Neumologia Clinica

Citation preview

Neumología clínica

Neumología clínica

J. L. Álvarez-Sala Walther P. Casan Clarà F. Rodríguez de Castro J. L. Rodríguez Hermosa V. Villena Garrido

© 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información.

ISBN: 978-84-8086-298-1 Producción editorial:

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

Colaboradores

Ramón Agüero Balbín

Antonio Antón Albisu

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander.

Médico Adjunto. Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma. Barcelona.

Alvar Agustí García-Navarro

María Belén Arnalich Jiménez

Médico Consultor Senior. Director del Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares.

Carlos Agustí García-Navarro

Aurelio Arnedillo Muñoz

Médico Consultor. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Cádiz. Cádiz.

José Joaquín Alfaro Abreu

Francisco Javier Aspa Marco

Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Carlos Almonacid Sánchez

Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.

Manuel Avellanas Chavala

Carlos José Álvarez Martínez

Médico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General San Jorge. Huesca.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Adolfo Baloira Villar

José Luis Álvarez-Sala Walther

Joan Albert Barberà Mir

Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Catedrático de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Rodolfo Álvarez-Sala Walther Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Profesor Titular de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid.

Julio Ancochea Bermúdez Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Profesor Titular de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.

Médico Consultor Senior. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona.

Emilia Barrot Cortés Jefe del Servicio de Neumología. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

José Belda Ramírez Profesor Titular de Medicina en excedencia.

José Belda Sanchis Jefe del Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Mutua de Tarrasa. Tarrasa.

IX

X

Colaboradores

Salvador Bello Dronda

José Luis Carreras Delgado

Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Zaragoza. Zaragoza.

Jefe del Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Catedrático de Radiología y Medicina Física. Universidad Complutense. Madrid.

Isabel Blanco Vich

Teresa Carrillo Díaz

Médico Adjunto. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona.

José Blanquer Olivas

Jefe de la Sección de Alergología. Hospital Universitario de Gran Canaria «Dr. Negrín». Las Palmas. Profesora Asociada de Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.

Jefe Clínico. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia.

Pere Casan Clarà

Luis Borderías Clau

Director del Instituto Nacional de Silicosis. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Profesor Titular de Medicina. Universidad de Oviedo. Oviedo.

Jefe de la Sección de Neumología. Hospital General San Jorge. Huesca. Profesor Asociado de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca. Universidad de Zaragoza.

Ciro Casanova Macario Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

Cristina Cabrera Lacalzada Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife.

Enrique Cases Viedma Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Pedro Cabrera Navarro Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria «Dr. Negrín». Las Palmas. Profesor Titular de Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.

Ana Córdoba Izquierdo Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.

Jaime Corral Peñafiel Joaquín Calatayud Gastardi Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesor Asociado de Cirugía. Universidad Complutense. Madrid.

Myriam Calle Rubio Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

José Antonio Caminero Luna Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria «Dr. Negrín». Las Palmas.

José Luis Campo-Cañaveral de la Cruz Médico Residente. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Médico Adjunto. Sección de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

Andrés Cosano Povedano Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Córdoba. Córdoba.

María Jesús Cruz Carmona Investigadora. Instituto de Investigación Vall d’Hebron. Barcelona.

Alfredo de Diego Damiá Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Javier de Gracia Roldán

Esteban Cano Jiménez

Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma. Barcelona.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona.

José Ignacio de Granda Orive

Alberto Capelastegui Saiz Jefe del Servicio de Neumología. Hospital de Galdakao. Galdácano.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad San Pablo CEU. Madrid.

Colaboradores

Pilar de Lucas Ramos

Raúl Embún Flor

Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Isabel Fernández Navarro

Javier de Miguel Díez

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Jaime Fernández-Bujarrabal Villoslada

Eduardo de Miguel Poch Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Juan Pablo de Torres Tajes Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Salvador Díaz Lobato Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Miquel Ferrer Monreal Médico Consultor. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona.

José Ferreres Franco Médico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

Tomás Franquet Casas

Médico Adjunto. Sección de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

Jefe de Sección. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Profesor Asociado de Radiología. Universidad Autónoma. Barcelona.

José Antonio Domingo Morera

Jorge Freixinet Gilart

Carlos Disdier Vicente

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Jordi Dorca Sargatal Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona.

José Luis Duque Medina Jefe de la Sección de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Profesor Asociado de Cirugía. Universidad de Valladolid. Valladolid.

Joaquín Durán Cantolla Médico Adjunto. Jefe de la Unidad de Trastornos del Sueño. Servicio de Neumología. Hospital Txagorritxu. Vitoria.

José María Echave-Sustaeta María-Tomé Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Mikel Egurrola Izquierdo Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital de Galdakao. Galdácano.

Jefe de la Unidad de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Gran Canaria «Dr. Negrín». Las Palmas. Profesor Titular de Cirugía. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.

Marta Fuentes Alonso Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Juan Bautista Gáldiz Iturri Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo.

Miguel Gallego Díaz Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital de Sabadell. Sabadell.

Antonio Pablo Gámez García Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Borja García-Cosío Piqueras Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

Teresa Elías Hernández Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

José María García García Jefe de la Sección de Neumología. Hospital San Agustín. Avilés.

XI

XII

Colaboradores

Ricardo García Luján

María Rosa Güell i Rous

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Médico Adjunto. Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Ignasi Garcia Olivé Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.

Francisco García Río Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid.

Mariano García-Yuste Martín Jefe del Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Profesor Titular de Cirugía. Universidad de Valladolid. Valladolid.

Javier Gaudó Navarro Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.

Rosa María Girón Moreno Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

José Antonio Gutiérrez Lara Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.

Luis Hernández Blasco Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario. Alicante.

Michele Hernández Cabrera Médico Adjunto. Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular. Las Palmas. Profesora Asociada de Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.

Jesús Hernández Hernández Médico Adjunto. Sección de Neumología. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila.

Rosana Hernando Salvador Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital de Sant Boi. Sant Boi de Llobregat.

Gemma Iruin Irulegui Rosa Gómez García Jefe Clínico. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Profesora Asociada de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.

Ana María Gómez Martínez Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesora Asociada de Cirugía. Universidad Complutense. Madrid.

María Jesús Gómez Nebreda Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Nicolás González Mangado Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Nuestra Señora de la Concepción. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid.

Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo.

José Ramón Jarabo Sarceda Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Luis Lapeña Gutiérrez Jefe de Sección. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesor Titular de Radiología y Medicina Física. Universidad Complutense. Madrid.

Montserrat León Fábregas Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

José Antonio López García-Asenjo Jefe del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares.

Amaia Gorostiza Manterola

Raquel López Reyes

Médico Adjunto. Servicio de Rehabilitación Respiratoria. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo.

Médico Residente. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Begoña Gregorio Crespo

Antolín López Viña

Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Colaboradores

Hugo Loureiro Koechlin

José Carlos Meneses Pardo

Médico Adjunto. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona.

Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Eduardo Márquez Martín

Mercedes Merino Sánchez

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Marc Miravitlles Fernández Francisca Lourdes Márquez Pérez Médico Adjunto. Sección de Neumología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Profesora Asociada de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz.

Médico Investigador. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona.

Luis Molinos Martín

Médico Adjunto. Unidad de Anatomía Patológica. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila.

Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Profesor de Enfermería Médico-Quirúrgica. Escuela Universitaria de Enfermería «Cabueñes». Gijón.

Concepción Martín Serrano

José María Montserrat Canal

Jefe de la Sección de Neumología. Hospital General Universitario. Alicante. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Miguel Hernández. Alicante.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona.

Miguel Ángel Martínez García

Ferran Morell Brotad

Médico Adjunto. Unidad de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Requena. Requena.

Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. Profesor Titular de Medicina. Universidad Autónoma. Barcelona.

María del Rocío Martín López

Cristina Martínez González Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

José Antonio Mosquera Pestaña

Graciella Martínez Pallí

Joaquim Mullol i Miret

Especialista Senior. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Barcelona.

Coordinador de la Unidad de Rinología y Clínica del Olfato. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínic. Barcelona.

Juan Fernando Masa Jiménez

Xavier Muñoz Gall

Jefe de la Sección de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma. Barcelona.

José María Matilla González Médico Adjunto. Sección de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Profesor Colaborador de Cirugía. Universidad de Valladolid. Valladolid.

Jefe del Servicio de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

Dolores Nauffal Manzur Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Mercè Mayos Pérez

Isabel Nerín de la Puerta

Médico Adjunto. Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Autónoma. Barcelona.

Profesora Contratada Doctor. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. Zaragoza.

Rosario Menéndez Villanueva Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

María Asunción Nieto Barbero Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

XIII

XIV

Colaboradores

Remedios Otero Candelera

María Carme Puy Rión

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Médico Adjunto. Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Carmen Puzo Ardanuy Isabel Otero González Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Complexo Hospitalario Universitario. La Coruña.

Médico Adjunto. Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Olga Rajas Naranjo Juan José Palacios Gutiérrez Unidad de Referencia Regional de Micobacterias. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

Ramón Rami Porta Germán Peces-Barba Romero Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Nuestra Señora de la Concepción. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

José Luis Pérez Arellano Jefe de la Sección de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular. Las Palmas. Profesor Titular de Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.

Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Mutua de Tarrasa. Tarrasa.

Juan José Ríos Blanco Médico Adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid.

Juan José Rivas de Andrés Jefe del Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Profesor Asociado de Cirugía. Universidad de Zaragoza. Zaragoza.

Esteban Pérez Rodríguez Jefe Clínico. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.

Eulogio Rodríguez Becerra

Miguel Perpiñá Tordera

Felipe Rodríguez de Castro

Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Valencia. Valencia.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria «Dr. Negrín». Las Palmas. Profesor Titular de Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.

José María Pino García

José Miguel Rodríguez González-Moro

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Vicente Plaza Moral

Juan Luis Rodríguez Hermosa

Jefe del Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma. Barcelona.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

José Manuel Porcel Pérez

Francisco Rodríguez Panadero

Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lérida. Profesor Titular de Medicina. Universidad de Lleida. Lérida.

Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Unidad MédicoQuirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla.

Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Unidad MédicoQuirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Luis Puente Maestu Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

José Antonio Rodríguez Portal Médico Adjunto Servicio de Neumología. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Colaboradores

Robert Rodríguez Roisin

Julia Tárrega Camarasa

Consultor Senior. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona. Catedrático de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital General de Granollers. Granollers.

Alfons Torrego Fernández

Pedro Rodríguez Suárez

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Médico Adjunto. Unidad de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Gran Canaria «Dr. Negrín». Las Palmas.

Antonio José Torres García

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Jefe del Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Catedrático de Cirugía. Universidad Complutense. Madrid.

Jordi Roig Cutillas

Antoni Torres Martí

Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Nostra Senyora de Meritxell. Escaldes. Andorra.

Jefe del Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona. Catedrático de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona.

Gema Rodríguez Trigo

Santiago Romero Candeira Jefe del Servicio de Neumología. Hospital General Universitario. Alicante. Catedrático de Medicina. Universidad Miguel Hernández. Alicante.

Fernando Uresandi Romero Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo.

Juan Ruiz Manzano

María Piedad Ussetti Gil

Jefe Clínico. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma. Barcelona.

Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid.

José Miguel Sahuquillo Arce

Antonio Valero Santiago

Médico Adjunto. Servicio de Microbiología Clínica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona.

Antonio Salcedo Posadas

Andrés Varela de Ugarte

Médico Adjunto. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Profesor Asociado de Pediatría. Universidad Complutense. Madrid.

Jefe de la Sección de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Profesor Asociado de Cirugía. Universidad Autónoma. Madrid.

Neus Salord Oleo

Montserrat Vendrell Relat

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Josep Trueta. Gerona.

Julio Sánchez de Cos Escuín

Héctor Verea Hernando

Médico Adjunto. Sección de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

Juan José Soler Cataluña

Jefe del Servicio de Neumología. Complexo Hospitalario Universitario. La Coruña. Profesor de Medicina «ad honorem». Universidad de La Coruña. La Coruña.

Médico Adjunto. Unidad de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Requena. Requena.

Rafael Vidal Pla

Antonio Sueiro Bendito

Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d`Hebron. Barcelona.

Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.

José Luis Viejo Bañuelos Jefe del Servicio de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos.

XV

XVI

Colaboradores

Santiago José Villanueva Serrano

Antoni Xaubet Mir

Médico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.

Felipe Villar Álvarez

Consultor Senior. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Instituto del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona.

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Nuestra Señora de la Concepción. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Rafael Zalacaín Jorge

Carlos Villasante Fernández-Montes

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo.

Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Victoria Villena Garrido Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Presentación

El ejercicio de la medicina ha cambiado de forma muy importante en las últimas décadas. De una medicina exclusivamente curativa se ha pasado a una medicina sobre todo paliativa o preventiva e, incluso, predictiva; de un abordaje empírico de los problemas clínicos a otro más estratificado e individualizado. La neumología participa de este cambio de paradigma y no es ajena a la velocidad a la que avanza el conocimiento científico. Su vitalidad se pone de manifiesto cuando se analiza la evolución que ha experimentado en los últimos veinticinco años. En este breve período de tiempo se ha progresado de forma espectacular en el conocimiento de las enfermedades respiratorias, se dispone de modernos sistemas de diagnóstico por imagen y de métodos quirúrgicos menos invasivos, se puede determinar la susceptibilidad genética de algunas enfermedades y se han conseguido nuevas y más eficaces formas terapéuticas. Todos estos logros han sido el motivo de un formidable número de artículos, monografías y tratados centrados en aspectos muy específicos de la medicina respiratoria. El acceso a la información científica es hoy, además, mucho más fácil que hace un cuarto de siglo y los médicos, pero también todos los ciudadanos, tienen al alcance de la mano múltiples procedimientos para obtener esa información. Todo ello podría hacer pensar en la inutilidad del esfuerzo realizado para la edición de este libro. Sin embargo, como recordaba T. S. Eliot hace más de cincuenta años, información no es sinónimo de conocimiento. Muchos de los actuales sistemas de información raramente proporcionan descripciones ajustadas, actualizadas o escritas por expertos de reconocido prestigio. Neumología clínica se ha concebido con la idea de aportar y facilitar una información autorizada, rigurosa y equilibrada acerca de todos los problemas respiratorios que pueden planteársele a un médico asistencial, especialista o no, en

su ejercicio cotidiano de la medicina. El empeño de los directores se ha puesto en lograr un texto que fuera la expresión directa de la experiencia de los autores de los diferentes capítulos y que se acompañara de una abundante y útil iconografía, en forma de fotografías, ilustraciones, preparaciones, algoritmos, gráficas y tablas, al objeto de conseguir una lectura agradable y una fácil comprensión de los contenidos. Los cien capítulos que integran la obra se han agrupado en dieciséis secciones. La primera de ellas constituye una aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias. Se describen luego las principales técnicas diagnósticas y terapéuticas empleadas en neumología. A continuación se abordan, en sucesivas secciones, las enfermedades de las vías aéreas, las neumopatías parenquimatosas difusas, las infecciones respiratorias, la patología vascular, las neoplasias broncopulmonares, la afectación respiratoria en las enfermedades sistémicas, las alteraciones pleuropulmonares producidas por agentes externos y las enfermedades de la pleura, de la caja torácica y del mediastino. En las dos secciones siguientes se abordan específicamente, en la primera de ellas, los trastornos del control de la ventilación y el síndrome de apneas e hipopneas del sueño, y en la segunda, la insuficiencia respiratoria considerada de forma genérica. Finalmente, las dos últimas secciones se dedican al trasplante pulmonar y a las distintas situaciones en las que puede afectarse el funcionamiento del aparato respiratorio y cuyo estudio y valoración son trascendentales desde un punto de vista clínico. Organizar esta ambiciosa tarea no ha sido fácil y otros directores, tal vez, hubieran enfocado la obra de un modo diferente. De cualquier modo, para culminar con éxito la empresa emprendida ha sido fundamental la colaboración inestimable de los más de 170 autores que han participado en ella. Su trabajo ha sido no sólo XVII

XVIII

Presentación

entusiasta, sino comprometido, ya que todos ellos han comprendido la idea de los directores y han logrado que el texto pueda ser una fuente de consulta útil para los neumólogos, los internistas, los médicos de atención primaria y todos aquellos interesados en la medicina respiratoria. El otro pilar fundamental que ha contribuido a hacer menos arduo nuestro esfuerzo, como directores de la obra, ha sido la impecable labor llevada a cabo por la editorial Elsevier Iberoamérica, especialmente por doña Paula Obeso Martín y por don

Manuel Andreu Cuevas, siempre dispuestos a escuchar nuestras sugerencias y a aceptar con paciencia infinita nuestras continuas correcciones y modificaciones. Un libro de estas características requiere un largo proceso de gestación y supone un gran esfuerzo colectivo. Nuestro único deseo como directores es que todo este empeño pueda ser de utilidad para nuestros colegas y que el libro, en sucesivas ediciones, pueda perfeccionarse y volver a actualizarse. Esperamos impacientes cualquier sugerencia al respecto para conseguirlo. J. L. Álvarez-Sala Walther P. Casan Clarà F. Rodríguez de Castro J. L. Rodríguez Hermosa V. Villena Garrido

Prólogo

Repito con frecuencia que tanto el sistema límbico como el cortical son de una gran importancia en nuestras vidas. Manejar el raciocinio y las emociones no siempre es fácil y no se debería confi ar en los complejos sistemas del cuerpo humano para que nos resolvieran nuestros problemas. Y digo problemas, pues prologar un libro siempre es un problema, además de una responsabilidad. Entre decir lo que uno piensa y halagar al autor hay una considerable diferencia y esa diferencia está en ser riguroso o simplemente complaciente. Adelantemos que tener un libro nuevo entre las manos siempre produce un gran interés, el cual se suma a la emoción y a la ansiedad por ver, analizar, estudiar, actualizar, repasar y profundizar en aquellas materias que a uno le son importantes y que forman parte de su vida profesional. En realidad, el destino de un libro nuevo nos produce siempre una gran intriga. Hay libros, y lo he dicho más de una vez, que se compran, se leen, se estudian, se miman, se estropean con su uso, se tienen siempre presentes, incluso se acarician en el sentido más profundo de disponer de un elemento nuevo y necesario para dar satisfacción a nuestra vocación. Otros, por el contrario, acaban en una estantería sin haber sido ni tan siquiera abiertos. No quisiera caer en el fácil halago que supone presentar una obra dirigida por alguien tan reconocido en el campo de la neumología como el profesor J. L. Álvarez-Sala Walther, acompañado por otros destacados profesionales como son los profesores P. Casan Clarà, F. Rodríguez de Castro, J. L. Rodríguez Hermosa y V. Villena Garrido. Debo reconocer su valentía al acometer una Neumología clínica, no sólo en momentos de crisis, sino fundamentalmente en momentos de abundancia de oferta de libros muy prestigiosos en esta materia en la esfera internacional. Un gran reto que

han aceptado, con toda seguridad, basándose en la absoluta convicción de que es necesario un nuevo enfoque de la especialidad en el momento actual. Los últimos veinticinco o treinta años han sido en medicina tiempo de profundas modificaciones, no sólo en nuestras concepciones del enfermo, la enfermedad, la asistencia sanitaria y la gestión de los procesos y de los recursos económicos, entre otros cambios, sino también en la explosión de una nueva tecnología y de nuevos recursos terapéuticos, como nunca antes había ocurrido en la historia de la medicina. En estas circunstancias, los nuevos planteamientos y análisis de los problemas son siempre esperados y bienvenidos. La estructura de la obra Neumología clínica nos parece muy adecuada. La orientación general de los grandes síndromes, en la primera sección, es siempre una necesidad y, aunque parece que en ellos todo está siempre igual, no es así, pues la medicina evoluciona conceptualmente, tanto o más que las nuevas técnicas, aunque bien es cierto que de su mano. Continúa la obra con la espectacular sección, siempre esperada por las novedades que contiene, referida a las técnicas diagnósticas, y cómo emplearlas bien para sacarles el rendimiento que se les presupone. Se trata, pues, de una parte muy singular con mucha novedad y atracción. Siguen después los capítulos correspondientes a las enfermedades del aparato respiratorio, que no dejan espacio para el olvido. Todo está ahí, tratado en profundidad cuando así debe ser y con menos énfasis cuando lo que se aborda tiene un interés relativo. Pero el mérito está en ese equilibrio en el que todo esté, en el que no falte nada, y todo en su justa medida. Con independencia de sus contenidos, la obra ha sido concebida, desde un punto de vista editorial, con una gran modernidad, lo que atrae aún más al interesado, a la vez que le facilita su lectura y entendimiento. Los gráficos, las tablas y las figuras son de gran ayuda XIX

XX

Prólogo

para comprender rápidamente lo que cada autor quiere plasmar en su capítulo. Un acierto de maquetación a la que seguro no son ajenos, además de Elsevier, los responsables de la obra. Finalizamos felicitando, tanto con el sistema cortical como con el límbico, a todos los autores por el magnífico trabajo realizado y, sobre todo, a los editores del libro, en especial a José Luis Álvarez-Sala Walther,

maestro de nuestra medicina, que una vez más nos sorprende en su dilatada y fructífera carrera con una obra excelente. Obra que debe colmar las aspiraciones no sólo de neumólogos, sino también de internistas, médicos generales y todos los interesados en saber más de medicina. Una obra que estamos seguros que estará en la mesa de trabajo de los amantes de la ciencia y de la medicina. Manuel Díaz-Rubio García Catedrático de Medicina. Universidad Complutense de Madrid Jefe del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos (Madrid) Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina

1

Disnea PERE CASAN CLARÀ

INTRODUCCIÓN El término «disnea» procede del griego dýspnoia y se define como la sensación de malestar que aparece durante el acto de respirar. Al tratarse de una sensación que se expresa de manera diferente en cada paciente, está sujeta a diferentes formas de interpretación, lenguaje, personalidad, capacidad de aguante u otros aspectos, lo que dificulta su comprensión y estudio. En muchos tratados se describe acompañada de un adjetivo que intenta aportar información sobre su causa (suspirosa, de esfuerzo, central, cardíaca, funcional, mecánica, paroxística, ortostática, etc.). Lo que es evidente es que se trata de un síntoma, que expresa una situación de malestar no deseada que se produce durante el acto de respirar. Las personas sanas suelen ignorar que respiran al hacerlo en condiciones normales y únicamente durante el ejercicio más o menos intenso perciben su respiración. Sólo cuando se es consciente de este acto y resulta desagradable, puede hablarse de disnea. La disnea es, junto con el dolor, una de las sensaciones más frecuentes y molestas en cualquier proceso. Se trata del síntoma cardinal de las enfermedades respiratorias, constituye el eje central de las determinaciones de calidad de vida relacionada con la salud en el ámbito neumológico y es una de las causas más frecuentes de consulta ambulatoria y en los servicios de urgencias. Son muy numerosas las enfermedades respiratorias y cardíacas que tienen a la disnea como síntoma guía y que se inician con esta manifestación clínica.

La aproximación al estudio de la disnea se ha realizado clásicamente a partir de la cuantificación de la magnitud del estímulo (generalmente el ejercicio) que la hacía aparecer, para señalar luego su intensidad a partir de este estímulo. Así, las escalas iniciales expresaban el concepto de disnea de esfuerzo en diferentes grados, para terminar hablando de disnea de reposo o de ortopnea. Actualmente, la mayoría de los cuestionarios usados para evaluar la disnea se basan en preguntas cortas, que miden la intensidad del síntoma en función de la magnitud del ejercicio que la produce. El análisis de la disnea debe enmarcarse en el ámbito de la psicofísica (ciencia que se encarga del estudio de las sensaciones y de las percepciones). En un primer momento, se produce una sensación que no es más que la transmisión de un estímulo a través de neuronas aferentes hasta los centros reguladores del sistema nervioso central. En un segundo tiempo, esta impresión sensorial se compara con las sensaciones evocadas por estímulos anteriores y queda enmarcada en lo que se denomina «percepción» (figura 1-1). En uno u otro caso, todas las sensaciones y percepciones pueden expresarse a partir de una ecuación matemática de tipo exponencial, que ya formuló Stevens en 1975 y que se resume de la siguiente forma: O = K ⫻ En donde «O» es la magnitud de cualquier sensación, «K» es una constante umbral, «E» es un estímulo productor creciente y «n»

PSICOFÍSICA

Estímulo sensorial

Conducción aferente

Sistema nervioso central

Impresión sensorial

--------------------------------------------------------------- Neurofisiología -----------------------------------------------------------------

Impresión sensorial

Sensación evocada

Percepción

--------------------------------------------------------- Psicología de la conducta -----------------------------------------------------------

Figura 1-1

Esquema general de la psicofísica, ciencia que estudia las sensaciones y las percepciones.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

3

4

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

es el valor del exponente, diferente para cada sensación, situación o paciente. Esta aproximación matemática a algo tan subjetivo como las sensaciones permite comparar el efecto de las diferentes medidas terapéuticas sobre cada una de ellas. Si además se utilizan escalas analógicas para expresar la magnitud de las vivencias de cada individuo, puede cuantificarse la relación entre el estímulo y la sensación para cada situación concreta. Existe una amplia discusión relacionada con diferentes aspectos lingüísticos de la disnea. A la propia dificultad existente para expresar las sensaciones por parte de los pacientes deben añadirse los distintos términos utilizados (dificultad, malestar, molestia, estrechez, falta de aire, ahogo, etc.) a los que el propio idioma inglés no es ajeno (dyspnea, breathlessness, shortness of breath, etc.). No es, pues, de extrañar que, a lo largo del tiempo, se hayan utilizado diferentes definiciones para expresar el mismo fenómeno (tabla 1-1). Existe un modelo cibernético para relacionar la aparición de la disnea con los sistemas reguladores de la respiración. De esta forma, el estímulo de los centros reguladores se traduciría en un incremento de la tensión de los músculos respiratorios y en un cambio de presión en los circuitos de conducción aérea desde el exterior hacia los pulmones y viceversa. El conjunto mecánico seguiría el modelo propuesto por Rohrer, de modo que, según se modificara la elastancia, la resistencia o la impedancia del sistema, se produciría una forma de respirar (patrón respiratorio), con un volumen circulante y una frecuencia respiratoria determinados. A su vez, esto cambiaría el pH y los gases respiratorios en la sangre arterial. Los desajustes producidos en cualquier parte del sistema se conducirían por vías aferentes hacia el sistema nervioso central y, a su vez, en forma eferente, hacia la periferia, con la consiguiente apa-

Tabla 1-1

Diferentes definiciones de disnea propuestas a lo largo del tiempo

Necesidad de incrementar el esfuerzo respiratorio Dificultad para respirar cuando debe aumentarse la ventilación Falta de aire al respirar Dificultad dolorosa en el acto de respirar Conciencia de la necesidad de aumentar la respiración y de no poder hacerlo Sensación de aumento del trabajo de los músculos respiratorios Falta de respiración que se hace estresante y dificultosa

rición del síntoma. Esta aproximación mecanicista, que transcurre desde la fisiología hasta el síntoma, debe alternarse con los estudios mencionados de expresión y de cuantificación de las sensaciones. Los modelos actuales de análisis de la disnea intentan relacionar las modificaciones en las variables fisicoquímicas corporales con las escalas de percepción. Los modelos matemáticos utilizados siguen las propuestas de la mencionada ley de Stevens (figura 1-2). De esta forma, los cambios que pueden introducirse por las diferentes posibilidades terapéuticas se valoran a partir de la magnitud de la constante «umbral» y del exponente de la ecuación citada.

ASPECTOS HISTÓRICOS Y DE NOMENCLATURA Las primeras referencias a la disnea se remontan a la medicina hipocrática (siglos V-IV a. C.). La medicina galénica la relacionó con el pneuma, que no podía purificarse, y durante la Edad Media la disnea se estudió en los tratados que médicos como Maimónides (1135-1204) o Arnau de Vilanova (1238-1311) dedicaron a las condiciones higiénicas necesarias para alcanzar una buena salud. Morgagni (1682-1771), ya en pleno Renacimiento, la relacionó con las enfermedades cardíacas o respiratorias, y Laennec (1781-1826) estableció las bases para discernir unas de otras a partir de los hallazgos auscultatorios y necrópsicos. Claude Bernard (1813-1878) estableció los principios de la medicina experimental y relacionó el síntoma con las modificaciones existentes en el medio interno. Ya en pleno siglo XX, los estudios de Haldane, Nielsen, Means, Meakins, Campbell, Howell y otros permitieron relacionar la disnea con los trastornos del centro respiratorio para, posteriormente, establecer una conexión con la situación mecánica del sistema respiratorio. El terreno quedó abonado para las aportaciones más recientes de la psicofísica y de la lingüística. La disnea se expresa también mediante términos específicos que la unen con alguna circunstancia. De esta forma, se denomina «ortopnea» a la disnea que aparece al adoptar el decúbito supino. Se habla de «trepopnea» cuando existe disnea en decúbito lateral y de «platipnea» cuando la disnea se produce al adoptar de nuevo la posición ortostática. Estas situaciones se han relacionado con aspectos meramente mecánicos (parálisis diafragmática y aparición de ortopnea) o con las modificaciones que ocurren en el equilibrio existente entre la ventilación y la perfusión pulmonares al cambiar la posición corporal del individuo.

EVALUACIÓN DE LA DISNEA MEDIANTE ESCALAS

Sensación de «hambre de aire» Incremento del esfuerzo del acto de respirar Malestar durante la respiración Desajuste entre la demanda y la oferta ventilatoria

Una vez establecida la presencia o la ausencia del síntoma (esta labor no resulta siempre fácil, ya que debe distinguirse la disnea de otras sensaciones, como la fatiga, el cansancio, el dolor o las molestias inespecíficas), la disnea debe cuantificarse. Establecer la magnitud de un síntoma es una tarea difícil, por lo que en este

1

•

Disnea

Output motor Estiramiento TENSIÓN Carga C O N T R O L

PRESIÓN Flujo

D I S N E A

ELASTANCIA/RESISTENCIA/IMPEDANCIA

Patrón ventilatorio

VE = ( VT ⫻ fR) ⫻ (VT/Ti ⫻ Ti/Ttot)

Intercambio de gases

VENTILACIÓN

pH, PaO2, PaCO2, CO3H–, saturación de la hemoglobina

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1-2 Secuencia de fenómenos que relacionan la descarga del sistema nervioso central con el intercambio de gases en los pulmones, el sistema regulador y la aparición de disnea. CO3H –, bicarbonato sérico; fR, frecuencia respiratoria; PaCO2, presión arterial de anhídrido carbónico; PaO2, presión arterial de oxígeno; Ti/Tot, relación entre el tiempo inspiratorio y el tiempo total; VE, ventilación; VT, volumen circulante; VT/Ti, flujo medio inspiratorio.

caso conviene dotarse de escalas de diferente origen y con usos muy variables. La necesidad clínica, con la inmediatez que se precisa en muchas ocasiones, hace que el estudio de la disnea deba abordarse con elementos prácticos y sencillos. La interpretación de los cuestionarios y de las escalas no está exenta de variabilidad, que siempre debe tenerse en cuenta cuando se quieren realizar comparaciones no sólo en un mismo individuo, sino también entre diferentes personas o situaciones. No existe una buena o una mala escala para la cuantificación de la disnea. Existe una que resulta más adecuada para un problema concreto. Su validez, facilidad de uso, sensibilidad al cambio, etc., deben conocerse a priori, para que, de este modo, pueda utilizarse la más adecuada a cada situación clínica. Una de las primeras escalas de medición de la disnea fue la propuesta por Fletcher para el estudio de las neumoconiosis y que, posteriormente, también se utilizó en la evaluación del enfi sema. En este caso se establecía una relación entre la magnitud del síntoma y el nivel de esfuerzo que hacía que apareciera. Con ligeras modificaciones (4 o 5 grados de disnea), diferentes sociedades neumológicas, entre ellas la americana y la británica, adoptaron este tipo de escalas para uso

clínico y epidemiológico. Así, durante años, la disnea se expresó como una relación entre la actividad física que se realizaba y la magnitud del síntoma que surgía. Ejemplos en este sentido son las escalas de la American Thoracic Society (ATS) y del Medical Research Council (MRC). Esta última se resume en la tabla 1-2. Sus preguntas y su contenido, muy sencillos, se relacionan con las actividades de la vida diaria, circunstancia que la han hecho obligada en las historias clínicas de todo el mundo. En 1982 Mahler propuso una escala visual analógica, que consistía en una línea vertical sin señales ni marcas, con unas indicaciones en sus extremos inferior (0 o ausencia total del síntoma) y superior (10 o sensación máxima, disnea intolerable). Cada paciente debe indicar con una señal la magnitud de su sensación en cada momento y en sucesivas ocasiones. Apreciando su señal anterior puede expresarse la magnitud del síntoma cuando el enfermo vuelve a ser preguntado nuevamente (figura 1-3). Otros autores (McGavin, Stoller, Mahler) han diseñado escalas en las que se relaciona la magnitud del síntoma con variables que traducen el ejercicio muscular realizado (consumo de oxígeno) o la propia incapacidad laboral

5

6

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

Tabla 1-2 Cuestionario del Medical Research Council (MRC) para estudiar la magnitud de la disnea Grado

Nivel de ejercicio que produce la disnea

I

Caminar deprisa en terreno llano o subiendo una cuesta ligera

II

Caminar en llano al paso normal de otras personas

III

Pararse a coger aire al caminar en terreno llano a su propio paso

IV

Falta de aire con sólo vestirse o lavarse

Escala para uso clínico y epidemiológico. Las preguntas se refieren a las condiciones habituales. Si el enfermo no puede andar o moverse por causas ajenas al corazón o a los pulmones, debe señalarse previamente.

o profesional que se produce. Cuando se utiliza un estímulo progresivo (ejercicio, hiperventilación, fármacos broncoconstrictores, etc.), la forma más habitual de medir la magnitud de un síntoma (dolor, disnea) es la denominada escala de Borg, ya sea la original o la modificada. Esta última simplificó el registro de las respuestas y oscila entre el 0 (ausencia total del síntoma) y el 10 (expresión máxima o disnea intolerable) (tabla 1-3). En la actualidad, la evaluación de la disnea forma parte de todos los cuestionarios de «calidad de vida relacionada con la salud» (CVRS) en el ámbito respiratorio. Un buen ejemplo lo constituye el denominado Chronic respiratory questionnaire (CRQ), que se utiliza ampliamente para valorar la CVRS en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este cuestionario, del que existen diferentes versiones, cada vez más sencillas y prácticas, tiene la disnea como uno de los ejes fundamentales para que el paciente pueda evaluar el impacto de

Molestia máxima, intolerable

Ausencia de molestia

Figura 1-3

su enfermedad en su vida diaria. Precisamente es en la EPOC donde la disnea presenta una gama más amplia de mecanismos y apreciaciones. Puede deberse a la propia obstrucción del flujo aéreo y a la denominada «hiperinsuflación dinámica». Las consiguientes alteraciones en el equilibrio entre la ventilación y la perfusión pulmonares y en el intercambio de gases estimulan los quimiorreceptores centrales y periféricos a través de la hipoxemia o la hipercapnia que se producen. El trabajo excesivo de los músculos respiratorios da lugar a la fatiga. Los aspectos psíquicos, relacionados con la percepción de la disnea y la experiencia previa, condicionan la vivencia del síntoma y la adaptación o inadaptación del paciente a su persistencia y progresión en el tiempo. Algunos autores utilizan esta aproximación por escalas o a través de diferentes ecuaciones matemáticas para relacionar la percepción de la disnea con otros ámbitos clínicos; por ejemplo, con el grado de cumplimiento terapéutico, la percepción de la propia enfermedad (alexitimia), el grado de obstrucción y su reversibilidad, la experiencia previa en la aparición de síntomas, etc.

LA DISNEA EN LA HISTORIA CLÍNICA La disnea debe abordarse en la historia clínica de una forma ordenada y precisa, como se hace con cualquier otro síntoma. En general, son las palabras del propio paciente las que expresan el malestar y la conexión de la disnea con las actividades que la producen. Han de recordarse aquí las preguntas que deben seguir a la descripción del enfermo, a saber: comienzo, curso, frecuencia y momento de aparición del síntoma, intensidad, cualidad, causas desencadenantes, causas que lo acrecientan o lo alivian y síntomas acompañantes. Los factores de riesgo también deben extraerse de los datos de la historia, así

10

0

Escala visual analógica para cuantificar la magnitud de la disnea. Modificada de Mahler, 1987.

1

Tabla 1-3

Nada en absoluto

0,5

Muy, muy ligera

1

Muy ligera

2

Ligera

3

Moderada

4

Un poco intensa

5

Intensa

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

6 7

Muy intensa

8 9 10

Muy, muy intensa Intensísima, máxima

Utilizada para la cuantificación de la disnea cuando se emplea un estímulo progresivo. Modificada de Borg, 1982.

como todos aquellos aspectos que pueden relacionarse con la disnea. El examen físico detallado, la percepción de si el malestar aparece sólo al hablar o en reposo, la búsqueda de los signos acompañantes que ponen de manifiesto el buen o mal funcionamiento de la bomba ventilatoria, la existencia de cianosis o palidez, los signos de una insuficiencia cardíaca o respiratoria, las constantes vitales, etc. deben valorarse en el contexto específico de cada paciente. Un buen reconocimiento sistemático y metódico de los sistemas cardíaco y respiratorio ha de completar siempre el examen físico. En el momento actual, una prueba sencilla y objetiva para estimar el adecuado funcionamiento de ambos sistemas es la pulsioximetría.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 1-4

Disnea

Una aproximación clásica al síntoma es la que se hace cuando se diferencia entre disnea aguda y disnea crónica. En el primer caso se trata de una sensación que ocurre de forma explosiva, con gran rapidez y que impide la vida cotidiana. El paciente suele acudir a los servicios de urgencias, en los que la evaluación de una disnea aguda es uno de los motivos de consulta más frecuentes. Los datos de la historia clínica y los resultados de las pruebas diagnósticas más habituales en estos casos permiten identificar los procesos causantes más comunes, tal y como se resume en la tabla 1-4.

Escala de Borg modificada

0

•

La disnea suele ser consecuencia de una alteración en el eje respiratorio o cardíaco. La disnea de origen respiratorio puede clasificarse, esquemáticamente, en tres grandes apartados: a) disnea debida a modificaciones en el sistema regulador o controlador de la respiración; b) disnea ocasionada por alteraciones en la bomba ventilatoria, y c) disnea originada por trastornos existentes en el sistema intercambiador de gases. En cada uno de estos apartados, a su vez, deben considerarse diversos datos, como se hace en la tabla 1-5. Disnea debida a modificaciones en el sistema regulador o controlador de la respiración. Los estímulos hipercáp-

nico, hipóxico o acidótico producen un incremento en las descargas neuronales, que se transmiten hacia la periferia y modifican la actividad ventilatoria. Los receptores mecánicos (irritación, movimiento, edema, etc.) actúan, a su vez, aumentando la ventilación y propiciando la disnea. El estímulo de la progesterona o el de la altitud permanente también favorecen el aumento de la ventilación debido a que se produce una mayor actividad del sistema regulador.

Aproximación clínica a la disnea aguda

Datos clínicos

Alteración

Radiografía de tórax

Estridor, reacción alérgica

Edema de laringe

Normal

Sospecha clínica

Aspiración de un cuerpo extraño

Imagen del objeto (?)

Historia clínica sugestiva

Broncoconstricción

Hiperinsuflación

Alteración emocional

Hiperventilación

Normal

Accidente, traumatismo

Fracturas costales

Fracturas costales

Disminución de los sonidos respiratorios

Neumotórax

Neumotórax

Síndrome febril, dolor de costado

Neumonía

Condensación alveolar

Cianosis, crujidos inspiratorios

Edema agudo de pulmón

Cardiomegalia, derrame pleural

Dolor torácico, factores de riesgo

Tromboembolismo pulmonar

Poca vascularización

Hemoptisis

Hemorragia alveolar

Infiltrados alveolares

7

8

SECCIÓN I

Tabla 1-5

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

Algoritmo para el diagnóstico diferencial entre la disnea de origen respiratorio y la cardíaca

Disnea respiratoria

Disnea cardíaca

Centro respiratorio Embarazo Acidosis metabólica

Gasto cardíaco elevado Anemia Hipertiroidismo Cortocircuito arteriovenoso

Bomba ventilatoria Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Asma Cifoescoliosis

Gasto cardíaco bajo Insuficiencia cardíaca congestiva Isquemia miocárdica Pericarditis constrictiva

Intercambiador de gases Gasto cardíaco normal Tromboembolismo pulmonar Desacondicionamiento Neumonía Obesidad Enfermedad pulmonar intersticial Disfunción diastólica

Tabla 1-6

Asociación entre «descriptores cualitativos» y mecanismos patogénicos en la producción de la disnea

Descriptor

Mecanismo patogénico

Pesadez torácica

Broncoconstricción, edema intersticial

Aumento del trabajo respiratorio

Enfermedad neuromuscular, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica graves

Hambre de aire

Aumento del impulso respiratorio central, tromboembolismo pulmonar

Respiración insatisfactoria

Hiperinsuflación, restricción

Respiración rápida

Desacondicionamiento

Disnea ocasionada por alteraciones en la bomba ventilatoria. Las alteraciones en la bomba ventilatoria, ya

sean propiamente de la caja (estructuras óseas o musculares, pleura), de la zona de conducción del aire (vías aéreas, territorio alveolar) o del espacio intersticial, que cursan con un aumento en el atrapamiento aéreo y con un incremento en el trabajo respiratorio, son motivo de aparición y mantenimiento de la disnea. Especialmente destacable en este punto es la hiperinsuflación (estática o dinámica) como uno de los estímulos más frecuentes y habitualmente responsables de la aparición de disnea en los enfermos respiratorios crónicos. Disnea originada por trastornos existentes en el sistema intercambiador de gases. Las enfermedades del parénqui-

ma pulmonar (neumonía, edema pulmonar, afectación inters-

ticial, alteraciones vasculares, etc.) pueden producir directamente disnea al estimular los receptores propioceptivos pulmonares. Es por ello por lo que la mejoría del intercambio respiratorio de gases no siempre se acompaña de un alivio en la magnitud del síntoma, ya que ambos fenómenos pueden cursar en paralelo. Al valorar la disnea de origen cardíaco debe considerarse, a su vez, el valor del volumen minuto o gasto cardíaco (fracción de eyección ventricular izquierda), para distinguir entre las situaciones que se asocian con un «gasto alto» (la anemia y el cortocircuito izquierda-derecha propician la aparición de disnea), con un «gasto normal» (el estímulo que produce el metabolismo anaeróbico sobre los quimiorreceptores centrales y periféricos o la disfunción diastólica atribuible a las miocardiopatías o las valvulopatías) o con un «gasto bajo» (en general, las coronariopatías y la insuficiencia cardíaca). En estos últimos casos, por otra parte también muy comunes, son los propios receptores intrapulmonares los responsables de la aparición de la disnea. Una forma elegante y práctica de abordar el diagnóstico diferencial de la disnea respiratoria y cardíaca es la que se basa en la realización de una prueba de ejercicio máximo progresivo. La magnitud de la carga de trabajo alcanzada, la causa de la detención de la prueba (ya sea por prescripción médica o por la percepción de síntomas por parte del paciente), la respuesta cardíaca (frecuencia cardíaca, presión arterial, cambios en el electrocardiograma, etc.), la respuesta metabólica (umbral anaeróbico, acidosis láctica, etc.) o la propia respuesta respiratoria (ventilación alcanzada, incrementos en el volumen circulante, saturación de la oxihemoglobina, intercambio de gases, descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, etc.) aportan las claves para diferenciar entre ambos tipos de disnea y, también, para identificar la disnea debida a una mera falta de «puesta a punto». La ergometría también sirve para pautar el esquema de trabajo que debe seguirse, en su caso, si se decide poner en marcha una rehabilitación respiratoria. En cualquier caso, es importante contar con algunos descriptores cualitativos, que pueden quizá sugerir el mecanismo patogénico que desencadena la disnea (tabla 1-6). BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-35. 2. Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14:377-81. 3. Campbell EJM, Howell JBL. The sensation of breathlessness. Br Med Bull 1963;19:36-40. 4. Harver A, Mahler DA. The symptom of dyspnea. En: Dyspnea. Mahler DA, ed. Mount Kisco: Futura Publishing Co. 1990:1-53. 5. Killian KJ, Campbell EJM. Dyspnea. En: The thorax. Roussos C, Macklem PT, eds. Nueva York: Marcel Dekker. 1985; 787-812. 6. Killian KJ. Nature of breathlessness and its measurement. En: Breathlessness. The Campbell symposium. Jones NL, Killian KJ, eds. Ontario: CME. 1992.

1

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

7. Mahler DA. Dyspnea: diagnosis and management. Clin Chest Medicine 1987;8:215-30. 8. Martínez Moragón E, Perpiñá M, Fullana M, Macián V, Lloris A, Belloch A. Percepción de la disnea y cumplimiento terapéutico en pacientes con asma. Arch Bronconeumol 2008; 44:459-63. 9. Medical Research Council´s Committee on Environmental and Occupational Health. Questionnaire on respiratory symptoms. Londres: MRC. 1986;2.

•

Disnea

10. Schwartzstein RM. The language of dyspnea. En: Dyspnea: mechanisms, measurement, and management. Mahler DA, O´Donnell DE, eds. Nueva York: Marcel Dekker. 2005;35-62. 11. Woodcock AA. Disnea. En: Tratado de neumología. Albert RK, Spiro SG, Jett JR, eds. Madrid: Ediciones Harcourt SA. 2001; 16.1-16.8.

9

2

Dolor torácico JAIME FERNÁNDEZ-BUJARRABAL VILLOSLADA

INTRODUCCIÓN El dolor torácico es uno de los síntomas más frecuentes por los que se acude a consulta en los diferentes servicios médicos, especialmente en los de urgencia hospitalaria. Actualmente se estima que origina de un 5% a un 7% de la demanda asistencial existente. Representa un desafío para cualquier médico, ya que le obliga a realizar, en un breve período de tiempo, un diagnóstico del que pueden derivarse actitudes terapéuticas urgentes, entre otras cosas porque puede tratarse de un proceso que implique un riesgo vital o, por el contrario, obedezca a una causa menor. Las enfermedades que pueden provocar un dolor torácico abarcan un ámbito muy amplio no sólo de la neumología, sino también de especialidades como la cardiología, la gastroenterología, la cirugía vascular, la psiquiatría o la traumatología, entre otras. Es por ello por lo que el médico que atiende a un enfermo con este síntoma necesita tener, además de los conocimientos específicos de su especialidad, una capacidad para ver globalmente el problema y lograr así un diagnóstico y un tratamiento adecuados a cada caso. Una circunstancia adicional referente al dolor torácico es la necesidad de realizar una evaluación precisa del riesgo y de la gravedad que acarrea, al ser a veces un reflejo de procesos potencialmente graves. Esta valoración se ve obstaculizada por la dificultad de interpretar objetivamente las sensaciones que el paciente transmite bajo el tamiz subjetivo de sus propios sentimientos, que pueden hacer que parezca grave lo que no lo es y viceversa. Por ello, resulta cada vez más necesaria la aplicación de procedimientos protocolizados que permitan afrontar con serenidad los casos difíciles, que si no se identifican bien pueden tener un curso clínico latente o adverso.

procedimientos facilitan, en gran medida, una certera aproximación al origen de un problema médico. Sin embargo, como decía el Dr. D. Gregorio Marañón Posadillo («… El supremo instrumento del médico es la silla…»), sentarse por un tiempo junto al paciente y efectuar una historia clínica detallada es un proceder imprescindible y muy rentable con estos enfermos. Permite, como más adelante se detalla, realizar una orientación sindrómica para acotar la causa del problema. Tras valorar los antecedentes personales debe preguntarse acerca del modo de aparición del dolor torácico. Si tuvo lugar en reposo o en ejercicio o por una circunstancia accidental o traumática. Hay que precisar el área exacta en que se localiza y su extensión, irradiación e intensidad. También es muy importante conocer cómo se modifica en el tiempo, si influyen en él los cambios posturales y si existen síntomas acompañantes. La determinación de estas particularidades permite una primera orientación diagnóstica y la petición juiciosa de las exploraciones complementarias que sean necesarias y acordes con cada caso. Así pues, las pruebas que deben ponerse en marcha ante un dolor torácico son muy diferentes y están en función de si, por ejemplo, existe un antecedente traumático o se aprecian las características de un dolor que aparece con el esfuerzo en un paciente con criterios de riesgo vascular. En la tabla 2-1 se seña-

Tabla 2-1

Aspectos básicos en la anamnesis de un enfermo con dolor torácico

Localización Irradiación Calidad

LA IMPORTANCIA DE UNA HISTORIA CLÍNICA DETALLADA Es necesario sentarse el tiempo suficiente con los enfermos que se quejan de un dolor torácico y realizar un interrogatorio detallado, que debe abarcar todos los aspectos referentes a las distintas características que presenta el dolor. Hoy día se dispone de numerosos medios complementarios para llegar a un adecuado diagnóstico. Las determinaciones bioquímicas, los exámenes radiológicos las pruebas isotópicas, las ecografías y otros muchos

10

Inicio y evolución Intensidad Duración Factores desencadenantes Consumo de drogas de abuso Factores agravantes Factores que lo alivian © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

2

lan las principales características por las que debe preguntarse en la anamnesis a un enfermo que padece un dolor torácico.

ETIOLOGÍA Resulta oportuno separar las principales enfermedades, alteraciones y trastornos capaces de producir un dolor torácico en atención a si su origen es o no respiratorio. En todo caso, para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial es necesario conocer las causas extrarrespiratorias del dolor torácico (tablas 2-2 y 2-3). Mención especial merecen los procesos y alteraciones que, siendo motivo de dolor torácico, pueden asociarse con un riesgo vital o cursar con una gravedad mayor. Estos trastornos deben conocerse bien con la fi nalidad de poder descartarlos con la mayor brevedad posible, siempre que se sugiera la posibilidad de su existencia o aparezcan rasgos clínicos que hablen de la gravedad de la situación clínica presente (tabla 2-4).

En la mayoría de las ocasiones los cuadros de dolor torácico se presentan con unas características sindrómicas que permiten orientar, en gran medida, el diagnóstico etiológico. El dolor pleurítico, en un contexto de síntomas respiratorios, suele refe-

Dolor torácico

rirse como punzante y relacionarse con la tos y la expansión torácica. Sin embargo, cuando el origen es pericárdico se expresa como una opresión retroesternal, que varía con la inclinación hacia adelante del enfermo. Dentro del ámbito vascular, el dolor torácico de origen isquémico es uno de los que motiva mayor número de consultas. Suele asociarse a los conocidos factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo, diabetes mellitus, etc.). La gravedad del enfermo impresiona al médico y es posible que, incluso, exista la sensación de una muerte inminente. Muchas veces, además, se relaciona con el esfuerzo y tiene una irradiación característica. El dolor aneurismático es de tipo desgarrante y se extiende siguiendo el trayecto aórtico, con irradiación a ambas extremidades inferiores en algunos casos. El dolor torácico de origen musculoesquelético suele tener un antecedente traumático y varía con las maniobras de presión sobre el tórax. En el dolor de origen psíquico los antecedentes conocidos, junto con la irregularidad en el relato por

Tabla 2-3

FORMAS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

•

Causas de dolor torácico de origen no respiratorio

Enfermedad coronaria Cardiopatía isquémica Angor pectoris Infarto de miocardio Enfermedades del pericardio, pericarditis Enfermedades vasculares, aneurismas de la aorta

Tabla 2-2

Causas de dolor torácico de origen respiratorio

Neoplasias Tumores broncopulmonares Tumor de Pancoast Tumores pleurales, mesotelioma Neumotórax

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Neumomediastino Procesos infecciosos broncopleuropulmonares Neumonías Abscesos pulmonares Traqueítis aguda Bronquitis aguda Pleuritis Procesos vasculares Tromboembolismo pulmonar Hipertensión arterial pulmonar grave Contusiones pleuropulmonares

Enfermedades de origen digestivo Hernia de hiato Rotura esofágica Esofagitis Carcinoma de esófago Úlcera péptica Cólico biliar Pancreatitis Enfermedades de origen osteomuscular Fracturas costales Contusiones costales Fracturas vertebrales Metástasis vertebrales Espondilosis cervical Neuropatías Enfermedades de la mama Mastitis Carcinoma de mama Enfermedades de origen psíquico Consumo de drogas de abuso Intoxicación por cocaína

11

12

SECCIÓN I

Tabla 2-4

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

Procesos graves causantes de dolor torácico

Tromboembolismo pulmonar Neumotórax a tensión Neumomediastino Infarto agudo de miocardio Angina de pecho inestable Aneurisma de la aorta Rotura esofágica

parte del paciente, suelen ser rasgos muy relevantes y que permiten identificar su procedencia, una vez descartadas las demás causas. Existen no pocos casos, pese a todo, en los que la anamnesis y una exploración clínica detallada no permiten una aproximación diagnóstica defi nida. En este punto es en el que el uso escalonado y oportuno de las pruebas complementarias adquiere un gran valor. Las características de cada tipo sindrómico de dolor torácico se reflejan detalladamente en la tabla 2-5.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS La continua progresión y el desarrollo de los medios auxiliares y de las pruebas diagnósticas complementarias permiten establecer, hoy en día, un diagnóstico de certeza en la mayoría de los casos en los que el motivo de la consulta es un dolor torácico. Por otra parte, la exigencia de ajustarse a una buena praxis médica hace que sea imprescindible el recurrir a protocolos clínicos bien establecidos y el uso pertinente, racional y progresivo, según las características de cada caso, de las exploraciones complementarias. En el escalón más elemental es necesario realizar una radiografía simple de tórax, un electrocardiograma y un análisis básico de sangre. En función de los resultados de estas pruebas quizá pueda sugerirse ya si el dolor es de origen coronario (enzimas musculares, troponina, etc.) o tromboembólico (dímero D sérico). La radiografía simple de tórax puede informar, por sí misma, acerca de numerosos procesos (neumotórax, pleuritis, neumonías, neoplasias, etc.). En algunas ocasiones puede ser conveniente, para conseguir una mayor precisión diagnóstica, recurrir a una tomografía computarizada torácica y realizarla con contraste intravenoso cuando se sospeche una participación vascular. Como complemento de la información suministrada por el electrocardiograma, puede ser útil el efectuar un ecocardiograma, que resulta imprescindible para confi rmar o des-

Tabla 2-5

Formas típicas de presentación clínica del dolor torácico

Pleurítico Referido por el paciente como punzante Aumenta con la tos y la respiración No cambia con los movimientos o la presión costal Isquémico cardíaco Retroesternal Sensación de gravedad Duración limitada Irradiación a los brazos, las muñecas y el cuello Relación con el esfuerzo y el estrés Se acompaña de una reacción vagal Sensible a los nitritos Pericárdico Opresión en el área anterior del tórax Variación con los cambios posturales Alivio ocasional al inclinarse el enfermo hacia adelante Similitud con el dolor coronario Esofágico Variable con la ingesta Retroesternal, puede irradiarse al abdomen Antecedentes de enfermedades digestivas Musculoesquelético o neurocutáneo Variable con las maniobras de presión en el tórax Antecedente de un traumatismo en ocasiones Lesiones cutáneas de una contusión Sensible a analgésicos Presencia de eritema o de lesiones vesiculares Psicógeno Localización cambiante Discurso incoherente del paciente Asociado a estados de ansiedad Hiperventilación alveolar asociada Personalidad neurótica o hipocondríaca Aneurismático Brusco Desgarrante Irradiación longitudinal a las extremidades inferiores Pulsátil

cartar una pericarditis. La enfermedad coronaria puede requerir de estudios concretos de tipo angiográfico o isotópico, encaminados a objetivar la presunta obstrucción vascular existente. En la tabla 2-6 se reseñan las pruebas complementarias más empleadas en el diagnóstico diferencial del dolor torácico y su utilidad en función de los diferentes perfiles clínicos que se observen en cada caso.

2

Tabla 2-6

Pruebas complementarias de utilidad en el diagnóstico diferencial del dolor torácico

Pruebas radiológicas Radiografía simple de tórax en las enfermedades pleuropulmonares Radiografía de la parrilla costal en los traumatismos torácicos Radiografía simple de abdomen en los procesos toracoabdominales Esofagograma en las enfermedades esofágicas Tomografía computarizada torácica Con contraste en los procesos vasculares Estudio preciso del mediastino Confirmación de los hallazgos de la radiografía simple de tórax Pruebas cardiológicas Electrocardiograma: básico en el estudio de todos los casos Ecocardiograma ante la sospecha de una participación pericárdica Coronariografía Gammagrafía cardíaca con talio Pruebas de esfuerzo y ergometría cardiorrespiratoria Pruebas analíticas y bioquímicas séricas Enzimas y marcadores séricos básicos y específicos (troponina, dímero D) Hemograma y datos bioquímicos elementales Gasometría arterial Graduación de la gravedad Valoración de una hiperventilación alveolar psicógena Apoyo en el caso de un tromboembolismo pulmonar Gammagrafías pulmonares de ventilación o de ventilación/ perfusión En regresión por el mayor uso de la tomografía computarizada torácica y otras pruebas radiológicas Confirmación o eliminación de la sospecha de un tromboembolismo pulmonar

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TRATAMIENTO El tratamiento del dolor torácico debe basarse en una historia clínica detallada, que ha de incluir una anamnesis dirigida y minuciosa y una exploración física ordenada y completa. Esta última debe enfocarse en dos sentidos. Por un lado, debe tratar de descubrir cualquier signo exploratorio que refleje la existencia de alguna enfermedad en algún área o sistema del organismo. Por otra parte, debe investigar el estado de gravedad del enfermo y detectar el riesgo vital que pueda estar presente. La gravedad y el riesgo son los dos factores que deben condicionar, en gran parte, el camino a seguir y la rapidez de las medidas diagnósticas y terapéuticas a instaurar. En un paciente estable, sin signos de gravedad y sin criterios de riesgo, suele ser suficiente con identificar el proble-

•

Dolor torácico

ma, tratarlo y poner en marcha el seguimiento adecuado en el medio extrahospitalario. Un ejemplo al respecto es el dolor torácico que suele aparecer en el herpes zóster. Por el contrario, un paciente no diagnosticado y que presenta signos de gravedad o de riesgo debe ser atendido en el servicio de urgencias hasta su estabilización y hasta que las medidas terapéuticas que se hayan tomado muestren su eficacia y se aprecie la disminución de la situación de peligro existente. Un ejemplo de esta situación puede ser el de un primer episodio de un angor pectoris en un enfermo con una cardiopatía isquémica inadvertida hasta ese momento y que responde bien al tratamiento establecido. Una vez estabilizado, diagnosticado y tratado, debe programarse el seguimiento adecuado del paciente, de forma ambulatoria, bien por el especialista correspondiente o bien por su médico de atención primaria. Una situación de especial consideración es la de los enfermos muy graves, con riesgo vital o que requieren medidas terapéuticas hospitalarias. Ejemplos en este sentido son el del tromboembolismo pulmonar o el de un neumotórax grave o a tensión. En estos casos la estabilización del paciente, al mismo tiempo que se lleva a cabo una adecuada aproximación diagnóstica, es un objetivo de máxima prioridad. Conocida la causa, debe procederse al oportuno tratamiento, que puede ser tanto de naturaleza intrahospitalaria como extrahospitalaria. En la figura 2-1 se expone un algoritmo que muestra, esquemáticamente, la secuencia de acciones y de decisiones que deben llevarse a cabo cuando se atiende a un enfermo con un dolor torácico.

NECESIDAD LEGAL DE ADAPTARSE A UN PROTOCOLO ANTE UN DOLOR TORÁCICO En una sociedad que cada vez demanda mayor calidad en los servicios públicos, la exigencia de una responsabilidad civil por parte de los enfermos y sus familiares, en los casos en los que el curso clínico es adverso, es un hecho cada vez más frecuente. Las especiales características del dolor torácico lo sitúan en la frontera de un gran número de procesos clínicos que pueden presentarse de forma silente o pasar inadvertidos, pese a tratarse de enfermedades graves, a veces potencialmente mortales. El dolor torácico es una causa de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias de los hospitales, en los que el médico trabaja en un escenario en el que la presión asistencial es muy grande. Se ve así obligado a tomar decisiones de riesgo que pueden pasar por alto, pese a ajustarse la mayoría de las veces a un correcto ejercicio profesional, situaciones de gravedad o en las que pueden no detectarse signos que predicen la mala evolución de una enfermedad. Por todo ello, ante un problema determinado es necesario ajustarse en el máximo grado posible a la lex artis, entendiendo como tal el ejercicio correcto y, a ser posible, protocolizado de la profesión, de acuerdo con la praxis médica rectamente

13

14

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

DOLOR TORÁCICO

Historia clínica con una anamnesis precisa

Exploración clínica con valoración de los criterios de gravedad y de riesgo

Paciente sin gravedad, estable o leve

Paciente inestable

Paciente grave

Valoración en un servicio de urgencias

Valoración en un servicio de urgencias

Excluir

Estudio ambulatorio por un especialista según la orientación sindrómica

Estabilizado y con el diagnóstico etiológico de un proceso sin riesgo

Neumotórax Embolismo pulmonar Infarto de miocardio Angor pectoris Rotura esofágica Aneurisma aórtico No

Reevaluación global desde el inicio Tratamiento y seguimiento por un especialista según el diagnóstico

Figura 2-1

Sí

Tratamiento urgente de la causa diagnosticada

Esquema de manejo del enfermo con un dolor torácico.

establecida. El establecimiento, la aprobación y el seguimiento de protocolos de actuación ante los problemas clínicos más importantes (p. ej., un dolor torácico agudo) siempre es una herramienta útil para amparar al médico cuando el curso de la enfermedad es adverso y se produce una reclamación por la vía judicial. Por ello, debe trabajarse para que, en nuestro ámbito de ejercicio, se elaboren estos protocolos, que siempre deben estar avalados por los organismos e instituciones corres-

pondientes (comisiones clínicas, sociedades científicas, etc.). Otro aspecto importante a tener en cuenta es el que se refiere a la legislación vigente en todo lo que concierne a la documentación clínica, la confidencialidad y el consentimiento informado. Este último debe ponerse en marcha siempre que, ante la realización de una técnica o una exploración complementaria, se requiera según la normativa existente al respecto.

2

BIBLIOGRAFÍA Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Bass C, Mayou R. Chest pain. Br Med J 2002;325:588-91. 2. Burillo Putze G, Núñez Díaz S. Protocolo de evaluación clínica del dolor torácico. Medicine 2001;8:2601-4. 3. Elizalde Frez JI, Panés Díaz J, Piqué Badía JM. Protocolo diagnóstico del dolor torácico de origen incierto. Medicine 2000;8:145-7. 4. Fernández-Bujarrabal Villoslada J. Manifestaciones clínicas de las enfermedades respiratorias. En: Perezagua C, ed. Tratado

•

Dolor torácico

de medicina interna. Barcelona: Editorial Ariel SA. 2005; 1159-64. 5. L ee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000;342;1187-95. 6. Muñoz G, Cea Calvo L, Sadia D. Dolor torácico. En: Blanco Echevarria A, Cea Calero L, García Gil ML, Menassa A, Moreno Cuerda VJ, Muñoz Delgado G et al, eds. Manual de diagnóstico y terapéutica médica del Hospital 12 de Octubre. Madrid: Egraf SA. 2003;57-65.

15

3

Tos crónica ALFREDO DE DIEGO DAMIÁ y MONTSERRAT LEÓN FÁBREGAS

CONCEPTO La tos es un acto motor expulsivo, provocado en ocasiones de forma voluntaria, aunque la mayoría de las veces de forma refleja. Consiste, esencialmente, en la generación de flujos espiratorios elevados tras la apertura brusca de la glotis, con el fin de movilizar las secreciones o partículas que han estimulado su inducción. La salida violenta del aire se acompaña de la producción de los ruidos que caracterizan al signo de la tos. Tiene una función defensiva frente a la retención de secreciones, pero también es un síntoma de enfermedades que afectan a múltiples estructuras respiratorias. La tos excesiva puede producir complicaciones como consecuencia de los esfuerzos que implica.

CLASIFICACIÓN Existen varias clasificaciones de la tos, dependiendo de sus características clínicas o etiológicas. En la práctica, la más útil es la que la divide en función de su duración: Q

Q

Tos aguda. De carácter autolimitado y con una duración máxima de 8 semanas, acompaña a muchas infecciones del tracto respiratorio superior. Es más frecuente en las infecciones por Mycoplasma, Chlamydia y Bordetella pertussis. Tos crónica. Se define por una persistencia superior a las 8 semanas. Sus causas son múltiples, si bien la mayoría de las veces, como después se expone, su origen queda reducido a tres enfermedades: el asma, el reflujo gastroesofágico y el síndrome de descarga nasal posterior.

FISIOLOGÍA El mecanismo de la tos implica a múltiples estructuras anatómicas. Comienza en los propios receptores sensoriales y culmina con la coordinación adecuada de las vías neurológicas y musculares encargadas de producir la fuerza expulsiva necesaria. Comprende las cuatro fases que se describen a continuación.

Estimulación sensorial El reflejo de la tos se desencadena por estímulos inflamatorios y mecánicos provocados por la inhalación de irritantes quími-

16

cos y mecánicos que actúan sobre los receptores localizados en su mayoría en la laringe, la carina y los bronquios principales, si bien deben existir también en el canal auditivo externo, los senos paranasales, el diafragma, la pleura y el pericardio. Los receptores pertenecen fundamentalmente al grupo de los receptores irritantes de adaptación rápida (RAR), localizados en el interior del epitelio respiratorio y formados por fibras nerviosas mielínicas de pequeño diámetro (A␦). Son sensibles a los estímulos mecánicos, la broncoconstricción, el humo del tabaco, los cambios en la tonicidad y las sustancias ácidas, alcalinas o isotónicas. Existen también otros receptores asociados a las fibras C no mielínicas, que se estimulan por mediadores químicos, como la inhalación de capsaicina o bradicinina. Están compuestos por canales iónicos sensibles al voltaje, entre ellos el receptor vaniloide (TRPV-1), cuya expresión se encuentra muy aumentada en el epitelio de los pacientes con tos crónica. El desarrollo reciente de las técnicas de inmunohistoquímica ha permitido conocer mejor el funcionamiento de los receptores de la tos. Las terminaciones de las fibras A␦ se localizan en las uniones estrechas de las células epiteliales, en su región basal, y se tiñen con marcadores para la sustancia P y el péptido derivado del gen de la calcitonina (CGRP). Su activación libera localmente taquicininas y neurocininas. Estos mediadores, al igual que ocurre en el asma, son el origen de los procesos de vasodilatación, exudación, daño epitelial y secreción glandular que definen la infl amación neurogénica y cuya interacción con la tos no está aún bien definida (figura 3-1).

Vías nerviosas aferentes Están formadas principalmente por terminaciones del nervio vago y laríngeo superior, que conducen el estímulo hacia la médula dorsal. Otras vías nerviosas, como el trigémino, el glosofaríngeo o el nervio frénico, son muy infrecuentes. La sensibilidad aferente de la laringe se conduce fundamentalmente a través de la rama interna del nervio laríngeo superior, mientras que la porción subglótica y traqueal superior transcurre por el nervio recurrente. Centro regulador Las fibras vagales entran en contacto, a través del núcleo solitario, con neuronas de segundo orden, que interaccionan con otros receptores aferentes de las vías aéreas, como las fibras C antes mencionadas y los receptores de adaptación lenta. La dis© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

3

•

Tos crónica

Estímulos tusígenos Gases irritantes Humo de cigarrillos Capsaicina Bradicinina Sustancia P Cuerpo extraño Factores mecánicos

Adenosina Histamina Agua destilada Dióxido de azufre Metabisulfitos Ácido cítrico

RAR fibras A␦

Sensibilización de los receptores

Destrucción epitelial

Sustancia P Neurocininas CGRP

Fibras C

Reflejo Ne

rvi

o

va

go

Tos Broncoespasmo Laringoespasmo

Edema Vasodilatación Secreción glandular Broncoconstricción

Sistema nervioso central

Figura 3-1 Mecanismos patogénicos implicados en el origen de la tos. CGRP, péptido derivado del gen de la calcitonina; RAR, receptores de acción rápida.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tinta actividad de estos elementos aferentes condiciona que el centro respiratorio cese su actividad y se integren otros, como el núcleo ambiguo y retroambiguo, responsables de la acción de los músculos respiratorios y laríngeos que intervienen en la tos. En el córtex cerebral es posible, en algunos casos, su inducción voluntaria o su supresión, como ocurre durante el sueño. Estudios realizados con resonancia magnética han demostrado una actividad aumentada en el córtex insular, el área sensorial y el cerebelo tras la estimulación tusígena. Aunque la tos puede ser inducida de forma voluntaria, la acción del córtex cerebral no impide su manifestación ante estímulos periféricos reflejos.

Vías nerviosas eferentes Desde el área bulbar, los impulsos eferentes se dirigen, por un lado, hacia la musculatura laríngea y traqueobronquial, a través del nervio vago, y, por otro, a los músculos intercostales, el diafragma, la pared abdominal y el suelo pélvico por los nervios espinales C3-S2 y el nervio frénico. La tos generada en este punto consta de cuatro fases consecutivas. En la primera se produce una inspiración profunda por la contracción del diafragma y los músculos inspiratorios accesorios, que actúan sinérgicamente con los músculos abductores de las vías aéreas superiores. Tras ella tiene lugar la fase compresiva, con el cierre de la glotis por la activación conjunta de los músculos espiratorios y

aductores laríngeos. Esta fase dura alrededor de 0,2 segundos y la presión generada puede llegar a ser hasta de 300 cm H2O. Durante esta fase, el diafragma mantiene su actividad de forma tónica. A continuación tiene lugar la fase expulsiva, con la relajación de los músculos aductores y el diafragma, lo que condiciona la apertura de la glotis. En los registros fonográficos se ha observado que durante la fase expulsiva de la tos se producen dos sonidos consecutivos, que corresponden a dos períodos distintos. Antes de iniciarse otra maniobra de tos, tiene lugar la fase de relajación, durante la cual los músculos devuelven la caja torácica a su posición de capacidad residual funcional.

MECANISMOS PATOGÉNICOS Los mecanismos patogénicos que acompañan a la tos crónica pueden dividirse en dos grupos, como se describe a continuación.

Aumento en la sensibilidad del reflejo tusígeno Es la causa más frecuente por la que se incrementa la tos en las enfermedades que, de forma directa (asma, rinitis, goteo nasal) o indirecta (reflujo gastroesofágico, laringitis), actúan sobre los receptores tusígenos. Los mecanismos implicados son fundamentalmente dos: una mayor exposición externa de los recep-

17

18

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

tores y una acción directa de los mediadores inflamatorios (bradicinina, prostaglandinas o neurocininas) sobre los receptores y los ganglios tusígenos. Con respecto a esta última, se ha podido demostrar una mayor capacidad de respuesta de los RAR frente a los estímulos mecánicos después de la inhalación de histamina u ozono o de una provocación alergénica. En la zona ganglionar se ha observado que, tanto las infecciones virales como la provocación alergénica, favorecen la aparición de taquicininas en los cuerpos celulares de los ganglios nerviosos. La destrucción epitelial facilita la exposición de las terminaciones nerviosas a las sustancias externas, al tiempo que disminuye la concentración de la endopeptidasa neural epitelial. La ausencia de ésta aumenta la liberación de neuropéptidos, como la sustancia P, un potente estimulador de la transmisión nerviosa.

Disminución en la eficacia del reflejo tusígeno La debilidad en la musculatura espiratoria, como tiene lugar en las enfermedades de origen neuromuscular o toracógenas, disminuye la capacidad para generar las presiones necesarias para producir la tos. Pero también existen otras situaciones en las que se reduce la eficacia tusígena debido a alteraciones en las propiedades reológicas del moco bronquial o en el sistema de transporte ciliar. Las enfermedades que con mayor frecuencia provocan tos por este mecanismo son el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las bronquiectasias y la fibrosis quística. En este mismo apartado deben incluirse también las alteraciones estructurales o funcionales del aparato ciliar que ocurren tanto en las anomalías congénitas (discinesia ciliar, síndrome del cilio inmóvil) como, de forma secundaria, en los procesos inflamatorios bronquiales.

MÉTODOS DE ESTUDIO

Tabla 3-1

Cuestionario de calidad de vida para la tos de Leicester

En las dos últimas semanas, ¿ha tenido dolor en el pecho o en el estómago por culpa de la tos? En las dos últimas semanas, ¿se ha encontrado molesto a causa de la expectoración producida por su tos? En las dos últimas semanas, ¿se ha encontrado cansado a causa de su tos? En las dos últimas semanas, ¿ha sentido que puede controlar su tos? ¿Con qué frecuencia en las dos últimas semanas se ha sentido avergonzado a causa de su tos? En las dos últimas semanas, ¿su tos le ha hecho sentirse ansioso? En las dos últimas semanas, ¿la tos ha dificultado su trabajo o sus tareas diarias? En las dos últimas semanas, ¿ha sentido que la tos impide que disfrute de la vida? En las dos últimas semanas, ¿los humos y las pinturas le han provocado tos? En las dos últimas semanas, ¿le ha molestado la tos para dormir? En las dos últimas semanas, ¿cuántas veces al día ha tenido ataques de tos? En las dos últimas semanas, ¿la tos le ha hecho sentirse frustrado? En las dos últimas semanas, ¿la tos le ha hecho sentirse harto? En las dos últimas semanas, ¿su voz ha cambiado a causa de su tos? En las dos últimas semanas, ¿la tos ha sido muy fuerte?

El estudio de la tos comprende, por un lado, el examen del reflejo tusígeno y su sensibilidad y, por otro, su caracterización cuantitativa y cualitativa como expresión sintomática de una enfermedad respiratoria. La medida objetiva de la tos debe recoger, desde un punto de vista clínico, la intensidad y la frecuencia con las que tiene lugar, y el impacto en la calidad de vida. El registro cuantitativo del número de toses en un período de tiempo determinado puede realizarse mediante cuestionarios o, de forma más objetiva, mediante sistemas de registro fonográfico —bien sea con micrófonos dirigidos o integrando la señal con electrodos superficiales electromiográficos—. En la actualidad no existe, sin embargo, ningún dispositivo validado que permita su generalización en la clínica. La intensidad de la tos se recoge mediante cuestionarios de síntomas o con escalas cuantificadas, en su mayoría de tipo analógico-visual. El impacto de la tos en la calidad de vida relacionada con la salud puede cuantificarse mediante cuestionarios. Hasta el momento se han descrito tres que recogen y miden este aspecto. De ellos, probablemente el más utilizado por su simplicidad y validez es el de Leicester, que atiende a 19 situaciones que comprenden aspectos sociales, físicos y psicológicos (tabla 3-1).

En las dos últimas semanas, ¿ha sentido miedo por si su tos fuese el signo de una enfermedad grave? En las dos últimas semanas, ¿se ha sentido preocupado porque la gente piense que usted está enfermo por culpa de su tos? En las dos últimas semanas, ¿la tos ha interrumpido sus llamadas de teléfono o su conversación? En las dos últimas semanas, ¿ha sentido que la tos ha molestado a su pareja, a sus amigos o a su familia? Todas las preguntas se responden según los siguientes apartados Todo el tiempo La mayor parte del tiempo Una buena parte del tiempo Algo de tiempo Poco tiempo Casi nada de tiempo Nada de tiempo

R R R R R R R

3

La aparición de complicaciones secundarias a la tos es, sin duda, otra forma de medir el impacto que produce este trastorno. El estudio del umbral de sensibilidad tusígena se realiza mediante técnicas de provocación con inhalantes y comprende dos grupos: Q Q

Los test de provocación con capsaicina o ácido cítrico. Los test de inhalación de soluciones acuosas con bajas concentraciones de cloro.

En ambos casos se provoca la inhalación, en una dosis única o repetida, de la sustancia estimulante (capsaicina, ácido cítrico o solución acuosa) y se mide la concentración que produce dos (C2) o cinco (C5) toses en los 30 segundos posteriores a la inhalación. Estos valores, que miden el umbral de sensibilidad, se expresan en base logarítmica, procedimiento que se ajusta mejor a su distribución en la población sana.

ETIOLOGÍA DE LA TOS CRÓNICA Las causas de la tos son muy variadas y se han sistematizado según el conocimiento anatómico de las estructuras que conforman el reflejo de la tos. Sin embargo, desde un punto de vista práctico es importante conocer sus causas más frecuentes, teniendo en consideración que estas pueden ser diferentes en función del ámbito asistencial en el que se realiza la consulta (tabla 3-2). Este planteamiento ayuda a orientar el diagnóstico teniendo en cuenta la prevalencia en cada nivel asistencial.

CAUSAS ESPECÍFICAS DE TOS Y SU TRATAMIENTO

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A continuación se describen las principales causas individuales de tos y medidas terapéuticas apropiadas para cada caso.

Asma La tos crónica de predominio nocturno es una forma de presentación clásica del asma. Esta enfermedad supone alrededor del 24% a 29% de los casos de pacientes con tos crónica. La espirometría, el estudio de la variabilidad de los flujos máximos y la presencia de una hiperrespuesta bronquial ayudan, junto a la clínica, a efectuar el diagnóstico. La tos suele ser el síntoma que antes reaparece cuando no hay un buen control de la enfermedad y el último en desaparecer tras la introducción del tratamiento. En algunas ocasiones es su única manifestación y recibe el nombre de tos-equivalente asmático. En este caso suele existir una infl amación eosinofílica en las vías aéreas y una hiperreactividad bronquial (tabla 3-3). En los últimos años se ha descrito una entidad que guarda relación con el asma, por la asociación de tos y eosinofi lia en el esputo, pero que se distingue por la ausencia de una obs-

Tabla 3-2

•

Tos crónica

Causas de tos crónica

Tos postinfecciosa* (11%-25%): neumonías, infecciones víricas, traqueobronquitis, sinusitis y otras infecciones de la vía aérea superior Infecciones crónicas: bronquiectasias* (4%), tuberculosis, fibrosis quística Enfermedades de la vía aérea inferior: asma* (20%-33%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica* (5%), síndrome hipereosinofílico* (10%-15%) Enfermedades de la vía aérea superior: goteo posnasal* (8%-87%), sinusitis, poliposis nasal, rinitis Enfermedades del parénquima pulmonar: fibrosis pulmonar, enfermedades pulmonares intersticiales difusas, enfisema, sarcoidosis Tumores (2%): carcinoma broncogénico, carcinoma broncoalveolar, tumores benignos de la vía aérea y mediastínicos Irritación del conducto auditivo externo (estimulación del nervio de Arnold): cerumen, cuerpo extraño, etc. Reflujo gastroesofágico* (10%-22%) Aspiración broncopulmonar, suturas, cuerpos extraños, cicatrices endobronquiales Fármacos: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina* (2%-33%), antirretrovirales, interferón ␣, eproprosterenol, metotrexato, fentanilo, N-acetilcisteína, amiodarona, carbamacepina, diclofenaco, ergometrina, losartán, melfalán, naproxeno, nitrofurantoína, penicilamina, ácido acetilsalicílico, mofetil-micofenolato, paroxetina, esteroides inhalados, L-triptófano Tos psicógena Causas poco frecuentes: Enfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal, síndrome de Sjögren Exposición tóxica Poliposis nasal, rinolitos Apnea del sueño, roncopatía crónica Neuralgia occipital Traqueobroncomalacia Enfermedades mediastínicas: linfoma de Hodgkin Tumores de la vía aérea superior Enfermedades del sistema nervioso central, neuropatía sensorial hereditaria Miopatías Síndrome de Gilles de la Tourette Tos crónica inexplicada o tos idiopática * Causas más frecuentes. (%), intervalos de frecuencias referidos en la literatura.

trucción variable al flujo aéreo y de una hiperrespuesta bronquial. Esta entidad, que se ha denominado bronquitis eosinofílica, puede suponer entre un 10% y un 15% de los pacientes atendidos por una tos crónica en una consulta

19

20

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

especializada y ser indistinguible del asma. Responde bien al tratamiento con corticoesteroides inhalados (tabla 3-4).

El método diagnóstico más sencillo y sensible del reflujo gastroesofágico es la pH-metría de 24 horas. El período total de tiempo con un pH inferior a 4 defi ne el tiempo de exposición al ácido y es el indicador más sensible de un reflujo patológico. En el esófago distal este período supone el 5% a 7% del total del registro. La sensibilidad y la especificidad de una pH-metría esofágica de 24 horas para detectar la enfermedad por reflujo gastroesofágico es del 96%, muy superior a otras técnicas como el esofagograma con bario. Actualmente se acepta que, ante la sospecha clínica, debe iniciarse el tratamiento y, si hay una respuesta favorable, asumir que existe una asociación causal entre la tos y el reflujo, sin precisarse la realización de pruebas específicas (gastroscopia o pH-metría). Asimismo, en los pacientes en los que no se encuentra ninguna otra causa para la tos se aconseja un ensayo terapéutico con un inhibidor de la bomba de protones (20-40 mg/día) y con alginato durante 3-6 meses, incluso en ausencia de síntomas digestivos. Otras medidas a tomar incluyen la pérdida de peso, la reducción en la ingesta de grasas, las medidas posturales, la elevación de la cabecera de la cama y la evitación del consumo de cafeína, tabaco, alcohol y algunos fármacos. La cirugía abdominal por vía laparoscópica se reserva para casos seleccionados con mala respuesta al tratamiento.

Reflujo gastroesofágico patológico La tos asociada al reflujo gastroesofágico supone el 10% a 40% de los casos de tos crónica. Aunque la tos puede ser el único síntoma de este problema, suele existir pirosis, dolor torácico o regurgitación. El ácido gástrico puede condicionar una esofagitis en todos sus grados, además de lesiones laríngeas características (odinofagia, eritema y edematización). Sin embargo, la tos no está siempre en relación directa con el episodio de reflujo ácido, sino que indica otros mecanismos diferentes a la estimulación directa de los receptores esofágicos. Por ello, la tos puede persistir tras el tratamiento con inhibidores de la secreción ácida, haciendo pensar en otras sustancias inductoras, como la bilis, la pepsina y otras enzimas gástricas.

Síndrome de descarga nasal posterior Se produce por la irritación de la vía aérea superior motivada por secreciones del área rinosinusal, que estimulan los receptores faringolaríngeos y que contienen mediadores inflamatorios. Su prevalencia es muy variable y oscila entre el 8% y el 87% de los pacientes atendidos en consultas especializadas, según las series. Los pacientes refieren sensación de cuerpo extraño en la faringe, con carraspeo y necesidad de aclararse la garganta, estornudos o secreción nasal. En el diagnóstico se requiere, además de los criterios clínicos, una respuesta adecuada al tratamiento específico. Una tomografía computarizada de los senos paranasales, si hay clínica sugerente de una sinupatía, o una endoscopia nasal en los casos más problemáticos, pueden servir

Tabla 3-3

Diferencias entre los dos tipos fundamentales de tos crónica asociada al asma Enfermedad «eosinofílica» de la vía aérea

Tos crónica «no eosinofílica»

Edad

Cualquiera

40-60 años

Sexo

Ambos sexos

Más en mujeres

Respuesta a esteroides

Buena

Mala

Patogenia

Bronquitis eosinofílica

No eosinofílica

Óxido nítrico exhalado

Aumentada

Disminuida

Obstrucción variable al flujo aéreo

Presente en el asma

No

Hiperreactividad bronquial

Presente en el asma

No

Tabla 3-4

Tratamientos de las causas de tos crónica más frecuentes

Asma

Corticoesteroides inhalados

Budesonida

400 μg/12 h

Antileucotrienos Broncodilatadores

Fluticasona Montelukast Formoterol Salmeterol

500 μg/12 h 10 mg/24 h 4,5 μg/12 h 25-50 μg/12 h

Bronquitis eosinofílica

Síndrome de descarga nasal

Antihistamínicos orales

Anticolinérgicos nasales Esteroides nasales Reflujo gastroesofágico

Azatadina Ebastina Loratadina Bromuro de ipratropio Budesonida Fluticasona

1 mg/12 h 10 mg/24 h 10 mg/24 h 84 μg/8 h 200 μg/24 h 100 μg/24 h

Omeprazol

20 mg/12 h

3

de ayuda. El tratamiento para las rinitis consiste en una combinación de antihistamínicos de primera generación (los más modernos parecen ser menos eficaces) y un descongestionante nasal, como la pseudoefedrina. Según la evolución y la gravedad se puede asociar un corticoesteroide tópico nasal durante, al menos, 1 mes y añadir un anticolinérgico tópico. En algunos casos pueden ser eficaces los antileucotrienos orales. Los pólipos nasales suelen ser un problema recurrente a pesar de la cirugía y su tratamiento se basa en el empleo de esteroides intranasales, incluso tras la resección. La sinusitis de origen infeccioso debe tratarse con antibioticos.

•

Tos crónica

Tabla 3-5 Fármacos relacionados con la tos crónica Ácido acetilsalicílico Amiodarona Carbamacepina Captopril Diclofenaco Enalapril Epoprosterenol

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La tos matutina es el síntoma más frecuente de esta enfermedad; afecta al 70% de los pacientes. Su diagnóstico se basa en la historia de tabaquismo y en la demostración de una obstrucción crónica al flujo aéreo. La abstención tabáquica y el tratamiento broncodilatador suelen ser efectivos. Bronquiectasias La presencia permanente de secreciones en la vía aérea y la dificultad para su aclaramiento causan la tos de estos pacientes. La tos puede ser el único síntoma referido o asociarse con una rinosinusitis, un goteo posnatal, un asma o un reflujo gastroesofágico.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tos inducida por fármacos Aunque son muchos los fármacos que se han relacionado con la tos (tabla 3-5), los más frecuentes son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). En este caso, la tos seca es el principal efecto secundario (2%-33% de los pacientes tratados), con independencia de la dosis utilizada. Puede notarse a las pocas horas de la toma o semanas o meses después. Los mismos plazos se dan para su desaparición tras retirar el fármaco. La reintroducción del IECA reproduce la tos en un 75% de casos, mientras que si se cambian estos medicamentos por un antagonista de los receptores de la angiotensina II (losartán) esto sólo sucede en un 29%, porcentaje algo menor que el observado con la hidroclorotiacida (34%). Tos postinfecciosa Tras un episodio infeccioso y como resultado del daño epitelial, los receptores tusígenos pueden quedar expuestos y entrar así en un círculo vicioso en el que la propia tos mantiene y desencadena de nuevo el problema. Los agentes más frecuentemente implicados son Mycoplasma spp. y Bordetella pertussis. La tos persiste hasta en la mitad de los pacientes que sufren la infección. Se recomiendan los broncodilatadores o los esteroides si la tos afecta a la calidad de vida del individuo. Exposición ocupacional Hay que investigar la exposición a los irritantes inhalados de bajo peso molecular, al ácido clorhídrico y a los aceites orgánicos. Es frecuente en la industria del vidrio. Generalmente, estos pacientes no tienen hiperreactividad bronquial.

Losartán Melfalán Metotrexato Mofetil-micofenolato N-acetilcisteína Naproxeno Nitrofurantoína Paroxetina Penicilamina L-triptófano

Neuropatía sensorial hereditaria Los pacientes padecen una disfunción autonómica (hipohidrosis y ausencia de respuesta cutánea simpática), tos y reflujo gastroesofágico. Tos psicógena Debe considerarse como un diagnóstico por exclusión. Puede responder a un tratamiento ansiolítico, antidepresivo o psicológico. Con frecuencia, los pacientes se quejan de molestias irritativas en la garganta y algunas veces en el tórax, con paroxismos de tos desencadenados en diferentes situaciones. Tos crónica inexplicada o idiopática Según las series, no se llega a un diagnóstico en el 7% a 46% de los casos de tos crónica tras realizar un buen estudio. Esta circunstancia suele darse en mujeres de mediana edad, que comienzan con tos alrededor de la menopausia y que pueden padecer una enfermedad autoinmune, especialmente un hipotiroidismo.

ESTRATEGIA DE ACTUACIÓN EN LA TOS CRÓNICA Históricamente se han propuesto diferentes algoritmos de actuación basados en la localización anatómica, en el estudio etiológico y, también, en diversos protocolos de estrategias de trata-

21

22

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

miento empírico de la tos. En la actualidad, cada vez se acepta más la idea de que la obtención de un diagnóstico etiológico exacto no siempre es imprescindible para solucionar el problema, por lo que el algoritmo ideal de actuación en la tos crónica es aquel que, combinando la probabilidad clínica con un uso selectivo de las pruebas diagnósticas, optimiza el tratamiento. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha propuesto recientemente un algoritmo diagnóstico que, basado en los postulados anatómicos del algoritmo de Irwin, combina la complejidad de las exploraciones a realizar con la frecuencia de presentación de las causas de la tos. Según este protocolo (figura 3-2), la actuación diagnóstica incluye tres fases. La fase I, o de estudios básicos, se debe plantear siempre en una primera valoración y, por tanto, debe realizarse ya en los centros de atención primaria, siempre y cuando estos dispongan de una adecuada accesibilidad y una fiable interpretación de la espirometría. En esta primera fase se realizan estudios convencionales —radiografías posteroanterior y lateral de tórax y de los senos paranasales (preferiblemente la de cuatro proyecciones)— y estudios simples de la función pulmonar (espirometría con prueba broncodilatadora o registro de la variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo). Si los resultados obtenidos permiten establecer de forma provisional el diagnóstico, ha de indicarse el tratamiento pertinente. En caso de no obtener el diagnóstico o bien cuando la tos persiste a pesar del tratamiento, el enfermo debe remitirse al especialista.

I

Las fases II y III deben reservarse, por su complejidad, a centros especializados y al ámbito hospitalario. Así, si la tos persiste a pesar del tratamiento han de realizarse pruebas más específicas del asma, como un test de broncoprovocación con metacolina o histamina, el estudio de un esputo inducido o el recuento de los eosinófilos del esputo. Para la valoración del reflujo gastroesofágico la prueba a efectuar es la pH-metría de 24 horas. La tomografía computarizada de los senos paranasales y la exploración otorrinolaringológica deben ponerse en marcha si se sospecha un goteo nasal posterior. En un tercer paso han de buscarse causas poco comunes con la realización de una fibrobroncoscopia, una ecocardiografía o una tomografía computarizada torácica. La tendencia actual induce a diferenciar, en primer lugar, a los pacientes en los que la tos no está causada por un problema pulmonar evidente, como la exposición al tabaco o la toma de un IECA. El segundo paso se basa en la determinación de las características de la tos en función de: a) la forma en la que comenzó; b) su gravedad; c) su frecuencia e intensidad; d) su relación con una enfermedad eosinofílica de la vía aérea y, fi nalmente, e) otros factores agravantes. En lo que no quedan dudas es en que la experiencia de las consultas especializadas y una historia clínica detallada pueden controlar el síntoma en más del 90% de los casos, mejorando la calidad de vida y evitando la sobreutilización de los recursos sanitarios.

Identificación de las causas frecuentes: Anamnesis y exploración física. Radiografía de tórax y de los senos paranasales. Espirometría con test de broncodilatación. Pico flujo espiratorio.

Diagnóstico probable

Tratamiento no efectivo

No diagnóstico

II

Exploraciones especiales: Consulta otorrinolaringológica, tomografía computarizada de los senos paranasales y torácica, test de provocación bronquial inespecífico, recuento de eosinófilos en el esputo, pH-metría esofágica.

Tratamiento efectivo

Diagnóstico probable

No diagnóstico

Tratamiento efectivo

Tratamiento no efectivo

¿Tos que responde a esteroides? Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones

III

Buscar causas infrecuentes con exploraciones especiales:

Fibrobroncoscopia, ecocardiografía, videofluoroscopia esofágica, consulta con un psiquiatra, psicólogo o neurólogo Figura 3-2 Algoritmo de actuación en la tos crónica.

3

TRATAMIENTO La alta eficacia del tratamiento específico para cada una de las causas asociadas a la tos (88%-94%) ha supuesto un descenso en la utilización de los fármacos antitusivos inespecíficos, cuyo desarrollo ha disminuido, además, por el escaso conocimiento actualmente existente sobre los mecanismos de neurotransmisión central de la tos. Los fármacos antitusivos específicos se dividen clásicamente en dos grupos en función de su lugar de acción tras su administración sistémica: los periféricos y los centrales.

Fármacos antitusivos periféricos La actividad terapéutica periférica, en la rama sensorial aferente, se ha descrito para algunas sustancias, ninguna de las cuales ha probado su eficacia. Así, la administración de furosemida por vía inhalatoria inhibe la tos inducida por soluciones hipotónicas en los sujetos asmáticos, pero no afecta a la tos provocada por otros estímulos como la capsaicina. Los anestésicos locales, como la lidocaína, inhiben la tos en algunas ocasiones. Fármacos antitusivos centrales En el sistema nervioso central los principales neurotransmisores relacionados con la tos son la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. Los opiáceos actúan a este nivel. La codeína y sus derivados son los fármacos antitusivos con acción central más eficaces. Existe, por último, un grupo de fármacos no opiáceos y de acción antitusiva central —como el dextrometorfano—, cuyo mecanismo de acción se produce a través de receptores específicos ␻, localizados en el área del núcleo del tracto solitario. La interacción de ambos tipos de receptores, opiáceos y no opiáceos, con la neurotransmisión serotoninérgica constituye el eje central del tratamiento de la tos.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tratamientos inespecíficos El tratamiento inespecífico de la tos está indicado en aquellas ocasiones en las que no es posible determinar su causa y el interés primordial es su control. Su eficacia cuando se

•

Tos crónica

emplea adecuadamente es alta. Los fármacos recomendados deben ser los que han probado su utilidad en ensayos clínicos adecuados. En una revisión reciente se señalan los tratamientos que han mostrado, de forma objetiva, controlada y ciega, una disminución significativa de la frecuencia e intensidad de la tos. De acuerdo con estas premisas, un comité de expertos del «American College of Chest Physicians» (ACCP) no recomienda la utilización de algunos de estos fármacos o procedimientos —como la carbocisteína, el yoduro de potasio, la bromhexina, la hidratación con sustancias y las pomadas aromáticas— si no se han probado suficiente o rigurosamente. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. De Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso JL, López Viña A, Mullol Miret J, Pereira Vega A. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2002;38:236-45. 2. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcomes of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7. 3. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114:133S-81S. 4. Irwin RS, Baumannn MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE et al. Diagnosis and management of cough executive summary. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:1S-23S. 5. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92. 6. Morice AH, Mc Garvey L, Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61:1-24. 7. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, Birring SS, Chung KF, Dicpinigatis PV et al. ERS guidelines on the assessment of cough. Eur Respir J 2007;29:1256-76. 8. Padvord ID, Chung KF. Management of chronic cough. Lancet 2008;371:1375-84. 9. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000,55:116-34. 10. Widdicombe J, Fontana G. Cough: what’s in a name. Eur Respir J 2006;28:10-5.

23

4

Hemoptisis JUAN RUIZ MANZANO e IGNASI GARCIA OLIVÉ

INTRODUCCIÓN Se entiende por hemoptisis la emisión de sangre por la boca, proveniente del árbol traqueobronquial. Se trata de una situación que puede ser muy grave, con posible riesgo vital y que requiere una actuación inmediata para frenar el sangrado y evitar recidivas en el futuro. Es un síntoma frecuente que puede deberse a múltiples causas (tabla 4-1). El orígen del sangrado es un factor pronóstico muy importante a largo plazo. Tradicionalmente se ha definido como masiva la hemoptisis cuyo volumen de sangrado oscila entre 100 y 600 mL en 24 horas o es mayor de 600 mL en 48 horas. No obstante, en la actualidad se prefiere la denominación de amenazante o no amenazante, en función del riesgo que supone ese sangrado para la vida del paciente, riesgo que viene determinado no sólo por el volumen total de sangre emitida, sino también por la velocidad con la que se emite y la situación funcional basal del paciente.

RECUERDO ANATÓMICO La sangre llega a los pulmones a través de dos sistemas distintos: las arterias pulmonares, que proporcionan alrededor del 99% del flujo sanguíneo pulmonar, y las arterias bronquiales. Ambas se comunican entre sí por anastomosis, que son más abundantes en los bronquiolos respiratorios y alveolares. Esta comunicación contribuye a un cortocircuito o shunt derechaizquierda fi siológico, que corresponde aproximadamente al 5% del gasto cardíaco. Las arterias pulmonares nacen del ventrículo derecho, pasan por la cara anterior de los bronquios y, al distribuirse, forman una red que envuelve las paredes alveolares. El sistema de las arterias pulmonares es un sistema de baja presión (alrededor de 15-20 mm Hg) y es el responsable del intercambio gaseoso. Las arterias bronquiales forman parte de la circulación sistémica y de ellas depende la irrigación de los bronquios, del parénquima pulmonar y de la pleura. Nacen directamente de la arteria aorta, aunque existen múltiples variaciones anatómicas. Después siguen a los bronquios principales y se van ramificando sucesivamente hasta llegar a los bronquio-

24

Tabla 4-1

Etiología de las hemoptisis

Enfermedades de las vías aéreas Bronquitis (aguda o crónica) Bronquiectasias Infecciones respiratorias Absceso pulmonar Tuberculosis pulmonar Infecciones bacterianas Infecciones por hongos Infecciones por parásitos Neoplasias traqueobroncopulmonares Carcinoma de pulmón (sobre todo el carcinoma escamoso y el de células pequeñas) Tumor carcinoide Adenoma bronquial Tumores laríngeos y traqueales Metástasis pulmonares Enfermedades cardiopulmonares Estenosis mitral Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar Insuficiencia cardíaca izquierda Hipertensión pulmonar Aneurismas aórticos o pulmonares Malformaciones arteriovenosas Enfermedades autoinmunes Lupus eritematoso diseminado Enfermedad de Wegener Síndrome de Goodpasture Hemorragia pulmonar idiopática Causas traumáticas Contusión pulmonar Rotura bronquial Exploración broncoscópica Cateterismo de Swan-Ganz Biopsia pulmonar Otras Neumonía lipoidea Coagulopatía Plaquetopenia Secuestro pulmonar Facticia © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

4

los, donde su número comienza a disminuir hasta llegar a los alveolos. En ese lugar se constituye una red capilar en la que se originan vénulas, que más tarde forman, en parte, las venas pulmonares. La sangre que no se recoge por las venas pulmonares se drena a través de las venas bronquiales. Las del lado derecho vacían en la vena ácigos y las del izquierdo en la hemiácigos y las venas intercostales. Las venas pulmonares transportan la sangre de vuelta al corazón hasta la aurícula izquierda.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PATOGENIA Cualquier infl amación crónica del pulmón produce un aumento en la vascularización de la circulación bronquial. Dentro de la pared bronquial se forman plexos angiomatosos, separados de la luz en ocasiones solamente por la mucosa. Así, dado que esta mucosa está alterada por el mismo proceso inflamatorio o bien por otro concomitante (p. ej., una infección bacteriana), es fácil que se produzca el paso de sangre del lecho vascular a la luz de los bronquios. En las inflamaciones crónicas (bronquitis crónica, bronquiectasias) o en las infecciones crónicas (sobre todo las fúngicas y las tuberculosas) se liberan factores de crecimiento angiogénicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular o la angiopoyetina I. Esto mismo puede ocurrir en el caso de las neoplasias, en las que se produce un fenómeno de neovascularización estimulado por diferentes sustancias. Una elevación de la presión en la circulación pulmonar —como puede suceder en el tromboembolismo pulmonar—, también podría producir una dilatación de la red capilar pulmonar con capacidad para ocasionar un sangrado, que en estas circunstancias no tendría su origen en las arterias bronquiales. Del mismo modo, las situaciones que producen una disminución de la perfusión de la arteria pulmonar —como la enfermedad tromboembólica crónica o los fenómenos vasculíticos— pueden producir un aumento del flujo sanguíneo de la región distal a través de las arterias bronquiales. Entonces, aumentarían las anastomosis entre ambos sistemas, al igual que la presión in situ, lo que provocaría una predisposición al sangrado. La lesión directa de algún vaso por la aspiración de un cuerpo extraño o la ruptura de alguna malformación arteriovenosa o de un aneurisma son otras causas potenciales de sangrado. Por último, el síndrome de hemorragia pulmonar difusa, que puede obedecer a diversas causas, suele manifestarse con la tríada clásica de hemoptisis, anemia y ocupación alveolar.

ORIGEN DEL SANGRADO En la mayoría de los casos la hemoptisis tiene su origen en las arterias bronquiales. En una menor proporción de pacientes el foco de sangrado son otras arterias sistémicas no bronquiales, como las intercostales, las frénicas, la mamaria

•

Hemoptisis

interna o el tronco tirocervical. En un 10% de los casos de hemoptisis las arterias afectadas son las pulmonares. En los casos de hemorragia pulmonar el origen se asienta en la microcirculación pulmonar.

ETIOLOGÍA Como norma general, siempre se debe intentar conseguir el diagnóstico etiológico, en especial en el caso de la hemoptisis amenazante, ya que su causa puede, en parte, llegar a condicionar el tratamiento. La prevalencia de las causas de hemoptisis puede diferir en distintos trabajos, sobre todo en función de en qué servicio se hace el estudio y de la población analizada, pero, en general, las bronquiectasias, la bronquitis crónica/enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las neoplasias malignas de pulmón (primarias o metastásicas) aparecen en casi todas las series. La tuberculosis continúa siendo una causa muy importante de hemoptisis en todo el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo. En España también es una fuente importante de hemoptisis, ya sea por sus secuelas o por una enfermedad activa, si bien va perdiendo importancia relativa en favor de otras causas como las anteriormente citadas. Hasta en el 40% de los casos el origen de la hemoptisis no puede establecerse con seguridad, lo que se denomina hemoptisis criptogénica o idiopática. Esta situación es más frecuente en los fumadores. En cualquier caso, éste es un diagnóstico de exclusión, cuya frecuencia probablemente disminuya a medida que se sistematice la utilización de nuevas técnicas diagnósticas.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico se basa en la observación directa del sangrado o en la referencia del paciente. Es importante diferenciar la hemoptisis del sangrado con origen en la vía aérea superior y de la hematemesis. Los datos que sugieren la existencia de una hemoptisis y no de una hematemesis son los siguientes: la emisión de sangre se relaciona con la tos; hay ausencia de síntomas digestivos, especialmente náuseas o vómitos; se recogen antecedentes de una enfermedad respiratoria previa ya conocida; la sangre es de color rojo brillante y está mezclada con un esputo espumoso; se observa la presencia de macrófagos alveolares llenos de hemosiderina, y el pH del sangrado es alcalino. Por el contrario, en la hematemesis la sangre es emitida con el vómito, es más oscura, tiene un pH ácido y puede ir acompañada de partículas de alimento. A pesar de que estos datos clínicos suelen bastar para distinguir la hemoptisis de la hematemesis o del sangrado procedente de las vías aéreas superiores, en ocasiones es necesario recurrir a exploraciones endoscópicas (fibrobroncoscopia, fibrogastroscopia o rinolaringoscopia) para confirmar su origen.

