Enfermedades Infecciosas

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Mandell, Douglas y Bennett

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Infecciones en p a c i e n t e s q u i r ú r g i c o s séptima edición

GERALD L MANDELL JOHN E. BENNETT RAPHAEL DOÜN

M andell, D ouglas y B en n e tt

ENFERMEDADES INFECCIOSAS INFECCIONES EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

Mandell, Douglas y Bennett

ENFERMEDADES INFECCIOSAS INFECCIONES EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

séptima edición

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ GERALD L. MANDELL, MD, MACP Professor o f M edicine Emeritus O wen R. Cheatham Professor o f th e Sciences Emeritus C hief o f Infectious Diseases Emeritus University o f Virginia Health C enter Charlottesville, Virginia

JOHN E. BENNETT, MD, MACP A d ju n ct Professor o f M edicine U niform ed Services University o f th e Health Sciences F. Edward H éb e rt School o f M edicine Bethesda, M aryland

RAPHAEL DOLIN, MD Maxwell Finland Professor o f M edicine (M icro b io lo g y and M olecular Genetics) Harvard M edical School A tte n d in g Physician Beth Israel Deaconess M edical C enter Brigham and W om en's Hospital Boston, Massachusetts

Ám sterdam M éxico

M ilán

Barcelona M u n ich

Beijing

O rlan d o

Boston París

Filadelfia

Rom a

Sídney

Londres

M adrid

T o kio

Toronto

ELSEVIER

ELSEVIER

Edición en español de los capítulos 71-79, 82, 88-92, 102-104, 3 i 3 y 317-318 de la séptima edición de la obra original en inglés Mandell, Douglas and Bennett’ s Principies and Practice o f Infectious Diseases Copyright © MMX Elsevier Inc. AU rights reserved

© 2012 Elsevier España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores.. .)• El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circimstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-4430-6839-3 (Obra completa) ISBN edición española: 978-84-8086-885-3 (Obra completa) 978-84-8086-992-8 Monográfico Infecciones en pacientes quirúrgicos Depósito legal: B-9.198-2012 Impreso en España por Grafos Traducción y producción editorial: DRK Edición

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y cL'nica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

REVISORES DE LA EDICIÓN ESPAÑOLA Rafael Fernández Muñoz

Cristina Sarria Cepeda

Vocal de la Sociedad Española de Virología. Jefe de la Unidad de Virología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid

Especialista en Medicina Interna. Médico Adjunto del Departamento Medicina Interna-Infecciosas del Hospital Universitario La Princesa de Madrid

María M eseguer Peinado Especialista en Microbiología. Médico Adjunto del Servicio de Microbiología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid

Jorge Vergas García Especialista en Medicina Interna. Médico Adjunto de la Unidad de VIH/Enfermedades Infecciosas del Hospital CL'nico San Carlos de Madrid.

M^ Jesús Téllez Molina Especialista en Medicina Interna. Médico Adjimto de la Unidad de VIH/Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico San Carlos de Madrid

José A n to n io de D iego Cabrera Profesor Titular de Parasitología. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid

Juan García Caballero Profesor Titular de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario La Paz de Madrid

Luis de Rafael Nerpell Especialista en Microbiología. Médico Adjunto del Servicio de Microbiología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid

Jesús Diez Sebastián Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Médico Adjunto del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital La Paz de Madrid. Profesor Asociado de la Universidad Autónoma de Madrid

Lourdes Lledó García Profesora Titular de Universidad. Departamento Microbiología y Parasitología (Área de Microbiología), Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá de Henares

José Ramón Toral Revuelta

Fernando D ronda Núñez

Especialista en Medicina Interna. Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Gómez Ulla de Madrid

Especialista en Microbiología Clínica y Parasitología. Médico Adjunto del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid

Luz M artín C arbonero Especialista en Medicina Interna. Médico Adjimto del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid

Pedro del Río M artínez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

COLABORADORES Larry M. Baddour, MD

Lawrence C. M a d o ff, MD

Professor o f Medicine, Mayo Clinic CoUege o f Medicine; Consultant, Infectious Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Professor o f Medicine, University o f Massachusetts Medical School; Director, División o f Epidemiology and Immunization, Massachusetts Department o f Public Health and University o f Massachusetts Memorial Medical Center, División o f Infectious Disease and Immimology, Worcester, Massachusetts

Endocarditis sobre válvulas protésicas; Infecciones de dispositivos cardiovasculares no valvulares

M iriam J. Barón, MD Assistant Professor, Department o f Medicine, Harvard Medical School; Associate Physician, Brigham and W om en’ s Hospital, Boston, Massachusetts Infecciones pancreáticas

A rnoid S. Bayer, MD Professor o f Medicine, Department o f Internal Medicine, David Geffen School o f Medicine at UCLA, Los Angeles; Associate Chief, Adult Infectious Diseases, Department o f Internal Medicine, HarborUCLA Medical Center; Sénior Investigator, St. John’ s Cardiovascular Research Center, Los Angeles Biomedical Research Institute, Torrance, California Endocarditis e infecciones intravasculares

Elle F. Berbari, MD Associate Professor, División o f Infectious Diseases, Mayo Clinic CoUege o f Medicine; Attending Physician, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Osteomielitis

Infecciones hepáticas y del sistema biliar; Infecciones pancreáticas; Absceso esplénico; Apendicitis; Diverticulitis y tiflitis

C linton K. M urray, MD Associate Professor, Uniformed Services University o f the Health Sciences, Bethesda, Maryland; CUnical Associate Professor, University o f Texas Health Science Center at San Antonio; Program Director, Infectious Disease FeUowships, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium, San Antonio, Texas Quemaduras

C hristopher A. Ohl, MD Associate Professor o f Medicine, Wake Forest University School of Medicine; Medical Director, Center for Antimicrobial Utilization, Stewardship, and Epidemiology, Wake Forest University Baptist Medical Center, Winston-Salem, North Carolina Artritis infecciosa de las articulaciones nativas

Douglas R. Osmon, MD, MPH Associate Professor, División o f Infectious Diseases, Mayo Clinic CoUege o f Medicine; Consultant, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Osteomielitis

Barry D. Brause, MD Professor o f Clinical Medicine, WeUl Cornell Medical CoUege; Attending Physician and Director o f Infectious Diseases, Hospital for Special Surgery; Attending Physician, New York-Presbyterian Hospital, Neví York, New York Infecciones de las prótesis óseas y articulares

Larry M. Bush, MD Clinical Associate Professor o f Medicine, University o f Miami MiUer School o f Medicine, Miami; Clinical Associate Professor o f Medicine, Florida Atlantic University School o f Biomedical Science, Boca Ratón; Chief, Infectious Diseases, John F. Kennedy Medical Center, Atlantis, Florida Peritonitis y abscesos intraperitoneales

Rabih O. Darouiche, MD Professor o f Medicine and Physical Medicine and Rehabilitation and Director, Center for Prostheses Infection, Baylor CoUege o f Medicine; Veterans Affairs Distinguished Service Professor, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Houston, Texas

M ark S. Pasternack, MD Associate Professor o f Pediatrics, Harvard Medical School; Chief, Pediatric Infectious Disease Unit, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Celulitis, fascitis necrosante e infecciones del te jido subcutáneo; Miositis y mionecrosis; Linfadenitis y linfangitis

M ark E. Rupp, MD Professor, Department o f Internal Medicine, División o f Infectious Diseases, University ofNebraska Medical Center CoUege o f Medicine; Director, Department o f Healthcare Epidemiology, Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska Mediastinitis; Staphylococcus epiderm idis y otros estafilococos coagulasa-negativos

W. Michael Scheid, MD Gerald L. MandeU-Bayer Professor of Infectious Diseases and Professor o f Medicine, University of Virginia School o f Medicine; Clinical Professor of Neurosurgery and Director, Pfizer Initiative in International Health, University of Virginia Health System, CharlottesviUe, Virginia Endocarditis e infecciones intravasculares; Meningitis aguda

Infecciones en los pacientes con lesiones medulares

Costi D. Sifri, MD Vanee G. Fowler, Jr., MD, MHS Associate Professor o f Medicine, División o f Infectious Diseases, Duke University School o f Medicine, Durham, North Carolina Endocarditis e infecciones intravasculares

Assistant Professor o f Medicine, División o f Infectious Diseases and International Health, University o f Virginia School o f Medicine; Attending Physician, Department o f Medicine, University o f Virginia Health System, CharlottesviUe, Virginia Infecciones hepáticas y del sistema biliar; Apendicitis; Diverticulitis y tiflitis

Bettina M. Knoll, MD, PhD

M. Rizwan Sohail, MD

Infectious Diseases FeUow, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Assistant Professor o f Medicine, Mayo Clinic CoUege o f Medicine; Consultant, Infectious Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Endocarditis sobre válvulas protésicas

Infecciones de dispositivos cardiovasculares no valvulares

M a tth e w E. Levison, MD Professor o f Public Health, Drexel University School of Public Health; Adjunct Professor o f Medicine, Drexel University CoUege o f Medicine, PhUadelphia, Pennsylvania Peritonitis y abscesos intraperitoneales VI

James M. S teckelberg, MD Professor, División o f Infectious Diseases, Mayo Clinic CoUege of Medicine; Consultant, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Osteomielitis

Colaboradores

M o rto n N. Swartz, MD

Trevor C. Van Schooneveid, MD

Professor o f Medicine, Harvard Medical School; Associate Firm Chief, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

Assistant Professor, Department o f Internal Medicine, División o f Infectious Diseases, University o f Nebraska Medical Center College of Medicine; Director, Antimicrobial Stewardship Program, Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska

Celulitis, fascitis necrosante e infecciones del te jido subcutáneo; Miositis y nnionecrosis; Linfadenitis y linfangitis

Thomas R. T albot, MD, MPH Assistant Professor o f Medicine and Preventive Medicine, VanderbUt University School o f Medicine; Chief Hospital Epidemiologist, Vanderbilt Medical Center, NashviUe, Tennessee Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana

Alian R. Tunkel, MD, PhD Professor o f Medicine, Drexel University College o f Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Chair, Department o f Medicine, Monmouth Medical Center, Long Branch, New Jersey Enfoque del paciente con una infección del sistema nervioso central; Meningitis aguda; Infecciones de las derivaciones de líquido cefalorraquídeo; Absceso cerebral; Empiema subdural, absceso epidural y trom boflebitis intracraneal supurativa; Estreptococos viridans, estreptococos de los grupos C y G, y género Gemella

Mediastinitis

W a lte r R. W iison, MD Professor o f Medicine and Assistant Professor of Microbiology, Mayo Clinic College o f Medicine; Consultant, Infectious Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Endocarditis sobre válvulas protésicas; Infecciones de dispositivos cardiovasculares no valvulares

PRÓLOGO D e s d e 1979, año en el que se publicó la primera edición de Enfermedades infecciosas. Principios y práctica, se han descubierto numerosos antibióticos nuevos y varias enfermedades y patógenos que se han identificado por primera vez; legionelosis, enfermedad de Lyme, sarcoma de Kaposi, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/smdrome de inmimodeficiencia adquirida (SIDA), tuberculosis multirresistente, colitis por Clostridium difficile, leucoencefalopatía multifocal progresiva, síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) y la nueva gripe HiNi, por mencionar tan solo unos cuantos. Al compa­ rar la séptima edición con la anterior, publicada en 2004, se observa un incremento de nuestros conocimientos sobre enfermedades, micro­ organismos y fármacos de reciente descubrimiento. Los avances en ciencias básicas han sido asombrosos, con nuevas técnicas genómicas que permiten en la actualidad un diagnóstico rápido y un tratamiento eficaz. Las enfermedades infecciosas traspasan los límites habituales esta­ blecidos por las especialidades médicas. Pueden afectar todos los sistemas orgánicos, y todos los médicos asistenciales pueden tener que enfi-entarse a pacientes infecciosos. Por eUo, internistas, médicos de familia, pediatras, cirujanos, obstetras, ginecólogos, urólogos, residentes y médicos que se forman en subespecialidades, estudiantes

V III

de Medicina, personal hospitalario de control de infecciones y m icro­ biólogos clínicos deberían encontrar en Enfermedades infecciosas. Principios y práctica un punto de referencia de utilidad. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica difiere de otras fuentes de información, como muchos recursos presentes en internet, por el hecho de estar editado de forma cuidadosa y porque sus contenidos están contextualizados por expertos en enfermedades infecciosas. Esta nueva edición combina los conocimientos y la expe­ riencia de especialistas de reconocimiento mimdial con la revisión cuidadosa de todos los capítulos por parte de los tres editores. El presente monográfico de Enfermedades infecciosas. Principios y práctica abarca todos los aspectos relacionados con la patología infecciosa del paciente quirúrgico, con capítulos dedicados a infec­ ciones intraabdominales, cardiovasculares, del sistema nervioso cen­ tral, de la piel y los tejidos blandos, y osteoarticulartes, y ofrece la información más actualizada acompañada de muchas referencias de los últimos años y numerosa iconografía en color de alta calidad. Los lectores encontrarán con rapidez la información clínica clave que los ayude a diagnosticar y tratar a sus pacientes. E l E ditor

CONTENIDOS

1 Peritonitis y abscesos intraperitoneales MATTHEW E. LEVISON

|

13 Celulitis, fascitis necrosante e infecciones del tejido subcutáneo 169

1

LARRY M. BUSH

MARK S. PASTERNACK

2 Infecciones hepáticas y del sistema biliar CO STID. SIFRI

I

MARK S. PASTERNACK MIRIAM J. BARON

|

CO STID. SIFRI

I

MARK S. PASTERNACK

45

47

17 Osteomielitis

LAWRENCE C. MADOFF

51

7 Endocarditis e infecciones intravasculares |

W. MICHAEL SCHELD

|

LARRY M. BADDOUR

|

55

| ARNOLD S. BAYER

8 Endocarditis sobre válvulas protésicas BETTINA M. KNOLL

103

WALTER R. WILSON

9 Infecciones de los dispositivos cardiovasculares no valvulares 118 M. RIZWAN SOHAIL

10 Mediastinitis

| WALTER R. WILSON

216

230 JAMES M. STECKELBERG

|

DOUGLAS R. OSMON

|

LARRY M. BADDOUR

241

BARRY D. BRAUSE

19 Infecdones en los pacientes con lesiones medulares

247

RABIH O. DAROUlCHE

20 Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana 253 THOMAS R. TALBOT

21 Quemaduras

268

CLINTON K. MURRAY

135

TREVOR C. VAN SCHOONEVELD

11 Absceso cerebral

|

18 Infecciones de las prótesis óseas y articulares

LAWRENCE C. MADOFF

VANCE G. FOWLER, JR.

205

MORTON N. SWARTZ

CHRISTOPHER A. OHL

6 Diverticulitis y tiflitis I

|

16 Artritis infecciosa de las articulaciones nativas

ELIEF. BERBARI CO STID. SIFRI

194

MORTON N. SWARTZ

15 Linfadenitis y linfangitis

LAWRENCE C. MADOFF

5 Apendicitis

|

36

LAWRENCE C. MADOFF

4 Absceso esplénico

MORTON N. SWARTZ

14 Miositis y mionecrosis

LAWRENCE C. MADOFF

3 Infecciones pancreáticas

|

26

|

MARK E. RUPP

índice alfabético

273

146

ALLAN R. TUNKEL

12 Empiema subdural, absceso epidural y tromboflebitis intracraneal supurativa 160 ALLAN R. TUNKEL

IX

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Peritonitis y abscesos intraperitoneales MATTHEW E. LEVISON I LARRY M. BUSH L a infección intraabdominal puede adoptar varias formas. Puede estar en el espacio retroperitoneal o dentro de la cavidad peritoneal. La infección intraperitoneal puede ser difusa o estar localizada en uno o más abscesos. Los abscesos intraperitoneales pueden formarse en los recesos declives, como el espacio pélvico o la bolsa de Morrison, en los diversos espacios perihepáticos, dentro de la bolsa omental (transca­ vidad de los epiplones) o a lo largo de las rutas principales de comu­ nicación entre los recesos intraperitoneales, como el surco paracólico derecho. Además, la infección puede estar dentro de las visceras intraabdominales, como en los abscesos hepáticos, pancreáticos, esplénicos, tuboováricos o renales. También suelen formarse abscesos alrededor de las visceras enfermas (pericolecístico, periapendicular, pericólico y tuboovárico) y entre las asas adyacentes del intestino (abscesos interasas). Además, las infecciones intraabdominales se cla­ sifican en función de si son extrahospitalarias (alrededor del 80%) u hospitalarias. Estas últimas se adquieren sobre todo como complica­ ciones de intervenciones intraabdominales programadas o urgentes. Están causadas por cepas nosocomiales específicas del sitio de la intervención, así como del hospital y unidad concretos. Las infecciones intraabdominales también pueden clasificarse como complicadas o no complicadas. Aunque la distinción no siempre está clara, las infeccio­ nes intraabdominales complicadas se definen como aquellas que salen de la viscera hueca de origen y se extienden al espacio peritoneal, con la formación de un absceso asociado o de una peritonitis*. La infección también puede graduarse de leve a grave, pasando por formas mode­ radas, basándose en los sistemas de escalas fisiológicas aceptadas y según el estado inmunitario subyacente del paciente y las enfermeda­ des concurrentes.

^ Anatomía Las relaciones anatómicas dentro del abdomen son fundamentales para determinar las posibles fuentes y rutas de diseminación de la infección. La cavidad peritoneal se extiende desde la superficie inferior del diafragma hasta el suelo de la pelvis. En los varones la cavidad peritoneal es un espacio cerrado. En las mujeres está perforada por los extremos libres de las trompas de Falopio. El estómago, el yeyimo, el íleon, el ciego, el apéndice, el colon transverso, el colon sigmoide, el hígado, la vesícula y el bazo están dentro de la cavidad peritoneal, y algunos de eUos se encuentran suspendidos por un mesenterio. Las reñexiones peritoneales y las inserciones mesentéricas dividen el espacio intraperitoneal y las vías en compartimentos, extendiendo el exudado a sitios que suelen estar a distancia del origen (fig. 1-1). El mesocolon transverso divide la cavidad peritoneal horizontalmen­ te en un espacio superior y otro inferior. El epiplón mayor, que se ex­ tiende desde el mesocolon transverso y el borde inferior del estómago, cubre la cavidad peritoneal inferior y la separa de la superior (fig. 1-2). El mesenterio del intestino delgado divide el espacio peritoneal inferior. La cavidad peritoneal tiene varios recesos dentro de los cuales el exudado puede quedar loculado. El receso más declive de la cavidad peritoneal en decúbito supino está en la pelvis. Entre el recto y la vejiga de los varones hay un saco de la cavidad peritoneal que se extiende un poco por debajo del nivel de las vesículas seminales. En las mujeres, el útero y las trompas de Falopio se proyectan en la fosa pélvica. Entre el recto y el cuerpo del útero se encuentra el fondo de saco rectouterino (de Douglas), que está encima del fórnix posterior de la vagina. A cada lado del recto y la vejiga se hallan los recesos pararrectales y paravesicales. El receso pélvico se continúa con los surcos paracólicos derecho e izquierdo. El ligamento frenocólico, que fija el ángulo esplénico del colon al diafragma, conecta en parte la imión entre el surco paracólico iz­ quierdo y el espacio perihepático izquierdo. Por el contrario, el surco © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

paracólico derecho se continúa con el espacio subhepático derecho y el espacio subfirénico derecho. Una extensión posterosuperior del espacio subhepático derecho, la bolsa de Morrison, es la parte más declive del surco paravertebral derecho en decúbito supino, y se encuentra justo por encima del comienzo del mesocolon transverso. La reflexión pos­ terior horizontal de la superficie serosa del hígado sobre el diafiragma (los ligamentos triangular derecho y coronario) y la reflexión vertical (ligamento falciforme) dividen el espacio perihepático derecho en los espacios subfirénico derecho y subhepático derecho (v. figs. 1-1 y 1-2A). Los espacios subfirénico y subhepático izquierdos se comunican libremente alrededor del lóbulo izquierdo menor del hígado y su liga­ mento triangular izquierdo, que tiene una localización más superior (v. figs. 1-1 y 1-2B). Los espacios subfrénicos derecho e izquierdo se encuentran separados por el Ugamento falciforme, que probablemente evita la diseminación del pus al lado opuesto, y explica por qué sólo alrededor del 5-15% de los abscesos subfrénicos son bilaterales. El espa­ cio subhepático izquierdo está dividido por el epiplón gastrohepático en un espacio anterior y la bolsa omental (v. fig. 1-2B). Los abscesos dentro de los espacios perihepáticos quedan localizados por las membranas piógenas. En el espacio subfrénico derecho los abscesos se localizan a nivel anterior o posterior, y en el espacio subhepático a nivel superior o inferior. Los abscesos del espacio perihepático izquierdo están en el espacio subfrénico izquierdo único o en la bolsa omental. La bolsa omental es el receso más grande de la cavidad peritoneal y se conecta con el espacio peritoneal principal por el orificio omental (hiato de Winslow), ima apertura situada entre el borde libre del epiplón gastrohepático y el peritoneo parietal posterior. La bolsa omental está rodeada posteriormente por el páncreas y los riñones, anteriormente por el estómago y lateralmente por el hígado y el bazo. También puede extenderse de forma variable entre los pliegues del epiplón mayor. Como la comunicación entre la bolsa omental y la cavidad mayor a través del orificio omental (hiato de Winslow) es reducida, puede haber supuración en la bolsa omental con una afec­ tación escasa o nula de la cavidad mayor. Los abscesos de la bolsa omental se sitúan entre el estómago y el páncreas, pero pueden exten­ derse hacia la derecha y disponerse por delante del riñón derecho y por debajo del hígado. Mediante una inyección intraperitoneal de contraste hidrosoluble de forma selectiva en varios espacios intraperitoneales, se demuestra que el surco paracólico derecho es la comimicación principal entre las cavida­ des peritoneales superior e inferior. El b'quido introducido en el espacio peritoneal derecho superior gravita hacia la bolsa de Morrison y después al interior del espacio subfrénico derecho y a lo largo del surco paracó­ lico derecho hacia el receso pélvico (fig. 1-3). El flujo de líquido en el espacio peritoneal superior izquierdo se produce sobre todo hacia el espacio subfrénico izquierdo. El ligamento frenocólico limita el flujo en sentido inferior hacia el surco paracólico izquierdo. El L'quido que se introduce dentro de la cavidad peritoneal inferior gravita primero hacia el receso pélvico, luego asciende, tanto si está en decúbito supino como en bipedestación, a lo largo del surco paracólico derecho, hacia el espa­ cio subhepático derecho, sobre todo a la bolsa de Morrison, y hacia el espacio subfrénico derecho. La ascensión de líquido desde el espacio pélvico a lo largo del surco paracólico izquierdo es mínima, y está limitada por el ligamento frenocólico. Aunque la gravedad explicaría la acumulación de L'quido en los recesos peritoneales declives, como el receso pélvico y la bolsa de Morrison, la ascensión de b'quido desde la pelvis al espacio subfrénico probablemente esté causada por la diferen­ cia de presión hidrostática entre las cavidades peritoneales superior e inferior, creadas por el movimiento del diafragma. El movimiento nor­ mal del intestino y de la pared abdominal también influye algo en la distribución del líquido intraperitoneal.

Infecciones en pacientes quirúrgicos

Figura 1-1 Esquema de las reflexiones peritoneales posteriores y los recesos de la cavidad peritoneal. 1, Transcavidad d e los epiplones; 2, a g u jero de W inslow; 3, bolsa d e M orrison; 4, lig a m e n to tria n g u la r d e re ­ cho; 5, espacios subfrénicos derechos; 6, lig a m e n to falciform e; 7, espacio s ubfrénico izquierdo; 8, lig a m e n to fren o có lico ; 9, área desnuda del colon d escendente; 10, raíz del m esenterio del intestino d e lg a d o ; 11, área des­ nuda del colon ascendente; 12, d u o d e n o ; 13, esófago; 14, raíz del m esocolon transverso; 15, área desnuda del recto; 16, vejiga.

El espacio retroperitoneal se sitúa entre la m em brana peritoneal posterior y la fascia transversal, y se extiende desde el diafragm a hasta el borde pélvico. En el espacio retroperitoneal anterior entre el perito­ neo y la fascia renal anterior se encuentran el colon ascendente y descendente, el duodeno y el páncreas. Los riñones y los uréteres están

Figura 1-2 Esquema de una sección sagital de la cavidad peritoneal. A, H ip o co n d rio derecho. 1, Espacio subfrénico; 2, hígado; 3, espacio subhepático; 4, riñón derecho; 5, colon transverso. B, H ip o co n d rio izquierdo. 1, Espacio subfrénico; 2, hígado, ló b u lo izquierdo; 3, espacio sub h ep á tico; 4, estóm ago; 5, colon transverso; 6, transcavidad de los epiplones; 7, páncreas; 8, d u o d e n o ; 9, m esocolon transverso; 10, e p ip ló n ; 11, riñón izquierdo.

Figura 1-3 Radiografía abdominal (decúbito derecho) tras la admi­ nistración oral de un contraste radiopaco en un paciente con dehiscen­ cia de una anastomosis esofagogástrica. El contraste rad io p a co (flechas) p u e de observarse en el espacio subhepático, el surco paracólico derecho y el espacio subfrénico derecho, así co m o d e n tro d e la luz digestiva.

dentro del espacio retroperitoneal posterior (perirrenal), entre las fascias renales anterior y posterior. La fascia renal engloba los riñones y las suprarrenales a nivel superolateral, pero no en su zona inferior, lo que favorece la disem inación de la infección en este espacio en sentido inferior. El peritoneo parietal, sobre todo la porción anterior, está bien iner­ vado p or los nervios aferentes som áticos, y es sensible a todos los tipos de estímulos. La capacidad del peritoneo parietal anterior de sentir dolor intenso, bien localizado, en respuesta a la inflam ación local, resulta clave para diagnosticar la infección abdom inal, y puede aso­ ciarse a la contracción involim taria de los músculos abdom inales, la sensibilidad y la sensibilidad de rebote. La irritación del peritoneo diafragm ático periférico se siente com o dolor cerca de la pared co rp o ­ ral adyacente, y la irritación de la parte central se advierte com o un dolor referido en el hom bro. La estim ulación del peritoneo visceral, norm alm ente por distensión de un órgano, produce im dolor sordo y m al localizado. La cavidad peritoneal está recubierta p or im a m em brana serosa cuya extensión se aproxim a a la de la piel. La m em brana consta de ima m onocapa de células poligonales planas que tiene debajo vasos linfá­ ticos, vasos sanguíneos y term inaciones nerviosas. En general, el espa­ cio peritoneal contiene sólo el líquido suficiente para m antener la superficie húmeda, lo que facihta el m ovim iento de las visceras. El líquido seroso no inflam atorio es am arillo claro, con una densidad específica baja (< i.o i6 ) y pocas proteínas (norm alm ente w gramnegativos entéricos aerobios y P. aeruginosa, pero es probable que c/O W no incluya K. pneumoniae y muchas cepas de E. coli como consecuen­ @ cia de la producción de P-lactamasas. La combinación de ticarcilina o

Peritonitis y abscesos intraperitoneales

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piperacilina con inhibidores de las P-lactamasas (ácido clavulánico o tazobactam) confiere actividad contra casi todas las cepas producto­ ras de P-lactamasas de bacilos gramnegativos anaerobios, E. coli y K. pneumoniae^^^, pero no contra las cepas productoras de P-lactamasas, inducibles y codificadas cromosómicamente de Serratia spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, Citrobacter spp., Acinetobacter spp. y Morganella spp. Las nuevas cepas productoras de p-lactamasa de amplio espectro de esto bacilos aerobios no se inhibirán por estas penicilinas de amplio espectro. Además, la ticarcihna es inherente­ mente mucho menos activa contra los enterococos que la piperacilina. La ampicilina-sulbactam es activa contra muchas bacterias extrahospitalarias, productoras de p-lactamasas, que son resistentes a la ampi­ cilina, entre ellas E. coli, Klebsiella spp. y Bacteroides spp.*^^, pero es inactiva contra los patógenos nosocomiales, como Enterobacter spp., Serratia spp. y P. aeruginosa. Se puede usar una monoterapia para la infección intraabdominal polimicrobiana por anaerobios con las com­ binaciones de P-lactámicos/inhibidor de p-lactamasa, como ampiciUnasulbactam, ticarcilina-ácido clavulánico y piperacilina-tazobactam, de­ bido a su amplio espectro de actividad contra aerobios y anaerobios. Sin embargo, ya que la resistencia de E. coli a la ampicihna-sulbactam cada vez es más frecuente, se deben revisar los perfiles de sensibilidad de cada centro antes de su uso. Otros P-lactámicos. Los antibióticos carbapenémicos imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem tienen un espectro antimicro­ biano amplio*^^ con actividad contra casi todos los patógenos aerobios y anaerobios, aunque Enterococcus faecium es resistente. El merope­ nem es hgeramente más activo que el imipenem contra los bacilos gramnegativos, y algo menos activo contra los cocos grampositivos. El doripenem combina la cobertura de amplio espectro del imipenem y el meropenem con una actividad más potente frente a P. aeruginosa. La actividad del ertapenem es similar a la de los otros carbapenémicos, pero el ertapenem no es activo contra los enterococos, y no lo es de forma fiable contra P. aeruginosa. Su posología de toma única diaria y una posible menor inducción de los bacilos gramnegativos multirresistentes*^ pueden hacer que sea una alternativa atractiva. Los car­ bapenémicos son resistentes a la mayoría de las P-lactamasas, entre ellas las p-lactamasas inducibles, cromosómicas, producidas por las bacterias, como Enterobacter spp., Serratia spp. y P. aeruginosa, y las p-lactamasas de ampUo espectro, codificadas por plásmidos, pro­ ducidas por K. pneumoniae y E. coli. Sin embargo, los carbapenémicos son sensibles a las metalo-p-lactamasas producidas por cepas raras de B. fragilis y Stenotrophomonas maltophilia^^^. La monoterapia para la infección intraabdominal polimicrobiana por anaerobios es posible con los carbapenemes debido a su ampho espectro de actividad contra aerobios y anaerobios*^® '*®. Por consiguiente, si se tiene en cuenta su actividad fiable contra los microorganismos multirresistentes, los car­ bapenémicos (salvo el ertapenem, porque carece de actividad contra P. aeruginosa) pueden ser los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones intraabdominales complicadas, sobre todo las de tipo nosocomial. Por desgracia, cada vez es mayor el número de Enterobacteriaceae que se vuelven resistentes a los carbapenémicos debido a enzimas hidrolizantes que pertenecen a la carbapenemasa serina P-lactamasa de K. pneumoniae, así como a la metalo-plactamasa codificada por el integrón Verona, y esta variación puede dar lugar a bacterias con una resistencia m uy amplia, que Umitarán la capacidad de tratar a los pacientes con infecciones intraabdominales complicadas*®*. El aztreonam, un antibiótico monobactámico, tiene un espectro de actividad limitado a los bacilos gramnegativos aerobios. Por tanto, sería necesario usar un antibiótico con actividad contra cocos gram­ positivos microaerófilos y aerobios, como la vancomicina o la clindamicina*®^ También se requeriría actividad contra anaerobios. Aunque la clindamicina proporciona cierta actividad antianaerobios, como ya se ha indicado, dicha actividad ya no es lo bastante fiable para reco­ mendar su uso sistemático. Por consiguiente, se necesitaría un fármaco antianaerobios como el metronidazol además del aztreonam, junto con vancomicina o clindamicina. Aminoglucósidos. Los aminoglucósidos son activos contra muchos bacilos gramnegativos aerobios. Sin embargo, durante las décadas que se han utilizado los aminoglucósidos ha aumentado la resistencia y han

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

aparecido otras clases de antibióticos con actividad predecible contra los bacilos aerobios gramnegativos. Sin embargo, la amikacina, que es menos sensible a algimas enzimas que modifican la gentamicina y la tobramicina, puede ser activa contra los patógenos resistentes a estos antibióticos. No obstante, en algunos centros médicos se encuentran en la actualidad muchos bacilos gramnegativos resistentes a los aminoglucósidos, y las CMI de los patógenos sensibles han aumentado de forma constante hasta acercarse a los puntos de corte de concentra­ ción. Para lograr los efectos farmacodinámicos óptimos de los aminoglucósidos, la concentración sérica debería ser al menos lo veces superior a la CMI del patógeno. La inhibición persistente del creci­ miento del patógeno después de la exposición breve a un aminoglucósido (efecto postantibiótico) permite que los niveles séricos del aminoglucósido disminuyan a menos de la CMI para el patógeno durante el intervalo de dosificación sin perder la eficacia. Como la nefrotoxicidad, y quizá la ototoxicidad, de los aminoglucósidos depen­ den del tiempo, no de la concentración, pueden alcanzarse niveles séricos m uy ¿ to s para aimientar la eficacia sin que sean muy tóxicos si se alarga el intervalo de dosificación. Ésta es la razón para adminis­ trar la dosis diaria total de aminoglucósidos en una dosis única cada 24 horas en los pacientes con la función renal normal, en lugar de administrar la dosis diaria en dos (amikacina) o tres (gentamicina o tobramicina) dosis divididas de la misma forma cada 24 horas. Puede necesitarse la dosis única diaria de aminoglucósido para alcanzar niveles séricos de al menos 10 veces la CMI para los patógenos sensibles que estén cerca de los puntos de corte. Las concentraciones séricas de gentamicina son imprevisibles después de ima dosis basada en el peso corporal, y los niveles séricos máximo y mínimo deben ser confirma­ dos por cualquiera de las distintas técnicas disponibles*®^. Sin embargo, el número de pacientes gravemente enfermos con sepsis intraabdominal que se ha estudiado es demasiado limitado para recomendar el uso general de ima dosis única diaria de dichos fármacos. Los aminoglucósidos son inactivos contra los anaerobios obligados, y el entorno anaerobio y las sustancias reductoras, como los compues­ tos de sulfhidrilo, antagonizan su actividad contra los patógenos sensi­ bles. Los aminoglucósidos tampoco son activos en condiciones ácidas. En los abscesos intraabdominales suele haber condiciones ácidas y anaerobias. Por el contrario, los P-lactámicos son relativamente poco tóxicos, pueden usarse en concentraciones que son muchas veces superiores a la CMI para los patógenos y son activos en condiciones anaerobias o ácidas. Es probable que los (3 -lactámicos sean antibióticos más fiables que los aminoglucósidos contra los patógenos sensibles. Por motivos de eficacia y por las preocupaciones sobre su toxicidad, se ha cuestionado la eficacia de los aminoglucósidos en el tratamiento de las infecciones intraabdominales. Los aminoglucósidos ya no se reco­ miendan para su uso sistemático*’*®"^. Si están indicados según el antibiograma in vitro, debe preferirse el uso de los P-lactámicos a los aminoglucósidos. En la pauta antibiótica inicial para los pacien­ tes m uy enfermos o en los que se sospechen patógenos resistentes (p. ej., P. aeruginosa), se suele incluir un aminoglucósido con un an­ tibiótico P-lactámico, al igual que en el tratamiento empírico de las infecciones nosocomiales complicadas. Fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino,) son activas frente a casi todos los bacilos aerobios gramnegativos. El ciprofloxacino sigue siendo la fluoroquinolona más potente contra P. aeruginosa. El levo­ floxacino y el moxifloxacino son más activos que las fluoroquinolonas más antiguas contra los cocos grampositivos, aunque los enterococos y S. aureus resistente a la meticilina tienden a ser menos sensibles que otros cocos grampositivos. Además, el moxifloxacino es activo contra los anaerobios obligados, al contrario que otras fluoroquinolonas*®^’*®®. Su capacidad para eliminar las bacterias en las fases exponencial y estacionaria de crecimiento, junto con la falta de desarrollo de la resistencia mediada por plásmidos, hacen que las fluoroquinolonas sean agentes antimicrobianos útiles para el tratamiento de las infeccio­ nes intraabdominales, incluidos los abscesos. Sin embargo, las fluoro­ quinolonas deberían utiHzarse con sensatez, porque ha aparecido resistencia a nivel internacional*®^. Hoy en día existen tres fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxa­ cino y moxifloxacino) disponibles para su administración parenteral.

Estos tres fármacos también se absorben bien después de su adminis­ tración oral, y se concentran en los tejidos hasta que los niveles tisulares superan ampliamente la CMI de muchos patógenos sensibles. Con las pautas posológicas actuales de las fluoroquinolonas, los niveles séricos pueden ser inadecuados para tratar los patógenos sensibles con una CMI relativamente elevada (p. ej., >0,5 |J.g/ml de ciprofloxa­ cino), que incluye algunas cepas de P. aeruginosa, enterococos y S. au­ reus, sobre todo las cepas resistentes a la meticilina. Si se espera que estos microorganismos estén presentes (p. ej., en las infecciones noso­ comiales), puede ser necesario utilizar antimicrobianos adicionales para ampliar el espectro de una pauta empírica. Podría requerirse añadir un antibiótico activo contra las bacterias anaerobias y los cocos grampositivos aerobios o microaerófilos (p. ej., clindamicina, ampicUina-sulbactam, amoxicilina-ácido clavulánico) si se considera el uso del ciprofloxacino para la infección intraabdominal secundaria. El uso de levofloxacino, incluso combinado con un segundo fármaco con actividad fiable contra bacilos gramnegativos anaerobios para el tratamiento de las infecciones intraabdominales, carece de respaldo en la literatura. El moxifloxacino es la única fluoroquinolona que se ha estudiado y aprobado para su uso en monoterapia en las infecciones intraabdominales complicadas*®®. Tigeciclina. La tigeciclina fue el primer antibiótico de tipo glicilciclina aprobado para el tratamiento de las infecciones intraabdominales complicadas*®^. Cuenta con un espectro de actividad ampliado contra bacterias grampositivas y gramnegativas aerobias y facultativas, así como firente a bacterias anaerobias. Se ha observado que este fármaco parenteral es al menos igual de eficaz que el imipenem en un ensayo clínico en el que se trataron pacientes con infecciones intraabdomina­ les complicadas*®®. También presenta un mecanismo específico de acción antibacteriana que no se afecta por la resistencia frente a los p-lactámicos y las fluoroquinolonas. Además, la tigecicUna tiene una actividad fiable contra las cepas de enterococos resistentes a la vancomicina y las de S. aureus resistente a meticilina. Una limitación del uso de la tigeciclina puede ser la incidencia relativamente alta de náuseas y vómitos que presentan los pacientes tratados con este fármaco. Aspectos farmacodinámicos. Una revisión de la Colaboración Cochrane sobre el tratamiento antimicrobiano para las infecciones intraabdomi­ nales no pudo demostrar la superioridad clínica de ningima pauta*®*. Los investigadores utñizaron las simulaciones de Monte Cario para crear un modelo de la probabilidad de lograr una cobertura adecuada frente a los patógenos aislados habitualmente en pacientes con infec­ ciones intraabdominales, lo que les permitió mostrar una variabilidad considerable entre las pautas Los datos farmacodinámicos de dicho modelo comparados con la información de la concentiación mínima inhibitoria de varias bacterias, obtenida de una amplia base de datos para cada antibiótico, se expresaron como fracción acumulada de respuesta (CER), que se define como la probabilidad poblacional espe­ rada de lograr un objetivo para un fármaco y dosis concretos contra una población específica de patógenos®^. A su vez, el logro del objetivo se basa en el porcentaje del intervalo posológico durante el que las concentraciones del fármaco libre permanecen por encima de la CMI (T [tiempo] libre > CMI) para los fármacos cuya actividad bactericida es dependiente del tiempo (p. ej., P-lactámicos) o la proporción entre el área bajo la curva de concentración-tiempo y la CMI para los com­ puestos cuya actividad bactericida es dependiente de la concentración (p. ej., fluoroquinolonas). Mientras que los carbapenémicos, piperacilina-tazobactam, ceftazidima y cefepima proporcionaron valores de CER superiores al 90%, la ceftriaxona, el ciprofloxacino y el levofloxa­ cino proporcionaron una CER inferior al 82%. En los casos en los que los datos exactos sobre la eficacia clínica son ambivalentes, los modelos farmacodinámicos pueden ser un complemento útil para escoger una pauta terapéutica®^. Duración del tratamiento antibiótico. El tratamiento antibiótico debe administrarse antes, durante y después de la cirugía para asegurar unos niveles tisulares y sanguíneos de los antibióticos capaces de combatir la diseminación local y metastásica de la infección. La dura­ ción del tratamiento antimicrobiano tras una cirugía adecuada suele ser de 5-7 días, y depende de la gravedad de la infección, la respuesta ch'nica y la normalización del recuento de leucocitos*’*®^. Sólo se

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necesita un tratamiento antimicrobiano de corta duración (24 horas) para la peritonitis estéril que se produce en el espacio peritoneal alrededor de un órgano intraabdominal infectado pero resecable, como el apéndice o la vesícula biliar. De forma parecida, la contaminación del peritoneo con bacterias debida a un defecto de la pared intestinal (p. ej., justo después de un traumatismo abdominal penetrante) puede que sólo necesite 1) una intervención quirúrgica para resecar el órgano enfermo y detener la contaminación peritoneal continuada y 2) un ciclo breve de antibióticos. La sepsis persistente sugiere varias com­ plicaciones, como la formación de un absceso intraabdominal que requiere drenaje, contaminación continuada del peritoneo debido a un origen mal controlado, infección nosocomial superpuesta con un patógeno resistente o peritonitis terciaria. Cuando se terminan los cultivos debe ajustarse la pauta antibiótica para incluir los agentes más eficaces, menos tóxicos y menos caros, con la condición de que el tratamiento ha de tener actividad contra los anaerobios, incluso cuando no se hayan aislado, ya que las técnicas bacteriológicas anaerobias muchas veces resultan inadecuadas. En los pacientes que pueden tolerar la administración oral es posible cambiar el tratamiento intravenoso por un tratamiento oral después de la respuesta inicial*’^^*^. El tratamiento oral permite que algunos pacien­ tes puedan abandonar antes el hospital y que se reduzcan los costes y los riesgos de las compUcaciones relacionadas con la perfusión. Cuando el fleo ya no impide la absorción oral, la eficacia del trata­ miento oral depende de que la absorción sea adecuada tras la adminis­ tración oral de los antibióticos, de la disponibilidad de agentes orales potentes contra los patógenos significativos (es decir, E. coli y B. fragilis) y de los efectos de la administración oral frente a la administra­ ción intravenosa de estos agentes sobre la microflora del intestino. Entre los agentes orales disponibles se encuentran amoxicilina-ácido clavulánico, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacino con metronidazol y moxifloxacino. La adición de antibióticos o antisépticos al líquido de lavado intraperitoneal sigue siendo discutida, y todavía no está clara su eficacia intraoperatoria o por lavado peritoneal postoperatorio continuo*®^. Un estudio demostró que la irrigación de la cavidad peritoneal con povidona yodada disminuye la frecuencia de la formación de abscesos intraabdominales comparada con la irrigación con una solución salina*®"*. No obstante, se ha demostrado que la povidona yodada es un inactivador potente de las funciones de los neutrófilos, como la quimiotaxis y la fagocitosis, y puede tener efectos perjudiciales. Oxígenoterapia hiperbáríca. El aumento de la presión de oxígeno que se alcanza mediante la oxigenoterapia hiperbárica inhibe y destruye a C. perfringens y reduce la producción de su a-toxina. La oxigenación hiperbárica se ha usado cb'nica y experimentalmente para la mionecrosis por clostridios, con cierto éxito. C. perfringens es un patógeno relativa­ mente tolerante al oxígeno si se compara con otros anaerobios obliga­ dos, y es razonable asumir que el tratamiento con oxígeno hiperbárico sería al menos igual de eficaz con las infecciones anaerobias causadas por estos anaerobios más sensibles al oxígeno. Sin embargo, excepto por unas pocas publicaciones*®^, no se dispone casi de datos clínicos o experimentales. HiU*®'^ observó que en los ratones desaparecían los abscesos hepáticos experimentales debidos a anaerobios después del tratamiento sólo con oxigenoterapia hiperbárica. En un estudio, parecía que el uso de oxigenoterapia hiperbárica afectaba de manera favorable al pronóstico de la sepsis experimental en un modelo de ratas, quizá porque mejora los mecanismos de defensa del huésped*®^. También deben considerarse los riesgos de la oxigenoterapia hiperbárica. O. o

Drenaje gastrointestinal. Cuando hay peritonitis el paciente debe permanecer en dieta absoluta. Si no existe distensión al inicio del tratamiento, suele bastar la succión gástrica continua. Para los pacien­ tes que tenían distensión cuando se comenzó el tratamiento y para los que desarrollan distensión a pesar del drenaje gástrico debe sondarse el intestino delgado.

pir: w > w c/O W Administración de agua y electrólitos. El tipo de líquido de reposición @ se determina en gran parte por las anomalías bioquímicas existentes.

Peritonitis y abscesos intraperitoneales

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En general, predominan la hipovolemia, la deshidratación y la acidosis metabólica, por lo que suele bastar con plasma o albúmina, una solu­ ción de Ringer lactacto y suero glucosado al 5%. La cantidad que debe administrarse en las 2-4 horas previas a la cirugía prevista se determina observando los signos vitales, los valores del hematocrito, la diuresis horaria y la presión venosa central. Transfusiones de sangre y plasma. Aunque muchos pacientes se re­ cuperan de forma satisfactoria de una enfermedad con 8 o 10 g/dl de hemoglobina, algunos cirujanos recomiendan que se transfunda al paciente para mantener imos niveles de 12-13 g/dl a fin de proporcionar un margen de seguridad en caso de que se produzca algima compUcación, como shock séptico o hemorragia digestiva alta. Soporte respiratorio. El líquido retenido en el abdomen y las asas intestinales distendidas por el gas pueden elevar el diafragma. La inflamación del peritoneo parietal, incluida la superficie del diafragma, produce la aparición de defensa y la contractura de la pared muscular, que interfiere en la respiración profunda y la tos. Un absceso subfrénico puede causar una contractura del diafragma. Las secreciones bronquiales retenidas pueden producir atelectasia y neumonitis sub­ secuente. Estos factores alteran la capacidad de aumentar el intercam­ bio respiratorio en presencia de un incremento del gasto energético necesario por el proceso inflamatorio, y se producen hipoxemia y alcalosis respiratoria. Cuando el paciente se agota puede desarrollarse una combinación de acidosis metabóUca y respiratoria que resulte mortal. Se requiere realizar ima gasometría arterial para detectar y evaluar la descompensación respiratoria. Las medidas dirigidas sobre todo a la descompresión gastrointestinal, levantar la cabecera de la cama y con­ trolar la inflamación pueden favorecer la ventñación. La administra­ ción de oxígeno puede mejorar la saturación arterial de oxígeno. Si estas medidas son inadecuadas, debe realizarse de inmediato ima intu­ bación endotraqueal o una traqueotomía. Hay que utilizar un respira­ dor ciclado por volumen y debe ajustarse para conseguir una presión parcial de oxígeno de 80-100 mmHg y un pH normal. Si la presión par­ cial de dióxido de carbono no es normal, podría ser necesario tratar la acidosis o la alcalosis metabólica que puede existir. Cuando el pro­ ceso intraabdominal mejora, el paciente puede ser capaz de respirar espontáneamente otra vez, y puede retirarse el respirador. En algunos casos graves también puede ser necesaria la presión teleespiratoria positiva. Estrategia quirúrgica. La intervención quirúrgica se dirige a controlar el origen de la contaminación peritoneal y desbridar el tejido necrosado y la materia intraperitoneal extraña. El tratamiento óptimo con­ siste en: 1) descompresión del intestino (p. ej., mediante colostomía proximal en caso de perforación, diverticulitis o carcinoma de colon), 2) cierre de las perforaciones traumáticas y resección de una viscera perforada y enferma, para detener la contaminación peritoneal conti­ nua con bacterias y coadyuvantes y 3) drenaje de cualquier colección purulenta, que reduce el inóculo bacteriano, elimina los niveles exce­ sivos de citocinas proinflamatorias y coadyuvantes (p. ej., materia fecal, alimentos, sangre, bilis, bario) que incrementarían la virulencia de la infección peritoneal, y elimina las condiciones anaerobias. Si no hay perforación, cuando se prevé que el proceso patológico (p. ej., apendicitis aguda, necrosis del intestino) progresará, se reseca el órgano afectado. El aimiento agudo de la presión intraabdominal, que puede producir un trastorno multiorgánico (p. ej., insuficiencia respiratoria y renal aguda, shock) por sí mismo, requiere una laparotomía para la descompresión y, si es necesario, dejar el abdomen abierto y cubierto con im vendaje p r o t e c t o r P o r lo general, la inter­ vención quirúrgica no está indicada en pacientes con peritonitis pri­ maria, en los pacientes en los que el proceso patológico disminuye y se ha localizado mientras se prepara al paciente para la cirugía, en los pacientes moribundos, o en los que tienen una peritonitis pél­ vica causada por una enfermedad inflamatoria pélvica, que suelen responder al tratamiento médico. El lavado peritoneal intraoperatorio con ima solución salina, des­ pués del drenaje de los exudados peritoneales purulentos, materia

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fecal, alimentos y otros restos extraños, es un procedimiento estándar durante la laparotomía para la peritonitis. Sin embargo, el lavado peritoneal postoperatorio continuo durante 48-72 horas o hasta que el líquido sea transparente, usando grandes volúmenes de líquidos para asegurar su dispersión y prevenir la loculación, no ha resultado eficaz‘^^. Asimismo, ya no se considera que el desbridamiento peritoneal radical de todos los depósitos fibrinosos sobre la superficie perito­ neal sea eficaz’^®. Las publicaciones iniciales fiieron favorables a las reexploraciones planificadas en las que se realizan laparotomías a intervalos frecuentes hasta que el abdomen está macroscópicamente limpio, con indepen­ dencia de la enfermedad del paciente, reaHzando procedimientos qui­ rúrgicos adicionales (p. ej., resecciones) si es necesario*®^. La fascia abdominal se debería dejar abierta entre las laparotomías, y la abertura de la pared abdominal se cubre con una gasa empapada en suero salino o mediante un dispositivo de cierre abdominal temporal, como una malla. Cuando se resuelve el proceso séptico y se establece la granula­ ción, se retira la malla y se aplica un injerto de piel en el lecho de granulación. Estos procedimientos laboriosos y caros se complican con fístulas múltiples, contaminación de la herida, hernias por la incisión y peritonitis secimdaria por microorganismos como enterococos o Candida spp.“ °. La entrada repetida en el peritoneo inflamado puede aumentar más la diseminación. Una revisión concluyó que, dado que no existen ensayos controlados clínicos prospectivos y aleatorizados con una estratificación adecuada de los pacientes según la gravedad de la enfermedad, no se tienen hoy en día evidencias suficientes para determinar si estos procedimientos mejoran la evolución en la perito­ nitis difusa grave, aunque pueden salvar la vida de algunos pacientes2oo.2oi. £u la infección localizada, el drenaje local como tratamiento único es adecuado porque el riesgo de diseminación de la infección supera a cualquier posible beneficio de eliminar el material extraño que puede haber pasado desapercibido en la eliminación mecánica. El uso de tubos múltiples para el drenaje de la cavidad peritoneal general es físicamente imposible porque los exudados y las adherencias se aíslan rápidamente, ocluyen los tubos y pueden aumentar las infec­ ciones secundarias. Sin embargo, los tubos de drenaje suelen colocarse en im punto en declive en el que puede esperarse que el líquido des­ cienda por gravedad o en una zona de tejido desvitalizado que no puede eliminarse. Prevención

La prevención de la peritonitis postoperatoria requiere evitar la con­ taminación del peritoneo con las secreciones gastrointestinales o va­ ginales. Además de usar una técnica quirúrgica correcta, puede conseguirse evitar la contaminación tratando pronto la infección intraabdominal. Leigh y cols.“ ^ observaron que la proporción de infección de las heridas en los pacientes con el apéndice perforado era superior al 50% si no se utihzaba ningún tratamiento antimicro­ biano, pero sólo del 15% en el grupo en el que se administraba un tratamiento adecuado. De forma parecida, se ha demostrado la eficacia del uso precoz de antibióticos en las heridas penetrantes del abdomen, sobre todo las que afectaban al colon“ ^. Los cirujanos también han utilizado varios métodos para reducir la microflora vaginal o gastro­ intestinal compleja antes de realizar la cirugía limpia contaminada. La limpieza mecánica del intestino con una dieta baja en residuos seguida de una dieta líquida, purgantes y enemas puede reducir la masa fecal total y el recuento de coliformes en el colon, aunque no la microflora anaerobia predominante. El uso de antibióticos orales antes de la cirugía para reducir la microflora del intestino se acepta bien. E. coli en la microflora del colon es sensible a la neomicina o la kanamicina oral, mientras que B. fragilis suele ser sensible a la eritromicina o el metronidazol. Se ha demostrado que las combinaciones como la neo­ micina y la eritromicina base son eficaces para reducir la microflora intestinal total antes de la cirugía y para disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias También se han usado antibióticos parenterales en la profilaxis para la cirugía vaginal y gastrointestinal cuando hay posibilidad de contaminación con la microflora normal en la zona de la operación (cirugía limpia contaminada). De estos tipos de operaciones, el 30% puede complicarse con infecciones. Estos procedimientos implican la

realización de incisiones a través del intestino grueso sin derrame significativo de su contenido, lo que compromete la irrigación san­ guínea del intestino grueso, de incisiones a través del estómago o del intestino delgado cuando se prevé un sobrecrecimiento bacteriano intraluminal excesivo, apendectomía para la apendicitis sin rotura, reparación de heridas penetrantes del abdomen, cirugía de la ve­ sícula en ancianos, cesárea tras la ruptura de las membranas y el parto, histerectomía vaginal en mujeres premenopáusicas y cirugía pélvica radical para los tumores malignos ginecológicos. Varios estudios han demostrado la reducción significativa de la frecuencia de la infección postoperatoria desde un 30% a tan sólo im 4% después de la profilaxis con antibióticos en la cirugía Umpia contaminada“ ^’“ ®. El principio básico de la profilaxis con antibióticos consiste en proporcionar unos niveles tisulares adecuados en el sitio de la contaminación y imos niveles adecuados en sangre durante el procedimiento y 24 horas después del mismo. Para obtener más información al respecto véase el capítulo 20. PERITONITIS DURANTE LA DIÁLISIS PERITONEAL Diálisis peritoneal crónica

La diálisis peritoneal se ha usado con éxito para tratar a los pacientes con uremia en la nefropatía terminal desde mediados de la década de 1940. La peritonitis era un efecto secimdario que se asociaba con frecuencia y que impedía que se aceptara la diálisis peritoneal crónica, hasta que Henry Tenckhoff, en 1968, desarrolló im catéter de acceso mejorado. Este catéter disminuyó de forma notable la incidencia de peritonitis, pero las publicaciones iniciales de pacientes sometidos a DPAC con este catéter indicaron proporciones de peritonitis de más de seis episodios por paciente y año“ ^. Parece que esta proporción se ha reducido con la introducción de bolsas de plástico plegables, adapta­ dores mejorados (sistema en Y) y técnicas mejores^*. Sin embargo, hoy en día la peritonitis sigue siendo la complicación principal de la DPAC y es el motivo fundamental de pérdida del catéter peritoneal, interrupción de la diálisis peritoneal y cambio a hemodiálisis“ ®. Anteriormente, se producía con una frecuencia de alrededor de un episodio por paciente al año (rango 3). El 45% de los pacientes tenía peritonitis al menos una vez durante los primeros 6 meses de tratamiento de DPAC. Esta proporción aimientaba al 60-70% durante el primer año^^°. En la actualidad, los centros notifican tasas de infec­ ción de menos de un episodio en 24 pacientes-meses y de tan sólo un episodio en 60 pacientes-meses^“ . La peritonitis recidiva en el 20-30% de los pacientes. Una proporción pequeña de pacientes parece tener una frecuencia inusualmente alta de peritonitis. Esta circunstancia se ha atribuido en cierta medida a una técnica estéril defectuosa por parte de los pacientes durante la autoadministración de la DPAC (contami­ nación por contacto). Los pacientes sometidos a DPAC necesitan rea­ lizar un gran número de intercambios estériles al año, mientras que im paciente sometido a diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC), en comparación, realiza pocos intercambios. Con la DPCC la tasa de peritonitis debería ser menor, porque la necesidad de manipular las conexiones es menos firecuente; este concepto se ha visto respaldado por la mayoría de los estudios^^^. El origen de la infección en la mayoría de los casos parece ser la contaminación del catéter por microorganismos comunes de la pieP°^. Las alteraciones de la microflora cutánea en los pacientes sometidos a DPAC^‘^ pueden producir contaminación peritoneal con los patógenos entéricos. Aunque este estado de portador aumenta la probabilidad de desarrollar infecciones en el sitio de salida en comparación con los no portadores, la tasa global de peritonitis de los dos grupos no fue distinta en un estudio, aunque todos los casos de peritonitis por S. aureus se produjeron en los portadores^^'*. Los patógenos también pueden contaminar el peritoneo desde las infecciones del sitio de salida y del túnel subcutáneo, bacteriemia transitoria y contaminación del sistema de distribución del dializado durante los intercambios de la bolsa. Como ya se ha mencionado, las bacterias entéricas también pueden acceder a la cavidad peritoneal por migración transmural a través de ima pared intestinal intacta después de introducir soluciones hipertónicas en el peritoneo. Este mecanismo puede explicar la peri­ tonitis bacteriana entérica en los pacientes sometidos a diálisis. De forma excepcional, una fístula vaginal puede actuar como origen de

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la peritonitis. La infección polimicrobiana con microorganismos feca­ les sugiere una perforación intestinal como complicación de la colo­ cación del catéter, o una peritonitis secundaria de otras causas. Las alteraciones de las defensas peritoneales pueden aumentar el riesgo de peritonitis en los pacientes que se someten a DPAC. La función antimicrobiana de los macrófagos y las células polim orfonucleares peritoneales suele necesitar la presencia de opsoninas. En el efluente de la diálisis peritoneal se ha observado una reducción de los niveles de IgG y C3 comparados con el suero, y las concentraciones de estos agentes opsonizantes cruciales se relacionan de forma inversa con la frecuencia de peritonitis^’^. Otros factores esenciales que dañan los mecanismos de defensa del huésped son el pH bajo y la osmolalidad alta del líquido de diálisis peritoneal, que pueden alterar la función de los leucocitos polim orfonucleares y la eficacia de los antibióticos. Los nuevos líquidos de diálisis peritoneal que contienen polímeros de glucosa (p. ej., icodextrina) pueden ser menos perjudi­ ciales para la actividad de los macrófagos y de los leucocitos poli­ morfonucleares. La formación de biopelícula en el catéter parece contribuir a las recaídas o recidivas de la infección, así como a reducir las respuestas terapéuticas y al desarrollo de resistencia a los antibióticos. Los microorganismos grampositivos constituyen el 60-80% de las cepas, sobre todo S. epidermidis, seguido por S. aureus, Streptococcus spp. y difteroides. Se ha observado que las cepas de estafilococos crecen en superficies de polímeros y suelen producir una sustancia adherente extracelular o biopelícula (como acaba de describirse) que puede pro­ teger estas bacterias de las defensas del huésped^’®.En la actualidad, los enterococos resistentes a vancomicina como patógeno nosocomial se identifican con más frecuencia en los casos de peritonitis. En el 15-30% de los aislamientos se obtienen microorganismos gramnegativos. E. coli es el más común, seguido por Klebsiella y Enterobacter spp., Proteus spp. y Pseudomonas spp. Los casos provocados por micro­ organismos gramnegativos han aumentado, según un estudio retros­ pectivo de peritonitis relacionada con la diálisis peritoneal en un período de 10 años^’^. Entre los patógenos menos comimes se encuen­ tran Acinetobacter spp., C. albicans y bacterias anaerobias, y entre los aislados raros están las micobacterias atípicas (normalmente Mycobacterium chelonei o Mycobacterium fortuitum), M. tuberculosis, Candida parapsilosis, Aspergillus fumigatus, Nocardia asteroides y Fusarium spp. En general, se asimie que la peritonitis polimicrobiana en los pacientes con diálisis peritoneal es secundaria a un proceso intestinal primario (p. ej., perforación intestinal) y suele requerir exploración quirúrgica. El diagnóstico de la peritonitis se realiza cuando hay microorganis­ mos y un número elevado de leucocitos en el dializado jimto con un conjunto de hallazgos clínicos consistentes en dolor e hipersensibilidad abdominales (60-80% de los pacientes), náuseas y vómitos (30%), fiebre (10-20%) y diarrea (10%)“ ^. Sin embargo, no todos estos crite­ rios tienen que cumplirse para que completar el diagnóstico El dializado casi siempre está turbio, y la exploración microscópica muestra un recuento de leucocitos superior a 100 células/mm^ (apro­ ximadamente el 85% tiene más de 500/mm^), con predominio de neutrófilos. La duración del tiempo de permanencia influye en el número de células en el efluente. Un recuento bajo de leucocitos en el dializado también puede ser indicativo de una infección del túnel y no de peri­ tonitis. Aunque se puede observar un predominio de linfocitos en las infecciones fúngicas y micobacterianas, la mayoría de los casos aún presenta un gran número de neutrófilos en el efluente de la diálisis peritoneal. Se ha observado que los eosinófilos predominan en el b'quido peritoneal en una enfermedad autoUmitante denominada peri­ tonitis eosinofiíica, que suele producirse tras la colocación del catéter O. de Tenckhoff, y puede representar ima alergia al tubo. La eosinofilia o peritoneal también puede observarse en las peritonitis fúngica y para­ sitaria, puede relacionarse con efectos de sustancias químicas y fárma­ cos (p. ej., vancomicina) y se puede asociar a la icodextrina. La tinción pir: de Gram del L'quido revela microorganismos en el 9-50% de los w casos“ ^. Se ha observado que la leucocitosis periférica es un mal > w indicador de peritonitis en este grupo de pacientes. Los hemocultivos c/O W no suelen ser positivos, lo que contrasta con la tasa del 30-50% de @ positivos en otros tipos de infección intraabdominal.

Peritonitis y abscesos intraperitoneales

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En el 5-10% de los casos se produce peritonitis con cultivos negativos. El flujo constante del líquido de diálisis entrando y saliendo de la cavidad peritoneal diluye la densidad microbiana y puede disminuir falsamente la proporción de los resultados positivos de los cultivos del dializado. Los cultivos negativos también pueden deberse a infecciones con micro­ organismos exigentes, tratamiento antimicrobiano anterior o técnicas de cultivo inadecuadas (p. ej., la recogida de demasiado poco efluente). El cultivo del sedimento después de centrifugar 50 mi de dializado efluente o la colocación de 5-10 mi del mismo en sendos óraseos de hemocultivo aumentará la tasa de recuperación de microorganismos^®. Todos los cultivos deberían realizarse en condiciones anaerobias. Se deberían rea­ lizar cultivos de hongos, micobacterias y anaerobios si están indicados clínicamente (p. ej., cultivos aerobios negativos). Las causas de turbidez del dializado, como la hemorragia, fibrina u otras proteínas, ascitis quilosa y tiempo de permanencia prolongado deberían tenerse en cuenta si el recuento de leucocitos es menor de 300-500 células/mm^. Las pruebas radiológicas no son ni específicas ni de especial ayuda para el diagnóstico de la peritonitis asociada a la diáUsis peritoneal. En ocasiones, se pueden descubrir pequeñas cantidades de aire intraperitoneal libre en pacientes asintomáticos. El pronóstico de la peritonitis en los pacientes de diálisis suele ser favorable; sin embargo, en un estudio retrospectivo se produjo el fallecimiento del 6% de 565 pacientes con un total de 693 episodios de peritonitis^’*. La duración de la enfermedad y los cultivos positivos de b'quido peritoneal tras la instauración del tratamiento antibiótico suele ser de 1-4 días. Algunas infecciones, en especial las causadas por S. aureus, Pseudomonas spp., o por hongos, se resuelven más despacio y pueden causar recaídas con más frecuencia. En el líquido peritoneal pueden conseguirse las concentraciones \adecuadas de antibióticos necesarias para tratar la peritonitis con éxito a través de la vía sistémica o intraperitoneal. Sin embargo, como la peritonitis asociada a DPAC es una infección localizada, se prefiere la vía intraperitoneal, y no se han demostrado las ventajas terapéuticas de la administración intravenosa de los antibióticos^*®. El aumento del uso del tratamiento antibiótico intraperitoneal para la peritonitis ha permitido poder tratar a la mayoría de los pacientes de forma ambu­ latoria. La hospitalización está indicada para los pacientes que están m uy enfermos o que son incapaces de administrarse los antibióticos por vía intraperitoneal en su domicilio. Aunque en la literatura pueden encontrarse varias posologías y fármacos, la posología inicial que se recomienda en la tabla 1-3 para la administración intraperitoneal produce concentraciones del fármaco en el líquido peritoneal eficaces. La posología subsiguiente se utiliza para conservar estos niveles. El objetivo de la pauta posológica consiste en mantener una concentra­ ción del fármaco en el líquido de la cavidad peritoneal mayor que la CMI del patógeno implicado para la mayor parte o la totalidad del intervalo posológico. Sin embargo, se ha observado que las pautas posológicas intermitentes (administración única diaria de los antibió­ ticos) y las pautas posológicas continuas (administrados en cada inter­ cambio) producen resultados en gran medida equivalentes^’®. Con la posología intermitente, el antibiótico debe mantenerse durante al menos 6 horas. Debe tenerse cuidado cuando se revisan la CMI y los datos de la concentración bactericida mínima, ya que estas concentra­ ciones aumentan mucho cuando el efluente de la diálisis peritoneal se emplea como el medio de crecimiento in vitro“ °. Debido a la falta de ensayos clínicos comparativos prospectivos, ninguna pauta antibiótica puede considerarse mejor que otra. Tras la obtención de los cultivos, el tratamiento antimicrobiano inicial debe basarse en el resultado de la tinción de Gram o en los patógenos más probables si dicha tinción de Gram no es útil. Una pauta empírica inicial razonable sería la vancomicina combinada con un aminoglucósido. Se prefiere la vancomicina a las cefalosporinas a causa de la frecuencia de resistencias a los P-lactámicos (es decir, resistencia a la meticilina) en los estafilococos, que es un factor predictivo de la resistencia a las cefalosporinas. Como alternativa se pueden utihzar ceftazidima, cefepima, un carbapenémico o una fluoroquinolona en lugar de un aminoglucósido para la cobertura empírica de microorga­ nismos gramnegativos. La elección inicial del antibiótico debe modi­ ficarse, si fuese necesario, después de los resultados de los cultivos. Como la peritonitis por P. aeruginosa se asocia a tasas elevadas de

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Posología de los antibióticos para la peritonitis en pacientes con diálisis perítoneal

Fármaco

Intermitente (por intercambio, una vez al día)

Continua (todos los intercambios)

Aminoglucósidos Gentamicina

0,6 mg/kg

DC: 8 mg/1 DM: 4 mg/1

Tobramicina

0,6 mg/kg

DC: 8 mg/I DM: 4 mg/1

15 mg/kg

DC: 500 mg/1 DM: 125 mg/1

CefalosporLnas Cefazolina

DC: 500 mg/1 DM: 125 mg/1

Cefeptma Ceftazidima

1-1.5 g

DC: 500 mg/1 DM: 125 mg/1 DC: 500 mg/1 DM: 125 mg/1

Cefotaxima Penicilinas Ampicilina

ND

DM: 125 mg/1

Oxacilina

ND

DM: 125 mg/1

Penicilina G

ND

DC: 50.000 U DM: 25.000 U

Piperacilina

ND

DC: 500 mg/1 DM: 250 mg/1

ND

DC: 50 mg/1 DM: 25 mg/1

Vancomicina

15-30 mg/kg cada 5-7 días

DC: 1.000 mg/1 DM: 25 mg/1

Aztreonam

ND

DC: 1.000 mg/1 DM: 250 mg/1

Trimetoprímasulfametoxazol

ND

DC: 320/1.600 mg/1 v.o. DM: 80/400 mg/1 v.o. al día

Ampicilinasulbactam

2 g cada 12 horas

DC: 1.000 mg/1 DM: 100 mg^

Imipenemcüastatina

1 g cada 12 horas

Quinolonas Ciprofloxacino Otros

Combinaciones

DC: 500 mg/1 DM: 200 mg/1

Antifungicos Anfotericina B

NA

1,5 mg/1

Fluconazol

ND

200 mg/1 IP o v.o. al día

DC, dosis de carga; DM, dosis de mantenimiento; IP, intraperitoneal; NA, no aplicable, ND, no hay datos; v.o., vía oral. Adaptada de Piraino B, Bailíe GR, Bernardini J y cois. Perítoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int. 2005;25:107-131.

fracasos terapéuticos y recaídas, se trata mejor con una combinación de agentes activos contra las cepas infecciosas, además de la retirada del catéter. La duración mínima del tratamiento necesaria para la peritonitis relacionada con la diálisis no se ha determinado, pero la duración normal varía de 10 días a 3 semanas. La mayoría de los pacientes con peritonitis debida a DPAC muestra mejoría clínica en las 48-96 horas siguientes al inicio del tratamiento antimicrobiano. Si los signos y los síntomas de la peritonitis persisten pasadas 96 horas del tratamiento se requiere una reevaluación, considerando la posibilidad de patógenos resistentes, microorganismos infrecuentes (p. ej., micobacterias, hongos) y otros procesos intraabdominales. La peritonitis micótica, causada por lo general por C. albicans, se ha tratado con anfotericina aunque el fluconazol y las equinocandinas pueden ser alternativas razonables. Sin embargo, algunos mohos, como Fusarium spp., pueden ser resistentes a la anfoteri­ cina. Si se continúa la DPAC, la anfotericina B debe administrarse por vía intraperitoneal, pero puede causar dolor abdominal apreciable cuando se administra por esta vía. La respuesta fracasa en la mayoría de los pacientes con infección micótica debida a DPAC, a

menos que se retire el catéter, y después debe administrarse anfoterici­ na B por vía intravenosa durante los 10 días siguientes a la retirada del catéter. El fluconazol por vía oral o intravenosa penetra de forma adecuada en el líquido peritoneal para tratar la peritonitis de los pacientes con DPAC después de haber retirado el catéter. El uso de los antifungicos de tipo equinocandina está peor documentado. La flucitosina no se recomienda en pacientes con azoemia, debido a la toxicidad potencialmente mortal para el colon y la médula ósea. El ketoconazol no suele estar indicado. Otras intervenciones que no consisten en el uso de antimicrobianos, como el lavado peritoneal rutinario, el uso de flbrinolíticos y la insti­ lación intraperitoneal de inmunoglobulinas, no han demostrado ser beneficiosas, por lo que no están indicadas en el tratamiento de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal^^®. Es necesario retirar el catéter en el 10-20% de los pacientes. Entre las indicaciones para esta retirada se encuentran la infección persistente de la zona de salida de la piel o en el túnel cutáneo, la peritonitis por hongos, heces, micobacterias o P. aeruginosa, la peritonitis persistente, la peritonitis recurrente con el mismo microorganismo y el fallo del catéter (p. ej., poco flujo). El catéter también debe retirarse en los pacientes con abscesos intraperitoneales. No se ha demostrado que el uso de antibióticos por vía oral o intraperitoneal resulte eficaz para prevenir la peritonitis durante la diálisis peritoneal. La administración de un antibiótico justo antes de la colocación de im catéter peritoneal puede reducir la incidencia de peritonitis y la infección de la herida. Se ha sugerido el uso de profilaxis antibiótica para los pacientes que van a someterse a procedimientos dentales (aunque la peritonitis causa­ da por flora dental es infrecuente) y antes de la colonoscopia con polipectomía“ *. Además, la mupirocina tópica se ha utilizado para eliminar el estado de portador nasal de S. aureus, pero todavía tiene que demostrarse que reduce de forma significativa la incidencia de perito­ nitis relacionada con la DPAC“ ^. Los avances en los dispositivos de DPAC, como los adaptadores de titanio, los sistemas conectores con desinfectante y los filtros en b'nea, pueden disminuir la frecuencia de peritonitis, pero aumentan el coste global de la DPAC. Diálisis peritoneal aguda

La incidencia de peritonitis durante la diálisis peritoneal aguda ha per­ manecido estable desde la década de 1980. Las innovaciones en la téc­ nica, que comenzaron durante la década de 1960, redujeron la tasa de peritonitis desde el 50% a niveles menores. Entre estas innovaciones se encontraban los sistemas de drenaje cerrado, los catéteres de pequeño calibre, la limitación de la diálisis a no más de 72 horas, la incorporación de im filtro Millipore dentro del tubo y el desarrollo de sistemas auto­ máticos cerrados. Asimismo, el uso de incubadoras de calor seco para calentar el dializado disminuye el riesgo de contaminación que puede producirse cuando se usan baños de agua para este fin. Algtmos expertos han recomendado la realización de cultivos del dializado cada 8-24 horas durante la diálisis peritoneal aguda y al final. El cultivo del dializado del último intercambio es más útil que el cultivo del extremo del catéter al final de la diálisis, debido a la contaminación frecuente de éste en el momento en que se retira. Los resultados de estos cultivos de rutina, en ausencia de síntomas o L'quido turbio, son de dudoso valor para iniciar el tratamiento. El cultivo de las muestras del dializado y su examen microscópico (recuento de células, tinción de Gram) tienen mayor relevancia si el dializado se vuelve turbio o el paciente desarrolla signos o síntomas de peritonitis (p. ej., fiebre, dolor abdominal). Los cultivos se obtienen mejor con una jeringa desde el puerto más cercano al catéter. Los estafilococos y los bacilos gramnegativos intrahospitalarios resistentes a los antibióticos suelen causar peritonitis durante la diáli­ sis peritoneal aguda. Se recomienda que se inicie el tratamiento con vancomicina y gentamicina (o tobramicina) intraperitoneal, con o sin añadir los mismos antibióticos en el mismo momento, o después por vía parenteral, según la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento inicial (v. posología en la tabla 1-3). Cuando los resultados del cultivo estén disponibles deberá modificarse la pauta antibiótica. Las manifestaciones clínicas, el pronóstico y la respuesta al tratamiento son similares a los descritos con anterioridad para la peritonitis aso­ ciada a la diálisis peritoneal crónica.

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Abscesos intraperitoneales ETIOLOGÍA Los abscesos intraperitoneales pueden complicar la peritonitis prima­ ria y la secundaria. Entre las enfermedades que causan abscesos intra­ peritoneales secundarios se encuentran la apendicitis, diverticulitis, lesiones de las vías biliares, pancreatitis, úlceras pépticas perforadas, enfermedad intestinal inflamatoria, traumatismos y cirugía abdominal. La frecuencia relativa de la formación de abscesos asociados con apen­ dicitis puede estar disminuyendo, y la frecuencia de los traumatismos y la diverticulitis puede estar aumentando“ ^. La localización de un abs­ ceso suele relacionarse con el lugar de la enfermedad primaria y la dirección del drenaje peritoneal en declive. Se ha observado que la apendicitis se relaciona con más frecuencia con abscesos pélvicos y de la fosa ilíaca derecha, la diverticulitis del colon con abscesos pélvicos y de la fosa ih'aca izquierda, y la pancreatitis con abscesos de la bolsa omental. En una serie extensa de 194 abscesos intraperito­ neales recopilada en 1973^^, cerca del 44% estaba en la fosa ih'aca derecha, el 14% en la fosa ilíaca izquierda y el 14% en la pelvis, mientras que el 20% era perihepático. En una serie observadas por Saini y cois, en 1983“ ^, la frecuencia de la localización de varios abscesos se había modificado, quizá reflejando el cambio de la frecuencia relativa de varias enfermedades etiológicas: subfrénica, el 26%; pélvica, el 20%; paracólica, el 13%; periapendicular, el 13%; retroperitoneal, el 10%; hepática, el 7%; interasas, el 4%; bolsa omental, el 4%. De los distintos abscesos perihepáticos (subfrénico derecho, subhepático derecho, perihepático izquierdo y de la bolsa omental), el más común está en el espacio subfrénico derecho, pero la diferencia del número entre los lados derecho e izquierdo ha disminuido. En 1977, en una serie extensa de 267 casos de abscesos intraabdominales, aproxi­ madamente la mitad estaban en el espacio subfrénico, y el 60% de ellos se observó en el espacio perihepático i z q u i e r d o E s t a mayor frecuen­ cia de los abscesos del especio perihepático izquierdo también se ha constatado más recientemente. Dichos hallazgos se contradicen con la serie de Ochsner y DeBakey de 1939“ ^, en la que los abscesos subfrénicos derechos fueron los más frecuentes, debido a las numerosas roturas del apéndice. En los niños, la apendicitis todavía causas más del 50% de los casos de abscesos subfrénicos. En los adultos, los abscesos perihepáticos se observan hoy en día sobre todo como complicaciones postoperatorias, más que como infecciones intraabdominales primarias descuidadas, como la apendicitis o la úlcera péptica perforada. Este hecho puede explicar el aumento de la frecuencia de los abscesos subfrénicos, es­ pecialmente en el lado izquierdo, comparado con otras zonas intraperitoneales“ ®. En general, la cirugía se ha realizado en los tractos gastroduodenal y bUiar. Un grupo de investigadores^* observó que los abscesos que se producen después de las operaciones gástricas eran subfrénicos izquierdos si se producía una esplenectomía incidental, pero subhepáticos derechos si no se realizaba esplenectomía. El espacio subhepático se afectaba con menos frecuencia que los espacios sub­ frénicos. Los abscesos de la bolsa omental se suelen producir tras una pancreatitis o perforación del estómago o del duodeno. Se han obser­ vado abscesos múltiples en el espacio perihepático en el 5-26% de los pacientes^®. DATOS BACTERIOLÓGICOS Estas infecciones suelen ser polimicrobianas. En los estudios en los que las técnicas bacteriológicas permitieron aislar anaerobios, éstos se encontraron en el 60-70% de los casos^^’“ ^’“ ®. En un estudio se recogieron anaerobios en 20 de 24 abscesos subfrénicos, y B. fragilis fue el patógeno más común; se encontraron clostridios y cocos anae­ robios en el 50% de los pacientes. Otras bacterias que se aislaron a O. menudo fueron E. coli, Klebsiella y Enterobacter, Proteus spp., P. aeruo ginosa, S. aureus y enterococos^^. PATOGENIA pir: w

Los abscesos intraperitoneales se desarrollan como resultado de la localización de la peritonitis difusa, generalmente en la pelvis, los > w espacios perihepáticos y los surcos paracólicos. Además, los absce­ c/O W sos pueden desarrollarse cerca de los órganos enfermos (p. ej., abs­ @ cesos periapendiculares o pericolecísticos) o después de una herida

Peritonitis y abscesos intraperitoneales

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penetrante (una puñalada, un disparo, un accidente de coche u otros traumatismos), o por una operación quirúrgica. Estos abscesos se denominan secundarios y suponen la mayoría de los casos intrape­ ritoneales. Por el contrario, la patogenia de los abscesos primarios es desconocida, y se supone que es parecida a la de la peritonitis primaria. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es característica una evolución aguda, con fiebre alta intermitente, escalofríos, dolor abdominal e hipersensibilidad en la zona afectada. El patrón clínico puede corresponder a una enfermedad secundaria aguda que se produce tras una intervención por una enfermedad abdominal primaria, o una evolución de recuperación prolongada en un paciente que ha recibido antibióticos después de la cirugía abdomi­ nal. Varios autores“ ^’“ ®han destacado la cronicidad ocasional de los abscesos subfrénicos, y han especulado que los antibióticos suelen modificar la evolución. Se han descrito abscesos subfrénicos con un intervalo de enfermedad asintomática de 6 meses o más^^°. Los síntomas y los signos locales varían mucho según la situación y el origen del absceso. Los abscesos subfrénicos suelen acompañarse de hallazgos en el tórax con hipersensibilidad costal y afectación pulmo­ nar o de la pleura, mientras que en los abscesos subhepáticos predo­ minan los signos de afectación subcostal o abdominal superior y presentan pocos cambios pulmonares. DIAGNÓSTICO Los procedimientos diagnósticos no invasivos, como la ecografía y la TC, son más sensibles y específicos que las radiografías simples y la gammagrafía^^\ Sin embargo, en ocasiones, estas últimas técnicas pueden ser útiles, y a veces el método óptimo para confirmar el diag­ nóstico de los abscesos intraabdominales es una combinación de prue­ bas diagnósticas. Las radiografías simples del abdomen pueden sugerir la localización del absceso en el 50% de los pacientes^^^. Entre los datos radiológicos que se relacionan con un absceso pueden estar el derrame pleural, la elevación del hemidiafragma o la pérdida del movimiento diafragmático en la fluoroscopia. Las radiografías de rutina también pueden revelar un desplazamiento de las visceras por im absceso. Estos resul­ tados pueden mejorarse con el uso de contraste. El estómago puede perfilarse con bario o aire para mostrar el desplazamiento causado por un absceso perihepático izquierdo o de la bolsa omental. La presencia de gas, ya sea en forma de un nivel hidroaéreo único o como un moteado dentro del absceso, puede ayudar a la localización en las radiografías abdominales de rutina. Los leucocitos marcados con galio-67 (Ga-67) e indio-111 (In-111) se utiUzan en la gammagrafía, que a veces puede ayudar a detectar abscesos intraabdominales, aunque se han reemplazado sobre todo por la TC y la resonancia magnética (RM). Al contrario que en la gammagrafía hepatoesplénica con azufre coloidal y tecnecio-99m, que visuahzan el órgano entero y delinean las áreas anómalas como manchas «frías» causadas por la menor captación del isótopo, los leucocitos marcados con Ga-67 e In-111 se acumulan en las zonas de inflamación, como los abscesos, y aparecen como áreas de mayor radiactividad o manchas «calientes» El galio se excreta en el tracto intestinal y puede acumularse en cualquier proceso inflamatorio y en ciertas neoplasias. Por estos motivos, pueden producirse lecturas falsas positivas cuando la radiactividad dentro de la luz del intestino, dentro de la pared de un intestino inflamado o dentro de una zona quirúrgica no infectada en proceso de curación se malinterpreta como un absceso intraabdominal. Las gammagrafías con leucocitos marcados con In-111 son tan sensi­ bles como las realizadas con Ga-67, pero más específicas. Los leucocitos marcados tienden a concentrarse sólo en las áreas de inflamación porque, a diferencia del Ga-67, el In-111 no se secreta dentro del intestino^^'*. Puede ser difícil detectar los abscesos en el hígado y el bazo sólo con las pruebas de diagnóstico por imagen con leucocitos marcados con Ga-67 o In-111, ya que la acumulación normal de actividad en estos órganos puede enmascarar un foco inflamatorio adyacente. Este pro­ blema puede resolverse comparando las imágenes con Ga-67 o In-111 con las gammagrafías realizadas con tecnecio-99m.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

La ecografía es una técnica no invasiva útil para determinar el tamaño, la forma, la consistencia y las relaciones anatómicas de mía masa intraabdominal. El aspecto del absceso puede variar mucho, desde lesiones anecoicas a masas m uy ecogénicas, pero suele aparecer como una colección de líquido con una pared irregular y pocos ecos internos. Las imágenes de la ecografía pueden estar disimuladas por la superposición de visceras llenas de gas y por los drenajes y heridas postoperatorios. Se ha demostrado que la TC es especialmente idónea para el diag­ nóstico de los abscesos intraabdominales^^^’^^^. El gas intraluminal y los cambios postoperatorios no alteran la definición, excepto si hay grapas metálicas quirúrgicas o bario residual que pueden alterar la imagen. Entre los resultados observados compatibles con los abscesos se encuentran una masa tisular hipodensa y una cápsula definida (fig. 1-4). La TC puede detectar gas extraluminal, un hallazgo muy sugestivo de im absceso. El contraste suele administrarse por vía oral y por vía intravenosa para intentar el diagnóstico de un absceso intra­ abdominal. El contraste intraluminal ayuda a distinguir las asas in­ testinales de las cavidades de los abscesos, y el contraste parenteral puede aumentar la cápsula que lo rodea, lo que hace más fácil la identificación. La RM es capaz de mostrar la anatomía normal y las afecciones anómalas de muchos de los sistemas orgánicos y las regiones anató­ micas del cuerpo^^^’^^®. Sólo imos pocos ensayos cL'nicos han compa­ rado la RM con procedimientos radiológicos más antiguos. En un estudio, se demostró que la RM deUmitaba de forma más clara la extensión de los cambios inflamatorios que la TC, y que diferenciaba mejor los abscesos de las estructuras circimdantes^^®. Además, la RM no requiere la administración de un medio de contraste y elimina la exposición a la radiación, pero puede ser más cara que las técnicas radiológicas. La localización arteriográfica también se ha revelado útil. El exceso de confianza en cualquiera de estas técnicas es peUgroso y los resulta­ dos deben confirmarse con otros métodos y por los datos clínicos. PRONÓSTICO En los pacientes con abscesos intraperitoneales, el período de morbi­ lidad es inusualmente prolongado. Altemeier y cols.^'* informaron de que la estancia media en el hospital era de 21-47 días. La presencia de infección recidivante residual debida a un drenaje quirúrgico ina­ decuado, que es más común en los pacientes con abscesos múltiples o bilaterales, se relaciona con un aumento significativo de la mortalidad. TRATAMIENTO El tratamiento principal de cualquier absceso intraperitoneal es el drenaje. La eficacia del tratamiento depende de la localización exacta del absceso, la discriminación entre los abscesos múltiples y únicos, así como el drenaje precoz y adecuado. El tratamiento convencional para los abscesos intraperitoneales suele constar del drenaje quirúrgico. Desde la década de 1980, se ha conseguido un tratamiento satisfactorio mediante el uso del drenaje percutáneo con catéter como una alterna­ tiva a la cirugía^'*"'^'’^. Este método se ha hecho posible gracias a técnicas de imagen sofisticadas, en especial en la ecografía y la TC^'*^. Entre los requisitos generales para el drenaje con catéter percutáneo guiado por la ecografía o la TC se encuentran: 1) un absceso que pueda abordarse de forma adecuada a través de una vía percutánea segura, 2) que el absceso sea unilocular, 3) que el absceso no sea vascular y el paciente no tenga coagulopatías, 4) realización de una evaluación radiológica y quirúrgica conjunta, con posibilidad de conversión a cirugía en caso de que se produzcan complicaciones o fallos y 5) la posibihdad de llevar a cabo un drenaje en posición declive a través de un catéter colocado por vía percutánea. La TC también permite detectar un problema intraabdominal adicional no sospechado que, de otra manera, podría necesitar una intervención quirúrgica. El dre­ naje con un catéter percutáneo puede utihzarse como im método inicial en un paciente demasiado inestable para resistir la cirugía inmediata. La cirugía definitiva puede posponerse hasta que el paciente esté en mejores condiciones. El drenaje percutáneo de los abscesos peridiverticulares o apendiculares puede permitir un procedimiento posterior en ima sola intervención de resección primaria y anastomosis

Figura 1-4 TC del abdomen y la pelvis tras la administración de contraste oral e intravenoso. A, Apendicitis perforada: colección en la fosa ilíaca derecha con un nivel hidroaéreo (flecha rellena) que rodea a un apéndice dilatado (flecha hueca). B, Diverticulitis perforada asociada con un absceso (flecha hueca) que produce una hidronefrosis obstructiva (fle­ cha rellena).

inmediata, en lugar de im procedimiento en varias intervenciones, lo que es más caro y complicado^''"^^'^’ . Tras la colocación percutánea del catéter con la ayuda de la ecografía o la TC y la aspiración de la cavidad del absceso, se coloca el catéter para drenaje por gravedad o con succión baja hasta que el volumen de drenaje diario sea mínimo. Después de un drenaje con éxito debe observarse una respuesta clínica y el colapso de la cavidad del absceso en imágenes repetidas. Algunos pacientes con drenaje mediante catéter percutáneo pueden tratarse en su domicilio con los catéteres colocados. En los pacientes que cumplen estos criterios el drenaje percutáneo tiene éxito en el 80-90% de los casos^'*\ Los intentos de drenaje de las colecciones loculadas, mal organizadas, múltiples o extensas tienen menos éxito. En la mayoría de las series, la frecuencia de las complicaciones varía del 5% al 15%^'’°, incluyendo septicemia, hemorragia, derrame del con­ tenido a la cavidad peritoneal y formación de fístulas. Además, puede producirse un fracaso debido a abscesos no drenados o a pus demasiado

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viscoso para poder drenarlo a través del catéter. Las publicaciones indican que la morbilidad y mortalidad asociadas al drenme percutáneo pueden ser menores que con el tratamiento quirúrgico^"^ . El tratamiento con antibióticos debe iniciarse justo después de la recogida de las muestras adecuadas (p. ej., sangre) para el cultivo; normalmente, esto se produce antes del drenaje. Como los patógenos suelen ser similares a los implicados en la peritonitis secundaria, el tratamiento antibiótico inicial se dirige de forma similar contra los anaerobios, sobre todo B. fragilis y Enterobacteriaceae. Las pautas de

Peritonitis y abscesos íntraperitoneales

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antibióticos que se explican en la sección sobre el tratamiento de la peritonitis secundaria deberían ser adecuadas para el tratamiento ini­ cial. Esta pauta antibiótica se debe ajustar para adaptarse a los resul­ tados de las pruebas in vitro de los microorganismos aislados de la sangre o del material purulento obtenido por drenaje quirúrgico o con catéter. Durante el curso de una enfermedad prolongada, la repetición de los cultivos de sangre y de las colecciones purulentas, cuando exista indicación clínica, debe proporcionar la base para cambiar el trata­ miento antimicrobiano.

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Infecciones hepáticas y del sistema biliar COSTID.SIFRI I LAWRENCE C MADOFF Abscesos hepáticos Los abscesos hepáticos se clasifican en dos amplias categorías: amebianos y piógenos. Los abscesos hepáticos amebianos representan una entidad clínica diferente causada por la infección invasiva con Entamoeba histolytica. Tiene una patogenia distinta que se caracte­ riza por la inducción específica de la apoptosis de los hepatocitos por el m icroorganismo. Los abscesos hepáticos piógenos, por el contrario, no representan una enfermedad hepática específica, sino que son el resultado final de varios procesos patológicos que causan una infección supurativa del parénquima hepático. EPIDEMIOLOGÍA/ETIOLOGÍA Abscesos hepáticos amebianos

En Estados Unidos, los abscesos hepáticos amebianos se han conver­ tido en una enfermedad rara que se encuentra casi de forma exclusiva en los viajeros e inmigrantes. En 1994, el último año en que se reco­ gieron datos sobre su incidencia, sólo hubo 2.983 casos de amebiasis; no se conoce el porcentaje de casos complicados por abscesos, pero es probable que esté por debajo del 10%, aproximadamente 1 caso por cada millón de personas al año*. En todo el mundo, la contaminación de los alimentos y el agua potable ha mantenido la infección por E. histolytica como la segunda causa de muerte por enfermedad para­ sitaria, detrás del paludismo. La epidemiología de esta enfermedad se ha estudiado mucho por la apreciación de que una especie no pató­ gena, m uy relacionada, Entamoeba dispar, coloniza al 5-25% de las personas^’^. E. dispar no tiene ninguna predisposición clara a causar una enfermedad invasiva, incluso entre los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En los países industrializa­ dos, la mayoría de los pacientes asintomáticos con Entamoeba en sus heces están colonizados por E. dispar, mientras que en las regiones m uy endémicas, la infección asintomática con E. histolytica puede superar la proporción de la colonización por E. dispar'^'^^. Como estas especies no pueden diferenciarse con el m icroscopio óptico, la pre­ sencia de Entamoeba en las heces no es suficiente para establecer la causa de un absceso hepático. Los varones y las mujeres experimen­ tan proporciones equivalentes de infección por E. histolytica, pero los varones adultos tienen un riesgo 10 veces superior de enfermedad invasiva (colitis o enfermedad extracolónica) que otras poblacio­ nes*^. La razón de esta disparidad no se conoce, pero recientemente se han propuesto diferencias según el sexo de la destrucción de E. histolytica mediada por el complemento y de las respuestas de citocinas*^’*"^. Abscesos hepáticos piógenos

La incidencia de abscesos hepáticos piógenos es de imos 10-20 casos por 100.000 ingresos hospitalarios, o de 11 casos por millón de perso­ nas al año*^’**^. Esta incidencia ha sido relativamente estable, con una tendencia algo ascendente en las series de casos más recientes que puede reflejar cambios en la incidencia real, mejoras de los métodos de detección o cambios en las prácticas de ingreso. Los abscesos hepá­ ticos piógenos son una enfermedad de las personas de mediana edad, con una incidencia máxima en la quinta y sexta décadas de vida; este patrón refleja el predominio en la población de la enfermedad biliar, que ahora es la causa principal de abscesos hepáticos piógenos. No se han observado diferencias significativas en cuanto al sexo, étnicas o geográficas en la frecuencia de la enfermedad, al contrario que en la epidemiología de los abscesos hepáticos amebianos. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta un absceso único. Los abscesos del lado derecho son más comunes, seguidos por los abscesos del lado izquierdo y después por los abscesos del lóbulo caudado. Probablemente, esta

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distribución refleje la masa relativa de cada lóbulo, aunque se han propuesto explicaciones más complejas, como los patrones del flujo sanguíneo hepático. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA Abscesos hepáticos amebianos

La infección con E. histolytica es el resultado de la ingestión de quistes en los alimentos o el agua contaminados con heces. La exquistación se produce en la luz intestinal y los trofozoítos emigran al colon, donde se adhieren por medio de una lectina que se ime específicamente a la galactosa y a la W-acetil-D-galactosamina (lectina Gal/GalNAc) en el epitelio del colon y se multipUcan por fisión binaria*^’*®. Cuando la densidad es alta, los trofozoítos comienzan a enquistarse, y los nuevos quistes que se forman se Uberan en las heces para completar el ciclo vital. La mayoría de los pacientes experimentan una infección asinto­ mática, pero alrededor del 10% desarrolla colitis sintomática cuando se produce la invasión de la mucosa del colon. La diseminación al hígado a través del sistema portal se produce en menos del 1% de los casos^. En el desarrollo de abscesos hepáticos amebianos, se han identificado varios factores de virulencia, como unas proteínas pequeñas (amebaporos) que realizan orificios en la bicapa Upídica de las células diana, cisteinproteasas y la lectina Gal/GalNAc*^'^^. E. histolytica induce la apoptosis en los hepatocitos y los neutrófilos, y forma abscesos gran­ des, no purulentos, con aspecto de «pasta de anchoas», que crecen de forma inexorable si no se t r a t a n N o se conoce el mecanismo por el que E. histolytica provoca la apoptosis, pero su importancia se pone de manifiesto por la resistencia de los ratones con deficiencia de caspasa-3 a la formación de abscesos hepáticos amebianos^®’^®. Recientemente, se ha demostrado que se requiere una proteína de superficie de E. histolytica que participa en la fagocitosis de los cuerpos apoptósicos (la cinasa transmembrana asociada al fagosoma o PATMK) para desarrollar amebiasis intestinal en un modelo murino de infec­ ción; sin embargo, se ha observado que la PATM K no contribuye al desarrollo de abscesos hepáticos amebianos^°. Por el contrario, se ha descubierto que la expresión de amebaporos es necesaria para la formación de estos abscesos, pero no de colitis amebiana^^. Estos hallazgos sugieren que la contribución de los factores de virulencia amebianos concretos a la patogenia puede ser específica de cada tejido. La predisposición a la enfermedad hepática está influida por la genética del huésped. En estudios de niños y adultos mestizos mexi­ canos, las personas con el haplotipo MHC HLA-DR3 tenían una mayor frecuencia de abscesos hepáticos amebianos en comparación con poblaciones sanas con el mismo nivel socioeconómico^*’^^. Los factores del huésped que se consideran críticos para la contención y elimina­ ción de las amebas invasivas son el complemento, los neutrófilos, el interferón-gamma (IFN-y), el óxido nítrico y las respuestas inmunitarias adaptativas*^’*'*’^^'^^. Abscesos hepáticos piógenos

Los abscesos hepáticos piógenos no representan un proceso fisiopatológico distinto, sino que se producen siempre que la respuesta infla­ matoria inicial no logra eliminar un proceso infeccioso del hígado. Los abscesos hepáticos piógenos en general se clasifican según la supuesta vía de la invasión hepática: 1) árbol biliar, 2) vena porta, 3) arteria hepática, 4) extensión directa de un foco contiguo de infección y 5) traumatismo penetrante. Idealmente, este método define la mi­ crobiología del absceso, por lo que guía la elección de antibióticos empíricos, pero está limitado por la alta frecuencia de abscesos criptogénicos. En la tabla 2-1 se presentan las frecuencias de las supuestas vías de la invasión hepática*^’^®'®*. 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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Frecuencia de las vías de infección en los abscesos hepáticos Vía de infección Árbol biliar Arteria hepática

Frecuencia ( 40-50 5-10

Vena porta

5-15

Extensión directa

5-10

Traumatismo

0-5

Criptogénica

20-40

Derivada de las referencias i6 y 38-66.

1. Árbol biliar. La colangitis (v. después) es ahora la principal causa identificable de los abscesos hepáticos piógenos. En estos casos, suele haber abscesos múltiples, y los anaerobios son poco comunes. La obstrucción biliar subyacente suele deberse a colelitiasis, pero tam­ bién puede estar causada por un tumor obstructivo, ima endoprótesis ocluida o la migración de Ascaris lumbricoides dentro del árbol biliar. 2. Arteria hepática. Cualquier bacteriemia sistémica (p. ej., endocardi­ tis, sepsis del catéter) puede extenderse al hígado a través de esta ruta. En la autopsia de los pacientes que mueren por sepsis muy intensa suelen encontrarse microabscesos diseminados en el hígado, pero la formación de abscesos hepáticos macroscópicos en pacientes que se recuperan del shock séptico es infrecuente, lo que destaca la capaci­ dad del hígado para recuperarse incluso de las lesiones grandes. 3. Vena porta. El sistema venoso portal drena casi todas las visceras abdominales. La pileflebitis debida a diverticulitis, pancreatitis, onfalitis, enfermedad inflamatoria intestinal o infección postope­ ratoria puede producir abscesos hepáticos piógenos. La apendicitis no tratada era históricamente la causa principal en esta categoría, pero su gravedad disminuyó mucho con la introduc­ ción de los antibióticos. 4. Extensión directa desde un foco contiguo de infección. Esto puede producirse debido a colecistitis, abscesos subfrénicos o abscesos perirrenales. 5. Traumatismos. Cualquier traumatismo penetrante en el hígado, incluso tan sutil como la ingestión de un palillo, puede producir la formación de un absceso. Los traumatismos cerrados también pueden predisponer a la formación de abscesos hepáticos pióge­ nos, probablemente debido a la formación de hematomas hepá­ ticos y al aimiento del riesgo subsiguiente de diseminación bacteriana. De forma parecida, la destrucción hepática por drepanocitosis, necrosis tumoral (incluida la embolización iatrogénica) o cirrosis, puede predisponer a la formación de abscesos. Los factores del huésped que predisponen a la formación de abscesos a partir de agresiones bacterianas hepáticas «rutinarias» pueden estar presentes en muchos abscesos criptogénicos. Las enfermedades sistémicas, como diabetes meUitus, enfermedades cardiopulmonares, tumores malignos y cirrosis, son comunes en los pacientes con absce­ sos hepáticos, y pueden ser factores predisponentes. Además, las alte­ raciones de los neutrófilos, como la enfermedad granulomatosa crónica o el síndrome de Job, se asocian a una predisposición marcada para los abscesos en el hígado y en otras partes Por último, la hemocromatosis conlleva una susceptibilidad especial a los abscesos causados por Yersinia enterocolitica ®. N

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Abscesos hepáticos piógenos

A la luz de los diversos procesos patológicos descritos, se entiende que es difícil generalizar sobre la microbiología de los abscesos hepáticos piógenos. El cuadro se complica aún más porque pocas veces se obtiene material del absceso antes de administrar antibióticos. Incluso en la época anterior a los antibióticos, se observaba una gran proporción de cultivos estériles, lo que probablemente reflejaba unas técnicas de cultivo inadecuadas. A pesar de estas dificultades, los cultivos de los abscesos son positivos en el 80-90% de los casos. La demostración de microorganismos anaerobios en el 45% de los abscesos hepáticos piógenos por SabbaJ y cols.^^ en 1972 aimientó la concienciación sobre los patógenos exigentes, y en las series de casos recientes se recuperaron anaerobios en un i5.3oo/o*^’'»*‘5°>53.6°.64,65 pg^e de la disminución del aislamiento de microorganismos anaerobios probablemente pueda atribuirse a la aparición de la enfermedad del tracto biliar como la causa subyacente principal de los abscesos hepáticos piógenos, pero ante la dificultad de obtener datos del cultivo adecuados, éstos deben tenerse en cuenta como meras estimaciones. También ha aumentado la apreciación de que muchos abscesos hepáticos son polimicrobianos, con estimaciones que van del 20% al 50%, dependiendo de las series de casos. Si se considera el origen del absceso, es más probable que los abscesos de origen biliar sean polimicrobianos y más frecuente que los abscesos criptogénicos sean monomicrobianos^^. Algunos observa­ dores han advertido que es más probable que los abscesos solitarios sean polimicrobianos que lo sean los abscesos múltiples"'^’"'^. Aimque esto no se ha observado en todos los casos^^ y el escaso número de pacientes de estos estudios impide obtener conclusiones, se sugieren dos mecanis­ mos alternativos para la formación de los abscesos. En el primero, una combinación sinérgica de microorganismos converge por azar para formar un solo absceso; en el segundo, un microorganismo altamente patógeno forma abscesos en cualquier parte a la que se difunda. Por lo que se refiere a los patógenos específicos (tabla 2-2), Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae son los que se aíslan en más casos, con gran diferencia. El último cada vez es más habitual como causa de abscesos hepáticos monomicrobianos extrahospitalarios (v. después). Los enterococos y los estreptococos viridans también son comunes, sobre todo en los abscesos polimicrobianos. Por el contrario, Staphylococcus aureus se relaciona con más frecuencia con abscesos monomicrobianos. Aunque se han observado abscesos hepáticos piógenos debidos a hongos, en especial especies de Candida, son compa­ rativamente raros y se excluyen de la mayoría de las series de casos. Abscesos hepáticos piógenos p o r Klebsiella pneumoniae epidémica

A mediados de la década de 1980, varios investigadores de Taiwán observaron por primera vez un síndrome específico de abscesos hepá­ ticos piógenos monomicrobianos por K. pneumoniae en personas que soban ser diabéticas, pero que no tenían trastornos de las vías biliares73-75 Qon posterioridad, los abscesos hepáticos extrahospitalarios por K. pneumoniae se han convertido en un problema sanitario grave en ciertas partes de Asia, donde supone el 80% de todos los casos de absceso hepático piógeno en Taiwán y Corea del Sur^®’^, y se han descrito casos esporádicos en Norteamérica, Europa y Australia^*'®'.

Microbiología de los abscesos hepáticos

MICROBIOLOGIA

Tipo de microorganismo

Abscesos hepáticos amebianos

Gramnegativos

Aunque E. histolytica es la única especie de Entamoeba conocida que causa infecciones invasivas, algunas cepas pueden ser más eficaces a la hora de causar enfermedad hepática que otras. En los estudios sobre las O. cepas clínicas de E. histolytica, muy pocas veces las cepas específicas o aisladas en los abscesos hepáticos amebianos causaban ima coloniza­ ción intestinal asintomática o enfermedad intestinal^®’^°. Más recien­ temente, Ali y cols.^ analizaron cepas emparejadas de pacientes con eü abscesos hepáticos amebianos simultáneos a la infección intestinal. En w todos los casos, las amebas hepáticas e intestinales tenían genotipos > w C/O discordantes, lo que sugiere que, o bien las amebas experimentan una W reorganización genética durante la invasión, o bien sólo un subgrupo @ de las cepas es capaz de metastatizar al hígado.

Infecciones hepáticas y del sistema biliar

Frecuente (>10%)

Infrecuente (1-10%)

Escherichia coli

Pseudomonas

Klebsiella spp.

Proteus Enterobacter Citrobacter Serratia

Grampositivos

Streptococcus (grupo anginoso) Staphylococcus aureus Enterococcus spp.

Estreptococos p-hemolíücos

Otros estreptococos viridans Anaerobios

Bacteroides spp.

Fusobacterium Estreptococos anaerobios Clostridium spp. Lactobacilos

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Aunque la mortalidad por los abscesos hepáticos epidémicos por este microorganismo suele ser baja, se producen infecciones metastásicas, como meningitis y endoftalmitis, en el 10-16% de todos los casos®^'®"‘. Las infecciones están causadas sobre todo por cepas hipermucoides de K. pneumoniae del serotipo capsular K i (o en ocasiones Chuag y cols.®^ han identificado un elemento cromosómico de 25 kb que contiene 20 marcos de lectura abiertos que dirigen la síntesis del polisacárido capsular (cps) Ki. La mutagénesis de un gen cps, magA (de gen A asociado a mucoviscosidad), anula la hipermucoviscosidad, aumenta la sensibilidad a la fagocitosis y a la lisis mediada por el suero y reduce la virulencia en ratones®^. El gen magA también puede usarse como marcador genético de las cepas de K. pneumoniae con serotipo Ki invasivo. Las cepas suelen ser m uy sensibles a los fármacos, pero un caso reciente de un absceso hepático extrahospitalario causado por una cepa de K. pneumoniae K i que contenía una P-lactamasa de amplio espectro y la diseminación en todo el mimdo de Klebsiella productora de carbapenemasa suscitan el miedo sobre la aparición de una enfer­ medad extrahospitalaria m uy resistente a fármacos*^. PRESENTACIÓN CLÍNICA Abscesos hepáticos amebianos

Los pacientes con abscesos hepáticos amebianos suelen tener fiebre y un dolor sordo localizado en el hipocondrio derecho, pero la ictericia es infrecuente. Sólo el 15-35% de los pacientes tienen además síntomas gastrointestinales asociados, como náuseas, vómitos, retortijones ab­ dominales o diarrea (tabla síntomas son agudos (de menos de 2 semanas de duración) en alrededor del 66% de los casos, pero pueden desarrollarse meses o años después de haber viajado a un área endémica^’^. La presentación no puede distinguirse clínicamente de los abscesos hepáticos piógenos, y es fundamental investigar con cuidado los factores de riesgo epidemiológicos. El uso de corticoides y el sexo mascuhno son factores demostrados de riesgo para la enferme­ dad amebiana invasiva*^’®®. Abscesos hepáticos piógenos

Sólo 1 paciente de cada 10 presenta la tríada clásica de fiebre, ictericia e hipersensibihdad del hipocondrio derecho. La fiebre es común y no suele haber signos de localización, sino sólo síntomas sistémicos, entre ellos malestar, fatiga, anorexia o pérdida de peso (v. tabla 2-3). Cuando aparecen síntomas de localización, como vómitos o dolor abdominal, son inespecíficos. La duración de los síntomas antes de la presentación varía mucho en la mayoría de las series, y pocas veces hay acuerdo sobre una duración media. Butler y McCarthy"^° intentaron resolver este problema para hacer una clasificación según las presentaciones agudas y crónicas. Encontraron que la primera se asociaba típicamente

2-3

Signos y síntomas de abscesos hepáticos

Característica

Abscesos hepáticos amebianos^^'^^'^^

Abscesos hepáti piógenos'^'^^-'

Epidemiología Proporción varones/mujeres

5-18

1-2,4

30-40

50-60

Duración (días)

La colecistitis alitiásica, sobre todo en un paciente m uy enfermo que w c/O no responde al tratamiento, puede producir datos m uy sutiles, como W fiebre inexplicable o dolor abdominal vago*^^ Es necesario un índice

@

La leucocitosis con desviación izquierda es la anomalía de laboratorio más firecuente en la colecistitis aguda. La fosfatasa alcalina y la bilirrubina no suelen encontrarse elevadas, a menos que esté afectado el conducto colédoco. Sin embargo, en un estudio de 217 pacientes con colecistitis aguda, el 25% de los pacientes sin obstrucción del conducto colédoco tenía la bilirrubina elevada*^'*. Algunos también presentaban alta la amüasa. El mecanismo subyacente de dichas anomalías no está claro, pero puede ser el paso de pequeños cálculos o de barro biliar a través del conducto colédoco. El papel de los cultivos de bilis y de los hemocultivos en el diagnóstico de colecistitis aguda no está bien esta­ blecido. Las directrices prácticas recién desarrolladas («directrices de Tokio») recomiendan los hemocultivos (aunque las directrices de la Infectious Disease Society o f America [IDSA] afirman que los hemo­ cultivos no suelen ser útiles) y, cuando se obtiene, el cultivo de bilis, pues los cultivos positivos pueden ser predictivos de la progresión a colecistitis grave*^^ Por el contrario, las directrices de la IDSA des­ aconsejan recoger hemocultivos de pacientes con infecciones intraab­ dominales extrahospitalarias*^*^. La colangitis aguda se presenta con los hallazgos cL'nicos ya men­ cionados. Con frecuencia se observan anomalías que sugieren un síndrome de sepsis, incluida la leucocitosis. Entre las anomalías de laboratorio adicionales se encuentran las pruebas de la función hepá­ tica colestática con elevación de la fosfatasa alcalina y bilirrubina, en concreto la bilirrubina conjugada. También suele observarse elevación de la y-glutamil transpeptidasa. Las anomalías de los niveles de amilasa pueden sugerir una pancreatitis asociada, y la elevación de las transaminasas puede indicar infección y/o inflamación asociada del parénquima hepático. Al igual que en la colecistitis, las directrices de Tokio recomiendan la obtención de cultivos aeróbicos y anaeróbicos de aspi­ rados de bilis y de la sangre en los casos de colangitis aguda*^^. Los cultivos de bilis son positivos en el 50-95% de los pacientes, mientras que los hemocultivos son positivos en el 30-40% de los pacientes*^^’'^®. PRUEBAS DE IMAGEN Con frecuencia, la ecografía puede establecer el diagnóstico de cole­ cistitis, y suele ser el primer estudio que se reaÜza. El signo de Murphy ecográfico (es decir, dolor cuando el transductor del ecógrafo se pasa sobre la vesícula) es ima pista diagnóstica útil. Además, la prueba puede realizarse a la cabecera de los pacientes m uy enfermos, es rela­ tivamente barata y pueden verse los cálculos directamente, sobre todo en la vesícula. Las anomalías, como el engrosamiento de la pared de la vesícula de más de 4 mm, líquido pericolecístico y gas intramural o dilatación del conducto, sugieren colecistitis (fig. 2-3)*^^. La combina­ ción de cálculos y cualquier engrosamiento de la pared o un signo de Murphy ecográfico en un cuadro cL'nico adecuado han demostrado tener valores predictivos positivos y negativos que superaron el 90%*^®. La colegammagrafía con radioisótopos (gammagrafía con ácido hepatoiminodiacético [HIDA]) puede utilizarse si la ecografía fracasa para determinar el diagnóstico. Un derivado del ácido acetanüido iminodiacético marcado con tecnecio 99m (Tc^^*” ) se inyecta por vía intravenosa y se secreta en la bilis. Es captado por la vesícula, que entonces puede visualizarse. La incapacidad de la vesícula para acu­ mular el marcador es muy sugestiva de colecistitis aguda debida a obstrucción del conducto cístico. En general, el conducto colédoco y el intestino delgado se observan en 30-60 minutos; la imposibilidad de visualizar estas estructuras indica ima obstrucción dentro del conducto colédoco o de la ampolla. En un estudio de colegammagrafía para el

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

TABLA 2^

M icrob iología d e la colecistitis y la colan gitis a g u d a s

Bacteria

Frecuencia (%)

Enterobacteriaceae Eschericia coli Klebsiella

31-44 8,5-20

Enterobacter

5 -9,1

Citrobacter

1.6 -4.5

Proteus

1-4,8

Salmonella typhi

0,8-2,6

Salmonella paratyphi

0,8-2,3

Fermentadores Pseudomonas aeruginosa

0 ,5-7

Firmicutes Enterococos

2,6-10

Estreptococos

2-10

Anaerobios Clostridium

3 -12,7

Bacteroides

0,5-8

Derivada de las referencias 137 y 145.

Figura 2-3 Visualización ecográfica de la vesícula biliar (proyección sagital) en un caso de colecistitis alitiásica en la que se observan engrosamiento de la pared y regiones hipoecoicas en la pared de la vesícula. (De Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM y cois. Imaging benign and m alignant disease o f the gallbladder. Radiol Clin North Am. 2002;40: 1307-1323, vi.)

giones de Asia y pueden causar colangitis aguda y recidivante, con estenosis asociada y formación de cálculos. La infección por Clonorchis y Opisthorchis puede conducir al desarrollo de carcinoma de las vías biliares. Ascaris lumbricoides, un parásito más cosmopolita, en ocasio­ nes obstruye el árbol bihar, lo que produce colangitis aguda*"'®. La enfermedad por equinococos puede causar obstrucción biliar por un efecto de masa. Los parásitos que complican la enfermedad por el VIH también pueden invadir el árbol biliar (v. después). Colangiopatía del SIDA (colangitis esclerosante relacionada con el SIDA)

diagnóstico de la colecistitis alitiásica en 62 pacientes muy enfermos, la ecografía tuvo una sensibilidad de tan sólo el 30%, mientras que la gammagrafía con HIDA tuvo una sensibilidad del 100% y una especi­ ficidad del 8 8 %*4 °. La TC no suele usarse para la evaluación inicial de la colecistitis, y su sensibilidad y especificidad para detectar esta alteración no se conocen*"^‘’‘"^. Entre los hallazgos de la TC asociados a la colecistitis aguda se encuentran cálculos biliares, sobre todo dentro del conducto cístico, distensión de la vesícula y engrosamiento mural, y realce del hígado adyacente a la vesícula, que es el equivalente de la TC al «signo del halo» de la gammagrafía. La colangiografía por resonancia magnética (RM) es una técnica no invasiva que se ha usado para visualizar los conductos biliares. En un estudio con 35 pacientes en el que se comparaba la ecografía con la colangiografía por RM, esta última modalidad mostró un 100% de sensibilidad para la presencia de cálculos, pero era menos sensible que la ecografía para detectar un engrosamiento de la pared de la vesícula (69% frente al 96%)*“*^. En un metaanálisis reciente de 67 estudios sobre la colangiografía con RM, la técnica se mostró muy sensible (99%) para detectar la obstrucción biliar y tuvo una sensibi­ lidad del 92% a la hora de detectar los cálculos*'*^. MICROBIOLOGÍA Los componentes de la microfiora normal intestinal suelen aislarse en los cultivos bacterianos de la bilis y las zonas quirúrgicas de los pacientes con colecistitis aguda y colangitis aguda (tabla 2-5)*^^’’"'^. Éstos engloban bacilos gramnegativos, como E. coli, Klebsiella spp. y Enterobacter spp. Los anaerobios, con más frecuencia Bacteroides spp., Fusobacterium spp. y los clostridios, se recuperan con menos frecuencia, pero se aíslan más a menudo en pacientes que han sufrido operaciones quirúrgicas previas del tracto biÜar y en los que tienen ima anastomosis biliointestinal. Por último, no es raro encontrar enterococos en la bilis infectada, en general asociados a otros micro­ organismos*"'^. Entre los parásitos que infectan el árbol biliar se encuentran Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini y Fasciola hepatica''^^. Estos microorganismos son prevalentes en re­

La enfermedad del tracto biliar constituye una complicación de la infección avanzada por el VIH*"'®. En la era del tratamiento antirretroviral potente, la colangiopatía del SIDA es una entidad ch'nica infre­ cuente en la actualidad*^®. Aunque puede que dicha entidad esté causada por la infección de las vías biliares con el VIH por sí mismo, es más probable que sea el resultado de una infección oportunista del sistema biliar. Entre los hallazgos anatomopatológicos de la co­ langiopatía del SIDA se encuentran la estenosis de la porción distal del conducto colédoco e irregularidades de los conductos biliares extra e intrahepáticos*^*. El patógeno más común que se asocia a colangitis en el VIH es Cryptosporidium. Tras un brote de criptosporidiosis en Milwaukee, Wisconsin, en 1995, el 29% de los pacientes con infec­ ción por VIH y criptosporidiosis intestinal también desarrolló co­ langiopatía*^^. Los citomegalovirus son asimismo una causa principal de colangitis relacionada con SIDA, que se ha descrito hasta en el 42% de los pacientes. Otros patógenos asociados a colangiopatía del SIDA son Enterocytozoon bieneusi, Isospora belli y Mycobacterium aviumintracellulare. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de las vías biliares no difieren mucho de las de quienes no están infectados con el VIH, y consisten en dolor del hipocondrio derecho y fiebre. En general, el diagnóstico se realiza gracias a los hallazgos característicos de la ecografía, y se observa dilatación del conducto colédoco en alrededor del 66% de los casos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) muestra dñatación e irregularidades de los conductos, y se ha convertido en el patrón oro para el diagnóstico*^^. También es útil para el tratamiento: la esfinterotomía proporciona beneficios sintomá­ ticos en muchos pacientes. TRATAMIENTO Como la enfermedad biliar se debe casi siempre a la obstrucción de los conductos biliares, el tratamiento definitivo implica ehminar la obs­ trucción o el material infectado. Esto puede lograrse de forma quirúr­ gica, percutánea o por endoscopia (es decir, por CPRE)*^^. Los anti­ bióticos y otras medidas de soporte deben considerarse como un tra­ tamiento contemporizador. El papel de los antibióticos en la colecistitis aguda no está bien establecido. Los estudios de pacientes con colecistitis no complicada no han demostrado ima reducción de las complicaciones, como el

2

absceso pericólico o la perforación con la administración de antibió­ ticos*^'*. De hecho, numerosos casos de colecistitis aguda remiten de modo espontáneo. Los antibióticos están claramente indicados en los pacientes con complicaciones de la colecistitis, como colecistitis enfisematosa o gangrenosa, o perforación. A los pacientes que están debihtados, muy enfermos, inmunodeprimidos, ictéricos o a los ancianos deben administrárseles antibióticos dirigidos contra la microflora entérica (v. antes). Un tratamiento empírico razonable para la colecis­ titis aguda extrahospitalaria es una combinación de p-lactámico/inhibidor de la p-lactamasa, como ampicilina/sulbactam o piperacüina/ tazobactam, dependiendo de los patrones de sensibiHdad locales De forma alternativa, puede utilizarse una cefalosporina de tercera o cuarta generación, pese a la falta de actividad contra los enterococos*^^ En un estudio, una cefalosporina (la cefepima) fue tan eficaz como una combinación que cubría los enterococos (mezlocilina y gentamicina), a pesar de la presencia de enterococos en los cultivos de la bilis de 6 de 56 pacientes tratados con cefepima*'*^. Dicho hallazgo puede deberse al bajo potencial patógeno de los enterococos en este contexto; la elimi­ nación de otros patógenos es un tratamiento eficaz de la infección, incluso en el contexto de la contaminación persistente por enterococos. Como la resistencia de los enterococos a numerosos antibióticos cada vez es mayor, la dificultad para dirigir el tratamiento contra estos patógenos complica los esfuerzos de cubrirlos empíricamente. En los casos de colecistitis asociada a la asistencia sanitaria, se deben considerar los patrones de resistencia a los fármacos cuando se escoja la pauta antibiótica inicial. Muchos expertos también recomiendan el uso de un agente activo contra los anaerobios gramnegativos, como el metronidazol. Esto resulta esencial sobre todo en contextos en los que es m uy probable que haya anaerobios, como en los casos de cirugía previa del tracto biliar o de fístula enterocoledocócica*^^’*^^. Cuando hay o se sospecha gangrena o perforación, está indicada la cirugía inmediata. La opción ideal es la colecistectomía con colangiografía intraoperatoria. De forma alternativa, en los pacientes inestables, puede reahzarse una colecistotomía (drenaje percutáneo del sistema biliar con eliminación de los cálculos obstructivos) como una medida temporal*^^. Este procedimiento puede realizarse con anes­ tesia local y a la cabecera del paciente si éste está muy grave, y puede salvarle la vida. En determinadas circimstancias, puede que no se precisen más intervenciones quirúrgicas. Cuando no hay complicaciones graves, la elección del momento ade­ cuado para reahzar la intervención quirúrgica definitiva con el fin de tratar la colecistitis aguda es un tema de debate. Tradicionalmente, en el grupo de pacientes que están estables y responden al tratamiento

Infecciones hepáticas y del sistema biliar

33

conservador, la cirugía se retrasa 6-12 semanas. Sin embargo, varios estudios han demostrado que los pacientes que se someten a la inter­ vención quirúrgica pronto (con más frecuencia una colecistectomía laparoscópica) tienen una tasa menor de complicaciones, una estancia en el hospital más corta y, si se realiza la colecistectomía laparoscópica, menos necesidad de conversión a un procedimiento abierto, en compa­ ración con los pacientes en los que se retrasó la cirugía*^®’*^^. Para los pacientes con riesgo quirúrgico elevado y en los que se encuentran inestables, quizá resulte preferible retrasar la cirugía. Colangitis aguda

La colangitis aguda sigue siendo una enfermedad con una mortaÜdad considerable, y el tratamiento debe consistir en antibióticos y medidas de soporte junto con descompresión/drenaje del sistema biliar en los casos que no respondan pronto al tratamiento conservador. Para tratar la colangitis aguda se han usado varias pautas de antibióticos*^^. Una pauta de p-lactámico/inhibidor de la p-lactamasa, como ampicilina/ sulbactam, ticarcilina/ácido clavulánico o piperacüina/tazobactam, es un tratamiento empírico inicial adecuado*^^’*’ ®. Las cefalosporinas, carbapenémicos y fluoroquinolonas también han demostrado ser eficaces*^^’*^^’*^®. La selección del tratamiento antibiótico empírico en los casos de enfermedad asociada a la asistencia sanitaria debería estar inñuida por los patrones de resistencia nosocomial en cada centro, así como a la exposición previa del paciente a los antibióticos y la coloni­ zación conocida por microorganismos*^*^. Aunque los anaerobios sólo se cultivan de forma infrecuente a partir de la biUs en la colangitis aguda, se aconseja añadir metronidazol a las pautas sin p-lactámico/ inhibidor de la p-lactamasa ni antibióticos no carbapenémicos*^*^’*^^’*^®. El drenaje de las vías biliares puede lograrse de forma quirúrgica, endoscópica o percutánea. La CPRE ha sustituido en gran medida a los procedimientos quirúrgicos abiertos para el tratamiento de la colangi­ tis aguda, y tiene éxito en más del 90% de los casos*^®’*®°. (Para­ dójicamente, la CPRE no es una causa rara de colangitis aguda cuando se utiliza para intentar descomprimir un conducto biUar obstruido pero sin una infección clara)*^*. En general, se piensa que la CPRE tiene una tasa de morbiÜdad más baja que la cirugía abierta, y es más probable que ofrezca un tratamiento definitivo (p. ej., eliminando un cálculo biliar) que el drenaje biliar percutáneo.

AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer la colaboración de Eric Johannsen en la versión previa de este capítulo.

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Infecciones pancreáticas MIRIAM J. BARON I LAWRENCE C MADOFF L a inflamación del tejido pancreático suele manifestarse como dolor agudo intenso en la parte superior del abdomen y aimiento de las concentraciones séricas de las enzimas pancreáticas. La mayoría de los episodios de pancreatitis aguda (PA) se asocian a cálculos biliares o a consumo de alcohol. Otras causas de PA son hipercalcemia, hipertrigliceridemia, anomalías anatómicas, síndromes familiares, trastor­ nos autoimnunitarios, isquemia, carcinoma pancreático, traumatismo, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) y fármacos (tabla 3-1), entre los cuales se encuentran fármacos antimicrobianos como la tetraciclina, la pentamidina, las sulfonamidas, la didanosina, la eritromicina, la nitrofurantoína y el metronidazol*. La infección del tejido pancreático dañado puede complicar una enfermedad iniciada por alguno de estos mecanismos y confiere un riesgo importante de morbilidad y mortalidad. Aimque es menos frecuente, muchos micro­ organismos diferentes pueden infectar el páncreas directamente, con o sin iniciar im síndrome de PA. En esta sección se revisan los micro­ organismos infecciosos que se asocian a la infección pancreática pri­ maria en vez de enfocarlos como complicaciones infecciosas de la PA. Las cuestiones sobre las infecciones no pancreáticas relacionadas con los cálculos biliares se trataron en el capítulo 2.

Causas infecciosas de la pancreatitis aguda Se ha observado que muchos microorganismos causan enfermedad pancreática. Los informes de casos relacionados con este campo se han revisado y evaluado para documentar correctamente tanto la pan­ creatitis como la infección^ (tabla 3-2). En los informes sobre la aso­ ciación «definida» o «probable» con la pancreatitis se describía a pacientes con virus coxsackie, citomegalovirus (CMV), virus de la varicela-zóster ( W Z ) , virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), paperas, hepatitis B, Mycoplasma, Leptospira, Legionella, Salmonella typhi, Aspergillus, Toxoplasma, Cryptosporidium y Ascaris. Entre estos, la ascariasis causa enfermedad pancreático-biliar con frecuencia en países con tasas de infección elevadas; en algunas áreas tropicales, la ascariasis es la segunda causa de pancreatitis después de los cálculos biliares^ Tras eclosionar en el duodeno, las larvas de Ascaris penetran en la mucosa del intestino delgado, entran en la circulación venosa y llegan a los pulmones, donde entran en los alvéolos, ascienden por el árbol bronquial y se degluten. En el aparato gastrointestinal maduran hasta convertirse en adultos y después pueden causar PA clínica y patológica migrando a través de la ampolla de Vater hasta obstruir el conducto biliar común o el conducto pancreático. Otros microorganismos, como el virus de Epstein Barr (VEB), la vaccinia, la rubéola, el adenovirus y el sarampión, se han citado como causas de infección pancreática en informes de casos, pero sin una investigación rigurosa adecuada para calificar su relación con la pan­ creatitis como definida o probable^. Otro grupo de microorganismos produce infección pancreática, formando micro o macroabscesos, pero sin provocar los signos, los síntomas o la patología de la PA (v. tabla 3-2)^ Así, se han observado evidencias patológicas o radiológicas de pan­ creatitis asociadas a infección bien documentada por virus, bacterias, hongos y parásitos. Sin embargo, no se sabe con qué frecuencia estos microorganismos contribuyen a la pancreatitis idiopática.

¡É3Pancreatitis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Aunque el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no se ha identificado en el tejido pancreático utilizando métodos moleculares, la infección por el VIH se ha asociado a un aumento del riesgo de pancreatitis clínica. En im estudio se observó una incidencia del 14% de

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PA de leve a moderadamente grave en los pacientes con el VIH entre 1993 y 1994, con una relación inversa entre la concentración sérica de enzimas pancreáticas y el número de linfocitos CD4"^. Las causas de la pancreatitis que se observan con frecuencia en los pacientes infectados por el VIH son los fármacos (p. ej., pentamidina, didanosina y trimetoprima-sulfametoxazol) y las infecciones oportunistas (p. ej., CMV, VHS y otras que se han enumerado antes). Sin embargo, la mayoría de las infecciones de estos informes (micro o macroabscesos) se observa­ ron de forma accidental en la autopsia, sin que hubiera síntomas asociados antes o evidencias patológicas de PA. Además, la infección avanzada por el VIH se asocia a un aumento del riesgo de tumores malignos pancreáticos, como el sarcoma de Kaposi y el linfoma, que pueden producir signos, síntomas o anomalías de laboratorio que indican pancreatitis. Por último, se ha observado el aumento aislado de las enzimas pancreáticas en pacientes infectados por el VIH que carecen de otros signos o síntomas de pancreatitis’ . En el estudio que se ha mencionado antes"^, las causas más frecuentes de pancreatitis fueron los cálculos biliares, el consumo de alcohol o de drogas intravenosas, la ingestión de pentamidina y las infecciones por Pneumocystis jirovedi y Mycobacterium avium intracellulare. Hay que destacar que no se ob­ tuvieron muestras de tejido pancreático para documentar la presencia de estos microorganismos.

