Hematologia Manual Basico Razonado

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Primera edici6n, 1998 Segunda edici6n, 2002 Tercera edici6n, 2009

e 2009

Elsevier Espana, S.L. Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona (Espana)

Forocopiar es un delito (Act. 270 c.P.) Para que existan libros es necesario el rrabajo de un irnporrante colecrivo (autores, craductores, dibujanres, correctores, impresores, edirores ... ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su conrenido, Quien forocopia un libro, en las circunsrancias previstas por la ley, delinque y conrribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Adernas, a COrtO plazo, encarece el precio de las ya existenres. Esre libro em!. legalmenre proeegido por los derechos de propiedad inteleccual. Cualquier uso fuera de los llmires establecidos por la legislaci6n vigence, sin el consenrimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducci6n, foeocopia, traduccion, grabaci6n 0 cualquier orro sistema de recuperaci6n de a1macenaje de informaci6n. ISBN: 978-84-8086-463-3

Composici6n

y compaginaci6n:

Fotoletra, S.A.

Advertencia

La medicina es un area en constance evoluci6n. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estandar, a medida que aurnenren nuesrros conocimientos gracias a la investigaci6n basica y cllnica habra que inrroducir cambios en los tratamientos y en los farmacos. En consecuencia, se recornienda a los lecrores que analicen los ultirnos dams aporrados por los fabricancessobre cada farmaco para comprobar la dosis recornendada, la vIa y duraci6n de la administraci6n y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del medico determinar las dosis y el rratamienro mas indicado para cada pacienre, en funci6n de su experiencia y del conocirnienro de cada caso concreto. Ni los edirores ni los direcrores asumen responsabilidad a1guna por los daiios que pudieran generarse a personas 0 propiedades como consecuencia del conrenido de esra obra.

El editor

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A la memoria del Profesor D. Antonio Lopez Borrasca (1926-2008), por haber sabido rransmitir a cuantos Ie rodearon su pasi6n por la Hernatologta, la irnportancia de una buena ensefianza y el respero e ilusi6n por los alumnos. Esas premisas son la raz6n de ser de estas paginas,

Jesus F. San Miguel Catedratico de Hernarologla, Universidad de Salamanca; Jefe de Servicio de Hernarologta, Hospital Universitario de Salamanca

Fermin M. Sanchez-Guijo Profesor Asociado de Fisiologla Universidad de Salamanca; Medico Adjunro, Servicio de Hernarologla, Hospital Universitario de Salamanca

ELSEVIER Amsterdam Barcelona Beijmg Boston Filadelfia Londres Madnd Mexico MiI:In Munich Orlando Parts Roma SIdney Tokio Toronto

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Colaboradores

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IX

Incroducci6n

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XI

Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1. Hemaropoyesis

XIII 1

2. Anemia ferropenica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Anemia megaloblastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Anemias hernollticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Anemias secundarias y anemias sideroblasricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 15 25 57

6. Sfndromes mielodisplasicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Aplasia medular y eritoblastopenias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Alreraciones de los granulocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65 73

9. Quimioterapia........................................... 10. Slndromes mieloproliferativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Leucernias agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

12. Sindromes linfoproliferativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Linfomas no Hodgkin ". . . . . . . . . . . . 14. Linfoma de Hodgkin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Garnmapadas monoclonales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16. Enfermedades del sistema mononuclear fagodtico . . . . . . . . . . . . . . . . 17. Adenopadas yesplenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18. Trasplanre de progenitores hernatopoyericos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. Fisiopacologla de la coagulaci6n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. Purpuras................................................ 21. Hipocoagulabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 22. Diatesis trombotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 23. Terapeutica antitrombotica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 24. Hernoterapia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

79 97

115 129 141

153 161 173 179 185 199 213 227

243 251 261

Apendice: Valores normales hematol6gicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

275

fndice alfabetico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

279

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Ignacio Alberca Silva Jefe de Secci6n y Profesor Asociado de Hernatologfa, Hospital Universitario de Salamanca Capftulos 19 a 23

Mercedes Corral Alonso Jefe de Secci6n y Profesor Asociado de Hematologla, Hospital Universitario de Salamanca Capftulos 4 y 24

Maria Dolores Caballero Barrig6n Jefe de Secci6n y Profesor Asociado de Hernacologfa, Hospital Universitario de Salamanca Capftulo 13

Maria Consuelo del Cafiizo Fernandez-Roldan Medico Adjunto y Profesora Titular de Hemarologla, Hospital Universitario de Salamanca Gapitulos 1 ,,6

Maria Diez Campelo Medico Adjunco de Hernatologla, Hospital Universitario de Salamanca Capftulo 8

Enrique Colado Varela Ex-Medico Residence de Hernarologla, Hospital Universitario de Salamanca Cuadros MI8

Ramon Garda Sanz Medico Adjunto y Profesor Asociado de Hernarologla, Hospital Universitario de Salamanca Capftulo 14

Marcos Gonzalez Diaz Jefe de Secci6n y Profesor Asociado de Hernarologla, Hospital Universirario de Salamanca Capftulo 12

Jose Ramon Gonzalez Porras Medico Adjunro de Hernarologla, Hospital Universitario de Salamanca Capftulos 19 a 23

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Norma C. Gutierrez Gutierrez Medico Adjunro de Hemarologla, Hospital Universitario de Salamanca Capi ulo 16

Jesus M.a Hernandez Rivas Medico Adjunto de Hernarologla y Profesor Titular de Medicina, Hospital Universitario de Salamanca Cap t, lOS 0 Y t 1

Lucia Lopez Corral Medico Residente de Hernarologla, Hospital Universitario de Salamanca Cuadros M R

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Maria Victoria Mateos Manteca Medico Adjunro de Hemacologla, Hospital Universitario de Salamanca Cap Lo 0 15

Jesus Martin Sanchez Ex-Medico Residence de Hernarologla, Hospital Universitario de Salamanca Cuadros MI8

M,> Jesus Nieto Gonzalez Medico Adjunro de Hernarologla, Hospital Universitario de Salamanca

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24

Enrique M.a Ocio San Miguel Medico Adjunto de Hematologfa, Hospital Universitario de Salamanca Cap ulos q v 15

Jose Antonio Perez Sim6n Medico Adjunto de Hernarologla, Hospital Universicario de Salamanca Cap

tu 0 18

Lourdes Vazquez L6pez Medico Adjunto de Hernarologla, Hospital Universicario de Salamanca Cap ulo 7

Belen Vidriales Vicente Medico Adjunco de Hernatologfa, Hospital Universitario de Salamanca Capitulo 11

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La rercera edici6n de esta obra que ahora presentamos, transcurridos mas de 10 afios desde la primera, quiere suponer un cambio importance en la orientacion de la misma, debido a diversas circunsrancias que vamos a enumerar. En primer lugar, la Universidad espanola ha de adaptarse al Espacio Europeo de Educaci6n Superior, en el que la iniciativa y el autoaprendizaje deber constituir un aspectO clave en la adquisici6n de conocirnientos y habilidades por parte del estudiante de medicina. La estructuracion de las preguntas y las respuescas, que de forma razonada van desarrollando el contenido de los diversos captrulos de la Hernatologla, estirnulan al estudiante y le ayudan a comprender y a plantearse las cuestiones que el medico cllnico en la practica diaria ha de resolver. Por ello ellibro, en su tercera edici6n, pasa a denominarse Hernarologla. Manual Basico Razonado. Se rnantienen y se han -incrernentado las notas clave 0 aclaratorias al margen, ya incorporadas en la edici6n previa, y se indica al final de cada capitulo un breve lisrado de revisiones 0 guias clinicas recienternente publicadas sobre el contenido del mismo, para que el estudiante pueda profundizar en cada terna si asl 10 desea. En segundo lugar, y como aspecto novedoso, hemos accualizado los contenidos a traves del analisis critico y las aportaciones de rodos los miembros del Servicio de Hematologfa del Hospital Universitario de Salamanca, donde cada uno ha colaborado en aquella area en la que tiene una mayor experiencia personal. Hemos tratado que ellibro mantenga la uniformidad de criterio y la coherencia interna que tenia (mediante las numerosas referencias cruzadas entre los distintos caplrulos), y estamos convencidos de que ha ganado en adecuaci6n a los consensos inrernacionales y a la pracrica diaria en cada enfermedad hernarologica. En tercer lugar, y por pericion de nuesrros estudianres, se ha prestado una especial acenci6n a aquellos aspectos pregunrados de forma reiterada en el examen de acceso ala formaci6n especializada en Espana (examen MIR) de los ultirnos 10 afios, para que sean tenidos en cuenta durante el aprendizaje de la asignatura y para que el libro les pueda ser de alguna ayuda tambien durante la preparaci6n del MIR. Para ello, se han resaltado aquellas preguntas que incluyen conrenidos frecuenremenre preguncados, y unos aspectos claves a recordar al final de cada capitulo. La doctora Lucla Lopez Corral y los doctores Enrique Colado y Jesus Martin, codos ellos buenos conocedores del examen, han desarrollado esta parte. Queremos agradecer el esfuerzo al equipo editorial de Elsevier Espana para que esta tercera edici6n haya adquirido nuevarnente un formate y una presentacion atractivos. Para finalizar, no queremos pasar por alto nuestro homenaje y recuerdo al Profesor D. Antonio Lopez Borrasca, recienternente fallecido, que supo ejernplarmente transrnitir a tantas generaciones de estudiantes y residenres su gran pasi6n por la docencia y el estudio de la Hematologia. A el, que prolog6 afecruosarnente la edici6n previa, dedicamos una vet: mas este rrabajo. F. SAN MIGUEL M. SANCHEZ-GUllO

JESUS FEIu"IfN

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acido aceril salidlico. anticuerpots)

monoclonal(es).

arnplitud de la distribucion del tamafio eritrocitario. Es equivalenre al RDW acido desoxirribonucleico. adenosln difosfaro. anemia de las enfermedades cr6nicas. anrfgeno(s). anemia hernolltica. anemia hernollrica auroinmune. anriinflarnatorios no esteroideos. acido arninolevullnico. anti-lymphocyte globulin = globulina anti-linfoclrica. adenosln monofosfaro. anemia refracraria. arabinoside de cirosina. anemia refracraria con exceso de blasros. anemia refracraria con exceso de blasros en rransformaci6n. anemia refracraria sideroblasrica. antitrombina, anti-thymocyte globulin = globulina anti-tirnocltica. adenosln trifosfaro. adenosln rrifosfarasa.

burst forming unit = unidad formadora de colonias de rapido crecirruento bilirrubina indirecra.

