Factores De Riesgo Cardiovascular

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Factores de Riesgo Cardiovascular

Dr. Ángel F. González Caamaño

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del autor Dr. Angel F. González Caamaño y/o Ediciones Médicas Actualizadas Derechos Reservados 2011 Editor Dr. Angel F. González Caamaño Tepic No. 113 - 710, Col. Roma Sur, C.P. 06700, México, D.F. Primera Edición en Español 2011 Copyright by Angel F. González Caamaño All rights reserved SEP-INDAUTOR Registro Público 03-2008-120312540900-01 Impreso en México

Factores de Riesgo Cardiovascular

PROLOGO La presente obra tiene como objetivo presentar y valorar todas las evidencias relevantes sobre los factores de riesgo cardiovascular para ayudar a los médicos a escoger la mejor estrategia de manejo posible para el tratamiento de un paciente individual con una enfermedad concreta, teniendo en cuenta el impacto que va a tener en el resultado clínico y también la relación entre los riesgos y los beneficios de un diagnóstico particular o un procedimiento terapéutico. Debido a la importancia que tienen los factores de riesgo en la práctica clínica, se han establecido criterios de calidad para el desarrollo de diferentes guías que permiten presentar las decisiones de forma transparente para su uso. Las recomendaciones para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de Consenso de Expertos pueden consultarse en la página web de la ESC (http://www.escardio.org/knowledge/ guidelines/rules). De forma resumida, se ha realizado una revisión exhaustiva de la evidencia publicada sobre el manejo y/o la prevención de una determinada enfermedad. Se realizó una evaluación crítica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluida la valoración de la razón riesgo/beneficio. Cuando se encontraron datos disponibles, se incluyeron así como también estimaciones de los resultados de salud esperados para poblaciones más grandes. Se anexaron y valoraron los niveles de evidencia y la fuerza de la recomendación de una opción terapéutica particular de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas.

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo. Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento. Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor de su utilidad/eficacia. Clase IIb La utilidad/eficacia no está bien establecida por la evidencia/opinión. Clase III Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. Clases de recomendaciones.

PROLOGO

Nivel de evidencia A Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis. Nivel de evidencia B Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros. Niveles de evidencia

Después de esta publicación, es primordial que se produzca una difusión del mensaje en forma masiva. Para ello, resulta de ayuda la publicación de estas que puedan ser descargadas a CD. Sin embargo, diferentes sondeos internacionales han demostrado que los usuarios a los que va dirigido estos libros a menudo no conocen su existencia o simplemente no las ponen en práctica. Por lo tanto, son necesarios programas de implementación para dar a conocer los factores de riesgo cardiovasculares.

1. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte prematura en Europa. Es una causa importante de invalidez y contribuye significativamente al aumento del coste sanitario. 2. La aterosclerosis subyacente se desarrolla de forma insidiosa durante años y a menudo se encuentra en estado avanzado cuando aparecen los síntomas. 3. La muerte por ECV ocurre frecuentemente de manera súbita y antes de que se disponga de atención médica, de forma que muchas intervenciones terapéuticas no pueden aplicarse o son sólo paliativas. 4. En su mayor parte, la ECV tiene estrecha relación con el estilo de vida y factores fisiológicos y bioquímicos modificables. 5. Las modificaciones de los factores de riesgo se han mostrado capaces de reducir la mortalidad y la morbilidad por ECV, sobre todo en individuos en alto riesgo. Niveles de evidencia

PROLOGO

Los programas de implementación son necesarios, porque se ha demostrado que los resultados clínicos se ven favorablemente influidos por la aplicación de las recomendaciones clínicas. En conjunto, la función de este libro o los Documentos de Consenso de Expertos no solo es la integración de la investigación más reciente, sino también la creación de un instrumento educacional y de implementación para las recomendaciones. El círculo entre la investigación clínica, la redacción del libro y su implementación en la práctica clínica sólo puede completarse si se organizan sondeos y registros para verificar que la práctica clínica actual se hace de acuerdo con lo que se recomienda tanto en el libro como en las normas internacionales. Este tipo de sondeos y registros también posibilita la evaluación del impacto que tiene la implementación estricta de sus recomendaciones en el resultado clínico de los pacientes. Las orientaciones o guías que se dan en él para la práctica clínica y las recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clínicas en su ejercicio diario; no obstante, el juicio último sobre el cuidado de un paciente en forma individual debe ser tomado por el médico responsable de su cuidado. La práctica de la medicina es de alcance internacional. Esperamos que este libro represente una contribución a los propósitos comunes que la animan, combatir los factores de riesgo cardiovascular. Recordemos que "los trastornos" que encontramos en la enfermedad pueden ser respuestas fisiológicas normales ante situaciones "anormales", dicha base científica debe ser una necesidad esencial del médico letrado.

CONTENIDO CAPITULO 1: Evaluación científica de la evidencia científica del Riesgo total Prevención en la práctica Cómo evaluar la evidencia científica Qué es la evidencia Clasificación de la evidencia La valoración se realiza en cuatro dominios Problemas de la evidencia Aspectos prácticos Prioridades, valoración del riesgo total y objetivos Prioridades Cálculo del riesgo total ¿Cómo evaluar el riesgo?

CAPITULO 2: Factores de riesgo cardiovascular Hipertensión como riesgo cardiovascular Estratificación y pronóstico del riesgo cardiovascular total Daño a órgano blanco subclínico y riesgo cardiovascular total Presión arterial sistólica y riesgo cardiovascular Obesidad, resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

CAPITULO 3: Resistencia a la insulina Fisiopatología Resistencia a la insulina

CAPITULO 4: Hipertensión arterial Introducción Definición de Hipertensión Arterial

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CONTENIDO

Clasificación de la hipertensión Presión sistólica frente a diastólica y presión diferencial Medición de la Presión Arterial PA en consultorio Guía para una toma correcta de la PA Automonitorización de la PA en casa Monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA) Objetivo del estudio del paciente hipertenso Metodología del estudio del paciente hipertenso Interrogatorio (Anamnesis) Examen físico Estudios de laboratorio Estudios de gabinete Estudios de gabinete especiales Identificación de posibles causas de HTA secundaria HTA renovascular Hiperaldosteronismo primario Feocromocitoma Apnea del sueño Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global Riesgo cardiovascular total Conceptos básicos sobre medicamentos antihipertensivos Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión Arterial Restricción calórica Restricción del consumo de sodio Suplemento de potasio Dieta DASH Otras recomendaciones dietéticas Ejercicio físico Abandono del consumo de tabaco Limitación del consumo de alcohol

31 34 35 35 36 37 37 38 39 39 39 39 41 44 46 48 48 48 49 49 51 58 58 58 59 59 60 60 60 61 61

CONTENIDO

Técnicas alternativas Tratamiento de la Hipertensión Arterial Fármacos Antihipertensivos Principios generales del tratamiento Uso de aspirina en pacientes hipertensos Consideraciones especiales Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Hipertensión y Diabetes Nefropatía crónica Enfermedad cerebrovascular Obesidad y Síndrome metabólico Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad arterial periférica Hipertensión en personas mayores Hipotensión postural Demencia Hipertensión en la mujer Niños y adolescentes Urgencias y emergencias hipertensivas Consideraciones adicionales en la elección de antihipertensivos Posibles efectos favorables Posibles efectos desfavorables

CAPITULO 5: Diabetes Mellitus Definición Clasificación Diagnóstico Patogenia Prevalencia

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CONTENIDO

Generalidades Complicaciones Tratamiento de la diabetes Conclusión

CAPITULO 6: Dislipemia Introducción Estudios que se deben hacer en un paciente con hiperlipidemia ¿Cómo se puede calcular el riesgo cardiovascular del paciente? Prevención primaria Prevención secundaria Estudios de intervención en pacientes no diabéticos Estudios de intervención en pacientes diabéticos Metas del colesterol de baja densidad en el síndrome metabólico Tratamiento Objetivo del tratamiento ¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia? ¿Cuándo derivar al segundo nivel?

CAPITULO 7: Tabaquismo Introducción: una visión general Impacto de la mortalidad por enfermedades atribuibles al tabaco Costos de la atención médica de enfermedades atribuibles al tabaco Tratamiento para dejar de fumar disponible en México Conclusiones

CAPITULO 8: Síndrome metabólico Introducción Fisiopatología

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CONTENIDO

Componentes del Síndrome Metabólico y Diagnóstico Prevalencia del Sindrome Metabólico Diagnóstico del Sindrome Metabólico Tratamiento del Sindrome Metabólico Tratamiento No Farmacológico Tratamiento Farmacológico Visión Crítica del Síndrome Metabólico Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus Prevalencia de Diabetes Mellitus Prevalencia de isquemia miocárdica Fisiopatología de la isquemia miocárdica en el paciente con DM Candidatos a detección de isquemia miocárdica Métodos para la detección de isquemia miocárdica Reducción de las complicaciones macrovasculares en el paciente con diabetes Revascularización en el paciente con diabetes

CAPITULO 9: Obesidad Introducción Predisposición a la obesidad El papel de la obesidad en el balance de energía Técnicas y procedimientos para medir la grasa corporal y su distribución Etiología Diagnóstico de la obesidad Clasificación según la distribución de la grasa corporal Clasificación según el porcentaje de masa grasa Comprendiendo la regulación del peso corporal Estudios que debemos hacer al paciente con exceso de peso Tratamiento Tratamiento con fármacos

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Fármacos aprobados para su uso a corto plazo Inhibidores de la recaptación de serotonina Fármacos que aumentan el gasto energético Medicamentos con mecanismos de acción desconocido Otras sustancias utilizadas para el tratamiento de la obesidad El futuro nos abre nuevos caminos para el tratamiento de la obesidad

CAPITULO 10: Modificaciones al estilo de vida El origen del aumento de peso Un médico capacitado Principales obstáculos que debe vencer el médico en el tratamiento del paciente con obesidad La evaluación de los resultados

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Capítulo 1 EVALUACION DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA DEL RIESGO TOTAL Prevención en la práctica clínica Para la detección oportuna de los factores de riesgo biológicos o de determinados hábitos que sirvan para detectar a las personas en alto riesgo, es necesario lo siguiente: – Sistemas precisos y adecuados de cuantificación disponibles habitualmente. – Tiempo apropiado para el asesoramiento o tratamiento. – Continuidad en el cuidado. – Acceso del paciente al tratamiento, independientemente de su nivel socioeconómico. Los programas de prevención secundaria de la ECV han demostrado ser efectivos para mejorar los procesos de tratamiento, las readmisiones hospitalarias, el estado funcional y la mortalidad total, sobre todo cuando se incorporan programas de ejercicio. No obstante, el impacto de su solo efecto es bastante modesto y su rentabilidad a gran escala sigue siendo incierta.

CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Antecedentes científicos La medicina basada en la evidencia (MBE) se ha definido como la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible procedente de la investigación sistemática. Incluye hacerse preguntas que se puedan responder, buscar la mejor evidencia, hacer una valoración crítica de la evidencia, aplicar la evidencia al cuidado individual de los pacientes y evaluar el proceso. A pesar de haberse llevado a cabo un esfuerzo educacional que ha durado más de una década, es raro para los clínicos practicar una MBE como se pretende, y muchos consideran que el principal problema es encontrar la evidencia. 1

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Las buenas guías son un mecanismo fundamental para mejorar el cuidado de la salud y el resultado clínico de los pacientes. Se ha demostrado que las guías basadas en una evidencia creíble tienen más probabilidad de ser adoptadas.

¿Qué es la «evidencia»? La evaluación de intervenciones y métodos diagnósticos puede utilizar una amplia variedad de fuentes de evidencia: la experiencia, la revisión retrospectiva de los casos, los informes de casos, las series de casos, las comparaciones históricas y geográficas, los estudios de vigilancia farmacológica (y de comercialización), las bases de datos farmacoepidemiológicos, los estudios de corte transversal, los estudios de casos y controles, los estudios de cohortes, los ensayos clínicos con controles aleatorizados y las revisiones sistemáticas de estudios clínicos y observacionales. Tradicionalmente, se ha promovido una jerarquía de la evidencia como una forma de priorizar las recomendaciones. Esto generalmente coloca las revisiones sistemáticas en la parte superior de la jerarquía y los informes de casos en la parte inferior. Sin embargo, este enfoque puede inducir a confusión, ya que la calidad de la evidencia depende en último término de la pregunta a la que hay que responder. Parece claro que las distintas preguntas requieren métodos científicos diferentes, y confiar en una fuente de evidencia que conduce a la exclusión de las otras probablemente induzca a error. Esto es especialmente cierto en el caso de la prevención de la ECV. Las medidas sobre el estilo de vida, como el abandono del tabaquismo, hacer ejercicio y la alimentación sana, son más difíciles de manejar por un estudio clínico a doble ciego, aleatorizado y controlado que los tratamientos farmacológicos, y la promoción de una adhesión incondicional a la primacía de los estudios clínicos aleatorizados y controlados puede dar lugar a unas guías que promuevan un uso excesivo de medicamentos. Las revisiones sistemáticas y los estudios clínicos aleatorizados y controlados no son el método más apropiado para identificar riesgos del tratamiento infrecuentes. Los informes de casos pueden aportar la primera pista que indique que un tratamiento presenta riesgo, pero hay que confirmarlos en grandes estudios prospectivos de vigilancia.

Clasificación de la evidencia A la hora de utilizar la evidencia para elaborar guías o recomendaciones para la práctica clínica o la salud pública, es importante distinguir entre la calidad de la evidencia (si es firme, si tiene poca probabilidad de estar sesgada, si se puede generalizar, etc.) y la fuerza de la recomendación que la evidencia respalda. No todas las evidencias de alta calidad merecen una recomendación fuerte.

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Evaluación de la evidencia cintífica del riesgo total Los organismos que desarrollan las guías de práctica clínica generalmente utilizan el «enfoque de jerarquía de la evidencia». El método de la aplicación de la jerarquía de la evidencia requiere establecer juicios explícitos sobre la calidad de la evidencia (p. ej., si es total, su potencial de sesgo, la adecuación de los resultados evaluados, etc.). Se debe tener en cuenta tanto los beneficios como los riesgos de las intervenciones al elaborar guías clínicas de forma crítica. Aunque este tipo de enfoque es transparente, también presenta desventajas, como las que se han indicado. También ha habido dificultades en la implementación de estas recomendaciones clasificadas. Por ejemplo, cuando se implementan unas guías, algunas recomendaciones que son cruciales para la mejora general del cuidado pueden estar respaldadas por una evidencia escasa o débil. Si se ha tomado la decisión de implementar sólo las recomendaciones muy bien clasificadas debido a restricciones en los recursos, se puede pasar por alto elementos importantes de las guías. Por consiguiente, existe un gran interés en desarrollar un sistema capaz de retener la deseable capacidad de mantener la transparencia y que a la vez evite perversiones en la implementación. La evidencia se clasifica basándose en los resultados que son relevantes para la pregunta a la que hay que responder.

La valoración se realiza en cuatro dominios: Diseño del estudio, calidad del estudio, coherencia y capacidad para generalización. Según la puntuación de estos atributos, la calidad de la evidencia para un resultado específico se define como alta, moderada, baja o muy baja33. Este sistema no puede resolver los problemas de implementación comentados, pero aporta un juicio claro sobre si los beneficios de una determinada intervención compensan los efectos adversos. Constituye un método transparente para priorizar las intervenciones para la implementación. A medida que aumente la experiencia en el uso de este método, probablemente se convierta en una herramienta más extendida para generar la recomendación clínica.

Problemas de la evidencia y las recomendaciones Se ha intentado asegurar el uso de las evidencias más apropiadas para respaldar las recomendaciones. En los programas de prevención poblacionales, los hallazgos observacionales epidemiológicos son un primer eslabón importante a la hora de considerar la causalidad. Comportamientos como el abandono del tabaquismo y la práctica de ejercicio son menos adecuados para los estudios clínicos aleatorizados y controlados que los tratamientos farmacológicos. Indiscutiblemente, las revisiones sistemáticas de los estudios ob3

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servacionales son preferibles a citar un único estudio observacional. Sin embargo, es importante tener presente que la precisión creciente que proporcionan los datos agrupados puede ser falsa si el control de las variables de confusión y otro tipo de sesgos es débil en los estudios indexados. Una preocupación creciente en epidemiología es que se haya atribuido una causa errónea a algunos efectos. Éste parece ser el caso de las vitaminas antioxidantes, de las que los estudios observacionales indican un efecto protector razonable, pero los estudios aleatorizados y controlados han demostrado que las intervenciones pueden ser incluso perjudiciales. Otra preocupación para nosotros es la naturaleza de la evidencia disponible. Una gran parte se refiere a los tratamientos farmacológicos más que a las intervenciones en los hábitos de vida o a las mejoras en los sistemas de salud. A la hora de examinar los efectos de las intervenciones, se ha dado importancia a las revisiones sistemáticas de Cochrane cuando existen, ya que se realizan siguiendo unos estándares rigurosos y se actualizan periódicamente. Se han utilizado también otras revisiones sistemáticas cuando existen y sólo hemos citado estudios clínicos individuales cuando contienen puntos de interés particulares o son lo suficientemente grandes para proporcionar una respuesta clara a una pregunta clínica. Cuando ha parecido que la evidencia es escasa, se ha hecho constar. Para examinar el tamaño del efecto, no se ha utilizado el número de pacientes que se debe tratar, ya que este parámetro presenta problemas importantes37, sobre todo en cardiología preventiva, en la que las tasas basales de ECV varían significativamente en todo el mundo. Por lo tanto, el número de pacientes que se debe tratar tendría que ser presentado para los países con riesgo bajo, medio y alto. Además, sería necesario calcular el número de pacientes que se debe tratar para cada grupo de edad y para varones y mujeres. Las reducciones en los riesgos relativos son aplicables a todas las poblaciones europeas, todos los grupos de edad y ambos sexos, ya que, en general, la mayoría de los tratamientos tienen los mismos beneficios relativos en los distintos niveles de riesgo.

Aspectos prácticos En este libro se ha intentado mantener una aproximación basada en la evidencia. Definiendo las siguientes preguntas: – ¿Cuál es la evidencia de que factores de riesgo específicos causen ECV? – ¿Cuál es la evidencia de que estos factores de riesgo varíen en importancia entre individuos con y sin ECV establecida? – ¿Cuál es la evidencia de que las intervenciones en las poblaciones conducen a una reducción de los factores de riesgo y de la ECV? 4

Evaluación de la evidencia cintífica del riesgo total – ¿Cuál es la evidencia de que las intervenciones en los individuos conducen a una reducción de los factores de riesgo y la ECV? Se ha revisado de forma sistemática y crítica la bibliografía relevante para responder a cada una de estas preguntas. Los sistemas actuales de clasificación jerárquica claramente tiene muchos problemas. La presente obra probablemente favorezca a los tratamientos farmacológicos más que a las medidas que afecten al estilo de vida, ya que éstas son más difíciles de manejar en los estudios clínicos a doble ciego y con controles aleatorizados. Por esta razón, después de un debate prolongado, el análisis no ha incluido la tabla de clasificaciones que se encuentran publicadas. No obstante, se deberá seguir debatiendo este asunto. Se han realizado numerosos esfuerzos para implementar las guías a través de varias sociedades participantes americanas y europeas principalmente.

PRIORIDADES,VALORACIÓN DEL RIESGO TOTAL Y OBJETIVOS Desde el principio se ha hecho hincapié en que estas orientaciones son sólo eso, y no normas didácticas. Se riesgo. Tal como se ha indicado anteriormente, aunque estos individuos son los que obtienen mayor beneficio, la mayor parte de las muertes en una población son de los individuos con menos riesgo, simplemente porque son más numerosos que los individuos con alto riesgo, en los que, paradójicamente, aparecen menos episodios en cifras absolutas. Así pues, una estrategia dirigida a los individuos de alto riesgo debe ser complementada con medidas de salud pública para reducir en la población, en la medida que sea posible, los factores de riesgo cardiovascular y animar a llevar un estilo de vida saludable, deben interpretar a la luz del conocimiento y el juicio del clínico, el punto de vista del paciente y las condiciones y la utilidad locales, y a medida que avance el conocimiento. De hecho, está muy recomendado el desarrollo de guías nacionales con objetivos, prioridades y estrategias de implementación adaptados a las condiciones locales, tanto médicas como económicas. Las prioridades propuestas sirven para asistir al médico en el tratamiento de individuos y pacientes. Como tales, admiten que los individuos que presentan mayor riesgo se benefician más del manejo de los factores de riesgo. Tal como se ha indicado anteriormente, aunque estos individuos son los que obtienen mayor beneficio, la mayor parte de las muertes en una población son de los individuos con menos riesgo, simplemente porque son más numerosos que los individuos con alto riesgo, en los que, paradójicamente, aparecen menos episodios en cifras absolutas. Así pues, una estrategia dirigida a los individuos de alto riesgo debe ser complementada con medidas de salud pública para reducir en la población, en la medida que sea posible, los factores de riesgo cardiovascular y animar al paciente llevar un estilo de vida saludable. 5

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El fomento de la valoración del riesgo total como una herramienta crucial para orientar el manejo del paciente ha sido la piedra angular de las diversas guías de práctica clínica desde la primera edición (1994). Esto es así porque los clínicos tratan a personas completas (y no los factores de riesgo individuales), cuyo riesgo cardiovascular refleja a menudo los efectos combinados de varios factores de riesgo que pueden interaccionar, a veces multiplicando su efecto. Aunque los médicos preguntan a menudo sobre el umbral a partir del cual debe iniciarse una intervención, esto es problemático, ya que el riesgo es un continuo y no existe un punto exacto a partir del cual un fármaco, por ejemplo, deba ser indicado automáticamente. Los objetivos generales de la prevención cardiovascular son reducir la mortalidad y la morbilidad de los individuos que tengan un riesgo absoluto elevado, y asistir a los que tengan un riesgo absoluto bajo para que mantengan ese estado, a través de hábitos de vida saludables. Aquí, las tablas de riesgo son útiles (si, por ejemplo, la PA es difícil de controlar completamente, el riesgo total puede reducirse más dejando de fumar o, quizá, reduciendo aún más el colesterol). Aunque los valores umbral para el riesgo cardiovascular total incluidos en este libro son arbitrarios, el objetivo a alcanzar para los factores de riesgo individuales es incluso más problemático porque siempre estará abierto al debate, no siempre es posible y, sobre todo, porque parece promover un enfoque de prevención de un único factor de riesgo. Aun así, los médicos clínicos piden orientación, por lo que se ha intentado definir unos niveles deseables de los factores de riesgo individuales en el contexto de unos objetivos más específicos.

Prioridades Los individuos con mayor riesgo son los que más se benefician de los esfuerzos preventivos, y esto sirve de guía para las siguientes prioridades: 1. Pacientes con ECV aterosclerótica establecida. 2. Individuos asintomáticos con riesgo aumentado de ECV debido a: 2.1. Múltiples factores de riesgo que producen un aumento del riesgo total de ECV (≥ 5% de riesgo de muerte por ECV a 10 años) 2.2. Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria. 2.3. Aumento notable de factores de riesgo individuales, especialmente cuando se asocian a daño de órganos diana. 3. Familiares cercanos de individuos con ECV aterosclerótica prematura o que presentan riesgo particularmente elevado. En general se considera que una persona de mediana edad con un riesgo de muerte por ECV del 5% o más a los 10 años está en alto riesgo. El examen de los datos del FINRISK MONICA (que ha contribuido sustancialmente a las tablas SCORE de población de alto 6

Evaluación de la evidencia cintífica del riesgo total riesgo) indica que el riesgo de ECV total (fatal y no fatal) equivalente es de alrededor del 10% (más alto en varones jóvenes y menor en mujeres y ancianos). La probabilidad de requerir medicación adicional aumenta con el aumento del riesgo.

Cálculo del riesgo total El riesgo cardiovascular total en el contexto de estas guías significa la probabilidad de que una persona tenga un episodio cardiovascular aterosclerótico en un plazo definido. Los estudios clínicos aleatorizados y controlados sobre fármacos que estudian un factor de riesgo aislado no proporcionan suficientes datos para abordar plenamente estas cuestiones. A pesar de que algunos informes indican que el manejo de los factores de riesgo en los sujetos con muy alto riesgo es inadecuado, también es probable que, en el contexto de los sujetos con bajo riesgo que no han tenido un episodio vascular, se produzca un abuso farmacológico debido a una extrapolación inadecuada de los resultados de los estudios clínicos (realizados fundamentalmente en varones en alto riesgo) a los individuos en bajo riesgo. En general, las mujeres, los ancianos y los jóvenes han estado infrarrepresentados en los estudios clínicos farmacológicos que han sido la fuente de información de las guías hasta la fecha. Para que todas estas consideraciones tengan efectos en la práctica clínica, es esencial que el clínico sea capaz de evaluar el riesgo de forma rápida y con la suficiente precisión para poder tomar decisiones lógicas sobre el manejo.

¿Cómo evaluar el riesgo? La necesidad de evaluar el riesgo total de forma rápida y sencilla ha llevado al desarrollo de las tablas de riesgo utilizadas en distintas guías. Los médicos europeos tuvieron diversos problemas con estas tablas. En primer lugar, derivaban de datos americanos del estudio de Framingham, y su aplicabilidad a todas las poblaciones europeas era incierta. En segundo lugar, el conjunto de datos usados era bastante pequeño. En tercer lugar, las definiciones de episodios de CI no fatales diferían de los utilizados en muchos otros estudios, lo que dificultaba la validación de las tablas. Por último, no era posible calcular el riesgo de otras manifestaciones de aterosclerosis como los accidentes cerebrovasculares o el aneurisma de la aorta abdominal. Las guías guías europeas de 2003 utilizaron un sistema nuevo para calcular el riesgo llamado SCORE, que se basó en datos procedentes de 12 estudios de cohorte europeos e incluyó a 205.178 sujetos examinados inicialmente entre 1970 y 1988, con 2,7 millones de años de seguimiento y 7.934 muertes cardiovasculares. 7

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Las tablas de riesgo como SCORE están pensadas para facilitar el cálculo del riesgo en personas aparentemente sanas. Los pacientes que han presentado un episodio clínico, como un síndrome coronario agudo o un accidente cerebrovascular, tienen diabetes de tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o tienen un único factor de riesgo muy elevado ya se han declarado a sí mismas como personas con riesgo significativamente elevado, y automáticamente son candidatos para que se evalúen exhaustivamente sus factores de riesgo y su manejo. – El sistema SCORE calcula el riesgo de un primer episodio aterotrombótico mortal a los 10 años, ya sea infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, aneurisma aórtico u otro. Se incluyen todos los códigos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) que se pueda considerar ateroscleróticos. La mayoría de los otros sistemas calculan únicamente el riesgo de CI. – La elección de mortalidad por ECV en lugar de episodios totales (fatales y no fatales) fue deliberada, aunque no está universalmente aceptada. Las tasas de los episodios no fatales dependen esencialmente de las definiciones y los métodos usados para su determinación. Se han producido cambios sorprendentes tanto en las pruebas diagnósticas como en los tratamientos desde que se recopilaron las cohortes del SCORE. Principalmente, el uso de la mortalidad permite que la recalibración tenga en cuenta las tendencias temporales en la mortalidad por ECV. Cualquier sistema de cálculo del riesgo sobrestima el riesgo en los países donde la mortalidad ha caído y lo subestima donde haya aumentado. La recalibración para incorporar los cambios seculares se puede llevar a cabo si los datos disponibles sobre la prevalencia de los factores de riesgo y la mortalidad son de buena calidad y están actualizados. La calidad de los datos no lo permite en el caso de los episodios no fatales. Por ello ha habido que elaborar y recalibrar las tablas de mortalidad por ECV en un gran número de países europeos. Versiones específicas del HeartScore por países están disponibles en Bélgica, Alemania, Grecia, Países Bajos, Polonia, España y Suecia. No obstante, es de primordial importancia abordar el tema del riesgo total. En las guías europeas de 2003, un riesgo de muerte por ECV a los 10 años del 5% o más se consideró de forma arbitraria como un riesgo alto. Aun así, esto implica una probabilidad del 95% de no morir por ECV en 10 años, un dato poco impresionante cuando se aconseja a los pacientes. La nueva nomenclatura en estas guías de 2007 es que todo aquel que tenga un riesgo de muerte por ECV a los 10 años del 5% o más tiene un riesgo aumentado. Naturalmente, el riesgo total de episodios fatales y no fatales es más elevado, y los clínicos desean cuantificar este riesgo también. El principal contribuyente a las tablas SCORE de alto riesgo es el FINRISK, que tiene datos sobre episodios no fatales definidos según el proyecto MONICA. El cálculo de la tasa de episodios totales del FINRISK indica que, al nivel en el que el consejo de manejo del riesgo estará probablemente intensificado (5%), el riesgo de episodios totales es de alrededor del 10%, más (15%) en varones jóvenes y algo menos en mujeres. El «multiplicador » para convertir la mortalidad por 8

Evaluación de la evidencia cintífica del riesgo total ECV en episodios totales es también menor en ancianos, seguramente porque es más probable que el primer episodio sea fatal. Tal como se ha indicado, los clínicos suelen preguntar por los valores umbral para iniciar ciertas intervenciones, pero este aspecto es problemático, ya que el riesgo es un continuo y no existe un umbral a partir del cual, por ejemplo, un tratamiento farmacológico deba ser indicado automáticamente. Un problema particular se presenta en personas jóvenes con factores de riesgo altos (un riesgo absoluto bajo puede ocultar un riesgo relativo muy alto). Ha señalado la posibilidad de extrapolar el riesgo a la edad de 60 años para resaltar el hecho de que se puede presentar un riesgo absoluto elevado cuando no se cumplen acciones preventivas. No se pretendía que necesariamente una persona joven fuera tratada como si tuviera 60 años, ya que una interpretación literal de esta propuesta puede conducir a un tratamiento farmacológico excesivo en personas jóvenes. Esta parte ya ha sido reescrita, y se han añadido las tablas de riesgo relativo a las tablas de riesgo absoluto para ilustrar que, sobre todo en personas jóvenes, los cambios en ciertos hábitos de vida pueden reducir el riesgo de forma sustancial, además de reducir el aumento del riesgo que tiene lugar con el envejecimiento. – Hay otro problema que se relaciona con los ancianos. En algunas categorías de edad, a la gran mayoría de individuos, especialmente en el caso de los varones, se les habrá calculado un riesgo de muerte por ECV que excede el umbral del 5-10%, basándose únicamente en la edad (y el sexo), incluso cuando el número de los otros factores de riesgo de ECV sea relativamente bajos. Esto puede conducir a un excesivo uso de fármacos entre los ancianos. Los tratamientos preventivos en los ancianos deben estar basados en la evidencia, a menos que estén claramente indicados. – Como antes, las tablas se presentan tanto para el colesterol total como para la razón entre colesterol total y cHDL. Son llamativamente similares. Sin embargo,se ha demostrado que el cHDL puede contribuir de forma significativa a la predicción del riesgo cuando se introduce como una variable independiente. – Abordar el impacto de factores de riesgo adicionales, como el cHDL, el peso corporal, la historia familiar y los nuevos marcadores de riesgo, es difícil dentro de los límites que impone una tabla en papel. No obstante, hay que hacer hincapié en que, aunque se han identificado muchos factores de riesgo (como la concentración de PCR y homocisteína) además de los pocos que se han incluido en las funciones de riesgo disponibles, su contribución a los cálculos del riesgo absoluto por ECV en cada paciente (además de los factores de riesgo más antiguos) es, en general, modesta. – Se ha reexaminado el impacto de la diabetes declarada por el paciente. Aunque hay heterogeneidad entre las cohortes, en conjunto parece ser que el impacto de la diabetes en el riesgo es más alto que el que se le atribuye en los sistemas de valoración del riesgo basados en la cohorte de Framingham, con riesgos relativos próximos a 5 en mujeres y 3 en varones. 9

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Lecturas recomendadas 1.