Infección que complica la pancreatitis aguda ANTECEDENTES La mayoría de las infecciones pancreáticas se producen como com­ plicaciones de la PA que se inicia por causas no infecciosas. Inde­ pendientemente del suceso que la provoca, la patogenia de la PA implica activación y liberación de sustancias tóxicas, como enzimas proteolíticas pancreáticas y sustancias vasoactivas (tripsina, catepsina B, fosfolipasa, quimotripsina, elastasa, citocinas y las cascadas de la calicreína-cinina, la coagulación y la fibrinólisis), que lesionan las células pancreáticas y los vasos sanguíneos. Estas lesiones aumentan la permeabilidad vascular y producen inflamación del páncreas, un trastorno que se ha descrito clínicamente como pancreatitis edema­ tosa/intersticial. Este trastorno, que es responsable del 80% de los casos de PA'^, responde bien al tratamiento de apoyo. En la enfermedad más grave, la liberación de estos materiales tóxicos en los espacios retroperitoneales circundantes, el saco menor y la cavidad peritoneal pro­ duce irritación química y contribuye a la pérdida de líquido rico en proteínas del tercer espacio, lo que causa hipovolemia e hipotensión. En el 20% de los casos de PA, la hipoxia, los radicales Ubres y la liberación continua de enzimas pancreáticas producen alteración de la microcirculación pancreática, que causa una lesión más grave del tejido pancreático y finalmente necrosis del páncreas. Además, las sustancias Uberadas por las células inflamatorias reclutadas, como la fosfolipasa A2, la elastasa de las células polimorfonucleares, las interleucinas, los leucotrienos y los factores del complemento contribuyen a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que puede incluir fiebre, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), de­ rrame pleural, insuficiencia renal, shock, depresión del miocardio y anomah'as metabólicas^. La pancreatitis necrosante se asocia a una mortalidad del 30% al 40% . El 20% de las muertes se producen durante la primera semana de la enfermedad, en el entorno de este medio inflamatorio y asociadas a insuficiencia de varios órganos. Más adelante, la mortalidad causada por la PA suele relacionarse con com­ plicaciones infecciosas locales y sistémicas^. IMPORTANCIA DE LA INFECCIÓN EN LA PANCREATITIS AGUDA Algunos informes indican que la infección aumenta la mortalidad. En una serie de 114 pacientes con necrosis pancreática, se cultivaron © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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Fármacos que pueden causar pancreatitis aguda Ácido aminosalicílico Ácido valproico AINE Azatioprína Cimetídina Citarabina Didanosina Diuréticos tiacida Eritromicina Esferoides Estrógenos Exenatida Furosemida L-Asparaginasa 6-Mercaptopurina a-Metildopa Metronidazol Nitrofurantoína Paracetamol (sobredosis) Pentamidina Procainamida Ranitidina Sulfasalacina Sulfonamidas Tetraciclina AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Modificado de Sakorafas GH, Tsiotou AG. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis. / Clin Gastroenterol. 2000;30:343-356.

m icroorganism os intestinales a partir del tejido necrosado en el 39,4% de los casos. La m ortalidad en los pacientes con m enos del 50% de necrosis de la glándula aum entaba del 12,9% al 38,9% si el tejido necrosado estaba infectado, m ientras que la m ortalidad en pacientes con más del 50% de necrosis aum entaba del 14,3% al 66,7% en pre-

Causas infecciosas de la enfermedad pancreática Pancreatitis definida* o probable^ Ascaris Aspergillus Citomegalovirus Cryptosporidium Legionella Leptospira Mycoplasma Salmonella typhi Toxoplasma Virus coxsackie B, B3, B4 Virus de la hepatitis B Virus de la parotiditis Virus de la varicela-zóster Virus del herpes simple tipo 2 Infección pancreática probable* sin pancreatitis aguda •43

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Actinomyces Clonorchis sinensis Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Echinococcus granulosas Entamoeba histolytica Especies de Candida Histoplasma capsulatum Leishmania donovaní Mycobacterium avium Mycobacterium tuberculosis Nocardia asteroides Paracoccidioides brasiliensis Paragonimus westermani Phycomyces Pneumocystis jirovecii (antes carinii) Schistosoma haematobium Strongyloides stercoralis ^Pancreatitis cuando se realiza la cirugía o la autopsia o pruebas radiológicas. ^La amüasa y/o la lipasa se triplican. Existen síntomas característicos. ^Cultivo del microorganismo a partir de la sangre o del jugo pancreático o diagnóstico serológico en un entorno clínico o epidemiológico característico. De Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Infectious causes of acute pancreatitis. Pancreas. 1996: 13:356- 371-

Infecciones pancreáticas

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sencia de infección*®. H ay que destacar que en otros estudios se ha observado que la m ortalidad entre los pacientes con necrosis estéril grave era igual a la de los pacientes con necrosis infectada” . No obs­ tante, en algtmos estudios la asociación de la m ortalidad con la infec­ ción en la PA indica que prevenir, identificar y tratar las infecciones puede dism inuir el riesgo de resultados adversos. A unque la infección es poco frecuente en la pancreatitis leve, la pancreatitis grave se asocia a tasas de infección de hasta el 70%*°’'^ *^. Esta diferencia en el riesgo de infección ha hecho que se dediquen grandes esfuerzos a identificar a los pacientes con pancreatitis grave al principio del curso de la enferm edad. Se han indicado varios crite­ rios, y algunos defienden que la PA grave se caracteriza por anomalías de la fisiología, que se m anifiestan por una puntuación de la acute physiology and chronic health evaluation (APACH E II) m enor de 8 (o el equivalente en otros sistemas de evaluación), junto con pruebas en la T C de necrosis pancreática de m enos del 30%, pruebas en las radiografías torácicas de derram e pleural y valor de la proteína C reactiva (CRP) inferior a 150 mg/P . El riesgo de infección aum enta m ucho con la extensión de la necrosis*®’*^. DEFINICIÓN DE LAS INFECCIONES PANCREÁTICAS

La nom enclatura de las infecciones pancreáticas, que deriva por con­ senso del International Symposium on A cute Pancreatitis de AÜanta de 1992*®, se resum e en la tabla 3-3. A l principio de la PA (las prim eras 3 sem anas)” , la infección local puede originarse en el tejido pancreático y peripancreático necrosado sin grandes colecciones de pus*®. La inci­ dencia de la infección aum enta cuando se extiende la necrosis y con el tiem p o^ . En im estudio, el 49% de las infecciones en la pancreatitis necrosante se desarrollaron en las prim eras 2 semanas de la enferm e­ dad, y el 71% de las infecciones se desarrollaron en las prim eras 3 se­ m anas de la enferm edad". En otro grupo se observó que la incidencia de la infección era superior en los pacientes que se som etieron a la cirugía a los 15-21 días de la enfermedad*®. La tasa de contam inación fue del 24% dentro de la prim era sem ana después de aparecer los sín­ tom as y después aumentó hasta el 36% y el 71% en la segunda y terce­ ra semanas, respectivam ente. Más adelante en el curso de la PA (sem anas 4-7), una vez que se resuelven los m arcadores séricos de la pancreatitis, la necrosis pan­ creática se hcúa en acum ulaciones de líquido; así, la necrosis estéril se desarrolla en seudoquistes pancreáticos, m ientras que la necrosis

Definiciones derivadas del International Symposium on Acute Pancreatitis, 1992 Pancreatitis aguda

Proceso inflamatorio agudo del páncreas que afecta de forma variable a otros tejidos regionales o sistemas orgánicos remotos.

Pancreatitis aguda grave

Asociación a insuficiencia de órganos y/o complicaciones locales, como necrosis, abscesos o seudoquistes.

Acumulaciones de líquido agudas

Se producen al principio del curso de la PA, se localizan en o cerca del páncreas, siempre falta una pared de tejido de granulación o fibroso; presencia de bacterias variable; se produce en el 30-50% de los casos de PA grave; las colecciones de líquido más agudas se resuelven, pero algunas evolucionan hasta seudoquistes o abscesos.

Necrosis pancreática

Áreas difusas o locales de parénquima pancreático no viable, que generalmente se asocia a necrosis grasa peripancreática, diagnosticada mediante TC con un medio de contraste intravenoso.

Seudoquiste agudo

Colección de jugo pancreático encerrado por una pared de tejido fibroso o de granulación que se origina como consecuencia de la PA, un traumatismo pancreático o pancreatitis crónica; la formación requiere 4 o más semanas desde que aparece la PA.

Absceso pancreático

Acumulación intraabdominal circunscrita de pus que generalmente se localiza en el páncreas o cerca de él, contiene poca o ninguna necrosis pancreática y origina como consecuencia de la PA o de un traumatismo pancreático.

PA, pancreatitis aguda. De Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg. 1993;128:586-590.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

infectada madura en abscesos pancreáticos en alrededor del 3% de los pacientes con pancreatitis necrosante*°’^^. Más tarde, los seudoquistes pueden volverse superinfectados y desarrollarse en abscesos también. Generalmente, los abscesos pancreáticos se manifiestan con fiebre, dolor abdominal y leucocitosis en pacientes que se recuperan de una enfermedad pancreática reconocida. En general, se producen más into­ xicación sistémica y más mortalidad en la necrosis infectada que en los abscesos pancreáticos. Específicamente, se ha observado una mortali­ dad del 26% al 32,1% en la necrosis infecciosa y del 12% al 22,2% en los abscesos” ’^^. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PANCREÁTICA Puede ser difícil identificar la infección en la PA porque los pacientes con necrosis extensa del tejido pancreático y peripancreático suele mostrar un síndrome parecido a la sepsis sin un foco séptico. Estos pacientes pueden desarrollar anomalías fisiológicas que no pueden diferenciarse de las que se asocian a la infección, incluido el síndrome de insuficiencia orgánica sistémica que afecta a los pulmo­ nes, los riñones, el hígado y el sistema cardiovascular. En un estudio^, el 60% de los pacientes con PA desarrollaron fiebre; en el 22% la fiebre se relacionó con la propia pancreatitis; en el 33% fue atribuible a infecciones extrapancreáticas, y en el 45% estaba causada por necro­ sis pancreática infectada. La TC puede ayudar a diagnosticar la necrosis pancreática infectada sólo si se observa gas en y alrededor de las áreas de necrosis pancreática. Se han evaluado varios parámetros de labora­ torio como marcadores de la infección pancreática; el más prometedor de éstos es la procalcitonina, un propéptido del aminoácido 116 de la calcitonina, pero deben obtenerse más datos de estudios más grandes^^’^ . En un estudio reciente se ha intentado analizar el valor de las pruebas clínicas habituales (recuento de leucocitos y CRP) para pre­ decir el desarrollo de la necrosis pancreática infectada en la PA grave. Los autores observaron que si la CRP y el recuento de leucocitos estaban por debajo de los valores de corte (81 mg/1 para la CRP y 13 X 10^/1 de leucocitos), el riesgo de necrosis infectada era de aproxi­ madamente el 1,4%. Estos autores sugieren que las pruebas invasivas para diagnosticar la infección pueden ser innecesarias en este subgrupo de pacientes^^. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes deben obtenerse muestras de tejidos para detectar la infección; la tinción de Gram y el cultivo de las muestras del tejido pancreático obtenidas mediante aspiración con aguja fina (AAF) guiada por TC tienen una sensibilidad y especificidad diagnósticas elevadas, con un riesgo mínimo de introducir la infección o de diseminar los micro­ organismos por la pimción intestinal” . Esta intervención se reco­ mienda para los pacientes con PA necrosante e intoxicación sistémica persistente y/o insuficiencia orgánica en los primeros 7 a 14 días. De forma parecida, los cultivos del material obtenido mediante AAF de las colecciones observadas en la TC o la ecografía, permiten diagnosticar los abscesos pancreáticos. Estas colecciones pueden extenderse desde el páncreas hasta el retroperitoneo, el mesenterio, el mediastino y otras partes a través del dañado por las proteasas activadas, las sustancias vasoactivas y los mediadores inflamatorios^*. MICROFLORA DE LA INFECCIÓN PANCREÁTICA En la superinfección pancreática (tanto la necrosis como los abscesos infectados) suele participar la microfiora gastrointestinal, que incluye aerobios y anaerobios. Históricamente, participan tanto bacterias gramnegativas (con más frecuencia Escherichia coli y especies de Klebsiella, con menos frecuencia Enterobacter, Pseudomonas, Proteus y otros) como grampositivas (especies de enterococos, estreptococos y estafilococos), y las infecciones pueden ser mono o polimicrobianas. En una serie recogida de 45 artículos, que representan más de 1.100 casos de infecciones pancreáticas secundarias^^, los microorganismos responsables fueron E. coli (35%), Klebsiella pneumoniae (24%), Enterococcus spp. (24%), Staphylococcus spp. (14%) y Pseudomonas spp. (11%). En un grupo^* se ha observado una microbiología diferente de la necrosis pancreática infectada en la pancreatitis alcohóUca y biliar en 70 pacientes con niveles parecidos de necrosis que se sometieron a cirugía debido a la pancreatitis. Los autores observaron una propor­ ción mayor de infección global y un predominio de microorganismos

gramnegativos en los pacientes con trastornos biliares, comparados con una tendencia hacia las infecciones pancreáticas por grampositivos en el grupo alcohólico. Estos autores llegaron a la hipótesis de que estas diferencias podían explicarse por el origen biliar de la infección pancreática en los pacientes con trastornos biliares y un origen hematógeno de la infección debido a la contaminación de un catéter en la población alcohólica. Hay que destacar que en otros trabajos se ha demostrado que la mortalidad causada por la pancreatitis se relaciona con la gravedad del episodio y no con la causa subyacente^®. La exposición precoz al tratamiento antimicrobiano muy activo cambia la microfiora que causa las infecciones y aumenta las infeccio­ nes bacterianas resistentes, y las infecciones fúngicas se han hecho más frecuentes^". En un grupo no se observó relación entre las infecciones fúngicas y los resultados negativos^\ pero otros estudios indican otra cosa. Un informe^^ incluyó datos prospectivos de 57 pacientes con PA necrosante infectada en 1983-1995, de los cuales 7 pacientes (12%) desarrollaron infección fiingica pura o infección fungica y bacteriana mixta; se aislaron Candida albicans y Torulopsis glabrata, que se detectaron una media de 36 días (rango de 18 a 80) después de aparecer la pancreatitis. Cuatro de estos siete pacientes tenían infección fungica «primaria» que se desarrolló en ausencia de intervenciones quirúrgicas previas. La infección fúngica se asoció a la ERCP como la causa de la PA \P = 0,02) y a la exposición a la nutrición parenteral y antibióticos de amplio espectro. El tratamiento incluyó anfotericina B en cinco pacien­ tes, de los cuales dos recibieron tratamiento antifúngico sólo después de desarrollar la candidiasis 35 y 67 días después del diagnóstico de la infección fúngica pancreática, respectivamente; otros dos pacientes no recibieron tratamiento antifúngico debido a problemas de toxicidad. Hubo una tendencia hacia una mortalidad más elevada en los pacientes en los que se aislaron hongos comparados con los pacientes con infec­ ción bacteriana. Los supervivientes se habían sometido al doble de necrosectomías que los no supervivientes, lo que indica que se aconseja el tratamiento quirúrgico intensivo de estas infecciones. En otro estu­ dio se observó ima proporción de infecciones por Candida en la sepsis peripancreática del 41% (7 de 17 pacientes consecutivos tratados entre 1988 y 1992). La mortalidad fue del 0% para los 10 pacientes sin infec­ ción fúngica y del 42% entre los pacientes infectados con Candida (P = 0,05), sin una relación clara con la curación microbiológica^^. En otro grupo^'' se observaron infecciones fúngicas en 17 de 46 pacien­ tes (37%) con necrosis infectada en un período de 8 años. No se ob­ servaron diferencias de la mortalidad atribuibles a la infección fungica. En un subconjunto de 18 pacientes que recibieron trata­ miento antifúngico profiláctico se observó una tasa inferior de infec­ ciones fúngicas sin beneficios respecto a la mortalidad. En general, el perfil de los microorganismos indica que la mayoría de las infecciones pancreáticas se origina en el aparato gastrointestinal y se extiende hasta el páncreas a tiavés del intestino, el árbol biliar, los ganglios linfáticos o el flujo sanguíneo. Al principio, la microfiora in­ testinal puede atravesar la barrera mucosa gastrointestinal dañada por la isquemia durante la fase hipovolémica de la PA. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN PANCREÁTICA En la mayoría de los casos, el tratamiento de la infección pancreática requiere terapia antimicrobiana dirigida a los microorganismos iden­ tificados en los cultivos del sitio infectado, combinada con la elimina­ ción mecánica del material infectado. Aunque en algunos grupos^^ el tratamiento médico de la necrosis infectada ha tenido éxito, la mayoría cree que es necesario desbridar quirúrgicamente la necrosis infectada y eliminar todas las acumulaciones asociadas. El momento de la cirugía es tema de debate en la literatura. El beneficio que se pretende con la intervención temprana es que los procesos inflamatorios se resuelvan antes debido a la eliminación inmediata del material infectado. Sin embargo, si se retrasa la cirugía el paciente puede estar más estable y las áreas de tejido necrosado están mejor delimitadas. En ningún estudio se ha evaluado cuál es el mejor momento para reaUzar la cirugía cuando existe necrosis infectada, pero en un ensayo clínico aleatorizado en el que se estudió a pacientes con pancreatitis necro­ sante grave se observó que la mortalidad tendía a aumentar (58% frente al 27%) cuando la cirugía se realizaba antes^*. No se ha observado que los distintos abordajes quirúrgicos (es decir, necrosectomía con

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lavado cerrado continuo, desbridamiento con taponamiento abierto o necrosectomía y drenaje con reoperación planificada) sean diferentes en cuanto a su eficacia^^’^®. El tratamiento quirúrgico suele requerir múltiples intervenciones consecutivas para eÜminar todo el material necrosado pancreático y peripancreático. En los pacientes con necrosis infectada o abscesos pancreáticos, el drenaje con catéter percutáneo puede ser un complemento razonable de la cirugía para la estabiliza­ ción inicial de los pacientes sépticos o para el tratamiento postopera­ torio de los abscesos extensos. Por el contrario, es poco probable que los abscesos pospancreatitis que se originan desde el propio páncreas y los seudoquistes pancreáticos superinfectados se asocien a cantida­ des importantes de tejido necrosado; éstos pueden tratarse con éxi­ to mediante drenaje con catéter o drenaje quirúrgico junto con tra­ tamiento antimicrobiano adecuado^*^. La función de la cirugía para el tratamiento de la necrosis estéril es más controvertida. Algunos creen que el desbridamiento quirúrgico puede ser beneficioso para un subgrupo de pacientes con necrosis es­ téril grave que se organiza en el curso de una enfermedad prolongada (de 4 a 6 semanas o más)^®. La decisión de drenar las colecciones estériles de líquido también se basa principalmente en los síntomas. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN PANCREÁTICA Puesto que la infección puede asociarse a un aumento de la mortalidad en la PA a pesar del tratamiento médico y quirúrgico intensivo, se han dedicado muchos esfuerzos a intentar prevenir la infección. Los estu­ dios se han dirigido a mantener la función de la barrera intestinal, los probióticos, la descontaminación intestinal selectiva (DIS) con anti­ bióticos orales no absorbibles y el tratamiento precoz con antibióticos sistémicos. Un objetivo razonable de estos estudios es identificar las intervenciones que disminuyen la frecuencia de la infección pancreá­ tica, reahzando menos intervenciones quirúrgicas y disminuyendo la mortalidad. Alim entación entérica tem prana

Varios grupos han estudiado la alimentación entérica en la PA por su capacidad para reducir el riesgo de infecciones al disminuir la depen­ dencia de los accesos venosos centrales para la alimentación parenteral y mantener la integridad de la barrera intestinal. En estudios de la PA realizados en animales"*”, la nutrición entérica se ha asociado a menos translocación bacteriana y/o de endotoxinas en los ganglios linfáticos mesentéricos, pero no influyó en la curación del páncreas o en la supervivencia global. En un estudio con seres himianos, 38 pacientes con PA grave se seleccionaron de forma aleatoria para recibir nutrición parenteral y nutrición entérica a través de una sonda nasoyeyunal (SNY) en las primeras 48 horas tras el ingreso. Los pacientes con la SNY tuvieron menos complicaciones {P 50% ), PA grave temprana, intervenciones quirúrgicas para la necrosis estérü extensa, infección pancreática o extrapancreática demostrada, sepsis, SRIS, insuficiencia de dos o más sistemas orgánicos

10-14 días com o mínimo

ERCP, colangiopancreatografta retrógrada endoscópica; SRIS, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; TC, tomografía computarizada.

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Se realizó otro ensayo sobre el m om ento de adm inistrar m eropenem preventivo, com parando el tratam iento tem prano (1,07 ± 0,6 días des­ pués del ingreso, grupo A) con em pezar el tratam iento cuando se haya dem ostrado la presencia de necrosis pancreática en la T C (4,56 ± 1,2 días desde el ingreso, grupo B). La tasa de infecciones pancreáticas no fue significativam ente diferente entre los grupos, pero las infecciones extrapancreáticas fueron significativam ente m enos frecuentes en el grupo A que en el grupo B (16,6% frente al 44,8%). La necesidad de intervenciones quirúrgicas y la duración de la estancia en el hospital también fueron m ayores en el grupo B. La m ortalidad fue parecida en los dos grupos, pero m urieron 3 de los 4 pacientes con necrosis in fec­ tada del grupo A y sólo 2 de los 9 pacientes del grupo B. Los autores concluyeron que el tratam iento con antibiótico tem prano m ejora el pronóstico de la PA necrosante al dism inuir la tasa de com plicaciones sépticas^"*. Las consideraciones sobre estas conclusiones son que la m ortalidad no es diferente entre los grupos, el hecho de que los m icro ­ organism os resistentes al m eropenem fueron responsables de todas las infecciones en los pacientes del grupo de antibióticos tem pranos, el uso de N PT en vez de nutrición entérica en este estudio y los riesgos de Clostridium dijficile asociados a los antibióticos'^^.

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Infecciones pancreáticas

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Sin tener en cuenta la infección fúngica, algunos autores reco­ m iendan fiuconazol profiláctico a bajas dosis para todos los pacientes con pancreatitis necrosante que reciban antibióticos de am plio espec­ tro, especialm ente para el tratam iento de la pancreatitis producida por la ERCP. Una conclusión interesante que escribió im grupo fue que los pacientes con fungem ia deberían recibir tratam iento antifúngico sistémico, pero que «los pacientes con levaduras cultivadas a partir de cortes del parénquim a pancreático necrosado pero sin W g e m ia pueden m antenerse en observación con tal de que se realice una ne­ crosectom ía óptima con intervenciones repetidas, si es necesario»^^. Esta recom endación está en contra de la de otros grupos que opinan que «todos los pacientes con... hongos en el entorno de la pancreatitis necrosante aguda deben tratarse con antim icóticos y drenaje y desbridam iento quirúrgicos sin tener en cuenta la m anipulación pancreática previa»^°. Otros tam bién se oponen firm em ente a la profilaxis antifúngica habitual y esperan que la nutrición entérica dism inuya los riesgos de infecciones fúngicas y, en especial, los riesgos de infecciones fúngicas resistentes al flu co n a z o P . Un grupo observó que no existen diferencias de la m ortalidad asociadas a la profilaxis antifúngica en los pacientes con PA grave y con necrosis pancreática infectada^^.

Revisión de las recomendaciones del artículo

Directrices

En la literatura no existe consenso sobre el abordaje más adecuado para reducir al m ínim o la infección en la PA. U n grupo escribió: «la reco ­ m endación general sobre el uso de antibióticos profilácticos tiene que esperar los resultados de estudios doble ciego más grandes»^. Otro grupo añadió: «los datos no son lo bastante sólidos para recom endar la profilaxis o para considerarla el estándar de los cuidados», pero conti­ nuaron: «aunque su im portancia no se ha dem ostrado, podría tener sentido elegir un régim en antibiótico que alcanzará concentraciones bactericidas en el tejido pancreático contra los patógenos más proba­ bles... la com binación de una fluoroquinolona más m etronidazol, o la m onoterapia con un antibiótico carbapenem , podrían ser elecciones adecuadas». Estos autores solicitaron estudios m ulticéntricos, ciegos, grandes, controlados por placebo, para solucionar otras cuestiones, com o qué nivel m ínim o de gravedad debería tener la PA para que los antibióticos fueran beneficiosos y cuáles son los puntos finales más adecuados para evaluar la eficacia*®. Otros grupos hacen recom enda­ ciones más específicas (tabla 3-5), apoyan el uso de carbapenem solo o de una quinolona más m etronidazol com o tratam iento de prim era elección, con cefalosporinas de la tercera generación o ureidopenicilinas com o alternativas para cubrir los aerobios y clindam icina com o alternativa para cubrir los anaerobios. La m ayoría de los autores reco ­ nocen que no se ha estudiado la duración óptima del tratam iento antim icrobiano preventivo, pero algunos recom iendan 1 a 4 semanas, dependiendo de la evolución de la enfermedad'^. Por el contrario, otros investigadores están a favor de m inim izar la exposición a los antim icrobianos. Un grupo'^® describió los esfuerzos para evitar el im ipenem y lim itar la duración de los antibióticos de cobertura em píricos a 14 días, debido a las preocupaciones sobre facihtar la superinfección fungica. Otro grupo^^ concluyó que los ries­ gos de infección fungica aconsejan una política de lim itar el trata­ m iento con antibióticos de am plio espectro a «un período tan corto com o sea prudente (en general, 5-7 días)». En una revisión se sugirió un abordaje de antibióticos «a demanda» en vez de la adm inistración de antibióticos igual en todos los pacientes con P A grave con necrosis. Específicam ente, este grupo defiende lim itar los antibióticos a los pacientes con necrosis extendida (en vez de focal) y a los pacientes que se hayan som etido a intervenciones quirúrgicas por necrosis estéril extensa debido al riesgo de superinfección por gram negativos que se asocia a la necrosectom ía quirúrgica*^®.

V arios grupos han ofrecido directiices consensuadas para m inim izar las infecciones en la PA. Se resum en en la tabla 3-5. N ingim a pauta del acuerdo general recom ienda en la actualidad la profilaxis antim icótica de rutina o la DIS.

Práctica general La práctica general varía, pero generalm ente refleja la creencia de que la antibioterapia tem prana es beneficiosa en la PA, especialm ente en la PA grave. En el Reino Unido e Irlanda, el 88% de los cirujanos encuestados inform ó que prescribía antibióticos preventivos en la PA. Debe destacarse que el 24% de los encuestados respondió que adm inistraba antibióticos en todos los casos, sin tener en cuenta la gravedad de la enferm edad. El régim en que se usaba con más frecuencia era cefuroxim a con o sin m etronidazol (el 46% de los cirujanos que usa el tratam iento precoz)^^.

Conclusiones En general, la PA de leve a m oderada es autoUmitada y raram ente se com plica con una infección. La PA grave se asocia a m orbilidad y m ortalidad im portantes que pueden relacionarse con la superinfección pancreática por la m icroflora gastrointestinal. El tratam iento de estas infecciones requiere un diagnóstico adecuado m ediante estudios de im agen y aspiración percutánea del m aterial pancreático necrosado, así com o cuidados médicos y quirúrgicos intensivos. D ism inuir la tasa de infección en la PA es un objetivo correcto si hacerlo dism inuye la m orbilidad y la mortaUdad, pero todavía no se sabe si esto puede esperarse realm ente. Los datos sobre hum anos y experim entales in di­ can que la alim entación entérica previene la infección en la PA. El tratam iento antibacteriano tem prano puede reducir el riesgo de infec­ ción pancreática en los pacientes con PA grave, y ha surgido un acuerdo general a favor de esta práctica. Sin em bargo, los estudios en esta área son difíciles de interpretar p or su pequeño tamaño y p or los fallos del diseño, y no se conocen el régim en óptimo, la dosis y la duración del tratam iento preventivo. Es necesario estudiar estos temas en ensayos grandes, bien diseñados, aleatorizados, ciegos y controla­ dos p or placebo. El entusiasm o por el tratam iento antibiótico preven­ tivo o profiláctico debe atem perarse por la preocupación sobre la selección de m icroorganism os cada vez más resistentes, que se han asociado a estancias en la UCI y cursos de antibióticos más largos^'*.

o BIBLIOGRAFIA

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

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Absceso esplénico LAWRENCE C. MADOFF Epidemiología El bazo es un órgano muy vascularizado que forma parte del conjunto reticuloendotelial del sistema irunimológico. Si se elimina quirúrgica­ mente, su ausencia produce un aumento de la sensibilidad a las infec­ ciones por bacterias encapsuladas y parásitos intraeritrocitarios. En general, los abscesos del bazo son el resultado de la bacteriemia, sobre todo en el marco de las anomalías causadas por traumatismos, emboli­ zación o hemoglobinopatía. La irmiimodeficiencia, como la que se pro­ duce en la infección por el virus de la irununodeficiencia humana, también es un factor de riesgo\ En ocasiones, los abscesos esplénicos son el resultado de la extensión de un foco contiguo de infección. Los abscesos esplénicos son relativamente raros. Por ejemplo, en una serie de 540 abscesos intraabdominales, ninguno estaba en el bazo^ En una serie de autopsias, la incidencia de los abscesos esplé­ nicos fue del o,2-o,7%^’'*. Sólo se han publicado 600 casos aproxima­ damente en la literatura médica^. Se ha sugerido que la incidencia puede estar aumentando debido a la mejora de la detección, al aumento del uso de drogas ilegales intravenosas y al aumento del número de personas inmunocomprometidas^ ®. Los abscesos esplénicos tienen una distribución bimodal con respecto a la edad, con los puntos máxi­ mos en la tercera y la sexta década de edad®.

Patogenia La infección bacteriémica a partir de distintas localizaciones es la causa más común del absceso esplénico. Clásicamente, la endocarditis infec­ ciosa ha sido la causa más asociada al absceso esplénico y, en la mayoría de las series, la endocarditis se ha identificado como la causa principal^. Otras fuentes comunes de infección son el tracto urinario, las heridas quirúrgicas y el tracto gastrointestinal. La irmiunodeficiencia se ha con­ vertido en el factor de riesgo esencial para el desarrollo de los abscesos esplénicos. En las revisiones amplias, el 18-34% de los pacientes estaban inmunosuprimidos (debido a enfermedad, quimioterapia para el cáncer o el uso de corticoides), incluido im 9% infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana*°’“ . El traumatismo del bazo, tanto iatrogénico como accidental, es la causa del 7-30% de los casos, con cifras más bajas en los estudios más recientes, y la diseminación contigua de la infección (p. ej., de un proceso intraabdominal adyacente) sigue consti­ tuyendo im porcentaje pequeño de casos (2-7%)*°. Entre otras alteracio­ nes relacionadas con los abscesos esplénicos se encuentran las anomalías esplénicas, como el síndrome de Felty o la amiloidosis, el uso de fárma­ cos intravenosos, la hemoglobinopatía y la diabetes meUitus. Las complicaciones de los abscesos esplénicos pueden provocar la muerte, y entre ellas está la perforación dentro del peritoneo, que en una serie reciente se produjo en 19 (6,6%) de 287 pacientes*". Puede producirse rotura dentro de los órganos adyacentes, lo que genera fístulas dentro del tracto gastrointestinal, el espacio pleural o el parénquima pulmonar. Con un tratamiento adecuado (v. «Tratamiento») se ha observado una mortalidad del 0-14%, aunque entre los pacientes inmimocomprometidos la tasa de mortalidad es mayor.

Microbiología En el siglo pasado, los estieptococos, los estafilococos, salmonelas y Escherichia coli eran los agentes etiológicos principales de los abscesos esplénicos (tabla 4-1). Sin embargo, con el aumento del número de pacientes inmunocomprometidos, en las últimas series se ha observado un número mayor de hongos, como Candida spp., Aspergillus spp. y agentes de la mucormicosis. Las micobacterias también se han vuelto más comimes. Las bacterias anaerobias siguen siendo una causa relativamente rara de abscesos esplénicos si se comparan con ottos abscesos inttaabdominales, a pesar de la mejora de las técnicas de cultivo. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

En los pacientes infectados por VIH, Salmonella s pp . j Mycobacterium tuberculosis son causas comunes de los abscesos esplénicos, así como los patógenos oportimistas, el complejo de Mycobacterium avium, Leishmania spp., Rhodococcus equi y Pneumocystis jirovecii. La anemia drepanocítica se ha relacionado clásicamente con las infecciones del bazo por Salmonella, pero en las series más recientes se observó que predo­ mina la infección por estafilococos asociada con esta alteración®. Muchos otios microorganismos se han descrito como agentes etiológicos de los abscesos esplénicos en informes de casos clínicos; entre ellos, Bartonella henselae^^, Streptobacillus moniliformis y Nocardia spp."^ En una serie de Tailandia, el agente de la meUoidosis, Burkholderia pseudomallei, fue la causa de los abscesos esplénicos en 24 de 41 casos en los que se aisló im patógeno*^. Los hemocultivos fueron positivos en el 24%-6o% de los casos^’*'*. Se han descrito ocasionalmente abscesos asépticos en el bazo, en particular en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal*^. Los afectados por estas lesiones inflamatorias aparentemente no infecciosas de etiología desconocida se presentan con fiebre y responden al trata­ miento con corticoides, pero no a los antibióticos. El cuadro se acompaña a menudo de abscesos asépticos en otras localizaciones, pero el bazo es su localización más frecuente.

^ Presentación clínica La fiebre puede ser la única manifestación del absceso esplénico, y se presenta hasta en el 95% de los casos. Otro hallazgo frecuente es el dolor abdominal, que puede ser generalizado o localizado en el cua­ drante superior izquierdo y puede radiar a la parte izquierda del tórax o al hombro. Suele haber náuseas, vómitos, anorexia y debilidad. Sólo en la mitad de los casos existe hipersensibilidad abdominal, sobre todo en el cuadrante superior izquierdo. En un número similar de casos puede detectarse esplenomegalia. En muchos pacientes se han detectado alte­ raciones en el tórax, como matidez o estertores, en la base izquierda. Entre otros hallazgos, menos comunes, se encuentran fricción espiénica, hepatomegalia, hipersensibilidad en el ángulo costovertebral y ascitis. La única anomalía de laboratorio que suele encontrarse es leucocitosis, que se observa en el 60-80% de los casos.

Diagnóstico Como los síntomas y los hallazgos de los abscesos esplénicos suelen ser inespecíficos, el diagnóstico depende de los estudios de diagnóstico por imagen adecuados. Las radiografías simples son sorprendentemen­ te sensibles, y se detectan anomalías en el 50-80% de las radiografías de tórax y en el 25% de las radiografías abdominales (p. ej., infiltrados basilares, efusión pleural, hemidiafragma elevado, cambios en las visceras, presencia de gas)*'*; sin embargo, los resultados suelen ser inespecíficos. El uso de técnicas de imagen con radionúcUdos, como se ha descrito en la literatura previa, sobre todo la imagen hepatoesplénica con coloides de azufre de tecnecio 99m, se ha sustituido por la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. ECOGRAFÍA Entre las ventajas de la ecografía para evaluar los abscesos esplénicos destacan éstas: es barata, portátil y tiene una sensibilidad relativamente alta, del 75-93%®’*°’*"^*®. Por tanto, resulta adecuada para la evaluación inicial de la mayoría de los casos en los que se sospechan abscesos esplénicos. En general, la ecografía muestra un área donde la ecogenicidad disminuye o desaparece, a veces con zonas irregulares de ecodensidad (detritos) o un patrón de gas dentro de la lesión*^. Con frecuencia, es posible demostrar esplenomegalia. La ecografía de alta resolución (7,5 MHz) puede detectar microabscesos en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana que no pueden detectarse con la ecografía convencional*.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Microorganismos cultivados en los abscesos esplénicos: comparación en tres períodos de tiempo I de cultivos posítívos 1900-1977* Microorganismo

(N = 1 2 9 )

1977-1986^ (N = 159)

1987-1995 (N = 2 2 5 )

Bacterias aerobias Streptococais spp.

21,7

6.9

1 0 ,2

Staphylococcus spp.

20,2

Salmonella spp.

10,9

15.7 10.7

17.3 16,1

O A 24.1*

1.3

6.3

10.7

12.5

Enterococcus spp.

6.3

3.9

Klebsiella

1.9

1.9

Proteus

1.3

3.1

Otros aerobios

8,2

7.1

5.4

17,6

7.1

0,8

o

5.5

o

o

1.9

0,8

25.8

7.1

28,7

11.9

11.4

Pseudomonas Escherichia cali

Bacterias anaerobias Micobacterias Mycobacterium tuberculosis Complejo Mycobacterium avium Hongos Cultivos estériles

distintos a las bacterias piogénicas, o es más probable un diagnóstico no infeccioso, como un tumor maligno o un quiste, puede revelarse útil la aspiración con aguja fina guiada con ima técnica de diagnóstico por imagen*®’^°. La sensibilidad de este método es variable, y su papel se sigue investigando.

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TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

La tomografía computarizada parece ser el método más sensible para detectar los abscesos esplénicos, sobre todo si se mejora utilizando un medio de contraste intravenoso*^. En la mayoría de las series se ha observado una sensibilidad superior al 90%*°. El absceso se observa como una zona de líquido de baja densidad o de tejido necrosado dentro de un bazo relativamente homogéneo. En muy pocos casos se observa aumento del margen de la cavidad del absceso, motivo por el que los infartos esplénicos son difíciles de distinguir de los abscesos esplénicos en la tomografía computarizada con contraste. RESONANCIA MAGNÉTICA

Existe mucha menos experiencia con la resonancia magnética para detectar los abscesos esplénicos, y todavía no se ha establecido su papel para el tratamiento. La resonancia magnética es sensible para detectar otros abscesos abdominales, y su sensibilidad a la hora de detectar los abscesos esplénicos probablemente sea parecida. No obstante, aunque la resonancia magnética se ha relacionado con éxito con los procedi­ mientos de drenaje, parece que es más complicada y ofrece menos ventajas que la ecografía o la tomografía computarizada*®. Cuando puede que el drenaje no sea necesario, como en los pacientes inmunocomprometidos, en los que son más comunes los patógenos

Tratamiento Los abscesos esplénicos que no se tratan tienen una tasa alta de mor­ talidad®. La esplenectomía ha sido la forma tradicional de tratamien­ to, y sigue siendo la referencia frente a otros tratamientos que deben evaluarse. Los antibióticos desempeñan un papel esencial en el trata­ miento de la endocarditis y la sepsis asociadas para estabilizar a los pacientes de cara a una esplenectomía o un procedimiento de drenaje, y en el tratamiento de los patógenos seleccionados (p. ej., micobacterias, hongos), pero solos raramente pueden curar los abscesos esplénicos causados por bacterias piogénicas. El tratamiento empírico con anti­ bióticos de amplio espectro debe iniciarse tan pronto como se sospeche un absceso esplénico, hasta que se realice el drenaje quirúrgico o percutáneo. Los antibióticos deben incluir agentes activos contra es­ treptococos, estafilococos y bacilos aerobios gramnegativos. La vancomicina o la oxacUina más un aminoglucósido, una cefalosporina de tercera o cuarta generación, una fiuoroquinolona o un carbapenem podrían utilizarse para un tratamiento empírico razonable. Después de obtener los resultados de los cultivos del absceso o de la sangre, el tratamiento debe ajustarse según los mismos. Si la esplenectomía repre­ senta una posibilidad, resulta aconsejable administrar vacunas para las bacterias patógenas encapsuladas tan pronto como sea posible. En las últimas décadas se ha acumulado experiencia sobre la aspiración percutánea de los abscesos esplénicos guiada con ecografía y tomografi'a computarizada. Estos procedimientos tienen la ventaja de presentar menos morbilidad y mortaÜdad iniciales que la esplenectomía y permiten conservar el bazo. Las tasas de éxito han sido del 50-90% en varias series®’*"’^*'^^. En general, los abscesos pequeños (5 cm de diámetro) puede realizarse el drenaje percutáneo guiado con la TC, lo que permite realizar la cirugía curativa sobre ima base electiva®’*^’^^’^^. Sin embargo, si la cavidad del absceso contiene material fecal grueso, está indicada la cirugía inmediata. Cuando se sospecha diverticulitis, la TC abdo­ minal suele usar contrastes oral, rectal y, si no está contraindicado, intravenoso. Últimamente se ha demostrado que la TC helicoidal que utiliza un contraste colónico solo es m uy eficaz para evaluar a los pacientes con dolor en el cuadrante inferior izquierdo. De forma pare­ cida a la TC apendicular, se ha demostrado que la TC diverticular tiene una gran sensibilidad (97%), una especificidad muy elevada (100%) y una exactitud diagnóstica global alta (99%) en la evaluación de la diverticulitis^^. La diverticulitis aguda también puede confirmarse con la ecografía, que es capaz de delimitar los segmentos inflamados del colon, los flemones y los abscesos^^. Cuando se realiza por ecografistas experi­ mentados su precisión diagnóstica es simñar a la de la TC^"*. Sin embargo, en la práctica, la ecografía se emplea con menos frecuencia que la TC para la evaluación del dolor del cuadrante inferior izquierdo, al contrario que para el dolor abdominal derecho. El papel más útil de la ecografía puede ser excluir los procesos ginecológicos en las mujeres que se encuentran en edad fértil y presentan dolor abdominal en el lado izquierdo. Los enemas de contraste se han sustituido prácticamente por la TC y la ecografía; cuando se plantee su uso deben utilizarse contrastes hidrosolubles en casos de macroperforaciones no identifi­ cadas. Deben evitarse los enemas de doble contraste ya que la insufla­ ción de aire puede moviHzar im fecalito obstructivo y provocar ima perforación*^. Por el riesgo de perforación también debe evitarse la endoscopia en la evaluación inicial de los pacientes en los que se sospeche diverticulitis aguda. En ocasiones, la sigmoidoscopia limitada con una insuflación de aire mínima se realiza en los casos confusos para excluir otros diagnósticos, como enfermedad intestinal inflama­ toria, carcinoma o colitis isquémica®’*^. Debe realizarse una evaluación completa del colon 6-8 semanas después de la resolución de im episo­ dio de diverticulitis, con el fin de descartar lesiones coexistentes, incluido el cáncer de colon. TRATAMIENTO En la diverticulitis simple, aguda o en los abscesos peridiverticulares pequeños ( w ampliamente distribuidos entre las cepas clínicas de estreptococos C/O W viridans y enterococos, lo que sugiere su relevancia en la EI®*^. Varios @ tipos de datos experimentales han confirmado el papel clave de la

Endocarditis e infecciones intravasculares

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adhesina FimA en la patogenia de la EL La inactivación del gen fim A da lugar a estreptococos viridans mutantes que tienen una reducción significativa de la virulencia en la El experimental, comparados con las cepas originales que tienen intacta la expresión de FimA®^. Además, los animales inmunizados pasivamente con anticuerpos anti-FimA, o acti­ vamente con una vacuna FimA, eran mucho menos susceptible a la El experimental que los controles no inmunizados®'^. Los datos más recientes han resaltado la interacción exclusiva de los estreptococos del grupo viridans con las plaquetas humanas en la patogenia de la EL El grupo del laboratorio de SuUam publicó una serie de estudios experimentales elegantes®^'®® que apoyaban los siguientes paradigmas de la El por estreptococos del grupo viridans. Primero, identificaron un grupo de genes en ima especie de estreptococos viri­ dans {Streptococcus gordonii, denominados anteriormente S. sanguis I) que media en la imión de este microorganismo a las plaquetas huma­ nas. Este locus codifica la glucoproteína GspB, una gran glucoproteína rica en serina que está anclada a la pared celular, cuatro proteínas que median la glucosilación de GspB y siete proteínas (el sistema Sec accesorio) que median la exportación de GspB hacia la superficie bacteriana. La GspB es la adhesina que se une a la glucoproteína Ib plaquetaria mediante su interacción de alta afinidad con los motivos que contienen ácido siálico en la glucoproteína Ib. La GspB es una proteína inusual, no sólo por su tamaño (286 kDa), sino también porque las glucoproteínas son raras en las bacterias. La glucosilación es necesaria para la estabilidad de la GspB; la pérdida de carbohidratos da lugar a una rápida degradación. No obstante, esta modificación la convierte en un sustrato que ya no es adecuado para la exportación por la vía secretora general convencional (Sec). Por el contrario, el sistema Sec accesorio es una vía especializada cuya única función es la trans­ locación de GspB desde el citoplasma a la superficie bacteriana, donde se une covalentemente a la pared celular mediante su extremo C ter­ minal LPRTG. La pérdida de la expresión GspB se relacionó con el descenso de la virulencia en la El experimental. Se han descrito resul­ tados parecidos con la proteína Hsa, un homólogo de otra especie de estreptococos viridans (S. gordonii). Segimdo, el grupo de Sullam descubrió, mediante la mutagenia de transposones, que la unión de los estreptococos viridans a las plaquetas de mamíferos está mediada en parte por dos proteínas codificadas por fagos, PblA y PblB, que están asociadas a la pared bacteriana de este microorganismo. Esas proteínas parecen ser relevantes para la viru­ lencia, ya que la pérdida de su expresión se asoció a un descenso de la virulencia en un modelo de El en animales. Este hallazgo resultó sor­ prendente, ya que se trata de dos proteínas de un fago lisogénico (SMi) que reside en el cromosoma de la cepa (SFioo). La proteína PblA es una proteína en forma de cinta métrica (tape measure protein) relevante para la morfogénesis del fago, mientras que la proteína PblB es la proteína fibrilar de la cola. Ambas proteínas están unidas a la superficie bacteriana a través de sus interacciones con los grupos de colina que hay en el interior de la pared celular. Un aspecto confuso fue que esas proteínas de fagos salieran de la bacteria y llegaran a su superficie. Parece que hay alguna expresión constitutiva de bajo nivel del ciclo lítico del fago que culmina en la expresión de la holina y la lisina del fago. El efecto neto es conseguir que la bacteria sea más permeable, de forma que las proteínas PblA y PblB salgan de la bacteria y después vuelvan para imirse a su superficie, donde pueden actuar como adhesinas. Es un sistema muy notable, ya que puede tratarse del primer ejemplo de una estructura de la superficie bacteriana y de ima adhesina que son codificadas por fagos, y porque sugiere la coadaptación o coevolución de la bacteria con el fago, en un sistema en el que la bacteria es esencial para la replicación del fago pero el fago también proporciona a la bacteria una ventaja selectiva, al suministrarla una adhesina. Se ha demostrado un papel esencial similar de adherencia a la ETNB en la patogenia de la El para las levaduras. Candida albicans se adhiere a la ETNB in vitro y produce El en los conejos antes que Candida krusei, una levadura no adherente que no suele estar imphcada en la El en el ser himiano^°. Aunque la adherencia microbiana es un fenó­ meno precoz crucial en la patogenia de la El, la localización intracardíaca precisa no se conoce y puede ser distinta entre los m icroor­ ganismos. Es probable que la mayoría de los microorganismos se

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

adhieran en principio a un constituyente de la ETNB; ciertos datos implican a la fibronectina como el receptor del huésped en la ETNB^*. Estudios más recientes^^’®^han apoyado este concepto. Los S. aureus y S. sanguis mutantes con escasa unión a la fibronectina tienen menos capacidad para producir El en ratas, comparados con las cepas origi­ nales, que tienen ima gran capacidad de unión a la fibronectina. Otros componentes normales del endotelio lesionado o de la ETNB (p. ej., fibrinógeno, laminina, colágeno de tipo 4^"*) también pueden unirse a las bacterias circulantes. Streptococcus defectivas, la especie principal que se aísla en los casos de El causada por una variante nutricional de los estreptococos (NVS) (se describe más adelante), se une a la matriz extracelular de los fibroblastos y las células endoteliales de una forma saturable y específica, mientras que Streptococcus adjacens y las cepas NVS del serotipo III no se unen^^. Un estudio también documentó la imión de S. mutans, Streptococcus mitis, S. sanguis y Enterococcus faecalis a esta matriz extracelular. Las proteínas que se unen a la laminina (p. ej., una proteína de 145 kDa presente en S. gordonii) se identificaron en las paredes celulares de microorganismos recuperados en pacientes con EI^^ y el nivel de expresión de la proteína parecía estar regulado por la presencia de proteínas de la matriz extracelular. Otros microorganismos pueden unirse directamente a las células endoteliales, o ser ingeridos por ellas, como paso iniciaP^'^°°. Esta secuencia parece ser relevante para el inicio de El por S. aureus en las válvulas cardíacas «normales» o en las superficies endoteliales nativas adyacentes a los sitios endoteliales lesionados. Muchas inves­ tigaciones sobre la El experimental que utiHzan S. aureus como micro­ organismo del estudio han aportado datos adicionales sobre la relevancia de la unión microbiana a las proteínas específicas de la matriz que se encuentran dentro de la lesión de la ETNB en el desarrollo de la EL Parece que la adhesina clave que posee el microorganismo para la inducción de la El es una o más de sus proteínas de imión al fi­ brinógeno (p. ej., factor de agrupación, coagulasa*°‘’^°^). Las adhesinas para otras moléculas de la matriz (p. ej., fibronectina, colágeno, trombospondina*°^'^°^) no tienen un papel esencial en la unión inicial del microorganismo al endotelio dañado, pero son cruciales para la persistencia del microorganismo en ese sitio. Se han identificado fac­ tores de virulencia adicionales producidos por este microorganismo (a-toxina*°^) en el modelo de El experimental y que son fundamenta­ les para que el microorganismo persista y prolifere dentro de las ve­ getaciones que están madurando en la siguiente fase de infección, después de la colonización valvular. Las adhesinas de imión a la fibronectina de S. aureus parecen ser cruciales con respecto a la capa­ cidad del microorganismo para invadir el endotelio cardíaco e inducir la apoptosis endotehal*°^ *°^, aimque la relación específica entre el ligando receptor del huésped con la superficie microbiana todavía no se ha definido por completo para todos los patógenos principales de la EL Ésta es un área activa de investigación, porque la inhibición de estos fenómenos puede proporcionar nuevas estrategias profilácticas. La relevancia de las características de adhesión en el desarrollo de la endocarditis también se ha examinado usando la preincubación del microorganismo con antibióticos. Muchas clases de fármacos, después de la incubación incluso a concentraciones subinhibitorias, disminu­ yen la adherencia de los estreptococos a las matrices de fibrina y plaquetas y a las válvulas caninas dañadas in vitro“ °. En varios estudios elegantes realizados en modelos animales se verificó la relevancia de esta observación in vitro: la preincubación del microorganismo en concentraciones subinhibitorias de antibióticos evitó el desarrollo de la El in vivo*“ ’“ ^. Este resultado tiene una relevancia directa para la prevención profiláctica de la EL En im estudio, se observó que las concentraciones subinhibitorias de penicilina producían la pérdida del ácido lipoteicoico estreptocócico, con una menor adherencia al tejido afectado por la ETNB y una alteración de la capacidad para producir El in vivo“ ^. Los antibióticos pueden impedir la El al menos por dos mecanismos; destrucción de las bacterias e inhibición de la adherencia a los tejidos afectados por la ETNB""^. Como las plaquetas y la fibrina son los componentes principales de la ETNB, también se ha estudiado el papel plaquetario en la patogenia de la EL Se ha descubierto que algunas cepas de bacterias son estimu­ ladores potentes de la agregación de las plaquetas y de la reacción de liberación” ^. En general, las cepas de estafilococos y estreptococos que

producen El agregan las plaquetas de forma más activa que otras bacterias que producen El con menos frecuencia. En la sangre perifé­ rica de pacientes con bacteriemia se han encontrado agregados de plaquetas y bacterias. No se conoce la relevancia de estos agregados en la formación de la vegetación (o, recíprocamente, el efecto de la agregación sobre la velocidad de eliminación de microorganismos de la circulación). En un estudio, incluso un pequeño número de plaquetas airaientaba en gran medida la adhesión de los estreptococos orales a la fibrina in vitro^^. Otros estudios” ^ demostraron que S. sanguis, ima causa destacada de EL agrega las plaquetas y se adhiere a estos com­ ponentes de la sangre mediante componentes sensibles a la proteasa, no dextranos. Se ha sugerido la existencia de un receptor de las pla­ quetas para ligandos presentes en ciertas cepas de S. sanguis. Sin embargo, esta agregación de las plaquetas por los estreptococos viridans requiere la imión directa de las plaquetas y los componentes del plasma” ^. Otros experimentos implicaron a la IgG en esta interacción específica entre estreptococos y plaquetas, y sugirieron que la activa­ ción de las plaquetas está mediada a través del receptor Fe de la superficie de la plaqueta, con im peso molecular de 40.000“ ® . Después de producirse la colonización de la válvula y de que se desarrolle una masa crítica de bacterias adherentes, la vegetación aumenta por el depósito adicional de fibrina y plaquetas y la proUferación continuada de bacterias. Existe una interacción compleja entre los factores responsables de la adherencia entre bacterias y plaquetas y la agregación. Dos antígenos de la superficie celular bacteriana confie­ ren a S. sanguis la capacidad para inducir la agregación de las plaquetas in vitro: 1) el antígeno de clase I, que favorece la adhesión de S. sanguis a las plaquetas (adh"^) y 2) la coexpresión del antígeno de clase II, que estimula la adherencia de las plaquetas o su agregación (agg"^). Se han identificado al menos nueve fenotipos adh/agg entre las variantes que se producen de forma natural, lo que refleja un rango de interactividad de las plaquetas. La inoculación i.v. de cepas de S. sanguis agg^ en conejos con traumatismo de la válvula aórtica inducida por un catéter produjo vegetaciones más grandes, una evolución clínica más grave, mayores lesiones en los órganos principales y más mortalidad que la inoculación con una cepa agg" o con las cepas agg"^ tratadas previa­ mente con fragmentos Fab específicos para el fenotipo de interactívidad plaquetaria“ ®. Parece que la agregación de las plaquetas inducida por S. sanguis in vivo es un determinante esencial de la virulencia del desarrollo de la vegetación y del progreso de la enfermedad. La pro­ ducción de exopohsacáridos estreptocócicos se relaciona inversamente con la adhesión de las plaquetas, a la vez que inhibe la agregación*^, lo que indica que estas moléculas de superficie pueden potenciar algunos pasos de la patogenia de la endocarditis, pero no otros. La forma en la que S. aureus interactúa con las plaquetas en la patogenia de la El difiere sustancialmente de la de los estreptococos viridans. Esta interacción no requiere la presencia de anticuerpos antiestafilocócicos específicos y no se amplifica por el receptor del Fe de las plaquetas*^*. Las interacciones entre las plaquetas y S. aureus para efectuar la agregación requieren fibrinógeno como molécula de unión, pero son independientes del sitio primario de unión del fibrinógeno a las plaquetas: el receptor de la glucoproteína Ilb/IIIa (una integrina). Además, parece que S. aureus puede unirse a las plaquetas a través del factor von WiUebrand derivado de las plaquetas, o directamente al receptor del factor von WiUebrand, en el dominio de unión de dicho factor*^ *^'^. Además, la proteína gCiqR expresada en la superficie de la plaqueta puede servir como «sitio de anclaje» clave para los estafilo­ cocos, sobre todo mediante moléculas puente, como la proteína A y el factor von Willebrand*^^. En la El experimental, la inactivación del transposón del supuesto gen de la adhesina de unión a plaquetas de S. aureus produjo mutantes con menor capacidad para adherirse a las plaquetas in vitro, tanto en suspensión como en monocapas unidas a superficie*^*. En la El experimental causada por estos mutantes de escasa unión a las plaquetas, las tasas de inducción de El fueron equivalentes a las tasas de inducción de las cepas originales, supuesta­ mente por la capacidad del microorganismo para unirse al endotelio lesionado por múltiples mecanismos de adherencia. Sin embargo, la capacidad de la cepa mutante para persistir y proUferar dentro de las vegetaciones experimentales y para diseminarse por vía hematógenaa los riñones estaba m uy alterada*^*. Se descubrió que este defecto del

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transposón residía dentro del gen de la adhesina del fibrinógeno estafilocócico: el factor A de agrupamiento (clfA)^^^. Las plaquetas también pueden intervenir en la defensa del huésped dentro de la vegetación cardíaca durante la Se ha subestimado que las plaquetas puedan realmente fagocitar los estafilococos circu­ lantes en sus vacuolas fagocíticas, en las que puede persistir el m icro­ organismo*^®. Además, después de la exposición específica a la trombina (que es abundante en la superficie del endotelio dañado), se liberan proteínas microbicidas plaquetarias (PMP) derivadas de los gránulos a , o trombocidinas, con actividad bactericida contra la mayoría de los cocos grampositivos que causan El‘^°. Las PMP parecen ser homólogas del factor 4 plaquetario*^^ mientras que las tromboci­ dinas evolucionan desde la estirpe de péptidos básicos plaquetarios y son formas truncadas de las quimiocinas NAP-2 y CTAP-3’^^. Aunque la capacidad de S. aureus para adherirse y agregar las plaquetas es una propiedad relacionada, la resistencia a las PMP es una característica fenotípica independiente y un factor de virulencia potencial*^^. Las PMP son proteínas catiónicas de bajo peso molecular (unos 810 kDa) y pueden actuar ante todo sobre la membrana celular bacte­ riana o la pared celular, de forma sinérgica con los antibióticos, para destruir las bacterias. Las PMP también han demostrado una actividad fungicida contra algunas levaduras in vitro*^'*. La resistencia microbiana a la actividad destructiva de las PMP puede contribuir a la patogenia de la EL Esta hipótesis se apoyó en la disminución del peso de la vegetación y de la concentración bacteriana en conejos con endocarditis experimental de la válvula aórtica por S. aureus después del tratamiento con aspirina*^^. Además, tres estudios sobre la El experimental confirmaron la relevancia de la relación entre la resistencia a las PMP y la patogenia de la EL En la El experimental por estreptococos viridans y por S. aureus, las cepas resistentes a las PMP tenían más capacidad para permanecer en los sitios de lesión valvular'^*^’'^^. Además, las cepas de S. aureus que presentaban el feno­ tipo resistente a las PMP in vitro eran capaces de proliferar dentro de la vegetación y en focos extracardíacos a los que se diseminaban por vía hematógena (riñones, bazo) en una cantidad mucho mayor que sus contrapartidas isogénicas, que eran sensibles a las PMP in vitro*^®’*^®. Varios estudios clínicos también han destacado la relevancia de la asociación entre la resistencia a las PMP y la patogenia de las infeccio­ nes intravasculares. Los estreptococos viridans y S. aureus aislados a partir de la sangre de pacientes con El tendían a ser mucho más resistentes a las PMP in vitro*^^. Los S. aureus aislados en la sangre con im origen intravascular (catéter o El) eran mucho más resistentes que los aislados en la sangre que provenían de tejidos profundos*'^®. Además, era mucho más probable que los S. aureus resistentes a las PMP que se aislaban en la sangre de pacientes con El procediesen de un catéter intravascular*'^. Por último, datos recientes han demostrado la fusión de los gránulos a ricos en PMP con las vacuolas fagocíticas de las plaquetas mencionadas con anterioridad, lo que implica la existencia de fenotipos de resistencia intrínseca a las PMP de los estafilococos fagocitados que afectan a su supervivencia intraplaquetaria final*^®. Si el microorganismo fagocitado fuera resistente a las PMP, la plaqueta podría servir como «caballo de Troya» que colabora en su disemina­ ción. Por el contrario, este mecanismo podría ehminar el microorga­ nismo de la circulación si los estafilococos fagocitados fueran sensibles a las PMP*^^ En la EL las colonias bacterianas se encuentran debajo de la super­ ficie de la vegetación (a una profundidad variable, dependiendo de la localización intracardíaca*"^^) y la infiltración por fagocitos es mínima; la vegetación crea un entorno de resistencia alterada del huésped. Estas condiciones permiten un crecimiento bacteriano relativamente desen­ frenado, lo que provoca un recuento de colonias extremadamente alto, O. de lo^-io" bacterias por gramo de tejido. Se ha demostrado mediante o autorradiografía que las bacterias profundas dentro de la matriz de fibrina alcanzan un estado de actividad metabólica reducida*"^^. Los estudios de Yersin y cols.*"*^ y Meddens y cols.*"^^ sugirieron que el pir: deterioro de las defensas del huésped (p. ej., neutropenia, corticoides) w potencian la progresión de la enfermedad cuando se afecta la válvula > w tricúspide, pero no la aórtica, aunque depende en gran medida de la c/O W localización intracardíaca de la vegetación*"^^. No se conoce el papel @ de los granulocitos dentro de la vegetación. Cuando se retrasa la

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formación de vegetaciones con anticoagulantes en los animales de laboratorio con EL parece que los microorganismos se dividen sobre la superficie, los títulos totales de bacterias son menores y la enferme­ dad cL'nica es más explosiva*"*^’*"’*. Además, se ha sugerido que la fagocitosis de los microorganismos por los monocitos, sobre o dentro de la vegetación, produce la formación de tromboplastina tisular; a continuación, la tromboplastina actúa como im estimulante del depó­ sito de fibrina y del crecimiento de la vegetación*"^®. Sin embargo, la evidencia más sólida sugiere que la activación de la coagulación ini­ ciada por el factor tisular*^° y la consiguiente formación del trombo local son responsables del inicio del crecimiento de la vegetación y de su persistencia sobre la válvula cardíaca. Parece que algunos micro­ organismos (p. ej., S. aureus) estimulan la producción de factor tisular por el endotelio sin necesidad de las citocinas del huésped*^*. Muchos estudios destacados han esclarecido las interacciones entre el microorganismo invasor, el endotelio y los monocitos en la patoge­ nia de la EL Tras la interiorización por las células endoteliales in vitro, los microorganismos como S. aureus evocan una respuesta proinfiamatoria potente de quimiocinas, incluido, por ejemplo, el aumento de la expresión de la interleucina 6 (IL-6) o la IL-8 o del péptido quimiotáctico de monocitos*^^’*^^. Este hecho también se asocia al aumento de la expresión sobre la superficie de las células endoteUales de varias moléculas de adhesión claves, en especial la molécula 1 de adhesión intercelular (ICAM-i) y la molécula 1 de adhesión celular vascular (VCAM-i)*°°’*^^’*^^. Entre otras células, los monocitos son arrastrados dentro de este microambiente celular endoteUal; mediante sus contrarreceptores adecuados, los monocitos pueden unirse con avidez a estas células endoteliales activadas por los microorganismos*^^. A continua­ ción, las bacterias extracelulares que circulan en el sistema vascular se unen directamente a la superficie de los monocitos y estimulan la liberación de tromboplastina tisular (factor tisular)*^"*’*” . Esta última molécula participa en la conversión catalítica de la protrombina a trombina, lo que amplifica la cascada procoagulante en el sitio de colonización de las células endoteliales y determina la evolución pro­ gresiva de la lesión vegetativa en la EL Factores inm unopatológicos

La El estimula la inmunidad humoral y celular, como se manifiesta por la hipergammaglobiüinemia, la esplenomegalia y la presencia de macrófagos en la sangre periférica. Se ha sugerido la posibilidad de que los anticuerpos preformados puedan aumentar la probabilidad del desarrollo de El debido a la aparición espontánea de El en los caballos que recibieron inmunizaciones repetidas con neumococos vivos*^*^. Se ha planteado que estos anticuerpos producen aglutinación bacteriana in vivo, que aumenta las posibilidades de colonización valvular. Los estudios en animales sugieren un papel protector de los anticuerpos circulantes. Los conejos preinmimizados con estreptococos destruidos por calor y con el adyuvante de Freund tenían una mucho mayor que la observada en los controles no inmunizados después de im traumatismo de la válvula aórtica*^^. En otros estudios se obtuvieron resultados similares con S. sanguis, S. m utans y S. pneumoniae^^^’^^^. En otros experimentos, los anticuerpos dirigidos contra los componentes de la superficie celular (incluidos los mananos) redujeron la adheren­ cia de C. albicans a la fibrina y las plaquetas in vitro y la producción de El in vivo*^°. Sin embargo, este efecto puede depender del microorga­ nismo infeccioso, ya que los anticuerpos contra S. epiderm idis o S. aureus no evitaron el desarrollo de El en los animales inmunizados ni redujeron las concentraciones bacterianas en las vegetaciones o riñones con infección*^*, quizá debido a la incapacidad del suero inmune para potenciar la opsonofagocitosis de los estafilococos. No está claro el papel de los anticuerpos preformados en la patogenia de la EL La aglutinación intravascular de las bacterias puede disminuir la frecuencia de la El al reducir el número real de microorganismos circulantes, pero no se consiguió la protección cruzada por la transfe­ rencia pasiva de un título elevado de inmunoglobulinas desde los conejos inmunizados con S. defectivus a los animales del grupo con­ trol*^®. Los conejos inmimizados tratados con mostaza nitrogenada perdieron su capacidad para eliminar S. defectivus con eficacia de la circulación, un proceso que se restaura de forma parcial por la trans­ fusión de neutrófilos*^^.

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El papel del glucocáliz de S. aureus y de los anticuerpos dirigidos contra este exopolisacárido en la patogenia de la El es controvertido. La mayoría de los estudios experimentales sugieren que la microencapsulación de las cepas por los tipos capsulares comimes (5 y 8) puede mitigar la virulencia del microorganismo en la El al ocultar las adhesinas clave expresadas en la superficie implicadas en la colonización o la persistencia en los sitios de lesión endovascular*^^. Algunos estudios más recientes sugirieron un efecto positivo de las estrategias de inmu­ nización activa o pasiva contra este glucocáliz al reducir las fases de inducción, progresión o infección metastásica de la El experimentaii64,i65 embargo, varios ensayos clínicos a gran escala no han podido documentar unos resultados beneficiosos con el uso de estra­ tegias de inmunización activa o pasiva dirigidas contra la cápsula estafilocócica o contra posibles adhesinas de superficie (p. ej., factor de agrupamiento)*^®'^*®. El factor reumatoide (anticuerpos IgM anti-IgG) se desarrolla en alrededor del 50% de los pacientes con El de más de 6 semanas de duración*^®. Se han detectado factores reumatoides en el momento del ingreso en el 24% de los pacientes con El estafilocócica aguda ( 1.437 casos de El izquierda confirmada demostró que la tasa bruta de w c/O incidencia de ictus en los pacientes que recibían tratamiento antimi­ W crobiano apropiado fue de 4,82 casos por 1.000 pacientes-días en la @ primera semana, y descendió a 1,71/1.000 pacientes-días en la segim-

Figura 7-2 Petequias en la conjuntiva de un paciente con endocarditis bacteriana.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

MANIFESTACIONES CLINICAS

Figura 7-3 Lesiones de Janeway en un paciente con endocarditis por Staphyíococcus aureus. (De Sande M A, Strausbaugh LJ. Infective endocarditis. En: H ook EW, M an d e ll GL, G w aitney J M J r y cois., eds. C urre n t C oncepts o f Infectious Diseases. Nueva York: W iley Press; 1977. C o p yrig h t © 1977 W iley Press. Este m aterial se utiliza con la autorización de Jo h n W iley & Sons, Inc.)

los vasos dérmicos, en los que se han observado inmunocomplejos. Las lesiones de Janeway consisten en bacterias, infiltración de neutrófilos, necrosis y hemorragia subcutánea (fig. 7-3). Se deben a ém­ bolos sépticos y en el examen histológico se aprecian abscesos subcutáneos“ \ Ojos Las manchas de Roth consisten a nivel microscópico en linfocitos rodeados por edema y hemorragia en la capa de fibras nerviosas de la retina (fig. 7-4)“ ^.

Figura 7-4 Retina de un paciente con endocarditis por estreptococos viridans, con manchas de Roth. (De Sande M A, Strausbaugh LJ. Infective endocarditis. En: H ook EW, M a n d e ll GL, G w aitney J M J r y cois., eds. C urrent C oncepts o f Infectious Diseases. Nueva York: W iley Press; 1977. C o p y rig h t © 1 9 7 7 W iley Press. Este m aterial se utiliza con la autorización de John W iley & Sons, Inc.)

El tiempo que transcurre entre un fenómeno capaz de producir bacteriemia intensa (p. ej., una extracción dental) y la aparición de los síntomas de la El, al contrario de lo que se creía antes, es bastante corto. El denominado período de incubación en el 84% de 76 casos de El estreptocócica fiie menor de 2 semanas“ ^. Por otro lado, el tiempo desde que aparecen los síntomas hasta que se diagnostica la forma subaguda de la El es bastante largo, con una mediana del intervalo de unas 5 semanas. La duración de los síntomas de los casos que se tratan en los hospitales primarios suele ser más corta que en los pacientes que se remiten a los centros terciarios, lo que refleja el «sesgo de remisión» ^ Los síntomas y los signos de El (tabla 7-3) son diversos, y se puede afectar casi cualquier sistema orgánico. Hay cuatro procesos que con­ tribuyen al cuadro clínico"*’ : 1) los procesos infecciosos en la válvula, incluidas las complicaciones intracardíacas locales, 2) embolización aséptica o séptica de casi cualquier órgano, 3) bacteriemia constante, a menudo con focos metastásicos de infección y 4) inmunocomplejos circulantes y otros factores inmunopatológicos"^'"*’ . Como consecuen­ cia, la presentación clínica de los pacientes con El es muy variable, y el diagnóstico diferencial suele ser amplio. Debido a sus muchas mani­ festaciones el diagnóstico de la El puede retrasarse. En ocasiones no se sospecha por la clínica y sólo se identifica en el estudio post mórtem. En tres estudios distintos, en el 55% de 119 pacientes daneses con El confirmada por S. au reu s en 1976-1981“ '’, en el 32% de 260 pacientes daneses con El por S. au reu s diagnosticada en 1982-1991“ ’ y en el 18% de 172 pacientes brasileños con El en un estudio de 2001“ * no se sospechó clínicamente la existencia de El, y se diagnosticaron sólo en el estudio post mórtem. La fiebre es habitual, pero puede estar ausente (5% de los casos), sobre todo si hay ICC, insuficiencia renal, una enfermedad terminal, en los ancianos“ ^’“ *, o si ha habido un tratamiento previo con antibió­ ticos. Por lo general, la fiebre sigue un patrón remitente y la tempera­ tura de los pacientes no suele superar los 40 °C, excepto en la El aguda. Es relativamente infrecuente que haya fiebre persistente durante el tratamiento antimicrobiano de la El, pero puede ser un signo de muy mal pronóstico. En una revisión^® de 123 casos de El tratados en Cleveland en el período 1972-1984, alrededor de la mitad de los pacien­ tes se volvía afebril en los 3 días siguientes al inicio de los antibióticos, en alrededor del 75% de los casos la fiebre desaparecía después de 1 semana y en el 90% después de 2 semanas de tratamiento. La fiebre prolongada (de 2 semanas de duración) se asocia a agentes etiológicos específicos (S. aureus, bacilos gramnegativos, hongos, El con cultivos negativos) y, quizá lo más destacable, con fenómenos microvasculares, emboUzación de los vasos principales, complicaciones intracardíacas (p. ej., absceso miocárdico) o periféricas, infarto tisular, necesidad de cirugía cardíaca y una mortalidad elevada“ ® ’^‘°. Los émbolos pulmo­ nares (asépticos), las reacciones a los fármacos y la infección nosoco­ mial no relacionada con El también son causas de fiebre prolongada en este grupo de pacientes. Los síntomas inespecíficos, como anorexia, pérdida de peso, malestar, astenia, escalofríos, debilidad, náuseas, vómitos y diaforesis nocturna son comunes, sobre todo en los casos subagudos. Estos síntomas inespecíficos suelen producir un diagnóstico incorrecto de tumores malignos, colagenosis vascular, tuberculosis u otras enferme­ dades crónicas. Los soplos cardíacos audibles se producen en más del 85% de los casos, pero pueden estar ausentes si hay infección de la pared o del lado derecho. El «soplo cambiante» clásico y el desarrollo de un nuevo soplo de regurgitación (por lo general, insuficiencia aórtica) son poco frecuentes, y aparecen en el 5-10% y en el 3-5% de los casos, respecti­ vamente. Cuando están presentes son signos útiles para el diagnós­ tico y suelen complicar la enfermedad estafilocócica aguda. Los soplos nuevos o cambiantes son menos comunes en los pacientes ancianos y suelen confundir el diagnóstico“ ^’^“ . Más del 90% de los pacientes que tiene un soplo de regurgitación nuevo desarrolla ICC. Parece que la incidencia de ICC está aumentando (alrededor del 25% de los casos de El en 1966 y el 67% en 1972), y la ICC es la causa principal de mortalidad en la El en la actualidad. La pericarditis es poco habitual, pero cuando está presente suele acompañarse de la

7

7^

Manifestaciones clínicas de la endocarditis infecciosa

Síntomas

Pacientes afectados (°/c

Signos

Pacientes (%)

Fiebre

8o

Fiebre

90

Escalofríos

40

Soplo cardíaco

85

Astenia

40

Soplo cambiante

5-10

Disnea

40

Soplo de novo

3-5

Diaforesis

25

Fenómenos embólicos

>50

Anorexia

25

M anifestaciones cutáneas

18-50

Pérdida de peso

25

Nódulos de Osler

10-23

Malestar general

25

Hemorragias en astilla

15

Tos

25

Petequias

20-40

Lesiones cutáneas

20

Lesiones de Janeway

w C/O marántica, la anemia hemolítica y las infecciones gonocócicas, así W como en las extremidades con canulación de la arteria radial. Las @ lesiones de Janeway (v. fig. 7-3) son placas indoloras, hemorrágicas y

Endocarditis e infecciones intravasculares

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maculares, con una predilección por las palmas o las plantas. Duran varios días y se cree que tienen im origen embólico. Se producen con más frecuencia en la El estafilocócica. Las manchas de Roth (v. fig. 7-4) son lesiones ovales, pálidas, retinianas, rodeadas por hemo­ rragia y suelen localizarse cerca del disco óptico. Se producen en menos del 5% de los casos de El y también pueden observarse en pacientes con anemia, leucemia o alteraciones del tejido conjuntivo, como el LES. Aunque la esplenomegalia ha sido un hallazgo tradicional en el 2560% de todos los casos de El, su frecuencia ha experimentado una reducción significativa en la era actual. En una serie prospectiva de 2.662 pacientes con El definitiva en quienes se registró este signo, el 11% tenía esplenomegalia*” . En parte, este cambio de frecuencia puede reflejar un período más corto hasta el diagnóstico y el tratamiento. Los émbolos sépticos esplénicos son habituales durante la El, pero los síntomas y signos localizados están ausentes en alrededor del 90% de los pacientes con esta complicación^*^. La TC abdominal es muy sensible y debe utilizarse si hay fiebre prolongada o sepsis. Los estudios de la TC seriados pueden diferenciar por lo general entre los émbolos sépticos o asépticos y los abscesos esplénicos^*'*. Las manifestaciones musciüoesqueléticas son frecuentes en la EL En una revisión de 192 casos^*^, el 44% de los pacientes tenía síntomas musculoesqueléticos. Estos síntomas suelen producirse al principio de la enfermedad, y son la única manifestación inicial en el 15% de los casos. Consisten en artralgias monoarticulares u oligoarticulares proximales (38%), artritis monoarticular u oligoarticular de la extremidad inferior (31%), lumbalgia (23%) y mialgias difusas (19%). El dolor de espalda puede ser intenso, con limitación del movimiento, y puede ser el síntoma inicial en el 5-10% de los casos^°. Estos resultados pueden parecerse a los de la enfermedad reumática, lo que provoca un retraso del diagnóstico. Los episodios embólicos mayores, en conjunto, sólo son secunda­ rios a la ICC como una complicación de la El, y se producen al menos en un tercio de los casos. Los émbolos de la arteria esplénica con infarto pueden producir dolor abdominal en el hipocondrio iz­ quierdo con radiación al hombro izquierdo, roce esplénico o pleu­ ral, o un derrame pleural izquierdo. Los infartos renales pueden asociarse a hematuria micro o macroscópica, pero la insuficiencia renal, la hipertensión y el edema son infrecuentes. Los émbolos de la arteria retiniana son poco habituales ( i cm) se asociaba de forma independiente a un avunento del riesgo de ictus^*®. Los cambios a corto plazo del tamaño de las vegetaciones durante el tratamiento no se correlacionan bien con la evolución clínica^*®. Una nueva técnica, el procesamiento de imagen digital de ecocardio­ gramas bidimensionales, puede diferenciar las lesiones activas de las curadas^®°. Si se corrobora, este método puede ser útü en los casos con cultivos negativos (sobre todo cuando se sospecha una El recidivante) o cuando la respuesta al tratamiento es subóptima o no concluyente. Un estudio sugirió que im aumento del tamaño de la vegetación, como se observa en la ecocardiografía durante el tratamiento de la El, puede identificar un subgrupo de pacientes con una tasa mayor de compli­ caciones, con independencia de la presencia de bacteriemia persistente o estigmas cb'nicos evidentes de £1^91,292 algunos estudios han suge­ rido que las vegetaciones m uy móviles constituyen im aumento inde­ pendiente del riesgo de complicaciones en la EI^®^. En otros estudios, la movilidad de la vegetación en la ecocardiografía no ha constituido un factor de riesgo independiente significativo para los fenómenos embólicos en la El, pues tiene una estrecha correlación con el tamaño de la

vegetación^^^’^^. Un problema a la hora de considerar la relevancia de estas carac­ terísticas ecocardiográficas es el alto grado de variabilidad interobser­

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vador cuando se interpretan las imágenes del ecocardiograma^®"^. En una investigación en la que participaron cuatro lectores que inter­ pretaban de forma independiente los estudios de la EXT en 41 casos de El, los investigadores coincidieron en la movilidad de la vegetación en un 57% de los casos, en el tamaño de la vegetación en un 36% y en la adherencia de las vegetaciones en un 40% de los casos^®^. La ecocardiografía transesofágica (ETE) ha modificado el método diag­ nóstico en algunos pacientes en los que se sospecha La ETE usa un transductor de 5 mHz de tipo matriz en fase, con capacidad para codificar Doppler y flujo de color montado en el extremo de un endos­ copio flexible. La imagen biplano (horizontal y longitudinal) o multiplano se prefiere a la imagen de la ETT debido a: 1) la resolución espacial es mejor con un transductor de alta frecuencia, 2) la falta de interferencias acústicas (p. ej., de los pulmones o la pared del tórax) y 3) la proximidad a las estructuras posteriores (p. ej., válvula mitral, aurícula izquierda, tabique interauricular, aorta descendente)^®*. Se ha demostrado que la ETE es útñ en una amplia variedad de situaciones clínicas, incluida la detección de las posibles fuentes de émbolos, el diagnóstico de disección de la aorta torácica, la detección de disfunción de las prótesis valvulares y la evaluación de la Las imágenes intraoperatorias de la ETE se han convertido en una nueva herramienta m uy útil, que suele proporcionar información en tiempo real al equipo quirúrgico durante la intervención. La ETE es más sensible que la ETT convencional en la detección de las vegetaciones intracardíacas (alrededor del 95% frente al 60-65%, respectivamente), sobre todo con las prótesis valvulares (v. cap. 8). En una publicación de 96 pacientes con EP^®, la sensibUidad de la ETE fue del 100% comparada con el 63% de la ETT y con valores idénticos para la especificidad (98%). La ventaja de la ETE fue evidente, sobre todo para las vegetaciones menores de 10 mm de diámetro. En otro estudio^°°, la ETE detectó las vegetaciones en un 82% de los casos, compa­ rada con un 69% para la ETT. Aunque los resultados negativos de la ETE no excluyen la ^1^96-298,301^ gj procedimiento debe considerarse en los pacientes en quienes se sospeche una El y los resultados de la ETT sean negativos. Unas de las posibles causas de falsos negativos en los estudios con ETT son las vegetaciones pequeñas y su embolización previa. Si la sospecha clínica de El es alta y los resultados de ima exploración inicial con la ETE son negativos, se recomienda realizar otro estudio con ETE a los 7-10 días^°^. La ETE también se ha conver­ tido en el procedimiento de elección para detectar la extensión perivalvular de la infección en pacientes con Daniel y cols.^°'* observaron una sensibilidad diagnóstica del 87% y una especificidad del 95% para la ETE a la hora de detectar los abscesos relacionados con la El, frente al 28% y el 99% de la ETT. Otras investigaciones han demostrado que la ETE es superior para el diagnóstico de la perfo­ ración valvular^°^, la El por marcapasos^°*, la El de la valva de Eustaquio^°^, la El en ancianos^"® y otras presentaciones. La ETE debe realizarse (a menos que esté contraindicada, como en la enfermedad esofágica grave) en todos los pacientes con El que tengan una evolu­ ción complicada si se sospecha una extensión perivalvular. La RM también parece ser prometedora para detectar estas complicaciones^°^ pero la experiencia clínica resulta limitada. La ETE no es un procedimiento de cribado o no invasivo, pero suele ser segura^°® si la realiza im experto y puede modificar el tratamiento en pacientes seleccionados con sospecha o confirmación de EL Dos análisis de rentabilidad se mostiaron a favor de aimientar el uso de la £-p£3io,3ii Basándose en los resultados en un grupo de pacientes con­ secutivos con bacteriemia por S. aureus asociada a catéteres intravas­ culares, Rosen y cols.^“ observaron que la ETE era un método rentable para definir la duración del tratamiento antibiótico (2 semanas frente a 4), en comparación con los ciclos empíricos de 2 o 4 semanas. De forma O. similar, en un análisis de decisión realizado por Heidenreich y cols.^‘°, o se observó que la ETE era más rentable que la ETT en los pacientes con ima probabilidad más alta de endocarditis (definida como del 4-60%). Junto con la exploración física, la fonocardiografía y la electiopir: cardiografía, el ecocardiograma puede desempeñar im papel esen­ w cial a la hora de evaluar la gravedad de la insuficiencia aórtica aguda > w en los casos de El activa^^^. En este contexto, los signos clásicos, como c/O W un aumento de la presión diferencial y los pulsos saltones, suelen estar @ ausentes; sin embargo, suele haber una reducción de la intensidad

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del primer sonido cardíaco y pueden ser audibles los soplos de Austin Flint. La radiografía de tórax y el electrocardiograma pueden ser normales. El grado de precierre de la válvula mitral (determinado por la ecocardiografía) se correlaciona con el aimiento agudo de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Si esto se produce antes de la onda Q en el electrocardiograma, se recomienda una intervención quirúrgica urgente. El cateterismo cardíaco con hemocultivos cuantitativos obtenidos en las zonas proximal y distal de las localizaciones en que se sospecha la infección ha sido útil en casos seleccionados para localizar las vege­ taciones en la El de los lados derecho e izquierdo^^^. Se requiere obtener varias muestras de sitios idénticos porque se producen fluctuaciones leves de la bacteriemia. El cateterismo cardíaco proporciona informa­ ción hemodinámica y anatómica valiosa en los pacientes con El cuando se está considerando la intervención quirúrgica^®. Si se realiza de forma adecuada el procedimiento es seguro, como se demostró por la ausencia de émbolos poscateterismo o de deterioro hemodinámico en 35 pacientes consecutivos de ima serie^*'*. Los criterios diagnósticos de la El (criterios de Beth Israel) se publi­ caron en 1982 por von Reyn y cols.^, pero estos criterios no utñizaban los resultados de la ecocardiografía en las definiciones de caso, pese a las grandes mejoras de la tecnología ecocardiográfica (v. antes). Además, en las definiciones de Beth Israel no se consideró el aisla­ miento de im patógeno de El «típico» en los hemocultivos. Muchos casos de sospecha de El se clasificaban como no definitivos, pero probables. Con la mejora de la metodología y el reconocimiento del papel central de la ecocardiografía para evaluar los casos con sospecha El, en la actualidad se utiHzan ampliamente nuevas definiciones de casos y criterios diagnósticos (criterios de Duke), propuestos en 1994, y la mayor parte de los médicos los han aceptado (tablas 7-4 y 7-5)^^^. Las nuevas definiciones conservan, en un formato algo modificado, los parámetros anatomopatológicos de los criterios de Beth IsraeP (v. tabla 7-4). Los criterios de Ddce (elaborados después de los criterios de Jones para el diagnóstico de la fiebre reimiática^^^) se basaron en los criterios de Beth Israel, pero incluyendo la demostración ecocardio­ gráfica de vegetaciones o comphcaciones perivalvulares de la El y el aislamiento de los patógenos típicos de la El a partir de los hemoculti­ vos como «criterios mayores» para la clasificación clínica definitiva de la EL Además, los criterios de Duke comprenden el consumo reciente de drogas parenterales como un «criterio menor» para el diagnóstico de la El, reconociendo el mayor riesgo de El en este grupo de pacientes (v. tabla 7-5). Se han efectuado comparaciones directas de los criterios

Criterios propuestos para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa Endocarditis infecciosa confirmada Criterios anatomopatológicos Microorganismos: demostrados mediante cultivo o histología en una vegetación, o en una vegetación que se ha embolizado, o en un absceso intracardíaco, o Lesiones anatomopatológicas; presencia de vegetación o abscesos intracardlacos, confirmados por histología, que demuestran endocarditis activa Criterios clínicos (utilizando definiciones específicas para estos términos*) Presencia de 2 criterios mayores, o Presencia de 1 criterio mayor y 3 criterios menores, o Presencia de 5 criterios menores Endocarditis infecciosa posible Hallazgos compatibles con endocarditis infecciosa que no alcanza el criterio de definitiva, pero tampoco el de descartada Descartada Diagnóstico alternativo firme que justifique los hallazgos de endocarditis infecciosa, o Resolución del síndrome de endocarditis, con tratamiento con antibióticos durante 4 días o menos, o Ninguna evidencia anatomopatológica de endocarditis infecciosa en la cirugía o la autopsia, después de 4 días o menos de tratamiento antibiótico *Véase la tabla 7-5. Adaptada de Durack DT, Lukes AS, Bright DK y cois. New Gritería for diagnosis of infective endocarditis. Am } Med. 1994;96:200-209. Con autorización de Excerpta Medica, Inc.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Terminología utilizada en los criterios propuestos para la endocarditis infecciosa

TABLA

7^

Agentes etiológicos de la endocarditis infecciosa

Criterios mayores

Agente

1. Hemocultívos positivos para endocarditis infecciosa A. Microorganismos típicos de endocarditis infecciosa en 2 hemocultívos separados Estreptococos viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, o Staphylococcus aureus o enterococos extrahospitalarios, en ausencia de un foco primario, o B. Hemocultívos persistentemente positivos para cualquier microorganismo (es decir, de hemocultívos realizados con >12 horas de separación), o C. Tres de 3 o la mayoría de cuatro o más hemocultívos positivos separados, si ha transcurrido al menos 1 hora entre el primer y el último cultívo 2. Evidencia de afectación endocárdica A. Hallazgos en el ecocardiograma positívos para endocarditis infecciosa Masas intracardíacas oscilantes en las válvulas o en las estructuras adyacentes o en el trayecto del chorro de regurgitación valvular, o sobre un dispositivo iatrogénico, en ausencia de una explicación anatómica alternativa, o Absceso, o Una nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica, o B. Una nueva regurgitación valvular (el aumento o el cambio de un soplo preexistente no basta)

Estreptococos

Criterios menores 1. Predisposición: cardiopatías predisponentes o consumo de drogas intravenosas 2. Fiebre: >38 °C 3. Fenómenos vasculares: embolia arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway 4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 5. Ecocardiograma: hallazgos compatibles con endocarditis infecciosa pero que no cumplen los criterios mayores anteriores 6. Evidencias microbiológicas: hemocultívos positivos que no cumplen los criterios mayores anteriores, o evidencia serológica de infección activa con microorganismos compatibles con endocarditis infecciosa Grupo HACEK: Haemophilus spp, Actinobacilíus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella cotrodens y Kingella spp. Adaptada de Durack DT, Lukes AS, Bright DK y cois. New criteria for diagnosis of infective endocarditis. Am J Med. 1994;96:200-209.

de Duke y de Beth Israel en 11 estudios principales, que han englobado a cerca de 1.400 pacientes. Se han estudiado poblaciones de pacientes de distintas zonas geográficas con sospecha de El, compuestas por jóve­ nes, personas de mediana edad y ancianos, pacientes pediátricos, casos con afectación de válvulas nativas o de prótesis valvulares y pacientes con o sin antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral. Estos estudios confirmaron la mayor sensibilidad de los criterios de Duke para el diagnóstico clínico de la El y la utilidad diagnóstica de la ecocardiografía para identificar los casos evidentes desde el punto de vista clínico^°^. Las modificaciones de los criterios de Duke, dirigidas a proporcionar una base para el diagnóstico de los casos supuestos como El posible, han aumentado la especificidad de este esquema^^^.

AGENTES ETIOLOGICOS Estreptococos

Muchos microorganismos se han relacionado con la El, pero los estrep­ tococos y los estafilococos constituyen el 80-90% de los casos en los que se ha realizado la identificación. Los agentes etiológicos más comunes se enumeran en la tabla 7-6. Tradicionalmente, los estrepto­ cocos han sido la causa más común de El, y en algtmos estudios comunitarios"^, así como hospitales de países en vías de desarroUo“ ’^^, los estreptococos viridans son los agentes que más se aíslan en los pacientes con EL Sin embargo, la relevancia de los estafilococos ha ido aumentando entre los agentes aislados en los hospitales comuni­ tarios en los últimos años (v. más adelante)^°’^‘®. Los estreptococos viridans siguen siendo la causa principal de El en los niños. En general, la enfermedad tiene una evolución subaguda con múltiples síntomas inespecíficos (v. tabla 7-3). Más del 80% de estos pacientes presentan una cardiopatía subyacente. La El en mujeres jóvenes con afectación aislada de la válvula mitral está causada casi de modo universal por estreptococos viridans. Alrededor del 20% de los casos que Uegan a la consulta son atendidos por fenómenos embóbeos. Con los modernos

Estreptococos viridans

Casos (%) 60-80

Enterococos

30-40 5-18

Otros estreptococos

15-25

Estafilococos

20-35

Coagulasa-positivos

10-27

Coagulasa-negativos

1-3

Bacilos aerobios gramnegativos Hongos

1,5-13 2-4

Bacterias diversas

w tos recomiendan la cirugía precoz para la El izquierda por c/O W Pseudomonas^°^. Por el contrario, las pautas de altas dosis de pe­ @ nicilinas antipseudomonas combinadas con aminoglucósidos han

Endocarditis e infecciones intravasculares

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tenido un efecto beneficioso en la mayoría de los pacientes con El derecha aislada por Pseudomonas (v. «Tratamiento antimicrobiano»). Casi todas las personas adictas con El por P. aeruginosa de las publi­ caciones más recientes han consumido tripelenamina y pentazocina. Bacterias gram negativas poco frecuentes

La El producida por otras especies gramnegativas ha recibido atención últimamente. N. gonorrhoeae causaba al menos el 5-10% de los casos de El antes de la introducción de la peniciUna, pero ahora pocas veces está implicada. En las series más antiguas, la mitad de los pacientes con El gonocócica tenía afectado el lado derecho del corazón y mostraba un patrón de fiebre característico con dos picos diarios. De los casos de El gonocócica descritos desde 1949"*°® '’° , la mayoría se produjeron en varones jóvenes. Las manifestaciones cutáneas compatibles con el síndrome de artritis-dermatitis gonocócica o la El sólo han sido docu­ mentadas en el 20% de los casos. Hoy en día, la mayor parte de los casos de El gonocócica sigue una evolución indolente, en contraste con la progresión a menudo fulminante de la era preantibiótica. La afectación de la válvula aórtica, las grandes vegetaciones observadas en la EXT, los abscesos asociados del anillo de la válvula, la ICC y la nefritis son frecuentes"*®*. En los pacientes con El gonocócica se ha observado una frecuencia elevada de deficiencias de componentes tardíos del complemento. A pesar del tratamiento adecuado, puede producirse un deterioro hemodinámico súbito"*®® "*®* y la mortalidad es de alrede­ dor del 20%. En la actualidad, en la El se aíslan con más frecuencia Neisseria spp. «no patógenas», como Neisseria perflava, Neisseria flava, Neisseria pharyngis, Neisseria mucosa, Neisseria sicca, Neisseria flavescens y, sobre todo, Moraxella (Neisseria) catarrhalis y Neisseria elongata subsp. nitroreducens (grupo M-6 de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades), que los gonococos, pero suelen produ­ cir infección sobre prótesis valvulares o válvulas cardíacas patológicas"*°5 -"*“ . Haemophilus spp., en especial Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus parainfluenzae y Haemophilus aphrophilus, suponen el 0,8-1,30/0 de todos los casos de EI"*'^'"*'^. Esta enfermedad suele tener ima evolución subaguda y se produce en el contexto de una valvulopatía previa. En 6 de 7 casos de El por Haemophilus parainfluenzae se han observado émbolos a las arterias periféricas principales"**^. Las com­ plicaciones mayores del sistema nervioso central son relativamente comunes"**^. H. aphrophilus produce un patrón clínico similar y se ha transmitido del perro al ser humano. Se han observado casos aislados de El por Haemophilus seguis y Haemophilus aegyptius en Dinamar­ ca e Israel"**®’"**^. Un microorganismo estrechamente relacionado, Actinobacillus actinomycetemcomitans, es una causa infrecuente de El subaguda (se han descrito unos 35 casos) y conlleva una mortalidad del 34%"***’"**®. La El por Cardiobacterium hominis'^° se parece a la enfermedad causada por Haemophilus spp.; en 1983 se observaron 26 casos de El por C. hominis. Sólo se ha documentado una infección intravascular debida a C. hominis (meningitis durante la El). Se han descrito al menos 28 casos de endocarditis por Kingella (25 por Kingella kingae, 2 por Kingella denitrificans y 1 por Kingella indologenes)^^. Las infecciones invasivas por Kingella son cada vez más frecuentes en niños"*^^. Alrededor del 50% de los pacientes desa­ rrollan complicaciones, como accidente cerebrovascular agudo en casi el 25% de los casos. Se han notificado doce casos de El por Eikenella corrodens. El consumo de drogas i.v. (sobre todo anfetaminas) estaba implicado en cinco pacientes"*^^’"*^"*. Las infecciones dentales o los ante­ cedentes de procedimientos dentales puede ser una característica y los consumidores de drogas suelen haberse «limpiado» el sitio de la inyec­ ción con saliva; E. corrodens es un habitante normal de la orofaringe. Por lo general, la enfermedad tiene un curso indolente, pero puede presentarse de forma aguda"*^"*. Todos los microorganismos mencionados con anterioridad, deno­ minados en conjunto como grupo HACEK (Haemophilus, Actino­ bacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) se pueden aislar en la actualidad de forma fiable con los períodos de incubación habituales para hemocultivos, utilizando los sistemas convencionales de hemocultivo automatizados^"’"*’^^®. El síndrome clínico producido por este grupo es casi idéntico al observado en la El subaguda: vegetaciones

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

friables grandes, embolias frecuentes, desarrollo de ICC y, a menudo, la necesidad final de reemplazar la válvula"^^. Bacilos gram positivos

La El debida a varias especies de corinebacterias (difteroides) es poco común y suele producirse en válvulas lesionadas o protésicas"^^, aun­ que se han observado infecciones de las válvulas nativas (p. ej., Arcanobacterium [Corynebacterium] haemolyticum en un adicto a drogas) en algunas ocasiones. Se han observado alrededor de 19 casos de El por Corynebacterium pseudodiphtheriticum (antiguo Corynebacterium hofmannii); las válvulas nativas estaban afectadas en cerca de la mitad de estos casos"^^. Corynebacterium xerosis es una causa muy infrecuente de El sobre válvulas nativas. La El por Corynebacterium diphtheriae no toxigénico se ha observado en más de 40 pacientes. Un grupo de siete casos en 1 año en Nueva Gales del Sur, Australia"^®, destacó la naturaleza agresiva de la infección, con complicaciones vasculares mayores, aparición frecuente de artritis séptica (en cuatro de siete pacientes) y la afectación de válvulas nativas. El consumo de drogas i.v. también es un factor predisponente. histeria monocytogenes se ha aislado en 44 casos de La mayoría de los casos de El por Listeria spp. se han producido en pacientes sin ningún defecto subyacente de las defensas del huésped, aunque había una cardiopatía previa en alrededor del 50% de los casos. El promedio de edad en las series publicadas fue de 51 años, y la mortaUdad global fue del 48%"*^°. También se han observado lactobacilos como causa de una forma subaguda de El, pero estos casos son infrecuentes (sólo se han descrito ^j)43i,432 ^ pesar de una respuesta inicial al tratamiento, la recidiva de esta infección no es inhabitual (alrededor del 60% de los casos). La mayoría de los casos se producen sobre válvulas nativas con anomalías estructurales tras una manipulación dental'*^^. El tratamiento con monoterapia no suele ser satisfactorio, porque los lactobacilos, a seme­ janza de los enterococos, son tolerantes a las penicilinas. En el pasado era difícil conseguir la curación médica. Estos microorganismos tam­ bién pueden requerir varias semanas para aislarse en los hemocultivos. Más del 90% de 49 infecciones graves causadas por Erysipelothrix rhusiopathiae fueron clasificadas como La exposición profesio­ nal a los animales o al pescado es un factor de riesgo principal y alrededor de un 33% de los pacientes son alcohólicos. Casi todos los pacientes son varones. En alrededor del 40% de los casos se produce una lesión cutánea erisipeloide característica y el microorganismo muestra un tropismo significativo por la válvula aórtica (que está afectada en el 70% de los pacientes)'*^^ La mortalidad global es del 38%. La mayoría de los casos de El por Bacillus afecta a la válvula tricús­ pide en los adictos a drogas, pero los no adictos y los receptores de prótesis valvulares también se han visto afectados"*^'*. Rothia dentocariosa es una causa infrecuente de El (se han descrito seis casos), pero ha dado lugar a complicaciones significativas del sistema nervioso c e n t r a l ‘^^5,436

Bacterias anaerobias

Las bacterias anaerobias no estreptocócicas causaron el 1,3% de todos los casos de El en 1970"*^^. Bacteroides fragilis fue el patógeno predo­ minante en una revisión bibhográfica de 67 casos"^^ . Se aislaron los siguientes microorganismos: B. fragilis, 35,8%; Bacteroides oralis, 3%: Prevotella melaninogenica (Bacteroides melaninogenicus), 3% Fusobacterium necrophorum, 13,4%; Fusobacterium nucleatum, 9% Clostridium spp., 13,4%; P. acnés, 7,5%; Dialister granuliformans, 1,5%; y no identificados, 16,4%. Los autores piensan que más de un tercio de los casos no identificados se deben a B. fragilis. Alrededor del 25% de estos casos fue polimicrobiano, en general una mezcla de estreptococos anaerobios o microaerófilos. La puerta de entrada de B. fragilis probablemente fuese el tracto gastrointestinal, mientras que B. oralis, P. melaninogenica y las fusobacterias se originaron en la boca o las vías respiratorias superiores. Dos tercios de los pacientes eran mayores de 40 años y tenían una cardiopatía previa. La evolución suele ser subaguda, excepto para las infecciones debi­ das a F. necrophorum, que produce de forma típica una enfermedad más fulminante. Estos microorganismos causan con frecuencia una destrucción extensa de las válvulas, ICC y embolias sistémicas graves (en el 60-70% de los casos). Los episodios tromboembólicos son

comunes sobre todo en las infecciones causadas por B. fragilis, un fenómeno que puede relacionarse con la producción de heparinasa por estos microorganismos. La mortalidad en los casos de El anaerobia ha oscilado entre el 21% y el 46%"^^®. En una serie de California no se observaron fallecimientos en siete pacientes con El por anaerobios o microaerófilos"^^^; estos casos supusieron el 10,6% de los casos de El observados. Esto es similar a la incidencia del 7,7% observada por otros investigadores^ y sugiere que la El anaeróbica puede ser más prevalente ahora que en 1970"*^°. El aislamiento de estos microorganismos puede mejorarse mediante las nuevas técnicas de cultivo anaerobio que se emplean en la actuaÜdad. Otras bacterias

Se han descrito muchas otras bacterias en los casos de El; sin embargo, la descripción individual de estos microorganismos desborda los límites de este capítulo. Estos agentes infecciosos comprenden Acinetobacter (se han observado alrededor de 20 casos; puede haber un exantema maculopapular palmoplantar)"*^*, Actinom yces^, Alcaligenes, Bordetella, Flavobacterium, Micrococcus, Moraxella, Paracolon, Stomatococcus mucilaginosus (4 casos de EI)"*^^, Streptobacillus moniliformis (16 casos; suelen estar afectadas las válvulas nativas lesionadas)"*^"*. Vibrio y Yersinia. Brucella spp. sigue siendo un agente etiológico significativo en España y en Arabia Saudí, donde estos microorganismos causan alrededor del 10% de los casos de EI"*"*^. En general, es necesario un tratamiento médico agresivo, junto con la sustitución valvular, para curar la El por Brucella^. Etiología de la endocarditis infecciosa en los adictos a drogas

Los microorganismos responsables de El en los adictos a drogas deben tratarse aparte, ya que la distribución difiere de la de otros pacientes con EL La frecuencia de los agentes etiológicos aislados antes de 1977 en siete series principales fue la siguiente: S. aureus, 38%; P. aeruginosa, 14,2%; Candida spp., 13,8%; enterococos, 8,2%; estreptococos viridans, 6%; S. epidermidis, 1,7%; bacilos aerobios gramnegativos, 1,7-15%; otras bacterias, 2,2%; infecciones mixtas, 1,3%; y cultivos negativos, 12,9%. Además, existió una variación geográfica inexplicada en los agentes causales de El asociada a drogas. S. aureus predominaba en Nueva York, Chicago, Cincinnati y Washington; P. aeruginosa se aislaba con más frecuencia en Detroit en el pasado, pero ahora hay un predo­ minio de SARM. Una recopilación de 1990 de Detroit indicó la siguiente distribución de los agentes etiológicos en adictos a drogas con El (n = 74): S. aureus, 60,8%; estreptococos, 16,2%; P. aeruginosa, 13,5%; polimicrobiana, 8,1%; y Corynebacterium JK, 1,4%"*"*^. La El polimicrobiana (se han recuperado hasta ocho patógenos distintos de los hemocultivos de im paciente individual) es bastante común entre las personas adictas a drogas. Algimos autores han pro­ puesto que la infección por el VIH predispone a los consumidores de drogas i.v. a la El debida a bacterias inusuales, como Corynebacterium y Neisseria spp"*"*^. Aunque la El por S. aureus en esta población suele afectar a la válvula tricúspide, los estreptococos infectaron las válvulas izquierdas con más frecuencia que los otros patógenos. Las infecciones valvulares múltiples y biventriculares se producen más a menudo en la El por Pseudomonas y todos estos pacientes consumían tripelenamina y pentazocina. La El izquierda debida a P. aeruginosa es una enferme­ dad devastadora y suele manifestarse como una enfermedad aguda refractaria a pautas antibióticas aparentemente óptimas. Las compli­ caciones, como los abscesos anulares, las secuelas neurológicas, la ICC y los abscesos hepáticos, son comunes; la cirugía suele ser necesaria para la curación"*"* . Sin embargo, la mortalidad global todavía se acerca al 60%. Existe un aumento de la incidencia de El enterocócica en Cleveland. Antes, S. marcescens era un patógeno significativo en San Francisco^®"*, pero en la actualidad S. aureus es el agente etiológico más común (85%) (HF Chambers, comunicación personal). Estas diferencias no se corre­ lacionan con la adulteración de la heroína «callejera»"*"*®. La elevada incidencia de la endocarditis estafilocócica puede explicarse en parte por un aumento de los portadores nasales y orales de este microorga­ nismo"*’ ®. El consumo de heroína en la semana previa se ha asociado a una tasa de aislamiento de S. aureus del 35% en los cultivos cutáneos, nasales o faríngeos; esta tasa se redujo al 11% (sin diferencias signifi­ cativas con los controles) si no se había inyectado heroína en las 2

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semanas anteriores. Esto sugiere una fuente endógena para el micro­ organismo infeccioso, pues S. aureus se aísla con poca frecuencia ( w c/O W @

La El fúngica es infrecuente. Los datos del ICE-PCS demostraron que menos del 1% de más de 2.700 pacientes con El evidente fue infectado por especies de Candida^^^. Aimque el consumo de drogas inyectadas fue un factor de riesgo tradicional de El candidiásica^*^ el contacto con la asistencia sanitaria ha aparecido ahora como el factor de riesgo principal en la mayoría de los pacientes con esta infección^*®’"*” . Por ejemplo, el 51% de los pacientes del ICE-PCS con El candidiásica había mantenido un extenso contacto con la asistencia sanitaria como factor de riesgo, mientras que sólo el 12% tenía antecedentes de consumo de drogas inyectadas"*” Se ha descrito que Candida parapsilosis y otras especies no albicans son más frecuentes en los adictos, mientras que C. albicans y Aspergillus spp. tienden a predominar en las infeccio­ nes relacionadas con el entorno sanitario^*^’^^*. La tasa de curación global en los casos de El fúngica es baja. El mal pronóstico puede deberse a: 1) vegetaciones grandes y voluminosas, 2) tendencia a la invasión del miocardio por hongos, 3) embolia séptica sistémica diseminada, 4) mala penetración de los agentes antimicóticos en las vegetaciones"*^"*, 5) baja proporción de toxicidad-efecto terapéu­ tico de los agentes antimicóticos disponibles y 6) falta habitual de actividad fungicida con estos compuestos. La curación es virtualmente imposible sin la intervención quirúrgica (v. más adelante)"*^^. Todavía tiene que definirse el papel de ciertos agentes antimicóticos promete­ dores, como la caspofungina"*^^ y el voriconazol"*^^, en el tratamiento de la El fúngica. En una revisión de 25 casos de El inducida por Aspergillus en los que se realizaron cultivos"*^®, los microorganismos aislados fueron los siguientes: Aspergillus fumigatus, 14; Aspergillus flavus, 4; Aspergillus niger, 3; y Aspergillus ustus, Aspergillus sydowi, Aspergillus terreus y Aspergillus glaucus, 1 cada uno. Sólo 5 de 34 pacientes de esta serie tuvieron hemocultivos positivos y sólo 1 paciente sobrevivió. Se han descrito algunos casos, por lo general mortales, de El por Aspergillus después de realizar una derivación coronaria con cirugía. Aspergi­ llus clavatus se aisló en un caso. Otros hongos que han causado El son: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Hansenula, Fonsecaea (Hormodendrum), Scedosporium prolificans, Mucor, Paecilomyces y Phialophora. La El debida a Histoplasma capsulatum se ha diagnosticado rápidamente con la aplicación directa de AccuProbe sobre una válvula cardíaca resecada"*’^. De los ocho casos descritos de El por Trichosporon beigelii, seis se produjeron en válvulas protésicas; sólo sobrevivieron dos pacientes con un método combinado médico y quirúrgico"*^®. Pseudallescheria boydii ha causado El en unos cinco pacientes descri­ tos; todos estaban inmunodeprimidos (p. ej., por trasplante hepático, SIDA) o habían recibido prótesis valvulares cardíacas"*®\ Las bacterias superiores, como Actinomyces, Nocardia y Mycobacterium spp., también han producido EL O tros m icroorganism os

Se han observado cinco casos de El por la espiroqueta Spirillum minus^^^. Este microorganismo se encuentra m uy distribuido en la naturaleza, sobre todo en el agua dulce o salada con restos orgánicos. S. minus es el agente etiológico de la fiebre por mordedura de rata

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(sodoku), pero en estos casos de El no se ha documentado la transmi­ sión por roedores. Por lo general, los pacientes presentaban una cardiopatía u otras enfermedades graves subyacentes (p. ej., anemia aplásica), aunque se produjo un caso en una persona por lo demás sana. La El por C. burnetii (la causa de la fiebre Q) está bien documentada en Reino Unido, Estados Unidos, Canadá, Francia, Oriente Medio y Australia"*®^'"**^. En cuatro hospitales docentes de Dublín se detectaron diez casos de El por fiebre Q durante un período de 3 años"*^"*. La fiebre Q suele ser ima enfermedad respiratoria autolimitada causada por la inhalación de aerosoles infectados"*®*. Los primeros casos de El se describieron en 1959. El número de varones supera el de mujeres en una proporción de 6 a 1 y el 90% de los pacientes tiene cardiopatía previa. La mayoría de los casos de El por C. burnetti son crónicos, con antecedentes de una enfermedad seudogripal en los 6-12 meses ante­ riores. Entre los factores de riesgo se encuentran la exposición a gatas o conejas parturientas, la valvulopatía previa y el embarazo"*®^. La válvula aórtica está afectada en más del 80% de los casos. La hematuria es inhabitual, aimque se observa con frecuencia en la fiebre Q aguda. La hepatoesplenomegalia y la hepatitis, características comunes de otros tipos de fiebre Q, aparecen en la mitad de los pacientes con El causada por este microorganismo. Otras pistas significativas son la trombocitopenia (presente en el 90% de los casos) y la hipergammaglobulinemia. La glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos se desarrolla en alrededor del 25% de los casos"*®^’"**"*’"**^. Desde el punto de vista histológico, la El por C. burnetti se caracteriza por fibrosis y calcifica­ ciones significativas, ligera inflamación y vascularización, y vegetacio­ nes pequeñas o ausentes^*^‘ . El estudio histológico mostró la presencia de rickettsias en el tejido valvular en el 62% de los casos, y el m icro­ organismo se ha aislado en el 83%, aunque esto plantea un riesgo de laboratorio significativo"*®^. Resulta más conveniente realizar el diag­ nóstico serológico; un título positivo de anticuerpos del antígeno de fase I medido por la fijación del complemento o por el análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas indica una infección crónica, mien­ tras que si el título de anticuerpos del antígeno de fase II se cuadriplica, se asocia a una infección activa actual. Un título de anticuerpos de fase I (normalmente, IgG, IgA, o ambas) superior a 1:200 se considera casi diagnóstico de la El por C. burnetti, y puede ser útil para monitorizar la respuesta terapéutica"*®^’"*®®. El aislamiento de C. burnetii mediante la inoculación de suspensiones de la válvula en una línea celular fibroblástica diploide fetal humana parece una técnica prometedora"*®®. Se están desarrollando sondas de ADN. El pronóstico con el tratamiento médico solo es malo, y para lograr la curación suele ser preciso el reemplazo valvular (v. más adelante). Este agente también puede cau­ sar endarteritis. Sólo se ha descrito un caso de El por el agente causante del tifus murino^^^. Chlamydophila psittaci, el agente de la psitacosis, se ha implicado al menos en 10 casos bien documentados de EI"*^°. Este microorganismo también puede causar miocarditis o pericarditis. La mayoría de los casos se han relacionado con la exposición a las aves psitácidas; en un caso se encontraron clamidias en el hígado del periquito sospechoso. También se ha propuesto la transmisión a través de los gatos domésti­ cos. La evolución es subaguda y el diagnóstico suele hacerse de manera retrospectiva. La mayoría de los pacientes tenían una cardiopatía pre­ via, con una predisposición llamativa por afectar a la válvula aórtica y una destrucción valvular rápida que culminaba en ima intervención quirúrgica o en el fallecimiento. El diagnóstico puede establecerse al demostrar los anticuerpos fijadores de complemento. La curación suele requerir el reemplazo valvular y un tratamiento prolongado con anti­ bióticos. La mortalidad en este pequeño grupo fue del 40%. Se han descrito dos casos bien documentados de El por Chlamydia trachomatis^^. Para el diagnóstico son necesarias pruebas de microimmmofluorescencia. Se han observado varios casos probables de El por Chlamydia pneumoniae'^^^. En la publicación de im único caso se propuso una El por Mycoplasma pneumoniae, pero no se realizó la confirmación mediante cultivo"*^^ T. whippelii, el agente etiológico de la enfermedad de Whipple, es una causa ocasional de El, y se ha cultivado a partir de tejido valvular humano"*^"*. En una revisión de 35 casos descritos de El en pacientes con Whipple, la ICC, la fiebre y las anomalías valvulares previas eran menos

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

frecuentes en pacientes con El por Whipple que en aquéllos con El debida a otros patógenos^^°. Se ignora el papel de los virus en la El. De forma experimental, se ha demostrado que el virus coxsackie B produce endocarditis valvular y mural en ratones y en monos cynomolgus"*^^. En tales estudios se ha detectado el antígeno viral en el tejido valvular con técnicas de inmunofluorescencia. Aunque los enterovirus suelen estar implicados en los casos de miocarditis o pericarditis en el ser humano, ninguna prueba indica que las infecciones virales produzcan El en los humanos. Los adenovirus también son capaces de producir El en ratones. Persand"^^® describió un caso de «endocarditis por citomegalovirus», pero también se cultivaron bacterias de la lesión mural. Endocarditis con cultivos negativos

Como ya se ha indicado, se han observado hemocultivos estériles en el 2,5-31% de los casos de Sin embargo, los hemocultivos son negativos sólo en alrededor del 5% de los pacientes que tienen El confirmada por criterios diagnósticos estrictos"^^®’'^®°. Los hemoculti­ vos estériles pueden deberse a varias situaciones: 1) El derecha subaguda, 2) cultivos tomados hacia el final de un proceso crónico (>3 meses), 3) uremia que sobreviene en im proceso crónico, 4) El mural, como en la comunicación interventricular, trombo postinfarto miocárdico, o infección relacionada con los electrodos del marcapasos, 5) crecimiento lento de microorganismos exigentes, como anaerobios, Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., NVS o Brucella spp., 6) administración previa de antibióticos"*^^’"**®, 7) El fúngica, 8) El causada por parásitos intracelulares obligados, como rickettsias, clamidias, T. whippelif'^° y quizá los virus o 9) endocarditis no infecciosa o diagnóstico incorrecto. La atención a la hora de recoger las muestras para el hemocultivo de forma adecuada, el cuidado al realizar las pruebas serológicas y el uso de las técnicas diagnósticas más recientes pueden reducir la proporción de los casos de cultivos negativos. Endocarditis polim icrobiana

La proporción de casos de El debida a más de un patógeno puede estar aumentando. En una revisión de la literatura que abarcaba la década de 1980"*®* se encontraron 101 casos de El polim icrobiana. El promedio de edad fue de 36,5 años, la proporción entre varones y mujeres era casi de 2:1, y 71 de los pacientes consumían drogas i.v. (como era de esperar, la válvula tricúspide solía estar afectada con émbolos pulmonares sépticos). La afectación izquierda, dos m icro­ organismos (frente a tres o más) y una edad más avanzada se asocia­ ban a una mortalidad mayor.

Tratamiento de la endocarditis infecciosa La respuesta al tratamiento antimicrobiano de la El es única entre las infecciones bacterianas. Aunque los microorganismos pueden mostrar una gran sensibilidad in vitro a los antibióticos utilizados, la erradica­ ción completa puede tardar semanas, y las recidivas no son infrecuen­ tes. Hay dos posibles explicaciones para este fenómeno: 1) la infección se produce en un área donde las defensas del huésped están debilitadas y se encierra de forma hermética en ima red de fibrina, donde las colonias bacterianas se dividen de forma relativamente libre de la interferencia de los fagocitos, y 2) las bacterias de estas vegetaciones alcanzan densidades de población m uy elevadas (a menudo de 10^-10*° UFC/g). Con estas cifras tan elevadas, los microorganismos pueden existir en un estado de actividad metabólica y división celular reduci­ das, como sugirieron Durack y Beeson*"*^ en los estudios de incorpo­ ración de L-alanina en las paredes celulares bacterianas. En los cultivos líquidos in vitro se ha observado im hallazgo similar tras 18 horas de incubación. En ambas situaciones, las bacterias son menos sensibles a la acción bactericida de la penicilina u otros fármacos que requieren la síntesis y división de la pared celular para ejercer una actividad má­ xima. La importancia relativa de la penetración del antibiótico en las vegetaciones en la respuesta al tratamiento no se ha determinado. Aunque en muchos estudios se han evaluado las concentraciones de antibióticos en el tejido de válvulas cardíacas humanas obtenido durante la cirugía"*®^ y, por lo general, se ha observado ima correlación estrecha con las concentraciones séricas simultáneas, no se conoce la

relevancia de estos datos para el tratamiento de la El, por lo que las recomendaciones actuales no se han modificado. La información sobre la concentración de los antimicrobianos en las vegetaciones, ya sea en modelos experimentales o en seres humanos con El, es escasa. Los experimentos con una dosis única de un agente antimicrobiano radiomarcado tras la que se realiza un análisis autorradiográfico de la dispersión del fármaco dentro de las vegetaciones de los animales con El experimental revelaron los siguientes tres patro­ nes"*®^: 1) concentración en la periferia de las vegetaciones sin difusión hacia el centro (p. ej., teicoplanina), 2) difusión progresiva, pero con un gradiente elevado, desde la periferia al centro (p. ej., ceftriaxona) o 3) difusión homogénea a lo largo de la vegetación (p. ej., varias fluoroquinolonas). Se ignora el valor predictivo de estas observaciones respecto a la eficacia terapéutica. La eficacia cL'nica subóptima de la teicoplanina en varios ensayos cL'nicos sobre el tratamiento de las infecciones intravasculares por S. aureus puede relacionarse con la mala distribución de este agente dentro de las vegetaciones"*®"*. El análisis de las variables farmacodinámicas (p. ej., la actividad bacteri­ cida dependiente de la concentración, los efectos postantibióticos) también puede ayudar en la selección racional de las pautas terapéu­ ticas de la EI"*®^. Los estudios en animales han confirmado que cuando la formación de las vegetaciones se inhibe con anticoagulantes, los microorganismos se erradican más deprisa mediante el tratamiento con penicihna que en animales de control con vegetaciones más grandes^"*^. La modificación enzimática del glucocáliz en las vegetaciones de la El estreptocócica experimental por la administración de dextranasa in vivo facilitó la actividad bactericida de la penicilina por una esteri­ lización más rápida de la lesión"*®^. Por el contrario, el activador del plasminógeno tisular produjo una lisis dependiente de la concentra­ ción de los coágulos de fibrina o las vegetaciones infectadas con S. epidermidis o S. sanguis, vero no mejoró la actividad antimicrobiana en los modelos in vitro"*®^’"* Varios estudios de la El experimental han confirmado la utilidad de la aspirina para reducir el tamaño de las vegetaciones y la densidad bacteriana dentro de las vegetaciones aór­ ticas"*®®’"*®®. Además, un estudio clínico realizado en pacientes con El confirmada sugirió que la aspirina podría mitigar el crecimiento de las lesiones vegetativas (según se monitorizó mediante ecocardiografía) y prevenir los émbolos cerebrales"*^®. Se han aceptado algunos principios generales que proporcionan el marco para las recomendaciones terapéuticas actuales de la EL Los antibióticos parenterales se recomiendan sobre los fármacos orales en la mayoría de las circunstancias por la relevancia de mantener la actividad antibacteriana. La absorción errática de muchas clases de fármacos hace que los fármacos orales sean menos convenientes. El tratamiento de corta duración se ha asociado a recidivas y las reco­ mendaciones más recientes destacan la administración prolongada de fármacos. Los primeros estudios del British Medical Research Council"*®* destacaron en primer lugar la necesidad de un tratamiento prolongado. Los antibióticos bacteriostáticos suelen ser ineficaces en el tratamiento de la El bacteriana. Su uso se ha relacionado con recidivas frecuentes, fracaso a la hora de controlar la infección, o ambos. La respuesta sintomática a fármacos como la tetraciclina, la eritromicina o, en algunos casos, la clindamicina no debe aceptarse como un indi­ cador del éxito del tratamiento, pues cuando se interrumpe el trata­ miento con estos agentes las recidivas son comunes. Asimismo, una combinación de antibióticos debe producir un efecto bactericida rápido. Esto se observa con las combinaciones sinérgicas, como la penicilina más un aminoglucósido eficaz contra la mayoría de los estreptococos viridans o enterococos. En los animales de laboratorio, la proporción de la acción bactericida expresada por un fármaco o una combinación de fármacos en cultivo líquido predice la proporción relativa a la que los microorganismos se erradican de las vegetaciones cardíacas in vivo. Las combinaciones antagonistas, como la penicilina más el cloranfenicol, que tienen una actividad bactericida más lenta, resultan menos eficaces en la El experimental que un único fármaco bactericida (penicilina)"*®^. Se han publicado pautas generales con el fin de evaluar los nuevos fármacos antimicrobianos en el tratamiento de la EI"*®^. Estas pautas esbozan ima estrategia conservadora (para los pacientes ingresados o para el seguimiento diario de pacientes ambu­ latorios) durante la fase crítica (semanas 0-2 de tratamiento), cuando

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hay más posibilidad de complicaciones, seguido por un tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio para la fase de continuación del tratamiento antibiótico"^®"*. Los pacientes con El pueden tener una miocarditis asociada com­ plicada por arritmias cardíacas e ICC. Estos pacientes (con El más ICC) requieren una vigilancia estrecha en una imidad de cuidados intensivos con monitorización electrocardiográfica. Como se discutirá más ade­ lante, la selección de los antibióticos ha de basarse en el antibiograma y el tratamiento debe supervisarse clínicamente y con la determinación de los niveles sanguíneos del antimicrobiano cuando esté indicado. Deben obtenerse hemocultivos durante la fase precoz del tratamiento para asegurar la erradicación de la bacteriemia, y en los pacientes con fiebre persistente o recidivante durante el tratamiento. El uso de anti­ coagulantes durante el tratamiento de la El sobre válvulas nativas se ha asociado a hemorragia subaracnoidea mortal y otras complicaciones hemorrágicas. La mayoría de los expertos coinciden en que la admi­ nistración de anticoagulantes en dicho contexto está contraindicada, si bien esta conclusión es controvertida. En los casos de El localizada en las prótesis valvulares mecánicas, muchos médicos mantienen la anti­ coagulación dentro de un rango terapéutico, siempre que el paciente no tenga signos de émbolos en los vasos principales (p. ej., signos o síntomas del sistema nervioso central). En im estudio se concluyó que los anticoagulantes orales deben interrumpirse en los pacientes con El de las prótesis valvulares por S. aureus hasta la resolución de la fase séptica de la enfermedad (alrededor de lo días tras el inicio del tratamiento antimicrobiano)"*®^. Los pacientes con El izquierda deben tratarse, al menos al principio, en centros con un servicio de cirugía cardiotorácica. Aunque la fiebre recurrente o persistente a pesar del tratamiento antimicrobiano ade­ cuado puede deberse a émbolos pulmonares o sistémicos, o a hipersensibilidad a los fármacos, la causa más común es la extensión de la in­ fección al anillo valvular y estructuras adyacentes o las metástasis infecciosas"*®*. Alrededor de un tercio de los pacientes con El izquierda necesita cirugía durante la fase aguda de la infección para reemplazar la válvula o tratar la metástasis infecciosa^‘^. Son esenciales una vigilancia estrecha y una consulta quirúrgica precoz de los pacientes con El, sobre todo si hay signos de insuficiencia cardíaca o fiebre persistente. PRUEBAS ÚTILES PARA CONTROLAR EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO El tratamiento de la El exige ser cuidadoso en la elección, dosificación y duración de la terapia antimicrobiana. Las pruebas de laboratorio siguientes pueden ayudar al médico a monitorizar el tratamiento y tomar decisiones terapéuticas racionales. En todos los casos de El debe aislarse el agente etiológico en un cultivo puro y han de fijarse la concentración mínima inhibitoria (CMI) y la concentración mínima bactericida (CMB) para los antibióticos más utñizados (v. más ade­ lante). El antibiograma estándar con discos no es fiable en el contexto del tratamiento de la El, y los resultados pueden ser equívocos sin la información cuantitativa que proporciona la determinación de la CMI y la CMB. Durante el tratamiento, puede monitorizarse la actividad bactericida del suero firente a los microorganismos etiológicos como describieron inicialmente Schlicter y Macllean"*®^. El método de reaUzación de esta prueba varía mucho, por lo que existen diferencias en su interpretación. El tamaño del inóculo, la composición del caldo de cultivo, el momento de tomar las muestras (concentración máxima firente a mínima), los métodos de dilución y los subcultivos, así como los criterios utñizados para determinar la valoración bactericida son algimas de las variables principales. Quizá debido a estos problemas y a los hechos adversos firecuentes no relacionados con los efectos bacte­ ricidas, los títulos bactericidas séricos (TES) suelen mostrar una escasa correlación con la evolución cL'nica de los pacientes con EL Todavía O. existe un gran desacuerdo sobre el valor de esta prueba para monito­ o rizar el tratamiento de la EL Una revisión retrospectiva"*®* de 17 artículos publicados entre 1948 y 1980 no pudo confirmar ninguna correlación entre un TBS de 1:8 o más y el éxito del tratamiento"*®®. pir: Existe ima gran controversia respecto a la utñidad de los valores w máximos frente a los valores mínimos de los TBS^°°. Cuando todas > w estas variables se hayan estandarizado’ °^’^°^, la prueba de los TBS c/O W puede ser útil en pacientes seleccionados con EL Un estudio multicén@ trico prospectivo^®^ evaluó un método de TBS estandarizado en 129

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pacientes con El bacteriana. La proporción entre el valor máximo y el valor mínimo es de 1:64 o mayor, y una cifra de 1:32 predice la curación bacteriológica en todos los pacientes, pero los niveles específicos no podrían usarse para predecir el fracaso bacteriológico o el resultado cL'nico con precisión. Aunque hubo problemas con este estudio"*®®, otros datos^°^ apoyan el papel de los TBS cuando están estandarizados y se realizan en presencia de un 50% de suero himiano: todos los pacientes con un TBS máximo de 1:32 o mayor se curaron, mientras que el tratamiento fracasó en 7 (33%) de 21 pacientes con un TBS de 1:16 o menor^°"*. A menos que lo impida la toxicidad del fármaco, parece razonable intentar alcanzar este nivel (1:8-1:16), aunque este objetivo puede ser inalcanzable en algunas formas de El (p. ej.. El por bacilos gramnegativos o enterococos). No suele ser necesario realizar la prueba del TBS en los pacientes con El por estreptococos viridans u otras formas de El sensibles a los antibióticos, pero el TBS puede resultar útil si el microorganismo presenta una resistencia o tolerancia in­ trínseca a uno de los fármacos administrados o si la respuesta al tra­ tamiento es subóptima. En algunas formas de El se usan combinaciones de antibióticos de forma rutinaria^°^. Estas pautas se basan en estudios de sinergia reali­ zados in vitro y en los resultados obtenidos en los modelos de El en animales de laboratorio. En los casos difíciles, con ima respuesta tera­ péutica lenta y en los casos debidos a microorganismos inusuales, la determinación de las combinaciones sinérgicas de los antibióticos puede ser útil. En estos casos, las pruebas de sinergia bacteriana pue­ den realizarse con las técnicas estándar, como la dilución en caldo, las placas en «damero» de microtítulos o las curvas de tiempo-destrucción en cultivo líquido. Es crucial prestar ima atención adecuada a las técnicas estándar, sobre todo al tamaño del inóculo, para que la inter­ pretación de los resultados sea significativa. Cuando se usa un tratamiento con aminoglucósidos, debe estable­ cerse de forma periódica la concentración sérica de antibióticos. Estos agentes tienen una proporción toxicidad-acción terapéutica baja, sobre todo en los ancianos y en caso de enfermedad renal. Deben medirse las concentraciones máxima y mínima, y han de modificarse las dosis de forma consecuente. Este método es mejor que confiar únicamente en los nomogramas para modificar las dosis. Si puede demostrarse la sinergia con otro fármaco, pueden resultar adecuadas unas concentra­ ciones séricas de los aminoglucósidos menores que las consideradas generalmente «terapéuticas», con lo que disminuye la posibilidad de toxicidad. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO El Comittee on Endocarditis de la AHA ha publicado unas directrices actualizadas para el diagnóstico, el tratamiento antimicrobiano y el control de la EP°^. También se ha revisado el papel de los aminoglu­ cósidos y otros fármacos en el tratamiento combinado de la EI^°*. Endocarditis p o r estreptococos sensibles a la penicilina

La mayoría de las cepas de estreptococos viridans, «otros» estreptoco­ cos (entre eUos S. pyogenes) y estreptococos del grupo D no enteroco­ cos (sobre todo S. bovis) son m uy sensibles a las penicilinas, con una CMI menor de 0,12 |ig/ml. El 15-20% de los estreptococos viridans son «resistentes» a esta concentración arbitraria de penicilina^^®’^"*^. Además, alrededor del 15% de las cepas de S. mutans tienen una CMI baja para la penicilina (1.000 |ig/ml) se observaron en París, en 1982. Aunque estas cepas son infrecuentes (2-8% de las cepas aisladas en algunos lugares)^‘^ la documentación de enzimas que modiñcan los aminoglucósidos y la falta de sinergia de la penicilina y la estreptomicina in vitro y en los modelos animales experimentales^^*’^‘®resultan alarmantes. Las combinaciones sinérgicas de penicilina y gentamicina pueden eliminar estas cepas sensibles a la penicilina. Se han observado antagonismos significativos entre los antibióticos con la combinación de clindamicina y gentamicina para la El por S. mutans. Se descubrió que la sinergia in vitro entre la penicilina y los aminoglucósidos se correlaciona con una eliminación más rápida de las bacterias de las vegetaciones cardíacas in vivo en el modelo de endocarditis del conejo^^°’^^‘ para los estreptococos viridans comunes. Todos estos estudios se han resumido en revisiones^^'^^'*. Se ha obser­ vado un 31% de estreptococos viridans con resistencia a la penicilina de bajo nivel (definida en este estudio como una CMI de 0,2-2 |ig/ml) en Madrid, en 1988 y 1989, y im 17% adicional de cepas mostraron una resistencia de nivel elevado^^^. Quizá aún más significativo es que la resistencia a la estreptomicina y la cefotaxima también fiie «común»^^"*. Estos autores sugirieron una pauta de gentamicina y van­ comicina para la El debida a los estreptococos viridans en España. La combinación de penicilina y estreptomicina se ha usado en más de 200 casos en el New York Hospital-Cornell Medical Center desde 1959, sin que se hayan documentado recidivas^^®. Esta experiencia clínica se ha confirmado en otros centros, pero la tasa de recidiva global observada es del 1,4%’ ^^. Esta pauta consiste en: penicilina G acuosa (10-20 millones de unidades i.v. al día), o penicilina G procaína (1,2 millones de unidades i.m. cada 6 horas) durante 4 semanas, combinada con estreptomicina (0,5 g i.m. cada 12 horas) durante las primeras 2 semanas. Los estudios de Wilson y cois, en la Clínica Mayo^^®’’ ^^ demostraron que un ciclo de 2 semanas de penicilina procaína i.m. (1,2 millones de unidades cada 6 horas) y estreptomicina (0,5 g cada 12 horas) curó al menos al 99% de los pacientes con El por estreptococos sensibles a las penicihnas. Estos resultados fueron simi­ lares a los obtenidos con un tratamiento consistente en p-lactámicos solos durante un total de 4 semanas^^*’^^®, pero mucho mejores que los obtenidos con penicilina sola durante 2 semanas. Esta última pauta se asoció a una tasa del 50% de recidivas si se usaban dosis bajas de penicilina y mejoraba al 17% con dosis de penicilina más elevadas. La pauta de penicilina-estreptomicina de 2 semanas ha sido la más rentable y ha constituido el tratamiento de elección entre esas tres alternativas en la El no complicada por estreptococos sensibles a la penicilina (CMI 0,12 |J.g/ml y 100 (ig/ml); cefalotina, más de 100 |J.g/ml; estreptomicina, más de 25 (ig/ml; vancomicina, más de 100 |ig/ml; y gentamicina, 25 |ig/ml o menos^"^^. Las cepas de E. faecium son más resistentes a los p-lactámicos que las de E. faecalis^^^. En general, estos fármacos son bacteriostáticos contra los enterococos, y no deben admi­ nistrarse en monoterapia en dicha enfermedad. Esta acción bacteriostática de los fármacos que inhiben la síntesis de la pared celular se debe a defectos del sistema de enzimas autoL'ticas bacterianas’ "'^’^'^^. Como ya se ha indicado, todos los P-lactámicos, incluido el imipenem, son bacteriostáticos frente a los enterococos in vitro, y se emplean pautas combinadas para tratar la El siempre que sea posible^"*^. En 1983 se describió un nuevo mecanismo de resistencia a la peni­ cilina entre las cepas de E. faecalis: la producción de p-lactamasa mediada por plásmidos. Estas cepas siguen siendo relativamente infre­ cuentes^"' E. faecalis es el patógeno predominante, pero se ha docimientado la producción de P-lactamasa en E. faecium^^°. La ampicUina-sulbactam supera la producción de P-lactamasa y pare­ ce ser equivalente a la vancomicina^^*’” ^ (o teicoplanina^^^) en la El experimental relacionada con estos microorganismos y superior al tratamiento con ticarcihna-clavulánico^^^. La mayoría de los mi­ croorganismos que producen p-lactamasa también muestran una gran resistencia a los aminoglucósidos, por lo que comprometen y complican aún más la elección de las pautas disponibles (v. más ade­ lante). Otros enterococos, sobre todo E. faecium y/o Enterococcus rafftnosus, pueden ser muy resistentes a la penicilina en ausencia de producción de P-lactamasa relacionada con alteraciones de varias proteínas de unión a la penicilina; la El experimental producida por estos microorganismos responde al tratamiento con daptomicina o vancomicina^^"*. Hasta la fecha, el número de casos descritos de El enterocócica causada por cepas productoras de p-lactamasa o los casos de resistencia de alto nivel a la penicilina de base no enzimática es bajo. O. La visión tradicional de la tolerancia a los P-lactámicos entre los ente­ o rococos se ha puesto en entredicho^^^, porque algimas cepas muestran una tolerancia «paradójica» (es decir, existe un alto porcentaje de supervivencia a concentraciones más elevadas de antibióticos). Este pir: fenómeno se demuestra más fácilmente in vitro a densidades bacteria­ w nas altas en una fase de crecimiento estacionario, una situación que > w probablemente refleje las condiciones existentes in vivo en las vege­ c/O W taciones, y puede ser fundamental para la persistencia bacteriana o la @ recidiva durante o después del tratamiento para la El enterocócica.