Bence-jones. calcio. cenrroblasro(ico) . centrocirotico). 2-c1oro desoxi adenosina.

cluster of differentiation = grupos de diferenciaci6n. capacidad de fijaci6n del Fe por parte de la rransferrina. colonyforming unit = unidad formadora de colonias: - B: de celulas B. - Ba: de granulociros bas6filos. - E: de eritrociros.

•

HEMATOLOGfA -

Eo: de granulocitos eosin6filos. G: de granulocitos neutrofilos. GM: de granulocitos neutrofilos y rnonocitos. GEMM: de granulocitos neurrofilos, eritrocitos, rnonocitos y

rnegacarrioci tos. - L: de linfociros. - M: de monocitos. - Mk: de megacariocitos. - ML: mielolinfoides = celula stem. - T: de celulas T. CH: CHOP: CID: CM: Co: CoA: CP: CR: CRDM: Cr:

Cs-A: Cu:

DCF: dcho{a): DDAVP: DL: ECOG: EDTA: EHFRN: EICH: EMR: EN: enf:

Epo: EPOC:

F: FAB: FAG: Fe:

FI: FISH:

FT: 5-FU: FvW:

concenrrado de hematfes. ciclofosfamida, doxorrubicina, vincrisrina y prednisona. coagulaci6n intravascular diseminada. celularidad rnixta. cobalto. coenzima A. concentrado de plaquetas. Celula progenitora. citopenia refractaria. citopenia refractaria con displasia multilineal. crorno, cromosoma. ciclosporina A. cobre. desoxicoformicina.

derechota). desmopresina = 1 deamino 8 0 arginina vasopresina. depleci6n linfodtica. Eastern Cooperative Oncology Group. Etbylen Diamine TetraaceticAcid = acido etilen diamino tetraacetico. enfermedad hernolltica del feto y del recien nacido. enfermedad de injerto contra huesped. enfermedad minima residual. esclerosis nodular. enfermedad. erirropoyetina. enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica. factor (de la coagulaci6n). grupo Franco-Americo-Britanico. fosfatasa alcalina granulocirica. hierro. factor intrfnseco de Castle.

fluorescent in situ hybridization = hibridacion in situ fluorescence. factor tisular. 5-fluorouracilo. Factor von \'{fillebrand.

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Abreviaturas

G+:

G-: G-CSF:

grammpositivo(s). grammnegativo(s).

granulocyte colony stimulating foctor = factor estimulador de colonias granulodticas.

GH: GM: GM-CSF: GMSI: G6PDH: GVHD:

h: Hb: HBPM:

HCl: HCM: HEMPAS:

growth hormone = hormona del crecimienro. gammapada monoclonal.

granulocyte-monocyte colony stimulating foctor = factor estirnulador de colonias granulomonodticas. gammapada monoclonal de significado incierto. glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. graft versus host disease = ver ElCH. horats). hemoglobina. heparinats) de bajo peso molecular.

acido clorhldrico. hemoglobina corpuscular media. Hereditary Eritroblasric Mulrinuclearity Serum Test.

with Positive Acidified

HMWK:

human leukocyte antigens. human T cell leukemia virus. high molecular weight kininogen = cinin6geno de alto peso molecular.

H202:

agua oxigenada = per6xido de hidrogeno.

HPA: HPN: S-HT: Hto:

human platelet antigen(s).

IB:

inmu noblastotico). irradiaci6n corporal total. inmunoglobulina{s) . interleucina.

HLA:

HTLV:

ICT:

Ig: IL: INF:

hemoglobinuria paroxlstica nocturna. 5- hidroxitripramina = serotonina. hematocrito.

INR:

interferon. international normalized ratio = raz6n norrnalizada internacional.

mv:

inversi6n.

IPF: IS: lSI: I.V.:

immature platelet fraction = fracci6n de plaquetas inmaduras. Indice de saturacion de la rrasferrina. Indice de sensibilidad internacional. intravenoso(a).

izqdo{a):

izquierdofa).

K:

porasio. kilodalton.

Kd: LCR: LDH:

LE:

llquido cefalorraquldeo. Iaccaro deshidrogenasa. lupus eriternatoso.

HEMATOLOGtA LH: LL: LLA: LLBDD: LLC: LLGG: LLTA: LMA: LMC: LMMC: LNH: LP: LTC:

linfoma de Hodgkin. linfoma linfoblastico. leucemia aguda linfoblastica. linfoma linfodtico bien diferenciado difuso. leucemia linfarica cr6nica. leucemia de linfocitos grandes granulares. leucemia linfoma T del adulto, leucemia aguda rnieloblasrica. leucemia mieloide cr6nica. leucemia mielomonodtica cr6nica. linfoma(s} no Hodgkin. leucemia prolinfodtica. ong term cultures = cultivos a largo plazo.

MALT:

mucosa associated Lymphoid tissue = rejido linfoide asociado a mucosas.

M-CSF: MDR:

MFP: MGUS: MHC: MM:

MMA: MO: 6-MP: MPO: MRP: Mtx:

MW: Na:

NAD: NADP: NIH:

monocyte colony stimulatingfoctor = factor estirnulador de colonias de monocitos. multi-drug resistance = resistencia a drogas. mieloRbrosis primaria. monoclonal gammopathy of undetermined significance. major histocompatibility complex = complejo mayor de histocornpatibilidad. mieloma multiple. methyl-malonic-acid medula 6sea. 6-mercaptopurina. mieloperoxidasa.

= acido

metil-rnalonico,

multidrug resistance related protein = protelna relacionada con la resistencia a drogas. metorrexato. macroglobulinemia de Waldenstrom. sodio. nicodn aden In dinucleotido. nicodn adenln dinucleotide fosfato. National Institutes of Health.

NK:

natural killer.

NO:

6xido nltrico.

02:

oxlgeno. Organizaci6n Mundial de la Salud.

OMS: P: PAAF: PABA;

PAF:

fosfato. punci6n aspiraci6n con aguja Rna. acido para amino benzoico. platelet activation foetor = factor acrivador de las plaqueras.

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Abreviaturas

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Pb: PBG: PCR: PDF: PDGF: P: ej.. PET: PFC: PG: Ph: PI{; PL: PN: POEMS:

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polyneuropathy, organomegaLy, endocrinopathy. monoclonal gammopathy and skin lesions.

recornbinanre (obtenido por ingenierfa generica). remisi6n completa. red cells distribution width. Significa 10 mismo que ADE.

RC: ROW: REAL: RM: RN: Rx:

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productos de degradacion de la fibrina (y/o del fibrinogeno). platelet derived growth foetor = factor de crecirniento plaquerario, por ejemplo. positron emission tomography = tomografla por emisi6n de positrones. plasma fresco congelado. prostaglandina(s) . cromosoma Filadelfia. . . plruvato cinasa. predominio linfodcico. panarteritis nudosa.

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polymerase chain reaction = reaccion en cadena de la polimerasa.

purpura trornbopenica idiopatica. purpura rromborica rrornbocitopenica. fotoquirnioterapia con rayos Ultravioletas-A. policiternia vera.

SCF: SNC:

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del plasminogeno (tPA) . plomo. porfobilinogeno.

PTI: PTT: PUVA: PV:

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plasminogen activator inhibitor = inhibidor del activador tisular

SHU:

SK: SLP: SLPC: SMD: SMF: SMP: SP:

revised European-American Lymphoma classification. resonancia rnagnerica . recien nacido. radiografla simple.

stem cellfoetor

factor de crecirniento de la celula stem. sistema nervioso central. s!ndrome. slndrorne hernolltico urernico. estreptoctnasa. slndrorneis) linfoproliferativo(s). slndrornefs) linfoproliferarivots) cronicofs). slndrorne(s) mielodisplasicots). sistema mononuclear fagodcieo. sindrome(s) rnieloproliferativols). sangre periferica. 0

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»35 g/dl), debida tanto ala perdida de membrana como a la deshidratacion del eritrociro.

16

LQuepruebas confirman el diaqnostico de esferocitosis?

~IR] • La observaci6n en el frotis de sangre periferica de la morfologia de los eritrocitos, que adoptan forma de esfera, es un requisite imprescindible. • El test de fragiLidad osmotica (ver fig. 4.4), que se basa en la pobre capacidad del esferociro para soportar la hipotonia del medio externo (y, por tanto, la entrada de agua). El test consiste en mezclar sangre del enfermo con soluciones decrecienres de NaCI y medir la hem61isis que se produce para cada una de ellas. En un sujero normal suele comenzar la hem6lisis a partir de una concenrraci6n de NaCl del 0,4%; en la esferocirosis herediraria suele haber hemolisis ya con una NaCl del 0,7%. La rericulocitosis inrensa (la membrana del reticulociro es mas resistente que la del eritrocito) y la hipocrornla, que disrninuyen la fragilidad osrnotica, pueden enmascarar el resulcado de este test. • Existen otras pruebas que se basan en principios sirnilares, como el test de autohemolisis, la lisis en glicerol acidificado 0 el estudio de Ladejormabi-

Lidad eritrocitaria. • Es posible, asimisrno, analizar la presencia de mutaciones en los genes que codifican las protelnas de la membrana eritrocitaria (ver Cap. 4, preg. 14) 0 el realizar un estudio electroforetico de dichas protelnas .

•

LeOmOse trata la esferocitosis?

I MIR I Mediante esplenectomia, para

eliminar con ella el lugar de destrucci6n de los hemades. Se tratan unicarnenre aquellos casos con manifescaciones ellnicas importances. La esplenectornla no debe realizarse (si es posible) hasra que el nino tenga 5-6 afios, para evitar el riesgo de septicemia por gerrne-

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Normal Esferocitosis

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0,2

0,3

0,4

0,5

NaCI(%)

Figura 4.4. Test de fragiJidad osm6tica

0,6

0,7

0,8

No olvidar administrar las vacunas frente a germenes encapsulados antes de la esplenectornla (ver Cap. 17, preg.20).

•

HEMATOLOG1A nes encapsulados. En el mismo acro quirurgico suele realizarse una colecistectomla para evitar los calculos biliares. La respuesea a la esplenectornla suele ser buena. Debe aponarse dcido f6lico (ver Cap. 3, preg. 31), para evitar los deficits asociados al aurnento de la erirropoyesis, y la anemia rnegaloblasrica (ver Cap. 4, preg. 6).