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Capítulo 2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Hipertensión como riesgo cardiovascular La importancia de la hipertensión como factor de riesgo cardiovascular está ampliamente reconocida. Hay una clara relación lineal continua entre la presión arterial y la probabilidad de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.1 Numerosos estudios de intervención han mostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce la incidencia de infarto del miocardio en un promedio de 20-28% y el ataque vascular cerebral en un promedio de 35-45%.2 Durante la década pasada, se ha reconocido que la hipertensión a menudo se asocia con otros factores de riesgo cardiovascular, como la resistencia a la insulina, diabetes mellitus y dislipidemia en el síndrome metabólico,3 y que, para cada uno de estos factores, hay una relación continua con el riesgo cardiovascular.4 En consecuencia, la atención se ha enfocado en el concepto de riesgo cardiovascular total (global). En la actualidad, los lineamientos del manejo de la hipertensión reconocidos internacionalmente, con la excepción del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7),5 recomiendan que el riesgo cardiovascular total en un paciente en particular se debe valorar y tomarse como base para las decisiones del tratamiento.6-8

Estratificación y pronóstico del riesgo cardiovascular total Los métodos utilizados para valorar el riesgo cardiovascular total varían entre los diferentes normas o lineamientos. Aquellos publicados por la European Society of Hypertension (ESH-ESC)7 y aquellos de la World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO/ISH)8 clasifican el riesgo cardiovascular de acuerdo con la presencia de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco y condiciones clínicas asociadas, como el antecedente de enfermedad cardiovascular, de acuerdo con los criterios brindados por el Framingham Heart y otros estudios.9 11

FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABOLICOS Así, los pacientes se pueden estratificar en términos de un riesgo agregado a 10 años aproximado de enfermedad cardiovascular como bajo (28 kg/m y frecuencia cardiaca >80 latidos por min)2 y un grupo pareado de 29,640 varones normotensos sin factores de riesgo asociados para enfermedad cardiovascular.10 En comparación con sujetos normotensos, la mortalidad cardiovascular aumentó diez veces en los pacientes más jóvenes (edad 125 mg/dl (1.69 mmol/l). · Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l). La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia anormal de partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentraciones de cHDL, se conoce como triada lipídica o dislipemia aterogénica. Situación que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico. La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), es el indicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria se justifica en razones de coste /efectividad, ya que, al ser la aterosclerosis un padecimiento inflamatorio de origen multifactorial en el cuál en un principio se asocian 111

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos, por eso, lo realmente importante en un paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), de hecho en las últimas guías publicadas ya no se hace referencia a concentraciones límite para la definición de la hipercolesterolemia con la idea de reforzar, en el clínico, este hecho capital. Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los siguientes FRCV mayores: · Edad y sexo. · Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer. · Consumo de tabaco. Hipertensión arterial. · Elevación de colesterol total (o cLDL). Descenso de cHDL. · Diabetes mellitus. Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe compararse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 55% para los triglicéridos se harán determinaciones sucesivas hasta obtener dos comparaciones consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la cifra media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 200 mg/dl- 2.22 mmol/l) cLDL = colesterol total - cHDL - triglicéridos /5 (en mg/l) o triglicéridos /2.1 (en mmol/l) En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se recomienda estandarizar las siguientes determinaciones: Retrasar cualquier determinación por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad, cumpleaños) ó 3 meses después de una cirugía, traumatismo o enfermedad grave, fin de un embarazo o lactancia. En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situación en que se encuentra el paciente. Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción (a menos que sea un hipolipemiante y se desee comprobar su efecto). Realizar la prueba tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol total, van a determinarse triglicéridos y cHDL. Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas al examen sanguíneo. Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a él. El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre. La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo). Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de 4 112

Dislipidemia días (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03). Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación química y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos.

Detección de Hipercolesterolemia

A cualquier edad si: Diabetes y otras: situaciones de intolerancia a la glucosa2, HTA2, tabaquismo2, obesidad abdominal (>102 cm. de cintura en hombres y >90 en mujeres)2, xantomas, xantelasmas,arco corneal en menores de 45 años, existencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz1-2 o hiperlipidemia1-2.

Todos los pacientes

En población general una determinación antes de los 35 años (varones) y 45 años (mujeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por encima de esta edad una determinación, si no se había hecho antes. Detección de Hipertrigliceridemia

Diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal (>102 cm. de cintura en hombres y >90 en mujeres), insuficiencia renal crónica, pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas, xantelasmas.

Todos los pacientes

(1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica. (2) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéricos para calcular el cLDL. Tabla 1. Detección de dislipidemias.

Estudios que se deben hacer en un paciente con hiperlipidemia Se realizará una cuidadosa historia clínica de los antecedentes familiares y personales, de los hábitos dietéticos, actividad física, consumo de tabaco y alcohol, además de una exploración que incluya toma de la presión arterial, cálculo del IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, medición del perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios: 113

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

· Biometría hemática · Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos). · Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT. · General de orina (con microalbuminuria en pacientes con diabetes o antecedentes). · TSH: se solicitará en diabéticos (ADA, 2010), cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hipercolesterolemia "primaria" por encima de los 50 años, desarrollo de miopatía por la toma de estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente con Estatinas). · ECG · Búsqueda de arteriopatía subclínica: el método de elección es el cálculo del índice tobillo/brazo (patológico si 180/110 mm de Hg) o de Hipercolesterolemia (colesterol total >320 mg/dl - 8.3 mmol/l, o cLDL >240 mg/dl - 6.2 mmol/l) son considerados, según el ATP III como de RCV alto.6-7 En caso de que existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (coronaria, cerebral o arterial periférica), el riesgo calculado es inferior al real por lo que se multiplica a1.5 como factor de corrección. Igualmente en fumadores de más de 20 cigarrillos/día, pacientes con hipertrigliceridemia, glucemia basal alterada u obesidad central el RCV es superior al calculado. Los pacientes asintomáticos con índice tobillobrazo 150 mg/dl - 3.89 mmol/l.

1 punto

Historia personal

Cardiopatía coronaria precoz. Enfermedad vascular periférica o cerebral precoz.

2 puntos 1 punto

Examen físico

Xantomas. Arco corneal 300 mg/dl - 7.77 mmol/l en dos o más familiares de primer grado con fenotipo IIa.

Diagnóstico de persona afectada

En adultos: colesterol total >240 mg/dl -6.2 mmol/lo cLDL >160 mg/dl -4.15 mmol/l y/oTriglicéridos >200 mg/dl -2.27 mmol/l En menores de 20 años colesterol total >200 mg/dl - 5.2 mmol/l o cLDL >130 mg/dl - 3.37 mmol/l y/o Triglicéridos >120 mg/dl - 1.36 mmol/l. Exclusión: IMC >35 kg/m2. HbA1c >10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta o hipertrigliceridemia). Hipotiroidismo no controlado. Consumo de alcohol >40 g/día.

Tabla 4. Criterioss diagnósticos de Hiperlipidemia Familiar combinada.

Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos: · Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o vascular cerebral). · Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. · Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterogénico. · Hipercolesterolemia familiar monogénica. · Hiperlipidemia familiar combinada. · Disbetalipoproteinemia. Las prioridades en la prevención cardiovascular en la práctica clínica son por este orden: · Prevención Secundaria. · Prevención Primaria: Riesgo =5 % en 10 años. · Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. · Hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico. · Riesgo 30 mg/24 h).

Dislipidemia 1.- Reducción de la ingesta de ácidos grasos saturados (grasa animal) a favor de los ácidos grasos mono o poliinsaturados. 2.- Aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados (pescado), como mostró el meta-análisis de Bucher que tal dieta reducía el riesgo de eventos coronarios y ataque vascular cerebral; 3.- Aumento del consumo de frutas, verduras, y cereales; 4.- Reducción del colesterol de la dieta, o consumo de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales. Las estatinas reducen el C-LDL aproximadamente 30% y disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Esto fue demostrado en los estudios WOSCOPS, AFCAPS, TexCAPS y HPS. · En el estudio WOSCOPS, el cual incluyó 6,595 varones escoceses con un promedio de LLDL de 1.92 g/L, 40 mg de pravastatina disminuyeron significativamente la incidencia de eventos coronarios 31%, mortalidad cardiovascular en 32% y mortalidad total en 22% con un promedio de seguimiento de 4.9 años. · En el estudio AFCAPS/TexCAPS conducido en 6,505 sujetos con un promedio de C-LDL de 1.50 g/L, lovastatina 20-40 mg diarios aumentó 37% el riesgo de un evento coronario mayor sin modificar la mortalidad total, con un promedio de seguimiento de 5.2 años. · En el estudio de prevención primaria y secundaria HPS conducido en 20,536 pacientes, simvastatina 40 mg diarios disminuyó significativamente todos los eventos coronarios mayores en 24%, el riesgo de ataque vascular cerebral isquémico en 27%, la mortalidad vascular en 17% y la mortalidad total en 12% con un seguimiento de cinco años. Las estatinas, a excepción de rosuvastatina para la cual los estudios de morbilidad y mortalidad todavía están en camino, sin el tratamiento de primera línea para la hipercolesterolemia pura o mixta. Ezetimiba, un nuevo inhibidor de la absorción intestinal del colesterol, los fibratos, o el ácido nicotínico se pueden usar como terapia de segunda línea. La colestiramina y gemfibrozil disminuyen el C-LDL 10-15% y reducen la morbilidad y la mortalidad coronaria. Esto fue demostrado por el estudio LRC-CPPT conducido con colestiramina en 3,806 varones y el estudio HHS conducido con gemfibrozil en 4,081 varones. En el meta-análisis de Muldoon basado en seis estudios que compararon 24,847 varones, el tratamiento redujo la mortalidad coronaria 14.4% (p=0.04) sin modificar significativamente la mortalidad total. Ezetimiba prescrita junto con estatinas asegura una reducción adicional del C-LDL hasta de 25%. Esto fue demostrado en el estudio de Ballantyne y el estudio EASE.

119

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Prevención secundaria En la prevención secundaria, las estatinas disminuyen significativamente la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total. Esto fue demostrado por los estudios 4S, CARE, LIPID y HPS. · En el estudio 4S, el cual incluyó 4,444 pacientes con enfermedad cardiaca coronaria con colesterol total entre 2.1 y 3.1 g/L, simvastatina 20-40 mg diarios disminuyeron la mortalidad coronaria en 42%, la mortalidad cardiovascular en 35% y la mortalidad total en 30%, con un promedio de seguimiento de 5.4 años. · En el estudio CARE conducido en 4,159 pacientes con antecedente de infarto del miocardio y C-LDL entre 1.15 y 1.74 g/L, pravastatina 40 mg diarios disminuyó el riesgo de mortalidad coronaria o infarto del miocardio en 24% y tendió a disminuir la mortalidad total de 9%, con un seguimiento de 5.4 años. · En el estudio LIPID, el cual incluyó 9,014 pacientes con enfermedad cardiaca coronaria y colesterol total entre 1.55 y 2.71 g/L, pravastatina 40 mg diarios disminuyó la mortalidad coronaria en 24%, el riesgo de infarto del miocardio en 29%, y la mortalidad total en 23%, con un promedio de seguimiento de 6.1 años. · En el estudio HPS conducido en 20,536 pacientes en un contexto de prevención secundaria (enfermedad cardiaca isquémica documentada, antecedente de ataque vascular cerebral isquémico, enfermedad arterial de las extremidades inferiores) y prevención primaria en los sujetos de alto riesgo (diabetes o hipertensión en los varones mayores de 70 años), simvastatina 40 mg diarios disminuyó significativamente el riesgo de todos los eventos vasculares mayores en 24%, el ataque vascular cerebral en 27%, la mortalidad vascular en 17% y la mortalidad total en 12%, con un seguimiento de cinco años. El nivel meta de C-LDL en la prevención secundaria es 1 g/L. El efecto favorable de las estatinas se obtiene sin importar el género, la edad y especialmente el colesterol sérico basal. La ausencia de diferencia entre los varones y las mujeres se demostró en los estudios HPS y LIPID. El impacto de las estatinas en la morbilidad y la mortalidad fue idéntico en los sujetos mayores de 75 años de edad y en los pacientes jóvenes en el estudio HPS. Esto se confirmó en el estudio PROSPER, el cual incluyó 5,804 pacientes de 70 a 82 años de edad con antecedente de enfermedad coronaria o que presentaban un factor de riesgo incluyendo diabetes, HT, y tabaquismo con un promedio de C-LDL de 1.47 g/L. en este estudio, pravastatina 40 mg diarios contra el placebo disminuyó significativamente el riesgo de muerte, infarto del miocardio o ataque vascular cerebral en 15% con un promedio de seguimiento de 3.2 años. El efecto favorable se adquiere sin importar los niveles basales de colesterol total y C-LDL, como se demostró en los estudios 4S, LIPID, CARE y especialmente el HPS. En este último, la reducción de la morbilidad y la mortalidad con simvastatina se observó incluso en pacientes con colesterol sérico normal, lo cual apoya el efecto pleiotrófico de las estatinas, in120

Dislipidemia

Efectos pleiotrópicos de las estatinas DEFINICIÓN Este término (Curr Opin Lipidol 1999;10:543-559) ha sido usado para describir los efectos poco definidos y no cuantificados de las estatinas, además de la reducción del C-LDL plasmático lo cual es resultado de la inhibición selectiva de la HMG-CoA reductasa. DEMOSTRACIÓN • La existencia de estos efectos pleiotrópicos se sugiere por dos hallazgos. • El efecto de las estatinas se observa en pacientes normocolesterolémicos así como en pacientes hipercolesterolémicos. • En muchos estudios de regresión de la aterosclerosis en respuesta a las estatinas, se obtiene un beneficio clínico rápidamente incluso cuando las lesiones anatómicas han tenido un retroceso de sólo unas cuantas centésimas de milímetro. • Todavía no se sabe si los efectos pleiotrópicos de las estatinas solas, p. ej., además de la reducción del C-LDL, puedan inducir una reducción de los eventos coronarios. DESCRIPCIÓN • Estabilización de la placa ateromatosa. • Las estatinas parecen actuar en los macrófagos los cuales se acumulan en la íntima después de haberse unido al LDL oxidado; disminuyen el contenido de C-LDL del núcleo lipídico, previniendo de esta forma fisuras o ruptura de la placa; parecen disminuir la cantidad de LDL oxidado (acción antioxidante) en la placa; también parecen actuar en la proliferación de células del músculo liso en la placa. Inhibición de la agregación plaquetaria por medio de la inhibición de tromboxano A2. Acción en la coagulación por reducción del activador de tPA o inhibición del factor tisular. Inhibición del rechazo de injerto en el caso de trasplante cardiaco y renal. Acción favorable en la presión arterial y en la osteoporosis. Mejoría de la función endotelial y restauración de la producción de óxido nítrico (NO) Reducción de fenómenos inflamatorios documentados por una disminución en los niveles de PCR. Desarrollo de neoangiogénesis. Efecto antiarrítmico. Figura 2. Efectos pleiotrópicos de las Estatinas.

dependientemente de la disminución del colesterol sérico (Figura 2). El tratamiento intensivo con estatina diseñada para lograr un nivel de C-LDL muy por debajo de 1 g/L podría ser incluso más efectiva. Esto fue sugerido por los estudios ALLIANCE, TNR e IDEAL. Fibratos Prevención secundaria. Efecto favorable de los fibratos en la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Dos estudios han reportado los siguientes resultados: En el estudio VA. HIT, el cual incluyó a 2,531 varones con enfermedad coronaria y nivel bajo de C-HDL (0.40 g/L) o un nivel de C-LDL esencialmente normal (promedio: 1.12 g/L) con un promedio de triglicéridos séricos de 1.6 g/L, gemfibrozil 1,200 mg diarios contra 121

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

el placebo disminuyó el riesgo de mortalidad coronaria o infarto del miocardio no fatal en 22% (P=0.006) con un promedio de seguimiento de 5.1 años. Sin embargo, en el estudio BIP conducido en 3,090 pacientes con enfermedad coronaria y C-HDL 1.80 g/L y triglicéridos 3 g/L, bezafibrato 400 mg diarios contra placebo (p=0.005) disminuyó significativamente el riesgo combinado de infarto del miocardio y muerte súbita en un 21.4%, con un promedio de seguimiento de 6.2 años. Estatinas Las estatinas representan, junto con los fibratos, resinas, ácido nicotínico y sus derivados e inhibidores de la absorción del colesterol, las categorías de agentes reductores de lípidos disponibles para uso clínico. Sin embargo, debido a que el Adult Treatment panel III recomienda los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, o estatinas, como el tratamiento reductor de lípidos de primera línea para todos los adultos con diabetes y generalmente para pacientes cuyo riesgo cardiovascular está potenciado por la presencia de un perfil metabólico alterado,1 este capítulo revisará brevemente la posición actual de las estatinas en el tratamiento del síndrome metabólico así como en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular . Las estatinas son agentes que inhiben la biosíntesis del colesterol al bloquear a la HMGCoA reductasa. Su principal efecto es reducir incluso 30-40% los niveles elevados de colesterol de baja densidad, para moderadamente aumentar el colesterol de alta densidad (515%) y para disminuir modestamente los niveles plasmáticos de triglicéridos (7-18%).2 Al alterar el índice de colesterol y ésteres de colesterol dentro del tejido hepático, las estatinas aumentan la eliminación de lipoproteínas de densidad intermedia y baja y disminuyen la producción de las de muy baja densidad y baja densidad. Aunque se ha reportado un número importante de efectos diferentes a las lipoproteínas, como una disminución en la agregación plaquetaria y en la proliferación de las células del músculo liso dentro de la pared arterial, los efectos en las lipoproteínas plasmáticas (particularmente en las de baja densidad) parecen ser los principales mecanismos subyacentes a sus efectos clínicos. El uso clínico de las estatinas está asociado en 1% de los pacientes con un aumento sustancial de los niveles de transaminasas hepáticas y con una elevación de la creatina cinasa. Sin embargo, la frecuencia de las reacciones adversas graves (como rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda) han mostrado ser mucho menores que como se pensaba originalmente3

Estudios de intervención en pacientes no diabéticos Los estudios controlados con placebo con estatinas (incluyendo simvastatina, pravastatina, atorvastatina y fluvastatina) se han incluido ahora en un número importante de meta-análisis independientes, todos ellos han llevado a la misma conclusión de que las estatinas reducen los eventos coronarios 25-30% durante cinco años de tratamiento, y redu122

cen el riesgo de ataque vascular cerebral isquémico aproximadamente 10-15%4 (Figura 3). En el contexto de la prevención secundaria de enfermedad cardiaca, esto se traduce en la necesidad de tratar a cerca de 20-30 pacientes para prevenir un evento coronario y la necesidad de tratar a cerca de 80-100 pacientes para prevenir el ataque vascular cerebral durante cinco años. Los estudios de intervención no muestran un aumento en el riesgo de ataque vascular cerebral hemorrágico con el uso de estatinas. Los eventos adversos atribuibles a las estatinas en estos estudios han mostrado índices muy bajos.

Razones de momios, escala no log

1.2

Post-CABG GISSI

PROSPER

1.0 0.8 0.6

WOSCOPS ALLHAT-LLT LIPID

AFCAPS/TexCAPS ASCOT-LLA HPS SSSS CARE GREACE

04

MIRACL

Small trials

0.2

-10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 Entre diferencia de grupo en reducción de colesterol LDL (%)

Figura 3. Relación entre razones de momios de los eventos y reducción correspondiente de colesterol LDL en 14 estudios de intervención. Razones de momios, escala no log.

Las estatinas se usaron en algunos de estos estudios para prevención secundaria y en algunos para prevención primaria, la reducción del riesgo relativo en la enfermedad cardiaca coronaria fue ampliamente similar en ambas categorías clínicas.5 Sin embargo, una reducción de riesgo relativo similar se traduce en una reducción de riesgo absoluto mucho más alta en el contexto de la prevención secundaria de enfermedad coronaria, y de ahí el menor número necesario para tratar para prevenir un evento coronario (cerca de 20-30 en comparación con cerca de 50-60). Un reporte presenta los resultados de meta-análisis en una vía peculiar. En 58 estudios de estatinas, una reducción promedio de 30-40 mg/dL en la concentración de colesterol de baja densidad redujo el riesgo de un evento coronario 11% en el primer año de tratamiento, 24% en el segundo año, 33% en el tercer-quinto año y 36% a partir de entonces (Figura 4).6 Después de muchos años de tratamiento, una reducción >50-60 mg/dL en la concen123

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

0

-1

-2

% Reducción en el Riesgo de eventos IHD

Colesterol sérico (reducción promedi) (mmol/L)

tración de colesterol de baja densidad redujo los eventos coronarios en un estimado 61%. Una reducción de 30 mg/dL en las concentraciones de colesterol de baja densidad redujo el riesgo de ataque vascular cerebral 10% y una reducción de 50 mg/dL redujo el riesgo de ataque vascular cerebral 17%. Tres estudios – el United Kingdom Heart Protection Study of Simvastatina (40 mg/día),7 el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA)8 y el Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) de atorvastatina (10 mg/día) – han mostrado que las estatinas reducen el índice de eventos coronarios desde la edad mediana hacia delante, ambos sexos, y en presencia de otros factores de riesgo coronario mayores como hipertensión o diabetes. El Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) de pravastatina (40 mg/día) y los estudios más recientes mencionados anteriormente9 sugieren que un índice de mejoría de eventos coronarios similar, en términos de riesgo relativo, se presenta en aquellos con concentraciones de colesterol de baja densidad por arriba del promedio o por debajo del promedio, con lo cual se sugiere que el beneficio se observa a través de un amplio rango de niveles de colesterol. Estudios recientes aleatorios, controlados de intervención, han llevado a cabo un nuevo abordaje al comparar los beneficios clínicos de diferentes estatinas. Un meta-análisis reciente basado en los resultados de ocho estudios controlados con placebo utilizando pravastatina (cuatro estudios), simvastatina (dos estudios) o atorvastatina (dos estudios) han mostrado que, para un grado similar de reducción de lípidos, los tres fármacos mostraron efectos sobrepuestos sobre la enfermedad cardiaca coronaria fatal así como en el infarto del miocardio no fatal.10 Sin embargo, puede haber algunas diferencias con respecto al perfil glucémico, dada la evidencia de que pravastatina puede mostrar mejores efectos metabólicos en este parámetro que otras estatinas.

0

-30

-60

Figura 4. Cambios en los niveles de colesterol sérico y reducción porcentual correspondiente en el riesgo de enfermedad cardiaca isquémica en los estudios de prevención secundaria. Los datos se muestran como un promedio ± valores SEM.

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Dislipidemia La evidencia de estudios clínicos de alto grado sobre el beneficio de elevar la concentración de colesterol de alta densidad y reducir la concentración de triglicéridos es limitada. Análisis post-hoc de numerosos estudios de fibratos, especialmente el Veterans Affaire Highdensity lipoprotein cholesterol Interventio Trial (VA-HIT) de gemfibrozil,11 indican que estos reducen el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria en pacientes con concentraciones elevadas de triglicéridos y bajas concentraciones de colesterol de alta densidad, especialmente en aquellos que tienen diabetes o síndrome metabólico.12 Los análisis post-hoc del estudio LIPID confinados a pacientes con el mismo criterio de ingreso que VAHIT, también mostraron que pravastatina tuvo un beneficio similar a gemfibrozil en la prevención de enfermedad vascular recurrente.13

Estudios de intervención en pacientes diabéticos Una reciente revisión sistemática y meta-análisis14 identificó 14 estudios controlados aleatorios de la prevención primaria y secundaria de la diabetes tipo 2. Seis estudios investigaron la prevención primaria y ocho estudiaron la prevención secundaria (es decir, la prevención en pacientes con enfermedad cardiaca conocida). Un estudio de cada grupo usó estatinas. Los agentes reductores de lípidos fueron más eficaces que el placebo para la prevención secundaria de cualquiera de los eventos cardiovasculares (Figura 5).15 Este meta-análisis incluyó estudios cuyos participantes tuvieron diversos niveles de colesterol de baja densidad pretratamiento.

Estudio

Diferencia en el riesgo

AFCAPS/Tex CAPS HPS-1 PROSPER-1 HHS ACSOT-LLA

-0.04 (-0.12 hasta 0.04) -0.05 (-0.07 hasta 0.03) -0.03 (-0.04 hasta -0.70 -0.07 (-0.15 hasta 0.01) -0.01 (-0.02 hasta 0.01)

Total

-0.03 (-0.04 hasta 0.01) -0.3 -0.2 -0.1

0

0.1

0.2

0.3

A favor del tratamiento A favor del placebo Diferencia de Riesgo Figura 5. Diferencias de riesgo en los eventos cardiovasculares observados en cinco estudios de prevención primaria en pacientes con enfermedad metabólica.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Estudio

Diferencia en el riesgo

4S CARE LIPID HPS-2 VA-HIT Post-CABG LIPS PROSPER-2

-0.23 (-0.35 hasta 0.10) -0.08 (-0.16 hasta 0.01) -0.04 (-0.09 hasta 0.02) -0.04 (-0.09 hasta 0.00) -0.08 (-0.15 hasta 0.01) -0.12 (-0.27 hasta 0.03) -0.16 (-0.29 hasta 0.03) -0.07 (-0.05 hasta 0.19)

Total

-0.07 (-0.12 hasta 0.03) -0.3 -0.2 -0.1

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A favor del tratamiento A favor del placebo Diferencia de Riesgo Figura 6. Diferencias de riesgo en los eventos cardiovasculares en ocho estudios de prevención secundaria realizados en pacientes con enfermedad metabólica.