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Los antibióticos activos firente a la pared celular más un aminoglu­ cósido son sinérgicos, y producen un efecto bactericida in vitro contra la mayoría de las cepas enterocócicas. Aunque el tratamiento con éxito de la El enterocócica requiere estas combinaciones, los aminoglucósi­ dos que se asocian a ototoxicidad y nefrotoxicidad confieren un riesgo significativo a los pacientes en quienes las pautas antibióticas asocian un aminoglucósido. Los estudios en los modelos experimentales^^* sugieren que la estreptomicina en «bajas dosis» (concentraciones séri­ cas máximas de 9,1 |0.g/ml) combinada con penicilina es suficiente para tratar la El por estreptococos sensibles a la estreptomicina. En al menos el 60% de las cepas de enterococos actuales puede demostrarse una resistencia de «alto nivel» a la estreptomicina (CMI >2.000 |ig/ml). Esta resistencia se correlaciona con la incapacidad para mostrar siner­ gia in vitro entre la penicilina y la estreptomicina^^^. Con estas cepas muy resistentes, se observa sinergia entre una peniciUna y la gentami­ cina in vitro^^®’^^® a concentraciones séricas que pueden alcanzarse cínicamente. La mejora de la actividad con la combinación de penici­ lina y gentamicina se ha observado in vivo para los enterococos resis­ tentes a la estreptomicina y sensibles a la estreptomicina en el modelo de El en conejos. Cuando se combinó la peniciUna con dosis bajas frente a dosis altas de gentamicina (niveles séricos máximos de 3,06 y 8,05 |J.g/ml, respectivamente) en el tratamiento de la El experimental por enterococos resistentes a la estreptomicina, no se registraron dife­ rencias en los resultados^*®. Las primeras pubUcaciones^ revelaron una resistencia de alto nivel a la gentamicina entre los enterococos en el 14% de las cepas aisladas a partir de 1979. La prevalencia de este fenómeno ha aumentado en muchas áreas^*^'^*^, empezando con E. faecalis, pero ahora también comprende a E. faecium^^^'^^^. Hoy en día, la resistencia de alto nivel a la gentamicina (CMI >2.000 |ig/ml) se observa al menos en el 35% de los enterococos que se aíslan en la sangre en muchos hospitales. La resistencia está mediada por plásmidos a través de la producción de enzimas que modifican los aminoglucósi­ dos, y puede transferirse entre las cepas. La diseminación clonal no provoca un aumento de la firecuencia de estas cepas resistentes, ya que la resistencia a la gentamicina aparece en una amplia variedad de plásmidos distintos conjugativos o no conjugativos entre los enterococos^*^. Aunque estas cepas pocas veces causan El, plantean grandes problemas en las infecciones nosocomiales"*^® y, como la resistencia múltiple a los aminoglucósidos es común, representan un gran desafio terapéutico^*®. Además, no existe una sinergia evidente entre peniciUna y aminoglucósidos o vancomicina y aminoglucósidos firente a estos microorganismos in vitro. No se ha establecido cuál es el tratamiento óptimo de la El debida a estas cepas tan resistentes. Ninguna de las pautas que se recomiendan en la actuaUdad es bactericida contra estas cepas, y puede ser necesario el reemplazo valvular’ *^ para su curación. Cuando se encuentran estas cepas deben probarse los aminoglucósidos disponibles por separado, ya que el microorganismo puede resultar sensible a uno, pero resistente a los otros. Algunas cepas son sensibles a las quinolonas o la daptomi­ cina, pero tales agentes han recibido poca atención en las infecciones humanas por enterococos. En este momento, nosotros preferimos el tratamiento a largo plazo (8-12 semanas) con dosis altas de peniciU­ na (20-40 miUones de unidades i.v. al día en varias dosis) o ampicilina (2-3 g i.v. cada 4 horas o en infusión continua) para la El debida a estos enterococos resistentes a muchos aminoglucósidos, hasta que exista más información al respecto. Aunque los resultados varían entre los modelos de El en animales experimentales con estas cepas^*®’^^°, la infusión continua de ampicilina en altas dosis a lo largo de un período de 24 horas puede ser más eficaz que una pauta con la dosis dividida y merece un tratamiento de prueba en los casos recalcitrantes. Incluso las dosis más elevadas de aminoglucósidos y trimetoprimasulfametoxazol resultaron ineficaces en los modelos animales^^’^^^ y no pueden recomendarse. Los datos in vitro^^^ y im ensayo clínico reciente sin enmascaramiento, en el que se usaron dosis altas de ceftriaxona (2 g i.v. dos veces al día) más ampicUina’^"* sugirieron una eficacia potencial de esta combinación doble de P-lactámico en la El enterocócica resis­ tente a aminoglucósidos y sensible a ampicilina. La vancomicina también es bacteriostática contra los enterococos y muestra sinergia con los aminoglucósidos in vitro. La combinación de vancomicina y estreptomicina destruye de forma sinérgica el 40-80%

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de las cepas de enterococos, m ientras que la de vancom icina y gentam icina m uestra sinergia frente al 93-98%^^^. En un estudio, el trata­ m iento con vancom icina sola no resultó eficaz para erradicar los enterococos de las vegetaciones cardíacas en el m odelo de El en cone­ jos, pero la com binación de vancom icina más gentam icina consiguió un efecto bactericida rápido^^°. La van com icina com binada con la rifam picina tuvo un efecto indiferente contra los enterococos (43/48 cepas) in vitro; los antagonism os fueron poco frecuentes^^^. Las cepas de enterococos resistentes a los glucopéptidos se aislaron prim ero en Francia en 1986 y desde entonces han surgido con rapidez en m uchas áreas geográficas de todo el m undo (p. ej., en Nueva York^^) com o una causa significativa de infecciones nosocom iales. La genética de la resistencia a la vancomicina^^® se ha descrito, y revisado^^^, pero existen múltiples fenotipos capaces de conferir resis­ tencia cruzada a los agentes relacionados (p. ej., teicoplanina, daptom icina). Los análisis m oleculares sugieren que un elem ento genético m u y m óvil (es decir, un transposón) es responsable de la rápida disem inación de los enterococos resistentes a la vancomicina^^^. Se ha defin ido la base m olecular para algunas form as de esta resistencia (la D-alanina-D-lactato sustituye a la D-alanina-D-alanina en la región term inal de la cadena p entapeptídica). La E l debida a enterococos resistentes a la van co m icin a es infrecuente^®”, pero se ha observado en vario s con textos clínicos^®*’^®^, in clu id o s los trasplantes de corazón^*^. No se ha establecido el tratam iento de la E l por enterococos resis­ tentes a la vancomicina^®^. Deben anaUzarse cuantitativam ente (p. ej., determ inando la CMI o la CMB) in vitro la sensibilidad a los glu co­ péptidos, las peniciUnas y los am inoglucósidos de todas las cepas sospechosas. La teicoplanina (o, posiblem ente, el linezolid o la daptomicina^®"*'^®®) puede ser útil com binada con la gentam icina frente a algimas cepas con resistencia de bajo nivel a la vancom icina que no m uestran resistencias cruzadas. Se han observado casos anecdóticos de curación después de un tratam iento con linezoUd^®\ una com binación de quinupristina-dalfopristina más am picilina y gentam icina, además de la sustitución de la raíz aórtica^®^, y cloranfenicol más m inociclina^®^. La ram oplanina, un Upoglucopéptido cíclico, es activa contra más del 90% de las cepas de enterococos m u y resistentes a la van co ­ m icina in vitro^*®, pero casi no existe experiencia clínica en la EL Una com binación triple de altas dosis de penicilina más vancom icina y gentam icina parece prom etedora en los m odelos anim ales de El in du­ cida p or estos enterococos resistentes’ ®^’^^°, y debe considerarse si los resultados de las pruebas de sensibihdad in vitro sugieren la presencia de cepas m ultirresistentes. Las cefalosporinas son relativam ente in ac­ tivas contra los enterococos, incluso com binadas con un aminoglucósido, y no deben usarse en esta enferm edad. Las quinolonas de la generación previa (p. ej., el ciprofioxacino) no parecen prom etedoras para el tratam iento de la El enterocócica^^'. La El sobre válvula nativa o protésica p or enterococos causada por cepas sensibles a peniciUna, gentam icina y vancom icina debería tra­ tarse con una terapia antim icrobiana com binada durante al m enos 4-6 semanas^“ . La pauta recom endada consiste en penicilina G acuosa (18-30 m illones de unidades i.v. al día divididas en varias dosis) (o am picilina, 12 g/24 horas repartidos en seis dosis iguales) más genta­ m icina (3 mg/kg/24 horas en tres dosis iguales) durante 4-6 semanas. La gentam icina no debe adm inistrarse una vez al día para la El por enterococos. Los estudios experim entales en m odelos de El p or ente­ rococos m uestran una reducción m ayor de la densidad bacteriana de las vegetaciones cuando se adm inistran am inoglucósidos en dosis múltiples en lugar de en una dosis única diaria O laison y cols.^®"^ realizaron un estudio a escala nacional de 5 años en Suecia, en el que se identificaron 93 episodios de El p or enterococos. A unque las pautas actuales de la A H A para el tratam iento de la El por enterococos recom iendan tratam ientos com binados con penicilina o am picilina más un am inoglucósido durante 4-6 semanas, estos inves­ tigadores evaluaron los resultados clínicos cuando se reducía la dura­ ción total del tratam iento con am inoglucósidos. Los pacientes de este estudio observacional se habían tratado durante una m ediana de 15 días con una pauta com binada de penicilina-am picilina más el am ino­ glucósido. La tasa de curación global del 81% (75/93) fue m ejor que la de la m ayoría de los controles históricos de E l por enterococos^®’ ’’ ^®. Los autores concluyeron que si se reducía la duración del am inoglucósido a

unas 2 sem anas, se m antendría la eficacia clínica y se reduciría la toxicidad potencial en esta población de pacientes de alto riesgo con El por enterococos’ ®"*. Gavalda y cols.’ ^"* dem ostraron la eficacia del tratam iento doble con P-lactámicos para la El p or enterococos, in clui­ das m uchas cepas resistentes a los am inoglucósidos. Su m étodo apro­ vechaba la capacidad de fármacos com o la ceftriaxona y la am picihna para saturar al m enos cuatro de las cinco proteínas principales enterocócicas de unión a la penicihna. W ilson y cols.’ ®^ analizaron la experiencia de la Clínica M ayo con 56 pacientes que recibieron tratam iento durante 4 semanas con pen i­ cilina G acuosa (20 m illones de unidades i.v. al día) com binada con estreptom icina (0,5 g i.m. cada 12 horas), para la El p or enterococos por cepas sensibles a la estreptom icina, o gentam icina (1 mg/kg cada 8 horas), para la El por cepas resistentes a la estreptom icina. Las tasas de recidiva eran altas (12,5%) para ambas pautas; sin em bargo, todos los pacientes que presentaron recidivas habían tenido síntomas suges­ tivos de El durante más de 3 meses. Las recidivas se produjeron sólo en los pacientes con afectación valvular mitral. Todos los pacientes que recibieron más de 3 mg/kg/día de gentam icina desarrollaron nefirotoxicidad reversible (definida com o un aim iento del doble de la concen­ tración sérica de creatinina), y el 19% de los pacientes que recibieron estreptom icina durante 4 sem anas desarrolló toxicidad vestibular irre­ versible. A unque éste no fue un ensayo clínico aleatorizado y p rospec­ tivo, nosotros creem os que en los casos seleccionados la El enterocócica puede tratarse durante 4 semanas de terapia com binada. Entre las excepciones se encuentran la afectación de la válvula m itral, una duración de la enferm edad sintom ática m ayor de 3 meses, la endocar­ ditis enterocócica sobre válvula protésica y las recidivas de la El enterocócica. Los pacientes alérgicos a la peniciUna plantean un dilem a terapéu­ tico difícil para los médicos. La vancom icina en m onoterapia se reco ­ m ienda en dosis de 30 mg/kg/24 horas en dos dosis iguales de hasta 1 g i.v. cada 12 horas, a m enos que las concentraciones séricas de van co­ m icina sean inadecuadam ente bajas para el tratam iento de la El por enterococos cuando los pacientes no toleran la penicilina o am picilina, o si el patógeno infectante es resistente a esos fármacos de elección^°^. Sin em bargo, la experiencia es lim itada y, debido a su falta de actividad bactericida in vitro y a los m alos resultados en la El experim ental, la vancom icina debe com binarse con gentam icina o estreptomicina^"^. Esta com binación es potencialm ente más nefirotóxica y no se dispone de pruebas clínicas de la superioridad de dichas pautas sobre la van ­ com icina sola. La otra opción terapéutica en los pacientes alérgicos es la «desensibilización a la penicilina» seguida por la adm inistración de penicilina y un am inoglucósido. El tratam iento de la El p or enteroco­ cos m uy resistentes a los am inoglucósidos o a cepas resistentes a los glucopéptidos se describió anteriorm ente. E n d o ca rd itis e stafilocócica

La m ortalidad en la El estafilocócica aguda todavía se aproxim a al 25-40%, y existe controversia sobre cuál debe ser la pauta antibiótica de elección. La m ortalidad es m áxim a en los varones, los pacientes m ayores de 50 años y en aquéllos con afectación del lado izquierdo o con m anifestaciones del sistema nervioso central. Adem ás, parece que la m ortalidad entre los adictos a drogas es m enor que entre los no adictos. La m ayoría de las cepas aisladas de S. aureus intra- o extrahospitalarias son resistentes en la actualidad a la peniciUna G (CMI >0,2 )j.g/ml). Las pautas que se recom iendan h o y en día constan de una peniciUna resistente a la penicilinasa (nafcilina u oxacilina, 2 g i.v. cada 4 horas) o una cefalosporina (cefalotina, 2 g i.v. cada 4 horas, o cefazolina, 2 g i.v. cada 8 horas) durante 6 sem anas’ ®®. La adición de gentam icina produjo un efecto sinérgico contra S. aureus in vitro, y en la El estafilocócica experim ental en conejos’ ®®. Sin em bargo, la com ­ binación no m ejoró la supervivencia (60%) por encim a de la observada con im derivado de la penicilina en m onoterapia en im grupo pequeño de pacientes^®®. El tratam iento com binado no m ejoró los resultados terapéuticos de la El estafilocócica en las personas adictas'^°°, pero la m ortalidad es baja (2-8%) en este subgrupo de pacientes con la enfer­ m edad. El tratam iento com binado puede perm itir una pauta más corta en los adictos con El p or S. aureus. Dos sem anas de tratam iento con nafciUna (2 g i.v. cada 4 horas) más tobram icina (1 mg/kg i.v. cada 8 horas) curó a 47 de 50 (94%) consum idores de drogas i.v. que tenían

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El derecha^®* sin signos de insuficiencia renal, complicaciones infec­ ciosas metastásicas extrapulmonares, afectación aórtica o mitral, me­ ningitis o infección por SARM. Después de esta experiencia inicial con el tratamiento parenteral «de pauta corta» para la El derecha por S. aureus en los pacientes adictos^®*, se publicaron tres ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados con pautas cortas en esta enfermedad que comprendían 121 pacientes (resu­ midos por DiNubUe)'^°^’^°^. Las pautas combinadas emplearon cloxacilina i.v. junto con gentamicina o amilcacina^®"*'^”^. Las tasas de curación globales clínicas y microbiológicas superaron el 90% en estos estudios. En los pacientes VIH seropositivos (la mayoría con recuentos de 004"^ mayores de 300 x 10'^ células) y en los pacientes con vege­ taciones grandes en la válvula tricúspide (>10 mm de diámetro), estas pautas tuvieron una eficacia excelente^”®. En este último estudio, Ribera y cols.'^°® demostraron una eficacia de la cloxacilina i.v. equi­ valente a la pauta de cloxacilina más gentamicina. Estos datos sugerían que im ciclo corto con un p-lactámico con o sin un aminoglucósido es adecuado para el tratamiento de la El derecha no complicada causada por S. aureus sensible a meticilina^°^. Por el contrario, otra investiga­ ción confirmó la ineficacia relativa de una pauta corta basada en un glucopéptido (teicoplanina o vancomicina) más gentamicina para la El derecha por S. aureus^°^. En 2006, se demostró que la daptomicina (6 mg/kg i.v. una vez al día) no era peor que una pauta corta de gentamicina en dosis bajas más vancomicina o nafcillina, según fuese apropiado, para el tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis por S. aureus^°^. A partir de los resul­ tados de este ensayo clínico, la daptomicina fue aprobada por la Food and Drug Administration (EDA) estadounidense para el tratamiento de la bacteriemia por S. aureus, incluida la El derecha sobre válvula nativa. En la actualidad, no hay datos suficientes para valorar el uso de la daptomicina en la El izquierda y recomendarla en esta indicación. Debido a la preocupación planteada por la posible resistencia a la daptomicina derivada del tratamiento, algimos expertos usan la dap­ tomicina en dosis más altas (p. ej., 8-10 mg/kg i.v. una vez al día) que las aprobadas en la actualidad para el tratamiento de las infecciones por ¿ aureus no complicadas. Dos estudios han evaluado el uso de pautas antibióticas de 4 semanas sobre todo orales (ciprofloxacino más rifampicina) para el tratamiento de El derecha no complicada causada por S. aureus en pacientes adictos^°®’^‘°. En ambos estudios, incluido uno en el que más del 70% de los pacientes eran VIH seropositivos^*°, la tasa de curación superó el 90%. Las publicaciones de casos aislados en pacientes no adictos con El estafilocócica sugieren que la adición de gentamicina puede resultar beneficiosa si no hay respuesta al tratamiento con nafcüina^". En un ensayo prospectivo multicéntrico que comparaba la nafcihna sola con la nafcilina más gentamicina (durante las 2 semanas iniciales) en el tratamiento de la El por S. aureus^^^, la mayor parte de los pacientes no eran adictos y tenían El izquierda. Aunque el tratamiento combinado produjo ima erradicación más rápida de la bacteriemia, la incidencia de nefrotoxicidad aumentó y la mortalidad no mejoró. En las directrices terapéuticas de la AHA de 2005, se consideraba que el tratamiento adyuvante con gentamicina para la El sobre válvula nativa tanto dere­ cha como izquierda por S. aureus era opcionaP°^. Desde entonces se dispone de nueva información sobre la nefrotoxicidad de ciclos de gentamicina (incluso breves) y la más convincente corresponde a datos de seguridad procedentes del estudio aleatorizado y controlado men­ cionado anteriormente del tratamiento con daptomicina frente al tra­ tamiento estándar de la bacteriemia y endocarditis sobre válvula nativa por S. aureus^°^. En ese estudio, 236 pacientes procedentes de 44 centros de cuatro países fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir daptomicina en monoterapia o gentamicina en dosis bajas O. iniciales (p. ej., 3 mg/kg/24 horas i.v. repartidos en tres dosis iguales o durante 3-5 días). En un análisis a posteriori de los resultados del estudio, Cosgrove y cois, abordaron el problema de la nefrotoxicidad inducida por gentamicina. En su anáHsis, el aclaramiento de creatinina pir: disminuyó en el 22% de los pacientes que recibieron gentamicina w inicial en dosis bajas frente al 8% de los pacientes que no recibieron > w este tratamiento adyuvante {P = 0,005). ¿a administración de genta­ c/O W micina en cualquier dosis se asoció de forma independiente a un @ descenso del aclaramiento de creatinina significativo desde el punto

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de vista clínico®*^ A partir de esos resultados y de los escasos datos existentes que apoyan su efecto favorable, nosotros creemos que ya no debe administrarse gentamicina en dosis bajas inicialmente para la bacteriemia o endocarditis sobre válvula nativa por S. aureus en la mayoría de las situaciones clínicas. La función de la gentamicina inicial en dosis bajas sigue sin determinarse en otras indicaciones no abor­ dadas en el estudio de Cosgrove, incluidas las poblaciones pediátricas, la El sobre válvula protésica, las infecciones causadas por cepas de SARM con CMI alta o las infecciones con bacteriemia persistente'^^'*. Si el microorganismo es sensible a la penicilina (CMI 1,5 fig/ml*^^® o 2 |ig/ml^^*) tuvieron una evolución ch'nica peor que aquellos cuyas cepas de SARM en el torrente san­ guíneo tenían valores de CMI menores. Aún se desconocen las im­ plicaciones exactas de estos datos. La daptomicina es una alternativa a la vancomicina en el tratamiento de la bacteriemia por S. aureus. Los médicos deben ser conscientes de la posibilidad de resistencias deri­ vadas al tratamiento durante el uso de daptomicina, y el seguimiento de los pacientes debe ser estricto por esta posibilidad*^^^. Para la El por S. aureus sensible a la meticilina en pacientes con alergia a (3 -lactámicos de tipo anafilactoide y respuestas subóptimas a la vancomicina debe considerarse la desensibilización al (3 -lactámico^^^’®^"*. La chndamicina se ha usado para tratar más de 60 casos de El estafilocócica, pero se ha asociado a una tasa inaceptable de recidivas y no se recomienda su uso*^^^. El tratamiento óptimo para la El debida a cepas «tolerantes» de S. aureus resulta controvertido^^^’®^^. Un estudio retrospectivo'^^® sugirió que los pacientes con El debida a estas cepas tolerantes tenían una evolución más complicada; sin embargo, parece que el tratamiento combinado no fue beneficioso. Se piensa que la tolerancia influye en la respuesta terapéutica en algunos modelos ani­ males experimentales de El por S. aureus^^^, y el uso de pautas

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combinadas parece prudente cuando se aíslan estas cepas a partir de los pacientes, aunque esto no se acepta de forma universal. Otro punto controvertido es el papel adyuvante de la rifampicina^^°. Debido a la aparición de cepas resistentes, este antibiótico no es eficaz en monoterapia. Los resultados de los estudios in vitro sobre las combinaciones de rifampicina con agentes p-lactámicos o con vancomicina suelen ser contradictorios, y los resultados clínicos en la El experimental indu­ cida por S. aureus dependen de qué fármaco de la combinación ejerza la mayor actividad bactericida in vivo^^‘ . Hoy en día, la rifampicina debe reservarse para los pacientes cuyo suero tenga poca actividad bacteri­ cida durante el tratamiento con p-lactámicos o vancomicina y para aquéllos con complicaciones supurativas (p. ej., abscesos del anillo valvular, osteomielitis hematógena, meningitis). Sin embargo, durante el tratamiento de esta enfermedad puede aparecer resistencia a la clindamicina y la rifampicina^^^. El tratamiento de la El por S. aureus que tienen ima sensibilidad límite a las penicilinas antiestafilocócicas, descrita por primera vez por McDougal y Thornsberry en 1986^^^, también es un tema controvertido. Los modelos experimentales de El inducida por estas cepas sugieren que la nafcilina (u oxacilina) o la ampicilina-sulbactam deben ser eficaces®^"^’*^^^. Varios fármacos más nuevos, como la teicoplanina, fosfomicina y las fluoroquinolonas, son activos contra los SARM in vitro y son bactericidas tan rápidamente como la vancomicina en modelos animales experimentales de El por aunque durante el tratamiento han aparecido resistencias a las quinolonas y se han regis­ trado fracasos evidentes^^'^®^®’^'‘°. Para los pacientes con El por SARM refractaria a la vancomicina se dispone de otras posibilidades, como añadir rifampicina o gentamicina (o ambas) u otras pautas con daptomicina'^°®, linezolid, quinupristina-dalfopristina, minociclina o trimetoprima-sulfametoxazol^'*\ La experiencia con estos fármacos en pacientes con El izquierda y/o protésica por S. aureus es limitada. Bayer y cols.^^'^®'*^ identificaron cuatro parámetros predictivos de la presencia de El en 72 pacientes con bacteriemia por S. aureus en un estudio prospectivo: 1) ausencia de un foco primario de infección, 2) in­ fección extrahospitalaria, 3) secuelas metastásicas y 4) vegetaciones valvulares detectadas mediante ecocardiografía. En otro estudio pros­ pectivo de 724 pacientes con bacteriemia por S. aureus, los marcadores clínicos de bacteriemia complicada fueron: 1) adquisición extrahospita­ laria, 2) fiebre persistente a las 72 horas, 3) exploración cutánea sugestiva de la presencia de infección sistémica aguda y 4) hemocultivo positivo 48-96 horas después del hemocultivo positivo inicial. Aunque estos marcadores clínicos son métodos útiles para ayudar a identificar la El cuando no hay sospecha clínica, cada vez se acepta más el papel de la ecocardiografía. Dos análisis de decisión han demostrado el papel de la ETE para identificar la presencia de El y para ayudar a definir la duración del tratamiento antibiótico. Heidenreich y cols.^‘° observaron que, para los pacientes cuya probabilidad previa de El era del 4-60%, el uso inicial de la ETE proporcionaba la mayor supervivencia ajustada a la calidad y a un coste dentro del rango normalmente aceptado para las intervencio­ nes sanitarias. Rosen y cols.^“ descubrieron que el uso de la ETE para determinar la duración del tratamiento (2 semanas frente a 4 semanas) para los pacientes con bacteriemia por S. aureus asociada a los catéteres intravasculares era rentable y proporcionaba mejores resultados que las estrategias de tratamiento empírico de 2 o 4 semanas. A la espera de ensayos clínicos definitivos, el tratamiento de corta duración sólo debe usarse si la El puede descartarse razonablemente con los métodos ya explicados. Aunque algimos estudios han sugerido que la El oculta en pacientes con bacteriemia nosocomial por S. aureus no es común^^^, im número creciente de investigaciones han detectado un aumento de la gravedad de la El por S. aureus asociada a la asistencia sanitaria*7-i9,643,644 pgwler y cols.^"*^ observaron un aimiento aparente de la proporción de casos de El como complicación de una bacteriemia no­ socomial por S. aureus (sobre todo por catéteres intravasculares in­ fectados). En este grupo de 27 pacientes, las manifestaciones clásicas de la El eran infrecuentes y la ETE fue útil para el diagnóstico de la EL Se han detectado casos de El por S. aureus con sensibüidad intermedia a glucopéptidos'^"'^’® "^'^ y se han observado infecciones de los tejidos blandos por S. aureus resistentes a la vancomicina^"'^’'^'’®que son causa de preocupación.

S. epidermidis es el segundo agente etiológico más común en los casos de El sobre prótesis valvulares^^^. La mayoría de estas cepas (87%) son resistentes a la meticilina cuando se aíslan en el año siguiente a la implantación valvular. Un estudio^"*® sugirió que la pauta antimicrobiana óptima para estas infecciones consiste en vancomicina más rifampicina, por lo general añadiendo un aminoglucósido. La aparición de resistencia a la vancomicina entre los estafilococos coagulasa-negativos'^^° es preocupante. Estos conceptos se tratarán con más detalle en el capítulo 8. Endocarditis p o r Enterobacteriaceae o especies de Pseudomonas

Cerca del 2% de los casos actuales de El se deben a bacilos gramnegativos aerobios*®^. El contacto con la asistencia sanitaria y los dispo­ sitivos cardíacos parecen haber sustituido en gran parte al consimio de drogas inyectadas como principales factores de riesgo de adquisición de El por estas bacterias. El pronóstico es especialmente malo cuando estaba afectado el lado izquierdo del corazón. Se ha demostrado que ciertas combinaciones de penicilinas o cefalosporinas y aminoglucósidos tienen sinergia contra muchas de estas cepas, por lo que suelen recomendarse^®^. Para la El causada por la mayoría de las cepas de E. coli o Proteus mirabilis se sugiere una combinación de una penici­ lina, ampicihna (2 g i.v. cada 4 horas) o penicilina (20-24 millones de imidades i.v. al día) y un aminoglucósido, normalmente gentamicina, o ima cefalosporina de amplio espectro. Las cefalosporinas de tercera generación son muy activas contra E. coli in vitro, y algunas (p. ej., la ceftriaxona) han demostrado su eficacia en los modelos animales expe­ rimentales de El por E. incluso cuando se utñizaron intervalos posológicos amplios. Este grupo de fármacos merece una evaluación más extensa en el ser humano para la El debida a bacilos gramnegativos sensibles. Se recomienda una combinación de una cefalosporina de tercera generación y un aminoglucósido (gentamicina o amikacina) para la El por Klebsiella. Algunas combinaciones de P-lactámico/inhibidor de la p-lactamasa (como piperacilina-tazobactam'^^^, pero no ceftriaxonasulbactam'^” ) son activas in vivo en los modelos experimentales de El por Klebsiella en animales inducida por cepas productoras de TEM-3 y merecen una evaluación más amplia combinadas con un aminoglucó­ sido en pacientes con esta enfermedad. El aminoglucósido específico empleado es una variable crucial, y no puede predecirse totalmente sólo con los datos de la CMI, pues las características farmacodinámicas son muy diferentes en los modelos animales de El causada por bacilos aerobios gramnegativos'^^'^’® ” . Las infecciones endovasculares por Salmonella, entre ellas la El, también pueden responder a las cefalos­ porinas de tercera generación (v. más a d e l a n t e ) L a El izquierda debida a S. marcescens es refractaria al tratamiento médico solo; siem­ pre es necesaria la sustitución valvular para conseguir la curación^®"^. P. aeruginosa es una causa poco frecuente, aimque potencialmente devastadora, de El en poblaciones de riesgo. El tratamiento médico puede tener éxito en la El producida por P. aeruginosa que afecta al lado derecho del corazón en el 50-75% de los casos. Si la enfermedad es refractaria a los antibióticos, está indicada la valvulectomía de la tri­ cúspide o la «vegetectomía»'^^^ sin reemplazo valvular^^®. Aunque reemplazar la válvula suele ser necesario para la curación de la El izquierda debida a P. aeruginosa^^^, el tratamiento médico solo es curativo en ocasiones“ *’^^^. Los estudios en animales con El experi­ mental por Pseudomonas^^° ofrecen una explicación parcial para estos resultados dispares: la penetración dentro de las vegetaciones y el tiempo durante el que las concentraciones de antibióticos superan la CMB fueron mucho mayores con las vegetaciones tricúspides que con las vegetaciones aórticas para la ceftazidima y la tobramicina. Han surgido problemas con todas las pautas potenciales en los modelos animales de esta enfermedad: 1) el tratamiento con P-lactámicos (p. ej., ceftazidima) ha fracasado debido a la selección de clones dentro de las vegetaciones de la válvula que muestran una hiperproducción constitutiva de p-lactamasa'^®* de tipo Id, 2) durante el trata­ miento surgen cepas con resistencia a los aminoglucósidos a causa de defectos de permeabilidad'^®^ 3) ningún efecto postantibiótico de los P-lactámicos contra P. aeruginosa es evidente in vivo'^®^, lo que hace necesaria una administración frecuente (o continua) del fármaco y 4) el exopolisacárido alginato inhibe la ehminación de las cepas mucoides

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de las vegetaciones a través de mecanismos celulares o antimicrobia­ nos. Esta inhibición puede revertirse en parte con la administración de alginasa en los modelos animales de El por Pseudomonas^^^. Los fracasos del tratamiento de la El por Pseudomonas en el ser humano también se han relacionado con la selección de cepas que tienen una producción ampliada de P-lactamasa de tipo Id'^®^. Sin embargo, basándose en la experiencia clínica^^^’^®^’^^*, la pauta de elección para la El por P. aeruginosa es la tobramicina en dosis altas (8 mg/kg/día i.v. o i.m. en dosis divididas cada 8 horas) manteniendo las concentraciones máxima y mínima de 15-20 |J.g/ml y 2 |ig/ml o menos, respectivamente, combinada con una penicilina de ampUo espectro (p. ej., ticarciUna, piperacilina o azlocilina) o la ceftazidima o la cefepima en dosis completas. La toxicidad asociada a esta pauta es baja; el tratamiento combinado debe administrarse un mínimo de 6 semanas. El uso de quinolonas (combinadas con un aminoglucósido) parece prometedor para el tratamiento de la El por Pseudomonas a partir de los resultados favorables en modelos animales'^®* y humanos'^®^ pero el desarrollo de resistencia escalonada durante el trata­ miento puede limitar la eficacia de esta clase de fármacos en el futuro. A raíz de imos datos experimentales limitados'^^^, se prefiere la ceftazidima-tobramicina al aztreonam-tobramicina para esta enfermedad. Alrededor de siete casos de El por P. aeruginosa se han tratado con éxito mediante imipenem más un aminoglucósido'^®®, pero existe la posibilidad de que se desarrollen resistencias con cualquiera de estas pautas. La ceftriaxona o la combinación ampicihna-sulbactam deben consi­ derarse los tratamientos de elección de la El debida a las bacterias del grupo HACEK^°^. El ciprofloxacino se considera una alternativa válida, a pesar de que los datos clínicos son limitados^°^. La duración del tratamiento de la El por bacterias HACEK debe ser de al menos 4 semanas para las infecciones de las válvulas nativas y protésicas^°^. Las recomendaciones anteriores sólo ofrecen una guía aproximada para el tratamiento inicial. Resulta indispensable realizar un antibiograma cuantitativo in vitro de cada cepa para asegurar una selección óptima de los antibióticos. Endocarditis p o r bacilos anaerobios

Aunque la El causada por bacilos anaerobios es infrecuente, su morta­ lidad es elevada. B. fragilis se aísla en muchos de estos casos, y es responsable de la mayoría de las muertes. La mayoría de las cepas de bacilos anaerobios, a excepción de B. fragilis, son sensibles a la peni­ cilina in vitro, y el uso de este agente, en una dosis de 20-24 millones de unidades i.v. al día, es el tratamiento recomendado"*^^’'’^®. Sin embargo, sólo un tercio de las cepas de B. fragilis tiene una CMI para la penicihna menor de 0,25 )ig/ml. No obstante, la penicilina sólo es bacteriostática contra estas cepas (la CMB siempre es >100 |ig/ml), y las recidivas son comunes. Aunque la clindamicina y el cloranfenicol inhiben con faciUdad la mayoría de las cepas de B. fragilis, carecen de actividad bacte­ ricida y constituyen malas opciones terapéuticas, aunque varios pacientes se han curado con dosis altas de penicihna, cloranfenicol (1 g i.v. cada 6 horas) o clindamicina (600 mg i.v. cada 6 horas). Debido a la excelente actividad bactericida in vitro y a las concentra­ ciones séricas alcanzadas, el metronidazol, la ticarcUina más ácido clavulánico, la piperacilina más tazobactam, el imipenem y el meropenem son opciones razonables para el tratamiento de la El por anaerobios"^^®. Endocarditis neumocócica, gonocócica y meningocócica

La El causada por neimiococos, gonococos o meningococos es muy rara hoy en día. La El neumocócica debe tenerse en cuenta en cualquier paciente con bacteriemia neumocócica, sobre todo si existe meningitis. O. Esta forma de El es más común en los alcohólicos; por lo general, el o microorganismo ataca la válvula aórtica y causa insuficiencia valvular, a menudo con formación de abscesos perivalvulares o pericarditis. Los neumococos de tipo 12 causan más del 20% de los casos de El neumo­ pir: w cócica, pero son una causa infrecuente (5% de los casos) de neumonía neumocócica. Para tratar la El debida a neumococos muy sensibles a > w c/O penicilina se recomienda penicihna (20-24 millones de unidades i.v. al W día), cefazolina (2 g i.v. cada 8 horas) o una cefalosporina de tercera @ generación durante 4 semanas. Aimque el impacto de la resistencia a la

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penicilina en el pronóstico de la El neumocócica no se ha determinado, en una serie de 63 pacientes con El neumocócica se observó que la insuficiencia cardíaca izquierda, pero no la resistencia a la penicilina, se asociaba de forma independiente a im riesgo mayor de mortahdad^®®. La El sin meningitis debida a neumococos con resistencia intermedia a penicilina (CMI >0,1-1 (ig/ml) o alta (CMI >2,0 |ig/ml) puede tratarse con penicihna en dosis altas o con una cefalosporina de tercera generación^°^. Cuando la El y la meningitis coexisten se uti­ lizan dosis altas de cefotaxima o ceftriaxona (2 g i.v. cada 12 horas)^°^. La El debida a cepas de neumococos resistentes a la cefotaxima (CMI >2 |ig/ml) debe tratarse con vancomicina más rifampicina. Conviene saber que estas recomendaciones se basan en los niveles actuales de resistencia y que podrían revisarse en función de las CMI que se cuantifiquen en el futuro^°^. Los gonococos que causan infección sistémica suelen ser sensibles a la penicilina®^®. La El debida a estos microorganismos y a los menin­ gococos puede tratarse con eficacia con la misma pauta de penicihna que se recomienda para la El neumocócica. Aunque no se ha observado El por gonococos resistentes a penicilina (por la producción de P-lactamasa o por mecanismos cromosómicos), se ha usado la ceftriaxona con éxito para el tratamiento de la El gonocócica®^‘. Endocarditis fúngica

Desde la década de 1990, la incidencia de sepsis fiingica ha aumentado de forma llamativa. La El fungica se produce actualmente sobre todo tras el contacto con la asistencia sanitaria (p. ej., después de ima cirugía o un tratamiento parenteral prolongado en huéspedes inmunodeprimidos, como los recién nacidos), mientras que la relevancia del consumo de drogas inyectadas como factor de riesgo ha disminuido aparentemente en los últimos años"*^^. Aunque la supervivencia en los pacientes tratados antes de 1974 era inferior al 20%^ la supervivencia en el momento actual ha avunentado hasta alrededor del 40-70%, coincidiendo con las mejoras de las técnicas diagnósticas"^^^®^^. No se ha determinado cuál es el tratamiento de elección. El uso de agentes antifúngicos solos ha sido casi siempre infructuoso para conseguir la curación de dicha enferme­ dad. La adición de medidas quirúrgicas al tratamiento antifúngico puede mejorar el pronóstico, pero hasta la fecha la experiencia clínica resulta insuficiente. Si se diagnostica El fungica, se suele recomendar un mé­ todo médico-quirúrgico combinado^°^’"*^^’®^. El pilar fundamental del tratamiento con fármacos antimicóticos es la amfotericina B, que es tóxica y produce múltiples efectos secun­ darios, como fiebre, escalofríos, flebitis, cefalea, anorexia, anemia, hipopotasemia, acidosis tubular renal, nefrotoxicidad, náuseas y vómitos. La toxicidad del fármaco es común, y suele requerir modifi­ caciones posológicas. Después de 1-2 semanas de tratamiento con amfotericina B a dosis completas es probable que deba realizarse la intervención quirúrgica. Si hay ima El de la tricúspide aislada, o si el paciente es adicto a drogas, por lo general suele poder plantearse una valvulectomía total de la tricúspide en casos seleccionados. En pocas ocasiones resulta curativo ehminar sólo las vegetaciones. Es necesario reemplazar las válvulas en la El fúngica izquierda. La duración del tratamiento antifúngico des­ pués de la cirugía es empírica, pero suele recomendarse un ciclo de 6-8 semanas. Es posible que el tratamiento antifúngico combinado mejore la baja supervivencia asociada a la El fúngica. Algimas cepas de Candida spp. y Cryptococcus neoformans se inhiben in vitro por las concentraciones de 5-fluorocitosina que se alcanzan con la administración oral de 150 mg/kg/día divididos en seis dosis. La sinergia entre la 5-fluorocitosina y la amfotericina B se ha documentado para estas levaduras in vitro, así como en el tratamiento de la meningitis criptocócica. Esta combinación fue fungicida y quizá fundamental en la curación de un caso de El por Aspergillus. En el modelo de El en conejo por C. albicans^^^, sin embargo, la adición de 5-fluorocitosina no mejoró la tasa de erradicación de los microorganismos fúngicos de las vegetaciones por encima de lo que se observó exclusivamente con la amfotericina B. La potenciación de la actividad de la amfotericina B por la rifampicina se ha observado de forma virtual para todas las cepas de Candida spp. probadas y para algunas cepas de H. capsulatum. La ventaja terapéutica de añadir 5-fluorocitosina o rifampicina a la amfotericina para la El

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

fungica requiere una investigación más amplia, pero los resultados iniciales en los modelos animales de candidiasis diseminada no resul­ tan alentadores^^"*. A partir de los datos de los modelos animales®^^, las dosis elevadas de itraconazol pueden ser útiles en el tratamiento de la El por Aspergillus, pero es probable que el reemplazo valvular siga siendo obligatorio para la curación^^*^. La amfotericina B es más eficaz que el fluconazol para la profilaxis y el tratamiento de la El experimen­ tal por Candida^^^ y sigue siendo el agente de elección. Sin embargo, el uso del fluconazol parece haber logrado la curación a largo plazo de El por Candida en un número limitado de pacientes"*^^’^^®'®®° cuando se consideraba contraindicado el reemplazo valvular. Este fármaco debe probarse después de un ciclo inicial de amfotericina B en este contexto, o debe usarse para el tratamiento supresor a largo plazo. No se conoce el papel de los complejos lipidíeos y liposómicos de amfotericina, del voriconazol y de la caspofungina en el tratamiento de la El fúngica. Endocarditis p o r fie b re Q

Se han descrito más de 1.300 casos bien documentados de fiebre la mortalidad supera el 650/0463,464,466-46» £j tratamiento prolongado (> 4 años) con doxiciclina y trimetoprima-sulfametoxazol o rifampicina se considera la pauta de elección"*^^’**^'^®"*. Quizá resulte útil añadir una fluoroquinolona a la doxiciclina"*®^’®*"*. Las condiciones ácidas de los fagolisosomas, donde residen los microorganismos, pueden inhibir la actividad antibiótica®*"*. En 20 pacientes se ha observado la curación de la El después del tratamiento con una combinación de doxiciclina e hidroxicloroquina para alcaUnizar los fagolisosomas durante 1 año"*®^. Suele ser necesario el reemplazo valvular y el pronóstico a largo plazo es reservado. Resulta esencial un seguimiento cuidadoso para detectar la recrudescencia de la infección. La mayoría de los expertos reco­ mienda al menos 3-4 años de tratamiento para erradicar la fiebre Q valvular y extravalvular (normalmente en el hígado). Una pauta com­ binada de doxiciclina más hidroxicloroquina durante al menos 18 meses permitió acortar la duración del tratamiento y redujo el número de recidivas en im estudio®®*. Endocarditis infecciosa p o r clamidias

Basándose en una experiencia limitada, la combinación del reemplazo valvular y un tratamiento con tetraciclina prolongado (>3 meses) parece justificada en la El por clamidias. La rifampicina ha curado al menos im caso de El por este patógeno después de que el tratamiento con tetraciclinas fracasara, pero la exposición a este agente induce con rapidez resistencia al fármaco en C. trachomatis en los cultivos tisulares®*^. El papel de las pautas combinadas (p. ej., rifampicina mas eritromicina o tetraciclina) merece un estudio más extenso. Endocarditis con cultivos negativos

El tratamiento de la El con cultivos negativos en los pacientes que no son adictos a drogas resulta controvertido, pero la pauta que suele usarse «cubre» los enterococos, el grupo HACEK y los NVS. En lo que respecta a la El sobre válvula nativa con cultivo negativo, el tra­ tamiento consiste en una combinación de ampicilina-sulbactam (12 g/24 horas divididos en cuatro dosis) más gentamicina (3 mg/kg/ 24 horas divididos en 3 dosis) más ciprofloxacino durante 4-6 semanas^°^. La El protésica precoz (< i año) con cultivo negativo debe tratarse con vancomicina en las dosis adecuadas (durante 6 semanas) más gentamicina (en las dosis indicadas previamente, durante 2 sema­ nas) más cefepima (6 g/día i.v. divididos en tres dosis durante 6 se­ manas) más rifampicina (900 mg v.o. o i.v. divididos en tres dosis, durante 6 semanas)^°^. La El con cultivo negativo que afecta a válvulas protésicas que han estado implantadas durante más de 1 año debe tratarse como se ha indicado antes para la endocarditis sobre válvula nativa^°^. Si es probable que exista una El estafilocócica (como en los adictos a drogas), la pauta ya mencionada debe sustituirse por una penicilina resistente a la penicihnasa o una cefalosporina en dosis completa. Si se produce la mejoría ch'nica, algunos expertos recomien­ dan interrumpir el tratamiento con el aminoglucósido después de 2 semanas. Los otros fármacos deben continuarse hasta que se comple­ ten 6 semanas de tratamiento. La vigilancia continuada del agente etiológico y el seguimiento cuidadoso son imprescindibles. En 52 pacientes con El con cultivos negativos se realizó un análisis de la correlación entre la respuesta al tratamiento antimicrobiano empí­ rico y la supervivencia"*^®: el 92% de los pacientes en quienes desapa­

reció la fiebre en la primera semana de tratamiento sobrevivió, com ­ parado con sólo el 50% cuando la fiebre persistía más de 7 días. La mayoría de los fallecimientos se debieron a émbolos sistémicos en vasos principales o a ICC refractaria por insuficiencia valvular. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El reemplazo valvular se ha vuelto im complemento esencial de la terapia médica en el tratamiento de la El, y ahora se usa casi en la mitad de los casos*°. La decisión sobre la intervención quirúrgica en los pacientes con El debe individualizarse y debería tomarse teniendo en cuenta la opinión del especialista en enfermedades infecciosas, el car­ diólogo y el cirujano cardiovascular^®^. En los pacientes con El e ICC debe valorarse inmediatamente el posible tratamiento quirúrgico^°^. Otras indicaciones que suelen aceptarse para la intervención quirúr­ gica durante la El activa son las siguientes: 1) más de un episodio embólico sistémico grave, 2) infección no controlada, 3) disfunción valvular significativa desde el punto de vista fisiológico que se observe en la ecocardiografía, 4) tratamiento antimicrobiano ineficaz (p. ej., en la El fúngica), 5) resección de aneurismas micóticos, 6) la mayoría de los casos de El sobre prótesis valvulares causados por los patógenos más resistentes a los antibióticos (p. ej., estafilococos, bacilos entéricos gramnegativos) y 7) complicaciones supurativas locales, como los abs­ cesos perivalvulares o del miocardio. Las indicaciones principales en el pasado eran la infección persistente y la icC®*®'®*® en los adultos y los niños®*^. La ICC durante la El activa fue la indicación para la cirugía en el 86% de 108 pacientes sometidos a reemplazo valvular en Stanford en 1963-1984®®®. El papel significativo de la cirugía de reemplazo valvular se ha puesto de manifiesto en los pacientes con El de las prótesis valvulares por S. aureus^^°. A pesar del uso generalizado de la ETE y la ETT en los pacientes con El, las indicaciones para la intervención quirúrgica basada en las características ecocardiográficas siguen siendo polémicas. A partir de los datos publicados en la literatura reciente, el Comité de la AHA para El identificó que las siguientes características ecocardiográficas en la El se asociaban a un aumento potencial de la necesidad de intervención quirúrgica: 1) vegetaciones persistentes tras un episodio embóhco sistémico principal, 2) vege­ taciones grandes (> i cm de diámetro) de la válvula mitral en su parte anterior, 3) aumento del tamaño de la vegetación después del trata­ miento apropiado con antibióticos, 4) insuficiencia mitral aguda, 5) dehiscencia, perforación o rotura de la válvula y 6) extensión perianular de la infección (p. ej., absceso o fístula paravalvular)^°^. Las causas más comunes de mortaÜdad en la El son, por orden: ICC, complicaciones neurológicas*^^, complicaciones sépticas®^*, fenóme­ nos embólicos, rotura de un aneurisma micótico, complicaciones de la cirugía cardíaca, falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano y El de las prótesis valvulares^°^. El papel y el momento más oportimos de la cirugía valvular en la El aún son motivo de controversia y dependen de las diferencias intrínsecas existentes entre los pacientes con El que reciben trata­ miento médico y los que se someten a una intervención quirúrgica por una El, incluida la situación que se plantea en aquellos que están «demasiado enfermos» para someterse a ima resección valvular. Hasta la fecha, se ha intentado superar este sesgo relacionado con el trata­ miento en seis cohortes mediante la aplicación de análisis de la pun­ tuación de la propensión, como se ha revisado recientemente®®^. Aunque los resultados de cinco de esos seis estudios fueron favorables al tratamiento quirúrgico, cada estudio presentaba Umitaciones signi­ ficativas que han impedido su generalización®®^. En Europa, se está llevando a cabo un ensayo clínico aleatorizado y multinacional dise­ ñado para comparar los últimos avances terapéuticos con cirugía pre­ coz®®^. Los criterios de inclusión para la aleatorización son la edad mayor de 18 años, un diagnóstico definitivo de endocarditis y la pre­ sencia de cualquiera de las siguientes características de alto riesgo: 1) complicaciones perianulares, 2) bloqueo auriculoventricular de nueva aparición, 3) insuficiencia valvular grave de nueva aparición, 4) endocarditis de válvula protésica de nueva aparición o 5) endo­ carditis por S. aureus^^^. Un estudio retrospectivo de cohortes clasificó a los adultos con El izquierda complicada de las válvulas nativas, utilizando las ca­ racterísticas basales, en cuatro grupos, según la gravedad del pro­

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nóstico^^'*. Cuando la insuficiencia aórtica aguda se complica por la aparición de ICC en la El, la mortalidad supera el 50%. Los signos físicos clásicos que se asocian con la insuficiencia aórtica crónica suelen estar ausentes en estos pacientes^^^. La tendencia actual es realizar la cirugía de forma precoz en este grupo de pacientes, ya que el retraso no aporta nada. En 1972 se confirmó el beneficio de la cirugía precoz de reemplazo valvular'^®^ En una serie de 28 pacientes de Birmingham, Alabama, con insuficiencia aórtica aguda, 4 no tenían ICC y recibieron tratamiento médico, y todos sobrevivieron. Por el contrario, 7 de 11 pacientes con ICC leve y 7 de 8 pacientes con ICC moderada o grave fallecieron durante el tratamiento médico, a menudo de forma repentina y con signos anatomopatológicos de émbolos coronarios e infarto de miocardio. Cuatro de cinco pacientes con ICC moderadamente grave que se sometieron a cirugía sobrevivieron. Estos datos sugieren que la intervención quirúrgica precoz puede mejorar la supervivencia en este contexto. La insuficiencia valvular en la ecocardiografía Doppler no predice la mortalidad en ausencia de ICC^9 ^ El estado hemodinámico del paciente (y no la actividad de la infec­ ción) es el factor determinante crucial en la elección del momento adecuado para reemplazar la válvula cardíaca; es decir, el desarrollo de ICC en el contexto de la El suele motivar la cirugía valvular con independencia del carácter agudo de la infección o la cantidad de antibióticos ya recibidos por el paciente^®^. La gravedad hemodinámica de la insuficiencia aórtica aguda puede evaluarse determinando el grado del precierre de la válvula mitral mediante ecocardiografía. Si el cierre prematuro de la válvula mitral se produce antes de la onda Q del electrocardiograma, la presión telediastólica ventricular izquierda es muy alta, y se requiere una intervención quirúrgica urgente. No se consigue nada contemporizando, aun cuando sólo puedan adminis­ trarse unas horas de antibióticos. Si la ICC persiste pese a la digoxina, los diuréticos y otras modalidades terapéuticas (p. ej., la reducción de la poscarga ventricular izquierda) también está indicada la ciri^ía. En 80 pacientes en los que se reemplazó la válvula aórtica por El, la tasa de curación quirúrgica fiie del 72%. No hubo ningún caso de infección posterior de las prótesis, pero el 16% de los pacientes desarrolló insu­ ficiencia paravalvular. Esta última complicación suele controlarse con facilidad mediante tratamiento médico. Los microorganismos visibles en la tinción de Gram, los cultivos positivos o los abscesos anulares en el momento de la cirugía se asocian a complicaciones tardías*^^\ Aunque este tema no se ha estudiado de forma sistemática, la ma­ yoría de los expertos sugieren que, si existen evidencias de El activa en el momento de la cirugía de reemplazo valvular, el tratamiento antibiótico debe continuarse en el postoperatorio durante al menos varias semanas. Tal evidencia podría incluir las vegetaciones que siguen teniendo cultivos positivos y las vegetaciones con ima inflama­ ción poUmorfonuclear marcada. En ima investigación, Morris y cois.'*® observaron que las bacterias muertas pueden persistir durante meses en las vegetaciones estériles y concluyeron que sólo deben tenerse en cuenta los cultivos de las válvulas para determinar la duración del tratamiento antibiótico después del reemplazo valvular por la EL Por el contrario, no se aconseja realizar cultivos rutinarios de las válvulas en los pacientes sometidos a reemplazo de las válvulas nativas por otras indicaciones distintas de la sospecha clínica de EI*^®®. El momento óptimo para la cirugía de la sustitución valvular en la El izquierda es otra cuestión clínica aún no resuelta. Debido al descenso observado del riesgo embólico durante las primeras 1-2 semanas de tratamiento médico, una intervención quirúrgica precoz podría evitar un episodio embólico devastador, aunque se somete al paciente a los riesgos de la cirugía de sustitución valvular. Por tanto, la estrategia de la intervención quirúrgica para evitar una embohzación de vasos prin­ O. cipales debe ser individuaHzada^°^. Algunos expertos han propuesto im o algoritmo general para ayudar a tomar la decisión sobre el momento en que debe efectuarse la cirugía de sustitución valvular en presencia de un émbolo^^®. El algoritmo sugerido propone los siguientes niveles de pir: tratamiento. Un paciente con embolia en el sistema nervioso central w menor de 2 cm de diámetro y sin hemorragia debería someterse a > w cirugía valvular antes de 72 horas. Los pacientes con émbolos en el c/O W sistema nervioso central menores de 2 cm y con hemorragia deberían @ esperar 15 días para someterse a la cirugía. La cirugía de sustitución

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valvular debe posponerse 15 o 28 días para los pacientes que tengan émbolos mayores de 2 cm sin hemorragia y al menos 28 días en los pacientes con émbolos mayores de 2 cm y hemorragias^^®. Hay que destacar que esas recomendaciones sólo pretenden servir como nor­ mas generales en ausencia de datos definitivos. Al contrario que en la El izquierda, en la que la ICC es la indicación habitual para la intervención quirúrgica, la infección persistente es la indicación para la cirugía en más del 70% de los pacientes con El derecha. La mayoría de los pacientes son adictos a drogas y tienen El causada por microorganismos que son difíciles de erradicar sólo con el tratamiento antimicrobiano (p. ej., hongos, bacilos aerobios gramnegativos). La valvulectomía de la tricúspide o la vegetectomía con valvuloplastia es el procedimiento de elección para la El derecha refractaria^°°’^°‘ . El reemplazo valvular en una segimda operación sólo se aconseja si el tratamiento médico no controla las manifestaciones hemodinámicas y el paciente ha dejado de consumir drogas. El trata­ miento antimicrobiano combinado debe continuarse después de la operación durante 4-6 semanas. Estos pacientes pueden desarrollar insuficiencia cardíaca derecha leve o moderada, pero se tolera bien, y la tasa de éxito con este método es superior al 70%. Sin embargo, suele ser necesario reemplazar la válvula tricúspide al final, debido a insu­ ficiencia cardíaca derecha progresiva. La fiebre persistente, los ém­ bolos pulmonares recidivantes, o las vegetaciones que pueden de­ mostrarse con la ecocardiografía no suelen requerir valvulectomía tricúspide en este contexto^°^. Además, muchos cirujanos afirman que la reanudación del consumo de drogas y la reinfección de la válvula tras la curación inicial son contraindicaciones para la reintervención^°^. Se dispone de revisiones excelentes de las indicaciones quirúrgicas durante el tratamiento de la ^7.704-707_ l^ s razones para la interven­ ción quirúrgica, incluidos los criterios mayores y menores para reem­ plazar la válvula, se tratan con detalle. Alsip y cols.^°"^ idearon un sistema de puntos que tiene en cuenta múltiples factores para ayudar en la toma de decisiones con respecto a la cirugía en los pacientes con El activa. La utüidad de este sistema está por definir. Es evidente que la mayoría de los pacientes con El de las prótesis valvulares (excepto aquéllos con enfermedad tardía causada por estreptococos viridans sensibles a penicihna) requieren el reemplazo valvular para lograr curaciones homogéneas. También se ha de reemplazar la válvula en una proporción significativa de pacientes con El sobre válvulas nativas después de un tratamiento médico; la afectación aórtica es un factor predictivo de la necesidad de cirugía^®*.

^^Tromboflebitis supurativa La tromboflebitis supurativa es una inflamación de la pared de la vena causada por la presencia de microorganismos y que se asocia con frecuencia a trombosis y bacteriemia. En la exposición siguiente, la tromboflebitis supurativa se diferencia de la sepsis relacionada con el catéter. En general no hay supuración de la pared de la vena en la sepsis relacionada con el catéter, ni en la bacteriemia secundaria al líquido i.v. contaminado, pero puede producirse. La tromboflebitis supurativa puede clasificarse en cuatro tipos: superficial, central (incluida la pél­ vica), del seno cavernoso e infección de la vena porta (pileflebitis). Las últimas dos alteraciones son infrecuentes desde la introducción de los antibióticos. Por el conttario, la incidencia de tromboflebitis supurativa superficial ha aumentado de forma constante desde la introducción de la cánula i.v. de plástico. La ttomboflebitis supurativa superficial secun­ daria al tratamiento con líquidos i.v. se describió por primera vez en 1947^°®, cuando se describieron 93 casos, de los que 43 de eUos eran susceptibles de ttatar con cirugía. EPIDEMIOLOGÍA En 1973, alrededor de uno de cada cuatro pacientes hospitalizados recibió tratamiento i.v., lo que supuso un total de más de 10 millones de pacientes anuales en Estados Unidos^°. Se estima que más de la mitad de los 40 millones de pacientes que ingresan cada año en los hospitales en Estados Unidos se someten a cateterización intravascular^*. La tromboflebitis supurativa es im problema especialmente en los pacientes quemados, en quienes representa una causa común de fallecimiento por infección. En varias series extensas de pacientes que­

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mados^^'^^, la tromboflebitis supurativa se desarrolló en el 4-8%, y la frecuencia aumentaba si se realizaba la inserción del catéter me­ diante una técnica de disección venosa. También se ha observado tromboflebitis supurativa en otros pacientes hospitalizados (sobre todo en pacientes con cáncer o que reciben tratamiento con esteroides)^®’^^. Se detectaron siete casos en im período de 18 meses en Charleston, Carolina del Sur, y se identificaron 35 casos a lo largo de 7 años en Louisville, Kentucky^®. Se encontraron ocho casos durante un período de 8 meses en Johannesburgo y se estima que la trombo­ flebitis supurativa representa una incidencia mínima del 0,12% de todos los ingresos^^. En un estudio en el que se emplearon criterios diagnósticos estrictos, se identificaron 29 episodios de tromboflebitis supurativa en 27 pacientes en un gran hospital de las Fuerzas Aéreas estadoimidenses en im período de 4 años^^°. A partir de los datos del National Nosocomial Infection Study, Rhame y cols/^* estimaron que la incidencia global de tromboflebitis supurativa es de 88 casos por 100.000 altas, pero dicha enfermedad está infranotificada. La trombo­ flebitis supurativa también es frecuente en las personas adictas a dro­ gas, sobre todo cuando las inyecciones se realizan en las venas centrales de gran calibre (p. ej., las venas yugular o subclavia)^^^. Esta enferme­ dad es poco común durante la infancia^^^, pero puede producirse como una complicación relacionada con el tratamiento i.v. La sepsis relacionada con el catéter sin tromboflebitis supurativa es mucho más habitual y afecta al menos a 50.000-100.000 pacientes al año en Estados Unidos^^'^^^^. El riesgo de esta complicación es unas 40 veces mayor con las cánulas de plástico (8%) que con las cánulas de acero o de tipo «palomilla» (0,2%). La irritación de la pared venosa, con el desarrollo subsiguiente de tromboflebitis supurativa, es mucho más frecuente con los catéteres de polietileno que con los catéteres de teflón o silicona. Durante más de 35 años, la cateterización venosa central se ha utilizado para la monitorización hemodinámica, la nutrición parenteral completa y la infusión de fármacos. No se conoce la incidencia exacta de la tromboflebitis supurativa de las venas centrales que suelen canillarse (yugular, subclavia, cava). No obstante, los datos más recien­ tes demuestran con claridad que la trombosis asociada al catéter es frecuente en determinadas poblaciones. Por ejemplo, en un reciente estudio de cohortes se realizaron ecografías venosas y exploraciones físicas dirigidas siguiendo un método con enmascaramiento en 48 pacientes con bacteriemia por S. aureus asociada a un catéter venoso central en la parte superior del tórax, con el fin de identificar la prevalencia de la trombosis venosa. Mediante la ecografía se detectó una trombosis definitiva o posible en 34 (71%) de los 48 pacientes de esta cohorte, mientras que la sensibilidad de todos los resultados de la exploración física, de forma individual o combinada, fue baja (60% de los casos), y siguen los modelos de incidencia perfilados en la tabla 7-4 para la enfermedad subyacente. Cuando las bacterias se diseminan a un vaso aterosclerótico pre­ existente, los agentes etiológicos son muy distintos de los hallados en los aneurismas micóticos asociados a EL Los microorganismos grampositivos causan alrededor del 60% de estas lesiones, pero los bacilos gramnegativos (sobre todo salmonelas) se aíslan en el 35%. Los estafi­ lococos están implicados en el 40% de los casos de forma globaP^, y más de dos tercios de ellos son S. aureus. Se ha revisado el riesgo de infección vascular en los pacientes adultos con Salmonella typhf^^. Las salmonelas causan el 20% de los casos y afectan, en orden de frecuen­ cia, a la aorta y las arterias femorales e ilíacas. Sólo 1 de 24 de estos casos descritos antes de 1974 era proximal a las arterias renales®^®. La osteo­ mielitis lumbar por salmonelas estaba presente en un tercio de los casos. La puerta de entrada posible es el aparato digestivo®^®. En el 40% de los casos se aíslan cepas de S. enteritidis, lo que es proporcional a su tasa global de aislamiento en Estados Unidos. ¿ choleraesuis, una cepa clínica poco común, parece especialmente patógena para esta alteración, ya que esta especie se aisló en el 32% de los casos®^°. Salmonella typhi no suele estar implicada en dicha enfermedad. Las infecciones de los aneurismas aórticos por Salmonella se observaron por primera vez en 1948. La predilección de este microorganismo por afectar a determinadas zonas no se comprende, pero las salmonelas tienden a diseminarse por los tejidos patológicos durante la bacteriemia (p. ej., hematomas, tumores malignos, quistes, cálculos biÜares, infartos óseos, endotelio alterado, aneurismas aórticos). Se ha esti­ mado que el 25% de los pacientes mayores de 50 años con bacteriemia por Salmonella tienen un foco intravascular de infección®^’’®^^.

Arizona spp. (sobre todo Arizona hinshawii) está estrechamente relacionada con Salmonella spp., causan síndromes clínicos sim i­ lares e infecta los aneurismas aórticos en varones ancianos dia­ béticos®^^. Los siguientes m icroorganism os también infectan los aneurismas ateroscleróticos: E. coli, P. aeruginosa^^'^, Proteus spp., Citrobacter freundii, Klebsiella-Enterobacter spp., Brucella spp. S. marcescens, C. fetus^^^, L. monocytogenes (17 casos descritos®^^’®^®), B.fragilis, gonococos, estreptococos del grupo B®^®, corinebacterias, C. burnetif'*°, Clostridium septicum^‘^^, enterococos y neumococos®**^. Mycobacterium tuberculosis es una causa infre­ cuente de aneurisma micótico aórtico. De los 41 casos publicados en la literatura desde 1945 a 1999, el 75% parecía deberse a la erosión de la pared de la aorta por un foco contiguo, y el 25% a la disem i­ nación directa de la íntima de la aorta o a través de los vasa vasorum®"*^. Los aneurismas micóticos fúngicos son infrecuentes en el comparti­ mento intracraneal y sólo se habían observado 13 casos confirmados hasta 1981®'*^. Los agentes etiológicos más comunes son Aspergillus spp., agentes de la mucormicosis y Candida spp. Los dos primeros agentes pueden afectar a las arterias intracraneales por extensión directa desde un foco de sinusitis. Se ha descrito un caso de aneurismas intracraneales múltiples por Coccidioides immitis que se produjo durante el tratamiento de ima meningitis basilar. Los aneurismas micóticos fúngicos tienden a afectar a los vasos más grandes y más proximales de la base del cerebro (11 [61%] de 18 casos fueron carotídeos o basilares), en comparación con los implicados en los casos bacterianos de EI®"*^, y pueden compUcar la cirugía intracraneal. Los aneurismas micóticos por Aspergillus se producen después de las resecciones transesfenoidales. Los hongos también pueden causar endarteritis en la aorta o en los injertos aórticos, incluidos Aspergillus o Bipolaris spp.®"*^’®"*^. Los aneurismas micóticos con hemorragia subaracnoidea pueden compUcar la evolución de la neurobrucelosis®"^. Los aneurismas tuberculosos son infrecuentes en la actualidad y, cuando se producen, se originan en focos contiguos de infección. Los seudoaneurismas debidos a la inyección intraarterial o perivascular de drogas, con frecuencia en drogadictos que tienen las venas esclerosadas por la inoculación i.v. repetida, se asocian a abscesos contiguos. Los agentes causantes son S. aureus (en el 76% de los casos), P. aeruginosa (en el 18%) y muchos otros^®^. TRATAMIENTO No se ha diseñado ningún método que se acepte de forma unifor­ me para tratar los aneurismas micóticos en la EL El tratamiento de los aneurismas micóticos intracraneales resulta m uy controvertido. Algunas de estas lesiones parecen resolverse simplemente con anti­ bióticos. En una revisión de 56 aneurismas que se produjeron en 45 pacientes®**^, 3 de 20 pacientes fallecieron cuando el tratamiento se limitó exclusivamente a los antibióticos. Se observaron déficits neurológicos leves o graves en 8 de los 17 supervivientes. Asimismo, 6 de 25 pacientes en los que el tratamiento consistió en antibióticos y cirugía fallecieron, mientras que 9 de los 19 supervivientes tuvieron déficits neurológicos leves o moderados. En otros estudios, los investigadores describieron experiencias distintas, con una mortalidad superior en el grupo no quirúrgico^^, pero los pacientes se seleccionaron sólo des­ pués de que se hubiera producido una hemorragia subaracnoidea. En una revisión de 13 aneurismas micóticos intracraneales^^, 6 de 8 pacientes que recibieron tratamiento sólo con antibióticos fallecieron; en el grupo del tratamiento quirúrgico no se observó ningún falleci­ miento. En una revisión de 85 casos tratados entre 1954 y 1978, 20 de 38 pacientes tratados sólo con antibióticos fallecieron, frente a 8 de 30 pacientes que se sometieron a cirugía^**. En algunos pacientes con aneurismas micóticos de la aorta torácica descendente se han realizado injertos con endoprótesis endovasculares combinados con un trata­ miento antibiótico ^°. La localización distal de la mayoría de los aneu­ rismas micóticos intracraneales asociados a El puede permitir la ligadura y la escisión con menos complicaciones que las observadas en la cirugía de los aneurismas saculares del polígono de Willis. La mortalidad fue baja (4/15) en los pacientes con aneurismas múltiples que recibieron tratamiento sólo con antibióticos. En ima serie la

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mortalidad fue del 29% tras la rotura de un aneurisma micótico intracraneal. Los estudios angiográficos seriados pueden ser útiles para vigilar a estos pacientes, ya que los aneurismas pueden cambiar de tamaño, o pueden desarrollarse nuevas lesiones. En 21 pacientes estudiados mediante angiografía, los aneurismas micóticos aumentaron de ta­ maño en 5 pacientes, no cambiaron en 1 enfermo, se hicieron más pe­ queños en 6 casos y se resolvieron completamente en 11 pacientes; en 2 pacientes se desarrollaron aneurismas nuevos. Más del 50% de estos aneurismas intracraneales periféricos se resolvieron sólo con antibióti­ cos durante el tratamiento de la La cirugía está indicada para los aneurismas expansivos en los estudios con angiografías seriadas®^* ®^^, pero puede retrasarse durante 4-6 semanas para los que siguen presen­ tando el mismo tamaño (si el paciente tiene un riesgo médico aceptable). El tratamiento definitivo de los aneurismas cuyo tamaño disminuye en las angiografías seriadas que se repiten cada 2 semanas no está claro. La TC no es útil para localizar los aneurismas, pero proporciona informa­ ción relevante si se desarrollan hematomas, infartos o abscesos. La elección de los antibióticos viene determinada por el agente etiológico de la El, pero el tratamiento para los aneurismas micóticos intracranea­ les, sobre todo para las lesiones múltiples, debe individualizarse^®’^^ (v. antes). La AHA ha revisado este tema. En general, se ha concluido que un aneurisma micótico intracraneal único, distal a la primera bifurcación de una arteria principal (p. ej., la arteria cerebral media) debe vigilarse con angiografías seriadas frecuentes y escindirse con rapidez si el aneurisma crece o sangra. Los aneurismas múltiples deben vigilarse de forma similar y cualquier aneurisma expansivo debe tratarse qui­ rúrgicamente. Los aneurismas en una situación proximal a la primera bifurcación responden peor al tratamiento quirúrgico, porque se loca­ lizan en los vasos principales y ligarlos puede producir un déficit neurológico grave. Estas lesiones también deben evaluarse de forma seriada y hay que operarlas si crecen o si tienen fugas. Los vasos periféricos suelen estar afectados cuando el traumatismo arterial (producido por agujas, heridas de bala o lesiones iatrogénicas) da lugar a la formación de seudoaneurismas con infección. El trata­ miento con antibióticos, la ligadura proximal del vaso, la resección del seudoaneurisma y el drenaje apropiado logran la curación en el 75% de los casos. La reconstrucción vascular a través de los planos del tejido no infectado con injertos autólogos es necesaria si la viabiHdad del miem­ bro depende de los vasos afectados. Esta situación es más frecuente en las extremidades inferiores. En 9 de 28 pacientes se desarrolló isquemia grave tras la escisión de aneurismas micóticos de la arteria femoral común en una serie de 52 casos^®^. La amputación fue necesaria sólo en el 11% de una extensa serie de 54 aneurismas entre adictos a drogas atendidos en el Henry Ford Hospital; no se produjo ningún falle­ cimiento®^"^. La mortahdad en los pacientes con aneurismas ateroscleróticos infectados suele superar el 90%; se observaron alrededor de 40 super­ vivientes a largo plazo desde 1962 hasta 1988®^^ ®^®. Es necesario un índice de sospecha elevado para realizar la intervención quirúrgica antes de que se produzca la ruptura, ya que esta complicación siempre

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Endocarditis e infecciones intravasculares

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es mortal y se produce en alrededor del 80% de los casos. Si los bacilos gramnegativos son la causa de la infección, se produce la ruptura prematura (p. ej., dentro de las 2 semanas siguientes al primer hemocultivo positivo) con mucha más frecuencia (84%) que si se aíslan bacterias grampositivas (10%). La supervivencia tras la cirugía también es más común (75%) para los pacientes con aneurismas infectados por cocos grampositivos que para los pacientes con bacilos gramnegativos (25%). Sin embargo, deben usarse antibióticos en esta enfermedad, incluso cuando la lesión está esterilizada (descrito sólo en tres casos). El aneurisma puede seguir aumentando de tamaño y romperse, por lo que la cirugía es necesaria. En la cirugía, el aneurisma y cualquier trom bo intralum inal deben resecarse y se han de efectuar una tinción de Gram y cultivos de las muestras. Si existe infección, debe eliminarse todo el tejido aneurismático y de las zonas circundantes de inflamación antes de rea­ lizar el injerto. Los principios básicos del injerto en esta situación com prenden el uso de injertos autólogos en lugar de sintéticos y la inserción sólo en planos tisulares no infectados, lim pios. Si el injerto se coloca en la zona infectada se suele producir un infección continua, fuga, formación de trom bos y de abscesos o rotura. Aunque algunos expertos han tenido éxito restaurando la continui­ dad vascular en la zona después de un desbridam iento radical®^^’®^^, en la mayoría de los casos no se recom ienda este método. No obs­ tante, el tipo de reconstrucción debe individualizarse, porque los resultados de una reparación in situ parecen ser mejores cuando el aneurisma aórtico es suprarrenal®^®' que cuando es más distal si la reconstrucción se com bina con cursos prolongados de antim i­ crobianos i.v. La resección radical de los aneurismas aórticos intraabdom inales sin m aterial protésico también se ha usado en algu­ nos casos®®^. En una revisión de 24 pacientes con aneurismas aórticos abdomina­ les infectados por salmonelas, 10 fallecieron tras la rotura sin cirugía y otros 7 sólo sobrevivieron al injerto para fallecer más tarde, debido a la fuga continuada por la anastomosis (sólo 5 pacientes sobrevivieron a largo plazo). Si se inserta un injerto en el sitio y se desarrolla fiebre persistente con bacteriemia o embolia de las extremidades inferiores, es obligatorio reintervenir al paciente con un injerto extraanatómico. Como la zona resecada está contaminada, suele ser preciso utilizar técnicas de derivación especiales (sobre todo para una derivación toracoilíaca, transpúbica y axilofemoral). Si se emplea un método axüofemoral debe insertarse un único injerto para ambas extremidades inferiores, pues en estas circunstancias la permeabilidad es más prolongada^®’®^®. Los antibióticos bactericidas deben continuarse durante las 6-8 semanas siguientes a la operación. La elección de los fármacos depende del microorganismo aislado (o de las características morfológicas de los microorganismos en la muestra quirúrgica) y de los resultados del antibiograma in vitro. Se han usado implantes que tienen y liberan antibióticos con una reconstrucción in situ®'^"', pero sólo en algunos pacientes, sin ensayos ch'nicos controlados; todavía no se ha demos­ trado que el empleo de estos dispositivos con antibióticos en el trata­ miento de los aneurismas micóticos sea beneficioso.

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Endocarditis sobre válvulas protésicas BETTINA M. KNOLL I LARRY M. BADDOUR I WALTER R. WILSON L a s endocarditis sobre válvulas protésicas (EVP) y otras infecciones intravasculares, aunque sumamente infrecuentes, son complicaciones temidas del uso de dispositivos cardiovasculares. El síndrome suele implicar a patógenos difíciles de tratar y a huéspedes de edades avan­ zadas con numerosos procesos mórbidos asociados y con menor posi­ bilidades de tolerar el tratamiento antimicrobiano requerido para intentar la curación. Las recaídas de la infección y las tasas de morta­ lidad altas son características de este síndrome, cuya prevalencia es de esperar que aumente en los países desarrollados por el envejecimiento de la población.

Epidemiología Los dispositivos cardiovasculares pueden infectarse de tres maneras. En la primera, la contaminación microbiana del dispositivo se produce en el momento de su colocación. La presencia de material extraño en el foco quirúrgico puede reducir notablemente la dosis infecciosa del microorganismo. En segimdo lugar, los dispositivos cardiovasculares pueden infectarse por diseminación hematógena. En tercer lugar, una infección contigua puede diseminarse e infectar secundariamente a un dispositivo cardiovascular interno. La incidencia de la EVP es del 1-6% de las prótesis implantadas, o del o,3-0,6% por paciente-año*'^. Representan el 16-33% de todos los casos definitivos de endocarditis infecciosa, según los datos de estudios retrospectivos únicos y multicéntricos realizados en unidades asistenciales terciarias en países desarrollados^ ’®y de estudios observacionales multicéntricos prospectivos estadounidenses” '*^, europeos*'^ e in­ ternacionales*^. Las infecciones asociadas al cuidado sanitario constituyen en la actualidad el factor predisponente más importante para el desarrollo de EVP en todo el mundo*°’*5’*®'^“ . De una región geográfica a otra, las infecciones asociadas al cuidado sanitario se correlacionan con un incremento en las infecciones estafilocócicas, incluyendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y los estafilococos coagulasanegativos (SCoN). Los estafilococos son los microorganismos etiológicos más habituales de las EVP. Entre los factores de riesgo más impor­ tantes para la infección están los dispositivos intravasculares y la hemodiáUsis. La tasa de mortalidad de las EVP asociada a cuidados sanitarios es alta, a pesar del avance en las técnicas diagnósticas de imagen y de estrategias terapéuticas médicas y médico-quirúrgicas potencialmente curativas*^’^^'^'*. La mayoría de las EVP adquiridas en la comunidad se deben a enterococos, microorganismos del grupo Streptococcus viridans y microorganismos difíciles de cultivar como el grupo HACEK (género Haemophilus [H. parainfluenzae, H. aphrophilus y H. paraphrophilus], Actinobacülus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y el género Kingella) y a microorganismos intracelulares**'*^’^^'^*. A diferencia de lo que sucede en la endocarditis nativa, la drogadicción vía parenteral es un factor de riesgo infirecuente para las EVP. La infección afecta más a los varones. La proporción entre hombres y mujeres oscila de 1,24:1 a 2,94:1®’*^’^^. El promedio de edad de los pacien­ tes con EVP es de 65 años, con un intervalo entre 50 y 74 años®'**’*^’^^’^"*. Es de esperar que aumente el número de pacientes con riesgo de desarrollar una EVP por la mayor supervivencia de los receptores de prótesis valvulares y por el incremento del tratamiento quirúrgico de la disfunción valvular degenerativa en los individuos de edad avanzada.

Patogenia La trombogenicidad de la costura anillada de las prótesis valvulares, las suturas, las lesiones anulares y perianulares mecánicas e inflamatorias © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

y el envejecimiento de las prótesis biológicas favorece el depósito de complejos de fibrinógeno y fibrina, fibronectina, proteínas plasmáticas y plaquetas que sirven como dianas para que los microorganismos con componentes de superficie reaccionen con moléculas de adhesión de la matriz (MSCRAMM)^^. Estos componentes de superficie actúan como mediadores de la colonización y la infección y modulan los mecanis­ mos de defensa del huésped, o ambas cosas. Los microorganismos bacterianos que desencadenan endocarditis infecciosa poseen un gran número de MSCRAMM. Sólo se ha evaluado la relevancia patogénica de un número limitado de estas proteínas en la endocarditis infecciosa. S. aureus exhibe MSCRAMM proteicas y adhesinas no proteicas^^. Los factores de aglutinación A (ClfA), las adhesinas de unión al fibri­ nógeno y la proteína A bifuncional de unión al fibrinógeno y la fibro­ nectina (FnBPA) desempeñan un papel crucial en la patogenia de la endocarditis infecciosa^^'"^*. Las proteínas ClfA están implicadas en la fase inicial de colonización de la válvula y en la infección del coágulo de fibrina y plaquetas. Asimismo, la FnBPA promueve la interiorización en las células endoteliales intactas a través de un puente de fibronectina entre las FnBPA y las integrinas endoteliales ttjCi (receptores de fibronectina). S. aureus intracelular puede dar lugar a una infección persistente o recurrente porque elude las defensas del huésped y a los antimicrobianos con actividad de membrana, como los P-lactámicos y los glucopéptidos. Los microorganismos se replican y Usan el endotelio gracias a una hemolisina a, dejando al descubierto la matriz subendotelial trombó­ gena, diseminándose hacia la circulación, invadiendo a las células endoteliales adyacentes y provocando una infección progresiva. Este proceso aparece incluso en pacientes con válvulas estructuralmente normales. Este comportamiento complejo de S. aureus está regulado de forma coordinada según la fase de crecimiento a través de loci reguladores globales como el gen regulador accesorio (Agr), el reguión de la respuesta de estrés (SigB) y el regulador accesorio estafilocócico (SarA). Estos genes reguladores detectan la modificación ambiental, desencadenan la secreción de enzimas y toxinas que degradan los tejidos y permiten que las bacterias se adapten y se propaguen^^’^®’"*°''^^. Existen numerosos MSCRAMM para los estreptococos, conforme a lo estudiado en la endocarditis infecciosa experimental: glucanos (S. sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus gordonii)'^^; Fim A (Streptococcus parasanguis)'^''^; Ace, una adhesina del colágeno para el colágeno de tipo IV, el colágeno de tipo I y la laminina, y las proteínas asociadas a biopeL'culas (Enterococcus faecalis)'^^’'^^•, Acm y Scm, adhe­ sinas del colágeno (Enterococcus faecium)'*^’"^^; Hsa, una proteína que se une al ácido siálico (S. gordonii)^° y para Aggregatibacter actinomy­ cetemcomitans; y EmaA, ima superhéUce de adhesión oligomérica homóloga al YadA de Yersinia enterocolitica^^. Las bacterias adherentes activan la vía extrínseca de la cascada de la coagulación al desencadenar la liberación de factor tisular desde los monocitos que se adhiere a las vegetaciones iniciales^^’^^ y desde las células endoteliales que circundan las válvulas infectadas^"'’^^. Además, modulan el reclutamiento de los monocitos^^'^®. La interacción de las proteínas FnBPA con las células endoteliales en reposo, por ejemplo, recluta a los monocitos al desencadenar la expresión de la molécula I de adhesión intracelular (ICAM-i) y la molécula I de adhesión de la célula vascular (VCAM -i) y la secreción de interleucina (IL)-6, IL-8, proteína quimiotáctica de los monocitos (MCP-i) y factor tisular, favoreciendo de este modo una actividad procoagulante e inflamatoria a nivel local. Las bacterias adherentes atrapan y activan a las plaquetas en reposo, bien directamente o a través de moléculas que actúan como puentes. A través de estos mecanismos se forman los trombos, que sirven como focos para la adhesión de otras bacterias y plaquetas, dando lugar a la aparición de vegetaciones en las que los microorganismos quedan

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

embebidos por completo y se mviltiplican a salvo de los mecanismos de eliminación del huésped. S. aureus induce la activación plaquetaria a través de varias proteínas de superficie. Los factores de aglutinación A (ClfA) y B (ClfB) y las proteínas de unión a la fibronectina A (FnBPA) y B (FnBPB) son las mayores activadoras de las modulinas plaquetarias. Las proteínas FnBPA/FnBPB y ClfB se expresan durante la fase exponencial del crecimiento^^. Las proteínas ClfA se expresan predominantemente en la fase estacionaria del crecimiento y constituyen los mediadores prin­ cipales de la agregación plaquetaria para las células en fase estaciona­ ria'^®. La ClfA y la FnBPA/FnBPB se unen al receptor de la glucoproteína plaquetaria Ilb/IIIa (GPIIb/IIIa) de baja actividad a través de puentes de fibrinógeno y fibronectina. Dicha interacción, por sí sola, es insu­ ficiente para que se activen las plaquetas; se necesitan anticuerpos específicos de ClfA y FnBPA/FnBPB circulantes para conectar el frag­ mento Y cristalizable del receptor IIA (FcyRIIA). Se necesita la activa­ ción de ambos receptores en las plaquetas quiescentes para iniciar la señal de transducción de la cascada para la activación y la agregación plaquetaria. Asimismo, una región en la FnBPA puede activar directa­ mente a las plaquetas en presencia de FcyRIIA activado^*. La ralentización de la agregación está mediada por proteínas ClfB mediante la imión del complemento y a través de la unión del fibrinógeno a los receptores respectivos sobre las plaquetas en presencia de anticuerpos anti-ClfB unidos al FcyRIIA^^. Las cepas de S. sanguis difieren en su capacidad para adherirse a las plaquetas y para agregarlas®^. En las cepas que muestran una adhesión fuerte y una agregación plaquetaria rápida, la activación viene mediada por la interacción directa entre la glucoproteína A rica en serina (SrpA) y el receptor de la glucoproteína ib (factor von Willebrand [vWF])®"*. En las cepas con un tiempo de retraso largo, la activación requiere una imión específica entre el anticuerpo y el complemento que junta las proteínas de superficie al FcyRIIA plaquetario y a los receptores del c o m p l e m e n t o L a s cepas de S. gordonii estimulan la agregación directamente a través de la unión de las glucoproteínas Ib y Ilb mediante las glucoproteínas GspB de superficie ricas en serina y por las adhesinas de unión al ácido siálico (Hsa)'^®'^°. Los microorganismos que inducen la endocarditis infecciosa mues­ tran una sensibilidad disminuida a las proteínas microbicidas plaque­ tarias en vitro^'^'*. Los estreptococos que adhieren fibrina no son engullidos por los monocitos^^. La ClfA de S. aureus inhibe la fagoci­ tosis por los leucocitos polimorfonucleares humanos en ausencia de fi­ brinógeno, pero existe una inhibición aumentada en presencia de fibrinógeno^®. En el modelo experimental de endocarditis infecciosa en rata, las cepas de S. gordonii que son resistentes a la destrucción por los leucocitos polimorfonucleares después de la fagocitosis mediada por la adhesión tienen más probabilidad de provocar endocarditis infecciosa^.

Anatomía patológica La infección de las prótesis mecánicas comienza en la interfase entre el anillo de sutura y el tejido perivalvular. Dependiendo de la virulencia del patógeno etiológico, la infección puede provocar que se aflojen las suturas, con las consiguientes fugas periprotésicas o la formación de abscesos anulares, que pueden desencajar la prótesis de sus anclajes y dar lugar a la imagen ecográfica conocida como «cabeceo protésico». La ruptura de los abscesos anulares puede originar la formación de fístulas hacia los tejidos circundantes, extendiendo la infección hacia las cáma­ ras cardíacas o hacia el tabique intraventricular. La rotura puede inducir el desarrollo de un cortocircuito intracardíaco. La extensión de la infec­ ción hacia la raíz aórtica puede condicionar el desarrollo de aneurismas del seno de Valsalva. La extensión de la infección desde el aniUo aórtico hacia la cortinilla mitro-aórtica puede dar lugar a aneurismas del velo anterior de la válvula mitral. Algunas complicaciones observadas son la disfimción valvular con descompensación ventricular e insuficiencia cardíaca congestiva, los bloqueos cardíacos, la embolización sistémica de las vegetaciones y las infecciones multiorgánicas con sepsis^®. En un estudio multicéntrico retrospectivo realizado en 16 hospitales terciarios de referencia, 148 de 872 pacientes (17%) con EVP presenta­ ron complicaciones perianulares del anillo aórtico, incluyendo fístulas

aortocavitarias en el 19% y abscesos íntegros en el 81%. Los pacientes con fístulas presentaban un riesgo siete veces mayor de desarrollar defectos acompañantes del tabique ventricular y más probabilidades de padecer insuficiencia cardíaca o bloqueos cardíacos de tercer grado que los pacientes con abscesos íntegros. Del global de pacientes con EVP, el 45% desarrolló dehiscencia de la prótesis con insuficiencia valvular moderada o severa. Los estafilococos fueron los microorga­ nismos más frecuentes: S. aureus en el 19% y SCoN en el 39%. En el 62% de los pacientes estaban implicadas válvulas mecánicas (en contra­ posición a las válvulas biológicas)^^. Los tamaños y los tipos de vegetaciones guardan relación con la virulencia del microorganismo causal. Las infecciones por S. aureus se asocian principalmente a vegetaciones pequeñas y a extensión de la infección con una gran capacidad destructiva tisular. Las infecciones estreptocócicas suelen dar lugar a vegetaciones de mayor tamaño con una destrucción tisular más lenta y leve. Los hongos forman vegetacio­ nes grandes y voluminosas^®. Las vegetaciones grandes sugieren infec­ ción por uno de los microorganismos del grupo HACEK. Con las prótesis biológicas, fabricadas parcialmente a partir de peri­ cardio bovino o de válvulas aórticas porcinas, la infección queda con­ finada a las cúspides, a diferencia de lo que sucede en las prótesis mecánicas, en las que los materiales de la válvula no favorecen la adhesión bacteriana. El crecimiento de vegetaciones trombóticas en el material biológico puede condicionar el desgarro de la cúspide, perforaciones y vegetaciones. Si la infección afecta al anillo de sutura, el proceso patogénico será similar al de la infección de una prótesis mecánica. Durante la cirugía reconstructiva de la válvula mitral a menudo se implanta un anülo desde la cara auricular para estabilizar la estructura del anillo de la válvula. El riesgo de infección es bajo. Todavía no se ha dilucidado si las válvulas mecánicas o las biológicas son más propensas a la infección.

Endocarditis sobre válvula protésica precoz y tardía La EVP puede clasificarse en endocarditis valvular de comienzo pre­ coz (EVPP) y de comienzo tardío (EVPT) basándose en el tiempo que transcurre entre la sustitución valvular y el comienzo de los síntomas. No se ha alcanzado un acuerdo sobre este intervalo de tiempo. Algimos autores consideran que es una EVPP cuando transcu­ rren 60 días^’'^’®°, menos de 6 meses^’^* o 1 año*"’^^’^"*’® ^ después de la sustitución valvular, y ima EVPT si aparece más tarde. Otros autores observaron diferencias en las tasas de microorganismos bacterianos entre la EVPP y la e v PT*^’’® ’"^'’®". Los casos de EVP publicados en la década de 1970, comparados con los de los estudios más recientes®^ ®"*, revelan un declive pronunciado en la frecuencia de EVPP, desde apro­ ximadamente el 60% de todos los casos de EVP hasta aproximada­ mente un i0-20%*°’^^’^^_ sin alterar significativamente la tasa global de £Ypi,io,i5,85,86 disminución en la tasa de EVPP es consecuencia de los avances en la higiene hospitalaria, en la utilización de profilaxis antimicrobiana, los avances en el diseño de las prótesis valvulares y en la mejora de las técnicas quirúrgicas. A finales de la década de 1970, los bacilos gram negativos eran una causa infrecuente de EVPP. Los patógenos más frecuentes eran SCoN y S. aureus (tabla g.i)*°>*5,2i,32,82Í85 £j^ EVPT, los estrep­ tococos se han visto sobrepasados por los estafilococos como los m icroorganism os etiológicos más frecuentes en algunas regiones del mundo (v. tabla 8-1). Los m icroorganism os resistentes a la meticilina son más frecuentes en la EVPP que en la EVPT. En esta última, los m icroorganism os que se aíslan con más frecuencia son estrep­ tococos del grupo S. viridans y el género Enterococcus. En algunos hospitales universitarios, los enterococos han sobrepasado a S. viri­ dans y constituyen el tercer m icroorganism o etiológico en orden de frecuencia de las EVP*°’*^’^^. Los estreptococos del grupo D están emergiendo como agente etiológico de la endocarditis infecciosa en algunos países europeos, y en particular en Francia” ’^^. La inciden­ cia de endocarditis infecciosa por estreptococos del grupo D en el entorno rural fue el doble que para los estreptococos orales; también fue m ayor en poblaciones mixtas, rurales y urbanas que en las áreas urbanas^®. La disparidad del orden jerárquico dentro de la etiología

8

Microbiología de la endocarditis sobre válvula protésica activa Niímero de casos de endocarditis sobre vtílvula protésica Patógeno

Precoz (n = 176)

Tardía (n = 461)

Grampositivos Staphylococcus aureus

53

95

S. aureus resistente a meticilina (SARM)

15

Estafilococos coagulasa-negativos (SCoN)

42

14 84

Grupo Streptococcus viridans

4

66

Estreptococos del grupo B

o

3

Estreptococos del grupo C

o

1

Estreptococos del grupo D

o

2

Estreptococos del grupo G

o

4

Streptococcus pneumoniae

o

3

Otros estreptococos

1

9

Género Enterococcus

17

67

Género Micromonas

o

2

Género Listeria

o

2

Propionibacterium acnés

o

5

Otros microorganismos grampositivos

1

4

Grupo HACEK

o

9

Gramnegativos Género Pseudomonas

o

2

Género Serratia

1

o

Escherichia coli

1

4

Otros microorganismos gramnegativos

5

3

Anaerobios

3

o

Rickettsias Coxiella burnetii

o

Micobacterias

o

Hongos

8

13

Polimicrobiana

o

6

25

61

Cultivos negativos

H ACEK, género H aemophilus (H. parainfluenzae, ti. aphrophilus y H. paraphrophilus), A ctinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y género Kingella. Tabla basada en datos acum ulativos de publicaciones sobre la m icrobiología de la endocarditis protésica valvular p recoz y tardía‘° ’‘’ ’^‘’^^.

m icrobiana de la endocarditis infecciosa en los diferentes países es

notable"’^^’^5’^5,26

El riesgo acumulado de desarrollar una EVP es máximo en los 12 primeros meses tras la implantación de la prótesis, pero sobre todo en los 2 primeros meses*^’‘®. Los pacientes son vulnerables a las EVP durante el tiempo que transcurre entre la implantación y la endotelización completa. Este período es también en el que el contacto con los servicios sanitarios es más frecuente. Por lo tanto, im año después de la colocación de la prótesis constituiría im pimto de referencia más fiable para distinguir entre una EVPP y una EVPT, en especial a la vista del intervalo amplio (4 a 328 días) entre la cirugía valvular y el comienzo de los síntomas de endocarditis.

c

Manifestaciones clínicas de la endocarditis sobre válvula protésica

El tiempo transcurrido desde la infección hasta la aparición de los síntomas cL'nicos en la EVPP y la EVPT está determinado por la virulencia del patógeno y se modifica por la situación inmunitaria del huésped. Los signos clínicos suelen deberse a la extensión perianular de la infección y a los eventos embólicos^^’®^'®°. eü La fiebre es la manifestación más frecuente (73-92%). Es posible que w no aparezca en los pacientes de edad avanzada, en los pacientes que > w C/O hayan recibido tratamiento antimicrobiano antes de la presentación o W en los pacientes con enfermedad de Whipple^*, y puede ser de tipo @ febrícula o intermitente en la endocarditis asociada a fiebre Q®*’ o. o

Endocarditis sobre válvulas protésicas

105

Otras manifestaciones cL'nicas frecuentes son insuficiencia cardíaca (33-70%) y un soplo nuevo o cambiante (43%) secimdario a dehiscencia valvular (39%) u obstrucción valvular por vegetaciones, o por ambas causas. La aparición de trastornos de la conducción nuevos, y en especial de trastornos de la conducción auriculoventriculares, demues­ tran la progresión intraventricular de la infección (26%). Otras compUcaciones de las EVP son embolias (20-40%) con ictus cerebral (23%) y afectación periférica (12%), infecciones metastásicas (9%) con esplenomegaha (20%), y petequias (10%). Las embolias cerebrales fueron sintomáticas en el 35% de los casos, y clínicamente silentes en el 30% de 60 pacientes con endocarditis infecciosa izquierda®^. La mortalidad se debe a shock cardiogénico o shock séptico con fracaso multiorgánico. Las infecciones por microorganismos de escasa virulencia se mani­ fiestan de forma subaguda o crónica. En los pacientes afectados, los síntomas suelen ser sutiles, dificultando el diagnóstico. Aproximadamente el 50% de los pacientes con una prótesis valvular y bacteriemia por S. aureus y aproximadamente el 40% con bacteriemia por SCoN desarrolla una endocarditis definitiva®*’®^. El riesgo es alto, incluso en ausencia de fiebre persistente y bacteriemia persistente®*’®^. Se ha demostrado que el riesgo es independiente del tipo y la localiza­ ción o la antigüedad de la prótesis®*’®^. Se ha observado endocarditis infecciosa en el 8-32% de los pacientes con bacteriemia enterocócica®"*. Aquéllos con una prótesis valvular que desarrollan bacteriemia por S. aureus, SCoN o enterococos deben ser estudiados a fondo median­ te ecocardiografía transesofágica (ETE) en busca de signos de en­ docarditis.

¡^^Diagnóstico de la endocarditis sobre válvula protésica Los criterios de Duke revisados deben usarse como el esquema diag­ nóstico principal en caso de sospechar una EVP. Se basan fundamen­ talmente en la identificación del microorganismo etiológico y en los resultados de la ETE, que reflejarán el grado de afectación local. IDENTIFICACIÓN DEL MICROORGANISMO ETIOLÓGICO El crecimiento del microorganismo etiológico en el cultivo es el único método vigente empleado para determinar la sensibilidad antimicro­ biana. Resulta esencial para plantear una antibioterapia adecuada y los resultados influyen a la larga en la evolución del paciente. Los antibiogramas se realizan con cepas procedentes de hemocultivos o de cultivos de muestras quirúrgicas, como fragmentos de embolias, teji­ dos periprotésicos, vegetaciones y fragmentos tisulares obtenidos de válvulas biosintéticas, o del desbridamiento de abscesos. Los cultivos son positivos en el 78-91% de los pacientes con e v P^’® ’*^’^*’®®. La causa más frecuente que debe descartarse en los pacientes con signos cL'nicos y ecocardiográficos en el ETE de EVP, pero con resul­ tados negativos de los hemocultivos, es im tratamiento antimicrobiano previo. Otras razones para la negatividad de los hemocultivos con los métodos empleados rutinariamente son las infecciones por microor­ ganismos de difícil crecimiento o por microbios que no pueden culti­ varse. Para alcanzar un diagnóstico etiológico en presencia de estos patógenos con «cultivos negativos» deben soUcitarse técnicas y medios de cultivos especiales, y/o emplear pruebas moleculares o serológicas. M étodos serológicos

Existen pruebas serológicas para Coxiella burnetii, Brucella melitensis, el género Bartonella, el género Legionella, Mycoplasma pneumoniae, el género Chlamydia y algunos hongos (géneros Aspergillus, Candida y Cryptococcus). Reacción en cadena de la polimerasa del A D N r bacteriano de amplio espectro

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del ADN ribosómico (ADNr) bacteriano de amplio espectro, seguida de la secuenciación de los genes del ADNr 16S, 23S o de ambos, parcialmente amplificados, resulta especialmente útil cuando el microorganismo es difícil o impo­ sible de cultivar®’ ®^. La precisión de la identificación molecular con ciertos microorganismos puede mejorarse amplificando un gen diana más variable que el ADNr. Esto puede ser necesario para adoptar decisiones terapéuticas en casos de endocarditis infecciosa secundaria a SCoN, ya que la divergencia de la secuencia es menor del 1% en el gen del ADNr 16S, por la presencia de factores de virulencia exclusivos

106

Infecciones en pacientes quirúrgicos

(Staphylococcus lugdunensis) o por un patrón de resistencia bacteriana inusual (resistencia a glucopéptidos o a rifampicina en el SCoN). La PCR en tiempo real de amplio espectro es más rápida, más sencilla y más idónea para el atareado trabajo de un laboratorio de microbiología clínica. Además, se disminuye al mínimo la contaminación de la mues­ tra durante su procesamiento. La PCR en sangre del gen i6S del ADNr se ha acoplado a un paso de descontaminación previo a la PCR para incrementar la especificidad hasta el 100%^®. En el tejido valvular se han documentado porcentajes del 65,8%, 100%, 100% y 58%, para la PCR de amplio espectro convencional, la sensibiHdad, la especificidad y para los valores pronósticos positivos y negativos, respectivamente, basándose en el diagnóstico final de endo­ carditis definida por el examen histopatológico. Los valores respecti­ vos para el cultivo bacteriano del tejido valvular eran del 13,2%, 100%, ioo°/o y 35%, y los de la tinción de Gram eran del 25%, 100%, 100% y del 37%®^. Las comparaciones de los datos demuestran claramente que la PCR es la que logra la sensibilidad diagnóstica más alta. Los cultivos tradicionales de las válvulas son los que obtienen la sensibiHdad más baja^7,99 El ADN bacteriano puede persistir en los tejidos durante mucho tiempo, incluso después de haberse completado el tratamiento anti­ microbiano para la endocarditis infecciosa. Por el contrario, los culti­ vos bacterianos de tejido valvular arrojan resultados negativos a los pocos días de un régimen terapéutico eficaz*°°’‘°\ Esto convierte a la PCR en una estrategia especialmente útil para el diagnóstico etiológico de los pacientes con EVP con hemocultivos negativos que hayan sido tratados con antibióticos durante períodos prolongados antes de que la cirugía se considerase necesaria (p. ej., por ima regurgitación valvular rápidamente progresiva). En la actualidad no se comprende la impor­ tancia fisiopatológica de la persistencia del ADN bacteriano sin datos histológicos de infección. Los métodos de PCR son caros. La incapacidad para proporcionar información relativa a la sensibilidad bacteriana a los antimicrobianos puede vencerse actuando sobre genes de resistencia comunes, que han recibido una atención creciente. Pueden surgir resultados falsos nega­ tivos por la presencia de inhibidores de la PCR en muestras clínicas. Tecnologías novedosas, como las micromatrices de ADN, pueden convertirse en instrumentos útiles para lograr una identificación mi­ crobiana rápida y precisa y pueden resultar ventajosas en el diagnós­ tico de las infecciones polimicrobianas. EVIDENCIAS DE PROCESOS INFLAMATORIOS PERIVALVULARES Ecocardiografía transesofágica

La ETE es obligatoria en todos los casos en los que se sospecha una EVP (p. ej., hemocultivo positivo para S. aureus; presencia de SCoN, fiebre persistente) para valorar las complicaciones y guiar el tratamiento*"^. En comparación con la ecocardiografía transtorácica (ETT), la ETE detecta mejor las vegetaciones valvulares, los abscesos y la extensión perivalvular de la infección: los índices de sensibilidad y de especifici­ dad de la ETE fueron del 96% y del 87%, mientras que los de la ETT fueron del 88,8% y del 35,2%*°^’’°'*. La ETE tiene tanta importancia para la evolución de la EVP que a las instituciones que carecen de dicha capacidad se les aconseja que soUciten ayuda a un centro especializado. Los resultados de la ETE pueden ser inicialmente falsamente negativos, y deben repetirse en los casos clínicamente sospechosos. La ETE, no obstante, tiene ima eficacia limitada en las EVP con abscesos pequeños, en las fases iniciales de los abscesos aórticos que se manifiestan úni­ camente con un engrosamiento de la raíz aórtica, si el absceso se localiza alrededor de una calcificación en el anillo mitral posterior, y después de un procedimiento de BentaU (injerto compuesto de la válvula aórtica, la raíz aórtica y la aorta ascendente, con reimplantación de las arterias coronarias en el injerto) Además, no siempre es obvia la distinción entre un trombo o una cuerda y una vegetación, y entre una degeneración de una prótesis biológica y lesiones infecciosas. Durante el tratamiento es preciso repetir la ETE siempre que el cuadro clínico empeore: por ejemplo, por un bloqueo auriculoventricular nuevo, una arritmia o por la progresión de la insuficiencia cardíaca. Al finalizar el tratamiento de una EVP no complicada exclusivamente con antibióticos, debe realizarse una ETE para valorar la función del ventrículo y de la prótesis valvular y para visualizar las estructuras

perivalvulares. En los pacientes tratados quirúrgicamente deben revi­ sarse las proyecciones de ETE intraoperatorias tras la salida de la circulación extracorpórea para valorar el resultado de la cirugía, repi­ tiéndolas siempre que sea preciso*®^. Examen histológico

El examen histológico de los tejidos valvulares y perivalvulares rese­ cados sigue siendo la prueba de referencia para el diagnóstico de una EVP. Los criterios histológicos de una EVP incluyen la demostración de microorganismos en las muestras y las lesiones anatomopatológicas como vegetaciones e infiltrados inflamatorios, con o sin abscesos anulares*®^. Si el examen histológico fracasa en la demostiación de microorga­ nismos y vegetaciones, pueden distinguirse los procesos valvulares infecciosos e inflamatorios no infecciosos mediante el análisis cuanti­ tativo informático de las imágenes microscópicas digitalizadas del patrón inflamatorio. Una neovascularización excesiva y un patrón compuesto de leucocitos con una expresión de CD15 superior al 2% de la superficie total de la muestra de prótesis mecánica y superior al 1,5% de la superficie total de la prótesis biosintética presentan altos valores predictivos (90% y 98%, respectivamente) y altas especificida­ des (90% y 94%, respectivamente) para una infección aguda'°^’*°*. Análisis bioquím icos

Los resultados bioquímicos reflejan la respuesta inflamatoria a la infec­ ción con variaciones interindividuales notables. Puede haber leucoci­ tosis con desviación izquierda (aumento de neutrófilos) y elevación de la proteína C reactiva. Los pacientes con una evolución subaguda o crónica pueden presentar anemia y proteinuria. CRITERIOS DE DUKE PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA No se ha definido la sensibiHdad y la especificidad de los criterios de Duke modificados*”^ para el diagnóstico de una EVP definitiva. Dichos criterios deberían emplearse con prudencia para establecer el diagnós­ tico de EVP si los resultados de los hemocultivos son negativos y si los resultados de la ETE son dudosos, a pesar de que las manifestaciones clínicas sean compatibles.

Factores asociados a la mortalidad En la tabla 8-2 se recopilan los factores pronósticos, identificados mediante análisis multivariante, que se asocian de manera indepen­ diente a ima tasa de mortalidad mayor entre 556 casos de EVP*^. Dichos factores han sido confirmados parcial o completamente por varios g r u p O s ' ° ’ ^ * ’3 2 , 7 9 ,8 7 , i 0 4 , i 0 9 .

No se ha confirmado que el tipo de válvula, la posición de la prótesis y el momento del comienzo de la infección sean factores independien­ tes en la mortalidad^’‘°’‘^’®°’‘°^. El análisis de un subgrupo de 61 casos de EVP por S. aureus, la cohorte de pacientes más amplia con EVP por S. aureus hasta la fecha según la extracción de casos a partir del International CoUaboration on Endocarditis (ICE), reveló que únicamente el ictus representaba ima variable independiente asociada a un riesgo más alto de mortaHdad intrahospitalaria (cociente de posibilidades, 3,04; intervalo de con­ fianza del 95%, 0,8 a 11,6; P = 0,09)“ °. Se ha comprobado que las EVP con cultivos negativos con un abs­ ceso anular®, la EVPP^ y la EVPP asociada a procesos mórbidos son factores pronósticos independientes de un pronóstico desfavorable de supervivencia tardía.

Estrategias terapéuticas para la endocarditis sobre válvula protésica Todavía es motivo de debate cuál es la estrategia terapéutica más conveniente para las EVP, si un tratamiento exclusivamente médico o combinado con un tratamiento quirúrgico. No se han llevado a cabo estudios aleatorizados. Las estiategias terapéuticas se basan en los factores de riesgo evaluados mediante estudios de observación retiospectivos en un único centro, multicéntricos y multicéntricos multina­ cionales. En la tabla 8-3 se describen las consideraciones generales del tratamiento.

8

TABLA

g.2

Endocarditis sobre válvulas protésicas

107

Relación entre las características activas de la endocarditis sobre válvula protésica y la mortalidad intrahospitalaria^® Nfímero

Características clínicas

Pacientes

Cociente de posibilidades (IC 95%)

Mortalidad intrahospitalaria (%)

No ajustado

Ajustado

38 (25,2) 4 7 (38,7)

1.71 (1,01-2,90) 3,10 (1,80-5,32)

1,82 (1,09-3,03) 3,73 (2,10-6,61)

Edad • 65-75 • >75 Infección asociada a cuidados sanitarios

151 128 203

62 (30,5)

1.83 (1,22-2,74)

1,62 (1,08-2,44)

Infección por Staphylococcus aureus

128

44

(34.4)

2,12 (1,25-3,60)

1,73 (1,01-2,95)

27 (55.1) 60 (32,8)

1,68 (1,07-2,27)

4,29 (1,99-9.22)

2,29 (1,59-3.32) 2,10 (1,22-3,60)

2,33 (1,62-3,34)

(32.8) (33.7)

2,10 (1,25-3,53)

2,25 (1,25-4,03)

Bacteriemia persistente Insuficiencia cardíaca congestiva

49

Abscesos intracardíacos

183 144

Ictus

101

47 34

1,86 (1,10-3,15)

IC, intervalo de confianza. Adaptado de Wang A, Athan E, Pappas PA y cois. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetíc valve endocarditis. JAMA. 2007;297:1354-1361.

Consideraciones generales para el tratamiento de la endocarditis sobre válvula protésica (EVP) En los pacientes con válvulas mecánicas o prótesis biológicas y riesgo alto de eventos trombógenos debe usarse heparina para la anticoagulación en lugar de warfarina. Los antiagregantes plaquetarios deben interrumpirse en todos los pacientes con EVP. Estas recomendaciones están menos relacionadas con la posibilidad de complicaciones hemorrágicas de la endocarditis infecciosa que con la posibilidad de una necesidad súbita de cirugía. Si se desarrollan síntomas neurológicos, detener la infusión de heparina hasta que se haya descartado un evento hemorrágico intracraneal. Identificar a los pacientes con EVP complicadas. Identificar a los pacientes con EVP complicada candidatos para una cirugía urgente en íntima colaboración con el equipo de cirugía cardiovascular. • Instaurar un régimen de tratamiento antibiótico empírico para las causas más frecuentes de EVP antes de disponer de los resultados de los hemocultivos. Se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas para seleccionar el régimen más conveniente. • Iniciar el régimen antibiótico específico cumpliendo las normas de la American Heart Association Guidehnes para endocarditis infecciosa'”^ lo antes posible. • Realizar una ecocardiografi'a transesofágica: 1. Siempre que aparezcan características cL'nicas alarmantes durante el tratamiento antibiótico (p. ej., progresión inexplicada de insuficiencia cardíaca, cambios en los soplos cardíacos, bloqueos auriculoventriculares nuevos o arritmias, que pueden constituir una indicación de cirugía urgente). 2. A la finalización del tratamiento para establecer el estado del paciente y para programar el momento más conveniente de la cirugía de sustitución valvular. • Después de 2 semanas de tratamiento antibiótico adecuado reintroducir la anticoagulación y las dosis bajas de ácido acetüsalicílico en los pacientes con las indicaciones respectivas. • Informar al paciente acerca de los síntomas precoces de recaída una vez completado el tratamiento antibiótico y controlar la función cardíaca y valvular. Modificada de Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B y cois., ICE Investigators. The relatíonship between the initiation of antímicrobial therapy and the incidence o f stroke in infective endocarditis: an analysis from the ICE Prospective Cohort Study (ICE-PCS). Am Heart J. 2007:154:1086-1094.

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO COMBINADO MÉDICO Y QUIRÚRGICO c '2

§ o .s 2 *o. O u O

o

p¿ HH > c/5 @

La cirugía debe practicarse con carácter urgente en las EVP com plica­ das activas en presencia de las circunstancias siguientes: insuficien­ cia cardíaca grave, abscesos intracardíacos dem ostrados m ediante ecocardiografía, dehiscencia de la prótesis, una vegetación de gran

Complicaciones de la endocarditis sobre válvula protésica que generalmente precisarán cirugía valvular cardíaca u rg e n te * ’ -®*'»^'*’ '^*-^’ ® Disfimción valvular grave con insuficiencia cardíaca Disfimción valvular grave sin insuficiencia cardíaca Absceso o extensión perianular Vegetaciones grandes (> i cm) con riesgo alto (móviles; localizadas en el velo mitral anterior) de embolización o embolización recurrente durante un tratamiento antibiótico adecuado Fracaso del tratamiento médico conservador, incluyendo fiebre persistente o hemocultivos positivos con vegetaciones de tamaño creciente en la ecocardiografi'a tras 7 días de tratamiento antimicrobiano adecuado

Contraindicaciones para la cirugía valvular cardíaca urgente en los pacientes con endocarditis sobre válvula protésica complicada activa Importante: la definición de «inoperabUidad» debe establecerse tras un debate multidisciplinario • Eventos cerebrovasculares mayores con componente hemorrágico visibles en la tomografía computerizada • Antecedentes de procedimientos quirúrgicos múltiples y técnicamente difi'ciles con inoperabUidad definida durante una cirugía previa • Riesgo quirúrgico alto por la situación cardiorrespiratoria o neurológica o pronóstico desfavorable por otros procesos mórbidos asociados graves (p. ej., cuidados paliativos en el tratamiento oncológico)

tamaño (móvil, localizada en el borde valvular o que obstruye el ori­ ficio) o ante la aparición de un trastorno de la conducción auriculoventricular nuevo (tabla 8.4)*°>*5.32,io4,io9,in £j^ g.^ enum eran las contraindicaciones absolutas para la cirugía. U n accidente cerebrovascular em bolígeno no constituye una contra­ indicación para una cirugía a corazón abierto si no h ay hem orragia cerebral y el intervalo entre el episodio em bolígeno y la cirugía es breve (preferiblem ente 6

Situaciones especiales Hipersensibilidad inmediata a la penicilina: vancomicina* • Adulto: 30 mg/kg/24 h • Pediátrica: 40 mg/kg/24 h en 2 dosis Hipersensibilidad no inmediata a la penicilina^: cefazolina, 6 g/24 h en 3 dosis Sustituir linezolid^*' por vancomicina en caso de reacción de hipersensibilidad, ausencia de respuesta cb'nica >48 h y C M I v a n c o m i c i n a >1 (sugestivo de h-VISA) o deterioro de la función renal

Actualmente existen cinco casos publicados de EVP ‘ ^9

*Las dosis divididas equitativamente deben administrarse en una infusión a lo largo de 30 minutos (en la vancomicina al menos durante 1 hora para atenuar el riesgo del «síndrome de hombre rojo» asociado a la liberación de histanúna); el linezolid según las instrucciones de ficha técnica en forma de infusión durante 2 horas o mediante infusión intravenosa prolongada intermitente o en infiisión continua intravenosa. ^La hipersensibilidad a las dosis altas de p-lactámicos se manifiesta al cabo de 17-23 días del tratamiento en forma de fiebre recurrente. *Ajustar la dosis de vancomicina para mantener valores en el valle de 10-15 ^Controlar la medicación simultánea por el riesgo de interacción farmacológica por la inducción de enzimas del citocromo P-450 por la rifampicina. ^Añadir gentamicina en los 14 días del tratamiento inicial y administrarla cercana en el tiempo (en el intervalo de 1 hora) a la vancomicina o al |3-lactámico. En el caso de resistencia a gentamicina puede usarse otro aminoglucósido o una fluoroquinolona si el patógeno es sensible. La gentamicina no debería administrarse si el aclaramiento de creatinina es

w c/0 w @

sobreexpresión del graR increm entaba la CMI de la daptomicina, lo que m uestra que, al m enos en parte, la resistencia a la vancom icina es com partida por el m ecanism o de la resistencia a la daptomicina*^®. En un estudio de h-V ISA y de V ISA entre cepas de SARM aisladas de m uestras clínicas en el área m etropolitana de D etroit (M ichigan) se puso de m anifiesto un increm ento en las cepas desde el 2,2% al 8,3% y desde el 0,3% al 2,3%, respectivam ente, desde los años 1986 a 2007. De h-VISA , el 56,9% eran del tipo II del crom osom a mee del cassette estafilocócico (SCCm ec), de los que el 53,2% pertenecía al A gr grupo II y el 39,4% era SCCmec tipo IV, lo que indicaba que el m icroorga­ nism o procedía de cepas de SARM hospitalarias, así com o de cepas de SARM comunitarias*"*®. Los pacientes con bacteriem ia por h-VISA tuvieron m uchas más probabilidades de presentar fiebre persistente y bacteriem ia de más de 7 días de duración, cargas bacterianas altas e inicialm ente concen­ traciones séricas de vancom icina bajas (6

O ampicilina-sulbactam*

12 g/24 h

300 mg/kg/24 h i.v. divididos en 4 dosis iguales

>6

O ciprofloxacino

1 g/24 h v.o. o 800 mg/ 24 h i.v. divididos en 2 dosis iguales

20-30 mg/kg/24 h i.v. divididos en 2 dosis; 24-40 mg/kg/24 h v.o. divididos en 2 dosis

>6

Únicamente para pacientes con contraindicación a cefalosporinas o ampici ina-sulbactam

Ceftriaxona sódica^

2 g/24 h

100 mg/kg/24 h en 1 dosis

>6

Puede usarse cualquier otra cefalosporina de tercera generación o piperacULna-tazobactam o ampicilina si la cepa es sensible

Más sulfato de gentamicina^

3 mg/kg/24 h

3 mg/kg/24 h divididos en 3 dosis (lograr un valor valle de gentamicina 6

Piperacilina*

300 mg/kg/24 h i.v. divididos en 3 dosis

300 mg/kg/24 h i.v. divididos en 4 dosis

>6

En lugar de piperacüina puede usarse azlocilina, ceftazidima o cefepima a las dosis plenas respectivas durante >6 semanas

Más tobramicina^

8 mg/kg/24 h i.v. o i.m. en 1 dosis

5-7,5 mg/kg/24 h i.v. divididos en 3 dosis

>6

Tobramicina: los valores valle deben ser 6

M ds sulfato de gentamicina*

3 mg/kg/24 h

3 nig/kg/24 h divididos en 3 dosis

2

M ás rifampicina^

900 mg/24 h

20 mg/kg/24 h i.v. o v.o. divididos en 3 dosis

>6

M ás cefepima

6 g/24 h

150 mg/kg/24 h divididos en 3 dosis

>6

Tardía ( > i año) Vancomicina^

30 mg/kg/24 h

40 mg/kg/24 h divididos en 2 dosis

>6

M ás sulfato de gentamicina*

3 mg/kg/24 h

3 mg/kg/24 h divididos en 3 dosis

2

M ás rifampicina^

900 mg/24 h

20 mg/kg/24 h i.v. o v.o. divididos en 3 dosis

>6

M ás ampicilina-sulbactam^^

12 g/24 h

300 mg/kg/24 h divididos en 4 dosis

>6

Si se sospecha infección por B arton ellc^ , añadir doxiciclina, i.v. o v.o., en 2 dosis; • Adulto: 200 mg/24 h • Pediátrica: 2-4 mg/kg/24 h Si se confirma la infección por Bartonelldiy disminuir el régimen: doxiciclina, i.v. o v.o., en 2 dosis durante 6 semanas: • Adulto: 200 mg/24 h • Pediátrica: 2-4 mg/kg/24 h M aacute;s sulfato de gentamicina* durante las 2 semanas iniciales, i.v., dividido en 3 dosis • Adulto: 3 mg/kg/24 h • Pediátrica: 3 mg/kg/24 h

*Las dosis divididas equitativamente deben administrarse a una frecuencia intermitente concreta de 30 minutos (en la vancomicina al menos 1 hora para atenuar el riesgo de «síndrome de hombre rojo» asociado a la liberación de histamina) o mediante infusión intravenosa extendida o en infusión continua intravenosa. '*’Ajustar la dosis de vancomicina para mantener valores en el valle de 10-15 ^g/ml. ^Añadir gentamicina en los 14 días del tratamiento inicial y administrarla cercana en el tiempo a la vancomicina o al P-lactámico. Ajustar la dosis para mantener una concentración en el pico de 3-4 ^ig/ml y en el valle c/5

@

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Infecciones de los dispositivos cardiovasculares no valvulares M. RIZWAN SOHAIL I WALTER R. WILSON I LARRY M. BADDOUR L o s avances tecnológicos de las últimas décadas han dado lugar al desarrollo de varios dispositivos implantables nuevos que ayudan a mejorar o mantener la vida. Entre las especialidades que más se han beneficiado de estos avances se encuentran la medicina cardiovascular y la medicina ortopédica. Continuamente se introducen versiones nuevas y mejoradas de los primeros dispositivos. La infección es una complicación importante de los dispositivos cardiovasculares implantables. El riesgo de infección es m uy variable (tabla 9-1) y depende del tipo y del tamaño del dispositivo, el lugar de implantación, la técnica quirúrgica que se utiliza para implantar el dispositivo y los factores del huésped. En este capítulo se analizan las infecciones que complican los dispositivos cardiovasculares no valvu­ lares. Las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares se revisan en otra parte.

¡É3 Dispositivos de electroestimulación cardíaca Los marcapasos permanentes (MPP) y los desfibriladores cardioversores implantables son dos de los dispositivos de electroestimulación cardíaca (DEC) que más se utilizan. Los MPP se han utilizado durante más de 4 décadas y los desfibriladores automáticos implantables (DAI) durante más de 2 décadas. Cada vez se utilizan más los dispositivos combinados, que incluyen la capacidad del marcapasos y del desfibrilador automático. Para implantar un DEC de la primera generación era necesario realizar una esternotomía o una toracotomía para colocar un cable epicárdico, pero casi todos los dispositivos actuales se implantan por vía percutánea utilizando cables endovenosos. Debido a este cam­ bio ha disminuido mucho la morbilidad relacionada con el implante y se evitan las complicaciones infecciosas potencialmente mortales de las intervenciones quirúrgicas cardiotorácicas mayores. La infección sigue siendo una complicación m uy importante cuando se implantan estos dispositivos, y se asocia a morbilidad, mortalidad y gastos económi­ cos*’^. Por ejemplo, en un estudio nacional reciente, la infección del DEC fue el factor predictor más importante (cociente de posibilidades [odds ratio, OR], 2,41) de mortalidad intrahospitalaria en pacientes hospitalizados con dispositivos cardíacos^. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia observada de infecciones de los DEC ha variado del 0,13% al 19,9%^’"*’^. En las últimas 2 décadas, la tasa de implantación de DEC ha aumentado rápidamente en Estados Unidos. En un estudio'^ de beneficiarios de Medicare desde 1990 a 1999, se observó un aumento del 42% (3,26 a 6,64 por 1.000) de la frecuencia de implantación de dispositivos cardíacos. Sin embargo, la frecuencia de infecciones de los dispositivos fue claramente desproporcionada con respecto al implante de los DEC (aumentó un 124% durante el período de estudio). La proporción de infecciones de los dispositivos es varias veces supe­ rior para los DAI que para los MPP^’^’®. Esto puede deberse en parte a factores del huésped, ya que los pacientes a los que se les implantó un DAI tendían a ser más mayores y a tener más trastornos comórbidos que a los que se les implantó un MPP^. PATOGENIA La contaminación microbiana del generador o de los cables con flora cutánea en el momento del implante es el mecanismo más probable de la infección en la gran mayoría de los casos*°. Esto podría explicar la preponderancia de los estafilococos como patógenos etiológicos. La capacidad de estos microorganismos para adherirse a las superficies del dispositivo y producir una biopelícula facilita la colonización y la

118

infección posterior de los DEC**'*^. El sistema inmunitario del huésped es incapaz de eUminar la infección debido a la disfunción de los neutrófilos, la mala penetración de los antibióticos dentro de la biopelícula y la regulación a la baja de la actividad metabólica de los microorga­ nismos infectados, que los hace menos sensibles a algunos antimicro­ bianos, por lo que es necesario eliminar el dispositivo para aumentar las posibilidades de que la infección desaparezca. Una vez que coloni­ zan el generador o la bolsa, las bacterias pueden migrar a lo largo de los cables del electrodo y manifestarse como una infección del túnel, bacteriemia o vegetaciones infectadas en los cables del electrodo o las válvulas cardíacas. La incorporación de segmentos del cable en el endotelio vascular o en el tejido endocárdico puede proporcionar protección frente a la siembra hematógena de los microorganismos. No obstante, la siembra hematógena de los cables es un problema importante, especialmente cuando el patógeno es Staphylococcus aureui'^, FACTORES DE RIESGO Existen varios factores relacionados con el huésped y con la interven­ ción que predisponen al aimiento del riesgo de infección del DEC (tabla 9-2)^’*^'“ . Estos factores predisponen a la infección del dispo­ sitivo aumentando el riesgo de contaminación del generador o del cable en el momento del implante y/o retrasando la cicatrización de la herida en la bolsa del generador o aimientando el riesgo de bacte­ riemia o fungemia que puede secundariamente sembrar el cable. En un estudio reciente de caso-control se anaUzaron los factores de riesgo de la infección de los MPP^. En esta investigación, la presencia de un catéter venoso central permanente, el uso prolongado de corticosteroides, los antecedentes de infección de un MPP, la presencia de más de dos cables del electrodo y los antecedentes de múltiples manipula­ ciones sobre el dispositivo fueron factores de predicción importantes de la infección del dispositivo en im análisis univariante. De éstos, el uso de corticosteroides a largo plazo (OR, 13,9) y la presencia de más de dos cables (OR, 5,41) fueron factores de predicción independientes de la infección del MPP en un análisis multivariante. El uso de antibióticos profilácticos se asoció a una disminución del riesgo de infección del MPP (OR, 0,087). El uso de dispositivos bicamerales no parece que aumente el riesgo de infección del DEC si se compara con los disposi­ tivos unicamerales^’*^’^*. La inexperiencia del cirujano también se ha relacionado con el aimiento del riesgo de complicaciones relacionadas con el dispositivo, incluida la infección. En un estudio reciente*^ que incluyó a receptores de DAI, el riesgo de infección fue significativa­ mente mayor (OR, 2,47) en los pacientes que acudían a centros de bajo volumen de implantación. Recomendamos que los pacientes sean deri­ vados a centros de gran volimien de implantación para implantar o retirar los dispositivos, con el fin de minimizar el riesgo de infecciones y otras complicaciones. Los factores de predicción de la infección de los DEC se evalua­ ron en una investigación reciente prospectiva y multicentrica*^. La población del estudio incluyó a 6.319 receptores de DEC (5.866 MPP y 453 DAI). El riesgo de infección del dispositivo fue significa­ tivamente m ayor en los pacientes que tuvieron fiebre en las 24 horas siguientes al implante del DEC (OR ajustado, 5,83), en los que habían tenido colocado un cable de marcapasos temporal antes de implantar el dispositivo (OR ajustado, 2,46) y en los que se sometieron a una reintervención temprana para evacuar un hematoma o revisar la derivación (OR ajustado, 15,04). La implantación de dispositivos de novo (OR ajustado, 0,46) y la profilaxis antibiótica (OR ajustado, 0,4) tuvieron efectos protectores. 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

9

Infecciones relacionadas con los dispositivos cardiovasculares no valvulares Tipo de dispositivo

Porcentaje de infección (%)

Intracardíacos Marcapasos permanente

0,13-19,9

Desfibrilador automático implantable

0-3,2

Dispositivos de asistencia ventricular izquierda

13-80

Derivación ventriculoauricular

2 .4 -9.4

Almohadillas (línea de sutura cardíaca)

Raro

Dispositivos de oclusión del conducto arterioso permeable

Raro

Dispositivos para cerrar los defectos del tabique auricular

Raro

Conductos

Raro

Parches

Raro

Arteriales Endoprótesis vasculares periféricas Injertos vasculares, incluida la hemodiálisis Balones de contrapulsación aórticos Bacteriemias relacionadas con angioplastia/ angiograñ'a Dispositivos de cierre vascular Endoprótesis de las arterias coronarias Parches

0,05-4 1-6

w w

@

Figura 9-3 Directrices para implantar un nuevo dispositivo en pacientes con infección de un dispositivo de electroestimulación cardíaca. DEC, d isp o sitivo de e le ctroestim ulación cardíaca; ETE, e co cardiogram a transesofágico. {A d a p tad a d e Sohail MR, Uslan DZ, Khan A H , y cois. M a n a g e m en t a n d o u tco m e o f p e rm a n e n t pa ce m a ke r a n d im p la n ta b le ca rd io ve rte r d e fíb rilla to r infections. J A m Coll C ardiol. 2008;49;1851-1859.)

