Cursos Crash

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Editor de la colección: Dan Horton-Szar Asesor académico: Susan Whiten

Lo esencial en

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Toda la asignatura en un solo libro: ahorra un tiempo Sal de repaso muy valioso. Escrito por estudiantes de últimos cursos y recién licenciados: autores que saben cuáles son los ■Jjj conocimientos esenciales para el éxito en los exámenes rrV Revisado por profesores universitarios: asegura la exactitud de la información.

ELSEVIER MOSBY

Incluye acceso al contenido online de la obra en www.studentconsult.es

Lo esencial en Anatomía

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Autores de la primera y segunda edición: Michael Dykes Phillip Ameerally

Autores de la tercera edición: Michael Dykes Will Watson

EDITOR DE LA COLECCIÓN:

Dan Horton-Szar BSc(Hons) MBBS(Hons) MRCGP Northgate Medical Practice Canterbury Kent, UK

ASESORA ACADÉMICA:

Susan Whiten MA PhD Senior Lecturer in Anatomy and Foundations of Medicine Module Organiser School of Medicine University of St Andrews St Andrews, UK

Lo esencial en Anatomía Louise Stenhouse BSc(Hons) MBChB(Hons) Foundation Year 2 Doctor NHS Fife Kirkcaldy Fife, UK

- — A m s t e r d a m Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid México Milán Munich Orlando Paris Roma Sidney Tokio Toronto

ELSEVIER

ELSEVIER Edición en español de la cuarta edición de la obra original en inglés

Anatomy Copyright © MMXII, Elsevier Ltd. All rights reserved.

Revisión científica: Víctor Gotzens Profesor Titular de Anatomía Facultad de Medicina (Campus Bellvitge) Universidad de Barcelona © 2013 Elsevier España, S.L. Travesserade Gracia, 17-21. 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ¡legal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-7234-3621-8 ISBN edición española: 978-84-9022-319-2 Depósito legal: B. 8781-2013 Servicios editoriales: GeA Consultoría Editorial, s.l.

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

Prólogo del editor de la colección La serie Cursos Crash empezó a publicarse en 1997 y a día de hoy, 15 años después, sigue adelante con fuerza. La medicina nunca se detiene, y el trabajo de mantener esta serie, importante para los estudiantes de hoy en día, es un proceso constante. Esta cuarta edición se basa en el éxito de las anteriores e incorpora una gran cantidad de material nuevo y revisado, con el fin de lograr un texto actualizado respecto a la mejor práctica y las últimas investigaciones médicas y farmacológicas. Como es habitual, escuchamos las opiniones de nuestros lectores, ya sea en grupos de discusión o mediante revisiones realizadas por estudiantes. En la cuarta edición hemos reescrito completamente la parte de autoevaluación para dar cabida a los formatos actuales de «respuesta única» y «preguntas de asociación». También se han rediseñado en gran parte las ilustraciones y la maquetación de los libros para hacerlos más atractivos durante las largas sesiones de repaso. A pesar de realizar una revisión completa de los textos en cada nueva edición, seguimos manteniendo los principios en los que se basó la colección. Los Cursos Crash siempre contendrán la información imprescindible para los repasos de ciencias básicas y práctica clínica en un formato compacto y manejable. Los libros siguen conservando el equilibrio entre claridad y concisión, y aportan la profundidad suficiente para quienes aspiran a la excelencia. Los autores son estudiantes de medicina y médicos noveles que han realizado hace poco los exámenes a los que tú te enfrentas ahora, y la exactitud de la información ha sido comprobada por un equipo de asesores universitarios de todo el Reino Unido. ¡Os deseo todo lo mejor en vuestras futuras carreras!

Dr. Dan Horton-Szar

V

Prefacios Autora Aprender anatomía es un proceso parecido al aprendizaje de un nuevo idioma. Por el momento, puede parecerte que aprender se limita a aprobar exámenes. Los exámenes son importantes, pero existen aspectos todavía más relevantes. En un futuro no muy lejano vas a ser médico, y conocer la anatomía tendrá un valor incalculable en la mayoría de las interacciones que vayas a tener con los pacientes. En algunos aspectos, conocer bien la anatomía equivaldrá a tener una visión de rayos X. ¿Cómo saber qué estructuras se encuentran bajo el punto en el que vas a inyectar una vacuna a un bebé? ¿Por qué un paciente que acude a urgencias tras cortarse en la mano con una sierra no puede flexionar los dedos? ¿Por qué refiere una paciente dolor abdominal en un punto determinado? Puede que consideres terrible tener que aprender anatomía, sobre todo en los primeros momentos, pero es importante recordar que un buen conocimiento anatómico te resultará de gran valor como médico y que dicho conocimiento también tendrá importancia para los pacientes que en el futuro te confíen su salud. En la cuarta edición de esta obra se cubre de forma concisa, aunque detallada, esta materia. En esta nueva edición se pone de relieve la importancia de una buena base de conocimientos anatómicos y su relación con la medicina clínica. Los cuadros «Apuntes y sugerencias» y los cuadros «Nota clínica» te permiten comprender el motivo por el que se enseña lo que estás aprendiendo. Las nuevas secciones sobre radiología resaltan la importancia de la TC y la RM en medicina y te introducen en la interpretación de unas imágenes que, con frecuencia, resultan complejas. En la sección final de la obra se recogen preguntas con cinco opciones de respuesta y cien preguntas de asociación ampliadas y orientadas a reforzar tus conocimientos y permitirte razonar la relación entre la anatomía y la medicina. Espero que esta obra te ayude no solo a mejorar tus conocimientos, sino también a apreciar la importancia de la anatomía en la práctica de la medicina clínica.

Louise Stenhouse

Asesora académica La anatomía del cuerpo humano es auténticamente maravillosa y una fuente de fascinación inagotable para muchas personas. Comprender la relación entre la estructura y la función del cuerpo ha sido la base de la formación y práctica de la medicina a lo largo de los siglos. En nuestros días, todos los médicos deben tener un buen conocimiento sobre anatomía. La mayor parte de los estudiantes consideran que la anatomía es muy extensa y que no solo resulta difícil saber por dónde empezar, sino también en qué aspectos centrarse. El objetivo de esta obra es aportar una concisa revisión de la anatomía con «utilidad real», para lo cual se incluyen muchos diagramas que te ayudarán a visualizar las estructuras más importantes y te orientarán acerca de los aspectos

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Prefacios que tienen especial importancia desde una perspectiva clínica. Deberás tener un buen conocimiento de la anatomía para poder aprobar los exámenes, pero también para poder explorar de forma eficaz a tus pacientes, reconocer las alteraciones y realizar intervenciones de forma segura, algo que al final reviste una gran importancia. Louise Stenhouse ha revisado de una forma brillante el contenido de esta obra tanto desde la perspectiva de un estudiante de medicina como desde la de un médico novel que necesita una revisión concisa. Creo que encontrarás un texto preciso, sencillo y lógico en su organización. En el primer capítulo se incluye un nuevo material introductorio que recoge los fundamentos esenciales y muchos recuadros clínicos de reciente incorporación que resaltan la relevancia de la anatomía en la práctica clínica. Con ayuda de Mark Jones, especialista en Radiodiagnóstico del Queen Margaret Hospital, Dunfermline, se han actualizado y mejorado los aspectos radiológicos para reflejar la creciente importancia de la imagen médica en el diagnóstico moderno. Llevo muchos años enseñando anatomía y te sugiero tres abordajes útiles a la hora de aprenderla. Es importante disponer de mucho tiempo; no se puede «engullir» antes del examen y esperar tener conocimientos suficientes para aplicarla a los problemas clínicos. Primero apréndete los aspectos globales y luego memoriza los detalles. Por último, aprende anatomía sobre tu propio cuerpo, tratando de visualizar su estructura tridimensional (p. ej., la mano) Esas imágenes te acompañarán en todo momento, y siempre llevarás contigo tu propio atlas de anatomía. ¡Buena suerte! Espero que utilices esta obra indispensable, tanto en este momento como en el futuro, como texto de referencia.

Susan Whiten

VÜ

Agradecimientos Desearía expresar mi gratitud a todas las personas que han colaborado en la producción de esta obra, sobre todo a Susie Whiten por leer mi trabajo y prestarme apoyo, ánimo y paciencia. También debo gratitud a Mark Jones, por su entusiasmo y ayuda con las imágenes radiológicas, y a Sally Davies de Elsevier, por orientarme.

Louise Stenhouse Agradecimientos por las figuras Las siguientes imágenes radiológicas han sido reproducidas con autorización de Weir J y Abrahams PH, et al Imaging Atlas of Human Anatomy, 2nd edition, Mosby Ltd, 1997: 3.36,3.40, 5.28, 8.72 y 8.73; y de Weir J y Abrahams PH, et al Imaging Atlas of Human Anatomy, 4th edition, Mosby Ltd 2011: 3.39, 4.38, 5.29, 5.31, 5.32, 7.43, 7.44 y 7.45. Las siguientes imágenes radiológicas y en 3D se incluyen por cortesía del Dr. Mark Jones, Adjunto de Radiología, NHS Fife: 2.09, 3.35, 3.37A, 3.37B, 3.38, 4.35, 4.36, 4.37A, 4.37B, 5.27, 5.30, 5.33, 7.41, 7.42, 8.74, 8.75, 8.76, 8.77, 8.78, 8.79.

viii

índice de contenidos ^______________________________________ Prólogo del editor de la colección...............................v Prefacios...................................................................... vi Agradecimientos..........................................................viii 1. Conceptos básicos de anatomía................................ 1 Términos anatómicos descriptivos................................ 1 Introducción a las estructuras anatómicas y los sistemas corporales............................................ 3 Anatomía radiológica................................................. 18 2. Dorso...........................................................................19 Regiones y componentes del dorso...........................19 Anatomía de superficie y estructuras superficiales.............................................................19 Columna vertebral......................................................20

Pared abdominal........................................................ 89 Peritoneo....................................................................94 Órganos abdominales.................................................98 Pared posterior del abdomen................................ 106 Anatomía radiológica..............................................111 6. Pelvis y periné.........................................................119 Regiones y componentes de la pelvis ...

119

Anatomía de superficie y estructuras superficiales.........................................................119 Pelvis ósea y pared pélvica.....................................120 Contenido pélvico................................................... 124 Periné...................................................................... 133 Anatomía radiológica..............................................140

Médula espinal y meninges........................................25

7. Miembro inferior.................................................... 141

Anatomía radiológica................................................. 28

Regiones y componentes del miembro inferior........................................... 141

3. Miembro superior...................................................... 29 Regiones y componentes del miembro superior................................................................... 29 Anatomía de superficie y estructuras superficiales.............................................................30 Región del hombro y axila..........................................32 Brazo...........................................................................40 Articulación del codo y fosa del codo . . . . 43 Antebrazo................................................................... 44 Carpo y mano............................................................. 49 Anatomía radiológica................................................. 56

Anatomía de superficie...........................................142 Musculatura............................................................ 142 Estructuras superficiales........................................ 143 Región glútea, cadera y muslo............................... 145 Rodilla y fosa poplítea............................................ 155 Pierna y dorso del pie............................................. 159 Tobillo y pie.............................................................164 Anatomía radiológica..............................................169 8. Cabeza y cuello....................................................... 175 Regiones y componentes de la cabeza

4. Tórax........................................................................... 61

y el cuello............................................................. 175

Regiones y componentes del tórax............................61 Anatomía de superficie y estructuras

Cara y cuero cabelludo........................................... 177 Cavidad craneal y meninges................................... 181

superficiales.............................................................61

Órbita...................................................................... 188 Región parotídea.................................................... 193 Fosas temporal e infratemporal.............................195

Pared torácica.............................................................64 Cavidad torácica......................................................... 69 Pleuras y pulmones.................................................... 79 Anatomía radiológica................................................. 84 5. Abdomen.................................................................... 87 Regiones y

componentes

del abdomen ... 87

Anatomía de superficie y estructuras superficiales.............................................................87

Oído y aparato vestibular....................................... 199 Cuello...................................................................... 203 Estructuras de la línea media de la cara y el cuello............................................ 209 Anatomía radiológica..............................................221 TC/RM cerebral....................................................... 222

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índice de contenidos Disponible en www.studentconsult.es Preguntas de elección múltiple Preguntas de asociación Respuestas a las preguntas de elección múltiple

Respuestas a las preguntas de asociación Glosario índice alfabético...................................................

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Conceptos básicos , de anatomía I Deberías ser capaz de: Describir la posición anatómica. Definir los planos anatómicos y los términos anatómicos utilizados en anatomía y en la práctica clínica. Explicar los términos del movimiento. Describir la estructura y la función de la piel y el hueso. Enumerar los factores que contribuyen a la estabilidad articular. Conocer la clasificación de los músculos en función de sus acciones. Comprender la organización y función del músculo. Conocer la organización general del sistema nervioso central y periférico. Describir la organización del sistema cardiovascular. Describir la formación de la linfa y su drenaje al sistema venoso. Explicar la estructura y función del sistema digestivo. Describir la estructura y función del sistema respiratorio. Describir la estructura y función del sistema urinario.

TÉRMINOS ANATÓMICOS DESCRIPTIVOS Posición anatómica Se trata de una posición estándar que se emplea en ana­ tomía y medicina clínica para permitir una descripción precisa y reproducible de la relación entre una parte y las demás (fig. 1.1): • • •

•

La cabeza se dirige hacia delante y los ojos miran a lo lejos. El cuerpo está en bipedestación, con los miembros inferiores juntos y los pies orientados hacia delante. Los miembros superiores se sitúan a los lados del cuer­ po y las palmas miran hacia delante con los pulgares dirigidos lateralmente. El pene está erecto.

•

La tomograffa computarizada (TC) y la resonancia mag­ nética (RM) suelen obtener imágenes del cuerpo en uno de estos planos.

Términos de posición La figura 1.3 describe los términos de posición que se suelen emplear en anatomía y en la práctica clínica.

Términos de movimiento Los movimientos del cuerpo se describen de la siguiente forma (fig. 1.4): •

Planos anatómicos Los planos anatómicos son los siguientes (fig. 1.2): •

•

El plano sagital medio es un plano vertical que atraviesa la línea media del cuerpo, desde la cabeza hasta los pies. Cualquier plano paralelo a este (p. ej., a la izquierda o la derecha del plano sagital medio) se denomina paramediano o parasagital. Los planos coronales o frontales son planos verticales que atraviesan el cuerpo desde la cabeza hasta los pies. Son perpendiculares a los planos sagitales.

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Los planos transversales u horizontales atraviesan el cuerpo horizontalmente desde la frente hasta el dorso. Forman un ángulo recto en relación con los planos sagitales y frontales.

•

•

Flexión: movimiento en el plano sagital en el cual se produce una reducción del ángulo formado entre dos partes del cuerpo. Existen excepciones a esta regla; la flexión de la articulación del hombro aumenta el ángulo entre el tronco y el miembro superior. Extensión: movimiento hacia atrás en el plano sagital en el cual aumenta el ángulo entre dos partes del cuerpo. Las excepciones a esta regla son la articulación talocrural y la de la rodilla, como consecuencia de la rotación del miembro inferior durante el desarrollo embrionario. Abducción: movimiento que aleja del plano sagital medio.

1

Conceptos básicos de anatomía Fig. 1.1 Posición anatómica y regiones del cuerpo.

plano

Visión anterior

plano sagital frontal superior medio

Fig. 1.3 Clasificación de los términos de posición que se suelen emplear en anatomía y en la práctica clínica.

• • • •

Fig. 1.2 Planos anatómicos.

2

Visión posterior

Posición

Descripción

Anterior

Por delante de otra estructura

Posterior

Por detrás de otra estructura

Superior

Por encima de otra estructura

Inferior

Por debajo de otra estructura

Profundo

Alejado de la superficie corporal

Superficial

Cercano a la superficie corporal

Medial

Cercano al plano sagital medio

Lateral

Alejado del plano sagital medio

Proximal

Cercano al tronco u origen

Distal

Alejado del tronco u origen

Homolateral

En el mismo lado del cuerpo

Contralateral

En el lado contrario del cuerpo

Aducción: movimiento que acerca al plano sagital medio. Supinación: rotación lateral del antebrazo que determi­ na que la palma se oriente en sentido anterior. Pronación: rotación medial del antebrazo que determi­ na que la palma se oriente en sentido posterior. Eversión: movimiento que aleja la planta del plano medio (giro hacia fuera de la planta del pie).

Introducción a las estructuras anatómicas y los sistemas corporales • • •

1

Inversión: movimiento que acerca la planta hacia el plano medio (giro hacia dentro de la planta del pie). Rotación: movimiento de una parte del cuerpo alrede­ dor de su eje longitudinal. Circunducción: una combinación de flexión, extensión, abducción y aducción.

Los términos que se emplean para describir los movimien­ tos del pulgar aluden a que se encuentra formando un ángulo recto respecto de los movimientos de los dedos (fig. 1.5).

APUNTES Y SUGERENCIAS

c

Para distinguir la pronación de la supinación, recuerda que un plato de sopa se coge con el antebrazo en decúbito supino.

INTRODUCCIÓN A LAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS Y LOS SISTEMAS CORPORALES Piel La piel recubre por completo la superficie corporal y es el órgano más extenso del cuerpo. Las funciones de la piel incluyen: •

Protección de la luz ultravioleta y las agresiones mecá­ nicas, químicas y térmicas. • Percepción del dolor, la temperatura, el tacto y la pre­ sión. • Termorregulación. • Funciones metabólicas, como la síntesis de la vitamina D. La piel comprende las siguientes capas (fig. 1.6): •

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

•

La epidermis es la capa más extema de la piel. Se trata de un epitelio escamoso estratificado queratinizado, que crea una barrera impermeable al agua. La epidermis es avascular y se elimina y repone de forma continua. La dermis se localiza bajo la epidermis, a la que propor­ ciona soporte. Está constituida principalmente por fibras de colágeno entrecruzadas, con algunas fibras elásticas,

Fig. 1.4 Términos de movimiento. (A) Flexión y extensión del antebrazo en la articulación del codo. (B) Flexión y extensión de la pierna en la articulación de la rodilla. (C) Flexión dorsal (dorsiflexión) y flexión plantar del pie en la articulación talocrural. (D) Abducción y aducción de los miembros derechos y rotación de los izquierdos en las articulaciones del hombro y la cadera, respectivamente. (E) Pronación y supinación del antebrazo en las articulaciones radiocubitales. (F) Circunducción (movimiento circular) del miembro inferior en la articulación de la cadera. (G) Inversión y eversión del pie en las articulaciones subastragalina y transversa del tarso.

©

3

Conceptos básicos de anatomía

•

que dan a la piel fortaleza y elasticidad. También alberga algunas terminaciones nerviosas (que detectan el dolor, el tacto, la presión y la temperatura), vasos sanguíneos y glándulas. Contiene mastocitos, linfocitos y macrófagos, implicados en la inmunidad. Es el lugar donde tiene lugar la inflamación, el crecimiento y la reparación. El tejido subcutáneo, hipodermis o fasda superficial, se si­ túa bajo la dermis. Está constituido por tejido areolar laxo (tejido adiposo subcutáneo), que proporciona aislamiento térmico y protección a las estructuras subyacentes. Los anejos cutáneos son:

•

•

• •

Fig. 1.5 Términos de movimiento para el pulgar. (A) Posición neutra de la mano (B) Extensión (abducción radial) (C) Flexión (abducción transpalmar) (D) Abducción (abducción palmar) (E) Oposición (F) Aducción (Adaptado de Crash Course: Musculoskeletal System por SV Biswas y R Iqbal. Mosby.)

- epidermis

Folículos pilosos (que contienen un tallo piloso): inva­ ginaciones tubulares de la epidermis, en el interior de la dermis, que se revisten de epitelio escamoso estratifica­ do. En la base de cada folículo, la división, el crecimien­ to y la maduración celular determinan la formación de una columna de células queratinizadas muertas (el tallo piloso), que se extruye desde el folículo. Glándulas sebáceas: asociadas a los folículos pilosos. Producen el sebo, que lubrica la piel y el pelo y crea una capa bactericida protectora. Glándulas sudoríparas: elaboran el sudor, que interviene en la termorregulación. Uñas: localizadas en el extremo distal de la cara dorsal de cada uno de los dedos. Constan de una lámina y un lecho ungueales. La lámina ungueal está constituida por células queratinizadas densamente agregadas.

Melanoma maligno

Los melanocitos son células productoras de melanina (la melanina determina el color de la piel), que se localizan en la epidermis. El melanoma maligno es un tumor derivado de los melanocitos. Las mujeres suelen desarrollar melanomas en el miembro inferior y los varones en el tronco. Los signos precoces de melanoma incluyen los siguientes: asimetría, borde (irregular), color (variado), diámetro (una lesión de más de 6mm tiene más riesgo de ser un melanoma, aunque este dato no es concluyente en ningún caso), lesión que evoluciona o aumenta de tamaño con el tiempo. El diagnóstico se establece tras una extirpación de espesor completo de la lesión (exéresis del melanoma con un pequeño margen de tejido circundante) o extirpando solo una parte de la lesión (biopsia). El melanoma puede provocar metástasis a nodulos linfáticos vecinos, pero luego también lo hace a distancia, sobre todo a pulmón, encéfalo, hueso e hígado.

Fascias

Fig. 1.6 Estructura de la piel y del tejido subcutáneo.

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Las fascias corporales se pueden dividir en capas superficial y profunda. La fascia superficial (el tejido subcutáneo) se encuentra bajo la dermis y se conecta con la fascia profunda (v. fig. 1.6). Da soporte a los nervios, vasos sanguíneos y linfáticos cutáneos, responsables de irrigar e inervar la dermis y la piel. En algunos lugares existen láminas de

Introducción a las estructuras anatómicas y los sistemas corporales músculo en el seno del tejido subcutáneo, por ejemplo los músculos de la expresión facial. El grosor del tejido subcutáneo es distinto según la región corporal y es más grueso en las mujeres que en los hombres. La fascia profunda forma una lámina de tejido fibroso al­ rededor de músculos, huesos, nervios y estructuras profundas. Forma también los tabiques intermusculares, que se unen al hueso y dividen los músculos de los miembros en com­ partimientos. La fascia profunda es muy sensible gracias a su abundante inervación. El grosor es muy variable, estando por ejemplo engrosada en el tracto iliotibial, siendo muy delgada sobre el músculo recto del abdomen y estando ausente en la cara. La disposición de las fascias determina el patrón de propagación de las infecciones y la magnitud de la hemorragia en los tejidos.

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cartílago articular

epífisis

placa/lámina epifisaria

metáfisis hueso compacto hueso esponjoso cavidad medular periostio

diáfisis o cuerpo

Hueso El hueso es una forma especializada de tejido conectivo con un componente extracelular mineralizado. Las funciones del hueso incluyen: • • • • •

Locomoción (al actuar como una palanca rígida) Soporte y protección; por ejemplo, para el encéfalo Inserción de los músculos Homeostasis del calcio y almacenamiento de otros iones inorgánicos Producción de células sanguíneas (hematopoyesis)

placa/lámina epifisaria

Fig. 1.7 Estructura interna de un hueso largo.

Clasificación de los huesos Los huesos se clasifican en función de su posición y forma: • •

• • • •

El esqueleto axial está constituido por el cráneo, la columna vertebral, las costillas y el esternón. El esqueleto apendicular está constituido por las cin­ turas pélvica y escapular y los huesos de los miembros superiores e inferiores.

Osteoporosis

Huesos largos, como el fémur o el húmero Huesos cortos, como los del carpo Huesos planos, como la bóveda craneal Huesos irregulares, como las vértebras

El hueso experimenta una remodelación constante. Los osteoclastos reabsorben el hueso y los osteoblastos depositan hueso nuevo. En la osteoporosis, el funcionamiento de los osteoclastos es superior al de los osteoblastos. La osteoporosis puede deberse al envejecimiento, al uso prolongado de corticoesteroides, a una escasa ingesta de calcio y vitamina D y a la falta de estrógenos. La consecuencia es una reducción de la densidad ósea con deterioro de la microarquitectura del hueso, lo que condiciona una reducción de la fuerza del hueso y un aumento del riesgo de fracturas. Las fracturas osteoporóticas se asocian a un traumatismo mínimo o aparecen de forma espontánea. Los huesos que más se afectan son las vértebras, la porción distal del radio (fractura de Colles) y el cuello del fémur. En estas localizaciones el cociente entre hueso esponjoso (trabecular) y cortical es alto. El hueso esponjoso se remodela a mayor velocidad que el cortical y cualquier desajuste en la velocidad de remodelado del hueso lo afecta en mayor medida.

Estructura general del hueso Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

•

(adiposa), que es inactiva. En los adultos solo contienen médula ósea roja las costillas, el esternón, las vértebras, las clavículas, los coxales y el cráneo. Endostio: reviste la cavidad medular y los conductos. Está constituido por una sola hilera de células osteógenas.

Los huesos pueden tener distintas formas, entre otras:

El hueso se rodea de una membrana de tejido conectivo vas­ cular, denominada periostio (fig. 1.7), que aporta nutrición al hueso subyacente. El periostio es osteógeno y alberga células progenitoras del hueso, que se pueden diferenciar a osteoblastos en caso de necesidad, como por ejemplo tras una fractura. El hueso está formado por varios componentes: •

metáfisis epífisis

Hueso compacto: una capa extema, que aporta fortaleza y rigidez. • Hueso esponjoso (trabecular): se encuentra bajo el hueso compacto y también se localiza en las epífisis de los huesos largos. Está constituido por una trama de trabéculas, que se depositan siguiendo la dirección de las fuerzas a las que se somete al hueso. • Médula ósea: presente en la cavidad medular de los huesos largos y los intersticios del hueso esponjoso. Al nacer toda la médula ósea es roja (hematopoyética), © pero con la edad se sustituye por médula ósea amarilla

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Conceptos básicos de anatomía Irrigación del hueso

•

Los huesos reciben una irrigación doble. Las arterias nu­ tricias principales irrigan la médula ósea y la mayor parte de la cortical, mientras que los vasos del periostio contribuyen al riego del hueso cortical. Este último hecho tiene gran importancia en los ancianos. El arrancamiento del periostio, por ejemplo durante una cirugía o tras un traumatismo, puede ocasionar necrosis ósea.

Articulaciones Las articulaciones son las uniones entre los huesos. Existen tres tipos fundamentales de articulaciones: fibrosas, cartila­ ginosas y sinoviales (fig. 1.8).

Articulaciones sinoviales Se trata de articulaciones móviles, reforzadas por ligamen­ tos. Se caracterizan por: • •

Los extremos óseos están recubiertos por cartílago hia­ lino articular. La articulación se rodea de una cápsula fibrosa.

•

Irrigación e inervación de las articulaciones Las articulaciones reciben irrigación de las arterias circun­ dantes, cuyas ramas se anastomosan para formar redes vas­ culares. Un nervio que inerva una articulación suele hacerlo también a los músculos que la mueven y la piel que recubre las inserciones musculares (ley de Hilton). La inervación sensitiva de la cápsula articular y de los ligamentos permite sentir el dolor y el estiramiento, lo que contribuye a la propiocepción y es necesario para controlar el movimiento y la postura.

Estabilidad de las articulaciones Varios factores contribuyen a la estabilidad articular: •

A Articulación fibrosa: sutura

B Articulación fibrosa: sindesmosis

sutura coronal con fibras

La articulación y su cápsula se tapizan de una membrana sinovial, que secreta el líquido sinovial que lubrica la articulación y transporta los nutrientes. Algunas articulaciones sinoviales, como las temporomandibulares, están divididas en dos cavidades por un disco articular.

• •

Hueso: por ejemplo, en las articulaciones esferoideas (co­ mo la cadera) los contornos óseos aportan estabilidad. Ligamentos: tienen importancia en la mayor parte de las articulaciones y evitan un movimiento excesivo. Músculos: importantes factores estabilizadores en la mayoría de las articulaciones.

Músculos y tendones Acción muscular Los músculos se pueden clasificar según sus acciones: •

•

Agonista: el principal músculo responsable de un movimiento determinado; así, el bíceps braquial es el principal responsable de la flexión del codo. Antagonista: cualquier músculo que se contrapone a la acción del principal responsable del movimiento; cuando el responsable de un movimiento se contrae, su antagonista se relaja; así durante la flexión del codo se produce la relajación del tríceps braquial.

APUNTES Y SUGERENCIAS

D Articulación cartilaginosa E Articulación sinovial secundaría

Una articulación muy estable (p. ej., la cadera) tiene una amplitud de movimientos reducida en comparación con una menos estable (p. ej., el hombro).

•

visión lateral

•

Fig. 1.8 Tipos de articulaciones.

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Fijador: un músculo que estabiliza una parte del cuerpo durante el movimiento de otra parte, como sucede con los músculos que mantienen la escápula quieta cuando el deltoides mueve el húmero. Sinérgico: un músculo que realiza o ayuda a realizar el mismo conjunto de movimientos que los músculos agonistas.

Introducción a las estructuras anatómicas y los sistemas corporales Organización y función de los músculos Las fibras musculares se sitúan paralelas u oblicuas al eje longitudinal del músculo. Las fibras musculares paralelas per­ miten una amplitud de movimientos máxima, como sucede en los músculos sartorio y estemodeidomastoideo. Las fibras oblicuas consiguen una mayor potencia/fuerza a expensas de reducir la amplitud de movimiento, como sucede en el deltoides. Los músculos que tienen fibras oblicuas se denomi­ nan penniformes y pueden ser uni-, bi- o multipenniformes. Los nervios motores controlan la contracdón de los mús­ culos esqueléticos. Cada una de las motoneuronas, junto con las fibras musculares que inerva, se denomina unidad motora. El tamaño de las unidades motoras muestra notable variabili­ dad; cuando se necesita un movimiento fino y predso (p. ej., músculos oculares), una única neurona puede inervar solo a unas pocas fibras musculares, pero cuando se necesita una contracdón potente, una sola neurona puede inervar a varios dentos de fibras musculares (p. ej., músculo glúteo mayor).

Exploración clínica

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somático (que incluye los nervios craneales y espinales, que inervan la cabeza y el tronco/miembros, respectivamente) y el sistema nervioso autónomo (que incluye los sistemas simpático y parasimpático). Las células conductoras del sistema nervioso se deno­ minan neuronas. Una motoneurona típica comprende un cuerpo celular (donde se encuentra situado el núdeo) en el que se originan un solo axón (fibra nerviosa) y numerosas dendritas (fig. 1.9). Los cuerpos celulares de la mayor parte de las neuronas se encuentran localizados dentro del SNC. Los agregados de cuerpos celulares en el SNC y el SNP se denominan respedivamente núcleos y ganglios. Los axones conducen impulsos eléctricos (potendales de acción) que se alejan del cuerpo celular. Se comunican con otras neuronas en las sinapsis (a través de la liberación de neurotransmisores) o con órganos o glándulas diana. Pueden ser mielinizados o amielínicos. Las fibras mielinizadas conducen los impulsos a mayor velocidad que las amielínicas. Las dendritas se originan en el cuerpo celular y se extienden hacia fuera. Reciben señales de otras neuronas y las trans­ miten al cuerpo celular. El sistema nervioso somático comprende neuronas motoras (eferentes) y sensitivas (aferentes). Las primeras

Durante la exploración neurológica y musculoesquelética, la potencia muscular se valora pidiendo al paciente que ejecute movimientos contra resistencia (p. ej., se le pide al paciente que flexione el codo mientras el responsable de la exploración trata de oponerse al movimiento). La potencia se gradúa (0-5) con la escala MRC (UK Medical Research Council) en: Grado 0: ausencia de movimiento Grado 1: indicio de contracción muscular Grado 2: movimiento en ausencia de gravedad Grado 3: movimiento contra la gravedad Grado 4: movimiento contra la gravedad y contra cierto grado de resistencia Grado 5: potencia normal

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Inserciones musculares Los músculos esqueléticos son agregados de fibras con­ tráctiles, que mueven las articulaciones. Los músculos se suelen conectar al hueso a través de tendones, en unas zonas denominadas origen e inserción. Algunos músculos planos se unen mediante un tendón aplanado, que se denomina aponeurosis. Cuando las mitades simétricas de un músculo se fusionan, la intersección se denomina rafe. Cuando los tendones atraviesan las articulaciones, con frecuencia se rodean de una vaina sinovial, una capa de tejido conedivo tapizada por una membrana sinovial y lubricada por líquido sinovial. Existen unos sacos de tejido conedivo llenos de líquido sinovial denominados bolsas entre los tendones y los huesos, que se comportan como dispositivos amortiguadores.

Sistema nervioso

El sistema nervioso está constituido por el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP). El © SNP se puede subdividir a su vez en el sistema nervioso

Fig. 1.9 Estructura de una motoneurona típica.

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Conceptos básicos de anatomía transmiten impulsos desde el SNC a los músculos esque­ léticos, mientras que las últimas transmiten información hacia el SNC.

sustancia blanca

sustancia gris (corteza cerebral)

Sistema nervioso central El SNC está constituido por el encéfalo y la médula espinal, ambos revestidos por las meninges (constituidas por tres capas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre). El encéfalo se encuentra situado dentro de la cavidad craneal rodeado por líquido cefalorraquídeo (LCR). El encéfalo se divide en dos hemisferios cerebrales, que se denominan en conjunto cerebro y están conectados por el cuerpo calloso. En cada hemisferio cerebral se encuentran cuatro lóbulos: frontal, temporal, parietal y occipital. Los relieves sobre la superficie del cerebro se denominan giros (circunvoluciones), mientras que las depresiones entre los giros se conocen como surcos. Los lóbulos frontal y parietal están separados por el surco central. Los surcos más profundos se denominan fisuras, que dividen las regiones del encéfalo. La fisura longitudinal separa los dos hemisferios cerebrales. La fisura transver­ sa separa el cerebro del cerebelo. El surco lateral (cisura de Silvio) separa el lóbulo temporal de los lóbulos frontal y parietal (fig. 1.10). La capa externa del cerebro se conoce como corteza cere­ bral y está constituida por sustancia gris (cuerpos celulares). A más profundidad se encuentra la sustancia blanca (axones mielinizados; fig. 1.11). El cerebro y una parte del encéfalo denominada diencéfalo forman juntos el prosencéfalo. En las capas profundas del prosencéfalo se encuentran áreas de sustancia gris, que se denominan núcleos basales y que están implicadas en una serie de trastornos neurológicos (p. ej„ en la enfermedad de Parkinson).

rpuente

tálamo mesencéfaJó

médula oblongada

,., ventrículos laterales

Fig. 1.11 Corte frontal del cerebro en el que se representa la sustancia gris y la sustancia blanca.

El cerebelo comprende dos hemisferios, con una delgada corteza externa de sustancia gris, en la profundidad de la cual se localiza la sustancia blanca. Este órgano se asocia a la regulación y coordinación del movimiento, la postura y el equilibrio. En el tronco del encéfalo encontramos el mesencéfalo, el puente y la médula oblongada (bulbo) (v. fig. 1.10). Dentro del tronco del encéfalo, la sustancia gris se dispone en regiones definidas conocidas como núcleos. En estos núcleos se originan los nervios craneales III-XII.

Sistema ventricular del encéfalo surco central

El encéfalo contiene varias cavidades que se denominan ventrículos, las cuales se continúan entre ellas. Los ven­ trículos están tapizados por el epéndimo, que secreta el LCR. El sistema ventricular está constituido por dos ven­ trículos laterales, que se conectan con el tercer ventrículo a través de los agujeros interventriculares. El acueducto cerebral o acueducto mesencefálico conecta el tercer y el cuarto ventrículo, situado dentro del tronco del encéfalo. El LCR localizado dentro de los ventrículos llega al espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y la médula espinal a través de unos agujeros en el cuarto ventrículo (fig. 1.12). Al final el LCR regresa al sistema venoso a través de las vellosidades aracnoideas, que se proyectan hacia el interior del seno sagital superior (v. fig. 8.7).

Médula espinal A = lóbulo frontal B = lóbulo parietal C = lóbulo temporal D = lóbulo occipital

Fig. 1.10 Visión lateral del encéfalo que ilustra sus principales características.

La morfología de la médula espinal es cilindrica y está li­ geramente aplanada anterior y posteriormente. La médula se extiende desde el agujero magno del cráneo (es una continuación de la médula oblongada del encéfalo) hasta aproximadamente el nivel de la vértebra L2 en adultos (vértebra L3 en lactantes). El extremo terminal de la mé­ dula espinal se denomina cono medular. La piamadre se extiende inferiormente desde el cono medular formando el filum terminal, que se ancla en el cóccix. Inferiores al cono

1

Introducción a las estructuras anatómicas y los sistemas corporales

ventrículo lateral izquierdo

surco medio posterior

ventrículo lateral derecho

agujero interventricular

tabique medio posterior sustancia gris asta posterior (dorsal)

asta lateral anterior

posterior sustancia

tercer

cuarto ventrículo

acueducto mesencefálico

asta anterior (ventral) conducto central fisura media anterior

Fig. 1.12 Sistema ventricular del encéfalo.

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medular, las raíces de los nervios espinales lumbosacros junto con e\filum terminal conforman la cola de caballo. En la médula se encuentran dos regiones ensanchadas, o intumescencias, que son el origen de los plexos para los miembros superiores e inferiores. La intumescencia cervical (segmentos C5-T1 de la médula) da origen a los nervios del plexo braquial, mientras que la lumbosacra (L2-S3) origina los nervios del plexo lumbosacro (v. fig. 2.8). En la cara anterior de la médula se encuentra la fisura media anterior y en la posterior el surco medio posterior, que se continúa internamente como tabique medio pos­ terior. Un corte transversal de la médula espinal pone de relieve una estructura central con forma de H, constituida por sustancia gris (cuerpos celulares de neuronas), que se rodea de sustancia blanca (axones de neuronas). La sustan­ cia gris está constituida por dos astas laterales, conectadas por una comisura de sustancia gris. Dentro de la comisura se encuentra el conducto central, lleno de líquido cefalo­ rraquídeo. Tanto la sustancia gris como la blanca se dividen en astas y columnas anteriores (ventrales), laterales y pos­ teriores (dorsales), respectivamente (fig. 1.13). Los cuerpos celulares de las motoneuronas se localizan en el asta anterior (ventral) de la médula espinal (fig. 1.14). Los axones de estas neuronas establecen sinapsis con el sarcolema (membrana plasmática) de las células musculares en la unión neuromuscular. La despolarización de una motoneurona permite la liberación de neurotransmisores hacia la hendidura sináptica y provoca la despolarización del sarcolema y el inicio de la contracción muscular. Los receptores de las neuronas sensitivas de la piel, el músculo o las visceras responden frente a estímulos especí­ ficos; por ejemplo, mecánicos, químicos o térmicos. Los axones de estas neuronas (conocidas como neuronas de primer orden) transportan los impulsos desde el receptor al asta posterior (dorsal) de la médula espinal. Las neuronas de primer orden establecen sinapsis con las de segundo orden localizadas al mismo nivel o en un nivel superior dentro de la médula espinal. Las neuronas de segundo orden transmiten los impulsos hasta centros superiores © encefálicos, donde establecen sinapsis con neuronas de

comisura blanca anterior

Fig. 1.13 Corte transversal de la médula espinal, que muestra sus características principales. tercer orden. Las neuronas sensitivas también pueden es­ tablecer sinapsis directamente con motoneuronas en el mismo nivel espinal o hacerlo a través de una intemeurona. Esta es la base fisiológica y estructural de un arco reflejo (v. fig. 1.14).

Exploración dínica/neurológica

Cuando se valoran los reflejos, se evalúa el arco reflejo en un nivel medular determinado. Por ejemplo, al golpear el tendón rotuliano, se estira el músculo cuadríceps femoral, lo que desencadena un potencial de acción dentro de un huso muscular (receptores situados en el músculo y responsables de controlar la longitud muscular). El potencial de acción viaja hacia la médula espinal a través de una neurona aferente, donde establece sinapsis con una neurona eferente, causando la contracción del músculo y un reflejo rotuliano. Los reflejos de los miembros que se suelen analizar con más frecuencia y los correspondientes niveles medulares son: • Bíceps braquial (C5-6) • Tríceps braquial (C7-8) • Braquiorradial (C6-7) • Cuadríceps femoral (L3-4) • Gastrocnemio (S1-2) Aunque los reflejos se producen a nivel de la médula, pueden verse condicionados por centros superiores. Por ejemplo, después de un accidente cerebrovascular, la pérdida de las aferencias inhibidoras originadas en los centros superiores y que amortiguan en condiciones normales la actividad refleja puede condicionar una hiperreflexia (reflejos exagerados en los miembros). 9

Conceptos básicos de anatomía Fig. 1.14 Componentes de un nervio espinal típico.

ganglio sensitivo del nervio espinal raíz posterior

ramo posterior

asta lateral de la sustancia gris

ramo anterior

raíz anterior f ramo comunicante, /gris \

ramo | comunicante vaso , blanco sanguíneo

musculo esquelético

| piel

corazón

nervio esplácnico—

U ganglio del tronco simpático

Nervios somáticos sensitivos motores diafragma ganglio S p y prevertebral f J l

Nervios simpáticos j -4 estómago —

------ presinápticos

/

------ postsinápticos sensitivos

Sistema nervioso autónomo Los nervios autónomos pueden ser simpáticos o parasimpáticos. Controlan las funciones viscerales involuntarias. Los cuerpos celulares de las neuronas preganglionares del sistema nervioso simpático se localizan en los segmentos torácicos y dos primeros lumbares de la médula espinal (T1-L2). Los axones preganglionares salen a través de la raíz anterior de los nervios espinales y establecen sinapsis con las neuronas posganglionares en un ganglio del tronco simpático, que se localiza a los dos lados de la columna ver­ tebral. Posteriormente los axones posganglionares vuelven a entrar en el nervio espinal para inervar la pared corporal y los miembros. Algunos axones preganglionares no hacen

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sinapsis en el tronco simpático, sino que atraviesan el gan­ glio simpático y viajan hacia plexos autónomos del tórax para inervar las visceras torácicas. Otra alternativa es que atraviesen el ganglio para formar los nervios esplácnicos y establecer sinapsis en un ganglio prevertebral, como, por ejemplo, el ganglio celíaco. Los axones posganglionares inervan las visceras abdominales. Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas preganglionares se localizan en los núcleos de los nervios craneales III, VII, IX y X, y en la sustancia gris de la médula espinal entre S2 y S4. Sus axones circulan por los nervios craneales (III, VII, IX, X) y los nervios sacros (S2-S4). Es­ tablecen sinapsis en ganglios localizados dentro o en es­ trecha proximidad de las visceras que inervan.