Los medicamentos reductores de lípidos redujeron el riesgo de cualquier evento cardiovascular en pacientes con diabetes que no habían experimentado enfermedad cardiaca. Para prevención primaria y secundaria, la mayoría de los pacientes provenía del Heart Protection Study (HPS).16 HPS fue el único estudio individual que mostró un beneficio estadísticamente significativo para prevención primaria. HPS fue un estudio grande aleatorio controlado con placebo de 5,963 pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes variaban en edad de 40 a 80 años, tenían un colesterol total de por lo menos 135 mg/dL, y fueron tratados con simvastatina o placebo por un promedio de 4.8 años. HPS encontró que el beneficio relativo entre los pacientes cuyos niveles de colesterol de baja densidad antes del tratamiento estuvo por debajo de 116 mg/dL fue similar al observado entre aquellos con niveles más altos.17 El PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) encontró una tendencia hacia daño con respecto a la prevención primaria y secundaria, pero esto no fue estadísticamente significativo en ninguno de los casos.18 El meta-análisis no reportó el impacto de el tratamiento con estatinas en la mortalidad de todas las causas y la mortalidad debido a que esta información no se incluyó en el estudio original. La evidencia proveniente de estudios clínicos recientes ha dado una nueva oportunidad para los médicos para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Para los pacientes con diabetes tipo 2, existe evidencia confiable de que el 126

Dislipidemia tratamiento con estatinas logra una disminución agresiva de los lípidos además de una estrecha reducción de la presión sanguínea y control glucémico. Un reciente estudio de la costo-efectividad basado en un modelo de expectativa de vida de enfermedad cardiovascular con el beneficio asumido de el tratamiento con estatinas del Scandinavian Simvastatina Survival (4S) Study19 sugiere que entre los varones y mujeres con diabetes pero sin enfermedad cardiovascular, el tratamiento de lípidos con estatinas es susceptible de ser tan costo-efectiva en el tratamiento de individuos con enfermedad cardiovascular que no tienen diabetes (Figura 6). Aunque se requiere evidencia más efectiva para apoyar una recomendación universal de terapia con estatinas para todos los pacientes con diabetes tipo 2 y sin enfermedad clínica

Metas del tratamiento

Recomendaciones

Pacientes en alto riesgo: < 100 mg/dL

Pacientes en alto riesgo: terapias de estilo de vida más fármaco reductor de colesterol LDL para lograr la meta recomendada Si el colesterol de LDL en tratamiento es > 100 mg/dL, intensificar el tratamiento reductora de LDL (puede requerir una combinación de medicamentos reductores de LDL) Si el colesterol LDL basal < 100 mg/dL, iniciar el tratamiento reductora de LDL con base en el juicio clínico (p. ej., valoración de que este paciente están en muy alto riesgo)

Pacientes de riesgo moderadamente alto: < 130 mg/dL

Pacientes en riesgo moderadamente alto: terapias de estilo de vida + fármaco reductor de LDL si es necesario para lograr la meta recomendada cuando LDL > 130 mg/dL después de las terapias de estilo de vida Si el colesterol LDL basal es de 100 a 129 mg/dL, el tratamiento reductora de lípidos se puede introducir si el riesgo del paciente se valora que está en los rangos superiores de esta categoría

Pacientes en riesgo moderado: < 130 mg/dL

Pacientes en riesgo moderado: terapias de estilo de vida + fármaco reductor de LDL si es necesario para lograr la meta recomendada cuando el colesterol de LDL > 160 mg/dL después de cambios en el estilo de vida

Pacientes en riesgo bajo: < 160 mg/dL

Pacientes de bajo riesgo: terapias de estilo de vida + fármacos reductores de colesterol LDL si es necesario para lograr la meta recomendada cuando el colesterol de LDL > 190 mg/dL después de las terapias de estilo de vida (para colesterol LDL de 160 a 189 mg/dL, el medicamento reductor de LDL es opcional)

Tabla 5. Colesterol de baja densidad (LDL) elevado: meta principal de la reducción de lípidos en personas en riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica y síndrome metabólico.

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cardiovascular, es claro que la mayoría de los pacientes con diabetes (y síndrome metabólico) probablemente se beneficien de alguna forma con el tratamiento reductor de lípidos.

Metas del colesterol de baja densidad en el síndrome metabólico Algunos estudios clínicos han logrado concentraciones de colesterol LDL relativamente bajas (alrededor de 90 mg/dL en el Heart Protection Study) y alrededor de 70 mg/dL en el estudio PROVE-IT.20 Esto ha sido posible por medio del uso de fármacos potentes en pacientes con concentraciones «promedio» de colesterol de baja densidad en la basal. Con base en esto, el United Status National Cholesterol Education Program recientemente ha sugerido que su meta de las concentraciones de colesterol de baja densidad en personas en riesgo muy alto (aquellos con enfermedad coronaria previa, especialmente diabetes) deben reducirse de 100 mg/dL a 70 mg/dL.21 Esto se aplica particularmente a los pacientes en alto riesgo con síndrome metabólico, en los cuales la meta primaria de el tratamiento reductora de lípidos son valores de colesterol de baja densidad 400 mg/dl-10.34 mmol/l, · cLDL >260 mg/dl-6.71 mmol/l, · cHDL 1000 mg/dl-11.28 mmol/l, · Dislipemias mixtas severas · Hiperlipidemias de difícil control: No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas · Intolerancia farmacológica

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Capítulo 7 TABAQUISMO Introducción: una visión general El tabaquismo es uno de los problemas más importantes de salud pública en el país. Sin embargo, gracias a las diferentes políticas integrales y programas de prevención y rehabilitación que operan actualmente en México, este ha tenido una evolución favorable durante los últimos años. A pesar de los esfuerzos de promoción que realiza la industria tabacalera la epidemia ha permanecido relativamente estable y sólo se han registrado incrementos, desafortunadamente significativos, en las mujeres jóvenes que inician tempranamente la adicción al tabaco. Prevenir el consumo de cigarros en jóvenes, y ayudar a fumadores a dejar de hacerlo es sin duda una fuente de ahorro importante para la nación, la que día a día enfrenta el alto costo ocasionado por la morbilidad o mortalidad prematura de miles de personas que sufren enfermedades ocasionadas por el tabaco; y para las familias de fumadores, quienes se ven obligadas a destinar parte importante de su ingreso para aliviar la adicción a la nicotina, o para combatir con las enfermedades ocasionadas de manera directa e indirecta por la exposición al humo de tabaco.1 México, siendo un país de jóvenes, en el que aún existe cierta tolerancia social hacia esta adicción, y en el que la regulación sobre el comercio de tabaco y sobre la protección para no fumadores todavía presenta deficiencias importantes, tanto en los reglamentos como en la observancia de los mismos, puede ser considerado como una país de alta vulnerabilidad para la libre acción de las compañías tabacaleras, con la consecuente promoción del consumo de tabaco y el aumento en la proporción de fumadores.6 Se necesita información precisa sobre los ingredientes, las toxinas que liberan y los efectos para la salud de todos los productos de tabaco. Han tenido lugar algunos esfuerzos de regulación de los cigarrillos destinados a controlar los ingredientes del producto, al igual que esfuerzos de comunicación dirigidos a transmitir al público esta información sobre la salud, pero incluso estos esfuerzos han sido cuestionados y tergiversados por las empresas tabaqueras en sus continuos intentos por mantener el atractivo de sus productos. De esta manera, a pesar de unos pocos esfuerzos gubernamentales, la única fuente de información de la que disponen la mayoría de los consumidores es aquella que 137

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la propia industria proporciona voluntariamente, con resultados que siguen siendo perjudiciales para la salud de las personas y las poblaciones. Las empresas tabaqueras dan muchas razones para no revelar toda la verdad sobre sus productos. Algunas de estas empresas forman parte de grupos empresariales que fabrican asimismo productos alimenticios, bebidas e incluso productos farmacéuticos, para los que se requiere un etiquetado veraz en muchas jurisdicciones. No hay otra razón que el beneficio para que estas empresas no sean igual de comunicativas en relación con los productos de tabaco, siendo tal divulgación una de las razones de la regulación. Afortunadamente, los estudios de profesionales del control del tabaco sobre las estrategias de la industria tabaquera en el siglo XX, al igual que los éxitos y fracasos de los esfuerzos realizados en el campo del control del tabaco, les han enseñado valiosas lecciones. Este conocimiento se puede aplicar con el fin de adquirir una mayor comprensión de las complejidades de los diversos productos de tabaco y de las motivaciones de las empresas tabaqueras en difundir desinformación. También la salud mundial se beneficia de la combinación de fuerzas de las Partes del Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud. Este Convenio Marco de la OMS es un potente instrumento de contención de las estrategias de la industria tabaquera dirigidas a minar los progresos en materia de salud pública. El Convenio Marco de la OMS fue la respuesta global de los países a la globalización de la epidemia del tabaco. Su preámbulo indica: «…reconociendo que la ciencia ha demostrado inequívocamente que el consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco son causas de mortalidad, morbilidad y discapacidad, y que las enfermedades relacionadas con el tabaco no aparecen inmediatamente después de que se empieza a fumar o a estar expuesto al humo de tabaco, o a consumir de cualquier otra manera productos de tabaco». El capítulo define los «productos de tabaco» como «productos preparados totalmente o en parte utilizando como materia prima hojas de tabaco y destinados a ser fumados, chupados, mascados o utilizados como rapé». En consecuencia, los objetivos del Día Mundial Sin Tabaco son: 1. hacer hincapié sobre el daño asociado al uso de tabaco en cualquiera de sus formas para consumo, 2. poner de manifiesto el papel que la industria tabaquera desempeña en el menoscabo de los esfuerzos tendentes a determinar el verdadero perjuicio que causa el tabaco y 3. hacer un llamamiento a los gobiernos para que promulguen una regulación más amplia y rigurosa de los productos de tabaco. El Convenio Marco de la OMS allana el camino para una mayor comprensión de los métodos de regulación y control de los productos de tabaco. El Día Mundial Sin Tabaco 2006 tiene por objeto dotar a las personas y a las organizaciones del conocimiento que necesitan para controlar el tabaco más eficazmente y mejorar la salud global. Constituye un instrumento para desenmascarar a la industria tabaquera de su disfraz y sacar a

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Tabaquismo la luz la verdad que se esconde detrás de todos los productos de tabaco ya sean tradicionales, novedosos o los que se comercialicen en el futuro.

Impacto de la mortalidad por enfermedades atribuibles al tabaco Actualmente el tabaquismo es el segundo factor de riesgo de mortalidad mundial después de la hipertensión, mueren más personas en el mundo por consumo de tabaco que por ningún otro factor de riesgo. Se han identificado al menos 25 enfermedades mortales y discapacitantes atribuibles a su consumo (cuadro 1); por lo anterior las principales causas de muerte son evitables.2 La epidemia del tabaquismo se ha descrito en cuatro etapas, según los niveles actuales de consumo y el comportamiento de las tasas de mortalidad para algunas causas centinelas como el cáncer de pulmón. Las dos primeras etapas muestran una tendencia ascendente en la prevalencia de fumadores, en la tercera se describe un comportamiento de meseta, y en la última se encuentran los países que, después de transitar por las tres primeras, registran una disminución sostenida en el consumo de tabaco en los últimos años. Dos grandes tendencias son distinguibles en la actualidad: por un lado, un marcado descenso, o al menos un estancamiento, en las prevalencias de consumo entre los países desarrollados de Europa,Norteamérica, Australia y Nueva Zelanda que los ubica en las etapas III y IV, fundamentalmente.3 Por otra parte, se observa un rápido incremento en los niveles de consumo de los países en desarrollo, con edades promedio de inicio cada vez más tempranas y con un número creciente de mujeres fumadoras. En México, la última Encuesta Nacional de Adicciones

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.-

Tumores malignos del labio, boca y faringe Tumor del esófago Tumor del estómago Tumor del colon y del recto Tumor del páncreas Tumor de la laringe Tumor de la tráquea, del bronquio y del pulmón Tumor cérvico-uterino Tumor del riñón y de la pelvis renal Tumor de la vejiga urinaria Leucemia mieloide aguda Hipertensión Enfermedad isquémica cardiaca Otras enfermedades del corazón Enfermedad cerebrovascular Ateroesclerosis Aneurisma aórtico Otras enfermedades del sistema circulatorio Pneumonía e Influenza Bronquitis, enfisema Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas

Cuadro 1. Enfermedades atribuibles al consumo de tabaco y que causan la muerte.

139

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Personas Año 2000 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ Defunciones 35+ Defunciones dentro del grupo de causas

Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias

Cardiovasc.

Cerebrovasc.

Respiratorias

Total

220 349 484 739 936 1315 1514 1582 1482 980 897 10499

297 461 667 958 1319 1852 921 1076 1244 1146 2350 12291

143 208 310 450 635 794 230 295 352 316 588 4321

96 141 190 262 496 825 1299 1865 2481 2507 5314 15476

756 1159 1652 2410 3386 4786 3964 4817 5559 4949 9149 42588

2.9%

3.3%

1.2%

4.2%

11.6%

39%

17%

15%

59%

Cuadro 2. Mortalidad atribuible al consumo del tabaco en México, agrupada por causa para grupos quincenales, 2000.

reporta una prevalencia de fumadores de 27.7% en personas de entre 12 y 65 años de edad. Adicionalmente, se estima que otro 52.6% de la población está expuesto al humo de tabaco en el ambiente (HTA). Derivado del análisis de la misma fuente, en el Instituto Nacional de Salud Pública, se ha constatado que cada vez los adolescentes empiezan a fumar a edades más tempranas; actualmente se ubica en los 13 años la edad promedio de inicio para las generaciones nacidas después de 1980. Igualmente preocupante es que la proporción de mujeres fumadoras pasó de 14.2%, en 1993, a 16.3%, en 1998. Los efectos dañinos sobre la salud producidos por el consumo de tabaco o exposición al HTA se manifiestan a mediano y largo plazo, por ello, a pesar de que la mayoría de los fumadores se inicia antes de los 20 años de edad, la morbilidad, y sobre todo la mortalidad, asociadas al tabaco son más claramente identificables a partir de los 35 años de edad. Diversas neoplasias, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, así como afecciones respiratorias crónicas son las principales causas de muerte que enfrentan los fumadores. A ello se añaden varias causas perinatales que afectan al hijo de madre fumadora o expuesta al HTA, y las muertes y lesiones causadas por los incendios originados por cigarros.7 Los estimados de la mortalidad de adultos atribuible al consumo de tabaco en México superan las 42 mil muertes anualmente (año 2000), representando en total 11.6% de todas las muertes de mayores de 35 años de edad. Particularmente, las muertes que por causas respiratorias se pueden atribuir al tabaco representan 59% dentro de este grupo; asimis140

Tabaquismo mo, 39% de las neoplasias; 17% de las muertes cardiovasculares y 15% de las muertes por enfermedades cerebrovasculares pueden asociarse causalmente al consumo de tabaco (cuadro 2). En hombres, el impacto de la mortalidad atribuible al tabaco (13% del total de muertes de mayores de 35 años de edad) es particularmente notable dentro de las muertes por enfermedades respiratorias y neoplasias, llegando a representar 64 y 54%, respectivamente. Además, en promedio, la mortalidad prematura, medida a través de los años potenciales de vida perdidos, es de 19 años para las muertes por causas cerebrovasculares, 18 para las cardiovasculares, 16 por neoplasias y 11 por enfermedades respiratorias (cuadro 3). En mujeres, el impacto de la mortalidad atribuible al tabaco (10 % del total de muertes de mayores de 35 años de edad) es particularmente notable dentro de las muertes por enfermedades respiratorias (53%) y de las neoplasias (25%). Además, los años potenciales de vida perdidos son en promedio 21 por causas cerebrovasculares, 20 por neoplasias, 17 por cardiovasculares y 12 por enfermedades respiratorias (cuadro 4).8

Costos de la atención médica 9-10 de enfermedades atribuibles al tabaco Los costos que el tabaquismo impone a la sociedad se han agrupado en cinco categorías: a) costos individuales, aquellos generados diariamente por los fumadores activos, que contemplan desde los costos de tratamiento para dejar de fumar, quemaduras menores

Hombres Año 2000 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ Defunciones 35+ Defunciones dentro del grupo de causas

Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias

Cardiovasc.

Cerebrovasc.

Respiratorias

Total

117 179 261 460 628 893 1073 1130 1075 679 573 7070

205 327 468 654 874 1163 588 655 756 641 1172 7503

74 102 151 225 327 391 143 175 213 174 295 2269

69 101 110 133 286 484 827 1191 1537 1524 2980 9241

465 709 990 1471 2115 2932 2631 3151 3581 3019 5019 26083

3.6%

3.9%

1.2%

4.7% 1

3.4%

54%

21%

17%

64%

Cuadro 3. Mortalidad en hombres atribuible al consumo del tabaco en México, agrupada por causa para grupos quincenales.

141

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

en la piel, ojos o ropa, hasta los daños mayores como incendios en sus bienes; b) costos familiares, los generados por el gasto de bolsillo para atender la enfermedad, discapacidad o muerte del pariente enfermo, así como el costo de atención médica de las múltiples enfermedades agudas y crónicas desencadenas por el tabaquismo pasivo; c) costos externos, los que se imponen sobre los no fumadores, incluyendo los efectos para la salud y las molestias de la exposición al humo de tabaco en el ambiente, que llevan a un exceso de mortalidad temprana, aumento de las discapacidad de los sobrevivientes y pérdida de productividad; d) costos médicos, son los costos generados por el diagnóstico y la atención médica (tratamiento y rehabilitación) de las enfermedades y sus complicaciones, y e) costos sociales, la categoría más amplia, porque implica costos individuales, familiares, de atención médica, y otros costos directos e indirectos, incluyendo los intangibles y los beneficios generados por el tabaquismo. Se ha denominado costos intangibles a los generados por el dolor y el sufrimiento de los familiares de los pacientes con enfermedades en estado crítico o terminal. En el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) se realizó un estudio (octubre de 2001 a mayo de 2002),11 en la Delegación Morelos, del Instituto Mexicano del Seguro Social, con el objeto de estimar los costos directos de la atención médica en el primer y segundo nivel de atención de salud, de tres de las enfermedades mayores relacionadas con el consumo de tabaco: infarto agudo de miocardio (IAM), cáncer de pulmón (CP) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por costos directos de atención médica se entiende: valor del consumo de todos los recursos, tanto humanos como materiales que in-

Mujeres Año 2000 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ Defunciones 35+ Defunciones dentro del grupo de causas

Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias

Cardiovasc.

Cerebrovasc.

Respiratorias

Total

220 349 484 739 936 1315 1514 1582 1482 980 897 10499

297 461 667 958 1319 1852 921 1076 1244 1146 2350 12291

143 208 310 450 635 794 230 295 352 316 588 4321

96 141 190 262 496 825 1299 1865 2481 2507 5314 15476

756 1159 1652 2410 3386 4786 3964 4817 5559 4949 9149 42588

2.9%

3.3%

1.2%

4.2%

11.6%

39%

17%

15%

59%

Cuadro 4. Mortalidad en mujeres atribuible al consumo del tabaco en México, agrupada por causa para grupos quincenales.

142

Tabaquismo Costo anual atribuible al consumo de tabaco

Enfermedad

Costo caso promedio anual

Casos incidentes 2001

Costo anual delegacional

Infarto agudo miocardio

71,825.002

342

24,564,150.004

0.45

154

11,061,050.00

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

73,303.00

1,564

114,645,892.00

0.8

1251

91,702,053.00

Cáncer de pulmón

80,996.50

101

8,180,645.00

0.85

86

6,965,699.00

Costos totales

Casos Fracción incidentes

147,390,688.00

109,728,802.00

Cuadro 5. Costos totales de atención médica atribuibles al consumo de tabaco.

tervienen en el tratamiento y manejo ambulatorio y hospitalario de los casos de la enfermedad. Los costos anuales (en pesos mexicanos) de la atención médica de los casos en su etapa diagnóstica y en el primer año de tratamiento correspondieron, para el caso de IAM leve (sin elevación del segmento ST) a $58,982, para el caso IAM severo (con elevación del segmentos ST) $84,668. Para el caso de EPOC estable $6,668 y de $139,978 para el caso exacerbado. Para el caso de CP en estadío IIB a $54,473 y a $107,520 para el caso en estadío IV. Los costos anuales de atención médica por enfermedad ascienden a $24,624 000 para el IAM, $115,736 000 para la EPOC y $8,181,000 para el CP, de los cuales son atribuibles al consumo de tabaco $110,620,000, que corresponde a 6.5% del presupuesto anual de la Delegación (cuadro 5). En el INSP también se obtuvo una estimación de los costos que asume el paciente en la atención médica de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en el tercer nivel de atención. Se recolectó información de una institución privada de la Ciudad de México. Además, de las tres enfermedades mencionadas anteriormente, también se obtuvo información para estimar los costos de la enfermedad cerebro vascular (ECV). El costo promedio que los pacientes pagaron por servicios de internación en el tercer nivel de atención en una institución privada en la Ciudad de México, por la atención del IAM, fue de $128,277 (15,321 - 182,721.65), por CP fue de $48,682 (9,265 - 139,351), por la EPOC $48,241 (1,217.39 - 86,611.03) y por la ECV fue de $103,106 (304.35 187,647). Los máximos y mínimos aparecen entre paréntesis.

Tratamientos para dejar de fumar disponibles en México El tabaquismo es una enfermedad, y el fumador es un enfermo. Es una enfermedad a la que es más fácil definir como un síndrome de daño multisistémico, lentamente progre143

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

sivo, asociado con la adicción a la nicotina. El fumador puede llegar a enfrentar una adicción severa, que a su vez condiciona la dependencia psicológica y física. Sus características son las de un adicto a la nicotina, y que eventualmente puede desarrollar síntomas del síndrome de abstinencia al abandonar el consumo.12 Los tratamientos para dejar de fumar se pueden agrupar a grandes rasgos en los que se basan en el uso de fármacos -con o sin remplazo de nicotina- y los basados en estrategias conductuales y de tratamiento de la dependencia psicológica. En México, la introducción y difusión de las terapias de remplazo de nicotina empezó a finales de la década de los 80.13-14 Diez años después se iniciaron las campañas de promoción en los medios de comunicación masiva. Actualmente, en el mercado mexicano existen tres tipos de terapias de remplazo: los chicles de polacrilex, los parches y los inhaladores orales (cuadro 6). Al decidir darle a un fumador remplazo de nicotina es importante considerar cuánta nicotina libera el producto que se va a recomendar, cuánta nicotina

Producto

Descripción

Goma de polacrilex (chicles de nicotina)

Existe en el mercado mexicano desde 1986. Desde 1995 se puede adquirir en cualquier centro comercial sin prescripción médica. En México sólo se encuentra en tabletas de 2 mg. Son eficaces auxiliares para dejar de fumar. En un estudio realizado en la Clínica para Dejar de Fumar, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, se halló que en la medida en la que los pacientes reciban apoyo psicológico la necesidad de chicles de nicotina es menor.

Parches de nicotina

En México existen al menos dos tipos comerciales de parches. Uno de ellos sólo está disponible al público bajo prescripción médica y ofrece presentaciones de 10, 20 y 30 cm2, que liberan 17.5, 35 y 52.5 mg de nicotina, respectivamente. El segundo tipo de parches es de venta no controlada, y el tratamiento completo involucra tres parches de 21, 14 y 7 mg, respectivamente, liberando un promedio de 0.9 mg de nicotina por hora. Adicionalmente, este segundo tipo ofrece un programa de apoyo psicológico y una línea telefónica de ayuda. Sobre su eficacia, se les reconoce como una ayuda efectiva en el proceso de dejar de fumar. Combinados con el consejo médico y el apoyo psicológico se ha reportado4 hasta 42% de éxito al final del tratamiento, aunque a los seis meses el porcentaje de los que se mantenían sin fumar había bajado a 27.

Inhaladores de nicotina

Existen en México desde el año 2000. Probablemente su éxito se basa en que permiten al fumador reproducir los movimientos habituales de tener un cigarro en la mano. El cartucho de nicotina contiene 10 mg, y en cada inhalación libera 1/80 de lo que se obtiene de inhalar un cigarro promedio. Sobre su eficacia, la evidencia sugiere que pueden ser una herramienta útil, pero se requiere mayor información sobre posibles efectos secundarios. Hasta el momento no hay información nacional al respecto.