122

Infecciones en pacientes quirúrgicos

en los pacientes con hallazgos clínicos o intraoperatorios compatibles con infección de la bolsa del generador. Pueden conseguirse tasas de curación de más del 95%^. La elección y duración del tratamiento antimicrobiano dependen de los patógenos, los resultados de los antibiogramas in vitro y la presen­ cia o ausencia de endocarditis valvular concomitante. Los antibióticos empíricos deben cubrir S. aureus resistentes a oxacilina y estafilococos coagulasa-negativos. Se recomienda administrar los antibióticos por vía intravenosa. Si un DEC infectado no puede eliminarse, deben administrarse antibióticos orales supresores a largo plazo^® (durante la vida del DEC) después de un curso adecuado de tratamiento de inducción inicial (v. fig. 9-2). PREVENCIÓN Seguir meticulosamente una técnica aséptica es fiindamental para prevenir la contaminación m icrobiológica de los generadores del DEC y los cables en el momento del implante*^. En varios estudios clínicos se ha demostrado la eficacia de la profilaxis antibiótica antes de implantar el dispositivo^’*^’^®’"^°. En una investigación prospectiva reciente^^ una dosis única de cefazolina antes de implantar el dis­ positivo se asoció a una disminución de la tasa de infecciones del DEC. Esto apoya los hallazgos de un metaanálisis anterior"*® de siete ensayos aleatorizados que incluyeron a más de 2.000 pacientes, en el que se evaluó la eficacia de los antibióticos profilácticos en los receptores de un DEC (OR, 0,26, P = 0,0046). La vancom icina es una alternativa aceptable para los pacientes alérgicos a los antibió­ ticos (3 -lactámicos o los que están colonizados por S. aureus resis­ tentes a oxacilina en el momento de implantar el dispositivo. No existen datos publicados que apoyen el uso rutinario de profilaxis secundaria para los pacientes sometidos a intervenciones dentales, respiratorias, gastrointestinales o genitourinarias, y se desaconseja esta práctica*^.

¡É3Dispositivos de asistencia ventricular izquierda La Food and Drug Administration estadounidense aprobó primero un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) para su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca en fase terminal en 1994"*'. El primer modelo era un dispositivo neumático y se utilizaba como un «puente para el trasplante». Desde entonces se han desarrollado ver­ siones nuevas y mejoradas autosuficientes. Además de su uso en pacientes que esperan un trasplante cardíaco, los DAVI se están utili­ zando cada vez más para la sustitución miocárdica a largo plazo (lo que se denomina terapia de destino) en pacientes en los que no se puede realizar un trasplante cardíaco"*'. Debido a esta tendencia cambiante, el interés se está desplazando de las compUcaciones a corto plazo a las tasas de infección a largo plazo y a la supervivencia. Los DAVI utilizan una bomba neumática paracorpórea (Thoratec) o una bomba eléctrica que se implanta quirúrgicamente dentro de la cavidad torácica o abdominal (HeartMate y Novacor). Como los sistemas tienen cánulas (Thoratec) o cables transmisores (HeartMate y Novacor) que discurren debajo de la piel, el riesgo de infección es importante. Este riesgo se puso de manifiesto en el ensayo REMATCH"**. En este estudio se examinó la utilidad de los DAVI a largo plazo en pacientes que no eran candidatos a un trasplante de corazón. Aunque la supervivencia y la calidad de vida fiieron mejores en los receptores de DAVI comparados con los pacientes que se aleatorizaron para recibir sólo tratamiento médico óptimo, esto con­ lleva un coste. Los receptores de DAVI tenían más del doble de probabilidades de sufrir un episodio adverso grave si se comparaban con los pacientes del grupo del tratamiento médico óptimo. La infec­ ción y el fracaso del dispositivo fueron factores predominantes que dieron lugar a una tasa de supervivencia limitada a los 2 años del 23%. En los 3 meses siguientes al implante del DAVI, la infección complicó el 28% de los casos. Aunque la mayoría de las infecciones relaciona­ das con el DAVI se limitaron a los cables transmisores y a la bolsa, la probabilidad de que se produjera sepsis mortal era el doble en el grupo de receptores de DAVI si se comparaba con el grupo del tratamiento médico.

EPIDEMIOLOGIA Cuando se analiza la frecuencia de las infecciones relacionadas con el DAVI hay que destacar tres puntos. Primero, la mayoría de los pacien­ tes que necesitan im DAVI son enfermos crónicos, generalmente han pasado mucho tiempo en unidades de cuidados intensivos y necesitan numerosos medios de monitorización y de apoyo invasivos, lo que predispone a las infecciones nosocomiales asociadas a los cuidados sanitarios. Segundo, en el pasado se calculó la incidencia de infecciones asociadas al DAVI, pero se incluyeron todos los tipos de infeccio­ nes que se produjeron desde que empezaron a utilizarse los DAVI y no se limitaban a las infecciones que afectan sólo al dispositivo. Tercero, el riesgo de infección del dispositivo depende del tiempo"*^; las tasas de infecciones del dispositivo son más altas cuanto más tiempo se utiliza el dispositivo. En una revisión de las complicaciones relacionadas con los DAVI, la incidencia de infecciones fue dos veces superior en los pacien­ tes que tenían colocado el DAVI desde hacía más de 60 días si se comparaba con los que teman un DAVI desde hacía menos de 30 días"*^. La proporción de infecciones en los pacientes que tienen un DAVI varía del 13% al 80%*^. Quizá im estudio de cohorte"*"* proporcionó los datos más útiles para definir la incidencia de infecciones relacionadas con el dispositivo. En este estudio se utilizaron DAVI HeartMate. Se implantaron un total de 36 DAVI en 35 pacientes, y el uso del disposi­ tivo varió de 2 a 262 días (media, 73 días). Se desarrollaron infecciones en el lecho quirúrgico en 16 pacientes. La tasa global de infección del lecho quirúrgico fue de 44 por 100 DAVI implantados o 6,2 infecciones por 1.000 días de dispositivo. En 7 de los pacientes se produjo una infección superficial que afectó a la incisión de los cables transmisores (19,4 infecciones por cada 100 DAVI implantados). Tres pacientes tuvieron infecciones esternales (8,2 infecciones por cada 100 DAVI implantados) y seis sufrieron infecciones del órgano/espacio que implicaban el DAVI o la bolsa preperitoneal que contenía la bomba (16,7 infecciones por cada 100 DAVI implantados); en dos de estos pacientes también se desarrolló mediastinitis. Las infecciones de loca­ lización profunda fueron más frecuentes en los pacientes que necesi­ taron hemodiálisis postoperatoria (P = 0,02). El riesgo de lEV relacionada con los DAVI se calculó en un estudio retrospectivo realizado en la cL'nica Cleveland"*’ . La lEV relacionada con los DAVI se ha definido como aquella en la que se cultiva el mismo agente patógeno en el dispositivo y en la sangre y no se identifica ninguna otra fuente de bacteriemia. De forma global, en 104 (49%) de 214 pacientes se produjeron 140 lEV nosocomiales (7,9 lEV por 1.000 días de DAVI); 53 (38%) episodios se relacionaron con el dispo­ sitivo. En este estudio, la tasa de mortalidad de los pacientes con lEV relacionada con los DAVI fue superior al 58%, comparada con una mortalidad del 42% en los pacientes con un DAVI pero sin lEV (P = 0,07). PATOGENIA Se ha especulado que el impacto del implante de los DAVI sobre el sistema inmimitario es un factor que predispone a los receptores de dispositivos a complicaciones infecciosas"*®’"*^. La implantación del DAVI puede aumentar la susceptibilidad de las células T CD4 circu­ lantes a la apoptosis inducida por la activación, lo que resulta en una disminución progresiva del recuento de células T CD4 y una alteración de la inmunidad celulomediada. Esto hace que en los receptores de DAVI aumente el riesgo de infecciones, también por patógenos opor­ tunistas. En un estudio clínico"*®, el riesgo de desarrollar infecciones por Candida fue mayor en los receptores de DAVI que en los controles (28% frente al 3%; P = 0,003). También se ha observado alteración de la regulación de la parte humoral del sistema inmunitario. FACTORES DE RIESGO En una investigación reciente"*® que incluyó a 73 receptores del DAVI se analizaron los factores de riesgo de las infecciones tardías de los cables de transmisión. En un análisis de OR, la duración del DAVI (P w c/O W @

Obesidad Inserción quirúrgica del balón de contrapulsación aórtico Duración del tratamiento con el balón de contrapulsación aórtico Presencia adicional de otros dispositivos de monitorización intravasculares Reservorio con agua contaminada

El tratamiento adecuado de la infección de los parches carotídeos requiere la resección del material extraño infectado y antibióticos parenterales. Para la reconstrucción posterior se han utilizado parches venosos autólogos o la interposición de injertos venosos. En las revi­ siones que se han citado antes*^^’*^’ '*^®no se produjeron recaídas de la

132

Infecciones en p a cie n te s q u irú rg ic o s

infección con esta estrategia. Sin embargo, hay que evitar sustituir un parche protésico infectado por otro injerto de Dacron porque aumenta la tasa de reinfecciones (hasta el 50% en una serie)*^*. La duración del tratamiento antibiótico postoperatorio no está clara. Generalmente, debe administrarse un régimen de 2-4 semanas de antibióticos parenterales guiado por el antibiograma.

Infecciones de la línea de sutura cardíaca La ventriculotomía se realiza por varias razones, entre ellas la resección de aneurismas o cicatrices, la cirugía antiarritmias y la colocación de dispositivos de asistencia ventriculares. Se han usado varios dispositi­ vos para reforzar las suturas en la línea de la incisión, incluyendo tiras antologas o reabsorbibles y parches o almohadillas de teflón. A pesar de la elevada frecuencia de la ventriculotomía izquierda con colocación de dispositivos de soporte de la línea de sutura, raramente se han descrito infecciones de estos dispositivos*^° ‘^^. Dos comunicaciones*^°’‘^^ rea­ lizadas el mismo año describieron a 29 pacientes con infección de la L'nea de sutura cardíaca. No obstante, es probable que esto represente una infravaloración por la dificultad para hacer el diagnóstico. Debido a la rareza de la infección, el largo intervalo de tiempo (de meses a años) entre la ventriculotomía y la aparición de los signos de la infección*^^ y las similitudes entre este síndrome y otras entidades infecciosas clínicas más comunes, el diagnóstico correcto suele retrasarse o no se tiene en cuenta hasta la intervención quirúrgica o el examen post mórtem.

síndrome. Suelen desarrollarse aneurismas falsos del ventrículo izquierdo*^°’‘^\ En un estudio, el tiempo transcurrido desde que se realizó la cirugía inicial hasta que se observaron las manifestaciones clínicas evidentes de la infección del dispositivo de la línea de sutura fue de hasta 16 meses*^°. En los casos sospechosos, la evaluación puede incluir la ecocardiografía, la TC y la angiografía coronaria o del ventrículo izquierdo. Aunque los estafilococos causan la mayoría de las infecciones de la línea de la sutura cardíaca, se han identificado una variedad de otros microorganismos, incluyendo los de la flora cutánea. TRATAMIENTO

El tratamiento debe incluir el desbridamiento quirúrgico precoz de los tejidos nativos y extraños infectados junto con la administración de antimicrobianos específicos para los patógenos. De 29 pacientes de dos series de casos*^°’‘^\ 23 (79,3%) sobrevivieron con un tratamiento combinado de desbridamiento quirúrgico y antibióticos. En cuatro de seis pacientes que murieron, no se realizó el desbridamiento de la L'nea de sutura ventricular infectada*^®. Las estrategias de prevención son el uso de suturas absorbibles o de pericardio autólogo para reforzar la L'nea de sutura cuando se realiza la cirugía inicial, además de seguir estrictamente las medidas de control de la infección.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dispositivos de cierre del conducto arterioso permeable, los defectos del tabique auricular y los defectos del tabique ventricular

Se han observado tres presentaciones cL'nicas: 1) infección de la pared torácica o de los tejidos blandos epigástricos, 2) infección broncopulmonar y 3) infección del endocardio con bacteriemia o fungemia. La afectación de la pared torácica o epigástrica se observa con más fre­ cuencia, y se presenta como un orificio con drenaje crónico (fístula cardiocutánea)*^^ una masa subcutánea o dolor local. La siguiente presentación más común es un síndrome de infección del endocardio, y se observa bacteriemia, a menudo con sepsis. Si no se realiza el diagnóstico, puede producirse recaída de la bacteriemia y la fungemia tras la interrupción del tratamiento con antibióticos. En otros casos se observa lEV y sepsis refractaria, y no se logra controlar la infección hasta que se realiza el desbridamiento. Las presentaciones broncopulmonares (fístulas cardiobronquiales) son menos firecuentes. Los pacientes se presentan con hemoptisis recurrente, producción de esputo purulento, bronquiectasia y neumonía con o sin empiema. Algunos pacientes pueden presentarse con una combinación de síntomas y signos clínicos que reflejan la presentación de más de un

El cateterismo cardíaco terapéutico con colocación de dispositivos de cierre para varios defectos congénitos se está usando cada vez más con buenos resultados, y evita los riesgos de la cirugía*^^. Se están utilizando e investigando varios dispositivos diferentes. En conjunto, no se obser­ van muchas complicaciones relacionadas con la colocación de los dispositivos y las secuelas infecciosas son infrecuentes, y se han publi­ cado pocos datos*^'*’’^^. Es difícil determinar el intervalo que transcurre entre la colocación del dispositivo y la aparición de la infección rela­ cionada con el dispositivo de oclusión. Ño obstante, en dos publicaciones*^'*’*^^ la infección se produjo menos de 3 meses después de la colocación del dispositivo. En los dos casos se identificaron los pató­ genos, que fueron & aureus en uno^^'^ y Bacillus pumilus^^^ en el otro. En ambos casos, se observaron vegetaciones relacionadas con el disposi­ tivo mediante ETT. Después de la escisión quirúrgica de los dispositi­ vos, las vegetaciones y los tejidos infectados y la administración parenteral de antibióticos durante 6 semanas, se resolvieron los dos casos.

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Mediastinitis TREVOR C. VAN SCHOONEVELD I MARK E. RUPP L a mediastinitis puede dividirse en las formas aguda y crónica, que cuentan con imas etiologías, presentaciones clínicas y tratamientos muy diferentes. La mediastinitis aguda es una infección rara, pero potencialmente devastadora, que afecta a las estructuras del medias­ tino. Antes de que se desarrollaran las técnicas sofisticadas de cirugía cardiovascular y torácica, casi todos los casos se debían a la perforación del esófago o a la diseminación contigua desde im foco orofaríngeo. En la actualidad, la mediastinitis se produce con más frecuencia como una infección postoperatoria tras la esternotomía media. Con independen­ cia de la patogenia de la mediastinitis aguda, siempre debe sospecharse esta infección con el fin de instaurar con rapidez unas medidas agre­ sivas y que puedan salvar la vida del paciente. La mediastinitis crónica, denominada también mediastinitis esclerosante, fibrosante o granulomatosa, es un trastorno infrecuente que suele deberse a Histoplasma capsulatum.

Consideraciones anatómicas Se pueden consultar varias descripciones detalladas de la anatomía mediastínica*""*; en este capítulo se hará hincapié en algunos aspectos fundamentales. El mediastino es la región intratorácica que se encuen­ tra entre los sacos pleurales (fig. lo-i). Se extiende desde el diafragma en su parte inferior hasta la abertura superior del tórax. El esternón y los cartílagos costales forman el límite anterior y los 12 cuerpos verte­ brales torácicos limitan el mediastino en su parte posterior. El medias­ tino se divide de forma arbitraria en cuatro subdivisiones: superior, posterior, anterior y media. Las estructuras que están en el interior del mediastino son el corazón y los grandes vasos, el esófago, la parte distal de la tráquea y los bronquios principales, el nervio vago, los nervios frénicos, los restos del timo y el conducto torácico. Estas estructuras se hallan rodeadas por tejido adiposo, tejido conjuntivo laxo y ganglios linfáticos. El mediastino se comunica con las estructuras de la cabeza y el cuello a través de varios planos fasciales y espacios virtuales. Las tres rutas principales a través de las cuales se disemina la infección desde la cabeza y el cuello al mediastino son: 1) el espacio pretraqueal, 2) los planos fasciales largos de la parte posterior del cuello y 3) el espacio faríngeo lateral o viscerovascular. Los planos fasciales largos de la parte posterior del cuello se extienden desde la base del cráneo hasta el diafragma, y están formados por el espacio retrofaríngeo o retrovisceral, el espacio prevertebral y el espacio de peligro. Pearse* intentó definir la contribución relativa de cada ruta a la patogenia de la medias­ tinitis, y descubrió que el espacio retrofaríngeo estaba implicado en el 71% de los casos, seguido por el espacio faríngeo lateral en el 21% y el espacio pretraqueal en el 8%.

^ IVIediastinitis aguda EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA La infección primaria del mediastino es infrecuente. Casi todos los casos de mediastinitis se producen debido a la diseminación de la infección desde otros sitios o por la inoculación directa tras un trau­ matismo o intervención quirúrgica. En la tabla 10-1 se resumen las causas de mediastinitis, que pueden agruparse en las cuatro catego­ rías siguientes: perforación esofágica, infección de la cabeza y el cuello, infección que se origina en otro sitio y cirugía cardiotorácica. La pa­ togenia, las manifestaciones clínicas y el tratamiento varían en función de la causa subyacente de la mediastinitis. M ediastinitis secundaria a perforación esofágica

Antes del desarrollo de la cirugía cardíaca, la perforación del esófago era la causa principal de mediastinitis, seguida por las infecciones © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

supurativas de la orofaringe*. En 1724, Boerhaave describió el primer caso de mediastinitis debida a la ruptura espontánea del esófago en un almirante holandés que se autoprovocaba el vómito^’®. Posteriormente, esta entidad, denominada síndrome de Boerhaave, siguió causando el 30% de los casos de perforación esofágica^’®.En la actualidad, las lesiones iatrogénicas son la causa más frecuente de perforación esofágica®. La endoscopia flexible con fibra óptica del aparato digestivo alto se com­ plica con perforación esofágica en el 0,074-0,4% de los procedimien­ tos"'’®*®. Esta complicación aumenta de frecuencia con intervenciones como la escleroterapia, dilatación o colocación de endoprótesis®’“ ’‘^. La ingestión de cuerpos extraños, el carcinoma esofágico y los traumatis­ mos no quirúrgicos (p. ej., ecocardiografi'a transesofágica) también pue­ den producir perforación del esófago y mediastinitis Dependiendo de dónde se localice la perforación del esófago, puede producirse mediastinitis, debido a que el contenido del esófago se derrama directamente al mediastino posterior o por la migración del contenido al mediastino a través de los planos fasciales del cueUo. La diseminación de la infección desde el cuello al mediastino está influida por la dinámica respiratoria, ya que la presión intratorácica negativa generada durante la respiración tiende a forzar la entrada de la infec­ ción hacia el mediastino*^. A continuación, se produce una mediasti­ nitis química, seguida de una mediastinitis bacteriana pohmicrobiana, que suele ser sinérgica y necrosante*^. M ediastinitis secundaria a infecciones de la cabeza y el cuello o de otras localizaciones

La mediastinitis secimdaria a las infecciones faríngeas y odontógenas suele denominarse «mediastinitis o fascitis necrosante descendente», y antes de que se dispusiese de antibióticos de forma generaUzada suponía el 10-31% de los casos de mediastinitis*’^’*^. Estas infecciones son ahora una causa infrecuente de mediastinitis. Los varones de mediana edad predominan en la mayoría de las series de casos y, por lo general, menos de la mitad de los casos de mediastinitis necrosante descendente se deben a infecciones orales*®. El resto corresponde a infecciones amigdalinas o de otro foco cervical. La infección de origen dental prototipo que produce mediastinitis es la angina de Ludwig, que suele originarse como consecuencia de ima infección del segundo o tercer molar mandibular que afecta a los espacios sublingual y submandibular. Desde aquí, la infección puede extenderse a través del espacio faríngeo lateral para afectar al espacio retrofaríngeo o la vaina carotídea, y así llega hasta el mediastino. En la época de los antibióti­ cos, alrededor del 3,5% de los casos de angina de Ludvwg se complican con mediastinitis*^. La mediastinitis secundaria a infecciones que afectan al espacio faríngeo lateral puede tener muchos orígenes, como los dientes, las glándulas parótidas y las amígdalas o, raramente, otitis, mastoiditis o epiglotitis* Las infecciones del espacio retrofaríngeo suelen ori­ ginarse a causa de la perforación del esófago o por extensión de una faringitis, epiglotitis o amigdalitis. Desde los planos fasciales largos del cuello, estas infecciones se extienden rápidamente al mediastino simerior o, si está afectado el espacio de peligro, al mediastino posterior* ’^°. El espacio pretraqueal desciende hacia el mediastino anterior, y suele estar afectado en la mediastinitis que complica la cirugía de la glándula tiroides o la tráquea*. De forma muy ocasional, la mediastinitis se debe a la diseminación desde otro foco. Se han descrito casos secimdarios a neumonía, infección del espacio pleural, osteomielitis costal, clavicu­ lar, esternal o vertebral, absceso subfrénico, pancreatitis, celulitis y diseminación hematógena desde focos distantes^'*. M ediastinitis secundaria a la cirugía cardiotorácica

Las intervenciones cardiotorácicas se encuentran entre los procedi­ mientos quirúrgicos más frecuentes en los hospitales de mayor ta­ maño; la cirugía de revascularización coronaria (CRC) y el reemplazo

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

de las válvulas cardíacas suponen el 30% de los procedimientos no­ tificados entre 1992 y 2004 al National Nosocomial Infection SurveiUance System de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades estadounidenses^^. Debido al gran número de esternotomías medias que se realizan, la mediastinitis se ha convertido en una infección predominantemente posquirúrgica. Muchos estudios han docimientado la incidencia y los factores de riesgo para el desa­ rrollo de mediastinitis tras la cirugía cardiotorácica. En 1984, Sarr y cols.^* revisaron la bibliografía publicada hasta el momento y ob-

Causas de mediastinitis aguda Perforación esofágica latrogénica Esofagogastroduodenoscopia, dilatación esofágica, escleroterapia de varices esofágicas, sonda nasogástrica, sonda de Sengstaken-Blakemore, intubación endotraqueíd, cirugía esofágica, cirugía paraesofágica, ecocardiografi'a transesofágica, estabilización anterior de los cuerpos vertebrales cervicales Ingestión de cuerpos extraños Huesos, monedas, anUIas de latas, preservativos rellenos de droga, espadas, bolígrafos Traumatismos Penetrantes; heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca Contusos: lesión por el volante, lesión por el cinturón de seguridad, reanimación cardiopulmonar, lesión por latigazo, barotrauma Espontánea o de otro tipo Vómitos, presión cricoidea durante la inducción de la anestesia, levantamiento de peso, defecación, parto, carcinoma Infecciones de la cabeza y el cuello Odontógenas, angina de Ludwig, faringitis, amigdalitis, parotiditis, epiglotitis, síndrome de Lemierre Infección originada en otro sitio Neumonía; empiema o infección del espacio pleural; absceso subfrénico; pancreatitis; celulitis o infección de los tejidos blandos de la pared del tórax; osteomielitis del esternón, la clavícula, las costillas o las vértebras; diseminación hematógena desde focos distantes Ganghos linfáticos: necrosis y hemorragia (carbunco) o necrosis caseosa (tuberculosis) Cirugía cardiotorácica (esternotom ía media) Cirugía de revascularización coronaria, sustitución de las válvulas cardíacas, reparación de defectos cardíacos congénitos, trasplante de corazón, trasplante de pulmón y corazón, dispositivos de asistencia cardíaca, otros tipos de cirugía cardiotorácica

servaron que la incidencia de mediastinitis era del 0,4-5% en los pacientes sometidos a esternotomía media. Desde entonces, se han publicado estudios que documentan la experiencia acumulada con más de 400.000 pacientes. La incidencia oscilaba del 0,5% al 4,4%, con cifras del 2% o menores en la mayoría de los estudios^^'"^. La publicación más extensa hasta el momento procede de la Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database y engloba el análisis de más de 330.000 casos de CRC realizados durante el período 20022003^^*. Se produjeron infecciones graves en 11.636 pacientes (3,51%), de las que im 25,1% se atribuyó a mediastinitis, con una incidencia global de mediastinitis de alrededor del 0,9%. En los casos de brotes, la incidencia de mediastinitis ha llegado al 5-23,7%"*^'"^^. Los pacientes que se han sometido a un trasplante cardíaco tienen más riesgo de padecer mediastinitis, con una incidencia del Este aumento del riesgo de mediastinitis es incluso mayor si se utiliza un dispositivo mecánico, como un dispositivo de asistencia ventricular izquierda o un corazón artificial completo, para mantener a un paciente a la espera de im donante de corazón'^’^®'^^. El marcado aumento de la tasa de mediastinitis después del trasplante del corazón ( w pacientes con mediastinitis poscirugía cardíaca, se detectaron cepas c/O W sensibles a meticüina en el cribado nasal preoperatorio, además de @ observar que siete de las nueve cepas eran idénticas^^. No se aisló

Mediastinitis

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ninguna cepa nasal de SARM en los pacientes con mediastinitis debida a SARM, y todas las cepas de SARM mediastínicas mostraban ima relación genética m uy elevada, lo que sugiere un posible origen no­ socomial. Se han esclarecido varios efectos inmunosupresores de la circula­ ción extracorpórea que pueden contribuir a la patogenia de la medias­ tinitis posquirúrgica^"*’® ’ . Sin embargo, no se observaron diferencias en cuanto a las complicaciones infecciosas, incluida la mediastinitis, entre 1.741 pacientes sometidos a CRC sin circulación extracorpórea y 6.126 pacientes sometidos al procedimiento tradicional de esta cirugía^^. La relevancia de los factores postoperatorios también se ha subrayado por los brotes de mediastinitis que se han relacionado con fuentes ambientales, como el agua del grifo contaminada y una técnica inadecuada de lavado de manos en la asistencia postoperatoria de los pacientes de cirugía cardíaca"*^’"^’® ® ’®^. Se necesitan estudios prospecti­ vos con grupo control para definir mejor los factores que influyen en la mediastinitis poscirugía cardíaca. BACTERIOLOGÍA La bacteriología de la mediastinitis que aparece como complicación de la cirugía cardiovascular es m uy distinta a la que es secundaria a infecciones odontógenas o de otros focos de la cabeza y el cuello (tabla 10-2). La mediastinitis secundaria a la cirv^ía cardiotorácica está causada sobre todo por cocos grampositivos y en menos ocasiones por bacilos gramnegativos. La contribución relativa de S. aureus y de S. aureus resistente a meticilina varía según las series. En una revisión más reciente de 316 casos de mediastinitis, S. aureus fue responsable del 60% de los casos^®, mientras que en otras revisiones se ha observado que los estafilococos coagulasa-negativos eran los microorganismos que se aislaban con más fi:ecuencia^®’*°°. La mejora de las técnicas microbiológicas ha permitido detectar cada vez con más frecuencia a

Microbiología de la mediastinitis Microorganismos que se aíslan con frecuencia en la mediastinitis secundaria a infección de la cabeza y el cuello o a la perforación esofágica Anaerobios Cocos grampositivos; Peptostreptococcus spp. Bacilos grampositivos: Actinomyces, Eubacterium, Lactobacillus Cocos gramnegativos: Veillonella Bacilos gramnegativos: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. Aerobios o facultativos Cocos grampositivos: Streptococcus spp., Staphylococcus spp. BacUos grampositivos: Corynebacterium Cocos gramnegativos: Moraxella BacUos gramnegativos: Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Eikenella corrodens Hongos: Candida albicans Microorganismos representativos que se aíslan en la mediastinitis secundaria a la cirugía cardiotorácica, con la proporción representativa (%) y el rango Cocos grampositivos Staphylococcus aureus, 25% (7,1-66,7%) Staphylococcus epidermidis, 30% (6-45,5%) Enterococcus spp., 10% (8-18,8%) Streptococcus spp., 2% (0-18,2%) BacUos gramnegativos Escherichia coli, 5% (0-12,5%) Enterobacter spp., 10% (4-21,4%) Klebsiella spp., 3% (0-21,1%) Proteus spp., 2% (0-7,1%) Otras Enterobacteriaceae, 2% (0-20%) Pseudomonas spp., 2% (0-54%) Hongos C. albicans, 3«5,i52,i56,i6i,i62,202 talidad asociada a la mediastinitis por infecciones de la cabeza y el cuello no ha disminuido de un modo tan significativo y las cifras aún •43 oscilan entre el 15% y el 30%^^’*'’'*. A pesar de esta mortalidad precoz significativa, si los pacientes sobreviven al período inicial, la supervi­ vencia a largo plazo es equivalente a la de los que se someten a cirugía cardíaca no complicada, y los pacientes que sobreviven a una medias­ tinitis no suelen tener secuelas permanentes significativas“ ^’^°"*. El factor pronóstico principal ha sido la duración del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico y el inicio del tratamiento quirúrgico y antimicro­ biano definitivo^^’^®’*°®’"®’*"*^. Otros indicadores pronósticos son la edad, el nitrógeno ureico sanguíneo y la concentración de creatinina, el recuento de leucocitos, la positividad del cultivo, la presencia de bacteriemia, el tipo de reparación quirúrgica, la necesidad de ventila­ O. o ción mecánica prolongada, la necesidad de balón intraaórtico de con­ trapulsación y la diseminación de citomegalovirus^''’^^’®*’*^'^’^°^’“ ® . A la hora de estudiar las impUcaciones económicas de la mediastini­ pir: tis, Loop y cols.^^ observaron que los costes de los pacientes sometidos w a CRC y que presentaban mediastinitis eran un 280% mayores que los > w de los pacientes con CRC no complicada, y la mediana de la hospitali­ c/O zación oscilaba de 38 a 51 días. Mossad y cols.^*^, así como HoUenbeak W @ y cols.“ ^_ publicaron unos datos casi idénticos de 20 días de exceso

Mediastinitis

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de hospitalización, así como unos costes adicionales de alrededor de 20.000 dólares por paciente por cada caso de mediastinitis postes­ ternotomía. Debido a que muchas de estas infecciones se consideran evitables, a partir de 2008, los Centers for Medicaid and Medicare Services estadounidenses ya no reembolsan a los hospitales los costes adicionales asociados con la mediastinitis postoperatoria.

Mediastinitis crónica Los términos mediastinitis esclerosante, fibrosante y granulomatosa se refieren a una forma crónica de mediastinitis que se caracteriza por un infiltrado inflamatorio compresivo e invasivo. La primera publicación de esta entidad, que puede causar más del 10% de todos los tumores primarios del mediastino^*, fue una descripción que realizó Ulmont en 1855“ ®. Aunque se ignora la causa de más del 83% de los casos de mediastinitis esclerosante, muchos expertos creen que la mayoría son secundarios a infección con Histoplasma capsulatum^^°'^^^. Mediante un análisis detallado, el 73% de los casos que antes se clasificaban como mediastinitis granulomatosa inespecífica podrían reclasificarse como infección secimdaria a H. capsulatum, apoyándose en las tin­ ciones tisulares para hongos y en la revisión exhaustiva de los cortes anatomopatológicos^**’^*^. Otras causas infecciosas de esta enfermedad son sobre todo la tuberculosis^*^’^*"* y, en menos ocasiones, la actinomicosis^*^’^*®, nocardiosis^*^, blastomicosis^**, coccidioidomicosis^*®, aspergilosis^*®, infección por Rhizopus spp. y otras causas de mucormicosis“ °’^^*, así como la infección por Wuchereria bancrofti^^^. En la bibliografía más antigua suele citarse la sífilis como una causa desta­ cada de mediastinitis granulomatosa, aunque esto se basaba en la seropositividad, sin otra evidencia que lo respaldase. Otras enferme­ dades que se parecen mucho a esta entidad son la sarcoidosis, silicosis, linfoma, mesotelioma, enfermedad de Behíjet, fibrosis del mediastino asociada a radiación, estruma de Riedel, colangitis esclerosante y fi­ brosis retroperitoneal idiopática^*®’^^^'^^^. Muchos pacientes con mediastinitis esclerosante se encuentran asintomáticos y solicitan atención médica cuando se observa por casuali­ dad una masa mediastínica en una radiografía de tórax. Los síntomas más frecuentes en el momento de la presentación son la tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis. Los síntomas suelen estar relacionados con la invasión u obstrucción de las estructuras dentro del mediastino o adyacentes al mismo (tabla 10-3). La mediastinitis esclerosante es la causa no maligna más común del síndrome de la vena cava superior, pues provoca más del 23% de los casos“ ®.En general, estos pacientes se presentan con plétora y edema de la cara, el cuello y la parte superior del tórax, distensión de las venas del cuello, cefalea y alteraciones visuales. Los pacientes con obstrucción de las arterias pulmonares suelen tener tos, disnea y síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca derecha. El infarto pulmonar, aunque es infirecuente, se ha observado en pacientes con mediastinitis fibrosante“ ®. La obstrucción venosa pulmonar hace que los pacientes tengan un «seudosíndrome de estenosis mitral», con disnea de esfuerzo, fatigabilidad fácil y hemop­ tisis ocasional. Los pacientes con obstrucción de la vía respiratoria causada por mediastinitis esclerosante pueden tener tos, sibilancias, disnea, hemoptisis o episodios recidivantes de neumonía o bronquitis

Complicadones y manifestaciones de la mediastinitis esclerosante Obstrucción de las arterias o las venas pulmonares Obstrucción de la vena cava superior Obstrucción de la vena cava inferior Obstrucción esofágica Obstrucción esofagobronquial Obstrucción traqueobronquial Hipertensión pulmonar Infarto pulmonar Cor pulmonale Obstrucción del conducto torácico Pericarditis constrictiva Estenosis coronaria Atrapamiento de los nervios del mediastino Parálisis de los nervios laríngeos recurrentes

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Infecciones en p a cie n te s q u irú rg ic o s

bacteriana. Los pacientes que refieren disfagia pueden tener obstruc­ ción esofágica debida a la extensión posterior de la mediastinitis. Los hallazgos de la radiografía de tórax pueden ser sutiles, pero en la mayoría de los pacientes se observa un ensanchamiento mediastínico; otros signos radiográficos frecuentes son la presencia de masas bilia­ res, calcificaciones mediastínicas y datos de obstrucción de la vena cava superior. La TC suele mostrar una masa mediastínica infiltrante, localizada en la mayoría de las ocasiones en el mediastino superior a nivel de la bifurcación traqueal, con calcificación de los ganglios linfá­ ticos en muchos casos. Sherrick y cols.^^° revisaron los hallazgos radio­ gráficos de 33 pacientes con mediastinitis esclerosante y observaron dos patrones diferentes de infiltración pulmonar: localizada con calci­ ficación (82%) y difusa sin calcificación (18%). Otros signos destacados son la estenosis bronquial (33%), de la arteria pulmonar (18%), esofá­ gica (9%) y de la vena cava superior (39%). Los autores creían que el patrón localizado era secundario sobre todo a histoplasmosis, mientras que el de tipo difuso se debía sobre todo a una etiología no infecciosa. La angiorresonancia magnética o la arteriografía pulmonar es útil para evaluar la integridad vascular pulmonar^^'. La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión suele mostrar grandes defectos de perfusión secundarios a la obstrucción de los vasos pulmonares. El diagnóstico de la mediastinitis fibrosante requiere un estudio anatomopatológico. Es fundamental tomar unas muestras tisulares adecuadas para descartar causas como la enfermedad de Hodgkin esclerosante nodular y las variantes esclerosantes de los linfomas no Hodgkin. El aspecto histológico de la mediastinitis fibrosante refleja un continuum de signos que oscilan de unas lesiones de predominio granulomatoso con inflamación significativa a unas masas fibrosantes casi del todo acelulares sin inflamación“ ® ’“ ^. Las lesiones observadas pueden consistir en granulomas caseificantes, un tejido colágeno muy hialinizado que infiltra las estructuras mediastínicas y grados variables de infiltrados de linfocitos y células mononucleares, con o sin células gigantes. Las tinciones específicas para hongos pueden mostrar micro­ organismos compatibles con Histoplasma, pero los cultivos suelen ser negativos“ ® ’^*®. Es probable que la mediastinitis fibrosante refleje el resultado inmunológico final común de un grupo heterogéneo de factores causales, y se han propuesto múltiples mecanismos para explicar este trastorno. Los hallazgos de dos patrones radiográficos distintos de enfermedad mediastínica (localizada con calcificaciones y enfermedad granulomatosa previa frente a infiltrante difusa sin calcificaciones) sugieren que puede haber más de un mecanismo fisiopatológico^^°’^^^ Algu­ nos autores han propuesto una explicación que sugiere que la rotu­ ra de un ganglio linfático caseoso debida a la primoinfección por

Histoplasma, con liberación del contenido al mediastino, provoca una intensa reacción inflamatoria causante de fibrosis“ *’^*®. Una se­ gunda hipótesis similar es el desarrollo de una reacción de hipersensibilidad diferida causada por la diseminación de antígenos solubles de Histoplasma al m e d i a s t i n o U n a explicación alternativa propone que la mediastinitis fibrosante constituye una anomaha de la producción y organización del colágeno similar a la de la fibrosis retroperitoneal idiopática o a la del estruma de Riedel, lo que provoca una fibrosis difusa sin calcificaciones^^°’^^^. Cualquier explicación es plausible, y puede haber una predisposición genética y solapamiento entre los mecanismos patogénicos. No se han realizado ensayos clínicos con grupo control sobre el tratamiento médico o quirúrgico para evaluar las opciones terapéuticas de la mediastinitis fibrosante. A pesar de la presencia de microorga­ nismos fúngicos y de las publicaciones de casos aislados sobre los efectos beneficiosos de los fármacos antifúngicos^^^, la mayoría de los expertos creen que hay pocas evidencias de una infección activa en el momento de la presentación, por lo que los antifungicos no están indicados^'°’^*®’^^^ Se han pubhcado casos aislados de tratamiento satisfactorio con corticoides, pero su papel en el tratamiento de la mediastinitis fibrosante es mínimo^^'*'^^ . En series de casos a pequeña escala, el tamoxifeno (un modulador selectivo del receptor de estrógenos) ha demostrado mejorar la fibrosis retroperitoneal idiopática y la esclerosis peritoneal encapsulante^^^”^^®. Este hallazgo ha llevado a emplearlo en la mediastinitis fibrosante y en algimas publicaciones de casos aislados se ha descrito que ha tenido éxito^^^’^^®. El papel del tamoxifeno en el tratamiento de este trastorno aún no está establecido. Es difícil realizar recomendaciones sobre el momento o la utilidad de una intervención quirúrgica, debido a que la historia natural de esta enfermedad es variable, de modo que algunos pacientes progre­ san a la compresión de estructuras vitales y otros parecen tener una enfermedad autolimitada^^®. Se ha sugerido que una intervención quirúrgica precoz y la extirpación del tejido granulomatoso puede evitar el desarrollo de la fibrosis terminal subsiguiente, así como la afectación de las estructuras vitales^'^®. Los pacientes que tienen obs­ trucción o invasión de las estructuras mediastínicas requieren una intervención, incluso aunque esta cirugía suele ser difícil y los resul­ tados en ocasiones son subóptimos. La intervención quirúrgica puede interrumpir de forma inadvertida la circulación colateral en el sis­ tema ázigos o hemiázigos y empeorar los síntomas de obstrucción de la vena cava superior. Los síntomas secundarios a la obstrucción de la arteria pulmonar y de la vena cava superior pueden mejorarse con la colocación de endoprótesis, que puede ser una alternativa a la deri­ vación quirúrgica^'**'^"^^.

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Absceso cerebral ALLAN R. TUNKEL

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n absceso cerebral es una infección intracerebral focal que comienza como im área localizada de cerebritis y evoluciona a una colección de pus rodeada por una cápsula m uy vascularizada*. El absceso cerebral era una enfermedad casi siempre mortal antes de finales del siglo xix, cuando las técnicas quirúrgicas (es decir, drenaje) lograban la curación en pacientes seleccionados^. Se realizaron avances adicionales en el tratamiento del absceso cerebral tras la introducción de los medica­ mentos antimicrobianos, así como de las técnicas de biopsia y de aspiración cerebrales estereotáxicas. En este capítulo se describen las causas bacterianas, fúngicas y protozoarias habituales del absceso cerebral, haciendo hincapié en su presentación clínica, el diagnóstico y las estrategias terapéuticas.

Epidemiología y etiología El absceso cerebral es una de las complicaciones más graves de las infecciones de la cabeza y el cuello. Antes de la aparición de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el absceso cerebral suponía alrededor de 1.500 a 2.000 casos tratados en EE.UU.; su inci­ dencia estimada era de o,3-i,3 casos por 100.000 habitantes y año^. En la mayoría de las series pediátricas y de adultos existe un predominio masculino (proporción de 2:1 a 3:1) con una mediana de edad de 30-40 años, aunque la distribución por edades varía según la afección pre­ disponente que conduce a la formación de un absceso cerebral. Cuando el absceso está relacionado con un foco en los senos paranasales, la mayoría de los pacientes tiene entre 10 y 30 años de edad; cuando se debe a un foco otítico, los pacientes son menores de 20 años o mayores de 40^’"'. En general, alrededor del 25% de los abscesos cerebrales tienen lugar en niños, la mayoría en el grupo de edad de 4-7 años, y se suelen originar a partir de un foco de otitis o en pacientes con ima cardiopatía congénita cianótica. El absceso cerebral es m uy infrecuente en pacien­ tes menores de 2 años. El absceso cerebral es una complicación infre­ cuente tras cirugías craneales, pues apareció en el 0,2% de 1.587 cirugías de una revisión^. En series más recientes de pacientes con abscesos cerebrales, ha aumentado el número de casos vistos en huéspedes inmunodeprimidos. La letaHdad en pacientes con un absceso cerebral, incluso en la era antibiótica, ha oscilado del 30% al 60% (similar a la de las tasas de la época preantibiótica) hasta a partir de la última parte de la década de 1970, cuando la mortalidad global se ha situado entre el 0% y el 24%^’''’^. Esta mejoría se ha atribuido a la disponibilidad de pautas antibióticas más eficaces (p. ej., la adición de metronidazol), de nuevas técnicas quirúrgicas y, sobre todo, a la disponibiÜdad de la tomografía computarizada (TC). Los datos de la Universidad de California en San Francisco demostraron que la mortalidad global descendió desde el 44% durante los 3 años previos a los estudios mediante TC hasta el 0% en los 3 años siguientes a la introducción de dicha técnica en 1977^. Esta menor mortalidad se relaciona sobre todo con el diagnóstico precoz y con un método preciso de seguimiento postoperatorio mediante TC. La incidencia de secuelas neurológicas en los pacientes que sobre­ viven a un absceso cerebral ha oscilado entre el 20% y el 70%. En im estudio sobre los factores que influyen en el pronóstico, en 39 casos de absceso cerebral bacteriano, dicho pronóstico dependía sobre todo de la rapidez de la progresión de la enfermedad antes de la hospitalización y del nivel de consciencia del paciente al ingreso®. En series más recientes, la mortalidad varía entre el 8% y el 25%^ *"*; se han incluido como factores de mal pronóstico la puntuación en la escala de coma de Glasgow y la existencia de enfermedades subyacentes (p. ej., inmunodeficiencia, neoplasias malignas, enfermedades hematológicas) y otras enfermedades concurrentes. En un estudio de 142 pacientes con un absceso cerebral, la puntuación en la escala de coma de Glasgow por encima de 12 y la ausencia de sepsis se asociaban con una evolución

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más favorable*^. La identificación temprana de enfermedades predis­ ponentes es esencial para mejorar la evolución de los abscesos cere­ brales. En pacientes con abscesos cerebrales bacterianos complicados con rotura intravascular, la mortalidad es m uy superior, variando entre el 27% y el 85%*^ Cuando se evalúan los microorganismos que suelen ser responsables de causar abscesos cerebrales, la frecuencia del aislamiento depende de la afección predisponente (tabla ii-i)^’‘°’‘*. La mejoría de las técnicas microbiológicas de cultivo, en especial para anaerobios, ha tenido im impacto significativo en el descubrimiento de los microorganismos que se encuentran en los abscesos cerebrales. En los párrafos siguientes se revisan las bacterias, hongos, protozoos y helmintos habituales que producen abscesos cerebrales. ABSCESOS CEREBRALES BACTERIANOS Los estreptococos (aerobios, anaerobios y microaerófilos) son las bac­ terias que se cultivan con mayor frecuencia (70% de los casos) en los pacientes con abscesos cerebrales bacterianos, y suelen aislarse en infecciones mixtas (30-60% de los casos)^’^°. Estas bacterias, en espe­ cial el grupo de Streptococcus anginosus (milleri) {Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus intermedius), residen normalmente en la cavidad oral, el apéndice y el tracto genital feme­ nino, y tienen una predisposición para la formación de abscesos. Aunque los abscesos cerebrales estreptocócicos se ven con mayor frecuencia en pacientes con infecciones orofaríngeas o con endocardi­ tis infecciosa, también se aíslan tras procedimientos neuroquirúrgicos o médicos de otro tipo*^. Staphylococcus aureus supone el 10-20% de las cepas aisladas, habi­ tualmente en pacientes con im traumatismo craneal o una endocarditis infecciosa, y a menudo se aísla en cultivos puros; se han descrito casos que están causados por cepas de S. aureus resistentes a meticihna adquiridas en la comunidad^®. La atención a las técnicas de cultivo adecuadas ha aumentado el aislamiento de anaerobios a partir de abscesos cerebrales, con aislamiento de especies de Bacteroides y Prevotella en el 20-40% de los pacientes, a menudo en cultivos mixtos^’‘® ’^°. Los bacilos entéricos gramnegativos (p. ej., Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas spp.) se aíslan en el 23-33% de los pacientes, con frecuencia en aquéllos con focos otíticos de infección, con septicemia, en quienes han sido sometidos a proce­ dimientos neuroquirúrgicos o en los que se encuentran inmunodepri­ midos. En un centro, ^ebsiella fue el patógeno más prevalente (por lo general, asociado a diseminación hematógena o a estados posneuroquirúrgicos)^^’^^, seguida de especies de Proteus y Enterobacter^^. En una revisión de 41 pacientes con absceso cerebral otógeno, se aisló Proteus en el 41% de los casos^'*. En los pacientes con resultados positivos en el cultivo, se obtienen múltiples microorganismos en el 14-28% de los casos^’®'^. La incidencia de cultivos negativos oscila entre el 0% y el 43% en series seleccionadas^’®'*^’^®’^"*'^^, de modo que la frecuencia suele correlacionarse con la utilización previa de antibióticos. Se pueden aislar otros patógenos bacterianos a partir de abscesos cerebrales en pacientes seleccionados o de aquellos que se encuentran inmunodeprimidos. Aimque Haemophilus influenzae, Streptococcus pneum oniaey Listeria monocytogenes son agentes etiológicos comunes de meningitis bacteriana, en pocas ocasiones se aíslan a partir de pacientes con abscesos bacterianos piógenos ( w

C/O

W @

Otros factores predisponentes son consumo de dro­ gas intravenosas, tratamiento inmunosupresor, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, neoplasias malignas, insuficiencia renal y alcoholismo. La diseminación hematógena se produce en el 25-50% de los casos, secundariamente a infecciones cutáneas (p. ej., forúnculos, celulitis, acné infectado), urinarias, abscesos periodontales, faringitis, neumonía o mastoiditis. Los traumatismos espinales cerrados leves (el 15-35% de los pacientes refiere este antecedente) pueden originar un punto desvitalizado que puede sufrir una bacteriemia transitoria, aunque no está claro si esto representa un auténtico factor de riesgo para el desarrollo subsiguiente de un absceso epidural espinal. No se identifica una fuente primaria de infección en el 20-40% de los pacientes^^'"^®’"*®.También se ha descrito la infección del espacio epidural tras heridas penetrantes, extensión de úlceras de decúbito o de abscesos paraespinales, cirugía de la espalda, punciones Ivmibares, biopsias con aguja guiadas por TC y administración de anestesia o analgesia epidurales’ ^'^^. El microorganismo infeccioso en la mayoría (50-90%) de los pacien­ tes con un absceso epidural espinal es S. la propor­ ción de casos ocasionados por un microorganismo resistente a meticihna ha aumentado en los últimos años"^*. Otras cepas son estrep­ tococos aerobios y anaerobios (8-17% de los casos) y bacilos aerobios gramnegativos (10-17% de los casos), en especial Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa. Algunas series recientes de casos han seña­ lado una mayor incidencia de bacUos gramnegativos aerobios, estrep­ tococos y anaerobios. Se aísla más de im microorganismo en alrededor del 5-10% de los casos^^’"*°’"*^’^\ El aislamiento de estafilococos coagulasa-negativos se asocia con procedimientos en la columna, tales como la colocación de catéteres para analgesia, inyecciones de corticoides y cirugía"^®. Además de los numerosos casos descritos de pacientes con abscesos epidurales espinales causados por otras bacterias, ima infección epidural también puede estar causada por especies de Nocardia y Actinomyces^°’^\ M. tuberculosis^^ y hongos"^’®^’*"^. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La presentación clínica de los pacientes con abscesos epidurales cra­ neales puede ser insidiosa y verse eclipsada por el foco de infección primario (sinusitis u otitis media)*’*^’"‘\ La fiebre y la cefalea son los síntomas habituales, pero los pacientes se encuentran por lo demás bien (lo que retrasa el diagnóstico), a no ser que la evolución clínica se comphque (p. ej., por el desarrollo de un empiema subdural, un abs­ ceso cerebral o una meningitis). Esta presentación insidiosa se produce porque la duramadre está íntimamente adherida a la superficie interna del cráneo, de forma que el absceso suele crecer de una forma dema­ siado lenta como para producir la aparición repentina de déficits neurológicos graves (a diferencia de la presentación en pacientes con un empiema subdural craneal), a no ser que se produzca una extensión intracraneal más profunda. Al final, se pueden desarrollar signos

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neurológicos focales y crisis comiciales (focales o generahzadas). En los pacientes sin tratamiento, se desarrollan papiledema y otros signos de aumento de la presión intracraneal a medida que el absceso crece. Un absceso epidural craneal próximo al hueso petroso puede originar un síndrome de Gradenigo, que se caracteriza por la afectación de los nervios craneales V y VI, con dolor facial unilateral y debilidad del músculo recto lateral. Los signos clínicos en los pacientes con un absceso epidural espinal pueden desarrollarse en horas o días (por lo general, tras una disemi­ nación hematógena), o su evolución puede ser más crónica, a lo largo de semanas o meses (habitualmente en asociación con una osteomie­ litis vertebral u otro foco contiguo de infección)^^'"*®’*^^. La presentación en la mayoría de los pacientes con abscesos epidurales espinales pro­ gresa a través de las cuatro etapas ch'nicas siguientes: 1) dolor de espalda y vertebral focal, con hipersensibUidad dolorosa en la explo­ ración, 2) dolor de raíces nerviosas, manifestado por ima radiculopatía, parestesias o ambas, 3) disfunción de la médula espinal, caracterizada por defectos en las funciones motora, sensitiva o esfinteriana y 4) paraplejía. El dolor es el síntoma más constante (70-90% de los casos) y suele estar acompañado de un aumento de la sensibilidad local en el nivel afectado. La fiebre aparece en el 60-70% de los pacientes, aunque en un estudio sólo se apreció en el 32% de los casos"^. Los signos neurológicos específicos dependen del nivel de afectación medular. Como las manifestaciones neurológicas suelen ser reversibles antes de que se produzca una parálisis completa, se precisan estudios de imagen y una intervención quirúrgica urgentes si se está conside­ rando este diagnóstico (v. después). DIAGNÓSTICO La RM (con gadohnio) es el procedimiento diagnóstico de elección para un absceso epidural craneal. Esta prueba muestra una zona super­ ficial circunscrita de hipointensidad de señal con realce paquimeníngeo. También permite evaluar la posibilidad de un empiema subdural adyacente u otras infecciones intracraneales*’"^'. Se puede utilizar la TC para el estudio del hueso o si no se dispone de RM. La RM es mejor que la TC para la identificación y delimitación de las colecciones, y es capaz de diferenciar los abscesos epidurales de los derrames estériles y hematomas que pueden aparecer en pacientes tras traumatismos o cirugía craneal. La RM también es el procedimiento diagnóstico de elección si se sospecha im absceso epidural espinal (fig. i2-3)"^'‘43>45.48,49,58 reco­ mienda la RM en lugar de la TC porque puede visualizar mejor la medula espinal y el espacio epidural en cortes tanto sagitales como transversales, y también puede identificar una osteomielitis asociada, lesiones intramedulares de la médula espinal y discitis. La masa epi­ dural puede ser isointensa o hipointensa en las imágenes potenciadas en Ti e hiperintensa en las potenciadas en T^. El gadolinio suele mostrar un realce hneal que rodea a una zona purulenta o necrótica no realzada. La RM también puede evaluar fácilmente la respuesta al tratamiento (v. después). Se puede realizar una mielografía por TC si no se dispone de RM o si está contraindicada. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO El tratamiento de un absceso epidural craneal requiere una estrategia combinada médica y quirúrgica. El tratamiento antibiótico empírico para un absceso epidural craneal es similar al de im empiema subdural craneal (v. antes); el tratamiento suele mantenerse durante 3-6 semanas tras el drenaje quirúrgico, o más tiempo (6-8 semanas) si existe osteomieUtis*^. También se requiere el drenaje quirúrgico; se suele preferir la craneotomía o la craniectomía en vez de los orificios de trepanación o la aspiración del material purulento a través del cuero cabelludo Los principios terapéuticos de los abscesos epidurales espinales consisten en la descompresión quirúrgica precoz, el drenaje del abs­ ceso y el tratamiento antibiótico a largo plazo^^'"^®. El tratamiento anti­ biótico empírico para un absceso epidural espinal debe incluir un fármaco antiestafilocócico de primera línea (es decir, vancomicina a la espera de la identificación del microorganismo y del antibiograma in vitro) más la cobertura para bacilos aerobios gramnegativos (p. ej., cefepima, ceftazidima, meropenem), en especial para cualquier paciente con antecedentes de procedimientos vertebrales o consumo

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Figura 12-3

Imágenes sagitales precontraste (A) y poscontraste (B) potenciadas en Ti que muestran realce en anillo de las partes blandas en los espacios epidurales ventral y dural (flechas), lo que es com patible con un absceso epidural. C, Imagen sagital potenciada en T 2 que muestra compresión del saco dural (flechas). (Por cortesía de Stanley Lu, MD, M onm outh M edical Center.)

de drogas por vía intravenosa. Una vez identificado el patógeno infec­ cioso (por cultivo del drenaje quirúrgico, aspiración dirigida por TC o hemocultivos), se puede modificar el tratamiento antibiótico según el antibiograma in vitro. La duración del tratamiento antibiótico suele ser de 4-6 semanas; se recomiendan 6-8 semanas en los pacientes con una osteomielitis contigua porque un estudio sugirió que la recidiva era menos probable en pacientes que recibían al menos 8 semanas de tratamiento antibiótico'^®. Los pacientes con un absceso epidural espinal y disfunción neurológica requieren un procedim iento quirúrgico urgente de descom ­ presión y drenaje para m inim izar la probabilidad de secuelas neurológicas permanentes^^ "^®. Dependiendo de la localización y del tamaño del absceso epidural, los abordajes quirúrgicos consisten en laminectomía, hemilaminectomía o fenestración interlaminar"^^. También se ha usado con éxito la m icrocirugía primaria con des­ compresión en el lugar de máxima compresión de la médula, con extracción del absceso y/o del tejido de granulación'^^. Se puede utilizar la aspiración guiada por TC en lugar de la laminectomía en pacientes seleccionados'^*, aunque no hay datos que indiquen que esta técnica reduzca la necesidad de una intervención quirúrgica. No se han realizado estudios prospectivos aleatorizados que hayan com ­ parado la eficacia del tratamiento antibiótico más cirugía con la del tratamiento antibiótico aislado en pacientes con un absceso epidural espinal. Sin embargo, en una revisión bibliográfica de 38 pacientes con abscesos espinales epidurales tratados sólo con fármacos antibióticos'^^ 23 de ellos se recuperaron, 2 fallecieron, 1 empeoró y los 12 restantes permanecieron igual o mejoraron. Por el contrario, un análisis retrospectivo de 57 casos de abscesos epidurales en la columna demostró que los pacientes pudieron ser tratados de forma segura y eficaz con antibióticos intravenosos prolongados solos o en combinación con un drenaje percutáneo mediante aguja, con inde­ pendencia de la anomalía neurológica en el momento de la presen­ tación^®, aunque el número de pacientes en cada uno de los subgrupos fue pequeño. En otro análisis retrospectivo de 52 pacien­ tes sin evidencia de sepsis sistémica y con una exploración neuroló­ gica normal o estable (definida com o radiculopatía o signos de compresión medular parcial durante más de 72 horas previas al ingreso y sin empeoramiento)^*, 24 de 29 pacientes que recibieron

solo tratamiento médico tuvieron una evolución neurológica buena o excelente. Basándose en estos estudios, pudiera parecer que el trata­ miento antibiótico aislado podría plantearse en pacientes que tienen dolor localizado o síntomas radiculares sin signos de afectación de tractos largos. Sin embargo, estos pacientes requieren una evalua­ ción neurológica frecuente y estudios seriados de RM para demostrar la curación del absceso. Se debe practicar una descompresión qui­ rúrgica urgente en cualquier paciente con un déficit neurológico progresivo, dolor intenso y persistente o un aumento de la fiebre o de la leucocitosis periférica^^. Es probable que la cirugía no sea una opción terapéutica viable en pacientes que hayan experimentado una parálisis completa durante más de 24-36 horas"*®’"*®, aunque algunos autores realizarían procedim ientos quirúrgicos en pacientes con parálisis completas de menos de 72 horas de duración"*"*, y puede ser necesario el tratamiento quirúrgico para tratar la infección epi­ dural y controlar la sepsis. El tratamiento no quirúrgico también puede ser adecuado en pacientes con infección paraespinal o en aquéllos con alto riesgo quirúrgico"**. La mortalidad de los abscesos epidurales espinales oscila entre el 5% y el 23% en series recientes^®’"*®’"*^’"*^’"*^’^*’®^. La parálisis irreversible sigue afectando al 4-22% de los pacientes"*®. El pronóstico neurológico final en los pacientes con abscesos epidurales espinales se relaciona con la gravedad de la afectación neurológica antes de la aplicación del trata­ miento adecuado"*°'"*^’"*® ’"*® ’^^’^^. La recuperación total con la vuelta a una función neurológica completa resulta más probable si los signos neurológicos estaban presentes durante menos de 24 horas antes de iniciar el tratamiento; la recuperación completa resulta menos probable si los síntomas persisten durante más de 36-48 horas. Se ha apreciado un peor pronóstico en los pacientes con problemas médicos múltiples, edad avanzada, cirugía espinal previa, localización cervical o torácica de los abscesos, leucocitosis (>i4.ooo/mm^ al ingreso), trombocitopenia (50% de afectación del conducto raquídeo)"*^’"*’ ’^^. La evolución neurológica final y la capacidad funcional deben evaluarse al menos 1 año después del tratamiento porque hasta entonces los pacientes pueden seguir recuperando algunas funciones neurológicas"* .

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Empiema subdural, absceso epidural y trom boflebitis intracraneal supurativa

¡É3Tromboflebitis intracraneal supurativa

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Arteria carótida interna

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA En la tromboflebitis intracraneal supurativa existe tanto trombosis venosa como supuración. Puede iniciarse en venas o senos venosos o puede aparecer tras infecciones de los senos paranasales, el oído medio, la mastoides, la cara o la orofaringe^"*'^^. Se pueden afectar otros vasos por propagación o extensión discontinua. También se produce trom­ boflebitis supurativa en asociación con abscesos epidurales, empiema subdural o una meningitis bacteriana. En ocasiones, hay extensión metastásica desde un pimto distante de infección. Las afecciones que aumentan la viscosidad o la coagulabilidad sanguíneas (p. ej., deshidratación, policitemia, embarazo, utilización de anticonceptivos orales, anemia drepanocítica, neoplasias malignas, traumatismos, enfer-medad de Beh sis. Los signos consisten en fiebre (presente en >90% de los pacientes), w c/O proptosis, quemosis, edema periorbitario y debilidad de los músculos W extraoculares (secundaria a la afectación de los nervios craneales III, IV @ y vi)^'^’^^’^ ’^®. Como el VI nervio craneal es el único que atraviesa el

Nervio motor ocular común

Seno cavernoso

Nervio troclear Nervio oftálmico Nervio abducens Nervio maxilar

Figura 12-4

Sección oblicua a través del seno cavernoso.

interior del seno cavernoso, una paráÜsis lateral de la mirada puede ser un signo neurológico precoz. Se aprecia papUedema o ingurgitación venosa en el 65% de los pacientes y alteraciones del nivel de consciencia en el 55%. El meningismo aparece hasta en el 40% de los pacientes y suele ser secundario a la diseminación retrógrada de la tromboflebitis. Menos del 50% de los pacientes presentan midriasis o hiporreactividad pupilar, disminución de la agudeza visual (que puede progresar a ceguera) y disfunción del V nervio craneal. A medida que la infección se extiende al seno cavernoso contralateral a través de los senos intracavernosos, los hallazgos se duplican en el ojo contralateral, con fre­ cuencia en 24-48 horas después del edema periorbitario imilateral inicial. La tromboflebitis de venas corticales es una complicación de especial gravedad de la trombosis séptica del seno cavernoso porque conlleva un riesgo de infarto hemorrágico cerebral^'^’^®. Las personas con trombosis séptica del seno cavernoso pueden presentar ima enfermedad aguda o crónica^'^’^^. En la presentación aguda (por lo general, secundaria a una infección facial), el tiempo transcurrido entre la infección primaria y la trombosis del seno caver­ noso es corto (habitualmente Kaminski HJ, Ross JS, et aL Spinal epidural abscess: a ten-year perspective. Neurosurgery 1990;27:177-84. 40. Dariouiche RO, Hamill RJ, Greenberg SB, et al. Bacterial spinal epidural abscess: review o f 43 cases and literature survey. Medicine (Baltimore) 1992;71:369-85. 41. Kastenbauer S, Pfister HW, Scheld WM. Epidural abscess. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM, editors. Infections o f the Central Nervous System, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 509-21. 42. Rigamonti D, Liem L, Sampath P, et al. Spinal epidural abscess: contemporary trends in etiology, evaluation, and management. Surg Neurol 1999;52:189-97. 4 3 . Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: a meta-analysis o f 915 patients. Neurosurg Rev 2000;23:175-204. 4 4 Tang HJ, Lin HJ> Liu YC, et al. Spinal epidural abscess: experi­ ence with 46 patients and evaluation o f prognostic factors. / Infect 2002;45:76-81. 45. Soehle M, Wallenfang T. Spinal epidural abscess: clinical manifestations, prognostic factors, and outcomes. Neurosurgery 2002;51:79-87.

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Celulitis, fasdtis necrosante e infecciones del tejido subcutáneo MARK S. PASTERNACK I MORTON N. SWARTZ Celulitis e infecciones superficiales En este capítulo se exponen las infecciones bacterianas y micóticas, a excepción de las producidas por los dermatofítos comunes. La clasifi­ cación de las infecciones cutáneas en función de criterios morfológicos y clínicos puede resultar de gran ayuda a la hora de obtener las pistas iniciales respecto de los agentes infecciosos etiológicos más probables (tabla 13-1). PIODERMIAS PRIMARIAS Im pétigo

El impétigo es una infección cutánea superficial, inicialmente vesicular y después costrosa. La mayoría de los casos se producen en niños. La incidencia anual del impétigo es de alrededor del 1-2%, con epidemias estivales anuales*. Anteriormente, se consideraba que los estieptococos del grupo A eran la causa principal del impétigo y se aislaban en el 80% de los casos, bien de forma aislada o combinados con Staphylococcus aureus^. En los últimos 15 años, los estreptococos del grupo A se han observado en menos casos (20-30%) en el impétigo y parecen haber sido reemplazados por S. aureus'’^, con una frecuencia creciente de cepas de S. aureus resistente a meticilina (SARM)"^. Cabe la posibilidad de que el papel de los estafilococos pueda encontrarse sobreestimado, ya que estos microorganismos originan una sobreinfección con fre­ cuencia y algimas cepas parecen producir bacteriocinas que pueden dificultar el aislamiento de los estreptococos del grupo A. Características anatomopatológicas y patogenia. Desde el punto de vista histopatológico, el impétigo está constituido por vesiculopústulas superficiales, intraepidérmicas y uniloculares. En los estudios epide­ miológicos, la adquisición de los estreptococos del grupo A en la piel sana antecede a la aparición del impétigo en unos 10 días^. Durante ese tiempo, un traumatismo leve (p. ej., la picadura de un insecto, una abrasión) o una dermatosis primaria predispone al desarrollo de lesio­ nes infectadas. El impétigo es más habitual durante el clima veraniego cáhdo y húmedo. Dos o tres semanas después de la adquisición cutánea de los estreptococos, se produce la colonización faríngea por el mismo microorganismo en el 30% de los niños con lesiones cutáneas. (Los casos esporádicos de impétigo facial que aparecen en climas más fríos se deben probablemente a una diseminación por contigüidad desde una infección nasofaríngea inicial, y los serotipos implicados son los que suelen causar enfermedad faríngea.) En los casos de impétigo estafilocócico (en los que S. aureus es el único patógeno), la infección cutánea sigue a la colonización nasal"'’^. El impétigo no ampolloso causado por estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) comienza cuando la capa queratinizada de la epidermis se ve interrumpida y las bacterias acceden a los queratinocitos subcorneales m uy diferenciados. Las cepas del impétigo, pero no las cepas faríngeas, de ¿ pyogenes se adhieren de forma preferente a los queratinocitos bien diferenciados'^, lo que está mediado por la proteína M de S. pyogenes^. Una segimda proteína estreptocócica de superficie, la proteína F o proteína de unión a la fibronectina, media la adherencia a las células de Langerhans presentadoras de antígenos localizadas en la capa basal de la epidermis. La infección estafilocócica suele desarro­ llarse tras la colonización nasal o cutánea. La producción de bacterio­ cinas puede inhibir la flora comensal habitual y se han propuesto varios factores de virulencia que favorecen la adhesión a las células epiteliales y a las proteínas de la matriz proteica subyacente®. Resulta sorprendente que la producción de las toxinas exfoliativas A y B se haya asociado con el impétigo ampolloso y no ampolloso; la leucocidina de © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Panton-Valentine no está presente en las cepas de impétigo estafilocócico"^. El impétigo es una infección m uy contagiosa. Su transmisión en familias (sobre todo entre los niños de edad preescolar) se facilita por el hacinamiento y una higiene deficiente. Características clínicas. El impétigo estreptocócico comienza como pequeñas vesículas en las áreas expuestas, a veces con halos inflama­ torios estrechos, que rápidamente forman pústulas y se rompen con facüidad. La secreción purulenta se seca y forma las características costras amarillentas gruesas y pegajosas. El prurito es habitual y el rascado de las lesiones puede extender la infección. En ocasiones, surgen grandes costias por la coalescencia de pústulas menores. Las lesiones permanecen a nivel superficial y no se ulceran ni infiltran la dermis; la presencia de pequeñas adenopatías regionales es habitual. La curación suele producirse sin cicatrices. Las lesiones son indoloras y los síntomas constitucionales son mínimos. Pruebas de laboratorio. Los frotis de las vesículas con tinción de Gram muestran cocos grampositivos. El cultivo del exudado situado debajo de las costias levantadas muestra S. aureus, estieptococos del grupo A o una combinación de estreptococos y S. aureus. El título de antiestreptolisina O tras im impétigo estreptocócico es escaso, lo que proba­ blemente se relacione con la inhibición de la estreptoUsina O por L'pidos cutáneos en el lugar de infección. Por el contrario, la respuesta anti-ADNasa B aparece fácilmente tras im impétigo estreptocócico (títulos elevados en el 90% de los pacientes con una nefritis como complicación de infecciones estreptocócicas cutáneas)^. Agentes etiológicos. Los estreptococos del grupo A responsables del impétigo suelen pertenecer a diferentes serotipos M (p. ej., 2, 49,52,55, 57. 59» 60, 61) que los de las cepas causantes de faringitis (p. ej., 1, 2, 4, 6, 25). Las proteínas de superficie M, que son factores de virulencia claves, se codifican en genes emm. Se han descrito cinco patrones cromosómicos emm principales (grupos A a E) según las secuencias de nucleótidos que codifican parte del segmento de peptidoglucanos del dominio de la proteína M*°. Casi todas las cepas causantes de impétigo por estreptococos del grupo A pertenecen a los patrones cromosómicos emm D y, en menor medida, E, mientras que las cepas de los pacientes con faringitis no complicada o con fiebre reimiática aguda pertenecen a los grupos de patrón cromosómico emm A, B o C. Además, un dominio del genotipo de unión al plasminógeno (denomi­ nado proteína M estreptocócica del grupo A de unión al plasminógeno o PAM) se distribuye de forma preferente entre las cepas de patión emm D. Los estreptococos de los grupos C y G provocan en raras ocasiones impétigo; los estieptococos del grupo B se han asociado al impétigo en recién nacidos. El aumento de la incidencia de impétigo por SARM se ha asociado con cepas hospitalarias o comunitarias"^. Diagnóstico diferencial. Aunque las lesiones vesiculares iniciales pue­ den parecerse a una varicela precoz, las costras de esta última son de un tono marrón más oscuro y más duras. La zona de aclaramiento central del conglomerado confluente de lesiones en el impétigo puede simular una tiña circinada, pero pueden diferenciarse por las gruesas costras, que no se forman en la micosis. Cuando las vesículas del herpes simple se vuelven turbias, pueden parecerse a las del impétigo. La distinción entre el herpes simple y el impétigo es esencial porque la irritación producida por un tratamiento tópico puede exacerbar las lesiones primarias de herpes simple. La pustulosis palmoplantar aguda, una erupción pustulosa estéril, idiopática y autolimitada en las palmas y las

169

17 0

Infecciones en pacientes quirúrgicos

Clasíficadón de las infecciones bacterianas y micóticas de la piel Tipo de lesión

Agentes etiológicos

Piodermias primarias Impétigo

Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A

Foliculitis

S. aureus. Candida, Pseudom onas aeruginosa, M alassezia fu rfur, Pityrosporum ovale

Forúnculos y ántrax

S. aureus

Paroniquia

S. aureus, estreptococos del grupo A, Candida, P. aeruginosa

Ectima

Estreptococos del grupo A

Erisipela

Estreptococos del grupo A

Lesiones chancriformes

Treponema pallidum , H aem ophilus ducreyi, Sporothrix, Bacillus anthracis, Prancisella tularensis, Mycobacterium ulcerans, M ycobacterium marinum

Úlceras membranosas

Corynebacterium diphtheriae

Celulitis

Estreptococos del grupo A o de otros grupos, S. aureus; otros microorganismos de forma ocasional

Gangrena infecciosa y celulitis gangrenosa Gangrena estreptocócica y fascitis necrosante

Estreptococos del grupo A, infecciones mixtas con enterobacterias y anaerobios

Gangrena sinérgica bacteriana progresiva

Estreptococos anaerobios más un segundo microorganismo (S. aureus, Proteus)

Balanitis gangrenosa y flemón perineal

Estreptococos del grupo A, infecciones mixtas con bacterias entéricas (p. ej., Escherichia coli, Klebsiella) y anaerobios

Gangrena gaseosa, celulitis crepitante

Clostridium perfringens y otras especies de clostridios; Bacteroides, peptoestreptococos, Klebsiella, E. coli

Celulitis gangrenosa en pacientes inmunodeprimidos

Pseudomonas, Aspergillus, agentes de la mucormicosis

Infecciones bacterianas secundarias como complicación de lesiones cutáneas preexistentes Quemaduras

P. aeruginosa, Enterobacter, otros bacilos gramnegativos, varios estreptococos, S. aureus. Candida, Aspergillus

Dermatitis eczematosa y eritrodermias exfoliativas

S. aureus, estreptococos del grupo A

Úlceras crónicas (varicosas, de decúbito)

S. aureus, estreptococos, bacterias coliformes, P. aeruginosa, peptoestreptococos, enterococos, Bacteroides, C. perfringens

Dermatofitosis

S. aureus, estreptococos del grupo A

Lesiones traimiáticas (p. ej., abrasiones, mordeduras de animales, picaduras de insectos)

Pasteurella multocida, C. diphtheriae, S. aureus, estreptococos del grupo A

Erupciones vesiculares o ampoUosas (varicela, pénfigo)

S. aureus, estreptococos del grupo A

Acné conglobata

Propionibacterium acnés

Hidradenitis supurativa

S. aureus, Proteus y otros coliformes, estreptococos, peptoestreptococos, P. aeruginosa, Bacteroides

Intertrigo

S. aureus, coliformes. Candida

Quistes pilonidales y sebáceos

Peptoestreptococos, Bacteroides, coliformes, S. aureus

Piodermia gangrenosa

S. aureus, peptoestreptococos, Proteus y otros coliformes, P. aeruginosa

Afectación cutánea en infecciones bacterianas y micóticas sistémicas Bacteriemias

S. aureus, estreptococos del grupo A (también de otros grupos como el D), Neisseria meningitidis,

Endocarditis infecciosa

Estreptococos viridans, S. aureus, estreptococos del grupo D y otros

Neisseria gonorrhoeae, P. aeruginosa, Sálm onella typhi, H aem ophilus influenzae

Fungemias

Candida, Cryptococcus, Blastomyces dermatitidis, Fusarium

Listeriosis

Listeria monocytogenes

Leptospirosis (enfermedad de WeU y fiebre pretibial)

Serotipos de Leptospira interrogans

Fiebre por mordedura de rata

Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus

Melioidosis

Burkholderia pseudom allei

Muermo

Burkholderia mallei

Enfermedad de Cardón (verruga peruana)

Bartonella bacilliformis

Síndromes de escarlatina Escarlatina

Estreptococos del grupo A, raramente S. aureus

Síndrome de la piel escaldada

S. aureus (fagogrupo II)

Síndrome del shock tóxico

S. aureus (cepas productoras de una toxina pirógena)

Complicaciones parainfecciosas y postinfecciosas no supurativas Púrpura fulminante (manifestación de la coagulación intravascular diseminada)

Estreptococos del grupo A, N. meningitidis, S. aureus, neumococos

Eritema nudoso

Estreptococos del grupo A, M ycobacterium tuberculosis, M ycobacterium leprae, Coccicidioides im mitis,

Lesiones similares al eritema multiforme (raramente), psoriasis en gotas

Estreptococos del grupo A

Leptospira autum nalis, Yersinia enterocolitica, Legionella pneum ophila

Otras lesiones Eritrasma

Corynebacterium m inutissim um

Lesiones nodulares

Candida, Sporothrix, S. aureus (botriomicosis), M. marinum , Nocardia brasiliensis, Leishm ania brasiliensis

Lesiones hiperplásicas (seudoepiteliomas) y proliferativas (p. ej., micetomas)

Nocardia, Pseudallescheria boydii, Blastomyces derm atitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Phialophora, Cladosporium

Pápulas/nódulos vasculares (angiomatosis bacilar, angiomatosis epitelioide)

Bartonella henselae, Bartonella quintana

Eritema anular (eritema crónico migratorio)

Borrelia burgdorferi

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Celulitis, fascitis necrosante e infecciones del tejido subcutáneo

plantas, que aparece en ocasiones tras una faringitis, puede simular inicialmente un impétigo” . También puede confundirse una psoriasis pustulosa aguda localizada con el impétigo. La listeriosis cutánea pri­ maria, ima enfermedad profesional de los veterinarios y ganaderos que intervienen en partos de ganado vacuno, se caracteriza por lesiones papulovesiculares y pustulosas en los antebrazos que pueden parecerse a las del impétigo*^. La dermatitis atópica o de contacto, el lupus eritematoso discoide y las infestaciones como la sarna pueden simiilar un impétigo o desarrollar una impetiginización secundaria*^ Tratamiento empírico. La penicilina era antiguamente el fármaco de elección para el tratamiento del impétigo, debido al papel predomi­ nante de los estreptococos del grupo A y al riesgo subsiguiente de una glomerulonefritis aguda. Como el impétigo estreptocócico-estafilocócico mixto o estafilocócico presenta las mismas características y evo­ lución clínica que el impétigo estreptocócico, y S. aureus, bien por sí solo o en combinación con S. pyogenes, es la causa predominante de impétigo en la actualidad, el tratamiento inicial debe revisarse en consecuencia. Las penicilinas orales resistentes a penicilinasa (p. ej., dicloxaciHna o amoxicilina-clavulánico) o las cefalosporinas (p. ej., cefalexina, cefadroxilo) suelen ser eficaces. La eritromicina o los macrólidos más recientes se suelen reservar para los pacientes alér­ gicos a betalactámicos. La eficacia de los macrólidos puede estar reducida en áreas donde los estafilococos y estreptococos resistentes a eritromicina son prevalentes. El tratamiento local (eliminación de las costras humedeciéndolas con agua y jabón) es de ayuda. En los pacientes con enfermedad extensa deben realizarse cultivos de la herida y han de reevaluarse tras el protocolo inicial de tratamiento oral. La presencia de SARM debe sospecharse con fuerza si hay una respuesta escasa al tratamiento, incluso si no hay datos disponibles del cultivo, y debe ampliarse la cobertura de tratamiento empírico (v. después). El cotrimoxazol tiene una actividad excelente frente a los SARM adquiridos en la comunidad, y los datos in vitro han sugerido su uso también contra S. pyogenes, aimque faltan datos clínicos*"^. La cUndamicina y los macrólidos tienen una eficacia va­ riable contra muchas cepas de SARM adquiridos en la comunidad (AC). Hay que considerar el tratamiento antibiótico tópico cuando se trate de un impétigo limitado, incluido el causado por SARM. La pomada tópica de mupirocina en una base de polietilenglicol es tan eficaz como la eritromicina oral en el tratamiento del impétigo*^ y más eficaz frente a cepas de S. aureus resistentes a eritromicina*. Un segimdo antibiótico tópico, la pomada de retapamulina, se ha aprobado recien­ temente para el tiatamiento del impétigo. Éste es el primero de ima novedosa clase de inhibidores de la síntesis proteica bacteriana (pleuromutilinas) y es eficaz frente a S. aureus y S. pyogenes con independencia de las sensibilidades a otros antibióticos*^. La crema de ácido fiisídico también está disponible en Europa y es eficaz para el tiatamiento de impétigo infantil (sobre todo por ¿ aureus), pero el aumento de las tasas de resistencia y la pob'tica de restiicción en su aplicación en la infección sistémica han limitado su uso. Una aplicación suave de los productos tópicos es esencial con el fin de minimizar la maceración tisular y la extensión de la infección. La vía sistémica es la alternativa de elección para el tiatamiento del impétigo generalizado. Se debe realizar un segui­ miento esttecho de los pacientes, debido al airaiento de las tasas de resistencia a estos fármacos tópicos y sistémicos. Se ha utilizado también la mupirocina por vía tópica para erradicar el SARM de lesiones cutáneas infectadas de forma secundaria y de pacien­ tes colonizados. Sin embargo, debido a que la resistencia en las cepas de S. aureus ha aparecido antes de lo previsto tras la introducción de mupirocina, en especial cuando se usaban tratamientos a largo plazo, es probable que deba evitarse una administiación prolongada. O. o

Im pétigo ampolloso

Características clínicas. La forma ampoUosa del impétigo está causada por S. aureus del fagogrupo II (habitualmente tipo 71); afecta princi­ palmente a recién nacidos y niños pequeños, y supone alrededor del pir: w 10% de todos los casos de impétigo. Las lesiones comienzan como > vesículas que se transforman en ampollas fláccidas, que contienen w c/O inicialmente un líquido claro amarillento. No se aprecia aréola eriteW matosa, y el signo de Nikolsky está ausente. Las ampollas se rompen @ con rapidez, dejando una superficie húmeda rojiza y después forman

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delgadas costras de color marrón claro semejante al barniz. El impétigo ampolloso, al igual que el síndrome de la piel escaldada por estafilo­ cocos (SPEE) y el síndrome escarlatiniforme estafilocócico, representa una forma de respuesta cutánea a las dos toxinas exfoliativas extracelulares (ETA y ETB) producidas por S. aureus del fagogrupo II. Las cepas de S. aureus de los pacientes con impétigo ampolloso tienen siempre estas toxinas exfoliativas"^. La toxina ETA está codificada en los cromosomas, y la toxina termolábil ETB está codificada en un plásmido. Ambas son serinproteasas específicas de glutamato que se unen y fraccionan la desmogleína-i, una glucoproteína transmem­ brana desmosómica necesaria para la adhesión a la célula epidérmica*®. Las toxinas pueden actuar de forma local en el punto de infección cutánea para producir un impétigo ampolloso o pueden extenderse de forma sistémica causando una formación generalizada de vesículas cuando se producen en un punto de infección cutánea por S. aureus. Se suelen aislar estafilococos a partir de las lesiones cutáneas del impétigo ampolloso. La sobreinfección estreptocócica pocas veces complica el impétigo ampolloso, probablemente porque las cepas de tipo 71 de S. aureus producen una bacteriocina que inhibe los estieptococos. La fiebre y los síntomas constitucionales son infrecuentes, y la curación tiene lugar sin formación de cicatrices. De forma excepcional, se ha atribuido el impétigo ampolloso a una infección por estreptococos del grupo A. Tratamiento empírico. Un impétigo ampolloso extenso causado por SARM suele responder al tratamiento con una penicilina resistente a la penicilinasa (p. ej., dicloxacilina, 25-50 mg/kg diarios por vía oral en dosis divididas cada 6 horas en niños, o amoxicilina-ácido clavulánico), una cefalosporina (p. ej., cefalexina, 25-50 mg/kg diarios por vía oral en dosis divididas cada 8-12 horas en niños) o bien eritromicina o clindamicina para pacientes alérgicos a penicilina. Cuando está exten­ dida la presencia de SARM en la comunidad, puede considerarse la opción del cultivo seguido de tiatamiento oral con cotrimoxazol, clin­ damicina o linezolid en las formas leves o moderadas, reservando la vancomicina intiavenosa para las formas diseminadas. Síndrome de la p ie l escaldada p o r estafilococos

El SPEE es la manifestación más grave y sistémica de la infección por cepas de S. aureus que producen una exotoxina exfoliativa; se caracteriza por ampollas y exfoliación generalizadas*®’^®. El pénfigo neonatal (enfermedad de Ritter) es el SPEE del recién nacido. El tér­ mino más global de necrólisis epidérmica tóxica se utiliza a menudo para inclmr tanto al SPEE como a un síndrome de morfología idéntica y de etiología diversa (reacciones a fármacos, enfermedades virales). El SPEE se ha asociado con cepas de S. aureus sensibles y resistentes a meticilina. Características clínicas. El SPEE suele aparecer en niños pequeños, aunque en raras ocasiones surge en adultos. Ha habido epidemias en unidades neonatales^*. El SPEE comienza de forma súbita (a veces pocos días después del descubrimiento de una infección estafilocócica) con fiebre, sensibilidad cutánea dolorosa y una erupción escarlatini­ forme. Se puede demostrar el signo de Nikolsky. Se forman grandes ampollas fláccidas de contenido tiansparente que se rompen enseguida y dan lugar a la separación de las capas de la piel. A lo largo de un período de 2-3 días, aparecen nuevas ampollas. La exfoliación expone grandes áreas de una superficie cutánea rojo brillante (fig. 13-1). Se puede aislar S. aureus a distancia del punto de infección o colonización, a diferencia de la fácil obtención del microorganismo en los puntos de infección del impétigo ampolloso. Cuando el diagnostico de SPEE no es seguro, una biopsia del área de descamación mostrará una separación suave intraepidérmica en la capa granular, que es distinta de la sepa­ ración subepidérmica que aparece en los trastornos ampollosos y en la necrólisis epidérmica tóxica. Con una reposición adecuada de líquidos y el tratamiento antibiótico, las lesiones cutáneas curan en 2 semanas, a diferencia de la necrólisis epidérmica tóxica inducida por fármacos, en la que la recuperación es más prolongada porque se debe reemplazar toda la epidermis y la formación de cicatrices es más frecuente. La mortalidad del SPEE en niños es inferior al 3%, pero suele ser superior en adultos, muchos de los cuales tienen una inmunodeficiencia

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

con la síntesis de la toxina del síndrome del shock tóxico tipo 1 (TSST-i) o una de las diversas enterotoxinas estafilocócicas. Estas exotoxinas actúan como superantígenos que activan un gran número de linfocitos T y desencadenan una inflamación sistémica diferente de las toxinas exfoliativas de acción directa responsables del impétigo ampolloso y del SPEE. Foliculitis

Figura 13-1 Síndrome de la piel escaldada por estafilococos en un lactante. Se ha producido exfoliación de la cara, el tórax y las ingles, quedando expuestas áreas de superficie cutánea rojo brillante.

subyacente, insuficiencia renal u otras enfermedades concurrentes relevantes. Tratamiento empírico. La utilización i.v. de ima penicilina resistente a la penicilinasa (p. ej., nafcilina, ic o mg/kg/día en recién nacidos; loo200 mg/kg/día en niños mayores) está indicada como tratamiento inicial del SPEE, debido a la presencia de una infección estafilocócica activa y a la rápida progresión de las lesiones cutáneas. En situaciones específicas como unidades neonatales o en comunidades con altas tasas de enfermedad por SARM, resulta adecuado el tratamiento empírico con vancomicina. El tratamiento tópico consiste en compresas firías de suero salino. No se deben utilizar corticoides sistémicos de forma aislada en el tratamiento del SPEE, aimque pueden estar indicados en el tratamiento de la necrólisis epidérmica tóxica inducida por fármacos. Escarlatina estafilocócica

La escarlatina estafilocócica es básicamente una forma fnistrada del SPEE que no progresa más allá de la etapa inicial de erupción eritematosa generalizada. Sin embargo, las enterotoxinas (A a D) de S. aureus y la toxina i del síndrome del shock tóxico se asocian con más frecuencia a la escarlatina estafilocócica que las toxinas ETA o ETB“ . La erupción es indistinguible de la de la escarlatina y pueden observarse líneas de Pastia. Sin embargo, no suele haber faringitis y no se desarrolla un enantema. La descamación, que comienza en la cara y afecta a la mayor parte del cuerpo, se produce 2-5 días después de la erupción escarlatiniforme. Está indicado el tratamiento antibiótico con penicilinas resistentes a penicilinasa o tratamientos alternativos eficaces contra el SARM. Síndrome del shock tóxico

El síndrome del shock tóxico es otra enfermedad febril aguda con una erupción escarlatiniforme generalizada asociada a una infección por S. aureus. Otros elementos del síndrome son: 1) hipotensión (shock), 2) alteraciones funcionales en tres o más sistemas orgánicos y 3) des­ camación en la evolución de las lesiones cutáneas“ ’^^, lo que se asocia

La foliculitis es una piodermia localizada dentro de los folículos pilosos y las regiones apocrinas. Las lesiones consisten en pequeñas (2-5 mm) pápulas eritematosas, a veces pruriginosas, con frecuencia culminadas por una pústula central y rodeadas de un anillo fino de descamación^'*. La sicosis de la barba es una forma específica de foliculitis profunda, con frecuencia crónica, que aparece en áreas con barba. S. aureus es la causa habitual de la foliculitis. Pseudomonas aeruginosa (sobre todo de los serotipos O-ii) ha causado folicuhtis adquiridas en piscinas y bañeras de hidromasaje contaminadas con un gran número de estos microorganismos^^’^®; se han descrito fohculitis por Aeromonas en circimstancias similares de forma excepcional. Este tipo de infección cutánea produce lesiones pápulo-urticariformes pruriginosas, a veces dolorosas (que aparecen en las 48 horas posteriores a la exposición) y que evolucionan a la formación de pústulas. Hay lesiones en diferentes fases evolutivas (máculas, pápulas, papulopústulas) de forma simultá­ nea. Entre los lugares habituales se encuentran la región glútea, caderas y axilas, sobre todo las áreas en contacto con el bañador; las palmas y las plantas suelen respetarse. La otitis externa también es una manifes­ tación común. La curación se produce espontáneamente en 5 días, bien por drenaje o por regresión. En pocas ocasiones, aparecen cicatrices cuando una pústula ha progresado a la formación de un forúnculo. Cuando la foliculitis se contrae en una bañera de hidromasaje, las lesiones están nítidamente limitadas al tronco por debajo de la parte superior del tórax o del cuello. Unos niveles inadecuados de cloro en bañeras de hidromasaje, baños calientes y piscinas han sido responsa­ bles de muchos de los brotes descritos. P. aeruginosa también puede producir sobreinfecciones en el acné y la rosácea tras un tratamiento antibiótico de amplio espectro prolongado. En pacientes hospitaÜzados granulocitopénicos e inmunodeprimidos, P. aeruginosa O -ii del agua corriente utilizada para lavar estuvo implicada en una foliculitis que progresó con rapidez a una ectima gangrenosa^^. No es necesaria la inmersión para desarrollar una foliculitis por Pseudomonas; se ha descrito en un niño preescolar que estuvo expuesto a ropa y una alfombrilla de baño contaminadas^*. Las foliculitis (con frecuencia periorales y perinasales) por enterobacterias pueden ser una compli­ cación en pacientes con acné y rosácea, por lo general durante períodos prolongados de tratamiento antibiótico oral^®. Candida causa en ocasiones fohculitis y suele producir lesiones satélite pruriginosas que rodean las áreas de candidiasis intertriginosa en lactantes o pacientes que están recibiendo im tratamiento antibió­ tico o corticoideo prolongado. Malassezia furfur, un saprofito cutáneo habitual, también puede producir una foliculitis con pápulas y papuopústulas eritematosas pruriginosas en el tronco, las extremidades superiores y la cara, sobre todo en el contexto de una diabetes mellitus, administración de corticoides o granulocitopenia^°’^\ y se pueden confundir con un acné vulgar^^. Estas lesiones, en especial las papulonodulares precoces, pueden parecerse a las de una candidiasis sisté­ mica, un diagnóstico que puede verse respaldado por la presencia de formas de levaduras ramificadas en el material tomado de lesiones expuestas y teñido con Gram. A diferencia de Candida, M. furfur requiere medios suplementados con h'pidos para su aislamiento primario. Otros síndromes de foliculitis no bacterianas se han asociado con el herpes simple, sobre todo en la presentación de la sicosis de la barba grave^^ que puede estar asociada o no a una infección estafilocócica secundaria. La foliculitis, localizada o diseminada, puede aparecer tras la vacuna de la varicela, pero no representa una infección viral cutánea progresiva^'*. La aparición de foliculitis se ha asociado con la infes­ tación por el ácaro Demodey?^ y en menos ocasiones con parasitosis. La foliculitis pustulosa eosinófila, una dermatosis pruriginosa infre­ cuente que se caracteriza por brotes recurrentes de pápulas fohculares y pústulas con infiltración eosinófila de la dermis perifolicular, aparece

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Celulitis, fascitis necrosante e infecciones del tejido subcutáneo

sobre todo en el contexto del síndrome de inmunodefíciencia adqui­ rida (SIDA). Recuerda a las foUculitis bacterianas o micóticas, pero es un proceso estéril que se confirma por biopsia^^. La pustulosis amicrobiana, otro síndrome de foliculitis no infecciosa, puede aparecer en huéspedes sanos^^. Se puede desarrollar ima foliculitis tras el uso de inhibidores de tirosincinasa y fármacos inmunomoduladores. Las medidas locales, como compresas empapadas en suero sahno y antibacterianos (p. ej., mupirocina) o antifijiigicos (p. ei., cotrimazol) tópicos, suelen ser suficientes para controlar la infección^ . La enferme­ dad grave o diseminada (p. ej. infección por Pseudomonas) puede responder al tratamiento con fiuoroquinolonas orales. Las lesiones gra­ ves o refractarias deben cultivarse y hay que plantear su biopsia para descartar causas infrecuentes de procesos infecciosos o no infecciosos. Forúnculos y ántrax

Definición y características anatomopatológicas. Un forúnculo es un nodulo inflamatorio profundo que se extiende por el tejido subcutáneo y se suele desarrollar a partir de una foUculitis precedente. El ántrax es un proceso más amplio coalescente que afecta a varios foL'culos y que se extiende a la grasa subcutánea en áreas cubiertas por piel gruesa e inelástica. En este último, se desarrollan múltiples abscesos separados por tabiques de tejido conjuntivo, los cuales drenan hacia la superficie a lo largo de los foL'culos pilosos*^ S. aureus es casi siempre el agente etiológico. Características clínícas. Los forúnculos aparecen en áreas cutáneas que están sometidas a fricción y sudación, y que contienen folículos pilosos (sobre todo cuello, cara, axñas y región glútea). Entre los factores predisponentes figuran la obesidad, las discrasias san­ guíneas, el tratamiento con corticoides, los defectos de la función o número de los neutrófilos y probablemente la diabetes meUitus. Un forúnculo comienza como un nódulo rojizo duro y sensible, que pronto se hace doloroso y fluctuante. A menudo hay im drenaje espontáneo de pus y la lesión se reduce. El ántrax es una lesión más grave, de mayor tamaño, más profunda e indurada, localizada habitualmente en la nuca, la espalda o los muslos. Suele haber fiebre y malestar general, y algunos pacientes se encuentran gravemente enfermos. A medida que la lesión progresa, se produce el drenaje hacia el exterior a lo largo del trayecto de múltiples folículos pilosos. Hay leucocitosis, sobre todo si la lesión contiene ima gran cantidad de pus no drenado o si existen complicaciones como celulitis o bacteriemia. La invasión del torrente sanguíneo puede tener lugar de forma impredecible (pero a veces se precipita por la manipulación de las lesiones) y ocasionar osteomielitis, endocarditis u otros focos metastásicos. Las lesiones alrededor del labio superior y la nariz presentan el problema especial de la posibilidad de extensión de la infección al seno cavernoso a través de las venas emisarias facial y angular. Tratamiento empírico. La mayoría de los forúnculos se trata de forma satisfactoria mediante la aplicación de calor húmedo, que favorece la localización y el drenaje del proceso. Un ántrax, un forúnculo con celulitis circundante o fiebre o im forúnculo localizado en la zona central de la cara se trata a menudo con un antibiótico antiestafilocócico (p. ej., dicloxaciUna, 500 mg por vía oral cada 6 horas en adultos), pero siempre se debe tener en cuenta la posible infección por SARM. Los pacientes recientemente hospitalizados o aquéllos con riesgo de una infección por SARM-AC pueden recibir cotrimoxazol. En adultos alérgicos a penici­ lina, la clindamicina (300 mg orales cada 6-8 horas), los macrólidos o el cotrimoxazol son alternativas, pero en algunas comunidades hay resis­ tencias significativas a los macrólidos y la clindamicina. Si las lesiones son grandes y fluctuantes, está indicado su drenaje quirúrgico. El trata­ miento antibiótico debe mantenerse hasta que hayan desaparecido los O. signos de inflamación aguda. En los pacientes con enfermedad mode­ o rada o grave es mejor comenzar el tratamiento por vía parenteral (p. ej., vancomicina, Unezolid o daptomicina). El tratamiento de ima forunculosis recidivante es un problema com­ pir: w plejo. Esta enfermedad no parece estar causada por cepas estafilocó> cicas específicas, con propiedades biológicas especiales, y la mayoría w c/O de los pacientes no presenta defectos subyacentes definibles en las W defensas del huésped^®, aunque la colonización por S. aureus, los trau­ @ matismos cutáneos repetidos y una higiene subóptima suelen ser

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factores contribuyentes. La profilaxis de los episodios recidivantes consta de varias medidas: 1. Tratamiento antibiótico. Debe administrarse un tratamiento anti­ biótico sistémico para el episodio más reciente según las pautas indicadas. Un tratamiento prolongado (2 meses) no es más eficaz que un ciclo de 10-14 días a la hora de evitar las recidivas. 2. Cuidados generales de la piel. Deben utiHzarse agua y un jabón antibacteriano para reducir el número de microorganismos de S. aureus en la superficie corporal y hay que lavarse cuidadosa­ mente las manos tras el contacto con las lesiones. Se debe reservar para el paciente una toalla y manopla propias (lavados cuidado­ samente en agua caliente antes de su reutihzación). Se puede utihzar una solución de clorhexidina (4%), un limpiador cutáneo antimicrobiano o hexaclorofeno para reducir aún más la coloni­ zación estafilocócica de la piel. El hexaclorofeno está contraindi­ cado en recién nacidos y lactantes por su potencial neurotoxicidad. 3. Cuidados de la ropa. Las sábanas y la ropa interior deben lavarse a altas temperaturas y cambiarse a diario en los pacientes problemáticos. 4. Cuidados de los vendajes. Las lesiones que están drenando deben estar cubiertas en todo momento con vendajes estériles para evitar la autoinoculación, y las vendas deben envolverse y dese­ charse rápidamente tras su retirada. Pueden ser necesarias medidas adicionales dirigidas a la eliminación de los portadores nasales y la posterior diseminación de S. aureus (cepas sensibles o resistentes a meticUina) por la piel en el tratamiento de casos refractarios. La aplicación intranasal de una pomada de mupi­ rocina cálcica al 2% en una base de parafina blanca y blanda dos veces al día durante 5 días puede eliminar la presencia de S. aureus en personas sanas durante 90 días"*°, y los ciclos de aplicaciones mensua­ les suprimieron el estado de portador en un 500/0 cuando se estudió hace más de una década"^. Se ha utilizado la rifampicina oral para erradicar el estado de portador nasal de S. aureus. Aunque el uso de rifampicina para eliminar la presencia nasal de S. aureus e interrumpir así un ciclo continuado de forunculosis recidivante debe considerarse en pacientes seleccionados, este tratamiento puede causar una selec­ ción rápida de cepas resistentes a rifampicina. Las estrategias de des­ colonización intensiva combinadas mediante tratamiento tópico y sistémico (clorhexidina tópica, mupirocina nasal y doble tratamiento oral con rifampicina y doxiciclina para evitar la resistencia a rifampi­ cina) erradicaron el estado de portador en el 74% de los adultos ancia­ nos colonizados por SARM"^. En un estudio m uy limitado, la profilaxis con clindamicina oral sola (150 mg diarios durante 3 meses), sin un antibiótico intranasal asociado, redujo la frecuencia de infecciones cutáneas estafilocócicas recidivantes"*^ Varias vacunas estafilocócicas no se han mostrado eficaces a la hora de evitar una forunculosis recidivante. En los pacientes con forimculosis recidivante a pesar de un tiatamiento convencional se debe realizar una biopsia para des­ cartar posibles patógenos poco comunes; se han identificado forúnculos extensos ocasionados por micobacterias de crecimiento rápido en pacientes de un salón de manicura que usaban bañeras de hidromasaje para los pies"*^. Ectima

Características clínicas. Las lesiones de la ectima comienzan de una forma similar a las del impétigo, pero penetran a través de la epidermis. Los estreptococos del grupo A producen lesiones de novo o bien infectan secundariamente las lesiones superficiales preexistentes (p. ej., picaduras de insecto, excoriaciones), aunque ambos mecanis­ mos dan lugar al mismo cuadro clínico"*’ . Las lesiones de la ectima aparecen más a menudo en las extremidades inferiores, sobre todo en niños y ancianos. Consisten en úlceras «en sacabocados» cubiertas por costras amarillo-verdosas, las cuales se extienden en profundidad a la dermis y están rodeadas por bordes violáceos elevados. El trata­ miento es el mismo que para el impétigo. Se ha descrito una afec­ tación m uy extensa complicada con bacteriemia en un paciente con SIDA^^ Lesiones chancriformes: carbunco

Diversas infecciones, a menudo con consecuencias sistémicas, se caracterizan por una lesión chancriforme inicial (v. tabla 13-1). De las

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

infecciones no venéreas, el carbunco m uestra una de las lesiones chancriform es más prom inentes. Patogenia. En los 20 años previos a 2001, las infecciones p or carbim co contraídas naturalm ente, que tienen lugar en personas que trabajan con lana cruda im portada, pieles anim ales y otros productos sim ilares contam inados con las esporas m u y resistentes de Bacillus anthracis, eran raras (m enos de 1 caso por año) en Estados Unidos. Las m edidas sistemáticas de seguridad para los em pleados en plantas de trabajo con lana y situaciones sim ilares han elim inado casi p or com pleto el car­ bun co en estos grupos; aún se producen casos esporádicos en trabaja­ dores tem porales de fábricas (p. ej., reparadores de sistemas de ventilación) y en personas que im portan directam ente la lana para su propia m anipulación. La m ayoría de estas infecciones afectan a la cara, el cuello o los brazos, en zonas con abrasiones leves. De form a excep­ cional, se produce una infección pulm onar tras la inhalación de B. anthracis o surge una carbuncosis intestinal por la ingestión del m icroorganism o. En Estados Unidos, se produjo repentinam ente un brote de carbim cosis asociado a bioterrorism o en el otoño de 2001, cuando se enviaron esporas de Bacillus anthracis p or correo en cartas a direcciones de W ashington DC., Nueva Y o rk y F lo r id a A p a r e c ie r o n 22 casos de carbunco, 11 de la form a cutánea y 11 de la inhalatoria. C aracterísticas clínicas. Tras im período de incubación de 1-8 días, surge en el área expuesta una pápiüa indolora, a veces pruriginosa. La lesión crece, form a una vesícula («pústula maligna») y se rodea de una extensa zona de edema a tensión, eritematoso, gelatinoso y sin fóvea"*^’"*®. El edema puede hacerse m asivo en los lactantes y en pacien­ tes con lesiones en la cara o el cuello y sugerir el diagnóstico de celuHtis. Suele existir malestar general y febrícula. A m edida que la lesión evoluciona, la vesícula inicial crece y se to m a hemorrágica, necrótica y queda cubierta por una escara de dimensiones variables (fig. 13-2). A m enudo hay adenopatías regionales. De form a poco habitual aparece linfangitis por el proceso inicial o a causa de ima infección secundaria. En todas las etapas, la lesión se mantiene indolora. Si no se trata, se puede producir ima disem inación bacteriémica de la infección desde la localización cutánea, lo que se acompaña de fiebre elevada e hipoten­ sión. Una meningitis puede com plicar esta infección bacteriémica o una carbimcosis pulm onar primaria.

El contexto epidem iológico y el aspecto llam ativo del extenso edema gelatinoso sirve para diferenciar el carbim co de otros tipos de lesiones chancriform es. Una pústula estafilocócica o un ántrax con im a escara necrótica puede confundirse con el carbunco precoz. Sin em bargo, la prim era es m u y sensible y dolorosa y el agente causal suele dem ostrarse en un frotis de m aterial de la lesión con tinción de Gram. Otras lesiones que se parecen a la escara del carbunco son la ectim a (no suele haber edem a), la ectim a gangrenosa (por lo general en pacientes neutropénicos con bacteriem ia por P. aeruginosa), la picadura de la araña reclusa parda (en áreas rurales, dolorosa durante la necrosis in ci­ piente), la ectim a contagiosa (exposición a ovejas; costra, pero sin una gran escara o edem a gelatinoso) y otras escaras asociadas a in fec­ ciones en lugares de picaduras de garrapatas o ácaros (p. ej., tularem ia, fiebres exantemáticas por rickettsias o tifus de los m atorrales). T ratam iento em pírico. Deben evitarse la incisión y el desbridam iento porque pueden aum entar la probabilidad de bacteriem ia, aunque puede resultar necesaria una biopsia en sacabocados de la piel tras iniciar el tratam iento antibiótico con el fin de establecer el diagnóstico m ediante cultivo, tinciones inm unohistoquím icas o pruebas de reac­ ción en cadena de la poUmerasa (PCR) para B. anthracis. Casi todas las cepas que aparecen de form a natural son sensibles a la penicihna y éste ha sido el fármaco de elección durante décadas. La preocupación de que las cepas utilizadas en ataques bioterroristas pudieran haber sido m odificadas dehberadam ente para resistir a las peniciÜnas (y a otros antibióticos de uso habitual) ha hecho que se recom iende el trata­ m iento inicial del carbunco cutáneo con ciprofloxacino o doxiciclina por vía oral (tabla 13-2^°). Los estudios de sensibilidad de cepas de B. anthracis (tanto de aparición natural com o del ataque bioterrorista reciente) indican que son sensibles a ciprofloxacino, varias tetraciclinas, clindam icina, im ipenem , rifam picina, cloranfenicol, aminoglucósidos, cefazolina, vancom icina, m acrólidos y linezolid. Erisipela

La erisipela es un tipo específico de celulitis superficial de la piel con una intensa afectación linfática. Casi siem pre está causada p or estrep­ tococos del grupo A (en pocas ocasiones, p or estreptococos de los grupos C o G, y de forma excepcional del grupo B, sobre todo en recién nacidos)^*. M uy pocas veces, hay ima lesión cutánea similar provocada por S. aureus. C aracterísticas clínicas. La erisipela es más frecuente en lactantes, niños pequeños y ancianos. Antiguam ente, la cara era la zona afectada con más frecuencia y la afectación cutánea venía precedida por una infección estreptocócica del aparato respiratorio en un tercio de los

Tratamiento antibiótico oral inicial para el carbunco cutáneo cuando existe riesgo de bioterrorismo Fármaco

Dosis

Duración

Adultos Ciprofloxacino

500 mg/12 h

60 días*^

o Doxiciclina

100 mg/12 h

Niños Ciprofloxacino

10-15 nig/kg cada 12 h (dosis máxima 1 g/día)

60 días*^

o Doxiciclina*

Figura 13-2 Lesión chancriform e de carbunco en la fre n te . Hay una zona circundante p ro m in e n te de edem a gela tin o so que es más evid e nte en los párpados, d o n d e se visualiza en parte. (Por cortesía d e l Dr. Louis W einstein, Boston.)

>8 años y >45 kg

100 mg/12 h

>8 años y 3 días

Varios días

1-2 días

3-4 días

1-4 días

>5 días

3-14 días

Menos de 1 hora

Comienzo

Gradual

Gradual o rápido

Agudo

No tan rápido como la gangrena gaseosa

Agudo

Gradual

Agudo

Habitualmente presente justo después del traumatismo o manipulación; puede no reconocerse hasta una exploración varias horas después

Intenso

Leve

Moderada o intensa

Moderada o intensa

Ligera o ausente

Cambio de coloración o negra

Áreas dispersas de necrosis cutánea

Sólo aquéllas debidas al traumatismo inicial

Ninguno

Pus com o «agua de lavar platos»

Ninguno

++

Variable pero presente; no se extiende

Maloliente

Ninguno

Dolor

Leve

Leve

Intenso

Aparece tardíamente. mtenso

Moderado o intenso

Variable

Inflamación

Moderada

M oderada

Marcada

Moderada

Marcada

Aspecto cutáneo

Mínimo cambio de coloración

M ínimo cambio de coloración

Am pollas oscuras amarillo-bronce, áreas verdenegruzcas de necrosis

Eritema

Celulitis eritematosa, áreas de necrosis cutánea

Exudado

Poco denso, oscuro

Pus oscuro

Serosanguinolento

Abundante, seropurulento

Seropurulento

Gas Olor

A veces maloliente

Maloliente

Toxicidad sistémica

Mínima

Moderada

Afectación m uscular

Ninguna

Ninguna

Variable, ligeramente maloliente o peculiarmente dulce

Tenue; «amargo»

Pronunciada

Sólo tardíamente durante la evolución

Maloliente

Maloliente

O (D_ c

Q.

(D_

r+ Moderada o pronunciada

Mínima

Ninguna

Necrosis

Pronunciada

Ninguna

51

Ninguna

on

^Además de las causas de infecciones crepitantes enumeradas en esta tabla, la miositis por Aeromonas hydrophila puede asociarse a la presencia de gas en los tejidos blandos. ^E1 término fasrítis necrosante se utiliza aquí para designar formas de este síndrome distintas de la gangrena estreptocócica. *La celulitis necrosante sinérgica es esencialmente el mismo proceso que la fascitis necrosante de tipo I. Como la primera tiende a afectar ocasionalmente al músculo, en esta tabla recibe una denominación diferente; sin embargo, los dos procesos son indistinguibles desde el punto de vista clínico en la mayoría de los casos. ± , raramente presente; ++, presente en pequeña extensión; +++ , presente en moderada extensión; ++++, extensa Adaptada de Finegold SM. Anaerobic bacteria in human disease. Nueva York: Academic Press; 1977.

o c

09 Vi

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

quirúrgico utilizado es el mismo que en el tratamiento de la celulitis anaerobia clostrídica. FASCITIS NEGROS ANTE

El término fascitis necrosante engloba dos entidades bacteriológicas diferentes*^’^^ En el tipo I de fascitis necrosante, se aísla al menos una especie anaerobia (más habitualmente Bacteroides o Peptostreptococcus) en combinación con una o más especies anaerobias facultativas, tales como estreptococos (diferentes de los del grupo A) y miembros de la familia Enterobacteriaceae (p. ej., E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus). Un aerobio obligado como P. aeruginosa sólo forma parte de estas infecciones mixtas en contadas ocasiones. Los casos en los que sólo están presentes anaerobios parecen ser infrecuentes. En el tipo II (correspondiente a la entidad denominada también gangrena estreptocócica hemolítica) se aíslan estreptococos del grupo A en solitario o en combinación con otras especies, más habitualmente S. aureus. La gangrena estreptocócica se expuso en la primera parte de este capítulo como una forma de celuUtis gangrenosa. En esta sección, los comentarios específicos sobre la gangrena estreptocócica se limitan al contexto ampliado en el que puede aparecer la enfermedad y a los cambios en las características clínicas apreciados con el reciente incre­ mento aparente de las infecciones bacteriémicas e invasivas graves por estreptococos del grupo A y su asociación con el síndrome parecido al shock tóxico estreptocócico^’‘°^’^°‘‘. La gangrena estreptocócica hemob'tica se produce tras traumatismos leves, heridas punzantes o cirugía, sobre todo en el contexto de diabetes y vasculopatía periférica, aimque la cirrosis y el tratamiento corticoideo también han sido factores predisponentes*®^. En los brotes del síndrome del shock tóxico estreptocócico, algunas características des­ tacadas consisten en escalofríos, fiebre (o una profunda hipotermia y shock), confusión, vómitos, diarrea, taquicardia, hipotensión e insufi­ ciencia multiorgánica. La fascitis necrosante está presente en alrededor de la mitad de los casos de síndrome parecido al shock tóxico estreptocócico^’*®"*. Las cepas estreptocócicas con los tipos de proteína M i, 3, 12 y 28 son las implicadas más a menudo, y en Estados Unidos suelen elaborar la exotoxina pirógena A. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han asociado con el aumento del riesgo de fascitis necrosante en estudios retrospectivos, quizá por enmascarar y retrasar los signos inflamatorios locales y sistémicos, pero los estudios prospectivos no han confirmado que el uso de AINE sea un factor de riesgo para la fascitis necrosante o para el aumento de complicaciones en este con­ texto*^®. La leucocitosis, trombocitopenia, uremia y el aimiento de la concentración de creatina fosfocinasa son hallazgos frecuentes. El incremento de la concentración de creatina fosfocinasa sirve como un indicador de la progresión de la celulitis estreptocócica a fascitis necrosante y miositis. A diferencia de los muchos casos anteriores de gangrena estreptocócica hemolítica, que afectaban a pacientes de edad avanzada con enfermedades subyacentes, im brote más reciente de síndrome parecido al shock tóxico estreptocócico se produjo sobre todo en adultos jóvenes previamente sanos tras traumatismos leves. En el 70% de los pacientes, los hallazgos en los tejidos blandos pro­ gresaron a una gangrena estreptocócica hemolítica con el desarrollo de vesículas, ampoUas violáceas y necrosis de los tejidos subcutáneos típicos de una fascitis necrosante (o miositis), que requirieron un desbridamiento quirúrgico*^. La mortalidad fue del 30%. En niños pequeños, las lesiones cutáneas de la varicela pueden sobreinfectarse con estreptococos del grupo A y convertirse en un factor de riesgo para la fascitis necrosante por estos patógenos*^®. En pacientes con infección invasiva grave por estreptococos del grupo A, se puede identificar un foco primario que afecta por lo general a la piel o los tejidos blandos en alrededor del 75% de los casos y con ima fascitis necrosante en la mayoría de estos pacientes*”"^. Hay una alta tasa de bacteriemia por estreptococos. La etiopatogenia del shock tóxico estreptocócico parece implicar a factores microbiológicos y del huésped. Los estreptococos del grupo A predominantes aislados en varios brotes expresan los tipos Mi o M3 de la proteína común M (aunque otros tipos M también se han asociado con este síndrome) y contienen los genes para las exotoxinas pirógenas spe A o C, que expresan in vitro. El examen de las cepas de los tipos M i y M3 obtenidas en casos de síndrome parecido al shock tóxico estreptocócico ha

sugerido su posible origen clonal*^^. Los anáhsis de micromatrices genómicas han demostrado que las cepas M i y M3 tienen varios facto­ res de virulencia específicos adicionales que pueden ser responsables de la aparente asociación de estas cepas con la infección invasiva*®". La susceptibihdad del huésped al síndrome tóxico estreptocócico puede estar relacionada con la ausencia de anticuerpos protectores adecuados contra la proteína M de los estreptococos invasores, así como contra las exotoxinas pirógenas; estos pacientes seronegativos tendrían un riesgo más elevado de infección estreptocócica invasiva y de síndrome del shock tóxico*®"^. Debido a que las exotoxinas pirógenas estreptocócicas actúan como superantígenos, que activan los linfocitos T al unirse a las moléculas tipo II de los anti'genos leucocitarios humanos (HLA), la protección o el aumento de susceptibilidad frente al síndrome del shock tóxico estreptocócico se podría correlacionar con determinados polimorfismos del HLA DQ* *’*®^. A continuación se detallan las características más generales de la fascitis necrosante. Características clínicas. La fascitis necrosante es una infección grave infrecuente que afecta a los tejidos blandos subcutáneos, sobre todo a la fascia superficial (y a menudo a la profunda). Suele ser un proceso agudo, pero en raras ocasiones sigue im curso subagudo progresivo. La fascitis necrosante puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pero es más frecuente en las extremidades, sobre todo en las piernas. Otros lugares predilectos son la pared abdominal, las áreas perianal e ingui­ nales y las heridas posquirúrgicas*®^. La puerta de entrada suele ser una zona de traumatismo (p. ej., laceración, abrasión, quemaduras, pica­ duras de insectos), una laparotomía llevada a cabo en presencia de contaminación peritoneal (p. ej., traumatismo abdominal penetrante o perforación de una viscera) u otro procedimiento quirúrgico (p. ej., hemorroidectomía, vasectomía), un absceso perirrectal, una úlcera de decúbito o una perforación intestinal. Esta última puede ser secundaria a una diverticulitis oculta*®'*, ima neoplasia rectosigmoidea o un cuerpo extraño como un hueso de pollo o un palillo. La fascitis necrosante de estos orígenes intestinales puede tener lugar en una extremidad infe­ rior (extensión a lo largo del músculo psoas), así como en la ingle o la pared abdominal (a través de ima fístula colocutánea). Entre los con­ textos cb'nicos especiales en los que se puede desarrollar una fascitis necrosante se encuentran la diabetes mellitus*®^, el alcoholismo y el consumo de drogas parenterales*®®. En los recién nacidos, la fascitis necrosante puede ser una compli­ cación grave de ima onfalitis. La inflamación y el eritema iniciales alrededor del ombligo pueden progresar a lo largo de varias horas o días y dar lugar a una discoloración violácea y necrosis periumbilical*®^. La afectación de la pared abdominal anterior se extiende a menudo hacia los flancos e incluso a la pared torácica. El área afectada está inicialmente eritematosa, inflamada, sin bordes definidos, caliente, brillante, con una intensa hipersensibüidad y dolorosa*®®. La linfangitis y la linfadenitis son infrecuentes. El proceso progresa rápidamente a lo largo de varios días, con cambios secuenciales del color cutáneo de rojo violáceo a manchas gris-azuladas. En un período de 3-5 días después del comienzo, se pueden ver zonas de discontinuidad cutánea con ampollas (que contienen un líquido espeso rosado o morado) y gangrena cutánea franca (parecida a una quema­ dura térmica). En este momento, el área afectada ya no está hipersensible, sino que ha quedado anestesiada de forma secundaria a la trombosis de pequeños vasos sanguíneos y a la destrucción de los nervios superficiales localizados en el tejido subcutáneo necrótico afectado. La anestesia puede preceder a la aparición de la necrosis cutánea y proporcionar una pista de que el proceso es una fascitis necrosante y no una celulitis simple. La inflamación y el edema inten­ sos pueden ocasionar un síndrome compartimental que se complique con una mionecrosis extensa, lo que requiere una fasciotomía precoz. La medición de la presión compartimental puede ayudar a la evalua­ ción en fases precoces en las que existen un dolor intenso e inflamación sin los cambios cutáneos asociados que indicarían el diagnóstico^. A menudo aparece gas subcutáneo en la forma polimicrobiana de la fascitis necrosante, sobre todo en los pacientes con diabetes meUitus. La toxicidad sistémica es m uy marcada y la temperatura está elevada en un intervalo de 38,9-40,5 °C. Al sondar la lesión con una pinza de hemostasia a través de una incisión limitada, el instrumento pasa

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Celulitis, fascitis necrosante e infecciones del tejido subcutáneo

fácilmente a través de un plano justo superficial a la fascia profiinda. La pinza no pasa con tanta facilidad en una celulitis ordinaria. La leucocitosis es frecuente; la hiponatremia y la uremia subrayan la probabilidad de infección necrosante'*®. Los frotis del exudado teñidos con Gram suelen mostrar una combinación de microorganismos o, en la gangrena estreptocócica, cadenas de cocos grampositivos. En un caso, nosotros observamos numerosos bacilos grampositivos alargados con esporas subterminales (junto con bacilos gramnegativos) en el exudado purulento y maloliente de im paciente con fascitis necrosante crepitante tras la amputación de una pierna a causa de vasculopatía periférica. La presencia de numerosas esporas en el exudado de la herida indicó que resultaba improbable que los bacilos grampositivos fueran C. perjringens. Antes de la cirugía, el paciente sufirió una enterocolitis por Clostridium difftcile, bacteria que se aisló jimto con varios miembros de la familia Enterobacteriaceae del material drenado de la herida. Los hemocultivos suelen ser positivos. Puede aparecer hipocalcemia (sin tetania) cuando la necrosis de la grasa subcutánea es extensa. Gangrena de Fournier. Una forma de fascitis necrosante que aparece alrededor de los genitales masculinos es la denominada gangrena de Fournier*^’'^5’‘®°, que también recibe el nombre de gangrena idiopática del escroto, gangrena escrotal estreptocócica y flemón perineal. Puede quedar limitada al escroto o extenderse y afectar al periné, el pene o la pared abdominal. Entre los factores predisponentes se encuentran la diabetes mellitus, traimiatismos locales, parafimosis, extravasa­ ción periuretral de orina, infección perirrectal o perianal'®' y cirugía en dicha zona (circimcisión, herniorrafia). En los casos que se originan en los genitales, las bacterias infecciosas probablemente atraviesan la fascia de Buck del pene y se extienden a lo largo de la túnica dartos del escroto y el pene, la fascia de CoUes del periné y la fascia de Scarpa de la pared anterior del abdomen. Las bacterias anaerobias desempeñan im papel destacado y contribuyen al mal olor típico que se asocia a esta forma de fascitis necrosante. En los casos estudiados, se han obtenido cultivos mixtos con microorganismos facultativos (£. coli, Klebsiella, enterococos) junto con anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, estreptococos anaerobios o microaerófilos)*®°. En pocas ocasiones, una gangrena por estreptococos del grupo A secundaria a una balanitis estreptocócica también puede afectar al área genital masculina. La infección suele comenzar como una celulitis adyacente a la puerta de entrada. En una fase precoz de la evolución de la gangrena de Fournier, el área afectada aparece inflamada, eritematosa e hipersensible, a medida que la infección comienza a afectar a la fascia profunda. El dolor es intenso, al igual que la fiebre y la toxicidad sistémica. La inflamación y la crepitación del escroto aumentan con rapidez y apa­ recen áreas violáceas oscuras que progresan a una extensa gangrena escrotal. Si se afecta la pared abdominal en un paciente obeso con diabetes, el proceso se puede extender con extremada rapidez. Otras formas anatómicas especiales de fascitis necrosante. Las fasci­ tis necrosante de la cara y los párpados*®"^, el cuello*®^ y los labios*®"* son formas poco frecuentes, pero potencialmente mortales, de esta enfer­ medad. Están causadas con mayor frecuencia por estreptococos del grupo A de forma aislada o con S. aureus, y representan una gangre­ na estreptocócica; en ocasiones, se trata de ima infección mixta por estreptococos del grupo A con enterobacterias o especies de Bacteroides orales. Aunque la fascitis necrosante de la cabeza y el cuello se considera a menudo una entidad única, en reaUdad representa dos afecciones desde el punto de vista etiológico*®^. La fascitis necrosante craneofacial está causada habitualmente por estreptococos del grupo A, mientras que la cervical con frecuencia representa un proceso poliO. microbiano (p. ej., estreptococos del grupo A, otras especies de estrep­ o tococos, Bacteroides o Peptostreptococcus spp.). En las infecciones mixtas, existe crepitación y también puede haber necrosis de la epi­ dermis y la fascia superficial. Los traumatismos son la causa precipi­ pir: tante habitual de la fascitis necrosante de las áreas periorbitaria y facial; w las infecciones dentales, orales y faríngeas predisponen a la fascitis > w necrosante cervical. La diferenciación entre esta última y las infeccio­ c/O W nes de los tejidos blandos cervicales de origen odontógeno puede @ resultar difícil, pero la extensión rápida de la infección a otras áreas

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del cuello, el dolor intenso y los síntomas sistémicos jimto con la crepitación subcutánea sugieren el diagnóstico de fascitis necrosante. Si no se palpa crepitación, las radiografías de los tejidos blandos o una TC precoz pueden ayudar en el diagnóstico al demostrar gas subcutá­ neo. La mortalidad asociada a la fascitis necrosante cervical es unas cuatro veces más elevada que la de la forma craneofacial*®^. Otras etiologías microbianas de la fascitis necrosante. En ocasiones, se han aislado varios microorganismos en heridas y con frecuencia en hemocultivos de pacientes con fascitis necrosante*®®. En niños neutropénicos que están recibiendo quimioterapia por un cáncer, esta entidad puede estar causada por P. aeruginosa o enterobacterias*®^. La celulitis aguda por V. vultiificus y otras especies de Vibrio (descrita anteriormente) puede extenderse a las fascias superficial y profimda y ocasionar ima fascitis necrosante. De igual modo, el SARM puede provocar fascitis necrosante, habitualmente en huéspedes infectados por VIH o con otro tipo de inmunodepresión*®*. Entre las causas excepcionales de fascitis necrosante se encuentran los patógenos asociados a alimentos {histeria monocytogenes, Salmonella spp.) y especies ambientales como Aeromonas hydrophila, Elizabethkingia meningoseptica, Chryseobacterium odoratum, Serratia marcescens y Ochrobactrum anthropi. Diagnóstico diferencial. En la tabla 13-6 se resimie el diagnóstico diferencial de la fascitis necrosante. Tratamiento empírico. El diagnóstico precoz resulta fundamental, debido a la rapidez con la que puede progresar el proceso. La morta­ lidad dobal descrita de la fascitis necrosante oscila entre el 24% y el 34%*® , y algo menos (15%) en la gangrena de Fournier*®®’*®*. En los pacientes con fascitis necrosante de tipo I o II en quienes el diagnóstico se lleva a cabo en los 4 días posteriores a la aparición de los síntomas iniciales, la mortalidad se reduce al 12%*®®. La distinción clínica precoz entre la fascitis necrosante y la celuUtis puede resultar difícil debido a que los signos iniciales -entre ellos, dolor, edema y eritema- son inespecíficos. Sin embargo, la presencia de toxicidad sistémica signi­ ficativa, desproporcionada para los hallazgos locales, debe alertar al médico. La TC y la resonancia magnética (RM) pueden mostrar el edema subcutáneo y fascial, así como gas tisular, en los pacientes con fascitis necrosante y diferenciar este proceso de ima celulitis“ °’^°*. La ecografía y los estudios con TC han sido útiles en ocasiones para evaluar una posible gangrena de Fournier cuando hay hallazgos infla­ matorios del escroto, pero la infección necrosante cutánea o la crepi­ tación no son aparentes“ ^’^°^. Sin embargo, en los pacientes en quienes se sospecha con claridad este diagnóstico, la vía más expeditiva para alcanzar el diagnóstico es la exploración quirúrgica o la biopsia, lo que evita el retraso de las pruebas de imagen. Los estudios de imagen resultan más útiles en las etapas iniciales del proceso, cuando el dolor y la inflamación resultan evidentes, pero faltan los cambios cutáneos y el diagnóstico es incierto. Los estudios de imagen también pueden ser útiles para monitorizar el progreso clínico tras el desbridamiento qui­ rúrgico, cuando se puede estar considerando una cirugía más extensa. Además, los estudios de imagen son útiles en el diagnóstico y trata­ miento de la fascitis necrosante en áreas del cuerpo donde este proceso resulta más inaccesible (p. ej., afectación retroperitoneal) o se puede extender fácilmente a otros compartimentos tisulares (p. ej., extensión de la fascitis cervical al mediastino, la pleura y el pericardio). Se ha observado que los estudios mediante cortes por congelación de mues­ tras de biopsia (incluida la dermis, el tejido subcutáneo infectado, la fascia y el músculo subyacente) son útiles para el diagnóstico precoz*®®. Una vez realizado el diagnóstico, el desbridamiento quirúrgico inmediato es esencial. En los pacientes en quienes el diagnóstico se sospecha con claridad por la ch'nica (dolor profundo con áreas parcheadas de hipoestesia superficial, crepitación o ampollas y necrosis cutánea), está indicada la intervención quirúrgica directa. Hay que practicar incisiones extensas a través de la piel y los tejidos subcutá­ neos, las cuales deben superar el área de afectación aparente hasta que se encuentre fascia sana. La grasa y la fascia necróticas deben extirparse y dejarse abierta la herida. A menudo resulta necesaria una reinterven­ ción 24 horas después para asegurar la idoneidad del desbridamiento inicial*®®. En el caso de una gangrena de Fournier, casi nunca se

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

requiere una orquiectomía porque los testículos disponen de su propio aporte sanguíneo, independiente de la circulación comprometida cutá­ nea y fascial del escroto. El tratamiento antibiótico inicial se basa en la evidencia de los papeles destacados de las bacterias anaerobias, enterobacterias y varios estreptococos en este proceso, así como en los hallazgos específicos de los frotis teñidos con Gram. Los antibióticos utñizados antes de la obtención de los datos bacteriológicos consisten en combinaciones de ampicilina, gentamicina y metronidazol; ampicilina-sulbactam y gentamicina; ampicilina, gentamicina y clindamicina, e imipenem o meropenem. En la fascitis necrosante por estreptococos del grupo A se recomienda penicilina o ampicilina más clindamicina. Se han descrito varios tratamientos complementarios, ninguno de los cuales sustituye al desbridamiento quirúrgico precoz ni ha demos­ trado su eficacia. Uno es la utilización de inmunoglobulinas i.v. para el tratamiento del síndrome parecido al shock tóxico estreptocócico, como complemento del tratamiento de la fascitis necrosante por estreptococos del grupo A^. El otro es la utilización de oxígeno hiperbárico en el tratamiento de la fascitis necrosante pohmicrobiana, sobre todo del tronco*^^’*®^. Esta modalidad no está disponible de forma generahzada y no debería retrasar el desbridamiento urgente y el tratamiento convencional con los antibióticos adecuados y las medidas de soporte de cuidados intensivos. CELULITIS NECROSANTE SINÉRGICA Características clínicas. La celulitis necrosante sinérgica (gangrena cutánea anaerobia por gramnegativos, miositis necrosante cutánea, mionecrosis anaerobia no clostrídica sinérgica) es una variante de la fascitis necrosante, con una afectación destacada de la piel y los múscu­ los, y del tejido subcutáneo y las fascias. Algunos casos de gangrena de Fournier que se extienden a la pared abdominal son ejemplos de esta afección. Entre los factores predisponentes cabe citar diabetes mellitus, obesidad, edad avanzada y enfermedades cardiorrenales. La mayoría de las infecciones se localizan en las extremidades inferiores o cerca del periné (p. ej., originadas en un absceso perirrectal)*^®. La lesión se puede manifestar inicialmente en forma de pequeñas úlceras cutáneas que drenan un pus maloliente de color pardo rojizo («agua de lavar platos»). Estos puntos de drenaje están rodeados por áreas circunscri­ tas de gangrena gris azulada, pero la piel afectada parece normal a pesar de la necrosis del tejido subcutáneo, la fascia y los músculos subya­ centes. El dolor y la hipersensibilidad local son intensos. Se aprecia gas tisular en alrededor de la cuarta parte de los pacientes. Existe toxicidad sistémica; alrededor del 50% de los pacientes presenta bacteriemia. Agentes etiológicos. Los cultivos revelan siempre combinaciones de bacterias anaerobias (estreptococos anaerobios, Bacteroides o ambos) y bacterias facultativas {Klebsiella, Enterobacter, E. coli, ProteusY^^, de forma similar a otros procesos necrosantes de los tejidos blandos^^*. Tratamiento empírico. La cirugía inicial consiste en incisión y dre­ naje, pero con frecuencia resulta necesario un desbridamiento radical debido a la afectación extensa de la fascia profunda y el músculo*^^. Puede requerirse una amputación. El tratamiento antibiótico se basa inicialmente en los resultados de los frotis de los exudados de las heridas teñidos con Gram, pero debe incluir un antibiótico eficaz contra Bacteroides (v. descripción anterior sobre el tratamiento empírico de la fascitis necrosante de tipo I). OTRAS INFECCIONES SECUNDARÍAS A TRAUMATISMOS Infecciones por mordeduras. Las infecciones secimdarias a mordedu­ ras se exponen en el capítulo 319 de Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica, ed.^°^’^°^. Infecciones por quemaduras. Las infecciones secundarias a quema­ duras se exponen en el capítulo 318 de Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica, 7." ed. Abscesos en lugares de inyección. Se producen de forma infrecuente abscesos subcutáneos o intramusculares tras inyecciones terapéuticas. Los patógenos habituales son S. aureus, bacilos gramnegativos

facultativos y bacterias anaerobias. Los hematomas pueden repre­ sentar puntos de infección diferida. Se ha observado gangrena gaseosa tras varias inyecciones, incluidas las de insulina“ ^ y adrenalina en solución oleosa. Han aparecido abscesos subcutáneos e intramuscula­ res causados por diversos anaerobios orales y estreptococos tras inyec­ ciones subcutáneas o intentos de inyecciones intravenosas de adictos a opiáceos*^°’^°®. En el caso de los abscesos subcutáneos secundarios al consumo de drogas intravenosas, la ecografía vascular puede ser útil para determinar la necesidad de escisión de las venas afectadas, que a menudo contienen pus (tromboflebitis supurativa) o un trombo infectado“ *’^°®, además de para el desbridamiento y drenaje. Enfermedad simulada (abscesos autoprovocados). En ocasiones, se producen abscesos subcutáneos y celulitis cuando un paciente se in­ yecta o inserta de forma deliberada sustancias contaminadas en la piei2io,2ii abscesos suelen ser recidivantes y pueden tener un origen mono o polimicrobiano, constituidos por lo general por flora oral o fecal. Se pueden provocar abscesos estériles por la introducción de material extraño sin contaminación bacteriana. Este material extraño puede identificarse mediante el estudio de las muestras de biopsia con microscopio de luz polarizada. INFECCIONES SUBCUTÁNEAS ORIGINADAS EN FOCOS CONTIGUOS Osteomielitis. En ocasiones, sobre todo en niños, ima osteomielitis hematógena aguda se manifiesta como un absceso subcutáneo (v. también cap. 17). En estas circimstancias, un absceso subperióstico se ha roto a través del tejido afectado hacia el tejido subcutáneo. S. aureus es el agente etiológico más frecuente en tales infecciones. Es esencial identificar la naturaleza del proceso debido a las diferentes pautas terapéuticas reque­ ridas para la osteomielitis y para im absceso subcutáneo de origen cutá­ neo. La afectación del tejido subcutáneo como consecuencia de ima osteomielitis también puede aparecer en forma de ima fi'stula asociada a una osteomielitis crónica y la formación de un secuestro. Se pueden producir varias fístulas como resultado de focos múltiples de osteomielitis en la blastomicosis diseminada. Las radiografías simples pueden mostiar una osteomielitis subyacente en relación con el absceso subcutáneo detec­ tado; el estudio con RM indica el diagnóstico incluso cuando los estudios convencionales no lo son. Actinomicosis. A menudo surgen abscesos subcutáneos en el trans­ curso de la actinomicosis cervical, torácica o a veces abdominal. Al final aparecen trayectos fistulosos de drenaje. Piodermias primarias. En ocasiones, las infecciones cutáneas más superficiales que comienzan como foliculitis, forunculosis o celu­ litis progresan hacia el tejido subcutáneo más profundo y forman un absceso subcutáneo (a veces «frío»). S. aureus suele ser la causa. Cuando se repite esta progresión, se pueden sospechar ciertos defectos subyacentes de las células fagocíticas, tales como la enfermedad granulomatosa crónica de la infancia^^^ o el síndrome de hiperinmunoglobulinemia E (síndrome de Job)^‘^. Estas enfermedades se expo­ nen con más detalle en relación con los estados de sospecha de inmunodeficiencia. En una recopilación de la bacteriología de un gran número de abs­ cesos cutáneos (con causas predisponentes individuales no especifica­ das), S. aureus fue la cepa aerobia/facultativa individual más común, seguida en frecuencia por estreptococos, tanto asignables a un grupo (A, B, C, D) como no asignables^^'’. Entre las cepas aerobias, las especies de Bacteroides (sobre todo del grupo B. fragilis) fueron las más fre­ cuentes, seguidas de Peptostreptococcus y de Clostridium spp. Estos abscesos suelen ser polimicrobianos (aerobios-anaerobios mixtos). Como sería predecible, S. aureus es la cepa principal en infecciones (tanto abscesos como heridas) de las extremidades y el tronco, mien­ tras que los anaerobios son más numerosos que las especies aerobias/ facultativas en estas infecciones en las áreas genital, perirrectal, ingui­ nal y de la cabeza y cuello. ABSCESOS SUBCUTÁNEOS EN EL TRANSCURSO DE INFECCIONES BACTERIÉMICAS Se producen infecciones piógenas metastásicas durante el transcurso de bacteriemias o endocarditis causadas por varios microorganismos invasivos frecuentes (p. ej., S. aureus) en el tejido subcutáneo, así como

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Celulitis, fascitís necrosante e infecciones del tejido subcutáneo

en otros órganos y tejidos. Estos abscesos son dolorosos y fluctuantes. En pocas ocasiones hay múltiples lesiones subcutáneas firmes y nodulares cuyas características clínicas se parecen a las de la enfermedad de WeberChristian en el transcurso de una bacteriemia estafilocócica. Si se identi­ fican y tratan precozmente, puede abortarse el proceso antes de que se produzca la formación de abscesos francos. Otros patógenos que causan con frecuencia bacteriemia, pero que sólo se asocian con abscesos sub­ cutáneos metastásicos en contadas ocasiones, son Streptococcus pneumo-

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niae^'^ y V. vulnificus^^^. Al contrario, otras bacterias que muy pocas veces causan bacteriemias (p. ej., Nocardia spp.^'^ Corynebacterium jeikeium^'^) también originan de forma ocasional abscesos cutáneos metastáticos en pacientes inmunodeprimidos o debilitados. MICETOMA

Véase el capítulo 262 de Mandell, Douglas y Bennet Enfermedades infecciosas. Principios y práctica,

ed.