Introducción a las estructuras anatómicas y los sistemas corporales

APUNTES Y SUGERENCIAS

Es posible recordar las actividades de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático con la siguiente regla: el sistema nervioso simpático controla las reacciones de «lucha o huida» (p. ej., dilatación de las pupilas, aumento de la frecuencia cardíaca y reducción de la actividad intestinal), mientras que el parasimpático participa en el «descanso y la digestión» (aumento de la actividad intestinal, etc.).

Nervios espinales Existen 31 pares de nervios espinales (raquídeos): 8 cervica­ les, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. En los agujeros intervertebrales, las raíces anterior y posterior de cada segmento de la médula se unen y forman un nervio espinal (v. fig. 1.14): •

•

En la raíz anterior se encuentran las motoneuronas que inervan el músculo esquelético. También se encuentran fibras simpáticas preganglionares en las raíces anteriores deTl-L2, mientras que S2-S4 contienen fibras parasimpáticas preganglionares. La raíz posterior alberga neuronas sensitivas, cuyos cuerpos celulares se localizan en el ganglio sensitivo del nervio espinal (en la raíz posterior).

Nada más formarse, el nervio espinal se divide en los ramos anterior (ventral) y posterior (dorsal). Los primeros inervan los miembros y el tronco, mientras que los segun­ dos inervan los músculos erectores de la columna, además de la piel que los recubre. Cada nervio espinal aporta la inervación sensitiva de una zona de la piel denominada dermatoma (salvo la piel de la cara, que es inervada por el quinto nervio craneal). Se produce cierto grado de solapamiento en la inervación sensitiva entre dermatomas adyacentes. La valoración de la pérdida de sensibilidad en un dermatoma permite identifi­ car el nivel de la lesión en la médula espinal.

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Sistema cardiovascular El sistema cardiovascular transporta fundamentalmente el oxígeno y los nutrientes hacia los tejidos y también re­ tira el dióxido de carbono y otros productos de desecho metabólicos de los mismos. El lado derecho del corazón bombea sangre desoxigenada hacia los pulmones a través de la circulación pulmonar, mientras que el lado izquierdo bombea sangre oxigenada hacia la aorta y posteriormente a todo el resto del organismo a través de la circulación sistémica (fig. 1.15A). La sangre se distribuye a los órganos a través de las arterias, que se ramifican para dar origen a las arteriolas. Las arteriolas se ramifican para originar los capilares, en los que tiene lugar el intercambio de gases. La sangre desoxigenada vuelve al corazón a través de los capilares, que confluyen para formar las vénulas, que a su vez se convierten en venas (v. fig. 1.15B). Las venas superficiales se encuentran situadas cerca de la superficie corporal y

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participan en la termorregulación. Las venas profundas, como su propio nombre indica, se encuentran en las regio­ nes profundas del cuerpo y acompañan a las arterias que irrigan una estructura determinada. Las venas profundas se denominan venas satélites. Existen válvulas en el sis­ tema venoso de baja presión para prevenir el reflujo de la sangre. Sin embargo, algunas venas carecen de válvulas verdaderas, como las venas cavas, vertebrales, pélvicas y de la cabeza y cuello. No toda la sangre atraviesa los capilares. Los esfínteres precapilares, sometidos a un control nervioso simpático, regulan el flujo a través de los lechos capilares. La contrac­ ción de estos esfínteres impide que la sangre llegue a entrar en los capilares y, en lugar de hacerlo, la sangre pasa de forma directa de las arteriolas a las vénulas (comunicación arteriovenosa). Los esfínteres también se pueden dilatar aumentando así el flujo de sangre por los lechos capilares. Este mecanismo es importante en la regulación metabólica, es decir termorregulación y aporte de oxigeno a los mús­ culos esqueléticos durante el ejercicio. Pueden existir conexiones naturales entre las arterias; se las conoce como anastomosis. También se pueden desarro­ llar conexiones nuevas entre las arterias. Cuando una arteria se ocluye con el tiempo, por ejemplo por la presencia de placas ateroescleróticas o por trombos, pueden aparecer colaterales (neovasos), que crean una vía alternativa al flujo de sangre. Cuando no existen estas comunicaciones entre las arterias (p. ej., en la arteria central de la retina), el vaso se conoce como una arteria terminal. La oclusión de estas arterias provoca la necrosis del tejido o estructura irrigada. La pared de un vaso típico está constituida por tres capas (túnicas) (v. fig. 1.15C). La proporción de cada capa en un vaso determinado es variable, en función del tipo y la fun­ ción del mismo. Las arterias tienen una túnica media bien desarrollada constituida por músculo liso. En las paredes de las arterias más grandes existen numerosas capas de tejido elástico; sin embargo, las venas contienen relativamente poco tejido muscular liso y elástico. Las paredes de los capilares comprenden una sola capa de endotelio. Los vasos grandes, como la aorta, se rodean por una capa externa de vasos (vasa vasorum) y nervios (vasa nervorum), que irrigan e inervan la pared vascular.

Sistema linfático El sistema linfático forma parte del sistema inmunitario y está constituido por la linfa (líquido linfático), los nodulos (ganglios) linfáticos y los vasos y órganos linfáticos, como el bazo (fig. 1.16). Existen linfáticos en todos los tejidos, salvo el SNC, el globo ocular, el oído interno, el cartílago, el hueso y la epidermis de la piel. El sistema linfático realiza tres funciones fundamentales: • • •

Eliminación del exceso de líquido intersticial de los tejidos, lo que ayuda a mantener el equilibrio hídrico. Defensa del organismo frente a la enfermedad. Absorción de las grasas del intestino y transporte de las mismas hacia la circulación.

La linfa se origina en forma de plasma. Cuando la sangre atraviesa los extremos arteriales de los capilares, la presión hidrostática empuja la salida de plasma a través

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temporal superficial carótida común

facial

yugular interna

braquiocefálica izquierda

vertebral

yugular externa

subclavia axilar

arco de la aorta

subclavia

vena cava superior

torácica interna

axilar

ácigos

cefálica

aorta

basílica

braquial

vena cava inferior

cubital

ilíaca común ilíaca interna ilíaca externa

radial arco palmar profundo

mediana del antebrazo

arco venoso dorsal

arco palmar superficial

femoral femoral

safena mayor

poplítea

poplítea

tibial anterior

safe na menor

tibial posterior

endotelio túnica íntima

lámina elástica interna

túnica media

músculo liso

túnica adventicia

lámina elástica externa

capa fibrocolágena (en los vasos de mayor calibre alberga vasos y se denomina vasa vasorum)

Fig. 1.15 Ar B. Principales arterias y venas del sistema cardiovascular. C. Corte transversal que muestra las capas (túnicas) de la pared de un vaso sanguíneo.

Introducción a las estructuras anatómicas y los sistemas corporales

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Visión anterior nodulos cervicales

conducto linfático derecho nodulos supraclaviculares

vena yugular interna

conducto torácico aorta

vena subclavia vena braquiocefálica

nodulos mediastínicos posteriores

nodulos axilares nodulos del codo

vasos linfáticos superficiales

cisterna del quilo nodulos lumbares vasos linfáticos profundos nodulos iliacos nodulos inguinales profundos

nodulos inguinales superficiales

nodulos poplíteos vasos linfáticos superficiales

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vasos linfáticos profundos

@

Fig. 1.16 Sistema linfático (el área sombreada drena en el conducto linfático derecho y el resto lo hace en el conducto torácico). de la pared capilar hacia los tejidos, donde se convierte en líquido intersticial. Este líquido intersticial aporta nu­ trientes y oxígeno a las células, al tiempo que elimina los productos de desecho de las células. La mayor parte del líquido se reabsorbe en los extremos venosos de los capi­ lares por la presión oncótica (causada por las proteínas, como la albúmina, y los cationes, como los iones sodio) presentes dentro del capilar. El líquido intersticial que no se reabsorbe penetra en los capilares linfáticos circundantes,

convirtiéndose en linfa. Los capilares linfáticos confluyen y forman los vasos linfáticos superficiales y profundos. Los vasos se juntan para formar los troncos linfáticos (lumbar, intestinal, broncomediastínico, subclavio y yugular). Los troncos linfáticos drenan en el conducto linfático derecho y el conducto torácico en el lado izquierdo. El conducto linfático derecho drena el lado derecho de la cabeza, cuello y tórax, además del miembro superior derecho y vuelve a entrar en la circulación venosa en la unión entre las venas

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Conceptos básicos de anatomía subdavia y yugular interna derechas. El conducto torácico drena la sangre del resto del organismo y accede a la circula­ ción venosa en la unión entre las venas subclavia y yugular interna izquierdas (v. fig. 1.16). El desplazamiento del líquido linfático por los vasos correspondientes es consecuencia de: i) contracdón mus­ cular; ii) pulsación de las arterias adyacentes; iii) presión intratorácica negativa dentro del tórax, y iv) presión en los vasos linfáticos. Las válvulas de los vasos más grandes también ayudan a prevenir el reflujo de la linfa. El sistema linfático contribuye también a la defensa frente a las enfermedades. Los nodulos linfáticos se distribuyen por todo el cuerpo a lo largo de los vasos linfáticos. Filtran la linfa que los atraviesa y eliminan antígenos extraños (cualquier cosa que el sistema inmunitario no reconoce como propia). En los nodulos se encuentran linfocitos Ty B, además de unas células espedales denominadas cdulas presentadoras de antíge­ nos. Estas cdulas presentadoras de antígenos presentan los an­ tígenos extraños a los linfocitos B y T, que los reconocen como «no propios» y ponen en marcha una respuesta inmunitaria. Los vasos linfáticos participan también en la absorción y el transporte de las grasas y las vitaminas liposolubles. En las vellosidades intestinales se encuentran unos capilares linfáticos, denominados vasos quilíferos. Las grasas y las vitaminas liposolubles entran en los vasos quilíferos y se mezclan con la linfa para formar el quilo (sustancia lechosa rica en grasas). Los quilíferos desembocan en unos vasos linfáticos de mayor calibre, que drenan en la cisterna del quilo (que está situada inferior al diafragma en la línea media) y que a su vez drena en el conducto torácico.

^3332 Oncología

Los nodulos linfáticos pueden verse afectados durante la diseminación de un tumor. En ocasiones, las células malignas se desprenden de un tumor primario y viajan a través de los vasos linfáticos hasta alcanzar un nodulo, donde pueden originar un tumor secundario. Este proceso se denomina metástasis. Para poder predecir y valorar la posible localización de las metástasis tumorales, es importante conocer la localización de los principales nodulos linfáticos. Existen tres grupos de nodulos superficiales, que se pueden palpar cuando están aumentados de tamaño: • Nodulos cervicales en el cuello: se encuentran formando una cadena a los lados del cuello. Drenan todas las estructuras de la cabeza y el cuello. • Nodulos axilares: se encuentran situados en el tejido graso de la axila. Drenan el miembro superior y las paredes abdominal y torácica, hasta el nivel del ombligo. • Nodulos inguinales: se localizan en el tejido subcutáneo, inferiores al ligamento inguinal en la ingle. Drenan la linfa del miembro inferior, el periné y los genitales externos, la pared abdominal por debajo del ombligo y la región glútea. 14

Sistema digestivo El sistema digestivo realiza tres funciones fundamentales: • • •

La digestión de los alimentos que comienza con la mas­ ticación y continúa en el estómago y el duodeno. Absorción de los productos derivados de la digestión en el intestino delgado. Absorción de líquido y formación de heces sólidas en el intestino grueso.

El proceso de digestión comienza en la boca con la mas­ ticación y secreción de enzimas salivares (amilasa y lipasa). En el estómago, la secreción de enzimas y ácido continúa el proceso. En la segunda porción del duodeno, las enzimas pancreáticas, junto con la bilis del hígado, completan la digestión. La mayor parte de la absorción tiene lugar en el yeyuno, que tiene una extensa superficie por la presenda de pliegues circulares (repliegues), vellosidades (proyecciones digitiformes) y microvellosidades (proyecciones micros­ cópicas en células individuales). Los hidratos de carbono y las proteínas entran al sistema porta hepático (v. más adelante) a través de unos capilares situados en las vellosi­ dades intestinales y las grasas acceden al sistema linfático a través de los vasos quilíferos de las vellosidades intestinales. El sistema porta hepático está constituido por una serie de venas, que drenan la sangre de los intestinos delgado y grueso, el estómago, el bazo y el páncreas. La sangre veno­ sa de estos órganos acaba confluyendo en la vena porta. Cuando entra en el hígado, la vena porta se divide en las ramas derecha e izquierda, que se siguen dividiendo has­ ta dar lugar a una serie de capilares, que se denominan sinusoides hepáticos. La sangre se filtra en los sinusoides y las sustancias absorbidas en el intestino se procesan. Los sinusoides confluyen para dar origen a las venas hepáticas, desde las cuales la sangre fluye hacia la vena cava inferior y el corazón. La circulación venosa portal establece anas­ tomosis con la circulación venosa sistémica en las uniones gastroesofágica y anorrectal (anastomosis portosistémicas) y con los vasos periumbilicales. La pared del tubo digestivo comprende cuatro capas básicas con áreas de especialización que reflejan la función: • •

•

•

Mucosa: capa más interna del tubo digestivo. Submucosa: capa de tejido conectivo en la que se reco­ nocen vasos sanguíneos, nervios autónomos y linfáticos. En esta capa se encuentra el plexo nervioso entérico y el plexo de Meissner. Muscular externa: constituida por una capa circular interna y otra longitudinal extema. El plexo mientérico (de Auerbach) se localiza entre estas dos capas). Adventicia: la capa más extema del tubo digestivo.

La figura 1.17 ilustra la estructura básica de la pared intestinal. Las modificaciones de esta estructura reflejan la función principal de cada región intestinal, de forma que existen más pliegues y vellosidades en el yeyuno que en el íleon o el colon, dado que el yeyuno tiene mayor importancia en la absorción.

Sistema respiratorio La función fundamental del sistema respiratorio es el inter­ cambio de gases, de forma que se inspira el oxígeno nece­ sario para los procesos metabólicos y se elimina el dióxido

Introducción a las estructuras anatómicas y los sistemas corporales

1

esófago

epitelio estratificado escamoso no queratinizado

C D

E F fositas gástricas A1

B

C D E

estómago

F vellosidades

0 F ^ B

3

C □ E F intestino delgado - duodeno - yeyuno - íleon

clave A0 epitelio esofágico A- epitelio gástrico A2 epitelio del Intestino delgado A3 epitelio del intestino grueso B capa muscular de la mucosa C capa submucosa D capa circular de músculo liso E capa longitudinal de músculo liso F serosa

intestino grueso - ciego - colon ascendente - colon transverso - colon descendente - colon slgmoide

Fig. 1.17 Sistema digestivo. Se representan las capas que constituyen la pared del tubo digestivo. También se muestran las adaptaciones epiteliales que condicionan la función.

de carbono para poder mantener el equilibrio acidobásico del organismo. Sin embargo, el sistema respiratorio realiza funciones adicionales:

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• • • •

Metabolismo y activación e inactivación de algunas proteínas, como la enzima conversora de angiotensina. Fonación (producción de sonidos vocales). Olfato. Funcionar como un reservorio de sangre.

Anatómicamente el sistema respiratorio se divide en vías respiratorias altas (superiores) y bajas (inferiores). La vía respiratoria alta comprende la nariz, la faringe y la laringe, mientras que la vía respiratoria baja comienza en la tráquea, que se divide en dos bronquios principales. Estos bronquios principales se dividen de forma repetida para originar bronquios secundarios y terciarios, y estos últimos se dividen en bronquios de un calibre gradual­ mente menor, hasta convertirse en bronquiolos termi­ nales (los bronquios contienen cartílago en la pared y © los bronquiolos no), luego en bronquiolos respiratorios

y por último en conductos alveolares. Los cúmulos de conductos alveolares se denominan sacos alveolares. La pared de los alvéolos está constituida por neumocitos de tipo I y II (células epiteliales delgadas), rodeadas por una rica red de capilares, que permiten un intercambio de gases eficiente (fig. 1.18). Desde una perspectiva funcional, el sistema respira­ torio se puede dividir en una porción conductora y otra respiratoria. La primera corresponde a una serie de vías a través de las cuales se conduce el aire e incluyen las cavidades nasales, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios y los bronquiolos terminales. La porción res­ piratoria corresponde a los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares, los sacos alveolares y los alvéolos y en ella se produce el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. La porción conductora del sistema respiratorio hasta alcanzar los bronquios se reviste por un epitelio respiratorio (epitelio cilindrico seudoestratificado). Los bronquiolos terminales se revisten de un epitelio cúbico simple y la

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Conceptos básicos de anatomía

Fig. 1.18 Corte sagital que representa las porciones conductora y respiratoria de las vías respiratorias.

porción respiratoria lo hace de un epitelio escamoso simple que permite un intercambio eficiente de oxígeno y CO,. Además de servir como vía para el aire, la porción conduc­ tora del sistema respiratorio está adaptada para filtrar, limpiar y calentar el aire inspirado por los siguientes mecanismos:

•

•

•

•

16

Pelos gruesos en el vestíbulo nasal que atrapan las par­ tículas grandes que entran. Rica red de venas subyacentes a la mucosa nasal, que calientan el aire inspirado.

En las paredes laterales de la cavidad nasal, se encuen­ tran unas proyecciones óseas denominadas cometes. Se revisten de epitelio y aumentan la superficie de la cavidad nasal, generando turbulencias en el aire inspirado. Ello facilita el calentamiento y la filtración del aire. Cilios móviles en la superficie luminal de la vía aérea, con un movimiento de batido rítmico, que empuja el moco que contiene las partículas atrapadas hacia la faringe, donde se degluten.

Introducción a las estructuras anatómicas y los sistemas corporales •

Células caliciformes productoras de moco, que humidifican el aire inhalado y atrapan las partículas extrañas y las bacterias, protegiendo las porciones más profundas del pulmón. El moco producido se suplementa por el efecto de unas glándulas serosas y mucosas, que se encuentran dispersas entre las células epiteliales.

Sistema urinario El sistema urinario comprende los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra (fig. 1.19). La unidad funcional del riñón es la nefrona. La nefrona se visualiza con un microscopio óptico. Está constituida por un glomérulo y un túbulo renal. La san­ gre se filtra en el glomérulo, que corresponde a un ovillo

1

capilar. El filtrado que se produce atraviesa el túbulo renal, en el que diversas sustancias sufren un proceso de reabsor­ ción y secreción selectivas, que culmina con la formación de la orina, que entra en la pelvis renal y se drena hacia la vejiga a través del uréter. En la vejiga se almacena la orina hasta que se produce la eliminación (micción). Además de la excreción de productos de desecho, como la urea, y la reabsorción de algunas sustancias filtradas, como la glucosa, iones y proteínas, los riñones realizan también las siguientes funciones: • • •

Conversión de la vitamina D a su forma activa. Regulación de la presión arterial mediante la secreción de renina. Estimulación de la producción de eritrocitos mediante la secreción de eritropoyetina.

vena cava inferior glándula suprarrenal

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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9.

arteriola aferente arteriola eferente glomérulo cápsula de Bowman túbulo contorneado proximal rama descendente fina del asa de Henle rama ascendente gruesa del asa de Henle túbulo contorneado distal túbulo colector

clave A urotelio B submucosa C músculo liso longitudinal D músculo liso circular E serosa (tejido conectivo)

Fig. 1.19 Componentes de las vías urinarias. A. Estructura de una nefrona. B. Estructura del uréter. C. Estructura de la pared © vesical.

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Conceptos básicos de anatomía Los uréteres y la vejiga urinaria tienen paredes mus­ culares, ambas tapizadas por urotelio (epitelio transicional), que es un epitelio estratificado especializado que permite la distensión, sobre todo en la vejiga, para adaptarse a grandes volúmenes de orina.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA Introducción La radiografía simple es una prueba de primera línea útil para el diagnóstico de muchos trastornos, como las lesiones o traumatismos óseos o articulares, y también como las enfermedades que afectan a las visceras torácicas y abdomi­ nales. El uso de contrastes, como el bario, mejora la eficacia diagnóstica de las radiografías simples. El bario aparece radiopaco (blanco) en la radiografía simple. Permite dis­ tinguir estructuras con una radiotransparencia parecida y aquellas estructuras internas que no se reconocen en la radiografía simple. Los estudios con contraste se suelen emplear para valorar el intestino (p. ej., detectar una per­ foración de la pared intestinal o una estenosis). Un es­ tudio puede emplear un solo contraste (contraste único) o ser de doble contraste (introduce contraste y aire en los intestinos). La angiografía consiste en inyectar un contraste en una arteria o vena a través de un catéter percutáneo. Se em­ plea para el estudio de enfermedades vasculares, como la

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ateroesclerosis (placas grasas) en las arterias coronarias y los aneurismas (una elongación a modo de globo) de la aorta abdominal. La TC y la RM producen imágenes en el plano axial/ transversal, que se pueden reconstruir para obtener imáge­ nes 3D del cuerpo. En la TC se obtienen imágenes radioló­ gicas 2D alrededor de un único eje de rotación, con lo que se obtienen cortes transversales. Posteriormente se emplea el procesamiento mediante geometría digital para obtener una imagen 3D del organismo. En la RM se emplea un campo magnético y ondas de radio para obtener imágenes. La TC y la RM se suelen emplear para aportar más detalles sobre las alteraciones que se detectan en las radiografías y ecografías o para buscar alteraciones sutiles que pueden no ser aparentes en la radiografía simple. La TC se emplea para la valoración de enfermedades torácicas, abdominales y pélvicas (p. ej., en la estadificación del cáncer). También permite valorar las estructuras óseas, como el cráneo y los senos. La TC también permite realizar algunas técnicas intervencionistas, como la obtención de biopsias. La RM es la técnica preferida para valorar tumores cere­ brales, casos de esclerosis múltiple y lesiones traumáticas medulares (p. ej., en casos de sospecha de compresión me­ dular), vertebrales y articulares. En los restantes capítulos se resume la anatomía radio­ lógica normal y se aporta un abordaje sistemático para la interpretación de las radiografías. Esta capacidad es clave porque los residentes de primer año suelen ser los primeros que ven e interpretan una radiografía.

• Objetivos Deberías ser capaz de: • Dibujar la anatomía superficial del dorso. • Describir las características fundamentales de una vértebra típica. • Enumerar las características que distinguen a las vértebras de las distintas regiones de la columna vertebral. • Describir las articulaciones de la columna vertebral. • Comprender la estructura de los discos intervertebrales y describir sus funciones. • Comentar la organización de los ligamentos de la columna vertebral. • Apreciar los posibles movimientos de cada región de la columna vertebral. • Describir los principales grupos musculares que dan soporte a la columna vertebral. • Observar la organización general de la médula espinal y describir las meninges que la rodean. • Explicar la irrigación de la columna vertebral y la médula espinal.

REGIONES Y COMPONENTES DEL DORSO El dorso (espalda) está constituido por la columna ver­ tebral, la médula espinal, las raíces de los nervios es­ pinales y los músculos asociados. La columna vertebral se extiende desde el cráneo hasta el cóccix y soporta el peso de la parte superior del cuerpo. Está conformada por las vértebras, los discos intervertebrales y ligamen­ tos. La columna vertebral aloja la médula espinal y las meninges espinales, las raíces de los nervios espinales y vasos sanguíneos.

ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y ESTRUCTURAS SUPERFICIALES La figura 2.1 muestra la anatomía de superficie del dorso.

Inervación cutánea del dorso La piel del dorso está inervada de forma segmentaria (con una distribución por dermatomas) por los ramos posterio­ res de los 31 pares de nervios espinales (v. fig. 1.14). Todos los ramos posteriores de los nervios espinales, salvo el pri­ mer nervio cervical, se dividen en ramos medial y lateral. El ramo posterior del primer nervio cervical (suboccipital) inerva los músculos profundos de la región suboccipital del cuello, pero no la piel.

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APUNTES Y SUGERENCIAS

Herpes zóster Tras la infección por el virus Varicella zoster (responsable de la varicela), el virus queda durmiente en los ganglios sensitivos de los nervios espinales. La reactivación del virus provoca el herpes zóster (o culebrilla), que es un exantema vesiculoso doloroso con una característica distribución unilateral, que se suele limitar a un dermatoma.

Dolor de espalda

El dolor de espalda es frecuente y suele originarse en las articulaciones, músculos o ligamentos como consecuencia de una lesión, una mala postura o el envejecimiento. La mayor parte de los casos de dolor de espalda no son graves ni permanentes. Sin embargo, es importante reconocer algunos datos de alarma (síntomas y signos que sugieren que el dolor de espalda puede ser secundario a una patología de base grave). La disfunción de nueva aparición en la vejiga urinaria, la incontinencia fecal, la pérdida de sensibilidad en la región perineal

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Dorso y las deficiencias neurológicas en las piernas sugieren un síndrome de la cola de caballo. El dolor tras un traumatismo o esfuerzo muy poco importante, sobre todo en ancianos, indica una fractura vertebral secundaria a osteoporosis o patológica. El dolor de espalda de nueva aparición en una persona de más de 50 años, los antecedentes de cáncer, un dolor constante o que impide dormir y la aparición de síntomas sistémicos, como fiebre y pérdida de peso, indican un tumor maligno.

borde lateral del acromion tubérculo mayor del húmero espina de la escápula

posterior

atlas axis

anterior

apófisis espinosa de la vértebra prominente C7 apófisis espinosa de T3

ángulo inferior de la escápula

apófisis espinosa de T7

punto más alto de la cresta ilíaca

apófisis espinosa de L4

surco glúteo

Fig. 2.1 Características de la superficie del dorso.

COLUMNA VERTEBRAL Osteología de la columna vertebral La columna vertebral comprende 33 vértebras, dispuestas en cinco regiones diferentes. Existen 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas. Las vérte­ bras sacras y coccígeas se fusionan para formar el sacro y el cóccix, respectivamente (fig. 2.2). Las vértebras se articulan entre ellas a través de discos intervertebrales y de las apófisis articulares (cigapófisis). Se produce un movimiento limitado entre las vértebras adyacentes, aunque el movimiento de la columna en su conjunto es considerable.

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Fig. 2.2 Visión lateral de la columna vertebral.

Escoliosis, cifosis y lordosis

La escoliosis es una curvatura lateral anormal de la columna vertebral; en la escoliosis verdadera se incluye algo de rotación vertebral. Un 80% de los casos son idiopáticos y la mayor parte de los demás se deben a un origen neuromuscular (p. ej., secundarios a parálisis cerebral o distrofia

2

Columna vertebral muscular). Un número muy pequeño guardan relación con una alteración en el desarrollo vertebral (congénitos). La cifosis describe un aumento patológico de la curvatura torácica, que ocasiona una «joroba». Puede aparecer de forma secundaria a una fractura vertebral en cuña como consecuencia de la osteoporosis. La lordosis alude al aumento anormal de la curvatura lumbar con rotación anterior de la pelvis. Puede ser secundaria a un embarazo o a obesidad, en los que el centro de gravedad se desplaza en sentido anterior.

La región sacrococcígea forma parte de la cintura pélvica. El sacro está constituido por cinco vértebras fusionadas. Existen cuatro agujeros sacros anteriores y cuatro posteriores para que pasen los ramos anteriores y posteriores de los nervios espinales sacros. La cresta sacra media se corres­ ponde con las apófisis espinosas fusionadas de las vértebras sacras (v. fig. 2.3F).

Articulaciones de la columna vertebral Articulación atlantooccipital

La columna vertebral del adulto tiene cuatro curvaturas (v. fig. 2.2). Las curvaturas torácica y sacra son cifosis. Se trata de curvaturas primarias, que se desarrollan durante el período fetal y están presentes desde el nacimiento. Las curvaturas cervical y lumbar son lordosis. Se trata de cur­ vaturas secundarias, que se empiezan a desarrollar durante el período fetal, pero se hacen aparentes a los 3 meses (cuando el bebé comienza a levantar la cabeza) y a los 1218 meses de vida (cuando el niño comienza a caminar), respectivamente.

Características de una vértebra típica La figura 2.3A ilustra las características de una vértebra típica: •

•

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•

•

•

Cuerpo vertebral: la parte que soporta el peso de la vértebra. Aumenta su tamaño de la región cervical a la sacrococcígea. Agujero vertebral: de forma colectiva los agujeros for­ man el conducto vertebral, que es atravesado por la médula espinal. Arco vertebral: constituido por dos pedículos y dos láminas. El arco forma las paredes laterales y posterior del conducto vertebral. Una apófisis espinosa única se proyecta posteriormente desde la unión de las láminas, y posterolateralmente se extienden las apófisis transversas, desde las uniones entre el pedículo y la lámina en cada lado. Apófisis articulares superiores e inferiores: se proyectan en sentido superior e inferior a partir de las uniones entre los pedículos y las láminas. La apófisis articular superior de una vértebra se articula con la inferior de la adyacente para formar las articulaciones cigapofisarias (facetarías). Agujeros intervertebrales: formados por las escotaduras superior e inferior de cada uno de los pedículos. Estos agujeros son atravesados por los nervios espinales y vasos.

Además, cada región de la columna vertebral presenta algunas características propias (figs. 2.3B-F, 2.4). Algunas vértebras están altamente especializadas, como C1 (atlas), C2 (axis) y las vértebras sacrococcígeas. El atlas tiene forma anular y no tiene cuerpo vertebral. El axis se caracteriza por el diente (apófisis odontoides), que se proyecta superior© mente desde el cuerpo vertebral (v. fig. 2.3B).

La articulación atlantooccipital está formada por las caras articulares de las masas laterales de la vértebra C1 (el atías) y los cóndilos del occipital. Se trata de una articulación sinovial rodeada por una cápsula laxa. Esta articulación per­ mite movimientos de flexión y extensión (asentimiento).

Articulaciones atlantoaxiales Las articulaciones atlantoaxiales son dos articulaciones sinoviales laterales situadas entre las caras articulares de las masas laterales del axis y el atlas y una articulación media entre el diente (apófisis odontoides) del axis y el arco ante­ rior del atlas (v. fig. 2.3B). El diente se mantiene en su lugar por el ligamento transverso del atlas. Estas articulaciones permiten el movimiento de rotación de la cabeza cuando el cráneo y el atlas rotan como una unidad sobre el axis. Los ligamentos alares conectan el diente con los cóndilos occipitales e impiden una rotación excesiva.

Artritis reumatoide

Los pacientes con artritis reumatoide deben ser sometidos a una valoración preoperatoria detenida, dado que pueden presentar una subluxación de la articulación atlantoaxial por destrucción del ligamento transverso asociada o no a erosión del diente. Cuando el diente no se sujeta firmemente contra la vértebra C1, puede comprimir la médula espinal y, de este modo, la extensión del cuello durante la anestesia puede ocasionar una lesión medular.

Articulaciones cigapofisarias (articulaciones facetarías) Se trata de articulaciones entre las caras articulares loca­ lizadas en las apófisis articulares superiores e inferiores. Son articulaciones sinoviales planas. La columna vertebral puede realizar movimientos de flexión, extensión, flexión lateral y rotación. La posibilidad de realizar cualquiera de estos movimientos en un nivel vertebral determinado depende de la morfología y orientación de las caras arti­ culares (fig. 2.5).

21

Dorso

ligamento transverso del atlas

masa lateral arco anterior fosita del diente cara articular superior (para el cóndilo occipital)

Atlas

apófisis transversa arco posterior agujero transverso

tubérculo posterior

diente surco para el ligamento transverso del atlas

cara articular superior (para la masa lateral del atlas)

lámina apófisis

apófisis fosita costal de la apófisis transversa transversa (para el tubérculo de la costilla)

apófisis articular superior

cuerpo con forma de corazón

fosita costal (hemicarilla para la cabeza de la costilla)

Fig. 2.3 A. Características de una vértebra típica. B. Atlas y axis (con sus articulaciones). C. Características de una vértebra cervical. D. Características de una vértebra torácica.

(Continúa)

Fracturas y luxaciones vertebrales

Una flexión enérgica súbita de la columna vertebral (p. ej., en un accidente de tráfico) puede provocar una fractura por compresión de las vértebras. También puede ocasionar 22

una luxación anterior de un cuerpo vertebral (en relación con las vértebras inferiores), con la consiguiente luxación o fractura de las caras articulares y lesión medular. La hiperextensión de la columna vertebral puede fracturar los arcos vertebrales y distender o desgarrar el ligamento longitudinal anterior (latigazo).

Columna vertebral

2

Vision superior

arco neural

apófisis espinosa lámina cara articular de la articulación cigapofisaria apófisis transversa pedículo cuerpo vertebral

Visión lateral

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ala

pedículo

cuerpo de la primera vértebra sacra

apófisis articular superior

Fig. 2.3 (cont.) E. Características de una vértebra lumbar. F. Visiones anterior y posterior del sacro.

Discos intervertebrales

Ligamentos de la columna vertebral

Los discos intervertebrales se sitúan entre los cuerpos vertebrales de vértebras adyacentes (fig. 2.6) formando articulaciones cartilaginosas secundarias. Ayudan a absorber las fuerzas compresivas. Los discos intervertebrales están constituidos por:

Se describen en las figuras 2.6 y 2.7.

•

Anillo fibroso: anillo extemo constituido por capas de fibrocartílago concéntricas. © • Núcleo pulposo: un núcleo gelatinoso.

Ligamento nucal El ligamento nucal es un potente ligamento fibroelástico triangular localizado en el plano sagital medio. Básica­ mente se trata de una continuación del ligamento supraespinoso. Se une superiormente en la protuberancia

23

Dorso en la que el anillo fibroso es delgado y no dispone de un soporte ligamentoso (por este motivo son más frecuentes las hernias posterolaterales). La hernia resulta especialmente frecuente en las regiones lumbar y lumbosacra, donde los discos son grandes y la amplitud de movimientos máxima. La consecuencia es la compresión de las raíces de los nervios espinales o de la médula espinal. La compresión de cualquiera de las raíces nerviosas de L5 a S3 provoca ciática. Se suelen afectar con más frecuencia las raíces de los nervios L5y/o S1, y esto provoca un dolor lumbar que se extiende por la parte posterior del muslo, e incluso llega hasta el pie.

Fig. 2.4 Características diferenciales de las vértebras según las regiones. Región vertebral

Características diferenciales

Cervical

• Cuerpos vertebrales pequeños: diámetro transversal mayor que el anteroposterior. Cara superior cóncava. Cara inferior convexa. • Agujeros vertebrales triangulares grandes • Apófisis espinosas cortas y bífidas (salvo C6 y, sobre todo, C7) • Agujeros transversos para el paso de las arterias vertebrales

Torácica

• Cuerpos vertebrales en forma de corazón con fositas costales para articularse con las costillas • Agujeros vertebrales circulares pequeños • Apófisis transversas largas (T1-T10 tienen fositas costales para su articulación con las costillas) • Apófisis espinosas largas

Lumbar

Sacra

• Cuerpos vertebrales con forma arriñonada, grandes • Agujeros vertebrales triangulares • Apófisis transversas delgadas y largas • Apófisis espinosas voluminosas cuadradas • Cuerpos vertebrales fusionados • Agujeros sacros

occipital extema y el agujero magno. También se une a las apófisis espinosas de las vértebras cervicales y termina en el vértice de la apófisis espinosa de C7. Ayuda a volver la cabeza a la posición normal tras la flexión del cuello y es el lugar de inserción de los músculos trapecio y romboides menor.

Músculos de la columna vertebral La mayor parte del peso corporal de un individuo está situa­ do anterior a la columna vertebral. Para poder mantenerlo y mover la columna vertebral, existen tres grupos principales de músculos, situados longitudinalmente en la cara pos­ terior de las vértebras: •

•

Músculos extrínsecos superficiales asociados con el miembro superior: trapecio, dorsal ancho, elevador de la escápula y romboides mayor y menor (v. capítulo 3). Músculos extrínsecos intermedios: serratos posteriores superior e inferior y elevadores de las costillas. Estos conectan las vértebras y las costillas y colaboran en los movimientos respiratorios accesorios.

Fig. 2.5 Movimientos de la columna vertebral. Región vertebral

Movimientos

Cervical

La región más móvil de la columna vertebral. Puede realizar flexión, extensión y flexión lateral. La rotación se produce principalmente en la articulación atlantoaxial. La rotación se ve limitada por la forma y orientación de las apófisis articulares de las articulaciones cigapofisarias de C3 a C7.

Torácica

Puede realizar rotación. La flexión y la extensión están inhibidas por la forma y orientación de las articulaciones cigapofisarias, apófisis espinosas largas, costillas y esternón.

Lumbar

Puede realizar flexión, extensión y flexión lateral. La rotación se impide por la forma y orientación de las articulaciones cigapofisarias.

Hernia discal

Cuando se flexiona la columna vertebral, la compresión de la parte anterior del disco intervertebral empuja el núcleo pulposo posteriormente, lo que determina su herniación hacia el conducto vertebral. La herniación es más probable cuando el anillo fibroso se encuentra degenerado/debilitado por la edad (si el disco intervertebral fuera un donuts relleno de mermelada, imagine qué le sucedería a la mermelada al aplastar la mitad del donut), o en una zona

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Médula espinal y meninges

ligamento longitudinal cuerpo anterior

Fig. 2.7 Ligamentos de la columna vertebral. Ligamento

Acción

Longitudinal anterior

Se extiende desde el tubérculo anterior de la vértebra C1 (atlas) hasta el sacro. Se une a las caras anteriores de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Impide la hiperextensión de la columna vertebral y mantiene la estabilidad de los discos intervertebrales.

Longitudinal posterior

Se extiende desde la vértebra C2 hasta el sacro. Se une a la cara posterior de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales (por lo tanto, reviste la cara anterior del conducto vertebral). Impide la hiperflexión de la columna vertebral y la protrusión posterior de los discos intervertebrales.

Fig. 2.6 Corte sagital de la columna vertebral, que muestra los discos y ligamentos intervertebrales.

Supraespinoso

Recorre y une los vértices de las apófisis espinosas desde C7 hasta el sacro (entre el cráneo y C7 este ligamento se denomina ligamento nucal).

•

Interespinoso

Ligamentos que unen apófisis espinosas adyacentes.

Ligamento amarillo

Une láminas adyacentes; limita la flexión de la columna vertebral, ayuda a extender la columna tras su flexión y a conservar las curvaturas de la columna vertebral.

agujero intervertebral nervio espinal ligamento supraespinoso ligamento interespinoso ligamento amarillo ligamento longitudinal posterior anillo núcleo fibroso pulposo

Músculos intrínsecos profundos del dorso: se trata de un complejo grupo de músculos, entre los cuales destacan por su importancia los músculos erectores de la columna dorsal, que crean unos relieves mus­ culares a ambos lados de la columna vertebral. Los músculos largos más superficiales dan soporte a las curvaturas de la columna y permiten su extensión, mientras que los músculos más cortos y profundos participan en los movimientos menos amplios de rotación.

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Región posterior del cuello En la región posterior del cuello se encuentra una compleja distribución de músculos que conectan el cráneo con la columna vertebral y la cintura escapular.

NOTA CLINICA Metástasis a través de las venas vertebrales

La sangre puede retomar desde la pelvis y el abdomen al corazón a través de los plexos venosos vertebrales y a través de las venas ácigos a la vena cava superior. Los tumores pélvicos y abdominales, además de los tumores mamarios, pueden provocar metástasis vertebrales por esta vía.

2

MEDULA ESPINAL Y MENINGES La médula espinal se localiza en el conducto vertebral. Comienza inmediatamente por debajo del agujero magno y termina como cono medular, aproximadamente a nivel de la vértebra L2 en adultos y de la vértebra L3 en niños (fig. 2.8). Existen 31 pares de nervios espinales, cada uno de ellos constituido por una raíz anterior y una posterior (v. fig. 1.14). Cada nervio espinal sale por un agujero intervertebral. Durante el desarrollo fetal la columna verte­ bral crece a mayor velocidad que la médula espinal, de forma que tras el nacimiento la médula no ocupa toda la longitud del conducto vertebral. Por tanto, el nivel en el que se origina un nervio espinal determinado en la médula no se corresponde con el nivel vertebral por el cual sale. Dicho de otro modo, de superior a inferior, cada vez existe más distancia entre el origen de un nervio espinal y su salida del conducto vertebral. Por tanto, las raíces de los nervios espinales resultan más largas y aumentan su oblicuidad en los niveles más inferiores de la médula

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Dorso

Niveles vertebrales

Niveles segmentarios medulares

La médula espinal tiene dos zonas de ensanchamiento, las intumescencias: •

•

Una intumescencia cervical entre los segmentos medu­ lares C5 a TI. Los ramos anteriores de estos segmentos forman el plexo braquial a cada lado, que inervan los miembros superiores. Una intumescencia lumbosacra entre los segmentos medulares L2 y S3. Los ramos anteriores de estos segmentos forman los plexos lumbar y sacro a cada lado, responsables de la inervación de los miembros inferiores.

Meninges espinales y líquido cefalorraquídeo Las meninges y el líquido cefalorraquídeo (LCR) rodean y protegen la médula espinal.

APUNTES Y SUGERENCIAS

El primer nervio cervical (C1) sale del conducto vertebral entre el cráneo y la primera vértebra cervical (es decir, superior a la primera vértebra cervical). Los nervios C2-C7 también salen por encima de las vértebras correspondientes. No obstante, solo existen siete vértebras cervicales, pero hay ocho nervios cervicales y por eso el nervio C8 sale entre las vértebras C7 y T1. Todos los demás nervios espinales salen por debajo de la vértebra correspondiente.

Duramadre La duramadre es la cubierta más externa de la médula espinal. Se une superiormente al agujero magno (donde se continúa con la duramadre del encéfalo) e inferiormente en el cóccix a través delfilum terminal. Se trata de una membrana fibrosa densa, que se separa del periostio vertebral por el espacio epidural en el que se encuentra grasa, tejido conectivo y el plexo venoso vertebral interno. La duramadre se extiende a lo largo de las raíces de los ner­ vios espinales y se entremezcla con el epineuro de los nervios espinales.

Aracnoides

Fig. 2.8 Médula espinal, que muestra los niveles vertebrales y segmentarios.

La aracnoides es una delicada membrana situada bajo la duramadre, pero yuxtapuesta a la misma. Cubre la médula espinal y las raíces de los nervios espinales. Entre las dos capas se encuentra un espacio potencial, el espacio subdu­ ral. El espacio subaracnoideo se sitúa entre la aracnoides y la piamadre y contiene LCR.

Piamadre espinal. Las raíces nerviosas lumbares y sacras son las más largas y forman la cola de caballo, inferiormente al cono medular.

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La piamadre es una delgada membrana vascular que se adhiere estrechamente a la médula espinal. Cubre las raíces de los nervios espinales y los vasos medulares. Inferior al

Médula espinal y meninges Fig. 2.9 RM (corte sagital), que muestra la médula espinal, las vértebras y los discos intervertebrales.

