de efectos vasoactivos en las dosis comúnmente utilizadas. El efecto terapéutico se atribuye a un incremento del factor VIII y del FVW, principalmente del primero, que puede alcanzar hasta 4 y 5 veces los valores basales. El aumento de estos parámetros plasmáticos es de corta duración (6-8 h, e incluso menos), volviendo rápidamente a los niveles previos a la infusión del fármaco. La respuesta a la administración de DDAVP en dosis repetidas cada 12 horas, aunque parece depender de una variabilidad indi­ vidual, ocasiona una progresiva disminución del incremento del FV1II y FVW. La vía más utilizada es la intravenosa, pero también se puede administrar por vía subcutánea y nasal. La intensidad de la respuesta inducida por vía intravenosa y sub­ cutánea es similar, aunque por esta segunda vía de adminis­ tración es algo más lenta y mantenida. Por el contrario, mediante inhalación, la respuesta es heterogénea, e in­ terior a la de las otras dos vías. Se administra en dosis de 0,3-0,4 |Jg/kg de peso, que suele ser bien tolerada, y que sólo ocasionalmente produce un ligero aumento en la frecuencia del pulso y un moderado enrojecimiento facial, sin apreciar­ se cambios significativos en los valores de tensión arterial. En muy raras ocasiones, este tratamiento ha causado retención de líquidos, con la consiguiente sobrecarga circulatoria, debido a sus propiedades antidiuréticas. La ventaja primor­

dial de esta medicación sobre el tratamiento sustitutivo es la carencia del riesgo de transmisión de enfermedades víricas.

1 Otros Con frecuencia se requiere este tipo de medicación en la atención de los hemofílicos, a pesar de que carece de efecto hemostático. Los corticoides pueden utilizarse en cortos períodos para reducir la tumoración edematosa alrededor de hemorragias agudas o la inflamación sinovial. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en ocasiones han proporcionado ayuda, aliviando la sintomatología de la artropatía degenerativa hemofílica. En ocasiones, se requieren analgésicos para combatir el dolor crónico. La morfina y sus análogos son necesarios a veces para el dolor intenso de grandes hemorragias agudas, especialmente en los adultos. El ácido acetiIsalicílico está contraindicado debido a su efecto irreversible sobre el fun­ cionalismo plaquetario.

Tratamiento sustitutivo Se basa en la administración de distintos concentrados de factores antihemofílicos. En la actualidad, se dispone de dos tipos de preparados: los derivados del plasma humano y los que se obtienen mediante tecnología recombinante. Los pri­ meros han sido sometidos a distintas manipulaciones para evitar la contaminación vírica: calentamiento en fase sólida, pasteurización, calentamiento en suspensión en un disolven­ te orgánico (cloroformo o n-heptano), calentamiento en pre­ sencia de vapor a alta presión, tratamiento con una mezcla de un solvente orgánico y un detergente y purificación mediante técnicas cromatográficas. En los últimos años, se ha extendido progresivamente en nuestro país el uso del factor VIII obtenido mediante tecnolo­ gía recombinante. Tanto en los estudios clínicos previos a su comercialización, como con posterioridad a la misma, estas proteínas han demostrado, hasta el momento, su efectividad (equiparable a la de los concentrados plasmáticos) y su ino­ cuidad en cuanto al desarrollo de enfermedades transmisi­ bles, con la salvedad actual de la aún hoy incógnita que re­ presentan las enfermedades transmitidas por priones, que son analizadas en el Capítulo 40. A este respecto, cabe recordar que los concentrados de FVIII recombinante llamados de pri­ mera generación presentan albúmina humana en su formula­ ción final como agente estabilizador; otro concentrado (éste de segunda generación), muy recientemente comercializado en nuestro país, que carece de la mayor parte de dominio B en su molécula, no utiliza la albúmina en su formulación final, pero sí en algunos puntos del proceso de producción. Otro aspecto de máxima importancia en este tipo de factores es que no presentan diferencias significativas de los de origen plasmático en cuanto a la incidencia en el desarrollo de inhi­ bidores17, como han demostrado los extensos estudios reali­ zados en pacientes no tratados previamente. La realización adecuada del tratamiento sustitutivo depen­ de de la tasa inicial del factor deficiente, de su duración in vivo, de la actividad del producto inyectado y del volumen plasmático del receptor. La valoración cuantitativa del efecto terapéutico se realiza en unidades de actividad de factores antihemolíticos. Se considera como una unidad la actividad de factor contenida en 1 mL de plasma normal. La vida

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media del factor VIII es de unas 12 horas, y el aumento del nivel alcanzado después de una administración de una uni­ dad por kilogramo de peso es, aproximadamente, del 2,4%, considerando que el volumen plasmático es de 40 mL/kg de peso. El factor IX tiene una vida media de 24 horas, pero el valor logrado tras la infusión de una unidad es menor que el alcanzado por el factor VIII en la hemofilia A. Teniendo esto en cuenta, la norma de todo tratamiento sustitutivo en la hemofilia A se basa en administrar una pri­ mera dosis, y a partir de las 8 horas de la inyección, momen­ to en el cual el valor del factor VIII habrá descendido a un 25% del conseguido después de la inyección, continuar con dosis consecutivas cada 12 horas para mantener los niveles anteriormente alcanzados, si bien suelen utilizarse regímenes con infusiones más espaciadas en los tratamientos de pacien­ tes ambulatorios, con excelentes resultados. En la hemofi­ lia B, aproximadamente todas las dosis han de ser un 25-50% más elevadas que las empleadas en la hemofilia A, pero a partir de la segunda dosis los intervalos entre infusiones pue­ den establecerse cada 24 horas.

1 Limitaciones del tratamiento sustitutivo Entre las complicaciones originadas por el tratamiento susti­ tutivo merecen citarse, como más trascendentes, la transmi­ sión viral y la aparición de inhibidores.

Transmisión de enfermedades virales Las hepatitis por los virus B y C, con posibilidad de evolución en muchos casos a formas crónicas, son muy frecuentes en los pacientes adultos pol ¡transfundidos. El 15-20% de las hepatitis crónicas por el virus C pueden desencadenar cirro­ sis o carcinoma hepatocelular después de los 20 años. El tra­ tamiento de este tipo de hepatitis con interferón muestra resultados similares en los hemofílicos que en los enfermos no hemofílicos contaminados por transfusión. La detección de los marcadores del VIH y de las hepatitis B y C como método de detección de portadores en los procesos de obtención y fraccionamiento de hemoderivados constituye en la actualidad el primero de una serie de eslabones en la profilaxis de la contaminación terapéutica. La vacunación de la hepatitis A y B debe administrarse a todos los hemofílicos que no son seropositivos. La adminis­ tración subcutánea de las mismas no ocasiona problemas hemorrágicos de relevancia. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se produce actualmente en el 90% de los pacientes adultos con hemofilia grave, una parte de los cuales han desarrollado el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En muchos hemofílicos graves existe un estado de inmunodepresión con disminución de los linfocitos CD4 positivos, debido, en parte, a la exposición a los virus de la hepatitis y al VIH, pero posiblemente también a la cantidad de concen­ trado de factor transfundido. La infección por el VIH prácti­ camente ha desaparecido en los hemofílicos nacidos después del año 1983, dado que desde entonces se aplican técnicas de calentamiento que inactivan el virus.

B Aparición de inhibidores frente a los factores VIII y IX La aparición de un inhibidor frente a los factores VIII o IX en la hemofilia A o B, respectivamente, como consecuencia del tratamiento sustitutivo, constituye una de las principales

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complicaciones del tratamiento de la hemofilia, al neutrali­ zar aquel al factor correspondiente. Todavía se discute la incidencia de esta complicación en los pacientes tratados con factor, aunque la mayoría de estu­ dios prospectivos realizados arrojan cifras de alrededor del 20%, tanto en el caso de tratamientos con factor derivado del plasma como en el de factores recombinantes. Por lo ge­ neral, aparece en pacientes con hemofilia grave (factor VIII o IX, < 1 U/dL), y en la mayor parte de los casos, en las prime­ ras infusiones y/o en las primeras semanas de tratamiento. Es infrecuente la aparición de un inhibidor en pacientes que ya llevan mucho tiempo en tratamiento con factor. Cada vez parece más clara la existencia de factores genéticos predis­ ponentes a la aparición del inhibidor, quizás a través de alte­ raciones genéticas que produzcan una alteración en el fun­ cionalismo de las citocinas o de sus receptores. La medición de la inhibición de la actividad coagulante del factor VIII (titulación del inhibidor) se realiza teniendo en cuenta que la reacción tiene características dependientes del tiempo y de la temperatura (método Bethesda), y se expresa en Unidades Bethesda (UB). Ante una situación hemorrágica en un paciente con inhibi­ dor, su manejo dependerá, en primer lugar, del título de inhi­ bidor circulante. En casos de bajo título (< 10 UB) puede conseguirse la neutralización del inhibidor con infusión de dosis suficientemente elevadas de factor; algunos autores compaginan esta actuación con la administración de inmu­ nosupresores18. La infusión de grandes dosis de factor se hace más difícil en el caso de inhibidores contra el factor IX, por cuanto existe una elevada probabilidad de aparición de reacciones anafilácticas. En el caso de inhibidores de eleva­ do título, se han intentado diversos tratamientos con diverso éxito, entre los que destaca en la actualidad la infusión de factor VII activado recombinante (rVlla). Con anterioridad a la disponibilidad del rVlla, se habían usado otras alternativas, como concentrados de complejo protrombínico activado (aPCC) y factor VIII porcino. En el caso del aPCC, los resulta­ dos han sido muy variables, y tiene el inconveniente de poder activar los procesos de la coagulación en la circula­ ción, pudiendo dar lugar a importantes efectos secundarios, como procesos tromboembólicos o incluso hasta coagula­ ción intravascular diseminada, ya que, entre otras sustancias, llevan factores activados (Vlla, IXa, Xa). El uso del FVIII por­ cino suele dar lugar a reactividad cruzada con el inhibidor, dada su similitud con el FVIII humano, así como trombocito­ penia. Otros métodos consisten en disminuir primero el títu­ lo de inhibidor (plasmaféresis, inmunoabsorción) e infundir grandes dosis de FVIIIC una vez conseguidos unos títulos bajos del mismo. El rVlla, aun siendo un factor activado de la coagulación, no es enzimáticamente activo por sí solo, y no desencadena los procesos de activación en su fase circulante. Requiere la presencia de factor tisular, por lo que se ha postulado que su acción proteásica se limitaría a áreas localizadas. Su eficacia en todo tipo de hemorragias ha demostrado ser muy bue­ na en los estudios clínicos previos a su comercialización19, siendo mucho menos frecuentes e importantes sus efectos adversos, en comparación con los aPCC y FVIII porcino. Aparte del tratamiento de un síndrome hemorrágico pro­ piamente dicho en el paciente con inhibidor, se han dedica­ do considerables esfuerzos a la erradicación del mismo. Diversos protocolos de inmunotolerancia sugieren que aire-

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dedor de dos tercios de los pacientes pueden erradicar el inhibidor tras períodos variables de infusión de FVIIIC a altas dosis20. También se han descrito otros protocolos combina­ dos con el uso de la plasmaféresis, infusión de IgG, inmuno­ supresores e infusión de FVIII.

Profilaxis primaria Se denomina así a la infusión continuada (desde los 1-2 años de edad) de factor VIII o IX a pacientes con expresión fenotí­ pica grave (factor circulante < 1 U/dL), con el fin de conse­ guir un comportamiento moderado de la enfermedad a lo largo de, como mínimo, toda la etapa de crecimiento del paciente. En la actualidad, si bien este desiderátum no se halla en discusión como tal21, no existe todavía un acuerdo absoluto en los regímenes de infusión que deben aplicarse. La utilización del término «primaria» para designar este tipo de profilaxis, aunque amplia, no es universal. No obstante, existen hoy día algunas dificultades de importancia conside­ rable que han restringido el uso de este régimen de actuali­ zación: por un lado, el elevado coste del mismo y, por otro, la necesidad de la persistencia de los accesos venosos. También se halla todavía en discusión el momento del inicio, considerando algunos autores que debe realizarse antes de que aparezca la primera hemartrosis, mientras que otros defienden otros criterios (p. ej., después de la segunda hemartrosis). Quizás en un futuro estos problemas dejen de existir, bien sea por el uso de la terapia génica, bien por el de eventuales vías de administración menos invasivas22.

1 Profilaxis secundaria Se refiere también a la infusión continua de factor, pero durante un período de tiempo mucho más corto que en el caso de la primaria, y con el objeto de prevenir hemorragias que se hayan mostrado frecuentes, o bien por ser de localiza­ ción comprometida.

1 Profilaxis en cirugía Consiste en aportar el factor deficitario con el fin de lograr un porcentaje de actividad que depende de la importancia del riesgo de hemorragia local. En general, se admite que la obtención de niveles mínimos del 30-40% de factores antihemofílicos A y B permite una hemostasia quirúrgica normal. Es necesario obtener una tasa elevada en el momento mismo de la intervención, con el fin de asegurar una excelente hemos­ tasia de primera intención, que es el mejor medio de prevenir las complicaciones hemorrágicas secundarias. Pero el trata­ miento debe continuarse durante el postoperatorio, y no inte­ rrumpirlo hasta la cicatrización de la herida, teniendo un cui­ dado especial cuando se desprenden las escaras, porque aumenta el riesgo de hemorragia. En casos de intervenciones muy leves, como avulsión de una o dos piezas dentarias, se aconseja que el tratamiento sustitutivo sea tal que la menor tasa del factor anti hemofílico sea del 15%. Sin embargo, si no se extrae más de una pieza dentaria, en algunos casos puede evitarse la terapéutica sustitutiva administrando antifibrinolíticos sintéticos (EACA y AMCHA). También (en el caso de hemofilias A moderadas o leves) puede obtenerse un efecto hemostático suficiente mediante DDAVP. Se administra por vía intravenosa en dosis de 0,3-0,4 (Jg/kg de peso cada 6 horas. En cirugía menor (sutura de heridas, herniorrat’ia, apendicectomía, hemorroidectomía) se considera que el nivel de

factor antihemofílico sólo puede descender hasta 25 U/dL. En cirugía mayor y cirugía ortopédica, la mínima tasa de fac­ tor antihemofílico (la existente en la circulación inmediata­ mente antes de la siguiente infusión) ha de ser de 40 U/dL. Con este criterio, en un enfermo con menos de 1 U/dL de factor VIII sometido a hemorroidectomía, la prevención de hemorragia se hará de manera que la dosis inicial será de 60 U/kg de peso, para que el nivel del factor VIII en plasma alcance 100 U/dL. En los enfermos con deficiencia de fac­ tor IX, aunque requieren dosis menos frecuentes de material terapéutico, cada dosis debe ser un 25-50% más elevada.

Actitud terapéutica ante los accidentes hemorrágicos La actitud a adoptar frente a las hemorragias de los hemofíli­ cos depende, en gran parte, de su localización. Si son fácil­ mente accesibles o no afectan a órganos vitales, no es ne­ cesaria una normalización completa y continuada de la hemostasia del enfermo. Así, una hemorragia por una herida incisocutánea posiblemente se detenga con medidas com­ presivas locales. En hemorragias externas, principalmente por avulsiones de una o dos piezas dentarias, o epistaxis de moderada intensi­ dad, puede ser de utilidad el tratamiento con antifibrinolíticos sintéticos, que logra un efecto hemostático no inmediato ni brusco sino gradual, en el espacio desde unas horas hasta 2 o 3 días. Otra opción disponible de entre el arsenal terapéutico no sustitutivo es la desmopresina (DDAVP) que, como se ha dicho, puede tener un efecto hemostático generalmente supe­ rior al de los antifibrinolíticos sintéticos, aunque por un meca­ nismo completamente distinto. La terapéutica sustitutiva es el proceder más radical y al que hay que recurrir en la mayoría de los accidentes hemo­ rrágicos. Si la zona donde se produce la hemorragia es fácil­ mente accesible o no afecta a órganos vitales, no es necesa­ rio transfundir una gran cantidad del factor deficitario en el enfermo. La detección de las hemorragias es fácilmente per­ cibida cuando son externas; si son internas, hay que valerse de signos indirectos, más difíciles de valorar (disminución de la taquicardia y de la palidez). Cuando las hemorragias se producen en zonas que causan tensión, la desaparición del dolor ocasionado por la compresión de la sangre extravasada es signo indicativo de que la hemorragia ha cesado. En las hemorragias que afectan a órganos vitales y cuya localización es inaccesible, el reemplazo del factor deficitario deberá conseguir, antes de una nueva dosis, unos niveles míni­ mos circulantes superiores a 50 U/dL. Se trata especialmente de hemorragias cerebromeníngeas, hematomas del suelo de la boca, hemartrosis importantes, hematomas intraorbitarios o a nivel de los flexores, que entrañan flexión forzada de la mano y de los dedos a menudo duradera, hematomas de los múscu­ los lumboabdominales y hemorragias retroperitoneales. El método de tratamiento sustitutivo en estos casos es el descrito para la profilaxis en las intervenciones quirúrgicas. En general, aunque en la mayor parte de accidentes hemo­ rrágicos es imprescindible la inmovilización absoluta (aun­ que de corta duración), que contribuye al cese de la hemo­ rragia y del dolor, ésta sólo se logra mediante la instalación de una férula de yeso. Las hemartrosis, por su frecuencia y por las secuelas a que conducen, merecen especial atención. Por leves que sean,

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requieren tratamiento sustitutivo que garantice el cese de la hemorragia. La ausencia de tratamiento ocasiona una progre­ sión y una recurrencia de la hemorragia, y las hemartrosis recurrentes conducen a una intensa proliferación de la mem­ brana sinovial, causando indefectiblemente sinovitis crónica. Debe establecerse un tratamiento sustitutivo precoz con el fin de que la hemorragia cese lo más pronto posible y evitar que mayores cantidades de sangre invadan la articulación. Este tratamiento precoz requiere la organización de la terapéutica en el domicilio del enfermo, pues implica la inyección del material sustitutivo a los pocos minutos de que se inicie la sintomatología subjetiva de hemorragia, por lo que se requiere la conservación del concentrado del factor en el domicilio y la autotransfusión o la infusión por un fami­ liar del enfermo o por el propio paciente, además de un íntimo contacto con el Centro especializado al que éste se halle afiliado. Los resultados de este proceder son excelentes, aunque se requiere una especial predisposición y disciplina por parte del enfermo y de sus familiares. En el tratamiento de la hemartrosis aguda la punción aspira­ dora de la articulación es controvertida, aunque últimamente parece prevalecer el criterio de puncionar una articulación fluctuante mediante protección simultánea con tratamiento sustitutivo. Existirá indicación indiscutible de punción aspira­ dora cuando el compromiso neurovascular o cutáneo sea inminente. Las contraindicaciones de la aspiración incluyen: a) presencia de inhibidores; b) infección de la piel que rodea la articulación; c) falta de experiencia o ausencia de los requi­ sitos adecuados para su correcta realización, y d) falta de cooperación del enfermo o de sus familiares. La inmovilización es importante hasta que todos los signos inflamatorios de la articulación hayan cesado por completo; de lo contrario, es altamente probable la recurrencia de las hemorragias. Una de las ventajas que se atribuyen al trata­ miento de la hemartrosis aguda mediante punción aspiradora es que el período de inmovilización no suele ser superior a 3-4 días, lo que disminuye el riesgo de atrofia muscular. En los días que siguen a la inmovilización procede practicar re­ educación muscular y articular. Asimismo, es aconsejable mantener algún tiempo la inmovilización en férula durante la hiperplasia sinovial por hemartrosis repetidas, que a su vez conduce a un aumento de la recurrencia de las hemartrosis; se ha ensayado eliminar la sinovial hiperplásica, ya sea qui­ rúrgicamente (sinovectomía) o produciendo una esclerosis de la misma por inyección intraarticular de ácido ósmico o de productos radiactivos. De lo expuesto se desprende que la terapéutica sustitutiva precoz es el proceder en que se basa el tratamiento actual de los accidentes hemorrágicos graves del enfermo hemofílico. Tras la progresiva obtención y desarrollo de nuevos y mejo­ rados productos sustitutivos, el siguiente reto es conseguir, mediante terapia génica, que cada enfermo posea unos niveles de seguridad del factor deficiente de modo constante. En la actualidad, sin embargo, la disponibilidad generalizada de este tratamiento tiene que esperar a la resolución, por una par­ te, de una gran variedad de problemas técnicos, y por otra parte, a la conclusión de los estudios clínicos pertinentes.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND________ Se considera enfermedad de Von Willebrand el trastorno con­ génito transmitido autosómicamente, que conduce a déficit

m

cuantitativo y/o cualitativo de FVW. Probablemente, es la hemopatía congénita más frecuente, con una incidencia cer­ cana al 1% de la población23. La enfermedad con significan­ cia clínica es mucho más infrecuente, y afecta aproximada­ mente a 125 pacientes por millón de habitantes.

Genética molecular El FVW es una glucoproteína de gran tamaño que se sintetiza en las células endoteliales (CE) de los vasos y en los megaca­ riocitos que se presenta en forma multimérica con pesos moleculares que oscilan entre 500 y 20.000 kDa. El FVW formado en la CE es secretado a la circulación y a la matriz subendotelial, secreción que está relacionada con la síntesis de proteína o es almacenado en los gránulos deno­ minados cuerpos de Weibel-Palade, de los cuales se libera por estímulos apropiados (ejercicio, inyección de agentes como la adrenalina, vasopresina o derivados y ácido nicotínico). El FVW de los megacariocitos se almacena en los grá­ nulos a de las plaquetas para su secreción cuando tiene lugar la activación plaquetaria. El FVW que, de un modo u otro, tiene capacidad funcional está localizado en la CE, el suben­ dotelio vascular, el plasma y las plaquetas. El gen del FVW clonado en la década de 1980 está situado en el brazo corto del cromosoma 12, compuesto por 178 kb y 52 exones. Un seudogen no funcional situado en el cromoso­ ma 22 se extiende del exón 23 al 3424. El producto primario del gen FVW es una proteína de 2.813 aminoácidos (aa), compuesta por un péptido señal de 22 aa (prepéptido), un propéptido de 741 aa, y una sub­ unidad madura de FVW compuesta por 2.050 aa. Diferentes regiones de la proteína, correspondientes a los cuatro domi­ nios repetidos de cDNA (D1, D2, D', D3, A1, A2, A3, D4, B1, B2, B3, C l, C2), son los responsables de la unión con el factor VIII (D', D3), GPIba, heparina y colágeno (A1), coláge­ no (A3), y GPIIb/llla (secuencia de aa RGD Arg-Gly-Asp entre los aa 1744-1746). El extremo carboxiterminal y el dominio D3 son imprescindibles para la formación de los multímeros de FVW. Las alteraciones genéticas asociadas a EVW son de varios tipos: deleciones, inserciones, generación de codones de ter­ minación, y sobre todo mutaciones puntuales. Dado el com­ plejo procesamiento del FVW, es posible que existan altera­ ciones fuera de este gen, pero por definición y al menos de momento, se reserva el nombre de EVW para aquellas situa­ ciones motivadas por alteraciones del locus genético del FVW 25. Del mismo modo que en la hemofilia, el diagnóstico gené­ tico se lleva a cabo mediante el análisis de diversos marca­ dores polimórficos de DNA (fragmentos de restricción de longitud polimórfica o FRLP) que, al igual que la demostra­ ción del defecto genético concreto (cuando es posible), con­ tribuyen con el estudio fenotípico al diagnóstico y consejo genético en la EVW. El diagnóstico prenatal está justificado en los pocos casos de sospecha de homocigosidad (tipo 3, o ambos padres heterocigotos) y posibilidad de clínica hemo­ rrágica importante. En el tipo 1 de EVW, a pesar de que se trata de la forma más frecuente, apenas se han hallado alteraciones genéticas responsables. Las escasas alteraciones descritas se heredan de forma autosómica dominante26'27, excepto algunos casos recientemente descritos de formas recesivas28,29. En estas

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*=milias, los individuos heterocigotos presentan una mínima •ndencia hemorrágica, mientras que los que han heredado :;s alelos mutados presentan formas clínicas más graves26. >e postula que no sólo los defectos genéticos sino también ■actores no genéticos (grupo sanguíneo ABO y otros factores ambientales) contribuyen a la gran variabilidad y penetrancia ncompleta de esta entidad. En el subtipo 2A la mayor parte de las mutaciones descritas de herencia autosómica) se localizan en el dominio A2, y -ñas pocas en los dominios A1, D2 (antigua forma IIC, rece­ siva), D3 (antigua IIE) y extremo carboxiterminal (antigua D). Mientras unas mutaciones condicionan una alteración tH la secreción de los multímeros de alto peso molecular, por defectos en el transporte intracelular, otras dan lugar a multí­ meros más susceptibles a la proteólisis in vivo. En la EVW tipo 2B casi el 90% de las mutaciones se encuen­ tran localizadas en el bucle del dominio A1, entre los aa 540 y 57030'31. También se heredan de forma autosómica dominante. En el subtipo 2M, se han identificado muy escasas muta­ ciones en el dominio A1, y una mutación recurrente que afecta de manera exclusiva a familias del área de Vincenza dominio D3)30'33. Condicionan una alteración en la interac­ ción del FVW con plaquetas o tejido conjuntivo. Finalmente, en las formas 2N, mutaciones de la región N-terminal (dominios D' y D3) condicionan una unión defi­ ciente con el factor VIII. En estas formas (factor VIII descendi­ do), es de vital importancia el diagnóstico genético para excluir el estado de portador de hemofilia A. En la EVW tipo 3, de herencia autosómica recesiva, los estu­ dios moleculares han revelado grandes defectos genéticos (dele­ ciones completas o parciales del gen) o mutaciones por codón de terminación. La homocigosidad para la deleción se ha rela­ cionado con el desarrollo de inhibidores frente al FVW, con la consiguiente dificultad en el manejo de estos pacientes30. La subunidad básica de FVW deriva de la proteína ini­ cial, denominada pre-pro-Von Willebrand, constituida por 2.813 residuos de aminoácidos (aa) la cual, en el retículo endoplasmático, se libera de los 22 primeros aa y se dimeriza rápidamente mediante puentes disulfuro en la región carboxiterminal de subunidades adyacentes. El dímero resultante se conoce como factor pro-Von Willebrand que, una vez formado, es transportado al aparato de Golgi, donde experimenta la rotura de un pequeño fragmento que existe en la porción aminoterminal de 741 aa y tiene lugar el ensamblaje de los dímeros, formando los multímeros de gran tamaño a través de enlaces disulfuro, en los que están implicados los grupos aminoterminales de subunidades adyacentes, en una configuración cabeza-cabeza. Estas subunidades maduras están formadas por 2.050 aa. Los multímeros de peso molecular anormalmente alto secreta­ dos por la célula endotelial se unen a la superficie externa de la misma mediante la P-selectina, donde son inmediata­ mente procesados por una metaloproteasa, llamada ADAMTS-13 para dar lugar a las formas multiméricas maduras en la circulación.

Fondón del factor Von Willebrand Las principales funciones del FVW consisten, por una parte, en mediar en la interacción de las plaquetas con estructuras del subendotelio vascular y, por otra, en estabilizar el factor VIII en la circulación.

La interacción de las plaquetas con la superficie vascular desendotelizada mediante el FVW, tiene lugar a nivel de la microcirculación y de las arterias estenosadas34,35. El FVW presente en el subendotelio o depositado allí desde el plasma es capaz de ligarse a la glucoproteína GPIb de la membrana plaquetaria, provocando el contacto de las plaquetas con el subendotelio. El FVW unido al colágeno o a otras estructuras del subendotelio sufre cambios conformacionales responsa­ bles de la exposición del receptor de la GPIb. El contacto de las plaquetas con la superficie subendotelial da lugar a un flujo transmembrana de iones de calcio que activa las pla­ quetas, confiriendo a la GPIIb-llla la capacidad de interaccionar con el FVW, así como con otras proteínas adhesivas. De este modo, se consigue que las plaquetas se extiendan sobre el subendotelio formando una monocapa, y también que se unan al FVW que existe en el plasma y al liberado desde las plaquetas, de modo que éstas, cohesionando entre sí, formen agregados. Actualmente, se conocen a nivel mole­ cular los lugares de unión del FVW al colágeno y a las GPIb y GPIIb-llla de las plaquetas. Existen lugares de unión para el colágeno en el dominio A l , y el enlace a la Glb ha sido loca­ lizado entre los aminoácidos 449-728, zona que se solapa con el bucle A1. El dominio A1 del FVW contiene un bucle creado por enlaces disulfuro entre Cys 509 y Cys 695. El bucle por sí mismo y los residuos que lo flanquean están aso­ ciados con la función de unión con la GPIb. El enlace del FVW con la GP llb-llla tiene lugar en la secuencia de amino­ ácidos RGD (Arg-Gly-Asp), que también interaccionan con otras proteínas adhesivas, como fibrinógeno y fibronectina. Esta secuencia se encuentra entre los aminoácidos 1744-1747. La unión del FVW con el FVIII estabiliza la proteína del FVIII, la cual, al formar un complejo con el FVW, puede pro­ tegerse de la interacción de factores activados como el FXa o la proteína C activada. Al ser el FVW portador del FVIII, los niveles plasmáticos de esta última proteína están relaciona­ dos con los del FVW, de ahí que en la enfermedad de Von Willebrand, en la que habitualmente está reducido el nivel del FVW, también se halla una disminución del FVIII. En el FVW se ha demostrado el lugar específico de unión con el FVIII entre los aminoácidos 1 y 27236.

Clasificación La clasificación actual entre los distintos tipos de enfermedad de Von Willebrand se basa en la deficiente cantidad y calidad del FVW en el plasma y en las plaquetas37,38. Pretende ser lo más simple posible y adaptable a los distintos defectos cuyo conocimiento a nivel molecular se está incrementando, y a las diferentes manifestaciones clínicas. Se distinguen tres grandes grupos de EVW: deficiencia cuantitativa parcial de FVW (tipo 1), deficiencia total (tipo 3) y deficiencia cualitativa (tipo 2). Tipo 1. Constituye la forma más frecuente de presentación de la enfermedad (70-75% de todas las variedades). Se dis­ tingue por el descenso de los niveles antigénico y funcional del FVW en plasma. Su herencia es de tipo dominante. En la mayoría de casos, el FVW plaquetario presenta niveles de antígeno y actividad normales; algunos pacientes presentan ambos niveles descendidos, y los menos, la disminución de la actividad funcional (FVW plaquetario discordante). A pe­ sar de que se trata de la forma más frecuente de EVW, sin em­ bargo se han encontrado escasas alteraciones genéticas, por

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lo que sólo se puede especular sobre los mecanismos fisiopa­ tológicos que causan los variados fenotipos. Así, en el tipo 1 con FVW plaquetario normal, quizás el déficit plasmático sea secundario a un defecto (no necesaria­ mente relacionado con una alteración molecular del FVW) que determine en condiciones de reposo una reducida libe­ ración de la molécula normal, pero que, en cambio, se pro­ duzca una liberación masiva frente a distintos estímulos (estrés, anovulatorios, embarazo). En el subtipo con FVW plaquetario también descendido, probablemente exista una reducida tasa de producción del factor y, lógicamente, de su almacenamiento y liberación. Poco se puede especular del subtipo con FVW plaquetario discordante. Tipo 2. Subtipo 2A. Se presenta con una deficiencia de los multímeros mayores en plasma y plaquetas. Esta defi­ ciencia en el FVW da lugar a un déficit de unión con la GPIb. Se han detectado múltiples mutaciones en la molé­ cula de FVW localizadas en el dominio A2: Las mutacio­ nes en la subunidad de FVW afectan a la síntesis multimérica o a la estabilidad de los multímeros formados, cau­ sando desaparición rápida de los grandes multímeros en la circulación, por una determinada susceptibilidad a la proteólisis in vivo. Tipo 2. Subtipo 2B. En este subtipo se incluye un grupo poco frecuente de enfermos (20% del tipo 2) que presentan el FVW plaquetario normal, pero cuyo FVW plasmático muestra la ausencia de los multímeros de alto peso molecu­ lar, como consecuencia de su consumo por una afinidad incrementada para unirse a la GPIb. El FVW del plasma se fija a la GPIb de las plaquetas circulantes (lo cual en situa­ ción normal, no ocurre), por lo que el receptor plaquetario no está disponible para unirse al FVW depositado en el subendotelio vascular. Esta alteración favorece una rápida eliminación de las plaquetas de la circulación, produciéndo­ se con frecuencia trombocitopenia. Se incluyen en este subtipo las formas frecuentemente defi­ nidas como variantes IIB New York y Malmó (estructura multimérica normal del FVW con hiperreactividad a la ristoceti­ na). Todas estas variedades se heredan de forma autosómica dominante. Prácticamente, se han identificado todas las alteraciones moleculares responsables de los subtipos 2B estudiados. Consisten en mutaciones agrupadas en el bucle del domi­ nio A1, en la región del FVW que contiene el lugar de unión a la GPIb. Se desconoce el mecanismo de este incremento de la afinidad del FVW por la GPIb. Subtipo 2M. En este subtipo se incluye un número escasísi­ mo de enfermos en los que el FVW es incapaz de fijarse al subendotelio y, en consecuencia, no se puede activar el lugar de unión a la GPIb en el dominio A1, o aunque se fije al subendotelio, el lugar de unión no se activa. Dos mutaciones en el dominio A1 han suscitado el subtipo 2M. Subtipo 2N. En este trastorno se han hallado mutaciones, que afectan a los primeros 272 aminoácidos de la molécu­ la, que es donde residen los lugares de unión al FVIII. Se ca­ racteriza por la deficiente formación del complejo de FVWFVIII, que es necesario para la estabilización y sobrevivencia normal del FVIII en la circulación; los pacientes que sufren

este proceso presentan déficit del FVIII con funcionalismo plaquetario normal. Como se comprende, este tipo de enfermedad puede pres­ tarse al diagnóstico erróneo de hemofilia o de portadores de hemofilia, lo que puede acarrear consecuencias muy inde­ seables, no sólo en cuanto al tratamiento o profilaxis de estos pacientes sino también desde el punto de vista del consejo genético. Tipo 3. Este tipo de enfermedad es de muy alto riesgo hemorrágico, debido a que no existe FVW ni en el subendo­ telio, ni en el plasma, ni en las plaquetas. Se hereda de modo recesivo, y su frecuencia es baja (1-5 casos por millón de habitantes), con variaciones según los diversos países. Datos sobre la patología molecular del FVW hasta el momento indican grandes defectos genéticos que impiden la expresión de la proteína. En varios casos se han hallado dele­ ciones completas o parciales del gen que codifica la síntesis del FVW. Enfermos del tipo 3 han presentado inhibidor fren­ te al FVW 39-40, habiéndose postulado que la deleción predis­ pone a su aparición41.

Diagnóstico biológico Los signos biológicos de la enfermedad de Von Willebrand varían de unos pacientes a otros, incluso entre los miembros de una misma familia. El diagnóstico biológico se basa en las pruebas que se mencionan a continuación. Tiempo de hemorragia. La prolongación del tiempo de hemorragia es el primer signo que fue descrito cuando se descubrió la enfermedad en el año 1926, el cual se explica por deficiencia del FVW para conseguir la adhesión de las plaquetas al subendotelio. La prolongación del tiempo de hemorragia (técnica no estandarizable en la práctica) es inconstante, varía de un enfermo a otro, y no está necesariamente relacionada con la intensidad de la tendencia hemorrágica. Aglutinación plaquetaria inducida con ristocetina (RIPA). La prueba se realiza en plasma rico en plaquetas del propio paciente y diferentes concentraciones de ristocetina. Esta prueba muestra una agregación deficiente cuando existe un déficit del FVW para reaccionar con la GPIb plaquetaria, dado que la ristocetina suele modificar la molécula de Von Willebrand del plasma, de modo que hace posible esta unión. Este método no diferencia entre una alteración del FVW o la de su correspondiente receptor plaquetario. La mayoría de tipos y subtipos de la EVW se caracterizan por hiporrespuesta a la ristocetina. Son importantes excepciones los pacientes con tipos 2B y seudo Willebrand plaquetario, que se caracterizan, respectivamente, por hiperrespuesta a ristocetina debido a un aumento elevado de afinidad del FVW a la GPIb plaquetaria (tipo 2B) o de la GPIb frente al FVW (seudo Willebrand plaquetario). Dosificación del FVW. La dosificación de la actividad fun­ cional del FVW o cofactor de la ristocetina se realiza mediante una modificación de la prueba de aglutinación pla­ quetaria inducida con ristocetina en plasma rico en plaque­ tas del propio enfermo, mencionada anteriormente. En este

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caso, se utilizan plaquetas normales formalinizadas, plasma desplaquetizado del paciente y ristocetina. Determinación de la unión del FVW al colágeno. El FVW actúa como un mediador entre los receptores específicos sobre la superficie plaquetaria (GPIb y GPIIb-llla) y el coláge­ no. La capacidad de unión del FVW al colágeno, que recien­ temente se ha introducido mediante ELISA, ha mostrado como prueba de cribado significación similar a la determina­ ción del cofactor de ristocetina. Representa una alternativa en el proceso diagnóstico de la EVW, ya que es más sensible y de más fácil realización que el procedimiento del cofactor de ristocetina42. También un nuevo método de valoración del funcionalis­ mo de las plaquetas basado en la interacción de éstas con una superficie cubierta de colágeno puede ser útil, sobre todo para descartar la existencia de enfermedad de Von Willebrand43. Determinación de la actividad antigénica del FVW. La determinación cuantitativa de la actividad como antígeno del FVW por técnica de inmunoenzimoensayo es un proceder más estandarizable que las técnicas empleadas para detectar la actividad funcional. Es indetectable en el tipo 3m, mien­ tras puede estar disminuida en el tipo 1, y disminuida o nor­ mal en el tipo 2. Estructura multimérica del FVW. Puede ser valorada por electroforesis en gel de agarosa. Los geles de agarosa de baja resolución distinguen muy bien multímeros que convencio­ nalmente son considerados de alto, intermedio y bajo peso molecular. En el tipo 1 todos los multímeros están presentes, mientras en el tipo 2 faltan los de alto e intermedio peso molecular.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas más características de la enfer­ medad de Von Willebrand son las hemorragias mucosas. Ello es consecuencia de la implicación de FVW en el funcionalis­ mo de las plaquetas. Merecen destacar como las más genera­ lizadas, y en ocasiones aparentemente espontáneas, las menorragias, que con frecuencia sean el signo revelador de formas leves o moderadas de la enfermedad, que han per­ manecido silentes durante la niñez. Le siguen en frecuencia las epistaxis, gingivorragias, hematurias, hematemesis y melenas. Las hemorragias mucosas de origen no espontáneo suelen aparecer promovidas por determinados traumatismos u ope­ raciones quirúrgicas, en particular en período postonsilecto­ mía, posparto y después de avulsiones dentarias. Los hematomas de partes blandas se producen principal­ mente debido a niveles bajos de factor VIII, consecuencia de la pérdida de estabilidad de esta proteína por déficit del FVW y en los infrecuentes casos de tipo 2N (deficien­ cia del FVW para estabilizar el FVIII). Los hematomas de pared son relativamente frecuentes en poscirugía y con valo­ res de FVIII inferiores al 50%. Incluso pueden aparecer he­ martrosis con valores de FVIII inferiores al 5 % (como ocurre en la hemofilia A). Las hemorragias más graves y de aparición más temprana se producen en enfermos afectados de EVW tipo 3 (ausencia

prácticamente total de FVW). También se consideran enfer­ mos de alto riesgo los de tipo 2 (cuyo FVW plasmático es dis­ funcional)37,38 y los de tipo 1 con niveles bajos de FVW pla­ quetario44'45. En estos enfermos, las hemorragias producidas por extracciones dentarias o cirugía menor pueden llegar incluso o poner en peligro la vida del paciente, y los trauma­ tismos craneales revisten un especial motivo de atención por su elevado riesgo de hemorragia intracraneal. En el infre­ cuente tipo 2B puede aparecer trombocitopenia por agrega­ ción plaquetaria intravascular, dado que en este proceso el FVW plasmático es, normalmente, hiperfuncional. La variabilidad de las manifestaciones en la EVW es una característica destacable. La frecuencia en la aparición de los síntomas y signos hemorrágicos es variable entre los distintos enfermos, incluso teniendo niveles similares de FVW y FVIII. Mientras que algunos casos pueden considerarse práctica­ mente silentes, otros presentan accidentes hemorrágicos con cierta asiduidad, y son hasta cierto punto poco previsibles las manifestaciones hemorrágicas secundarias a extracciones dentarias, parto e intervenciones quirúrgicas. Una característica de las manifestaciones de la enfermedad (a excepción del tipo 3) es su inconstante presentación en un mismo enfermo, que puede deberse a la variabilidad de los niveles de FVW plasmático, lo cual puede deberse, al menos en parte, a que el FVW es un reactante de fase aguda y, por tanto, se incrementa en el plasma (si su síntesis no está ausente) por estrés, embarazo, durante cirugía o por efecto de anovulatorios. El descubrimiento en animales de un gen modificador puede, en el futuro, llevar a una mayor com­ prensión del fenómeno de variabilidad. La variabilidad de los niveles plasmáticos del FVW puede, con harta frecuencia, dificultar el diagnóstico de la enferme­ dad, especialmente en situaciones en las que los valores del FVW se presentan normales en plasma existiendo anteceden­ tes personales o familiares compatibles con la enfermedad, lo que obliga a la repetición de las determinaciones de los niveles de FVW en distintos períodos de tiempo. La variabili­ dad puede incluso afectar a las alteraciones de la estructura multimérica del FVW, lo cual puede producirse en el tipo 2B, que se caracteriza por la falta de multímeros mayores del FVW, consecuencia de la existencia de anormal hiperfuncionalismo del FVW plasmático. En el embarazo, en la mayoría de enfermos de tipo 1 se produce un incremento de los niveles de FVIII y FVW en plasma, por lo que prácticamente no existe riesgo hemorrági­ co. Sin embargo, 24-48 horas después del parto, el nivel de FVW desciende, lo cual puede promover entonces la apari­ ción tardía de las hemorragias. En el tipo 2B, en el embarazo y en el recién nacido puede aparecer hemorragia y trombocito­ penia, por incremento del FVW anormalmente hiperfuncional.

Tratamiento farmacológico Aparte del tratamiento sintomático con antifibrinolíticos sin­ téticos, el tratamiento específico de la enfermedad de Von Willebrand tiene como objetivos, por un lado, corregir los niveles del FVW en el plasma para, de este modo, conseguir una adecuada formación de agregados plaquetarios en la superficie vascular desendotelizada; y por otro lado, mante­ ner niveles de FVIII adecuados para lograr una suficiente for­ mación de fibrina. La normalización del FVW plasmático es especialmente necesaria ante hemorragias mucosas. Por otra

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

parte, la corrección de los niveles de FVIII suele resolver los casos de hemorragias de partes blandas. Para estos fines, las opciones terapéuticas de que se dispone son: estrógenos, desmopresina y tratamiento sustitutivo con concentrados plasmáticos. El objetivo de reponer los niveles de FVW fun­ cionalmente normal requiere conocer las características de los distintos tipos de enfermedad de Von Willebrand para la elección, en cada caso, del tratamiento adecuado. Antifibrinolíticos sintéticos. Esta medicación ocupa, al igual que en las hemofilias, un lugar como terapéutica hemostática sintomática. Se emplean el ácido épsilon aminocaproico (EACA) y el ácido tranexámico (AMCIHA), los cuales pueden administrarse por vía oral, intravenosa y tópicamente. Están especialmente indicados en casos de extracciones dentarias, ya que los tejidos implicados tienen un alto nivel de actividad fibrinolítica. Son efectivos en las epistaxis, gingivorragias, hemorragias gastrointestinales y menorragias, ya sea como único hemostático o, en presencia de hemorragias importan­ tes, asociado con desmopresina o como tratamiento sustitutivo. Desmopresina. Es un análogo sintético de la vasopresina: 1-deamino-8-D-arginina-vasopresina (DDAVP), desprovisto de efectos vasoactivos en las dosis habituales utilizadas, debido a las modificaciones en la molécula de vasopresina. La desmopresina promueve la liberación del FVW y del fac­ tor VIII de los lugares de almacenamiento, aunque el preciso mecanismo no ha sido completamente definido. No hay evi­ dencia de que actúe como un agonista sobre los lugares de almacenamiento del FVIII y FVW, pero puede actuar como segundo mensajero o requerir un mediador desconocido hasta el momento. Se ha sugerido que el DDAVP libera, posi­ blemente desde los monocitos, un segundo mensajero, el cual subsiguientemente causa la liberación del FVW desde las células endoteliales46. El efecto terapéutico se atribuye al incremento de los niveles de FVW y FVIII, que pueden alcan­ zar hasta 4 o 5 veces los valores iniciales. Para una respuesta efectiva se requiere que el enfermo sea capaz de sintetizar FVW funcionalmente normal. Conse­ cuentemente en la enfermedad de Von Willebrand tipo 3, dado que no existe síntesis de VWF, el medicamento no es eficaz. En el tipo 2, el efecto de la desmopresina es de valor limitado, dado que incrementa la síntesis de un FVW anor­ mal (disfuncional), por lo que no se normaliza la estructura multimérica del FVW, y el tiempo de hemorragia no se modi­ fica o solamente se acorta parcialmente. En el tipo 2B, la des­ mopresina libera multímeros anormalmente hiperfuncionales que agregan las plaquetas en la circulación. Sin embargo, las respuestas son variables, por lo que se aconseja una prueba terapéutica en cada caso. En los infrecuentes casos de tipo 2N (en los que la alteración genética del FVW impide su unión al FVIII), la desmopresina incrementa los niveles del FVW (anormal), por lo que resulta ineficaz47. En el tratamien­ to de los enfermos afectados de tipo 3, y también en la mayo­ ría de casos de tipo 2, se ha de recurrir al tratamiento sustitu­ tivo. La desmopresina es la medicación de elección en la mayoría de casos de tipo 1, que en general responden bien, con incremento de los niveles de FVW con estructura multi­ mérica normal y corrección del tiempo de hemorragia. El aumento de estos parámetros es de corta duración (6-8 horas o incluso menos), volviendo rápidamente a los niveles pre­ vios a la infusión del fármaco.

La respuesta a la administración de DDAVP en dosis repe­ tidas cada 12 horas, aunque parece depender de una variabi­ lidad individual, ocasiona una progresiva disminución del incremento del FVIII y del FVW 48. La vía más utilizada es la intravenosa, pero también puede administrarse por vía sub­ cutánea y nasal. La respuesta inducida por vía intravenosa y subcutánea es similar en intensidad, aunque por este segun­ do proceder es algo más lenta y mantenida49. Por el contra­ rio, por inhalación, la respuesta es más inconstante que la que se obtiene mediante las otras vías de administración. La dosificación que se emplea, aproximadamente, es de 0,3 a 0,4 [jg/kg de peso, dosis que suele ser bien tolerada y que sólo ocasionalmente produce un ligero aumento de la fre­ cuencia del pulso y un moderado enrojecimiento facial, sin apreciarse cambios significativos en los valores de la tensión arterial. En muy raras ocasiones, este tratamiento, debido a sus propiedades antidiuréticas, ha causado retención de lí­ quidos, con la consiguiente sobrecarga circulatoria; este efecto se debe tener en cuenta en el tratamiento de niños de corta edad y de cardiópatas adultos.

Terapéutica sustitutiva Los crioprecipitados (concentrados plasmáticos de muy baja pureza) han sido hasta hace unos años los productos de elec­ ción, porque contienen buenos niveles de FVIII y también de FVW con estructura multimérica normal, y han mostrado en general un buen efecto hemostático. El mayor inconveniente que tienen es la falta de inactivación del VIH y de las hepati­ tis B y C; por ello, en algunos países están proscritos. Otros inconvenientes de los crioprecipitados, además de la ausen­ cia de inactivación vírica, son el volumen elevado, el conte­ nido de fibrinógeno alto con el consecuente riesgo de hiperfibrinogenemia, y los títulos elevados de las aglutininas antiA y antiB. Actualmente, existe el recurso de utilizar los concentrados denominados de FVIII de pureza intermedia (FVIII 1-5 Ul/mg de proteína total), que han mostrado efectividad aceptable, dado que poseen buena cantidad de FVW, aunque en la mayoría de ellos faltan los multímeros de más alto peso molecular30-31. Estos multímeros, que tienen mayor capaci­ dad funcional, disminuyen por proteólisis durante el proceso de fraccionamiento. Los concentrados de pureza intermedia se obtienen a partir de crioprecipitados mediante absorción con hidróxido de aluminio y sucesivas precipitaciones con alcohol a bajas temperaturas, polietilenglicol o sales minera­ les. En ellos, la inactivación vírica se consigue mediante pas­ teurización o tratamiento con un solvente orgánico y un detergente: trl-(n-butil) fosfato-colato o calentamiento del producto terminal a más de 72 °C durante más de 72 horas. Tras la infusión de concentrados de pureza intermedia, se produce un aumento instantáneo de los niveles circulantes de FVW (Von Willebrand antigénico y cofactor de la ristoce­ tina), si bien los niveles de FVIII son desproporcionadamente más elevados y más mantenidos que los del FVW, pudiendo llegar a persistir hasta incluso 48 horas después de la infu­ sión. El FVW desciende a las 12 horas por debajo del 50% de los valores obtenidos tras la infusión. La experiencia ha demostrado que el FVIII de pureza intermedia denomina­ do Hemate P52 y el 8Y del Servicio Nacional de Salud Bri­ tánico33,34, producen un buen efecto hemostático. El primero

COAGULOPATÍAS PLASMÁTICAS CONGÉNITAS

contiene multímeros del FVW de alto peso molecular en pro­ porción aceptable, y corrige la adhesión in vitro de las pla­ quetas sobre el subendotelio vascular05. Los concentrados de FVIII altamente purificados (FVIII 50-250 Ul/mg) y muy altamente purificados (FVIII > 2.000 Ul/mg), obtenidos estos últimos por cromatografía de inmunoafinidad, no son, en principio, de elección en el tratamien­ to de la enfermedad de Von Willebrand, ya que su contenido en FVW es irrelevante. Actualmente, un concentrado de FVW altamente purificado con escasa cantidad de FVIII se ha mostrado eficaz, aunque la experiencia todavía es limita­ da56'57. Aunque no está actualmente disponible, próxima­ mente puede que sea utilizable el FVW recombinante08. El tratamiento con concentrados plasmáticos se requiere ineludiblemente en los enfermos de tipo 3, en los cuales el FVW es inexistente en todas las localizaciones: plasma, subendotelio y plaquetas. También está indicado en algunas formas tipo 1 (con bajos niveles de FVW plaquetario) y en los pacientes de tipo 2, en los cuales el FVW plasmático es funcionalmente anormal. En estos casos, especialmente en los de tipo 3, los estrógenos y la desmopresina son inefi­ caces. En un porcentaje muy importante de enfermos de tipo 3 y de tipo 1 con déficit de FVW plaquetario el tratamiento con concentrados plasmáticos, aunque consiga que los niveles y la estructura multimérica del FVW en plasma alcancen la nor­ malidad, el tiempo de hemorragia persiste prolongado y la hemorragia no cesa09-61. Se ha demostrado que esto es debido a la ausencia del FVW plaquetario60'61. En consecuencia, ante una situación de hemorragia grave resistente al tratamiento con concentrados plasmáticos, está indicado aplicar terapéu­ tica adicional con concentrados de plaquetas61'63. La dosis de plaquetas normales que se deben transfundir son las utilizadas en los pacientes afectados de trombocitopenia central (4-5 X 1011). La transfusión de plaquetas debe administrarse cuando los valores del FVW hayan alcanzado 15 U/dL63. En enfermos de tipo 3, resistentes al tratamiento con concentrados plasmá­ ticos, se ha descrito que la administración adicional de des­ mopresina ha corregido, aunque no normalizado, el tiempo de hemorragia64. Este proceder podría ser un recurso útil, aunque no se ha explicado el mecanismo de acción de la des­ mopresina en esta situación. Ante un grave cuadro hemorrágico espontáneo o aparente­ mente espontáneo, procede normalizar con concentrados plasmáticos los niveles de FVW y FVIII en plasma. Ge­ neralmente, esto se obtiene basándose en que, de modo similar a lo que ocurre en la hemofilia, 1 U/kg de FVW aumenta el nivel en plasma en 2 U/dL. En ocasiones, una vez que la hemorragia cesa, no es necesario repetir el tratamien­ to, siempre que su localización no afecte a órganos vitales, en cuyo caso ha de perdurar varios días. En cirugía mayor es conveniente seguir el mismo criterio, desde el momento de la intervención, teniendo en cuenta que la aparición de hemorragias generalmente se produce en el postoperatorio no inmediato. Procede corregir, previa­ mente a la intervención, el nivel del FVW en plasma (80-100 U/dL) y mantener el nivel a 40-50 U/dL durante los 5 primeros días del postoperatorio. Durante el embarazo, la mayoría de pacientes no tienen problemas hemorrágicos, excepto los afectados de la enfer­ medad tipo 3. Durante el puerperio, en las enfermas afecta­ das del tipo 3, del tipo 2 y del tipo 1 con niveles bajos de

FVW plaquetario, el tratamiento con concentrados plasmáti­ cos es necesario con frecuencia. En las pacientes de tipo 2B, la liberación de FVW anormal durante las fases finales del embarazo y durante el parto, puede ocasionar empeoramien­ to de la trombocitopenia por lo que es adecuado disponer de concentrados de FVW y plaquetas, para transfundir en caso de que aparezcan hemorragias. De lo expuesto se deduce que la estrategia terapéutica depende del tipo de enfermedad de Von Willebrand y de la mayor o menor gravedad de la hemorragia existente o que se deba prevenir. Aloanticuerpos frente al factor Von Willebrand39'60. Aparecen como un efecto secundario del tratamiento sustitu­ tivo en una proporción de enfermos de tipo 3, de modo simi­ lar a como ocurre en la hemofilia. Estos anticuerpos, caracte­ rizados como IgG policlonales, se enfrentan al antígeno del FVW (FVW:Ag) de plasma normal y de hemofilia A, inhiben fuertemente la actividad cofactor de la ristocetina, y tienen muy poca o ninguna actividad frente al FVIII. Recientemente, se han hallado deleciones completas o parciales del gen que codifica la síntesis del FVW en enfer­ mos de tipo 3, con presencia de anticuerpos anti FVW, lo cual ha sugerido que la deleción predispone a su aparición. En estos enfermos, el efecto hemostático del tratamiento sustitutivo es menos satisfactorio que en los que no presentan inhibidor. La aparición de complicaciones del tipo dolor lumbar y abdominal e hipertensión se ha observado en algún caso como consecuencia del tratamiento con concentrados plasmáticos, manifestaciones que responden bien al trata­ miento con corticoides. En ocasiones, la corrección del FVIII es suficiente para que cesen las hemorragias de partes blan­ das, aunque no se normalice el tiempo de hemorragia. En las hemorragias graves que no responden a la infusión de con­ centrados plasmáticos, puede ser necesario tratar al paciente con intercambio plasmático, con inmunoabsorción extracorpórea o con infusiones de gammaglobulina o mediante infu­ sión de factor VII recombinante.

OTROS DÉFICIT____________________________ En este apartado se tratará de los déficit de factores de coa­ gulación que se presentan con mucha menor frecuencia y se transmiten de forma autosómica recesiva. No es fácil cono­ cer la incidencia real de estos trastornos, ya que en general sólo se comunican los casos importantes o peculiares, pero existe un amplio grupo de individuos, especialmente en poblaciones en las que abundan los matrimonios consanguí­ neos, heterocigotos asintomáticos o con muy poca manifes­ tación hemorrágica, que no son conocidos, donde el número de casos aumenta de forma significativa. Las manifestaciones hemorrágicas más importantes apare­ cen en los homocigotos, pero también existe un amplio grupo de individuos heterocigotos asintomáticos, al que se debe tener muy en cuenta ante procedimientos generalmente poco traumáticos que, asociados con estos déficit, pueden implicar un riesgo mayor (anestesia epidural, utilización de fórceps en el parto y otros). En aquellas circunstancias, como las inter­ venciones quirúrgicas, en las que el riesgo hemorrágico es elevado debe hacerse una profilaxis adecuada para prevenir­ los. Entre las mujeres que presentan menstruaciones conside­ radas abundantes y prolongadas y que provocan anemias

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ferropénicas crónicas, los déficit sobre todo de XI, VII y X no son infrecuentes. Su conocimiento puede evitar estos inconvenientes con un tratamiento sencillo y adecuado. El diagnóstico se sospecha ante una historia familiar de diátesis hemorrágica, y se orienta mediante la realización de las pruebas de hemostasia descritas en la tabla 35.1, que son sencillas, rápidas y accesibles a cualquier laboratorio, y se confirma mediante la cuantificación de los factores procoa­ gulantes. Debido a la baja prevaíencia y, por tanto, a la menor expe­ riencia, las recomendaciones terapéuticas establecidas son de grado C, con un nivel de evidencia IV. Para su tratamiento, no se dispone en todos los casos de concentrado del factor deficitario, como sería deseable, y hay que recurrir a concentrados del complejo protrombínico (CCP), crioprecipitados o plasma fresco congelado (PFC). De acuerdo con la legislación vigente en nuestro país estos dos últimos deberán haber sido sometidos a métodos de inactiva­ ción viral (cuarentena oíotoinactivación con azul de metile­ no), aunque esto no elimina totalmente el riesgo de transmi­ sión viral. La actividad de los factores de coagulación en el PFC se mantiene generalmente por encima del 80%, salvo el fibrinógeno que puede descender al 65-80%. Las dosis que se recomiendan siempre deben ajustarse individualmente de acuerdo con las determinaciones realizadas in vitro. Es impor­ tante ser cautos al utilizar los concentrados de factores Vil, XI, fibrinógeno y CCP, debido al riesgo trombogénico asociado con su uso en pacientes con factores predisponentes (cirugía, enfermedad cardiovascular, etc.) y, sobre todo, cuando se uti­ liza durante períodos prolongados y en dosis elevadas66-' 2.