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Miositis y mionecrosis MARK S. PASTERNACK I MORTON N. SWARTZ L a infección del músculo esquelético (miositis infecciosa) es poco frecuente. Cuando se produce, una amplia gama de microorganismos pueden ser los responsables: bacterias, micobacterias, hongos, virus y parásitos*. Las bacterias invaden el músculo desde focos de infección contiguos (abscesos cutáneos y subcutáneos, heridas penetrantes, úlce­ ras de decúbito, osteomielitis) o por diseminación hematógena desde un foco distante. Resulta útil clasificar la miositis infecciosa según sus manifestaciones clínicas, que pueden ser muy características, como en la gangrena gaseosa clostrídica, e indicar el agente etiológico específico, o inespecíficas, como en las mialgias de las infecciones virales y la endocarditis infecciosa (tabla 14-1). En determinados casos (p. ej., abscesos del psoas), el elemento que distingue el tipo concreto de infección muscular es la localización anatómica más que las carac­ terísticas morfológicas de la lesión.

Piomíositís La piom iositis es una infección bacteriana aguda del músculo esque­ lético que suele estar causada por Staphylococcus aureus. La acumu­ lación de pus siempre es intramuscular al principio y no es secundaria a la infección de la piel adyacente, los tejidos blandos o el hueso. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por fiebre, dolor y rigidez muscular localizados, tumefacción y aumento de la sensibili­ dad local. PATOGENIA Y CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS Las infecciones musculares bacterianas suelen producirse tras una herida penetrante, ima insuficiencia vascular prolongada de una extre­ midad o una infección contigua. La diseminación bacteriémica de la infección al músculo esquelético es excepcional. En los casos mortales de septicemia estafilocócica se encuentran abscesos en el músculo esquelético en menos del 1%^. La piomiositis (absceso muscular pri­ mario) es una infección bacteriana del músculo que tiene lugar en ausencia de un foco predisponente de infección. S. aureus es la causa más frecuente^’'*. Los hemocultivos son positivos en el 5-35% de los casos en el momento de la presentación; las infecciones metastásicas en tejidos diferentes del músculo son infrecuentes, aimque se ha descrito el desarrollo de émbolos pulmonares sépticos^. La mayoría de los casos de piomiositis se producen en los trópicos, lo que justifica el término piomiositis tropical. Suponen el 1-4% de los ingresos hospitalarios en algunas áreas tropicales*^. En áreas más tem­ pladas, la piomiositis es muy infrecuente, con alrededor de 330 casos descritos en EE.UU. entre 1981 y 2002"^ y una incidencia anual de 0,5/ 100.000 en Australia^. La piomiositis aparece a cualquier edad; en los trópicos es más habitual en la edad pediátrica, pero en Norteamérica aparece más a menudo en adultos y ancianos"*’®.Hasta ahora, no existen pruebas convincentes que establezcan una relación causal entre la piomiositis y circunstancias predisponentes peculiares de los trópicos (p. ej., paludismo, filariasis, infección por arbovirus). Sin embargo, se ha propuesto una asociación entre la infección por Toxocara canis (larva migratoria visceral) y la piomiositis estafilocócica^. La migra­ ción del helminto guineano Dracunculus medinensis en los tejidos conjuntivos profundos de las extremidades inferiores puede compli­ carse con abscesos estafilocócicos. Sin embargo, éstos se locaUzan entre los grupos musculares y no son los abscesos intramusculares típicos de la piomiositis. Alrededor del 40% de los casos que aparecen en climas templados carecen de una enfermedad relevante subyacente, pero el resto muestra posibles factores de riesgo predisponentes, como el consumo de drogas intravenosas y enfermedades sistémicas, por ejemplo, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), diabetes mellitus, hepatopatía alcohólica, tratamiento con corticoides, enfermedades hematológicas malignas (leucemia, linfoma o

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mieloma múltiple), otras enfermedades hematológicas (síndrome de Felty, mielodisplasia, drepanocitosis, neutropenia cíclica) y sus trata­ mientos citotóxicos y enfermedades reumatológicas (sobre todo ar­ tritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico)"'’®. Los períodos posparto*°, postaborto” y postoperatorio son factores de riesgo pre­ disponentes poco habituales para el desarrollo de una piomiositis. Se ha descrito piomiositis en más de 84 pacientes con infección por VIH, con y sin síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (incluido un recién nacido); en la mayoría de estos pacientes, estaba causada por S. aureus'^^^. La predisposición a la piomiositis en los pacientes con SIDA probablemente se relacionaba con una disfimción granulocítica*^’*"*, una inmunodeficiencia celular subyacente y ima posible lesión muscular (miopatía por VIH, miopatía mitocondrial asociada a zidovudina, miositis por enfermedad parasitaria, infección por el complejo Mycobacterium avium). Aunque S. aureus es el agente etiológico en la mayoría de los casos asociados al VIH, Salmonella supone hasta el 10% y los estreptococos el 5% de los episodios de piomiositis en esta población"'’'^. Cada vez se describen más casos de piomiositis en consumidores de drogas intravenosas (con o sin infección por el VIH), causada sobre todo por S. aureus, pero también por estreptococos, bacilos gramnegativos o múltiples microorganis­ mos (incluidos anaerobios)*^. La piomiositis es una complicación infrecuente de la endocarditis bacteriana y se ha descrito en un adicto a drogas por vía endovenosa que tenía una endocarditis izquierda por S. aureus^^. La patogenia supuesta de la piomiositis (primaria) se atribuye a una bacteriemia previa, habitualmente asintomática y transitoria. Dado que el traumatismo del músculo (lugar de menor resistencia) es nece­ sario para producir ima piomiositis en animales de experimentación tras la inyección intravenosa de S. aureus^^, se ha propuesto la impli­ cación de las lesiones mecánicas locales. La piomiositis secundaria refleja la diseminación de la infección desde un foco contiguo, por lo general un foco de osteomielitis hematógena. La frecuencia de una piomiositis como complicación de una osteomielitis estafilocócica puede ser más elevada con cepas de S. aureus resistentes a meticiUna adquiridas en la comunidad que expresan la leucocidina de PantonValentin*®. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS En el 20-50% de los casos, hay antecedentes de un traumatismo cerrado reciente o de ejercicio intenso en la zona afectada o de un proceso dermatológico primario local"*’^. El cuadro clínico consta a menudo de tres etapas. En la primera o etapa invasiva, el comienzo es subagudo, con fiebre variable, tumefacción con o sin eritema, dolor leve y mínimo aumento de la sensibilidad. El área está indurada o tiene una con­ sistencia leñosa. Esta etapa suele pasar desapercibida. Dado que la timiefacción inicial es firme y el dolor no es llamativo, la atención se aleja de la causa infecciosa. Si se intenta una aspiración, no se obtiene pus. La segunda etapa o supurativa se produce entre 10 y 21 o más días después, y es el momento en que se ve y se diagnostica a la mayoría de los pacientes. En esta fase se observan un dolor muscular y edema (que tiende a adaptarse a la morfología del músculo afectado) ca­ racterísticos, y el paciente se encuentra febril. La piel suprayacente aparece intacta y caliente, por lo general sin eritema. En este momento, se puede aspirar pus del músculo afectado. En la tercera etapa, las manifestaciones sistémicas de sepsis y los signos locales de eritema, dolor intenso y fluctuación son m uy acentuados. Si no se trata, la infección puede progresar a abscesos metastásicos, shock, insuficien­ cia renal y muerte*^; la mortalidad global es de alrededor del 5%"^. La progresión de la piomiositis desde la etapa invasiva inicial, asociada a inflamación y edema musculares, hasta la etapa supurativa con for­ mación de abscesos focales, fue documentada mediante pruebas de © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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Miositis y mionecrosis

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Clasíficadón de las miositis infecciosas Tipo de proceso Piógeno y de predominio localizado (extensión por contigüidad)

Patrón clínico

Causas específicas

Piomiositís

Staphylococcus aureus Estreptococos del grupo A (ocasionalmente) Otros cocos grampositivos (infrecuentes) Estreptococos de los grupos B, C y G Streptococcus pneumoniae Bacilos gramnegativos (infrecuentes) Bacterias anaerobias (infrecuentes) Fusobacterium necrophorum Clostridios Micobacterias (infrecuentes) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare Hongos (infrecuentes) Cryptococcus neoformans

Gangrena gaseosa

Clostridium perfringens; ocasionalmente otras especies de clostridios histotóxicos

Miositis no clostrídica (crepitante)

No piógeno y de predominio generalizado

Gangrena estreptocócica anaerobia

Peptostreptococcus (más estreptococos del grupo A o S. aureus)

Miositis necrosante por estreptococos del grupo A

Estreptococos del grupo A

Mionecrosis anaerobia no clostrídica sinérgica

Infecciones mixtas: Bacteroides y otros bacilos gramnegativos anaerobios no formadores de esporas; Peptostreptococcus y varios estreptococos; Escherichia coli; Klebsiella; Enterobacter

Gangrena vascular infectada

Las mismas que para la mionecrosis anaerobia no clostrídica sinérgica

Mionecrosis por Aeromonas hydrophila

A. hydrophila

Absceso del psoas

Bacilos gramnegativos; S. aureus-, infecciones mixtas; Ai. tuberculosis

Mialgias

Infecciones virales (p. ej., gripe, dengue); endocarditis infecciosa; bacteriemias (p. ej., meningococemia); rickettsiosis (p. ej., fiebre exantemática de las Montañas Rocosas); toxoplasmosis

Pleurodinia

Virus coxsackie B

Mialgias con eosinofilia Triquinosis

Trichinella spiralis, Trichinella pseudospiralis

Cisticercosis (también nódulos subcutáneos)

Taenia solium

Degeneración y destrucción musculares asociadas a infecciones en otras localizaciones Rabdomiólisis aguda

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Gripe, virus ECHO, virus coxsackie y Epstein-Barr, Legionella y otros (v. texto)

imagen seriadas en un paciente con una infección que se trató inicial­ mente con antibióticos^®. En ocasiones, el comienzo es agudo en lugar de subagudo, con malestar general, escalofríos y fiebre elevada. De forma excepcional, el cuadro clínico se combina con el del síndrome del shock tóxico^^’“ . Éste es un riesgo especial de la miositis por estreptococos p-hemolíticos del grupo A (v. después). Dado que los abscesos musculares están contenidos por la fascia suprayacente, el eritema y el calor locales pueden ser mínimos, y la gravedad del proceso no se aprecia hasta que la infección se extiende a través de los tejidos subcutáneos varios días o semanas después. La linfadenitis regional no es un dato característico. Por lo general, sólo se afecta un grupo muscular, aimque aparecen abscesos musculares múltiples hasta en el 40% de los pacien­ tes. Las localizaciones más frecuentes son los grandes músculos de las extremidades inferiores (p. ej., cuádriceps femoral, grupo glúteo) y los músculos del tronco, aunque pueden afectarse otros músculos (fig. 14-1). La afectación de los músculos abdominales es infrecuente, pero hay que prestarle atención porque puede simular un abdomen agudo^^. Incluso en los casos mortales, el diagnóstico puede pasar desapercibido y la afectación de los músculos superficiales puede no verse en la autopsia*®. Existe una leucocitosis marcada; la eosinofilia es frecuente en los pacientes con piomiositis tropical (incluso en presencia de una granulocitosis intensa) y parece reflejar la infestación parasitaria concomi­ tante. Las enzimas musculares séricas pueden encontrarse elevadas, sobre todo en la enfermedad estreptocócica grave, aunque con frecuen­ cia son normales a pesar de una destrucción muscular macroscópica. Sin embargo, en un paciente con piomiositis se ha descrito una rabdomióUsis intensa con mioglobinuria e insuficiencia renal aguda, hallaz­ gos que son más comunes en la miositis viral^'*.

AGENTES ETIOLOGICOS

S. aureus es responsable del 95% de los casos en las áreas tropicales. En Norteamérica, ¿ aureus provoca el 66-70% de los casos"*’®.Los estrep­ tococos del grupo A suponen el 1-5% de los casos. Otros microorga­ nismos grampositivos implicados de forma poco habitual en la piomiositis son varios estreptococos (grupos B, C y G), Streptococcus pneumoniae^^ y Streptococcus anginosus. Se ha descrito una miositis ocasionada por estreptococos viridans como complicación de un síndrome de sepsis por dicha bacteria en la leucemia mieloide aguda^*. Otras causas excepcionales son las enterobacterias* {Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Salmonella spp.^0 . Yersinia enterocolitica, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y Aeromonas hydrophila^’^. Los anaero­ bios {Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum^, Veillonella spp., estreptococos anaerobios orales^®, actinomicetos y Clostridium septicum) han sido el origen de varios casos. La piomiositis puede deberse a agentes mixtos, sobre todo en pacientes con diabetes en quienes, además de S. aureus, se aislaron gramnegativos, anaerobios o ambos en alrededor del 35% de los episodios^®. Burkholderia mallei y Burkholderia pseudomallei han causado casos excepcionales de absce­ sos musculares en el pasado en las formas septicémica o supurativa crónica de las enfermedades que originan (muermo y meloidosis, respectivamente). Aspergillus fumigatus ha provocado un absceso muscular localizado en un pequeño número de pacientes con mielodisplasia o SIDA y en los que han recibido corticoides. Las levaduras patógenas pueden producir miositis en raras ocasiones. Se ha descrito una piomiositis por Cryptococcus neoformans en un huésped inmunodeprimido^\ y se identificó ima miositis nodular multifocal por Histoplasma capsulatum en un paciente infectado por V ltf^ . La candidiasis

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Cuero cabelludo 0,4% Cuello 0.4% Hombro 7.9% Tórax 6% Brazo 5.6%

Músculos aravertebrales

Pared abdominal 1,6%

,8%

Flanco 2.1%

Glúteos 10,8%

Ingle 1,3% Músculo iliopsoas 14%

Mano 0,1%

Aductores 2,8% Parte posterior del muslo 5%

Músculo cuádriceps 26,3%'^ ^4

^ ^ F o s a poplítea 0,4%

Pantorrilla 6,7%

Pierna 3,3%

^

Pie 0,2%

Figura 14-1 Distribución de las localizaciones de piomiositis. (Adaptada de Bickels J, Ben-Sira L, KessIerAy cois. Primary pyomyositis. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:2277-2286. C opyright © 2002 The Journal o f Jo in t and Bone Surgery, Inc.)

diseminada por vía hematógena en pacientes neutropénicos se puede manifestar con fiebre y mialgias. Los abscesos musculares dispersos por Candida suelen ser demasiado pequeños para su localización por los síntomas y la exploración física, pero la miositis en estos pacientes se acompaña a menudo de pequeñas lesiones cutáneas eritematosas y dolorosas que se diseminan por vía hematógena. La biopsia en sacabocados de una lesión cutánea muestra mmierosos microorganismos de Candida en la dermis. Las lesiones candidiásicas de mayor tamaño pueden identificarse y tratarse utilizando los estu­ dios de imagen convencionales^^. La piomiositis tuberculosa es una forma infrecuente de tuberculosis extrapulmonar y puede presentarse con o sin características de enfermedad diseminada^'*. Se ha descrito un caso de piomiositis necrosante secundaria al complejo M. avium en un paciente con SIDA^^, y se ha observado una piomiositis por Mycobacterium haemophilum en el receptor de un trasplante renal^^. La infección extrapulmonar por Pneumocystis jirovecii es relativa­ mente infrecuente en los pacientes con SIDA, pero en im paciente se manifestó como una tumefacción intramuscular localizada y dolorosa en el muslo, con histopatología granulomatosa típica^^. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la etapa inicial de una piomiositis se pueden sospechar otros diag­ nósticos, sobre todo en zonas no tropicales: fiebre de origen descono­ cido (en la fase precoz, cuando los signos localizadores pueden ser mínimos o estar ausentes), osteomielitis, artritis séptica, apendicitis o diverticulitis, esguince muscular, contusión o hematoma, rotura mus­ cular y tromboflebitis. La miositis del iliopsoas ha simulado im cuadro de apendicitis^®, las piomiositis del obturador interno, ilíaco y, de forma excepcional, del obturador externo han simulado una artritis séptica de la cadera^®, mientras que la piomiositis del músculo pirami­ dal se ha confundido con un absceso epidural por la intensa lumbalgia irradiada hacia la pierna (ciática)"*®. La piomiositis que afecta a los músculos pélvicos profundos puede ser difícil de diagnosticar en pacientes con enfermedad articular activa, como artritis reimiatoide, en la que los síntomas pueden atribuirse con facilidad a la enfermedad primaria. El infarto muscular es una afección poco habitual que

aparece con mayor frecuencia en el músculo cuádriceps en casos de diabetes mal controlada con nefropatía, neuropatía e hipertensión arterial. Puede simular una piomiositis por la aparición aguda de dolor y la presencia de una tumefacción local dolorosa, aunque, a diferencia de la piomiositis, no aparece fiebre"*^. En un paciente con múltiples lugares de afectación muscular y eosinofilia (por una infestación para­ sitaria accidental), el cuadro puede simular al principio una triquino­ sis. La rotura de un absceso muscular a través de la fascia hacia los tejidos subcutáneos puede sugerir el diagnóstico de celulitis. La pre­ sencia de una masa dolorosa de crecimiento lento en la extremidad de un paciente que sólo tiene febrícula puede sugerir el diagnóstico de sarcoma. La piomiositis del músculo pectoral puede suponer un pro­ blema diagnóstico especial porque debe diferenciarse no sólo de una rotura, hematoma o sarcoma muscular, sino también de adenopatías subpectorales abscesificadas ocultas que surgen por la extensión linfá­ tica de una infección iniciada en los dedos pulgar o índice de la mano ipsüateral. La fascitis necrosante estreptocócica, como la miositis estreptocócica gangrenosa, se manifiesta inicialmente con dolor local desproporcionado respecto a los signos físicos. A continuación, apa­ recen inflamación, dolor y eritema localizados, pero los cambios cutá­ neos violáceos, las ampollas y la necrosis cutánea franca característicos situados por encima de las áreas de necrosis fascial sólo se ven en etapas avanzadas. Se puede requerir un estudio rápido mediante biop­ sia de cortes por congelación o una exploración quirúrgica para dife­ renciar estos procesos. DIAGNÓSTICO Las pruebas de imagen precoces son esenciales para la evaluación de los pacientes con dolor focal en los tejidos blandos y fiebre porque debe evaluarse con urgencia la posible necesidad de una exploración qui­ rúrgica. Las radiografías simples pueden mostrar un aumento focal del tamaño de los tejidos blandos, la presencia de gas en los tejidos blandos y la existencia de otras anomalías esqueléticas primarias (p. ej., osteomiehtis, osteosarcoma). La ecografía es muy accesible y puede revelar un aumento del tamaño muscular en la etapa inicial de la piomiositis; también puede mostrar la formación de un absceso focal en la etapa

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supurativa de la enfermedad, poniendo de manifiesto la presencia de áreas hipoecoicas con ecos internos"^, sobre todo cuando los síntomas se localizan en una extremidad. La evaluación ecográfica de la cadera puede detectar la presencia de derrame articular, pero puede resultar menos sensible a la hora de valorar la musculatura pélvica profunda. La ecografía suele completarse casi siempre mediante pruebas de imagen con cortes transversales para lograr un mayor detalle anatómico y no se deben retrasar los estudios de imagen definitivos en los pacientes graves. La resonancia magnética (RM) ha demostrado ser de gran utilidad en la evaluación de los pacientes con piomiositis porque identifica el edema muscular focal y localiza la presencia de abscesos focales con gran precisión. La RM puede mostrar el aumento de tamaño de los músculos afectados y una hiperintensidad leve de señal en las imágenes potenciadas en Tj en el área afectada, con una zona hipointensa central y un halo circundante de realce con gadolinio. También muestra un aumento difuso de la intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2, con una colección líquida central hiperintensa rodeada de un halo hipointenso"*^ La tomografía computarizada (TC) es una modaUdad de imagen transversal más accesible, que suele efectuarse durante la evaluación de urgencia y que proporciona un menor detalle anató­ mico en la fase inflamatoria de la miositis, pero que resulta de ayuda cuando se utiliza como gm'a para el drenaje percutáneo de un absceso muscular establecido. La TC puede poner de manifiesto áreas de hipodensidad con pérdida de los planos musculares, una colección líquida central y un halo circundante de realce con el contraste característico de la piomiositis"*^. El aumento de tamaño de los músculos afectados suele ser evidente. En ocasiones, la TC muestra una celulitis super­ puesta, es decir, engrosamiento cutáneo, estriación de la grasa subcu­ tánea con borrosidad de la misma y de los planos fasciales y distensión de las venas subcutáneas. La gammagrafía con leucocitos marcados con indio-111, que en ocasiones se efectúa como una prueba dual de TC por emisión de fotón único SPECT-TC, proporciona detalles funcio­ nales y anatómicos, pero no se ha comparado directamente con la RM en lo que respecta a valor predictivo o coste"*^.

Tratamiento empírico El drenaje de todos los abscesos constituidos resulta esencial, y la elección de im drenaje abierto o percutáneo bajo guiado ecográfico o de TC depende de la localización, el tamaño y la complejidad del absceso, así como de la experiencia que se tenga. El tratamiento anti­ biótico inicial debe consistir en la administración intravenosa empírica de vancomicina, por el predominio de las cepas de S. aureus en tales abscesos y la incidencia habitual y creciente de S. aureus resistente a meticilina. En huéspedes inmunodeprimidos o con enfermedades graves, debe añadirse desde el principio un tratamiento empírico de amplio espectro en altas dosis eficaz frente a microorganismos gramnegativos y anaerobios (p. ej., combinaciones de betalactámicos/ inhibidores de betalactamasas como la piperacUina-tazobactam o un carbapenémico como el meropenem). La modificación precoz del tra­ •43 tamiento antibiótico inicial se basa en la interpretación de los frotis teñidos con Gram del pus y los resultados posteriores de los cultivos y antibiogramas. Si se aísla im estreptococo del grupo A, el tratamiento debe sustituirse por penicilina G en altas dosis y clindamicina (v. después). La persistencia de fiebre tras el drenaje quirúrgico o percutáneo con aguja de un absceso muscular mientras el paciente está recibiendo el tratamiento antibiótico adecuado debe sugerir la presen­ cia de otro foco de supuración no drenado; la recidiva o la recurrencia de la piomiositis es frecuente en pacientes con infección avanzada por VIH"*. La piomiositis puede complicarse por un síndrome compartiO. mental, sobre todo si se produce en el compartimento tibial anterior, o lo que puede precisar drenaje quirúrgico, fasciotomías y desbridamientos, además del drenaje percutáneo simple"*^. El pronóstico después del tratamiento definitivo de la piomiositis es pir: excelente, a no ser que ima infección estafilocócica o estreptocócica se w vea complicada por la presencia del síndrome de shock tóxico^^’“ . > w La insuficiencia multiorgánica asociada a un shock tóxico establecido c/O W conlleva una mortalidad elevada. En ausencia de shock tóxico, el dre­ @ naje definitivo acompañado de im tratamiento antibiótico eficaz y

Miositis y mionecrosis

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prolongado suele lograr la resolución completa de la infección con una morbilidad a largo plazo escasa o nula, incluso en pacientes inmu­ nodeprimidos. Los retrasos en el diagnóstico y drenaje definitivo (cuando éste es necesario) provocan la aparición de fibrosis muscular, la necesidad de escisiones extensas o ambas, con la consiguiente dis­ capacidad funcional.

¡É^IVIiositis necrosante por estreptococos del grupo A Además de casos ocasionales de piomiositis típica con formación de abscesos, los estreptococos del grupo A producen, de forma excepcio­ nal, una forma fulminante de miositis (piomiositis estreptocócica peraguda, miositis necrosante estreptocócica, mionecrosis estreptocócica o miositis gangrenosa estreptocócica espontánea)"*®’"*^. La miositis necro­ sante, la fascitis necrosante o ambas se asocian frecuentemente con el síndrome del shock tóxico por estreptococos del grupo A"*^’"*®. Toda la evolución clínica puede verse reducida a 2-3 días, con dolor intenso, tumefacción en tabla del músculo afectado y fiebre. La piel suprayacente puede no verse afectada o adoptar un aspecto eritematoso o violáceo y contener petequias y ampollas"*®. La mayoría de los casos afectan a las extremidades y parecen surgir espontáneamente sin ante­ cedentes de faringitis o amigdalitis. La bacteriemia y la toxemia son rasgos prominentes y contribuyen a causar una mortalidad m uy ele­ vada (80-100%)"*®. La extensión rápida de la infección en un comparti­ mento muscular cerrado puede elevar de forma intensa la presión intramuscular, lo que ocasiona más necrosis muscular"*®. Sin embargo, ambos procesos pueden coexistir en la misma zona. Se puede desarro­ llar un síndrome compartimental sobre ima miositis por estreptococos del grupo A (p. ej., un síndrome compartimental tibial) en ausencia de necrosis fascial y muscular, con protrusión muscular y aumento de la presión de forma secundaria al edema y al exudado serosanguinolento^°. Las características clínicas de este síndrome consisten en debilidad de los músculos del compartimento, que se encuentran tumefactos e hipersensibles, dolor intenso con el movimiento de la extremidad inferior e hiperestesia en la piel suprayacente. La presentación clínica de la fascitis necrosante estreptocócica puede recordar a la de la miositis estreptocócica, aunque la existencia de ampollas a tensión y de necrosis cutánea focal es más indicativa de la primera; a menudo ambos procesos se presentan conjuntamente. La RM puede desvelar la estructura afectada predominantemente, pero una exploración quirúrgica urgente, que siempre es necesaria en el contexto de una sospecha de shock tóxico asociado a dolor y tumefac­ ción focales, debe proporcionar una respuesta clara. En pocas ocasio­ nes, la miositis estreptocócica aguda con síndrome del shock tóxico está causada por estreptococos del grupo no A. Las pruebas de laboratorio muestran una leucocitosis y una eleva­ ción de la cifra de creatina fosfocinasa sérica, lo que la distingue con claridad de las formas no estreptocócicas de piomiositis, en las que se aprecia una elevación escasa o nula de la concentración de creatina fosfocinasa. Esta enfermedad es una urgencia médica que requiere un diagnóstico clínico rápido con verificación quirúrgica. La diferencia­ ción clínica entre la miositis necrosante por estreptococos del grupo A y la mionecrosis clostrídica espontánea puede resultar difícil, aunque la presencia de gas en los tejidos indica una mionecrosis clostrídica espontánea. En cualquier caso, las tres enfermedades requieren una evaluación quirúrgica precoz. Los estudios de ecografía, TC o RM suelen revelar tumefacción muscular y colecciones líquidas en los compartimentos musculares. En caso de retrasos prolongados a la hora de reahzar las pruebas de imagen, está justificado realizar directamente la exploración quirúrgica con un abordaje inicial limitado con fines diagnósticos. Está indicada una intervención quirúrgica agresiva pre­ coz con fasciotomía y desbridamiento del tejido necrótico; en algunos casos se requiere la amputación. Si la tinción de Gram intraoperatoria indica una infección estreptocócica, el tratamiento antibiótico debe consistir en dosis elevadas de penicihna G (3 millones de unidades intravenosas cada 3 horas o 4 millones de unidades cada 4 horas, con el ajuste adecuado según el grado de insuficiencia renal) junto con clindamicina (600 mg i.v. cada 6-8 horas)^'. La experiencia clínica indica que la clindamicina tiene mayor eficacia contra los estrepto­ cocos del grupo A en esta infección potencialmente mortal («efecto

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Eagle»), debido a su mayor actividad contra grandes poblaciones bac­ terianas en fases estacionarias de crecimiento, su efecto postantibiótico más sostenido y la supresión de la producción de toxinas y otros factores de virulencia a través de su inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas"*^. La utilización de irmiunoglobulina G intrave­ nosa como complemento del tratamiento del shock tóxico estreptocócico con el fin de neutralizar las exotoxinas estreptocócicas, y quizá para modular la respuesta inmunitaria del huésped, ha ganado popu­ laridad gracias a estudios retrospectivos y a un pequeño estudio aleatorizado prospectivo^^, aunque las pruebas concluyentes que respaldan su utihzación siguen siendo hmitadas.

Gangrena gaseosa (mionecrosis clostrídica) La gangrena gaseosa es ima infección toxémica de progresión rápida y potencialmente mortal del músculo esquelético por clostridios (sobre todo Clostridium perfringens). Suele producirse tras una lesión mus­ cular y su contaminación, como en una herida traimiática sucia, o de forma excepcional tras una cirugía. La gangrena gaseosa no traumática, causada habitualmente por Clostridium septicum, es una complicación de una bacteriemia, que a menudo se debe a una lesión oculta de la mucosa digestiva, como un adenocarcinoma o una comphcación de la colitis neutropénica. PATOGENIA Y CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS La gangrena gaseosa aparece en contextos que tienen en común la lesión muscular y la contaminación con tierra u otro material extraño con esporas de C. perfringens u otras especies clostrídicas histotóxicas. Entre ellos se encuentran; i) lesiones civiles traumáticas accidentales tales como fracturas complejas^^, 2) heridas de guerra penetrantes^"*, 3) heridas quirúrgicas, sobre todo tras cirugía intestinal o de la vía bUiar^^ o un aborto séptico y 4) insuficiencia arterial en una extremi­ dad^^. Se han producido casos infrecuentes de gangrena gaseosa tras la inyección parenteral de medicación, en especial adrenalina en solución oleosa, la administración de insulina subcutánea^^ y la inyección paren­ teral de metanfetamina o heroína^^. La gangrena gaseosa fulminante puede complicar una venopunción rutinaria en los pacientes con granulocitopenia^^. Suele haber numerosos microorganismos de C. perfringens como flora normal en las heces humanas, por lo que pueden causar la contaminación endógena de las superficies cutáneas. A pesar de la elevada frecuencia (hasta im 88%) de contaminación por clostridios de las heridas traumáticas abiertas graves, la incidencia de gangrena gaseosa en este contexto es sólo del 1-2%^®, lo que subraya la relevancia del tejido desvitalizado y la presencia de cuerpos extraños en la patogenia de la gangrena gaseosa. La dosis mínima de C. perfringens necesaria para producir una gangrena gaseosa mortal en animales de experimentación se reduce un factor de 10'^ si se inyecta en músculo desvitalizado contaminado con suciedad estéril en vez de en tejido muscular sano. La estrategia de un desbridamiento precoz y extenso y de dejar las heridas abiertas ha reducido la incidencia de la gangrena gaseosa en las heridas de tiempo de guerra; sólo se describieron 22 casos entre las 139.000 víctimas en combate en Vietnam^®. En ocasiones, puede producirse una gangrena gaseosa en ausencia de una herida externa evidente. Esta forma de mionecrosis clostrídica se considera ima gangrena gaseosa espontánea no traumática. Su causa principal es C. septicum, una especie relativamente aerotolerante, que se disemina por vía bacteriémica y que es más capaz que otros clos­ tridios de establecer una infección sin im antecedente de lesión tisular significativa. Las alteraciones intestinales (cáncer de colon, diverticuhtis, infarto intestinal, enterocohtis necrosante, vólvulo) son las afec­ ciones predisponentes principales'^®. El cáncer de colon, con frecuencia oculto, es la más frecuente de ellas, y aparece en hasta el 88% de los pacientes con ima bacteriemia por C. septicum. Otros trastornos pre­ disponentes son leucemias, otras causas de neutropenia y diabetes mellitus. Es probable que la fuente primaria del microorganismo sea una úlcera mucosa o la perforación del intestino. La diseminación bacteriémica posiblemente sea la responsable de la afectación bilateral multifocal que se observa en algunos pacientes con gangrena gaseosa espontánea. Sin embargo, también se puede manifestar en los glúteos o los flancos tras un cuadro intraabdominal catastrófico, con extensión

rápida de la infección a lo largo del iliopsoas o de otros grupos muscu­ lares profundos. La progresión de la gangrena gaseosa espontánea por C. septicum puede ser incluso más fulminante que la de la gangrena gaseosa traumática por C. perfringens; la mortalidad de la primera se encuentra entre el 67% y el 100%, y la mayoría de los pacientes fallecen en las primeras 24 horas tras el inicio de la enfermedad'^®. El músculo afectado sufre una desintegración rápida. Al principio, puede mostrar sólo pahdez, edema y falta de elasticidad. En la explo­ ración quirúrgica, no se contrae ante la estimulación y no sangra tras cortar su superficie. Más tarde, cambia de color (rojizo-violáceo, des­ pués verdoso-violáceo y luego gangrenoso) y es friable. En el estudio histológico, las fibras musculares presentan necrosis coagulativa, cavi­ dades generadas por la producción de gas y pérdida del soporte de tejido conjuntivo; hay numerosos bacilos grampositivos. Las células inflamatorias son escasas o inexistentes. Las pruebas indican que las toxinas a y 0 de C. perfringens son los principales factores de viriilencia causantes de la mionecrosis y de la aparente falta de inflamación en el lugar de infección mediante citólisis^*. La trombosis intravascular debida a los efectos locales de la toxina a sobre las plaquetas y los granulocitos parece ser la responsable del intenso dolor premonitorio (que puede ser de naturaleza isquémica) y la mionecrosis extensa^^. Además de estos efectos locales, la toxina a provoca hipotensión sistémica al suprimir directamente la contractilidad miocárdica y desen­ cadenar la liberación de mediadores inflamatorios endógenos ^ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS El período de incubación habitual entre la lesión y el desarrollo de la mionecrosis clostrídica es de 2-3 días, pero puede ser de tan sólo 6 horas. El comienzo es agudo. El dolor es el síntoma más precoz y destacado, aimque en ocasiones una sensación de pesadez es el único síntoma inicial. El dolor aumenta deprisa de intensidad, más de lo que se asociaría a la lesión o el procedimiento quirúrgico precedente, y puede tornarse intolerable. El paciente pronto desarrolla un cuadro grave, con palidez y diaforesis. A continuación, se desarrolla hipoten­ sión, taquicardia, shock e insuficiencia renal. El paciente puede encon­ trarse apático o estar aprensivo e inquieto, pero mantiene la lucidez mental. Pueden aparecer delirio, estupor y pérdida del conocimiento. Suele haber febrícula, a menudo con una temperatura inferior a 38,3 °C; la hipotermia es un signo de mal pronóstico y suele asociarse a shock. La ictericia puede resultar evidente. El proceso progresa rápidamente en unas horas, con un resultado mortal si no se aplica im tratamiento enérgico. En principio, el edema a tensión y la hipersensibilidad dolorosa local pueden ser los únicos hallazgos de las lesiones focales. El músculo inflamado puede herniarse a través de una herida abierta. En las heri­ das se aprecia una secreción serosanguinolenta de aspecto sucio, que contiene numerosos microorganismos, pero pocos leucocitos y tiene im mal olor peculiar. Las burbujas de gas pueden ser evidentes en la secreción. Suele haber crepitación, pero no es m uy marcada; a veces se ve completamente oculta por un edema muy intenso. La piel adyacente a la herida está inflamada y blanquecina al principio, pero enseguida adquiere una coloración amarillenta o bronceada (fig. 14-2). En la piel suprayacente aparecen ampollas a tensión que contienen un h'quido serosanguinolento u oscuro y poco espeso, así como zonas de necrosis cutánea verde-negruzca. En los casos fulminantes, la progresión de los cambios tiene lugar visiblemente en 2-4 horas, como indica el avance del edema y la crepitación. PRUEBAS DE LABORATORIO El hematocrito suele estar disminuido, a pesar del edema local progre­ sivo y la previsible hemoconcentración, debido a la actividad lisolecitinasa de la toxina a clostrídica y a la hemolisis aguda. Es frecuente la leucocitosis inicial. La bacteriemia por C. perfringens se produce en alrededor del 15% de los pacientes con gangrena gaseosa^"*. Es más probable que se produzca una bacteriemia intensa (con hemólisis intravascular asociada) como complicación de una infección uterina'^^. Los frotis teñidos con Gram del exudado de la herida o del aspirado de una ampolla cutánea muestran muchos bacilos grampositivos gran­ des con extremos romos, pero pocos leucocitos polimorfonucleares. En casi todos los casos, las esporas no son evidentes. La presencia de

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Miositis y mionecrosis

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en cultivos mixtos y pueden verse en frotis teñidos con Gram de los aspirados de la herida. TRATAMIENTO EMPÍRICO

Figura 14-2 Gangrena gaseosa dostrídica en la extremidad superior izquierda. Hay una discoloración bronceada característica de la piel que se extiende sobre el hombro. Podía palparse la crepitación más allá del área de discoloración sobre la espalda.

esporas (subterminales) puede sugerir C. septicum^^. No es infrecuente que también haya bacilos gramnegativos dispersos, sobre todo en heri­ das con contaminación macroscópica. El crecimiento de C. perfringens en los cultivos puede ser m uy rápido (tiempo de generación de tan sólo 8 minutos)'^®, lo que se correlaciona con la rapidez del avance de la infección por el tejido desvitalizado. El examen de los cultivos para anaerobios en líquido en busca de producción de gas («fermentación en tormenta») y el estudio posterior con tinción de Gram en las primeras 6 horas de la inoculación pueden proporcionar im diagnóstico de sos­ pecha precoz de las especies infecciosas. Las radiografías de las áreas afectadas muestran una disección gaseosa extensa y progresiva del músculo y los planos fasciales. AGENTES ETIOLÓGICOS C. perfringens es la cepa que se aísla con más frecuencia a partir de las lesiones de gangrena gaseosa (80-95% de los casos)^^’^®. Clostridium novyi está implicado en el 10-40% de los casos y C. septicum, en el 5-20%. Otras especies (Clostridium bifermentans, Clostridium histolyticum, Clostridium fallax, Clostridium ramosum, Clostridium sordellii) intervienen en pocas ocasiones. Además de los clostridios, otros micro­ organismos (p. ej., E. coli, Enterobacter spp., enterococos) se aíslan a veces a partir de las lesiones de gangrena gaseosa, lo que refleja la contaminación del traumatismo o lesión inicial^"*. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los principales cuadros que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial son otras infecciones formadoras de gas en los tejidos blandos (celulitis por clostridios anaerobios, miositis crepitante no clos•43 trídica, celulitis crepitante no dostrídica). La celulitis anaerobia clostrídica (v. cap. 13) tiene un comienzo y progresión más graduales, y las manifestaciones sistémicas de esta enfermedad son mucho más leves que las de la gangrena gaseosa. El dolor local es relativamente leve y las lesiones cutáneas de la gangrena gaseosa (bronceado, ampollas oscu­ ras) no aparecen. La formación de gas suele ser más extensa en la celulitis por clostridios que en la gangrena gaseosa. Desde el punto de vista cL'nico, a menudo resulta difícil diferenciar entre una celulitis dostrídica precoz y la mionecrosis. La evaluación definitiva requiere una exploración quirúrgica en busca de los cambios característicos de O. mionecrosis, descritos con anterioridad. El cuadro clínico de la celulitis o crepitante no dostrídica es m uy similar al de la celulitis dostrídica. Aunque la contaminación de una herida quirúrgica o traumática puede ser el origen de la infección en ambos tipos de celulitis, la celulitis pir: w crepitante no dostrídica se desarrolla a menudo en un contexto de insuficiencia vascular o infección perirrectal. Entre las bacterias aisla­ > w c/O das de la celulitis crepitante no dostrídica pueden encontrarse especies W facultativas (£. coli, Klebsiella, varios estreptococos) y bacterias anae­ @ robias (Bacteroides, Peptostreptococcus). Por lo general, están presentes

El tratamiento consiste en la exploración quirúrgica de urgencia, tanto para definir el tipo de proceso (gangrena gaseosa frente a celulitis crepitante) por la exploración directa de los músculos en el lugar de infección, como para llevar a cabo el desbridamiento adecuado. Una cirugía precoz y extensa es el principal elemento terapéutico de la gangrena gaseosa y consta de la escisión de los músculos afectados (o una amputación si es necesaria) y fasciotomías para descomprimir y drenar los compartimentos fasciales inflamados. La administración de antibióticos es un complemento esencial del tratamiento quirúrgico. La penicilina G es el antibiótico tradicional de elección y se administra por vía intravenosa en dosis de 2 millones de unidades cada 2-3 horas (o ajustada en caso de insuficiencia renal) en adultos. En la actualidad, una combinación de penicilina con clindamicina (600 mg intra­ venosos cada 6-8 horas) se utiHza ampliamente como tratamiento. La adición de clindamicina se basa en los resultados de estudios experi­ mentales sobre mionecrosis dostrídica fulminante en ratones, en los que tanto la clindamicina, como el metronidazol y la tetraciclina fueron más eficaces por separado que la penicilina®^. In vitro, la adición de penicilina al metronidazol antagoniza la actividad de este último; por otro lado, la combinación de penicilina y cUndamicina propor­ ciona una eficacia ligeramente mayor que la clindamicina aislada, pero potencia de forma significativa la eficacia de la penicilina en monoterapia"^*. Se puede emplear inicialmente un antibiótico adicional (p. ej., ciprofloxacino o una cefalosporina de tercera o cuarta generación) si los frotis teñidos con Gram del exudado de la herida muestran bacilos gramnegativos, además de los bacilos grampositivos predominantes. Los pacientes que son muy alérgicos a la penicihna pueden tratarse con clindamicina o cloranfenicol; la resistencia mediada por plásmidos a tetraciclina y eritromicina es ahora m uy frecuente entre los clostridios. Aimque la mayoría de las cepas de C. perfringens son sensibles in vitro a las cefalosporinas, los fármacos de segunda generación cefotetán y cefoxitina parecen tener concentraciones mínimas inhibitorias más favorables que la ceftriaxona, una cefalosporina de tercera generación^®. C. perfringens es m uy sensible in vitro a los carbapenémicos, así como al metronidazol^® y el linezolid, pero la experiencia con el uso de estos fármacos en la mionecrosis dostrídica es limitada. El papel de la oxigenoterapia hiperbárica es aún motivo de debate^°’^. La escasa frecuencia de la mionecrosis dostrídica y la disponibilidad limitada de instalaciones de oxígeno hiperbárico han imposibilitado llevar a la práctica ensayos clínicos prospectivos controlados. Su utilización no debe retrasar nunca el desbridamiento quirúrgico inmediato si éste es posible. Su función más apropiada en la actua­ lidad parece ser en el tratamiento de la afectación m uy extensa del tronco, en el que la escisión quirúrgica completa sería imposible (localizaciones paravertebrales) o mutilante. En un modelo murino de mionecrosis por C. perfringens iniciada con un inóculo abun­ dante, el tratamiento con clindamicina resultó más eficaz que el oxígeno hiperbárico, y la adición de este último no supuso una m ayor eficacia frente al uso aislado de clindamicina^^. La oxigenoterapia hiperbárica inicial puede reducir la extensión del desbrida­ miento necesario según estas circunstancias. La eficacia de la antitoxina polivalente por vía i.v. contra la gangrena gaseosa nunca se ha confirmado clínicamente y ya no se encuentra disponible. El tratamiento complementario es esencial en el control de la gangrena gaseosa, incluida la atención a la reposición hidroelectrolítica y al mantenimiento de niveles de hematocrito adecuados por medio de transfusiones.

¡É3Miositis no dostrídica (crepitante) La miositis no dostrídica (crepitante) engloba cuatro entidades relati­ vamente distintas que difieren de la gangrena gaseosa en su cuadro clínico y características bacteriológicas: 1) mionecrosis estreptocócica anaerobia, 2) mionecrosis anaerobia no dostrídica sinérgica, 3) gan­ grena vascular infectada y 4) mionecrosis por A. hydrophila.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

MIONECROSIS ESTREPTOCOCICA ANAEROBIA La mionecrosis estreptocócica anaerobia es una miositis intersticial aguda que tiene un parecido cL'nico con la gangrena gaseosa clostrídica subaguda. Las manifestaciones iniciales consisten en tumefac­ ción y un exudado seropurulento copioso que aparece 3-4 días después de una lesión. El dolor surge más tarde, a diferencia de la aparición temprana en la gangrena gaseosa. El gas tisular está presente en el músculo y en planos fasciales, pero no es abundante. La herida pre­ senta un olor amargo y desagradable. Los músculos afectados están descoloridos, pero reaccionan ante los estímulos. A diferencia de la gangrena gaseosa, el eritema cutáneo precoz es un dato prominente. Si no recibe un tratamiento adecuado, la infección progresa, con desa­ rrollo de toxemia, gangrena franca y shock. El exudado contiene muchos estreptococos y leucocitos polimorfonucleares. La infección suele ser mixta (estreptococos anaerobios con estreptococos del grupo A o S. aureus). Se ha descrito en varias oca­ siones una infección mixta del músculo tanto por peptoestreptococos como por Bacillus subtilis en el contexto de una lesión vascular. El cuadro clínico y el aspecto de los frotis teñidos con Gram pueden indicar inicialmente el diagnóstico de mionecrosis clostrídica^^. El tratamiento incluye la utilización de dosis elevadas de penicilina (e inicialmente de un fármaco antiestafilocócico como la vancomicina si está indicado por la tinción de Gram inicial), junto con el desbridamiento quirúrgico. MIONECROSIS ANAEROBIA NO CLOSTRÍDICA SINÉRGICA La mionecrosis anaerobia no clostrídica sinérgica es una infección grave que se ve especialmente en diabéticos y pacientes neutropénicos y también se denomina celulitis necrosante sinérgica (v. cap. 13). Afecta a la piel, el tejido subcutáneo, la fascia y el músculo. La afectación más extensa aparece en los tejidos subcutáneos y la fascia: los cambios en la piel suprayacente y el músculo subyacente suelen ser secundarios. Aimque suele obtenerse una combinación de microorganismos anae­ robios y facultativos durante la exploración quirúrgica, en pocas oca­ siones la mionecrosis crepitante está causada por K. pneumoniae^'^ o Enterobacter cloaca^^, sin la compañía de otros microorganismos (aerobios o anaerobios), en pacientes de alto riesgo. La evolución clínica es rápidamente progresiva, a menudo con un resultado mortal a pesar de una exploración quirúrgica de urgencia y el desbridamiento del tejido necrótico. GANGRENA VASCULAR INFECTADA La gangrena vascular infectada es una infección mixta que aparece en un grupo de músculos o en una extremidad que se encuentra desvita­ lizada como resultado de una insuficiencia arterial, sobre todo en pacientes con diabetes meUitus. Las bacterias que se aíslan en tales lesiones son Proteus spp., Bacteroides spp. y estreptococos anaerobios. La formación de gas y el pus maloliente son signos destacados. La infección no se extiende más allá del área de gangrena vascular para afectar al músculo sano. La infección por Bacillus cereus se ha asociado a mionecrosis con crepitación leve tras la trombosis de injertos arteriales^®. MIONECROSIS POR A. HYDROPHILA La mionecrosis rápidamente progresiva por A. hydrophila, un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo, puede aparecer tras un trauma­ tismo penetrante en un ambiente de agua dulce o en asociación con peces o animales acuáticos^’^®. Aunque Aeromonas se ha asociado a piomiositis y a un síndrome compartimental en un paciente neutropénico^®, no se ha descrito una mionecrosis espontánea (no traimiática) por este patógeno en otros contextos. En unos pocos casos, la mione­ crosis se acompaña de una extensa diseminación de gas por los planos de tejidos blandos. El comienzo rápido (24-48 horas) y la progresión acelerada tras un traumatismo recuerdan a los de la gangrena gaseosa clostrídica. La intensidad del dolor, el edema notable, las ampoUas serosanguinolentas y la toxicidad, además de la presencia de gas en los planos fasciales, se añaden a la similitud de estas afecciones, y el antecedente de exposición al agua dulce apoya el diagnóstico de infec­ ción por Aeromonas. A menudo existe bacteriemia. El tratamiento

consiste en un desbridamiento quirúrgico extenso y el inicio inmediato de antibióticos. La mayoría de las cepas de Aeromonas son sensibles in vitro a gentamicina, tobramicina, trimetoprima-sulfametoxazol y ciprofloxacino®°. Las cefalosporinas de tercera generación, los carbapenémicos y el aztreonam también parecen activos, aunque ciertas cepas individuales pueden expresar betalactamasas que hidrolizan selectivamente las cefalosporinas o los carbapenémicos.

Abscesos del psoas La infección del músculo psoas adopta la forma de un absceso o un flemón, similar a la progresión observada en la piomiositis primaria. A diferencia de la piomiositis de otras localizaciones, las infecciones del psoas suelen ser consecuencia de la extensión de la infección desde una estructura adyacente (absceso secundario del psoas)*. Los abscesos primarios del psoas se desarrollan por vía hematógena, y S. aureus es la causa más habitual en este contexto*’®*. En mujeres adultas se han observado abscesos hematógenos del psoas como complicación de partos vaginales espontáneos*®’®^. Los abscesos del psoas suelen quedar limitados dentro de su fascia, pero en ocasiones, debido a sus relacio­ nes anatómicas, la infección se extiende a los glúteos, la cadera o a la parte superior del muslo. Los abscesos del psoas pueden complicar una osteomielitis vertebral piógena, tuberculosa o fúngica. La tuber­ culosis era anteriormente la principal causa de abscesos del psoas; en la actualidad, suelen deberse más a menudo a la extensión directa de infecciones intraabdominales (p. ej., diverticulitis, apendicitis, enfer­ medad de Crohn)®*. En ocasiones, un absceso del psoas se debe a la extensión de un absceso perirrenal o de una infección secundaria de un hematoma retroperitoneal. Los microorganismos implicados en la diseminación de la infección desde una localización intestinal suelen pertenecer a la flora intestinal aerobia y anaerobia. S. aureus es la causa más común de absceso del psoas secimdario a una osteomielitis vertebral. El músculo ilíaco, que se fija al ilion en la fosa ilíaca, forma un tendón conjunto con la parte distal del músculo psoas. La osteomielitis del Uion o la artritis séptica de la articulación sacroilíaca pueden penetrar en las vainas de cualquiera o de ambos músculos en esta localización, dando lugar a un absceso ilíaco o del psoas®^ Las manifestaciones clínicas de un absceso del psoas consisten en fiebre, dolor abdominal inferior o en la espalda o dolor referido a la cadera o la rodilla. La cojera puede resultar evidente y se puede desa­ rrollar una deformidad en flexión de la cadera debido al espasmo reflejo, lo que sugiere una artritis séptica de la articulación. El signo del psoas es evidente. A menudo se puede palpar una masa dolorosa en la ingle. Las radiografías pueden mostrar un abultamiento producido por el absceso en el músculo psoas o la presencia de gas en la vaina del psoas. La calcificación de un absceso del psoas sugiere con fuerza una causa tuberculosa. La TC es la técnica de imagen más rápida y sensible para evaluar los músculos psoas e ilíaco®"^. La ecografía es menos fiable para la detección de pequeñas lesiones o de un flemón. La gammagrafía ya no se utiliza de forma generalizada en esta situación. La TC puede revelar un aumento de tamaño difuso del psoas (flemón) o una colección líquida hipodensa bien dehmitada (absceso) dentro del músculo o mostrar la presencia de gas intramuscular (indicativa de un absceso)®"*. La RM de la pelvis puede mostrar el aimiento de tamaño de los músculos psoas e ilíaco, que presentan intensidades de señal muy anómalas. Los abscesos piógenos del psoas requieren drenaje quirúrgico y un tratamiento antibiótico empírico inicial que se basa en el conocimiento del origen de la infección. La TC puede ser m uy útil para guiar la as­ piración directa con aguja de un absceso para cultivo o su drenaje si el abordaje quirúrgico directo no es preferible o no está justificado. Aunque se pueden ver abscesos del psoas con cultivos negativos cuando los procedimientos de drenaje se realizan tras un ciclo inicial de tratamiento antibiótico empírico, se han descrito seudoabscesos del psoas estériles asociados a discitis erosiva por el depósito de pirofosfato cálcico®^. Si el proceso parece un flemón, los estudios de TC repetidos durante el tratamiento antibiótico pueden confirmar la reso­ lución de los cambios anatómicos.

14

TOXOPLASMOSIS

musculares

Los principales rasgos de la toxoplasmosis diseminada adquirida aguda corresponden a un cuadro de meningoencefalitis, miocarditis, neumonitis, adenopatías, erupción cutánea y ocasionalmente hepa­ titis. De forma infrecuente, sobre todo en huéspedes inmunodeprimidos (p. ej., infección por el VIH, tratamiento inmunosupresor crónico tras un trasplante de órgano, linfopenia 004"^^®), la polim iositis constituye una manifestación clínica prominente similar a una polim iositis autoinmunitaria. En estos pacientes aparecen mialgias intensas, debilidad y tumefacción musculares, así como fasciculaciones. Las muestras de biopsias musculares revelan una miositis intersticial con destrucción de fibras musculares y se pueden encon­ trar seudoquistes de Toxoplasma gondii en áreas musculares exentas de reacción inflamatoria^®.

^

Mialgias

Las mialgias son características prominentes de diversas infecciones como el dengue, la gripe y la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas. Se dispone de poca información sobre la existencia de hallaz­ gos histológicos específicos de miositis. Además de los síndromes de miositis focal expuestos anteriormente, varios patógenos se asocian a lesiones musculares difusas agudas (que culminan en rabdomiólisis) o a ima lesión muscular difusa crónica que simula una poUmiositis autoinmunitaria (v. tabla 14-1)®®. La similitud clínica entre las mialgias que acompañan a las enfermedades infecciosas y los síndromes infla­ matorios no infecciosos sugiere que las citocinas son responsables de muchos de estos síntomas®^. Las similitudes histopatológicas observadas entre la lesión muscular autoinmunitaria y la polimiositis asociada a determinados procesos infecciosos, y la demostración del reconocimiento del antígeno específico del patógeno por los linfocitos infiltrantes sugieren que una infección puede desencadenar, al menos en algunos casos, un ataque autoinmunitario contra los miocitos^°. GRIPE

O. o

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M Otras localizaciones específicas de abscesos Se pueden producir miositis infecciosas o piomiositis en áreas anató­ micas menos habituales y simular otras infecciones más comunes. La piomiositis ilíaca^® y la de los músculos aductores o del obturador interno®'^ pueden parecerse a ima artritis séptica de la cadera; la pio­ miositis del piramidal puede hacer sospechar un absceso epidural raquídeo"*® o una osteomieUtis pélvica®^; la miositis del iliopsoas^® se puede parecer a una apendicitis.

•43

Miositis y mionecrosis

Las mialgias son frecuentes al inicio de la gripe. En ocasiones, apa­ recen mialgias intensas bilaterales en los miembros inferiores en la fase de recuperación de la gripe A o B, sobre todo en los niños pequeños^’ , lo que se denomina miositis benigna aguda^^. Aunque la gripe B es menos frecuente que la gripe A, la tasa de miositis asociada a la gripe B supera en gran medida a la de la gripe A^^. Se puede poner de manifiesto la presencia de hipersensibilidad dolorosa muscular, sobre todo en los músculos gastrocnemios y sóleo, y puede existir tumefacción de la pantorrilla. Los reflejos tendinosos profundos y la fuerza muscular son normales, pero existen dificulta­ des considerables para caminar. Los dolores de las piernas y la hipersensibilidad dolorosa muscular ceden en menos de una semana. Se producen elevaciones discretas de las concentraciones séricas de aldolasa y creatina fosfocinasa. Las muestras de las escasas biopsias llevadas a cabo han demostrado cambios degenerativos inespecíficos o necrosis muscular con infiltración por leucocitos polimorfonucleares. Se desconoce si esta miositis está causada por una invasión viral directa o por alguna respuesta inmunológica o de otro tipo. Sin embargo, se ha aislado el virus de la gripe A a partir de una muestra de biopsia muscular de un adulto con debilidad muscular generali­ zada producida durante un brote de gripe A^"*. Es excepcional ver cuadros de rabdomiólisis potencialmente mortales con elevaciones extremas de la creatina cinasa e insuficiencia renal aguda inducida por mioglobina tras una infección por gripe A; el pronóstico es favorable, pero puede requerir diálisis a corto plazo^^ o incluso un tratamiento de oxigenación con membrana extracorpórea si existe disfunción miocárdica. Puede aparecer una miocarditis aislada por gripe, a veces bastante intensa, en ausencia de rabdomiólisis generalizada^*. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

El 15% de los pacientes con una endocarditis infecciosa presenta mial­ gias intensas^^, que pueden ser difusas o localizadas. La patogenia se pir: desconoce, pero en un caso, las muestras de biopsia muscular mos­ w traron un pequeño foco de destrucción de fibras musculares e infiltra­ > w ción leucocitaria, compatible con embolización a ima pequeña arteria. c/O W En raras ocasiones, la endocarditis infecciosa da lugar a una piom io­ @ sitis franca*^.

OTRAS CAUSAS En ocasiones, las únicas manifestaciones clínicas de la infección inicial por el VIH tipo 1 son las de una piom iositis (mialgias, debi­ lidad muscular y aumento de la concentración sérica de enzimas musculares). Se pueden encontrar antígenos virales del VIH -i en linfocitos T CÜ4^ en las zonas de inflamación y necrosis de las fibras musculares*°°’^°‘ . Durante la evolución posterior de la infec­ ción por el VIH -i, pueden surgir varias formas de afectación m uscu­ lar*®*, como mialgias generalizadas o localizadas, miopatía por el VIH (polimiositis), miopatías por cuerpos de inclusión y nemalínica, atrofia muscular acompañante del síndrome de emaciación del SIDA o vasculitis, miositis por infecciones oportunistas y la miopatía m itocondrial relacionada con el tratamiento con antirretrovirales. El cuadro clínico de la miopatía por el VIH -i (polimiositis inflamatoria) consiste en debilidad muscular proximal progresiva. La elevación de la creatina fosfocinasa sérica y los cambios electromiográficos ayudan al diagnóstico. La biopsia muscular puede ayudar a reducir este extenso diagnóstico diferencial y a dirigir el tratamiento específico*®*. La miopatía inflamatoria puede representar sobre todo un proceso autoinmunitario asociado al virus de inmunodeficiencia humana y mostrar una respuesta clínica a la prednisona. Se ha documentado un caso de miositis inflamatoria con respuesta celular linfoplasmocitaria en pacientes con una polimiositis asociada al virus linfotropo T humano tipo I y se ha demostrado la presencia de linfocitos infiltrantes del músculo específicos de determinantes virales y del complejo principal de histocompatibilidad de clase P °. Puede haber un efecto tóxico directo de la proteína Tax-i del virus linfotropo T himiano tipo I sobre los miocitos, incluso en ausencia de infección de los mismos*®^. Además, existe actividad específica Tax-i del linfocito T citotóxico en los pacientes infectados por el virus linfotropo T humano tipo I y que tienen ima enfermedad muscular*®^ La miositis inflama­ toria pocas veces es un rasgo principal en la enfermedad de Lyme*®^’*®"* y, si aparece, suele ser un proceso focal relacionado con la afectación cutánea o articular adyacente. Puede haber espiroquetas compatibles con Borrelia burgdorferi en las muestras de biopsia muscular tratadas con una tinción argéntica de Dieterle*®^, o puede confirmarse la pre­ sencia de Borrelia mediante análisis de la reacción en cadena de polimerasa*®"*. La mayoría de los casos se ha descrito en Europa, lo que refleja la existencia de diferencias entre las cepas de Europa y América. En pocas ocasiones, se ha observado una infección por Sarcocystis (un parásito esporozoario intracelular) en cortes histológicos del músculo de pacientes con dolor y debilidad musculares, sobre todo fuera de Estados Unidos*®^. Se ha descrito una miositis por nematodos causada por el diminuto nematodo Haycocknema perplexum en Australia*®*. Además de la toxoplasmosis, los pacientes infectados por el VIH han desarrollado miositis por protozoos debido a varios microsporidios*®^, como Trachipleistophora hominis^°^.

Síndromes de pleurodínia La pleurodinia epidémica es una enfermedad febril aguda produci­ da por virus coxsackie del grupo B (o raramente del grupo A), que se caracteriza por la aparición repentina de dolor torácico agudo en las costillas inferiores y el esternón. Los episodios paroxísticos de do­ lor punzante se ven precipitados por movimientos respiratorios

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

o voluntarios. Puede haber hipersensibilidad dolorosa muscular. También puede detectarse dolor abdominal en algunos pacientes; en otros, el dolor abdominal puede ser la única manifestación, simulando procesos intraperitoneales. Los virus coxsackie del grupo B producen lesiones viscerales y una cierta miositis focal en animales de experimentación. No se ha demos­ trado miositis como característica anatomopatológica, ya sea en casos mortales de infección neonatal grave por virus coxsackie del grupo B o en las pocas muestras de biopsia obtenidas de los músculos afectados en pacientes con pleurodinia epidémica*®^, pero se ha asociado a rabdomiólisis como complicación del ejercicio leve en la fase de recupe­ ración de la enfermedad” ” . De forma excepcional, otros muchos enterovirus pueden provocar rabdomioUsis*. Se ha observado una miositis focal con tumefacción localizada e infiltrado perivascular de células mononucleares que respetaba los miocitos en un paciente con infección por virus coxsackie tipo A 2i"\

¡É^Mialgias con eosinofilía (miositis parasitaria) TRIQUINOSIS La triquinosis se contrae por la ingestión de larvas enquistadas en carne de cerdo poco cocinada o, en menos ocasiones, en carne de oso, jabalí, caballo o morsa. Las manifestaciones clínicas destacadas de la triquinosis consisten en fiebre, miositis, edema periorbitario y eosinofilia. Una fase intestinal inicial durante la primera semana (náu­ seas, vómitos, diarrea no sanguinolenta) está producida por la libera­ ción de las larvas en el estómago, tras lo que se produce la maduración de las mismas y su copulación en el intestino delgado durante la primera semana, a lo cual sigue durante la segimda semana la hberación de las larvas hijas, la invasión de la mucosa, la diseminación hematógena y la invasión del músculo esquelético por las larvas"^ Se pueden producir complicaciones graves, como miocarditis, meningoencefalitis y neumonitis” ^. Las mialgias, a menudo acompa­ ñadas de tumefacción y debilidad musculares, y asociadas en ocasio­ nes a fasciculaciones, están presentes en la mayoría de los pacientes con esta enfermedad. Entre los músculos que suelen afectarse se encuentran los extraoculares, los flexores de las extremidades, los de la espalda y la musculatura de la masticación y deglución. El edema periorbitario, la quemosis y las hemorragias conjuntivales se relacionan con la invasión de los músculos extraoculares por las larvas. La respuesta inflamatoria en el músculo produce una eleva­ ción de los niveles séricos de enzimas musculares y se asocia a eosinofilia intensa. Las muestras de biopsia muscular revelan larvas de triquina enquis­ tadas en fibras musculares necróticas, rodeadas de células inflamato­ rias (sobre todo eosinófilos y neutrófilos, pero también linfocitos). La afectación grave de la musculatura esquelética refleja la carga de infec­ ción y la posible inmunosupresión del huésped"^. Aimque se han observado reacciones granulomatosas en el corazón y los pulmones en casos mortales, el enquistamiento de las larvas no tiene lugar en otros órganos diferentes del músculo esquelético. Trichinella spiralis es la causa más común de triquinosis humana, aunque otras muchas especies también pueden infectar al ser humano” '*. A diferencia de T. spiralis, Trichinella pseudospiralis no se enquista en el músculo esquelético y produce migraciones larvarias y síntomas clínicos de forma prolongada. El diagnóstico de triquinosis se basa en el cuadro clínico, la eosino­ filia, la serología (pruebas de inmunoabsorción Ugada a enzimas, floculación en bentonita) y, si resulta necesaria, la biopsia muscular. Los compuestos de benzimidazol (tiabendazol, mebendazol, albendazol), que destruyen los gusanos maduros, son los tratamientos más eficaces durante las fases precoces de la enfermedad. El albendazol presenta la ventaja de una mejor tolerancia. Los ciclos cortos de tratamiento esteroideo sistémico mejoran los síntomas clínicos y se administran en casos graves” ^’” '’. La triquinosis se debe diferenciar del síndrome de eosinofiliamialgia, que se debe a la ingestión de determinados productos con triptófano y se caracteriza por mialgias intensas, astenia y eosinofilia, seguidas, en algunos casos, de la aparición de cambios neurológicos y cutáneos similares a los de la esclerodermia” ^.

CISTICERCOSIS (MIOSITIS POR CYSTICERCUS CELLULOSAE) La cisticercosis humana es infirecuente en Estados Unidos, pero habi­ tual en Latinoamérica y Asia. Se produce por la ingestión y la posterior eclosión de huevos viables de Taenia solium para dar lugar a la forma de larva (cisticerco) del parásito. Los huevos alcanzan el intestino superior a través de alimentos contaminados por las heces de una persona parasitada por el helminto adulto. Se puede producir una autoinfección a través de una vía fecal-oral y posiblemente mediante transporte intestinal por peristaltismo inverso, con el retorno de proglótides cargadas de huevos de nuevo al duodeno o al estómago, donde eclosionan. Desde el estómago se distribuyen ampÜamente (músculo esquelético, tejidos subcutáneos, corazón, ojos, sistema nervioso central). La afectación sintomática del músculo es poco frecuente. En ocasio­ nes, la fase de invasión se caracteriza por fiebre, hipersensibilidad dolorosa muscular y eosinofilia. Es más típico detectar quistes calcifi­ cados asintomáticos (aspecto de «arroz inflado») en los músculos en las radiografías de los tejidos blandos de los pacientes con manifestaciones neurológicas.

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Degeneración muscular asociada a infecciones en otras localizaciones RABDOMIÓLISIS AGUDA En ocasiones aparece mioglobinuria tras una enfermedad aguda, con síntomas sugestivos de una infección del aparato respiratorio superior, y se ha asociado con varios patógenos víricos respiratorios, incluidos los virus de la gripe A y B, parainfluenza, adenovirus y síndrome re­ spiratorio agudo grave (por coronavirus), así como con Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila. También se ha descrito la rabdomiólisis como complicación de infecciones sistémicas ocasio­ nadas por VIH, virus de Epstein-Barr, sarampión, varicela, dengue, virus del Nilo Occidental y parvovirus B19. Varias bacterias han pro­ ducido rabdomiólisis en pacientes críticos con sepsis predominan los microorganismos grampositivos, incluido S. pneumoniae, pero Salmonella spp., N. meningitidis y en ocasiones especies de Enterobacteriaceae o P. aeruginosa pueden ser responsables. La leptospirosis, brucelosis e infecciones por rickettsias también pueden desencadenar la rabdomiólisis. Los dolores musculares difusos (sobre todo en las extremidades), debilidad, edema e hipersensibilidad dolorosa son características destacadas, junto con el aumento de las enzimas muscu­ lares (frecuentemente llamativo), mioglobinuria e incluso fracaso renal agudo. PROTEÓLISÍS MUSCULAR Y MEDIADORES DE LA FIEBRE EN PACIENTES CON SEPSIS La afectación muscular, en forma de mialgias y debilidad, es habitual en el transcurso de infecciones sistémicas. El cataboUsmo acele­ rado del músculo esquelético contribuye a la notable debihdad y atrofia del músculo esquelético que se aprecia en las infecciones sistémicas. Esto parece formar parte de una respuesta de fase aguda del huésped ante la sepsis y los traumatismos, probablemente desen­ cadenada por una serie de mediadores entre los que se encuentran la interleucina-i, el factor de necrosis tumoral, el interferón-a y la interleucina-6, así como los glucocorticoides endógenos y adminis­ trados exógenamente. Los estudios detallados del número de mitocondrias de los miocitos, la síntesis y expresión proteica, la actividad enzimática mitocondrial y los niveles de ARN mensajero (incluido el micro-ARN) en muestras procedentes de biopsias musculares de pacientes sépticos ingresados en unidades de cuidados intensivos con fracaso multiorgánico muestran una pérdida de mitocondrias funcionales, con una expresión proteica mitocondrial mantenida, pero disregulada, así como un aumento de la actividad proteolítica. Los análisis transcripcionales han demostrado que varias vías intracelulares clave (estrés oxidativo, apoptosis, función de los proteasomas, homeostasis iónica y señalización por cinasas) están alteradas en estos pacientes” ^. Los fenómenos intracelulares que acompañan al catabolismo muscular son la síntesis de la prostaglandina E^, la escisión directa de la actomiosina por la caspasa 3“ ®y su subsiguien­ te degradación por proteasomas. Otros mecanismos adicionales

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también ayudan a regular el proceso de la caquexia muscular“ ^. El papel destacado de la prostaglandina E2 en la producción de las mialgias y la fiebre durante la infección es coherente con la

Míositis y mionecrosis

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mejoría de estos síntomas que se observa tras la administración de antiinflamatorios no esteroideos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

BIBLIOGRAFIA

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1*3^^ Linfadenitis y linfangitis MARK S. PASTERNACK I MORTON N. SWARTZ ÍÉ3 Linfadenitis La linfadenitis es una inflamación aguda o crónica de los ganglios linfáticos. Puede limitarse a un solo ganglio o a un grupo localizado de ganglios encargados del drenaje de un área anatómica (linfadenitis regional) o la afectación puede ser generalizada diu-ante una infección sistémica. Las características macroscópicas pueden reflejar una infla­ mación no supurativa, supurativa, necrosante o caseosa, dependiendo de la naturaleza del microorganismo infeccioso. PATOGENIA Y CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Linfadenitis aguda

Los ganglios linfáticos actúan como ñltros que eliminan los agentes infecciosos de los vasos linfáticos encargados de drenar las áreas de inflamación aguda. La respuesta histológica inicial consiste en tumefac­ ción e hiperplasia de las células de revestimiento de los sinusoides e infiltración por leucocitos. Dependiendo de la naturaleza de los micro­ organismos infecciosos, las defensas del huésped y el tratamiento anti­ biótico, el proceso puede progresar o no hacia la formación de un abs­ ceso. Con algimos microorganismos aparece im cuadro anatomopatológico más específico: granulomas y necrosis caseosa en las infecciones por Mycobacterium tuberculosisy micobacterias no tuberculosas; absce­ sos estrellados rodeados por células epitelioides en empalizada (absceso granulomatoso)^ en el linfogranuloma venéreo, la enfermedad por ara­ ñazo de gato, la tularemia, la yersiniosis, la linfadenitis fiíngica y las enfermedades granulomatosas crónicas; o hiperplasia folicular reactiva con agrupaciones dispersas de histiocitos epiteUoides, con un borramiento característico de los límites de los centros germinales, jimto con distensión focal de los senos subcapsulares y tiabeculares por linfocitos B monocitoides en la toxoplasmosis^ La linfadenitis granulomatosa necrosante que se produce en la tularemia puede parecerse a la que surge en la enfermedad por arañazo de gato, aunque con frecuencia muestra más inflamación granulomatosa. La infección por Yersinia (Yersiniapseudotuberculosis o Yersinia enterocolitica) de ganglios Unfáticos mesentéricos también provoca una linfadenitis necrosante. Una linfadenitis no granulomatosa necrosante puede ser el rasgo carac­ terístico de procesos en los que aún no se ha establecido una causa infecciosa: la linfadenitis necrosante de Kikuchi, la enfermedad de Kawasaki y el lupus eritematoso sistémico^. Se ha documentado ima linfadenitis viral necrosante debida al virus del herpes simple, sobre todo en pacientes con trastornos hematológicos subyacentes'*, viruela bovina^ parvovirus Bip'^ y virus herpes himiano 6^ en personas sanas, así como en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

CARACTERISTICAS CLINICAS Linfadenitis regional aguda p o r bacterias piógenas

Las adenopati'as palpables no siempre implican ima enfermedad grave o activa. Una cierta presencia de adenopatías inguinales es relativa­ mente frecuente, lo que refleja episodios previos de infección en las extremidades inferiores (p. ej., infecciones de las membranas interdi­ gitales secimdarias a epidermofitosis); de manera similar, un leve aumento de tamaño de los ganglios cervicales puede ser la forma residual de infecciones faríngeas o dentales previas. Las Unfadenopatías en determinadas áreas anatómicas (preauricular, retroauricular, supraclavicular, deltoideopectoral y pectoral) deben considerarse siempre m uy sospechosas porque estos ganglios no suelen aumentar de tamaño como resultado de infecciones subclínicas locales o de traumatismos leves. El crecimiento de los ganglios linfáticos superfi­ ciales a lo largo de la vena yugular externa, así como de otros ganglios que drenan el lóbulo de la oreja y el suelo del conducto auditivo externo, es muy infrecuente, pero puede asociarse a la infección super­ ficial que acompaña a las perforaciones recientes del pabellón auricu­ lar. En pocas ocasiones, se demuestra que una masa dura en la cola y la parte lateral de la mama, sugerente de un carcinoma, corresponde a una adenopatía en una localización poco habitual causada por una toxoplasmosis^. La linfadenitis supurativa aguda es mucho más frecuente en niños que en adultos. En las últimas cuatro décadas, Staphylococcus aureus (cepas tanto sensibles como resistentes a meticilina®’^) ha superado a los estreptococos del grupo A como agente etiológico más frecuente. Las localizaciones de afectación más habituales son, en orden decre­ ciente, los ganglios linfáticos submandibulares (submaxilares), cer­ vicales anteriores y posteriores, inguinales y axilares. La puerta de entrada de la infección suele ser difícil de determinar en los niños cuando se encuentran afectados los ganglios linfáticos cervicales. La obtención de diversos patógenos anaerobios y/o estreptococos a-hemolíticos, incluido Streptococcus intermedius^°, en los aspirados de ganglios linfáticos cervicales de algunos pacientes indica que, ade­ más de focos cutáneos, las infecciones dentales o faríngeas primarias pueden dar lugar a una linfadenitis supurativa” ’^^. En la exploración, el área afectada está inflamada y los ganglios suelen tener al menos 3 cm de diámetro y son dolorosos. La fiebre es frecuente. Los ganglios pueden estar muy indurados o ser francamente fluctuantes. La piel suprayacente está caliente y con frecuencia eritematosa y edematosa.

Linfadenitis crónica

SÍNDROMES DEBIDOS A LINFADENITIS SUPURATIVA EN LOCALIZACIONES ANATÓMICAS ESPECÍFICAS

Desde el punto de vista histológico, la respuesta es proliferante con hiperplasia de células reticuloendotehales, centros germinales promi­ nentes y senos Hnfáticos dilatados rellenos de células mononucleares. Este cuadro inespecífico se puede ver en diversas infecciones y puede observarse inicialmente en la biopsia de im paciente en quien después se confirma un trastorno linfoproliferativo. La linfadenitis granulomatosa no caseosa es característica de la sarcoidosis. Puede producirse una linfadenitis granulomatosa más desttuctiva con necrosis o caseificación en la linfadenitis tuberculosa o fungica, en especial en la histoplasmosis. La linfadenitis dermatopática (reticuloendotehosis lipomelanótica) es una forma diferenciada de linfadenitis crónica que afecta a los ganglios linfáticos que drenan zonas de dermatítides pruriginosas crónicas. Estos gangUos aumentados de tamaño muestran de forma característica acúmulos de lípidos y melanina en los macrófagos procedentes de los pro­ cesos inflamatorios cutáneos. El aspecto hiperplásico de estos gangHos puede ser tan prominente como para sugerir por error un trastorno linfoproliferativo.

La adenitis unilateral aguda de origen piógeno se observa más a menu­ do en los niños de edad preescolar. La fiebre (38-39 °C) es habitual y la inflamación local puede haber estado presente durante algimos días antes de que el médico vea al paciente. Aunque sólo en una minoría de los casos hay antecedentes de dolor de garganta, los estreptococos del grupo A han sido históricamente la causa más común de linfadenitis cervical supurativa en niños. S. aureus o una combinación de S. aureus y estreptococos del grupo A suele ser el agente etiológico de la linfadenitis cervical supurativa asociada a piodermias de la cara y el cuero cabelludo. Las técnicas mejoradas de cultivo de anaerobios han demostrado diver­ sos anaerobios orales en los aspirados percutáneos con aguja hasta en el 40% de los pacientes, bien como infecciones anaerobias puras o como infecciones mixtas con aerobios grampositivos convencionales” ’*^. Se puede producir un torü'colis agudo como resultado de una hnfadenitis cervical, ya sea de origen bacteriano o viral (p. ej., mononucleosis infec­ ciosa), y puede ser el síntoma inicial que haga consultar con el pediatra*^.

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Linfadenitis cervical

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

En la exploración, hay una inflamación notable del cuello o la cara debida al aumento de tamaño de un ganglio único o a un conglomerado de ganglios adyacentes, que puede alcanzar el tamaño de una nuez. La masa es m uy ¿olorosa y firme, pero puede ser fluctuante en su pre­ sentación o hacerse fluctuante durante el transcurso del tratamiento. La inflamación puede ser tan intensa que limite la apertura bucal. Un recuento leucocitario entre 12.000 y 25.000/mm^ es habitual. La adenitis cervical aguda bilateral suele afectar a múltiples ganglios que están aumentados de tamaño y son algo dolorosos, en asociación con una faringitis viral, mononucleosis infecciosa y síndromes relacio­ nados, virus herpes humano 6^ faringitis estreptocócica o infección periodontal. Tales linfadenopatías pueden hacerse supurativas si el proceso piógeno primario no se trata. Linfadenitis axilar aguda

Este proceso, cuando se debe a Streptococcus pyogenes, se caracteriza por un comienzo brusco con escalofríos, fiebre, dolor axñar intenso y un edema marcado en las áreas del hombro, brazo, axila, fosa supraclavicular y pectoral*"^. El lugar de comienzo de la infección suele ser ima pústula o una lesión traumática en la mano o el brazo. El área afectada, aunque edematosa, no presenta signos de celulitis, linfangitis ni erisipela. Se puede desarrollar un derrame pleural ipsilateral debido a la obstrucción de los vasos linfáticos que drenan la pleura parietal hacia los ganglios afectados a la altura de la unión de las venas yugular interna y subclavia. La trombosis de las venas axñar y subclavia es una posible complicación. Linfadenitis subpectoral

En ocasiones, una infección (generalmente estreptocócica, pero a veces estafilocócica) del pulgar o de la membrana interdigital entre el pulgar y el dedo índice puede seguir una evolución poco habitual. Los linfá­ ticos de esta zona no drenan a través de los ganglios epitrocleares, sino que lo hacen directamente en los ganglios axilares, los cuales a su vez se comunican con los subpectorales. Si la infección no se logra contener en los gangUos axilares, se desarrolla una linfadenitis subpectoral. A continuación, puede producirse la supuración de estos ganglios sub­ pectorales. La infección en esta zona puede disecar en sentido descen­ dente y manifestarse como ima celulitis de la parte inferior del tórax y superior del abdomen, lo que sugiere ima infección intraabdominal. En ocasiones, grandes abscesos subpectorales pueden simular un tumor porque el pectoral mayor suprayacente oculta el calor local y el eritema que suelen asociarse a la infección. En pocas ocasiones, la contracción del músculo pectoral (como al elevar el brazo) provoca el movimiento de la inflamación del área pectoral, lo que indica la avulsión de las inserciones inferiores de este músculo. Los gangUos que supuran pue­ den drenar hacia la pared torácica. Se puede desarrollar un derrame pleural en el lado afectado. Linfadenitis de los espacios profundos del cuello

El desarrollo de una infección retrofaríngea o parafaríngea progresiva como complicación de ima infección intraoral primaria puede conver­ tirse en una complicación potencialmente mortal debido a inflamación progresiva, necrosis y/o formación de abscesos que amenazan las estruc­ turas vitales del cuello y del mediastino (v. cap. 10). La tomografía computarizada ha sido extremadamente útil para localizar estas infec­ ciones y guiar el tratamiento quirúrgico, pero en algunos casos se iden­ tifican anomalías hipodensas focales de las que no se obtiene pus en la exploración*^”^^. En estos casos, la linfadenitis parafaríngea focal*^ o retrofaríngea*^ reconocibles por su relativo escaso tamaño o por su localización algo posterior en el espacio parafaríngeo, pueden ser res­ ponsables de estas anomalías visualizadas en la tomografía computari­ zada y pueden tratarse de forma no quirúrgica mediante antibióticos y seguimiento estrecho. Linfadenitis mediastínica aguda

Suele identificarse una linfadenitis mediastínica supurativa aguda en el transcurso del tratamiento de una mediastinitis bacteriana, un proceso fulminante que suele complicar las infecciones progresivas del aparato respiratorio superior o perforaciones del esófago o del árbol bronquial secundarias a traumatismos o cirugía. En pocas ocasiones, focos odontógenos de infección originan una hnfadenitis mediastínica progre­ siva sin una infección progresiva clara de la cabeza y el cuello. La

linfadenitis mediastínica supurativa es una de las causas benignas del síndrome de la vena cava superior*^ que también se ha atribuido a linfadenopatías reactivas m uy marcadas en un cuadro de fibrosis quística sin supuración mediastínica franca*®. Una linfadenitis torácica hemorrágica aguda intensa es un signo del carbunco por inhalación, un aspecto que se volvió a subrayar durante el brote de carbuncosis relacionado con bioterrorismo producido en 2001*^. Linfadenitis epitroclear supurativa aguda

Los ganglios epitrocleares reciben el drenaje linfático de los dedos corazón, anular y meñique, así como de la parte medial de la mano y el lado cubital del antebrazo. La linfadenitis epitroclear supurativa aguda es poco habitual y suele acompañar a la piodermia primaria o a una lesión cutánea infectada de forma secundaria. Aparece una inflamación dolorosa unilateral, eritema e induración del área epitro­ clear, que puede extenderse después a lo largo de la cara medial del brazo y el antebrazo. El dolor al mover el codo resulta evidente. Suele haber febrícula y leucocitosis. El diagnóstico está claro cuando se palpa una inflamación nodular dolorosa localizada; sin embargo, cuando el área está inflamada de forma difusa y el movimiento del codo se ve limitado, el cuadro puede sugerir artritis séptica, osteomielitis o bursitis olecraniana“ . En la mayoría de los casos, están impUcados los estreptococos del grupo A y S. aureus. Por el contrario, la enfermedad por arañazo del gato y la tuberculosis con afectación de los ganglios linfáticos epitrocleares se presentan de una forma menos dolorosa. Linfadenitis ilíaca supurativa

Los ganglios Ünfáticos ilíacos, localizados a lo largo de las arterias ilíacas externa y común en el espacio retroperitoneal anterior, reciben el drenaje linfático de la pared abdominal inferior y de los ganglios inguinales superficiales y profundos. Se puede desarrollar una linfade­ nitis mesentérica debida a una infección en las extremidades inferiores, la pared abdominal inferior o el periné o, en menos ocasiones, como resultado de una infección hematógena. Una vez que se produce la infección, parece extenderse a través de los compartimentos fasciales hacia la fosa ilíaca y se continúa con la formación de un absceso. Antiguamente, la mayoría de los casos se producían en niños y adultos jóvenes, pero más recientemente no parece existir predilección por la edad. La linfadenitis supurativa progresa hacia la formación de un absceso en el espacio existente entre el peritoneo posterior y el psoas y la fascia ih'aca^*. Los pacientes pueden debutar con una cojera no explicada y sin síntomas sistémicos, a lo que sigue la aparición de do­ lor en la espalda y la cadera. Aunque la extensión al muslo es muy dolorosa, la abducción y aducción de la cadera ocasionan molestias mínimas. La sintomatología y los hallazgos clínicos sugieren la posi­ bilidad de artritis séptica y osteomielitis. Sólo después de varios días o semanas aparece el dolor en el compartimento abdominal inferior, y el paciente desarrolla un cuadro de enfermedad aguda con fiebre elevada y leucocitosis significativa. Los pacientes pueden mostrar una intensa flexión de la cadera, espasmo del músculo recto ipsilateral o posible­ mente una masa pélvica posterolateral dolorosa o una masa inguinal hipersensible, sugerente de una hernia inguinal incarcerada. En esta etapa, el absceso puede alcanzar un tamaño significativo y desplazar el colon sigmoide y/o el tercio inferior del uréter. Los síntomas del lado derecho sugieren un diagnóstico de apendicitis retrocecal abscesificada, aunque el antecedente de cojera es una pista clínica destacada. Otros diagnósticos que también hay que considerar son la tuberculosis de la columna con formación de abscesos en el psoas, la enfermedad inflamatoria pélvica y los tumores del muslo“ . Los estudios de imagen con cortes transversales mediante tomografía computarizada o reso­ nancia magnética resultan de gran ayuda a la hora de definir las colec­ ciones inflamatorias que contactan con los músculos psoas e ilíaco. S. aureus es el microorganismo implicado con más frecuencia, segui­ do por los estreptococos. LINFADENITIS REGIONAL AGUDA POR AGENTES INFECCIOSOS DISTINTOS A LAS BACTERIAS PIÓGENAS Diversos microorganismos distintos de los piógenos habituales pueden producir una linfadenitis locaHzada (en algunos casos, con progresión a la formación de abscesos y trayectos fistulosos). Estas infecciones se parecen a la linfadenitis piógena, pero se diferencian de ésta por su evolución prolongada e indolora, la afectación de áreas anatómicas

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atípicas, la ausencia de una infección piógena previa y, a veces, por algunas pistas de la historia clínica (p. ej., arañazo de un gato, tuber­ culosis previa, antecedentes de viajes, relación sexual reciente). En ocasiones, la naturaleza del contexto cb'nico y una inmunodeficiencia subyacente del huésped amplían el espectro de microorganismos que deben considerarse como causa de ima linfadenitis indurada o fluctuante. Se ha apreciado una Unfadenitis cervical micótica {Candida albicans, Aspergillus spp.) tras ima mucositis oral en niños neutropénicos con leucemia^^, pero se ha descrito un caso excepcional de linfadenopatías cervicales bilaterales debidas a Aspergillus fumigatus en una niña pequeña sin afecciones subyacentes, neutropenia ni inmunosupresión^'*. En los pacientes con linfadenitis supurativa como com­ plicación de una enfermedad granulomatosa crónica, la etiología microbiana suele ser un patógeno catalasa-positivo^^. Además de S. aureus, que interviene habitualmente, entre estos microorganismos se encuentran miembros de la familia Enterobacteriaceae (Klebsiella, Serratia, Salmonella), Pseudomonas (a menudo Pseudomonas cepacia), Aspergillus, Nocardia, bacilo de Calmette-Guérin^*^ y Chromobacterium violaceum. Un nuevo microorganismo relacionado con la familia Acetobacteraceae (Granulobacter bethesdenensis) se ha aislado en un paciente que también tema una enfermedad granulomatosa crónica^^. De forma muy ocasional, varios patógenos oportimistas pueden ser los responsables de una linfadenitis periférica en pacientes con infec­ ción por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Entre ellos figuran H. capsulatum, Cryptococcus neoformans^, Pneumocystis jirovecii^^ y Bartonella hensela^° (angiomatosis bacilar), así como la tuberculosis^^’^^y micobacterias atípicas^^. Las linfadenitis infecciosas secundarias a microorganismos oportunistas pueden complicar la infección avanzada y no tratada por VIH o pueden surgir tras el control inicial de la enfermedad y el inicio subsiguiente del tratamiento antirretroviral de gran actividad como parte del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria^"*. Las infecciones latentes previamente desconocidas o tratadas con éxito pueden aparecer entonces de forma llamativa, y es necesaria una evaluación meticulosa, que suele requerir ima biopsia de los gangUos linfáticos para el diagnóstico microbiológico e histopatológico. La linfadenitis por M. tuberculosis^^ o M. aviumintracellular^^ como parte de una infección micobacteriana disemi­ nada es una complicación bien conocida del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, con implicaciones terapéuticas y de con­ trol de la infección relevantes, sobre todo en situaciones donde los recursos son limitados. Además, algimos patógenos inusuales han sido responsables de linfadenitis de forma excepcional en personas inmunocompetentes. Entre estos microorganismos cabe citar Rhodococcus equi, Y. pseudotuberculosis^^, Corynebacterium pseudotuberculosis^^, nocardiosis^® y Coxiella burnetii‘^°. TIPOS ESPECÍFICOS DE LINFADENITIS REGIONAL NO PIÓGENA Escrófula (linfadenitis cervical tuberculosa)

La adenitis cervical tuberculosa, que en el pasado era una enferme­ dad habitual en niños y adultos jóvenes, ahora es infrecuente. Aún aparece de forma ocasional en adultos de edad avanzada que emigra­ •43 ron hace muchos años a Estados Unidos desde áreas endémicas (Islas Británicas, Europa y Lejano Oriente) o en residentes en áreas rurales de EE.UU. y refleja la rotura de una tuberculosis ganglionar cervical previa, contraída por la ingestión de leche infectada (tuberculosis bovina) o por la diseminación linfohematógena de la infección a partir de un foco pulmonar inicial hacia estos ganglios linfáticos. La linfadenitis cervical causada por M. tuberculosis aparece también en Estados Unidos en adultos de determinados grupos étnicos: nativos americanos, latinos e irunigrantes recientes desde Haiti' y Asia. En EE.UU., la linfadenitis cervical tuberculosa (escrófula) es infrecuente en la actualidad, y es O. mucho más habitual la forma secundaria a micobacterias aü'picas. o Aimque Mycobacterium scrofulaceum fue hace tiempo el principal pató­ geno en este contexto, el complejo de M. avium-intracellulare es hoy en día el principal agente etiológico"^’"*^en niños y adultos. Se han descrito pir: varias especies de micobacterias de reciente identificación, difíciles de w aislar y poco habituales, como causas ocasionales de linfadenitis cervical > w en la infancia, incluidas Mycobacterium interjectum, Mycobacterium c/O W malmoense, Mycobacterium haemophilum, Mycobacterium xenopi, @ Mycobacterium szulgai, Mycobacterium lentiflavum, Mycobacterium

Linfadenitis y linfangitis

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heidelbergense y Mycobacterium bohemicum. Las infecciones por M. tuberculosis, incluida la Unfadenitis cervical, son frecuentes en la pobla­ ción infectada por el VIH. La linfadenitis por M. tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH difiere en varios aspectos de la infección en pacientes VIH-negativos: mayor frecuencia de fiebre, resultados ne­ gativos habituales en la prueba cutánea con derivado proteico purifi­ cado (PPD) (anergia) y mayor frecuencia de frotis positivos para bacilos ácido-alcohol resistentes (y mayor cantidad de microorganismos) en los aspirados con aguja fina de los ganglios afectados"^^. En las zonas del mundo donde la vacimación de los lactantes con bacilo de CalmetteGuérin es una práctica común, los abscesos subcutáneos y la linfadenitis regional no son complicaciones inhabituales y se producen 2-8 semanas después de la vacimación, aimque se suelen resolver espontáneamente. En ocasiones, la linfadenitis regional (axilar, supraclavicular o cervical) aumenta de tamaño de forma progresiva y desemboca en una supura­ ción caseificante"*^. Se ha descrito que esto sucede con una frecuencia de o,i-4,3 casos por loo.ooo dosis administradas a niños menores de 2 años de edad"*’ , pero las nuevas cepas de bacilo de Calmette-Guérin se han asociado con tasas bastante más altas de adenitis supurativa (i de cada 1.543 casos), lo que puede hmitar su uso como medida preventiva"*^. El comienzo de la escrófula es insidioso y la fiebre y otras manifes­ taciones sistémicas suelen estar ausentes. Con frecuencia, varios gan­ glios aparecen aumentados de tamaño y forman conglomerados; la masa así formada puede convertirse en un área inflamada fluctuante, que Ueva al paciente a solicitar atención médica. El proceso suele ser indoloro. En la mayoría de los casos, no hay signos clínicos de tuber­ culosis en otras localizaciones. Se puede desarrollar un eritema locaHzado sobre los ganglios afectados, que se sigue de una fluctuación progresiva de los mismos y del drenaje espontáneo de material caseo­ so hacia la superficie cutánea (escrofulodermia). La ecografía o la tomografía computarizada pueden mostrar adenopatías regionales más profundas, además de la linfadenitis clíni­ camente evidente. Se deben identificar las especies de micobacterias involucradas, debido a que el tratamiento de la Unfadenitis micobac­ teriana puede requerir farmacoterapia tras la resección quirúrgica inicial, aunque la mayoría de los episodios se curan tras la resección quirúrgica. Las micobacterias atípicas que causan linfadenitis cervical suelen ser resistentes al tratamiento antituberculoso convencional, y está indicada la resección quirúrgica del gangÜo o gangÜos afectados fluctuantes"*^'5°, tanto para el control inicial de la infección como para el aislamiento del microorganismo con el fin de realizar un antibiograma. En ocasiones, se plantea un tratamiento complementario con rifampicina y claritromicina cuando se trata una linfadenitis por M. avium-intracellulare en huéspedes sin inmunodepresión, sobre todo cuando el estudio con ecografía o tomografía computarizada muestra una afectación ganglionar extensa profunda o la afectación de los ganglios submandibulares que contactan con el nervio facial, lo que contraindica la resección total. Es necesario un tratamiento multifarmacológico para tratar estas infecciones en huéspedes inmunodeprimidos, como los pacientes con VIH en quienes es frecuente la bacilemia, y se debe considerar la infección como una enfermedad sistémica que requiere un tratamiento prolongado por vía general. No suele ser necesario el tratamiento antituberculoso para la Unfade­ nitis no supurativa por bacilo de Calmette-Guérin, pero si se desarrolla una linfadenitis supurativa, está indicada la aspiración"*"* o la resección completa"*’ , junto con fármacos antituberculosos. Linfadenitis granulom atosa por corinebacterias no diftéricas Se ha descrito en ocasiones una linfadenitis recidivante subaguda o crónica por Corynebacterium pseudotuberculosis (Corynebacterium ovis). La mayoría de los pacientes habían vivido en Australia’ ^ y habían tenido un contacto extenso con animales, en especial ovejas, en las que C. pseudotuberculosis es una causa habitual de linfadenitis caseosa. El cuadro histológico corresponde a un proceso granulomatoso supurativo o necrosante. El tratamiento consiste en una antibioterapia prolongada (eritromicina o penicilina) combinada con el drenaje quirúrgico o la escisión de los gangUos afectados. Síndrome oculoglandular (de Pañnaud)

Pueden aparecer adenopatías preauriculares secundarias a una infección conjuntival granulomatosa nodular provocada por la introducción de

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

determinados patógenos en la superficie externa del ojo. Se producen síndromes oculoglandulares de forma ocasional en la tularemia, la enfer­ medad por arañazo de gato^^, listeriosis, esporotricosis, infección por adenovirus y linfogranuloma venéreo. La queratoconjuntivitis epidémica por adenovirus suele asociarse también a adenopatías preauriculares. Enferm edad p o r arañazo de g a to

La enfermedad por arañazo de gato^^ es una forma lentamente progre­ siva y a veces crónica de linfadenitis regional causada por B. henselae. Aunque la enfermedad por arañazo de gato suele ser un proceso benigno y en último término autolimitado, puede complicarse con encefalitis aguda, hepatitis, osteomielitis, neurorretinitis, artritis, pleu­ ritis, neimionía atípica, adenopatías biliares y trombocitopenia^^. Los bacilos de B. henselae son de crecimiento lento y precisan una incubación de 2-6 semanas en un ambiente húmedo (p. ej., en ima bol­ sa de plástico cerrada permeable al gas) con un 5% de CO2 para su crecimiento en placas de agar-sangre (la sangre humana es preferible a la de carnero o caballo). Alrededor del 90% de los pacientes con enfermedad por arañazo de gato refieren antecedentes de contacto con gatos (más a menudo gatos pequeños) y la mayoría han sufrido arañazos. Aparece ima lesión primaria (una pequeña pápula o vesícula parecida a un picotazo de mosquito) en el lugar del arañazo 7-14 días después del contacto con el animal. Esta lesión inicial dura varias semanas o meses y puede resultar de ayuda para el diagnóstico, pero no siempre se encuentra presente al explorar al paciente. Las linfadenopatías se desarrollan en un plazo de 1-3 semanas desde la aparición de la pápula cutánea^^. No existe linfangitis. Las linfadenopatías progresan a supuración en el 10-50% de los casos, pero su curso evolutivo es más lento que el de la hnfadenitis supurativa por bacterias piógenas, y la mayoría de los pacientes sólo tienen ima enfermedad leve. La linfadenitis regional es la única mani­ festación de la enfermedad por arañazo de gato en la mitad de los casos. Puede afectarse casi cualquier ganglio linfktico periférico, aunque los axilares son los que se alteran con más frecuencia. Los ganglios son dolorosos, sobre todo cuando existe una supuración franca. La fiebre únicamente está presente en alrededor del 33% de los pacientes, en forma de febrícula. Alrededor del 10-15% de los pacientes presenta rasgos de ima enfermedad más sistémica: anorexia, cefalea, pérdida de peso y hepatoesplenomegalia. Entre las presentaciones clínicas atípicas figuran el síndrome oculoglandular de Parinaud (conjuntivitis por inoculación ocular asociada a linfadenopatías preauriculares ipsilaterales) en el 4% de los pacientes, neurorretinitis y, de forma excep­ cional, encefalitis/encefalopatía aguda, habitualmente con una crisis comicial repentina como manifestación neurológica inicial, la cual tiene lugar varias semanas después de los primeros síntomas de la enfermedad por arañazo de gato. La infección por B. henselae se ha confirmado mediante reacción en cadena de la polimerasa en el tejido de biopsia^"* en las primeras 6 semanas de la linfadenopatía y en el raspado conjuntival en el contexto del síndrome oculoglandular de Parinaud^^. Las infecciones por B. henselae pueden confirmarse me­ diante estudios serológicos en los Centros para el Control y Pre­ vención de Enfermedades y en otros laboratorios de referencia. Linfadenopatías mediastínicas

A diferencia de la linfadenitis regional periférica aguda o subaguda, en la que los signos locales y los síntomas obligan a solicitar atención médica, la linfadenitis mediastínica se detecta en ocasiones únicamente durante el transcurso de la evaluación de síntomas sistémicos no indi­ cativos de una localización determinada, como fiebre y pérdida de peso o de síntomas pulmonares primarios como tos, dolor torácico y expectoración. Algunos hallazgos radiológicos específicos pueden apoyar diagnósticos concretos. Las adenopatías biliares simétricas con campos pulmonares normales o con fibrosis intersticial simétrica son compatibles con sarcoidosis, en especial cuando se acompañan de alguna de sus diversas manifestaciones extratorácicas. Las adeno­ patías asimétricas o biliares unilaterales, sobre todo cuando se asocian a una afección pulmonar focal crónica ipsilateral con calcificaciones, fibrosis y/o cavitación, son sugerentes de tuberculosis o micosis. La presencia de un ensanchamiento mediastínico asociado a linfadeno­ patías mediastínicas subagudas o crónicas sugiere con fuerza una histoplasmosis. Cryptococcus puede producir una mediastinitis supu­

rativa en los pacientes VIH-positivos como parte del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, sobre todo en el síndrome de reconsti­ tución inmunitaria. El estado de salud subyacente, el antecedente de viajes, los signos y síntomas extrapulmonares y las pruebas de labora­ torio complementarias (p. ej., concentración de la enzima convertidora de angiotensina, anergia) pueden contribuir a establecer un diagnós­ tico de sospecha, pero en la mayoría de los adultos se necesita la biopsia de un ganglio linfático o una biopsia pulmonar transbronquial para la confirmación anatomopatológica y microbiológica, dado que se deben considerar causas no infecciosas, como las neoplasias malignas. Los ganglios linfáticos mediastínicos e biliares necróticos y edematosos son un fenómeno temprano tras la inhalación de esporas de carbunco. Bubones inguinales de enferm edades de transmisión sexual

Las linfadenopatías inguinales debidas a infecciones piógenas o a la enfermedad por arañazo de gato suelen ser unilaterales. Las adeno­ patías bilaterales (o unilaterales) prominentes, en especial en varones, sugieren varias enfermedades de transmisión sexual. El chancro genital de la sífilis primaria suele acompañarse de uno o varios ganglios aumentados de tamaño discretos, duros, no supurativos e indoloros en una o ambas regiones inguinales. Los síntomas constitucionales están ausentes. La piel suprayacente no está inflamada. En la sífilis secundaria, las adenopatías son generalizadas e indoloras y suelen preceder a la erupción cutánea. Las infecciones por linfogranuloma venéreo (LGV) aparecen tras la transmisión sexual de serovariedades seleccionadas de Chlamydia trachomatis. La lesión genital primaria (pápula indolora, vesícula o ero­ sión) suele ser transitoria y asintomática. La manifestación inicial de la enfermedad suele consistir en el bubón inguinal característico, que aparece 10-30 días después de la exposición sexual y 1-2 semanas después de la lesión primaria. Las adenopatías son más a menudo unilaterales. Al principio, los ganglios son dolorosos, diferenciados, duros y móviles, pero después el proceso inflamatorio afecta a múlti­ ples ganglios de la zona. Los escalofríos, fiebre y síntomas constitucio­ nales son frecuentes en esta etapa. Como resultado de la periadenitis, los ganglios se tornan fijos y dan lugar a un conglomerado en forma de masa oval o lobulada, que está adherida a la piel suprayacente, cuyo aspecto es violáceo. Se desarrollan focos de supuración, con múltiples trayectos fistulosos. Una depresión lineal central (denominada signo del surco del LGV) se debe a la afectación de ganglios por encima y por debajo del ligamento inguinal. Aunque el signo del surco es característico del LGV, también se produce de forma excepcional por linfadenitis supurativas bacterianas o por una afectación linfomatosa de los ganglios inguinales. El chancroide suele acompañarse de adenopati'as inguinales dolorosas e hipersensibles. La lesión primaria es una pápula o pústula que progresa hasta formar una úlcera m uy sensible y dolorosa, pero no indurada, de bordes excavados, bastante diferente del chancro si­ filítico. La autoinoculación resulta frecuente, con lesiones en áreas opuestas o contiguas de la piel. Las adenopatías del chancroide surgen alrededor de una semana después de la lesión primaria y, a diferencia del LGV, están presentes mientras la úlcera aún se encuentra activa. Es m uy infrecuente que el chancroide se acompañe de síntomas sistémi­ cos. El bubón del chancroide suele ser unilateral, está constituido por la fusión de ganglios inguinales y es más doloroso que el del LGV. Se puede desarrollar una supuración unilocular, aunque en la mayoría de los pacientes, la linfadenitis remite sin supuración. La primoinfección genital por herpes simple en varones y mujeres se asocia a menudo a adenopatías inguinales dolorosas que, si se estudian mediante biopsia, muestran signos de necrosis focal, efectos citopáticos virales intranucleares y formación de células gigantes. De forma similar, se puede producir una linfadenitis herpética (demostrada por histología) tanto recidivante y localizada como generalizada en los pacientes inmunodeprimidos en ausencia de lesiones mucocutáneas evidentes"^. Los seudobubones del granuloma inguinal están produci­ dos por una infección granulomatosa subcutánea más que por una linfadenitis supurativa. La hnfadenitis inguinal supurativa por estreptococos del grupo A se ha sobreañadido a hnfadenopatías crónicas en varones homosexuales^^.

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Bubones inguinales de origen diferente a las enferm edades de transmisión sexual

Los bubones inguinales o femorales aparecen en la peste bubónica porque la picadura de la pulga que inicia la infección suele producirse en una extremidad inferior^^, pero pueden afectarse otros ganglios periféricos. La enfermedad comienza con fiebre, malestar, cefalea y adenopatías regionales dolorosas tras un período de incubación de 2-6 días. Sólo de forma ocasional, se observa una lesión (pápula, pús­ tula) en el lugar de la picadura del insecto al comienzo de la enferme­ dad. Rápidamente, se desarrolla un gran conglomerado de adenopatías con edema circundante que puede evolucionar a supuración y drenaje espontáneo. Si no se trata de forma precoz, la infección progresa deprisa a una fase septicémica. Se debe sospechar el diagnóstico en un paciente febril con un cuadro agudo que presente un gran conglo­ merado de adenopatías m uy dolorosas y antecedentes de exposición a pulgas, roedores o conejos en el oeste de Estados Unidos. Debe consi­ derarse la posibilidad de la peste cuando cazadores, excursionistas o trabajadores rurales de esta región desarrollen una enfermedad com­ patible, incluso en ausencia de una exposición clara a estos vectores. (La tularemia puede simular las características epidemiológicas y clínicas de la peste bubónica, pero es más probable que cause un síndrome ulceroglandular [tabla 15-1], con una lesión primaria en el lugar de inoculación^^.) El carbunco cutáneo es otra causa de infección ulceroglandular, pero el intenso edema local y la formación de una escara en el lugar de inoculación dominan el cuadro clínico*®. Entre los procedimientos diagnósticos se incluyen hemocultivos (que ofrecen resultados uniformemente positivos durante la fase septicémica de la peste), así como cultivos y tinción de írotis de aspirados del bubón obtenidos de forma cuidadosa. Hay que instaurar de inmediato el tratamiento adecuado (v. más adelante), antes de disponer de los resultados del cultivo, si se sospecha una peste bubónica. La enferme­ dad por arañazo de gato también puede cursar con im bubón inguinal unilateral. Linfadenitis generalizada asociada a infecciones sistémicas

La Unfadenitis generalizada es ima característica de varias infecciones diseminadas por vía hematógena. En la mayoría de los casos, no se produce supuración de los ganglios afectados. Las adenopatías gene­ ralizadas son ima característica, por ejemplo, de la sífilis secundaria, la infección por el VIH, la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis aguda, la leptospirosis y la tuberculosis miliar. Las adenopatías gene­ ralizadas asociadas a infecciones suelen reflejar la presencia del micro­ organismo invasor en los ganglios. El aumento de tamaño generalizado de los ganglios es una característica de varios procesos infecciosos por bacterias, rickettsias, clamidias, espiroquetas, virus, protozoos y hel­ mintos (v. tabla 15-1). En huéspedes inmunodeprimidos, sobre todo tras el trasplante de órganos, la infección por el virus de Epstein-Barr puede evolucionar a un trastorno linfoproÜferativo (enfermedad linfoproliferativa postrasplante) que requiera la reducción del tratamiento inmunosupresor y un tratamiento antiviral^*. S

LINFADENITIS RECIDIVANTE Síndrome de fiebre periódica, úlceras añosas, faringitis y adenitis

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Existen varios síndromes de fiebre periódica que presentan defectos genéticos bien definidos o alteraciones de laboratorio fácilmente identificables, además de los patrones distintivos de la enfermedad. La afectación de los ganglios Unfáticos no suele ser un rasgo destacado de estas enfermedades. Sin embargo, la linfadenitis cervical recidivante es ima característica prominente de síndrome defiebre periódica, úlceras aftosas, faringitis y adenitis (síndrome de MarshaU, ima enfermedad de etiología desconocida)^®’^®. Este síndrome, que debuta de forma primaria, aunque no exclusiva, en los niños pequeños, se reconoce por accesos repentinos aproximadamente mensuales de fiebre elevada aso­ ciada a afectación bucofaríngea (úlceras aftosas, faringitis) y adenitis cervical. Los episodios febriles se acompañan de leucocitosis y de aumento de la velocidad de sedimentación globular. Los pacientes se encuentran completamente bien tras 4-5 días de fiebre y permanecen asintomáticos, con pruebas de laboratorio normales, hasta el siguiente acceso de fiebre. El síndrome se mantiene durante un promedio de 4-5 años. Los episodios sintomáticos febriles agudos pueden eliminarse rápidamente con dosis únicas de prednisona (1-2 mg/kg)^®’®°. Se ha

Linfadenitis y linfangitis

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descrito recientemente que la amigdalectomía induce una remisión permanente de los síntomas en casi todos los casos^*; se ha sugerido que la cimetidina modula la enfermedad clínica en algunos niños^®’®°. Linfangitis filariásica

La linfadenitis inguinal recidivante acompañada de hnfangitis es un problema frecuente en los pacientes con filariasis por Wuchereria bancrofti. Se cree que estos episodios inflamatorios agudos (linfangitis filariásica aguda) reflejan la muerte de las filarlas adultas con el desen­ cadenamiento de una respuesta brusca del huésped, aunque en ocasio­ nes puede representar una infección bacteriana que complique la linfangiectasia inducida por los gusanos adultos (v. más adelante)^^. AGENTES ETIOLÓGICOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La clasificación de la linfadenitis infecciosa en varias categorías es útil con el fin de establecer el diagnóstico diferencial (v. tabla 15-1): 1) linfadenopatías regionales, 2) linfadenopatías regionales con rotu­ ra ganglionar, 3) formación de bubones inguinales, 4) síndrome ulce­ roglandular, 5) síndrome oculoglandular y 6) Unfadenopatías gene­ ralizadas. A la hora de diferenciar entre las causas de linfadenitis cervical fluctuante, la anamnesis puede sugerir una enfermedad estreptocócica (amigdahtis previa), estafilocócica (infección facial o cervical reciente) o tuberculosa (exposición previa a tuberculosis) o bien la enfermedad por arañazo de gato (exposición a gatos) como el trastorno causante. En los últimos años, cada vez es mayor el porcentaje de los episodios de adenitis cervicales supurativas notificadas que está causado por S. aureus; S. aureus se aisló en alredor del 50% de los casos, mientras que los estreptococos del grupo A se aislaron sólo en un 15% de los casos y en el 20% de los casos el cultivo fue negativo®. Una evolución clínica subaguda con febrícula y un recuento leucocitario normal serían más compatibles con la enfermedad por arañazo de gato o la afectación micobacteriana. La formación de trayectos fistulosos indica una infección por M. tuberculosis o una micobacteria atípica. Los frotis con tinciones de Gram y de Ziehl-Neelsen y los cultivos (incluidos los cultivos para micobacterias) del material aspirado o drenado de gan­ glios supurantes permite el diagnóstico en alrededor de dos tercios de estos casos de linfadenitis cervical. Se puede obtener más información aun mediante pruebas cutáneas (derivado de proteína purificada), análisis serológicos (títulos de anticuerpos antiestreptolisina O o anti-ADNasa B), examen histológico (p. ej., la necrosis caseosa indica una infección por micobacterias y un aspecto dimorfo sugiere una enfermedad por arañazo de gato) y pruebas de diagnóstico molecular como la reacción en cadena de la polimerasa (si se dispone de ella) de un ganglio extirpado cuando el cultivo del material aspirado no es informativo. La exploración quirúrgica permite tanto el diagnóstico como el tratamiento de una linfadenitis supurativa. Aunque la incisión simple y el drenaje resultan satisfactorios para la linfadenitis bacte­ riana o por B. henselae, es preferible una biopsia por escisión completa cuando se está evaluando una adenitis micobacteriana con el fin de reducir el riesgo de una cicatrización deficiente de la herida, de forma­ ción de escaras poco estéticas y de recidiva"*^'^°; por tanto, los hallazgos clínicos iniciales deben dirigir la estrategia quirúrgica. Diversos procesos no infecciosos pueden parecerse a una linfadeni­ tis cervical unilateral. Es posible sospechar un Unfoma por una evolu­ ción lenta de la enfermedad por arañazo de gato. La enfermedad de Kawasaki (síndrome ganglionar mucocutáneo febril agudo) es una enfermedad de etiología desconocida que afecta casi exclusivamente a lactantes y niños pequeños, y que se caracteriza por linfadenopatías cervicales no supurativas®^’®"*. La edad del paciente, la evolución febril, la inyección conjuntival, un exantema eritematoso y la descamación posterior sugieren el diagnóstico. En algunos pacientes, la linfadenitis unilateral puede preceder a las manifestaciones mucocutáneas y difi­ cultar más el diagnóstico al sugerir en principio una etiología bacte­ riana®^. También pueden encontrarse varios hallazgos clínicos (uveítis, distensión de la vesícula biliar) y de laboratorio (piuria estéril, sinovitis inflamatoria, meningitis aséptica, trombocitosis, aumento de la velo­ cidad de sedimentación globular y elevación de la proteína C reactiva) adicionales®^. Otro trastorno benigno de los ganglios linfáticos es la linfadenitis necrosante histiocitaria o enfermedad de Kikuchi, que fue identificada

210

Infecciones en pacientes quirúrgicos

Enfermedad

Regional con Formación supuración (o de bubones caseificación) inguinales

Microorganismos infecciosos

Regional

Piógena

Estreptococos del grupo A o B, Staphylococcus aureus

+

Escarlatina

Estreptococos del grupo A

+

Difteria

Corynebacterium diphtheriae

+

Angina por fiisoespiroquetas

Prevotella melaninogenica, peptoestreptococos, etc.

+

Escrófula

Mycobacterium tuberculosis

+

+

Mycobacterium scrofulaceum

+

+

Ulceroglandular Oculoglandular

General

Bacteriana

Mycobacterium avium-intracellulare Tuberculosis miliar

M. tuberculosis

+

Brucelosis

Brucella

+

Leptospirosis

Leptospira

Sífilis

Treponema pallidum

Chancroide

Haemophilus ducreyi

+ +

+ +

Peste

Yersinia pestis

Tularemia

Francisella tularensis

Fiebre por mordedura de rata

Streptobacillus moniliformis

+

Spirillum minus

+

Carbunco

Bacillus anthracis

+

Listeriosis

Listeria monocytogenes

Melioidosis

Burkholderia pseudomállei

+

+

+

Muermo

Burkholderia mallei

+

+

+

Fiebre por arañazo de gato

Bartonella henselae

+

+

Fiebre tifoidea

Salmonella typhi

+

+

+

+

+ +

Micótica Histoplasmosis

Histoplasma capsulatum H. capsulatum var. duboisii

+

Coccidioidomicosis

Coccidioides immitis

+

Paracoccidioidomicosis

Paracoccidioides brasiliensis

+

Criptococosis

Cryptococcus neoformans

+

Rickettsias Fiebre botonosa, etc.

Rickettsia conorii

Tifus de las malezas

Rickettsia tsutsugamushi

+

Rickettsiosis pustulosa

Rickettsia akari

+

Clamidias Linfogranuloma venéreo

Chlamydia trachomatis

Virales Sarampión

Virus del sarampión

+

Rubéola

Virus de la rubéola

+

Mononucleosis infecciosa

Virus de Epstein-Barr

+

Mononucleosis por citomegalovirus

Citomegalovirus

+

Dengue

Virus del dengue

+

Fiebre del Nüo Occidental

Virus del Nilo Occidental

+

Fiebre de Lassa

Virus de la fiebre de Lassa

Infección orofaríngea por herpes

Virus herpes simple tipo i

+

Infección genital por herpes

Virus herpes simple tipo 2

+

Primoinfección por VHH-6

Virus herpes humano 6

+

Primoinfección por VHH-/

Virus herpes humano 7

+

Viruela bovina

Virus de la viruela bovina

+

Fiebre faringoconjuntival

Adenovirus (tipos 3 7 7 )

+

Queratoconjuntivitis epidémica

Adenovirus (tipos 8 y 19)

SIDA, complejo relacionado con el SIDA

Virus de la inmunodeficiencia humana

+ +

+ +

Protozoos Kala-azar

Leishmania donovani

+

Tripanosomiasis africana

Trypanosoma brucei

+

Enfermedad de Chagas

Trypanosoma cruzi

+

Toxoplasmosis

Toxoplasma gondii

+

Wuchereria bancrofti

+

Helmintos Füariasis

Brugia malayi

+

Loiasis

Loa loa

+

Oncocercosis

Onchocerca volvulus

+

SIDA, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VHH, virus herpes humano; +, presente.