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1. Médula espinal 2. Vértebras 3. Discos intervertebrales 4. Líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo 5. Apófisis espinosa 6. Ligamento supraespinoso

cono medular, la piamadre se continúa como filum termi­ nal. Atraviesa el saco dural a la altura de la vértebra S2 para anclarse en el cóccix. La piamadre se extiende lateralmente formando los ligamentos dentados, que atraviesan el es­ pacio aracnoideo y se unen a la superficie interna de la duramadre.

Punción lumbar

La punción lumbar se suele realizar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis (p. ej., ante la sospecha de meningitis). También se realiza para inyectar fármacos quimioterápicos o anestésicos. Se coloca al paciente sobre el lado izquierdo, en posición fetal, con

la espalda flexionada para que se abran los espacios intervertebrales. Una línea imaginaria entre las crestas ilíacas indica el nivel de la vértebra L4. Se introduce una aguja hueca en los espacios intervertebrales L3/4 o L4/5. Para acceder al espacio subaracnoideo la aguja atraviesa la piel; los ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo; la duramadre (cuando se atraviesan estas dos últimas estructuras parece que «ceden» de forma perceptible) y la aracnoides. Cuando se sospecha una hipertensión intracraneal (cefaleas, vómitos, GCS reducida, edema papilar), no se debe intentar una punción lumbar, dado que puede provocar una herniación del cerebelo y el tronco del encéfalo a través del agujero magno. La compresión del tronco del encéfalo puede originar una depresión respiratoria, que podría ocasionar la muerte. 27

Dorso

Anestesia

En la anestesia epidural, se inyecta un anestésico en el espacio extra(epi)dural, que afecta a las raíces de los nervios lumbares y sacros; el procedimiento es similar al descrito antes, pero no se atraviesa la duramadre y el paciente no debe estar tumbado en decúbito lateral (porque si fuera así, la anestesia sería unilateral). En la anestesia espinal, el anestésico se introduce en el espacio subaracnoideo para obtener una anestesia más profunda y duradera.

Irrigación de la médula espinal y las vértebras

aporte de sangre correspondiente a las arterias espinales anterior y posteriores, sobre todo en las regiones más distales de la médula. Las arterias segmentarias también irrigan las vértebras. Las venas de las vértebras y la médula espinal drenan en tres venas longitudinales anteriores y otras tres posteriores, que a su vez drenan en los plexos venosos vertebrales inter­ nos (en el espacio epidural). Los plexos venosos internos se continúan superiormente, atravesando el agujero magno y comunican con venas situadas dentro del cráneo. También se comunican con el plexo venoso vertebral externo (en la superficie externa de las vértebras) a través de las venas intervertebrales situadas en los agujeros intervertebrales. El plexo externo drena en las venas segmentarias sistémicas y luego en las venas vertebrales y lumbares ascendentes, que terminan en las venas ácigos en el lado derecho y hemiácigos en el izquierdo. La médula espinal no dispone de vasos linfáticos.

La irrigación arterial de la médula espinal la realizan: •

•

•

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Una arteria espinal anterior, originada en las arterias vertebrales. Discurre por la fisura media anterior de la médula espinal e irriga la parte anterior de la misma. Dos arterias espinales posteriores originadas en las ar­ terias vertebrales. Cada arteria irriga la parte posterior de la médula de su mismo lado. Arterias segmentarias (ramas de las arterias vertebrales, cervicales ascendentes, cervicales profundas, intercos­ tales posteriores y lumbares), que dan origen a las arte­ rias radiculares. Las arterias radiculares suplementan el

ANATOMÍA RADIOLÓGICA La radiografía simple es una herramienta útil para la identificación de los cambios degenerativos de la columna vertebral, como la artrosis y la osteoporosis. La RM tiene especial interés para el diagnóstico de las enfermedades vertebrales y medulares; por ejemplo, enfermedades de los discos intervertebrales, compresión medular, tumores medulares, etc. (fig. 2.9).

Deberías ser capaz de: • Describir de forma resumida las regiones del miembro superior y reconocer su irrigación, inervación y drenaje linfático. • Describir las articulaciones de la cintura escapular, sobre todo la articulación del hombro (glenohumeral). • Explicar los movimientos de la articulación del hombro y los músculos responsables de cada movimiento. • Indicar los orígenes, inserciones, acciones e inervación de los músculos que conforman el manguito de los rotadores. • Describir los límites de la axila y su contenido. • Comprender la formación del plexo braquial entre el cuello y la axila. • Comentar la irrigación arterial y el drenaje venoso del brazo. • Describir la articulación del codo. • Enumerar los músculos implicados en la flexión y extensión del codo y conocer su inervación. • Describir los límites de la fosa del codo y su contenido. • Enumerar los músculos, vasos y nervios de cada compartimiento del antebrazo y conocer su participación en el movimiento del carpo y los dedos. • Saber los límites y el contenido de la tabaquera anatómica. • Enumerar los límites del túnel carpiano y las estructuras que lo atraviesan. • Conocer la disposición de la expansión extensora de un dedo. • Enumerar los músculos intrínsecos de la mano y su inervación. • Explicar la disposición de los tendones de los flexores largos y las vainas sinoviales en la mano. • Describir la inervación cutánea de la mano. • Analizar una radiografía simple del miembro superior de forma sistemática y reconocer sus características principales.

REGIONES Y COMPONENTES DEL MIEMBRO SUPERIOR El miembro superior se une al tronco a través de la cintura escapular. La cintura escapular y la articulación del hombro (glenohumeral) conforman juntas la región del hombro. El brazo se encuentra situado entre el hombro y el codo. El antebrazo se localiza entre el codo y la articulación radiocarpiana (carpo). La mano es distal a la articulación radiocarpiana. La cintura escapular comprende la escápula y la clavícula. El acromion de la escápula se articula con la extremidad lateral de la clavícula para formar la articulación acromio­ clavicular. La extremidad medial de la clavícula se articula con el manubrio del esternón para formar la articulación estemoclavicular. El húmero se localiza en el brazo y se articula proximalmente con la cavidad glenoidea de la escápula para formar la articulación del hombro y distalmente con el radio y el cúbito en la articulación del codo. El radio se articula con los huesos del carpo en la articulación radiocarpiana. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

El miembro superior recibe su irrigación arterial a través de la arteria subclavia. La arteria subclavia derecha se origina en el tronco braquiocefálico (primera rama del arco de la aorta). La subclavia izquierda se origina directamente del arco de la aorta. En el borde lateral de la primera cos­ tilla la arteria subclavia se convierte en la arteria axilar. En el borde inferior del músculo redondo mayor la arteria axilar se convierte en la arteria braquial. En la fosa del codo (localizada anterior a la articulación del codo) la arteria braquial se divide en arterias cubital y radial, que irrigan el antebrazo y la mano. El drenaje venoso del miembro superior se inicia en la mano. La red venosa dorsal situada en el dorso de la mano forma una red superficial de venas, que drenan en las venas cefálica y basílica, desde las cuales la sangre alcanza la vena axilar, que se convierte en la vena subclavia. La inervación del miembro superior se origina en el plexo braquial: los nervios mediano, musculocutáneo y cubital inervan el compartimiento flexor (anterior), mien­ tras que el nervio radial inerva el compartimiento extensor (posterior).

29

Miembro superior

Región del codo ANATOMÍA DE SUPERFICIE Los epicóndilos medial y lateral del húmero y el olécranon Y ESTRUCTURAS SUPERFICIALES del cúbito son palpables. También lo es la cabeza del radio,

Anatomía de superficie La figura 3.1 muestra la anatomía de superficie de la región del hombro.

Clavícula La clavícula es un hueso con forma de letra / en cursiva y palpable en toda su longitud. Los dos tercios mediales de la clavícula son convexos anteriormente y el tercio lateral es cóncavo anteriormente. Su extremidad esternal se articula con el manubrio del esternón y forma la articulación esternoclavicular. La extremidad acromial se articula con el acromion de la escápula formando la articulación acromio­ clavicular.

Escápula La punta de la apófisis coracoides puede palparse en el triángulo deltopectoral. Los límites de este triángulo deltopectoral son medialmente el músculo pectoral mayor, late­ ralmente el deltoides (que forma la curvatura redondeada lisa del hombro) y la clavícula superiormente. El acromion forma el vértice del hombro y es fácilmente palpable debido a su posición subcutánea. La espina de la escápula se puede palpar en toda su longitud y el borde medial de la escápula también es palpable hasta el ángulo inferior (situado a la altura de la vértebra T7).

que se encuentra situada en una depresión en la cara pos­ terior del codo en extensión, distal al epicóndilo lateral. El pulso de la arteria braquial se palpa en la cara medial del brazo y en el seno de la fosa del codo, dentro de la cual se encuentra situada medial al tendón del bíceps braquial. El tendón del bíceps braquial se palpa cuando entra en la fosa.

Carpo y mano Las apófisis estiloides del radio y el cúbito se pueden palpar en el carpo (muñeca). En la cara anterior del carpo también se pueden observar y palpar la tubero­ sidad del escafoides y el hueso pisiforme, situados res­ pectivamente en los lados radial y cubital. Los tendones de los flexores largos de los músculos del antebrazo cruzan la cara anterior del carpo y están cubiertos por el retináculo de los músculos flexores. La arteria radial se palpa en la cara anterolateral del carpo. La tabaquera anatómica (una depresión entre los tendones de los músculos extensores del pulgar) se visualiza en la cara posterior del carpo, en el lado lateral, cuando se extiende por completo el pulgar. En la cara posterior de la mano se pueden palpar los huesos metacarpianos y visualizar los tendones extensores que los cubren. Las cabezas de los metacarpianos forman los nudillos cuando se aprietan los puños. En la cara palmar de la mano, las cabezas de los metacarpianos están cubiertas por la aponeurosis palmar, los músculos intrínsecos de la mano y los tendones de los flexores largos.

Musculatura Anterior

Posterior

clavícula esternocleidomastoideo trapecio infraespinoso deltoides

braquial

mayor

serrato anterior

dorsal ancho

tríceps braquial

redondo mayor

Fig. 3.1 Anatomía de superficie de la región del hombro: visiones anterior y posterior. 30

La única unión ósea entre el miembro superior y el tronco es la articulación esternoclavicular. El miembro queda sus­ pendido fundamentalmente por una serie de músculos, que dan gran movilidad a la región del hombro. Los músculos forman las paredes anterior, posterior y medial de la axila, que se pueden palpar como pliegues axilares anterior y posterior (v. más adelante). Durante la flexión del brazo, el músculo bíceps braquial se hace visible en la cara anterior del brazo. El tendón de la porción larga de este músculo se puede palpar en el surco intertubercular (situado entre los tubérculos mayor y menor del húmero). El músculo tríceps braquial se palpa en la cara posterior del brazo. En la parte proximal, en el antebrazo, no se pueden diferenciar los músculos individualmente. Sin embargo, cuando se flexiona el carpo, se pueden palpar los vientres musculares de los flexores anterolateralmente y cuando se extiende el carpo, se palparán los extensores posterolateralmente. En la parte anterior del carpo se pueden reconocer los tendones de los flexores largos que son de medial a lateral: flexor cubital del carpo, flexor superficial de los dedos, palmar largo y flexor radial del carpo. En la parte lateral de la articulación radiocarpiana, los tendones de los músculos abductor largo del pulgar, extensor corto del

Anatomía de superficie y estructuras superficiales pulgar y extensor largo del pulgar forman los límites de la tabaquera anatómica. Los músculos intrínsecos de la mano controlan los mo­ vimientos finos de los dedos. Los músculos de la eminencia tenar se encuentran situados en la base del pulgar, mien­ tras que los de la eminencia hipotenar están situados en el borde medial de la mano. En el dorso de la mano, se pueden palpar los músculos interóseos dorsales entre los huesos metacarpianos. Otros músculos intrínsecos son más profundos y no resultan palpables.

Drenaje venoso superficial Las venas dorsales y palmares de la mano drenan en una red venosa dorsal, que con frecuencia se puede visualizar en el dorso de la mano (fig. 3.2). Las venas basílica y cefálica se originan en los lados medial y lateral de la red venosa, respectivamente. La vena basílica se dirige proximalmente siguiendo el lado medial del antebrazo. En la mitad inferior del brazo atraviesa la fascia profunda y drena en la vena braquial en el borde inferior del músculo redondo mayor. La vena cefálica se dirige proximalmente a lo largo de la superficie anterolateral del antebrazo. Anterior a la fosa del codo se comunica con la vena basílica a través de una vena mediana del codo, que se suele reconocer con facilidad. La vena cefálica asciende a continuación por el brazo y

3

circula por el surco deltopectoral entre los músculos pec­ toral mayor y deltoides y llega al triángulo deltopectoral. Por último, atraviesa la fascia clavipectoral y drena en la vena axilar.

Drenaje linfático Los vasos linfáticos de la mano confluyen para formar troncos, que se dirigen proximalmente por el antebrazo y el brazo siguiendo el trayecto de las venas cefálica, basílica y profunda. Los vasos linfáticos que acompañan a la vena cefálica drenan en los nodulos infraclaviculares (deltopectorales) o en los axilares. Algunos vasos localizados en el trayecto de la vena basílica quedan interrumpidos en el codo por un nodulo supratroclear, aunque al final todos acaban por drenar en los nodulos axilares. La linfa de los nodulos axilares drena a los nodulos apicales y luego a los supraclaviculares, para acabar alcanzando el tronco sub­ clavio. Este tronco se une al tronco yugular (que contiene la linfa procedente de la cabeza y el cuello), para formar el tronco linfático derecho y el conducto torácico en el lado izquierdo. Estos dos drenan en las venas subclavias derecha e izquierda, respectivamente.

Inervación cutánea del miembro superior La figura 3.3 ilustra los dermatomas del miembro superior, cuyo conocimiento resulta útil para determinar la localiza­ ción de una lesión medular.

lugares en que se atraviesa la fascia profunda

vena cefálica -

vena mediana del codo

Anterior

Posterior

T2

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vena basílica vena mediana del antebrazo

venas palmares superficiales

a a vena basílica

a la vena cefálica red venosa dorsal

venas digitales palmares

Fig. 3.2 Drenaje venoso superficial del miembro superior. Fig. 3.3 Dermatomas del miembro superior.

31

Miembro superior

REGIÓN DEL HOMBRO Y AXILA

A

músculo trapecio (inserción)

Cintura escapular La cintura escapular (clavícula y escápula) conecta el miem­ bro superior con el esqueleto axial (fig. 3.4). La clavícula se comporta como un puntal, que mantiene el miembro superior alejado del tronco y mejora la amplitud de mo­ vimientos de la articulación del hombro. En las articula­ ciones estemoclavicular y acromioclavicular se encuentran ligamentos muy potentes para evitar las luxaciones (v. más adelante).

Clavícula La clavícula se localiza subcutáneamente. Se articula con el esternón medialmente y el acromion de la escápula la­ teralmente (fig. 3.5). Medialmente, el ligamento costocla­ vicular, que refuerza la articulación estemoclavicular, une la extremidad esternal de la clavícula a la primera costilla y lateralmente el ligamento coracoclavicular, que refuerza la articulación acromioclavicular, une la superficie inferolateral de la clavícula con la apófisis coracoides. Estos potentes ligamentos impiden la luxación de las articulaciones. El músculo subclavio es pequeño y se inserta en un surco longitudinal situado en la cara inferior de la clavícula.

Escápula La escápula es un hueso triangular plano, localizado sobre la pared posterior del tórax. Tiene unos bordes superior, medial y lateral y unos ángulos superior, inferior y lateral (fig. 3.6). La cavidad glenoidea en el borde lateral de la escápula se articula con la cabeza del húmero. La apófisis coracoides se localiza anterior a la cavidad glenoidea y sirve

articulación articulación acromioclavicular estemoclavicular clavícula

B

músculo pectoral mayor

músculo deltoides

//W ligamento / W costoclavicular / y------------------músculo subclavio (inserción)

V

•J

Imúsculo trapecio (inserción)

ligamento conoideo .. 1

L l|Samento

. . ., coracoclavicular ligamento trapezoideo

Fig. 3.5 Visiones superior (A) e inferior (B) de la clavícula derecha y sus inserciones musculares.

de lugar de inserción para músculos y ligamentos. La fosa subescapular forma la cara anterior de la escápula. La es­ pina de la escápula divide la cara posterior en dos fosas, supraespinosa e infraespinosa. En la espina se encuentra una característica expansión lateral, el acromion. Medialmente la escápula se une a la columna vertebral a través de los músculos trapecio, elevador de la escápula y romboides mayor y menor. Lateralmente se une al húmero a través de los músculos del manguito de los rotadores y el deltoides.

tubérculo mayor del húmero articulación del hombro tubérculo menor del húmero

manubrio del esternón cuerpo del esternón

escápula húmero

costilla

Fig. 3.4 Esqueleto de la cintura escapular.

32

cartílagos costales

Fracturas de la clavícula

La localización más frecuente de las fracturas de la clavícula es su punto más estrecho, que se corresponde con la unión entre los tercios lateral y medio. Las fracturas pueden ser consecuencia de un traumatismo directo o de una caída con el brazo extendido; o cuando la fuerza de una caída se transmite a la articulación estemoclavicular a través de la clavícula. El peso del miembro superior deprime el fragmento lateral, mientras que el fragmento medial condiciona la elevación «como una tienda de campaña» (término que describe su aspecto) de la piel.

Región del hombro y axila

músculo coracobraquial y cabeza corta del músculo bíceps braquial

músculo pectoral menor |¡gamento coracoclavicular ángulo superior escotadura de la escápula

cavidad glenoidea posición de la bolsa subescapular

músculo serrato anterior (inserción)

músculo subescapular y fosa subescapular

3

Articulaciones de la cintura escapular Articulación esternoclavicular La articulación esternoclavicular es una articulación sinovial atípica, dado que sus superficies articulares se recubren de fibrocartílago en lugar de cartílago hialino. La existencia de un disco articular separa la articulación en dos cavidades y esto impide que la clavícula se monte encima del esternón. La articulación está rodeada por una cápsula y reforzada por los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior y el ligamento costoclavicular. Cuando la extremidad lateral de la clavícula se mueve, su extremi­ dad medial se desplaza en sentido opuesto y se mueve alrededor del eje de los ligamentos coracoclaviculares. La articulación está inervada por el nervio supraclavicular medial (C3-C4).

ángulo inferior

supraespinosa

músculo músculo trapecio deltoides (inserción) acromion

músculo elevador de la escápula (inserción) músculo supraespinoso músculo romboides menor (inserción) músculo trapecio (fibras inferiores) músculo romboides mayor (inserción) fosa infraespinosa músculo infraespinoso

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C

músculo deltoides espinoglenoidea cabeza larga del músculo tríceps braquial músculo redondo menor

músculo redondo mayor músculo dorsal ancho

cabeza larga del músculo bíceps braquial (sobre el tubérculo supraglenoideo)

Articulación acromioclavicular La articulación acromioclavicular también es una articu­ lación sinovial atípica, entre la extremidad lateral de la clavícula y la superficie medial del acromion. Esta articu­ lación está rodeada por una cápsula y reforzada por varios ligamentos. En la parte superior la cápsula está engrosada y forma el ligamento acromioclavicular. Sin embargo, el soporte fundamental de la articulación es el ligamento coracoclavicular. Este ligamento está constituido por dos partes, los ligamentos trapezoideo y conoideo, que conec­ tan la cara inferior de la clavícula con la apófisis coracoides de la escápula. La articulación está inervada por el nervio supraclavicular lateral (C3-C4).

Articulación del hombro Húmero La figura 3.7 muestra la porción proximal del húmero. La cabeza se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. El tubérculo mayor del húmero se sitúa lateral al surco intertubercular y el tubérculo menor medial. El cuello anatómico se encuentra situado entre los tubérculos y la cabeza del húmero. El cuello quirúrgico es más distal y se encuentra entre los tubérculos y el cuerpo del húmero y se relaciona con el nervio axilar y las arterias circunflejas humerales. El surco del nervio radial (espiral) se encuen­ tra en la cara posterior del cuerpo y se relaciona con el nervio radial.

Cirugía ortopédica

Fig. 3.6 Visiones anterior (A), posterior (B) y lateral (C) de la escápula derecha y sus inserciones musculares.

Las fracturas del cuello quirúrgico del húmero son frecuentes y su importancia radica en la relación con el nervio axilar y las arterias circunflejas humerales anterior y posterior. El nervio axilar inerva el músculo deltoides y también proporciona inervación 33

Miembro superior

superficie acromial de la articulación acromioclavicular

surco intertubercular cabeza

acromion

músculo supraespinoso (inserción) tubérculo mayor cuello quirúrgico

inserción de

cuello anatómico músculo subescapular (inserción) músculo redondo mayor (inserción)

bolsa / subacromial / . ,, , tendon de la cabeza larga del músculo

tubérculo mayor // //>- ’ ^_____________ / bíceps braquial del húmero X rodete glenoideo músculo cabeza del húmero

cartílagos articulares de la cabeza del húmero y de la cavidad glenoidea glenoidea rodete glenoideo laxa, en aducción

vaina sinovial alrededor de la cabeza larga del músculo bíceps braquial

Fig. 3.8 Corte frontal de la articulación del hombro y estructuras relacionadas.

cabeza medial del músculo tríceps braquial

Fig. 3.7 Visiones anterior (A) y posterior (B) del extremo distal del húmero y sus inserciones musculares.

para la piel. Las fracturas humerales o las luxaciones de la articulación del hombro pueden ocasionar lesiones en el nervio axilar, con debilidad de la abducción del hombro y pérdida de la sensibilidad cutánea (anestesia) en la región deltoidea. Las lesiones de las arterias circunflejas humerales pueden provocar un hematoma.

cavidad glenoidea poco profunda y la cápsula articular es relativamente laxa, lo que se traduce en una articulación relativamente inestable. Sin embargo, varios factores ayu­ dan a aumentar la estabilidad. El rodete glenoideo, un ribete de fibrocartílago, se une a los bordes de la cavidad glenoidea y contribuye a aumentar la profundidad de la cavidad glenoidea. La cápsula articular se inserta en los bordes del rodete glenoideo y alrededor del cuello anató­ mico del húmero. Se refuerza anteriormente mediante los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior, que se denominan ligamentos intrínsecos porque forman parte de la cápsula articular. En la parte superior, la cápsula se refuerza mediante otro ligamento intrínseco, el ligamento coracohumeral. Otro refuerzo de la parte superior de la articulación es el ligamento coracoacromial, que forma parte del arco coracoacromial (junto con el acromion y la apófisis coracoides). Su posición ayuda a evitar la luxación superior de la articulación. Los tendones de los músculos del manguito de los ro­ tadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estabilizan las partes superior, posterior y anterior de la articulación, respectivamente, porque con­ tribuyen a que la cabeza del húmero se mantenga pegada a la poco profunda cavidad glenoidea. La inervación de la articulación la realizan los nervios pectoral lateral, supraescapular y axilar.

APUNTES Y SUGERENCIAS La articulación del hombro es de tipo sinovial esferoidea multiaxial (fig. 3.8). Esta articulación puede rea­ lizar una amplia gama de movimientos, aunque esto se consigue a expensas de la estabilidad de la misma. La cabeza del húmero es grande en comparación con una

34

Debes recordar los nombres de los músculos que forman el manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular.

Región del hombro y axila

Fig. 3.9 Movimientos de la articulación del hombro y músculos implicados.

•

• •

Músculos

Flexión

Pectoral mayor, fibras anteriores del deltoides

Extensión

Fibras posteriores del deltoides, dorsal ancho, redondo mayor

Abducción

Deltoides, supraespinoso

Aducción

Pectoral mayor, dorsal ancho

Rotación lateral

Infraespinoso, redondo menor, fibras posteriores del deltoides

La fascia davipectoral es una resistente lámina de tejido conectivo, que se inserta en la clavícula. Se divide para rodear al músculo subclavio e, inferior a este, la fasda forma una hoja única que al llegar al músculo pectoral menor se vuelve a dividir para rodearlo. Inferior al pectoral menor, sigue en forma de ligamento suspensorio de la axila y se une al suelo de la misma. La lámina de fascia situada entre los músculos subclavio y pectoral menor es atravesada por diversas estructuras:

Rotación medial

Pectoral mayor, fibras anteriores del deltoides, dorsal ancho, redondo mayor, subescapular

• • •

Circunducción

Combinaciones variables de los músculos responsables de la flexión, extensión, abducción y aducción

•

Músculos de la región del hombro

• • • •

La arteria axilar es una continuación de la tercera porción de la arteria subclavia. Comienza en el borde lateral de la primera costilla y se convierte en arteria braquial en el borde inferior del músculo redondo mayor. La arteria axilar (junto con el plexo braquial) está rodeada por la vaina axilar, que es una cubierta de fascia derivada de la fascia prevertebral del cuello. El músculo pectoral menor la divide en tres porciones (fig. 3.12): •

Axila

El vértice se comunica con la raíz del cuello. Sus límites son el borde lateral de la primera costilla medialmente, la clavícula anteriormente y el borde superior de la es­ cápula posteriormente. • Pared anterior: músculos pectorales mayor y menor, subclavio y fascia davipectoral. • Pared posterior: borde lateral de la escápula y músculos © subescapular, dorsal ancho y redondo mayor.

Arteria axilar Vena axilar Plexo braquial Nodulos linfáticos axilares

Arteria axilar

•

Este espacio de morfología piramidal está situado entre la parte superior del húmero y la pared torácica. Los vasos y los nervios atraviesan la axila procedentes del cuello en su trayecto distal para irrigar e inervar el miembro superior. En la axila se distingue un vértice, cuatro paredes y una base. Los límites son:

Vena cefálica Arteria toracoacromial Vasos linfáticos procedentes de los nodulos infraclaviculares Nervio pectoral lateral

En la figura 3.11 se muestra el contenido de la axila, que incluye:

La figura 3.10resumelos músculos principales de la región del hombro.

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Pared medial: costillas 1-4, con los músculos intercos­ tales correspondientes y el músculo serrato anterior que los cubre. Pared lateral: surco intertubercular del húmero. Base: constituida por la piel, el tejido subcutáneo y la fascia profunda.

Movimiento

La figura 3.9 describe los movimientos en la articulación del hombro y los músculos implicados en cada uno de los mismos. Se tiene que prestar especial atención a la abduc­ ción: la articulación del hombro permite una abducción máxima de 120° y la adicional se consigue mediante la acción de los músculos serrato anterior y trapecio, que consiguen la rotación lateral del ángulo inferior de la es­ cápula y, de este modo, que la cavidad glenoidea quede orientada superiormente.

•

3

•

La primera porción se encuentra proximal al pectoral menor y tiene una rama, la arteria torácica superior, que irriga los dos músculos pectorales y la pared to­ rácica. La segunda porción queda posterior al pectoral menor y tiene dos ramas: la arteria toracoacromial, que irriga la articulación estemodaviculary los músculos pectorales y deltoides, y la arteria torácica lateral, responsable de la irrigadón del serrato anterior, la mama y los nodulos axilares. La tercera porción se encuentra distal al pectoral mayor y tiene tres ramas: la arteria subescapular, que irriga el dorsal ancho y forma parte de una anastomosis escapular, y las arterias circunflejas humerales anterior y posterior, responsables del riego de la articulación del hombro.

Vena axilar La vena axilar comienza en el borde inferior del mús­ culo redondo mayor y es la continuación de la vena bra­ quial. Discurre proximalmente a través de la axila, donde

35

Miembro superior

Fig. 3.10 Principales músculos de la región del hombro. Nombre del músculo (inervación)

Origen

Inserción

Acción

Dorsal ancho (nervio toracodorsal)

Cresta ilíaca, fascia toracolumbar, apófisis espinosas de las seis vértebras torácicas inferiores, costillas inferiores, escápula

Suelo del surco intertubercular del húmero

Extiende, aduce y rota medialmente el brazo

Elevador de la escápula (nervios C3 y C4, y dorsal de la escápula)

Apófisis transversas de C1-C4

Borde medial de la escápula

Eleva la escápula

Romboides menor (nervio dorsal de la escápula)

Ligamento nucal, apófisis espinosas de C7 y T1

Borde medial de la escápula

Eleva y retrae el borde medial de la escápula

Romboides mayor (nervio dorsal de la escápula)

Apófisis espinosas de T2-T5

Borde medial de la escápula

Eleva y retrae el borde medial de la escápula

Trapecio (raíz espinal del nervio craneal XI, y nervios C2 y C3)

Hueso occipital, ligamento nucal, apófisis espinosas de las vértebras torácicas

Tercio lateral de la clavícula, acromion, espina de la escápula

Eleva la escápula, retrae la escápula y tira del borde medial de la misma hada abajo

Subclavio (nervio subclavio)

Primer cartílago costal

Clavícula

Desciende y estabiliza la clavícula

Pectoral mayor (nervios pectorales medial y lateral)

Clavícula, esternón, seis cartílagos costales superiores

Labio lateral del surco intertubercular del húmero

Aduce el brazo, lo rota medialmente y flexiona el húmero

Pectoral menor (nervio pectoral medial)

Costillas tercera, cuarta y quinta

Apófisis coracoides de la escápula

Desciende la punta del hombro, tira hacia delante del hombro

Serrato anterior (nervio torácico largo)

Ocho costillas superiores

Borde medial y ángulo inferior de la escápula

Tira hacia delante de la escápula

Deltoides (nervio axilar)

Clavícula, acromion, espina de la escápula

Superficie lateral del húmero (tuberosidad deltoidea)

Abduce, flexiona y rota medialmente; extiende y rota lateralmente el brazo

Supraespinoso (nervio supraescapular)

Fosa supraespinosa de la escápula

Tubérculo mayor del húmero, cápsula de la articulación del hombro

Músculo del manguito de los rotadores Inicia la abducción del brazo (primeros 15°)

Subescapular (nervios subescapulares superior e inferior)

Fosa subescapular

Tubérculo menor del húmero

Músculo del manguito de los rotadores Rotación medial del brazo

Redondo mayor (nervio subescapular inferior)

Borde lateral de la escápula

Labio medial del surco intertubercular del húmero

Aduce y rota medialmente el brazo

Redondo menor (nervio axilar)

Borde lateral de la escápula

Tubérculo mayor del húmero, cápsula de la articulación del hombro

Músculo del manguito de los rotadores Rota lateralmente el brazo

Infraespinoso (nervio supraescapular)

Fosa infraespinosa de la escápula

Tubérculo mayor del húmero, cápsula de la articulación del hombro

Músculo del manguito de los rotadores Rota lateralmente el brazo

36

3

Región del hombro y axila

músculo deltoides

Fig. 3.11 Corte transversal que muestra el contenido y los límites musculares de la axila.

músculo escápula

músculo subescapular

múscu o serrato

cabeza del húmero

anterior

plexo braquial vena axilar

tendón del bíceps braquial (cabeza larga)

vaina axilar cabeza corta del bíceps braquial y músculo coracobraquial

músculo pectoral mayor

músculo pectoral menor

Fig. 3.12

Arteria axilar y sus ramas.

arteria toracoacromial

arterias circunflejas humerales anterior y posterior

tronco braquiocefálico

arteria subescapular

arteria torácica superior pectoral menor

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

arteria torácica interna arteria torácica arteria braquial lateral

arteria toracodorsal

i

Plexo braquial está situada medial a la arteria axilar, y se convierte en la vena subclavia en el borde lateral de la primera costilla. La vena axilar está situada fuera de la vaina axilar que al­ berga la arteria axilar y los fascículos del plexo braquial, lo que permite su expansión y el aumento del retomo venoso durante el ejercicio.

El plexo braquial está formado por los ramos anteriores de los nervios espinales C5-C8 y TI. La figura 3.13 muestra la división del plexo en raíces (situadas a gran profundidad en los músculos escalenos), troncos (localizados en el triángulo posterior del cuello), divisiones (por detrás de la clavícula) y fascículos (que reciben su nombre en función de su posición

37

Miembro superior Fig. 3.13 Plexo braquial que muestra las raíces, los troncos, las divisiones, los fascículos y los ramos.

raíces

dorsal de la escápula

troncos anterior

división

posterior

supraescapular

fascículo lateral fascículo posterior

nervio subclavio "

fascículo medial pectoral lateral

toracodorsal

nervio cutáneo medial del brazo musculocutáneo

nervio cutáneo medial del antebrazo

axilar

en relación con la arteria axilar). La figura 3.14 enumera los ramos del plexo braquial y su distribución.

APUNTES Y SUGERENCIAS Debes recordar el orden de las divisiones del plexo braquial: raíces, troncos, divisiones, fascículos y ramos.

Nodulos linfáticos axilares Son los siguientes (fig. 3.15): • • • • • •

Cirugía

Durante la cirugía de la mama es frecuente la resección de los nodulos linfáticos axilares. Esta práctica se asocia al riesgo de lesionar el nervio torácico largo, que se origina en las raíces C5-C7 del plexo braquial, atraviesa la pared torácica e inerva al músculo serrato anterior. El serrato anterior es responsable de mantener la escápula contra la pared posterior del tórax y ayuda en la rotación lateral de la escápula, facilitando la elevación del brazo por encima de la cabeza. Las lesiones del nervio torácico largo y la parálisis del músculo serrato anterior producen una escápula «alada» (que se demuestra pidiendo al paciente que empuje una pared con el brazo extendido) y dificultad para elevar el brazo por encima de la cabeza. 38

Grupo lateral (humeral) Grupo pectoral Grupo subescapular Grupo central Grupo infraclavicular (deltopectoral) (recibe linfa del miembro superior) Grupo apical

Estos nodulos linfáticos drenan la parte lateral de la pared torácica, incluida la mama, y también el miembro superior. Los grupos lateral, pectoral y subescapular drenan en el grupo central de nodulos, mientras que los grupos cen­ tral e infraclavicular lo hacen en los nodulos apicales, para luego drenar en los nodulos supraclaviculares, que acaban drenando en el tronco linfático derecho o el conducto torácico en el lado izquierdo.

Espacios cuadrangular y triangular La disposición de los músculos y los huesos en la región axilar genera una serie de espacios que forman unos «trayectos» entre la axila, la región escapular y el brazo (fig. 3.16). El espacio triangular une la axila con la región posterior de la escápula y contiene la arteria y la vena circunflejas de la escápula. La arteria es una rama de la arteria subescapular y, junto con las arterias dorsal de la escápula y supraescapular, forma parte de una anas­ tomosis alrededor de la escápula. Si se ocluye la arteria axilar, puede desarrollar una circulación colateral, que

Región del hombro y axila

3

Fig. 3.14 Ramos del plexo braquial y su distribución. Ramos

Distribución

Nervio dorsal de la escápula (C5)

Músculos romboides mayor, romboides menor y elevador de la escápula

Nervio torácico largo (C5-C7)

Músculo serrato anterior

Nervio supraescapular (C5, C6)

Músculos supraespinoso e infraespinoso

Nervio subclavio (C5, C6)

Músculo subclavio

Raíces

Tronco superior

Fascículo lateral Nervio pectoral lateral (C5-C7)

Músculo pectoral mayor

Nervio musculocutáneo (C5-C7)

Músculos coracobraquial, bíceps braquial y braquial, y piel del borde lateral del antebrazo (nervio cutáneo lateral del antebrazo)

Raíz lateral del nervio mediano (C5-C7)

Se une a la raíz medial (C8, T1) para formar el nervio mediano (v. más adelante)

Nervio subescapular superior (C5-C6)

Músculo subescapular

Nervio toracodorsal (C6-C8)

Músculo dorsal ancho

Nervio subescapular inferior (C5-C6)

Músculos subescapular y redondo mayor

Nervio axilar (C5-C6)

Músculos deltoides y redondo menor. Piel que recubre la mitad inferior del músculo deltoides (nervio cutáneo lateral superior del brazo)

Nervio radial (C5-C8, T1)

Músculos tríceps, braquial, ancóneo y posteriores del antebrazo. Piel de la cara posterior del brazo, antebrazo, mitad lateral del dorso de la mano y cara dorsal de los tres dedos laterales y la mitad lateral del dedo anular

Nervio pectoral medial (C8, T1)

Músculos pectorales mayor y menor

Nervio cutáneo medial del brazo (C8, T1)

Piel de la cara medial del brazo

Nervio cutáneo medial del antebrazo (C8, T1)

Piel de la cara medial del antebrazo

Nervio cubital (C8, T1)

En el antebrazo, flexor cubital del carpo y mitad medial del flexor profundo de los dedos. En la mano, músculos hipotenares, aductor del pulgar, tercer y cuarto lumbricales, interóseos palmares y dorsales y palmar corto. Piel de la mitad medial del dorso y palma de la mano, piel de las caras dorsal y palmar del meñique y la mitad medial del dedo anular (ramos cutáneos digitales palmares y dorsales)

Nervio mediano (C5-C8, T1)

En el antebrazo, pronador redondo, flexor radial del carpo y flexor superficial de los dedos (nervio mediano). Flexor largo del pulgar, mitad lateral del flexor profundo de los dedos y pronador cuadrado (ramo interóseo anterior). En la mano, músculos tenares, dos primeros lumbricales (nervio mediano). Piel de la mitad lateral de la palma y cara palmar de los tres dedos laterales y la mitad lateral del dedo anular (ramos cutáneos digitales palmares y dorsales)

Fascículo posterior

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Fascículo medial

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Miembro superior

BRAZO

nodulos nodulos vena yugular infraclaviculares apicales interna

El brazo está situado entre las articulaciones del hombro y el codo y se divide en compartimientos flexor (anterior) y extensor (posterior), que están separados por unos tabiques intermusculares lateral y medial, que se originan en la fascia profunda del brazo.

Compartimientos flexor y extensor del brazo La figura 3.17 muestra el esqueleto óseo del brazo y los lugares de inserción de los músculos dentro de los com­ partimientos flexor y extensor. La figura 3.18 describe los músculos del brazo.

Fig. 3.15 Disposición de los nodulos axilares derechos.

APUNTES Y SUGERENCIAS Los músculos bíceps braquial, braquial y coracobraquial forman los componentes musculares del compartimiento flexor del brazo. Los puedes recordar con la regla nemotécnica BBC. Todos están ¡nervados por el nervio musculocutáneo.

músculo redondo menor arteria circunfleja de la escápula

arteria circunfleja humeral posterior nervio axilar

músculo braquial profunda

húmero -

cabeza lateral del músculo tríceps braquial espacio triangular

músculo deltoides (inserción)

intervalo triangular

músculo redondo mayor

músculo braquial

Fig. 3.16 Espacios cuadrangular y triangular. capítulo (cóndilo) cabeza del radio tróclea permite el flujo de sangre desde la primera porción de la arteria subclavia a la tercera porción de la arteria axilar. El espacio cuadrangular permite el paso del nervio axilar y la arteria y la vena circunflejas humerales posteriores desde la axila a las regiones posterior de la escápula y deltoidea. El intervalo triangular (espacio triangular inferior) contie­ ne el nervio radial y la arteria braquial profunda cuando pasan al compartimiento posterior del brazo en el interior del surco radial del húmero.

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apófisis coronoides músculo bíceps braquial (inserción)

tuberosidad del cúbito músculo braquial (inserción)

Fig. 3.17 Esqueleto del brazo que muestra las áreas de inserción muscular.

3

Brazo

Fig. 3.18 Músculos del brazo. Nombre del músculo (inervación)

Origen

Inserción

Acción

Compartimiento flexor Cabeza larga del bíceps braquial (nervio musculocutáneo)

Tubérculo supraglenoideo de la escápula

Cabeza corta del bíceps braquial (nervio musculocutáneo)

Apófisis coracoides de la escápula

Coracobraquial (nervio musculocutáneo) Braquial (nervios musculocutáneo y radial)

Tuberosidad del radio y aponeurosis bicipital en la fascia profunda del antebrazo

Supinador del antebrazo flexionado, flexor del codo, flexor débil del hombro

Apófisis coracoides de la escápula

Cuerpo del húmero

Flexiona y aduce el hombro

Cara anterior del húmero

Tuberosidad del cúbito y apófisis coronoides

Flexiona el codo

Compartimiento extensor Cabeza larga del tríceps braquial (nervio radial) Cabeza lateral del tríceps braquial (nervio radial)

Tubérculo infraglenoideo de la escápula Cara posterior del húmero (porción superior)

Porción medial del tríceps (nervio radial)

Cara posterior del húmero (porción inferior)

Olécranon del cúbito

Extiende el codo

(Adaptado de Clinical Anatomy, An Illustrated Review with Questions and Explanations, 2nd edn, por RS Snell, Little Brown & Co.)

Vasos del brazo

Drenaje venoso

Irrigación arterial

Habitualmente la arteria braquial se acompaña de un par de venas (venas satélite de la arteria braquial). Estas venas reciben tributarias, que se corresponden con ramas de la arteria braquial. La vena basílica tiene un trayecto superficial por la cara medial del brazo, atraviesa la fasda profunda en el tercio medio del brazo y se une a las venas satélite para formar la vena braquial, que en el borde inferior del músculo redondo mayor se convierte en la vena axilar. La vena cefálica circula por la cara lateral del brazo. Atraviesa la fascia davipectoral y drena en la vena axilar.

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La arteria braquial es continuación de la arteria axilar. Comienza en el borde inferior del músculo redondo mayor (fig. 3.19) y termina en la fosa del codo (en el cuello del radio), donde se divide en arterias cubital y radial. Irriga el compartimiento flexor del brazo. La arteria es superficial y se puede palpar durante su trayecto y solo está recubierta por piel y fascia. En la fosa del codo, se sitúa medial al tendón del bíceps braquial. La arteria braquial profunda se origina en la parte lateral de la arteria braquial. Pasa al compartimiento extensor del brazo a través del intervalo triangular (v. pág. 40) y circula por el surco del nervio radial del húmero junto con el nervio radial. Irriga el compartimiento extensor del brazo y se acaba dividiendo en dos ramas colaterales, que establecen anastomosis con las ramas recurrente radial y recurrente cubital para formar una circulación colateral © alrededor del codo.

Nervios del brazo Nervio musculocutáneo El nervio musculocutáneo es el ramo terminal del fascículo lateral del plexo braquial. Atraviesa el músculo coracobraquial en el brazo y luego tiene un trayecto distal entre

41

Miembro superior intermuscular medial y la cabeza medial del tríceps braquial hasta llegar a la cara posterior del epicóndilo medial del húmero y luego pasa entre las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo para entrar en el antebrazo. El nervio cubital no se ramifica en el brazo.

arteria axilar

arteria braquial profunda

arteria braquial arteria colateral radial

arteria colateral cubital superior arteria colateral media

APUNTES Y SUGERENCIAS Si se presiona sobre el nervio cubital cuando pasa por detrás del epicóndilo medial del húmero, aparece una sensación de hormigueo en el dedo meñique y la mitad medial del dedo anular de la mano. Esta sensación es la misma que habrás notado cuando recibes un golpe en el «hueso de la risa».

arteria colateral cubital inferior

arteria braquial arteria radial

Nervio radial arteria interósea común arteria cubital

Fig. 3.19 Arteria braquial y sus ramas.

los músculos bíceps braquial y braquial, inervando los tres músculos en el compartimiento flexor. Al final atraviesa la fascia profunda del codo y se convierte en el nervio cutáneo lateral del antebrazo.