Alteraciones del fibrinógeno Al estudiar las anomalías del fibrinógeno pueden distinguirse dos fenotipos: afibrinogenemia y disfibrinogenemia. La afibrinogenemia es una alteración muy infrecuente (tabla 35.2) que aparece en ambos sexos, sin predilección racial. Se transmite de forma autosómica recesiva, y son los homocigotos los que en general presentan clínica hemorrági­ ca. En más de la mitad de los casos descritos hay una historia de consanguinidad en los ascendientes. Los niveles plasmáticos de fibrinógeno son indetectables o muy bajos, medidos tanto por técnicas coagulométricas co-

TABLA 35.2 Incidencia de los déficit infrecuentes de factores de coagulación Factor deficitario

Defecto genético: cromosoma

Fibrinógeno II

11

1:2

»

V VI!

1 13

1:1

»

X XI XIII

13

4

Incidencia estimada 1:1 millón

1:0,5 » 1:1 » 1:0,1 »

Subunidad A: 6 Subunidad B: 1

1:1,5 »

mo inmunológicas, así como en las plaquetas (tabla 35.1). Los análisis genéticos realizados no han mostrado ninguna pérdida ni cambios estructurales de los genes que codifican las cadenas a., (3 y y del fibrinógeno, a pesar de la ausencia total de éste en el plasma. Las manifestaciones hemorrágicas en los casos más graves se manifiestan desde el nacimiento, por el cordón umbilical, poscircuncisión y cerebrales, como más características. No son infrecuentes en las mucosas (epistaxis, menorragia) quizá debido a que el fibrinógeno plaquetario también es deficien­ te. Se ha advertido una mayor incidencia de rotura esplénica espontánea y abortos de repetición en las mujeres que lo padecen. Además de las manifestaciones hemorrágicas, tam­ bién se han notificado episodios de trombosis. En la hipofibrinogenemia, el valor de la proteína es reduci­ do. Se trata de una forma heterocigota del mismo trastorno que, a veces, se asocia con disfibrinogenemia y no suele ir acompañada de clínica hemorrágica, a no ser que los niveles sean inferiores a 50 mg/dL. Las pruebas de laboratorio que orientan el diagnóstico siempre deben completarse con métodos específicos de medición del fibrinógeno, tanto coa­ gúlateos como inmunológicos. Desde que en 1964 se describió el primer caso de disfibrino­ genemia con alteración funcional del fibrinógeno hasta ahora,

TABLA 35.1 Diagnóstico de los déficit infrecuentes de factores de coagulación Pruebas diagnósticas Factor deficitario

Anormal

Normal TTP al V, con PC TTP al 1/2 con PC

V VII

TP, TTP, TT, FD TP, TTP, FD TP, TTP, FD TP, FD

X XI

TP, TTP, TR, FD TTP, FD

TTP al V , con PC TTP al 1/2 con PC

XIII

Test solubilidad coágulo, FD

TTP al V, con PC

Fg II

TTP al V2 con PC TTP al V2 con PC

Nivel plasmático Manifestaciones hemostático hemorrágicas (U/dL) (U/dL) > 50* >20 > 15 >15

< 5* < 10 < 10 15 > 20 5-10

< 10 < 10 1,5 (evitar la administración de concentrados protrombínicos) Ácido tranexámico por vía i.v., si el defecto coagulativo es marcado - Corrección de la hemostasia primaria: Si el recuento de plaquetas es < 100 y > 50 X 1 0 9/L y TS 10-20 min: D D AVP39 Si el recuento de plaquetas es < 100 y > 50 X I 0 9/L yT S > 20 min: transfusión de plaquetas + DDAVP Si el recuento de plaquetas es < 50 X I 0q/L: transfusión de plaquetas (¿+ DDAVP?) Véase el texto para una explicación más detallada.

En caso de que el recuento de plaquetas sea igual o supe­ rior a 100 X 109/L, se considera que no son necesarias las medidas de soporte de la hemostasia primaria. Si es inferior a esta cifra, pero superior a 50 X 109/L, la actitud depende del resultado del tiempo de sangría. Si éste está conservado, en principio no precisaría tampoco soporte específico. Con una prolongación moderada (10 a 20 minutos) administra­ ríamos DDAVP39 en dosis de 0,3 ¡jg/kg de peso en 30 minu­ tos, intravenoso, ya que ha demostrado normalizar el tiempo de sangría en el paciente cirrótico. Cuando el tiempo de san­ gría supera los 20 minutos, se considera indicada la transfu­ sión de plaquetas. En los casos en los que el recuento sea inferior a 50 X 109/L la transfusión de plaquetas parece nece­ saria y, en todo caso, se asocia la administración de DDAVP, aunque no se conoce su utilidad en el caso de trombocitope­ nias muy marcadas.

753

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

En el caso de la preparación para biopsia hepática percutánea, la aplicación de las recomendaciones expuestas debe tener un carácter especialmente conservador, extremando las medidas de profilaxis hemostática, ya que tras ella se han descrito complicaciones hemorrágicas importantes (hemorra­ gia mayor, hematoma intrahepático o extrahepático o caída no explicada de la concentración de hemoglobina superior a 20 g/L) en el 11% de los pacientes40.

Problemas hemostáticos en el paciente quirúrgico La hemorragia es la mayor complicación de la cirugía, e incluso en ausencia de un previo defecto hemostático, las complicaciones del procedimiento quirúrgico pueden con­ ducir a hemorragias importantes. El tratamiento habitual de soporte en estos casos está dirigido solamente a la corrección de la volemia mediante el aporte de cristaloides y coloides, y a asegurar el transporte de oxígeno con la transfusión de con­ centrados de hematíes. Cuando las pérdidas hemáticas sean considerables, puede establecerse un balance hemostático negativo que perpetúe el sangrado, difuso o localizado, aun­ que ya no existan causas quirúrgicas que lo justifiquen. En esta situación es necesaria una valoración analítica de la hemostasia, que comprenderá las pruebas de coagulación básicas (TP, TTPA y fibrinógeno) y el recuento de plaquetas, para cuantificar el defecto hemostático y aplicar la terapéuti­ ca de soporte hemostático adecuada. La trombocitopenia es la alteración hemostática más fre­ cuente en el paciente politransfundido, pero no suelen alcan­ zarse reducciones importantes del recuento de plaquetas hasta la administración de 15 a 20 unidades de concentrado de hematíes. La valoración de la necesidad de transfundir o no plaquetas debe hacerse en función de su cifra de recuento y de las manifestaciones hemorrágicas del paciente. La Conferencia de Consenso del NIH en 1987 concluía que con recuentos de plaquetas de 50 X 109/L o superiores es improbable que el sangrado se deba a trombocitopenia. A igual conclusión llegaba la Conferencia de Consenso cele­ brada en Edimburgo en 1997, considerando la posibilidad de elevar la cifra dintel en pacientes con un mayor riesgo hemo­ rrágico, especialmente si éste es intracraneal41. Frente a una trombocitopenia importante (recuento menor de 50 x 109/L) y con manifestaciones hemorrágicas, está indicada la transfu­ sión de concentrados de plaquetas; la dosis mínima para un adulto es de un pool de fraccionamiento o aféresis, que con­ tiene aproximadamente 4 X 1011 plaquetas, el cual podrá repetirse mientras persista la hemorragia. Con respecto a la corrección del defecto coagulativo debe recordarse que la Conferencia de Consenso española sobre Indicaciones y riesgos del plasma fresco congelado, de 199342, señala que la administración de este hemoderivado en la transfusión masiva está condicionada a la existencia de hemorragia grave y alteraciones significativas de las pruebas de coagulación; es decir, la existencia de una razón pacien­ te/control delTP y/o del TTPA superior a 1,5. La dosis mínima eficaz para un adulto, desde el punto de vista hemostático, sería de 4 unidades43. Dos puntos sobre los que no existe acuerdo y así lo refleja dicho consenso, son la necesidad de transfundir plasma, a título preventivo, después de una trans­ fusión masiva, cuando existe una marcada alteración de las pruebas de coagulación (razones P/C superiores a 1,5 en TP

Ü Ü -------------------------------------------------------------------

y/o TTPA), que no va acompañada, de momento, de sangrado excesivo, o en las hemorragias masivas, en general secunda­ rias a lesión de los grandes vasos, cuando se está haciendo una reposición de grandes cantidades de fluidos y de con­ centrados de hematíes, y aún no se dispone de un estudio de coagulación. En estas situaciones, dada la controversia exis­ tente, la decisión corresponde al médico responsable del paciente, que debe actuar según la situación clínica. El margen de referencia para la concentración de fibrinó­ geno plasmático es de 2 a 4 g/L, pero se sabe que con cifras de 1 g/L o incluso inferiores la hemostasia es satisfactoria. La transfusión de plasma fresco aporta fibrinógeno y cubre nor­ malmente las necesidades de este factor si su nivel no es muy bajo. No se dispone de claras recomendaciones de consenso sobre cuándo es necesario aportar fibrinógeno, pero, en general, se acepta que estaría indicada la transfusión de con­ centrados de fibrinógeno en pacientes cuya concentración plasmática sea inferior a 1 g/L y presenten manifestaciones hemorrágicas44. En estos casos, la dosis que se debe adminis­ trar es de 1 g/L de volemia plasmática (aproximadamente, 3 g para un adulto).

Alteraciones de la hemostasia en procedimientos quirúrgicos especiales 1 Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) La cirugía cardíaca con CEC se utiliza para la reparación de las válvulas cardíacas o para su sustitución por prótesis val­ vulares, y para la implantación de injertos vasculares corona­ rios. Permite trabajar sobre el corazón parado, ya que éste y el pulmón quedan fuera de la circulación del paciente. Durante el procedimiento, se utiliza hipotermia moderada (30-34 °C). El circuito consta de un oxigenador y una bomba que sustituye al corazón, y su cebado con solución cristaloi­ de da lugar a una hemodilución (con un factor de 1,8 a 2,0), lo cual produce un descenso del hematocrito a valores del 20 al 25%. Para impedir la coagulación del circuito se administra al paciente heparina en dosis de 300 a 400 Ul/kg. Es fundamen­ tal controlar la intensidad de la heparinización para prevenir el desarrollo de microtrombosis con graves consecuencias pul­ monares y neurológicas. Para ello se utiliza el tiempo de coagu­ lación activado, que debe mantenerse por encima de los 500 s (normal: 107 ± 13 s). Al término del procedimiento, una vez restaurada la circulación fisiológica, se procede a la neutrali­ zación de la heparina mediante sulfato de protamina43. Las alteraciones de la hemostasia asociadas a la CEC se deben, en parte, a la propia hemodilución y, a la vez, a la hipotermia, la interacción con la superficie extraña del circui­ to, que condiciona activación, adsorción y deterioro de pla­ quetas y proteínas de la coagulación (factores e inhibidores), y la activación de la fibrinólisis y del sistema de contacto, con formación de calicreína46. Estas alteraciones son parcialmente corregidas al separar al paciente del circuito y retornarlo a la temperatura fisiológica. Cuando la corrección del defecto sea insuficiente y existan manifestaciones hemorrágicas será preci­ so aplicar un tratamiento transfusional sustitutivo. Una importante aportación al control de la hemostasia en la CEC fue la introducción, al final de la década de 1980, de la administración de aprotinina. Ésta es un polipéptido na­ tural que inhibe diversas serinproteasas, como plasmina y cali­ creína, y que cuando se administra en altas dosis (2 X 106

H ip o c o a g u l a b il id a d e s

a d q u ir id a s .

S ín d r o m e

d e la c o a g u l a c ió n in t r a v a s c u l a r d is e m in a d a .

IU en la Inducción anestésica, seguidas de 0,5 X 106 klU/h 'asta el fin de la intervención) reduce el sangrado intraoperatorio y postoperatorio y las necesidades transfusionales en alrededor del 50%47.

■ Trasplante hepático Uno de los principales riesgos de la cirugía para trasplante nepático ortotópico (THO) es la alteración hemostática, la cual condiciona la tasa de mortalidad48. En este procedi­ miento hay que distinguir tres fases: la preanhepática o de disección del hígado, la anhepática, en la que el hígado del paciente es excluido de la circulación y sustituido por el injerto, y la de reperfusión del injerto. En la primera, las prin­ cipales causas del sangrado son el defecto hemostático pre­ existente y la complejidad del procedimiento quirúrgico. En la fase anhepática se produce un estado de hiperfibrinólisis debido a la liberación de t-PA y a su falta de aclaramiento hepático. Este estado suele perdurar, en mayor o menor grado, tras la reperfusión del injerto. El uso de aprotinina 2 X 106klU en la inducción anestésica, seguida de una per­ fusión continua de 1 X 106 klU/h hasta 2 horas después de la reperfusión del injerto, con una dosis adicional de 1 X 106 klU 30 minutos antes de dicha reperfusión) reduce la activi­ dad fibrinolítica y las necesidades transfusionales preoperato­ rias y postoperatorias en el 30%49. También la administración de ácido tranexámico (10 mg/kg/h) ha demostrado su eficacia en este sentido50. El THO requiere una continua monitorización de la hemostasla para modular las necesidades de reposición de hemoderivados. La tromboelastografía ha demostrado ser un método fiable y de rápidos resultados, en parte por la falta de dependencia de un laboratorio externo.

BIBLIOGRAFÍA______________________________ 1. Von Kries R, Gobel U. Vitamin K prophylaxis and vitamin K defi­ ciency bleeding (VKDB) in early infancy. Acta Paediatr 1992; 81: 655-657. 2. Pucketl RM, Ottringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K defi­ ciency bleeding in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4):CD002776. 3. Greer FR. Are breast-fed infants vitamin K deficient? Adv Exp Med Biol 2001; 501:391-395. 4. Monagle PT, Andrew M. Hemorrhagic and thromboembolic complications during infancy and childhood. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AVV, George JN, eds. Hemostasis and thrombosis. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 1053-1070. 5. Booth SL, Suttie JW. Dietary intake and adequacy of vitamin K. J Nutr 1998; 128:785-788. 6. Cavallaro R, lovino P, Castiglione F, et al. Prevalence and clinical associations of prolonged prothrombin time in adult untreated coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:219-223. 7. Graham DR, Bellingham AJ, Alstead E, Krasner N, Martindale J. Coeliac disease presenting as acute bleeding disorders. Postgrad Med J 1982; 58:178-179. 8. Vroonhof K, Van Rijn HJ, Van Hattum J. Vitamin K deficiency and bleeding after long-term use of cholestyramine. Neth J Med 2003; 61:19-21. 9. Ingels M, Lai C, Tai W, et al. A prospective study of acute, unintentional, pediatric superwarfarin ingestions managed without decontamination. Ann Emerg Med 2002; 40:73-78. 10. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots VVK, Wada H, Levi M; Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).

D e fic ien c ia s

c o m p l e ja s d e la h e m o s t a s ia

Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86:1327-1330. 11. Levi M, Van der Poli T, Ten Cate H, Van Deventer SJ. The cytokinemediated imbalance between coagulant and anticoagulant mecha­ nisms in sepsis and endotoxaemia. Eur J Clin Invest 1997; 27:3-9. 12. Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999; 341:586-592. 13. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709. 14. Kramer J, Otten HM, Levi M, Ten Cate H. The association of dissemi­ nated intravascular coagulation with specific diseases. Réanimation 2002; 11:575-583. 15. Feinstein DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: the role of heparin therapy. Blood 1982; 60:284287. 16. Eisele B, Lamy M, Thijs LG, et al. Antithrombin III in patients with severe sepsis. A randomized, placebo-control led, double-blind multicenter trial plus a meta-analysis on all randomized, placebo-controlied, double-blind triáis with antithrombin III in severe sepsis. Intensive Care Med 1998; 24(7):663-672. 17. Warren HS, Suft'redini AF, Eichacker PQ, Muníord RS. Risks and benefits of activated protein C treatment for severe sepsis. N Engl J Med 2002; 347:1027-1030. 18. Margarit C, Martínez-Brotons F, Macarulla E, Osorio A, Sarro M, Curto JA. Hemangioma cavernoso gigante hepático y síndrome de Kasabach-Merritt. Rev Clin Esp 1986; 178:283-286. 19. Solymoss S. Postpartum acquired factor VIII inhibitors: results of a survey. Am J Hematol 1998; 59:1-4. 20. Lottenberg R, KentroTB, Kitchens CS. Acquired hemophilia. A natu­ ral history study of 16 patients with factor VIII inhibitors receiving little or no therapy. Arch Intern Med 1987; 147:1077-1081. 21. AbshireT, Kenet G. Recombinant factor VIla: review of efficacy, dosing regimens and safety in patients with congenital and acquired factor VIII or IX inhibitors. J Thromb Haemost 2004; 2:899-909. 22. Green D, Rademaker AW, Briet E. A prospective, randomized trial of prednisone and cyclophosphamide in the treatment of patients with factor VIII autoantibodies. Thromb Haemost 1993; 70:753-757. 23. Eby C, Blinder M. Hemostatic complications associated with paraproteinemias. Curr Hematol Rep 2003; 2:388-394. 24. Chout'ani EB, Sanchorawala V, ErnstT, et al. Acquired factor X defi­ ciency in patients with amyloid light-chain amyloidosis: incidence, bleeding manifestations, and response to high-dose chemotherapy. Blood 2001; 97:1885-1887. 25. Hollestelle MJ, Thinnes T, Crain K, et al. Tissue distribution of factor VIII gene expression in vivo—a closer look. Thromb Haemost 2001; 86:855-861 26. Hollestelle MJ, Geertzen HG, Straatsburg IH, Van Gulik TM, Van Mourik JA. Factor VIII expression in liver disease. Thromb Haemost 2004; 91:267-275. 27. Nagaoka S, Yatsuhashi H, Hamada H, et al. The des-gamma-carboxy prothrombin Índex is a new prognostic indicator for hepatocellular carcinoma. Cáncer 2003; 98:2671-2677. 28. Agarwal S, Joyner KA Jr, Swaim MW. Ascites fluid as a possible origin for hyperfibrinolysis in advanced liver disease. Am J Gastroenteroí2000; 95:3218-3224. 29. Ben-Ari Z, Osman E, Hutton RA, Burroughs AK. Disseminated intravascular coagulation in liver cirrhosis: fact or fiction? Am J Gastroenterol 1999; 94:2977-2982. 30. Joist JH. AICF and DIC ¡n liver cirrhosis: expressions of a hypercoagulable State. Am J Gastroenterol 1999; 94:2801-2803. 31. Bashour FN, Teran JC, Mullen KD. Prevalence of peripheral blood cytopenias (hypersplenism) in patients with nonalcoholic chronic liver disease. Am J Gastroenterol 2000; 95:2936-2939. 32. Kawasaki T, Takeshita A, Souda K, et al. Serum thrombopoietin levels in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis. Am J Gas­ troenterol 1999; 94:1918-1922.

CAPÍTULO

Trombosis e hipercoagulabilidad

J. Mateo, A. Santamaría y J. Fontcuberta

ÍNDICE Introducción Patogenia de la trombosis Factores trombogénicos Patogenia de la trombosis arterial Patogenia de la enfermedad tromboembólica venosa

Estados de riesgo trombótico Trombofilia Trombofilia adquirida Investigación biológica de la trombofilia Terapéutica antitrombótica en los estados de trombofilia Profilaxis en situaciones de riesgo en pacientes con trombofilia Trombofilia y embarazo Trombofilia y anticonceptivos

Bibliografía

INTRODUCCIÓN Los trombos pueden formarse en cualquier localización del sistema cardiovascular, incluyendo las venas, las arterias, el corazón y la microcirculación. Las complicaciones de la trombosis están ocasionadas por los efectos de la obstrucción del vaso o por la embolización a distancia de material trom­ bótico y, con menor frecuencia, por consumo de factores hemostáticos. Habitualmente, los trombos venosos aparecen en las extremidades inferiores. Con frecuencia son silentes, pero pueden producir síntomas agudos si causan inflamación de la pared venosa, obstrucción al flujo o si embolizan en la circulación pulmonar. Tardíamente se producen lesiones en las válvulas venosas. La trombosis arterial suele asociarse con patología vascular previa, fundamentalmente con la aterosclerosis. Produce manifestaciones clínicas causadas por la isquemia tisular, por obstrucción o por embolización en la microcirculación dis­ tal. Los trombos intracardíacos se forman sobre las válvulas lesionadas o inflamadas, en el endocardio adyacente a una zona de infarto de miocardio, en una cavidad cardíaca disci­ nética o dilatada, o en válvulas protésicas o dispositivos endovasculares. Suelen ser asintomáticos si permanecen dentro del corazón, pero pueden causar importantes y desas­ trosas complicaciones si embolizan en la circulación sisté­ mica. La trombosis diseminada en la microcirculación es una complicación de la coagulación intravascular sistémica. Los microtrombos pueden producir necrosis isquémica o hemo­ rragias por consumo de plaquetas y factores de coagulación. Los trombos están formados por fibrina y células sanguí­ neas. La proporción relativa de un tipo y otro de células y de la fibrina está influida por factores hemodinámicos. Por ello, las proporciones son diferentes en los trombos arteriales o venosos1. El trombo arterial se forma en un ambiente de alto flujo, y está formado principalmente de filamentos de fibrina y plaquetas2. El trombo venoso se forma en áreas de estasis, y está compuesto por hematíes entremezclados con fibrina y relativamente pocas plaquetas.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

A medida que envejecen, los trombos cambian estructural­ mente. Los leucocitos acuden atraídos por tactores quimio­ tácticos liberados por las plaquetas o por fragmentos de pro­ teínas plasmáticas, y se incorporan al trombo1. Los agregados de plaquetas son reemplazados progresivamente por fibrina, la cual es eventualmente digerida por las enzimas fibrinolíticas liberadas por los leucocitos y las células endoteliales3'4. El trombo arterial suele formarse en zonas de flujo alterado y en los lugares de rotura de placas de aterosclerosis que expo­ nen el subendotelio trombogénico a las plaquetas y a los fac­ tores de la coagulación. Además, la rotura de la placa puede producir una estenosis adicional por hemorragia intraplaca. Cuando el flujo es rápido, el trombo puede ocluir parcial­ mente el vaso o embolizar a distancia. Cuando el flujo es bajo y el grado de estenosis es importante, o si el estímulo protrombótico es muy intenso, el trombo puede ser totalmen­ te oclusivo. Los trombos no oclusivos pueden incorporarse a la pared vascular y producir una aceleración del crecimiento de las placas de ateroma1.

PATOGENIA DE LA TROM BOSIS La trombosis puede producirse cuando existe un fracaso en el balance entre los factores trombogénicos y los mecanis­ mos antitrombóticos protectores. Los factores protrombóticos son: a) alteración de las célu­ las endoteliales; b) pérdida del endotelio y exposición del subendotelio; c) activación de las plaquetas por interacción con agonistas circulantes o con el colágeno subendotelial; d) activación de la coagulación; e) inhibición de la fibrinóli­ sis, y f) estasis. Los mecanismos antitrombóticos son: a) las propiedades antitrombóticas del endotelio intacto; b) la neutralización de los factores activados por componentes unidos al endotelio, como heparán-sulfato, trombomodulina y receptor endotelial de la proteína C; c) la neutralización de los factores de la coagulación por inhibidores naturales; d) la dilución de los factores activados y la disrupción de agregados plaquetarios por el flujo sanguíneo; e) el aclaramiento de factores activa­ dos por el hígado, y í) la disolución de los trombos de fibrina por el sistema fibrinolítico.

Factores trombogénicos

que disminuyen la liberación de PGI2, y aumentan la secre­ ción de PAF. La IL-1 y el TNF se producen en los monocitos y macrófagos estimulados y en otras células en respuesta a la lesión tisular, y son importantes mediadores en la respuesta trombogénica al traumatismo, cirugía, inflamación y a agen­ tes lesivos, como los quimioterápicos.

Destrucción del endotelio Cuando las células endoteliales gravemente lesionadas se pierden, el subendotelio queda expuesto a las plaquetas y a los factores de coagulación. Las plaquetas se unen al suben­ dotelio a través de una interacción que implica a las gluco­ proteínas (GP) de membrana, principalmente a la GP Ib, con las proteínas subendoteliales: el factor Von Willebrand, el colágeno, la fibronectina y la vitronectina. Cuando las pla­ quetas interactúan con el subendotelio, se adhieren y se agregan entre sí, formando un trombo mural que es eventual­ mente estabilizado por fibrina. Clínicamente, la lesión endotelial por lesión directa se observa en angioplastias, procedimientos endovasculares en general, en el aislamiento de las venas sat'enas durante la intervención de bypass aortocoronario, en la torsión de la vena femoral que se produce durante la cirugía de cadera, en las quemaduras o en lesiones vasculares directas. La pér­ dida endotelial puede aparecer de manera más sutil en lesio­ nes producidas por inmunocomplejos, anoxia, infecciones víricas o bacterianas, situaciones de compromiso hemodinámico, tóxicos, sustancias procedentes del tabaco, niveles ele­ vados de colesterol o enzimas liberadas de las plaquetas y leucocitos en estados inflamatorios0'7. La lesión vascular por algunos de estos factores puede contribuir a la formación del ateroma y a la trombosis arterial. La lesión vascular y el flujo alterado se potencian entre sí.

Papel de las plaquetas en la trombogénesis Las plaquetas participan en interacciones que son fundamen­ tales en la trombogénesis. Se adhieren a diferentes superfi­ cies (adhesión plaquetaria), cambian de forma emitiendo seudópodos, secretan el contenido de sus gránulos (reacción de liberación plaquetaria), se unen en agregados (agregación plaquetaria) y alteran su superficie de manera que facilitan las reacciones de activación de la coagulación (actividad procoagulante).

1 Activación o destrucción del endotelio

Adhesión plaquetaria

El endotelio normal intacto tiene propiedades antitrombóti­ cas: no activa ni las plaquetas ni los factores de la coagula­ ción3. Además, el endotelio contiene y elabora componentes que neutralizan los factores de coagulación activados, inhi­ ben la agregación de las plaquetas y la adhesión, y propor­ cionan una superficie para la activación de la fibrinólisis. Estas propiedades, que contribuyen a su tromborresistencia, se pierden o modifican cuando el endotelio se estimula o se lesiona.

Está mediada por receptores de membrana, alguno de los cuales pertenecen a la familia de las integrinas, caracterizada por su afinidad por los péptidos que contienen la secuencia arginina-glicina-aspártico (RDG). Sin embargo, el principal receptor de adhesión plaquetaria no es una integrina, sino el complejo glucoproteico GP Ib-IX, cuyo principal ligando es el factor Von Willebrand. Otra glucoproteína, la GP la-lla es el receptor del colágeno. También son receptores de la fibro­ nectina, laminina y vitronectina. Todas estas proteínas están presentes en la matriz subendotelial de los vasos normales y en las placas ateroscleróticas1,3'8. Las proteínas adhesivas más importantes son el colágeno y el factor Von Willebrand.

Activación del endotelio Las células endoteliales son activadas cuando se exponen a endotoxina, citocinas como la interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), la trombina, la hipoxia o a tensio­ nes por cizallamiento. Las células endoteliales estimuladas sintetizan factor tisular (TF) y PAI-1 e internalizan la trombo­ modulina. Además, poseen propiedades proagregantes, ya

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Reacción de liberación plaquetaria Los agentes proagregantes como el ADP, el colágeno, la trombina, la adrenalina, el PAF y el tromboxano A2, hacen que las plaquetas liberen el contenido de sus gránulos9. Exis­

T r o m b o s is

ten dos tipos ele granulos, los densos que contienen serotonina, ADP y Ca++, y los a, que contienen sustancias específicas de las plaquetas (PF4, (3-tromboglobulina, PDGF) y otras pro­ teínas como fibrinógeno, factor V, factor Von Willebrand, cininógeno de alto peso molecular, a 1-antitripsina y a 2-macroglobulina. Los agonistas que inducen la liberación tam­ bién inducen la síntesis de prostaglandinas en las plaquetas, que finalizan en la liberación de tromboxano A2.

Agregación plaquetaria La agregación plaquetaria puede ser inducida por ADP, colá­ geno, trombina, tromboxano A, y adrenalina. La reacción de agregación está precedida por un cambio en la forma de las plaquetas por la contracción de la actomiosina plaquetaria, que va acompañada de la centralización del sistema microtubular. Morfológicamente, las plaquetas emiten seudópodos. La agregación plaquetaria requiere la integrina GP llb-llla, que es el principal receptor del fibrinógeno y también del fac­ tor Von Willebrand. En contraste con la GP-lb, la GP llb-llla sólo es funcional si las plaquetas son activadas. Su exposi­ ción y su unión al fibrinógeno es la vía fisiológica por la cual los agentes proagregantes causan agregación plaquetaria. Prácticamente, todos los agonistas de la agregación plaqueta­ ria actúan por una vía común que está relacionada con la ele­ vación de la concentración citoplasmática de calcio iónico a partir del sistema canalicular. La captación de Ca++ en el sis­ tema canalicular es AMPc dependiente. El incremento del AMPc reduce la movilización de Ca"'5 '. La prostaciclina es un potente activador de la adenilciclasa plaquetaria, por lo que produce incrementos de AMPc y, en consecuencia, ejerce efectos antiagregantes e inhibe la reacción de liberación.

Actividad procoagulante de las plaquetas La generación de trombina en el plasma se acelera en pre­ sencia de plaquetas. Las plaquetas estimuladas adquieren una capacidad importante para catalizar las interacciones entre los factores de la coagulación activados. Las interaccio­ nes entre los factores IXa y VIII y entre los factores Xa, V y protrombina se producen en la superficie de las membranas plaquetarias, donde la eficiencia de las reacciones está incre­ mentada1. Los factores vitamina-K dependientes se unen a la membrana fosfolipídica mediante los residuos y-carboxiglutámicos en un proceso dependiente del Ca+\ Se han identifi­ cado receptores para el factor Xa y para el complejo factor VIll-Von Willebrand en la superficie de la membrana plaque­ taria. La unión del factor Xa a su receptor, el factor Va, lo mantiene protegido de su inactivación por la antitrombina.

1 Activación de la coagulación El proceso de la coagulación implica una serie de complejos pasos que finalizan en la formación de un coágulo de fi­ brina10. Los factores de coagulación circulan en forma de cimógenos o procofactores. Cada cimógeno se convierte en factor activado (enzima) que, a su vez, activa el siguiente factor. En cada paso en la secuencia de la coagulación, el sis­ tema se amplifica de una manera explosiva, y se culmina en la formación de trombina, la enzima final que convierte el fibrinógeno en fibrina. La trombina, a su vez, es un importan­ te estímulo de la agregación plaquetaria, activa el fac­ tor V, el VIII y el XIII. La mayoría de las reacciones claves de la coagulación son dependientes de la presencia de fosfolípidos y Ca++, con

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excepción de la interacción de la trombina y el fibrinógeno, que es independiente del Ca++y de los fosfolípidos. In vivo (v. fig. 33.4), las reacciones de coagulación se ini­ cian por la exposición del factor tisular (TF) a la sangre. Entonces, el factor VII se activa (Vlla). El factor VIla es capaz de activar el factor X y el IX. La activación del factor X, hace que se generen cantidades pequeñas de trombina, ya que el TFPI inhibe eficazmente esta vía siempre que la exposición de TF no sea masiva. Esta generación de trombina es sufi­ ciente para activar otros factores que serán necesarios en las reacciones de coagulación (factor Va, Villa, Xla) y tam­ bién las plaquetas. El complejo TF/Vlla activa el factor IX y esta vía no se inhibe por el TFPI. Los niveles de IXa aumen­ tan, además, por la acción del Xla. El IXa en unión al Villa activa el factor X, y el Xa unido al Va activa la protrombina, y se genera trombina en cantidades muy importantes. La trombina degrada el fibrinógeno para formar fibrina que, posteriormente, es estabilizada por el factor Xllla. La trom­ bina unida a la fibrina es resistente a la inhibición de la antitrombina.

1 Alteraciones del flujo sanguíneo En los vasos normales el flujo sanguíneo sigue un patrón lami­ nar, con los hematíes que tienden a localizarse en el centro de la luz y las plaquetas en la zona más periférica, favoreciéndo­ se así las interacciones de las plaquetas con el endotelio. En las bifurcaciones de los vasos y en las zonas en las que las paredes están alteradas, con frecuencia por placas ateroscleróticas, se producen flujos turbulentos que favorecen la depo­ sición de las plaquetas. Estas situaciones favorecen la trombo­ sis en las arterias. En el caso de las trombosis venosas, es más importante la ralentización del flujo, por lo que la trombosis suele originarse en los nidos de las válvulas venosas de las venas principales de las extremidades inferiores.

1 Mecanismos protectores Normalmente, la trombogénesis está contrarrestada por di­ versos mecanismos protectores de gran eficiencia. Estos incluyen la presencia de un endotelio intacto, los inhibidores de la coagulación, el aclaramiento hepático de factores, el sistema fibrinolítico y la dilución de los factores por efectos del flujo sanguíneo.

Propiedades antitromhóticas del endotelio Los glucosaminoglucanos de la superficie endotelial y la trombomodulina son potentes inhibidores de la coagulación, mientras que la generación endotelial de prostaciclina, óxido nítrico y activadores de la fibrinólisis limitan la agregación de las plaquetas y la deposición de fibrina3. El receptor endote­ lial de la proteína C también contribuye a la eficiencia anti­ trombótica del endotelio. La trombina generada se une a la trombomodulina y pier­ de su actividad procoagulante (de activar los factores V, VIII, XIII y fibrinógeno). El complejo trombina-trombomodulma activa la vía proteína C, cuya principal misión es inactivar los factores VIII y V, bloqueando la generación de Xa y lia. Además, el receptor endotelial de la proteína C activada aumenta la eficiencia de estas reacciones. La trombina también se une al heparán-sulfato de la super­ ficie endotelial. Esta unión aumenta de manera muy impor­ tante la eficiencia de la antitrombina en la neutralización de la trombina.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Sistema fibrinolítico La reacción básica del sistema fibrinolítico es ia conversión del plasminógeno (proenzima) en plasmina (enzima activa) por una hidrólisis mediada por varios activadores del plasmi­ nógeno. Los activadores del plasminógeno son sintetizados y liberados por células endoteliales y otros tejidos. La plasmina es capaz de hidrolizar la fibrina y otras proteínas plasmáticas de la coagulación, incluyendo el fibrinógeno. La actividad de este sistema fibrinolítico está modulada por inhibidores que neutralizan a los activadores del plasminógeno y el efecto proteolítico de la plasmina3'5. La fibrinólisis fisiológica tiene lugar en la fibrina y en las superficies celulares. Durante la formación de fibrina, el plas­ minógeno se une a la fibrina mediante unas zonas de alta afi­ nidad (lysine-binding-sites; LBS), y se incorpora al trombo. El activador tisular del plaminógeno (t-PA), liberado por el endotelio, se une a un receptor específico de la fibrina, y con­ vierte el plasminógeno en plasmina. La plasmina hidroliza el Glu-plasminógeno nativo y se forma Lys-plasminógeno, que tiene mayor afinidad por la fibrina. La plasmina unida a la fibrina está protegida de la inhibición por la 0 -,-antiplasmina. Cuando la plasmina se genera libre en plasma, se inactiva rápidamente por la a 2-antiplasmina, y el exceso, por la a 2-macroglobulina. En el caso del tratamiento trombolítico, estos inhibidores son superados por el exceso de activador, y se produce la hidrólisis de los factores de la coagulación. La fibrinólisis fisiológica también se lleva a cabo sobre la superficie del endotelio. Las células endoteliales pueden unir t-PA y plasminógeno. El t-PA unido a las células endoteliales está protegido de la inhibición por el PAI-1. La trombina puede proteger los trombos de la fibrinólisis porque aumenta la liberación de PAI-1 endotelial y porque activa una carboxipeptidasa plasmática, el TAFl (thrombin activable t'ibrinolysis inhibitor), que es capaz de inhibir la fibrinólisis. Hay eviden­ cias de que la alteración de la fibrinólisis predispone a la trombosis postoperatoria y a la trombosis coronaria.

Patogenia de la trombosis arteria! La trombosis arterial está íntimamente relacionada con la aterosclerosis. En una primera fase, se produce el desarrollo de las placas de ateroma, en el que están implicados la prolifera­ ción de músculo liso y el acúmulo de lípidos en la íntima. Esto produce un estrechamiento de la luz de los vasos, y puede causar obstrucción crónica al flujo. Esto es lo que ocu­ rre, por ejemplo, en la angina estable. En una segunda fase, la placa de ateroma puede volverse inestable, fisurarse, sufrir hemorragias intraplaca, y producirse una trombosis sobre la placa. Esto lleva a los síndromes isquémicos agudos, como el infarto de miocardio, la angina inestable, la muerte súbita y el ictus isquémico. La aterosclerosis es una enfermedad de la íntima de las arterias de mediano o gran calibre, del tamaño de las arterias coronarias o cerebrales hasta la aorta. No afec­ ta a las arterias de menos de 300 [jm de diámetro que se hallan dentro de los órganos. La afectación de la íntima es parcheada, no difusa, llevando a la formación de placas fácil­ mente visibles macroscópicamente. La localización de las placas está determinada probablemente por la interacción de fuerzas hemodmámicas sobre la superficie endotelial. Las lesiones más tempranas se producen en las zonas de poca tasa de cizallamiento, que son zonas de máxima adhesión de leucocitos y de transferencia de lípidos.

760

Las placas están formadas principalmente por proteínas constituyentes del tejido conjuntivo (colágeno, proteoglucanos, elastina) producidas por las células musculares lisas, que han migrado desde la media a la íntima. Además, las pla­ cas tienen lípidos procedentes del plasma, bien libres o en el interior de células espumosas. El interior de las placas es muy rico en factor tisular. Esto es importante en los procesos de inestabilización de la placa, ya que su exposición a la sangre es muy trombogénica. Recientemente, se está reconociendo el importante papel que desempeña la inflamación en las complicaciones de las placas de ateroma. Las células espu­ mosas son macrófagos activados capaces de liberar IL-1 y TNF. Estas citocinas incrementan la expresión de moléculas de adhesión y favorecen la migración de monocitos den­ tro de la íntima así como la expresión de factor tisular. En la inestabilización de las placas de ateroma, los estados infla­ matorios pueden desempeñar un papel. Recientes estudios han medido marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR), y han observado que es un factor indepen­ diente de infarto y muerte en pacientes coronarios11. También se han implicado agentes infecciosos, como clamidias o citomegalovirus (CMV), en la inestabilización y com­ plicación de las placas.

■ Trombosis en síndromes isquémicos agudos El curso clínico de los pacientes con aterosclerosis está jalo­ nado por episodios agudos de infarto de miocardio, angina inestable, ictus o incluso muerte súbita. Existen pruebas abundantes de que estos episodios están desencadenados por trombosis sobre placas ateroscleróticas.

Factores precipitantes de trombosis sobre placas de ateroma En la cuarta parte de los casos, los trombos se sobreponen a la placa sin que en ella existan cambios recientes, pero en la mayoría de los casos existen lesiones profundas en la placa, como desgarros que se extienden desde la luz vascular a lo más profundo de la íntima. Esto hace que esté expuesta una mayor cantidad de colágeno y deTF, que iniciarían la trombo­ sis, y el trombo se iniciaría en el interior de la placa, inflando la placa y haciendo que se ocluya más rápidamente la luz. El tamaño de los desgarros que se observan en las placas oscila desde fisuras microscópicas hasta lesiones observables a sim­ ple vista. Incluso puede desprenderse la parte que recubre el núcleo de la placa, produciéndose una ulceración. El inte­ rior de la placa es intensamente trombogénico, ya que es ca­ paz de activar las plaquetas y la coagulación.

Factores de riesgo trombótico en trombosis arterial En la enfermedad tromboembólica venosa, como se verá más adelante, existen proteínas plasmáticas o mutaciones o poli­ morfismos en el DNA, que se han relacionado con el riesgo de padecer trombosis. Diversos estudios han investigado el papel de alteraciones en genes relacionados con la hemosta­ sia en pacientes con enfermedad trombótica arterial. En el caso de las glucoproteínas de membrana, existen estudios que han relacionado el polimorfismo PlA2 del gen de la GP Illa con riesgo de infarto de miocardio12, aunque otros estu­ dios ponen en duda esta asociación13. Otros autores han encontrado un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en pacientes con los polimorfismos HPA-2b y VNTR C/B de la GP-lba14. Diversos estudios epidemiológi-

T r o m b o s is

eos relacionan alteraciones genéticas en genes relacionados con la hemostasia y la enfermedad aterotrombótica. Así, se han descrito niveles elevados de factor VII en pacientes car­ diovasculares. lacovello et al encontraron efecto protector de infarto, de dos polimorfismos del gen del factor VII que se asocian con niveles inferiores de factor V II13. Otros autores han encontrado mayor prevaíencia de la mutación factor V Leiden y de la mutación G2021OA del gen de la protrombina en mujeres con infarto, en especial si son fumadoras16,17. También se ha observado una mayor prevaíencia de mutacio­ nes en el gen de la trombomodulina18,19. En otro estudio se halló un efecto protector de una mutación común en el gen del factor XIII20. También se han encontrado niveles elevados de PAI-1 en pacientes con enfermedad cardiovascular, y se han relacionado con un polimorfismo (4G/4G) en el promo­ tor del gen. Otros autores han hallado niveles elevados de factor VIII y de factor Von Willebrand en pacientes con ictus isquémico21. También los pacientes homocigotos para el polimorfismo C46T del gen del factor XII mostrarían más ries­ go de infarto e ictus isquémico22,23. Por último, recientemen­ te se está dando relevancia a los niveles elevados de fibri­ nógeno en pacientes con enfermedad cardiovascular. El fibrinógeno se incrementa con la edad y en los fumadores. También los exfumadores muestran niveles superiores. Otras situaciones que incrementan los niveles de fibrinógeno son las siguientes: factores hereditarios (polimorfismo G455A en el promotor del gen de la cadena ¡3 del fibrinógeno), embara­ zo, menopausia, anticonceptivos hormonales, obesidad, hipercolesterolemia, diabetes, estrés estacional (invierno) e infección. Puede disminuir con el ejercicio físico y el consu­ mo moderado de alcohol. Los niveles de fibrinógeno aumen­ tan crónicamente en presencia de factores de riesgo vascular, y de manera aguda en respuesta a lesiones, cirugía, infeccio­ nes e infartos. También es el principal cofactor en la agrega­ ción plaquetaria mediante la unión a su receptor en la super­ ficie de las plaquetas, la glucoproteína llb/llla. Diversos estudios entre los que destacan el Scottish Heart Health Study, el Nortwick Park Heart Study, el Caerphilly and Speedwell Collaborative Heart Disease Study y el estudio de Goteborg, han mostrado que el fibrinógeno se asocia con la cardiopatía isquémica de la misma manera que los niveles de colesterol, y que también está elevado en pacientes con ictus isquémico y con enfermedad arterial periférica. Varios estu­ dios prospectivos han confirmado que el fibrinógeno es un factor de riesgo primario de enfermedad cardiovascular en individuos considerados sanos. Los niveles elevados predis­ ponen a eventos fatales y no fatales. Así, los individuos con niveles en el tercio superior de la distribución tenían más riesgo de problemas cardiovasculares que los del tercio inte­ rior. El incremento de fibrinógeno parece aumentar el riesgo de manera sinérgica con los niveles de colesterol-LDL y la presión arterial. Además, la hipertensión y la hipercolestero­ lemia sólo comportaron riesgo de cardiopatía isquémica si el fibrinógeno estaba elevado. En pacientes que ya han sufrido problemas cardiovasculares, los niveles elevados son indica­ tivos de un incremento de la mortalidad y de las recurren­ cias. Así, también puede considerarse como un factor de ries­ go pronóstico. No obstante, no está muy claro el porqué el fibrinógeno puede comportarse como un factor de riesgo. La hipofibrinólisis se cree que es un importante mecanismo en la formación y la progresión de la enfermedad aterotrombóti­ ca. Los niveles elevados de PAI-1 se han implicado como

e h ip e r c o a g u l a b il id a d

posibles causantes de hipofibrinólisis, pero no existe consen­ so en este punto. Recientemente, se está trabajando en iden­ tificar los factores que pueden intervenir en la arquitectura del trombo, ya que se han identificado trombos con diferente «porosidad» hacia los factores que intervienen en la fibrinóli­ sis, lo que podría condicionar la resistencia del trombo a la degradación. No obstante, el papel del fibrinógeno como factor causal de aterosclerosis no ha sido probado, mientras que los resultados estadísticos afirman de manera consistente su papel como factor de riesgo. El fibrinógeno aumenta en la infección y en la inflamación, por lo que el estado inflamato­ rio que acompaña a la aterosclerosis puede ser responsable del aumento de los niveles de fibrinógeno. Entonces, su ele­ vación sería causa y no consecuencia. Resumiendo, la aterosclerosis puede contemplarse como una enfermedad compleja en la que genes polimórficos que actúan como modificadores de la respuesta en situaciones de riesgo ambientales (dieta, tabaco, ejercicio) o en situaciones de riesgo fisiopatológicas. Las interacciones entre genotipo y fenotipo son complejas como consecuencia de la pleiotropía (un gen puede influir en diversos fenotipos), la variación con la edad, la selección por la letalidad de la enfermedad y las interacciones entre los genes y el ambiente.

Patogenia de la enfermedad tromboembófica venosa24 La enfermedad tromboembólica venosa es multifactorial. Está favorecida por la estasis sanguínea, por factores vasculares y por alteraciones de la sangre que se conocen como hiper­ coagulabilidad o estado pretrombótico. Estos tres factores se conocen clásicamente como tríada de Vinchow. Los trombos venosos son depósitos intravasculares compuestos predomi­ nantemente por fibrina y hematíes, con una participación variable de leucocitos y plaquetas. Los trombos venosos sue­ len formarse en zonas de flujo lento o alterado, y suelen tener su origen en pequeños depósitos en los senos de las válvulas venosas de las venas profundas de las pantorrillas y del muslo, o bien en segmentos venosos expuestos directa­ mente a un traumatismo. La ralentización del flujo no es un factor suficiente para que se desarrolle una trombosis, in vivo, puede iniciarse la activación de la coagulación en dife­ rentes momentos del proceso. La vía intrínseca puede iniciar­ se por el contacto del factor XII con el colágeno del suben­ dotelio de los vasos sanguíneos lesionados. También puede iniciarse tras la activación de las plaquetas unidas al suben­ dotelio. La vía extrínseca puede iniciarse después de la libe­ ración de factor tisular al torrente vascular desde el foco de la lesión, o también por la exposición en la zona de la lesión como resultado del daño tisular, la activación endotelial y de los leucocitos que migran a la zona de la lesión. Por esta vía puede producirse trombosis en pacientes quemados, politraumatizados o con otras formas de necrosis tisular. El factor X puede activarse también directamente a partir de células malignas que contienen una cisteín-proteasa. Aunque la trombosis venosa no suele producirse por alteraciones tan notables de la pared vascular como las que se producen en la trombosis arterial, en algunas situaciones se ha demostrado un papel importante de la lesión vascular, como la que ocu­ rre en las fracturas de cadera, la cirugía de cadera y rodilla, por lesión directa, torsión o la utilización de los manguitos de isquemia en la cirugía ortopédica. También pueden consi­

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

derarse como secundarias a lesiones de la pared la trombosis del sistema venoso yugulo-axilo-subclavio que se presenta en pacientes jóvenes como secundaria al esfuerzo o a movi­ mientos repetitivos.

ESTADOS DE RIESGO TROMBÓTICO Las situaciones de riesgo trombótico pueden considerarse similares en el territorio arterial y venoso. La mayor diferen­ cia entre ambas se debe a que en la trombosis arterial son muy importantes los factores de riesgo de aterosclerosis (hipertensión, diabetes, tabaquismo e hipercolesterolemia) que no afectan, de manera clara, al riesgo de trombosis veno­ sas. De manera didáctica, pueden destacarse las situaciones de riesgo trombótico en primarias, que hoy día pueden deno­ minarse con el término de trombofilia, y secundarias, que suelen producirse asociadas con diversos estados patológicos adquiridos.

Trombofilia25 De manera general, puede definirse la trombofilia como la predisposición individual a padecer episodios tromboembólicos, y en sentido amplio, que afectan al territorio venoso o arterial. Las alteraciones predisponentes no causan enferme­ dad de manera continua sino que debilitan la capacidad de hacer frente a fluctuaciones inducidas por interacciones con el ambiente. Clásicamente, se consideraba que los pacientes con trombofilia iniciaban los problemas trombóticos en edad joven, presentaban frecuentes recurrencias, con historia familiar importante, la trombosis aparecía en localizaciones poco habituales y presentaban una gravedad desproporcio­ nada al estímulo causal. Existen pacientes en los que la clíni­ ca es muy agresiva, y sin tratamiento, sufren múltiples episo­ dios, pero lo más frecuente es que la clínica sea episódica, con largos períodos libres de síntomas. Esta discontinuidad sugiere que hay algún estímulo desencadenante de cada epi­ sodio, bien directo o que causa una disminución de la resis­ tencia antitrombótica intrínseca del individuo, o combina­ ción de ambas situaciones. El término trombofilia hereditaria reconoce la presencia de factores hereditarios que, por sí solos, predisponen hacia la trombosis, pero que, debido a la naturaleza episódica de la trombosis, requieren interacción con otros componentes (hereditarios o adquiridos) antes de la presentación clínica de la enfermedad (v. fig. 37.1). Por tanto, la definición más completa de trombofilia hereditaria puede formularse así: La trombofilia hereditaria es una tendencia

Enfermedad tromboembólica

Figura 37.1. La trombosis puede considerarse como una enfer­ medad compleja: la interacción de diversos genes entre sí, de fac­ tores ambientales entre sí, y de los genes con el ambiente, condi­ cionan el fenotipo. En este caso, la enfermedad tromboembólica.

Los factores genéticos identificados como claros causantes de trombofilia se refieren a continuación y se resumen en la tabla 37.1.

con trombosis. La herencia es autosómica dominante, y ios heterocigotos tienen niveles de alrededor de la mitad de lo normal. No se conocen homocigotos, por lo que se asume que son incompatibles con la vida. Clínicamente, produce trombosis en edades tempranas de la vida. A los 25-35 años, el 50% de los afectados han presentado algún episodio de trombosis. Se estima un riesgo de unas 50 veces superior a los individuos sin déficit. Las situaciones que por sí presentan riesgo trombótico, como la cirugía, el embarazo, la ingestión de anticonceptivos orales, u otras, son especialmente peligro­ sas en los pacientes con deficiencia de antitrombina. Con cierta frecuencia, las complicaciones tromboembólicas pue­ den ser fatales (embolia pulmonar masiva, trombosis venosa mesentérica, etc.). Raramente, pueden presentarse trombosis arteriales. El déficit puede ser de dos tipos: tipo I, en el que la proteí­ na está disminuida pero es normofuncionante (es el más fre­ cuente), y tipo II, en el que la proteína se halla en cantidad normal, pero es disfuncional. El tipo II se subdivide en lia (alteración del centro activo y de la zona de unión a la hepa­ rina), llb (alteración del centro activo) o lie (alteración del centro de unión a la heparina). Este último tipo no suele cur­ sar con trombosis. Puede haber deficiencias adquiridas por defecto de síntesis (insuficiencia hepática), o por pérdidas excesivas (síndrome nefrótico, enteropatías pierde-proteínas). Dado que las heparinas actúan potenciando el efecto inhibi­ dor de la antitrombina, es posible que en pacientes deficien­ tes se presente resistencia a las heparinas. En estos casos, está indicada la administración de concentrados de antitrombina en las situaciones de riesgo trombótico.

IS Deficiencia de antitrombina25

1 Deficiencia de proteína C28"30

La antitrombina es una glucoproteína plasmática de 58 kDa, de síntesis hepática, que es el principal inhibidor de la trom­ bina y de los factores Xa, IXa y Xla, mediante la formación de un complejo irreversible. El déficit es poco frecuente en nuestro medio27: aproximadamente el 0,5% de los pacientes

La proteína C es una glucoproteína plasmática de 62 kDa, de síntesis hepática dependiente de la vitamina K. Es la precur­ sora de la proteína C activada. La activación de la proteína C se produce tras la unión de la trombina a la trombomodulina. Así, la trombina pierde su efecto procoagulante, y se consti-

hacia el tromboembolismo genéticamente determinada. Anomalías dominantes o combinaciones de defectos menos importantes pueden ser clínicamente aparentes desde edades tempranas, recurren con frecuencia y suele existir historia familiar.

T r o m b o s is

e h ip e r c o a g u l a b iu d a d

TABLA 37.1

Causas de trombofilia hereditaria, establecidas o posibles Hereditarias Déficit de antitrombina Resistencia a la PCa/factorV Leiden Grupo sanguíneo no-0 (A,)

Déficit de proteína C Déficit de proteína S Mutación G20210A del gen de la protrombina Disfibrinogenemia Mutación C46T del gen del factor XII Alteraciones en la trombomodulina, EPCR, etc.

Adquiridas/hereditarias (la contribución relativa precisa no está establecida) Hiperhomocisteinemia

Elevación del factor VIII

Elevación del fibrinógeno

Potencialmente hereditarias (no evidencias concluyentes) Déficit de plasminógeno Deficiencia de t-PA, u-PA Hiperhomocisteinemia

Déficit del cofactor II de la heparina Aumento de PAI-1 Elevación del factor VIII

Aumento de H RG Disminución de TFPI Elevación del fibrinógeno

EPCR: receptor específico de la proteína C activada; PCa: proteína C activada.

tuve en el paso inicial de activación de la vía de la proteína C. La proteína C activada es responsable de la inactivación de los factores Va y Villa. Para ello requiere la unión a la pro­ teína S. Esta reacción se produce en la superficie de las pla­ quetas y en el endotelio. En éste hay un receptor específico de la proteína C activada, el EPCR, que aumenta su eficien­ cia. El déficit de proteína C se hereda de forma autosómica dominante. Los pacientes heterocigotos muestran tendencia a presentar trombofilia fundamentalmente venosa. Los homocigotos son muy poco frecuentes y presentan una clínica trombótica muy grave, la purpura fulminans neonatal, en la que se produce trombosis de vasos de mediano y pequeño calibre, con necrosis cutánea. Los pacientes suelen mostrar ceguera y hemorragias cerebrales al nacer. El cuadro se trata con concentrado de proteína C humana plasmática. Puede iniciarse el tratamiento con plasma fresco congelado hasta que se disponga de los concentrados. Es un cuadro grave, urgente y que requiere un alto índice de sospecha. En nuestro medio, la frecuencia del déficit heterocigoto es de alrededor del 3,2% de los pacientes con trombosis27. La mayoría son deficiencias tipo I, con proteína normal pero disminuida, aunque hay casos con nivel de proteína normal pero disfun­ cionante (déficit tipo II). La edad media de presentación osci­ la entre 40-50 años. Se considera que el riesgo de trombosis es de unas 8-10 veces superior al de los individuos sin défi­ cit. Además de la clínica trombótica más usual, como pecu­ liaridades clínicas de esta deficiencia puede destacarse la mayor frecuencia de trombosis durante el puerperio31, y que al iniciar el tratamiento con antivitaminas K se puede produ­ cir un cuadro de necrosis cutánea debido a que en los prime­ ros dos días se provoca un estado de hipercoagulabilidad por descenso brusco de los niveles de proteína C y S, mientras que el descenso de la protrombina (el más tardío) se produce hacia el 3.er-5.° día. Estos individuos también muestran un mayor riesgo de recidiva trombótica en los cambios de hepa­ rina a antivitaminas K. i

Proteína S32'33

La proteína S es una glucoproteína plasmática de 70 kDa, sintetizada en el hígado, en el endotelio, en los megacarioci­ tos y células de Leydig testiculares. La vitamina K también es necesaria para su síntesis correcta. Es cofactor de la proteí­

na C activada en la degradación de los factores Va y Villa. Cir­ cula libre en plasma (40%) o unida al C4bBP (60%). La PS libre es la forma activa. Se cree que también podría producir una inhibición directa del complejo Xasa (IXa-VIIla) y protrombinasa (Xa-Va), independiente de la unión al C4bBP. Las deficiencias de proteína S se clasifican en tipo I (disminución de proteína S total, libre y funcional), tipo II (alteración fun­ cional) y tipo III (proteína S total normal y libre y funcional disminuidas). El déficit tipo II, en realidad, no corresponde a alteraciones en la proteína S sino al fenómeno plasmático denominado resistencia a la proteína C activada, causado mayoritariamente por una mutación del factor V denominada factor V Leiden, o por la presencia de anticoagulante lúpico. En nuestro medio, la frecuencia del déficit, teniendo en cuenta los déficit tipo I y III es del 7,3%. La edad en la que suele presentarse la primera trombosis es menor en el tipo I (entre 30-35 años) que en el tipo III (50-55 años). La estima­ ción del riesgo trombótico no está bien establecida. Como peculiaridades clínicas, comparte con la deficiencia en pro­ teína C una mayor tendencia a producir trombosis en el puerperio y un mayor riesgo de favorecer la necrosis cutánea por cumarínicos. Los pacientes con deficiencia de esta pro­ teína también tienen mayor riesgo de recidiva de trombosis en los cambios de heparina a anticoagulantes orales. Aunque con menor frecuencia que en el déficit de proteína C homocigoto, se han descrito deficiencias homocigotas de proteína S que cursan con purpura fulminans neonatal.