15

inicialmente en Japón y ya se ha observado en Estados Unidos'^^. Las características clínicas consisten en linfadenopatías cervicales locali­ zadas, a veces dolorosas, a menudo con pródromos respiratorios de vías altas, y asociadas en algunos pacientes a fiebre o exantema. La mayoría de los casos se producen en mujeres, por lo general menores de 40 años de edad. Los ganglios afectados suelen ser elásticos o indurados, individuales y con frecuencia tienen un tamaño moderado, pero en ocasiones superan los 4 cm de diámetro'^®. Algunos pacientes presentan linfadenopatías generalizadas y pocas veces hay hepatoesplenomegalia®^. Otros síntomas menos frecuentes son náuseas, vómi­ tos, pérdida de peso y diaforesis nocturna, lo que sugiere el diagnóstico de linfoma. Una leucopenia leve y la linfocitosis pueden hacer pensar en ima mononucleosis infecciosa. La enfermedad no responde a anti­ bióticos, pero suele resolverse de forma espontánea en 1-2 meses, aunque se producen recidivas. Desde el punto de vista histológico, las muestras de biopsia quirúrgica pueden interpretarse por error como un linfoma, pero los hallazgos principales consisten en nódulos focales o confluentes (constituidos por histiocitos semüimares, monocitos plasmocitoides, inmimoblastos y restos de cariorrexis) combina­ dos con áreas parcheadas de necrosis coagulativa. Los neutrófilos son escasos o están ausentes. En algunos casos se ha establecido el diag­ nóstico mediante citología por aspiración con aguja fina"^*, aunque los hallazgos citológicos pueden solaparse con los de otras enfermedades, en especial la tuberculosis^®. El aspecto histológico de los ganglios linfáticos en el lupus eritematoso sistémico es muy similar al observado en la enfermedad de Kikuchi, pero los cuerpos de hematoxilina son característicos del primero. Los estudios serológicos (títulos de anti­ cuerpos antinucleares o anti-ADN) ayudan a distinguir entre ambos procesos. Aunque se sospecha un origen viral por los hallazgos clínicos, los estudios serológicos, ultraestructurales y de biología molecular no han conseguido identificar con fiabilidad un agente específico'^®. Los quistes de hendiduras branquiales y los higromas quísticos se pueden confundir con una linfadenitis cervical, sobre todo si están infectados; los quistes del conducto tirogloso pueden simular ganghos submentonianos infectados. Hay que tener en cuenta las infecciones de estas estructuras congénitas, en especial cuando un paciente presenta lo que parece una adenitis cervical bacteriana reci­ divante. Los quistes linfoepiteliales son lesiones indoloras de las glán­ dulas salivales (habitualmente de la parótida) que aparecen en pa­ cientes infectados por el VIH y pueden simular adenopatías preauriculares o sugerir un síndrome de Sjogren^°. La sialoadenitis submaxilar o los tumores de las glándulas salivales pueden simular una linfadenitis submandibular. Una palpación bimanual (intrabucal y submandibular) resulta útü a la hora de diferenciar estos procesos. La linfadenitis inguinal aislada o la formación de un bubón en pacientes adultos sugiere una enfermedad venérea (sífilis, LGV, chancroide). Las lesiones primarias distintivas asociadas suelen ser ca­ racterísticas típicas de la sífilis y el chancroide, pero no del LGV, aunque en algunos pacientes el chancro sifilítico puede no ser visible debido a la inoculación vaginal, del cueUo uterino o rectal. Las adenopatías inguinales de la sífilis primaria son ganglios indoloros, •43 duros, individualizados, móviles y sin eritema de la piel suprayacente. Estas adenopatías no supuran, mientras que se puede producir la rotura espontánea de los bubones del LGV y el chancroide. El signo del surco es sugestivo de LGV. Los bubones del chancroide suelen ser dolorosos. Pueden aparecer bubones axilares, cervicales e inguinales en la peste y la tularemia. En la peste, la localización inguinal es común. La situación geográfica y un antecedente de exposición a animales son pistas relevantes para el diagnóstico. Los gangUos inguinales y femo­ rales pueden verse afectados en la enfermedad por arañazo de gato, aunque con mucha menos frecuencia que los axilares o cervicales, y O. este diagnóstico debe plantearse si sólo existe una toxicidad o fiebre o limitadas. Las adenopatías generalizadas suelen ser la manifestación de una infección diseminada (v. tabla 15-1). Pueden obtenerse pistas por la pir: edad del paciente y la presencia de una erupción cutánea característica w (exantemas de la infancia, sífilis secundaria), factores geográficos > w c/O (dengue, filariasis, linfadenitis localizada por Leishmania^, histoplasW mosis), antecedentes laborales o alimentarios (brucelosis, toxoplasmo@ sis), exposición a animales y sus deyecciones (p. ej., agua estancada

Linfadenitis y linfangitis

211

[leptospirosis]) y presencia de linfocitos atípleos (mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, toxoplasmosis aguda). El diagnóstico de linfadenitis toxoplásmica en pacientes inmunocompetentes se basa sobre todo en pruebas serológicas, aunque a veces se lleva a cabo la biopsia de un ganglio por la sospecha inicial de linfoma. Un resultado negativo en la prueba de tinción de Sabin-Feldman o en un análisis similar de anticuerpos IgG contra Toxoplasma (inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación pasiva, análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas [ELISA]) descarta casi del todo el diagnóstico. Se puede realizar el diagnóstico de laboratorio de la linfa­ denitis toxoplásmica aguda por la seroconversión de un resultado negativo a positivo en las pruebas de anticuerpos IgG o por la demos­ tración de un aumento de cuatro veces de los títulos en un período de 3 semanas. Entre 3 y 6 meses después del comienzo clínico de la linfa­ denitis por Toxoplasma, los títulos de la tinción de Sabin-Feldman son de 1:1.024 o superiores^^. En la toxoplasmosis, los resultados de la prueba de inmunoabsorción ligada a enzimas son positivos para anti­ cuerpos IgM durante los tres primeros meses de infección en la mayoría de los pacientes. El panel de respuestas serológicas (prueba de tinción, ELISA IgM, IgA e IgE y prueba de la avidez de la IgG basada en la imión preferente a acetona frente a taquizoítos fijados en formol) ayuda a definir la infección reciente y a evitar realizar una biopsia escisional en todos los casos. Las respuestas de IgG de alta avidez sugieren una infección prolongada y probablemente previa por toxo­ plasma y respaldan la realización de una biopsia tisular^^. En áreas endémicas, la fiebre tifoidea provoca linfadenopatías generalizadas no supurativas (y de forma excepcional supurativas)^^. Se pueden producir infecciones supurativas generalizadas de gan­ glios linfáticos como resultado de defectos microbicidas característicos de neutrófilos y monocitos en los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica. Las infecciones recidivantes (que afectan a piel, hue­ sos, pulmones e hígado, así como a los ganglios linfáticos) que co­ mienzan en la infancia y se deben a S. aureus y determinados bacilos gramnegativos (Escherichia coli, salmonelas, Serraría marcescens) sugieren el diagnóstico. También se puede observar una linfadenitis supurativa focal en los pacientes que carecen de los factores iniciales del complemento Cir^"* o €3^^. Las adenopatías generalizadas son un rasgo de muchas enfermeda­ des no infecciosas, en especial de procesos infiltrativos como el linfoma y las enfermedades reticuloendoteUales. Unas adenopatías periféricas prominentes pueden aparecer en la artritis reumatoide. Es posible observar linfadenopatías como efecto adverso del uso prolongado de fenitoína. La histiocitosis del seno con linfadenopatía masiva (enfer­ medad de Rosai-Dorfman) es otia enfermedad benigna que produce linfadenopatía extensa e indolora en áreas cervicales en niños y ado­ lescentes^®. Se acompaña a menudo de fiebre, leucocitosis neutrófila e hipergammaglobulinemia policlonal. En el estudio histológico, se observa una proliferación extensa de células similares a histiocitos dentro de los senos de los gangUos linfáticos afectados^. Su etiología se desconoce y el pronóstico es favorable. Una forma m uy infrecuente de adenopatías regionales, que muestia una histología de histiocitosis sinusal (con presencia de gránulos metálicos o de polietileno en las células), puede ser el resultado de los residuos inducidos por el uso de ima prótesis metálica adyacente^®’^®. De forma similar, se han descrito adenopaü'as regionales aumentadas de tamaño (con granulomas no caseificantes que contienen silicona o linfadenitis histiocítica necrosante®°’®*) en cuya área de drenaje se había insertado previamente una prótesis mamaria de silicona®* o una prótesis articular de silicona pohmérica®^. LINFADENOPATÍAS GENERALIZADAS EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida o con el complejo relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden presentar adenopatías generalizadas en las que la afectación por infecciones oportunistas o trastornos neoplásicos (en especial, sarcoma de Kaposi) resulta evidente durante el examen histológico. Entre los patógenos oportunistas hay que citar citomegalovirus, M. avium-intracellulare, M. tuberculosis (en áreas de alta incidencia) y/o patógenos fúngicos como C. neoformans o, de forma excepcional.

212

Infecciones en pacientes quirúrgicos

P. jirovecii; en ocasiones se ven infecciones duales o mixtas y neoplasias. Las linfadenitis generalizadas por micobacterias suelen presentar gra­ nulomas escasos y mal constituidos o ausencia de los mismos, con una reacción histiocítica intensa. Hay agrupamientos extensos («globos») de bacilos ácido-alcohol resistentes en el citoplasma de los histiocitos. El sarcoma de Kaposi en los pacientes con el síndrome de irmiunodeficiencia adquirida puede seguir un patrón de afectación adenopática genera­ lizada y una evolución fulminante con lesiones mucosas y viscerales Pueden aparecer varios Unfomas B y T con linfadenopatías en pacientes infectados con VIH. Estas enfermedades se atribuyen a la irmiunosupresión inducida por el VIH, que facilita la proliferación Unfocitaria inducida por el virus de Epstein-Barr y por el virus herpes humano 8®^ Las linfadenopatías aparecen en el 50-75% de los pacientes con primoinfección por VIH que presentan ima enfermedad aguda unas 3-6 semanas después de su exposición inicial al VIH®^. Estos pacientes a menudo presentan un síndrome similar a la mononucleosis, negativo para anticuerpos heterófilos, consistente en fiebre, malestar general, mialgias, cefaleas, dolor faríngeo, diarrea, leucopenia, trombocitopenia y exantema maculopapular. Cuando la enfermedad aguda cede, la linfadenopatía puede seguir presente, con un patrón generalizado per­ sistente, afectando al menos a varios puntos extrainguinales, y una duración mínima de 3 meses. Estas adenopatías progresivas presentes en una fase inicial de la infección pueden deberse a ima respuesta inmunitaria activa contra el VIH en los ganglios linfáticos afectados®'^. Los gangUos son un lugar destacado de replicación del VIH y pueden desaparecer en algún momento en el primer o segimdo año tras la infección. Los ganglios suelen ser pequeños y no dolorosos; no suele haber supuración. La tinción inmunohistoquímica para la expresión de p24 confirmará la linfadenitis en las muestras de biopsia de pacientes en los que no se considera que tengan un riesgo de VIH o en aquellos que declinen la prueba del VIH®^. TRATAMIENTO EMPÍRICO

El tratamiento inicial de la linfadenitis infecciosa requiere restringir en cierta medida las posibilidades diagnósticas (v. tabla 15-1). La linfade­ nitis piógena localizada suele responder bien al tratamiento antibiótico precoz. Cuando se ha desarrollado una linfadenitis cervical a partir de una puerta de entrada faríngea o periodontal, el tratamiento inicial con penicilina de la enfermedad leve a moderada en pacientes no sépticos es adecuado. La penicilina V (500 mg) por vía oral cada 6 horas o la amoxicilina (500 mg) cada 8 horas durante 2-3 semanas en niños mayores y en adultos suelen ser adecuadas. Los pacientes con náuseas pueden recibir un tratamiento parenteral inicial con ceftriaxona una vez al día o penicilina G procaína, 600.000 U i.m. cada 12 horas, en principio para asegurar un tratamiento eficaz antes de cambiar a un tratamiento oral. En los pacientes que presentan ima enfermedad más aguda, están indicadas dosis mayores de penicilina G acuosa por vía parenteral. El tratamiento con macrólidos (eritromicina [20-40 mg/kg/ día v.o. en dosis divididas cada 6 horas] o azitromicina [5 mg/kg/día tras ima dosis de carga de 10 mg/kg]) o clindamicina (300 mg v.o. tres veces al día o 30 mg/kg/día divididos en tres dosis en niños) constituye una alternativa en pacientes alérgicos a penicilinas, aunque se sabe que la resistencia de los estreptococos a los macrólidos está aumentando en algunas comunidades®®. La linfadenitis piógena que complica las infecciones cutáneas puede tener una etiología estafilocócica o estreptocócica. Se puede considerar la administración de una penicilina resistente a la penicilinasa (que es el fármaco de elección tradicional) (p. ej., dicloxacilina o cefalexina, 0,5 g v.o. cada 6 horas para niños mayores y adultos) o amoxicilinaácido clavulánico (875 mg v.o. dos veces al día) en pacientes sin signos tóxicos que tengan una infección leve o moderada en comunidades donde el S. aureus resistente a meticilina (SARM) se ve con menos frecuencia. La actual epidemia de SARM adquiridos en la comunidad®^ ha hecho que el tratamiento empírico sea problemático. El cotrimoxazol y la doxiciclina son generalmente eficaces frente a los SARM adqui­ ridos en la comunidad in vitro, pero hay escasos datos respecto a su eficacia cL'nica en esta situación. Las fiuoroquinolonas frecuentemen­ te muestran eficacia frente a tanto los S. aureus sensibles a meticili­ na como a los SARM in vitro, pero las resistencias pueden apare­ cer rápidamente cuando las infecciones estafilocócicas se tratan con

fiuoroquinolonas en monoterapia^°. La resistencia a macrólidos es frecuente; la cUndamicina, aunque es eficaz contra las cepas de SARM sensibles a ella, tiene unas tasas de sensibihdad bastante varia­ bles en distintas comunidades, que pueden aproximarse al 50% en algunas situaciones, lo que hace que el Unezolid (que es m uy caro y no suele estar disponible) sea el único fármaco oral disponible fiable. Por ello, los pacientes frecuentemente requieren hospitalización y administración de vancomicina si no responden al tratamiento oral. El aislamiento de un SARM mediante hemocultivo, aspirado de un ganglio, o incluso de un cultivo nasal para realizar el antibiograma es m uy útil con vistas a decidir la estrategia de tratamiento antibiótico. En los pacientes más agudos se debe utilizar vancomicina intrave­ nosa. Si el paciente no mejora o si el cuadro progresa a una fase de supuración, está indicado realizar estudios de imagen con ecografía o tomografía computarizada y valorar la aspiración percutánea con aguja (para el diagnóstico bacteriológico y el tratamiento) o para el drenaje quirúrgico. Muchos pacientes que presentan una linfadenitis supurativa aguda carecen de antecedentes de infección local previa; en ellos, el tratamiento antiestafilocócico resulta adecuado. Una explora­ ción quirúrgica previa a la evolución a una supuración firanca se asocia a una disección difícil y a la obtención de una cantidad escasa o nula de material purulento. Por eUo, la exploración suele reservarse para la adenitis supurativa definida, que se manifiesta por una fluctuación palpable o por la demostración de ganglios necróticos en las pruebas de imagen mediante cortes transversales en el contexto de un cuadro de fiebre y toxicidad mantenidas. En algunos centros, se realiza una aspi­ ración con aguja en lugar de un drenaje quirúrgico abierto^*. La obten­ ción de SARM en el momento del procedimiento de drenaje resulta de incalculable valor para orientar el tratamiento antibiótico postopera­ torio adecuado, sobre todo cuando se considera el cambio a trata­ miento oral tras el inicio de la mejoría con tratamiento parenteral. En la enfermedad por arañazo de gato, que suele ser un proceso autoUmitado con una resolución en 2-4 meses, el tratamiento es prin­ cipalmente sintomático. Si los ganglios se tornan fluctuantes, es ade­ cuado proceder a su aspiración, tanto para aliviar el dolor como para obtener el diagnóstico bacteriológico. Un número limitado de cepas de B. henselae de casos de enfermedad por arañazo de gato que han sido estudiadas muestran sensibilidad in vitro a varios antibióticos, con la notable excepción de las cefalosporinas de primera generación^^. En un estudio retrospectivo del tratamiento antibiótico de varios cientos de pacientes con enfermedad por arañazo de gato, se atribuyó eficacia clínica (58-87%) a cuatro fármacos (en orden creciente): trimetoprimasulfametoxazol, gentamicina, ciprofioxacino y rifampicina^^. También se ha utilizado azitromicina en el tratamiento de la linfadenitis por B. hensela^‘*; la concentración intracelular de este fármaco puede ofrecer una ventaja terapéutica sobre otros macrólidos, pero no se dispone de ensayos clínicos en los que se comparen. El tratamiento antibiótico puede ser razonable en los pacientes con una enfermedad por arañazo de gato más grave o extraganglionar. Se han utiÜzado corticoides orales en pacientes con linfadenitis por B. henselae^^ o con una infección hepatoesplénica refractaria al tratamiento antibiótico. La angiomatosis bacilar y la hepatitis por peliosis bacilar (infecciones que aparecen en pacientes con SIDA y que están causadas por B. henselae o especies de Bartonellaceae estrechamente relacionadas) parecen responder a un tratamiento antibiótico prolongado con eritromicina, doxiciclina o rifampicina^^. Cuando se sospecha el diagnóstico de peste bubónica, hay que ins­ taurar rápidamente un tratamiento antibiótico. La estreptomicina (1 g i.m. cada 12 horas en adultos) en monoterapia o en combinación con tetraciclina (0,5 g v.o. cada 6 horas en adultos) es el fármaco de elec­ ción, con una duración de 10 días. Si no se dispone fácilmente de estreptomicina, hay que considerar el uso de gentamicina intravenosa, aunque la experiencia clínica es más limitada^^.

Linfangitis La linfangitis es una infiamación de los vasos linfáticos, localizada por lo general en los tejidos subcutáneos. Aparece como un proceso agudo de origen bacteriano o bien como un proceso crónico de etiología micótica, micobacteriana o filariásica.

15

CAMBIOS ANATOMOPATOLOGICOS Y PATOGENIA Las estriaciones rojizas visibles en la linfangitis aguda derivan del pro­ ceso inflamatorio de las paredes (y espacios tisulares circundantes) de los vasos linfáticos dilatados. La obstrucción linfática se produce a menudo por la cicatrización, lo que da lugar en ocasiones a un linfedema persistente. La esporotricosis linfática cutánea, ima forma de Hnfangitis crónica, origina una respuesta combinada supurativa y granulomatosa. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Linfangitis aguda

•43

O. o

La linfangitis aguda se produce cuando una infección, habitualmente en ima extremidad, no queda contenida localmente, sino que se extiende a lo largo de los vasos linfáticos. Estas infecciones suelen estar causadas por estreptococos del grupo A (y en ocasiones por estrepto­ cocos de otros grupos; de forma excepcional, la etiología corresponde a S. aureus o Pasteurella multocida tras una mordedura de gato). Las manifestaciones sistémicas pueden surgir con rapidez, antes de que se haga evidente la infección en el lugar de inoculación de los micro­ organismos, y ser más intensas de lo que podría preverse en función del dolor y del eritema locales. Desde el lugar inicial de la infección, se extienden imas estrías lineales rojizas, de unos pocos milímetros a varios centímetros de anchura, hacia los ganglios linfáticos regionales, que aparecen agrandados y dolorosos. Con frecuencia hay edema peri­ férico en la extremidad afectada. Este tipo de infección puede seguir una evolución acelerada en 24-48 horas, desde la lesión inicial hasta un cuadro de linfangitis y bacteriemia comphcada. En ocasiones, hay episodios recidivantes de Unfangitis, de modo que el episodio inicial causa un cierto grado de linfedema crónico, que a su vez predispone a un nuevo episodio. En pocas ocasiones, se produce una elefantiasis nostras, que es una forma de obstrucción progresiva de los vasos linfáticos de ima extremidad inferior en zonas de clima templado (no filariásicas), tras episodios recidivantes de linfangitis estreptocócica. Con cada episodio el edema localizado es más intenso, lo que conduce a un aumento de tamaño distorsionado de la extremidad debido a un edema sóhdo permanente, fibrosis de la dermis y de los tejidos subcu­ táneos y paquidermia verrugosa^^. El recuento leucocitario periférico suele estar elevado. En ocasiones, se puede identificar el agente etiológico en íirotis con tinción de Gram y en cultivos tomados de la lesión inicial. Los hemocultivos también pueden poner de manifiesto el microorganismo causante. La linfangitis o linfadenitis aguda, que suele afectar a las extremi­ dades inferiores, es una característica de la filariasis causada por Wuchereria bancrofti (y en ocasiones por Brugia malayi)^^'^^. Estas enfermedades transmitidas por mosquitos son endémicas en África, el sudeste asiático y el Pacífico, así como en la zona tropical de Sudamérica. La forma aguda de la enfermedad se caracteriza por epi­ sodios recidivantes de cefalea, lumbalgia, linfangitis, linfadenitis, epididimitis y orquitis. La linfangitis causada por Wuchereria bancrofti puede afectar a la mama, con un aspecto clínico sugerente de carci­ noma^®. La fiebre es poco habitual. Las filarías adultas se encuentran en los vasos y ganglios linfáticos y liberan microfilarias al torrente sanguíneo. Tras una exposición prolongada en un área endémica, se puede desarrollar una obstrucción hnfática crónica con elefantiasis cutánea y del escroto^^. En este contexto, los episodios recidivantes de hnfangitis (dermatolinfangioadenitis) pueden deberse tanto a la infestación parasitaria como a las sobreinfecciones estreptocócicas (a las que predispone el linfedema crónico)^^’*°°. Las pruebas serológicas convencionales para la filariasis por Wuchereria bancrofti tienen una especificidad hmitada debida a una reacción cruzada con otras filarías e incluso helmintos, pero los niveles de IgG^ específica de filaría pare­ cen correlacionarse con una enfermedad activa, mientras que los nue­ vos métodos de detección del anti'geno de la filarla también distinguen la infección subclínica*°^ Puede ser necesario realizar una biopsia de los ganglios o vasos linfáticos para establecer el diagnóstico, pero se evita en la medida de lo posible para minimizar una mayor lesión hnfática del miembro afectado.

pir: w > w Linfangitis granulom atosa crónica c/O W A diferencia de la hnfangitis aguda, la linfangitis granulomatosa cró­ @ nica es un proceso de evolución lenta con poco dolor y escasos signos

Linfadenitis y linfangitis

213

sistémicos de infección. La enfermedad subyacente suele ser la esporotiicosis. Esta infección a menudo se produce por un traumatismo leve (p. ej., por la espina de agracejo o de rosal) en la piel de un jardinero. A continuación, aparece un nódulo eritematoso subcutáneo (que a menudo se torna fluctuante) o una úlcera chancriforme en el lugar de inoculación de Sporothrix schenckii (presente en algunas plantas y en el musgo Sphagnum utilizado en jardinería) en la mano o un dedo. La lesión no responde al tratamiento local ni a la administración de los antibióticos habituales. Lentamente, aparecen múltiples nódulos sub­ cutáneos que se extienden en sentido proximal a lo largo del trayecto de los linfáticos regionales, que aumentan de grosor. Otras infecciones que producen un patrón esporotricoide se denominan linfangitis nodular^°^ y síndrome linfocutáneo*°^. La infección cutánea («granuloma de las piscinas») causada por Mycobacterium marinum (una micobacteria atípica que presenta un crecimiento óptimo a 25-32 °C y se encuentra en las piscinas y peceras) produce una lesión crónica nodular, verrugosa o ulcerativa en una zona de abrasión, por lo general alrededor de las rodillas y los codos. La lesión suele ser sohtaria, aunque en algún caso aparecen nuevas lesiones en sentido proximal, como en la esporotricosis. Se han pro­ ducido múltiples lesiones esporotricoides en infecciones ocasiona­ les causadas por Nocardia brasiliensis y en infecciones raras por Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae y Nocardia asteroi­ des. Entre las causas aún más infrecuentes de hnfangitis nodular figu­ ran la leishmaniosis*°^ la linfangitis estafilocócica*°^ la botriomicosis y la tularemia*°^. Un proceso m uy infrecuente, pero problemático, es la linfangitis granulomatosa localizada de la piel del pene y del escroto con edema crónico en el área genital. Puede asociarse a linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, enfermedad de Milroy, traumatismos autoinfligidos, síndrome de Melkersson-Rosenthal o enfermedad de Crohn o ser idiopática*°^. El edema del pene puede ser la manifestación inicial de la enfermedad de Crohn o surgir como una complicación tardía de una enfermedad digestiva bien establecida. Seudolinfangitis

Los productos químicos líquidos exógenos que drenen a lo largo de la superficie de la piel pueden producir reacciones inflamatorias hneales localizadas y simular una linfangitis superficial. Cuando el producto causante es directamente tóxico, la etiología de la erupción resulta obvia. Sin embargo, algunos productos vegetales pueden actuar como fotosensibilizadores, por lo que el paciente no recuerda el antecedente del con­ tacto inicial. En especial, la cáscara y el zumo de lima contienen varias moléculas cumarínicas que pueden provocar fitofotodermatitis^°^. AGENTES ETIOLÓGICOS En Estados Unidos, los estreptococos del grupo A son la causa más frecuente de linfangitis aguda, mientras que la linfangitis crónica suele estar causada por S. schenckii. Otros agentes infecciosos producen linfangitis en ocasiones (tabla 15-2). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La combinación de una infección periférica o lesión traumática y la aparición aguda de fiebre con estrías rojizas lineales proximales diri­ gidas hacia los ganghos linfáticos regionales es diagnóstica de una linfangitis aguda. En las piernas, la tromboflebitis puede producir áreas lineales de eritema doloroso, pero la ausencia de una lesión desenca­ denante y de adenopatías regionales dolorosas es útü para diferenciar­ la de una linfangitis. Se debe señalar que, en ocasiones, una linfangitis grave se comphca con una ttomboflebitis secundaría. Un antecedente de mordedura de rata y el desarrollo posterior de linfangitis sugiere una infección por Spirillum minus. La filariasis es una posibiUdad cuando existe un antecedente geográfico adecuado. Hay que pensar en la esporotrícosis cuando surge una linfangitis ulcerativa crónica en una persona que trabaja con plantas, tierra o troncos. M. marinum es un posible agente etiológico cuando se desarrollan lesiones esporotricoides en una persona que ha estado cerca de piscinas o tanques de peces. TRATAMIENTO EMPÍRICO El tratamiento con penicilina es la recomendación inicial para la lin­ fangitis aguda. Un tratamiento empírico precoz resulta crucial por­ que la progresión de la enfermedad puede ser bastante rápida. La

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Causas de linfangitis Forma clínica Aguda

Crónica

Agente etiológico

Frecuencia relativa como causa de linfangitis

Estreptococos del grupo A

Frecuente

Staphylococcus aureus

Ocasional

Pasteurella multocida

Ocasional

Spirillum minas (fiebre por mordedura de rata)

Infirecuente

Wuchereria bancrofti; Brugia malayi (filariasis)

Infirecuente (sólo en inmigrantes de áreas endémicas)

Sporothrix schenckii (esporotricosis)

Ocasional

Mycobacterium marinum (granuloma de las piscinas)

Ocasional

Mycobacterium kansasii

Infirecuente

Nocardia brasiliensis

Infirecuente

W. bancrofti; B. malayi

Infirecuente (sólo en inmigrantes de áreas endémicas)

Nocardia asteroides

Muy infirecuente

Mycobacterium chelonae

Muy infirecuente

S. aureus (botriomicosis)

Muy infirecuente

Leishmania brasiliensis o Leishmania mexicana

Muy infirecuente

Francisella tularensis

Muy infirecuente

enferm edad leve o m oderada puede tratarse de form a am bulatoria en pacientes no sépticos y que vayan a cum plir las recom endaciones. En los casos m oderados, se puede adm inistrar una dosis inicial de ceftriaxona intram uscular (i g) seguida de un tratam iento oral en dosis altas con penicilina V o amoxicUina (500 m g cada 6 horas) si es posible una m onitorización estrecha. Se pueden adm inistrar dicloxacilina o cefalexina (500 m g cada 6 horas) por vía oral si se sospecha una posible etiología estafilocócica, pero las infecciones estafilocócicas suelen

producir una supuración más m arcada en el punto inicial de infección con celulitis adyacente en vez de una linfangitis rápidam ente progre­ siva. Si el SARM es frecuente en la com unidad, la sospecha de una infección estafilocócica obliga a instaurar un tratam iento adecuado, com o se explicó previam ente. Los pacientes más graves, sobre todo quienes puedan haber desarrollado una bacteriem ia, deben ser h os­ pitalizados y recibir penicilina G acuosa por vía parenteral (p. ej., 2 m illones de unidades cada 4-6 horas). Si se sospecha una etiología estafilocócica, se debe iniciar tratam iento con vancom icina (1 g cada 12 horas) en los pacientes hospitalizados. El tratam iento inicial de una posible esporotricosis linfocutánea es itraconazol; tam bién resulta eficaz una solución saturada de yoduro potásico*°^’^°®. Si se sospecha una infección esporotricoide por M. marinum, h ay que confirm ar el diagnóstico m ediante la dem ostra­ ción de bacilos ácido-alcohol resistentes y el aislam iento del m icro­ organism o a 30 °C en los m edios adecuados. Los granulom as de las piscinas localizados se tratan a m enudo m ediante escisión quirúrgica lim itada. La quim ioterapia se reserva para las form as más extensas y esporotricoides de infección. A partir de unos datos lim itados, se ha sugerido la m onoterapia con doxicicUna o claritrom icina; la com bina­ ción de elección en los casos más graves parece ser rifam picina y etambutol*°^’^°®. Se ha descrito que la trim etoprim a-sulfam etoxazol es eficaz en varios estudios. Sin em bargo, la actividad in vitro requiere concentraciones del fármaco m ayores que las obtenidas habitualm ente en el suero y los tejidos"". El linfedem a crónico es una com plicación de la linfangitis recidi­ vante cuyo tratam iento fundam ental consistía en el pasado en la ele­ vación del m iem bro y el uso de m edias elásticas. Recientem ente se han desarrollado m étodos más nuevos y eficaces para aum entar el drenaje linfático en pacientes problem áticos, entre los que se incluyen ejerci­ cios correctores, m asaje m anual, envoltura con vendaje m ulticapa y un m asaje con com presión neum ática intermitente*” . Los pacientes con episodios firecuentes de celulitis recidivante que tienen lugar en el contexto de un linfedem a crónico pueden beneficiarse de un trata­ m iento supresor crónico con penicilina oral (p. ej., 250 m g dos veces al día).

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■ ■

- i V

1*

:

Artritis infecciosa de las articulaciones nativas CHRISTOPHER A. OHL L a artritis infecciosa de una o de múltiples articulaciones puede deberse a varios microorganismos diferentes. La artritis bacteriana (también denominada artritis supurativa, piógena o séptica) es la más común y quizá la más grave de las enfermedades articulares, y se considera una urgencia reumatológica por su potencial de rápida destrucción articular acompañada de una pérdida irreversible de fun­ cionalidad. La artritis viral, como parte de ima infección sistémica, suele afectar a múltiples articulaciones, y no es frecuente que produzca morbilidad a largo plazo. A diferencia de la presentación aguda de las artritis bacterianas y virales, la infección articular por micobacterias y por hongos que no sean del género Candida suele iniciarse como una artritis monoarticular crónica, lentamente progresiva. Además de la ar­ tritis por infección articular directa causada por estos patógenos, a veces una artritis reactiva o estérü se asocia a una infección sistémica o local en algún punto alejado de la articulación. Las manifestaciones clínicas, la gravedad, el tratamiento y el pronóstico de la artritis séptica dependen de la identidad y la virulencia de la bacteria infectante, del origen de la infección articular y de diversos factores del huésped como su estado irmiimitario, las enfermedades comórbidas y la posibilidad de que existan alteraciones en la arquitectura particular debidas a enfermedades o cirugía previas. En los pacientes con artritis infeccio­ sas resulta esencial una evaluación clínica rápida y rigurosa, con ins­ tauración precoz del tratamiento específico, para evitar las secuelas a largo plazo. Este capítulo se ocupa sobre todo de las infecciones de las articula­ ciones nativas. Para un estudio detallado de aquéllas que afectan a las artroplastias protésicas, véase el capítulo 18.

Artritis bacteriana aguda La incidencia descrita de artritis séptica de las articulaciones nativas en la población general es de 2-10 casos por cada 100.000 habitantes/año, y está aumentando debido a un número mayor de pacientes en situa­ ción de riesgo y de procedimientos quirúrgicos articulares*'^. La inci­ dencia estimada de pacientes con artritis reumatoide es mucho más elevada, de 28-38 casos por cada 100.000 habitantes/año. Las tasas publicadas de mortalidad por artritis bacteriana en adultos son del 715% y pueden llegar a ser de hasta el 30% en las personas con enferme­ dades comórbidas o subyacentes significativas^’^'®. Por otra parte, las infecciones óseas y articulares que se inician en un contexto asistencial se acompañan de una tasa de mortalidad significativamente mayor, de una duración más prolongada de la hospitalización y de un coste económico más elevado, en comparación con las infecciones adquiri­ das en el medio extrahospitalario^. La morbilidad de la artritis séptica es considerable, y hasta el 50% de los enfermos refiere disminución de la función articular o de la movilidad tras la infección^’*®’” . Pese a las mejoras en los fármacos antimicrobianos, las medidas terapéuticas complementarias y los cuidados hospitalarios, la morbilidad y la mor­ talidad de la artritis séptica no se han modificado de modo ostensible en las últimas dos o tres décadas*^ La artritis bacteriana suele contraerse por vía hematógena en el transcurso de una bacteriemia manifiesta u oculta, incluyendo la que acompaña a la endocarditis*^. Pueden presentar esta infección las arti­ culaciones normales y patológicas, así como las prótesis articulares, aunque en todos los casos las alteraciones de la arquitectura articular incrementan de manera importante el riesgo. La membrana sinovial muy vascularizada de la articulación carece de membrana basal limi­ tante, y es sobre todo susceptible al depósito de bacterias durante la bacteriemia oculta o cínicam ente aparente^’*®’*'’. Otras vías de infec­ ción son la inoculación directa de bacterias en la articulación durante la cirugía, los traumatismos, las punciones percutáneas (por clavos.

216

agujas o espinas) o la diseminación por contigüidad desde el tejido o el hueso adyacentes^’*^. La artritis séptica es ima complicación infre­ cuente de la artroscopia y de la cirugía reconstructiva de la rodilla, y puede aparecer en el 0,04-0,4% de las intervenciones de artroscopia y en el 0,4-1,/% de las de cirugía reconstructiva*^'*®. De modo análogo, tampoco es común que se produzca ima infección tras un aspirado articular único o una sola infiltración con corticoides*^. Los factores predisponentes del huésped respecto a la artritis séptica se recogen en la tabla 16-1. El factor de riesgo más importante es la alteración preexistente de la arquitectura articular, especialmente en los casos de artritis reumatoide. En un estudio de cohortes efectuado con diseño prospectivo sobre pacientes con artritis inflamatoria aguda se observó que una edad superior a 80 años, la diabetes mellitus y la artritis reumatoide se asociaban a una incidencia significativa y aumentada de artritis séptica (cocientes de posibilidades: 3,5, 2,7 y 2,5, respectivamente)*. Se ha demostrado que los medicamentos antirreumáticos inmunosupresores y modificadores del proceso patoló­ gico penicilamina, sulfasalazina y prednisona (pero no metotrexato) incrementan aún más el riesgo en los pacientes con artritis reumatoide^°. De la misma forma, hay datos de carácter limitado que indican que el tratamiento con medicamentos que actúan frente al factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de infección articular, especial­ mente de las infecciones causadas por patógenos oportunistas e intracelulares“ '^®. En lo que se refiere a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en un estudio realizado en África se señaló que en estos pacientes puede existir un pequeño incremento en el riesgo de artritis séptica^®, aunque en otros estudios no se ha observado dicha asociación^°’^*. Un origen importante de la sepsis articular de origen hematógeno es el constituido por las enfermedades o lesiones cutáneas, con o sin infección concomitante*’^. Es destacable el hecho de que en hasta el 22% de los pacientes con artritis séptica no se Uega a identificar ningún factor de riesgo predisponente, además de que el valor predictivo negativo de cualquiera de los factores predis­ ponentes a la infección articular es bajo. Así, se debe considerar este diagnóstico en todos los pacientes con artritis inflamatoria, incluso aunque no existan factores de riesgo

ARTRITIS NO GONOCOCICA

Fisiopatología

La fisiopatología de la artritis séptica no gonocócica es compleja, y depende de la adhesión y colonización de la membrana sinovial por parte de los microorganismos, de la proliferación bacteriana en el líquido sinovial y de la infección sinovial resultante con aparición de una respuesta inflamatoria por parte del huésped^^. La mayor parte del conocimiento de estos mecanismos fisiopatológicos procede del estu­ dio de modelos animales de infección articular, sobre todo por Staphylococcus aureus. Después de la entrada directa o hematógena en la articulación, la adhesión bacteriana se ve faciÜtada por la escasa separación del líquido sinovial, y en algimos casos por la enfermedad o lesión (traumática o quirúrgica) articular, que origina una mayor exposición de las proteínas de la matriz extracelular derivadas del huésped, tales como la fibronectina, el colágeno, la laminina, la elastina y el ácido hialurónico, que favorecen la unión bacteriana*"^^'^. Algimas bacterias presentan un tropismo para la infección sinovial, debido al menos en parte a las características de adherencia del micro­ organismo. Así, por ejemplo, S. aureus tiene receptores de superficie como la proteína de unión a la fibronectina, y componentes de la superficie microbiana que reconocen las moléculas adherentes de la matriz (MSCRAMM) capaces de identificar proteínas seleccionadas del huésped y mediar la adhesión a la matriz extracelular articular^^’^^. 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

16

Factores predisponentes en la artritis bacteriana Enfermedad articular Artritis reumatoide

A rtritis infecciosa de las articulaciones nativas

Bacterias aisladas en 2.302 casos publicados de artritis séptica bacteriana Microorganismo

Aislamientos (% del total)

Gramposiüvos

Artritis microcristalina

Staphylococcus aureus

Artrosis

Estafilococos coagulasa-negativos

Artropatía de Charcot

Estreptococos

1.066 (46) 84 (4) 512 (22)

Edad avanzada

Streptococcus pyogenes

183 (8)

Enfermedad sistémica crónica

Streptococcus pneumoniae

156 (7)

Diabetes mellitus

Streptococcus agálactiae

Insuficiencia renal crónica

Otros estreptococos

Hepatopatía crónica

69 (3) 104 (5)

Gramnegativos

Colagenosis vascular

Escherichia coli

Proceso oncológico

Haemophilus influenzae

Drepanocitosis

Neisseria gonorrhoeae

Inmunosupresión

91 (4) 104 (5)

Neisseria meningitidis

77(3) 28 (1) 36 (2)

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Pseudomonas aeruginosa

Tratamiento inmunosupresor, incluidos los corticoides sistémicos

Salmonella spp.

Trasplantes de órganos y de médula ósea

Otros bacilos gramnegativos

25(1) 110 (5)

Varios (incluidos los anaerobios)

136 (6)

Hipogammaglobulinemia Traumatismo Cirugía (incluida la artroscopia) Herida penetrante

217

Polimicrobiano

33(1)

A daptada de Ross JJ, Saltzm an CL, C arling P, Shapiro DS. Pneum ococcal septic arthritis: Review o f 190 cases. Clin Infect Dis. 2003;36:319-327.

Infiltración intraarticular (p. ej., glucocorticoides) Prótesis articular Drogas i.v. Endocarditis Datos ejctraídos de las referencias bibliográficas 1-3, 8, 20,31, 66 y 87.

La expresión de estos receptores de superficie, así como de otros diversos factores de virulencia, está influida por genes como los que regulan la detección de quórimi, que potencian las capacidades inva­ siva e inefectiva de S. aureus cuando las defensas del huésped están debilitadas^^’^®. En el caso de Kingella kingae y Streptococcus agalactiae, el tropismo articular y la adherencia sinovial están facilitados por los pili bacterianos y por las proteínas adhesinas de unión a fibrinógeno, respectivamente^'*’^®. Aunque ciertos productos o toxinas pueden aumentar de manera directa la lesión tisular en la articulación infectada*'*’"*®, la mayor parte de esta lesión se debe a la respuesta inflamatoria del huésped"**. Frente a la rephcación bacteriana y a diversos productos bacterianos, enseguida aparece una respuesta celular inflamatoria en la membrana sinovial articular que origina a continuación una hiperplasia proliferativa de las células de revestimiento"*^. La llegada de células inflamatorias agudas y crónicas produce la inflamación purulenta característica de la articu­ lación y de su líquido sinovial. Las proteasas procedentes de leucocitos y las citocinas inflamatorias, incluidas la interleucina (IL)-i, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral a (TNF-a), de forma directa o indirecta, producen degradación del cartílago, inhibición de su síntesis y pérdida ósea subcondral*"*. La destrucción del cartílago intraarticular puede aparecer en el breve período de 3 días"*^. Además, el derrame inflama­ torio articular incrementa la presión intraarticular, lo que dificulta el flujo sanguíneo capilar que llega a la articulación y causa isquemia y necrosis en el cartílago y la sinovial*°. Con el paso del tiempo la

O. o

destrucción del cartílago provoca un estrechamiento del espacio arti­ cular, y una posterior erosión del cartílago y del hueso subyacente. Si no recibe tratamiento, la infección puede extenderse desde la articula­ ción hasta los tejidos blandos, lo que interrumpe ligamentos, tendones y otras estructuras periarticulares, y a veces origina trayectos fistu­ losos"*^"*'. M icrobiología

pir: w La artritis séptica no gonocócica puede deberse a múltiples bacterias > patógenas (tabla 16-2). En adultos, el agente etiológico más común es S. w c/O aureus, responsable del 37-65% de los casos, según la localización W geográfica, la incidencia de enfermedad reumática concomitante y la @

proporción de infecciones que afecten a articulaciones natívas^^’® ’*^"*®'"**. En los pacientes con artritis reumatoide se ha descrito ima mayor proporción de artritis sépticas causadas por S. aureus (alrededor del 75%)"*"*’"*®. Las pubhcaciones de casos únicos parecen indicar que cada vez se aísla S. aureus resistente a meticilina (SAMR) con mayor fre­ cuencia en las articulaciones con artritis infecciosa y que la coloniza­ ción o la infección previas del paciente por SAMR incrementan dicho riesgo®’^®'''. En coincidencia con la prevalencia creciente de las infec­ ciones invasivas a consecuencia de SARM adquirido en el medio extrahospitalario (SARM-Eh), es cada vez más frecuente la publicación de casos de infección de articulaciones nativas debida a este patógeno, especialmente en los niños^’^^''®. La artritis séptica debida a SARM-Eh se asocia a un incremento de las complicaciones supurativas y de la duración de la fiebre y la hospitalización, en comparación con la causada por SARM sensible a meticUina'^’^®. En pacientes con exposi­ ción frecuente a centros asistenciales se ha observado S. aureus con sensibUidad intermedia a vancomicina como causa de artritis séptica"°’"‘ . Las bacterias más usuales que se aíslan en adultos con artritis séptica de articulación nativa son: Streptococcus spp.*"*’"*^’"*^, Streptococcus pyogenes y otros estreptococos p-hemolíticos de los grupos C, F y G de Lancefield, patógenos destacados de este grupo. Los estreptococos del grupo B han surgido como una causa relevante de artritis bacteriana en adultos con diabetes, procesos oncológicos y anomalías estructurales genitourinarias^^’®^. En una revisión sistemática y exhaustiva se ha detectado que Streptococcus pneumoniae, a menudo considerado como una causa infrecuente de artritis séptica en la época antibiótica, era responsable del 6% de los casos"*^. Se ha observado que Streptococcus suis, un patógeno zoonótico emergente en China, Sudeste Asiático y, en menor medida, Europa, causa artritis séptica en las personas con exposición a cerdos o que consimien carne de cerdo cocinada de ma­ nera insuficiente^"*’^'. Se cultivan bacilos gramnegativos en alrededor del 5-20% de los pacientes con artritis bacteriana, sobre todo en neonatos, ancianos, adictos a drogas por vía i.v. y huéspedes inmunodeprimidos*'*’®*. Las bacterias coliformes son las que se aíslan con mayor frecuencia, sobre todo en los ancianos, en las personas inmimocomprometidas y en los pacientes con enfermedades comórbidas^’"*^’"*®, además de que mues­ tran una incidencia creciente de resistencia a múltiples antibióticos®^. Pseudomonas aeruginosa, un destacado patógeno en los drogadictos por vía i.v., presenta una especial afinidad por las estructuras articu­ lares fibrocartilaginosas, como la sínfisis del pubis y las articulaciones

218

Infecciones en pacientes quirúrgicos

esternoclaviculares, esternocondrales y sacroilíacas*^®'^” . La incidencia de P. aeruginosa com o causa de infección articular ha dism inuido considerablem ente desde la desaparición de la epidem ia de abuso de p entazocina por vía i.v. de la década de 1980^®. Haemophilus influenzae, antes considerado un patógeno relevante en niños pequeños, hoy en día casi nunca causa artritis séptica en las poblaciones en las que la vacuna para H. influenzae de tipo B se encuentra m uy extendida^. En los niños m enores de 4 años, K. kingae (un com ponente de la flora oral norm al) ha sustituido a H. influenzae com o el principal agente gram negativo causante de artritis bacteriana hematógena^^'^'*. La infección articular debida a K. kingae se asocia a m enudo a estomatitis o a infec­ ción del tracto respiratorio superior, y responde característicamente bien al tratamiento, con secuelas articulares o funcionales mínimas. Es posible la transmisión entre niños de esta bacteriana transmisible; se ha publicado el caso de un brote de infección osteoarticular por K. kingae en ima guardería infantíl^^. Otras bacterias no gonocócicas identificadas en articulaciones infec­ tadas son: Corynebacterium spp., Salmonella spp., Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Brucella spp., Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. Son pocos los casos publicados de infección articular por bacterias anaerobias^®. Otros patógenos bacterianos que de m anera infrecuente pueden producir artritis séptica por contigüi­ dad tras la m ordedura de im perro o de un gato son Pasteurella multocida y Capnocytophaga spp.; y en caso de m ordedura humana: Eikenella corrodens y Fusobacterium nudeatum^'^^. A veces puede aislarse Streptobacillus moniliformis, im agente causante de la fiebre por m ordedura de rata, en la sangre o el líquido sinovial de los pacien­ tes con artritis poÜarticular después de haber sido m ordidos p or dicho animal®°’®*. Pantoea agglomerans es la bacteria cultivada con m ayor frecuencia a partir de articulaciones infectadas tras lesiones por e n e r ­ vam iento de espinas en la planta del pie®^. La tabla 16-3 enum era ima serie de situaciones clínicas y epidem iológicas escogidas con artritis séptica, y las asocia a la probable bacteria causante. En los cultivos de líquido sinovial o de sangre procedentes de enfer­ m os diagnosticados de artritis séptica crece la flora polim icrobiana hasta en el 8%"*^^. B. burgdoferi y Tropheryma whipplei, agentes relacio­ nados con las enferm edades de Lym e y W hipple, respectivam ente, son

TABLA 16-3

Características clínicas y epidemiológicas asociadas a determinadas causas bacterianas cié artritis séptica

Característica clínica o epidemiológica

Agente etiológico

Artritis reumatoide

Staphylococcus aureus

Drogas i.v.

S. aureus, Pseudomonas aeruginosa

Diabetes, proceso oncológico

S. aureus, estreptococos del grupo B

Huéspedes inmunodeprimidos

S. aureus, estreptococos, bacilos entéricos gramnegativos, Listeria monocytogenes

Neonatos, niños menores de 4 años de edad

Bacilos gramnegativos, Kingella kingae

Adultos jóvenes, mujeres con la menstruación, lesiones cutáneas asociadas

Neisseria gonorrhoeae

Articulaciones fibrocartüaginosas (p. ej., sínfisis del pubis)

S. aureus, P. aeruginosa

M ordedura de gato o de perro

Pasteurella multocida, Capnocytophaga spp., anaerobios

M ordedura humana

Eikenella corrodens, anaerobios, otra flora oral (p. ej., estreptococos viridans)

M ordedura de rata

Streptobacillus moniliformis

Mujeres en el período puerperal

Mycoplasma hominis

Ingesta de productos lácteos sin pasteurizar; residentes o viajeros procedentes de zonas endémicas

Brucella spp.

Residentes o viajeros procedentes del sureste de Asia

Burkholderia pseudomallei (melioidosis), Streptococcus suis

Tras lesión por enclavamiento de una espina en la planta del pie

Pantoea agglomerans, Nocardia spp.

causas destacadas de artritis bacteriana a las que no se logra aislar al patógeno de la sangre ni del líquido articular m ediante técnicas de cultivo convencionales®^’®'^. C aracterísticas clínicas

La artritis séptica no gonocócica presenta una afectación m onoarticular en el 80-90% de los casos, y la rodilla se afecta en alrededor del 50% de los enfermos^’®^®®. Otras articulaciones nativas a m enudo afectadas en adultos son la cadera, los hom bros, la muñeca y el tobillo. En los niños predom ina la infección de cadera^. No son habituales las infec­ ciones de las articulaciones periféricas de las m anos, salvo si se ha producido un traum atism o, sobre todo por m ordedura anim al o humana^®. La artritis séptica de las articulaciones periféricas de los pies suele deberse a la disem inación p or contigüidad de úlceras cutá­ neas o de los tejidos blandos, o a osteom ielitis adyacente, y se da con más frecuencia en los pacientes diabéticos®^. Las infecciones en las articulaciones esternoclaviculares y costocondrales son poco habitua­ les, a excepción de los drogadictos por vía i.v., y com o com plicación ocasional de la bacteriem ia oculta o de la cateterización de la vena subclavia®^’^°’®'. Los factores de riesgo de artritis séptica de la sínfisis del pubis son: la cirugía p or incontinencia urinaria en m ujeres, la participación en com peticiones deportivas, los procesos oncológicos pélvicos y el uso de drogas p or vía i.v.'^®. La artritis bacteriana poliarticular no gonocócica suele deberse a S. aureus, y aparece en el 10-20% de los pacientes, sobre todo en los que presentan artritis reiunatoide, inm unosupresión o bacteriem ia prolongada o intensa^^. La m ayoría de los pacientes con artritis bacteriana aguda tienen los síntom as principales de la artritis: dolor y pérdida de funcionalidad en una o más articulaciones durante un período de 1-2 semanas. Además del dolor intenso y de la m enor m ovilidad, otros síntomas de artritis no gonocócica son inflam ación, rubor y aum ento de calor en la articula­ ción infectada*". El dolor articular suele ser el único síntom a focal de infección articular profunda o axial. En el caso de la artritis séptica sacroilíaca o de la sínfisis del pubis, el dolor se exacerba m ucho con la deam bulación, y es com ún que se irradie a la espalda o a la ingle, respectivam ente, y a la cadera y a la parte p roxim al de la pierna en am bos casos'^®’®^. A unque la fiebre y el m alestar general suelen aso­ ciarse a la artritis bacteriana en adultos, no es frecuente la fiebre elevada con escalofríos*"’®^. En un estudio se detectó fiebre en la explo­ ración física de tan sólo el 46% de los pacientes^"*, m ientras que en una revisión sistemática se dem ostró que la fiebre tenía respecto a la infec­ ción articular una sensibilidad de únicamente el 57%^^ Los hallazgos efectuados en la exploración física de las articulaciones periféricas infectadas consisten en sensibilidad dolorosa a la palpación articular focal, inflam ación y derram e (fig. 16-1). El rango de m o vi­ m ientos activos y pasivos de la articulación suele estar lim itado y ello da lugar a m olestias considerables. Los signos de la exploración de los

Figura 16-1 Artritis bacteriana en la tercera articulación interfalángica proximal. Se p u e de observar eritem a, edem a y derram e.

16

pacientes con artritis bacterianas de las articulaciones no periféricas pueden estar limitados a una sensibilidad a la palpación limitada a la zona afectada. Los niños con artritis séptica de cadera mantienen de forma característica la misma en flexión y rotación lateral, y se oponen a cualquier grado de movilidad. Tras una exploración cb'nica meticu­ losa, se puede descubrir una fuente de infección distante a la articula­ ción afectada en el 50% de los pacientes®^. Los pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades asociadas (incluida la artritis reumatoide) o con edades extremas, a menudo presentan signos y síntomas mucho más leves de infección articular que tienden a retrasar el diagnóstico^’"^^^’®^.^^. En los pacientes con artritis reumatoide u otras enfermedades articulares crónicas, en espe­ cial aquéllos que están en tratamiento con esteroides sistémicos o intraarticulares, las manifestaciones de una complicación por infec­ ción articular pueden limitarse a un ligero incremento en la intensidad de la inflamación articular crónica y a una pérdida de función, que puede ser m uy difícil de diferenciar de una exacerbación de su enfer­ medad subyacente^’®®. Las pruebas complementarias suelen mostrar una elevación del recuento leucocitario, del índice de sedimentación eritrocitaria y de la proteína C reactiva, aunque estas pruebas resultan relativamente inespecíficas y cuando están elevadas ello no incrementa de manera apreciable la probabilidad pretest respecto a la artritis séptica^^. La artrocentesis de una articulación afectada suele mostrar un L'quido sinovial purulento y poco viscoso, con un recuento de neutrófilos polimorfonucleares elevado. Tradicionalmente, el recuento leucocita­ rio en el líquido sinovial superior a 50.000 células/mm^ ha sido utili­ zado para sugerir el diagnóstico de artritis séptica"*’'®. Sin embargo, es habitual observar recuentos leucocitarios menores y ello no excluye el diagnóstico (tabla 16-4)^^ A pesar de que la concentración de glucosa en el líquido sinovial puede estar disminuida, y de que las concentra­ ciones de proteínas y de lactato deshidrogenasa pueden estar elevadas, los grados de sensibilidad y especificidad de estos parámetros son bajos, y ello limita su utiÜdad^^. No ha sido evaluada adecuadamente la precisión diagnóstica del incremento de la concentración de ácido láctico o de las citocinas inflamatorias como TN F-a en el líquido

sinovial^^’®'^. El cultivo del líquido sinovial en la infección no gonocócica origina im crecimiento bacteriano hasta en el 80-90% de los casos; no obstante, la tinción de Gram sólo es diagnóstica en el 50% de ellos"*®. Pueden aparecer falsos positivos en las tinciones de Gram del L'quido sinovial, debido a artefactos de tinción, mucina y restos celulares. Al parecer existen pruebas de que la inoculación directa del L'quido sinovial en frascos con medio de cultivo de sangre de adultos o de niños, o del contenido de tubos de cultivo en aislamiento, mejore el aislamiento de los patógenos aunque un estudio que comparó im método de cultivo de sangre BACTEC con el de lisis-centrifugación y con el cultivo conven­ cional en placas de agar encontró un rendimiento similar con los tres

TABLA 16-4

Parámetros diagnósticos del recuento leucocitario y del porcentaje de polimorfonucleares en el líquido sinovial de los pacientes con artritis séptica Cociente de posibilidad (IC del 95%)

>100.000 leucocitos/ mm’

cu o

eü w > w C/O W @

Sensibilidad Especificidad (%) (%) 29 99

Positivo

Negativo

28,0 (12,0-66,0)

0,71 (0,64-0,79)

A rtritis infecciosa de las articulaciones nativas

219

métodos^®. Los hemocultivos son positivos en el 50-70% de los pa­ cientes con artritis bacteriana no gonocócica®^. La sensibilidad del cultivo de sangre y de L'quido sinovial disminuye en los pacientes una vez que ha comenzado el tratamiento antimicrobiano. La identificación del ADN bacteriano en el L'quido sinovial mediante una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) de amplio espectro ha dado lugar a resultados promete­ dores respecto a la mejora del diagnóstico etiológico de la artritis séptica, especialmente en lo que se refiere a las infecciones causadas por pató­ genos de crecimiento lento o poco habituales*°°■‘°^ La identificación de Kingella kingae, Streptococcus spp., micoplasmas y bacterias anaerobias se incrementa de manera especial con esta técnica. Una de las técnicas presenta grados de sensibiLdad y especificidad del 95% y el 97%, res­ pectivamente, con una PCR en tiempo real y con direccionamiento hacia los genes del ARN de la subunidad l6S*°^ Las Lmitaciones de la PCR de ampLo espectro son los resultados falsamente positivos a consecuencia de la contaminación de la muestra, las dificultades para confirmar la especificidad de una especie aislada debido a las regiones compartidas del ARN bacteriano en la subunidad 16S, la inexistencia de datos de susceptibilidad frente a antimicrobianos y al acceso Lmitado a esta tecnología en los laboratorios de microbiología clínica. Características radiológicas

Los estudios radiológicos de las articulaciones y las estructuras periarticulares afectadas por artritis bacteriana suelen proporcionar infor­ mación adicional útü para establecer el diagnóstico o evaluar las complicaciones de la infección. Las radiografías simples al comienzo de la infección suelen mostrar inflamación de las partes blandas periarticulares y edema de la almohadilla grasa, con estructuras óseas normales*"^. En la infección avanzada, los signos pueden incluir osteoporosis periarticular, disminución del espacio interarticular, reacción perióstica, erosiones marginales y centrales y destrucción de hueso subcondral. Las radiografías simples resultan útiles para determinar la existencia de enfermedad articiñar previa, cuerpos extra­ ños metálicos y osteomielitis simultánea, o como imagen basal que sirva de control para las secuelas de la infección. La ecografía, otra técnica sencilla, es una prueba m uy sensible para confirmar la presen­ cia de derrame y servir de guía en la aspiración con aguja de ciertas articulaciones’®"*. La gammagrafi'a, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son técnicas muy sensibles para la obtención de imá­ genes precoces en la artritis séptica. La gammagrafía positiva, incluida la gammagrafía ósea de tres o cuatro fases con difosfonato de metileno de tecnecio 99m, es un indicador sensible de la infección articular’®^. La TC resulta útü para detectar cambios erosivos en el hueso, quistes subcondrales, derrames articulares y extensiones de la infección a los tejidos blandos periarticulares, sobre todo en articulaciones profundas como la de la cadera, la sacroilíaca y la esternoclavicular, así como en la sínfisis del pubis (fig. i 6_2)'^®’93,i03405,i06 gammagrafía ósea y la TC, la RM es un procedimiento muy sensible para la valoración de la artritis bacteriana, y más específico que eUos*°^’*°®. La RM está indicada sobre todo para la detección de inflamación articular, derrame y des­ trucción del cartílago articular, así como de celulitis periarticular, fístulas, abscesos y osteomielitis en el hueso contiguo. No obstante, puede resultar complicado distinguir las artritis sépticas de otras artropatías inflamatorias estériles mediante RM; ésta no puede emplearse si existen ciertos implantes metáÜcos articulares, y posee menor resolución para la cortical ósea que la TC'"*’’®^.

ARTRITIS GONOCOCICA

>50.000 leucocitos/ mm’

62

92

7.7 (5.7-11,0)

0,42 (0,34-0,51)

>25.000 leucocitos/ mm’

77

73

2.9 (2,5-3.4)

0,32 (0,23-0,43)

Polimorfonucleares >90%

73

79

3,4 (2,8-4,2)

0,34 (0,25-0,47)

IC, intervalo de confianza. Adaptada de la referencia bibliográfica 32.

Durante las décadas de 1970 y 1980, N. gonorrhoeae fue una causa destacada de artritis bacteriana en adultos y adolescentes sexualmente activos, y en la mayor parte de los casos afectaba a personas menores de 30 años*°®’” °. Sin embargo, la prevalencia de la artritis gonocócica ha disminuido de manera importante en relación con la reducción de aproximadamente el 75% en la incidencia de la gonococia mucosa que tuvo lugar entre 1975 y 2002*“ . La artritis gonocócica es una de las dos presentaciones clínicas de la infección gonocócica diseminada (IGD); la otra es un síndrome con tenosinovitis, dermatitis y pohartralgia, sin afectación articular purulenta” ^. Ambos cuadros se

220

Infecciones en pacientes quirúrgicos

/

-

B

infección durante estos periodos“ ^’“ ^’“ ®. Otros factores del huésped que aimientan el riesgo de IGD son las deficiencias del complemento, sobre todo en los componentes terminales de C5 a y el lupus eritematoso sistémico” ®. Los mecanismos inmunológicos, incluidos los inmunocomplejos circulantes, también pueden participar en la patogenia de la IGD y de la artritis gonocócica*^®. N. gonorrhoeae posee diversos factores de virulencia, muchos de ellos proteínas de la superficie celular, que influyen en la patogenia y en la capacidad del microorganismo para diseminarse de forma amplia desde la mucosa infectada. La unión del microorganismo a la mucosa y al epitelio sinovial está facilitada por pUi de gran longitud, que también contribuyen a inhibir la fagocitosis leucocitaria del huésped*^*. Las cepas gonocócicas con capacidad de diseminación son suerorresistentes, y casi siempre expresan la proteína lA , una proteína esencial de la membrana extema” '*’'^^'^^. Otras características de las cepas con mayor propensión a la diseminación son la falta de la proteína II de membrana externa, también denominada «proteína de opacidad», y de requeri­ mientos nutricionales de arginina, hipoxantina y uracilo*"'’*®®. N. gonorrhoeae cuenta con resistencia adquirida a diversos antimi­ crobianos, entre ellos la penicilina, la tetraciclina y, en menos ocasiones, las cefalosporinas o la espectinomicina*^''. Ha aparecido resistencia a las fiuoroquinolonas por parte de N. gonorrhoeae, sobre todo en Asia y en las costas del Pacífico*^'*. Aunque la inmensa mayoría de las cepas de gonococos resistentes a ciprofioxacino proceden de las mucosas, se han modificado las recomendaciones terapéuticas para la IGD y para la artritis gonocócica a fin de reflejar la creciente resistencia a esta clase de antimicrobianos*^^. Características clínicas

h

ir

Figura 16-2 A, Artritis séptica de la sínfisis del pubis. La tom ografía computarizada pélvica revela la ampliación del espacio articular con reab­ sorción del hueso subcondral y alteración de los bordes corticales articu­ lares. B, Articulación sacroilíaca séptica. La imagen de RM coronal potenciada en 12 demuestra la presencia de líquido en el interior de la articulación sacroilíaca, con extensión en direcciones superior e inferior hasta form ar abscesos en los tejidos blandos. (De Chew FS, M aidjian C, LeffIerSG. Musculoskeletal Im aging: ATeaching File. Lippincott Williams & Wiikins; 1999:267, con autorización.)

Los pacientes con IGD presentan la clásica tríada de dermatitis, tenosinovitis y poliartralgia o poliartritis migratoria“ ^’“ ^’"^’"®’‘^®. Los síntomas articulares pueden ser muy intensos, y a menudo son asimé­ tricos. Suele aparecer fiebre moderada, escalofríos y malestar general. Dos tercios de los pacientes desarrollan tenosinovitis, a menudo en los dedos, las manos y las muñecas, aunque también pueden afectarse las articulaciones distales grandes y pequeñas de las extremidades infe­ riores. Es infrecuente que se afecte la cadera. Menos de la mitad de los pacientes tienen una auténtica artritis séptica con derrame articular purulento. En dos tercios de los enfermos con IGD se observan lesiones de dermatitis, que son indoloras y no pruriginosas, escasas, y puede que el propio paciente no haya reparado en eUas*“ ’'^^. Con mayor frecuencia aparecen máculas, pápulas y pústulas, sobre una base eritematosa, y suelen desarrollar necrosis central (fig. 16-3). Es habitual que el eritema aparezca de modo simultáneo con la tenosinovitis, y se aprecian diferentes grados de evolución que afectan a las extremidades y las manos (incluidas las palmas y las plantas), con menor frecuencia al tórax, y casi nunca a la cara. Incluso si no se tratan, las lesiones

superponen, y en algunos pacientes la IGD puede progresar desde una tenosinovitis-dermatitis bacteriémica hasta una infección articular localizada. La artritis séptica mono u oligoarticular aparece en el 4285% de los pacientes con IGD“ ^ La IGD es unas cuatro veces más común en mujeres que en varones, y complica el 0,5-3% de los casos de infección gonocócica mucosa*®^’""*. Las características epidemiológicas asociadas a la IGD son: bajo nivel socioeconómico, raza no blanca, homosexualidad masculina, promis­ cuidad sexual y abuso de drogas ilegales” ^. La incidencia es mucho menor en Europa que en Norteamérica, y mucho más elevada en los países subdesarrollados^°^. Patogenia

La artritis gonocócica y la IGD se deben a una bacteriemia oculta secun­ daria a la infección de la mucosa uretral, del cuello uterino, del recto o de la orofaringe. Es mucho más probable que la infección asintomática de la mucosa desemboque en una IGD a que lo haga la infección sintomática, y puede que se haya contraído por contacto sexual días o meses antes de la diseminación. Esto explica, al menos en parte, que las mujeres tengan mayor índice de riesgo, y en ellas puede persistir la gonorrea endocervical asintomática durante largos períodos. En estas mujeres el riesgo se incrementa de forma sustancial durante la menstruación, el embarazo y el posparto inmediato. El 33-50% de las mujeres con IGD mantiene la

Figura 16-3 Infección gonocócica. Lesión pustulosa sobre el quinto dedo en un paciente con infección gonocócica diseminada. (Cortesía del Graham International Derm atopathology Learning Center.)

16

desaparecen después de 4 o 5 días, y pueden aparecer otras nuevas tras el inicio del tratamiento antimicrobiano” ^. La artritis gonocócica séptica que se presenta con tenosinovitis o con lesiones cutáneas es menos frecuente que la denominada forma bacteriémica ya descrita, y resulta indistinguible por criterios clínicos de la artritis bacteriana debida a otros microorganismos. Las rodillas, las muñecas y los tobillos se afectan con más frecuencia, y es más común la monoartritis que la poliartritis. Las articulaciones suelen estar bastante inflamadas y con intenso derrame. Antes de que el paciente acuda a la consulta, puede haber tenido un cuadro de tenosinovitis con lesiones cutáneas. Es habitual que los pacientes con IGD y artritis gonocócica purulenta presenten infección mucosa, aunque suele ser asintomática. Al igual que en la artritis séptica no gonocócica, las pruebas de laboratorio de la artritis gonocócica y de la IGD muestran leucocitosis moderada y un índice de sedimentación eritrocitaria (VSE) elevado en casi el 50% de los pacientes"^’” ^. El líquido sinovial procedente de derrames articulares de pacientes con artritis gonocócica suele pre­ sentar 50.000-100.000 leucocitos/mm^ sobre todo neutrófilos, mien­ tras que los aspirados articulares de los pacientes con IGD sin artritis supurativa franca muestran imos recuentos leucocitarios menores” ^. Se cultiva N. gonorrhoeae en el líquido sinovial de alrededor del 50% de estos casos, y en el 20-30% de los pacientes con Sólo el 25% de los aspirados articulares con tinción de Gram procedentes de enfer­ mos con artritis gonocócica supurada muestra diplococos gramnegativos intra- y extracelulares. Unas proporciones mucho mayores de pacientes con IGD presentan N. gonorrhoeae en el líquido sinovial, identificada mediante la PCR más que con cultivos convencionales, y la sensibilidad de la PCR se estima en im 80%*^®'^^°. Los hemocultivos positivos aparecen en menos del 30% de los pacientes, y son más comunes en los que tienen dermatitis y tenosinovitis'^*’‘^^’*^\ La tinción de Gram y el cioltivo bacteriano de las lesiones cutáneas no suelen mostrar microorganismos. En los pacientes con IGD y artritis gonocócica, el rendimiento del cultivo de N. gonorrhoeae es mucho más elevado en las mucosas que en el líquido sinovial o en la sangre. Los cultivos son positivos en un 8090% de los frotis cervicales uterinos en las mujeres, y en im 50-70% de los frotis uretrales en varones“ ^’“ ^’"^. Los cultivos de frotis rectales y orofaríngeos ofrecen peores resultados, si bien a veces son positivos. Aunque no se han estudiado en pacientes con IGD, las técnicas de amplificación del ácido nucleico realizadas en los frotis cervicales o uretrales, o en la primera orina de la mañana, deberían dar resultados similares*^^.

TRATAMIENTO

Enfoque del paciente

Debería considerarse una artritis bacteriana en cualquier paciente con una artritis aguda mono o poliarticular. Las características demográ­ ficas del enfermo, su historia clínica, la exploración física, las pruebas de laboratorio y los estudios radiológicos pueden incrementar la probabihdad pretest de la artritis séptica. Un método para estimar la probabilidad pretest de una articiilación infectada ha estado funda­ mentado en los factores de riesgo identificados en la evaluación del paciente^^. Los parámetros más útiles en esta valoración son ciertos factores de riesgo demográfico y el recuento absoluto y diferencial de los leucocitos en el líquido sinovial. El British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit W orking Group ha publicado una serie de directrices basadas en la evidencia respecto al diagnóstico y el tratamiento de la artritis séptica*^^. La artrocentesis se debe Uevar a cabo en todos los pacientes con artritis inflamatoria en cuyo diagnóstico diferencial entra la infección O. articular. Al abordar la articulación es necesario evitar la piel visible­ o mente afectada por celulitis. En los casos de artritis poliarticular es necesaria la aspiración de múltiples articulaciones afectadas. En los casos de afectación de articulaciones axiales y profundas que son pir: difíciles de aspirar a la cabecera del paciente, así como en las situacio­ w nes de «aspiración seca» de una articulación periférica, está indicada la > w artrocentesis guiada mediante radioscopia o TC. El estudio del líquido c/O W sinovial incluye el recuento celular, el recuento diferencial leucocitario @ y el estudio de los cristales bajo luz polarizada. Entre las pruebas que no

A rtritis infecciosa de las articulaciones nativas

221

son necesarias debido a su utilidad limitada están la viscosidad, las proteínas totales, la lactato deshidrogenasa, la glucosa, el ácido láctico y los antígenos capsulares bacterianos. Siempre son necesarios la tin­ ción de Gram y el cultivo para bacterias aerobias/anaerobias. Cuando se utihzan botellas de cultivo o tubos de aislador, se deben inocular a la cabecera del paciente. En los casos con una evolución clínica subaguda o crónica están indicados los frotis y cultivos para hongos y micobacterias. Son necesarios los cultivos adicionales de la sangre, la herida contigua a la articulación afectada y las lesiones cutáneas si estuvieran presentes. A menos que el paciente presente signos de sepsis, el trata­ miento antimicrobiano se retrasará hasta que se realicen la artrocente­ sis y los cultivos diagnósticos apropiados. Si se sospecha una artritis gonocócica, se reaUzarán pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para N. gonorrhoeae usando zonas genitourinarias, orina reciente, o ambas, además de cultivos de la mucosa genitourinaria, el recto y la orofaringe. La evaluación de B. burgdorferi está indicada en los pacientes de las zonas endémicas con características clínicas de artritis de Lyme, sobre todo si se encuen­ tran expuestos a picaduras de garrapata. La serología, así como tam­ bién la PCR sobre el líquido sinovial o la sangre periférica, si fuera posible, también pueden ayudar al diagnóstico de diversas artritis virales, incluido el parvovirus B19. La TC y la RM están indicadas para detectar una artritis séptica en las articulaciones axiales profundas y en el caso de sospechar una extensión osteomielítica a los tejidos Ijlandos. D iagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la artritis piógena comprende distintas enfermedades articulares de causa no infecciosa, además de las infec­ ciones articulares causadas por patógenos no bacterianos. Los ataques agudos de las artropatías microcristalinas, gota y seudogota quizá sean los mayores simuladores de la artritis bacteriana. En enfermos con antecedentes de ataques de gota en las articulaciones características es más probable que la inflamación articular aguda se deba a una artritis microcristalina que a bacterias; no obstante, en dichos casos será necesaria la artrocentesis para descartar una infección bacteriana concomitante. Los pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, espondiloartropatía, enfermedad de Still, fiebre reumática y enferme­ dad de Kawasaki suelen comenzar con ima artritis poliarticular suba­ guda asociada a los síntomas y signos específicos de las respectivas enfermedades. Aimque estos trastornos pueden confundirse con artri­ tis virales, sobre todo con la artritis por parvovirus B19, a menudo se diferencian con facilidad de las artritis bacterianas. No obstante, tiene mayor relevancia el reconocimiento y el diagnóstico de la artritis bacteriana en un enfermo con artritis reumatoide u otra de tipo infla­ matorio preexistente. Un aimiento brusco de la inflamación en ima o dos articulaciones de estos pacientes deberá suscitar la sospecha de una complicación por artritis bacteriana, incluso si no se acompaña de fiebre ni otro signo sistémico de infección, y deberá realizarse un aspirado articular. La artritis reactiva (síndrome de Reiter) puede aparecer de modo espontáneo o tras una infección digestiva o genitourinaria reciente, sobre todo en varones. La artritis oligoarticular del síndrome de Reiter puede asociarse a tenosinovitis y a uretritís, con lo que simula una gonorrea diseminada. No obstante, los pacientes con síndrome de Reiter no presentan el eritema característico de la IGD, y suelen tener de forma simultánea sacroilitis, conjuntivitis, balanitis circinada o queratodermia blenorrágica; todas estas anomalías se hallan ausentes en la IGD. Tratamiento

El tratamiento de la artritis bacteriana aguda requiere un drenaje precoz de la articulación, además de la medicación antimicrobiana. Una posible forma de reaUzar el drenaje es mediante aspiración cerrada con aguja de las articulaciones afectadas todos los días, hasta que la cantidad y el grado de purulencia del h'quido sinovial sean mínimos. Otra modalidad eficaz es la artroscopia, que permite una mejor visualización e irrigación de la articulación, eliminar las adherencias y la posibilidad de retirar el material purulento espeso*^'*. Hay controver­ sia sobre si el drenaje quirúrgico (abierto o mediante artroscopia) es

222

Infecciones en pacientes quirúrgicos

superior o inferior a la artrocentesis, aunque en los casos de artritis séptica de la cadera y en las situaciones en las que no son posibles las aspiraciones articulares repetidas o en las que las aspiraciones repeti­ das no permiten controlar la infección es recomendable el drenaje

quirúrgico^^^’*^^ El tratamiento antimicrobiano de una artritis bacteriana sobre arti­ culación nativa se debe iniciar sin retraso con objeto de limitar la destrucción articular. No se han efectuado ensayos clínicos con asig­ nación aleatoria y control para evaluar los regímenes antimicrobianos utilizados frente a la artritis séptica; por tanto, no hay una evidencia sólida que permita guiar las opciones terapéuticas. La selección antibiótica inicial viene determinada por la tinción de Gram del líquido sinovial o por los patógenos que están causando la infección con mayor probabilidad, en función de las manifestaciones clínicas (tabla 16-5; V . tablas 16-2 y 16-3). En los pacientes con negatividad en la tinción de Gram es adecuado un tratamiento empírico incluso aunque la proba­ bilidad de artritis séptica sea tan sólo baja. La vancomicina está indicada como tratamiento empírico en los pacientes con cocos grampositivos en la tinción de Gram del líquido sinovial, así como un componente del tratamiento en los pacientes con negatividad en la tinción de Gram debido a la elevada prevalencia de infección articular asociada al contexto asistencial y causada por SARM adquirido en el medio extrahospitalario. En los pacientes con bacilos gramnegativos en la tinción de Gram se debe utilizar un anti­ biótico (3-lactámico frente a Pseudomonas a menos que haya una infección o colonización previa o concurrente por un patógeno pro­ ductor de p-lactamasa de amplio espectro, en cuyo caso es preferible im antibiótico del grupo de los carbapenem. El tratamiento definitivo deberá basarse en la identidad y en la sensibilidad antimicrobiana de las bacterias identificadas en el líquido sinovial, la sangre o, en algimos casos, en cultivos complementarios (p. ej., cultivos de mucosa para gonococos). Suele estar indicado un ciclo de tratamiento de 2 a 3 semanas. En los casos de aislamiento de S. aureus susceptible a meticilina el tratamiento se debe limitar a una penicilina

Tratamiento empírico recomendado en la artritis bacteriana sobre articulación nativa en el adulto Tinción de Gram

Antibióticos’'

Cocos grampositivos

Vancom icina, 15-20 mg/kg (PCA) al día cada 8-12 horas’’’'^''^

Cocos gramnegativos

Ceftriaxona, 1 g cada 24 horas

Bacilos grampositivos

Ceftazidima, 2 g cada 8 horas, o cefepima, 2 g cada 12 horas O piperacüina-tazobactam, 4,5 g cada 6 horas, o un carbapenem (imipenem, 500 mg cada 6 horas, meropenem 1 g cada 8 horas, o doripenem 500 mg cada 8 horas)* Alergia significativa a las penicilinas o las cefalosporinas: Aztreonam , 2 g cada 8 horas o una fluoroquinolona (ciprofloxacino, 400 mg i.v. cada 12 horas o levofloxacino, 750 mg i.v. cada 24 horas)

Tinción de Gramnegativa Vancom icina MÁS ceftazidima o una fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino)^o un aminoglucósido (tobramicina o gentamicina, 5-7 mg/kg una vez al día o 5 mg/kg en tres dosis/día) “Todas las dosis señaladas se refieren a la vía intravenosa y a pacientes con función renal normal. •'Está indicada la monitorización terapéutica hasta que se alcanzan concentraciones mínimas de 15-20 mg/1. “^Si en el cultivo aparece S. aureus susceptible a meticilina, el tratamiento se debe reducir con administración de una penicilina antiestafilocócica o de una cefalosporina de primera generación. **En los pacientes con alergia o intolerancia a vancomicina: linezolid o daptomicina. ''En los pacientes con antecedentes de infección o colonización por microorganismos productores de p-lactamasa de amplio espectro es preferible un carbapenem más que otros antimicrobianos P-lactámicos como aztreonam. ^Se puede administrar por vía oral una fluoroquinolona como ciprofloxacino, 750 mg cada 12 horas, o como levofloxacino, 750 mg cada 24 horas. PCA, peso corporal actual.

antiestafilocócica (p. ej., nafcUina) o a una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina). Frente a SARM hay que mantener la administración de vancomicina con monitorización de las concentra­ ciones séricas hasta que sus valores más bajos sean de 15-20 mg/1*^^. El linezolid y la daptomicina son alternativas a la vancomicina en los pacientes con infección articular nativa por SARM. La experiencia publicada con ambos antibióticos en las infecciones óseas y articulares se limita a casos aislados y a estudios de observación y realizados sin control*^*^'*^®. No existen datos que indiquen que alguno de estos medi­ camentos sea superior a la vancomicina en el caso de las infecciones señaladas y la mayor parte de los cL'nicos reserva su uso para el caso de los pacientes en cuyos cultivos aparece S. aureus con susceptibilidad intermedia a la vancomicina, así como en los pacientes que presentan alergia, intolerancia o ausencia de respuesta clínica a la vancomicina (tras su administración durante 3-5 días). En lo que se refiere a quinupristina-dalfopristina, que son otros dos antibióticos con actividad frente a SARM, solamente se ha realizado un estudio en el que fueron evaluados casos de infecciones óseas y articulares, con buenos resul­ tados en las primeras^"*® y sin resultados en las segimdas. En conse­ cuencia, su uso se debe reservar para los pacientes con artritis séptica en los que no hay otra alternativa terapéutica viable. Recientemente se han publicado casos que indican que el rendimiento de la vancomi­ cina disminuye en las infecciones graves causadas por SARM con una concentración mínima inhibitoria (CMI) superior o igual a 1 mg/1*^®’'"^*. Son necesarios nuevos estudios clínicos para determinar si en las infecciones articulares nativas causadas por estos microorganis­ mos es posible utilizar vancomicina en combinación con rifampicina o bien otros medicamentos distintos de la vancomicina. En los pacientes con una elevada probabilidad pretest de artritis séptica y con cultivos negativos que responden al tratamiento empírico es necesario mantener los antimicrobianos seleccionados inicialmente hasta completar el ciclo de tratamiento. Las infecciones causadas por mordeduras de animales o humanas deben ser tratadas con antimicrobianos con actividad frente a la flora oral aerobia y anaerobia, tal como ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico; en los pacientes con alergia a la penicilina se puede administrar clindamicina más ciprofloxacino. La artritis gonocócica se trata inicial­ mente con ceftriaxona, 1 g por vía i.v. una vez cada 24 horas, o bien, alternativamente, con 1 g por vía i.v. cada 8 horas de cefotaxima o ceftizoxima. Tras la mejoría, el tratamiento puede ser sustituido por la administración oral de cefixima, 400 mg dos veces al día, que se puede Uevar a cabo de manera ambulatoria. Generalmente es suficiente con un tratamiento total de 7-10 días. A medida que mejora el paciente, el tratamiento puede ser sustituido por la administración de ciproflo­ xacino, 500 mg por vía oral dos veces al día, o de levofloxacino, 500 mg por vía oral al día, pero solamente si en el cultivo crece N. gonorrhoeae y es susceptible a las fluoroquinolonas^^^. La penetración en las articulaciones inflamadas es adecuada en lo que se refiere a la mayor parte de los antimicrobianos que se adminis­ tran por vía i.v. y en algunos de los que se administran por vía oral. Los antimicrobianos i.v. se suelen mantener durante 2-4 semanas, aunque las infecciones por S. aureus, incluido SAMR, y por bacilos gramnega­ tivos, suelen precisar 4 semanas de tratamiento. En las artritis sépticas gramnegativas en las que el microorganismo sea susceptible a las fluoroquinolonas, el ciprofloxacino o el levofloxacino orales pueden considerarse como alternativa a la medicación i.v. durante la segimda mitad del tratamiento. En estudios de investigación que se están efectuando en la actua­ lidad se evalúa la posibilidad de que el tratamiento adyuvante diri­ gido hacia la atenuación de los factores de virulencia de los microorganismos o hacia la potenciación de la respuesta inflamatoria del huésped pueda reducir las secuelas de la infección articular bacteriana^^’*"*^. En un estudio aleatorio doble ciego y controlado con placebo realizado recientemente en niños con artritis bacteriana hematógena, a los que se suministró un tratamiento complementario breve con corticoides sistémicos, se observó que la duración de los síntomas y la disfunción articular residual se reducían de forma significativa*"*'*. La aplicación general de estos hallazgos a la práctica clínica está pendiente de estudios de confirmación realizados en otros grupos de pacientes.

16

M Artritis viral La artritis o las artropatías causadas por agentes virales suelen ser agudas, ir acompañadas de signos y síntomas de enfermedad sistémica febril y resolverse junto con el resto de las manifestaciones patológicas. Los virus pueden causar artritis de modo directo al infectar la mem­ brana sinovial, o indirecto mediante respuestas de tipo inmunológico del huésped; se conoce poco de la mayor parte de la patogenia*'*^’*"'^. Quizá la forma más frecuente de artritis viral en los países desarro­ llados sea la debida al parvovirus himiano B19. En los niños, la infec­ ción por el parvovirus humano B19 comienza con fiebre, eritema, coriza, cefalea y malestar general*"*^. El eritema facial se caracteriza por im «aspecto de bofetada» de color rojo brillante, y en tórax y extremidades se presentaría un eritema reticular en encaje. La artritis sólo aparece en im pequeño porcentaje de los niños afectados, y tiende a ser asimétrica y ohgoarticular*"*®. Los adultos infectados por el parvovirus humano B19 no presentan el eritema facial clásico que puede observarse en los niños, y muestran un cuadro febril de tipo gripal, con una poliartralgia e inflamación articu­ lar intensas*"^^’*"^®’^^°. Los casos suelen aparecer a finales del invierno y a principios de la primavera, y se han recogido brotes regionales de la enfermedad*^^’^^^. En caso de aparecer, ya que no suele apreciarse, el exantema asociado consiste en un eritema fugaz en el tórax, y con menos firecuencia en las extremidades, que puede tener cierto parecido con el aspecto reticular observado en los niños (fig. 16-4). La artritis o las artralgias intensas son más frecuentes en las mujeres que en los varones con infección por el parvovirus himiano B19, y afectan respec­ tivamente al 60% y al 30% de las personas*^®. Es habitual que una poliartritis simétrica aguda y de gravedad moderada de las articulacio­ nes interfalángicas proximales y de las metacarpofalángicas se asocie a rigidez matutina, lo que simula en cierto modo una artritis reumatoide*'*^. Las rodillas, las muñecas y los tobillos también pueden afec­ tarse. En casi un tercio de los pacientes, sobre todo mujeres, los síntomas articulares aparecen en brotes episódicos intercalados con períodos asintomáticos*'*^. El diagnóstico es clínico y una prueba posi­ tiva serológica o de PCR en sangre periférica lo avala, aunque en ambas pueden aparecer resultados falsos positivos y falsos negativos Se ha identificado un nuevo parvovirus que muestra homología con el parvovirus humano B19 pero cuya significación clínica está aún por determinar'” . Aimque los síntomas articulares suelen desaparecer en 2 semanas, tras la infección aguda por el parvovirus humano B19 puede aparecer una artritis poliarticular persistente hasta en el 20% de las mujeres, y en algunas personas puede durar varios meses e incluso más*"*’ ’*"^^. En dichos pacientes no se desarrollan erosiones articulares, ni existen signos objetivos de inflamación articular'"*^, y los estudios de se-

o

eü w Figura 16-4 Infección por parvovirus B19 humano en el adulto. La > w erupción cutánea escasamente perceptible y reticular («en encaje») en la C/O W parte proximal de las extremidades inferiores es característica de la infec­ @ ción del adulto por parvovirus B19 humano.

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guimiento no demuestran inflamación articular a largo plazo ni restricción de la movilidad compatibles con una auténtica artritis crónica*^*^. El tratamiento de la artritis por parvovirus humano B19 consiste en la aplicación de medidas de tipo sintomático con antiin­ flamatorios no esteroideos; no está indicada la inmunoglobulina intravenosa*"^’ . La rubéola es otra causa principal de artritis viral en los adultos, sobre todo en los países en vías de desarrollo, en los que la vacunación infantil no está extendida. La inflamación articular puede aparecer tras una infección natural o tras la inmunización mediante la vacuna con virus vivos atenuados*'*’ ’*'*^. Se cree que la artritis se produce por infección directa del tejido sinovial articular, más que por mecanismos inmunológicos*’ ®.Al igual que con el parvovirus humano B19, la poliar­ tritis que se asocia a la rubéola afecta sobre todo a las mujeres, con más frecuencia a las pequeñas articulaciones de las manos, y menos a las rodillas, las muñecas y los tobillos*’ ®.Los síntomas articulares aparecen a la vez o a los pocos días del eritema en el 52% de las mujeres adultas con infección por el virus salvaje, y en 2-3 semanas en el 14% de los adultos que reciben la vacuna de la rubéola*’ ®. Un estudio aleatorizado controlado con placebo demostró que el 30% de las mujeres adultas seronegativas que fueron vacunadas contra la rubéola desarrolló una artropatía aguda tras la vacunación, frente a un 20% de las que habían recibido un placebo, lo que constituye una diferencia significativa*^®. La artritis posterior a la vacuna de la rubéola o a la infección natural puede persistir durante varias semanas, pero la artritis crónica o recu­ rrente no es habitual*’ ^’*’ ® ’*®*. El tratamiento es de tipo sintomático, con antiinflamatorios no esteroideos y corticoides con dosis bajas o in­ termedias*"*’ . En las infecciones agudas por el virus de la hepatitis B puede apare­ cer artritis durante los pródromos febriles, antes de que lo haga la ictericia, y suele darse junto con la urticaria*"*’ ’*^^. Una artritis poliarti­ cular asimétrica suele afectar a las manos, las muñecas, las rodiñas y los tobillos, y desaparece con la instauración de la ictericia. La artritis en el contexto de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es infre­ cuente*"*’ ’*^^. Se observan síntomas articulares en el 9-19% de los pacientes infectados por el VHC, aunque solamente el 2-4% sufre una artritis manifiesta*"*’ ’*^"*. No se ha determinado si la infección por el VHC se asocia a un síndrome de artritis inflamatoria clara, aunque existen evidencias de que puede producirse una artritis inflamatoria no erosiva a la artritis reumatoide*"*’ . En la crioglobulinemia mixta esen­ cial crónica inducida por la hepatitis B o C, se observan artralgias y fibromialgias en casi un tercio de los pacientes, aunque no suele haber una artritis franca*^^’*®’’*®'’. Tanto el VIH -i como el virus de la leucemia de células T humanas 1 (HTLV-i) son retrovirus capaces de producir artritis o artropati'a*"*’ ’*"*^. Las molestias articulares inespecíficas son frecuentes en el contexto de la infección por el VIH -i aunque las manifestaciones articulares del VIH -i son poco comunes y consisten en artralgias inespecíficas y artritis oligoarticular*"*’ ’**^^’*^ . En las personas infectadas por el H TLV-i se ha descrito una infección articular crónica denominada artropatía asociada al H TLV-i, que se asemeja mucho a la artritis reumatoide*"**’*^®. Hay varias infecciones por alfavirus que se asocian a artritis y que se localizan en África, Asia, sur de Asia, Oceanía y, recientemente, la zona del Océano índico*^°’*^*. Estos arbovirus suelen causar cuadros espo­ rádicos y endémicos; sin embargo, la mutación viral o el incremento en la prevalencia de los mosquitos vectores pueden dar lugar a brotes periódicos de carácter explosivo que cursan con fiebre, erupción cutá­ nea y artritis*"*’ . En 2005 se produjo un brote de infección por el virus Chikungunya en las islas del Océano índico, con afectación de más de 300.000 personas en im período de 2 años antes de que se propagara al sur de Asia, donde fue responsable de millones de casos adicionales*^' *^^. La fiebre chikungunya se caracteriza por un cuadro febril bifásico y agudo en el que la fase inicial cursa con cefalea, malestar, mialgias, artralgias simétricas o poliarteritis y, en aproximadamente el 50% de los casos, una erupción cutánea*^°’*^^’*^"*. Los síntomas articulares son a menudo m uy graves (chikungunya significa «lo que te dobla») y se localizan predominantemente en muñecas, tobillos y articulaciones pequeñas de las manos y los pies. Al cabo de 5-7 días de fiebre y de un breve interludio de mejoría sintomática suele aparecer una

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

poliartritis acompañada o no de tenosinovitis; esta poliartritis puede ser incapacitante y a menudo evoluciona en forma de recidivas a lo largo de semanas, meses o, raramente, años*^"*’^^^. La fiebre chikungunya ha sido descrita en personas que vuelven a Europa y Estados Unidos procedentes de regiones epidémicas*^^’‘^'‘. El diagnóstico de la artritis asociada a la fiebre chikimgunya se realiza mediante pruebas analítica sobre el suero de las fases aguda y de convalecencia, mediante la técnica de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA, enzym e-linked im m unosorbent assay) con detección de los anticuerpos IgM, y mediante la PCR proporcionada por el Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Otros arbovirus que cau­ san artritis por alfavirus son los virus O ’ nyong-nyong, Igbo Ora, Ross River, Barmah Forest, Sindbis y Mayaro*^°.

Artritis infecciosa crónica La artritis infecciosa crónica consta de una serie de infecciones monoarticulares, o con menos firecuencia oligoarticulares, que se caracterizan por una instauración insidiosa y una evolución indolente, escasez de síntomas y destrucción articular progresiva, que puede provocar una pérdida considerable de la función articular. Muchas de estas infecciones comienzan con pocos signos y síntomas de infla­ mación articular, aparte de la tumefacción subaguda o crónica, con o sin derrame, así como dolor y rigidez durante la movilización activa. Aunque este tipo de artritis infecciosa sigue siendo relativamente infrecuente en comparación con la artritis séptica aguda, constituye un componente significativo en el diagnóstico diferencial de la infla­ mación articular subaguda o crónica. Un número creciente de casos aislados indica que se trata de un problema que está surgiendo en huéspedes inmunodeprimidos y en enfermos crónicos. En este cuadro debe destacarse su capacidad para simular otras enfermedades infla­ matorias articulares, como la artritis reumatoide, y su posibilidad de no suscitar sospechas clínicas, lo que genera un considerable retraso en el diagnóstico. Además, resulta difícil establecer un diagnóstico del patógeno específico, y la respuesta al tratamiento es lenta y, por lo general, incompleta. El tratamiento inadecuado (p. ej., con esteroides sistémicos o intraarticulares ante im supuesto diagnóstico de artritis reumatoide) no es infrecuente, y puede retrasar aún más el verdadero diagnóstico o causar una mayor y más rápida destrucción articular. La artritis infecciosa subaguda o crónica suele deberse a micobacterias o a hongos, y en ocasiones a bacterias como B. burvdorferi (enfermedad de Lyme)®^ T. whipplei (enfermedad de Whipple) ^ Treponem apallidum (sífilis terciaria)*^® y Nocardia^^ (tabla 16-5). La artritis crónica por infección parasitaria se describe en m uy pocas ocasiones en los casos por helmintos y filarías, a pesar del gran número de personas infec­ tadas al año por estos parásitos'^*. ARTRITIS FÚNGICA La artritis por hongos puede aparecer a veces en huéspedes sanos; no obstante, en los enfermos crónicos o inmunodeprimidos existe una fre­ cuencia creciente de infección y una gran diversidad de patógenos micóticos*^®’'®°. Pese a la existencia de cierta superposición entre ambos grupos, los patógenos fúngicos aislados más a menudo en las artritis infecciosas de huéspedes sanos residentes en zonas endémicas de hon­ gos dimórficos son Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp., Paracoccidioides brasiliensis y Sporothrix schenckn, mientras que en pacientes irmiunodeprimidos los más habituales son Candida spp., Cryptococcus y Aspergillus^'^^''^^. La infección articular en estos casos suele producirse por diseminación hematógena del microorganismo y, excepto en el caso de Candida, tiene como origen una neumonitis sintomática o subclínica. La artritis íungica debida a Fusarium spp., Curvularia spp., Trichosporon asahii, Scedosporium prolificans y Pseudallescheria boydii puede aparecer tanto en pacientes úimimocompetentes como inmunodeprimidos. En los huéspedes sin compromiso inmimológico, la infec­ ción suele penetrar en la articulación por ima herida o un traimiatismo directo, a veces asociado a penetración de un cuerpo extraño**°’^®^*®^. En los huéspedes inmunodeprimidos, tanto la herida penetrante como la diseminación hematógena pueden infectar la articulación. La artritis por Candida afecta tanto a articulaciones nativas como a prótesis, y su frecuencia ha aumentado a lo largo de las dos últimas

décadas junto al incremento de incidencia de infecciones focales y sistémicas debidas a este microorganismo en los pacientes hospitali­ zados y crónicos^®"*. Los factores de riesgo para la infección articular candidiásica son: pérdida de la integridad cutánea, diabetes, proceso oncológico, desnutrición, parto prematuro, drogadicción por vía i.v., tratamiento inmunosupresor (incluidos corticoides) y el uso prolon­ gado de antimicrobianos de amplio espectro, de hiperalimentación líquida y de catéteres venosos centrales*^®’'®"^. En la mayoría de los casos, la afectación articular se produce por vía hematógena, por lo que las articulaciones normales se afectan con un patrón característico monoarticular. Sin embargo, la infección puede deberse a la inocula­ ción directa en la articulación por cirugía o por infiltración de corticoi­ des, sobre todo en articulaciones artríticas o modificadas por una intervención*^^’‘®^. Antes de la infección articular, los pacientes suelen presentar ima colonización intensa por Candida en la piel, el sistema gastrointestinal o las mucosas. La especie aislada con mayor frecuencia es Candida albicans^^'^, seguida por C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei, C. guillierm ondii, C. zeylanoides, C. lam bica y C. lusitaniae^^^’^^'^'^^^. Al igual que en las artritis bacterianas, la rodilla está afectada en la mayoría de los casos*®'*. En los adictos a drogas intravenosas pueden afectarse las articulaciones fibrocartilaginosas, entre ellas la esternoclavicular, la sacroilíaca y la costocondral. La artritis por Candida puede surgir de manera aguda con inflama­ ción articular intensa, fiebre y síntomas constitucionales asociados, sobre todo en los casos en los que se acompaña de candidiasis sistémica, o de forma más insidiosa con dolor articular indolente y crónico, así como con rigidez y mínimas manifestaciones sistémicas*®’ . En este último caso se observa a menudo un prolongado periodo de latencia entre un episodio de candidemia oculta aparente o sospechada y el inicio de las manifestaciones clínicas articulares. No es infrecuente la extensión de la infección desde la articulación hasta el hueso adya­ cente*^^. El análisis del h'quido sinovial muestra de forma típica leuco­ citosis polimorfonuclear con recuentos celulares por encima de 50.000 células/mm^ y disminución de la glucosa. La tinción de Gram del líquido sinovial no suele ser diagnóstica, aunque muchas veces crece Candida spp. en los cultivos bacterianos o de hongos. Los hemocultivos son diagnósticos en el 30-50% de los pacientes. Cryptococcus neoformans causa infecciones osteoarticulares en menos del 10% de los enfermos con infección diseminada por este microorganismo*®^. La artritis criptocócica es mucho menos frecuente que la osteomielitis por criptococos, y suele ser el foco de infección para la primera mediante contagio por diseminación local*®°. La mayoría de los pacientes con infección articular causada por este microorganismo presenta una inmimodepresión por distintos moti­ vos, incluido el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)*^*. La presentación de la artritis criptocócica y la de la osteomielitis aso­ ciada es la de ima infección articular crónica, con afectación más frecuente de la rodilla*^^. La prueba del antígeno criptocócico sérico puede resultar positiva*^®. El diagnóstico precisa realizar una aspira­ ción articular o una biopsia sinovial con los cultivos fúngicos adecua­ dos para el líquido sinovial, o los tejidos. La infección aguda por Coccidioides immitis o Coccidioides posadasii se produce en el suroeste de Estados Unidos, el norte de México y unas pocas zonas de América Central y Sudamérica, y produce una neumonitis primaria sintomática o subclínica. Alrededor de im tercio de estos enfer­ mos presenta poliartralgias migratorias y artritis poharticular, que se manifiestan como im cuadro autolimitado de hipersensibilidad denomi­ nado «reumatismo del desierto» o «fiebre del vaUe»*®°. En alrededor del 1% de las personas con coccidioidomicosis se produce la diseminación, y aimque cualquier huésped puede verse afectado, es más probable en varones, mujeres embarazadas, personas de raza negra, filipinos e irmiunodeprimidos*®^. La afectación osteoarticular se da en el 10-50% de estos casos y provoca una infección granulomatosa crónica de los huesos, las articulaciones y el tejido periarticular*^®’*®*. La infección articular puede ser primaria o secundaria a la extensión de ima osteomiehtis contigua. Las articulaciones que soportan peso, sobre todo las rodillas, son las que se afectan con mayor frecuencia, pero cualquier articulación puede par­ ticipar***’*®^. El comienzo es en forma de una artritis poli o monoarticular subaguda o crónica, con destrucción importante de la articulación*®'*. Se puede observar eosinofilia periférica y el recuento leucocitario del h'quido

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sinovial está moderadamente elevado, con predominio de linfocitos. La artritis por coccidioides deberá sospecharse en los pacientes de zonas endémicas con artritis progresiva crónica. El diagnóstico viene sugerido por una titulación elevada frente a antígenos de coccidioides en las pruebas serológicas realizadas en suero, y se confirmará mediante el cultivo para hongos del líquido sinovial, o mediante el examen histopatológico y el cultivo de los tejidos sinoviales o periarticulares. Al igual que la coccidioidomicosis, la blastomicosis y la histoplasmosis son infecciones en principio pulmonares, que pueden disemi­ narse más tarde y afectar a huesos y articulaciones. Las infecciones osteoarticulares debidas a B. derm atitidis aparecen en una cuarta parte de los pacientes con infección diseminada, y la infección articular suele asociarse a una osteomielitis yuxtaarticular^^^. La artritis monoarticular de la rodilla es la más frecuente, seguida de la del tobillo, el codo, la muñeca y la mano*^^. Se ha descrito asimismo una artritis aguda con comienzo brusco y síntomas sistémicos de inflamación, así como una infección articular de carácter más crónico*^®. En la exploración es habitual la presencia simultánea de neumonía blastomicótica y de lesiones cutáneas, y en ocasiones se aprecian trayectos fistulosos de drenaje periarticular*®°. El h'quido sinovial es purulento, y se observan microorganismos con facilidad mediante examen citológico o micros­ cópico de una preparación en fresco*®^. Los cultivos del líquido sinovial de otros puntos afectados suelen confirmar el diagnóstico. Histoplasma capsulatum constituye una causa m uy infrecuente de artritis micótica en zonas endémicas, y es común que se asocie a inmunosupresión. Se han descrito casos de artritis monoarticular crónica de articulaciones nativas y protésicas de rodilla*®^’*^^. Además, la infección primaria por Histoplasma puede acompañarse de un síndrome de hipersensibilidad similar al de la coccidioidomicosis“ °’“ ‘ . La esporotricosis es una infección crónica producida por S. schenckii, que afecta primero a la piel y luego a los ganglios linfáticos tras la inoculación percutánea de un cuerpo extraño contaminado que suele proceder del suelo o de algima planta. A diferencia de otras micosis endémicas, la infección pulmonar primaria es poco común. La esporo­ tricosis osteoarticular representa aproximadamente el 8o% de las infecciones extracutáneas y se debe a la diseminación hematógena más que a la inoculación articular directa. La puerta de entrada suele pasar desapercibida, aunque en ocasiones es evidente el origen pulmo­ nar. El 0,3% de los pacientes con esporotricosis cutánea desarrolla artritis*^^’^°^. Los enfermos inmimodeprimidos, los diabéticos y los alcohólicos presentan un mayor riesgo de infección diseminada y de artritis por S. schenckii^°^'^°^, y el paciente típico es un varón relacio­ nado con la jardinería, la agricultura o el trabajo al aire libre“ *’“ ^. La artritis mono o poliarticular crónica aparece en las rodillas, las muñe­ cas, las manos, los codos y los tobillos, y también se han descrito casos de tenosinovitis'^^’^°^’^°*. Los signos y síntomas resultan más evidentes en las pequeñas articulaciones de la muñeca y el tobülo. La fiebre es infrecuente, y no suele haber otros signos ni síntomas focales de infec­ ción (entre ellos pulmonares y cutáneos) antes o durante la evolución de la artritis por este patógeno“ ^’^°^. El diagnóstico es difícil, y casi nunca se encuentran microorganismos en el examen histológico del h'quido sinovial o del tejido; los cultivos para hongos de estas muestras suelen ser negativos. Pueden ser necesarias la aspiración repetida y la biopsia de las articulaciones afectadas. Como resultado se producen retrasos m uy acusados en el diagnóstico, lo que provoca frecuentes secuelas articulares de carácter permanente^®. TRATAMIENTO Para obtener resultados óptimos, es necesario un enfoque combinado médico y quirúrgico a la hora de plantear el tratamiento de las artritis füngicas. Deberá realizarse un desbridamiento y drenaje abierto o mediante artroscopia, con lo que se obtienen muestras de líquido y O. o de tejido para realizar estudios microbiológicos e histopatológicos. En el pasado, la mayoría de la experiencia clínica referente al trata­ miento de la artritis fungica era con anfotericina B, con o sin adición de pir: flucitosina. Los antifúngicos fluconazol, los nuevos triazoles de espec­ w tro ampliado (itraconazol, voriconazol y posaconazol) y los de la clase > w equinocandina (caspofungina, micafungina y anidulafungina) han in­ c/O crementado las opciones terapéuticas disponibles frente a patóge­ W @ nos fúngicos seleccionados^‘°’^” . Además, los preparados lipidíeos de

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anfotericina B han reducido en parte la toxicidad de este fármaco, lo que ha aumentado la seguridad de los tratamientos a largo plazo con este medicamento. Las recomendaciones terapéuticas en la artritis de articulación nativa por C andida son anfotericina B desoxicolato (0,51 mg/kg/día) durante 2 0 3 semanas, seguida de fluconazol hasta com­ pletar un tiempo total de tratamiento de 6-12 meses^^^. En los pacientes con intolerancia a la anfotericina o con nefrotoxicidad por anfotericina B se puede utilizar la forma lipídica de este medicamento (3-5 mg/kg/ día). En base a una experiencia limitada, se sugiere el fluconazol como tratamiento inicial (6 mg/kg/día), y mantenerlo durante 6-12 meses también puede resultar eficaz en las infecciones articulares por C andida spp. sensible. Si se emplea fluconazol, deberá hacerse por v.o. Los antifúngicos equinocandina (caspofungina, micafungina y anidulafungina) pueden ser una alternativa a la anfotericina B cuando se aísle Candida spp. resistentes a los fármacos triazólicos^^^'^*®. La erradicación adecuada de la infección articular por Candida se confirma a través del análisis y el cultivo del líquido sinovial tras el tratamiento. En la artritis por criptococos, el tratamiento dependerá de la dise­ minación de la enfermedad y de la situación inmunológica del paciente. En general, el tratamiento inicial será un preparado de anfotericina B seguido de fluconazoP^®. El tratamiento de elección en ima infección articular aislada sin afectación del sistema nervioso central causada por micosis endémicas (incluidos Coccidioides, Blastomyces, Histoplasma y Sporothrix) es con itraconazol (400 mg/dla) durante 12 meses“ °'^^^. Durante el tratamiento se recomienda la determinación de las concen­ traciones séricas de itraconazol. La infección articular por Coccidioides también puede ser tratada con dosis elevadas de fluconazol (400800 mg). Con cualquiera de estos medicamentos puede ser necesario un tratamiento prolongado^'. Las pruebas de que se dispone sugieren que en estos patógenos el tratamiento con itraconazol equivale al de anfotericina B. La función que pueden desempeñar el voriconazol y el posaconazol aún no ha sido determinada en el tratamiento de las micosis endémicas. En las infecciones óseas y articulares causadas por Aspergillus, el voriconazol parece ser eficaz, y algunos expertos lo recomiendan de manera preferente respecto a los preparados de anfotericina B“ "*. ARTRITIS POR MICOBACTERIAS Alrededor del 10-11% de las tuberculosis (TB) extrapulmonares afectan a los huesos y las articulaciones, lo que supone el 1-3% de todos los casos de TB“ ^. La incidencia es mayor en los países en vías de desarrollo, y está aumentando a causa de la creciente prevalencia de la enfermedad por el VIH. En las zonas endémicas de dichos países, la artritis por TB es sobre todo una infección de niños y adultos jóvenes, mientras que en otras zonas los que se ven afectados sobre todo son los adultos de más edad y los pacientes inmunodeprimidos. Los factores de riesgo para las artritis por TB son: edad superior a 65 años, sexo femenino, inmigración de regiones con endemicidad elevada para la TB, bajo nivel socioeconó­ mico, encarcelamiento, alcohohsmo, enfermedades debilitantes, drogadicción i.v., tratamientos inmunodepresores (incluidos los corticoides), infección por el VIH y enfermedad articular previa“ ^'^^®. Se han observado casos de artritis tuberculosa resistente a múltiples antimicrobianos y con una resistencia medicamentosa intensa“ ® ’^^°. M ycobacterium tuberculosis provoca una monoartritis granulomatosa crónica que suele deberse a la diseminación hematógena asociada a la tuberculosis pulmonar primaria^®. La infección articular puede permanecer latente durante mucho tiempo antes de hacerse evidente desde el punto de vista ch'nico. Es habitual que afecte a la rodilla, la cadera y el tobillo, pero puede darse en cualquier articulación“ ®’^^®’^^*. La presentación clínica es la de una artritis crónica, y no es posible diferenciarla de otras posibles causas infecciosas o no infecciosas (fig. 16-5). Los casos crónicos pueden desarrollar una fístula cutánea desde la articulación, mientras que la artritis por TB de la muñeca puede afectar a las vainas tendinosas periarticulares y provocar un síndrome del túnel del carpo^^^’^^^. Puede ser evidente la coexistencia de infección pulmonar o de otra infección extraarticular, pero en más de la mitad de los casos no es así“ ® ’^^\ La fiebre y otros síntomas constitucionales de TB suelen estar ausentes. La prueba cutánea de la tuberculina es positiva en el 90% de los pacientes“ ® ’^^^.

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Figura 16-5 Artritis crónica de la rodilla causada por Mycobacteríum tuberculosis. La articulación muestra edema, derrame y una fístula con drenaje.

Para evitar retrasos inaceptables en el diagnóstico, y una mayor destrucción articular, deberá mantenerse siempre un alto grado de sospecha de la artritis por TB, sobre todo en aquellos pacientes que han inmigrado de regiones con una endemicidad elevada para la TB y en los que presentan otros factores de riesgo para esta infección. En ausencia de TB extraarticular conocida, el diagnóstico requiere anali­ zar el líquido sinovial y, en muchos casos, ima biopsia sinovial. El líquido sinovial muestra cambios inflamatorios con recuentos leucocitarios, que suelen estar en 10.000-20.000 células/mm^, aimque puede haber recuentos mayores, como los que aparecen en las artritis bacte­ rianas^^'. La tinción del líquido sinovial muestra bacilos acidorresistentes en una minoría de los aspirados articulares; no obstante, en un 80% de los cultivos micobacterianos crece M. tuberculosis. El modo más sensible para confirmar el diagnóstico es la biopsia sinovial, en la que la histología característica de los granulomas caseificantes o no caseificantes puede correlacionarse con la tinción y el cultivo micobacterianos, y el último es positivo en cerca del 90% de las muestras^^*. Los antibiogramas para las micobacterias deberían reaÜzarse en todos los microorganismos aislados en los cultivos. La prueba de amplifica­ ción directa del líquido sinovial para M. tuberculosis mediante PCR constituye una técnica prometedora para el diagnóstico rápido de la artritis tuberculosa; no obstante, la reahzación de pruebas comerciales disponibles para tal fin todavía está en fase de evaluación^®. Las recomendaciones actuales de los CDC para el tratamiento de la TB osteoarticular en adultos sin TB pulmonar son las mismas que para la TB extrapulmonar (incluidos los pacientes con VIH u otros estados de inmunosupresión): isoniazida (INH), rifampicina (RIF), etambutol y pirazinamida, durante 8 semanas (el etambutol puede interrumpirse en las cepas en las que se sepa que carecen de resis­ tencia farmacológica), seguidos de isoniazida y rifampicina hasta completar 6 meses de tratamiento^^"*. Se recomienda una observación directa del tratamiento en la mayoría de los pacientes y en general no está indica-do el tratamiento adyuvante con corticoides“ . Si el cuadro se trata pronto, la enfermedad articular residual es mínima e infrecuente. El tratamiento quirúrgico complementario sólo es necesario para recons­ truir articulaciones o estructuras óseas inestables, o para drenar abs­ cesos periarticulares. La artritis micobacteriana no tuberculosa, a diferencia de la causada por M. tuberculosis, suele deberse a la inoculación percutánea directa de micobacterias oportunistas en la piel, las articulaciones o las estruc­ turas periarticulares. La tierra y el agua suelen ser el origen de estas infirecuentes infecciones articulares. Las causas más comunes son M ycobacterium avium -intracellulare, M. kansasii, M. m arinum y M. terrae, aunque puede serlo casi cualquier micobacteria atípica^^^. Las infecciones osteoarticulares por los denominados crecedores rápidos

(M. chelonae, M .fo rtu itu m y M . abscessus) pueden aparecer después de traumatismos, de cirugía o, de forma infrecuente, de una infiltración a r t i c u l a r A veces la infección articular micobacteriana atípica se adquiere por vía hematógena, sobre todo en huéspedes inmimodeprimidos, y se ha observado con M. avium -intracellulare, M. haem ophilum , M. kansasii y M. chelonei^^^'^'^^. La tenosinovitis y la artritis monoarticular crónicas de la mano causadas por micobacterias no tuberculosas se han descrito en detalle^^^. La artritis por M. marinum suele afectar a las pequeñas articula­ ciones de la mano o de la muñeca y a las vainas tendinosas que las cubren^"*^. La infección se adquiere por im traimiatismo cutáneo, por lo general menor, preexistente o concomitante, por contacto con agua dulce, salobre o salada, o por animales marinos, como peces o crustá­ ceos. El diagnóstico de las infecciones micobacterianas aü'picas tendinosas o articulares suele requerir la biopsia de las estructuras infectadas para su examen histopatológico y cultivo. Si se sospecha M. marinum , los cultivos deberán incubarse a 30 °C, además de a 37 °C, para facilitar el crecimiento de este microorganismo. El tratamiento variará en función de la micobacteria aislada. Los antibiogramas pue­ den realizarse en laboratorios de referencia, y son útiles para orientar el tratamiento hacia alguno de estos microorganismos. Mycobacterium leprae también se ha asociado en algunas pocas ocasiones a una artritis inflamatoria, que suele aparecer junto a eritema nudoso leproso (reacción tipo 2 de la lepra)'^®. Esta reacción sistémica está causada por inmunocomplejos circulantes, y su forma más grave comienza con una tumefacción difusa de los tejidos blandos, los ojos, las orejas y los nervios, junto a poliartritis aguda, sobre todo en las manos, las muñecas y los tobillos. Además, la enfermedad de Hansen avanzada también puede relacionarse con artritis neuropática crónica (Charcot) de las articulaciones periféricas.

Bursítis séptica La bursitis séptica es común, y suele afectar al olécranon subcutáneo o a las bolsas sinoviales prerrotuliana e infrarrotuliana^'’"*. Lo habitual es que las bacterias penetren por traumatismos o por punciones percutáneas accidentales, y con una frecuencia mucho menor por infiltra ción intrabursal de corticoides^'*"*'^'*®. La infección profunda de la bolsa sinovial es infrecuente, y suele ser secundaria a la diseminación por contigüidad desde una infección articular adyacente. Más del 80% de las bursitis sépticas se deben a S. aureus, y el resto a Streptococcus spp. y a diversas bacterias gramnegativas, micobacterias y hongos^'’"^^'*^. Se han descrito bursitis sépticas del olécranon causadas por el alga Prototheca^'^'^^''^^. Los pacientes con bursitis bacteriana del olécranon o prerrotuliana presentan tumefacción dolorosa, rubor y aumento de la temperatura de la bolsa sinovial afectada. Además, resulta habitual la presencia de signos de lesión o herida cutánea suprayacentes. En los casos moderados o graves, el dolor puede ser extremo, y el arco de movilidad articular estar disminuido. El edema y el eritema de los tejidos blandos pueden extenderse por toda la extremidad y alrededor de la articulación. Los síntomas sistémicos asociados comprenden fiebre, escalofríos y malestar general. El diagnóstico de bursitis séptica se realiza al aspirar la bolsa sinovial afectada y analizar el líquido mediante recuento celular y detección de cristales. También se debería realizar una tinción de Gram y cultivo. En la bursitis séptica crónica están indicados los frotis y los cultivos para micobacterias y hongos. El diagnóstico diferencial incluye la gota, la artritis aguda y la bursitis traumática y reumática. Para diferenciar la bursitis séptica del olécranon de la artritis aguda del codo, resulta útil determinar si el dolor se incrementa con la extensión o la flexión del codo. En este último caso se aumentan las presiones en la bolsa sinovial. Por tanto, en los pacientes con bursitis séptica, el dolor en el codo se incrementa con la flexión articular, mientras que en los pacientes con artritis séptica las presiones sinoviales se hallan aumentadas durante la extensión de la articulación del codo, y el dolor es mayor en esta posición^"*^. La artrocentesis se debe realizar cuando existe sospecha de afectación articular. Para la evaluación de los pacientes con infección bursal profunda son necesarios los estudios de imagen mediante RM o TC, seguidos de la aspiración con aguja guiada con dichos estudios.

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TABLA

16-6

Causas infecciosas de artritis mono u oligoarticular crónica

Bacterias

Micobacterias

Borrelia burgdorferi

M. tuberculosis

Tropheryma whipplei

M. kansasi

Treponema pallidum

M. marinum

Nocardia spp.

Complejo M. avium-intracellulare

Hongos

M. terrae

Candida spp.

M. fortuituniy M. chelonae, M. abscessus

Cryptococcus neoformans

M. haemophilum

Blastomyces dermatitidis

M. leprae

Coccidioides spp.

Parásitos

Paracoccidioides hrasiliensis

Helmintos

Sporothrix schencki

Filarías

Aspergillus spp. Scedosporium, Fusarium

Artritis infecciosa de las articulaciones nativas

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El tratamiento de la bursitis séptica se lleva a cabo mediante la admi­ nistración de antibióticos y la aspiración diaria de la bolsa sinovial hasta que se obtenga líquido estéril. La selección de los antibióticos debe estar fundamentada en los resultados de la tinción de Gram del aspirado bursal, tal como se indica en la tabla i6-6. Los antibióticos orales con acción antiestafilocócica están en principio indicados en los casos leves que afecten a pacientes sanos con fácil acceso a la asistencia médica. Dada la elevada prevalencia de SARM-Eh en muchas zonas, la clindamicina, trimetoprima/sulfametoxazol y la minociclina son antibióticos adecuados en función de su actividad fiable frente a dicho microorga­ nismo. En los casos más graves o en los pacientes con enfermedades crónicas o inmimosupresión, se emplearán antibióticos i.v. activos con­ tra los microorganismos identificados mediante tinción de Gram del líquido de la bolsa sinovial. En ambos casos, el tratamiento definitivo deberá escogerse en fimción de la identidad y la sensibilidad de las bacterias cultivadas, y se mantendrá hasta completar un total de 10-14 días. El pronóstico de la bursitis séptica prerrotuliana o del olécranon suele ser bastante bueno, aimque son frecuentes las recidivas y pueden precisar bursectomía cuando la infección permanezca latente.

BIBLIOGRAFIA

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Osteomielitis ELIE F. BERBARI I JAMES M. STECKELBERG I DOUGLAS R. OSMON Clasificación La osteomielitis es una enfermedad heterogénea en su fisiopatología, presentación y tratamiento. Es una enfermedad infecciosa antigua y una de las más difícUes de tratar. Se caracteriza por la destrucción progresiva del hueso y la formación de secuestros. La osteomielitis puede deberse a la diseminación por contigüidad a partir de articula­ ciones y tejidos blandos adyacentes, a una diseminación hematógena, o a la inoculación directa de microorganismos en el hueso por trauma­ tismos o cirugía. Una vez establecida, las bacterias producen una reacción inflamatoria local que origina necrosis ósea y formación de secuestros. El microorganismo aislado con más frecuencia en la osteomieÜtis es Staphylococcus aureus, que suele causar esta enfermedad mediante la expresión de adhesinas de alta afinidad a los componentes de la matriz ósea que expresan fibronectina, laminina, colágeno o sialoglucoproteína. El coste médico directo por episodio de osteomie­ litis, que incluye el promedio de los gastos del centro hospitalario, los honorarios profesionales y los costes posteriores al alta, se estima en 35.000 dólares*. Existen dos esquemas principales para clasificar la osteomielitis. Cierny y Mader la clasificaron según la porción ósea afectada, el estado fisiológico del huésped y el entorno local (tabla 17-1)^ Esta clasificación proporciona en sí misma el tratamiento y el pronóstico de la osteomiehtis. La osteomielitis de estadio 1 puede tratarse simplemente con antibióticos, mientras que la de estadio 3 suele precisar im desbridamiento quirúrgico agresivo, antibióticos y una reconstrucción ortopé­ dica posterior. Lew y WaldvogeP clasificaron la osteomielitis según la duración de la enfermedad (aguda frente a crónica), el mecanismo de infección (hematógeno frente a contigüidad) y la presencia de insuficiencia vascular. A diferencia de la clasificación de Cierny y Mader, la de Waldvogel es etiológica y no implica una estrategia tera­ péutica determinada. Debido a las diferencias en la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento, la osteomielitis de los huesos largos, la debida a fracturas abiertas, la de localización vertebral, la que aparece en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia vascular periférica, la de tipo hema­ tógeno agudo y el síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteomielitis) se estudiarán por separado. También se comenta la osteomielitis en huéspedes específicos (p. ej., drepanocitosis), la de localizaciones infrecuentes (p. ej., clavícula) y la secundaria a microorganismos no habituales.

^^Conclusiones derivadas de modelos experimentales Como consecuencia de la falta de estudios clínicos prospectivos bien diseñados para orientar el tratamiento de los pacientes con osteomie­ litis, las recomendaciones referentes al tratamiento de esta enfermedad se han obtenido sobre todo a partir de modelos animales experimen­ tales, la opinión de expertos y estudios de cohortes retrospectivos. Los modelos experimentales se han desarrollado sobre todo para estudiar la patogenia y el tratamiento de la osteomielitis, así como para ofrecer un enfoque más certero a esta enfermedad heterogénea"^. En los modelos experimentales el hueso normal es m uy resistente a la infección. En estos casos, sólo puede producirse osteomielitis tras la inoculación de grandes cantidades de microorganismos y la creación de necrosis ósea que puede deberse a un traumatismo óseo, cirugía, o presencia de cuerpos extraños^'^. Tras ser fagocitado por los osteoblastos, S. aureus puede sobrevivir en un estado latente y con alteración fenotípica durante mucho tiempo. Dicho estado genera un S. aureus más resistente a la acción de los antibióticos. Esta característica po­ dría explicar en parte el elevado índice de recidivas en la osteomieUtis tratada con una pauta corta de antibióticos y el largo período de

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incubación^'^. Muller y cols.^ estudiaron la movilización de leucocitos y la fagocitosis en un modelo de osteomielitis postraumática en cobayas. En este modelo, la movilidad leucocitaria disminuía tras el trauma­ tismo y la infección por S. aureus durante 90 días'^. Norden y cols.^ analizaron el efecto que producía la duración del tratamiento antibiótico en el índice de esterilización ósea, en un mo­ delo experimental de osteomielitis crónica por S. aureus que no in­ cluyó el desbridamiento quirúrgico como parte del tratamiento ex­ perimental. En el 78% y el 16% de los cultivos hubo crecimiento bacteriano tras 14 y 28 días de tratamiento con clindamicina, respecti­ vamente. Estos datos refuerzan la necesidad de una pauta prolongada de antibióticos en la osteomielitis. Nosotros creemos que la duración óptima del tratamiento antibiótico tras el desbridamiento quirúrgico todavía no se ha estudiado de la manera acertada en im modelo ex­ perimental. Ante la relevancia de la producción de biopelículas y el papel de la rifampicina para destruir los microorganismos presentes en éstas, diversos modelos animales de osteomielitis estafilocócica han estu­ diado la eficacia de la rifampicina sola o en combinación con (3 -lactámicos, vancomicina, macrólidos y quinolonas. Las combinaciones de rifampicina y otros antibióticos suelen resultar más eficaces para este­ rilizar el hueso®'” . Huddleston y cols.*^ han valorado el efecto de las fluoroquinolonas sobre el proceso de consolidación de las fracturas óseas*^. En dicho estudio, 60 ratas fueron distribuidas en tres grupos iguales; imo recibió ciprofloxacino, otro cefazolina, y el tercero no recibió tratamiento algimo durante 3 semanas. Las radiografías mostraron una gran alte­ ración de la consolidación de las fracturas en el grupo del ciprofloxa­ cino, en comparación con el que había recibido cefazohna. En estudios adicionales se ha observado el mismo efecto con otras fluoroquinolo­ nas, pero no con vancomicina ni con gentamicina’^’*"*. Nosotros inter­ pretamos estos datos en el sentido de que las quinolonas deberían emplearse con precaución y cuando no se disponga de otros antibió­ ticos, en los casos de osteomielitis en los que la reparación de la fractura debe producirse al mismo tiempo que la administración de antibióticos. Dadas las dificultades inherentes a la realización de am­ plios estudios clínicos prospectivos en seres humanos, es probable que el tratamiento de la osteomielitis siga basándose en los resultados ob­ tenidos a partir de los modelos de experimentación animal.

Principios generales La osteomielitis puede ser de causa hematógena o por contigüidad desde una infección de los tejidos blandos. La osteomielitis infecciosa hematógena aguda en niños se describe por separado. Los adultos suelen tener síntomas imprecisos y una presentación subaguda o cró­ nica. Es normal que aparezca dolor inespecífico alrededor del lugar afectado, en ausencia de signos y síntomas sistémicos. Casi nunca se observan fiebre, escalofríos, tumefacción local y eritema en la proxi­ midad del hueso afectado. Puede haber un trayecto fistuloso de supu­ ración alrededor del hueso afectado, que suele evolucionar a lo largo de varios meses e incluso años. La primera sospecha diagnóstica de osteomielitis se realiza a partir de los datos clínicos. La confirmación suele requerir una combinación de pruebas radiológicas, microbiológicas y anatomopatológicas. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva suelen estar elevadas. El recuento leucocitario puede ser normal o alto. Aunque la radiografía simple no es m uy sensible, se muestra como una prueba barata y de fácil disponibilidad. Las alteraciones suelen aparecer unos 10-14 días tras el inicio de la infección. La gammagrafía ósea, aimque es sensible, resulta cara y a veces es inespecífica. A menudo se usan marcadores como los leucocitos marcados con difosfonato de © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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TABLA ^7 .1

O steom ielitis

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Clasíficadón de la osteomielitis Tipo anatómico Estadio 1: osteomielitis medular Estadio 2; osteomielitis superficial Estadio 3: osteomielitis localizada Estadio 4: osteomielitis difusa Clase fisiológica Huésped A: huésped sano Huésped B: Compromiso sistémico (Bs) Compromiso local (Bi) Compromiso sistémico y local (Bis) Huésped C; peor el tratamiento que la enfermedad Factores sistém icos o locales que afectan al sistema inm unitario, al m etabolism o y a la vascularización local Local (Bi)

Sistémico (Bs) Desnutrición

Linfedema crónico

Insuficiencia renal o hepática

Compromiso de vasos de gran calibre

Diabetes mellitus

Microangiopatía

Hipoxia crónica

Vasculitis

Enfermedad inmunitaria

Estasis venosa

Proceso oncológico

Zona de cicatrización extensa

Edades extremas

Fibrosis por radiación

Inmunosupresión

Neuropatía Tabaquismo

De Mader JT, ShirtliffM, Calhoun JH. Staging and staging application osteomyelitis. Clin Infecí Dis. 1997;25:1303-1309.

2 'S h o u o o IX,

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w > w C/0 w @

metileno con tecnecio 99-m, citrato de galio 67 e indio 111. Las enferme­ dades articulares degenerativas, ios tumores óseos y la cirugía reciente pueden dar resultados falsos positivos. Estas pruebas requieren más de 1 día para su terminación. La tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodesoxiglucosa para el diagnóstico de la osteomielitis se asocia con im grado elevado de exactitud*^. Las imágenes tomográficas de alta resolución, la disponibilidad de los agentes y una rápida realización son características favorables de esta m odalidad de imagen. La tomografía com putarizada (TC) es útil para el diagnóstico, pero la resonancia m ag­ nética (RM) es más sensible y se considera el estándar de asistencia en el diagnóstico de la osteomielitis (figs. 17-1 y 17-2). En algunas circunstan­ cias estas modalidades de im agen carecen de especificidad*^’^^. Estas pruebas proporcionan una excelente delimitación anatómica del p ro­ ceso infeccioso y una magnífica resolución del tejido blando circimdante. La alta sensibilidad de estas pruebas hace que se utilicen sobre todo para descartar la osteomielitis*^. La presencia de material de osteosíntesis puede im pedir la realización de una RM y provocar arte­ factos de imagen con la TC. Resulta fundam ental identificar el m icroorganism o etiológico. El tipo de patógeno y los datos asociados de antibiogram a ayudan a optim izar el tratam iento médico. La identificación del m icroorga­ nism o se logra m ejor m ediante la tom a quirúrgica de una m uestra, o por aspiración con aguja bajo control radiológico; así se obtienen tejidos para su exam en histopatológico y su cultivo bacteriano y anaeróbico. A l contrario de lo que suele creerse, los cultivos a partir de frotis de heridas supurantes y de trayectos fistulosos pueden ayudar al diagnós­ tico por dos m otivos principales. Prim ero, la identificación de ciertos m icroorganism os resistentes (p. ej., S. aureus resistente a m eticilina, enterococos resistentes a la vancom icina) indica la necesidad de tom ar m edidas de control de la infección. Segundo, el aislam iento de S. aureus en cultivos superficiales se correlaciona en gran m edida con los culti­ vos profundos*®. El aislam iento de otros m icroorganism os se correla­ ciona m al con los cultivos profundos. En la osteom ielitis hematógena de los huesos largos la infección suele ser m onobacteriana, m ientras que en la enferm edad p or con ­ tigüidad lo habitual es que sea polim icrobiana. Los m icroorganis­ m os detectados con m ayor frecuencia son S. aureus, estafilococos

Figura 17-1 Imagen axial de RM potenciada en T2 de la tib ia izquierda que revela una anomalía de las porciones media y proxim al de la tib ia (flechas). Durante la cirugía se observó una ca n tida d significativa de pus y d e hueso o ste om ie lítico. En los cultivos creció Pseudom onas aeruginosa.

Figura 17-2 Imagen de reconstrucción m ediante TC de una fractura de fé m u r sin consolidación 6 meses después de la inserción de un clavo intram edular. En los cultivos qu irú rg icos crecieron Pseudom onas a e ru g i­ nosa y P ro p io nib a cte riu m acnés.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Microbiología de la osteomielitis

Tratamiento antibiótico en adultos de la osteomielitis crónica por microorganismos seleccionados

Patógenos frecuentes (>50% de los casos)

Microorganismos

Staphylococcus aureus Estafilococos coagulasa-negativos

Estafilococos

Patógenos ocasionales (>25% de los casos) Estreptococos Enterococos Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Escherichia coli Serratia spp. Anaerobios {Finegoldia spp., Clostridium spp., grupo Bacteroides fragilis) Patógenos infrecuentes (0,5 |J.g/ml, dosis diarias iguales durante de sulfato de Abiotrophia y 4-6 semanas o ampicilina gentamicina 1 mg/kg Granulicatella sódica 12 g/24 h i.v. de modo i.v. o i.m./8 h durante spp. continuado o dividido en 6 1-2 semanas es dosis diarias iguales; la adición opcional de sulfato de gentamicina 1 mg/kg i.v. o i.m. /8 h durante 1-2 semanas es opcional Enterobacterias

Ceftriaxona 1-2 g Í.V./24 h durante 4-6 semanas

Ciprofloxacino^ 500750 mg V.0./12 h durante 4-6 semanas

Pseudomonas aeruginosa

Cefepima 2 g Í.V./12 h durante 4-6 semanas

Ciprofloxacino^ 750 mg V.0./12 h durante 4-6 semanas o ceftazidima 2 g Í.V ./8 h

*La elección del antibiótico deberá basarse en los datos del antibiograma. ^Siempre que sea posible, tratará de evitarse en los pacientes pediátricos y en la osteomielitis asociada a fracturas. SARM, Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

unifactorial“ . Debido al elevado índice de fracasos y el aumento de la concentración mínima inhibidora (CMI) en muchas cepas de Sta­ phylococcus, numerosos expertos recomiendan en la actualidad el uso de una dosis más elevada y continua de vancomicina, con mante­ nimiento de unas concentraciones mínimas de entre 15 y 20 |tg/ml^^. El primer fármaco aprobado de la nueva clase oxazolidinona de antibióticos es el linezolid. Presenta una eficacia óptima frente a esta­ filococos, estreptococos y enterococos resistentes a la vancomicina. Cuando se administra por vía oral, el linezolid presenta una excelente biodisponibihdad. Por todas estas características, este fármaco se ha empleado en pacientes con infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina, o cuando no pueden utilizarse (3-lactámicos o vancomicina^.