Nervio mediano El nervio mediano está formado por las raíces lateral y medial del plexo braquial. Entra en el compartimiento flexor del brazo e inicialmente se sitúa lateral a la arteria braquial. En el centro del brazo, el nervio pasa por delante de la arteria braquial y se sitúa medial a ella. Entra en la fosa del codo entre la arteria braquial y el tendón del bí­ ceps braquial y queda situado a gran profúndidad bajo la aponeurosis bicipital. El nervio mediano no se ramifica en el brazo, aunque el ramo para el pronador redondo (uno de los músculos del antebrazo) puede originarse proximal a la articulación del codo.

Nervio cubital El nervio cubital abandona la axila medial a la arteria axilar y se dirige distalmente a través del compartimiento anterior del brazo. Aproximadamente a la mitad del brazo atraviesa el tabique intermuscular medial para entrar al comparti­ miento extensor, acompañado por la arteria colateral cubital superior. Se continúa distalmente corriendo entre el tabique

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El nervio radial es una continuación del fascículo posterior del plexo braquial. Sale de la axila a través del intervalo triangular y entra en el compartimiento posterior del bra­ zo, junto con la arteria braquial profunda (v. fig. 3.16). Ambos siguen un trayecto distal, de medial a lateral, en contacto directo con el surco del nervio radial del húmero. En la cara lateral del húmero, el nervio radial atraviesa el tabique intermuscular lateral para entrar al comparti­ miento flexor del brazo. Luego pasa anterior al epicóndilo lateral del húmero, bajo el músculo braquiorradial, y entra en el antebrazo. Los ramos del nervio radial originados en la axila y el brazo proporcionan la inervación motora para las tres cabezas del tríceps braquial y el ancóneo e inervación sensitiva para la piel del brazo, como nervios cutáneo posterior del brazo, cutáneo lateral inferior del brazo y cutáneo posterior del antebrazo. Los ramos en la articulación del codo proporcionan inervación motora a las fibras laterales de los músculos braquiorradial y exten­ sor radial largo del carpo.

APUNTES Y SUGERENCIAS El nervio radial discurre por el surco del nervio radial, lo que hace que sea vulnerable a las lesiones en las fracturas del tercio medio del cuerpo del húmero. Las lesiones provocarán parálisis de los músculos extensores del antebrazo, con la consiguiente mano péndula. El músculo tríceps braquial no se afecta en este tipo de lesión, dado que los ramos del nervio radial que lo inervan se originan proximales al surco del nervio radial.

El nervio cutáneo medial del brazo es un ramo directo del plexo braquial e inerva la piel de la cara medial del brazo.

Articulación del codo y fosa del codo

ARTICULACIÓN DEL CODO Y FOSA DEL CODO

APUNTES Y SUGERENCIAS

Normalmente la cabeza del radio se mantiene en su posición mediante el ligamento anular. En los niños pequeños, la cabeza del radio es esférica y cartilaginosa. Cuando se tira del brazo de un niño, por ejemplo para evitar que se caiga, el ligamento anular puede deslizarse por encima de la cabeza del radio y producirse una subluxación de la misma. Los niños que sufren esta lesión presentan dolor en la cabeza del radio y muestran flexión parcial del codo y pronación del antebrazo.

Articulación del codo El codo es una articulación sinovial de tipo gínglimo (tró­ clea), entre el extremo distal del húmero y el proximal del cúbito y el radio (fig. 3.20). Las caras articulares com­ prenden: • •

El capítulo (cóndilo) del húmero, que se articula con la cabeza del radio. La tróclea del húmero, que se articula con la escotadura troclear del cúbito.

La articulación del codo solo puede realizar extensión y flexión. Durante los movimientos de pronación y supi­ nación del antebrazo se produce una rotación indepen­ diente del radio en la articulación radiocubital proximal. La cápsula articular es laxa anteroposteriormente, pero se engruesa medialmente para formar los ligamentos colaterales: •

•

•

3

El ligamento colateral cubital se encuentra en el lado medial de la cápsula articular y va desde el epicóndilo medial del húmero al cúbito. El ligamento colateral radial se encuentra en el lado lateral de la cápsula articular y une el epicóndilo lateral del húmero al ligamento anular del radio. El ligamento anular del radio se une a los bordes de la escotadura radial del cúbito. Mantiene la cabeza del radio en la escotadura radial del cúbito. La articulación que se forma entre el cúbito y el radio se denomina articulación radiocubital proximal.

Fosa del codo La fosa del codo es una región triangular situada anterior a la articulación del codo. Sus límites son: • • •

Lateralmente: braquiorradial. Medial: pronador redondo. Base: una línea imaginaria dibujada entre los epicóndilos medial y lateral del húmero. • Suelo: proximalmente el músculo braquial y distalmente el supinador. • Techo: piel, tejido subcutáneo y aponeurosis bicipital. En la figura 3.21 se muestra el contenido de la fosa del codo. Su contenido de medial a lateral es: nervio mediano, arteria braquial y tendón del bíceps braquial.

La inervación de la articulación del codo procede de los nervios musculocutáneo, mediano, cubital y radial. lateral bíceps braquial (cortado)

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B crestas supracondíleas fosa coronoidea fosa radial epicóndilo lateral capítulo (cóndilo) cabeza del radio cuello del radio línea oblicua anterior lateral

fosa del olécranon epicóndilo medial

coronoides del cúbito tuberosidad del radio medial

olécranon línea oblicua posterior

músculo supinador

arteria radial

lateral

Fig. 3.20 Visiones anterior (A) y posterior (B) del húmero y extremo proximal del cúbito y el radio.

Fig. 3.21 Contenido de la fosa del codo.

43

Miembro superior Recuerda: La arteria braquial se sitúa por debajo de la aponeurosis bicipital. Suele dividirse en arterias radial y cubital en el interior de la fosa del codo (aunque esto es variable entre los individuos). El nervio mediano sale de la fosa del codo entre las cabezas cubital y humeral del pronador redondo. El nervio cutáneo medial del antebrazo (un ramo di­ recto del fascículo medial del plexo braquial) se sitúa superficial al pronador redondo. El nervio radial entra en el compartimiento anterior del brazo entre los músculos braquial y braquiorradial. Se suele dividir en un ramo profundo motor y otro superficial cutáneo en la fosa del codo. El nervio cutáneo lateral del antebrazo emerge entre el bíceps braquial y el braquial. Superficialmente, la vena mediana del codo se encuentra entre las venas cefálica y basílica.

Determinación de la presión arterial

Cuando se determina la presión arterial, se coloca el manguito del esfigmomanómetro alrededor del brazo y se apoya el fonendoscopio sobre la arteria braquial en la fosa del codo. Conforme se va desinflando lentamente el manguito, se auscultan los sonidos de Korotkov (K1-K5). El primero de los sonidos que se escucha tras liberar la presión del manguito se llama K1 y la lectura de presión en el esfigmomanómetro cuando este se escucha se corresponde con la presión arterial sistólica. El sonido que se ausculta se debe al flujo turbulento de la sangre arterial, secundario al estrechamiento de la luz arterial por el manguito. K5 se corresponde con el momento en que se deja de oír sonido a la auscultación y equivale a la presión arterial diastólica.

ANTEBRAZO El antebrazo está situado entre las articulaciones del codo y radiocarpiana. Contiene el cúbito y el radio, unidos entre sí por la membrana interósea, que es una delgada pero potente membrana unida a cada hueso por su borde interóseo. La membrana interósea proporciona inserción para los mús­ culos. En su parte superior está incompleta y permite el paso de los vasos interóseos posteriores, mientras que en la parte inferior es atravesada por los vasos interóseos anteriores.

Articulaciones radiocubitales La pronación y la supinación tienen lugar en las articula­ ciones radiocubitales proximal y distal. En la articulación radiocubital proximal, la cabeza del radio se mantiene den­ tro del ligamento anular, que se une a los bordes anterior y posterior de la escotadura radial del cúbito. La cabeza del radio rota en el interior del ligamento anular durante la pronación y la supinación. En la articulación radiocubital distal, la cabeza del cúbito se articula con la escotadura cubital del radio. Los extremos distales del cúbito y el radio se mantienen unidos mediante un disco articular (conocido como ligamento triangular). Este disco separa también la articulación radiocubital dis­ tal de la articulación radiocarpiana. La porción distal del radio rota medial y lateralmente sobre el cúbito durante la pronación y la supinación, respectivamente. Los músculos supinador, bíceps braquial y braquiorra­ dial supinan la mano, mientras que los pronadores redondo y cuadrado la pronan.

APUNTES Y SUGERENCIAS Recuerda que la flexión y la extensión se producen en la articulación del codo, mientras que la rotación tiene lugar en las articulaciones radiocubitales proximal y distal.

Fractura de Colles Venopunción

La venopunción es una técnica de obtención de muestras de sangre para diversos estudios bioquímicos, microbiológicos o inmunológicos. La vena mediana del codo situada en el centro de la fosa del codo es un lugar empleado con frecuencia para esta técnica. Se aplica un torniquete en el brazo por encima de la fosa del codo, para dificultar el retorno venoso del antebrazo y conseguir que la vena mediana del codo resulte más prominente. 44

La fractura de Colles puede afectar a mujeres posmenopáusicas, en las que es frecuente la osteoporosis. Esta fractura suele ser consecuencia de una caída sobre una mano extendida. El extremo distal del radio (a unos 2,5cm aproximadamente del extremo distal) se fractura, se desplaza dorsalmente (posteriormente) y, en algunos, casos la fractura es conminuta (rotura en pequeños fragmentos). La lesión ocasiona una deformidad en «tenedor» del carpo.

Igual que en el brazo, el antebrazo se divide en compar­ timientos flexor (anterior) y extensor (posterior) (fig. 3.22).

Antebrazo

músculo braquiorradial músculo músculo braquial (origen) extensor radial músculo pronador largo del carpo redondo (origen) extremo distal del húmero epicóndilo medial epicóndilo lateral origen común de los extensores músculo flexor superficial músculo bíceps de los dedos (origen) braquial (inserción) músculo supinador músculo braquial (inserción) (inserción) músculo flexor músculo pronador superficial redondo (origen) de los dedos músculo flexor músculo pronador profundo de los dedos redondo (inserción) A

músculo flexor largo del pulgar cuerpo del radio

cuerpo del cúbito —J— membrana interósea inserción y origen del músculo pronador cuadrado

3

Compartimiento flexor del antebrazo Músculos del compartimiento flexor Los músculos del compartimiento flexor se pueden dividir en grupos superficial y profundo. Existen seis músculos superficiales, todos ellos originados en el epicóndilo medial del húmero. Esto se conoce como origen común de los flexores (v. fig. 3.22A). Existen tres músculos profundos, que se originan en los huesos del antebrazo y la membrana interósea (fig. 3.23).

Arterias del compartimiento flexor La arteria braquial entra en el antebrazo a través de la fosa del codo, donde se divide en arterias cubital y ra­ dial (fig. 3.24). La arteria cubital pasa bajo el pronador redondo y acompaña al nervio cubital; ambas estructu­ ras se hacen superficiales en el carpo. La arteria radial acompaña al ramo superficial del nervio radial hacia el carpo. El pulso radial se puede palpar sobre la porción distal del radio.

apófisis estiloides del cúbito

Nervios del compartimiento flexor músculo braquiorradial músculo extensor radial largo del carpo epicóndilo lateral ancóneo cabeza del radio escotadura radial del cúbito cresta del supinador músculo supinador (inserción) línea oblicua posterior

Nervio mediano El nervio mediano entra en el antebrazo entre las dos cabe­ zas del músculo pronador redondo. Se cruza con la arteria cubital y sigue un trayecto bajo el músculo flexor superficial de los dedos hasta situarse justo proximal al carpo, donde se vuelve superficial entre el tendón de este músculo y el del flexor radial del carpo. Los ramos de este nervio en el antebrazo compren­ den: •

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músculo abductor largo del pulgar músculo pronador redondo (inserción)

•

cuerpo del radio músculo extensor corto del pulgar tubérculo dorsal del radio apófisis estiloides del cúbito

_ apófisis estiloides escotadura del radio cubital del radio

Fig. 3.22 Visiones anterior (A) y posterior (B) del radio y cúbito derechos, que muestran las áreas de inserción muscular.

•

•

Ramos musculares para todos los músculos del compar­ timiento flexor del antebrazo, salvo el flexor cubital del carpo y la mitad medial del flexor profundo de los dedos (inervados por el cubital). Los músculos superficiales están inervados directamente por el nervio mediano, mientras que los profúndos lo están por el nervio inter­ óseo anterior. Nervio interóseo anterior: se origina en el nervio media­ no cuando este pasa entre las dos cabezas del músculo pronador redondo. Se dirige distalmente acompañan­ do a la arteria interósea anterior (rama de la arteria cubital) a través del antebrazo, en la cara anterior de la membrana interósea, entre el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos. Inerva los músculos profundos del compartimiento flexor: flexor largo del pulgar, porción lateral del flexor profundo de los dedos y pronador cuadrado. También proporciona ramos articulares para las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana y del carpo. Nervio cutáneo palmar: se origina proximal a la articula­ ción radiocarpiana y proporciona inervación sensitiva a la piel situada sobre la eminencia tenar y la parte central de la palma de la mano. Ramos articulares para las articulaciones del codo y radiocubital proximal.

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Miembro superior

Fig. 3.23 Músculos del compartimiento flexor del antebrazo. Nombre del músculo (inervación)

Origen

Inserción

Acción

Superficiales Pronador redondo: cabeza humeral (nervio mediano)

Origen común de los flexores y cresta supracondílea medial

Pronador redondo: cabeza cubital (nervio mediano)

Apófisis coronoides del cúbito

Flexor radial del carpo (nervio mediano)

Origen común de los flexores

Flexor cubital del carpo: cabeza humeral (nervio cubital)

Origen común de los flexores

Flexor cubital del carpo: cabeza cubital (nervio cubital)

Olécranon y borde posterior del cúbito

Palmar largo (nervio mediano)

Origen común de los flexores

Flexor superficial de los dedos: cabeza humerocubital (nervio mediano)

Origen común de los flexores y apófisis coronoides del cúbito

Flexor superficial de los dedos: cabeza radial (nervio mediano)

Línea oblicua anterior del radio

Pronador cuadrado (nervio interóseo anterior)

Cara anterior del cúbito

Cara anterior del radio

Prona el antebrazo

Flexor largo del pulgar (nervio interóseo anterior)

Cara anterior del radio y membrana interósea

Falange distal del pulgar

Flexiona las articulaciones interfalángicas y MCF

Flexor profundo de los dedos (mitad medial por el nervio cubital y mitad lateral por el nervio interóseo anterior)

Cara anterior del cúbito y membrana interósea

Falanges distales de los cuatro dedos mediales

Flexiona las articulaciones IFD, IFP, MCF y articulación radiocarpiana

Cara lateral del cuerpo del radio

Segundo y tercer metacarpianos

Pisiforme y a través del ligamento pisimetacarpiano hasta el quinto metacarpiano

Aponeurosis palmar

Falange media de los cuatro dedos mediales

Prona el antebrazo y flexiona el codo

Flexiona y abduce la articulación radiocarpiana

Flexiona y abduce la articulación radiocarpiana

Flexiona la articulación radiocarpiana

Flexiona las articulaciones IFP y MCF de los cuatro dedos mediales y articulación radiocarpiana

Profundos

IFD, interfalángica distal; IFP, interfalángica proximal; MCF, metacarpofalángica.

Prueba de Alien La prueba de Alien se suele realizar para valorar la permeabilidad del riego arterial de la mano, antes de canular la arteria radial o, con menos frecuencia, de obtener una muestra de sangre arterial para determinación de la gasometría. Estas intervenciones pueden provocar un espasmo de la arteria radial o su oclusión por un coágulo y, por eso, se necesita una adecuada circulación colateral hacia la mano para evitar la isquemia.

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Se pide al paciente que eleve la mano y apriete el puño durante 20-30s. Se ocluyen las arterias radial y cubital aplicando presión sobre ellas a la altura del carpo. Cuando la presión aplicada es suficiente, la mano se queda blanca (palidece). Se libera la presión sobre la arteria cubital y se observa el color de la mano. Si la mano se rellena de sangre en 5-7 s y se vuelve rosada, la arteria cubital es permeable, lo que indica una circulación colateral adecuada y la seguridad para obtener una muestra de sangre arterial o canular la arteria radial.

Antebrazo

3

a la cara dorsal del dedo meñique y la mitad medial del dedo anular. arteria colateral radial

Nervio radial

arteria recurrente radial

posterior

arterias recurrentes cubitales

cuello del radio arteria interósea posterior

arteria cubital arteria radial arteria interósea anterior

El nervio radial entra en el antebrazo profundamente, hacia el músculo braquiorradial. Inmediatamente se di­ vide en un ramo superficial y otro profundo. El segundo rodea al radio lateralmente entre las dos cabezas del mús­ culo supinador y entra en el compartimiento extensor del antebrazo, donde se convierte en el nervio interóseo posterior. El ramo profundo y el nervio interóseo pos­ terior proporcionan inervación motora a los músculos del compartimiento extensor del antebrazo. El ramo superficial continúa distalmente en el antebrazo, bajo el braquiorradial, acompañado por la arteria radial. Luego, el nervio y la arteria siguen hacia el dorso de la mano. El ramo superficial del nervio radial proporciona inervación sensitiva a la piel de la cara dorsal de los tres dedos laterales y la mitad lateral del dedo anular, hasta las articulaciones interfalángicas distales. La sensibilidad cutánea distal a estas articulaciones es proporcionada por el nervio mediano.

arco palmar del carpo

arco palmar profundo arco palmar superficial

arteria digital

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Fig. 3.24 irrigación arterial del antebrazo derecho.

Nervio cubital El nervio cubital pasa posterior al epicóndilo medial del húmero y entra en el compartimiento anterior del ante­ brazo, pasando entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo. Luego, se dirige distalmente entre el flexor cubital del carpo y el flexor profundo de los dedos, acompañado por la arteria cubital. En la mitad distal del antebrazo, la arteria y el nervio se hacen superficiales, situándose laterales al tendón del flexor cubital del carpo. Los ramos del nervio cubital en el antebrazo son: •

Ramos musculares para el flexor cubital del carpo y la mitad medial del flexor profundo de los dedos. • Un ramo cutáneo palmar, que inerva la piel de la parte medial de la palma. • Un ramo dorsal, que pasa a gran profundidad bajo el tendón del flexor cubital del carpo para llegar al © dorso de la mano. Proporciona inervación sensitiva

Compartimiento extensor del antebrazo Músculos del compartimiento extensor Los músculos del compartimiento extensor del antebrazo se pueden dividir en grupos superficial y profundo (fig. 3.25). El grupo superficial comprende siete músculos, todos ellos originados en el epicóndilo lateral y la cresta supracondílea lateral del húmero, se le conoce como origen común de los extensores. El grupo profundo comprende cinco músculos (v. fig. 3.22Ay B).

Vasos del compartimiento extensor La irrigación arterial del compartimiento extensor del antebrazo depende de las arterias interóseas anterior y posterior junto con ramas de la arteria radial. La arteria interósea común es una rama de la arteria cubital, origi­ nada cerca de su origen. Se divide en las arterias interóseas anterior y posterior. La primera tiene un trayecto distal sobre la cara anterior de la membrana interósea y durante el mismo, da origen a una serie de ramas que atraviesan la membrana para irrigar los músculos profundos del compartimiento extensor del antebrazo. Al final la arteria atraviesa un orificio en el extremo distal de la membrana interósea y establece anastomosis con la arteria inter­ ósea posterior. La arteria interósea anterior contribuye a los arcos palmar y dorsal del carpo. La arteria interósea posterior se dirige posteriormente proximal al borde su­ perior de la membrana interósea y acompaña al nervio interóseo posterior para inervar los músculos profundos del compartimiento extensor. La arteria interósea posterior también contribuye a los arcos palmar y dorsal del carpo. La arteria radial también aporta ramas para los músculos del compartimiento extensor.

47

Miembro superior

Fig. 3.25 Músculos del compartimiento extensor del antebrazo. Nombre del músculo (inervación)

Origen

Inserción

Acción

Cresta supracondílea lateral del húmero

Apófisis estiloides del radio

Flexiona el codo y rota el antebrazo

Extensor radial largo del carpo (nervio radial)

Base del segundo metacarpiano

Extiende y abduce la mano en la articulación radiocarpiana

Extensor radial corto del carpo (nervio interóseo posterior)

Base del tercer metacarpiano

Extiende y abduce la mano en la articulación radiocarpiana

Extensor de los dedos (nervio interóseo posterior)

Expansión extensora de las falanges media y distal de los cuatro dedos mediales

Extiende los cuatro dedos mediales y la mano en la articulación radiocarpiana

Extensor del dedo meñique (nervio interóseo posterior)

Expansión extensora del meñique

Extiende el meñique

Extensor cubital del carpo (nervio interóseo posterior)

Base del quinto metacarpiano

Extiende y aduce la mano en la articulación radiocarpiana

Ancóneo (nervio radial)

Olécranon y cuerpo del cúbito

Extiende y estabiliza la articulación del codo

Braquiorradial (nervio radial)

Origen común de los extensores

Supinador (nervio interóseo posterior)

Origen común de los extensores y cresta del supinador del cúbito

Cuello y cuerpo del radio

Supina el antebrazo

Abductor largo del pulgar (nervio interóseo posterior)

Cuerpos de cúbito y radio y membrana interósea

Base del primer metacarpiano

Abduce el pulgar

Extensor corto del pulgar (nervio interóseo posterior)

Cuerpo del radio y membrana interósea

Base de la falange proximal del pulgar

Extiende la articulación metacarpofalángica del pulgar

Base de la falange distal del pulgar

Extiende el pulgar

Expansión extensora del dedo índice

Extiende el índice

Extensor largo del pulgar (nervio interóseo posterior) Extensor del dedo índice (nervio interóseo posterior)

Cuerpo del cúbito y membrana interósea

Nervios del compartimiento extensor

Tabaquera anatómica

El nervio radial inerva el compartimiento extensor del antebrazo. Se divide en ramos superficial y profundo en la fosa del codo. El ramo profundo motor pasa entre las dos cabezas del supinador, entra en el compartimiento extensor y se convierte en el nervio interóseo posterior, que circula entre los planos musculares superficial y profundo. El braquiorradial y el extensor radial largo del carpo están inervados directamente por el nervio radial (antes de su división en ramos superficial y profundo). Todos los demás músculos del compartimiento extensor están inervados por el nervio interóseo posterior. El nervio termina en la articulación radiocarpiana, a la que también inerva.

Cuando se extiende por completo el pulgar, aparece una depresión proximal a la base del primer metacarpiano, que se denomina tabaquera anatómica. En posición anatómica su borde anterior está formado por los tendones del ab­ ductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. El borde posterior se corresponde con el tendón del extensor largo del pulgar. La vena cefálica y el ramo superficial del nervio radial se sitúan superficiales a los tendones de la tabaquera anatómica. El suelo lo forma la apófisis estiloides del radio y los huesos escafoides y trapecio. La arteria radial cruza el suelo en su trayecto hacia el dorso de la mano.

48

Carpo y mano

Tabaquera anatómica La aparición de hipersensibilidad en la tabaquera anatómica se puede relacionar con una fradura (de Colles o del escafoides) o una tenosinovitis de De Quervain. Esta última se debe a la inflamación de las vainas tendinosas que rodean al abdudor largo del pulgar y al extensor corto del pulgar en relación con una utilización excesiva de estos músculos. La incidencia de la tenosinovitis de De Quervain ha aumentado como consecuencia del uso creciente de teléfonos móviles (se ha llegado a denominar a este trastorno «pulgar de la Blackberry») y videoconsolas. El tratamiento incluye inmovilización, inyección de corticoesteroides en la vaina tendinosa o cirugía.

3

en tres bandeletas. Una central se inserta en la falange media y dos colaterales lo hacen en la falange distal. Los tendones de los músculos interóseos y lumbricales se insertan en las bandeletas colaterales de los tendones del extensor y forman así la expansión extensora (fig. 3.28).

Inervación del dorso de la mano La figura 3.29 muestra la inervación cutánea de la mano. Observa que los pulpejos de los tres dedos laterales y la mitad lateral del dedo anular están inervados por ramos digitales palmares del nervio mediano, mientras que el meñique y la mitad medial del dedo anular recibe su iner­ vación de ramos digitales palmares del nervio cubital.

Vasos del dorso de la mano La figura 3.30 muestra la irrigación del dorso de la mano.

Palma de la mano CARPO Y MANO La figura 3.26 muestra el esqueleto del carpo y la mano.

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Articulación radiocarpiana (de la muñeca) La articuladón radiocarpiana es de tipo sinovial. Está consti­ tuida por el extremo distal del radio; los huesos escafoides, se­ milunar y piramidal, y el disco articular que recubre el extremo distal del cúbito. El disco separa la articulación radiocarpiana de la articulación radiocubital distal (fig. 3.27). La cápsula articular se refuerza mediante los ligamentos radiocarpiano, cubitocarpiano y colaterales. La inervadón de esta articuladón depende de los nervios interóseos anterior y posterior. La articulación radiocarpiana permite flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción. La apófisis estiloides del radio se extiende más distalmente que la apófisis estiloides del cúbito, lo que limita más la abducción que la aducción. La flexión y la extensión se deben a la articula­ ción radiocarpiana, con contribución de las articulaciones mediocarpianas (articulaciones sinodales entre las hileras proximal y distal délos huesos del carpo). La aducdón tiene lugar principalmente en la articulación radiocarpiana, en la que el piramidal se articula con la superficie medial del radio, mientras que la abducción tiene lugar principalmente en la articulación mediocarpiana.

Piel La piel es gruesa y exenta de vello. Unos surcos de flexión y las crestas papilares ocupan toda la cara flexora y aumentan la capacidad de prensión de la mano. Unas bandas fibrosas andan la piel con la aponeurosis palmar y didden la grasa subcutánea en una serie de lóculos, que forman una almoha­ dilla capaz de soportar las presiones. Un músculo pequeño (palmar corto) une la dermis de la piel a la aponeurosis pal­ mar subyacente y el retináculo de los músculos flexores en el lado medial de la mano. Su acción provoca irregularidades a modo de arrugas en la piel de la eminencia hipotenar que mejoran la capacidad de prensión de los objetos.

Aponeurosis palmar La aponeurosis palmar se sitúa a gran profundidad bajo la pid y el tejido subcutáneo. La pordón central es un engrasamiento de forma triangular de la fascia profunda, que se continúa con unas porciones más delgadas de la fascia profúnda que recubren las eminendas tenar e hipotenar, respectivamente. En la parte proximal se une al retináculo de los músculos flexores y se continúa del tendón del músculo palmar largo. En su pordón distal se divide en cuatro bandas, que cruzan las articuladones metacarpofalángicas y se insertan en las falanges proximales de los dedos y las vainas fibrosas de los flexores. Las bandas longitudinales que entran en los dedos se unen entre ellas mediante fibras transversas. Los tendones de los flexores, los nerdos y los vasos de la mano están insertados en profundidad en la aponeurosis palmar.

Dorso de la mano

La piel del dorso de la mano es delgada y laxa y en general se puede visualizar la red dorsal de venas, que drenan en las venas cefálica y basílica. Los tendones extensores largos del antebrazo se encuentran bajo las venas superfidales. Cuando estos tendones atraviesan la articulación radiocarpiana, se rodean de vainas sinodales y quedan sujetos por el retináculo de los músculos extensores, que se une al radio y los huesos pisiforme y piramidal. Cuando los tendones extensores alcan© zan las falanges proximales de los dedos, cada uno se divide

Contractura o enfermedad de Dupuytren La enfermedad de Dupuytren es una contracción de la aponeurosis palmar. A la exploración se palpa un nodulo o engrasamiento longitudinal en la palma y aparece una deformidad fija

(Continúa) 49

Miembro superior

Cara anterior hueso grande \ganchoso

tubérculo del escafoides

semilunar piramidal flexor cubital del carpo (inserción) pisiforme

trapezoide tubérculo del trapecio abductor largo del pulgar (inserción)

origen del flexor corto y oponente del dedo meñique

1 .er interóseo palmar cabeza oblicua del aductor del pulgar

gancho del ganchoso flexor radial del carpo (inserción)

2° interóseo palmar

4.° interóseo palmar

inserción del aductor del pulgar y 1 .er interóseo palmar flexor largo del pulgar (inserción)

3.er interóseo palmar

cabeza transversa del aductor del pulgar

articulaciones interfalángicas proximales

inserción de los interóseos palmares flexor superficial de los dedos (inserción) flexor profundo de los dedos (inserción)

articulaciones interfalángicas distales anular

índice medio

clave

0 hueso metacarpiano (2) falange proximal (D falange media 0 falange distal

Cara posterior piramidal articulación mediocarpiana hueso grande ganchoso extensor cubital del carpo (inserción) 4.° interóseo dorsal 3.er interóseo dorsal articulación metacar pofal án gica

trapezoide trapecio articulaciones carpometacarpianas extensor radial largo del carpo (inserción) extensor radial corto del carpo (inserción)

1 .er interóseo dorsal extensor corto del pulgar aductor del pulgar i- inserción de extensor largo del pulgar

2.° interóseo dorsal expansión extensora del extensor de los dedos (inserción) inserción de los interóseos dorsales

Fig. 3.26 Huesos y articulaciones del carpo y de la mano.

50

Carpo y mano

Dorsal

3

nervio mediano

extremo distal del radio

extremo distal del cúbito articulación radiocubital distal

articulación radiocarpiana

fibrocartilago triangular (disco)

hueso piramidal hueso escafoides

Fig. 3.27 Relación entre la articulación radiocubital distal y la articulación radiocarpiana.

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Fig. 3.29 Inervación cutánea del dorso y la palma de la mano.

© Fig. 3.28 Aparato extensor del dedo y tendón del extensor.

en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas distales, sobre todo de los dedos cuarto y quinto. La causa no está clara, aunque es más frecuente en varones, mayores de 40 años, en pacientes con antecedentes familiares de este proceso y en enfermos cirróticos. Puede afectar de forma significativa a la función de la mano y en ocasiones se necesita cirugía para aliviar la mano afectada.

Retináculo de los músculos flexores y túnel carpiano El retináculo de los músculos flexores es una fuerte banda de fascia profunda, situada anterior al carpo. Se une al pisiforme y al gancho del ganchoso medialmente

51

Miembro superior plano. Los demás componentes del túnel carpiano son el tendón del flexor largo del pulgar y el nervio mediano (la estructura más anterior en el túnel carpiano). El tendón del palmar largo, el nervio y la arteria cubitales se encuen­ tran superficiales al retináculo de los músculos flexores. El retináculo, junto con los huesos adyacentes del carpo, sirve como origen para los músculos de las eminencias tenar e hipotenar.

arterias digitales dorsales

Músculos de la mano Eminencias tenar e hipotenar La eminencia tenar es una región prominente entre la base del pulgar y el carpo. Está constituida por tres mús­ culos: abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del pulgar. Estos músculos son responsables de los movimientos delicados del pulgar, sobre todo de la oposición y la pinza. La eminencia hipotenar está situada entre la base del dedo meñique y el carpo y está constituida por el abductor del dedo meñique, el flexor corto del dedo meñique y el oponente del dedo meñique (fig. 3.32).

Síndrome del túnel carpiano Fig. 3.30 Vasos del dorso de la mano.

y al escafoides y trapecio lateralmente. Convierte el surco del carpo, formado por los huesos del carpo (v. fig. 3.26), en un túnel osteofibroso, el túnel (conducto) carpiano (fig. 3.31). Los tendones del músculo flexor superficial de los dedos entran en el túnel carpiano en dos hileras de forma que los tendones de los dedos anular y medio quedan situados anteriores a los del índice y meñique. Los tendones del flexor profundo de los dedos se sitúan en el mismo plano, bajo los del flexor superficial. En la fila distal de huesos del carpo todos los tendones superficiales se encuentran en el mismo

Fig. 3.31 Corte transversal del túnel carpiano derecho a la altura de la hilera distal de huesos del carpo, que permite ver su contenido. (Adaptado de Williams P (ed) (1995) Cray's Anatomy, 38th edition, Churchill Livingstone.)

El síndrome del túnel carpiano (STC) se debe a la compresión del nervio mediano secundaria a la inflamación de las vainas sinoviales que rodean a los tendones largos de los dedos. Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en los tres dedos laterales y la mitad lateral del dedo anular (la distribución cutánea del nervio mediano), además de debilidad y atrofia de los músculos tenares, lo que se traduce en una alteración de la precisión y la capacidad de hacer pinza con los dedos.

(Continúa)

retináculo de los músculos flexores arteria cubital

flexor radial del carpo

músculos hipotenares

músculos tenares

tendones del flexor superficial de los dedos (en una vaina sinovial común)

trapecio primer metacarpiano tendones de los extensores

tendones del flexor profundo de los dedos (en una vaina sinovial común) hueso ganchoso

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flexor largo del pulgar

arteria radial trapezoide hueso grande de los extensores

3

Carpo y mano

Fig. 3.32 Músculos intrínsecos de la mano. Nombre del músculo (inervación)

Origen

Inserción

Acción

Músculos de la eminencia tenar Abductor corto del pulgar (ramo recurrente del nervio mediano)

Escafoides, trapecio y retináculo de los músculos flexores

Base de la falange proximal

Abduce el pulgar en la articulación MCF

Flexor corto del pulgar (ramo recurrente del nervio mediano)

Trapecio y retináculo de los músculos flexores

Base de la falange proximal

Flexiona el pulgar en la articulación MCF

Oponente del pulgar (ramo recurrente del nervio mediano)

Trapecio y retináculo de los músculos flexores

Primer metacarpiano

Rota el metacarpo en la articulación carpometacarpiana para oponer el pulgar

Abductor del dedo meñique (ramo profundo del nervio cubital)

Pisiforme y retináculo de los músculos flexores

Base de la falange proximal

Abduce el meñique en la articulación MCF

Flexor corto del dedo meñique (ramo profundo del nervio cubital)

Gancho del ganchoso y retináculo de los músculos flexores

Base de la falange proximal

Abduce el meñique en la articulación MCF

Oponente del meñique (ramo profundo del nervio cubital)

Gancho del ganchoso y retináculo de los músculos flexores

Quinto metacarpiano

Ayuda a flexionar la articulación carpometacarpiana, permitiendo que la palma adopte una posición en cúpula para facilitar la prensión

Lumbricales (primero y segundo: nervio mediano; tercero y cuarto: ramo profundo del nervio cubital)

Tendones del flexor profundo de los dedos

Expansión extensora de los cuatro dedos mediales

Extiende las articulaciones IFD e IFP de los cuatro dedos mediales. Flexiona la articulación MCF de los cuatro dedos mediales

Interóseos palmares (ramo profundo del nervio cubital)

Primer, segundo, cuarto y quinto metacarpianos

Base de la falange proximal y expansión extensora

Aduce los dedos hacia el medio. Flexiona los dedos en la articulación MCF y extiende las articulaciones interfalángicas

Interóseos dorsales (ramo profundo del nervio cubital)

Lados adyacentes de los cinco huesos metacarpianos

Base de la falange proximal y expansión extensora

Abduce los dedos alejándolos del dedo medio. Flexiona el dedo en la articulación MCF y extiende las articulaciones interfalángicas

Aductor del pulgar (ramo profundo del nervio cubital)

Cabeza oblicua: grande, trapezoide y segundo y tercer metacarpianos. Cabeza transversa: porción distal del tercer metacarpiano

Base de la falange proximal

Aduce el pulgar

Palmar corto (ramo superficial del nervio cubital)

Aponeurosis palmar y retináculo de los músculos flexores

Dermis de la piel del borde medial de la mano

Arruga la piel sobre la eminencia hipotenar y mejora la prensión de la mano

Músculos de la eminencia hipotenar

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Otros músculos intrínsecos de la mano

IFD, interfalángica distal; IFP, interfalángica proximal; MCF, metacarpofalángica.

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Miembro superior La sensibilidad cutánea de la eminencia tenar no se altera, dado que esta región está ¡nervada por el ramo palmar del nervio mediano, que se origina proximal al retináculo de los músculos flexores y se encuentra superficial al mismo. El tratamiento es la descompresión quirúrgica del túnel carpiano, que se consigue seccionando el retináculo.

vainas sinoviales de los dedos

_____ l___

Otros músculos intrínsecos de la mano Incluyen el aductor del pulgar, los cuatro músculos inter­ óseos dorsales y los tres interóseos palmares y los cuatro músculos lumbricales (v. fig. 3.32). Los interóseos dorsales y palmares son responsables de la abducción y aducción de los dedos, respectivamente, en las articulaciones metacarpofalángicas. También colaboran con los músculos lumbrica­ les en la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas con extensión de las interfalángicas.

APUNTES Y SUGERENCIAS Puedes emplear la regla nemotécnica PAD y DAB para recordar las acciones de los músculos interóseos palmares y dorsales. Los interóseos Palmares ADucen los dedos (PAD) y los Dorsales los ABducen (DAB).

Tendones de los flexores largos en la mano Los siguientes tendones flexores entran en la mano: flexor cubital del carpo, flexor radial del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos y flexor largo del pulgar (solo los tres últimos entran directamente a través del túnel carpia­ no). Los tendones musculares se rodean de una vaina sinovial cuando entran en la mano a través del túnel carpiano y cruzan la palma hacia los dedos.

Vainas sinoviales de los tendones de los flexores Los tendones de los músculos flexores superficial y profun­ do de los dedos comparten una vaina sinovial común, que está incompleta en el lado radial. La vaina comienza algo proximal al retináculo de los músculos flexores y termina distal al mismo (la vaina de los flexores que rodea al flexor del dedo meñique, se continúa hasta la falange distal). Por tanto, los tendones que van hacia los dedos índice, medio y anular solo tienen un corto trayecto por la palma antes de quedar rodeados de nuevo cuando se dirigen hacia las fa­ langes. La zona desnuda de los tendones del músculo flexor profundo de los dedos de la mano sirve de origen para los músculos lumbricales. La vaina sinovial independiente que rodea al tendón del flexor largo del pulgar se extiende desde la zona proximal al retináculo de los músculos flexores hasta la falange distal del pulgar (fig. 3.33).

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vaina sinovial común de los tendones de los flexores largos de los dedos vaina sinovial y tendón del flexor radial del carpo

vaina sinovial y tendón del flexor largo del pulgar

Fig. 3.33 Vainas sinoviales de los tendones flexores de la mano.

APUNTES Y SUGERENCIAS Las lesiones penetrantes de la mano pueden provocar una infección, sobre todo si involucran a las vainas sinoviales del pulgar o el dedo meñique. La infección puede abrirse camino con rapidez hacia la palma y ocasionar necrosis de los tendones por pérdida del flujo sanguíneo a través de los vínculos tendinosos.

Tendones de los flexores largos en los dedos El tendón del flexor superficial de los dedos se divide antes de insertarse a ambos lados de la falange media, mientras que el tendón del flexor profundo de los dedos discurre entre las dos lengüetas del flexor superficial, para insertarse en la falange distal. Los tendones de los flexores reciben su irrigación de unos pequeños vasos denominados vínculos (originados en el periostio de las falanges). Los tendones y sus vainas tendinosas se unen a las falanges mediante unas vainas fibrosas, que forman unos túneles fibrosos que se extienden desde las articulaciones metacarpofalángicas a las falanges distales. Las vainas fibrosas son fuertes y gruesas sobre las falanges, pero débiles y laxas en las articulaciones interfalángicas para permitir el movimiento (fig. 3.34).

Nervios de la mano Nervio mediano El nervio mediano sale del túnel carpiano para entrar en la palma. Se divide en un ramo recurrente, que proporciona la inervación motora para los músculos de la eminencia tenar,

Carpo y mano

3

palmar profundo dan origen a varias ramas responsables de la irrigación de la mano y el carpo (v. fig. 3.24), entre las que se incluyen: •

vínculos cortos

vínculos largos

• vaina fibrosa del flexor (abierta)

• tendón del músculo flexor superficial músculo lumbrical tendón del músculo flexor profundo

• tendón del extensor

músculo interóseo palmar

Fig. 3.34 Tendones flexores largos de un dedo de la mano y vínculos asociados. y en los nervios digitales palmares, que son responsables de la inervación motora del primer y segundo lumbrical y de la inervación sensitiva de la cara palmar de los tres dedos laterales y la mitad lateral del dedo anular. En el dorso de la mano proporcionan sensibilidad al lecho ungueal y la piel de las falanges distales de los tres dedos laterales y la mitad lateral del dedo anular (v. fig. 3.29).

Una rama palmar superficial, que se anastomosa con el arco palmar superficial de la arteria cubital. La arteria dorsal del carpo: una rama de la arteria ra­ dial originada en el carpo. Tiene un trayecto medial a través del carpo y da origen a las arterias metacarpianas dorsales, que se dividen a su vez para convertirse en las arterias digitales dorsales, que irrigan a los dedos. La arteria principal del pulgar y la arteria radial del índice irrigan los dedos pulgar e índice, respectivamente. Las ramas metacarpianas palmares se originen en el arco palmar profundo y se anastomosan con las arterias digitales palmares comunes del arco palmar superficial.

A la altura del carpo, la arteria cubital se sitúa entre el flexor cubital del carpo y el flexor superficial de los dedos. Entra en la mano con el nervio cubital, superficial al reti­ náculo de los músculos flexores y en la mano forma el arco superficial palmar. Este arco atraviesa la palma lateralmente, a gran profundidad bajo la aponeurosis palmar y superficial a los tendones de los flexores largos. En el lado lateral de la palma se une con una rama palmar de la arteria radial. El arco palmar superficial da origen a varias ramas, entre las que se incluyen: • • •

La rama palmar profunda, que se anastomosa con el arco palmar profundo de la arteria radial. Una arteria digital palmar única, que irriga el lado me­ dial del meñique. Las arterias digitales palmares comunes, que se unen con las arterias metacarpianas dorsales y luego se di­ viden para dar origen a tres arterias digitales palmares propias, que irrigan la mitad lateral del meñique, los dedos anular y medio y la mitad medial del índice.