25

26

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Cuando el sangrado es leve el pronóstico es bueno, incluso aunque no se establezca la causa exacta que lo motivó. Sin embargo, como ya se ha comentado al inicio del capítulo, la hemoptisis es una situación potencialmente muy grave, que en muy poco tiempo puede provocar la muerte del paciente. Esta puede ocurrir tanto por asfi xia (al ocupar la sangre la vía aérea), como por un colapso hemodinámico que, aunque más raro, es posible. Como es lógico, la cantidad de sangre emitida se relaciona con la supervivencia y la duración del ingreso. Entre los pocos pacientes con una hemoptisis leve o moderada que fallecen, la principal causa de mortalidad es la infección respiratoria. Una vez superada la fase aguda, el pronóstico depende del origen de la hemoptisis y de si se han podido tomar o no medidas terapéuticas. La probabilidad de recurrencia alcanza hasta al 20% de los pacientes a los que se ha realizado una embolización arterial.

Q Q Q Q

Q

Q

Q Q

por una radiografía simple de tórax, en el caso de que los otros dos procedimientos no estén disponibles. Administración de antitusígenos. Cuantificación del volumen de sangre. Instauración de una dieta absoluta. Suspensión de las técnicas de fisioterapia, en el caso de que se estuvieran llevando a cabo. Protección de la vía aérea, con una intubación orotraqueal y con ventilación mecánica, en el caso de que el paciente no pueda eliminar la sangre del árbol bronquial o sufra una insuficiencia respiratoria. Si, posteriormente, se puede identificar el hemitórax origen del sangrado, puede valorarse la intubación selectiva del lado opuesto o la utilización de tubos de doble luz. Establecimiento de un acceso venoso para hidratación intensiva y la transfusión de concentrados de hematíes si fuera necesario. Poner en curso una reserva de sangre. Control de las constantes clínicas habituales.

Exploraciones complementarias Radiografía de tórax. Puede sugerir la causa o identificar el pulmón o el lóbulo sangrante, aunque también puede ser estrictamente normal.

ACTITUD ANTE UNA HEMOPTISIS La aparición de una hemoptisis debe hacer que se pongan en marcha los pasos que se enumeran a continuación (figura 4-1).

Gasometría arterial respirando aire ambiente. Proporciona una información útil sobre la repercusión del sangrado en el intercambio de gases del paciente.

Medidas generales Q Reposo en cama en decúbito lateral ipsolateral al lado del sangrado, con la intención de proteger el pulmón no afectado de la aspiración de sangre. Para ello es necesario localizar previamente el lado afecto mediante una broncoscopia o una angiografía, o bien por la orientación proporcionada

Pruebas de coagulación. Informan acerca de la existencia de alguna alteración de la coagulación que predisponga al sangrado y que pueda ser reversible.

Hemoptisis amenazante Medidas generales

Medidas transitorias para detener el sangrado

Tratamiento endoscópico

Angiografía bronquial con embolización

Identificación del lugar de sangrado + ¿Paciente estable y resección quirúrgica factible? Sí ¿Es el tratamiento quirúrgico el de elección para el proceso que causa el sangrado?

No

No

Sí Cirugía

Tratamiento médico según la causa

Figura 4-1 Algoritmo del manejo de una hemoptisis amenazante. Modificado de Roig et al, 2003.

4

Hemograma. Permite detectar las disminuciones del hema-

tocrito y valorar la necesidad de una transfusión de uno o más concentrados de hematíes. Estudios bioquímicos básicos de sangre y orina. Las

pruebas bioquímicas básicas de laboratorio permiten detectar alteraciones que sugieran una enfermedad sistémica como causa de la hemoptisis (hematuria, proteinuria). Tomografía computarizada (TC) de tórax.

Es una herramienta que puede ser de mucha utilidad, especialmente la TC torácica efectuada con multidetectores. Por un lado, proporciona un estudio muy detallado del parénquima pulmonar y del mediastino, lo que puede informar de la causa de la hemoptisis en los breves segundos que dura la prueba. Por otro, los nuevos aparatos permiten la realización de estudios angiográficos de alta resolución, que pueden ser de gran ayuda a los radiólogos intervencionistas o a los cirujanos torácicos para la localización del sangrado. Finalmente, esta técnica aporta información relevante acerca de posibles variaciones anatómicas de la normalidad o de peligros potenciales, como pueden ser aneurismas peribronquiales o intraluminales.

Broncoscopia.

Es una herramienta fundamental en la fase aguda del episodio para identificar el origen del sangrado (figura 4-2). Además, en los casos más graves puede ser útil para controlar el sangrado, ya que permite ocluir la luz bronquial con el propio broncoscopio o mediante la colocación de globos de taponamiento (entre ellos el catéter de Fogarty), así como la instilación de adrenalina o de precursores de la fibrina. En caso de una insuficiencia respiratoria, la fibrobroncoscopia también puede ser de utilidad para proceder a la intubación bronquial selectiva, con objeto de mantener la zona sana permeable y ventilada.

•

Hemoptisis

A pesar de haber sido sustituida en parte por la embolización arterial, la exploración endoscópica sigue siendo una herramienta importante en el manejo de la hemoptisis; en primer lugar, para intentar conocer la procedencia exacta del sangrado y, en segundo lugar, porque dada su rápida disponibilidad puede ser imprescindible en los pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables y en los que la embolización arterial no puede llevarse a cabo en la fase aguda. En las hemoptisis masivas es recomendable la utilización del broncoscopio rígido, dada su mayor capacidad para garantizar la permeabilidad de la vía aérea y para aspirar el contenido hemático del árbol bronquial. No obstante, dada la gravedad que implica una hemoptisis masiva, la broncoscopia rígida no debe realizarse si no se tiene suficiente experiencia. Arteriografía con embolización.

Es una técnica muy útil para el diagnóstico y el tratamiento de la hemoptisis amenazante. Se realiza mediante la cateterización de una arteria periférica, generalmente la femoral, y la progresión central hasta las arterias que se desee explorar. Una vez alcanzada la zona sospechosa, se inyecta el contraste y se obtiene la imagen radiográfica. Es poco frecuente observar la extravasación del contraste, ya que ello requiere una cantidad de sangrado importante. A pesar de todo, existen diversos signos angiográficos que permiten atribuir a una determinada área vascular el origen del sangrado. Estos signos indirectos son los siguientes: la visualización de aneurismas, la amputación vascular, con o sin un cortocircuito sistémicopulmonar, o la observación de áreas de hipertrofi a vascular (figura 4-3) o de hipervascularización plexiforme. En las

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nombre:

Figura 4-2 Imagen broncoscópica de restos de sangre en la carina de división del lóbulo superior derecho.

Figura 4-3 Arteriografía bronquial que muestra una hipervascularización arterial marcada en el lóbulo superior derecho.

27

28

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

bronquiectasias se puede inferir el lugar del sangrado al observar áreas tortuosas e hipervascularizadas. Actualmente, la angiografía arterial digital por sustracción permite realizar la técnica con una buena calidad de imagen, con menores requerimientos de contraste y con catéteres de menor calibre. Una vez identificada la zona vascular responsable de la hemoptisis, se procede a la introducción a través del catéter de partículas de polivinilo alcohol, espongostán o espirales metálicos (o coils) (figura 4-4) en el vaso o vasos responsables del sangrado (figuras 4-5 y 4-6). De esta forma se elimina la llegada de sangre a la zona y, por consiguiente, se detiene la hemorragia. Las partículas embolígenas deben introducirse tanto a nivel proximal como distal, para evitar la aparición de la circulación colateral. El material a emplear depende del tamaño de los vasos a ocluir. Dado que las arterias bronquiales son más frecuentemente el origen de la hemoptisis, éstas deben ser las cateterizadas en primer lugar. Posteriormente ha de procederse a explorar el resto de las arterias sistémicas no bronquiales (intercostales, frénicas, mamarias internas y tronco tirocervical) y, en caso de que todas estas sean normales, o la embolización no sea efectiva, deben estudiarse las arterias pulmonares. Únicamente estaría justificado iniciar el estudio angiográfico por las arterias pulmonares cuando existe la sospecha clínica de un aneurisma de la arteria pulmonar, una malformación arteriovenosa o una tromboembolia pulmonar. Como término medio, la proporción de éxito clínico obtenido

mediante la embolización en la hemoptisis amenazante es superior al 80%. El índice de recidivas puede alcanzar hasta el 20%, lo que depende fundamentalmente del origen de la hemoptisis. Las bronquiectasias y el micetoma son las causas más frecuentes de fracaso del tratamiento. A pesar de que es un procedimiento seguro, se han descrito diversas complicaciones (tabla 4-2); la más temible de todas es la paraplejía por la embolización involuntaria de una arteria espinal. Cirugía.

El tratamiento quirúrgico de la hemoptisis amenazante está indicado cuando la enfermedad que causa el sangrado es tributaria de cirugía para su solución. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se trata de una neoplasia de pulmón en un estadio inicial, con una enfermedad localizada. Otras situaciones en las que el paciente podría beneficiarse del tratamiento quirúrgico son las bronquiectasias localizadas y el micetoma. En este último caso, al igual que sucede en la neoplasia, la arteriografía con embolización suele tener escaso éxito. La cirugía puede tener complicaciones, que en el caso del micetoma son, básicamente, la fístula broncopleural y la infección pulmonar perioperatoria. Además, en los enfermos que tienen un aspergiloma pulmonar se ha descrito una mortalidad perioperatoria más elevada que en las otras causas no neoplásicas que requieren tratamiento quirúrgico. Por otra parte, muchos de los pacientes que son portadores de un micetoma presentan abundantes lesiones cica-

Figura 4-4 Diferentes materiales que pueden utilizarse para la embolización de las arterias bronquiales hipertrofiadas.

4

Tabla 4-2

•

Hemoptisis

Complicaciones de la embolización bronquial

Paraplejía Dolor torácico Disfagia Infarto bronquial Estenosis bronquial Infarto esplénico u otro tipo de infarto sistémico Fístula broncoesofágica Embolismo paradójico Migración de un coil Hipertensión pulmonar (si coexiste un shunt izquierda-derecha)

Figura 4-5 Solución de una hemoptisis mediante la embolización de la arteria bronquial con partículas de polivinilo alcohol.

Del mismo modo que en otro tipo de intervenciones, la morbimortalidad postoperatoria es más elevada en los procedimientos quirúrgicos urgentes que en los electivos. Por ello es recomendable estabilizar al paciente e intentar, siempre que sea posible, la cirugía programada. En este caso, medidas temporales para frenar la hemorragia, como por ejemplo la arteriografía con embolización, parecen ser una buena alternativa, en espera del tratamiento definitivo. Cuando la causa del sangrado es una tumoración endobronquial, la fotocoagulación con láser puede ser una buena solución provisional. En la actualidad, con la mejora de las técnicas de radiología intervencionista, las indicaciones de la cirugía para el tratamiento de la hemoptisis amenazante han ido disminuyendo de manera gradual. En resumen, la hemoptisis es un síntoma alarmante que puede obedecer a diferentes causas y que es potencialmente muy grave, por lo que su abordaje requiere una actuación urgente multidisciplinaria y protocolizada para controlar su morbimortalidad.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

Figura 4-6 Radiografía posteroanterior de tórax tras la implantación de un coil para completar el tratamiento de una hemoptisis.

triciales pulmonares que contraindican la opción quirúrgica. En ocasiones se plantea la cirugía como último recurso terapéutico, para controlar la hemoptisis cuando han fallado las técnicas intervencionistas no quirúrgicas.

1. Andreo García F, Prats Bardají MS, Ruiz Manzano J, Perendreu Sans J, Muchart Masaller J et al. Hemoptisis amenazante. Resultados del tratamiento mediante embolización arterial. Rev Clin Esp 2001;201:113-7. 2. Bruzzi JF, Rémy-Jardin M, Delhaye D, Teisseire A, Khalil C, Rémy J. Multi-detector row CT of hemoptysis. Radiographics 2006;26:3-22. 3. De Gregorio MA, Medrano J, Laborda A, Higuera T. Hemoptysis workup before embolization: single-center experience with a 15-year period follow-up. Tech Vasc Interv Radiol 2007;10: 270-3. 4. Fraser RS, Colman N, Müller NL, Paré PD. Los sistemas vascular pulmonar y bronquial. En: Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 4ª ed. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana. 2002;71-124. 5. Hakanson E, Konstantinov IE, Fransson S-G, Svedjeholm R. Management of life-threatening haemoptysis. Br J Anaesth 2002; 88:291-5.

29

30

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

6. Haponik EF, Chin R. Hemoptysis: clinician’s perspectives. Chest 1990;97:469-75. 7. Haponik EF, Fein A, Chin R. Managing life-threatening hemoptysis: has anything really changed? Chest 2000;118:1431-5. 8. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997;112:440-4.

9. Roig Cutillas J, Llorente Fernández JL, Ortega Morales FJ, Orriols Martínez R, Segarra Medrano A. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997;33:31-40. 10. Roig J, Molins, L, Orriols R, Gómez J, González M. Approach to life-threatening haemoptysis. Clin Pulm Med 2003; 10:327-35.

5

Nódulo pulmonar solitario CARLOS JOSÉ ÁLVAREZ MARTÍNEZ

INTRODUCCIÓN El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una opacidad radiológica rodeada de parénquima pulmonar, de forma más o menos redondeada y no asociada a otras lesiones radiológicas pleuroparenquimatosas o mediastínicas relevantes (figura 5-1). Actualmente se emplea más el término de lesión focal, pues con frecuencia la forma de la lesión no es lo suficientemente esférica como para hablar de nódulo. El diámetro que separa un nódulo de una masa pulmonar es arbitrario y suele establecerse en 30 mm, aunque históricamente ha oscilado entre 20 y 60 mm. Sin embargo, las lesiones focales por encima de 30 mm son neoplasias con mucha frecuencia y su diagnóstico diferencial se corresponde mejor con el de las masas. Clásicamente, el NPS era un hallazgo de la radiografía simple de tórax. En la actualidad es cada vez más frecuente el nódulo, único o múltiple, encontrado en la tomografía computarizada torácica (TCT) realizada para el estudio de otras enfermedades o para el diagnóstico precoz de un carcinoma pulmonar. Por otro lado, una proporción importante de lesiones focales apreciadas en una radiografía simple de tórax

Figura 5-1 Radiografía torácica posteroanterior que evidencia un nódulo pulmonar de 14 mm en el campo medio izquierdo. En un recuadro superpuesto se muestra la imagen de la tomografía computarizada torácica expuesta con ventana de pulmón. Obsérvese la buena definición de los bordes. El diagnóstico final fue de hamartoma. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

no se confirman en la TCT. Los nódulos múltiples corresponden a otra situación. Tienen un espectro etiológico similar al de los NPS, pero la frecuencia etiológica es bastante diferente y, en concreto, en caso de ser malignos, es más habitual que se trate de metástasis. En caso de que sean benignos suele tratarse de granulomas o lesiones infecciosas. Todo ello siempre que tengan tamaños similares o superiores a 10 mm, pues es frecuente, al evaluar un NPS o un tumor pulmonar, que se aprecien otros pequeños nódulos en la TCT. Cuando son subcentimétricos suelen ser benignos y, por tanto, con mayor probabilidad de benignidad cuanto menor sea su tamaño.

ETIOLOGÍA La frecuencia de nódulos en la población general es desconocida. Se estima que puede apreciarse un NPS en una o dos radiografías de tórax por cada mil practicadas en un ámbito clínico. La incidencia de lesiones nodulares en la TCT realizada en adultos fumadores para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón es muy elevada, del 20% al 50%, generalmente menores de 10 mm, y con un 10% de nódulos incidentales en los sucesivos estudios radiológicos anuales. El NPS es la manifestación radiológica de muchas enfermedades (tabla 5-1). Sin embargo, la mayor parte de los nódulos se deben sólo a unas pocas entidades, principalmente neoplasias pulmonares, granulomas y hamartomas. La prevalencia de la malignidad es enormemente variable entre las diferentes series publicadas, desde un 5% hasta un 80% o más, según procedan de exámenes de salud o de trabajos en relación con técnicas diagnósticas. La proporción de NPS malignos entre los encontrados en una TCT en los estudios de diagnóstico precoz del carcinoma de pulmón es muy baja, del 1% al 10% según el tamaño del nódulo. Casi todos los NPS malignos (80%-90%) son carcinomas pulmonares. Puede ser cualquier subtipo histológico, incluido el bronquioloalveolar, aunque los más frecuentes son el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Las metástasis representan menos del 10% de los NPS, salvo que los pacientes tengan otra neoplasia, y los carcinoides dan cuenta de un 1% a 3%, pues el 80% de estos últimos son centrales. Hay lesiones benignas que precisan un diagnóstico y un tratamiento oportunos, como la tuberculosis activa, la hidatidosis y otras infecciones, o las

31

32

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

malformaciones arteriovenosas pulmonares. Sin embargo, el 90% de los nódulos benignos son granulomas o hamartomas, que no representan otro problema clínico que el de la distinción segura de un tumor maligno. Los hamartomas suponen menos del 10% de los NPS. Pueden tener calcificación, a veces con un patrón característico «en palomitas», y en la TCT pueden apreciarse zonas de densidad grasa, lo que permite el diagnóstico hasta en la mitad de los casos (figura 5-2). Tabla 5-1

Causas de un nódulo pulmonar solitario

Nódulos malignos Carcinoma broncogénico: adenocarcinoma, epidermoide, de células grandes, de células pequeñas Carcinosarcoma Sarcoma pulmonar Melanoma pulmonar Hemangioendotelioma Plasmocitoma Tumor carcinoide Linfoma pulmonar Metástasis pulmonar Nódulos benignos Granulomas infecciosos: tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, sífilis, brucelosis Parasitosis: ascaridiasis, toxocariasis, hidatidosis, dirofilariasis, paragonimiasis, pneumocistosis Micetoma Neumonía redonda, absceso pulmonar Bronquiectasia rellena Neumonía organizada Lesiones congénitas: atresia bronquial, hipoplasia pulmonar, malformación adenomatoidea, secuestro pulmonar, quiste broncogénico Enfermedades vasculares: malformación arteriovenosa, aneurisma o variz Granulomatosis de Wegener Granuloma eosinófilo Sarcoidosis Nódulo reumatoide Tumor inflamatorio Silicoma y silicoantracoma Hamartoma Amiloidoma Tumores benignos: lipoma, leiomioma, quemodectoma, fibroma, condroma, hemangiopericitoma, hemangioma, papiloma, neurofibroma Ganglio intrapulmonar Endometrioma Infarto pulmonar Atelectasia redonda Hematoma y contusión pulmonar Impacto mucoide Neumonía lipoidea Neumatocele o bulla rellenos

DIFERENCIAS ENTRE LOS NÓDULOS PULMONARES MALIGNOS Y LOS BENIGNOS En general, la evaluación de un NPS se dirige a la diferenciación entre los NPS benignos, que no requieren tratamiento, como ocurre con los granulomas, los hamartomas, la fibrosis o los ganglios intrapulmonares, y las neoplasias malignas tratables. Al respecto existen diferencias en muchos aspectos.

Factores relacionados con el paciente La edad es uno de los factores más fuertemente asociados a la malignidad. A mayor edad, mayor es la probabilidad de una neoplasia. Por debajo de 35 o 40 años la probabilidad es baja; sin embargo, se incrementa conforme aumentan las décadas para cualquier tamaño del nódulo (figura 5-3). La exposición al tabaco, el principal factor de riesgo del carcinoma broncogénico, también se asocia a la malignidad como, probablemente, la exposición a radiaciones, asbesto u otros cancerígenos. También una historia familiar de tumores. El NPS en los pacientes con una neoplasia maligna previa o concomitante tiene una alta probabilidad de ser maligno. Puede ser una metástasis o un carcinoma de pulmón (segundo tumor primario), aunque, si es la única focalidad potencialmente metastásica, esto requiere una confirmación histológica, pues puede haber nódulos benignos. Los pacientes con una tuberculosis, una artritis reumatoide, una enfermedad de Rendu-Osler o una neumoconiosis

Figura 5-2 Tomografía computarizada torácica de un hamartoma de 30 mm de diámetro ubicado en el lóbulo inferior izquierdo, en contacto con la pared posteromedial. La imagen fue tomada en decúbito prono durante la punción transtorácica, apreciándose la densidad metálica de la aguja. En el interior del nódulo se aprecian múltiples zonas de baja densidad, a pesar de no ser un corte fino. La imagen es característica de un hamartoma y el estudio citológico fue compatible con ello.

5

Probabilidad de malignidad

1 0,9 0,8 0,7

20 mm

0,6 15 mm

0,5

30 mm

0,4 10 mm

0,3 25 mm

0,2

5 mm

0,1 0 20

30

40

50

60

70

80

90

Años de edad

A

Probabilidad de malignidad

1 0,9 0,8

15 mm

30 mm

0,7

10 mm 25 mm

0,6 0,5

5 mm

0,4 20 mm

0,3 0,2 0,1

•

Nódulo pulmonar solitario

pequeño no descarta un origen neoplásico, sobre todo en los pacientes con una neoplasia previa. Las características de los bordes y el carácter esférico o lobulado también se relacionan con el origen maligno o benigno de un NPS. Los nódulos esféricos con bordes nítidos son más frecuentemente benignos, aunque también suelen ser benignos los que tienen forma geométrica. Los bordes mal definidos se asocian con la malignidad. Cuando se aprecian bordes espiculados en la TCT la probabilidad de malignidad supera el 80%-90% (figura 5-4). Los nódulos benignos suelen ser «sólidos». Cuando la densidad es de tipo «vidrio deslustrado» o mixta, con una parte sólida y otra parte semisólida, la probabilidad de malignidad aumenta y, muy particularmente, en los nódulos subcentimétricos. Tanto los carcinomas primitivos como los granulomas son más frecuentes en los lóbulos superiores, aunque esta localización se ha asociado a malignidad en algún estudio. La calcificación del nódulo se relaciona con la benignidad. Cuando la calcificación es central, laminar o total se considera que esto es un buen criterio de benignidad, excepción hecha de los pacientes con neoplasias que puedan calcificarse, como los osteosarcomas o los condrosarcomas. Los tumores malignos rara vez presentan una calcificación y, cuando lo hacen, ésta es excéntrica. La identificación del calcio en la radiografía simple de tórax puede no ser un hallazgo seguro, ya que tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad menor del 90%. La TCT es mucho más segura para valorar este aspecto (figura 5-5).

0 20

B

30

40

50

60

70

80

90

Años de edad

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-3 A. Probabilidad de malignidad, estimada en función del diámetro mayor del nódulo, en milímetros (diferentes líneas), y la edad del paciente, cuando hay una buena definición de los bordes en la radiografía simple de tórax. B. La misma gráfica cuando los bordes están mal definidos.

pueden tener nódulos asociados a esas enfermedades. También es diferente el espectro etiológico de los nódulos en los pacientes inmunodeprimidos, como en los trasplantados o en los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, en los que aumenta la proporción de infecciones, linfomas y otras neoplasias.

Factores radiológicos El tamaño del nódulo se asocia fuertemente con la malignidad (v. figura 5-3). Los nódulos pulmonares benignos generalmente son menores de 20 mm. Por encima de 20 mm la prevalencia de malignidad es mayor del 50%. En un NPS detectado en la TCT la probabilidad de malignidad es mínima si el tamaño es menor de 5 mm (0%-1%) y baja si el NPS mide menos de 10 mm (6%-28%). No obstante, un tamaño

Figura 5-4 Tomografía computarizada torácica (TCT) que muestra, en la parte izquierda, un nódulo de 25 mm de bordes espiculados en el lóbulo superior derecho. En la parte superior derecha se observa una tomografía por emisión de positrones (PET) que muestra la intensa actividad metabólica del nódulo. La actividad mediastínica de fondo prácticamente no se aprecia. En la parte inferior derecha se presenta la imagen de fusión TCT-PET. El estudio histológico evidenció que se trataba de un adenocarcinoma.

33

34

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

la primera entrevista que se tiene con el paciente. Con ellos puede hacerse una primera estimación de la probabilidad de malignidad de un NPS. La mayoría de los clínicos la hace intuitivamente. No obstante, se han propuesto diferentes modelos y reglas de clasificación del NPS (tabla 5-2). Los modelos clásicos se basan en el teorema de Bayes de probabilidades condicionadas, y se han construido con datos de la literatura sobre NPS demostrados en una radiografía simple de tórax. Uno de

Tabla 5-2

Cálculo de la probabilidad de malignidad en un nódulo pulmonar solitario

1. Modelo de Cummings (1986) basado en el teorema de Bayes

Figura 5-5 Tomografía computarizada torácica que muestra un nódulo totalmente calcificado en el lóbulo inferior izquierdo.

Estabilidad o crecimiento del nódulo El tiempo de duplicación es el período de tiempo en el que un nódulo dobla su volumen. Si el NPS es visible en las radiografías de tórax previas puede calcularse su velocidad de crecimiento. Aproximadamente, un incremento del diámetro de un 30% supone la duplicación del volumen. Las neoplasias malignas suelen tener tiempos de duplicación que oscilan entre 20 y 450 días. Los crecimientos más rápidos suelen deberse a enfermedades inflamatorias agudas, como neumonías, abscesos, hemorragias o infartos. La estabilidad radiológica durante 24 meses, lo que implica un tiempo de duplicación mayor de 730 días, es un criterio de benignidad, aunque con ciertas limitaciones en los tumores de baja agresividad, como los carcinomas bronquioloalveolares o los carcinoides. Cuando el NPS no es visible en radiografías de tórax previas hay que asumir que se trata de un nódulo en crecimiento y que es, por tanto, maligno con alta probabilidad. Valorar prospectivamente el crecimiento de un NPS, como cuando se indica una pauta de observación, puede ser poco fiable si se basa en una radiografía simple de tórax en los NPS pequeños. Incluso con la TCT puede ser complejo por la dificultad de establecer diferencias de pocos milímetros, dada la variabilidad inherente al observador y la debida a la técnica y también porque el crecimiento puede no ser igual en todos los ejes. Los nuevos equipos de TCT permiten, con los programas informáticos adecuados, valorar el volumen y detectar cambios en la forma y diferencias en el tamaño de tan sólo 0,3 mm. Pueden así distinguirse crecimientos sugerentes de malignidad en tan sólo 4 a 6 semanas.

PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD EN UN NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Los factores asociados a la malignidad o benignidad de un NPS valorados hasta ahora pueden conocerse, en su mayoría, ya en

Razones de probabilidad (RP) de malignidad y cálculo del «odds ratio» de malignidad (ORm) y de la probabilidad de malignidad (PM) ORm  RP prevalencia  RP diámetro  RP edad  RP tabaquismo. PM  OR/(ORm  1) Variable

RP

Prevalencia: examen en salud por indicación médica

0,1 0,7

Diámetro (mm): 15 15-22 23-32 33-42 43-52 53-60

0,1 0,5 1,7 4,3 6,6 29,4

Tabaquismo activo: (cigarrillos/día) 1-9 10-20 21-40 40

0,3 1 2 3,9

2. Modelos logísticos: PM 

Variable

RP

Edad (años): 36 36-44 45-49 50-59 60-69 70-83

0,1 0,3 0,7 1,5 2,1 5,7

Tabaquismo: nunca puros o pipa ocasional ex fumador (años) 4 4-6 7-12 12

0,15 0,3 1,5 1,4 1 0,5 0,1

ex (1  ex)

a) Modelo de Swensen (1997) x  6,827  (0,039  edad)  (0,7927  tabaquismo)  (1,339  cáncer)  (0,127  diámetro) + (1,047  espiculación)  (0,784  lóbulos superiores) b) Modelo de Álvarez (2000) x  11,885  (0,229  diámetro)  (2,349  bordes)  (0,069  edad) Edad en años; tabaquismo: 1 sí, 0 no; cáncer: 1 sí, 0 no; diámetro: en mm; espiculación o bordes: 1 sí, 0 no; lóbulos superiores: 1 si está ahí localizado, 0 si está en otro lóbulo

5

ellos seleccionó la prevalencia basal (probabilidad preprueba estimada en función de que la radiografía de tórax se indicara en un examen de salud o por una afección médica), el diámetro del nódulo, la edad del paciente y los antecedentes de tabaquismo, como variables asociadas a la malignidad. Otra regla de clasificación propuesta, obtenida mediante un modelo de regresión logística elaborado con datos propios, ha permitido demostrar que son variables asociadas a la malignidad la edad, el tabaquismo, el antecedente neoplásico, el diámetro medio del nódulo, el carácter de los bordes y la localización. La capacidad diagnóstica del modelo fue buena (área bajo la curva operador-receptor o ROC de 0,83 ± 0,02). En un análisis de nuestra experiencia en 208 pacientes con NPS de origen indeterminado hasta de 30 mm de diámetro encontrados en la radiografía simple de tórax, aplicando también un modelo multivariable de regresión logística, se seleccionaron sólo tres variables asociadas de forma independiente con la malignidad: la edad, el diámetro del nódulo y la definición, buena o mala, de los bordes. El modelo generado era eficaz (2 98,5; p  0,0001; R2 0,56), estaba bien calibrado, es decir, las probabilidades que asignaba se correspondían con las realmente observadas (prueba de Hosmer-Lemeshow) y tenía una alta capacidad discriminante para diferenciar entre un NPS maligno y uno benigno (área bajo la curva ROC de 0,91). En la figura 5-3 se muestra la probabilidad de malignidad asignada por nuestro modelo en función de la buena o mala definición de los bordes. En todos estos trabajos y en los estudios de nódulos pulmonares demostrados con una TCT, excluyendo los casos de una neoplasia maligna previa o concomitante y la evidencia de crecimiento, los predictores más potentes de malignidad son el tamaño de la lesión, sus características en cuanto a la forma, los bordes y la densidad, la edad del paciente y la historia de tabaquismo. Con estos datos puede estimarse una probabilidad de malignidad, bien empíricamente o bien consultando las reglas de clasificación (v. tabla 5-2). De esta probabilidad de malignidad estimada depende la indicación de las distintas pruebas y su interpretación.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN EL ESTUDIO DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Tomografía computarizada torácica La TCT es muy superior a la radiografía simple de tórax en la valoración del NPS. Permite detectar otros nódulos o adenopatías mediastínicas, confirmar la lesión focal y diagnosticar los pseudonódulos (nódulos extraparenquimatosos), que frecuentemente son falsos positivos en la radiografía, y así ayuda en la planificación de la biopsia o de la punción del nódulo. Las características radiológicas del NPS se aprecian mejor en la TCT, particularmente si se hacen cortes finos y se emplean equipos helicoidales y multicorte. Valora mejor el tamaño, la calcificación, la densidad y el carácter de los bordes. En algunos casos permite un diagnóstico específico, como en las mal-

•

Nódulo pulmonar solitario

formaciones arteriovenosas, los micetomas, las atelectasias redondas o los hamartomas. Densitometría.

Algunos estudios han encontrado diferencias de densidad entre los nódulos benignos y malignos, permitiendo descartar la malignidad en una proporción significativa de NPS. Las dificultades para reproducir estos resultados entre diferentes observadores y equipos, y la necesidad de un simulador para hacer las comparaciones, han dificultado el uso de la densitometría en la práctica clínica.

Intensificación del nódulo con un contraste.

Los NPS malignos tienen mayor aporte vascular que los granulomas. Esto puede valorarse mediante el estudio de la captación de contraste y el aumento consiguiente de la densidad radiológica en la TCT tras su administración. Un trabajo multicéntrico prospectivo ha demostrado una sensibilidad del 98% para la malignidad (con un punto de corte de 15 unidades Hounsfield de incremento) y una especificidad del 58%. No obstante, hay falsos negativos y falsos positivos. Efectivamente, esta técnica tiene limitaciones en los NPS pequeños, cavitados o con necrosis, y tiene cierta variabilidad interobservador. Puede ser una exploración muy útil si se tiene experiencia con el procedimiento.

Tomografía por emisión de positrones El estudio del NPS es una de las principales indicaciones de la tomografía por emisión de positrones (PET). Esta técnica es útil para diferenciar las lesiones en función de su metabolismo, tras la inyección de 18F-desoxi-D-glucosa (FDG) (v. figura 5-4). La captación de la FDG es mayor en las lesiones malignas que en las benignas. Los falsos negativos se deben a una técnica defectuosa, a la existencia de hiperglucemia, a un tamaño pequeño (el umbral de detección es de unos 7 mm) o a la presencia de un tumor carcinoide, un carcinoma bronquioloalveolar o un adenocarcinoma. Los falsos positivos son más frecuentes. Las lesiones infl amatorias, como las producidas por la tuberculosis, las neumonías, las micosis y otras infecciones, pueden dar imágenes calientes. Son numerosos los estudios que han evaluado la utilidad de la PET en el diagnóstico del NPS. La mayoría de ellos son de calidad científica deficiente, como se ha señalado en dos metaanálisis, uno publicado en el 2001, que agrupó 1.474 lesiones (NPS y masas), y otro realizado en nuestro grupo en el 2000, con 26 estudios (ocho de ellos publicados como «abstracts») y 1.349 pacientes con un NPS. Los defectos metodológicos observados convergen en la sobrevaloración de la capacidad diagnóstica. La prevalencia media de la malignidad en estos estudios fue del 73% (intervalo 47% a 81%), lo que implica un sesgo de selección. El intervalo de la sensibilidad de la PET en el diagnóstico del NPS fue del 90% al 100%. Incluyendo estudios más recientes realizados en el sureste asiático, el intervalo es mayor, como se aprecia en la figura 5-6, incluso por debajo del 80% en algunos de ellos. El intervalo de especificidad es más amplio, del 52% al 90%, y

35

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

A Sensibilidad 0

20

40

Especificidad

60

80

100

100

80

60

40

20

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 REM

B

Curva operador-receptor

1,0

13

1,2 22

20

32 24 14

10

18 19

23

26

0,9

17

0,8 15

1,6 0,7 25

1

Sensibilidad

36

0,6

0,5

0,4

0,3 Área bajo la curva No ponderada = 0,5398 Ponderada = 0,5273

0,2

0,1

0,0 0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1 - Especificidad

Figura 5-6 A. Sensibilidad y especificidad medias e intervalos de confianza de la tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico del nódulo pulmonar solitario. B. Curva operador-receptor (ROC) global obtenida. A este respecto, el estudio incluye 26 trabajos y 1.349 pacientes.

5

con intervalos de confi anza amplios. El área bajo la curva ROC fue de 0,94, la sensibilidad media de 0,93 (0,90-0,95) y la especificidad media de 0,80 (0,74-0,85). Nuestras conclusiones fueron que la FDG-PET tiene una alta capacidad diagnóstica, en particular una buena sensibilidad en NPS mayores de 10-15 mm, aunque la calidad científica de los datos es muy pobre. En los NPS de tamaño pequeño la sensibilidad puede ser menor: 80% en los NPS menores de 15 mm (valoración semicuantitativa), con un 32% de falsos negativos en la PET en los nódulos detectados en una TCT realizada para la detección precoz del cáncer. La principal utilidad de la PET se encuentra en su valor para descartar la malignidad en los NPS de probabilidad intermedia y mayores de 10 mm. Reduce mucho la probabilidad posprueba cuando el estudio es negativo. Cuando el NPS es neoplásico, la PET contribuye a la estadificación, valorando la existencia de metástasis mediastínicas o sistémicas. La mayor limitación actual para su uso es la accesibilidad, al tratarse de equipos muy costosos. Se han evaluado cámaras SPECT («Single photon emission computed tomography») y otros isótopos, con sensibilidad y especificidad aceptables, aunque hasta el momento son pocos los estudios, que además parecen tener poca rentabilidad en los NPS menores de 20 mm. En una revisión sistemática publicada en el 2008, en la que se evalúan la TCT dinámica con contraste, la resonancia magnética nuclear dinámica con contraste, la PET y el SPECT depreótido en el diagnóstico de la malignidad, no se encontraron diferencias entre estas técnicas, con una sensibilidad media que osciló entre 0,93 y 0,95 y una especificidad que varió entre 0,76 y 0,82, con un área bajo la curva ROC casi idéntica entre las distintas técnicas (0,93-0,94). Esto deja un gran espacio para las preferencias de cada centro según su experiencia y la accesibilidad existente.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Obtención de muestras citohistológicas Un diagnóstico específico requiere, en muchos casos, un análisis citohistológico del nódulo. Para ello se precisa una muestra obtenida mediante una punción transtorácica (figura 5-2), realizada a través de una broncofibroscopia o por una exéresis quirúrgica. Punción transtorácica con aguja fina guiada por tomografía computarizada torácica o por radioscopia Un análisis de la literatura sobre 48 estudios ha demostrado una buena sensibilidad para esta técnica en el diagnóstico de malignidad, en concreto 86% (84%-88%), y también una gran especificidad, en concreto 99% (98%-99%). En la enfermedad benigna la especificidad es menor. La frecuencia media de neumotórax yatrogénico como complicación fue del 25%. Se precisó un drenaje en un 7% de los pacientes. La punción está contraindicada si hay mala colaboración, la función respiratoria es muy deficiente o existe un pulmón único. También en las diátesis hemorrágicas y si existe un enfi sema o bullas extensas en la proximidad del nódulo. Se producen de un 3% a un 29% de falsos negativos. En el NPS con una probabilidad

•

Nódulo pulmonar solitario

de malignidad intermedia, un resultado negativo reduce discretamente esta probabilidad. Si la probabilidad de malignidad es alta, la tasa de verdaderos negativos es igual a la de falsos negativos.

Broncofibroscopia y técnicas asociadas Para obtener muestras histológicas debe realizarse una biopsia o una punción transbronquial dirigida al nódulo mediante control radioscópico. La rentabilidad diagnóstica en el carcinoma broncogénico varía entre el 20% y el 80%. En los NPS benignos es del 10%. La técnica es más rentable en los nódulos de localización central y en los de mayor tamaño. En nuestra experiencia, analizada en dos momentos diferentes, la rentabilidad es del 80% para el diagnóstico del carcinoma, independientemente de su tamaño (mayor o menor de 20 mm) y de su localización. Los riesgos de la biopsia transbronquial son escasos y menores que los de la punción transtorácica, y puede hacerse ambulatoriamente. Sus posibles complicaciones son el neumotórax, en un 2% a 5%, y la hemoptisis o los hematomas, menos frecuentemente. Se están evaluando broncoscopios ultrafinos para acceder mejor a las lesiones, la ecografía endoscópica para mejorar el rendimiento y las técnicas de navegación virtual para guiar la pinza hasta el nódulo. Videotoracoscopia y toracotomía Una importante indicación de la videotoracoscopia es la exéresis diagnóstica o diagnóstico-terapéutica del NPS. Puede ser difícil localizar el nódulo, al no ser posible la palpación manual. Hay varios procedimientos para marcarlo previamente, generalmente mediante una punción transtorácica previa dirigida con una TCT y la introducción de un colorante o de un arpón metálico. Los riesgos son bajos, con apenas mortalidad (menor del 1%), escasa morbilidad y buen rendimiento en el diagnóstico del nódulo, similar al de la toracotomía, pero con menos morbilidad. Cuando el NPS es un carcinoma pulmonar, si la situación clínica del enfermo lo permite, la técnica se convierte en una toracotomía para hacer una resección reglada, aunque hay grupos que lo hacen mediante la propia toracoscopia. La toracotomía tiene escasa mortalidad: menor del 1% en los NPS benignos y del 2% al 5% en los malignos. Influyen el tipo de resección (resección menor, lobectomía o neumonectomía), la edad del paciente y la comorbilidad.

EVALUACIÓN SECUENCIAL DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO El estudio de un NPS finaliza cuando se hace un diagnóstico específico, momento en el que lo que se evalúa y trata es esa enfermedad en cuestión. No obstante, muchos nódulos benignos no son fáciles de diagnosticar si no es con su exéresis completa, resección que es terapéuticamente inútil. El objetivo, pues, es diagnosticar y tratar los NPS que representan enfermedades activas, en particular un cáncer de

37

38

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

pulmón, en el que la resección en un estadio precoz conlleva supervivencias del 70% al 80% a los 5 años, y no someter a los costes y riesgos de los distintos procedimientos a pacientes con granulomas, hamartomas y otras lesiones benignas inespecíficas. No hay una forma de actuación aceptada unánimemente. En la evaluación, los elementos claves son la estimación de la probabilidad de malignidad, la accesibilidad a las distintas pruebas diagnósticas y la

experiencia con ellas, y los valores y actitud del paciente. En la figura 5-7 se muestra una evaluación secuencial del NPS en nuestro medio. La evaluación clínica y radiológica inicial comprende la anamnesis y la exploración física completas, así como el análisis de las características radiológicas iniciales de la radiografía simple de tórax, de la TCT, si se dispusiera de ella, y de posibles estudios radiológicos previos, que deben buscarse

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Evaluación clínica y radiológica inicial

Probabilidad de malignidad baja

Tomografía computarizada torácica (incluyendo cortes finos)

Probabilidad de malignidad intermedia

Situaciones especiales

Probabilidad de malignidad alta

Punción o biopsia

Punción o biopsia

Negativa

Negativa

Diagnóstico específico

Tomografía por emisión de positrones

Negativa

Positiva

Cirugía Observación

Figura 5-7

Algoritmo de manejo del nódulo pulmonar solitario.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

5

de forma diligente. Los pacientes que tienen datos clínicos que orientan fuertemente hacia la causa del NPS y que, por tanto, requieren de un estudio particularizado, se consideran como situaciones especiales. Es el caso de los pacientes con una inmunodepresión grave, una clínica aguda sugerente de una neumonía, un absceso, un embolismo o una contusión pulmonar, una telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber) o de los pacientes con una neoplasia maligna actual o previa, en los que la probabilidad de malignidad de los nódulos es muy alta, por lo que las decisiones a tomar dependen mucho de las opciones terapéuticas. También se incluyen aquí los enfermos con otra focalidad clínica o radiológica, como adenopatías mediastínicas prominentes o lesiones focales en otros órganos, y los pacientes con una comorbilidad grave, pues requieren un manejo adaptado a esas situaciones clínicas. Los nódulos calcificados y estables más de dos años tienen una probabilidad de malignidad baja y en ellos se recomienda la observación. En caso contrario se aconseja, de no haberse efectuado antes, una TCT, que ha de incluir cortes finos sobre el nódulo. El estudio mediante la TCT permite diagnosticar ciertas causas. Es el caso de algunos hamartomas, malformaciones arteriovenosas, lesiones quísticas, micetomas, pseudonódulos o nódulos calcificados. A veces pueden apreciarse otras lesiones pulmonares o mediastínicas relevantes, que también requieren un estudio individualizado. Los equipos con experiencia en el estudio con contraste del NPS pueden incorporar esta técnica a la evaluación. En ese momento, teniendo en cuenta la edad, los factores de riesgo del carcinoma pulmonar y las características radiológicas, se estima la probabilidad de malignidad (v. figura 5-3 y tabla 5-2). Ésta es baja cuando los NPS son de pequeño tamaño (menores de 10 mm), los bordes son netos o el paciente tiene menos de 40 años, por lo que en estos casos se recomienda la observación. La probabilidad de malignidad es alta en los NPS mayores de 15 mm, con bordes espiculados, con densidad inhomogénea con parte sólida y parte en vidrio deslustrado, de aparición reciente, o con evidencia de crecimiento. En estos casos algunos autores recurren a la cirugía diagnóstico-terapéutica. Nuestro grupo favorece el diagnóstico histológico previo, considerando la alta rentabilidad de la biopsia transbronquial y de la punción transtorácica en el diagnóstico del carcinoma de pulmón. Y además, la mejora que este diagnóstico histológico supone para la estadificación y la decisión terapéutica individualizada. Si la biopsia es negativa, se recomienda la cirugía, pues la PET, incluso si es negativa, no reduce suficientemente la probabilidad de malignidad. En los NPS de probabilidad de malignidad intermedia se recomienda, si son accesibles, la biopsia transbronquial o la punción transtorácica, con las que se diagnostica el 80% de los carcinomas. Si estas pruebas no son diagnósticas, la probabilidad de malignidad del nódulo se reduce relativamente poco. Si el tamaño es mayor de 10 mm se aconseja la realización de una PET. Un resultado negativo aminora bas-

•

Nódulo pulmonar solitario

tante la probabilidad de malignidad y permite recomendar la observación. Un resultado positivo la aumenta y sugiere la necesidad de un diagnóstico histológico, si es preciso mediante cirugía videotoracoscópica o una toracotomía. La observación radiológica puede hacerse con una radiografía simple de tórax, aunque la TCT es más precisa. En un futuro próximo, con equipos de última generación y programas que permitan evaluar el volumen del NPS, podrá repetirse el estudio en 6 semanas para detectar su crecimiento. En la actualidad se aconseja un control trimestral durante el primer año, semestral el segundo y luego anual. Los nódulos subcentimétricos en la TCT pueden seguirse menos estrechamente, en función del tamaño y los factores de riesgo del paciente (tabla 5-3).

Tabla 5-3

Pauta de observación en los nódulos pulmonares subcentimétricos hallados en la tomografía computarizada torácica* En un no fumador sin factores de riesgo de cáncer

En un fumador o con otros factores de riesgo de cáncer

5 mm

No seguimiento

TCT en 12 meses

5-6 mm

TCT en 12 meses

TCT en 6 a 12 meses y a los 18 a 24 meses

7-8 mm

TCT en 6 a 12 meses y a los 18 a 24 meses

TCT en 3 a 6 meses, 9 a 12 meses y a los 24 meses

8 mm

TCT en 3, 9 y 24 meses. Considerar una PET o una biopsia

* Hallados de forma incidental en pacientes sin cáncer extrapulmonar ni clínica sistémica. PET, tomografía por emisión de positrones; TCT, tomografía computarizada torácica.

BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Álvarez Martínez CJ. Determinación de un modelo predictivo de la probabilidad de malignidad en el nódulo pulmonar solitario y verificación de la bondad predictiva del modelo. Tesis doctoral. Madrid. Universidad Complutense. 2000. 2. Álvarez Martínez CJ, Pozo Rodríguez F. Tomografía de emisión de positrones en nódulo pulmonar solitario y en cáncer de pulmón. En: López Encuentra A, Llobregat Poyán N, eds. Cáncer de pulmón. Madrid: Ediciones Doyma SL. 2002;3:47-57. 3. Cronin P, Djamena BA, Nelly AM, Carlos RC. Solitary pulmonary nodules: meta-analytic comparison of cross-sectional imaging modalities for diagnosis of malignancy. Radiology 2008;246:772-82. 4. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR, Midthun DE, Naidich D, Ost DE. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Chest 2007;132:108S-30S. 5. Hartman TE. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule. Radiol Clin of North Am 2005;43:459-65.

39

40

SECCIÓN I

Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

6. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, Cook DJ. Transthoracic needle aspiration biopsy for the diagnosis of localised pulmonary lesions: a meta-analysis. Thorax 1999;54:884-93. 7. Libby DM, Smith JP, Altorki NK, Pasmantier MW, Yankelevitz D, Henschke CI. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest 2004;125:1522-9. 8. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348:2535-42.

9. Pozo Rodríguez F, Álvarez CJ, Melero Moreno C, Pozo MA, Martín Roncero W, Martín García I et al. Revisión sistemática de la eficacia diagnóstica de la tomografía por emisión de positrones en el nódulo pulmonar solitario. 2004. http://www.mbeneumologia.org. 10. Shaham D, Guralnik L. The solitary pulmonary nodule: radiologic considerations. Semin Ultrasound. CT and MR 2000;21:97-115.

6

Aplicaciones clínicas de la exploración funcional respiratoria FRANCISCO GARCÍA RÍO y JOSÉ MARÍA PINO GARCÍA

INTRODUCCIÓN El estudio de la función pulmonar resulta importante en muchas situaciones clínicas, tanto ante una sospecha diagnóstica como en los individuos expuestos a diversos factores de riesgo. Sus principales indicaciones se cifran en evaluar síntomas, signos o alteraciones de laboratorio, caracterizar el curso clínico de enfermedades que afectan a la función pulmonar, valorar intervenciones terapéuticas, establecer el pronóstico de un enfermo, categorizar al personal expuesto a un tóxico, estimar el riesgo preoperatorio, precisar el grado de incapacidad laboral y estudiar el estado de salud (tabla 6-1). En la exploración funcional respiratoria básica se incluyen la espirometría y la curva flujo-volumen, las pruebas broncodinámicas, la determinación de los volúmenes pulmonares, el análisis de los gases sanguíneos y la cuantificación de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (figura 6-1). No obstante, una evaluación funcional completa puede requerir la realización de otros procedimientos, como un estudio de los músculos respiratorios, una prueba de ejercicio o un análisis de la fracción exhalada de óxido nítrico. En este capítulo se pretende efectuar una somera revisión de la aplicación clínica de las pruebas de función pulmonar más habituales.

ESPIROMETRÍA Y CURVA FLUJO-VOLUMEN Es, con mucha diferencia, la exploración funcional respiratoria más difundida y de mayor utilidad. En la espirometría se representa el volumen con respecto al tiempo, mientras que en la curva flujo-volumen se registra el flujo inspirado o espirado en relación con el volumen. Los parámetros derivados de la espirometría forzada con mayor relevancia clínica son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), así como la relación FEV1/FVC (%), que resulta de gran utilidad en la identificación de los distintos patrones de alteración ventilatoria. Durante algunos años se pensó que el flujo máximo mesoespiratorio (FEF25%-75%) podría ser un buen marcador de la enfermedad de la pequeña vía aérea, aunque hoy esto resulta más discutido, puesto que posee una gran variabilidad. Recientemente, se ha sugerido © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Tabla 6-1

Principales indicaciones de los estudios de función respiratoria

Prueba

Indicación

Espirometría

Evaluación de una disnea Valoración de fumadores mayores de 45 años Examen médico general Estudio después de una agudización por un asma, una EPOC o una insuficiencia cardíaca

Curva flujo-volumen

Estridor inspiratorio Sospecha de una obstrucción de la vía aérea superior: parálisis de las cuerdas vocales, estenosis traqueal Evaluación de una disnea no filiada

Prueba de broncodilatación

Tos crónica Sospecha de un asma o una EPOC Determinación de la respuesta a un tratamiento broncodilatador específico

Provocación bronquial inespecífica

Sospecha de un asma en enfermos con una espirometría normal

Volúmenes pulmonares estáticos

Disminución de la capacidad vital: restricción, hiperinsuflación o alteración mixta

Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

Diagnóstico diferencial ante una espirometría anormal Obstrucción: asma o EPOC Restricción: afectación intersticial o de la caja torácica Infiltrados radiológicos Sospecha de una enfermedad pulmonar vascular Evaluación de una disnea

Oximetría durante el ejercicio o el sueño

Estudio de una disnea de ejercicio Evaluación de una incapacidad Valoración de la necesidad de oxigenoterapia Estimación de alteraciones respiratorias durante el sueño

Presiones respiratorias

Debilidad muscular, parálisis diafragmática, miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica, secuelas de una poliomielitis

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

43

44

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

Espirometría FEV1/FVC ⬍70%

No FVC normal

Sí Sí

No

FVC normal No

Sí TLC normal

Sí TLC normal

No Sí Normal

Restricción

DLCO normal

DLCO normal

Sí Normal

No Enfermedad pulmonar vascular

Sí Trastorno de la caja torácica o neuromuscular

Obstrucción

No Trastorno mixto

DLCO normal No Neumonitis o neumopatía intersticial difusa

Sí Asma o bronquitis crónica

No Enfisema

Figura 6-1 Algoritmo para la interpretación de los estudios básicos en una exploración funcional respiratoria. DLCO, capacidad de difusión del monóxido de carbono; FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC, capacidad vital forzada; TLC, capacidad pulmonar total.

que el volumen espiratorio forzado a los 6 segundos (FEV6) podría constituir una adecuada alternativa a la FVC, puesto que tiene una similar capacidad de discriminación entre los diferentes patrones de anormalidad y, además, resulta más reproducible y sencillo de determinar. La curva flujo-volumen aporta algunas variables exclusivas, entre las que destacan el flujo espiratorio máximo (PEF) y otros flujos instantáneos, como los flujos espiratorios forzados (FEF25%, FEF50% y FEF75%), que son medidas de cierta utilidad en la detección precoz de la obstrucción al flujo aéreo. Antes de realizar una espirometría forzada se aconseja efectuar una maniobra de capacidad vital lenta (VC o SVC). Este valor puede ser útil cuando la FVC está reducida y existe una obstrucción de las vías aéreas. La espiración lenta origina un menor grado de oclusión de las vías aéreas y frecuentemente el paciente logra exhalar una mayor cantidad de volumen. En contraste, en las alteraciones restrictivas se encuentran reducidas tanto la FVC como la VC. Las principales indicaciones de la espirometría se cifran en valorar la disfunción respiratoria, determinar la gravedad de un proceso, estimar el pronóstico de una enfermedad o monitorizar la evolución de un trastorno. La espirometría y la curva flujo-volumen permiten clasificar a los pacientes en diversos patrones de anormalidad. Aunque desde un punto de

vista semántico son más correctos los términos «limitación de volumen» o «limitación del flujo», el uso clínico habitual ha consagrado las expresiones «trastorno obstructivo» y «trastorno restrictivo» (figura 6-2). La combinación de un trastorno obstructivo con uno restrictivo se denomina trastorno mixto. La alteración ventilatoria obstructiva corresponde a una reducción desproporcionada del flujo aéreo máximo en relación con el máximo volumen que puede ser desplazado desde el pulmón. La espirometría permite establecer el diagnóstico de obstrucción al identificar un cociente FEV1/FVC por debajo del límite inferior de la normalidad, que de forma más o menos arbitraria se ha establecido en el 70%. En fases precoces puede originarse un enlentecimiento en la porción fi nal del espirograma, aun cuando la parte inicial no esté afectada. Esto puede apreciarse por la aparición de una forma cóncava en la curva flujo-volumen y por una reducción proporcionalmente mayor en el FEF75% o en el FEF25-75% que en el FEV1. Sin embargo, estas alteraciones (descenso del flujo espiratorio a bajos volúmenes pulmonares) no son específicas de enfermedad de las pequeñas vías aéreas. En fases más avanzadas de la obstrucción se reduce el FEV1, cuyo descenso se utiliza, además, para evaluar la gravedad del trastorno. Un caso que puede plantear dificultades de interpretación corresponde a la obtención de una FVC y un FEV1 reducidos,

6

A

B

Flujo [L/s]

Flujo [L/s]

10

10

5

5 Volumen

0 1

2

0

5

5

10

10

Volumen 1

2

Figura 6-2 Curvas flujo-volumen forzadas de un paciente con un trastorno ventilatorio obstructivo (A) y con uno restrictivo (B).

con un cociente FEV1/FVC normal o casi normal. Lo más habitual es que esto refleje un fallo del paciente al no inspirar o espirar completamente. Sin embargo, también puede producirse en aquellos casos en los que el flujo espiratorio está tan reducido que el enfermo no es capaz de exhalar por completo hasta su volumen residual. Puede ser útil entonces la obtención de la VC. Un colapso precoz de la pequeña vía aérea durante la espiración también puede originar un patrón similar, que se puede sospechar ante una notable mejoría de la FVC y del FEV1 tras la administración de broncodilatadores. La alteración obstructiva es el trastorno más frecuentemente observado en la espirometría y puede resultar de uno o varios de los siguientes factores: Q

Q

Q

Q

Aplicaciones clínicas de la exploración funcional respiratoria

FEV1 resulta sensible en la identificación de la EPOC en los individuos fumadores mayores de 40 años. Aunque con ciertas reservas, el FEV1 también tiene un valor pronóstico en la EPOC. La historia natural de la enfermedad se ha establecido a partir del deterioro anual del FEV1. Una reducción anual superior a 50 mL se considera como un criterio de progresión acelerada de la enfermedad. Por esta misma razón, el FEV1 resulta especialmente relevante para valorar el efecto de ciertas intervenciones terapéuticas, en particular la supresión del tabaquismo. No obstante, el FEV1 y el cociente FEV1/FVC no siempre guardan una buena relación con los síntomas, la calidad de vida o la tolerancia al ejercicio en los pacientes que padecen una EPOC. El análisis de la curva flujo-volumen también puede resultar de utilidad para la identificación de una obstrucción intra- o extratorácica. Las presiones a través de las vías aéreas extratorácicas muestran un patrón completamente diferente durante las maniobras forzadas, porque la presión externa a las vías aéreas está próxima a la presión atmosférica y no se influye por los esfuerzos inspiratorios o espiratorios. Mientras que el FEV1 resulta poco sensible en la detección de la obstrucción de las vías aéreas superiores, la morfología de la curva flujo-volumen se modifica de forma precoz, mostrando tres patrones diferenciados (figura 6-3). En la obstrucción fija (estenosis postintubación, neoplasias endotraqueales o estenosis de ambos bronquios principales) existe una meseta tanto en la rama inspiratoria como en la espiratoria de la curva, cuya extensión guarda relación con la obstrucción. En la obstrucción variable extratorácica (parálisis de las cuerdas vocales, bocio o lesiones de los quemados) la meseta se localiza en la rama inspiratoria, ya que la presión intratraqueal es negativa y favorece el colapso. Por el contrario, en la obstrucción variable intratorácica (estenosis localizadas dos centímetros por debajo del manubrio esternal) el colapso se produce en la espiración, como consecuencia de la compresión dinámica de las vías aéreas. Estos patrones justifican la indicación de una curva flujo-volumen siempre que se detecte un estridor durante una respiración forzada. El valor de la espirometría en el diagnóstico de una alteración ventilatoria restrictiva es limitado, puesto que se requiere la presencia de una capacidad pulmonar total (TLC) reducida y de un cociente FEV1/FVC normal. Sin embargo, la existencia de una FVC disminuida, un cociente FEV1/FVC normal y una morfología convexa en la rama espiratoria de la curva flujo-

Obstrucción fija

Obstrucción variable extratorácica

Obstrucción variable intratorácica

Inspiración

TLC

Flujo

Flujo

Espiración

La identificación de un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador menor del 70%, en un enfermo con una historia clínica compatible, se establece como criterio diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además, la gravedad de la enfermedad se determina en función del FEV1. La realización periódica de espirometrías a los pacientes de alto riesgo es un procedimiento fiable para la detección precoz de las enfermedades obstructivas. Recientemente se ha demostrado que el

Flujo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Q

Obstrucción de las vías aéreas debida a una contracción del músculo liso bronquial (broncoespasmo) o a una inflamación y engrosamiento de la mucosa bronquial y de las glándulas submucosas (bronquitis o bronquiolitis). Oclusión de las vías aéreas por un depósito de material diverso en su interior (exceso de moco, cuerpos extraños o tumores). Destrucción del tejido pulmonar y pérdida de la elasticidad pulmonar y, por tanto, del soporte externo de las vías aéreas (enfisema). Incremento de la colapsabilidad de las vías aéreas por una atrofia de su pared (enfisema y broncomalacia). Compresión externa de las vías aéreas por tumores o masas.

•

RV

Volumen

Volumen

Volumen

Figura 6-3 Patrones de obstrucción de la vía aérea superior detectados mediante curvas flujo-volumen. RV, volumen residual; TLC, capacidad pulmonar total.

45

46

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

volumen permite pensar en la posibilidad de una restricción (v. figura 6-2). En los enfermos con debilidad de los músculos respiratorios la espirometría puede reflejar una disminución de las presiones alcanzadas, un incremento más lento de la presión al comenzar la espiración forzada y una FVC menor. La alteración ventilatoria mixta, que puede apreciarse en la enfermedad granulomatosa crónica, la fibrosis quística, las bronquiectasias, la neumoconiosis o la insuficiencia cardíaca congestiva, se defi ne por un cociente FEV1/FVC y una TLC por debajo del límite inferior de la normalidad. Por tanto, no puede ser inferida desde la espirometría. Sin embargo, la documentación de una FVC normal y un cociente FEV1/FVC reducido permite descartar razonablemente la existencia de una restricción asociada. La valoración de la gravedad de los trastornos apreciados en la espirometría resulta de gran importancia, puesto que se relaciona con la capacidad de trabajo y con la actividad durante la vida cotidiana y con la morbilidad y el pronóstico de la enfermedad. En los últimos años se han descrito diversas e importantes aplicaciones de la espirometría fuera del campo del sistema respiratorio. Se ha demostrado que puede predecir la muerte de origen cardíaco o cerebrovascular. Es sabido que una espirometría anormal conlleva un riesgo cuatro a seis veces mayor de padecer un cáncer de pulmón con respecto a los individuos que tienen una espirometría normal. La función pulmonar anormal, estimada mediante una espirometría, también se relaciona con la muerte de cualquier origen. Por último, se ha descrito que la espirometría puede tener capacidad de predicción del deterioro de la función mental en los últimos años de la vida. Por todo ello, no sólo resulta importante identificar un patrón de anormalidad, sino que es necesario determinar la gravedad del mismo. La estratificación de la gravedad se ha realizado a partir del número de desviaciones estándar en las que los valores medidos están por debajo de su media o, de forma más simple, a partir del porcentaje del valor obtenido con respecto a su teórico (tabla 6-2). Por todo lo mencionado debería indicarse la realización de una espirometría ante todo fumador o ex-fumador mayor de 45 años, ante cualquier paciente con tos, disnea o sibilancias, o como parte de cualquier examen general de salud.

PRUEBAS BRONCODINÁMICAS El procedimiento broncodinámico más difundido es la prueba de broncodilatación, que se indica si la espirometría basal muestra una obstrucción o ante la sospecha de un asma. Se considera que una respuesta broncodilatadora es positiva cuando se produce un incremento del FEV1 o de la FVC superior a 0,2 L y al 12% con respecto al valor previo. La presencia de una prueba de broncodilatación positiva pone de manifiesto la existencia de reversibilidad bronquial, que es un elemento clave para el diagnóstico del asma bronquial. Sin embargo, existen algunas circunstancias en las que pueden oca-

Tabla 6-2

Clasificación de la gravedad de los trastornos espirométricos en función del valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) FEV1 (% del valor teórico predicho)

Leve

⬎70

Moderada

60-69

Moderada-grave

50-59

Grave

35-49

Muy grave

⬍35

sionarse falsos negativos, por ejemplo, los siguientes: a) que el enfermo se encuentre en una fase de estabilidad clínica, con valores normales, por lo que el grado de mejoría puede ser limitado; b) que el enfermo esté bajo el efecto de un tratamiento broncodilatador administrado con anterioridad; c) que se haya hecho una mala técnica de inhalación; o d) que la broncoconstricción se haya producido por fenómenos no susceptibles de mejorar con broncodilatadores, tales como una alteración en la arquitectura de las vías aéreas por una respuesta inflamatoria. Por tanto, la ausencia de una respuesta broncodilatadora positiva no debe excluir un ensayo terapéutico de 6 a 8 semanas con broncodilatadores o corticoesteroides inhalados, para revaluar el estado clínico y el cambio en el FEV1 al final de dicho período. Las pruebas de provocación bronquial inespecífica tratan de identificar si existe una hiperrespuesta de las vías aéreas. Esto es, una respuesta exagerada de los bronquios ante una amplia variedad de estímulos de origen químico o físico, que se manifiesta como una obstrucción al flujo aéreo. La provocación inespecífica se lleva a cabo con agentes químicos directos (metacolina o histamina) o indirectos (AMPc, manitol o solución salina hipertónica), por ejercicio o por hiperventilación eucápnica. El análisis de la hiperrespuesta bronquial se efectúa en términos de sensibilidad o umbral. Se considera que existe una respuesta positiva cuando el FEV1 se reduce en más de un 20% con respecto al valor inicial. La intensidad de la respuesta se expresa mediante el cálculo de la PC20 y la PD20 (concentración o dosis de la sustancia broncoconstrictora que provoca una caída del FEV1 del 20%). La identificación de una respuesta excesiva a un broncoconstrictor puede ser de ayuda diagnóstica en los pacientes en los que se sospecha un asma y tienen una función pulmonar normal, aunque su especificidad es limitada. Por tanto, mientras que una prueba negativa puede ser útil para excluir el diagnóstico de asma en un paciente que no está utilizando glucocorticoesteroides inhalados, una prueba positiva no siempre asegura que tiene asma. La hiperrespuesta bronquial también está presente en otras enfermedades, como la rinitis alérgica, la EPOC, las bronquiectasias, la fibrosis quística o la insuficiencia cardíaca.

6

MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La determinación de la capacidad pulmonar total (TLC) es necesaria para confirmar la sospecha de una restricción. Al margen de los procedimientos radiológicos, que únicamente mantienen su vigencia en algunos estudios epidemiológicos, los principales métodos para la medida de los volúmenes pulmonares estáticos son el lavado de nitrógeno, la dilución de helio y la pletismografía. Dado que los dos primeros pueden subestimar la TLC en los pacientes que tienen una EPOC moderada o grave, la pletismografía suele ser la técnica más utilizada. En general, se considera que los procedimientos dilucionales miden el volumen de gas comunicante con la vía aérea y los pletismográficos el volumen de gas compresible (gas intratorácico total). Cada volumen pulmonar estático depende de diferentes factores. La TLC está determinada por el tamaño de los pulmones, la retracción elástica de la caja torácica, la retracción elástica de los pulmones, el tamaño del tórax y la fuerza de los músculos inspiratorios. La capacidad residual funcional (FRC) depende del tamaño de los pulmones, el equilibrio entre la retracción elástica del pulmón y de la caja torácica, el tamaño del tórax y el atrapamiento aéreo. Por último, el volumen residual (RV) está condicionado por el tamaño de los pulmones, el tamaño de la caja torácica, el atrapamiento aéreo, la fuerza de los músculos espiratorios y la retracción elástica de los pulmones. La utilidad de la medida de los volúmenes pulmonares estáticos en las alteraciones ventilatorias obstructivas es limitada. El aumento del RV y de la TLC puede ser indicador en el enfisema pulmonar o en el asma bronquial. Sin embargo, en este tipo de trastornos los volúmenes pulmonares resultan más útiles en el seguimiento de la enfermedad y en la discriminación entre un atrapamiento aéreo y una alteración ventilatoria mixta. La determinación de los volúmenes pulmonares estáticos resulta imprescindible en el diagnóstico de una alteración ventilatoria restrictiva, definida por una TLC inferior al 80% del valor de referencia. De modo esquemático, puede considerarse que toda restricción se debe a una de las siguientes causas: a) resección pulmonar; b) enfermedades que ocupan espacio en el tórax (derrame pleural, neumonía, tumor); c) aumento de la retracción elástica de los pulmones; d) hipertensión pulmonar; e) anormalidades de la caja torácica; y f) debilidad de los músculos espiratorios (tabla 6-3).

ANÁLISIS DE LA CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DEL MONÓXIDO DE CARBONO Supone la medida más estandarizada de la capacidad de transferencia de los gases respiratorios a través de la membrana alveolocapilar. La maniobra de respiración única es un procedimiento rápido, seguro y útil en la evaluación de la enfermedad obstructiva y restrictiva (figura 6-4). No obstante, puede presentar algunos problemas en relación con el mantenimiento de la apnea, que

•

Aplicaciones clínicas de la exploración funcional respiratoria

Tabla 6-3

Causas más habituales de disminución de la capacidad pulmonar total (TLC) FEV1 (% del valor teórico predicho)

Intrapulmonares

Resección pulmonar Colapso pulmonar Consolidación alveolar Edema alveolo-intersticial Fibrosis pulmonar

Extrapulmonares

Enfermedad pleural Derrame Engrosamiento Neumotórax Deformidad de la caja torácica Escoliosis Toracoplastia Debilidad de los músculos respiratorios Distensión abdominal Obesidad mórbida

FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

resulta complicado en los pacientes muy disneicos. Además, en los enfermos con un volumen espiratorio muy reducido puede resultar imposible recoger la muestra alveolar del volumen espiratorio. Diversas causas fisiológicas contribuyen a la variabilidad de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO). Las más importantes son la concentración de hemoglobina y la carboxihemoglobinemia. Aunque existen ecuaciones de corrección en función de la concentración de hemoglobina que tiene el individuo, debe tenerse cierta precaución con las cifras de DLCO corregida, puesto que la fiabilidad de las ecuaciones disminuye a medida que aumenta el factor de corrección, como sucede en los pacientes que tienen una policitemia o una anemia graves. Una alteración de la DLCO puede deberse a un trastorno en uno de sus dos componentes: el factor de membrana (Dm) o el volumen capilar (Qc). Sin embargo, desde un punto de vista clínico, con la técnica de la respiración única se valora sobre todo la extensión de la superficie de intercambio gaseoso, más que el grosor de la membrana alveolo-capilar. La cuantificación de la extensión de la membrana alveolo-capilar permite estimar el grado de destrucción alveolar, por ejemplo en el enfisema, las neumopatías intersticiales o en otros trastornos. En las enfermedades obstructivas la determinación de la DLCO es útil para el diagnóstico y valoración del enfisema, puesto que mantiene una buena relación con su gravedad. La prueba también está indicada en el estudio de todos los casos de restricción parenquimatosa, por su valor pronóstico, aunque no permite discriminar entre las diferentes enfermedades. En las anomalías vasculares sirve para evaluar el grado de disfunción que existe en la hipertensión pulmonar, tanto primaria como secundaria a una enfermedad tromboembólica venosa, así como en la estenosis mitral. También se utiliza en la valoración preoperatoria de los pacientes que van a ser sometidos a una resección pulmonar por un carcinoma broncogénico. Por último, también es un buen marcador evolutivo en varias enfermedades y en los individuos sometidos a quimioterapia.

47

48

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

Tiempo de apnea V desechado 1/2

V de muestra

1/2

1/3

Figura 6-4 Determinación de la capacidad de difusión del monóxido de carbono por el procedimiento de la respiración única. Cuando el paciente ha realizado varias respiraciones a volumen (V) corriente, se le solicita que efectúe una espiración hasta su volumen residual, seguida por una inspiración rápida y profunda de una mezcla de gas que contiene aproximadamente un 0,3% de monóxido de carbono y un 10% de helio, diluidos ambos gases en nitrógeno o en oxígeno. El paciente debe mantener una apnea en su capacidad pulmonar total durante 10 segundos y, después, realizar una espiración forzada. Se desecha la porción inicial del volumen espiratorio (750-1.000 mL), puesto que corresponde al espacio muerto. El restante volumen espiratorio se recoge y se analizan sus concentraciones de monóxido de carbono y helio.

La DLCO puede encontrarse elevada en los pacientes que tienen una policitemia y en las fases muy precoces de las hemorragias alveolares. Las causas más habituales por las que la DLCO puede estar reducida son la anemia, el enfi sema, la fibrosis quística, la enfermedad pulmonar vascular, la resección pulmonar, la neumopatía intersticial difusa y las enfermedades de ocupación alveolar (proteinosis pulmonar). A diferencia del resto, en las tres últimas alteraciones existe una disminución del volumen alveolar (VA), por lo que el cociente DLCO/VA (KCO) puede resultar normal.

ANÁLISIS DE LOS GASES SANGUÍNEOS La gasometría arterial es una técnica básica para estudiar el intercambio gaseoso y el equilibrio ácido-base. Permite identificar una hipoxemia, que a nivel del mar se clasifica en leve cuando la presión arterial de oxígeno (PaO2) está entre 71 y 80 mm Hg, moderada si está entre 61 y 70 mm Hg, grave si se encuentra entre 45 y 60 mm Hg y muy grave si es menor de 45 mm Hg. La definición convencional de la insuficiencia respiratoria se refiere a las situaciones en las que la PaO2 es inferior a 60 mm Hg, respirando, en reposo, aire ambiente, a nivel del mar y en ausencia de una alcalosis metabólica.

El gradiente alveolo-arterial de oxígeno o P(A-a)O2 corresponde a la diferencia existente entre la presión parcial de oxígeno a nivel alveolar y la PaO2. Aumenta con la edad, por lo que su límite superior de la normalidad pasa de 20 mm Hg en los adultos a 35 mm Hg en las personas mayores de 60 años. Se encuentra elevado en cualquier enfermedad intrapulmonar que modifique el intercambio gaseoso, mientras que en la insuficiencia respiratoria extrapulmonar (enfermedad de la caja torácica, trastorno neuromuscular, intoxicación por hipnóticos o hipoventilación alveolar primaria) es normal. La gasometría arterial también permite detectar una hipercapnia (PaCO2 ⬎45 mm Hg) o una hipocapnia (PaCO2 ⬍35 mm Hg). La valoración conjunta de la PaCO2 con el pH permite clasificar como respiratoria a una acidosis (PaCO2 ⬎45 mm Hg) o a una alcalosis (PaCO2 ⬍35 mm Hg). Un bicarbonato en el plasma menor de 22 mEq/L y un exceso de bases menor de –2 mEq/L caracterizan a una acidosis como metabólica. Por el contrario, una alcalosis que cursa con un bicarbonato en el plasma mayor de 26 mEq/L y un exceso de bases mayor de +2 mEq/L se considera metabólica. La indicación fundamental de la gasometría arterial es el diagnóstico y la evaluación de la insuficiencia respiratoria o de alteraciones menores que aún no alcanzan este nivel de gravedad. Teniendo en cuenta que la insuficiencia respiratoria se desarrolla en la fase final de muchas enfermedades respiratorias crónicas, las indicaciones de la gasometría arterial son muy frecuentes. Una vez confirmada la existencia de una insuficiencia respiratoria, el valor de la gasometría arterial en su control evolutivo y en la valoración de la respuesta al tratamiento es muy importante y a menudo vital. En el manejo de los pacientes con una insuficiencia respiratoria aguda es necesaria la determinación del cociente PaO2/FiO2, que define la existencia de un daño pulmonar ante valores inferiores a 300 mm Hg y de un distrés respiratorio por debajo de 200 mm Hg.

EVALUACIÓN DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS Para evaluar la fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios se miden la presión inspiratoria máxima (PImáx) y la presión espiratoria máxima (PEmáx), respectivamente. Los valores medios normales de la PEmáx y de la PImáx son 16 y 10 kPa en los hombres y 11 y 7 kPa en las mujeres, respectivamente. El límite inferior de la normalidad se sitúa en dos tercios de estos valores. La determinación de las presiones respiratorias está indicada ante un descenso no justificable de la FVC o ante la sospecha clínica de que existe debilidad de los músculos respiratorios. Habitualmente los enfermos que tienen una afectación neuromuscular presentan inicialmente una disminución de la PImáx y de la PEmáx, alterándose la FVC y la TLC en fases más avanzadas. Además, la intensidad de la disnea se relaciona mejor con la disminución de la fuerza muscular que con otros datos de la exploración funcional.

6

•

Aplicaciones clínicas de la exploración funcional respiratoria

PRUEBAS DE EJERCICIO

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En la práctica clínica se emplean diversas modalidades de pruebas de esfuerzo. Algunas proporcionan una información muy básica, pero requieren instrumental poco sofisticado y son fáciles de realizar. Por el contrario, otras aportan una muy completa valoración de todos los componentes involucrados en el ejercicio, pero necesitan una técnica muy compleja. Las pruebas más empleadas son la de la caminata de los 6 minutos y la prueba de ejercicio cardiopulmonar (ergometría cardiorrespiratoria). La primera es un buen indicador de la función física y de la respuesta terapéutica en los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, como la EPOC o las neumopatías intersticiales difusas. También posee capacidad pronóstica en algunas enfermedades y es útil en los programas de rehabilitación, para identificar las desaturaciones del enfermo y para titular el flujo de oxígeno durante el ejercicio. La prueba de ejercicio cardiopulmonar requiere el registro del consumo de oxígeno (V’O2), la producción de CO2 (V’CO2), la ventilación minuto (V’E) y otras variables. Además, hay que monitorizar el electrocardiograma, la presión arterial y la saturación percutánea de oxígeno de la hemoglobina (SpO2) o los gases respiratorios en sangre arterial, durante un ejercicio incremental máximo, limitado por síntomas, en un cicloergómetro o en una cinta rodante. Esta prueba proporciona una determinación objetiva de la capacidad y de la incapacidad funcional y permite evaluar los mecanismos que limitan el ejercicio, diferenciar la enfermedad cardíaca de la respiratoria, discriminar las causas de intolerancia al ejercicio y de la disnea de esfuerzo, observar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, establecer la intensidad adecuada para realizar un ejercicio prolongado y prescribir el ejercicio en un programa de rehabilitación cardiopulmonar. El mejor índice para valorar la capacidad de ejercicio es el consumo de oxígeno máximo (V’O2máx) o pico (V’O2pico) (figura 6-5). Una reducción de su valor en respuesta al ejercicio indica que existen problemas de aporte de oxígeno o anomalías periféricas, aunque también puede ser sugerente de una disminución del esfuerzo. La determinación del umbral anaeróbico es útil como indicador del nivel de entrenamiento existente y del efecto del ejercicio físico. Se encuentra reducido en muchas enfermedades, lo que limita su poder discriminatorio.

ANÁLISIS DEL ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO La fracción exhalada de óxido nítrico (FENO) es un marcador de la inflamación existente en las enfermedades de las vías aéreas en general, si bien particularmente en las que se asocian con una infiltración eosinófila. La prueba es especialmente útil para el control y seguimiento de los pacientes con asma. Tiene una elevada sensibilidad y especificidad diagnóstica en los individuos no fumadores y que nunca han utilizado glucocorticoesteroides inhalados. Su aplicación clínica en el manejo de otras enfermedades respiratorias se encuentra todavía en fase de desarrollo.

V’O2 [mL/min]

Carga (trabajo) [W]

V’CO2 [mL/min]

1.500

150

1.500

1.000

100

1.000

50

500

500

Tiempo [min] 0

0 0

2

4

6

8

10

Figura 6-5 Registro del consumo de oxígeno (V’O2) y de la producción de anhídrido carbónico (V’CO2) durante una prueba de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo (ergometría cardiorrespiratoria).

CONCLUSIÓN A modo de conclusión puede decirse que la exploración funcional respiratoria es uno de los pilares que soportan el diagnóstico y control de la mayoría de las enfermedades pulmonares, con una progresiva aplicación a otros campos. La adecuada indicación y selección de las distintas técnicas que ofrecen los laboratorios de función pulmonar, así como el estricto control de calidad de las mismas, es fundamental y proporciona una importante información en la mayoría de las enfermedades respiratorias. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Casan Clará P, García Río F, Gea Guiral J. Fisiología y biología respiratorias. Madrid: Editorial Ergón S.A. 2007. 2. Chupp GL. Pulmonary function testing. Clin Chest Med 2001;22:1-873. 3. Cotes JE. Lung function. Assessment and applications in medicine. 5ª ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 1993. 4. Jones NL. Clinical exercise testing. 4ª ed. Filadelfi a: WB Saunders Co. 1997. 5. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38. 6. Miller WF, Scacci R, Gast LR. Laboratory evaluation of pulmonary function. Filadelfia: JB Lippincott Co. 1987. 7. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68. 8. Shapiro BA, Peruzzi WT, Templin R. Clinical application of blood gases. 5ª ed. St Louis: Mosby. 1994. 9. Taylor DR, Pijnenburg MW, Smith AD, De Jongste JC. Exhaled nitric oxide measurements: clinical application and interpretation. Thorax 2006;61:817-27. 10. Wouters EFM. Lung function testing. Eur Respir Monogr 2005; 31:1-206.

49

7

Broncoscopia diagnóstica y terapéutica CARLOS DISDIER VICENTE y ANDRÉS COSANO POVEDANO

INTRODUCCIÓN La broncoscopia es una técnica fundamental en el estudio de las enfermedades respiratorias, ya que permite la visualización de la vía aérea superior y de las primeras divisiones del árbol traqueobronquial, así como la toma de muestras de la tráquea, los bronquios, el mediastino y el pulmón. Además de por su capacidad diagnóstica, la broncoscopia es fundamental en el manejo terapéutico de los pacientes con hemoptisis, cuerpos extraños aspirados, exceso de secreciones, lesiones malignas preinvasivas y obstrucción de la vía aérea central. La primera inspección de la vía aérea fue realizada por Killian en 1897 utilizando un laringoscopio. El diseño del broncoscopio rígido, con tubos adaptados para la ventilación, al tiempo que se realizaba la inspección de la vía aérea y ciertas maniobras diagnóstico-terapéuticas, hizo de la broncoscopia una técnica sofisticada y reservada para personal altamente cualificado. La introducción por Ikeda en 1967 del fibrobroncoscopio convirtió esta técnica en una herramienta básica e imprescindible para cualquier neumólogo, con la que resuelve más del 95% de las indicaciones actuales. En los últimos años, el desarrollo de pequeñas cámaras basadas en dispositivos CCD (charge-coupled device) ha mejorado la imagen endoscópica y su transmisión a monitores, facilitando la instrucción y la documentación de los hallazgos endoscópicos. La incorporación para la endoscopia respiratoria de técnicas como el láser, el electrocauterio, la crioterapia y los stents, entre otras, aplicadas fundamentalmente al tratamiento desobstructivo de la vía aérea central, ha despertado de nuevo el interés por la broncoscopia rígida y ha favorecido el desarrollo de una nueva disciplina denominada «neumología intervencionista», en la que también se incluyen los procedimientos percutáneos y el abordaje de las enfermedades de la pleura.

PREPARACIÓN DEL ENFERMO Es necesaria una evaluación prebroncoscópica para establecer la mejor estrategia de actuación y evitar riesgos potenciales. Antes de solicitar el consentimiento escrito y una vez establecida la indicación de la broncoscopia, el paciente debe conocer la finalidad de la prueba, la forma en la que va a llevarse a cabo, las complica-

50

ciones más importantes que pueden acontecer y las posibles alternativas. En las intervenciones programadas, para evitar una aspiración, es aconsejable un ayuno de alimentos sólidos de 4 a 6 horas antes de la intervención. El examen clínico debe incluir una mínima anamnesis de los antecedentes más relevantes y de los síntomas recientes relacionados con el motivo de la exploración. De especial importancia es el conocimiento del estado cardiorrespiratorio del paciente, la insuficiencia de otros órganos, posibles alergias, las complicaciones anestésicas previas y la posibilidad de coagulopatías (con pruebas de laboratorio que confirmen que los tiempos de coagulación están en límites normales antes de realizar biopsias pulmonares o resecciones tumorales). La radiografía torácica en dos proyecciones y la tomografía computarizada (TC) de tórax, cuando se sospecha la existencia de un cáncer, son exploraciones que proporcionan una información clave para dirigir las técnicas y aumentar la rentabilidad de la broncoscopia. La premedicación con broncodilatadores para evitar un broncoespasmo o con antibióticos para prevenir una endocarditis debe hacerse de una forma individualizada. La administración de antisialogogos, como la atropina por vía parenteral, no es necesaria si se utiliza una sedación intravenosa. Es recomendable la administración sistemática de oxígeno suplementario para mantener una saturación percutánea de oxígeno (SpO2) mayor del 92%, ya que durante la exploración es frecuente la desaturación y, como consecuencia de ésta, la aparición de arritmias cardíacas. En casos de insuficiencia respiratoria grave, la oxigenoterapia con presión positiva mediante un dispositivo de CPAP (Continuous positive airway pressure) o de ventilación no invasiva ayuda a mantener una oxigenación adecuada. La broncoscopia puede realizarse con el paciente semisentado y el explorador situado delante, o en decúbito supino con el explorador situado detrás. La primera forma es más aconsejable cuando el enfermo presenta un intenso trabajo respiratorio, una mala contracción diafragmática o una dificultad respiratoria por una estenosis de la vía aérea central. La posición en decúbito supino es preferible si el enfermo va a ser sedado profundamente o se van a realizar biopsias transbronquiales. El broncoscopio flexible puede insertarse por la nariz, por la boca, o a través de un traqueostoma o de un tubo orotraqueal. El midazolam en bolus intravenosos, hasta alcanzar la dosis de 0,07 mg/kg, o el propofol al 1%, en bolus hasta alcanzar una dosis de 1-2 mg/kg, son los sedantes más utilizados. Para que © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

7

la sedación sea un procedimiento seguro en manos del neumólogo, éste debe conocer la farmacología de estas sustancias y la de sus antídotos, la forma más adecuada de monitorizar y de reconocer los distintos niveles de sedación y de analgesia, y contar con experiencia en reanimación, para tratar una eventual sobresedación o una complicación provocada por la medicación. La lidocaína al 2% es el anestésico local de elección. Es preciso anestesiar las fosas nasales, la faringe, las cuerdas vocales y el árbol traqueobronquial para evitar el dolor nasal, el reflejo nauseoso, la sensación disneica y la tos durante la exploración. La instilación puede realizarse a través del canal de trabajo del broncoscopio, mediante una nebulización o por una punción intercricotiroidea. Durante toda la exploración debe monitorizarse la respuesta a órdenes verbales, la respuesta a estímulos dolorosos, la frecuencia respiratoria, el color cutáneo y la SpO2 por pulsioximetría. El control electrocardiográfico continuo y la medición no invasiva de la tensión arterial son necesarios en caso de sedación profunda. La vigilancia del paciente finaliza cuando recupera el estado previo al comienzo de la broncoscopia.

Tabla 7-1

•

Broncoscopia diagnóstica y terapéutica

Indicaciones diagnósticas de la broncoscopia

Síntomas y signos clínicos Tos Hemoptisis Estridor o sibilantes localizados Disfonía por una parálisis recurrencial Radiografía torácica patológica Nódulos, masas, colapso, infiltrados Estudio de ganglios y masas mediastínicas Parálisis frénica Derrame pleural Estudio de una enfermedad pulmonar intersticial difusa Sospecha de una infección pulmonar Estudio del carcinoma broncogénico Citología positiva en un esputo Estadificación del cáncer pulmonar Seguimiento del cáncer pulmonar Estadificación del cáncer esofágico Confirmación de una sospecha de metástasis pulmonar

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA En la actualidad, la broncoscopia puede estar indicada en el diagnóstico de cualquier síntoma, signo o anormalidad radiológica de origen no aclarado (tabla 7-1). Las contraindicaciones absolutas son prácticamente inexistentes y se reducen a la inestabilidad clínica grave, la negativa del enfermo y la falta de experiencia del equipo médico. La exploración endoscópica comienza con la inspección de las estructuras laríngeas y su función. Dentro del árbol traqueobronquial se debe visualizar primero el lado presuntamente sano, antes de realizar maniobras en el lado patológico. La descripción de los hallazgos debe hacerse de forma sistematizada, registrando las anormalidades de la pared bronquial (grosor, color, superficie y movilidad), las características de las secreciones (cantidad y calidad) y las estructuras anormales. La localización de las lesiones y los procedimientos realizados también deben reflejarse en el informe. Con la broncoscopia de autofluorescencia es posible apreciar la autofluorescencia que se emite desde la superficie de la mucosa traqueobronquial normal cuando se estimula con una luz azul de una determinada longitud de onda. Los cambios en la integridad estructural de la mucosa que suceden en las lesiones premalignas, como la displasia moderada o grave, o preinvasivas, como el carcinoma in situ, disminuyen o suprimen la autofluorescencia. Con este método es posible reconocer estas lesiones con mayor sensibilidad que con la luz blanca. La espectrofotometría y las nuevas técnicas de imagen, como la tomografía de coherencia óptica, se encuentran actualmente en desarrollo. Estos procedimientos pueden mejorar la precisión diagnóstica e incluso es posible que, gracias a ellos, puedan llegar a realizarse «biopsias ópticas» de la mucosa.

Sospecha de broncoaspiración de un cuerpo extraño Valoración de una estenosis traqueal o bronquial Quemaduras térmicas y químicas Traumatismo torácico Neumotórax persistente Sospecha de fístulas Broncografía Visualización de un tubo endotraqueal

El diseño de minisondas para ecografía y de broncoscopios con transductores ecográficos integrados permite reconocer la estructura de la pared bronquial y visualizar el mediastino e, incluso, dirigir las punciones-biopsia pulmonares. Se dispone de distintos accesorios, introducibles a través del canal de trabajo del broncoscopio, que se pueden utilizar aisladamente o como técnicas combinadas para mejorar la rentabilidad diagnóstica durante la exploración endoscópica. Los procedimientos que se emplean con mayor frecuencia en el diagnóstico broncoscópico son los que se describen a continuación.

Aspirado bronquial (broncoaspirado) Es la simple recogida de secreciones, mediante su aspiración a través del canal de trabajo del broncoscopio, en un colector conectado al sistema de aspiración. El análisis de estas secreciones puede ser suficiente para alcanzar el diagnóstico en algunas enfermedades infecciosas o tumorales. La sencillez de ejecución de esta técnica hace que el broncoaspirado sea una muestra habitual en cualquier broncoscopia.

51

52

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

Cepillado bronquial El cepillo citológico consiste en un alambre rodeado de cepillos en su extremo distal que, mediante el legrado de la zona sospechosa, recoge un descamado celular superficial para su estudio citológico. La mayor rentabilidad de esta técnica se alcanza en las lesiones neoplásicas centrales o periféricas. Catéteres protegidos Se trata de un doble catéter telescópico, con un catéter interno, que contiene un cepillo estéril, y otro externo ocluido con un tapón reabsorbible en su extremo distal. El objeto de esta técnica es la recogida de secreciones de las vías inferiores evitando la contaminación de las vías superiores. Cuando se alcanza la lesión, se hace progresar el cepillo interno estéril, expulsándose el tapón del catéter externo. Una vez impregnado el cepillo de secreciones, se reintroduce y se retira para el estudio microbiológico cuantitativo. La neumonía bacteriana grave, en especial la del paciente ventilado, es la indicación más importante para esta técnica. Un recuento de más de 1.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (ufc/mL) se considera suficiente para establecer el diagnóstico etiológico de la infección. Biopsias bronquiales y pulmonares transbronquiales Mediante pequeños fórceps es posible la biopsia de lesiones bronquiales visibles endoscópicamente (biopsias bronquiales) o de alteraciones parenquimatosas, localizadas o difusas, no visualizadas endoscópicamente (biopsias transbronquiales). Para la biopsia de infiltrados, nódulos o masas periféricas es necesario dirigir la pinza por radioscopia o con los nuevos sistemas de navegación electromagnética. La biopsia pulmonar transbronquial en las neumopatías intersticiales difusas puede realizarse sin control radioscópico, pero éste es recomendable para disminuir la incidencia de neumotórax. Punción y aspiración transbronquial Se han diseñado agujas retráctiles adaptadas para la broncoscopia flexible y que pueden penetrar en lesiones tumorales de crecimiento submucoso, en ganglios hiliomediastínicos, en lesiones periféricas con estenosis del bronquio de acceso, así como en lesiones endoluminales muy necróticas o sangrantes. Según el calibre de la aguja, se pueden obtener muestras citológicas (agujas con calibres de 20 a 22 G) o cilindros de tejido que pueden ser procesados histológicamente (calibres de 18 a 19 G). La indicación fundamental de esta técnica es la estadificación ganglionar mediastínica en el cáncer de pulmón. Aunque se trata de un procedimiento muy seguro, requiere una curva de aprendizaje específica para obtener una rentabilidad aceptable. Actualmente existen en el mercado ecobroncoscopios que permiten la realización de punciones ganglionares mediastínicas dirigidas por visión ultrasonográfica en tiempo real. Lavado broncoalveolar El lavado broncoalveolar (LBA) es otra técnica diagnóstica que se realiza instilando en un bronquio segmentario (y aspirando

a continuación) alícuotas de 20 a 50 mL de suero fisiológico (hasta un total de 100-300 mL). Se requiere una recuperación de, al menos, el 30% del volumen instilado para considerar la muestra representativa del componente alveolar. En el estudio de las enfermedades infiltrativas difusas debe analizarse el número total de células, su fórmula leucocitaria, así como las subpoblaciones linfocitarias y la presencia de gérmenes y de células neoplásicas. Con esta técnica puede establecerse el diagnóstico de ciertas enfermedades parenquimatosas difusas del pulmón, como la proteinosis alveolar, la histiocitosis X, la neumonía lipoidea, la eosinofilia pulmonar, la hemorragia alveolar y la carcinomatosis. En la sarcoidosis y en otras enfermedades idiopáticas, el LBA sólo puede proporcionar un diagnóstico de presunción. También puede realizarse un diagnóstico microbiológico si se detectan patógenos obligados o gérmenes oportunistas en pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico bacteriológico mediante cultivos cuantitativos requiere un crecimiento de más de 10.000 ufc/mL.

Indicaciones de la broncoscopia diagnóstica El diagnóstico de las neoplasias broncopulmonares es una de las indicaciones más importantes. La rentabilidad de la broncoscopia varía dependiendo de la presentación de la lesión dentro del árbol bronquial. En las lesiones exofíticas (tumor endobronquial visible endoscópicamente) la sensibilidad debe ser superior al 90%. En las neoplasias periféricas varía entre el 25% y el 60%, dependiendo del tamaño de la lesión, de la posibilidad de utilizar una radioscopia torácica y de la combinación de las técnicas empleadas. Además de la confirmación histológica, la broncoscopia tiene un papel crucial en la estadificación tumoral y ganglionar, en la detección de segundas neoplasias y en la evaluación de la respuesta terapéutica o de recidivas. En el estudio de la hemoptisis, la broncoscopia puede localizar el origen del sangrado, explicar su causa y servir para aplicar medidas terapéuticas. La coexistencia de anormalidades en la radiografía torácica y los antecedentes de tabaquismo, la duración del sangrado y una edad superior a los 50 años son factores importantes para poder predecir una mayor probabilidad de neoplasia en los enfermos con una hemoptisis. Otros síntomas, como la tos persistente sin una causa clara que la justifique, la disfonía por una parálisis recurrencial, el estridor, un asma de difícil control o síndromes oncológicos, como el ocasionado por la compresión de la vena cava superior o el síndrome de Pancoast, son indicaciones bien establecidas. En el diagnóstico de las enfermedades parenquimatosas difusas del pulmón el LBA y la biopsia transbronquial son las técnicas más utilizadas. De forma global, mediante estos procedimientos se puede establecer el diagnóstico en una tercera parte de los casos. La sarcoidosis, las alveolitis alérgicas extrínsecas, la proteinosis alveolar, la histiocitosis X, la linfangitis carcinomatosa y la bronquiolitis con neumonía organizada son las entidades en las que se puede alcanzar un diagnóstico por broncoscopia. En el diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior las condiciones en las que se adquiere la infección, como puede ser el estado inmunológico (inmunocompetente

7

o inmunocomprometido), el lugar de adquisición (comunitario, hospitalario, en unidades de cuidados intensivos, etc.), el tratamiento antibiótico previo y el tipo de microorganismo (tuberculosis, infecciones oportunistas, etc.), marcan la urgencia, la necesidad y la utilidad del estudio broncoscópico. En los pacientes con una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con infiltrados pulmonares el LBA es una técnica de gran valor, sobre todo en el diagnóstico de la infección por Pneumocystis jiroveci o de la tuberculosis. En el caso de una mala evolución y de resultados no concluyentes, la biopsia transbronquial puede ayudar al diagnóstico. En los pacientes trasplantados la broncoscopia puede detectar alteraciones anatómicas, como isquemia, estenosis, dehiscencia y broncomalacia. También permite realizar el diagnóstico de otras complicaciones, como la infección por Cytomegalovirus, por los cambios histológicos característicos, o el análisis microbiológico de muestras alveolares. Con las biopsias transbronquiales también se puede determinar si existe un rechazo, con una sensibilidad del 72% al 94% para el agudo y del 15% al 38% para el crónico. La rotura traqueal o bronquial es una complicación infrecuente, pero muy grave, de los traumatismos torácicos. Se puede acompañar de un neumotórax, un neumomediastino o fracturas óseas. Endoscópicamente suele encontrarse en los primeros 2,5 cm de la carina. Las lesiones por inhalación pueden ocurrir incluso en ausencia de síntomas clínicos. Inicialmente puede observarse un edema o anormalidades mucosas

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 7-2

•

Broncoscopia diagnóstica y terapéutica

que alerten ante posibles complicaciones que se desarrollarán posteriormente. Con el broncoscopio se puede facilitar la intubación de enfermos con dificultades para la apertura bucal, mala visualización laríngea o inestabilidad cervical. En los pacientes intubados con dificultad ventilatoria o con un colapso pulmonar la inspección de la vía aérea artificial y del árbol traqueobronquial puede detectar acodaduras, intubaciones selectivas u oclusiones por tapones mucosos o coágulos. La simple aspiración o la recolocación del tubo pueden resolver el problema. En las intervenciones torácicas que precisan una intubación selectiva, la confirmación de la correcta ubicación de las dos ramas del tubo, mediante la inspección con un broncoscopio ultrafino, puede evitar dificultades en el colapso pulmonar y la ventilación del paciente durante la intervención. La evaluación tras una traqueostomía permite detectar complicaciones, como la presencia de tejido de granulación, estenosis traqueal o malacia.

BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA Las indicaciones terapéuticas son tan importantes como las diagnósticas y, en muchas ocasiones, la broncoscopia se realiza con ambas finalidades (tabla 7-2). Entre las utilidades terapéuticas de la broncoscopia flexible se encuentran la aspiración de secreciones, la extracción de cuerpos extraños en adultos, la instilación de medicación vasoconstrictora, el taponamiento en una

Indicaciones en la broncoscopia intervencionista terapéutica

Aplicación

Indicaciones

Técnicas

Terapéutica

Aspiración de secreciones, tapones mucosos o coágulos

Aspiración con un broncoscopio flexible o rígido, crioterapia

Hemostasia por una hemoptisis masiva

Broncoscopia rígida o flexible, pegamentos, láser, electrocauterio y argón, taponamiento con balones

Extracción de cuerpos extraños

Broncoscopia rígida o flexible, láser, crioterapia

Vía aérea difícil

Intubación con un broncoscopio flexible

Absceso o quistes pulmonares o mediastínicos

Drenaje con punción-aspiración

Cierre de fístulas

Coils, spigots de Watanabe, pegamentos

Permeabilización de la vía aérea en una estenosis benigna traqueobronquial

Broncoscopia rígida, láser, electrocauterio, dilatación con balón

Permeabilización de la vía aérea central en una obstrucción neoplásica

Broncoscopia rígida, láser, electrocauterio, crioterapia, stent, braquiterapia, dilatación con balón, terapia fotodinámica

Tratamiento del cáncer precoz o de una lesión premaligna

Terapia fotodinámica, electrocauterio, crioterapia, braquiterapia

Aspiración mucosa en una insuficiencia respiratoria grave

Broncoscopia con soporte ventilatorio

Enfermedad por depósito de sustancias

Lavado broncoalveolar terapéutico completo

Reducción de volumen en el enfisema pulmonar

Lavado broncoalveolar, válvulas, fistulas (electrocauterio)

Asma

Termoplastia

53

54

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

hemoptisis y la aplicación de pegamentos o colas biológicas para el cierre de fístulas. La termoplastia endobronquial por radiofrecuencia en el control del asma y la inserción de válvulas endobronquiales para la reducción de volumen pulmonar en el enfisema son procedimientos prometedores en fase experimental. Las técnicas intervencionistas más modernas, como la crioterapia, el electrocauterio, la coagulación con plasma de argón, el láser endobronquial y la colocación de ciertos stents metálicos, también pueden realizarse mediante una broncoscopia flexible. Sin embargo, para muchos neumólogos intervencionistas la broncoscopia rígida es preferible por el control que se logra sobre la ventilación y la mayor maniobrabilidad que se consigue sobre la vía aérea, al canalizar y estabilizar la pared traqueobronquial con el propio tubo endoscópico. También por el instrumental rígido de mayor calibre que puede introducirse y por la resolución terapéutica. En la tabla 7-3 se enumeran las ventajas e inconvenientes de la broncoscopia rígida y flexible. La retención de secreciones es una de las indicaciones terapéuticas más frecuentes y agradecidas. Suele aparecer en pacientes muy debilitados con una enfermedad neuromuscular, una infección respiratoria crónica o con dependencia de la ventilación mecánica. La extracción de grandes coágulos en los pacientes con traumatismos o con una intervención quirúrgica torácica previa puede resultar difícil y, en ocasiones, es preciso utilizar un fibrobroncoscopio con un canal de aspiración terapéutico, sondas rígidas con gran capacidad de aspiración o crioterapia para extraer el coágulo adhiriéndolo a la sonda. La hemoptisis masiva es una emergencia infrecuente en la que la muerte es más probable por asfi xia que por shock hemorrágico. En estos casos, una vez identificada la causa y la localización del sangrado, éste puede tratarse con la irrigación de suero salino helado y adrenalina al 1:10.000, taponando con el broncoscopio y aspirando a través del mismo, u oclu-

Tabla 7-3

yendo el bronquio con un balón o con un tapón de fibrina. El láser de baja energía (15 W) puede coagular la lesión, al igual que la electrocoagulación con plasma de argón. El broncoscopio rígido puede servir para taponar la lesión y aplicar tratamientos como el láser. La intubación selectiva con tubos de doble luz puede ser una alternativa a la broncoscopia rígida. La mayoría de los cuerpos extraños en el adulto pueden extraerse por broncoscopia flexible. En los niños pequeños es más seguro el instrumental rígido. Existen variados accesorios que se pueden utilizar para la extracción de cuerpos extraños (pinzas, imanes, cestas, etc.). Una de las principales indicaciones de la broncoscopia intervencionista es el tratamiento de la obstrucción maligna de la vía aérea central (OMVAC) (figura 7-1). El cáncer broncogénico avanzado es la causa más frecuente de OMVAC y el papel de la broncoscopia es fundamental para el alivio rápido de los síntomas. La desobstrucción broncoscópica de la OMVAC puede realizarse por distintas técnicas endoscópicas, cuya elección depende de la disponibilidad y de la experiencia de cada centro, del componente intraluminal o de la compresión extrínseca, del grado de obstrucción de la luz y del cuadro clínico (figura 7-2). Algunas técnicas, como la crioterapia, la braquiterapia o la terapia fotodinámica (TFD), pueden tardar hasta 2 semanas en ser eficaces y no están indicadas en las estenosis críticas. El láser, el electrocauterio o la resección con el propio bisel del broncoscopio pueden resolver una emergencia ventilatoria en pocos minutos. La braquiterapia y las endoprótesis se pueden utilizar con la intención de prolongar el efecto de la vía aérea permeabilizada. En el caso de una compresión extrínseca o de una malacia, las endoprótesis son necesarias para estabilizar la pared traqueobronquial. El tratamiento de la estenosis traqueal benigna requiere un enfoque multidisciplinar en el que participen anestesistas,

Ventajas e inconvenientes de las broncoscopias flexible y rígida Ventajas

Inconvenientes

Broncoscopia flexible

Técnica básica en neumología Realizable con anestesia local Régimen ambulatorio Coste más reducido

Más incómodo para el paciente Requiere intervenciones más largas Desobstrucción menos eficaz de la vía aérea Trabajo secuencial del instrumental a través del canal de trabajo Accesorios y broncoscopios más caros Más difícil la colocación de stents Difícil control del sangrado masivo

Broncoscopia rígida

Control de la ventilación, mejor visión, aspiración y maniobrabilidad Mayor bienestar del paciente con anestesia general Uso simultáneo de distintos instrumentos Desobstrucción más rápida y fácil de la vía aérea Mayor facilidad para la colocación de stents Mayor seguridad ante las complicaciones Equipamiento duradero y más económico

Técnica no utilizada por todos los neumólogos Curva de aprendizaje más prolongada Necesidad de anestesia general y quirófano Realización habitualmente en régimen de ingreso Necesidad de más personal Mayor coste

7

Espirometría

Ref.