Principios quirúrgicos en la osteomielitis Drenaje adecuado de todo el tejido infectado Desbridamiento amplio de todo el tejido infectado Retirada de todo el material de osteosíntesis Tratamiento del espacio muerto (colgajo muscular) Cierre completo de la herida Estabilidad de la fractura infectada

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•43

La administración prolongada de linezolid se ha relacionado con una pancitopenia significativa, neuropatía periférica y neuritis óptica^^’^*. A causa de su perfil de toxicidad, su alto coste y el elevado índice de fracasos observado en modelos experimentales, se ha lim itado su uso en pacientes con osteomielitis a aquéllos en los que ésta se deba a enterococos resistentes a la vancom icina o que no toleren este fár­ maco La daptomicina es un antibiótico de tipo lipopéptido cíclico que se ha aprobado hace poco y posee acción bactericida frente a patógenos grampositivos aerobios y facultativos. El papel de la daptomicina se ha analizado en el tratamiento de 148 pacientes con osteomielitis causada sobre todo por SARM. Después de un seguimiento corto, el tratamiento fracasó en el 10% de los pacientes. Aún está por definir la utilidad de la daptomicina en el tratamiento de la osteomieUtis causada por S. aureus sensible a meticiHna y enterococos resistentes a vancomicina^^. Debido a la falta de estudios clínicos prospectivos aleatorizados que determinen el tiempo de tratamiento antibiótico en los pacientes con osteomielitis y a la naturaleza heterogénea de la enfermedad, se desco­ noce la duración óptima de dicho tratamiento en la osteomielitis. En modelos experimentales, 4 semanas de medicación resultaron más eficaces para esteriUzar el hueso que 2. No obstante, el desbridamiento quirúrgico no estaba incluido en estos modelos, y unas pautas tera­ péuticas más breves pueden ser igual de eficaces si se realiza un des­ bridamiento quirúrgico amplio^. Como se necesitan 6 semanas para que el hueso desbridado se recubra por tejido blando vascularizado y debido a la existencia de casos aislados que sugieren un mayor índice de recidiva con pautas breves, muchos expertos recomiendan una duración total de 4-6 semanas de antibióticos parenterales. Cuando se haya completado el desbridamiento quirúrgico de todo el hueso infectado o se haya resecado el tejido osteomielítico, algunos expertos recomiendan una pauta corta^*. Una vez que los pacientes están estables, pueden recibir el alta hospitalaria y continuar el tratamiento antibiótico parenteral de forma ambulatoria. Esto se facilita con el empleo de catéteres intravenosos permanentes, como los catéteres centrales de inserción periférica^®. Se ha utilizado la oxigenoterapia hiperbárica como medida comple­ mentaria en los pacientes con osteomielitis crónica o refractaria^°’^\ Se cree que se precisa una presión de oxígeno adecuada para lograr la destrucción dependiente de oxígeno de los microorganismos mediante la acción de los leucocitos poUmorfonucleares y para que los fibro­ blastos reahcen la angiogénesis y la curación de la herida. Además, el oxígeno hiperbárico tiene una acción bactericida o bacteriostática directa sobre los microorganismos anaerobios. El conjunto de datos sugiere un papel favorable en la estimulación de la curación de úlceras crónicas y en la reducción de una amputación mayor de la extremidad^^ Se han descrito casos aislados de pacientes con osteomieUtis recidivante y refractaria. Según nuestra información, no existen estu­ dios aleatorizados adecuados que evalúen la eficacia de la oxigenote­ rapia hiperbárica en la osteomielitis recidivante o refractaria en seres humanos y su empleo en este contexto sigue siendo muy contro­ vertido^®.

Osteomielitis tras fracturas abiertas contaminadas Las fracturas abiertas contaminadas pueden provocar el desarrollo de osteomieUtis en la zona del hueso fracturado (por lo general en el foco de fractura) en el 3-25% de los casos, según el tipo de fractura, el nivel de contaminación, el grado de lesión del tejido blando y dependiendo de si se ha administrado o no tratamiento antibiótico sistémico y local (fig. 17-2)^^'^^. Los pacientes con fracturas abiertas suelen ser varones adolescentes o menores de 20 años. Es habitual que se afecten los O. huesos de las extremidades inferiores, sobre todo la tibia o el peroné. o La contaminación inicial del hueso y los tejidos blandos tras la fractura abierta puede propiciar al final el desarrollo de osteomielitis en el foco de fractura. Una infección no tratada puede acabar por producir una pir: seudoartrosis en la zona infectada, una osteomielitis crónica e incluso w hacer necesaria la amputación. > w Los microorganismos aislados en fases tardías de este tipo de osteo­ c/O W mieUtis se correlacionan en el 25% de los casos con los resultados del @ cultivo inicial tomado durante el desbridamiento^®. Se han implicado

Osteomielitis

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diferentes microorganismos. Entre los patógenos se encuentran: flora cutánea normal que contamine la herida, microorganismos proceden­ tes de contaminación del suelo, o patógenos nosocomiales adquiridos tras las múltiples operaciones que se suelen precisar para la reparación quirúrgica de la fractura y del tejido blando circundante. Los dos grupos de microorganismos implicados con más frecuencia en este tipo de osteomieUtis son los estafilococos y los bacilos aerobios gramnegativos. También se han observado otros patógenos menos frecuen­ tes, como enterococos, hongos y micobacterias aü'picas. El tratamiento actual de las fracturas abiertas contaminadas consiste en la irrigación y el desbridamiento de la herida de forma precoz y enérgica, la administración de antibióticos parenterales, la fijación de la fractura y la cobertura de los tejidos blandos. En un estudio, un retraso de 5 horas en el desbridamiento quirúrgico se asoció a una mayor incidencia de infección^®. En estudios cU'nicos aleatorizados llevados a cabo por Patzakis y cols.^® se estableció la eficacia de una pauta corta de profUaxis antibiótica para prevenir la osteomieUtis en pacientes tratados por fracturas abiertas contaminadas. El uso tera­ péutico preventivo prolongado de antibióticos no reduce el riesgo de infección y puede dar lugar a microorganismos resistentes"*”. En estu­ dios de cohortes más recientes se ha demostrado la eficacia de la colocación temporal de partículas de polimetilmetacrilato impregna­ das con antibióticos en la fractura y alrededor de la misma, para prevenir la osteomielitis tras una fractura abierta contaminada^"*'^^. La elección de dispositivos de fijación externos o intramedulares en las fracturas abiertas contaminadas resulta controvertida y se detalla en otros estudios"^'"^. Los signos y síntomas de infección suelen aparecer varios meses después de una fractura abierta. El rasgo característico de la osteomie­ Utis después de una fractura abierta es la seudoartrosis de la fractura o la mala curación de la herida tras su cierre o cobertura con tejido blando. Otros síntomas son menos frecuentes, como el eritema local o la fiebre con escalofríos. Ni la RM ni la gammagrafía son sensibles ni específicas frente a la presencia de infecciones, debido a las alteracio­ nes producidas por la cirugía previa y a la presencia de cuerpos ex­ traños. El tratamiento de la osteomieUtis establecida o de la seudoartrosis infectada tras una fractura abierta requiere el desbridamiento de la zona quirúrgica, la identificación de los microorganismos causantes y un tratamiento antibiótico específico para los patógenos (v. tabla 17-3). En caso de que haya cuerpos extraños, la supresión antibiótica por vía oral a largo plazo puede servir de ayuda hasta que consolide la fractura, momento en el que se podrá interrumpir. En la infección de los dispo­ sitivos de fijación de la fractura por estafilococos se han estudiado las combinaciones de quinolona y rifampicina"*’ ’"*®. En la osteomieUtis asociada al material de osteosíntesis debida a estafilococos sensibles, una pauta de 3-6 meses con una quinolona y rifampicina erradicó la infección en más del 80% de los casos"*^’"**. Debido a la buena evolución de los pacientes tratados con otros antibióticos y a la preocupación respecto al efecto de las quinolonas sobre la reparación ósea, nosotros no adoptamos esta estrategia en todos los casos. Si la infección recidiva tras la interrupción de la supresión antibiótica por vía oral a largo plazo y de la consoUdación de la fractura ósea, suele poder realizarse el tratamiento definitivo con la retirada de los cuerpos extraños y la medicación antibiótica específica para los patógenos, sin comprometer la función del miembro. Esto contrasta con la infección de una prótesis articular tratada mediante desbridamiento y conservación de sus com­ ponentes, en la que al quitar la prótesis suele comprometerse la función de la extremidad.

Osteomielitis crónica La osteomielitis crónica de los huesos largos suele deberse a una fractura conminuta abierta y a una infección tratada de modo inade­ cuado en el foco de fractura. Los dispositivos de fijación interna pue­ den haber quedado en su lugar. Aunque la osteomielitis crónica es en la actualidad infrecuente en países desarrollados, la infección puede extenderse durante décadas y causar amiloidosis sistémica o carci­ noma epidermoide de un tracto fistuloso. Los síntomas sistémicos tales como fiebre y escalofríos suelen estar ausentes. Con frecuencia hay un

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

seno de drenaje crónico. Los secuestros, que son fragmentos de hueso muerto, son comunes y actúan como cuerpos extraños en el interior de la lesión. Alrededor del hueso existente se forman capas de hueso nuevo (involucro) que pueden impedir la curación. El tratamiento es en gran medida quirúrgico, con ehminación de los secuestros, invo­ lucros, tractos sinusales y dispositivos de fijación interna infectados, como clavos medulares. Se requiere realizar cultivos intraoperatorios para guiar el tratamiento antibiótico prolongado (v. tabla 17-3).

Osteomielitis vertebral, espondilodiscitís y absceso epídural La infección del disco intervertebral y de las vértebras adyacentes, denominada de forma indistinta espondilodiscitís, infección del espacio intervertebral y osteomielitis vertebral, todas eUas con o sin abscesos epidurales o del psoas asociados, tiene im origen hematógeno en la mayoría de los casos. Se cree que la infección hematógena de las vértebras se produce a partir de la arteria segmentaria que las nutre"*^. Las posibles fuentes de infección hematógena son la infección cutánea y de los tejidos blandos, el tracto genitourinario, la endocarditis infec­ ciosa, la infección de los catéteres venosos, la drogadicción parenteral y la infección del aparato respiratorio"^®. La infección del espacio inter­ vertebral y de las vértebras adyacentes también puede aparecer de forma postoperatoria"*®. Varios estudios han demostrado la eficacia de la profilaxis antibiótica previa a la cirugía vertebral a la hora de reducir el riesgo de infección postoperatoria superficial o profun­ da, incluida la osteomielitis vertebral. En un estudio reaUzado por Schnoring y Brock^°, el 0,2% de los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica desarrolló ima infección en la zona quirúrgica, frente al 2,8% que lo hizo cuando no se administró. La presentación clínica de la osteomielitis vertebral consiste en dolor insidioso localizado e hipersensibilidad dolorosa a la palpación en la columna en el 90% de los pacientes. En menos del 50% de los casos hay fiebre. En el 15% existen deficiencias motoras o sensitivas, que se deben a compresión medular o de las raíces nerviosas"*®’"'®’^^'^^. Los microorganismos más firecuentes en la osteomielitis vertebral son S. aureus y los estafilococos coagulasa-negativos. La espondilodiscitis por Mycobacterium tuberculosis y por Brucella es frecuente en las zonas endémicas. Las infecciones vertebrales por bacterias aerobias gramnegativas y por Candida spp. se ven con mayor frecuencia en drogadictos por vía intravenosa, pacientes inmunodeprimidos y en el período postoperatorio. El diagnóstico de osteomielitis vertebral requiere un alto grado de sospecha en los pacientes de riesgo que tengan signos y síntomas compatibles. El objetivo de la evaluación diagnóstica consiste en iden­ tificar el microorganismo y establecer el alcance de la infección. Siempre se evaluarán de manera cuidadosa la función neurológica y la estabilidad de la colimina. En más del 90% de los casos existe un aumento de la VSG, mientras que el recuento leucocitario está elevado en menos del 50% de los pacientes. Los hemocultivos pueden ser positivos, en cuyo caso puede haber una endocarditis infecciosa^"'’^^. Las radiografías simples de columna no son sensibles para el diag­ nóstico de infección del espacio intervertebral. En un estudio, el 32% de las radiografías realizadas eran sugerentes de discitis^"*. La RM ha resultado una herramienta muy valiosa para detectar infecciones del espacio intervertebral y compresiones de la médula espinal (fig. 17-3). La gammagrafía con citrato de galio 67 parece un método sensible y específico para el diagnóstico de discitis, pero ofrece un detalle anató­ mico muy inferior a la RM. En un estudio con 41 pacientes en quienes se sospechaba espondilodiscitís, la gammagrafía con galio demostró un 100% de sensibUidad, especificidad y precisión^^. Nosotros empleamos la gammagrafía con galio cuando no puede realizarse una RM y en los casos en que ésta no es concluyente. La biopsia percutánea con aspiración guiada mediante TC posee una sensibilidad del 50%^^. Si los resultados del primer aspirado no resultan concluyentes, deberá realizarse una segunda aspiración (en caso de que sea posible) para obtener un diagnóstico microbiológico y administrar el tratamiento antibiótico específico. La biopsia abierta se reservará para aquellos pacientes cuya biopsia percutánea no sea diagnóstica, o para los que no respondan al tratamiento antibiótico empírico^^.

Los objetivos terapéuticos deberían ser la erradicación de la infec­ ción, el alivio del dolor, la conservación o la restauración de la función neurológica y el mantenimiento de la estabilidad de la columna. No suele precisarse un reposo absoluto en cama. La colimina puede esta­ bilizarse de forma externa mediante un corsé o una faja. El tratamiento de la osteomielitis vertebral requiere una pauta inicial de 4-6 semanas de antibióticos (v. tabla 17-3). El tratamiento antibiótico parenteral puede ampliarse en los casos difícUes, o en los que se traten abscesos sin drenaje y no se resuelvan en 4-6 semanas. En la mayor parte de los casos no hace falta cirugía. El desbridamiento quirúrgico se considerará en los pacientes con im gran absceso paravertebral, cuando un absceso epidural comprima la médula espi­ nal, si falla el tratamiento médico, o ante la inestabilidad mecánica de la columna. En determinados casos, el desbridamiento percutáneo transpedicular y la discectomía, guiados por fiuoroscopia, pueden evitar la progresión de la destrucción ósea y de la deformidad en los primeros estadios de la osteomielitis vertebral y de la espondñodiscitis^®. Deberá controlarse de forma exhaustiva el estado neurológico del enfermo. Con un tratamiento médico antibiótico eficaz, la fusión espontánea entre los cuerpos vertebrales adyacentes infectados requiere de 12 a 24 meses. Carragee y cols.^® estudiaron la influencia de las mediciones seriadas de la VSG, y observaron que en los fracasos terapéuticos no era habitual encontrar ima rápida disminución de la VSG (>50% en el primer mes) tras la instauración del tratamiento antibiótico eficaz. El seguimiento con RM de los pacientes con osteomielitis vertebral tiene un papel limitado y puede aparentar una progresión clínica incluso cuando exista mejoría'^®. Nosotros recomendamos el empleo de la RM en el seguimiento de los pacientes con ima elevación persistente de los marcadores de inflamación, en los que tengan dolor persistente o en aquéllos en los que se desarrollan nuevos signos o síntomas neurológicos'^°. La infección postoperatoria precoz de columna asociada al material de osteosíntesis se trata en principio con desbridamiento quirúrgico y mantenimiento de dicho material. En estos casos, la retirada de la osteosíntesis comprometería la estabilidad de la columna y de la médula espinal. En este contexto, el desbridamiento quirúrgico irá

Figura 17-3 Imagen de RM potenciada en T1 que muestra una señal anómala en el disco intervertebral L2-L3 con osteomielitis vertebral asociada. En la porción posterior de L2 y L3 se localiza una colección líquida que da lugar a la elevación del ligamento posterior. En un aspirado guiado por TC creció Staphylococcus aureus.

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seguido de tratamiento antibiótico parenteral (v. tabla 17-3)^*. Aunque no todos los expertos lo recomiendan, en nuestro centro la medicación antimicrobiana suele ir seguida de supresión antibiótica oral a largo plazo, que se debería mantener hasta que existan signos radiológicos de unión ósea vertebral^*. Nuestra experiencia con este protocolo es muy satisfactoria. La remodelación ósea y la fusión se completan por lo general en 2 años. En este momento podrá interrumpirse la supresión oral a largo plazo con un bajo riesgo de recidiva. Si aparece dicha recidiva, podrá retirarse el material de osteosíntesis de la columna sin que haya peligro para su estabilidad^*. El tratamiento satisfactorio de la infección vertebral tardía asociada al material de osteosíntesis implica con frecuencia la eliminación del material seguida de un ciclo de tratamiento antibiótico (v. tabla 17-3).

Osteomielitis en pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia vascular La osteomielitis en pacientes con diabetes mellitus suele aparecer en el pie y, con menor frecuencia, en la mano^^’®^. Las consecuencias eco­ nómicas de este tipo de osteomielitis son cuantiosas. Hoy en día, el coste medio hospitalario por im episodio de osteomielitis en el pie o en los dedos de los pies es de unos 19.000 dólares'^. De los pacientes con diabetes mellitus, en el 15% se desarrollan úlceras en los pies a lo largo de su vida y el 6% precisa hospitaÜzación por eUas^"*. Varios factores pueden originar ima infección del pie diabético. La neuropatía, la insuficiencia vascular (fig. 17-4) y la hiperglucemia pueden provocar una serie de consecuencias que culminan en una úlcera cutánea y la posterior osteomielitis por contigüidad. La identificación y el tratamiento precoces de los factores que pue­ den originar úlceras en los pies de los pacientes con diabetes mellitus resulta esencial para retrasar e incluso prevenir la osteomielitis. Al evaluar el riesgo de úlceras en los pies de los pacientes diabéticos, el mé­ dico deberá prestar atención especial a diversos factores (tabla 17-5). La circulación macro y microvascular de las extremidades inferiores puede valorarse mediante la exploración de los pulsos pedios, con pruebas vasculares no invasivas, como la ecografía Doppler, o con la medición de las presiones transcutáneas de o x í g e n o L a gravedad de la neuropatía periférica puede valorarse de forma precoz al examinar la

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Figura 17-4 Angiografía de la extremidad inferior que revela un injerto de derivación ocluido en un paciente con diabetes mellitus que se manifestó con gangrena crónica y osteomielitis del pie.

Osteomielitis

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Factores asedados al aumento de riesgo de úlceras en los píes de los pacientes con diabetes mellitus Diabetes mellitus de más de 10 años de duración Mal control de la glucosa Enfermedad cardiovascular Complicaciones renales o retinianas Neuropatía periférica Signos de incremento de la presión local (callo, eritema) Limitación de la movüidad articular Vasculopatía periférica Antecedentes de úlceras en los pies Antecedentes de amputación

velocidad de conducción nerviosa motora en las extremidades inferio­ res'^®. Todos los pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia vascular deberán someterse a una revisión anual de los pies por parte de un profesional sanitario®^’®®. El control riguroso de la glucemia y dejar de fumar pueden reducir la velocidad de progresión de las enfer­ medades vasculares y de la neuropatía. Se debe ofrecer zapatos con im almohadillado adecuado a aquellos pacientes con signos de irritación de los pies por un incremento de la presión local para, de esa forma, tratar de redistribuirla^®’^®. Tal y como se detalló con anterioridad, el diagnóstico de osteomie­ litis en los pacientes con diabetes o con insuficiencia vascular suele requerir múltiples modalidades, que comprenden una exploración física cuidadosa del pie. Una úlcera puede sugerir la presencia de osteomielitis contigua. Una úlcera crónica con una superficie mayor de 2 cm^ o con una «prueba positiva de palpación ósea transulcerosa» se asocia con altos valores predictivos positivos^. Con frecuencia se precisa la determinación de la VSG o de la proteína C reactiva, que son complementarias. Al igual que en ottas formas de osteomielitis, suele precisarse la com­ binación de tratamiento médico y quirúrgico (v. tablas 17-3 y 17-4). Los fracasos terapéuticos suelen deberse a un desbridamiento insufi­ ciente, vasculopatía periférica y a no obtener cultivos profundos antes del tratamiento antibiótico®^ En los pacientes con mala circulación arterial por traumatismo o vasculopatía deberán realizarse procedimientos de revascularización siempre que sea posible, para aportar irrigación a la zona desbridada, o para minimizar la amplitud de cualquier amputación que pueda pre­ cisarse. En este tipo de pacientes, el hueso infectado y necrótico suele estar al descubierto y rodeado de tejido blando poco vascularizado. Es habitual que se requiera el tratamiento del espacio muerto, así como el drenaje quirúrgico adecuado del hueso y del tejido blando infectados. La transposición de un colgajo muscular con su vascularización puede rellenar el espacio muerto creado por el traumatismo y aportar irriga­ ción al hueso infectado. Cuando sea posible, se diferirá la medicación antibiótica hasta que se obtengan cultivos profundos intraoperatorios. No obstante, en los pacientes con signos locales o sistémicos de un proceso infeccioso (celuÜtis, infección aguda de los tejidos blandos, fiebre y compromiso hemodinámico), los antibióticos se administra­ rán antes de obtener el resultado de los cultivos. En los casos en los que se prevea una morbilidad quirúrgica grave y no se efectúe un desbri­ damiento quirúrgico, un ciclo de tratamiento antibiótico de 3 o más meses es curativo en ocasiones^*. Debido a que la mayoría de estas infecciones son polimicrobianas, con múltiples microorganismos aerobios y anaerobios, suele precisarse un tratamiento antibiótico de amplio espectro. Se han utilizado dife­ rentes pautas antibióticas, como piperacilina-tazobactam, ampicilinasulbactam, ticarcihna-ácido clavulánico y ertapenem u otros (3 -lactámicos combinados con m etronidazor*’^^'^"^. Las quinolonas combina­ das con metronidazol o con clindamicina también representan una buena alternativa. Las quinolonas, la chndamicina y el metronidazol presentan asimismo una excelente biodisponibihdad cuando se admi­ nistran por vía oral. Las quinolonas de primera generación, como el ciprofioxacino, tienen menos actividad frente a estafilococos, estrep­ tococos y enterococos que las últimas fluoroquinolonas y nula activi­ dad frente a anaerobios. El levofioxacino muestra una buena actividad contra estafilococos y estreptococos, pero una eficacia mínima y va­ riable frente a anaerobios. Las quinolonas de última generación, como el

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

moxifloxacino, son antibióticos de amplio espectro con excelente acti­ vidad frente a microorganismos gramnegativos y grampositivos, y una eficacia mejorada frente a anaerobios. En el tratamiento de la osteo­ mielitis en los pacientes diabéticos y con vasculopatía periférica, las quinolonas suelen emplearse en combinación con metronidazol o con clindamicina^®. La seguridad a largo plazo de las fluoroquinolonas ha sido general­ mente buena^^’^*. Una notable excepción es la tendinitis y la rotura del tendón de Aquiles, o de tendones del hombro, la mano o de otra lo­ calización, sobre todo en pacientes mayores de 6o años, receptores de trasplante de riñón, corazón o pulmón, o los que toman corticoides. La eficacia del linezolid en el tratamiento de la infección del pie diabético se evaluó en un amplio estudio cL'nico aleatorizado, donde se comparó el linezolid, con o sin aztreonam, frente una aminopenicihna/inhibidor de la p-lactamasa. En términos de seguridad, eficacia clínica y eficacia microbiológica, el Unezolid y la aminopenicilina resultaron similares^^. Se realizó tratamiento quirúrgico cuando hubo indicación cb'nica para ello. Dependiendo del nivel de desbridamiento quirúrgico y de la ampu­ tación, la duración del tratamiento antibiótico varía de unos días a varias semanas^*. Algunos expertos recomiendan que dicho trata­ miento antibiótico deberá mantenerse hasta que se hayan reparado por completo las alteraciones de los tejidos blandos y cutáneas.

Osteomielitis hematógena aguda La diseminación hematógena a los huesos, aunque es infrecuente, puede afectar a cualquier hueso del cuerpo. La osteomielitis hemató­ gena aguda de los huesos largos aparece sobre todo en niños prepúberes, ancianos, adictos a drogas intravenosas y pacientes con catéteres centrales permanentes. La diseminación hematógena a un disco inter­ vertebral puede producirse en adultos y se ha tratado con anterioridad. Este apartado se ocupa sobre todo de la osteomielitis hematógena aguda en niños prepúberes. La osteomielitis hematógena aguda afecta sobre todo a la metáfisis de los huesos largos (estadio I de la clasificación de Cierny-Mader). La tibia o el fémur se encuentran afectados en la mayoría de los casos^. En los recién nacidos, la infección puede diseminarse al espacio articular adyacente y afectar a múltiples zonas óseas. Como la infección no se limita a la metáfisis, alrededor de la mitad de los casos de osteomielitis neonatal afectan también a la articulación adyacente, con el desarrollo de ima artritis séptica. La predilección de la infección por la región metafisaria se explica por su anatomía especial*^’^®. Los capilares ter­ minales de la arteria nutricia realizan giros agudos bajo la placa de crecimiento. Este sistema capilar no anastomótico desemboca en gran­ des sinusoides venosos, en los que el flujo sanguíneo se vuelve lento y turbulento. Una obstrucción de estos capilares puede generar una zona de necrosis avascular. Los capilares metafisarios carecen de células fagocíticas de revestimiento. Cualquier traimiatismo leve puede pro­ ducir un pequeño hematoma, obstrucción vascular y la consiguiente necrosis ósea. Esta zona puede contaminarse por una bacteriemia transitoria. La infección aguda produce en un principio una infiltra­ ción inflamatoria, incrementa la presión ósea, reduce el pH y disminuye la presión de oxígeno. Estos factores comprometen la circulación medular y favorecen la diseminación de la infección. En lactantes, la infección puede progresar en sentido lateral a lo largo de la cortical ósea, o a través de la epífisis y de las superficies articulares por los capilares que atraviesan la placa de crecimiento. Los microorganismos aislados más a menudo en los casos de os­ teomielitis hematógena son S. aureus y Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae tipo b, una causa clásica de la osteomielitis de huesos largos, ha pasado a ser muy poco común desde el desarrollo y la generalización de una vacuna pediátrica eficaz*^’^^. La osteomielitis neonatal procede de una diseminación hematógena, sobre todo en aquellos lactantes con catéteres centrales permanentes. Los microor­ ganismos que suelen causar osteomielitis en recién nacidos son los que producen con frecuencia sepsis en este grupo de edad, como estrepto­ cocos del grupo B y Escherichia coli. Candida spp. y P. aeruginosa son más habituales en adictos a drogas intravenosas y en pacientes con catéteres centrales permanentes.

En los niños, el diagnóstico se suele hacer ante un paciente con características radiológicas y clínicas compatibles asociadas a hemocultivos positivos. En los adultos, lo habitual es que se precise ima aspiración guiada mediante TC o una biopsia abierta, a fin de estable­ cer el diagnóstico definitivo. La mayoría de las osteomielitis hematógenas agudas pediátricas puede tratarse simplemente con antibióticos. El desbridamiento qui­ rúrgico y el fresado intramedular están indicados si existen dudas diagnósticas, si el paciente no muestra ima respuesta clínica al trata­ miento antibiótico en 48 horas, si se extiende a la articulación la infección o si una pauta antibiótica adecuada no logra eliminarla. Tras obtener muestras microbiológicas, se inicia el tratamiento anti­ biótico empírico capaz de cubrir los microorganismos sospechados en función de la clínica. Cuando se identifica im microorganismo, el tratamiento antibiótico se modifica en consonancia (v. tabla 17-3). El paso de la medicación antibiótica parenteral a oral puede realizarse cuando el paciente se encuentre afebril y sea capaz de tolerar anti­ bióticos orales. Estos antibióticos orales deberán administrarse a los pacientes con buen cumplimiento y con im estiecho control. La dura­ ción habitual del tratamiento antibiótico pediátrico es de 3 semanas (v. tabla 17-3). La posología de los antibióticos deberá adaptarse a la población infantil, en la cual están contraindicadas las quinolonas. En los adultos suele ser necesario el tratamiento quirúrgico, seguido del antibiótico adecuado según los cultivos y el antibiograma.

Síndrome SAPHO y osteomielitis multifocal recidivante crónica Se desconoce la causa del síndrome SAPHO. La osteomielitis multifocal recidivante crónica es la forma pediátrica del SAPHO. Este cuadro se describió por primera vez en 1972 por Giedion y cols.^^. La patogenia de esta enfermedad es incierta. Estudios más recientes han impUcado a varios factores genéticos en la fisiopatología de esta enfermedad*®. La tumefacción local y la sensibilidad dolorosa a la palpación de los huesos afectados son habituales. Resultan infrecuentes los síntomas sistémicos de fiebre, pérdida de peso y malestar general. La osteítis suele ser multifocal y afecta a varios huesos, entre ellos los de la pared torácica (63%), la pelvis (40%) y la columna vertebral (33%)®^’®^’ . La media de lesiones activas por paciente es de cinco. La enfermedad es autolimitada, con períodos espontáneos intermitentes de exacerba­ ción y remisión. El diagnóstico diferencial comprende la osteomielitis infecciosa, las enfermedades óseas oncológicas y otras artritis inflama­ torias. Para realizar el diagnóstico y excluir una osteomielitis infecciosa se requiere realizar una biopsia ósea y cultivos. No hay pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico de este síndrome. La VSG está aumentada en el 65% de los casos. Las radiografías óseas pueden mostrar lesiones L'ticas similares a las de la osteomielitis infecciosa que afectan a la metáfisis. Con el tiempo se puede desarrollar un borde de hiperostosis reactiva. La anatomía pato­ lógica suele ser inespecífica, con ima combinación de células inflama­ torias agudas y crónicas. Los cultivos del material de biopsia son negativos para bacterias, hongos y micobacterias®^. Cuando se emplean antibióticos parecen no afectar a la evolución de la enfermedad. Se han utilizado diferentes agentes terapéuticos en casos aislados y en series limitadas, como los antiinflamatorios no esteroideos, pamidronato, glucocorticoides, sulfadiazina, metotrexato e interferón

Otros tipos de osteomielitis: huéspedes específicos, localizaciones infrecuentes o microorganismos no habituales OSTEÍTIS DEL PUBIS

Este trastorno es una infección de la sínfisis del pubis. Se identificó como una complicación en los inicios de la cirugía uroginecológica. Las primeras descripciones afirmaban que esta enfermedad no era de carácter infeccioso, ya que no respondía a antibióticos y en los cultivos se aislaban «microorganismos no virulentos». El cuadro se presenta tras diversos procedimientos quirúrgicos urológicos y ginecológicos, como la uretropexia de Marshall-Marchetti-Krantz, el sondaje prolon­ gado, la reducción de hernias inguinales y el parto vaginal®^ ®*. Los

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microorganismos más frecuentes son S. aureus, Enterococcus spp., E. coli, Pseudom onas spp. y Proteus spp. Algunos pacientes pueden tener una forma estéril de osteítis del pubis. Se cree que esta variedad es debida a una inflamación aséptica que puede desencadenarse tras la cirugía o por im infarto óseo. La mayoría de los pacientes presenta dolor suprapúbico, así como una deambulación limitada y dolorosa. En im estudio, el tiempo trans­ currido entre la cirugía y el diagnóstico fue de 2-18 meses®^. No son frecuentes ni la fiebre ni la leucocitosis®*. En el 67% de los pacientes existe ima elevación de la VSG (>20 mm/h)®®. Al inicio de la enferme­ dad las radiografías simples pueden ser normales, y en las realizadas a los 6 meses puede aparecer esclerosis ósea púbica, ensanchamiento del espacio interarticular y rarefacción. La TC y la RM son más sensibles que la radiografía simple y proporcionan una definición mucho mejor de los tejidos blandos. La gammagrafía ósea o mediante leucocitos marcados con indio también es ima técnica sensible. Algunas veces resulta útil la aspiración con aguja fina. La forma aséptica de osteítis púbica puede tratarse con antiinílamatorios no esteroideos y con corticoides. En el resto de los casos se administrarán antibióticos. En un estudio se requirió el desbridamiento quirúrgico del hueso infectado en más del 70% de los casos®®. OSTEOMIELITIS CLAVICULAR Esta localización supone menos del 3% de los casos de osteom ieli­ tis®^'^*. Puede ser hematógena, o por cateterización de la vena subcla­ via o cirugía del cuello. El microorganismo más frecuente es S. aureus. Se han descrito otros patógenos, tales como bacterias gramnegativas, Coccidioides spp. y M. tuberculosis. Dada su naturaleza no traumática, la mayoría de los casos de osteomielitis clavicular presentan dificulta­ des terapéuticas. La enfermedad puede aparecer con dolor local agudo e inflamación junto a hemocultivos positivos (S. aureus), o puede presentar un carácter más crónico e indolente (M. tuberculosis). En un estudio, la duración clínica de los síntomas osciló entre 2 semanas y un año y medio®®. Es habitual que todos los pacientes tengan dolor clavicular. La fiebre, la timiefacción o masa localizadas y los abscesos del tejido blando se encuentran presentes en el 60%, el 30% y el 30% de los casos, respectivamente®^. Las radiografías simples de la clavícula pueden mostrar cambios escleróticos o líticos. Los casos agudos secun­ darios a S. aureus pueden tratarse sólo con antibióticos (v. tabla 17-3). Los casos crónicos se tratarán con desbridamiento quirúrgico seguido de antibióticos. INFECCIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA

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Este cuadro es una infección metastásica infrecuente secundaria a una bacteriemia por S. aureus^^, que es el patógeno más común de esta infección. Los adictos a drogas intravenosas y los pacientes con caté­ teres permanentes tienen un riesgo mayor. Los enfermos presentan, por lo general, una instauración aguda de dolor sacro o pélvico y leucocitosis. Los hemocultivos suelen ser positivos. Deberá descar­ tarse la presencia de endocarditis infecciosa concomitante. La brucelosis es responsable de una osteomielitis unilateral crónica de la articulación sacroilíaca que deberá distinguirse de lesiones similares debidas a la enfermedad inflamatoria intestinal o a la espondilitis anquilosante. OSTEOMIELITIS EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS

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Los pacientes sometidos a hemodiáÜsis de larga duración presentan un riesgo elevado de osteomielitis. Las infecciones hematógenas son habi­ tuales, afectan con frecuencia al espacio discal y causan una osteomielitis vertebral; esto se debe al acceso repetido a la fístula arteriovenosa o al catéter de diálisis. La mayoría de las osteomielitis hematógenas se debe a S. aureus, ya que existe ima mayor tasa de colonización por este pató­ geno en este grupo de pacientes. La resistencia a la oxacilina es habitual en las cepas de ¿ aureus de estos pacientes. Las personas sometidas a hemodiálisis suelen presentar diabetes mellitus avanzada y vasculopatía periférica, lo que les coloca en una situación de riesgo para contraer una osteomielitis por contigüidad en las extremidades (v. antes)®^. OSTEOMIELITIS EN PACIENTES CON DREPANOCITOSIS Los pacientes con drepanocitosis presentan un mayor riesgo de infec­ ciones osteoarticulares. Los cuadros más frecuentes son la osteomielitis

Osteomielitis

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aguda de los huesos largos y la artritis séptica. En un amplio estudio de cohortes realizado en Francia con 299 pacientes que padecían drepa­ nocitosis homocigótica, la prevalencia de osteomielitis fue del 12%®"*. Parece que el HLA clase II DRBi* 15 posee un efecto protector frente a las complicaciones infecciosas, incluida la osteomielitis, mientras que los pacientes con HLA clase II DQBi* 03 son más susceptibles a las infec­ ciones graves®^. Salm onella spp. y S. aureus siguen siendo los micro­ organismos más frecuentes en los pacientes con drepanocitosis y osteomielitis®^’®^. La mayoría de los pacientes son niños®"^’®^. Aimque en estos casos la osteomielitis puede ser multifocal, suelen afectarse los huesos largos. La diferenciación entre infarto óseo y osteomielitis puede resultar ardua, ya que su presentación clínica y radiológica es similar. Los antecedentes de dolor óseo y fiebre seguidos en 1-2 semanas de fiebre en picos, escalofríos y leucocitosis son sugerentes de osteomiehtis. Las gammagrafías secuenciales óseas y de la médula ósea con radioisóto­ pos pueden ser útiles para distinguir ambos cuadros®*. A veces se necesita una aspiración guiada mediante TC o una biopsia abierta con cultivos para lograr un diagnóstico más preciso, pero hay que tener en cuenta que estos procedimientos pueden infectar im hueso infartado previamente estérU. El tratamiento quirúrgico y médico es similar al de la osteomielitis en enfermos sin drepanocitosis. Los anti­ bióticos empíricos irán dirigidos contra Salm onella y S. aureus. ENFERMEDAD DE GAUCHER Una crisis ósea aguda, que suele afectar a la tibia en pacientes con enfermedad de Gaucher, se acompaña de fiebre, dolor local intenso y signos de inflamación. Se ha sugerido que la activación intravascular de la coagulación es la causa de la agresión isquémica al hueso. La crisis ósea puede producirse en pacientes estables que reciben tratamiento de reposición enzimática. Al igual que sucede en los pacientes con dre­ panocitosis, puede que se haya diagnosticado por error una osteomie­ litis aguda y, en caso de ser sometidos a biopsia, pueden correr el riesgo de desarrollar una osteomielitis en el sitio de la biopsia. OSTEOMIELITIS EN ADICTOS A DROGAS INTRAVENOSAS Las infecciones osteoarticulares son más frecuentes en este grupo de pacientes®® ‘°\ Los patógenos pueden llegar al hueso por vía hemató­ gena o por inoculación contigua o directa. Pueden afectarse numerosas locahzaciones óseas. Las infecciones de lugares poco habituales en otros contextos son frecuentes en estos pacientes, como por ejemplo las articulaciones esternoclavicular, esternocondral, sacroilíaca y la sínfisis púbica. Los microorganismos más habituales son S. aureus, Pseudom onas spp. y Candida spp. M. tuberculosis puede provocar osteomielitis vertebral. Eikenella corrodens, un microorganismo nor­ mal de la flora oral, puede producir osteomielitis en drogadictos intra­ venosos que lamen la punta de la aguja o la piel antes de inyectarse («osteomielitis del lamedor de agujas»)*®^ El tratamiento quirúrgico y médico en estos pacientes es similar al de otros casos de osteomielitis. La medicación parenteral ambulatoria y la inserción de catéteres cen­ trales se realizarán con mucha precaución^^. INFECCIÓN ÓSEA POR MICOBACTERIAS La enfermedad extrapulmonar supone el 20% de todas las tuberculosis y la infección del aparato musculoesquelético representa el 1-5% de todos los casos. La osteomielitis por M. tuberculosis suele afectar a la columna o a un foco paraarticular. La mayoría de los casos se debe a la diseminación hematógena desde un foco pulmonar*"^ " '’. El médico debería considerar la posibilidad de osteomiehtis tubercu­ losa cuando hay antecedentes de tuberculosis, tratada o no, y dolor de espalda reciente en enfermos con una prueba cutánea de tuberculina positiva, pacientes jóvenes, personas procedentes de zonas endémicas y con ima radiografía de tórax compatible con tuberculosis activa o con tuberculosis antigua resuelta, pacientes con un familiar enfermo de tu­ berculosis, pacientes con cultivos bacterianos negativos, o aquéllos cuya biopsia del hueso infectado presente inflamación granulomatosa*°®. Las características clínicas de la osteomielitis secundaria a M. tuberculosis son dolor y tumefacción, junto con abscesos y trayectos fistulosos. Las radiografías muestran cavidades irregulares y zonas de destrucción ósea rodeadas de escasa esclerosis. Suele producirse una infección bacteriana secundaria por la presencia de trayectos fistulosos‘°^’*^.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

La osteomielitis vertebral debida a M. tuberculosis, también deno­ minada mal de Pott, se encuentra entre las manifestaciones osteoarticulares más frecuentes de la tuberculosis. A diferencia de la os­ teomielitis vertebral bacteriana, en este tipo de osteomielitis verte­ bral no suele haber síntomas sistémicos. Es habitual que los únicos síntomas sean el dolor o la rigidez de espalda, y el diagnóstico suele retrasarse. En el 50% de los pacientes con tuberculosis vertebral, aparte de la lesión ósea, la RM muestra abscesos en el tejido blando paravertebral. La infección prefiere los ángulos anterosuperiores y anteroinferiores de los cuerpos vertebrales, sobre todo al inicio de la enfermedad*°«’*°"’“ ^

Existe una coincidencia significativa entre las imágenes radioló­ gicas de la osteomielitis tuberculosa y las de otras etiologías. El diagnóstico se basará en la presencia de M. tuberculosis en la tinción o el cultivo de una muestra de biopsia. Las radiografías de tórax presentan alteraciones en menos del 50% de los pacientes con tuberculosis musculoesquelética, pero en general deberán realizarse de forma sistemática, pues la presencia de tuberculosis pulmonar concomitante presenta implicaciones en el control de la infección y puede proporcionar una zona alternativa para obtener muestras de cultivo. También pueden aparecer infecciones osteoarticulares por micobacterias no tuberculosas y son habituales en pacientes inmunodeprimidos“ ^ o tras la contaminación de una herida traumática o quirúrgica. Mycobacterium marinum, M. avium-intracellulare, M. fortuitum, M. chelonae, M. kansasiij M. xenopi se han asociado a esta infección""*'” ^. También se han descrito casos de infección osteoarticular diseminada por M. bovis tras la vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) o la instilación intravesical del mismo"®. En los niños y adultos jóve­ nes con infecciones micobacterianas no tuberculosas diseminadas no explicadas se deben realizar pruebas en busca de ima deficiencia he­ reditaria del receptor de interferón y (IFN-y Ri) o de interleucina 12 (IL-i2pi). El tratamiento médico suele bastar para lograr la curación, aunque en determinados casos se precisa el desbridamiento quirúrgico. Los antibióticos usados a menudo para el tratamiento de la infección osteoarticular por micobacterias atípicas suelen ser los mismos que se utilizan para tratar la infección en otras localizaciones.

abscesos en el tejido blando adyacente. Por otra parte, la esporotricosis extracutánea provoca una pérdida ósea parcheada y suele extenderse a las articulaciones contiguas. En los pacientes con grandes colecciones purulentas deberá realizarse el desbridamiento quirúrgico del tejido blando adyacente, aunque el papel de la cirugía suele limitarse a las biopsias para el diagnóstico. El tratamiento de las micosis específicas se detalla en diversos protocolos terapéuticos*^'*'^^°. ABSCESO DE BRODIE

Este término se refiere a un absceso óseo crónico localizado. Los pacientes con cuadros subagudos pueden presentar fiebre, dolor y despegamiento perióstico, mientras que aquéllos con abscesos de Brodie crónicos suelen permanecer afebriles y con dolor sordo de larga duración. La localización más frecuente es la porción distal de la tibia. La lesión suele ser única y cercana a la metáfisis. El 75% de los pacientes tiene menos de 25 años. Lo habitual es que el desbridamiento quirúr­ gico y los antibióticos seleccionados tras el cultivo resulten curativos. Los cultivos pueden ser negativos. OSTEOMIELITIS CON CULTIVO NEGATIVO

Pocas veces los cultivos de las muestras óseas son estériles, a pesar de los signos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos de osteomielitis. Habrá que considerar la posibilidad de un absceso de Brodie, o de un infarto óseo secimdario a enfermedad de Gaucher o por drepanocitosis. Según nuestia experiencia, la mayoría de estos casos se debe al uso previo de antibióticos. En los casos asintomáticos que no respondan al tratamiento, se deberá considerar la interrupción de los antibióticos y dejar que transcurra al menos 1 mes antes de repetir el c u l t i v o L o s antibióticos pueden reducir el crecimiento de microorganismos en general resistentes*^^. Cuando las muestras de bacterias aerobias y anaerobias sean estériles, se realizarán cultivos en busca de hongos y micobacterias. En algunos casos puede resultar útü el análisis mediante reacción en cadena de la polimerasa empleando cebadores génicos de ARNr 16S con gran sensibilidad para detectar ADN bacteriano en el hueso y el material purulento*^^. Si todos los cultivos resultan negati­ vos, nosotros aconsejamos im protocolo antibiótico que cubra los microorganismos habituales que se sospechen según la clínica, en función de los antecedentes de tratamientos antibióticos previos.

OSTEOMIELITIS FÚNGICA

La osteomielitis por hongos es infrecuente. Se han publicado diversos estudios observacionales, así como casos aislados” ®'^®. Las lesiones óseas son más comunes en la blastomicosis, la coccidioidomicosis diseminada y la esporotricosis extracutánea, aunque en ocasiones pue­ den verse en la criptococosis, candidiasis y aspergilosis. Los factores de riesgo epidemiológico habituales y las características del huésped que favorecen la micosis suelen proporcionar indicios acerca de la etiología fungica. Pese a que la mayoría de las osteomielitis micóticas son hematógenas, los traumatismos con contaminación de la herida suponen un factor de riesgo para la osteomieUtis por mohos, como Pseudallescheria boydii, Scedosporium prolificans y Fusarium spp. Es habitual que la osteomieUtis hematógena fúngica presente características clínicas de «absceso frío» y radiológicas de una lesión osteolítica bien definida con

Resumen Pese a los grandes avances médicos y quirúrgicos en el tratamiento de estos pacientes, la osteomielitis sigue resultando muy difícil de tratar. El índice de recidivas puede ser del 20%. El tratamiento óptimo de la osteomielitis requiere un equipo multidisciplinario de médicos, en el que se incluirán un traumatólogo, un neurocirujano, un cirujano maxilofacial, un cirujano plástico, un cirujano vascular, un radiólogo intervencionista y un especialista en enfermedades infecciosas. El objetivo terapéutico habitual consiste en erradicar la infección y restablecer la función. El tratamiento de la osteomielitis crónica suele precisar un desbridamiento quirúrgico amplio y medicación antibiótica prolongada.

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Infecciones de las prótesis óseas y articulares BARRY D. BRAUSE L a colocación de prótesis articulares de cadera, rodilla, hombro y codo ha pasado a ser un procedimiento habitual debido a su excelente éxito a la hora de restablecer la funcionalidad de los pacientes artrósicos. Cada año se colocan cientos de miles de prótesis articulares totales en todo el mundo, y se cuentan por millones los portadores de las mismas. El 1-5% de las prótesis permanentes se infectan; esto supone una grave complicación para el paciente, que se asocia a una signifi­ cativa morbilidad y, en ocasiones, puede resultar mortal. Para tratar estas infecciones suele ser necesaria la retirada de la prótesis, lo que produce grandes alteraciones óseas, acortamientos de la extremidad afectada y una pérdida de funcionalidad considerable. Una estimación conservadora del gasto derivado del tratamiento de una sola prótesis articular infectada sitúa el mismo en los 30.000-60.000 dólares, lo que supone 360-720 millones de dólares anuales sólo en Estados Unidos*. El paciente se enfrenta a una hospitalización prolongada, un considerable gasto económico y una posible reaparición de su discapacidad. Los aspectos clínicos principales implicados en el tratamiento de los pacientes con prótesis articulares infectadas son los siguientes: 1) difi­ cultades para determinar la extensión anatómica de la afectación (es decir, ¿está afectada por la infección la prótesis articular?); 2) dificulta­ des para seleccionar la opción terapéutica adecuada una vez que se diagnostica la infección de la prótesis articular y 3) dificultades para confirmar la idoneidad de la estrategia terapéutica seleccionada. Muchos de estos problemas clínicos pueden ser resueltos a través del razonamiento basado en la evidencia y de las observaciones clínicas, con selección de una opción terapéutica adecuada que resuelva los problemas ortopédicos e infecciosos del paciente.

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Patogenia

Se han descrito algunos grupos de población que pueden presentar una predisposición a padecer infección de su prótesis articular. Se trata de pacientes con cirugía previa en la misma zona en la que se coloca la prótesis, enfermos con artritis reumatoide, inmunodepresión, diabetes mellitus, desnutrición, obesidad, psoriasis o edad muy avanzada^ '*. La infección suele aparecer en el tejido óseo adyacente al cuerpo extraño. Como muchas prótesis están cementadas con polimetilmetacrilato, la infección se desarrolla en la superficie de contacto entre el hueso y el cemento. La sepsis de las prótesis no cementadas aparece en el hueso contiguo a la aleación metálica. Existen dos vías diferentes de infección para las prótesis articulares: osteomielitis local y hematógena. La forma local es el resultado de la infección de ima herida adyacente o de la contaminación intraoperatoria. Cualquier factor o situación que pueda retrasar la curación de la herida incrementa el riesgo de infección. La necrosis isquémica, la infección de hematomas de las heridas o de las propias heridas (con o sin celulitis identificable) y los abscesos en la sutura son situaciones que suelen preceder a la infección de ima prótesis articular. En los primeros momentos tras la implantación, cuando se desarrolla esta infección superficial, aún no se han restaurado las capas de la fascia, y el tejido profundo que rodea a la prótesis no está protegido por sus barreras físicas normales. Dichas infecciones suelen deberse a un único patógeno, aunque se han observado sepsis polimicrobianas con la implicación de hasta cinco microorganismos distintos. Los agentes causales más comunes de este cuadro son los estafilococos coagulasa-negativos. Aunque resulta infrecuente, puede suceder que focos de osteomielitis latente se reactiven por causa de la alteración tisular producida en la cirugía de implantación. Aimque los cultivos óseos realizados en el momento de la operación de sustitución de la prótesis pueden resultar estériles, es posible que tras la cirugía se reactiven antiguas infecciones por Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis^’^’^. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Cualquier bacteriemia puede generar una infección hematógena en una sustitución articular total^'®. Un estudio prospectivo observó ima incidencia del 34% de infección de prótesis articular tras la bacteriemia por S. aureui°. Las infecciones y manipulaciones dentogingivales son causas conocidas de infecciones en prótesis por estreptococos viridans y anaerobios (Peptococcus, Peptostreptococcus). Los cuadros cutáneos piógenos pueden causar infecciones estafilocócicas en prótesis articulares (S. aureus, Staphylococcus epidermidis) y por estreptococos (grupos A, B, C y G). Las infecciones y las manipulaciones genitourinarias y digestivas se asocian a infecciones protésicas debidas a bacilos gramnegativos, a enterococos y a anaerobios. El 20-40% de las infecciones en prótesis articulares se producen por vía hematógena y el resto por vía local. La presencia de microorganismos etiológicos específicos en las infecciones de prótesis articulares varía según los diferentes estudios publicados, aimque en la tabla 18-1 se ofrece una visión general del espectro bacteriológico y de la relevancia de ciertos grupos de patóge­ nos. Los principales agentes etiológicos son los estafilococos (estafilo­ cocos coagulasa-negativos y S. aureus). Los estreptococos aerobios y los bacilos gramnegativos son responsables cada uno del 20-25%. Los anaerobios suponen im 10% de estas infecciones. La variedad de agen­ tes microbianos capaces de causar infecciones de las prótesis articula­ res es ilimitada e incluye a microorganismos que suelen considerarse «contaminantes» de cultivos, como las corinebacterias, las propionibacterias y las especies de Bacillus. Propionibacterium acnés se ha convertido recientemente en una causa importante de infección de las prótesis articulares, especialmente en lo que se refiere a las artroplastias del hombro en las que a menudo es necesaria la demostración de la incubación de anaerobios durante 5-10 días“ . A pesar de que las infecciones por hongos (especialmente Candida, pero también Aspergillus) y por micobacterias (tanto M. tuberculosis como las micobacterias atípicas) son infrecuentes, también se han descrito casos clínicos y los tratamientos aplicados en eUos^’^’*^'*^. Los bloqueadores del factor de necrosis tum oral-a (TNF, tumor necrosis factor-a) pre­ disponen a las infecciones por micobacterias y hongos, incluyendo la histoplasmosis diseminada, la coccidioidomicosis y la blastomicosis. Dado que muchos pacientes con prótesis articulares sufren enferme­ dades inflamatorias reumáticas o articulares y están recibiendo trata­ miento con bloqueadores TNF, estos patógenos podrían aparecer con una frecuencia creciente en el espectro microbiológico futuro de las infecciones de las prótesis articulares. Al tratarse de cuerpos extraños, las prótesis metálicas permanentes y el cemento de polimetilmetacrilato que une la aleación metálica al hueso adyacente predisponen tanto al espacio interarticular como al tejido óseo a cuadros sépticos. De forma experimental, las sustancias extrañas contribuyen a la sepsis local al reducir la cantidad de bacterias necesaria para que aparezca la infección, y permitir a los patógenos que permanezcan en su superficie avascular, a salvo de las defensas inmunológicas circulantes (leucocitos, anticuerpos y complemento) y de los antibióticos sistémicos^’**^. Parece que el cemento de polimetilmetacri­ lato favorece las infecciones más que otras sustancias extrañas inertes. En su forma despolimerizada se ha observado que el polimetümetacrilato es capaz de inhibir in vitro la acción fagocítica, linfocítica y del complemento*^. El propio proceso de polimerización parece incre­ mentar el riesgo de infección, tal vez debido al considerable calor que se genera por esta reacción in vivo. Se han diseñado prótesis no cementadas para tratar de lograr un recambio articular total sin poli­ metilmetacrilato. Estos diseños constan de superficies cuya textura logra la fijación mediante el crecimiento del hueso adyacente en la interfase «porosa» de la prótesis. Los datos disponibles en la actualidad respecto a la aparición de infecciones con este tipo de artroplastia parecen indicar que no producen efecto sobre la misma*®.

241

242

Infecciones en pacientes quirúrgicos

Bacteriología de la Infección de las prótesis articulares Patógenos

Frecuencia (

Estafilococos coagulasa-negativos

22

Staphylococcus aureus

22

Estreptococos a-hemolíticos

9

Estreptococos p-hemoL'ticos, grupos A, B, G

5

Enterococos

7

Bacilos aerobios gramnegativos

25

Anaerobios obligados

10

Las respuestas del huésped al metilmetacrilato también pueden inter­ venir en la patogenia de la infección. La fibronectina, una glucoproteína plasmática y del tejido conjimtivo, parece que aimienta la adherencia in vivo de S. aureus al polimetilmetacrilato, y puede contribuir a la apari­ ción de sepsis*®. En asociación a sustancias extrañas, los productos de los microorganismos pueden favorecer el desarrollo y la persistencia de la infección. En presencia de prótesis, muchas bacterias elaboran un mate­ rial exopolisacárido fibroso, que recibe el nombre de glucocáliz. Los microorganismos pueden crecer en esta matriz y formar gruesas biopeL'culas que están protegidas, al menos en parte, de los mecanismos de defensa del huésped (fagocitos, anticuerpos y complemento), al tiempo que son una barrera frente a la penetración de muchos antibióticos^”^®. Puede ser difícil detectar en los cultivos rutinarios los micro­ organismos que se adhieren a la bioplaca; por su parte, las bacterias que se adhieren a los biomateriales muestran una menor sensibilidad a los antibióticos tanto in vivo como in vitro^*'^^

Presentación clínica La infección de una prótesis articular produce los síntomas inflama­ torios característicos con una gran variedad en su intensidad. La mayoría de los pacientes tiene una evolución indolente y prolongada, con un incremento progresivo del dolor articular y la formación oca­ sional de trayectos fistulosos cutáneos, pero sin fiebre, inflamación de los tejidos blandos, ni toxicidad sistémica. Otros muestran una enfer­ medad aguda y fulminante acompañada de fiebre elevada, dolor ar­ ticular intenso, inflamación local y eritema. La frecuencia de estos síntomas de presentación se muestra en la tabla 18-2^'*. El patrón clínico de presentación viene determinado sobre todo por tres factores: la virulencia del patógeno infectante, el tipo de tejido del huésped en el que crece el microorganismo y la vía de infección. S. aureus es un patógeno especialmente virulento en estos casos y sue­ le provocar una infección fulminante (a veces acompañada de shock séptico). Los estreptococos p-hemolíticos y los bacilos aerobios gram­ negativos también son capaces de causar este cuadro clínico. Por otra parte, los relativamente no virulentos, aunque tenaces, estafilococos coagulasa-negativos están m uy relacionados con una evolución indolente. Si se considera que suponen el soporte para el crecimiento micro­ biano, las características del tejido afectado pueden repercutir en el tipo de presentación. Los hematomas de la herida (al igual que los seromas y los hemartros), las heridas quirúrgicas recientes o isquémi­ cas y los tejidos de los pacientes diabéticos y los tratados con corticoides incrementan la capacidad de la bacteria para multiplicarse con rapidez en planos tisulares expansivos. Estos factores contribuyen al desarrollo de una infección más fulminante si un gran inóculo de bacterias accede a los compartimentos tisulares profundos durante la cirugía o durante la lenta curación postoperatoria de la herida.

Síntomas iniciales de la infección de las prótesis articulares Síntomas

Frecuencia (

Dolor articular

95

Fiebre

43

Inflamación periarticular

38 32

Supuración de la herida o por una fístula cutánea

En teoría, la vía hematógena de infección contamina la superficie de contacto entre el hueso y el cemento con una cantidad relativamente pequeña de microorganismos. Cuando aparece una infección hemató­ gena en una prótesis articular después de que hayan transcurrido varios meses o años desde su colocación, el tejido conjuntivo comple­ tamente restablecido es capaz a menudo de restringir los procesos sépticos a un pequeño, aunque crítico, foco situado en la superficie entre el hueso y el cemento. Cualquiera que sea el modo de presen­ tación, el síntoma principal de la infección del tejido profundo es el dolor articular. Esto sugiere una inflamación aguda del tejido periarti­ cular o el aflojamiento de la prótesis como resultado de una erosión ósea subaguda en la superficie entre el hueso y el cemento.

^

Diagnóstico

Todas las manifestaciones clínicas ya descritas (es decir, dolor articu­ lar, tumefacción, rubor y calor) reflejan procesos inflamatorios subya­ centes en los tejidos circundantes, pero no son específicas de infección. Podrá sospecharse infección, siempre pendiente de posteriores prue­ bas que lo confirmen, en prótesis dolorosas que vayan acompañadas de fiebre o de supuración procedente de fístulas de la piel que las recubre. No obstante, en la mayoría de los casos habrá que distinguir la infec­ ción de alteraciones mecánicas y asépticas (p. ej., hemartros, gota, aflojamiento, luxación, sinovitis por restos metáHcos, osteólisis), que constituyen las causas más comunes de dolor y de síntomas inflama­ torios en estos pacientes. El dolor articular constante es sugerente de infección, mientras que el aflojamiento mecánico suele provocar dolor sólo al movilizar la articulación o al cargar peso^ Las radiografías simples pueden mostrar lo sigvüente: 1) radiotransparencia en la superficie de contacto entre el hueso y el cemento con una anchura mayor de 2 mm, 2) modificaciones de la posición de los componentes de la prótesis, 3) firacturas en el cemento, 4) reacción perióstica o 5) movilidad de los componentes en proyecciones en carga. Además, la inyección intraarticular de contraste (artrografía) puede mostrar comunicaciones anómalas en el espacio interarticular y múltiples defectos en la superficie de contacto entre el hueso y el cemento. Estas alteraciones radiológicas (fig. 18-1) aparecen en el 50% de las prótesis infectadas. Suelen estar relacionadas con la duración de la infección, pues precisan 3-6 meses para manifestarse. En caso de que tanto la porción proximal como la distal de una prótesis muestren anomalías radiológicas, la infección será más frecuente que cuando se produzca el simple aflojamiento mecánico. No obstante, estas modificaciones que se pueden apreciar en las radiografías no son específicas de la infección, pues también aparecen en los procesos asépticos. Las gammagrafías con difosfonato de tecnecio muestran un aumento de la captación en las zonas óseas con mayor irrigación o con incre­ mento de la actividad metabólica. El aumento de captación de tecnecio es habitual alrededor de las prótesis normales hasta 6 meses después de la artroplastia. Los hallazgos positivos una vez transcurrido este tiempo son anómalos y reflejan inflamación y un posible afloja­ miento del implante, aunque no necesariamente su infección. Las gammagrafías óseas secuenciales con tecnecio-galio tampoco son diag­ nósticas, debido a su poca sensibilidad (66%) y especificidad (81%). La gammagrafía con leucocitos marcados con indio no es lo bastante sensible, y sólo aporta resultados inespecíficos^^. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) con fluorodesoxiglucosa tiene una especificidad baja (55%) respecto a la infec­ ción de la prótesis articular, y su función en este contexto debe ser evaluada con mayor detalle^*. Una gammagrafía con tecnecio que sea normal o negativa puede considerarse una prueba de ausencia de infección, pero una gammagrafía positiva con radioisótopos de cual­ quier tipo no basta para establecer el diagnóstico definitivo de infec­ ción en artroplastias. La elevación de los recuentos leucocitarios periféricos, los índices de sedimentación eritrocitaria y los niveles de proteína C reactiva, aunque sugerentes, también son insuficientes para el diagnóstico de infección en este ámbito clínico^^. El diagnóstico específico de la infección de una prótesis articular depende en gran medida del aislamiento del patógeno mediante aspi­ rado del líquido articular, o mediante cultivo del tejido obtenido por

18

Figura 18-1 Radiografía simple de una prótesis total de cadera infec­ tada, en la que se observa radiotransparenda en la superficie de contacto entre el hueso y el cemento del componente femoral y del acetabular (puntas de flecha).

artrotomía^^’^®. El análisis del líquido articular suele mostrar un recuento leucocitario elevado (sobre todo a expensas de polimorfonucleares), un alto contenido proteico y una baja concentración de glu­ cosa. Se han definido ciertos recuentos de leucocitos y porcentajes de neutrófilos en el líquido sinovial como indicadores clínicamente útiles para establecer la presencia de infección de la prótesis articular. En tres estudios distintos, los recuentos leucocitarios superiores a i.ioo, 1.700 y 4.200/ml presentaron grados de sensibilidad del 91%, el 94% y el 84%, con niveles de especificidad del 88%, el 88% y el 93%, respectivamente^®'^‘ . En estos estudios, los porcentajes de neutrófilos superiores al 64%, el 65% y el 80% mostraron sensibilidades del 95%, el 97% y el 84%, y especificidades del 95%, el 98% y el 82%, respectivamente. El examen histopatológico del tejido periprotésico suele demostrar ima infiltración de leucocitos polimorfonucleares, lo que indica una reacción inflamatoria aguda, aunque este dato es inconstante (tal vez por las limitaciones de las muestras histopatológicas por congelación) y también puede carecer de la suficiente especificidad. El hallazgo que demuestra la presencia de infección en una prótesis es el aislamiento del patógeno mediante artrocentesis o desbridamiento quirúrgico. Como puede haber microorganismos exigentes (incluidos los anae­ O. o robios) como causa de infección de prótesis articulares, deberán obte­ nerse múltiples muestras, que se cultivarán con rapidez en los medios adecuados. A la hora de identificar el patógeno, la artrocentesis pre­ pir: w senta una sensibilidad del 86-92% y una especificidad del 82-97% en los estudios más extensos^^'^®. El 32% de los casos es por grampositivos. La > w c/O artrografía y la fiuoroscopia resultan útiles para lograr la correcta W inserción de la aguja. En caso de que aparezcan dificultades para @ obtener líquido intraarticular, puede irrigarse con suero salino

Infecciones de las prótesis óseas y articulares

243

fisiológico (sin conservantes antisépticos añadidos) a fin de conseguir el líquido de cultivo necesario. Si los cultivos iniciales muestran un microorganismo que posee relativamente poca virulencia (S. epidermidis, corinebacterias, propionibacterias o Bacillus spp.), deberá plan­ tearse un segundo aspirado que confirme el diagnóstico bacteriológico y elimine la posibilidad de artefacto en el aislamiento. Para el diagnóstico definitivo de la infección de una prótesis articu­ lar se utilizan cultivos intraoperatorios, por lo que no debe adminis­ trarse tratamiento antibiótico en las semanas previas a la cirugía. Lo adecuado es enviar varias (5-7) muestras de tejido y de líquido para su cultivo. Atkins y cols.^^ calcularon el valor diagnóstico de la cantidad de cultivos intraoperatorios positivos (para el mismo microorganismo). En caso de que se remitan 3-6 muestras al laboratorio de microbiología, si ninguna es positiva supondría una probabilidad de infección del 3,4%; un cultivo positivo representaría una probabilidad del 13,3%, dos positivos supondrían el 20,4% y tres cultivos positivos corres­ ponderían a un 94,8% de probabilidad de infección de la prótesis articular (tabla 18-3). Los resultados de estas técnicas y análisis microbiológicos deberán confirmar la presencia y la naturaleza de la infec­ ción, lo que permitiría un tratamiento óptimo. Dada la posibilidad de que las técnicas de cultivo intraoperatorias estándar no tengan la sensibilidad suficiente como para demostrar la presencia de las infecciones asociadas a las prótesis, especialmente en el interior de las bioplaca, se han propuesto los cultivos intraoperato­ rios obtenidos mediante sonicación en la prótesis ya extraída. Sin embargo, en la evaluación más reciente de este método, el valor demos­ trable del mismo fue el incremento en la sensibilidad del cultivo en los pacientes que habían tomado antibióticos durante un período de 2 semanas previo a la extracción de la prótesis, lo que representa una situación a evitar^^. Por otra parte, la potenciación de las técnicas de cultivo mediante sonicación puede conllevar una contaminación sus­ tancial que podría reducir la fiabilidad de los resultados positivos de los cultivos. Asimismo, se han utilizado técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) para detectar las bac­ terias adheridas a las prótesis infectadas, pero dichas técnicas se han acompañado de posibles resultados falsamente positivos. Por desgra­ cia, todavía no es posible definir con certeza la existencia de bacterias en estas prótesis ni tampoco la importancia clínica de los resultados positivos que se consiguen con estos métodos^'*. En el caso poco común de que la clínica sea m uy sugerente de infección pero los cultivos intraoperatorios resulten estériles, deberá sospecharse la presencia de microorganismos exigentes (sobre todo anaerobios). Las incubaciones para anaerobios se deben mantener durante al menos 10 días con objeto de detectar los patógenos de crecimiento lento, tal como P. acnés. También deberán tenerse en cuenta los hongos y las micobacterias como posibles patógenos cau­ santes en las circunstancias clínicas apropiadas. Para establecer el tratamiento antibiótico más eficaz y menos tóxico, la cepa bacteriana infectante del paciente deberá estar disponible en primer lugar para su evaluación in vitro (v. más adelante).

Tratamiento El tratamiento efectivo de carácter más predecible en el caso de la infección de la prótesis articular implica la eliminación de todos los materiales extraños (prótesis metálicas, cemento y cualquier bioplaca acompañante). La extracción y la reimplantación de los materiales se pueden llevar a cabo en una misma intervención (procedimiento de Valor diagnóstico del número de cultivos intraoperatorios positivos* Número de positivos 3

Probabilidad de infección 1 94.8

20,4

13.3 o

3,4

*Para el mismo microorganismo cuando se examinan entre tres y seis muestras. De Atkins BL, Athanasou N, Deeks JJ y cois. Prospective evaluation of criteria for microbiologic diagnosis of prosthetic-joint infection at revisión arthroplasty. / Clin Microbiol. 1998;36:2932-2939.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

intercambio) o bien con una estrategia en dos fases. El protocolo que ofrece resultados mejores incorpora el tratamiento antimicrobiano estandarizado y el método quirúrgico en dos fases: la extracción de la prótesis y del cemento en la primera fase, seguida de un ciclo de 6 semanas de tratamiento antibiótico bactericida determinado en fun­ ción de los estudios cuantitativos de susceptibilidad in vitro. La reim­ plantación se Ueva a cabo al final del ciclo de 6 semanas de tratamiento antibiótico. El uso de cemento de metümetacrilato impregnado con un antimicrobiano (generalmente tobramicina o gentamicina, con o sin vancomicina) no ha sido evaluado en ensayos clínicos realizados con control, pero es ima práctica habitual durante la reimplantación en los casos en los que se utiliza una prótesis cementada. El antibiótico se desprende del plástico endurecido (cemento) con una difusión inicial variable aunque elevada y prolongada del antibiótico hacia los tejidos adyacentes en la interfaz hueso-cemento, con niveles elevados durante aproximadamente 2 semanas y con concentraciones potencialmente terapéuticas durante alrededor de 4 meses^^'^^. La difusión de los anti­ bióticos a partir de estos cementos óseos depende del tipo, la concen­ tración y el número de antibióticos aplicados, así como también de la porosidad, el tipo y la superficie del cemento. El polimetilmetacrilato con antibióticos también se utiliza a menudo en los dispositivos de espaciamiento de cemento que se colocan tras la extracción de la prótesis con objeto de mantener la anatomía estructural y facilitar la reimplantación subsiguiente. Con este protocolo se han conseguido tasas de buenos resultados del 90-96% en las infecciones de las prótesis totales de la cadera, y del 97% en las infecciones de las prótesis totales de la rodilla"'’^®'"^. Los buenos resultados obtenidos con ese régimen dependen de la apUcación de técnicas concienzudas de desbridamiento y de la administración de un tratamiento antimicrobiano eficaz. A pesar de que la estrategia que se expone a continuación es con­ trovertida, en mi experiencia la potencia antibiótica sistémica frente al patógeno causante de la infección debe ser evaluada mediante la prueba bactericida sérica. No hay ningún método estandarizado para la realización de esta prueba ni para la interpretación de sus resultados, pero a continuación se hace una propuesta en este sentido. La sangre se extrae en un momento que representa el 25% del intervalo transcurrido entre dos dosis (al cabo de 1 hora de la administración de la dosis en el caso de los medicamentos que se administran cada 4 horas, al cabo de 1,5 horas después de la administración de la dosis en el caso de los medicamentos que se administran cada 6 horas, al cabo de 2 horas tras la administración de la dosis en el caso de los medicamentos que se administran cada 8 horas, al cabo de 3 horas de la administración de la dosis en el caso de los medicamentos que se administran cada 12 horas, y al cabo de 6 horas tras la administración de la dosis en el caso de los medicamentos que se administran cada 24 horas). La prueba bacteri­ cida sérica se lleva a cabo con el objetivo de conseguir un título mínimo de 1:8 frente a todos los patógenos infectantes. De esta forma es posible eliminar las bacterias grampositivas (incluyendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina y los enterococos) y los bacilos gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa), siempre que la sensi­ bilidad antibiótica específica de cada cultivo permita su erradicación. Mediante esta forma de estandarización de la potencia antimicrobiana, en nuestro laboratorio se han conseguido buenos resultados en las infecciones de las prótesis de cadera causadas por estafilococos resis­ tentes y susceptibles a meticUina. Hay otras estrategias que han dado lugar a resultados mucho peores respecto al tratamiento de los estafi­ lococos resistentes a meticUina en este contexto"*^’"^. La selección empírica de una duración de 6 semanas para el trata­ miento antibiótico puede ser clave para su eficacia. Otros investigado­ res han utilizado una estrategia similar pero con un tratamiento antibiótico durante tan sólo 2 semanas antes de la reimplantación de la prótesis'^^. Con este protocolo de duración menor, el patógeno es erradicado en el 79% de los casos y solamente en el 35% de los pacientes se consiguen buenos resultados foncionales con la nueva prótesis. El tratamiento en una sola fase (procedimiento de intercambio) conlleva la extracción de la articulación metáhca y del cemento con reimplantación inmediata de una nueva prótesis. Durante la reimplan­ tación se utiliza un cemento de metilmetacrilato impregnado con un antibiótico. Este protocolo es eficaz en aproximadamente el 80% de los casos"^"**"*®. Si se repite la intervención de intercambio (en los pacientes

en los que fracasa este primer procedimiento en ima sola fase y se vuelve a utilizar un cemento impregnado con antibiótico), la tasa de buenos resultados puede aumentar hasta el 90%"^^. Se ha sugerido que este tipo de tratamiento solamente es aplicable en las infecciones cau­ sadas por los microorganismos menos virulentos, dado que las tasas de fracaso terapéutico son elevadas cuando el patógeno es S. aureus o bien un bacilo gramnegativo, así como también cuando existen una fístula o secreción macroscópica de material purulento"^^. También se suelen administrar antibióticos por vía sistémica, pero no hay ima estandari­ zación de este régimen. Por otra parte, la selección habitual de un aminoglucósido como un componente de la fase de recementación en estas intervenciones puede no reflejar la susceptibilidad del pató­ geno a tratar. En la actudidad, los cirujanos tienen la opción adicional de incluir vancomicina junto con el aminoglucósido en la impregna­ ción del cemento. Esta medida podría incrementar la eficacia de dicha forma de tratamiento antibiótico con liberación local^*^’^^. A pesar de que la estrategia con extracción y reimplantación de la prótesis en dos fases es más eficaz, el procedimiento en una sola fase se suele aplicar en los pacientes de edad avanzada o gravemente enfermos que podrían no tolerar un periodo prolongado de reposo en cama ni una segunda intervención de cirugía mayor. Los pacientes seleccionados para la estrategia en una sola fase también deben presentar infección por microorganismos con una gran sensibilidad a los aminoglucósidos (con independencia de su sensibilidad a la vancomicina), dado que estos antibióticos son los que dan mejores resultados cuando quedan incorporados en el cemento de polimetilmetacrilato en este proce­ dimiento. A diferencia de las estrategias terapéuticas descritas previamente, el tratamiento con conservación de la prótesis infectada puede ser una consideración en situaciones clínicas específicas. En los pacientes con prótesis articulares infectadas por estreptococos susceptibles a penici­ lina y con ima sintomatología de 10 días o menos, el 89,5% responde adecuadamente al tratamiento sin necesidad de extracción de la prótesis^°. Las infecciones postoperatorias tempranas (menos de 1 mes después de la implantación) y las infecciones hematógenas tempranas (con sintomatología durante menos de 1 mes) tratadas sin eliminación de la prótesis responden adecuadamente al tratamiento en aproxima­ damente el 71% de los casos tratados mediante un desbridamiento único seguido de un periodo de 4-6 semanas de tratamiento antibiótico^^’^^. Puede que algunos de estos casos hayan dado falsos positivos en cultivos, lo que podría elevar el índice de éxito; otros estudios han sido mucho menos satisfactorios^^'^^. En un grupo de pacientes con prótesis de cadera, el desbridamiento sin extracción del implante sólo fue útil en el 23% de los que presentaban síntomas desde hacía menos de 2 semanas; en los casos en los que la duración de los síntomas superó las 2 semanas ningún tratamiento tuvo éxito^^. Otro estudio realizado sin extracción del implante tan sólo mostró un índice de éxito global del 38%, y pudo observarse que aquellos pacientes en los que el trata­ miento dio resultado habían presentado síntomas durante un tiempo medio de 5 días, mientras que en quienes había fallado la duración media de los mismos fue de 54 días^^. En otro estudio, el tratamiento antibiótico sin extracción de la prótesis pudo erradicar sólo un 36% de las infecciones por S. aureus^^. En estos pacientes, la probabilidad acumulada de fallo terapéutico en los dos primeros años fue del 50% cuando los síntomas estaban presentes desde hacía 2 días o menos, y del 90% si llevaban más de 2 días. En determinados pacientes a quienes no se retiraron los implantes ortopédicos, los tratamientos prolonga­ dos (6,6-7,1 meses) de rifampicina combinada con otros antimicrobia­ nos tuvieron éxito^®. Se observaron curaciones aparentes en el 83% (20 de 24 pacientes) cuyos síntomas tenían una evolución inferior a 1 mes, mientras que sólo experimentó la curación el 31% de los pacientes (4 de 13) con un cuadro sintomático de más de 6 meses de duración. La rifampicina, como el zwitterión, parece tener una capacidad mayor para atravesar las membranas y las bioplacas, y, por tanto, puede ser un antibiótico de importancia crítica en el tratamiento de las prótesis articulares infectadas cuando no se contempla la extracción de la prótesis. La decisión relativa a la estrategia terapéutica más adecuada en cada paciente individual depende en gran medida del aislamiento del pató­ geno. El conocimiento del microorganismo infectante es importante

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para la selección de los antibióticos sistémicos y de los antibióticos a incorporar en los dispositivos de espaciamiento de polimetilmetacrilato (o para decidir no utilizar un espaciador si el patógeno es resistente a los antibióticos que incorpora), así como para decidir si es más adecuada la extracción de la prótesis en un procedimiento de una o dos fases, seguida de la reimplantación, o bien el mantenimiento de la prótesis. El aislamiento de las bacterias causales también permite determinar la potencia bactericida del tratamiento seleccionado. En aquellas situaciones clínicas en las que no pueda lograrse ima potencia antimicrobiana adecuada, se recomienda la artrodesis o la artroplastia de resección en lugar de intentar reimplantar la prótesis. No obstante, con la aparición de nuevos agentes antibacterianos y antifungicos impregnados en el cemento, incluso los pacientes que se encuentren en estos casos difíciles pueden ser curados y pueden ser candidatos a otra artroplastia articular total^^’^®. En aquellas situaciones en las que la sugerencia clínica de sepsis es fuerte pero en los que los cultivos de la prótesis articulares son estéri­ les, se debe sospechar la infección por bacterias anaerobias (p. ej., Peptostreptococcus, Bacteroides, P. acnés) y hay que definir un régimen antibiótico empírico que incluya la cobertura de los anaerobios. También hay que considerar la presencia de otros patógenos de creci­ miento lento como las micobacterias y los hongos. Además, es nece­ sario tener en cuenta el posible efecto de enmascaramiento de cualquier tratamiento antibiótico previo (especialmente durante las 6 semanas anteriores a los cultivos diagnósticos) a la hora de definir los tratamientos antimicrobianos empíricos necesarios en estas cir­ cunstancias.

Tratamiento antibiótico supresor

O. o

eü w > w C/O W @

Aunque es necesaria la retirada de la prótesis implantada para erradi­ car con seguridad la infección profunda asociada a estos dispositivos, esto no siempre puede realizarse. A veces, la escisión quirúrgica pre­ senta contraindicaciones médicas o quirúrgicas, o bien es el propio paciente quien se niega a eUo. Como es probable que el patógeno sea capaz de persistir en la superficie de contacto entre el hueso y el cemento que no se ha desbridado a pesar de que se emplee una dosis elevada de medicación antibiótica sistémica limitada, el tratamiento antibiótico oral deberá considerarse de por vida para eliminar la infec­ ción y mantener la funcionalidad de la prótesis articular total. En determinados casos en los que i) la retirada de la prótesis no sea posible, 2) el patógeno se revele poco virulento, 3) sea m uy sensible a un antibiótico de absorción oral, 4) el paciente pueda tolerar una dosis adecuada de antibiótico por v.o. y 5) la prótesis no se haya aflojado, el tratamiento antimicrobiano supresor por v.o. puede resultar eficaz. En el 63% de los pacientes que ciunplían estos cinco criterios, se observó el adecuado mantenimiento de una artroplastia de cadera funcionante^®. En los casos en los que se ha aplicado un tratamiento similar en pacientes con prótesis total de la rodilla infectadas por diversos micro­ organismos, tanto virulentos como relativamente avirulentos, las tasas de buenos resultados han oscilado entre el 26% y el 82%^°’®^ Recientemente, en un estudio de gran envergadura se ha confirmado ima tasa de buenos resultados de alrededor del 60% respecto a la supresión de la infección tanto en prótesis de la cadera como de la r o d i l l a E n estos pacientes se Uevó a cabo un procedimiento qui­ rúrgico con desbridamiento único y fueron tratados durante un período mediano de 4 semanas con antibióticos por vía i.v., seguido del tratamiento antimicrobiano oral crónico. Se observó una probabi­ lidad elevada de fracaso del tratamiento en los casos en los que los pacientes habían experimentado la sintomatología durante un periodo prolongado o bien si se había formado una fístula cutánea. Cuando el microorganismo causal era S. aureus la tasa de buenos resultados con supresión de las bacterias se redujo hasta el 22%, mientras que los

Infecciones de las prótesis óseas y articulares

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estreptococos y los estafilococos coagulasa-negativos fueron suprimi­ dos adecuadamente en el 92% y el 82% de los pacientes, respectiva­ mente. Sin embargo, el tratamiento supresor no está exento de riesgos. A lo largo del mismo, son necesarias radiografías seriadas para controlar la progresiva reabsorción ósea en la superficie de contacto entre el hueso y el cemento, que podría reducir el éxito de cualquier futura interven­ ción quirúrgica de revisión. Puede surgir una resistencia secundaria y, a pesar del tratamiento antibiótico continuado, el proceso séptico localizado es susceptible de extenderse a compartimentos tisulares adyacentes, o de originar una infección sistémica®^. Además, el paciente se encuentra expuesto a los posibles efectos secundarios de una administración antibiótica crónica.

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Prevención de la infección de las prótesis articulares

Ante las graves consecuencias que supone la infección de una artro­ plastia protésica, resulta fundamental prevenir estos procesos sépticos. Con anterioridad a la cirugía programada de sustitución articular total, deberá evaluarse al paciente, en busca de una posible enfermedad piogénica dentogingival, de uropatía obstructiva y de trastornos der­ matológicos que pudieran predisponer a infección y bacteriemia. Antes de la colocación de la prótesis, deberán tomarse medidas estrictas para reducir los riesgos que suponen estos factores (es decir, extracción dental, resección prostática, control de la dermatitis). Se ha demos­ trado que la profilaxis antibiótica perioperatoria reduce de manera eficaz la infección profunda de la herida en la cirugía de sustitución articular total^"*. Se suele administrar oxacilina o cefazohna como agente antiestafilocócico justo antes de la operación, y durante 1-2 días después. El empleo de cemento impregnado en aminoglucósidos puede contribuir aún más a reducir la incidencia de infección'^^. Los sistemas de flujo aéreo laminar con filtros en el quirófano también disminuyen la incidencia de infección, sobre todo si el equipo quirúr­ gico lleva ropa de quirófano de cuerpo entero ventilada por un sistema de extracción de gases'^®’^^. En los pacientes con prótesis articulares permanentes resultan fun­ damentales el diagnóstico precoz y la rápida instauración del trata­ miento de las infecciones, cualquiera que sea su localización, para reducir el riesgo de diseminación hematógena al implante articular. Deberían evitarse aquellas situaciones susceptibles de producir bacte­ riemia. Con el mismo argumento empírico con que se recomienda la profilaxis de la endocarditis, se apuesta por el uso de antibióticos profilácticos como prevención de posibles situaciones de bacteriemia (es decir, cirugía dental, cistoscopia, biopsia mediante colonoscopia, intervenciones quirúrgicas en tejidos infectados o contaminados)^’®. Este enfoque preventivo resulta controvertido, y no se dispone de datos que determinen la idoneidad ni la rentabilidad de estas medidas. La American Dental Association y la American Academy o f Orthopedic Surgeons han aconsejado de forma conjunta que se administre una única dosis profiláctica de antibiótico a determinados pacientes a los que se vaya a practicar intervenciones dentales asociadas a una hemo­ rragia considerable, incluidas las limpiezas de boca*^®. Entre los pacien­ tes seleccionados se encuentran aquéllos con artropatías inflamatorias, inmunosupresión, diabetes mellitus, desnutrición, hemofilia o infec­ ción previa de prótesis articular, así como los que hayan presentado estos cuadros en los 2 años anteriores a la sustitución de la articulación. Más recientemente, la American Urologic Association y la American Academy o f Orthopaedic Surgeons han aconsejado en conjunto que se tenga en cuenta la profilaxis antibiótica en grupos de pacientes simi­ lares a aquéllos a quienes se realicen procedimientos urológicos con mayor riesgo de bacteriemia^®. Las decisiones clínicas referentes a la profilaxis antibiótica para evitar posibles bacteriemias en pacientes con prótesis articulares deberán tomarse según criterios individuales.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

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Infecciones en los pacientes con lesiones medulares RABIH O. DAROUlCHE S e han producido grandes cambios desde que los antiguos egipcios consideraran las lesiones medulares como «un sufrimiento que no se debe tratar»*. Sin embargo, al principio del siglo xx no se habían producido grandes modificaciones y un 80% de los soldados de EE.UU. que combatieron en la primera guerra mundial fallecían en las 2 semanas siguientes a una lesión medular (LM)^. Los primeros signos de un progreso significativo se observaron en la década de 1940, cuando se desarrollaron programas médicos exhaustivos para tratar a los heridos de la segunda guerra mundiaP. Desde entonces, el trata­ miento de los pacientes con LM ha mejorado de forma espectacular, y en este momento su esperanza de vida es casi normal. En EE.UU. cada año sufren LM imas 40 personas por millón de habitantes. La incidencia anual de 11.000 casos contribuye a que en la actualidad existan más de 250.000 estadounidenses con LM^ Debido a que la causa infecciosa más frecuente de LM es el absceso epidural espinal^ el incremento de la incidencia de esta infección ha contri­ buido a aumentar la población de pacientes con LM^. La infección no sólo provoca LM, sino que con frecuencia aparece después de la lesión y puede dar lugar a una morbimortalidad considerable. La infección del tracto urinario es la complicación infecciosa más habitual después de la LM traumática y no traumática'^. La mayoría de las infecciones que aparecen en los pacientes con LM también afectan a los que no tienen discapacidad, pero la frecuencia y las características clínicas de las infecciones varían entre estas pobla­ ciones. Mientras que las infecciones urinarias son las más frecuentes^ la más mortal es la neumonía®, en tanto que las infecciones de las úlceras por presión y del hueso subyacente son las de más difícil tratamiento^. Aunque los pacientes con LM son especialmente propen­ sos a desarrollar una infección en el contexto agudo de la lesión, la inmensa mayoría de las infecciones aparecen mucho después en esta población, cuya esperanza de vida es casi similar a la de los pacientes no discapacitados. En este capítulo se exponen los factores que pre­ disponen a la infección, se analizan las dificultades a la hora de evaluar a los pacientes para diagnosticar una infección, se describen las infec­ ciones más destacadas en esta población y se analizan los microorga­ nismos multirresistentes en el contexto de la LM.

Factores que predisponen a las infecciones La LM no deprime la inmunidad general del huésped. Los linfocitos B y T de los pacientes con LM no infectados tienen una función normal. Aunque los enfermos con LM suelen tener niveles más elevados de marcadores inflamatorios, como proteína C reactiva y citocinas (p. ej., interleucina 6 y factor de necrosis tumoral a ) que los pacientes sin discapacidad*°’", la diferencia se puede explicar por inflamación no detectada o infección oculta. Sin embargo, las personas con LM pueden sufrir otras complicaciones (como estrés, malnutrición e insuficiencia renal) o recibir medicamentos (como glucocorticoides en dosis altas durante la LM aguda) que pueden alterar su respuesta inmimitaria frente a la infección. Más destacado es el hecho de que los pacientes con LM presentan factores específicos que les predisponen a las infec­ ciones de sistemas orgánicos específicos. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes tiene una vejiga neurógena y episodios repetidos de infección urinaria, que se pueden atribuir a la estasis urinaria y al sondaje vesical. La estasis urinaria altera en gran medida los mecanismos protectores naturales de la vía urinaria, como el efecto de lavado de la micción y la capacidad fagocitaria de las células epiteliales vesicales. Aunque algunas técnicas de sondaje vesical son más seguras que otras, ninguna se puede realizar sin riesgo de introdu© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

cir microorganismos en la vía urinaria. El íleo paralítico y los trastor­ nos del nivel de consciencia asociados a un traumatismo craneal acom­ pañante y/o al consumo de drogas ilegales pueden predisponer a la neumonía por aspiración en las fases agudas de la LM. En pacientes con lesiones de la médula cervical o torácica alta, la debilidad de los músculos intercostales y del diafragma altera la capacidad de eUminar las secreciones respiratorias. La rotura de la piel en las áreas de anes­ tesia, la inmovilidad, la atrofia muscular secundaria al desuso, las pérdidas de orina y la contaminación fecal predisponen a la infección de las úlceras por presión. Las hospitalizaciones frecuentes y la intro­ ducción de dispositivos urinarios, vasculares, ortopédicos o neuroquirúrgicos predisponen a estos pacientes a la infección de las úlceras por presión. En los pacientes con LM, la inserción frecuente de dispositivos urológicos, vasculares, ortopédicos, respiratorios, digestivos y neuroquirúrgicos les predispone a varias infecciones relacionadas con pró­ tesis. Esto ayuda a explicar por qué las infecciones nosocomiales afectan sobre todo al aparato urinario, el torrente sanguíneo y el sis­ tema musculoesquelético*^. Los pacientes con LM suelen tener una tasa mayor de infecciones nosocomiales que otros grupos de enfermos. Alrededor de im 33% de los pacientes con LM desarrollan una infección durante la hospitalización, con una incidencia global de 35 episodios de infección nosocomial por cada 1.000 días de hospitalización.

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Dificultades a la hora de evaluar a los pacientes en busca de una infección

Cuando se trata de establecer el diagnóstico y realizar el tratamiento de las infecciones en los pacientes con LM se plantean una serie de difi­ cultades específicas (tabla 19-1). Las infecciones se manifiestan a menudo de forma distinta en estos enfermos que en las personas sin discapacidad. Las alteraciones o la ausencia de sensibilidad son el impedimento fundamental para diagnosticar las infecciones en estos pacientes. Por ejemplo, la disuria, la polaquiuria y la urgencia miccional, que son síntomas frecuentes en las personas sin discapacidad física afectadas por una infección urinaria, no suelen producirse en los enfermos con LM. El diagnóstico de absceso perirrenal es especial­ mente difícil en los pacientes con afectación de niveles sensitivos altos que no perciben molestia o dolor en el flanco*^. La incapacidad de reconocer los signos y síntomas de la lesión medular contribuye al retraso en el diagnóstico de los abscesos epidurales en la zona distal a la lesión^. El dilema diagnóstico planteado por la escasez de hallazgos clínicos se agrava cuando el paciente tiene dolor neurógeno o referido, que puede no guardar relación con la infección. Además, hasta en el 20% de los casos se producen infecciones múltiples simultáneas. Más difícil aún que identificar la fuente de la infección es determinar si la fiebre es de origen infeccioso o no, ya que algunos trastornos no infecciosos se parecen mucho a las infecciones y son la causa de casi una quinta parte de los cuadros de fiebre en pacientes con LM. Puede plantearse im grave problema diagnóstico cuando los enfer­ mos con LM padecen fiebre por alteraciones específicas de la termorregulación y el sistema autónomo. Dado el desequilibrio entre la producción y la pérdida de calor, los pacientes con una LM por encima de T8 pueden ser incapaces de mantener la temperatura corporal normal en respuesta al calentamiento o enfriamiento (poiquilotermia)*‘*. Este fenómeno de alteración de la termorregulación se atribuye a la pérdida de la sudoración y de la actividad muscular distal a la zona de la lesión medular. Estos factores pueden contribuir a la apa­ rición de episodios febriles autolimitados en los pacientes con LM,

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Dificultades en la valoración de las Infecciones en pacientes con lesiones medulares Factores generales Alteración o ausencia de la sensibilidad Interferencia del dolor neurógeno con la localización de la fuente de la infección Coexistencia de infecciones múltiples Confusión de la infección con otros procesos no infecciosos Alteraciones de la termorregulación y autónomas Necesidad de ajustar la dosis de vancomicina y aminoglucósidos Factores específicos de la infección Infecciones urinarias Prevalencia casi universal de bacteriuria Utüidad de la piuria como indicador de la infección M anifestaciones inespecíficas de las infecciones sintomáticas Estudio de los urocultivos en los que crecen varias especies de bacterias Neumonía Impacto de la tos ineficaz sobre la determinación de la causa bacteriana Percepción defectuosa de la disnea y necesidad de valorar el intercambio de gases Elegibilidad y eficacia de la inmunización Infecciones de las úlceras por decúbito Limitaciones de la historia aportada por el paciente Relevancia suprema de los hallazgos físicos para el diagnóstico de la infección de las úlceras Colonización bacteriana universal de las úlceras de decúbito y falta de fiabUidad de los cultivos con torunda Posibles razones del fracaso del tratamiento Aspecto engañoso de un trayecto fistuloso Osteomielitis Representatividad de las muestras cultivadas Posibles variaciones de los hallazgos en los huesos subyacentes a distintas úlceras Relevancia de los microorganism os que crecen en el cultivo de hueso Escaso valor predictivo de la evaluación clínica Adecuación de los estudios de imagen para el diagnóstico y seguimiento

que se resuelven de form a espontánea en horas o días. Sin em bargo, ni las alteraciones de la tem peratura am biental ni los cam bios en la sudoración o actividad m uscular del paciente explican la aparición de fiebre prolongada en aquellos que sufren una cuadriplejía aguda y que no tienen un foco identificable de infección*^ Este síndrom e específico, que a veces se denom ina fiebre de la cuadriplejía, dura semanas o m eses y es problem ático porque lleva a evaluar de form a reiterada al paciente en busca de una posible infección y a adm inistrar ciclos repetidos de antibióticos, sin que se resuelva el proceso. Es m enos frecuente que la fiebre aparezca en el contexto de im cuadro de disreflexia autónoma, un síndrom e paroxístico caracterizado sobre todo por hipertensión, sudoración, rubefacción facial y cefalea. En ocasio­ nes se produce también bradicardia, lo que puede ayudar a distinguir los episodios febriles causados por la disreflexia autónom a de las infecciones. Este tipo de hiperactividad autónom a sólo se produce en pacientes con una LM proxim al a T6 y se suele desencadenar p or la distensión de las visceras (vejiga y recto), la estim ulación cutánea (uñas de los pies encarnadas) e incluso por la infección. El tratam iento de las infecciones en pacientes con LM también plantea problem as especiales. Por ejem plo, dos factores contrapuestos secundarios a los cam bios de la com posición corporal tras una LM pueden m odificar la distribución de los antibióticos sistém icos, com o la vancomicina*^ y los aminoglucósidos*^. Por otro lado, los pacientes con LM m uestran un aum ento del volum en extracelular, que se explica p or una retención de agua extracelular en form a de edem a subclínico y sustitución de la m asa m uscular esquelética por agua extracelular. En consecuencia, estos pacientes tienen un volum en de distribución de fármacos más alto ajustado en función del peso y p or ello pueden precisar m ayores dosis de carga y m antenim iento que las personas sin discapacidad para conseguir una concentración sim ilar de anti­ bióticos. Es posible contrarrestar el efecto de la concentración de antibióticos, al m enos en parte, m ediante una sobrestim ación fre­ cuente del aclaramiento de creatinina usando fórmulas diseñadas ini­ cialmente para personas sin LM con el fin de predecir dicho aclaram i­ ento en personas con una LM crónica y baja creatinina sérica**. La mala aplicación de estas fórmulas ha llevado a evaluar métodos m odificados para realizar ima administración adecuada de vancom icina y otros anti­ bióticos en los pacientes con LM.

Infecciones urinarias Éste es el tipo de infección más frecuente en los pacientes con LM y su incidencia es de 2,5 episodios/paciente/año^. En los pacientes con sonda vesical perm anente crónica (transuretral o suprapúbica), la bacteriuria se produce de form a casi im iversal (cultivos de m uestras de orina obtenidas de form a aleatoria positivos en casi el 98% de los casos). Estos pacientes con LM m uestran una frecuencia de bacteriuria m ayor que los que se som eten a un sondaje vesical interm itente (98% frente al 70% ). Un intervalo más prolongado entre los sondajes inter­ m itentes puede asociarse a una m ayor incidencia de bacteriuria. A im que los pacientes am bulatorios pueden pensar que resulta más práctico em plear sondas hm pias reutilizables que sondas estériles para el sondaje vesical interm itente, existen evidencias contradictorias sobre la utilidad del sondaje lim pio o estéril de la vejiga*®. La colonización vesical asintom ática puede progresar a una infec­ ción urinaria sintom ática, pero a m enudo no lo hace“ . Las m anifes­ taciones típicas de la infección urinaria (com o disuria, urgencia m iccional, polaquiuria, m olestias suprapúbicas y, en pacientes con pielonefritis, hipersensibilidad en el ángulo costovertebral) no suelen estar presentes en los enferm os con LM. En su lugar, los únicos datos clínicos para sospechar una infección urinaria en este grupo de p acien ­ tes suelen ser los cam bios en los hábitos m iccionales, el aum ento del volim ien residual de orina en la vejiga, orina m aloliente, em peora­ m iento de la espasticidad m uscular y/o agravam iento de la disreflexia autónoma. Dada la falta de especificidad de estos hallazgos clínicos, se deben excluir otras causas antes de diagnosticar una infección urinaria. A unque la ausencia de piuria predice de form a razonable la falta de infección urinaria en pacientes con LM, es posible encontrar piuria en personas no infectadas que tienen inflam ación del tracto urinario por m anipulaciones con sondas, cálculos renales y nefritis intersticial. Otras anomab'as de laboratorio que suelen observarse en la orina, com o los nitritos y la esterasa leucocitaria, tam poco son específicas de in fec­ ción^*. Otra lim itación diagnóstica es que alrededor del 40% de los pacientes atribuyen de form a incorrecta sus brotes de enferm edad a una infección del tracto urinario (ITU )“ . Com o sucede en otros pacientes que necesitan sondas vesicales, la cuantificación de la bacte­ riuria en pacientes con LM puede no distinguir entre la colonización vesical asintom ática y la infección urinaria sintomática. La presencia de tan sólo 10^ unidades form adoras de colonias (UFC)/ml de orina en pacientes sondados o 10"^ UFC/ml de orina en varones no sondados que utilizan colectores de orina se puede asociar a una ITU sintomática^^. La m ayor parte de los casos de infección urinaria en pacientes con LM se deben a m icroorganism os com ensales intestinales o perineales, sobre todo bacilos gram negativos y enterococos^'*. El sexo del paciente y el nivel de la lesión pueden condicionar la m icrobiología de las Ijacterias residentes en la vejiga. Por ejem plo, Escherichia coli y Enterococcus spp. causan más de dos terceras partes de las infecciones urinarias en m ujeres som etidas a sondaje intermitente^^. Por el contra­ rio, Klebsiella pneum oniae se ha convertido en uno de los responsables más firecuentes de ITU en pacientes con LM hospitalizados^ , y la prevalencia de las cepas bacterianas que tienen una intensa adherencia de tipo 1 m ediada p or fim brias a las células uroteliales es especialm ente e l e v a d a E n este sentido, las cepas de E. coli que producen infección urinaria en adultos con LM m uestran más factores de virulencia, com o hem ólisis y hem aglutinación resistente a la D-manosa de eritrocitos himianos, que las cepas que residen en la vejiga de pacientes con LM sin producir síntomas o en el recto de voluntarios sanos^^. El hallazgo de una bacteriuria polim icrobiana es especialm ente p ro ­ blem ática en los pacientes con LM. Casi la m itad de los urocultivos positivos de pacientes con LM presentan más de un microorganismo^* y la bacteriuria polim icrobiana puede ser más prevalente entre los enferm os con una sonda uretral perm anente. A unque el aislam iento de múltiples especies bacterianas en la población general se suele con ­ siderar indicio de contam inación, un hallazgo sim ilar en los pacientes con LM que dependen de la sonda debe tenerse en cuenta. El aisla­ m iento de varios uropatógenos se puede asociar a una ITU que no responde a los antibióticos dirigidos frente a uno o varios m icroorga­ nism os, pero que se erradica cuando se cubren los m icroorganism os aislados con antibióticos correctos. A unque la m ayor parte de los

19

cultivos de orina se realizan en pacientes con ITU baja y en quienes la rentabilidad del hemocultivo es muy escasa, la detección de una bacteriemia simultánea confirma que los microorganismos aislados en la orina son patógenos. Incluso en pacientes con una pielonefiritis aso­ ciada a bacteriuria polimicrobiana, el aislamiento de un microorga­ nismo en los hemocultivos no descarta que otras bacterias participen en la infección urinaria. Debido a que es difícil diferenciar con preci­ sión entre los microorganismos encontrados en la orina que causan infección y los que son colonizadores asintomáticos, puede ser razo­ nable tratar todos los microorganismos con potencial patógeno que crecen en los urocultivos en pacientes con diagnóstico de infección. Desde la introducción del drenaje urinario cerrado hace casi medio siglo se ha desarrollado una estrategia preventiva que logra ima pro­ tección drástica frente a las ITU. La principal forma de prevención es la optimización del sondaje de la orina y el cambio, cuando sea posible, de la sonda vesical permanente por una intermitente, e incluso por un drenaje de tipo colector externo^’^®. La incidencia de cálculos vesicales, una alteración que se asocia a ITU, también es menor entre los pacien­ tes que se someten a sondaje intermitente que en los que portan sondas permanentes^®. Todavía no se ha establecido la relevancia que puede tener la frecuencia de cambios de la sonda sobre la incidencia de infec­ ciones urinarias^\ En un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y prospectivo, el uso de un dispositivo de fijación de la sonda en pacien­ tes con LM ha demostrado que reduce las ITU asociadas a la sonda en comparación con los cuidados tradicionales de la misma^^. Este bene­ ficio se ha atribuido de forma teórica a que se limita la lesión del urotelio causada por el movimiento de la sonda permanente. Aunque hay datos clínicos sobre la capacidad de algunas sondas vesicales permanentes usadas a corto plazo y modificadas con antibióticos para reducir la tasa de bacteriuria en pacientes sin LM, no hay evidencias hasta el momento de que estas sondas puedan prevenir las ITU en pacientes con LM portadores de sondas vesicales permanentes a largo plazo. Como la bacteriuria asintomática puede evolucionar a ima infección sintomática, se ha diseñado una serie de alternativas para prevenirla o erradicarla. Aunque el uso de antisépticos o antibióticos para la pro­ filaxis en pacientes con LM podría reducir la tasa de ITU causada por microorganismos sensibles a los fármacos administrados, la incidencia global por todos los microorganismos (incluidos los sensibles o resistentes al antibiótico utiUzado) no se modifica de forma significativa^^’^'*. Debido a la falta de eficacia global, los efectos adversos de los fármacos y la aparición de resistencia a los antibióticos, el uso prof­ iláctico de antibióticos sistémicos no suele recomendarse. Las posibles excepciones son la presencia de cálculos urinarios de estruvita asocia­ dos a microorganismos urealíticos como Proteus mirabilis^^ y los con­ textos clínicos en los que la bacteriuria asintomática pueda asociarse a complicaciones, como en las embarazadas y en los pacientes sometidos a procedimientos urológicos^^. El limitado éxito cb'nico de las medidas preventivas tradicionales ha llevado a analizar opciones más innovadoras, como la interferencia bacteriana usando una cepa no patógena de E. coli 83972^^. Se ha descrito que la influencia de la colonización intencionada de una vejiga neurógena por una cepa no patógena de E. coli en dos ensayos clínicos piloto, uno prospectivo sin enmascaramiento^® y otro aleatorizado, con doble enmascaramiento^^ y controlado con placebo, es segura y pro­ tege frente al desarrollo de ITU. Otra estrategia que puede ofrecer protección que se ha estudiado recientemente es el uso de suplementos dietéticos de arándanos para intentar inhibir la adherencia bacteriana al urotelio y reducir la formación de biopeb'cula por los patógenos urinarios sin alterar el pH urinario"*®. Sin embargo, la eficacia clínica de esta estrategia en pacientes con LM sigue estando rodeada de con­ O. troversia, porque algunos estudios han demostrado que es benefi­ o ciosa"*®, pero otros no"*'. La bacteriuria asintomática en pacientes dependientes de sonda no debería tratarse con antibióticos sistémicos"*^ ni con irrigación vesi­ pir: cal"*^. El tratamiento óptimo de la ITU sintomática depende de la w localización de la infección y del estado del huésped. El análisis de > w muestras de orina obtenidas por sondaje ureteral (que es el procedi­ c/O W miento definitivo para distinguir entre ITU alta o baja) no es práctico @ en el contexto clínico. El análisis secuencial de las muestras de orina

Infecciones en los pacientes con lesiones medulares

249

después de la irrigación vesical (técnica de lavado vesical) no es fiable para localizar el foco de la ITU, debido a la frecuente presencia de reflujo vesicoureteral en los pacientes con LM. A pesar de la ausencia de un respaldo adecuado en la literatura, la mayoría de los médicos sospechan una pielonefritis cuando hay fiebre alta, escalofríos, toxici­ dad sistémica o cilindros leucocíticos en el sedimento urinario. Los resultados de estudios sobre personas por lo demás sanas donde se indica que los ciclos cortos de antibioterapia oral (una dosis única elevada o un ciclo de 3 días) son eficaces para erradicar las ITU bajas no complicadas no se deben extrapolar a los pacientes con LM. Un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, con doble enmascaramiento y con­ trolado con placebo ha demostrado una respuesta significativamente mejor a un ciclo de 14 días de ciprofloxacino en lugar de a uno de 3 días para el tratamiento de ITU bajas en pacientes con LM, pero en este estudio se excluyeron los pacientes con sondas vesicales permanentes a largo plazo"*^. Como no se dispone de estudios clínicos que lo apoyen, la mayoría de las infecciones asociadas a la sonda en pacientes con vejiga neurógena se suelen tratar con antibióticos durante 10 días. En los pacientes con reflujo vesicoureteral y LM es posible que se produzca una pielonefritis, que se suele tratar con 2 semanas de antibiotera­ pia. Se recomienda mantener más tiempo el tratamiento antibiótico (4-6 semanas) en pacientes con infección persistente, recidiva demos­ trada de la infección o prostatitis. En los pacientes con una infección persistente, con recidivas demos­ tradas de infección (por la misma cepa bacteriana) o reinfecciones frecuentes (por microorganismos distintos) se debe investigar la vía urinaria para descartar alteraciones anatómicas (cálculos, abscesos o estenosis) o funcionales (reflujo vesicoureteral o volvmien residual elevado en la vejiga). Aunque la piuria desaparezca (200 mg/dl) durante las 48 siguientes a la intervención se asoció a im incremento del riesgo de infección de la herida del 102%^. El riesgo aimientaba de forma progresiva al hacerlo la glucemia; sin embargo, el grado de control a largo plazo de la glucosa (medido por las concentraciones de hemoglobina glucosilada en el momento de la cirugía) no influyó sobre el riesgo de infección. Gracias a este estudio y otros similares, actualmente se considera que el control intensivo de la glucemia en el período perioperatorio es una práctica de prevención básica de las IHQ en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca*®. El incremento de la edad de los pacientes adultos se ha descrito a menudo como factor de riesgo de las IHQ; sin embargo, se suelen plantear dudas sobre si la edad es tan sólo un marcador de enferme­ dades subyacentes o si la inmunosenescencia asociada al envejeci­ miento aumenta el riesgo de infección. Por el contrario, un estudio reciente en más de 72.000 pacientes quirúrgicos demostró que, tras ajustar el tipo de hospital, de intervención, la duración del ingreso, la clase de herida y la escala de la ASA (American Society o f Anesthesiologists), el riesgo de IHQ se reducía al aumentar la edad (reducción del 1,1% por cada año de incremento de la edad del paciente)^^. Factores de la intervención

Las características de la propia intervención pueden incrementar el riesgo de IHQ. Las infracciones de la técnica estéril durante la intervención, una preparación incompleta o ausente de la piel con sustancias antisépticas, una ventñación inadecuada del quirófano y

258

Infecciones en pacientes quirúrgicos

la utilización de la esterilización flash (es decir, urgente, inm ediata) del instrum ental quirúrgico^^ pueden contribuir al desarrollo de una IHQ. La tasa de contam inación de las bandejas del instrum ental estéril se correlaciona con el tiem po que dichas bandejas perm anecen expues­ tas sin cobertura^'*. El m ayor tránsito dentro del quirófano puede aum entar la dispersión de las bacterias y la contam inación p or vía aérea. En un estudio realizado sobre casi 3.000 intervenciones quirúr­ gicas, se observó un increm ento casi al cuádruple de la frecuencia de IHQ en los casos quirúrgicos en los que sólo accedían al quirófano entre o y 8 personas Arente a las cirugías en las que entraban más de A unque este hallazgo no fue significativo en un análisis m ultifactorial, parece prudente m inim izar el tránsito en el quirófano com o parte de im a buena práctica quirúrgica. El método de rasurado es relevante, p orque el uso de im a m aquinilla m anual (frente a im a m aquinilla eléctrica o la ausencia de rasurado) deja pequeñas m icroabrasiones alrededor de la herida quirúrgica en las que pueden existir bacterias. Por último, la ausencia de adm inistración de antibióticos profilácticos apropiados (fármaco y dosis correctos, m om ento adecuado antes de la incisión) es un factor fundam ental en el desarrollo de las IHQ (v. la descripción posterior en este capítulo). Valoración del riesgo del paciente M uchos factores de riesgo para el desarrollo de infecciones se interrelacionan, de form a que es probable que un paciente con un factor también presente otros. Se han diseñado m étodos para valorar el riesgo individual de desarrollar una IHQ que tienen en cuenta los múltiples factores im plicados en la patogenia de las infecciones de las heridas. Uno de estos índices, desarrollado y evaluado en más de 58.000 pacien­ tes durante el estudio SENIC (Estudio sobre la eficacia del control de la infección nosocom ial) de los Centros para el C on trol y Prevención de Enferm edades (CDC), considera la valoración tradicional del grado de contam inación de la herida, además de tres factores de riesgo relacionados con el paciente y la intervención (tabla 20-4)^®. Una cirugía abdom inal, una duración de más de 2 horas y la existencia al alta de tres o más diagnósticos (com o m arcador indirecto para identi­ ficar al paciente com plicado) fueron factores de riesgo independientes de infección de la herida. Su inclusión, junto con el sistem a de clasifi­ cación tradicional de las heridas, perm itió predecir el riesgo de infec­ ción de la herida unas dos veces m ejor que el sistem a de clasificación por separado. Este m odelo se ha m odificado aún más, dando lugar al índice de riesgo NNIS (National Nosocomial Infection Surveülance) (v. tabla 20-4), que engloba las tres variables siguientes: 1) pacientes con im a valora­ ción A SA prequirúrgica de 3, 4 o 5; 2) operación clasificada com o contam inada o sucia infectada, y 3) intervención que dura más de T horas, donde T se corresponde con el percentil 75 de la duración de esa intervención específica^'^^. Se ha dem ostrado que la laparoscopia reduce la frecuencia de IHQ en algunas poblaciones quirúrgicas

índices para valorar el riesgo Individual de desarrollar una infección de la herida quirúrgica^*'^^'^^ índice

Puntuación

SENIC (Study o f the Efficacy o f Nosocom ial Infection Control) Duración de la cirugía > 2 horas

1 punto

Intervención abdominal

1 punto

Intervención contaminada 0 sucia

1 punto

>3 diagnósticos al alta

1 punto

NNIS (National Nosocom ial Infection SurveiUance System) Puntuación en la escala ASA de 3, 4 0 5

1 punto

Intervención contaminada 0 sucia

1 punto

Duración de la intervención > T horas (percentil 75 de la intervención específica)

1 punto

Uso de laparoscopia*

Menos 1 punto

*E1 uso de laparoscopia reduce la tasa de infecciones de la herida quirúrgica en todos los pacientes (con independencia de otros factores de riesgo) sometidos a colecistectomía o cirugía de colon y en aquéllos sin otros factores de riesgo (escala NNIS = o) sometidos a cirugía gástrica o apendicectomía. Por tanto, este criterio de valoración se debería aplicar a subgrupos seleccionados al valorar el riesgo de infección. ASA, American Society o f Anesthesiologists.

seleccionadas (todos los pacientes som etidos a una colecistectom ía laparoscópica o una cirugía colónica con independencia del riesgo y los que no tienen factores de riesgo de infección [puntuación en la escala NNIS de o] som etidos a una apendicectom ía o cirugía gástrica p or laparoscopia). Por este m otivo, se ha incorporado la laparoscopia al índice NNIS en estos subgrupos de pacientes*'*. La valoración de riesgos m ediante estos índices ha perm itido descripciones estratifica­ das detalladas de las tasas de IHQ específicas para cada intervención que han aparecido durante la última década (tabla 20-5)*'*. A pesar de la m ejor valoración de los riesgos que perm iten estos índices, se han planteado ciertas críticas porque en algunas intervenciones, com o la cesárea y distintas operaciones neuroquirúrgicas, el índice NNIS puede no estratificar de form a adecuada el riesgo®°. Será preciso p or tanto m odificar todavía más las herram ientas de valoración del riesgo de IHQ para poder estratificar de form a precisa el riesgo de infección posquirúrgica, sobre todo en esta nueva era de notificación pública y de com paración entre los centros de las tasas de infecciones.

Tasas de infecciones de la herida quirúrgica en función de la intervención y del grupo de riesgo según el índice NNIS, enero de 1992 a junio de 2004 Tasa de infecciones^ (n.° de intervenciones) en funcidn del áidice de riesgo NNIS = 0

1

2

0,70

1.50

2,21

CDAC: exclusivamente torácica

0

2,19

3,72

CDAC: torácica y sitio donante

1,25

3.39

5.43

Cirugía torácica

0,42

0.99

2,47

Apendicectomía (abierta)

1.31

2,55

4.85

Apendicectomía (laparoscopia)^

0,67

Cirugía gástrica (abierta)

2.58

4,69

8.34

Cirugía gástrica (laparoscopia)^

0,68 1.78

3,27

5.68

5.66

11,60 7,19

quirúrgica

Ai ( - i f

Cardíaca

Colecistectomía

0,45

Cirugía de colon

3,98

0,68

3

9,76

11,25

Cirugía del intestino delgado

4.97

7,11

8.54 8,63

Laparotomía

1.71 0,81

3.08

4.71

Genitourinaria distinta de la prostatectomía/nefrectomía

0,36

0.85

2,92

Cirugía de cabeza y cuello

2.27

5.3

12,5

Herniorrafi'a

0,81

4.53

Mastectomía

1.74

2,14 2,20

Craneotomía

0,91

1.72

2,40

Derivación ventricular

4.42

5.36

Cesárea

2,71 1.36

4,14 2,32

7.53

Histerectomía abdominal Histerectomía vaginal

1.31

Amputación de un miembro

3.50

Reducción abierta de una fractura

0,79

1.41

2,81

4,97

Trasplante de órganos

4.63 0,86

13.71

26

1.65

2,52

Prótesis de rodilla

0,88

1,28

2,26

Laminectomía

0,88

2,46

Artrodesis vertebral

1.04

1.35 2,64

Cirugía vascular

0,90

1.72

4.34

Prostatectomía

Prótesis de cadera

2,05

3.42

5,17

6.35

"■Notificada por el National Nosocomial Infections SurveiUance System'^. Las fi-ecuencias de infecciones de la herida quirúrgica que se agruparon dentro de índices de riesgo adyacentes sin diferencias significativas se unificaron. ^Por 100 cirugías. *Para la colecistectomía y la cirugía de colon se resta 1 punto de la escala de riesgo NNIS cuando se emplea un laparoscopio. Cuando no existen factores de riesgo y se emplea un laparoscopio, la escala se designa «M» o —1. ^Se ha observado que el uso de la laparoscopia sólo reduce la frecuencia de infecciones de la herida quirúrgica (IHCJ) en pacientes con un índice de riesgo NNIS de o; la frecuencia de IHQ en los pacientes sometidos a apendicectomía o cirugía gástrica laparoscópica con un índice de riesgo NNIS de 1 o superior es parecida a la encontrada en las intervenciones abiertas. CDAC, cirugía de derivación arterial coronaria.

20

Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana

Prevención Aunque sea un objetivo admirable, la percepción cada vez más obser­ vada de que todas las IHQ son prevenibles es poco realista e incorrecta, dada la existencia de los múltiples factores de riesgo descritos antes, que son en gran parte inalterables (como las enfermedades concurren­ tes del paciente o la obesidad). Sin embargo, y dicho lo anterior, el objetivo debería ser eliminar todas las infecciones susceptibles de prevención mediante la aplicación de procedimientos basados en la evidencia. A partir de las ideas sobre la patogenia de la infección de las heridas y los factores de riesgo descritos antes, se ha puesto en práctica una serie de intervenciones durante el último siglo para reducir el riesgo de IHQ. Estas intervenciones se pueden agrupar en dos categorías fundamentales (tabla 20-6). La primera línea de defensa implica medidas que reducen la inoculación de bacterias en la herida quirúrgica. Entre ellas destacan algunos rituales famihares, como la aplicación de antisépticos sobre la piel del paciente, el lavado de manos y el uso de guantes por parte del cirujano, el empleo de paños estériles, el cumplimiento estricto de una técnica estéril, el control del flujo de aire y la utilización de batas, gorros y mascarillas estériles por parte del personal de quirófano. Los esfuerzos para reducir la colonización del paciente por estafilo­ cocos también pueden resultar beneficiosos. En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, se observó que la aplicación de mupirocina a las narinas de los pacientes sometidos a una intervención programada cardiotorácica, neuroquirúrgica, oncológica, ginecológica o de cirugía general desde el día previo a la intervención y durante 5 días consecu­ tivos reducía la frecuencia de infecciones nosocomiales por S. aureus del 7,7% al 4% en los pacientes portadores nasales de este micro­ organismo en el preoperatorio. Sin embargo, las tasas de infecciones

TABLA 20-6

Maniobras intervencionistas con eficacia terapéutica demostrada o teórica para reducir el riesgo de infección de la herida quirúrgica

Maniobras para reducir la inoculación de bacterias en la herida Factores preoperatorios • • • • •

Evitar el uso preoperatorio de antibióticos (salvo la profilaxis quirúrgica) Minimizar la duración de la hospitalización preoperatoria Tratar los focos de infección alejados Evitar el rasurado o el uso de maquinUlas de afeitar en la herida quirúrgica Retrasar el rasurado de la herida quirúrgica hasta el momento de la cirugía y realizarla (sólo si fuera necesario) con maquinülas eléctricas o cremas depilatorias • Asegurarse de administrar a tiempo ima dosis adecuada de antibióticos profilácticos • Plantear la eliminación de los portadores nasales de Staphylococcus aureus con técnicas de descolonización

Factores intray postoperatorios • Preparar con cuidado la piel del paciente mediante una solución que contenga povidona yodada o clorhexidina • Seguir de forma rigurosa las técnicas asépticas sistemáticas • Aislar las superficies quirúrgicas limpias de las contaminadas (p. ej., cambio de los guantes y el instrumentíil empleado para obtener el injerto de vena safena antes de empezar a trabajar en el campo intratorácico) • Mantener un flujo alto de aire filtrado • Plantear el uso de flujo laminar ambiental • Administrar una nueva dosis de antibióticos profilácticos en las intervenciones prolongadas • Minimizar el tránsito de personas en el quirófano • Minimizar la esterilización urgente del instrumental quirúrgico • Minimizar el uso de drenajes • Colocar los drenajes, si son necesarios, en otra incisión distinta Maniobras para mejorar la contención de las bacterias contaminantes en el huésped Factores preoperatorios

O. o

• Resolver la malnutrición o la obesidad • Dejar de fumar • Maximizar el control de la diabetes Factores intray postoperatorios

pir: w > w c/O W @

• • • • •

Reducir el espacio muerto, el tejido desvitalizado y los hematomas Plantear la administración de oxígeno complementario Mantener la normotermia perioperatoria Mantener una hidratación y nutrición adecuadas Identificar y reducir la hiperglucemia (en las 48 horas posteriores a la intervención)

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nosocomiales y, de forma específica, de IHQ en todos los pacientes, con independencia de la situación de portador de S. aureus, no se redujo por el uso de mupirocina^'*. Las duchas preoperatorias con una solu­ ción de clorhexidina suprimen la colonización bacteriana de la piel; sin embargo, en un metaanáhsis de seis ensayos ch'nicos con más de 10.000 pacientes no se encontró que estas duchas con clorhexidina influyeran de forma significativa en la tasa de IHQ®\ Estos hallazgos se pueden deber a la eliminación de la clorhexidina durante la ducha o poco después de la misma, lo que puede disminuir el beneficio de este compuesto de destrucción bacteriana prolongada. Para la depilación preoperatoria se prefieren métodos que no pro­ voquen microabrasiones, como maquinillas eléctricas o cremas depilatorias®^ Esta recomendación se apoya en un gran ensayo aleatorizado con 1.013 pacientes en el que se observaron IHQ en un 3,2% de los pacientes después del rasurado con maquinilla eléctrica la misma mañana de la intervención, en comparación con un 10% en los que se rasuraron con una maquinilla eléctrica el mismo día®^. Aunque algunas recomendaciones plantean no depilar a los pacientes^\ existen pocos datos a favor de un mayor riesgo de infección de las heridas por depilar a los pacientes con maquinillas eléctricas o cremas depilatorias la mañana de la intervención en comparación con la ausencia de depilación®^ La infección de lugares alejados del campo quirúrgico es un factor de riesgo de infección postoperatoria propio del huésped que se puede corregir antes de la intervención®"*. Se deberían retirar los drenajes y otros dispositivos intravasculares lo antes posible para evitar una siembra hematógena y directa de la herida quirúrgica. El segimdo gran grupo de medidas preventivas se dirige a mejorar la capacidad del huésped de contención y eliminación de las bacterias que hayan superado la primera línea de defensa y se hayan inoculado en la herida. La mayor parte de los expertos ha destacado que el factor principal para la prevención de las infecciones de las heridas es la técnica quirúrgica. Una manipulación cuidadosa de los tejidos, evitar los espacios muertos, los tejidos desvitalizados y los hematomas, así como una aproximación cuidadosa de los planos titulares, se conside­ ran fundamentales para mantener la incisión sin infección. Una buena técnica quirúrgica, junto con la reducción de la hipotermia y el uso de vasoconstrictores, ayuda a mejorar la perfusión y oxigenación de los tejidos, de forma que aimienta la llegada y actividad de los neutrófilos. La profilaxis antibiótica es otro componente fimdamental de la pre­ vención de las IHQ, que se pone de relieve en detalle más adelante en este capítulo. En la cirugía colorrectal, las medidas activas orientadas a mantener la normotermia durante la cirugía se han asociado a una reducción de las IHQ en comparación con pacientes que sufrieron una hipotermia perioperatoria leve, como es habitual®’ . Sin embargo, no está claro el papel de la prevención de la hipoxia. En los pacientes de cirugía colo­ rrectal, la administración de oxígeno suplementario (fracción de oxígeno inspirado [Fio^] del 80%) redujo de forma significativa la frecuencia de IHQ (5,2% frente al 11,2% en los pacientes tratados con F1O2 del 30%)®'^. Un segundo ensayo clínico aleatorizado y con doble enmascaramiento de pacientes sometidos a una cirugía abdominal mayor asignó de forma aleatorizada a los pacientes para recibir ima F1O2 intraoperatoria del 80% o el 35%; sin embargo, en este estudio se observó que la incidencia de infección era significativamente mayor en los pacientes que recibieron la concentración de oxígeno más elevada (25% en el grupo de Fio^ del 80% frente al 11,3% en el grupo de Fio^ del 35%)®^. En un tercer estudio, realizado también en pacientes sometidos a cirugía colorrectal, se observó una reducción del riesgo de IHQ cuando se empleó una Fio^ del 80% (14,9% frente al 24,4% en el grupo que recibió una F1O2 del 30%)®®. El análisis de los datos combinados de estos tres estudios indica ima reducción relativa del riesgo de IHQ del 24% cuando se emplea una Fio^ del 80%®®. Aunque esta diferencia no muestra significación estadística, estos datos, junto con los fundamen­ tos fisiopatológicos para la prevención de la hipoxia en la herida quirúrgica, sugieren que el uso de oxígeno suplementario podría re­ sultar beneficioso. Un control intensivo de la glucosa mediante la infusión continua de insuhna (ICI) dirigida a mantener la glucemia por debajo de 200 mg/dl durante el período perioperatorio (que debe durar hasta el segundo día postoperatorio) reduce las IHQ en los pacientes sometidos a ima

260

Infecciones en pacientes quirúrgicos

cirugía cardíaca^®. En un estudio com parativo con más de 2.400 pacien­ tes diabéticos, el control intensivo de la glucosa m ediante ICI consiguió reducir la incidencia de infecciones profundas de la herida quirúrgica en pacientes diabéticos som etidos a cirugía cardíaca del 2% al 0,8% {P = 0,01)^*. A unque sólo se ha evaluado en pacientes de cirugía cardiaca, los efectos fisiopatológicos de la hiperglucem ia sobre la cica­ trización de las heridas y la función inm im itaria no deberían ser m uy distintos en otros pacientes. Por tanto, yo considero que los beneficios del control estricto de la glucosa en la prevención de las IHQ se deberían encontrar también en otros tipos de cirugías. La corrección de la m alnutrición también puede reducir el riesgo de infecciones postope­ ratorias^^. Por el contrario, los estudios acerca de los m ecanism os de m odificación directa del sistem a inm unitario del huésped (adm i­ nistración de factor estim ulador de las colonias de granulocitosmacrófagos®^, uso exclusivo de transfusiones de sangre autóloga^^ o adm inistración de antagonistas del receptor de la histam ina de tipo 2 están todavía en una fase dem asiado prelim inar o no son concluyentes para poder establecer recom endaciones en la práctica clínica.

Duración de la intervención

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Período / vulnerable/ CMI para el microorganismo de interés

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PROFILAXIS PERIOPERATORIA ANTIBIÓTICA La interacción in vivo entre las bacterias inoculadas y los antibióti­ cos adm inistrados de form a profiláctica es uno de los factores funda­ m entales a la hora de determ inar la evolución de la herida. Por ejem ­ plo, cuando no se em plea profilaxis antibiótica, el riesgo descrito de desarrollar im a IHQ por ¿ aureus tras una cirugía cardíaca es del 21-44%^^’^*, una incidencia que se aproxim a a la frecuencia de colon i­ zación cutánea o nasal p or este m icroorganism o. En los últimos 20 años se ha establecido de form a clara la eficacia de la p rofilaxis antibiótica en la cirugía lim pia. El p rincipio rector de la profilaxis con antibióticos sistém icos es la creencia de que los antibióticos en los tejidos del huésped pueden aum entar los m ecanism os de defensa inm unitaria naturales y ayudar a destruir las bacterias que se inoculan en la herida. Los fundam entos para la adm inistración de antibióticos orales en la cirugía de colon son distintos, dado que aunque algunos fármacos se absorben a nivel sistém ico y pueden penetrar en los tejidos del huésped (p. ej., eritrom icina y m etronidazol, pero no la neom icina), el p rincipal objetivo en este caso es reducir los posibles patógenos de la flora intestinal norm al en el m om ento de la intervención. La profilaxis oral se suele asociar a una preparación m ecánica del intestino para reducir la flora colónica. Se debe hacer todo lo posible para m antener unas concentraciones adecuadas de antibióticos, por encim a de la concentración mínima inhibitoria (CMI) de los patógenos de interés durante toda la cirugía (fig. 20-4). A unque las cirugías prolongadas se asocian a una frecuencia m ayor de infecciones, no está claro si este aum ento del riesgo es inevitable o se puede expUcar p or la m ayor probabilidad de que las concentraciones tisulares de los antibióticos sean bajas o indetectables durante estas intervenciones largas. En concreto, para las intervencio­ nes cardiotorácicas, la circulación extracorpórea puede reducir de form a espectacular las concentraciones de vancom icina sérica com o consecuencia de alteraciones de la elim inación del fármaco y su vo lu ­ m en de distribución, y esto puede increm entar el riesgo de infección de la herida®^. Por el contrario, las concentraciones de cefalosporinas suelen reducirse de form a más lenta durante los períodos de circula­ ción extracorpórea. Por tanto, com prender la farm acocinética de los distintos antibióticos em pleados para la profilaxis perioperatoria resulta fundam ental para garantizar unas concentraciones adecuadas de antibióticos en la herida quirúrgica durante toda la intervención. La eficacia de la profilaxis perioperatoria para la prevención de la IHQ tras m uchas intervenciones quirúrgicas es indudable. M uchos investigadores han dem ostrado los beneficios de la adm inistración p recoz de antibióticos en distintos m odelos anim ales, diferentes pató­ genos y distintos antibióticos, pero además se ha confirm ado la eficacia de los antibióticos perioperatorios en cientos de ensayos clínicos. A pesar de todo, siguen existiendo dudas sobre la elección, la frecuencia y la duración óptimas de la profilaxis antibiótica perioperatoria. P rofilaxis a n tib ió tic a : selección y p o s o lo g ía d e l fá rm a co

Los CD C recom iendan em plear p rofilaxis antibiótica en todas las inter­ venciones Umpias contam inadas y algunas lim pias (p. ej., aquéllas en

Figura 20-4 Concentración tisular del antibiótico a lo largo del tiempo. Dinámica de la concentración tisu lar de a n tib ió tic o durante una intervención. Tras una dosis inicial de a n tib ió tic o (que se nnarca en el e xtre m o izquierdo del eje x), las concentraciones tisulares alcanzan el m áxim o con rapidez y lu ego dism inuyen a lo largo del tie m p o . C o m o se muestra, el o b je tivo d e la profilaxis a n tib ió tica es m antener concentracio­ nes tisulares p o r encim a de la concentración m ínim a inhibito ria (CMI) para los p a tóg e n o s concretos de interés en el m o m e n to de la incisión y durante to d a la intervención. En las intervenciones pro lo n g a d as se d e b e adm inis­ tra r una nueva dosis para prevenir un p e río d o con concentraciones tisula­ res inferiores a la CM I (flecha azul). La falta de redosificación d e los a n tib ió tico s en el m o m e n to a d ecuado (flecha roja) p u e d e d e te rm in a r un p e río d o d u ra n te el cual la herida resulta vulnerable.

las que se va a colocar una prótesis intravascular o articular y en las que una IHQ de la incisión o de un espacio/órgano pudiera tener un riesgo catastrófico) Para las intervenciones sucias o contam inadas no se suele necesitar im a profilaxis antim icrobiana específica, dado que estos pacientes suelen recibir ya antibióticos dirigidos frente a una infección establecida; sin em bargo, si este tratam iento no cubre de form a ade­ cuada todos los patógenos de interés, se debería plantear la adm inis­ tración de una profilaxis adicional (p. ej., para intervenciones con una incidencia elevada de IHQ por SARM se debería plantear la adm inis­ tración de vancom icina si la pauta terapéutica no cubre estos m icro ­ organism os). Sin em bargo, la indicación de la profilaxis antibiótica para todas las intervenciones lim pias está m enos clara. En algunas intervenciones lim pias y m ínim am ente invasivas con un riesgo bajo de IHQ, el beneficio de la profilaxis puede verse superado por los posibles riesgos del tratam iento antibiótico. Además, los ensayos clínicos aleatorizados con potencia suficiente sobre la profilaxis anti­ biótica para estas intervenciones son Umitados, porque se necesitarían tamaños muéstrales m uy grandes para dem ostrar una reducción sig­ nificativa de las IHQ^®. Las claves para seleccionar la pauta antibiótica profiláctica adecuada incluyen la cobertura de la flora endógena esperada en la herida qui­ rúrgica (tabla 20-7), la valoración de las alergias de los pacientes y los costes de los antibióticos, el conocim iento de la ecología de los pató­ genos de las heridas nosocom iales en cada centro, tener en cuenta la penetración de los antibióticos en el tejido concreto de la herida quirúrgica y garantizar una posología y adm inistración adecuadas de los antibióticos. A partir de estudios prospectivos sobre la profilaxis antibiótica, se han recom endado pautas profilácticas para una am plia gam a de intervenciones quirúrgicas (tabla 20-8)^®'^°^ y se han utili­ zado m uchas com binaciones aceptables de antibióticos profilácticos. A unque sólo algunas de estas pautas se han valorado en ensayos clínicos controlados, otros fármacos con una cobertura antim icrobiana

20

Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antim icrobiana

Flora microblológica típica en las heridas quirúrgicas de distintas intervenciones Operación

Patógenos probables*

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Resumen de las recomendaciones de profilaxis antibiótica para las Intervenciones quirúrgicas más frecuentes Intervención

Antibiótico Cefazolina 1-2 g Cefuroxima 1,5 g Vancomicina^ 1 g

Cardíaca

S. aureus, ECN

NeurocLrugía

S. aureus, ECN

Cardiaca (cirugía de prótesis valvular, CDAC, otras intervenciones a corazón abierto, colocación de marcapasos o desfibrUador automatizado)

Mama

S. aureus, ECN, estreptococos

Colon

Oftalmológica

S. aureus, ECN, estreptococos, BGN

Oral: Tras una dieta y catarsis adecuadas: Sulfato de neomicina 1 g + eritromicina base 1 g orales a la 1 pm , 2 pm y 11 pm antes de una cirugía a las 8 am Sulfato de neomicina 2 g -Hmetronidazol 2 g a las 7 PM y 11 pm el día antes de una cirugía a las 8 am Lv.: Cefoxitina 1-2 g Ampicilina/sulbactam 3 g Ertapenem 1 g Cefazolina 1-2 g + metronidazol 500 mg Cefuroxima 1,5 g + metronidazol 500 mg

Artroplastia total de cadera/rodilla

Cefazolina 1-2 g Cefuroxima 1,5 g Vancomicina^ 1 g (Si se emplea un torniquete, los fármacos deberían infundirse antes de su insuflación)

Histerectomía

Cefazolina 1-2 g Cefoxitina 1-2 g Cefuroxima 1,5 g Ampicilina/sulbactam 3 g

Vascular

Cefazolina 1-2 g Cefuroxima 1,5 g Vancomicina^ 1 g

Neuroquirúrgica (p. ej., craneotomía, derivación de LCR)

Cefazolina 1 e Vancomicina i g

Momento de la dosis

La infusión se inicia 60 min (entre 60 y 120 min cuando se emplea vancomicina o una fluoroquinolona) antes de la incisión Se debe plantear luia redosificación en las intervenciones prolongadas. Los intervalos recomendados son: Cefazolina: entre 3-5 h después de la primera dosis Cefuroxima: entre 3-4 h después de la primera dosis Cefoxitina: entre 2-3 h después de la primera dosis Metronidazol: entre 6-8 h después de la primera dosis Vancomicina; entre 6-12 h después de la primera dosis

Duración de la profilaxis

En la mayoría de las intervenciones se necesita una dosis profiláctica única. La duración máxima debería ser de 24 horas. La duración máxima en las intervenciones cardíacas debería ser de 48 horas

Colocación de cualquier tipo de injertos, prótesis o implantes

Staphylococcus aureus, ECN

Ortopédica

S. aureus, ECN, estreptococos, BGN

Torácica no cardíaca

S. aureus, ECN, Streptococcus pneumoniae, BGN

Vascular

S. aureus, ECN

Apendicectomía

BGN, anaerobios

Vía bUiar

BGN, anaerobios

Colorrectal

BGN, anaerobios

Gastroduodenal

BGN, estreptococos, anaerobios orofaríngeos

Cabeza y cuello (con incisión de la mucosa orofaríngea)

S. aureus, estreptococos, anaerobios orofaríngeos

Obstétrica y ginecológica

BGN, enterococos, estreptococos del grupo B, anaerobios

Urológica

BGN

*Los estafilococos se asocian a infecciones de la herida quirúrgica después de todos los tipos de intervenciones. BGN, bacilos gramnegativos; ECN, estafilococos coagulasa-negativos. Adaptada de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML y cois. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infecí Control Hosp Epidemiol 1999; 20:250-78; quiz 279-80.