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Nervio cubital El nervio y la arteria cubitales entran juntos en la mano, superficiales al retináculo de los músculos flexores. En ese momento el nervio se divide en ramos profundo, motor, y superficial, sensitivo. El ramo profundo acompaña a la rama profunda de la arteria cubital e inerva los músculos de la eminencia hipotenar, los dos lumbricales mediales, los interóseos y el aductor del pulgar. El ramo superficial inerva el palmar corto y proporciona inervación sensitiva a la cara palmar del meñique y la mitad medial del dedo anular. La inervación sensitiva del dorso de la mano y del meñique y la mitad medial del dedo anular se debe al ramo dorsal del nervio cubital, que se origina proximal al retináculo de los músculos flexores (v. fig. 3.29).

Espacios palmares El tabique palmar intermedio, que va desde la aponeurosis palmar al tercer metacarpiano, divide la parte central de la palma en dos espacios fasciales: el espacio tenar tiene una posición lateral y el espacio mediopalmar ocupa una posición medial. Estos espacios se comunican con el tejido subcutáneo de los dedos. Es frecuente que las infecciones profundas del espacio mediopalmar se propaguen a estas localizaciones.

Uñas Se encuentran situadas en la cara dorsal de las falanges dis­ tales y están constituidas por queratina densa.

Vasos de la mano

La arteria radial cruza la tabaquera anatómica sobre los huesos escafoides y trapecio y pasa entre las dos cabezas del primer músculo interóseo dorsal para acceder a la palma de la mano. Emerge entre las dos cabezas del aductor del pul­ gar para formar el arco palmar profundo. Este arco palmar profundo cruza la palma medialmente y discurriendo entre las bases de los huesos metacarpianos y los tendones de los flexores largos. En el lado medial de la palma se une a la © rama profunda de la arteria cubital. La arteria radial y el arco

Exploración clínica La exploración de las manos y las uñas forma una parte vital de la exploración clínica, porque puede indicar una patología de base. El eritema palmar (enrojecimiento de la palma) en la eminencia

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Miembro superior hipotenar, y en ocasiones en la eminencia tenar, puede indicar una hepatopatía. Los cambios ungueales pueden ser el único dato en un paciente con artritis psoriásica que consulta por dolor articular, sin cambios cutáneos sugestivos de psoriasis. Las acropaquias digitales se asocian a muchas enfermedades, sobre todo carcinoma de pulmón, fibrosis quística, endocarditis infecciosa crónica y enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). La coiloniquia (uñas en forma de cuchara) indica una deficiencia de hierro.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA Diagnóstico por la imagen de huesos y articulaciones Cuando aparecen síntomas y/o signos de alteraciones arti­ culares o de una fractura, la radiografía simple suele ser la primera prueba de diagnóstico por la imagen que se solicita. Se realizan dos radiografías con un ángulo entre ellas de 90°. También se puede solicitar un estudio radiológico de las articulaciones localizadas superior e inferiormente a la zona de lesión, sobre todo cuando se afecta el antebrazo o la porción distal de la pierna. La radiografía puede infor­ mamos no solo sobre las articulaciones o los huesos, sino también sobre los tejidos blandos circundantes, como por ejemplo las calcificaciones, que pueden indicar un tumor o un trastorno endocrino.

Anatomía radiológica normal El hueso normal tiene una cortical lisa, que es más gruesa en el cuerpo de un hueso largo (p. ej., el húmero) comparado

con uno pequeño, como los del carpo. La cortical lisa se interrumpe en los lugares de inserción de tendones o liga­ mentos o en los puntos de entrada de las arterias nutricias que irrigan al hueso. Las trabéculas medulares se reconocen en forma de líneas blancas delgadas que siguen los planos de las fuerzas de carga en el hueso. Las figuras 3.35, 3.36 y 3.37 muestran el aspecto normal de las articulaciones del hombro, codo y mano/carpo.

Luxación del hombro En la luxación del hombro se suele producir un desplazamiento en sentido anterior de la cabeza del húmero, de forma que queda situada por delante de la cavidad glenoidea. A la exploración el hombro adopta una morfología cuadrada, porque pierde su perfil convexo liso normal y la prueba de la regla de Hamilton es positiva (una regla une el acromion con el epicóndilo lateral y parece que el brazo se arquea medialmente). En el estudio radiológico se pierde la continuidad entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. En la poco frecuente luxación posterior de la articulación, la radiografía lateral muestra el «signo de la bombilla», que describe el aspecto de la cabeza del húmero y permite diagnosticar el trastorno de base. El riesgo de recidiva de la luxación del hombro es alto y en pacientes menores de 20 años supera el 80%.

Interpretación de una radiografía Existen muchos métodos para interpretar radiografías. Sin embargo, si sigues siempre el mismo protocolo, reducirás mucho el riesgo de no diagnosticar la patología. Se puede

1. Acromion 2. Cuello anatómico 3. Clavícula 4. Apófisis coracoides 5. Cavidad glenoidea 6. Tubérculo mayor 7. Cabeza del húmero 8. Surco intertubercular 9. Tubérculo menor 10. Escápula 11. Cuello quirúrgico Fig. 3.35 Radiografía anteroposterior (AP) de la articulación del hombro izquierdo.

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Anatomía radiológica

3

1. Capítulo (cóndilo) del húmero 2. Apófisis coronoides del cúbito 3. Cabeza del radio 4. Húmero 5. Epicóndilo lateral 6. Epicóndilo medial 7. Cuello del radio 8. Fosa olecraniana del húmero 9. Olécranon del cúbito 10. Radio 11. Tróclea del húmero 12. Borde lateral de la escotadura troclear del cúbito 13. Tuberosidad del radio 14. Cúbito Fig. 3.36 Radiografía anteroposterior (AP) del codo izquierdo. aplicar el siguiente método a la interpretación de las radio­ grafías traumatológicas, aunque gran parte del mismo es aplicable a cualquier radiografía: Confirma el nombre, la fecha de nacimiento, la fecha y hora de realización de la radiografía y el tipo de la misma (incluido el lado) y verifica que son correctos. • Asegúrate de que existe más de una proyección, sobre todo en las radiografías traumatológicas. • Asegúrate de que se visualiza bien toda la zona sos­ pechosa. • Comprueba la alineación de todos los huesos y arti­ culaciones. Analiza en la articulación posibles estre­ chamientos del espacio articular, pérdida de la superficie articular lisa, osteófitos, quistes óseos y erosiones. • Valora cada hueso y mira la cortical para identificar posibles soluciones de continuidad. Estudia los hue­ sos buscando lesiones líticas, áreas de esclerosis (en­ grasamiento del hueso) o rarefacción (pérdida de hueso). • Valora los contornos de la piel y los tejidos blandos, en busca de áreas de atrofia o edema. Unas sombras densas pueden indicar un absceso o una masa líquida o sólida. La presencia de transparencia puede indicar grasa o gas. • Si identificas alguna alteración, como por ejemplo una fractura, sigue buscando porque pueden aparecer más. • Comprueba siempre si se le ha realizado al paciente algún estudio radiológico previo de la misma zona anatómica. Con frecuencia son más importantes los © cambios con el tiempo que los hallazgos aislados. Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

•

Fracturas de la mano La fractura del escafoides no siempre resulta evidente en la primera radiografía. La repetición a los 10 días mostrará una línea de fractura que atraviesa este hueso, ya que los extremos de la fractura sufren calcificación (esclerosis) cuando se empieza a reparar. Una fractura de la base del primer metacarpiano que alcanza la articulación metacarpofalángica se llama fractura de Bennett. La fractura del quinto metacarpiano se suele denominar fractura del boxeador, porque con frecuencia se asocia a los puñetazos.

TC/RM Estas técnicas de imagen permiten visualizar algunas re­ giones del miembro superior. Por ejemplo, con frecuencia se solicita una RM del hombro para diagnosticar los sín­ dromes de atrapamiento o los desgarros del manguito de los rotadores (fig. 3.38).

Angiografía de los miembros Las figuras 3.39 y 3.40 muestran la irrigación arterial de la caja torácica, la cintura escapular, la porción superior del brazo y el antebrazo.

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Miembro superior

1. Base del quinto metacarpiano 2. Base de la falange media del dedo medio 3. Base de la falange proximal del dedo anular 4. Grande 5. Falange distal del índice 6. Falange distal del pulgar 7. Ganchoso 8. Cabeza del quinto metacarpiano 9. Cabeza de la falange media del dedo medio 10. Cabeza del cúbito 11. Cabeza de la falange proximal del dedo anular 12. Gancho del ganchoso 13. Semilunar 14. Falange media del dedo índice 15. Pisiforme 16. Falange proximal del dedo índice 17. Falange proximal del pulgar 18. Radio 19. Escafoides 20. Segundo metacarpiano 21. Hueso sesamoideo 22. Cuerpo del quinto metacarpiano 23. Cuerpo de la falange media del dedo medio 24. Cuerpo de la falange proximal del dedo anular 25. Apófisis estiloides del radio 26. Apófisis estiloides del cúbito 27. Trapecio 28. Trapezoide 29. Piramidal 30. Escotadura cubital del radio 3.37 Radiografías dorsopalmares del carpo (A) y la mano (B) izquierdos.

Anatomía radiológica

3

1. Músculo deltoides 2. Tendón del bíceps braquial 3. Músculo supraespinoso 4. Acromion 5. Músculo infraespinoso 6. Músculo redondo menor 7. Cabeza del húmero 8. Bolsa subacromial

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Fig. 3.38 RM (corte sagital) de la articulación del hombro.

1. Arteria axilar 2. Arteria torácica superior 3. Arteria torácica lateral 4. Arteria subescapular 5. Arteria circunfleja humeral posterior 6. Arteria circunfleja humeral anterior 7. Arteria braquial 8. Ramas musculares de la arteria braquial 9. Arteria braquial profunda 10. Arteria toracoacromial

© Fig. 3.39 Arteriografía de sustracción digital de la axila izquierda.

59

1. Arteria braquial 2. Arteria recurrente radial 3. Arteria radial 4. Arteria cubital 5. Arteria recurrente cubital 6. Arteria interósea común 7. Arteria interósea anterior 8. Arteria interósea posterior

•

Objetivos Deberías ser capaz de: • Describir las referencias de superficie de las principales visceras torácicas (corazón, pulmones, pleuras y grandes vasos). • Analizar el drenaje linfático de la mama. • Definir los límites de la abertura superior del tórax y describir las estructuras que lo atraviesan. • Conocer las inserciones del diafragma y enumerar las estructuras que lo atraviesan y las que quedan periféricas al mismo. • Describir las subdivisiones del mediastino, sus límites y contenido. • Describir las principales características de cada una de las cavidades cardíacas y la irrigación arterial y el drenaje venoso del corazón. • Describir el tronco simpático torácico. • Describir la estructura, trayecto, inervación e irrigación del esófago. • Enumerar las estructuras localizadas en los hilios pulmonares y su posición relativa. • Explicar las divisiones del árbol bronquial y el concepto de segmento broncopulmonar. • Describir la irrigación, inervación y drenaje linfático de los pulmones y las pleuras. • Describir el trayecto y la distribución de los nervios vago y frénico. • Describir los mecanismos de la respiración. • Revisar una radiografía de tórax y reconocer las principales estructuras óseas y tejidos blandos. • Identificar las principales estructuras en un corte transversal de una TC del tórax.

REGIONES Y COMPONENTES DEL TÓRAX El tórax está situado entre el cuello y el abdomen. La cavi­ dad torácica contiene los pulmones, el corazón, los grandes vasos, la tráquea y el esófago. Los pulmones se localizan en las cavidades pleurales derecha e izquierda, mientras que las demás estructuras son más centrales, estando situadas en el mediastino. La caja torácica ósea está formada por las vértebras torácicas, las costillas, los cartílagos costales y el esternón. Protege las visceras torácicas y parte del contenido abdominal, como el hígado y el bazo. En la parte superior, el tórax se comunica con el cuello a través de la abertura (o estrecho) superior del tórax. En la parte inferior el diafragma separa el tórax de la cavidad abdominal.

ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y ESTRUCTURAS SUPERFICIALES Referencias óseas La figura 4.1 ilustra las referencias óseas del tórax. A nivel clínico se emplean líneas verticales imaginarias para facilitar la descripción: © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

• •

• • •

La línea medioestemal es la equivalente a la línea media anterior corporal. La línea medioclavicular se encuentra a mitad de dis­ tancia entre el vértice del acromion y la línea medioes­ temal. La línea axilar anterior se corresponde con el pliegue anterior de la axila. La línea axilar posterior se corresponde con el pliegue posterior de la axila. La línea escapular (medioescapular) pasa centralmente a través del ángulo inferior de la escápula.

El esternón se puede palpar en la zona anterior, a la altura de la línea media del tórax. Sin embargo, no se puede palpar toda su anchura, dado que los bordes laterales están cubiertos por el músculo pectoral mayor. El borde superior del manubrio del esternón forma la es­ cotadura yugular. La articulación manubrioesternal es la formada entre el manubrio y el cuerpo del esternón. En esta articulación, la angulación posterior del manubrio en relación al cuerpo del esternón genera una referen­ cia palpable que se denomina ángulo del esternón (de Louis). El ángulo del esternón es una referencia impor­ tante porque indica: •

El nivel del plano transtorácico (pasa desde el ángulo del esternón al disco intervertebral T4/T5), que divi­ de el mediastino en las regiones superior e inferior (v. fig. 4.13).

61

Tórax

Visión anterior

Visión posterior escotadura yugular ángulo del esternón

fosa ¡nfraclavicular

articulación xifiesternal

línea axilar anterior

clavícula’

ángulo infraesternal (subcostal)

arco costal

línea axilar posterior

apófisis espinosa de la vértebra cervical 7

línea escapular primera costilla ángulo superior de la escápula clavícula ángulo inferior de la escápula

apófisis espinosa línea de la vértebra medioclavicular torácica 7 línea media anterior (medioesternal)

12.a costilla

Fig. 4.1 Referencias de superficie de las paredes anterior y posterior del tórax.

•

El nivel del segundo cartílago costal (palpable a los dos lados del ángulo del esternón). El principio y el final del arco de la aorta. La bifurcación del tronco pulmonar. La bifurcación de la tráquea en bronquios derecho e izquierdo (la carina). El borde superior del pericardio. El nivel en el cual el conducto torácico se desvía hacia la izquierda de la línea media. La entrada del arco de la vena ácigos en la vena cava superior.

• • • • • •

Inferiormente, el cuerpo del esternón se articula con la apófisis xifoides, que se puede palpar en el seno de una depresión triangular denominada fosa epigástrica. Los cartílagos costales de las costillas 1-7 se articulan con los bordes laterales del manubrio y el esternón. Las costillas 1-6 y sus correspondientes cartílagos costales están cubiertos anteriormente por el músculo pectoral mayor. El arco costal empieza en la apófisis xifoides del esternón y comprende los cartílagos costales de las costillas 7-10. En la parte posterior se pueden palpar las apófisis espinosas de las vértebras torácicas inferiores a la vértebra prominente, que es la apófisis espinosa de la vértebra C7.

Electrocardiografía (ECG) El ángulo del esternón, con las segundas costillas situadas lateralmente, es una referencia útil cuando se palpan los espacios intercostales. Para realizar

62

una ECG, los electrodos torácicos (enumerados V1-V6) se colocan considerando el ángulo del esternón como referencia inicial: V1 y V2 se sitúan en el cuarto espacio intercostal (EIC) a ambos lados del esternón. V4 se sitúa en el quinto EIC en la línea medioclavicular, con V3 equidistante entre V2 y V4. V6 se sitúa en el quinto EIC en la línea axilar media y V5 equidistante entre V4 y V6.

Músculos del tórax Los músculos que cubren la superficie anterior de la caja torácica son los pectorales mayor y menor, el subclavio y el serrato anterior (v. fig. 3.10).

Tráquea, pulmones y pleuras La tráquea es palpable en la línea media por encima de la escotadura yugular. Se bifurca por detrás del ángulo del esternón (a la altura de T4) en bronquios principales dere­ cho e izquierdo. Cada pulmón está dentro de una cavidad pleural, tapizada por pleura parietal. En la parte superior, la cúpula pleural se extiende unos 2,5 cm por encima de la extremidad medial de la clavícula (v. fig. 4.28). La cavidad pleural se extiende inferiormente, posterior al esternón, has­ ta llegar a la apófisis xifoides. En el cuarto cartílago costal, la cavidad pleural izquierda se desvía lateramente para formar la escotadura cardíaca. Inferiormente, la cavidad pleural llega a alcanzar la 8.a costilla en la línea medioclavicular, la 10.a en la línea axilar media y la 12.a adyacente a la columna vertebral.

Anatomía de superficie y estructuras superficiales

Fig. 4.3 Referencias en superficie del corazón. ángulo del esternón lóbulo superior derecho fisura horizontal fisura oblicua lóbulo inferior derecho

lóbulo superior izquierdo fisura oblicua lóbulo inferior izquierdo

Borde

Referencias en superficie

Borde superior

Desde el segundo cartílago costal izquierdo hasta el tercer cartílago costal derecho

Borde derecho

Desde el tercer cartílago costal derecho hasta el sexto cartílago costal derecho

Borde izquierdo

Desde el segundo cartílago costal izquierdo hasta el vértice del corazón

Borde inferior

Desde el sexto cartílago costal derecho hasta el vértice del corazón

Vértice

Localizado en el quinto espacio intercostal, en la línea medioclavicular

Fig. 4.2 Referencias en superficie de los pulmones.

Las referencias de superficie de los pulmones (fig. 4.2) en situación de inspiración media son parecidas a las de las pleuras, salvo inferiormente, donde se encuentran a la altura de la sexta costilla en la línea medioclavicular, la octava costilla en la línea axilar media y la 10.a adyacente a la columna vertebral. La fisura oblicua se corresponde con una línea dibujada entre la apófisis espinosa de T2 alrededor de la sexta costilla en la línea medioclavicular. La fisura horizontal (que solo existe en el pulmón dere­ cho) se corresponde con una línea dibujada desde el cuarto cartílago costal hasta el cruce con la fisura oblicua en la línea axilar media. Por lo tanto, las cavidades pleurales no están totalmente ocupadas por los pulmones. Existe un espacio de unas dos costillas de anchura, denominado receso costodiafragmático (ángulo costofrénico), localizado entre la unión de la pleura que cubre el diafragma y la que reviste la superficie interna de la pared torácica. Se denomina derrame pleural a la acumulación de líquido en este espacio.

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Corazón La figura 4.3 muestra las referencias en superficie del cora­ zón, que se ilustran en la figura 4.4. El vértice del corazón se encuentra a la izquierda, aproximadamente en el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular.

Grandes vasos

El arco de la aorta, que es la continuación de la aorta as­ cendente, comienza en el ángulo del esternón. Forma un arco en sentido posterior hacia la izquierda de la columna vertebral, donde, de nuevo a la altura del ángulo del es­ ternón, el arco termina y se convierte en la aorta (torácica) descendente. El arco de la aorta, el tronco braquiocefálico y las arterias carótida común izquierda y subclavia izquierda se encuentran posteriores al manubrio. El tronco braquio© cefálico se bifurca en arterias carótida común y subclavia

Fig. 4.4 Anatomía de superficie del corazón.

derechas, que se sitúan posteriores a la articulación estemoclavicular derecha. La arteria subclavia da origen a la arteria torácica (ma­ maria) interna, que se dirige inferiormente, posterior a los cartílagos costales y 1 cm lateral al borde del esternón. Cuando alcanza el sexto espacio intercostal, se divide en las arterias musculofrénica y epigástrica superior. La vena cava superior se forma por detrás del primer cartílago costal derecho por unión de las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. Se dirige inferiormente, posterior al borde derecho del esternón y entra en el atrio (aurícula) derecho del corazón, posterior al tercer cartílago costal. La vena ácigos drena en la cava superior a la altura del segundo cartílago costal derecho.

63

Tórax

Diafragma

manubrio

El centro tendinoso del diafragma se encuentra situado por detrás de la articulación xifiesternal. La cúpula dere­ cha está más alta que la izquierda debido a la presencia del hígado en el cuadrante superior derecho del abdo­ men. El diafragma se aplana durante la inspiración. En la espiración completa la cúpula derecha llega al cuarto espacio intercostal, mientras que la izquierda llega al quinto (el pezón se encuentra en el cuarto espacio in­ tercostal) .

cuerpo de la primera vértebra torácica cuerpo del esternón

del esternón

costales

Mamas Las mamas se sitúan en el tejido subcutáneo, superfi­ ciales a los músculos pectoral mayor y serrato anterior. Están constituidas por tejido glandular, y tejidos adiposo y fibroso, que forman los ligamentos suspensorios (de Cooper). La mama adulta está constituida por 15-20 lobulillos, cada uno de los cuales drena por un conducto galactóforo, que desemboca en el pezón. El pezón está rodeado por un área circular pigmentada denominada aréola. La base de la mama se localiza entre las costillas segunda y sexta verticalmente y entre el borde lateral del esternón y la línea axilar media horizontalmente (el cua­ drante superoexterno de la mama se extiende hacia la axila y se conoce como proceso axilar). La irrigación de la mama procede de ramas de las arterias torácica interna, torácica lateral, toracoacromial e intercostales posteriores. El drenaje venoso se realiza a través de las venas axilar y torácica interna. La linfa de la mama drena inicialmente en el plexo subareolar. La linfa de los cuadrantes superiores y late­ rales de la mama drena en el grupo pectoral de nodulos axilares y representa un 75% de toda la linfa drenada desde la mama (v. fig. 3.15). La linfa de la parte medial de la mama drena en los nodulos linfáticos paraesternales (situados en la proximidad de la arteria torácica interna) o en la mama contralateral. La linfa de la región inferior de la mama puede drenar en nodulos linfáticos abdominales.

PARED TORÁCICA La caja torácica ósea está formada por el esternón, las cos­ tillas con sus correspondientes cartílagos costales y las vérte­ bras torácicas (fig. 4.5).

Esternón El esternón tiene tres componentes: •

•

64

El manubrio es la parte superior del esternón y se ar­ ticula con las clavículas y con los primeros cartílagos costales y la parte superior de los segundos. El cuerpo del esternón se articula con el manubrio en la articulación manubrioesternal superiormente y la apófisis xifoides inferiormente. Se trata de articulado-

costillas (11.a-12.a)

apófisis xifoides

Fig. 4.5 Caja torácica.

•

nes cartilaginosas secundarias. Lateralmente, el cuerpo del esternón se articula con los cartílagos costales segundo a séptimo a través de unas articulaciones sinoviales. La apófisis xifoides es la parte más inferior del esternón.

Cáncer de mama Una de cada 8 mujeres del Reino Unido desarrollará un cáncer de mama durante su vida (el cáncer de mama puede afectar también a los varones, aunque es raro). Entre los signos del cáncer de mama se incluyen: un bulto en la mama, retracción o inversión del pezón (por la tracción sobre los conductos galactóforos de un tumor), telorrea, edema del tejido mamario secundario a la obstrucción del drenaje linfático (cuadro que se conoce como piel de naranja, porque la piel de la mama recuerda a la cáscara de una naranja), depresiones en la piel (la invasión por el tumor puede provocar un acortamiento o tracción de los ligamentos suspensorios) y eritema. El diagnóstico se establece mediante la triple valoración, que incluye anamnesis/exploración física, ecografía o mamografía (la ecografía es la técnica de elección en mujeres menores de 35 años por la densidad del tejido mamario) y biopsia con aguja fina o gruesa.

Pared torácica fosita costal de la apófisis transversa fosita costal para la cabeza para el tubérculo de la costilla __- de la costilla

Diseminación linfática del cáncer de mama El cáncer de mama produce metástasis inicialmente en los nodulos linfáticos axilares. Cuando esto sucede tiene gran importancia a la hora de planificar el tratamiento. Dicha afectación se puede valorar con una técnica denominada biopsia del nódulo/ganglio centinela. El primer nodulo al que metastatizan las células del cáncer de mama se denomina nodulo «centinela», y es posible reconocerlo mediante la inyección del colorante azul de metileno y/o de una sustancia radiactiva en la mama. Ambas sustancias se desplazan por el sistema linfático hacia la axila y llegan en primer lugar al nodulo centinela. El nodulo se podrá identificar visualmente con un pigmento azul, o con una sonda -y o de medicina nuclear. Se extirpa este nodulo y se valora si existen células tumorales. Si no se detectan células tumorales, no será preciso resecar más tumorales axilares, lo que reduce el riesgo de linfoedema (tumefacción) del miembro superior, una complicación de la extirpación de los nodulos axilares. Cuando existen células tumorales en el nodulo centinela, se deberán extirpar más nodulos o administrar radioterapia.

cuerpo vertebral

corte transversal que muestra - disco intervertebral el surco - cabeza de la costilla de costilla - cuello de la costilla esternón

tubérculo! ángulo déla ‘de la costilla costilla

cartílago costal ^cuello

\

porción no articular del tubérculo

caras (hemicarillas) articulares para los \ cuerpos porción articular \ vertebrales I del tubérculo \de T4 y T5

Costillas y cartílagos costales

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Existen 12 pares de costillas, todas articuladas posterior- ... „ , „ . . r , , c, . , . , ,, ',_, . . Fig. 4.6 Quinta costilla derecha. El circulo muestra la cara mente con la columna vertebral. En la parte anterior, las posterior de la costilla costillas 1-7 se articulan de forma directa con el esternón a través de unos cartílagos costales individuales, y se las denomina «costillas verdaderas». Las costillas 8-12 no se articulan de forma directa con el esternón y se conocen como «costillas falsas». Los cartílagos costales de las articula­ ciones 8-10 se articulan con el cartílago situado por encima, mientras que las costillas 11 y 12 no tienen ninguna unión Urgencias anterior para sus cartílagos costales.

Costillas típicas lina costilla típica presenta las siguientes características (fig. 4.6): •

Tiene una cabeza con dos caras (hemicarillas) articulares (fositas costales) para articularse con el cuerpo vertebral correspondiente y con el de la vértebra situada inmedia­ tamente por encima. • El cuello se encuentra entre la cabeza y el tubérculo de la costilla. • El tubérculo de la costilla está entre el cuello y el cuerpo de la costilla y tiene una cara articular para articularse con la apófisis transversa de la vértebra correspondiente. • Lateral al tubérculo se encuentra el ángulo de la costilla, punto en el cual el cuerpo se incurva en sentido anterior. El cuerpo es delgado, plano y curvado. Tiene un borde supe­ rior redondeado y uno inferior afilado, que forma el surco © de la costilla (que alberga el paquete vasculonervioso).

Los traumatismos sobre la base del cuello o la fractura de una costilla (sobre todo en el ángulo, que es su punto más débil) pueden pinchar la pleura parietal y ocasionar un neumotorax (entrada de aire en la cavidad pleural), con el consiguiente colapso del pulmón. En el neumotorax a tensión, el orificio pleural se comporta como una válvula unidireccional y permite la entrada de aire en la cavidad pleural durante la inspiración, mientras que durante la espiración el cierre de la «válvula» impide la salida del aire. De este modo se genera una presión intrapleural e intratorácica positivas y el pulmón homolateral se colapsa con la consiguiente hipoxia y desplazamiento del contenido del mediastino hacia el lado contrario. Este cuadro es una urgencia y se debe descomprimir de inmediato introduciendo una cánula intravenosa en el segundo espacio

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Tórax intercostal, a la altura de la línea medioclavicular. El tratamiento definitivo se realiza con un tubo de tórax, que se suele colocar en el quinto espacio intercostal en la línea medioaxilar. El tubo de tórax debe atravesar la piel, el tejido subcutáneo; los músculos intercostales externo, interno e íntimo; la fascia endotorácica y la pleura parietal, quedando colocado en la cavidad pleural.

Costillas atípicas La figura 4.7 muestra las principales características de la primera costilla y sus relaciones, que pasan a través de la abertura superior del tórax. La primera costilla es la más ancha y corta y tiene una abrupta curvatura. El tubérculo del músculo escaleno anterior, que es el lugar de inser­ ción del músculo escaleno anterior, se encuentra en su borde interno. La vena y la arteria subclavias pasan anterior y posteriormente al tubérculo del escaleno, respectivamente. La arteria subclavia forma el surco de la arteria subclavia sobre la costilla e inmediatamente posterior a la arteria el tronco inferior del plexo braquial (C8-T1) se encuentra en contacto directo con la cara superior de la costilla. Las costillas 10, 11 y 12 solo tienen una cara articular en la cabeza para articularse con sus propias vértebras.

Vértebras torácicas Existen 12 vértebras torácicas con los correspondientes discos intervertebrales interpuestos (v. fig. 2.2).

Aberturas en el tórax Abertura superior del tórax (estrecho superior) La abertura superior del tórax (clínicamente denominada estrecho superior) tiene una inclinación anteroinferior y permite la comunicación entre la raíz del cuello y la cavidad torácica (v. fig. 4.7). Está limitada posteriormente por el cuerpo de la vértebra TI, lateralmente por el borde medial de la primera costilla y anteriormente por el borde superior del manubrio. El esófago, la tráquea y los vértices pulmo­ nares, junto con vasos sanguíneos y nervios atraviesan esta abertura.

Abertura inferior del tórax (estrecho inferior) La abertura inferior del tórax se sitúa entre el tórax y el abdomen. Está limitada posteriormente por la vértebra T12 y la duodécima costilla, anteriormente por el arco costal y la apófisis xifoides y cerrada por el diafragma. Numerosas es­ tructuras pasan del tórax al abdomen y atraviesan para ello un hiato (agujero) en el diafragma o pasan por la periferia (figs. 4.8 y 4.9).

Espacios intercostales Existen once espacios intercostales entre las costillas adya­ centes. Cada espacio alberga un paquete vasculonervioso y tres capas de músculos intercostales (fig. 4.10). Los intercos­ tales íntimos están revestidos por la fascia endotorácica, bajo la que se encuentra la pleura parietal. En la parte anterior, cada músculo intercostal extemo se sustituye por una membrana intercostal anterior, que se extiende desde la unión costocondral al esternón. En la parte posterior cada músculo intercostal interno se sustituye por la membrana intercostal posterior.

Nervios y vasos intercostales Los nervios intercostales son los ramos anteriores de los nervios espinales torácicos. Los ramos anteriores de TI-Til se encuentran en la parte superior de los espacios intercostales entre las costillas. El ramo anterior de TI 2 se sitúa por debajo de la costilla 12 y se conoce como nervio subcostal. Cada nervio intercostal inicialmente pasa entre la pleura parietal y la membrana intercostal posterior. En el ángulo de la costilla, se localiza en el surco de la costilla correspondiente entre los músculos intercostales íntimo e interno. Cada nervio origina varios ramos:

surco de la arteria subclavia para la arteria subclavia y el tronco inferior del plexo braquial tubérculo del músculo escaleno anterior para Primera su inserción costilla

arteria y vena cúpula cervical subclavias de la pleura

• •

•

Fig- 4.7 Primera costilla y sus relaciones con la abertura superior del tórax.

66

Ramos comunicantes con el tronco simpático. Un ramo colateral en el ángulo de la costilla, que pasa por el borde superior de la costilla inferior e inerva los músculos intercostales y la pleura parietal. Un ramo cutáneo lateral, que se divide en un ramo anterior y otro posterior y que inerva la piel suprayacente.

Pared torácica

Fig. 4.9 Orificios del diafragma y estructuras que los atraviesan. nervio frénico derecho

centro tendinoso

nervio frénico izquierdo ligamento arqueado lateral

pilar izquierdo pilar derecho

Orificios

Estructuras

Hiato aórtico: posterior al diafragma a la altura de T12

Aorta abdominal, conducto torácico, venas ácigos y hemiácigos

Hiato esofágico: atraviesa el pilar derecho del diafragma a la altura de T10

Esófago, nervios vagos derecho e izquierdo, ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos y vasos linfáticos

Orificio de la vena cava: atraviesa el centro tendinoso a la altura de T8

Vena cava inferior, nervio frénico derecho

Estructuras que pasan posteriores al diafragma

Nervios esplácnicos y tronco simpático

Estructuras que pasan anteriores al diafragma

Vasos epigástricos superiores y vasos linfáticos

Estructuras que pasan laterales al diafragma

Seis vasos y nervios intercostales inferiores

ligamento arqueado medial músculo cuadrado lumbar

tronco simpático

diafragma vena cava inferior esófago

músculos de la pared anterior del abdomen. Inervan los músculos de la pared anterior del abdomen, la piel suprayacente y el peritoneo parietal. El nervio subcos­ tal se encuentra situado entre los músculos de la pared abdominal. Su ramo cutáneo lateral atraviesa las capas de músculos oblicuos interno y externo del abdomen e inerva la piel de la cara lateral de la nalga. El nervio se acaba uniendo al nervio espinal L1 y forma los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. La figura 4.11 muestra la irrigación arterial de la pared torácica.

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tronco celíaco arteria mesentérica superior

Fig. 4.8 Visión inferior del diafragma (se ha retirado la porción anterior del lado derecho) y corte sagital.

•

Un ramo terminal, el ramo cutáneo anterior, que se divide en un ramo medial y otro lateral y que inerva la piel de la pared anterior del tórax o el abdomen.

El primer nervio intercostal (TI) se divide en un ramo superior y otro inferior. El ramo superior más grande se une al plexo braquial, mientras que el inferior pasa por debajo de la primera costilla para dirigirse al primer es­ pacio intercostal. En el arco costal los nervios 7-11 pa© san desde los espacios intercostales a situarse entre los

APUNTES Y SUGERENCIAS Cada uno de los paquetes vasculonerviosos está constituido (de superior a inferior) por una vena, .. ... una artena V un nerv,° intercostales (VAN, vena, arteria y nervio). Estos paquetes se encuentran en el surco costal de cada costilla.

.■

Diafragma El diafragma separa las cavidades torácica y abdominal. Es el principal músculo de la respiración y está cons­ tituido por un centro tendinoso y una porción peri­ férica muscular. Visto desde delante el diafragma está constituido por dos cúpulas, la derecha más alta que la

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Tórax

Fig. 4.10 Músculos del tórax. Nombre del músculo (inervación)

Origen

Inserción

Intercostal externo (intercostal)

Borde inferior de la costilla superior

Borde superior de la costilla inferior

Acción

Intercostal interno (intercostal)

Surco de la costilla superior

Borde superior de la costilla inferior

Intercostal íntimo (intercostal)

Surco de la costilla superior

Costilla adyacente inferior

Diafragma (frénico)

Apófisis xifoides, seis cartílagos costales inferiores, vértebras L1-L3 mediante los pilares y ligamentos arqueados mediales y laterales

Centro tendinoso

Todos los músculos intercostales colaboran en la inspiración y la espiración durante la ventilación pulmonar

Músculo importante para la inspiración; aumenta el diámetro vertical del tórax porque aplana el centro tendinoso

Fig. 4.11 Irrigación arterial de la pared torácica. Arteria

Origen

Rama anterior de la arteria intercostal (espacios 1 -6)

Arteria torácica interna

Rama anterior de la arteria intercostal (espacios 7-9)

Arteria musculofrénica

Intercostal posterior (espacios 1-2)

Arteria intercostal suprema (del tronco costocervical de la arteria subclavia)

Intercostal posterior (todos los demás espacios)

Aorta torácica

Torácica interna

Arteria subclavia

Discurre inferiormente, posterior a los cartílagos costales y lateral al esternón y se acaba dividiendo en arterias epigástrica superior y musculofrénica

Subcostal

Aorta torácica

Pared abdominal

izquierda. En una visión lateral el diafragma recuerda a una flanera invertida (v. fig. 4.8). La figura 4.9 enu­ mera los orificios del diafragma y las estructuras que lo atraviesan. La irrigación y la inervación del diafragma se resumen en la figura 4.12.

Distribución

Fig. 4.12 Nervios y vasos del diafragma. Inervación

Motora: nervios frénicos (C3-C5) Sensitiva: central por los nervios frénicos (C3-C5), periférica por nervios intercostales (T5-T11) y nervio subcostal (T12)

Irrigación arterial

Arterias frénicas superiores; arterias musculofrénicas; arterias pericardiofrénicas; arterias frénicas inferiores

Drenaje venoso

Venas musculofrénicas y pericardiofrénicas que drenan en la vena torácica interna; venas frénicas superiores e inferiores

Drenaje linfático

Los nodulos linfáticos diafragmáticos drenan en los nodulos mediastínicos posteriores y, al final, en los nodulos linfáticos lumbares superiores; existe una comunicación libre entre los plexos linfáticos de las caras superior e inferior

APUNTES Y SUGERENCIAS La única inervación motora del diafragma se debe a los nervios frénicos, procedentes de las raíces C3, C4 y C5 (C3, C4 y C5 mantienen el diafragma vivo). Recuerda que el nervio frénico también recibe aportaciones sensitivas de la pleura mediastínica y diafragmática, y del peritoneo.

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Espacios intercostales y pleura parietal

Cavidad torácica

CAVIDAD TORÁCICA La cavidad torácica está ocupada lateralmente por los pul­ mones y las cavidades pleurales. El mediastino ocupa una posición central en ella.

Mediastino Con fines descriptivos, el mediastino se divide en regiones superior e inferior por el plano transverso torácico (un plano horizontal que va desde el ángulo del esternón a la vértebraT4) (fig. 4.13). El mediastino superior se encuentra localizado entre el manubrio en la parte anterior y las vértebras T1-T4 en la posterior. En él se encuentran los restos del timo, el arco de la aorta y las raíces de sus principales ramas: el tron­ co braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda, la arteria subclavia izquierda, las venas braquiocefálicas, la vena cava superior, los nervios vagos y frénicos dere­ chos e izquierdos, el nervio recurrente laríngeo izquierdo, la tráquea, el esófago y el conducto torácico. Los vértices de los pulmones se encuentran situados a ambos lados en el mediastino superior. El mediastino inferior está localizado por detrás del cuerpo del esternón y el pericardio lo subdivide en regiones anterior, media y posterior: •

•

•

El mediastino anterior (T4-T8), situado entre el ester­ nón y el pericardio, contiene tejido adiposo, nodulos linfáticos y parte del timo en niños. El mediastino medio (T4-T8) contiene el pericardio y el corazón, la aorta ascendente, el arco de la aorta y la porción proximal de las arterias pulmonares derecha e izquierda. El mediastino posterior, situado entre el pericardio y las vértebras T4-T12, contiene el esófago, la aorta torácica, el conducto torácico, el sistema de venas ácigos y la porción torácica del tronco simpático.

La figura 4.14 A y B muestra las superficies izquierda y derecha del mediastino.

Pericardio El pericardio es un saco fibroseroso, que rodea al corazón y las raíces de los grandes vasos. Está constituido por dos capas. La capa externa resistente, el pericardio fibroso, limita el movimiento del corazón y se une inferiormente al centro tendinoso del diafragma, anteriormente al es­ ternón (mediante los ligamentos esternopericárdicos) y superiormente a la adventicia de los grandes vasos. La ca­ pa interna se denomina pericardio seroso y se divide en dos láminas: el pericardio parietal, que está adherido de forma firme al pericardio fibroso, y el pericardio visceral, una lámina serosa, que se refleja sobre los grandes vasos y la superficie del corazón. El pericardio visceral forma también la capa externa del corazón, conocida como epicardio. Existe un espacio potencial entre las láminas visceral y parietal del pericardio, que normalmente es­ tá lleno de una delgada lámina de líquido seroso que permite un movimiento suave del corazón dentro del pericardio. La principal arteria que irriga el pericardio es la arteria pericardiofrénica (rama de la arteria torácica interna). El drenaje venoso se produce a través de las venas pericardiofrénicas y las venas ácigos. El nervio frénico (C3, C4, C5) proporciona inervación sensitiva a las capas fibrosa y parietal del pericardio (esto explica el dolor referido en la piel por encima de la clavícula [dermatomas C3, C4, C5j). La lámina visceral no tiene inervación somática, de forma que resulta insensible al dolor.

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Cardiología La pericarditis (inflamación del pericardio) es secundaria a muchas causas, incluidas las infecciones bacterianas o víricas. Provoca dolor torácico central, que empeora con la inspiración y se alivia al sentarse inclinado hacia delante. Se puede auscultar un roce pericárdico por inflamación de las superficies pericárdicas opuestas. La presencia de sangre (hemopericardio) o líquido (derrame pericárdico) en el pericardio puede ocasionar un taponamiento cardíaco (compresión del corazón), porque el pericardio fibroso no se distiende. La consecuencia es que el corazón no se puede contraer bien y esto determina una reducción del gasto cardíaco y, sin tratamiento, la muerte del paciente. El tratamiento es la pericardiocentesis, en la que se introduce una aguja en el quinto espacio intercostal izquierdo y se consigue así aspirar el líquido del pericardio.

© Fig. 4.13 Subdivisiones del mediastino.

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Tórax

B

vena arco ácigos de la ácigos

arteria nervio vago carótida izquierdo COmún izquierda vena intercostal superior izquierda y arco de la aorta

tráquea

vena hemiácigos

pericardio

nervio esplácnico mayor diafragma pleura diafragmática

vena cava pericardio raíz inferior sobre del pulmón el atrio derecho derecho

plexos pulmonar posterior y esofágico

estructuras pleura que forman diafragmática la raíz del pulmón izquierdo

Fig. 4.14 A. Visión derecha del mediastino y la porción posterior derecha de la pared torácica. B. Visión izquierda del mediastino y la porción posterior izquierda de la pared torácica. Se ha extirpado la pleura mediastínica.

Senos pericárdicos

Esqueleto del corazón

La reflexión del pericardio seroso alrededor de las venas pulmonares forma un fondo de saco posterior al atrio izquierdo, que se denomina seno oblicuo. El esófago está situado inmediatamente posterior al seno oblicuo. El seno transverso se forma cuando el pericardio seroso se refleja anteriormente alrededor de la aorta y el tronco pulmonar y posteriormente alrededor de la vena cava superior y las venas pulmonares. El seno transverso se­ para la salida arterial de la entrada venosa del corazón (fig. 4.15).

Las fibras musculares de los atrios y los ventrículos se an­ clan en un par de anillos fibrosos alrededor de los orificios atrioventriculares. Los anillos de colágeno forman las bases de las valvas (o cúspides) de las válvulas atrioventriculares, que impiden la distensión durante la contracción cardíaca. También separan los impulsos nerviosos originados en los atrios y los ventrículos (el fascículo atrioventricular del sis­ tema de conducción es la única conexión fisiológica entre las dos cavidades). Existen otros dos anillos fibrosos más que dan soporte a las válvulas aórtica y pulmonar.

Corazón

Cavidades cardíacas

El corazón comprende cuatro cavidades: dos atrios (au­ rículas) y dos ventrículos (fig. 4.16). Los atrios reci­ ben la sangre, mientras que el ventrículo derecho bombea la sangre hacia los pulmones y el izquierdo hacia el res­ to del cuerpo. El corazón se sitúa libremente dentro del pericardio y solo se conecta con los grandes vasos. Sus paredes están constituidas fundamentalmente por tejido muscular cardíaco (miocardio), revestido internamente por endocardio y externamente por epicardio (pericardio visceral).