FVC FEV1 FEV1/FVC

2,69 2,29 79

Flujo 8

Litros Litros %

PRE POST

6

Pre. Pre. Med. % Ref. 2,49 92 1,14 50 46

6

2

4

0

2

–2

0 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Espirometría

Ref.

FVC FEV1 FEV1/FVC

2,69 2,29 79

Litros Litros % PRE POST

Pre. Pre. Med. % Ref. 3,11 115 2,57 112 83

Volumen 8

6 4

6

2

4

0

2

–2 –4 –6 –1 0

Broncoscopia diagnóstica y terapéutica

Volumen 8

4

Flujo 8

•

0 –1 0 1 2 3 Volumen

1 2

3 4 5 6 Tiempo

7

4

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 7-1 Imagen broncoscópica de un carcinoma adenoide quístico resecado con láser. Obsérvese la espirometría del enfermo antes y después de la resección efectuada. (V. lámina en color al final del libro.)

neumólogos, otorrinolaringólogos y cirujanos torácicos con experiencia en estas enfermedades. La intervención inicial de uno u otro especialista depende de la localización, de la integridad de la pared (malacia) y de la longitud y grado de la estenosis. La estenosis benigna de la vía aérea central en el adulto suele aparecer como una complicación de una intubación traqueal o una traqueotomía previa. Otras causas son la tuberculosis y las enfermedades sistémicas, aunque también las hay idiopáticas. Para producir disnea de esfuerzo la luz traqueal debe reducir su calibre en un 75%, por debajo de los 8 mm de diámetro, y la disnea en reposo aparece cuando la luz es inferior a 5 mm. La broncoscopia flexible informa de la posibilidad de un colapso por malacia durante las maniobras respiratorias y permite analizar las dimensiones y el grado de complejidad de la estenosis. Las estenosis traqueales benignas que mejor responden al tratamiento broncoscópico son las de morfología diafragmática, distribución concéntrica y con una longitud menor de 1 cm. En estos casos deben realizarse cortes radiales con láser y dilataciones con el mismo broncoscopio (figura 7-3). Las estenosis que se presentan en cuello de botella, con colapso de la pared traqueal, y las mixtas suelen precisar dilataciones y la colocación de un stent para mantener la estabilidad. Las estenosis de los bronquios principales o de los lobulares pueden manejarse con láser, crioterapia o electrocauterio y después dilatarse con

un balón de 1 a 1,5 cm durante 1 a 2 minutos. Este método suele necesitar repetidas maniobras para lograr su efecto y su principal indicación son las estenosis secundarias a anastomosis postrasplante, posresección tumoral o tras infecciones. El cáncer precoz tratable endoscópicamente se define como una neoplasia de estirpe escamosa y radiológicamente oculta, de apariencia endoscópica superficial, con un área menor de 2 cm, márgenes claramente delimitados y sin invasión cartilaginosa por análisis patológico o por una prueba de imagen que incluya la TC torácica de alta resolución. La cirugía es el tratamiento más adecuado, pero los enfermos, en ocasiones, no reúnen criterios de operabilidad y deben plantearse otras alternativas. En estos casos inoperables, por la morbilidad asociada, la terapia fotodinámica es el tratamiento mejor estudiado como alternativa a la cirugía, obteniéndose respuestas del 75% y recurrencias a largo plazo del 30%. El mejor resultado se obtiene con lesiones menores de 1 cm de diámetro. Otras opciones, con buenos resultados pero con menor experiencia acumulada, son el electrocauterio, con respuestas completas en el 80% de los casos y sin recurrencias en 22 meses, la crioterapia, con respuestas completas en el 91% y tasa de recurrencias del 28% a los 4 años, y la braquiterapia, con respuestas completas del 85% y el 75% a corto y largo plazo, respectivamente. La terapia con láser YAG-ND no es recomendable debido al posible riesgo de perforación bronquial.

55

56

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

Obstrucción de la vía aérea central

Clínica

}

Visión endoscópica

}

Broncoscopia

}

Técnicas

}

Figura 7-2

Presentación Aguda

Compresión extrínseca

Subaguda

Tumoración endoluminal

Obstrucción mixta

Tumoración endoluminal

Compresión extrínseca

Proximal

Distal

BR

BR

BR

BR

BF/BR

BF/BR

Stent

Láser Electrocauterio

Láser Electrocauterio Stent

Láser Electrocauterio Crioterapia Braquiterapia Terapia fotodinámica

Electrocauterio Crioterapia Terapia fotodinámica

Stent Braquiterapia

Manejo broncoscópico de la obstrucción de la vía aérea central. BF, broncoscopia flexible; BR, broncoscopia rígida.

No existen estudios comparativos entre las distintas técnicas de broncoscopia intervencionista terapéutica, por lo que la elección de una u otra debe hacerse según la experiencia del operador y de la disponibilidad en cada centro. Estas técnicas pueden aplicarse bien de forma alternativa (p. ej., láser o electrocauterio) o complementaria y secuencial (fotocoagulación con láser, resección con broncoscopia rígida y estabilización con endoprótesis bronquial). A continuación se realiza una breve referencia a cada una de estas técnicas (tabla 7-4):

Láser endobronquial El efecto térmico que el láser provoca en los tejidos ocasiona su destrucción por coagulación, carbonización, vaporización y combustión. En las neoplasias el efecto más deseado es la fotocoagulación, ya que el objetivo es la devascularización del tumor para facilitar la resección sin sangrado. Este efecto se consigue con niveles bajos de energía. El láser de neodimioYAG, de longitud de onda de 1.064 nm, y el láser diodo de 810 nm son los más empleados. Pueden utilizarse con igual

Figura 7-3 Estenosis subglótica diafragmática resecada con láser y dilatada con un broncoscopio rígido. (V. lámina en color al final del libro.)

7

Tabla 7-4

•

Broncoscopia diagnóstica y terapéutica

Técnicas de broncoscopia intervencionista terapéutica

Técnica

Lesión

Broncoscopia

Rapidez

Repetibilidad

Complicaciones

E/SM/CE

BR/BF

++++

++++

Mínimas

Resección

E

BR

++++

+++

Sangrado

Láser

E

BR/BF

++++

++++

Sangrado, fístula, incendio

Electrocauterio

E

BF/BR

+++

++++

Sangrado

E/SM/CE

BR/BF

++++

+++

Migración del moco, infección, granulación

Crioterapia

E

BR/BF

++

+++

Mínimas

Terapia fotodinámica

E

BF

++

+++

Cutáneas, pseudomembranas

E/SM

BF

+

_

Fístula

Dilatación con balón

Endoprótesis (stent)

Braquiterapia

BF, broncoscopia flexible; BR, broncoscopia rígida; CE, compresión extrínseca; E, endoluminal; SM, crecimiento submucoso.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

eficacia con la broncoscopia flexible y con la rígida. Deben tomarse precauciones, como la reducción de la fracción inspiratoria de oxígeno, no utilizar gases anestésicos infl amables y la protección ocular del paciente y del personal asistente.

Electrocauterio y electrocoagulación por plasma de argón El electrocauterio utiliza la acción terapéutica del calor mediante la aplicación de una corriente eléctrica alterna de alta frecuencia (105 a 107 Hz). El modo monopolar, el más utilizado en endoscopia, requiere un generador de corriente eléctrica y un circuito eléctrico con dos electrodos: uno activo, de pequeña superficie y alta densidad, y otro alejado del primero, de amplia superficie y poca densidad (placa o electrodo neutro). Habitualmente suele utilizarse el «modo de contacto», empleándose como electrodo activo un bisturí, un asa de diatermia o sondas de punta roma, según se desee un efecto de corte o de coagulación. El «modo de no contacto», que ha ganado una gran aceptación, utiliza el gas ionizado argón en forma de plasma de irradiación, que actúa como un medio conductor de la corriente entre el electrodo y el tejido. Esta técnica tiene una buena capacidad de coagulación en superficie, por lo que se emplea para la hemostasia superficial y en el tratamiento del carcinoma in situ. El efecto del electrocauterio es comparable al del láser con un coste inferior. Se debe reducir la fracción inspiratoria de oxígeno administrada al paciente y utilizar broncoscopios flexibles aislados con una cubierta de cerámica. La única contraindicación formal del electrocauterio es la presencia de un marcapasos o de desfibriladores que puedan verse afectados por la corriente transmitida. Crioterapia La crioterapia endobronquial es un modo de tratamiento que se basa en la aplicación de temperaturas muy bajas sobre los teji-

dos, con objeto de provocar su destrucción por congelación. El gas más utilizado como fuente de frío es el óxido nitroso (N2O), que alcanza temperaturas de –40 ºC en la punta del catéter y de –30 ºC a –40 ºC en el tejido. Existen sondas diseñadas para la broncoscopia rígida y para la flexible, pero estas últimas requieren broncoscopios con un canal de trabajo de 2,6 a 3,2 mm. Una de las ventajas de la crioterapia es el coste inferior de estos equipos en comparación con el láser. El efecto de permeabilización de la vía aérea es retardado. Se requieren unos 15 días para que se desprenda el tejido desvitalizado, por lo que no es un buen método de ablación en situaciones de emergencia. Este tratamiento no requiere reducir la fracción inspiratoria de oxígeno y puede utilizarse en pacientes con insuficiencia respiratoria.

Braquiterapia La braquiterapia consiste en la irradiación del tejido con una fuente radiactiva muy próxima a la lesión que se quiere tratar, lo que permite aplicar dosis más altas en el tumor y respetar el área tisular circundante sana. La braquiterapia de alta tasa (mayor de 10 Gy por hora) es la más empleada, ya que tan sólo requiere sesiones de 10-15 minutos, no precisa el ingreso del enfermo, la dosificación de la radiación es más controlable y el riesgo de irradiación del personal sanitario es inapreciable. El material radiactivo más utilizado es el iridio-192. El efecto de esta técnica no es inmediato, por lo que está contraindicada si se requiere una desobstrucción urgente. Otras contraindicaciones son la existencia de una fistulización, la invasión vascular o la braquiterapia previa en los últimos 6 meses. Terapia fotodinámica La terapia fotodinámica persigue la destrucción selectiva de las células tumorales con un láser de 630 nm, 48 horas después de activarse con una molécula fotosensible (porfirina sódica), que se

57

58

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

retiene selectivamente en las células tumorales. Esta técnica está indicada en el tratamiento del carcinoma in situ y en la desobstrucción paliativa de los tumores endoluminales. La terapia fotodinámica está contraindicada en los pacientes que tienen una porfiria o alergia a las porfirinas. Tampoco debe emplearse cuando se requiera una desobstrucción urgente o en los tumores voluminosos localizados en la tráquea o en la carina traqueal, por el riesgo de obstrucción de la luz con el material esfacelado o por el edema postratamiento. También está contraindicada en los tumores que infiltran un gran vaso, por el peligro de hemorragia, y en presencia de fístulas traqueoesofágicas o broncopleurales.

Endoprótesis o stents Son dispositivos que mantienen estabilizada la vía aérea cuando otras técnicas, como el láser, el electrocauterio o las dilataciones con un broncoscopio rígido o con balones de dilatación, han abierto la luz traqueobronquial (figura 7-4). La presencia de una compresión extrínseca neoplásica con un importante compromiso de la luz es su indicación más precisa y exclusiva. Otras indicaciones son las estenosis benignas y las fístulas traqueoesofágicas. Existen en el mercado stents de silicona (los más aceptados por su tolerancia, economía y fácil retirada) y metálicos autoexpandibles. En las estenosis benignas el éxito con las prótesis endotraqueales es de un 80%, siendo posible la retirada de la prótesis en un 44% de los casos.

COMPLICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA Las complicaciones de la broncoscopia se clasifican en menores (sin trascendencia de gravedad) y mayores (amenazan la vida). La frecuencia de complicaciones mayores varía entre el 0,1% y el 1,7%, y la mortalidad entre el 0,01% y el 0,1%. Al menos la mitad de las complicaciones se deben a la premedicación y a la seda-

Figura 7-4 del libro.)

ción. Con una monitorización adecuada, las complicaciones derivadas de las técnicas endoscópicas son, actualmente, las más importantes. La biopsia transbronquial es el procedimiento diagnóstico de mayor riesgo. El neumotórax y la hemorragia son las complicaciones más temidas. La frecuencia de neumotórax es del 1,8% si se hace con un control radioscópico y del 2,9% sin radioscopia. La fiebre posbroncoscopia, a las 24 horas del procedimiento, no es infrecuente, sobre todo después de un LBA. El láser es bastante seguro en manos expertas, aunque se ha descrito un riesgo de mortalidad por hemorragia del 2%, fuego en el árbol bronquial, neumotórax, fístula traqueoesofágica, perforación bronquial e hipoxemia. Estas complicaciones deben ser menores del 5%. También se ha señalado la posibilidad de insuficiencia respiratoria, embolismo cerebral y sistémico, edema pulmonar no cardiogénico y hemorragia postoperatoria. Las complicaciones que se han descrito con el electrocauterio son el fuego intrabronquial, la hemorragia, la perforación y la estenosis. La crioterapia es un método muy seguro y la perforación es casi imposible. Se han publicado casos de hemorragia masiva por un desprendimiento de la escara, así como insuficiencia respiratoria y fiebre. Las complicaciones más importantes de la braquiterapia son la hemoptisis masiva, cuya frecuencia oscila entre el 0% y el 42%, y la formación de fístulas. Las complicaciones asociadas a la inserción del catéter son raras (0,5%) pero se han descrito neumotórax, sangrado, infección, tos, movilización del catéter, arritmias cardíacas y broncoespasmo. La bronquitis posradiación aparece en el 10% de los pacientes y la broncoestenosis puede verse como una complicación tardía. La fotosensibilidad cutánea y ocular es el mayor inconveniente de la terapia fotodinámica, ya que las células epidérmicas y las de la retina permanecen sensibilizadas durante un período de 4 a 6 semanas. Se ha referido fiebre en un 20% de los casos, así como disnea por obstrucción de la vía aérea por edema o esfácelos. También se

Prótesis de Dumon en Y por una tumoración traqueal que obstruye el bronquio principal derecho. (V. lámina en color al final

7

han descrito perforaciones o hemorragias fatales en los tumores que invaden grandes arterias. La complicación más frecuente de las prótesis de silicona es la migración. Otras complicaciones son su taponamiento por secreciones y la formación distal de granulomas. Estas complicaciones pueden aparecer en el 14% de los pacientes. Las complicaciones tardías de las prótesis metálicas son la formación de granulomas, la epitelización y la fractura de la prótesis con imposibilidad para su extracción, la fistulización de la pared bronquial y la hemorragia por perforación de un gran vaso. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Bolliger CT, Mathuer PN, Beamis JF, Becker HD, Cavaliere S, Colt H et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002;19:356-73. 2. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J 2006;27:1258-71.

•

Broncoscopia diagnóstica y terapéutica

3. Brichet A, Verkindre C, Dupont J, Carlier ML, Darras J, Wurtz A et al. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. Eur Respir J 1999;13:888-93. 4. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta AC. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1278-97. 5. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonary procedures. Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003;123:1693-717. 6. Herth FJF, Rabe KF, Gasparini S, Annema JT. Transbronchial and transoesophageal (ultrasound-guided) needle aspirations for the analysis of mediastinal lesions. Eur Respir J 2006;28: 1264-75. 7. Honeybourne D, Babb J, Bowie P. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56(Suppl):i1-i21. 8. Vergnon JM, Huber RM, Moghissi K. Place of cryotherapy, brachytherapy and photodinamic therapy in therapeutic bronchoscopy of lung cancers. Eur Respir J 2006;28:200-18. 9. Wahaidi MM, Herth FJ, Ernst A. Interventional pulmonology. Chest 2007;131:261-74.

59

8

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en el espacio pleural VICTORIA VILLENA GARRIDO y JOSÉ CARLOS MENESES PARDO

INTRODUCCIÓN Habitualmente la valoración y el tratamiento de las enfermedades pleurales es el resultado de la colaboración de los neumólogos con los cirujanos torácicos. Es recomendable, por tanto, que las técnicas referidas en este capítulo se conozcan por ambos tipos de especialistas.

TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA La toracocentesis es la aspiración transparietal del líquido pleural con una aguja, con fines diagnósticos o terapéuticos. La toracocentesis diagnóstica está indicada en los pacientes con un derrame pleural (DP) de causa no conocida. Se recomienda su realización si existe más de 1 cm de distancia entre el borde horizontal del derrame y la pared torácica en la radiografía de tórax hecha en decúbito homolateral. También suele utilizarse la ecografía para guiar la punción. La única contraindicación absoluta es la negativa del paciente y, entre las relativas, están las alteraciones no corregibles de la coagulación (trombopenia menor a 50.000 plaquetas/mm3, disfunción plaquetaria) o las infecciones cutáneas en la zona de la punción. En primer lugar debe comentarse el procedimiento con el paciente y obtener el correspondiente consentimiento informado. Se realiza habitualmente con el paciente sentado, con la espalda recta y con los brazos cruzados hacia delante, formando un ángulo de unos 80º-90º con el tórax, apoyándose el enfermo en una caja o almohada situada en una mesa. Esta posición favorece que el diafragma descienda, que se amplíen los espacios intercostales y que se eleven ligeramente las escápulas. Si el paciente está sentado en la cama, se recomienda poner algún objeto para que apoye los pies. Si el enfermo no puede sentarse, puede realizarse en la misma cama, elevando el cabecero a 90º, puncionando en la línea media axilar, o con el paciente en decúbito homolateral al derrame pleural, con la espalda al borde de la cama, realizando la punción en el extremo inferior. La lista de los materiales necesarios para realizar una toracocentesis se muestra en la tabla 8-1. Se localiza el borde superior del derrame pleural mediante auscultación y percusión o con la ayuda de una ecografía torácica. Es aconsejable realizar la punción uno o dos espacios intercostales por debajo de ese borde. En los derrames peque-

60

ños, si no se dispone de una ecografía, es útil marcar la altura del hemidiafragma contralateral por auscultación y realizar la punción en el hemitórax del derrame ligeramente por encima de la marca, si no existen datos en la radiografía de tórax que hagan sospechar una posición anómala de alguno de los hemidiafragmas. Es recomendable elegir un punto alejado de la columna vertebral, en el que se identifiquen claramente los espacios intercostales. Se prepara un campo estéril y se aplica povidona yodada en la piel. La utilización de un anestésico local es opcional, debiendo evitarse su introducción intravascular. Para ello debe hacerse una aspiración que confirme la ausencia de salida de sangre antes de cada inyección de anestésico. El anestésico debe aplicarse principalmente en la piel, el tejido subcutáneo y en la zona cercana a la pleura, ya que son las áreas más sensibles al dolor. La aguja debe introducirse perpendicularmente al tórax, alcanzando el espacio pleural por el borde superior de una costilla, para no lacerar el paquete vasculonervioso. Se recomienda conectar una llave de tres pasos entre la aguja y la jeringa, para cambiar de jeringa sin modificar la situación de la aguja. En ningún caso es recomendable movilizar la aguja en el plano lateral o vertical una vez introducida en el tórax. Cuando se extrae la aguja, se coloca un apósito local. El líquido pleural obtenido en la toracocentesis diagnóstica puede remitirse para su estudio a los laboratorios y servicios que se muestran en la tabla 8-2. Las complicaciones son poco frecuentes. No es necesaria la realización de una radiografía de tórax posterior, a menos que no se obtenga líquido pleural o se produzca una aspiración de aire o sangre. El neumotórax puede ser por laceración del pulmón o por entrada de aire desde el exterior y, en tal caso, suele ser pequeño. El hemotórax es asimismo poco frecuente y suele ser por lesión de un vaso intercostal o de tractos fibrosos vascularizados. La punción de órganos abdominales, como el hígado, el bazo o el riñón, la infección de la cavidad pleural o la siembra tumoral en el trayecto de punción son infrecuentes. El síncope o presíncope pueden ocurrir por un reflejo vasovagal o, más frecuentemente, por vasodilatación periférica. Mejora en posición de Trendelenburg. Para evitarlo suele ser importante conversar con el paciente transmitiéndole una sensación de seguridad. También la colaboración del personal de enfermería para mantener su atención dirigida sobre otros temas. En ocasiones se produce dolor en el lugar de la toraco© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

8

Tabla 8-1

Toracocentesis diagnóstica

Toracocentesis evacuadora

Biopsia pleural

Anestesia Jeringa de 10 mL Aguja intramuscular Lidocaína o mepivacaína al 1% o 2%

X X X X

X X X X

X X X X

Premedicación Atropina

Xa

Xa

Xa

Técnica Aguja intramuscular Jeringas de 20-50 mL Llave de tres pasos Angiocatéter/aguja para la toracocentesis evacuadora Sistema de vacío Sistema de suero estéril Aguja de biopsia pleural Otros materiales Povidona yodada Paño estéril Guantes y gasas estériles Esparadrapo o apósito adhesivo

X X X

X X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

Opcional.

centesis, irradiado al hombro, homolateral, si se alcanza el diafragma, o metaméricamente, si se incide sobre el nervio intercostal. Las complicaciones de la anestesia se relacionan con la hipersensibilidad o la toxicidad por dosis superiores a 15-20 mL de lidocaína o mepivacaína al 2%. Estas complicaciones producen manifestaciones neurológicas como mareos, visión borrosa, temblor o convulsiones, o cardiovasculares como bradicardia, hipotensión arterial o trastornos de la conducción cardíaca.

TORACOCENTESIS EVACUADORA

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en el espacio pleural

Material necesario para la realización de una toracocentesis o una biopsia pleural

Material necesario

a

•

La toracocentesis evacuadora está indicada para mejorar la disnea o para evaluar el pulmón subyacente, con una técnica de imagen o con una broncoscopia, en los pacientes que tienen un derrame pleural importante. La posición del paciente debe ser similar a la comentada para la técnica diagnóstica, pero es aconsejable seleccionar un punto ligeramente por encima del diafragma. Suele utilizarse un angiocatéter o una aguja diseñada para este fin, como la de Garg o la de Wang, o los catéteres de Pharmaseal o de Arrow-Clark, o la aguja reutilizable de Boutin, u ocasionalmente la de biopsia pleural. La técnica de aplicación de la anestesia y la punción es similar a la descrita para la toracocentesis diagnóstica. Si se utiliza un angiocatéter, es recomendable penetrar en el tórax con la parte plástica y la metálica y, una vez alcanzado el espacio pleural, deslizar la parte plástica sobre la metálica

hasta introducirla completamente. Se retira entonces el fiador metálico y se conecta la parte plástica, con una llave de tres pasos, con una jeringa en su porción terminal y un sistema de plástico, que se una a un sistema de vacío en la salida lateral. La jeringa en la porción terminal permite aspirar en momentos en los que deja de salir el líquido pleural y establece así la ubicación del problema (intratorácica o extratorácica). Durante la aspiración, si se ha conectado la llave de tres pasos al vacío a través de un sistema utilizado para la administración de sueros, la pinza de tornillo permite regular la velocidad de salida del líquido pleural, que no debe ser elevada (a goteo rápido o ligeramente más rápido). Las complicaciones de este procedimiento son similares a las de la toracocentesis diagnóstica, aunque más frecuentes, por el mayor calibre de la aguja. Es recomendable realizar una radiografía de tórax postoracocentesis, para comprobar la cuantía del derrame pleural restante y para descartar posibles complicaciones inmediatas. Algunas complicaciones son específicas de la toracocentesis evacuadora. El edema ex-vacuo se produce en las siguientes 24 horas; se caracteriza por disnea e hipoxemia graves, con infiltrados habitualmente homolaterales, y se asocia con una mortalidad del 20%. Se ha descrito asociado a la extracción de más de 1.000-1.500 mL de líquido pleural, sin determinación de la presión pleural. El tratamiento es el del edema pulmonar no cardiogénico, habitualmente con ventilación mecánica. Otras complicaciones poco frecuentes son la hipovolemia, con casos esporádicos de colapso

61

62

SECCIÓN II

Tabla 8-2

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

Procesamiento de las muestras recogidas en la toracocentesis o en la biopsia pleural

Muestras Laboratorio clínico Bioquímica: proteínas, glucosa, lactato deshidrogenasa (LDH), colesterola, triglicéridosa, amilasaa Células: recuento y fórmula leucocitaria, hematocritoa pH Adenosina desaminasaa, interferón ␥a, anticuerpos antinuclearesa, otros Microbiología Tinción de Grama Cultivos aeróbicos y anaeróbicosa Cultivo de hongosa Baciloscopia y cultivo en medio de LöwensteinJensen Anatomía patológica Muestra para citología y otros estudios citológicos Tejido para estudio histológico a

Toracocentesis diagnóstica

Biopsia pleural

Tubo seco o con heparina

Tubo con EDTA (tubo de tapón rosa) Jeringa heparinizada en anaerobiosis Tubo seco

Tubo sin heparina Botellas de hemocultivo Tubo sin heparina Frasco de 100 mL sin heparina

Tejido en suero salino Tejido en suero salino

Tubo heparinizado

Tejido en formol o en fresco

Opcionales. EDTA, ácido etilendiaminotetraacético.

circulatorio tras la extracción de grandes cantidades de líquido pleural, o la hipoxemia durante las horas siguientes, por alteraciones en la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonares, al expandirse el parénquima pulmonar. Esta última se corrige con la administración de oxígeno y tiene una duración inferior a las 24 horas.

BIOPSIA PLEURAL La biopsia pleural transparietal consiste en la obtención de tejido pleural a través de la pared torácica, con agujas diseñadas para este fin. Está indicada en los pacientes que tienen un derrame exudativo de causa no filiada y, especialmente, si se sospecha un origen neoplásico o tuberculoso. Las contraindicaciones son las de la toracocentesis. Es aconsejable la transfusión de plaquetas en el caso de una trombopenia inferior a 50.000 pla-

quetas/mm3 o de una disfunción plaquetaria. También son contraindicaciones el empiema y las infecciones locales de la piel. La rentabilidad diagnóstica depende más de la experiencia del facultativo y del patólogo que de la aguja seleccionada. En la tabla 8-1 se muestran los materiales necesarios para la realización de una biopsia pleural y en la tabla 8-2 se exponen las recomendaciones de análisis del material obtenido. La posición del paciente y la localización del punto para la punción son similares a las de la toracocentesis. Asimismo, la introducción de la aguja debe ser perpendicular al tórax, cerca del borde superior de una costilla. Aunque la técnica presenta peculiaridades en relación con la aguja utilizada, en todos los casos la llegada al espacio pleural se identifica por la disminución de la resistencia. Al retirar fi nalmente la aguja debe masajearse el tejido circundante o dar un punto de sutura, para evitar una fístula pleurocutánea.

Aguja de Abrams Consta de un trócar externo hueco y romo, una cánula interna con un extremo distal cortante y un estilete sólido, que actúa como fiador. El trócar tiene en su extremo distal una ventana en forma de gancho y, en el proximal, un pivote que indica la posición de la ventana (figura 8-1). Para su inserción en el tórax se realiza una pequeña incisión en la piel con un bisturí, ya que el extremo distal es romo. Tras introducir el estilete en la cánula interna y ésta en el trócar, con la abertura distal cerrada, se penetra en el tórax. Al alcanzar el espacio pleural, se retira el estilete con la abertura cerrada y se conecta una jeringa; girando la cánula interna en el sentido contrario a las agujas del reloj se obtiene el líquido pleural. Posteriormente, con el pivote del trócar en la parte inferior, se retira la aguja aspirando constantemente, hasta que queda enganchada en la pleura parietal. Entonces se gira la cánula en el sentido de las agujas del reloj para cerrar la ventana, notándose una resistencia debido al tejido pleural existente en la abertura distal del trócar. Una vez tomada la muestra, puede retirarse toda la aguja del tórax, para obtener el trozo de tejido o aspirar el tejido con una jeringa. Aguja de Cope Consta de una cánula externa, que acaba en forma roma; un trócar hueco, de extremo distal romo, con forma de garfio, que permite la toma de la biopsia; un trócar hueco, biselado en su extremo distal, y un estilete sólido o fi ador (figura 8-2). Tras introducir el estilete en el trócar hueco con bisel y, a su vez, en la cánula externa, se penetra en el tórax. Cuando se alcanza la cavidad pleural, se retiran el fi ador y el trócar hueco, realizando el enfermo una maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire. Se conecta entonces una jeringa para comprobar la salida del líquido pleural. A continuación, y con una nueva maniobra de Valsalva, se retira la jeringa y se introduce el trócar de biopsia. Con una ligera inclinación, se acerca éste a la pleura, enganchando una parte. Se aumenta la inclinación de la aguja y se tira suavemente del trócar, cortándose así la pieza de biopsia. Se vuelve a la posición

8

•

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en el espacio pleural

A

B

Figura 8-1 Aguja de biopsia pleural de Abrams. A. Partes que constituyen la aguja: trócar externo hueco y romo (superior), cánula interna con un extremo distal cortante (medio) y estilete sólido (inferior). B. Ventana distal en forma de gancho del trócar externo y pivote proximal, que indica la posición de la ventana (aproximaciones).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

horizontal y de nuevo se cambia el trócar de biopsia por el trócar hueco biselado y el estilete, empleando para ello la maniobra de Valsalva. Seguidamente se retira el tejido biopsiado de la parte distal del trócar de biopsia, para lo que puede utilizarse como ayuda una aguja subcutánea.

Aguja de Ramel Consta de una cánula externa roma, un trócar de biopsia similar al de la aguja de Cope, con un pequeño orificio terminal, y un trócar sólido con punta (figura 8-3). La técnica es similar a la que se emplea con la aguja de Cope, si bien la cánula externa tiene una llave que, al girar, permite sacar cualquiera de los trócares, evitando la salida de líquido pleural o la entrada de aire, haciendo innecesaria la maniobra de Valsalva. El trócar de biopsia tiene también una llave que, al estar abierta, permite aspirar el líquido pleural si se conecta una jeringa.

Figura 8-2 Aguja de biopsia pleural de Cope. Consta de una cánula externa, que acaba en forma roma; un trócar hueco, de extremo distal romo con forma de garfio, que permite la toma de la biopsia; un trócar hueco biselado en su extremo distal, y un estilete sólido o fiador. El garfio distal se muestra amplificado.

Figura 8-3 Aguja de Ramel. Consta de una cánula externa roma; un trócar de biopsia con un garfio, similar al de la aguja de Cope, con un pequeño orificio terminal, y un trócar sólido con punta. Se muestra amplificado el garfio para la toma de la biopsia.

Complicaciones Las complicaciones que pueden producirse son similares a las de la toracocentesis, pero más frecuentes y potencialmente graves, por el mayor tamaño de la aguja. Tras la biopsia debe realizarse una radiografía de tórax, para descartar posibles complicaciones inmediatas. El neumotórax surge en el 3% a 15% de los casos y, dependiendo de su cuantía, debe valorarse la necesidad de drenaje torácico. El hemotórax se produce en menos del 2% de los casos. La laceración de órganos abdominales, como el hígado, el bazo o el riñón, puede precisar en ocasiones una laparotomía o una esplenectomía. La infección de la cavidad pleural es muy poco habitual si se realiza la técnica con la debida asepsia. La salida del líquido pleural a los tejidos alrededor del punto de punción puede ser importante, pero se reabsorbe espontáneamente. Para su

63

64

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

prevención se aconseja la colocación de un apósito ligeramente compresivo sobre el punto de punción. La siembra tumoral en el trayecto de la punción sólo es frecuente en el mesotelioma pleural.

ECOGRAFÍA PLEURAL La ecografía pleural está influida por la absorción casi completa de las ondas ultrasónicas por las costillas, que impiden la visualización de las estructuras subyacentes, y por la reflexión de casi todos los ultrasonidos por el pulmón normal. Ambas circunstancias impiden ver las estructuras parenquimatosas normales, pero sí las posibles enfermedades pulmonares existentes. La ecografía permite diferenciar un derrame pleural de unas masas pleurales, guiar la toracocentesis, la biopsia pleural o la introducción del toracoscopio, diferenciar el derrame subpulmonar de la parálisis frénica o la ascitis en la elevación radiológica del hemidiafragma e identificar el neumotórax, si no se dispone de radiología. Entre sus ventajas se encuentran, además, la transportabilidad y el bajo coste. Se puede realizar con el paciente en sedestación, en decúbito supino o en decúbito lateral. Para la valoración del DP, en primer lugar, deben reconocerse los límites anatómicos del espacio pleural, entre el borde interno de la pared torácica, el diafragma, con identificación del hígado o bazo subyacente, y el pulmón. También ayudan a localizar el DP los cambios dinámicos, como el movimiento del diafragma con los ciclos respiratorios, el movimiento del pulmón (pulmón ondulante o signo de la medusa), la existencia de detritus (signo del plancton) o imágenes lineales agitadas por el movimiento cardíaco o respiratorio en el interior del derrame. Además, la ecografía torácica permite describir la localización, el tamaño y los siguientes patrones ecográficos del derrame: anecoico, homogéneamente ecogénico y heterogéneamente ecogénico, que incluye el complejo septado y el no septado (figuras 8-4 y 8-5).

DRENAJE TORÁCICO El drenaje torácico es un arma terapéutica muy útil, que en ocasiones puede salvar la vida al paciente. Es la medida terapéutica fundamental en muchas enfermedades de riesgo vital, como el hemotórax, el neumotórax a tensión o el empiema. Su objetivo es vaciar o drenar el contenido de la cavidad torácica. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones dicho drenaje puede realizarse mediante una toracocentesis evacuadora, técnica menos cruenta y más fácil de llevar a cabo. La inserción de un drenaje torácico está indicada en los casos en los que corre peligro la vida del paciente, cuando es necesario aplicar alguna medicación dentro de la cavidad pleural y cuando es preciso el drenaje completo de dicha cavidad por diferentes motivos. Un neumotórax mayor del 30%, un derrame pleural paraneumónico complicado, un empiema, un hemotórax o un quilotórax pueden considerarse indicaciones absolutas de

Figura 8-4 Ecografía pleural en la que se observa un derrame pleural grande e hipoecogénico.

Figura 8-5 Ecografía pleural en la que se observa un derrame pleural grande e hipoecogénico, con septos en su interior.

un drenaje torácico. Las indicaciones relativas son el derrame en el contexto de una insuficiencia respiratoria aguda, el derrame maligno bajo ciertas condiciones, el drenaje posquirúrgico y el neumotórax menor del 30% pero con clínica respiratoria aguda. Existen diferentes tipos de drenajes torácicos. Los más utilizados son el «Argyle», el «Pleurecath» y el «pig-tail». Últimamente han cobrado popularidad los catéteres de canalización vascular, como el «Arrow», cuyas ventajas son la fácil colocación (técnica de Seldinger) y el pequeño tamaño. Independientemente de las características particulares de cada uno de ellos, lo que en la práctica los diferencia es el grosor y la técnica de inserción. Se precisan drenajes de mayor calibre siempre y cuando se pretenda drenar un contenido más denso (sangre, pus) y de menor grosor si es para el aire. No obstante, actualmente se tiende en general a la utilización de drenajes

8

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de menor calibre, con el fin de evitar al paciente el dolor y la incomodidad, así como las complicaciones. Para plantear la inserción de un drenaje torácico deben cuidarse ciertos detalles: 1) en ningún caso debe colocarse sin una técnica de imagen previa (radiografía torácica, ecografía torácica o tomografía axial computarizada); 2) siempre debe auscultarse previamente al paciente, para confirmar la lateralidad de la lesión y para marcar el nivel más alto del derrame, si se trata de esta alteración; 3) justo antes de insertar el drenaje, debe realizarse una toracocentesis en el lugar elegido, que a su vez es de utilidad para instilar un anestésico en la pleura parietal, en el periostio costal y en la piel; 4) en ningún caso debe comenzar a insertarse el drenaje torácico sin antes comprobar que se dispone de todo el material necesario, y 5) deben evitarse los trayectos subcutáneos tangenciales, que pueden dificultar la inserción del drenaje o favorecer la colocación del mismo en un espacio intercostal no anestesiado, con el consiguiente malestar del paciente. El drenaje torácico más popular es el «Argyle» (figura 8-6). Se trata de un drenaje de silicona que puede disponer o no de un trócar metálico en su interior. El material necesario para su inserción de enumera en la tabla 8-3. Previamente a la colocación del drenaje debe seleccionarse el grosor, que ha de depender de las características del fluido a drenar y del lugar de inserción del drenaje. Existen tres lugares fundamentales en los que puede colocarse un drenaje torácico. El más habitual es en el quinto o sexto espacio intercostal, en la línea axilar anterior. Esta localización es válida tanto para drenar un neumotórax como para extraer un derrame pleural. Además, es más cómoda para el paciente y deja una cicatriz que esconde la ropa. El punto de inserción más adecuado para drenar un neumotórax es el segundo espacio intercostal, en la línea clavicular media. Tiene el inconveniente de ser más incómodo y de dejar una cicatriz en la zona del escote. Por último, puede colocarse un drenaje torácico en la punta de la escápula. Es una localización más incomoda, que se utiliza principalmente en el derrame

Figura 8-6 Tubo de drenaje torácico tipo «Argyle» del número 24. Se muestran amplificadas dos imágenes de su extremo distal. En la imagen superior se observan los orificios laterales en la silicona. En la inferior se aprecia el drenaje de silicona con el trócar metálico en su interior.

•

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en el espacio pleural

Tabla 8-3

Material necesario para la inserción de un tubo de drenaje torácico

Drenaje torácico «Argyle» con o sin trócar Povidona yodada o clorhexidina Una jeringa de 10 mL Una aguja intramuscular Lidocaína o mepivacaína al 1%, una ampolla de 10 mL Un bisturí Una pinza mosquito Guantes estériles Un paño estéril Una seda del 0 con aguja recta

pleural paraneumónico complicado o en el empiema, que suelen estar encapsulados en la región posterior del tórax. Una vez elegido el calibre del drenaje y el lugar de la inserción, tras informar al paciente adecuadamente de la técnica, se realiza una toracocentesis con la jeringa cargada de anestésico, siempre sobre el borde superior de la costilla inferior. Después de localizar la cámara pleural, se instila el anestésico local en la pleura parietal, primero, y en la piel al final, cuidando de que tanto una como otra estén bien infiltradas. Se efectúa una incisión con el bisturí, hasta el plano subcutáneo, de aproximadamente 1 cm de longitud, en la dirección del espacio intercostal (siempre paralela a la costilla), para evitar incidir transversalmente sobre el paquete vasculonervioso intercostal. Posteriormente se diseca el tejido celular subcutáneo y los planos musculares con una pinza mosquito y, una vez alcanzado el reborde costal, con el adecuado control, se perfora la pleural parietal. En este momento se ve cómo drena espontáneamente el contenido de la cavidad pleural y se nota que la pinza mosquito se introduce sin resistencia (en ningún caso debe cerrarse la pinza mosquito dentro de la cavidad pleural). Tras esto, se aboca el drenaje torácico al espacio intercostal, a través de la zona disecada, y se ejerce un ligero pero firme impulso para que éste penetre, siempre cuidando de forma exquisita que el drenaje inicialmente no se introduzca más de 1 o 2 cm en la cavidad pleural (si el drenaje no tiene trócar metálico, se sujeta su punta con una pinza mosquito, que sirve para dirigirlo). En este momento ya sólo hay que orientar el drenaje hacia arriba y adelante, si se trata de un neumotórax, o hacia abajo y atrás si es un contenido líquido. Luego debe avanzarse retirando progresivamente el trócar metálico, hasta que el paciente comente que nota el drenaje tocando la pared torácica. Por último, se conecta el drenaje torácico a un sistema «Pleurevac» y se comprueba la permeabilidad y el correcto vaciamiento, para finalmente suturar y fijar con seda el tubo a la pared torácica.

65

66

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

Es muy importante resaltar que la reexpansión pulmonar, salvo en casos de emergencia respiratoria, no debe ser brusca, ya que esto produce dolor y puede, además, provocar un edema pulmonar ex-vacuo. Por esto, en los neumotórax no suele conectarse el primer día el sistema «Pleurevac» a la aspiración. También por esta razón no debe drenarse más de un litro de líquido pleural en poco tiempo. Este último caso se presenta típicamente en el derrame pleural metastásico, en el que no se aconseja drenar inicialmente más de 800-1.000 mL de líquido, pinzando el drenaje para despinzarlo a las 3-4 horas.

FIBRINÓLISIS INTRAPLEURAL Los fibrinolíticos son sustancias que se instilan en la cavidad pleural con el objetivo de lisar los tabiques de fibrina. Las sustancias más utilizadas son la urocinasa y la estreptocinasa. La fibrinólisis intrapleural se considera indicada en todas las enfermedades que cursan con el depósito de fibrina en la cavidad pleural, como son especialmente los empiemas y los derrames pleurales paraneumónicos complicados complejos, pero también algunos casos de derrame pleural metastásico y los hemotórax subagudos. Sus contraindicaciones fundamentales son la existencia o la sospecha de una laceración pulmonar, el sangrado activo y la hipersensibilidad al fármaco. No existe un acuerdo generalizado sobre las dosis que deben recomendarse, siendo las más frecuentes 250.000 U/día para la estreptocinasa y 100.000 UI/día para la urocinasa, disueltas en 50-100 mL de suero salino al 0,9%, dosis que pueden repetirse hasta cada 8 horas. Tras cada dosis, el fármaco debe permanecer al menos 2 horas en la cavidad pleural, por lo que el drenaje torácico se mantiene pinzado dicho tiempo, para luego despinzarlo y conectarlo a una aspiración. Habitualmente se suspende este tratamiento cuando el líquido drenado es escaso y de aspecto no turbio, y se produce, además, una mejoría radiológica evidente.

mica en los pacientes que tienen un derrame pleural maligno (con diagnóstico anatomopatológico), que mejoran tras la toracocentesis tanto clínica como radiológicamente (reexpansión pulmonar) y cuya supervivencia se estima superior a los 3 meses. Se considera predictor de baja efectividad de la pleurodesis un pH en el líquido pleural inferior a 7,2. Aunque depende de las series revisadas, se considera al talco la sustancia más eficaz para la pleurodesis (90%-96%), seguido por la doxiciclina (80%-90%) y la bleomicina (60%). La pleurodesis con talco puede realizarse mediante una videotoracoscopia (talco «spray») o a través de un drenaje torácico (talco «slurry»). El talco «slurry» (suspendido en 50-100 mL de suero fisiológico al 0,9%) se considera menos eficaz que el «spray» si se aplica por videotoracoscopia, pues no es predecible el reparto de la sustancia en la cavidad torácica tras su instilación a través del drenaje torácico. A pesar de que el talco es la sustancia química más eficaz, es también la que produce mayor comorbilidad. Sus principales complicaciones son el empiema (la más frecuente, en relación directa con el tiempo de permanencia del drenaje torácico), las microembolias pulmonares y el distrés respiratorio (que se asocia a partículas de talco pequeñas, que no son las habituales en nuestro país), dándose estas últimas en torno al 1% de los casos. El dolor y la hipertermia tras la instilación del talco aparecen en casi todas las ocasiones, siendo de fácil control. Para realizar la pleurodesis se instila un anestésico local a través del drenaje (tres ampollas de lidocaína al 1%, diluidas en 50 mL de suero salino fisiológico), manteniendo dicho drenaje pinzado durante al menos 30 minutos, para asegurar el efecto deseado. Posteriormente se instila la sustancia elegida (4 g de talco en 100 mL de suero, 500 mg de doxiciclina en 50 mL de suero o 60 mg de bleomicina en 50 mL de suero), que se mantiene en la cavidad pleural unas 2 o 3 horas, con el drenaje pinzado, para después despinzarlo y conectarlo a una aspiración durante unas 24 horas. Tras 24 horas, si el débito es inferior a 200 mL diarios, se retira el drenaje y se considera culminado el tratamiento.

PLEURODESIS La sínfisis pleural o pleurodesis es un recurso terapéutico cuya principal indicación es el tratamiento de las enfermedades pleurales recurrentes, destacando entre ellas el neumotórax recidivante y el derrame pleural maligno. Para conseguir esta sínfisis se irrita la pleura parietal y en ocasiones la visceral, de manera que al cicatrizar se produce un sellado de ambas serosas, que deben estar en contacto. La pleurodesis mecánica se realiza intraoperatoriamente, rasgando la pleura con un material abrasivo, mientras que la pleurodesis química se efectúa con sustancias irritantes como el talco, la doxiciclina o la bleomicina. El derrame pleural metastásico produce frecuentemente disnea, en muchos casos incapacitante, que reaparece tras las evacuaciones seriadas realizadas mediante toracocentesis. Con fines paliativos, se considera indicada la pleurodesis quí-

BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD002312. 2. Giacomini M, Iapichino G, Armani S, Cozzolino M, Brancaccio D, Gallieni M. How to avoid and manage a pneumothorax. J Vasc Access 2006;7:7-14. 3. Light RW. Thoracentesis (diagnostic and therapeutic) and pleural biopsy. En: Light RW, ed. Pleural diseases. 5.a ed. Filadelfi a: Lippincott, Williams & Wilkins. 2007;375-91. 4. Mayo PH, Doelken P. Pleural ultrasonography. Clin Chest Med 2006;27:215-27. 5. Thomsen TW, Delapena J, Setnik GS. Thoracentesis. N Engl J Med 2006;355:e16. 6. Villena Garrido V. Drenaje y biopsia pleurales. En: Martín Escribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchis Aldás J. eds.

8

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Medicina respiratoria. 2.a ed. Madrid: Aula Médica. 2006:397-408. 7. Villena Garrido V, Burgues Mauri C. Procedimientos en patología pleural I. Manual SEPAR de procedimientos. Barcelona: Publicaciones Permanyer. 2005. 8. Villena Garrido V, Burgues Mauri C. Procedimientos en patología pleural II. Manual SEPAR de procedimientos. Barcelona: Publicaciones Permanyer. 2006.

•

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en el espacio pleural

9. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, De Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez Panadero F et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006;42:348-71. 10. Yildirim H, Metintas M, Ak G, Metintas S, Erginel S. Predictors of talc pleurodesis outcome in patients with malignant pleural effusions. Lung Cancer 2008;62:139-44.

67

9

Técnicas de imagen en las enfermedades respiratorias TOMÁS FRANQUET CASAS

INTRODUCCIÓN La radiografía simple o convencional y la tomografía computarizada (TC) torácicas son las técnicas de imagen más importantes en el estudio de las enfermedades respiratorias. El rápido progreso en la investigación electrónica y en las aplicaciones de las computadoras ha permitido que se produzca un avance técnico importante en el campo de la imagen digital. Los nuevos equipos de tomografía computarizada con multidetectores (TCMD) han mejorado significativamente el diagnóstico por imagen de las enfermedades torácicas. Otras técnicas de imagen, como la resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones (PET), los estudios de fusión PET-TC y la ultrasonografía endoscópica, son muy útiles para resolver problemas diagnósticos puntuales y en muchos casos se utilizan como técnicas complementarias. En el presente capítulo se revisa la utilidad y las aplicaciones de la radiografía convencional y de la TC en el diagnóstico de las enfermedades torácicas.

RADIOLOGÍA ANALÓGICA O CONVENCIONAL La radiografía simple o convencional es el estudio de elección para valorar inicialmente la mayoría de las enfermedades respiratorias. Los estudios radiológicos evolutivos (de seguimiento) o retrospectivos (comparativos) son muy útiles para determinar el significado y la causa de la lesión. La evolución de las lesiones, comparando los estudios actuales con los previos, es de gran ayuda diagnóstica (p. ej., el edema pulmonar desaparece en horas y la neumonía en días). Los principios básicos de la radiografía convencional son muy simples. El paciente se coloca siempre entre una fuente emisora de fotones con la amplitud de onda de los rayos X y un detector. Los fotones penetran en el paciente y son atenuados por los diferentes tejidos atravesados; la radiación remanente es capturada por el detector, obteniéndose una imagen. El detector más sencillo es el formado por un chasis de plástico, que contiene en su interior una película fotográfica recubierta por una emulsión de plata muy sensible a la luz. Los estudios simples de tórax se realizan con una técnica de alto kilovoltaje (120-140 kVp). Mediante esta técnica se dismi-

68

nuye el contraste de los huesos de la caja torácica ósea y se favorece la visualización del parénquima pulmonar. Por otro lado, el mayor poder de penetración mejora la visualización de la tráquea, las estructuras broncovasculares, las interfases mediastínicas y las zonas pulmonares retrocardíacas. Por el contrario, la técnica de alto kilovoltaje dificulta la visualización del calcio en los nódulos pulmonares y en las placas pleurales.

RADIOLOGÍA DIGITAL Actualmente, los estudios radiológicos simples del tórax pueden realizarse mediante técnica digital. El término «radiología digital» se refiere a la obtención directa de imágenes radiológicas a través de receptores digitales. La principal ventaja de la radiología digital sobre la convencional radica en su amplia latitud de exposición, que es entre 10 y 100 veces mayor que el margen dinámico más amplio de los sistemas convencionales que utiliza una película fotográfica. Comparativamente con la radiología analógica, la digital favorece la visualización del mediastino y del parénquima pulmonar (figura 9-1). Otras ventajas de esta técnica son la facilidad de almacenamiento de las imágenes y su transmisión electrónica. Existen dos sistemas para obtener imágenes radiográficas digitales: a) el sistema de radiografía computarizada, y b) el sistema de radiografía directa sobre paneles planos (flat pannel). La radiografía computarizada es el más empleado. Se basa en un equipo de radiología convencional y en el uso de chasis fotoestimulables y reutilizables con láminas de detectores de selenio o fósforo, en lugar de películas radiológicas convencionales.

Detectores de depósito de fósforo fotoestimulable Las láminas de detectores de fósforo fotoestimulable reemplazan a la película radiográfica convencional. Una vez estimuladas por la radiación, parte de la energía se acumula como una imagen latente en la base de fósforo o selenio. La energía acumulada, tras ser barrida con rayos láser, emite una cierta cantidad de luz, que se detecta mediante un fotomultiplicador y se convierte en una señal digital. La calidad de las imágenes obtenidas es óptima, sobre todo en las exploraciones en las que habitualmente existen problemas técnicos inherentes al equipo © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

9

(p. ej., aparatos portátiles). Las imágenes digitales pueden imprimirse en un soporte fotográfico mediante una impresora láser, mostrarse en un monitor o almacenarse en discos ópticos o en cintas magnéticas. Utilizando una red interconectada con diferentes monitores (Picture archive and communication system o PACS), todas las imágenes, tanto las actuales como las archivadas, pueden visualizarse en diferentes lugares (área de urgencias, plantas de hospitalización, etc.).

Detectores de panel plano La obtención de imágenes con paneles planos («fl at pannel»), también denominada radiografía directa, se realiza mediante un proceso digital desde la captura inicial de la imagen, sin utilizar pasos intermedios (revelado, lectura láser, etc.). La imagen se logra directamente a partir de la interacción de los rayos X con un detector de selenio o silicio. Los resultados se transforman inmediatamente en señales eléctricas mediante una matriz activa de transistores de película delgada (TFT), que cubre toda la superficie del detector. A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

Figura 9-1 Radiografía digital de tórax en un estudio convencional (A) y en uno digital (B). La tecnología digital permite una mejor visualización del mediastino y del parénquima pulmonar.

•

Técnicas de imagen en las enfermedades respiratorias

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA La TC es una técnica radiológica muy sensible, que sigue los mismos principios físicos que la radiología convencional. Las imágenes se obtienen tras colocar al paciente en el interior del gantry (espacio físico que contiene un generador de alta tensión, un tubo emisor de rayos X y un conjunto de detectores). El generador de alta tensión suministra la energía necesaria al tubo de rayos X para generar la radiación. En cada sección (corte) de la TC los detectores reciben una determinada intensidad de radiación, que se ha atenuado después de atravesar los diferentes tejidos, convirtiendo la radiación X en energía eléctrica. A través de una resistencia, la energía eléctrica se transforma en tensión y la tensión analógica en datos digitales. Mediante técnicas de reconstrucción y cálculos matemáticos complejos, los datos digitales se pasan a diferentes coeficientes de atenuación (densidades), que se representan en una escala de grises con capacidad para ser reconstruidos, en la pantalla de un ordenador, en imágenes médicas. Los diferentes coeficientes de atenuación (densidades) de cada estructura atravesada por los rayos X se valoran en unidades Hounsfield (UH). Dichas unidades oscilan entre los valores negativos del aire (−1.000 UH) y los valores positivos del hueso (+1.000 UH). Entre estos dos extremos se sitúan las densidades correspondientes a las diferentes estructuras del organismo (p. ej., la grasa tiene un coeficiente de atenuación negativo situado entre –10 y –40 UH). La administración intravenosa de un contraste yodado permite el estudio de los vasos intratorácicos, la pleura y los tumores del mediastino. Las lesiones vascularizadas aumentan su coeficiente de atenuación y, por consiguiente, su densidad. Este comportamiento permite diferenciar lesiones vascularizadas (hiperdensas) de las lesiones hipovascularizadas (hipodensas). La técnica de la TC se ha desarrollado rápidamente a partir de varias generaciones de equipos, cuyo objetivo se ha cifrado en la adquisición rápida de las imágenes obtenidas con un menor grosor de corte. Actualmente, las técnicas más utilizadas son la TC de alta resolución (TCAR) con menos intervalos de corte y la TC de adquisición volumétrica que utiliza multidetectores (TCMD). La utilidad de cada técnica depende del tipo de lesión de la enfermedad a estudiar.

Tomografía computarizada de alta resolución Debido a la menor dosis de radiación producida por la TCAR con menos intervalos de corte, en comparación con la dosis producida por la TC de adquisición volumétrica, la TCAR es la técnica de elección para estudiar las enfermedades pulmonares difusas y el atrapamiento aéreo, sobre todo en los pacientes jóvenes. Entre los parámetros técnicos que influyen en la dosis de radiación se encuentran la geometría del gantry, la intensidad de corriente, el voltaje del tubo emisor, los modos de adquisición, la colimación y el tiempo de rotación del gantry.

69

70

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

La reducción de la intensidad de la corriente del tubo es el parámetro más útil para disminuir la dosis de radiación. Se ha demostrado que una menor intensidad de la corriente del tubo, entre 40 y 70 mAs, es capaz de disminuir la dosis de radiación hasta en un 50%, sin afectar la calidad diagnóstica de los estudios. En los adultos y mediante una TCMD de 64 coronas, la dosis de radiación puede ser muy baja (3,6 mSv) cuando se utilizan los siguientes parámetros: 120 kVp, 90 mAs y un pitch de 1. El término pitch (pitch = TF/W) define la relación existente entre la velocidad de desplazamiento de la mesa en el gantry y el grosor y el número de cortes [TF es el movimiento de la mesa por rotación (table feed) y W (width) es la colimación/grosor de corte total del haz de radiación]. En una adquisición de cuatro cortes con una colimación de 1 mm y un desplazamiento de mesa de 6 mm por rotación, el valor del pitch es de 6/(4 ⫻ 1) = 1,5. La reducción de la corriente del tubo también es una variable que se utiliza para disminuir la dosis total de radiación. Utilizando una corriente de tubo de 10 mAs puede alcanzarse una dosis de radiación efectiva de 0,27 mSv, equivalente a la radiación recibida tras cinco radiografías de tórax convencionales. Los estudios con una TC con baja dosis de radiación se realizan en los programas de screening del cáncer de pulmón, en las exploraciones de seguimiento y en los pacientes pediátricos.

Tomografía computarizada con multidetectores El avance técnico más importante en el momento actual es la TC dotada con múltiples coronas (filas) de detectores (TCMD) y varios canales de información. Esta técnica facilita la adquisición simultánea de imágenes en un tiempo de rotación del gantry de 0,5 segundos. La TCMD permite realizar estudios continuos, sin intervalos de corte y en la misma fase de apnea. Los estudios con la TCMD se realizan en un tiempo menor, las imágenes son de mejor calidad y pueden efectuarse reconstrucciones multiplanares y tridimensionales. La rapidez en la adquisición de los datos evita los artefactos de movimiento originados por los movimientos respiratorios y el latido cardíaco. Mediante esta técnica se analizan con gran precisión las arterias coronarias. Mediante la TCMD se obtiene una gran cantidad de datos que posteriormente pueden manejarse en la estación de trabajo. En las enfermedades pulmonares difusas pueden adquirirse imágenes volumétricas de alta resolución (grosor de corte de 1-1,25 mm). A partir del volumen de datos adquirido pueden realizarse reconstrucciones fi nas, con intervalos entre 1,25 y 5 mm, y reconstrucciones tridimensionales (3D). Para manipular eficazmente la gran cantidad de datos obtenidos se requieren ordenadores potentes, rápidos y capaces de procesar la información en poco tiempo. Además, el sistema debe disponer tanto de una importante memoria volátil (RAM) para la gestión de los datos, como de una gran memoria interna fija (ROM) para su almacenamiento. Inicialmente, este almacenamiento debe ser temporal en el disco duro del ordenador. Los datos pueden trasladarse luego a discos ópticos de gran capacidad o bien a un sistema PACS.

VISUALIZACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS IMÁGENES Y TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN Una vez obtenidos los datos y aplicando programas de posproceso, las imágenes se visualizan y se analizan en una consola de trabajo. La revisión corte a corte de las imágenes obtenidas permite una mejor valoración del estudio. También pueden realizarse mediciones sobre la propia pantalla, reconstrucciones en dos y tres dimensiones y cálculos de densidades. Si la adquisición ha sido la adecuada, pueden hacerse reconstrucciones axiales, coronales y sagitales. Los estudios posproceso son una parte fundamental del diagnóstico mediante la TCMD. Existen varios tipos de estudios posproceso: 1) las reconstrucciones multiplanares (MPR) bidimensionales; 2) los estudios de superficie sombreada tridimensional (SST); 3) los estudios de proyección de máxima intensidad (MIP); 4) los estudios de proyección de mínima intensidad (MiNIP), y 5) las técnicas de endoscopia virtual (EV). Reconstrucción multiplanar bidimensional. La reconstrucción multiplanar (MPR) consiste en la visualización de planos tomográficos distintos al plano axial convencional. Utilizando protocolos de adquisición con colimación estrecha y reconstrucción solapada, pueden obtenerse imágenes en los planos sagital, coronal y oblicuo. En algunas ocasiones, para el estudio de estructuras vasculares o aéreas, pueden realizarse reconstrucciones siguiendo planos curvos. Superficie sombreada tridimensional.

La superficie sombreada tridimensional (SST) es una técnica de reconstrucción volumétrica que consiste en la identificación, en la serie de datos tridimensionales, de la superficie de una estructura anatómica concreta, que puede reconstruirse e individualizarse del resto de las estructuras obtenidas (figura 9-2). Para ello se requiere una importante diferencia de densidad entre la estructura seleccionada y el resto de las estructuras adyacentes. En el tórax esta técnica es útil para reconstruir zonas con densidades diferentes a la del aire pulmonar, entre las que se encuentran los huesos, las estructuras vasculares tras la administración de contraste y la vía aérea.

Proyección de máxima intensidad.

La proyección de máxima intensidad (MIP) es una técnica útil para ver vasos pequeños, calcificaciones, stents y coils. Se basa en la adquisición preestablecida de las estructuras con valores densitométricos más altos. Mediante esta técnica pueden observarse los vasos pulmonares sin necesidad de administrar un contraste endovenoso (figura 9-3). La técnica de MIP es muy útil para diferenciar entre los pequeños nódulos pulmonares y los vasos (figura 9-4). Proyección de mínima intensidad.

Con la técnica de mínima intensidad (MinIP) se representan las unidades densitométricas con menor valor en una TC previamente realizada.

9

•

Técnicas de imagen en las enfermedades respiratorias

A

B

Figura 9-2 Técnica de la superficie sombreada tridimensional (SST). Reconstrucción tridimensional del árbol traqueobronquial y de la superficie de ambos pulmones. Esta técnica permite la visualización anatómica de las diversas estructuras torácicas. A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

Figura 9-4 Técnica de máxima intensidad de proyección (MIP) aplicada a un paciente con una infección miliar tuberculosa. Estudio tomográfico computarizado con multidetectores (16 canales) y reconstrucciones coronal (A) y ampliada (B) de uno de los cortes. Se identifican con nitidez múltiples imágenes nodulillares de tipo miliar. Obsérvese que estas imágenes pueden diferenciarse de las estructuras vasculares del pulmón.

Así se reconstruyen las estructuras de menor densidad, es decir, las traqueobronquiales y las que contienen aire, como las zonas de enfisema y las cavitaciones (figura 9-5). Figura 9-3 Técnica de máxima intensidad de proyección (MIP). Estudio tomográfico computarizado con multidetectores (16 canales) y reconstrucciones coronal (A) y axial (B) de la anatomía vascular pulmonar. Las estructuras vasculares se identifican con extraordinaria precisión y el estudio permite diferenciar dichas estructuras de posibles nódulos parenquimatosos.

Reproducción volumétrica (endoscopia virtual). Mediante la adquisición volumétrica con una TCMD puede estudiarse de forma no invasiva la luz y la pared de la tráquea, así como la porción proximal del árbol bronquial (figura 9-6) y, de manera virtual, el interior de las estructuras vasculares (angioscopia virtual) y del intestino grueso (colonoscopia virtual).

71

72

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

A

Figura 9-5 Técnica de mínima intensidad de proyección (MinIP). Estudio tomográfico computarizado con multidetectores (16 canales) y reconstrucción coronal. Las estructuras con contenido aéreo (vía respiratoria) aparecen con gran nitidez. En este caso se descarta la presencia de un enfisema pulmonar.

APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LAS ENFERMEDADES TORÁCICAS Tomografía computarizada con multidetectores de alta resolución en el estudio de las enfermedades pulmonares difusas Las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas, tanto agudas como crónicas, forman un grupo heterogéneo de procesos caracterizados en su mayoría por la aparición de una reacción inflamatoria en la pared alveolar. A pesar de que los agentes etiológicos pueden ser muy variados y en ocasiones desconocidos, la respuesta pulmonar ante la agresión suele ser estereotipada. A partir de una reacción infl amatoria inicial en la pared alveolar, el proceso se extiende hacia el interior de los alveolos y el intersticio. El estudio radiológico de las enfermedades infiltrativas difusas o intersticiales puede realizarse mediante una TCAR con menos intervalos de corte o mediante una TC con adquisición volumétrica (TCMD) y con reconstrucción de alta resolución. Desde el punto de vista morfológico existen cinco patrones básicos en la TC torácica: 1) patrón lineal; 2) patrón reticular; 3) patrón nodular; 4) patrón en «vidrio deslustrado», y 5) patrón quístico. El tipo de patrón radiológico y su distribución anatómica son hallazgos determinantes en el diagnóstico definitivo de las diferentes enfermedades intersticiales. Mientras el patrón lineal se corresponde anatomopatológicamente con un engrosamiento de los septos interlobulares, el patrón reticular refleja la existencia de un engrosamiento de los septos a nivel intralobular. Las líneas B de Kerley se corresponden con un engrosamiento de los septos interlobulillares

B

Figura 9-6 Endoscopia virtual. Estudio tomográfico computarizado con multidetectores (16 canales) con reconstrucción en tres dimensiones (técnica de superficie sombreada tridimensional) (A) y endoscopia virtual (B). Con ambas técnicas se demuestra una zona focal de estenosis traqueal postintubación (flechas). Utilizando la técnica de endoscopia virtual (B) puede estudiarse de manera virtual el interior de la vía aérea.

periféricos. Por el contrario, en la porción central del pulmón, debido a la menor organización anatómica de los lobulillos pulmonares secundarios, el engrosamiento septal da lugar a líneas de mayor longitud, denominadas líneas A de Kerley. El patrón lineal es característico del edema intersticial y de la linfangitis carcinomatosa. Cuando existe una fibrosis, la TCAR torácica muestra una distorsión parenquimatosa y la presencia de quistes subcentimétricos de diversos tamaños, que dan lugar a una imagen descrita como «panalización» (figura 9-7). En la TCAR torácia, la fibrosis pulmonar irreversible origina un estiramiento y dilatación de los bronquios y bronquiolos distales («bronquiectasias de tracción») y una morfología característica («en sacacorchos»). Los nódulos de pequeño tamaño (>2 mm) o miliares (1-2 mm) se identifican sin excesiva dificultad en la TCAR torácica. El patrón micronodulillar es un hallazgo radiológico frecuente en los pacientes con enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, la tuberculosis, la silicosis y la histiocitosis de células de Langerhans. Este patrón también puede verse en los pacientes con metástasis. La combinación de un patrón lineal y nodulillar sin distorsión del parénquima pulmonar adyacente es un hallazgo altamente sugestivo, en un contexto clínico apropiado, de una linfangitis carcinomatosa. El patrón en «vidrio deslustrado» se defi ne como un aumento tenue de la densidad pulmonar que no borra los márgenes de las estructuras vasculares que contiene. En la mayoría de los casos, el patrón en «vidrio deslustrado» indica la existencia de una enfermedad parenquimatosa potencialmente tratable. La neumonía intersticial no específica presenta un patrón parcheado bilateral en «vidrio deslustrado». En los pacientes inmunodeprimidos el patrón en «vidrio deslus-

9

Figura 9-7 Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácica que muestra, en las bases pulmonares, un patrón típico de neumonía intersticial usual (fibrosis pulmonar idiopática), caracterizado por la existencia de un patrón reticular distribuido de forma parcheada y con una localización subpleural. La presencia de zonas de panalización (flecha) es un hallazgo característico.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

trado» es muy sugestivo de una infección oportunista. En los enfermos con un síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), es típico de una infección por Pneumocystis jiroveci. El patrón quístico se caracteriza por la presencia de lesiones de paredes finas (⬍3 mm), generalmente redondeadas, conteniendo aire en su interior. Una amplia variedad de enfermedades pulmonares difusas cursan con un patrón radiológico de tipo quístico, entre las que se incluyen el enfisema centroacinar, las bronquiectasias, la histiocitosis de células de Langerhans y la linfangioleiomiomatosis.

Tomografía computarizada con multidetectores de alta resolución en el estudio de las enfermedades pulmonares de la pequeña vía aérea Las enfermedades pulmonares de la pequeña vía aérea o enfermedades bronquiolares afectan a los bronquiolos terminales y respiratorios. Existen diferentes clasificaciones de estas enfermedades, que se basan en criterios histológicos, clínicos e, incluso, radiológicos. El término genérico de «enfermedad de la pequeña vía aérea» puede utilizarse para describir los diferentes procesos infl amatorios que afectan principalmente a los bronquiolos y que, a pesar de ser diferentes desde un punto de vista clínico-patológico, cursan con manifestaciones radiológicas similares. En algunas enfermedades en las que se afectan estructuras bronquiales de mayor tamaño, como son el asma, la bronquitis crónica y las bronquiectasias, no es infrecuente una lesión asociada de la pequeña vía aérea. Según los hallazgos de la TCAR torácica, las enfermedades de la pequeña vía aérea se dividen en dos grandes grupos: a) las que muestran signos morfológicos directos de afectación bronquiolar, y b) las que muestran signos indirectos de afectación bronquiolar (es decir, atrapamiento aéreo o patrón «en mosaico»).

•

Técnicas de imagen en las enfermedades respiratorias

La infección es la causa más frecuente de bronquiolitis aguda, sobre todo en la población infantil. Diversos agentes infecciosos pueden producir una bronquiolitis, siendo los más habituales los virus, las bacterias, las micobacterias y los hongos. En la TCAR torácica los signos directos e indicativos de una enfermedad bronquiolar son los siguientes: a) el engrosamiento de la pared bronquiolar; b) la dilatación de la luz bronquiolar, y c) el relleno e impactación de la luz bronquiolar por moco o material infectado. En la TCAR torácica la bronquiolitis de causa viral puede presentar diferentes patrones radiológicos: a) una hiperinsufl ación con atrapamiento aéreo; b) una afectación intersticial con engrosamiento peribroncovascular; c) un patrón nodulillar difuso, y d) un patrón alveolar o en «vidrio-deslustrado». En algunos casos pueden identificarse radiológicamente pequeñas atelectasias subsegmentarias secundarias a obstrucciones bronquiolares. En relación con la epidemia del sida ha aumentado la incidencia de la tuberculosis, sobre todo en los pacientes más inmunodeprimidos. La afectación de la vía aérea ocurre en el 10%-20% de los casos, siendo la diseminación endobronquial la forma más característica. Los hallazgos radiológicos típicos consisten en la visualización de nódulos con márgenes mal definidos (nódulos acinonodosos), cuyo tamaño se sitúa entre 5 y 8 mm. Mediante la TCAR torácica los hallazgos más precoces son los nódulos centrolobulillares de 2-4 mm o las pequeñas lesiones tubulares con morfología arborescente («árbol en gemación o árbol en brotes») (figura 9-8). Anatomo-

Figura 9-8 Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácica que permite observar un patrón de «árbol en gemación» en una bronquiolitis celular en un paciente con febrícula y tos. La TCAR muestra múltiples bronquiolos rellenos de material inflamatorio (flechas). La localización de estas imágenes es característicamente centrolobulillar.

73

74

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

patológicamente, las lesiones de morfología arborescente corresponden a bronquiolos rellenos de material caseoso. Debido a la naturaleza compacta del contenido, los márgenes bronquiolares son nítidos. Las lesiones bronquiolares con morfología de «árbol en gemación» se acompañan generalmente de nódulos acinares de mayor tamaño y contornos mal definidos. A medida que las lesiones van creciendo, su coalescencia origina condensaciones parenquimatosas. En el parénquima pulmonar la alternancia de áreas con diferentes valores de atenuación (áreas negras y blancas) produce visualmente un patrón radiológico descrito como «patrón de perfusión en mosaico» (figura 9-9). Este patrón es inespecífico y puede verse tanto en las enfermedades infiltrativas difusas como en las de la pequeña vía aérea o las pulmonares de causa vascular. Cuando se realizan cortes espiratorios en los individuos normales, la densidad del parénquima pulmonar aumenta de modo uniforme debido a la disminución fi siológica del aire intrapulmonar. En la TCAR torácica dinámica los cambios que se producen, tanto en la densidad pulmonar como en el área seccional durante las fases inspiratoria y espiratoria, son útiles para valorar la ventilación pulmonar. La presencia de un atrapamiento aéreo es un hallazgo radiológico indirecto de una enfermedad pulmonar obstructiva, que se asocia frecuentemente a las enfermedades de la pequeña vía aérea (bronquiolitis). Los pacientes en los que se sospeche una enfermedad de la pequeña vía aérea y que tengan una

TC torácica inspiratoria normal deben estudiarse siempre con cortes complementarios en espiración, para descartar defi nitivamente la presencia de un atrapamiento aéreo. En las zonas de atrapamiento aéreo (hiperlucentes o negras en la TC torácica) los vasos pulmonares son de menor calibre que en las zonas bien ventiladas, debido a una vasoconstricción secundaria a la hipoxia existente en dichas áreas. En los pacientes con una enfermedad bronquiolar crónica irreversible, la disminución del calibre de los vasos se debe también a la hipertrofia de su pared. Aunque se ha demostrado la existencia de una lesión bronquiolar y un atrapamiento aéreo acompañante en algunas enfermedades infiltrativas difusas, como la alveolitis alérgica extrínseca, la sarcoidosis y las conectivopatías, en la mayoría de las enfermedades infiltrativas difusas no se observa atrapamiento aéreo. Por este motivo, en estas enfermedades los vasos pulmonares tienen el mismo calibre en las áreas pulmonares patológicas, que se presentan con una mayor atenuación («vidrio deslustrado») que en las zonas pulmonares normales, que aparecen hiperlucentes. En los cortes espiratorios las zonas hiperlucentes aumentan su densidad, siempre que no exista un atrapamiento aéreo asociado. Finalmente, el patrón de «perfusión en mosaico» asociado a una enfermedad vascular pulmonar primaria (enfermedad tromboemboembólica o hipertensión pulmonar arterial) se origina por la alternancia de áreas parenquimatosas hiperperfundidas (mayor densidad radiológica o blancas) con otras áreas hipoperfundidas (menor densidad radiológica o negras). En este grupo de enfermedades el calibre de los vasos pulmonares es mayor en las zonas hiperperfundidas (blancas). Sin embargo, en los cortes espiratorios no existe un atrapamiento aéreo en las zonas hipoperfundidas (negras). Ante un patrón de «perfusión en mosaico» siempre debe hacerse un estudio tomográfico dinámico, con cortes espiratorios complementarios, para demostrar o excluir un atrapamiento aéreo. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

Figura 9-9 Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácica. Obsérvese el patrón en «mosaico» en una bronquiolitis obliterante en un paciente con disnea de medianos esfuerzos tras la inhalación de humo tóxico después de un incendio. La TCAR torácica en inspiración muestra un patrón de «perfusión en mosaico», en el que alternan áreas parenquimatosas blancas y negras. Obsérvese el menor grosor del calibre de los vasos en las zonas «negras». En los cortes espiratorios, las zonas «negras» no modifican su densidad; sin embargo, se observa un aumento de la densidad pulmonar en las zonas «blancas». La persistencia de disminución de la densidad radiológica («negra»), visible tanto en los cortes inspiratorios como en los espiratorios, expresa el atrapamiento aéreo.

1. Bernhardt TM, Otto D, Reichel G, Ludwig K, Seifert S, Kropf S et al. Detection of simulated interstitial lung disease and catheters with selenium, storage phosphor, and fi lm-based radiography. Radiology 1999;213:445-54. 2. Chotas HG, Dobbins JT, Ravin CE. Principles of digital radiography with large-area, electronically readable detectors: a review of the basics. Radiology 1999;210:595-9. 3. Freedman MT, Artz DS. Digital radiography of the chest. Semin Roentgenol 1997;32:38-44. 4. Honda O, Johkoh T, Yamamoto S, Koyama M, Tomiyama N, Kozuka T et al. Comparison of quality of multiplanar reconstructions and direct coronal multidetector CT scans of the lung. Am J Roentgenol 2002;179:875-9. 5. Johkoh T, Muller NL, Nakamura H. Multidetector spiral highresolution computed tomography of the lungs: distribution of findings on coronal image reconstructions. J Thorac Imaging 2002;17:291-305. 6. Kotter E, Langer M. Digital radiography with large-area fl at-panel detectors. Eur Radiol 2002;12:2562-70.

9

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

7. Limkakeng AT, Halpern E, Takakuwa KM. Sixty-four-slice multidetector computed tomography: the future of ED cardiac care. Am J Emerg Med 2007;25:450-8. 8. Revesz G, Shea FJ, Kundel HL. The effects of kilovoltage on diagnostic accuracy in chest radiography. Radiology 1982;142:615-8.

•

Técnicas de imagen en las enfermedades respiratorias

9. Samei E, Flynn MJ, Peterson E, Eyler WR. Subtle lung nodules: influence of local anatomic variations on detection. Radiology 2003;228:76-84. 10. Schaefer-Prokop C, Uffmann M, Eisenhuber E, Prokop M. Digital radiography of the chest: detector techniques and performance parameters. J Thorac Imaging 2003;18:124-37.

75

10 La tomografía por emisión de positrones en las enfermedades respiratorias LUIS LAPEÑA GUTIÉRREZ y JOSÉ LUIS CARRERAS DELGADO

CONCEPTO Y FUNDAMENTOS La medicina nuclear siempre ha tenido un protagonismo importante en el estudio de las enfermedades respiratorias. La gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar, la gammagrafía con galio-68 (68Ga) en la sarcoidosis y en la inflamación o infección respiratorias, la gammagrafía con leucocitos marcados en las infecciones broncopulmonares, etc. son buenos ejemplos en este sentido. Sin embargo, el desarrollo de nuevas técnicas, sobre todo en el campo de la imagen, ha ido relegando muchos de esos procedimientos, al tiempo que surgían otros nuevos, como la tomografía por emisión de positrones (PET), la PET combinada con la tomografía computarizada torácica (PET-TAC), el ganglio centinela y la cirugía radioguiada. La aparición de la PET, como técnica de diagnóstico por imagen que pone de manifiesto cambios en la actividad metabólica tisular, se adelanta a otras exploraciones en el estudio de una gran variedad de procesos respiratorios, sobre todo oncológicos. El alto valor predictivo negativo y positivo de la técnica, así como su capacidad de rastreo corporal, hacen de la PET un método de exploración idóneo para la identificación de una posible malignidad en las lesiones estructurales, la estadificación inicial de un proceso tumoral, la monitorización de la respuesta a la quimioterapia, la valoración de la enfermedad residual al fi nalizar un esquema terapéutico estándar, la reestadificación y el diagnóstico de una recidiva. Aún así, la PET se está sustituyendo en los últimos años por la aparición de nuevos equipos que combinan esta técnica con la TAC, formando así equipos híbridos PET-TAC en los que se combina la imagen funcional (metabólica y molecular) de la PET con la información morfológica y anatómica de la TAC. Esto mejora notablemente el rendimiento de ambos métodos por separado. En España se instaló la primera PET en 1995 y la primera PET-TAC en el 2003. Las imágenes que proporciona la PET se obtienen tras la administración, por vía intravenosa, de ciertos radiotrazadores emisores de positrones. Entre estos últimos, los que se utilizan en esta técnica son los de corto semiperíodo y se trata, en su mayoría, de isótopos de elementos biológicos comunes, como el carbono (11C), el oxígeno (15O) y el nitrógeno (13N). Del hidrógeno no existe emisor de positrones y

76

en su lugar se emplea el flúor (18F), que tiene un comportamiento químico similar. Con estos cuatro radionúclidos puede marcarse fácilmente casi cualquier molécula existente en el organismo, sin modificar su conducta fi siológica. Existen, además, otros emisores de positrones no biológicos, como el rubidio (82Rb) y el galio (67Ga), que también son de utilidad clínica. Sus particularidades, unidas a los cortos semiperíodos que presentan, permiten obtener imágenes de alta calidad con una baja exposición para el enfermo. La mayoría de estos isótopos se produce en ciclotrones de uso médico, también llamados «baby ciclotrons», que son de pequeño tamaño, baja energía y manejo automatizado y sencillo. El radiotrazador que con más frecuencia se utiliza con indicaciones clínicas es un análogo de la glucosa, la 18F-FDG (flúor-2-desoxi-glucosa), que se marca con flúor-18 (18F), que tiene un semiperíodo de 109,8 minutos. La 18F-FDG se capta por las células a través de un mecanismo de difusión facilitada por las proteínas transportadoras de la membrana, igual que ocurre con la glucosa no marcada. La hipoxia, muy frecuente en los tejidos tumorales, estimula el transporte de la FDG a través de la membrana y su posterior fosforilación, en un intento de potenciar el metabolismo glicolítico, en especial el anaeróbico, en detrimento de otros sustratos más consumidores de oxígeno. La FDG-6-fosfato queda atrapada en el interior de las células durante un tiempo que es inversamente proporcional a la concentración de glucosa-6-fosfatasa existente en la célula. En el momento de realizar la exploración, normalmente a los 45 a 60 minutos de la inyección, la mayor parte de la radiación detectada proviene de los tejidos que tienen bajas concentraciones de glucosa-6-fosfatasa, como sucede con el tejido cerebral, el miocardio y los tumores. De aquí surgen las principales indicaciones de la técnica en el estudio de las enfermedades respiratorias, especialmente de las de naturaleza tumoral. La glicólisis acelerada y la disminución en la capacidad para producir energía de forma aeróbica son dos características propias de los tejidos tumorales malignos. Ambas hacen que las células neoplásicas requieran para su funcionamiento que la captación de la glucosa circulante alcance unos niveles elevados. A diferencia de lo que ocurre con la glucosa no marcada, la 18F-FDG no se reabsorbe por los túbulos renales. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

10 •

La tomografía por emisión de positrones en las enfermedades respiratorias

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES EN LA ESTADIFICACIÓN INICIAL DEL CÁNCER DE PULMÓN Caracterización del nódulo pulmonar solitario El cáncer de pulmón se manifiesta en muchas ocasiones como un nódulo pulmonar focal y solitario. El término «nódulo pulmonar solitario» debe aplicarse, en sentido estricto, a las lesiones que están circunscritas al parénquima pulmonar, que tienen un tamaño máximo comprendido entre 3 y 4 cm y que están completamente rodeadas por parénquima pulmonar. Por el contrario, debe hablarse de masa pulmonar cuando la lesión es mayor de 4 cm. A pesar de los avances que han experimentado las técnicas diagnósticas por imagen convencionales, particularmente con la aparición de las nuevas generaciones de tomógrafos computarizados, una proporción importante de los nódulos pulmonares solitarios sigue mostrando unas características indeterminadas en cuanto a su naturaleza benigna o maligna. En la identificación y definición de estos nódulos la PET-TAC es el método de diagnóstico por imagen que mejor valora la naturaleza tumoral o no tumoral de una lesión pulmonar (figuras 10-1 y 10-2). Como criterio de malignidad en el análisis visual se tiene en cuenta la intensidad de captación del foco, en función del fondo vascular del mediastino. Se considera como positivo todo depósito bien defi nido y que muestra una captación claramente superior a la del patrón de referencia. Sin embargo, mejor que el dato visual es utilizar el análisis semicuantitativo de las imágenes, a través del cálculo del standardized uptake value (SUV), que relaciona la captación en el nódulo con la dosis del trazador administrada y con el peso del enfermo (figura 10-3).

TAC

PET

PET-TAC

Figura 10-2 Tomografía computarizada torácica (TAC) que muestra un nódulo pulmonar solitario. La tomografía por emisión de positrones (PET) descubre la elevada captación de la flúordesoxi-glucosa, con un standardized uptake value (SUV) de 5,6. En la fusión de ambas técnicas (PET-TAC) se observa la coincidencia de las dos imágenes. Se trataba de un nódulo con una alta probabilidad de malignidad. (V. lámina en color al final del libro.)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fusión PET-TAC

Figura 10-3 Masa pulmonar de unos 7 cm de diámetro, que muestra una elevada captación en la técnica de fusión de la tomografía por emisión de positrones con la tomografía computarizada torácica (PET-TAC), con un standardized uptake value (SUV) de 8,3 e indicador, por tanto, de una lesión maligna. TAC

PET

Fusión PET-TAC

Figura 10-1 Tomografía computarizada torácica (TAC) que muestra un nódulo pulmonar solitario. En la imagen ofrecida por la tomografía por emisión de positrones (PET) no se observa captación alguna, pero en la fusión de ambas técnicas (PET-TAC) se confirma el hallazgo. Se trataba de un nódulo benigno.

En 2001 se publicó el primer metaanálisis sobre la eficacia diagnóstica de la PET-TAC en la valoración del nódulo pulmonar solitario. Se obtuvieron valores de sensibilidad del 97% y de especificidad del 78%. En los trabajos analizados sólo se utilizaron equipos de PET simples. En los trabajos más recientes se han empleado equipos de PET-TAC, con los que los resultados han mejorado de forma notable (sensibili-

77

78

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

dad del 98% y especificidad del 87%, con un valor predictivo negativo del 92%). El alto valor predictivo negativo mencionado es una constante en todos los artículos publicados, lo que sirve para aportar una estimación precisa en cuanto a la probabilidad de la naturaleza maligna de un nódulo. Conviene saber que el análisis visual de la lesión no difiere sustancialmente de la valoración del SUV en los nódulos que ofrecen una captación baja del trazador. En el caso de los nódulos poco visibles la probabilidad de malignidad es muy baja, mientras que la probabilidad de que una imagen visualmente obvia sea maligna es del 60%. La PET-TAC tiene, como toda técnica diagnóstica, falsos negativos y falsos positivos. Los primeros se observan cuando las lesiones son de pequeño tamaño (menos de 1 cm) y, especialmente, cuando se localizan en los lóbulos inferiores, en los que pueden quedar desdibujadas por los movimientos respiratorios. También en algunos raros casos de adenocarcinoma bronquioloalveolar, liposarcoma o tumor carcinoide. En este caso los falsos negativos suelen explicarse por el limitado poder de resolución del equipo o por la escasa acumulación del trazador en el tumor, bien por la pequeña actividad mitótica o el reducido potencial proliferativo de las células neoplásicas o bien por el prolongado tiempo de duplicación de la neoformación. Por el contrario, los falsos positivos se deben principalmente a la existencia de procesos infecciosos o inflamatorios, tales como abscesos, granulomas, tuberculosis activas, neumonías, etc. Para reducir la frecuencia de estos casos debe recurrirse al protocolo de estudio denominado del Dual-timepoint, en el que se toman imágenes a los 60 minutos y a las 2 o 3 horas. Se obtiene así una potencial mejoría en la eficacia de la PET-TAC en el diagnóstico diferencial de los nódulos malignos. También debe utilizarse la corrección del SUV por el efecto del volumen parcial (partial volume correction). Este protocolo consiste en aplicar un factor de corrección al SUV en función del tamaño de los nódulos medidos con una TAC convencional. Factores de confusión que deben tenerse en cuenta son las atelectasias y las neumonías obstructivas, lesiones que tienen capacidad para captar la 18F-FDG y que en ocasiones acompañan a los nódulos pulmonares solitarios (figura 10-4). El análisis del SUV y de las características morfológicas de las imágenes suelen ser suficientes para que el experto no se equivoque. En la atelectasia el SUV suele oscilar entre 1,0 y 2,5 y en la neumonía obstructiva entre 5,5 y 8,4. Sin embargo, en esta última el tratamiento antibiótico reduce notablemente el SUV en poco tiempo e, incluso, lo hace desaparecer. Otra aplicación de la PET-TAC en este campo es la que se deriva de su utilidad como guía para realizar una punciónaspiración con aguja fina (PAAF) en un nódulo pulmonar. Es más, si se lleva a cabo una estrategia de estudio combinada (PET-TAC y PAAF) puede alcanzarse una sensibilidad hasta del 100%.

Estadificación linfática El factor pronóstico principal en el cáncer de pulmón es la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico

TAC

PET

PET-TAC

Figura 10-4 Tomografía computarizada torácica (TAC) y tomografía por emisión de positrones (PET) que muestran una neumonía obstructiva (señalada con las flechas) que acompaña a un nódulo pulmonar solitario, muy visible en la técnica de fusión (PET-TAC) y cuyo standardized uptake value (SUV) fue de 6,7.

inicial, lo que a su vez condiciona la actitud terapéutica. La probabilidad de supervivencia a los 5 años de los pacientes que se encuentran en un estadio I (enfermedad localizada en la lesión primaria) oscila entre el 60% y el 80%. Este porcentaje varía entre un 25% y un 50% cuando existe una afectación ganglionar hiliar ipsolateral y cae hasta un 10% o 40% cuando los ganglios mediastínicos ipsolaterales también están comprometidos. Sólo un 5% de los enfermos sobrevive a los 5 años cuando existen metástasis ganglionares en el mediastino o a distancia. Por tanto, la supervivencia en el cáncer de pulmón no microcítico depende en gran parte de la posibilidad de resecar quirúrgicamente la enfermedad. En efecto, la cirugía se desestima en los pacientes que sufren una afectación ganglionar mediastínica contralateral o de las regiones supraclaviculares, así como también en los individuos que tienen metástasis a distancia. La PET-TAC es el procedimiento de elección en la estadificación ganglionar mediastínica de los enfermos que padecen un cáncer de pulmón. Aporta una valiosa información sobre el tamaño de la lesión primaria, su capacidad invasiva local y su grado de malignidad (figura 10-5). La sensibilidad y la especificidad de esta técnica en la estadificación del mediastino se cifran actualmente en un 95% y un 90%, respectivamente. Como criterio para establecer la positividad de un ganglio se acepta tanto el tamaño del nódulo como el valor del SUV existente. De este modo, un ganglio mayor de 1 cm o un SUV superior a 2,5 se considera que son datos que sirven para definir la existencia de una metástasis. Las adenopatías grandes, con un tamaño que oscile entre los 2 y los 4 cm, pero que muestran un SUV menor de 2,5, se estima que no son propias de un tumor maligno. La PET-TAC tiene en la estadificación linfática un valor predictivo negativo muy alto (98%), es decir, tiene

10 •

La tomografía por emisión de positrones en las enfermedades respiratorias

TAC

PET

TAC

PET

Fusión PET-TAC PET-TAC

Figura 10-5 Tomografía computarizada torácica (TAC) de un enfermo con un nódulo pulmonar y afectación de varios ganglios mediastínicos. En la tomografía por emisión de positrones (PET) se observa una intensa actividad metabólica, con un standardized uptake value (SUV) de 8,2. El nódulo pulmonar tenía un SUV de 5,9. (V. lámina en color al final del libro.)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

muy pocos resultados falsos negativos, así como un valor predictivo positivo también elevado (79%). En general, los hallazgos falsamente negativos se encuentran, tanto en los ganglios de tamaño normal como en los hiperplasiados, cuando sólo existe una enfermedad microscópica. Resultados falsos positivos se han descrito en las hiperplasias reactivas ganglionares y en las adenopatías granulomatosas o que contienen nódulos antracóticos.

Detección de metástasis La PET-TAC es una técnica de rastreo que permite explorar la totalidad del organismo. Puede ayudar, por tanto, en la estadificación global de los enfermos cancerosos, al confirmar o descartar la existencia de una afectación a distancia. En conjunto, en un 13% de los pacientes que tienen un cáncer de pulmón se descubren metástasis, frecuencia que aumenta a medida que progresa el estadio de la enfermedad considerado (un 7,5% en el estadio I, un 18% en el estadio II y un 24% en el estadio III). Estas metástasis se localizan habitualmente en el cerebro, el hueso, las glándulas suprarrenales y el hígado (figura 10-6). Se ha señalado que más de un 60% de los individuos con un cáncer de pulmón no microcítico tiene metástasis adrenales en algún momento de su evolución. Sin embargo, casi todas las masas que se encuentran en esta región cuando se realiza el diagnóstico inicial suelen ser lesiones benignas. A este respecto, la PET-TAC tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80% para establecer el diagnóstico de malignidad cuando las imágenes están entre 1 y 9 cm de diámetro. La sensibilidad de la técnica en la detección de metástasis a distancia se cifra, en la mayoría de los trabajos publicados, en un 100%.

Figura 10-6 Imágenes de un enfermo con metástasis hepáticas y suprarrenales derechas por un carcinoma no microcítico del pulmón. En la técnica de fusión de la tomografía por emisión de positrones (PET) con la tomografía computarizada abdominal (TAC) (PET-TAC) las lesiones hepáticas tenían un standardized uptake value (SUV) medio de 4,4 y las suprarrenales de 7,6. (V. lámina en color al final del libro.)

Efectivamente, la PET-TAC mejora la sensibilidad y la especificidad de la TAC convencional en cuanto a las metástasis suprarrenales (100% y 80% frente a 92% y 72%, respectivamente), mientras que no alcanza la de la resonancia magnética en lo que se refiere a las metástasis cerebrales (75% y 80% frente a 90% y 90%, respectivamente). Sin embargo, en lo que concierne a las metástasis óseas la PET-TAC es superior a la gammagrafía ósea estándar, probablemente porque las lesiones malignas comienzan a crecer a partir de la médula ósea (100% y 98% frente a 84% y 75%, respectivamente). A pesar de todo, en todos los casos son posibles los resultados falsamente positivos. Por ello, si existen focos de captación extratorácicos anormales, es aconsejable confirmar el diagnóstico mediante otros procedimientos, al objeto de no privar a enfermo alguno, sólo por el hallazgo de una PET-TAC, de un tratamiento quizá curativo. Por el contrario, esta recomendación también debe tenerse en cuenta en los casos en los que la afectación a distancia es poco probable, pero en los que la PETTAC muestra un foco de captación extratorácico. Los estudios de la relación entre el coste y la efectividad de la PET-TAC en el cáncer de pulmón se han centrado en la comparación de cuatro estrategias: la de esperar y ver, la de la cirugía, la de realizar una TAC convencional y la de efectuar una PET-TAC. Esta última es la estrategia más costoeficiente, ya que conlleva un importante ahorro económico (se estima que en Estados Unidos alcanza, globalmente considerada, unos 62,7 millones de dólares al año). El mayor ahorro es el que se deriva de la disminución del número de estancias hospitalarias y de intervenciones quirúrgicas. Además, en la mayoría de los trabajos se aconseja la estrategia

79

80

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

basada en la PET-TAC por ser, tanto desde un punto de vista clínico como económico, el procedimiento más fi able, más seguro y más costo-efectivo. Los equipos de TAC que incorporan los aparatos híbridos PET-TAC tienen las mismas características que los de la TAC convencional que se utilizan en los servicios de radiodiagnóstico. Por ello, cabe plantearse si existen nuevas posibilidades diagnósticas que eviten la casi siempre innecesaria duplicación de exploraciones. Por ejemplo, si procede la realización de una TAC con contraste, el procedimiento puede ser el siguiente: efectuar primero una TAC de baja dosis, al objeto de corregir la atenuación (30 mAs), luego una PET y, por último, la administración del contraste y la TAC diagnóstica (120160 mAs). Se comprende bien, por tanto, todas las ventajas que surgen del empleo de equipos híbridos en la estadificación inicial del cáncer de pulmón. En el momento actual se está trabajando en la mejora del poder de resolución de las cámaras, que en las PET de última generación se sitúa ya alrededor de los 4 mm. Además, hoy en día debe utilizarse la técnica denominada del Dual-time-point y un SUV parcialmente corregido en atención al volumen de la lesión. De esta forma, el valor predictivo negativo de la PET-TAC es muy alto. En los últimos años se han ensayado otros radiofármacos emisores de positrones, aunque hasta la fecha ninguno ha mejorado los resultados que se obtienen con la 18F-FDG. La PET-TAC es, por tanto, coste-efectiva y hace que sea necesario introducir cambios significativos en el tratamiento de los enfermos en un 35% de los casos. Por esta razón parece fuera de toda duda que la progresiva incorporación de los equipos de PET-TAC en los hospitales ha de llevar a la imprescindible elaboración de nuevos algoritmos de decisión en el cáncer de pulmón.

UTILIDAD PRONÓSTICA DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES EN EL CÁNCER DE PULMÓN Las técnicas radiológicas convencionales (TAC torácica y radiografía simple de tórax) aportan una información esencialmente anatómica o morfológica y no pueden distinguir entre un tumor necrótico o una cicatriz de un tumor residual. No son capaces, por tanto, de valorar correctamente los cambios celulares que se relacionan con la respuesta al tratamiento o con la viabilidad tumoral. La PET-TAC, por el contrario, es capaz de apreciar algunas de las propiedades biológicas que caracterizan a las neoplasias. Gracias a ello es posible establecer un pronóstico en el contexto de la estratificación terapéutica efectuada, así como evaluar precozmente la respuesta al tratamiento que se ha instaurado. Numerosos trabajos avalan la utilidad pronóstica de la PET-TAC en todas las fases de la enfermedad. La intensidad de la captación del trazador (la FDG), cuantificada antes de llevar a cabo cualquier opción terapéutica mediante el índice

semicuantitativo SUV, se correlaciona con la supervivencia. No obstante, los métodos de estimación y los valores del SUV utilizados para estratificar los niveles pronósticos no están aún bien establecidos y precisan de una estandarización para que puedan ser aplicables a la práctica clínica. La PET-TAC también tiene un gran valor una vez que se ha iniciado el tratamiento de la neoplasia. Sirve para predecir precozmente la respuesta a la quimioterapia, a la radioterapia o a ambas. El carcinoma pulmonar no microcítico localizado (estadios I y II) suele tratarse, salvo contraindicaciones específicas, mediante cirugía. Estos tumores constituyen alrededor de un 30% de los cánceres de pulmón diagnosticados. La mitad de los enfermos tratados quirúrgicamente con intención curativa sufre una recaída, que en dos tercios de los casos es a distancia. Por ello se ha planteado la conveniencia de realizar una quimioterapia «adyuvante» con cisplatino después de la cirugía, lo que parece incrementar moderadamente la supervivencia. En el momento actual se discute si el valor del SUV existente antes de la cirugía o su variación tras uno o dos ciclos de quimioterapia es capaz de distinguir a los pacientes que van a responder a la quimioterapia adyuvante de los que no van a hacerlo. No se dispone aún de datos fiables al respecto. Mayor experiencia se tiene sobre la utilidad de la PET y la PET-TAC en la valoración inicial de la respuesta al tratamiento neoadyuvante o de inducción en el cáncer de pulmón no microcítico. En estos casos, sobre todo en el estadio IIIA-N2, suele realizarse una quimioterapia o una radioterapia preoperatoria (a veces ambas), evaluando los resultados al terminar. Si la afectación mediastínica (N2) ha revertido (pN0 o pN1), puede plantearse un rescate quirúrgico. Numerosos estudios prospectivos publicados en los últimos años avalan el extraordinario valor pronóstico de la PET y la utilidad de esta técnica para distinguir precozmente a los enfermos que van a responder de los que no lo harán (figuras 10-7 y 10-8). En el trabajo en el que se ha encontrado una mayor capacidad para evaluar la respuesta quimioterápica se señala que ésta puede ya apreciarse tras el primer a tercer ciclo terapéutico. Pueden así establecerse diferentes categorías pronósticas en función de la respuesta observada en la PET, incluso en el grupo de enfermos en los que se había considerado con la TAC torácica que respondían de forma adecuada. Algo similar ocurre en cuanto a la respuesta a la radioterapia o a ambos tratamientos aplicados simultáneamente. También se ha señalado que existe una magnífica correlación entre la respuesta hallada en la PET y los cambios anatomopatológicos que se inducen con la terapia neoadyuvante. Se ha planteado la posibilidad, incluso, de que la PET pudiera ser un complemento o, aún más, una alternativa a la remediastinoscopia en la revaluación prequirúrgica del mediastino. El tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico avanzado o considerado como irresecable (estadios IIIB o IV) se basa en la quimioterapia paliativa. La predicción precoz de la respuesta que va a producirse es importante, ya que en un 30% de los casos la enfermedad progresa con la quimioterapia de primera línea que se instaure, por lo que algunos pacientes sufren una toxicidad innecesaria. La detección precoz de una

10 •

La tomografía por emisión de positrones en las enfermedades respiratorias

14-12-2006 T4NOMO (IIIB) 3,0  5,1  9,2 cm SUV  5,5

Quimioterapia

30-5-2007 4,0  7,7  8,8 cm SUV  7,6 Progresión

Figura 10-7 Imágenes proporcionadas por dos estudios realizados con la técnica de fusión de la tomografía por emisión de positrones (PET) con la tomografía computarizada torácica (TAC) (PETTAC) en un enfermo con un carcinoma pulmonar no microcítico localmente avanzado (estadio IIIB). Las imágenes superiores se obtuvieron antes de realizar el tratamiento. La lesión tiene un standardized uptake value (SUV) de 5,5. Las imágenes inferiores se obtuvieron 6 meses después y tras la administración de seis ciclos de quimioterapia de inducción. Se observa una progresión de la enfermedad, tanto en el tamaño de la lesión como en el SUV, lo que contraindicó la intervención quirúrgica.

falta de respuesta debe permitir la sustitución de los fármacos utilizados por otros de segunda línea, cuyo número, así como sus dianas, han aumentado mucho en los últimos años. El pronóstico es realmente malo en los enfermos en los que se produce una recurrencia tras la realización de una intervención quirúrgica radical o con intención curativa. Sin embargo, la cirugía y la quimioterapia todavía pueden ser útiles en casos seleccionados. La PET permite, además de confirmar la sospecha de una recurrencia, orientar el pronóstico y seleccionar mejor el tipo de tratamiento a poner en marcha en ese momento (figura 10-9). En resumen, la PET y la PET-TAC tienen un gran valor para establecer el pronóstico en general, tanto antes de iniciar el tratamiento y al fi nalizarlo como también al evaluar los resultados de la terapia adyuvante, neoadyuvante o paliativa que se instaure. Hoy en día parece razonable cambiar precozmente la línea terapéutica si la PET pone de manifiesto una mala respuesta al tratamiento después de haber realizado uno o dos ciclos de quimioterapia. Sin embargo, aún no se han efectuado, quizá por los problemas éticos que pueden derivarse, estudios aleatorizados para saber si en los enfermos considerados precozmente como «no respondedores» según la PET un cambio de línea terapéutica pudiera ser beneficioso. La PET y la PET-TAC también pueden ser un complemento o una alternativa a la remediastinoscopia en el

Radioterapia mediastínica

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Quimioterapia (respuesta parcial)

Quimioterapia (progresión)

Figura 10-8 Imágenes proporcionadas por tres estudios realizados con la técnica de fusión de la tomografía por emisión de positrones (PET) con la tomografía computarizada torácica (TAC) (PETTAC) en un enfermo con un carcinoma pulmonar no microcítico localmente avanzado (estadio IIIB). Las imágenes de la izquierda se obtuvieron antes de realizar el tratamiento y las centrales y las de la derecha tras varios ciclos de quimioterapia. A pesar de que el standardized uptake value (SUV) no aumentó de unas imágenes a otras, se observa una clara progresión en el tamaño de la lesión, lo que contraindicó la intervención quirúrgica.

Cirugía

Figura 10-9 Imágenes proporcionadas por tres estudios realizados con la técnica de fusión de la tomografía por emisión de positrones (PET) con la tomografía computarizada torácica (TAC) (PETTAC) en un enfermo con un carcinoma pulmonar no microcítico resecable (estadio IIB). Las imágenes de la izquierda se obtuvieron antes de realizar el tratamiento quirúrgico. Las imágenes centrales se obtuvieron a los 15 meses de la intervención quirúrgica y muestran una recidiva mediastínica. Las imágenes de la derecha se obtuvieron tras dos ciclos de quimioterapia y muestran una remisión de la enfermedad, lo que indica el potencial beneficio del tratamiento establecido. (V. lámina en color al final del libro.)

81

82

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

cáncer de pulmón no microcítico avanzado tras haber completado un tratamiento neoadyuvante. Finalmente, ambas técnicas pueden utilizarse para evaluar la respuesta a esquemas terapéuticos individualizados o hechos «a la medida», así como para acortar la duración de la fase II de los estudios de nuevos fármacos antineoplásicos.

6.

BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Alkhawaldeh K, Bural G, Kumar R, Alavi A. Impact of dual-timepoint 18F-FDG PET imaging and partial volume correction in the assessment of solitary pulmonary nodules. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35:246-52. 2. Carreras JL, Lapeña L, Asensio C. PET en oncología. Carreras JL, Lapeña L, Asensio C, eds. Madrid: Aula Médica SA. 2002. 3. Czermin J, Allen-Auerbach M, Schelbert H. Improvements in cancer staging with PET/CT: literature-based evidence as of september 2006. J Nucl Med 2007;48:78S-88S. 4. De Geus-Oei LF, van der Heijden HFM, Corstens FHM, Oyen WJG. Predictive and prognostic value of FDG-PET in non-small-cell lung cancer. Cancer 2007;110:1654-64. 5. De Leyn P, Stroobants S, de Wever W, Lerut T, Coosemans W, Decker G et al. Prospective comparative study of integrated positron emission tomography-computed tomography scan

7.