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

1t

Resuma muy brevemente la eliptocitosis hereditaria y sus diferencias con la esferocitosis. Tarnbien es una alteracion de las proreinas de membrana del eritrocito: la especrrina no puede formar terrarneros, yel eritrocito no puede recuperar su forma eras una deformaci6n, por 10 que adquiere forma de elipse, Se hereda de forma autosomica dominance; s610 produce manifeseaciones ellnicas en el 10% de los pacienres. En el frotis de sangre periferica se yen eliptocitos en lugar de esferociros. En general, no requiere tratamiento (salvo acido f6lico, con el mismo objerivo que en la esferocirosis), aunque si los pacientes desarrollan anemia cllnicarnente importance, puede estar indicada la esplenecromla.

No olvide de cara al MIR que: • La esferocitosis es la anemia hemolftica conqenita mas frecuente en Occidente (herencia autos6mica dominante). • EI frotis muestra microesferocitos hipercrornicos. • Es tipica la ictericia intermitente, los calculos biliares y la esplenomegalia. • EI tratamiento es la esplenectomfa.

4.3. ANEMIAS HEMOLITICAS POR ALTERACION DEL METABOLISMO ERITROCITARIO

EI hematfe obtiene la energfa para su metabolismo por dos vias (glucoiftica y hexosas monofosfato). Alteraciones en algunas enzimas implicadas en estas vias pueden originar una anemia hemolftica. Las dos enzimopatias mas frecuentes son el deficit de piruvato clnasa y el deficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (mas cornun): no obstante, ambas son raras en nuestro medio.

1~

LCUcUes son los principales sustratos y vias metab6licas del eritrocito? La glucosa es el sustrato rnerabolico mas importance del erirrocito, y se meraboliza por cres vias: la principal, que es la via glucolltica (EmbdenMeyerhof), y dos Viasaccesorias: la de las hexosas monofosfato, y la del 2,3 difosfogLicerato (Luebering- Rappaport). "

" '"' CAP1TULO 4. Anemias hemoliticas

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GUC6USIS

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Glucosa

NADPH

NADP

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Glucosa-6-P -.jjjiiiiiijji~~

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Fructosa-S-P

,

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6-Fosfogluconato Ribulosa

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Ribosa 5 ........

Fructosa-Le-difosfato

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MONOFOSFATO

6-Fosfoglucolactona ~

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viA DE lAS HEXOSAS

Xilulosa 5-P

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Dihidroxiacetona fosfato Gliceraldehido

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+ Sedoheptulosa

1,3 difosfoglicerato

2,3 difosfogllcerato

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3 fosfogJicerato

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viA DEL 2,3 DIFOSFOGUCERATO

2 fosfoglicerato

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Fosfoenolpiruvato

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Piruuato cinasa

Piruvato

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Figura 4.5. Vias metab6licas del entrocito.

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20

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(,Queproductos obtiene e1hematie mediante 1avia glucolitica? • ATP (para la bomba Na' -K'-ATPasa y la fosforilaci6n de la espectrina). • NADPH(para mantener el hierro reducido). • 2,3 difosfoglicerato (disminuye la afinidad Hb-Oz' con 10 que se facilita la cesi6n de 2 a los tejidos; ~ ~. ~ 6) .

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DEFICIT DE PIRUVATO CINASA

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1110.000). Debido ala aglurinacion espontanea de los hernatles, habra un incremento de la VSG y en el frotis sanguineo los erirrocitos se dispondran formando «pilas de rnonedas» 0 rouleaux. Esra aglurinacion espontanea desaparece al calenrar la sangre a 37

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Explique el tratamiento de la anemia hemolitica autoinmune por anticuerpos frios. El trararniento depende de la gravedad de la anemia y de que exista 0 no enfermedad subyacenre (si existe, su tratarnienro es fundamental para la mejoria del pacienre). En los nifios, el cuadro es generalmente leve yaurolimirado, no requiriendo tratarniento en la rnayorla de los casos. Las medidas de soporte induyen evitar la exposici6n al frio y el uso juicioso de las transfusiones, que estaran indicadas en las hem6lisis agudas graves (deben administrarse a craves de calenrador). En estos casos graves, la plasrnaferesis (ver Cap. 24, preg. 21) puede ser una medida temporal muy eficaz. EI rituximab puede emplearse en casos refractarios seleccionados, y los farmacos inmunosupresores (dorambucilo, ciclofosfamida, ciclosporina) pueden ser eficaces en algunos pacientes con hernolisis cr6nicas. A diferencia de los casos de AHAI por anti cuerpos calientes, los corricoides tienen un papel reducido (aunque pueden ser uriles en los casos de bajo titulo yamplirud terrnica grande) y la esplenecrornfa es ineficaz, dado que la hem61isis es predominanrernenre hepatica.

Ademas de 10 anterior, determinados farmacos pueden provocar una anemia hemolitica autoinmune. LCurues son los tres mecanismos por los que los tarmacos inducen este cuadro? • Mecanismo de la a-metildopa (L-dopa, hidantolnas, cimeridina, algunos AINE, etc.): estes medicarnentos, actuando sobre el sistema inmune, dan lugar a la formaci6n de auroanticuerpos IgG con especificidad anti-Rh, que acnian direcrarnente sobre el eritrocito. La patogenia y la dinica son idenricas a las de la anemia hemolitica auroinmune por anticuerpos calientes (ver Cap. 4, pregs. 57 y 59). Aunque entre el lOy el 300/0de los enfermos que roman a-metildopa tienen un test de Coombs directo posirivo a los 3-6 meses del tratarniento (y puede perdurar hasra 2 afios despues de haber terminado el mismo), el farmaeo no debe rerirarse a menos que haya hem6lisis, 10 que oeurre entre el 0,5 yell % de los easos. • Mecanismo del hematie «penicilinado»: la penieilina y otros farmacos (p. ej., eefalosporinas) acnian como haprenos uniendose a alguna de las prorelnas de la membrana del eritrocito (hemade «penicilinado»), eonvirriendose en un andgeno extrafio para el sistema inmune. Esto provoea la producei6n de anticuerpos IgG, y con ellos la hernolisis, que es tambien similar a 10 que hem os visto en la anemia hernollrica auroinrnune por anricuerpos calientes.

CAPiTULO 4, Anemias hemoliticas 1'\

MECANISMO DE IA (X-METllDOPA 1'\

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MECANISMO DEL HEMATIE .PENICILINADO.

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Otras anemias: anemias secundarias a otra enfermedad y anemias sideroblasticas

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NOTAS

En este capitulo se estudian, en primer lugar, una serie de anemias secundarias a otras enfermedades (nsoplaslcas, renales, hepaticas, infecciosas, inflamatorias). La patogenia de la anemia es muy compleja (deficit de eritropoyetina [Epo], inhibici6n de eritropoyesis por citocinas, hem6lisis, etc.). Son una causa muy frecuente de consulta en pacientes hospitalizados. Globalmente, es la segunda causa de anemia tras la anemia terropenlca, con la que es muy importante hacer bien el diagn6stico diferencial, pues en la anemia de las enfermedades cr6nicas hay hierro, pero atrapado en los dep6sitos (por acci6n de la hepcidina), y serla un error administrar hierro. Es preciso conocer bien la anemia renal, porque es frecuente y responde al tratamiento con Epo. En segundo lugar, estudiaremos las anemias stderoblastlcas, que se producen por alteraci6n en la sintesis del hem. Hay unas formas hereditarias (que son muy poco frecuentes) y otras adquiridas, entre las que se incluye la intoxicaci6n por plomo (saturnismo) y una variedad con sideroblastos en anillo que se incluye dentro de los sindromes mielodisptasicos (ver Cap. 6).

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___ 5.1. ANEMIAS SECUNDA~IA~ ,

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(,Que son las anemias secundarias? A diferencia de las anemias no carenciales (monofacroriales), son anemias de mecanismo complejo (multifactorial) que aparecen acompafiando a otras enfermedades. Son muy frecuentes en la practica clfnica diaria.

Recuerde que en el tratamlento de estas anemias 10 mas Importante es tratar la causa, pero adernas la Epo suele ser util (sobre todo en la anemia de las enfermedades renales).

HEMATOLOG1A

2

Enumere los grupos de anemias secundarias a otra enfermedad. • • • • • •

3

Anemia Anemia Anemia Anemia Anemia Anemia

de de de de de de

las enftrmedades las neoplasias. las enfermedades las enfermedades las enfermedades las enfermedades

cronicas. renales. hepaticas. endocrinas. inftcciosas.

LEs frecuente la anemia de las enfermedades cr6nicas? Es una entidad muy frecuenre, que constituye aproximadarnente un tercio de las anemias hospitalarias (de las arnbulatorias la mas frecuente es la ferropenica: ver Cap. 2, preg. 7).

4

LQue tres grupos de enfermedades son las mas frecuentemente implicadas en la anemia de las enfermedades cr6nicas? • Infecciosas: tuberculosis, osteornielitis, endocarditis infecciosa, micosis, infecci6n por VIH, etc. • Inflamatorias: lupus eriternatoso sisternico, artritis reurnaroide, tiroiditis, hepatitis, enfermedad inllamatoria intestinal, etc. • Neoplasicas: linfoma de Hodgkin, mieloma multiple, etc.

GCuales son los tres rasgos mas importantes de la anemia de las enfermedades cr6nicas? Hay una disminucion de la eritropoyesis, un atrapamiento del hierro en los depositos del sistema mononuclear fagodrico con sideremia baja, y un discreto acortamiento de la vida media eritrocitaria.

IMIRI

lC6mo se explica 10 anterior? a) La disrninucion en la erirropoyesis puede deberse a: • Mala respuesta a Epo: • Producci6n insuficienre de Epo respecro al grade de anemia. • Producci6n suficienre de Epo pero la respuesta eritropoyetica a la Epo esta disminuida. • Citocinas (IL-l, TNF, erc.) que inhiben a la CFU-E (ver Cap. 1, preg. 9), y que suelen estirnular a los granulociros y monocitos (a rraves de aurnento del G-CSF y del GM-CSF; ver Cap. 1, preg. 18 y 19). Por eso no suele coexistir leucopenia acornpafiando a la anemia. b) EI atraparniento del hierro en los depositos se debe a la acci6n de la bepcidina, cuya producci6n es estirnulada tambien por citocinas inflamatorias (IL-6, entre otras), que impide la salida del hierro almacenado en los macr6fagos tisulares actuando sobre la ferroporcina (ver Cap. 2, preg.4).