■ Mutación del factor V de Leiden34’36 El factor V es una glucoproteína plasmática de 300 kDa, de síntesis hepática. Se activa por la trombina, y es el cofactor del factor Xa en el complejo protrombinasa (Xa-Va). La proteí­ na C activada inactiva el factor Va en las Arg 506, 306 y 679. En 1994, se descubrió que la mutación puntual en 1.691 G -> A produce una variante del factor V en el que la arginina 506 está sustituida por una glutamina. Esto hace que sea más resistente a la degradación por la proteína C activada. Esta mutación es responsable del hallazgo plasmático de resistencia a la proteína C activada. El riesgo trombótico en estos pacientes se estima que es 7 veces superior en los hete­ rocigotos que en individuos sin mutación, y en los homoci­ gotos, 10 veces más que en los heterocigotos. Como peculia-

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ridad clínica destaca que está relacionada con un mayor ries­ go de trombosis asociada con el uso de anticonceptivos ora­ les (unas 30 veces más riesgo). También podría existir una incidencia de embolia pulmonar secundaria a trombo­ sis venosa profunda mayor de la esperada. La prevaíencia de la mutación del factor V Leiden en la población general es del 3,0%. En pacientes con trombosis es de alrededor del 12,8%37. La edad de aparición de la primera trombosis suele ser alrededor de los 35-40 años. Existen otras dos mutaciones en el mismo gen que causan el cambio de la arginina 306 por glutamina. Son las mutacio­ nes factor V Cambridge y Hong Kong. También producen resistencia a la proteína C activada, aunque su papel en la trombofilia no está bien establecido, ya que son muy poco frecuentes. La resistencia a la proteína C activada puede observarse de manera adquirida en individuos con niveles altos de factor VIII, pacientes con anticoagulante lúpico y mujeres embarazadas.

1 Mutación G20210A del gen de la protrombina38 La transición G -> A en la posición 20210 (último nucleótido de la región 3'UT) produce una variante en la zona del pro­ motor del gen de la protrombina que no ocasiona ninguna alteración estructural de la molécula de protrombina, aunque provoca que sus niveles en plasma sean superiores. La frecuen­ cia de este polimorfismo dialélico en pacientes con trombosis oscila entre el 6,2 y el 17,2% que encontramos en nuestro medio38'39. En controles sanos, la prevaíencia de esta mutación en nuestro medio es del 6,2%39. Debido a su frecuencia, los homocigotos son relativamente comunes40. La clínica no se diferencia demasiado de otras alteraciones. La edad de presen­ tación suele ser entre 45-50 años. El riesgo de trombosis se cal­ cula entre 2 y 3 veces superior a los no afectados. Como pecu­ liaridades clínicas cabe destacar una mayor prevaíencia de la esperada en pacientes con trombosis de los senos venosos intracraneales, y también un mayor riesgo de trombosis relacio­ nada con los anticonceptivos orales41'42. El mecanismo por el que esta variante alélica produce un incremento de riesgo trombótico no se conoce, aunque en modelos de coagulación ex vivo se ha demostrado una mayor generación de trombina a medida que se aumenta la concen­ tración de protrombina, y estos pacientes muestran valores más elevados de protrombina en plasma.

1 Mutación C46T en el gen del factor XII El factor XII es una serín-proteasa del sistema de contacto que desempeña un papel en los sistemas de coagulación y fibrinólisis. La función del factor XII es controvertida, ya que si bien su deficiencia causa un alargamiento asintomático del APTT, en pacientes con deficiencia se han comunicado pro­ blemas trombóticos. Debido a que el polimorfismo C46T en el gen del factor XII influye en los niveles plasmáticos del fac­ tor XII, se ha estudiado su papel en pacientes con trombosis venosas. En un estudio se observó que la prevaíencia de homocigotos T/T en la población control fue del 2,0%, y en pacientes, del 6,0%, con un incremento en el riesgo de trom­ bosis venosa (OR 4,82; 95% IC 1,5-15,6).

■ Aumento de factor VIH El factor VIII es un importante cofactor en la activación del factor X. Su deficiencia produce la hemofilia A, una grave enfermedad hemorrágica. Los niveles elevados de factor VIII

¡S U —

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se han asociado con el incremento del riesgo de trombosis venosa43,44. Los pacientes con niveles por encima del percentil 90 de la población normal muestran un incremento del riesgo de trombosis entre 3-5 veces. También el riesgo de recurrencias está incrementado en pacientes con niveles ele­ vados de factor VIII44'45. Los niveles de factor VIII suelen ser estables en el tiempo, y hoy día se acepta que puede subyacer una base genética. En algunos pacientes, pueden aumen­ tar de manera adquirida (enfermedades inflamatorias, hepa­ topatías, embarazo).

M Grupo sanguíneo ABO Los grupos sanguíneos del sistema ABO se han relacionado con el riesgo cardiovascular desde hace más de 20 años. Se había relacionado este incremento de riesgo con el incre­ mento de factor VIII y factor Von Willebrand. En recientes estudios se ha observado que los individuos con grupos san­ guíneo no-0 presentan un aumento de riesgo de trombosis de 2,6 veces respecto al grupo O. Probablemente sea el alelo A1el responsable de este incremento de riesgo44. Este riesgo incrementado es independiente de los niveles de factor VIII y de factor Von Willebrand.

1 Alteraciones combinadas Las deficiencias de antitrombina, proteína C o S son relativa­ mente infrecuentes, aunque la alta prevaíencia de las muta­ ciones recientemente identificadas hacen que la posibilidad de encontrar defectos combinados no sea baja. Los pacientes con alteraciones combinadas muestran una clínica más pre­ coz y más grave46'48. Es previsible que en los próximos años aparezcan más alteraciones causantes de trombofilia, por lo que la asociación de más de una alteración en un mismo paciente será un hecho cada vez más frecuente. Esta idea abunda en la reciente visión de la trombofilia como una en­ fermedad compleja multifactorial, determinada por una base poligénica, por el ambiente y por la interacción entre ambos.

Otros candidatos25 Un gran número de alteraciones genéticas han sido implica­ das en el riesgo de trombosis en familias con trombofilia. En la mayoría de los casos, corresponden a observaciones aisla­ das. La disfibrinogenemia, que suele ser asintomática, en raras ocasiones produce manifestaciones hemorrágicas, y algunas veces se ha asociado con trombosis arterial o veno­ sa. La herencia puede ser recesiva o dominante. La relación entre el defecto de la molécula de fibrinógeno y la trombofi­ lia no está bien establecida. Se ha postulado una mayor resis­ tencia a la fibrinólisis de la fibrina formada a partir de estos fibrinógenos. En todo caso, su prevaíencia es muy baja en la población trombótica (0,1-0,8%). Como componente de la vía de la proteína C, la trombo­ modulina es otra proteína candidata a presentar alteraciones causantes de trombofilia49. Al ser una membrana unida al endotelio, aunque puede medirse en plasma en situaciones de lesión endotelial, hoy día el único abordaje es el estudio genético. Aunque existen mutaciones en el gen de la trombo­ modulina, no está muy claro su papel en la trombofilia y, en todo caso, son muy poco frecuentes. Era conocido que la hiperhomocisteinemia grave que pre­ sentaban los niños con hiperhomocistinuria cursaba con trom­ bosis arteriales y venosas de manera precoz. Recientemente, la hiperhomocisteinemia moderada se ha encontrado con mayor

T r o m b o s is

frecuencia en pacientes con trombosis, con frecuencias que oscilan entre el 10-16 % 50'51. Las alteraciones enzimáticas implicadas en la hiperhomocisteinemia grave son la deficien­ cia cistationina-P sintetasa y la deficiencia homocigota de la metilentetrahidrofolato reductasa. Recientemente, se ha identificado una mutación, la C677T, que causaría una forma termolábil de la metilentetrahidrofolato reductasa, que sería responsable, en su forma homocigota (T/T), de la mayoría de los casos con hiperhomocisteinemia moderada. Las alteraciones del plasminógeno, cuantitativas o cualitati­ vas, se han observado asociadas de manera aislada con trom­ bofilia. Sin embargo, en muchas ocasiones sólo el probando sufre clínica sin que otros miembros estén afectados. No queda claro que estas alteraciones desempeñen un papel en la trom­ bofilia. También se ha estudiado, sin llegar a conclusiones cla­ ras, el papel de los niveles elevados de glucoproteína rica en histidina (HRG) como causante de trombofilia al causar la dis­ minución de los niveles de plasminógeno. Otra alteración candidata sería la deficiencia del inhibidor de la vía del factor tisu­ lar (TFPI)52. Aunque no se han encontrado mutaciones en este gen en familias con trombofilia, se ha comunicado una familia en la que dos hermanos presentaban niveles disminuidos de TFPI y marcada clínica trombótica52. También se ha explorado la deficiencia de cofactor-ll de la heparina y la deficiencia de (Vglucoproteína-I, sin llegar a resultados concluyentes. Recientemente, se han identificado polimorfismos del gen del factor XIII que podrían tener un papel protector, al produ­ cir un factor Xllla con una menor eficiencia catalítica. Existe algún estudio en el que se sugiere que los niveles elevados de factor XI53 y de factor IX producen un incremento del riesgo de trombosis. La base genética de estos fenotipos y los defec­ tos moleculares subyacentes están por conocer.

Trombofilia adquirida I I Anticuerpos antifosfolípido54 Los anticuerpos antifosfolfpiclos constituyen un heterogéneo grupo de autoanticuerpos dirigidos contra estructuras fosíolipídicas unidas a determinadas proteínas. Los anticuerpos más implicados en la trombofilia son las anticardiolipinas y las antifost'atidilserinas. Las proteínas que participan son, en algunos casos, la propia protrombina, y en otros, la (32-glucoproteína-l. En ocasiones, la presencia de los anticuerpos antifost'olípidos es capaz de prolongar in vitro los tiempos de coagulación, en especial el tiempo de tromboplastina parcial activado, aunque en ocasiones también pueden prolongar el tiempo de protrom­ bina. Cuando se produce este fenómeno se habla de anticoagu­ lante lúpico, porque inicialmente se identificó en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Los anticuerpos antifosfolípidos pueden aparecer de manera aislada o asociados a otras entidades, como enfermedades autoinmunes (lupus, artritis reu­ matoide), infecciones, pueden ser inducidos por fármacos, etc. Clínicamente, los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos presentan un riesgo incrementado de trombosis. Se han encontrado positivos en el 4,18% de pacientes con trombosis venosa27. En el caso de que, además, se asocie trombocito­ penia autoinmune, livedo reticularis o pérdidas fetales de repetición, se habla de síndrome antifosfolípido primario si no se asocia con ninguna enfermedad subyacente, o secun­ dario, en caso de que exista esta asociación. Muy raramente, los anticoagulantes lúpicos presentan cier­ ta especificidad hacia un factor, y se comportan clínicamente

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como inhibidores de la coagulación. Se han descrito casos de anticoagulantes lúpicos con especificidad contra los factores VIII, IX, X y II, que cursan con hemorragia, y en alguna oca­ sión se han descrito alteraciones de la función plaquetaria.

1 Situaciones clínicas secundarias En determinadas situaciones clínicas existe un riesgo de trom­ bosis (tabla 37.2). En estas situaciones se producen cambios biológicos relacionados con la inflamación y las respuestas inflamatorias de fase aguda, que motivan un desequilibrio entre los mecanismos antitrombóticos y los protrombóticos. La libe­ ración de factor tisular durante el trauma, la cirugía, la libera­ ción de citocinas proinflamatorias (IL-1 y TNF) durante la infec­ ción, las alteraciones vasomotoras en los ictus isquémicos, etc., provocan la estimulación de las reacciones procoagulantes. El fibrinógeno aumenta en las enfermedades crónicas, inflamato­ rias, neoplasias y el potencial fibrinolítico disminuye por un aumento de PAI-1 y de la HRG que reduce los niveles de plasminógeno, y también disminuyen los niveles de proteína S. TABLA 37.2

Situaciones de riesgo trombótico adquiridas Disminución adquirida de antitrombina Síndrome nefrótico, enteropatías pierde-proteínas, hepatopatías Resistencia adquirida a la proteína C activada Aumento de factor VIII, anticoagulante lúpico, embarazo Anticuerpos antifosfolipídicos, anticoagulante lúpico Alteraciones de la fibrinólisis Aumento de PAI-1, aumento de HRG Neoplasias Embarazo y puerperio Anticonceptivos hormonales Tamoxifeno Hemoglobinuria paroxística nocturna Anemia drepanocítica Diabetes mellitus Trombocitopenia inducida por heparina Prótesis valvulares y vasculares artificiales Vasculitis Inmovilización Infecciones Estados inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal) Enfermedades crónicas (enfermedad de Beh^et, conectivopatías) Edad avanzada Cirugía ortopédica, general, urológica, ginecológica, oncológica, etc. Obesidad Síndromes de hiperviscosidad (policitemias, mieloma, leucosis)

Durante el embarazo, se producen cambios fisiológicos diri­ gidos a prevenir la hemorragia posparto. No obstante, estos cambios predisponen a complicaciones trombóticas. Así, hay un incremento de factor VIII, fibrinógeno, de la resistencia a la proteína C activada y una disminución de la proteína S. Ade­ más, la placenta es muy rica en factor tisular, factor XIII y PAL Adicionalmente, estas situaciones clínicas adquiridas pue­ den concurrir en pacientes con una base genética que favorez­ ca la trombosis. En este caso, el riesgo trombótico es mayor.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Investigación biológica de la trombofilia A la vista de los conocimientos actuales, la evaluación bioló­ gica de un paciente con trombofilia debe contemplar, como mínimo, la determinación de las proteínas anticoagulantes naturales, es decir: proteína C, proteína S total y libre, anti­ trombina, detección de las mutaciones factor V Leiden y G20210A del gen de la protrombina, detección de anticuer­ pos antifosfolípidos, y determinación de homocisteína. Debido a los recientes hallazgos, también es recomendable medir el factor VIII que, en caso de mostrar niveles muy altos, predispone a la recurrencia del proceso trombótico44. Otra determinación genética útil puede ser la de la mutación C46T del gen del factor XII, y está por establecer el papel clí­ nico de la detección del alelo A, del sistema ABO. La probabilidad de encontrar nuevas proteínas implicadas en la hemostasia que puedan ser estudiadas en el plasma es baja; en cambio, hay que esperar en un futuro cercano que se incorporen nuevas alteraciones genéticas implicadas en trombofilia, tanto en la evaluación de pacientes con trombofilia inexplicada como en la estratificación del riesgo de los pacientes con defectos genéticos ya conocidos, pues es bien conocido que existen pacientes con los mismos defectos trombofílicos, pero con diversa expresión clínica.

Terapéutica antitrombótica en los estados de trombofilia 1 Generalidades El tratamiento de los episodios tromboembólicos en los pacientes con trombofilia no difiere esencialmente del trata­ miento estándar aplicable a cada episodio. Es decir, el fárma­ co de elección hoy día para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa aguda es la heparina o las heparinas de bajo peso molecular, seguido de anticoagulantes orales. La duración del tratamiento no está bien establecida, aunque recientemente hay tendencia a mantener la anticoagulación durante más tiempo (mínimo, 6 meses)35, en caso de que se produzcan sin causa desencadenante o que la situación desencadenante persista. Recientes estudios sugieren el bene­ ficio de tratamientos más prolongados36, aunque no hay datos definitivos acerca de la duración óptima. Tanto en pacientes sin defecto biológico comprobado como en los que lo presentan, la postura más extendida en caso de enfermedad recurrente es realizar tratamiento anti­ coagulante profiláctico indefinido, con antagonistas de la vi­ tamina K, manteniendo un INR diana entre 2 y 355. En el caso de estos pacientes con recurrencias se asume que existe una trombofilia de facto y se recomienda el tratamiento a largo plazo para prevenir recidivas.

1 Particularidades Aunque este esquema general es aplicable a la mayoría de las alteraciones, existen las siguientes peculiaridades:

Déficit de antitrombina Las heparinas actúan potenciando el efecto anticoagulante natural de la antitrombina sobre la protrombina y el fac­ tor Xa, principalmente. Dado que los pacientes con déficit pue­ den presentar resistencia biológica o clínica al tratamiento con heparina, se recomienda la administración de concentrados de antitrombina mientras reciban heparina. Es conveniente ajustar la dosis para mantener unos niveles de antitrombina funcional

por encima del 80%. En la práctica se suele empezar con una dosis de 50 Ul/kg, seguida de unas 1.000 Ul cada 24-48 horas. El déficit de antitrombina es el que produce mayor riesgo de trombosis y, probablemente, mayor mortalidad por tromboem­ bolismo pulmonar en edad joven, por lo que la postura más recomendada es realizar profilaxis con anticoagulantes orales indefinidamente (INR 2-3) a partir del primer episodio.

Déficit de proteína Co S heterocigotos Tienen la peculiaridad clínica de presentar un riesgo elevado de recidiva trombótica durante el paso a antagonistas de la vitamina K, por lo que deben iniciarse con dosis bajas, pro­ gresivamente crecientes y siempre solapando 4-5 días con heparina en dosis anticoagulantes, hasta que el INR esté en rango terapéutico.

Déficit de proteína Co S homocigotos Son extraordinariamente raros, y suelen presentarse como un grave cuadro de purpura fulminans neonatal. En estos casos, debe administrarse plasma fresco congelado, de inmediato, y lo antes posible, concentrados de proteína C activada, en caso de déficit de proteína C homocigoto.

Hiperhomocisteinemia moderada El tratamiento con vitamina B6, B12 y ácido fólico normaliza los niveles plasmáticos de homocisteína. De momento, se aplica el esquema terapéutico general.

Anticuerpos antifosfolípidos En el caso de que un paciente con anticuerpos antifosfolípi­ dos presente trombosis, la conducta actual más extendida es realizar profilaxis antitrombótica con antagonistas de la vita­ mina K, indefinida a partir del primer episodio5', por el alto riesgo de recidivas.

Profilaxis en situaciones de riesgo en pacientes con trombofilia La presencia de trombofilia en un paciente o en un familiar asintomático implica que sean considerados de alto riesgo trombótico cuando están sometidos a cualquier situación de riesgo clásica (cirugía, encarnamiento, embarazo, inmoviliza­ ción de extremidades, etc.). Esto hace que deba extremarse la profilaxis antitrombótica en estos pacientes. Las pautas reco­ mendadas, en general, son similares a las que se emplean en pacientes de alto riesgo, y los fármacos más empleados son las heparinas de bajo peso molecular, con posología de alto riesgo. La duración del tratamiento debe ser la misma que en el factor de riesgo. En caso de que el período sea largo, puede realizarse la profilaxis con anticoagulantes orales.

Trombofilia y embarazo El embarazo y el puerperio son momentos en los que existe un alto riesgo trombótico en las pacientes con trombofi|¡a3i,ó8,59 [\i0 existen unas pautas universalmente aceptadas, aunque sí unas recomendaciones generales que siempre deben tenerse en cuenta. Es importante distinguir entre mu­ jeres con antecedentes o sin antecedentes de trombosis.

ü Déficit congénitos de proteína C, proteína S tipo I o FV Leiden sin antecedentes personales de trombosis Se recomienda profilaxis con heparina durante el último tri­ mestre de gestación y durante el puerperio, heparina o anta­

T r o m b o s is

gonistas de la vitamina K. Durante el parto y el posparto inmediato debe administrarse heparina en dosis profilácticas.

1 Déficit congénito de proteína S tipo III o anticuerpos antifosfolípidos y sin antecedentes personales de trombosis Profilaxis el último mes de embarazo y primeras 6 semanas del puerperio, con heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas de alto riesgo.

1 Déficit congénitos de proteína S (todos), proteína C, FV Leiden o síndrome antifosfolipídico con antecedentes personales de trombosis Se recomienda profilaxis durante todo el embarazo con heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas. De la semana 16.a a la 36.a de gestación pueden administrarse cumarínicos, INR: 2-3, en caso de complicaciones durante el tratamiento con heparina, porque durante este período se consideran seguros para el feto. Durante el parto y en el pos­ parto inmediato, debe administrarse heparina en dosis profi­ lácticas, y durante 3 meses de puerperio, antagonistas de la vitamina K o heparina de bajo peso molecular. Los antago­ nistas de la vitamina K más utilizados en nuestro medio (acenocumarol y wart'arina) no son excretados en la leche, por lo que no contraindican la lactancia materna. En las pacientes con síndrome antifosfolipídico se recomienda asociar ácido acetilsalicílico (AAS) 100-125 mg/día durante toda la gesta­ ción y hasta el momento del parto, con objeto de disminuir el riesgo de pérdida fetal.

1 Déficit de antitrombina independientemente de antecedentes personales de trombosis Se recomiendan las pautas del apartado anterior, con hepari­ na. En caso de resistencia a la heparina, o de trombosis, puede ser preciso administrar concentrados de antitrombina durante todo el embarazo. Durante el parto y el posparto inmediato, mientras esté recibiendo heparina, deben admi­ nistrarse concentrados de antitrombina para garantizar nive­ les superiores al 80% (dosis inicial de 50 Ul/kg, y después según controles, habitualmente 1.000 UI/ 48 h).

1 Portadoras de anticuerpos antifosfolipídicos, con antecedentes de pérdidas fetales y sin historia personal de tromboembolismo Durante toda la gestación debe administrarse: ácido acetilsa­ licílico 100-125 mg/día y heparina de bajo peso molecular con posología de alto riesgo. Cuando sobrevenga el parto, se debe suspender el ácido acetilsalicílico, y mantener la hepa­ rina en dosis profilácticas durante 6 semanas.

Trombofilia y anticonceptivos En los últimos años, se ha establecido una asociación entre el uso de anticonceptivos hormonales y enfermedad tromboem­ bólica venosa60, especialmente con los que contienen progestágenos de tercera generación (gestodeno, desogestrel, drospirenona). Se ha identificado que las mujeres con trom­ bofilia55, y especialmente las portadoras de la mutación fac­ tor V Leiden56, muestran un riesgo elevado de trombosis rela­ cionada con anticonceptivos hormonales. Asimismo, las portadoras de la mutación 20210A del gen de la protrombi­ na, si toman anticonceptivos, también muestran una mayor tendencia a presentar trombosis42. La recomendación más

e h ip e r c o a c u l a b il id a d

extendida es desaconsejar su utilización en mujeres con trombofilia o con antecedentes de enfermedad tromboembó­ lica y, en caso muy necesario, administrar anticonceptivos de segunda generación.

BIBLIO GRAFÍA______________________________________ 1. Hirsh J, Colman RW, Marder VJ, GeorgeJN, Clowes AVV. Overview of thrombosis and its treatment. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, GeorgeJN (eds.). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principies and Clinical Practice. 4.a ed. Philadelphia: Lippincott 2001; 1071-1084. 2. Baumgartner HR. The role of blood t'lovv in platelet adhesión, fibrin deposition and formation of mural thrombi. Microvasc Res 1973; 5:167-179. 3. Collen D. On the regulation and control of fibrinolysis. Thromb Haemost 1980; 43:77-89. 4. Plow EF, Edgington TS. An alternative pathway of fibrinolysis. I. The cleavage of fibrinogen by leukocyte proteases at physiologic pH. J Clin Invest 1975; 56:30-38. 5. Cines DB, Pollak ES, Buck CA, et al. Endothelial Cells in Physiology and in the Pathophysiology of Vascular Disorders. Blood 1998; 91:3527-3561. 6. Ogawa S, Gerlach H, Esposito C, Pasagian-Macaulay A, Brett J, Stem D. Hypoxia modulates the barrier and coagulant function of cultured bovine endothelium. Increased monolayer permeabiIity and induc­ tion of procoagulant properties. J Clin Invest 1990; 85:1090-1098. 7. Cines DB, Tomaski A, Tannenbaum S. Immune endothelial-cell injury in heparin-associated thrombocytopenia. N Engl J Med 1987; 316:581-589. 8. Libby P, Simón DI. Thrombosis and alherosclerosis. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George JN (eds.). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principies and Clinical Practice. 4.a ed. Phi­ ladelphia: Lippincott 2001; 743-752. 9. Colman RW, Cook JJ, Niewiarowski S. Mechanisms of platelet aggregation. En: Colman WC, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds.). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principies and Clinical Practice. 3.a ed. Philadelphia: Lippincott Co 1994; 508-524. 10. Furie B, Furie BC. Molecular and cellular biology of blood coagula­ tion. N Engl J Med 1992; 326:800-806. 11. Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 2002; 347:1557-1565. 12. Weiss EJ, Bray PF, Tayback M, et al. A polymorphism of a platelet glycoprotein receptor as an inherited risk factor for coronary throm­ bosis. N Engl J Med 1996; 334:1090-1094. 13. Ridker PM, Hennekens CH, Schmitz C, Stampt'er MJ, Lindpaintner K. PIA1/A2 polymorphism of platelet glycoprotein Illa and risks of mvocardial ¡nfarction, stroke, and venous thrombosis. Lancet 1997; 349:385-388. 14. González-Conejero R, Lozano ML, Rivera J, Corral J, Iniesta JA, Moraleda JM, Vicente V. Polymorphisms of platelet membrane gly­ coprotein Ibp associated with arterial thrombotic disease. Blood 1998; 92:2771-2776. 15. lacovello L, Di Castelnuovo A, De Knijff P, etal. Polymorphisms in the coagulation factor VII gene and the risk of myocardial int'arction N Engl J Med 1998; 338:79-85. 16. Rosendaal FR, Siscovick DS, Schwartz SM, et al. Factor V Leiden (resistance to activated protein C) ¡ncreases the risk of myocardial ¡nfarction in young women. Blood 1997; 89:2817-2821. 17. Rosendaal FR, Siscovick DS, Schwartz SM, Psaty BM, Raghunathan TE, Vos HL. A common prothrombin variant (20210 C. to A) ¡ncrea­ ses the risk of myocardial ¡nfarction in young women. Blood 1997; 90:1747-1750. 18. Ireland H, Kunz G, Kyriakoulis K, Stubbs PJ, Lañe DA. Thrombomodulin gene mutations associated with myocardial ¡nfarction. Circulation 1997; 96:15-18. 19. Norlund L, Holm J, Zoller B, Ohlin AK. A common thrombomodulin amino acid dimorphism is associated with myocardial ¡nfarction. Thromb Haemost 1997; 77:248-251.

CAPITULO

38

Terapéutica antitrombótica

F. Martínez Brotons

ÍNDICE Inhibidores del funcionalismo plaquetario Antagonistas de la vía del tromboxano A7 Tienopiridinas Fármacos que incrementan la concentración plaquetaria de AMPc Antagonistas del receptor de la integrina allb(33(GPIlb/llla)

Anticoagulantes Heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Pentasacáridos Anticoagulación oral con cumarínicos Inhibidores específicos de la trombina

Trombolíticos Trombolíticos de primera generación Trombolíticos de segunda generación Indicaciones de la terapéutica trombolítica Efectos adversos

Bibliografía

La medicación antitrombótica está destinada a prevenir los accidentes tromboembólicos en situaciones clínicas de riesgo conocido (prevención primaria), a evitar la recidiva, extensión y complicaciones del accidente trombótico ya desarrollado (prevención secundaria) o a eliminar el propio trombo para restablecer la permeabilidad vascular (trombólisis). La medicación antitrombótica actúa sobre los componen­ tes e inhibidores del sistema hemostático, potenciando o inhibiendo su función. De forma general, se distinguen tres mecanismos principales: a) por inhibición del funcionalismo plaquetario (medicación antiplaquetaria o antiagregante); b) por enlentecimiento del proceso de la coagulación (medi­ cación anticoagulante), y c) por inducción de la lisis del trombo ya formado (medicación trombolítica).

INHIBIDORES DEL FUNCIONALISMO PLAQUETARIO______________________________ Su utilización está basada en el importante papel que desem­ peñan las plaquetas en la formación del trombo, especial­ mente en el territorio arterial. No debe olvidarse, no obstan­ te, que no se dispone de prueba analítica alguna capaz de predecir el efecto clínico antitrombótico de estos fármacos. Los estudios ex vivo de las respuestas a diversos agentes en el agregómetro de Born o en dispositivos más modernos, como el Platelet Function Analyzer (PFA-100®), los niveles en san­ gre o la eliminación urinaria de metabolitos, como el trom­ boxano B „ o incluso, la normalización de la vida media pla­ quetaria acortada, no son más que signos indirectos de una posible acción terapéutica. Sólo la evaluación mediante ensayos clínicos permite valorar la eficacia de cada producto en cada una de las indicaciones específicas, y no es lícito extrapolar los resultados de un fármaco a los restantes. De acuerdo con su mecanismo de acción se distinguer cuatro grupos principales de fármacos: los antagonistas de la síntesis o de la acción del tromboxano A2 (TXA,); las tienopi­ ridinas, que inhiben la agregación plaquetaria inducida por ADP; los que actúan incrementando la concentraciór irtra-

--------------------------------------------------------- e a

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

plaquetaria de AMP cíclico (AMPc), y los antagonistas del complejo glucoproteico llb-llla de la membrana plaquetaria (fig. 38.1, tablas 38.1 y 38.2).

Antagonistas de la vía del tromboxano A2 Se incluyen, por una parte, los inhibidores de la actividad ciclooxigenasa plaquetaria, el principal de los cuales, por la experiencia disponible, es el ácido acetilsalicílico (AAS). Por otra, están los inhibidores de la tromboxano-sintasa y los antagonistas del receptor del tromboxano que carecen de momento de utilidad clínica.

1 Ácido acetilsalicílico Actúa inhibiendo la reacción de liberación plaquetaria a tra­ vés del bloqueo de la síntesis deTXA2, mediante la acetilación irreversible de la prostaglandina-H-sintasa (PGHS) plaquetaria, lo que inhibe irreversiblemente su actividad ciclooxigenasa (COX). El objetivo de evitar la reacción de liberación es difi­

cultar la formación del trombo y el paso al plasma de sustan­ cias contenidas en los gránulos plaquetarios, como el factor de crecimiento derivado de la plaqueta, lo cual contribuiría a reducir la progresión y complicaciones del proceso aterogénico. Existen dos isoformas de PGHS1, conocidas como PGHS-1 y PGHS-2 o COX-1 y COX-2. La primera está presente en múltiples tipos celulares, incluidas las plaquetas, y es inhibi­ da selectivamente por el AAS. La segunda no es detectable en muchos tejidos, pero es sintetizada rápidamente en respuesta a estímulos mitogénicos o inflamatorios y, aunque también es inhibida por el AAS, se requieren para ello concentraciones más elevadas de ésta, lo que podría explicar que el efecto antiagregante se pueda obtener a partir de dosis tan bajas como 50 mg/día, mientras que el efecto antiinflamatorio requiere dosis diarias de entre 2 y 4 g. La enzima PGHS-1 transforma el ácido araquidónico en prostaglandinas PGG-, y PG H 2. Esta última es transformada en la plaqueta enTXA,, potente agente agregante y vasocons-

Mecanismo de acción de los diversos grupos de fármacos antiagregan­ tes (v. texto).

Figura 38.1.

TABLA 38.1 Propiedades de los principales antiagregantes Prolongación del tiempo de sangría

Fármaco

Mecanismo de acción

Duración del efecto tras supresión

Aspirina

Bloqueo de PGHS-1 plaquetaria

5 a 7 días

Sí

Clopidogrel

Inhibe la agregación plaquetaria inducida

7 días

Sí

por AD P Dipiridamol

Incrementa la concentración intraplaquetaria

24 horas

No

de A M Pc Abciximab

770

Anticuerpo monoclonal contra las glucoproteínas llb-llla

24 a 48 horas (el tiempo de sangría se normaliza en 12 h)

Sí

TERAPÉUTiCA ANTITROMBÓTICA

TABLA 38.2 Indicaciones y posología de los principales antiagregantes

Fármaco Aspirina

Indicaciones IAM con elevación ST Síndromes coronarios agudos sin elevación ST Ictus isquémico agudo Ictus prevención secundaria

Clopidogrel

Dipiridamol Abciximab

Dosis mínimas recomendadas 160 mg/día 75 mg/día 160 mg/día

IAM prevención secundaria

30-300 mg/día 75-160 mg/día

Endarterectomía carotídea Injerto coronario Prevención de IAM, ictus y muerte vascular en

80-325 mg/día 325 mg/día Bolo: 300 mg (opcional)

pacientes de riesgo Intervencionismo coronario percutáneo Síndromes coronarios agudos sin elevación ST

75 mg/día

Efectos adversos Sangrado gastrointestinal, úlcera gástrica, gastralgias

Con igual frecuencia de neutropenia y efectos adversos gastrointestinales que el AAS

Arteriopatía periférica Asociado a aspirina Prevención secundaria del ictus

200 mg/12 h

Cefalea

Intervencionismo coronario percutáneo

asociado a AAS 50 mg/día Bolo: 0,25 mg/kg +

Complicaciones hemorrágicas

perfusión 10 mg/min x 12 h Trombocitopenia

trictor, mientras que en la célula endotelial da lugar a la prosta­ ciclina o prostaglandina I, (PGl2), con efectos opuestos, es decir, antiagregante y vasodilatador. El bloqueo de la PGHS-1 da lugar a una falta de síntesis de ambos metabolitos, que será total e irreversible en el caso del TXA, de la plaqueta, por ser ésta un elemento no nucleado incapaz de sintetizar la enzi­ ma. Por el contrario, ia célula endotelial podría, al menos teó­ ricamente, regenerar la enzima en ausencia de una dosifica­ ción alta y frecuente de AAS. Con objeto de obtener un bloqueo selectivo de la síntesis de TXA, sin afectar la de la PGl, se han buscado tanto la dosis mínima de AAS capaz de mostrar efecto antitrombótico como la vía de administración que minimice su biodisponibilidad sistémica. El AAS se absorbe rápidamente en el estómago y en el intestino delgado, sufriendo una transformación parcial en salicilato, lo que da lugar a una biodisponibilidad del 40 al 50%, siendo evidente el efecto antiagregante en 1 hora, excepto si se utilizan cápsulas de absorción entérica, que re­ quieren un mínimo de 3 horas. El objetivo de éstas es lograr la acetilación de la PGHS-1 plaquetaria en el nivel del siste­ ma porta, evitando el efecto sobre otros endotelios mediante una biodisponibilidad sistémica muy baja. De todos modos, aunque la necesidad de la PGl, parece evidente a través del modelo de ratón carente en el gen que codifica para este prostanoide, no está clínicamente estable­ cido que las dosis capaces de suprimir su síntesis den lugar a trombosis o, por lo menos, a menor beneficio antitrombóti­ co. Probablemente, con los regímenes de administración cada 24 horas en las dosis habituales se permite una síntesis satisfactoria de PGl,, teniendo en cuenta que el AAS tiene una vida media en sangre de unos 15 minutos, debido a la rápida transformación en sal ici lato tanto en el plasma y en los eritrocitos como en el hígado y el pulmón. Dosis entre 30 y 160 mg/día han mostrado claramente su acción antitrombótica en síndromes coronarios o cerebrales

isquémicos, y no aumenta, en general, su eficacia aunque se incrementen 20 o 30 veces2. Se ha planteado cierta duda sobre la posibilidad de que las dosis elevadas (alrededor de 1 g/día) utilizadas en los primeros estudios sobre la preven­ ción secundaria del ictus o en la endarterectomía carotídea fuesen más eficaces que las actuales dosis bajas. No existe ningún estudio comparativo que sostenga esta hipótesis, y sí una publicación en la que se obtuvieron mejores resultados con dosis bajas (80 o 325 mg/día) que con dosis altas (650 o 1.300 mg/día)3. Su administración se acompaña de una discreta prolonga­ ción del tiempo de sangría. El efecto antiagregante persiste mientras las plaquetas se hallen en la circulación, y su vida media es de 9 a 10 días. No obstante, cada día es reempla­ zado un 10% de las plaquetas circulantes, por lo que a los 5 días de suspender su administración, el 50% de ellas serán funcionalmente normales. Entre los efectos adversos del AAS cabe citar la hemorra­ gia, que no se presenta sin la existencia de un defecto he­ mostático predisponente, como hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, uremia o tratamiento anticoagulante oral. Sus principales efectos secundarios son los gastrointestina­ les4, especialmente el sangrado gástrico, secundario a la inhi­ bición de prostaglandinas de la mucosa, que se previene con la administración de antagonistas H,. Estos efectos indesea­ bles sí son dependientes de la dosis, lo que representa un motivo más para la utilización de dosis bajas. Desde el punto de vista clínico, la utilidad del AAS ha sido evaluada en numerosos estudios aleatorizados que abarcan todo tipo de patología tromboembólica, tanto en el territorio arterial como en el venoso, y en la prevención del embolis­ mo sistémico de origen cardíaco. En el tratamiento de accidentes agudos, dentro de la pato­ logía coronaria el punto más destacable es la reducción, alta­ mente significativa, de la mortalidad (23%), de la recidiva de

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

infarto agudo de miocardio (IAM) (49%) y del ictus (46%), no mortales, en pacientes con IAM a los que se administró 162 mg de AAS en las primeras 24 horas del cuadro y diaria­ mente durante 5 semanas3. Estos resultados, que se obtuvie­ ron sin aumentar la incidencia de ictus hemorrágico ni las complicaciones gastrointestinales, han conducido a su admi­ nistración a prácticamente todo paciente en la fase aguda del IAM. En la fase aguda del ictus isquémico tres estudios alea­ torizados6 han hallado un beneficio menor pero significativo con la administración de AAS, con reducción de los acciden­ tes vasculares, mortales o no, en un 10%. Su administración a largo plazo ha demostrado un claro beneficio en la prevención del IAM, del ictus y de la muerte en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, como la existencia de angina estable o inestable, o de previo IAM o accidente isquémico transitorio (AIT). Este beneficio se c u a li­ ficaría en la prevención de un accidente vascular mayor en el 3,5% de los pacientes durante los 30 primeros meses de trata­ miento, alcanzando hasta el 5% en el caso del angor inestable". En cuanto a su utilización en la prevención primaria de la patología cardiovascular, tanto en individuos de bajo como de moderado riesgo o en hipertensos bien controlados, ha mostrado una reducción del IAM no mortal, pero sin modifi­ car la incidencia del ictus ni de la mortalidad de causa car­ diovascular, por lo que su beneficio neto es discutible si se tienen en cuenta los efectos adversos. En pacientes con fibrilación auricular no valvular, el AAS reduce la incidencia de embolismo sistémico en un 25% con respecto al placebo, pero en menor medida que los cumarí­ nicos (INR 2-3), que obtienen un beneficio adicional del 50 % 8. Por ello, la administración de AAS sólo está indica­ da en caso de contraindicación para la anticoagulación oral o en los grupos de pacientes jóvenes con muy bajo riesgo embólico. Varios estudios aleatorizados, aunque de pequeño tamaño, han demostrado la escasa eficacia del AAS en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en cirugía. Por el contrario, un metaanálisis que incluye más de 30 estudios de diversa calidad, con grupos de pacientes heterogéneos (AntiplateletTrialists' Collaboration)9, señala para el AAS una reducción de la incidencia de trombosis venosa profunda del 37%, lejos del 68% obtenido con la heparina no fraccionada en dosis bajas, pero con una reducción del tromboembolis­ mo pulmonar similar a la obtenida con esta última. En gene­ ral, se considera que su efecto profiláctico es menor que el de las heparinas. ü Triflusal Es un análogo del ácido acetilsalicílico que se distingue de éste por presentar un grupo fluorometilo (CF3). Da lugar a una inhibición irreversible de la COX-1 plaquetaria durante su breve presencia en sangre, ya que es rápidamente elimi­ nado después de su absorción, transformándose en un metabolito desacetilado que conserva una menor acción anti­ agregante y es un inhibidor reversible de la COX-1, con una vida media de unas 35 horas10. Tanto el triflusal como su metabolito son capaces de incrementar las concentraciones de AMPc plaquetario por inhibición de la fosfodiesterasa. Su principal ventaja es la de mantener el efecto antiagre­ gante sin reducción significativa de la síntesis de PGl, y sin prolongación del tiempo de sangría. Desde el punto de vista clínico, la literatura disponible es escasa, pero cabe

destacar que su administración después de un IAM redujo significativamente la incidencia de accidentes vasculares cerebrales con respecto al AAS, pero no los cardiovascula­ res, mortales o no11. Tampoco ha demostrado superioridad sobre el AAS en la prevención a largo plazo de accidentes vasculares, después de un ictus o un AIT12. En ambos estu­ dios dio lugar a menor número de complicaciones hemo­ rrágicas.

Antagonistas del receptor para TXA2/PGH2 La estimulación de este receptor conduce a la activación de la fosfolipasa C de la plaqueta y al aumento de la concentra­ ción de Ca- en el citosol, con la consiguiente activación plaquetaria. Se han desarrollado potentes inhibidores del receptor, que no han dado resultados satisfactorios en estu­ dios fase ll/lll, en parte por diseños inadecuados. El ridogrel, un producto que, por lo menos teóricamente, combina las capacidades de inhibición de la TXA,-sintasa y de bloqueo del receptor para el TXA,, tampoco ha dado los resultados esperados en su valoración clínica. Sin embargo, persiste el interés por este tipo de fármacos, con recientes publicaciones sobre nuevos fármacos candidatos.

Tienopiridinas Este grupo comprende la ticlopidina y el clopidogrel. Ambos inhiben selectivamente la agregación plaquetaria inducida por ADP, pero sólo in vivo, lo que hace suponer su transfor­ mación en metabolitos activos con capacidad para bloquear el receptor P,T del ADP en la membrana plaquetaria, dando lugar a la reducción en ésta del número de puntos de unión al ADP tras su administración.

1 Ticlopidina Tras una dosis única, alcanza su nivel plasmático máximo en 1 a 3 horas, pero si su administración continúa, se produce un efecto acumulativo, incrementándose su concentración al triple en unas 2-3 semanas de tratamiento. Su tiempo medio de eliminación tras una dosis única es de 24 a 36 horas, pero se prolonga hasta 96 horas cuando el tratamiento ha durado dos semanas. La dosis recomendada es de 250 mg/12 h, la cual da lugar a una prolongación del tiempo de sangría entre 1,5 y 2 veces el valor control. Desde el punto de vista clínico, es un antiagregante muy eficaz, y ha demostrado mayor efectividad que el AAS en la prevención del ictus13 y, al menos, igual eficacia que ella en el punto final combinado de ictus, IAM o muerte, en pacien­ tes con previo AIT o ictus menor. También se ha utilizado con éxito, asociada al AAS, tras angioplastia coronaria o implan­ tación de stent coronario. Su principal problema son sus efectos secundarios, espe­ cialmente la neutropenia, con una incidencia del 2,4% de recuentos por debajo de 1,2 X 109/L. También puede produ­ cir trombocitopenia y pancitopenia. Estos trastornos hemato­ lógicos suelen aparecer precozmente, y son reversibles si se suspende rápidamente su administración, por lo que se reco­ mienda realizar un hemograma quincenalmente durante los 3 primeros meses de tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales (diarrea, vómitos), que no suelen requerir la supresión del tratamiento. También se han descrito reacciones alérgicas cutáneas y discreta eleva­ ción del colesterol. Todo ello ha limitado su aplicación clíni­

T er a p é u t ic a

ca y, en la actualidad, ha sido prácticamente sustituida por el clopidogrel en sus indicaciones.

Ciopidogrel Tras su administración es rápidamente transformado en el hígado en un metabolito activo, y el fármaco no es práctica­ mente detectable en el plasma de los pacientes en tratamien­ to. Inhibe, como la ticlopidina, la agregación inducida por ADP. La dosis recomendada es de 75 mg una vez al día, que da lugar a una prolongación del tiempo de sangría similar a la que se obtiene con la ticlopidina. Iniciando el tratamiento con esta dosis, se logra una reducción en la agregación plaqueta­ ria de sólo el 25-30% al segundo día, y alcanza su efecto máximo en 4 a 7 días, el cual no desaparece hasta 7 días des­ pués de su supresión, lo que hace suponer una acción irrever­ sible sobre la plaqueta. En ocasiones, se utiliza una primera dosis de carga (300 mg) para acelerar la aparición del efecto antiagregante, que se hace demostrable a las 2 horas y se mantiene durante 48 horas. En un estudio de grandes dimensiones (CAPRIE)14, compa­ rativo con AAS (325 mg/día), y que incluía más de 19.000 pacientes con ictus isquémico o IAM recientes o con arteriopatía periférica sintomática, que fueron seguidos de 1 a 3 años, la incidencia anual de ictus, IAM o muerte vascular fue algo menor con clopidogrel, con una reducción del ries­ go relativo del 8,7% (IC 95% 0,3-16,5). Pero lo más impor­ tante es que sus efectos secundarios fueron escasos, con una incidencia de neutropenia similar a la de los pacientes que recibieron AAS. Esta diferencia con la ticlopidina ha hecho que la haya sustituido de forma casi total. Entre sus indicaciones se incluye la implantación de stent coronario15, recomendándose la prolongación de su admi­ nistración durante aproximadamente 1 año tras intervencio­ nismo coronario percutáneo (ICP)16. También se recomienda su uso prolongado en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST17. En todos estos casos, su admi­ nistración se asocia con la de AAS.

Fármacos que incrementan la concentración pSatjyetaria de AMPc 1 Dipiridamol Es un derivado de la pirimidopirimidina con acción vasodila­ tadora que inhibe la agregación plaquetaria, especialmente en sangre total, por acumulación de AMPc secundaria al blo­ queo de la fosfodiesterasa, la enzima encargada de su degra­ dación. Su principal efecto adverso son las cefaleas secunda­ rias a su acción vasodilatadora. Su eficacia como antiagregante, solo o asociado con el AAC, ha sido puesta en duda basándose en los resultados de diversos estudios. Cabe decir que la formulación inicial daba lugar a una absorción irregular, y que se han utilizado, pro­ bablemente, dosis insuficientes o excesivamente espaciadas, en muchos casos. La aparición de una presentación farma­ céutica con una mayor biodisponibilidad y la utilización de dosis diarias más elevadas, repartidas en dos tomas, más coherente con su vida media de 10 horas, podrían explicar el beneficio obtenido en el European Stroke Prevention Study 2, en el que la incidencia de ictus, en pacientes con previo AIT o ictus, se redujo en un 18% con AAS sola (50 mg/día), y en un 37% con igual dosis de AAS más 400 mg/día de dipirida­ mol18. Actualmente, se halla en desarrollo un nuevo estudio,

a n t it r o m b ó t ic a

europeo-australiano, que compara esta asociación con la ad­ ministración de cumarínicos en dosis moderadas.

1 Prostaciclina y otros prostanoides La PGl,, otros prostanoides naturales (PGE^ y algunos análo­ gos sintéticos (iloprost, ciprostene) actúan aumentando el nivel de AMPc mediante la estimulación de la adenilatociclasa, la enzima encargada de su síntesis. Su principal inconveniente, como fármacos antiagregantes, es su corta vida media y las consecuencias de su efecto vasodilatador, en el cual están basadas sus actuales indicaciones.

Antagonistas del receptor de ia integrina allb8, (GPIIb/llla) Los diversos fármacos analizados hasta ahora interfieren en áreas parciales del proceso de activación plaquetaria, dejan­ do indemnes las restantes. Es conocido que la expresión de la integrina a Nbp3 (GPIIb/llla) en la membrana de la plaqueta es el paso último para la agregación plaquetaria, con inde­ pendencia de cuál sea el estímulo desencadenante, por lo que esta integrina se ha convertido en el objetivo de los nue­ vos antiagregantes. Sus inhibidores pueden ser anticuerpos monoclonales contra el receptor o péptidos naturales (disintegriñas) conteniendo la secuencia Arg-Gly-Asp (RGD), péptidos sintéticos conteniendo esta secuencia (o la equiva­ lente Lys-Gly-Asp), seudopéptidos o miméticos RGD no peptídicos, todos ellos capaces de competir con el fibrinó­ geno y con el factor Von Willebrand por la ocupación del receptor. Con el anticuerpo monoclonal abciximab (7E3 Fab), tras la administración intravenosa de un bolo de 0,25 mg/kg se obtiene un bloqueo del receptor superior al 80%, con reduc­ ción de la agregación al ADP a menos del 20% del valor ini­ cial, y con una afectación moderada del tiempo de sangría, que se recupera en unas 12 horas, mientras que la agrega­ ción al ADP lo hace entre 24 y 48 horas. Si tras el bolo se establece una perfusión de 10 M-g/min, su efecto puede man­ tenerse durante unas 12 horas. Tras una angioplastia coro­ naria ha demostrado su eficacia en la reducción de la mor­ talidad, del IAM y de la necesidad de revascularización urgente, hasta en el 56% en dos estudios (EPIC y EPILOG). Las complicaciones hemorrágicas fueron importantes en el primero, pero se redujeron en el 40% en el segundo19, dis­ minuyendo las dosis de heparina asociadas. Otra compli­ cación es la trombocitopenia, con recuentos por debajo de 50 X 109/L, que afecta del 1 al 2 % de los pacientes, recupe­ rándose en unos días. Otros importantes antagonistas, aunque de menor potencia son el tirofibán, un derivado no peptídico de la tirosina, y la eptifibatida, un heptapéptido cíclico, que también se han mostrado eficaces en la prevención de complicaciones car­ díacas tras ICP. Por el contrario, los antagonistas del complejo GPIIb/llla no han demostrado su utilidad en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST cuando éstos no son sometidos precozmente a ICP20. Tampoco en su asociación a los trombolíticos en el tratamiento del IAM han logrado redu­ cir la mortalidad a los 30 días, pero sí las complicaciones no mortales21. Los productos de este grupo activos por vía oral, adminis­ trados a más largo plazo, carecen actualmente de indicación

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

ya que, lejos de aportar beneficio alguno, aumentaban la mortalidad.

ANT1COAGULANTES Bajo este epígrafe se reúne un conjunto heterogéneo de fár­ macos cuya utilidad clínica se basa en el enlentecimiento de la coagulación sanguínea. Se distinguen tres principales mecanismos de acción: la potenciación de la antitrombina, propia de las heparinas y pentasacáridos; el bloqueo directo de la trombina, que es desarrollado por las hirudinas, sus derivados y algunas moléculas sintéticas, y la interferencia en la síntesis de las serinproteasas vitamina K dependientes de la coagulación, que efectúan los cumarínicos.

ciación del efecto antitrombina se requieren cadenas con por lo menos 18 sacáridos, que puedan unirse a la vez a las moléculas de antitrombina y de trombina, formando un com­ plejo ternario (fig. 38.2). Debido a este hecho, las HBPM, que tienen un gran contenido en cadenas de menos de 18 sa­ cáridos, poseen una capacidad para potenciar la función anti-Xa de la antitrombina superior a la de potenciación de la inhibición de la trombina (tabla 38.3).

AT

.Trombina

70 kg:

(Tratamiento de la ETEV) 86 Ul anti-Xa/kg/12 h

Tinzaparina

3.800 Ul anti-Xa/d X 3 días y seguir con 5.700 Ul anti-Xa/24 h

(Síndromes coronarios agudos sin elevación del ST) 175 Ul anti-Xa/Kg/24 h

3.500 Ul anti-Xa/24 h

(Tratamiento de la ETEV)

Peso > 90 kg: 50 UI/kg/24 h

su administración 12 a 24 horas después de ella. La efica­ cia de las HBPM en cirugía ortopédica electiva es claramente

TABLA 38.6 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria. Comparación entre heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Incidencia de eventos (% ) Tipo de cirugía

TVP

TEP

Sangrado

General HNF H BPM

6,7 5,3

0,70 0,31

2,6 2,6

4,1

1,3 0,9

Ortopédica H NF H BPM

21,2 13,8

1/7

4.500 Ul anti-Xa/24 h

superior a la de la HNF en dosis profilácticas estándar (ta­ bla 38.6), con resultados similares a los obtenidos con HNF a dosis ajustadas individualmente25. En los metaanálisis publica­ dos se ha comparado la incidencia de complicaciones hemo­ rrágicas preoperatorias y postoperatorias en los pacientes so­ metidos a profilaxis de la ETEV con HNF o con HBPM, y no se han obtenido diferencias significativas en ninguno de ellos26. Con respecto a los pacientes no quirúrgicos, se dispone de una literatura muy escasa y, con frecuencia, se extrapola a éstos los resultados de los estudios realizados en el área de la cirugía. Cabe destacar en este campo sólo un estudio en pacientes hos­ pitalizados con enfermedad médica aguda, como insuficiencia cardíaca congestiva importante, insuficiencia respiratoria agu­ da, o con infección aguda, patología reumática aguda o enfer­ medad inflamatoria intestinal en los que se asocie algún factor de riesgo, como edad avanzada, obesidad o previa ETEV, entre otros. En dicho estudio se demuestra que la HBPM administrada en dosis profiláctica alta (similar a la utilizada en cirugía ortopé­ dica) reduce significativamente el tromboembolismo venoso, pero se muestra ineficaz en dosis profiláctica estándar27.

Tratamiento de la TVP y del TEP TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar. Metaanálisis de Nurmohamed et al25 (44 estudios).