8.

9.

compared with remediastinoscopy in the assessment of residual mediastinal lymph node disease after induction chemotherapy for mediastinoscopy-proven stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer: a Leuven lung cancer group study. J Clin Oncol 2006;24:3333-9. Hellwig D, Groschel A, Graeter TP, Hellwig AP, Nestle U, Schäfer HJ et al. Diagnostic performance and prognostic impact of FDG-PET in suspected recurrence of surgically treated non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33:13-21. Hoekstra CJ, Stroobants SG, Smit EF, Vansteenkiste J, van Tinteren H, Postmus PE et al. Prognostic relevance of response evaluation using (18F)-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2005;23:8362-70. Weber WA, Petersen V, Schmidt B, Tyndale-Hines L, Link T, Peschel C, Schwaiger M. Positron emission tomography in non-small-cell lung cancer: prediction of response to chemotherapy by quantitative assessment of glucose use. J Clin Oncol 2003;21: 2651-7. Young H, Baum R, Cremerius U, Herholz K, Hoekstra O, Lammertsma AA et al. Measurement of clinical and subclinical tumour response using (18F)-fluoro-desoxyglucose and positron emission tomography: review and 1999 EORTC recommendations. Eur J Cancer 1999;35:1773-82.

11 Administración de fármacos por vía inhalatoria MIGUEL PERPIÑÁ TORDERA

INTRODUCCIÓN La vía inhalatoria se ha utilizado desde tiempos inmemoriales para administrar preparados medicinales al tracto respiratorio. Sus orígenes más remotos (2.000 años a. C.) están representados por el empleo, en la medicina ayurvédica india, de remedios a base de hierbas naturales que contenían potentes alcaloides con actividad anticolinérgica (Datura ferox), que se fumaban en pipa a fin de aliviar el espasmo bronquial y otras dolencias pulmonares. En la tradición occidental se les atribuye a los autores hipocráticos la invención de uno de los ingenios más simples dirigidos a facilitar la inhalación: una sencilla olla provista de una caña en su tapa, a través de la cual se aspiraban vapores. Este primitivo artilugio evolucionó con el paso del tiempo a los inhaladores cerámicos de infusiones, muy populares durante el siglo XIX. En ese siglo, y coincidiendo con el auge de los balnearios y la toma con fines terapéuticos de las aguas mineromedicinales, vio la luz el primer aparato que permitía convertir líquidos en gotas finas (1828), aparecieron los vaporizadores portátiles para líquidos medicamentosos (1858) y se demostró, fuera de toda duda, que los líquidos pulverizados podían alcanzar la vía aérea periférica (1862). Paralelamente, el viejo remedio ayurvédico se introdujo en el Reino Unido, pero sustituyéndose la Datura ferox por la Datura stramonium, que empezó a utilizarse para el cuidado del asma, sola o mezclada con hojas de tabaco, en forma de cigarrillos o fumada en pipa. Ya en el siglo XX se establece con precisión el concepto de aerosol (1932) y comienzan a fabricarse nebulizadores de vidrio o de metal, propulsados entonces manualmente mediante una pera de goma, que hacían llegar al pulmón adrenalina y otros simpaticomiméticos. La escueta reseña histórica que se acaba de exponer termina con lo que se considera el principio de la moderna terapia inhalada: la presentación en 1956 del inhalador dosificado de cartucho presurizado (o pMDI, por pressured metered dose inhaler). El éxito del pMDI hizo posible la aparición ulterior de nuevos dispositivos con innovaciones y mejoras técnicas y la generalización actual de la inhaloterapia (figura 11-1). Esta alternativa terapéutica, centrada tradicionalmente en los broncodilatadores y los antiinflamatorios, ha revolucionado el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, al posibilitar que tales agentes, en dosis muy pequeñas, alcancen el lugar donde deben realizar su acción, aumen© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

tando su eficacia con unos efectos indeseables mínimos. Sin embargo, el campo de la terapia inhalada no se circunscribe a las enfermedades obstructivas de las vías aéreas ni al empleo exclusivo de los fármacos antes citados. Su ámbito de aplicación abarca también otros procesos, pulmonares y no pulmonares, vehiculizando sustancias de muy diversa naturaleza. El presente capítulo analiza los mecanismos que determinan el depósito pulmonar de los aerosoles, los tipos de aerosolizadores aplicables en medicina, con sus ventajas e inconvenientes, y los postulados generales que sustentan el empleo de fármacos aerosolizados para acción sistémica

FACTORES DETERMINANTES DEL DEPÓSITO PULMONAR DE LOS AEROSOLES Un aerosol es, por definición, todo conjunto de partículas, sólidas o líquidas, dispersas en el aire y provistas de un tamaño y peso tales que le confieren la suficiente estabilidad como para calificarlo de suspensión aérea. Si la media de la distribución de los tamaños de sus partículas y la de su distribución numérica son idénticas, el aerosol se considera que es monodisperso. Cuando la distribución del tamaño y la numérica resultan diferentes, los aerosoles se denominan heterodispersos. Cada día el ser humano queda expuesto a millones de partículas procedentes del medio ambiente y muchas de ellas llegan a contactar con el tracto respiratorio en función de sus propiedades físicas y del patrón respiratorio del individuo. Desde el punto de vista toxicológico, toda partícula con un diámetro inferior a los 10 μm tiene la capacidad potencial de ser biológicamente activa en el sujeto susceptible. En los pacientes que inhalan aerosoles medicinales para el tratamiento de alguna enfermedad respiratoria, lo que se busca es que estas partículas posean un tamaño, una densidad, una morfología y una carga eléctrica adecuados para que su depósito en la vía aérea sea eficiente. Ese depósito puede producirse por impactación, sedimentación o difusión, y el que domine uno u otro mecanismo está regido mayoritariamente por el tamaño y la densidad de las partículas, el tipo y la velocidad de los flujos aéreos y las peculiaridades aerodinámicas de la vía respiratoria (figura 11-2). Dado que las partículas de los aerosoles medicinales tienen una forma irregular, el estudio de su depósito en el sistema respira-

83

84

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

2000 a. C.: India y Egipto

400 a. C.: artilugio hipocrático

1778: primer uso de un inhalador

Circa 1500 d. C.: indios americanos inhalación con pipa

Inhaladores cerámicos (siglo XIX)

Atomizadores, inhaladores de vapores, cigarrillos para el asma (mediados y finales del siglo XIX)

Nebulizadores («jet», ultrasónico)

Nebulizadores manuales Primeros nebulizadores activados por electricidad o aire comprimido (1930-1940)

Nebulizadores con características especiales: accionados por la respiración, de membrana estática, de membrana vibrante o dosimétricos

pMDI accionado por la respiración

pMDI (1956)

pMDI sin CFC

Activo

DPI

Dispositivos adicionales (cámaras, etc.)

Pasivo

Figura 11-1 Breve perspectiva de la evolución histórica de los dispositivos y sistemas utilizados para la inhalación de medicamentos. Para ver las reproducciones de muchos de los dispositivos que forman parte de la historia de la terapia inhalada puede visitarse la siguiente dirección en internet: http://www.inhalatorium.com. CFC, clorofluorocarbonos; DPI, inhaladores de polvo seco; pMDI, inhaladores dosificadores de cartucho presurizado.

torio exige referir el tamaño de las mismas a sus atributos aerodinámicos. Para ello, los dos parámetros más usados son el diámetro aerodinámico de la mediana de distribución de la masa de las partículas (DAMM), que es el diámetro en torno al cual la masa de las partículas se distribuye por igual, y la desviación estándar geométrica, que es el porcentaje de partículas con un DAMM adecuado. Como se señala más adelante, sólo las partículas de un DAMM entre 1 y 5 μm quedan depositadas en el tracto respiratorio inferior (partículas respirables). La desviación estándar geométrica tiene que ser, además, elevada (igual o superior al 80%).

Se denomina impactación al proceso físico por el que las partículas de un aerosol tienden a continuar con su trayectoria cuando discurren por la vía aérea, en lugar de seguir y adecuarse a las curvaturas del árbol bronquial. La magnitud de la impactación por inercia guarda relación con la velocidad y el tamaño de la partícula, predomina en las vías aéreas superiores, bronquios principales y bifurcaciones y aparece con partículas de un DAMM superior a los 5 μm y en presencia de flujos inspiratorios elevados (más de 100 L/min). Por su parte, el depósito por sedimentación ocurre por acción de la gravedad y es directamente proporcional al diámetro de las partículas e

11 •

A

Generación 0

Tráquea Bronquios

1 2 3

Bronquiolos

Impactación (inercia)

4 5

Bronquiolos terminales Bronquiolos respiratorios

17 18 19 20 21 22 23

Ductos alveolares Sacos alveolares B

Depósito (%)

100

Sedimentación (gravedad)

Difusión browniana

Región alveolar Vías aéreas Orofaringe

50

0 0

1

5

10

15

Tamaño de las partículas (μm)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 11-2 Mecanismos de depósito pulmonar de las partículas de un aerosol (A) y lugar de su depósito a lo largo del tracto respiratorio en función del tamaño (B). En términos generales puede considerarse que las partículas con un diámetro mayor de 8 μm se depositan en la orofaringe, las de 5-8 μm en las grandes vías aéreas, las de 0,5-5 μm en las pequeñas vías aéreas y en la región alveolar; las de 0,3-0,5 μm siguen un movimiento browniano.

inversamente proporcional a su velocidad. El régimen de flujos aéreos requerido para que tenga lugar puede encontrarse en todo el tracto respiratorio, en la proximidad de la superficie bronquial, donde el aire se mueve más lentamente, pero adquiere máxima importancia en la región de flujo laminar lento, es decir, en los espacios aéreos situados más allá de la decimoquinta generación bronquial. La reducción gradual de la velocidad del aire a lo largo del pulmón, necesaria para que exista el flujo laminar lento, se produce por la fricción contra la superficie bronquial y porque el total del aire circulante introducido con cada respiración queda repartido entre un número creciente de canales, cuya sección aumenta rápidamente hasta constituir una enorme área. La sedimentación es un mecanismo importante de depósito cuando las partículas tienen un DAMM entre 2 y 5 μm, se potencia con flujos inspiratorios bajos (menos de 30 L/min) y se favorece por la maniobra de apnea postinspiratoria. Los corpúsculos de tamaño aún más pequeño, sobre todo los menores de 0,1 μm, están sujetos

Administración de fármacos por vía inhalatoria

a movimientos brownianos. Este tipo de movimiento (difusión) se caracteriza por una serie de excursiones de dirección errática, corta duración y relativa velocidad, mediante las cuales las partículas consiguen contactar con la superficie de la mucosa si se encuentran en espacios pequeños (bronquiolos y alveolos). Sólo un 20% de ellas llegan realmente a depositarse en el pulmón, exhalándose el resto con la respiración. Por otro lado, conviene recordar que en el árbol bronquial la humedad relativa es del 99,5% y la temperatura de 37 ºC. Las partículas con elevada hidrosolubilidad captan agua al atravesar las vías aéreas y aumentan de tamaño (higroscopicidad). El crecimiento higroscópico afecta poco a las partículas de menos de 0,1 μm y es mucho más intenso cuando los diámetros son superiores a 0,5 μm. La carga eléctrica es otro modificador del depósito. Actúa especialmente en los aerosoles de soluciones de electrólitos y tiende a favorecer la agregación y la coagulación de partículas, con el subsiguiente aumento de tamaño. El hecho de que, como ya se ha mencionado, el mecanismo de depósito predominante sea diferente en cada zona del tracto respiratorio y que cada mecanismo afecte preferentemente a partículas de tamaño distinto ha llevado a diferenciar en el sistema cuatro grandes regiones: la extratorácica, la bronquial superior, la bronquial inferior y la alveolar. Los aerosoles médicos se fabrican con la intención de conseguir un depósito preferencial en una de esas regiones, entendiendo por depósito preferencial el producido en la región deseada cuando alcanza más del 50% del depósito pulmonar total.

TIPOS DE AEROSOLIZADORES EN MEDICINA Los aparatos generadores de aerosoles que se emplean en el campo de la medicina varían mucho en sus principios y peculiaridades. A efectos prácticos y de acuerdo con las características del fármaco que liberan, cabe dividirlos en dos grandes apartados: inhaladores (entre los que se incluyen los pMDI y los dispositivos de polvo seco) y nebulizadores. Los primeros dispensan el medicamento en forma de pequeñas partículas sólidas, mientras que los segundos lo aportan como pequeñas gotas líquidas inmersas en una nube de gas. No obstante, esta clasificación dista mucho de ser perfecta ya que algunos de los dispositivos hoy disponibles podrían encuadrarse indistintamente en más de un apartado.

Inhaladores presurizados de dosis controlada Se trata de unidades multidosis, pequeñas, ligeras, portátiles y de bajo coste, que generan un aerosol con partículas sólidas y heterodispersas del fármaco, con un DAMM entre 2 y 4 μm. Los pMDI están compuestos por: a) un cartucho metálico cilíndrico (con capacidad de unos 10 mL) que contiene el fármaco activo en forma sólida, pero mezclado en solución o en suspensión con un gas propelente a presión; b) una válvula dosificadora que permite liberar, con cada pulsación, una dosis predeterminada y reproducible del fármaco, y c) un envase externo de

85

86

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

material plástico en el que se encajan los dos elementos anteriores, de modo que la presión ejercida sobre el cartucho acciona la válvula y permite la salida del aerosol a través de la boquilla (figura 11-3). El hermetismo del sistema posibilita que el fármaco se mantenga en condiciones de esterilidad. El cartucho metálico puede contener, además, codisolventes, agentes tensioactivos y otros excipientes. Los codisolventes (propilenglicol, glicerina o, el más común, etanol) se utilizan

A Recipiente Envase externo

Fase gaseosa Fase líquida (formulación) Cámara dosificadora

Válvula dosificadora

Producto aerosolizado

Canal de la válvula Cámara de expansión B La presión en el recipiente abre el canal entre la cámara dosificadora y la atmósfera

Difusor

Partículas

Impulsor de la válvula Evaporación y enfriamiento

Figura 11-3 Componentes esenciales de un inhalador presurizado de dosis medida (pMDI) (A) y esquema de funcionamiento del mismo (B). El cartucho dispone de una válvula con una cámara dosificadora a la salida, colocada de manera que, al oprimirla, se abre la cámara al exterior, expulsando la dosis. Al ceder la presión, la cámara vuelve a contactar con el interior del cilindro, cargándose de nuevo para el siguiente disparo. En los pMDI con clorofluorocarbonos la velocidad y tamaño iniciales de las partículas es de 30 m/s y de 20-30 μm, respectivamente.

para aumentar la solubilidad de los fármacos o los agentes tensioactivos. Por su parte, los tensioactivos (ácido oleico, lecitina o trioleato de sorbitano) facilitan la creación de una suspensión homogénea del fármaco en el propelente y evitan que las partículas del medicamento formen agregados, lo que daría lugar a la liberación de partículas grandes, inapropiadas para su administración en el aparato respiratorio. La interacción es débil, de modo que el fármaco suspendido al final se asienta en el fondo del pMDI o sube a la superficie según las densidades relativas del fármaco y del propelente. Por esta razón, los productos con fármacos en suspensión deben agitarse antes de su empleo, para conseguir la reproducibilidad de la dosis durante toda la vida del pMDI. En cuanto a los propelentes, que son el elemento que proporciona la energía necesaria para generar partículas de tamaño respirable, los clásicamente utilizados están compuestos de varias mezclas de clorofluorocarbonos (CFC) o freones (CFC-11, CFC-12 y CFC-114), todos ellos fáciles de licuar, no corrosivos ni infl amables y carentes de toxicidad, aunque su uso abusivo y durante períodos cortos de tiempo llega a provocar daño cardíaco. Los freones presentan, sin embargo, un gran inconveniente: pueden ocasionar problemas ambientales graves ya que son gases con un potente efecto invernadero. En efecto, su degradación en la estratosfera por la radiación ultravioleta da lugar al almacenamiento del cloro y, consecuentemente, a una depleción del ozono estratosférico: un átomo de cloro llega a destruir 100.000 moléculas de ozono. De todos modos, interesa puntualizar que los inhaladores médicos en forma de aerosol sólo contribuyen con un 0,5% al consumo total de CFC y, por tanto, participan de una manera insignificante en la génesis de los daños ambientales antes mencionados. Los pMDI necesitan de un flujo inspiratorio pequeño (en torno a los 20 L/min) para activar el dispositivo y el enfermo percibe de manera inmediata que ha realizado una inhalación. Los pMDI, que además son adaptables a los circuitos de ventilación asistida, presentan no obstante dos grandes desventajas: a) el llamado «efecto frío del freón», motivado por la velocidad y la temperatura de salida del gas y su impactación contra la orofaringe, con lo que algunos pacientes interrumpen la inhalación; y, sobre todo, b) la dificultad que conlleva el conseguir por parte del usuario una coordinación adecuada entre su inspiración y el disparo. Utilizar correctamente un pMDI exige cumplir una serie de pasos, pormenorizados en la tabla 11-1. Aún así, sólo un 10% de la cantidad liberada por el dispositivo alcanza el pulmón. Realizar la maniobra adecuada no es, pues, una tarea sencilla. Un buen número de trabajos ha destacado la gran cantidad de errores que comete el paciente y el desconocimiento que, en no pocas ocasiones, manifiesta el personal sanitario respecto a esa maniobra. Para paliar los problemas de los pMDI activados por freón surgieron los tubos espaciadores y, poco después, las cámaras de inhalación. Su cometido es distanciar el inhalador de la boca, enlentecer el aerosol, favorecer la evaporación del propelente, reducir el impacto orofaríngeo, empequeñecer el

11 •

Tabla 11-1

Pasos a seguir para el uso correcto de un inhalador presurizado de dosis controlada

El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir la máxima expansión torácica Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical (en forma de L) Sujetar el cartucho entre los dedos índice y pulgar (con el índice arriba y el pulgar en la parte inferior) y agitar Efectuar una espiración lenta y profunda Colocar la boquilla del inhalador en la boca, cerrando la boca a su alrededor Inspirar lentamente por la boca manteniendo la lengua en el suelo de la boca para no interferir la salida del medicamento Una vez iniciada la inspiración, presionar el cartucho una sola vez y seguir tomando aire lenta y profundamente hasta llenar del todo los pulmones Retirar el inhalador de la boca y aguantar la respiración durante unos 10 segundos En caso de tener que repetir una o más dosis del mismo u otro aerosol, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma Tapar el inhalador y guardarlo en un lugar seguro Enjuagarse la boca sistemáticamente tras la utilización del inhalador y, muy especialmente, tras la inhalación de un corticoesteroide

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuando el inhalador presurizado va a utilizarse por primera vez o si éste no se ha empleado en tres o más días, disparar el dispositivo al aire un par de veces

tamaño de las partículas y simplificar la maniobra de inhalación. Cuando se utilizan estos dispositivos, el paciente sólo tiene que aspirar varias veces para absorber el aerosol, una vez introducido éste en su interior. Los tubos espaciadores tienen una longitud en torno a los 10 cm y una capacidad de 80 a 100 mL; los espaciadores infantiles llevan añadida una máscara de silicona. Las cámaras, de unos 25 cm de largo, tienen un volumen de 350 a 1.000 mL, según los modelos. El inconveniente de dichos accesorios es que resultan poco portátiles. Además, algunos individuos, por una insuficiente fuerza inspiratoria, tienen dificultad para abrir la válvula unidireccional de la que están provistos. El depósito orofaríngeo de partículas disminuye, cuando se utiliza una cámara, al 17% si se aplica un único disparo, y al 11% si se realizan varios disparos. El depósito pulmonar varía entre el 7% y el 37% dependiendo de la combinación pMDI/cámara que se emplee. La cámara de inhalación exige su limpieza al menos una vez por semana. Antes de su empleo debe comprobarse el funcionamiento correcto de la válvula y la ausencia de grietas o fisuras.

Administración de fármacos por vía inhalatoria

En cualquier caso, y a pesar de las limitaciones expuestas, el pMDI resiste la prueba del tiempo y continúa siendo el referente entre los dosificadores para uso médico. Durante su ya medio siglo de existencia ha ido experimentado diversas mejoras en el cartucho y en el sistema valvular. Un buen ejemplo es la aparición, hace ya algunos años, de los sistemas de inhalación con autodisparo (p. ej., Autohaler® o Easybreath®), en los que la válvula dosificadora se activa con la inspiración del paciente, minimizando así los problemas derivados de la coordinación disparo-inspiración. El último y quizá más importante de los cambios se ha producido en la mezcla del gas propelente, al sustituirse los fluorocarbonos clorados por los hidrofluoroalcanos (HFA), no agresivos para el medio ambiente, en particular para la capa de ozono, y con un perfi l toxicológico excelente. El ímpetu para pasar de unos a otros surgió a partir del «Protocolo de Montreal» relativo a las sustancias que agotan la capa de ozono. El tratado, fi rmado en 1987 y con cinco revisiones ulteriores, insta a los países firmantes a suprimir progresivamente la producción de CFC. El protocolo recoge exenciones para productos de uso imprescindible, por ejemplo, los pMDI, pero tales exenciones están limitadas en cuanto al número de productos exonerados y al período de vigencia de la exención. Dicho con otras palabras: antes o después los CFC dejarán defi nitivamente de estar disponibles para su uso en los pMDI. No deja de ser curioso que la futura prohibición y la necesidad de alternativas hayan solucionado varios de los problemas planteados por los pMDI convencionales. Los HFA (el HFA-134a y el HFA-227) posibilitan que el fármaco no esté en el cartucho del inhalador como suspensión sino como solución y, paralelamente, que pueda reducirse la presión dentro del mismo (para los de CFC, dicha presión ronda las 3 o 4 atmósferas). Comparada con la de los CFC (a una temperatura por encima de los 0 ºC), la reformulación reduce a un tercio la velocidad de salida del aerosol generado y aumenta la fracción de partículas fi nas. El resultado final es la disminución del impacto de partículas en la orofaringe, sin que aparezca la sensación de irritación por frío. Se incrementa así su depósito pulmonar en las vías respiratorias pequeñas en una proporción entre el 50% y el 60%. Los efectos clínicos deseados pueden así lograrse con menos dosis del fármaco (figura 11-4).

Inhaladores de polvo seco Los generadores de aerosol de polvo seco (DPI por dry-powder inhaler) para aplicación clínica se diseñaron hace ya unas cuatro décadas, aunque su perfeccionamiento y desarrollo han tenido lugar en los años posteriores, estimulados por la búsqueda de opciones a los CFC y coincidiendo con la comercialización de nuevos corticoesteroides y broncodilatadores. El primero de los DPI, el Spinhaler®, apareció en el mercado en 1969. A éste le han seguido varios más con determinadas singularidades distintivas: Rotahaler®, Diskhaler®, Turbuhaler®, Aerolizer®, Diskus/ Accuhaler® o Novolizer®. Los DPI almacenan el principio activo

87

88

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

7

Mediana del diámetro de la masa aerodinámica (μm)

A

6 5 4 3 2 1 0 PF-DPI

BDP-CFC BUD-DPI

CIC-HFA

BDP-HFA

C 0,6 HFA CFC 0,4

0,2

0

2

4

6

8

10 12

Tiempo (h)

Concentración sérica (ng/mL)

Concentración sérica (ng/mL)

B

PF-HFA

0,6 HFA CFC 0,4

0,2

0

2

4

6

8

10 12

Tiempo (h)

Figura 11-4 Consecuencias de la sustitución de los CFC por HFA en los pMDI. A. Tamaño de partículas en diferentes formulaciones de esteroides inhalados. B y C. Perfil farmacocinético de la beclometasona inhalada mediante un pMDI con HFA o CFC; en la formulación con HFA la dosis de beclometasona empleada es la mitad que en la formulación con CFC (200 frente a 400 μg); debido a la mayor fracción de partículas respirables presente en el pMDI con HFA, los niveles séricos del corticoesteroide resultan similares. En B se indican los niveles séricos tras la administración de una dosis. En C se reflejan los niveles séricos tras 14 días de tratamiento. BDP, dipropionato de beclometasona; BUD, budesonida; CFC, clorofluorocarbonos; CIC, ciclesonida; DPI, inhalador de polvo seco; HFA, hidrofluoroalcanos; PF, propionato de fluticasona; pMDI inhalador presurizado de dosis medida.

en forma de partículas micronizadas mezcladas con partículas de lactosa más grandes, fáciles de romper y de reducir al tamaño predeterminado durante la inspiración forzada. La mayoría requiere un cierto flujo máximo por parte del paciente para conseguir un depósito óptimo (entre 30 y 60 L/min, según los dispositivos). El depósito es mayor cuanto más pronto se alcance el máximo flujo en la inspiración. Para administrar la dosis individual utilizan varios procedimientos: desde cápsulas de gelatina que deben perforarse (Spinhaler®, Rotahaler® o Handihaler®) hasta ampollitas o blister dispuestas en hojas de soporte metálico (Diskhaler®), pasando por depósitos de fármaco micronizado que, como en el caso del Turbuhaler®, se transporta a una cámara dosificadora mediante un giro simple en vaivén de

la base del aparato (figura 11-5). En general, los multidosis que almacenan el fármaco en la cámara quedan afectados en su rendimiento por la humedad ambiente, que al aglomerar las partículas puede reducir la cantidad inhalada. Por tanto, debe recomendarse el almacenamiento del dispositivo en un ambiente seco y mantenerlo siempre bien cerrado. Los DPI que recurren a cápsulas, a burbujas de aluminio o a cámaras herméticas están menos expuestos al efecto de la humedad. Se trata de sistemas pequeños en los que el paciente es quien inicia y controla la aerosolización mediante su inspiración, con lo que se minimizan los problemas planteados por el pMDI. Aunque son fáciles de manejar —a) cargar el aparato; b) vaciar los pulmones; c) colocar el inhalador en la boca; d) aspirar hasta la capacidad inspiratoria máxima, y e) permanecer en apnea durante 10 s—, eso no excluye la necesidad de educar sobre la maniobra de inhalación requerida e instruir al enfermo en el manejo del dispositivo a emplear, toda vez que entre ellos existen diferencias notables de funcionamiento. Sólo así se evitan errores de uso, algunos de ellos específicos para cada tipo de DPI, tales como no cargar bien la dosis, iniciar la inspiración sin la brusquedad y aceleración necesarias para el desagregado, exhalar en el dispositivo una vez cargada la dosis, almacenar inadecuadamente el dispositivo y exponerlo a una humedad alta, etc.

Nebulizadores Los nebulizadores son dispositivos utilizados para administrar soluciones o suspensiones de fármacos en forma de una fina niebla, que facilita su inhalación a través de una mascarilla o de una boquilla. De acuerdo con el tipo de compresor que utilizan se clasifican en dos grandes apartados: los neumáticos o de chorro, también conocidos como de impacto o cascada, y los ultrasónicos. Los nebulizadores neumáticos basan su funcionamiento en los postulados de Bernouilli y Venturi y se potencian por un gas (aire comprimido u oxígeno) expelido a gran velocidad. El chorro de aire pasa a través de un tubo o depósito concéntrico donde hay un líquido (el material a nebulizar) en el que se produce una presión negativa. El líquido entonces se disgrega en pequeñas partículas formando una primera atomización simple. Para conseguir partículas respirables deben aplicarse flujos elevados (6-9 L/min). Unos deflectores situados a la salida del atomizado inicial capturan las partículas de mayor tamaño, que se reconducen al depósito para ser de nuevo nebulizadas. Los nebulizadores ultrasónicos generan el aerosol utilizando las vibraciones a alta frecuencia de un cristal piezoeléctrico, que provocan oscilaciones en el líquido para liberar gotas microscópicas. A diferencia de los anteriores, los nebulizadores ultrasónicos aumentan la temperatura en el reservorio del líquido a medida que progresa la nebulización, lo que, en ocasiones, puede desnaturalizar algunos fármacos. Las ventajas e inconvenientes de los nebulizadores se recogen en la tabla 11-2. Los avances técnicos han permitido el desarrollo de nuevos modelos que, teóricamente, permiten superar muchas de sus limitaciones. Los más clásicos son poco eficaces, pues una parte significativa del material nebulizado

11 •

Administración de fármacos por vía inhalatoria

Reservorios (p. ej., Turbuhaler®) Pasiva Alveolos en disco (p. ej., Diskhaler®) Activa

Cintas precargadas (p. ej., Accuhaler®) Cápsula (p. ej., Rotahaler®) Formulación

Sistema dosificador

Dispersión Depósito pasiva o activa orofaríngeo

Liberación pulmonar

Figura 11-5 Diseño de los inhaladores de polvo seco (DPI). La formulación está constituida por el fármaco micronizado, ligado a partículas de un transportador más grandes incluidas en un dispositivo de almacenamiento (reservorio de polvo, blister en forma de disco o en tiras, cápsulas). Un sistema de dispersión encarrila las partículas hacia la vía aérea del paciente, donde el fármaco se separa de los corpúsculos transportadores y penetra en el pulmón. Aunque la mayoría de los DPI funcionan exclusivamente por la maniobra inspiratoria del enfermo (DPI pasivos), también existen o están en fase de diseño otros prototipos con sistemas de liberación asistidos (neumáticos, vibratorios, etc.), pensados para administrar fármacos de acción sistémica, que tienen una ventana terapéutica estrecha (DPI activos).

se pierde durante la exhalación y queda en el medio ambiente. Los nebulizadores más recientes incorporan una válvula de entrada de aire, que se abre durante la inspiración y permanece cerrada en la espiración, lo cual hace disminuir el flujo de

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 11-2 Ventajas y desventajas de un nebulizador Ventajas Técnica de inhalación muy sencilla (no precisa coordinación) Especialmente útil para suministrar dosis altas de fármacos Fácil de emplear en los pacientes con limitaciones Permite la administración conjunta de algunos medicamentos Adaptable a la toma de oxígeno y a los sistemas de ventilación asistida Favorece la humidificación de las vías aéreas No daña la capa de ozono Desventajas Tiempo de nebulización mínimo de 5 minutos Equipo voluminoso y relativamente poco transportable Mayor riesgo de infección por vía inhalatoria Coste superior al de los sistemas de dispensación manual Precisa una fuente de energía para su funcionamiento, sea aire o electricidad La limpieza, el mantenimiento y la preparación son más complejos que en los dispositivos de dispensación manual

aire a través de la cámara y reduce notablemente la pérdida de aerosol. Algunos contienen un compresor controlado por un miniordenador, que monitoriza la respiración del paciente y le aporta la dosis de aerosol en el momento adecuado. Los nuevos nebulizadores se basan en la tecnología mesh y pueden ser de dos tipos: de membrana estática (static mesh) o de membrana vibrante (vibrating mesh). Los de membrana estática utilizan un transductor ultrasónico para generar vibraciones del líquido que empujan las partículas a través de una membrana estática. Pueden así ser inhaladas directamente por el paciente. A diferencia de los nebulizadores de chorro y de los ultrasónicos convencionales, aquí el aerosol no se recicla. Los de membrana vibrante utilizan la deformación o la vibración de una membrana con agujeros cónicos para impulsar el fármaco líquido a través del nebulizador. La vibración la origina una pieza anular existente en torno a la membrana y sirve para cargar los agujeros del fármaco. La deformación sobre otras partes del fármaco contenido en el reservorio acaba de empujar las partículas hasta su expulsión completa del aparato. La principal ventaja de los nebulizadores es que no exigen la coordinación del sujeto al realizar la maniobra inspiratoria. Pero no es cierto, salvo en algunas circunstancias, que superen al resto de dispositivos en cuanto a los resultados clínicos. Por tanto, cabe afirmar que, hasta el presente, sus indicaciones absolutas son escasas y, dejando aparte motivos de conveniencia o comodidad para el enfermo y el personal sanitario, deberían reservarse para la aerosolización de formulaciones concretas (p. ej., antibióticos, análogos de la prostaciclina, desoxirribonu-

89

90

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

cleasa recombinante humana, etc.) y para pacientes demasiado graves o incapaces de colaborar en la inhalación.

EL INHALADOR IDEAL Y LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE Tal y como se acaba de anotar en el apartado anterior, actualmente se dispone de una amplia gama de dispositivos para realizar la inhaloterapia. Una lectura crítica de la literatura especializada demuestra: a) que ninguno satisface por completo todas las necesidades de todos los pacientes y en todas las situaciones posibles (tratamiento ambulatorio, control de situaciones agudas, manejo de pacientes intubados, ventilados o inconscientes, existencia de limitaciones físicas —traqueotomía, lesiones en manos, defectos bucales, problemas de visión…—, empleo en edades extremas —niños y ancianos—, etc.), y b) que está todavía pendiente el desarrollo del inhalador ideal y polivalente. Ese «instrumento perfecto», además de producir partículas con un bajo DAMM (menos de 5 μm) y resultar eficiente (alto depósito pulmonar en la zona deseada) para el fármaco específico aerosolizado, debería reunir todas las peculiaridades que se enumeran en la tabla 11-3.

Tabla 11-3

Características que debería reunir un inhalador ideal

Ser ligero, pequeño, económico y con todos los componentes manufacturados a partir de materiales reciclables o biodegradables y no lesivos para el medio ambiente Mantener el producto activo estanco y protegido del polvo Poseer una apariencia, color y tacto distinguibles según el fármaco Ser de fácil limpieza y mantenimiento Posibilitar un manejo sencillo con una sola mano y funcionar adecuadamente sea cual sea su posición espacial y en condiciones de humedad y temperatura extremas Prever que la espiración previa no disperse la dosis preparada para inhalar Permitir que la inhalación sea perceptible para el paciente Aportar una dosificación precisa con una maniobra respiratoria natural y fácil, de manera que pueda llegar a utilizarse incluso con flujos y volúmenes pequeños Disponer de un contador de dosis activado sólo con la inhalación correcta y con un aviso de la proximidad del final Almacenar suficientes dosis para 1 mes de uso regular Mantener la tapa de la boquilla sujeta a la carcasa para impedir su aspiración accidental Tener los distintos accesorios intercambiables

A pesar de todo ello, la experiencia enseña que los más usados en la práctica diaria ofrecen muy buenos resultados, sin que sea posible distinguir con claridad entre los diversos modelos existentes. Esta circunstancia ha llevado a comisiones de expertos, tan prestigiosas como la que respalda la guía de la British Thoracic Society, a basar la elección del dispositivo en las preferencias del paciente, siempre que se valore la dosis y la administración según la comprobación cuidadosa de la respuesta clínica. El motivo de la recomendación radica en que las preferencias del individuo y su satisfacción con el tratamiento pueden favorecer la adherencia y el cumplimiento terapéutico, lo cual es un problema no menor con esta modalidad de tratamiento, como se discute posteriormente. La valoración de la satisfacción que el paciente siente por los cuidados sanitarios recibidos es un área de conocimiento que experimentó un gran empuje durante los años setenta del siglo pasado en los Estados Unidos con la aparición de los movimientos de consumidores y que, paulatinamente, se ha ido incorporando a los análisis de los resultados de salud, junto a otras variables de medida cuya fuente de información fundamental es el mismo paciente (calidad de vida, utilidades, adherencia terapéutica, etc.). Por lo que hace referencia a la satisfacción con el tratamiento, ésta se ha defi nido como la evaluación del proceso de la toma del tratamiento y sus resultados asociados, o bien como la actitud del individuo frente a las diferentes dimensiones que componen el tratamiento, relacionando expectativas con realidades. La bibliografía sobre las preferencias de los enfermos por los diferentes aparatos de inhalación resulta todavía escasa y los pocos instrumentos diseñados para su estudio normativo se han desarrollado bajo contextos culturales distintos al nuestro. Hasta hace poco el único existente en castellano era la versión traducida del Satisfaction with inhaled asthma treatment questionnaire (26 apartados agrupados en 4 dominios), con una dimensionalidad similar a la ofrecida por el formato original, una consistencia interna aceptable y una buena estabilidad test-retest. En fecha reciente se ha elaborado un nuevo inventario en español, el FSI-10, «Evaluación de la satisfacción con el inhalador», dirigido también a conocer la facilidad de uso y la satisfacción de los pacientes por los distintos sistemas de inhalación, con independencia de las moléculas activas incluidas en ellos. El FSI-10 es un instrumento autoaplicado de 10 preguntas (cinco opciones de respuesta en una escala Lickert de cinco pasos), incluyendo apartados sobre la comodidad, la dificultad, la transportabilidad y la utilización del inhalador. Las pruebas de validación del FSI-10 confirman que el cuestionario es comprensible y fácil de manejar y que presenta propiedades métricas bastante satisfactorias. Dada su unidimensionalidad, la medición del FSI-10 ofrece una puntuación resumen de los diferentes aspectos que, a priori, el paciente juzga para expresar el nivel de satisfacción por un dispositivo concreto. Queda por aclarar aún su sensibilidad al cambio y cuál es la puntuación que expresa la mínima diferencia clínicamente importante. Hasta el momento, el único instrumento sobre satisfacción y preferencia por inhaladores en el que ya

11 •

están definidos ambos parámetros es el Patient satisfaction and preference questionnaire, no traducido al español.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INHALADORES Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA. IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓN Como ocurre con cualquier tratamiento, uno de los retos de la terapia inhalada es conseguir que el paciente la emplee siguiendo la posología marcada por su médico. En el caso de la terapia inhalada los datos sobre cumplimiento distan mucho de ser óptimos y resultan muy preocupantes cuando el análisis queda circunscrito a los corticoesteroides inhalados: no más del 40% a 50% de la población asmática los toma de manera regular. Esta falta de adherencia, muy superior a la detectada para cualquier otro fármaco antiasmático, implica la concurrencia, en mayor o menor medida, de los tres tipos de incumplimiento descritos: el inconsciente, el intencional y el errático. El incumplimiento inconsciente se aplica a aquellas situaciones en las que el enfermo realmente desconoce que no está haciendo lo que se le ha indicado y suele deberse a la falta de comprensión del régimen pautado, al empleo incorrecto de los dispositivos de administración o a la existencia de barreras de lenguaje. Alrededor del 40% de los pacientes asmáticos mantiene una idea confusa sobre el papel y el lugar que ocupan los corticoesteroides dentro del tratamiento del asma y no es infrecuente que les achaque una posible acción broncodilatadora o que piense que son innecesarios durante los períodos asintomáticos. El incumplimiento intencional retrata la actitud de ciertos pacientes que deliberadamente suspenden o alteran la terapia, reduciendo la frecuencia de la dosis o el número de medicamentos hasta alcanzar el nivel que consideran más adecuado. Las razones argüidas son muy diversas: el miedo a desarrollar efectos no deseados, la inquietud por la posible adicción o el desarrollo de tolerancia, el coste del medicamento, el convencimiento de que éste es inefectivo o innecesario, etc. Los trabajos que han rastreado específicamente las creencias y las opiniones del asmático sobre el uso continuado de corticoesteroides inhalados muestran que, para aproximadamente un 50% de la población encuestada, su empleo a lo largo del tiempo supone: a) la posibilidad de presentar efectos secundarios (ganancia de peso, desarrollo muscular excesivo, susceptibilidad a las fracturas o a la infección, detención del crecimiento y aparición de cataratas o diabetes mellitus), y/o b) la reducción de su actividad antiasmática. Un detalle adicional es que las dudas acerca de los corticoesteroides inhalados no suelen verbalizarse espontáneamente ante el médico u otros profesionales sanitarios. Finalmente, el incumplimiento errático se caracteriza porque el individuo, aún sabiendo cuándo y cómo ha de emplear el fármaco, encuentra de forma ocasional dificultades para su toma. El incumplimiento errático tiende a presentarse con regímenes complejos que exigen interrupciones de la actividad diaria.

Administración de fármacos por vía inhalatoria

La diversidad de circunstancias que acabamos de enumerar indica con claridad: a) que la falta de adherencia puede adoptar diversas formas, y b) que son muchas las causas y los factores implicados en la génesis de un problema (tabla 11-4), por lo demás no siempre fácil de identificar. El autoinforme, el empleo de cuestionarios específicos y la impresión clínica suelen sobrevalorar el grado de cumplimiento. El resto de los procedimientos ideados para su registro más fiable, o son costosos y molestos para el paciente (determinaciones analíticas del fármaco en muestras biológicas), o no descartan con seguridad el vaciado deliberado de la medicación antes de acudir a la consulta (pesado del cartucho presurizado, dispositivos con registro electrónico). No hay estrategias estándar ni soluciones únicas para mejorar el cumplimiento, pero con independencia de factores adicionales (como la existencia de trastornos psicológicos), lo que sí está bien demostrado es que la ausencia de información consistente y comprensible es uno de los puntos decisivos que mantiene la falta de adherencia en la terapéutica inhalada, en general, y en la de los corticoesteroides en particular. Hablar, informar y argumentar con nuestros pacientes acerca de su enfermedad y del tratamiento necesario para su control es, sin duda, el punto de partida, aunque el proceso completo resulta algo más complicado. La tabla 11-5 resume, con sus enunciados básicos, las diferentes estrategias propuestas para mejorar la adherencia terapéutica, en general, y la de los corticoesteroides inhalados en particular: educar, comunicar, negociar, eliminar barreras e individualizar.

Tabla 11-4

Variables que pueden influir sobre la falta de adherencia terapéutica al usar un inhaladora

Características del paciente Sexo masculino Edad (adolescencia) Nivel sociocultural bajo Indiferencia o baja aceptación de la enfermedad Malas experiencias con tratamientos previos Actitudes negativas frente a los medicamentos Ansiedad o depresión Hipopercepción de la gravedad de la enfermedad Falta de apoyo social Características del médico Prescripción inadecuada Educación del paciente inadecuada Falta de comunicación con el paciente Características del medicamento o del dispositivo de administración Complejidad de manejo Efectos secundarios Propiedades organolépticas a

Las asociaciones detectadas en algunos estudios no son generalizables a todos los pacientes; por ejemplo, la pertenencia a un nivel sociocultural elevado no garantiza per se una adherencia óptima y viceversa.

91

92

SECCIÓN II

Tabla 11-5

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica a la medicación inhalada

Educar Proporcionar información suficiente sobre la enfermedad en cuestión y los objetivos del tratamiento; si se van a utilizar corticoesteroides, combatir la corticofobia y destacar la necesidad de su toma regular aun en las fases asintomáticas; explicar el porqué de la maniobra de inhalación requerida y la importancia de una técnica correcta Todos los miembros del equipo terapéutico deben estar implicados en la tarea educativa y transmitir mensajes nunca contradictorios Comunicar Comentar con detalle el tratamiento; escuchar al paciente; darle instrucciones escritas y proporcionarle un material recordatorio sobre las maniobras de inhalación necesarias; trabajar la confianza Negociar Establecer los objetivos del tratamiento junto con el paciente; elegir el dispositivo que mejor se adapte al enfermo; ajustar y simplificar el régimen de dosis a las características del paciente Eliminar barreras Facilitar el contacto del enfermo con el personal sanitario; incrementar la frecuencia y la facilidad de las citas y los controles periódicos Individualizar Identificar a los pacientes difíciles; diseñar estrategias educativas individualizadas; implicar a los familiares; remitir a los enfermos con trastornos mentales para que reciban ayuda psicológica o psiquiátrica; repasar y comprobar la técnica inhalatoria en las visitas posteriores

la todo el gasto cardíaco), mayor es también la biodisponibilidad para las macromoléculas. No está claro todavía cuáles son los mecanismos que determinan la absorción de las macromoléculas a través de la membrana alveolo-capilar. Se ha postulado que en los péptidos pequeños actuaría el transporte paracelular y en los de mayor tamaño el fenómeno de la transcitosis. Estos aspectos generales que se acaban de describir y, sobre todo, la mejor comprensión de los principios físicos que gobiernan la dinámica de los aerosoles y el desarrollo de la tecnología capaz de producir partículas extrafinas, han hecho considerar la posibilidad de utilizar el pulmón como puerta de entrada para la liberación sistémica de fármacos. Dejando aparte los ensayos llevados a cabo con diversas sustancias (ciclosporina, factor de liberación de la hormona de crecimiento, morfina y fentanilo, acetato de leuprolide, etc.), en el momento actual el ejemplo que mejor singulariza esta alternativa es el empleo de la insulina inhalada. La insulina inhalada cuenta con un perfil de seguridad alto y un efecto farmacológico similar al de la insulina endógena. Los diferentes estudios publicados certifican que, en los pacientes diabéticos tipo 1 y 2, es capaz de conseguir un control adecuado de los niveles de glucemia y, en definitiva, un manejo aceptable de la enfermedad. En cuanto a los efectos no deseados, se han descrito pequeños cambios en la función respiratoria, de naturaleza reversible, y la aparición de tos, que disminuye a medida que se prolonga el tiempo de administración. Sea cual sea su utilidad clínica fi nal, la referencia de la insulina inhalada abre, sin duda, nuevos modos de afrontar el tratamiento de los procesos extrapulmonares. Se ha recorrido un largo camino desde que en 1956 apareciera el primer pMDI pero, con gran probabilidad, los mejores avances de la terapia inhalada están aún por llegar. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

FÁRMACOS AEROSOLIZADOS PARA ACCIÓN SISTÉMICA Tal y como se señaló al inicio, la vía inhalatoria se ha empleado en las enfermedades respiratorias no sólo con broncodilatadores y esteroides, sino también, y con buenos resultados, para vehiculizar otras clases de agentes (antibióticos, óxido nítrico, etc.). Pero esta vía presenta un potencial adicional enorme, ya que en el cuerpo humano no existe otra ruta de administración no invasiva que proporcione la biodisponibilidad y la rapidez del pulmón. Comparado con el tubo digestivo, el pulmón ofrece una mayor permeabilidad a las pequeñas moléculas y macromoléculas que, por otro lado, evitan así su degradación enzimática inmediata en la pared intestinal y en el hígado. En el aparato respiratorio la barrera más importante que limita la absorción de fármacos es el epitelio pulmonar, cuyo grosor disminuye progresivamente a lo largo del tracto respiratorio, hasta alcanzar los 0,2 μm en el alveolo. Cuanto mayor sea la cantidad de fármaco depositada en el espacio alveolar o «pulmón profundo» (con una superficie global en el adulto entre 80 y 100 m2 y por cuyo subsuelo circu-

1. Anderson PJ. Delivery options and devices for aerosolized therapeutics. Chest 2001;120:89S-93S. 2. Atkins PJ. Dry powder inhalers: an overview. Respir Care 2005;50:1304-12. 3. Byron PR. Drug delivery devices. Issues in drug development. Proc Am Thorac Soc 2004;1:321-8. 4. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines. Chest 2005;127:335-1. 5. Giner J, Basualdo LV, Casan P, Hernández C, Macián V, Martínez I, Mengibar A. Normativa sobre la utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol 2000;36:34-43. 6. Labiris NR, Dolovich MB. Pulmonary drug delivery. Part II: the role of inhalant delivery devices and drug formulations in therapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J Clin Pharmacol 2003;56:600-12. 7. Patton JS, Byron PR. Inhaling medicines: delivering drugs to the body through the lungs. Nat Rev Drug Discov 2007;6:67-74. 8. Perpiñá Tordera M. Fármacos para el asma: eficacia, temores y cumplimiento. Arch Bronconeumol 2002;38 (Supl. 4):22-6. 9. Rau JL. The inhalation of drugs: advantages and problems. Respir Care 2005;50:367-82. 10. Virchow JC, Crompton GK, Dal Negro R, Pedersen S, Magnan A, Seidenberg J, Barnes PJ. Importance of inhaler devices in the management of airway disease. Respir Med 2008;102:10-9.

12 Rehabilitación respiratoria MARÍA ROSA GÜELL I ROUS y MARÍA CARME PUY RIÓN

INTRODUCCIÓN Definición Un documento conjunto de la American Thoracic Society (ATS) y de la European Respiratory Society (ERS) hace la siguiente definición de la rehabilitación respiratoria (RR): «La RR es una intervención multidisciplinaria y global, que ha demostrado ser eficaz bajo la perspectiva de la medicina basada en pruebas para los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, que a menudo han disminuido las actividades de la vida diaria. La RR debe formar parte de un tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y minimizar los costes sanitarios a través de la estabilización o reversión de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad». La aplicación terapéutica de la RR tiene tres características fundamentales: debe ser individualizada, dirigida específicamente a cada paciente; ha de ser multidimensional, al abarcar tanto los aspectos físicos como los psicosociales que se derivan de la enfermedad; y, fi nalmente, tiene que ser interdisciplinaria, ya que exige el trabajo en equipo de diversos trabajadores de la salud. La RR pretende optimizar el tratamiento convencional, no sustituirlo. Objetivo El objetivo fundamental de la RR es conseguir que el individuo alcance el máximo grado de autonomía y aumentar, por tanto, su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Para ello, la RR colabora con el tratamiento convencional en conseguir un mejor control de los síntomas, optimizar la función pulmonar, mejorar la capacidad de esfuerzo y conseguir un mayor control de los factores psicosociales que modulan fuertemente la evolución de la enfermedad. Equipo El equipo básico de un programa de RR debe estar constituido por un médico especialista (neumólogo o rehabilitador), un fisioterapeuta respiratorio, un diplomado en enfermería, formado en el manejo de los pacientes con enfermedades respiratorias, y un trabajador social; es deseable también la integración de un terapeuta ocupacional. Con este equipo simple y un contacto estrecho con otros especialistas, como cardiólogos, reumatólogos, psicólogos, dietistas, etc., se pueden desarrollar pro© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

gramas de RR eficaces. Evidentemente, contar con un equipo interdisciplinar en el área de la RR es una situación ideal. Cuando la RR se dirige a pacientes con enfermedades neuromusculares, el equipo interdisciplinar debe integrar también a un neurólogo, un logopeda y un dietista. El motivo es que, además de la enfermedad de base, los pacientes presentan importantes complicaciones respiratorias, en las que el manejo de las secreciones y el soporte ventilatorio son fundamentales. También lo es una alimentación adecuada, sea por vía oral o a través de una sonda de gastrostomía.

CANDIDATOS A UNA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA La RR está indicada para todo paciente con una enfermedad respiratoria crónica que tiene una alteración de su CVRS. En general, el síntoma que determina la indicación de la RR es la disnea. La edad no es un criterio de selección. En todo caso, de elección del tratamiento más adecuado; por contra, el grado de motivación, colaboración y comprensión son fundamentales para conseguir los objetivos propuestos. No existen criterios de exclusión absolutos, a excepción de los trastornos psiquiátricos que impidan una buena colaboración o de las enfermedades que comprometan la vida a corto plazo. En estos pacientes, sin embargo, no debe despreciarse la posibilidad de realizar un tratamiento sintomático con fi sioterapia respiratoria.

COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA El documento de consenso de la ATS/ERS especifica que «los programas de RR deben contemplar la evaluación del paciente, el entrenamiento al ejercicio, la educación (que incluye la fisioterapia), la intervención nutricional y el soporte psicosocial». Sin embargo, no todos los componentes de la RR consiguen beneficios con igual eficacia (tabla 12-1).

Educación Mientras que en los enfermos asmáticos la educación aislada ha demostrado tener un impacto beneficioso sobre la CVRS

93

94

SECCIÓN II

Tabla 12-1

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

Eficacia de los componentes de la rehabilitación respiratoria

Componente

Nivel de evidencia científica

Entrenamiento de las piernas

1A

Entrenamiento de los brazos

1A

Entrenamiento de los músculos respiratorios

1B

Educación, fisioterapia

1B

Soporte psicosocial

2C

Suplementos nutricionales

—

Agentes anabólicos

2C

Adaptado de Ries et al, 2007.

y la capacidad de esfuerzo, no parece ser así en los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y, de hecho, el grado de recomendación es moderado (1B). De acuerdo con el consenso de la ATS/ERS la educación debe hacer hincapié fundamentalmente en el automanejo de la enfermedad y en la prevención y tratamiento de las exacerbaciones.

Fisioterapia respiratoria La eficacia de las técnicas de fisioterapia respiratoria tiene un grado muy bajo de evidencia. Incluso las guías del American College of Chest Physicians y de la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (ACCP y AACVPR) no la consideran aisladamente. Posiblemente esto se debe a la escasez de estudios y a lo controvertido de sus resultados. Son pocos los trabajos que han demostrado que se produzcan beneficios con la fisioterapia añadida al entrenamiento, o aisladamente, sobre la capacidad de esfuerzo y la CVRS. El consenso de la ATS/ERS apoya el uso de las técnicas de fisioterapia en los pacientes debidamente seleccionados. En nuestra opinión, es fundamental educar al paciente en las técnicas de ventilación; de hecho, un trabajo reciente ha puesto de manifiesto la importancia del control de la ventilación para optimizar los efectos del entrenamiento. Soporte psicosocial A pesar de la elevada prevalencia de síntomas como la ansiedad y la depresión en los pacientes con una una EPOC, el soporte psicosocial tiene un papel controvertido dentro de los programas de RR, con un nivel de recomendación bajo (2C). Por otro lado, hay escasos estudios que analicen el impacto de la RR en las alteraciones emocionales cuando no se realiza una intervención específica. Algunos sugieren que la RR reduce la depresión y la ansiedad mientras que otros no encuentran diferencias. Las guías del ACCP y la AACVPR aconsejan, a

pesar de la mínima evidencia, que la intervención psicosocial se incluya como un componente más dentro de los programas multidisciplinarios de RR.

Entrenamiento muscular El entrenamiento de las extremidades inferiores es el principal determinante del éxito de los programas de RR, con un alto grado de recomendación (1A). Múltiples estudios han demostrado que el entrenamiento de las extremidades inferiores consigue mejorar la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS. Además, induce cambios estructurales y funcionales en el músculo. De acuerdo con las guías del ACCP y la AACVPR, los beneficios alcanzados pueden lograrse tanto con un entrenamiento de alta como de baja intensidad, con un alto grado de recomendación (1A). Actualmente, el entrenamiento de las extremidades superiores se considera como un componente fundamental en los programas de RR, añadido al de las extremidades inferiores, también con un alto grado de recomendación (1A). La eficacia del entrenamiento específico de los músculos respiratorios sigue sujeta a controversia en la actualidad, con un nivel de recomendación 1B. Pese a ello, los hallazgos de dos metaanálisis y de algunos estudios recientes aleatorizados y con un grupo control sugieren que, cuando se asegura una adecuada presión en boca, el entrenamiento específico de los músculos respiratorios puede mejorar la fuerza y la resistencia musculares respiratorias. Terapia ocupacional El objetivo fundamental de la terapia ocupacional es reducir la disnea durante la realización de las actividades de la vida cotidiana. Los programas están dirigidos a mejorar las funciones manuales, la coordinación visomanual, la organización y la reeducación del esquema temporoespacial. A pesar de que existe poca investigación en este campo, las recientes recomendaciones incluyen las técnicas de conservación de la energía y simplificación del trabajo entre los temas a abordar en la educación. Soporte nutricional Este es un aspecto que debería contemplarse dentro de un programa de RR. Sin embargo, no hay suficiente evidencia como para aconsejar de forma rutinaria los suplementos nutricionales en los pacientes con una EPOC, por lo que el ACCP y la AACVPR no aportan ninguna recomendación. Por otro lado, existe una recomendación muy leve (2C) sobre el uso de los agentes anabólicos en estos enfermos.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Componentes Teniendo en cuenta la eficacia de los distintos componentes de la RR, desde la perspectiva de la medicina basada en la

12

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Duración El consenso de la ATS/ERS llama la atención sobre la falta de evidencia acerca de cuánto debe durar un programa de RR y sugiere que el mantenimiento de los beneficios a lo largo del tiempo tiene una relación directa con la duración del programa. Este consenso recomienda un mínimo de 20 sesiones de entrenamiento y un estudio reciente parece apoyar esta idea. Sin embargo, los programas cortos también han demostrado su eficacia. Un metaanálisis que incluía a 979 pacientes concluye que los que tienen una EPOC de ligera a moderada intensidad pueden beneficiarse de un programa corto, mientras que los pacientes que tienen una EPOC intensa precisarían, al menos, un programa de 6 meses para alcanzar los mismos beneficios. Nosotros hemos realizado un estudio prospectivo en el que se analizó la evolución de los beneficios de un programa de RR, en concreto sobre la capacidad de esfuerzo y la CVRS, cada dos semanas. Pudimos comprobar que, con un programa de tres sesiones semanales, se conseguía un plateau a las 8 semanas en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos enfermos la estabilidad en los beneficios no se lograba hasta más allá de las 12 semanas (figuras 12-1 y 12-2). Ubicación En general, los programas de RR se han diseñado para su realización en el medio hospitalario, ya sea en el paciente hospitalizado o en régimen ambulatorio. Los programas intrahospitalarios son escasos y en su mayor parte proceden de los Estados Unidos y Canadá. Los beneficios alcanzados por estos programas son poco discutibles. Recientemente, diversos estudios aleatorizados y con un grupo control han demostrado que un programa de RR realizado en el domicilio produce una mejoría significativa en la CVRS y la capacidad de esfuerzo. Parece incluso que estos beneficios se mantienen más tiempo que con los programas realizados en el hospital. Algunos programas domiciliarios incluyen un entrenamiento intensivo utilizando ergómetros y una supervisión continua

Rehabilitación respiratoria

Dominio físico (1-7 puntos)

5,5

5,0

 0,28 puntos

4,5

4,0

 0,68 puntos

3,5 -2

0

2

4

6

8

10

12

Semanas

Dominio emocional (1-7 puntos)

evidencia, un programa de RR debería, como mínimo, incluir lo siguiente: educación (centrada en el conocimiento de la enfermedad y el tratamiento), fi sioterapia, soporte psicosocial y entrenamiento muscular, asociando el entrenamiento de las extremidades superiores e inferiores, combinando el de fuerza con el de resistencia y utilizando con preferencia la técnica de entrenamiento a intervalos. El entrenamiento específico de los músculos respiratorios debería añadirse únicamente cuando los pacientes presentan debilidad muscular respiratoria y siempre asegurando una presión adecuada en la boca y una técnica eficaz. Las guías del ACCP y la AACVPR recomiendan, aunque con un nivel débil de evidencia (1C), considerar el aporte de oxígeno en los pacientes con hipoxemia al esfuerzo durante los programas de entrenamiento. También se considera que la ventilación no invasiva puede ser un tratamiento complementario en estos programas para un grupo específico de pacientes, con un nivel de recomendación 2B.

•

 0,21 puntos

5,5

5,0

 0,66 puntos

4,5

4,0

3,5 -2

0

2

4

6

8

10

12

Semanas

Figura 12-1 Evolución de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Obsérvese la mejoría en la CVRS tras un programa de rehabilitación respiratoria de tres sesiones semanales. Los pacientes se evaluaron 2 semanas antes del inicio del programa (basal) y cada 2 semanas a lo largo de las 12 del programa. Puntuación en las áreas: dominio físico (área disnea + área fatiga) y dominio emocional (área factor emocional + área control de la enfermedad) del cuestionario «Chronic respiratory questionnaire». Adaptado de Solanes et al, 2009. Datos sin publicar.

en el domicilio; otros, sin embargo, son programas más simples, que no requieren de aparataje complicado ni de supervisión directa, y también alcanzan beneficios similares.

MEDIDAS DE EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Cuando se organiza un programa de RR es importante plantear una estrategia de estudio y control. El estudio de la función pulmonar es imprescindible para evaluar al paciente y conocer el grado de alteración respiratoria que padece, aunque por lo general esta función no experimenta cambios tras la

95

96

Prueba de los 6 minutos de marcha (metros)

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

480

4m  20 m

460

En la práctica diaria se aconseja la medida de la disnea y de la capacidad de esfuerzo o bien del índice BODE (véase más adelante). La evaluación de la CVRS, así como de la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios, es una medida más selectiva y menos rutinaria.

440

 59 m

420

400

380 -2

0

2

4

6

8

10

12

Semanas

Figura 12-2 Mejoría en la capacidad de ejercicio físico. Obsérvese el incremento en la distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos de marcha durante un programa de rehabilitación respiratoria de tres sesiones semanales. Los pacientes se evaluaron 2 semanas antes de iniciar el programa (basal) y cada 2 semanas a lo largo de las 12 de programa. Adaptado de Solanes et al, 2009. Datos sin publicar.

aplicación de un programa de RR. Es conveniente realizar una valoración inicial completa, que incluya espirometría, volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión, presiones respiratorias máximas, ventilación voluntaria máxima y gases arteriales. Las medidas de evaluación de la eficacia de la RR deben considerarse antes y después de poner en marcha el programa.

Tabla 12-2

Disnea Es el síntoma principal en los pacientes que tienen una EPOC. La disnea se correlaciona mejor con la calidad de vida y los factores psicoemocionales del paciente que con la función pulmonar. Existen múltiples escalas para valorarla. Algunas se refieren a las actividades de la vida diaria del paciente y, por tanto, se analizan durante la visita con el médico. Otras están especialmente diseñadas para aplicarse durante la realización de un esfuerzo. En la tabla 12-2 se muestran las escalas que más frecuentemente se usan para la evaluación de este síntoma. Capacidad de esfuerzo La capacidad de esfuerzo puede valorarse desde distintas perspectivas con diferente nivel de complejidad (tabla 12-3). Existe un primer grupo de pruebas llamadas «de campo» que no precisan prácticamente de equipo y que son un buen reflejo del esfuerzo de la vida cotidiana. Permiten cuantificar variables simples, como la frecuencia cardíaca y respiratoria, la saturación percutánea de oxígeno (SpO2) y la disnea. Un segundo grupo de pruebas de esfuerzo, llamadas «de laboratorio», incluye pruebas de mayor complejidad y que precisan de un equipo más avanzado y costoso. Sin embargo, dan una información más completa. Son reproducibles y sensibles, y permiten analizar variables ventilatorias, metabólicas, cardiovasculares e, incluso, musculares en todo su detalle.

Escalas de disnea existentes en la literatura médica

Escala

Tipo

Características

Evaluación

CRQ (disnea)

AVD

Cinco preguntas Actividades definidas

Escala: 1-7 1: disnea mayor 7: disnea menor

BDI/TDI

AVD

Tres áreas Deterioro funcional Magnitud de la tarea Magnitud del esfuerzo

Escala: 0-4 0: disnea grave 4: disnea ausente

OCD

AVD

Escala de 100 mm Descriptores de actividades

0: sin disnea 100: disnea máxima

MRC

AVD

Cinco niveles

0: disnea menor 4: disnea mayor

EVA

Esfuerzo

Escala de 100 mm Ciega

0: nada de disnea 100: máxima disnea

De Borg

Esfuerzo

10 puntos Descriptores de intensidad

0: menor disnea 10: máxima disnea

AVD, actividades de la vida diaria; BDI/TDI, índice basal y transicional de disnea (Mahler); CRQ, cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica; EVA, escala visual analógica; MRC, escala del Medical Research Council; OCD, diagrama de coste de oxígeno.

12

Tabla 12-3

•

Rehabilitación respiratoria

Pruebas de esfuerzo normalmente utilizadas en neumología

Prueba

Tipo

Características

Medidas

6MWT (test de la marcha de 6 minutos)

De campo Prueba submáxima

Caminar rápido durante 6 minutos Motivar, tres pruebas (factor aprendizaje) Sensible, reproducible

Metros, Fc, f, SpO2, disnea

«Shuttle» test (test de la lanzadera)

De campo Prueba máxima

Caminar con un ritmo prefijado hasta el máximo tolerable Sensible, reproducible

Metros, Fc, f, SpO2, disnea

«Endurance shuttle» (test de resistencia)

De campo Prueba submáxima

Caminar con un ritmo prefijado al 60%-90% del máximo Sensible, reproducible

Metros/tiempo Fc, f, SpO2, disnea

Prueba de esfuerzo progresivo (piernas)

Laboratorio Prueba máxima

Con un ergómetro Incrementos progresivos hasta el máximo Sensible, reproducible

Wmáx, VO2máx,VCO2máx, VEmáx, patrón ventilatorio, Fc, TA, ECG, disnea

Prueba de esfuerzo submáximo (piernas)

Laboratorio Prueba submáxima

Con un ergómetro Esfuerzo mantenido al 50%-90% del máximo Sensible, reproducible

VO2, VCO2, VE, patrón ventilatorio, Fc, TA, ECG, disnea en estado estable

Prueba de esfuerzo progresivo (brazos)

Laboratorio Prueba máxima

Con un ergómetro Incrementos progresivos hasta el máximo Sensible, reproducible

Wmáx, VO2máx, VCO2máx, VEmáx, patrón ventilatorio, Fc, TA, ECG, disnea

Brazos

De campo Prueba máxima

Con pesas Elevaciones repetidas según la tolerancia

Repeticiones Fc, f, SpO2, disnea

Brazos

De campo Prueba submáxima

Con pesas, con una carga fija, 50%-80% de la máxima Mantener elevados los brazos el tiempo que se tolere

Tiempo de tolerancia Fc, f, SpO2, disnea

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ECG, electrocardiograma; f, frecuencia respiratoria; Fc, frecuencia cardíaca; SpO2, saturación percutánea de oxígeno de la hemoglobina; TA, tensión arterial; VO2máx, consumo máximo de oxígeno; VCO2máx, producción máxima de dióxido de carbono; VE, ventilación minuto; VEmáx, ventilación minuto máxima; Wmáx, carga máxima; 6MWT, prueba de la marcha de los 6 minutos.

Índice BODE Es un índice que permite clasificar de forma multidimensional a los enfermos que padecen una EPOC. Además, tiene un valor predictivo del riesgo de muerte por cualquier causa o por causa respiratoria mejor que el que tiene el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en estos pacientes. El índice BODE engloba las siguientes variables: B o índice de masa corporal (IMC); O u obstrucción (FEV1); D o disnea, evaluada por la escala del Medical Research Council (MRC), y E o capacidad de esfuerzo medida por la prueba de los 6 minutos de marcha (6MWT). Su puntuación va de 0 a 10, siendo 10 la peor puntuación (tabla 12-4).

*B, índice de masa corporal (IMC); O, obstrucción (FEV1); D, disnea evaluada por la escala del «Medical Research Council» (MRC) y E, capacidad de esfuerzo (prueba de la marcha de los 6 minutos —6MWT); FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Adaptado de Celli et al, 2004.

Calidad de vida relacionada con la salud Las variables que mejor se relacionan con la CVRS son la disnea, la depresión, la ansiedad y, en menor medida, la capacidad de esfuerzo y el FEV1. No se ha demostrado relación alguna con la presión arterial de oxígeno (PaO2), la edad, la educación y otras medidas de la función pulmonar. Los cuestionarios de CVRS están diseñados con una estructura multidimensional y abarcan varias áreas que exploran diversos aspectos relacionados con la enfermedad.

Un cuestionario debe contener, como mínimo, cuatro áreas a explorar: física, emocional, social y sintomática. La CVRS se puede evaluar mediante cuestionarios genéricos o específicos. Los genéricos cubren un amplio margen de dimensiones de la CVRS; además, su amplitud permite comparar poblaciones distintas, por lo que suelen utilizarse en estudios transversales de población. Sin embargo, tienen el inconveniente de que, por su gran amplitud, pueden sobre-

Tabla 12-4

Cálculo del índice BODE*

Variable

0

1

2

3

FEV1 (%)

65

50-64

36-49

35

6MWT (m)

350

250-349

150-249

149

MRC

0-1

2

3

4

IMC (kg/m2)

21

21

97

98

SECCIÓN II

Técnicas diagnósticas y terapéuticas en neumología

cargar al paciente y provocar pérdida de información y de sensibilidad. Por contra, los cuestionarios específicos resultan más cómodos para el enfermo, que reconoce todas las preguntas como algo directamente ligado a su enfermedad, por lo que tienen mayor sensibilidad para detectar cambios. Hasta el momento la mayoría de los cuestionarios de CVRS que existen en nuestro país se han diseñado en lengua inglesa. Para que un cuestionario sea aplicable en un medio es necesario no sólo traducirlo a la lengua local, sino seguir un proceso complicado de validación, que lo adecue a las características de cada cultura o medio (tabla 12-5). El uso de los cuestionarios de CVRS tiene en la actualidad una serie de limitaciones para la práctica diaria: requieren tiempo, tanto para administrarse como para analizar los resultados, están sometidos a factores que son a veces difíciles de separar de la enfermedad y no existen cánones que puedan definir el nivel de afectación de la CVRS del paciente.

Medida de la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios Para valorar la fuerza muscular fundamentalmente se utiliza la medida de las presiones inspiratoria y espiratoria máximas (PImáx y PEmáx). La determinación de la presión transdiafragmática (Pdi), con un balón esofágico y gástrico, es segura y altamente reproducible, pero es invasiva y requiere experiencia; se reserva para los estudios comparativos. Para la evaluación de la resistencia muscular se han propuesto varias técnicas: la ventilación voluntaria máxima (VVM), la ventilación máxima sostenida durante 15 minutos, la medida del tiempo que el paciente puede mantener la

Tabla 12-5

maniobra de inspiración o espiración a través de una válvula inspiratoria o espiratoria, la electromiografía del diafragma con balón esofágico o con electrodos de superficie, y otras técnicas más específicas.

BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Beneficios a corto plazo Actualmente se puede afirmar con seguridad que los programas de RR que incluyen el entrenamiento muscular mejoran la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS (alto nivel de evidencia), tanto en la EPOC como en otras enfermedades respiratorias. Además, la RR reduce el número de días de hospitalización y es beneficiosa en lo que se refiere a la utilización de recursos sanitarios, con un grado de recomendación moderado (2B). Sin embargo, no existe suficiente evidencia de que la RR mejore la supervivencia en los pacientes con una EPOC y, de hecho, no existe recomendación al respecto en las guías del ACCP y la AACVPR (tabla 12-6). Beneficios a largo plazo Una crítica constante a la RR es el hecho de que los beneficios alcanzados con los programas se pierden de forma progresiva una vez el paciente fi naliza el tratamiento. La gravedad de la obstrucción bronquial y la intensidad, la duración o la ubicación de los programas no parecen influir en el mantenimiento de los resultados. Sin embargo, la evolución de la enfermedad, la existencia de comorbilidad y, sobre

Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud

Cuestionario

Tipo

Características

Evaluación

CRQ

Específico

Entrevistador/autoadministrado Cuatro áreas, 20 puntos Inicial/seguimiento Discriminativo, sensible

Sumatoria Escala de Likert de 1 a 7 1: peor CVRS 7: mejor CVRS

SGRQ

Específico

Autoadministrado 76 niveles, 50 puntos Discriminativo, sensible

Respuesta sí/no 0: peor función 100: mejor función

Perfil de salud de Nottingham

Genérico

Autoadministrado Seis dimensiones, 38 puntos Baja sensibilidad

Respuesta sí/no 0: mejor función 100: peor función

SIP

Genérico

Autoadministrado 12 categorías, 136 puntos Baja sensibilidad

Respuesta sí/no 0: mejor función 100: peor función

SF-36 SF-12 SF-8

Genérico

Autoadministrado Ocho dimensiones 36 puntos/12 puntos/8 puntos Sensible

Escala de Likert de 1 a 7 0: peor estado salud 100: mejor estado salud

CRQ, cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica; CVRS, calidad de vida relacionada con la salud; SF, cuestionario «Short form health survey» de 8, 12 o 36 preguntas respectivamente; SGRQ, cuestionario respiratorio de Saint George; SIP, perfil de las consecuencias de la enfermedad .

12

Tabla 12-6

Eficacia de la rehabilitación respiratoria

Beneficios

Nivel de evidencia científica

Disnea

1A

Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

1A

Beneficios psicosociales

2B

Recursos económicos

2B

Supervivencia

—

Adaptado de Ries et al, 2007.

todo, la aplicación o no de técnicas de mantenimiento sí influyen. Las guías del ACCP y la AACVPR recomiendan, con un alto nivel de evidencia (1A), programas de 6 a 12 semanas porque consiguen mantener los beneficios entre 12 y 18 meses. Incluso en algunas variables como la CVRS pueden consolidarse los beneficios más allá de los 18 meses, aunque con un nivel de evidencia leve (1C). La aplicación de técnicas de mantenimiento tiene un efecto muy modesto sobre los beneficios de la RR (nivel de recomendación 2C). Posiblemente, la escasez de estudios en este sentido y la poca intensidad o frecuencia de las técnicas aplicadas pueden explicar esta escasa eficacia. Lo que parece claro es que, cuanto menos intensa es la estrategia de mantenimiento, menos eficaz resulta. La repetición periódica de un programa de RR tampoco parece prolongar los beneficios en el tiempo, sino que únicamente consigue disminuir las exacerbaciones.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Beneficios en otras enfermedades respiratorias La discapacidad de los pacientes con enfermedades respiratorias distintas a la EPOC es similar a la de los pacientes con una EPOC. Los beneficios alcanzados con la RR pueden ser de la misma magnitud, aunque la evidencia científica al respecto es moderada (1B), posiblemente por falta de estudios bien diseñados. De hecho, las guías recomiendan que, en la práctica diaria, la RR se considere en muchas enfermedades distintas a la EPOC. No obstante, insisten en que es fundamental modi-

•

Rehabilitación respiratoria

ficar los programas añadiendo a las estrategias propias para los pacientes con una EPOC otras más específicas para cada enfermedad y para cada paciente. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12. 2. Collin EG, Langbein WE, Fehr L, O’Connell S, Jelinek C, Hagarty E et al. Can ventilation-feedback training augment exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease? Am J Respir Crit Care Med 2008;177:844-52. 3. Foglio K, Bianchi L, Ambrosino N. Is it really useful to repeat outpatient pulmonary rehabilitation programs in patients with chronic airway obstruction?. A 2 year controlled study. Chest 2001;119:1696-704. 4. Gosselink R. Controlled breathing and dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). J Rehabil Res Dev 2003;40 (5 Suppl 2):25-33. 5. Güell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH, Sanchis J. Long term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest 2000;117:976-83. 6. Güell R, De Lucas P. Tratado de rehabilitación respiratoria. Barcelona: Ars XXI. 2005. 7. Güell R, Resqueti V, Sangenis M, Morante F, Martorell B, Casan P, Guyatt GH. Impact of pulmonary rehabilitation on psychosocial morbidity in patients with severe COPD. Chest 2006;129:899-904. 8. Maltais F, LeBlanc P, Simard C, Jobin J, Bérubé C, Bruneau J et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:442-7. 9. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413. 10. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/ AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131:4-42. 11. Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, Calkins DR. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: metaanalysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med 2003;18:213-21. 12. ZuWallack R, Hashim A, McCusker C, Normandin E, BenoitConnors ML, Lahiri B. The trajectory of change over multiple outcome areas during comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation. Chron Respir Dis 2006;3:11-8.

99

13 Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasal JOAQUIM MULLOL I MIRET y ANTONIO VALERO SANTIAGO

INTRODUCCIÓN En las sociedades industrializadas y en los países en vías de desarrollo las enfermedades inflamatorias que afectan a la mucosa nasal (rinitis) y sinusal (rinosinusitis, poliposis nasal) tienen una alta prevalencia y suponen un importante coste socioeconómico. La rinitis alérgica afecta a un 20% a 30% de la población general en los países industrializados, la rinosinusitis a un 10% a 15% y la poliposis nasal a un 2% a 5%.

RINITIS ALÉRGICA Definición y clasificación La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal causada por un mecanismo inmunológico mediado por la inmunoglobulina E (IgE). Según la presencia ambiental del alergeno desencadenante, la rinitis alérgica se clasifica en estacional y perenne. La estacional o polínica se debe a alergenos polínicos —las gramíneas, Parietaria judaica y el olivo son los pólenes implicados con mayor frecuencia en España—. La perenne se debe a alergenos presentes de forma continua en el medio ambiente, como los ácaros del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus), los animales domésticos o los alergenos del medio laboral. Actualmente, el consenso ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) clasifica la rinitis en los pacientes no tratados con independencia del alergeno causante. Según la duración de los síntomas la rinitis puede ser intermitente (menos de 4 días o menos de 4 semanas consecutivas) o persistente (más de 4 días y más de 4 semanas consecutivas). Según el impacto sobre la calidad de vida (sueño; actividades diarias, deporte y tiempo libre; rendimiento escolar o productividad laboral; síntomas molestos) puede ser leve (sin afectación) o moderada-grave (con al menos uno de esos aspectos afectado) (figura 13-1). Epidemiología La rinitis alérgica representa un 80% de las rinitis no infecciosas, tiene una prevalencia del 21,5% en la población general española, que va en aumento, y afecta a todas las edades, con predominio en los niños y en los adultos jóvenes. Su enorme importancia viene dada por el impacto que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, por la carga socioeconómica que ocasiona (más © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Intermitente ⱕ4 días a la semana o ⱕ4 semanas

Leve • Sueño normal • No alteración del ocio, actividades, deporte • Escuela o trabajo normales • No síntomas molestos

Persistente ⬎4 días a la semana y ⬎4 semanas

Moderada-grave Uno o más de los aspectos siguientes: • Sueño alterado • Alteración del ocio, actividades, deporte • Alteración en la escuela o el trabajo • Síntomas molestos

Figura 13-1 Clasificación de la duración y la gravedad de la rinitis alérgica en enfermos no tratados según la guía ARIA (Allergic rhinitis and its impact in asthma). Reproducido con autorización de Bousquet et al, 2008.

de 5.000 millones de euros en la Unión Europea) y por las comorbilidades, como el asma, la conjuntivitis, la otitis o la rinosinusitis, con las que se asocia. El 20% a 40% de los pacientes con rinitis tiene asma y el 70% a 90% de los pacientes con asma tiene rinitis, con lo que aparece el concepto de «una única vía, una única enfermedad».

Fisiopatología y manifestaciones clínicas En la rinitis alérgica la inflamación nasal se debe a una reacción alérgica a proteínas denominadas alergenos (figura 13-2). En la fase de sensibilización al alergeno se produce una selección de linfocitos Th 2 y la producción de citocinas específicas (interleucinas IL-4 e IL-13), que estimulan la producción por parte de las células plasmáticas de IgE, que se une a sus receptores específicos (Fc␧RI) en los mastocitos. Tras una nueva exposición, el alergeno se une a dos moléculas de IgE causando la degranulación del mastocito y la liberación de histamina y de otros mediadores infl amatorios, que provocan la aparición (en 10-15 minutos) de una respuesta alérgica inmediata. Clínicamente se manifiesta por crisis de estornudos, prurito nasal, rinorrea y congestión nasal, que suelen acompañarse de

103

104

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

principal de la respuesta alérgica tardía (en 4-8 horas) y de la inflamación crónica de la mucosa nasal. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la congestión nasal y la rinorrea.

Antígenos Linfocito

Mastocito IL-4 IL-13

IL-5 GM-CSF

IgE IL-5 LTC4 Histamina Triptasa

Eosinófilo

Mucosa nasosinusal Rinorrea Picor nasal Estornudos Obstrucción Pérdida olfato

Figura 13-2 Cascada de células y mediadores proinflamatorios responsables de la reacción alérgica. Fase de producción y sensibilización por la IgE. Los antígenos alergénicos son procesados por las células presentadoras de antígenos y presentados a los linfocitos Th0, convirtiéndose en Th2. La interacción celular entre los linfocitos Th2 y B, así como las citocinas secretadas por los linfocitos Th2 (IL-4, IL-13), inducen el cambio fenotípico de los linfocitos B en las células plasmáticas productoras de IgE. La IgE sensibiliza a los mastocitos mediante la unión a receptores específicos de membrana (Fc␧RI). Respuesta inmediata de la reacción alérgica. Un nuevo contacto con el alergeno al que se está sensibilizado causa la activación de los mastocitos, lo que provoca la liberación de mediadores (histamina, triptasa, IL-5, PAF, LTC4) con efectos quimiotácticos, vasoactivos y espasmógenos, lo que lleva a la aparición temprana de síntomas nasales y bronquiales. Respuesta tardía de la reacción alérgica. Los mediadores quimiotácticos liberados por los linfocitos, los mastocitos y otras células producen una migración de los eosinófilos del torrente circulatorio al lugar de la inflamación, donde se prolonga su supervivencia. Al activarse liberan una amplia variedad de mediadores (ECP, MBP, IL-5, LTC4) y ocasionan la aparición de una hiperreactividad nasal y la perpetuación de la inflamación nasal, con la aparición tardía de síntomas nasales y bronquiales. ECP, proteína catiónica del eosinófilo; GM-CSF, factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos; Ig, inmunoglobulina; IL, interleucina; LTC4, leucotrieno C4; MBP, proteína mayor básica; PAF, factor activador de las plaquetas.

lagrimeo, prurito y congestión conjuntival. La liberación de factores quimiotácticos (IL-5, eotaxina, «Regulated upon activation normal T expressed and secreted» o RANTES, factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos o GM-CSF) provoca la aparición de una hipereosinofilia nasal, responsable

Diagnóstico Se basa en la historia familiar y personal de alergia, los síntomas, la exploración física y las pruebas alérgicas. El diagnóstico de la rinitis es fundamentalmente clínico. Los síntomas nasales principales son la obstrucción nasal, la rinorrea, el picor nasal y los estornudos (figura 13-3). Una anamnesis detallada y la realización de las pruebas alérgicas cutáneas o la determinación de la IgE específica en el suero permiten identificar, en la mayoría de los casos, el alergeno implicado (figura 13-4). Todo paciente con una rinitis debe ser investigado, además, sobre la posibilidad de tener un asma. Asimismo, todo paciente con un asma debe ser investigado sobre la posibilidad de tener una rinitis. Diagnóstico diferencial Los síntomas de las enfermedades que afectan a la mucosa nasal pueden ser muy parecidos. En la afectación aguda debe diferenciarse, sobre todo, entre la rinitis alérgica y la rinitis vírica (resfriado común), mientras que en la afectación crónica debe diferenciarse entre la rinitis alérgica, la rinitis no alérgica y la rinosinusitis con o sin pólipos nasales (tabla 13-1). La rinitis no alérgica eosinofílica (NARES) afecta a los adultos y se caracteriza por hidrorrea intensa, obstrucción nasal y, a veces, pérdida del olfato. Los pacientes presentan hiperreactividad nasal por irritantes inespecíficos (aire frío, perfumes, detergentes, sustancias mentoladas, humo del tabaco), hipereosinofilia nasal y pruebas alérgicas negativas. A veces pueden desarrollar una rinosinusitis, pólipos nasales, asma e intolerancia a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Hipersecreción de moco

Obstrucción nasal

Estornudos

Picor nasal

Figura 13-3 Síntomas principales que manifiestan los pacientes que padecen una rinitis. Reproducido con permiso del autor.

13

•

Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasal

105

Rinorrea acuosa anterior y estornudos

El paciente puede ser alérgico

Es probable que el paciente sea alérgico

Es muy probable que el paciente sea alérgico

Sí

No

Obstrucción nasal

Goteo posnasal

Los síntomas aparecen cada año por la misma época

Síntomas oculares bilaterales: ± picor ± lagrimeo ± enrojecimiento

Confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica mediante la realización de pruebas cutáneas o la determinación de la IgE específica sérica

Rinorrea mucopurulenta o dolor facial

Sospechar una rinosinusitis crónica

Confirmar el diagnóstico de rinosinusitis mediante una exploración otorrinolaringológica y radiológica

Otras formas de rinitis no alérgica son las siguientes: a) rinitis gustatoria, que cursa con síntomas nasales por especies culinarias; b) rinitis medicamentosa, en la que la congestión nasal se produce por la toma de fármacos anovulatorios o antihipertensivos o por el uso prolongado de vasoconstrictores tópicos nasales; c) rinitis hormonal, que se asocia al embarazo, la menstruación o al hipotiroidismo, y d) rinitis tóxica, que cursa con obstrucción nasal rebelde al tratamiento por inhalación de tóxicos, sobre todo cocaína.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Es improbable que el paciente sea alérgico

Tratamiento Según la guía ARIA las bases del tratamiento son la educación del enfermo, la evitación alergénica y el uso de fármacos y de vacunas alergénicas (figura 13-5). El médico debe educar al paciente sobre su enfermedad y sus causas y sobre cómo evitarlas, sobre las medidas preventivas y sobre el uso correcto de los fármacos y de las terapias prescritas. La primera medida y la más efectiva para prevenir y controlar la rinitis alérgica es evitar la exposición al alergeno. En el caso de alergia a los ácaros del polvo doméstico deben eliminarse las moquetas, las alfombras y las cortinas, lavar la ropa de la cama a temperaturas altas (más de 65 ºC) y proteger el colchón y las almohadas con fundas antialérgicas. En el caso de la aler-

Figura 13-4 Bases del diagnóstico clínico de la rinitis alérgica según la guía ARIA (Allergic rhinitis and its impact in asthma). Modificado con autorización de Bousquet et al, 2008.

gia a animales domésticos, hay que lavar con frecuencia a estos o soslayar su compañía. La evitación de la exposición a los pólenes no es tarea fácil; se debe viajar con las ventanillas del coche cerradas, evitar salir los días de sol y viento, y no viajar a zonas con altas concentraciones de polen. Los fármacos para el tratamiento sintomático son sobre todo los antihistamínicos, los corticoesteroides, los anticongestivos nasales y los antileucotrienos; también los anticolinérgicos y las cromonas. Los antihistamínicos de segunda generación (ebastina, loratadina, cetiricina, fexofenadina, mizolastina, acelastina, desloratadina, levocetiricina, rupatadina), en dosis de 5 a 20 mg al día, son eficaces en la reducción del prurito, los estornudos, la rinorrea y los síntomas oculares, pero tienen poco efecto sobre la obstrucción nasal. Pueden administrarse por vía oral o tópica (nasal, ocular) y están indicados, como primera línea de tratamiento, en la rinitis alérgica. Los corticoesteroides tópicos (beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona, mometasona), en dosis de 55 a 200 μg al día, son eficaces para todos los síntomas nasales y oculares de la rinitis. Son fármacos muy seguros, que no provocan efectos sistémicos importantes —aunque sí algunos efectos locales, como epistaxis o costras—. Están indicados en el tratamiento de la rinitis tanto alérgica como no alérgica. En las rini-

106

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Tabla 13-1 Diagnóstico diferencial de la rinitis, la rinosinusitis y la poliposis nasal Rinitis infecciosa Vírica Bacteriana Fúngica Específica (luética, tuberculosa por Leishmania) Rinitis alérgica Mediada por inmunoglobulina E (IgE) Clásica: estacional/perenne/ocupacional Guía ARIA: intermitente/persistente No mediada por IgE (intolerancia a los AINE) Rinitis no alérgica Idiopática (vasomotora) Eosinofílica Por fármacos: vasoconstrictores, cocaína, bloqueantes ␤-adrenérgicos, antihipertensivos, anticonceptivos, aspirina y AINE Hormonal (menstruación, embarazo, endocrinopatías) Emocional Por una enfermedad ciliar: discinesia ciliar primaria, síndrome de Kartagener Por una fístula de líquido cefalorraquídeo Por estímulos físicos y químicos Estructural: dismorfia septal, cornete bulloso, hipertrofia de cornetes, atresia de coanas, hipertrofia adenoidea, cuerpos extraños Por tumores benignos o malignos Por enfermedades granulomatosas: síndrome de Wegener, sarcoidosis Por inmunodeficiencias Por vasculitis: síndrome de Churg-Strauss, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso diseminado, policondritis recurrente Atrófica Seca Rinosinusitis crónica y poliposis nasosinusal Rinosinusitis crónica infecciosa (sin pólipos) Rinosinusitis odontógena Rinosinusitis fúngica alérgica o eosinofílica Poliposis nasal simple (con o sin asma) Tríada de Widal o de Samter Asociada a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o a bronquiectasias Fibrosis quística Síndrome de Young Síndrome de Kartagener Síndrome de Churg-Strauss AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ARIA, Allergic rhinitis and its impact on asthma.

tis graves que no responden a los antihistamínicos ni a los corticoesteroides tópicos puede recurrirse a los esteroides orales, en dosis de 30-60 mg al día de prednisona o de prednisolona durante 5-6 días; se pueden retirar de forma brusca, para seguir con los corticoesteroides tópicos y los antihistamínicos. Los descongestivos nasales (pseudoefedrina, xilometazolina, oximetazolina) son eficaces contra la obstrucción nasal y pue-

Rinitis intermitente leve

Rinitis persistente Rinitis Rinitis intermitente persistente moderada grave moderada leve grave Corticoesteroide tópico nasal Cromona tópica

Antagonista del receptor cis-LT de los leucotrienos oral Antihistamínico H1 no sedante oral o tópico Descongestionante tópico nasal (⬍10 días) u oral Evitación de alergenos e irritantes

Valorar la inmunoterapia

Figura 13-5 Esquema escalonado de tratamiento de la rinitis alérgica según la guía ARIA (Allergic rhinitis and its impact in asthma). Modificado con autorización de Bousquet et al, 2008.

den usarse en forma tópica, limitados a un máximo de 7-10 días para evitar la rinitis medicamentosa, o por vía oral, aunque pueden causar hipertensión arterial en los individuos predispuestos o empeorarla en los hipertensos. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast), en dosis de 5 a 10 mg al día, son eficaces sobre todos los síntomas de la rinitis, pero resultan menos potentes que los corticoesteroides. Están indicados en el tratamiento de la rinitis alérgica y, sobre todo, en la asociación de rinitis y asma. El tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica se establece de acuerdo con la gravedad de ésta. Según la guía ARIA, cuando la rinitis es leve (síntomas ocasionales y leves), se recomienda emplear un antihistamínico o un antileucotrieno. Cuando es moderada o grave (síntomas diarios, alteración del sueño y de la calidad de vida) se debe emplear un corticoesteroide tópico nasal, asociado o no a un antihistamínico o a un antileucotrieno. Si no se consigue una buena respuesta, puede añadirse un descongestionante tópico u oral, si no hay contraindicaciones, o incluso una tanda corta de un corticoesteroide oral. En los casos con respuesta pobre se debe revaluar el diagnóstico ante la posible existencia de otras enfermedades (rinosinusitis crónica, poliposis nasal) o alteraciones morfológicas (desviación septal, cuerpo extraño, inhalación de tóxicos), valorando la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica. La inmunoterapia específica hiposensibilizante, tanto en su forma subcutánea como sublingual deglutida, está indicada tanto en la rinitis por polen como por ácaros. La inmunoterapia subcutánea debe practicarse sólo por personal especializado, ya que pueden producirse reacciones sistémi-

13

cas graves durante su aplicación. La inmunoterapia sublingual o la deglutida, de comercialización más reciente y que emplea dosis mucho mayores, tiene igual eficacia, pero mayor seguridad. La inmunoterapia en comprimidos en dosis fijas está actualmente en fase de desarrollo. La indicación de la inmunoterapia debe considerarse sobre todo en los casos más graves, cuando el paciente está sensibilizado a un solo alergeno responsable y cuando el tratamiento farmacológico no ha sido lo suficientemente efectivo. Debe tenerse siempre en consideración el objetivo de tratar la rinitis y el asma en una misma estrategia combinada, ya que un correcto tratamiento de la rinitis puede mejorar no sólo los síntomas y la necesidad de fármacos, sino la propia evolución del asma. Y a la inversa, el correcto tratamiento del asma puede mejorar la rinitis.

RINOSINUSITIS CRÓNICA Y POLIPOSIS NASAL Definición y clasificación La rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa de los senos paranasales y de la mucosa nasal, que impide la correcta ventilación y drenaje de los senos paranasales debido al bloqueo del complejo ostiomeatal. La poliposis nasal constituye una enfermedad dentro de la rinosinusitis crónica, que se caracteriza por una hiperplasia de la mucosa de los senos paranasales que avanza hacia la cavidad nasal.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Epidemiología La rinosinusitis crónica afecta a un 8% a 10% de la población y la poliposis nasal a un 2% a 4%, con mayor predominio (2 a 1) en los hombres, excepto en los casos de intolerancia a los AINE, en los que predomina en las mujeres. Según el estudio OLFACAT, un 5% de la población catalana y, por extrapolación, de la española ha sido diagnosticado de rinosinusitis crónica por su médico. Comorbilidades Con frecuencia la poliposis nasal se asocia a otras enfermedades, como el asma, la intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos, la rinitis alérgica y no alérgica o la fibrosis quística. Recientemente se ha observado también su aparición en los pacientes que tienen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o unas bronquiectasias. La poliposis nasal afecta al 15% a 20% de los asmáticos adultos y a más del 90% de los pacientes con un asma e intolerancia a los AINE (tríada de Samter o de Widal). Un 30% de los individuos que tienen una poliposis nasal es atópico —proporción similar a la de la población general—, mientras que sólo un 2% de los pacientes con una rinitis alérgica tiene pólipos nasales. Fisiopatología No se conoce cuál es la causa responsable de la aparición de los pólipos nasales. La teoría infl amatoria se sustenta en mecanismos de hipersensibilidad y el hallazgo de eosinófilos, mas-

•

Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasal

107

tocitos, células plasmáticas y citocinas en el moco y en los propios pólipos nasales. En estos últimos, sobre todo en los asociados a asma e intolerancia a los AINE, los niveles de la ciclooxigenasa 2 y la prostaglandina E2 están disminuidos, mientras que los de los cisteinil-leucotrienos están aumentados. También se ha observado la presencia de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y gérmenes anaeróbicos en la rinosinusitis crónica. El aumento de la IgE específica frente a enterotoxinas estafilocócicas en estos pacientes sugiere un posible papel de estos superantígenos en la poliposis nasal. Aunque alguna hipótesis ha implicado a los hongos como posible causa de los pólipos nasales, pruebas científicas recientes han demostrado que estos no tienen un papel muy determinante.

Diagnóstico El diagnóstico de la rinosinusitis crónica y de la poliposis nasal se basa en la historia clínica (sobre todo en la existencia de obstrucción nasal y rinorrea), la exploración clínica (endoscopia nasal) y en las pruebas de imagen (tomografía computarizada de los senos paranasales) (figura 13-6). Además, siempre debe realizarse un cuestionario para descartar una alergia. Los síntomas principales de la rinosinusitis crónica son la obstrucción nasal, la rinorrea (anterior o posterior), la pérdida parcial o total del sentido del olfato y la presión o dolor facial (figura 13-7). La obstrucción nasal o la rinorrea anterior o posterior, junto con la pérdida del olfato (anosmia o hiposmia), establecen la sospecha de una poliposis nasal. Otros síntomas, como el dolor o la presión facial, los estornudos o las molestias faríngeas, son de menor importancia. Los síntomas típicos de la rinosinusitis aguda, como la rinorrea mucopurulenta o el dolor facial, también pueden aparecer como complicaciones de la rinosinusitis crónica y la poliposis nasal. Dos síntomas nasosinusales más alteraciones en una de las dos exploraciones:

Endoscopia nasal

Tomografía computarizada de los senos paranasales

Figura 13-6 Bases del diagnóstico clínico de la rinosinusitis crónica y de la poliposis nasal según las guías EP3OS (European consensus on rhinosinusitis and nasal polyps). Deben estar presentes dos síntomas nasales (uno de los cuales debe ser la obstrucción nasal o la rinorrea) más alguna alteración en la endoscopia nasal o en la tomografía computarizada de los senos paranasales. (V. lámina en color al final del libro.)

108

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Reducción o pérdida del olfato

Dolor o presión facial

Bloqueo, obstrucción o congestión nasal

Rinorrea anterior o posterior

Figura 13-7 Síntomas principales que manifiestan los pacientes con una rinosinusitis con o sin pólipos nasales.

La exploración de las fosas nasales debe realizarse preferentemente mediante una endoscopia nasal. La aplicación de un vasoconstrictor nasal puede ayudar a una mejor visualización de las fosas nasales. Suele clasificarse el tamaño de los pólipos de 0 a 3 según su relación con unos límites anatómicos nasales precisos. La prueba de imagen más fidedigna para catalogar las alteraciones inflamatorias es la tomografía computarizada de los senos paranasales. Sirve para revelar cambios mucosos en el complejo

Rinosinusitis crónica leve

EVA ⬎3-10

Fallo a los 3 meses

Mejoría

Seguimiento + lavado nasal Corticoesteroide tópico ± macrólido (pauta larga)

Tratamiento En el consenso europeo sobre rinosinusitis y poliposis (EP3OS) se diferencia el tratamiento de la rinosinusitis crónica que presenta pólipos nasales (figura 13-8) del tratamiento de la que no los presenta (figura 13-9). En la rinosinusitis crónica sin poliposis nasal leve se recomienda tratar la rinosinusitis con lavados nasales y corticoesteroides nasales (doble dosis que en la rinitis alérgica) y seguir con este tratamiento indefinidamente si se consigue controlar la enfermedad. Si el control no es bueno o la rinosinusitis es moderada o grave puede aumentarse la dosis de los corticoesteroides nasales y añadir un macrólido (pauta larga en dosis baja). Si se controla la enfermedad se sigue con el tratamiento, pero si no es así debe valorarse la intervención quirúrgica (cirugía endoscó-

Rinosinusitis crónica moderada o grave

EVA 0-3

Corticoesteroide tópico Lavado nasal

ostiomeatal, identificar la extensión de la enfermedad en los diferentes senos paranasales y detallar la anatomía en los casos en los que esté indicada la cirugía. La resonancia nuclear magnética (RNM) se emplea sólo cuando existe la sospecha de complicaciones oculares o intracraneales. La radiografía simple de los senos paranasales no aporta ninguna información añadida. En la poliposis nasal la detección de los olores se ve afectada precozmente, muchas veces incluso antes de que los pólipos sean visibles en las fosas nasales. Siempre debe realizarse una evaluación del sentido del olfato, ya sea mediante una anamnesis o con una olfatometría subjetiva. Existen diferentes técnicas al respecto, como el UPSIT test (University of Pennsylvania smell identification test), el test del umbral de butanol (Connecticut chemosensory clinical research center) o las olfatometrías de Zurich (ZOST) y Barcelona (BAST-24). Esta última es la única prueba olfatométrica validada para la población española y mediterránea.

Corticoesteroide tópico Lavado nasal Cultivo Macrólido (pauta larga)

Fallo a los 3 meses

Realizar una tomografía computarizada de los senos paranasales

Cirugía

Figura 13-8 Esquema sobre el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la rinosinusitis crónica sin pólipos nasales según las guías EP3OS (European consensus on rhinosinusitis and nasal polyps). Modificado con autorización de Bousquet et al, 2008. EVA, escala visual analógica para los síntomas (puntuación de 0 a 10).

13

•

Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasal

Rinosinusitis crónica leve

Rinosinusitis crónica moderada

Rinosinusitis crónica grave

EVA 0-3

EVA ⬎3-7

EVA ⬎7-10

Corticoesteroide tópico (aerosol)

Corticoesteroide tópico (gotas)

Corticoesteroide tópico Corticoesteroide oral (pauta corta)

Revisar a los 3 meses

Mejoría

109

Revisar al mes

Sin mejoría Mejoría

Continuar con un corticoesteroide tópico

Sin mejoría

Realizar una tomografía computarizada de los senos paranasales

Revisar cada 6 meses Seguimiento + lavado nasal Corticoesteroide tópico u oral ± macrólido (pauta larga)

Cirugía

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 13-9 Esquema sobre el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales según las guías EP3OS (European consensus on rhinosinusitis and nasal polyps). EVA, escala visual analógica para los síntomas (puntuación de 0 a 10). Modificado con autorización de Bousquet et al, 2008.

pica nasosinusal). Tras la cirugía debe mantenerse siempre el mejor tratamiento médico posible para evitar la recidiva. En la rinosinusitis crónica con poliposis nasal leve se recomienda el uso de los lavados nasales con suero salino y los corticoesteroides tópicos nasales. Estos últimos deben utilizarse diaria, continua y prolongadamente (meses e incluso años). En la poliposis moderada debe aumentarse la dosificación de los corticoesteroides tópicos o aplicarlos en gotas nasales. Si la poliposis es grave (síntomas graves, asma, intolerancia a los AINE) o el tratamiento previo no es eficaz, debe valorarse el añadir una tanda corta de corticoesteroides orales cuando sea preciso (máximo 2-4 al año). Finalmente, si el tratamiento médico no resulta eficaz, debe considerarse la cirugía endoscópica nasosinusal. Tras la cirugía debe mantenerse siempre el mejor tratamiento médico posible (sobre todo los corticoesteroides nasales y orales) para evitar la recidiva. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Alobid I, Bernal-Sprekelsen M, Mullol J. Chronic rhinosinusitis and nasal polyps: the role of generic and specific questionnaires on assessing its impact on patient’s quality of life. Allergy 2008; 63:1267-79. 2. Alobid I, Mullol J. Management of rhinosinusitis today. Clin Pulm Med 2008;15:332-41.

3. Bousquet J, van Cauwenberge P and members of the ARIA science committee. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis. Allergy 2006;61:1086-96. 4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A, Denburg J, Fokkens W, Togias A et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA 2008). Allergy 2008;63 (Suppl 86):8-160. 5. Canonica GW, Mullol J, Pradalier A, Didier A. Patient perceptions of allergic rhinitis and quality of life: fi ndings from a survey conducted in Europe and the United States. WHO 2008;1:138-44. 6. Castillo JA, Mullol J. Comorbilidad de rinitis y asma en España. Arch Bronconeumol 2008;44:593-9. 7. Fokkens WJ, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology 2007;45 (Suppl 20): 1-136. 8. Guilemany JM, Roca-Ferrer J, Mullol J. Cyclooxygenases and the pathogenesis of chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Curr Allergy Asthma Rep 2008;8:219-26. 9. Mullol J, Valero A, Alobid I, Bartra J, Navarro AM, Chivato T et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma update (ARIA 2008). The perspective from Spain. J Invest Allergol Clin Immunol 2008;18:327-34. 10. Thomas M, Yawn B, Price D, Lund V, Mullol J, Fokkens W. European position paper on the primary care diagnosis and management of rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary. Prim Care Resp J 2008;17:79-89.

14 Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades traqueales no neoplásicas CARMEN PUZO ARDANUY y ALFONS TORREGO FERNÁNDEZ

INTRODUCCIÓN Los procesos patológicos localizados en la tráquea son poco frecuentes y de causa variada. Pueden cursar de forma asintomática o producir síntomas como tos, disnea, sibilancias o estridor. En general, suele retrasarse su diagnóstico, por lo que pueden ocasionar complicaciones respiratorias graves en función del trastorno obstructivo que provocan y de la reserva funcional respiratoria del paciente. Los métodos diagnósticos más útiles en este tipo de enfermedades son los siguientes: a) la broncoscopia, imprescindible para el estudio del aspecto macroscópico de la lesión y para su análisis histológico, así como para la valoración de las alteraciones de la movilidad traqueal; b) las exploraciones radiológicas torácicas, como la radiografía simple bien penetrada, la tomografía computarizada (TC), la TC dinámica y la TC multidetector, y c) las pruebas funcionales respiratorias (la espirometría y la inspirometría en forma de curvas flujo/volumen), que permiten cuantificar el grado de la obstrucción y su localización, así como la limitación al flujo inspiratorio en las lesiones extratorácicas y al flujo espiratorio en las intratorácicas. En este capítulo se estudian las enfermedades traqueales no neoplásicas, como las malformaciones congénitas, las complicaciones traqueales derivadas de la instauración de una vía aérea artificial (intubación, traqueostomía), la traqueomalacia, la amiloidosis traqueal, la traqueobroncopatía osteocondroplástica y otros procesos traqueales infecciosos o sistémicos.