Cuadro 6. Opciones de remplazo de nicotina disponibles en México

144

Tabaquismo está acostumbrado a recibir el fumador diariamente, y cuál es la mejor forma de administración.15-17 Adicionalmente a las opciones antes descritas existe otra variedad de medicamentos antidepresivos usados como auxiliares para dejar de fumar, la mayoría de los cuales no tiene aprobación para darles ese uso, excepto el bupropión.18 Bupropión: estimula la función noradrenérgica y dopaminérgica, y tiene efectos antidepresivos. Duplica la tasa de abstinencia aun a largo plazo y tiene efecto aditivo con los parches de nicotina. Se recomienda iniciar con la mitad de la dosis recomendada (administrada en la mañana) para identificar rápido a personas intolerantes al medicamento. Tiene un cierto efecto en evitar el incremento de peso. Puede causar insomnio, ansiedad, convulsiones (en epilépticos o alcohólicos) y sensación de resequedad en la boca.19-20 Otras intervenciones útiles para dejar de fumar El consejo médico es la herramienta disponible más simple con la que el médico cuenta para influir de manera decisiva en un fumador para que deje de fumar.21 Sin embargo, sólo 35% de los médicos se preocupa por dar un consejo a 80% de los fumadores que hacen, cuando menos, una visita anual a un médico o a un odontólogo. Se sabe que la recomendación del médico incrementa el número de fumadores que dejan de fumar hasta en 2 a 4%. Un meta-análisis de 16 ensayos clínicos controlados11 mostró que el consejo, en comparación con el hecho de no dar consejo, presenta una mayor efectividad (RM 1.69 IC95% 1.45-1.98) y ofrece una diferencia absoluta de efectividad para dejar de fumar, 2.5 veces superior. Asimismo, se señala que el consejo intensivo comparado con el consejo mínimo tiene una probabilidad superior para que el sujeto deje de fumar (RM 1.44 IC95% 1.23-1.68). Existe un método sistematizado que se recomienda ampliamente para dar un consejo médico y que se conoce como la regla de las “cinco A”. Tratamiento de la dependencia psicológica22 Si bien el tratamiento de la dependencia física con alguno de los fármacos antes descritos tiene grados variables de éxito, en general nunca es mayor a 40%. A pesar de ello, se le ha prestado poca atención a la dependencia psicológica que pudiera estar subyacente en esos resultados, hasta cierto punto modestos. La Clínica para Dejar de Fumar, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, aplica el tratamiento cognitivo-conductual, siguiendo las dos estrategias generales propuestas por Fiore. La primera de esas estrategias se conoce como: solución de problemas/desarrollo de habilidades, en tanto que la segunda, describe los elementos comunes de apoyo para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. El éxito del tratamiento se incrementa cuando el paciente es abordado por un equipo interdisciplinario de profesionales. Y con el mayor tiempo dedicado por el terapeuta. Igualmente, las sesiones grupales han mostrado más éxito; lo mismo ocurre con

145

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

un mayor número de sesiones. Mientras que 2 a 3 sesiones proporcionan una probabilidad del doble de éxito, si son entre 4 a 7, las posibilidades de éxito son dos veces y media mayores. Actualmente, en México se han incorporado al Cuadro Básico de Medicamentos del sector salud aquellos que se utilizan en el tratamiento de remplazo de nicotina. Igualmente, el Programa Nacional de Salud contempla la creación de más de un centenar de clínicas contra el tabaquismo, todo ello con el apoyo del Consejo Nacional Contra las Adicciones y su Programa contra el tabaquismo, cuyos ejes principales son las acciones de prevención, tratamiento y control. El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, los Centros de Integración Juvenil, la Clínica Contra el Tabaquismo, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA), coordinado por la Dirección General de Epidemiología, de la Secretaría de Salud, así como diversas instituciones privadas, son los principales actores dentro del campo del tratamiento del tabaquismo en el país.23

Conclusiones El marketing y la distribución de los productos de tabaco han creado una epidemia que matará aproximadamente a 6 millones de personas en 2007, estando previsto que la mortalidad anual llegue casi a duplicarse para 2020. La regulación de los productos de tabaco es decisiva de cara al control de la creciente epidemia mundial de tabaquismo. A pesar de que numerosos esfuerzos nacionales de control del tabaco están orientados principalmente a los cigarrillos y sus productos sustitutivos, este informe pone de manifiesto el hecho de que todos los productos de tabaco son dañinos y adictivos, y producen enfermedad y muerte. El uso del engaño y el disfraz por los productores y los responsables del marketing de los productos de tabaco parece no tener límites, y el número de nuevos productos, en fase de desarrollo, se intensifica. Entre estos productos se encuentran los filtros de cigarrillo, que se anuncian mediante reclamos publicitarios que van desde una mejora de la salud hasta unos dientes más blancos, los productos de tabaco sin humo, comercializados con reclamos publicitarios de pureza y un perjuicio insignificante, y los nuevos productos de alta tecnología, que guardan poca semejanza con los productos de tabaco convencionales. Los productos que se utilizan tradicionalmente sólo en regiones seleccionadas, como las pipas de agua, los kreteks y los bidis, están barriendo el mundo gracias a la seducción de su exótico atractivo y falsas creencias de relativa seguridad. La industria tabaquera ha demostrado ser de poca confianza en lo que se refiere a reclamos publicitarios de seguridad, mejoras de producto o de la conducta ética que aplican a sus estrategias de marketing. Los agentes de salud pública y los gobiernos tienen la responsabilidad de poner fin a los reclamos publicitarios erróneos y engañosos referentes a la seguridad de los nuevos productos. Lleva años deshacer estos errores, y cuestan millo146

Tabaquismo nes de vidas, como ha demostrado el ejemplo de los cigarrillos «suaves» y «light». En cuanto a los nuevos productos y a aquellos en fase de desarrollo se necesita más investigación que permita comprender con mayor precisión si los riesgos de su consumo son iguales a aquellos de los productos a los que sustituirían. Dicha investigación llevará años, o incluso décadas. Hasta que tal investigación no esté completa, la línea de acción más prudente a adoptar consiste en suponer que los riesgos que su consumo plantea para la salud son extraordinariamente altos en comparación con cualquier producto de consumo corriente, motivo por el cual no se deben escatimar esfuerzos para impedir su consumo y el todos los demás productos de tabaco. Los productos de tabaco no están regulados al mismo nivel que la mayoría de los demás bienes y productos de consumo. En consecuencia, de conformidad con lo aprobado por el Convenio Marco de la OMS, es decisivo desarrollar una regulación exhaustiva de los ingredientes y las emisiones de los productos de tabaco, al igual que del daño que causan, su fabricación, sus comunicaciones y su marketing. Y con arreglo al propósito y al texto del Convenio, este llamamiento a favor de la regulación de todos los productos de tabaco contribuirá a capacitar a las personas y a los gobiernos para que adopten decisiones basadas en la verdad acerca de estos productos y no en premisas de disfraz y engaño. Es esencial que todos estos productos sean regulados puesto que todos son dañinos y adictivos. La necesidad de una regulación es cada vez más urgente, ya que se prevé que el daño que están causando a las personas, las familias, las poblaciones y las naciones crecerá a un ritmo cada vez más devastador si prosigue su curso actual. El Convenio Marco de la OMS es un importante catalizador en dicha regulación. Hace hincapié en el derecho de las Partes a proteger la salud de sus poblaciones, al igual que en los derechos individuales de las personas a la salud y al bienestar que éstas pueden obtener protegiéndose del tabaco. El Convenio Marco de la OMS observa que es necesaria la cooperación internacional más amplia posible para controlar las enfermedades producidas por el tabaco. Las empresas tabaqueras deben rendir cuentas de sus acciones y prácticas comerciales. Una regulación más estricta, respaldada por medidas legislativas, constituye una línea de acción decisiva para garantizar que esto se haga. En combinación con otras medidas exhaustivas de control del tabaco, todas ellas incluidas en las disposiciones del Convenio Marco de la OMS, disponemos ahora de las herramientas para poder controlar la epidemia tabáquica y sus devastadoras consecuencias para la salud y la economía – un auténtico logro global en el campo de la salud pública.

147

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Referencias 1.

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Capítulo 8 SÍNDROME METABÓLICO Introducción El Síndrome Metabólico (SM) es un trastorno complejo relacionado con el depósito de tejido adiposo ectópico y la resistencia a la insulina, que aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. La presencia simultánea de obesidad, dislipemia, diabetes e hipertensión arterial fue descripta inicialmente en el año 1960 (Sindrome X). Posteriormente, en 1988, Reaven lo denominó síndrome metabólico incluyendo en el mismo a los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia e hipertrigliceridemia. Otros investigadores adoptaron el término de enfermedad cardio metabólica porque además, aumenta el riesgo de desarrollo de enfermedad diabetica tipo 2.

Fisiopatología Actualmente se cree que el SM tiene tres potenciales categorías etiológicas: la obesidad central, la insulino resistencia y una constelación de factores independientes, genéticos y adquiridos, que regulan cada uno de los componentes del síndrome metabólico y son los que llevan a la gran heterogeneidad de este síndrome.2 La obesidad, al aumentar el tejido adiposo ectópico, y la insulino resistencia, al aumentar la lipólisis de las reservas de triglicéridos del tejido adiposo y de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, produce un aumento de los ácidos grasos libres (no esterificados) circulantes que sobrecargan el hígado y el músculo incidiendo en la génesis de la insulino resistencia. Por otra parte, la esteatosis hepática incrementa la síntesis y secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicéridos favoreciendo la síntesis de glucosa. Subsecuentemente, en el músculo se produce una inhibición de la captación de glucosa por mecanismos moleculares con aumento de la glucemia que lleva a nivel pancreático a una mayor secreción de insulina. Esta hiperinsulinemia provoca un aumento en la reabsorción de sodio y un estímulo simpático que puede elevar la presión arterial y conducir a la hipertensión arterial (Figura 1). Por otra parte, el aumento de los ácidos grasos libres circulantes en el síndrome metabólico, produce disfunción endote149

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

lial activando la cascada inflamatoria de la inmunidad innata. (Figura 1) El tejido adiposo es, además, un activo órgano secretor de una variedad de moléculas como ácidos grasos no esterificados, citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral, interleuquina-6 ), leptina, resistina, factor inhibidor de activación del plasminógeno (PAI-1) y citoquinas antiinflamatorias (adiponectina). Se conoce que el aumento del tejido adiposo provoca una sobreproducción de citoquinas proinflamatorias, lipoproteinlipasa y de proteína C reactiva ultrasensible configurando un estado proinflamatorio con derivaciones proaterogénicas y de riesgo cardiovascular. La elevación del PAI-1 contribuiría al estado protrombótico, mientras que la disminución relativa de adiponectina que acompañan la obesidad se correlacionaría con el empeoramiento de los factores de riesgo metabólico.3 Asimismo, el metabolismo lipoproteico está ampliamente modulado por variaciones genéticas y por el efecto de la dieta, generando un proceso metabólico permisivo que provoca las dislipemias proaterogénicas. Otro factor patogénico vinculante es el envejecimiento que origina una perdida de la masa muscular y el aumento de la grasa corporal total, lo que tal vez explique la alta prevalencia de este síndrome en los pacientes de edad avanzada y la predisposición a la diabetes mellitus tipo 2. El sedentarismo es otro factor que promueve el desarrollo de obesidad e insulino resistencia en el músculo (periférica). Finalmente, diversos factores endócrinos como la hiperandrogenemia (en muje-

Resistencia a la insulina

Hiperactividad del SNA

Inhibidor de la síntesis de NO

Hipertensión arterial Aterosclerosis Eventos cardiovasculares

Figura 1. Fisiopatología del Síndrome Metabólico

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Reducida vasodilatación mediatizada por la insulina

Síndrome metabólico res con poliquistosis ovárica), se asocia con insulino resistencia. Además, el aumento del cortisol plasmático es otro factor implicado en el desarrollo de obesidad abdominal. 2

Componentes del Síndrome Metabólico y Diagnóstico Los factores que caracterizan al síndrome metabólico según el ATP III son: la obesidad abdominal, la dislipemia aterogénica (triglicéridos elevados, partículas de LDL pequeñas y densas, HDL-colesterol disminuido), la elevación de la presión arterial, la insulino resistencia (con o sin intolerancia a la glucosa) y un estado protrombótico y proinflamatorio. Además de los factores convencionales, los estudios señalan que existen otros componentes menos conocidos pero con importante valor patogénico que se presentan junto con los componentes mayores: el aumento de la apolipoproteina B, las partículas de LDL pequeñas y densas, el aumento de la Proteína C reactiva y alteraciones en los factores de la coagulación (como el fibrinógeno).2

Tabla 1. Definiciones del Sindrome Metabólico

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Existen por lo menos 3 organizaciones que formularon criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico, que son similares en muchos aspectos, pero que presentan diferencias en la estratificación de las diferentes causas del síndrome (Tabla 1). ATP III 5: - La obesidad abdominal es el primer criterio de la lista, lo que refleja la prioridad que se le atribuye a este factor en el síndrome metabólico. - No requiere una demostración explicita de insulino resistencia. - La presencia de diabetes tipo 2, no excluye el diagnóstico de Síndrome Metabólico. OMS 2-6 - Asume que la insulino resistencia es la etiología más importante para el desarrollo del SM por lo que requiere su demostración. - Al igual que el ATP III, la presencia de diabetes tipo 2 no excluye el diagnóstico. - Tal vez la desventaja de esta definición es que para realizar el diagnóstico se requiere de estudios especiales para ver la tolerancia a la glucosa como el clamp euglucémico que no pueden ser medidos rutinariamente. International Diabetes Federation:6 - Se plantea como una actualización de la definición del ATP III, intentando ser una herramienta de uso sencillo en la práctica diaria. - No requiere una demostración explicita de insulino resistencia, probablemente por la dificultad para medirla en la práctica clínica. - La diferencia principal con la definición del ATP III radica en que la obesidad central es un componente esencial, porque entiende que la obesidad central está más firmemente correlacionada con los otros elementos del SM que cualquier otro componente. Los distintos puntos de corte para el perímetro de cintura varían según los grupos étnicos siendo en para la Argentina un valor en el hombre menor a 90cm y en la mujer menor a 80cm.

Prevalencia del Sindrome Metabólico Según la base de datos del Nacional Health and Nutrition Examination Survey de 1999 a 2002 la prevalencia no ajustada del SM en la población de Estados Unidos usando la definición del ATP III fue de 34.5 % y con la definición de la IDF fue del 39 %. Las 2 definiciones coincidieron en un 93% de los sujetos para determinar la presencia o ausencia de SM. En la Argentina se realizó el estudio IFRALAC 0001 con el objetivo de describir la prevalencia del SM en nuestro país y analizar la relación con el nivel educacional. La prevalencia del SM en 2806 trabajadores de 40 a 65 años fue del 34.9 % usando la definición de la 152

Síndrome metabólico IDF y del 25.6 % con la definición del ATP III, y fue más frecuente en hombres que en mujeres, 39.3 % vs 29.0 % (criterio IDF). La prevalencia aumentó con la edad pero no se observaron diferencias significativas entre ambos sexos en el rango de 60 a 65 años. Luego de ajustar para edad, sexo, actividad física, historia familiar de diabetes y menopausia, los sujetos con bajo nivel educacional tenían 54 % más riesgo para SM (criterio IDF) (P 110 •Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato •Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

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Normal Alta PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89

Tabla 4. Estratificación de Riesgo

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Síndrome metabólico En los pacientes con SM los fármacos que han mostrado disminución de progresión a Diabetes Mellitus son los inhibidores de enzima convertidora, antagonistas de receptor de angiotensina II, y los calcio antagonistas.9 Estado Protrombótico El síndrome metabólico presenta un estado protrombótico, demostrado por el aumento en los niveles de fibrinógeno, del factor activador del inhibidor del plasminógeno y posiblemente otros factores de coagulación.3 Sin embargo, estos elementos no son medidos rutinariamente en la práctica diaria. La Asociación Americana del Corazón recomienda el tratamiento con aspirina en aquellos pacientes con síndrome metabólico (o no) que tengan un riesgo cardiovascular global calculado por el score de Framingham ≥ 10% a 10 años.2 Estado Proinflamatorio El síndrome metabólico presenta un estado proinflamatorio con citoquinas elevadas (FNT, IL-6, etc.), así como elevación de reactantes de fase aguda (Proteína C reactiva ultrasensible y fibrinógeno). Una concentración elevada de Proteína C reactiva ultrasensible (PCRu) es un indicador del estado proinflamatorio y se ha confirmado su relación con el mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, diabetes e hipertensión arterial. Existe una controversia si la PCRu se debe medir en todos los pacientes o sólo en aquellos con un riesgo cardiovascular intermedio calculado por el score de Framingham (5 a 20% a 10 años) por lo que las dos opciones son válidas. En aquellos pacientes que tengan PCRu elevada se deberá aumentar la categoría de riesgo intensificando el tratamiento. Se ha comprobado que los cambios intensivos en el estilo de vida, con el aumento de la actividad física y la disminución de peso, disminuyen las concentraciones de PCRu y podrían, entonces, disminuir el estado proinflamatorio. No existe una droga específica para el tratamiento del estado proinflamatorio del SM. Si bien varias drogas disminuyen la PCRu (estatinas, fibratos, thiazoledinedionas, IECA, ARA II) su uso no está aún avalado por las guías como objetivo terapéutico independientemente del tratamiento de otros factores de riesgo.

Visión Crítica del Síndrome Metabólico La Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el estudio de la Diabetes publicó una declaración en la que cuestiona si el SM es realmente un “síndrome”. Algunos de los argumentos más importantes son: la falta de una definición única, la falta de evidencia para fijar los umbrales de algunos componentes, la inclusión de pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes siendo el propósito del SM identificar a los 159

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR pacientes con más riesgo de presentar estas enfermedades, y principalmente, si la suma de los componentes confiere más riesgo y requiere de un tratamiento distinto que los componentes de manera separada. Si bien, todavía el tratamiento del síndrome no difiere del tratamiento de cada uno de los componentes, casi todos los autores aceptan que representa un conjunto de factores que aumentan el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular 19.

Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica de etiología múltiple caracterizada por hiperglucemia crónica con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbonos, los lípidos y las proteínas, con una secuencia de defectos en la secreción, la acción de la insulina o una combinación de ambas. Esta patología, según la clasificación etiológica se divide en: diabetes mellitus tipo 1 (DM1) caracterizada por la destrucción de células beta, provocando la ausencia casi completa de producción pancreática de insulina. Esta alteración puede deberse a una

Clasificación etiológica de la diabetes mellitus Tipo 1 (destrucción de células beta, que conlleva una deficiencia absoluta de insulina) l Autoinmunitaria l Idiopática Tipo 2 (puede abarcar desde una resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina a un defecto predominante de secreción con/sin resistencia a la insulina) Otros tipos específicos l Defectos genéticos de la célula beta l Defectos genéticos en la acción de la insulina l Enfermedades que afectan al páncreas exócrino l Endocrinopatías l Inducida por fármacos o sustancias químicas (cortisona, antidepresivos, bloqueadores beta, tiazida, etc.) l Infecciones l Formas infrecuentes de diabetes autoinmunitaria l Otros síndromes que a veces se asocian con la enfermedad (Síndrome de Down, ataxia de Friedreich, Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Wolfram) l Diabetes gestacional (se caracteriza por presentar alteración de la glucosa durante el embarazo y se normaliza luego del parto). Aproximadamente el 70% de las mujeres con diabetes gestacional podrán desarrollar diabetes mellitus en algún momento de su vida. Tabla 5. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus

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Síndrome metabólico causa autoinmunitaria o idiopática. Ocurre típicamente en la niñez, adolescencia y personas jóvenes, presentando generalmente sintomatología aguda (adelgazamiento sin causa aparente, polidipsia, poliuria, cansancio, deshidratación). Sin embargo este tipo de diabetes puede aparecer a cualquier edad y se caracteriza por la presencia de anticuerpos como los anticuerpos anti-decarboxilasa del ácido glutámico (anti GAD), inclusive puede establecerse en el adulto en forma lenta y progresiva (LADA) (Tabla 5). La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a una combinación de factores tales como la predisposición genética, inactividad física, aumento de peso corporal con distribución central, provocando complejos procesos fisiopatológicos que causan disminución de sensibilidad y grados variables de alteración en la secreción de insulina. La resistencia a la insulina esta presente desde las primeras fases clínicas de la DM2, provocando hiperglucemia postprandial, esta alteración lleva luego a un deterioro de la primera fase de respuesta insulínica, aumento de la concentración de glucosa en sangre, notando entonces la segunda etapa que corresponde a la hiperglucemia de ayuno. La DM2 se desarrolla en la edad adulta, en general son pacientes con sobrepeso u obesidad que presentan sedentarismo e inadecuados hábitos alimentarios (Tabla 5). Los criterios para las alteraciones del metabolismo de la glucosa establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 25 y la Asociacion Americana de Diabetes (ADA) 26 se detallan a continuación:

Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus 1. Síntomas de diabetes más valores de glucosa en muestras plasmáticas venosas obtenidas al azar > 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Al azar significa en cualquier momento del día, sin considerar el tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo aparente. 2. Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/del (7.0 mmol/l). Se define como ayuno a la ausencia de ingesta calórica durante por lo menos 8 hs. 3. Glucosa > 200 mg/dl, 2hs poscarga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Indicadores de Disglucemia o Prediabetes PTOG (mg/dl) Diagnóstico 2 horas poscarga < 140 Normal > 140 y < 200 Alterada (TGA) Glucemia en ayunas (mg/dl) Diagnóstico < 110 Glucosa plasmática en ayunas normal > 110 y < 126 Glucosa alterada en ayunas (GAA) 161

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Prevalencia de Diabetes Mellitus La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad hasta los 70-80 años tanto en varones como en mujeres27. En sujetos menores a 60 años la prevalencia de diabetes mellitus es inferior al 10%, se incrementa en un 10 a 20% entre la población de 60 y 69 años de edad, en tanto las personas de más de 70 años la prevalencia ronda el 15 a 20%. Se estima que un 50% de los pacientes con diabetes no han sido diagnosticados debido a que permanecen asintomáticos durante muchos años. Su identificación es importante para la salud pública y la práctica clínica diaria, debido a que modificaciones en el estilo de vida o el tratamiento farmacológico puede reducir o retrasar la evolución de la enfermedad27 .Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y para la evolución desfavorable luego de un evento coronario agudo. Los pacientes con DM tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria (EC) e insuficiencia cardíaca. Estudios epidemiológicos de la década del 80 han observado en pacientes con DM, sin antecedentes de enfermedad coronaria previa, un riesgo similar de padecer un infarto agudo de miocardio (IAM) que pacientes sin DM con IAM previo28 De hecho el 80% aproximadamente de los pacientes con DM fallecen de enfermedades cardiovasculares de los cuales cerca del 75 % se deben a enfermedad coronaria. Asimismo, se ha informado que los pacientes con DM tienen una mayor incidencia de enfermedad coronaria oculta reflejada por el incremento de IAM silentes y de isquemia silente detectada por múltiples métodos 29 Aunque los pacientes con diabetes tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales como hipertensión arterial, dislipemia (HDL bajo, LDL pequeñas y densas e hipertrigliceridemia), obesidad., la presencia de los mismos explica menos de la mitad del exceso de mortalidad cardiovascular. La hiperglucemia presente en el paciente con DM y la insulinoresistencia per se en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 parecen ser responsables de este exceso de morbimortalidad cardiovascular. En este sentido, diferentes estudios han demostrado que el aumento de los niveles de glucemia como de hemoglobina glicosilada se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con DM30. Se ha postulado entre los mecanismos Fisiopatológicos a la hiperglucemia post prandial en el desarrollo de disfunción endotelial y acumulo de sustancias reactivas al oxigeno donde intervienen la sobreactivación de la vía glicolítica, la producción de radicales libres y la sobreactivación de otras vías metabólicas que favorecen los procesos de daño tanto micro como macrovascular31 Un mecanismo de daño relacionado con la hiperglucemia que merece mención especial es el acúmulo de los denominados productos de glicación no enzimática. El proceso de glicación ocurre cuando un grupo aldehído de un monosacárido se adiciona a un grupo amino libre de un aminoácido, cadena polipeptí162

Síndrome metabólico dica, fosfolípido o ácido nucleico sin mediar proceso enzimático alguno. Estos productos de glicación generan daño en la estructura y función de diversas proteínas (colágeno, apolipoproteinas, etc.) como así también la activación de diversas células como las endoteliales, macrófagos, células mensagiales por unión de los mismos a receptores específicos presentes en las membranas plasmáticas32.

Prevalencia de isquemia miocárdica La prevalencia de enfermedad coronaria en el paciente con DM es dos a cuatro veces mayor que en el paciente sin diabetes. Del mismo modo, los individuos con DM presentan mayor prevalencia de pruebas funcionales anormales, mayores pruebas positivas para isquemia y mayor prevalencia de pruebas de alto riesgo. La presencia de una prueba funcional anormal, secundaria a isquemia y/o necrosis, en pacientes con diabetes varía de 22 a un 64%. Para el caso de pruebas positivas para isquemia (descartándose los pacientes con necrosis sin isquemia) la prevalencia varía entre un 15 a un 59%. En el estudio DIAD se incluyeron pacientes diabéticos presumiblemente de bajo riesgo, es decir, asintomáticos, sin antecedentes de enfermedad coronaria y con ECG normal. Sin embargo en dicho estudio se pudo establecer que el 22% de los pacientes presentaron igualmente una prueba funcional anormal28 lo que sugiere que aún en condiciones de clínicas de menor riesgo cardiovascular, los pacientes con DM deben ser evaluados exhaustivamente para descartar cardiopatía isquémica. Los pacientes con diabetes tipo 1 presentan también una elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular. El estudio Eurodiab IDDM Complication Study, incluyó 3250 pacientes con DM1 de 16 países europeos, la prevalencia de enfermedad cardiovascular fue de 9% en varones y del 10% en mujeres. Esta prevalencia aumentó con la edad desde un 6% en el grupo de 15-29 años a un 25% en el grupo de edades comprendidas entre 45 y 59 años. Por otra parte la presencia de nefropatía aumenta marcadamente el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, el 29% de los DM1 con nefropatía, tendrán luego de 20 años de diabetes, cardiopatía isquémica frente al 2-3% de pacientes sin nefropatía31

Fisiopatología de la isquemia miocárdica en el paciente con DM Ateroesclerosis de las coronarias epicárdicas Las lesiones ateroescleróticas coronarias en el paciente con diabetes son más extensas y difusas. En un estudio sobre autopsias de pacientes con y sin antecedentes de enfermedad coronaria efectuado en una población de Minnesota se observó que los pacientes 163

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR con diabetes comparado con los pacientes sin diabetes presentaban mayor prevalencia de lesiones ateroescleróticas severas (75% vs 55%) y mayor compromiso de múltiples vasos (58% vs 41%).33 Además estudios efectuados con cinecoronariografía demostraron ante similares montos isquémicos por pruebas de perfusión miocárdica mayores alteraciones de múltiples vasos en los pacientes con diabetes34 (Tabla 6) Por otra parte estas placas ateroescleróticas del paciente con diabetes son más susceptibles (placas vulnerables) a complicaciones agudas como la ruptura de placa. Estudios anatomopatológicos demostraron en las placas ateroescleróticas de pacientes con diabetes: incremento de infiltrado inflamatorio, mayor expresión de metaloproteinasas por parte de los macrófagos, mayor migración y posterior apoptosis de células musculares lisas en el espacio subendotelial, incremento de vasos de neoformación e infiltrado inflamatorio periadventicial con un activo tejido adiposo perivascular35 Todos estos elementos resultan ser claramente vinculantes a la vulnerabilidad de la placa ateroesclerótica.

Alteraciones en la microvasculatura miocárdica Los pacientes con diabetes presentan una disminución de la reserva vasodilatadora miocárdica como expresión de disfunción endotelial y alteración de la microvasculatura. Levy et al 36 analizaron, en pacientes con diferentes alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, la reserva vasodilatadora miocárdica utilizando medición de flujo miocárdico con tomografía de emisión de positrones (PET) en condiciones basales y en respuesta al test del frío, método utilizado para reflejar vasodilatación dependiente del endotelio (ante un endotelio indemne la exposición al frío produce incremento de la disponibilidad de oxido nítrico mediado por catecolaminas). Se demostró en este estudio que los pacientes con algún grado de alteración en el metabolismo de hidratos de carbono evidenciaban una menor reserva vasodilatadora. En el mismo sentido, los pacientes con diabetes presentaron, comparado con controles, una reducción del 91% en la respuesta vasodilatadora ante el test del frío, marcando una acentuada disfunción endotelial. También los pacientes con diabetes mellitus presentaron una reducción del 17%, comparado con controles, en la respuesta vasodilatación mediada por los fármacos, marcando alteración directa de la pared arterial 36. Por ello además de la presencia de disfunción endotelial, como patogenia de la alteración de la reserva vasodilatadora miocárdica en el paciente con diabetes, las alteraciones estructurales como engrosamiento de la membrana basal de las células endoteliales, microaneurismas y fibrosis perivascular observadas en los pacientes con diabetes mellitus y la disfunción autonómica cardíaca se asocian también al desarrollo de las alteraciones en la regulación del flujo a nivel de la microcirculación. En el paciente con diabetes esta alteración de la reserva vasodilatadora predispone al desarrollo de isquemia ante requerimientos de aumento del flujo miocárdico (Tabla 6). 163

Síndrome metabólico Neuropatía autonómica cardiaca El sistema nervioso autonómico juega un papel importante en la modulación de la dinámica cardiovascular a través de la interacción entre el tono simpático y parasimpático. La neuropatía autonómica cardiovascular (NAC) ocurre cuando las fibras autonómicas periféricas (simpáticas y parasimpáticas) del sistema cardiovascular se afectan resultando en una desregulación neurohumoral. Es una complicación temprana de la diabetes con una progresión insidiosa y silente, que se asocia con un incremento de la morbimortalidad, así como también, con serias alteraciones de la calidad de vida de los pacientes37 La mayoría de los pacientes con polineuropatía diabética demuestran algún grado de disfunción autonómica con afectación de diferentes órganos: el sistema neurovascular de la piel, tubo digestivo, genitourinario y el sistema cardiovascular. La neuropatía autonómica cardíaca se diagnostica aproximadamente en el 25% de los pacientes con diabetes tipo 1 y en el 34% de aquellos con diabetes tipo 2. La prevalencia se incrementa progresivamente en directa proporción con la edad, antigüedad de la diabetes y con pobre control metabólico. Se debe realizar un exhaustivo interrogatorio y seguimiento de las manifestaciones asociadas con NAC, como: 1) taquicardia sinusal de reposo, la presencia de este signo, obliga a descartar otras patologías concomitantes, como el hipertiroidismo, e insuficiencia cardíaca, 2) hipotensión ortostática, cuya investigación es imperativa en pacientes con diabetes, definiéndose, como la caída de la presión sistólica en más de 30 mm Hg sin taquicardia compensadora, 3) disminución de la variabilidad R-R y prolongación del intervalo Q- T en el electrocardiograma, 4) intolerancia al ejercicio, 5) síncope, 6) inestabilidad hemodinámica perioperatoria, 7) infarto de miocardio silente. Es importante destacar que se ha demostrado un incremento de morbimortalidad cardiovascular en pacientes con neuropatía autonómica cardíaca. Entre ellos, en pacientes con diabetes tipo ,1 se observó una mortalidad 5 veces mayor. Igual pronóstico adverso se presenta en pacientes con diabetes tipo 2 38. El control metabólico y de factores de riesgo cardiovascular mejora las condiciones pronósticas del NAC. En el estudio Steno 2 se observó que la intervención intensificada de todos estos factores reduce un 63% el riesgo y progresión de la neuropatía autonómica en pacientes con diabetes mellitus 2 39 . La importancia del control glucémico en la prevención y enlentecimiento de la progresión de la NAC en pacientes con DM1 es también conocida en el clásico estudio DCCT, cuya prevalencia se redujo un 53%.40 Alteraciones del miocardiocito El miocardio del paciente con diabetes soporta un mayor daño histológico y disfunción mecánica luego de un insulto isquémico en relación a los pacientes sin diabetes. En los pacientes con diabetes se encuentra alterada la capacidad del miocito de captar glucosa por una disminución de los transportadores de membrana (GLUT), con lo cual 165

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR disminuye el aporte de energía a través de la glicólisis anaeróbica durante la isquemia. Además se evidencia durante la fase de reperfusión, una falla en la disminución de los niveles de lactato generando mayor daño estructural y funcional del miocito. Las fallas en la homeostasis del calcio por alteraciones en las proteínas contráctiles, activación del sistema angiotensina aldosterona a nivel del tejido miocárdico, estrés oxidativo, la activación de mecanismos proapoptóticos y la disfunción mitocondrial, son algunos de los procesos que se desarrollan secundarios a la hiperglucemia, contribuyendo al daño miocárdico independientemente de la presencia de isquemia 41 (Tabla 6) Alteración de la función plaquetaria e hipercoagulabilidad La concentración de glucosa en las plaquetas genera una mayor producción de radicales libres y una disminución del ON plaquetario afectando el normal funcionamiento. Por otra parte, el aumento de la expresión de las glicoproteínas IIb-IIIa y la alteración de la homeostasis del calcio intraplaquetario observado en la DM, incrementan la activación y agregación plaquetaria. A esto se suma el aumento de factores procoagulantes en el plasma como trombina, factor tisular, la disminución de anticoagulantes endógenos como la trombomodulina y proteína C, y alteraciones en el sistema fibrinolítico por incremento del inhibidor del activador del tisular del plasminógeno (PAI-1), con la consecuente disminución en la síntesis de plasmina, fenómenos que contribuyen a un estado de hipercoagulabilidad 42 (Tabla 6).