Desde la década de 1940, la HNF ha mostrado su eficacia en el tratamiento de la ETEV reduciendo la incidencia del TEP

T e r a p é u t ic a

en pacientes con TVP a menos del 5 % y la mortalidad rela­ cionada con el TEP del 25 a menos del 10% de los casos. Su administración se inicia con un bolo de 5.000 Ul o de 70 Ul/kg de peso, por vía i.v., seguidas de 400 a 500 Ul/kg en 24 horas, intravenosa o subcutánea, para obtener una con­ centración plasmática de heparina de entre 0,3 y 0,7 Ul antiXa/mL, lo que corresponde a prolongaciones de entre 1,5 y 3 veces el valor control del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), variables en función de la diferente sensibi­ lidad de los reactivos comerciales28. La vía de administración clásica es la intravenosa en perfusión continua mediante bomba. La administración discontinua da lugar a una mayor dosis diaria y, en algunos estudios, a un mayor riesgo hemo­ rrágico. La vía subcutánea es igualmente eficaz. El primer objetivo del control es asegurar una dosis antitrombótica suficiente. La relación de la complicación hemorrágica con la existencia o no de un control analítico no es tan evidente, y más bien se asocia con la aplicación de métodos diagnósti­ cos o terapéuticos cruentos, con la administración disconti­ nua, y con edad avanzada, especialmente en el sexo femeni­ no. Se recomienda mantener la administración de heparina durante un mínimo de 5 días, con una fase de superposición con el tratamiento anticoagulante oral. A partir de la década de 1990 se han publicado una serie de trabajos comparativos entre las diversas HBPM y la HNF en el tratamiento de la TVP. La dosis diaria de HBPM se halla­ ba, en general, alrededor de 200 Ul anti-Xa/kg/día, adminis­ tradas en una sola inyección o repartidas en inyecciones cada 12 horas (tabla 38.5), sin necesidad, en general, de control analítico. En dos previos metaanálisis que recogen estos traba­ jos29,30 se observa una clara reducción del riesgo relativo de recurrencia de la ETEV, sangrado mayor y mortalidad total con la administración de HBPM, en comparación con la HNF, pero en un tercero publicado posteriormente se aprecia una reduc­ ción del riesgo relativo para los eventos antes citados muy infe­ rior, con ausencia de significación estadística, exceptuando la reducción en la mortalidad total31 (tabla 38.7). Las contraindicaciones de las HBPM son las mismas que las de la HNF, ya que no parece existir una diferencia significati­ va en la incidencia de complicaciones hemorrágicas sino, en todo caso, una tendencia a su reducción (tabla 38.8). Actualmente, se puede afirmar que las HBPM poseen una eficacia igual o ligeramente superior a la de la HNF en el tra-

TABLA 38.7 Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP). Riesgo relativo (RR) con las heparinas de bajo peso molecular frente a heparina no fraccionada Dato

RR

IC 95%

Recurrencia ETEV Hemorragia mayor Hemorragia menor Mortalidad total

0,85 0,63

0,65 - 1,12

1,18 0,76

0,37-1,05 0,87- 1,61 0,59 - 0,98

ETEV: enfermedad tromboembólica venosa. Metaanálisis de Dolovich et al31

a n t it r o m b ó t io

TABLA 38.8 Contraindicaciones de la administración de heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular en dosis terapéuticas (United States Pharmacopeial Convention) Absolutas Hemorragia digestiva activa Hipertensión arterial grave no controlada Hemorragia cerebral reciente Aneurisma cerebral o aórtico disecante Amenaza de aborto

Relativas Tendencia hemorrágica actualmente no activa Pericarditis o derrame pericárdico Cirugía reciente, especialmente oftálmica o neurocirugía Parto reciente Traumatismo importante

tamiento de la TVP, con la ventaja de no precisar de la perfu­ sión continua i.v. ni de control analítico, por lo que, una vez establecido el diagnóstico por medios instrumentales, y si la situación clínica del paciente es satisfactoria, éste puede rea­ lizar el tratamiento con HBPM en su domicilio y sobre él ini­ ciar la administración de anticoagulantes orales. En el único trabajo de grandes dimensiones comparativo entre HBPM y HNF en el tratamiento del TEP32 no hubo dife­ rencias en la incidencia de hemorragia mayor, en la recu­ rrencia, ni tampoco en mortalidad total. La mejoría en la gammagrafía pulmonar alcanzaba igual número de pacientes en los dos grupos, con una reducción de la obstrucción vas­ cular pulmonar prácticamente idéntica.

Síndromes coronarios agudos sin elevación ST El tratamiento antitrombótico clásico de estos pacientes es la asociación de HNF al AAS, la cual da lugar a una reducción del riesgo de muerte, IAM o isquemia refractaria del 33% con respecto al AAS solo. Dos estudios de grandes dimensiones que comparaban HNF i.v. con enoxaparina (100 Ul anti-Xa/kg cada 12 horas), recibiendo ambos además AAS, hallaron una incidencia de muerte o IAM o de recurrencia de la angina a los 30 días significativamente menores en el grupo que recibía enoxaparina33. Otras HBPM han mostrado resultados simila­ res a los de la HNF en esta indicación.

Otras indicaciones de las heparinas

P 0,20 0,08 0,28 0,03

En el IAM no tratado con trombolíticos, la HNF reduce la mortalidad y reinfartación. En la terapéutica trombolítica del IAM es necesaria su asociación con alteplasa y con otros trombolíticos de segunda generación, para prevenir la re­ oclusión coronaria precoz. En el IAM, especialmente anterior extenso, también es útil para la prevención del embolismo sistémico secundario al trombo mural. Tiene un claro papel en los procedimientos del intervencionismo coronario (angioplastia, implantación de stent) y en el mantenimiento de circuitos extracorpóreos para cirugía cardíaca o para hemodiálisis, y para esta última también son útiles las HBPM en dosis bajas. Están indicadas también en la fase aguda de las oclusiones arteriales periféricas.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

■ Contraindicaciones y efectos adversos

Hemorragia El principal efecto adverso de las heparinas es la hemorragia, y la forma más eficaz de prevenirla es la observación de las contraindicaciones para su administración (tabla 38.8). Ante complicaciones hemorrágicas importantes o la nece­ sidad inmediata de practicar un procedimiento cruento, es necesario neutralizar la heparina previamente administrada. Para ello se utiliza el sulfato de protamina, teniendo en cuen­ ta que 1 mg de éste neutraliza 100 Ul de heparina, y que la cantidad de heparina que se ha de neutralizar está en función de su vida media. Como norma práctica, cuando se ha de neutralizar HNF en perfusión continua se administra una do­ sis de sulfato de protamina de 1 mg por cada 100 Ul anti-Xa perfundidas en las 2 últimas horas. El sulfato de protamina neutraliza totalmente tanto la actividad antitrombina como la anti-Xa de la HNF. En el caso de las HBPM, se neutraliza también totalmente la actividad antitrombina, pero sólo par­ cialmente la actividad anti-Xa, aunque a nivel práctico, la recomendación es la misma que para la HNF, aquí referida a la última dosis de HBPM inyectada.

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Se han descrito dos tipos; el primero de ellos (tipo I) cursa con una moderada reducción del recuento de plaquetas que, en general, se mantiene por encima de 100 X 109/L, sin manifestaciones clínicas de ningún tipo, y no está mediada por un mecanismo inmunológico. Suele presentarse en los primeros días (2-4) del tratamiento, y se observa hasta en el 30% de los casos. El segundo (tipo II) es, aparte de la hemorragia, el efecto secundario más grave en el tratamiento con heparinas. Suele presentarse tardíamente, entre 5 y 10 días después de haber ini­ ciado el tratamiento con heparina, y es de carácter inmunitario, secundario a la producción de anticuerpos (generalmente, de tipo IgG) dirigidos contra el complejo hepari na-tactor plaquetario 4 (FP4). Afortunadamente, es mucho más raro (< 1% de los pacientes tratados con HBPM o con HNF y no sometidos a cirugía)34. Son especialmente infrecuentes las formas graves, que cursan con una intensa trombocitopenia, alrededor o por debajo de 50 X 109/L, y que, en un 70% de los casos, se aso­ cian con trombosis arteriales o con tromboembolismo venoso, con una mortalidad no despreciable35. Por tanto, es aconseja­ ble controlar la cifra de plaquetas durante las dos primeras semanas de la administración de heparinas. La aparición de una clara plaquetopenia en un paciente tratado con HNF o HBPM debe alertar sobre la posibilidad de hallarse ante este cuadro. La confirmación por parte del laboratorio tiene importantes limitaciones. La prueba de elección es la demostración de anti­ cuerpos contra heparina-FP4 por método inmunoenzimático, con una fiabilidad diagnóstica elevada (80-90%), pero su posi­ tividad sólo viene a reforzar la sospecha clínica, ya que su pre­ sencia no es totalmente específica de este cuadro clínico, y su negatividad tampoco excluye esta causa de trombocitopenia. La técnica de liberación de serotonina marcada en plaquetas lavadas tiene una alta sensibilidad y especificidad, pero resulta compleja para la práctica de la mayoría de laboratorios. Cuando se produce una trombocitopenia inmunitaria secundaria a la administración de HNF o de HBPM, el trata­ miento de elección, y el único registrado en España, es la hirudina recombinante (lepidurina)36 en dosis de 0,15 mg/kg/h, que no presenta reacción cruzada alguna con las heparinas y

m

permite una anticoagulación eficaz. Dado que se han recogi­ do algunos casos de reacciones anafilácticas graves (aproxi­ madamente, 1:5.000 de los tratados), todos ellos fuera de la única indicación aprobada en ficha técnica europea, la TIH, se recomienda evitar su administración a pacientes con ante­ cedentes personales de reacciones anafilácticas, así como a aquellos ya tratados previamente con hirudinas.

Osteoporosis La administración de HNF durante períodos de más de un mes puede asociarse con osteoporosis. Las HBPM no pare­ cen dar lugar a esta complicación con tanta frecuencia.

Embarazo y laciancia La HNF ha sido hasta ahora el anticoagulante de elección durante el embarazo, especialmente en los tres primeros meses y en el noveno porque, a diferencia de los anticoagu­ lantes orales, no pasa la barrera placentaria. Las HBPM tam­ poco traspasan la barrera placentaria, y existe una limitada literatura en la que se han mostrado efectivas y seguras durante el embarazo. En la práctica, se emplean ampliamen­ te en esta situación; sin embargo, a falta de estudios prospec­ tivos, las firmas productoras suelen guardar una prudente reserva sobre su indicación. Tampoco se sabe si pasan a la leche materna ni, de hacerlo, en qué cuantía, aunque se con­ sidera que su efecto sobre el lactante sería irrelevante.

Otros efectos adversos Las necrosis cutáneas inducidas por heparina se presentan en los puntos de inyección subcutánea unas 24 horas después de ésta. Aparecen a partir del quinto día de iniciada su admi­ nistración, y están asociadas con la presencia de anticuerpos dirigidos contra la heparina-FP4, indistinguibles de los pro­ pios de la TIH tipo II. Se ha descrito una inhibición en la síntesis de aldosterona en el tratamiento con heparina que suele carecer de impor­ tancia clínica, y los casos de hipoaldosteronismo son excep­ cionales.

Psntasacáridos Los pentasacáridos sintéticos poseen mayor afinidad por la antitrombina que el pentasacárido natural presente en las heparinas, poseen una elevada actividad anti-Xa y carecen de actividad antitrombina. El principal de ellos es fondaparinuxi7, que presenta una biodisponibilidad del 100% en vía subcutá­ nea, una vida media de 15 a 20 horas y aclaramiento renal, reducido sólo en caso de insuficiencia renal importante; no posee un antídoto específico. Con él se han desarrollado cua­ tro grandes estudios en la prevención de la TVP en cirugía ortopédica y traumatología, en los que fueron incluidos más de 7.000 pacientes. Se utilizó una dosis de 2,5 mg/24 h, ini­ ciando la administración 6 horas después de la intervención. En conjunto, se halló una reducción del riesgo de TVP de alrededor del 50% frente a HBPM 38. En alguno de los estu­ dios hubo una mayor incidencia de complicaciones hemo­ rrágicas en los tratados con fondaparinux, la cual parece relacionarse con una administración postoperatoria demasia­ do precoz. También en el tratamiento de la fase aguda del TEV se han publicado dos estudios, uno en TVP39 y otro en TEP, compa­ rativos con enoxaparina, con resultados similares en efica­

T er a péu t ic a

cia y seguridad. En ellos, la dosis de fondaparinux fue de 7,5 mg/día. Idraparinux es otro pentasacárido sintético que permite su administración una vez por semana, dada su larga vida media40. Todavía no ha sido comercializado, pero se han ini­ ciado estudios en fase III en el tratamiento de la TVP, el TEP y la fibrilación auricular.

Anticoagulación oral con cumarínicos S Mecanismo de acción Las proteínas de la coagulación llamadas vitamina K depen­ dientes (factores II, VII, IX y X, y proteínas inhibidoras C y S) presentan un grupo de residuos de ácido carboxiglutámico (residuos Gla) que permiten su unión, mediante puentes de calcio iónico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fos­ folípidos de la membrana de la plaqueta o de otras células, sobre la que tiene lugar el proceso coagulativo fisiológico. La carboxilación suplementaria del ácido glutámico requiere la participación de la vitamina K en su forma activa (hidroqui­ nona), la cual es degradada a epóxido durante el proceso. La propia célula hepática, mediante reductasas, regenera este epóxido a su forma activa, lo cual permite otro nuevo ciclo en la formación de las moléculas activas de los factores de la coagulación. Este continuo reciclado explica lo exiguas que son las necesidades diarias de vitamina K (1 pg por kg y día). Los cumarínicos, que poseen una similitud estructural con la vitamina K, interfieren de forma competitiva en el proceso de regeneración de ésta (fig. 38.3). En ausencia de vitamina acti­ va, se sintetizan proteínas carentes en residuos Gla y, por tanto, incapaces de participar en el proceso coagulativo41. i Posología y su control En nuestro país están comercializadas la acenocumarina y la warfarina, de las que la primera es la más empleada. Esta alcanza su acción terapéutica (reducción de la concentra­ ción de factores de la coagulación circulantes), en general, a las 48 o 72 horas de iniciar su administración, y su efecto desaparece también rápidamente tras su supresión, lo que le

a n t it r o m b ó t ;c -

confiere comodidad de manejo. Por el contrario, en los países anglosajones se utiliza casi exclusivamente la warfarina, que presenta tiempos más largos en la inducción y en la desapari­ ción de su efecto, pero que parece ser más estable en su efec­ to a largo plazo debido a una vida media más prolongada. Se recomienda iniciar la administración con dosis diarias cercanas a la dosis media diaria para la población de cada fármaco (acenocumarina 2 mg, warfarina 5 mg), evitando las dosis de carga que pueden dar lugar a hemorragia y a necrosis cutáneas de origen trombótico, especialmente en casos de déficit de proteína C, debido a la corta vida media de este inhibidor. El ajuste posterior de la dosificación se hará, obli­ gadamente, mediante control analítico, utilizando el tiempo de protrombina (TP), y requiere cierto grado de experiencia. Cuando los resultados del TP se expresan en forma de la razón simple tiempo del paciente/tiempo del control (P/C), resultan extremadamente variables en función de la sensibili­ dad del reactivo (tromboplastina) utilizado en su determina­ ción, lo cual impide establecer márgenes terapéuticos de uso universal. Para solucionar este problema, la OMS ha creado tromboplastinas de referencia, y los resultados del TP desti­ nado al control del tratamiento anticoagulante oral deberán expresarse en forma de Razón Normalizada Internacional (INR), que representa la razón P/C que se hubiera obtenido en caso de realizar la determinación utilizando como trom­ boplastina el primer estándar humano de la OMS. Este resul­ tado, que es independiente del reactivo utilizado, se calcula elevando la razón P/C al Indice de Sensibilidad Internacional (ISI) de la tromboplastina utilizada (que debe ser aportado por el fabricante) mediante la fórmula: INR = razón P/CiSl. Ésta es la única forma correcta de expresar los resultados del TP cuando están destinados al control del tratamiento con cumarínicos, y la única que permite establecer márgenes terapéuticos de aceptación universal41.

1 Contraindicaciones En la tabla 38.9 se expone una relación de las contraindica­ ciones del tratamiento con cumarínicos, absolutas y relativas, estas últimas serán valoradas en función de la necesidad de

Figura 38.3. La vitamina K activa es transformada en epóxido inactivo duran­ te la carboxilación de los residuos de ácido glutámico. Los anticoagulantes ora­ les actúan impidiendo, de forma com­ petitiva, la regeneración de vitamina K por las reductasas a su forma activa de hidroquinona.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 38.9 C ontraindicaciones del tratam iento con cum arínicos Contraindicaciones absolutas Diátesis hemorrágicas graves Procesos hemorrágicos activos (ulcus gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada) Hipertensión arterial grave no controlable Hemorragia intracraneal reciente Aneurisma intracerebral

halla unido en el plasma, o bien inhibiendo su catabolismo (amiodarona), mientras que los inhibidores pueden bloquear la absorción intestinal del cumarínico (colestiramina) o ace­ lerar su catabolismo (barbitúricos, carbamacepina, rifampicina). En ocasiones, como en el caso del AAS y otros antiinfla­ matorios no esteroideos (AINE), al efecto potenciador sobre el cumarínico hay que añadir la posibilidad de inducir ero­ siones en la mucosa gástrica, lo que incrementa en gran medida el riesgo hemorrágico. En la tabla 38.10 se incluye TABLA 38.10 Fárm aco s que interfieren con los cum arínicos

Contraindicaciones relativas Retinopatía hemorrágica, dependiendo de su gravedad Ulcus gastroduodenal activo Malabsorción intestinal Alcoholismo activo Escaso nivel mental

PO TEN C IA D O RES Analgésicos-antiinflamatorios* AAS a dosis altas y SALICILATOS FEN ILBU TA ZO N A Indometacina

Alteraciones mentales, especialmente con tendencia

Sulfinpirazona

al suicidio Epilepsia Pericarditis con derrame Gestación (v. texto)

Naproxeno Piroxicam

la anticoagulación y darán lugar, en muchos casos, a una pauta más moderada o a su supresión temporal.

1 Gestación, lactancia y anticonceptivos La administración de cumarínicos durante el primer trimestre del embarazo puede dar lugar a embriopatía con malforma­ ciones óseas (condrodisplasia punctata), siendo especialmente frecuente la aplasia del hueso nasal. Por otra parte, la anticoa­ gulación oral durante el último mes del embarazo induce una peligrosa anticoagulación en el feto, con elevado riesgo de hemorragia intracraneal en caso de parto vaginal. Las pau­ tas recomendadas en la Sexta Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians42 incluyen la adminis­ tración de heparina subcutánea en dosis terapéuticas, con con­ trol de laboratorio, durante todo el embarazo en el tratamiento de la ETEV, mientras que en las portadoras de prótesis valvula­ res mecánicas, teniendo en cuenta que no está plenamente demostrada la eficacia de la heparina en esta indicación, se plantea como alternativa terapéutica mantener la anticoagula­ ción oral durante el segundo trimestre y la primera mitad del tercero, dada la muy escasa incidencia de complicaciones fetales cuando se limita su administración a este período. La lactancia no está contraindicada durante la anticoagula­ ción oral, cuando se utiliza acenocumarina o warfarina, que no pasan a la leche materna, pero no ocurre así con otros cumarínicos (fenprocumon, etilbiscumacetato o fenindiona). Los actuales anticonceptivos orales, con bajas dosis de estró­ genos, inducen un riesgo de trombosis muy escaso, que queda contrarrestado por el propio tratamiento anticoagulante. Lo mismo puede decirse de la terapéutica hormonal sustitutiva en la menopausia. Los dispositivos intrauterinos (DIU) no es­ tán contraindicados, pero algunas pacientes tratadas con anti­ coagulantes presentan hemorragias que obligan a retirarlos.

M Fármacos potenciadores e inhibidores43 Los fármacos potenciadores pueden actuar (fenilbutazona, AAS) desplazando al cumarínico de la albúmina a la que se

780

Antimicrobianos y antiparasitarios TRIMETOPRIMA- SULFAM ETO XAZO L TETRACICLINAS (tetraciclina, doxicilina) Macrólidos (eritromicina) Quinolonas (ciprofloxacino) Imidazoles (metronidazol, ketoconazol, ornidazol) Isoniazida Clindamicina Hipolipemiantes CLOFIBRATO Y D ERIVA D O S (benzafibrato, fenofibrato) Simvastatina y, ocasionalmente, otros inhibidores de HMG-CoA (pravastatina, lovastatina) Psicotarmacos Antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina) Paroxetina Clorpromacina Varios A M IO D A R O N A (efecto tardío) Sulfonilureas (clorpropamida, tolbutamida, glibenclamida) Antagonistas H , (cimetidina, ranitidina) Omeprazol Tiroxina Tamoxifeno Disulfiram IN H IB ID O R E S RIFAM PICINA BARBITÚRIC O S CARBAM ACEPINA RITONAVIR Fenitoína Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol) Griseofulvina Aminoglutetimida Ciclosporina A Ticlopidina Suplementos dietéticos que aporten vitamina K. *Algunos antünflamatorios como el diclofenaco y la nabumetona, tienen escaso efecto potenciador en las dosis habituales, pero pueden dar lugar a sangrado gástrico, por lo que se aconseja asociarlos con antagonistas H2 u omeprazol. Los nombres escritos en mayúsculas son lo que producen mayor interferencia.

TERAPÉUTICA ANTITROMBÓT1CA

una lista de los principales potenciadores e inhibidores. Su inclusión no significa que estén formalmente contraindica­ dos durante el tratamiento con cumarínicos. Si es necesaria su administración, hay que limitarse a establecer controles analíticos más frecuentes. En algunos casos la acción potendadora o inhibidora puede ser escasa o inconstante pero, a pesar de ello, es prudente realizar controles frecuentes durante las primeras semanas de su administración. Deben evitarse, en cualquier caso, las inyecciones intra­ musculares, sea cual sea el medicamento inyectado, ya que pueden dar lugar a hematomas importantes.

S Alimentación y alteraciones digestivas Se debe recomendar al paciente que avise a su centro de control si va a iniciar algún tipo de dieta, para que se realicen visitas más frecuentes hasta lograr una nueva estabilización del tratamiento. También debe advertírsele de que algunos alimentos son especialmente ricos en vitamina K, como las verduras, especialmente las espinacas o la col, por lo que debe moderarse su ingesta, aunque no parece estar justifica­ da su prohibición, pero sí recomendar regularidad en la dieta. Es aconsejable evitar los preparados de herboristería, ya que algunos interfieren con la anticoagulación oral. Las bebidas alcohólicas en cantidades importantes dificultan el control del tratamiento y pueden llegar a hacerlo imposible. El paciente puede seguir bebiendo vino o cerveza en pequeñas cantidades acompañando a las principales comidas, si tenía costumbre de hacerlo, pero debe evitar los licores. La diarrea interfiere en el tratamiento con cumarínicos por alteración de la flora intestinal y dificultar la absorción de la vitamina K. El paciente debe saber que, en caso de diarrea de más de dos días de duración, debe adelantar su fecha de control.

1 Utilidad clínica Los anticoagulantes orales han demostrado su eficacia en la prevención de la recidiva del tromboembolismo venoso, para

lo que se requiere una duración del tratamiento no inferior a tres meses en episodios secundarios a cirugía o traumatismo, y probablemente mayor en los esenciales, requiriéndose una valoración individualizada de cada caso, que incluya una in­ vestigación de posibles causas de trombofilia congénita o adquirida y una evaluación hemodinámica del miembro afectado. En la ETEV recidivante el tratamiento será a largo plazo. La warfarina se ha mostrado también eficaz y relativa­ mente segura en la prevención postoperatoria de la ETEV en pacientes de alto riesgo, especialmente en cirugía ortopédi­ ca; sin embargo, estos resultados pueden no ser aplicables a la acenocumarina, dados los diferentes tiempos de respuesta de dichos fármacos. La principal aplicación de los cumarínicos, en términos de población, es la prevención del embolismo de origen cardía­ co, especialmente en pacientes con fibrilación auricular no valvular asociada con factores de riesgo (edad avanza­ da, hipertensión, embolismo previo, disfunción ventricular izquierda o dilatación auricular), con una eficacia que dupli­ ca la del AAS44. En menor medida, hay que incluir a los por­ tadores de prótesis valvulares y a los aquejados de valvulopatía mitral asociada a fibri lación auricular, dilatación de la aurícula izquierda o embolismo previo, y a las miocardiopatías dilatadas. También han demostrado su eficacia en la pre­ vención de la recidiva del IAM pero, en la práctica, para esta indicación se prefiere el AAS por temor a que el riesgo hemo­ rrágico de los cumarínicos supere su beneficio. Las indi­ caciones y niveles terapéuticos recomendados internacio­ nalmente se exponen en la tabla 38.11, considerándose suficiente un nivel de INR entre 2 y 3 en la mayoría de los casos. En las prótesis valvulares cardíacas mecánicas se recomienda actualmente un margen de 2,5-3,5. El nivel 3,0-4,5 recomendado anteriormente triplica el riesgo de he­ morragia y no se considera justificado. En caso de embolia, a pesar de correcta anticoagulación, se recomienda la asocia­ ción de AAS en dosis de 80 a 100 mg/día. Las bioprótesis val-

TABLA 38.11 Indicaciones y niveles terapéuticos para el tratam iento con cum arínicos Indicación

Condiciones y duración

INR

Profilaxis de la ETEV

Cirugía de alto riesgo (ortopédica) (experiencia con warfarina no extrapolable a acenocumarina) Mínimo 3 meses en TVP secundaria Valoración individualizada en TVP o TEP esenciales

2,0-3,0

Tratamiento de la TVP y del TEP

2,0-3,0

Largo plazo en caso de recidiva Fibrilación auricular no valvular

Asociada a edad > 65 años, embolia previa, historia de hipertensión, IAM, ICC, disfunción ventricular izquierda o dilatación de aurícula izquierda

Valvulopatía mitral Miocardiopatía dilatada

Asociada a fibrilación auricular, dilatación de la aurícula izquierda o embolia previa Largo plazo Con ICC o embolia previa

Bioprótesis valvulares cardíacas

Largo plazo. Tres meses tras su implantación

2,0-3,0

Largo plazo si se asocian embolia previa o fibrilación auricular Largo plazo en todos los casos

2,5-3,5

Habitualmente se prefiere aspirina Largo plazo

2,5-3,5

2,0-3,0

Largo plazo

Prótesis valvulares mecánicas IAM: prevención de la recurrencia

2,0-3,0 2,0-3,0

ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

781

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

vulares deben recibir anticoagulación durante 3 meses (INR: 2-3), excepto cuando se asocien factores de riesgo, como embolismo previo o fibrilación auricular, en cuyo caso la indicación será a largo plazo.

■ Efectos adversos Su principal efecto secundario es la hemorragia. Analiza­ remos brevemente las pautas de actuación para su tratamien­ to aceptadas en nuestro medio43.

Hemorragias que pongan en peligro ia vida del paciente (hemorragias intracraneales sangrado digestivo grave) Se corregirá de inmediato el defecto coagulativo mediante transfusión de concentrado protrombínico en dosis de alre­ dedor de 20-40 U/kg, según el nivel de anticoagulación y la gravedad del cuadro, para obtener un valor de INR no supe­ rior a 1,3. Se puede administrar a la vez alguna unidad de plasma fresco, pero teniendo en cuenta que su eficacia es mucho menor y, como única terapéutica, se requerirían volú­ menes que representarían una sobrecarga cardiocirculatoria, especialmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Simultáneamente, se administrarán 10 mg de vitamina K, intravenosa, que se repetirán 6 horas después. En estos casos la anticoagulación deberá suspenderse y no se sustituirá por heparina en dosis profilácticas hasta que haya pasado el ries­ go de hemorragia grave.

Hemorragias importantes pero no peligrosas para ¡a vida del paciente Se consideran hemorragias importantes las que requieren ingreso para su control, como el sangrado digestivo controla­ ble, hematuria grave, o hematomas importantes pero en lo­ calizaciones no peligrosas. Se administrará concentrado pro­ trombínico (y plasma fresco) hasta lograr un valor de INR no superior a 1,5. Se debe administrar vitamina K1y suspender la anticoagulación, como en el caso anterior. Cuando la hemorragia esté controlada, se considerará la posibilidad de administrar heparina profiláctica hasta que el INR alcance nivel terapéutico, especialmente en pacientes de alto riesgo tromboembólico.

Manifestaciones hemorrágicas menores (epistaxis no importante o hematuria leve) Si el cuadro está justificado, se reducirá o suspenderá la anti­ coagulación 1 o 2 días (hasta que ceda el sangrado), conti­ nuando luego con la dosis ambulatoria. Administrar vitamina K, 5 mg oral o 2 mg i.v., en caso de prolongación excesiva del INR o si la importancia de la hemorragia lo justifica, pero teniendo en cuenta que interferirá con el tratamiento anti­ coagulante si éste se reanuda de inmediato.

Necrosis cutánea inducida por cumarínicos Es una complicación importante del tratamiento anticoagu­ lante oral (TAO), pero muy poco frecuente: 0,01% de los pa­ cientes. Se presenta como necrosis de la piel y del tejido sub­ cutáneo subyacente, especialmente en el tronco, afectando zonas con abundante panículo adiposo, como nalgas, zona anterior del abdomen, mamas, pero también en brazos y piernas. Las lesiones aparecen a los 3-6 días después del ini­ cio del TAO, atribuyéndose a una alteración del balance coa­ gulación/anticoagulación. Parece estar especialmente asocia­

m

do al déficit congénito de proteína C inhibidora46, la cual sufri­ ría una marcada reducción de nivel en los primeros días de la administración del cumarínico, que no estaría equilibrado por una reducción similar de los factores de coagulación depen­ dientes de la vitamina K, debido a que la vida media de la pro­ teína C es mucho más corta que la de dichos factores, con excepción del factor VII. Una vez superada esta fase de induc­ ción del TAO, se equilibran los niveles de proteína C y de los factores, y no se produce esta complicación. También se ha descrito asociada con déficit de proteína S y en pacientes con la mutación del factor V Leiden. En un número importante de casos no se ha detectado una anomalía que la justifique. La mejor forma de prevenir la aparición de estos cuadros es evitar las dosis de carga en la fase de inducción del TAO, utilizando, como se ha dicho anteriormente, dosis cercanas a la dosis media de mantenimiento de la población.

Otros efectos adversos Ocasionalmente, se observan reacciones alérgicas cutáneas que pueden ser tratadas con antihistamínicos o sustituyendo la acenocumarina por warfarina (o viceversa). Algunos pa­ cientes presentan caída excesiva del cabello.

Inhibidores específicos de la trombina En este apartado se incluyen la hirudina y algunos péptidos sintéticos. Se caracterizan por no precisar de la colaboración de la antitrombina ni de ninguna otra molécula para expresar su acción, y son más eficaces que las heparinas en la neutra­ lización de la trombina unida a la fibrina. Las hirudinas natu­ rales son un conjunto de pol ¡péptidos de una sola cadena, con diferentes aminoácidos en el extremo N-terminal, produ­ cidos por la sanguijuela (Hirudo medicinalis).

1 Hirudina recombinante (r-Hirudina) Se puso especial esperanza en su papel dentro de la terapéu­ tica del IAM, la angina inestable y en el intervencionismo coronario, que no se vio confirmada en los estudios clínicos, y no existe en la actualidad indicación para su uso fuera del tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina tipo II, ya comentado, en la que se emplea el análogo lepidurina36.

1 Bivalirudina (hiruiog) Es un péptido sintético de 20 aminoácidos derivado de la hirudina, que bloquea la trombina de forma reversible, con una vida media de sólo 24 minutos. Su utilización es actual­ mente escasa, habiendo mostrado una eficacia similar a la de la heparina en el intervencionismo coronario percutáneo4' .

1 Melagatran-ximelagatran Dentro del grupo de péptidos sintéticos que actúan como inhibidores de la trombina, merece especial interés el melagatran, que se administra por vía subcutánea, o su precursor inactivo ximelagatran, que se administra por vía oral. Su vida media permite la administración cada 12 horas, y su efecto es predecible en función de la dosis. No se une a las proteí­ nas plasmáticas, y se elimina por vía renal; por todo ello no precisa control analítico para su administración. Tampoco presenta efectos potenciadores o inhibidores por parte de fár­ macos dependientes del citocromo P450. Hay que señalar que carece de antídoto específico para neutralizar su efecto.

T e r a p é u t ic a

El ximelagatran ha mostrado similar eficacia que la HBPM o la warfarina48 en la prevención de la TVP en cirugía or­ topédica, en dosis de 24-36 mg/12 h. También se ha demos­ trado su utilidad para el tratamiento de la fase aguda y la fase inicial de profilaxis secundaria de la ETEV (dosis de 36 mg/12 h), y en su prevención secundaria a largo plazo (dosis de 24 mg/24 h)49. El ximelagatran ha sido evaluado, en dosis de 36 mg/12 h, en la prevención de las embolias sistémicas en pacientes con fibrilación auricular, como alternativa a los cumarínicos. Los resultados de un primer estudio de grandes dimensiones (SPORTIF III)50 muestran igual incidencia de ictus isquémico y de accidentes hemorrágicos graves para ambos tratamien­ tos, pero con una elevación asintomática de enzimas hepáti­ cas más frecuente en el grupo tratado con ximelagatran, con niveles que superaban el triple del límite superior de referen­ cia en el 6% de los pacientes, frente al 1% en los tratados con warfarina. La elevación aparece especialmente entre los 2 y 6 meses del inicio del tratamiento (afecta sólo a tratamientos de larga duración), y retorna a los valores normales espontá­ neamente o tras suspender la medicación; no deja secuelas. Otro gran estudio sobre el mismo tipo de pacientes (SPORTIF V) está pendiente de publicación, siendo los resultados pre­ sentados similares a los del anterior. Las indudables ventajas que presenta este fármaco con respecto a los cumarínicos (do­ sis fija sin necesidad de control analítico, ausencia de interfe­ rencias por fármacos o por cambios en la dieta) podrían verse matizadas por las consecuencias de la elevación de las enzi­ mas hepáticas en determinados grupos de pacientes.

a n t it r o m b ó t ic a

ción poseen muy escasa afinidad por la fibrina, por lo que dicha activación tiene lugar a nivel plasmático, donde la plas­ mina formada llegará a agotar a la antiplasmina circulante y se producirá un estado lítico sistémico que, además de lisar el trombo, dará lugar a una marcada alteración de la hemosta­ sia, ya que la plasmina degradará al fibrinógeno y a otras pro­ teínas, como los factores V, VIII, XIII y Von Willebrand (fig. 38.4). Por el contrario, los trombolíticos de segunda genera­ ción presentan alta afinidad por la fibrina, produciéndose la activación del plasminógeno predominantemente dentro del complejo activador-plasminógeno-fibrina. La plasmina forma­ da en estas condiciones tiene los llamados puntos de unión a la lisina, que permiten la fijación tanto a la fibrina como a la antiplasmina, ocupados por la primera, por lo que su neutrali­ zación por la segunda será muy lenta (fig. 38.5). Este meca-

TROMBOLÍnCOS_________________________________ La medicación trombolítica tiene por objeto la lisis del trom­ bo ya formado, lo que permitirá la reperfusión de los tejidos isquémicos. Los fármacos trombolíticos actúan activando el plasminógeno a plasmina. Los llamados de primera genera­

Figura 38.4. La fibrinólisis sistémica requiere elevadas concentra­ ciones de activador que den lugar a una cantidad de plasmina sufi­ ciente para agotar la antiplasmina del plasma. A partir de este momento, la plasmina destruye el fibrinógeno y algunos factores en el plasma, además de la fibrina del trombo.

Figura 38.5. a) El t-PA posee escasa afini­ dad por el plasminógeno en el plasma y la plasmina que llegue a formarse como con­ secuencia de su activación será inmedia­ tamente neutralizada por la antiplasmina. b) Cuando el t-PA activa al plasminógeno en el seno del complejo ternario activadoríibrina-plasminógeno, la afinidad entre ambos es muy alta, y la plasmina formada no puede ser neutralizada por la antiplas­ mina hasta que finalice la lisis de la fibrina.

km = 0,16 uM

t-PA-fibrina

Complejo Plasminógeno

t-PA-fibrina-plasmina

783

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

nismo permite una lisis sistémica menor y una eficacia trom­ bolítica, al menos teóricamente, superior. Otros datos distintivos entre los diversos fármacos, aparte de su especificidad para la fibrina y la importancia de la alte­ ración hemostática inducida, son su antigenicidad y su vida media (tabla 38.12)31'52.

1 Prourocinasa (seruplasa) Es el activador del plasminógeno de tipo urocinasa monocatenario (scu-PA) o forma nativa de la UK, y para su uso clínico se obtiene como proteína recombinante. No activa al plasminó­ geno plasmático, pero sí al que se halla unido a la fibrina, aun­ que no tiene especial afinidad para unirse a ella. Como la UK, tiene una corta vida media. Su utilización clínica es escasa.

Trombolíticos de primera generación Trombolíticos de segunda generación

1 Estreptocinasa (SK) Es un polipéptido de una sola cadena, no enzimático, produ­ cido por algunas cepas de estreptococo hemolítico. Se une al plasminógeno formando un complejo activador, capaz de activar a otras moléculas de plasminógeno, transformándo­ las en plasmina. La vida media de su actividad es de unos 20 minutos, y da lugar a un importante estado lítico que suele conducir a la práctica desaparición del fibrinógeno circulan­ te. Es antigénica por su origen bacteriano, lo que limita su posterior administración al mismo paciente.

1 Complejo activador plasminógeno-estreptocinasa acilado (APSAC o anistreplasa) Es un complejo equimolecular de SK y plasminógeno, en el que éste se halla en forma inactiva por acilación, la cual es progresivamente reversible tanto en la circulación como sobre la superficie de la fibrina. La vida media de la actividad fibri­ nolítica es de 90 a 110 minutos. La actividad lítica sistémica es similar o superior a la de la SK sola y, como ella, tiene efecto antigénico. Su interés clínico se basaba en ser el primer trom­ bolítico administrable en forma de bolos i.v. lo que le convirtió en adecuado para su uso en unidades de urgencia, aunque en la actualidad, prácticamente, no se utiliza.

1 Alteplasa (rt-PA) Es la forma recombinante del activador tisular del plasminó­ geno, predominantemente monocatenaria. Presenta una vida media de sólo 5 minutos, por lo que debe ser administrada en perfusión continua. Es una proteína recombinante típica de segunda genera­ ción, con alta afinidad por la fibrina, aunque las dosis eleva­ das utilizadas en la terapéutica fibrinolítica dan lugar a que la activación sistémica no sea despreciable, si bien bastante más moderada que la inducida por la estreptocinasa. Sin embargo, la menor actividad fibrinolítica sistémica no ha disminuido sus complicaciones hemorrágicas, especialmente las intracra­ neales, con respecto a otros fármacos como la estreptocinasa.

■ Reteplasa (r-PA) Es una forma truncada de rt-PA por mutación, en la que se han eliminado tres dominios de la molécula, uno de ellos importante en la afinidad a la fibrina, por lo que ésta es menor que la de alteplasa. También la actividad fibrinolítica sistémi­ ca y la depleción de fibrinógeno son mayores que las induci­ das por ésta. Su única ventaja es poseer una vida media de unos 15 minutos, lo cual permite su administración en bolos.

1 Urocinasa (UK)

1 Tenectepiasa (TNK-tPA)

Se denomina así a la forma bicatenaria del activador del plas­ minógeno de tipo urocinasa (tcu-PA), que es una sustancia natural eliminada por la orina, de la que se puede extraer, obteniéndose actualmente por método recombinante. No posee afinidad específica por ia fibrina, activando tanto al plasminógeno circulante como al unido a fibrina, aunque el estado lítico sistémico a que da lugar es más moderado que el inducido por la SK. También es más corta su vida media, y no tiene actividad antigénica al tratarse de un producto de origen humano.

Es un derivado de rt-PA mediante sustitución de seis amino­ ácidos en tres puntos de la molécula. Presenta mayor afini­ dad por la fibrina que la de alteplasa, con una reducción de fibrinógeno y plasminógeno plasmáticos menores. Su vida media, de unos 20 minutos, ha permitido su administración en forma de bolo único.

■ Estafilocinasa Es producida por el estafilococo áureo y obtenida como pro­ teína recombinante, con una vida media de unos 30 minutos

TABLA 38.12

Características de los fármacos trombolíticos Fármaco

Origen

Estreptocinasa Urocinasa

Bacteriano Renal o recombinante

Prourocinasa (seruplasa)

Recombinante

Alteplasa (rt-PA) Reteplasa (r-PA) Tenectepiasa (TNK-tPA) Estafilocinasa

Vida media (min)

Lisis sistémica

Afinidad por ia fibrina

Antigenicidad

8

+++ ++ +

+ + ++

Recombinante

6

+/ + +

15

-L -1-

20

+

++++ +=+/ + + + ++++

No

Recombinante Recombinante Recombinante

30

-

++++

Sí

20

15

Sí No No

No No

TERAPÉUTICA ANTITROMBÓTICA

y una alta afinidad por la fibrina, sin inducir prácticamen­ te lisis sistémica. Parece posible reducir su antigenicidad mediante pequeñas modificaciones en su molécula, y se ha obtenido una variante que contiene polietilenglicol unido a su molécula, lo que prolonga su vida media y permite la administración en bolo único. A pesar de sus prometedores resultados iniciales, no se han desarrollado estudios de dimensiones adecuadas que justifiquen su utilización.

Indicaciones de la terapéutica trombolítica Se hallan resumidas en la tabla 38.13.

1 Infarto agudo de miocardio con elevación ST Es la indicación de tromból¡sis con más amplia aceptación, obteniéndose una clara reducción de la mortalidad (20-50%) administrando alteplasa, sus derivados (reteplasa, tenecteplasa) o SK, y asociando en todos los casos con AAS53. La alteplasa ofrece resultados ligeramente superiores en el intervalo entre 6 y 12 horas del cuadro con respecto a la SK54, y ha demostrado una reducción del 14% en la mortali­ dad global a los 30 días con respecto a ella (nueve vidas por cada 1.000 pacientes tratados)^5. Se administra en forma de pauta acelerada de unos 100 mg en 90 minutos (un bolo i.v. de 15 mg seguido de una perfusión de 0,75 mg/kg en 30 mi­ nutos (sin sobrepasar los 50 mg), y de 0,5 mg/kg en 60 minu­ tos (sin sobrepasar los 35 mg). Precisa de la administración simultánea de heparina en dosis terapéuticas, para evitar la reoclusión coronaria precoz. La tenectepiasa presenta mejores resultados en pacientes con más de 4 horas de evolución que la alteplasa, atribuibles a su mayor afinidad por la fibrina. También las complicaciones hemorrágicas extracraneales y las intracraneales en pacientes mayores de 75 años son significativamente menores con ella.

La SK se administra mediante una perfusión de 1,5 millo­ nes de U en 1 hora. El beneficio terapéutico es muy bajo pasadas las 6 horas del comienzo de los síntomas.

M Tromboembolismo pulmonar El TEP de pequeñas dimensiones o submasivo presenta una mortalidad escasa y no se ha demostrado una mejor evolu­ ción clínica a medio o largo plazo después de un tratamiento trombolítico, por lo que éste no se considera justificado. Por el contrario, el TEP masivo con grave afectación hemodinámica presenta una alta mortalidad y, dado que la mejoría hemodinámica obtenida en las primeras 24 horas es muy superior con los trombolíticos que con la heparina56, se acepta que la administración de aquéllos está indicada con objeto de reducir la mortalidad, aunque no se disponga de estudios de tamaño y diseño adecuados que lo demuestren. Dado que el objetivo del tratamiento es lograr una rápida mejoría hemodinámica, y que ésta es relativamente lenta con las pautas de administración clásicas de UK o SK en per­ fusión continua durante 12 o 24 horas, se han utilizado otras aproximaciones terapéuticas, como la administración de 100 mg de rt-PA, en forma de perfusión durante 2 horas57, 0 de urocinasa en perfusión acelerada de sólo 2 horas, en do­ sis de 1 a 3 millones de Ul, con buenos resultados en la me­ joría angiográfica precoz.

1 Oclusión arterial aguda En la trombosis o embolia arterial aguda periférica o en la trombosis de sus injertos protésicos tampoco existe literatura adecuada que respalde la terapéutica trombolítica, pero hay evidencia clínica de que con las pautas de administración local (con el catéter enclavado en el trombo) de urocinasa en dosis de 4.000 Ul/min hasta la recanalización parcial, con­ tinuando luego con 2.000 Ul/min hasta la lisis completa58,

TABLA 38.13 Indicaciones, fárm acos y posología en la terapéutica trom bolítica Indicación

Condiciones

Fármacos

Dosis

IAM*

Con elevación ST en 2 o más derivaciones

Alteplasa

Hasta 100 mg en 90 minutos Precisa H NF en dosis terapéuticas Bolo de 30 a 50 mg (según peso) Precisa H NF en dosis terapéuticas 2 bolos de 10 U Precisa H N F en dosis terapéuticas

Dentro de las 6 (o 12)** primeras horas Tenectepiasa Reteplasa

TEP

Formas masivas (ocupación vascular > 50%) con shock o inestabilidad hemodinámica

Oclusión arterial aguda Ictus isquémico agudo TVP

Estreptocinasa Alteplasa Urocinasa

1.500.000 U en 1 h 100 mg en 2 h

Difícil abordaje o malos resultados quirúrgicos Precisa administración local con catéter

Urocinasa

1 a 3 millones de Ul en 2 h 4.000 U/kg/h hasta la recanalización 2.000 U/kg/h hasta la lisis completa

enclavado en el trombo Dentro de las 3 primeras horas

Alteplasa Alteplasa

0,05 a 0,10 mg/kg/h durante 8 h 0,9 mg/kg en 60 min

Trombosis masivas (flegmasía)

Estreptocinasa

250.000 U en 10 min 100.000 U/h X 48-72 h

TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervencionismo coronario percutáneo. *AAS alrededor de 160 mg/día, asociada en todos los casos. **No en caso de usar estreptocinasa.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

0 de rt-PA en dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg/h durante 8 a 12 ho­ ras59, se obtienen resultados satisfactorios cuando las posibi­ lidades de cirugía son escasas, evitándose en ocasiones la amputación.

1 Ictus isquémico agudo En un estudio americano60, la administración de alteplasa (0,9 mg/kg en 60 minutos) en el ictus isquémico agudo, dentro de las 3 primeras horas de su presentación, dio lugar, a los 3 meses, a una mejoría clínica en la evolución de los pacientes tratados, pero sin diferencias en la mortalidad y con mayor incidencia de hemorragia cerebral. Por el contrario, dos estu­ dios europeos con un margen de inclusión hasta las 6 horas de evolución no han logrado reproducir este beneficio61, por lo que 3 horas sería el tiempo límite en la evolución del paciente para la administración de alteplasa por vía intravenosa.

1 Trombosis venosa profunda La indicación de trombólisis en la TVP de las extremidades inferiores es poco aceptada actualmente, ya que si bien se pueden obtener buenos resultados flebográficos, no está claro que por ello se prevenga el desarrollo del síndrome postrombótico ni que se reduzca el riesgo de TEP, por lo que el balance entre riesgo y beneficio no sería aceptable en este caso. Constituyen una excepción las trombosis masivas con riesgo de gangrena.

Efectos adversos El principal efecto secundario de la terapéutica trombolítica es la hemorragia. Para su prevención deben respetarse las contraindicaciones, especialmente las absolutas y mayores que figuran en la tabla 38.14. La SK da lugar a un 0,5% de

TABLA 38.14 Contraindicaciones de la terapéutica trom bolítica Contraindicaciones absolutas - Hemorragia interna activa - Antecedentes de hemorragia cerebral -Accidente cerebrovascular no hemorrágico, cirugía u otro proceso activo intracraneal en los 2 últimos meses

Contraindicaciones mayores - Cirugía mayor, parto, biopsia visceral o punción previa de vasos no compresibles, en los últimos 15 días - Sangrado gastrointestinal importante y reciente -Trauma importante y reciente - Hipertensión arterial severa no controlada

Contraindicaciones menores -Trauma menor reciente, incluida la resucitación cardiopulmonar -A lta probabilidad de trombosis en corazón izquierdo - Endocarditis bacteriana - Defectos hemostáticos, incluidos los asociados a enfermedad hepática o renal severa - Embarazo - Retinopatía diabética hemorrágica -Tratamiento anticoagulante oral: debe ser corregido antes de iniciar la trombólisis

hemorragias mayores y a un 0,1% de hemorragia cerebral en los grandes estudios sobre IAM, mientras que la alteplasa, en pauta acelerada y asociada a heparina, alcanzó una inci­ dencia de ictus hemorrágico del 0 ,7 2 % . En caso de complicación hemorrágica grave se suspenderá el tratamiento trombolítico y el anticoagulante asociado si existiera, se procederá a neutralizar la actividad fibrinolítica mediante la administración de ácido tranexámico (0,5-1,0 g i.v.) y se tratará de restablecer la hemostasia, en caso de dete­ rioro importante, mediante la administración de concentra­ dos de fibrinógeno y de plasma fresco.

BIBLIOGRAFÍA______________________________ 1. Smith WL, Garvito M, DeWitt DL. Prostaglandin endoperoxide H sintases (cvclooxigenases)-l and -2. J Biol Chem 1996; 271:3315733160. 2. Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994; 330: 1287-1294. 3. Taylor DW, Barnet HJM, Haynes RB, et al. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:2179-2184. 4. Roderick PJ, Wilkes HC, MeadeTW. The gastrointestinal toxicity of aspirin: an overview of randomised controlled triáis. Br J Clin Pharmacol 1993; 35:219-226. 5. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial ¡nfarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2:349-360. 6. BrottT, Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl ] Med 2000; 343:710-722. 7. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of ran­ domised triáis of antiplatelet therapy. I: Prevention ot'death, myocar­ dial ¡nfarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308:81-106. 8. Fuster V, Rvden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial FibriIlation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forcé on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001; 104:2118-2150. 9. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of ran­ domised triáis of antiplatelet therapy. III: Reduction in venous throm­ bosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. BMJ 1994; 308:235-246. 10. Ramis j, Mis R, Forn ], Torrent J, Gorina E, Jane F. Pharmacokinetics of triflusal and its main metabolite HTB in healthy subjects following a single oral dose. Eur J Drug Metab Pharmacokinetic 1991; 16:269273. 11. Cruz-Fernández JM, López-Bescos L, García-Dorado D, et al. Randomized comparative trial of triflusal and aspirin following acute myocardial ¡nfarction. Eur Heart J 2000; 21:457-465. 12. Matias-Guiu J, Ferro JM, Álvarez-Sabin J et al. TACIP Investigators. Comparison of triflusal and aspirin for prevention of vascular events in patients after cerebral ¡nfarction: the TACIP Study: a randomi­ zed, double-blind, multicenter trial. Stroke 2003; 34:840-848. 13. Haas WK, Easton JD, Adams HP Jr, et al. A randomized trial comparing ticlopidine hvdrochloride with aspirin for the prevention of stro­ ke in high-risk patients. N Engl J Med 1989; 321:501-507. 14. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopi­ dogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) Lancet 1996; 348:1329-1339. 15. Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, Gershlick AH, Investigators FT. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a

CAPITULO

39

Trasplante de progenitores hematopoyéticos

E. Carreras y C. Rozman

ÍNDICE Introducción histórica Fundamento Tipos de TPH Relación genética donante-receptor Origen de los progenitores Intensidad del tratamiento de acondicionamiento Indicaciones TPH alogénico TPH autogénico Técnica del trasplante Preparación del receptor Obtención de los progenitores hematopoyéticos Tratamiento ex vivo del inoculo Administración de los progenitores Demostración del injerto Complicaciones Toxicidad precoz del tratamiento de acondicionamiento Complicaciones infecciosas Complicaciones de origen inmunológico Alteraciones inmunológicas Complicaciones tardías del TPH Inmunoterapia celular Resultados Bibliografía

IN T R O D U C C IÓ N H IS T Ó R IC A _____________________ En el año 1957, el profesor Donald Thomas (Premio Nobel, 1990) publicó sus primeras experiencias sobre el empleo de quimiorradioterapia intensiva seguida de la infusión intrave­ nosa de médula ósea en el tratamiento de pacientes con leu­ cemia aguda. Un año después, el profesor Georges Mathé administró médula ósea por vía intravenosa a las víctimas de un accidente nuclear. Estos primeros trasplantes permitieron observar que la médula ósea administrada podía implantar y reconstituir la hematopoyesis del receptor, pero las investiga­ ciones tuvieron que interrumpirse, ya que todos los pacientes fallecieron por infecciones intercurrentes o por un cuadro clí­ nico hasta entonces desconocido que se denominó enferme­ dad secundaria. En la década siguiente se desarrollaron diversas medidas de soporte eficaces para mantener a pa­ cientes con pancitopenias extremas y prolongadas; el profe­ sor Jean Dausset (Premio Nobel, 1980) descubrió el sistema mayor de histocompatibiI¡dad; y la experimentación animal mostró que sólo sobrevivían los animales que recibían proge­ nitores de un donante con identidad en el complejo mayor de histocompatibilidad. Con todos estos avances, en 1968, en Minneapolis, pudo efectuarse con éxito el que se conside­ ra primer trasplante de médula ósea de la era moderna, en el que un paciente afectado de una inmunodeficiencia congé­ nita recibió médula ósea de un hermano con antígeno de his­ tocompatibilidad (HLA) idéntico. A partir de esta fecha, los progresos en esta modalidad terapéutica han sido constantes, y en nuestros días el trasplante de progenitores hematopoyé­ ticos (TPH) es una de las mejores opciones terapéuticas y, en ocasiones, el tratamiento de elección de diversas enfermeda­ des hematológicas1.

FUNDAMENTO_____________________________________ En sus orígenes, el objetivo de todo TPH era la sustitución de una celularidad hematopoyética neoplásica o malfuncionan-

a n

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

te por otra normal procedente de la médula ósea de un donante compatible (TPH alogénico). Para lograrlo, se creía que era necesario que el paciente recibiera un tratamiento de preparación (o de acondicionamiento) con dosis altas de radiaciones ionizantes y/o fármacos citotóxicos, con la fi­ nalidad de: erradicar la población anómala causante de la enfermedad, inmunodeprimir al paciente para que su sistema inmunitario no rechazara a los nuevos progenitores hemato­ poyéticos, y crear espacio en la médula ósea para que éstos pudieran anidar. En la actualidad, se sabe que no es necesa­ rio que el tratamiento de acondicionamiento cumpla los tres objetivos antes citados ya que, si se administra un tratamien­ to ¡nmunodepresor potente, que evite el rechazo del injerto y prepare el microambiente medular, se puede lograr el implante de los progenitores hematopoyéticos y la progresiva sustitución de la hematopoyesis del paciente por la del donante, sin necesidad de emplear agentes citotóxicos que erradiquen la hematopoyesis del receptor o creen espacio en la médula ósea. Los trasplantes basados en este principio reciben la denominación de trasplantes con acondiciona­ miento de intensidad reducida (TIR)2. A pesar de que no se trate de un verdadero trasplante, se admite como tal el empleo de progenitores hematopoyéticos del propio paciente (TPH autogénico) como forma de «resca­ te» de la toxicidad medular producida por las cada vez más altas dosis de quimiorradioterapia empleadas para el trata­ miento de determinadas neoplasias hematológicas y tumores sólidos3,4. En cualquiera de sus modalidades, el trasplante hematopo­ yético puede realizarse gracias a la capacidad de las células progenitoras de la médula ósea de generar una hematopoye­ sis completa. Esta población celular, que representa menos del 1% de la celularidad total, está formada por progenitores muy inmaduros, con gran capacidad de autorrenovación -las células germinales o stem cells-, y otros más maduros -los llamados precursores-, que tienen características propias de la línea celular mieloide o linfoide a la que darán lugar. La práctica totalidad de las células que tienen capacidad para generar hematopoyesis presenta en su membrana una molé­ cula que es reconocida por los anticuerpos monoclonales (AcMo) del grupo CD34. De ahí que sean casi sinónimos los términos «progenitores hematopoyéticos» y «células CD34+». La infusión al paciente de un número relativamente pequeño de células CD34+ (aproximadamente, 3 X 106 por kg del paciente), es suficiente para restaurar la hematopoye­ sis eliminada por los fármacos citotóxicos y/o radiaciones ionizantes5. En el TPH, además de los progenitores hematopoyéticos, se infunden otras células accesorias del donante. De ellas, las más importantes son los linfocitosT. Estas células inmunocompetentes son fundamentales para el éxito del trasplante alogénico. Por una parte, facilitan el implante de los progeni­ tores al neutralizar a los linfocitosT residuales del receptor que podrían rechazar el inoculo infundido. Por otra, los lin­ focitos T del donante son capaces de reconocer antígenos menores de histocompatibiI¡dad del receptor distintos a los del donante, y reaccionar contra los tejidos del paciente. Esta reacción, inicialmente conocida como enfermedad secunda­ ria, fue finalmente denominada «enfermedad del injerto con­ tra el huésped» (EICH), y es la causa más frecuente de morbi­ lidad y mortalidad en el trasplante alogénico. Años después, al observarse que se producían menos recidivas leucémicas

entre los receptores de un TPH alogénico, en especial si desarrollaban una EICH, que entre los receptores de un TPH autogénico, un TPH de un hermano gemelo univitelino o un TPH en el que se hubieran eliminado parcialmente los linfo­ citos6, se llegó a la conclusión de que los linfocitosT también tenían la capacidad de eliminar las células leucémicas resi­ duales (efecto injerto contra leucemia). Posteriormente, se observó que este efecto del injerto también se produce frente a otras células neoplásicas (efecto injerto contra tumor), que desempeña un papel fundamental en la curación de las neo­ plasias tratadas mediante un TPH alogénico, y que su papel es tanto o más importante que el efecto del propio régimen de acondicionamiento-. La existencia de este efecto permite que en los TIR, en los que no se emplean agentes citotóxicos en dosis altas, se pueda lograr la progresiva erradicación de la enfermedad de base.

TIPOS DE TPH______________________________ Se distinguen varios tipos de trasplante en función de la rela­ ción genética donante-receptor, el origen de los progenitores hematopoyéticos y la intensidad del tratamiento de acondi­ cionamiento.