Es la forma de anemia mas frecuente entre los enfermos hospltalizados (no ambulatorlos), y es muy Importante hacer bien el diagn6stlco dlferencial con la anemia ferropenica (ver Cap. 2, preg.15).

c) La vida media acortada se debe a la hiperactividad erirrofagocirosica del sistema mononuclear fagodtico hiperplasiado en el contexro del proceso infiamarorio.

•

IMIRI

Resuma la clinica y el diagn6stico de la anemia de las enfermedades cr6nicas. Hay un sindrome anemico de caracrer moderado. La hemoglobina suele estar entre 8 y 11 g/dl. Suele ser norrnocltica y normocr6mica, aunque a veces puede ser microclcica e hipocr6mica. Los reticulocitos son normaJes

CAPiTULO5. Otras anemias: anemias secundarias a otra enfermedad y anemias sideroblasticas

Tabla A Niveles normales de Epo en suero

5-30 U/I

o bajos (nunca superaran el 2%). EI hierro circulanre (siderernia) estara bajo, rnienrras que el hierro almacenado en los depositos estara elevado (ferritina aurnentada). EI receptor serico de la transferrina estara normal 0 descendido, y el contenido de hemoglobina reticulocitaria sera normal si no hay ferropenia asociada. En algunos casos, los niveles plasmaticos de Epo estan descendidos 0 no estan 10 suficienrernente aurnentados para el grade de anemia.

8

(_CuaIes el tratamiento de la anemia de las enfermedades cronicas? Tratar Laenftrmedad subyacente es la clave para la resoluci6n de la anemia. La transfusi6n no suele estar indicada (salvo casos de slndrorne anernico intense). En aquellos pacientes cuyos niveles de Epo estan descendidos 0 no suficientcrnente aurnentados para el grade de anemia, Y que preseneen slndrorne anernico, puede intentarse el tratamienro con Epo (una prueba de buena respuesta es que a las 2 semanas la hemoglobina cornienza a ascender, y tarnbien los niveles de sideremia, rnientras que la ferritina baja). En caso contrario, ante la falta de respuesta inicial, se deberla suspender por su elevado coste econ6mico. Siempre que adrninistrernos Epo deberemos asociar hierro (la «materia prima» con la que la Epo trabaja; ver Cap. 2, preg. 24), pero con cuidado, ya que podemos favorecer una hernocromatosis, ya que estos pacientes rienen elevados los depositos de hierro. Por este rnotivo, a excepci6n del tratamiento con Epo 0 si hay ferropenia asociada, jamas debe darse hierro a estos enfermos.

9

......

(_CuaIes la etiologia de la anemia de las neoplasias? Como ya hemos visto, en las neoplasias (p. ej., linfoma de Hodgkin, rnielorna multiple) la anemia puede deberse a los facto res comunes implicados en la anemia de las enfermedades cr6nicas, pero adernas existen otros facrores inherenres a los disrinros tipos de neoplasias. Veamos cuales son esros facto res: • Deficit de icido f6lico (porque el turnovercelular esta elevado). • Perdidas hemorrigicas (p. ej., en neoplasias digestivas). • Hem61isis (p. ej., slndrorne de Evans en casos de slndrornes linfoproliferativos; ver Cap. 20, preg. 26). • Infilrracion de la rnedula 6sea con desplazarnienro de los precursores eritroides normales (p. ej., en casos de leucemias, linfomas leucernizados, etc.) . • Quimioterapia (desrruye tanto celulas inmaduras normales como pato16gieas; ver Cap. 9, preg. 21), etc.

(_Cuales el principal factor que explica la anemia en la enfermedad renal? Un descenso de la slntesis de Epo (por lesi6n de las celulas intersticiales 0 advenricias de capilares perirubulares, donde en condiciones fisiol6gieas se produce la Epo en respuesta a un descenso de la P02, a bien par una disminuci6n del flujo renal). Orros factores implicados en la anemia de las

•

HEMATOLOG1A enfermedades renales son el sangrado por hematuria (p. ej., en las nefritis), deficit defolato (p. ej., eras la hernodialisis continuada se producen perdidas urinarias de folato; ver Cap. 3, preg. 23), bemolisis (p. ej., en la uremia), etc.

l.De que depende el grade de anemia en la enfermedad renal? EI grade de anemia no esta re1acionado con el tipo de enfermedad renal, sino con el Bujo renal y el aclaramienro de creatinina.

IMIRI

l.C6mose trata la anemia de la enfermedad renal cr6nica? Con

Epo (50-150

Cap. 5, preg. 8,

U/kg, 3 veces por sernana), y como ya hemos dicho (ver

y Cap. 2, preg. 24), rarnbien debe darse hierro. Responden

aproximadamenre el 80% de los pacienres. El trararniento con Epo no esra exento de complicaciones (crisis hipertensivas, rrornbosis, etc.): por tanto, una vez alcanzado el nivel adecuado de hemoglobina, debe reducirse la dosis 0 suspenderse el tratamiento ternporalmente .

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La anemia de las enfermedades hepaticas tambien puede ser multifactorial. l.Que factores se le ocurren? • Esplenomegalia que suele acornpafiar a las enfermedades hepaticas crorucas. • Ferropenia (p. ej., en las varices esofagicas, ver Cap. 2, preg. 8). • Alcohol (triple mecanismo: 1. mala alimentaci6n; 2. coxicidad hernaropoyetica, y 3. trastornos sideroblasticos). • Hem6lisis (p. ej., sfndrome de Zieve; ver Cap. 4, preg. 69), etc.

l.CuaI es la anemia de las enfermedades endocrinas mas importante? La del hipotiroidismo, porque la T} y la T4 estimulan en condiciones normales a la Epo. Adernas, hiperriroidisrno y riroidiris pueden asociarse a anemia perniciosa por fen6menos auroinrnunes (ver Cap. 3, preg. 16).

Finalmente, sefiale factores que provoquen anemia en las enfermedades infecciosas. • Los mismos que en enfermedades cr6nicas (tuberculosis, endocarditis, etc.: ver Cap. 5, preg. 4).

• Deficit de cobalamina

(parasitosis por botriocefalo: ver Cap. 3, preg.

11) .

• Hem61isis (CID en las sepsis rver Cap. 21, preg. 37], infecci6n por Clostridium uielchii 0 PLasmodium rver Cap. 4, preg. 69], infecci6n por VEB o por Mycoplasma pneumoniae [anemia hernollrica autoinrnune por anticuerpos frfos, ver Cap. 4, preg. 63]). • Hiperesplenismo (en el kala-azar [Leishmania), en el paludismo [Plas-

modium}; ver Cap. 17, preg. 15 y 17). • Crisis de aplasia medular (p. ej., en la infecci6n por Paruouirus Bl9; ver Cap. 7, preg. 2), ere.

CAPiTULO5. Otras anemias: anemias secundartas a otra enferrnedad y anemias sideroblasticas

f~: 5.2. ANEMIAS SIDEROBLAsTICAS: HEREDITARIAS

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Y ADQUIRIDAS

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16

i,Que son las anemias sideroblasticasv

[MIRJ

Son un grupo de anemias, congenitas 0 adquiridas, de intensidad variable, caracterizadas por el deposito patologico de hierro en las mitocondrias perinucleares de los eritroblastos (450 X 109/1, leucocitos moderadamente elevados (en torno a 12 x 109/1), mienrras que la hemoglobina es variable (dependiendo de si el paciente sangra 0 no). El analisis morfol6gico de la sangre periferica rnuestra plaquetas anormales, gigances,bizarras, fragmentadas, etc., y rarnbien se comprueba altera-

No olvide la dualldad hemorragia-trombosis en laTE.

HEMATOLOGfA ci6n funcional de las mismas (10 que expLica fa didtesis hemorrdgica: no agregan bien; ver Cap. 20, preg. 12). v 3':.

bioquimica es la misma que venimos describiendo en el res':o de sindromes mieloproliferativos cronicos?

LLa

Aurnenro de LDH, vitarnina BIz' acido urico y FAG (esta ultima estaba baja s610 en la LMC); ver Cap. 10, preg. 10.

34

LQue muestra la biopsia de medula osea? Hiperplasia de megacariocitos. Puede haber fibrosis medular, pero ha de ser menor a un tercio del area de la biopsia, a diferencia de la MFP.

3t

LEsta presente la rnutacion de JAK2 en la TE? Sf, se derecra aproximadarnenre en la mitad de los pacienres, y es tarnbien un criterio diagn6stico. A diferencia de 10que ocurre con la PV, la mayoria de los pacientes son heterocigoros y unicamente un 1-3% son homocigoros para esta rnutacion.

3E

L Cuales son los criterios diaqnosncos actuales de la trornbocit s-

mia esencial? Los nuevos criterios diagnosticos propuesros por la OMS (2008), que basan el diagnostico en la exclusi6n de otras enridades que pueden cursar con trornbocirosis, son los siguienres: Trombocitosis persistente >450 x 10'/1 Biopsia medular con proliferacl6n megacariocitica a expensas de formas maduras de nucleo polilobulado Ausencra de cnterios diagn6stlcos para PV, LMC, MFP 0 SMD Presencia de la mutaci6n V617F de JAK2, otro marcador de clonalidad 0, a falta de la mutacl6n de JAK2, ausencla de otras causas de trombocitosls reactiva

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de estos criterios, Leon que entidades plantearia diaqnostico diferencial?

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Se requieren los cuarro criterios para el diagnostico. E-.

En primer lugar, con las trornbocitosis reactivas (0 trornbociternias secundarias), y en segundo lugar, con eI resro de SMP cr6nicos, 0 con algunos sindromes rnielodisplasicos que pueden cursar con rrornbocitosis (p. ej., el slndrorne 5q-; ver Cap. 6, preg. 10).

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LQue situaciones pueden provocar una trombocitosis secundaria?

Ante una trombocltosls moderada, plense que 10 mas probable es que sea secunda ria.

Hemorragias cronicas, traumatismos, postoperatorio, firropenia (ver Cap. 2, preg. 12), esplenectomia (el bazo en condiciones normales «alrnacena» un 20-30% de las plaquetas: ver Cap. 17, preg. 11 y 21), algunas infecciones (tuberculosis), enfermedades inflamatorias cronicas (colagenosis, colitis ulcerosa), etc. En estas siruaciones, las plaqueras son normales en forma y tarnafio, la funci6n plaquetaria es normal y no hay esplenomegalia, 10 que facilita el diagnosrico diferencial con la TE. Adernas, en casos dificulrosos pueden realizarse cultivos in vitro donde se observa crecimiento end6geno (sin ne-

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CAPiTULO 10. Sindromes mieloproliferativos eesidad de aporte de faetores espedfieos de crecimienro) de eolonias eritroides y/o megaeariodticas en el easo de la TE (como hemos visto en otros SMP), a difereneia de 10 que oeurre en los euadros reactivos. Obviarnente, en las rrombocitosis reactivas no hay mutaei6n del gen JAK2 ni orros datos de c1onalidad .