Candidatos a detección de isquemia miocárdica (Tabla 7) Para este importante tema se resume la opinión expresada en el consenso de diabetes y enfermedad cardiovascular publicado en 1998 por la ADA/ACC 43 donde recomienda la utilización de test no invasivos en pacientes con diabetes ante la presencia de: l Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica l Enfermedad arterial periférica. l Enfermedad cerebrovascular. l Alteraciones en el electrocardiograma basal. l Sedentarios mayores de 35 años que deseen efectuar ejercicios intensos. l 2 o más factores de riesgo: - Colesterol total mayor o igual a 160 mg% o HDL menor a 35mg%. - Presión arterial mayor a 140/90 mmHg - Tabaquismo - Historia familiar de enfermedad coronaria prematura - Microalbuminuria o proteinuria (Tabla 7) l Pacientes Sintomáticos 166

Síndrome metabólico

Mecanismos involucrados en la fisiopatogenia de la cardiopatía isquémica en el paciente con diabetes l Enfermedad coronaria ateroesclerótica difusa y extensa l Alteraciones de la microvasculatura miocárdica s Disfunción endotelial s Neuropatía autonómica s Alteraciones estructurales de la microcirculación l Mayor vulnerabilidad de las placas ateroescleróticas s Aumento de infiltrado inflamatorio intraplaca y síntesis de metaloproteinasas s Migración y apoptosis de células musculares lisas en el espacio subendotelial s Incremento de vasos de neoformación s Mayor de síntesis de osteopontina s Incremento de tejido adiposo perivascular e infiltrado inflamatorio periadventicial l Alteraciones del miocardiocito s Alteraciones en el metabolismo de los substratos energéticos s Fallas en la regulación del calcio intracelular s Sobreactivación del sistema renina angiotensina s Incremento del estrés oxidativo s Disfunción mitocondrial l Trastornos de la función plaquetaria y del sistema de coagulación s Aumento de la adhesión y agregación plaquetaria s Aumento de fibrinógeno, trombina y factor tisular s Reducción de trombomodulina y proteina C s Aumento de PAI-1 Tabla 6. Mecanismos involucrados en la fisiopatogénia de la cardiopatía isquémica en el paciente con diabetes

Aproximadamente el 16% de los pacientes diabéticos mayores de 65 años presentan síntomas típicos de angina. Los síntomas de angina atípica y equivalentes anginosos como la disnea deben ser cuidadosamente evaluados. Zellweger et al examinaron 1737 pacientes diabéticos sin antecedentes previos de EC con pruebas de perfusión miocárdica. Los pacientes asintomáticos tuvieron igual prevalencia de pruebas anormales comparadas con los sintomáticos por angina (39% vs 44%, p: NS), pero la presencia de disnea se asoció a una mayor prevalencia de pruebas anormales (51%) y de necrosis con o sin isquemia (31%). La presen167

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR cia de disnea estuvo asociada a un riesgo de muerte 2 a 3 veces mayor comparados con los pacientes diabéticos con angina44 Pacientes Asintomáticos La prevalencia de isquemia silente no es uniforme en las distintas series publicadas, variando en los diferentes estudios analizados de un 20% en las poblaciones de menor riesgo basal a más del 50% en las poblaciones de pacientes con diabetes de mayor riesgo. En el importante estudio DIAD se evaluó a 522 pacientes con diabetes asintomáticos, sin antecedentes de enfermedad coronaria y ECG normal, con una prueba de perfusión miocárdica (MIBI-SPECT tecnecio-99 con adenosina). Se demostró que el 22% de los pacientes diabéticos asintomáticos tuvieron una prueba, de los cuales el 6.3% fueron estudios de alto riesgo28 El 40% de los defectos detectados en el estudio DIAD ocurrieron en el subgrupo de pacientes con menos de 2 factores de riesgo, población sin recomendación para la detección de isquemia miocárdica según las normas comentadas. Las anormalidades severas de perfusión miocárdica fueron igualmente distribuidas entre los pacientes con dos o más factores de riesgo y los pacientes con 2 o menos factores de riesgo. Scognamiglio utilizando ecocardiografía miocárdica contrastada y posterior cinecoronariografía en los test positivos observó que los pacientes con menos 2 factores de riesgo, presentaron igual prevalencia de enfermedad coronaria que aquellos con 2 o más factores de riesgo, sin embargo el primer grupo presentó una anatomía coronaria mas favorable (menor prevalencia de enfermedad difusa y de múltiples vasos).45 Estos estudios posiblemente deban posicionarnos en una dirección mas cuidadosa incluyendo un tratamiento mas intensivo de los factores de riesgo en los individuos con diabetes, de manera similar que aquellos pacientes con enfermedad coronaria establecida 46 Estas posturas merecen algunas consideraciones. La detección de isquemia en un paciente con diabetes puede alterar el manejo de los factores de riesgo y el tratamiento farmacológico en base a los resultados de intervención farmacológica efectuados en los últimos años. En este sentido se sugiere disminuir el LDL objetivo de pacientes con diabetes y antecedentes coronarios, a cifras inferiores a 70 mg/dl. La detección de isquemia nos permite adicionar tratamiento antiisquémico (beta bloqueantes) con el fin de disminuir los episodios sintomáticos o asintomáticos de isquemia al controlar más adecuadamente el consumo de oxígeno miocárdico. Está demostrado que los pacientes diabéticos tratados previamente con beta bloqueantes presentan menor mortalidad ante un síndrome coronario agudo47 Por otra parte la presencia de isquemia nos predice un riesgo adicional en el paciente que puede influenciar en un seguimiento más estricto. Entre un 6 a un 20 % de los estudios positivos para isquemia efectuados en pacientes con diabetes, resultaron ser de alto riesgo (incluyendo pacientes con diabetes asintomáticos) en quienes una terapia de revascularización apropiada puede modificar el pronóstico.

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Síndrome metabólico Por lo tanto la detección de isquemia miocárdica en pacientes con diabetes mellitus aporta información útil que permite adoptar medidas tendientes a modificar el pronóstico del paciente. En este punto surge un nuevo cuestionamiento. ¿Existirá un subgrupo de pacientes diabéticos asintomáticos de menor riesgo en donde el costo-beneficio de efectuar algún test de detección de isquemia es al menos dudoso? De hecho en el mencionado estudio DIAD el 80% de la población evaluada presentaron pruebas de perfusión miocárdica normales, por lo cual extender la indicación de la misma a todos los pacientes con diabetes no parece ser costo-efectivo. Algunos grupos sugieren utilizar métodos como el score de calcio a fin de identificar un subgrupo de mayor riesgo para la presencia de isquemia miocárdica. En este sentido, Anand evaluó 510 pacientes con diabetes tipo 2 asintomáticos sin eventos vasculares previos. El 57,3% de los pacientes presentaron score de calcio menor a 10 unidades Agatston, este subgrupo de pacientes presentó pruebas de perfusión normales y no tuvieron eventos en un seguimiento de 2 años48 . Sin embargo, la falta de accesibilidad y los costos que aun estos métodos presentan en nuestro medio hacen por el momento poco probable su utilización masiva. Al momento debemos analizar al paciente individual con el fin de identificar aquel subgrupo de diabéticos de mayor riesgo. En este análisis debemos considerar no solo la presencia de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales (edad, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo y antecedentes heredofamiliares), otros factores adquie-

Pacientes con diabetes mellitus candidatos a detección de isquemia miocárdica l Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica (disnea, angina) l Enfermedad vascular periférica (carótidas, miembros inferiores) l Alteraciones en el electrocardiograma basal (ondas Q, alteraciones del segmento ST-T) l Pacientes asintomáticos con alto riesgo cardiovascular. Considerar los siguientes factores de riesgo: l Hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 55 años s Presencia de 2 o mas factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo y antecedentes heredofamiliares) s Duración de diabetes mayor a 10 años s Mal control metabólico s Neuropatía autonómica cardíaca s Presencia de otras complicaciones microvasculares Tabla 7. Pacientes con diabetes mellitus candidatos a detección de isquémia miocárdica.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ren relevancia. Uno de ellos es el tiempo de exposición a la diabetes, por cada 10 años de duración de diabetes mellitus se incrementa 1,34 veces el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y 1,86 veces el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular49 Otro elemento de importancia a considerar, es el control metabólico. Por cada 1% de incremento de la hemoglobina glicosilada A1C se incrementa el riesgo de muerte por enfermedades cardiovascular en un 50% en pacientes con diabetes tipo 1 y un 7-8% en pacientes con diabetes tipo 231 . Por último la presencia de complicaciones microvasculares se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Vale citar como ejemplo el desarrollo de nefropatía (desde sus fases tan precoces como la presencia de microalbuminuria) o la retinopatía diabética están claramente asociada a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, probablemente como marcadores de mayor daño a nivel microvascular1,50 (Tabla 7) Se han desarrollado algunos scores clínicos que podrían facilitar este análisis. El Framinghan risk score, UKPDS risk score o el Diabetic Cardiac Risk Score son algunos de los scores clínicos, que incorporan algunas de estas variables y pueden estimar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes51 Sin embargo estas herramientas deben aún ser validadas en nuestras poblaciones.

Métodos para la detección de isquemia miocárdica Son numerosos los trabajos que han evaluado la utilidad de los diferentes métodos de detección de isquemia en la población con diabetes. Tanto las pruebas de perfusión miocárdica como el eco estrés han sido validadas en población con diabetes. Con respecto a las pruebas ergométricas ante una prueba suficiente, superando el 85% de la frecuencia cardíaca máxima, la sensibilidad y especificidad de la ergometría en los pacientes con diabetes es similar a población no diabética, presentando a su vez un alto valor predictivo negativo para eventos cardiovasculares. Sin embargo debemos tener en cuenta que los pacientes con diabetes presentan con más frecuencia dificultades para desarrollar una actividad física máxima por edad avanzada, vasculopatía periférica asociada, utilización de drogas cronotrópicas negativas o neuropatía autonómica con incompetencia cronotrópica, además de la frecuente presencia de alteraciones en el ECG que imposibilitan una adecuada interpretación de los trazados (bloqueo completo de rama izquierda, hipertrofia ventricular y otras alteraciones del segmento ST-T). En este sentido se considera que entre un 35 a 50% de los pacientes con DM la prueba ergométrica es no factible o no interpretable. Los pacientes con diabetes con pruebas evocadoras de isquemia normales deberían ser reevaluados más precozmente que la población no diabética, aproximadamente cada 2 años de no mediar aparición de síntomas, alteraciones electrocardiográficas, deterioro de la función ventricular que ameriten un reevaluación aún más precoz. 170

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Reducción de las complicaciones macrovasculares en el paciente con diabetes La prevención de las complicaciones macrovasculares en los pacientes con diabetes se basa en el control del peso corporal, presión arterial, perfil lipídico, control glucémico y antiagregación plaquetaria. (Tabla 8) La prevalencia de hipertensión arterial es de 1.5 a 3 veces mayor en la población diabética comparado con la no diabética y está claramente relacionada con una mayor morbimortalidad cardiovascular 1. El objetivo de presión arterial a alcanzar en los pacientes con diabetes es presión sistólica menor a 130 mmHg y diastólica menor a 80 mmHg con objetivos aun menores en pacientes con proteinuria mayores a 1gramo día. Estos valores están sustentados a partir de la observación de numerosos estudios epidemiológicos y de ensayos clínicos randomizados. Uno de los últimos estudios de intervención intensificada de la presión arterial es el estudio ADVANCE que evaluó perindopril más indapamida vs placebo en pacientes con diabetes tipo 2. El grupo activo obtuvo una reducción de 5,6 mmHg de presión sistólica y 2,2 mmHg de presión diastólica comparado con placebo obteniendo valores de presión arterial cercanos a 130/80 mmHg. Esta reducción de presión arterial se asocio a una reducción del 18% de muerte cardiovascular además de reducir end point coronarios y renales52 Mucho se discute sobre el fármaco antihipertensivo ideal en el paciente con diabetes mellitus. Del mismo modo que para el tratamiento de la hipertensión arterial en el síndrome metabólico se destaca la utilización de drogas que bloquean el sistema renina angiotensina sobre el resto de los fármacos antihipertensivos . El otro aspecto a tener en cuenta es la relación de riesgo con los niveles de LDL colesterol. Un reciente metaanálisis que incluyó 14 trial de intervención con estatinas y más de 18.000 pacientes con diabetes mellitus se observó en un seguimiento a 4 años una reducción del 13 % de mortalidad cardiovascular por cada 1 mmol/L (39 mg/dl) de reducción de LDL colesterol. Además se observó reducción de otros puntos finales vasculares como infarto no fatal, revascularización y stroke. Este efecto fue similar si el paciente con diabetes presentó eventos vasculares previos o no e independientemente del colesterol LDL basal53 . Las Guias y Consensos actuales consideran que todos los pacientes con diabetes mellitus deben alcanzar un nivel LDL colesterol menor a 100 mg/dl utilizando para ello estatinas. En pacientes con diabetes mellitus de alto riesgo cardiovascular o con eventos vasculares previos un nivel de LDL colesterol menor a 70 mg/dl está fuertemente recomendado. Una vez alcanzado este objetivo deberemos obtener niveles de colesterol no HDL menores a 130 mg/dl (inclusive menores a 100 mg/dl en pacientes de alto riesgo), HDL colesterol mayores a 40 mg/dl y niveles de triglicéridos menores a 150 mg/dl. Los diferentes estudios de intervención sobre el control glucémico en pacientes con dia171

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR betes observaron claros beneficios en reducción de objetivos microvasculares retinopatía, nefropatía y neuropatía, no siendo concluyentes en términos de reducción de eventos macrovasculares. Los recientes estudios ACCORD y ADVANCE que exploraron intervención intensificada con objetivos de control metabólico estrictos (hemoglobina glicosilada A1C menores a 6,5 o 6%), no fueron capaces de reducir muerte cardiovascular o infarto agudo de miocardio, e inclusive el estudio ACCORD debió ser suspendido prematuramente por un exceso de mortalidad en la rama intensificada54,55. En el clásico estudio UKPDS 33 que evaluó tratamiento intensificado a 10 años con insulina o sulfonilureas vs placebo (A1C 7% vs 7,9%) demostró una tendencia a reducir infarto agudo de miocardio y mortalidad que no alcanzó significancia estadística. Pero en un seguimiento adicional de 10 años postintervención, si bien las diferencias en la hemoglobina A1C se perdieron al año, el grupo inicialmente randomizado a tratamiento intensificado presentó una reducción del 15% de infarto y 13% de mortalidad56 También, en un metaanálisis publicado en el año 2006 que incluyó 8 trabajos randomizados en pacientes con diabetes tipo 1 y 6 estudios en pacientes con diabetes tipo 2 concluyó en el beneficio del control glucémico estricto en la prevención de eventos cardiovasculares. Se necesita tratar 16 pacientes con diabetes tipo 1 y entre 7 a 14 pacientes con diabetes tipo 2 para prevenir un evento macrovascular (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, stroke, amputación, revascularización o muerte cardiovascular).57 (Tabla 8) Se recomienda además, utilizar acido acetilsalicílico en dosis de 100 a 200 mg/día en todo paciente con diabetes de más de 40 años de edad o quienes presentan algún otro factor de riesgo cardiovascular adicional58 En un metaanálisis que incluyó más de 4000 pacientes con diabetes, la antiagregación plaquetaria evitó 38 eventos vasculares (muerte, infarto agudo de miocardico y stroke) por cada 1000 pacientes tratados. En pacientes con diabetes sin eventos vasculares previos la utilización de acido acetilsalicílico, redujo entre un 30 a 40 % el riesgo de infarto agudo de miocardio 58. Finalmente, la intervención intensificada de los múltiples factores de riesgo en forma conjunta constituye la herramienta más poderosa para reducir las complicaciones de los pacientes con diabetes. El estudio Steno 2 randomizó a 160 pacientes a una intervención convencional de los factores de riesgo vs un tratamiento intensificado en la que se incluyó control del peso, control intensivo de la presión arterial (menor a 130/80 mmHg con utilización de IECA), del perfil lipídico (colesterol total menor a 150 mg/dl), control glucémico (A1C menor a 6,5%) y utilización de ácido acetilsalicílico. El grupo de tratamiento intensificado multifactorial, a 7,8 años de seguimiento, redujo un 50% el el desarrollo de eventos macrovasculares y entre un 50 a 60% las complicaciones microvasculares39 En un seguimiento adicional de 5,5 años, a la finalización del estudio los beneficios de la intervención inicial persistieron, adicionando una reducción de riesgo absoluto de mortalidad de un 20%.59 172

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Estrategias para la reducción del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes l Modificaciones de estilo de vida l Plan alimentario adecuado s Actividad física programada s Peso saludable s Abandono del tabaco s Hemoglobina glicosilada A1C menor a 7 l LDL colesterol menor a 100 mg/dl l Considerar opción menor a 70 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular s Considerar en pacientes mayor a 40 años y un FR adicional utilizar estatinas independientemente del valor basal de colesterol s Presión arterial menor a 130/80 mmHg. l Utilizar fármacos que actúen sobre el sistema renina-angiotensina s Antiagregación plaquetaria en todo paciente mayor a 40 años o con otro factor de riesgo Tabla 8. Estrategias para la reducción del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes

Revascularización en el paciente con diabetes La revascularización en el paciente con diabetes es un tema de gran controversia en la actualidad. En la cohorte del mencionado estudio DIAD el 2,2% de los pacientes requirieron revascularización y el 2,3 % de los pacientes presentaron eventos vasculares a 3 años de seguimiento28 Y en una reciente observación de esta cohorte, solo un 21 % de los pacientes con pruebas perfusión miocárdica anormales, persistieron con alteraciones en el seguimiento demostrando la utilidad del tratamiento farmacológico60 El estudio COURAGE evaluó revascularización con angioplastia vs intervención agresiva con drogas en 2287 pacientes con enfermedad coronaria estable de los cuales el 32% eran pacientes con diabetes. El tratamiento médico intensivo fue tan efectivo como la intervención percutánea. Se debe tener en cuenta que el 30% de los pacientes presentaron enfermedad de múltiples vasos y en proporción similar se encontraba comprometida la arteria descendente anterior proximal61 La revascularización estaría reservada para aquellos pacientes con diabetes y síntomas a baja clase funcional, deterioro de la función ventricular o con elevado monto isquémi173

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR co. Otro punto de discusión ronda en torno del método de revascularización a emplear en los pacientes que requieran un tratamiento invasivo. La reestenosis y en consecuencia nueva revascularización de la lesión a revascularizar es unos de los inconvenientes observado con la angioplastia con stent. Las tasas de reestenosis angiográfica ronda el 35% (rangos entre 25 a 50 %) comparado con el 25% en los pacientes sin diabetes con una tasa de revascularización de la lesión de un 20 a un 30%.62 Con el advenimiento de los stent liberadores de drogas esta tasa de reestenosis angiográfica se redujo a un 10-17%. Si bien la diabetes mellitus parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de la temida trombosis tardía observada con los stent con drogas, su muy baja frecuencia, en especial a partir de la prolongación del uso del clopidogrel, no apartó la utilización de estos dispositivos para el tratamiento de las lesiones coronarias de los pacientes con diabetes por parte de los cardiólogos intervencionistas. Se debe esperar los resultados de una serie de trabajos de investigación que se encuentran en marcha y el tiempo de estabilización de la información para considerar las ventajas o desventajas de los procedimientos de revascularización en el paciente diabético. Insuficiencia cardíaca La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia cardíaca. El riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca es 2 a 4 veces mayor en los hombres con diabetes y 5 veces mayor en las mujeres con diabetes 1. La prevalencia de insuficiencia cardíaca en los pacientes con diabetes es aproximadamente un 12%, muy superior al 1 a 4% de la población general. La diabetes mellitus es a su vez un predictor de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca. Presentan una menor capacidad al ejercicio, mayor progresión de síntomas y un mayor riesgo de hospitalización por fallo de bomba que los pacientes sin diabetes con insuficiencia cardíaca. Por otra parte es un predictor independiente de mortalidad en especial en los pacientes con insuficiencia cardíaca de origen isquémico. Si bien la primera causa de insuficiencia cardíaca deriva de la miocardiopatía isquémico-necrótica secundaria a enfermedad coronaria, diversos hallazgos epidemiológicos y estudios en animales de experimentación apoyan el concepto de miocardiopatía diabética, entidad patológica que vincularía la presencia de diabetes mellitus con daño miocárdico en forma independiente de la presencia de enfermedad coronaria. Diferentes estudios in vivo utilizando modelos animales de diabetes tipo 1 (destrucción de células β con estreptozotocina) o modelos en ratas de diabetes tipo 2 (modelos de insulinoresistencia por alimentación rica en grasas o alteraciones en la vía de señalización de la leptina) han observado la presencia de disfunción diastólica y sistólica secundarios a la hiperglucemia y al incremento de ácidos grasos libres. Son diversos los mecanismos propuestos en la patogénesis de la miocardiopatía diabética63,64 Entre ellos se destaca la falla en la regulación del calcio intracelular, regulador de la contractibilidad cardíaca. El otro mecanismo es la activación del sistema renina angiotensina aldosterona. Los corazones de animales con diabetes presentan un aumento 174

Síndrome metabólico en la expresión de los receptores de la angiotensina II, cuya activación se vincula a un incremento del estrés oxidativo y en consecuencia daño miocárdico. Por otra parte, como hemos mencionado previamente en este capítulo, la hiperglucemia perse y a través de la sobreactivación de diferentes vías metabólicas contribuyen al incremento del estrés oxidativo a través del aumento de las especies reactivas al oxigeno como también por reducción de las barreras antioxidantes. Este incremento en la producción de radicales libres se asocia a apoptosis del miocardiocito y disfunción endotelial de la microcirculación fenómenos que podrían estar relacionados al miocardiopatía diabética. Las alteraciones en el metabolismo de los substratos energéticos del miocardiocito constituyen otros de los factores probablemente involucrados en los pacientes con diabetes. En el miocardiocito del paciente con diabetes se observa un incremento de la oxidación de los ácidos grasos libres (oxidación) y una reducción del metabolismo de la glucosa. Esta reducción de la oxidación de la glucosa se debe por una parte a la disminución en la expresión de los canales transportadores de glucosa en la membrana plasmática del miocardiocito con lo cual hay un menor ingreso de glucosa a la célula como así también a una reducción directa de la metabolización de la glucosa por el efecto inhibitorio que ejerce la oxidación de los ácidos grasos libres sobre complejos enzimáticos claves de la vía glicolítica (inhibición del complejo piruvato deshidrogenada). Asimismo, el incremento de la β oxidación genera un mayor acúmulo de intermediarios del metabolismo de los ácidos grasos como las ceramidas, moléculas vinculadas a mecanismos de apoptosis. Finalmente, la disfunción mitocondrial asociada a la diabetes constituye otro elemento vinculado al desarrollo de miocardiopatía diabética. Algunos pocos estudios efectuados en humanos a través del análisis de biopsias miocárdicas o la utilización de avanzadas técnicas de imágenes como la tomografía de emisión de positrones o la espectroscopia por RMN avalan el vínculo de estas diferentes vías fisiopatológicas con la miocardiopatía diabética63,64 La neuropatía autonómica cardíaca como la presencia de alteraciones de la microvasculatura, detalladas previamente en este capítulo, parecen también ser claros contribuyentes a la génesis de esta patología. Con respecto al tratamiento de la insuficiencia cardíaca la utilización de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los betabloqueantes y los antagonistas de la aldosterona son tan eficaces en los pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca como en la población sin diabetes. Si bien los betabloqueantes podrían enmascarar los episodios de hipoglucemias, diferentes estudios observacionales con betabloqueantes cardioselectivos no han evidenciado incrementos significativos en el número de episodios de hipoglucemia, hipoglucemia severas o dificultades en la recuperación luego de un episodio. Si bien algunos betabloqueantes pueden reducir la sensibilidad a la insulina, el Carvedilol al incrementar el flujo sanguíneo en el tejido muscular, por su acción sobre los receptores α, o el Nebivolol por la liberación de óxido nítrico pueden mejorar la captación de la glucosa disminuyendo la insulinoresistencia64,65

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR El tratamiento específico sobre el control glucémico en el paciente con diabetes e insuficiencia cardiaca no ha sido aún evaluado adecuadamente. Las sulfonilureas son drogas frecuentemente utilizadas en pacientes con diabetes. Algunos estudios retrospectivos observaron un impacto negativo en términos de desarrollo y evolución de la insuficiencia cardíaca con sulfonilureas, sin embargo este hecho no fue observado en el estudio ADVANCE 55. La metformina es una biguanida que está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca en baja clase funcional (III-IV) o deterioro de la función renal. Con respecto a las tiazolidinedionas, su utilización está claramente asociada a un incremento en el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, un reciente metaanálisis observó un incremento del riesgo relativo de 1.72 (1.21- 2,42).66 Este riesgo si bien no parece acompañarse de un incremento en la mortalidad, si está asociado a un aumento de utilización de diuréticos y de internaciones por insuficiencia cardíaca. La causa por la cual se incrementa el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca con rosiglitazona está asociado a retención hidrosalina y no a un efecto negativo sobre el músculo cardíaco. Al momento las tiazolidinedionas están contraindicadas en los pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca. Por no presentar contraindicaciones absolutas la insulinoterapia se convierte en uno de los tratamientos de elección en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Las nuevas terapias asociadas a las incretinas como los análogos de la GLP-1 e inhibidores de la DPP-4 no han sido evaluadas aún en este grupo de pacientes.