Relación genética donante-receptor El TPH efectuado entre individuos de una misma especie recibe la denominación de alogénico. En ellos, a diferencia de los trasplantes de órganos, en los que existe una sola barrera inmunológica -el sistema inmunitario del receptor puede rechazar el órgano trasplantado-, existe, además, una segunda barrera propia de todo trasplante que incluye célu­ las inmunocompetentes (médula ósea, sangre periférica o de cordón umbilical, timo, hígado fetal), por lo que el tejido trasplantado puede reconocer como extrañas las células del receptor y desencadenar una EICH. El riesgo de que dicha reacción se produzca será menor cuanto mayor sea la simili­ tud entre los sistemas HLA del donante y del receptor. Dicha similitud, o histocompatibilidad, es máxima entre hermanos que han heredado los mismos haplotipos de sus padres. Debido a las leyes de Mendel, la probabilidad de que dos hermanos sean histocompatibles es de tan sólo el 25%. En caso de tener más de un hermano, la probabilidad de tener uno que sea compatible se calcula por la fórmula: probabili­ dad = 1 - (0,75)n; en consecuencia, esta probabilidad cuan­ do se tienen uno, dos, tres, cuatro o cinco hermanos es, res­ pectivamente, del 25, 44, 58, 68 y 76%. El tamaño reducido de las familias en los países desarrollados hace que sólo el 30-35% de los enfermos tenga un hermano HLA-idéntico. En ocasiones (< 5%), es posible localizar algún familiar cercano con el mismo fenotipo HLA o con una única diferencia en un locus. En circunstancias muy especiales, se han empleado como donantes, familiares que únicamente comparten un haplotipo con el paciente (TPH haploicléntico). Por todo ello, el 60-65% de los enfermos que precisan un TPH alogénico carecen de un donante familiar adecuado. En estos casos, cabe recurrir a la búsqueda de un donante no emparentado histocompatible entre los más de 9 millones de donantes voluntarios inscritos en los registros internaciona­ les, o de una unidad de sangre de cordón umbilical criopreservada. La elevada morbilidad y mortalidad de esta modali­ dad de trasplante ha hecho que las autoridades sanitarias de

T r a sp la n t e

d e p r o g e n it o r e s h e m a t o p o y é t ic o s

nuestro país exijan que se cumpla un mínimo de condiciones para poder iniciar una búsqueda internacional de donante no emparentado (tabla 39.1). En el supuesto de cumplirse, podrá activarse la búsqueda a través del Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO). La probabilidad actuarial de locali­ zar un donante con la mínima compatibilidad exigida en nuestro país (identidad en los loci A y B, estudiada mediante métodos serológicos o de DNA de baja resolución, y en el locus DRB1, valorada con técnicas de DNA de alta resolu­ ción), se sitúa en el 70-80% a los 6 meses (fig. 39.1 )8. Diversos estudios han evidenciado que los resultados de esta modalidad de trasplante mejoran notablemente si donante y receptor muestran identidad alélica (demostrable únicamen­ te mediante técnicas de DNA de alta resolución) en los loci A, B, C y DRB1. Por ello, la mayor parte de centros de trasTABLA 39.1 Requisitos para in icia r una búsqueda inte rnacional de donante no em parentado en R E D M O

Figura 39.1. Probabilidad actuarial de localizar un donante con identidad HLA-A, B y DRB1 empleando técnicas de tipaje de baja resolución para HLA-A y B, y de alta resolución para DRB1, en función del año de inicio de la búsqueda (memoria anual Registro de Donantes de Médula Ósea [REDMO]).

Condiciones generales • Edad < 45 años • Ausencia donante familiar compatible (HLA idéntico o con una única diferencia en los loci A o B -baja resolución-, o de DRB1 -alta resolución-) • En enfermedades congénitas, ausencia de alteraciones neurológicas • Resultados esperables superiores a los de otras terapias Situación clínica/enfermedades neoplásicas

Al diagnóstico • Leucemia mieloide crónica • Síndromes mielodisplásicos con IPSS intermedio-2 o alto • Leucemia mieloide aguda con: -5, 5q-, -7, 7qo alteraciones del cromosoma 3 • Leucemia linfoide aguda con: t(9;22) o alteraciones 11 q23 • Leucemia aguda posmielodisplasia • Leucemia aguda secundaria

Durante la inducción a la remisión • Leucemia aguda y necesidad de 2 o más ciclos de quimioterapia para alcanzar una remisión parcial (< 2 5 % blastos médula ósea) o completa

En recaída • Primera recaída si la primera remisión completa duró < 12 meses • Segunda recaída

Síndromes linfoproliferativos • Si está incluido en estudio multicéntrico nacional o internacional Enfermedades no neoplásicas • Aplasia medular muy grave que no responda a inmunodepresión • Enfermedades congénitas: -Anem ia de Fanconi - Enfermedades eritrocitarias graves congénitas o hereditarias - Errores congénitos del metabolismo - Osteopetrosis - Inmunodeficiencias congénitas graves - Linfocitosis hemofagocítica IPSS: índice pronóstico internacional.

plante tienden a solicitar este grado de identidad, con lo que la probabilidad de localizar un donante compatible de estas características se reduce al 40%. Esta cuidadosa selección del donante, y diversas mejoras en el tratamiento de los pacientes durante el trasplante, han hecho que los resultados del TPH de donante no emparentado hayan mejorado no­ tablemente en los últimos años. Hoy día, la probabilidad de supervivencia de los pacientes con edades inferiores a 40 a 45 años es comparable a la alcanzada en los TPH de un hermano HLA idéntico9. Algunas situaciones clínicas no permiten demorar el tras­ plante el tiempo suficiente para localizar un donante de estas características. En estos casos, puede aceptarse un donante no totalmente compatible. Deberá intentarse que este donan­ te tenga, como máximo, una única diferencia en los mencio­ nados loci y que, si es posible, se trate de una diferencia alé­ lica (demostrable únicamente mediante técnicas de DNA de alta resolución) y no antigénica (evidenciable mediante téc­ nicas serológicas o de DNA de baja resolución). La posibili­ dad de localizar un donante con un grado de compatibilidad aceptable en un espacio de tiempo relativamente corto ha modificado las indicaciones para la realización de este tipo de trasplantes. Así, inicialmente, los grandes beneficiarios de esta modalidad terapéutica eran los pacientes con leucemia mieloide crónica en los que, por la lenta evolución de la enfermedad, se disponía de tiempo suficiente para localizar un donante compatible. Hoy día, la mayor parte de los TPH de donante no emparentado se efectúa en pacientes con leu­ cemia aguda de alto riesgo (LLA Ph' positiva, LMA con alte­ raciones citogenéticas de mal pronóstico) o resistente al tra­ tamiento de inducción o en recidiva9. Cuando el trasplante se realiza entre hermanos gemelos un ivitel i nos u homocigotos, situación en la que no puede producirse un reconocimiento inmune entre donante y receptor, se denomina singénico o isogénico. Estos TPH, al igual que los autogénicos, tienen la ventaja de no poder desarrollar un rechazo del injerto o una EICH y, por la misma razón, el inconveniente de no disponer del beneficio del efecto injerto contra tumor.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

El procedimiento consistente en la obtención de progenito­ res hematopoyéticos del propio paciente, conservarlos criopreservados y, finalmente, transfundirlos después de ad­ ministrarle una dosis intensiva de quimiorradioterapia mieloablativa, se ha denominado tradicionalmente TPH autogénico, a pesar de no tratarse de un verdadero trasplan­ te. Esta modalidad terapéutica comporta una menor morbili­ dad y mortalidad relacionada con el procedimiento (por ausencia de reacciones inmunológicas donante-receptor y la menor incidencia de complicaciones infecciosas), y una ma­ yor incidencia de recidivas de la enfermedad de base (por ausencia del efecto injerto contra tumor). En la tabla 39.2 se indica la actividad en España y en Europa de cada una de estas modalidades de TPH10'11.

TABLA 39.3

Ventajas y desventajas de las fuentes alternativas de progenitores hematopoyéticos Progenitores hematopoyéticos de sangre periférica Ventajas

• Método menos agresivo para el donante • Obtención de un mayor número de progenitores • Recuperación hematopoyética más rápida • Recuperación inmunológica más rápida

Desventajas

• Necesidad de administrar G-CSF al donante • Puede requerir colocación de un catéter venoso central • Trombocitopenia posdonación • Mayor incidencia de EICH crónica

Origen de los progenitores Clásicamente, los TPH se efectuaban a partir de progenitores de médula ósea obtenidos mediante múltiples puncionesaspiración de las crestas ilíacas anteriores y posteriores12. Años más tarde, se observó que, en determinadas condicio­ nes y de forma transitoria, podían movilizarse grandes canti­ dades de progenitores hematopoyéticos de la médula ósea a la sangre periférica. Una vez en ella, los progenitores podían ser recolectados mediante métodos de citoaféresis. Dicha movilización se produce tanto en la fase de recuperación de la aplasia que sigue a toda quimioterapia intensiva, como después de la administración de diversos factores de creci­ miento hematopoyético. El más empleado es el factor esti­ mulante de las colonias granulocíticas (G-CSF). Entre las ven­ tajas que comportan los progenitores hematopoyéticos de sangre periférica (PHSP) destacan (tabla 39.3) su facilidad de obtención y una recuperación hematopoyética e inmunológica más rápida que con los progenitores de médula ósea, ya que con un solo procedimiento, y sin necesidad de anes­ tesia ni las molestias secundarias a las múltiples punciones, puede obtenerse mayor cantidad de progenitores que con

Progenitores hematopoyéticos de sangre de cordón umbilical Ventajas

• Facilidad de obtención e inocuidad para el donante • Disponibilidad más rápida • Conocimiento previo de la celularidad • Mayor actividad clonogénica de los progenitores • Menor reactividad inmunológica (menos EICH)

Desventajas

• Cantidad limitada de progenitores hematopoyéticos • Imposibilidad de una segunda donación • Posible transmisión de enfermedades genéticas

una aspiración de médula ósea. Adicionalmente, existe la posibilidad de efectuar más de un procedimiento para reco­ lectar una mayor cantidad de progenitores. Entre sus desven­ tajas, existentes únicamente en el TPH alogénico, destacan:

TABLA 39.2 TPH efectuados en Europa y en España según el tipo de donante Europa Autogénico Singénico Hermano HLA-idéntico Otro familiar No emparentado

2000

2001

2002

2003*

12.910 58 3.994

13.163 49 3.884

13.292

12.767 40 3.781

445 1.959

426 2.054

53 4.143 412 2.307

400 2.396

TOTAL (TIR)

19.366

19.576

20.207

19.384

(1.434)

(1.765)

(1.927)

(2.243)

España

2000

2001

2002

2003

Autogénico Singénico

1.570 7

1.491 3 423

1.446 5 387

1.371

13

Hermano HLA-idéntico Otro familiar No emparentado

TOTAL

388 37

3 405

91

99

29 116

130

2.093

2.029

1.983

1.935

*Datos preliminares en mayo 2004 (gentileza del Dr. A. Gratwohl -EBMT-). TIR: trasplante alogénico de intensidad reducida.

26

T ra spla n t e

su elevado contenido en linfocitosT (unas 10 veces más que en la médula ósea), hecho que favorece el desarrollo de EICH; la necesidad de administrar G-CSF a un donante sano, si bien después de más de 10 años de empleo no se han des­ crito efectos secundarios a largo plazo; una trombocitopenia de grado variable que puede persistir varios días tras la dona­ ción; y, en aproximadamente el 5-10% de los donantes, la necesidad de colocar un acceso venoso central para poder realizar las aféresis. El impacto de los PHSP ha sido tal que, en pocos años, han sustituido a los de médula ósea en el 99% de los TPH autogénicos y, en España, en más de los dos tercios de los TPH alogénicos (tabla 39.4)10'11. En la ta­ bla 39.5 se exponen los resultados de los principales estudios aleatorizados que comparan el TPH alogénico de médula ósea con el de sangre periférica13. La tercera fuente de progenitores hematopoyéticos es la sangre del cordón umbilical (SCU). Inmediatamente después del parto, tras cortar el cordón umbilical, es posible recolec­ tar unos 100 mL de sangre del cordón y de la placenta, muy

d e p r o g e n it o r e s h e m a t o p o y é t ic o s

ricos en progenitores hematopoyéticos. Estos progenitores pueden ser criopreservados, después de su correcta tipifica­ ción HLA y tras haber descartado la existencia de enfermeda­ des hereditarias o infecciosas, y emplearse para la práctica de un trasplante. Las principales ventajas de estos progenito­ res (v. tabla 39.3): su fácil obtención y rápida disponibilidad, así como la facilidad de reclutar donaciones aptas para tras­ plantes en minorías étnicas; su elevada capacidad de prolife­ ración, que los hace aptos para restaurar la función hemato­ poyética de la mayoría de niños y algunos adultos; y su menor reactividad inmunológica, hecho que permite aceptar cierto grado de incompatibilidad HLA donante/receptor. Actualmente, se admiten hasta dos disparidades de un total de 6 loci analizados (cuatro de clase I -HLA-A y B-, estudia­ dos mediante técnicas de baja resolución, y dos de clase -DRB1- valorados con técnicas de alta resolución), ya que en igualdad de condiciones respecto a la identidad HLA, la EICH es mucho menos frecuente y menos intensa en los TPH de SCU14.

II

TABLA 39.4 TPH efectuados en Europa y en España según el origen de los progenitores hematopoyéticos Europa Fuente

2000

2001

alo

auto

alo

auto

alo

auto

436 12.641

2.662 3.418

359 12.751 182

2.194

319 12.317

-

176

3.022

575

2.673

SP

3.434

12.150 185

3.753

-

149

-

2003*

auto

MO M O + SP

2002

alo

165

-

-

4.423

131 1

-

SCU

124

España Fuente

alo

auto

alo

auto

alo

auto

alo

auto

158 333

29 1.518 23

149

29 1.447 15

158 336

23 1.397

121

353

390

18 1.345 6

MO

SP M O + SP

SCU

2000

-

162

-

2001

32

-

-

36

2002

-

47

-

2003*

16

-

-

53

-

*Datos preliminares en mayo 2004 (gentileza del Dr. A. Gratwohl -EBMT-). MO: médula ósea; SCU: sangre de cordón umbilical; SP: sangre periférica; alo: alogénico; auto: autogénico.

TABLA 39.5 Resultados de los principales estudios aleatorizados comparando progenitores de médula ósea y de sangre periférica en el TPH alogénico Centro Canadá 2002 UK 2000 Suecia 2000 Seattle 2001 Francia 2002 Brasil 2001 EBM T 2002

Recuperación hematopoyética

EICH aguda II-IV

EICH crónica

Recaídas

MRT

SRV

-

> SP

-

_

=

> MO

> SP > SP

> SP

> SP > SP

> SP > SP

—

>MO >M O =

>MO =

-

_

=

> SP

> SP

=

=

=

> SP > SP

_

=

> SP > SP > SP

> SP

=

= = =

MO: médula ósea; MRT: mortalidad relacionada con el trasplante; SRV: supervivencia; SP: sangre periférica; >: mayor incidencia; =: iguales resultados.

m

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Sus principales inconvenientes son: que la celularidad total de una unidad resulta insuficiente para tratar a pacientes con un volumen corporal elevado; la imposibilidad de disponer de una segunda donación en caso de producirse un fallo de implante; un mayor riesgo de fallo de implante y una reconsti­ tución hematológica e inmunológica más lentas; la necesidad de efectuar controles a la madre y al neonato después del parto para descartar enfermedades genéticas e infecciosas; y el elevado coste de la recolección y criopreservación. La efectivi­ dad de la SCU ha hecho que se hayan abandonado otras fuen­ tes de progenitores hematopoyéticos como el timo o el hígado fetal que, antaño, se habían utilizado de forma ocasional. Una vez generalizado el empleo de PHSP y de SCU, dejó de tener sentido la denominación trasplante de médula ósea y se generalizó el término trasplante de progenitores hemato­ poyéticos (TPH). En la tabla 39.4 se expone la actividad de trasplante en España y en Europa en cada una de estas moda­ lidades deTPH.

Intensidad deS tratamiento de acondicionamiento Además del tradicional TPH alogénico mieloablativo basado en la administración de un tratamiento de acondicionamien­ to intensivo, se ha desarrollado otra modalidad de trasplante, el trasplante con acondicionamiento de intensidad reducida (TIR). En función de la mielotoxicidad del tratamiento de acondicionamiento empleado en el TIR se suelen usar los tér­ minos mini-TPH (inmunodepresión con cierto grado de mieloablación) y micro-TPH (inmunodepresión sin mielotoxici­ dad). Los pacientes más beneficiados por los TIR son aquellos que, por su edad o su mal estado general, no tolerarían un acondicionamiento convencional. Esta modalidad de TPH es tanto más efectiva cuanto más sensible es la enfermedad de base al efecto injerto contra tumor. En el futuro, el TIR puede convertirse en el tratamiento de elección de diversas enfer­ medades no neoplásicas en las que con el TPH únicamente se pretende sustituir una población celular malfuncionante por otra normal, sin ser necesarias la acción antineoplásica del acondicionamiento ni el efecto antitumoral del injerto. En muchas de estas enfermedades (hemoglobinopatías, défi­ cit enzimáticos, enfermedades de depósito, etc.) el logro de una quimera mixta estable puede ser más que suficiente para la resolución de todas las manifestaciones clínicas. En la tabla 39.2 se expone la actividad en Europa de esta modali­ dad de TPH que, en apenas 4-5 años, representa el 28% del total de los trasplantes alogénicos.

INDICACIONES

TPH alogénico Dado que el TPH alogénico comporta la sustitución de todas las células del organismo derivadas de la célula madre plu­ ripotencial hematopoyética, puede plantearse su empleo siempre que la enfermedad se origine en una de estas células y sea susceptible de curar si se sustituyen por otras sanas. Ello ocurre básicamente en los siguientes casos: • Neoplasias hematológicas. Leucemia aguda mieloblástica y linfoblástica, leucemia mieloide crónica y otros síndro­ mes mieloproliferativos, enfermedad de Hodgkin y linfo-

m

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mas no hodgkinianos, leucemia linfática crónica y otras enfermedades linfoproliferativas crónicas, mieloma múlti­ ple y síndromes mielodisplásicos. • Hipoplasias medulares. Aplasia medular grave y hemoglo­ binuria paroxística nocturna. • Inmunodeficiencias. De diversos tipos. • Hemopatías congénitas. Taiasemia, síndrome de WiskottAldrich y anemia de Fanconi, entre otras. • Otras enfermedades congénitas que afectan a la médula ósea. Enfermedad de Gaucher, osteopetrosis, mucopolisacaridosis, mucolipidosis y diversos trastornos lisosómicos.

TPH autogénico Es el tratamiento de elección cuando la toxicidad medular es el principal factor limitante para un tratamiento intensivo. Dado que todo TPH autogénico comporta el riesgo de admi­ nistrar células neoplásicas residuales en el inoculo de médu­ la ósea o sangre periférica, las principales indicaciones del TPH son aquellas enfermedades que cursan sin afección medular (enfermedad de Hodgkin, linfomas no hodgkinianos y tumores sólidos). A pesar de ello, el TPH autogénico se emplea como forma de intensificar el tratamiento en pacientes con leu­ cemia aguda mieloblástica o linfoblástica, mieloma múltiple, leucemia linfática crónica u otras enfermedades linfoproliferati­ vas crónicas que carecen de donante compatible o en los que el TPH alogénico supone una toxicidad no aceptable. En la actualidad, .el TPH autogénico también se utiliza para el tratamiento de la amiloidosis primaria y de enfermedades autoinmunes resistentes a los tratamientos convencionales (esclerosis múltiple, esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide, entre otras). En ellas, el TPH autogénico pretende «reinicializar» el sistema inmunitario malfuncionante con la esperanza de que la nueva población linfoide generada con el trasplante no sea autorreactiva. En la amiloidosis, se pretende frenar el depósito de sustancia amiloi­ de y, con ello, favorecer la eliminación de la sustancia deposi­ tada en los diversos órganos y mejorar la sintomatología. Para establecer la indicación de TPH alogénico o autogéni­ co, además de la enfermedad de base y el grado de identidad HLA donante-receptor, deben valorarse otros aspectos funda­ mentales, como el estado clínico del paciente y la fase evolu­ tiva en que se halla la enfermedad. Es preciso valorar con cuidado el estado general del enfermo y la presencia o ausencia de alteraciones funcionales de órganos vitales, ya que de ello dependerá el resultado del TPH. Los pacientes no tributarios de un TPH alogénico convencional pueden ser considerados para la práctica de un TIR. Dado el impacto del estado de la enfermedad en el momento de realizar el TPH, el European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) ha elaborado una serie de recomendaciones muy úti­ les que precisan qué tipo de TPH está indicado, en adultos y en niños, en cada enfermedad y en cada situación clínica (tablas 39.6a y 39.6b)13.

TÉCNICA DEL TRASPLANTE

Preparación dei receptor El tratamiento de acondicionamiento se efectúa en los días previos a la transfusión de los progenitores hematopoyéticos. Según se trate de un trasplante alogénico convencional o un

T r a spla n t e

d e p r o g e n it o r e s h e m a t o p o y é t ic o s

TABLA 39.6a Indicación de TPH en el adulto según el EBMT (2001) Enfermedad

Estado de la enfermedad

Leucemia aguda mieloblástica

RC3, REC incipiente

Alogénico Hermano Don. Alt.

RC1, RC2 M3, persistencia molecular3 M3 2.a remisión molecular REC o refractaria

Leucemia aguda linfoblástica Leucemia mieloide crónica

RC1 (alto riesgo), RC2, REC incipiente REC o refractaria Fase crónica Fase acelerada Crisis blástica

Síndromes mieloproliferativos (no LMC) Síndromes mielodisplásicos

AR, AREB AREB-t, LM A secundaria en RC1 o RC2 Fases más avanzadas

Leucemia linfática crónica LNH Grado alto e intermedio

Bajo grado

RC1 REC, RC2, RC3

REC, RC2, RC3 RC1 1 .a REC, RC2, RC3 Refractario

Mieloma múltiple Aplasia medular grave Hemoglobinuria paroxística nocturna TS

C. mama C. mama Germinal Germinal Ovario Ovario Glioma Pulmón6

EAI

C. renal PTIC

PCA PCA PCA

E PCA

PCA NR

E PCA E E EP PCA

E NR

E E E

E PCA

E

Refractario RC1 Enfermedad de Hodgkin

E E E

NR PCA PCA NR PCA NR PCA PCA PCA

Paciente < 45 años

E PCA

Adyuvante o inflamatorio

NR

Metastático en respuesta REC sensible Refractario EMR

EP NR NR

Refractario Poscirugía

EP EP NR

Primera línea

NR

Metastático

EP

ES AReu EM LES AL

E E NR EP

PCA EP NR PCA NR NR EP NR NR NR EP EP

Autogénico E PCA NR E NR PCA NR PCA NR NR EP PCA PCA NR PCA E E NR PCA E PCA E PCA E NR

EP NR NR NR NR NR NR NR NR NR

PCA PCA E PCA NR NR EP PCA

-

-

NR EP

-

-

EP

-

-

-

-

EP EP EP EP

-

EP

-

NR

AL: amiloidosis; AR: anemia refractaria; AReu: artritis reumatoide; Don. Alt.: donantes alternativos; E: uso estandarizado en pacientes seleccionados; EAI: enfermedades autoinmunes; EM: esclerosis múltiple; EMR: enfermedad mínima residual; EP: estudios piloto aprobados en unidades especializadas; ES: esclerosis sistémica; LES: lupus eritematoso sistémico; LNH: linfoma no hodgkiniano; NR: no recomendado; °CA: protocolos clínicos aprobados; PTI: púrpura trombocitopénica idiopática; REC: recaída; RC: remisión completa; TS: tumores sólidos. ; Tras consolidación o tratamiento de rescate. De células pequeñas limitado o de buen pronóstico. Con sangrado. Adaptado de Urbano-lspizua et al, BMT 2002.

"IR, predominarán los agentes citotóxicos o los inmunodepresores, respectivamente. Entre los citotóxicos destacan: ciclofosfamida, busult’ano, melfalán, etopósido y arabinósido de citosina, fármacos que en muchas ocasiones se com­ plementan con irradiación corporal total administrada a

partir de una fuente de cobalto o de un acelerador lineal (tabla 39.7). La dosis de radioterapia oscila entre 10 y 15 Gy, administrados en una o varias sesiones, con protección de los pulmones cuando se alcanzan los 8-9 Gy. Entre los inmunodepresores destacan la globulina antitimocítica (ATG), la

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 39.6b In d icació n de T P H en el niño según el E B M T (2001)

Enfermedad

Estado de la enfermedad

Alogénico Hermano Don. Alt.

Autogénico

Leucemia aguda mieloblástica

RC1 (bajo riesgo)

NR E E

NR NR E

NR

RC1 (alto riesgo) RC2 RC1 (bajo riesgo)

NR

RC1 (alto riesgo)

PCA

NR PCA

NR NR

RC2a > RC2 Fase crónica Fase acelerada

E E

E E

PCA PCA

E E NR

E E NR

PCA NR NR

PCA

PCA E

PCA PCA

Leucemia aguda linfoblástica

Leucemia mieloide crónica Linfoma no hodgkiniano

RC1 (bajo riesgo) RC1 (alto riesgo)

E NR

RC2fa Enfermedad de Hodgkin

RC1

PCA E E

1,a REC, RC2 Síndromes mielodisplásicos Inmunodeficiencias

E

Talasemiac Drepanocitosis1 ^ Aplasia medular grave

E E E PCA NR

Blackfan-Diamond Errores congénitos metabolismo Tumores sólidos

Germinales Sarcoma Ewing Sarcoma tejidos blandos Neuroblastoma Tumor de W ilm s Sarcoma osteogénico Tumores cerebrales

NR

EP E E EP EP

E NR

PCA

-

PCA PCA NR NR

EP NR

EP NR NR

NR

Enfermedades autoinmunes

NR

NR

NR NR NR

E E

-

-

PCA PCA PCA PCA PCA

NR NR

EP PCA

NR

EP

Don. Alt.: donantes alternativos; E: uso estandarizado en pacientes seleccionados; EP: estudios piloto aprobados en unidades especializadas; NR: no recomendado; PCA: protocolos clínicos aprobados; RC: remisión completa; REC: recaída. ,5En recidivas antes de los 12 meses o en pacientes con LLA-T no posibilidad de curación sin alo-TPH de hermano o DnE; en REC > 4 años puede estar recomendado un alo-TPH a partir de un hermano HLA-idéntico.

b Deben ser tratados como una LLA. c En pacientes homocigotos con un hermano compatible no afecto el alo es el tratamiento de elección.

d En pacientes con hermano compatible que hayan presentado complicaciones mayores. Adaptado de Urbano-lspizua et al, BMT 2002.

irradiación toracoabdominal o ganglionar total, la irradiación corporal total en dosis bajas (2 Gy) y la fludarabina, un potente fármaco Iinfolítico empleado en la mayoría de los TIR. Algunos fármacos, como la ciclofosfamida, el busulfano 0 el melfalán, tienen actividad citolítica e inmunodepresora, por lo que se emplean en ambos tipos de TPH 16.

Obtención de los progenitores hematopoyéticos 1 De médula ósea Al donante -o al paciente, en el caso de un TPH autogénicoen un quirófano y bajo condiciones estériles, se le practican entre 100 y 200 punciones aspirativas de unos 3-5 mL cada una, en ambas crestas ilíacas posteriores y, si es necesario, en

n a ------------------------------------------

las anteriores. En el adulto normal se obtienen de esta forma 800-1.200 mL (máximo, 15 mL/kg de peso) de sangre medu­ lar, con un contenido de 10-20 x 109 células nucleadas tota­ les (entre 1,5 y 3,5 x 108/kg células nucleadas y 2-3 X 106/kg células CD34+). A medida que se extrae la médula, se deposita en un recipiente con un medio de cultivo con hepa­ rina. Una vez finalizada la extracción, todo el producto se pasa a través de filtros de 500 y 200 pm de luz. De esta forma, los grumos medulares se convierten en suspensiones celulares, y se eliminan las esquirlas óseas. En función del volumen de sangre medular obtenido, durante el procedi­ miento suele administrarse una autotransfusión a los donan­ tes y una transfusión convencional a los pacientes. La dona­ ción de médula ósea no entraña riesgos para el donante. Las complicaciones mayores (embolia pulmonar, accidentes

T ra spla n t e

d e p r o g e n it o r e s h e m a t o p o y é t ic o s

TABLA 39.7 Esquemas de acondicionamiento más empleados Régimen

Dosis total

ESQUEMAS CON RADIOTERAPIA Cy/ICT CyA/P/ICT VP/ICT ARA-C/ICT

120 mg/kg/12-14 Gy 120 mg/kg/30-60 mg/kg/12-14 cGy 60 mg/kg/12-14 Gy 36 g/m2/12-14 Gy

MEL/ICT

110-140 mg/m2/10-14 Gy

Cy/ITA

200 mg/kg/6 Gy

ESQUEMAS SIN RADIOTERAPIA Bu/Cy Bu/MEL Bu MEL Cy/ATG BEAM (BCNUA/P/ARA-C/MEL) BEAC (BCNU/VP/ARA-C/Cy)

16 mg/kg/120 o 200 mg/kg 16 mg/kg/140 mg/m2 16 mg/kg 140-200 mg/m2 200 mg/kg/90 mg/kg 300 mg/m2/400-800 mg/m2/800-1.600 mg/m2/140 mg/m2 300 mg/m2/600-800 mg/m2/800 mg/m2/4,5-7,5 g/m2

BAVC (BCNU/AmsaA/P/ARA-C) C BV (BCNU/VP/Cy) CCB (STAMP 1) (Cy/Cisp/BCNU)

800 mg/m2/450 mg/m2/450 mg/m2/900 mg/m2 300-600 mg/m2/750-2.400 mg/m2/4,8-7,2 g/m2

CTCb (STAMP V) (Cy/TT/Carbop) ICE (Ifosf/Carbop/VP)

500 mg/m2/6 g/m2/800 mg/m2 16 g/m2/1,8 g/m2/1,5 g/m2 16 mg/kg/10 mg/kg/120 mg/kg

Bu/TT/Cy C CVP (CispA/P Cy) CBT (Cy/BCNU/TT)

5.625 mg/m2/165 mg/m2/600 mg/m2

250 mg/m2/60 mg/kg/100 mg/kg 6,0 mg/m2/450 mg/m2/720 mg/m2

ESQUEMAS DE INTENSIDAD REDUCIDA Fluda/Bu Fluda/MEL Fluda/Cy Fluda/ATG/Bu Fluda/ICT

150 150 150 180

mg/m2/10 mg/kg mg/m2/140 mg/m2 mg/m2/120 mg/kg mg/m2/5-10 mg/kg/4 mg/kg

90 mg/m2/2,0 Gy

ACONDICIONAMIENTOS EMPLEADOS EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS Enfermedad

Esquema

LMA, LLA, LMC

Cy/ICT, Bu/Cy, VP/ICT, Cy/VP/ICT, Fluda/ICT*, Fluda/Bu*

SM D LLC LNH, EH

Cy/ICT, Bu/Cy, Bu/Cy/VP, Fluda/Bu* Cy/ICT, Fluda/MLF* 7

Mielofibrosis

Cy/ICT, Bu/Cy MLF, Bu/MLF, MFL/ICT, Cy/ICT, Bu/Cy, Fluda/Bu*, Fluda/ICT*

Mieloma múltiple Aplasia medular Tumores sólidos Taiasemia Fanconi Neuroblastoma E. autoinmunes

BEAM, BEAC, Cy/ICT, Bu/Cy, CBV, Fluda/MLF*

Cy/ATG, Cy/ITA, Cy/ICT CCB, CTCb, ICE Bu/Cy Cy/ITA MFL, MFL/ICT BEAM, Cy, Cy/ICT, BCNU/Cy (+ ATG)

Amsa: amsacrina; ARA-C: arabinósido de citosina; ATG: globulina antitimocítica; BCNU: carmustina; Bu: busult'ano; Carbop: carboplatino; Cisp: cisplatino; Cy: ciclofosfamida; Fluda: fludarabina; ICT: irradiación corporal total; lfosf: ifosfamida; ITA: irradiación toracoabdominal; MEL: melfalán; TT: thiotepa; VP: etopósido. ^Esquemas empleados en los TIR.

anestésicos) se han descrito en menos del 0,3% de las extrac­ ciones medulares, y las menores (hipotensión, dolor, cefalea) en el 6-10%. La gran capacidad de regeneración de la médu­ la ósea permite incluso donaciones repetidas sin ningún peli­ gro para la hematopoyesis normal.

1 De sangre periférica Para conseguir una adecuada movilización de los progenito­ res hematopoyéticos de la médula ósea a la sangre periférica hay que administrar G-CSF al donante. Si se trata de un paciente al que se va a efectuar un TPH autogénico, la moví-

797

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

lización se puede realizar con G-CSF solo o en combinación con quimioterapia. Los efectos secundarios del G-CSF se limi­ tan a molestias musculosqueléticas y cefalea. La obtención de PHSP se realiza mediante punción de la vena cubital del ante­ brazo. La sangre obtenida circula por un separador celular que, por centrifugación, separa sus diferentes componentes celula­ res. De esta forma, se depositan en una bolsa las células mononucleadas, que incluyen las células CD34+, y se devuelve al donante el plasma, los eritrocitos y los leucocitos polimorfonucleares por la vena cubital del otro brazo. En total, en un proce­ dimiento de aféresis circulan entre 10 y 20 L de sangre. La can­ tidad de células CD34+ que se obtiene con una citoaféresis es mayor que la obtenida en una aspiración de médula ósea, y su contenido en linfocitosT es diez veces superior1".

centros de trasplante. En el momento actual se dispone de técnicas sencillas, automáticas y rápidas que seleccionan directamente los progenitores hematopoyéticos del inoculo (selección positiva) y permiten eliminar, de forma indirecta, las células no deseadas. En la técnica de selección positiva de células CD34+ se incuban las células hematopoyéticas con un AcMo anti-CD34-¡- que tiene unida una molécula de biotina o una partícula férrica, y se separan las células diana mediante microest'eras con avidina o micropartículas magnetizadas, res­ pectivamente. También pueden emplearse separadores celula­ res de alta velocidad mediante citometría de flujo para aislar subpoblaciones de células CD34+ muy purificadas19,20.

1 De sangre de cordón umbilical

Clásicamente, en el TPH alogénico, los progenitores se solían transfundir al paciente por vía intravenosa poco después de su obtención. Hoy día esta conducta se mantiene con los de médula ósea, pero no es infrecuente que los PHSP se obtengan con anterioridad al trasplante y se mantengan criopreservados hasta su utilización. Lógicamente, en el TPH autogénico los progenitores de médula ósea o de sangre peri­ férica deberán criopreservarse hasta el momento de la transfu­ sión. Si no se prevé una pronta utilización de los progenitores es aconsejable su congelación en nitrógeno líquido (-196 °C); en caso contrario, pueden conservarse a temperaturas de -80 °C. El día del TPH (denominado día 0) los progenitores se descongelan de forma rápida mediante inmersión en baño María a 37-40 °C y se administran inmediatamente21. La cantidad de células CD34+ que se infunde en un TPH de médula ósea es de alrededor de 2-3 x 106/kg, y los resul­ tados clínicos del trasplante son mejores cuanto mayor sea la cantidad infundida. En cambio, la cantidad de células CD34+ que se infunde en el TPH alogénico de PHSP oscila entre 3 y 6 X 106/kg y los resultados clínicos del trasplante no son mejores si se infunde una cantidad superior. En el TPH de SCU el objetivo en niños debe ser administrar más de 3,5 x 107 células nucleadas por kilo de peso del receptor, o de 1,7 X 10° células CD34+/kg. El número mínimo no ha sido establecido, pero el riesgo de fracaso de implante es alto si se infunden menos de 1 X 107células nucleadas/kg. En el TPH autogénico, la cantidad de células CD34+ recogida puede ser muy escasa, sobre todo si el paciente ha recibido una gran cantidad de fármacos mielotóxicos. Aunque no se conoce con precisión cuál es la cantidad mínima de células CD34+ nece­ saria para conseguir el implante en el TPH autogénico, se considera que hay que infundir por lo menos 1 X 106células CD34+/kg. La infusión de más de 2 X 106 células CD34+/kg prácticamente asegura que el implante será adecuado, y éste será muy rápido si la cifra es superior a 4 X 106 CD34+/kg22. Una vez administrados los progenitores hematopoyéticos, y después de su tránsito por diversos órganos (pulmones, bazo, entre otros), anidan en las cavidades medulares e ini­ cian la reconstitución de la celularidad hematopoyética. La existencia de diferencias en los grupos eritrocitarios entre donante y receptor no influye en el éxito del TPH. Este puede realizarse incluso en presencia de una incompatibilidad ABO mayor, pero en tal caso es necesario reducir el título de ¡soanticuerpos del receptor o eliminar los hematíes del inoculo mediante técnicas de centrifugación o separación. En los PHSP la contaminación por hematíes es tan baja que no se precisan manipulaciones adicionales.

La SCU del neonato es una excelente fuente de progenitores hematopoyéticos, ya que contiene una proporción de proge­ nitores similar a la de la médula ósea del adulto, con un número de progenitores primitivos o muy inmaduros muy superior y con una mayor capacidad formadora de colonias en cultivos celulares que la médula ósea, propiedades que se mantienen tras su criopreservación. Por ello, siempre que sea posible es recomendable su recolección y criopre­ servación para pasar a engrosar el depósito mundial de uni­ dades de cordón que supera ya las 160.000 unidades. Pueden donar la SCU todas las mujeres mayores de 18 años de edad, con historia obstétrica normal, con controles seroló­ gicos negativos, sin antecedentes médicos (maternos y pater­ nos), con un embarazo que se ha desarrollado dentro de la normalidad, que vayan a dar a luz en una maternidad autori­ zada para la recogida de SCU, y que firmen el correspon­ diente consentimiento autorizado. La recogida puede efec­ tuarse antes del alumbramiento de la placenta (colección in útero) o después (colección ex útero). La técnica de recolec­ ción in útero es la más empleada. Después del parto se pinza precozmente el cordón (antes de 30 segundos) lo más cerca posible del recién nacido (a unos 5 cm de distancia). Tras seccionar el cordón se punciona la vena umbilical con una aguja incorporada a una bolsa de recolección en la que se depositan por gravedad 80-120 mL de SCU18.

Tratamiento ex vivo del inoculo En ocasiones, conviene actuar sobre la celularidad obtenida, antes de administrarla al paciente. En el TPH alogénico el tra­ tamiento más frecuente consiste en la eliminación de los linfo­ citosT, con la finalidad de prevenir la EICH. Lamentablemente, este procedimiento va acompañado de un aumento en la inci­ dencia de fallos de implante y de recidivas leucémicas. Por ello, la eliminación de los linfocitos T no mejora de forma global la supervivencia libre de enfermedad. En el TPH auto­ génico, el tratamiento ex vivo tiene como objetivo eliminar la celularidad neoplásica residual que pueda haberse aspirado. Este tratamiento consiste en incubar el inoculo con AcMo y complemento, citostáticos e inmunotoxinas, o en el empleo de métodos físicos (elutriación, técnicas de aglutinación o fotolumínicas). La mayoría de las unidades de TPH han utili­ zado estrategias inmunológicas para eliminar las células malignas o los linfocitosT del inoculo (selección negativa). Estas técnicas son laboriosas, requieren una gran experiencia técnica y son difíciles de estandarizar entre los diferentes

¡j¡¡§ --------------------- --------------

Administración de ios progenitores

T rasp lan te de prog enito res

DEMOSTRACIÓN DEL UNjEIRT©_______________

h e m a t o p o y é t ic o s

va de citocinas, las infecciones de repetición, los fenómenos inmunitarios que se producen durante el TPH alogénico y la toxicidad de los fármacos inmunodepresores empleados para la prevención y tratamiento de la EICH (tabla 39.9).

A los pocos días de finalizado el tratamiento de acondiciona­ miento y de haber administrado los progenitores hematopo­ yéticos se produce una rápida caída de los valores hemoperi­ féricos, que es tanto más acusada cuanto más intenso haya sido dicho tratamiento. Alrededor de la segunda semana, en los TPH de sangre periférica, de la tercera en los TPH de médula ósea, y de la cuarta en los TPH de SCU, se observa la progresi­ va recuperación de dichos valores hasta normalizarse al cabo de 1 o 2 meses (en la tabla 39.8 se muestran las medianas de ios valores promedios de dicha recuperación). La reconstitu­ ción hematopoyética puede ser más lenta en el TPH autogénico que en el alogénico, debido al efecto mielotóxico de la quimio­ terapia recibida por el paciente antes del trasplante. Se define como quimerismo la coexistencia en un mismo organismo de poblaciones celulares originadas en individuos genéticamente distintos. En el TPH alogénico se induce en el receptor un estado de inmunodepresión que permite la supervivencia de las células del donante. Según la presencia o ausencia de células hematopoyéticas del paciente tras el TPH se distinguen dos situaciones: a) quimerismo completo, situación en la que todas las células hematopoyéticas proce­ den del donante, y b) quimerismo mixto, coexistencia de células hematopoyéticas del donante y del receptor. Para demostrar que la reconstitución hematológica del TPH alogé­ nico es consecuencia del implante medular y no de la recu­ peración de la propia hematopoyesis del paciente, pueden estudiarse determinados marcadores específicos de injerto que permiten valorar el grado de quimerismo. Las técnicas más empleadas son el estudio del fenotipo eritrocitario o lin­ focitario (poco sensibles), los estudios citogenéticos o de FISH (sólo útiles cuando existe diferencia de sexo entre donante y receptor), y el estudio de los polimorfismos del DNA (generalmente, estudio de microsatélites por PCR). Por su relativa sencillez y sensibilidad, esta última permite anali­ zar el quimerismo en distintas poblaciones celulares y, con ello, discernir entre un implante estable (con quimerismo completo o mixto), un rechazo del injerto, una pérdida de injerto o una recidiva de la enfermedad de base23.

TABLA 39.9

Complicaciones del trasplante de progenitores hematop oyéticos Toxicidad temprana del tratamiento de acondicionamiento -Trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarreas) -Aplasia medular -Alopecia - Cistitis hemorrágica

Complicaciones precoces de origen multifactorial - Síndrome de obstrucción sinusoidal: enfermedad venooclusiva - Síndrome de hiperpermeabilidad capilar - Síndrome del implante - Hemorragia alveolar difusa - Microangiopatía trombótica - Síndrome de neumonía idiopática

Infecciones y hemorragias Complicaciones de origen inmunológico - Rechazo del injerto. Fallo primario del implante - Enfermedad del injerto contra el huésped -Trastornos autoinmunes

Complicaciones tardías del TPH -Alteraciones hormonales - Esterilidad - Cataratas -Alteraciones pulmonares, dentales, óseas, hepáticas - Hemosiderosis - Segundas neoplasias

Toxicidad precoz del tratamiento de acondicionamiento

COMPLICACIONES___________________________ Las complicaciones del TPH son el resultado final de las repetidas agresiones sufridas por los órganos y tejidos del paciente a lo largo del procedimiento, por la toxicidad direc­ ta del tratamiento de acondicionamiento, la liberación masi­

1 Efectos secundarios inmediatos Los tejidos más afectados por el tratamiento de acondiciona­ miento son aquellos con menor tiempo de duplicación celu-

TABLA 39.8 Tiempo necesario para el implante [mediana (extremos)] según el origen de los progenitores hematopoyéticos y tipo de TPH Alogénico^

Autogénico Progenitores

Neutrófilos

Plaquetas

Neutrófilos

Plaquetas

MO SP SCU

14(9-25)

23 (13-56) 16(8-52)

17 (9-20) 11 (9-19) 33 (12-56)

24 (24-169)

11 (9-38) -

-

13 (10-70) 85 (16-159)

"'Empleando ciclosporina y metotrexato como profilaxis de la EICH; MO: médula ósea; SCU: sangre de cordón umbilical; SP: sangre periférica; neutrófilos > 500/pL, plaquetas > 20.000/pL.

m

i

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

lar (médula ósea, mucosa intestinal, folículos pilosos). Por ello, los pacientes presentan náuseas, vómitos y diarrea de intensidad variable. También son frecuentes la mucositis oral y esofágica, a menudo sobreinfectadas por virus del grupo herpes y hongos. Algunos enfermos sufren parotiditis y pancreatitis. Durante los 12-21 días necesarios para la reconstitución hematopoyética, existe una pancitopenia extrema, con el consiguiente riesgo de hemorragias e infec­ ciones. Las hemorragias, temibles hace unos años, son ahora infrecuentes gracias al soporte plaquetario. Por con­ tra, las infecciones bacterianas y fúngicas todavía son fre­ cuentes. La alopecia, aunque reversible, puede originar problemas psicológicos.

H Cistitis hemorrágica Uno de los metabolitos de la ciclofosfamida, la acroleína, es altamente tóxico para la mucosa vesical y puede ocasionar desde moderadas erosiones hasta extensas lesiones, con hemorragias incoercibles. La misma complicación puede observarse, aunque con menor frecuencia, al emplear ifosfa­ mida, busulfano o etopósido. Suele aparecer al cabo de pocas horas o días del tratamiento de acondicionamiento. Cuando su aparición es más tardía, suele ser debida a infec­ ciones víricas (en especial, por poliomavirus humano tipo BK o JC). La profilaxis de la cistitis por ciclofosfamida se basa en aumentar la diuresis y alcalinizar la orina mediante una ade­ cuada hidratación y la administración de 2-mercaptoetanol sulfonato sódico (mesna), fármaco inhibidor de la acroleína. Su tratamiento se basa en la hidratación forzada, los lavados vesicales y el soporte plaquetario. En casos graves, puede ser necesario recurrir a la cistotomía, embolización o ligadura de las arterias hipogástricas, o incluso cistectomía.

Complicaciones precoces de origen vascular En el postrasplante inmediato (primeros 30-60 días) puede observarse una serie de complicaciones de origen multifactorial, y límites clínicos poco precisos y en ocasiones sola­ pados, que se originan como consecuencia de la alteración morfológica y funcional del endotelio vascular. En función de su localización, esta alteración endotelial conduce a la disfunción de uno o varios órganos. Los cuadros clínicos mejor definidos son: a) síndrome de hiperpermeabiI¡dad capilar (con pérdida de fluidos al tercer espacio, que origina un cuadro caracterizado por aumento brusco de peso y ede­ mas generalizados que no responden al tratamiento diuré­ tico, insuficiencia renal prerrenal, hipotensión e hipoalbuminemia); b) síndrome del implante (fiebre de causa no infecciosa, erupción cutánea e infiltrados pulmonares, coin­ cidentes con la recuperación leucocitaria); c) hemorragia alveolar difusa (disnea, tos, hipoxemia, condensaciones pul­ monares focales o difusas y lavado broncoalveolar progresi­ vamente hemático); d) microangiopatía trombótica (anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiencia renal, alteraciones neurológicas); e) síndrome de neumonía idiopática (fiebre, tos no productiva, hipoxemia, infiltrados intersticiales o alveolares en la radiografía de tórax y negatividad de todos los estudios orientados a la búsqueda de un agente etiológico infeccioso), y f) síndrome de obstrucción de los sinusoides hepáticos (también denominada enferme­ dad venooclusiva del hígado), cuyas principales característi­ cas se detallan a continuación, por ser una complicación frecuente del TPH24.

800

Síndrome de obstrucción de los sinusoides hepáticos Esta complicación, consecuencia de la alteración del endote­ lio sinusoidal del hígado, se caracteriza por la oclusión pro­ gresiva, no trombótica, de las pequeñas terminaciones cen­ trales y sublobuliIlares de las venas hepáticas por una hiperplasia fibrosa subendotelial. Clínicamente, se manifiesta por la aparición, en el postrasplante inmediato, de hepato­ megalia dolorosa, ictericia y aumento de peso por retención hídrica (la tabla 39.10 muestra los criterios clínicos emplea­ dos internacionalmente para el diagnóstico de este síndro­ me). Dado que otros cambios histológicos del hígado causa­ dos por el tratamiento de acondicionamiento (fleboesclerosis, fibrosis sinusoidal, necrosis hepatocitaria, entre otros) pueden producir las mismas manifestaciones clínicas, hoy día se tien­ de a sustituir la denominación «enfermedad venooclusiva hepática» por «síndrome de obstrucción sinusoidal». La inci­ dencia de esta complicación es muy variable (del 3 al 50%) en función de la presencia o ausencia de diversos factores de riesgo entre los que destacan: la intensidad del tratamiento de acondicionamiento (mayor riesgo si se emplea busulfano o dosis altas de radioterapia), una hepatopatía previa (en especial, la existencia de hepatitis en el pretrasplante inme­ diato), el tipo de TPH (mayor incidencia en el alogénico que en el autogénico) y el grado de compatibilidad donantereceptor (mayor riesgo en los TPH realizados a partir de un donante no emparentado o con diferencias en el sistema HLA). La única medida profiláctica efectiva es el empleo, en los pacientes de alto riesgo, de heparina sódica en perfusión continua o de heparina de bajo peso molecular. En los casos leves (75%), pueden ser suficientes las medidas sintomáticas y de soporte (analgésicos, restricción hidrosalina, diuréticos, mantenimiento del volumen intravascular con coloides, expansores o transfusiones). En los casos graves (25%), en los que el paciente tiende a evolucionar hacia un fallo multiorgánico, debe recurrirse a medidas como paracentesis o toracocentesis, diálisis, derivaciones peritoneo-venosas o porto-sistémicas intrahepáticas, o la administración de fármacos como el rt-PA (activador tisular del plasminógeno) o el defibrótido. A diferencia del rt-PA, que sólo puede usarse en pacientes sin hipertensión, diátesis hemorrágica o fallo multiorgánico, el det'ibrótido se ha mostrado exento de efectos secundarios y muy efectivo, puesto que con su empleo se resuelven hasta el 40% de los episodios graves asociados con fallo multiorgánico. Con todo, el 10-30% de los pacientes

TABLA 39.10 Criterios diagnósticos del síndrome de obstrucción de los sinusoides hepáticos Criterios de Seattle

Criterios de Baltimore

Antes del día +20 del TPH, al menos, dos de los siguientes datos clínicos:

Antes del día 21 del TPH Bilirrubina > 2 mg/dL (> 34,2 mmol/L) y, al menos,

- Bilirrubina > 2 mg/dL (> 34,2 mmol/L)

dos de los siguientes: - Hepatomegalia y dolor

- Hepatomegalia y dolor en hipocondrio derecho

en el hipocondrio derecho -Aumento injustificado

-Ascitis y/o aumento injustificado del peso habitual superior al 2 %

del peso habitual superior al 5 % -Ascitis

T r a spla n t e

con esta complicación fallece por su causa o por complica­ ciones asociadas24.

d e p r o g e n it o r e s h e m a t o p o y é t ic o s

Las infecciones son una de las complicaciones más destacables del TPH, a pesar de que la morbilidad y la mortalidad asociadas a las mismas ha disminuido considerablemente en los últimos años gracias al mejor conocimiento de los facto­ res de riesgo, de la recuperación inmunitaria post-TPH, y del patrón de infección según la fase evolutiva del TPH, así como al desarrollo de antimicrobianos más efectivos. El tiempo necesario para alcanzar una reconstitución inmunológica completa después del TPH es muy variable y depende del tipo de trasplante (autogénico o alogénico), de la fuente de progenitores (sangre periférica, médula ósea o sangre de cor­ dón), del régimen de acondicionamiento, de la manipulación del inoculo mediante técnicas de eliminación de linfocitos T, del grado de histocompatibilidad entre donante y receptor, y de la presencia de EICH y de su tratamiento. Después del TPH existe una inmunodeficiencia, más o menos intensa, que afecta tanto a la inmunidad celular como a la humoral. Esta inmunodepresión puede verse agravada por la potente acción de los análogos de las purinas, fármacos frecuente­ mente empleados en pacientes afectados de neoplasias lin­ foides en la fase previa al TPH. Además de la inmunode­ presión, existen otros factores que aumentan el riesgo de infección, destacando: la prolongada y profunda neutrope­ nia, la alteración de las barreras anatómicas (mucositis, caté­ teres venosos centrales), y la existencia de infecciones en estado latente, en especial virus del grupo herpes y Toxoplasma gondii. En función de todos estos factores de riesgo se distinguen tres fases evolutivas, a partir del día de la infusión de los progenitores (día 0), en las que predominan determi­ nados tipos de infección (tabla 39.1 1)25:

infecciones cutáneas. A lo largo de la última década se ha asis­ tido a un aumento de las infecciones por cocos grampositivos, debido en parte al uso generalizado de accesos venosos cen­ trales, si bien dicha tendencia parece haberse estabilizado. Las medidas preventivas de las infecciones durante este período se encaminan a la eliminación de los gérmenes endógenos y a evitar la adquisición de gérmenes exógenos. Las más impor­ tantes son el lavado de manos, la higiene oral, las dietas de bajo contenido bacteriano y la descontaminación intestinal selectiva (con preservación de la flora anaerobia), mediante la administración de antibióticos por vía oral, habitualmente una quinolona, a la que suele asociarse un antifúngico (habitual­ mente, fluconazol). En pacientes seropositivos para el VHS, el empleo profiláctico de aciclovir ha reducido notablemente las infecciones por este agente. El tratamiento inicial de un paciente con fiebre y neutrope­ nia, o con sospecha de infección, debe establecerse de forma precoz y empírica, y administrar antibióticos de amplio espectro. Durante años, estos pacientes fueron tratados con la asociación de un betalactámico antiseudomónico y un aminoglucósido; en la actualidad, suele preferirse la monote­ rapia (cefalosporina de cuarta generación, piperaciIina-tazobactam, o un carbapenémico). Cuando existe sospecha razo­ nable de que la infección puede ser producida por un coco grampositivo se asocia un glucopéptido a los agentes antes mencionados. El tratamiento empírico se modifica a los 2-3 días de instaurado, en función del resultado de los cultivos y de la respuesta clínica. Si, a pesar del tratamiento, la fiebre persiste a los 5 días de tratamiento y no existe documenta­ ción bacteriológica, procede añadir, de forma empírica, un antifúngico. Las complicaciones infecciosas observadas en este período son prácticamente idénticas en los trasplantes autogénico y alogénico. Sin embargo, en el autogénico las infecciones dejan de producirse casi por completo una vez superada la neutropenia.

1 Período de neutropenia (días 0 a +30)

1 Período intermedio (días +30 a +100)

En esta fase, el riesgo de infección aumenta con la intensidad, rapidez de instauración y duración de la neutropenia. Los patógenos más frecuentes son bacterias, Candida spp. y virus del herpes simple (VHS). Las bacterias gramnegativas y/o grampositivas pueden causar, entre otras, sepsis, neumonía, orofaringitis, infecciones perianales y perirrectales, sinusitis e

Período que sigue al implante medular y que se caracteriza por el desarrollo de infecciones víricas y fúngicas, favoreci­ das por la habitual inmunodeficiencia postrasplante y, en el TPH alogénico, por la inmunodeficiencia adicional que con­ llevan la EICH aguda y su tratamiento. Destacan por su fre­ cuencia la infección citomegálica, la cistitis hemorrágica por

Complicaciones infecciosas

TABLA 39.11 Cronología de las infecciones en el trasplante hematopoyético Período

De neutropenia

Intermedio

Tardío

Días

0 a +30

Factores de riesgo

- Neutropenia - Alteración de las barreras anatómicas

+30 a +100 - EICH aguda

>+100 - EICH crónica

- Inmunodeficiencia

- Inmunodeficiencia

- Bacterias - Hongos ( Candida spp., Aspergillus spp.)

- Bacterias

- Bacterias encapsuladas (5. pneumoniae, H. influenzae)

-Virus (VHS, VRS)

adenovirus, BK virus) - Protozoos ( Toxopiasma gondii, PC)

Agentes

- Protozoos ( Toxopiasma gondii)

- Hongos (Aspergillus spp.) -Virus (CMV, VVZ, HHV-6, VRS,

- Hongos (Aspergillus spp.) -Virus (VVZ, CMV, VRS) - Protozoos ( Toxopiasma gondii, PC)

CMV: citomegalovirus; HHV: human herpes virus; PC: Pneumocystis carinii; VHS: virus del herpes simple; VRS: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus de la varicela-zoster.