RECUERDO ANATÓMICO DE LA TRÁQUEA La tráquea en un tubo cilíndrico que se inicia por debajo de las cuerdas vocales, aproximadamente a nivel de la sexta vértebra cervical. Con una longitud de unos 12 cm en el hombre y de 11 cm en la mujer, se dirige hacia abajo y atrás, penetra en el tórax y a la altura de la quinta vértebra dorsal se bifurca en los dos bronquios principales. El ángulo de división de la carina traqueal varía entre 30º y 108º. Aunque sigue un trayecto medial, en su porción distal el cayado aórtico suele provocar un ligero desplazamiento de su pared izquierda hacia la derecha. Transversalmente, la tráquea tiene forma de herradura, con la pared posterior aplanada. Los diámetros transversales varían

110

según el sexo y la altura. En el hombre son, por término medio, de 19,5 mm (de 11 a 30 mm) el anteroposterior y de 17,5 mm (de 11 a 26 mm) el transversal; en la mujer son algo inferiores.

ENFERMEDADES TRAQUEALES CONGÉNITAS Las anomalías congénitas de las vías aéreas centrales (tráquea y bronquios) son poco frecuentes. Suelen provocar una obstrucción localizada en la región subglótica. La estenosis subglótica se define como el estrechamiento de la luz de la vía aérea inmediatamente por debajo de las cuerdas vocales. Suele ser una estenosis en diafragma y concéntrica y puede afectar tanto a la parte membranosa como a los anillos cartilaginosos. Los síntomas (estridor o croup) se presentan en las primeras semanas de la vida. Es la malformación más frecuente de la vía aérea en los niños y en el 40% de los casos se precisa una traqueostomía urgente. Otras causas de estenosis traqueales congénitas son las siguientes: a) las anomalías en los anillos cartilaginosos; b) las fístulas traqueoesofágicas, rara malformación que suele coincidir con una estenosis o atresia esofágica, cuya clínica es característica por lo llamativo del paso del contenido alimenticio al árbol traqueobronquial, y c) las estenosis por compresión extrínseca de la pared traqueal debidas a anomalías vasculares. La TC dinámica es un método diagnóstico eficaz y no invasivo en la confirmación de estas anomalías, que inciden principalmente en la población infantil. Las alteraciones de la motilidad traqueal y la traqueomalacia se especifican más adelante. Un caso especial de anomalía de ramificación es el bronquio traqueal. Se trata de un bronquio que se origina en el extremo distal de la pared traqueal derecha y que puede ser un bronquio supernumerario verdadero o corresponder a un bronquio apical del lóbulo superior derecho desplazado hacia arriba y naciendo independientemente de la pared traqueal. A veces es todo el bronquio lobular superior derecho el que nace de la tráquea, en lugar de hacerlo del bronquio principal. No tiene significación patológica y su diagnóstico suele ser casual, al realizarse una exploración broncoscópica. La traqueobroncomegalia o síndrome de Mounier-Kuhn es una dilatación anómala de la tráquea o los grandes bronquios. Predomina en los hombres y se diagnostica en torno a la cuarta década de la vida. El diagnóstico debe basarse en la existen© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

14

•

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades traqueales no neoplásicas

cia de un diámetro transversal de la tráquea superior a 2,5 cm (figura 14-1). La dilatación traqueobronquial suele acompañarse de un colapso espiratorio aumentado de la pared traqueobronquial posterior y de la coexistencia de bronquiectasias difusas. Como el proceso de excreción bronquial está muy alterado, la clínica consiste en episodios repetidos de infecciones broncopulmonares. El diagnóstico se establece por medio de técnicas radiológicas, que permiten cuantificar el calibre traqueal, o a través de la broncoscopia, que permite observar el aumento del calibre de la vía aérea, la malacia y la existencia de grandes criptas transversales en la pared posterior, en ocasiones repletas de secreciones mucopurulentas.

COMPLICACIONES TRAQUEALES POSTINTUBACIÓN O POSTRAQUEOSTOMÍA Las complicaciones secundarias a la instauración de una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o traqueostomía) son un problema clínico creciente debido al incremento de este procedimiento. En principio tienen más riesgo de complicaciones los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos por enfermedades complejas y con intubaciones prolongadas que los sometidos a una ventilación asistida durante un corto período de tiempo, por ejemplo por una intervención quirúrgica. Su incidencia es muy variable y oscila entre el 0,5% y el 20% según las series. Pueden afectar a la laringe o a la tráquea y se distinguen dos tipos de lesiones: a) las complicaciones precoces, en forma de edema, disfunción o ulceraciones laríngeas, que en su mayoría suelen evolucionar de modo favorable espontáneamente; b) las complicaciones tardías, generalmente más graves por las consecuencias clínicas que ocasionan, consistentes en sinequias de las cuerdas vocales, granulomas subglóticos, malacia traqueal, estenosis subglóticas y estenosis traqueales. Son la causa más frecuente de estenosis traqueales intrínsecas adquiridas.

Las estenosis traqueales pueden localizarse a distintos niveles en relación con la vía aérea artificial establecida: a) por encima del balón hinchable, a causa de las frecuentes secreciones retenidas a dicho nivel; b) en el lugar del traqueostoma, por un traumatismo de la pared anterior durante la realización de la traqueostomía o por una cicatrización anómala; c) a la altura del manguito, por la excesiva presión de éste sobre la pared traqueal, y d) en el extremo distal de la vía aérea artificial, por un traumatismo continuado sobre la mucosa. En diversas publicaciones se han valorado los factores que intervienen en la génesis de las estenosis traqueales postintubación o postraqueostomía. Las lesiones isquémicas de la mucosa, debidas a la presión ejercida por el manguito hinchable sobre la pared traqueal, parecen ser el factor más importante. De ahí la conveniencia de usar tubos con un balón de baja presión, habituales en la práctica clínica, y de controlar periódicamente la presión con manómetros adecuados. Los signos y síntomas de la estenosis traqueal dependen de su localización y del grado de obstrucción que provoca en la vía aérea del paciente. Las manifestaciones clínicas aparecen cuando la luz traqueal se reduce en un 75% de su calibre normal. Este hecho explica la existencia de estenosis traqueales asintomáticas, difíciles de detectar si no se realizan exploraciones endoscópicas sistemáticas en todo paciente sometido a una intubación o a una traqueostomía prolongada. La disnea, el estridor, las sibilancias o la insuficiencia respiratoria son los síntomas mayores que pueden presentarse a los días o meses de retirada la vía aérea artificial. Otro signo de estenosis traqueal es la intubación difícil. La radiografía simple de tórax puede detectar una obstrucción de la tráquea, pero es un método poco sensible. La broncofibroscopia es el procedimiento diagnóstico más eficaz en la identificación precoz de la estenosis traqueal, así como para el control posterior. La visión directa permite definir y situar la lesión estenótica y valorar la causa y el grado de obstrucción, que condicionan las opciones terapéuticas (figura 14-2). En las estenosis agudas que cursan con un enrojecimiento de la mucosa o con lesiones granulomatosas, sin grave compromiso ventilatorio para el paciente, los corticoesteroides sistémicos pueden ser útiles. En las estenosis cicatriciales los bordes suelen ser lisos y concéntricos. La broncoscopia debe precisar no

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Figura 14-1 Traqueobroncograma de una traqueobroncomegalia. Obsérvese la dilatación patológica de la tráquea y los bronquios, principal característica de la traqueobroncomegalia. Por cortesía del Dr. A. Xaubet Mir.

B

C

Figura 14-2 Visión endoscópica de varias estenosis traqueales inflamatorias. A y B. Granulomas traqueales secundarios a una cánula de traqueostomía. C. Estenosis traqueal fibrosa de 5 mm de diámetro.

111

112

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

sólo la longitud y el diámetro de la obstrucción, sino también la distancia a puntos de referencia: la carina traqueal y las cuerdas vocales. Otras exploraciones diagnósticas no invasivas, como la TC torácica, también objetivan de forma precisa la extensión de la zona estenosada, así como las características de la propia pared traqueal y los tejidos circundantes. El tratamiento de una estenosis traqueal crónica, cuando la lesión está bien establecida, depende de la sintomatología y del compromiso ventilatorio que ocasione en el enfermo. Las técnicas de resección endoscópicas con láser, electrocauterio o argón-gas y las dilataciones mecánicas son rápidas y eficaces, y resuelven con facilidad problemas urgentes. La reconstrucción traqueal quirúrgica es un método más resolutivo y definitivo.

TRAQUEOMALACIA El término traqueomalacia hace referencia a un aumento exagerado de la colapsabilidad traqueal, superior al movimiento traqueal fisiológico. Se debe a una excesiva debilidad de la tráquea, frecuentemente por una reducción y atrofia de las fibras elásticas longitudinales de la parte membranosa, asociada o no a una alteración de la integridad del cartílago traqueal. Esta alteración se manifiesta especialmente cuando aumenta la presión intratorácica con maniobras como la de Valsalva, la espiración (forzada) o la tos. Cuando el problema afecta también a los bronquios principales o lobulares se denomina traqueobroncomalacia. En los niños y los adultos pueden existir formas congénitas de traqueomalacia como consecuencia de una inmadurez del cartílago traqueal. Estas formas congénitas son generalmente idiopáticas y pueden manifestarse a diferentes edades. En ocasiones pueden asociarse a otras malformaciones o enfermedades que afectan al cartílago o al colágeno, como por ejemplo la traqueomegalia (síndrome de Mounier-Kuhn), la policondritis, la condromalacia, el síndrome de EhlersDanlos o las mucopolisacaridosis, entre otras. Entre las formas adquiridas o secundarias de traqueomalacia, las debidas a una intubación traqueal son las más frecuentes, en especial si se dan factores coadyuvantes como intubaciones recurrentes o prolongadas, uso de dosis altas de glucocorticoesteroides sistémicos o sobrepeso. La presencia de un tubo traqueal puede generar una estenosis traqueal, como anteriormente se ha comentado, pero también suele ser causa de una traqueomalacia segmentaria por pérdida del tejido cartilaginoso en la zona del balón de sellado del tubo. Otras causas de traqueomalacia secundaria son el llevar una traqueostomía, los procesos infl amatorio-infecciosos (p. ej., las traqueítis de repetición), la compresión extrínseca prolongada (bocio endotorácico, aneurisma vascular), el tabaquismo, etc. La incidencia de la traqueomalacia no se conoce bien. En diversas series de pacientes sometidos a una broncoscopia por diferentes indicaciones se ha descrito una colapsabilidad traqueal superior al 50% con los movimientos respiratorios en un 2% a 10% de los casos. Es más frecuente en los hombres a partir de los 50 años de edad. Las formas congénitas con apa-

rición de síntomas en la infancia son raras. Los síntomas no son específicos y con frecuencia pueden atribuirse a otras enfermedades o coexistir con estas (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, obstrucciones intraluminales, crisis de ansiedad, cardiopatías, bronquitis de repetición, etc.), lo que dificulta el manejo clínico y el diagnóstico diferencial. Los pacientes con una traqueomalacia pueden presentar disnea y estridor. Es característica la tos, a menudo en forma de crisis de «tos perruna», que los pacientes presentan especialmente al incrementarse la ventilación (hablar, reír, esfuerzos, etc.). Las crisis de tos y la disnea pueden ser limitantes y en los casos graves acompañarse de otros fenómenos, como síncopes, esputos hemáticos, reflujo gastroesofágico, infecciones de repetición, retención de secreciones respiratorias, dificultad para expectorar, apneas o, incluso, situaciones de riesgo vital que obligan a intubar al paciente. En estos casos graves, la ausencia de un incremento de las resistencias pulmonares cuando el paciente se intuba y ventila mecánicamente con una presión positiva, asociada o no a una reaparición de los síntomas tras la retirada de la ventilación mecánica, puede orientar hacia un problema funcional o dinámico de la vía aérea superior. También ayuda a descartar otras causas de fracaso respiratorio que cursan con un ataque grave de asma. La sospecha clínica de una traqueomalacia es muy importante para la realización de las exploraciones diagnósticas adecuadas y para evitar tratamientos innecesarios (broncodilatadores, antitusígenos, mucolíticos, etc.). La práctica de traqueobroncogramas está en desuso. El análisis espirométrico de las curvas de flujo-volumen puede ser de utilidad al mostrar una reducción del flujo espiratorio, con una disminución del cociente entre el flujo espiratorio y el inspiratorio al 50% por debajo de 0,8. La radiología de tórax (TC, resonancia), especialmente incluyendo el estudio dinámico, puede ser muy orientativa y aportar información adicional sobre las estructuras adyacentes, el mediastino, etc. Una variación del diámetro traqueal con los movimientos respiratorios hasta de un 35% se considera como fi siológica. La mayoría de los autores coincide en establecer que existe un aumento de la colapsabilidad por encima del 35% y se considera que el término traqueomalacia es aplicable cuando el cambio del diámetro traqueal es mayor del 50%. El diagnóstico de certeza debe establecerse con un estudio endoscópico. La observación del grado de colapsabilidad traqueal debe hacerse con la colaboración del paciente con maniobras de tos, así como de inspiración-espiración forzadas (figura 14-3). Por ese motivo, en un paciente paralizado o profundamente sedado o ventilado mecánicamente con una presión positiva, la malacia puede pasar desapercibida. El estudio broncoscópico también puede establecer la gravedad de la traqueomalacia, considerándose leve o grado I cuando el cambio del diámetro es mayor del 50%, pero menor del 75%, moderada o grado II cuando es mayor del 75% y grave o grado III cuando es del 100% con los movimientos respiratorios no forzados, lo que significa que existe contacto entre la pared posterior y la anterior de la tráquea durante la espiración.

14

•

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades traqueales no neoplásicas

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 14-3 Imágenes endoscópicas del extremo distal de la tráquea y de los orificios bronquiales principales en una traqueomalacia de grado II. (V. lámina en color al final del libro.)

Tratamiento Es importante destacar que muchos de los pacientes con una traqueomalacia no requieren tratamiento específico, porque su diagnóstico puede ser incidental o los síntomas mejorar con medidas conservadoras o sintomáticas. La historia natural de estos pacientes es variable de unos casos a otros. La fisioterapia se destina a mejorar el control del trabajo y los flujos ventilatorios, lo que puede resultar de ayuda. Es importante el tratamiento adecuado de las posibles enfermedades respiratorias asociadas (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), para tratar de evitar situaciones que empeoren los síntomas, como son el broncoespasmo o la hipersecreción bronquial. Cuando las medidas conservadoras fallan y el paciente persiste sintomático pueden contemplarse otras opciones, que deben llevarse a cabo en centros especializados. La ventilación mecánica con presión positiva (CPAP nasal) puede emplearse en momentos en los que se incrementen los síntomas para reducir el colapso dinámico. De todas formas su utilización crónica a largo plazo no está bien establecida. Otras opciones a considerar en casos muy seleccionados se describen a continuación. En los pacientes con una traqueomalacia localizada puede plantearse una traqueostomía inferior a la zona afecta o, incluso, una resección de la zona con reconstrucción y anastomosis terminoterminal. Entre los procedimientos quirúrgicos, cabe señalar que algunos pacientes pueden ser tratados con éxito mediante prótesis traqueales externas a modo de «calcetín o anillo», con diferentes materiales que imitan en consistencia al tejido cartilaginoso. Recientemente se han descrito algunos pacientes tratados con una lámina de polietileno semirrígida, suturada a la parte membranosa posterior traqueal a través de una toracotomía posterolateral. Por otro lado, existe una amplia variedad de prótesis internas (stents), generalmente autoexpandibles y colocables mediante una broncoscopia (flexible o rígida). Las prótesis metálicas no son una buena elección porque son más difíciles de retirar y comportan un mayor riesgo de complicaciones. Las prótesis de silicona son más seguras, pero tienen el inconveniente de la

migración. Existen prótesis híbridas y biodegradables que ofrecen resultados preliminares prometedores, pero que no se han evaluado suficientemente en esta enfermedad. El beneficio obtenido con la colocación de prótesis es variable y controvertido. Muchos enfermos mejoran clínicamente tras la colocación de la prótesis, sobre todo en las formas idiopáticas o en las policondritis. Sin embargo, el beneficio es a veces parcial o transitorio, o aparecen complicaciones secundarias a la prótesis que obligan a su retirada. La traqueoplastia y la sustitución traqueal son técnicas en desarrollo. La información sobre su utilidad es muy limitada.

AMILOIDOSIS TRAQUEOBRONQUIAL La amiloidosis es una enfermedad caracterizada por el depósito anormal de sustancia amiloide (material proteináceo) en la matriz extracelular de los tejidos. La afectación del sistema respiratorio puede formar parte de un proceso sistémico o puede ser primaria e implicar al parénquima pulmonar o al árbol traqueobronquial. Es una entidad rara, descrita por Lesser en 1877, de la que se conocen tres formas de presentación respiratoria: a) la forma difusa intersticial; b) los nódulos pulmonares únicos o múltiples (amiloidomas), y c) la afectación submucosa traqueobronquial localizada o difusa. La clínica y el pronóstico dependen de la localización anatómica del material amiloide. La forma traqueobronquial es más frecuente que la afectación parenquimatosa. Esta forma predomina en los hombres y suele aparecer entre los 50 y los 60 años de edad. La amiloidosis traqueobronquial se caracteriza por la presencia de placas submucosas multifocales de amiloide, distribuidas por la pared de la tráquea y los grandes bronquios. En pocos casos la lesión puede adoptar la forma de una nodulación única o tumor-like y simular una neoplasia bronquial. Las manifestaciones clínicas consisten en tos, sibilancias, hemoptisis, disnea progresiva o procesos infecciosos de repetición, según el grado de obstrucción de las vías aéreas.

113

114

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

La radiografía de tórax suele ser normal en más del 50% de los casos. La torácica es más sensible y puede detectar irregularidades en la luz de la tráquea y en los bronquios principales. La broncoscopia permite establecer el diagnóstico preciso al evidenciar irregularidades en la pared traqueal, en forma de protusiones nodulares de la mucosa, de tamaño y forma variables y coloración amarillenta-rosada. El material obtenido con la biopsia se tiñe con rojo Congo, lo que caracteriza al material amiloide en forma de depósitos en el corion de una sustancia amorfa y eosinofílica. La microscopia electrónica también puede ser útil en la confirmación diagnóstica. La evolución de la amiloidosis traqueobronquial es lenta y su pronóstico incierto. No existe un tratamiento específico para esta enfermedad. En los pacientes con síntomas mínimos, con función pulmonar normal y sin una obstrucción relevante de las vías aéreas no se requiere intervención terapéutica. Basta con vigilar al enfermo con una TC de tórax y con test de función pulmonar periódicos, para detectar la posible progresión de la enfermedad. En general, la afectación de la vía aérea proximal (laringe y tráquea) tiene peor pronóstico. Las opciones terapéuticas descritas se deben relacionar con el grado de estenosis que exista. El tratamiento local mediante técnicas endoscópicas de resección con láser o crioterapia, las dilataciones mecánicas o la colocación de endoprótesis es eficaz en los pacientes sintomáticos que cursan con una obstrucción traqueal o bronquial significativa. En ocasiones estas técnicas de resección endoscópicas deben ser repetitivas. La radioterapia externa es otra modalidad terapéutica propuesta cuando no pueden aplicarse técnicas endoscópicas. Las experiencias descritas se limitan a pocos casos. La dosis de 20 Gy aplicada en 10 fracciones sobre las áreas afectadas ha conseguido resultados beneficiosos.

TRAQUEOBRONCOPATÍA OSTEOCONDROPLÁSTICA La traqueobroncopatía osteocondroplástica es una enfermedad rara y benigna que afecta, de modo localizado o difuso, a la tráquea y a los grandes bronquios. Se caracteriza por la existencia de islotes cartilaginosos u óseos en la submucosa, sin relación aparente con los cartílagos normales. La etiología, la patogenia y la historia natural de la enfermedad no se han aclarado. Para algunos autores podría representar la fase evolutiva final de la amiloidosis traqueobronquial. Se ha asociado también con la ocena y no se ha demostrado relación alguna con el metabolismo del calcio ni del fósforo. El proceso suele descubrirse en la edad adulta, sin predominio de sexo. Puede cursar de modo asintomático y, en estos casos, el diagnóstico es casual, ya sea con motivo de la práctica de una TC torácica o de una broncoscopia. Otras veces cursa con tos seca persistente, expectoración hemática o infecciones respiratorias de repetición. En las formas traqueales difusas la TC torácica es diagnóstica, al detectar múltiples nodulaciones calcificadas en la luz traqueal, en la pared anterolateral. La broncofibroscopia

tiene mayor precisión y sensibilidad diagnósticas por el aspecto endoscópico característico de las lesiones. La pared traqueal presenta múltiples formaciones irregulares de consistencia dura, que afectan selectivamente a la pared anterior y lateral y que dejan libre la pared posterior o membranosa. Las lesiones pueden ser difusas o estar limitadas a un área del árbol traqueobronquial. La biopsia de estos islotes cartilaginosos u óseos puede ser difícil con las pequeñas pinzas del broncofibroscopio. Sin embargo, la alteración endoscópica, junto con la imagen topográfica, se consideran suficientemente demostrativas, por lo que no se justifica el repetir la toma de biopsias con técnicas intervencionistas para obtener un material útil para un diagnóstico histológico preciso. La dureza de estas lesiones, su coloración blanquecina y el hecho de respetar la pared posterior permiten distinguirla de otros procesos que pueden ocasionar imágenes endoscópicas similares, como la carcinomatosis, los papilomas, los fibromas, etc. La repercusión funcional de esta enfermedad es variable y depende del grado de disminución del calibre traqueal o bronquial. Según su localización predominante se determina la existencia de un síndrome obstructivo extra o intratorácico. La evolución de la traqueobroncopatía osteocondroplástica es muy lenta y su pronóstico depende de la extensión del proceso. No se conoce tratamiento específico.

MANIFESTACIONES TRAQUEALES DE OTRAS ENFERMEDADES La policondritis, enfermedad autoinmune del tejido conectivo, puede afectar a las vías aéreas como una inflamación de las zonas cartilaginosas (nariz, laringe, tráquea y bronquios principales). Las infecciones pulmonares de repetición son la circunstancia que condiciona la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. Las manifestaciones radiológicas incluyen irregularidades difusas en la pared traqueobronquial, a veces con calcificaciones y con un aumento del colapso espiratorio. Similares manifestaciones pueden observarse en la colitis ulcerosa. La granulomatosis de Wegener produce con frecuencia anomalías traqueobronquiales. La afectación de las estructuras traqueales ocurre en el 7% a 10% de los casos. En la TC torácica los anillos traqueales pueden estar calcificados y las lesiones granulomatosas que provocan, además de afectar a la laringe, suelen ocasionar una estenosis de la tráquea subglótica. Es muy rara la aparición de granulomas sarcoideos en la tráquea. La afectación endobronquial en la sarcoidosis se observa en un 1% de los casos. Suelen ser formas nodulares localizadas en la bifurcación de los grandes bronquios, secundarias a los conglomerados adenopáticos mediastínicos. Entre las enfermedades infecciosas que pueden dar manifestaciones traqueales se encuentra la papilomatosis traqueobronquial, causada por el virus del papiloma humano. Se manifiesta con múltiples lesiones nódulares de diversos tamaños, que protruyen en la luz de la tráquea y de los bron-

14

•

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades traqueales no neoplásicas

quios centrales, así como en la laringe. Aunque los papilomas son lesiones benignas, pueden evolucionar hacia la malignización y transformarse en carcinomas escamosos. Otras infecciones, como la tuberculosis, la coccidiomicosis, la histoplasmosis, la aspergilosis y el rinoescleroma (Klebsiella rhinoscleromatis) pueden provocar una estenosis de las vías aéreas, pero de forma más focal que difusa. La broncoscopia permite confirmar el diagnóstico mediante el análisis microbiológico o histológico de las muestras obtenidas. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Capizzi SA, Betancourt E, Prakash UB. Tracheobronchial amyloidosis. Mayo Clin Proc 2000;75:1148-52. 2. Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA, Ernst A. Tracheomalacia and tracheobronchomalacia in children and adults. Chest 2005;127: 984-1005.

3. Castella J, Puzo MC. Broncología. Barcelona: Salvat Editores SA. 1982. 4. Castella J, Puzo C, Cornudella R, Curell R, Tarres J. Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Respiration 1981;42:129-34. 5. Heyer CM, Nuesslein TG, Jung D, Peters SA, Lemburg SP, Rieger CHL, Nicolas V. Tracheobronchial anomalies and stenoses: detection with low-dose multidetector CT with virtual tracheobronchoscopy. Comparison with flexible tracheobronchoscopy. Radiology 2007;242:542-9. 6. Marom EM, Goodman PC, McAdams HP. Diffuse abnormalities of the trachea and main bronchi. Am J Roentgenol 2001;176:713-7. 7. Neben-Wittich MA, Foote RL, Kalra S. External beam radiation therapy for tracheobronchial amyloidosis. Chest 2007;132:262-7. 8. Stern EJ, Graham CM, Webb WR, Gamsu G. Normal trachea during forced expiration: dynamic CT measurements. Radiology 1993;187:27-31. 9. Sue S. Long-term complications of artificial airways. Clin Chest Med 2003;24:451-71.

115

15 Dispositivos artificiales en la vía aérea EDUARDO DE MIGUEL POCH y JOSÉ JOAQUÍN ALFARO ABREU

INTRODUCCIÓN En este capítulo se describen los distintos dispositivos artificiales diseñados para ser introducidos en el interior de la vía aérea, de forma provisional o defi nitiva, con el objetivo de resolver diversas situaciones clínicas. Bajo este heterogéneo grupo pueden incluirse, en primer lugar, los dispositivos englobados en el término «vía aérea artificial», destinados a proteger o a mantener permeable la vía aérea, facilitar el aclaramiento de las secreciones traqueobronquiales o posibilitar la ventilación mecánica, ya sea de forma electiva o en situaciones de emergencia. En segundo lugar, se engloban las prótesis traqueobronquiales (PTB), utilizadas para el tratamiento de las estenosis de la vía aérea principal. Por último, se consideran las nuevas técnicas utilizadas en el tratamiento endoscópico del enfi sema pulmonar: las válvulas endobronquiales y las fenestraciones bronquiales o bypass de la vía aérea.

traqueotomía. Por eso es importante que el neumólogo conozca las diferentes características de dichas cánulas, para entender su utilización, seleccionar la más apropiada para cada caso y conocer las posibles complicaciones que conllevan.

Tabla 15-1 Clasificación de los dispositivos de ventilación supraglóticos Dispositivos orofaríngeos Sin balón Cánula de Guedel (tubo de Mayo) Cánula de Berman Otras: cánula de Williamsa, de Patila, de Ovassapiana o de Connel Con balón Cánula de Mehtab Cánula orofaríngea con balón de Greenberg (COPA)b Dispositivos nasofaríngeos Sin balón Cánula nasofaríngea con brida variable Cánula nasofaríngea de Linder Con balón Cánula nasofaríngea de Boheimerb

VÍA AÉREA ARTIFICIAL Los dispositivos utilizados en la vía aérea artificial forman parte del arsenal que utilizan los médicos intensivistas, anestesistas y especialistas en urgencias o emergencias. Muchos de ellos se diseñaron para el manejo de situaciones en las que la intubación es difícil. Estos dispositivos de ventilación pueden dividirse en supraglóticos e infraglóticos, según se localice el orificio distal de ventilación por encima o por debajo de la glotis. Los dispositivos de ventilación supraglóticos son los que se incluyen en la tabla 15-1 y se clasifican según la ruta de inserción (oral o nasal), la localización anatómica de la porción distal y la presencia o ausencia de balón. Se engloban aquí la clásica cánula orofaríngea de Guedel, la mascarilla laríngea y toda una serie de sofisticados dispositivos desarrollados posteriormente. Las técnicas de ventilación infraglóticas (tabla 15-2) incluyen la ventilación transtraqueal percutánea a través de una punción cricotiroidea, la cricotomía quirúrgica, la traqueotomía y la intubación endotraqueal, considerada como la técnica estándar de ventilación artificial. La descripción de estas técnicas excede del objetivo de este libro. Sin embargo, en la práctica clínica neumológica es frecuente el manejo de pacientes portadores de cánulas de una

116

Dispositivos orohipofaríngeos (con balón) Mascarilla laríngea Clásicac Flexiblec De intubación (Fastrach)a Desechablec Con orificio para una sonda nasogástrica (ProSeal)c Tubo laríngeob Dispositivo de sellado de apertura glótica (GASA)c Streamlined pharynx airway line (SLIPA) Airway management deviceb Pharingeal airway xpress (PAX)b Cobra perilaryngeal lumen airway (CobraPLA)b Dispositivos orotraqueoesofágicos Sin balón Obturador esofágico Con balón Pharyngeal tracheal lumen airwayb Tubo traqueoesofágico combinado (Combitube)b a

Diseñadas para facilitar la intubación. Balón faríngeo proximal. c Balón periglótico. Tomado de Brimacombe, 2004. b

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

15

Tabla 15-2

Clasificación de los dispositivos de ventilación infraglóticos

•

Dispositivos artificiales en la vía aérea

A

B

C

D

E

F

Ventilación transtraqueal percutánea a través de una punción cricotiroidea Cricotomía quirúrgica Traqueotomía Traqueotomía percutánea Traqueotomía quirúrgica Intubación endotraqueal Intubación orotraqueal Intubación nasotraqueal

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cánulas de traqueotomía Las cánulas de traqueotomía se utilizan para proporcionar una vía aérea permeable en los pacientes que tienen una obstrucción de la vía aérea superior, proteger frente a la aspiración broncopulmonar, administrar ventilación mecánica o brindar un acceso a la vía aérea inferior para el aclaramiento de las secreciones respiratorias. Están disponibles en una variedad de tamaños y formas, diseñadas por varios fabricantes (figura 15-1) y pueden diferenciarse por las características reflejadas en la tabla 15-3. En cada cánula debe constar su diámetro interno (ID), su diámetro externo (OD) y las demás características que defi nen a la cánula. Según el material con el que están confeccionadas pueden distinguirse las cánulas metálicas y las plásticas. Las metálicas, elaboradas en plata o en acero inoxidable, son rígidas y más caras y no tienen balón ni conexión para la ventilación, pero lesionan poco el estoma. Las plásticas pueden estar elaboradas con policloruro de vinilo o con silicona. El policloruro de vinilo es termolábil, lo que hace que a temperatura ambiente se ablande, conformándose a la anatomía del paciente y centrándose el extremo distal a la luz traqueal. Las de silicona son más blandas y no se afectan con la temperatura. Según su forma, las cánulas pueden clasificarse en curvadas o anguladas. Las curvadas se adaptan peor a la anatomía traqueal y pueden chocar con la pared anterior o posterior de la tráquea. Las anguladas tienen una porción curva proximal y otra recta distal, por lo que se ciñen mejor a la anatomía traqueal, tienen menor posibilidad de chocar con las paredes traqueales y lesionan menos el estoma. Existen cánulas con longitud estándar y cánulas extralargas en su porción proximal, indicadas en los pacientes obesos, y extralargas en su porción distal, indicadas en los enfermos con anormalidades traqueales. Existen, asimismo, cánulas de longitud ajustable, que pueden ser útiles en los pacientes con anomalías anatómicas en el cuello, particularmente cuando la profundidad de la tráquea hace que la curvatura de una cánula estándar no se adapte correctamente, por ejemplo en los individuos obesos. Existen cánulas con balón o sin él. Las cánulas con balón protegen contra la aspiración, aíslan la vía aérea y permiten aplicar la ventilación mecánica con presión

Figura 15-1 Distintos tipos de cánulas de traqueostomía. A. Cánula de silicona extralarga de Moore («Boston medical products»). B. Cánula de plata con camisa interna. C. Cánula de silicona sin balón Bivona («Portex»). D. Cánula de policloruro de vinilo con balón («Blue line portex»). E. Cánula de policloruro de vinilo con balón y de doble luz («Shiley»). F. Tubo de silicona con refuerzos metálicos y longitud ajustable con balón («Bivona adult TTS»).

positiva. Se recomienda mantener la presión del balón entre 25 y 35 cm H2O para evitar lesionar la pared traqueal. Las cánulas se presentan en modelos de distintos tamaños. Aunque algunas cánulas siguen la escala de Jackson, utilizada inicialmente para las cánulas metálicas, la mayoría sigue la escala ISO (International Standard Offi ce), que se refiere al diámetro interno. Existen, sin embargo, diferencias

Tabla 15-3

Características de las cánulas de traqueotomía

Material

Metálicas (plata o acero inoxidable) o plásticas (policloruro de vinilo o silicona)

Forma

Curvadas o anguladas

Longitud

Estándar o extralargas (proximal o distal) Fija o variable

Balón

Con balón o sin él

Luz

Simples o compuestas (doble luz o doble tubo)

Fenestración

Fenestradas o no

117

118

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

de longitudes entre tubos de igual diámetro interno entre las distintas marcas, lo que puede tener implicaciones clínicas. En función de los componentes de la cánula, éstas pueden dividirse en simples (un solo tubo) y compuestas o de doble luz. Las cánulas simples pueden disponer de balón y están indicadas en los pacientes sometidos a ventilación mecánica o cuando se necesita un aislamiento de la vía aérea. Existen diversas variaciones, como las cánulas con dispositivos para la aspiración de secreciones subglóticas o para la fonación, las cánulas con balón de espuma y los tubos ajustables en longitud, etc. Las cánulas de doble luz disponen de un tubo interior (o camisa interna), que puede retirarse para su limpieza, lo que reduce la posibilidad de una obstrucción por secreciones. En ellas, el diámetro interno debe referirse al diámetro del tubo interior. Las cánulas de doble luz pueden ser fenestradas o no, con balón o sin balón. Las cánulas fenestradas tienen una apertura en el dorso del tubo, que permite el paso de aire desde y hacia la laringe. De esta forma, el paciente puede respirar a través de su boca, tener una tos real y lograr la fonación.

PRÓTESIS TRAQUEOBRONQUIALES Las prótesis traqueobronquiales (PTB) son dispositivos tubulares, confeccionados con distintos materiales, destinados a insertarse en el interior de la tráquea o los bronquios, con el objetivo de mantener el diámetro luminal en límites similares a la normalidad o con el de ocluir fístulas. En la bibliografía médica en lengua inglesa se utilizan los términos prosthesis o stent. La palabra stent deriva del dentista británico Charles B. Stent, que desarrolló a finales del siglo XIX un material usado para impresiones dentales. En la práctica médica actual la palabra stent se refiere a cualquier material que soporta alguna forma de tejido contra el colapso, aunque suele utilizarse para describir dispositivos que mantienen la luz de las estructuras tubulares. En la actualidad, las PTB forman parte del arsenal terapéutico endoscópico desarrollado en los últimos años para tratar las estenosis y las obstrucciones de la vía aérea principal, dentro de lo que se ha llamado neumología o broncoscopia intervencionista.

Indicaciones de las prótesis traqueobronquiales Las PTB se utilizan, juntamente con otras técnicas endoscópicas, en el tratamiento de lesiones que producen estenosis de la vía aérea central o en la oclusión de las fístulas traqueales. Existe una gran variedad de enfermedades que pueden producir una estenosis o una obstrucción de la vía aérea principal (tabla 15-4) y que pueden presentarse como una situación urgente y grave, con riesgo de muerte por asfixia. Sin embargo, casi todos los casos se deben a neoplasias malignas o a estenosis traqueales secundarias a una intubación traqueal translaríngea o a secuelas de una traqueotomía. El desarrollo de los procedimientos endoscópicos ha permitido resolver muchas de estas situaciones mediante técnicas de dilatación, de resección (mecánica, con láser, con crioterapia, con electrocoagulación), de soporte (prótesis), de radiación (braquiterapia endobronquial) o fotoquímicas (fototerapia dinámica).

Tabla 15-4

Causas de estenosis u obstrucción traqueobronquial

Neoplasias Tumores benignos Tumores malignos primarios o secundarios Infecciones Tuberculosis activa o residual Traqueítis bacteriana Escleroma Inflamatorias Policondritis recidivante Granulomatosis de Wegener Traumas y agentes físicos Trauma o rotura traqueal o bronquial Quemaduras por inhalación Intubación traqueal translaríngea Traqueotomía Síndrome posneumonectomía Estenosis de la anastomosis tras un trasplante pulmonar Radioterapia o braquiterapia Otras Traqueobroncomalacia Amiloidosis Estenosis congénitas Compresión vascular Cifoescoliosis Mediastinitis fibrosante Idiopáticas

Las indicaciones específicas de las PTB son las siguientes: Q

Q

Q

Q

Tratamiento paliativo de tumores malignos traqueobronquiales no subsidiarios de abordaje quirúrgico. Estos tumores pueden producir una obstrucción sintomática de la vía aérea principal, secundaria a una compresión extrínseca, una infiltración mucosa, una destrucción del soporte de la pared de la vía aérea o una rápida recidiva tras la resección endoscópica. En estos casos, las prótesis, asociadas o no a otros tratamientos endoscópicos, resuelven de forma eficaz, inmediata y segura situaciones graves de disnea e insuficiencia respiratoria, y mejoran la calidad de vida de los pacientes no quirúrgicos. Una vez aliviada esta situación de emergencia, deben valorarse otros tratamientos que prolonguen el control local y la supervivencia, como la radioterapia, la braquiterapia o la quimioterapia. Tratamiento de las estenosis traqueales postintubación o postraqueotomía no subsidiarias de tratamiento quirúrgico, con pérdida del soporte cartilaginoso (malacia), o tras el fracaso de la dilatación o de una resección endoscópica con láser. Tratamiento de las estenosis traqueales benignas por procesos inflamatorios o infecciosos, mientras se espera la respuesta a un tratamiento específico o que están en fase crónica, igual que en el apartado previo. Tratamiento de la traqueobroncomalacia.

15

Q

Q

Tratamiento de las estenosis de las anastomosis bronquiales tras un trasplante de pulmón o de las estenosis bronquiales tras una cirugía de resección pulmonar, sin indicación de dilatación o de láser o en los casos en los que estos han fracasado. Tratamiento de las fístulas traqueales o broncoesofágicas benignas o malignas no subsidiarias de cirugía.

Tipos de prótesis traqueobronquiales Existen prótesis disponibles en el mercado de distintos tamaños, diseños y formas, y confeccionadas de diferentes materiales. Según este material pueden dividirse en prótesis de silicona, prótesis metálicas y prótesis híbridas o mixtas (tabla 15-5). Prótesis plásticas Desde 1952 se han utilizado tubos sintéticos instalados quirúrgicamente en el interior de la tráquea o de los bronquios. Sin embargo, la primera prótesis insertada endoscópicamente en la vía aérea fue la diseñada por Montgomery en 1965. Se trataba de un tubo de silicona en forma de T, que se ha utili-

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 15-5

•

Dispositivos artificiales en la vía aérea

zado desde entonces principalmente como un tutor tras la cirugía traqueal y que requiere una traqueotomía (figura 15-2). Posteriormente se han diseñado otras prótesis con distintos materiales, modificadas de las empleadas como prótesis vasculares o específicas para la vía aérea. Las prótesis de silicona son las más usadas. Están confeccionadas con caucho de silicona, un polímero sintético (elastómero) que se caracteriza por su gran elasticidad, firmeza, estabilidad en altas temperaturas y capacidad para repeler el agua. Son relativamente baratas, bien toleradas y resistentes a las compresiones extrínsecas. La prótesis de Dumon, diseñada por este autor, es la más utilizada desde su introducción en 1990. Fue pensada específicamente para la vía aérea y se confeccionó en silicona, con una pared interna lisa y una serie de pivotes en la superficie externa, que sirven para que, al fijarse en la pared, se evite la migración, sin ocasionar daño en la mucosa (figura 15-3). Su pared de silicona impide el crecimiento intraluminal de tejido inflamatorio o tumoral. Tiene que colocarse utilizando un broncoscopio rígido y, por tanto, bajo anestesia general. La principal ventaja de esta prótesis es la facilidad con la que se recoloca o se retira cuando

Tipos y características de las diversas prótesis traqueobronquiales existentes

Nombre

Tipos

Material

Formas

Montgomery

Plástica

Silicona

Tubo en T

Dumon

Plástica

Silicona

Recta, en Y, en diábolo

Hood

Plástica

Silicona

Recta, en Y

Poliflex

Plástica Autoexpandible

Malla de poliéster

Recta

Screw-thread (Noppen)

Plástica

Silicona

Recta

Strecker

Metálica no recubierta Expandible con balón

Tantalio

Recta

Palmaz

Metálica no recubierta Expandible con balón

Acero inoxidable

Recta

Gianturco

Metálica no recubierta Autoexpandible

Acero inoxidable

Recta

Wallstent

Metálica no recubierta Autoexpandible

Aleación de cobalto

Recta

Ultraflex

Metálica no recubierta Autoexpandible

Nitinol

Recta

Wallstent covered

Mixta Autoexpandible

Aleación de cobalto cubierta de poliuretano

Recta

Ultraflex covered

Mixta Autoexpandible

Nitinol cubierta de silicona

Recta

Orlowski

Mixta

Silicona con armadura de anillos metálicos

Recta

Dynamic Y (Freitag)

Mixta

Silicona reforzada con aros de metal

En Y

Aero (Alveolus)

Mixta Autoexpandible

Nitinol cubierta de silicona

Recta

119

120

SECCIÓN III

Figura 15-2

Figura 15-3

Enfermedades de las vías aéreas

Prótesis de Montgomery.

Prótesis de Dumon.

es necesario, con la ayuda de un fórceps. Tiene un coste menor que las metálicas. Existen modelos con diferentes diámetros (9-18 mm de diámetro externo) y longitudes (20-60 mm), con una forma en Y para las lesiones traqueobronquiales o en reloj de arena. El grosor de la pared de la prótesis (1-1,5 mm) reduce el diámetro interno. Es muy importante la elección del modelo adecuado a cada enfermo, a fin de evitar posibles complicaciones, como la migración (9,5%), la formación de tejido de granulación (8%) y la retención de secreciones (4%). En cualquier caso, como se mencionó antes, es la prótesis más utilizada y ha demostrado su utilidad de tal forma que actualmente puede considerarse como la prótesis de referencia.

Prótesis metálicas Muchas de estas prótesis se diseñaron originalmente para su uso en enfermedades vasculares, aunque la mayoría han modificado sus características para su uso en la vía aérea. Están elaboradas como mallas de distintos materiales y pueden ser autoexpandibles o requerir un balón para su expansión. Ofrecen, teóricamente, varias ventajas sobre las prótesis de silicona. La principal es la facilidad de su inserción (incluso con un fibrobroncoscopio o con control fluoroscópico), lo que ha popularizado su uso entre los broncoscopistas y los radiólogos intervencionistas. Son muy estables y su migración es virtualmente imposible. Si tienen que colocarse ocluyendo un orificio lobar, estas prótesis permiten la ventilación de este lóbulo a través de los intersticios de la malla metálica. La relación entre la pared y el diámetro interno de la prótesis es mejor que en las prótesis de silicona y su flexibilidad permite una mejor adaptación a la pared de la vía aérea. Sin embargo, los resultados que se obtienen a largo plazo se han puesto en duda, ya que se han descrito graves complicaciones. La malla metálica con la que están confeccionadas permite el crecimiento tumoral en el caso de las lesiones malignas o del tejido de granulación en las lesiones benignas. Es muy difícil o imposible retirarlas o recolocarlas. Por último, estas prótesis son más caras que las de silicona. Prótesis mixtas Para evitar algunas de sus desventajas, a las prótesis metálicas se les incorporó un recubrimiento de silicona o de poliuretano que limitara el crecimiento endoluminal del tejido de granulación o tumoral, manteniendo así las ventajas de las prótesis metálicas. Las prótesis mixtas se han diseñado específicamente para su uso en la vía aérea. Tienen un precio superior al de las de silicona y al de las metálicas. Entre ellas hay que destacar la prótesis Dynamic, diseñada por Lutz Freitag. Es una prótesis mixta traqueobronquial bifurcada en forma de Y, confeccionada en silicona con unos refuerzos de acero en U incluidos en la silicona, que forman bandas en su pared anterior y lateral imitando los cartílagos traqueales (figura 15-4). La pared posterior es de silicona fi na y flexible, que oscila con la tos, imitando la porción membranosa de la tráquea, lo que facilita el aclaramiento de las secreciones. Su inserción es complicada, aunque puede facilitarse mediante un fórceps introductor bajo la visión de un laringoscopio. Sin embargo, su extracción no es difícil. Se presenta en tres modelos, en los que pueden recortarse tanto la rama traqueal como las bronquiales, para adaptarse a las necesidades de la lesión a tratar. Es muy útil para el tratamiento de las traqueomalacias, las lesiones traqueobronquiales extensas o las fístulas traqueoesofágicas, asociándola o no a una prótesis esofágica. Elección del tipo de prótesis traqueobronquial En la actualidad ninguna prótesis reúne todas las características que debe poseer una prótesis ideal (tabla 15-6). Se ha desarrollado una amplia experiencia con la prótesis de Dumon, que tiene muchas ventajas sobre el resto de prótesis. Sin embar-

15

Figura 15-4

Prótesis Dynamic (Freitag).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

go, la prótesis de silicona no es eficaz en muchas estenosis traqueobronquiales (estenosis subglóticas, cortas, irregulares, en forma de cono, o de la anastomosis del trasplante pulmonar). Por tanto, el broncoscopista que realiza este tipo de tratamientos debe conocer las características de todas las prótesis disponibles en el mercado, para elegir entre ellas la que más se adapta al tipo de estenosis que va a tratarse. Por último, un importante factor a tener en cuenta antes de elegir una prótesis es la experiencia del especialista y la disponibilidad del material necesario para su colocación.

Procedimiento de colocación de una prótesis traqueobronquial Debe realizarse una cuidadosa selección de los pacientes subsidiarios de tratamiento con una PTB. En las lesiones malignas, el objetivo principal es la paliación rápida y eficaz de una obstrucción traqueobronquial. La colocación debe efectuarse dentro de un esquema de combinación con otros tratamientos endoscópicos. En las lesiones benignas se utilizan las prótesis una vez descartados o fracasados otros tratamientos más estables, como la cirugía o el láser. Es necesario realizar una valoración completa preoperatoria del paciente, que debe establecer el grado de rigidez de la columna cervical y la existencia de problemas bucodentales que puedan dificultar la inserción del broncoscopio rígido. Ha de llevarse a cabo una analítica general, un estudio de la coagulación, una espirometría con curva flujo-volumen, una gasometría arterial basal, un electrocardiograma y una radiografía de tórax. La tomografía computarizada torácica, especialmente con imágenes de reconstrucción tridimensional de la vía aérea, permite un mejor conocimiento de la lesión y

•

Dispositivos artificiales en la vía aérea

de su relación con las estructuras vecinas. Sin embargo, la revisión fibrobroncoscópica es esencial para defi nir la técnica a utilizar. Debe establecerse la localización de la estenosis, su longitud, su diámetro, la distancia a las cuerdas vocales o a la carina traqueal y sus características. Si la causa de la estenosis no se conoce bien se recomienda realizar una biopsia. En ocasiones es difícil valorar adecuadamente el área estenótica o de la vía aérea distal con el fibrobroncoscopio. La tomografía computarizada torácica o la ultrasonografía endobronquial pueden ser de utilidad, aunque en muchas ocasiones es la exploración con el broncoscopio rígido la que muestra las verdaderas características de la lesión. En cualquier caso, es imprescindible realizar una aproximación multidisciplinaria, en la que deben participar los neumólogos, los cirujanos torácicos y los otorrinolaringólogos, así como un protocolo de actuación que incluya todas las posibilidades terapéuticas. La colocación de las prótesis, al igual que el resto de los procedimientos de una broncoscopia intervencionista, debe realizarse por un equipo especializado, entrenado y competente, en un ámbito hospitalario. El tratamiento debe practicarse en un quirófano o sala especial, que debe disponer del material habitual para las intervenciones quirúrgicas. Ha de contarse con un anestesista con conocimientos y experiencia en las técnicas endoscópicas y con personal auxiliar entrenado.

Tabla 15-6 Características que debe reunir una prótesis traqueobronquial ideal Firmeza, para resistir las fuerzas compresivas que producen la estenosis Elasticidad, para adaptarse a la vía aérea Flexibilidad, para adaptarse a una estenosis irregular Biocompatibilidad, para ser bien tolerada por la vía aérea, sin provocar una reacción inflamatoria Impermeabilidad, para producir un efecto barrera que impida el crecimiento tumoral o inflamatorio Estabilidad, para que no migre desde su emplazamiento inicial Dinamicidad, para acomodarse a los movimientos de la vía aérea Facilidad, para que puedan eliminarse las secreciones traqueobronquiales Introducción sencilla en la vía aérea Posibilidad de ser retirada o recolocada si es necesario Disponibilidad de diferentes longitudes, diámetros y formas para adaptarse a casos individuales Precio económico

121

122

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Aunque algunas prótesis pueden introducirse bajo el control del fibrobroncoscopio o, incluso, del fluoroscópico, en la mayoría de los casos se recomienda la utilización de un broncoscopio rígido. Éste permite una valoración exacta de las características de la estenosis, facilita una inserción más segura, puede complementarse con otro tipo de técnicas (dilatación, resección con láser) y hace que puedan resolverse más eficazmente eventuales complicaciones. Hay autores que prefieren una sedación sin relajación muscular y con ventilación espontánea. Otros prefieren utilizar la relajación muscular y la ventilación asistida convencional o tipo «jet». El primer paso es revaluar la lesión a través de la visión del broncoscopio rígido y efectuar los tratamientos endoscópicos necesarios antes de colocar la prótesis: dilatación, resección mecánica, láser u otro tipo de método de resección, etc. A veces estos tratamientos son efectivos y no es necesario colocar una prótesis. En otras ocasiones, sin embargo, este primer tratamiento cambia la impresión inicial de una estenosis, que se había valorado como subsidiaria de una resección, y se decide completarlo con una prótesis.

Complicaciones de las prótesis traqueobronquiales En general, las prótesis resuelven, si la indicación es adecuada y la técnica correcta, más del 90% de las estenosis traqueobronquiales, sean benignas o malignas. Los resultados a medio y a largo plazo, las complicaciones inherentes a cada tipo de prótesis y su solución son un punto a tener muy en cuenta. No existen estudios adecuados que comparen las prótesis de silicona y las metálicas expandibles. Las principales complicaciones de la prótesis de Dumon están bien establecidas (migración, formación de granulomas y retención de secreciones) y suelen requerir maniobras endoscópicas para resolverlas. A veces obligan, incluso, a su recolocación o sustitución, que no es difícil dadas las propiedades de este tipo de prótesis. Las prótesis metálicas expandibles resuelven también la mayoría de las estenosis traqueobronquiales y se han utilizado con éxito en las estenosis de las anastomosis bronquiales aparecidas tras un trasplante pulmonar, situación en la que en ocasiones no son eficaces las prótesis de silicona. Respecto a las complicaciones, es rara la migración de la prótesis, pero en los modelos no cubiertos es frecuente la formación de granulomas y, en su caso, el crecimiento de tejido tumoral a su través. Se ha descrito un número significativo de complicaciones relacionadas con las prótesis metálicas (malposición asimétrica, perforación al mediastino o a los vasos, formación de granulomas, reestenosis, infecciones o fractura de la prótesis por fatiga del material), que son difíciles de solucionar dada la dificultad existente para extraer este tipo de prótesis. Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha publicado unas recomendaciones en este sentido. Aun reconociendo que las prótesis metálicas pueden ser beneficiosas cuando se usan apropiadamente en pacientes seleccionados, se recomienda que en las lesiones benignas sólo deben utilizarse cuando no son posibles otras opciones terapéuticas, incluyendo la cirugía y las prótesis de silicona.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL ENFISEMA PULMONAR En los últimos años se están desarrollando técnicas endoscópicas para reducir el volumen pulmonar, o sea, procedimientos diseñados para tratar la hiperinsuflación del enfisema avanzado. Estas técnicas broncoscópicas surgieron a partir de los resultados obtenidos con la cirugía de reducción de volumen (CRV), cuya utilidad se ha comprobado tanto en estudios de cohortes como en el estudio multicéntrico aleatorizado denominado National emphysema treatment trial (NETT). La CRV elimina quirúrgicamente áreas del pulmón que tienen un enfisema significativo y que, por tanto, contribuyen poco a la función pulmonar. Se ha demostrado que la CRV consigue una mejoría de la calidad de vida, de la función pulmonar y de la supervivencia en el subgrupo de enfermos que tienen una peor capacidad para el ejercicio y un enfisema de predominio en los campos superiores. Sin embargo, la CRV se asocia a una alta incidencia de complicaciones. La mortalidad relacionada con el procedimiento se encuentra entre el 3% y el 19% en los estudios de cohortes y en un 5,5% en el estudio NETT. Asimismo se produce una morbilidad grave tras la CRV en el 59% de los pacientes. Las alteraciones más comunes son la pérdida persistente de aire (3%), la insuficiencia respiratoria (22%), la neumonía (18%), las arritmias cardíacas (24%) y el infarto de miocardio (1%). A partir de estos resultados se han desarrollado técnicas endoscópicas que logran reducir el volumen pulmonar de forma menos invasiva y con menos morbimortalidad que la CRV. Son las válvulas endobronquiales, la fenestración endobronquial o bypass de la vía aérea y los pegamentos endobronquiales.

Válvulas endobronquiales Las válvulas endobronquiales son dispositivos artificiales, confeccionados con una porción metálica (nitinol) y una plástica (silicona o poliuretano), diseñados para ser insertados en los bronquios segmentarios o subsegmentarios, de los que dependen áreas enfisematosas hiperinsufladas. Estas válvulas permiten el paso unidireccional del aire y de las secreciones desde las regiones distales, consiguiéndose así una desinsuflación del área escogida o diana. Pueden insertarse mediante un catéter liberador flexible a través del canal de trabajo de un fibrobroncoscopio y pueden extraerse si es necesario. Existen en la actualidad dos modelos de válvulas endobronquiales, ambos diseñados para el tratamiento del enfi sema heterogéneo de los lóbulos superiores. Una es la válvula «Zephyr», manufacturada por «Emphasys Medical» (Redwood City, California), que consta de una estructura cilíndrica formada por una malla metálica de nitinol, autoexpandible y cubierta de silicona, en cuyo interior se sitúa una válvula unidireccional. Fue la primera válvula endobronquial analizada en ensayos clínicos y la más estudiada. La segunda válvula es la denominada IBV, manufacturada por «Spiration Inc.» (Redmond, Washington), que tiene forma de paraguas, con un armazón metálico de nitinol recubierto de una membrana de poliuretano.

15

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hasta el momento existe una experiencia clínica limitada, pero los datos publicados sugieren que las válvulas endobronquiales son capaces de producir una respuesta inicial similar a la de la CRV en casos seleccionados. Sin embargo, la respuesta es variable, y los criterios para identificar a los candidatos que van a responder no se han definido aún. La mortalidad se sitúa alrededor del 1% y la morbilidad relacionada con el procedimiento (neumotórax, neumonías, exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC) aparece en el 3% al 17% de los casos. Las válvulas endobronquiales también se han utilizado en otras enfermedades, por ejemplo para el tratamiento de las fístulas broncopleurales o broncocutáneas que cursan con pérdidas persistentes de aire.

Fenestración bronquial La técnica de la fenestración bronquial o bypass de la vía aérea se basa en la realización de una comunicación extraanatómica entre las vías aéreas centrales y las zonas pulmonares enfi sematosas, obviándose así el flujo por las vías aéreas de pequeño calibre, que en estos pacientes presentan una resistencia al flujo aumentada. Este cortocircuito facilita el vaciado del aire atrapado en el pulmón, lo que reduce la hiperinsuflación y permite una mejor excursión del diafragma y de la pared torácica, con alivio de la disnea. El sistema (Exhale emphysema treatment system) ha sido diseñado por «Broncus Technologies Inc.» (Mountain View, California) y consta de tres elementos, que se utilizan para su inserción en tres pasos. En primer lugar se recurre a un catéter con un transductor de ultrasonidos doppler en la punta, que detecta las estructuras vasculares adyacentes al área bronquial escogida, las cuales deben evitarse en los pasos sucesivos. Posteriormente, por medio de una aguja y un balón de dilatación, se perfora la pared del bronquio, creando un bypass entre el parénquima pulmonar insufl ado y la vía aérea adyacente. Finalmente se coloca una pequeña prótesis o stent de acero inoxidable y silicona para evitar el cierre del bypass. Últimamente se están colocando prótesis recubiertas con fármacos (paclitaxel), que inhiben el crecimiento del tejido de granulación alrededor de la prótesis. La única experiencia clínica publicada hasta la fecha es un estudio multicéntrico con 35 pacientes con un enfisema bilateral, tratados con una fenestración endobronquial. Se demostró que la fenestración bronquial puede reducir la hiperinsuflación y la disnea, y que mejora la función pulmonar en los enfermos con un enfi sema grave, especialmente en los que tienen una hiperinsufl ación importante. Las complicaciones

•

Dispositivos artificiales en la vía aérea

más relevantes son la hemorragia intraoperatoria (2,6%), el neumomediastino (5,3%), las exacerbaciones de la EPOC (32,4%) y la infección respiratoria (27%). A pesar de ser técnicas muy prometedoras, los procedimientos endoscópicos encaminados al tratamiento del enfisema pulmonar no están aún disponibles para su aplicación clínica. Además no se ha demostrado que sean consistentemente efectivos para reducir el volumen pulmonar o producir un beneficio clínico duradero. Para conocer el verdadero papel de estas técnicas hay que esperar los resultados de los ensayos multicéntricos aleatorizados y controlados que están en curso, tanto para las válvulas endobronquiales (Emphasis bronchial valve for emphysema palliation trial [VENT] e IBV valve trial) como para el bypass bronquial (EASE trial).

BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J 2006;27:1258-71. 2. Brimacombe J. A proposed classification system for extraglottic airway devices. Anesthesiology 2004;101:559-64. 3. Chin CS, Litle V, Yun J, Weiser T, Swanson SJ. Airway stents. Ann Thorac Surg 2008;85:S792-6. 4. Cosano Povedano A, Muñoz Cabrera L, Cosano Povedano FJ, Rubio Sánchez J, Pascual Martínez N, Escribano Dueñas A. Cinco años de experiencia en el tratamiento endoscópico de las estenosis de la vía aérea principal. Arch Bronconeumol 2005;41:322-7. 5. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, Depuydt P, Lauwers G, Sokolov Y et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:412-21. 6. Dörges V. Airway management in emergency situations. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:699-715. 7. Ingenito EP, Wood DE, Utz JP. Bronchoscopic lung volume reduction in severe emphysema. Proc Am Thorac Soc 2008 1;5:454-60. 8. Lund ME, Garland R, Ernst A. Airway stenting: applications and practice management considerations. Chest 2007;131:579-87. 9. Makris D, Marquette CH. Tracheobronchial stenting and central airway replacement. Curr Opin Pulm Med 2007;13:278-83. 10. National emphysema treatment trial research group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059-73. 11. Seijo LM, Sterman DH. Interventional pulmonology. N Engl J Med 2001;344:740-9. 12. Sauleda Roig J. Tratamiento endoscópico del enfi sema. Arch Bronconeumol 2006;42(Supl 2):32-7.

123

16 Asma: concepto, epidemiología, factores etiológicos, patogenia y anatomía patológica PEDRO CABRERA NAVARRO

CONCEPTO Y FUNDAMENTOS

EPIDEMIOLOGÍA

Con un mínimo de experiencia clínica el asma puede reconocerse con facilidad, aunque aún no se ha llegado a formular una definición que no esté permanentemente sometida a revisión. Todas las defi niciones resaltan la característica fundamental del asma: la reversibilidad de la obstrucción bronquial. Esta reversibilidad se refiere no sólo a la obstrucción bronquial que pueden sufrir estos pacientes en cortos períodos de tiempo, cuando se exponen a diferentes estímulos, sino también a la buena respuesta que esa obstrucción tiene al tratamiento e, incluso, a su reversibilidad de forma espontánea. Quizá la definición más sencilla es la que señala que: «El asma es una enfermedad caracterizada por presentar grandes variaciones en las resistencias de las vías aéreas en cortos períodos de tiempo». Sin embargo, la definición más ampliamente aceptada deriva de un acuerdo internacional de expertos y engloba datos clínicos, histológicos y funcionales: «El asma es un proceso crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que intervienen muchas células y productos celulares. La inflamación crónica da lugar a una hiperrespuesta bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios se asocian habitualmente a obstrucción generalizada y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible de forma espontánea o con tratamiento». De forma sucinta, los rasgos defi nitorios del asma son, por tanto, cronicidad, obstrucción reversible, disnea, infl amación e hiperrespuesta bronquial. Aunque la enfermedad es de carácter crónico, los episodios de agudización pueden tener una instauración súbita y el paciente puede pasar, en muy poco tiempo, de un estado asintomático a un compromiso respiratorio grave La hiperrespuesta bronquial se define como «una respuesta exagerada del árbol bronquial, que responde con obstrucción de las vías aéreas ante diferentes estímulos: físicos, químicos, infecciosos, inmunológicos o farmacológicos». Aunque toda asma tiene hiperrespuesta bronquial, no todos los pacientes con esta hiperrespuesta son asmáticos. También puede aparecer la hiperrespuesta bronquial, con frecuencia variable y de forma temporal, tras las infecciones virales del aparato respiratorio e, incluso, en los pacientes con una rinitis crónica y sin asma.

Se estima que existen unos 300 millones de asmáticos en el mundo. La prevalencia de la enfermedad es muy variable, cifrándose, como media, en el 4,5% de la población europea. Estudios realizados en España, con el diagnóstico cierto de asma a través de un cuestionario clínico y de pruebas de hiperrespuesta bronquial, han encontrado una prevalencia de la enfermedad que oscila entre el 1% y el 2% en el norte peninsular y del 6% en las Islas Canarias. Existen datos para pensar que el clima insular se relaciona con una mayor prevalencia del asma. En efecto, las mayores tasas de prevalencia publicadas son las del Reino Unido, Nueva Zelanda, Tristan da Cunha y la costa australiana. Por otra parte, estudios de una misma población repetidos durante décadas han demostrado que la prevalencia de la enfermedad va en aumento. El sexo marca notables diferencias en la prevalencia del asma. La enfermedad predomina en los niños durante toda la infancia y alcanza su punto más alto en la pubertad. Después de los 20 años la prevalencia de la enfermedad se iguala entre ambos sexos hasta la cuarta década de la vida, en que se hace más prevalente en las mujeres. Las razones de esta distribución siguen siendo desconocidas. Esta enfermedad es una de las más frecuentes como causa de absentismo escolar y laboral y genera un gran gasto económico. La mortalidad del asma es baja y se ha calculado en 250.000 muertes anuales en todo el mundo.

124

FACTORES ETIOLÓGICOS La etiología y la patogenia del asma presenta grandes áreas de incertidumbre, pero existen evidencias científicas para aceptar que la enfermedad surge de la conjunción de dos situaciones: una predisposición innata de carácter genético y unos factores externos de carácter medioambiental. Estos estímulos externos configuran los factores de riesgo. A veces existe confusión entre lo que son factores de riesgo y lo que son estímulos precipitantes de la hiperrespuesta bronquial. Mientras que los primeros tienen que ver con la causalidad del asma, como inductores de la infl amación bronquial, los estímulos precipitantes no juegan un papel en los mecanismos patogénicos del asma, sino que se limitan a producir un agravamiento de la enfermedad al poner en © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

16 •

Asma: concepto, epidemiología, factores etiológicos, patogenia y anatomía patológica

marcha la hiperrespuesta bronquial, secundaria al proceso infl amatorio (figura 16-1). Factores de riesgo prenatales.

Una especial consideración ha tenido la exposición fetal al humo del tabaco. Se ha demostrado que los recién nacidos de madres fumadoras tienen peor función pulmonar y una mayor prevalencia de enfermedad respiratoria y sibilancias. Dos estudios diferentes, uno de ellos realizado con más de 11.000 escolares, han evidenciado una alta relación entre el asma infantil y el tabaquismo materno durante el embarazo.

Factores de riesgo posnatales.

Algunos autores han puesto de manifiesto un riesgo mayor de los recién nacidos prematuros para padecer un asma durante la infancia. Se ha demostrado que los niños que mantienen la lactancia materna hasta los 3 meses de edad tienen menor nivel de inmunoglobulina E (IgE) a los 6 y 11 años de edad, en comparación con los que recibieron lactancia artificial. Una mención especial merece la exposición al humo del tabaco en los primeros años de vida. Se ha descrito que los hijos de madres fumadoras multiplican, durante su primer año de vida, la posibilidad de desarrollar un asma entre 2,1 y 2,5 veces, en comparación con los niños de madres no fumadoras.

Atopia. Varios estudios epidemiológicos han demostrado que el asma se relaciona con altos niveles de IgE. Pero, mientras esta relación es muy significativa en la infancia y entre los jóvenes, no ocurre igual en el asma del adulto, en el que la atopia y el asma tienen una relación débil. Se estima que sólo el 25% a 30% de los niños con una sensibilización alergénica desarrollan un asma.

Factores medioambientales (causa)

Inflamación

Hiperrespuesta bronquial

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estímulos precipitantes

Aunque la sensibilización a los alergenos domésticos derivados del hongo ambiental Alternaria spp., de las cucarachas y de los animales se ha relacionado con el asma, es la sensibilización a los ácaros del polvo doméstico la que tiene mayor evidencia científica (figura 16-2). Esta relación se ha objetivado en diferentes poblaciones, tanto en los adultos como en los niños, y bajo diferentes condiciones climáticas. Un estudio con cerca de 6.000 parejas de gemelos, en el que se valoraron diferentes factores de riesgo en esta población con la misma base genética, mostró que el único factor que tuvo una relación estadísticamente significativa con el asma fue la sensibilización a los ácaros del polvo doméstico. La capacidad que tienen los alergenos, en pruebas controladas de provocación inhalatoria, para inducir tanto la reacción asmática aguda como la tardía se ha argumentado como razón evidente de la causalidad de la atopia en el asma. No obstante, a pesar de las evidencias referidas, existen epidemiólogos que ponen en duda la relación causal de la atopia con el asma y consideran a la exposición alergénica como un factor precipitante de la hiperrespuesta bronquial. Se ha especulado con la posibilidad de que una anomalía genética fuese responsable, simultáneamente, del aumento en la producción de IgE y del asma, presentándose ambas situaciones como fenómenos coincidentes, pero no causalmente relacionados. Estos datos apoyan la idea de que el asma y la alergia no son equivalentes ni, probablemente, se relacionan de una forma lineal. Polución medioambiental. Aunque existen muchas evidencias acerca del agravamiento del asma por la polución medioambiental, hay pocos datos acerca de que ésta incremente la prevalencia de la enfermedad. Diversos estudios realizados en poblaciones genéticamente similares y en zonas geográficas próximas, pero sometidas a diferente grado de contaminación medioambiental, han evidenciado que en las ciudades industrializadas, con mayor contaminación por dióxido de azufre (SO2), hay una prevalencia menor de asma y mayor de bronquitis comunes en la población infantil. A escala global también se ha observado este fenómeno. Así, países del este de Europa o regiones de China, sometidas a una gran contaminación y a altos niveles de SO2, tienen tasas de asma muy inferiores a las observadas en los países con niveles mínimos de contaminación, como Australia o Nueva Zelanda. En el medio ambiente doméstico, la combustión de la madera en chimeneas y el cocinar con gas pueden originar niveles significativos de polución por dióxido de nitrógeno (NO2), que aumentan la hiperrespuesta bronquial y potencian la respuesta a la inhalación de alergenos.

Limitación al flujo aéreo

Infecciones. Síntomas

Figura 16-1 Los conocidos como factores de riesgo del asma se relacionan con la causalidad de la enfermedad, mientras que los estímulos precipitantes son estímulos inespecíficos de agravamiento. Adaptado y modificado con autorización de Holgate, 1997.

El aumento en la prevalencia del asma en los países desarrollados se ha atribuido al retraso en el padecimiento de las infecciones infantiles comunes por la adopción de normas higiénicas exhaustivas. Es lo que se ha conocido como la «hipótesis higienista». Se especula que las infecciones precoces estimulan el patrón inmunitario TH1 frente al TH2 y, de esta manera, protegen frente a la atopia y el asma. En este sentido se han interpretado diversos estudios, que han puesto

125

126

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Figura 16-2 Ácaro del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus). Obsérvense sus patas terminadas en ventosas, con punzones y ganchos que le dotan de gran adherencia a las fibras textiles. Entre las patas traseras derechas y el cuerpo aparecen dos deposiciones, que son la mayor fuente de alergenos. Las otras dos patas traseras pisan una escama dérmica humana, su principal alimento. Microfotografía electrónica realizada por P. Cabrera Navarro (ME, 200⫻).

de manifiesto que cuanto mayor es el número de hermanos, más precoz es el ingreso en guarderías o más séptico es el medio ambiente doméstico (hijos de granjeros) y, por tanto, mayor es la posibilidad de contagio de infecciones comunes, menor es la probabilidad de padecer un asma. Un estudio realizado en escolares vacunados con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) en los primeros días de vida puso de manifiesto que los niños que mostraban una fuerte reacción tuberculínica a los 6 y 12 años de edad tenían significativamente menos asma. Otros trabajos han demostrado que los niños que figuraban en los registros nacionales de la infección tuberculosa presentaban menor prevalencia de síntomas de asma que la población de referencia. Observaciones similares a las descritas para la tuberculosis se han constatado con otras enfermedades infecciosas, como la hepatitis A y el sarampión. También existen datos que indican que niños de grupos sociales con una alta colonización bacteriana intestinal tienen menor prevalencia de alergia que las poblaciones cercanas con pautas alimentarias excesivamente higiénicas y menor colonización intestinal. Otras investigaciones han demostrado que los niños que tuvieron infecciones respiratorias sin sibilancias, especialmente neumonías y traqueobronquitis, en los primeros 3 años de vida, presentan, a los 6 años de edad, una menor tasa de pruebas cutáneas positivas con alergenos comunes y una menor tasa de IgE sérica total. Por el contrario, algunos procesos infecciosos se han vinculado a un mayor riesgo de asma. Diversos estudios, tanto retrospectivos como prospectivos, han ligado la bronquiolitis por el virus sincitial respiratorio (VSR) con la bronquitis sibilante de la primera infancia. Una publicación ha puesto de manifiesto

que tanto el asma como la sensibilización alérgica son significativamente más prevalentes a la edad de 7 años en niños que padecieron en su primera infancia bronquiolitis por dicho virus. Esta infección fue el mayor factor de riesgo en el análisis de un grupo de 140 niños. Sin embargo, la relación de la infección por el VSR con el asma y la atopia en la segunda infancia ha sido controvertida. La asociación entre la bronquiolitis por el VSR y el asma sólo se ha demostrado en las situaciones clínicas de mayor gravedad y que han precisado una hospitalización. Infecciones leves o subclínicas no suponen un riesgo de asma y, probablemente, ésta sea la explicación para la falta de asociación que se objetiva en los grandes estudios de poblaciones, en los que la infección se identifica por investigaciones serológicas. Otro de los gérmenes implicados en la génesis del asma ha sido Chlamydophila pneumoniae. Se han publicado estudios que relacionan la instauración del asma con una infección reciente por este microorganismo. Aunque esta asociación no se ha ratificado en trabajos posteriores, sí se ha descrito una relación entre el asma grave y la infección por C. pneumoniae. Obesidad. El incremento en la prevalencia de la obesidad y del asma en los países desarrollados ha llevado a especular que el exceso de peso pueda ser un factor de riesgo para el asma. Existen estudios que demuestran una mejoría clínica en los asmáticos que pierden peso de forma significativa. Además, algunos trabajos epidemiológicos han revelado que los asmáticos tienen índices de obesidad muy superiores a los de la población no asmática. Finalmente, varias publicaciones recientes referidas a niños han puesto en evidencia una asociación entre el exceso de peso y la incidencia del asma.

PATOGENIA El cuadro clínico del asma es el resultado de tres fenómenos, no obligatoriamente simultáneos, que originan una disminución de la luz bronquial: 1) la contracción muscular (broncoespasmo o broncoconstricción); 2) el edema y la infiltración celular de la mucosa (infl amación); y 3) el incremento de la secreción. El origen de estas alteraciones no responde a un mecanismo único, sino al resultado de diferentes vías patogénicas, con complejas relaciones entre sí, entre las que están implicados el sistema nervioso autónomo, diferentes estirpes celulares, citocinas y otros mediadores de la inflamación. Sistema colinérgico. Las evidencias del protagonismo de esta vía son las siguientes: a) la presencia de inervación y receptores colinérgicos en los músculos bronquiales; b) el hecho de que la estimulación del vago produzca broncoespasmo, que la atropina bloquee la acción broncoconstrictora de la estimulación vagal y que las substancias antiacetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina y substancias organofosforadas) la potencien. Además, la acción colinérgica también justifica otros de los fenómenos presentes en el asma: el edema de la mucosa por vasodilatación y la hipersecreción mucosa. La prueba de la

16 •

metacolina, utilizada para inducir un broncoespasmo en los enfermos asmáticos, actúa por esta vía. No obstante, el estímulo colinérgico tiene una acción fugaz sobre el árbol bronquial. Sistema adrenérgico. Aunque no se ha objetivado una inervación adrenérgica de los bronquios, existen abundantes receptores adrenérgicos en las fibras musculares, que responden a las catecolaminas circulantes, sin que exista un arco reflejo completo, como en el caso del sistema colinérgico. Resulta evidente que los asmáticos experimentan una broncodilatación con la administración de agonistas adrenérgicos y una broncoconstricción con la administración de antagonistas adrenérgicos, como los fármacos ␤-bloqueantes. Además de esta acción directa sobre los receptores celulares de las vías aéreas, parece que la acción adrenérgica inhibe la degranulación de los mastocitos y modula la actividad colinérgica por vía axónica simpática, actuando en los ganglios parasimpáticos.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Células, citocinas y mediadores.

127

Asma: concepto, epidemiología, factores etiológicos, patogenia y anatomía patológica

El proceso inflamatorio del asma implica una gran infiltración celular de la pared bronquial. La secuencia en la que se activan las diferentes estirpes celulares mantiene muchos aspectos desconocidos. El modelo mejor definido es el del asma asociada a atopia. Los alergenos inhalados por individuos genéticamente predispuestos a sensibilizarse a los mismos son fagocitados en la luz bronquial por las células dendríticas, conocidas también como células presentadoras de antígenos, pertenecientes a la estirpe de las células mononucleares, que constituyen el primer escalón del sistema inmune. Las células dendríticas procesan el alergeno y muestran los determinantes antigénicos ligados a su membrana por las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH II). Durante este período, conocido como período de sensibilización, las células dendríticas atraviesan la pared bronquial y emigran a las agrupaciones linfáticas regionales, donde presentan los antígenos al sistema inmunitario, en concreto a los linfocitos cooperadores vírgenes (TH0). Mientras que los linfocitos TH0 se diferencian a TH1 ante estímulos infecciosos, lo hacen a TH2 cuando el estímulo es parasitario o alérgico. Los TH1 y los TH2 sólo difieren por su patrón de producción de citocinas. Los primeros son productores de interferón ␥ (IFN-␥) e interleucina 2 (IL-2), promueven la defensa frente a las infecciones, al estimular la producción de IgG por las células plasmáticas, y potencian la capacidad fagocitaria de las células macrofágicas. Los TH2, por el contrario, inducen la síntesis de IgE a través de la IL-4 (que promueve la producción de IgE por parte de los linfocitos B) y la producción, el reclutamiento y la activación de los eosinófilos a través de la IL-5. La IgE, conocida también como reagina, constituye el anticuerpo específico de la respuesta alérgica frente al antígeno presentado por las células dendríticas. Las células dendríticas, con antígenos medioambientales expresados en su superficie, desequilibran la diferenciación de los linfocitos TH0 hacia TH2, que a su vez emigran a la pared bronquial. Una vez que los linfocitos TH2, con capacidad para reconocer a un antígeno determinado, infiltran la pared bronquial, se

puede considerar finalizado el período de sensibilización, que suele ocurrir en los primeros años de vida (figura 16-3). El fenómeno de la sensibilización alergénica se reconoce por pruebas cutáneas positivas a un alergeno determinado o por un nivel elevado de IgE sérica, también específica para cada alergeno. El fenómeno de la sensibilización no implica enfermedad. Aproximadamente dos tercios de los sujetos sensibilizados a alergenos relacionados con el asma nunca padecen la enfermedad. A partir de la sensibilización, aquellos sujetos que desarrollan un asma muestran los síntomas propios de la enfermedad cada vez que se exponen a una suficiente cantidad de alergeno. La IgE específica, anclada en la superficie de los mastocitos intraluminales a través de los receptores de alta afinidad (Fc␧R), liga a los alergenos que llegan por vía inhalatoria, condicionando la degranulación celular de citocinas y de mediadores de la inflamación. Algunos de estos mediadores se encuentran preformados y contenidos en vacuolas celulares, como la histamina, las proteasas (especialmente la triptasa) y los factores quimiotácticos (fundamentalmente de los eosinófilos, la eotaxina). Además, se pone en marcha la liberación de otros mediadores procedentes de la degradación de los fosfolípidos de la membrana celular, mediadores entre los que destacan los leucotrienos, potentes broncoconstrictores y vasodilatadores capilares. Su liberación promueve el edema de la pared bronquial y la fuga de los eosinófilos desde el territorio capilar, después de adherirse a la pared endotelial por atracción de las moléculas de adhesión endotelial (VCAM), especialmente por la VCAM-1, también inducida por la IL-4. Una vez que los eosinófilos infiltran la pared bronquial se origina un incremento en la producción de citocinas y se amplifica la reacción iniciada por la unión de la IgE específica con su alergeno. Pero, además, los eosinófilos vierten al espacio extracelular una serie de proteínas especialmente citotóxicas, la proteína catiónica de los eosinófilos y la proteína básica mayor,

Antígeno

Célula dendrítica

Alergeno

Antígeno CE MB TH2 TH2

BALT TH0

TH1

Figura 16-3 Proceso de sensibilización alergénica en el bronquio. Explicación en el texto. BALT, tejido linfoide bronquial (bronchial associated lymphoid tissue); CE, células epiteliales; MB, membrana basal; TH, linfocito T colaborador (T helper).

128

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

que son responsables del desprendimiento de la capa epitelial bronquial. Esta situación condiciona una posterior amplificación de las agresiones inhalatorias, que tienen un mejor acceso a las capas más profundas de la pared bronquial (figura 16-4). Pero, además de estas células procedentes de la médula ósea, existen células mesenquimales que juegan un papel importante en la enfermedad asmática, especialmente las células epiteliales y los fibroblastos. En los últimos años se ha puesto en evidencia que el epitelio tiene un papel activo en la patogenia del asma. Tanto es así, que alguna escuela preconiza la idea del asma como una enfermedad primariamente epitelial, debida a un epitelio que tiene dificultad para regenerarse después de una agresión, condicionando un microambiente de citocinas y mediadores de la inflamación, que posteriormente se retroalimenta y conduce al daño estructural propio del asma a través de la acción de los fibroblastos. Esta teoría considera la inflamación alérgica mediada por los linfocitos TH2 como un fenómeno que incrementa la actividad inflamatoria en la pared bronquial, pero que ocurre en paralelo, en vez de tratarse de un fenómeno previo y secuencial. Esto explica que la atopia, aunque frecuente, no siempre esté presente en el asma.

Figura 16-5 Rasgos histopatológicos del asma. Arriba a la izquierda se observa al epitelio desprendiéndose de una membrana basal muy engrosada. En el centro de la imagen se aprecia una marcada hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares bronquiales (tinción de hematoxilina-eosina, 200⫻). (V. lámina en color al final del libro.)

ANATOMÍA PATOLÓGICA La anatomía patológica del asma se ha descrito a partir de autopsias de enfermos fallecidos por crisis asmáticas graves. Los hallazgos más representativos son la hipertrofia del músculo bronquial, la hipertrofia glandular, el depósito de colágeno bajo la membrana basal, la gran infiltración celular de la mucosa bronquial por eosinófilos, las áreas de descamación epitelial y el taponamiento de los pequeños bronquios por moco bronquial con detritus celulares (figuras 16-5, 16-6 y 16-7). Estos cambios afectan a pacientes con cualquier tipo de asma. Los que padecen un asma grave de larga evolución pueden presentar un gran depósito de colágeno subepitelial, hallazgo conocido como remodelado bronquial, que condiciona una mínima reversibilidad en la obstrucción

Figura 16-4 Pérdida del epitelio bronquial en el asma. En la parte superior de la imagen se observa que ha desaparecido el epitelio ciliado, quedando sólo una línea de células basales con amplios huecos entre ellas (tinción de hematoxilina-eosina, 400⫻).

Figura 16-6 Tapón mucoso en el asma. Visión axial y sagital de un bronquiolo de un paciente asmático en el que se aprecia un tapón mucoso que ocupa gran parte de la luz bronquial. Obsérvense las lesiones de la pared bronquial con engrosamiento de la membrana basal, infiltración celular e hipertrofia muscular (tinción de hematoxilina-eosina, 100⫻). (V. lámina en color al final del libro.)

Figura 16-7 Infiltración eosinófila e hiperplasia vascular en la pared bronquial de un enfermo asmático (tinción de hematoxilinaeosina, 200⫻). (V. lámina en color al final del libro.)

16 •

Asma: concepto, epidemiología, factores etiológicos, patogenia y anatomía patológica

bronquial y hace del asma una enfermedad de muy difícil control. A pesar de que la histología del asma es muy demostrativa, tiene nula significación en la práctica clínica, por precisar de técnicas agresivas para la obtención de las muestras y ser innecesaria para el diagnóstico de la enfermedad. La citología de esputo tiene un gran valor diagnóstico. Los hallazgos habituales son la presencia de eosinófilos, los cristales de Charcot-Leyden —que parecen corresponder a la proteína básica mayor de los eosinófi los—, las espirales de Curschmann —que representan pequeños moldes de secreción bronquial— y los cuerpos de Creola, que representan conglomerados de células epiteliales descamadas. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Busse WW, Lemanske RF Jr. Asthma. N Engl J Med 2001; 344:350-62. 2. Cabrera Navarro P, Caminero Luna JA. Factores de riesgo en asma. Arch Bronconeumol 2001;37:248-56.

3. Cabrera P, Romero T. Remodelado bronquial en el asma. Med Clin (Barc) 2003;119 (Supl 4):15-20. 4. Clark TJH, Godfrey S, Lee TH, Thompson N. Asthma. 4.a ed. Londres: Oxford University Press. 2000. 5. European Community. Respiratory Health Survey. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community. Eur Respir J 1996;9:687-95. 6. Global initiative for asthma. Update 2006. National Institutes of Health. http//www.ginasthma.com. 7. Julià Serdà G, Cabrera Navarro P, Acosta Fernández O, Martín Pérez P, Batista Martín J, Alamo Santana F et al. High prevalence of asthma symptoms in the Canary Islands: climatic influence? J Asthma 2005;42:507-11. 8. National Heart, Lung, and Blood Institute. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. NIH publications 97-4051. Bethesda: National Institutes of Health. 1997;1-146. 9. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Guía española para el manejo del asma (GEMA). Madrid: Luzán 5 SA de Ediciones. 2009. Disponible en www.gemasma.com.

129

17 Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico CARLOS VILLASANTE FERNÁNDEZ-MONTES e ISABEL FERNÁNDEZ NAVARRO

ERRNVPHGLFRVRUJ MANIFESTACIONES CLÍNICAS El asma es un trastorno crónico cuya expresión clínica es muy heterogénea, ya que es el resultado de la interacción entre una serie de caracteres genéticos complejos y el ambiente. Por este motivo, es probable que se trate de un síndrome más que de una enfermedad. Las características clínicas más representativas son la infl amación de la vía aérea, la obstrucción intermitente, la hiperreactividad bronquial, la hipersecreción mucosa y la hipertrofia del músculo liso de la pared bronquial. En cuanto a la expresión clínica, los síntomas más frecuentes son la opresión torácica, la disnea, las sibilancias y la tos. Estos síntomas se presentan a veces en relación con ciertos desencadenantes, como los alergenos o las infecciones respiratorias, y generalmente son reversibles, bien espontáneamente o por la acción del tratamiento. En algunos pacientes es característico que los síntomas sean más frecuentes por la noche. La gravedad del asma varía en función del sexo y la raza. Por todo esto, se hace cada vez más difícil defi nir la enfermedad, ya que es posible encontrarse con una amplia expresión fenotípica en función de la edad de comienzo, el tipo de infl amación, la gravedad, etc. En la actualidad se están de sarrollando múltiples trabajos en un intento de dilucidar mejor los mecanismos moleculares responsables de la fi siopatología de la enfermedad. Estos estudios se basan en una selección más uniforme de las características de la población a estudiar, así como en un mejor análisis de la posible influencia del medio ambiente.

FENOTIPOS CLÍNICOS DEL ASMA El asma tiene una expresión clínica variable y puede cursar con varios fenotipos, que se defi nen en función de la gravedad de los síntomas, la frecuencia de las agudizaciones, la edad de inicio de las manifestaciones clínicas, las alteraciones funcionales, la respuesta al tratamiento y los factores específicos que actúan como desencadenantes. Pero es evidente que, en muchas ocasiones, los pacientes muestran unas características que se solapan y son comunes entre los distintos fenotipos posibles.

130

Por este motivo, la clasificación del asma se centra en los mecanismos inmunopatológicos, concretamente en las células implicadas en la cascada inflamatoria. A continuación se describen algunos de los fenotipos de asma más frecuentes.

Asma de inicio precoz El asma puede debutar a cualquier edad. Sin embargo, existen estudios que sugieren que la gran mayoría de los asmáticos experimenta sus primeros síntomas antes de los cinco años. Los niños más susceptibles son los que tienen una historia familiar de atopia o asma. Diversos genes se han implicado en el desarrollo del sistema inmune y del sistema respiratorio o en la respuesta a la exposición a las partículas ambientales. Algunos son los denominados NOS3, FCER1B, IL4RA, ADAM 33 y CD14, entre otros. Es bien sabido que la influencia de la genética en el asma es compleja, por lo que el ambiente juega un papel crucial, especialmente en los niños, en los que, además, el sistema respiratorio es aún inmaduro. En muchos niños, aproximadamente en un 30% a 40%, la clínica asmática mejora con la edad. Sin embargo, el asma de inicio en la edad adulta implica una amplia variedad de fenotipos, así como la exposición a distintos factores de riesgo, entre los que se encuentran el asma profesional y el tabaquismo, entre otros. Se han descrito diferentes fenotipos en el asma infantil. Existe un trastorno respiratorio que se produce en los niños con una edad inferior a los tres años, sin historia familiar de atopia o asma, pero que han sufrido alteraciones pulmonares en el período perinatal. Consiste en un tipo de respiración dificultosa y superficial, que tiene buen pronóstico y suele remitir con la edad. Otra forma de expresión del asma en la infancia son las sibilancias y el empeoramiento de la función pulmonar coincidiendo con infecciones respiratorias. Se trata de pacientes sin atopia y con edades superiores a los tres años de edad. Al parecer existe una buena respuesta al tratamiento con los antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Un tercer grupo de asma infantil es el que está mediado por un mecanismo inmunoglobulina E (IgE) dependiente. Este produce síntomas más allá de los diez años y se asocia con atopia, hiperrespuesta bronquial y alteraciones en la función pulmonar. El último fenotipo descrito hace referencia a una forma de la enfermedad que se desarrolla a lo largo de la etapa puberal y que afecta predominantemente a las mujeres, con antecedentes de atopia y poca reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

17

Casi todos los niños asmáticos evolucionan favorablemente una vez que llegan a la edad adulta. Otros experimentan una mejoría transitoria durante la pubertad para volver a tener síntomas posteriormente.

Asma alérgica Es uno de los fenotipos más frecuentes, especialmente en los niños, pero también en los adultos. Generalmente, los pacientes refieren sus primeros síntomas en la niñez y es la interacción entre la genética y el ambiente lo que, finalmente, determina la sensibilización alérgica. La respuesta infl amatoria parece ser predominantemente de linfocitos TH2, aunque otros estudios apoyan la contribución de una respuesta TH1 en las formas de evolución más crónicas y graves. Se trata de un trastorno con un complejo trasfondo genético (se han identificado más de 100 genes), que es modulado por el ambiente.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Asma sensible al ácido acetilsalicílico Se trata de una forma de asma claramente inducida por el ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos. Su prevalencia se estima en un 10% a 20% del asma existente en la población adulta. Afecta predominantemente a las mujeres en la tercera o cuarta décadas de la vida, que suelen tener un asma más grave, baja frecuencia de atopia, eosinofilia en sangre periférica, rinosinusitis y pólipos nasales. La exposición a los fármacos mencionados no parece desencadenar una reacción inmunológica mediada por IgE, sino relacionada con el metabolismo de los eicosanoides. Los estudios realizados sugieren una exacerbación de la respuesta inflamatoria debida a una sobreexpresión a los cisteinil-leucotrienos. Estos pacientes suelen presentar un asma de difícil control, ya que no responden completamente a los corticoesteroides, existiendo como una posible alternativa un tratamiento de desensibilización a la aspirina. Asma corticorresistente Aproximadamente en torno a un 10% de los pacientes asmáticos tiene una escasa respuesta a los corticoesteroides, con agudizaciones frecuentes y clínica persistente, que les condiciona una mala calidad de vida. Se han investigado las posibles causas de esta resistencia, encontrándose varios mecanismos implicados: baja proporción de receptores esteroideos, escasa afi nidad por el sustrato, incapacidad de activar la expresión genética, etc. Estudios recientes sugieren otras posibles dianas terapéuticas para estos enfermos, como los anticuerpos anti-IgE o anti-factor de necrosis tumoral ␣ (anti-TNF-␣). Sin embargo, se ha postulado que tal vez la escasa respuesta a estos fármacos se deba a que no existe infl amación o a que el mecanismo infl amatorio es diferente, ya que en ellos se observa una mala respuesta a los corticoesteroides y un alto porcentaje de neutrófilos en el esputo. Asma con obstrucción fija al flujo aéreo La obstrucción irreversible al flujo aéreo en el asma se atribuye a una infl amación mantenida, que ocasiona un remo-

•

Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico

delado de la vía aérea en forma de fibrosis de la membrana basal, hiperplasia de las células del epitelio respiratorio, angiogénesis y proliferación del músculo liso de la pared bronquial. Es posible que el gen ADAM 33 esté implicado en el proceso de remodelado de la vía aérea, según sugieren algunos trabajos recientes, ya que se sobreexpresa en los fibroblastos y los miofibroblastos, así como en las células de músculo liso de los pacientes con limitación crónica al flujo aéreo. No obstante, la heterogeneidad de la población estudiada, así como el que no se hayan controlado todos los factores ambientales que pudieran influir en la expresión genética, hacen aún poco valorables estos hallazgos. La prevalencia estimada en la población adulta está en torno al 35% a 50% y suele tratarse de varones sin antecedentes atópicos, con eosinofi lia persistente y una enfermedad que comienza en la edad adulta.

Asma ocupacional Constituye uno de los fenotipos más frecuentes en la población adulta. Se han identificado cerca de 250 agentes causales de este tipo de asma, mediado por un mecanismo inmunológico. Son factores predisponentes la atopia y la hiperreactividad bronquial. No obstante, también existe un asma ocupacional no inmunológica, que se desencadena por irritantes inespecíficos, entre los que se encuentran el humo del tabaco o la exposición a productos tóxicos, como los que se utilizan en la limpieza en general.

CLASIFICACIÓN El asma puede clasificarse atendiendo a los factores etiológicos, la gravedad de los síntomas y el grado de obstrucción al flujo aéreo existente (tabla 17-1). El abordaje clásico de la enfermedad se basaba en una clasificación que valoraba los síntomas, el uso de broncodilatadores de acción corta de rescate y la limitación al flujo aéreo. De esta forma, se tenían varios niveles de afectación dentro de una situación clínica crónica y estable: la intermitente y la persistente (leve, moderada o grave). Esta clasificación basada en la gravedad se ha criticado, ya que no parece ser efectiva para estimar el curso de la enfermedad, las opciones terapéuticas y la previsible respuesta al tratamiento en estos pacientes. Por este motivo, en la última revisión de la GINA (Global initiative for asthma) se ha propuesto una aproximación más precisa a la enfermedad, basada en la evaluación periódica de las manifestaciones clínicas, estableciéndose tres grados de control en fase estable: asma controlada, asma parcialmente controlada y asma no controlada (tabla 17-2). Existen cuestionarios validados como el Asthma control test o el Asthma control questionnaire, que permiten establecer el grado de control de una forma muy sencilla. Finalmente, sería deseable identificar marcadores biológicos de infl amación, así como de los distintos mecanismos implicados en la fi siopatología del asma. Se ha comprobado que el grado de control y la evolución mejoran cuando se

131

132

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

DIAGNÓSTICO

Tabla 17-1 Clasificación del asma según su gravedad

El diagnóstico clínico del asma se sugiere por los síntomas referidos cuando se presentan de forma variable, obedecen a desencadenantes específicos o inespecíficos, empeoran por la noche y responden al tratamiento (figura 17-1). El diagnóstico clínico es más complejo en algunos enfermos que tienen tos como única manifestación clínica. El ejercicio, sobre todo en un clima frío, puede desencadenar síntomas en la mayoría de los asmáticos. En algunos individuos el asma sólo se manifiesta tras el esfuerzo. El hallazgo más frecuente en la exploración física del paciente con asma es la auscultación de sibilancias, fundamentalmente espiratorias y más o menos difusas. Sin embargo, dado el carácter variable de la enfermedad, la exploración física puede ser normal. En las agudizaciones graves, las sibilancias son más intensas y ocupan tanto la inspiración como la espiración. Cuando la obstrucción bronquial es tan intensa que disminuye considerablemente el flujo aéreo, pueden desaparecer las sibilancias (silencio auscultatorio). Otros signos que se detectan en función de la gravedad son la hiperinsuflación, la utilización de los músculos accesorios de la respiración y los signos derivados de una eventual insuficiencia respiratoria.

Intermitente Síntomas menos de una vez a la semana Síntomas nocturnos menos de una vez al mes Agudizaciones leves FEV1 o PEF ⱖ80% del valor teórico predicho Variabilidad del PEF o del FEV1 ⬍20% Persistente leve Síntomas más de una vez a la semana, pero menos de una vez al mes Síntomas nocturnos más de dos veces al mes Agudizaciones que afectan a la actividad o al sueño FEV1 o PEF ⱖ80% del valor teórico predicho Variabilidad del PEF o del FEV1 ⬍20%-30% Persistente moderada Síntomas a diario Síntomas nocturnos más de una vez a la semana Agudizaciones que afectan a la actividad o al sueño Uso a diario de medicación de rescate o alivio FEV1 o PEF del 60% al 80% del valor teórico predicho Variabilidad del PEF o del FEV1 ⬎30% Persistente grave Síntomas a diario Síntomas nocturnos frecuentes Agudizaciones frecuentes Limitación de las actividades físicas FEV1 o PEF ⬍60% del valor teórico predicho Variabilidad del PEF o del FEV1 ⬎30%

Exploración funcional respiratoria El diagnóstico clínico debe confirmarse mediante la demostración de la existencia de una obstrucción bronquial reversible. La espirometría, en la que se observa una disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y del cociente entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC), que revierte con la administración de un broncodilatador, es el procedimiento de referencia. La reversibilidad se confirma por una mejoría del FEV1 de, al menos, un 12% y 200 mL respecto al valor basal, tras la administración de un agonista ␤-adrenérgico inhalado de acción rápida. Algunos enfermos asmáticos pueden tener una prueba broncodilatadora negativa (falsos negativos) cuando están en fase estable o siguen un tratamiento broncodilatador.

La clasificación debe establecerse antes del tratamiento. El nivel de gravedad lo determina la peor de las situaciones. FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo. Tomado de Global initiative for asthma, 2007.

incorpora la medida de la hiperrespuesta bronquial (test de provocación con metacolina) o de la infl amación de la vía aérea (eosinofilia en el esputo inducido o determinación de la fracción exhalada de óxido nítrico) a la valoración que recomiendan las guías (síntomas y función pulmonar).

Tabla 17-2

Niveles de control en el asma Asma controlada (todas las siguientes)

Asma parcialmente controlada (alguna de las siguientes)

Síntomas diurnos

Ninguno (ⱕ2/semana)

⬎2/semana

Limitación para las actividades de la vida diaria

Ninguna

Alguna

Síntomas nocturnos o despertares

Ninguno

Alguno

Necesidad de medicación de rescate o alivio

Ninguna (ⱕ2/semana)

⬎2/semana

Función pulmonar (FEV1 o PEF)

Normal

⬍80% del valor teórico o del mejor valor personal

Agudizaciones

Ninguna

Una o más al año

FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo. Tomado de Global initiative for asthma, 2007.

Asma no controlada Tres o más características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Una en cualquier semana

17

•

Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico

Sospecha clínica de asma

Medida domiciliaria del PEF (15 días)

Variabilidad del PEF ⬍20%

Patrón ventilatorio obstructivo

Espirometría forzada y prueba broncodilatadora

Patrón normal

Prueba broncodilatadora significativa

Variabilidad del PEF ⬎20%

Estudio de la hiperrespuesta bronquial

ASMA

Prueba broncodilatadora no significativa

Prueba terapéutica y medida domiciliaria del PEF

Positiva Repetir la espirometría

Negativa Normalización del patrón ventilatorio

Persistencia del patrón ventilatorio obstructivo Revaluación especializada

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 17-1 2003.

Algoritmo a seguir para la confirmación diagnóstica del asma. PEF, flujo espiratorio máximo. Tomado de Plaza Moral et al,

La medida del flujo espiratorio máximo (PEF) mediante un medidor portátil también sirve para valorar la obstrucción, con la ventaja de que puede realizarse varias veces al día para demostrar la variabilidad de esa obstrucción, lo que también permite confirmar el diagnóstico de asma. La determinación seriada del PEF es útil, además, para ayudar al enfermo a reconocer los síntomas y apoyar los programas de automanejo, para cuantificar el grado de obstrucción frente a determinados desencadenantes, como ocurre en el asma ocupacional, y para evaluar la gravedad de la obstrucción en las agudizaciones.

Pruebas de provocación bronquial Dado el carácter variable de la enfermedad, la espirometría puede ser normal en el asma. Para confirmar el diagnóstico se necesitan a veces pruebas de provocación bronquial que sirvan para poner de manifiesto la obstrucción y su reversibilidad. Las pruebas de provocación inespecífica utilizan agentes que producen una obstrucción bronquial por un estímulo directo, como la metacolina o la histamina, o indirecto, como el manitol o la adenosina. También puede utilizarse al respec-

to el ejercicio físico (figura 17-2). Permiten, además, valorar el grado de hiperrespuesta existente en función de la dosis necesaria para provocar la obstrucción. Hay que tener en cuenta que la hiperrespuesta bronquial no es exclusiva del asma. También puede observarse en otros procesos, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística, la rinitis alérgica, la sarcoidosis, los estados postinfección respiratoria vírica y la insuficiencia cardíaca congestiva. También en algunos sujetos normales. En ocasiones las pruebas de provocación bronquial pueden realizarse con el agente sospechoso de ser el causante del asma. Estas pruebas de provocación bronquial específica son importantes en algunos casos de asma ocupacional.

Medidas de la inflamación bronquial La inflamación en la vía aérea es un aspecto fundamental de la patogenia del asma, aunque no siempre se correlaciona con los síntomas o con el grado de obstrucción bronquial existentes. Las dos medidas no invasivas más importantes para valorar el estado de inflamación del árbol bronquial son la determina-

133

134

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

4.000

3.000

15

Tabla 17-3

Diagnóstico diferencial del asma

10

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

5

Bronquiectasias

0

Bronquitis eosinofílica

2.000 –5 1.000

0

Previo

1

3

5

10

15

20

–10

Otras obstrucciones laríngeas (malformaciones)

–15

Traqueítis

–20

Tiempo (minutos) FEV1 (mL)

Disfunción de las cuerdas vocales

% de cambio

Figura 17-2 Prueba de provocación bronquial inespecífica por el ejercicio. FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

ción de los eosinófilos en el esputo inducido y la cuantificación de la fracción del óxido nítrico en el aire exhalado (FeNO). Esta última es una técnica sencilla y no tan laboriosa como el examen citológico del esputo, por lo que se está difundiendo con bastante rapidez. En un futuro no muy lejano puede formar parte de los procedimientos habituales de diagnóstico y seguimiento de enfermos asmáticos.

Determinación del estado alérgico La presencia de otras manifestaciones atópicas en un paciente con síntomas respiratorios compatibles sugiere el diagnóstico de asma y permite sospechar los factores desencadenantes que provocan dichos síntomas. El modo más sencillo y barato de determinar el estado alérgico de un enfermo es mediante las pruebas cutáneas de hipersensibilidad frente a los aeroalergenos más habituales en la zona donde reside el paciente. La determinación de la IgE sérica total o de la IgE sérica específica a determinados alergenos puede ser necesaria en algunos casos, aunque en general con ello no se mejoran los resultados obtenidos con las pruebas cutáneas. Hay que tener siempre en cuenta que el hecho de que exista una sensibilización a un determinado alergeno no presupone que los síntomas se deban necesariamente a la exposición a dicho agente. Diagnóstico diferencial En los adultos el diagnóstico diferencial del asma se plantea con las enfermedades que cursan con una obstrucción de la vía aérea, bien localizada (cuerpo extraño, tumor, etc.) o difusa (EPOC). Otras entidades que pueden presentar síntomas muy similares a los del asma son la disfunción de las cuerdas vocales, los síndromes de hiperventilación y otras enfermedades pulmonares o extrapulmonares (insuficiencia cardíaca) (tabla 17-3). En ocasiones no es fácil establecer la diferencia entre un asma y una EPOC en los individuos que tienen antecedentes atópicos y son fumadores (tabla 17-4). En estos casos puede que no exista reversibilidad o que ésta sea muy escasa y entonces es

Traqueomalacia Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal Cuerpo extraño aspirado Fibrosis quística Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, valvulopatías Reflujo gastro-esofágico Tos asociada a fármacos (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina) Tromboembolismo pulmonar Disnea psicógena

Tabla 17-4

Diagnóstico diferencial entre el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ASMA

EPOC

Edad de inicio

A cualquier edad

Después de los 40 años

Tabaquismo

Indiferente

Prácticamente siempre

Enfermedades asociadas

Rinitis, conjuntivitis, dermatitis

Ninguna

Antecedentes familiares

Frecuentes

No valorables

Variabilidad de los síntomas

Sí

No

Reversibilidad de la obstrucción

Significativa

Habitualmente no significativa

Respuesta a los glucocorticoesteroides

Muy buena

Indeterminada o variable

Tomado de Plaza Moral et al, 2003.