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261

y penetración tisular parecidas deberían aportar una protección si­ milar, siem pre que se cum plan las recom endaciones sobre las dosis. Dado su espectro antibacteriano y la baja incidencia de alergias y efectos secundarios, las cefalosporinas se han considerado tradicional­ m ente los fármacos de elección para la inm ensa m ayoría de los proce­ dim ientos. Incluso en intervenciones lim pias contam inadas, com o la histerectom ía y la colecistectom ía, en las cuales se suelen recom endar cefalosporinas con una actividad aum entada in vitro frente a las bac­ terias anaerobias, la m ayor parte de los estudios clínicos indica que la eficacia profiláctica de la cefazolina es similar. En las intervenciones en las que esté justificada la cobertura de anaerobios (p. ej., parte distal del tubo digestivo, cirugía m ayor de cabeza y cuello, intervenciones bilia­ res y ginecológicas), añadir m etronidazol o em plear cefalosporinas de segunda generación con actividad frente a los anaerobios (p. ej., cefoxitina) se considera una selección profiláctica adecuada^\ No se debería asum ir que las cefalosporinas van a seguir siendo los fármacos profilácticos de elección. Se ha dem ostrado que las distintas clases de antibióticos m uestran notables diferencias en cuanto a la actividad frente a las bacterias en la fase estacionaria de su crecim iento, efecto postantibiótico, capacidad de difusión dentro de los tejidos desvitalizados o los coágiilos de fibrina, resistencia a la degradación enzim ática, actividad dentro de los abscesos y en la penetración y la actividad dentro de los neutrófilos, que pueden haber ingerido las bacterias en la herida, pero son incapaces de destruirlas. Cada una de estas variables puede influir sobre la eficacia de los fármacos em pleados para la profilaxis y es probable que las pautas profilácticas preferidas cam bien con el tiem po en respuesta a im m ejor conoci­ m iento sobre la fisiopatología de las infecciones y la resistencia a los antibióticos de los patógenos de las heridas. En concreto, la aparición de SAR M -AC com o causa de IHQ ha com plicado el tema de la profilaxis antim icrobiana adcecuada*°"^. Las recom endaciones actuales sugieren plantear la vancom icina com o tra­ tam iento y profilaxis em píricos ante la sospecha de una infección por estafilococos cuando la tasa de SARM en el centro sea alta; sin em bargo, el um bral exacto a partir del cual se debería em plear vancom icina no se ha definido con claridad. La propuesta de em plear de form a habitual vancom icina com o profilaxis quirúrgica es controvertida. En un ensayo clínico aleatorizado sobre 855 pacientes som etidos a cirugía cardíaca, se com paró el uso habitual de vancom icina frente a cefazolina

Adaptada de las recomendaciones del Surgical Care Improvement Project*^ The Medical Letter (2006)'“^ The Sanford Cuide (2008)*°“, la American Society of Health System Pharmacists (1999)*°’ y la Surgical Infection Society (1993)'“^. Se recomiendan antibióticos i.v. salvo que se indique lo contrario. ^Se debería desaconsejar la administración de vancomicina para la profilaxis habitual, salvo que el paciente sea alérgico a los antibióticos p-lactámicos o que la intervención implique la implantación de una prótesis o algún dispositivo en centros con una elevada frecuencia de infecciones por Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa-negativos resistentes a meticilina. En las intervenciones en las que se puedan encontrar patógenos gramnegativos (p. ej., cirugía vascular con incisiones inguinales, intervenciones vasculares en el miembro inferior, histerectomía o intervenciones abdominales), se debería añadir otro antibiótico activo firente a gramnegativos, además de vancomicina. CDAC, cirugía de derivación arterial coronaria; LCR; líquido cefalorraquídeo.

com o profilaxis y se observó que, aunque la tasa de IHQ por SARM era más alta en el grupo de cefazolina, los tratados con vancom icina m os­ traron una tasa m ayor de IHQ por S. aureus sensibles a m eticilina. Por tanto, no se encontraron diferencias significativas en la tasa global de IHQ entre am bos grupos^°^ En el análisis de una serie tem poral

262

Infecciones en pacientes quirúrgicos

interrumpida de más de 6.000 pacientes sometidos a cirugía cardíaca se observó, sin embargo, que en los pacientes sometidos a una cirugía de derivación arterial coronaria (CDAC), tras el cambio de cefazolina por vancomicina la tasa mensual de IHQ disminuía un 2,1 por cada 100 intervenciones, sobre todo por la reducción de las IHQ causadas por patógenos sensibles a vancomicina (p. ej., SARM)*°®. Esta reduc­ ción fue significativa al compararla con las tasas encontradas en pacientes que se sometieron a cirugía de recambio valvular que habían recibido una profilaxis rutinaria con vancomicina durante todo el período de estudio, lo que sugiere que otras actuaciones para la prevención de la infección realizadas durante el período de estudio en ambas poblaciones podrían no explicar la reducción observada en los pacientes sometidos a CDAC*°^. Las limitaciones prácticas que pueden condicionar la aplicación de la vancomicina en la cirugía incluyen un espectro de actividad antibiótica estrecho y la necesidad de una infusión lenta. Además, la creciente prevalencia de enterococos resistentes a vancomicina y la aparición de S. aureus resistentes a este antibiótico (SARV) suscita preocupaciones por los posibles efectos adversos sobre la sensibili­ dad a los antimicrobianos de los patógenos nosocomiales inducidos mediante la presión selectiva de la profilaxis antibiótica quirúrgica*®^. Por tanto, conforme aumente la prevalencia de SARM-AC, su implica­ ción como agente fundamental en las infecciones posquirúrgicas se incrementará y será preciso considerar el uso de la vancomicina para la profilaxis quirúrgica rutinaria frente a los riesgos generados por un uso inadecuado. Una estiategia basada en los riesgos en la cual se seleccionan las personas con factores de riesgo específicos de sufrir infecciones por SARM (p. ej., antecedentes de forimculosis de repetición, de infeccio­ nes por SARM, de diálisis o con una exposición sanitaria reciente) puede contribuir a limitar el uso de vancomicina a aquéllas con mayor riesgo de desarrollar una IHQ por SARM. La Society o f Thoracic Surgeons recomienda emplear vancomicina con cefazolina en pacien­ tes con antecedentes conocidos de colonización por SARM, en los sometidos a una cirugía de colocación de una prótesis valvular o un injerto vascular y en pacientes «susceptibles de colonización» (p. ej., ingreso hospitalario superior a 3 días, traslado desde un centro de crónicos o pacientes que tomaban antibióticos en el momento de la intervención)*"®. Sin embargo, los SARM complican estas recomenda­ ciones, dado que los pacientes sanos con pocas de estas enfermedades concurrentes y factores de riesgo tradicionales pueden mostrar im mayor riesgo de colonización y posterior infección por SARM. La detección selectiva de los portadores nasales de SARM antes de la cirugía, seguida de ima adaptación de las pautas profilácticas de forma que incluyan cobertura para SARM en los portadores (asociado o no a descolonización), puede ser una estrategia razonable para resolver el creciente problema de las IHQ por SARM*°^. En los pacientes que se someten a cirugías programadas se podría realizar el cribado durante la valoración preoperatoria inicial, pero todavía es preciso aclarar otros aspectos relacionados con este cribado (p. ej., necesidad de una segunda prueba de cribado para identificar a los portadores intermi­ tentes de SARM, tipo de pruebas de cribado que se deberían emplear y rentabUidad del cribado en la población prequirúrgica). En las intervenciones colorrectales se han empleado en general las siguientes tres estrategias de profilaxis antibiótica: 1) uso de fárma­ cos orales (con frecuencia no absorbibles), 2) uso de agentes i.v. y 3) tratamiento combinado con ambos tipos de compuestos^^. Muchos cirujanos emplean el tratamiento combinado con la intención de redu­ cir la flora intraluminal a la vez que se consiguen concentraciones adecuadas en el tejido subcutáneo. Un metaanálisis de 13 estudios que evaluó el uso combinado de profilaxis oral e i.v. frente a profilaxis i.v. aislada en la cirugía colorrectal encontró ima reducción significa­ tiva del 49% del riesgo de IHQ con el tratamiento combinado**®. Por tanto, parece prudente emplear fármacos orales e i.v. para la profilaxis en la cirugía colorrectal. En los pacientes obesos es posible que se precise una dosis de anti­ biótico más alta. Tras la administración de 1 g de cefazolina, las concentraciones tisulares y séricas del antibiótico fueron significativa­ mente menores en los obesos mórbidos en comparación con los con­ troles no obesos***. Una dosis mayor (2 g) de cefazolina proporcionó

concentraciones tisulares superiores a la CMI de los patógenos que con más probabilidad producen las infecciones. Sin embargo, otro estudio sobre pacientes obesos a los que se trató con dosis de 2 g de cefazoUna encontró que sólo un 48% de los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 40-49 tenían ima concentración tisular terapéutica, cifra que se redujo al 29% en caso de IMC de 50-59 y al 10% para un IMC de 60 o superior, lo que llevó a estos autores a proponer la adminis­ tración continua de cefazohna a los obesos mórbidos para mejorar la concentración tisular**^. Profilaxis antimicrobiana: m om ento de administración

Salvo en las cirugías colónicas programadas en las que se deben admi­ nistrar antibióticos orales varias horas antes de la intervención, la dosis inicial de antibióticos sistémicos se debe administrar de forma pro­ gramada de manera que las concentraciones tisulares del antibiótico en el momento de la incisión resulten adecuadas. Una administración demasiado precoz antes o después de la incisión determinará que las concentraciones tisulares sean subóptimas, con un posible aumento del riesgo de infección postoperatoria de la herida. Las directrices y los estudios presentan ciertas variaciones en cuanto al momento exacto, que oscilan entre 2 horas y no más de 30 minutos antes de la incisión. El proyecto de mejora de calidad SCIP define el momento adecuado de administración de la profilaxis como su aplicación en la hora previa a la incisión, salvo en el caso de la vancomicina y las fluoroquinolonas que se deberían administrar en las 2 horas previas a la misma por la necesidad de un tiempo de infusión más prolongado. El uso de esta definición se ha generalizado como medida indicativa de una asistencia quirúrgica estándar de alta calidad*®. Varios estudios a gran escala han analizado la relación entre el momento de administración de la profilaxis antibiótica y el riesgo de IHQ. En el estudio de referencia realizado por Classen y cois, se observó que el riesgo de IHQ se reducía al administrar los antibióticos en las 2 horas previas a la incisión (fig. 20-5A)**. De forma más reciente, en el estudio TRAPE (Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors) se ha valorado la asociación entre las IHQ y el momento de la profilaxis en pacientes de cirugía cardíaca, ortopédica e histerectomía**^. Los inves­ tigadores del estudio TRAPE observaron que el riesgo de IHQ era mínimo en pacientes que recibían la profilaxis en los 30 minutos previos a la incisión (en el caso de las cefalosporinas) o en la hora pre­ via (para vancomicina o una fluoroquinolona) (fig. 20-5B). La admi­ nistración tras la incisión se asoció a un riesgo significativamente mayor de IHQ. Estos resultados se han confirmado también en un estudio con 1.922 pacientes sometidos a una artroplastia total de cadera en el que la frecuencia de IHQ fue mínima en los pacientes que reci­ bieron los antibióticos entre 1 y 30 minutos antes de la incisión**"*. Puede existir también un umbral a partir del cual, a pesar de que la penetración tisular de muchos fármacos tiene lugar en minutos, la administración del antibiótico justo antes de la incisión puede no permitir contar con tiempo suficiente para que se alcancen las concen­ traciones tisulares deseadas del fármaco en el momento de la incisión. Weber y cois, observaron una duplicación del riesgo de IHQ cuando se administraba la profilaxis con cefuroxima menos de 30 minutos antes de la incisión, comparada con la administración entre 30 y 59 minutos antes de la misma**^. Es curioso que, al anaUzar estos datos de forma más concreta, el riesgo resultó más alto en los pacientes que habían recibido el antibiótico entre 15 y 29 minutos antes de la incisión com ­ parados con los que lo hicieron entre o y 14 minutos antes. Un estudio sobre el uso de vancomicina en pacientes sometidos a cirugía cardíaca encontró que la profilaxis era más eficaz cuando se administraba entre 16 y 60 minutos antes de la incisión (riesgo relativo [RR] = 7,8 compa­ rado con la administración entre 15 y o minutos antes de la misma)**^. Esto se puede explicar por la necesidad de una infusión prolongada durante una hora de vancomicina para prevenir los efectos secundarios relacionados con la infusión, lo que sugiere que en el momento de la incisión sólo se había infundido una pequeña proporción de la dosis. Sin embargo, es curioso que los pacientes que habían recibido la dosis entre 16 y 60 minutos antes de la incisión pudieran no haber recibido la dosis completa del fármaco (aunque quizá sí la suficiente para conseguir una penetración tisular adecuada). Sin embargo, en el estudio TRAPE no se encontró este incremento del riesgo cuando se

20

1h

2h

3h

4h

5h

6h 7h

8h

Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana

9h lOh >10h

Después de la incisión Incisión

263

Desde una perspectiva histórica, se ha demostrado que resulta más difícil administrar la profilaxis antimicrobiana pre e intraoperatoria en los momentos óptimos de lo que se podría suponer. Un análisis reali­ zado en 2001 sobre pacientes de Medicare sometidos a cirugías mayo­ res en las que se recomienda la profilaxis antibiótica encontró que sólo en un 55,7% se administró un antibiótico en la hora previa a la incisión, mientras que sólo en un 40,7% se suspendió la profilaxis a las 24 horas de la cirugía*®. Los estándares de calidad para la profilaxis antimicro­ biana durante la cirugía recomiendan incorporar la profilaxis anti­ biótica perioperatoria a los procedimientos habituales realizados en el quirófano como responsabilidad del anestesista o la enfermera cir­ culante” ®. Algunos grupos han empleado el «tiempo muerto» que ahora es habitual antes de la incisión o sistemas de alerta generados por ordenador para recordar la dosis, con el fin de garantizar la admi­ nistración adecuada de la profilaxis antibiótica*^*’*^. Profilaxis antimicrobiana: duración

2h

B Figura 20-5

31-60min 0-30mln

Antes de la incisión

*

I

0-30min

>31 min

Después de la incisión

Incisión Momento de la administración y frecuencia de infeccio-nes.

Relación entre el momento de la administración de los antibióticos profilácticos y la tasa de infección de la herida quirúrgica en dos estudios extensos. A, Datos de 2.847 pacientes sometidos a una cirugía progra­ mada (Classen 1992)^\ B, Datos de 3.656 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, ortopédica y ginecológica (Trial to Reduce Antimicrobial Propinylaxis Errors 2008)

administraban los antibióticos demasiado «cerca» de la incisión. Por tanto, aunque la ventana del momento adecuado para la profilaxis qui­ rúrgica se está acotando, son precisas más investigaciones sobre estos aspectos de la profilaxis antibiótica quirúrgica. La administración de profilaxis en las pacientes sometidas a cesárea se retrasaba tradicionalmente hasta después del pinzamiento del cor­ dón para evitar el problema de la administración del fármaco al recién nacido, que podría enmascarar los signos de ima sepsis neonatal en desarrollo. Sin embargo, esta estrategia no consigue que la madre tenga las concentraciones tisulares deseables de antibióticos en el momento de la incisión. Dos ensayos aleatorizados han demostrado que la admi­ nistración de antibióticos profilácticos antes de la incisión no se tra­ duce en un aumento de una evolución neonatal desfavorable (sepsis neonatal, estudios para descartar sepsis e ingresos en la unidad de cuidados intensivos), lo que indica que la profilaxis antibiótica en la hora previa a la incisión es aceptable"^’"®. En las intervenciones orto­ pédicas en las que se emplea un torniquete, se debería realizar una infusión completa del fármaco antes de insuflarlo^^. La administración de la dosis inicial del antibiótico en el momento o. adecuado es igual de fundamental que garantizar que las concentra­ o ciones tisulares sigan bien por encima de los valores de CMI para los patógenos habituales durante toda la intervención. Para conseguirlo, los antibióticos deberían administrarse de nuevo durante las cirugías pir: prolongadas” ^, dado que las bacterias no sólo se introducen en la w herida quirúrgica en el momento de la incisión, sino de forma continua > w c/O durante toda la cirugía. En las intervenciones prolongadas o cuando se W emplean antibióticos de semivida corta, los pacientes pueden quedar @ mal protegidos si no se aportan nuevas dosis de forma habitual*^.

Durante los primeros años de la profilaxis quirúrgica lo habitual parecía ser el uso de ciclos prolongados (7-10 días) de antibióticos*^^. Con el tiempo se han puesto en duda, con buen criterio, los beneficios de esta estrategia, sobre todo por los cambios fisiopatológicos en la zona de la incisión (p. ej., necrosis coagulativa, hemostasia inducida por el bisturí eléctrico en los vasos), que probablemente limitaran la capacidad de los antibióticos de Uegar al lecho quirúrgico durante el postoperatorio precoz*^^. Unos pocos estudios han encontrado beneficios de la profilaxis pro­ longada en algunas subpoblaciones seleccionadas de pacientes, como las sometidas a cesárea*^'’, las reparaciones de articulaciones grandes*^^, la cirugía vascular*^* y la cirugía colorrectal*^^. Sin embargo, muchos más estudios que han comparado la profilaxis con ciclos cortos frente a largos de antibióticos no han encontrado ningún incre­ mento de las tasas de infección en los pacientes sometidos a tratami­ entos cortos. En una revisión sistemática de 28 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban una dosis única de profilaxis antimi­ crobiana frente a dosis múltiples no se observaron ventajas de la profilaxis prolongada para la prevención de las IHQ en una amplia gama de intervenciones quirúrgicas*^*. La profilaxis antibiótica pro­ longada (>48 horas tras la incisión) se ha asociado de forma signifi­ cativa a un aumento del riesgo de adquirir una infección por patógenos resistentes a antibióticos*^®. Una justificación que se suele argumentar para prolongar la duración de la profilaxis quirúrgica tras el cierre de la incisión es el deseo de «cubrir» la herida mientras siguen colocados los drenajes quirúrgicos y «proteger» al paciente de la infección de los catéteres venosos centrales (CVC). Sin embargo, en un estudio reali­ zado en Reino Unido se observó que la profilaxis prolongada hasta la retirada del CVC del paciente (frente a 3 dosis de cefuroxima periope­ ratoria) no logró reducir la colonización del CVC, un marcador indi­ recto de la infección del mismo*^°. La eficacia de la profilaxis quirúrgica se minimiza cuando se cierra la incisión. La mayor parte de las recomendaciones sobre profilaxis quirúrgica aconsejan interrumpir los antibióticos profilácticos a las 24 horas, una medida que también se recoge en el programa SCIP y que es un criterio de asistencia quirúrgica adecuada en un número cada vez mayor de programas de calidad y normativos. En la cirugía cardíaca, los expertos recomiendan mantener la profilaxis durante 48 horas, dado que se necesitan más datos antes de poder recomendar de forma uniforme un tiempo menor en esta población*^*. Una inte­ rrupción rápida de la profilaxis no influye sobre el riesgo de desarrollar una IHQ (como sucede con la administración en el momento adecuado de los antibióticos), pero la falta de administración contribuye a un uso innecesario de estos fármacos con los consiguientes problemas deri­ vados de este uso excesivo. M étodos novedosos de profilaxis antibiótica

Los nuevos métodos para la administración de la profilaxis antimicro­ biana han ampUado el arsenal disponible para la prevención de las IHQ. Introducidos en primer lugar en 1939*^^, los cementos impreg­ nados en antibióticos que se colocan de forma directa en la herida quirúrgica (a modo de braquiterapia antibiótica local) se emplean cada vez más como método de profilaxis y tratamiento antibiótico, so­ bre todo en intervenciones que implican la sustitución de prótesis

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

articulares infectadas. La braquiterapia emplea antibiótico en polvo mezclado con un polímero de cemento (como polimetilmetacrilato polimerizado) para crear un compuesto que se puede aplicar de forma directa sobre el material protésico o incorporar en unas cuentas (de 3-10 mm de diámetro) que se introducen en la herida. Los antibióticos que se pueden emplear en la braquiterapia deben fabricarse en polvo de grado farmacéutico, han de ser estables con el calor (por la reacción exotérmica que induce la polimerización) y deben tener im espectro microbiológico de actividad adecuado para los patógenos predomi­ nantes en la herida quirúrgica*^^. Los aminoglucósidos y la vancomicina son los compuestos más empleados para la braquiterapia; la oxaciÜna y cefazolina muestran imas características de dilución pare­ cidas, pero se emplean con menos frecuencia por el temor a una alergia a los P-lactámicos. La mayor parte de la elución del fármaco tiene lugar durante los primeros días posteriores a la implantación, aunque se ha detec­ tado liberación desde el cemento impregnado años después de la cirugía*^^’^^^. El uso de cemento impregnado en antibiótico (junto con profilaxis sistémica) se asoció de forma significativa a una reduc­ ción de las IHQ en los estudios de varios registros clínicos europeos amplios*^'*. Persiste, sin embargo, la preocupación sobre el uso habitual de este tipo de profilaxis ante los posibles efectos adversos, como las reacciones alérgicas*^^. También existe un temor por la absorción sis­ témica de la braquiterapia antibiótica porque los bolos de altas dosis de antibiótico pudieran producir toxicidad. En una serie de 14 pacientes, se produjo hipoacusia de altas frecuencias en un caso de forma perma­ nente y en otros 2 de forma temporal tras la implantación de cuentas impregnadas con gentamicina*^*^. Se han descrito casos de insuficiencia renal secundaria al cemento impregnado, aunque es poco frecuente*^^. Parece necesario realizar más estudios sobre la absorción sistémica, la eficacia y los efectos adversos de estos compuestos de braquiterapia. Efectos secundarios de la profilaxis

Uno de los efectos adversos de la profilaxis consiste en reacciones alérgicas, cuya gravedad oscila desde exantemas cutáneos leves hasta un cuadro de anafilaxia. La diarrea asociada a Clostridium dijficile (DACD) se ha descrito con varios fármacos profilácticos y en un estudio la incidencia de DACD fue de 14,9 casos por cada 1.000 pacien­ tes quirúrgicos en los que la antibioterapia profiláctica era la única exposición a antibióticos Otro efecto secundario destacado es la hipotensión intensa y la rubefacción asociadas a la profilaxis con vancomicina (síndrome del hombre rojo), que suele aparecer con las infusiones rápidas del antibiótico*'^®. El uso de antibióticos profilácticos tiene consecuencias para la ins­ titución, además de para el paciente concreto. Se ha demostrado que el empleo de antibióticos, y en concreto el uso profiláctico, desempeña un papel esencial en la selección de bacterias resistentes a antibióticos para que se conviertan en la flora residente mayoritaria y en los pató­ genos nosocomiales de los enfermos ingresados*"^*. Se han descrito al menos dos mecanismos para este proceso. En primer lugar, la flora resistente a antibióticos puede ser endémica dentro del hospital y transmitirse al paciente durante el ingreso hospitalario*'^. En segundo lugar, una pequeña población de bacterias resistentes a antibióticos que forman parte de la flora endógena del paciente en el momento del ingreso puede aparecer como consecuencia de la presión selectiva ocasionada por la profilaxis perioperatoria y convertirse en la flora dominante*"^^. La creciente prevalencia de SARM y bacterias gramnegativas resistentes tiene implicaciones significativas para la utilización mantenida o ampliada de los antibióticos profilácticos en la cirugía. Dada la mejora global de las tasas de infección de las heridas quirúr­ gicas en las últimas décadas, se ha llegado al consenso de que este posible efecto secundario merece claramente la pena. Resistencia a los antibióticos perioperatorios

El éxito de la profilaxis en las cirugías limpias se correlaciona de forma directa con la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos in vitro, mientras que algunos fracasos de la profilaxis se explican por la resis­ tencia bacteriana*'*'^. Dado que las cefalosporinas se han convertido en la base de la profilaxis, la creciente prevalencia de patógenos resistentes a estos fármacos tiene implicaciones significativas para la profilaxis. Algunas IHQ por S. aureus se deben a cepas descritas en el laboratorio

como sensibles a cefalosporinas, pero que producen una variante de tipo A de p-lactamasa estafilocócica y que pueden degradar las cefa­ losporinas menos estables, como la cefazolina, con relativa rapidez*"*’ . Los estudios de infección de la herida en un modelo de cobaya con cepas isogénicas de S. aureus, que se diferencian exclusivamente por la presencia o ausencia del gen que codifica la P-lactamasa de tipo A del estafilococo, han demostrado que al administrar cefazolina como pro­ filaxis el número de UFC necesarias para establecer una infección el 50% de las veces (DI50) es significativamente menor en los microor­ ganismos que producen P-lactamasa comparados con los que no la producen*"* . Una subpoblación de S. aureus perteneciente al grupo fago 94/96 y caracterizada por una sensibilidad límite frente a oxaciclina, presencia de un plásmido único de 17,2 kb y producción de grandes cantidades de p-lactamasa estafilocócica de tipo A se ha aso­ ciado a infecciones profundas de la herida en pacientes quirúrgicos tratados con cefazolina como profilaxis perioperatoria*'*^. La degrada­ ción mediada por P-lactamasas de las cefalosporinas in vivo parece capacitar a las bacterias para sobrevivir a la colonización inicial en los tejidos que contienen antibióticos, lo que contribuye en último término al desarrollo de una infección de la herida*'*’ . Además, en los últimos años varias bacterias resistentes a múltiples antibióticos se han convertido en patógenos relevantes en los pacientes posquirúrgicos, como cepas de Enterococcus faecium resistente a van­ comicina, ampicilina, gentamicina o una combinación de estos tres, S. aureus resistente a los P-lactámicos y quinolonas, así como cepas de Escherichia coli y Klebsiella resistentes a cefotaxima y ceftacidijjja‘48,149 aparición de SARV*°^ indica un cambio ominoso en la complejidad de la ecología de las infecciones nosocomiales. Rentabilidad de la profilaxis

Los antibióticos profilácticos encarecen algo la asistencia rutinaria de los pacientes quirúrgicos. En los principales centros quirúrgicos, el uso de antibióticos perioperatorios puede representar un gran por­ centaje de los gastos de farmacia en antibióticos y se puede animar a los cirujanos a reducir o eliminar los antibióticos profilácticos en algunas situaciones. Por ejemplo, en la endarterectomía carotídea y la colecistectomía las infecciones son poco frecuentes, no suelen poner en riesgo la vida y puede resultar más costoso prevenirlas que tratarlas. Sin embargo, no parece adecuado valorar el uso de antibióticos exclu­ sivamente en función del coste. Cuando la profilaxis o un tipo concreto de la misma ofirezca una clara ventaja al paciente, el sistema sanitario debería defender el mejor tratamiento sin pensar el coste. Además, resulta difícil analizar el coste de los antibióticos profilácticos, porque se debe incluir no sólo el coste del propio antibiótico, sino también los costes generados por la preparación, transporte y administración de dosis múltiples de antibióticos. Incluso más significativo es plantearse el coste en términos de mortalidad, morbilidad y recursos necesarios para tratar las infecciones de las heridas que se producen por el uso de una profilaxis inadecuada*’ ®. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA Un componente clave para la prevención de las IHQ es establecer una infraestructura de vigilancia para detectar y controlar de forma perió­ dica las tasas de infecciones específicas de cada intervención, definir la ecología cambiante de los patógenos resistentes responsables de las infecciones quirúrgicas y analizar con exactitud los patrones de sensi­ bilidad antimicrobiana cambiantes en cada centro para ajustar de forma individualizada las pautas profilácticas. Una vigilancia adecuada de las infecciones posquirúrgicas y la comparación de las tasas de infección respecto a cifras de referencia nacional también permite valorar de forma continuada la calidad de las estrategias preventivas de cada centro. Para conseguir estas comparaciones, en esta vigilancia se deben emplear definiciones de infección estandarizadas, como las que se recogen en la National Healthcare Safety Network de los CDC (tabla 20-9). Los estudios sobre los factores de riesgo de las IHQ y la evaluación de las intervenciones para reducir las infecciones posqui­ rúrgicas emplean una amplia gama de definiciones de criterios de valoración, como material purulento en el lugar de la incisión con cultivo positivo o diagnóstico de infección por parte del médico res­ ponsable. Por eso, se debe tener cuidado al analizar la literatura y comparar los resultados de los distintos estudios, ya que el criterio

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Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antim icrobiana

Definiciones de infecciones de la herida quirúrgica del National Healthcare Safety NetWork (NHSN) Tipo de infección

Definición

Infección de partes blandas Superficial

Infecciones que afectan exclusivamente a la piel y al tejido subcutáneo de la incisión, que se producen en los 30 días siguientes a la intervención con una o más de las siguientes: • Drenaje purulento de la incisión; • Cultivo positivo de la incisión superficial; • Dolor o hipersensibilidad, edema, eritema o calor en la herida quirúrgica que haya sido abierta de forma intencionada por el cirujano; o • Diagnóstico por parte del cirujano o médico responsable.

Profunda

Infecciones que afectan a los tejidos blandos profundos (fasciei/ músculo), que se producen en los 30 primeros días tras la cirugía (o hasta 1 año si se coloca un implante*) con una de las siguientes anomalías: • Drenaje purulento de la incisión profunda, pero no de un espacio orgánico; • Dehiscencia espontánea o apertura intencionada por parte del cirujano con cultivo positivo de la incisión o, si no se cultiva, presencia de fiebre o dolor local; • Absceso que afecta a una incisión profunda identificado mediante exploración directa, en un estudio radiológico o durante una reintervención; o • Diagnóstico por parte del cirujano o médico responsable.

Órgano/espacio

Infecciones que afectan a cualquier región del cuerpo abierta o manipulada durante la intervención, excluyendo la incisión cutánea/fascia/capa muscular, en los 30 días siguientes a la intervención (o hasta 1 año tras la misma si se colocó algún implante) con ima de las siguientes anomalías: • Drenaje purulento por un drenaje colocado a través de la incisión en el órgano/espacio; • Cultivo positivo de una muestra de tejido o líquido obtenido mediante técnica aséptica durante la cirugía o mediante aspiración; • Evidencia de infección durante la intervención o en un estudio radiológico o anatomopatológico; o • Diagnóstico por parte del cirujano o médico responsable.

*Un implante se define como un objeto, material o tejido de origen no humano (p. ej., válvula cardíaca protésica, injerto vascular o prótesis de cadera) que se coloca de forma permanente en un paciente durante una intervención quirúrgica.

de valoración puede variar mucho*^^ La presencia de pus en una incisión quirúrgica es una evidencia inicial de IHQ, pero no se deberían em plear de form a exclusiva los resultados del cultivo de la herida quirúrgica o el exudado para decidir si existe infección o no. Los sistemas de vigilancia deberían utilizar tam bién la inform ación

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recogida por los expertos en epidem iología hospitalaria, cirugía y enferm edades infecciosas para el análisis y valoración de los datos. En los entornos sanitarios con un elevado volim ien de intervencio­ nes quirúrgicas, se deberían conservar los m icroorganism os aislados de las heridas quirúrgicas durante varias semanas tras su identifica­ ción, si es posible. En general, los casos agregados o brotes de IHQ ocasionados por un patógeno com ún se suelen identificar de form a retrospectiva y la disponibilidad de los patógenos responsables de la infección para realizar electroforesis en gel de cam po pulsado u otras técnicas de tipificación m olecular puede resultar fundam ental para identificar y elim inar la causa del brote. Com o se ha puesto de m anifiesto en el proyecto de referencia SENIC, m antener y dar publicidad a las tasas de infección concretas de cada cirujano perm ite reducir de form a indirecta la frecuencia de Estos datos pueden identificar problem as no sospechados dentro de la plantilla quirúrgica o anim ar a los cirujanos individuales a cum plir de form a estricta las norm as relacionadas con las técnicas asépticas perioperatorias. Cuando se em plea este tipo de program as, resulta funda­ m ental incluir en cualquier análisis una valoración de la tasa de infección específica de cada intervención. Existen am plias diferencias en las tasas de infección entre las distintas intervenciones, incluso para aquéllas de la m ism a subespeciaÜdad quirúrgica y categoría de conta­ m inación bacteriana. Por ejem plo, en cirugía vascular las tasas de infección tras una endarterectom ía carotídea son m uy bajas (< o ,i% ). Por el contrario, los injertos de derivación del área fem oropoplítea pueden asociarse a una frecuencia de infecciones del 2-3%, a pesar de que am bas intervenciones son lim pias y pueden realizarlas los m ism os cirujanos vasculares. Otras variables significativas, com o la incidencia de factores de riesgo del paciente, tam bién se deben consi­ derar a la hora de com parar las tasas de infección entre los cirujanos. Los sistemas de vigilancia de las infecciones posquirúrgicas tendrán que afirontar cada vez más retos en el futuro, com o el paso de algunas técnicas quirúrgicas al contexto am bulatorio o la creciente presión para reducir las estancias hospitalarias con altas más precoces tras las intervenciones. Sands y cois, observaron que un 84% de las IHQ se produjeron tras el alta hospitalaria, por lo que pasarían desaperci­ bidas en el tradicional sistem a de vigilancia de base hospitalaria*^^. Los métodos para m ejorar la detección de las infecciones de la herida quirúrgica que se producen tras el alta, com o la exploración directa de las heridas en el seguim iento, las encuestas a pacientes y m édicos, así com o el seguim iento com putarizado de los códigos diagnósticos am bulatorios y las prescripciones de antibióticos han tenido un éxito lim itado y plantean dudas por su coste y dificultad para generalizar los resultados*"^’*^'*’*^^. Cualquier m étodo de vigilancia tras el alta deberá enfrentarse a estos tem ores y acom odarse a las características propias de cada hospital y población de pacientes.

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Quemaduras CLINTON K. MURRAY* L a s lesiones secundarias a quemaduras graves son una de las formas más peligrosas de traumatismos y producen estrés anatómico, fisioló­ gico, endocrinológico e inmimológico, sobre todo cuando afectan a más del 20% de la superficie corporal total (SCT). En 2006, los depar­ tamentos municipales de bomberos estadounidenses atendieron unos 1,6 millones de incendios y se produjeron alrededor de 3.245 muertes en personas que no pertenecían al cuerpo de extinción de incendios*. Alrededor del 75% de estas muertes ocurrieron en el lugar del incendio, sobre todo por inhalación de humo o absorción de carboxihemoglobina en la sangre^’^. En Estados Unidos, se tratan unas 500.000 que­ maduras anuales en centros médicos, de las que unas 40.000 necesitan ingreso hospitalario, un 60% de ellas en centros de quemados especia­ lizados^’"*. La mejora de la asistencia de los pacientes con quemadu­ ras, especialmente de la reanimación inicial del shock por quemaduras, ha mejorado en gran medida la supervivencia^’^. A principios de la década de 1970, se producían unos 15.000 fallecimientos anuales secun­ darios a quemaduras, que contrastan con los 3.250 actuales. Además, en esa misma época una superficie corporal quemada del 30% se asociaba a una mortalidad del 50%, mientras que ahora esa mortalidad se observa cuando el paciente tiene quemado un 80% de su superficie corporal'*’^. El estrés metabólico asociado a las quemaduras se ha revisado recientemente, aimque muchos aspectos no están aclarados toda­ vía®’^. Queda fuera del objetivo de este capítulo revisar las alte­ raciones inmunológicas asociadas a las quemaduras; sin embargo, las alteraciones inmunológicas innatas y adaptativas asociadas con las quemaduras son numerosas y pueden persistir durante semanas o m e s e s E l National Institute o f General Medicine Sciences y los National Institutes o f Health han iniciado un estudio multicéntrico sobre la respuesta genómica y proteómica frente a las quemaduras graves que debería mejorar nuestros conocimientos sobre este tema^*. La lesión primaria por una quemadura es la propia herida, que muestra tres áreas de afectación características” . La primera zona de lesión por quemadura es la de coagulación más cercana a la fuente de calor y engloba el tejido muerto que forma la escara de la quema­ dura. Adyacente a este tejido necrótico se encuentra la segunda zona, de coagulación, que se denomina también zona de estasis, que es viable pero tiene un riesgo de isquemia por los defectos de perfusión. La tercera zona es la de hiperemia, que está constituida por piel relativa­ mente normal con aumento del flujo de sangre y vasodilatación, así como con lesiones celulares mínimas. De forma global, la principal preocupación en las quemaduras son las escaras en la zona quemada, porque su carácter avascular impide que las células inmunitarias y los antibióticos sistémicos lleguen a ella^^. Al mismo tiempo, se trata de conseguir la homeostasis mediante distintas alteraciones vasculares, como contracción, retracción y coagulación. Existen varios mecanismos mediante los cuales se pueden producir lesiones por quemadura, además de las quemaduras térmicas que producen lesiones celulares en función de la duración y la temperatura de la exposición. Se producen quemaduras químicas por agentes reductores como el ácido clorhídrico, por agentes oxidantes como el hipoclorito sódico y por agentes corrosivos como el fenol; todas estas sustancias tienen modos de acción distintos de producir la quemadura. Otros mecanismos de quemadura son la escaldadura, que es más fre­ cuente en niños, el contacto con objetos caUentes, las lesiones eléctricas *Las opiniones o afirmaciones expresadas en este capítulo son los puntos de vista personales de su autor y no se deben considerar oficiales ni el reflejo de la opinión del U.S. Department o f the A rm y o del U.S. Department o f Defense ni tam poco del gobierno federal. El autor es empleado del gobierno estadounidense y este texto se ha realizado com o parte de su trabajo oficial. Todo el material de este capítulo es de dom inio público, salvo las figuras o tablas tomadas de otros autores.

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y la radiación. Las unidades de quemados pueden tratar también algu­ nos trastornos cutáneos, como el síndrome de Stevens-Johnson.

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Epidemiología

La American Burn Association (ABA) mantiene un registro nacional sobre quemaduras que revisa cada 10 años los datos actualizados procedentes de 73 hospitales de 33 estados y el distrito de Columbia^®. Durante el período comprendido entre 1998 y 2007, casi un 70% de los pacientes fueron varones; el promedio de edad fue de 35 años, el 12% de los pacientes eran menores de 5 años y el 14% tenían 60 años o más. La extensión total de las quemaduras fue inferior al 10% de la SCT en el 69% de los casos, con ima mortahdad del 0,7%. Un aumento de la SCT se asociaba a una mayor mortalidad: una SCT del 40-49,9% se asoció a ima mortalidad del 25%; una SCT del 7079,9%> a una mortahdad del 58%, y cuando la SCT superaba el 90%, la mortalidad llegaba al 81%. La mortalidad global fue del 5% y se producía principalmente a las 2-3 semanas de la lesión; sin embargo, la mortalidad por las lesiones causadas por fuego o Uamas era del 8%, lo que constituye la causa más frecuente de quemaduras. Las lesiones por inhalación incrementaban el riesgo de muerte 15 veces. En los supervi­ vientes, la duración media del ingreso hospitalario fue ligeramente superior a 1 día/SCT quemada (%). De forma global, los factores predictivos de mortalidad siguen siendo las edades extremas, el porcentaje de SCT, la existencia de quemaduras de espesor completo y las lesio­ nes por inhalación, aunque algunos datos indican diferencias según el sexo^®'^"*. Las mejoras de la morbimortaÜdad asociadas a las quemaduras se han atribuido a los avances en la reanimación del shock por quema­ duras, el control de la vía respiratoria y las estrategias de ventilación, el soporte nutricional, los cuidados de las quemaduras y las prácticas de control de las infecciones^’^^'^^. Si los pacientes sobreviven a las que­ maduras iniciales y la fase de reanimación, las infecciones son una de las principales causas de fallecimiento (75% de los casos)^^’"‘° "^'‘ . Seis de las diez complicaciones más frecuentes en la revisión de las lesiones por fuego o llamas ocurridas en 10 años (13.666 complicacio­ nes) fueron infecciosas: el 4,6% de los pacientes presentó una neumonía; el 2,7%, ima septicemia; el 2,6%, celulitis o lesiones trau­ máticas; el 2,5%, insuficiencia respiratoria; el 2,2%, infección de la herida; el 2%, otra clase de infecciones; el 1,5%, insuficiencia renal; el 1,4%, infección de la vía intravascular; el 1,2%, síndrome de dificultad respiratoria aguda, y el 1%, arritmias. Los pacientes más ancianos con quemaduras presentaron más infecciones del tracto urinario. Las escal­ daduras y las quemaduras ocasionadas por el contacto con im objeto caliente presentaban tasas más altas de infecciones de la herida y celulitis. El número de pacientes con neumonía aumentó cuando la ventilación mecánica duró más de 4 días. La infección precedió a la disfunción multiorgánica una mediana de 4 días y la mortalidad aumentó en función de la gravedad de la sepsis, con un cociente de posibilidades {odds ratio, OR) de mortalidad de 12,5 para el shock séptico en comparación con la sepsis no complicada"^®. Las locahzaciones primarias de las infecciones son la sangre, los pul­ mones, las heridas y el tracto urinario, siendo las más habituales las heridas y los pulmones, dependiendo de las definiciones diagnósticas empleadas"^°’"*^'"*®. Parece que las neumonías se producen con más frecuencia cuando existen lesiones concomitantes por inhalación"*®'^^. Los pacientes infectados suelen ser mujeres, mayores y con intubación, presentan un porcentaje de SCT quemada más alto, un ingreso hospi­ talario más prolongado, más catéteres centrales arteriales y venosos y más cirugías"^’ . Parece que el pronóstico es peor en las infeccio­ nes polimicrobianas” . La frecuencia de infecciones nosocomiales es de 77-90 infecciones/ioo pacientes o una densidad de incidencia de © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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32-48 infecciones/1.000 pacientes-días"*^. La frecuencia de infecciones hematógenas asociadas al catéter es de 34/1.000 días de vía central y la de las neumonías asociadas al respirador, de 26/1.000 días de ventila­ dor"^. La National Healthcare Safety NetWork ha indicado que las uni­ dades de quemados presentan la máxima incidencia de infecciones del tracto urinario asociadas a la sonda, neumonías asociadas al respirador e infecciones hematógenas por vía central en comparación con otras unidades’"*. Las endocarditis aparecen en alrededor del 0,4% de los ingresos en unidades de quemados y en el 9% de los pacientes con bacteriemia persistente’ ’ . Los microorganismos responsables de estas infecciones en los pacientes con quemaduras graves pueden ser endógenos o exógenos, y entre ellos incluyen bacterias, hongos y virus, que pueden cambiar con el tiempo en im paciente concreto. Las quemaduras graves produ­ cen una rotura mecánica de la piel, que permite a los microorganismos penetrar en los tejidos más profundos’ . En el momento de la quema­ dura, la estructura normal de la piel se sustituye por una escara húmeda, rica en proteínas y avascular, que representa un entorno ideal para los microorganismos. Por lo general, la superficie quemada es estéril justo después de una quemadura térmica, pero pasadas 48 horas la herida se coloniza por patógenos de la piel, que suelen residir en las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos antes de la quemadura’ ^ ’ ®. A los 5-7 días, la herida queda colonizada por levaduras y/o bacterias grampositivas o gramnegativas procedentes bien de la flora normal digestiva y de la vía respiratoria superior o bien del entorno hospita­ lario y de las manos de los profesionales sanitarios’ ^ '’^. Los patóge­ nos que se recuperan con más frecuencia dependen del lugar que se cultiva y reflejan los patógenos nosocomiales del hospital’ ^’^®. Antes Streptococcus pyogenes era el patógeno aislado con más frecuencia; ahora ha sido reemplazado por Staphylococcus aureus y patógenos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae Y Acinetobacter baumannii, con un perfil de resistencia mayor conforme la estancia hospitalaria se prolonga más'^®’^'^. La infección por patógenos cada vez más resistentes posiblemente refleje más una contaminación cruzada que la adquisición de nuevos mecanismos de resistencia por parte de las bacterias endógenas del paciente^^. Además, dentro del hospital las cepas aisladas de la unidad de quemados suelen ser más resistentes que las aisladas en otras UCI o plantas^"*. Aunque se ha señalado la presencia de bacterias anaerobias en numerosos estudios sobre heridas, no parece que estas bacterias se asocien a infecciones sistémicas como la bacteriemia^’ . Muchos hongos se asocian con las quemaduras, como Aspergillus, Candida y los agentes responsables de la mucormicosis (cigomicosis), hialohifomicosis y feohifomicosis, aunque Aspergillus se asocia a una mayor mortalidad^®'^®. Las infecciones micóticas suelen afectar a la piel o los pulmones y se producen en los pacientes más ancianos con un mayor porcentaje de SCT quemada y que permanecen ingresados en el hospital más de 14-28 días^®’^^. Un estudio de im solo centro ha demostrado que la existencia de una infección micótica de la herida aumenta la mortalidad un OR de 8,2, que equivale a aumentar la SCT quemada en un 33%^. La mortalidad asociada con la colonización de las heridas por hongos fue del 27%, mientras que para las infecciones fungicas fue de un 76%. El papel de las infecciones virales no se ha aclarado todavía en los pacientes con quemaduras, pero es posible que comprenda la reactiva­ ción, la primoinfección o la reinfección exógena por citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple o virus varicela-zóster” . El virus varicela-zóster se ha asociado en niños con enfermedad pulmonar*®. El virus del herpes simple suele aparecer en las quemaduras de espesor parcial en fase de curación o recién cicatrizadas y en ocasiones alrededor de los márgenes de los lechos donantes de injertos cutáneos a las 2-6 semanas de una lesión térmica” ’^^. Aimque el CMV se ha asociado a los pacientes con quemaduras graves, todavía no está clara su repercusión clínica®*’®^

M Diagnóstico Los parámetros tradicionales empleados para detectar la infección, como temperatura, recuento leucocitario, estado respiratorio y frecuencia cardíaca, no son lo bastante sensibles ni específicos como para emplear­ los del mismo modo en los pacientes quemados debido a las alteraciones

Quemaduras

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metabólicas asociadas a las quemaduras. Los cambios o extremos de temperatura, el recuento leucocitario, el porcentaje de neutrófilos y los marcadores bioquímicos de inflamación, como la proteína C reactiva, la procalcitonina y numerosas citocinas, no resultan adecuados para pre­ decir las infecciones activas^^’ ’® ^® ’ . Teniendo en consideración estas limitaciones, la ABA acaba de publicar imos criterios para la sepsis que se podrían emplear como indicador ante la sospecha de una infección activa; sin embargo, se han publicado pocos estudios controlados sobre estas recomendaciones, en especial en adultos (tabla 21-1)®'^. La neumonía se define por un síndrome clínico que debe constar de dos o más de los siguientes criterios; infiltrado nuevo o persistente, consolidación o cavitación en la radiografía de tórax (RXT), sepsis (según la definición de la tabla 21-1) y cambio reciente en el espu­ to o presencia de esputo purulento®'^’®^. El diagnóstico se confirma cuando el paciente tiene el síndrome clínico con una confirmación microbiológica, es probable cuando el paciente tiene el síndrome clínico pero sin confirmación microbiológica y posible cuando el paciente tiene alteraciones en la RXT con una sospecha clínica baja o moderada, pero existe confirmación microbiológica. Los criterios microbiológicos consisten en aspirado traqueal con 10’ microorganis­ mos o más, lavado broncoalveolar con 10"* microorganismos o más, o cepillado bronquial protegido con 10^ microorganismos o más. Igual que sucede en otros pacientes en estado crítico, estas valoraciones no siempre se reaHzan de forma habitual. La traqueobronquitis purulenta, que se define por la presencia de fiebre y expectoración sin alteraciones de la RXT o presencia de una secreción purulenta que recubre la tráquea en la broncoscopia, se encuentia en los pacientes quemados. Existen datos de que la presencia de traqueobronquitis se asocia a una ventilación mecánica prolongada y que este efecto se puede mitigar con tratamiento antibiótico®®. Las infecciones hematógenas se diagnostican mediante un anáhsis convencional del patógeno, el síndrome clínico y el número de cultivos positivos®^. No está clara la cantidad de sangre necesaria o el tipo de envases en el momento del cultivo y todavía se tiene que definir si las recomendaciones recientemente publicadas para la fiebre en pacientes críticos se aplican a los quemados^’ ’®^. Aunque los pacientes pueden sufrir ima bacteriemia tras la manipulación de la quemadura durante el período precoz tras la misma, se desconoce la relevancia clínica de esta bacteriemia.

Criterios de sepsis de la American Burn Assodatíon* I. Temperatura: >39° o 110 latidos/min • Niños: >2 DE por encima del valor de referencia específico para la edad (85% de la frecuencia cardíaca ajustada para la edad) III. Taquipnea progresiva • Adultos: >25 respiraciones/min en pacientes no sometidos a ventilación o ventilación minuto >12 1/min en pacientes ventilados • Niños: >2 DE por encima del valor de referencia específico para la edad (85% de la frecuencia respiratoria ajustada para la edad) IV. Trombocitopenia (sólo aplicable >3 días después de la reanimación inicial) • Adultos: 2 DE por debajo del valor de referencia específico para la edad V. Hiperglucemia (sólo aplicable para los pacientes sin antecedentes de diabetes) • Glucemia sin tratamiento >200 mg/dl o • Resistencia a la insulina (>7 imidades de insulina/h en goteo i.v. o aumento de las necesidades de insulina en 24 h >25%) VI. Incapacidad de mantener la alimentación enteral más de 24 h • Distensión abdominal • Residuo superior al doble de la velocidad de alimentación para adultos o >150 ml/h en niños o • Diarrea no controlada (>2.500 ml/día en adultos o >400 ml/día en niños) DE, desviación estándar. *La sepsis se debe plantear cuando aparecen tres o más de estos factores. Adaptada de Greenhalgh DG, Safíle JR, Holmes JH y cois. American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. / Bum Care Res. 2007;28:776-790.

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Infecciones en pacientes quirúrgicos

Diagnóstico de la Infección de las quemaduras (directrices de la American Bum Assodation) Síndrome

Criterios clínicos y anatomopatológicos (directrices para la sepsis por quemadura)

Colonización de la herida

Las bacterias están en bajas concentraciones en la superficie de la herida (10® bacterias/g de tejido); infección no invasiva

Infección invasiva

Presencia de suficientes patógenos en la quemadura (>io® bacterias/g de tejido [con frecuencia]), profundidad y superficie de la misma suficientes para producir una separación supurativa de la escara o la pérdida del injerto, invasión de los tejidos no quemados adyacentes o síndrome séptico (v. tabla 21-1)

Celulitis

Presencia de bacterias en la herida y/o la escara de la herida en altas concentraciones (>10® bacterias/g de tejido) con presencia de eritema en el tejido circundante (aunque esto por sí solo no requiere tratamiento), induración, calor y/o hipersensibilidad

Infección necrosante, fascitis

Infección invasiva agresiva con afectación por debajo de la piel que produce necrosis tisular

N otas:

1. La biopsia cuantitativa puede facilitar la identificación del patógeno y de los perfiles de resistencia frente a antibióticos, pero su capacidad de confirmar el diagnóstico es limitada. 2. Los frotis cuantitativos son poco fiables, pero pueden ayudar a identificar el patógeno y a determinar los perfiles de resistencia frente a antibióticos. 3. Es posible emplear el estudio histológico, pero existe poca experiencia. 4. Parámetros cltoicos de infección de la herida: dolor, eritema, cambio de color; cambios inesperados del aspecto y la profundidad de la lesión; cambios sistémicos; separación prematura de la escara de la quemadura. Adaptada de Greenhalgh DG, Saffle JR, Holmes JH y cois. American Burn Association consensus conference to define sepsis and infectíon in burns. /Bum Care Res. 2007;28:776-790.

La ABA (tabla 21-2) y otras entidades han descrito los criterios para diagnóstico de las infecciones de las heridas'^’® ® ’^°. Los cambios del aspecto de la escara, incluido el desarrollo de una decoloración parda oscura, negra o violácea, o la aparición de edema en los márgenes de la herida deben hacer sospechar una posible infección. Los cultivos de la piel mediante torunda o biopsia tienen una utilidad clínica limi­ tada, dado que no siempre se correlacionan entre ellos, se asocian a errores de muestreo y no siempre se corresponden con una bacteriemia activa^*'®'*. Aunque es probable que el diagnóstico definitivo de la infección de una herida deba ser histopatológico por la invasión bac teriana del tejido viable o de los vasos sanguíneos, la mayor parte de los centros carecen de experiencia y de una obtención rápida de los resul­ tados. Pseudomonas aeruginosa puede colonizar la herida y provocar exudados amarillo-verdosos, pero sólo se debe plantear una infección invasiva cuando existan áreas negras o moradas y regiones excavadas en la herida^^. Las infecciones por Candida pueden aparecer como pequeñas pápulas purulentas, mientras que Aspergillus cursa con pla­ cas pardo-grisáceas que se pueden separar de la herida. En algunos centros especializados en quemaduras se realiza im estudio histológico con unos criterios predeterminados; sin embargo, esta opción es muy laboriosa, muchos centros no tienen experiencia y no existe correla­ ción entre los resultados del cultivo y las infecciones sistémicas^^’®^. El estudio histológico para diagnosticar los hongos se debe comple­ mentar con el cultivo por la imprecisión de la histología, por la exis­ tencia de cultivos mixtos y por la capacidad de identificar de forma definitiva el hongo para facilitar la selección del tratamiento antiÍTÍngico^®.

Tratamiento El tratamiento de las infecciones en pacientes con quemaduras se centra en el foco de la infección y el patógeno responsable. El trata­ miento empírico se debería basar en el antibiograma específico propio de la unidad de quemados, dado que los perfiles de resistencia de unas unidades de quemados pueden no reflejar los de otras unidades o

plantas del mismo hospital^"*. Algunas imidades de quemados se basan en los cultivos cuantitativos de las heridas de cada paciente al ingresar y realizan un cribado periódico sistemático de la piel para predecir los patógenos infecciosos. No está clara la utilidad de este método, que introduce sesgos de muestreo y técnicos^*’^®'*°°. Las opciones de trata­ miento empírico se deberían centrar en los patógenos causantes de una mortalidad elevada, como Klebsiella pneumoniae, en lugar de buscar los patógenos con una mayor resistencia antimicrobiana, pero menos virulentos, como Acinetobacter baumannif^’^. Se pueden producir alteraciones significativas de la farmacocinética de los antimicrobianos en los pacientes con quemaduras y resulta cuestionable la utilización de las concentraciones de creatinina sérica para predecir el aclaramiento de creatinina con las ecuaciones habituales*°‘’^°^. Se ha obser­ vado que el aclaramiento de la vancomicina está aumentado, incluso después del período de shock inicial por la quemadura, porque los pacientes mantienen un estado hipermetabólico con aumento del gasto cardíaco*"^. También se ha observado una variabilidad para los aminoglucósidos, los carbapenemes y las cefalosporinas*°"^'*°^. Es posible mejorar la evolución clínica con una monitorización estrecha de las concentraciones del fármaco y una determinación más precisa de la ftmción renal. Se ha planteado el uso de vías alternativas para la administración de fármacos con el fin de mejorar el pronóstico. Aunque se han valorado los aerosoles de antibióticos como tratamiento adyuvante para la neumonía en los pacientes de las imidades de cuidados intensivos (UCI), no se ha demostrado perjuicio ni beneficio claros en los quemados*°®’*°^. Por lo general, se ha empleado la infusión subescara por clisis en las quemaduras profundas, cuando la resección precoz no era parte del cuidado habitual, y se sigue empleando en áreas en las que no se dispone de intervenciones quirúrgicas precoces ni de un soporte adecuado. Los métodos consisten en la introducción de los fármacos antimicrobianos y de otros compuestos, como povidona yodada más la combinación de polimixina B, neomicina y gramicidina“ °’“ \ El tratamiento de las infecciones fungicas depende de la identifica­ ción del género y la especie, además de la locaUzación de la infección. En una unidad de quemados se ha descrito un gran número de infec­ ciones por Aspergillus terreus, lo que limita la utilidad de la anfotericina B como tratamiento empírico de los mohos^®. El papel del tratamiento empírico o preventivo cuando se identifica un hongo en la piel, pero todavía no es invasivo, es una incógnita, sobre todo en pacientes con una SCT quemada del 30-60%, dado que son los que más se podrían beneficiar de un tratamiento precoz para prevenir la infección invasiva y el consiguiente exceso de morbimortalidad^. Aunque el tratamiento quirúrgico se considera parte del cuidado de la herida, también se emplea como tratamiento y prevención de las infec­ ciones^^. Parece que la resección precoz, por lo general a los 5 días de la quemadura, se asocia a ima mejora de la mortalidad en comparación con el uso exclusivo del tratamiento convencional en pacientes sin lesiones por inhalación, pero su influencia en la sepsis está poco clara” ^'” "^. Resulta fundamental cubrir la zona quemada para el cuidado de la herida; esto consiste en el uso de autoinjertos (piel de cadáver), xenoinjertos (por lo general, piel porcina) y cobertura sintética, además de aloinjertos” ^. La cobertura aporta una barrera para la herida y evita las pérdidas por evaporación, aimque la nueva cobertura puede sufrir infecciones, igual que los sitios donantes si se realiza un aloinjerto. Los tratamientos tópicos se emplean para la prevención y trata­ miento de la infección y consisten en acetato de mafenida, sulfadiazina argéntica, nitrato de plata y vendajes con plata (tabla 21-3)"^’"^. Estos fármacos muestran diversos perfiles de efectos adversos, caracte­ rísticas de aphcación cL'nica y actividad antimicrobiana. No está cla­ ro si la limitada cobertura antifüngica de estos compuestos podría aumentar las infecciones micóticas^.

Prevención El control de la infección resulta fundamental para reducir las com­ plicaciones infecciosas asociadas a las quemaduras. La propagación bacteriana puede producirse a través del equipo hospitalario, como los colchones, durante el cuidado de los pacientes con la hidroterapia y por el traslado de pacientes y equipos entre la UCI general y la unidad de

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Quem aduras

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Aplicación de ios agentes tópicos Agente

Efectos secundarios

Espectro

Penetración

Comentarios

Acetato de mafenida

Penetra en la escara

Bacterias grampositivas y gramnegativas

Aplicación dolorosa; acidosis metabólica

Dos veces al día o alternando con sulfadiazina argéntica

Sulfadiazina argéntica

Mala penetración en la escara

Bacterias grampositivas y gramnegativas; especies de Candida

Leucopenia

Tratamiento posible durante la leucopenia

Nitrato de plata

Mala penetración en la escara

Bacterias grampositivas y gramnegativas

Descolora el lecho de la herida; cambios electrob'ticos, como hiponatremia, hipocalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia

Se aplica en capas gruesas con una gasa tejida, con frecuencia para mantener la humedad; tiñe la zona de negro; cambiar la venda dos veces al día

Vendajes con plata

Penetración limitada en la escara

Bacterias grampositivas y gramnegativas; especies de Candida*

Descolora la herida

*Los datos son limitados.

quemados^^’^^’^^’” *. Otros estudios han dem ostrado la aerosolización de bacterias durante los cam bios de vendaje de las heridas” ®. Las unidades de quem ados se deberían diseñar de form a que se redujera la transm isión m ediante la existencia de un espacio exclusivo para las quem aduras, la ausencia de habitaciones com unes para el tratam iento, el uso de quirófanos e instalaciones centralizadas específicas y la exis­ tencia de habitaciones individuales para los pacientes con un vestíbulo o puerta individual. Adem ás, se recom ienda usar procedim ientos estándar agresivos para el control de las infecciones dirigidos contra los patógenos resistentes*^’^®’®*. Parece que la sepsis relacionada con el catéter central se asocia con el núm ero de vías que tiene el paciente y el número total de días con una vía central, aunque no con el lugar en que se coloca (parte superior o inferior del cuerpo)*^. Alejar el lugar de colocación del área quem ada perm ite reducir las infecciones, aunque no está claro si el intercam bio de los fiadores es com parable a la introducción en un nuevo lugar^^'’^^^ Cam biar las vías cada 3 días se ha asociado a m enos infecciones que los cam bios cada 4 días en un estudio*^^. Se ha dem ostrado que el uso de antibióticos perioperatorios en el m om ento del desbridam iento o del cam bio de vendaje m odifica las frecuencias de bacteriem ia, pero no necesariam ente la evolución clínica o del injerto, y su utilidad es cuestionable, sobre todo en pacientes con una SCT quem ada inferior al 40-60%®^’'^"^. La adm inis­ tración de antibióticos profilácticos en niños se ha asociado a una m ayor frecuencia de infecciones secundarias*^^.

La descontam inación selectiva del tubo digestivo se ha asociado a una m enor m ortalidad y a m enos frecuencia de neum onía, pero no se realiza de form a habitual*^®. Adem ás, la alim entación enteral precoz puede reducir la respuesta hiperm etabólica y dism inuir la perm eabili­ dad intestinal, lo que conserva la barrera intestinal y puede influir sobre las infecciones de origen entérico*^^'*^*. Cada unidad de sangre que se transfunde a pacientes con quem aduras se asocia a un incre­ m ento de la m ortalidad y de las com plicaciones infecciosas, incluso después de controlar la gravedad de la enfermedad*^^. Se ha valorado el tratam iento con oxígeno hiperbárico, con resultados diversos*^^ *^^.

Conclusiones Los pacientes con quem aduras sufren la m ayoría de los cuadros de estrés fisiológico. Dado que las infecciones son la principal causa de m ortalidad en los pacientes que sobreviven al período inicial tras la quem adura, se necesitan esfuerzos para reducir el exceso de m ortali­ dad m ediante las m edidas preventivas adecuadas, así com o con una m ayor vigilancia de las infecciones y un tratam iento adecuado. Las unidades de quem ados son los lugares ideales para que se produzcan brotes de patógenos m ultirresistentes, que pueden afectar a otros pacientes y a todo el centro sanitario si no se aplican las m edidas adecuadas de control de la infección. El tratam iento de los pacientes quem ados exige un enfoque m ultidisciplinario, que incluye a los espe­ cialistas en enferm edades infecciosas.

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ÍNDICE ALFABÉTICO Nota: los números de página seguidos de f o t indican fíguras o tablas, respectivamente.

A Abdomen anatomía, 2Í, 3-20 dolor peritonitis, 10 sensibilidad dolorosa, peritonitis, 10 Abiotrophia defectiva endocarditis sobre válvula protésica, 111-113 Absceso autoinducido, 190 Brodie, 238 epidural espinal, 162-164, i64Í, 233-234, 234Í esplénico endocarditis, 63-64 melioidosis, 45-46 microbiología, 45, 46t intracraneal epidural, 162-163 intraperitoneal, 20-23 diagnóstico, 20-22, 22f etiología, 20 hallazgos bacterianos, 20 tratamiento, 22-23 miocárdico, endocarditis, 63 músculo, 200 pancreático, 3/t, 38 períhepático, 1, 20 piógeno hepático diagnóstico, 28-29 epidemiología/etiología, 26 infección epidémica por Klebsiella pneumoniae, 27-28 manifestaciones clínicas, 28, 28t microbiología, 27, 27t patogenia y fisiopatología, 26-27, tratamiento, 29-30, 29f, 30t psoas, 200 sitio de inyección, 190 subcutáneo, 180,190-191 subfrénico, 20 subperióstico tromboflebitis supurativa, 87 Abuso alcohol cirrosis, 3-4 Acceso vascular, sitio, infección, pacientes en hemodiálisis, 126-127, i^7t Actinomyces absceso subcutáneo, 190 ADN, 105 bacteriano líquido sinovial, 219 persistencia, 105-106 Aeromonas hydrophila celulitis, 176 mionecrosis, 200 Alfavirus artritis, 223 Aloinjerto, aórtico, 107 Amebas absceso hepático diagnóstico, 28-29 epidemiología/etiología, 26 manifestaciones cb'nicas, 28 microbiología, 27 patogenia y fisiopatología, 26 tratamiento, 29 Amfotericina B absceso cerebral, I54t-i55t, 156 artritis fúngica, 224-225 endocarditis sobre válvula protésica, ii2t mucormicosis, 156 peritonitis, 20t tromboflebitis supurativa, 88 Amikacina absceso cerebral, I55t

Aminoglucósidos peritonitis, I3t, 15, 20t 4-Aminoquinolinas 8-Aminoquinolinas Amoxicüina linfadenitis, 212 linfangitis, 213-214 Amoxicilina-clavulanato celulitis, 177-178 Ampicilina absceso cerebral, i55t endocarditis, 78-79 endocarditis por Enterococcus, iiit osteomielitis, 232t peritonitis, 14-15, 20t Ampicilina-sulbactam celulitis, 177 endocarditis HACEK, ii2t por Enterococcus, iiit peritonitis, 20t profiláctica, procedimientos quirúrgicos, 26it Anaerobios bacterias, infecciones endocarditis, 73-74 mionecrosis estreptocócica, 199 sinérgica por microorganismos distintos de los clostridios, 199 Anemia drepanocítica osteomielitis, 237 Aneurisma(s) micóticos, 63, 89-93 agentes causales, 91-92 clasificación, 89t epidemiología, 89 hallazgos analíticos, 91 intracraneales, 91 manifestaciones clínicas, 90-91 patogenia, 89-90 patología, 90 tratamiento, 92-93 Angina Ludwig mediastinitis, 135 Angiografía, resonancia magnética tromboflebitis intracraneal supurativa, 166, i66f Angiomatosis bacilar infección por VIH, 182-183 Angioplastia coronaria transluminal percutánea, sepsis, 127-128, 128t Antibióticos beta-lactámicos osteomielitis, 232 peritonitis, 15 Anticoagulantes tromboflebitis intracraneal supurativa, 166-167 Antimicrobianos profilácticos infecciones del sitio quirúrgico análisis de la relación coste-beneficio, 263-265 cronología de la administración, 253, 254f, 261262, 263f duración, 262-263 efectos adversos, 263 métodos nuevos, 263 preoperatorio, 259-265, 26of resistencia, 263 selección y dosificación de los medicamentos, 260-261, 26lt Ántrax, lesiones cutáneas, 172-173 Aorta aloinjerto, 107 aneurisma micótico, 91 Apéndice, 47 gangrenoso, 47 normal, apendicectomía, 48

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Apendicectomía, abierta, comparación con laparoscópica, 48-49 Apendicitis, 47-50 diferencias con la peritonitis primaria, 4 dolor, 48, 48t perforación, 7 recurrente, 49 retrocecal, 206 tomografía computarizada, 48, 48f tratamiento, 48-49 Arizona, aneurismas micóticos, 92 transcriptasa-polimerasa inversa, análisis Arteria(s) coronaria endoprótesis, infección, 128 injerto de derivación, mediastinitis, 135-137 ilíaca aneurisma micótico, 91. Véase también Aneurisma(s), micóticos. mamaria interna mediastinitis, 137 Articulación(es) sacroilíaca, osteomielitis, 237 Artritis, 216-229 bacteriana aproximación clínica al paciente, 220-221 causas, 222t diagnóstico diferencial, 221 factores predisponentes, 216, 2i7t gonocócica, 219-220, 22of no gonocócica, 216-219, 2i7t-2i9t, 2i8f-22of tratamiento, 220-222, 222t Blastomyces dermatitidis, 224 Candida, 224 Coccidioides immitis, 224 Coccidioides posadasii, 224 Cryptococcus neoformans, 224 fúngica, 223-225 gonocócica, 2i7t, 219-220 características clínicas, 220, 22of patogenia, 220 Haemophilus influenzae, 217, 2i7t Histoplasma capsulatum, 224 infecciosa crónica, 223-226 micobacteriana, 225-226, 226f Mycobacterium leprae, 226 Mycobacterium marinum, 226 Mycobacterium tuberculosis, 225, 226f no gonocócica, 216-219 características cb'nicas, 218-219, 2i8f, 2i9t radiográficas, 219, 22of fisiopatología, 216-217 microbiología, 217-218, 2i7t-2i8t Pantoea agglomerans, 217-218, 2i8t Pseudomonas aeruginosa, 217, 2i7t reactiva, 221. Véase también Reiter, síndrome, reumatoide diferencias con la artritis bacteriana, 221 séptica, 227t, 226 Sporothrix schenckii, 224 Staphylococcus aureus, 216-217, 2i7t-2i8t Streptobacillus moniliformis, 217-218, 2i8t Streptococcus pneumoniae, 217, 2i7t Streptococcus pyogenes, 217, 2i7t vírico, 222-223, 223Í Artrocentesis, artritis inflamatoria, 221 Ascitis bacteriana peritonitis, 3-4 polimicrobiana, 4 neutrofílica, peritonitis, 3-4 peritonitis, 3-5

273

274

índice alfabético

Asistencia sanitaria, infecciones asociadas endocarditis, 55 Aspergillus absceso cerebral, 147,1471,150,152-153 tratamiento, 156 aneurismas micóticos, 92 endocarditis, 74 Aspiración absceso cerebral, 152,156 hepático, 29-30, 29Í cavidad peritonesd, 11 Atelectasia, pacientes con lesión de la médula espinal, 249 Atovacuona-azitromicina absceso cerebral, I55t Azitromicina absceso cerebral, I55t linfadenitis, 212 Aztreonam absceso cerebral, I55t bursitis séptica, 227t peritonitis, 15, 20t

B Bacillus endocarditis, 70t, 72-73, 83 Bacilos gramnegativos, infecciones endocarditis, 70t, 72-73 Bacilos grampositivos, infecciones endocarditis, 73 Bacterias gramnegativas infecciones, endocarditis, 73 infecciones del sitio quirúrgico especies y fuentes, 254-256, 254f-255f, 254t-255t factores de virulencia, 256 endocarditis, 73-74. Véase también Endocarditis, sistémicas, participación cutánea, 183-185 linfadenitis piógena, regional, 205 mulürresistentes, pacientes con lesión de la médula espinal, 251 no HACEK, endocarditis, válvula protésica, ii2t, 114 no piógena, linfadenitis regional, 207-209 translocación, peritonitis, 4 Bacteriemia, 183-184. Véase también Sepsis, absceso subcutáneo, 180 asociada a dispositivos, 119 Haemophilus influenzae, 184 Helicobacter cinaedi, 184 Neisseria gonorrhoeae, 184 Neisseria meningitidis, 184 pacientes con lesión de la médula espinal, 251 con quemaduras, 269 Pseudomonas aeruginosa, 183-184 Salmonella typhi, 184 Staphylococcus aureus, 183 transitoria, endocarditis, 57-58, 59t Bacteriodes absceso cerebral, 146,1471 tromboflebitis supurativa, 88 Bacteriodes fragilis peritonitis, 7-8 Bacteriuria. Véase también Tracto urinario, infección. pacientes con lesión de la médula espinal, 251 Bartonella henselae, enfermedad por arañazo de gato, 208. Véase también Enfermedad(es), por arañazo de gato. Bazo absceso endocarditis, 63-64 meUoidosis, 45-46 microbiología, 45, 46t esplenomegalia, endocarditis, 63-65 infarto, endocarditis, 63-64 peritonitis, I3t Blastomyces dermatitidis absceso cerebral, 147 artritis, 224 Boerhaave, síndrome, 135 Bolsa, infección, dispositivo de control del ritmo cardíaco, 119 Braquiterapia, antibióticos, 263 Brodie, absceso, 238

Bubones enfermedad de transmisión sexual, inguinal, 208 peste bubónica femoral e inguinal, 208-209 Bullas, 183 Bursitis séptica, 226 tratamiento, 2271, 226

Cabeza y cuello, infecciones mediastinitis secundaria, 135,137t Candida. Véase también Candidiasis. absceso cerebral, 147,1471,156 aneurismas micóticos, 92 artritis, 224 endocarditis, 59, 74 foUculitis, 172 peritonitis, 7-8 tromboflebitis supurativa, 88 Candidiasis cutánea diseminada, 184-185 Carbunco cutáneo lesión chancriforme, 173-174,174f, I74t Cardiobacterium hominis, endocarditis válvula protésica, ii2t, 114 Cardiobacterium valvarum, endocarditis, válvula protésica, ii2t, 114 Cardiopatía congénita dispositivos de cierre, complicaciones infecciosas, 132 endocarditis, 61-63 Cardioversor-desfibrilador, implantable, infección, 118-122, ii9f, ii9t, i2if. Véase también Dispositivo de control del ritmo cardíaco, infecciones. Cateterismo cardíaco, sepsis, 127-128, i28t Cefadroxilo celuUtis, 177-178 Cefalea absceso cerebral, 150, i50t Cefalexina impétigo ampollar, 171 linfadenitis piógena, 212 linfangitis, 213-214 Cefalosporinas absceso cerebral, I54t-i55t, 155 peritonitis, I3t, 14, 20t Cefalotina endocarditis, 77-78 Cefazolina celuUtis, 177-178 endocarditis, 78, 83 osteomielitis, 232t peritonitis, 20t profiláctica mediastinitis postoperatoria, 140 procedimientos quirúrgicos, 26it Cefepima absceso cerebral, I55t bursitis séptica, 227t osteomielitis, 232t peritonitis, 20t Cefixima artritis gonocócica, 222 Cefotaxima absceso cerebral, I54t-i55t, 155 peritonitis, 20t Cefbtetán peritonitis, i3t, 14 Cefoxitina peritonitis, i3t, 14 profiláctica, procedimientos quirúrgicos, 26it Ceftazidima absceso cerebral, I54t-i55t, 155 bursitis séptica, 227t osteomielitis, 232t peritonitis, 20t Ceftizoxima peritonitis, 14 Ceftriaxona absceso cerebral, I54t-i55t, 155 artritis gonocócica, 222 bursitis séptica, 227t endocarditis, 78-79 endocarditis HACEK, ii2t endocarditis no HACEK, ii2t

endocarditis por Enterococcus, iiit endocarditis por Streptococcus, iiot linfangitis, 213-214 osteomielitis, 232t Cefuroxima infecciones pancreáticas, 41 profiláctica, procedimientos quirúrgicos, 26it Celuliüs, 175-178 . Véase también Tejidos blandos, infecciones. Aeromonas hydrophila, 176 anaerobios clostridios, 185-188, i87t microorganismos distintos de los clostridios, 184, i87t Cryptococcus neoformans, 176-177 diagnóstico diferencial, 177, i77t Erysipelothrix rhusiopathiae, 176 gangrenosa, 178-180, i79f, 183 diagnóstico diferencial, 180, i8it huéspedes inmunocomprometidos, 179-180 Haemophilus influenzae, 176 necrosante sinérgica, i87t, 190,199 Pasteurella multocida, 176 recurrente (seudoerisipela), 175-176 Streptococcus pyogenes ("grupo A), 175 variantes anatómicas, i76t Vibrio álgínolyticus, 176-177 Vibrio parahaemolyticus, 176-177 Vibrio vulnificus, 176 Cemento impregnado con antibióticos, 263 Cerebro absceso, 146-159 Aspergillus, 147,1471,150,152-153 bacteriano etiología, 146-147, i47t tratamiento, 154-156,154t-i55t Bacteriodes, 146, i47t Blastomyces dermatitidis, 147 Candida, 147,147t, 156 Cryptococcus neoformans, 147, i47t diagnóstico, 151-153,152f-i52f enfermedades predisponentes, i47t, I53t Enterobacteria, 146, i47t epidemiología, 146-148 etiología, 146-148,147t evolución natural, 149 fúngico, 14 7,147t, 156 Haemophilus influenzae, 146-147, i47t helmíntico, 147-148 iniciación de la infección, 148-149 Listeria monocytogenes, 146-147 manifestaciones clínicas, 150-151,150t mecanismos de defensas del huésped, 149-150 microbiología, 1471 mortalidad, 146 Mycobacterium tuberculosis, 147 Nocardia, 147,1471 patogenia, 148 Prevotella, 146, i47t Proteus, 146 protozoario, 147-148 Pseudállescheria boydii, 147 Pseudomonas aeruginosa, 148-149 resonancia magnética, 151-152, i52f Salmonella, 147 Scedosporium, 147, i47t secuelas neurológicas, 146 Staphylococcus, 146,147t, 148-150 Streptococcus, 146-149, i47t tomografi'a computarizada, 151-152,152f tomografi'a por emisión de fotón único, 153 Toxoplasma gondii, 147-148, i47t tratamiento, 154-156 antimicrobiano, 154-156,154t dosificaciones recomendadas, i55t estrategia inicial, 153-154,153t-i54t quirúrgico, 156 traumatismo craneoencefálico, 148 mucormicosis, 147 Cesárea profilaxis antibiótica, 262 Chancroide adenopatía inguinal, 208 Chikungunya fiebre, 223 Chlamydophila psittaci endocarditis, 75, 84

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Cierre por vacío (CPV), tratamiento, mediastinitis, 140 Ciprofloxacino absceso cerebral, I55t artritis gonocócica, 222 bursitis séptica, 22/t carbunco, i/4t celulitis, 177-178 endocarditis HACEK, ii2t infección pancreática, 41 osteomielitis, 232t peritonitis, I3t, 15, 20t profiláctico peritonitis primaria, 6 Cirrosis peritonitis, 3-4 Cirugía cardíaca hipotermia, 257 cardiotorácica, mediastinitis secundaria, 135-137, i37 t colorrectal, mantenimiento de la normotermia, 259 Cisücercosis, 203 Citocinas efecto protector, posquirúrgico, 257 peritonitis, 4, 9-10 Clavícula, osteomielitis, 236-237 Clindamicina absceso cerebral, I55t linfadenitis, 212 peritonitis, 13-14 tromboflebitis supurativa, 88-89 Cloranfenicol absceso cerebral, I55t endocarditis, 83 peritonitis, 13 Clostridium difficile diarrea profilaxis antibiótica, 263 Clostridium perfringens gangrena gaseosa, 197-198 peritonitis, 3, 7-8 Clostridium septicum gangrena gaseosa, 198 Coccidioides immitis aneurismas micóticos, 92 artritis, 224 Coccidioides posadasii artritis, 224 Colangiografi'a, resonancia magnética, 31-32 Colangiopatía, SIDA, 32 Colangitis absceso hepático piógeno, 26-27 diagnóstico, 31 manifestaciones ch'nicas, 31 microbiología, 32, 32t patogenia, 31 tratamiento, 33 Colecistitis acalculosa, 31 diagnóstico, 31 estudios de imagen, 31-32, 32f manifestaciones ch'nicas, 31 microbiología, 32, 32t patogenia, 30-31, 3if tratamiento, 32-33 Colelitiasis pacientes con lesión de la médula espinal, 251 Colon resección, diverücuhtis, 52 Contrapulsación intraaórtica con sonda de balón, infección relacionada con catéter, 131, i3it Corazón soplos, endocarditis, 65 trasplante, receptores mediastinitis, 136 válvulas cirugía contraindicaciones, 106, i07t indicaciones, 106, i07t protésicas elección, 106-107 infecciones, endocarditis, 103-117. Véase también Endocarditis, válvula protésica, sustitución, endocarditis, 84-85 vegetaciones, endocarditis, 61-63

Corynebacterium diphtheriae. Véase también Difteria. úlceras membranosas, 178 Corynebacterium pseudotuberculosis linfadenitis, 207 Coxiella burnetii endocarditis, 75 tratamiento, 84 Coxsackievirus pleurodinia, 201 Craneotomía absceso cerebral, 156 empiema subdural, 161 Cryptococcus neoformans absceso cerebral, 14 7,147t artritis, 224 celulitis, 176-177 endocarditis, 74-75, 84 Cuerpo(s) extraños infecciones del sitio quirúrgico, 256 Cultivo absceso hepático, 28 operativo, infecciones de prótesis articulares, 243, 243t

Dacron, parche carotídeo infección, 131-132 Dapsona absceso cerebral, I55t DaptomicLna celulitis, 177-178 endocarditis, 81 infecciones articulares por SARM, 222 osteomiehtis, 232-233, 232t Dedos del pie osteomiehtis, 234-235 Desbridamiento mediastinitis, 140 osteomiehtis, 233 Descontaminación intestinal selectiva, infecciones pancreáticas, 39, 40t Diabetes mellitus celulitis, 177 osteomiehtis, 234-236, 235f, 235t úlceras del pie, 180-182, 234-235, 235t Diáhsis. Véase también Hemodiáhsis; Peritoneo, diáhsis. infecciones relacionadas con catéteres, 18 Diarrea Clostridium difficile profilaxis antibiótica, 263 Dicloxacilina celulitis, 177-178 impétigo ampollar, 171 linfadenitis piógena, 212 linfangitis, 213-214 Difteria. Véase también Corynebacterium diphtheriae. cutánea, 178 Dispositivo cardiovascular, infecciones, 118-134, H 9 tVéase también Dispositivo de control del ritmo cardíaco, infecciones. Dispositivo de cierre vascular, percutáneo, infección, 130 Dispositivo de control del ritmo cardíaco, infecciones, 118-122 complicaciones, 120 diagnóstico, 119-120 ecocardiografi'a, 120 epidemiología, 118 factores de riesgo, 118, ii9t manifestaciones ch'nicas, 119 microbiología, 118-119, H9f patogenia, 118 prevención, 120-122 tratamiento, 120, i2 if Dispositivo de soporte ventricular, infección, 122-123, 123t Diverticulitis, 51-52 definición, 51 Doripenem bursitis séptica, 227t Doxicichna carbunco, i74t celulitis, 177-178

275

Drenaje absceso cerebral, 156 hepático, 29-30, 29f gastrointestinal, peritonitis, 16 percutáneo, absceso esplénico, 46 Drogadictos por vía parenteral endocarditis, 66 etiología, 74 osteomielitis, 237 piomiosiüs, 195 Duke, criterios, diagnóstico de la endocarditis, 106

Ecocardiografía absceso esplénico, 45-46 intraperitoneal, 22 colecistitis, 31, 32f infección de los dispositivos de control del ritmo cardíaco, 120 del injerto vascular protésico, 125,125t piomiositis, 196 transesofágica, endocarditis, 66, 68-69 válvula protésica, 106 transtorácica, endocarditis, 68 Ectima, 173 gangrenoso, 183 Electrofisiología, estudios, sepsis tras, 127-128, i28t Electrólitos, tratamiento peritonitis, 16 Emboha cerebral, endocarditis, 63 Émbolo (emboha) endocarditis, 63, 66 cerebral, 63 pulmonar, 64 Empiema subdural, 160, i62f-i63f craneal, 160, i62f-i63f espinal, 160-161 Encefahtis Toxoplasma gondii, infección por VIH, 151-152 Endocarditis, 55-102 agentes causales, 70-75, 70t aneurismas micóticos, 63 . Véase también Aneurisma(s), micóticos. Aspergillus, 74 Bacillus, 70t, 72-73, 83 bacilos anaerobios, 83 gramnegativos, 70t, 72-73 grampositivos, 73 bacterias anaerobias, 73-74 gramnegativas, 73 bacteriemia transitoria, 57-58, 59t bazo, 63-64 Candida, 59, 74 Chlamydia, 84 Chlamydophila psittaci, 75 corazón, 61-63 Coxiella burnetii, 75 tratamiento, 84 cultivos negativos, 75, 84 diagnóstico criterios, 69, 69t-70t evidencia, 67-69 drogadictos, 66 etiología, 74 por vía parenteral, 66 etiología, 74 Enterobacteriaceae, 82-83 Enterococcus, 58-61, 59t epidemiología, 55-56 factor reumatoide, 61 hemodinámico, 57 inmunopatológico, 61 fiebre, 65 fisiopatología, 56-61 hallazgos anah'ticos, 66-69 hongos, 74-75, 83-84 iatrógena, 55 infección del dispositivo de control del ritmo cardíaco, 119

276

índice alfabético

Endocarditis (Continúa) lesiones cutáneas, 64, 63Í, 64Í, 184 manifestaciones clínicas, 64-66, 651 meningocócica, 83 mialgias, 201 Neisseria gonorrhoeae, 83 neumocócica, 83 nódulos de Osler, 65 ojo, 64, 63f patogenia, 56-61, 57Í patología, 61-64 aneurismas micóticos, 63 manifestaciones cardíacas, 61-63 cutáneas, 64, 64Í esplénicas, 63-64 neurológicas, 63 oculares, 64, 64f pulmonares, 63-64 renales, 63 polimicrobiana, 75 Pseudomonas, 82-83 pulmón, 64 riñón, 63 sistema nervioso central, 63 Spirillum minas, 75 Staphylococcus, 70t, 71-72, 81-82 Staphylococcus aureus, 59-61 válvula protésica, 103-105,105t Staphylococcus epidermidis, 110-111 Streptococcus, 58-61, 59t, 70-71, 70t resistente a penicilina, 78-79 sensible a penicilina, 77-78 tratamiento, 77-84 Streptococcus gordonii, 59 Streptococcus mutans, 58, 59t Streptococcus sanguis, 58-59, 591 tratamiento, 75-85 antimicrobiano, 77-84 vigilancia, jó -jy principios, 76 quirúrgico, 84-85 trombótica no bacteriana, 57,105-106 Tropheryma whipplei, 75 v á lid a protésica, 103-117 diagnóstico, 105-106 criterios de Duke, 106 epidemiología, 103 evolución, 114-115 extrahospitalaria, 103 iatrógena, 103 incidencia, 103 manifestaciones cL'nicas, 104-105 microorganismos, 105-106, i05t mortalidad factores asociados, 106,1071 hospitalaria, 114 patogenia, 103-104 patología, 104 precoz, 104, ii4t, 114 procesos inflamatorios, 106 tardía, 104, ii4t, 114 tratamiento, 106-114, lOJt estrategia médica, 107-108,109t-ii4t quirúrgica combinada, 106-107, lo/t regímenes recomendados por la AHA, 108-114 Endoprótesis, infección arteria coronaria, 128 vascular periférica, 128-130, i29t Enfermedad(es) de la «mejilla abofeteada» granulomatosa crónica linfadenitis, 207 por arañazo de gato linfadenitis/linfadenopatía, 208 tratamiento, 212 simuladas, 190 Entamoeba dispar, 26 Enterobacter absceso cerebral, 146,147t tromboflebitis supurativa, 87-88 Enterobacteriaceae endocarditis, 82-83 Enterococcus endocarditis, 58-61, 591 válvula protésica, iiit, 113-114

resistente a vancomicina pacientes con lesión de la médula espinal, 251 Enterococcus faecalis endocarditis, válvula protésica, 113-114 tromboflebitis supurativa, 88 Enterocolitis neutropénica (tiflitis), 52-53 Envenenamiento, 177, i77t Eosinofllia mialgias, 201-203 Epiplón menor, 1, 2f Erisipela, 174-175.175 Í ampollar, 174 Eritrasma, 180 EritromicLna celulitis, 178 difteria cutánea, 178 erisipela, 175 eritrasma, 180 linfadenitis, 212 Ertapenem profiláctico, procedimientos quirúrgicos, 26lt Erysipelothrix rhusiopathiae celulitis, 176 Escala de coma de Glasgow, absceso cerebral, 146 Escarlatina estafilocócica, 171-172 Escrófula, 207 Escherichia coli peritonitis, 3-4 Escherichia coli Oi57;H7 Esófago perforación, mediastinitis secundaria, 135, i37t Espacio discal, infección, 233-234, 234f faringomaxilar (faríngeo lateral), infecciones mediastinitis, 135 perüiepático, absceso, 1, 20 pretraqueal, infecciones mediastinitis, 135 retrofaríngeo infecciones, mediastinitis, 135 linfadenitis, 206 retroperitoneal, 2 subfrénico, 1, 2f absceso, 20 subhepático, 1, 2f Esplenectomía absceso esplénico, 46 Espondilodiscitis, 233-234, 234Í Estreptomicina endocarditis, 77-78 peste bubónica, 212 Etambutol absceso cerebral, i55t

F Factor(es) acelerador de la descomposición (CD55) reumatoides endocarditis, 61 Faringe espacio lateral (faringomaxilar), infecciones mediastinitis, 135 Faringitis linfonodular aguda, coxsackievirus A io síndrome de MarshaU, 209 Fascitis necrosante, i87t, 188-190 características clínicas, 188-189 causas microbianas, 189 estreptocócica, 197 formas anatómicas, 189 tratamiento, 189-190 Fibrina, cavidad peritoneal, 8 Fiebre endocarditis, 65,104-105 mediterránea familiar, 177, ij/ t pacientes con lesión de la médula espinal, 247-248 periódica, úlceras añosas, faringitis y adenitis, 209 tifoidea, máculas rosadas, 184 Filariasis linfadenitis, 209 linfangitis, 213 FimA, gen, 59 Fitz-Hugh Curtis, síndrome peritonitis, 4 FlucitosLna absceso cerebral, I55t endocarditis sobre válvula protésica, ii3t

Fluconazol absceso cerebral, i55t artritis fúngica, 224-225 endocarditis sobre válvula protésica, ii2t peritonitis, 20t tromboflebitis supurativa, 88 Fluidoterapia peritonitis, 16 5-Fluorocitosina endocarditis, 83-84 tromboflebitis supurativa, 88 Fluorodesoxiglucosa, tomografía por emisión de positrones, infecciones de prótesis articulares, 242-243 Foliculiüs, 172 Candida, 172 eosinofílica pustulosa, 172 Pseudomonas aeruginosa, 172 Fournier, gangrena, 189 Fractura abierta contaminada, osteomielitis, 233 Fungemia, lesiones cutáneas, 184-185 Furúnculos, 172-173

Gammagrafía ósea, infecciones de prótesis articulares, 242-243 Gangrena diagnóstico diferencial, i8it estreptocócica, 179, i8it Fournier, 189 gaseosa, 197-199 agentes causales, 199 diagnóstico diferencial, i87t, 199 hallazgos analíticos, 198 hallazgos clínicos, 198, i99f tratamiento, 199 infecciosa, 178-180 sinérgica bacteriana progresiva, 179, i79f, i8it tratamiento, 180 vascular, infectada, 200 Gasto cardíaco, peritonitis, 10 Gaucher, enfermedad, 237 GentamicLna absceso cerebral, I55t endocarditis, 56-57, 77-78, 81 no HACEK, il2t por Enterococcus, iiit por Staphylococcus, I09t por Streptococcus, iiot, 113 sobre válvula protésica, ii4t osteomielitis, 232t peritonitis, 20t tromboflebitis supurativa, 88 Glomerulonefritis endocarditis, 63 Glucosa perioperatoria, disminución de las infecciones del sitio quirúrgico, 259 Gonococemia, lesiones cutáneas, 184 Gonococia, infección(es). Véase también Neisseria gonorrhoeae. artritis, 2i7t, 219-220 bacteriemia, 184 endocarditis, 83 peritonitis, 8 Gradenigo, síndrome, 163 Gram, tinción absceso cerebral, 152 Granulicatella adiacens, endocarditis, válvula protésica, iiot, 111 Granuloma piscinas, 213 Gripe, virus mialgias, 200-201

H HACEK, bacterias endocarditis, válvula protésica, 103 tratamiento, ii2t, 114 Haemophilus influenzae absceso cerebral, 146-147, i47t artritis, 217, 2i7t bacteriemia, 184 celulitis, 176

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Hamman, signo, 136 Helicobacter cinaedi bacteriemia, 184 Helmintosis absceso cerebral, 147-148 Hematuria endocarditis, 66 Hemodiálisis. Véase también Diálisis; Peritoneo, diálisis, osteomielitis, 237 Hemorragia(s) «en astilla», endocarditis, 65 Hepatitis B, infección por el virus artritis, 223 Hepatitis C, infección por el virus artritis, 222-223 Heridas, infecciones contaminadas, 254t, 256 relacionadas con la actividad laboral, 182 limpias, 254t, 256 morbilidad febril, 254, 254f patógenos, 255t factores de virulencia, 256 riesgo, reducción de las maniobras de intervención, 259t Hidradenitis supurativa, 183 Hígado absceso, 26-30 amebiano diagnóstico, 28-29 epidemiología/etiología, 26 manifestaciones clínicas, 28 microbiología, 27 patogenia y fisiopatología, 26 tratamiento, 29 diagnóstico, 28-29 epidemiología/etiología, 26 manifestaciones cb'nicas, 28, 28t microbiología, 27-28, 27t patogenia y fisiopatología, 26-27, 27t piógeno diagnóstico, 28-29 epidemiología/etiología, 26 Klebsiella pneumoniae, 27-28 manifestaciones clínicas, 28, 28t microbiología, 27, 27t patogenia y fisiopatología, 26-27, tratamiento, 29-30, 29f, 30t tratamiento, 29-30, 29Í, 30t Hipotermia cirugía cardíaca, 257 Histiocitosis sinusal, linfadenopatía, 211 Histoplasma capsulatum (histoplasmosis) artritis, 224 mediastinitis, 142 HLA-DR, tras cirugía, 257 Hongos infecciones absceso cerebral, 147, i47t, 156 endémicas, 182 endocarditis, 74-75, 83-84 válvula protésica, ii3t, 114 pancreatitis, 43 sistémicas, participación cutánea, 183-185 Huesos largos, osteomielitis, 231-232 Huésped(es) defensas mecanismo, sitio quirúrgico, 256 inmunocomprometidos infecciones oportunistas, postraumáticas, 182 toxoplasmosis del SNC, 151

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w c/0 W @

Iliopsoas, miositis, 200 Imipenem absceso cerebral, 155, i55t bursitis séptica, 227t infecciones pancreáticas, 41 Imipenem-cüastatina endocarditis por Enterococcus, iiit peritonitis, 20t Impétigo, 169-171 ampollar, 171 diagnóstico diferencial, 162 estreptocócico, 162 no ampollar, 162

Staphylococcus aureus, 162,171 tratamiento, 171 Indio-111, leucocitos marcados, gammagrafía, absceso intraperitoneal, 20-22 Infarto, esplénico, endocarditis, 63-64 Infección tras procedimientos cardiológicos no quirúrgicos invasivos, 127-128,128t Infecciones intraabdominales, 1. Véase también Peritonitis, bacterias, 7 fallecimiento, 11 pacientes con lesión de la médula espinal, 251 oportunistas recuento de linfocitos CD4 postraumáticas, pacientes inmunocomprometidos, 182 Injerto vascular protésico, infecciones, 123-126 diagnóstico, 124-125, i25t epidemiología, 123 factores de riesgo, 123-124,124t manifestaciones clínicas, 124 microbiología, 124, i24f pacientes en hemodiálisis, 126-127, i^7t patogenia, 123 prevención, 126 tratamiento, 125-126,126t Inmunidad efectos del microambiente de la herida, 256-257 sistémica y local, procedimientos operatorios, 257 Inmunocomplejo(s) endocarditis, 67 Inmunoglobulina(s) endocarditis, 61 Inmunoglobulina G frente a Toxoplasma, 152-153 Insulina, infusión, perioperatoria, disminución de las infecciones del sitio quirúrgico, 259 Intestino descontaminación selectiva, infecciones pancreáticas, 39, 40t Inyección, sitio, absceso, 190 Irrigantes, antimicrobianos y antisépticos, mediastinitis, 140 Isoniazida, absceso cerebral, I55t Itraconazol absceso cerebral, i55t, 156 artritis fúngica, 225

Janeway, lesiones endocarditis, 64, 64f

K Kaposi, sarcoma infección por VIH, 211 Kawasaki, enfermedad diferencias con la celuUtís, 177,177t Kikuchi, enfermedad, 209-211 Klebsiella tromboflebitis supurativa, 87-88 Klebsiella pneumoniae absceso hepático piógeno, 27-28 peritonitis, 3 Kytococcus schroeteri, endocarditis sobre válvula protésica, 114

L Lesión(es) chancriformes, 173-174, i74f, i74t Leucocito(s) artritis séptica, 218-219, 2i9t marcados con indio, absceso intraperitoneal, 20-22 Leucocitosis absceso hepático, 28 celulitis, 176 erisipela, 174-175 Levofloxacino artritis gonocócica, 222 bursitis séptica, 227t osteomielitis, 232t peritonitis, I3t, 15 úlcera del pie diabético, 235 Ligamento frenocólico, 1, 2f

277

Linezolid absceso cerebral, 155-156 celulitis, 177-178 endocarditis por Enterococcus, iiit endocarditis por Staphylococcus, i09t infecciones articulares por SARM, 222 osteomielitis, 232, 232t úlcera del pie diabético, 235 Linfadenitis axilar, 206 cervical, 205-206. Véase también Linfadenitis/ linfadenopatía. tuberculosa, 207 epitroclear, 206 ib'aca, 206 inguinal enfermedad de transmisión sexual, 208 peste bubónica, 208-209 necrosante histiocitaria, 209-211 parafaríngea, 206 subpectoral, 206 supurativa, 205-206 epitroclear, 206 ilíaca, 206 Linfadenitis/linfadenopatía, 205-212 aguda, 205 axilar, 206 características cb'nicas, 205 cervical, 205-206 tuberculosa, 207 complejo Mycobacterium avium, 207 crónica, 205 diagnóstico diferencial, 209-211, 2iot enfermedad de Rosai-Dorfman, 211 por arañazo de gato, 208 epitroclear, 206 espacio cervical profundo, 206 etiología, 209-211, 2iot filariasis, 209 generalizada, 209, 211-212 granulomatosa Corynebacterium no diftérico, 207 no relacionada con la difteria por Corynebacterium, 207 ib'aca, 206 infección por VIH generalizada, 211-212 inguinal enfermedad de transmisión sexual, 208 filariásica, 209 peste bubónica, 208-209 mediastínica, 206, 208 Mycobacterium, 207 Mycobacterium avium-intracellulare, 207 necrosante histiocitaria, 209-211 no piógena, 207 tipos específicos, 207-209 patogenia y patología, 205 periauricular, 208 piógena, 205 recurrente, 209 regional, 205 no piógena, 207 tipos específicos, 207-209 piógena, 205 síndrome de MarshaU, 209 oculoglandular (Parinaud), 208 subpectoral, 206 supurativa, 205-206 epitroclear, 206 ilíaca, 206 Toxoplasma gondii, 211 tratamiento, 212 Linfadenopatía periauricular, 208 Linfangitis, 212-214 agentes causales, 213, 2i4t aguda, 212-213 características cb'nicas, 212-213 diagnóstico diferencial, 213 filariásica, 213 granulomatosa crónica, 213 patogenia y patología, 212 tratamiento, 213-214 Linfogranuloma venéreo bubones inguinales, 208, 211

278

índice alfabético

Líquido smovial evaluación analítica, artritis séptica, 218-219, 2i9t Listeria monocytogenesAisteriosis absceso cerebral, 146-147 Ludwig, angina mediastinitis, 135

M Máculas lesiones, 183 rosadas, fiebre tifoidea, 184 Maculopápulas, erupción cutánea, 183 Mafenida acetato, 27it Malassezia furfur tromboflebitis supurativa, 88 Marcapasos, infección, 118-122, iipf, iipt, I2if. Véase también Dispositivo de control del ritmo cardíaco, infecciones. Marshall, síndrome, 209 McBumey, punto, apendicitis, 47 Mediastinitis, 135-145 aguda, 135-142 bacteriología, 137-138, i37t causas, i3ót complicaciones, 140 crónica, 142-143, i4it diagnóstico, 138-139,138f epidemiología, 135-137 esclerosante, 142-143, i4it hallazgos radiográficos, 138,138f infecciones de la cabeza y el cuello, 135,137t manifestaciones cb'nicas, 138-139 profilaxis postoperatoria, antibióticos, 140 pronóstico, 142 tomografi'a computarizada, 138-139,138f tras cirugía cardiotorácica, 135-137,137t tras perforación esofágica, 135,137t tratamiento, 139-140 Mediastino anatomía, 135,136f linfadenitis, 206 Médula espinal absceso, drogadictos por vía parenteral bacterias multirresistentes, 251 bacteriemia, 251 cervical, tumores, diagnóstico diferencial fiebre, 247-248 infección abdomined, 251 del tracto urinario, 248-249 evaluación, 247-248, 248t factores predisponentes, 247 lesión, pacientes neumonía, 249-250 osteomielitis, 250-251 úlceras por decúbito, 250 Meningitis bacteriana absceso cerebral, 149 Meningococemia lesiones cutáneas, 184 Meningococos, infecciones. Véase también Neisseria meningitidis. endocarditis, 83 Meropenem absceso cerebral, 155, i55t bursitis séptica, 227t infecciones pancreáticas, 42 Metabolismo, peritonitis, 10 Metástasis cutáneas linfáticas, comparación con celulitis, 177, i77t Metilmetacrilato, cemento impregnado con antimicrobianos, 243-244 infecciones de prótesis articulares, 241-242 respuestas del huésped, 242 Metronidazol absceso cerebral, 154-155,154t-i55t absceso hepático amebiano, 29 infecciones pancreáticas, 41-42 peritonitis, I3t, 14 tromboflebitis supurativa, 88-89 Mialgias, 200-201 en la gripe, 200-201 endocarditis, 201 eosinofilia, 201-203 infecciones sistémicas, 203 toxoplasmosis, 201

(MSCRAMM), infecciones de válvula protésica, 103 flora, infecciones pancreáticas, 38 Miocardio absceso, endocarditis, 63 Mionecrosis Aeromonas hydrophila, 200 anaerobios estreptocócica, 199 sinérgica por microorganismos distintos de los cíostridios, 199 Miositis clasificación, i95t Cysticercus cellulosae, 203 estreptocócica necrosante, 197 üiopsoas, 200 microorganismos distintos de los cíostridios (crepitante), 199-200 no piógena, i95t, 200-201 parasitaria, 201-203 patogenia, 197-198 piógena, 195-197, i95t, i96f. Véase también Piomiositis. psoas, 200 Mordeduras/picaduras serpientes, venenosas, 177, r/jt Morrison, bolsa, 1-2, 2f Moxifloxacino absceso cerebral, 155-156 peritonitis, I3t, 15 Mucormicosis cerebral, 147 rinocerebral, 150 tratamiento, 156 Mupirocina estado de portador nasal de Staphylococcus aureus, 173 impétigo, 171 Músculo absceso, 200 piriforme, piomiositis, 200 proteólisis, infecciones sistémicas, 203 Mycobacterium avium, complejo linfadenitis, 207 Mycobacterium leprae artritis, 226 Mycobacterium marinum artritis, 226 Mycobacterium tuberculosis absceso cerebral, 147 aneurismas micóticos, 92 artritis, 225, 22óf linfadenitis cervical, 207 osteomielitis, 237-238

N Nafcilina absceso cerebral, I55t celulitis, 177-178 endocarditis, 81 por Staphylococcus, 108, i09t osteomielitis, 232t síndrome de la piel escaldada estafilocócico, 171 tromboflebitis supurativa, 88 Nariz cavidad estado de portador de Staphylococcus aureus mupirocina, 173 National Healtcare Safety NetWork (NHSN), definiciones, infecciones del sitio quirúrgico, 265, 265t National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), índice de riesgo, 258, 258t Necrosis, infecciones pancreáticas, 37, 37t Nefropatía, endocarditis, 63 Neisseria gonorrhoeae. Véase también Gonococia, infección(es). bacteriemia, 184 Neisseria meningitidis. Véase también Meningococos, infecciones, bacteriemia, 184 Neomicina profiláctica, procedimientos quirúrgicos, 26lt Neumonía. Véase también Pulmón pacientes con lesión de la médula espinal, 249-250 con quemaduras, 269 Niños peritonitis primaria, 3

Nocardia/nocarddosis absceso cerebral, 14 7,147t Nódulos Osler, endocarditis, 65 subcutáneos, 183 Norfloxacino profiláctico, peritonitis primaria, 6 Normotermia, mantenimiento, cirugía colorrectal, 259 Nutrición soporte infecciones pancreáticas, 39

Obturador, signo, 47 Ojo infecciones endocarditis, 64, 63f Osler, nódulos, endocarditis, 65 Osler-Weber-Rendu, síndrome, absceso cerebral, 148 Osteítis, pubis, 236 Osteomielitis, 230-240 absceso subcutáneo, 190 anemia drepanocítica, 237 articulación sacroüíaca, 237 clasificación, 230, 23it clavícula, 236-237 crónica, 233 crónica recurrente multifocal, 236 cultivos negativos, 238 diabetes meUitus, 234-236, 235f, 235t diagnóstico, 230-231 drogadictos por vía parenteral, 237 enfermedad micobacteriana esquelética, 237-238 fúngica, 238 hematógena, 236 huesos largos, 231-232 infecciones de prótesis articulares, 241 micobacterias no tuberculosas, 238 microbiología, 231-232, 232t modelos experimentales, 230 multifocal, crónica recurrente, 236 Mycobacterium tuberculosis, 237-238 pacientes con lesión de la médula espinal, 250-251 pacientes en hemodiálisis, 237 principios generales, 230-233, 23if, 232t resonancia magnética, 230-231, 23if, 234, 234! sínfisis del pubis, 236 Staphylococcus aureus, 230-232, 234, 234f tomografía computarizada, 230-231, 23if tras fractura abierta contaminada, 233 tratamiento antimicrobiano, 232-233, 232t daptomicina, 232-233, 232t desbridamiento quirúrgico, 233 objetivo, 232 oxigenoterapia hiperbárica, 233 vértebras, 233-234, 234f Otitis media absceso cerebral, I47t, 148, i53t Oxacilina absceso cerebral, I55t endocarditis, 81 por Staphylococcus, 108,109t osteomielitis, 232t peritonitis, 20t Oxigenoterapia gangrena gaseosa, 199 osteomielitis, 233 peritonitis, 16

P Páncreas infecciones, 36-44 absceso, 37t, 38 alimentación enteral, 39 antibioterapia profiláctica, 39-42, 40t, 42t definiciones, 37-38, 37t descontaminación intestinal selectiva, 39, 40t diagnóstico, 38 flora, 38 necrosis, 37, 37t pancreatitis aguda, 36-43 prevención, 39-43 seudoquiste, 37t, 38 tratamiento, 38-39

índice alfabético

Pancreatitis acumtdación de líquido, 37t, 38 aguda, 37t causas infecciosas, 36, 37! grave, 371, 38 inducida por medicamentos, 37! infección, 36-43 infección fungica, 43 por VIH, 36 Pantoea agglomerans artritis, 217-218, 2i8t Parche carotldeo, dacron, infección, 131-132

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Pared abdominal, rigidez, peritonitis, 10 Parinaud, síndrome linfadenitis, 208 Parto, cesárea profilaxis antibiótica, 262 Parvovirus B19 artritis, 222, 223f Parvovirus humano B19 Véase Parvovirus B19. Pasteurella multocida celulitis, 176 Patógenos infecciones del sitio quirúrgico, 255t especie, 254-255, 255f, 255t factores de virulencia, 256 fuentes, 254, 254f, 254t Pefloxacino infecciones pancreáticas, 42 Penicüina(s). Véase también Antibióticos beta-lactámicos. absceso cerebral, I55t endocarditis, 77-79, 83 erisipela, 175 impétigo, 171 linfangitis crónica, 214 peritonitis, 14-15, 20t Penicilina G (bencilpenicilina) absceso cerebral, 154,154t endocarditis, 79 por Enterococcus, iiit por Streptococcus, iiot, 113 erisipela, 175 jangrena gaseosa, 199 infadenitis, 212 linfangitis, 213-214 mediastinitis, 139 osteomielitis, 232t peritonitis, 14-15, 20t Penicilina V (fenoximetílpenicilina) celulitis recurrente, 178 erisipela, 175 linfadenitis, 212 linfangitis, 213-214 Penicüina-clindamicina, gangrena gaseosa, 199 Peritoneo cavidad anatomía, 1-2, 2f aspiración con aguja, 11 líquido y fibrina intraperitoneales, 8 diálisis. Véase también Diálisis; Hemodiálisis. aguda, 19-20 ambulatoria continua, 17-18 peritonitis, 17-18 crónica, 17-19 infecciones relacionadas con catéteres, 18 peritonitis, 17-20 antimicrobianos, 18-19, 20t membrana, 3 parietal, 2 Peritonitis, 3-20 bacteriana espontánea, 3 diálisis, 17-20 antimicrobianos, 18-19, 20t mortal, 8 primaria, 3-6 características bacteriológicas, 3-4 diagnóstico, 5 etiología, 3 hallazgos analíticos, 5 manifestaciones cb'nicas, 4-5 patogenia, 4 prevención, 6 pronóstico, 5 tratamiento, 6

química, 8 secundaria, 6-17 características microbiológicas, 6-8 diagnóstico diferencial, 10-11 etiología, 6 hallazgos en la exploración física, 10 manifestaciones clínicas, 10 patogenia, 8-9 prevención, 17 pronóstico, 11 respuestas fisiopatológicas, 9-10 locales, 9-10 sistémicas, 10 tratamiento, 11-17 administración de h'quidos y electrólitos, 16 antimicrobiano, 11-16, i3t dosificaciones, 20t consideraciones farmacodinámicas, 16 drenaje gastrointestinal, 16 oxigenoterapia hiperbárica, 16 quirúrgico, 17 soporte respiratorio, 16-17 transfusión de plasma y sangre y, 16 terciaria, 6 tuberculosa, 4-5 Peste bubónica bubones femorales e inguinales, 208-209 linfadenitis inguinal, 208-209 tratamiento, 212 Petequias endocarditis, 64-65, 6sf Pie osteomielitis, 234-235 ulceración, diabéticos, 180-182, 234-235, 235t Piel infecciones autoinducidas, 183 clasificación, i70t Mycobacterium marinum, 213 oportunistas, postraumáticas, pacientes inmunocomprometidos, 182 secundarias, 180-183 lesiones candidiasis diseminada, 184-185 endocarditis, 64, 64f representación esquemática, 255, 255f Piodermia primaria, 169-180 absceso subcutáneo, 190-191 Piomiositis, 195-197 diagnóstico, 196-197 estreptocócica necrosante, 197 etiología, 196-196 hallazgos clínicos, 195-196, i96f Uíaca, 200 músculo üíaco, 200 piriforme, 200 patogenia, 195 tratamiento, 197 tropical, 195 Piperacilina endocarditis no HACEK, ii2t peritonitis, 20t Piperacilina-tazobactam bursitis séptica, 227! Pirazinamida absceso cerebral, i55t Pirimetamina absceso cerebral, i55t Plasma, transfusión peritonitis, 16 Plata iones, vendajes, 27it nitrato, 2711 stdfadiazina, 27it Pleurodinia, síndromes, 201 PoUmerasa, reacción en cadena identificación de microorganismos, 105-106 Toxoplasma gondii, 152 PoHtetrafluoretileno, injerto, infección, pacientes en hemodiálisis, 126-127, i27t Posaconazol absceso cerebral, i55t Pott enfermedad, 237

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Prednisona síndrome de Marshall, 209 Prevotella absceso cerebral, 146, i47t Probióticos infecciones pancreáticas, 39 Procedimientos cardiológicos, invasivos no quirúrgicos, sepsis, 127-128, i28t Proteína(s) del factor de agrupamiento (Clf), infecciones de válvula protésica, 103-104 Proteinuria endocarditis, 66 Prótesis articulares, infecciones, 241-246 antibioticoterapia supresora, 244-245 bacteriología, 241, 242t diagnóstico, 242-243, 243f, 243t manifestaciones clínicas, 242, 242t patogenia, 241-242, 242t prevención, 245 tratamiento, 243-244 Proteus, absceso cerebral, 146 Protozoos, infecciones absceso cerebral, 147-148 Pseudallescheria boydii absceso cerebral, 147 Pseudomonas endocarditis, 82-83 Pseudomonas aeruginosa absceso cerebral, 148-149 artritis, 217, 217! bacteriemia, 183-184 foliculitis, 172 peritonitis, 6-8 Psoas absceso, 200 signo, 47 Pulmón embolia endocarditis, 64 pacientes con lesión de la médula espinal, 249-250 enfermedad(es) endocarditis, 64 Pústulas artritis gonocócica, 220, 22of

Quemaduras, infecciones, 268-272. Véase también Heridas, infecciones, criterios, 269-270, 270t diagnóstico, 269-270, 269t-270t epidemiología, 268-269 mecanismos, 268 prevención, 270-271 tratamiento, 2691, 270 tromboflebitis supurativa, 87 Quinolonas peritonitis, I3t, 15, 20t proceso de curación, fracturas, 230 Quinupristina-dalfopristina endocarditis por Enterococcus, iiit Quiste epidérmico, infectado, 183

Rabdomiólisis aguda, 203 Radiografía absceso intraperitoneal, 20 infecciones de prótesis articulares, 242, 243f tórax, mediastinitis, 138, i38f Radioisótopos sistema biliar, gammagrafía, 31 Reacción en cadena de la polimerasa, ADNr bacteriano, identificación de microorganismos, 105-106 Recesos paracólicos, 1-2, 2f Reiter, síndrome diferencias con la artritis bacteriana, 221 Resonancia magnética absceso cerebral, 151-152, i52f epidural espinal, 163, i64f esplénico, 46 intraperitoneal, 22

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índice alfabético

Resonancia magnética (Continúa) angiografía tromboflebitis intracraneal supurativa,

166, i66f artritis séptica, 219, 22of colangiografi'a, 31-32 empiema subdural craneal, 161, i62Í infección del injerto vascular protésico, 125,125t osteomielitis, 230-231, 23if, 234, 234Í piomiositis, 196-197 tromboflebitis intracraneal supurativa, 166, i66f-i67Í Respiración, dificultad soporte, peritonitis, 16-17 Revascularización, infección del injerto vascular protésico, 125-126, i26t Rifampicina absceso cerebral, i55t endocarditis por Staphylococcus, 1091 sobre válWla protésica, ii4t infecciones de prótesis articulares, 244 Rosai-Dorfman, enfermedad, linfadenitis, 211 Roth, manchas, endocarditis, 64-65, 64f Rovsing, signo, 47 Rubéola artritis, 222-223

s Salmonella absceso cerebral, 147 aneurismas micóticos, 91-92 Salmonella typhi bacteriemia, 184 Sangre estudio clínico-bioquímico, endocarditis sobre válvula protésica, 106 SAPHO, síndrome, 236 Scedosporium, absceso cerebral, 147,1471 Seno(s) cavernoso, tromboflebitis séptica, 164-167, i65f venoso, trombosis, supurativa intracraneal, 164-167, ló ó í-ló jf Sepsis intraabdominal, estudios de imagen, 11 pacientes con quemaduras, 269, 26gt Pseudomonas aeruginosa, 183-184 relacionada con catéter, sin tromboflebitis supurativa, 85-86 Serpientes, mordeduras venenosas, 177,177t Seudobubones granuloma inguinal, 208 Seudoerisipela, 175-176 Seudolinfangitis, 213 Seudoquiste, pancreático, 37!, 38 Sexta enfermedad Shock tóxico, síndrome estafilocócico, 172 Síndrome de la piel escaldada estafilocócico, 171,172f Sínfisis del pubis, osteomielitis, 236 Sistema biliar, gammagrafía, radioisótopos, 31 Sistema nervioso central, infecciones endocarditis, 63 Sitio quirúrgico, infecciones, 253-267 cuerpos extraños, 256 factores de riesgo, 257-258 evaluación, 257-258, 258t paciente, 254, 254t, 257 procedimientos, 254, 254t, 257 determinantes, 253 inmunológicos, 256-257 fisiopatología, 253-257, 254f-255f, 254t-255t heridas contaminadas, 254t, 256 limpias, 254t, 256 medidas de control, 253-258 patógenos, 254-255, 255t especie, 254-255, 255f, 255t factores de virulencia, 256 fuentes, 254, 254f, 254t

perspectiva histórica, 253 prevención, 258-265, 259t citocinas, 257 principios, 253-258 profilaxis antimicrobiana análisis de la relación coste-beneficio, 263-265 cronología de la administración, 253, 254f, 261-262, 263f duración, 262-263 efectos adversos, 263 métodos nuevos, 263 preoperatoria, 259-265, 26of resistencia, 263 selección y dosificación de los medicamentos, 260-261, 26lt traumatismo tisular, 256 vigilancia, 265, 265t Soplos, endocarditis, 65 Spirillum minus endocarditis, 75 Sporothrix schenckii artritis, 224 Staphylococcus coagulasa-negativos. Véase también Staphylococcus epidermidis. endocarditis, 110-111 endocarditis, 70t, 71-72 tratamiento, 81-82 válvula protésica, tratamiento, I09t, 109 Staphylococcus aureus absceso cerebral, 146, i47t, 148-150 activación plaquetaria, 103-104 aneurismas micóticos, 91-92 artritis, 216-217, 2i7t-2i8t bacteriemia, 183 endocarditis, 59-61 válvula protésica, 103-105,105t estado de portador nasal mupirocina, 173 impétigo, 162,171 osteomielitis, 230-232, 234, 234f peritonitis, 3, 6 piomiositis, 196 portador nasal mupirocina, 173 resistencia a meticüina infecciones del sitio quirúrgico, 254-255, 255t, 260-261 mediastinitis postoperatoria, 137 pacientes con lesión de la médula espinal, 251 intermedia frente a vancomicina, 109 resistencia a los antibióticos vancomicina, 109 tromboflebitis supurativa, 87-88 Staphylococcus capitis endocarditis, válvula protésica, 110 Staphylococcus epidermidis endocarditis válvula protésica, 110 Staphylococcus lugdunensis endocarditis, válvula protésica, 110 Streptobacillus moniliformis artritis, 217-218, 2i8t endocarditis, 58-61, 59t, 77-79 tratamiento, 77-84 válvula protésica, 103-104 tratamiento, iio t gangrena, 179 mionecrosis, anaerobios, 199 Streptococcus anginosus, grupo absceso cerebral, 146-149,147! Streptococcus gallolyticus endocarditis, válvula protésica, iiot, 111 Streptococcus gordonii, endocarditis, 59 Streptococcus mutans endocarditis, 58, 59t Streptococcus pneumoniae artritis, 217, 2i7t peritonitis, 3, 6 Streptococcus pyogenes ("grupo A) artritis, 217, 21^ celulitis, 175 impétigo, 162 miosiüs necrosante, 197

Streptococcus sanguis activación plaquetaria, 104 endocarditis, 58-59, 59t válvula protésica, 104, i05t Streptococcus viridans, grupo endocarditis válvula protésica, iiot, 111 Suero prueba bactericida, infecciones de prótesis articulares, 244 Sulfamidas absceso cerebral, I54t-i55t, 155-156 Sutura cardíaca, línea, infección, 132 Sweet, síndrome diferencias con la celulitis, 177,1771

Tejido subcutáneo absceso, 180,190-191 infecciones, 185-191 anaerobios no clostridios, i87t, 188 clostridios, 185-188,1871 diagnóstico diferencial, 185, i87t focos contiguos, 190-191 necrosantes, i87t, 188-190 sLnérgicas, i87t, 190 secundarias, 190 nódulos, 183 Tejidos blandos, infecciones pacientes con lesión de la médula espinal, 250 Telangiectasia hemorrágica hereditaria, absceso cerebral, 148 Tetraciclinas peritonitis, 14 Tetraplejía, fiebre, 247-248 Tifliüs, 52-53 Tigeciclina peritonitis, I3t, 16 Tinidazol absceso hepático amebiano, 29 Tobramicina absceso cerebral, I55t endocarditis, 83 no HACEK, il2t peritonitis, 20t Toll, receptor similar receptor similar 54 Tomografía computarizada absceso cerebral, 151-152,152f esplénico, 46 intraperitoneal, 22, 22f apendicitis, 48, 48f artritis séptica, 219, 22of diverticulitis, 52 emisión de fotón único, absceso cerebral, 153 empiema subdural craneal, 161 infecciones del injerto vascular protésico, 124-125, i25t del tracto biliar, 31 mediastinitis, 138-139,138f osteomielitis, 230-231, 23if piomiositis, 196-197 tromboflebitis intracraneal supurativa, 166 por emisión de fotón único, absceso cerebral, 153 por emisión de positrones fluorodesoxiglucosa, infecciones de prótesis articulares, 242-243 infección del injerto vascular protésico, 125,125t Toxoplasma gondii/toxoplasmosis absceso cerebral, 147-148,147! encefalitis, infección por VIH, 151-152 linfadenitis, 211 manifestaciones del sistema nervioso central, 151 mialgias en, 201 Tracto biliar, infecciones, 30-33 absceso hepático piógeno, 26-27 diagnóstico, 31 estudios de imagen, 31-32, 32f manifestaciones ch'nicas, 31 microbiología, 32, 32t patogenia, 30-31, 3if tratamiento, 32-33

índice alfabético

Tracto gastrointestinal drenaje, peritonitis, i6 peritonitis, lo Tracto respiratorio peritonitis, lo Tracto urinario infección. Véase también Bacteriuria; Cistitis. pacientes con lesión de la médula espinal, 248-249 Transfusiones peritonitis, 16 plasma peritonitis, 16 Transmisión sexual, enfermedades linfadenitis inguinal, 208 T raqueobronquitis pacientes con quemaduras, 269 Trastorno antibacteriano tópico infecciones de las heridas por quemadura, 2ó9t, 270 Traumatismo craneoencefálico, absceso cerebral, 148 infecciones misceláneas secundarias, 190 oportimistas tras, pacientes inmunocomprometidos, 182 tisular, posquirúrgico, 256 T rimetoprima-sulfametoxazol absceso cerebral, I54t-i55t, 155-156 peritonitis, 20t profiláctica peritonitis primaria, 6 Triquinosis, 201-203 Tromboflebitis supurativa, 85-89 absceso subperióstico, 87 agentes causales, 87-88 epidemiología, 85-86 hallazgos analíticos, 87 intracraneal, 164-167, i66{-i6jí manifestaciones cb'nicas, 86-87 pacientes con quemaduras, 87 patogenia, 86 patología, 86 pélvica, 87 prevención, 89 séptica, 85-86 Staphylococcus aureus, 87-88 superficial, 86 tratamiento, 88-89

Trombosis seno cavernoso, 164-167, i65f lateral, séptica, 164-167 sagital superior, séptica, 164-167, i66f Tropheryma whipplei endocarditis, 75

u úlceras añosas síndrome de Marshall, 209 decúbito, 180 pacientes con lesión de la médula espinal, 250 membranosas, 178 pie diabético, 180-182, 234-235, 235t por decúbito, 180 pacientes con lesión de la médula espinal, 250 Uremia endocarditis, 66

V Válvula aórtica, endocarditis, 55-56 mitral, endocarditis, 55-57 protésica biosintética, 106-107 cardíaca elección, 106-107 infecciones, endocarditis, 103-117. Véase también Endocarditis, válvula protésica, mecánica, 106-107 tricúspide, endocarditis, 66 Vancomicina absceso cerebral, 154-155,154t-i55t bursitis séptica, 22/t celulitis, 177-178 endocarditis, 77-79 por Staphylococcus, I09t válvula protésica, ii4t infecciones articulares por SARM, 222 osteomielitis, 230, 232t peritonitis, 20t profiláctica mediastinitis postoperatoria, 140 procedimientos quirúrgicos, 26it

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resistencia enterococos pacientes con lesión de la médula espinal, 251 Staphylococcus aureus, 109 Velocidad sedimentación eritrocitaria, endocarditis, 66 Vena cava inferior, filtro, infección, 131 Ventrículo izquierdo, dispositivo de soporte (DSVI), infección, 122-123, i^3t Vértebras, osteomielitis, 233-234, 234f Vesícula(s), 183 Vía hematógena, diseminación, absceso cerebral, 148 infecciones relacionadas Vibrio álginolyticus celulitis, 176-177 Vibrio parahaemolyticus celuÜtis, 176-177 Vibrio vulnificus celulitis, 176 Virus de la inmunodeficiencia humana infección angiomatosis bacilar, 182-183 colangiopatía, 32 diagnóstico. Véase también Virus de la inmunodeficiencia humana, infección, análisis serológicos linfadenitis, 211-212 mialgias, 201 pancreatitis, 36 piomiositis, 195 sarcoma de Kaposi, 211. Véase también Kaposi, sarcoma, toxoplasmosis, encefalitis, 151-152 interacciones con el complemento, 85 Virus herpes simple adenopatía inguinal, 208 genital, adenopatía inguinal, 208 Virus linfotrópico de células T humano artritis, 223 mialgias, 201 Voriconazol absceso cerebral, i55t, 156

w WeU, síndrome, diferencias con la celulitis, 177,1771 Winslow, hiato, 1, 2f

Y Yersinia apendicitis, 47