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39

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Suele haeerse sobre redo eon la PV Puede darse el caso de un paciente eon hemoglobina normal y ferropenia, que adernas tenga otros datos eomunes a los SMP cr6nicos, como leucocitosis, esplenomegalia y trornbocitosis. Dado que en este paciente una posible PV podrla esrar enmascarada por la ferropenia secundaria, por ejemplo, a sangrado digestive por un ulcus, se debe descarrar esra entidad administrando tratamiento con hierro para eomprobar que no aumenca la masa eritrocitaria hasra cifras diagnosricas dePV A diferencia de la LMC, el cromosoma Filadelfia y el reordenarniento BCR-ABL estan ausentes. Frente a la MFP, no hay fibrosis colagena en la biopsia medular 0 esta es menor de un tercio del area de la biopsia.

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LY los hallazgos de11aboratorio? Han de realizarse determinaciones biol6gicas seriadas, ya que la situacion sigue un proceso evolutivo dinarnico, con el fin de adaptar el tratamienro a cada situacion. Las plaquetas estan descendidas (por consumo en la formaci6n de microtrombos), al igual que los hematles (por la hernolisis rnicroangioparica se observan esquistocitos). Todos los test de coagulaci6n (TP, TTPA y TT) estan alargados. Los niveles de jibrinogeno son bajisimos y los PDF estan au-

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los factores que se estan consumiendo; ver Cap. 24, preg. 33) y concenrrados de plaquetas. En la acrualidad se tiende a la administraci6n de inhibidores naturales de la trombina (que tambien se consumen) como la antitrombina, la proteina C actiuada y el inbibidor de la via del foetor tisular para inhibir la tendencia procoagulante (son anricoagulantes naturales; ver Cap. 19, preg. 25), si sus respectivos niveles plasrnaricos estan bajos. Debe valorarse si existe predominio de la hiperfibrinolisis, yen tal caso, considerar cuidadosarnenre el ernpleo de antijibrinollticos (ver Cap. 23, preg. 32). EI uso de heparina esta siendo objero de un gran debate, ya que puede favorecer el desarrollo de hemorragias (sobre todo en caso de procesos obsterricos 0 quirurgicos). Adernas, debe realizarse un adecuado tratamiento de soporte, con concentrados de hernarfes, antibiorerapia de amplio espectro, antiterrnicos, farmacos vasoactivos (p. ej., dopamina), oxigenoterapia, correcci6n de la acidosis merabolica, etc., cuando sea procedente en cada caso.

No olvlde que la CID es slempre secunda ria a otra patologia. Por 10 tanto, 10 prlmero es tratar la causa.

•

HEMATOLOG:tA INHIBIDORES DE LA COAGULACION

42

1 La ultima causa de hipocoagulabilidad que debemos analizar es la presencia de inhibidores de la coaqulacion, lCuales son estes? Por un lado, esran obviarnente los farmacos anticoagulantes (ver Cap. 23, preg. 1) y, por otro, los que ahora nos interesan, que son anticuerpos dirigidos /rente a fosfoctores de fa coagufaci6n y que, por 10 tanto, inhiben su acci6n. Estes anticuerpos pueden estar dirigidos contra un anicofoctor (el ejemplo mas caracterlstico es el del FVIII; ver Cap. 21, preg. 13) 0 contra uario! de ellos (p. ej., presencia de anricoagulante lupico). Cuando existe un inhibidor plasrnatico, las pruebas de coagulaci6n que se hallan alceradas no se corrigen al mezclar el plasma del pacience con plasma normal, a diferencia de 10que ocurre cuando existe un deficit de un factor (verCap. 19,

preg.36) . .,

lQue es e1 anticoagulante lupico? de anticuerpo an tifosfolip ido. Dichos anticuerpos (general-

IMIA I Es una variedad

Recuerde que los abortos de repetlcl6n son una manlfestacl6n caracter(stlca del stndrome antlfosfolfpldo.

mence IgG) coagulaci6n fosfollpidos. porte donde

van dirigidos concra epltopos de diferences protelnas de la que reaccionan con la cardiolipina, la fosfatidil serina y otros Dificultan la coagulaci6n porque los fosfollpidos son el sose realizan todas las reacciones entre los distintos factores (ver Cap. 19, preg. 6 y 16). Por esre rnotivo esta afargado el TTPA, ya que para la realizaci6n de esta prueba es fundamencalla acci6n fosfoUpidos como la cefalina (ver Cap. 19, preg. 34). Se denomina as! porque esros anricuerpos se describieron inicialmente en el lupus eritematoso sistemico (estan presenres en aproximadamence un 10-20% de los cases), aunque se han descriro asociados a otras enfermedades, como diversas infecciones (incluido el VIH), traramiento con algunos farmacos (p. ej., fenotiacinas, procainamida, etc.), purpura rrornbopenica idioparica (ver Cap. 20, preg. 26) y otras enfermedades auroinrnunes. Esros ancicuerpos no s610 interfieren con la hernostasia, sino tam bien con orras muchas funciones organicas, Parad6jicamence, fa cllnica no es de hemorragia, sino que suele ser de trombosis. Una de las razones es porque inhiben tarnbien la acci6n del sistern . prorelna C/prote{na S (que necesitaban de los fosfolfpidos de la plaqueta para actuar; ver Cap. 19, preg. 28), predominando en la mayoda de los casos esta inhibici6n sobre la de la coagulaci6n. Se habla de slndrome antiflsflilpido cuando a la demoscraci6n biol6gica de un ancicuerpo ancifosfollpido se asocian rrornbosis arterial 0 venosa, trornbociropenia y/o abortos de repeticion. Estos ultimos son una manifestaci6n caracterlstica de este cuadro. Las recurrencias crornboricas (que son frecuences) deben prevenirse mediance ancicoagulaci6n oral. Las mujeres que han tenido embarazos de repericion pueden beneficiarse del rrararniento con MS a dosis bajas (con 0 sin heparina) durance un nuevo embarazo. Los casos con presencia de un ancicuerpo ancifosfolfpido que no hayan tenido rnanifesraciones rrornboricas previas no deben recibir ningiin tratarniento, salvo el de la enfermedad de base (si se conoce). De hecho, en algunos casos pueden desaparecer espontaneamenre.

1

CAPITuLo 21. Hipocoagulabilidad

""' No olvide de cara al MIR que:

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• La hernofiiia A se hereda con un patr6n de herencia ligado al sexo. • La hemartrosis es una rnanitestacion caracterfstica de la hemofilia A. • La enfermedad de von Willebrand es la coagulopatra hereditaria (sueIe ser autos6mica dominante) mas frecuente; la tipo I (deficit cuantitativo parcial) es la forma de presentaci6n mas cornun. • Los slntomas de la enfermedad de von Willebrand en general comienzan antes de los 2 alios de edad, y predominan las hemorragias mucocutaneas (epistaxis, gingivorragias, metrorragias. purpuras, etc.). y no son frecuentes las hemartrosis. • En el estudio de hemostasia de un enfermo con enfermedad de von Willebrand podemos encontrar un tiempo de sangrIa alarqado, a veces un TTPA alargado. una disminuci6n de la actividad del FVIII y una disminuci6n de la agregaci6n plaquetaria inducida por ristocetina. • EI sfndrome antifosfolipfdico se caracteriza por asociar trombosis arterial o venosa, trombopenia y/o abortos de repetici6n. Se caracteriza por un TTPA alargado (ojo, a pesar de tener predisposici6n a la formaci6n de trombos).

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Bibliografia recomendada KeELINGD, TAITC, MAKlUSM. Guideline on the selection and use of therapeutic produces to treat haemophilia and other hereditary bleeding disorders. Haemophilia. 2008; 14:67184. Key NS, NEGRIERC. Coagulation factor concentrates: past, present, and future. Lancet. 2007;370:439-48. LEVIM. Disseminated intravascular coagulation. Crir Care Med. 2007;35:2191-5. OI.DENBURG J, DOLANG, LEMMG. Haemophilia care then. now and in the future. Haemophilia.2009;1:2-7. PIPESW, HIGH KA, OHASHIK, URAL AU, LILI.ICRAP D. Progress in the molecular biology of inherited bleeding disorders. Haemophilia. 2008;3: 130-7. ROBERTSON J, LILLICRAPD, JAMESPD. Von Willebrand disease. Pediatr Clin North Am. 2008;55:377-92 .

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CAPITULO 22

Diatesis tromb6tica ......._ ........"

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La trombosis es una de las causas mas importantes de morbimortalidad. En ciruqla vascular se estudian con detalle las dos causas mas importantes de trombosis (alteraciones de la pared vascular y trastornos del flujo -estasis 0 turbulencias-) asf como las diferencias entre trombosis arterial y venosa. Por eso en este tema nos centramos mas en la tercera causa de trombosis: las alteraciones en el sistema de la coagulaci6n: 1) Deficit de anticoagulantes naturales -antitrombina y protetna C/protefna S-, 2) Resistencia a la protefna C activada -alteraci6n en el factor V-, y 3) Deficits en el sistema fibrinolltico. EI medico general debe conocer que alguna de estas deficiencias (las hay de naturaleza conqenita y adquirida) son causa frecuente de trombosis en sujetos j6venes. Hoy se dispone de antitrombina III y protefna C para el tratamiento de casas agudos. Adernas, ciertas trombofilias que hayan presentado un episodio tromb6tico deben anticoagularse (preferentemente con anticoagulantes orales) de por vida.