ESO

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

adenovirus o virus BK, la neumonía por Pneumocystis jiroveci, la candidiasis diseminada y la aspergilosis con afección pul­ monar o de senos paranasales. Esta última, aunque sólo afecta al 5-15% de pacientes, es la infección más temida de este pe­ ríodo, con una mortalidad cercana al 80%. Al adquirirse por inhalación, el tratamiento del aire que rodea al paciente tiene una especial relevancia en la prevención de esta complicación. Por ello, durante el ingreso hospitalario, se tiende a aislar a los pacientes en unidades dotadas de aire tratado mediante filtros de alta eficacia que retienen el 99,97% de las partículas en suspensión de más de 0,3 pm, y eliminan bacterias, hongos e incluso virus. Una vez establecida la infección, las posibilida­ des de éxito terapéutico radican en un diagnóstico precoz, el empleo temprano de antitungicos en dosis plenas, y la recupe­ ración de la neutropenia. Recientemente, se han descrito téc­ nicas de detección de antígenos (galactomanano) y de biología molecular (PCR) que, probablemente, permitan realizar un diagnóstico precoz. Si existe una lesión única debe plantearse la exéresis quirúrgica. Hasta hace poco tiempo, el empleo de dosis elevadas de anfotericina B, o en su defecto una formu­ lación lipídica o liposómica de dicho antifúngico, era el tra­ tamiento de elección. Actualmente, un nuevo azol, el voriconazol, ha mostrado ser superior a la anfotericina B en el trata­ miento de la aspergilosis. Las equinocandinas, un nuevo grupo de antifúngicos, también son eficaces en el tratamiento de la aspergilosis refractaria a la anfotericina B. Si persiste la neutro­ penia, puede ser de utilidad administrar factores de crecimien­ to hematopoyético26. El citomegalovirus (CMV) es uno de los agentes infecciosos más frecuentes en el TPH alogénico. En la mayor parte de los casos, la infección es consecuencia de la reactivación de un virus endógeno mantenido en estado latente. Por ello, es fundamental conocer el estado serológico del paciente antes del TPH, ya que los seropositivos serán los de mayor riesgo de presentar esta complicación. Si el enfermo es seronegativo, podrá evitarse la primoinfección a través de transfusiones mediante el empleo de productos seronegativos o desleucocitados. Las consecuencias clínicas de esta infección-reacti­ vación oscilan entre una infección asintomática y una enfer­ medad citomegálica más o menos grave, en función de los órganos afectados. La neumonía intersticial por CMV es, por su frecuencia y gravedad, la principal forma clínica de dicha enfermedad. El diagnóstico temprano de la infección, mediante técnicas de detección de antígenos y PCR en san­ gre o en el lavado broncoalveolar, permite el tratamiento pre­ ventivo precoz con ganciclovir o t'oscarnet y, con ello, evitar el desarrollo de enfermedad citomegálica en la mayor parte de los casos. La neumonía intersticial por CMV requiere tra­ tamiento con ganciclovir y dosis altas de inmunoglobulinas inespecíficas, asociación que permite resolver el 40% de los episodios27. Para prevenir la infección por Pneumocystis ji­ roveci suele administrarse trimetoprima-sulfametoxazol por vía oral (o pentamidina inhalada) durante un mínimo de 6 meses o mientras exista una EICH activa o tratamiento inmunodepresor intensivo.

1 Período tardío (a partir del día +100) Las infecciones en este período se producen como conse­ cuencia de la inmunodepresión que acompaña a la EICH crónica. Se caracteriza por infecciones secundarias a bacte­ rias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), Aspergillus, Pneumocystis jiroveci y el virus de la

802

varicela-zoster. Por ello, se recomienda la inmunización acti­ va con vacunas de todos los pacientes a partir de los 6 a 12 meses del TPH, y la profilaxis con antibióticos orales ac­ tivos frente a los gérmenes encapsulados en los pacientes con EICH crónica. En los pacientes seropositivos puede pro­ ducirse una infección por Toxopiasma gondii en cualquier período post-TPH. Al ser una infección potencialmente gra­ ve, pero curable con un adecuado tratamiento (sulfadiazina y pirimetamina), es fundamental un diagnóstico temprano.

Complicaciones de origen inmunofógieo 1 Rechazo del injerto. Fallo primario del implante El rechazo del injerto se produce por la inmunidad residual del receptor, que reconoce como extraños a los progenitores hematopoyéticos implantados. Por el contrario, el fallo del implante puede deberse a un número insuficiente de células madre, a la falta de una población determinada de linfocitos imprescindible para el implante, o a la mielotoxicidad de un fármaco o de un agente infeccioso, o a un microambiente medular inadecuado. A pesar de los distintos mecanismos patogénicos, desde el punto de vista clínico no es posible diferenciar ambas entidades, y debe recurrirse a los estudios de quimerismo antes mencionados. Su incidencia es baja (1-2%) y se observa casi exclusivamente en los TPH efectua­ dos para el tratamiento de una aplasia medular grave, en los realizados a partir de donantes no emparentados o de unida­ des de sangre de cordón umbilical, o en aquellos que reci­ ben progenitores hematopoyéticos con escasos linfocitosT. Su profilaxis se basa en aumentar la capacidad inmunodepresora del esquema de acondicionamiento28.

1 Enfermedad del injerto contra el huésped Es la complicación más temible del TPH alogénico. Las cito­ cinas (interleucinas, interferones, factor de necrosis tumoral, entre otras), liberadas de forma masiva como consecuencia de la toxicidad directa del tratamiento de acondicionamiento sobre los tejidos, y de la proliferación clonal y diferenciación de los linfocitosT del donante al reconocer como extraños a los antígenos de histocompatibiIidad del receptor, son res­ ponsables, junto con los linfocitosT citotóxicos resultantes de este reconocimiento antigénico, de la agresión de los diversos órganos diana de esta enfermedad29'30.

Frecuencia, cuadro clínico y factores de riesgo Se reconocen dos formas clínicas de EICH: aguda y crónica. La EICH aguda se produce en el 40-60% de los pacientes, y es causa de muerte en más del 20% de los casos. Sus órganos diana fundamentales son la piel, el hígado y el intestino. La afección cutánea suele manifestarse por un exantema maculopapular predominante en las palmas de las manos, las plantas de los pies, la región retroauricular, la cara interna de los muslos y la zona del escote. En casos graves, estas lesio­ nes son más extensas y puede aparecer una eritrodermia generalizada e incluso epidermólisis. La afección hepática se traduce clínicamente por ictericia, consecuencia de colestasis intrahepática, y la intestinal, por un cuadro diarreico de intensidad variable, que puede llegar a ser coleriforme. En la tabla 39.12 se exponen los criterios clínicos utilizados inter­ nacionalmente para la gradación de la EICH aguda. Esta complicación aparece con mayor frecuencia y gravedad en los individuos de más edad y en los varones que reciben pro­

T ra spla n t e

d e p r o g e n it o r e s h e m a t o p o y é t ic o s

TABLA 39.12 Gradación clínica de la EICH aguda Órgano

Grado

Características

Piel

+ ++ +++

Eritema maculopapuloso en < 2 5 % de la superficie corporal

Hígado

Eritema maculopapuloso en 25-50% de la superficie corporal Eritrodermia generalizada Eritrodermia generalizada con vesículas y descamación Bilirrubina entre 2 y 3 mg/dL

++++ + ++

Intestino

Bilirrubina entre 3,1 y 6 mg/dL Bilirrubina entre 6,1 y 15 mg/dL Bilirrubina > 15 mg/dL Diarrea 500-1.000 mL/día

+•++ ++++ + ++

Diarrea 1.000-1.500 mL/día Diarrea > 1.500 mL/día Dolor abdominal intenso con o sin íleo intestinal

+++ ++++

Grado Grado l Grado II Grado III Grado IV

Hígado

Piel +/++ +/++/+++ +++ aislada ++/+++ ++/+++/++++

y y

o +

y y

++/+++ ++/+++/++++

y y/o 0 y/o y/o

Intestino

AEG

0 +

0 +

+ por biopsia ++/+++ ++/+++/++++

++ +++

AEG: afección del estado general.

genitores hematopoyéticos procedentes de donantes muje­ res, en especial si éstas han tenido embarazos o transfusiones previas (aloinmunización), pero el principal tactor de riesgo es la disparidad en el sistema HLA entre el donante y el receptor. La EICH crónica se manifiesta como una afección multisistémica que puede aparecer a continuación de una forma aguda, después de la resolución de la misma, o bien surgir de novo. La presentan el 20-50% de los supervivientes a largo plazo. Su clínica y alteraciones anatomopatológicas se ase­ mejan a diversas enfermedades autoinmunes, como la esclerodermia, el lupus eritematoso sistémico, la cirrosis biliar pri­ maria, el esprue, la miastenia o el síndrome de Sjógren. Los órganos afectados con mayor frecuencia son piel, boca, híga­ do, ojos, esófago y aparato respiratorio. En función de su gra­ vedad se reconocen dos formas clínicas, limitada y extensa (tabla 39.13). Hasta el 50% de los pacientes con EICH cróni­ ca extensa fallecerán por esta complicación.

Profilaxis Dado que el tratamiento de la EICH no es siempre eficaz, es necesario adoptar medidas de tipo profiláctico. La ciclospori­ na A (CsA) y el tacrolimus son los fármacos más eficaces para su prevención, en especial cuando se utilizan asociados con metotrexato. En la actualidad se dispone de un nuevo fármaco ¡nmunodepresor, el micofenolato de mofetilo (MMF), que quizá pueda llegar a sustituir al metotrexato, evitando los efectos secundarios de éste. Otro tipo de profilaxis, objeto de numerosas investigaciones, consiste en reducir ex vivo la cantidad de linfocitosT presentes en el inoculo.

Tratamiento El tratamiento de elección de la EICH aguda es la metilpredni­ solona en dosis elevadas (2 mg/kg/día); con ello, el 50-60%

de los pacientes con EICH aguda de grado ll-IV logrará la resolución del cuadro. Los restantes pacientes requerirán tra­ tamiento de segunda línea. La globulina antitimocítica (ATG) y el MMF son los más empleados y efectivos. Los AcMo (antirreceptor de interleucina-2, anti-CD3, anti-TNF, entre otros) ofrecen normalmente respuestas transitorias. La EICH crónica suele tratarse con notable éxito mediante la combinación de prednisona y CsA. En función de la gravedad pueden asociar­ se otros inmunodepresores, como azatioprina, MMF, talido­ mida o hidroxicloroquina, así como fototerapia extracorpórea o PUVA, que se han mostrado ocasionalmente efectivos.

Efecto antileucémico Se ha comprobado que los pacientes que presentan una EICH aguda y/o crónica tienen menor probabilidad de recidi­ va leucémica. Por el contrario, en los trasplantes singénicos, o en aquellos en los que se efectúa una reducción de linfoci­ tos T del inoculo, la probabilidad de recidiva se incrementa notablemente. De igual modo, los pacientes que reciben un TPH alogénico y no desarrollan una EICH clínica tienen menor riesgo de recidiva que los tratados con TPH singénico o autogénico. Todo ello indica que el efecto antitumoral del injerto es independiente del desarrollo de EICH clínica, si bien los pacientes que presentan esta complicación tienen un mayor efecto antitumoral (fig. 39.2).

Alteraciones inmunológicas Sea cual sea el tipo de trasplante realizado, los pacientes no recuperan su inmunidad celular y humoral hasta transcurri­ dos como mínimo 6-9 meses del TPH. Este período es mucho mayor en los que desarrollan una EICH crónica, lo que justi­ fica la elevada incidencia de infecciones tardías durante el curso de esta complicación. También se han observado diver-

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 39.13

Gradación clínica de la EICH crónica

sos fenómenos autoinmunes (anemia hemolítica, trombocito­ penia, mi astenia gravis, polimiositis), así como la transmisión desde el donante al receptor de enfermedades alérgicas (asma, hipersensibilidad) y autoinmunes (tiroiditis, diabetes).

Formas clínicas limitadas Pacientes con alguna de las manifestaciones siguientes y una biopsia cutánea, labial o de mucosa vaginal positiva, en ausencia de otras manifestaciones de EICHc: 1) Afección oral 2) Alteración moderada de la biología hepática (< 2 X valor normal FA o < 3 X ALT) 3) Menos de 6 lesiones papuloescamosas, o rash maculopapular o liquenoide afectando < 2 0 % SC, despigmentación afectando < 2 0 % SC o eritema afectando < 5 0 % SC 4) Síndrome seco ocular (Schirmer < 5 mm con síntomas oculares mínimos) 5) Alteraciones vaginales o vulvares

Formas clínicas extensas 1) Afección de 2 o más órganos con biopsia de EICHc en cualquier órgano 2) índice de Karnofsky o Lansky < 60%, pérdida peso > 15%, e infecciones recurrentes no atribuibles a otras causas, con biopsia de EICHc en cualquier órgano 3) Afección cutánea más extensa que en la forma limitada, confirmada por biopsia 4) Esclerodermia o morfea 5) Onicólisis u onicodistrofia con documentación de EICHc en cualquier órgano 6) i de la extensión de muñecas o tobillos debido a fascitis producida por EICHc 7) Contracturas atribuibles a EICHc 8) Bronquiolitis obliterante no atribuible a otra causa 9) Biopsia hepática de EICHc o > 2 X valores normales FA o 3 X AST o ALT, bilirrubina > 1,6, y documentación de EICHc en cualquier órgano 10) Biopsia positiva de tracto Gl superior o inferior 11) Fascitis o serositis no atribuible a otras causas AST/ALT: GOT/GPT; EICHc: EICH crónica; FA: fosfatasa alcalina;

Complicaciones tardías del TPH31 ■ Alteraciones endocrinas Los pacientes que reciben irradiación corporal total, y en menor grado los que reciben únicamente quimioterapia, pueden desarrollar trastornos endocrinos diversos. Así, el 7-15% de los enfermos desarrollará un hipotiroidismo subclínico, que no suele requerir tratamiento, y un 15% adicional precisará tratamiento sustitutivo a los 1-7 años del TPH. Hasta el 80% de los niños muestran, cuando alcanzan la edad adulta, percentiles de crecimiento inferiores a los obser­ vados en la población general. Esta alteración es más acusa­ da en los que reciben el TPH antes de los 10 años y en los tratados con radioterapia. Por ello, en los niños, se prefieren las pautas de acondicionamiento que no incluyen radiotera­ pia. Esta alteración del crecimiento parece tener un origen muItifactorial, no siendo sólo atribuible a un déficit de hor­ mona del crecimiento; por ello, la respuesta al tratamiento sustitutivo es variable. El tratamiento de acondicionamien­ to también origina disfunción gonadal y esterilidad. La disfun­ ción gonadal es de intensidad variable en función de la edad del paciente y del tratamiento de acondicionamiento recibi­ do. En las mujeres adultas, la insuficiencia ovárica suele ser irreversible, mientras que en las niñas en edad prepuberal existe la remota posibilidad de recuperación de la función ovárica. La mayoría de las mujeres precisarán tratamiento hormonal sustitutivo, bien para inducir la pubertad, bien para mantener los ciclos menstruales y evitar la osteoporosis. En los varones, la producción de testosterona no suele verse afec­ tada, por lo que no suelen requerir tratamiento sustitutivo para un adecuado desarrollo sexual. Por el contrario, la espermato­ génesis suele verse muy afectada o anulada por completo. Por ello, si es viable, debe recomendarse a todos los pacientes jóvenes la criopreservación de semen antes del TPH.

GI: gastrointestinal; SC: superficie corporal.

8 Cataratas La probabilidad de que un paciente que recibe irradiación corporal total administrada en dosis única presente esta com­ plicación es superior al 90% a los 3-4 años del TPH. El frac­ cionamiento de ia dosis ha reducido esta incidencia al 30% a los 3 años, pero a los 10 años del TPH se mantiene en el 80%. El tratamiento con glucocorticoides favorece el desa­ rrollo de esta complicación.

1 Otras complicaciones tardías menos frecuentes

Figura 39.2. Representación gráfica de las distintas formas de presentación de las reacciones injerto contra huésped e injerto contra tumor después de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, así como las posibles intervenciones que permi­ ten modificar dichas reacciones.

804

Las más destacables son: a) enfermedad pulmonar restrictiva, presentada por la mayor parte de los pacientes que han reci­ bido irradiación corporal total, si bien suele ser asintomática y mejorar con los años; b) enfermedad pulmonar obstructiva, detectada hasta en el 20% de los supervivientes a largo plazo, que comporta una elevada morbilidad y mortalidad; c) necrosis ósea avascular, observada hasta en el 10% de los pacientes tras una media de 18 meses del TPH (las cabezas femorales son la zona más frecuentemente afectada); d) osteo­ porosis, empleando los criterios de la OMS, a los 1-2 años del TPH el 50% de los pacientes muestran una baja densidad ósea, el 30% osteopenia y el 10% osteoporosis franca;

T r a spla n t e

d e p r o g e n it o r e s h e m a t o p o y é t ic o ;

plicación y la cantidad de linfocitos T administrados (v. fig. 39.2), hizo que se intentaran controlar las recidivas leu­ cémicas postrasplante mediante la infusión de linfocitos del donante (ILD). Esta medida se ha mostrado especialmente efectiva en la leucemia mieloide crónica (LMC)., en la que se logran hasta el 80% de respuestas persistentes. Aunque exis­ te menos experiencia, también parece efectiva en entidades como la enfermedad de Hodgkin, el mieloma múltiple y determinados linfomas. En las leucemias agudas mieloides tan sólo se muestra eficaz si antes se ha conseguido una buena remisión de la enfermedad con quimioterapia, y en las linfoides parece poco efectiva. La ILD no está exenta de riesgos, y puede desencadenar una EICH aguda o crónica y una pancitopenia intensa, complicaciones ambas que pue­ den producir la muerte en el 10-20% de los casos. La dosis de linfocitosT necesaria para inducir un efecto antileucémi­ co en la LMC sin producir EICH es de 1 X 10'' células T por kilogramo de peso del receptor para, en caso de no obtener­ se respuesta, escalar la dosis hasta llegar a 2 X 108 células T/kg. Esta dosis se emplea desde el inicio en enfermedades con menos sensibilidad al efecto antileucémico. Otra apli­ cación en la que la ILD se ha mostrado muy eficaz es el tra­ tamiento de los linfomas postrasplante asociados al virus de Epstein-Barr (VEB). Finalmente, la ILD se emplea habitual­ mente en los TIR para lograr que los pacientes con un qui­ merismo mixto linfoide post-TPH alcancen un quimerismo completo, situación en la que el efecto antitumoral del injer­ to será máximo33.

e) trastornos de la dentición, tanto por anormal desarrollo en los niños como por la aparición de caries, y f) hemosiderosis, de causa no bien aclarada, sin aparente correlación con el número de transfusiones, observada, en mayor o menor gra­ do, en más del 80% de los pacientes; requiere flebotomías para evitar la alteración funcional de los diversos órganos en los que se deposita el hierro.

1 Segundas neoplasias Es frecuente incluir la recidiva de la enfermedad de base entre las complicaciones del TPH, aunque ello puede ser dis­ cutible. Sin embargo, después del TPH pueden aparecer auténticas segundas neoplasias, atribuibles al empleo de agentes alquilantes, radioterapia e inmunodepresión prolon­ gada. Suele tratarse de linfomas (incidencia acumulada del 1% a los 10 años del TPH), leucemias agudas secundarias y síndromes mielodisplásicos (se producen, fundamentalmen­ te, tras TPH autogénicos por linfomas y enfermedad de Hodgkin; incidencia acumulada del 14-18% a los 5 años) y tumores sólidos (en especial, melanomas, carcinomas cutaneomucosos y neoplasias del sistema nervioso central, hue­ sos y tiroides; incidencia acumulada del 2 y del 7% a los 10 y 15 años del TPH, respectivamente)32.

INfVlUNOTERAPSA CELULAR_________________ La observación del efecto injerto contra tumor y su relación con la EICH, así como la estrecha relación entre esta comTABLA 39.14

Probabilidad actuarial de supervivencia a los 3 años del TPH alogénico a partir de un hermano HLA idéntico (resultados del International Bone Marrow Transplant Registry, 2002) SRV a 3 años

Enfermedad

Fase

Pacientes

Leucemia mieloblástica aguda

RC RC RC RC

3.298 837

60% 44%

561 909 962

61% 48% 47% 30%

Leucemia linfoblástica aguda

1 >1 1 edad < 20 años 1 edad > 20 años

RC > 1 edad < 20 años RC > 1 edad > 20 años Leucemia mieloide crónica

388

FC 1 Dx-Tx < 1 año

2.876

FC 1 Dx-Tx > 1 año

1.391 316 48 255 97

Aplasia medular grave

Todas las fases AR/ARS edad < 20 AR/ARS edad > 20 AREB/AREB-t edad AREB/AREB-t edad Edad < 20 años

Anemia de Fanconi

Edad > 20 años Edad < 10 años

845 104

Edad > 10 años

100 403 25 177

LLC Síndromes mielodisplásicos

Linfoma folicular Linfoma difuso de células grandes

Mieloma múltiple

Todas las fases RC REC RES Dx-Tx < 18 meses Dx-Tx > 18 meses

años años < 20 años > 20 años

695 844

124 642 258

69% 57% 47% 7 3% 49% 52% 37% 7 6% 6 7% 8 1% 6 9% 60% 46% 32% 24% 47% 38%

AR: anemia refractaria; AREB: anemia refractaria con acceso de blastos; AREB-t: anemia refractaria en transformación; ARS: anemia refractaria con sideroblastos en anillo; Dx-TX: intervalo diagnóstico-trasplante; FC1: primera fase crónica; LLC: leucemia linfática crónica; RC: remisión completa; RC1: primera remisión completa; RC > 1: segunda o posteriores remisiones; REC: en recidiva; RES: resistente; SRV: supervivencia.

805

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

RESULTADOS Los resultados del TPH han mejorado notablemente a lo largo de los últimos años. Ello es consecuencia de la notable reducción en la morbilidad y mortalidad del procedimiento, gracias al empleo de progenitores hematopoyéticos de san­ gre periférica, de factores de crecimiento hematopoyético y de CsA como tratamiento ¡nmunodepresor, así como de los progresos alcanzados en el conocimiento del sistema mayor

de histocompatibilidad, en las medidas de profilaxis antiin­ fecciosa -en especial, frente al CMV- y en el soporte hemoterápico. Los resultados del TPH se exponen en los capítulos correspondientes a cada enfermedad. En la tabla 39.14 se detallan, a título orientativo, los resul­ tados obtenidos en distintas enfermedades con el TPH alogé­ nico, y en la tabla 39.15, los logrados con el TPH autogénico (datos del International Bone Marrow Transplantation Registry [IBMTR])34.

TABLA 39.15

Probabilidad actuarial de supervivencia a los 3 años del TPH autogénico (resultados del International Bone Marrow Transplant Registry, 2002) Pacientes

SRV a 3 años

Enfermedad

Fase

Leucemia mieloide aguda

RC1 edad < 20 años

209

59%

RC1 edad > 20 años RC.2 edad < 20 años

991 64

50% 46%

RC2 edad > 20 años REC edad < 20 años REC edad > 20 años RC1 RC > 1

378 29 244 187 168

38% 23% 24%

REC Todas las fases

61 164

RC1 RC2 REC RES RC1 RC2

184 734

Leucemia linfoblástica aguda

LLC Enfermedad de Hodgkin

Linfomas foliculares

1.806 632 150 296 894

REC RES Linfoma difuso de células grandes

358 362 657

RC1 RC2

Mieloma múltiple

REC RES Dx-Tx < 18 meses

Neuroblastoma

Dx-TX > 18 meses En remisión persistente

1.746 911 3.277 1.038 412 327

44% 36% 12% 84% 81% 76% 63% 55% 8 1% 7 1% 6 6% 63% 68% 53% 42% 49% 59% 48% 53% 41%

Dx-TX: intervalo diagnóstico-trasplante; LLC: leucemia linfática crónica; RC: remisión completa; RC1: primera remisión completa; RC > 1: segunda o posteriores remisiones; REC: en recidiva; RES: resistente; SRV: supervivencia.

BIBLIOGRAFÍA 1. Santos CVV. History of Bone Marrow Transplantation. Clin Haematol 1983; 12:611-639. 2. Slavin S, Morecki S, Weiss L, Shapira MY, Resnick I, Or R. Nonmyeloablative stem cell transplantation: reduced-intensitv conditioning for cáncer immunotherapy-from bench to patient bedside. Semin Oncol 2004' 31:4-21. 3. Blume KG, Forman SJ, Appelbaum F (eds.).Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation. Maiden (MA): Blackwell Publishing, 2004. 4. Carreras E, Brunet S, Ortega, JJ, Rovira M, Sierra J, Urbano-lspizua A (eds.). Manual de trasplante hemopoyético. Barcelona: Antaresm 2004. 5. Markus GM. Koichi A, Irving LVV. Biology of Hematopoietic Stem and Progenitor Cells. En: Blume KG, Forman SJ, Appelbaum F

6. 7.

8. 9. 10.

11.

(eds.). Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation. Maiden (MA): Blackwell Publishing, 2004; 69-95. Horowitz MM, Gale RP, Sondel PM, et al. Graft-versus-leukemia reactions after bone marrow transplantation. Blood 1990; 75:555-562. Sullivan KM. Graft vs. host disease. En: Blume KG, Forman SJ, Appelbaum F (eds.). Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation. Maiden (MA): Blackwell Publishing, 2004; 635-664. Memoria anual REDMO. Disponible en: http://www.fcarreras.org. Anasetti C. Advances in unrelated donor hematopoietic cell trans­ plantation. Haematologica 2003; 88:246-249. Memoria Anual Organización Nacional de Trasplantes. Disponible en: http://www.msc.es/Diseño/informaciónProfesional/profesional_trasplantes.htm. Memoria Anual European Group for Blood and Marrow Transplan­ tation. Disponible en: http://www.ebmt.org/4Registry/registry6.htmI.

CAPITULO

40

Inmunohematología y transfusión sanguínea en hematología clínica

R. Mazzara, M. Lozano y J. Martorell

ÍNDICE Inmunohematología Grupos eritrocitarios Sistemas antigénicos leucocitarios y plaquetarios Transfusión sanguínea Transfusión de hematíes Sangre total Concentrados de hematíes Hematíes desleucocitados Transfusión de plaquetas Transfusión de granulocitos Transfusión de linfocitos Tratamiento con células progenitoras hematopoyéticas Transfusión de plasma y sus fracciones Efectos adversos de la transfusión sanguínea Hemoderivados Concentrados de factores de la coagulación Alternativas farmacológicas a la transfusión de componentes sanguíneos Recambio plasmático Bibliografía

IN M U N O H E M A T O L O G ÍA _______________ Los diversos grupos sanguíneos se definen por la presencia de determinados antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leuco­ citarios y séricos. Dichos antígenos son el producto directo o indirecto de la actividad de los genes, y se transmiten heredi­ tariamente según las leyes mendelianas. Los genes determi­ nantes de los grupos sanguíneos transmiten generalmente caracteres codominantes, es decir, que se expresan tanto en individuos homocigotos como heterocigotos. No obstante, se admite que existen genes, denominados amorfos, que inter­ vienen en la herencia de los grupos sanguíneos pero no generan productos que puedan identificarse como antígenos (gen O, gene/). Cuando la herencia de unos antígenos está relacionada con la de otros, se dice que todos ellos constitu­ yen un sistema de grupo sanguíneo. Los genes que intervie­ nen en la producción de los antígenos de cualquier sistema de grupo sanguíneo suelen ocupar loci equivalentes en pa­ res de cromosomas homólogos. Se denomina genotipo a la su­ ma de los genes heredados, y fenotipo al conjunto de carac­ teres que se expresan en un determinado individuo. Todos los antígenos de los grupos sanguíneos han sido definidos serológicamente por el hallazgo de los anticuerpos correspon­ dientes. Cabe señalar que las combinaciones posibles entre los diferentes antígenos sanguíneos son tantas que el tipo sanguíneo puede considerarse una característica peculiar de cada individuo, prácticamente irrepetible. El estudio de los grupos sanguíneos es de gran interés para la etnología -ya que contribuye a precisar el origen y la migración de las razas humanas- y para la medicina forense. Por otra parte, el tipo sanguíneo de cada individuo, por ser indeleble y hereditario, tiene utilidad en la investigación de la paternidad, sobre la base de que nadie puede heredar lo que sus padres no poseen. No obstante, la importancia clíni­ ca de los antígenos sanguíneos se debe a sus propiedades sensibilizantes y a la capacidad de reaccionar con sus corres­ pondientes anticuerpos.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Grupos eritrocitarios1'2 Se han definido más de 400 antígenos eritrocitarios. Entre ellos existen algunos -denominados «públicos» o de alta incidencia- que están presentes en casi todos los individuos, mientras que otros son extremadamente raros, por lo que se les denomina «privados» o de baja incidencia. En la tabla 40.1 se exponen los grupos eritrocitarios más importantes.

1 Antígenos y anticuerpos eritrocitarios El conocimiento de las características de los antígenos y anti­ cuerpos eritrocitarios es de gran trascendencia en medicina clínica, especialmente en la prevención y tratamiento de las reacciones transfusionales y de la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). Puesto que muchos de los antígenos eritrocitarios se hallan también ampliamente expresados en otras células y líquidos del organismo, pueden considerarse como verdaderos sistemas de histocompatibiIidad que es necesario considerar al realizar trasplantes alogénicos de diversos órganos y tejidos. La mayoría de los antígenos eritrocitarios se hallan bien expresados en el recién nacido (Rh, Kidd, Duffy, MNS), otros se expresan mucho más débilmente que en el adulto (A, B) y algunos están prácticamente ausentes (Lewis, 1). Los anticuerpos eritrocitarios están constituidos por inmu­ noglobulinas, fundamentalmente IgG, lgM y, más raramente, IgA. Cuando reconocen antígenos que no pertenecen al indi­ viduo que los ha producido se les denomina aloanticuerpos. Cuando las inmunoglobulinas sintetizadas por el organismo reaccionan contra antígenos presentes en los hematíes pro­ pios se denominan autoanticuerpos. El mecanismo de forma­ ción de los autoanticuerpos eritrocitarios y los trastornos a que pueden dar lugar se estudian en el capítulo dedicado a las anemias hemolíticas adquiridas. Hay que distinguir dos tipos de aloanticuerpos: espontá­ neos o naturales y adquiridos o inmunes. Son aloanticuerpos naturales aquellos en los que no puede demostrarse el estí­ mulo antigénico que ha desencadenado su formación, y se denominan regulares los que se observan constantemente en

todos los individuos que no poseen el antígeno correspon­ diente. El ejemplo más claro de anticuerpo natural regular es el de las aglutininas anti-A y anti-B. Los anticuerpos naturales que no aparecen de manera constante se denominan anti­ cuerpos naturales irregulares. Se denominan anticuerpos inmunes aquellos que se pro­ ducen como respuesta a un estímulo antigénico, provocado por transfusiones o embarazos. Relacionando las frecuencias de aparición de los distintos anticuerpos inmunes con la fre­ cuencia de cada antígeno en la población, destacan por su elevado poder inmunógeno los antígenos D, Kell, E y c. Los anticuerpos naturales son, generalmente, inmunoglo­ bulinas de tipo lgM, es decir, moléculas de gran tamaño que no pueden atravesar la barrera placentaria. En cambio, los anticuerpos inmunes suelen ser inmunoglobulinas de tipo IgG, que atraviesan la barrera placentaria y pueden ocasionar EHRN en casos de incompatibilidad fetomaterna. Las inmunoglobulinas de tipo lgM son, generalmente, anti­ cuerpos completos, denominados así porque aglutinan en medio salino a los hematíes que poseen el antígeno corres­ pondiente. Fijan complemento y, por esta causa, aglutinan y lisan los hematíes, con lo que se produce una rápida hemoli­ sis intravascular. La mayoría de los anticuerpos lgM sólo son activos a temperaturas comprendidas entre 4 y 20 °C, por lo que tienen escasa trascendencia clínica (anti-Lewis, anti-P). Pero algunos son también activos a 37 °C y pueden ocasionar accidentes transfusionales muy graves por su capacidad de producir hemolisis intravascular (anti-A, anti-B, anti-AB). Los anticuerpos IgG actúan, generalmente, a 37 °C, y son denominados habitualmente incompletos o sensibilizantes, porque se fijan a la membrana de los hematíes sin provocar su aglutinación en medio salino. Sin embargo, la sensibiliza­ ción de los hematíes puede ponerse de manifiesto in vitro suspendiendo los hematíes en un medio de elevado peso molecular (albúmina o polímeros sintéticos) o mediante la adición de un suero antiglobulina humana o anticomplemen­ to (prueba de Coombs). La prueba de la antiglobulina, que se describe gráficamente en la figura 40.1, utiliza como reactivo un anticuerpo capaz de unirse a las moléculas de IgG o de la fracción C3d del complemento fijadas a la membrana de los

TABLA 40.1 Principales grupos eritrocitarios

Sistema

Antígenos más importantes

ABO Rh M NSs Lewis P

A, B, AB, O D, C, c, E, e

Lutheran

Lua, Lub K, k, Kpa, Kpb

Kell Duffy Kidd ‘ Reacciones transfusionales hemolíticas. ^Enfermedad hemolítica del recién nacido.

M, N, S, s, U Lea, Leb P V P2

Fya, Fyb Jka, Jkb

Importancia clínica de ios anticuerpos RTH*

EHRN**

Sí Sí Sí M uy raro

Sí Sí

Raro Raro Sí Sí Sí

Sí No No Raro Sí Sí Sí

I n m u n o h e m a t o l o g ía

hematíes y de provocar la aglutinación de éstos. La prueba se denomina directa cuando se aplica al estudio de hematíes que pueden haber sido sensibilizados in vivo en el propio organismo del paciente (anemias hemolíticas autoinmunes, anemias hemolíticas inducidas por fármacos, hematíes feta­ les en la EHRN, hematíes incompatibles transfundidos a pacientes aloinmunizados). La prueba indirecta de la antiglo­ bulina se emplea para poner de manifiesto, mediante el mismo procedimiento, la sensibilización de hematíes que se ha producido in vitro con diversos fines (investigación de anticuerpos antieritrocitarios en un suero problema, determi­ nación del fenotipo eritrocitario mediante el empleo de anti­ cuerpos de especificidad definida, pruebas cruzadas pre-

Prueba de Coombs directa

transfusionales). Generalmente, los anticuerpos incompletos no provocan una hemolisis intravascular rápida sino una hemolisis extravascular, como consecuencia de la acción del sistema mononuclear fagocítico sobre los hematíes sensibilizados.

S Grupos sanguíneos y seguridad transfusional Para evitar el desarrollo de efectos adversos es indispensable que los hematíes transfundidos no posean antígenos capaces de reaccionar con anticuerpos presentes en el receptor. Dos tipos de pruebas pretransfusionales suelen emplearse para garantizar dicha compatibilidad. Unas consisten en enfrentar in vitro una muestra de los hematíes que se van a transfundir con el suero del receptor; esta técnica se conoce clásicamen-

Prueba de Coombs indirecta 1) Los anticuerpos están libres en el suero del paciente

Anticuerpos del paciente

□

1) Los GR del paciente están ya cubiertos de anticuerpos (y-globulina humana anti-GR)

□

2) Se añade este suero sobre GR que llevan los supuestos antígenos correspondientes a estos anticuerpos

O

y t r a n s f u s ió n s a n g u ín e a en h e m a t o l o g ía c l ín ic a

□

Ac del conejo

2) Se añade un anticuerpo de conejo (y-globulina de conejo anti-y-globulina)

3) Los anticuerpos se fijan sobre los GR pues reconocen a los antígenos

3) Este anticuerpo añadido reconoce las y-globulinas y se pone en puente entre las que están sobre diferentes GR provocando la aglutinación

4) Sobre los anticuerpos fijados se añade un anticuerpo antiglobulina (prueba de Coombs directa)

Figura 40.1. Prueba de la antiglobulina (prueba de Coombs).

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

te como prueba cruzada. Otras se basan en la tipificación ABO/Rh(D) y la investigación de anticuerpos irregulares en el receptor. Esta última técnica consiste en enfrentar el suero problema con un panel de hematíes que, en conjunto, expre­ san todos los antígenos eritrocitarios con trascendencia trans­ fusional. Este método proporciona una mayor sensibilidad para la detección de anticuerpos, una disponibilidad más amplia de unidades compatibles en caso de necesidad, y un tratamiento más eficaz del stock de unidades disponibles.

1 Sistema ABO El ABO fue el primer sistema antigénico eritrocitario que se describió, y sigue siendo el más importante en la práctica transfusional. Una característica de este sistema es que en el suero de cada individuo se encuentran, de manera constante, anticuerpos que reaccionan con los antígenos ausentes en sus hematíes (tabla 40.2). Esta relación recíproca se deno­ mina «regla de Landsteiner».

TABLA 40.2 Sistema ABO. Relación entre antígenos y anticuerpos Grupo Sanguíneo

Antígeno en los hematíes

Anticuerpo en el suero

A

A

Anti-B

B AB

B Ay B

Anti-A -

O

-

Anti-A y anti-B

La importancia transfusional del sistema ABO radica en las características de sus anticuerpos: naturales, regulares, acti­ vos a 37 °C y capaces de activar el complemento y de pro­ vocar una lisis intravascular de los hematíes, por lo que, si no se respetan escrupulosamente las reglas de compatibili­ dad, pueden producirse reacciones graves, incluso fatales, ya en la primera transfusión. Los antígenos del sistema ABO están ampliamente distri­ buidos en los tejidos del organismo, especialmente en las células epiteliales y endoteliales, y también en forma soluble en algunas de sus secreciones. Más que eritrocitarios, deben ser considerados antígenos «histohemáticos», de singular importancia como sistema de histocompatibiIidad. No se encuentran totalmente desarrollados en el recién nacido, y los anticuerpos naturales no se detectan en el suero antes de transcurrir 2 o 3 meses desde el nacimiento.

Genética dei sistema ABO. Interacción con el sistema Hh El grupo sanguíneo ABO se transmite hereditariamente siguiendo las leyes de Mendel. Intervienen tres genes alelomórficos independientes, denominados A, B y O, que se si­ túan en un mismo locus del cromosoma 9. Los genes A y B son codominantes, y producen enzimas que actúan como transferasas específicas, capaces de transformar parcialmen­ te una sustancia presente en todos los hematíes, denomina­ da H, fijando sobre ella un azúcar determinado que le con­ fiere la especificidad antigénica final, A o B. El gen Oparece ser amorfo, puesto que no expresa ningún producto ni siquiera en estado homocigoto y, por esta razón, no produce

m

modificación alguna de la sustancia H. Por ello, en los hema­ tíes de los individuos del grupo O se encuentran grandes cantidades de sustancia H. Ésta, que presenta también pro­ piedades antigénicas, es el producto de la transformación de una sustancia precursora constituida por cadenas de oligosa­ cáridos, como resultado de la acción de una enzima produ­ cida por un sistema genético constituido por dos alelos (H y h) que se localizan en el cromosoma 19. El gen Hes domi­ nante y de muy alta frecuencia, mientras que el gen bes muy raro y se considera silencioso o amorfo, ya que no se le atri­ buye ningún producto. Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima que transforma la sustancia precur­ sora en sustancia H. Los rarísimos individuos con genotipo hh, en cambio, no producen dicha enzima y, por este motivo, son incapaces de modificar la sustancia precursora. Esto con­ diciona que los genes del sistema ABO tampoco puedan expresarse en ellos, como consecuencia de la falta de sustra­ to sobre el cual actuar, por lo que estos individuos, cuyo fenotipo es denominado Bombay, parecen ser del grupo O. No obstante, carecen completamente de sustancia H en los hematíes y presentan de manera constante en el suero, ade­ más de anti-A y anti-B, un anticuerpo natural anti-H muy activo a 37 °C, que es capaz de hemolizar los hematíes de cualquier individuo que no sea de fenotipo Bombay. La relación entre los sistemas ABO y Hh se esquematiza en la figura 40.2.

Expresiones fenotípicas del sistema ABO, Subgrupos de Ay de B Cada individuo hereda dos genes del sistema ABO, uno de cada progenitor, los cuales determinan qué antígenos estarán presentes en los hematíes. Las combinaciones posi­ bles dan lugar a los cuatro grupos clásicos, cuyas frecuencias relativas en España se exponen en la tabla 40.3. Del fenotipo A se pueden distinguir dos subgrupos princi­ pales, A, y A.,, que son expresión de dos alelos. Ambas for­ mas del antígeno A son reconocidas por el anti-A natural de los individuos del grupo B o del grupo O, aunque los hema­ tíes A1 reaccionan más intensamente que los A2, pero serológicamente se diferencian por su comportamiento frente a extractos vegetales denominados lectinas. El antígeno A 1 reacciona con la lectina obtenida de Dolichos biflorus (anti-A.,), pero apenas lo hace con la lectina de Ulex europaeus (anti-H). Por el contrario, el antígeno A? no reacciona con la lectina de Dolichos biflorus pero sí lo hace con la de Ulex europaeus. Aproximadamente el 80% de los individuos A son A r Alrededor del 2 % de los individuos A, y del 25% de los A?B presentan en el suero un anticuerpo natural anti-Av pero éste no suele tener trascendencia trans­ fusional porque generalmente no es activo a temperaturas superiores a 25 °C. Se han descrito numerosas variantes de las expresiones fenotípicas del antígeno A (A3, Ax, Aend, Am, Ay, Ael) y del antígeno B (B3, Bx, Bm, Bc[), que se comportan cómo antíge­ nos débiles. Su consideración está fuera de los objetivos de este texto.

Anticuerpos dei sistema ABO. Regia transfusional básica Ya se ha mencionado que la importancia transfusional del sistema ABO radica en las características de sus anticuerpos. Los anticuerpos naturales son, predominantemente, de natu-

I n m u n o h e m a t o l o g ía

y t r a n s f u s ió n s a n g u ín e a en h e m a t o l o g ía c l ín ic a

Figura 40.2. Genética del sistema ABO.

Sustancia precursora -

Genes HH o Hh

Sustancia H

Genes AA oA O

Antígenos A y H

Genes BB o BO

Antígenos B y H

Genes AB

Antígenos A, B y H

Genes 0 0

Genes hh

Sustancia precursora

Antígenos H

Genes AA, AO, BB, BO, AB, 00 No antígenos

ble en los recién nacidos, en los que la determinación séri­ ca no resulta posible, puesto que los anticuerpos del siste­ ma comienzan a aparecer, generalmente, después de los 3 meses de edad, alcanzándose el título máximo entre los 5 y los 10 años.

TABLA 40.3 Sistema ABO. Genotipos posibles para cada fenotipo Fenotipo

Genotipos posibles

Frecuencia ( % ) ’

A1

A 1A 1

45,5

Localización de ios antígenos dei sistema ABO

A ,B a 2b

A jA 2 A jO AyAj AyO BB BO AjB A ?B

o'

do

a

2

B

8,7 3,6 42,2

*Frecuencia estimada en la población española.

raleza lgM y, aunque su temperatura óptima de actividad es de 4 °C, tienen una gran amplitud térmica y continúan sien­ do activos y aglutinantes a 37 °C. Merece destacarse el he­ cho de que los individuos del grupo O presentan, por lo ge­ neral, cantidades apreciables de anticuerpos anti-A y anti-B de naturaleza IgG. A diferencia de la lgM, la IgG es capaz de atravesar la barrera placentaria y puede causar EHRN por incompatibilidad ABO. Por este motivo, este trastorno suele observarse casi exclusivamente en niños nacidos de madres del grupo O. En estos casos de incompatibilidad ABO el pri­ mer hijo tiene la misma probabilidad que los siguientes de resultar afectado. Es preferible que las transfusiones se realicen siempre con hematíes del mismo grupo ABO que el receptor. Cuando el respeto a esta norma resulte imposible, deben seleccionarse concentrados de hematíes compatibles, aplicando esta regla básica: no deben transfundirse hematíes contra los cuales el receptor posea anticuerpos. La figura 40.3 esquematiza la aplicación de esta regla transfusional. Si se transfunde sangre incompatible por el sistema ABO, se produce una reacción transfusional hemolítica que suele ser inmediata y muy grave. Una reacción similar, aunque más moderada, puede produ­ cirse al transfundir plasma incompatible con los hematíes del receptor. La característica de ios anticuerpos del sistema ABO de ser regulares, permite la doble determinación del fenotipo mediante pruebas globulares y séricas (tabla 40.4). Debe tenerse en cuenta que esta doble determinación no es aplica­

Los antígenos del sistema ABO tienen, como ya se ha señala­ do, una amplia distribución en el organismo. Se encuentran en la membrana de los hematíes, de las plaquetas y de los leuco­ citos, aunque la expresión antigénica es menor en estos dos últimos casos. También se ha demostrado la presencia de estos antígenos en el endotelio vascular, en los epitelios digestivo, urinario, respiratorio, genital y cutáneo, en el glomérulo renal y en las glándulas mucosas del tubo digestivo y de los aparatos respiratorio y genital. Se encuentran también en forma soluble en el plasma de todos los individuos, y también en la saliva y otras secreciones (sudor, lágrimas, leche, líquido seminal, etc.) de los sujetos secretores. El carácter secretor está determinado genéticamente por un sistema de transmisión mendeliana constituido por dos alelos: Se, de carácter dominante, y se, que es amorfo. El 80% de los individuos de raza blanca son secre­ tores, porque poseen el gen Se de forma homocigota o hetero­ cigota, y el 20% restante no lo son porque carecen de él al ser homocigotos para el gen se.

Ei sistema ABO en ios trasplantes de órganos Las reglas de compatibilidad descritas para la transfusión de hematíes son aplicables a los trasplantes, en especial cuando

Figura 40.3. Reglas básicas de compatibilidad transfusional.

fj¡B

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 40.4 Grupos A BO . Resultados de las determinaciones globular y sérica Prueba globular Grupo A B O AB

Anti-A

Prueba sérica

Anti-B

+

Hematíes A1 Hematíes B -

+ +

-

-

-

+ +

+

+

-

•

-

-

se trata de órganos muy vascularizados, dada la importante expresión de los antígenos del sistema ABO en la superficie de las células endoteliales. Su transgresión suele provocar un rápi­ do rechazo del injerto. En cambio, esta norma no es válida en el trasplante de médula ósea, puesto que no se han observado trastornos significativos en la evolución del trasplante, ni una incidencia mayor de complicaciones, en los casos de incom­ patibilidad ABO entre el donante y el receptor.

S Sistema Rh El sistema Rh está constituido por un grupo de antígenos cuya trascendencia radica en su gran capacidad inmunogénica. Éste es el motivo por el cual el sistema Rh es el segundo en importancia, después del ABO. Este conjunto de antíge­ nos constituye, probablemente, el más complejo de todos los sistemas de grupos sanguíneos.

homólogos que asientan en el brazo corto del cromosoma 1: RHD y RHCE. Cada antígeno consiste en un mosaico de epítopos, que son reconocidos por diferentes anticuerpos. El gen RHD determina la presencia del antígeno D en los hematíes, una proteína ampliamente extendida en la mem­ brana celular. Los individuos D-positivos pueden poseer una dotación doble o simple de este gen en sus cromosomas (homocigotos o heterocigotos). En la mayor parte de los indi­ viduos D-negativos de raza blanca falta completamente el gen RHD, de manera que no poseen material genético algu­ no en el locus correspondiente. No obstante, se ha demostra­ do que el gen RHD puede estar presente en individuos D-negativos, pero entonces posee algún tipo de mutación que impide la expresión del antígeno, situación que parece corriente en la población negra de origen africano, en los japoneses y en los chinos. En el locus adyacente al del gen RHD, los distintos alelos del gen RHCE (RHCe, RHCE, RhcE y Rhce) determinan la pro­ ducción de los antígenos C, E, c y E. Estos alelos codifican la expresión de los antígenos C/c y E/e en un solo polipéptido. Los hematíes expresan otra proteína vinculada con el siste­ ma Rh, denominada RhAG (Rh-associated glycoprotein), cuya producción está determinada por un gen homólogo (RHAG) que asienta en el cromosoma 6. Se ha demostrado que esta glucoproteína no es polimórfica y no posee expre­ sión antigénica alguna, pero es muy importante para la in­ serción de las proteínas correspondientes a los antígenos del sistema Rh en la membrana eritrocitaria, de forma que cual­ quier mutación del gen RHAG puede afectar la expresión de los antígenos del sistema Rh.

Variantes dei antígeno RhD Antígenos dei sistema Rh Aunque se han descrito más de 40 especificidades antigénicas vinculadas con el sistema Rh, los antígenos que destacan por su apreciable significación son cinco: D, C, E, c y e. Estos antígenos y sus correspondientes anticuerpos son responsa­ bles de más del 99% de los problemas transfusionales y clíni­ cos relacionados con el sistema Rh. El antígeno D fue el primero en descubrirse, y es el más inmunógeno de los antígenos de este sistema. Su importancia es tal, que en la práctica la denominación «Rh-positivo» es equivalente a «D-positivo», como si fuese el único antígeno significativo de todo el sistema. De hecho, es alrededor de 20 veces más inmunógeno que el antígeno c, que es el que le sigue en importancia entre los restantes integrantes del siste­ ma. Los individuos D-negativos que reciben una unidad de sangre D-positiva desarrollan anticuerpos anti-D en alrede­ dor del 80% de los casos. En la práctica transfusional suele dividirse a la población en Rh-positiva (D-positiva, 85% de los individuos) y Rh-negativa (D-negativa, 15% de los casos). Las frecuencias fenotípicas (en porcentaje) de los restantes antígenos son las siguientes: C, 70; E, 30; c, 80; e, 98. Aunque el poder inmunogénico de estos cuatro antígenos es significa­ tivamente menor que el del antígeno D, todas las especifici­ dades han sido incriminadas en casos de EHRN y de reaccio­ nes transfusionales. Tras el antígeno D, le siguen en capacidad inmunógena, por orden decreciente, el c, el E, el e y el C.

Genética dei sistema Rh Los antígenos del sistema Rh se transmiten hereditariamente con carácter autosómico codominante mediante dos genes

La expresión del antígeno RhD puede variar, tanto cuantitati­ va como cualitativamente. Muchas de las observaciones rea­ lizadas en el pasado sobre bases serológicas son explicadas ahora por estudios recientes acerca de la biología molecular del sistema Rh.

Antígeno D débil (Du) En ocasiones, la presencia del antígeno D en los hematíes sólo puede ser demostrada mediante el empleo de procedi­ mientos que incrementen la sensibilidad de la técnica aplica­ da a su determinación (incubación prolongada, empleo de medios enzimáticos, prueba de antiglobulina indirecta). Estas expresiones débiles poseen todas las características del antí­ geno D normal, pero cuantitativamente reducidas. Para evitar equívocos, el término Ducon que se las denominaba tradi­ cionalmente (que podía sugerir la idea de un antígeno cuali­ tativamente diferente de D) ha sido prácticamente abandona­ do en los últimos años. Los hematíes con expresiones débiles de D se clasifican actualmente como D-positivos, y se consi­ dera más apropiado denominar «D débil» a estas formas ate­ nuadas del antígeno. Por otra parte, la avidez de los reactivos anti-D (especialmente los de tipo lgM) ha ido aumentando en estos últimos años como consecuencia de una cuidadosa selección de anticuerpos monoclonales, lo que ha reducido extraordinariamente el número de casos que actualmente se clasifican como D-débiles. El mecanismo por el cual se producen las formas atenua­ das del antígeno D no resulta claro pero, presumiblemente, éstas son consecuencia de mutaciones del gen RHD que comprometen la eficiencia de la expresión de la proteína

I n m u n o h e m a t o l o g ía

RhD, o de cambios moleculares del gen RHAG que afecta­ rían la inserción del antígeno en la membrana eritrocitaria.

D-parcial Algunos individuos inequívocamente D-positivos, cuyos hematíes pueden reaccionar incluso fuertemente con los reactivos anti-D empleados para la determinación del grupo sanguíneo, responden a la transfusión de hematíes proce­ dentes de donantes D-positivos produciendo aloanticuerpos de especificidad anti-D que, sin embargo, no reaccionan con sus propios hematíes. Se considera que estos individuos presentan un antígeno D incompleto, con ausencia de uno o más epítopos, de forma que pueden producir anticuerpos que reconozcan la parte constitutiva del antígeno D normal que ellos no poseen. En el pasado, el fenotipo de los hematíes con formas incompletas del antígeno D fue denominado como D-variante o D-mosaico. Actualmente, se considera más apropiado denominarlo como D-parcial. La mayor parte de los hematíes con fenotipo D-parcial reaccionan fuerte­ mente con anticuerpos anti-D, pero otros se comportan de manera similar a los hematíes de fenotipo D-débil.

Expresiones débiies del antígeno RhD. importancia para ia transfusión sanguínea Los donantes de sangre con expresiones débiles de D deben ser considerados siempre como D-positivos puesto que, aun­ que sus hematíes son menos inmunógenos que los que posee un antígeno D normal, pueden provocar una aloinmuniza­ ción en receptores D-negativos. También se han observado reacciones hemolíticas después de transfundir hematíes de fenotipo D-débil a receptores con anti-D. La mayoría de los receptores con expresiones débiles de D pueden recibir sangre D-positiva sin riesgo de aloinmuniza­ ción. No obstante, si la expresión débil del antígeno refleja la falta de uno o más epítopos del antígeno D, existe la posibili­ dad de que la transfusión de hematíes D-positivos provoque una aloinmunización anti-D. Aunque este riesgo es muy pequeño, la actitud más prudente es que estos receptores sean considerados siempre como Rh-negativos.

Antígeno G Se han identificado anticuerpos que, superficialmente, pare­ cen tener una especificidad anti-C+D, en los que la actividad anti-C no puede separarse de la actividad anti-D. Estos anti­ cuerpos reaccionan, en realidad, con una estructura común a D y C, pero que no es, por tanto, ni D ni C. A esta estructura común con carácter antigénico se la denomina antígeno G. Su existencia explica que algunas personas D-negativas inmunizadas por hematíes C-negativos D-positivos desarro­ llen a veces anti-C+D (anti-G). Se conocen algunos raros individuos Rh-negativos portadores del antígeno G, sin D ni C. En algunas familias se ha podido identificar un fenotipo D-positivo y G-negativo.

Deleciones de antígenos Uno de los aspectos más interesantes e ilustrativos de este sistema ha sido el hallazgo de fenotipos con deleciones (deprimidos o silenciosos), que han contribuido al conoci­ miento de algunos aspectos estructurales y genéticos del sis­ tema Rh. Existen casos de individuos que no presentan los antígenos antitéticos C/c, ni tampoco E/e, cuyo genotipo se designa

y t r a n s f u s ió n s a n g u ín e a en h e m a t o l o g ía c l m c

-.

como -D-/-D-. Estos hematíes tienen la particularidad de con­ tener una cantidad mayor de antígeno D que los hematíes D-positivos normales. Se han referido varias decenas de casos de personas cuyos hematíes no poseen ningún antígeno del sistema Rh. Este fenotipo es denominado Rhnu|| En todos ellos se comprobó la existencia de alteraciones de la membrana y una disminu­ ción de la supervivencia de los hematíes. Fue constante el hallazgo de hemolisis y anemia de grado variable y de esto­ matocitosis, lo que demuestra que los antígenos del sistema Rh constituyen una parte de la membrana que es esencial para el mantenimiento de la estructura y la viabilidad del hematíe.

Anticuerpos Rh Aunque se han descrito anticuerpos naturales (anti-E, antiCvv), la mayoría de los anticuerpos del sistema Rh son inmu­ nes y se producen como consecuencia de estímulos origina­ dos por embarazos o transfusiones. Se trata, generalmente, de anticuerpos de naturaleza IgG que, salvo excepciones, no suelen activar el complemento y no producen hemolisis intravascular. Es frecuente el desarrollo de aloanticuerpos complejos (anti-cE, anti-CD). Algunos anticuerpos (fundamentalmente, anti-E, más rara­ mente, anti-c o anti-e) manifiestan fenómeno de dosis, es decir, reaccionan con mayor intensidad cuando se enfrentan con hematíes homocigotos para el antígeno cuya especifici­ dad reconocen.

1 Sistema Keii En este sistema se han definido alrededor de 20 antígenos. Se reconocen varios loci y diversos pares de alelos, siendo los principales Ky k, Kpay Kpb, ]say Jsb. El gen K, que codifica la producción del antígeno K (más recientemente denominado K1), que es el más importante del sistema, está presente en alrededor del 9% de la pobla­ ción de raza blanca y en el 2 % de los individuos de raza negra. El antígeno K ocupa el segundo lugar, después del antígeno D, en cuanto a poder inmunógeno, por lo cual no resulta sorprendente que se encuentre con frecuencia anti-K en el suero de pacientes transfundidos. El anti-K puede acti­ var el complemento y ser causa de reacciones hemolíticas graves pero, puesto que más del 90% de los donantes son K-negativos, resulta sencillo encontrar sangre compatible para los pacientes aloinmunizados. El anti-k presenta carac­ terísticas similares, pero es extremadamente raro, ya que solamente una de cada 500 personas carece del antígeno k (actualmente, denominado K2). Por esta misma razón, resul­ ta muy difícil encontrar sangre compatible para los indivi­ duos que han desarrollado anti-k. La mayoría de los anticuerpos de este sistema son de tipo IgG. Pueden producir EHRN, puesto que los antígenos correspondientes están bien desarrollados en el momento del nacimiento.