17

imposible saber cuál es la causa de la obstrucción, si no son ambas a la vez, como ocurre a veces. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Curr Opin Pulm Med 2003;10:44-50. 2. Brasier AR, Victor S, Boetticher G, Ju Hyunsu, Lee C, Bleecker ER, Castro M et al. Molecular phenotyping of severe asthma using pattern recognition of bronchoalveolar lavage-derived cytokines. J Allergy Clin Immunol 2008;121:30-7. 3. Chen H, Gould MK, Blanc PD, Miller DP, Kamath TV, Lee JH et al. Asthma control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncontrolled disease. J Allergy Clin Immunol 2007;120:396-402. 4. Global initiative for asthma (GINA) report. Global strategy for asthma management and prevention. Actualizada en diciembre del 2008. Disponible en http://www.ginasthma.com.

•

Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico

5. Green RH, Brightling CE, Bradding P. The reclassification of asthma based on subphenotypes. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:43-50. 6. Kiley J, Smith R, Noel P. Asthma phenotypes. Curr Opin Pulm Med 2007;13:19-23. 7. Lemanske R, Busse WW. Asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:502-19. 8. Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clarà P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA et al. Guía española para el manejo del asma (GEMA). Arch Bronconeumal 2003;39(Suppl 5):1-42. http://www.gemasma.com. 9. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Guía española para el manejo del asma (GEMA 2009). Madrid: Luzán 5 SA de Ediciones. 2009. Disponible en http://www. gemasma.com. 10. Wenzel SE. Asthma: defi ning of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006;368:804-13.

135

18 Asma: tratamiento en la fase estable ANTOLÍN LÓPEZ VIÑA

INTRODUCCIÓN El objetivo último en el tratamiento de cualquier enfermedad es la curación. Cuando esto no es posible, la meta es el control de sus diferentes manifestaciones clínicas. A pesar de los importantes avances producidos en los últimos años en el conocimiento de la patogenia del asma, todavía no hay cura para esta enfermedad. Por esta razón, el objetivo del tratamiento se cifra en evitar o minimizar tanto las manifestaciones clínicas y funcionales como la aparición de situaciones de riesgo, como las crisis asmáticas y las hospitalizaciones. El control del asma debe definirse, por tanto, como la situación en la que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo como respuesta al tratamiento. Para el asma se utilizan dos tipos de fármacos (tabla 18-1). En primer lugar, los de alivio, empleados para tratar los síntomas y las exacerbaciones porque producen una reversibilidad rápida de la obstrucción, principalmente por relajar el músculo liso de las vías respiratorias. En segundo lugar, los de control o preventivos, que se toman de forma continua para mantener estable la enfermedad a largo plazo, ya que actúan sobre la inflamación, que es el proceso de base en el origen del asma.

MEDICAMENTOS DE ALIVIO DEL ASMA Agonistas ␤2-adrenérgicos de acción corta Los agonistas ␤2-adrenérgicos de acción corta (A␤2-A-AC) más utilizados son el salbutamol y la terbutalina, pero pertenecen también a este grupo el fenoterol, el reproterol, el pirbuterol y el levalbuterol. Son broncodilatadores que relajan el músculo liso bronquial y que constituyen el tratamiento de elección para el alivio de los síntomas durante las crisis, así como para prevenir el asma inducido por el ejercicio (AIE). Se utilizan prácticamente siempre de forma inhalada, ya que por esta vía son más eficaces y los efectos secundarios (temblor y taquicardia) son menos frecuentes que por vía oral o parenteral. El uso excesivo de los A␤2-A-AC (más de dos veces en 1 semana) para aliviar los síntomas (excluyendo la prevención del asma inducido por el ejercicio) generalmente indica que se ha perdido el control de la enfermedad, por lo que se necesita iniciar o aumentar el tratamiento preventivo. El uso de forma continua a largo plazo de estos fármacos no debe recomendarse nunca.

136

Anticolinérgicos Son broncodilatadores que actúan inhibiendo los receptores muscarínicos y reduciendo el tono vagal de la vía aérea. En el asma se utilizan el bromuro de ipratropio y el bromuro de oxitropio. Son menos eficaces que los A␤2-A-AC. Un metaanálisis de ensayos clínicos reciente demostró que producen un beneficio adicional (mejoran ligeramente la función pulmonar y reducen el riesgo de hospitalización) si se añaden a los A␤2-A-AC en las crisis moderadas o graves cuando se emplean en los servicios de urgencias. No se ha demostrado su eficacia con el uso continuo, ni tan siquiera en las crisis. Podrían ser una alternativa para los pacientes que no toleran los A␤2-A-AC. Pueden causar sequedad de boca y sabor amargo, como únicos efectos secundarios. Teofilinas de acción corta (aminofilina) Son broncodilatadores con un mecanismo de acción no conocido totalmente. En los pacientes con un asma aguda la aminofilina intravenosa es menos eficaz que los A␤2-A-AC y no se ha demostrado que mejore los resultados al añadirla al tratamiento con broncodilatadores y esteroides inhalados. Tiene importantes efectos secundarios, como vómitos y arritmias cardíacas, por lo que su uso en el tratamiento de las crisis de asma es polémico. Corticoesteroides sistémicos No se pueden considerar como medicamentos de alivio al no tener una acción rápida, pero son importantes en el tratamien-

Tabla 18-1 Medicamentos actuales en el tratamiento del asma Medicamentos aliviadores Agonistas ␤2-adrenérgicos de acción corta Anticolinérgicos Teofilinas Glucocorticoesteroides sistémicos Medicamentos de control o preventivos Glucocorticoesteroides inhalados Cromonas Modificadores de los leucotrienos Teofilinas de acción sostenida Omalizumab Agonistas ␤2-adrenérgicos de acción larga Glucocorticoesteroides sistémicos © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

18 •

to de las crisis moderadas y graves (añadidos a los A␤2-A-AC), al prevenir la progresión de las exacerbaciones y de las recurrencias, disminuyendo el riesgo de acudir a urgencias y las hospitalizaciones. Su administración por vía oral es tan eficaz como por vía intramuscular o intravenosa, y, por tanto, es la más recomendable. Las reacciones adversas de una dosis única son infrecuentes. Los efectos secundarios si se dan por vía sistémica se detallan más adelante.

MEDICAMENTOS DE CONTROL O PREVENTIVOS EN EL ASMA Corticoesteroides inhalados Los glucocorticoesteroides que pueden usarse por vía inhalatoria (GCI) son la beclometasona, la budesonida, la fluticasona, la ciclosenida, la flunisolida, la mometasona y la triamcinolona. Son fármacos que actúan a varios niveles del proceso inflamatorio, constituyendo la terapia más efectiva en el tratamiento del asma. Reducen los síntomas, mejoran el control del asma, la calidad de vida y la función pulmonar, disminuyen la hiperrespuesta bronquial, previenen las exacerbaciones, aminoran el número de pautas cortas de esteroides orales y reducen las visitas a urgencias, las hospitalizaciones y las muertes por asma. La sensibilidad a los GCI y, en consecuencia, la respuesta clínica pueden variar entre pacientes en relación al grado de inflamación, a las alteraciones estructurales de las paredes bronquiales o a la respuesta celular existentes. Por ejemplo, los fumadores tienen una respuesta disminuida. Los diferentes tipos de GCI tienen distinta potencia y biodisponibilidad, pero en dosis equipotentes esto tiene poca trascendencia clínica (tabla 18-2). El mayor beneficio clínico de los GCI se consigue con dosis relativamente bajas (400 μg de budesonida o dosis equivalentes de otros GCI). Dosis más elevadas añaden poca eficacia, mientras que, por el contrario, aumentan considerablemente los efectos indeseables. No obstante, debe tenerse en cuenta que individualmente algunos estudios demuestran que dosis más altas reducen el riesgo de las crisis asmáticas.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 18-2

Dosis equivalentes de los diferentes glucocorticoesteroides utilizados por vía inhalatoria

Fármaco

Baja (μg)

Media (μg)

Budesonida

200-400

⬎400-800

⬎800

Fluticasona

100-250

⬎250-500

⬎500

Beclometasona

200-500

⬎500-1.000

⬎1.000

Flunisolida

500-1.000

⬎1.000-2.000

⬎2.000

Mometasona

200-400

Triamcinolona

400-1.000

Ciclosenida

100-200

⬎400-800 ⬎1.000-2.000 ⬎200-400

Alta (μg)

⬎800 ⬎2.000 ⬎400

Asma: tratamiento en la fase estable

En general son fármacos que se toleran bien y en las dosis recomendadas tienen pocos efectos secundarios. Los más frecuentes son los locales, como la candidiasis oral, la disfonía o la tos irritativa. El uso de cámaras espaciadoras y el enjuagarse la boca con agua tras la inhalación reduce su incidencia. Los efectos sistémicos en dosis diarias de 400 μg o menores de budesonida o su equivalente no son problema. Con dosis altas pueden aparecer un adelgazamiento de la piel, una supresión adrenal, una disminución de la densidad ósea o cataratas. El riesgo potencial de estos efectos se equilibra bien con su eficacia.

Cromonas (cromoglicato disódico y nedocromil sódico) El efecto antiinfl amatorio de estos compuestos es débil. Su mecanismo de acción se produce a través de la estabilización de los mastocitos y de la interferencia de la función de los canales del cloro. Son eficaces para prevenir el broncoespasmo ocasionado por la provocación alergénica y para inhibir el asma inducido por el ejercicio (AIE). Pueden ser una alternativa (nunca el fármaco de elección) en el asma leve y pueden usarse para prevenir el AIE y ante la exposición inevitable a algún alergeno conocido. Los efectos secundarios se limitan a la tos tras su inhalación y, en algunos pacientes, al sabor desagradable en el caso del nedocromil. Modificadores de los leucotrienos Se incluyen aquí los antagonistas del receptor cisteinil-leucotrieno-1 (CysLT1) (montelukast y zafirlukast) y el inhibidor de la 5-lipo-oxigenasa (zileutón). Interfieren con la vía de los mediadores de los leucotrienos, que se liberan por los mastocitos, los eosinófilos y los basófilos. Disminuyen la infl amación bronquial, tienen una mínima acción broncodilatadora, reducen los síntomas asmáticos y mejoran la función pulmonar. Su efecto es menor que el que tienen las dosis bajas de los GCI cuando se administran solos. Como tratamiento aditivo pueden conseguir que se reduzcan las dosis de los GCI y mejorar a los pacientes que no emplean GCI, pero son menos efectivos que la adición de un agonista ␤2-adrenérgico de acción larga (A␤2-A-AL). Pueden utilizarse como un tratamiento alternativo en los individuos con un asma leve, en los asmáticos con sensibilidad al ácido acetilsalicílico y como medicación aditiva en el asma más grave. Tienen pocos efectos secundarios y se toleran bien. Su uso se ha asociado con la aparición de un síndrome de ChurgStrauss, pero esto parece estar más en relación con la reducción de la dosis de esteroides sistémicos que con un efecto causal. El zileutón puede producir daño hepático, por lo que se recomienda vigilar las pruebas hepáticas durante el tratamiento. Teofilinas de acción sostenida Aunque son broncodilatadores en dosis bajas, por ser inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa tienen una pequeña actividad antiinfl amatoria. Son menos eficaces que los GCI a dosis bajas. Añadiéndolas a éstos inducen una mejoría en la función pulmonar similar a la que supondría doblar la dosis

137

138

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

de los GCI. Pueden ser una alternativa (nunca el fármaco de elección) en el asma leve persistente. Son medicamentos baratos y, por esto, muy utilizados en los países con pocos recursos económicos. También pueden emplearse como alternativa o como un fármaco adicional en el asma más grave. En dosis altas provocan muchos efectos secundarios, por lo que es esencial la monitorización de su concentración plasmática. En dosis bajas producen menos efectos adversos (intolerancia gástrica), por lo que en este caso no se requiere control plasmático alguno.

porque, a diferencia del formoterol, ese fármaco no tiene un comienzo de acción rápido. Con las dosis recomendadas diarias (100 μg de salmeterol y 24 μg de formoterol), los efectos secundarios de los A␤2-A-AL son infrecuentes y poco importantes. Recientemente, un ensayo clínico ha encontrado que se produce un incremento de mortalidad en los pacientes que toman salmeterol, sobre todo en los que no están inhalando concomitantemente un GCI. Este hecho es un fuerte argumento para prescribir los A␤2-A-AL siempre en un inhalador que asocie un GCI.

Omalizumab Es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado frente a la inmunoglobulina E (IgE). Se combina con la IgE libre de una forma selectiva, evitando la unión de esta última a los receptores de alta afinidad (Fc␧RI) de los mastocitos y los basófilos. Ello hace que disminuya la liberación de mediadores como reacción a la exposición alergénica. Inhibe la respuesta precoz y la tardía. Su indicación actual se encuentra en el tratamiento aditivo en los pacientes que tienen un asma alergénica en la que no se consigue el control a pesar de dar dosis altas de esteroides y de A␤2-A-AL. Algunos estudios han demostrado que mejoran el control de la enfermedad, reduciendo el número de agudizaciones y las visitas a urgencias en este grupo de pacientes. No parece tener efectos indeseables frecuentes. Se ha descrito la posibilidad de urticaria y anafilaxia en muy pocos casos y de dolor en la zona de la inyección en el 20% de las ocasiones.

Corticoesteroides orales Los glucocorticoesteroides orales (GCO) suprimen, controlan y revierten la infl amación bronquial. Como medicación de mantenimiento a largo plazo sólo deben usarse en los pacientes con un asma de control difícil, debido a sus importantes efectos secundarios (osteoporosis, diabetes mellitus, supresión del eje hipotálamo-suprarrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular). La magnitud de estos efectos adversos se relaciona con la dosis, la frecuencia de administración y la duración de su uso. Por tanto, debe minimizarse la dosis y aumentar otros tipos de terapia, como los GCI. Es necesario vigilar el desarrollo y la progresión de los efectos adversos y poner tratamiento preventivo contra la osteoporosis.

Agonistas ␤2-adrenérgicos de acción larga. Pertenecen a

este grupo el salmeterol y el formoterol. No son antiinflamatorios, sino broncodilatadores, pero la duración de la broncodilatación que producen es de, al menos, 12 horas. Relajan el músculo liso por estimulación de los receptores ␤2. Al no actuar sobre la inflamación no deben usarse nunca como monoterapia. Por el contrario, tienen que utilizarse siempre en combinación con los GCI. Añadir un A␤2-A-AL al tratamiento de los pacientes con un asma mal controlada con dosis bajas o medias de GCI mejora la función pulmonar, disminuye los síntomas y reduce las crisis y el uso de los A␤2-A-AC de alivio. Con los A␤2A-AL se consigue el control más rápidamente y con menos dosis de glucocorticoesteroides que con los GCI solos. De todos los fármacos disponibles, los A␤2-A-AL son los más eficaces para combinar con los GCI en los adultos y constituyen, por tanto, la combinación de elección. Se han desarrollado dispositivos de inhalación que llevan asociados un GCI y un A␤2A-AL (fluticasona más salmeterol o budesonida más formoterol), con los que se logra la misma eficacia que con los fármacos por separado, pero de una forma más cómoda. Se evita así, además, el riesgo de hacer monoterapia con el A␤2-A-AL. Los inhaladores con la combinación budesonida-formoterol pueden utilizarse como medicación de mantenimiento y de alivio, ya que se ha demostrado que aumentan la protección frente a las exacerbaciones graves en los pacientes que usan una medicación combinada de mantenimiento. Las combinaciones con salmeterol no pueden emplearse como medicación de alivio

EL CUIDADO DEL ENTORNO CON ASMA Con los fármacos disponibles en la actualidad y en situaciones ideales, con pacientes motivados que cumplan el tratamiento y médicos que prescriban las pautas adecuadas, en la mayoría de los asmáticos debe conseguirse un buen control de la enfermedad. Pero en «la vida real» no todos los individuos están motivados ni todos los médicos prescriben las pautas correctas. Como consecuencia, en la mayoría de los enfermos no se consigue un control adecuado. Un buen cuidado, con el establecimiento de una relación de confianza con el paciente y actuando sobre todos los factores que influyen en el control, puede mejorar la situación de forma importante. Existen cuatro puntos esenciales en el cuidado del enfermo con asma. Son los que se describen a continuación.

Conseguir el control de la enfermedad lo más pronto posible En las guías de tratamiento del asma se recomienda, dependiendo de la gravedad o del nivel de control, iniciar el tratamiento en el escalón más adecuado a la gravedad o al grado de control. Sin embargo, es frecuente valorar a los pacientes en el momento de acudir a la consulta, cuando están muy sintomáticos o incluso con una crisis. En estas condiciones debe considerarse la prescripción de una pauta corta de GCO junto con GCI o la asociación de GCI con la A␤2-A-AL, con el objetivo de lograr el control lo más rápidamente posible. De otra for-

18 •

ma, existe el riesgo de no conseguirlo y de tener que recurrir a estrategias de subida de fármacos, que conducen al supratratamiento y a la percepción, por parte del paciente, de una escasa eficacia de los medicamentos antiasmáticos. Esto desemboca, muy probablemente, en un mal cumplimiento.

Medir el grado de control de la enfermedad en todas las visitas de seguimiento El tratamiento ha de ajustarse en las visitas de seguimiento dependiendo del grado de control de la enfermedad que se haya logrado. Por tanto, resulta imprescindible medir el nivel de control siempre que se vea al enfermo, valorando los síntomas, la función pulmonar y el número de crisis en el año anterior. Para la medición del control pueden aplicarse directamente los parámetros que propugna la guía GINA (Global initiative for asthma) (tabla 18-3) o bien utilizarse algún cuestionario validado para la valoración de los síntomas, como el ACT (Asthma control test) (tabla 18-4), junto con el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y el número de crisis, y clasificar el paciente como controlado, parcialmente controlado o mal controlado. Para ello debe usarse siempre el peor indicador de los tres parámetros (síntomas, función pulmonar y número de crisis). Es necesario tener en cuenta los tres dominios, ya que existen diferentes tipos de pacientes: unos con mala percepción de la obstrucción, con aparente buen control si no se tuviese en cuenta la función pulmonar; otros con crisis, incluso graves, pero con intervalos asintomáticos entre ellas, en los que el control sería excelente si sólo se valorasen los síntomas y la función pulmonar; y otros, con síntomas diarios pero sin crisis, en los que los cuestionarios de síntomas clasifican mejor el control que la función pulmonar y el número de exacerbaciones.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 18-3

Asma: tratamiento en la fase estable

Mantener el control de la enfermedad a largo plazo Una vez conseguido el control de la enfermedad, la meta es mantenerlo a largo plazo con la mínima medicación posible. Para conseguirla no basta con utilizar una estrategia de bajada de fármacos. Es necesario también actuar sobre los demás factores, además de sobre el propio tratamiento, que influyen en el control. Todo ello constituye el tratamiento de mantenimiento, que debe atender a cuatro puntos: Q

Q

Q

Q

Conseguir que se mantenga el control de la enfermedad con la mínima medicación posible. Evitar los factores desencadenantes y tratar las comorbilidades. Establecer una relación de confianza con el paciente y desarrollar un programa educativo que incluya planes de acción por escrito. Organizar un seguimiento regular y no perder el contacto con el enfermo.

Mantener el control de la enfermedad con la mínima medicación posible. Dependiendo del grado de control que

tiene la enfermedad, los pacientes han de recibir un tratamiento de mantenimiento u otro, utilizando para ello un método escalonado, como el que recomienda la GINA (tabla 18-3). No hay unos criterios definidos para saber cuál es el escalón inicial más adecuado para un paciente concreto. Cuando se utilizan los GCO para «conseguir el control lo más pronto posible», el escalón inicial tiene poca importancia, ya que, tras la retirada de los GCO, la mayoría de los pacientes se queda con los GCI en dosis medias y un A␤2-A-AL (es decir, se inicia en el escalón 3). En los casos de asma con pocas crisis, síntomas poco intensos y poco deterioro funcional puede empezarse en el escalón 2 (tabla 18-5).

Clasificación del grado de control del asma Enfermedad bien controlada (todos los siguientes)

Enfermedad parcialmente controlada (cualquier medida presente en cualquier semana)

Síntomas diurnos

Ninguno (dos o menos a la semana)

Más de dos/semana

Limitación de actividades

Ninguno

Cualquiera

Síntomas nocturnos y despertares

Ninguno

Cualquiera

Necesidad de alivio y tratamiento de rescate

Ninguno (dos o menos a la semana)

Más de dos a la semana

Función pulmonar (PEF o FEV1)

Normal

⬍80% del valor predicho o mejor valor personal (si se conoce)

Exacerbaciones

Ninguno

Una o más al año

FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo.

Enfermedad mal controlada Tres o más características del asma parcialmente controlada presentes

Una en cualquier semana

139

140

SECCIÓN III

Tabla 18-4

Enfermedades de las vías aéreas

Cuestionario ACT (Asthma control test) para la valoración de los síntomas de asmaa

En las últimas 4 semanas, ¿durante cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales en el trabajo, la escuela o el hogar?

1- Siempre

Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire?

1- Más de una vez al día

Tabla 18-5 Escalón 1

A␤2-A-AC a demanda

Escalón 2

Dosis bajas de GCI Alternativa: antileucotrienos

Escalón 3

Dosis bajas de GCI junto con A␤2-A-AL Alternativas: Dosis medias o altas de GCI Dosis bajas de GCI junto con antileucotrienos Dosis bajas de GCI junto con teofilinas de acción prolongada

Escalón 4

Dosis medias o altas de GCI junto con A␤2-A-AL y adición de un antileucotrieno y/o una teofilina de acción prolongada

Escalón 5

Añadir al tratamiento del escalón 4 GCO a la mínima dosis posible y valorar el tratamiento con omalizumab en el asma alérgica

2- Casi siempre 3- A veces 4- Pocas veces 5- Nunca

2- Una vez al día 3- De tres a seis veces a la semana 4- Una o dos veces a la semana 5- Nunca

Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le han despertado por la noche o más temprano de lo habitual sus síntomas de asma (sibilancias/pitidos, tos, falta de aire, opresión en el pecho o dolor)?

1- Cuatro o más noches a la semana

Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha utilizado su inhalador o nebulizador como medicación de rescate?

1- Tres o más veces al día

2- De dos a tres noches a la semana 3- Una vez por semana

A␤2-A-AC/AL, agonistas ␤2-adrenérgicos de acción corta/larga; GCI, glucocorticoesteroides inhalados; GCO, glucocorticoesteroides orales.

4- Una o dos veces 5- Nunca

2- Una o dos veces al día 3- Dos o tres veces a la semana 4- Una vez a la semana o menos 5- Nunca

¿En qué medida diría que su asma ha estado controlada durante las últimas 4 semanas?

Tratamiento escalonado del asma

1- Nada controlada 2- Mal controlada 3- Algo controlada 4- Bien controlada 5- Totalmente controlada

a

Se realiza la suma algebraica de las puntuaciones de las cinco preguntas y el asma se clasifica así en controlada (⬎19), parcialmente controlada (15 a 19) y mal controlada (⬍15).

Los GCI son los fármacos más eficaces para el asma y son el tratamiento de elección en todos los pacientes, excepto en los que tienen un asma intermitente, que deben usar exclusivamente un A␤2-A-AC a demanda. Muchos individuos están bien controlados con dosis bajas de los GCI administrados de forma continua, especialmente aquellos que tienen una enfermedad de reciente comienzo. En los pacientes que no están bien controlados con dosis bajas de GCI, la combinación de estos fármacos con un A␤2-A-AL es mejor que doblar la dosis del GCI para conseguir un mayor control y reducir el riesgo de exacerbaciones. Si con la suma de un A␤2-A-AL no se logra el control, la

primera opción debe ser la de aumentar la dosis del GCI y, como alternativa, añadir a los GCI un antileucotrieno o una teofilina. En los pacientes que no se controlan adecuadamente con un GCI en dosis altas y otro fármaco (normalmente un A␤2-A-AL), debe considerarse la posibilidad de incrementar aún más la dosis del GCI o ir sumando fármacos (antileucotrienos o teofilinas y, en último término, un GCO), pero no hay estudios que guíen sobre cuál es la mejor forma de hacerlo. Se recomienda ir probando fármacos, evaluando parámetros clínicos, funcionales y de inflamación, retirando el medicamento con el que no se ha obtenido una respuesta para probar el siguiente. La dosis del GCO debe ser la menor posible, por lo que han de utilizarse métodos de ahorro de estos fármacos. El más recomendado en los adultos consiste en usar dosis muy altas de esteroides inhalados (p. ej., 2.000 μg/día). Los inmunodepresores tienen muy escaso papel. Asimismo se están investigando en el asma grave diferentes fármacos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), pero en el momento actual no hay suficiente evidencia como para recomendar su empleo fuera de un ensayo clínico. En las personas que tienen un asma alérgica grave con sensibilización perenne a alergenos y una IgE sérica alta (entre 30 y 700 UI/mL), el omalizumab (anti-IgE) es una opción de terapéutica que debe probarse. Una vez que el asma está bien controlada debe realizarse una estrategia de bajada de fármacos hasta conseguir que se mantenga el control con la mínima medicación posible. No existen estudios que demuestren cuál es el mejor método para hacerlo. La GINA propone ajustar el tratamiento a la baja cuando se logra un buen control durante 3 meses, pero en algunos casos, por la gravedad o la falta de control previo, quizá es más prudente hacerlo tras comprobar, en dos revisiones seguidas,

18 •

que se mantiene un buen control. De esta forma se asegura mejor que la disminución de la dosis o de fármacos es posible y se evitan cambios frecuentes de tratamiento, que pueden llevar a la percepción de poca eficacia por parte del paciente. La manera de ir bajando la dosis o los medicamentos depende del escalón de tratamiento. Cuando se usan GCI solos en dosis medias o altas, ha de reducirse el 50%. Cuando el enfermo está bien controlado sólo con dosis bajas de GCI, en muchos casos puede bajarse a una sola dosis al día. Cuando el paciente está controlado con una combinación de GCI y A␤2A-AL, debe empezarse por bajar la dosis de esteroides a la mitad y, una vez con dosis bajas de esteroides, quitar el A␤2-AAL. Una alternativa a esto último es la de empezar quitando el A␤2-A-AL y mantener el GCI solo, a la misma dosis de la combinación. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que de esta forma algunos pacientes pierden el control con más facilidad. Puede suspenderse el tratamiento farmacológico si el paciente está bien controlado con las dosis más bajas de GCI y no recurren los síntomas en un año. Todas las personas con un asma deben disponer de un A␤2-A-AC como medicación de alivio para usar en función de los síntomas. Los enfermos que siguen como pauta de tratamiento el escalón 3 y que utilizan una combinación de budesonida y formoterol en el mismo dispositivo pueden usar el mismo inhalador para el mantenimiento y el alivio.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Evitar los factores desencadenantes y tratar las comorbilidades. Para que tenga éxito el tratamiento del asma a

largo plazo es importante identificar y reducir la exposición a los alergenos a los que el paciente está sensibilizado y a los irritantes que le provocan síntomas. Asimismo, deben controlarse en lo posible las comorbilidades que empeoran la enfermedad. Para la identificación de los diferentes factores desencadenantes y comorbilidades, la historia médica con preguntas dirigidas es suficiente en muchos casos. Han de valorarse los alergenos estacionales. No obstante, las pruebas para determinar la presencia de anticuerpos IgE específicos en el suero son necesarias para demostrar la sensibilización a alergenos. Debe considerarse el significado clínico de una prueba alérgica positiva en un paciente concreto, demostrando en su caso que es concurrente con la historia clínica. Existe una evidencia muy débil que demuestre que la evitación de los alergenos sirva para mejorar la morbilidad o disminuir la mortalidad en el asma. Para los alergenos de interior las intervenciones simples tienen un valor muy limitado, por lo que se recomienda una estrategia multifacética (tabla 18-6) y conjunta (ácaros, alergenos de animales, hongos y cucarachas, en los países en los que la alergia a estas últimas es un problema). La evitación de los alergenos de exterior (pólenes y esporas de hongos fundamentalmente) es todavía más difícil, por lo que se aconseja mantener las ventanas del dormitorio cerradas, sobre todo al mediodía y por la tarde (con aire acondicionado en los períodos calurosos), evitar el ejercicio en zonas con mucho polen y viajar siempre con las ventanillas del coche cerradas en estas zonas.

Asma: tratamiento en la fase estable

Tabla 18-6 Estrategia multifacética para evitar los factores desencadenantes de los ambientes interiores de las viviendas Uso de fundas antiácaros para colchones y almohadas Establecimiento de dormitorios libres de moquetas, alfombras y cortinas Retirada de juguetes de peluche de la cama Utilización de acaricidas para los muebles Buena ventilación de la habitación y el dormitorio Alejamiento de los animales domésticos. Si no es posible, al menos que no entren en el dormitorio; usar aspiradoras con filtros HEPA (recogedor de partículas de alta eficiencia) para la limpieza y lavar al animal semanalmente Empleo de un sistema de ventilación mecánica para reducir la humedad e incrementar el intercambio del aire del interior Evitación de la exposición al humo del tabaco y a otros irritantes

Debe evitarse la exposición a los irritantes que pueden causar un deterioro del asma, como el tabaco y ello no sólo no fumando, sino también no inhalando el humo del tabaco. Por el mismo motivo, tampoco deben inhalarse los humos de la cocina, los aerosoles de limpieza, la pintura reciente, los olores fuertes, etc. Cuando los niveles de contaminación ambiental sean altos, debe evitarse el ejercicio físico. En las personas con un asma persistente en las que hay una evidencia clara de relación entre los síntomas y la exposición a un alergeno al cual el paciente es sensible, puede valorarse la inmunoterapia, aunque su papel en los adultos es limitado. Debe reservarse para los enfermos monosensibilizados (fundamentalmente a ácaros, caspa de animales o pólenes), después de poner en marcha un control ambiental estricto y un tratamiento farmacológico correcto que no han consiguido controlar la enfermedad. Debe investigarse siempre la exposición a irritantes y alergenos en el lugar del trabajo. El capítulo 21 de este libro se dedica a este tema. Otros desencadenantes de crisis son algunos fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los agentes ␤-bloqueantes. Debe preguntarse a todos los asmáticos si el ácido acetilsalicílico u otros AINE les provocan síntomas. Si así fuese, ha de recomendarse su evitación y sustitución por otros analgésicos o antiinflamatorios, como el paracetamol, el dextropropoxifeno, el salsalato o el celocovib. Los ␤-bloqueantes están contraindicados en las personas con asma, incluso en forma de gotas para los ojos. En el glaucoma puede utilizarse el ␤-xolol, que se tolera mejor por ser más selectivo. Algunos alimentos y, sobre todo, los aditivos y los conservantes pueden provocar una crisis de asma. En las personas asmáticas que tienen síntomas asociados a los alimentos (p. ej., patatas procesadas, marisco, frutos secos) o a ciertas bebidas (cerveza o vino) debe recomendarse su supresión. Los sulfitos

141

142

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

utilizados como conservantes son los responsables en la mayoría de las ocasiones. Deben tratarse todas las comorbilidades que pueden influir en el control del asma, como el reflujo gastroesofágico, la obesidad, la apnea del sueño, la rinosinusitis, el síndrome de ansiedad-depresión y la broncoaspergilosis alérgica. La adherencia a las medidas de evitación es pobre, por lo que es necesario emplear estrategias para mejorar el cumplimiento. Se aconseja poner de manifiesto la relación que tienen los síntomas con los desencadenantes concretos del paciente. Para ello puede servir de refuerzo mostrarle el habón provocado por un determinado antígeno en la prueba alérgica. También es recomendable facilitar el establecimiento de todas las medidas de evitación posibles, proponer un diálogo sobre su cumplimiento y comprobar y reforzar dicho cumplimiento en todas las visitas. Establecer una relación de confianza con el paciente y desarrollar un programa educativo que incluya planes de acción por escrito. Como en cualquier otra enfermedad

crónica, las personas con asma tienen que cooperar en el tratamiento. Para poder hacerlo, tienen que tener, por un lado, los conocimientos y las habilidades necesarias y, por otra parte, una vez que saben qué hacer, han de saber cómo y cuándo hacerlo en la práctica. Para conseguir todo esto deben utilizarse estrategias conductuales, que han de partir siempre del establecimiento de una relación de confianza con los enfermos, dentro de un programa educativo en el que se transmita información y se enseñen las habilidades necesarias para cooperar en el tratamiento. Es esencial que los profesionales sanitarios conozcan los componentes básicos de una buena comunicación: relación afectuosa en los primeros momentos de la entrevista, diálogo interactivo, respeto y empatía, interés por las preocupaciones, las creencias y las expectativas del paciente, objetivos compartidos, diálogo sobre

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Cuando esté sin molestias y su PEF esté por encima de _________ L/m

las dificultades de la adherencia al tratamiento y refuerzos. La información y las habilidades básicas que debe conocer un individuo con asma se reflejan en la tabla 18-7. Los planes de acción por escrito pueden estar basados en síntomas y en medidas de flujo espiratorio máximo (PEF) o sólo en síntomas. Deben elaborarse por escrito según las necesidades de cada paciente y asociarse a un tratamiento óptimo y a revisiones regulares. Lo ideal es que tengan cuatro componentes: cuándo aumentar el tratamiento, cómo incrementarlo, por cuánto tiempo hacerlo y cuándo pedir ayuda médica. Para su puesta a punto puede usarse una tarjeta prediseñada (figura 18-1) o una hoja en

Tabla 18-7

Conocimientos y habilidades básicas para los pacientes que padecen un asma

Saber que el asma es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo, aunque no ocasione molestias en algunos momentos o períodos de tiempo Conocer la diferencia entre inflamación y broncodilatación, y entre fármacos controladores y aliviadores Reconocer los síntomas de la enfermedad Distinguir los efectos indeseables de los fármacos Usar correctamente los inhaladores Identificar los factores desencadenantes para saber cómo evitarlos Monitorizar síntomas y el flujo espiratorio máximo Reconocer los signos y síntomas de empeoramiento de la enfermedad Actuar ante un deterioro clínico para prevenir una crisis

TRATAMIENTO DE LA CRISIS LEVE Cuando tenga molestias nocturnas o al levantarse 2 o más días seguidos o el PEF esté entre _________ L/m y _________ L/m

TRATAMIENTO DE LA CRISIS MEDIA Cuando PEF esté entre:_________ L/m y _________ L/m Tome: – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Tome: ––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Cuando tenga molestias (tos, pitidos, fatiga u opresión torácica) tome: ––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –

EVITE LOS DESENCADENANTES. TOME TODOS LOS DÍAS LAS MEDICINAS

Figura 18-1

Siga así hasta que no tenga molestias y su PEF esté por encima de _________ L/m y después: –– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––– Cuando no mejore nada en 2 días, póngase en contacto con: ––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Siga así hasta llegar a un PEF por encima de _________ L/m y después: ––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ANTE CUALQUIER DUDA, LLAME A SU MÉDICO

PÓNGASE EN CONTACTO CON SU MÉDICO

Tarjeta de autotratamiento de la enfermedad asmática. PEF, flujo espiratorio máximo.

18 •

Tabla 18-8

Asma: tratamiento en la fase estable

143

Reparto de las tareas educativas entre el personal sanitario para las visitas médicas que se hacen al enfermo

Visita inicial

Comunicación

Información

Instrucción

Médico/enfermero

Enfermero

Enfermero

Establecer una relación de confianza con el paciente

Conceptos básicos sobre el asma y el tratamiento

Técnica de inhalación Automonitorización

Investigar expectativas Pactar objetivos Dialogar sobre el cumplimiento Segunda visita

Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos Dialogar sobre el cumplimiento

Reforzar la información de la visita inicial Informar sobre las medidas de evitación ambiental

Reforzar la técnica de inhalación Normas sobre cómo evitar los factores desencadenantes Interpretación de registros Plan de autotratamiento

Revisiones sucesivas

Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos Dialogar sobre el cumplimiento terapéutico y sobre las medidas de evitación ambiental

Reforzar toda la información

Revisar y reforzar la técnica de inhalación Revisar y reforzar la automonitorización y el plan de autotratamiento

blanco. Las órdenes en los puntos de acción deben individualizarse, pero suelen hacerse con valores topes del PEF. Normalmente, el primer punto de acción es aumentar la dosis de GCI (multiplicándola por cuatro). A partir de ahí debe iniciarse una pauta de GCO, establecer cuándo pedir ayuda médica y definir cuándo ir al servicio de urgencias y qué tratamiento hacer en el trayecto. Los planes de autotratamiento deben elaborarse con la participación del paciente, utilizando órdenes sencillas y señales avisadoras claras y evitando que el enfermo tenga que memorizar nada. Las tareas educativas deben repartirse entre el personal sanitario. El mayor porcentaje de ellas debe recaer en el personal de enfermería (tabla 18-8).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Organizar un seguimiento regular y no perder el contacto con el paciente. El seguimiento de los pacientes con

un asma es esencial para mantener el control de la enfermedad en el tiempo. La periodicidad de las citas ha de hacerse según las necesidades de cada individuo, recomendándose siempre que se vea al enfermo a los 15 días de una crisis y, posteriormente, cada 3 meses durante el primer año, para ir alargando las citas, en función del control de la enfermedad y de la autonomía que adquiera cada paciente. En cada visita debe medirse el control de la enfermedad, ajustarse el tratamiento dependiendo de ese control y revisar y reforzar la información y las habilidades necesarias, estableciendo siempre un diálogo sobre el cumplimiento terapéutico.

Estudiar, siguiendo un protocolo, a los pacientes que no se controlan con el escalón terapéutico más alto Se trata de los enfermos que no se controlan con un GCI en dosis altas y un A␤2-A-AL. Cuando el control no es óptimo a

pesar del tratamiento y antes de aumentar la dosis o el número de fármacos, debe comprobarse la certeza del diagnóstico de asma, la eventual coexistencia de otra enfermedad que sea responsable de los síntomas del paciente, la presencia de factores desencadenantes o de comorbilidades y el cumplimiento terapéutico. Para ello debe hacerse un protocolo de estudio, como el que propone la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) para el asma de control difícil (véase el capítulo 20 en este libro). BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004;59:94-9. 2. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention Actualizada en diciembre de 2008. Disponible en http://www.ginasthma.org. 3. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hébert J, Bousquet J et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60:309-16. 4. López Viña A, Agüero Balbín R, Aller Álvarez JL, Bazús González T, Cosio BG, de Diego Damiá A et al. Guidelines for the diagnosis and management of difficult-to-control asthma. Arch Bronconeumol 2005;41:513-23. 5. Morgan W J, Crain EF, Gruchalla RS, O’Connor GT, Kattan M, Evans R et al. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med 2004;351:1068-80. 6. Partridge M R, Hill SR. Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and selfmanagement. Eur Respir J 2000;16:333-48.

144

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

7. Pauwels R A, Löfdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O’Byrne P, Barnes PJ, Ullman A et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997;337:1405-11. 8. Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clarà P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA et al. Guía española para el manejo del asma (GEMA). Arch Bronconeumol 2003;39 (Supl 5):1-42.

9. Rabe K F, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368: 744-53. 10. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med 1999;107:363-70.

19 Agudización del asma JOSÉ BELDA RAMÍREZ

INTRODUCCIÓN. CONCEPTO DE AGUDIZACIÓN ASMÁTICA La agudización del asma bronquial es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en cualquier servicio de urgencias médicas, debido a la elevada prevalencia de esta enfermedad en la población general. Su correcto manejo es una habilidad necesaria en la formación básica de los médicos generales e imprescindible en la de algunas especialidades. En las últimas décadas las constantes mejoras en los fármacos antiasmáticos disponibles, el mejor control crónico y, también, la mejor evaluación de la gravedad de las crisis han permitido reducir de forma drástica las agudizaciones más graves. Actualmente parece que las agudizaciones de riesgo vital son excepcionales y el denominado «status asmaticus» es una curiosidad de los libros clásicos difícil de observar hoy en día. A pesar de ello, diferentes estudios constatan que en muchos casos el manejo de las crisis de asma no es el idóneo, que el uso de los medidores de flujo máximo para evaluar su gravedad y progresión es escaso, y que persiste una mortalidad residual potencialmente evitable. Por todo ello, tratar adecuadamente una crisis de asma es muy importante y no sólo una cuestión académica, científica o ética para los profesionales que atienden a estos pacientes. Esta importancia se relaciona con dos aspectos que no conviene olvidar. Por una parte, el asma aguda mal tratada puede tener una elevada morbimortalidad, que se reduciría drásticamente con un tratamiento adecuado. Por otro lado, la agudización asmática tiene un enorme impacto sobre el sistema sanitario. Todo esto justifica la gran cantidad de trabajos y guías clínicas sobre las agudizaciones de asma que muestra la bibliografía, tanto para reducir su incidencia en la población asmática como para establecer unas pautas de manejo que aseguren la mejor y más rápida recuperación posible. Muchas de estas guías y planes no están, sin embargo, basados en los resultados de estudios previos, sino en la opinión de expertos, con las limitaciones que tal hecho conlleva. Por tanto, aunque la atención a las agudizaciones ha mejorado mucho, persisten algunas preguntas de gran importancia práctica: ¿deben tratarse igual todas las agudizaciones?, ¿se dispone de alguna herramienta que indique el factor desencadenante y que perfi le el tratamiento?, ¿cuál © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

es la dosis ideal de broncodilatadores?, ¿y la de corticoesteroides?, ¿tienen algún papel los corticoesteroides inhalados? Las respuestas a estas preguntas no se conocen en la actualidad, pero algunos estudios van aportando datos que las facilitarán en un futuro próximo. El asma bronquial es una enfermedad crónica de historia natural y evolución muy variables, pero que, en la mayoría de pacientes, cursa de forma paroxística. Esto significa que la enfermedad alterna períodos de relativa o total ausencia de síntomas con brotes clínicos en los que estos sí se manifiestan. A su vez, estos brotes son muy variables en intensidad y duración. Por tanto, en una enfermedad tan paroxística y cambiante como la que se está describiendo no parece fácil identificar las llamadas agudizaciones, exacerbaciones o crisis de asma. En realidad, no existe una defi nición objetiva y ampliamente aceptada para identificar una agudización de asma. El concepto, sin embargo, se conoce ampliamente por todos los clínicos. Así, la agudización de asma puede describirse como un período de la enfermedad en el que los síntomas o las alteraciones funcionales o biológicas empeoran de forma manifiesta en un plazo de tiempo corto (horas o días). Conviene diferenciar claramente la agudización del asma de otras situaciones de la enfermedad que también cursan con síntomas, como el asma no controlada o el asma grave. Por tanto, no se incluyen en la definición de asma agudizada los brotes de la enfermedad que evolucionan de forma continua ni la situación en la que el empeoramiento no es progresivo o cursa en un período largo de tiempo (semanas o meses). Esta situación se conoce como asma no controlada. Obviamente, tampoco se consideran agudizaciones del asma los síntomas casi continuos que se observan en las formas más graves de la enfermedad, por muy graves o invalidantes que sean. En realidad, la diferencia es sutil. El asma no controlada implica que los mecanismos patogénicos de la enfermedad están activos. Según la intensidad de esta activación aparecen los diferentes niveles de gravedad. La activación afecta a algunos o a todos los aspectos del asma: síntomas, obstrucción bronquial, hiperrespuesta, infl amación y remodelado. Además, en la agudización del asma estos mecanismos están activos, pero la diferencia fundamental con el asma no controlada consiste en el deterioro rápido y progresivo clínicofuncional-biológico, que puede conducir a un desenlace fatal si no se trata a tiempo. Así, el asma no controlada, aun en los

145

146

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

casos graves, no parece progresar y no conduce necesariamente a una crisis de asma. Ambos tipos de brotes de la enfermedad, progresivos (agudización) o no progresivos (asma no controlada), aparecen como consecuencia de un desencadenante que inicia o acelera los mecanismos patogénicos que provocan los síntomas. Estos desencadenantes son muy diversos y en ellos se incluyen las infecciones del tracto respiratorio, los alergenos, la rinitis o sinusitis crónica, el reflujo gastroesofágico, la exposición a ciertos fármacos (p. ej., los antiinflamatorios no esteroideos o AINE), los irritantes fisicoquímicos, la suspensión o alteración del tratamiento habitual o, incluso, los factores psicosociales. Curiosamente, la acción de uno de estos desencadenantes en un paciente asmático no conduce necesariamente ni siempre a una crisis de asma. Por ejemplo, un desencadenante típico y muy frecuente de brotes de la enfermedad son las infecciones víricas por Rhinovirus. Sin embargo, el motivo por el cual una infección por Rhinovirus lleva en algunas ocasiones a un simple descontrol no progresivo de la enfermedad y, en otras, a una crisis de asma se desconoce totalmente. Aunque la explicación no es clara, parecería que el Rhinovirus activase en ciertas ocasiones un mecanismo patogénico que conduciría a la crisis de asma y que no se activaría en las situaciones de descontrol asmático.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS AGUDIZACIONES ASMÁTICAS El conocimiento actual de los mecanismos patogénicos que desencadenan las agudizaciones proviene básicamente de estudios experimentales realizados sobre modelos animales de asma. Estos estudios facilitaron la infraestructura básica de los conocimientos actuales, aunque fue imprescindible comprobar estos hallazgos sobre modelos de agudización de asma efectuados en seres humanos, ya que parece ser que la especie humana es la única que padece asma bronquial. Probablemente, el modelo más utilizado en la bibliografía es el de la broncoprovocación con desencadenantes comunes, como alergenos o virus, induciendo crisis leves o moderadas. En este modelo se podrían encuadrar los trabajos realizados con broncoprovocaciones locales, ya sean lobulares o segmentarias. Un segundo modelo consiste en inducir una crisis de asma en individuos asmáticos estables a través de la suspensión, más o menos gradual, del tratamiento antiinflamatorio. El tercer modelo es el de la observación directa de las crisis espontáneas de asma. Éste, aunque es el más realista, se utiliza poco debido a las dificultades que se asocian con el manejo de los pacientes agudos, a los que no es fácil realizarles pruebas en los servicios de urgencias. Además, es imposible programar el estudio de las crisis y controlar los desencadenantes (intensidad, tiempo de inicio, tipo, etc.). Finalmente, tampoco pueden estandarizárseles los tratamientos. Los resultados de estos trabajos son muy complejos y no es el objetivo de este capítulo profundizar en la fi siopatología del

asma, que puede consultarse en otras revisiones y en otras partes de esta obra. Brevemente, parece ser que los mecanismos infl amatorios que conducen a una crisis asmática son tremendamente similares a los descritos en la infl amación crónica que caracteriza a la enfermedad. El desencadenante de la crisis induciría una respuesta infl amatoria predominantemente eosinofílica o neutrofílica, que iniciaría, agravaría o aceleraría la ya existente, induciendo un infiltrado bronquial inflamatorio y liberando gran cantidad de mediadores. Estos mediadores estimularían las células inflamatorias, las epiteliales y las endoteliales, la musculatura lisa bronquial y las glándulas mucosas o sus terminales nerviosos, que producirían la obstrucción bronquial, el edema y la hipersecreción. Estas alteraciones conducirían a una progresión de la obstrucción facilitando el atrapamiento aéreo, la hiperinflación dinámica y el deterioro del cociente entre la ventilación y la perfusión pulmonares, lo que modificaría el intercambio gaseoso pulmonar. Todo ello sería la causa de los síntomas del paciente. La diferencia obvia con la fase crónica de la enfermedad, desde un punto de vista fi siopatológico, es la intensidad de la respuesta, tanto en la mecánica pulmonar como en la reacción inflamatoria. Así, se ha comprobado que existe una intensa activación inflamatoria durante las crisis, con niveles de marcadores muy superiores a los de la fase crónica. Adicionalmente, para algunos autores, el tipo de respuesta inflamatoria estaría en relación directa con su desencadenante. La evolución temporal o cinética de los mecanismos patogénicos que acontecen en las agudizaciones del asma se ha descrito detalladamente en varios trabajos. El estímulo o desencadenante inicial produciría una respuesta infl amatoria que puede ser fácilmente detectable, en la sangre o el esputo, hasta 3 semanas antes de iniciarse las alteraciones clínico-funcionales. Los síntomas, a su vez, suelen preceder hasta en 1 semana a la obstrucción bronquial, excepto en los sujetos con una mala percepción de sus síntomas. Esto puede resultar útil para identificar a los pacientes que se deterioran al serles retirado el tratamiento esteroideo antes de entrar en crisis.

CLASIFICACIÓN DE LAS AGUDIZACIONES ASMÁTICAS. DECISIÓN DE INGRESO El manejo actual del asma aguda no es empírico, sino que se basa en la fisiopatología de la enfermedad. La evolución del tratamiento de las crisis asmáticas durante las últimas décadas es un fiel reflejo de ello. Así, hasta los años noventa la piedra angular del tratamiento se refería a la obstrucción bronquial, considerada la causa principal de la morbimortalidad de la enfermedad. Esto justificó que la medida de la obstrucción y la broncodilatación dominasen durante muchos años el tratamiento del asma aguda. Conocer las alteraciones de la mecánica ventilatoria, como consecuencia de la obstrucción bronquial, y sus efectos sobre el intercambio gaseoso fue imprescindible

19 •

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

para adaptar adecuadamente la oxigenoterapia y la ventilación mecánica en los casos más graves. Posteriormente, al incluirse el concepto de infl amación bronquial, se añadieron los glucocorticoesteroides como imprescindibles para el control de las agudizaciones. Aunque los beneficios que aporta el tratamiento esteroideo en éstas están bien establecidos, el teórico tiempo de latencia necesario para ejercer su acción antiinflamatoria hizo que su efecto fuera visto con cierto escepticismo, al menos durante las primeras horas de la crisis. Esto ha motivado la búsqueda de fármacos antiinflamatorios potencialmente más rápidos, como los antagonistas de los leucotrienos o los corticoesteroides inhalados. Sin embargo, su papel en la fase aguda continúa siendo incierto. Por otra parte, la medida de la inflamación durante la fase aguda no fue posible, en general, hasta la aparición del esputo inducido por suero salino hipertónico. Este método ha demostrado ser útil y seguro en el paciente agudo. Su principal atractivo consiste en identificar la inflamación predominante, indicando el posible origen de la exacerbación en atención a las células infl amatorias implicadas: eosinofílica, neutrofílica, mixta o normal. Esto presumiblemente permitiría dirigir mejor el tratamiento. Sin embargo, su aplicación en la práctica diaria no parece posible mientras no se demuestre un adecuado balance coste-beneficio. Curiosamente, otros mecanismos patogénicos claramente implicados en las agudizaciones del asma, como la hipersecreción o el edema, se han estudiado muy poco y las guías actuales no mencionan una acción terapéutica directa sobre ellos. Dado que el tratamiento de la crisis va a depender de su gravedad es necesaria una valoración adecuada de la misma. Lo ideal sería que ésta se basara en datos objetivos estrechamente relacionados con la morbimortalidad de las crisis de asma: la obstrucción bronquial y el intercambio gaseoso. La anamnesis, por su parte, ayuda a identificar los posibles factores desencadenantes que pueden requerir un tratamiento específico (neumonías, sinusitis, administración de AINE, etc.) y a valorar la situación previa al tratamiento y la gravedad del asma del paciente antes de la crisis. La exploración física es imprescindible para orientar el diagnóstico o confirmarlo e identificar los síntomas o signos relacionados con un peor pronóstico. El primer paso en la evaluación de cualquier agudización de asma es constatar la presencia o ausencia de los signos clínicos relacionados con un peor pronóstico. Estos signos son los siguientes:

la ventilación mecánica y su traslado a una unidad de cuidados intensivos. Si no presenta ninguno de ellos, es importante establecer la gravedad de la agudización; para ello, las guías actuales aconsejan medir la obstrucción bronquial. Por tanto, en las agudizaciones del asma es imprescindible realizar una adecuada anamnesis y una buena exploración física, seguidas siempre que sea posible —y lo es si el paciente no muestra signos de gravedad extrema— de una espirometría o, mucho más barato y sencillo, una determinación del flujo espiratorio máximo (PEF). En la práctica habitual, no medir el PEF en un paciente consciente en el que se sospecha un asma debería ser tan impensable como no medir la temperatura en un paciente con sospecha de fiebre. Desgraciadamente la realidad no es así por múltiples razones (¿o son excusas?). A continuación, según la sospecha etiológica (factor desencadenante) y la gravedad de la crisis asmática podría estar indicado realizar lo siguiente: Q

Q

Q

Q Q Q Q Q Q

Alteración del nivel de conciencia. Incapacidad para acabar las frases o palabras. Frecuencia cardíaca y respiratoria elevadas. Cianosis y sudoración. Uso de la musculatura respiratoria accesoria. Tiraje intercostal. Incoordinación respiratoria toracoabdominal.

Si el paciente tiene varios de estos síntomas, se trata de una emergencia médica y debe valorarse la intubación orotraqueal,

Hemograma y bioquímica sérica. Excepto la medición de la eosinofilia, que puede ser de alguna utilidad en el asma, las demás determinaciones tienen en los asmáticos las mismas indicaciones que en la población general. En general, sólo están justificadas en los casos graves o cuando hay antecedentes patológicos de interés. Radiografía de tórax. De muy escaso interés en el asma, sólo está indicada ante la sospecha de una neumonía o para realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de disnea o de sibilantes. Gasometría arterial. Los estudios clásicos establecen experimentalmente que sólo a partir de una obstrucción bronquial superior al 50% del valor teórico comienza a verse afectado de forma significativa y lineal el intercambio gaseoso. Por tanto, la gasometría arterial únicamente está indicada en las crisis graves o ante la sospecha de otras complicaciones (neumonía). En la actualidad, la alta disponibilidad de la pulsioximetría permite su aplicación a prácticamente todos los pacientes con disnea, evitando en muchos casos gasometrías innecesarias.

En atención a la valoración antes descrita las agudizaciones del asma pueden clasificarse según su intensidad en los siguientes tipos: Q

Q

Agudización del asma

Q

Q

Agudización leve de asma: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 ) o PEF mayores del 70% del valor teórico o mejor registro del paciente o de 300 L/min. Agudización moderada de asma: FEV1 o PEF entre el 50% y el 70% del valor teórico o mejor registro del paciente o de 150-300 L/min. Agudización grave de asma: FEV1 o PEF menores del 50% del valor teórico o mejor registro del paciente o de 150 L/min.

Esta clasificación permite establecer, de forma objetiva, el tratamiento necesario para una determinada gravedad y obje-

147

148

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

tivar, además, la respuesta al tratamiento en valoraciones sucesivas. De este modo, se pueden fijar criterios objetivos y seguros para indicar el ingreso hospitalario o remitir al enfermo a control ambulatorio (tabla 19-1). Los criterios de ingreso hospitalario deben establecerse después del tratamiento inicial. Aunque no hay consenso sobre el tiempo que hay que esperar para revaluar definitivamente a un paciente, parece razonable hacerlo a la hora y, en caso de duda, tras 4-6 horas de iniciado el tratamiento. Éste parece, según la experiencia del autor, un tiempo adecuado. Los criterios de ingreso que se han relacionado con un riesgo elevado de recidiva son los siguientes, según la «Guía española para el manejo del asma» (GEMA) del 2003: Q Q Q Q

Signos de riesgo vital a pesar del tratamiento recibido. Persistencia de una obstrucción al flujo aéreo superior al 50%. Escasa respuesta clínica. Factores de riesgo para un asma de riesgo vital: exacerbaciones recientes o múltiples en el último año, ingresos previos en una unidad de cuidados intensivos, uso de corticoesteroides orales previos a la crisis, duración de los síntomas más de 2 semanas o menos de 2 horas y problemas psicosociales.

Tabla 19-1

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA El tratamiento propuesto a continuación se basa en la última revisión de la «Global initiative for asthma» (GINA) de 2007 (figura 19-1). Se trata de un tratamiento escalonado, que debe utilizarse según la valoración de la gravedad de la agudización que se establezca. Se aconseja emplear los fármacos descritos a continuación conjuntamente para acelerar la resolución de la crisis.

Oxígeno El objetivo de la oxigenoterapia es mantener una saturación arterial del oxígeno por encima del 90% o 92%. Aunque el oxígeno puede administrarse por cánulas nasales en los pacientes inestables, es recomendable utilizar mascarillas de tipo Venturi con el flujo mínimo que consiga la saturación indicada. No se aconsejan los denominados «altos flujos de oxígeno» (FiO2 o fracción inspirada de oxígeno mayor del 35%), ya que pueden inducir hipercapnia, sobre todo en los pacientes con una obstrucción más grave. Agonistas ␤2-adrenérgicos inhalados de acción rápida Un broncodilatador de acción rápida, como los agentes ␤2-adrenérgicos de acción corta (salbutamol o terbutalina), es

Clasificación de la gravedad de las exacerbaciones asmáticas según la guía GINA del 2007 Parada respiratoria inminente

Leve

Moderada

Grave

Disnea

Al caminar

Al hablar

En reposo

Habla

Párrafos

Frases

Palabras

Estado de conciencia

Puede estar agitado

Habitualmente agitado

Habitualmente agitado

Frecuencia respiratoria

Incrementada

Incrementada

A menudo ⬎30 respir/min

Músculos accesorios y retracción supraesternal

Raro

Frecuente

Frecuente

Movimiento toracoabdominal paradójico

Sibilancias

Moderadas y teleespiratorias

Fuertes

Fuertes

Ausencia

Frecuencia cardíaca

⬍100 latidos/min

100-120 latidos/min

⬎120 latidos/min

Bradicardia

Pulso paradójico

Ausente ⬍10 mm Hg

Posible 10-20 mm Hg

Probable ⬎25 mm Hg

Su ausencia sugiere fatiga muscular respiratoria

PEF posbroncodilatador inicial (% del predicho o mejor valor individual)

⬎80%

60%-80%

⬍60% ⬍100 L/min lenta respuesta

PaO2 (respirando aire ambiente) y/o PaCO2

Normal ⬍45 mm Hg

⬎60 mm Hg ⬍45 mm Hg

⬍60 mm Hg ⬎45 mm Hg

Saturación de oxígeno

⬎95%

91%-95%

⬍90%

Somnoliento o confuso

La presencia de varios parámetros, no necesariamente todos, indica la gravedad de la crisis. GINA, Global initiative for asthma; PaCO2, presión arterial de anhídrido carbónico; PaO2, presión arterial de oxígeno; PEF, pico máximo de flujo espiratorio .

19 •

Agudización del asma

Valoración inicial Anamnesis, examen físico (auscultación, uso de los músculos accesorios, frecuencias respiratoria y cardíaca, PEF o FEV1, saturación de oxígeno o gasometría arterial si se sospecha una gravedad extrema)

Tratamiento inicial 1. Oxígeno para conseguir una saturación de oxígeno mayor del 90% 2. Administrar un agonista ␤2-adrenérgico de corta duración continuamente durante 1 hora 3. Glucocorticoesteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata o si el paciente tomó recientemente glucocorticoesteroides orales, o si el episodio presenta signos de gravedad 4. El tratamiento con sedantes está contraindicado en una exacerbación

Valoración después de la primera hora Examen físico, PEF, saturación de oxígeno u otras pruebas si fuera necesario

Criterio de episodio moderado

Criterio de episodio grave

• PEF 60%-80% del predicho o mejor valor personal • Examen físico: síntomas moderados, uso de la musculatura accesoria

• Historia de factores de riesgo para asma de riesgo vital • PEF ⬍60% del predicho o mejor valor personal • Examen físico: síntomas graves en reposo, retracción supraclavicular o intercostal

Tratamiento

Tratamiento

• Oxígeno • Agonistas ␤2-adrenérgicos inhalados y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos • Glucocorticoesteroides orales • Continuar el tratamiento durante 1-3 horas, siempre que haya mejora

• Oxígeno • Agonistas ␤2-adrenérgicos inhalados y anticolinérgico inhalado • Glucocorticoesteroides orales • Magnesio endovenoso

Revalorar pasadas 1-2 horas

Buena respuesta entre 1-2 horas • Mejora mantenida al menos 1 hora después del último tratamiento • PEF ⬎70% • Examen físico normal • Saturación de oxigeno ⬎90%

Respuesta incompleta entre 1-2 horas

Respuesta pobre entre 1-2 horas

• Presencia de factores de riesgo de asma de riesgo vital • PEF ⬎60% • Examen físico: persisten los signos de asma • Saturación de oxigeno sin mejoría

• Presencia de factores de riesgo de asma de riesgo vital • PEF ⬍30% • PaCO2 ⬍45 mm Hg • PaO2 ⬍60 mm Hg

Ingreso hospitalario u observación • Oxígeno • Agonistas ␤2-adrenérgicos inhalados y anticolinérgico inhalado • Magnesio intravenoso • Monitorizar el PEF, la saturación de oxígeno y el pulso

Mejoría: criterios para el alta

Ingreso en una unidad de cuidados intensivos

• Oxígeno • Agonistas ␤2-adrenérgicos inhalados y anticolinérgico inhalado • Glucocorticoesteroides intravenosos • Considerar un agonista ␤2-adrenérgico intravenoso • Considerar una teofilina intravenosa • Posible intubación y ventilación mecánica

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• PEF ⬎70% • Mantener la medicación oral y la inhalada

Tratamiento domiciliario • Continuar con agonistas ␤2-adrenérgicos inhalados • Considerar, en la mayoría, los glucocorticoesteroides orales • Considerar añadir una combinación inhalada • Educación del paciente • Tomar bien los fármacos • Revisar el plan de acción • Citar para una próxima revisión

Revalorar a intervalos Pobre respuesta (ver arriba) • Ingreso en una unidad de cuidados intensivos

Mejoría (ver opuesto)

Respuesta incompleta (ver arriba) • Considerar el ingreso en una unidad de cuidados intensivos si no hay mejora en 6-12 horas

Figura 19-1 Tratamiento de las agudizaciones asmáticas en urgencias según la guía GINA de 2007. FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; GINA, Global initiative for asthma; PaCO2, presión arterial de anhídrido carbónico; PaO2, presión arterial de oxígeno; PEF, pico máximo de flujo espiratorio.

149

150

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

el fármaco de primera elección. La vía de administración debe ser la inhalatoria. La vía oral, la intramuscular o la endovenosa no tienen ventajas sobre la inhalatoria y sí una mayor incidencia de efectos secundarios, por lo que deben reservarse para situaciones graves. Los cartuchos presurizados son la forma de presentación más habitual en el ambiente ambulatorio. Facilitan una dosis de salbutamol de 0,1 mg/inhalación o de terbutalina de 0,25 mg/inhalación. Se aconseja una dosis que oscile entre 4 y 10 inhalaciones, preferiblemente con una cámara espaciadora, que se puede repetir cada 10 minutos hasta que haya respuesta o hasta un máximo de 1 hora. En el medio hospitalario de nuestro país se ha popularizado extraordinariamente el uso de la nebulización con mascarillas turbojet tipo Hudson, utilizando como fuente propulsora el oxígeno (si no hay contraindicación para ello) o el aire comprimido. La dosis empleada suele ser 1 mL (5 mg) de salbutamol disuelto en 3 mL de suero fisiológico, que resulta ideal para la mayoría de las mascarillas disponibles en el mercado. Para una óptima nebulización con estas mascarillas hay que recordar que el fabricante indica el volumen mínimo necesario y el flujo recomendado para facilitar una nebulización lo más homogénea posible. A pesar de su popularidad, la nebulización no ofrece ventaja alguna respecto a los cartuchos presurizados. Por el contrario conviene recordar que una nebulización equivale a ¡50 inhalaciones del cartucho!, que suele contener un total de 100. Se debe tener en cuenta que esta medicación tiene efectos cardiovasculares, que pueden ser relevantes en los pacientes de riesgo. Por ello no debe mantenerse el tratamiento agudo recomendado en la mayoría de guías más allá de las primeras 24 o 48 horas del ingreso hospitalario. En este sentido, la última revisión de la guía GINA recuerda que los agonistas ␤2-adrenérgicos de acción rápida deben administrarse a intervalos regulares (evidencia A). Los estudios sobre la nebulización intermitente o continua de un agonista ␤2-adrenérgico de acción corta en el asma aguda da resultados confl ictivos. En una revisión sistemática de seis estudios no se encontraron diferencias significativas en el efecto broncodilatador o en las admisiones hospitalarias entre los dos tratamientos. Un abordaje razonable al tratamiento inhalado en las exacerbaciones debe ser, por tanto, el uso continuo del tratamiento, seguido de un tratamiento intermitente o a demanda en los pacientes hospitalizados. De gran interés práctico son algunas conclusiones extraídas de los estudios dosis-respuesta realizados con los agonistas ␤2-adrenérgicos de corta duración. En concreto, se pueden citar las siguientes: Q

Q

Q

El uso de dosis de albuterol o salbutamol superiores a 7,5-10 mg invierten el índice terapéutico. La ausencia de respuesta al salbutamol suele ser un motivo de alarma que indica mal pronóstico o la presencia de complicaciones. Las crisis de mayor duración responden menos a los broncodilatadores y hay que tener paciencia.

Aunque la mayoría de los agonistas ␤2-adrenérgicos de acción rápida tienen un efecto de corta duración, el broncodilatador de acción larga formoterol, que tiene un efecto de inicio rápido y duradero, ha demostrado ser igualmente efectivo sin aumentar los efectos colaterales, aunque es considerablemente más caro. La importancia de este hallazgo estriba en que proporciona soporte y garantiza el uso de la combinación del formoterol con la budesonida de manera temprana en las exacerbaciones del asma.

Adrenalina o epinefrina Puede estar indicada una inyección subcutánea o intramuscular de epinefrina (adrenalina) para el tratamiento inmediato de una anafilaxis o un angioedema, pero no se indica rutinariamente durante las exacerbaciones del asma. Broncodilatadores adicionales Una combinación de un agonista ␤2-adrenérgico con un anticolinérgico (bromuro de ipratropio) puede producir una mejor broncodilatación que cualquiera de estos medicamentos por sí solo (evidencia B). El anticolinérgico debe administrarse antes de considerar las metilxantinas. El tratamiento con la combinación de un agonista ␤2 con un anticolinérgico se asocia con menores tasas de hospitalización (evidencia A) y una mayor mejoría en el PEF y el FEV1 (evidencia B). Teofilina Debido a la eficacia y a la seguridad relativa de los agonistas ␤2-adrenérgicos de acción rápida, las metilxantinas tienen un papel mínimo en el tratamiento del asma aguda. Su uso se asocia a efectos secundarios graves y potencialmente fatales, particularmente en los pacientes con un tratamiento largo con teofilina de acción prolongada. Además, su efecto broncodilatador es menor que el de los agonistas ␤2-adrenérgicos. Aunque son posibles otros efectos no broncodilatadores, su relevancia aún no está clara. Glucocorticoesteroides sistémicos Los glucocorticoesteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y deben utilizarse en todas las agudizaciones, excepto en las más leves (evidencia A), especialmente si: Q

Q Q

Q

La dosis inicial inhalada del tratamiento con un agonista ␤2-adrenérgico de acción rápida falla. Se quiere alcanzar una mejoría estable. La exacerbación se desarrolla aun cuando el paciente tomaba ya glucocorticoesteroides orales. Las exacerbaciones anteriores requirieron glucocorticoesteroides orales.

Los glucocorticoesteroides orales son generalmente tan eficaces como los endovenosos. Se prefieren porque la vía oral es menos invasiva y menos costosa. Si aparecen vómitos poco después de la administración del glucocorticoesteroide

19 •

oral, debe darse nuevamente la dosis equivalente por vía endovenosa. En los pacientes dados de alta de un servicio de urgencias, la administración intramuscular puede ser útil, especialmente si hay preocupación por la posible adherencia al glucocorticoesteroide oral. Los glucocorticoesteroides orales requieren por lo menos 4 horas para producir una mejora clínica. La dosis diaria de los glucocorticoesteroides sistémicos es equivalente a 60-80 mg de metilprednisolona, como dosis única, o de hidrocortisona (300-400 mg), en dosis divididas —ambas son adecuadas para los pacientes hospitalizados—, o de 30 mg de prednisona, 40 mg de metilprednisolona o 200 mg de hidrocortisona —probablemente adecuada para la mayoría de los casos (evidencia B)—. Una pauta corta de 7 días en los adultos es tan efectiva como una pauta larga de 14 o 21 días.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Glucocorticoesteroides inhalados Los glucocorticoesteroides inhalados son eficaces como parte del tratamiento de las exacerbaciones del asma. En un estudio, la combinación de dosis altas de un glucocorticoesteroide inhalado y de salbutamol en el asma aguda proporcionó mayor broncodilatación que el salbutamol solo (evidencia B). Y esto supuso mayor ventaja que agregar un glucocorticoesteroide sistémico en todas las variables, incluidas las hospitalizaciones, especialmente en los pacientes con las crisis más graves. Los glucocorticoesteroides inhalados pueden ser tan eficaces como los orales en la prevención de las recaídas. Los pacientes dados de alta de urgencias con prednisona y budesonida inhalada tienen un índice más bajo de recaídas que aquellos tratados con prednisona solamente (evidencia B). El costo es un factor significativo en el uso de los glucocorticoesteroides inhalados a altas dosis. Se requieren más estudios para documentar sus beneficios potenciales, especialmente la relación entre el costo y la efectividad en el asma aguda. Magnesio El sulfato de magnesio intravenoso (habitualmente en una sola infusión de 2 g en 20 minutos) no se recomienda para el uso rutinario en las exacerbaciones del asma, pero puede ayudar a reducir las tasas de admisión hospitalaria en ciertos pacientes, incluidos los adultos con un FEV1 entre el 25% y el 30% del valor predicho en el momento de presentarse y que no responden al tratamiento inicial (evidencia A). El salbutamol nebulizado administrado con sulfato de magnesio isotónico provee mayores beneficios que si se aplica en una solución salina normal. Terapia con helio y oxígeno Una encuesta sistemática de estudios que han evaluado el efecto de una combinación de helio y oxígeno, en comparación con el oxígeno solo, sugiere que no está indicada rutinariamente. Puede considerarse para los pacientes que no responden a la terapia habitual.

Agudización del asma

Modificadores de los leucotrienos Hay pocos datos para sugerir que los modificadores de los leucotrienos tienen algún papel en el asma aguda. Sedación La sedación debe prohibirse estrictamente durante las exacerbaciones del asma por el efecto depresor respiratorio de los ansiolíticos y de los medicamentos hipnóticos. Se ha evidenciado la existencia de una asociación entre el uso de estos medicamentos y las muertes evitables por asma. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, Fitzgerald M et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008;31: 143-78. 2. Bellido Casado J, Plaza V, Bardagí S, Cosano J, López Viña A, Martínez Moragón E et al. ¿Está reduciéndose la incidencia de asma de riesgo vital en España? Arch Bronconeumol 2006;42: 522-5. 3. Braman SS. The global burden of asthma. Chest 2006;130 (Suppl 1):4S-12S. 4. Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus nebulizers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD000052. 5. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A et al. Uncontrolled oxygen administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000;117:728-33. 6. De Diego A. Manejo de la agudización asmática. En: Asma. Ramírez Prieto ML, García Río F, Blas R, Villasante C, eds. Madrid: Sanitaria 2000. 2008;23-31. 7. Holgate ST. Pathogenesis of asthma. Clin Exp Allergy 2008;38:872-97. 8. Krishnan V, Diette GB, Rand CS, Bilderback AL, Merriman B, Hansel NN, Krishnan JA. Mortality in patients hospitalized for asthma exacerbations in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:633-8. 9. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2000;2. 10. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta-2 agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;4. 11. Plaza V, Álvarez FJ, Casán P, Cobos N, López A, Llauger MA et al. Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol 2003;39 (Suppl 5):1-42. 12. Rodrigo GJ. Comparison of inhaled fluticasone with intravenous hydrocortisone in the treatment of adult acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1231-6. 13. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous vs intermittent beta-agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis. Chest 2002;122:160-5. 14. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med 1999;107:363-70. 15. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest 2003;123:891-6. 16. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA. Magnesium sulphate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

151

152

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

17. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2000;2. 18. Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, Skobeloff E, Chen Y, Bonuccelli CM et al. Zafi rlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest 2004;126:1480-9.

19. Strauss L, Hejal R, Galan G, Dixon L, McFadden ER. Observations on the effects of aerosolized albuterol in acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:454-8. 20. Sykes A, Seemungal T. Recent advances in exacerbations of asthma. Thorax 2008;63:758-60.

20 Asma en situaciones especiales VICENTE PLAZA MORAL

ASMA EN LA INFANCIA Prevalencia La prevalencia del asma en la edad infantil, como en la adulta, oscila ampliamente según el área geográfica considerada; no obstante, tiende a ser superior. Es más prevalente en los países económicamente desarrollados, sobre todo en los anglosajones, que en los no desarrollados. Aunque ha aumentado de forma notable en los últimos 30 años, especialmente en las áreas industrializadas, algunas observaciones recientes constatan un estancamiento del mencionado incremento. A diferencia de los países centroeuropeos y anglosajones, la prevalencia del asma infantil en España es relativamente baja. El International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC) efectuado en España confi rmó que el 9% de los niños de 13 a 14 años y el 10% de los de 6 a 7 años habían padecido síntomas compatibles con un asma durante el año previo a la encuesta. Definición y fenotipos No existe una definición precisa de la enfermedad. Si bien la definición de asma en la edad infantil no difiere, lógicamente, de la del adulto, en el ámbito pediátrico posiblemente resulte aún más difícil. Diversos procesos diferentes del asma, como por ejemplo la bronquiolitis vírica, afectan con frecuencia a los lactantes y los niños. Por tanto, y bajo una perspectiva pragmática, el Third international pediatric consensus statement on the management of childhood asthma la definió por «la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente, en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes». En la actualidad se reconocen tres fenotipos (con pronóstico, causas y características clínico-funcionales diferentes) del niño con sibilantes: Q

Q

Sibilancias precoces transitorias: 40% a 60% de todos los casos, sin alergia, tienden a desaparecer a los 3 años y sin hiperrespuesta bronquial. Sibilancias persistentes no atópicas: 20% de todos los casos, relacionadas con el virus respiratorio sincitial, sin alergia acompañante, con hiperrespuesta bronquial que acostumbra a desaparecer después y que suelen remitir a los 13 años.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Q

Sibilancias atópicas: 20% de todos los casos, con alergia e hiperrespuesta bronquial, más frecuentes en los varones y que suelen persistir a los 13 años.

Los niños con sibilancias recurrentes frecuentes antes de los 3 años y con al menos, uno de los criterios mayores o dos de los tres menores indicados a continuación tienen una mayor probabilidad de padecer un asma persistente atópica en la edad adulta. Criterios mayores. Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres y diagnóstico médico de eccema atópico. Criterios menores.

Presencia de una rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2 o 3 años), sibilancias no relacionadas con resfriados y eosinofilia.

Diagnóstico Síntomas. Los síntomas del asma, aunque característicos, no son exclusivos de la enfermedad. En el lactante, la elevada frecuencia de sibilancias puede llevar a una sobreestimación de su diagnóstico. Por tanto, la historia clínica debe orientarse a descartar otras enfermedades, recoger la intensidad y frecuencia de los síntomas, identificar los desencadenantes y valorar la enfermedad alérgica global (rinitis, eccema, etc.). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las sibilancias y la tos crónica (frecuentemente nocturna), así como la disnea y la opresión torácica con el esfuerzo físico. Función pulmonar. La forma de presentación clínica, junto con la demostración de una obstrucción reversible al flujo aéreo, constituyen la base en la que se sustenta el diagnóstico del asma. Para ello la espirometría forzada con prueba broncodilatadora es la exploración de elección. Los niños mayores de 5 años —colaboradores— suelen estar suficientemente capacitados como para efectuar apropiadamente las maniobras espiratorias. Esta prueba permite objetivar la obstrucción al flujo aéreo y su reversibilidad. Al igual que para los adultos, se acepta como criterio de reversibilidad un incremento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) mayor o igual al 12% tras la inhalación de un broncodilatador (capítulo 17). El estudio de la hiperrespuesta bronquial en el niño se efectúa mediante una prueba de ejercicio, una prueba

153

154

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

de provocación con suero salino hipertónico o una prueba de metacolina. En los niños no colaboradores y en los menores de 5 años deben utilizarse otras exploraciones, como la pletismografía corporal, la oscilometría por impulsos o la medida de las resistencias por oclusión o por compresión toracoabdominal. No se recomienda la utilización de medidores portátiles del pico flujo espiratorio (PEF) para el diagnóstico funcional de asma.

de este control es prevenir la exacerbación o crisis de asma. Se precisa una evaluación periódica del paciente para determinar el grado de control. En el niño se ha de utilizar el cuestionario de «Control del asma en niños» (CAN), que consta de nueve preguntas que se puntúan de 0 a 4 (máximo 36, mínimo 0). El tratamiento de mantenimiento consta de tres apartados, que se describen a continuación. Tratamiento farmacológico. Los fármacos a emplear, pre-

Inflamación bronquial.

El recuento de eosinófilos en el esputo (3%) y la medición del óxido nítrico exhalado (25 ppb) pueden ayudar a establecer el diagnóstico de forma complementaria.

Alergia. La exploración ideal es la prueba epicutánea (prueba del prick), por su bajo coste, simplicidad, rapidez de realización, alta sensibilidad y seguridad. En ocasiones especiales o cuando hay dudas diagnósticas puede utilizarse la medición de la inmunoglobulina E (IgE) específica (RAST, inmunoCAP) o la intradermorreacción. No obstante, todas estas exploraciones sólo constatan una sensibilización alérgica y no guardan relación con la intensidad de los síntomas asmáticos.

Clasificación clínica En el ámbito pediátrico la clasificación clínica de la enfermedad establece cuatro niveles de asma: episódica ocasional, episódica frecuente, persistente moderada y persistente grave. La tabla 20-1 recoge los criterios utilizados para establecer cada uno de ellos. Tratamiento de mantenimiento El objetivo del tratamiento es alcanzar el adecuado control de la enfermedad. Uno de los criterios, sin duda el más relevante,

Tabla 20-1

ventivos y de alivio, no difieren de los que habitualmente se usan en el tratamiento del asma del adulto, tal y como se expone en el capítulo 18 de la presente obra. No obstante, e independientemente de la menor dosis de fármaco que los niños precisan, existen otras diferencias, fundamentalmente en la indicación de alguno de los fármacos a prescribir. La tabla 20-2 recoge, en función de la clasificación clínica del asma del niño, el tratamiento farmacológico de mantenimiento. Los fármacos se administran con arreglo al nivel de control y la gravedad de la enfermedad, empleando para ello el menor número de medicamentos y de dosis posible para conseguir y mantener un buen control. Dada la naturaleza infl amatoria de la enfermedad, los glucocorticoesteroides inhalados en dosis bajas son el tratamiento inicial de elección en la mayoría de los niños afectados. En todos los niveles han de añadirse, a demanda del propio paciente, un agonista 2-adrenérgico de corta duración (salbutamol, terbutalina) como medicación de alivio (o rescate). El tratamiento de los niños menores de 3 años difiere del expuesto básicamente en que no emplea agonistas 2-adrenérgicos de larga duración ni omalizumab. Educación.

Es similar a la expuesta en el capítulo 18 para los adultos, pero en este caso debe incluir obligatoriamente a los padres o tutores del niño.

Clasificación del asma según su gravedad clínica en el niño Exacerbaciones

Síntomas con el ejercicio

Función pulmonar

Episódica ocasional

Infrecuentes 1 cada 4 a 6 semanas

Sibilancias leves ocasionales tras un ejercicio intenso

FEV1 80 % Variabilidad del PEF 20%

Episódica frecuente

Frecuentes 1 cada 4 a 6 semanas

Sibilancias 1 vez a la semana tras un ejercicio moderado

FEV1 80 % Variabilidad del PEF 20% Prueba de ejercicio positiva

Persistente moderada

Frecuentes. Síntomas frecuentes e intercrisis que afectan a la actividad normal diaria y al sueño

Sibilancias 1 vez a la semana tras un ejercicio mínimo

FEV1 70%-80% Variabilidad del PEF 20%-30%

Persistente grave

Frecuentes. Síntomas continuos Ritmo de actividad habitual y sueño muy alterados

Sibilancias frecuentes ante un esfuerzo mínimo

FEV1 70% Variabilidad del PEF 30%

FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo. Adaptado de Plaza Moral et al, 2003.

20

Tabla 20-2

Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el asma del niño según la gravedad clínica

Episódica ocasional

Agonista 2-adrenérgico de corta duracióna inhalado (a demanda)

Episódica frecuente

Glucocorticoesteroide inhaladob (200 μg/día). A considerar, en algunos casos, cambiar por un antagonista de los receptores de los leucotrienosc

Persistente moderada

Glucocorticoesteroide inhaladob (200-400 μg/día) A considerar: en algunos casos añadir un agonista 2-adrenérgico de larga duraciónd o un antagonista de los receptores de los leucotrienosc (para disminuir la cantidad de glucocorticoesteroides inhalados)

Persistente grave

Glucocorticoesteroide inhaladob (400-800 μg/día) junto con un agonista 2-adrenérgico de larga duraciónd inhalado A considerar en algunos casos añadir: un antagonista de los receptores de los leucotrienosc (si no hay respuesta al tratamiento anterior y para disminuir la cantidad de glucocorticoesteroides inhalados) o una teofilina de liberación retardada (si no hay respuesta al tratamiento anterior) Añadir un glucocorticoesteroide orale (10 mg/día), si el control clínico es insuficiente, valorando el balance riesgo-beneficio. Omalizumab en el caso de un asma grave alérgica mal controlada

En todos los niveles ha de añadirse, como medicación de alivio administrada a demanda, un agonista 2-adrenérgico de corta duración. a Salbutamol, terbutalina. b Budesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida). c Montelukast, zafirlukast. d Salmeterol, formoterol. e Prednisona, metil-prednisolona, deflazacort. Adaptado de Plaza Moral et al, 2003, y de Castillo Laita et al, 2007.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Inmunoterapia. Podría estar indicada en pacientes bien

seleccionados, con sensibilización a un solo alergeno (de preferencia pólenes), con rinitis y asma episódica frecuente o persistente moderada y con una pobre respuesta al tratamiento convencional.

Valoración y tratamiento de la exacerbación La exacerbación del asma constituye una urgencia prioritaria, que se debe reconocer, evaluar y tratar adecuadamente. Cualquier niño con asma, aunque sea leve, es susceptible de padecer una exacerbación grave, que puede desencadenarse por diversos agentes, como son los cambios atmosféricos, las infecciones, la exposición a neumoalergenos o irritantes, etc. No obstante, la gran mayoría de las exacerbaciones en los

•

Asma en situaciones especiales

niños se deben a infecciones virales, fundamentalmente causadas por Rhinovirus. Ante una agudización, en primer lugar ha de efectuarse una valoración objetiva de su intensidad, lo que tiene como objeto adaptar, de forma individualizada, la pauta terapéutica e identificar a los pacientes con mayor riesgo. Dicha valoración debe realizarse en dos tiempos: al inicio (evaluación estática) y tras el tratamiento (evaluación dinámica) (figura 20-1). La valoración objetiva del grado de obstrucción debe efectuarse mediante una espirometría (FEV1) o, en su defecto, con un medidor del flujo espiratorio máximo (PEF). Los valores inferiores al 50% del óptimo o del mejor valor personal identifican las exacerbaciones graves. En los pocos casos en los que no se pueda medir la función pulmonar se podría utilizar otra valoración clínica cuantificada (Pulmonary score), tal y como recoge la tabla 20-3. El objetivo del tratamiento es preservar la vida del niño y revertir la exacerbación lo más rápidamente posible, mediante el descenso de las resistencias de las vías aéreas y la mejora del intercambio de gases. El tratamiento debe iniciarse de forma inmediata; debe incluir bajas concentraciones de oxígeno, dosis múltiples de broncodilatadores inhalados de acción rápida y glucocorticoesteroides sistémicos. El manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación en el niño no difiere sustancialmente de la del adulto; lógicamente, el uso de las mediciones de la función pulmonar depende de su edad y las dosis de los fármacos han de ajustarse a su tamaño. En función de la intensidad o gravedad de la agudización asmática se proponen actuaciones terapéuticas diferenciadas, tal y como recoge la figura 20-1.

GESTACIÓN Y ASMA Se estima que, en la actualidad, la prevalencia del asma en la mujer gestante oscila entre el 3% y el 8%, lo cual supone un aumento del 3% respecto a la década anterior. Históricamente se consideraba que el asma ocasionaba complicaciones en un tercio de las embarazadas, otro tercio mejoraba y otro tercio permanecía estable. Sin embargo, revisiones sistemáticas de la literatura y un metaanálisis reciente, que sólo incluyó estudios con grupo control, contemplan otras cifras.

Efectos del embarazo sobre el asma Hasta un 20% de las asmáticas embarazadas sufre exacerbaciones de la enfermedad y un 6% precisa un ingreso hospitalario por una exacerbación grave. Dichas cifras empeoran en las pacientes con un asma persistente grave, en las que hasta un 50% de las mismas puede sufrir una exacerbación. Las agudizaciones aparecen con mayor frecuencia en la parte fi nal del segundo trimestre. Los desencadenantes más frecuentes son los virus; su aparición se correlaciona con un bajo cumplimiento o adherencia al tratamiento corticoesteroideo inhalado de mantenimiento.

155

156

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Crisis leve SaO2  95% PEF o FEV1  80%

Salbutamol IDM 2-4 puls /20min  hora o Salbutamol IDM 2 puls /10min  hora

Tratamiento I

Evaluación I

Evaluación del nivel de gravedad (estática) (Anamnesis, exploración física, FEV1 o PEF, SaO2 y otros datos según la indicación)

Parada cardiorrespiratoria inminente

Crisis moderada o grave SaO2  92-95% o PEF o FEV1  60%-80% Oxígeno 1-3 L/min si SaO2  92% Salbutamol + ipratropio IDM 2-4 puls/20 min o Salbutamol NEB 0,15 mg/kg/dosis (máximo 5 mg dosis)/20 min o terbutalina NEB 5 mg + ipratropio NEB (250 μg) en  5 años y 500 μg en  5 años de edad Hidrocortisona IV (4 mg/kg/6 h) o metilprednisolona IV (1-2 mg/kg/6 h) o prednisona VO 1 mg/kg

Hospitalización (ver indicaciones más abajo)

Evaluación de la respuesta al tratamiento (dinámica) Evaluación II

(FEV1 o PEF, SaO2 y clínica cada 30-60 min)

Buena respuesta (1-2 h) FEV1 o PEF  60% o SaO2  95% y clínicamente estable

Mala respuesta (1-2 h) FEV1 o PEF  60% o SaO2  95% y clínicamente estable

Hospitalización

Decisión y tratamiento II

Alta Salbutamol 2 pulsaciones/4 h a demanda, Prednisona VO 1-2 mg/kg (máximo 60 mg/día Plan de acción escrito Concertar una cita de control Revisar el tratamiento con glucocorticoides inhalados Verificar la técnica inhalatoria

Oxígeno 1-3 L/min si SaO2  92% Salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,5 mg NEB/4-6 h Hidrocortisona IV (4 mg/kg/6 h) o metilprednisolona IV (1-2 mg/kg/6 h, máximo 60 mg/día) Considerar salbutamol IV bolos 15 μg/kg o en infusión 1-2 μg/kg/min (200 μg/ml solución) en UCI Considerar la posibilidad del magnesio IV

Figura 20-1 Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del niño. FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IDM, inhalador de dosis medida; INH, vía inhalada; IV, vía intravenosa; NEB, vía nebulizada; PEF, flujo espiratorio máximo; puls, pulsaciones; SaO2, saturación arterial de oxígeno; SC, vía subcutánea; UCI, unidad de cuidados intensivos; VO, vía oral. Tomado de Rodrigo et al, 2008.

Tabla 20-3

Valoración clínica de la exacerbación asmática en el niño (Pulmonary score) Frecuencia respiratoria

Puntuación

6 años

6 años

Sibilantes

Uso de la musculatura respiratoria accesoria

0

30

20

No

No

1

31-45

21-35

Final de la espiración

Incremento leve

2

46-60

36-50

Toda la espiración

Aumentado

3

60

50

Inspiración/espiración

Máximo esfuerzo (sin estetoscopio)

Exacerbación leve

0-3

SaO2

94%

Exacerbación moderada

4-6

SaO2

91%-94%

Exacerbación grave

7-9

SaO2

91%

Puntuación de 0 a 3 en cada apartado

SaO2, saturación arterial de oxígeno.

20

Los resultados de algunos estudios recientes sugieren que las asmáticas embarazadas, en las que el feto es de sexo femenino, padecen un deterioro de su condición asmática, con un mayor número de exacerbaciones y de hospitalizaciones por la enfermedad durante el período gestacional. Se considera que las pacientes cuyo asma previo empeora en los primeros días de la menstruación también experimentan un peor control del asma durante el embarazo. La rinitis asociada al asma puede agravarse en las embarazadas al superponerse a la rinitis vasomotora que en ocasiones acompaña al embarazo.

Efectos del asma sobre el embarazo Las exacerbaciones graves se relacionan con un aumento de la morbilidad fetal, por hipoxemia, ocasionando una mayor incidencia de niños con bajo peso al nacer. Por el contrario, no se han constatado en las revisiones recientes asociaciones significativas entre las agudizaciones y el parto prematuro o la preeclampsia, como se adujo en el pasado. Pueden observarse efectos derivados del tratamiento —como malformaciones congénitas (paladar hendido) y menor tamaño del feto— por el uso de esteroides por vía oral.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tratamiento farmacológico del asma durante el embarazo Tratamiento de mantenimiento. Un mal control del asma materno conlleva un mayor riesgo para el feto que los posibles efectos teratógenos de los medicamentos habitualmente empleados para el tratamiento del asma. Por tanto, los fármacos usados en el asma de la gestante deben ser los normalmente utilizados en la terapia del asma de cualquier otra mujer en el mismo estadio de gravedad. La tabla 20-4 muestra los fármacos comúnmente recomendados. Un estudio realizado en 2.014 recién nacidos, cuyas madres fueron tratadas con budesonida durante el período de gestación, no constató una mayor incidencia de teratogénesis (3,8%) en comparación con la de la población general (3,5%). No existe evidencia de teratogenicidad inducida por los agonistas 2-adrenérgicos de acción prolongada inhalados (formoterol y salmeterol). Sin embargo, no hay experiencia suficiente para determinar la seguridad de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos durante el embarazo. Tratamiento de la exacerbación. Los fármacos a emplear en el tratamiento de la agudización asmática durante el embarazo tampoco difieren sustancialmente de los usados en el tratamiento habitual de la exacerbación asmática en las mujeres no gestantes. No obstante, es conveniente administrar oxígeno de forma precoz y siempre que la saturación de la hemoglobina sea igual o inferior al 92%, para prevenir la hipoxia fetal. Debe evitarse la adrenalina, por sus efectos secundarios al inducir una vasoconstricción uterina. En su lugar se podrían utilizar los agonistas 2-adrenérgicos de acción rápida (salbutamol o terbutalina), administrados por

Tabla 20-4

•

Asma en situaciones especiales

Tratamiento de mantenimiento del asma durante el embarazo

Tratamiento preventivo Indicación progresiva de fármacos si no se alcanza un control adecuado: Cromonas o nedocromil sódico inhalados Glucocorticoesteroide inhalado (budesonida, beclometasona) Glucocorticoesteroide inhalado (budesonida, beclometasona) en dosis bajas junto con un agonista 2-adrenérgico de acción prolongada inhalado (formoterol y salmeterol) Glucocorticoesteroide inhalado (budesonida, beclometasona) en dosis altas junto con un agonista 2-adrenérgico de acción prolongada inhalado (formoterol y salmeterol) Añadir un glucocorticoesteroide oral (prednisona), ajustando la dosis a la mínima necesaria para mantener el control Tratamiento sintomático Agonista 2-adrenérgico inhalado (salbutamol, terbutalina). Se puede considerar una teofilina oral (no en el primer trimestre de gestación) Glucocorticoesteroides orales, ciclo corto de 30-40 mg al día de prednisona Si se precisa un antibiótico, considerar amoxicilina, cefalosporinas o macrólidos. Evitar las tetraciclinas, el cotrimoxazol y las quinolonas Si se precisa un antihistamínico es preferible la vía tópica. Ketotifeno, cromonas o beclometasona por vía tópica son alternativas. Se desaconseja utilizar descongestionantes nasales Si se precisa un antitusígeno, no utilizar codeína, considerar el dextrometorfán

vía subcutánea. La tabla 20-5 recoge la pauta terapéutica habitualmente recomendada.

ASMA DE CONTROL DIFÍCIL Definición La guía internacional (Global initiative for asthma o GINA) y la nacional para el diagnóstico y tratamiento del asma («Guía española para el manejo del asma» o GEMA) establecen que el asma está bien controlada cuando no existen síntomas propios de la enfermedad, exacerbaciones, necesidad de la medicación de alivio, ni restricciones de la actividad física diaria, cuando la función pulmonar es correcta y cuando el tratamiento se tolera bien. En contraposición, el asma mal controlada es la que cursa con alguno de los anteriores supuestos. Se desconocen las causas por las que algunos pacientes padecen este asma de mayor agresividad. El término asma refractaria al tratamiento o, mejor dicho, asma de control difícil (ACD) engloba, según la reciente normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), a todos aquellos pacientes con un asma cuya enfermedad se caracteriza por ser especialmente agresiva

157

158

SECCIÓN III

Tabla 20-5

Enfermedades de las vías aéreas

Tratamiento de la exacerbación asmática durante el embarazo

Agonista 2-adrenérgico de acción rápida (salbutamol, terbutalina) inhalado, mediante cámara o nebulización, en las dosis habituales Metilprednisolona endovenosa Teofilina endovenosa, en el caso de una pobre respuesta al tratamiento anterior Si no recibía antes: 5 mg/kg, en 20-30 minutos Dosis de mantenimiento: 0,5 mg/kg/hora controlando la respuesta, los efectos secundarios y los niveles séricos Agonista 2-adrenérgico de acción rápida (salbutamol, terbutalina) subcutáneo, en el caso de una exacerbación con riesgo vital inminente Oxígeno si la saturación de oxígeno respirando aire ambiente es 92%

y que está poco o mal controlada, a pesar de seguir una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínico. No existen datos fiables que constaten su prevalencia dentro de la población asmática, pero se estima que oscila alrededor del 3% o 4% de los casos.

Anatomía patológica No existe un hallazgo característico anatomopatológico que identifique al ACD. Las biopsias bronquiales efectuadas en estos enfermos muestran un conjunto heterogéneo de diferentes lesiones, por ejemplo: extensión de la típica infl amación asmática por linfocitos TH2 (infl amación eosinofílica); infl amación neutrofílica; cambios estructurales irreversibles, hipertrofi a de las células musculares y obstrucción crónica del flujo aéreo, sin evidencia de infl amación; infi ltrados mastocitarios; remodelado; infl amación distal bronquiolar y alveolar; y, en ocasiones, un conjunto mixto de varios de los anteriores hallazgos. En función de estos últimos se ha propuesto recientemente una clasificación del ACD (tabla 20-6). Diagnóstico La valoración inicial de un paciente en el que se sospecha un ACD tiene como objetivo confirmar que padece un asma y que no existen otros factores asociados o enfermedades agravantes que pudiesen contribuir al supuesto mal control. Estas enfermedades y factores se pueden agrupar en los siguientes apartados: Q

Causas ajenas a la enfermedad: pobre o ausente adhesión al tratamiento, deficiente técnica de inhalación, exposición mantenida a alergenos, diagnóstico erróneo de asma o presencia de «pseudoasmas» (disfunción de las cuerdas vocales, tumores laringotraqueales, cuerpo extraño inhalado, traqueomalacia, malformaciones, etc.), etc.

Tabla 20-6

Clasificación histopatológica del asma de control difícil

Inflamación eosinofílica resistente Mediada por linfocitos resistentes Alteración del factor de transcripción Incremento del receptor glucocorticoesteroideo  Descenso de la deacetilación de las histonas Mediada por eosinófilos resistentes Síndrome hipereosinofílico Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos Otros tipos de inflamación Neutrofílica (tipo bronquiolitis) Específica de pequeñas vías aéreas Sin inflamación Cambios estructurales

Q

Otras enfermedades concomitantes: bronquiectasias, síndrome de ansiedad-hiperventilación, hipertiroidismo, tabaquismo, reflujo gastroesofágico.

El diagnóstico final de un ACD ha de establecerse cuando se cumplan los dos criterios mayores o bien uno de los anteriores junto con dos de los criterios menores que se muestran en la tabla 20-7. Diversos estudios han mostrado la eficacia de

Tabla 20-7

Criterios para el establecimiento del diagnóstico de un asma de control difícil o asma refractaria al tratamiento (según la normativa de la SEPAR)*

Criterios mayores Empleo de glucocorticoesteroides orales continuos o durante más de 6 meses en el último año Empleo continuo de glucocorticoesteroides inhalados en dosis elevadas (budesonida o equivalente 1.200 μg/día o fluticasona 880 μg/día), junto con otro fármaco antiasmático, habitualmente un agonista 2-adrenérgico de acción prolongada Criterios menores Necesidad diaria de un agonista 2-adrenérgico (de acción corta) de alivio o rescate FEV1  80% del valor teórico o variabilidad del PEF  20% Una o más visitas a urgencias en el año previo Tres o más ciclos de esteroides orales en el año previo Episodio de asma de riesgo vital previo Rápido deterioro de la función pulmonar *El diagnóstico se establece cuando, tras haber descartado un falso asma de control difícil, se constatan los dos criterios mayores o uno de estos junto con dos de los menores que muestra la tabla. FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo; SEPAR, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

20

CONSULTA NEUMOLOGÍA HOSPITALARIA

CONSULTA AMBULATORIA

la correcta valoración diagnóstica del ACD mediante protocolos secuenciales sistematizados. La figura 20-2 muestra la aproximación diagnóstica en tres niveles de actuación secuencial, en función de la complejidad y la agresividad de las exploraciones complementarias a practicar, basada en parte en

•

Asma en situaciones especiales

el esquema propuesto en la GEMA. Estos tres niveles se adecuan a una propuesta terapéutica específica para cada uno de ellos (figura 20-3). La aproximación diagnóstica del nivel I debería efectuarse en el ámbito básico de la atención sanitaria y la de los niveles II y III en el especializado del hospital.

Nivel I (objetivos): confirmar el ACD, optimizar el tratamiento, descartar un falso ACD • Anamnesis exhaustiva y específica en el asma, exploración física, rinoscopia • Espirometría con prueba broncodilatadora, control de la variabilidad del PEF en el domicilio del enfermo • Otras exploraciones: radiografía de tórax y prick-test de los alergenos prevalentes • Educación (adhesión al tratamiento, técnica de inhalación) y tratamiento farmacológico adecuado

Nivel II (objetivos): confirmar el ACD, descartar otras neumopatías, exploraciones no agresivas • Función pulmonar: volúmenes pulmonares, factor de transferencia, broncoprovocación con metacolina • Estudio de la inflamación de la vía aérea: óxido nitrico en el aire exhalado, recuento de células inflamatorias en el esputo • Análisis de sangre: eosinófilos, inmunoglobina E total, precipitinas séricas frente a Aspergillus, anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo, cortisol (si hay corticodependencia), hormonas tiroideas (si hay síntomas de hipertiroidismo) • Tomografía computarizada torácica, test del sudor (si se sospecha una fibrosis quística) Nivel III (objetivos): descartar «pseudoasmas», exploraciones agresivas • Laringoscopia y valoración otorrinolaringológica (disfunción de las cuerdas vocales) • Broncoscopia (malformaciones, tumores, cuerpo extraño aspirado, traqueomalacia) • pH-metría esofágica de 24 horas (reflujo gastroesofágico) • Valoración psiquiátrica (si hay ansiedad)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 20-2 Manejo diagnóstico de los pacientes con un asma de control difícil (ACD) o asma refractaria al tratamiento, en tres niveles de actuación, en función de la complejidad y la agresividad de las exploraciones complementarias a practicar. PEF, flujo espiratorio máximo. Basado en parte en Plaza Moral et al, 2003.

AA2-CD inhalados

Esteroides inhalados

AA2-LD inhalados

ARLT VO

Nivel III

a demanda

1.600 μg/día

S = 50-100 μg/día F = 9-36 μg/día

M = 10 mg/día Z = 20 mg/12 h

Nivel II

a demanda

1.600 μg/día

S = 50-100 μg/día F = 9-36 μg/día

M = 10 mg/día Z = 20 mg/12 h

Nivel I

a demanda

1.000-600 μg/día

S = 50-100 μg/día F = 9-36 μg/día

M = 10 mg/día Z = 20 mg/12 h

Omalizumab SC

Esteroides VO añadir si el control es insuficiente, ajustado a la mínima dosis

AA2-CD, agonista 2-adrenérgico de corta duración (salbutamol o terbutalina). AA2-LD, agonista 2-adrenérgico de larga duración (S, salmeterol; F, folmoterol). ARLT, antagonista de los receptores de los leucotrienios (M, montelukast; Z, zafirlukast). Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis). Esteroides orales: prednisona, metilprednisona, deflazacor.

Figura 20-3 Tratamiento farmacológico del asma de control difícil o asma refractaria al tratamiento en tres niveles de actuación. Estos niveles se adecuan a los mostrados en la figura 20-2 referente al manejo diagnóstico de estos enfermos. Adaptado de Plaza Moral et al, 2003.

159

160

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Fenotipos del asma de control difícil Recientes estudios multicéntricos que han analizado grandes muestras de pacientes con un ACD, evaluando y correlacionando variables clínicas, funcionales e inflamatorias, han permitido establecer algunos fenotipos del ACD que permiten especular con patogenias diferentes. Entre ellos están los dos siguientes: Q

Q

Asma de inicio precoz. Más frecuente en los pacientes atópicos, con dermatitis, con antecedentes familiares de asma, con eosinofilia en sangre y con mayor cantidad de leucotrienos en orina. Asma eosinofílica. Con mayor cantidad de síntomas asmáticos, peor función pulmonar, mayor producción de derivados de la lipooxigenasa y del factor de transformación del crecimiento 2 (TGF-2), y con mayor grosor de la membrana basal.

Tratamiento Educación. Ésta no se diferencia, en cuanto a contenidos, de la habitualmente recomendada para el resto de la población asmática, aunque en estos casos debe realizarse de forma rigurosa, individualizada y perseverante. En los pacientes con una hipersensibilidad demostrada a neumoalergenos han de extremarse las medidas de evitación. Debe animarse al paciente a abandonar el tabaquismo; en caso de fracaso, ha de proporcionársele la ayuda necesaria. Asimismo, deben establecerse los planes de autocontrol y autotratamiento, basados en síntomas y en la medición del flujo espiratorio máximo (PEF). Han de establecerse planes de emergencia para el caso de presentarse una crisis. Estos planes deben ser sencillos en su elaboración y han de transmitirse al paciente de forma oral y por escrito. Farmacológico.