.......... »100 X 109/1) y asintomatica. En el tipo II, la trornbopenia es inmune. La trornbopenia inducida por heparina tipo II se produce por anticuerpos, generalmente IgG, contra el complejo heparinajactor 4 plaquetario (F4P). Cuando la heparina y el F4P (presentes en la superficie plaquetaria y endotelial) se unen, forman el complejo heparina-F4P y exponen nuevos epftopos que acnian como inmun6genos. La uni6n de anticuerpos IgG al complejo heparina-F4P activa a las plaquetas y rnonocitos incrernentando el riesgo trornbotico. La trombopenia inducida por heparina ripo II aparece tras 1 02 semanas del inicio del traramiento con heparina, y puede llegar a ser un cuadro grave, con trornbopenia intensa y, paradojicamente, trombosis. Por esre rnotivo es recomendable controlar la cifra de plaqueras en las primeras 2 semanas de tratarniento con heparina. EI tratamiento con HBPM rarnbien puede provocar trombopenia tipo IL aunque con menor frecuencia que la heparina clasica 0 no fraccionada. En estos casos de trornbopenia inmune secundaria a heparina el traramiento de elecci6n es la hirudina recombinante (ver Cap. 23, preg. 24), que inhibe directamente a la rrornbina y no presenta reacci6n cruzada con las heparinas, 0 el pentasacdrido (ver Cap. 23, preg. 12).

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(_Enque situaciones esta contraindicada de forma absoluta la heparina? (_Queharia en caso de hemorragia grave por sobredosificaci6n con heparina? Debido al riesgo de sangrado, la heparina estd contraindicada en casos de

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sangrado digestivo activo, aneurisma cerebral

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a6rtico disecanre, HTA gra-

ve no controlada, antecedentes de hemorragia cerebral 0 amenaza de aborto. Debe usarse con especial precauci6n en caso de otras siruaciones que favorezcan el sangrado (traumatisrno importance, cirugla reciente, etc.). En caso de hemorragia grave en un paciente que esta recibiendo heparina se debe inyectar su/foto de protamina (1 mg neutraliza aproximadarnente 100 unidades de heparina). En la practica, suele adrninisrrarse sulfate de protamina para neutralizar la heparina s6dica adrninisrrada en las ulrimas 2 h (si la heparina se adrninistra en perfusion continua). El efecto del sulfaro de proramina es inrnediato tras su administraci6n i.v.

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Si un paciente que esta recibiendo tratamiento con heparina neser urgentemente operado, (_queharia para evitar la hemorragia quirurqica excesiva?

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Simplernente suspender la heparina al menos 4 h antes de la operacion (recordar que la vida media de la heparina clasica esta en torno a 1-1,5 h). Si se va a operar antes de esas 4 h, entonces dar sulfate de protamina hasra corregir el TTPA.

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(_Queson las heparinas de bajo peso molecular?

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Se obtienen por fraccionamienro y purificaci6n de las moleculas de heparina clasica que tienen 40 afios, sornetido a cirugla general). La administraci6n profilacrica se hace cada 24 h.

12

LQue es el pentasacarido

(fondaparinux)?

Es un inhibidor especlfico del factor X. y acnia porenciando la capacidad inhibitoria de la AT. En el caso de las heparin as, la uni6n a la AT produce un cambio conformacional en esra que rnulriplica la velocidad fisio16gica a la que la AT inhibe el factor X.. Dicha uni6n se produce a traves de la fracci6n de la rnolecula de la heparina conocida como pentasacarido de alta afinidad por la AT. EI fondaparintex es el resultado de la genesis sintetica de este pentasacarido (de ahl el nombre; recordemos que las HBPM se originan a partir del fraccionamienro por metodos qulrnicos 0 enzirnaticos de las heparinas no fraccionadas de origen animal). El pentasacarido no inactiua a fa trombina ni interactua con las plaquetas. No prolonga ningun tiempo de coagulaci6n, por 10 que no precisa concroles de laboratorio. Esre farmaco posee una vida media larga (17 h) y una biodisponibilidad de practicarnente un 100% rras la administraci6n s.c.: esto perrnite su adrninistracion por esta via en una sola dosis diaria, La mayor experiencia publicada con fondaparintex se refiere al campo de la profilaxis rrornboembolica venosa en la cirugfa ortopedica de cadera y rodilla; de hecho, esta es hasta el momento la indicacion aprobada para este farmaco en Espana. Cuando se emplea en este contexte, la dosis fija que se debe emplear debe ser de 2,5 mg diarios por via s.c. adrninistrados un minimo de 6 h despues de la cirugla, No time antidote, pero es un farmaco que escasarnente provoca sangrado, salvo en enfermos con insuficiencia renal.

23.2. INHIBIDORES DE LA VITAMINA K

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El acenocumarol es un farmaco muv utilizado en nuestro pais. . 1"'"'\ 1"'"'\

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No se equivoque con los termlnos: antlflbrlnolltlco 0 antltrombolftlco (evlta la hemorragia, favoreclendo la trombosis) frente a flbrinoiftlco o trombolftlco (evlta la trombosls, favoreclendo la hemorragla).

rHEMATOLOGtA

rona, hipolipemiantes, etc.) y otros que 10 disminuyen (p. ej., rifampicina, barbituricos, diureticos, fenitofna, etc.). • EI rtPA es un agente trombolftico. Como efecto secundario, puede desencadenar procesos hernorraqicos,

Bibliografla recomendada ANSELLj, HIRSH j, HYLEKE, JACOBSONA, CROWTHERM, PALARETIG. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2008;133:5160-98. BAUERKA. New anticoagulants. Curr Opin Hernarol. 2008;15:509-15. D'ANDREA G, D'AMBROSIOR, MARGAGLIONEM. Oral anticoagulants: Pharmacogenetics, relationship berween genetic and non-genetic factors. Blood Rev. 2008;22:127-40. KEARONC, KAHNSR, AGNELLIG, GOLDHABER5, RAsKOBGE, COMEROTAA]. Anrirhrornboric therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2008; 133:5454-545.

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CAPITULO 24

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Hemoterapia

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Estetema tiene por objeto sentar las bases para el medicogeneraldel uso de un medio terapeutlco esencial en la practica clfnica: los componentes sangufneos. EI capftulo se estructura en cuatro partes. En primer lugar, se analizan los principios en la selecci6n de donantes para preservar la seguridad del mismo y la del futuro receptor. EI segundo objetivo es el conocimiento de los grupos sangufneos clfnicamente relevantes en hemoterapia y de las pruebas pretransfusionales necesarias. En tercer lugar, se analizan las caracterfsticas de los diversos componentes sangufneos y sus indicaciones clfnicas. Por ultimo, se describen las reacciones transfusionales y su manejo clfnico, incluyendose dos tablas/ apendice sobre reacciones y descripci6n de componentes.

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productos plasmaticos.

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• No es preciso corregir una citopenia 0 un tiernpo de coagulaci6n hasra los niveles normales mediante una transfusi6n, sino que se debe perrnirir que los sistemas homeostaticos del propio paciente contribuyan a conseguir estos valores normales despues de superar la fase aguda en la que ha sido precisa la hernoterapia.

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que todo medico debe tener en cuenta antes de indicar una transfusion? • EI pacience debe recibir (si el beneficio previsible justifies los riesgos teoricos) unicamente los componences sangulneos que necesita para solucionar su problema, sin administrar innecesariamence otras celulas 0

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(., Cuales son los principios generales

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24.1. LA DONACrON

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Sefiale los dos objetivos principales ala hora de seleccionar a un donante. • Garantizar la seguridad del donante. • Obtener un producto sangufneo de alta calidad y sin riesgos para el receptor.

NOTAS

HEMATOLOG1A

•

l,C6mo se consigue la seguridad del donante? Mediante una rigurosa hisroria cllnica que asegure su perfecto esrado de salud. Se requieren unos niveles de Hb > 12,5 g/dl en mujeres y > 13,5 g/dl en varones, peso >50 kg y presi6n arterial y pulso normales. Es imprescindible el reposo tras La donacion, que evita reacciones vasovagales retardadas (debilidad, piel palida y fda, sudoraci6n, bradicardia, rnareos, etc.), que pueden darse en menos de un 4% de casos. Reacciones mas graves (hipervenrilacion, convulsiones, problemas cardlacos) son extraordinariamente raras.

No olvlde que la confidenclalidad durante la entrevlsta es esencial para garantizar la veracidad en las respuestas del donante.

4

l,C6mo se consigue un producto sanguineo de calidad y sin riesgos? Seleccionando unicarnente donanres voluntarios. Esros deben ser informados minuciosamente acerca de enfermedades infecciosas transmisibles mediante transfusi6n (fiebre de malta, paludismo, fiebre Q, slfilis, etc.), durante la enrrevista se had un especial hincapie en los mecanismos de transmisi6n yen los perlodos ventana (de «silencio serologico») de las hepatitis B y C y del sida, para facilitar la autoexclusion del donante si se considera que pudiese existir riesgo de conragio. Especial preocupaci6n exisre en el mornento actual en el riesgo de transmisi6n de enfermedades producidas por priones (enfermedad de Creurzfeldt-jakob y similares). Debe interrogarse asimismo acerca de la torna de rnedicamentos (algunos de los cuales contraindican la donaci6n), antecedentes medicos personales y familiares, y procedimientos invasivos recientes (cirugla, endoscopias, perforaciones curaneas [piercing, acupuntura, ere.]) tras los cuales se debe esperar un perlodo de tiernpo para poder donar.

5

l,Que estudios de laboratorio se realizan sobre la sangre del donante adernas del hemograma? Grupo ABO, Rh (D), serologla frente a VHB, VHC y VIH, pruebas sero16gicas para la sffilis, y opcionalmente pruebas de funci6n hepatica (bilirrubina, GOT, GPT), serologla frenre a CMY, ripificaci6n HLA 0 estudio de otros andgenos eritrocitarios adernas del ABO YRh.

6

l,Es posible la autodonaci6n? La demanda de transfusi6n autologa ha aurnentado exrraordinariarnenre, en especial como consecuencia del miedo al conragio con el VIH (pese a que este es muy inferior, p. ej., al riesgo de transmisi6n del VHC). Un sujero puede donar sangre para su aurotransfusi6n s610 si la necesidad se preve con la suficienre anrelacion como para elaborar un plan de donaci6n adaprado al conrexio cllnico concreto (la siruacion mas frecuente cs la cirugia electiva). EI limite de Hb para ser aceptado como «autodonante» es menor que en la donaci6n convencional (11 g/dl) yel pacienre puede recibir eritropoyetina (Epo) y suplernentos de hierro (si es preciso) para conseguir el numero de unidades necesarias. Otras posibles modalidades de aurotransfusi6n son la hemodiluci6n normauolemica preoperatoria (que consiste en extraer 1-3 UI de sangre eras la inducci6n anesresica [aporrando soluciones colo ides y crisraloides para rnantener la volemia] para su posterior reinfusi6n al paciente en funci6n del grado de hemorragia quinirgica) y la recuperacion intraoperatoria (recuperando la sangre verrida en eI campo operatorio y reinfundiendola

CAPiTULO 24. Hemoterapia eras sorneterla a un procesamienro que evite la infusi6n de agregados). Todas estas opciones tienen indicaciones especfficas(p. ej., la recuperaci6n intraoperaroria esci concraindicada cuando exista riesgo de contaminaci6n del campo operarorio con germenes 0 con celulas rurnorales), y realizadas de forma selectiva evitan la exposici6n a sangre alogenica, y son costeefecrivasen terrninos esencialmente de seguridad.