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Obesidad

Capítulo 9 OBESIDAD Introducción La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial, cuya prevalencia junto con el sobrepeso, ha aumentado significativamente en los últimos años. Afecta a más de la mitad de la población en los países desarrollados, por lo que ha sido considerada por la International Obesity Task Force (IOTF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), como la epidemia del siglo XXI (WHO, 2006, 2009), ya que su incremento ha sido exponencial. El aumento que se viene produciendo se debe principalmente a dos factores fundamentales, por un lado, el consumo excesivo de alimentos de gran contenido calórico, y por otro, la disminución de la actividad física, imponiéndose un estilo de vida cada vez más sedentario. Las consecuencias trascienden lo puramente estético para adquirir su auténtica dimensión en relación con las complicaciones metabólicas y cardiovasculares, de gran repercusión económica y sociosanitaria, lo que justifica sobradamente la convergencia de esfuerzos hacia la prevención primaria y secundaria. La educación para el control ponderal debe implicar tanto a los individuos como a sus familias, siendo clave la terapia familiar para prevenir la obesidad en la infancia y adolescencia. De acuerdo con estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dentro de dos lustros el número de diabéticos en el mundo aumentará un 50%, pero si en México 7 de cada 10 adultos sigue teniendo sobrepeso y obesidad, las cifras podrían incrementarse un 90% más, lo cuál iría ligado con un aumento significativo de diabetes. Las proyecciones dadas por el Consejo Nacional de Población (Conapo) para 2020 habrá 46 millones 46 mil 695 adultos de 30 a 59 años de edad. De tal modo que, de no frenarse la serie de problemas que implica la obesidad, alrededor de 41 millones 440 mil adultos 179

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR en ese rango de edad padecerá hipertensión, cardiopatía, diabetes o desarrollará un problema vascular cerebral. En la actualidad, alrededor de 8 millones de mexicanos son diabéticos y más de 25 millones tienen hipertensión, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.1-2

EL PESO DE LA REALIDAD

8

25

7

MILLONES

MILLONES

DE CADA 10

de mexicanos sufren diabetes

de mexicanos tienen hipertensión

mexicanos tienen sobrepeso

En México, de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006), la prevalencia nacional combinada de obesidad y sobrepeso en niños de entre 5 y 11 años fue de 26% para ambos sexos (4,158,800 escolares con sobrepeso u obesidad), en comparación con la prevalencia de 1999, que fue de 18.6%. El aumento entre 1999 y 2006 fue de 39.7% para ambos sexos combinados en tan solo siete años en este grupo de edad con tratamiento multidisciplinario teniendo un patrón similar al de los mexicanos que viven en los Estados Unidos, el cuál es junto con los afroamericanos los de mayor prevalencia, cerca del 70% tanto en hombres como en mujeres mayores de 60 años. El problema es igualmente alarmante en niños y adolescentes de ascendencia hispana que viven en ese país.3 La obesidad ha sido explicada a partir de la ecuación de ingestión y gasto de energía, según la cual la obesidad surge cuando la ingestión de energía es mayor al gasto energético, dentro del patrón de la actividad y la inactividad física los cuáles juegan un papel importante. El tiempo dedicado a ver televisión es un componente preponderante de la actividad física, y el que muestra mayor variabilidad, entre adolescentes.4 Si bien la asociación entre obesidad con la actividad e inactividad física ha sido documentada en estudios longitudinales y transversales en países desarrollados,5 hasta donde tenemos conocimiento, esta asociación sólo se ha documentado en México mediante un estudio transversal.6 No contamos con información de estudios longitudinales que nos permita establecer relaciones causales entre la actividad e inactividad física con la obesidad en México. Muchas de las causas actuales de mortalidad están íntimamente asociadas a factores de riesgo evitables como alimentación desequilibrada, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y consumo de alcohol. De los diez factores de riesgo identificados por la OMS como

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Obesidad

Tabla 1. Definición de síndrome metabólico según los criterios del ATP-lll y la International Diabetes Federation

claves para el desarrollo de las enfermedades crónicas, cinco están estrechamente relacionados con la alimentación y el ejercicio físico: obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y consumo insuficiente de frutas y verduras. Antiguamente se consideraba a la obesidad como una patología en la cual participaban diferentes factores genéticos y ambientales, desconociéndose los mecanismos de autorregulación del balance energético. Hoy sabemos que cuando ocurre un desbalance energético se produce la acumulación de tejido adiposo, el que actúa como uno de los órganos endócrinos más relevantes donde se secretan moléculas como leptina, citoquinas, el factor de necrosis tumoral (TNF), angiotensina, resistina y estrógenos entre otros, y no oficia meramente como un reservorio energético. El síndrome metabólico es una entidad clínica que caracteriza al conjunto de factores de riesgo asociados a la obesidad abdominal, que incluyen la dificultad en la utilización de glucosa (resistencia a la insulina), dislipemia aterogénica e hipertensión. En la Tabla 1 se define el síndrome metabólico según los criterios del ATP-III y la Federación Internacional de Diabetes.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Predisposición a la Obesidad ¿Cuál es la evidencia de que existe algún gen o genes que influyen en la obesidad del ser humano o en la variación en el contenido de grasa corporal? Se ha encontrado que en algunos desórdenes mendelianos, la obesidad constituye una de las características clínicas, al menos 12 loci están asociados a este supuesto. Se han propuesto varios genes como causantes de obesidad los cuales tienen una asociación estadística con la variación del IMC (Índice de Masa Corporal) en humanos. Sin embargo el descubrimiento más sorprendente en la genética de la obesidad fue en 1994 por Friedman y sus colaboradores con el descubrimiento del gen ob y su producto: la Leptina. La leptina es secretada por el tejido adiposo y actúa sobre las redes neurales centrales que regulan la conducta de la alimentación (ingesta de comida) y el balance de energía. Bajo condiciones normales la leptina disminuye el insumo de alimentos al inhibir el neuropéptido Y (NPY), el cual es un fuerte estimulador de la alimentación. Conforme el tejido adiposo incrementa (estudiado en modelos de ratón), la secreción de leptina incrementa proporcionalmente, reduciendo el insumo de alimento y eventualmente la grasa corporal. Adicionalmente los niveles altos de leptina se asocian a un elevado gasto de energía resultado de la estimulación de los receptores 3-adrenérgicos en los depósitos de grasa corporales. La estimulación de los receptores 3-adrenérgicos conlleva a un aumento en la producción de proteína no acoplada. La proteína no acoplada es una proteína mitocondrial la cual genera calor en lugar de ATP (Adenosin trifosfato) de la hidrólisis de acidos grasos. Esta acción conlleva a un gasto de energía en lugar de un almacenamiento de ésta. Inicialmente se especulaba que la obesidad humana parecía ser causada por la deficiencia de leptina pero se probó como falsa esta teoría. La mayoría de la gente obesa tiene altos niveles de leptina, por lo que los científicos especulan que puede haber presente una condición de intoleracia. Actualmente se llevan cabo diversos estudios para comprobar esa teoría, en algunos de ellos grandes dosis de leptina se administran a personas obesas para regular el peso. Actualmente se han clonado cinco mutaciones de genes individuales que producen obesidad en el ratón (ob, db, fat, tub, agoutí). Se han identificado las primeras dos mutaciones en genes humanos asociadas a obesidad (ob y PCl).7 Adicionalmente se han descubierto moléculas noveles y receptoras que juegan un papel importante en la regulación del balance de energía del cuerpo como la proteína OB, urocortina, la hormona de concentración de melanocito, etc.

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Obesidad

El papel de la obesidad en el balance de energía El balance de energía es el resultado del control de la conducta de alimentación (ingestión de comida), el gasto de energía y la energía en forma de almacenamiento en el tejido adiposo. Señales aferentes El cerebro recibe información para conocer el estatus del balance de nutrientes de diversas fuentes como lo son las señales sensoriales, gastrointestinales, leptina y neurotransmisores. La vista, el olfato y el gusto proveen importantes señales sensoriales para identificar el potencial de los recursos del ambiente con relación a la comida y para incitarnos a iniciar el acto de la alimentación. En adición a los sabores clásicos para lo salado, dulce, amargo, etc. Datos recientes sugieren que en la lengua existen receptores que responden hacia ácidos grasos. Por lo tanto los ácidos grasos poliinsaturados como el ácido linoléico y linolénico son potenciales inhibidores para un canal de potasio que interviene en el sentido del gusto.8 La información de la presencia de comida o nutrientes en el tracto gastrointestinal puede ser iniciada por la distensión, la acción de nutrientes en la mucosa gastronintestinal, la liberación de hormonas asi como de péptidos. El glucagon y el péptido tipo glucacon (GLP-1) son libreados del páncreas. El glucagon reduce el insumo de alimento en humanos y animales y el GLP-1 administrado vía intravenosa también reduce el insumo. La enterostatina es una coenzima pancreática producida en el intestino por el rompimiento de la procolipasa. Cuando la enterostatina es inyectada central o periféricamente en experimentos con animales, el insumo de grasa es específicamente disminuido. Entre algunos de los ejemplos en lo que los nutrientes por si mismos actúan a nivel del hígado y cerebro para inducir saciedad tenemos a la 2-desoxi-Dglucosa la cual es una sustancia que inhibe el metabolismo celular de la glucosa e incrementa el insumo de comida. De forma similar una concentración baja de glucosa precede al estimulo de tomar alimentos en animales e humanos. Controles Eferentes Los controles eferentes incluyen actividades motoras como la identificación y obtención del alimento. La compleja secuencia de actividad motora que lleva a la búsqueda, obtención e insumo de los alimentos se integra en el hipotálamo lateral. Otro control eferente es la insulina la cual cuando está en concentraciones elevadas causa obesidad, se ha estudiado que inyecciones periféricas de insulina para tratar diabetes pueden incrementar el insumo de alimento y el peso corporal, probablemente al bajar las concentraciones de glucosa y aumentar la sensación de hambre. Los esteroides adrenales también

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR juegan un papel importante, padecimientos como la enfermedad de Addison, la cual está asociada a insuficiencia adrenal, muestra como síntoma la pérdida de peso. Por el contrario el síndrome de Cushing el cual se asocia a altos niveles de secreción de esteriodes adrenales, presenta como uno de los principales síntomas obesidad.8 Para poder determinar si un individuo es obeso o está en sobrepeso por un incremento en masa muscular es necesario contar con una serie de técnicas para medir la grasa corporal y valores estándares contra los cuales establecer una comparación. La subsecuente sección describirá en forma breve las técnicas y procedimientos para llevar a cabo este objetivo.

Técnicas y procedimientos para medir la grasa corporal y su distribución Hay muchos y variados métodos para medir la grasa corporal y su distribución, se mencionarán los más relevantes en esta sección. Las mediciones antropométricas brindan información en cuanto al peso y estatura, asi se puede calcular el grado de sobrepeso. Al medir la circunferencia de la cintura y su relación con con la circunferencia de la cadera, se obtienen datos importantes para estimar el riesgo asociado con la distribución de grasa central. Finalmente la medición de los pliegues corporales nos da la capacidad de cuantificar la distribución de grasa subcutánea. Los métodos que involucran dos compartimentos comúnmente definen uno de ellos como la grasa corporal y el otro como un compartimento libre de grasa o como uno de potasio o agua. Estos métodos usan conductividad eléctrica como el método “TOBEC” (Total Body Electrical Conductivity, por sus siglas en ingles).. Los métodos multicompartimentales como el método DPA (absorciometro de fotones dual) y el DEXA o DXA (absorciometro doble de energía de rayos x) originalmente se crearon para la determinación de masa ósea en estudios de osteoporosis. Estos métodos proveen medidas para la cantidad de minerales corporales, asi como grasa corporal y masa libre de grasa. Su limitación es que el tope de peso a usar son 150 Kg. En conclusión de este apartado los métodos como DEXA han desplazado a métodos más antiguos como la densitometría y la medición total de agua en el cuerpo para determinar la composición del cuerpo. Para obtener la distribución regional de grasa es adecuado el uso las mediciones antropométricas como los pliegues, circunferencia de la cintura, etc. El sobrepeso se define como el IMC (Indice de Masa Corporal) de 25-29 Kg/m2, en tanto que la obesidad es considerada cuando el IMC es mayor a 30 Kg/m2. La obesidad mórbida es un grado extremo de obesidad que directamente afecta a la salud del individuo y notoriamente incrementa todos los problemas de salud relacionados con el exceso de grasa

184

Obesidad

Clasificación de la obesidad según el IMC IMC (kg/m2) Normopeso

18,5-24,9

Sobrepeso (obesidad grado I)

25-29,9

Obesidad Clase I

30-34,9

Obesidad Clase II

35-39,9

Obesidad Clase III

³40

Tabla 2. Clasificación de la obesidad según el IMC

corporal con un comprobado aumento en la mortalidad. La obesidad mórbida es considerada cuando se tiene un IMC mayor a 40 Kg/m2.9 El método más utilizado en el adulto para definir y clasificar la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)/ talla2 (metros). Es el parámetro que se correlaciona mejor con el porcentaje de grasa corporal, aunque lo sobreestima en individuos musculosos e infravalora en personas con baja masa magra (ancianos). Se acepta como punto de corte para la obesidad un valor de IMC igual o superior a 30 Kg/m. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la obesidad según con el IMC (Tabla 2). Además del exceso de grasa corporal (que se mide con el IMC), su distribución constituye un predictor independiente de riesgo y morbilidad. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo y su medida más práctica y fiable es la circunferencia de la cintura (CC). Los límites superiores que se aceptan como normales son: 102 cm. para el varón y 88 cm. para la mujer.

Etiología La etiología de la obesidad incluye factores genéticos y medioambientales. La causa más común es el exceso de aporte energético en relación al consumo. En las últimas décadas existe un mayor consumo de alimentos hipercalóricos (con alto contenido de grasas y azúcares) y una menor actividad física, tanto laboral como social o del tiempo de ocio. La obesidad secundaria a otros procesos (síndromes genéticos, alteraciones endocrinas o inducidos por tratamientos farmacológicos) es rara y no es preciso incluir pruebas rutinarias en el estudio básico para descartarla. Causas de obesidad secundaria: • Obesidad neuroendocrinológica:

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Enfermedades relacionadas y complicaciones de la obesidad Cardiovasculares

Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o arterial periférica

Endocrinometabólicas

Diabetes mellitus, resistencia a la insulina y síndrome metabólico, dislipemia, gota

Digestivas

Litiasis biliar, esteatosis hepática, hernia de hiato

Respiratorias

Apnea del sueño

Reumáticas

Artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna)

Cáncer

Esófago, colon, recto, vesícula biliar, próstata, útero, mama

Ginecológicas

Metrorragia, amenorrea

Trastornos psicológicos Afecciones cutáneas Tabla 3. Enfermedades relacionadas y complicaciones de la obesidad

• Obesidad hipotalámica • Alteraciones del comportamiento alimentario • Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal) • Obesidad con hiperinsulinismo • Síndrome de Cushing • Hipotiroidismo • Síndromes genéticos malformativos • Lipomatosis o lipodistrofias • Obesidad inducida por fármacos: • Hormonas: glucocorticoides, contraceptivos orales, insulina • Antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas

Tabla 4. IMC para definir grados de obesidad

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Obesidad

Tabla 5. Patogenia de las Diabetes Mellitus primarias.

• Antipsicóticos tipo fenotiacina • Anticomiciales: valproato • Antidepresivos tricíclicos, lítio, ciproheptadina • Isoniacida • Suspensión del uso de nicotina La importancia de la obesidad viene dada por asociarse a complicaciones crónicas así como por relacionarse con el incremento de la incidencia y desarrollo de alguna de ellas (Tabla 3).10-12

Diagnóstico de obesidad Se define como obesidad a la acumulación de tejido graso corporal por encima de ciertos niveles, que pone en riesgo la salud. Como indicador más frecuentemente usado en el adulto se aplica el Indice de Masa Corporal (IMC), el que surge de la relación entre peso y altura. (Tabla 4) IMC = peso (kg) x altura2 (metros) Si bien el IMC es uno de los métodos más usados para diagnosticar obesidad por ser rápido, económico y muy accesible, no es el método más eficaz, ya que no contempla otros aspectos de vital importancia como la complexión individual, los perímetros corporales, las diferencias constitucionales por sexo o el porcentaje y la distribución de grasa en el organismo. El sobrepeso o la obesidad no se definen por un exceso de peso, sino por un exceso de grasa, y el IMC no incluye la cantidad de grasa.

Clasificación según la distribución de la grasa corporal Independientemente del IMC, la acumulación de grasa visceroabdominal está directamente relacionada con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, muerte súbita, cáncer de mama, de colon, de endometrio, entre otros. (Tabla 5). Estas asociaciones determinan como eje central a la lesión endotelial en la génesis de factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos cerrando un círculo en donde obesidad y patología vascular se funden.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Clasificación según el porcentaje de masa grasa Para realizar una valoración adecuada de la situación nutricional debemos realizar mediciones con instrumentos que midan la cantidad de grasa corporal, la masa muscular y el agua total del organismo. Para estas medidas se utilizan técnicas de valoración de la composición corporal como la impedancia bioeléctrica, la densitometría hidrostática (DH) y la absorciometría de rayos X de dos energías (DEXA). Se considera obeso aquel que supera un 25% de masa grasa en hombres y 30 % en mujeres. La bioimpedancia es un método no invasivo, en el cual el paso de una corriente eléctrica alterna de una intensidad muy pequeña, muy por debajo de los umbrales de percepción, produce una tensión eléctrica, que es tanto mayor cuanto mayor sea la impedancia eléctrica (Z) del material. El equipo obtiene el valor de la impedancia (Z) a partir de las medidas de amplitud de la corriente, amplitud de la tensión y el defasaje entre tensión y corriente (ángulo de fase). La BIA se basa en el principio de que los tejidos biológicos se comportan como conductores en mayor o menor medida de la corriente eléctrica y/o dieléctricos (aislantes) dependiendo de su composición. Las soluciones electrolíticas intra y extracelulares de todos los tejidos blandos, en particular de los tejidos no grasos, son óptimos conductores, mientras que el hueso no es atravesado tan fácilmente por las corrientes eléctricas utilizadas y se comporta como un mal conductor (aislante). En el tejido adiposo la corriente puede atravesar las soluciones electrolíticas del intersticio y los adipocitos, a exclusión de las gotas lipídicas, hidrofóbicas, que no conducen corriente. La impedancia medida en la superficie del cuerpo puede ser originada por el paso de corriente alterna a diferentes frecuencias (ya sean únicas o múltiples) y posicionando los electrodos sobre diferentes regiones cutáneas.

Comprendiendo la regulación del peso corporal La redundancia del sistema que regula la homeostasis del peso corporal nos indica que para lograr un peso saludable tal vez sea necesario un tratamiento farmacológico simultáneamente sobre aspectos periféricos y centrales que intervienen en la neurorregulación del apetito y el peso corporal. Teniendo en cuenta que tanto el tejido adiposo con la leptina, el estómago con la secreción de ghrelina, la acción endocrina del intestino a través de las incretinas (glucagon like peptide-1, GiP, PPY) actúan a nivel del sistema nervioso central en el núcleo arcuato, paraventricular y otros núcleos cerebrales provocando la liberación o inhibición de neuropéptidos, como el neuropéptido Y (NPY), melanocito estimulante (MsH), la proteína 188

Obesidad relacionada con el factor agouti, los que en última instancia actuarán a través de sus neurotransmisores para generar apetito y saciedad y así mantener los depósitos energéticos en una homeostasis energética expresada por un peso corporal estable.13 Entre las nuevas sustancias, las incretinas han despertado recientemente un gran interés para su uso en obesidad. Estas moléculas han sido estudiadas para emplearlas en diabéticos (dM2) durante las primeras etapas de la enfermedad asociadas o no a insulinosensibilizadores. Una de ellas, el exenatide, es una molécula con acción incretinomimética, que mantiene por tiempo más prolo gado la expresión de la GlP-1, cuya vida media es muy corta dado que el GlP-1 es inactivado rápidamente por la dipeptidil peptidasa-4 (dPP4); esta sustancia sostiene el efecto símil incretina. el GlP-1 actúa inhibiendo la secreción de glucagón, suprime la producción de glucosa hepática y retarda el vaciamiento gástrico; se lo considera responsable del importante descenso de peso luego de la cirugía de bypass gástrico y mejora sustancialmente la glucemia en diabéticos sometidos a esta técnica quirúrgica. Otras sustancias inhibidoras de la dPP-4, como las gliptinas, pueden favorecer el descenso de peso por su acción sobre el vaciamiento gástrico y la secreción de insulina, pero debemos recordar que han sido estudiadas para el tratamiento de la diabetes. se sugiere su uso en pacientes obesos por el efecto sobre el peso corporal si bien no es esa su indicación. Hormonas como el péptido YY 3-36 (PPY 3-36), que es secretado en proporción al contenido calórico de la ingesta alimentaria, y la oxintomodulina, que ha mostrado en animales una disminución de la masa grasa corporal y de la ingesta alimentaria ya han sido estudiadas en un ensayo clínico de corta duración y demostraron una disminución de la ingesta alimentaria del 19.3% comparadas con placebo.

Estudios que debemos hacer al paciente con exceso de peso En pacientes mayores de 20 años en la primera visita debemos medir sistemáticamente el peso, la talla y calcular el IMC y repetir la medida del peso cada 4 años.14 Realizaremos una historia clínica estructurada que recoja la siguiente información: • Cronología del exceso de peso corporal: edad de inicio, evolución (peso máximo y mínimo), desencadenantes (cambios de trabajo, domicilio o estado civil, embarazo y lactancia, cuadros ansioso depresivos, fármacos, etc.), intentos de pérdida de peso • Entorno relacionado con la alimentación (registro alimentario de 24 horas, número de comidas que realiza, dónde y con quién, el tiempo que se les dedica, hábitos compulsivos o costumbre de picar, preferencias) • Comorbilidades • Percepción y expectativas 189

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • Estilo de vida: patrón dietético y actividad física cotidiana (caminar, subir o bajar escaleras, ir a la compra…) y programada (gimnasia, tenis, correr…) • Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco…) • Respuesta a tratamientos previos • Antecedentes familiares, sociales y psiquiátricos Aunque el criterio diagnóstico más exacto lo proporcionan los métodos que determinan el porcentaje de grasa que contiene el organismo (costosos y poco asequibles), en la práctica clínica su valoración se fundamenta en las medidas antropométricas; por ello en la exploración física para evaluar el grado de obesidad determinaremos: • Peso (a intervalos de 100 g., sin zapatos y en ropa interior), talla y cálculo del IMC. • Medición de la circunferencia de la cintura. Con el paciente de pie y en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior; si el IMC es ≥35 kg/m2 su medición no aporta mayor poder predictivo • Presión arterial con manguito adaptado al grosor del brazo • Signos de complicaciones asociadas a la obesidad Las pruebas complementarias y de laboratorio que de forma rutinaria pueden ser útiles son: • Hemograma • Bioquímica: glucemia, perfiles lipídico, hepático y renal, ácido úrico y electrolitos Otras exploraciones solo estarían indicadas en casos específicos y dependerán de la situación clínica del paciente.

Tratamiento Como se comentó inicialmente se realiza una evaluación exhaustiva con anamnesis, completando una historia clínica que refleje antecedentes familiares (AF) con énfasis en los antecedentes de obesidad en línea directa, patologías cardiometabólicas y AF de patologías asociadas a la obesidad. Se analizan los hábitos alimentarios previos, evolución de la enfermedad, edad de inicio, posibles causas desencadenantes, evolución ponderal de los últimos años, peso máximo alcanzado, tratamientos seguidos y resultados así como trastornos alimentarios asociados, actividad física y expectativas para el cambio. Con la evaluación inicial se podrán identificar: • Los factores involucrados en la etiopatogenia de la obesidad, • Se plantearán los métodos diagnósticos antropométricos y de laboratorio necesarios en la evaluación inicial A continuación se planificará un tratamiento mutidisciplinario en base a cuatro pilares: • médico, • nutricional, • de movimiento o actividad física y 190

Obesidad

Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en adultos.

• terapia para la modificación de la conducta y la consecución de un estilo de vida más saludable. Objetivos terapéuticos Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las co morbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones. Los pilares fundamentales del tratamiento son: la intervención dietaria con reeducación nutricional e incorporación de actividad física adaptada desde el inicio del tratamiento para conseguir un balance energético negativo, y mantenimiento a largo plazo del descenso ponderal. Como herramientas para mejorar el cambio de hábito alimentario y de actividad física, se enfatiza la necesidad de apoyo psicológico grupal integrati-

191

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR vo. En la figura1 se presenta el algoritmo para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos. (Ver Figura 1). Fundamentación del trabajo grupal El componente de sostén del grupo forma parte de lo terapéutico y ayuda a los participantes a aprender mejor las habilidades interpersonales. Esto es muy útil a la hora de: • Aumentar la adhesión a otras áreas del tratamiento (motivación, dieta, ejercicio físico). • Reducir cuantums de ansiedad, depresión, aislamiento social (factores de riesgo). • Producir otros cambios que no son percibidos, ni vinculados al proceso de adelgazamiento pero que forman parte de un mejoramiento en la calidad de vida. • Potenciar la motivación a partir de presenciar los logros de los otros integrantes. • Identificación con otros integrantes y posibilidad de afrontamiento de pares habilitando actitudes más responsables y de protagonismo en el proceso de cambio alimentario. Enfoque integrativo (médico-nutricionalpsicológico) • Abordaje psicodinámico. Fantasías en torno a la incorporación de la comida, la consecuente calma e ilusión de resolución de problemas, el tipo de vínculo establecido con su entorno, el lugar que se cree ocupar y demás mecanismos defensivos ineficaces y constelaciones de afectos que perpetúan esta dinámica del obeso y su adicción. • Entrenamientos de tipo cognitivo-comportamental abordando técnicas de habilidades sociales, reestructuración cognitiva, de solución de problemas y desarrollo de hábitos de vida saludables y autocontrol.

Tabla 6. Consejos para una alimentación saludable.

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Obesidad

Tabla 7. Guías alimentarias.

• Se trabaja desde el aquí y ahora, situación del paciente como una Guestalt (totalidad), teniendo presente el sentido de vida y la esfera trascendental que marca en cada uno un estilo de afrontamiento diferente. • Monitoreo y apuntalamiento motivacional. Pautas de tratamiento de la obesidad Bajo las premisas de mejorar o eliminar las comorbilidades y disminuir el impacto de las futuras complicaciones médicas asociadas a la obesidad, los objetivos de pérdida de peso no deben centrarse en alcanzar el peso ideal, sino en conseguir pequeñas pérdidas de peso (entre un 5-10% del peso inicial) pero mantenidas a largo plazo. Las herramientas disponibles a nuestro alcance incluyen cambios en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modificación conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gra-

Tabla 8. Intervención y objetivos terapéuticos.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Cuadro 1. Opciones dietéticas.

Cuadro 2. Clasificación dietaria.

vedad, y en individuos previamente bien seleccionados tiene sus indicaciones la cirugía de la obesidad. Plan de alimentación Es de fundamental importancia conocer las bases para una alimentación saludable que se presentan en la tabla 6 y conocer las “Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA. MSP 2005) instrumento educativo que adapta los conocimientos científicos sobre recomendaciones nutricionales y composición de los alimentos. Ver tabla 7. En la tabla 8 se presentan las intervenciones y los objetivos terapéuticos en los pacientes con sobrepeso y obesidad. En el tratamiento de la obesidad, el plan de alimentación y la actividad física son pilares fundamentales para conseguir un balance energético negativo. La restricción energética de 500 a 1000 kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida ponderal de 0.5-1.0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses (aunque esta relación no es totalmente lineal durante este periodo de tratamiento). Esta restricción no debería comportar un aporte calórico por debajo de 1000-1200 kcal/día en mujeres y 1200-1600 kcal/día en hombres. Dado que el objetivo es mantener la reducción ponderal a largo plazo, el tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida. Ver Cuadros 1 y 2. En cuanto a la distribución de macronutrientes, existe una marcada controversia entre

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Obesidad los porcentajes más apropiados a administrar, para conseguir una pérdida de peso eficaz a largo plazo. Los planteamientos clásicos de las dietas bajas en energía (800-1500 kcal/día) proporcionan un equilibrio entre proteínas (10-20% de la energía), hidratos de carbono (50-65% de la energía) y grasas totales (25-35%). Ejercicio físico en el tratamiento de la obesidad Actividad física: cualquier movimiento producido por grandes grupos musculares, que eleva la frecuencia cardíaca sobre los valores de reposo resulta en gasto energético. Ejercicio físico: actividad física planificada, estructurada y repetitiva con el objetivo de mejorar o mantener la condición física. En el tratamiento de la obesidad la actividad física ofrece ciertos beneficios que no siempre se logran destacar al momento de conversar con el paciente. Durante la fase de reducción de peso, la actividad física puede ser de utilidad en prevenir la adaptación metabólica, disminuir la pérdida de masa magra, mejorar la adherencia a un plan multidisciplinario de tratamiento, dar una sensación de bienestar físico y mental e inducir un mayor gasto energético favoreciendo el balance energético negativo. Sin embargo, el principal rol de la actividad física está en la prevención de la recaída después de bajar de peso y en la mejoría de algunos factores de riesgo cardiovascular (resistencia insulínica, dislipidemia, hipertensión arterial). Por esto, se recomienda en la etapa de tratamiento reductivo iniciar actividad física gradual para lograr un acondicionamiento físico, aumentando la intensidad del ejercicio en la etapa de mantención del peso corporal. Tipos de actividad física Consenso SEEDO 2007 Intensidad moderada Ejercicio que consuma de 3,5 a 7 kcal/minuto o 3-6 equivalentes metabólicos (MET). Ejemplos: caminatas, nadar, bailar, excursionismo, bicicleta en terreno llano (10-15 km/h), bicicleta estática, golf, baloncesto (encestar), volleyball, paddle o tenis (dobles),

Cuadro 3. Inhibidores de apetito.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR montar a caballo, cortar césped, jardinería en grandes espacios, limpiar ventanas, limpiar el coche a mano, mudanzas ligeras, obras pequeñas de remodelación de la casa, bricolage, traslado de muebles, etc. Intensidad elevada: Ejercicio que consuma más de 7 kcal/min o más de 6 equivalentes metabólicos (MET). Ejemplos: gimnasia aeróbica, la carrera lenta (jogging) o correr, subir escaleras, e calada en bicicleta o bicicleta a más de 15–20 km/h, remo, actividades deportivas competitivas (artes marciales, tenis single, football, rugby, baloncesto, squash, jockey), patinaje en hielo, esquí a fondo, waterpolo, saltar la cuerda, ejercicios de “pico y pala”, cortar leña, mudanzas pesadas, trabajo de granja, etc.