Atrio derecho

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El atrio derecho forma el borde derecho del corazón y está constituido por el atrio derecho propiamente dicho y un apéndice atrial, la orejuela derecha (fig. 4.17). La pared ante­ rior rugosa del atrio (constituida por músculos pectinados) y la pared posterior lisa están separadas internamente por una cresta denominada cresta terminal y externamente por un surco denominado surco terminal. El atrio derecho recibe sangre de las venas cavas superior e inferior y el seno coronario.

Cavidad torácica Tabique ¡nteratrial El tabique interatrial (interauricular) separa los atrios derecho e izquierdo. Una depresión en la parte inferior del tabique, denominada fosa oval, es el resto del agujero oval del corazón fetal. El fallo del cierre del agujero oval tras el nacimiento provoca la comunicación interatrial (CIA).

Ventrículo derecho El ventrículo derecho forma la mayor parte de la cara an­ terior y el borde inferior del corazón. Su superficie interna tiene varias características importantes (v. fig. 4.17): • •

•

•

inferior

Fig. 4.15 Senos y recesos pericárdicos (se ha retirado el corazón del saco pericárdico). Visión anterior. (Adaptado de Williams P (ed) (1995) Cray's Anatomy, 38th edition, Churchill Livingstone.)

El ventrículo derecho se comunica con el atrio derecho a través de la válvula tricúspide y con la arteria pulmonar por la válvula pulmonar. La válvula tricúspide tiene tres valvas (anterior, posterior y septal), cuyas bases están an­ cladas al anillo fibroso del esqueleto cardíaco. Los bordes libres de las valvas se anclan en los músculos papilares a través de las cuerdas tendinosas. La válvula pulmonar tiene tres valvas (anterior, izquierda y derecha), que se proyectan hacia la arteria pulmonar. Por encima de cada

arco de la aorta tronco braquiocefálico aorta ascendente.

Trabéculas carnosas: haces musculares irregulares que revisten la pared ventricular. Banda moderadora: va desde el tabique interventricular a la pared anterior del ventrículo, y transmite parte del sistema de conducción del corazón. Cuerdas tendinosas: cordones fibrosos unidos a los bordes libres de la válvula tricúspide y a los músculos papilares en la pared del ventrículo. Infundíbulo: tracto de salida del ventrículo derecho.

arteria carótida común izquierda

arteria carótida común izquierda

arco de la aorta

arteria subclavia izquierda tronco pulmonar

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orejuela izquierda

atrio derecho

vértice surco atrioventricular

surco interventricular seno coronano

© Fig. 4.16 Caras anterior (A) y posterior (B) del corazón.

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Fig. 4.17 Interior del atrio y del ventrículo derechos.

limbo nodulo orejuela vena cava de la fosa sinoatrial

arteria aorta coronaria

cresta terminal

tronco pulmonar

orejuela izquierda infundibulo nodulo atrio­ ventricular

pared anterior del atrio derecho

fascículo atrio­ ventricular

músculos pectinados

surco inter­ ventricular

válvula del seno coronario válvula de la vena cava inferior

músculo papilar inferior

valva la pared de la arteria pulmonar protruye, formando los senos pulmonares.

Atrio izquierdo El atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del co­ razón. Comprende el atrio izquierdo propiamente dicho y la orejuela izquierda. El interior del atrio es liso, pero en la orejuela existen pliegues por la presencia de mús­ culos pectinados. Cuatro venas pulmonares desembocan en la pared posterior del atrio. El orificio atrioventricular (auriculoventricular) izquierdo está protegido por la válvula mitral (bicúspide).

Ventrículo izquierdo El ventrículo izquierdo forma el vértice y el borde izquier­ do del corazón. Aporta la sangre para todo el cuerpo, con excepción de los pulmones. El espesor de la pared triplica el del ventrículo derecho y las presiones que se producen en su interior son hasta seis veces superiores. En su super­ ficie interna destacan algunos rasgos importantes, algunos comunes al ventrículo derecho: • Trabéculas carnosas bien desarrolladas. • Cuerdas tendinosas entre los bordes libres de la válvula aórtica y los músculos papilares. • Vestíbulo aórtico: tracto de salida del ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo se comunica con el atrio izquierdo a través de la válvula mitral y con la aorta mediante la válvula aórtica. La válvula mitral es bicús­ pide con una valva anterior y otra posterior. Igual que sucede en la válvula tricúspide, los bordes libres de las valvas se anclan en los músculos papilares mediante unas cuerdas tendinosas. La válvula aórtica tiene tres valvas (posterior, derecha e izquierda). Por encima de

72

de la válvula tendinosas moderadora derecho tricúspide

ventrículo Izquierdo

cada valva, la pared aórtica protruye y forma los senos aórticos. Los senos aórticos derecho e izquierdo son el origen de las arterias coronarias derecha e izquierda, respectivamente. El tabique interventricular tiene el mismo espesor que el resto del ventrículo izquierdo y, en consecuencia, pro­ truye hacia el ventrículo derecho. Está constituido por una región membranosa, superior, y otra muscular, inferior, y transmite el fascículo atrioventricular del sistema de conducción.

V

NOTA CLINICA

Cardiopatías congénitas El fallo del cierre del agujero oval provoca la comunicación interatrial (CIA), que permite el paso de sangre oxigenada desde el atrio izquierdo al derecho (la presión es más alta en el atrio izquierdo que en el derecho y la sangre fluye desde una zona de presión alta a otra de menor presión). En este cuadro se produce un aumento de tamaño del atrio y ventrículo derechos, con dilatación del tronco pulmonar. El consiguiente aumento de flujo por los vasos pulmonares puede ser causa de una hipertensión pulmonar. Un defecto del tabique interventricular (tanto en su porción muscular como en la membranosa) se denomina comunicación interventricular (CIV). La mayor parte de las CIV

Cavidad torácica localizadas en la porción muscular del tabique se cierran de forma espontánea, algo que es mucho menos probable en las formas membranosas de CIV. Si no se cierra la CIV se producirá un cortocircuito izquierda-derecha, con aumento del flujo pulmonar e hipertensión pulmonar. Es probable que los defectos de la porción membranosa se asocien a defectos en la formación de las válvulas.

Irrigación del corazón La figura 4.18 ilustra la irrigación del corazón. Las arterias coronarias derecha e izquierda son las primeras ramas de la aorta y se originan en los senos aórticos derecho e izquierdo. Dan lugar a una serie de ramas importantes, que irrigan el miocardio y el epicardio (la irrigación del endocardio deriva directamente de las cavidades car­ díacas). La arteria coronaria izquierda (ACI) es corta y se divide rápidamente en arterias circunfleja e inter­ ventricular anterior (también denominada arteria des­ cendente anterior o ADA). La rama circunfleja tiene un trayecto posterior en el surco coronario e irriga el atrio y el ventrículo izquierdos antes de anastomosarse con la arteria coronaria derecha (ACD) en el surco coronario. La rama interventricular anterior sigue su trayecto por el surco interventricular anterior, irrigando los dos ven­ trículos y el tabique interventricular, antes de establecer anastomosis en la punta del corazón con la arteria inter­ ventricular posterior. La ACD da ramas para el atrio y el ventrículo dere­ chos en su trayecto descendente por el surco coronario. Una rama marginal derecha circula por el borde inferior

del corazón para irrigar el ventrículo derecho. En la cara inferior del corazón, la ACD establece anastomosis con la arteria circunfleja, rama de la ACI. También da una rama interventricular posterior (o descendente posterior derecha), que circula por el surco interventricular posterior e irriga los dos ventrículos y el tabique interventricular. La ACD irriga el nodulo sinoatrial mediante una rama sinoatrial en el 60% de los individuos, y el nodulo atrio­ ventricular en el 90% de los individuos. También irriga el fascículo atrioventricular (de His) y su rama terminal derecha, mientras que la rama terminal izquierda la irrigan tanto la ACD como la ACI. La dominancia derecha e izquierda del corazón alude a qué arteria coronaria da origen a la rama interventricular posterior. Es más frecuente la dominancia derecha.

Cardiología La cardiopatía isquémica se debe al depósito de lípidos (ateroma) en la íntima y media de las arterias coronarias. La consecuencia es una estenosis (estrechamiento) de las arterias coronarias, con reducción del aporte de sangre y oxígeno al miocardio. Se produce así una menor tolerancia al ejercicio, angina de pecho o, cuando la oclusión de la luz vascular es completa, infarto de miocardio. La arteria interventricular anterior (arteria descendente anterior) se afecta con más frecuencia. Es posible superar la estenosis u oclusión mediante una intervención coronaria

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senos aórticos

arteria coronaria izquierda arteria circunfleja arteria coronaria derecha

vena cardíaca magna

arteria marginal izquierda

anteriores arteria interventricular anterior seno coronario

arteria marginal derecha

vena cardíaca media arteria interventricular posterior

vena cardíaca menor

© Fig. 4.18 Irrigación del corazón. A. Arterias coronarias. B. Venas cardíacas.

73

Tórax percutánea (ICP), que consiste en introducir un catéter con balón en la región de la estenosis u oclusión a través de la arteria femoral. Se insufla el balón y se comprime así la zona del ateroma. Posteriormente se introduce una endoprótesis (malla), que asegura la permeabilidad de la zona afectada. Otra alternativa es una derivación aortocoronaria (DAC). Como injerto para derivar las regiones afectadas se pueden emplear las arterias torácica interna, gastroepiploica y radial, y la vena safena mayor.

Drenaje venoso del corazón La mayor parte de la sangre venosa procedente del co­ razón drena en el seno coronario, localizado en la parte posterior del surco coronario, y drena en el atrio derecho, cerca de la vena cava inferior. La vena cardíaca magna acompaña y drena el territorio de la arteria interven­ tricular anterior y drena directamente en el seno corona­ rio. La vena cardíaca media (interventricular posterior) acompaña a la arteria interventricular posterior y drena directamente en el seno coronario. Las venas cardíacas menores drenan el miocardio del atrio derecho y drenan directamente en el seno coronario, justo antes de su en­ trada en el atrio derecho. El resto de la sangre vuelve al corazón a través de las venas cardíacas anteriores, que drenan en el atrio derecho, y de otras venas pequeñas (venas cardíacas mínimas), que drenan directamente en las cavidades cardíacas.

Sistema de conducción del corazón El corazón se contrae rítmicamente en condiciones norma­ les a una frecuencia aproximada de 70 latidos por minuto. El músculo del corazón se denomina miocardio. Todas las células miocárdicas tienen capacidad de contracción y algunas son especializadas y pueden conducir impulsos eléctricos, que controlan el latido del corazón. La conduc­ ción de un impulso eléctrico se inicia en el nodulo sino­ atrial (sinoauricular) (nodulo SA), que se conoce también como marcapasos del corazón. El nodulo SA se localiza en la parte superior del surco terminal del atrio derecho. Los impulsos generados en él se transmiten por el miocardio de los dos atrios y condicionan su contracción. Cuando llegan al nodulo atrioventricular, que se localiza en el tabique interatrial (superior al origen del seno coronario), los impulsos son transportados por el fascículo atrioven­ tricular (de His), que se encuentra situado en la porción membranosa del tabique interventricular. Ahí se dividen en ramas derecha e izquierda. La rama derecha del fas­ cículo conduce impulsos hacia el ventrículo derecho y la rama izquierda se divide en un fascículo anterior y otro posterior, que conducen los impulsos hacia el ventrículo izquierdo. La inervación del corazón procede de los nervios vagos derecho e izquierdo (inervación parasimpática) y de los ramos del tronco simpático (fig. 4.19).

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Fig. 4.19 Esquema de la inervación del corazón. Tipo de nervio

Origen

Acción

Nervios simpáticos

Porción cervical y torácica superior del tronco simpático a través de los plexos cardíacos

Aumenta la frecuencia y fuerza de la contracción

Nervios parasim páticos

Nervios vagos a través de los plexos cardíacos

Reduce la frecuencia y fuerza de la contracción

Grandes vasos del tórax Aorta La figura 4.20 representa el trayecto de la aorta torácica y sus ramas. La figura 4.21 muestra el arco de la aorta y el tronco pulmonar.

APUNTES Y SUGERENCIAS El dolor referido de un infarto de miocardio se transmite a través de los ramos cardíacos del tronco simpático cervical. Las fibras aferentes entran en la médula espinal de los cinco nervios torácicos superiores y el dolor se refiere a los dermatomas que estos nervios espinales inervan; por ejemplo, la cara medial del miembro superior izquierdo está inervada porT1 y T2.

Tronco pulmonar El tronco pulmonar se divide inferior al arco de la aorta y forma las arterias pulmonares derecha e izquierda, que transportan sangre desoxigenada a los pulmones. El li­ gamento arterioso (v. fig. 4.21) es una banda fibrosa que conecta la bifurcación del tronco pulmonar con el arco de la aorta. Es un resto del conducto arterioso, que en el feto conduce la sangre del tronco pulmonar a la aorta evitando el paso por los pulmones.

Vena cava superior La vena cava superior se forma por la unión de las venas braquiocefálicas derecha e izquierda a la altura del primer cartílago costal derecho. Devuelve al atrio derecho la san­ gre procedente de los miembros superiores, la cabeza y el cuello. Posteriormente al segundo cartílago costal dere­ cho recibe a la vena ácigos (v. más adelante). La vena cava superior drena el atrio derecho, posterior al tercer cartílago costal derecho.

Cavidad torácica

Fig. 4.20 Aorta y sus ramas en el tórax. Arteria

Trayecto y origen

Ramas

Aorta ascendente

Se origina en el ventrículo izquierdo, asciende y se convierte en el arco de la aorta a la altura del ángulo del esternón

Arterias coronarias derecha e izquierda

Comienza posterior al manubrio. Forma un arco posterior hacia la izquierda de la tráquea y el esófago y se continúa como aorta descendente

Tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda, arteria subclavia izquierda

Comienza en el ángulo del esternón, a la izquierda de la línea media. Se dirige inferiormente hacia la izquierda de la columna vertebral, se desplaza anteriormente para llegar a la línea media. Sale del tórax posterior al diafragma atravesando el hiato aórtico por delante de la vértebra T12 (en la línea media)

Arterias intercostales posteriores, arterias subcostales y ramas viscerales (esofágicas, bronquiales, frénicas superiores)

Arco de la aorta

Aorta descendente

tronco braquiocefálico

La vena cava inferior atraviesa el centro tendinoso del dia­ fragma a la altura de la vértebra T8, acompañada del nervio frénico derecho y entra en el atrio derecho de forma casi inmediata. La figura 4.22 muestra las venas cavas superior e inferior con sus principales tributarias.

Venas pulmonares Hay cuatro venas pulmonares. Dos venas pulmonares salen de cada pulmón y transportan sangre oxigenada al atrio izquierdo del corazón.

Sistema venoso ácigos

La figura 4.23 muestra el sistema venoso ácigos y el con­ ducto torácico. El sistema ácigos drena la pared torácica y varias estructuras torácicas y recibe vasos tributarios de las venas intercostales superiores y posteriores, el plexo venoso vertebral, el pericardio, el mediastino y el esófago. La vena ácigos atraviesa el hiato aórtico con el conducto torácico y © la aorta a la altura de T12.

arteria carótida común izquierda arteria subclavia izquierda nervio vago izquierdo

nervios cardíacos

nervio frénico izquierdo ligamento arterioso

vena cava superior

arteria pulmonar izquierda arteria

bronquio principal izquierdo tronco

derecha

Vena cava inferior

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arteria arteria carótida -------------¡u derecha

de la aorta

aorta ascendente

arterias coronarias derecha e izquierda

Fig. 4.21 Visión anterior del arco de la aorta y el tronco pulmonar.

Nervios del tórax Los nervios frénicos se originan en las raíces nerviosas de C3, C4 y C5. El nervio frénico derecho desciende por el cuello sobre la superficie del músculo escaleno anterior y entra en el tórax lateral a la vena braquiocefálica derecha. Se continúa lateral a la vena cava superior y el pericardio que recubre el atrio derecho (v. fig. 4.14A). Luego se dirige anterior al hilio del pulmón y sigue descendiendo en el lado derecho de la vena cava inferior (VCI). Por último atraviesa el diafragma junto con la VCI (v. fig. 4.8). El ner­ vio frénico izquierdo desciende sobre la pleura cervical, posterior a la vena braquiocefálica izquierda y anterior a la arteria subclavia izquierda. En el tórax el nervio frénico izquierdo se sitúa entre las arterias carótida común y subclavia izquierdas. Cuando cruza el arco de la aorta se sitúa anterior al nervio vago izquierdo y luego se cruza la vena intercostal superior izquierda (v. fig. 4.14B). Pasa anterior al hilio izquierdo y el pericardio que recubre el ventrículo izquierdo y, por fin, atraviesa el hemidiafragma izquierdo (v. fig. 4.8). Los nervios frénicos proporcionan inervación motora al diafragma y también inervación sen­ sitiva para el centro tendinoso del diafragma (la periferia está inervada por los seis nervios intercostales inferiores) y la pleura parietal. El nervio vago (nervio craneal X) se origina en el en­ céfalo y sale del cráneo por el agujero yugular junto con la vena yugular interna. Desciende dentro de la vaina carotídea, posterior a la arteria carótida común y la vena yugular interna en su trayecto hacia la abertura superior del tórax.

75

Tórax

vena yugular interna izquierda vena subclavia izquierda

vena braquiocefálica derecha

vena braquiocefálica izquierda

vena superior vena ácigos

venéis intercostales posteriores

vena frénica inferior

venas hemiácigos

vena suprarrenal derecha

venas hepáticas vena suprarrenal izquierda

vena renal derecha

vena gonadal izquierda

vena gonadal derecha

vena cava inferior

venas lumbares derechas vena ilíaca común derecha

vena sacra media

vena ilíaca interna derecha

vena ilíaca externa izquierda

Fig. 4.22 Venas cavas superior e inferior y sus tributarias principales.

El nervio vago derecho desciende anterior a la arte­ ria subclavia derecha y queda situado entre el tronco braquiocefálico y la vena braquiocefálica derecha. En el interior del tórax, el nervio se sitúa por detrás del tronco braquiocefálico y queda localizado en la superficie lateral de la tráquea (v. fig. 4.14A). En el mediastino superior da origen a ramos cardíacos, que inervan el corazón. El nervio pasa entre el arco de la ácigos y la tráquea y luego posterior al hilio pulmonar para contribuir a los plexos que inervan los pulmones y el esófago. El tronco vagal se vuelve a formar en la superficie del esófago antes de salir del tórax atravesando el diafragma junto con el esófago (v. fig. 4.8). El nervio vago izquierdo desciende hacia el tórax pos­ terior a la vena braquiocefálica izquierda, entre las arterias carótida común y subclavia izquierdas. Cuando desciende sobre el arco de la aorta, se cruza con la vena intercostal superior izquierda. Este nervio da origen a ramos cardíacos en el mediastino superior, que inervan el corazón. El ramo laríngeo recurrente izquierdo forma un asa por debajo del arco de la aorta (v. fig. 4.14B) y asciende entre la tráquea

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y el esófago hacia la laringe. El nervio vago izquierdo pasa posterior al hilio pulmonar para contribuir a los plexos que inervan los pulmones y el esófago, antes de reformarse para salir del tórax con el esófago atravesando el diafragma (v. fig. 4.8). En la figura 4.24 se resumen los principales nervios del tórax.

Tronco simpático torácico Los troncos simpáticos están situados a los lados de toda la columna vertebral. En la parte superior los troncos se encuentran situados sobre las cabezas de las costillas, pero inferiormente se apoyan en los cuerpos vertebrales. Pasan del tórax al abdomen, posteriores a los ligamen­ tos arqueados mediales del diafragma. Hay un ganglio simpático asociado a cada nervio espinal, salvo en el caso del primer ganglio, que se fusiona con el ganglio cervical inferior y forma el ganglio estrellado. Los ramos comunicantes grises y blancos de los ganglios simpáticos

Cavidad torácica

Fig. 4.24 Nervios del tórax.

tráquea

vena hemiácigos

Nervio (origen)

Trayecto y distribución

Vago, nervio craneal X (médula oblongada)

Entra en el mediastino superior posterior a la articulación esternoclavicular y la vena braquiocefálica para contribuir a los plexos pulmonar, esofágico y cardíaco

Frénico (ramos anteriores de C3-C5)

Entra en el tórax y discurre entre la pleura mediastínica y el pericardio para proporcionar inervación motora y sensitiva al diafragma. También recoge inervación sensitiva de la pleura mediastínica, pericardio y peritoneo diafragmático (en la cavidad abdominal)

Nervios intercostales (ramos anteriores de T1-T11)

Circulan entre las capas de músculos intercostales internos e íntimos e inervan la piel, los músculos intercostales y la pleura parietal. Los seis nervios intercostales inferiores también inervan la piel, los músculos y el peritoneo parietal de la pared abdominal

Nervio subcostal (T12)

Sigue el borde inferior de la duodécima costilla y pasa hada la pared abdominal. Su ramo cutáneo lateral atraviesa las capas musculares de los oblicuos interno y externo del abdomen para inervar la piel lateral de la cadera, entre la cresta ilíaca y el trocánter mayor del fémur

Nervio laríngeo recurrente (nervio craneal X)

Forma un asa alrededor de la arteria subclavia, en el lado derecho, y del arco de la aorta en el izquierdo, y asciende por el surco traqueoesofágico; inerva los músculos intrínsecos de la laringe (salvo el cricotiroideo) y recoge sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales

Plexo cardíaco (nervio craneal X y troncos simpáticos)

Las fibras suelen acompañar a la arteria coronaria derecha para llegar al nodulo sinoatrial; las fibras parasimpáticas (del nervio vago) reducen la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción. Las fibras nerviosas simpáticas (de los niveles medulares T1-T5) aumentan la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción

Plexo pulmonar (nervio craneal X y troncos simpáticos)

El plexo se forma en el hilio (raíz) del pulmón y se extiende siguiendo las ramas bronquiales; las fibras parasim páticas (del nervio vago) producen constricción de los bronquiolos, y las fibras simpáticas (de los segmentos medulares T2-T6) dilatación de los mismos

Plexo esofágico (nervio craneal X y troncos simpáticos)

El nervio vago y los nervios simpáticos forman un plexo alrededor del esófago para inervar el músculo liso y las glándulas

cisterna del quilo

vena lumbar ascendente Izquierda

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Fig. 4.23 Sistema venoso ácigos y conducto torácico.

entre TI y L2 se comunican con los nervios espinales torácicos. Los ramos mediales de los ganglios simpáticos torácicos inervan las visceras torácicas. Los ramos de los ganglios quinto a sexto superiores forman un plexo sobre la aorta torácica e inervan el corazón, los pulmones, el esófago y la tráquea. Los ramos de los ganglios inferio­ res forman los nervios esplácnicos mayores, menores e imos. El nervio esplácnico mayor se forma mediante ramos de los ganglios 5.° a 9.°. El nervio esplácnico menor lo hace mediante ramos de los ganglios 10.° a 11.°, y el nervio esplácnico imo es un ramo del gan­ glio 12.°. Estos nervios entran en el abdomen por de­ trás del diafragma para establecer sinapsis en el ganglio celíaco y proporcionar inervación simpática a las es­ tructuras abdominales.

Drenaje linfático del tórax La figura 4.25 muestra el drenaje linfático de la cavidad torácica. El conducto torácico (v. fig. 3.24) recibe linfa procedente de: • •

Mitad inferior del cuerpo. Nodulos intercostales posteriores izquierdos.

77

Tórax

arteria arteria subclavia carótida derecha común derecha

conducto linfático derecho

nervio nervio laríngeo laríngeo recurrente recurrente derecho izquierdo / arteria subclavia izquierda

conducto

nodulos traq u eob ronq uiales

nodulos intercostales posteriores

nodulos braquiocefálicos nodulos paraesternales

nodulos medias tin icos posteriores

nodulos linfáticos traqueobronquiales

arteria pulmonar izquierda

Fig. 4.26 Tráquea y sus principales relaciones anteriores y laterales.

Tráquea Fig. 4.25 Drenaje linfático de la cavidad torácica (hemitórax derecho).

•

Lado izquierdo de la cabeza y cuello y miembro supe­ rior izquierdo a través de los troncos linfáticos yugular izquierdo y subclavio, respectivamente.

El conducto linfático derecho recibe la linfa de la pared posterior derecha del tórax. El lado derecho de la cabeza y el cuello y el miembro superior derecho drenan en los troncos yugular y subclavio derechos, respectivamente. Estos vasos desembocan en las grandes venas de forma independiente o formando un tronco único, el tronco linfático derecho.

Timo Es el principal órgano responsable de la producción y maduración de los linfocitos T. Es un órgano grande bilobulado en el momento del nacimiento y se encuentra en las divisiones superior y anterior del mediastino, anterior a los grandes vasos. En la mayor parte de los individuos involuciona tras la pubertad.

78

La tráquea (fig. 4.26) comienza en el cuello, en el borde inferior del cartílago cricoides (nivel del cuerpo verte­ bral C6). Pasa hacia el mediastino superior, anterior al esófago y ligeramente a la derecha del plano medio. En el ángulo del esternón, la tráquea se bifurca en bronquios principales derecho e izquierdo. El derecho es más corto, ancho y vertical que el izquierdo, y por eso los cuerpos extraños se suelen acumular más en el bronquio lobular inferior derecho, cuya dirección sigue la del bronquio principal derecho.

Esófago El esófago es la continuación de la laringofaringe (a la altura de la vértebra C6). En el tórax, el esófago se sitúa entre la tráquea y la columna vertebral. Atraviesa el hiato esofágico del diafragma a la altura de la vértebra TIO y, tras 1 -2 cm de trayecto, entra en el estómago. Las fibras del pilar derecho del diafragma forman una cincha alrededor del esófago. El esfínter esofágico superior, constituido principalmente por el músculo cricofaríngeo, se encuentra a la altura de la vértebra C5-C6 y se corresponde con la parte más es­ trecha del esófago. En el esófago existen tres zonas de estre­ chamiento más: el cruce con el arco de la aorta, con el bronquio principal izquierdo y el lugar en que atraviesa el diafragma. El atrio izquierdo es una relación anterior

Pleuras y pulmones

Fig. 4.27 Composición muscular, irrigación, inervación y drenaje linfático del esófago. Tercio superior

Tercio medio

Tercio inferior

Composición muscular de la pared

Esquelético

Mixto (esquelético y liso)

Liso

Irrigación arterial

Arteria tiroidea inferior

Ramas esofágicas de la aorta

Arteria gástrica izquierda

Drenaje venoso

Vena braquiocefálica

Vena ácigos

Tributarias esofágicas de las venas gástricas izquierdas, que drenan en la vena porta hepática

Inervación

Nervios laríngeos recurrentes y fibras simpáticas de los cuerpos celulares del ganglio cervical medio que acompañan a la arteria tiroidea inferior

Fibras de los plexos esofágicos anterior y posterior de los nervios vagos; fibras simpáticas de los troncos simpáticos y nervios esplácnicos mayores

Drenaje linfático

Nodulos cervicales profundos cerca del origen de la arteria tiroidea inferior

Nodulos traqueobronquiales y mediastínicos posteriores

Nodulos preaórticos del grupo celíaco

(Adaptado de Hall-Craggs ECB (1995) Anatomy as a Basis for Clinical Medicine, Williams & Wilkins.)

del esófago y puede ocasionar constricción del mismo en presencia de una insuficiencia de la válvula mitral (el reflujo de la sangre produce la dilatación del atrio izquierdo). La figura 4.27 ilustra la composición muscular, la irrigación, el drenaje linfático y la inervación del esófago. El riego arterial y el drenaje venoso son complejos, dado que el esófago tiene un trayecto que pasa por la cabeza, el cuello, el tórax y el abdomen.

doble de tejido pleural cuelga hacia abajo. Esta estructura se denomina ligamento pulmonar y permite el descenso del hilio durante la inspiración.

PLEURAS Y PULMONES Pleuras Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cada cavidad pleural se reviste de pleura. La pleura está constituida por una capa parietal externa y otra visceral interna (fig. 4.28). Una delgada capa de tejido conectivo laxo, denominada fascia endotorácica, separa la pleura parietal de la pared torácica. La pleura parietal reviste cada cavidad pleural y cubre la pared torácica (pleura costal), la superficie torácica del diafragma (pleura diafragmática) y la parte lateral del mediastino (pleura mediastínica). En la abertura superior del tórax cubre el vértice de los pulmones (pleura cervical). Las pleuras parietal y visceral están en continuidad en el hilio pulmonar, en el que la pleura parietal se refleja desde la superficie mediastínica de la cavidad pleural para convertirse en pleura visceral. La pleura visceral está adherida al pulmón, cubre su superficie externa y se invagina en las fisuras pulmonares. Entre las dos capas de la pleura se encuentra un espacio potencial estrecho (el espacio pleural), que contiene unos 4 mi de © líquido pleural claro. Inferior al hilio pulmonar, un pliegue

receso superficie diafragmática costodiafragmático de la pleura parietal

Clave --------------- pleura parietal ................... pleura visceral

Fig. 4.28 Pleuras.

79

APUNTES Y SUGERENCIAS A menudo resulta difícil comprender la organización de la pleura; una analogía útil es imaginar que empujamos con el puño un globo parcialmente inflado. Tu mano sería el pulmón, la superficie externa del globo sería la pleura parietal y el globo en contacto con tu mano sería la pleura visceral; el espacio entre ellas se correspondería con el espacio pleural.

El receso costodiafragmático (en términos radiológicos se le suele denominar ángulo costofrénico) se forma en la unión entre las pleuras costal y diafragmática. Este fondo de saco no está lleno por el pulmón, salvo en circunstancias de inspiración forzada. La acumulación de líquido en es­ te espacio se denomina derrame pleural. Entre la pleura mediastínica y la pleura costal existe un receso parecido (receso costomediastínico). La figura 4.29 muestra la irri­ gación arterial, y el drenaje venoso y linfático, así como la inervación de la pleura.

vértices

Inferior medio

inferior

Fig. 4.30 Superficie de los pulmones (visión anterior).

Caras y bordes de los pulmones

Pulmones Los pulmones en el vivo son ligeros, esponjosos y elásticos. La superficie cambia de un color rosado al nacimiento a un aspecto más oscuro y moteado en fases posteriores de la vida, como consecuencia de la contaminación atmosférica, sobre todo debida a las partículas de carbón. Este cambio es más llamativo en habitantes urbanos y fumadores. Cada uno de los pulmones se encuentra libre en la cavidad pleu­ ral, salvo en la parte de la raíz, lugar en el que está anclado en el mediastino.

Fig. 4.29 irrigación arterial, drenajes venoso y linfático e inervación de la pleura. Pleura parietal

Pleura visceral

Irrigación arterial

Arterias intercostales y ramas de la arteria torácica interna

Arterias bronquiales

Drenaje venoso

Venas intercostales

Venas bronquiales y pulmonares

Drenaje linfático

Nodulos intercostales, torácicos internos (paraesternales), mediastínicos posteriores y diafragmáticos

Nodulos broncopulmonares (hiliares)

80

Se ilustran en las figuras 4.30 y 4.31. Cada pulmón tiene un vértice, que se proyecta unos 2,5 cm hacia el cuello, por encima de la extremidad medial de la clavícula; una base, localizada sobre el diafragma; una cara costal, y una cara mediastínica. El hilio de cada pulmón (v. fig. 4.31) se encuentra en la cara mediastínica.

Bronquios y segmentos broncopulmonares La tráquea se divide en bronquios principales derecho e izquierdo en la carina (posterior al ángulo del esternón). Los bronquios son tubos fibromusculares, revestidos por epitelio respiratorio y reforzados por unos anillos de cartílago con forma de C, incompletos en la parte posterior. En el pulmón el bronquio principal se divide en bronquios lobulares (hay tres en el lado derecho y dos en el izquierdo), que a su vez se dividen en bronquios segmentarios (diez en el lado derecho y nueve en el izquierdo). Estos últimos abastecen a los seg­ mentos broncopulmonares, que son las unidades funciona­ les de los pulmones (fig. 4.32). Los segmentos tienen forma de cuña, con sus bases situadas periféricamente y sus vértices proyectándose hacia el hilio pulmonar. En cada segmento se encuentra un bronquio segmentario, una arteria, vasos linfáticos y nervios autónomos propios. Las venas pulmo­ nares circulan entre los segmentos broncopulmonares. Los bronquios segmentarios se van subdividiendo de forma repetida y reduciendo su calibre en cada división. Cuando la vía respiratoria deja de tener un soporte de cartílago, se denomina bronquiolo. Los bronquiolos se subdividen y dan lugar a los bronquiolos terminales (las vías respiratorias más distales revestidas por epitelio respiratorio), que, a su vez, se dividen en bronquiolos respiratorios que dan lugar

Pleuras y pulmones

Pulmón derecho

impresión del tronco braquiocefálico y la arteria subclavia derecha lóbulo superior impresión cardíaca

nodulo linfático ligamento pulmonar (pleura)

fisura oblicua

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Pulmón izquierdo

Fig. 4.31 Cara mediastínica (medial) de los pulmones derecho e izquierdo y del contenido de sus raíces. Las impresiones solo se reconocen en los pulmones fijados.

a millones de alvéolos. Los alvéolos son sacos de pared delgada de epitelio rodeados por capilares, que permiten un contacto estrecho entre la sangre y el aire inspirado, y facilitan así el intercambio gaseoso.

Irrigación de los pulmones

© Los pulmones reciben una irrigación doble:

• •

Arterias bronquiales (ramas de la aorta torácica), que irrigan las paredes de los bronquios. Arterias pulmonares que transportan la sangre deso­ xigenada hacia los capilares alveolares. Las venas pul­ monares devuelven la sangre oxigenada hacia el atrio izquierdo.

Existen anastomosis entre las circulaciones pulmonar y bronquial.

81

Tórax Fig. 4.32 Árbol bronquial del pulmón.

tráquea

apicoposterior

basal medial

producen un ensanchamiento de la carina. El nervio laríngeo recurrente izquierdo puede estar afectado por tumores pulmonares del lado izquierdo en el lugar en que forma un asa por debajo del arco de la aorta y queda situado superior al bronqulo principal Izquierdo. Las lesiones provocan una parálisis de la musculatura laríngea izquierda (salvo el músculo cricotiroideo) y el paciente acude a la consulta por ronquera y voz débil. También pueden presentar una tos bovina. Los nervios frénicos también son vulnerables y provocan una parálisis del diafragma homolateral.

Émbolo pulmonar El embolismo pulmonar ocurre cuando un émbolo venoso (normalmente originado en los miembros inferiores, donde se denomina trombosis venosa profunda [TVP]) queda alojado en la circulación arterial pulmonar. En la mayor parte de los pacientes existe un factor de riesgo reconocible, entre los que destacan una cirugía reciente, inmovilización prolongada, neoplasia y embarazo. Los síntomas incluyen disnea, taquipnea, taquicardia, dolor torácico de tipo pleurítico, hipoxia y hemoptisis (sangre en el esputo). Un émbolo pulmonar masivo puede ocasionar una muerte súbita.

Drenaje linfático de los pulmones Inervación de los pulmones Los nervios simpáticos y parasimpáticos de los plexos pul­ monares, que se sitúan anteriores y posteriores a las raíces pulmonares, inervan el músculo liso del árbol bronquial, los vasos y la mucosa.

La figura 4.33 ilustra el drenaje linfático de los pulmones. El carcinoma pulmonar es muy frecuente y es importante conocer cómo se disemina.

Mecánica de la respiración La respiración tiene una fase inspiratoria y otra espiratoria, en las que aumentan o disminuyen los diámetros de la cavidad torácica, respectivamente (fig. 4.34):

Oncología

•

El carcinoma bronquial provoca el 22% de todas las muertes por cáncer. Las metástasis de células tumorales en los nodulos traqueobronquiales

•

82

Diámetro vertical: localizado entre el vértice cavidad pleural superiormente y el diafragma riormente. Diámetro anteroposterior: localizado entre el nón y los cartílagos costales anteriormente co-lumna vertebral y las costillas posteriormente.

de la infe­ ester­ y la

Pleuras y pulmones tronco broncomediastínico nodulos traqueobronquiales

• nervio laríngeo recurrente izquierdo

nodulos broncopulmo nares

nodulos Dulmonares

de agua). El eje de movimiento pasa por el cuello de la costilla. Diámetro transverso: situado entre las costillas derechas e izquierdas correspondientes.

r nota clínica Exploración clínica

plexo linfático profundo

nodulos celíacos

plexo linfático superficial

Fig. 4.33 Drenaje linfático de los pulmones.

El diámetro aumenta por el movimiento hacia delante del esternón y hacia arriba de las costillas superiores (recuerda al movimiento del mango de una bomba

Los pacientes con una enfermedad obstructiva de la vía respiratoria, como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), suelen emplear los músculos accesorios de la respiración (esternocleidomastoideo, pectoral mayor, escalenos, dorsal ancho y anteriores del abdomen anteriores) para facilitar el esfuerzo respiratorio. Se puede producir una contracción visible de los músculos esternocleidomastoideo y escalenos, con retracción de los intercostales. Pueden apoyarse sobre una mesa con los brazos para fijar la inserción del dorsal ancho y poder utilizar este músculo para movilizar la caja torácica. Los pacientes pueden respirar con los labios fruncidos para generar una presión aérea positiva. De este modo se mantienen abiertas las vías respiratorias de menor calibre, que se deberían colapsar al final de la espiración, lo que facilita el esfuerzo respiratorio.

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Fig. 4.34 Movimientos y músculos implicados en la respiración. Movimientos

Efecto

Músculos implicados

Inspiración tranquila

Aumento del diámetro vertical

El diafragma se contrae y se aplanan las cúpulas

Inspiración tranquila

Aumento del diámetro anteroposterior

Los músculos escalenos se contraen y fijan la primera costilla. Los músculos intercostales superiores se contraen y elevan los extremos esternales de las costillas superiores hacia la primera costilla, y esta empuja hacia delante al esternón; este mecanismo se conoce como mango de bomba de agua

Inspiración tranquila

Aumento del diámetro transversal

Los músculos escalenos se contraen y fijan la primera costilla. Los músculos intercostales se contraen y elevan las costillas inferiores siguiendo un eje anteroposterior que atraviesa la articulación condrocostal (anteriormente) y la costovertebral (posteriormente). Las costillas inferiores son elevadas hacia arriba y afuera con un movimiento en asa de cubo

Inspiración forzada

Aumento de los tres diámetros

Además de la contracción del diafragma, los músculos escalenos y esternocleidomastoideos elevan las costillas y el manubrio. Los músculos intercostales se contraen con fuerza y elevan las costillas. Los cuadrados lumbares descienden y fijan las duodécimas costillas, lo que permite una contracción enérgica del diafragma. Los músculos erectores de la columna arquean el dorso y aumentan el volumen torácico. Con el húmero y la escápula fijados, los músculos pectorales y serratos anteriores elevan las costillas

Espiración tranquila

Reducción de los tres diámetros

La recuperación elástica de los pulmones y la relajación controlada de los músculos intercostales y del diafragma producen este movimiento pasivo

Espiración forzada

Reducción de los tres diámetros

La contracción de los músculos de la pared anterior del abdomen deprime las costillas y refuerza la recuperación elástica de los pulmones. El contenido abdominal es empujado hacia arriba, lo que mueve al diafragma en la misma dirección. Los músculos intercostales se contraen e impiden que los espacios intercostales se abomben

83

ANATOMÍA RADIOLÓGICA Diagnóstico por la imagen del tórax

•

•

Radiografía simple de tórax Se suele solicitar una radiografía de tórax para valorar el corazón, los pulmones, los vasos sanguíneos y los huesos. La radiografía de tórax típica indica la dirección en la que se proyecta el haz de rayos X, como, por ejemplo, posteroanterior (PA) o lateral. La figura 4.35 ilustra la anatomía radiológica normal de la radiografía PA de tórax.

Valoración sistemática de una radiografía PA de tórax Puede parecer tentador centrarse en cualquier alteración evidente de la radiografía de tórax, pero pueden existir otras zonas con patología menos evidente, pero más importante. Por eso, resulta clave desarrollar un sistema de valoración de la radiografía, que se debe seguir en todos los casos. A continuación se propone una forma de valoración de una radiografía de tórax (aunque existen otras muchas): •

Identidad del paciente: nombre y fecha de nacimiento y día y hora de realización de la radiografía (los pacientes pueden realizarse más de una radiografía el mismo día).

•

•

• •

•

Proyección: posteroanterior (PA), anteroposterior (AP) o lateral. La mayor parte de las radiografías son PA. Cuando el paciente no puede permanecer de pie, se debe obtener una radiografía AP. En este tipo de proyección, el tamaño del corazón aumentará de forma artificial. Rotación: las extremidades distales de la clavícula de­ ben quedar equidistantes de la apófisis espinosa de la vértebra torácica interpuesta. Cuando no es así, existe rotación. Inspiración: las radiografías de tórax se obtienen en ins­ piración completa para poder visualizar por completo el campo pulmonar y evitar un falso aspecto de corazón aumentado de tamaño (cardiomegalia) o edema pul­ monar. Si se reconocen las costillas anteriores 5-7 en la línea medioclavicular o las 10 costillas posteriores, la inspiración será adecuada. Penetración: los cuerpos de las vértebras torácicas deben ser visibles a través de la sombra cardíaca. Cuando no se visualizan, la placa está poco penetrada. Busca cualquier alteración evidente, descríbela y a con­ tinuación valora el resto de la radiografía. Tráquea: la tráquea debería ser central. Esta estructura se desplaza por neumotorax, masas mediastínicas, colapso pulmonar o fibrosis. Mediastino: el borde cardíaco derecho está formado por el atrio derecho y por encima de este se encuentra la ve­ na cava superior. El arco de la aorta es la primera estruc­ tura del lado izquierdo, seguido de la arteria pulmonar

1. 2. 3. 4.