•

LSedebe permitir la «donacion diriqida» de familiares yamigos?

Solamencedeben adrnirirse como donantes generales sometidos a las mismas pruebas y al riguroso incerrogatorio habitual (su sangre y derivados deben procesarsey almacenarse en el deposito general, transfundiendose a quien 10 precise). La falsa creencia de que la sangre de un amigo 0 familiar es mas segura que la del resto de donanres voluncariosno responde a la realidad. Adernas, la donaci6n por parte de familiaresde primer grado tiene el riesgode que si se comparte algun haploripo HLA, los linfocirosdel donante no son reconocidos por el sistema inmune del receptor y pueden provocar una enfermedad de injerro contra el huesped (EICH) transfusional. Existen situaciones excepcionalesen las que la donaci6n dirigida es necesaria, por ejemplo, en los raros casos de purpura neonatal por anticuerpos anti-HPA-la, en la que puede ser necesaria la transfusi6n de plaqueras de la madre que carezcan del andgeno HPA-la (ver Cap. 24, preg. 17). Si tuvieran que usarse donaciones de familiaresde primer grado, los componentes deben ser irradiados antes de la transfusi6n, para prevenir eI desarrollo de una EICH asociada a transfusi6n.

24.2. GRUPOS SANGuINEOS.

8

SISTEMA HLA

LCuales son los grupos sanguineos mas importantes? Se han descrito mas de 400 grupos sangufneos en la superficie de los eritrocitos. Generalmenceson grupos de andgenos codificados por alelosque estill en un unico locus 0 en loci tan pr6ximos que es muy diflcil su entrecruzamiento. La mayorfa de elIossiguen una herencia mendeliana y suelen ser esrables, por 10 que se han utilizado tarnbien para realizar pruebas de paternidad. De todos elIos, los dosfundamentales (en relaci6n con la transfusi6n) son eI sistema ABO y eI sistema Rh.

9 LConoce alqun otro grupo sanguineo que pueda dar reacciones

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transfusionales? Los sistemas Kell, DuffY, Kidd, MNSs, Lutheran, Lewis, Diego, I y P Como detalle interesante, eI fenoripo Duffy negative (Fyla", b-]) es frecuenre en la raza negra y protege contra la infecci6n por Plasmodium uiuax. Recuerde rambien la especificidadIIi en las anemias hemollticas por anticuerpos frlos (ver Cap. 4, preg. 63). La frecuencia de reacciones con aloantfgenos de estos grupos es baja.

Sefiale los dos tipos de anticuerpos que existen frente a los grupos sanguineos? • Anticuerpos naturales: estill presentes en eI plasma del sujeto que carece del anrigeno correspondiente y que no ha recibido transfusiones ni ha

No debe admltirse la donacl6n dlrlgida, pero como consecuencia del Incremento en las necesldades transfusionales, se debe favorecer la captacl6n de nuevos donantes en el medio hospitalario, tanto entre famillares y amigos de los enfermos como entre el personal sanitario.

•

HEMATOLOGiA tenido ernbarazos. Los mas irnportantes son los anticuerpos IgM ami-A

Y anti-B del sistema ABO. Esros anticuerpos se observan siempre (en los individuos que no poseen el antfgeno correspondiente; ver Cap. 24, preg. 12), por 10 que se llaman anticuerpos naturales regulares. Adernas, de forma natural pueden encontrarse en plasma (entre otros) anticuerpos IgM de especificidad anti-M, ami-Lewis y anti-P con relariva frecuencia pero no de forma constante, por 10 que se denominan anticuerpos naturales irregulares. • Anticuerpos inmunes: se producen como respuesta al contacto con andgenos eritrocitarios (0 de otras celulas) que el sujeto no tiene, como consecuencia de transfusiones 0 de paso a traves de la placenta durante el ernbarazo. Son de tipo IgG (recuerde que s610 los anticuerpos IgG atraviesan la barrera fetoplacenraria). EI ejemplo mas importante es el anricuerpo anti-Rh (D) que puede provocar enfermedad hernolltica del feeo y del recien nacido en caso de incompatibilidad maternoferal (ver Cap. 4, preg. 50). •

l,Que pruebas de seguridad deb en realizarse antes de una transfusi6n? Todas las pruebas pretransfusionales rienen como objerivo seleccionar para el receptor potencial los cornponentes de la sangre adecuados para lograr eI objerivo perseguido con la solicicud de transfusi6n, con el mlnirno riesgo asociado. Como premisas generales, se debe: a) Asegurar la compatibilidad ABO (si es posible intentar transfundir produceos ABO identicos, adernas de ABO compatibles; ver siguiente

La compatlbllldad ABO es la prueba pretransfuslonal mas Importante.

pregunta). b) Utilizar sangre del mismo grupo Rh (D), 10 que es especialrnente imporranre en mujeres antes de la menopausia. Cuando el donante y el receptor pertenecen al mismo grupo ABO y Rh (D), la transfusion sera compatible en aproxirnadamenre eI 980/0 de los casos. c) Para asegurar la cornpatibilidad en el 20/0 restame es fundamental: • La prueba de cornpatibilidad directa (prueba cruzada) entre el suero del receptor y los hernarles del donanre, • EI escrutinio de anticuerpos irregulares en el suero del receptor. Para ello se enfrenta dicho suero con una baterla de hematles que expresan (en conjunro) todos los andgenos eritrocirarios de relevancia en la cllnica transfusional .

•

Explique 1a compatibilidad ABO-Rh. Ver tabla pagina siguiente.

No olvlde que sl hay dlscrepancla entre la prueba serlca y la hematlca ABO, esta debe resolverse antes de deflnlr el grupo ABO del donante 0 receptor.

13

l,Que es 1a sustancia H? l,Y e1 fenotipo Bombay? Los genes A y B del sistema ABO codifican una enzirna que transfiere un azucar a una susrancia presence en los hernatles (denominada sustancia H), 10que Ie da la especificidad anrigenica final (A 0 B). EI gen 0 no codifica ningun producto, por 10que no se modifica la susrancia H. Dicha sustancia (que rarnbien es inmun6gena) se sintetiza a partir de un precursor. La producci6n de la sus tan cia H esta regulada por un gen con dos alelos: H y h. EI alelo H es dominance Y de aldsima frecuencia, miencras que el alelo h es amorfo (no codifica ningun producro). Los escasos individuos que son homocig6ticos hh no pueden sintetizar la sustancia H a partir de su precursor, por 10 que aunque tengan los genes A

CAPITULO24. Hemoterapia

Grupo sangufneo del receptor ........ ........ ........

Antfgenos en los hematfes

Anticuerpos en el suero

Grupos compatibles con suero del receptor

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Plasma: debe ser compatible con las cslulas del receptor. Plaquelas y crioprecipilados: deberlan ser compatibles con las celulas del receptor, pero pueden darse de cualquier tipo ABO si no hay disponibles.

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y/o B, eStOSno pueden expresarse adecuadamente, ya que necesitan depositar el azucar especffico en la sustancia H, Estos individuos hh rienen el

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denominado fenotipo Bombay y poseen en su suero anticuerpos naturales anti-A, anti-B y anti-H, por 10 que unicamenre pueden recibir sangre de orro individuo que tenga el fenoripo Bombay,

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HEMATOLOGfA

Loci Tipo de cadenas Distribuci6n

Clase I

Clase II

HLA-A, B, C

HLA-DR, DP, DQ Dos cadenas polim6rficas, IX y ~

Una polim6rfica IX + una no polim6rfica Todas las celulas nucleadas del organismo y plaquetas (no hematres)

Interaccionan con Llnfocitos CD8+ (supresor/citot6xico)

Linfocitos CD4+ (helper)

Presentan

Antfgenos extracelulares

Antrgenos Intracelulares

des estan relacionadas con determinados anquilosanre y HLA-B27).

17

Linfocitos B, sistema mononuclear fagocftico, celulas endoteliales, y pueden expresarlos otras celulas si son actlvadas

alelos HLA (p. ej., espondilitis

Las plaquetas tienen antigen os ABO y HLA,pero ltienen sus propios antigenos? Sl, por ejemplo el PLAI(actualmente denominado HPA-la, del ingles human platelet antigen). Pacientes que son PLAI y reciben sucesivas transfusiones de plaqueras PLAI. desarrollan en un perlodo variable de tiempo anticuerpos anti-Pl." que pueden acortar la vida media de las plaquetas que sean transfundidas a partir de entonces (ver Cap. 20, preg. 28): purpura postransfusional. La trombopenia aloinmune neonatal, entidad analoga a la enfermedad hemolltica del feco y del recien nacido (EHFRN; ver Cap. 4, preg. 50-55) suele esrar en relaci6n rarnbien con el PLAI(que es el andgeno especlfico plaquerario mas inmun6geno). En estos casos, cuando es preciso un aporte de plaquetas al recien nacido, la fuente de las mismas suele ser la propia madre, cuyas plaqueras carecen del andgeno. Dichas plaquetas rnaternas deben ser desplasmatizadas previarnente a la transfusi6n, para reducir al maximo la presencia de amicuerpos anti-Pl. AIen el producro, 10 que agravarla la trombopenia en el neonato.

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24.3. OBTENCION DE COMPONENTES

18

Y TRANSFUSION

Cuales son las dos formas de obtener los componentes sanguineos? • A partir de una unidad de sangre total (450 ml), por fraccionamiento (ver Cap. 24, preg. 40). • Direcramente mediante aferesis (ver Cap. 24, preg. 20).

19

(_Quecomponentes se obtienen a partir de una unidad de sangre total? • Un concentrado de bematies. • Una unidad de plaquetas random. • Una unidad de plasma fresco, que suele ser fraccionada en sus componences (ver Cap. 24, preg. 32-35). • Los leucocitos no suelen utilizarse para su administraci6n terapeurica (ver Cap. 24, preg. 28).