Los pacientes afectados deben recibir un tratamiento con corticoesteroides inhalados a dosis elevadas (budesonida o beclometasona 1.200 μg/día, fluticasona 750 μg/día), agonistas 2-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol o formoterol) y agonistas 2-adrenérgicos de acción corta como medicación de alivio o rescate (salbutamol o terbutalina). La figura 20-3 recoge el tratamiento recomendado del ACD en tres niveles, que se adecuan a los tres niveles de aproximación diagnóstica de la figura 20-2. En los pacientes con un ACD alérgico ha de considerarse el tratamiento con

omalizumab (molécula con capacidad para bloquear la IgE) por vía subcutánea. En los pacientes en tratamiento continuo con esteroides orales deben incluirse medidas preventivas de la osteoporosis. Se desaconseja el empleo de inmunomoduladores, pues el escaso beneficio terapéutico que aportan los hasta hoy disponibles es frecuentemente a costa de graves efectos secundarios. Posiblemente en el futuro se disponga de fármacos biológicos con capacidad específica para inhibir o bloquear alguna molécula inflamatoria. Entre estos, los agentes anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF), como el etanercept, podrían considerarse en el tratamiento del ACD neutrofílico mediado por TNF. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. American Thoracic Society. Current understanding, recommendations, and unanswered questions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2341-51. 2. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J et al. Consenso sobre el asma en pediatría. An Pediatr (Barc) 2007; 67:253-73. 3. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report. 2006. http://www.ginasthma.com. 4. Holgate S, Polosa R. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults. Lancet 2006;368:780-93. 5. López Viña A, Agüero Balbín R, Aller Álvarez JL, Bazús González T, de Diego Damiá A, García Cosío FB et al. Normativa SEPAR para el asma de control difícil. Arch Bronconeumol 2005; 41:513-23. 6. Murphy VE, Clifton VL , Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76. 7. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115:31-3. 8. Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clarà P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA, Quintano Jiménez JA. Guía española para el manejo del asma (GEMA). Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):1-42. 9. Rodrigo G, Plaza V, Bardagí S, de Diego A, Castro J, Liñán S et al. Guía ALAT-SEPAR ALERTA. América Latina y España: recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática. Plaza V, Rodrigo G, eds. Barcelona: Ediciones Mayo. 2008. 10. Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:149-60.

21 Asma ocupacional XAVIER MUÑOZ GALL y FERRAN MORELL BROTAD

En la figura 21-1 se resumen los distintos tipos de asma relacionados con el trabajo. En el caso del AO, según el mecanismo patogénico, puede distinguirse entre una AO inmunológica y una AO no inmunológica o irritativa. El AO inmunológica o por hipersensibilidad requiere un tiempo para que se produzca la sensibilización al agente causal y, por tanto, existe un período de latencia entre la exposición y la aparición de los síntomas. Puede deberse a agentes de alto peso molecular, en cuyo caso habitualmente suele estar implicado un mecanismo de tipo inmunoglobulina E (IgE), o por agentes de bajo peso molecular, en cuyo caso el mecanismo inmunológico mediador no suele estar bien definido. El AO no inmunológica hace referencia a aquellos pacientes en los que el asma se induce por sustancias irritantes. Se distinguen dos tipos, el denominado síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas o RADS (acrónimo del inglés reactive airway dysfunction syndrome) y el AO causada por la exposición repetida a bajas dosis de irritantes o LDIIA (acrónimo del inglés low dose irritant induced asthma). Algunos auto-

INTRODUCCIÓN La inhalación de diferentes agentes en el lugar de trabajo puede ser causa de un asma o empeorar un asma ya existente. La primera situación, en la que la inhalación de un agente en el lugar de trabajo es directamente responsable de que un individuo padezca un asma, es lo que se conoce como asma ocupacional (AO). La segunda situación, en la que la inhalación de un agente en el lugar de trabajo conlleva un empeoramiento de un asma ya existente, se conoce como asma agravada por el trabajo (AAT). En este contexto, y dado que en determinadas situaciones puede resultar difícil diferenciar ambas entidades, cada vez se usa más el término «asma relacionada con el trabajo» o WRA (acrónimo del inglés work related asthma) para referirse a ambas entidades. Sin embargo, como se discute a lo largo del capítulo, es importante su distinción, ya que el tratamiento, el pronóstico y las implicaciones, tanto médicas como sociales, que se derivan de estas distintas situaciones pueden ser muy diferentes.

Asma relacionada con el trabajo

Asma ocupacional

Asma agravada por el trabajo

Asma ocupacional inmunológica

Asma ocupacional no inmunológica o irritativa

IgE dependiente No IgE dependiente

1. Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS) 2. Asma ocupacional por exposición a bajas dosis de irritantes (LDIIA) 3. Asma ocupacional por exposición a picos puntuales de altas dosis de irritantes (HDIIA)

Figura 21-1

Tipos de asma relacionados con el trabajo. IgE, inmunoglobulina E.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

161

162

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

res también incluyen la posibilidad de que la exposición frecuente a picos puntuales de altas dosis de irritantes pueda acabar desencadenado, a la larga, un asma bronquial. Esta situación, conocida como HDIIA (acrónimo del inglés high dose irritant induced asthma), todavía hoy no está bien demostrada. El WRA debe diferenciarse de los denominados síndromes asmatiformes o asthma like disorders. También debe establecerse el diagnóstico diferencial con otras entidades que a veces pueden confundirse con un asma, como son las neumonitis por hipersensibilidad, las bronquiolitis, el síndrome de sensibilización química múltiple, la bronquitis industrial, la bronquitis eosinofílica y la disfunción de las cuerdas vocales.

ASMA OCUPACIONAL El AO es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en los países industrializados, su diagnóstico puede implicar importantes consecuencias, tanto clínicas como médico-legales, para el paciente. A pesar de este hecho, no existe en la actualidad un consenso internacional sobre cómo debe conceptuarse esta entidad. Todas las definiciones incluyen el hecho de que el agente causal debe ser específico del lugar de trabajo. Inicialmente también se exigía que dicho agente desarrollara un asma por un mecanismo de sensibilización. Sin embargo, la evidencia de sensibilización sólo se constata en un escaso número de pacientes y, hoy en día, se sabe que diferentes agentes pueden causar un asma sin que exista sensibilización algu-

na. Diversas guías, entre ellas la de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), han propuesto definir el AO como «una enfermedad caracterizada por una obstrucción variable de la vía aérea o por una hiperrespuesta bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente laboral concreto y no a estímulos externos al lugar de trabajo». Actualmente, en la mayoría de las guías se incluye el concepto de inflamación en la definición del asma bronquial. En este sentido, recientemente se ha modificado la definición de AO, incluyendo dicho concepto y, así, podría catalogarse el asma ocupacional como una enfermedad caracterizada por una obstrucción variable de la vía aérea o por una hiperrespuesta bronquial o por una inflamación bronquial debidas a causas y condiciones atribuibles a un ambiente laboral concreto y no a estímulos externos al lugar de trabajo. Se calcula que el AO puede llegar a afectar hasta a 20 de cada 100.000 habitantes y se estima que puede representar entre el 9% y el 15% de todos los pacientes con un asma bronquial. Recientemente se ha podido establecer que, hasta en el 25% de los casos de debut de asma en el adulto, el origen puede ser la ocupación. Hasta la actualidad se han descrito más de 400 agentes causantes de AO. En la tabla 21-1 se detallan los más frecuentemente implicados a partir de diferentes registros de declaración voluntaria realizados en distintos países y regiones. Las diferencias entre los distintas registros probablemente se deben a las distintas definiciones de AO, a las variadas poblaciones estudiadas y a la propia declaración voluntaria del registro. Esto condiciona que sea difícil generalizar

Tabla 21-1 Agentes principalmente implicados en el origen del asma ocupacional según los registros de distintos países o regiones SWORD Reino Unido, 1997

PROPULSE Québec, 1993

ONAP Francia, 1999

9

11,5

20,3

7,5

2,6

14

17,1

14,1

15,5

7,2

Látex

3

6,6

7,2

6,9

—

Aldehídos

4

—

5,9

2,3

—

Persulfatos

1

—

5,8

12,1

—

Maderas

6

10,8

3,7

8

3,9

Enzimas

1

—

2,8

—

Animales de laboratorio

4

1,1

4

1,2

0,9

4

—

0,8

—

8,8

—

16,7

8,5

—

8,6

0,3

Harina Isocianatos

Colofonio

—

6,6 –

Soldaduras

4

6,3

Otros agentes químicos

7

3,1

Productos de limpieza

1

—

MOR Cataluña, 2002

Datos expresados en porcentajes sobre el total. Se indican los agentes cuya frecuencia etiológica individual es mayor del 1%.

FROD Finlandia, 1998

—

21

cuál es el agente principalmente implicado en la génesis de un AO, aunque la mayoría de los autores está de acuerdo en que probablemente se trata de los isocianatos. También es difícil establecer la prevalencia del AO en función del agente causal. En este sentido, se calcula que pueden desarrollar esta enfermedad del 2% al 10% de los trabajadores expuestos a isocianatos, el 10% de los expuestos a cedro rojo, del 4% al 12% de los individuos que trabajan con animales de laboratorio, el 7% de los panaderos y del 1% al 7% de los expuestos al látex. Probablemente esta variabilidad depende de si los datos provienen de un estudio epidemiológico o clínico, ya que en los estudios epidemiológicos, basados en su mayoría en cuestionarios, se utilizan preguntas en general poco discriminativas. La incidencia y prevalencia del AO causada por sustancias irritantes también se desconoce, aunque estudios recientes han constatado que quizás representa entre el 11% y el 15% de todos los casos de WRA.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Asma ocupacional inmunológica El diagnóstico del AO inmunológica se basa en el del asma bronquial y en el hecho de poder relacionar el asma con la ocupación. Para ello es fundamental la historia clínica, los estudios inmunológicos y la prueba de función pulmonar, incluyendo los registros del pico de flujo espiratorio máximo (PEF) y los estudios de provocación bronquial, tanto específicos como inespecíficos. El análisis de la inflamación bronquial mediante métodos no invasivos también podría ser de gran ayuda, en un futuro no muy lejano, en el diagnóstico de esta enfermedad. En la figura 21-2, se propone un algoritmo diagnóstico de cómo y cuándo deben usarse estas pruebas para realizar, de forma correcta, el diagnóstico de un AO. Historia clínica La historia clínica característica de un AO consiste en la aparición de síntomas de asma que empeoran durante la jornada laboral y mejoran los fi nes de semana y en los períodos de vacaciones. A veces, la historia no es tan clara y los síntomas pueden aparecer al dejar el trabajo y, en ocasiones, perdurar incluso en períodos sin exposición. La latencia entre el inicio del trabajo y la aparición de los síntomas puede ser muy variable y oscilar entre semanas y años. En caso de sospecha de un AO es muy importante detallar todos los trabajos que el paciente ha realizado a lo largo de su vida, intentar identificar los agentes a los cuales ha estado expuesto y averiguar si son o no responsables del AO. En ocasiones, previamente a la aparición de los síntomas de un asma y, sobre todo, si el paciente ha estado expuesto a sustancias de alto peso molecular, pueden aparecer síntomas oculares, como escozor, lagrimeo o conjuntivitis, o síntomas nasales, como congestión y rinorrea. Estos hechos deben interrogarse correctamente y anotarse en la historia clínica del paciente. Asimismo, la historia médica debe incidir también en posibles factores de riesgo. En este sentido, el hecho de fumar se ha identificado como un factor de riesgo de AO en el personal que trabaja con animales de labora-

•

Asma ocupacional

163

torio, mientras que las personas con atopia tienen más riesgo de desarrollar un AO por exposición a alergenos naturales, como son el látex, las enzimas proteicas, los derivados de animales de laboratorio y la soja. Una historia sugestiva de un AO, incluso en un paciente expuesto a un agente conocido por ser capaz de provocar un AO, no es suficiente para realizar el diagnóstico, ya que se ha demostrado que la concordancia entre lo que sospecha el médico y el diagnóstico fi nal sólo se observa en la mitad de los casos. En este sentido, un estudio reciente ha puesto de manifiesto que las preguntas que más se usan para intentar relacionar los síntomas con la exposición, como son si el paciente empeora con el trabajo o si mejora en los períodos de no exposición, si bien son muy sensibles, son poco específicas, ya que los individuos con un asma no ocupacional o con síntomas respiratorios, pero con un asma aún no diagnosticada, también responden afi rmativamente a las mismas preguntas.

Estudios de función pulmonar Los estudios de función pulmonar deben dirigirse inicialmente a establecer el diagnóstico del asma. En general, una historia clínica compatible y la demostración de una obstrucción reversible en una espirometría son suficientes. Se considera que una obstrucción es reversible cuando al realizar una prueba broncodilatadora se observa un aumento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) superior al 12% y a 200 mL en valor absoluto respecto al FEV1 basal. Sin embargo, no es infrecuente que los enfermos tengan una espirometría normal y una prueba broncodilatadora negativa. En estos casos debe averiguarse si existe o no una hiperrespuesta bronquial. Para ello, debe recurrirse a la realización de pruebas de provocación bronquiales inespecíficas. De estas pruebas, la más utilizada es la de la metacolina. Existen diferentes métodos para llevar a cabo la prueba de provocación bronquial con metacolina. En general, en todos ellos el paciente debe inhalar concentraciones crecientes de la sustancia con el fin de averiguar qué concentración es capaz de producir una caída del FEV1 superior al 20% del FEV1 basal (PC20). La prueba se considera positiva cuando este descenso del FEV1 se produce con la inhalación de concentraciones inferiores a 8 mg/mL. Se trata de una prueba muy útil en el diagnóstico del AO por diversos motivos: Q

Q

Q

Es la prueba con mejor sensibilidad, especificidad y, por tanto, con mayor rentabilidad para el diagnóstico de un asma bronquial. Una prueba de metacolina negativa en un paciente en el que se sospecha un AO, y que sigue expuesto al antígeno causal en el momento de su realización, prácticamente descarta el diagnóstico de AO. Descensos de la PC20 en períodos laborales en relación con períodos de no exposición también pueden ser de gran ayuda diagnóstica, sobre todo si se combinan con alteraciones, en este mismo sentido, en el PEF.

164

SECCIÓN III

Q

Q

Enfermedades de las vías aéreas

Existen 39 estudios que comparan la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de provocación bronquial inespecíficas con las específicas. Cuando se realiza una única prueba de provocación bronquial inespecífica y el AO se debe a agentes de alto peso molecular, se estima que la sen-

Puede mejorar la rentabilidad diagnóstica de las pruebas de provocación bronquial específicas. Contribuye a la monitorización de la enfermedad una vez ésta se ha diagnosticado, independientemente de si el paciente abandona o no la exposición al agente causal.

Historia clínica que hace sospechar un asma ocupacional

Exposición crónica a un agente de alto peso molecular

Exposición crónica a un agente de bajo peso molecular

Exposición de forma aguda a niveles tóxicos de un agente irritante en individuos previamente sanos

Prueba cutánea o IgE sérica específica

Negativa

Prueba de la metacolina 3 meses

Positiva

Individuo trabajando

Sí

Negativa

Positiva

No AO

AO (RADS)

No

Prueba de la metacolina

Negativa

Positiva

PEF más análisis de esputo

No AO

Negativa

Positiva

AO

No AO

PPBE

Negativa

Positiva

AO

Figura 21-2 Un algoritmo vital para el diagnóstico de un asma ocupacional. AO, asma ocupacional; IgE, inmunoglobulina E; PEF, fl ujo espiratorio máximo; PPBE, prueba de provocación bronquial específica; RADS, disfunción reactiva de las vías aéreas.

21

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sibilidad media de esta prueba es del 79,3% y la especificidad del 51,3%. Cuando la causa son agentes de bajo peso molecu lar, la sensibilidad media es del 66,7%, y la especificidad del 63,9%. En cinco estudios en los que se han evaluado estos parámetros, sin diferenciar si el agente era de alto o bajo peso molecular, se ha hallado una sensibilidad media del 83,7%, con una especificidad del 48,4%.

Pruebas inmunológicas Una vez diagnosticado el paciente de asma bronquial es de gran ayuda, para el diagnóstico del AO, demostrar que existe una sensibilización a los agentes propios de su medio laboral. Para comprobar esta sensibilización pueden usarse técnicas in vivo (pruebas cutáneas) e in vitro (determinación de anticuerpos específicos, básicamente del tipo IgE). Es importante tener en cuenta, en todo caso, que demostrar una sensibilización no es sinónimo de causalidad ni de enfer medad. En general, para las sustancias de alto peso molecular, cuyo mecanismo de acción depende de la IgE, se ha comprobado que la prueba cutánea tiene mayor sensibilidad que la determinación de anticuerpos específicos IgE por una técnica ELISA (acrónimo del inglés enzyme-linked immunosorbent assay). También se ha comprobado que, si la prueba es negativa, debido a su alta sensibilidad, en algunos casos incluso puede descartarse que el agente en cuestión es el responsable de los síntomas del paciente. La prueba cutánea puede efectuarse con extractos comerciales, si existen, o bien con extractos de fabricación propia, si se dispone de un laboratorio con especial dedicación al estudio del AO. La determinación sérica de anticuerpos del tipo IgE o IgG específicos frente a las diferentes sustancias del entorno laboral puede realizarse mediante procedimientos de contrainmunoelectroforesis (método cualitativo que no diferencia el isotipo de la inmunoglobulina) o mediante técnicas de ELISA. Estas últimas tienen una elevada sensibilidad y, además, permiten valorar la respuesta cuantitativamente. Las técnicas electroforéticas de SDS-PAGE/Western Blot facilitan una identificación y una caracterización más precisas de las bandas de proteínas antigénicas causantes de la enfermedad ocupacional. Por último, la dosificación de antígenos en el medio ambiente, mediante técnicas de ELISA y de ELISA de inhibición, puede ser una ayuda complementaria en el diagnóstico del AO, al ofrecer la medida de la concentración de estos antígenos en el medio laboral. La situación es diferente para los compuestos de bajo peso molecular ya que, al tratarse, en muchas ocasiones, de sustancias irritantes, las pruebas cutáneas no son útiles para el diagnóstico. Además, al actuar por mecanismos de acción no dependientes de la IgE, la determinación de anticuerpos específicos también tiene escasa utilidad, debido a su baja sensibilidad. Tan sólo en el caso de los isocianatos su positividad, dada su alta especificidad, debe hacer que se plantee la posibilidad de un diagnóstico cierto de AO.

•

Asma ocupacional

165

Monitorización del pico de flujo o flujo espiratorio máximo La utilización de la determinación del pico de flujo o flujo espiratorio máximo (PEF), como técnica diagnóstica del AO, se propuso hace aproximadamente 30 años. Inicialmente, se recomendaban medidas cada hora, respetando las horas de sueño. Estudios posteriores han puesto de manifiesto que efectuar un mínimo de cuatro determinaciones diarias proporciona resultados fiables. El número de días en los que debe realizarse el registro no se ha establecido con exactitud y puede oscilar entre las 2 y las 8 semanas. En general, se admite que un tiempo mínimo de 2 semanas, durante las cuales el paciente está expuesto al agente causal, y un período entre 7 y 10 días de no exposición pueden ser suficientes para permitir una correcta diferenciación e interpretación del registro. Existen diferentes métodos de análisis del PEF. En general, el más usado es el visual directo, que requiere una cierta experiencia por parte del lector. Este método se ha demostrado más sensible y específico que los diferentes análisis estadísticos del registro del PEF. También se ha propuesto un sistema de análisis automático, para el que no se requiere experiencia por parte del lector (OASYS-2), cuya sensibilidad se cifra en el 69% y su especificidad en el 94%. En general se aceptan como significativas las variaciones del PEF que son superiores al 20%. Los estudios iniciales de sensibilidad y especificidad del PEF, tomando como referencia las pruebas de provocación bronquial específicas, pusieron de manifiesto que esas variables podían oscilar entre un 86% y un 87% y un 84% y un 89%, respectivamente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el PEF puede infraestimar los cambios de la vía aérea, que pueden falsificarse los resultados, que puede ser difícil la interpretación y que puede, en definitiva, estar sujeto a una gran variedad de errores, sobre todo cuando el cumplimiento del registro por parte del paciente es bajo. Por todo ello, la experiencia y una correcta interpretación de los datos obtenidos resultan imprescindibles. Algunos autores han propuesto que la adición al registro del PEF de la medida de la hiperrespuesta bronquial a la metacolina o el estudio del número de eosinófilos en el esputo inducido en períodos de trabajo y fuera de él podrían ser útiles para mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico del AO. Y ello sin tener que recurrir a la prueba de provocación bronquial específica. En este sentido, recientemente se ha demostrado que aumentos del 1% en el número de eosinófilos en un esputo inducido pueden incrementar la especificidad del diagnóstico del AO en un 8%. Asimismo, aumentos del 2% en ese número pueden elevar esa sensibilidad hasta en un 90%. Sin embargo, no siempre es posible la inducción del esputo en todos los pacientes y, cuando se induce, no siempre se obtienen muestras adecuadas. Además, para el análisis se requiere un procesado inmediato de la muestra una vez obtenida, lo que hace imprescindible la existencia de un laboratorio equipado en el gabinete en el que se realiza la inducción, condición que no siempre se da en todos los hospitales.

166

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Prueba de provocación bronquial específica La prueba de provocación bronquial específica (PPBE) es la prueba de referencia en el diagnóstico del AO. Se trata de una técnica fundamental para po der identificar nuevos materiales responsables, para reconocer el agente específicamente implicado, cuando un paciente está expuesto a más de un agente causante de un AO en su ámbito laboral, y para establecer los mecanismos patogénicos a través de los cuales se produce la reacción asmática. A pesar de que algunos autores no la consideran de rutina, dada su complejidad y el consumo de tiempo que conlleva, para otros muchos no existen dudas en que debe realizarse cuando se tiene acceso a la misma, independientemente del resultado de otros estudios complementarios. La exposición puede llevarse a cabo de dos formas en función de la naturaleza del agente causal. Cuando el agente es soluble y el mecanismo inmunológico está mediado por la IgE, se preparan soluciones con concentraciones crecientes del agente causal, que se administran en aerosol mediante un nebulizador. La concentración con la que se inicia la prueba se calcula mediante una fórmula basada en la PC20 del test de la metacolina y en la concentración antigénica más pequeña que es capaz de generar una respuesta cutánea positiva. A los 2, 5 y 10 minutos después de cada nebulización se realiza una espirometría. Se considera que la prueba es positiva cuando se produce un descenso del FEV1 superior al 20% del valor basal. Los resultados se expresan como PC20 o PD20 del alergeno, según se utilice o no un dosímetro. Durante las 24 horas posteriores a la inhalación es importante monitorizar el FEV1 cada hora, con objeto de evidenciar una eventual respuesta tardía (descenso del FEV1 superior al 20% en las 3-6 horas siguientes a la inhalación). Cuando el agente no es soluble la exposición debe realizarse en una cabina de provocación (figura 21-3). La prueba se basa en generar en el interior de la cabina una atmósfera

Figura 21-3 Cabina diseñada para la realización de pruebas de provocación bronquial específica.

con una concentración conocida del agente causante. La producción de esta atmósfera depende, asimismo, de dicho agente. Si éste está en forma de polvo, se genera haciendo que el paciente traspase el producto de una bandeja a otra. Cuando se trata de gases o vapores, los métodos para lograr una determinada concentración pueden dividirse en estáticos o dinámicos. En los sistemas estáticos se mezcla una cantidad conocida de gas con otra de aire, para producir una determinada concentración. En los sistemas dinámicos el flujo de aire y la adición del gas a este flujo se controlan para conseguir un índice conocido de dilución. Estos sistemas ofrecen un flujo continuo y permiten un cambio rápido y predecible de la concentración, favoreciendo así una buena mezcla y minimizando la pérdida por absorción a las paredes de la cámara. Finalmente, en ocasiones, la única alternativa posible es reproducir las condiciones laborales en la propia cabina de provocación. En algunos centros muy especializados se han ideado equipos de circuito cerrado, que permiten obviar las cabinas de provocación y que, en teoría, logran graduar mejor la exposición y hacerla más segura para el personal sanitario. Una vez conseguida esta atmósfera se introduce al paciente en la cabina durante un tiempo, que debe individualizarse para cada paciente en función de las características de su asma. Tras la exposición, se mide el FEV1 cada 10 minutos y posteriormente cada hora, durante 24 horas. La prueba se considera positiva cuando se produce un descenso del FEV1 superior al 20% de valor basal. En caso de negatividad ha de procederse a aumentar el tiempo de exposición en días sucesivos. Los resultados se expresan en gráficas en las que se registra el porcentaje de caída del FEV1 en función del tiempo, tal y como se refl eja en la figura 21-4. Aunque sin duda la PPBE es la referencia para el diagnóstico del AO, es importante conocer que pueden existir falsos positivos o negativos. En general, pueden existir falsos positivos cuando el paciente tiene un asma lábil, cuando la propia maniobra ventilatoria de la espirometría induce obstrucción o cuando, por utilizar altas dosis del agente causal, se provoca un síndrome reactivo de disfunción de la vía aérea. Al contrario, pueden observarse falsos negativos si el paciente recibe un tratamiento broncodilatador o antiinflamatorio tópico o sistémico, si el período de no exposición al agente, previo a la realización de la prueba, ha sido excesivamente prolongado o si se utilizan agentes erróneos.

Asma ocupacional no inmunológica Clásicamente se definía el AO no inmunológica como aquel asma que aparecía tras la exposición laboral a altas dosis de un agente irritante, sin que existiera un período de latencia, es decir, se trataba básicamente de pacientes con un RADS. Sin embargo, en los últimos años han aparecido dudas sobre si la exposición a bajas dosis de un irritante durante un tiempo prolongado puede causar un asma o, incluso, si repetidas exposiciones a altas dosis de sustan-

21

–10 –20 –30 –40 –50

0

0,4 0,8

2

4

6

8

10

12

10 0 –10 –20 –30 –40 –50

24

0

0

10

Caída del FEV1 (%)

D

–10 –20 –30 –40 –50

0,4 0,8

2

4

6

8

10

12

24

Horas tras la inhalación

C

0

8 10

6

4

2

0,4 0,8

Horas tras la inhalación

Caída del FEV1 (%)

Asma ocupacional

B

0

Caída del FEV1 (%)

Caída del FEV1 (%)

A

•

12

24

Horas tras la inhalación

0 –10 –20 –30 –40 –50

0

0,4 0,8

2

4

6

8 10

12

24

Horas tras la inhalación

Figura 21-4 Representación gráfica de los resultados de la prueba de provocación bronquial específica. A. Reacción precoz. B. Reacción tardía. C. Reacción dual. D. Otras. FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cias irritantes incapaces de causar un RADS pueden acabar ocasionando un asma. En este sentido, son cada vez más los autores que dividen el asma inducida por compuestos irritantes en asma inducida por irritantes de forma aguda (AIIA o RADS), asma inducida por la inhalación de bajas dosis de irritantes (LDIIA) y asma inducida por exposiciones repetidas a picos puntuales de altas dosis de irritantes (HDIIA).

Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas La mayoría de los autores está de acuerdo en que el RADS o AIIA se produce por un mecanismo tóxico directo. Efectivamente, una alta exposición a un agente tóxico conlleva un daño epitelial que desencadena una cascada de cambios, incluyendo la infl amación de la vía aérea y procesos de remodelado. El daño epitelial condiciona, además, una infl amación neurogénica como resultado de la activación de las vías reflejas no-adrenérgicas y no-colinérgicas (NANC). La infl amación crónica que se observa cuando se realizan biopsias bronquiales probablemente se debe a la combinación de ambos efectos. La liberación de mediadores secundaria a la activación de las vías reflejas NANC, así como la de otras sustancias por los macrófagos alveolares, los mastocitos, los eosinófi los y los neutrófi los, puede ocasionar lesiones por efectos tóxicos directos u ocasionar un reclutamiento de linfocitos. Todo ello con la subsiguiente cascada liberadora de citocinas, que conduce a una perpetuación de la respuesta infl amatoria. El diagnóstico del RADS o AIIA se establece a partir de criterios clínicos: ausencia de síntomas respiratorios previos,

exposición a un gas, humo o vapor que esté presente en concentraciones elevadas y tiene cualidades irritantes, inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 horas tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, síntomas similares a los del asma, con tos, sibilancias y disnea, y evidencia objetiva de un asma bronquial, descartándose otro tipo de enfermedades pulmonares. Al tratarse de un diagnóstico clínico, no existen pruebas objetivas que puedan confirmar el diagnóstico. En este sentido, diagnosticar un asma a partir de los estudios de función pulmonar, principalmente mediante las pruebas de provocación bronquial inespecíficas y el test de metacolina, adquiere una gran relevancia porque proporciona una mayor solidez al diagnóstico del RADS. Además, las pruebas de provocación bronquial inespecíficas son fundamentales para el seguimiento de estos pacientes, para decidir el momento de su reincorporación a su trabajo habitual, así como para establecer un pronóstico definitivo. En efecto, constatar una mejoría en estas pruebas generalmente suele implicar que se está produciendo una recuperación de la enfermedad. Los estudios en el medio laboral del paciente, al contrario de lo que sucede en el AO inmunológica, no suelen ser de ayuda. Y ello es así porque no suelen persistir en el medio laboral las condiciones medioambientales que originaron el síndrome. Existen dudas en relación con el papel que pueden jugar en el diagnóstico del RADS los métodos no invasivos de estudio de la infl amación bronquial. En este sentido, algunos autores han apuntado que la observación de un incremento en el número de neutrófi los en el esputo inducido puede ser de ayuda diagnóstica, así como

167

168

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

también la comprobación de un aumento en la concentración de óxido nítrico (NO) exhalado.

Asma ocupacional por dosis bajas de sustancias irritantes La posibilidad de que la exposición crónica a dosis bajas de un agente irritante ocasione un asma es un hecho que todavía hoy está en discusión. Aunque se han descrito varios casos de AO por dosis bajas de sustancias irritantes (LDIIA), tan sólo un estudio ha demostrado una relación entre el nivel de hiperrespuesta bronquial y el grado de exposición a dosis bajas del agente causal a lo largo del tiempo. Sin embargo, no se ha podido confirmar este hecho en otro estudio realizado a más largo plazo. El diagnóstico de esta entidad es básicamente clínico. En efecto, debe sospecharse esta enfermedad cuando un trabajador expuesto a un irritante inicia, sin que se documente ninguna sobreexposición, síntomas asmáticos, independientemente del tiempo transcurrido en relación con la exposición. Es fundamental realizar un diagnóstico correcto de asma bronquial, que debe basarse en una prueba de provocación bronquial inespecífica, que, al igual que en el RADS, también sirve para el control posterior de la enfermedad y probablemente también para establecer el pronóstico. El papel que puede jugar la PPBE en el diagnóstico de este proceso aún no se ha establecido. Asma ocupacional por exposición a picos puntuales de altas dosis de sustancias irritantes Algunos autores sostienen que la exposición de forma crónica a picos puntuales de altas concentraciones de sustancias irritantes también puede ser causa de un AO. En general, se trata de trabajadores que, de forma casi siempre accidental, se exponen a altas dosis de un agente irritante, que si bien de forma inmediata no generan síntomas respiratorios, tras sucesivas exposiciones acaban produciendo una clínica compatible con un asma y tienen una prueba de metacolina positiva. Los agentes principalmente implicados en este tipo de asma han sido el cloro y el ozono. Se ha demostrado que los individuos que sufren estas sobreexposiciones, aun estando asintomáticos, pueden ver reducido su FEV1 en comparación con el de las personas que nunca han sufrido tal sobreexposición. La relación que puede guardar esta entidad con el RADS es desconocida. La diferenciación entre ambas entidades se basa en la historia clínica. En el RADS los síntomas aparecen en las 24 primeras horas tras la exposición, mientras que en el HDIIA los síntomas pueden surgir tras años de exposiciones puntuales a altas dosis de compuestos irritantes.

ASMA AGRAVADA POR EL TRABAJO El término asma agravada por el trabajo (AAT) hace referencia a una situación en la que se constata un empeora-

miento de un asma preexistente como consecuencia de una exposición ambiental en el lugar de trabajo. Este tipo de asma se manifiesta con un aumento en la frecuencia o en la gravedad de los síntomas o con un incremento de la medicación necesaria para controlar la enfermedad durante los días de trabajo. El diagnóstico debe realizarse constatando cambios en el diámetro bronquial, en el grado de hiperrespuesta bronquial o en los niveles de inflamación de la vía aérea en relación con la exposición laboral. Sin embargo, demostrar estos cambios referidos al trabajo en un paciente con un asma previo a la exposición laboral no siempre es fácil. Por este motivo, algunos autores han propuesto diferenciar entre el asma agravada por el trabajo y los síntomas de asma agravados por el mismo. Esta segunda posibilidad parece mucho más frecuente que la primera, aunque apenas existen estudios en cuanto a su patogenia, evolución y tratamiento. Aunque los datos disponibles son escasos, la prevalencia del AAT parece ser superior a la del AO. Además, diferenciar ambas entidades es relevante en cuanto a que, según los conocimientos actuales, tan sólo en los casos graves de AAT el trabajador debe ser apartado de su puesto laboral. En este sentido, algunos autores proponen diferenciar ambas entidades en función únicamente de la historia clínica, aceptando que se trata de un AAT si existe un asma previamente a la ocupación y el paciente relata un empeoramiento de los síntomas en relación con el trabajo. Sin embargo, también cabe la posibilidad de que el enfermo tenga un asma previamente a la ocupación y que pueda desarrollar luego un AO. Es en este contexto en el que otros autores proponen la realización de una prueba de broncoprovocación específica (PPBE) para diferenciar ambas entidades. En el caso de que la PPBE sea positiva, el paciente debe catalogarse como portador de un AO. En caso de negatividad como portador de un AAT. En la figura 21-5 se propone un algoritmo diagnóstico para esta entidad.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO En general se acepta que el mejor tratamiento para el AO inmunológica es que el paciente evite el contacto con el agente causal. Este hecho conlleva la toma de importantes decisiones socioeconómicas. En el caso de que el individuo no pueda ser reubicado en otro puesto de trabajo, debe evaluarse una posible incapacidad laboral. En este sentido, un estudio reciente realizado en Italia en 25 personas con un AO, en el que 13 enfermos pudieron abandonar la exposición, se constató que, si bien estos pacientes mejoraban clínicamente, se producía un deterioro económico y una degradación social en 9 de ellos. En los 12 sujetos que no abandonaron el trabajo habitual, tan sólo en dos se constató un deterioro económico, aunque todos ellos empeoraron clínicamente. De hecho, en el Reino Unido se ha calculado que uno de cada tres trabajadores con un AO

21

•

Asma ocupacional

169

ASMA PREVIA Y DETERIORO CLÍNICO

Prueba de provocación bronquial específica

+

Asma ocupacional

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 21-5

–

–

+ Esputo inducido o test de hiperrespuesta bronquial (Trabajando y sin trabajar)

Síntomas de asma agravada por el trabajo

Asma agravada por el trabajo

Algoritmo para el diagnóstico de un asma agravada por el trabajo.

que dejan el trabajo sigue sin regresar al trabajo en los 3-5 años posteriores al diagnóstico. Por ello es evidente que es fundamental realizar un correcto diagnóstico del AO. También es de gran trascendencia asegurar que, efectivamente, la evitación del agente causal mejora el pronóstico de la enfermedad, hecho que sin embargo no se ha confirmado. Si bien existen numerosos trabajos destinados a evaluar la evolución de los pacientes en función de su permanencia en contacto con el agente causal, la mayoría de ellos se ha realizado con un escaso número de casos. Esto dificulta el establecimiento de conclusiones definitivas. De hecho, se sabe que en un importante número de individuos con un AO persiste el asma durante muchos años después de haber abandonado la exposición. Parece ser que los factores que pueden contribuir a perpetuar las manifestaciones clínicas podrían ser la larga duración de la exposición antes de la aparición de los síntomas, el retraso diagnóstico, con una prolongada duración de los síntomas, y, finalmente, la intensidad de los síntomas en el momento del diagnóstico. El efecto del tabaco y de la edad en la recuperación de los pacientes es desconocido, si bien diferentes estudios sugieren que los síntomas son más persistentes en los pacientes de mayor edad. Una reciente revisión sistemática de la literatura ha puesto de manifiesto que aproximadamente en un 26% a un 30% de los enfermos con un AO la hiperrespuesta bronquial se negativiza al suprimir la exposición al agente causal. Estudios recientes parecen evidenciar que la hiperrespuesta bronquial mejora a medida que aumenta el tiempo sin contacto con el antígeno, aunque esta mejoría es más rápida en los primeros 2,5 años tras el cese de la exposición. Los factores que determinan la persistencia y la gravedad de la hiperrespuesta bronquial en los pacientes con un AO

que abandonan el contacto con el agente causal no se conocen. Algunos autores sugieren que una buena función pulmonar y una PC20 en la prueba de la metacolina elevada en el momento del diagnóstico, se asocian con un mejor pronóstico. Sin embargo, otros trabajos parecen relacionar la mejoría con la duración de la exposición. En general, cuando un paciente con un AO inmunológica se mantiene en su contacto con el agente causal no suele producirse mejoría clínica alguna, a pesar de que se instaure un tratamiento farmacológico. En el caso concreto de los isocianatos, diversos autores han evidenciado que no sólo no existe mejoría clínica, sino que además se origina un deterioro de la función pulmonar y de la hiperrespuesta bronquial. La situación es radicalmente diferente en el caso del AO no inmunológica. En el caso del RADS, una vez producida la exposición, la administración de altas dosis de corticoesteroides parece que puede mejorar el pronóstico. Sin embargo, muchos de los pacientes con un RADS continúan presentando síntomas respiratorios y una hiperrespuesta bronquial años después de la exposición. Cuando esto ocurre, los enfermos deben tratarse como cualquier otra persona asmática. Una vez estabilizado el paciente, este puede volver a su puesto de trabajo, siempre y cuando no esté discapacitado para desempeñarlo y las condiciones higiénicas sean las adecuadas. En todo caso deben evitarse las concentraciones irritantes de los agentes causales. La experiencia respecto a la terapia y la evolución de los pacientes con un LDIIA o un HDIIA es prácticamente nula. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Bernstein IL, Chan-Yeung M. Malo JL, Bernstein DI. Asthma in the workplace. 3 ª ed. Nueva York: Marcel Dekker. 2006.

170

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

2. Brooks SM, Weiss MR, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS): persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 1985;88:376-84. 3. Chan-Yeung M, Malo JL. Occupational asthma. N Engl J Med 1995;333:107-12. 4. Girard F, Chaboillez S, Cartier A, Cote J, Hargreave FE, Labrecque M et al. An effective strategy for diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:845-50. 5. Henneberger PK. Work-exacerbated asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:146-51. 6. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E et al. Exposure to substances in the workplace and

7. 8.

9.

10.

new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet 2007;370:336-41. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabei LM. Occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:280-305. Orriols R, Abu K, Alday E, Cruz MJ, Gáldiz JB, Sastre J et al. Normativa del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006;42:457-74. Vandenplas O, Ghezzo H, Munoz X, Moscato G, Perfetti L, Lemiere C et al. What are the questionnaire items most useful in identifying subjects with occupational asthma? Eur Respir J 2005;26:1056-63. Vandenplas O, Malo JL. Defi nitions and types of work-related asthma: a nosological approach. Eur Respir J 2003;21:706-12.

22 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: concepto, factores etiológicos y patogenia BORJA GARCÍA-COSÍO PIQUERAS y ALVAR AGUSTÍ GARCÍA-NAVARRO

INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso en constante evolución, tanto en lo referente a su definición y concepto como en cuanto a sus mecanismos patogénicos, lo que da lugar a que aparezcan constantes actualizaciones de las guías de manejo clínico. Con independencia de estos aspectos conceptuales, en lo que todos los expertos sí están de acuerdo es en la extraordinaria importancia sociosanitaria de la EPOC. En efecto, se trata de una enfermedad muy prevalente en la actualidad, con previsiones de aumentar en el futuro inmediato, que tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y el pronóstico vital del paciente y que consume elevados recursos socioeconómicos, especialmente debido al coste asociado a los episodios de agudización.

CONCEPTO Y DEFINICIONES La reciente actualización de la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) está en la misma línea que la Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) o la guía consensuada entre la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS). En todas ellas la EPOC se define como «un proceso prevenible y tratable, caracterizado por una limitación al flujo aéreo no completamente reversible, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente producida por el hábito tabáquico. Aunque la EPOC afecta primariamente a los pulmones, también produce consecuencias sistémicas (extrapulmonares) significativas».

Concepto La definición consensuada de la EPOC pone de manifiesto algunos de los problemas conceptuales que existen actualmente en el ámbito de esta enfermedad. En primer lugar, es destacable que la definición comience estableciendo que se trata de una entidad «prevenible y tratable». Este comienzo (poco habitual en otras enfermedades) no es casual y pretende enfatizar dos aspectos clave de la EPOC: su posible prevención (mediante el cese de su principal factor de riesgo: el consumo de tabaco) y la capacidad de los tratamientos actualmente dis© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

ponibles para aliviar eficazmente los síntomas de los pacientes que padecen una EPOC, con lo que, sin duda, se contribuye a mejorar su calidad de vida y, posiblemente, su pronóstico vital. En segundo lugar, a diferencia de la mayoría de las definiciones empleadas en otras enfermedades, basadas generalmente en su causa, la EPOC se define sobre la base de una alteración funcional, la obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, que ni siquiera es exclusiva de la enfermedad objeto de defi nición, ya que otras numerosas alteraciones respiratorias crónicas también la presentan. Es cierto, no obstante, que por vez primera se incluye en la definición una mención a su principal factor de riesgo, el hábito tabáquico, y se reconoce el papel de uno de sus mecanismos patogénicos más importantes (la respuesta inflamatoria). En tercer lugar, debe señalarse la obviedad de que, en su concepción actual, el término EPOC no corresponde a una única enfermedad, sino que engloba diversas entidades patológicas, que coexisten en proporciones variables en pacientes diferentes. En este sentido, es útil considerar a la EPOC como una enfermedad «multidominio», en la que la afectación de diferentes compartimientos (vías aéreas, alveolos, circulación pulmonar, músculos respiratorios y esqueléticos, etc.) puede producirse en proporción variable en pacientes diferentes. De hecho, esta definición reconoce por primera vez que la EPOC no se limita a la esfera pulmonar, sino que también se asocia a numerosos efectos sistémicos (tabla 22-1). Estos efectos son de gran relevancia clínica, por cuanto tienen un valor pronóstico independiente del grado de alteración pulmonar y precisan de un tratamiento específico, distinto al empleado para tratar las alteraciones estructurales del parénquima pulmonar. Tal es así, que recientemente se ha propuesto que la EPOC formase parte de un «síndrome inflamatorio sistémico crónico», que agrupa a otros trastornos asociados al consumo de tabaco (insuficiencia cardíaca crónica, síndrome metabólico) y que pueden cursar con un incremento de la infl amación sistémica medida por un aumento de la proteína C reactiva. Aunque esta nueva visión es muy discutible y está en continuo debate, pone de relieve la nueva concepción de la enfermedad como algo que va más allá del pulmón.

Definiciones La bronquitis crónica es la manifestación clínica fundamental de la afectación del árbol traqueobronquial en la EPOC. Por

171

172

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Tabla 22-1 Principales efectos sistémicos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Inflamación sistémica Células inflamatorias activadas Niveles plasmáticos elevados de citocinas y reactantes de fase aguda Estrés oxidativo Alteraciones nutricionales y pérdida de peso Aumento del gasto energético basal Alteraciones en la composición corporal Trastornos en el metabolismo de los aminoácidos Disfunción muscular esquelética Pérdida de masa muscular Alteraciones en la estructura o la función Limitación al ejercicio de origen periférico Otros efectos extrapulmonares potenciales Alteraciones cardiovasculares Alteraciones neurológicas Alteraciones osteoesqueléticas Anemia

consenso internacional se acepta que un paciente padece una bronquitis crónica si presenta tos y expectoración durante más de 3 meses al año durante 2 años consecutivos, en ausencia de otras causas que puedan explicar sus síntomas (bronquiectasias, insuficiencia cardíaca, fibrosis quística, secuelas de una tuberculosis, etc.). El caso de las bronquiectasias, sin embargo, posiblemente tenga que ser revisado, porque el desarrollo de las modernas técnicas de imagen, como la tomografía computarizada torácica, ha permitido comprobar que una porción no despreciable de pacientes con una EPOC y con una bronquitis crónica tienen bronquiectasias. El enfisema pulmonar se define, en términos anatomopatológicos, como la destrucción permanente de los espacios aéreos más allá del bronquiolo terminal. La desaparición de las paredes alveolo-capilares supone la coalescencia de alveolos vecinos, causa la aparición de auténticas cavidades en el seno del parénquima pulmonar (bullas), dificulta el tránsito de la sangre a través del pulmón (lo que es motivo de hipertensión pulmonar y de cor pulmonale) y altera de forma notable el intercambio pulmonar de gases, especialmente durante el ejercicio.

Gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica La EPOC es una enfermedad obstructiva y, por tanto, es imprescindible una espirometría para su diagnóstico. Se considera que existe una obstrucción al flujo aéreo cuando la relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) es inferior a 0,7 tras haber administrado un broncodilatador por vía inhalatoria. Sin embargo, el valor del FEV1 es el mejor indicador de la

gravedad de la obstrucción al flujo aéreo y se utiliza como primera variable para clasificar la enfermedad (tabla 22-2).

EPIDEMIOLOGÍA Diversos estudios epidemiológicos recientes han mostrado unos resultados muy preocupantes, ya que confi rman que la EPOC es una alteración muy frecuente. En nuestro país, su prevalencia oscila alrededor del 9% en los individuos de más de 40 años de edad, según el «Estudio epidemiológico de la EPOC en España» (IBERPOC). El estudio Burden of lung disease (BOLD), realizado en 12 países diferentes, encontró una prevalencia de la EPOC en estadio GOLD II o superior, del 10,1%. En Iberoamérica, el «Proyecto latinoamericano de investigación en obstrucción pulmonar» (PLATINO) evidenció la existencia de una prevalencia variable, que oscilaba entre el 7,8% en Ciudad de México y el 19,7% en Montevideo. La Organización Mundial de la Salud calcula que la prevalencia de la EPOC ha de aumentar en el futuro debido fundamentalmente a la frecuencia del hábito tabáquico entre los adolescentes y en los países en desarrollo, así como por el envejecimiento de la población en los países desarrollados. Se calcula, que en el año 2020 la EPOC pasará a ocupar la tercera plaza en la lista de enfermedades con mayor impacto sociosanitario, desde la sexta posición que ocupa en la actualidad. Otro aspecto epidemiológico importante es que, aunque la EPOC era tradicionalmente una enfermedad que afectaba sobre todo a los varones, su diagnóstico es cada vez más frecuente (y lo será más aún en el futuro) entre las mujeres, debido a los cambios habidos en la prevalencia y la distribución por sexos del hábito tabáquico en las últimas décadas del siglo XX. La EPOC es la única de las enfermedades crónicas frecuentes cuya mortalidad no ha disminuido en los últimos 30 años, como ha hecho, por ejemplo, la de las enfermedades cardiovasculares. Muy al contrario, ha aumentado más de un 150%. A pesar de estas preocupantes cifras, la proporción de

Tabla 22-2

Clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo

Nivel de gravedad

FEV1 posbroncodilatador (%)

Leve

80%

Moderada

50% y 80%

Grave

30% y 50%

Muy grave

30% o 50% con IRCa

a IRC, insuficiencia respiratoria crónica definida como una presión arterial de oxígeno (PaO2) 60 mm Hg con o sin hipercapnia al nivel del mar, respirando aire ambiente. FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

22

•

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: concepto, factores etiológicos y patogenia

individuos no diagnosticados y, por consiguiente, no tratados, es todavía muy superior a la de los pacientes correctamente identificados y tratados. Esto hace subestimar su ya evidentemente elevado coste socioeconómico, que en España puede llegar a ser hasta de 2.333 euros por paciente y año. Por todo ello, la EPOC es un problema de salud pública de enorme magnitud.

FACTORES ETIOLÓGICOS Inhalación de partículas o gases nocivos En nuestra sociedad, el consumo de tabaco es el principal factor de riesgo de la EPOC. En las sociedades rurales de Sudamérica y Asia se postula que la polución doméstica derivada del hábito de cocinar con leña en el interior de la vivienda también puede contribuir a explicar la aparición de una EPOC en los individuos no fumadores. En España también se ha descrito una relación con productos derivados de la combustión de biomasa. El papel de la polución atmosférica de las grandes ciudades occidentales y el derivado de la exposición a diversos contaminantes laborales es más controvertido. Aunque el hábito tabáquico es, sin duda, el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la EPOC, no todos los fumadores padecen la enfermedad. Por ello, el tabaco se considera hoy en día un factor patogénico necesario, aunque no suficiente, para sufrir una EPOC. Se postula la necesidad de que coexistan otros factores que expliquen el porqué de la aparición de la enfermedad sólo en algunos de los fumadores. Entre ellos cabe destacar factores de tipo individual y ambiental (figura 22-1). La rele-

No ambientales

Sexo Edad Hiperreactividad bronquial

vancia específica de cada uno de estos factores y, sobre todo, su interacción en un individuo concreto para favorecer el desarrollo de una EPOC, son aspectos todavía desconocidos en gran parte.

Sustrato genético Entre los factores de tipo individual, se considera que la dotación genética de cada individuo juega un papel fundamental en el origen de la EPOC. En la actualidad, el único déficit genético conocido claramente asociado al enfisema es la deficiencia de 1-antitripsina. Sin embargo, su prevalencia entre los pacientes que tienen una EPOC es inferior al 1%, por lo que deberían existir otros trastornos genéticos, todavía no descritos, que contribuyan a explicar la patogenia de la enfermedad. Asimismo, parece improbable que la alteración de un único gen explique la susceptibilidad de algunos fumadores para el desarrollo de la EPOC. Al contrario, se cree que la EPOC es un proceso de tipo poligénico, es decir, una enfermedad en la que la combinación simultánea de anomalías en diversos genes explicaría el aumento del riesgo que se da en determinados fumadores. Aunque se han propuesto muy diversos genes «candidatos», entre los que se incluyen genes proinfl amatorios (genes del factor de necrosis tumoral  [TNF-] y de diversas interleucinas), genes antioxidantes (de la superóxido desmutasa, de la catalasa), genes relacionados con la hiperrespuesta bronquial (ADAM33), etc., en la actualidad todavía no se ha identificado, de forma inequívoca, qué conjunto de genes podría explicar realmente la susceptibilidad al desarrollo de la enfermedad. Es posible que, además, este conjunto varíe con la etnia, lo que explicaría la diversa prevalencia de la EPOC en sujetos de razas diferentes.

Ambientales Tabaco (activo o pasivo) Polución atmosférica interior o exterior Infecciones respiratorias

Bajo peso al nacer

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dieta Genes (1-antitripsina, otros)

Figura 22-1

Mecanismos potenciales de susceptibilidad para padecer una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

173

174

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Junto a estos factores genéticos, se postula la existencia de diversos factores ambientales (v. figura 22-1), capaces de contribuir al desarrollo de la EPOC en algunos fumadores particularmente susceptibles. Así, se ha sugerido que algunas alteraciones en el desarrollo pulmonar pudieran favorecer la aparición de una EPOC en la edad adulta. A su vez, estas alteraciones en el desarrollo pulmonar podrían deberse a procesos ocurridos intraútero, como el hábito tabáquico de la madre, durante la infancia, como déficits nutricionales o infecciones víricas, o durante la adolescencia, como el inicio temprano en el hábito tabáquico, cuando el pulmón todavía no ha alcanzado su madurez y su máximo desarrollo potencial.

Otros factores etiológicos Envejecimiento La prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de la EPOC aumentan con la edad. La función pulmonar, que alcanza su máximo desarrollo en los adultos jóvenes, comienza su declive a partir de la tercera o cuarta décadas de la vida. Aunque este descenso puede considerarse normal, algunos investigadores han propuesto que los pacientes de mayor edad con mejor función pulmonar viven más que los que la tienen peor. Esto tiene una obvia interacción con las comorbilidades que coexisten en los pacientes de mayor edad. Está claro que el envejecimiento de la población aumenta la prevalencia de las enfermedades crónicas, especialmente de las cardiovasculares, el cáncer, la diabetes mellitus y la EPOC. Hiperreactividad bronquial De acuerdo con la hipótesis holandesa, la hiperreactividad bronquial, un hallazgo que clásicamente se ha asociado al asma, favorece el desarrollo de la EPOC. No obstante esta posibilidad sigue siendo controvertida. En estudios transversales se ha demostrado un solapamiento hasta de un 30% entre los pacientes que tienen un diagnóstico clínico de EPOC y los que lo tienen de asma. Algunos trabajos han puesto de manifiesto que los asmáticos que fuman pierden función pulmonar más rápidamente que los fumadores no asmáticos. Infecciones Las infecciones juegan un papel importante, tanto en el desarrollo como en la progresión de la EPOC. Los procesos infecciosos durante la infancia podrían predisponer a la formación de bronquiectasias o a la hiperreactividad bronquial.

Respuesta inflamatoria al humo del tabaco Actualmente se considera que la respuesta infl amatoria excesiva o inapropiada al humo del tabaco es el principal factor patogénico de la enfermedad de las vías aéreas, al producir una bronquitis crónica y una bronquiolitis. Esta consideración se basa en la presencia de células infl amatorias en las vías aéreas de los pacientes que padecen una EPOC, fundamentalmente neutrófi los y linfocitos T (tabla 22-3 y figura 22-2), así como en la detección de niveles elevados de citocinas proinfl amatorias en el exudado bronquial. La interacción entre las células implicadas y los mediadores proinfl amatorios se muestra en la figura 22-2. Esta reacción infl amatoria es diferente de la que aparece en el asma bronquial, que se caracteriza por un engrosamiento de la membrana basal y la infi ltración por linfocitos T CD4 positivos y por eosinófi los. En la EPOC, la infl amación bronquial se defi ne por los linfocitos T CD8 positivos (en mayor proporción que por los linfocitos CD4 positivos, lo que conduce a un cociente CD4+/CD8+ inferior a la unidad) y algunos neutrófi los. Sin embargo, todavía existen numerosas dudas respecto a la respuesta infl amatoria de las vías aéreas en la EPOC. Entre ellas destacan las dos siguientes. En primer lugar, no se sabe qué diferencia la respuesta infl amatoria «normal» al humo del tabaco, es decir, la que se aparece en todos los fumadores, de la «patológica», es decir, la que conduce o, quizá mejor, se asocia a una EPOC. Posiblemente, la respuesta a esta pregunta tenga que ver con la dotación genética del individuo, tal como se ha discutido con anterioridad. En segundo lugar, no se conoce por qué la respuesta infl amatoria en los pacientes con una EPOC no desaparece al cesar el hábito tabáquico. Se ha sugerido que esto quizá tiene relación con algún tipo de respuesta autoinmune en estos enfermos, o bien con la infección latente por Adenovirus (v. figura 22-2).

Tabla 22-3

Inflamación celular en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en diferentes zonas del aparato respiratorio

Inflamación celular en la EPOC Vías aéreas grandes

Macrófagos Linfocitos T (principalmente CD8+) Neutrófilos (sólo en la enfermedad grave) Eosinófilos (en algunos pacientes)

Vías aéreas pequeñas

Macrófagos Linfocitos T (principalmente CD8+) Eosinófilos (en algunos pacientes)

Parénquima pulmonar

Macrófagos Linfocitos T (principalmente CD8+) Neutrófilos

Arterias pulmonares

Linfocitos T (principalmente CD8+) Neutrófilos

PATOGENIA La patogenia de la EPOC no se conoce bien. Esto se debe en parte a la heterogeneidad del término EPOC, que engloba, al menos, una enfermedad de las vías aéreas, la bronquitis crónica con bronquiolitis, y otra del parénquima pulmonar, en los alveolos, el enfisema.

22

•

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: concepto, factores etiológicos y patogenia

Tabla 22-4

Humo del tabaco TNF- Macrófagos alveolares

Mecanismos potencialmente responsables del desarrollo de un enfisema en el individuo fumador

Desequilibrio entre proteasas y antiproteasas en el pulmón (activación de la MMP-9 y MMP-12, activación de serin-proteasas, como la elastasa de los neutrófilos, o inactivación de la 1-antitripsina

NF-B Activación de los linfocitos T CD8+ con liberación de perforinas y granzimas en el pulmón

TNF-

¿Adenovirus?

Células epiteliales

Apoptosis de las células alveolares por disminución de las señales mediadas por el VEGF

IL-8 Síntesis

Envejecimiento prematuro del pulmón y senescencia de las células de la matriz, con fallo del mantenimiento y reparación del pulmón

IL-8 Neutrófilos

IL-8

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 22-2 Modelo de interacción entre las células y los mediadores en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El humo del tabaco atrae macrófagos alveolares que producen factor de necrosis tumoral  (TNF-), el cual, a través de un mecanismo de factores nucleares B (NF-B) dependientes, estimula la secreción de la interleucina 8 (IL-8) por las células epiteliales y los propios macrófagos. Como consecuencia, se produce un mayor reclutamiento de neutrófilos en el pulmón, que liberan mayor cantidad de proteasas. La infección latente por Adenovirus pudiera jugar un papel en la perpetuación de este proceso, una vez que la noxa (el humo del tabaco) ha desaparecido.

Desequilibrio enzimático La patogenia del segundo componente importante en la EPOC, es decir, la que tiene que ver con la afectación alveolar o enfi sema, es también desconocida en muchos aspectos, aunque pueden estar implicados diversos mecanismos (tabla 22-4). En general, se considera que el componente infl amatorio alveolar es relativamente escaso. Por el contrario, basados en el modelo de enfi sema que caracteriza a los pacientes con un déficit de 1-antitripsina, tradicionalmente el enfi sema pulmonar en la EPOC se había atribuido a un desequilibrio entre las proteasas, producidas fundamentalmente por los neutrófilos y los macrófagos, y las antiproteasas. Existe cada vez más evidencia sobre el papel de las metaloproteinasas en la patogenia del enfi sema pulmonar. Las metaloproteinasas de la matriz (MMP) son una familia de más de 20 enzimas degradantes de la matriz extracelular derivadas de los macrófagos y los neutrófilos. Se cree que son importantes para el desarrollo normal y la reparación del pulmón. En los pacientes con un enfi sema existe una mayor concentración en el lavado broncoalveolar y una mayor expresión en los macrófagos alveolares de la MMP-1 (colagenasa)

Eliminación defectuosa de las células apoptóticas por los macrófagos, con mal funcionamiento de los mecanismos antiinflamatorios y antiinmunológicos Disfunción mitocondrial, con aumento del estrés oxidativo que genera una apoptosis celular MMP, metaloproteinasas de la matriz; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular.

y de la MMP-9 (gelatinasa B). También se ha observado un incremento en la actividad de la MMP-9 y de la MMP-2 en el parénquima pulmonar de los pacientes con un enfi sema.

Estrés oxidativo y apoptosis endotelial Recientemente se ha observado que otros factores pueden contribuir también, de forma significativa, a la desaparición de unidades alveolares, que es lo que constituye el elemento central del enfi sema. Entre ellos destaca el estrés oxidativo y la apoptosis endotelial (figuras 22-3 y 22-4). Es interesante observar que ambos fenómenos también se dan en la desaparición de la masa muscular esquelética y en la caquexia. Esta última es uno de los efectos sistémicos más característicos de la EPOC, especialmente en los pacientes con enfisema pulmonar (v. tabla 22-1). Cabría plantearse, por ello, el papel global de la muerte celular programada en la patogénesis de la EPOC. De hecho, ésta es una de las peculiaridades del proceso de envejecimiento fi siológico. Estudios recientes han comenzado a explorar la posibilidad de que una aceleración del envejecimiento fi siológico pueda contribuir también en la patogenia de la EPOC. Las técnicas de biología molecular han facilitado la identificación de nuevos mecanismos infl amatorios en el estrés oxidativo, mediante la inactivación de enzimas con una función antiinfl amatoria clara, como las histonas deacetilasas, que podrían ser responsables de una respuesta infl amatoria amplificada y de una disminución de la sensibilidad a los glucocorticoesteroides.

175

176

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

HUMO DEL TABACO CÉLULAS INFLAMATORIAS Activación del factor nuclear B

Disminución de antiproteasas 1-antitripsina, SLPI

TNF- Deficiencia de antioxidantes fGSH, fvitamina E y C

IL-8

Radicales libres O2–, H2O2, OH–, ONOO– Reclutamiento de neutrófilos

Fuga de plasma

Hiperproducción de moco

Isoprostanos

Broncoconstricción

Figura 22-3 Efectos del estrés oxidativo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La especies reactivas de oxígeno procedentes del humo del tabaco o de las células inflamatorias tienen varios efectos patológicos, incluyendo la disminución de las defensas antiproteásicas, la activación del factor nuclear B (NF-B), que produce un aumento de la secreción de citocinas proinflamatorias, como la interleucina 8 (IL-8) y el factor de necrosis tumoral  (TNF-), un incremento en la producción de isoprostanos y efectos directos en las vías aéreas. GSH, glutatión; SLPI, inhibidor de proteasas segregadas por los leucocitos.

Noxa inflamatoria o gases

Factores predisponentes (huésped) Antioxidantes Antiproteasas INFLAMACIÓN PULMONAR Estrés oxidativo

Proteasas

Histopatología de la EPOC

Mecanismos de reparación

Figura 22-4 Interacción de los factores que intervienen en la patogenia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los fumadores desarrollan una reacción inflamatoria desencadenada por el humo del tabaco. Los factores genéticos predisponentes hacen que en los individuos susceptibles se produzcan los cambios histopatológicos característicos de la EPOC. El balance entre el estrés oxidativo y la capacidad antioxidante, la actividad de las proteasas celulares y las enzimas antielastolíticas, y la capacidad reparadora del parénquima pulmonar determina la magnitud de estos cambios.

22

•

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: concepto, factores etiológicos y patogenia

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Reparación y remodelado En la EPOC existe una infl amación crónica que está sujeta a los mecanismos de reparación, pero existe cada vez más evidencia de que esta reparación puede ser anómala. La exposición al humo del tabaco inhibe la producción de elastina y de colágeno, así como la proliferación de los fibroblastos en los pacientes con un enfi sema pulmonar. Estas células, aisladas a partir de individuos con una EPOC, muestran una capacidad de proliferación reducida, que se relaciona con la activación del p53 y del p16, genes que inducen cambios en el ciclo celular, dando lugar a una apoptosis o a la senescencia celular. Por otro lado, este efecto también puede verse en las células endoteliales y en sus precursores, así como en las células epiteliales de la vía aérea, lo que podría estar implicado en el desarrollo del enfi sema. La apoptosis puede interferir en el proceso de reparación celular, ya que no permite la adecuada reparación tisular. En la EPOC se ha descrito la apoptosis de células endoteliales, epiteliales e intersticiales del parénquima pulmonar. Esta inhibición de la proliferación y reparación del parénquima pulmonar se asocia, paradójicamente, a una mayor fibrosis peribronquiolar, que podría relacionarse con una mayor liberación de factores de crecimiento (como el factor transformador del crecimiento  [TGF-] o la MMP-12) en las paredes de las vías aéreas más pequeñas. Ello daría lugar a su remodelado. En resumen, la patogenia de la EPOC es compleja, posiblemente heterogénea, como lo es la propia naturaleza de esta enfermedad, y todavía desconocida en muchos aspectos. De forma quizás un tanto simplista, actualmente se considera que la alteración de las vías aéreas en la EPOC se caracteriza, sobre todo, por una respuesta infl amatoria anómala o excesiva frente al humo del tabaco, capaz de autoperpetuarse aunque se deje de fumar. Por el contrario, el componente infl amatorio es menor en el compartimiento alveolar. En el enfi sema los fenómenos oxidativos y proa-

poptóticos y la reparación anómala parecen desempeñar un papel mucho más relevante. Es posible, no obstante, que todos estos fenómenos (infl amación, oxidación y reparación anómala) se relacionen entre sí (v. figura 22-4). La carga genética del individuo posiblemente modula la intensidad y las características de todas estas respuestas biológicas frente al humo del tabaco o, a veces, frente a otros agentes inhalados en otras latitudes y culturas. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Agustí A, Thomas A. Neff lecture. Chronic obstructive pulmonary disease: a systemic disease. Proc Am Thorac Soc 2006;3:478-81. 2. Celli BR, MacNee W, and committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46. 3. Chung KF, Adcock IM. Multifaceted mechanisms in COPD: infl ammation, immunity, and tissue repair and destruction. Eur Respir J 2008;31:1334-56. 4. Cosio BG, Agustí A. Autoinmunidad en la EPOC. Arch Bronconeumol 2005;41:10-4. 5. Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic infl ammatory syndrome? Lancet 2007;370:797-9. 6. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliott WM, Buzatu L et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350: 2645-53. 7. MacNee W. Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2007;28:479-513. 8. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007;370:765-73. 9. Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL et al. Diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease: joint guidelines of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) and the Latin American Thoracic Society (ALAT). Arch Bronconeumol 2008;44:271-81. 10. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532-55.

177

23 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: fisiopatología, clínica y diagnóstico GERMÁN PECES-BARBA ROMERO y NICOLÁS GONZÁLEZ MANGADO

INTRODUCCIÓN

FISIOPATOLOGÍA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define por la presencia de una obstrucción al flujo aéreo en la espirometría, que acompaña a una clínica compatible, en la que se incluyen antecedentes de tabaquismo, disnea, tos crónica y aparición de exacerbaciones. La lesión pulmonar asociada a la EPOC afecta al parénquima y a las vías aéreas, tanto centrales como periféricas. Además, puede inducir una afectación sistémica, con inflamación y pérdida de masa muscular. La alteración característica que sufre el parénquima en esta enfermedad permite definir al enfisema pulmonar como un agrandamiento permanente y destructivo de los espacios aéreos distales, en ausencia de fibrosis evidente, aunque se admite que exista una remodelación del tejido con un incremento neto del colágeno intersticial. Las vías aéreas también se encuentran siempre afectadas en mayor o menor grado, con hiperplasia de las glándulas mucosas, aumento del número de células caliciformes, zonas de metaplasia escamosa y anomalías ciliares. En la EPOC las vías aéreas de mayor significación patológica y funcional son las de la periferia, que muestran un estrechamiento de su luz como consecuencia de los cambios inflamatorios crónicos, las impactaciones mucosas, la metaplasia de las células caliciformes, la fibrosis y la hipertrofia del músculo liso que ocurren en esta enfermedad. Los efectos sistémicos asociados a la EPOC pueden resultar en ocasiones difíciles de distinguir de la comorbilidad existente. Realmente, las consecuencias directas atribuibles a la EPOC sólo serían la inflamación existente en la sangre periférica, la pérdida de peso y la disfunción musculoesquelética. El resto, principalmente las manifestaciones cardiovasculares, quizás son secundarias al tabaquismo y no directamente atribuibles a la EPOC. La pérdida de peso y la disfunción musculoesquelética pueden condicionar los síntomas más relevantes que tiene la EPOC, como es el caso de la disnea y la capacidad de ejercicio. Los tres componentes, el parénquima, la vía aérea y la repercusión sistémica, pueden coexistir en diferente grado en un mismo individuo. De ello puede depender la diferenciación fenotípica que se manifiesta en esta enfermedad. Por el momento se desconoce la importancia que cada uno de estos aspectos puede tener o la implicación que sobre el pronóstico pueden ocasionar. En este capítulo se describe la fisiopatología del pulmón en la EPOC, la implicación que pueden tener los efectos sistémicos y la clínica y el diagnóstico de esta enfermedad.

Obstrucción al flujo aéreo Las alteraciones funcionales del pulmón en la EPOC se producen por la asociación de la lesión del parénquima, con agrandamiento y destrucción de los espacios aéreos, con la lesión presente en las vías aéreas, con aumento del grosor de todos los compartimentos de la pared. Ambos componentes contribuyen al incremento de las resistencias al flujo en las vías aéreas que es característico de la EPOC. La obstrucción está principalmente situada en la periferia pulmonar, en la que se encuentran las vías aéreas pequeñas, que son las ramificaciones comprendidas entre la cuarta y la décimocuarta generación bronquial y que tienen menos de 2 mm de diámetro. Estas resistencias contribuyen proporcionalmente muy poco al total de las resistencias de la vía aérea. De ahí que a esta zona se la denomine como la gran área silente, puesto que incluso estando muy alterada en afectación apenas llega a detectarse en las pruebas de función pulmonar. Los cambios presentes en el parénquima pulmonar también contribuyen al incremento de las resistencias totales. Se produce una pérdida de la retracción elástica, que se asocia a un remodelado del tejido conectivo peribronquiolar. Esto provoca una rotura de las ataduras alveolares que forman los septos alveolares conectados con los bronquiolos y que ejercen una acción de tirante para impedir el colapso de la vía aérea (figura 23-1). Existe una correlación entre el número de ataduras alveolares y el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), lo que resalta la importancia funcional que tiene esta destrucción de las paredes alveolares. El enfi sema se puede clasificar según la zona en la que está dañado el acino. Cuando la destrucción predomina en el centro del acino, cerca de los bronquiolos respiratorios, el enfi sema se conoce con el nombre de centroacinar. Predomina en los lóbulos superiores. El enfi sema panacinar se asocia a un agrandamiento de los espacios aéreos distales de manera más universal y se distribuye más uniformemente en todo el acino. Este tipo se observa con mayor frecuencia en las regiones pulmonares inferiores y está especialmente relacionado con el déficit de la proteína ␣1-antitripsina. Ambos tipos de enfi sema, centroacinar y panacinar, pueden coexistir en el mismo pulmón y, exceptuando los casos puros de déficit de proteína ␣1-antitripsina, no tienen una diferencia-

178

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

23

•

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: fisiopatología, clínica y diagnóstico

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 23-1 El engrosamiento de la pared bronquial, junto a la pérdida de la retracción elástica, condicionan la obstrucción al flujo aéreo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La pérdida de la retracción elástica se asocia con una disminución del número de septos alveolares que actúan como ataduras o muelles que ayudan a mantener abierta la vía aérea en la periferia pulmonar.

ción patogénica reconocida en el desarrollo de la EPOC, ni se asocian a ningún fenotipo específico de la enfermedad. También existe la variedad de enfi sema distal o paraseptal, que se localiza preferentemente en las regiones subpleurales del pulmón y en los espacios adyacentes a los septos pulmonares. Esta variedad puede evolucionar hacia la formación de bullas y asociarse a neumotórax. Además de las diferencias en la situación del acino afectado, las dos formas morfológicas mayores (centroacinar y panacinar) tienen también distintas características funcionales y lesionales, tanto en las pequeñas vías aéreas como en el tejido conectivo. Respecto a las diferencias funcionales, se ha observado una mayor distensibilidad y una pérdida de retracción elástica en las formas de predominio panacinar, mientras que la variedad centroacinar se asocia con un componente de fibrosis peribronquiolar. Este último tipo de enfi sema tiene además un mayor componente de infl amación de las vías aéreas, lo que produce una disminución más acentuada en los flujos pulmonares en comparación con la que se observa en el enfisema de predominio panacinar. Sin embargo, esta diferenciación tiene escaso interés clínico, ya que no se asocia a ningún tipo evolutivo específico y no sirve de guía para el tratamiento. Desde un punto de vista clínico tiene mayor interés la distribución regional del enfisema en el pulmón, lo que diferencia al enfisema homogéneamente distribuido en todas las regiones pulmonares de aquel que es heterogéneo, principalmente si afecta más a los lóbulos superiores. Esto tiene implicaciones en los casos que son candidatos a la reducción de volumen pulmonar.

Atrapamiento aéreo En condiciones normales, la respiración tranquila a volumen corriente permite alcanzar el volumen de reposo al fi nal de cada respiración (capacidad residual funcional o FRC). Sin embargo, en la EPOC puede producirse un cierre

precoz de las vías aéreas y dejar aire alveolar atrapado. No puede alcanzarse así este volumen de reposo. Este fenómeno suele suceder en la EPOC grave, en la que el desplazamiento de la posición de reposo (FRC) altera la mecánica pulmonar, por lo que los pacientes tienen que manejar su volumen corriente en una posición próxima a sus límites máximos alcanzables (figura 23-2). El atrapamiento aéreo es un fenómeno fi siológico común en las situaciones de obstrucción al flujo aéreo y es la consecuencia del funcionamiento mecánico del sistema respiratorio, en el que el espacio aéreo y la vía de conducción están sometidos a presiones pleurales negativas durante la inspiración y a presiones pleurales positivas durante la espiración (figura 23-3). La presión positiva existente durante la espiración afecta a todas las estructuras intratorácicas, incluidas las vías aéreas periféricas, que al ser patológicas pueden colapsarse prematuramente y atrapar el aire que contienen. En situaciones de estabilidad clínica, la persistencia crónica de estas alteraciones hace que el volumen de reposo del sistema respiratorio (pulmón y caja torácica) se desplace y alcance un nuevo equilibrio de presiones en una posición más alta de llenado pulmonar. Esto supone un incremento de la FRC por encima de los valores normales. En situaciones de ejercicio o durante una exacerbación este equilibrio se rompe al producirse un incremento mayor del atrapamiento aéreo no acompañado del correspondiente desplazamiento compensatorio de la caja torácica. En estos casos aparece la hiperinsufl ación dinámica. Es éste un fenómeno asociado al atrapamiento aéreo, que se defi ne por un aumento del volumen pulmonar teleespiratorio, por encima del volumen de reposo, que se debe a la acción de las fuerzas dinámicas que actúan al fi nal de la espiración y que

Normal

EPOC con atrapamiento aéreo

Figura 23-2 Comparado con un individuo normal, el paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y con un atrapamiento aéreo moviliza su volumen corriente (línea de puntos) muy cerca de sus valores máximos, como se aprecia en una espirometría forzada. Como consecuencia, cualquier incremento en la demanda respiratoria, como sucede durante el ejercicio o en una exacerbación, genera un atrapamiento aéreo y conlleva una gran desventaja mecánica.

179

180

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Presiones intratorácicas en espiración

Espiración Colapso precoz

Figura 23-3 Esquema de funcionamiento del sistema respiratorio. Durante la espiración se generan presiones positivas intratorácicas, que afectan tanto al espacio alveolar como a las vías aéreas. La presión positiva intratorácica puede provocar un colapso precoz de las vías aéreas periféricas cuando éstas están lesionadas y originar un atrapamiento aéreo.

rompen el estado de equilibrio que debería existir en el punto de reposo. La presión positiva al fi nal de la espiración (PEEP, del inglés positive end-expiratory pressure) intrínseca o auto-PEEP es el nivel de presión positiva alveolar existente al fi nal de la espiración como consecuencia de la hiperinsufl ación dinámica.

Intercambio pulmonar de gases Los mecanismos fi siopatológicos capaces de explicar la hipoxemia y la retención de anhídrido carbónico (CO2) en la EPOC son la hipoventilación alveolar y la desigualdad entre la ventilación y la perfusión pulmonares. La EPOC se caracteriza por la presencia de un progresivo deterioro en el intercambio de gases, que puede aparecer desde las fases moderadas de la enfermedad, inicialmente con hipoxemia, y posteriormente, en las fases avanzadas, con hipercapnia asociada. En ausencia de un tratamiento adecuado, la hipoxemia conduce a una hipertensión pulmonar y a una insuficiencia cardíaca derecha. Todas estas alteraciones se agravan durante el sueño. Las desaturaciones de oxígeno pueden ocurrir en todas las fases del sueño, pero se hacen más patentes en los pacientes en los que el intercambio de gases ya está alterado durante la vigilia. Cuando la EPOC es más grave y aparece con hipercapnia crónica, la situación empeora, la resistencia de la vía aérea suele ser mayor, los períodos de desaturación son más prolongados y la hipoventilación durante el sueño es más frecuente. El aumento de la sobrecarga mecánica diurna y nocturna que se asocia a la hipercapnia crónica estable no se acompaña, sin embargo, de fatiga de los músculos respiratorios. Este fenómeno se ha atribuido al patrón «conformista» de ventilación que se adopta, con una respiración rápida y superficial que favorece aún más la hipercapnia, por el incremento de la relación existente entre el espacio muerto y el volumen corriente.

Efectos sistémicos La disfunción musculoesquelética es relativamente frecuente en los pacientes que padecen una EPOC y se presenta principalmente en el fenotipo que cursa con pérdida de peso, aunque también se ha atribuido a otras causas, como la hipoxia, el reposo o el tratamiento esteroideo. Esta disfunción supone una importante limitación en la capacidad de ejercicio y en la calidad de vida de los pacientes. La existencia de un metabolismo basal aumentado, debido al incremento del trabajo respiratorio que existe, principalmente en la EPOC grave, puede ser también responsable de la afectación de los músculos esqueléticos y de la pérdida de peso encontrada en estos enfermos. Esta pérdida de peso se debe, sobre todo, a la pérdida de masa muscular libre de grasa y no guarda relación con deficiencias en la ingesta calórica. En la EPOC grave puede observarse este fenómeno de pérdida de peso hasta en el 50% de los casos. Su trascendencia clínica es enorme, ya que se ha demostrado que un índice de masa corporal inferior a 25 kg/m2 se asocia a una mayor mortalidad. Existen también otros posibles efectos sistémicos, derivados de datos procedentes de observaciones clínicas, que relacionan la EPOC con una mayor prevalencia de otras enfermedades. Su significado se desconoce, así como las posibles relaciones de causalidad-efecto que pudieran existir, pero que por ahora no pueden ser establecidas. Así sucede con la alteración del metabolismo cerebral energético, la mayor prevalencia de la depresión o la excesiva osteoporosis observada en los pacientes que tienen una EPOC. Las alteraciones cardiovasculares asociadas a esta enfermedad también tienen gran trascendencia clínica, pero no pueden considerarse como debidas a los efectos sistémicos de la EPOC, sino como una comorbilidad asociada.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Como en otras enfermedades, la anamnesis y el examen físico son parte fundamental de la evaluación clínica, aunque el diagnóstico final de la EPOC es funcional. En los países occidentales la exposición al humo del tabaco es la causa fundamental de esta enfermedad y ésta, por tanto, se considera como una condición necesaria en el diagnóstico de la EPOC. En algunas áreas, principalmente en los países en vías de desarrollo, la obstrucción crónica al flujo aéreo que se produce en la EPOC puede estar ligada a la inhalación de humo procedente de la combustión vegetal («humo de leña»). Estos casos suelen ser más prevalentes en mujeres, y en la morfometría pulmonar se aprecia una mayor afectación inflamatoria de la vía aérea. En los últimos años se han buscado alteraciones genéticas que expliquen la susceptibilidad de un porcentaje de fumadores para desarrollar una EPOC. En tal sentido, se han encontrado algunas asociaciones poligénicas, aunque sólo se ha demostrado una clara asociación con el déficit de ␣1-antitripsina. Aun en ese caso, el tabaco sigue siendo un agente etiopatogénico fundamental.

23

•

Las manifestaciones clínicas asociadas a la EPOC son bastante inespecíficas y comunes con las de otras enfermedades respiratorias. Es importante diferenciarlas de las de la bronquitis crónica no obstructiva, ya que una parte importante de los síntomas se deben a este componente, como son la tos y la expectoración. Esta última suele ser de predominio matutino, de color blanco amarillento y, en general, poco abundante. Se considera que la expectoración mantenida durante 3 meses al año durante 2 años consecutivos es un criterio suficiente para establecer el diagnóstico de una bronquitis crónica. La disnea no suele presentarse en los casos de bronquitis crónica simple y suele ser un síntoma tardío, frecuentemente asociado al componente enfisematoso. Como en otras enfermedades pulmonares inicialmente aparece sólo al hacer un esfuerzo físico y empeora de modo lento y progresivo. Tiene un importante componente subjetivo, pero se estima que se correlaciona con el atrapamiento aéreo y con la hiperinsuflación pulmonar. Según progresa la enfermedad se produce una importante limitación en la actividad del paciente y en su calidad de vida, lo que produce ansiedad e incluso depresión. La exploración física puede ser normal hasta que se alcanzan los estadios avanzados de la enfermedad. La simple presencia de unos dedos manchados de nicotina orienta hacia un hábito tabáquico. Se pueden auscultar ruidos respiratorios asociados a la obstrucción (roncus y sibilancias), que también aparecen en muchas otras enfermedades respiratorias. Durante la inspección se puede observar una respiración con los labios fruncidos e, incluso, el uso de los músculos accesorios torácicos. También puede evidenciarse un tórax deformado en tonel, por la hiperinsuflación pulmonar, lo que suele asociarse a timpanismo en la percusión. El signo de Hoover es una asincronía en la parte inferior del tórax, que se acorta en su sección trasversal durante la inspiración y que acompaña a la insuflación pulmonar, con unos diafragmas horizontalizados que ejercen una tracción paradójica hacia el interior, opuesta a la expansión del resto del tórax. En los casos avanzados puede aparecer un cor pulmonale, con ingurgitación yugular, fracaso cardíaco derecho, hepatomegalia y edema en las extremidades inferiores. La cianosis central se asocia a una hipoxemia grave, con una presión alveolar de oxígeno baja (PaO2 ⬍50 mm Hg), y se detecta principalmente en uno de los fenotipos de esta enfermedad (EPOC tipo bronquitis; véase más adelante). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

181

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: fisiopatología, clínica y diagnóstico

LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA Desde hace años se viene hablando de este nuevo concepto, indicando que la enfermedad, al menos en algunos casos, sobrepasa la caja torácica para implicar a otras estructuras del organismo. Esto se basa, en parte, en la observación de las diferencias de presentación clínica apreciables de los dos tipos de EPOC, el tipo A o «soplador rosado» y el tipo B o «azul abo-

targado». Estas dos formas clínicas inicialmente se atribuyeron a diferencias anatómicas (presencia o no de enfi sema), pero estudios recientes han descartado esta hipótesis. La desnutrición, junto con la afectación de los músculos periféricos, sería la expresión de este componente sistémico en relación con los mecanismos etiopatogénicos mencionados. El estrés oxidativo y la infl amación afectarían también a las estructuras extrapulmonares. Por otra parte, la limitación al ejercicio está condicionada, en algunos sujetos, por la afectación de la musculatura esquelética. Así, es frecuente encontrar enfermos con un enfi sema que interrumpen una prueba de esfuerzo no por una limitación respiratoria, a pesar de su marcada insuficiencia ventilatoria, sino por la incapacidad de los músculos de las piernas para continuarla. En estos pacientes se ha constatado que existe una pérdida de masa muscular asociada a una pérdida de fuerza. Esta alteración muscular puede deberse a múltiples causas. La falta de actividad física, habitual en estos casos, y la hipoxemia tisular pueden ser responsables de gran parte de estas alteraciones musculares, que a su vez agravan la situación respiratoria, entrando en un círculo vicioso. Pero los datos actuales sugieren que, además, existe un componente sistémico, que podría estar en relación con los mediadores antes descritos. En este sentido recientemente se ha descrito el índice BODE (siglas que corresponden a las variables: body mass index, airway obstruction, dyspnea y exercise capacity). Dando un valor a cada una de ellas se obtiene una puntuación que oscila entre 0 (mejor condición) y 10 (mayor gravedad). Esta puntuación se ha correlacionado con el riesgo de muerte de los pacientes que padecen una EPOC (tabla 23-1).

DIAGNÓSTICO Clínicamente, la EPOC se «mide» por el grado de anomalía funcional existente, concretamente por la reducción del FEV1

Tabla 23-1

Clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica basada en el índice BODE. Se indica la puntuación posible para cada variable 0

1

2

3

FEV1 (% del valor predicho)

ⱖ65

50-64

36-49

ⱕ35

Distancia caminada en 6 min (m)

ⱖ350 250-349 150-249 ⱕ149

Disnea (escala del MRC)

0-1

2

Índice de masa corporal (kg/m2)

⬎21

ⱕ21

3

4

BODE, Body mass index, airway obstruction, dyspnea and exercise capacity; FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MRC, Medical Research Council.

182

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

en presencia de un cociente FEV1/FVC (capacidad vital forzada) menor de 0,7. De cualquier modo, el diagnóstico de la EPOC exige la realización de una espirometría forzada con prueba broncodilatadora y la evaluación de la repercusión de la enfermedad sobre el intercambio gaseoso. La sospecha de la existencia de una EPOC se establece en un fumador intenso (más de 15-20 paquetes-año), con una edad superior a los 45 años y que tiene una clínica compatible. La espirometría confirma o rechaza el diagnóstico de la enfermedad. La medición de los volúmenes pulmonares estáticos y de la difusión del monóxido de carbono (CO) puede estar indicada para realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos que también cursan con una obstrucción crónica al flujo aéreo. La determinación de los volúmenes pulmonares, normalmente por pletismografía, permite evaluar el grado de atrapamiento aéreo existente, variable que se correlaciona con el grado de disnea. También aporta datos complementarios sobre el diagnóstico de enfisema y, en algunos casos, al comparar estos resultados con los volúmenes obtenidos por dilución, permite una estimación indirecta del volumen de gas atrapado en las bullas enfisematosas. La prueba de difusión es la que mejor se correlaciona con el grado de enfisema; se ha simplificado mucho en los últimos años y puede considerarse un procedimiento de rutina en el diagnóstico diferencial. La prueba de ejercicio suele solicitarse para evaluar la incapacidad producida por la enfermedad. Su forma más sencilla, el test de la marcha de los 6 minutos, se ha generalizado y es una de las variables incluidas en el BODE. La tomografía computarizada torácica ayuda, en ocasiones, en el diagnóstico diferencial, aporta una información complementaria y es especialmente útil en los casos de difícil diagnóstico, como cuando existe un enfi sema subclínico con un FEV1 normal o en el enfisema bulloso localizado. En los pacientes con una EPOC moderada o grave debe evaluarse la repercusión sobre el intercambio gaseoso por medio de una gasometría arterial. En algunos casos puede ser necesario un estudio poligráfico nocturno si existen alteraciones gasométricas marcadas no justificadas por el grado de EPOC o si existe una clínica sugestiva de un síndrome de apnea obstructiva del sueño asociado, dada la alta prevalencia de esta última enfermedad. Otras pruebas, como la distensibilidad pulmonar o las técnicas que evalúan el mezclado de gases (nitrograma), se reservan para investigación, aunque la última mencionada se usó para la detección precoz de alteraciones de las vías aéreas pequeñas y recientemente, junto a la espirometría, para la predicción del riesgo de deterioro funcional en los individuos fumadores.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La EPOC, al ser una enfermedad cuyo diagnóstico es funcional (la obstrucción al flujo aéreo), debe diferenciarse, fundamentalmente, de otros trastornos obstructivos entre los cuales el más frecuente es el asma bronquial. En la mayoría de los casos, la historia clínica (comienzo de los síntomas, clínica asociada) y la reversibilidad de la obstrucción permiten identificar esta enfermedad, pero existen casos con una clínica sugestiva de asma, en los que persiste un componente obstructivo irreversible, en los que este diagnóstico diferencial es muy difícil o casi imposible. La prueba de difusión y la determinación del óxido nítrico exhalado pueden aportar información útil, pero es imprescindible, antes de considerar que la obstrucción no revierte completamente, hacer una prueba de reversibilidad que incluya a los esteroides orales en dosis altas (30 mg de prednisona diarios), al menos durante 2 semanas. En otras enfermedades puede ser útil la tomografía computerizada torácica de alta resolución, como en las bronquiectasias difusas y en la bronquiolitis obliterante, que normalmente se asocia a otras alteraciones (colagenosis, fármacos neumotóxicos, etc.). BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Bernard S, Leblanc P, Whittom F, Carrer G, Jobin J, Belleau R et al. Peripheral muscle weakness in patient with chonic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629-34. 2. Casanova C, Cote C, de Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marín JM, Pinto-Plata V et al. The inspiratory to total lung capacity ratio predicts mortality in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:591-7. 3. Celli BR, Cote C, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise performance (BODE) index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12. 4. Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí AGN, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44:271-81. 5. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-55. 6. Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez C, Villasante C, Masa F et al. Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000;118: 981-9. 7. Stanescu D, Sanna A, Veriter C, Robert A. Identification of smokers susceptible to development of chronic airflow limitation: a 13-year follow-up. Chest 1998;114:416-25.

24 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: clasificación, evolución y factores pronósticos CIRO CASANOVA MACARIO y JUAN PABLO DE TORRES TAJES

CLASIFICACIÓN La clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se sustenta en criterios funcionales y, concretamente, en los valores del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Ésta ha sido la variable que más se ha estudiado longitudinalmente. También es la que mejor se ha analizado en cuanto a su influencia en la morbilidad y en la mortalidad de la EPOC, con la que, además, muestra una muy buena correlación. En los últimos años, las sociedades científicas han unificado los criterios de gravedad de la EPOC según los valores del FEV1, a través de consensos como el de la European Respiratory Society/American Thoracic Society (ERS/ATS), o el de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD). Esta clasificación coincide con la propuesta por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y por la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) recientemente publicada (tabla 24-1). No obstante, todas las guías, en sus últimas actualizaciones, reconocen las limitaciones del FEV1 para expresar adecuadamente la gravedad de la EPOC y la necesidad de incluir variables clínicas. Hoy se sabe que la EPOC es un trastorno multidimensional, con afectación pulmonar y extrapulmonar, que presenta, además, una importante variabilidad. Esto hace que la

Tabla 24-1 Clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según el volúmen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Estadios

FEV1 posbroncodilatación (% del valor predicho) ⱖ80

I (leve) II (moderada)

50-79

III (grave)

30-49

IV (muy grave)

⬍30 ⬍50 con una PaO2 ⬍60 mm Hg

Clasificación admitida por todas las sociedades internacionales. Siempre con un cociente FEV1/capacidad vital forzada (FVC) ⬍0,7. PaO2, presión arterial de oxígeno. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

enfermedad tenga una marcada heterogeneidad fenotípica, que no puede expresarse sólo a través del FEV1. Estos conocimientos se han fundamentado en múltiples estudios que han demostrado, de forma sólida, cómo otros factores, además del FEV1, ayudan a comprender mejor la evolución de los pacientes que tienen una EPOC. Esto ha favorecido la construcción de índices multivariables, como el Body mass index, airway obstruction, dyspnea and exercise capacity (BODE), que constituye el primer y único índice multivariable aceptado por la comunidad científica. Este nuevo instrumento intenta abarcar las dimensiones pulmonares y sistémicas de la EPOC y, para ello, utiliza variables con un gran poder pronóstico de fácil medición, no invasivas y de bajo costo (en disnea, el FEV1, el índice de masa corporal [IMC] y la prueba de la marcha de 6 minutos [PM6M]). Su puntuación oscila entre 0 (mejor valor) y 10 (peor valor, mayor gravedad de la EPOC) (tabla 24-2). El índice BODE ha demostrado ser superior al FEV1 en su capacidad para predecir la mortalidad y, cuando se expresa en cuartiles, permite categorizar mejor a la cohorte de acuerdo a la supervivencia (figura 24-1). No obstante, estos cuartiles se han obtenido de forma estadística, por lo que la estratificación puede ser menos discriminativa en otras cohortes. Una nueva estratificación en cuartiles, basada en la mortalidad, puede mejorar el desarrollo y aplicación clínica de este índice (tabla 24-3).

Tabla 24-2

Variables que configuran el índice BODE Puntos según la afectación

Variable

0

1

2

3

FEV1 (% del valor teórico predicho)

ⱖ65

50-64

36-49

ⱕ35

Distancia caminada en 6 minutos (m)

ⱖ350

250-349

150-249

ⱕ149

Disnea (escala del MRC)

0-1

2

3

4

IMC (kg/m2)

⬎21

ⱕ21

BODE, body mass index, airway obstruction, dyspnea and exercise capacity; IMC, índice de masa corporal; MRC, escala de disnea modificada del Medical Research Council.

183

184

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Q1

Tabla 24-3 Hipotética clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con la incorporación del índice BODE

Q2

Estadio

Q3

1,0

0,8

0,6

FEV1(%)

BODE

I

ⱖ80

0

II

50-79

1-2

IIIa

30-49

3-4

IIIb

30-49

5

IVa

⬍30

6-7

IVb

⬍30

8-10

0,4

Q4

0,2 #625 #611

#574

#521

#454

#322

#273 #159 #80

0,0 0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

40

44

48

52

Meses

Figura 24-1 Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para el índice BODE (Body mass index, airway obstruction, dyspnea and exercise capacity), expresado por cuartiles, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Obsérvese la adecuada estratificación de la cohorte de pacientes en los estadios avanzados de la enfermedad, en los que las variables diferentes al volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tienen un mayor peso pronóstico. Tomado de Celli et al, 2004.

A medida que se ha avanzado en el conocimiento de la EPOC se han ido describiendo diferentes fenotipos que permiten clasificar la enfermedad desde este punto de vista. Además de los clásicos fenotipos del «soplador rosado» (pink puffer) y el «abotargado azul» (blue bloater), se han ido añadiendo otros fenotipos importantes, como son, por ejemplo, el de la mujer o el del «exacerbador frecuente». No obstante, en la práctica clínica diaria es difícil encontrar enfermos con una EPOC que tengan una expresión fenotípica en su forma pura.

EVOLUCIÓN Existen pocos estudios longitudinales que hayan abordado la evolución de la función pulmonar en la EPOC. Además, la mayor parte de estos trabajos han abarcado períodos de seguimiento de 5 a 10 años y sólo han analizado el FEV1 como variable funcional. Como consecuencia de todo ello, en la actualidad todavía hay importantes carencias en este campo.

Evolución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo: influencia del tabaquismo, las exacerbaciones y la intervención terapéutica De los estudios más importantes, diseñados específicamente para valorar la relación entre el tabaquismo y la función pulmonar, se pueden extraer las siguientes conclusiones: 1) la pérdida anual del FEV1 es mayor en la población fumadora

BODE, body mass index, airway obstruction, dyspnea and exercise capacity; FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

que en la no fumadora, con cifras que oscilan entre 55 y 65 mL; estas cifras son algo mayores en los hombres que en las mujeres cuando se analizan los valores absolutos, pero estas diferencias desaparecen al expresar el declinar en porcentaje del valor predicho; 2) existe una relación directamente proporcional entre la intensidad del hábito tabáquico y la pendiente de caída del FEV1, de tal forma que ésta se atenúa al abandonar o disminuir el consumo de cigarrillos; 3) el efecto del tabaquismo sobre el declinar del FEV1 depende de la edad y se incrementa por encima de los 50 años; no obstante, los períodos de seguimiento de todos estos trabajos no han sido superiores a los 11 años, lo que resulta insuficiente para describir una enfermedad que puede requerir varias décadas para su desarrollo. En un estudio reciente, con un período de observación de 25 años, se ha constatado que el porcentaje de fumadores susceptibles de desarrollar una EPOC puede ser de, al menos, el 25%, porcentaje superior al estimado en las investigaciones previas (15%-20%). Esto, posiblemente, indica la existencia de un efecto acumulativo del tabaco a edades más tardías. En todos estos estudios longitudinales la cuantía del declinar se calculó por una estimación de medidas transversales, lo que no permite valorar la variabilidad individual. Esta última se ha analizado en algunos trabajos más recientes, que han estudiado la predisposición genética a la EPOC en la población fumadora, comprobándose que es concordante con la heterogeneidad fenotípica de esta enfermedad. Las diferencias individuales pueden explicarse por alteraciones inmunológicas (fenómenos de autoinmunidad) o genéticas. Hasta el momento, el déficit de ␣1-antitripsina es el único factor de riesgo genético demostrado para la EPOC. Además, la pérdida anual del FEV1 puede variar con el grado de obstrucción, siendo generalmente menor en los estadios de mayor gravedad (figura 24-2). Las agudizaciones y la colonización bacteriana se han implicado como responsables del declinar de la función pul-

24 •

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: clasificación, evolución y factores pronósticos

0 –5

PM6M, caída m/año (••)

FEV1, caída mL/año (•)

–10

0

–5

–15 –20

–10

–25 –30 –15

–35 –40

–20

–45 n = 290

II (81)

III (136)

IV (73)

Estadio ATS/ERS

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 24-2 La evolución del declinar del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y de la distancia caminada durante la prueba de la marcha de 6 minutos (PM6M) se comportan inversamente en relación con la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tomado de Casanova et al, 2007.

monar en la EPOC, sobre todo cuando se asocian a una persistencia en el consumo de tabaco. No obstante, independientemente del tabaquismo y del grado de obstrucción de la vía aérea, la existencia de una mayor carga bacteriana en los bronquios (en especial si es cambiante) se relaciona con un incremento del número de exacerbaciones y con un aumento de mediadores inflamatorios en la vía aérea (neutrófi los, eosinófilos, interleucinas 6 y 8) y sistémicos (fibrinógeno). A su vez, estos mediadores también aceleran el declinar del FEV1. Se ha observado, asimismo, que la persistencia del virus sincitial respiratorio se asocia con una elevación de las interleucinas 6 y 8 en el esputo y con una pérdida excesiva del FEV1 (115 mL/año), que duplica a la de los pacientes con una EPOC en los que no se aísla el virus. Estos resultados son independientes de la carga bacteriana y de la frecuencia de las exacerbaciones. No obstante, estos hallazgos sólo se han encontrado en una pequeña muestra de enfermos, por lo que deben confirmarse en otras cohortes. Aunque el abandono del hábito tabáquico es la opción terapéutica más eficaz para paliar la caída del FEV1, otros tratamientos también se han mostrado eficaces (tabla 24-4). El estudio más importante referente al tabaquismo y a la función pulmonar es el Lung health study (LHS), que evaluó a 5.887 adultos norteamericanos con una EPOC leve a moderada y que demostró el beneficio derivado del abandono del consumo de tabaco. Además, en este estudio se observó una diferencia en la pérdida de la función pulmonar, medida a través del FEV1, en los diferentes grupos analizados de acuerdo a su relación con el hábito tabáquico. En el LHS se comprobó que los sujetos que habían abandonado totalmente el consumo de tabaco tenían una caída del FEV1 de 27 mL/año; la caída era de 48 mL/año en los que dejaron de fumar intermitentemente y de 60 mL/año en los que continuaron fumando. Este efecto del consumo de tabaco ocurrió en ambos sexos: 66 mL/año en los hombres y 54 mL/año en las mujeres del

185

grupo de fumadores, en comparación con 30 mL/año y 21 mL/año en los hombres y mujeres que dejaron de fumar, respectivamente. El LHS también confirmó lo observado en otros estudios previos, en relación a un mayor efecto de la abstinencia tabáquica sobre el declinar de la función pulmonar si se inicia de forma precoz (antes de los 35-40 años de edad). Entre los trabajos que han analizado la influencia del tratamiento farmacológico en la EPOC sólo existen tres con una muestra amplia de pacientes y con un seguimiento suficiente a largo plazo (3 años). El estudio BRONCUS, realizado en 523 pacientes con una EPOC, no mostró efecto beneficioso alguno de la N-acetilcisteína sobre la caída anual del FEV1 (54 y 46 mL/año, respectivamente) tras 3 años de seguimiento. Además, este fármaco sólo consiguió que disminuyera el número de exacerbaciones en los pacientes que no recibían corticoesteroides inhalados. El estudio Towards revolution in COPD health (TORCH) se realizó en 6.112 pacientes con un FEV1 menor del 60%, que se aleatorizaron en cuatro grupos de 1.500 pacientes (placebo, salmeterol 50 μg dos veces al día, fluticasona, 50 μg dos veces al día, y salmeterol 50 μg/fluticasona 500 μg dos veces al día). En el grupo que recibió un tratamiento combinado se observaron los mejores resultados, con una pérdida anual del FEV1 de 39 mL, mientras que en los grupos en los que se hizo una monoterapia se obtuvieron resultados similares (42 mL), aunque el FEV1 final fue significativamente superior al del grupo tratado con un placebo. Estos resultados demuestran que la farmacoterapia puede reducir el declinar de la función pulmonar en la EPOC. El estudio Understanding the potential long-term impacts on function with tiotropium (UPLIFT), realizado en 6.000 pacientes en los que el análisis del declinar del FEV1 fue el primer objetivo del trabajo, ha obtenido unos resultados que se están dando a conocer con detalle en estos meses.

Tabla 24-4

Efecto del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sobre el declinar del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

Tratamiento de la EPOC

Declinar del FEV1

Abstinencia tabáquica

+++

Agonistas ␤2-adrenérgicos (A␤A)

++

Corticoesteroides inhalados (CI)

++

A␤A + CI

++

Actividad física

+

Cirugía de reducción de volumen pulmonar

+

Las opciones terapéuticas que influyen en el declinar de la función pulmonar, expresada a través del FEV1, en los pacientes con una EPOC seguidos longitudinalmente en el tiempo durante, al menos, 3 años son los que se reseñan en la tabla. La cuantía del efecto es variable: +, ⬍10 mL/año; ++, 10-20 mL/año; +++, ⬎20 mL/año.

186

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

En los últimos años varios trabajos han objetivado que un descenso de la actividad física, estimada a través de una encuesta, hace que aumente el número de exacerbaciones y que el declinar de la función pulmonar sea mayor. Este efecto es de pequeña cuantía y, posiblemente, guarda relación con la acción antiinfl amatoria de la actividad física. Aunque las medidas objetivas mediante acelerómetros han puesto de manifiesto que los pacientes con una EPOC hacen menos ejercicio, aún no se dispone de datos longitudinales que permitan precisar cuál es la actividad física necesaria para poder enlentecer la pérdida de función pulmonar. Por último, la cirugía de reducción de volumen pulmonar también puede disminuir el declinar del FEV1 a corto plazo, pero a los 3 años su efecto es mínimo.