1 Sistema Kidd Está formado por dos alelos, Jkay Jkb, de frecuencias génicas similares. La herencia tiene carácter autosómico codominante. Los antígenos de este sistema están bien desarrollados en el recién nacido, como lo demuestra la incidencia de EHRN debida a incompatibilidad fetomaterna en este sistema.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Los anticuerpos son, generalmente, de tipo IgG. A menudo presentan fenómeno de dosis, que hace difícil su determina­ ción, y tienden a desaparecer rápidamente después de cesar el estímulo antigénico. Pueden provocar reacciones transfu­ sionales importantes, y es desproporcionada su débil reac­ ción in vitro con la violencia de sus reacciones hemolíticas tardías.

■ Sistema Duffy Este sistema se definió inicialmente como dialélico {Fyay Fyb) y, posteriormente, se reconocieron otros alelos. Puede pre­ sentar el fenotipo silencioso Fy(a-b-), raro en la raza blanca pero muy frecuente en la negra. Desde hace tiempo se sabe que los individuos con este fenotipo son resistentes a la infec­ ción por Plasmodium vivax. Este parásito sólo invade hema­ tíes Fya y/o Fyb, lo que sugiere que estos antígenos, o una estructura relacionada con ellos, actúan como receptor de membrana para la invasión parasitaria. Los antígenos Fyay Fybestán bien desarrollados desde el nacimiento. Los anticuerpos de este sistema son de naturaleza inmune y de tipo IgG. El anti-Fya es más frecuente que el anti-Fyb. Estos anticuerpos han sido involucrados en reacciones hemo­ líticas transfusionales y en la EHRN.

fenotipos: P^(antígenos P, y P^) y P9k(sólo antígeno P1 *). Los indi­ viduos que poseen estos fenotipos presentan constantemente anti-P en el suero. En algunos casos el anti-P puede presentarse como autoanticuerpo en individuos que no son Pk, constituyen­ do la denominada hemolisina bifásica de Donath-Landsteiner. Esta hemolisina se une al complemento a temperaturas bajas y provoca hemolisis cuando los hematíes sensibilizados vuelven a estar a 37 °C. A diferencia del anti-P de tipo lgM de los indivi­ duos Pk, la hemolisina bifásica es siempre de tipo IgG. Los individuos del rarísimo fenotipo p carecen de todos los antígenos de este sistema, y son portadores de un anticuerpo natural de naturaleza lgM, hemolítico y capaz de reconocer casi todos los hematíes humanos, con especificidad anti-PP^, que antiguamente se denominaba anti-Tja. En el suero de los individuos P9suele hallarse frecuente­ mente anti-P- natural. Se ha afirmado que si se utilizaran téc­ nicas suficientemente sensibles podría demostrarse la presen­ cia de anti-P, en casi todos los individuos P2. Este anticuerpo reacciona fundamentalmente a 4 °C, aunque en ocasiones mantiene su actividad a 37 °C. En muy raras ocasiones se ha incriminado a este anticuerpo como causante de reacciones hemolíticas transfusionales.

1 Sistema Lewis 1 Sistema MNS En un principio, se definió como un sistema dialélico, forma­ do por M y N, de transmisión autosómica codominante. Estudios posteriores añadieron a este sistema otro locus con dos alelos nuevos, 5 y s, estrechamente relacionados con los anteriores. Se ha comprobado un desequilibrio de asociación entre ambos loci que se expresa por una frecuencia cinco veces mayor del complejo genético que produce N con s con respecto al que produce N con S. El antígeno U, asociado a este sistema, es de muy alta incidencia, y se encuentra prácti­ camente en todos los individuos de raza blanca. Una escasa proporción de individuos de raza negra que presentan el feno­ tipo S-s carecen también del antígeno U. Los anticuerpos anti-M y anti-N presentan efecto de dosis, por lo que reaccionan más intensamente con hematíes homocigotos que con heterocigotos. Es frecuente encontrar sujetos con anticuerpos anti-M que sólo reaccionan con hematíes MM. Por otra parte, este anticuerpo se encuentra con bastante frecuencia de forma natural en el suero huma­ no, aunque sólo en raras ocasiones resulta clínicamente sig­ nificativo. Esta significación debe presumirse cuando reac­ cionan a 37 °C o en fase de antiglobulina. El anticuerpo anti-N es mucho más raro que el anti-M, se observa casi exclusivamente en individuos S-s- que son también U-, suele ser de tipo lgM y reacciona a bajas temperaturas, comportán­ dose como una crioaglutinina débil. El anti-S puede ser de tipo IgG o lgM. En cambio, el anti-s y el anti-U, generalmen­ te, son de tipo IgG. Estos anticuerpos pueden estar implica­ dos en reacciones transfusionales y en la EHRN.

1 Sistema P Pertenecen a este sistema tres antígenos, ? v P y Pk, que dan lugar a 5 fenotipos: P.,, P„ P^, P2ky p. El antígeno ? v generalmente, no está bien desarrollado en el nacimiento, y en el adulto presenta fuerza variable. El antí­ geno P es el único antígeno que poseen los individuos de fenotipo P2, mientras que los de fenotipo P, tienen antígeno P, y P. El antígeno Pkes extremadamente raro, y da lugar a dos

EH----------------------------------

El sistema Lewis, más que un sistema eritrocitario, constituye un sistema peculiar de antígenos solubles presentes en dife­ rentes secreciones del organismo y en el plasma. Estos antí­ genos son adsorbidos del plasma por los hematíes, que adquieren así la especificidad correspondiente. El fenotipo Lewis es el resultado de la interacción de tres sistemas gené­ ticos independientes: Hh, Lele (Lewis) y Sese (secretor). El sis­ tema Hh codifica la producción del sustrato (sustancia H) sobre el cual actúa el sistema Lewis, como sucede también con el sistema ABO. El sistema Lewis está constituido por un par de alelos: Le, que es dominante, y le, que es amorfo. El sistema secretor está constituido también por dos alelos: Se, dominante, y se, silente. Los individuos que heredan el gen Le (Le/Le o Le/le) producen una transferasa que transforma el sustrato H en sustancia Lea. La acción del gen secretor 5e (individuos Se/Se o Se/se) convierte esta última en Leb, con pérdida casi total de la actividad Lea. Los anticuerpos de este sistema son, generalmente, de tipo lgM, de aparición natural, y pueden presentar gran amplitud térmica. El anti-Lea, que sólo puede ser hallado en individuos Le(a-b-), es relativamente frecuente, pero sólo excepcional­ mente es capaz de producir reacciones transfusionales hemo­ líticas. El anti-Lebes mucho menos frecuente y prácticamente no posee significación transfusional. No se han descrito casos de EHRN producidos por anticuerpos de especificidad antiLewis, puesto que casi siempre son de tipo lgM, incapaces de atravesar la placenta, y porque los antígenos de este sistema no están bien desarrollados al nacer. El análisis de un número reducido de casos sugirió que los anticuerpos anti-Lewis podían ser responsables de rechazos de los trasplantes renales. Estudios prospectivos más amplios no mostraron diferencias significativas de la supervivencia del injerto en relación con la compatibilidad donante-receptor en este sistema.

B Sistema li Este sistema, que algunos autores no consideran como tal, sino como una «colección» de antígenos, está formado por dos anti-

I n m u n o h e m a t o l o g ía

genos principales, I e i, cuyos genes pueden interaccionar con los de los sistemas ABO y P formando productos intermedios. El antígeno i se encuentra bien desarrollado en el momento del nacimiento. En cambio, el antígeno I no se manifiesta en los primeros meses de vida, pero a partir de los 18 meses empieza a aparecer, mientras va disminuyendo progresivamente el i, de forma que los hematíes de la mayoría de los adultos reaccionan muy débilmente con anti-i. El antígeno I está presente práctica­ mente en todos los adultos sanos y no es restrictivo de los hematíes, pues se encuentra en muchos tejidos y células del organismo. Los raros individuos adultos I-negativos suelen pre­ sentar anti-l natural en el suero, aunque con frecuencia muy débilmente reactivo. Los anti-l actúan, generalmente, a bajas temperaturas, y con frecuencia pueden encontrarse a título bajo como autoanticuerpos en la población sana. En muchos casos de enfermedad por crioaglutininas, el anticuerpo responsable posee esta especificidad, comportándose entonces como un anticuerpo fijador del complemento, con un título elevado y un margen térmico amplio. La aparición de anticuerpos anti-i suele estar relacionada con hemopatías malignas y procesos virales. Por lo general son de tipo IgM, excepto los que aparecen a menudo transi­ toriamente en los pacientes con mononucleosis infecciosa, los cuales son de tipo IgG.

1 Sistema Lutheran En este sistema se incluyen alrededor de 20 antígenos, la mayoría de ellos de elevada incidencia. Los dos primeros antí­ genos de este sistema que se descubrieron fueron Lua-de baja frecuencia- y Lub. Los anticuerpos del sistema Lutheran no son muy frecuentes, son generalmente inmunes, pero se encuen­ tran en ocasiones como anticuerpos naturales. La mayoría de los anti-Luason de tipo lgM, y no se les ha atribuido ningún caso de EHRN ni de reacciones hemolíticas postransfusionales. Los anti-Lubsuelen ser de tipo IgG y han sido incriminados como causa de acortamiento de la supervivencia de los hema­ tíes transfundidos y de EHRN de moderada intensidad.

Sistemas antigénicos feococstarios y plaquetarios La descripción del primer antígeno plaquetario por Moulinier en 1957 y del primer antígeno leucocitario por Dausset en 1958, junto con el desarrollo de nuevas técnicas para su estudio, han demostrado la gran importancia que estos siste­ mas poseen en el campo de la inmunohematología y de los trasplantes de órganos. Estos sistemas antigénicos son res­ ponsables de una gran diversidad de trastornos que van desde las aloinmunizaciones fetomaternas y transfusionales hasta las citopenias autoinmunes (tabla 40.5).

M Sistema HLA El sistema principal de histocompatibiIidad o HLA (de

Human Leukocyte Antigens) es un sistema antigénico consti­ tuido por un conjunto de proteínas de membrana que son extraordinariamente polimórficas. Los leucocitos y las plaquetas, al igual que casi todas las células del organismo, expresan antígenos del sistema HLA. El extraordinario polimorfismo de estos antígenos les otorga una gran trascendencia, tanto desde el punto de vista de la medicina transfusional como para el trasplante de órganos, tejidos o células.

y t r a n s f u s ió n s a n g u ín e a en h e m a t o l o g ía c l ;\ íc \

TABLA 40.5 Principales trastornos debidos a anticuerpos antileucocitarios y antiplaquetarios Anticuerpos antileucocitarios Reacciones transfusionales febriles Síndrome pulmonar agudo postransfusional Neutropenia neonatal aloinmune Neutropenias autoinmunes Refractariedad a transfusiones de plaquetas

Anticuerpos antiplaquetarios Trombopenia neonatal aloinmune Trombopenias autoinmunes Púrpura postransfusional Refractariedad a las transfusiones de plaquetas

Tipos de moléculas HLA Existen dos clases de moléculas HLA antigénicas, las de cla­ se I (HLA-I) y las de clase II (HLA-ll). Las moléculas HLA-I se expresan en la membrana de casi todas las células del orga­ nismo (con excepción de los hematíes), están constitui­ das por una cadena proteica polimórfica que se asocia a la (32-microglobulina, y están codificadas por genes presentes en tres loci (A, B y C). Las moléculas HLA-ll, que son el produc­ to de los genes presentes en tres loci (DR, DP y DQ) y se expresan en linfocitos B, macrófagos, células dendríticas, célu­ las de Langerhans, células de Kupffer y algunas células endo­ teliales, están constituidas por dos cadenas peptíclicas poten­ cialmente polimórficas (a y |3), que son codificadas por los genes DRA, DRB1, DPA /, DPB1, DQA1 y DQB1. Existen, además, otras expresiones alternativas de las moléculas HLA-ll (DRB3, DRB4 y DRB5), que se asocian a moléculas DRA. En la región HLA también se hallan codificadas las molé­ culas HLA-I «no clásicas», de escaso polimorfismo (HLA-E, HLA-F, HLA-G), y los denominados «MICA», antígenos poli­ mórficos de expresión restringida a endotelios y fibroblastos, cuya expresión depende de la activación celular.

Herencia Las moléculas HLA se expresan de forma codominante. Cada individuo posee un alelo procedente del padre y otro de la madre. Todos los loci del sistema HLA se encuentran en el brazo corto del cromosoma 6, y se heredan generalmente en bloque. El bloque o conjunto de alelos HLA heredado de cada uno de los progenitores se denomina haplotipo. Cada hijo hereda uno de los dos haplotipos maternos y uno de los dos haplotipos paternos. En consecuencia, para una misma pareja de progenitores son posibles cuatro combinaciones di­ ferentes de los haplotipos (fig. 40.4). La probabilidad de que un individuo tenga un hermano HLA idéntico es 1-(3/4)n, siendo n el número de hermanos. Ocasionalmente (en 8 de cada 1.000 casos) puede produ­ cirse un entrecruzamiento genético que implica que un ha­ plotipo heredado puede estar formado por una combinación de los alelos de los dos haplotipos maternos (fig. 40.5) o, menos frecuentemente, de los dos haplotipos paternos. Dentro de una población, los alelos de los diferentes genes no se asocian al azar. Existen alelos HLA-A que se aso-

817

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

cian con alelos HLA-B o HLA-DR con una frecuencia supe­ rior de la que cabría esperar en una distribución al azar. Estos «desequilibrios de ligamiento» dan lugar a que unos haploti­ pos sean más frecuentes que otros (p. ej., A*01-B*08DRB1*17; A*03-B*07-DRB1*15). Un receptor con un haplo­ tipo de alta frecuencia tiene mayores probabilidades de encontrar un donante compatible de plaquetas o de precur­ sores hematopoyéticos que otro que no lo tenga. Los diferentes alelos tienen frecuencias muy desiguales. Unos pueden detectarse en más del 25% de la población, mientras que otros son muy raros. Además, esta frecuencia puede variar mucho de unas poblaciones a otras. Por ello, algunos antígenos que son difíciles de encontrar en determi­ nadas poblaciones se hallan más fácilmente en otras.

Nomenclatura de! sistema HLA Los polimorfismos fueron inicialmente identificados mediante técnicas serológicas, utilizando anticuerpos específicos, gene­ rados en mujeres embarazadas o pacientes transfundidos. Estas técnicas, que detectan los epítopos polimórficos en la proteína de la membrana celular, están siendo sustituidas por la deter­ minación de los polimorfismos directamente en la secuencia de nucleótidos del DNA que codifica la proteína en cuestión. Las técnicas basadas en el DNA son más fiables y reproducibles que las serológicas. Este cambio tecnológico ha supuesto una transformación de la nomenclatura oficial de los alelos del sistema3. Así, cuando se utilizan técnicas de serología clásica se dice que se identifican especificidades HLA [p. ej., A2, B44(12), DR4, Cw7], Cuando se utilizan técnicas que detectan el polimorfismo en la secuencia del DNA se habla de «alelos

F ig u r a 4 0 .5 . E jem p lo de reco m b in ació n en los crom osom as de la m adre, p rod u cién d ose un n u ev o h ap lotip o en el h ijo (n .° 2 ).

HLA», y en su denominación se incluye un asterisco entre las letras que identifican el locus y el número que identifica el alelo (p. ej., A*02, B*44, DRB1 *04, Cw*07). En las técnicas de determinación basadas en el DNA se definen dos niveles de resolución: baja resolución y alta resolución (tabla 40.6). La baja resolución identifica grupos de alelos muy parecidos, y en su denominación se incluyen sólo dos dígitos que, en general (aunque no siempre), coinciden con los que definen la especi­ ficidad antigénica correspondiente determinada serológicamente. La alta resolución permite identificar individualmente cada uno de los diferentes alelos, que se denominan mediante cuatro dígitos (p. ej., A*0201, B*4404, DRB1*0402, Cw*0701). Dado que la definición de nuevos alelos por técnicas de DNA ha avanzado más rápidamente que la definición de especifici­ dades por serología, hay algunos alelos que no tienen equiva­ lente serológico reconocido. Ello implica que, para determinar la compatibilidad entre dos individuos, ambos deben ser fenotipados mediante la misma técnica4. Las especificidades serológicas pueden ser amplias (broad) si agrupan a otras subespecit’icidades. Las subdivisiones de estas especificidades amplias se denominan splits [p. ej., la especificidad broad A9 se subdivide en los splits A23(9) y A24(9)] (tabla 40.7). Los splits tienen algunos epítopos comu­ nes entre sí y otros que no lo son. Las especificidades que comparten epítopos (o determinantes antigénicos), constitu­ yen los denominados grupos de reacción cruzada (CREG) (p. ej., A3-A11, A2-A28, B7-B55) (tabla 40.8).

Función del sistema HLA F ig u r a 4 0 .4 . C o m b in acio n es posibles de los h aplotipos e n los d es­ cen d ien tes, si n o e x isten re co m b in a cio n es.

La función fisiológica de las moléculas del sistema HLA es la de presentar los péptidos en los que las células fraccionan a los antígenos extraños.

I n m u n o h e m a t o l o g ía

y t r a n s f u s ió n s a n g u ín e a en h e m a t o l o g ía c l ín ic a

TABLA 40.6 Ejemplos de niveles de resolución Especificidad HLA «Broad»

Especificidad HLA «Split»

Alelos de baja resolución

Alelos de alta resolución

B22

B55 (22)

B*55

B22

B56 (22)

B*56

B*5501, B*5502, B*5503B*5504, B*5505, B*5507B*5508 B*5601, B*5602, B*5603B*5604, 6*5605

Los antígenos HLA-ll presentan, fundamentalmente, antí­ genos extracelulares (p. ej., bacterianos) procesados por las células presentadoras de antígenos (APC). Los antígenos HLA-I presentan antígenos intracelulares (p. ej., virales) que son la diana de las células citotóxicas5. La razón del gran polimorfismo del sistema HLA no se conoce con certeza, pero dado que unos alelos son más efi­ cientes que otros en la presentación de determinados pépti­ dos, el polimorfismo explica que unos individuos respondan más eficazmente que otros frente a un determinado agente infeccioso. El polimorfismo HLA facilita, pues, que la selec­ ción de mutantes virales sea diferente en cada individuo, y ello dificulta su capacidad de propagación. Las moléculas HLA-I no clásicas (HLA-E, HLA-F, HLA-G), así como las de los antígenos MICA, podrían estar relaciona­ das con la inhibición de la actividad citotóxica natural o NK (de natural killer).

Sistema HLA y respuesta inmune Las moléculas HLA alogénicas (es decir, pertenecientes a otro individuo de la misma especie), son reconocidas como extra­ ñas por el sistema inmunitario del receptor, que desencadena una respuesta de rechazo. Las moléculas HLA pueden ser procesadas por las APC del receptor y presentadas a los linfocitosT, como cualquier antí­ geno extracelular, por la llamada vía indirecta6. Pero su fun­ ción especial de moléculas presentadoras determina que también puedan ser reconocidas directamente sobre las célu­ las del donante, mecanismo conocido como vía directa. Esta vía determina que la citotoxicidad celular tenga un papel especial en la respuesta alogénica, y que el número de linfo­ citos capaces de responder a un aloantígeno sea especial­ mente elevado.

Anticuerpos anti-HLA Aproximadamente uno de cada cuatro receptores de transfu­ siones sanguíneas y de mujeres embarazadas desarrollan anticuerpos contra antígenos del sistema HLA. La presencia de estos anticuerpos se determina enfrentando el suero del receptor con un panel de entre 30 y 60 células de fenotipo HLA conocido, mediante la técnica de microlinfocitotoxicidacl. Esta prueba, también conocida como PRA (de Panel Reacting Antibodies) permite: a) conocer si el receptor tiene anticuerpos que reaccionan contra antígenos HLA; b) deter­ minar el porcentaje de células con las que reaccionan estos anticuerpos, y c) investigar la especificidad de estos anticuer­ pos, es decir, determinar contra qué antígenos reaccionan y contra cuáles no. Estas determinaciones permiten, por ejemplo, identificar los donantes idóneos para los receptores de transfusiones de

plaquetas que hayan desarrollado aloinmunización contra antígenos del sistema HLA. Si un paciente con respuesta escasa o nula a las transfusiones de plaquetas tiene anticuer­ pos anti-HLA, es necesario seleccionar donantes que no posean antígenos HLA contra los que dichos anticuerpos son capaces de reaccionar. Cuando la especificidad de los anticuerpos no haya sido de­ terminada, pueden utilizarse plaquetas con fenotipo HLA-A y HLA-B compatibles con el receptor7, seleccionándolas mediante la realización de pruebas cruzadas entre donante y receptor. En ocasiones, los anticuerpos reaccionan no sólo con un antígeno sino con todo un grupo de reacción cruzada (CREG), es decir, con un conjunto de antígenos con especifi­ cidades similares (tabla 40.8). Además de la citotoxicidad, existen otras técnicas para la determinación de anticuerpos anti HLA, basadas unas en téc­ nicas de ELISA y otras en la citometría de flujo sobre células o sobre partículas recubiertas de antígenos HLA. Las técnicas de ELISA pueden dar resultados discordantes con los de la citotoxicidad clásica, que sigue siendo la técni­ ca de referencia8, como consecuencia de resultados positivos falsos o negativos falsos, que acontecen entre el 3 y el 10% de los casos, según diferentes autores. Las técnicas de ELISA no permiten realizar la prueba cruzada entre donante y receptor; para ello debe recurrirse a las técnicas de microlinfocitotoxicidad o de citometría de flujo. Las técnicas de citometría de flujo tienen mayor sensibili­ dad, pero presentan discordancias con la linfocitotoxicidad, debido probablemente a la dificultad para establecer con cla­ ridad los límites que separan los resultados positivos de los negativos, y también a que la citometría detecta también anticuerpos no citotóxicos. Para aplicar esta técnica pueden emplearse partículas recubiertas de antígenos HLA purifica­ dos, que pueden incluir varios antígenos (generalmente, dos HLA-A y dos HLA-B). La especificidad se asigna por aproxi­ mación matemática, mediante tablas de contingencia 2 X 2 , al igual que en la citotoxicidad, lo que resulta difícil en pacientes con anticuerpos contra más del 60% del panel. Actualmente, es posible disponer comercialmente de partícu­ las recubiertas con un solo antígeno HLA, lo que permite superar este inconveniente.

Respuesta celular y antígenos HLA La respuesta celular a los antígenos HLA se caracteriza por una fase de expansión dependiente del reconocimiento directo, evidenciable in vitro por el cultivo mixto linfocitario (CML) y una fase de citotoxicidad celular (CTL). La respuesta celular tiene gran trascendencia en el trasplante de órganos, y su control requiere la administración continuada de inmu-

819

TABLA 40.7 Especificidades serológicas broad y splits A

A broad

A2 {A2} {A2}

(A9) (A10) Al 1 (Al 9) A23 A24 A25 A26 A28 A29 ABO A3I A32 A33 A34 A36

(A9) (A9) (Al 0) (A 10) (A 19) (Al 9) (Al 9) (Al 9) (Al 9) (Al 0) (A 10)

A43 A66 A68 A69 A74

B broad

B

B broad

B50

(B21) (B5)

(B 7}

B51 B5102

(B5) B7

A1 A203 A210 A3

B

(Al 0) (A28) (A28) (A19)

A80

B703 B8 (B 12)

B53 B54

1313 (B I 4) (B15) (B16) (B17)

B55 B56 B57

(B5) (B22) (B22) (B22)

B58 B59

(B17) (B17) (BI 7)

B27 B2708

B60 B61 B62

(B40) (B40) (B 15)

B35 B37

B63 B64

(BI 5)

B 18 (B21) (B22)

B38 B39 B3901 B3902 (B40) B4005 B41 B42 B44

(B I 6) (B'l 6) {B I 6} {1316} {1321}

B45

(BI 2) (BI 2) B8I

(B21)

(BW 6)

B46 B47

(BW 4)

B48 B49

B5103 B52

B65 B67 (B70) B71 B72 B73 B75 B76 B77

(BI 4) (B14)

(B70) (B70) (BI 5) (B15) (B I 5)

B78

Público Público

() Especificidad broad susceptible de dividirse en splits. En los splits se indica el broad a su derecha ( { } Asociación con un broad, sin ser un split en sentido estricto.

HEMATOLOGÍA

C broad

DR

Cw'l

DR1

Cw2 (Cw3) Cw4 Cw5

DR103 (DR2)

DQ

{D R 1 }

(DQ1) DQ2

Cw8 (Cw3) (Cw3)

(DR5) (DR6) DR7 DR8 DR9 DR10 DR I I DR 12 D R I3 DR 14 DR15 DR 16

DQ broa

(DQ3) DQ4

(DR3) DR4

Cw6 Cw 7 Cw9 C w lO

DR broad

(DR5) (DR5) (DR6) (DR6) (DR2) (DR2)

DR 17 DR 18

(DR3)

(DR51)

Público

(DR52)

Público

(DR53)

Público

(DR3)

DQ5

(DQ1)

DQ6 DQ7

(DQ 1)

DQ8 DQ9

(DQ 3) (DQ 3)

(DQ 3)

CLÍNICA

c

In m u n o h e m a t o l o g ía

TABLA 40.8 Antígenos HLA de reacción cruzada LocusA

y t r a n s f u s ió n s a n g u ín e a en h e m a t o l o g ía

TABLA 40.9 Principales antígenos específicos de los neutrófilos Sistema

Frecuencia fenotípica*

1. A l, A3, A l l , A36 2. A9, A23, A24

antigénico

Antígenos

3. A10, A25, A26, A34, A43, A66 4. A l 9, A29, A30, A 3 1, A32, A33, A74 5. A2, A28, A68, A69

HNA-1

HNA-1 a

58

HNA-1 b HNA-1 c

88 5 97 97

Locus B 1. B5, B18, B35, B51, B52, B53, B70, B71, B72 2. B12, B21, B44, B45, B49, B50 3. B14, B64, B65 4. B8, B59 5. 815, B I 7, B46, B57, B58, B62, B70, B71, B72, B75, B76, B77 6. B I 6, B38, B39, B67 7. B7, B27, B42, B73 8. B7, B22, B54, B55, B56, B67 9. B7, B40, B41, B48, B60, B61 10. B 13, B47

c lín ic a

HNA-2 HNA-3 HNA-4 HNA-5

HNA-2a HNA-3a HNA-4a HNA-5a

(% )

99 96

*En la población caucásica.

Cabe recordar que los granulocitos expresan también otros antígenos de gran importancia, como los correspon­ dientes a las moléculas de clase I del sistema HLA.

importancia clínica de los anticuerpos antigranulocitarios nosupresores. En cambio, tiene escasa trascendencia en las transfusiones, excepto por la posibilidad de que provoque una reacción del injerto contra el huésped, posiblemente inducida por la actividad de las células citotóxicas naturales (NK) transfundidas. Estas células poseen receptores (KIR) que son polimórficos y que reciben señales inhibitorias de las moléculas HLA-I. Si las células transfundidas no identifican en el receptor las moléculas HLA que las inhibían en el donante, pueden desencadenar reacciones del injerto contra el huésped. Esta reacción es fácilmente evitable impidiendo la proliferación de las células transfundidas mediante irradia­ ción previa.

El papel de los anticuerpos antigranulocitarios ha sido bien establecido (tabla 40.10) en algunas situaciones clínicas de singular importancia, ya sea por su frecuencia o por su potencial gravedad.

TABLA 40.10 Trastornos causados por anticuerpos antigranulocitarios Anticuerpos

Trastorno

Anti HNA-1

Neutropenia neonatal aloinmune Neutropenia autoinmune TRALI

Anti HNA-2a

Neutropenia neonatal aloinmune

Aplicaciones de la determinación de los antígenos HLA La determinación de los antígenos HLA se emplea para: a) ha­ llar donantes de precursores hematopoyéticos para trasplante, que sean HLA-idénticos o compatibles con un enfermo deter­ minado; b) seleccionar donantes de plaquetas compatibles con los receptores que son refractarios a las transfusiones debi­ do a aloinmunización anti-HLA; c) seleccionar los receptores con mayor probabilidad de supervivencia del injerto en los trasplantes renales; d) identificar la susceptibilidad genética a enfermedades asociadas con un determinado alelo HLA (p. ej., HLA-B*27 y espondiloartritis, HLA-DQB1 *0602 y narcolepsia, DQB1*0201 yDQA1*0501 y enfermedad celíaca); e) estudios de paternidad y otros de interés en Medicina Legal; f) estudios de genética de poblaciones, y g) diseño de péptidos para vacunas.

1 Antígenos granulocitarios Los antígenos específicos de los neutrófilos han ido descu­ briéndose a partir del hallazgo de anticuerpos en casos de neutropenia neonatal aloinmune, en neutropenias autoinmu­ nes y en reacciones transfusionales no hemolíticas. En la tabla 40.9 se enumeran los antígenos granulocitarios especí­ ficos más importantes y sus frecuencias fenotípicas estimadas en la población caucásica.

Neutropenia autoinmune Neutropenia inducida por fármacos TRALI Anti HNA-3a Anti HNA-4a

TRALI Neutropenia neonatal aloinmune

Papel en las reacciones transfusionales no hemolíticas Más del 60% de las reacciones transfusionales inmediatas son debidas a la presencia de anticuerpos HLA o de anti­ cuerpos que reaccionan con antígenos específicos de los granulocitos. Clínicamente, se manifiestan de manera varia­ ble, desde un cuadro leve con fiebre y escalofríos, que gene­ ralmente cede al detener la transfusión, hasta un cuadro grave y potencialmente fatal con afectación pulmonar, deno­ minado síndrome pulmonar agudo transfusional (transfusiónrelated acute lung injury [TRALI]), que se caracteriza por escalofríos, fiebre, tos no productiva, disnea e hipotensión. En este trastorno, los anticuerpos responsables proceden casi siempre del plasma contenido en el componente sanguíneo transfundido.

IQI

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Pape! en ia neutropenia neonatai aloinmune

Antígenos específicos de las plaquetas

Este trastorno, que presenta gran similitud etiopatogénica con la EHRN, es producido por la acción de anticuerpos inmunes de tipo IgG que reconocen antígenos específicos de los gra­ nulocitos, originados por aloinmunización materna y transfe­ ridos pasivamente al feto por vía transplacentaria. Merece destacarse que, aunque la aloinmunización antiHLA en embarazadas es muy frecuente, no se han descrito casos de neutropenia neonatal aloinmune por este tipo de anticuerpos. Esto parece ser debido a que los anticuerpos HLA son adsorbidos por la placenta, de forma que no logran pasar a la circulación fetal.

Diversos sistemas antigénicos han sido definidos como espe­ cíficos de las plaquetas. Hoy se sabe que muchos de ellos también pueden encontrarse, por lo menos, en las células endoteliales, los fibroblastos y las células musculares lisas. En los últimos años se ha introducido una nueva denomi­ nación de los antígenos plaquetarios específicos. Su corres­ pondencia con la nomenclatura anterior, así como las fre­ cuencias fenotípicas de cada uno de ellos, se exponen en la tabla 40.11. Como puede observarse, casi todos los sistemas definidos hasta hoy son bialélicos, con un alelo de alta fre­ cuencia. Este fenómeno explica la relativa rareza de la aloin­ munización antiplaquetaria, y también la extrema dificultad para hallar individuos ¡nmunológicamente compatibles con los pacientes aloinmunizados. El sistema PlA, designado inicialmente Zw por Van Loghem y actualmente denominado HPA-1, es el más importante de todos los sistemas plaquetarios específicos. Está constituido por dos antígenos de transmisión genética codominante: HPA-1 a (todavía denominado habitualmente PlA1, sin lugar a dudas, el más inmunógeno de todos los antígenos especí­ ficos de las plaquetas), y HPA-1 b (PlA2). En estudios realiza­ dos en diferentes poblaciones, el antígeno PIA1 muestra una frecuencia muy elevada, siempre superior al 97%. Hace casi dos décadas se comprobó que las plaquetas de los pacientes con tromboastenia de Glanzmann (enfermedad hereditaria con deficiencia de la glucoproteína plaquetaria llb-llla) no expresan en su membrana el antígeno PlA1, o lo presentan en cantidades extremadamente reducidas. Con posteriori­ dad, pudo determinarse que este antígeno está localizado en la glucoproteína Illa. Por lo menos tres diferentes sistemas antigénicos específicos de las plaquetas están estructural­ mente relacionados con el complejo glucoproteico llb-llla, hecho de singular interés si se considera el papel fundamen­ tal que éste desempeña en la adhesión y la agregación pla­ quetarias. Es posible que algunos de estos antígenos cum­ plan una función fisiológica bien definida. Se ha referido que el anticuerpo anti-PIA1 puede inducir en las plaquetas PIA1-positivas una disfunción similar a la observada en la enfermedad de Glanzmann. Se han comunicado numerosos hallazgos de anticuerpos con especificidad anti-PIA1, casi todos ellos de naturaleza IgG.

Papel en las neutropenias autoinmunes Las formas primarias afectan de modo preferente a las muje­ res, y clínicamente se manifiestan por infecciones, en espe­ cial cutáneas y de las vías respiratorias altas. Los casos de neutropenia autoinmune secundaria suelen estar asociados a otros trastornos autoinmunes, como anemia hemolítica autoinmune, síndrome de Evans, lupus eritemato­ so sistémico (LES), trastornos linfoproliferativos, etc. Desde el punto de vista patogénico, estos cuadros son superponibles a los trastornos de autoinmunidad que afectan a la serie roja.

1 Sistemas antigénicos plaquetarios Pueden distinguirse dos grupos de antígenos en la superficie de las plaquetas circulantes: los que ellas comparten con otros tipos de células y los que, generalmente, se consideran como específicos o exclusivos de la membrana plaquetaria. Los primeros son los implicados con mayor frecuencia en el desarrollo de refractariedad de causa inmunológica a las transfusiones de plaquetas, entre los cuales desempeñan un papel primordial los correspondientes al sistema HLA. Los antígenos específicos de las plaquetas son los principales protagonistas en la patogenia de la trombopenia neonatal aloinmune, de la púrpura postransfusional y de la púrpura trombopénica autoinmune.

Antígenos no específicos de las plaquetas Se ha demostrado que los sistemas antigénicos eritrocitarios ABH, P, li y Lewis se hallan presentes en las plaquetas. En cambio, no se ha podido comprobar la presencia de otros sistemas bien representados en los hematíes (Rh, Duffy, Kell, Kidd, Lutheran). Se ha comprobado que, prácticamente, todos los produc­ tos correspondientes a los loci A y B del sistema HLA se encuentran bien expresados en la membrana plaquetaria, aunque presentan una gran variabilidad individual. Los pro­ ductos del locus C se manifiestan también en la superficie plaquetaria, pero suelen hacerlo de forma muy débil. En cambio, las plaquetas carecen de antígenos HLA de clase II. Puesto que éstos son esenciales en la patogenia de la aloin­ munización anti-HLA, puede afirmarse que, en los casos de refractariedad transfusional, las plaquetas sufren las conse­ cuencias de la presencia de anticuerpos HLA, pero no cons­ tituyen per se el estímulo antigénico que los origina. En este concepto se basan los intentos de evitar el desarrollo de la aloinmunización mediante el empleo de procedimientos capaces de eliminar la práctica totalidad de los leucocitos que contaminan los concentrados de plaquetas y de hema­ tíes, puesto que ellos son los únicos elementos sanguíneos que poseen bien expresados los antígenos HLA de clase II.

Trascendencia clínica de los antígenos presentes en las plaquetas R efractariedad

a las tran sfusion es de plaquetas

El rendimiento de las transfusiones de plaquetas puede verse reducido o anulado por la acción de factores inmunológicos y no inmunológicos. Este fenómeno, conocido como refrac­ tariedad a las transfusiones, se observa en el 25-50% de los pacientes que requieren soporte transfusional prolongado. En muchas ocasiones, la refractariedad es una manifestación de la presencia de aloanticuerpos reactivos contra antígenos contenidos en las plaquetas transfundidas, que se desarrollan como respuesta a estímulos sensibilizantes repetidos, origi­ nados por transfusiones o embarazos previos. En la mayoría de los casos de refractariedad de causa inmunológica el con­ flicto está provocado por la presencia de anticuerpos que reaccionan contra antígenos HLA de clase I, aunque, en oca­ siones, pueden estar implicados anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de las plaquetas. Si bien hasta hace algunos años al sistema eritrocitario ABO se le atribuía esca­

I n m u n o h e m a t o l o g ía

y t r a n s f u s ió n s a n g u ín e a en h e m a t o l o g ía c l ív c a

TABLA 40.11 Principales antígenos específicos de las plaquetas Sistema antigénico

Antígenos

Frecuencia fenotípica* (%)

HPA-1 (Zw, PIA) HPA-2 (Ko, Sib)

HPA-1 a (Zw a, PIA1) HPA-1 b (Zw b, PIA2) HPA-2 a (Kob)

HPA-3 (Bak, Lek)

HPA-2b (Koa, Siba) HPA-3 a (Baka, Lcka)

97,9 28,8 > 99,9 13,2 80,95

HPA-7bw (Mo) HPA-8bw (Sra)

69,8 > 99,9 < 0,1 99,0 19,7 0,7 0,2 < 0,01

HPA-9 (Max) HPA-10 (La)

HPA-9bw (Max3) HPA-1 Obw (Laa)

0,6 < 1,6

HPA-11 (Gro) HPA-12 (ly)

HPA-11bw (Groa) HPA-12bw (iya)

45 años), estadio avan­ zado de la infección, presencia de infección por CMV u otras infecciones oportunistas definitorias de sida, encarnamiento prolongado o terapia con indinavir. La administración de ace­ tato de megestrol u otros agentes progestacionales puede pro­ vocar una resistencia adquirida a la proteína C activada. Se han descrito disminuciones en los valores de antitrom­ bina III, relacionadas con pérdidas urinarias por nefropatía, de proteína S libre, proteína C y cofactor II de la heparina. La presencia de anticoagulante lúpico es variable, y los an­ ticuerpos anticardiolipina se hallan en el 46-90% de los pacientes, sin que exista una clara relación entre dichos anti­ cuerpos y los fenómenos tromboembólicos.

a Otras infecciones víricas

Anemia La anemia secundaria a una infección viral puede ser transi­ toria y aislada, o asociarse a otras citopenias por afectación de la hematopoyesis. Entre las infecciones virales más rela­ cionadas con alteraciones de la eritropoyesis y anemias hemolíticas, destacan las producidas por citomegalovirus, parvovirus B 19 y virus de Epstein-Barr (VEB).

Déficit de vitamina B u y ácido fólico Déficit Fl, enteropatía asociada a VIH, infecciones intestinales, fármacos

H peresplenismo infecciones, hepatopatías, linfomas 5 " drome hemofagocítico

~:mbocitopenia en la infección por VIH -i "ombocitopenia es frecuente en la infección por VIH. El : de los portadores asintomáticos presentan cifras infe7-5 a 150 x 109/L, frecuencia que aumenta en los pacien-

-■ ::n sida, en los cuales llega a ser del 25-45%. Eí más frecuente en los varones, y se asocia con altos t es de anticuerpos antiplaquetarios. La diátesis hemorrá: ¿parece sólo con cifras de plaquetas muy bajas, r 'ratamiento debe reservarse para los pacientes cuya ~ de plaquetas sea inferior a 30 X 109/L y/o con clínica *emc "ágica. Cerca del 18% de los pacientes pueden tener 'emisión espontánea, y la administración de TARGA T-tTt 'esultar eficaz. En los pacientes que requieren trataente el uso de prednisona (1 mg/kg/día) aumenta la cifra 3- : i:jetas en la mayoría de los casos. La administración de . _ : zlobulinas IV produce una respuesta rápida y transi­ gí el 70-100% de casos. La esplenectomía suele ir se.. :} e jn alto porcentaje de respuestas, y no sería un fac1 ■:e orogresión de la infección a sida70. 'rsentación clínica de microangiopatía trombótica, 3 - ' -ve el síndrome hemolítico urémico y la púrpura ~ : :: ca trombocitopénica, no difiere de la que se obseri: "as situaciones. El tratamiento inicial debe basarse en ¿ : ü-naféresis, pero en las recaídas debe utilizarse vincristiz .udina para intentar mantener la remisión sostenida. :' . " serie de 18 pacientes con PTT y VIH la plasmaféresis _ d remisión clínica en la mayoría, si bien un tercio intes de iniciar el tratamiento.

:r :

A n em ia

hemolítica

La anemia hemolítica de causa viral suele ser autoinmune, por crioaglutininas, y provoca una hemolisis intravascular. Entre los agentes responsables se cuenta el VEB, cuya crio­ aglutinina va dirigida contra el antígeno «i» del hematíe. Otros virus relacionados con la enfermedad de las crioagluti­ ninas frías son el virus de la parotiditis, el de la rubéola y el citomegalovirus. Este último suele producir anemia hemolíti­ ca en pacientes inmunocomprometidos, pero también se ha descrito en individuos sanos71. La aparición de anticuerpos de tipo IgG contra el sistema P de los hematíes que actúan a baja temperatura (DonathLandsteiner) se describe clásicamente asociada con sífilis congénita y secundaria, pero también puede aparecer rela­ cionada con el sarampión, la varicela, la mononucleosis infecciosa, la parotiditis y la infección por parvovirus B19. Los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa pueden presentar una crisis hemolítica aguda relaciona­ da con el virus de la influenza A y hepatitis virales. A n em ia

h ipo plásica ,

E ritroblastopenia

La infección causada por el parvovirus B19, el único parvovi­ rus patógeno para el ser humano, puede manifestarse de dife­ rentes maneras, según la edad y el estado inmunológico y hematológico del individuo. En adultos sanos, la infección suele pasar inadvertida o bien producir un rash exantemático asociado o no a artropatía. Los pacientes con anemias hemolí­ ticas crónicas o inmunosupresión pueden sufrir crisis aplásicas con pancitopenia o una eritroblastopenia selectiva. La infec­ ción intrauterina provoca hydrops fetalis y la muerte fetal. Una vez el individuo se halla infectado por el virus, éste tiene un gran tropismo por la médula ósea, y se replica en las células precursoras eritroides mediante un receptor celular situado en el sistema P. La replicación viral intracelular pro­ voca una supresión de la eritropoyesis que, en condiciones normales, dura una semana aproximadamente, y que se tra­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

duce por una crisis hipoaplásica autolimitada. El sistema inmunológico humoral es el responsable de eliminar la infec­ ción, detectándose anticuerpos IgG en la fase precoz de la enfermedad. En los pacientes con alteración del sistema inmunológico se produce una infección persistente, con supresión crónica de la eritropoyesis y anemia crónica. El diagnóstico de infección por parvovirus B19 se basa en el examen de la médula ósea y en la presencia de anticuerpos específicos de tipo lgM y/o la detección del DNA en suero mediante PCR. La presencia de proeritroblastos gigantes, junto con algún eritroblasto más maduro, con degeneración nuclear eosinofílica y condensación periférica de la cromati­ na, que probablemente representa la inclusión viral intranuclear que se advierte con el microscopio óptico (fig. 41.1), son muy indicativas de infección por parvovirus. En los cor­ tes histológicos de médula ósea fijados con formol se advier­ ten las inclusiones virales como una inclusión intranuclear de aspecto esmerilado, con un aclaramiento central72.

provoca complicaciones hemorrágicas. Del mismo modo, dos terceras partes de los niños con PTI presentan una histo­ ria previa de infección viral75. En la infección aguda por el VEB se observa una disminución moderada de la cifra de pla­ quetas sólo en el 1-3,5% de casos, cuya recuperación puede tardar unos 2 meses 3. La infección crónica por el virus de la hepatitis C puede provocar plaquetopenia inmune hasta en el 41% de los pacientes. Otros virus relacionados con plaquetopenia son el parvovi­ rus BI 9, el cual puede ser la causa de PTI hasta en el 13% de los niños, el citomegalovirus y el VIH.

Hemostasia La gran mayoría de las virasis no se asocian con alteraciones significativas de la hemostasia, pero en situaciones de extrema gravedad puede observarse CID secundaria, posiblemente por lesión vascular directa, el cual produce una liberación de fac­ tor tisular. Esta situación se observa, principalmente, en neona­ tos y niños afectados por el virus del herpes simple, el citome­ galovirus o la rubéola'6. Otro cuadro que cursa con CID es el síndrome hemofagocítico asociado con infección77. En cam­ bio, en la hepatitis fulminante, se produce una alteración de la hemostasia por disminución de la síntesis de factores de la coagulación secundaria a lesión hepatocelular. La púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome hemolítico urémi­ co pueden estar desencadenados por una infección viral. La infección por citomegalovirus y VIH puede producir una vasculitis que afecte la mucosa del tracto gastrointestinal, pro­ vocando colitis, y afectación del SNC en forma de infartos cerebrales; en la piel se manifiesta con petequias, púrpura, úlceras o bien una erupción difusa maculopapular76.

Infecciones por bacterias, hongos y parásitos Figura 41.1. Eritroblastopenia por infección por parvovirus B19. Se observan dos proeritroblastos gigantes con degeneración eosi­ nofílica y condensación periférica de la cromatina (May-Griinwald-Giemsa, X 1.000). Por cortesía de F. Millá.

La aplasia medular asociada con hepatitis es rara, repre­ senta el 2,5% de todas las aplasias y se observa en el 0,1 al 0,2% de las hepatitis infecciosas; el pronóstico es muy grave, debido a su alto índice de mortalidad, independientemente de la gravedad de la hepatitis73. Se produce con mayor fre­ cuencia en varones jóvenes con un cuadro de hepatitis moderada que, durante la evolución, presentan una aplasia medular grave e intensa. Aunque se ha buscado una relación con los virus A, B y C de la hepatitis, la mayoría de ellas son debidas a un virus no identificado74. En algunos casos, se ha demostrado una serología positiva para el virus de la hepati­ tis G, el cual se transmitiría principalmente a través de las transfusiones. La aparición de una aplasia medular se produ­ ciría como un fenómeno inmunológico, y el tratamiento de elección sería el alotrasplante en pacientes con donante his­ tocompatible o el tratamiento inmunosupresor con globulina antitimocítica o ciclosporina A.

Plaquetas Las infecciones virales pueden producir una trombocitope­ nia, generalmente de causa autoinmune y que raramente

1 Anemia La anemia relacionada con infecciones por bacterias, hon­ gos y parásitos puede ser debida a distintas causas. El sangrado crónico gastroduodenal debido a la infección por Helicobacter pylori es una de las principales causas de anemia ferropénica, pero también puede existir anemia en la enteritis por Shigella o fiebre tifoidea, o en la infestación gastrointestinal por anquilostomiasis. La presencia de granulomas tuberculosos o por histo­ plasmosis, o la necrosis medular por infecciones graves bacte­ rianas, brucelosis o por Salmonella typhi son causas de aplasia medular. La anemia por bloqueo medular, resultante de una infección crónica, puede aparecer en el caso de endocarditis bacterianas o fúngicas, meningitis, empierras, TBC o aspergilo­ sis pulmonares cavitadas y osteomielitis, entre otras78. La anemia hemolítica por parasitación eritrocitaria aparece en la malaria, la babesiosis, relacionada con la inmunodepre­ sión y la bartonelosis. La anemia crónica con esplenomegalia secundaria a la infección por Plasmodium se denomina sín­ drome de esplenomegalia tropical o esplenomegalia malárica hiperreactiva (EMH). Este síndrome está constituido clínica­ mente por esplenomegalia gigante y pancitopenia con ane­ mia intensa, a veces asociada a linfocitosis en sangre perifé­ rica y medular. Se atribuye a una respuesta inmunológica frente al plasmodio, que implica una producción de anti­ cuerpos IgM y la formación de complejos Ag-Ac. La fagocito­ sis de estos complejos por el bazo condiciona una espleno­ megalia progresiva y la activación del complemento. Todo ello da lugar a la aparición de anemia, leucopenia y plaque-

A spec t o s

topenia y, en ocasiones, a crisis hemolíticas graves. Los crite­ rios para el diagnóstico de EMH son: esplenomegalia masiva (> 10 cm), presencia de inmunidad malárica (presencia de anticuerpos antimalaria IgG e lgM), ausencia de parasitemia aguda (gota gruesa negativa), valores séricos de lgM superio­ res a dos desviaciones estándar, linfocitosis sinusoidal en la biopsia hepática y buena respuesta al tratamiento79. El trata­ miento consiste en la administración de antipalúdicos (proguanil, 100 mg/día) y en la administración adicional de corticoides en las crisis agudas con eritrofagocitosis esplénica. Algunos estudios indican que la presencia de linfocitosis con reordena­ miento clonal del gen de las inmunoglobulinas se asocia con una menor respuesta frente a los antipalúdicos y a una posible evolución a un síndrome Iinfoproliferativo crónico80. En los abortos sépticos, en las enfermedades del tracto biliar o en heridas traumáticas se puede producir una infec­ ción por Clostridium periringens. Esta bacteria grampositiva anaerobia produce la lecitinasa, una a-toxina, la cual reac­ ciona con las lipoproteínas de la membrana del hematíe, libera la lisolecitina y provoca una hemolisis intravascular78. Otras causas infecciosas de anemia hemolítica son las sep­ ticemias asociadas a endocarditis por BGP y BGN, el cólera y la TBC miliar.

1 Leucocitos La neutrofilia es habitual en las infecciones bacterianas, fúngicas, por espiroquetas y Rickettsias. Por lo general, esta neutrofi­ lia es moderada, entre 15 y 25 X 109/L, aunque en deter­ minadas infecciones, como abscesos, empiema o meningitis producidas por bacterias, no es excepcional hallar cifras superiores con desviación a la izquierda. La neutrofilia se produce por la liberación del pool marginal esplénico, se­ cundaria al estímulo provocado por catecolaminas y aumen­ to de la IL-1. En el frotis de sangre periférica se observa, además, granulación tóxica, cuerpos de Dóhle, vacuolas citoplasmáticas y, en ocasiones, se detectan alteraciones displásicas transitorias. En algunos casos, la leucocitosis neutro­ fílica es superior a 50 X 109/L, puede cursar con una impor­ tante desviación a la izquierda, y se denomina reacción leucemoide. El ejemplo clásico de dicha reacción es la TBC diseminada, con leucocitosis que llega a alcanzar más de 200 x 109/L con desviación a la izquierda, y obliga a descar­ tar una leucemia mieloide, aguda o crónica. Del mismo modo, en infecciones crónicas (tuberculosis, sífilis, brúcela, malaria, leishmaniasis, endocarditis bacteriana subagucla) puede existir una monocitosis asociada. La eosinofilia se aso­ cia con parasitosis que invaden tejidos (triquinosis, espiro­ quetas, hidatidosis), y es rara en las infecciones bacterianas, fúngicas, así como en las parasitosis intestinales. La infección por Bordetella pertussis se asocia con linfoci­ tosis por liberación de una toxina con efecto estimulante sobre los linfocitos. En ocasiones, también se ha descrito en otras infecciones, como en la tuberculosis, la infección por Rickettsias, la lúes y la brucelosis. La linfocitopenia se observa en diversas condiciones, entre las que se incluyen sepsis, malaria, infecciones crónicas y, habitualmente, se asocia con neutrofilia, con disminución de los linfocitosT y posible aumento de las células B78.

1 Plaquetas y hemostasia Las enfermedades infecciosas van acompañadas con frecuen­ cia de plaquetopenia y activación de la coagulación, debido,

h e m a t o l ó g ic o s en m e d ic in a in t e r n a

en parte, a la acción de citocinas (TNF, IL-1, IL-6). En los casos más graves, se desarrolla una CID con fallo multiorgánico. Determinadas circunstancias hacen que dicha compli­ cación sea más frecuente: pacientes esplenectomizados que pueden presentar una CID secundaria a una infección por bacterias capsuladas (neumococo), en el embarazo, en neo­ natos y ancianos. Las causas más frecuentes son las sepsis por bacilos gram­ negativos, los cuales pueden producir CID, PTT o SHU. La vasculitis es más frecuente en las infecciones virales que acontecen en pacientes inmunodeprimidos. La meningococemia es una infección grave producida por un coco gramnegativo (Neisseria meningitidis) caracterizada por la presencia de CID, necrosis hemorrágica y shock. Otros bacilos gramnegativos causantes de CID son: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Proteus vulgaris. En todos estos casos, la mortalidad es alta, a pesar de un tratamiento específico precoz. Entre los bacilos grampositivos que pueden producir una sepsis con CID asociada se encuentran microorganismos como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y las infecciones por bacilos gramnegativos anaerobios, como

Clostridium. Las infecciones fúngicas, la TBC diseminada, así como la malaria, también se han descrito asociadas con CID. En el curso de estas infecciones se activa la coagulación a través de la vía extrínseca (factor tisular), debido principal­ mente a la liberación de endotoxinas y a la presencia de Iipopol¡sacáridos de la membrana celular de los microorga­ nismos. A pesar de existir un equilibrio entre la coagulación y la fibrinólisis, si predomina el estado de hipercoagulabilidad se produce una CID con trombosis microvascular, fallo multiorgánico, e hiperconsumo de plaquetas y de factores de la coagulación77.

Síndrome hemofagocítico El síndrome hemofagocítico inducido por infecciones puede ser secundario a infecciones virales, entre las que cabe des­ tacar CMV, virus del herpes, HHV-8, parvovirus y, sobre todo, VEB, bacterianas, micobacterias y parasitarias (tabla 41.14). Se produce una proliferación histiocítica exagerada en la médula ósea, ganglios y sangre periférica. Este síndro­ me puede afectar a niños, adultos sanos e inmunodeprimi­ dos. Clínicamente, cursa con fiebre, mal estado general, mialgias, postración y, en la infancia, suele cursar con hepatosplenomegalia y poliadenopatías. Se produce una pancito­ penia o bicitopenia, con ocasionales macrófagos en sangre periférica. La médula ósea puede ser hipocelular, con gran disminución de las series eritropoyética y granulopoyética, y los megacariocitos suelen estar presentes en proporciones normales. El dato citológico constante es el incremento de los macrófagos medulares, en mayor o menor número, vacuolados, con fenómeno de hemofagocitosis. En la biop­ sia ganglionar se observa un aumento de los histiocitos con hemofagocitosis, sin llegar a borrar la arquitectura ganglio­ nar. Aunque el curso clínico es muy grave y debe establecer­ se el diagnóstico diferencial con la histiocitosis maligna, los pacientes suelen recuperarse en semanas. Si se trata de un paciente trasplantado con tratamiento inmunosupresor, debe retirarse éste hasta que mejore el cuadro clínico.

859

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

TABLA 41.14

Síndrome hemofagocítico asociado a infecciones 5

12.

Virus Virus de Epstein-Barr Citomegalovirus Virus herpes simple Virus varicela-zoster Adenovirus Parvovirus B19

Bacterias

13.

14. 15. 16.

Cocos gramnegativos

Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Brucella abortus Mycoplasma pneumoniae Hongos Histoplasma capsulatum Candida albicans Cryptococcus neoformans Micobacterias Micobacterium tuberculosis Rickettsias Coxiella burnetii Parásitos Leishmania donovani Babesia microti

17. 18.

19.

20. 21.

22.

23. 24.

25.

BIBLIOGRAFIA 1. Knight K, Wade S, Balbucci L. Prevalence and outcomes of anemia in cáncer: a systematic review of the literature. Am J Med 2004; 116 (7A):11-26. 2. Means RT. Advances in the anemia of chronic disease. Int J Hematol 1999; 70:7-12. 3. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolt SH, et al. Use of epoetin in patients with cáncer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. Blood 2002; 100(7):2303-2320. 4. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, et al. EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cáncer. Eur J Cáncer 2004; 40(15):2201-2216. 5. Oster W, Herrmann F, Gamm H, et al. Erythropoietin for the treat­ ment of anemia of malignancy associated with neoplastic bone marrow infiltration. J Clin Oncol 1990; 8:956-962. 6. Charles RJ, Sabo KM, Kidd PG, Abkowitz JL. The pathophvsiology of puré red cell aplasia:impl¡cat¡ons for therapy. Blood 1996; 87:4831 4838. 7. Spira MA, Lynch EC. Autoinmune hemolytic anemia and carcino­ ma: an unusual association. Am J Med 1979; 67:753-758. 8. Antman KH, Skarin AT, Mayer RJ, Hargreaves HK, Canellos GP. Microangiopathic hemolytic anemia and cáncer: A review. Medicine (Baltimore) 1979; 58:377-384. 9. Gordon LI, Kwaan HC. Thrombotic microangiopathy manifesting as thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome in the cáncer patient. Semin Thromb Hemost 1999; 25:217-221. 10. Gordon LI, Kwaan HC. Cáncer and drug-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Semin Hematol 1997; 34:140-147. 11. Bennett CL, Weeks JA, Somerfield MR, Feinglass J and Smith T. Use of hematopoietic colony-stimulating factors: comparison of the 1994 and 1997 American Society of Clinical Oncology surveys

26. 27.