CAPiTULO 24. Hemoterapia

20 Explique el concepto de aferesis e indique algunos ejemplos. La aferesis consisre en separar (generalmence mediante cenuifugaci6n en un aparato) los diversos componences sangufneos, exrrayendo aquel que se necesita y devolviendo el resto a la circulaci6n del donante. Dependiendo del producro extraido se habla de plasrnaferesis, trornbociraferesis, leucaferesis, etc. Mediante aferesis hacen falta menos donantes para obtener las dosis requeridas (p. ej., una dosis de plaqueras obtenidas de un donante mediante trornbociraferesis equivale a la que se obtiene de la donacion de sangre total de 6-8 pacientes). Tarnbien se pueden utilizar las tecnicas de aferesis para obrener progenitores hernatopoyeticos presentes en sangre periferica para su posterior trasplante (ver Cap. 18, preg. 8). Finalrnente, podemos retirar del torrente sangufneo elementos nocivos mediante las aftresis terapeuticas; por ejemplo, eritrocitafiresis en la anemia de celulas falciformes (ver Cap. 4, preg. 38) y en la policiternia vera (ver Cap. 10, preg. 25), leucaftresis en las leucemias agudas y cr6nicas con rnuchas celulas tumorales, 0 bien para seleccionar linfociros T de un donante de progenirores hemaropoyericos para su posterior infusi6n en el pacience (ver Cap. 18, preg. 24), plaguetaftresis en la trombocitemia esencial (ver Cap. 10, preg. 40) 0 plasmajlresis (ver siguiente pregunta).

21

~C6mo se realiza un recambio plasmatico

0

plasrnaferesis?

Mediante la extraccion de una cantidad variable de plasma (que puede llegar hasta el 75% del plasma del pacience) y su cambio por una solucion de reposicion, que suele ser plasma fresco congelado (PFC) 0 una soluci6n de albumina humana. El paciente ha de permanecer conecrado al sistema de recambio durante unas 2-4 h. Su indicaci6n primordial son aquellos rrastornos mediados por compuestos plasrnaticos an6malos (autoanticuerpos, complejos inmunes, paraprotelnas, roxicos), y su efectividad depende de si la velocidad de recambio supera a la de producci6n de dicho cornpuesto, Otras veces el beneficio rerapeutico se obriene con la reposici6n de algiin componence plasmatico que era deficitario en el pacience. Entre las principales enfermedades en las que se puede realizar un recambio plasmatico se incluyen: purpura rromborica trornbociropenica (ver Cap. 20, preg. 33), slndrorne de hiperviscosidad (ver Cap. 15, preg. 24), crioglobulinemia (ver Cap. 4, preg. 66), rniastenia grave, sfndrome de Goodpasture, enfermedad de Refsum, hipercolesterolernia familiar homocigocica, hemofilia con inhibidores, slndrorne de Guillain-Barre, entre otras.

~De que forma pueden transfundirse hematies? • Sangre total: hoy en dia no se utiliza esra fuence para la transfusi6n. La sangre total se emplea como materia prima para la obtenci6n de componences sangulneos, • Concentrados de hematies: obtenidos al eliminar el plasma y la capa leucoplaquetaria de una unidad de sangre toral, con posterior adici6n de una sustancia nutriente con glucosa y adenina (SAG-M). Es la forma habitual de transfusi6n de hematles. • Hematles «desleucocitados»: actual mente todos los concencrados de hemaries son desleucocirados por filrracion (por ello se habla rarnbien de hematles 80 >50 >10-20

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Como hemos visto, los individuos que reciben transfusiones cr6nicas de plaquetas se hacen (hasta en dos tercios de los casos) refractarios al tratamiento, al desarrollar anticuerpos anti-HLA y, con menos frecuencia, antiplaqueta especificos. GC6mose reconoce esta situaci6n? • Si a pesar de administrarle plaqueras el sujero sigue sangrando (en esta situacion siempre debe descartarse, adernas, que exista una alteracion anat6mica que favorezca el sangrado -hemorragia centinela-). • Si en el recuento de plaqueras que se realiza entre 10 min y 1 h eras la transfusi6n estas no han aumentado en la proporci6n esperada. Para ello puede utilizarse el denominado Indice de rendimiento plaquetario (IRP): IRP = (n.v plaqueras/ul posrransfusi6n - n.? plaquetas pretransfusi6n) (superficie corporal en rn') / (n.? plaquetas adrninistradas XIOII)

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En condiciones normales, el IRP deberla ser >7.500. Esta determinacion debe confirmarse en al menos dos transfusiones consecutivas, utilizando plaquetas ABO identicas que hayan sido extraldas recienternente (a ser posible mediante aferesis) y excluyendo minuciosarnente aquellas causas que aumentan el consumo de plaqueras (sangrado, fiebre, etc.) antes de confirmar una refractariedad a plaqueras .

• Hoy en dia, el PFC s610 puede usarse tras un periodo de cuarentena >4 meses, 0 bien .tras su Inactlvacl6n viral.

GQuees el plasma fresco congelado? Es el plasma que se obtiene de una unidad de sangre total, que es congelado antes de las 6 h para que se mantengan los facto res Iabiles de la coagulaci6n (FV, FVIII). Los bancos de sangre espafioles son deficientes en plasma de cara a la aurosuficiencia en derivados plasrnaticos (FVIII, Ig, erc.), por 10 que debe potenciarse la donaci6n de plasma mediante aferesis.

CAP1TULO24. Hemoterapia Con el fin de reducir el riesgo de transmisi6n de enfermedades infecciosas (ante la posibilidad de que el donante pueda estar en pedodo venrana), la legislaci6n exige que el plasma de una donaci6n no pueda utilizarse hasta la recomprobaci6n de la serologfa en el donanre, al menos 4 meses erasla donaci6n. La alternativa serla la inactivaci6n viral mediante un tratarniento con solvente derergente 0 azul de rnetileno y exposici6n a una Fuente de luz ultravioleta.

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c!.Enque situaciones debe darse plasma fresco? Si se necesita plasma en una coagulaci6n intravascular diseminada (CrD) o una purpura microangiopada rrornbocica, un fallo hepatico grave, una transfusi6n rnasiva, etc. Tambien en los deficits de facrores de la coagulaci6n (0 de sus inhibidores) si no disponemos de los concenrrados espedficos.

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lEn que situaciones no se debe dar plasma fresco congelado? • Hipouolemia: deben adrninistrarse sustirutos del plasma (p. ej., Ringer

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lacrato).

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• Hipoproteinemia: puede darse albumina 0 suplementos hiperproteicos. • Dificit nutricional: debe hacerse nutrici6n parenteral 0 enteral.

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Indique los productos que pueden obtenerse a partir del plasma. Al descongelar y centrifugar el plasma se obtiene un precipirado (crioprecipitado) que contiene gran des cantidades de FY1Il, FvW, FXlII, fibrin6geno y fibronectina. El sobrenadante es rico en Ig y en otros factores de la coagulaci6n. Por 10 tanto, podemos obrener aun concentrados de diversos facrores (p. ej., mediante elecrroforesis de intercarnbio ionico) como FIX, complejo protrombtnico (FII, FYII, FIX, FX), proteina C, antitrombina III, etc., as! como tarnbien concentrados de Ig especificas (anti-D, anri-retanos, antivaricela zoster, etc.). Asimismo, a partir del plasma tarnbien podemos obrener albdmina, y otros deriuados para uso clinico.

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IMIR I c!.Tiene riesgos

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8 gldl de Hb podrfa ser preciso transfundir si la situaci6n cllnica del enfermo 10 requiere (p. ej., ante cardiopatfa isquernica aguda).

Bibliografia recomendada ALTERHJ, KLEINHG. The hazards of blood transfusion in historical perspective. Blood. 2008; 112:2617 -26. BROOKSJP. Quality improvement opportunities in blood banking and transfusion medicine. Clin Lab Med. 2008;28:321-37. 0000 RY. Current risk for transfusion transmitted infections. Curr Opin Hernarol. 2007; 14:671-6. SEITZ R, HEIDENM, NOB LINGCM, UNGERG, LoWERJ. The harmonization of the regulation of blood producrs: a European perspective. Vox Sang. 2008;94:267-76.

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APENDICE

Valores normales hemato16gicos I

NOTAS

A. HEMOGRAMA - Hemarles:

4,2-5,4 x 106/mm' 4,7-5,1 x 106/mm'

mUler: uaron:

= 4,2-5,4 x 1012/1 =

4,7-5,1 x 1012/1

- Hemoglobina (Hb):

mUler uaron

12-16 g/dl 14-18 g/dl

- Hernatocriro (Hto)

mUler uaron

37-47% 42-52%

- Volumen corpuscular medio (VCM):

80-95 A

- Hemoglobina corpuscular media (HCM):

27-31 pg/celula

- Concentraci6n de hemoglobina corpuscular media (CHCM):

33-35 g/dl

- Amplitud de la discribuci6n del tamafio erirrocitario (ADE):

11,5-14,5%

- Rericulociros: 25-75

X

103/mm' (entre 0,5-1,5% de los hernatles)

- Leucocitos: 4,8-10,8

X

103/mm3 = 4,8-10,8

X

109/1

- Formula leucocitaria: -

Neutr6filos: Linfocitos: Monocicos: Eosin6filos: Bas6filos:

- Plaquetas:

1,5-6,5 X 1,2-4,0 X 0,4-0,8 X 0,0-0,4 x 0,0-0,2 x

10'/mm3 10'/mm' 10'/mm' 10'/mm' 10'/mm'

150-450 x 10'/mm'

45-75% 20-50% 2-9% 0-6% 0-4% =

150-450 X 109/1

•

HEMATOLOGiA

B. ESTUDIOS BIOQUIMICOS - Acido f61ico (suero): - Acido urico (suero):

mUJer

varon -

-

-

~~-mjcroglobulina (suero): Bilirrubina total (suero): Bilirrubina directa (suero): Bilirrubina indirecta (suero): Calcio (ionizado): Calcio (plasma): Cobalamina (vitamina Bll) (suero): Cornplernento (C)) (suero). Creatinina (suero): Eritropoyerina (suero): Ferricina (suero):

mUjer

uaron -

/

5-20 ng/ml 1,5-6 mg/dl 2,5-8 mg/dl 1,2-2,8 mg/l 0,3-1,0 mg/dl 0,1-0,3 mg/dl 0,2-0,7 mg/dl 4,5-5,6 mg/dl 9-10,5 mg/dl 200-600 pgl ml 55-120 mg/dl