Tráquea Primera costilla Clavícula Espina de la escápula 5. Esternón 6. Arco de la aorta 7. Tronco pulmonar 8. Arteria pulmonar izquierda 9. Región de la punta de la orejuela del atrio izquierdo 10. Pliegue anterior de la axila 11. Aorta descendente 12. Borde del ventrículo izquierdo 13. Ángulo cardiofrénico izquierdo 14. Cúpula izquierda del diafragma 15. Ángulo costofrénico izquierdo 16. Cúpula derecha del diafragma 17. Vena cava inferior 18. Borde del atrio derecho 19. Arteria pulmonar derecha 20. Vena cava superior Fig. 4.35 Radiografía posteroanterior de tórax: mujer adulta. 84

Anatomía radiológica

•

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•

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izquierda. El borde izquierdo del corazón corresponde al atrio y ventrículo izquierdos. El diámetro transverso del corazón no debería ocupar más del 50% del diáme­ tro transversal del tórax (el índice cardiotorácico). Un índice cardiotorácico >0,5 (es decir, cuando el corazón ocupa más del 50% del diámetro del tórax) se define como cardiomegalia. Estructuras hiliares: localización de los bronquios prin­ cipales, las arterias pulmonares y nodulos linfáticos. Los hilios pueden aumentar de tamaño por la presencia de adenopatías o un tumor. Pulmones: valora todos los campos pulmonares, sobre todo los vértices. Busca opacidades anormales, masas, infiltrados o calcificaciones. Valora los patrones vas­ culares. Unos vasos prominentes pueden deberse a una insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, valvulopatía mitral, etc. Recesos (ángulos) costofrénicos y cardiofrénicos: se de­ berían definir bien. Pueden estar amortiguados cuando existe derrame. Diafragma: la porción derecha del diafragma está más alta que la izquierda por la posición del hígado. La presencia de aire libre por debajo del hemidiafragma sugiere una perforación de una viscera intraabdominal. Tejidos blandos: tejido mamario, cuello (para descartar enfisema subcutáneo).

•

Huesos: valora las clavículas, escápulas, costillas y vérte­ bras para descartar fracturas y lesiones escleróticas o líri­ cas. Valora las articulaciones (p. ej., un estrechamiento del espacio articular indica artrosis).

Radiología En la neumonía, la inflamación condiciona la ocupación alveolar por exudado (consolidación). La consolidación se ve blanca en una radiografía de tórax. Los bronquios no se pueden visualizar en condiciones normales en una radiografía de tórax y la presencia de bronquios patentes (permeables) en una zona de consolidación se denomina broncograma aéreo.

TC de tórax La TC torácica se realiza con frecuencia para depurar una al­ teración identificada en una radiografía de tórax (fig. 4.36). Es frecuente realizar una TC ante la sospecha de procesos como tumores, fibrosis pulmonar, embolia pulmonar o

1. Aorta ascendente 2. Aorta descendente 3. Tronco pulmonar 4. Arteria pulmonar izquierda 5. Arteria pulmonar derecha 6. Vena cava superior 7. Arteria torácica interna 8. Arterias intercostales posteriores 9. Escápula 10. Costilla 11. Bronquio principal izquierdo 12. Bronquio principal derecho 13. Pulmón izquierdo 14. Pulmón derecho 15. Esófago

© Fig. 4.36 TC (corte transversal) del tórax a la altura de la vértebra T4.

85

Tórax tuberculosis. La exposición a la radiación secundaria a una TC de tórax (que equivale a 2 años de radiación ambiental) es mayor que con una radiografía de tórax (equivalente a unos 10 días de radiación ambiental). Las TC tradicionales pueden mejorarse mediante reconstrucción de los cortes, lo que permite obtener imágenes en 3D de las estructuras corporales, incluidas visceras, vasos sanguíneos y huesos (fig. 4.37 Ay B).

Angiografía de los grandes vasos En la figura 4.38 se observan las ramas del arco de la aorta y las consiguientes divisiones para dar origen a la irrigación arterial de la cabeza, el cuello y la caja torácica.

1. Ventrículo derecho 2. Aorta 3. Tronco pulmonar 4. Orejuela izquierda 5. Vértice del ventrículo izquierdo 6. Arteria interventricular (descendente) anterior 7. Arteria marginal izquierda 8. Atrio derecho 9. Orejuela derecha 10. Vena cava superior 11. Arteria coronaria derecha 12. Arteria marginal derecha Fig. 4.37 Angiografía mediante TC en 3D de las arterias coronarias izquierda (A) y derecha (B).

1. Aorta ascendente 2. Tronco braquiocefálico 3. Arteria carótida común izquierda 4. Arteria subclavia izquierda 5. Arteria subclavia derecha 6. Arteria carótida común derecha 7. Arteria vertebral 8. Arteria torácica interna 9. Arteria tiroidea inferior 10. Arteria cervical ascendente 11. Tronco tirocervical 12. Arteria supraescapular 13. Tronco costocervical 14. Arteria torácica superior 15. Arteria torácica lateral 16. Rama deltoidea de la arteria toracoacromial Fig. 4.38 Arteriografía de sustracción digital del arco de la aorta.

86

•

Objetivos Deberías ser capaz de: Conocer la anatomía de superficie del abdomen, incluidas las referencias superficiales de los órganos. Describir los límites esqueléticos y musculares de la cavidad abdominal. Definir la irrigación arterial, el drenaje venoso y la inervación de la pared anterolateral del abdomen. Describir los límites y el contenido del conducto inguinal. Describir las cubiertas y el contenido del cordón espermático. Explicar la estructura, la irrigación, la inervación y el drenaje linfático de los testículos. Conocer el desarrollo del tubo digestivo. Describir la disposición del peritoneo, incluida su inervación y fondos de saco/recesos. Describir las principales características del esófago, el estómago, el duodeno, el yeyuno, el íleon y el colon. Describir la anatomía del hígado y el árbol biliar. Comentar la irrigación, inervación y drenaje linfático del tubo digestivo. Describir la anatomía de los riñones y las glándulas suprarrenales. Valorar una radiografía abdominal y reconocer las principales estructuras óseas y tejidos blandos. Identificar las estructuras principales en una sección transversal de una TC abdominal.

REGIONES Y COMPONENTES DEL ABDOMEN La cavidad abdominal está separada de la cavidad torácica por el diafragma. Las cúpulas del diafragma se arquean por encima del arco costal, de forma que algunos de los órganos abdominales (hígado, bazo, polos superiores de los riñones y glándulas suprarrenales) quedan protegidos por la caja torácica ósea. La pelvis ósea rodea la parte inferior de la cavidad abdominal. Posteriormente, la columna vertebral protege el conte­ nido abdominal. La pared anterolateral es muscular, por lo que resulta más vulnerable a las lesiones. En la pared anterior del abdomen, el tejido subcutáneo comprende dos capas. La capa externa (fascia de Camper) está en continuidad con el tejido subcutáneo del muslo. Bajo la fascia de Camper se encuentra la fascia de Scarpa, una delgada capa membranosa. La disposición de estas dos capas permite el movimiento libre de la fascia de Camper y esto permite la expansión del abdomen. Superiormente la fascia de Scarpa se confunde con la pared torácica e in­ feriormente se fusiona con la fascia lata del muslo. En el varón, se continúa hacia el escroto y el pene formando la capa membranosa del tejido subcutáneo del periné (fas­ cia perineal superficial de Colles) y el tejido subcutáneo (fascia superficial) del pene, respectivamente. En la mujer la capa membranosa del tejido subcutáneo del periné reviste los labios mayores y está perforada por la vagina.

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La pared anterolateral del abdomen comprende tres ca­ pas musculares, que forman una aponeurosis anteriormente para rodear el músculo recto del abdomen. La cavidad abdominal está tapizada por el peritoneo parietal, y el peritoneo visceral recubre la mayoría de los ór­ ganos. La cavidad alberga la mayor parte del tubo digestivo y sus órganos accesorios (hígado, vesícula biliar y páncreas). El dolor abdominal es muy frecuente y conocer la em­ briología y la anatomía facilita el diagnóstico (fig. 5.1).

ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y ESTRUCTURAS SUPERFICIALES Para facilitar la descripción, el abdomen se divide en regio­ nes. La forma más sencilla es dividirlo en cuatro cuadrantes mediante una línea vertical y otra horizontal que atraviesen el ombligo; sin embargo, para conseguir una descripción más precisa se divide en nueve regiones (fig. 5.2) del si­ guiente modo: • •

Dos líneas verticales, que se extienden inferiormente desde el punto medio de cada una de las clavículas. Dos líneas horizontales: el plano intertubercular (que pasa horizontalmente de un tubérculo de la cresta ilíaca a otro) y el plano transpilórico (que pasa horizontal a mitad de distancia entre la sínfisis del pubis y la es­ cotadura yugular).

87

Abdomen

Fig. 5.1 Origen e irrigación de las visceras abdominales y localización del dolor referido. Porción del intestino fetal

Órganos

Irrigación

Localización del dolor abdominal

Intestino anterior

Esófago, estómago, primera porción y mitad de la segunda porción del duodeno, hígado, vesícula biliar, bazo y páncreas

Tronco celíaco

Región epigástrica

Intestino medio

Resto del duodeno, yeyuno, íleon, ciego, apéndice vermiforme, colon ascendente y dos tercios proximales del colon transverso

Arteria mesentérica superior

Región umbilical

Intestino posterior

Tercio distal del colon transverso, colon descendente, colon sigmoide, recto y parte del conducto anal

Arteria mesentérica inferior

Región suprapúbica

El borde superior se encuentra situado entre las quin­ tas costillas derecha e izquierda, ambas en la línea medioclavicular.

Fondo de la vesícula biliar El fondo de la vesícula biliar se sitúa posterior al noveno cartílago costal derecho, en la intersección del plano transpilórico con el arco costal.

Bazo El bazo se encuentra dentro de las costillas novena, décima y decimoprimera, posterior a la línea axilar media. No se puede palpar, salvo que esté aumentado de tamaño, en cuyo caso se extiende inferior y anteriormente por debajo del arco costal.

Páncreas Fig. 5.2 Regiones del abdomen.

La línea alba es una depresión en la línea media, que va desde la apófisis xifoides al pubis. La línea semilunar es una línea ligeramente curva, que se corresponde con el borde lateral del músculo recto del abdomen a cada lado. El ligamento inguinal se sitúa entre la espina ilíaca anterior superior y el tubérculo del pubis. El anillo ingui­ nal profundo se encuentra en el punto medio inguinal (a mitad de distancia entre la espina ilíaca anterior superior y la sínfisis del pubis). El ombligo se encuentra localizado aproximadamente a la altura de la vértebra L3.

La cabeza del páncreas se sitúa en una concavidad con forma de «C» del duodeno a la altura de la vértebra L2. El cuello se localiza en el plano transpilórico (a la altura de la vértebra Ll). El cuerpo del páncreas se extiende hacia la izquierda y se curva hacia arriba en dirección al hilio esplénico.

Riñones El hilio de cada uno de los riñones se localiza en el pla­ no transpilórico. El polo superior de los riñones se sitúa posteriormente por debajo de la duodécima costilla. Se encuentran delante de las vértebras L1-L4 (el riñón derecho ligeramente más bajo que el izquierdo por la presencia del hígado).

Hígado

Uréteres

El borde inferior del hígado se extiende desde el décimo cartílago costal derecho en la línea medioclavicular a la quinta costilla izquierda en la línea medioclavicular.

Cada uno de los uréteres comienza en el hilio renal en el plano transpilórico. El uréter discurre inferiormente sobre el músculo psoas mayor, anterior a los vértices de

88

Pared abdominal las apófisis transversas de las vértebras lumbares, hasta el nivel de la articulación sacroilíaca, donde entra en la pelvis.

Fascia toracolumbar La porción lumbar de esta fascia se origina en las vértebras en tres hojas: •

PARED ABDOMINAL

•

Lámina anterior: desde la cara anterior de las apófisis transversas lumbares. Lámina media: desde los vértices de las apófisis trans­ versas lumbares. Lámina posterior: desde los vértices de las apófisis es­ pinosas lumbares.

Osteología

•

La figura 5.3 muestra el esqueleto de las cavidades abdomi­ nal y pélvica (v. capítulo 6). Ya se ha descrito el arco costal y las costillas flotantes previamente (v. capítulo 4). La figura 2.3E muestra las características de una vértebra lumbar típica. Los huesos de la pelvis, los coxales, se articulan con el sacro en la articulación sacroilíaca (una articulación sinovial modificada), y entre ellos en la sínfisis del pubis (una articulación cartilaginosa secundaria). Cada coxal está constituido por el ilion, el isquion y el pubis. Los ilíacos protegen las estructuras subyacentes y per­ miten la inserción muscular. El borde superior del ilion, la cresta ilíaca, se extiende desde la espina ilíaca anterior superior (EIAS) a la espina ilíaca posterior superior (EIPS). La EIAS se suele visualizar y la EIPS se reconoce como un pequeño hoyuelo en la piel del dorso. El tubérculo ilíaco es el punto más alto de la cresta. Las tres capas musculares de la pared anterolateral del abdomen se originan en la cresta ilíaca, igual que lo hacen el dorsal ancho, el cuadrado lumbar y la fascia toracolumbar. El pecten se encuentra en la rama superior del pubis y medial a él se localizan el tubérculo y la cresta del pubis. El pecten se continúa posteriormente como línea arqueada, que forma parte de la línea terminal.

Las láminas anterior y media rodean al músculo cua­ drado lumbar, mientras que las láminas media y pos­ terior rodean al músculo erector de la columna. Las tres hojas se fusionan lateralmente y proporcionan inserción para los músculos oblicuo interno y trans­ verso del abdomen. La porción torácica de la fascia so­ lo comprende la lámina posterior, que se inserta en las apófisis espinosas torácicas y los ángulos de las costillas (v. fig. 4.6).

apófisis xifoides

Músculos de la pared anterolateral del abdomen La figura 5.4 representa estos músculos. El tendón conjun­ to está formado por las fibras más inferiores de los mús­ culos oblicuo interno y transverso del abdomen, que se insertan en la cresta del pubis y porción más medial del pecten.

Vaina del músculo recto del abdomen Cada uno de los músculos rectos del abdomen está rodeado de una vaina fibrosa, formada por las aponeurosis de los tres músculos de la pared abdominal (fig. 5.5). La compo­ sición de la vaina cambia en tres lugares: •

arco costal

•

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5

12.a costilla vértebras lumbares

promontorio del sacro

L1-L5 cresta ilíaca

espina ilíaca anterior superior espina ilíaca anterior inferior tubérculo del pubis

abertura superior de la pelvis cresta del pubis sínfisis del pubis

Fig. 5.3 Esqueleto del abdomen y la pelvis.

•

Por encima del arco costal, la vaina está constituida exclusivamente por una lámina anterior, formada por la aponeurosis del oblicuo externo. La cara pos­ terior del músculo recto se apoya sobre los cartílagos costales. Entre el arco costal y un punto situado a mitad de dis­ tancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis, el oblicuo interno del abdomen se desdobla en una hoja anterior y otra posterior. La parte anterior de la vaina está for­ mada por la aponeurosis del oblicuo externo y la hoja anterior del oblicuo interno, mientras que la lámina posterior la forma la aponeurosis del músculo trans­ verso del abdomen, además de la hoja posterior del oblicuo interno. El límite inferior de la porción pos­ terior de la vaina se denomina línea arqueada (arco de Douglas). Inferior a la línea arqueada, las tres aponeurosis pasan anteriores al músculo recto del abdomen y la pared pos­ terior de la vaina solo comprende la fascia transversal y el peritoneo.

La arteria y la vena epigástricas inferiores entran en la vaina a la altura de la línea arqueada y se dirigen supe­ riormente, por debajo del recto del abdomen para anastomosarse con los vasos epigástricos superiores.

89

Abdomen

Fig. 5.4 Músculos de la pared anterolateral del abdomen. Nombre del músculo (inervación)

Origen

Inserción

Acción

Oblicuo externo del abdomen (capa más externa) (nervios espinales T6-T12)

Ocho costillas inferiores

Se vuelve aponeurótico y se inserta en la apófisis xifoides, línea alba, cresta del pubis, tubérculo del pubis y cresta ilíaca

Flexiona y rota el tronco; tira hacia abajo de las costillas en la espiración forzada

Oblicuo interno del abdomen (nervios espinales T6-T12, y nervios iliohipogástrico e ilioinguinal)

Fascia toracolumbar, cresta ilíaca, dos tercios laterales del ligamento inguinal

Costillas 10-12 y cartílagos costales, línea alba, sínfisis del pubis; forma el tendón conjunto con el transverso del abdomen

Ayuda a la flexión y rotación del tronco; tira hacia abajo de las costillas en la espiración forzada

Transverso del abdomen (capa más interna) (nervios espinales T6-T12, y nervios iliohipogástrico e ilioinguinal)

Seis cartílagos costales inferiores, fascia toracolumbar, cresta ilíaca, tercio lateral del ligamento inguinal

Apófisis xifoides, línea alba, sínfisis del pubis; forma el tendón conjunto con el oblicuo interno del abdomen

Comprime el contenido abdominal con los oblicuos interno y externo del abdomen

Recto del abdomen (nervios espinales T6-T12)

Sínfisis del pubis y cresta del pubis

Cartílagos costales 5-7 y apófisis xifoides

Comprime el contenido abdominal y flexiona la columna vertebral

Drenaje venoso de la pared anterolateral del abdomen

por encima del arco costal intersección tendinosa músculo recto del abdomen músculo oblicuo externo del abdomen aponeurosis del oblicuo externo

Las venas superficiales de la pared abdominal incluyen las venas epigástrica superficial y toracoepigástrica, que acaban drenando en las venas femoral y axilar, respectivamente. Las venas epigástricas superior e inferior y la vena cir­ cunfleja ilíaca profunda siguen el trayecto de las arterias y drenan en las venas torácica interna e ilíaca extema. De las cuatro venas lumbares, las dos inferiores drenan en la vena cava inferior, mientras que las dos superiores se unen y forman la vena lumbar ascendente, que junto con la vena subcostal, drenan en la vena ácigos en el lado derecho y hemiácigos en el izquierdo.

borde de corte de la piel músculo piramidal

Incisiones abdominales Fig. 5.5 Vaina del músculo recto del abdomen y músculo recto del abdomen. OE, oblicuo externo del abdomen; OI, oblicuo interno del abdomen; RA, recto del abdomen; T, transverso del abdomen.

Inervación e irrigación de la pared anterolateral del abdomen La figura 5.6 resume los principales nervios y arterias de la pared anterolateral del abdomen. Los nervios discurren en un «plano vasculonervioso» entre los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen. Todos los nervios dan origen a ramos cutáneos anteriores y laterales, excepto el nervio ilioinguinal, del que solo parte un ramo anterior.

90

• Una incisión en la línea media atraviesa la línea alba y permite un acceso rápido con mínima pérdida de sangre. • Una incisión paramediana atraviesa la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen, luego se desplaza lateralmente el músculo recto y se secciona la lámina posterior. En el postoperatorio, el músculo recto del abdomen cubre y refuerza la cicatriz de la lámina posterior de la vaina. • Una incisión subcostal se realiza 2,5 cm por debajo del arco costal, paralela a este (en el lado derecho para una cirugía biliar y en el izquierdo para exponer el bazo).

Pared abdominal

5

Fig. 5.6 Inervación (izquierda) e irrigación arterial (derecha) de la pared anterolateral del abdomen.

apófisis xifoides

arteria epigástrica superior borde lateral de la vaina del músculo recto del abdomen arterias intercostales arterias lumbares arteria circunfleja ilíaca profunda posición del anillo inguinal profundo

• Una incisión en parrilla o alternante se realiza centrada en el punto de McBurney. Se incide cada músculo individualmente en la dirección de sus fibras, de forma que la resistencia de la pared prácticamente no se modifica, aunque existe riesgo de lesionar los nervios iliohipogástrlco e ilioinguinal. • Las incisiones transversales atraviesan el músculo recto del abdomen; dado que su inervación es segmentaria, no existen riesgos de denervación.

sexos, pasan a través del AIP para entrar en el conducto inguinal. El nervio ilioinguinal también pasa a través del conducto inguinal, pero entra en él atravesando la fascia transversal, es decir, sin pasar por el AIP. El AIS es un orificio triangular en la aponeurosis del oblicuo externo, supero­ lateral al tubérculo del pubis. El contenido del conducto inguinal sale a través de este anillo, en el que se describe una pared anterior, otra posterior, un techo y un suelo (fig. 5.8).

Hernias inguinales

Región inguinal Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ligamento inguinal El ligamento inguinal se forma a partir del borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo. Se extiende desde la EIAS al tubérculo del pubis. Proporciona origen a los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen y a la fascia lata del muslo.

Conducto inguinal

Se trata de un estrecho conducto, de unos 4 cm de longitud, localizado superior y paralelo a la mitad medial del ligamen­ to inguinal. Discurre inferomedialmente y se extiende desde el anillo inguinal profundo (AIP) hasta el anillo inguinal superficial (AIS) (fig. 5.7). El AIP es un orificio en la fascia transversal, localizado aproximadamente 1 cm superior al punto inguinal medio y lateral a la arteria epigástrica inferior. El cordón espermático en el varón, el ligamento © redondo en la mujer y el nervio genitofemoral en ambos

• Una hernia inguinal se produce cuando el intestino, el omento u otros órganos protruyen a través del anillo inguinal profundo (AIP) (hernia indirecta) o la fascia transversal (hernia directa). • Una hernia indirecta es congénita y se produce secundariamente a la persistencia del proceso vaginal. La herniación tiene lugar a través del AIP y puede extenderse por el conducto inguinal, a través del anillo inguinal superficial (AIS) (lateral a la arteria epigástrica inferior) y hacia el escroto. • Una hernia directa suele aparecer en varones ancianos. La hernia atraviesa el triángulo de Hesselbach (cuyos límites son la vaina del músculo recto del abdomen, los vasos epigástricos inferiores y el ligamento inguinal), localizado en la pared posterior del conducto inguinal, medial a la arteria epigástrica inferior. Luego, continúa a través del conducto inguinal y sale por el AIS.

91

Abdomen

Fig. 5.8 Límites del conducto inguinal.

Una hernia se suele reducir hacia el interior de la cavidad abdominal mediante una presión o manipulación suave. Cuando no es posible reducir una hernia, esta se denomina hernia incarcerada y puede provocar síntomas de obstrucción intestinal (p. ej., dolor, náuseas o vómitos). La irrigación de una hernia incarcerada no se suele comprometer. Si se produce compromiso vascular, se habla de hernia estrangulada. El paciente puede presentar síntomas parecidos a los de una hernia incarcerada, aunque en general se encuentra en un estado peor (taquicardia y fiebre). Las hernias estranguladas deben ser operadas de forma urgente para evitar la necrosis intestinal.

tendón ' conjunto

músculo cremáster

C

músculo transverso del abdomen

Componentes Aponeurosis del oblicuo externo del abdomen; tercio lateral reforzado por el oblicuo interno del abdomen

Suelo

Borde inferior del ligamento inguinal; reforzado medialmente por el ligamento lagunar, que se encuentra entre el ligamento inguinal y el pecten del pubis

Techo

Bordes inferiores de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen; las fibras musculares forman un arco por encima de la parte anterior del cordón espermático lateralmente y por detrás del cordón medialmente, donde el tendón conjunto se inserta en la cresta y el pecten del pubis

Pared posterior

Tendón conjunto medialmente y fascia transversal lateralmente

Cordón espermático

nervio iliohipogástrico

oblicuo interno del abdomen nervio ilioinguinal

Región Pared anterior

pecten del pubis

Las estructuras que entran en el AIP se rodean de una cu­ bierta derivada de cada una de las capas de la pared abdo­ minal conforme pasan a través del conducto para formar el cordón espermático (fig. 5.9). El cordón espermático no está completo hasta que no sale por el AIP con todas sus cubiertas. Dichas cubiertas son, de superficial a profunda: •

arteria epigástrica inferior

• •

Fascia espermática extema: derivada de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Fascia cremastérica: derivada de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Fascia espermática interna: derivada de la fascia trans­ versal. El contenido del cordón espermático es:

anillo inguinal profundo

tendón conjunto

• •

fascia transversal

• •

Fig. 5.7 Conducto inguinal visto a distintos niveles. A. Visión anterior del conducto inguinal. B. Visión anterior del conducto inguinal tras extirpar el oblicuo externo del abdomen. C. Visión anterior del conducto inguinal tras extirpar los oblicuos interno y externo del abdomen.

92

•

•

Conducto deferente. Arterias: arteria testicular (de la aorta abdominal), ar­ teria del conducto deferente (de las arterias vesicales inferiores) y arteria cremastérica (de la arteria epigástrica inferior). Venas: plexo venoso pampiniforme. Linfáticos: acompañan a las venas procedentes del tes­ tículo hacia los nodulos paraaórticos. Nervios: ramo genital del nervio genitofemoral que inerva al músculo cremáster, y nervios simpáticos para las arterias y el músculo liso del conducto deferente. Proceso vaginal: restos obliterados de la conexión peri­ toneal con la túnica vaginal del testículo.

Pared abdominal

fascia espermática interna (de la fascia transversal) millo inguinal anillo inguinal superficial

músculo cremáster y fascia cremastérica (de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen) fas da espermática externa (del oblicuo externo del abdomen)

conductlllos eferentes red testicular mediastino testicular

lobulillos testicuiares posterior

túnica vaginal, láminas parietal y visceral tabiques túnica albugínea tú bulos seminíferos anterior

__ ___J

5

Irrigación, drenaje linfático e inervación del escroto La irrigación arterial del escroto deriva de las arterias escrotales anterior y posterior (ramas de las arterias pudendas externa e interna, respectivamente). El drenaje venoso se produce a través de las venas escrotales, que drenan en la vena pudenda externa y, finalmente, en la vena safena mayor. La inervación del escroto se debe a los nervios genitofemoral, ilioinguinal, pudendo y cutáneo femoral posterior. El nervio ilioinguinal inerva el tercio anterior del escroto. Los dos tercios posteriores están inervados por el ramo escrotal posterior del nervio perineal (me­ dialmente) y el ramo perineal del nervio cutáneo femoral posterior (lateralmente). Los vasos linfáticos drenan en los nodulos linfáticos inguinales superficiales mediales del muslo.

Reflejo cremastérico

En el varón, el ramo genital del nervio genitofemoral inerva el músculo cremáster. Su ramo femoral inerva una pequeña región de la piel del muslo. La estimulación de esta parte de la piel determina la contracción del músculo cremáster y esto aproxima el testículo hacia el conducto inguinal y permite valorar L1. Este reflejo está muy activo en los niños y, con frecuencia, conduce por error al diagnóstico de testículo criptorquídico.

Fig- 5.9 Testículo izquierdo y cubiertas del cordón espermático.

Testículo

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Escroto El escroto alberga el testículo, el epidídimo, el conducto deferente y la porción distal del cordón espermático. La pared del escroto incluye varias capas: • •

Piel. Tejido subcutáneo, en el que se localiza el músculo dartos. Este músculo recibe inervación simpática y se contrae en respuesta al frío, tirando del testículo hacia el cuerpo y arrugando la piel. El escroto está dividido en dos compartimientos por el rafe medio (constituido por el tejido subcutáneo), que separa los testículos. Bajo el músculo dartos se encuentra la fascia de Colles, que es la continuación de la fascia de Scarpa del ab­ domen. • Fascia espermática externa. • Fascia cremastérica. • Fascia espermática interna. © • Capa parietal de la túnica vaginal.

El testículo se encuentra suspendido dentro del escroto por el cordón espermático (v. fig. 5.9) y rodeado portres capas (túnicas). La capa más externa es la túnica vaginal, cons­ tituida por una capa parietal y otra visceral. El desarrollo del testículo se inicia aproximadamente a las 6 semanas de gestación, en la pared posterior del abdomen. Durante el tercer mes de desarrollo fetal, una evaginación a modo de calcetín del peritoneo fetal (proceso vaginal) atraviesa la pared abdominal y se dirige hacia el escroto en desa­ rrollo. A los 7-9 meses de gestación, el testículo desciende por el retroperitoneo hacia el escroto (precedido por el gubemáculo) y queda posterior al proceso vaginal. Cuando se completa el descenso del testículo, la porción proximal del proceso vaginal se oblitera y deja un saco seroso de doble capa en el extremo distal, denominado túnica vaginal. La túnica vaginal cubre el epidídimo y el testículo, salvo en su cara posterior, donde se refleja hacia la pared del escroto. Bajo la túnica vaginal se encuentra la túnica albugínea, una gruesa cápsula fibrosa, que da origen a numerosos tabiques, que dividen el testículo en 200-300 lobulillos. Dentro de cada uno de estos lobulillos se encuentran los

93

Abdomen túbulos seminíferos (lugar de la espermatogénesis). Los túbulos seminíferos desembocan en la red testicular (una red de conductos situada en la cara posterior del testículo). La red testicular converge en unos conductos eferentes, que a su vez conectan con la primera porción del epidí­ dimo (v. fig. 5.9). Bajo la túnica albugínea se encuentra la túnica vascular, en la que se reconocen vasos y tejido areolar.

APUNTES Y SUGERENCIAS

Es importante recordar que el escroto es parte de la pared corporal y recibe un riego arterial e inervación locales, mientras que el testículo se desarrolla dentro del abdomen durante la vida fetal y conserva su irrigación y el drenaje linfático abdominal. En la mujer, los ovarios quedan retenidos dentro de la cavidad abdominal.

Trastornos que afectan a los testículos

Criptorquidia • Puede que el testículo no consiga descender por completo y quede detenido a cualquier nivel durante su descenso. La criptorquidia se asocia a un riesgo superior al normal de transformación maligna.

Torsión testicular • La torsión testicular se debe a la torsión del cordón espermático, lo que compromete el riego testicular. Provoca un dolor testicular unilateral agudo e intenso, que con frecuencia se acompaña de vómitos y náuseas. El testículo aparece edematoso, elevado dentro del escroto y muy doloroso. Se trata de una urgencia médica, que exige tratamiento inmediato, en general de tipo quirúrgico.

Tumefacción testicular

Epidídimo El epidídimo se encuentra en el borde posterolateral del testículo. Se trata de un tubo único muy contorneado, donde tiene lugar el almacenamiento y la maduración de los espermatozoides. Consta de una cabeza (que se encuentra en el polo superior del testículo), un cuerpo y una cola. Los conductos eferentes drenan en la cabeza del epidídimo. En la cola, el epidídimo se vuelve menos con­ torneado y es más ancho, pasando a denominarse conducto deferente.

Conducto deferente Las contracciones musculares del conducto deferente trans­ miten los espermatozoides desde el epidídimo a la uretra prostática durante la eyaculación (inervación simpática). La irrigación arterial procede de una pequeña rama de la arteria vesical superior.

Irrigación y drenaje linfático del testículo La arteria testicular (rama de la aorta abdominal a la altura de la vértebra T2) entra en el cordón espermático e irriga el testículo y el epidídimo. El plexo venoso pampiniforme drena estas estructuras. En el conducto inguinal, el plexo forma cuatro venas. Cuando salen a través del AIP, con­ fluyen para formar dos venas, que posteriormente se unen en una sola vena testicular. La vena testicular izquierda drena en la vena renal izquierda, mientras que la dere­ cha lo hace directamente en la vena cava inferior. El plexo rodea a la arteria testicular y enfría la sangre arterial, lo que permite crear un ambiente más frío necesario para la espermatogénesis en el testículo. El drenaje linfático del testículo se dirige hacia los nodulos paraaórticos en el abdomen.

94

• Un hidrocele es una acumulación de líquido seroso en la túnica vaginal, en general por persistencia del proceso vaginal. Cursa con un aumento de tamaño indoloro del escroto. • Un hematocele es la acumulación de sangre en la túnica vaginal, en general como consecuencia de un traumatismo. Cursa con aumento de tamaño escrotal, que puede ser doloroso. • Un varicocele es una dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme, en general secundaria a una insuficiencia de las válvulas de la vena testicular o a una compresión del drenaje venoso testicular (p. ej., en relación con un tumor maligno pélvico o abdominal). Provoca una sensación de tracción o dolorimiento escrotal, y puede ser visible o palpable (a menudo se describe como una «bolsa de gusanos»). • Un espermatocele es una estructura quística derivada del epidídimo y que contiene espermatozoides. En general es asintomático y suele localizarse superior y posterior al testículo, pero separado de este. La causa de la mayor parte de las tumefacciones testiculares se puede diagnosticar con una ecografía.

PERITONEO El peritoneo tapiza las cavidades abdominal y pélvica. Está constituido por una capa parietal y otra visceral. El perito­ neo parietal tapiza las paredes anterior, posterior y lateral del abdomen, la cara inferior del diafragma y las paredes de la cavidad pélvica. Se refleja de la pared corporal para rodear algunas visceras abdominales. El peritoneo que se

Peritoneo extiende desde la pared corporal hacia los órganos forma los mesenterios y ligamentos. Entre el peritoneo parietal y el visceral se encuentra un espacio potencial, la cavidad peritoneal, lleno de una pequeña cantidad de líquido se­ roso, que permite el movimiento libre de las visceras. En el varón, la cavidad peritoneal está cerrada por completo, pero en la mujer las trompas uterinas (de Falopio) se abren en la cavidad peritoneal y permiten una conexión con el exterior a través del útero y la vagina.

riñón mesenterio dorsal

peritoneo parietal

peritoneo visceral

cavidad peritoneal

intestino «intraperitoneal»

5

Embriología del intestino En el embrión, el desarrollo del intestino comienza como una estructura parecida a un tubo sencillo. Se convierte en el intestino anterior, medio y posterior y se invagina hacia la cavidad peritoneal (de un modo parecido a los pulmones en la cavidad pleural). Luego, el tubo intestinal queda suspendido de la pared abdominal posterior a través del mesenterio dorsal, la doble capa de peritoneo que lo conecta con la pared corporal. Entre las dos capas de peri­ toneo se encuentran vasos sanguíneos, linfáticos y nervios (fig. 5.10). El mesenterio dorsal se acaba convirtiendo en el mesenterio dorsal del intestino delgado y otros mesen­ terios que reciben un nombre propio, como el omento mayor. Los órganos suspendidos de estos mesenterios (y que están recubiertos casi por completo de peritoneo vis­ ceral) se denominan intraperitoneales. Algunos órganos se desarrollan o acaban situándose en la pared posterior del abdomen, posteriores al peritoneo visceral y, por ello, se denominan retroperitoneales. El intestino anterior se conecta también con la pared corporal a través de un mesenterio ventral. El crecimien­ to del hígado divide el mesenterio ventral en el ligamento falciforme, anteriormente, y el omento menor, posterior­ mente (fig. 5.11).

Inervación del peritoneo mesenterio dorsal

mesenterio ventral ’

C

hígado

mesenterio dorsal aorta riñón peritoneo visceral

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peritoneo parietal

peritoneo visceral y parietal fusionados

intestino y mesenterio adyacentes al peritoneo parietal

El peritoneo parietal está inervado de forma segmentaria por los nervios responsables de inervar los músculos y la piel suprayacentes. El peritoneo que recubre la cara infe­ rior del diafragma está inervado por los nervios intercos­ tales periféricamente y el nervio frénico (C3, C4, C5) cen­ tralmente. El peritoneo parietal de la pelvis está inervado por el nervio obturador. El peritoneo visceral carece de inervación somática, por lo que resulta insensible al dolor. Sin embargo, recibe inervación simpática y es sensible a la tracción, tensión e isquemia.

ligamento falciforme omento menor cavidad peritoneal mayor ligamento

hígado

intestino retroperitoneal

bazo ligamento esplenorrenal

bolsa omental

Fig. 5.10 Mesenterios embrionarios dorsal (A) y ventral (B), Fig. 5.11 División del mesenterio ventral, que forma el y formación de la pordón retroperitoneal de los intestinos (C y D). ligamento falciforme y el omento menor. 95

Abdomen V

NOTA CLINICA

diafragma y el ombligo, que contiene el ligamento redondo (resto de la vena umbilical) en su borde libre.

Diafragma

El diafragma se desarrolla por delante de la columna cervical y su inervación procede de los nervios espinales C3, C4, C5. Aunque se desplaza interiormente durante el desarrollo fetal, conserva su inervación. La irritación del diafragma por procesos patológicos torácicos o abdominales (p. ej., infección del receso subfrénico) puede ocasionar dolor en el dermatoma C4, que se encuentra situado por encima del hombro, dado que comparten la raíz de C4. Esto es un ejemplo de «dolor referido».

Pliegues peritoneales de la pared anterolateral del abdomen Los pliegues peritoneales son reflexiones del peritoneo, que forman unas crestas sobre la pared corporal. Se producen por la presencia de un vaso o conducto subyacente o por el resto de un vaso fetal. Existen cinco pliegues peritoneales en la pared abdominal (fig. 5.12): • •

•

Pliegue umbilical medio: contiene los restos del uraco (ligamento umbilical medio). Dos pliegues umbilicales mediales: contienen los res­ tos de las arterias umbilicales (ligamentos umbilicales mediales). Dos pliegues umbilicales laterales: contienen los vasos epigástricos inferiores. El ligamento falciforme es un pliegue peritoneal anterior (originalmente el mesenterio ventral), localizado entre el

Fig. 5.12 Pliegues peritoneales de la pared anterior del abdomen, vistos desde la cara posterior.

Cavidad peritoneal mayor y bolsa omental Durante el desarrollo, la cavidad peritoneal se divide en una cavidad mayor y una cavidad menor o bolsa omental (trans­ cavidad de los epiplones) por el crecimiento del hígado (que rota el estómago y el duodeno hacia la derecha) y elongación del mesenterio dorsal. La bolsa omental es una cavidad de peritoneo localizada posterior al estómago. El resto de la cavidad abdominal forma la cavidad peritoneal mayor. La bolsa omental se comunica con la cavidad peri­ toneal mayor a través del orificio omental (epiploico). Los límites del orificio omental son: • • • •

Superiormente: proceso caudado del hígado. Anteriormente: vena porta hepática, arteria hepática y conducto colédoco en el borde libre del omento menor. Interiormente: primera porción del duodeno. Posteriormente: vena cava inferior.

Con fines descriptivos, la cavidad peritoneal mayor se divide en compartimientos. El compartimiento supracólico se encuentra por encima del mesocolon transverso (contie­ ne el estómago, hígado y bazo). Está dividido en regiones izquierda y derecha por el ligamento falciforme. El compar­ timiento infracólico se sitúa inferior al mesocolon trans­ verso (contiene el intestino delgado y el colon ascendente y descendente) (fig. 5.13A). El compartimiento infracólico está subdividido por el mesenterio del intestino delgado en divisiones derecha e izquierda. Los compartimientos supra- e infracólicos se comunican a través de unos surcos paracólicos, que se encuentran laterales al colon ascendente y descendente.

ligamento redondo del hígado línea arqueada ligamento falciforme / ombligo

resto del uraco

Peritoneo

5

Fig. 5.13 A. Corte sagital de la parte superior del abdomen que muestra los recesos del compartimiento supracólico derecho. B. Pared posterior del abdomen que muestra las líneas de reflexión del peritoneo y los compartimientos de la cavidad peritoneal mayor (se han extirpado hígado, estómago, intestino delgado, ciego, colon transverso y colon sigmoide). (Adaptado de Williams P (ed.) (1995) Gray's Anatomy, 38th edition, Churchill Livingstone.)

posición del receso subfrénico derecho posición del área desnuda del hígado posición del receso subhepático derecho

compartimiento supracólico

páncreas

riñón derecho mesocolon transverso duodeno compartimiento infracólico superior derecho

compartimiento infracólico

raíz del mesenterio

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compartimiento infracólico inferior izquierdo

Entre la cara superior del hígado y el diafragma se encuentra el receso subfrénico, que se divide en mitades izquierda y derecha por el ligamento falciforme. Inferior al hígado y superior al riñón derecho se encuentra el receso subhepático derecho (el receso hepatorrenal o fondo de saco de Morrison), que se comunica con el surco paracólico derecho (v. fig. 5.13B). El receso subhepático izquierdo forma parte de la bolsa omental. En el compartimiento pélvico el peritoneo se sitúa sobre y entre las visceras pélvicas. Los fondos de saco peritoneales for© mados son distintos en los dos sexos. El varón tienen un fon­

mesocolon sigmoide

do de saco rectovesical, mientras que la mujer tiene un fondo de saco vesicouterino y otro rectouterino (v. capítulo 6).

Omentos mayor y menor El omento (epiplón) mayor es el repliegue peritoneal más grande, originado en la curvatura mayor del estómago. Cuelga a modo de delantal sobre los intestinos y está lleno de tejido adiposo. Se fusiona con el mesocolon transverso y con la cara anterior del colon transverso.

97

Abdomen El omento menor se extiende desde el borde inferior del hígado hasta la curvatura menor del estómago (conocido como ligamento hepatogástrico) y desde la porción pro­ ximal del duodeno al hígado (se le denomina ligamento hepatoduodenal). Los pliegues, fondos de saco, recesos y omentos peritoneales son importantes porque determinan la distribución del líquido intraperitoneal y sirven como límites y con­ ductos para la enfermedad (p. ej., infecciones, tumores y traumatismos).

APUNTES Y SUGERENCIAS

El omento mayor es el guardián del abdomen, ya que tiene capacidad para delimitar las áreas de infección dentro de la cavidad abdominal y evitar así una peritonitis libre.

Estómago El estómago se sitúa intraperitonealmente, en las regiones hipogástrica izquierda y epigástrica del abdomen. Se trata de una bolsa muscular dilatada, que es relativamente móvil y solo está fija al esófago y el duodeno (fig. 5.14). Com­ prende el cardias, el fundus, el cuerpo, el antro y el píloro. La unión gastroesofágica (entre el esófago y el cardias) se encuentra a la altura de TIO y el esfínter pilórico (esfínter gastroduodenal) a la altura de L1. El revestimiento mucoso del estómago se organiza en pliegues o rugosidades, lo que permite una notable dilata­ ción. La pared es muscular e incluye una capa muscular lon­ gitudinal externa, una circular media y una interna oblicua. Las relaciones del estómago son: • •

ORGANOS ABDOMINALES Esófago Tras atravesar el diafragma, acompañado por los troncos vagales, el esófago gira anteriormente y hacia la izquierda para entrar en el estómago. La figura 4.27 muestra su iner­ vación e irrigación.

Anteriormente: pared anterolateral del abdomen, arco costal izquierdo y diafragma. Posteriormente: glándula suprarrenal izquierda, polo superior del riñón izquierdo, páncreas, bazo, arteria esplénica y flexura cólica izquierda (que forman el lecho del estómago).

El estómago y el esófago están irrigados por ramas del tronco celíaco. El drenaje venoso del estómago acompaña a las arterias. Las venas de menor calibre drenan en la vena mesentérica superior (VMS) y la vena esplénica, que se unen para formar la vena porta hepática (algunas venas drenan directamente en la vena porta hepática). La vena porta hepática transporta sangre al hígado. La linfa procedente del estómago drena en los nodulos celíacos y al final en el conducto torácico.