Tratamiento con fármacos Se puede aplicar ante el fracaso de las medidas previas según la gravedad del paciente, objetivable por su IMC y comorbilidad asociada, o al inicio del tratamiento cuando se objetiva baja motivación, múltiples intentos previos o situaciones particulares. Los fármacos que se utilizan en la actualidad para el tratamiento de la obesidad, y su clasificación según mecanismo de acción, se muestran en el cuadro 3. El tratamiento farmacológico con orlistat o sibutramina se valorará si el paciente no ha tenido una respuesta suficiente al tratamiento básico para conseguir cambios en el estilo de vida y tiene: IMC>=30 o IMC=27 o 28-29.9 y >=2 factores de riesgo asociados. El tratamiento quirúrgico se valorará si el paciente no ha respondido al tratamiento básico para conseguir cambios en el estilo de vida, con/sin tratamiento farmacológico asociado y tiene: IMC>=40 o IMC =35-39.9 y comorbilidad grave. Pocas moléculas son aceptadas para uso a largo plazo en el tratamiento de la obesidad, si bien a medida que se conoce más sobre su seguridad y se autoriza su uso a largo plazo, debemos tener en cuenta que no son medicamentos curativos; por ello su acción es dosis dependiente y cobra gran importancia trabajar sobre los cambios de estilo de vida, dieta y ejercicio, en conjunto con la medicación. El american college of Physicians15,16 propone en sus guías para el tratamiento farmacológico recomendaciones para su uso: “El médico debe sugerirles a todos los pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) modificaciones en su conducta alimentaria y su estilo de vida indicando dieta y ejercicio; el objetivo para el paciente será un descenso de peso establecido individualmente (un descenso de peso que sea posible para el paciente o podemos tener en cuenta las comorbilidades y buscar un descenso de la tensión arterial o de los niveles de glucosa en ayunas)”. Si bien indicamos cambio de estilo de vida con dieta y ejercicio, no hay evidencia de que estos cambios de conducta disminuyan la morbilidad o la mortalidad en los pacientes obesos; sí producen cambios en la presión arterial, el nivel de lípidos en sangre y mejo196

Obesidad ran el metabolismo de la glucosa proporcionando indirectamente beneficios a la salud. “El tratamiento farmacológico se puede ofrecer a los pacientes obesos que no lograron las metas de pérdida de peso a través de dieta y ejercicio solamente. Sin embargo, hace falta una discusión médico-paciente sobre los efectos colaterales de las drogas, la falta de información de seguridad a largo plazo y la naturaleza temporal de la pérdida de peso lograda con medicamentos, antes de iniciarlo”. Sibutramina Es una molécula cuyo mecanismo de acción consiste en suprimir el apetito dado que inhibe la recaptación de monoaminas, noradrenalina en un 73% y serotonina en un 54%, a nivel del sistema nervioso central, y actúa a nivel periférico aumentando la lipólisis por su mecanismo adrenérgico.17-19 Ha sido aprobada por la Food and drugs administration (Fda) en el año 1997 y por la eMea en el año 1999, es para la dea una droga de lista iv. se la considera una droga para uso a largo plazo tanto para el descenso de peso como para el mantenimiento del descenso de peso.20

Tabla 9. Efectos adversos adversos de la sibutramina.

Tabla 10. Efectos adversos cardiovasculares.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR En el año 2004 se publicaron los resultados de un metaanálisis con sibutramina en pacientes con un rango de edad de 34 a 54 años, con iMc igual o > 25 kg/m2 concluyendo que la sibutramina es eficaz para promover descenso del peso corporal en adultos con sobrepeso y obesidad. Las dosis indicadas son de 10 a 15 mg/día, su acción está mediada por metabolitos activos cuya vida media es de 14 a 16 horas, lo cual permite monodosis. se recomienda su toma por la mañana dado que puede presentar insomnio como efecto adverso en algunos individuos. el descenso de peso es dosis dependiente. En la tabla 9 vemos los efectos adversos obtenidos en el estudio de la sibutramina para su aprobación por los entes reguladores; en general se resuelven con el tiempo a corto plazo y no exigen suspensión de la medicación. Los efectos cardiovasculares han sido uno de los puntos críticos de este fármaco, dado que los pacientes obesos con iMc elevado habitualmente tienen asociada como comorbilidad la hipertensión arterial. Se deben controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca y, de ser necesario, se deberá suspender el fármaco. En la tabla 10 vemos los datos publicados por Zahoping y cols., quienes muestran los cambios de presión arterial sistólica y diastólica y de la frecuencia cardíaca (Fc) en pacientes tratados con sibutramina versus placebo luego de un año de tratamiento. la sibutramina está contraindicada en asociación. Con inhibidores de la monoaminoxidas (iMao), anorexia nerviosa y no debe asociarse a otras drogas que inhiban el apetito a nivel central. Orlistat21 El orlistat o tetra-hidro-lipstatina es una molécula que disminuye la absorción de grasas a nivel intestinal cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la lipasa gástrica y pancreática cerca de un 30%. Ha sido aprobada por los entes reguladores en el año 1997 y se la considera una droga para uso a largo plazo. Tiene otros efectos beneficiosos como la disminución del ldl-colesterol independiente del descenso de peso, disminución de la Pa en relación con el descenso de peso, mejora la tolerancia a la glucosa y en la ficha técnica del orlistat se incluyen los datos sobre los efectos beneficiosos en los pacientes obesos con diabetes de tipo 2, si bien no es un fármaco indicado para el tratamiento de la dM2. En el año 2004 ha sido aprobado su uso en adolescentes y a partir de 2005 se permite su indicación en niños mayores de 12 años. Es el único fármaco para la obesidad autorizado para su uso en niños. La dosis terapéutica indicada es de 240 a 360 mg/día. Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales, como dolor abdominal, flatulencia, diarrea, y no se evidenciaron déficits de vitaminas liposolubles aun en su uso a largo plazo. Debemos tener en cuenta que la pérdida inicial de peso predice el éxito del tratamiento a un año: es esperable un descenso de más del 5% del peso corporal En 12 semanas; si no se logra este objetivo, el fármaco debe ser suspendido ya que consideraremos al paciente como un “no respondedor”.22

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Obesidad A fines del año 2005, la Fda autoriza la venta libre de orlistat (comercializado como alli®) en dosis del 50% a las terapéuticas (cápsulas de 60 mg por unidad), indicando hasta 180 mg/día para mantenimiento del peso corporal.

Fármacos aprobados para uso a corto plazo Fentermina La fentermina es un fármaco que actúa como supresor del apetito por su efecto simpaticomimético estimulando receptores adrenérgicos. Se utiliza en combinación con sustancias termogénicas como la cafeína y es considerada en lista iv para la dea; su uso fue aprobado para corto plazo desde el año 1973. No está aconsejado por más de 12 semanas. La fentermina utilizada para el descenso de peso de individuos obesos sumada a intervenciones en el estilo de vida muestra una modesta reducción del peso corporal.16-17 Dietilpropión Actúa como supresor del apetito por su efecto simpaticomimético estimulando receptores adrenérgicos; es considerado en lista iv para la dea; su uso fue aprobado para corto plazo desde 1973. La combinación de este fármaco con tratamiento de cambio de estilo de vida, dieta y ejercicio favorece el descenso de peso levemente; los datos publicados refieren una diferencia estadística en el límite.18 Algunos medicamentos se asocian a descenso de peso pero no están consideradas por la Fda como fármacos para la obesidad. Es interesante tener en cuenta este mecanismo en el caso de ser necesarias para su indicación original ya que pueden ser de elección en pacientes obesos, por ejemplo, los antidepresivos que se asocian a aumento de peso en relación con su mecanismo de acción a nivel central. Identificar antidepresivos que no produzcan aumento de peso o, aun más, que favorezcan un leve descenso, deben tenerse en cuenta en pacientes obesos que tengan indicación de dichos fármacos.18

Inhibidores de la recaptación de serotonina Fluoxetina Se asocia con descenso de peso en pacientes que cumplieron dieta sumado a su uso. el descenso de peso es solamente inicial y generalmente con altas dosis (60 mg/día) mientras que la dosis utilizada en depresión es de 20mg/día. Sertralina Se la considera como un antidepresivo que no está asociado a aumento de peso, si bien los datos publicados no muestran resultados estadísticamente significativos y las guías refieren que no pueden darse recomendaciones con estos datos.18

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Fármacos que aumentan el gasto energético Efedrina Es una fenilamina, con efecto betaadrenérgico. Cafeína, teofilina, teobromina Son xantinas. El mecanismo de acción de estas sustancias incluye un efecto sobre la termogénesis en un 20%, sobre el apetito producen anorexia en un 80% y retardan la evacuación gástrica en poca proporción. Los efectos adversos incluyen alteraciones cardiovasculares: Hta, iaM y arritmias. Su uso no está aconsejado por más de 12 semanas.17,18

Medicamentos con mecanismo de acción desconocido Bupropión Es una molécula utilizada para el abandono del hábito tabáquico. La bibliografía que mostró la eficacia del bupropión para el descenso de peso que incluyó pacientes de 43 años de edad media, 81% de mujeres y el peso medio de 94.3 kg no es concluyente. Los estudios publicados incluyeron dieta como co-intervención y/o ejercicio; el descenso de peso logrado fue de 2.77 kg en 6 a 12 meses.16,17,18 Topiramato El topiramato es un anticonvulsivante que demostró lograr descenso de peso, pero no hay datos publicados que permitan recomendarlo como un medicamento para la obesidad. No está indicado su uso para el tratamiento de la obesidad. Zonisamida Es un anticonvulsivante que sólo se identificó en un pequeño trabajo evaluando la eficacia, indicado durante 16 semanas en pacientes con iMc de 36 kg/m2. Si bien los resultados son estadísticamente significativos, no es posible recomendar su uso por el tamaño del estudio.17,24

Tabla 11. Lista de sustancias utilizadas para el tratamiento de obesidad

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Otras sustancias utilizadas para el tratamiento de la obesidad Numerosos productos y preparaciones para bajar de peso están disponibles sin necesidad de prescripción médica; generalmente son productos que contienen una gran variedad de ingredientes o se utilizan en combinación con fármacos que aumentan el gasto energético. Algunos son valorados por actuar suprimiendo el apetito, o por su efecto termogénico o como inhibidores de la digestión. La tabla 11 adapta la lista de las guías de tratamiento con las drogas más utilizadas en nuestro país. El empleo de estas sustancias no está aconsejado por las guías de tratamiento vigentes y no hay evidencia científica de que su utilización favorezca el descenso de masa grasa corporal: faltan estudios de seguridad.16,18 Cuando elegimos iniciar un tratamiento farmacológico debemos considerar que cada paciente puede tener una respuesta de gran variabilidad ante un fármaco determinado, entendiendo a la obesidad como un grupo de enfermedades, “obesidades” más que como una entidad única. Dado que se deberá seleccionar el fármaco a utilizar y la dosis de inicio en función de la estrategia de tratamiento planificada, es insoslayable conocer los mecanismos de acción y efectos adversos de las diferentes moléculas disponibles y tomar la decisión individualizadamente de acuerdo a los distintos factores de riesgo presente el paciente obeso. El orlistat está indicado en pacientes que logran una adhesión a la dieta y se favorecerán de lograr una ingesta más hipograsa, ya sea para disminuir de peso como para la disminución del la ldl-colesterol y la glucemia, no así en comedores compulsivos, que sólo lograrán aumentar la expresión de los efectos no deseados del fármaco. La sibutramina tiene indicación para los pacientes que presentan una mayor alteración de la conducta alimentaria, en mujeres con historia dietante ya que actuará regulando el apetito y la saciedad con una mayor facilidad para el descenso de peso por su efecto periférico lipolítico. además puede indicarse para mantener el peso descendido y evitar el efecto rebote.

El futuro nos abre nuevos caminos para el tratamiento de la obesidad Las señales neurohumorales periféricas generadas en el tracto gastrointestinal en respuesta a la ingesta alimentaria y que actúan regulando el apetito como la ghrelina, el péptido YY, el glucagon-like-peptide-1 (GlP-1) y el polipéptido insulinotrópico glucosadependiente (GiP), la colecistoquinina (ccK) y el polipéptido pancreático PP son futuros caminos para el abordaje de la obesidad; esfuerzos para encontrar otras moléculas que actúen a nivel central relacionadas con las dos poblaciones de neuronas involucradas en

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR la neurorregulación del apetito como las del neuropéptido Y (nPY) y las de la vía de la propiomelanocortina (PoMc), así como las que involucren al receptor de la leptina y al factor neurotrófico ciliar, citoquina capaz de activar vías de señalización cerebrales distintas del receptor de leptina, cuya activación ha mostrado que produce descenso de peso corporal en modelos animales y humanos con obesidad, están en desarrollo preclínico o en las segundas fases clínicas de investigación.17,23 Se necesitará cumplir con los estudios clínicos controlados con estas y otras sustancias para permitir incorporar fármacos más seguros y eficaces. Los fármacos de los que actualmente disponemos para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en forma prolongada son pocos y limitados, tanto en número como en eficacia. Existe la necesidad de desarrollar nuevos fármacos con mayor perfil de eficacia y seguridad; el avance en las intervenciones de cambio de estilo de vida, comenzando en la infancia con cambios educativos, permitirá que la epidemia de obesidad pueda ser controlada.

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Capítulo 10 “Si el médico puede entender el motivo y el problema de cada uno de los pacientes que sufre sobrepeso y obesidad, en ese momento va a poder hacer que empiece a reflexionar acerca de su condición, siendo esta la única salida para que modifique su estilo de vida.” Dr. Alejandro Bertely

MODIFICACIONES AL ESTILO DE VIDA La única manera de tener éxito en el tratamiento de un paciente con obesidad es conducirlo a modificar su estilo de vida, su conducta hacia los alimentos así como el enfoque que tiene de sí mismo y de su padecimiento, para ello, lo primero que se debe realizar es cambiar nuestro propio concepto acerca de la obesidad, desde el origen, las causas que la multiplican y evitar efectos colaterales y emotivos que hacen que las personas se sientan y se vean mal. El objetivo del presente apartado no es un conocimiento puramente académico, Si no, es la búsqueda de herramientas para un manejo integral que englobe todos los aspectos de una de las enfermedades más complejas de hoy en día, el reto del siglo XXI. Estas herramientas van a mejorar la habilidad del clínico para optimizar los resultados con el paciente (mejor relación médico paciente, mejor apego al tratamiento farmacológico, aumento en el número de paciente que acuden por atención médica de una manera oportuna además, de una suave y definitiva transición de su conducta nutricional), y de esta manera obtener un mejor manejo y erradicación del problema. La obesidad como cualquier patología tiene que ser estudiada desde dos aspectos diferentes: 1. El estudio de la enfermedad, con base en el método científico se aborda desde la fisiología, fisiopatología, epidemiología, genética, bioquímica, farmacología, bromatología con el apoyo de químicos, farmacólogos, biólogos, genetistas, por mencionar algunos. 205

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2. El estudio del enfermo (lo más importante y tal vez lo menos estudiado), un estudio In vivo del paciente con información indispensable del enfermo, con un clínico atento a las emociones, al concepto que tiene de la comida así como de si mismo y de su propia enfermedad, a la relación directa que existe entre la comida y las relaciones emotivas, la comida como un sustituto de alguna carencia afectiva, como vínculo hacia la felicidad. Un tipo de consulta clásica en el cual se toma peso, estatura, presión arterial, IMC, perímetro abdominal, entre otros parámetros pero con un mayor énfasis en el análisis de otros puntos, sobre todo en el interrogatorio formulando preguntas como ¿Por qué quieres bajar de peso?, ¿Cuántos tratamientos fallidos a realizado?, ¿Cuál es el peso que quiere alcanzar? ¿Cuanto tiempo tienes con este problema? ¿padeces enfermedades relacionadas con obesidad? ¿realizas ejercicio? ¿Cuál? ¿cuanto tiempo? ¿con que frecuencia? ¿deseas aumentar la actividad física que realizas? ¿tienes un tiempo destinado para tus alimentos? ¿comes 3 veces al día? ¿consumes alimentos entre comidas? ¿Cuáles? ¿Por que subiste de peso? ¿Qué te gustaría mas un dulce, un pan o el verte bien? (cuestionar a la gente) con la intención de conocer al ser humano. Los hábitos alimenticios juegan un papel fundamental en el manejo de paciente con sobrepeso y desde que nacemos se instalan hábitos y costumbres, conductas que nos hacen nuestros padres acerca de la calidad y cantidad de los alimentos los cuales van haciendo que la persona crea que es necesario comer algún tipo de alimentos como un estilo de vida, por eso es muy difícil que la persona pueda separar el aspecto emotivo familiar social con una conducta de alimentación. El médico tiene que brindarle al paciente un estilo de vida sano, no con la intención de bajar de peso, sino lograr que el paciente comprenda que lo más importante es su salud, no es una dieta o unas tallas menos. Esto solo se puede realizar fomentando nuevos hábitos y costumbres y así hacer que entienda que no existe ningún alimento que sea mas importante que la salud sin importar que desde la infancia se haya acostumbrado a comer ese tipo de alimentos.

El origen del aumento de peso ¿Donde nace la obesidad? ¿Cuál es el origen del deseo compulsivo por la comida? ¿Por qué la gente tiene una asociación hacia la comida en los momentos difíciles?

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Modificaciones al estilo de vida ¿Por qué quiere llenar espacios afectivos con abundancia en la comida? ¿Cuál es el papel de la ansiedad en la obesidad? La investigación nos conduce al nacimiento, en donde podemos entender las necesidades básicas de un recién nacido como algo simple: comer, dormir y percibir un ambiente agradable. La leche materna es el primer alimento que uno tiene en la vida, es un gusto, es placer, es una nutrición perfecta y genera bienestar al momento de ponerse en contacto con la madre “la lactancia es el primer momento en que se desarrolla un vínculo afectivo con el alimento”, brinda tranquilidad y el deseo de bienestar que se llena a través de la leche, el apetito provoca irritabilidad, motivo por el cual los niños lloran para expresar esa necesidad de comida, desde ese momento se crea un condicionamiento ambivalente ya que el recién nacido cuando tiene una sensación desagradable recibe alimento y por otro lado los padres otorgan alimento cuando el niño llora sin saber si el llanto es a causa del apetito, lo que no ocasiona ningún problema orgánico ya que la leche materna es el único alimento completo, fácil de transportar, con una temperatura ideal, un balance perfecto de proteínas, vitaminas, carbohidratos y anticuerpos, en pocas palabras macro y micro nutrientes para iniciar la vida, cumple todos los requerimientos del bebe pero emotivamente se inicia un puenteo entre las emociones y el alimento. Al continuar con su desarrollo se inicia la etapa de ablactación algo que tampoco ofrece mayor problema ya que están muy estudiados cuales son los alimentos requeridos, en que cantidades, el modo de preparación y la frecuencia de la ingesta de los mismos. El problema se origina a partir de esta etapa ya que al término de la ablactación el bebé debe adaptarse a consumir las comidas de los demás integrantes de la familia con hábitos similares y en una sociedad en la cual más de la mitad de la población posee sobrepeso u obesidad es de esperarse que más de uno de los integrantes de la familia presente esta problema heredando así, malos hábitos alimenticios al nuevo integrante de la familia con ausencia de la importancia de la nutrición, un mal concepto de comida y asociaciones de estado emotivos con grupos alimenticios “en este momento inicia la obesidad”. El subir de peso se hace de una manera conductual por parte de las personas que rodean a un paciente obeso, ósea su propia sociedad, dicha sociedad se encuentra dividida en núcleos de personas que constituyen a la familia (en la cual se comparten la mayoría de los hábitos), por lo cual es tan común ver a familias enteras con este problema (de tener la madre obesidad la probabilidad de los integrantes de la familia presenten

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este mismo problema es del 70% en caso de que el padre la padezca el porcentaje es de 20% en tanto que si la padecen ambos la probabilidad es de 90%), grandes grupos de científicos de todo el mundo han intentado encontrar el origen (in vitro) y con ello buscar una cura en el genoma humano, el metabolismo o en enfermedades asociadas a esta entidad y si bien han encontrado genes que se asocian a personas con sobrepeso no han tenido ningún resultado alentador en estrategias medicamentos o sistemas para el control o la cura de este padecimiento que va en aumento, el problema de la obesidad es el día de hoy una pandemia la cual sobrepasa las expectativas de cualquier enfermedad, entender el origen es sumamente importante para obtener información de cómo erradicar cualquier enfermedad esta tarea es muy compleja ya que es una enfermedad multifactorial, de la cual no podemos negar tiene componentes genéticos, metabólicos, endocrinos, entre otros, pero el componente social no se ha estudiado ni se le da la importancia y no solo eso, sino que requiere un estudio in vivo en forma individual y particular de cada paciente ya que no se puede dejar ningún componente fuera de este estudio, de ahí la importancia que recae en los clínicos ya que solo nosotros podremos resolver este problema sin restar importancia a los científicos que explican el funcionamiento orgánico o a los que desarrollan medicamentos cada vez mas sofisticados con mejores resultados y con mínimos efectos secundarios. Si queremos que el paciente llegue a la meta deseada necesitamos de 4 factores, los cuales son imprescindibles para lograr el éxito “la cura de la obesidad” ellos son: • Un médico, nutriólogo o especialista capacitado. • Una adecuada alimentación (no dieta). • Actividad física equilibrada. • Medicamento especializado. En este capítulo sólo abordaremos las características que requiere el equipo clínico para la atención del paciente con sobrepeso y obesidad los demás aspectos los desarrollaremos en los capítulos correspondientes

Un médico capacitado “Un médico debe aparentar estar sano, aparentar tener una buena nutrición, vestir ropas correctas y ser simpático (empático)” Hipócrates Libro segundo

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Modificaciones al estilo de vida En la actualidad el paciente observa a su médico e inmediatamente decodifica y piensa si realmente es la persona que lo va a conducir a un estado de bienestar, es muy importante la conducta del médico, y es muy importante el conocimiento del mismo acerca de la conducta del paciente, así pues si queremos cambiar esa nutrición si queremos cambiar la conducta alimentaria tendremos que escuchar a Hipócrates y tenemos que buscar la manera de hacerle entender al paciente que lo que buscamos es su bienestar, lo que buscamos es recuperar su salud, no que haga dietas o que baje de peso de una manera irreal y momentáneo. El especialista de la nutrición debe manejar la motivación, el saber escuchar, reconfortar al paciente y comentar que a partir de ese momento su problema empezara a cambiar y hacerle entender que la idea no es bajarlo de peso o la idea no será que baje 3 o 4 tallas, ya que lo más probables es que las vuelva a recuperar, sino comentarle al paciente que no busque más ya que a través de cierto tipo de motivaciones, de cierto tipo alimentaciones, de cierto tipo de estructuras a través del conocimiento científico el médico le va a proporcionar al paciente ese bienestar, si se establece ese vínculo médico paciente, esa empatía que hace muchos años que no se establece el médico al adquirir la confianza de ese ser humano y puede empezar a manejar la conducta alimentaría. Mientras el paciente no confié en su médico y lo vea como un simple instrumento para la consulta no bajara de peso ni llegara a las metas. Los mecanismos de defensa psicológicos son obstáculos que ocupan comúnmente los pacientes para no modificar sus hábitos, entre ellos se encuentran, el autoengaño, la justificación y el auto-convencimiento asociándose a emociones como la ansiedad y el sentimiento de culpa, que impiden continuar con algún tratamiento, hace que las personas sigan comiendo, siempre van a argumentar que tiene un compromiso, va argumentar que si la demás gente lo hace por que ellos no, pero sobre todo es conductual la gente quiere ser aceptada y quiere formar parte de una sociedad en la cual la mayor parte de la población tiene sobrepeso, (y continua en aumento), debido a que no come lo que debe de comer, la conducción social es fácil, tienes que comer algo por que se tiene que celebrar y entonces tienes que comer pasteles, tortillas, hamburguesas, la vida cotidiana nos está haciendo pedazos y como justificación o disculpa, no tengo tiempo, como en la calle, no como mucho, es que ya hice todas las dietas, la gente se miente, en el momento de la consulta donde se interroga si a consumido alimentos no indicados. El paciente responde NO de una manera contundente y plenamente convencidos y si por algún motivo el paciente va acompañado, el acompañante comenta “y el pastel que te comiste anoche”, a lo que hábilmente el paciente refiere nada mas fue poquito, fue una rebanadita, chiquita, no fue grande, como un medio de justificación primero, y posteriormente reforzando su autoengaño. Los problemas sociales son las bases emotivas que originan una carga impresionante de ansiedad en el paciente con múltiples formas de canalizar esa ansiedad sobre todo adicciones e ingesta compulsiva de alimento. 209

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La gente se desespera al ponerse metas irreales, no quiere continuar por que si bajan un kilo, (algo que es muy bueno), para el paciente no es suficiente, el desea un descenso rápido con la base del mismo autoengaño en búsqueda de metas irreales “quiero bajar 10 kilos pero ya” y si no lo logra se auto sabotea y eso mismo lo utiliza como una justificación personal o social “ya lo intente pero no pude”, busca una meta inalcanzable como un sistema de autoengaño demostrando una vez más que la obesidad es solo un reflejo de que algo en nuestra vida cotidiana no se esta haciendo bien y lo único que tenemos que hacer es cambiar. Un punto importante en la consulta con el que habitualmente se enfrenta el médico es la velocidad del descenso de peso, escuchando frases como “doctor siento que no baje de peso”, la causa de este comentario es que todo el tiempo el paciente escucha “tienes que bajar de peso” por ello el paciente lo asocia con la idea de la báscula, por lo que el médico tiene que explicar que el problema no es el peso sino la cantidad de grasa que se tiene, ya que a mayor aumento de grasa más problemas se tendrán, en la actualidad la conciencia social va encaminada a cambiar el enfoque algo que aun socialmente no se a podido conseguir pese a que existen campañas de medición del perímetro abdominal de la mujer del hombre, pero al final el problema se ubica exclusivamente en el aumento de la grasa corporal, en México no es una costumbre el realizar ejercicio por lo tanto el aumento de peso no es debido a la masa muscular algo que es muy benéfico para el organismo en la circulación y en la vía metabólica de la glucosa con ello en todo el metabolismo. La gente aumenta la grasa corporal y en un tratamiento de pérdida de esa grasa el paciente refiere “doctor ya me estanque” como un mecanismo defensivo para evadir una realidad, con un pensamiento ilógico, por lo que se debe hacer una asociación de la pérdida de la grasa como con cualquier otra función orgánica ya que una persona no se puede estancar en la edad, o en un embarazo, o tal vez en la cantidad de horas de sueño por día y la conducción de la consulta debe ser de una manera lógica, y con la evaluación de los hechos más que de la emotividad que ponen en el deseo de llegar a un peso ideal en tiempos irreales. Al interrogar sobre los cambios que han ocurrido durante la consulta los pacientes refieren “esta ropa no me quedaba” o tal vez “ya no me duelen las piernas”, o “todos me han dicho que estas haciendo”, lo que significa la perdida de grasa, pero lo que quiere escuchar el paciente es baje de peso (y de ser posible perder todo el exceso de peso en una sola consulta) por lo que caen en el mismo sistema emotivo de la velocidad del descenso por lo que la gente se frustra busca alternativas de salida, busca otros tratamientos que prometan que bajaran más kilos en menos tiempo o tal vez sin esfuerzo la gente se encuentra en la búsqueda de una solución mágica a los problemas, pero no se de-

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Modificaciones al estilo de vida be dejar a un lado el hecho de que el cuerpo tiene una velocidad en la reparación de los tejidos (una velocidad en el embarazo o una velocidad en la reparación de una fractura por poner un ejemplo), y no solo eso sino que se tiene que tener en cuenta que la pérdida del exceso de la grasa es proporcional la cual es influida en gran medida por la cantidad de la misma, al principio de un tratamiento si el paciente tiene un exceso de 10 kilos el cuerpo tomará una proporción de esos 10 kilos y cuando se encuentren con un exceso de 2 kilos el cuerpo perderá una proporción de esos 2 kilos.