Evolución de la función pulmonar en relación con otros factores En la actualidad sólo se dispone de datos longitudinales relacionados con la capacidad de ejercicio, tanto en su valoración por cicloergometría como a través de la PM6M. En la capacidad de ejercicio se evalúan tres componentes: el pulmonar, el cardíaco y el muscular periférico. Los datos existentes se fundamentan en dos trabajos recientemente publicados referentes a pacientes que recibían un tratamiento broncodilatador. El primer estudio evaluó a 137 hombres con una EPOC de moderada a muy grave intensidad, que fueron seguidos semestralmente durante 5 años. Se observó un declinar anual del consumo de oxígeno pico (VO2 peak) de 32 ± 60 mL/min. El descenso del VO2 peak fue constante y marcado en los primeros 2,5 años, alcanzando un cierto grado de meseta y un comportamiento más errático a partir de entonces. El volumen minuto pico (VE peak) también sufrió una pendiente de caída que disminuía a partir del tercer año, pero siguió declinando hasta el quinto año. No obstante, estos cambios en la evolución del VO2 peak pueden guardar relación con el alto número de pacientes que abandonaron el estudio en el seguimiento. Otra de las limitaciones de este trabajo pudiera estar en el hecho de que no se ajustaron los resultados por la comorbilidad concomitante con la afectación respiratoria. La evolución del VO2 peak no mostró correlación con el FEV1 y sí lo hizo con el VE peak y con la hiper insuflación pulmonar dinámica estimada por la relación del volumen corriente pico y el porcentaje del valor predicho de la capacidad vital. El segundo trabajo mencionado evaluó la evolución de la capacidad de ejercicio a través de la PM6M. La cohorte estudiada incluyó 294 pacientes con una EPOC, en su mayor parte con grados de obstrucción de la vía aérea de moderada a muy grave intensidad (similar al estudio previo). Todos los individuos se siguieron un mínimo de 3 años y 100 alcanzaron los 5 años. El hallazgo más relevante fue que sólo se observó un declinar anual de la PM6M en los sujetos con formas graves de la enfermedad (FEV1 ⬍50%), que oscilaba en torno a los 15 m/año. Si este declinar aumentaba a 25 m/año (intervalo de confianza [IC] al 95%: 10-40 m/año), se incrementaba la mortalidad del paciente en los siguientes 12 meses. Al igual

que en el estudio anterior, el empeoramiento de la PM6M mostró un comportamiento contrario al FEV1. Así, a medida que aumentaba la obstrucción de la vía aérea, se incrementaba el descenso anual de la distancia caminada durante la PM6M y disminuía la pérdida anual del FEV1. Lo opuesto se observaba en los pacientes con una obstrucción moderada (v. figura 24-2). Sin embargo, en este trabajo no se encontró una correlación entre el declinar de la PM6M y la hiperinsuflación pulmonar, medida de forma estática a través de la fracción inspiratoria (capacidad inspiratoria/capacidad pulmonar total [IC/TLC]).

FACTORES PRONÓSTICOS Durante la última década, se han publicado múltiples trabajos que demuestran que otros factores, independientemente del FEV1 y de la presión arterial de oxígeno (PaO2), tienen importancia en el pronóstico de los pacientes que padecen una EPOC (figura 24-3). Algunas de estas variables tienen mayor consistencia cuando se han estudiado por diversos grupos de investigadores y cuando se ha realizado un análisis estadístico multivariable. Esto ha permitido enjuiciar su posible superposición o redundancia en cuanto a su capacidad predictiva en esta enfermedad, lo que ha llevado a su incorporación en las guías de manejo clínico de la EPOC sobre todo en las formas más graves de la enfermedad (figura 24-4). Para realizar un análisis más detallado de los factores pronósticos de la EPOC a continuación se agrupan en pulmonares, extrapulmonares y de origen mixto (v. figura 24-3).

Factores pronósticos pulmonares Volumen espiratorio forzado en el primer segundo La disminución de la función pulmonar estimada por el FEV1 se asocia con un incremento de la mortalidad en la EPOC de causa respiratoria, cardiovascular y neoplásica. Presión arterial de oxígeno Disminuye la supervivencia si la hipoxemia es grave y no se corrige con oxigenoterapia. No obstante, la mayor parte de los datos se basan en estudios realizados hace tres décadas con pequeñas cohortes de pacientes que, posiblemente, no representaban la heterogeneidad fenotípica de la EPOC. Presión arterial de dióxido de carbono La importancia de la hipercapnia como factor pronóstico es controvertida. Posiblemente la mejor explicación la ofrezca la experiencia del grupo Association Nationale pour le Traitment a Domicile de L’Insuffi sance Respiratoire Chronique (ANTADIR), que diferencia dos situaciones en relación a la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2): 1) «hipercapnia permisiva» (PaCO2 ⱕ55 mm Hg), como mecanismo adaptativo de los pacientes con una EPOC y un perfil de bronquitis crónica, y 2) «hipercapnia progresiva» (PaCO2 ⬎55 mm Hg), que se asocia a una situación muy avanzada de la enfermedad, con una elevada mortalidad a corto y a medio plazo.

24 •

187

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: clasificación, evolución y factores pronósticos

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

PULMONARES

FEV1 PaO2 PaCO2 IC/TLC DLCO Hipertensión pulmonar Disnea

EXTRAPULMONARES

MIXTOS

Sexo Índice de masa corporal Actividad física Anemia Depresión Comorbilidad Proteína C reactiva

Tabaquismo Prueba de la marcha de los 6 minutos VO2 peak Exacerbaciones Calidad de vida (SGRQ) Índice BODE

Figura 24-3 Factores pronósticos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. BODE, body mass index, airway obstruction, dyspnea and exercise capacity; DLCO, capacidad de transferencia para el monóxido de carbono; IC/TLC, hiperinsuflación pulmonar medida de forma estática con la fracción inspiratoria; FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PaCO2, presión arterial de dióxido de carbono; PaO2, presión arterial de oxígeno; SGRQ, St. George respiratory questionnaire; VO2 peak, consumo máximo de oxígeno.

Hiperinsuflación pulmonar Puede expresarse a través del cociente IC/TLC e impacta, de forma relevante, en la mortalidad. Conceptualmente este cociente se describió con el término fracción inspiratoria (FI). La mortalidad de los pacientes puede llegar a triplicarse cuando la FI alcanza cifras por debajo de 0,25.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Capacidad de difusión del monóxido de carbono Sólo ha demostrado su importancia pronóstica en casos muy seleccionados de pacientes con una EPOC, concretamente en los que van a ser sometidos a tratamiento quirúrgico. Hipertensión pulmonar Aunque las formas graves son muy infrecuentes en la EPOC, los niveles de presión arterial pulmonar media superiores a 25 mm Hg se han relacionado con una disminución de la supervivencia a largo plazo. No obstante, no se dispone de estudios recientes que hayan evaluado la importancia pronóstica de la hipertensión pulmonar en análisis comparativos con otros factores pronósticos. Disnea Valorada por la escala del Medical Research Council parece tener un papel como factor de predicción de mortalidad independiente del FEV1. El incremento de un punto en esta escala disminuye, significativamente, la supervivencia de los pacientes que tienen una EPOC.

Factores pronósticos extrapulmonares Sexo La mayoría de los trabajos sobre la EPOC se han realizado con cohortes que, en su mayor parte, son hombres. Los datos obtenidos en estos últimos años indican que la influencia de los factores pronósticos puede ser diferente según el sexo. No obstante, pocos estudios hasta ahora han analizado la influencia

FEV1 %

100%

80%

50%

SpO2 (PaO2 si SpO2 ⬍95%)

0%

PaO2 IC/TLC Índice BODE

Figura 24-4 Esquema de utilización en la práctica clínica de variables no espirométricas para establecer el pronóstico de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica según el grado de obstrucción de la vía aérea (FEV1) existente. BODE, body mass index, airway obstruction, dyspnea and exercise capacity; IC/TLC, hiperinsuflación pulmonar medida por la fracción inspiratoria; PaO2, presión arterial de oxígeno, SpO2, saturación percutánea de oxígeno.

188

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

del sexo en la mortalidad de los individuos que padecen una EPOC. Estos trabajos se han llevado a cabo en pacientes sometidos a oxigenoterapia y muestran resultados dispares. Este aspecto se ha analizado recientemente en un estudio multicéntrico efectuado sobre una amplia cohorte de mujeres con una EPOC, que se ha comparado con una muestra de hombres con el mismo nivel de gravedad de la enfermedad, ajustada por los valores del FEV1 y del índice BODE. Los resultados señalan que las mujeres tienen una menor mortalidad.

Índice de masa corporal Existe una relación inversa, no lineal, entre el IMC y la supervivencia en la EPOC. El IMC tiene un valor umbral, que la mayor parte de los estudios sitúan en 20 o 21 kg/m2, por debajo del cual la mortalidad aumenta. Esta situación se presenta en una pequeña proporción de pacientes, generalmente en las formas avanzadas de la enfermedad y, en particular, en el sexo femenino. Actividad física Su disminución, estimada a través de cuestionarios, aumenta el número de ingresos hospitalarios y la mortalidad global y la de causa respiratoria. Se ha observado que la actividad física, medida por acelerómetros, disminuye en los pacientes con una EPOC con respecto a la de la población normal. Esta situación se encuentra conforme se incrementa la disnea y, aunque lógicamente, esto ocurre cuando progresa la obstrucción de la vía aérea, se ha observado que guarda una mayor relación con la capacidad de ejercicio (medida con la PM6M). Anemia Se estima que entre el 10% y el 15% de los pacientes con una EPOC sufre una anemia crónica, que aparece sobre todo en las formas más graves de la enfermedad. Estudios recientes han observado que la anemia tiene consecuencias clínicas y repercute sobre la disnea y la capacidad de ejercicio. Además, puede ser un factor de predicción de mortalidad independiente del FEV1. Se necesitan estudios adicionales que permitan aclarar la patogenia de estos hallazgos y los beneficios de una intervención terapéutica dirigida a corregir la anemia en estos casos. Depresión Se ha incluido, recientemente, dentro de la afectación sistémica de la enfermedad. Dos trabajos demuestran su importancia pronóstica después de ajustar los resultados por el FEV1, el tabaquismo, el IMC, la calidad de vida y otros factores de comorbilidad. Además de la presencia o no de síntomas depresivos, la supervivencia disminuye en relación a la gravedad de la depresión. Comorbilidad Aunque algún estudio, a finales de los años noventa, ya sugería su importancia, sólo recientemente se ha reconocido su relevancia en la EPOC. Algunas alteraciones asociadas, como las de origen cardiovascular y el cáncer broncogénico, son la causa principal de muerte en las formas leves y moderadas de

la EPOC. A pesar de que se ha descrito una elevada comorbilidad en la EPOC, resulta complicado separar las alteraciones que se asocian al tabaquismo y a la edad de otras que pueden relacionarse con la inflamación sistémica y que, para algunos autores, formarían parte de la propia EPOC (dentro del concepto de enfermedad multidimensional y con afectación sistémica). Estas últimas, por tal motivo, no podrían considerarse como comorbilidad asociada.

Proteína C reactiva Estudios recientes sobre cohortes poblacionales demuestran que los niveles de esta proteína predicen la mortalidad global y la de origen cardiovascular en los pacientes con una obstrucción leve o moderada al flujo aéreo. No obstante, estos datos no han podido corroborarse en los pacientes con una EPOC más grave, por lo que se necesitan nuevos estudios para definir el papel pronóstico de este marcador biológico en esta enfermedad. Factores pronósticos de origen mixto Tabaquismo A pesar de su previsible impacto en la evolución de la enfermedad, a través de su impacto sobre el FEV1, sólo recientemente se ha evidenciado su influencia en la mortalidad de los pacientes con una EPOC. En un amplio estudio multicéntrico realizado en Norteamérica sobre pacientes con una EPOC leve o moderada, el abandono del hábito tabáquico disminuyó la mortalidad en un 18%. El efecto mayor de este abandono se produjo sobre la mortalidad cardiovascular y la relacionada con el cáncer. Capacidad de ejercicio Las pruebas de esfuerzo submáximo (PM6M) o de esfuerzo máximo (cicloergometría) son un importante factor de predicción de la mortalidad independientemente del FEV1. En la PM6M, la variable más estudiada es la distancia caminada en metros. Su influencia parece mayor en la EPOC grave (FEV1 ⬍50%). Valores inferiores a 350 m y descensos anuales superiores a 40 m son signos de mal pronóstico. También parece que la desaturación de oxígeno durante la PM6M podría tener influencia pronóstica, aunque con menor relevancia que la que tiene en la enfermedad pulmonar intersticial difusa o en la hipertensión pulmonar primaria. En la cicloergometría (de menor uso en la práctica clínica habitual), un VO2 máximo de 654 mL/min puede ser el umbral de riesgo por debajo del cual se incrementa notablemente la mortalidad. Exacerbaciones Las formas leves generalmente se infravaloran y, aunque disminuyen la calidad de vida, se necesitan más estudios para estimar su verdadero impacto en la evolución de la enfermedad. Se ha observado que éste es mayor si aumenta la frecuencia de las exacerbaciones (ⱖ3/año), si los pacientes precisan un ingreso hospitalario, o si, además, requieren una asistencia ventilatoria no invasiva o un ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

24 •

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: clasificación, evolución y factores pronósticos

Calidad de vida Evaluándola a través de cuestionarios específicos para las enfermedades respiratorias, como el Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ), se ha observado que incrementos de cuatro puntos o cifras superiores a 40 en la puntuación global pueden aumentar la mortalidad. Aunque la disnea puede ser un factor importante en el SGRQ, datos recientes llaman la atención sobre la posibilidad de que dominios no respiratorios, como la depresión, puedan jugar un papel relevante y con trascendencia pronóstica. Por ello, este último factor debería incluirse si quiere ponderarse la capacidad predictiva de mortalidad del SGRQ y de la disnea. Índices combinados Índice BODE. Se ha evidenciado que es superior al FEV1 como factor predictor de mortalidad global y respiratoria. El incremento de su puntuación en una unidad aumenta ambos tipos de mortalidad en un 34% y un 62%, respectivamente. El índice BODE también muestra las diferencias de las dimensiones de la enfermedad asociadas al sexo. Además, se ha observado que este índice puede modificarse por intervenciones terapéuticas como la rehabilitación pulmonar. Estas buenas expectativas del índice BODE se han confirmado por diversos grupos de investigación en la predicción de exacerbaciones y en la selección de pacientes para la cirugía de reducción de volumen y el trasplante pulmonar. Con respecto a este último grupo, el índice BODE se ha consolidado en las guías internacionales como el factor más útil para seleccio-

Índice BODE

0

4

Baja mortalidad a largo plazo

7

10

Elevada mortalidad a corto y medio plazo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Posibilidad de un trasplante pulmonar

Figura 24-5 Esquema sobre el valor pronóstico del índice BODE en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la posible indicación de un trasplante pulmonar. Índice BODE, body mass index, airway obstruction, dyspnea and exercise capacity.

189

nar a los pacientes que van a ser referidos a un centro trasplantador (índice BODE ⬎5) y para considerar la decisión de efectuar un trasplante pulmonar (índice BODE 7-10) (figura 24-5). COPD prognostic index (CPI). Recientemente se ha publicado este índice combinado obtenido del análisis de 12 ensayos controlados que agruparon a 8.802 pacientes. De este análisis se han extraído las siguientes variables: calidad de vida, edad, sexo, IMC (⬍20 kg/m 2), exacerbaciones, FEV1 e historia de enfermedad cardiovascular. A pesar de que este índice tiene capacidad para predecir la mortalidad y el riesgo de hospitalización, resulta complejo de elaborar, no incluye la capacidad de ejercicio y no se ha validado frente al índice BODE. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Anthonisen NR, Conett JE, Murray RP. Smoking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9. 2. Casanova C, Cote C, de Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marín JM, Pinto-Plata V et al. The inspiratory to total lung capacity ratio predicts mortality in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:591-7. 3. Casanova C, Cote CG, Marín JM, de Torres JP, Aguirre-Jaime A, Méndez R et al. The six-minute walk distance: long-term follow up in patients with COPD. Eur Respir J 2007;29:535-40. 4. Celli BR, Cote C, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez R et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise performance (BODE) index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-12. 5. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46. 6. Fletcher C, Peto R, Tinker C, Speizer FR. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford: Oxford University Press. 1976. 7. Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 25 years follow up study of the general population. Thorax 2006;61:935-9. 8. Peces-Barba G, Agustí A, Barberá JA, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL et al. Diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease: joint guidelines of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) and the Latin American Thoracic Society (ALAT). Arch Bronconeumol 2008;44:271-81. 9. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Suist SA, Calverley P et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532-55. 10. Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Román P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925-31.

25 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento en la fase estable MYRIAM CALLE RUBIO y JUAN LUIS RODRÍGUEZ HERMOSA

INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se considera, en el presente, una enfermedad prevenible y tratable. Al contrario de lo que acontecía en las décadas precedentes, el mejor conocimiento de esta enfermedad ha permitido cambiar la creencia de que se trata de una obstrucción irreversible sobre la que poco puede hacerse, por la de que es un trastorno asociado a una respuesta infl amatoria. Esto ha motivado la aparición de nuevos tratamientos capaces de actuar frente a esa reacción infl amatoria. Además, se ha ampliado la consideración de la enfermedad, cuyas consecuencias se acepta que no se limitan al pulmón, sino que pueden tener un carácter sistémico. Esto ha generado la publicación de recomendaciones específicas, tanto nacionales como internacionales, para el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad. El objetivo principal de dichas guías de práctica clínica se centra

en mejorar la calidad de los cuidados proporcionados a los pacientes que padecen una EPOC. Las repercusiones laborales, sanitarias y socioeconómicas de la EPOC son muy importantes. Se calcula que los costes atribuibles a la EPOC oscilan entre 1.700 y 2.400 euros por paciente y año. Los gastos ocasionados por esta enfermedad van en aumento, debido al envejeci miento de la población, al incre mento de su prevalencia y a la incorporación de nuevos fármacos y nuevas modalidades terapéuticas, por lo que la EPOC se ha convertido en un auténtico problema de salud pública. El tratamiento debe ser progresivo y escalonado (figura 25-1). En todos los casos, cualquiera que sea la gravedad del paciente, es obligado el abandono del hábito tabáquico, puesto que ésta es la única medida, junto con el empleo de la oxigenoterapia en los casos con insuficiencia respiratoria, que prolonga la supervivencia de los pacientes que tienen una

CRVP/trasplante pulmonar Oxígeno domiciliario Rehabilitación respiratoria ¿Teofilina? ¿Glucocorticoesteroide inhalado? Anticolinérgico inhalado y/o ␤2-adrenérgico de larga acción Broncodilatadores a demanda Abandono del tabaco

Leve

Moderado

Grave

FEV1

Figura 25-1 Algoritmo terapéutico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). CRVP, cirugía de reducción de volumen pulmonar; FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

190

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

25

•

191

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento en la fase estable

EPOC. Además, hasta el momento, el abandono del tabaco es la única medida capaz de modificar el deterioro progresivo de la función pulmonar de éstos. Así, se acepta que dejar de fumar es la intervención más eficaz y coste-efectiva para evitar el desarrollo y la progresión de la EPOC, por lo que en todas las consultas debe ofrecerse a todos los fumadores el oportuno consejo médico y, cuando sea preciso, ofrecer un tratamiento farmacológico. Los objetivos principales del tratamiento, dada la escasa reversibilidad de la obstrucción, consisten en aliviar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado general de salud y la tolerancia al ejercicio, ya que los fármacos disponibles en la actualidad no han conseguido que se modifique la historia natural de la enfermedad (tabla 25-1).

Tabla 25-1

Objetivos del tratamiento farmacológico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Abandonar el hábito tabáquico Aliviar o disminuir los síntomas Aumentar la tolerancia al ejercicio Reducir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones Proporcionar una mejor calidad de vida Prevenir, detectar y tratar precozmente las complicaciones Minimizar los efectos adversos de la medicación Preservar o frenar la pérdida progresiva de la función pulmonar Aumentar la supervivencia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La vía de administración más empleada para estos fármacos es la inhalatoria. Por este motivo, se requiere un esfuerzo adicional para explicar a los pacientes, de forma clara y detallada, cómo debe hacerse el tratamiento y cómo ha de llevarse a cabo la técnica inhalatoria con el dispositivo que, en cada caso, se haya prescrito. A ser posible, todas estas recomendaciones deben darse también por escrito, ya que las tasas de cumplimiento son bastante bajas y los errores en la técnica de inha-

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 25-2

lación son frecuentes. En la tabla 25-2 se recogen las recomendaciones específicas de las guías clínicas elaboradas por diferentes sociedades científicas.

Broncodilatadores Los broncodilatadores, de acuerdo con las diferentes guías y normativas aparecidas en los últimos años, constituyen el tratamiento fundamental de la EPOC y su eficacia y utilidad está

Recomendaciones terapéuticas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según diferentes guías clínicas SEPAR

SEPAR-semFYC

ERS

ATS

BTS

GOLD

Abandono del tabaco

+

+

+

+

+

+

Agonistas ␤2-adrenérgicos

+

+

+

+

+

+

Bromuro de ipratropio

+

+

+

+

+

+

Bromuro de tiotropio

+

+

+

+

±

+

Corticoesteroides inhalados

+

+

±

±

+

+

Teofilina

+

+

+

±

–

–

Mucolíticos

±

–

–

–

–

±

␣1-antitripsina

±

0

–

+

+

±

Estimulantes respiratorios

–

0

–

–

+

–

Vacuna antigripal

+

+

+

+

+

+

Vacuna antineumocócica

±

+

±

+

–

±

Oxigenoterapia

+

+

+

+

+

+

Tratamiento quirúrgico

+

+

+

+

+

+

+, tratamiento recomendado; ±, recomendación no firme; –, tratamiento no recomendado; 0, tratamiento no evaluado en el documento. ATS, American Thoracic Society; BTS, British Thoracic Society; ERS European Respiratory Society; GOLD, Global initiative for chronic obstructive lung disease; semFYC, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; SEPAR, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

192

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

refrendada por multitud de estudios científicos publicados con un nivel de evidencia A (tabla 25-3). Los broncodilatadores son sustancias que relajan, a través de distintos mecanismos, la musculatura lisa del árbol respiratorio, aunque también se les reconoce cierta actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora. De este modo, disminuyen la obstrucción bronquial, aumentan el calibre de la vía aérea y mejoran la capacidad funcional respiratoria y los síntomas de los pacientes. En algunos enfermos los cambios espirométricos que se asocian a los efectos clínicos referidos son insignificantes, por lo que el beneficio sintomático que se aprecia con el tratamiento debe explicarse a través de otros mecanismos, como puede ser el de la disminución de la hiperinsuflación dinámica característica de esta enfermedad. Desgraciadamente, hasta el momento, ningún tratamiento ha conseguido modificar la historia natural de la enfermedad, aunque varios ensayos clínicos de larga duración persiguen demostrar este objetivo. Los fármacos broncodilatadores se clasifican, según su forma de actuación, en tres grupos diferentes: estimulantes ␤-adrenérgicos, sobre todo los de acción ␤2, agentes anticolinérgicos antimuscarínicos y metilxantinas o teofilinas. En la tabla 25-4 se describen algunos aspectos farmacológicos de los mismos.

Tabla 25-3

La elección terapéutica debe basarse, en cada paciente, en la disponibilidad y en la respuesta individual en términos de mejoría sintomática y de ausencia de efectos colaterales. En general, se recomienda el empleo de los agonistas ␤2-adrenérgicos inhalados de acción corta como medicación de rescate y el de los de acción prolongada para los síntomas persistentes o síntomas nocturnos, como tratamiento de mantenimiento. El uso combinado de sustancias con diferentes mecanismos de acción y distinta duración de su efecto puede aumentar la broncodilatación, sin incrementar el riesgo de acontecimientos adversos.

Agonistas ␤2-adrenérgicos Los principios activos más utilizados son el salbutamol y la terbutalina, entre los de acción corta e inmediata, y el formoterol y el salmeterol, entre los de larga duración de acción. El salbutamol y la terbutalina son moléculas hidrofílicas que interaccionan con los receptores directamente. Por su hidrofilia se difunden rápidamente por los tejidos y presentan un inicio de acción de forma muy rápida. A cambio, también desaparecen rápidamente, por lo que la duración de su efecto es corta. El salmeterol y el formoterol son lipofílicos, por lo que pueden entrar y quedar almacenados en las membranas celulares. Se mantiene así durante bastante tiempo el estímu-

Eficacia de los fármacos broncodilatadores en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Disminución de los síntomas

Reducción de las exacerbaciones

Mejoría en la calidad de vida

Aumento de la tolerancia al ejercicio

Salbutamol

+

+/–

+/–

+

Salmeterol

++

+/–

+

+

Formoterol

++

+/–

++

+

Tiotropio

+++

++

++

++

Teofilina

+

+

+

+/–

Tabla 25-4

Aspectos farmacológicos de los broncodilatadores inhalados más habituales en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Dosis media

Dosis máxima

Inicio de acción

Efecto máximo

Duración de la acción

Salbutamol

200 μg/4-6 h

1.600 μg/día

40-50 s a 15-20 min

3-6 h

6-8 h

Terbutalina

500 μg/4-6 h

6.000 μg/día

40-50 s a 15-20 min

3-6 h

6-8 h

Salmeterol

50 μg/12 h

200 μg/día

18 min a 3-4 h

12 h

12 h

Formoterol

12,5 μg/12 h

48 μg/día

1-3 min

2h

12 h

Bromuro de ipratropio

20-40 μg/6-8 h

320 μg/día

15 min a 30-60 min

30 min-3 h

4-6 h

Bromuro de tiotropio

18 μg

18 μg

15 min a 30-60 min

30 min-3 h

24 h

25

•

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento en la fase estable

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lo sobre el receptor adrenérgico, lo que permite que su actividad sea prolongada. No obstante, el formoterol, gracias a su carácter hidrofílico, facilita el que también alcance el receptor desde la fase acuosa, lo que explica la rapidez de su acción. El salbutamol y la terbutalina deben administrarse por vía inhalatoria a demanda, es decir, cuando el paciente sienta que los necesita. La dosis recomendada es de 200 μg y de 500 μg, respectivamente, sin sobrepasar los 1.200 μg y los 6.000 μg, en cada caso. La dosis habitualmente recomendada para el formoterol administrado por vía inhalatoria oscila entre 6 y 12 μg/12 horas, aunque el margen terapéutico es amplio, mientras que para el salmeterol es de 50 μg/12 horas. Estos fármacos están disponibles tanto en forma de aerosol presurizado como en dispositivos de polvo seco. La principal contraindicación de los agonistas ␤2-adrenérgicos es la de su administración conjunta con agentes ␤-bloqueantes (propanolol y similares). Asimismo, hay que tener precaución si se emplean durante los primeros 3 meses del embarazo o en los pacientes con un hipertiroidismo, una diabetes mellitus descontrolada o trastornos cardiovasculares. Finalmente, no se recomienda su uso en los niños menores de 6 años, por la escasa experiencia que existe con estos fármacos en estas edades. Los efectos secundarios se deben a la estimulación adrenérgica y están en relación con la dosis indicada (tabla 25-5). En los pacientes que padecen una gran hiperreactividad bronquial puede aparecer, muy ocasionalmente, un efecto broncoconstrictor paradójico al iniciar el tratamiento. La tolerancia o la taquifilaxia que a veces se aprecia en algunos casos se produce por una disminución en el número de receptores ␤ de la membrana, lo que provoca que se reduzca el efecto de algunos agonistas ␤2-adrenérgicos de acción sostenida después de su uso prolongado.

Fármacos anticolinérgicos En la actualidad se dispone de dos anticolinérgicos: el bromuro de ipratropio y el bromuro de tiotropio. El primero es un antagonista no selectivo de los receptores muscarínicos, por lo que bloquea competitivamente la acción de la acetilcolina en todos estos receptores. El bromuro de tiotropio es un antagonista competitivo específico y potente de la acetilcolina, y tiene una marcada selectividad cinética por los receptores muscarínicos M1 y M3, y apenas por los M2. Esto confiere al tiotropio una alta selectividad y una prolongada acción farmacológica, que se acerca a las 24 horas, lo que facilita el cumplimiento terapéutico por el paciente y mejora la eficacia clínica. El bromuro de ipratropio y el bromuro de tiotropio se toleran generalmente bien y no inducen trastornos cardiovasculares, como ocurre con otros broncodilatadores. Los efectos adversos se describen en la tabla 25-5. Sin embargo, se aconseja emplearlos con precaución en los pacientes con un glaucoma de ángulo estrecho, una hiperplasia prostática o una obstrucción del tracto urinario. En la insuficiencia renal moderada o grave deben valorarse individualizando los riesgos y los beneficios que se derivan de su prescripción, ya que su concentración plasmática puede aumentar cuando la función renal no es normal.

Tabla 25-5

Efectos secundarios de los broncodilatadores

␤2-adrenérgicos Temblor fino de las extremidades Calambres musculares Taquicardia Hipertensión arterial Vasodilatación periférica Cefalea Hiperglucemia Hipokalemia Tos Broncoespasmo Irritación orofaríngea Dispepsia Anticolinérgicos Sequedad de la boca Retención urinaria Aumento de la presión intraocular (posible) Teofilinas Sobre el sistema nervioso central Irritabilidad Nerviosismo Cefaleas Insomnio Hiperexcitabilidad Temblor Contracciones musculares Convulsiones Sobre el sistema cardiovascular Palpitaciones Taquicardia Arritmias cardíacas Vasodilatación periférica Hipotensión arterial Sobre el aparato digestivo Pirosis y dolor epigástrico Náuseas Vómitos Diarreas Hematemesis Melenas

Teofilinas La teofilina es una xantina, en concreto la 1,3-dimetilxantina. Su estructura química es la de una molécula anhidra. Se absorbe con rapidez y completamente por vía oral, aunque los alimentos y los antiácidos pueden alterar esa absorción. El mecanismo de acción de la teofilina no se conoce con exactitud. Actualmente se cree que la actuación de esta sustancia es multifactorial y se ejerce a través de las siguientes vías: Q

Q

Inhibición de la adenosina, que a su vez es un potente broncoconstrictor. Aumento de la liberación o disminución del consumo de catecolaminas.

193

194

SECCIÓN III

Q Q

Enfermedades de las vías aéreas

Inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Descenso de la concentración intracelular de calcio, por bloqueo de sus canales o alteración en su transporte y almacenamiento intracelular.

Además de producir una broncodilatación, la teofilina estimula el centro respiratorio, aumenta la potencia contráctil del diafragma y aminora su fatiga, inhibe la liberación de mediadores infl amatorios por los mastocitos, favorece la función mucociliar, incrementa la diuresis, disminuye la hipertensión pulmonar y eleva la fracción de eyección de ambos ventrículos. Asimismo, es interesante señalar que la acción antiinflamatoria e inmunomoduladora de la teofilina se consigue con una concentración plasmática menor que la requerida para la broncodilatación. En el tratamiento de mantenimiento se emplean las presentaciones orales de liberación sostenida, que deben prescribirse en dosis bajas al comienzo, para aumentarlas luego, lentamente, hasta alcanzar el efecto deseado. Desde un punto de vista empírico, la dosis óptima (5-15 mg/kg/día) ha de establecerse en función del peso ideal del individuo, ajustándola para conseguir una concentración plasmática que se sitúa entre 10 y 20 mg/L. Las teofi linas se diferencian de los otros broncodilatadores en que pueden administrarse por vía oral, que es más simple y accesible que la inhalatoria para muchos pacientes. Sin embargo, las teofi linas cada vez se usan menos, entre otros motivos por las interacciones que establecen con otros medicamentos y por los frecuentes efectos adversos que originan (v. tabla 25-5). Además, múltiples factores alteran o modifican la eliminación del fármaco: la edad, la obesidad, el hábito tabáquico, las dietas hiperproteicas, las interacciones medicamentosas, numerosas enfermedades (cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca, EPOC, infecciones respiratorias, viriasis, malabsorción intestinal, diarrea, etc.), lo que obliga, en estos casos, a vigilar y monitorizar con frecuencia la teofi linemia. Por tanto, las indicaciones de la teofilina han quedado relegadas, por la frecuencia de los efectos adversos que produce el fármaco y su menor potencia broncodilatadora, a los casos de EPOC más graves y resistentes a los otros broncodilatadores.

Glucocorticoesteroides La utilidad de los esteroides inhalados en la EPOC es motivo de controversia. En la actualidad se acepta, con un nivel de evidencia B, que su empleo está indicado en los pacientes sintomáticos en los que se demuestre una respuesta espirométrica positiva, tengan hiperreactividad bronquial o sufran agudizaciones frecuentes, siempre que, en este último caso, su volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) sea inferior al 50% del valor de referencia. En los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no se ha demostrado con claridad que los esteroides inhalados modifiquen el curso de la enfermedad, ni que prevengan el deterioro progresivo del FEV1.

Otros tratamientos farmacológicos Vacunas La vacunación antigripal está indicada, al comienzo del otoño, en todos los pacientes con una EPOC. Esta medida disminuye, con un nivel de evidencia A, el número de agudizaciones. La indicación de la vacunación antineumocócica es, por el contrario, más controvertida, aunque en general casi todas las guías y normativas recomiendan su empleo en estos pacientes. Antioxidantes El empleo de la N-acetilcisteína en la EPOC parece asociarse con una disminución en el número de agudizaciones que sufren los pacientes. Sin embargo, el nivel de evidencia alcanzado al respecto aún no es alto, por lo que deben realizarse otros estudios para establecer en qué grupo de pacientes se obtiene un mayor beneficio. Mucolíticos Los mucolíticos y los agentes mucoactivos sólo podrían estar indicados en los individuos con secreciones bronquiales muy viscosas y con grandes dificultades para expectorar y eliminar el moco de la vía aérea (nivel de evidencia D). ␣1-antitripsina Los pacientes con un déficit genético para la síntesis de la ␣1-antitripsina pueden beneficiarse de un tratamiento sustitutivo con esta sustancia. A esta deficiencia y a su tratamiento se dedica el capítulo 27. Otros fármacos Los antitusígenos, los vasodilatadores (óxido nítrico), los estimulantes respiratorios (doxapram, bismesilato de almitrina) y los narcóticos prácticamente nunca están indicados en la EPOC. La importancia de los llamados inmunomoduladores (glucofosfopéptidos) continúa en estudio Otros fármacos en investigación Es sabido que en la inflamación neutrofílica característica de la EPOC intervienen numerosos mediadores químicos. Entre los más importantes se encuentran los leucotrienos (LT), especialmente el LT-B4, y las interleucinas (IL), sobre todo la IL-8. Además, los macrófagos alveolares, también incrementados y activados por estos mediadores en estos pacientes, liberan proteasas y agentes quimiotácticos para los neutrófilos, lo que establece un nocivo círculo vicioso. El estudio de todas estas sustancias ha dado lugar al desarrollo de nuevas posibilidades terapéuticas en la EPOC. Entre ellas se incluyen los inhibidores de la fosfodiesterasa-4, que es posible que puedan utilizarse como broncodilatadores en un futuro próximo. En los trabajos realizados hasta la fecha con estos compuestos se ha demostrado que poseen un efecto no sólo broncodilatador, sino también antiinflamatorio. Otros posibles fármacos son los antagonistas del factor de necrosis tumoral y los agentes anti-IL-10. Dentro de la terapia inhalada, cabe señalar la investigación de un nuevo anticolinérgico de acción prolongada, el aclidinium, así como un

25

•

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento en la fase estable

nuevo ␤2-adrenérgico, el indacaterol, ambos con una duración de acción de 24 horas. También están actualmente en investigación los inhibidores de las proteasas, sobre todo de la elastasa neutrofílica, de la catepsina y de las metaloproteinasas de la matriz. En el futuro es posible que aparezcan fármacos capaces de estimular la reparación alveolar, como parece que ocurre con los agonistas del receptor retinoide o con el factor de crecimiento hepático.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS Rehabilitación respiratoria Es una medida terapéutica que ha demostrado que puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, al disminuir la sensación de disnea y aumentar la capacidad para realizar ejercicio físico de los pacientes que padecen una EPOC. No obstante, a pesar de que la evidencia científica existente en ese sentido es en este momento muy contundente, la posibilidad de disponer de programas de rehabilitación respiratoria para el tratamiento de la EPOC en España es, actualmente, muy limitada. La rehabilitación respiratoria está indicada en todos los pacientes sintomáticos, especialmente en los aquejados de disnea, independientemente de su edad y de la limitación funcional. En la selección de los enfermos es muy importante que la motivación y la colaboración personales sean altas. La rehabilitación respiratoria no tiene contraindicaciones formales, si bien pueden existir limitaciones, como la falta de motivación y de cumplimiento del programa por el paciente o la existencia de lesiones o procesos que puedan interferir con el tratamiento. Los individuos con hipoxemia de reposo o de ejercicio no deben excluirse de estos programas. Por el contrario, deben administrarse los suplementos de oxígeno durante el esfuerzo que sean necesarios en cada caso. Los estudios realizados hasta la fecha han demostrado que la adición de la rehabilitación al tratamiento farmacológico en la EPOC estable supone un incremento en la tolerancia al ejercicio superior al que se consigue con la introducción de cualquier otro fármaco broncodilatador. Sin embargo, la rehabilitación respiratoria no parece que sea capaz de mejorar la supervivencia de los pacientes ni de modificar la progresión de la enfermedad, estimada en función de los cambios que induce en los valores del FEV1. La rehabilitación respiratoria debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar formado por médicos y personal sanitario especializado. Los programas deben ser flexibles y han de adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente. Los componentes esenciales de un programa de rehabilitación respiratoria son el ejercicio físico, la educación sanitaria, la intervención psicosocial, que incluye la valoración de los beneficios del ejercicio, la deshabituación tabáquica y el consejo nutricional. El ejercicio físico es la pieza central de todo programa de rehabilitación respiratoria y la mejor arma terapéutica para preservar la masa muscular. Los programas más

195

habituales son los aeróbicos o de resistencia, que a veces se sustituyen o complementan con regímenes de entrenamiento de fuerza o mixtos, tanto de las extremidades superiores como de las inferiores.

Soporte nutricional Un aspecto que ha cobrado cada vez mayor importancia es el que se refiere a la nutrición en la EPOC. Se ha observado que la pérdida de peso y, en especial, la disminución de la masa muscular, contribuyen de manera significativa a la morbilidad y a la limitación física que presentan los pacientes que padecen una EPOC. Oxigenoterapia domiciliaria La oxigenoterapia continua domiciliaria está indicada cuando existe una insuficiencia respiratoria crónica. Junto a la supresión del consumo de tabaco, es la única medida que, según se ha demostrado, aumenta la supervivencia a largo plazo en los pacientes que tienen una insuficiencia respiratoria crónica. A este tema se dedica el capítulo 93 de este libro «Oxigenoterapia en la insuficiencia respiratoria». Tratamiento quirúrgico En todas las guías se hacen recomendaciones sobre las indicaciones de la cirugía en la EPOC (bullectomía, cirugía de reducción de volumen y trasplante pulmonar). Los resultados del National emphysema therapy trial (NETT) sugieren que los pacientes con un enfisema no homogéneo, que predomine en los lóbulos superiores, y con una limitada capacidad de ejercicio tras cumplir un programa de rehabilitación respiratoria, son los mejores candidatos para la cirugía de reducción de volumen. El trasplante pulmonar mejora las pruebas de función respiratoria, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y, posiblemente, la supervivencia en algunos pacientes muy determinados. En la tabla 25-6 se recogen los criterios de selección para el trasplante pulmonar en los pacientes que padecen una EPOC, al que se dedican los capítulos 95 y 96 de esta obra.

Tabla 25-6 Criterios para la indicación del trasplante pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica FEV1 ⱕ25% del valor teórico predicho (sin reversibilidad) y/o PaCO2 ⱖ55 mm Hg y/o presiones arteriales pulmonares elevadas con un deterioro progresivo (presencia de un cor pulmonale) Los pacientes con hipercapnia que requieren oxigenoterapia continua domiciliaria y que presentan un deterioro progresivo son preferentes FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PaCO2, presión arterial de anhídrido carbónico.

196

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Agusti AGN. COPD, a multicomponent disease: implications for management. Respir Med 2005;99:670-82. 2. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-89. 3. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46. 4. Currie GP, Douglas JG. ABC of chronic obstructive pulmonary disease. Non-pharmacological management. Br Med J 2006;332:1379-81. 5. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, De Granda Orive JI et al. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Propuestas de fi nanciación. Arch Bronconeumol 2008;44:213-9. 6. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on

7.

8.

9.

10.

11.

management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59 (Suppl 1):1-232. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413. Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí AGN, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol 2008;44:271-81. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176;532-55. Reyes E, Prieto A, de la Hera A, de Lucas P, Álvarez-Sala R, Álvarez-Sala JL, Álvarez-Mon M, Treatment with AM3 restores defective T-cell function in COPD patients. Chest 2006;129:527-35. Vidal R, Blanco I, Casas F, Jardí R, Miravitlles M. Diagnóstico y tratamiento del déficit de ␣-1 antitripsina. Arch Bronconeumol 2006;42:645-59.

26 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento de las exacerbaciones JUAN JOSÉ SOLER CATALUÑA y MIGUEL ÁNGEL MARTÍNEZ GARCÍA

INTRODUCCIÓN Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se consideran en la actualidad como episodios de inestabilidad con capacidad potencial para repercutir sobre la evolución natural de la enfermedad. Estas descompensaciones, especialmente si se repiten o son intensas, contribuyen a deteriorar el estado de salud del paciente, afectan a la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte. Estos hechos subrayan la necesidad de desarrollar estrategias preventivas dirigidas a reducir el número y la gravedad de las agudizaciones. Cuando se produce una exacerbación, la importancia de sus consecuencias obliga a optimizar y adecuar el tratamiento, para lo que deben tenerse en cuenta los factores predisponentes, los cambios fisiopatológicos existentes y la intensidad del episodio. Las exacerbaciones pueden tratarse de forma ambulatoria o en el hospital. Para decidir a este respecto existen diversos criterios que deben tenerse en consideración (tabla 26-1). No obstante, con la excepción del

Tabla 26-1

Indicaciones para remitir al hospital a un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica para valorar la posibilidad de su ingreso

Incremento acusado en la intensidad de los síntomas, como por ejemplo la aparición brusca de una disnea de reposo Gravedad basal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Aparición de signos físicos nuevos, como cianosis o edema periférico Fracaso terapéutico en ocasiones previas similares (falta de respuesta al tratamiento) Comorbilidad significativa Antecedentes de exacerbaciones frecuentes en el año previo Presencia de arritmias cardíacas de nueva aparición Conveniencia de descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, etc.) Existencia de un apoyo domiciliario insuficiente © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

soporte ventilatorio, en todos los niveles asistenciales se dispone de casi todas las opciones terapéuticas, por lo que el tratamiento puede realizarse con seguridad en prácticamente todos los casos.

FISIOPATOLOGÍA La inflamación y la hiperinsuflación dinámica parecen jugar un papel importante en la patogenia de la exacerbación de la EPOC. No obstante, todavía no está claro cuál de esos dos componentes es el más relevante o si ambos intervienen en todas las ocasiones. La inespecificidad de los síntomas, la diversidad en los factores precipitantes, la confusión derivada de los procesos concurrentes y, sobre todo, las diferencias en la respuesta del enfermo contribuyen notablemente a la heterogeneidad con la que se presentan las agudizaciones en la EPOC. Desde un punto de vista fisiopatológico conviene distinguir varias fases en el análisis de una exacerbación y de sus consecuencias.

Efectos de la exacerbación a corto plazo El factor desencadenante de una exacerbación más habitual es el aumento de la infl amación existente en la vía aérea. Este incremento puede deberse a la acción de bacterias o de virus, pero también a la polución ambiental, incluido el humo del tabaco. Sin embargo, la posible relación existente entre la infl amación y la causa, la frecuencia y la gravedad de una agudización no se ha establecido con certeza. El aumento de la reacción infl amatoria local induce muchos cambios patológicos en la vía aérea (mayor producción de esputo, engrosamiento y edema de la pared bronquial, broncoconstricción). Estos cambios pueden producir un estrechamiento brusco del calibre bronquial e incrementar la limitación espiratoria al flujo aéreo y la hiperinsufl ación dinámica (figura 26-1). La inflamación bronquial es crucial en la patogenia de la EPOC, aunque no en todas las exacerbaciones se observa un aumento de la reacción inflamatoria. Por el contrario, diversos estudios han encontrado una estrecha asociación entre la disnea y la hiperinsuflación dinámica. Los mecanismos que llevan al empeoramiento de dicha hiperinsuflación y a la limitación al flujo aéreo, en ausencia de inflamación, se conocen todavía menos. La hiperinsuflación dinámica incrementa el trabajo de

197

198

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

AGENTE ETIOLÓGICO (BACTERIAS, VIRUS, POLUCIÓN)

Amplificación de la inflamación en la vía aérea

Inflamación sistémica Efectos extrapulmonares (desnutrición, miopatías, etc.)

Estrechamiento de la vía aérea

Hiperinsuflación dinámica

Alteraciones en la mecánica respiratoria

Efectos cardiovasculares

Alteraciones en la relación V/Q

Insuficiencia respiratoria

Figura 26-1 Mecanismos fisiopatológicos implicados en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). V/Q, relación entre la ventilación y la perfusión pulmonares.

los músculos respiratorios y el consumo de oxígeno, lo que origina, a su vez, un descenso en la presión parcial de oxígeno en la sangre venosa. La obstrucción bronquial también induce un mayor desequilibrio en la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonares (cociente V/Q) porque una gran proporción del flujo pulmonar se deriva hacia las unidades pulmonares con un menor cociente V/Q. La combinación de todos estos mecanismos empeora aún más el intercambio de gases en los individuos que sufren una exacerbación grave. La aparición brusca de una hiperinsuflación dinámica también puede reducir la precarga ventricular derecha, al afectar al retorno venoso. Además, la presión en la arteria pulmonar generalmente es más alta, para cualquier valor del gasto cardíaco, en los pacientes que tienen una EPOC que en las personas sanas. Todas estas alteraciones pueden amplificar los trastornos cardiovaculares que se encuentran en muchos de estos enfermos. Durante las exacerbaciones también se produce un aumento de la infl amación sistémica, lo que se correlaciona con las manifestaciones clínicas y con la función pulmonar. Se ha sugerido, además, que el empeoramiento en la limitación al

flujo aéreo que se aprecia en muchos casos conduce, asimismo, a un incremento en la demanda sistémica en un individuo que ya tiene una reserva ventilatoria limitada. La inflamación sistémica podría ser responsable de algunas de las manifestaciones extrapulmonares de la EPOC, como la desnutrición, la disfunción muscular o la morbilidad cardiovascular.

Efectos de la exacerbación a largo plazo Desde un punto de vista fisiopatológico existe muy poca información sobre cómo se produce la recuperación en las exacerbaciones de la EPOC y sobre cuáles son los efectos de una agudización a largo plazo. Recientemente se ha completado un estudio que ha analizado los cambios infl amatorios y la frecuencia de las exacerbaciones durante un período de 7 años. En los enfermos que sufrían agudizaciones frecuentes se observó un aumento en el fibrinógeno plasmático a lo largo del tiempo, lo que ha llevado a sugerir que en estos casos el riesgo cardiovascular debería ser mayor. Otros estudios también han señalado que podría existir una inflamación sistémica residual, que aumentaría con el tiempo y que sería res-

26 • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento de las exacerbaciones

199

Tratamiento de los factores precipitantes Aún existe cierta controversia, a pesar de la forma indiscriminada con la que se ha recurrido a la antibioticoterapia en la exacerbación de la EPOC, sobre qué pacientes deben tratarse con antibióticos. Esta paradoja es el resultado de una compleja situación clínica en la que, a menudo, la causa de la agudización resulta difícil de precisar. Se estima que alrededor de un 40% a un 50% de las exacerbaciones de la EPOC son de origen bacteriano. No obstante, incluso cuando se identifica una bacteria, no está claro si ésta es o no la causa del deterioro clínico que padece el enfermo o bien sólo forma parte de la flora que colonizaba previamente su vía aérea. Las pruebas diagnósticas actuales no permiten distinguir razonablemente cuando la exacerbación es de origen bacteriano, vírico o ambiental. Quizás éste es el motivo por el que muchos médicos optan por la prescripción antibiótica. Anthonisen et al demostraron, en un estudio clásico, que el empleo de los antibióticos en las agudizaciones sólo es útil cuando se cumplen al menos dos de los tres criterios siguientes: aumento de la disnea, agravación de la purulencia del esputo e incre-

ponsable de consecuencias extrapulmonares de distinta consideración a largo plazo. En un trabajo muy reciente se ha demostrado que la incidencia de los acontecimientos adversos no respiratorios después de sufrir una exacerbación aumentaba 3,57 veces, en comparación con la situación existente antes de la exacerbación. En el mismo sentido, los accidentes cardíacos aumentaron 3,85 veces, las neoplasias casi doblaron su incidencia y las alteraciones metabólicas se quintuplicaron.

TRATAMIENTO En la figura 26-2 se muestra una propuesta de algoritmo para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. La intensidad terapéutica debe ajustarse a la gravedad de la agudización. Sin embargo, aún no existe acuerdo sobre cuáles deben ser los criterios que han de definir dicha gravedad. En la tabla 26-2 se recoge la propuesta realizada en un documento conjunto publicado por las sociedades respiratorias europea y norteamericana para establecer la gravedad de una exacerbación.

EXACERBACIÓN DE LA EPOC Todos

Broncodilatadores de acción corta (aumentar la dosis y la frecuencia)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Según la forma de presentación

¿Purulencia en el esputo?

¿Gravedad? ¿Evolución desfavorable?

Sí

Sí

Antibióticos (tabla 26-3)

Corticoesteroides sistémicos

¿Insuficiencia respiratoria?

¿IR hipoxémica?

En las exacerbaciones leves o moderadas no acidóticas pueden considerarse los esteroides inhalados a dosis altas

¿Comorbilidad cardiovascular?

Sí

Sí

Considerar la RR precoz

Optimizar el control (estatinas, ␤-bloqueantes, antiarrítmicos, etc.)

¿IR hipercápnica?

Sí ¿Acidosis? Oxigenoterapia controlada

¿Atrofia muscular?

Sí

Valorar la ventilación mecánica o el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (figura 26-3)

Figura 26-2 Esquema para el tratamiento de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). IR, insuficiencia respiratoria; RR, rehabilitación respiratoria.

200

SECCIÓN III

Tabla 26-2

Enfermedades de las vías aéreas

Clasificación de gravedad de una exacerbación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Anamnesis Comorbilidad significativa Historia de exacerbaciones frecuentes Gravedad basal de la EPOC Exploración física Evaluación hemodinámica Utilización de la musculatura accesoria de la respiración o taquipnea Manifestaciones clínicas persistentes tras el tratamiento inicial

Nivel I

Nivel II

Nivel III

+ + Leve/moderada

+++ +++ Moderada/grave

+++ +++ Grave

Estable No presente No

Estable ++ ++

Estable/inestable +++ +++

+, improbable que esté presente; ++, probable que esté presente; +++, muy probable que esté presente; nivel I, exacerbación que puede tratarse de forma ambulatoria; nivel II, exacerbación que precisa una asistencia hospitalaria; nivel III, exacerbación que precisa una vigilancia intensiva. Las comorbilidades que se asocian con más frecuencia a mal pronóstico en la EPOC son la insuficiencia cardíaca congestiva, la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal.

mento en el volumen de la expectoración. En los pacientes en los que se apreciaban los tres criterios la administración de un antibiótico se asociaba con una resolución del cuadro clínico en un 63% de los casos, en comparación con el 43% que se observaba si se utilizaba un placebo. En los enfermos en los que se cumplían dos de los tres criterios la resolución de la exacerbación se produjo en un 70% de los individuos tratados con un antibiótico, en comparacion con el 60% hallado en los que recibieron un placebo. Finalmente, en los pacientes en los que sólo se daba un criterio el porcentaje de resolución fue el mismo, con independencia de si se recurría o no a la antibioticoterapia (74% frente al 70%). Por este motivo, casi todas las normativas aconsejan emplear antibióticos cuando se cumplen al menos dos de los tres criterios citados, aun cuando la correlación clínico-microbiológica no es muy elevada. La aparición aislada de algunos síntomas o signos, como por ejemplo tos o fiebre elevada, no constituye, por sí misma, una indicación de antibioticoterapia. De los tres síntomas cardinales propuestos por Anthonisen et al. el criterio que mejor predice la existencia de una infección bacteriana es la purulencia en el esputo. Al respecto, investigadores españoles han demostrado, utilizando cultivos cuantitativos llevados a cabo con un cepillo protegido en pacientes con una EPOC grave, que este dato predice la presencia de bacterias a grandes concentraciones con un valor predictivo positivo del 77% y un valor predictivo negativo del 89%. En la más reciente de las revisiones sistemáticas que ha analizado la eficacia de los antibióticos cuando la expectoración es purulenta se ha encontrado que, en los pacientes así tratados, se produce una clara reducción del riesgo de mortalidad [riesgo relativo (RR): 0,23; intervalo de confianza (IC) al 95%: 0,10-0,52; número de tratamientos necesarios (NTN) para evitar una muerte: 8 (IC al 95% 6-17)] y una significativa disminución del fracaso terapéutico [RR: 0,75; IC al 95%: 0,63-0,90; NTN: 3 (IC al 95%: 3-5)] y de la persistencia en la purulencia del esputo [RR: 0,51; IC al 95%: 0,41-0,77; NTN: 8 (IC al 95%: 6 a 17)].

El estudio de la procalcitonina sérica ha despertado en los últimos años un gran interés por su papel como marcador de la infección bacteriana. Un trabajo clínico reciente ha evidenciado que el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC guidado por esta sustancia consigue reducir la prescripción antibiótica (40% frente a 72%, p ⬍ 0,001) y la exposición a este tipo de fármacos (RR: 0,56; IC al 95%: 0,43-073), si se compara con la forma estándar de orientar el tratamiento. Los resultados clínicos (proporción de exacerbaciones, hospitalizaciones y tiempo medio hasta el próximo ingreso) fueron similares en los dos grupos terapéuticos, a los que se siguió durante 6 meses. En la tabla 26-3 se recoge la pauta antibiótica recomendada para el tratamiento de las exacerbaciones en el tercer consenso antimicrobiano de la EPOC. Las bacterias identificadas con mayor frecuencia en estas agudizaciones son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque en las exacerbaciones graves, las enterobacteriaceas y Pseudomonas aeruginosa pueden ser relevantes.

Tratamiento de la limitación al flujo aéreo y de la hiperinsuflación dinámica Broncodilatadores de acción corta Tanto los agonistas ␤2-adrenérgicos como los anticolinérgicos de acción corta siguen siendo hoy en día el tratamiento de elección en las exacerbaciones de la EPOC, al objeto de aliviar los síntomas y mejorar la función pulmonar. La eficacia de los broncodilatadores de acción corta sobre esta última, utilizando el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), como variable principal, no se pone en duda en la actualidad, pese a la ausencia de ensayos clínicos al respecto. La capacidad inspiratoria también aumenta significativamente, lo que sugiere la existencia de un beneficio complementario sobre la hiperinsufl ación dinámica. Por este motivo, las principales normativas nacionales e internacionales recomiendan aumentar la dosis y la frecuencia de

26 • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento de las exacerbaciones

Tabla 26-3

Pautas de tratamiento antibiótico empírico, según el tercer consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Microorganismos más probables

Antibiótico de elección

Antibiótico alternativo

Duración del tratamiento

Sin comorbilidada

Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis

Amoxicilinaclavulánico

Cefditoreno

5-7 días

Con comorbilidad Sin riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Enterobacteriaceae

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilinaclavulánico

5-7 días

Con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa

Los mismos más Pseudomonas aeruginosa

Levofloxacino Ciprofloxacino

␤-lactámico activo frente a Pseudomonas aeruginosab

10 días

Grupo

Definición

I (FEV1 ⬎50%)

II (FEV1 ⱕ50%)

201

a

Consultar los criterios de comorbilidad y los factores de riesgo en el texto. Cefepima, ceftacidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Adaptado de Miravitlles et al, 2008 (con permiso).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

b

administración de estas sustancias como elemento esencial en el tratamiento de las agudizaciones. La rapidez de acción de los agentes ␤2-adrenérgicos de acción corta convierte a estos fármacos en medicamentos de primera elección. Cuando la respuesta clínica es insuficiente se recomienda añadir un anticolinérgico inhalado de acción corta (bromuro de ipratropio), a pesar de que una revisión de la iniciativa Cochrane no logró demostrar beneficios adicionales con su administración. Tampoco se han observado ventajas en la mejoría del FEV1 en relación con el uso de nebulizadores, en comparación con el empleo de cartuchos presurizados de dosis medida (MDI), con o sin cámara espaciadora, siempre que la técnica inhalatoria sea buena.

Metilxantinas (teofilinas) La evidencia que respalda actualmente la utilización de las teofilinas en las exacerbaciones de la EPOC es escasa. En general, los estudios realizados hasta la fecha no evidencian que consigan beneficio alguno en cuanto a la función pulmonar, los síntomas o la duración del ingreso en el hospital. Por el contrario, sí se ha señalado la posible aparición de efectos secundarios significativos, como náuseas y vómitos. Estos datos han hecho que en la mayoría de las normativas actuales no se recomienden las teofilinas, de forma rutinaria, en el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC.

Broncodilatadores de acción prolongada El formoterol, un agonista ␤2-adrenérgico de acción prolongada con un comienzo de acción rápido, se ha utilizado como medicación de rescate en las exacerbaciones de la EPOC. No obstante, a pesar de que el formoterol a dosis altas se tolera bien, todavía no está claro si esta sustancia puede ser una alternativa real, en el tratamiento de las agudizaciones, a los broncodilatadores de acción corta. Un estudio piloto ha valorado el efecto del formoterol, del tiotropio (un broncodilatador anticolinérgico de acción prolongada) y de su combinación en 22 pacientes que tenían una agudización leve o moderada de su EPOC. El formoterol y el tiotropio aumentaron de forma significativa el área bajo la curva, tanto a las 12 como a las 24 horas de administrar la dosis, para el caso del FEV1, de la capacidad vital forzada (FVC) y de la capacidad inspiratoria. Sin embargo, los resultados fueron superiores cuando se combinaron ambos fármacos, lo que parece sugerir la existencia de efectos complementarios.

Corticoesteroides sistémicos En las exacerbaciones de la EPOC se produce un aumento significativo de la inflamación local existente en la vía aérea. Esta circunstancia proporciona una base racional para justificar el tratamiento con corticoesteroides en la agudización de la enfermedad. Diversos ensayos clínicos bien diseñados y algunas revisiones sistemáticas han demostrado que en esta situación una tanda corta de estos fármacos, administrados por vía general, mejora la función pulmonar, acelera la desaparición de los síntomas, disminuye la estancia hospitalaria y reduce el porcentaje de fracasos terapéuticos. Pese a ello, hoy en día aún no se conoce con certeza cuál es la dosis óptima a emplear ni la duración del tratamiento que resulta más efectiva. En 1980 Albert et al publicaron el primer trabajo que apoyaba el uso de los corticoesteroides sistémicos en los pacientes hospitalizados por una exacerbación de la EPOC. Al respecto estudiaron a 44 pacientes que tenían una EPOC y una insuficiencia respiratoria crónica, a los que aleatorizaron en dos gru-

Tratamiento antiinflamatorio

202

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

pos, uno tratado con un placebo y el otro con metilprednisolona endovenosa (0,5 mg/kg de peso/6 horas, durante 3 días). En los enfermos que recibieron el fármaco activo se produjo una mejoría apreciable, como mínimo de un 40%, en el FEV1 en comparación con el valor basal de partida. Casi dos décadas más tarde, en el estudio más largo llevado a cabo hasta la fecha, el «Systemic corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations trial» (SCCOPE), se establecieron tres grupos de pacientes. Los dos primeros se trataron con metilprednisolona endovenosa (125 mg/6 horas, durante los 3 primeros días, con una reducción progresiva posterior de la dosis, durante las 2 o las 8 semanas siguientes). El tercer grupo sólo recibió un placebo. El fracaso terapéutico fue significativamente menor en los enfermos tratados con corticoesteroides, tanto a los 30 (33% frente a 23%) como a los 90 días (48% frente a 37%), pero no a los 6 meses. La duración de la estancia hospitalaria fue más corta y el FEV1 mejoró más rápidamente (cerca de 100 mL) en los tratados que en los no tratados. Sin embargo, en los primeros la frecuencia de los efectos adversos fue mayor (un 67% tuvo hiperglucemia), en especial la incidencia de infecciones secundarias en los individuos del grupo tratado durante 8 semanas. Por el contrario, la duración de la corticoterapia no influyó en los resultados. Aunque los dos trabajos mencionados utilizaron esteroides parenterales en dosis altas, la prednisolona administrada por vía oral a dosis menores (30 mg/día) consigue efectos similares a los señalados en los pacientes graves hospitalizados por una agudización no acidótica de su enfermedad. En el medio ambulatorio también se dispone de, al menos, dos estudios significativos. En ambos se ha demostrado que la prednisona oral (40-60 mg/día, durante 10 días) mejora más rápidamente el valor del FEV1 y disminuye de forma apreciable la tasa de fracasos terapéuticos. En atención a los trabajos referidos las principales normativas y guías clínicas actuales recomiendan el empleo de los corticoesteroides sistémicos en los pacientes que, con una EPOC grave, sufren una agudización de su enfermedad. También los aconsejan en la exacerbación de una EPOC leve o moderada en la que la respuesta terapéutica inicial no es satisfactoria. La dosis a utilizar aún no se ha precisado con exactitud. No obstante, la pauta más habitual se basa en la administración de 30 o 40 mg de prednisona o su equivalente durante no más de 2 semanas.

Corticoesteroides inhalados Dos estudios aleatorizados recientes han evaluado el papel de los esteroides inhalados en la agudización de la EPOC. En el primero se comparó la eficacia de la budesonida nebulizada (concentración de 0,5 mg/mL, en dosis de 2 mg/12 horas, durante 3 días) y de la prednisolona oral (30 mg/12 horas, durante 7 días) con la de un placebo en pacientes con una EPOC grave hospitalizados por una exacerbación moderada o grave no acidótica. En los enfermos que recibieron el fármaco activo (budesonida o prednisolona) el FEV1 posbroncodilatador mejoró más rápidamente, mientras que la duración de la estancia hospitalaria y los efectos adversos fueron similares en

todos los casos. En el segundo se estudió a 159 pacientes que se aleatorizaron en tres grupos. El grupo I recibió un tratamiento broncodilatador estándar, en el grupo II se añadió prednisolona (40 mg/día) y el grupo III se trató con budesonida nebulizada (1.500 μg/6 horas), además de con el broncodilatador. La budesonida nebulizada en dosis altas fue tan eficaz y segura como la corticoterapia oral. De estos trabajos se deduce que los esteroides nebulizados pueden ser una alternativa a la pauta oral en el tratamiento de las exacerbaciones leves o moderadas, no acidóticas, de la EPOC. No obstante, parece claro que se precisan más estudios para evaluar el impacto real que una estrategia como esta puede tener a largo plazo, sobre todo en lo que a los efectos secundarios extrapulmonares se refiere.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria Oxigenoterapia controlada El oxígeno suplementario es una de las piezas clave en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC que cursan con una insuficiencia respiratoria. Entre los potenciales beneficios de la oxigenoterapia están la reducción de la vasoconstricción pulmonar, la disminución de la sobrecarga ventricular derecha, el alivio de una posible isquemia miocárdica, el aumento del gasto cardíaco y el incremento en la liberación de oxígeno a los distintos órganos vitales. El objetivo primario de la oxigenoterapia se cifra en conseguir que la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) alcance un valor que sirva para prevenir la hipoxemia y para optimizar la cesión del oxígeno en la perifería. En la práctica clínica el oxígeno debe administrarse a una concentración inspiratoria baja, entre el 24% y el 28%, mediante una mascarilla de alto flujo tipo Venturi o con «gafas nasales» de bajo flujo, a 2-4 L/minuto. Esta estrategia aumenta modesta pero efectivamente la PaO2, sin riesgo de producir una acidosis o una hipercapnia significativas. En las exacerbaciones de la EPOC moderadas o graves debe realizarse una gasometría arterial antes y después de iniciar el tratamiento con oxígeno, para comprobar que se alcanza la PaO2 deseada. En efecto, cerca del 20% de los pacientes que acuden al hospital por una agudización de la enfermedad pueden desarrollar una acidemia de riesgo vital. Ventilación mecánica asistida El objetivo de la ventilación mecánica en los enfermos que tienen una insuficiencia respiratoria se centra en conseguir que disminuya la mortalidad y la morbilidad inherentes a la exacerbación de la EPOC que padecen. Se busca aliviar los síntomas existentes cuando no ha sido posible hacerlo con el tratamiento médico óptimo instaurado hasta ese momento. La ventilación mecánica puede aplicarse de forma no invasiva (VMNI) o invasiva (VMI), utilizando para ello diferentes equipos y modos ventilatorios. Estos equipos y modos son, en esencia, dispositivos de presión positiva que actúan a través de mascarillas nasales o faciales, en la VMNI, y por una traqueostomía en la VMI. En la figura 26-3 se muestra el algoritmo que

26 • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento de las exacerbaciones

proponen conjuntamente, de acuerdo con la evidencia científica disponible, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).

203

controvertida. Sin embargo, los datos existentes en el momento actual sugieren que la mortalidad observada en estos casos se sitúa alrededor del 20%, una cifra incluso inferior a la que se observa en otras enfermedades para las que apenas se discute la indicación de la VMI.

Ventilación mecánica no invasiva.

Una revisión sistemática basada en los ensayos clínicos realizados hasta la fecha con un diseño adecuado permite señalar que la VMNI, unida al tratamiento médico convencional, reduce el fracaso terapéutico, aminora la mortalidad y evita la necesidad de intubar al enfermo en algunos casos (por cada cinco individuos así tratados la intubación se evita en uno de ellos). Además, la VMNI aumenta el pH, acorta la estancia hospitalaria y disminuye precozmente la hipercapnia y la frecuencia respiratoria, así como las complicaciones asociadas al tratamiento.

Ventilación mecánica invasiva. Los episodios de insuficiencia respiratoria aguda que amenazan la vida pueden beneficiarse de modalidades de tratamiento más complejas, como la VMI. Las principales indicaciones de esta técnica son la acidemia, la hipoxemia grave y el deterioro del estado mental. La decisión de instaurar una VMI no es fácil. Al respecto, debe considerarse el grado de reversibilidad, la comorbilidad, el estado de salud existente en situación basal y el deseo del paciente. Tradicionalmente se ha asumido que los pacientes con una EPOC que precisan una VMI tienen una mortalidad muy elevada, por lo que en muchas ocasiones su indicación es

Tratamiento de la disfunción muscular periférica Las actividades de la vida diaria se reducen enormemente en las exacerbaciones de la EPOC. Hasta un 45% de los pacientes permanece en cama o en un sillón mientras dura la agudización y tiene un período de recuperación bastante variable. Detrás de esa falta de actividad existen numerosos factores, algunos emocionales y otros físicos, entre los que destaca el desacondicionamiento muscular. El encamamiento, la corticoterapia, las alteraciones metabólicas o nutricionales, el estrés oxidativo y, especialmente, la infl amación sistémica son algunos de los elementos implicados en esta alteración. Con estas premisas, la rehabilitación respiratoria y, más específicamente, el entrenamiento de la musculatura periférica puede tener una gran utilidad terapéutica. En una revisión reciente, basada en seis ensayos clínicos en los que se incluyeron 230 enfermos a los que se les sometió a una rehabilitación pulmonar inmediatamente después de su ingreso, se concluyó que esta técnica reduce el riesgo de una hospitalización subsiguiente (RR: 0,26; IC al 95%: 0,12-0,54) y la mortalidad (RR: 0,45; IC al 95%: 0,22-0,91), mejorando además la calidad de vida y la capacidad de ejercicio. Las alteraciones en la mecánica respiratoria existentes en estos pacientes también pueden mejorar

Exacerbación grave de la EPOC con insuficiencia respiratoria

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Mantener la PaO2 ⱖ60 mm Hg (SaO2 ⱖ90%)

pH ⱖ7,35

pH: 7,25 – 7,35

pH ⬍ 7,25

Tratamiento convencional

Tratamiento convencional ⱕ1 hora

VMNI o VMI en una unidad de cuidados intensivos

pH: 7,30 – 7,35: VMNI en una sala convencional pH ⬍ 7,30: VMNI en una unidad específica

Figura 26-3 Indicaciones de la ventilación mecánica (invasiva y no invasiva) en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). PaO2, presión arterial de oxígeno; SaO2, saturación arterial de oxígeno; VMI, ventilación mecánica invasiva; VMNI, ventilación mecánica no invasiva. Tomado de Peces-Barba et al, 2008.

204

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

tras el empleo de la rehabilitación respiratoria o de técnicas como la VMNI. Por el contrario, el papel de la fisioterapia en estos enfermos es más discutido.

Tratamiento de la afectación cardiovascular Aunque muchos de los individuos que tienen una EPOC fallecen por una insuficiencia respiratoria, la mortalidad cardiovascular se ha erigido en la segunda causa de muerte en estos casos. Entre el 10% y el 22% de estos pacientes padece una cardiopatía isquémica, enfermedad que parece empeorar, según algunos datos indirectos, en las agudizaciones de la EPOC. Al respecto, recientemente se ha demostrado que las estatinas y los bloqueantes ␤2-adrenérgicos podrían ser beneficiosos. En un estudio retrospectivo, realizado en 825 pacientes con una exacerbación, la administración de un agente ␤-bloqueante se asoció, tras efectuar los correspondientes ajustes multivariados, con una reducción de la mortalidad («odds ratio»: 0,39; IC al 95%: 0,14-0,99). Las estatinas tienen, además de una acción hipolipemiante, un claro efecto antiinflamatorio, que podría disminuir la frecuencia de las exacerbaciones e, incluso, la tasa de intubaciones. En este sentido, en un trabajo retrospectivo, llevado a cabo en una cohorte de 185 pacientes, se observó que en los enfermos tratados con estatinas descendió tanto el número de readmisiones como el de casos que necesitaba ser intubado («hazard ratio»: 0,14; IC al 95%: 0,10-0,30).

HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Y PROGRAMAS DE ALTA PRECOZ La hospitalización a domicilio es una nueva modalidad de asistencia para los pacientes que sufren una agudización de la enfermedad atendida en el hospital y que no están en acidosis. Bajo este concepto se identifican tres posibles esquemas: 1) el alta inmediata desde el servicio de urgencias, como alternativa a una hospitalización convencional; 2) el alta precoz tras un período (habitualmente corto) de tiempo en el hospital; y 3) el apoyo domiciliario para los pacientes que, aunque en situación frágil, se mantienen estables. Un reciente metaanálisis ha con-

firmado que esta aproximación terapéutica es segura y que puede, si se compara con la hospitalización convencional, reducir costes al disminuir la estancia hospitalaria. Los enfermos que tienen alteraciones mentales, cambios radiológicos o electrocardiográficos agudos, una comorbilidad significativa o un bajo apoyo familiar y social no deben incluirse en estos esquemas ni, por tanto, en los programas de atención domiciliaria referidos. BIBLIOGRAFÍAQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ 1. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane systematic review and meta-analysis. Br Med J 2003;326:185-7. 2. McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, Bach PB. Management of acute exacerbations of COPD: a summary and appraissal of published evidence. Chest 2001;119:1190-209. 3. Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguarón Pérez J, Barberán J, Bárcena M et al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8. 4. O’Donnell DE, Parker CM. COPD exacerbations. Pathophysiology. Thorax 2006;61:354-61. 5. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol 2008;44:271-81. 6. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:53255. 7. Ram FS, Rodríguez Roisin R, García Aymerich J, Granados AN, Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD004403. 8. Rodríguez Roisin R. COPD exacerbations. Management. Thorax 2006;61:535-44. 9. Soler Cataluña JJ, Rodríguez Roisin R. Management of COPD exacerbations. En: Rennard S, Rodríguez Roisin R, Huchon G, Roche N, eds. Clinical management of chronic obstructive pulmonary disease. 2ª ed. Nueva York: Informa Healthcare. 2007;347-64. 10. Wood-Baker RR, Gibson PG, Hannay M, Walters EH, Walters JA. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD001288.

27 Déficit de ␣1-antitripsina y otras causas de enfisema MARC MIRAVITLLES FERNÁNDEZ

INTRODUCCIÓN El enfisema por déficit de ␣1-antitripsina (DAAT) es la enfermedad congénita potencialmente mortal más frecuente en la edad adulta. A pesar de ello, continúa siendo una alteración infradiagnosticada, de forma que cuando se llega al diagnóstico, éste suele hacerse en fases muy avanzadas de la enfermedad pulmonar. Por este motivo es importante llamar la atención de los médicos sobre la necesidad de efectuar la cuantificación sérica de la ␣1-antitripsina (AAT) a todos los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dentro del esquema diagnóstico habitual en esta enfermedad. La ventaja principal de realizar un diagnóstico precoz deriva del hecho de que existe un tratamiento sustitutivo específico con AAT, procedente del plasma de donantes, para infusión endovenosa. Este tratamiento se ha mostrado eficaz para restablecer las concentraciones y la actividad de esta proteína en el pulmón. Los estudios observacionales existentes sugieren su eficacia para detener la progresión del enfisema en las personas deficitarias.

CARACTERÍSTICAS DE LA ␣1-ANTITRIPSINA La AAT es una glucoproteína de 52 kD, constituida por una cadena de 394 aminoácidos y tres cadenas laterales de carbohidratos. El gen que la codifica se expresa fundamentalmente en los hepatocitos. En condiciones normales, el hígado secreta 34 mg/kg cada 24 horas, pero esta cantidad puede incrementarse de 2 a 5 veces en respuesta a procesos infl amatorios, tumorales o infecciosos. De esta manera la AAT es el inhibidor de proteasas más abundante que existe en el suero humano. En él circula en concentraciones de 120-220 mg/dL. La AAT existente en el suero representa solamente el 40% del total de la proteína. El 60% restante se encuentra en el espacio extracelular, impregnando los tejidos corporales. Además de su capacidad inhibitoria de la tripsina, la AAT puede inhibir la mayoría de las serina-proteasas de los neutrófilos. Pero su diana específica es la elastasa neutrofílica, que es capaz de digerir la elastina, las membranas basales y otros componentes de la matriz extracelular pulmonar. La AAT posee nueve radicales de metionina, lo que le confiere una relevante capacidad antioxidante. También tiene una impor© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

tante actividad antiinfl amatoria mediada por su capacidad para neutralizar los mediadores de la inflamación pulmonar. El gen que codifica la AAT se transmite por herencia mendeliana simple, de manera autosómica codominante, mediante dos alelos, uno procedente de cada progenitor, que se expresan independientemente en los hijos al 50%. El gen se caracteriza por su gran polimorfismo. Mediante isoelectroenfoque (IEF) se han identificado hasta la fecha más de 80 variantes. Su número va en aumento con el avance de las técnicas de identificación. El conjunto de variantes se denomina sistema Pi (protease inhibitor). La mayoría de variantes carecen de significado clínico, pero existen alrededor de 30 que pueden tener repercusiones para la salud. Las variantes se clasifican de acuerdo con su velocidad de migración electroforética en un campo magnético con distintos gradientes de pH. Los primeros investigadores denominaron M (inicial de medium) a las formas de velocidad media, F (de fast) a las de velocidad rápida y S (de slow) a las de migración lenta. El alelo normal, presente en más del 90% de los sujetos sin deficiencia, se denomina Pi*M. Los alelos deficientes más frecuentes son Pi*S (que expresa aproximadamente un 50% a 60% de AAT) y Pi*Z (que expresa aproximadamente un 10% a 20% de AAT). Los alelos S y Z codifican proteínas anormales, que se polimerizan en el hígado, de modo que el 80% a 90% de las moléculas de AAT-Z y el 40% a 50% de las AAT-S se retienen dentro del hepatocito agrupados en polímeros. Esta acumulación hepática de polímeros de la AAT es la responsable de la hepatopatía que pueden presentar algunos de los individuos que padecen el déficit, especialmente los niños con el genotipo Pi*Z.

HISTORIA NATURAL DEL ENFISEMA POR DÉFICIT DE ␣1-ANTITRIPSINA El déficit de ␣1-antitripsina (DAAT) confiere una predisposición para desarrollar enfermedades a lo largo de la vida, principalmente enfi sema pulmonar y diversos tipos de hepatopatías. Mientras que estas últimas se relacionan con la acumulación intrahepática de polímeros, el desarrollo del enfi sema se ve favorecido por las bajas concentraciones plasmáticas y tisulares de AAT, insuficientes para proteger el tejido conectivo del pulmón de los efectos destructivos de las proteasas (tabla 27-1).

205

206

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Tabla 27-1 Fenotipos y concentraciones de ␣1-antitripsina y riesgo asociado de enfermedad hepática y pulmonar Nivel plasmático de ␣1-antitripsina Fenotipo

μma

mg/dLa

Riesgo de enfisema

Riesgo de hepatopatía

MM

20-39

103-200

No aumento

No aumento

MS

19-35

100-180

No aumento

No aumento

SS

14-20

70-105

No aumento

No aumento

MZ

13-23

66-120

Posible ligero aumento

Ligero aumento

SZ

9-15

45-80

Ligero aumento (20%-50%)

Ligero aumento

ZZ

2-8

10-40

Alto riesgo (80%-100%)

Alto riesgo

Null

0

0

Alto riesgo

No aumento

Valores obtenidos por nefelometría. Un nivel de ␣1-antitripsina inferior a 15 μm (80 mg/dL) se asocia a un riesgo incrementado de padecer un enfisema pulmonar. Reproducido con autorización de Vidal et al, 2006. a

En la práctica clínica, el riesgo de sufrir enfermedades se limita a los fenotipos ZZ y, en muy pocas ocasiones, a las variantes deficientes raras, denominadas genéricamente M-like y S-like, o a los rarísimos fenotipos nulos, que no expresan la AAT. Los datos existentes sobre la penetrancia (porcentaje de individuos con un DAAT que presentan enfermedad clínica) del déficit son, al día de hoy, insuficientes. No obstante, se sabe que prácticamente todos los fenotipos nulos desarrollan un enfisema pulmonar, pero no una hepatopatía, puesto que al no expresar la AAT no generan acúmulos de polímeros en el hígado. Hasta un 60% de los individuos ZZ pueden sufrir una obstrucción crónica al flujo aéreo. El factor de riesgo más importante es el grado de tabaquismo. Existe una importante variabilidad en el inicio de los síntomas respiratorios, que raramente aparecen antes de los 25 años de edad. Esta variabilidad depende del consumo de tabaco, de la presencia de una hiperreactividad bronquial y de las infecciones respiratorias de repetición que se produzcan. En los sujetos fumadores con un déficit grave de AAT los síntomas aparecen a los 35 o 40 años de edad, mientras que en los no fumadores lo hacen, como mínimo, una década más tarde. La disnea es el síntoma más frecuente y está presente en el 80% a 90% de los individuos. Un 65% a 75% refiere sibilancias, ya sea de forma habitual o en relación con infecciones respiratorias. Hasta un 40% manifiesta tos, productiva o no, en relación con la existencia de bronquiectasias. En el estudio del registro de Estados Unidos, el 35% de los individuos refería una historia de asma y más del 50% mostraba una prueba broncodilatadora positiva. En la tabla 27-2 se recoge la caída del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en series de individuos PiZZ sin tratamiento sustitutivo, constituidas por casos índice o pacientes diagnosticados por presentar síntomas respiratorios, y por casos no índice, detectados por un cribado poblacional o por un estudio familiar. Como puede observarse, en todos estos estudios la caída anual del FEV1 es mayor entre los fumadores y se reduce en los ex fumadores de forma significa-

tiva, aunque no logra igualar lo que ocurre en los individuos ex fumadores con una EPOC sin un DAAT, en los que la caída del FEV1 alcanza valores similares a los observados en los no fumadores (30 mL/año). Diferentes estudios han demostrado que el FEV1 es el principal factor pronóstico de supervivencia de los pacientes con un déficit grave de AAT. La supervivencia a los 2 años es prácticamente del 100% hasta que el FEV1 alcanza el 33% y, a partir de ese momento, desciende de forma exponencial, siendo del 50% cuando el FEV1 es el 15% del valor teórico. No obstante, un factor que contribuye a dar resultados confusos y discrepancias entre los diferentes estudios es la inclusión de individuos sintomáticos o casos índice y asintomáticos o casos no índice. La medida de la densidad pulmonar mediante una tomografía computarizada (TC) torácica también se ha utilizado como un marcador pronóstico en los pacientes con un DAAT. Su disminución se relaciona con un aumento significativo de la mortalidad a los 5 años. Otro factor que se ha asociado de forma independiente a la supervivencia en los individuos con un déficit de AAT es el índice de masa corporal, con un incremento de la mortalidad en los individuos en los que es inferior a 20 kg/m 2.

EPIDEMIOLOGÍA DEL DÉFICIT DE ␣1-ANTITRIPSINA Las frecuencias alélicas de S y Z en España son del 10,4% para Pi*S y del 1,7% para Pi*Z. De acuerdo con estas estimaciones, la prevalencia global de fenotipos heterocigóticos es de uno por cada 4,4 españoles, con la siguiente distribución fenotípica: MS 1/5; MZ 1/33; SS 1/92; SZ 1/278; y ZZ 1/3.344 (intervalo de confi anza al 95% = 1/2.175-1/5.164). En la figura 27-1, se recoge el número estimado de sujetos ZZ en diversos países europeos para establecer comparaciones. España tendría unas 12.000 personas con un fenotipo deficiente ZZ y es,

27

Tabla 27-2

•

Déficit de ␣1-antitripsina y otras causas de enfisema

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en series de individuos con un fenotipo PiZZ sin tratamiento sustitutivo con ␣1-antitripsina (casos índice y no índice) Seguimiento (meses)

Caída del FEV1 (mL/año)

52 30 22

NR NR NR

45 ± 8 111 ± 102 42 ± 52

Fumadores Ex fumadores No fumadores

7 6 7

12-144 12-144 12-144

317 ± 80 61 ± 43 80 ± 38

1988

Global FEV1 ⬍30% 30-65% ⬎65%

24 17 5 2

32 35 25 23

51 ± 82 51 ± 81 40 ± 109 71 ± 5

Wu y Eriksson

1988

Fumadores Ex fumadores No fumadores

40 22 18

36 36 36

61 ± 170 81 ± 70 61 ± 100

PiZZ índice y no índice

Seersholm et al

1995

Global Índice No índice Fumadores Ex fumadores No fumadores No fumadores y no índice

161 113 48 43 100 18 11

NR NR NR NR NR NR NR

81 ± 94 88 ± 99 63 ± 87 132 ± 105 58 ± 80 86 ± 107 36 ± 50

PiZZ índice

Seersholm et al

1998

Global FEV1 ⬍30% 30-65% ⬎65%

97 27 58 12

70 70 70 70

74 ± 59 31 ± 36 83 ± 49 140 ± 83

PiZZ índice y no índice

NHLBI (DAAT registry study group)

1998

Global FEV1 ⬍35% 35-49% 50-79% ⬎80%

277 99 26 40 152

12-82 12-82 12-82 12-82 12-82

56 ± 86 44 ± 99 94 ± 79 84 ± 93 39 ± 75

PiZZ índice y no índice

Piitulainen et al

1999

Fumadores Ex fumadores No fumadores

46 351 211

66 66 66

70 (58-82) 41 (36-48) 47 (41-53)

Población

207

Autor

Año

Grupos

PiZZ índice y no índice

Buist et al

1983

FEV1 ⬍30% 30-65% ⬎65%

PiZZ índice y no índice

Janus et al

1985

PiZZ índice

Brantly et al

PiZZ índice y no índice

n

Valores publicados como media ± desviación estándar o mediana (IC al 95%). DAAT, déficit de ␣1-antitripsina; NHLBI, National Heart, Lung and Blood Institute; NR, no registrado. Reproducido con autorizacion de Vidal R et al, 2006.

tras Italia, el país con mayor número de déficits graves de AAT de Europa.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DIAGNÓSTICO DEL DÉFICIT DE ␣1-ANTITRIPSINA El DAAT suele manifestarse como un enfi sema pulmonar, pero su expresión clínica es muy heterogénea. Algunos individuos presentan la forma clásica del déficit, esto es un adulto joven, fumador o no, con disnea progresiva y un enfi sema evolucionado. Otros se diagnostican en edades más avanzadas tras años con las manifestaciones clínicas propias de una EPOC tipo enfisema. Otros son asintomáticos y se identifican en los estudios familiares, en cribajes epidemiológicos o por la presencia de una alteración hepática en la infancia. Aunque es la enfermedad hereditaria más frecuente en los adultos, el hecho de que se inicie de forma tan variada y el que

sólo un 1% a 2% de los enfisemas se deba a este déficit, son algunas de las causas del desconocimiento de la enfermedad por parte de muchos médicos. Estos olvidan solicitar las concentraciones séricas de AAT en muchos pacientes afectos con una EPOC o no conocen cómo o dónde realizar el diagnóstico, o no saben cómo remitirlos a un neumólogo para confirmarlo. Esto provoca un notable infradiagnóstico de esta alteración genética en todo el mundo. En España se calcula en 10 años el promedio de tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la EPOC y el del DAAT. En Estados Unidos es de 7,2 años. Antes de llegar a ese diagnóstico se ha consultado a tres médicos en un 43% de los casos y en un 12% a más de seis médicos. Según los datos actuales del registro español, en nuestro país se han diagnosticado unos 500 pacientes con un fenotipo ZZ, lo que representa un 4% de los 12.000 casos que se calcula que deben existir. Similares porcentajes se han identificado en Estados Unidos o en Gran Bretaña. Únicamente en Dinamarca se ha diagnosticado hasta el 28% de los casos esperados.

208

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

Estimación del número de fenotipos PiZZ en 21 países de Europa

22.000

22.000

20.000

20.000

18.000

18.000

16.000

16.000

14.000

14.000

12.000

12.000

10.000

10.000

8.000

8.000

6.000

6.000

4.000

4.000

2.000

2.000

0 Francia

España Italia

Reino Unido

Letonia Alemania

Suecia Bélgica Dinamarca

Serbia Portugal

Holanda

Noruega Rusia

Estonia

Lituania Suiza Australia

Hungría Polonia

Finlandia

0

Figura 27-1 Número calculado de individuos con un fenotipo PiZZ en 21 países europeos con los datos fiables disponibles. Reproducido con autorización de Blanco I et al, 2006.

La importancia del diagnóstico precoz de esta alteración genética reside en que permite hacer un esfuerzo especial en la deshabituación tabáquica lo más temprano posible, lo que es un determinante en el pronóstico de la enfermedad, en tratar los síntomas del enfi sema y las agudizaciones, en realizar estudios familares para diagnosticar otros casos de forma precoz y en dar un consejo genético. También puede iniciarse un tratamiento sustitutivo en los casos en los que esté indicado. Para llegar a un diagnóstico de seguridad en los casos sospechosos se pueden seguir los pasos de un algoritmo propuesto por el grupo de trabajo del registro español de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (figura 27-2).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DEL DÉFICIT DE ␣1-ANTITRIPSINA El diagnóstico de laboratorio del DAAT se realiza en suero mediante la determinación cuantitativa de la AAT y la identificación del correspondiente fenotipo. El análisis molecular del gen de la AAT o genotipo es el método de referencia para el reconocimiento de las variantes alélicas poco frecuentes. La determinación sérica de la AAT es la base del diagnóstico del déficit congénito. Valores por debajo del 35% de la normalidad indican con una elevada probabilidad que existe un estado homocigótico PiZZ. El método más ampliamente utilizado para la identificación de las variantes protéicas es el isoelectroenfoque (IEF), que consiste en la separación electroforética de las proteínas de acuerdo a su punto isoeléctrico, en un gel de acrilamida/bisacrilamida y con un gradiente de pH de 4,2-4,5. El análisis debe efectuarse, en lo posible, con muestras de suero frescas o congeladas a

–20 ºC. Las condiciones de almacenamiento son muy importantes, ya que influyen en el resultado, en particular en el reconocimiento de la AAT de fenotipo PiZ, cuyos antígenos son muy lábiles y pueden degradarse. La determinación del fenotipo es el método requerido para confirmar el DAAT. Está indicada en los casos con valores de AAT inferiores al normal o en los individuos con niveles cercanos al límite inferior de este intervalo. El análisis molecular del gen de la AAT es el método de referencia para la identificación de las variantes alélicas poco frecuentes relacionadas con el DAAT o para la caracterización de variantes nuevas. Asimismo, es el método más apropiado para identificar las variantes nulas. La determinación se aplica también para el estudio de los casos en los que no existe concordancia entre la concentración de AAT y el fenotipo. Es, por ejemplo, el caso de un paciente con un fenotipo normal PiMM y que, sin embargo, presenta concentraciones séricas muy bajas de AAT. Probablemente, se trata de una variante proteica de AAT con un punto isoléctrico similar al de la variante PiMM, que por esta razón no puede catalogarse mediante la técnica del fenotipado.

IMPORTANCIA DE LOS REGISTROS DE PACIENTES CON UN DÉFICIT DE ␣1-ANTITRIPSINA Los registros de pacientes fueron creados debido a la necesidad de recoger información de grupos amplios de pacientes, dada la escasa prevalencia del DAAT. El registro danés se fundó en 1978. En 1994 incluía más de 500 individuos. En Suecia, país pionero en el estudio de esta enfermedad, el registro se fundó en 1991 y en diciembre de 1994 incluía a 665 individuos. Sin embargo, el mayor interés por los regis-

27

•

Déficit de ␣1-antitripsina y otras causas de enfisema

209

SOSPECHA CLÍNICA DE DÉFICIT DE ␣1-ANTITRIPSINA

Determinar los niveles séricos de ␣1-antitripsina Normales

Inferiores al intervalo de referencia

No déficit de ␣1-antitripsina (probable fenotipo MM)

Fenotipo

Valores ⬍35% y fenotipo

Otros

Valores ⬎35% y fenotipo

MS SS MZ SZ

ZZ

Otros

Genotipo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 27-2

Algoritmo diagnóstico del déficit de ␣1-antitripsina. Reproducido con autorización de Vidal R et al, 2006.

tros se inició con la disponibilidad del tratamiento sustitutivo, ya que muy pronto se llegó a la conclusión de que no se podía realizar un ensayo clínico sobre la eficacia, a largo plazo, del tratamiento debido al elevado número de pacientes necesario para demostrar diferencias significativas en la tasa de disminución de la función pulmonar. En este contexto, algunos registros aparecieron como una alternativa a este ensayo, al comparar la evolución de amplias cohortes con y sin tratamiento sustitutivo. Los principales registros creados con esta finalidad fueron el alemán, que se inició en 1989 y que en 1995 recogía información de 443 pacientes de 25 centros, y el registro del National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), que se inició en 1988, incluyendo hasta octubre de 1992 a 1.129 pacientes procedentes de 37 centros de Estados Unidos y Canadá. El registro español se fundó en 1993 y sus objetivos iniciales fueron: a) conocer las características y la frecuencia del DAAT en España; b) establecer normativas adaptadas a nuestro país sobre el tratamiento y el seguimiento de pacientes con el déficit; c) ofrecer información a los médicos que tratan a estos pacientes en toda España; d) incrementar el conocimiento y el interés por esta enfermedad; e) intentar disminuir el infradiagnóstico o el retraso en el conocimiento del déficit, y f) ofrecer un soporte técnico para la determinación

del fenotipo Pi y, si fuera necesario, del genotipo en los individuos con sospecha de un DAAT. En 1997 se fundó el AAT deficiency international registry (AIR) como una iniciativa europea, pero de alcance más amplio, ya que junto a países europeos como Gran Bretaña, Suecia, Dinamarca, Holanda, España, Italia, Suiza y Alemania, incluyó también a Nueva Zelanda, Australia, Sudáfrica, Argentina, Brasil y Canadá. Este registro constituye una plataforma para las iniciativas destinadas a conocer mejor la historia natural de la enfermedad y también ha servido de estímulo para realizar nuevos ensayos clínicos, en curso en la actualidad, sobre la eficacia del tratamiento sustitutivo. Sin duda, iniciativas como los registros nacionales e internacionales son la única posibilidad de reclutar un número suficiente de pacientes para avanzar en el conocimiento del DAAT. El registro de los pacientes deficitarios en España (PiZZ, variantes deficitarias raras y PiSZ) se realiza a través de la «web» del registro (www.redaat.es). El registro español de pacientes con un DAAT pertenece, organizativamente, al área EPOC de la SEPAR y consta de dos coordinadores, un comité asesor, un laboratorio central de referencia y médicos colaboradores que proporcionan información actualizada de sus pacientes.

210

SECCIÓN III

Enfermedades de las vías aéreas

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DEL DÉFICIT DE ␣1-ANTITRIPSINA Eficacia bioquímica El tratamiento médico de los pacientes con un enfisema por un DAAT debe comprender las medidas farmacológicas y no farmacológicas comunes a los pacientes con una EPOC y sin un DAAT. Desde 1987 se dispone de AAT purificada procedente de plasma de donantes para administración intravenosa. Se ha demostrado que la sustancia infundida mantiene su actividad enzimática en el plasma y en el lavado broncoalveolar. Además, su actividad a nivel pulmonar se correlaciona de forma directa con su concentración plasmática, lo que permite monitorizar el tratamiento a través de la determinación de las concentraciones plasmáticas mínimas existentes en estado estacionario (Cmín), también llamadas concentraciones valle, que se corresponden con las concentraciones obtenidas antes de la siguiente dosis, transcurridos los intervalos necesarios para alcanzar el estado estacionario. A partir de estudios epidemiológicos se ha considerado que una Cmín de 0,8 g/L, determinada por inmunodifusión radial, o de 0,5 g/L, por nefelometría, es capaz de proporcionar una protección adecuada al pulmón en comparación a lo que se observa en los individuos normales no fumadores. Como la vida media de la AAT infundida se encuentra entre 4 y 5 días, las primeras pautas de administración ensayadas tuvieron una periodicidad semanal. Aun en la actualidad, la pauta recomendada en la ficha técnica es la de 60 mg/kg/semana. No obstante, debido al evidente inconveniente de la administración semanal de un tratamiento que ha de darse de por vida, se han ensayado otras pautas cada 14, 21 y 28 días. Los resultados desde un punto de vista bioquímico de estas distintas pautas de administración se recogen en la tabla 27-3.

Eficacia clínica Existe un único ensayo clínico que haya comparado el tratamiento con AAT humana, en dosis de 250 mg/kg/28 días, con un placebo con un diseño aleatorizado y doble ciego. El estudio incluyó a 58 pacientes tratados durante 3 años y no mostró diferencias significativas en la evolución de la función pulmonar. Sin embargo, los pacientes que recibieron AAT presentaron una pérdida anual de densidad pulmonar medida mediante una tomografía computarizada torácica de 1,50 g/L, comparado con 2,57 g/L en los que recibieron el placebo (p = 0,07). El resto de los datos que se conocen sobre la efectividad del tratamiento sustitutivo deriva de trabajos comparativos de seguimiento. En estos estudios se ha observado una disminución significativa en la caída del FEV1 en los pacientes que tienen un FEV1 entre el 30% y el 60%. Además, datos del registro del NHLBI en Estados Unidos obtenidos a partir de 1.048 pacientes, seguidos entre 3,5 y 7 años, han permitido encontrar una reducción significativa del 36% en la mortalidad de los enfermos que recibieron tratamiento sustitutivo, de forma continuada o intermitente, en comparación con los que no recibieron tratamiento alguno (p = 0,02).

Un efecto interesante del tratamiento sustitutivo es la posible protección frente a las infecciones bronquiales, importante también por la elevada prevalencia de bronquiectasias que existe en esta población. Los resultados de un trabajo observacional sugieren que en estos pacientes se reduce la frecuencia de agudizaciones tras iniciar el tratamiento sustitutivo. Este hecho puede estar en relación con la restitución a nivel bronquial del estado de equilibrio entre las proteasas y las antiproteasas y con la amortiguación de la inflamación en los pacientes que reciben un tratamiento sustitutivo. El efecto del tratamiento sustitutivo en los enfermos graves (FEV160%) tampoco es fácil evaluar el efecto del tratamiento, ya que existe un sesgo por indicación. El escaso número de enfermos que reciben tratamiento en este estadio precoz son casos índice con síntomas especialmente graves o con una pérdida acelerada de su función pulmonar. Por el contrario, sus iguales sin tratamiento suelen ser casos no índice, que no reciben tratamiento precisamente por no tener síntomas o por mantener una función pulmonar estable. Los principales estudios que han evaluado la eficacia o la efectividad del tratamiento sustitutivo con ␣1-antitripsina se resumen en la tabla 27-4.

Seguridad del tratamiento sustitutivo La infusión de AAT humana por vía endovenosa para el tratamiento crónico del enfi sema debido a un DAAT es un tratamiento que ha demostrado ser muy seguro. Las primeras experiencias se inciaron en 1987, sin evidenciarse reacciones agudas. Debe destacarse que no se han observado reacciones secundarias a la sobrecarga proteica tras la administración periódica a largo plazo de grandes dosis, en administración a intervalos mensuales. La mayor base de datos de efectos adversos es la del registro del NHLBI. La frecuencia de estos efectos fue de 0,02 por paciente y mes, pero sólo un 9% de ellos se consideró grave y sólo un 1,7% requirió atención en urgencias o ingreso hospitalario. Hasta un 85% de los pacientes no presentó efecto adverso alguno. Los más frecuentes fueron cefalea (47%), vértigo (17%), náuseas (9%) y disnea (9%). No se encontró ningún caso de transmisión de hepatitis A, B, C o ␦, ni del virus de la inmunodeficiencia humana, como tampoco enfermedad mediada por priones. Los pacientes que recibieron infusiones semanales tuvieron mayor frecuencia de efectos adversos y de efectos adversos considerados graves. Productos disponibles para la administración intravenosa En la actualidad se dispone en España de dos preparados de AAT procedentes de plasma humano para su administración intravenosa. La prolastina (Talecris Biotherapeutics; Frankfurt, Alemania. Distribuido por Crucell-Berna, Madrid) se suministra en polvo para su reconstitución en viales de 50 mL. Tras

27

Tabla 27-3

•

Déficit de ␣1-antitripsina y otras causas de enfisema

Eficacia bioquímica de la infusión de ␣1-antitripsina en diferentes regímenes de tratamiento intravenoso

Autor y año

N

␣1-antitripsina sérica, media en mg/dL (DE)

Wewers et al, 1987

21

30 (1)

60 mg/kg/7 días

Cmín =126 mg/dL (DE=1) con aumento de la actividad antielastasa en el suero y el BAL

Schwaiblmair et al, 1997

20

43 (4)

60 mg/kg/7 días ⬎3.000 dosis

Cmín ⬎100 mg/dL durante 36 meses

Dosis

Resultadosa

Schmidt et al, 1988

20

18 (3,2)

60 mg/kg/7 días

A los 6 meses todos tenían una Cmín ⬎80 mg/dL

Wencker et al, 2001

443

33 (22)

60 mg/kg/7 días ⬎58.000 infusiones

Cmín siempre ⬎80 mg/dL, media 95 mg/dL

21

67 (15)

120 mg/kg/14 días

Tras 9 dosis la Cmín ⬎80 mg/dL hasta el día 8 y ⬎70 mg/dL hasta el día 10 en todos los casos. Cmín ⬎70 mg/dL en el día 14 sólo en un caso

Miravitlles et al, 1994

6

25 (4)

240 mg/kg/28 días ⬎250 infusiones

En tres casos la Cmín estuvo entre 45 y 46 mg/dL. Otros tres presentaron una Cmín entre 35 y 36 mg/dL

Hubbard et al, 1988

9

35 (10)

250 mg/kg/28 días

Tras una dosis la Cmín ⬎80 mg/dL durante 21 días Tras 12 meses la Cmín ⬎80 mg/dL durante 25 días Cmín media a los 28 días: 67 mg/dL (DE=10)

Dirksen et al, 1999

Barker et al, 1994

26

32 (8)

250 mg/kg/28 días

Cmín ⬎80 mg/dL durante 23-24 días

Soy et al, 2006

7 (PK)

24 (1)

Varios regímenes

Cmín ⬎50 mg/dL con dosis de 50 y 60 mg/kg/7 días y de 120 mg/kg/14 días. Dosis de 250 mg/kg/28 días logran una Cmín ⬎50 mg/dL durante sólo 22 días. Dosis de 180 mg/kg/21 días pueden mantener una Cmín ⬎50 mg/dL durante el 85% del tiempo

Vidal et al, 2006

7 (PK)

36 (3)

Varios regímenes

Pautas de 60 mg/kg/semana y de 120 mg/kg/14 días consiguen una Cmín ⬎50 mg/dL en el 100% de los pacientes. Dosis de 180 mg/kg/21 días consiguen una Cmín ⬎50 mg/dL en el 76% de los pacientes

a

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Todos los valores recogidos se refieren a valores valle, antes de la siguiente dosis. BAL, lavado broncoalveolar; Cmín, concentración mínima en estado estacionario. Se considera que el dintel protector es de 80 mg/dL por inmunodifusión radial o de 50 mg/dL por nefelometría. PK, modelo farmacocinético de ␣1-antitripsina infundida. Adaptado de Vidal et al, 2006.

la reconstitución cada vial contiene como mínimo 20 mg/mL, para una cantidad total de AAT de 1.000 mg. El trypsone (Instituto Grifols SA, Barcelona) se suministra en polvo para reconstitución en viales de 25 mL o de 50 mL. Tras la reconstitución cada vial contiene como mínimo 20 mg/mL, para una cantidad total de AAT de 500 mg o de 1.000 mg, respectivamente. En el único estudio disponible, el trypsone ha demostrado conseguir una Cmín en suero equivalente a la obtenida con la prolastina. También la actividad antielastasa y las concentraciones de AAT en el lavado broncoalveolar fueron equivalentes con ambos preparados. El tratamiento se administra en centros hospitalarios, en zonas de hospital de día. La preparación del producto a infundir por la farmacia del hospital debe realizarse cuando el paciente ha llegado al centro y debe administrarse lo antes posible, ya que tras su reconstitución tiene un período de actividad de 3 a 4 horas. La velocidad de perfusión debe ser inferior a 0,08 mL/kg/minuto.

Criterios para el tratamiento sustitutivo El tratamiento sustitutivo solamente está indicado en el caso del enfisema pulmonar debido a un DAAT. No tiene ningún efecto sobre la hepatopatía asociada al DAAT. Su posible eficacia frente a otras manifestaciones poco frecuentes del DAAT, como la paniculitis, no se ha documentado. Los criterios de indicación del tratamiento sustitutivo se basan en el reconocimiento de un déficit grave de AAT, fenotipo PiZZ o variantes raras deficitarias, y en la demostración de un enfisema pulmonar por estudios de funcionalismo respiratorio. Los casos no índice, es decir, aquellos no diagnosticados por manifestaciones clínicas respiratorias, sino por un estudio familiar, deben cursar con una pérdida acelerada de la función pulmonar, al menos durante 1 año, para que tengan que tratarse. El tratamiento no está indicado en los individuos heterocigóticos PiMZ o PiSZ. Debido a que los hemoderivados pueden contener trazas de inmunoglobulina A (IgA) y a que los pacientes con un déficit de IgA pueden tener anticuerpos circulantes anti-IgA,

211

212

SECCIÓN III

Tabla 27-4

Enfermedades de las vías aéreas

Eficacia o efectividad clínica del tratamiento sustitutivo con ␣1-antitripsina

Autor y año

Dosis

Diseño

Variable de medida

Resultados

Wencker et al, 2001

60 mg/kg/ 7 días

Cohorte observacional sin grupo control

Caída del FEV1

En los pacientes con un FEV1