28.

29.

30. 31. 32.

33.

34. 35. 36.

37. 38.

regarding ASCO clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1999; 17: 3676-3681. Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, et al. 2000 update oí recomendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evi­ dence-based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 2000; 18: 3558-3585. Estrov Z, Talpaz M, Mavligit G, et al. Elevated plasma thrombopoietic activity in patiens with metastatic cancer-related thrombocytosis. Am J Med 1995; 98:551-558. Arkel YS. Thrombosis and cáncer. Semin Oncol 2000; 27:362-374. Kwaan HC, Parmar S, Wang J. Pathogenesis of increased risk of thrombosis in cáncer. Semin Thromb Hemost 2003; 29(3):283-290. Callander N, Rapaport SI. Trousseau's syndrome. West J Med 1993; 158:364-371. Rosen P, Armstrong D. Nonbacterial thrombotic endocarditis in patients with malignant diseases. Am J Med 1973; 54:23-29. Deitcher SR, Gomes MP. The risk of venous thromboembolic disease associated with aduvant hormone therapy for breast carcinoma: a systematic review. Cáncer 2004; 101:439-449. Schriber JR, Herzip GP. Transplantation-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Semin Hematol 1997; 34:126-133. Me Cune WJ. Systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1994;20:1-308. García Tello A, Villegas Martínez A, González Fernández A. Manifestaciones hematológicas en el lupus eritematoso sistémico. An Med Inter 2002; 19(10):539-542. Pujol M, Ribera A, Vilardell M, Ordi J, Feliu E. High prevalence of platelet autoantibodies in patients with systemic lupus erythemato­ sus. Br J Haematol 1995; 89:137-141. Greaves M. Antiphospholipid antibodies and thrombosis. Lancet 1999; 353:1348-1353. Cash JM, Sears DA. The anemic of chronic disease: spectrum of associated diseases in a series of unselected hospitalized patients. AmJ Med 1989; 87:638-644. Weiss G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease. Blood Rev 2002; 16:87-96. Spivak JL. Iron and the anemia of chronic disease. Oncology 2002; 16 (Suppl 10):25-33. Remuzzi G, Minetti L. Hematologic consequences of renal failure. En: Brenner BM, ed. The Kidney. 6.a ed. Filadelfia: W B Saunders, 2000; 2079-2102. Stivelman JC. Anemia ¡n uremia. En: Glassock RJ, ed. Current the­ rapy in nephrology and hypertension, 4.a ed. St. Louis: Mosby, 1998; 301-306. European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (Suppl 5):1 -50. Bennett CL, Luminari S, Nissenson AR, et al. Puré red-cell aplasia and epoetin therapy. N Engl J Med 2004; 351:1403-1408. Weigert AL, Schaíer Al. Uremic bleeding: pathogenesis and therapy. Am J Med Sci 1998; 316:94-104. Escolar G, Cases A, Bastida E, et al. Uremic platelets have a functional defect affecting the interaction of Von Willebrand factor vvith gly­ coprotein llb-llla. Blood 1990; 76:1336-1340. Ansell JE. The blood in thyrotoxicosis. The blood in hypotiroidism. En: Werner and Ingbar's-The Thyroid, 7.a ed. Braverman LE y Utiger RD (eds.). Filadelfia: 1996; 638-644; 822-825. Hofbauer LC, Heut’elder AE. Coagulation disorders in thyroid disea­ ses. EurJ Endocrinol 1997; 136:1-7. Bartalena L, Bogazzi F, Martino E. Adverse effects of thyroid hormo­ ne preparations and antithyroid drugs. Drug Sai 1996; 15:53-63. Lee GR. The anemias associated with renal disease, liver disease, endocrine disease and pregnancy. En: Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, eds. Wintrobe's, clinical hemalology, 10.aed. Filadelfia: Lippincott Williams-Wilkins, 1999; 1497-1517. Boxer M, Ellman L, Geller R, Wang CA. Anemia in primary hyperparathyroidism. Arch Intern Med 1977; 137:588. Ricard MP, Martínez ML, Ruiz J. Spur cell hemolytic anemia of seve­ re liver disease. Haematologica 1999; 84:654.

CAPÍTULO

La formación en hematología y hemoterapia

J. García-Conde

ÍNDICE Criterios generales sobre educación y formación La hematología y hemoterapia como especialidad médica Propuesta de la Comisión Nacional de Hematología y Hemoterapia para la formación en esta especialidad Conocimientos teóricos de ciencias básicas Conocimientos teóricos propios de la especialidad

Conocimientos generales Conocimientos específicos Habilidades

Generales Clínica hematológica Laboratorio Medicina transfusional Conocimientos de gestión. Economía de la salud Rotaciones

Cronología Calendario Objetivos específicos operativos/actividades por año de residencia

Objetivos específicos operativos. Cognoscitivos y habilidades Actividades Metodología de la evaluación

Evaluación de recursos Evaluación del proceso docente Evaluación de los resultados Evaluación final del residente Formación en investigación Bibliografía

CRITERIOS GENERALES SOBRE EDUCACIÓN Y FORMACIÓN_____________________________ La formación de profesionales que desempeñen correcta­ mente su actividad es una de las aspiraciones más importan­ tes de una sociedad moderna1. El desarrollo de un programa formativo en cualquier espe­ cialidad lleva implícito un proceso educativo como personas, como profesionales y, asimismo, en los aspectos técnicos que caracterizan a cada área específica. Lo más importante ini­ cialmente no es organizar con gran meticulosidad y detalle las rotaciones por los diversos servicios. Para una adecuada relación en estos servicios con los pacientes, con las personas que integran el grupo de trabajo y con la organización del propio hospital son imprescindibles unas bases previas res­ pecto a valores y a conceptos de ciudadanía. La sociedad humana se encuentra, así como la ciencia y la práctica clínica, en una permanente transformación, y por ello es necesario preveer un futuro viable. Esto requiere una educación en la capacidad para modificar nuestro pensa­ miento para poder abordar una creciente complejidad, la rapidez de los cambios y su carácter imprevisible. Para ello, es imprescindible derribar las barreras tradicionales para poder aplicar y relacionar las nuevas exigencias de la socie­ dad y de la profesión médica. Estos cambios y, por tanto, la educación sobre ellos requiere que se hagan con calidad, es decir, no con la idea de sobrevi­ vir sino con la convicción de la necesidad de integrarse e iden­ tificarse con las formas actuales de vida, no limitándose a crite­ rios de duración y cantidad sino de intensidad y calidad. La educación tiene fuertes componentes relacionados con la dirección, que se ejerce sobre las personas para intentar progresar a una participación cada vez más activa en las fases formativas en las que las actitudes alcanzan niveles de desarrollo importante así como, entre ellas, la capacidad para seguir autoformándose. Edgar Morin2 indica que para la educación del futuro es necesario alcanzar siete saberes, además del saber científi­

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

co: las cegueras del conocimiento, representadas por el error y la ilusión, los principios del conocimiento pertinente, ense­ ñar la condición humana, conocimiento del desarrollo pla­ netario, afrontar las incertidumbres, enseñar a comprender y aprender y, sobre todo, considerar la ética del género huma­ no. No obstante, frente a este sistema complejo también es necesario profundizar en acciones de simplicidad que siguen teniendo una gran relevancia. Los valores humanos representan uno de los aspectos más sólidos de una formación. Tienen diversas características, pero representan la coherencia entre lo que se sabe, lo que se vive y lo que se enseña3. Ortega4 indica que cuando nos enfrentamos a las cosas no sólo hacemos operaciones inte­ lectuales, como comprenderlas, compararlas entre sí o clasi­ ficarlas, sino que también las estimamos o desestimamos, las preferimos o las relegamos: es decir las valoramos. Xavier Zubiri indicaba que los valores como la libertad, la solidari­ dad, el diálogo o la belleza valen realmente para poder «acondicionar» el mundo para que podamos vivir en él ple­ namente como personas. Estos valores morales son integradores de los demás, y se presentan de una forma evidente en la relación entre el personal sanitario y los enfermos, las familias, la sociedad y la organización. El concepto de ciudadanía0 presenta en cualquier persona un punto de unión entre la razón, los valores y las normas que consideramos como humanizadoras. Ello pretende sinto­ nizar con dos de nuestros más profundos sentimientos racio­ nales: pertenecer a una comunidad y el de justicia de esta misma comunidad. Sólo se puede sentir una persona como ciudadano integrado en una comunidad si ésta es justa. Por ello, Kant6 proporciona como propias de una constitución republicana: la libertad de cada miembro de la sociedad en cuanto hombre o mujer, la igualdad en cuanto súbdito y la independencia en cuanto ciudadano. La evolución de las profesiones sanitarias también han cambiado sobre la base de paradigmas diferentes'. El mode­ lo actual se separa del clásico basado en el paternalismo, el monopolio y los privilegios, para avanzar hacia una renuncia de los criterios anteriores y desarrollar la promoción de la excelencia, la deliberación horizontal y los nuevos modelos de gestión. Creo que estos aspectos permiten ahora comprender mejor la acción de la profesión médica y las premisas de una for­ mación en la que están presentes diversos actores con dife­ rentes papeles, en un medio determinante y en un sistema de cambios y transformaciones aceleradas.

LA HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA______________ El proceso de cultivar la ciencia, aplicarla, investigar, ense­ ñarla y seguir aprendiendo son acciones íntimamente rela­ cionadas y complementarias para la formación de buenos profesionales. La Hematología es una de las especialidades médicas que más ha progresado en los últimos 25 años y, por ello, no sólo han evolucionado los conocimientos sino también la organi­ zación para una formación adecuada, el desarrollo de las instituciones que imparten estas enseñanzas, las característi­ cas técnicas y éticas y, asimismo, la selección de quienes aspiran a formarse y la cualificación de los centros implica­ dos en estas actividades.

El desarrollo de la formación en Hematología requiere acciones de racionalidad no exentas de consideraciones emotivas, y asumir situaciones que proceden de la influencia que ejercen los medios que rodean este proceso. Por ello, la razón significa un recurso humano basado en el pensamien­ to, la acción y la evaluación, que permite elegir y seguir eli­ giendo la mejor opción, alejada de sofismas que contienen la ¡dea tan divulgada de que «el fin justifica los medios». La formación de especialistas en Hematología por el siste­ ma MIR representó hace 25 años uno de los avances más importantes y consolidados de la Medicina de nuestro país, establecida sobre el criterio de una responsabilidad progresi­ va y controlada8. Ante este hecho positivo, aparecen varias dificultades evidentes: • No se ha producido ningún cambio en la selección de los futuros candidatos a la especialidad. • Se conceden acreditaciones a centros que no reúnen acti­ vidades asistenciales, formativas y de investigación ade­ cuadas. • Los futuros especialistas tienen un retraso formativo que pro­ cede de la formación universitaria y de la preparación posgraduada antes de iniciar la especialidad. Ésta queda reduci­ da a un año de Medicina Interna y tres de Hematología. La Hematología es una especialidad compleja, por la amplitud de sus contenidos, por las diversas habilidades y actitudes que hay que desarrollar, por la compleja organiza­ ción en la que se integran Servicios Centrales como el Banco de Sangre y el Laboratorio de Hematología, y actividades específicas amplias como la formación en Oncología Clínica y Hematológica y en Trasplante Alogénico9"12. Es, por tanto, una especialidad que comprende un gran contenido científi­ co y tecnológico, y una dimensión de formación clínica y organizativa, posiblemente de las más complejas de la Medi­ cina actual. Exige, por tanto, atender a la incorporación de una parte importante de conocimientos, a la adquisición de habilidades muy diferentes y a la obtención de un perfil de actitudes orientadas a la particularidad de los pacientes y a la complejidad del sistema organizativo. De todos estos aspectos genéricos se deduce que la concep­ ción actual de la especialidad de Hematología y Hemoterapia está constituida por cuatro sectores íntimamente relacionados: clínica hematológica, morfología y biología hematológica, hemostasia y trombosis y medicina transfusional. La clínica hematológica es particularmente compleja en el área oncológica. Esto requiere una formación en oncología médica con un conocimiento profundo de los fármacos, tanto de quimioterapia como de bioterapia. Es imprescindi­ ble insistir en que para la aplicación de protocolos, asisten­ ciales o ensayos clínicos se debe conocer la farmacocinética, las interacciones y los efectos tóxicos de estos productos. El progreso y la complejidad de la Hematología se debe a la incorporación de grandes avances en la biología, en la tecnolo­ gía y en su aplicación a la clínica. Ello ha hecho cada vez más profunda la doctrina de la especialidad, y ha incorporado nue­ vas áreas como la citometría, la citogenética y la biología mole­ cular. Estos conocimientos y una tecnología cada vez más amplia y precisa han proyectado también desarrollos terapéuti­ cos interesantes, como la terapéutica celular, el trasplante de células primitivas hematopoyéticas y los tratamientos sobre dia­ nas tumorales relacionadas con las señales de transducción.

La

La formación en Hematología requiere combinar los aspectos básicos con desarrollos flexibles de adaptación, en una especialidad tan amplia para poder cubrir los deseos, los intereses, las capacidades y las posibilidades del médico en formación. Un tiempo de 4 años de formación es limitado para poder alcanzar un número tan importante de objetivos. Éstos tienen que ser relevantes, concretos, bien instruidos, comprobando que se saben realizar y no limitándose a su mera exposición. La formación de profesionales no se puede trans­ formar en una inercia donde sólo cambia la ciencia, las com­ plejidades y las organizaciones, y no se modifican los criterios formativos, la calidad de los mismos y, sobre todo, el control que permita tener una cierta evidencia acerca de una homoge­ neidad flexible en el entorno de nuestro país y de Europa. Las especialidades que son tan amplias y diversas como la hematología requieren una formación básica sobre sus aspectos más generales y una posible definición al tener que conocer y, posteriormente, optar por la profundización en habilidades, actitudes y conocimientos en áreas biológicas o en desarrollos clínicos precisos. La tendencia en el diseño de cualquier especialidad, y de forma particular en Hematología, suele ser un tanto rígida y exigente en recorrer la totalidad de los campos que la consti­ tuyen. Se percibe una tendencia por parte de los encargados de ciertas áreas de la hematología a hacer de éstas los aspec­ tos más destacados del conocimiento hematológico. En ésta y en otras especialidades, conocimientos, tecnología y exigen­ cias organizativas están sometidas a un cambio natural, y ante ello será imprescindible, para obtener una formación viable, la elección de áreas de preferencia relacionadas con la orien­ tación o posibilidades futuras de trabajo.

PROPUESTA DE LA COMISIÓN NACIONAL DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA PARA LA FORMACIÓN EN ESTA ESPECIALIDAD9

Conocimientos teóricos de ciencias básicas • Conocimientos básicos de Anatomía Patológica, Bioquími­ ca, Inmunología, Genética y Biología Molecular. • Conocimientos de Estadística y Epidemiología. • Medicina basada en la evidencia: conceptos generales y metodología. • Metodología de información científica y manejo de siste­ mas informáticos.

Conocimientos teóricos propios de fa especialidad 1 Conocimientos generales

Evaluación clínica dei paciente hematológico • Historia clínica. • Proceso diagnóstico. • Técnicas generales y especiales de exploración.

Laboratorio de Hematología y Hemoterapia • Estructura y funcionamiento de un laboratorio asistencia!. • Principios de seguridad biológica. Aspectos legales y téc­ nicos. • Control de calidad del laboratorio de Hematología y Hemoterapia.

f o r m a c ió n en h e m a t o l o g ía y h e m o t e r a p ia

• Técnicas especializadas de laboratorio: - Manejo de autoanalizadores. - Citomorfología de la sangre periférica. - Citomorfología de la médula ósea. Técnicas histoquímicas. - Técnicas diagnósticas del síndrome anémico. - La citometría de flujo en el diagnóstico de las enferme­ dades hematológicas. - Técnicas básicas de citogenética. - Técnicas básicas de biología molecular. - Técnicas de hemostasia y trombosis. - Técnicas de inmunohematología. - Técnicas de obtención de componentes sanguíneos: convencionales y por aféresis. - Técnicas de aféresis terapéuticas. - Técnicas de obtención, manipulación y preservación de progenitores hematopoyéticos. 1 Conocimientos específicos

Hematología molecular y ceiuíar 9 Estructura y función de la médula ósea y el microambien­ te medular. • La célula multipotente hematopoyética, células progenito­ ras, factores de crecimiento y citocinas. « Estructura y función del tejido linfoide. • Principios de genética y biología molecular. • Citogenética y reordenamientos genéticos en enfermeda­ des hematológicas. • El ciclo celular y su regulación. Apoptosis. • Moléculas accesorias y señales de transducción. • Antígenos de diferenciación. • Cultivos celulares y citocinas.

Principios terapéuticos generales • Los agentes antineoplásicos: farmacología y toxicidad. • • • • • •

Tratamiento de las infecciones en el paciente hematológico. Trasplante hematológico de células progenitoras. Métodos e indicaciones de la terapia celular. Principios de terapia génica. Tratamiento de soporte. Medicina transfusional.

Fisiología y patología de ia serie roja • Biología de la eritropoyesis, diferenciación eritroide y maduración. • Biopatología y fisiopatología del eritrocito: estructura, bio­ química y procesos metabólicos, morfología y función. Estructura y función de la hemoglobina. • Manifestaciones clínicas y clasificación de los trastornos eritrocitarios. • Aplasia medular. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Aplasia de células rojas pura. • Anemias diseritropoyéticas congénitas. • Anemia secundaria a procesos de otros órganos y siste­ mas: insuficiencia renal crónica, endocrinopatías, enfer­ medades crónicas, neoplasias y otras. • Anemias megaloblásticas. • Alteraciones del metabolismo del hierro. Anemia ferropé­ nica. Sobrecarga de hierro. • Alteraciones de la síntesis del hemo: anemias sideroblásticas. Porfirias. • Anemias hemolíticas. Concepto y clasificación. • Anemias hemolíticas por defectos en la membrana.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

• Anemias por déficit enzimáticos. • Anemias por trastornos de la hemoglobina. Talasemias. Anemia de células falciformes. Otras hemoglobinopatías. • Anemias hemolíticas de mecanismo inmune. • Anemias hemolíticas extrínsecas de origen no inmune: mecánicas, microangiopáticas, por agentes químicos, físi­ cos o infecciones. • Hiperesplenismo e hipoesplenismo. • Poliglobuiia.

9 9 9 9 9

Fisiología y patología de los leucocitos

9

9 Granulopoyesis y monocitopoyesis. • Morfología, bioquímica y función de los granulocitos y monocitos. • Trastornos cuantitativos y cualitativos de los granulocitos neutrófilos. • Enfermedades de los eosinófilos y basófilos. • Clasificación y manifestaciones clínicas de los trastornos de los monocitos y los macrófagos. Histiocitosis benignas. Enfermedades de depósito. • Enfermedades del bazo. • El sistema inmunitario. Desarrollo, regulación y activación de las células B y T. • Trastornos cuantitativos de los linfocitos. • Síndromes mononucleósicos. • Inmunodeficiencias. Síndrome de inmunodeficiencia ad­ quirida.

Patología del tejido hematopoyético 9 Síndromes mielodisplásicos (SMD). • Síndromes mielodisplásicos-mieloproliferativos. • Leucemia mieloide crónica. Leucemia neutrofílica crónica. Leucemia eosinofílica crónica. Síndrome hipereosinofíIico. • Policitemia vera. • Trombocitemia esencial. • Mielofibrosis idiopática crónica. • Leucemia aguda mieloide. • Leucemia linfoblástica aguda. • Leucemia linfática crónica. Leucemia prolinfocítica. Tricoleucemia. • Linfoma de Hodgkin. • Linfoma no hodgkiniano. • Linfoma no hodgkiniano en la infancia. • Linfomas de células T cutáneos. • Enfermedades Iinfoproliferativas asociadas con inmunode­ ficiencias. • Mieloma múltiple. • Otras gammapatías monoclonales. Gammapatía monoclo­ nal de significado incierto. Macroglobulinemia de W al­ denstróm. Amiloidosis. Enfermedades de cadenas pesadas. • Neoplasias de células histiocíticas y dendríticas. 9 Mastocitosis.

Hemostasia y trombosis 9 Megacariopoyesis y trombopoyesis. 9 Morfología, bioquímica y función de las plaquetas. 9 Fisiología de la hemostasia. Bioquímica y biología mole­ cular de los factores de la coagulación. Mecanismos mo­ leculares de la fibrinólisis. 9 Púrpuras vasculares. • Alteraciones cuantitativas de las plaquetas. Trombocitope­ nias. Trombocitosis.

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Alteraciones cualitativas de las plaquetas. Trombocitopatías. Hemofilia A y B. Enfermedad de Von Willebrand. Alteraciones adquiridas de la coagulación y la fibrinólisis. Otras alteraciones adquiridas de la coagulación y la fibri­ nólisis. Coagulación intravascular diseminada. Trombofilia hereditaria y adquirida. Enfermedad tromboembólica venosa: epidemiología, clí­ nica, diagnóstico, profilaxis y tratamiento. Trombosis arterial: papel terapéutico de los antiagregantes, anticoagulantes y trombolíticos.

Medicina transfusional 9 Inmunología de los hematíes. 9 Inmunología de leucocitos, plaquetas y componentes plasmáticos. 9 Enfermedad hemolítica del feto y del neonato. 9 Obtención, estudio y conservación de la sangre y de sus componentes. 9 Indicaciones, eficacia y complicaciones de la transfusión de sangre, hemocomponentes y hemoderivados. 9 Autotransfusión. 9 Aféresis celulares y plasmáticas. 9 Legislación referente a Medicina transfusional.

Hematología y otras especialidades 9 9 9 9

Hematología pediátrica y neonatal. Hematología del anciano. Complicaciones hematológicas en Obstetricia. Complicaciones hematológicas en la Unidad de Cuidados Intensivos. 9 Hematología tropical.

Habilidades S Generales 9 Manejo de hojas de datos informatizadas, de programas de bioestadística y paquetes integrados. 9 Manejo de la bibliografía médica. Búsquedas electrónicas y fuentes de información de medicina basada en la evi­ dencia. 9 Conocimientos de bioética. 9 Técnicas y métodos de gestión. 9 Conocimiento del inglés científico.

1 Clínica hematológica 9 Práctica clínica. Atención integral del paciente hematológico. 9 Realización de diagnóstico, pronóstico y tratamiento de pacientes con cualquier tipo de enfermedad de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, tanto en régimen ambu­ latorio como en régimen hospitalario. 9 Capacidad para atender cualquier tipo de urgencia en pacientes hematológicos. 9 Dominio de las diferentes técnicas relacionadas con el trasplante de progenitores hematopoyéticos y del manejo clínico de los pacientes. 9 Capacidad para elaborar informes escritos adecuados a la situación clínica y circunstancias del paciente (ingreso hospitalario, atención ambulatoria, etc.). 9 Capacidad de responder a los informes solicitados por cualquier otro Servicio del Hospital referidos a las compli­ caciones hematológicas de otro tipo de patologías.

La

• Capacidad de establecer una adecuada relación con los pacientes y familiares, así como de transmitir a los mismos la información relativa a su enfermedad de la manera más adecuada. • Capacidad para valorar los aspectos éticos de las decisio­ nes que se adopten. • Capacidad para valorar en el proceso de toma de decisio­ nes, la relación riesgo/beneficio y coste/beneficio de las exploraciones complementarias o de cualquier tipo de tra­ tamiento que se proponga al paciente. S Laboratorio « Obtención, procesamiento, conservación y transporte de todo tipo de muestras de uso en el laboratorio. • Manejo práctico de todo tipo de instrumental de laborato­ rio, calibración de aparatos, preparación de reactivos y control de calidad de las pruebas de laboratorio. • Diferentes técnicas de hematimetría básica y automatizada, así como de citomorfología y citoquímica hematológica. • Técnicas especiales de citometría de flujo, técnicas bási­ cas de biología molecular y citogenética aplicadas a los procesos hematopoyéticos. • Técnicas de laboratorio relacionadas con el diagnóstico de cualquier tipo de anemias. • Técnicas de laboratorio relacionadas con la hemostasia y con el diagnóstico de las diátesis hemorrágicas y los pro­ cesos trombóticos. • Sistemas de control de calidad del laboratorio de Hemato­ logía en sus diferentes secciones. 1 Medicina transfusional • Técnicas de promoción de la donación de sangre y hemocomponentes, y búsqueda de donantes. • Técnicas de selección de donantes de sangre y hemocomponentes. • Procesos de hemodonación con técnicas convencionales, de aféresis y autotransfusión. • Técnicas de estudio de la sangre y hemocomponentes. • Métodos de obtención de componentes sanguíneos a par­ tir de sangre total. • Condiciones de almacenamiento selectivo de los hemo­ componentes y manejo de los depósitos. • Técnicas de laboratorio de inmunohematología. • Técnicas de obtención, manipulación y criopreservación de progenitores hematopoyéticos. • Control de la terapéutica transfusional a nivel hospitalario. • Sistema de hemovigilancia a nivel hospitalario. • Sistemas de control de calidad en medicina transfusional.

Conocimientos de gestión. Economía de la salud • Técnicas y métodos de los sistemas de gestión clínica. • Técnicas y métodos de los sistemas de gestión del labora­ torio. • Técnicas y métodos de los sistemas de gestión del banco de sangre.

Rotaciones Las diferentes rotaciones tienen como objetivo conseguir la adquisición, por parte del residente, de los conocimientos,

f o r m a c ió n en h e m a t o l o g ía y h e m o t e r a p ia

habilidades y actitudes que dimanan de los contenidos actua­ les de la especialidad. La formación del residente en Hematología y Hemoterapia tiene dos fases bien diferenciadas: una primera de formación genérica que pretende establecer una base sólida de conoci­ mientos y actitudes en Medicina Interna y sus especialidades médicas, y una segunda específica en Hematología y Hemo­ terapia. Las rotaciones por las distintas especialidades de la Medicina Interna deben adaptarse a los objetivos, y pueden ser flexibles de acuerdo con las peculiaridades organizativas de cada Hospital, siempre bajo la supervisión del Comité de Docencia local. El presidente de la Comisión de Docencia deberá compro­ meterse a que se cumplan los programas formativos y los ob­ jetivos delimitados y cuantificados en la formación de los residentes indicados en esta guía. Todo ello es responsabili­ dad de dicha Comisión. Consideramos que debe implantarse la figura del tutor como interlocutor directo entre la Comi­ sión y el residente, y como garante de la ejecución adecuada de los programas de formación. Las Comisiones de Docencia determinarán la viabilidad de la consecución de objetivos. En caso de no poder llevarse a cabo, podrán realizarse en otros Servicios aunque no se encuentren acreditados.

1 Cronología Excluyendo los períodos vacacionales se dispone de 44 me­ ses naturales: • • • •

Medicina Interna y Especialidades Médicas: 11 meses. Citomorfología y Biología hematológica: 13 meses. Hemostasia y Trombosis: 4 meses. Banco de Sangre e Inmunohematología: 5 meses (al menos 1 mes en un Centro Regional de Hemodonación). • Hematología clínica. Hospitalización: 11 meses (al menos 2 meses deberán realizarse en una unidad acreditada para la realización de trasplante alogénico de médula ósea). • Consultas externas: 12 meses no coincidentes con la rota­ ción de Hematología clínica (1 día a la semana).

1 Calendario El orden de las rotaciones es orientativo. Se pueden realizar cambios en las mismas dependiendo de las características de los Servicios, del número de residentes que exista en cada momento, o de otras circunstancias locales, de manera que exista una distribución racional y que se aproveche al máxi­ mo la estructura formativa. • Primer año: Enero-diciembre: Medicina Interna y Especialidades Médi­ cas (incluyendo Medicina Intensiva). Su calendario se reali­ zará de acuerdo con la disponibilidad de cada Servicio y según el organigrama de la Comisión de Docencia. Las guardias durante este primer año se realizarán en Urgencias y/o en Medicina Interna (y subespecialidades) un máximo de cinco por mes. Este número podrá modificarse excepcionalmente según las necesidades del Hospital, con el visto bueno de la Comisión de Docencia. • Segundo a cuarto año: a) Clínica hematológica. Hospitalización: 11 meses. Durante un año que coincida con la rotación en la planta de Hematología, atenderá un día por semana una de las consultas externas.

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HEMATOLOGÍA CLÍNICA

b) Citomorfología y Biología hematológica: 13 meses (incluye citomorfología, hematimetría, eritropatología, citometría, citogenética y biología molecular). c) Hemostasia y trombosis: 4 meses. d) Medicina transfusional: 5 meses (incluye un mes por un Centro Regional de Hemodonación). Durante el período de formación específica en Hematolo­ gía, el futuro hematólogo deberá integrarse desde el comienzo en las distintas unidades, asumiendo con progresiva responsa­ bilidad las tareas que se le vayan asignando, para llevarlas a cabo con autonomía progresiva. Los objetivos específicos de cada rotación se especifican en el apartado siguiente.

Objetivos específicos operativos/actividades por año de residencia Dado que la estructura del programa formativo se ha realiza­ do en función de las diferentes áreas de aprendizaje, y éstas pueden cambiar según las características de los centros, los objetivos específicos y actividades se han clasificado basán­ dose en dichas áreas. Conviene tener en consideración que los residentes apren­ den mientras trabajan, y que se pretende un equilibrio entre formación y responsabilidad, que debe ser progresivo para su formación.

1 Objetivos específicos operativos. Cognoscitivos y habilidades Los objetivos a alcanzar por el residente se clasifican según tres niveles diferentes de habilidad: • Nivel de habilidad 1: lo que puede realizar un residente de manera independiente. • Nivel de habilidad 2: aquello sobre lo que el residente debe tener conocimiento, pero sin formación para su rea­ lización completa de manera independiente. • Nivel de habilidad 3: tratamientos, exploraciones o técni­ cas sobre las que el residente debe tener, por lo menos, un conocimiento teórico, pero no obligatoriamente práctico.

Objetivos a alcanzar durante la rotación por Medicina Interna y especialidades médicas Nivel de habilidad I : • La rotación por Medicina Interna y especialidades médi­ cas tiene por objeto que el residente adquiera el máximo entrenamiento en el diagnóstico y tratamiento de los gran­ des síndromes (p. ej., insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal, diabetes, hipertensión, shock) haciendo especial énfasis en el cuidado de los pacientes críticos (dominando las técnicas de reanimación cardiopulmonar). • Además, deberá saber interpretar las técnicas complemen­ tarias básicas para el ejercicio clínico cotidiano: - Electrocardiograma. - Radiología simple. - Ecografía. - TC y RM. - Pruebas funcionales respiratorias, etc. - Dominar las punciones de cavidades (paracentesis, toracocentesis y punción lumbar). - Finalmente, deberá estar familiarizado con las complica­ ciones hematológicas comunes a otras especialidades.

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Objetivos a alcanzar durante la rotación por clínica hematológica Nivel de habilidad 1: • Aprendizaje con responsabilidad progresiva en el manejo clí­

• • • •

nico de los pacientes con patología hematológica en sus aspectos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos, tanto la patología de tipo neoplásico, como leucemias, linfomas, mie­ lomas, etc., como la patología no neoplásica, incluyendo las anemias congénitas o adquiridas, alteraciones de los leucoci­ tos o trastornos de la hemostasia y coagulación sanguínea. Manejo de los pacientes, en la planta de hospitalización. Manejo de los pacientes en consultas externas. Manejo de los pacientes en el hospital de día. Atención a interconsultas clínicas e informes solicitados por otros Servicios.

Nivel de habilidad 2: • Indicaciones, manejo y complicaciones de pacientes ingresados en una Unidad de trasplante de progenitores hematopoyéticos, tanto autólogo como alogénico a partir de donante emparentado.

Nivel de habilidad 3: • Indicaciones, manejo y complicaciones de pacientes sometidos a trasplante alogénico de progenitores hemato­ poyéticos a partir de donante no emparentado. • Trasplante de cordón umbilical. • Técnicas de gestión y sistemas de calidad de una Unidad de hematología clínica.

Objetivos a alcanzar durante la rotación por citomorfología y biología hematológica Nivel de habilidad 1: • Obtención de muestras, manipulación, transporte y con­ servación. • Hematimetría básica automatizada. • Morfología hematológica. • Técnicas de citoquímica. • Estudio de las anemias y eritrocitosis. • Estudio de leucemias y otras hemopatías malignas me­ diante técnicas convencionales. • Manejo de instrumentos de laboratorio, validación y con­ trol de calidad.

Nivel de habilidad 2: • Estudios funcionales de las células hemáticas. • Estudios inmunofenotípicos por citometría. • Caracterización inmunofenotípica de leucemias, síndro­ mes mielodisplásicos, linfomas y otras hemopatías. • Técnicas de PCR y su valoración en el diagnóstico y segui­ miento de las hemopatías.

Nivel de habilidad 3: • Cariotipo de las enfermedades hematológicas. • Técnicas de FISH y su valoración en el diagnóstico y seguimiento de las hemopatías. • Técnicas de gestión y sistemas de calidad del Laboratorio.

Objetivos a alcanzar durante la rotación por hemostasia y trombosis Nivel de habilidad 1: • Estudios básicos de hemostasia primaria y función plaque­ taria.

La

• Estudios específicos de hemofilias, enfermedad de Von Willebrand y otras coagulopatías congénitas. • Estudios de trombofilia. • Control de la terapéutica anticoagulante. • Control del tratamiento trombolítico. • Manejo de instrumentos de laboratorio, validación y con­ trol de calidad.

Nivel de habilidad 2: 9 Estudios complejos de función plaquetaria. ® Técnicas de PCR y su valoración en el diagnóstico de diversos estados trombofílicos.

Nivel de habilidad 3: 9 Técnicas de biología molecular para el estudio de pacien­ tes y portadores de diversas coagulopatías congénitas. • Técnicas de gestión y sistemas de calidad de Laboratorio.

Objetivos a alcanzar durante la rotación por medicina transfusional e inmunohematología Nivel de habilidad 1: 8 Selección de donantes. 8 Técnicas de hemodonación, incluyendo extracción, fraccio­ namiento y conservación de los diversos hemoderivados. 8 Técnicas de detección de infecciones transmisibles. 8 Estudios ¡nmunohematológicos. 8 Política transfusional e indicaciones de la transfusión de los distintos hemoderivados. 8 Técnicas de autotransfusión. • Técnicas de aféresis. 8 Técnicas de obtención de progenitores hematopoyéticos. 8 Manejo de aparatos de aféresis y de criopreservación. 8 Técnicas de control de calidad.

Nivel de habilidad 2: 9 Técnicas de obtención, manipulación y criopreservación de progenitores hematopoyéticos. 8 Papel del Banco de Sangre en el trasplante de órganos. ® Técnicas de biología molecular aplicadas a problemas ¡nmunohematológicos.

Nivel de habilidad 3: • Técnicas de obtención, criopreservación y conservación de células de cordón umbilical. 8 Técnicas de gestión y sistemas de calidad del Banco de Sangre.

1 Actividades Esta Comisión ha estratificado los niveles de habilidades que el residente debe asumir de forma escalonada y considera que no corresponde a la misma establecer «niveles de res­ ponsabilidad» asociados a la labor asistencia! del residente. Las actividades por año de residencia han quedado, en parte, expuestas en el apartado en el que se especifican las rotacio­ nes. De una manera más pormenorizada, en cada una de las rotaciones previstas deberán cubrirse las siguientes actividades:

f o r m a c ió n en h e m a t o l o g ía y h e m o t e r a p ia

como las manifestaciones hematológicas de otras enferme­ dades. De igual modo, debe conocer los efectos secunda­ rios de los tratamientos utilizados y su manejo clínico. 8 Realizar las anamnesis y la exploración física, elaborar un juicio clínico razonado y la orientación diagnóstica de todos los pacientes que ingresen en la sala de hospitaliza­ ción y/o acudan por primera vez a la consulta externa. 8 Indicar e interpretar adecuadamente las exploraciones complementarias y técnicas de imagen más usadas en la patología hematológica. 8 Informar apropiadamente a los pacientes y a sus familia­ res de todos los aspectos de la enfermedad y de su trata­ miento. 8 Conducir el manejo clínico directo durante al menos 6 meses de un mínimo de seis pacientes hospitalizados 8 Dominar las punciones de cavidades (paracentesis, toracocentesis y punción lumbar). 8 Realizar adecuadamente las interconsultas clínicas que el resto de los Servicios del hospital solicite. 8 Realizar la consulta externa de forma autónoma a partir del segundo mes. 8 Participar directamente en las Sesiones clínicas del Servicio ® Asistir a todas las necropsias de pacientes que hayan esta­ do bajo su responsabilidad directa. 8 Coordinar la realización de al menos dos sesiones anatomoclínicas cerradas. R otación Al

de citomorfología y biología hematológica .

final de la rotación el residente debe ser capaz de :

9 Obtener muestras sanguíneas por venopunción. 8 Conocer con detalle el manejo y funcionamiento de los contadores. 9 Realizar e interpretar frotis sanguíneos. 8 Realizar e interpretar aspirados medulares. 9 Realizar biopsias óseas. 9 Realizar e interpretar las tinciones citoquímicas que per­ mitan un adecuado diagnóstico citológico. 9 Realizar e interpretar todas las técnicas de la Sección serie roja (determinación de sideremia y ferritinemia, fragilidad osmótica, autohemólisis, electroforesis de hemoglobinas, test de Ham y sucrosa, etc.). 9 Realizar e interpretar las técnicas de citometría de flujo, tanto para el inmunofenotipaje diagnóstico de las hemopatías como para el seguimiento de la enfermedad mínima residual 8 Interpretar las técnicas de citogenética en el diagnóstico hematológico. 9 Realizar e interpretar las técnicas básicas de biología molecular. 8 Ser capaz de dirigir la labor de los técnicos de laboratorio y de resolver los problemas prácticos que plantean. 8 Ser capaz de llevar a cabo un programa de gestión y con­ trol de calidad de laboratorio, incluyendo el conocimiento de los aparatos básicos para montar un laboratorio de hematología. R otación

de hemostasia y t r o m bo sis . A l final de la rotación

el residente debe ser capaz d e :

Actividades asistenciales R otación

de hematología clínica

externa ),

Al

( hospitalización

y consulta

final de la rotación el residente debe ser capaz de :

® Conocer las manifestaciones clínicas de las enfermedades hematológicas, su pronóstico, tratamiento y prevención, así

8 Dominar los sistemas de separación de componentes san­ guíneos necesarios para los diferentes estudios de hemos­ tasia. 9 Interpretar, informar y controlar los tratamientos anticoa­ gulantes.

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

• Interpretar, informar y controlar los tratamientos antifibri­ nolíticos. ® Interpretar, informar y controlar los estudios de hemostasia de la interconsulta hospitalaria. • Realizar e interpretar el tiempo de hemorragias. ® Conocer y controlar el funcionamiento de los coagulómetros y de las diferentes pruebas de coagulación plasmática. • Realizar e interpretar los estudios de agregación plaquetaria • Realizar e interpretar las técnicas diagnósticas de la enfer­ medad de Von Willebrand y de la hemofilia. • Realizar e interpretar las técnicas diagnósticas de trombofilia. • Conocer las técnicas básicas de biología molecular para el diagnóstico de los diferentes tipos de diátesis hemorrági­ cas y estados trombofílicos. Rotación de medicina transfusional e inmunohematología ( incluye rotación por el B anco de Sangre y Centro Regional de Hemodonación), A l final de la rotación el residente debe ser capaz de: • Dominar las indicaciones de la transfusión, pruebas pretransfusionales y seguimiento postransfusional. • Conocer los aspectos relativos al Banco de Sangre en el trasplante de progenitores hematopoyéticos y de otros órganos, así como la autotranst'usión. • Conocer el funcionamiento y manejo de los programas de aféresis (plasma, plaquetas y células progenitoras) y plas­ maféresis. • Conocer el funcionamiento y manejo de los programas de criopreservación. • Conocer las indicaciones y la metodología de la exsanguinotransfusión. • Conocer las técnicas de extracción, aféresis, cultivos, pro­ cesamientos y criopreservación de progenitores hemato­ poyéticos. Después de cada rotación, el responsable de cada Sección que ha tutelado la formación y el trabajo realizado por el MIR realizará una valoración en las hojas que se adjuntan; estas hojas, una vez cumplimentadas, serán entregadas al tutor.

Actividades científicas • Realizar diversas presentaciones en sesión clínica en rela­ ción con los pacientes hospitalizados. • Participar activamente en las sesiones bibliográficas del Servicio. • Participar activamente en sesiones conjuntas programadas con otros Servicios, en relación con la especialidad (p. ej., radiodiagnóstico, anatomía patológica). • Presentar algunas de las sesiones monográficas programa­ das en el Servicio. • Presentar un mínimo de tres comunicaciones a Congresos • Haber participado directamente en la publicación de, al menos, dos trabajos en revistas que se incluyan en el Jour­

nal of Citation Reports. • Colaborar en la docencia de los estudiantes que roten por el Servicio. • Participar en cursos o seminarios de Gestión clínica, Bio­ ética y Metodología de la investigación clínica-básica. • Participar en el desarrollo de ensayos clínicos.

Conocimiento de idiomas El conocimiento del inglés científico es una adquisición alta­ mente recomendable en el transcurso de la residencia, y se irá realizando escalonadamente:

1. Lectura de inglés científico. 2. Escritura de comunicaciones y trabajos en inglés. 3. Presentaciones orales en inglés en reuniones científicas.

Metodología de la evaluación i Evaluación de recursos Se evaluará el nivel de utilización de los recursos del Servicio acreditado.

1 Evaluación del proceso docente Se evaluará el cumplimiento de las actividades señaladas en el proceso de formación, tanto en calidad como en cantidad, a través de los informes de los responsables docentes y de los tutores del Servicio.

1 Evaluación de los resultados Se evaluará el cumplimiento de los objetivos específicosoperativos previstos en el programa docente, tanto desde el punto de vista cognoscitivo como de habilidades prácticas y aptitudes con los pacientes. Para ello, se modificarán las actuales evaluaciones anuales y se trabajará en la elabora­ ción de un libro del residente. Este libro será elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad.

■ Evaluación final del residente Se pondrá en marcha la evaluación final voluntaria. Además de los cuatro puntos anteriores, esta Comisión propone que al finalizar el período formativo se redacte un informe final elaborado por el Jefe de Servicio, el tutor y por un tercer miembro del Servicio elegido por votación entre todos los miembros de la plantilla del mismo, en el que cons­ ten los siguientes aspectos: • • • •

Aprendizaje del contenido del programa de la especialidad Progresión en las habilidades y actitudes. Capacidad de trabajo en equipo e integración en el mismo. Participación en actividades científicas y de investigación.

Dicho informe sería enviado y archivado en la Comisión Nacional de la Especialidad, y estaría a disposición de quien lo solicitara.

FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN____________ La misión de todo especialista es el ejercicio de ésta con arreglo a los criterios de las buenas prácticas clínicas y de las buenas prácticas científicas, ambas orientadas al desarrollo y al progreso de esta área de conocimientos. Es difícil aceptar que una buena formación asistenciaI pueda desarrollarse en un Servicio que no desarrolla una aceptable formación investigadora'. No publicar significa no hacerse preguntas, ser defectuoso en la recogida adecuada de los datos clínicos, no realizar proyectos de investigación, no solicitar ayudas competitivas y no saber interpretar y publicar el trabajo realizado. Es muy difícil crear estímulo y motivación en estas circunstancias e incluso es difícil hacer una buena asistencia11. Un médico en formación como especialista en Hematología no puede solicitar una ayuda de investigación a la que dedi­ que un mínimo de 8 horas/día. Sin embargo, sería necesa­ rio que se introdujese en algún proyecto de investigación de su

La

servicio para comprender y tener luego la posibilidad de desa­ rrollar diversos aspectos: cómo se debe formar un investigador, cómo se escribe y se discute un proyecto científico, y cómo se redacta un trabajo que tiene como objetivo su publicación. Lo importante y necesario es introducirse en la metodolo­ gía científica, comprenderla, sentir el estímulo de avanzar en el conocimiento y entender que la investigación y la clínica se potencian.

BIBLIO GRAFÍA_________________________________ 1. García-Conde J. Enseñanza pregrado y posgrado de la Hematología. Hematología XXXIX Reunión Nacional de la AEHH y XIII Congreso de laSETH. 1997; 82 (Supl 1):319-327. 2. Morin E. Los siete saberes necesarios para la educación del futuro. Ed. Pardos, 2001. 3. Cortina A. El mundo de los valores, ética y educación. Ed. Buho Ltda., 1997.

f o r m a c ió n en h e m a t o l o g ía y h e m o t e r a p ia

4. Ortega y Gasset J. Misión de la Universidad. Madrid: Alianza Ed., 1992. 5. Cortina A. Ciudadanos del mundo. Hacia una teoría de la ciudada­ nía. Madrid: Alianza Ed., 1997. 6. Kant I. Entorno al tópico. En: Teoría y Praxis. Madrid: Tecnos, 1986. 7. Gracia D. La ética y las profesiones sanitarias. En: Como arqueros al blanco. Telia Madrid: Ed. Triacas, 2004. 8. Todd RF. A guide to planning careers in Hematology and Oncology. American Society of Hematology Education Program Book, 2001; 499-506. 9. Guía de formación de Especialistas. Hematología y Hemoterapia. Programa elaborado por la CNE cl 25 de abril de 1996. 10. García-Conde J. Metodología de la investigación clínica. Madrid: Ars Médica Ed., 2003. 11. García-Conde J. Lugar y papel del MIR en la investigación (clínica básica y aplicada). Sistema MIR en Oncología Médica. Situación actual y propuesta de futuro. Barcelona: Prous Science, 2002. 12. García-Conde J. La enseñanza de la Oncología Médica en los estu­ dios de medicina. Rev Clin Esp 198/; 180:349-351.

ANEXO

Medicamentos que pueden producir leucopenia (Septiembre 2004)

A. APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Cimetidina Ciproheptadina Clorpropamida Dantrón Famotidina Glibenclamida Glipicida Metaclopramida Mesalazina Monoctanoína Omeprazol Ranitidina Sulfasalazina Tolbutamida B. SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS Clofibrato Gemfibrozilo Fenindiona Ticlopidina Warfarina

Nifedipina Pentoxifilina Pravastatina Prazosina Reserpina + tiazidas Tolazolina D. TERAPIA DERMATOLÓGICA Azaribina Etretinato Isotretinoína Podofilotoxina Sulfadiazina plata Tripenelamina G. TERAPIA GENITOURINARIA Danazol Flavoxato H. TERAPIA HORMONAL Carbimazol Perclorato potásico Propiltiouracilo 1.

C. APARATO CARDIOVASCULAR Acetazolamida Bendroflumetazida Cibenzolina Clortalidona ■ ' Diazóxido Diclofenamida Diltiazem Doxazosina Flecainida Furosemida Guanetidina Hidralazina Hidroclorotiazida Indapamida Labetalol Lovastatina Metildopa Metolazona Mexiletina Minoxidilo

TERAPIA ANTIINFECCIOSA Amantadina Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B Azlocilina Bacampicilina Bencilpenicilina Capreomicina Carbenicilina Cefaclor Cefalexina Cefixima Cefmenoxima Cefotaxima Cefoxitina Cefradina Ceftazidima Ceftizoxima Ceftriaxona Cefuroxima axetilo Ciprofloxacino

Clavulánico, ácido Clindamicina Cloranfenicol Cotrimoxazol Didanosina Espiramicina Etambutol Fusídico, ácido Fluconazol Flucitosina Ganciclovir Gentamicina Griseofulvina Imipenem/Cilastatina Inmunoglobulinas intravenosas Itraconazol Ketoconazol Lincomicina Metronidazol Nal idfxico Netilmicina Nitrofurantoína Norfloxacino Novobiocina Ofloxacino Pefloxacino Piperacilina Rifampicina Sulfametizol Sulfametoxazol Sulfisoxazol Sultamicilina Teicoplanina Tiabendazol Ticarcilina Tobramicina Trimetoprima Valaciclovir Zidovudina J.

TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES Aclarubicina Altretamina Aminoglutetimida

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Asparaginasa Azatioprina Bexaroteno Busulfano Carboplatino Ciclofosfamida Ciclosporina Cisplatino Citarabina Dacarbazina Diazicuona Docetaxel Doxorubicina Drolofixeno Epirubicina Etopósido Estramustina Fluorouracilo Formestano Gemcitabina Idarubicina Ifosfamida Irinotecan Interferón alfa 2A Interleucina 2 Leuprolida Mecloretamina Mercaptopurina Metotrexato Micofenolato mofetilo Mitomicina Pegaspargasa Pipobriman Plicamicina Procarbazina Sargramostim Talidomida Tamoxifeno Tiotepa Toremifeno Vinblastina Vincristina SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Aceclofenaco Alopurinol Auranofina

Bifosfonatos Carisoprodol

Ciclobenzaprina Clodronico Colchicina Diclofenaco Fenilbutazona Flurbiprofeno Indometacina Meclofenamino Met’enámico Naproxeno Pamidronato Probenecid Sulindaco N. SISTEMA NERVIOSO Acetilsalicílico, ácido Amitriptilina Amitriptilina + Perfenazina Amoxapina Azapropazona Beclamida Bromocriptina Bupropión Buspirona Carbamazepina Carbidopa + Levodopa Clonazepam Clorpromazina Clovoxamina Diflunisal Doxapram Doxepina Etosuximida Fenelzina Fenitoína Flufenazina Fluoxetina Flurazepam Gabapentina Gabexato Haloperidol Lamotrigina Levodopa Loxapina Mianserina Mefenámico Meprobamato Metilfenidato Molindona

Olanzapina Oxazepam Paracetamol Pentazocina Perfenazina Pergolida Pipotiazina Risperidona Tioridazina Tiotixeno Tranilcipromina Trifluoperazina Valproico, ácido P.

ANTI PARASITARIOS Albendazol Antimoniato meglumina Bitionol Eflornitina Estibogluconato sódico Fumagilina Halofantrina Leva mi sol Mefloquina Pentamidina Pirimetamina Pirimetamina/Sulfadoxina Primaquina Tiabendazol

R. APARATO RESPIRATORIO Alimemazina Fexofenadiona Metodilazina V. VARIOS Metirapona Penicilamina Protamina Sincalida Tiopronina GRUPOS EN GENERAL

Antihistamínicos H, Antineoplásicos Asociación antigripal + Vasoconstrictor + Antihistamínico Inmunoglobulinas antitimocíticas Inmunosupresores Expansores del plasma

- Clasificación ATC (anatómica-terapéutica-química de medicamentos) recomendada internacionalmente por el Drug Utilization Research Group (DURG) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y vigente en España según el Real Decreto 1348/2003, de 31 de octubre, por el que se adapta la clasificación anatómica de medicamentos al sistema de clasificación ATC. - Nombre de los medicamentos según Denominación Oficial Española (DOE) de las Sustancias Medicinales, 1.a ed. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000. - La letra cursiva indica grupos de medicamentos sobre los que está publicado que pueden producir leucopenia; dentro de cada grupo pueden quedar especificados aquellos medicamentos que presentan mayor incidencia (p. ej., antineoplásicos y etopósido).

874

ANEXO

Medicamentos que pueden producir agranulocitosis (Septiembre 2004)

A. APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Anfepramona Cabutamida Ciclizina Cimetidina Ciproheptadina Clorpropamida Famotidina Glibenclamida Glipizida Mesalazina Metoclopramida Omeprazol Pirenzepina Ranitidina Sulfasalazina

Sulfonilureas Ti etilperazina Tolbutamida B. SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS Clofibrato Dicumarol Fenindiona Ticlopidina C. APARATO CARDIOVASCULAR Acebutolol Acetazolamida Ajmalina Aprindina Atenolol Bendroflumetiazida Betaxolol

Betabloqueantes Captopril Carteo lol Ciclotiazida Clortalidona Diclofenamida

Digitálicos Diltiazem Disopiramida Dobesilato calcico

Enalapril Espironolactona Etacrínico, ácido Furosemida Hidralazina Hidroclorotiazida

IECA lndapamida Labetalol Metazolamida Metildopa Metolazona Metoprolol Mexiletina Nadolol Nifedipina Penbutolol Pindolol Procainamida Propranolol Quinapril Quinidina Reserpina

Tiaziclas Timolol Tocainida Triamtereno Triclormetiazida D. TERAPIA DERMATOLÓGICA Isotetrinoína Sulfadiazina plata Terbinafina G. TERAPIA GENITOURINARIA Furazolidona Nitrofurantoína Ritodrina H. TERAPIA HORMONAL

Antitiroldeos Carbimazol Hidrocortisona Perclorato potásico Propiltiouracilo Tiamazol

I.

TERAPIA ANTIINFECCIOSA Albendazol Aminosalicílico, ácido Amoxicilina Ampicilina Amoxicilina/Clavulánico Anfotericina B Bacampicilina Bencilpenicilina

Betalactámicos Carbenicilina Cefalexina Cefalotina Cefmetazol Cefotaxima Ceftazidima Cefuroxima axetilo Ciprofloxacino Clindamicina Cloranfenicol Cloxacilina Cotrimazina Cotrimoxazol Dapsona Doxiciclina Eritromicina Estreptomicina Fenoximetilpenicilina Flucitosina Fusídico, ácido Ganciclovir Gentamicina Griseofulvina Imipenem/Cilastatina Isoniazida Lincomicina Metronidazol Nafcilina Novobiocina Ofloxacino Oxacilina Rifampicina Sulfametizol Sulfametoxazol

Sult'amidas Sulfapiridina

HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Sultamicilma Tetraciclina Tioacetazona Vancomidna Zidovudina L. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES Aminoglutetimida Citarabina Fluorouracilo Tamoxifeno M. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

AINE Alopurinol Auranofina Bumadizona Colchicina Diclofenaco Fenilbutazona Fenoprofeno Indometacina Ketoprofeno Meclofenámico, ácido Naproxeno Niflúmico, ácido Piroxicam

Sales de oro Sulindaco Tolmetina N. SISTEMA NERVIOSO Acetilsalicílico, ácido Aminoíenazona Amitriptilina Amoxapina

Benzodiazepinas Butalbital Carbamazepina Carbidopa/Levodopa Clomipramina Clordiazepóxido Clorpromazina

Clozapina Desipramina Diazepam Diflunisal Doxepina Etosuximida Fenazona Fenitoína Fenobarbital

Fenotiazinas Flufenazina Fosfenitoína Haloperidol Ibuprofeno Imipramina Levodopa Levomepromazina Loxapina Maprotilina Mefenámico, ácido Meten itoína Meprobamato Metacualona Metamizol Metildopa Mianserina Mirtazapina Molindona Nortriptilina Olanzapina Oxazepam Paracetamol Pentazocina Perazina Perfenazina Petidina Piritildiona Piritinol Primidona Propifenazona Risperidona Tacrina Tioridazina Tranilcipromina Trazodona Trifluoperazina

Trimetadiona Trimipramina Valproico, ácido Venlat’axina P. ANTI PARASITARIOS Amodiaquina

Antipalúdicos Cloroquina Hidroxicloroquina Levamisol Meíloquina Pirimetamina Primaquina Quinina Suramina R. APARATO RESPIRATORIO Alimemazina Azatidina Bromt'eniramina Ciclizina Clemastina Cloríenamina Dexclorfeniramina Ditenhidramina Metodilazina Prometazina Tenalidina Tripenelamina S. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS Sulfacetamida V. VARIOS Deferí prona Penicilamina Tiopronina GRUPOS EN GENERAL

Antihistamínicos H ? Ansiolíticos Antipsicóticos Hipnóticos Sedantes Insecticidas clorados

- Clasificación ATC (anatómica-terapéutica-química de medicamentos) recomendada internacionalmente por el Drug Utilization Research Group (DURG) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y vigente en España según el Real Decreto 1348/2003, de 31 de octubre, por el que se adapta la clasificación anatómica de medicamentos al sistema de clasificación ATC. - Nombre de los medicamentos según Denominación Oficial Española (DOE) de las Sustancias Medicinales, 1.a ed. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000. - La letra cursiva indica grupos de medicamentos sobre los que está publicado que pueden producir agranulocitosis; dentro de cada grupo pueden quedar especificados aquellos medicamentos que presentan mayor incidencia (p. ej., AINE y fenilbuta­ zona).

ESI----------------------------------------------------------------