Principales obstáculos que debe vencer el médico en el tratamiento del paciente con obesidad La Familia La Base de la sociedad es la familia y los problemas sociales se originan desde ahí, en el aspecto de la salud el sobrepeso y la obesidad son entidades que aquejan a la mayoría de las personas en México por lo que es tan normal ver grupos de personas de convivencia cotidiana, cuando el paciente convive con personas obesas, ellas por disminuir la incomodidad que origina el que alguien de su entorno tenga un buen peso, lo bloquean para que no logre sus objetivos (saboteadores), otro de los problemas es que su estilo de vida gira entorno a la comida por cierto rica en grasas, o que se asocia a las emociones de la vida cotidiana (las penas con pan son menos), el sistema de recompensa con alimentos (si te portas bien te compro un dulce) y no podemos olvidar que algunos pacientes tiene una dependencia alimenticia total comen lo que se cocina para el resto de los integrantes del familia (los niños no eligen lo que comen o solo lo hacen entre unas pocas de opciones de ellas todas inapropiadas). Básicamente nuestra intervención radica en dar al paciente estrategias psicológicas y nutricionales con las cuales pueda superar dichos contratiempos y delimitar dos bandos el primero conformado del especialista y el paciente (ocasionalmente un alguno de los padres en el acaso de los niños y casi nunca de ambos padres) con la meta de que el paciente baje de peso, contra todo el entorno del paciente que lo impedirá a toda costa, sin descanso, de día y noche, con presión y chantaje, muchos argumentos filosóficos (uno no es ninguno, mañana empiezas, que tanto es tantito, en esta casa no se hacen dietas, ¿Qué me vas a despreciar esta comida?, herramientas y estrategias psicológicas sin olvidar los comentarios negativos que faciliten

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el desaliento y la perdida de motivación del paciente, una presión y una cadena de comentarios (leyendas urbanas) y mitos de la sociedad la cual sin conocimientos ni bases opina del tema favorito de todos las dietas y el tratamiento de la obesidad. Falta de propósito definido (meta) Se dice que para un velero sin rumbo cualquier viento es bueno, la gente en general no decide un estilo de vida, más bien se conforma con lo que tiene y reniega de lo que no tiene, mas en pocas ocasiones se decide una meta por lo que es imposible que se logre un objetivo que no se ha propuesto, Sin un compromiso, mucho menos un esfuerzo por lograr algo, pero cuando se busca un objetivo con una serie de herramientas, ayuda, y persistencia es posible lograr lo que sea. La misión en este caso radica en plantear objetivos cortos que se alcancen en una consulta colocar en la mente del paciente una meta final la cual tendrán con la suma de todos los pequeños pasos. “El éxito del medico es el éxito del paciente”. Miedo a ser diferente del resto de las personas La necesidad de la aceptación es algo que nos inculcan desde la infancia. Nuestra conducta es regida por el lugar geográfico donde nos encontramos o las personas que nos rodean, perdemos nuestra maravillosa individualidad, la influencia es alta y con la convivencia diaria difícil es aprender a decir no aprender, a ser diferente, a tomar nuestras propias decisiones por ende comemos lo que los demás. Una ayuda para el paciente es demostrar que por intentar quedar bien con las personas (algo que nunca se logra) queda mal consigo mismo y como siempre seguirá la influencia social que en la actualidad es ser obeso por lo que de querer llegar a un peso ideal es requisito que tomes tus propias decisiones. El medico deber lograr que el paciente se atreva a pensar por si mismo, evaluar resultados y tomar sus propias decisiones Indiferencia por mejorar el estilo de vida Todo en la vida tiene un precio, desafortunadamente todos queremos algo por nada, el paciente se rige por la ley del menor esfuerzo, el hecho de que la mayoría tenga sobrepeso nos da una excusa fácil de seguir y la indiferencia se ve reforzada por la costumbre, aun el más terrible malestar que aqueje al paciente con el tiempo podemos considerarlo algo normal; el paciente se encuentra en la búsqueda para no ser responsables de su propia salud (física y psicológica) así como de su imagen; es normal la perfecta utilización

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Modificaciones al estilo de vida del invento más utilizado por la sociedad excusar por la genética, un metabolismo lento, enfermedades tiroideas entre otras. La persona que llevará al paciente a la meta debe de ser firme y explicarle que la única manera de no tener éxito es renunciar al tratamiento o disculparse de comer alimentos que no están indicados (demostrando que no es el primer paciente con esos problemas y que sabemos como resolverlos de una manera pronta, simple y hasta económica) demuestra que no podrán con nosotros ni con un tratamiento infalible, se demostrará que tenemos la capacidad y el conocimiento, nuestras palabras toman fuerza con las apreciaciones del paciente (el médico esta sano, tiene un buen peso, come de una manera saludable, tiene un buen humor imagen y autoestima, nunca esta enojado) buscando ser un ejemplo a seguir y el paciente observara que es posible estar sano. Falsas expectativas La búsqueda de resultados rápidos solo es una expresión más de la desesperación y angustia con la que las personas sobreviven en esta ciudad caótica, y por cierto la principal intención de bajar rápido de peso es por que quieren volver a comer alimentos en forma compulsiva, y no podemos dejar de tomar en cuenta que se encuentran en una búsqueda del más mínimo pretexto para regresar a los malos hábitos. Falta de disciplina Los pretextos y excusas que tienen los pacientes para no llevar un tratamiento como se le indica se deben de exponer y descifrar para poder eliminarlos. La base de cualquier tratamiento de control de peso es una buena alimentación, medicamento y ejercicio (disciplina); la alimentación esta determinada por factores externos al paciente, eventos sociales, las personas que la rodean, el lugar geográfico; el tratamiento médico para la obesidad ha sido muy golpeado por comentarios sociales todos opinan “sin molestarse en informarse antes de opinar” de ahí el experto es el primero que debe creer que el tratamiento utilizado en los pacientes es el indicado y necesario para su condición y que en ningún momento es nocivo (nunca debe haber dudas); en cuanto al ejercicio al momento de cualquier interrogatorio todos los pacientes realizan ejercicio Suben las escaleras del metro, realizan quehaceres domésticos, caminan mucho, pero esas actividades no son suficiente ejercicio de lo contrario no tendrían obesidad siempre es necesario una estimulación para realizar mayor actividad física. Adicciones Las adicciones reflejan la ansiedad con la que las personas viven, demuestra que no tienen un control, lo que es un gran problema, y siendo la adicción más común la comida, (superando al tabaco, al alcohol y las drogas) representa un reto, por lo que se debe adaptar el tratamiento en estos pacientes.

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El toda la vida haber sido obeso La carga de sentimientos que engloba la obesidad son tan diversos y complejos, como se comento anteriormente existen sentimientos que desde la infancia se cargan en la espalda, uno de ellos es el fracaso por tantos tratamientos fallidos es algo que se encuentra en la gran mayoría de los pacientes una loza tan pesada que nubla la visión y con ello la percepción que tiene de si mismo (algunos se sienten tan atractivos que nadie los merece otros se sienten no valer ni merecer nada). La costumbre de dejar todo para un mejor momento En la consulta es tan común escuchar “mañana empiezo” que es un punto en el cual se tiene que actuar con prontitud para que el paciente entienda que cuando existe un problema (sobretodo de salud) se debe empezar a corregir en el momento mismo en que se identifico para no correr el riesgo de acostumbrarse a ese mal que aqueja al paciente. Ya que no es nada difícil acostumbrarse a la obesidad, con un poco de negligencia basta. La falta de persistencia cuando se encuentra una adversidad Si bien los pacientes desisten de un tratamiento por el deseo de seguir comiendo alimentos, chatarra también lo hacen por que no están acostumbrados a los retos, o luchar por conseguir lo que quieren y el desaliento es algo que ronda por todas partes cuando se enfrentan con el hecho de no tener los resultados esperados menosprecian los resultados obtenidos y puede llegar a pasar que si un paciente debe bajar 30 kg de peso y lleva 25 kilos de menos, y en la ultima consulta solo bajo un kilo se rinda y no llegue a su meta si no tenemos la sensibilidad para ver el bajo estado de animo de paciente y no actuamos inmediatamente para motivar y hacerle ver su situación de una manera objetiva. Deseo de obtener resultados sin esfuerzo, sacrificio, o compromiso Todo en la vida tiene un precio y la vida se rige por la ley de causa efecto, hablando de la salud el único precio es el cuidado de la misma, el cultivar el cuerpo es algo necesario ¿Pero cuantas gentes cuidan su cuerpo? ¿Cuánto vale la salud?, tener salud habitualmente es gratuito (pero eso no lo valoramos), de perderse, para recuperarla si es posible, tiene un precio muy alto si consideramos lo invertido por perderla Múltiples tratamientos, poco apego y muy poco tiempo para valorar cambios La base de este punto es simple la costumbre al fracaso, que termina por ser tan común y constante como la cantidad de ocasiones en las cuales se a buscado una falsa salida de la obesidad y se han tenido malos resultados, es muy difícil revertir esta constante se debe investigar cual fue la causa del fracaso y cuales de esas causas tiene el paciente durante el tratamiento.

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Modificaciones al estilo de vida Miedo a los tratamientos médicos Es prioritario que el paciente entienda que su problema tiene solución y que la enfermedad solo debe ser tratada por los clínicos y que el grupo médico esta altamente capacitado para diagnosticar, tratar y prevenir todos los aspectos de la obesidad pero debe ser tratado de forma correcta y no arbitraria como el paciente quiere. Sentimiento de culpa Cuando el paciente por algún motivo no realizó los cambios de hábitos pactados esto le genera sentimiento de culpa por romper el compromiso con el médico pero sobre todo consigo mismo, este sentimiento es una causa poderosa para no continuar con el tratamiento. La ansiedad Es muy común que la ansiedad se presente en los seres humanos cuando se presentan eventos que salen fuere del control de su vida, de ahí que sea tan común la ansiedad y ello conlleva a adicciones, no podemos quitar la ansiedad de los pacientes, pero, podemos ayudar a canalizarla, y se deben dar estrategias alimenticias para que no consuman alimentos nocivos para su salud, así como fármacos que nos ayuden a mitigarla. Falta de entusiasmo (motivación) Todos pueden conseguir lo que se proponen pero cuando alguien no se fija metas no llega adonde quiere, sus resultados son los que condiciona su entorno, pero se debe inculcar en el paciente querer algo y desearlo con pasión y por que no crear una meta conjunta que el paciente tenga en su mente el “quiero y puedo”. Comparación El éxito en el control de peso incomoda a los demás, cuando uno es diferente la sociedad trata de impedirlo con maniobras de convencimiento con ello se pierde la individualidad y surge la comparación, es un mal que aqueja a todos los pacientes con obesidad, en la mayoría de los casos el paciente se encuentra satisfecho cuando ve a alguien con mas peso y piensa “pobre el esta peor que yo.”

La evaluación de los resultados Este punto es determinante para el éxito del tratamiento ya que la velocidad de descenso que desea el paciente esta determinada por información que escucha de otras personas que comúnmente no tienen un sustento científico, y uno debe hacerle entender a la gente que la perdida de grasa es un proceso que requiere un tiempo el cual no determina ni

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el médico ni el paciente, sino esta determinado por leyes metabólicas que rigen la existencia humana y que si bien se pueden optimizar los resultados con un mejor apego a las indicaciones, así como un aumento en la actividad física que realiza, mismo los resultados no solo varían de persona a persona sino hasta en la misma persona cambian según la cantidad de grasa que queda por disminuir, por ello no se puede mantener un descenso fijo de peso, aunque siempre se puede perder la grasa excesiva del cuerpo, cuando el descenso de peso disminuyó de una consulta a otra el paciente refiere “doctor me estanque”, esto incomoda al paciente y busca no concluir (fracaso-intentos fallidos). Algo que metabólicamente es imposible pero el paciente tiene el concepto mal aprendido y muy arraigado en su estructura de pensamiento algo que debe cambiarse, aquí la conducción será encaminada a llevar a la gente a tener ya un pensamiento más lógico con respecto a su problema y hacerle entender que el descenso de peso no es lineal ni mágico, pero siempre habrá una pérdida de grasa proporcional a su peso, tener un peso ideal solo es cuestión de tiempo siempre y cuando se mantenga el apego al tratamiento.

QUE HAYA SUCEDIDO EN LOS ULTIMOS 3 MESES

I

II

III

IV

V

1. He tenido mucho miedo a engordar. 2. He comido mucho más de la cuenta con sensación de no poder parar de hacerlo. 3. He realizado ayunos o he utilizado maniobra para bajar de peso (provocarme el vómito, usar laxantes o ejercicio en exceso). 4. He seguido una dieta para perder peso. Tabla 1. Conducta alimentaria de riesgo a sobrepeso (CAR-Sobrepeso, Barrigute et als 2006) Que haya sucedido en los últimos 3 meses. (I) nunca (II) casi nunca (III) algunas veces (IV) frecuentemente (2 veces en una semana) (V) muy frecuentemente (más de 2 veces en una semana)

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IMC:

______________

CA: ______________ Sexo: F: _________ M: _________ Edad:

_________ Años

INDICE A

B

Ácidos grasos libres (AGL), insulina plasmática, 13 endotelio, 13 lipólisis, 14 lipoproteín lipasa (LPL), 15 lipoproteínas HDL, 14 LDL, 14 VLDL, 14 vasos, 13 Adiponectina, secreción, 71 Adiposidad abdominal fisiopatología de dislipidemia, 68-71 resistencia a insulina, 68-71 Adiposidad intraabdominal, 68 adipocinas proinflamatorias, 71 proteína C reactiva, 71 Adiposidad, sensibilidad a la insulina, 13 Albuminuria, 24 atenolol, 24 furosemida, 24 hidralacina, 24 tiacidas, 24 Ambientales, factores, síndrome metabólico, 12 Amlodipinio, 24, 28 Anfetaminas, 77 Angiotensina II, 14 bloqueadores, 26, 28 inhibidores de la enzima de la (ECA), 20 Antidiabetogénicos, efectos, 27, 28, 29 Antihipertensivos atenolol, 24 bloqueadores del receptor de angiotensina II, 23 efectos sobre componentes del síndrome metabólico, 23-25 efectos sobre daño a órgano blanco, 25-27 efectos sobre la diabetes, 27-29 elección en el síndrome metabólico, 29-30 furosemida, 24 hidralacina, 24 irbesartán, 23 tiacidas, 24 Ataque vascular cerebral incidencia, tratamiento antihipertensivo, 1 isquémico, índice de masa corporal, 6 obesidad 6 Atenolol, 24 Aterogénesis vascular, 27 Atorvastatina, 41

Betabloqueadores, 19 efectos hiperglucémicos, 27 infarto de miocardio, 19 Bloqueadores del receptor de angiotensina II, 23 Bupropión, tabaquismo, 55

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C Calcio, bloqueadores de los canales del, 20 Cáncer de pulmón, tabaquismo, 52 Candesartán cilexetil e hidroclorotiacida, 28 Cardiovascular, muerte, ramipril, 20 Cardiovascular, riesgo diabetes mellitus, 1 dislipidemia, 1 factores, 1-7 pacientes hipertensos, 2 pacientes normotensos, 2 hipercolesterolemia, 33 hipertensión, 1 insulina, 1 resistencia, 5-6 obesidad, 5-6 mortalidad en diabéticos, 2 mortalidad en no diabéticos, 2 presión arterial diastólica, 3-5 presión arterial sistólica, 3-5 síndrome metabólico, 6-7 muerte, 6 total, 1 daño a órgano blanco, 2-3 estratificación, 1-2 pronóstico, 1-2 Cardiovasculares, complicaciones, y ramipril, 25 Carótida grosor de la íntima-media, marcador, 3 grosor de la pared de la arteria, 3 Células endoteliales, MAP-cinasa, 14 Células musculares, MAP-cinasa, 14 Cerebral, accidente vascular, y ramipril, 25 Cerebral, ataque vascular, ramipril, 20 Chicles de polacrilex, 56 Cigarrillo, filtros de, 56 Cintura, circunferencia, 65, 68 C-LDL, 34 ezetimiba, 35 Clínica para dejar de fumar, 55 Clortalidona, 19 Colesterol de baja densidad (LDL), 40, 41, 44 síndrome metabólico, 44 Colesterol HDL bajo, resistencia a la insulina, 12 Colestiramina, 35

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“Cura de la obesidad”, 94

F Fenfluramina, 77 Fenilpropanolamina, 77 Fentermina, 77 Fibratos, 38, 42 Furosemida, 24

D Dexfenfluramina, 77 Diabetes antihipertensivos, 27-29 betabloqueadores, 19 hipertensión, y ramipril, 25 índice de masa corporal 6 intolerancia a la glucosa, 6 mellitus y riesgo cardiovascular, 1 nisoldipino, 20 obesidad, 5 resistencia a la insulina, 6 riesgo de hiperglucemia, 6 tipo 2, resistencia a la insulina, 12 Diabéticos hipertensos, 5 Diabetogénicos, efectos, 27, 28 Dieta grasa, síndrome metabólico, 11 Disfunción endotelial, marcador, 3 Dislipidemia, 33-44 dieta, 34 estatinas, 34 HTA, 34 prevención primaria, 33-35 prevención secundaria, 35-39 riesgo cardiovascular, 1 síndrome metabólico, 11 Diuréticos, efectos hiperglucémicos, 27

G Gemfibrizil, 35, 42 Genéticos, antecedentes, síndrome metabólico, 12 Glitazonas, 29 Glucosa, 13 IRS-1, 13 mediada por insulina, 14 PI3-K, 13 tolerancia a la, resistencia a la insulina, 12 vía Akt, 13

H Hidralacina, 24 3-Hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA), inhibidores, 38 Hígado graso, síndrome metabólico, 11 Hipercolesterolemia, 33, 35 Hiperglucemia, síndrome metabólico, 11 Hiperinsulinemia euglucémica, 16 síndrome metabólico, 16 Hiperinsulinemia, sensibilidad, 16 síndrome metabólico, 11 Hipertensiólogos, 22 Hipertensión arterial, 19-30 control de la presión sanguínea, 20-21 tratamiento, 19-20 Hipertensión bloqueadores de los canales del calcio, 20 diabetes, y ramipril, 25 factores de riesgo cardiovascular, 1 ramipril, 25 resistencia a la insulina, 12 riesgo cardiovascular, 1 importancia, 1 síndrome metabólico, 11 Hipertrigliceridemia, 15 Hipertrofia cardiaca, 4 Hipertrofia ventricular izquierda bloqueadores de canales de calcio 26 bloqueadores del receptor de angiotensina II, 26 concéntrica, 3 enfermedad cardiovascular, 3 excéntrica, 3 inhibidores ECA, 26 valoración ecocardiográfica, 3

E Enalapril, 22 Endotelina, 14 Enfermedad cardiaca coronaria, obesidad, 5 Enfermedad cardiovascular, 1 hipertensión diastólica, 4 sistólica, 4 hipertrofia ventricular izquierda, 3 Enfermedad cerebrovascular, 1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, 52 Enfermedad vascular periférica hipertensión diastólica, 4 sistólica, 4 Estatinas, 34, 35, 38 ataque vascular cerebral, 40 atorvastatina, 39 efecto pleitrófico, 38 ésteres de colesterol, 39 estudios en diabéticos, 42-44 estudios en no diabéticos, 39-42 fluvastatina, 39 índice de colesterol, 39 pravastatina, 39 simvastatina, 39 Ésteres colesteril, 15 Ezetimiba, 35

I Imidazolina I, agonistas del receptor de, 30

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Índice Índice de masa corporal (IMC), 65 ataque vascular cerebral isquémico, 6 diabetes, 6 Infarto agudo del miocardio, tabaquismo, 52 Infarto de miocardio betabloqueadores, 19 ramipril, 20 incidencia tratamiento hipertensivo, 1 obesidad 6 Inflamación crónica, síndrome metabólico, 11, 12 Ingesta calórica, aumento en la, síndrome metabólico, 12 Insuficiencia cardiaca hipertensión diastólica, 4 hipertensión sistólica, 4 obesidad 6 Insulina IRS-1/fosfoinositol-3-cinasa, 13 Ras/MAP-cinasa, 13 riesgo cardiovascular, 1 Insulina plasmática ácidos grasos libres, 13 en ayunas, sensibilidad a la insulina, 13 glucosa, 13 lípidos, 13 Insulina, resistencia, 11-16 ácidos grasos libres, 14 aterogénesis, 14 aumento de triglicéridos, 12 colesterol HDL bajo, 12 diabetes tipo 2, 12 fisiopatología, 11-12 glucosa, 14 hiperinsulinemia, 16 hipertensión, 12 hipertrigliceridemia, 16 lipemia posprandial, 15 PI3-K, 14 presión sanguínea, 16 riesgo cardiovascular, 14 riesgo cardiovascular, 5-6 secreción de VLDL, 15 síndrome metabólico, 12 supresión apoB, 15 tejido adiposo, 13 tejido hepático, 13 tejido muscular, 13 tolerancia a la glucosa, 12 Insulina, sensibilidad, 13 adiposidad, 13 concentraciones de lípidos séricos, 13 plasmática en ayunas, 13 presión sanguínea arterial, 13 Irbesartán, 23, 24, 25, 28, 30

K Kidis, 56 Kreteks, 56

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L Leptina, secreción, 71 Lipas hepática (LH), 15 Lipemia posprandial, 15 Lípidos ácido nicotínico, 38 agentes reductores, 38 fibratos, 38 resinas, 38 séricos, concentraciones de, sensibilidad a la insulina, 13 Lipoproteínas, 13 L-LDL, 34 Lovastatina, 34

M Microalbuminuria, marcador, 3 Microalbuminuria amlodipino, 24 ibersartán, 24 Microalbuminuria, síndrome metabólico, 11 Microvascular, enfermedad, ramipril, 20 Miocardio, infarto (IM) y ramipril, 25

N Nicotina inhaladores, 54 parches de, 54 Nicroneurográfica, técnica, 30 Nisoldipino, 20

O Obesidad abdominal, 65, 68, 77 adicciones, 99 ansiedad, 101 ataque vascular cerebral, 6 central, 67 culpa, 101 diabetes, 5 disciplina, 99 disfunción diastólica ventricular, 6 enfermedad cardiaca coronaria, 5 estilo de vida, 98-99 familia, 97-98 hábitos alimenticios, 92 infarto de miocardio, 6 insuficiencia cardiaca, 6 intraabdominal, 65-75 médico, 95 metas, 98 modificaciones de estilo de vida, 91-102 motivación, 101 muerte súbita, 6 resultados, 101 riesgo cardiovascular, 5-6 síndrome metabólico, 11, 12

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Obesidad, medicamentos, 77-88 anfetaminas, 77 fentermina, 77 fenilpropanolamina, 77 fenfluramina, 77 dexfenfluramina, 77 sibutramina, 78-80 alteraciones en pruebas de laboratorio, 79-80 contraindicaciones, 78 farmacodinamia, 78 interacciones medicamentosas, 78-79 precauciones en embarazo, 78 precauciones en lactancia, 78 reacciones adversas, 78 reacciones secundarias, 78 orlistat, 80-83 contraindicaciones, 80 experiencia poscomercialización, 81-83 farmacodinamia, 80 precauciones en embarazo, 80-81 precauciones en lactancia, 80-81 reacciones adversas, 81 reacciones secundarias, 81 rimonabant, 83-87 contraindicaciones, 84 farmacodinamia, 83-84 pruebas clínicas, 86-87 reacciones secundarias, 85-86 restricciones en embarazo, 85 restricciones en lactancia, 85 Órgano blanco antihipertensivos, 27-29 daño, 2-3 medición ecocardiográfica, 3 medición ultrasonográfica, 3 y riesgo cardiovascular total, 2-3 Orlistat, 80-83 contraindicaciones, 80 experiencia poscomercialización, 81-83 farmacodinamia, 80 precauciones en embarazo, 80-81 precauciones en lactancia, 80-81 reacciones adversas, 81 reacciones secundarias, 81

metas, 22-23 perfil no disminución, 22 reducción, 20, 22 sensibilidad a la insulina, 13 verapamilo, 20 Presión sanguínea, reducción, 19 clortalidona, 19 atenolol, 19 reserpina, 19 Prodiabetogénicos, efectos, 27 Proteína C reactiva, síndrome metabólico, 7 Proteína de transferencia de colesteriléster (CEPT), 15 Proteínas, alteración de la lipólisis, 15 Proteinuria angiotensina II, bloqueadores, 26 irbersartán, 24, 25 Protrómbótico, estado, síndrome metabólico, 11

R Rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda, 39 Ramipril, 20, 25 Receptor canabinoide tipo 1 (CB1), 72 Renina-angiotensina-aldosterona, sistema, 25 bloqueo, 28 medicamentos, 29 Riesgo cardiovascular y tratamiento antihipertensivo, 19-20 Rimonabant, 72, 74, 75, 83-87 contraindicaciones, 84 farmacodinamia, 83-84 pruebas clínicas, 86-87 reacciones secundarias, 85-86 restricciones en embarazo, 85 restricciones en lactancia, 85 Rosuvastatina, 35

S

P Pipas de agua, 56 Pravastatina, 34, 35, 38, 41, 42 Prediabéticos confirmados, 13 Presión arterial diastólica, 4 riesgo cardiovascular, 3-5 Presión arterial sistólica, 4 riesgo cardiovascular, 3-5 sistema cardiovascular, 4 Presión sanguínea alteración, de la autorregulación, 22 atenolol, 20 atenuación de la disminución, 22 efectos protectores de la reducción de, 22

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Sedentario, estilo de vida, síndrome metabólico, 12 Sibutramina, 78-80 alteraciones en pruebas de laboratorio, 79-80 contraindicaciones, 78 farmacodinamia, 78 interacciones medicamentosas, 78-79 precauciones en embarazo, 78 precauciones en lactancia, 78 reacciones adversas, 78 reacciones secundarias, 78 Simpaticoinhibición, 30 Simvastatina, 34, 35, 36, 41 Síndrome “X”, 13 Síndrome de resistencia de insulina, 59. Véanse también Síndrome X; Síndrome metabólico. Síndrome metabólico (SM), 11, 59-63, 77. Véanse también Síndrome de

Índice resistencia de insulina; Síndrome X. antecedentes genéticos, 12 antihipertensivos, 23-25, 29-30 ATP III, 63 aumento en la ingesta calórica, 12 componentes, 62 crecimiento de tejido adiposo, 12 criterios para diagnóstico, 59, 63 curvas de supervivencia Kaplan Meier, 7 definición actualizada, 65, 66 desarrollo, 12 diagnóstico clínico, 62 dieta grasa, 11 dislipidemia, 11 aterogénica, 62 epidemiología, 59-61 estado protrombótico, 11 estatinas, 38 estilo de vida sedentario, 12 factores ambientales, 12 hígado graso, 11 hiperglucemia, 11 hiperinsulinemia, 11 hipertensión, 11 inflamación, 11 crónica, 12 insulinorresistencia, 62 International Diabetes Federation (IDF), 67 microalbuminuria, 11 muerte, 6 obesidad, 11-13 presión arterial elevada, 62 prevalencia, 61 proteína C reactiva, 7 resistencia a la insulina, 12 riesgo cardiovascular, 6-7 Síndrome X, 59. Véase también Síndrome de resistencia de insulina; Síndrome metabólico.

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Sistema endocanabinoide (EC), 72

T Tabaco sin humo, 56 Tabaco, día mundial sin, objetivos, 48 Tabaquismo, 47-57 adolescentes, 50 Clínica para Dejar de Fumar, 55 Convenio Marco de Organización Mundial de la Salud, 48 costo por atención médica, 51-53 cáncer de pulmón, 52 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 52 infarto agudo del miocardio, 52 enfermedades, 49 filtros de cigarrillo, 56 kidis, 56 kreteks, 56 madres fumadoras, 50 morbilidad, 50 mortalidad, 49-51 pipas de agua, 56 tabaco sin humo, 56 tratamiento, 53-56 bupropión, 55 chicles de polacrilex, 54 inhaladores de nicotina, 54 parches de nicotina, 54 Tejido adiposo, crecimiento de, síndrome metabólico, 12 Tiacidas, 24 Triglicéridos, aumento de, resistencia a la insulina, 12

V Vasodilatación mediada por insulina, 14

McGraw Hill Interamericana