Fig. 5.14 Irrigación arterial y nodulos linfáticos del estómago. rama esofágica

nodulos porción abdominal gástricos fundus del esófago izquierdos / cuerpo

arteria gástrica izquierda aorta abdominal nodulos hepáticos arteria hepática propia

arteria pancreatoduodenal superior porción pilórica nodulos omento artería , gastroomentales mayor gastroomental derechos derecha

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nodulos pancreatoesplénicos

Órganos abdominales La inervación del estómago procede del plexo celíaco (parte del sistema nervioso autónomo). La inervación simpática se origina de los nervios esplácnicos mayor y menor y la parasimpática de los troncos vagales anterior y posterior.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un problema frecuente en lactantes y adultos. Suele producirse de forma secundaria a una pérdida de tono del esfínter inferior del esófago y se agrava por el tabaco, la obesidad, los alimentos grasos, la cafeína, el alcohol y algunos fármacos (todos ellos alteran la competencia de la unión gastroesofágica). Los adultos suelen consultar por una sensación urente por detrás del esternón (pirosis) y regurgitación del ácido gástrico hacia la parte posterior de la garganta o la boca. Los lactantes presentan vómitos y pérdida de peso. La ERGE puede ocasionar lesiones en la mucosa esofágica, que van desde la esofagitis a la estenosis esofágica e, incluso, con menos frecuencia, metaplasia (esófago de Barrett) o tumores malignos. El diagnóstico es clínico (es decir, por los síntomas) en los pacientes jóvenes sin síntomas de alarma (p. ej., adelgazamiento no deseado, disfagia, hemorragia digestiva). Se realiza una endoscopia cuando el tratamiento no aporta beneficios, en pacientes ancianos (mayores de 55 años) o en presencia de síntomas de alarma. El tratamiento

arteria gástrica izquierda arteria hepática propia

consiste en medidas sencillas, como evitar la cafeína, el alcohol, etc., y medicación, en general con inhibidores de la bomba de protones, que reducen la producción de ácido en el estómago.

Duodeno El duodeno mide unos 40 cm de longitud y adopta forma de C, curvándose alrededor de la cabeza del páncreas. Se divide en cuatro porciones (la primera intraperitoneal y el resto retroperitoneales): • •

•

•

La primera porción (superior) pasa anterolateral a la vértebra L1 y discurre superior y posteriormente. La segunda porción (descendente) pasa inferiormente. La papila duodenal mayor (desembocadura del conducto colédoco y el conducto pancreático principal) desemboca en esta porción a la altura de la vértebra L2. La tercera porción (horizontal) cruza la columna verte­ bral a la altura de L3. Está cruzada por la arteria mesentérica superior (AMS) y la VMS. La cuarta porción (ascendente) se dirige superiormente hasta la vértebra L2 y se une al yeyuno.

La figura 5.15 muestra las relaciones del duodeno. Su irrigación procede de las arterias pancreatoduodenales supe­ rior e inferior, ramas de la arteria gastroduodenal (una rama de la arteria hepática) y la AMS, respectivamente. El dre­ naje venoso se realiza por la VMS y la vena esplénica. El drenaje linfático del duodeno se dirige hacia los nodulos celíacos y mesentéricos superiores. La inervación deriva de los nervios vagos y simpáticos a través de los plexos celíaco y mesentérico superior.

lándula suprarrenal izquierda

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vena porta hepática primera porción del duodeno conducto hepático común segunda porción

5

Fig. 5.15 Relaciones del duodeno. Observa que la vena esplénica discurre posterior al páncreas y no resulta visible. La vena mesentérica inferior no se representa para facilitar la comprensión.

bazo y arteria esplénica

conducto pancreático principal proceso unciforme riñón derecho uréter

tercera porción del duodeno

supenores

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Abdomen

Úlceras gástricas y duodenales

Una úlcera gástrica en la pared posterior del estómago puede erosionar la arteria esplénica y provocar una hemorragia masiva hacia la bolsa omental. También puede alcanzar el páncreas y provocar un dolor referido hacia el dorso. Un 95% de las úlceras duodenales se localizan en la pared posterior de la primera porción del duodeno. La perforación condiciona la entrada del contenido duodenal en la cavidad abdominal, con la consiguiente peritonitis. Una úlcera puede también erosionar la arteria gastroduodenal y ocasionar una hemorragia grave. Una úlcera anterior puede quedar sellada por el omento mayor.

El yeyuno y el íleon están irrigados por las arterias yeyunales e ileales (ramas de la AMS), que forman unas asas anastomóticas conocidas como arcadas arteriales. Los vasos rectos (arterias rectas) se originan en estas arcadas e irrigan las paredes intestinales. Los vasos rectos son arterias termi­ nales y su oclusión puede producir un infarto. El drenaje venoso se realiza a través de la VMS. El drenaje linfático del yeyuno e íleon se dirige hacia los nodulos mesentéricos superiores. La inervación procede de los troncos vagales posterio­ res (parasimpáticos) y de los nervios esplácnicos mayor y menor (simpático).

Intestino grueso Incluye el ciego y el apéndice vermiforme, el colon, el recto y la porción superior del conducto anal.

Ciego y apéndice vermiforme

Yeyuno e íleon El yeyuno y el íleon son intraperitoneales. Se unen a la pared posterior del abdomen mediante el mesenterio del intestino delgado. La raíz del mesenterio se extiende a lo largo de la pared posterior del abdomen desde la izquierda de la vérte­ bra L2 a la articulación sacroilíaca derecha y contiene vasos sanguíneos, tejido adiposo, nodulos linfáticos y nervios. La figura 5.16 resume las diferencias entre el yeyuno y el íleon. Destacan los nodulillos linfoides denominados placas de Peyer, que se localizan principalmente, aunque no de forma exclusiva, en el íleon. Participan en la respuesta inmunitaria y contienen muchas de las células del sistema inmunitario.

Fig. 5.16 Características que diferencian el yeyuno y el íleon. Característica

Yeyuno

íleon

Color

Rojo intenso

Rosa pálido

Pared

Gruesa y fuerte

Delgada y ligera

Irrigación

Mayor

Menor

Vasos rectos

Largos

Cortos

Arcadas

Pocas asas grandes

Muchas asas cortas

Placas de Peyer (folículos linfoides agregados)

No

Sí

Pliegues circulares (pliegues de mucosa que aumentan la superficie)

Más y más grandes

Menos y más pequeños/ ausentes

Grasa

Menos; desaparece en el borde mesentérico con el yeyuno

Más; rodea el íleon

100

El ciego y el apéndice vermiforme se localizan en la fosa ilíaca derecha. El ciego es una bolsa ciega rodeada por peri­ toneo. Se trata de la primera porción del intestino grueso y se continúa con el colon ascendente. El íleon entra en el ciego a la altura de la válvula ileocecal (no es una verdadera válvula). El apéndice vermiforme es un tubo de extremo ciego, de 6-9 cm de longitud con abundante tejido linfoide. Desem­ boca en la pared posteromedial del ciego, 2 cm inferior a la unión ileocecal. Queda suspendido por un mesenterio (el mesoapéndice). Las tenias del colon (bandas de músculo liso, que se corresponden con la capa muscular longitu­ dinal externa de otras áreas del tubo digestivo) del ciego confluyen en la base del apéndice, lo que representa una referencia útil durante la cirugía. La posición del cuerpo del apéndice es variable; la mayor parte son retrocecales (65%) o pélvicos (30%), y el resto (5%) adoptan posiciones distintas. El edema apendicular puede obstruir la arteria y ocasionar necrosis y perforación. La figura 5.17 A y B muestra la irrigación arterial, el drenaje venoso y linfático y la inervación del ciego y el apéndice.

Apendicitis

La apendicitis se produce por obstrucción del apéndice por fecalitos o por la tumefacción del tejido linfoide (con frecuencia tras una infección vírica). Cuando el apéndice se inflama, se produce dolor periumbilical (el apéndice forma parte del intestino medio y el dolor visceral de esta región se percibe alrededor del ombligo). Luego, el dolor se hace más intenso y se localiza en la fosa ilíaca derecha, por irradiación del peritoneo parietal. El tratamiento es la apendicectomía. La apendicitis no tratada puede ocasionar rotura, peritonitis (con aumento del dolor, náuseas y vómitos y rigidez de la pared abdominal), formación de un absceso apendicular y sepsis.

5

Órganos abdominales Fig. 5.17A Colon y su irrigación. aorta arteria mesentérica superior

arterias sigmoideas arteria cecal ' posterior arteria * apendicular colon sigmoide arteria rectal superior

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Fig. 5.17B Irrigación arterial, drenaje venoso y linfático e inervación del colon. Irrigación arterial

Drenaje venoso

Ciego

AMS -» arteria ileocólica —> arterias cecales anterior y posterior

Venas ileocólicas —»VMS -> vena porta hepática

Apéndice vermiforme

AMS -> arteria ileocólica -> arteria apendicular

Vena apendicular -> VMS -> vena porta hepática

Colon ascendente

AMS -> arterias ileocólica y cólica derecha

Venas ileocólica y cólica derecha —»VMS —> vena porta hepática

Colon transverso

Dos tercios proximales: AMS —> arteria cólica media Tercio distal: AMS -> arteria cólica izquierda

Dos tercios proximales: vena cólica media —»VMS -> vena porta hepática Tercio distal: vena cólica izquierda -> VMI —> vena porta hepática

Colon descendente

AMI —» arterias cólica izquierda y sigmoidea

Venas rectales superiores -» VMI -> vena porta hepática

Colon sigmoide

AMI —» arterias sigmoidea y rectal superior

Venas rectales superiores -»VMI -»vena porta hepática

Inervación

Drenaje linfático

Fibras parasimpáticas de los nervios vagos y simpáticas del plexo mesentérico superior

Nodulos mesentéricos superiores

Dos tercios proximales: nervios simpáticos y vagos en el plexo mesentérico superior Tercio distal: simpático a través del ganglio mesentérico inferior; parasimpático a través de los nervios esplácnicos pélvicos

Simpático a través del ganglio mesentérico inferior y parasimpático a través de los nervios esplácnicos pélvicos

Nodulos mesentéricos inferiores

AMI, arteria mesentérica inferior; AMS, arteria mesentérica superior; VA/I/, vena mesentérica inferior; VMS, vena mesentérica superior; —> ramas de, en relación con el riego arterial y tributaria de, en relación con el drenaje venoso.

101

Abdomen

Dívertículo de Meckel

Divertícu los

Se trata de un resto del conducto vitelino (la conexión entre el tubo Intestinal y el saco vitelino embrionario). Se proyecta desde el íleon a unos 30cm de la unión ileocecal en el 2% de las personas, aproximadamente. Es dos veces más frecuente en el varón que en la mujer y puede contener mucosa ectópica (gástrica, pancreática o cólica). Puede ocasionar ulceración con dolor, hemorragia o diverticulitis y provocar síntomas parecidos a la apendicitis.

Unas evaginaciones de mucosa pueden herniarse a través de perforaciones en la capa muscular del colon ocasionadas por los vasos sanguíneos entre las tenias del colon. Estas evaginaciones se denominan divertículos y son más frecuentes en el colon sigmoide. La presencia de divertículos se denomina diverticulosis. La inflamación de los divertículos, que cursa con fiebre y dolor en la fosa ilíaca izquierda, se conoce como diverticulitis o enfermedad diverticular.

Colon El colon muestra varias características: •

•

•

Tres bandas de músculo liso longitudinales que dis­ curren a lo largo de la pared del colon (las tenias del colon). Se corresponden con la capa longitudinal ex­ tema de la capa muscular externa de otras regiones del tubo digestivo. Haustras: dilataciones a lo largo del colon, que se forman por las tenias del colon, que «apilan» la pared cólica. Apéndices omentales: fondos de saco peritoneales llenos de tejido adiposo y que se proyectan desde la superficie externa del colon. El colon comprende las siguientes regiones:

•

•

•

•

Colon ascendente: tiene una posición retroperitoneal y se extiende desde la unión ileocólica a la flexura cólica derecha (hepática). El surco paracólico derecho se en­ cuentra en su superficie lateral. Colon transverso: se extiende desde la flexura cólica derecha (hepática) a la flexura cólica izquierda (es­ plénica). El ángulo hepático está algo más bajo por la presencia del lóbulo derecho del hígado. Es intraperitoneal y queda suspendido por el mesocolon transverso. Colon descendente: se extiende desde la flexura cólica izquierda (esplénica) del colon al colon sigmoide. Es retroperitoneal y el surco paracólico izquierdo se sitúa en su superficie lateral. Colon sigmoide: se extiende desde el colon des­ cendente y se continúa con el recto inferiormente. Cuelga libre del mesocolon sigmoide. El mesocolon tiene forma de V invertida (v. fig. 5.13B) y su base se encuentra situada sobre la articulación sacroilíaca. Desde este punto, una parte se dirige hacia el punto medio inguinal siguiendo los vasos ilíacos internos, y la otra discurre hacia el nivel de S3, donde comienza el recto.

Las figuras 5.17 Ay B resumen el riego arterial, los dre­ najes venoso y linfático y la inervación del colon.

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Isquemia intestinal y enfermedad de Hirschsprung

Las ramas terminales de la arteria mesentérica superior (AMS) y de la arteria mesentérica inferior (AMI) forman una red anastomótica (importante si se produce una oclusión arterial), denominada arteria marginal. Los vasos rectos se originan en la arteria marginal e irrigan el colon. La flexura cólica izquierda es una zona de penumbra entre el riego de la AMS y la AMI. En esta zona las anastomosis suelen ser débiles o faltar por completo, por lo que esta región es especialmente susceptible a la isquemia y el infarto. La enfermedad de Hirschsprung suele debutar en la lactancia o la infancia. Se debe a la ausencia de plexos nerviosos en la pared intestinal, sobre todo en la región rectosigmoidea. Esta alteración ocasiona estreñimiento, obstrucción intestinal y vómitos. Normalmente se confirma con una biopsia. El tratamiento incluye la resección quirúrgica (extirpación) de la zona del colon afectada.

Bazo El bazo es un gran órgano linfoide, localizado en el hi­ pocondrio izquierdo, inferior al diafragma. Solo se palpa cuando está aumentado de tamaño. Se encarga de eli­ minar las células sanguíneas lesionadas o revestidas de anticuerpos y ayuda en la organización de las respuestas inmunológicas frente a los patógenos transmitidos por la sangre. Es un lugar donde se produce hematopoyesis en el feto y también puede serlo en el adulto. Tiene una cara diafragmática convexa y en su superficie cóncava vis­ ceral se localiza el hilio, que es lugar por donde entran

5

Órganos abdominales y salen los vasos esplénicos. La cara visceral se relaciona también con el estómago, el riñón, el colon y la cola del páncreas. Sus bordes anterior y superior tienen escotaduras y son afilados, mientras que los bordes posterior e inferior son redondeados. Se conecta a la curvatura mayor del estómago a través del ligamento gastroesplénico y a la pared posterior del abdomen a la altura del riñón izquierdo por el ligamento esplenorrenal. Está totalmente revestido por peritoneo, salvo en el hilio. La irrigación arterial deriva de la arteria esplénica (una rama del tronco celíaco), un vaso tortuoso que pasa a lo largo del borde superior del páncreas y anterior al riñón izquierdo. Durante este trayecto, la arteria esplénica da origen a las arterias gástricas cortas y gastroomental iz­ quierda, que irrigan el estómago, y también ramas para el páncreas. Entre las capas del ligamento esplenorrenal, la arteria esplénica se divide en ramas terminales, que entran en el hilio esplénico. El drenaje venoso lo recibe la vena esplénica, que discurre a lo largo de la cara posterosuperior del pán­ creas y que se une a la vena mesentérica inferior pos­ terior al cuerpo del páncreas. Posterior al cuello del pán­ creas la vena se une con la VMS y forma la vena porta hepática. El drenaje linfático se dirige a los nodulos esplénicos y, posteriormente, al tronco celíaco. La inervación procede del plexo celíaco.

El hígado tiene cuatro lóbulos, aunque se trata de una mera descripción anatómica sin reflejo de ninguna subdivisión funcional (fig. 5.18). En la parte anterior, el ligamento falciforme (visible en la cara anterior del hígado) une el hígado a la pared anterior del abdomen y divide el hígado en lóbulos derecho e izquierdo. Pos­ teriormente, el lóbulo caudado se sitúa superiormente entre el surco de la vena cava y la fisura del ligamento venoso. Inferior a este se encuentra el lóbulo cuadrado, entre la fosa de la vesícula biliary el ligamento redondo. El porta (hilio) hepático separa el lóbulo caudado del cuadrado. Desde un punto de vista funcional, estos dos lóbulos son parte del lóbulo izquierdo, ya que están

Visión anterior hoja anterior del omento menor

vena cava inferior

omento

lámina superior del ligamento

lóbulo izquierdo

NOTA CLINICA

ligamento triangular izquierdo

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Rotura esplénica y esplenectomía

El bazo puede sufrir lesiones durante un traumatismo cerrado o como consecuencia de una fractura costal (sobre todo de las costillas novena a undécima). La rotura esplénica puede producir una hemorragia masiva con shock hipovolémico y obliga a una esplenectomía de urgencia. Los pacientes sometidos a una esplenectomía tienen riesgo de sufrir infecciones (por la implicación del bazo en la inmunidad) y se deben vacunar frente a las enfermedades adecuadas. También se les puede recomendar que tomen antibióticos durante toda la vida.

ligamento redondo en el ligamento falciforme lóbulo derecho

vesícula biliar Visión posterior

vena cava ligamento inferior falciforme ligamento lamina superior triangular lóbulo del ligamento coronario izquierdo -------------------- 1 ,, ^ — - 'area desnuda lóbulo derecho

cara gástrica (lóbulo izquierdo)

Hígado El hígado es un órgano con forma de cuña, rodeado por una cápsula fibrosa, que se localiza inferior al hemidiafragma derecho. Se extiende por el hipocondrio derecho, el epigastrio y el hipocondrio izquierdo. En gran parte está cubierto por las costillas y se reviste de peritoneo, salvo en una «zona desnuda», localizada en la cara diafragmática del hígado.

omento menor ligamento redondo lóbulo cuadrado porta (hilio) proceso caudado lámina inferior del ligamento coronario

ligamento triangular derecho

Fig. 5.18 Visiones anterior y posterior del hígado.

103

Abdomen irrigados por la rama izquierda de la arteria hepática propia y la rama izquierda de la vena porta hepática, y porque su bilis se elimina hacia el conducto hepático izquierdo. El ligamento falciforme es un resto del mesenterio ventral embrionario. En la cara superior del hígado, el ligamento falciforme forma los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. La hoja derecha forma la lámina superior del ligamento coronario, el ligamento triangu­ lar derecho y la lámina inferior del ligamento coronario (v. fig. 5.18). El área situada entre las porciones superior e in­ ferior del ligamento coronario es el área desnuda del hígado, que se encuentra en contacto con el diafragma. Las hojas derecha e izquierda del peritoneo se unen en la cara visceral del hígado para formar los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal, que son parte del omento menor. Entre los lóbulos caudado y cuadrado, las dos hojas rodean el porta hepático. El porta hepá­ tico, la vena cava inferior, la vesícula biliar y las fisuras del ligamento venoso y el ligamento redondo adoptan una morfología de H. El ligamento venoso es el res­ to del conducto venoso fetal, que llevaba la sangre desde las venas porta hepática y umbilical a las venas hepáticas. El porta hepático contiene las siguientes estructuras (v. fig. 5.18): •

•

•

•

La arteria hepática propia (rama del tronco celíaco), que se divide en ramas derecha e izquierda y aporta sangre oxigenada al hígado. La arteria cística, que irriga la vesícula biliar, se origina en la rama derecha. La vena porta hepática transporta los productos de la digestión desde el intestino al hígado. Esta sangre está también parcialmente oxigenada. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo dre­ nan la bilis hacia el conducto hepático común, que se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco. Estas tres estructuras forman la tríada portal, localiza­ da en el borde libre derecho del omento menor. En porta hepático también contiene nodulos linfáticos y nervios.

El drenaje venoso del hígado se realiza a través de las venas hepáticas, que pasan directamente desde la cara pos­ terior del hígado hacia la vena cava inferior, drenando el hígado. El drenaje linfático del hígado conduce a los nodulos he­ páticos que rodean al porta hepático y a los nodulos celíacos. Los linfáticos del área desnuda drenan en los nodulos mediastínicos posteriores. La inervación la proporcionan fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas (a través de los nervios vagos) del plexo hepático, un ramo del plexo celíaco. Las funciones del hígado incluyen: • • • •

Producción de bilis, colesterol, albúmina y factores de coagulación. Desintoxicación de fármacos y sustancias químicas. Homeostasis de la concentración de glucosa en sangre. Metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.

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Almacenamiento de vitaminas, colesterol, grasas, pro­ teínas, cobre y hierro. Destrucción de eritrocitos. Producción de calor.

Vesícula biliar y vías biliares La vesícula biliar se encuentra situada en una fosa sobre la cara visceral del hígado. Tiene un fondo, un cuerpo y un cuello (fig. 5.19). La bilis secretada por el hígado se concentra y almacena en la vesícula biliar (cuya ca­ pacidad aproximada son 50mi). Tras una ingesta rica en proteínas o grasas, las células del duodeno liberan colecistocinina (CCK), que estimula el músculo liso de la pared de la vesícula biliar y relaja el esfínter hepatopancreático (esfínter de Oddi, una capa de músculo circular que rodea a la ampolla y que controla el flujo de las se­ creciones biliar y pancreática), liberando la bilis hacia el duodeno. El conducto cístico drena la vesícula biliar y se une al conducto hepático común para formar el conducto colédo­ co (CC). El CC pasa por el borde libre del omento menor, posterior a la primera porción del duodeno, y luego en­ tra en la segunda porción del duodeno con el conducto pancreático a la altura de la ampolla hepatopancreática (de Vater). La ampolla desemboca en la papila duodenal mayor. La vesícula biliar recibe irrigación de la arteria cís­ tica, una rama de la rama derecha de la arteria hepática

conductos hepáticos derecho e izquierdo cuello pliegues espirales

vena porta

arteria hepática conducto colédoco que pasa por detrás de la porción superior del duodeno conducto pancreático papila duodenal

Fig. 5.19 Vesícula y vías biliares.

conducto colédoco

Órganos abdominales propia. El drenaje venoso se produce a través de las ve­ nas císticas, que drenan en la rama derecha de la vena porta hepática. La mayor parte de la linfa drena en los nodulos hepáticos y, al final, en los nodulos celíacos. La inervación procede del plexo celíaco, el nervio vago y el nervio frénico derecho.

Ictericia

La ictericia es consecuencia de un aumento de la concentración de bilirrubina en la sangre. Se acumula en la piel y las mucosas, incluida la conjuntiva del ojo. Las causas de ictericia pueden clasificarse en: prehepáticas, relacionadas en general con un aumento de la degradación de la bilirrubina; hepáticas, que se deben a enfermedades hepáticas; y posthepáticas, que se deben a una alteración en el flujo de la bilis. La obstrucción del árbol biliar se suele deber a cálculos, aunque puede ser secundaria a un carcinoma de la cabeza del páncreas. Cuando se obstruye el árbol biliar y provoca una ictericia posthepática, la bilirrubina no puede llegar al intestino (los pigmentos biliares son responsables del color pardo de las heces), por lo que se reabsorbe hacia la sangre, se filtra por los riñones y se excreta con la orina. Esto determina una característica típica de la ictericia obstructiva: la presencia de orina oscura y heces pálidas.

5

El conducto pancreático principal se inicia en la co­ la del páncreas. A la altura de la cabeza del páncreas se une con el conducto colédoco para formar la ampolla hepatopancreática (de Vater). Esta desemboca en el duo­ deno en la papila duodenal mayor. Unos 2 cm proximal a ella, el conducto pancreático accesorio desemboca en el duodeno en la papila duodenal menor. Este conducto drena la cabeza del páncreas. La arteria esplénica (rama del tronco celíaco) irriga el cuello, el cuerpo y la cola del páncreas. La cabeza está irrigada por las arterias pancreatoduodenales superior e inferior. La vena esplénica y la VMS drenan el páncreas. Los linfáticos drenan en los nodulos pancreáticos supe­ riores e inferiores y luego en los nodulos celíacos y mesentéricos superiores. La inervación del páncreas procede de los nervios vagos (parasimpáticos) y esplácnicos (sim­ páticos) originados en los plexos celíaco y mesentérico superior.

Irrigación arterial del intestino Los intestinos anterior, medio y posterior (v. fig. 5.1) están irrigados por ramas del tronco celíaco, la AMS y la AMI, respectivamente. El tronco celíaco se origina de la aorta abdominal a la altura de TI 2 y da origen a las arterias gástrica izquierda, hepática común y esplénica (v. fig. 5.14). La AMS se origina de la aorta abdominal a la altu­ ra de L1 (plano transpilórico). De ella parten las ar­ terias pancreatoduodenal inferior, yeyunales e ¡leales, ileocólica y cólicas derecha y media. La AMI se origina de la aorta abdominal, delante de L3. Da origen a las arterias cólica izquierda, sigmoidea y rectal superior (v. fig. 5.17A).

Páncreas El páncreas realiza funciones exocrinas y endocrinas. Es un órgano retroperitoneal, localizado posterior al estóma­ go (v. fig. 5.15). Se extiende por el epigastrio y el hipo­ condrio izquierdo y se divide en cabeza, cuello, cuerpo y cola: •

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• •

•

•

La cabeza se sitúa en la concavidad del duodeno, ante­ rior a la vena cava inferior y la vena renal izquierda. Es atravesada por el conducto colédoco. El proceso unciforme es una extensión de la cabeza y la AMS y la VMS pasan anteriores a la misma. El cuello se encuentra anterior al punto en el que la VMS y la vena esplénica se unen para formar la vena porta hepática. El cuerpo se relaciona con el estómago anteriormente, y con la aorta, la vena esplénica, el riñón y los vasos renales izquierdos y la glándula suprarrenal izquierda posteriormente. La cola se introduce en el ligamento esplenorrenal y llega al hilio esplénico, acompañada por los vasos y lin­ fáticos esplénicos.

Drenaje venoso del intestino El drenaje venoso del intestino se produce a través del sistema porta hepático (fig. 5.20). La vena porta hepática se forma por la unión de la VMS y la vena esplénica, pos­ terior al cuello del páncreas. La VMI drena en la vena esplénica. La vena porta hepática pasa posterior a la primera por­ ción del duodeno en el borde libre del omento menor. En el porta hepático, la vena se divide en las ramas derecha e izquierda, que recogen sangre de los lóbulos derecho e izquierdo del hígado. En los sinusoides hepáticos, la sangre portal y la sangre oxigenada de la arteria hepática propia se mezclan y entran en contacto con los hepatocitos, en los que se intercambian metabolitos, como los productos de la digestión. La sangre de los sinusoides se vacía en las venas hepáticas, que drenan el hígado, y estas, a su vez, drenan en la vena cava inferior desde la cual la sangre regresa al corazón.

105

Abdomen

atrio derecho

• Conducto anal: entre las venas rectales superior y las rectales medias/inferiores; su aumento de tamaño provoca varices rectales. • Región periumbilical de la pared abdominal: entre las venas paraumbilicales y las venas epigástricas superficiales e inferiores; el aumento de tamaño produce la cabeza de medusa, que son unas venas sistémicas visibles y aumentadas de tamaño que se irradian hacia fuera desde el ombligo. • Anastomosis retroperitoneales y anastomosis en el área desnuda del hígado: no tienen repercusión clínica.

ventrículo derecho

vena esofágica vena gástrica izquierda vena gástrica derecha

vena esplénica inferior vena hepática vena cólica vena superior vena cólica vena ileocólica

vena mesentérica inferior vena gastroomental derecha venas yeyunales e ¡leales

Inervación del intestino El tubo intestinal recibe nervios simpáticos y parasimpáticos que acompañan a las arterias intestinales. Véanse detalles en la sección sobre nervios de la pared posterior del abdomen.

Drenaje linfático del intestino Fig. 5.20 Sistema venoso de la porta hepática.

Hipertensión portal y áreas de anastomosis portosistémica

En la hipertensión portal está aumentada la presión en la vena porta hepática. Esto se suele deber a un aumento del flujo de sangre o de las resistencias al flujo a través del hígado (p. ej., en la cirrosis el hígado se fibrosa y se destruyen los vasos Intrahepáticos). La consecuencia es que la gran cantidad de sangre que en condiciones normales atraviesa la vena porta hepática hacia el hígado se deriva hacia la circulación sistémica a través de unos vasos colaterales, que representan una vía alternativa para que la sangre regrese a la vena cava Inferior. La dilatación de estos vasos aumenta el riesgo de rotura y hemorragia. Existen varios lugares de comunicación entre la circulación portal y la sistémica (es decir, lugares de derivación). Estos lugares se denominan anastomosis portosistémicas: • Extremo distal del esófago: entre la tributaria esofágica de la vena gástrica izquierda y las tributarias esofágicas de la vena ácigos; su aumento de tamaño produce varices esofágicas, que pueden romperse y ocasionar una hematemesis masiva. 106

La mayor parte de la linfa procedente del tubo digestivo drena hacia los nodulos cercanos a la viscera en cuestión (que en general se llaman igual que esta), para luego dre­ nar hacia los nodulos paraaórticos (celíacos, mesentéricos superiores o mesentéricos inferiores) cuando la viscera es intraperitoneal o a los nodulos lumbares cuando es retroperitoneal. Cuando se trata de órganos secundaria­ mente retroperitoneales (páncreas y colon ascendente y descendente), la linfa drena hacia los nodulos preaórticos. La linfa de los nodulos preaórticos drena hacia los tron­ cos intestinales, y la de los nodulos lumbares a los troncos lumbares. La linfa de los troncos intestinales y lumbares drena en la cisterna del quilo y el conducto torácico.

PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN La pared posterior del abdomen ofrece protección al contenido abdominal, aloja componentes de la cavidad abdominal y sirve como vía para las estructuras que se dirigen hacia otras regiones del cuerpo (fig. 5.21). Está constituida por: •

•

Estructuras óseas: los cuerpos de las cinco vértebras lum­ bares (y sus discos intervertebrales), que se proyectan hacia delante en la cavidad abdominal, la región medial de los huesos ilíacos y las costillas 11.a y 12.a. Estructuras musculares: músculos psoas mayor, ilíaco y cuadrado lumbar (fig. 5.22). El ligamento iliolumbar va desde la apófisis transversa de la vértebra L5 a la parte posterior de la cresta ilíaca.

5

Pared posterior del abdomen Fig. 5.21 Estructuras de la pared posterior del abdomen.

glándulas suprarrenales derecha e izquierda esófago

diafragma

riñón izquierdo aorta abdominal

uréteres derecho e izquierdo

Fig. 5.22 Músculos de la pared posterior del abdomen. Nombre del músculo (inervación)

Origen

Inserción

Acción

Psoas mayor (L1-L3)

Cuerpos, apófisis transversas y discos intervertebrales de las vértebras T12 y L1-L5

Trocánter menor del fémur

Flexiona el muslo sobre el tronco

Cuadrado lumbar (T12-L3)

Ligamento iliolumbar, cresta ilíaca, apófisis transversas de las vértebras lumbares inferiores

12.a costilla

Deprime la 12.a costilla durante la respiración; flexión lateral de la columna vertebral

Ilíaco (nervio femoral)

Fosa ilíaca

Trocánter menor del fémur

Flexiona el muslo sobre el tronco

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(Adaptado de Snell RS (1996) Clinical Anatomy. An Illustrated Review with Questions and Explanations, 2nd edn. Little Brown & Co.)

Fascias de la pared posterior del abdomen

Una fascia recubre los músculos de la pared posterior del abdomen: la fascia del psoas cubre el psoas mayor y la fascia toracolumbar las estructuras descritas ante­ riormente. El borde superior de la fascia toracolumbar forma el ligamento arqueado lateral que se extiende entre el centro de la duodécima costilla y la apófisis transversa de la vérte­ bra Ll. Desde aquí, el ligamento arqueado medial (borde © superior de la fascia del psoas) se extiende hasta la parte

lateral de las vértebras Ll o L2. Unas fibras tendinosas del diafragma pasan por delante de la aorta en la línea media y forman el ligamento arqueado medio.

Vasos de la pared posterior del abdomen Aorta abdominal La aorta abdominal atraviesa el diafragma a la altura deT12. Se dirige inferiormente sobre los cuerpos de las vértebras

107

Abdomen

aórtica endovascular [RAEV]) para colocar un Injerto en la zona debilitada. El tratamiento de los pacientes con aneurismas cuyo diámetro se encuentra entre 5 y 5,5 cm depende de la presencia de factores de riesgo y los síntomas. La rotura de un aneurisma produce dolor lumbar o abdominal, hipotensión y shock, y el grado de hemorragia suele resultar mortal.

arteria frénica inferior arteria suprarrenal arteria mesentérica superior (L1) arteria renal derecha (L2)

tronco celíaco (T12) arteria suprarrenal arteria lumbar arteria renal izquierda (L2)

arteria gonadal arteria mesentérica inferior (L3)

arteria sacra media arteria ilíaca externa

arterias lumbares

arteria ilíaca común

arteria ilíaca interna

Fig. 5.23 Ramas de la aorta abdominal.

Vena cava inferior La vena cava inferior (VCI) se forma por la unión de las venas ilíacas comunes derecha e izquierda (v. fig. 4.22) a la altura de la vértebra L5. La VCI asciende a la dere­ cha de la aorta, pasa posterior al hígado y atraviesa el diafragma a la altura de T8 con el nervio frénico dere­ cho. A continuación entra de forma casi inmediata en el

Nervios de la pared posterior del abdomen Nervios somáticos

lumbares. Anterior a la vértebra L4 se divide en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. La figura 5.23 ilustra las ramas de la aorta abdominal.

Aneurisma de la aorta abdominal

El aneurisma de la aorta abdominal suele tener una localización infrarrenal (distal al origen de las arterias renales). Los aneurismas son más frecuentes en el varón y pueden ser un hallazgo incidental, percibido como una masa expansiva a la izquierda de la línea media. Los síntomas pueden ser dolor abdominal o lumbar o una sensación pulsátil en el abdomen. Los pacientes con sospecha de aneurisma deben ser valorados para confirmar el diagnóstico y determinar el riesgo. La valoración depende de la edad del paciente, el tamaño del aneurisma (que se determina con ecografía o TC), la velocidad de crecimiento del aneurisma, los antecedentes familiares de rotura de aneurismas y las concentraciones en sangre de una sustancia química denominada MMP-9 (asociada a debilitamiento de la pared de la aorta). En general, los aneurismas de menos de 5cm de diámetro se siguen con ecografías regulares. Cuando miden más de 5,5cm, en general se realiza cirugía, que puede ser abierta o endovascular (reparación 108

Los nervios espinales L1-L4 salen de los correspondientes agujeros intervertebrales y entran en el músculo psoas ma­ yor, al cual inervan. Los ramos anteriores (ventrales) de los nervios forman el plexo lumbar (fig. 5.24), que se ocupa fundamentalmente de la inervación sensitiva y motora del miembro inferior. Sin embargo, algunos ramos son motores y sensitivos para la pared anterior del abdomen, como el nervio iliohipogástrico, y sensitivos para el peritoneo parietal, como el nervio obturador. El tronco lumbosacro recibe los tres primeros nervios sacros que contribuyen al plexo sacro.

Nervios autónomos La inervación autónoma del abdomen comprende: • • •

Inervación parasimpática de los troncos vagales y los nervios esplácnicos pélvicos (S2, S3, S4). Inervación simpática de los troncos simpáticos lumbares y los nervios esplácnicos torácicos y lumbares. Plexos autónomos prevertebrales que rodean la aorta (celíaco, aórtico e hipogástrico superior), que distribu­ yen la fibras nerviosas.

Nervios simpáticos El tronco simpático lumbar contiene fibras preganglionares del tronco torácico inferior y de los nervios Ll y L2 (a través de los ramos comunicantes blancos). Este tronco entra en el abdomen posterior al ligamento arqueado medial del diafragma. Se localiza sobre los cuerpos de las vértebras lumbares, siguiendo el borde medial del psoas mayor.

5

Pared posterior del abdomen

músculo cuadrado lumbar

nervio iliohlpogástrico

Fig. 5.24 Plexo lumbar y relación de sus ramos con el músculo psoas. Observa que el nervio ciático no forma parte del plexo lumbar y se representa exclusivamente para completar el esquema.

nervio Ilioinguinal (L1)

musculo psoas mayor nervio cutáneo femoral lateral (L2, L3)

nervio genitofemoral (L1.L2)

músculo Ilíaco ligamento inguinal

nervio femoral (L2, L3, L4)

ramo femoral del nervio genitofemoral

nervio ciático (L4, L5, S1-S3) ramo genital del nervio genitofemoral

nervio obturador (L2,L3.L4)

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En general existen cuatro ganglios lumbares, en los que se originan ramos somáticos (ramos comunicantes grises) para los cinco nervios lumbares, que inervan la pared cor­ poral y el miembro inferior, y ramos viscerales (nervios esplácnicos lumbares), que se unen a los plexos prevertebrales. Las fibras de los ganglios lumbares tercero y cuarto se unen a fibras del plexo aórtico delante de la vértebra L5 para formar el plexo hipogástrico superior. El plexo hipogástrico superior se divide en nervios hipogástricos derecho e izquierdo, que se introducen en la pelvis para unirse al plexo hipogástrico inferior. Los troncos simpáticos abdominales no dan ramos para las visceras abdominales, que están inervadas por los nervios esplácnicos mayor, menor e imo. Los nervios esplácnicos mayor y menor son pregan­ glionares y atraviesan los pilares del diafragma para es­ tablecer sinapsis en el ganglio celíaco. El nervio esplácnico imo establece sinapsis en un ganglio renal pequeño cercano a la arteria renal. Desde el ganglio celíaco, las fibras posganglionares for­ man el plexo celíaco alrededor del origen del tronco celíaco. Las fibras pueden pasar directamente o a través de los plexos mesentéricos superior e inferior siguiendo las ramas de la aorta para inervar todas las visceras abdominales. La glándula suprarrenal también recibe fibras pregan­ glionares directamente del nervio esplácnico menor, cuya estimulación provoca la liberación de adrenalina. Las funciones de los nervios simpáticos son vasomoto­ ras, motoras para los esfínteres e inhibidoras del peristaltismo, y también transportan fibras sensitivas procedentes de © todas las visceras abdominales.

Nervios parasimpáticos Los troncos vagales inervan el intestino anterior, el medio y el posterior; entran en el abdomen sobre la superficie del esófago e inervan de forma directa el estómago. Los ramos que van hacia el plexo celíaco inervan el resto del intestino, hasta los dos tercios distales del colon transverso. Los ramos que van hacia el plexo renal pasan hacia los riñones. Los nervios esplácnicos pélvicos (de S2 a S4) se unen al plexo hipogástrico inferior. Algunas fibras pasan a los plexos prevertebrales para distribuirse por la porción dis­ tal del colon transverso, y el colon descendente y el colon sigmoide (intestino posterior). La activación parasimpática del intestino estimula el peristaltismo y la activi­ dad secretomotora de las glándulas (recuerda «reposo y digestión»).

Riñones Los riñones participan en la eliminación de toxinas, el con­ trol de la presión arterial, la estimulación de la eritropoyesis, el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y la conservación de las concentraciones de calcio y fos­ fato. Son órganos retroperitoneales, que están recubiertos en su mayor parte por el arco costal y localizados en los surcos paravertebrales de la pared posterior del abdomen. Se extienden aproximadamente desde la vértebra T12 a L3. El riñón derecho suele estar algo más bajo que el izquierdo

109

Abdomen

Riñón derecho

Riñón izquierdo

vena renal duodeno izquierda hígado

glándula suprarrenal estómago

glándula suprarrenal

en arterias segmentarias, arciformes e interlobulillares (arterias terminales). El drenaje venoso se realiza por las venas interlobulillares, arciformes y segmentarias, que se unen para formar la vena renal. Esta se une a la vena cava inferior a la altura de L2. La vena renal izquierda es más larga porque pasa por delante de la aorta para llegar a la vena cava inferior. Los nervios simpáticos para los riñones se originan en los plexos celíaco, renal e hipogástrico su­ perior. La inervación parasimpática se origina en el vago. El drenaje linfático se dirige a los nodulos renales y luego a los lumbares.

APUNTES Y SUGERENCIAS colon colon

intestino delgado

En el hilio renal, las estructuras son (de anterior a posterior): vena, arteria y uréter.

intestino delgado arteria mesentérica superior

Sombreado oscuro = estructuras relacionadas de forma directa Sombreado claro = estructuras relacionadas de forma Indirecta

Fig. 5.25 Riñones y sus principales relaciones anteriores.

por la presencia del hígado (fig. 5.25). La figura 5.26 ilustra su estructura. Cada riñón está rodeado por tres capas, que son de superficial a profunda: la fascia renal (rodea el riñón y la glándula suprarrenal y se une a los vasos renales y el uréter en el hilio renal), la cápsula adiposa perirrenal y la cápsula fibrosa del riñón. Las arterias renales irrigan los riñones (v. fig. 5.26). Se originan en la aorta, inferiores a la AMS y se dividen en ramas anterior y posterior en el hilio renal. Se subdividen

Uréteres Los uréteres son tubos musculares, que conectan la pelvis renal (en la unión pieloureteral) con la vejiga. Descien­ den retroperitonealmente sobre la superficie medial del músculo psoas mayor y atraviesan la abertura superior de la pelvis en la bifurcación de la arteria ilíaca común. A la altura de la espina ciática, los uréteres se dirigen anterior y medialmente hacia la vejiga urinaria y luego atraviesan la pared vesical con un ángulo oblicuo (lo que impide el reflujo de orina). Existen tres puntos de estrechamiento en los uréteres, lugares en los que es más probable la impactación de los cálculos renales: • • •

Unión pieloureteral. Cruce del uréter con la abertura superior de la pelvis. Lugar en que el uréter atraviesa la pared vesical.

La irrigación es segmentaria y deriva de la arteria renal, la aorta abdominal, las arterias gonadal y vesicales, las arterias ilíacas común e interna y la arteria rectal media. El drenaje venoso se realiza hacia las venas renal, testicular y ovárica. El drenaje linfático se dirige a los nodulos paraaórticos e ilíacos comunes. Los uréteres reciben inervación simpática de los plexos celíaco, mesentérico e hipogástrico; las fi­ bras parasimpáticas proceden de los nervios esplácnicos pélvicos. Las aferentes del dolor acompañan a los nervios simpáticos.

Cólico renal

Fig. 5.26 Estructura macroscópica e irrigación arterial del riñón.

110

Los cálculos renales se suelen formar a partir de calcio o estruvita y, con menos frecuencia, contienen ácido úrico o cistina. Pueden ocasionar un cólico renal, cuando el cálculo circula desde el riñón hacia la vejiga urinaria. Este cuadro provoca un dolor de tipo cólico en el flanco, que se irradia hacia la ingle y suele

Anatomía radiológica

5

Radiografía simple acompañarse de vómitos. Los pacientes con un cólico renal están intranquilos y en constante movimiento (lo que les diferencia de los pacientes con peritonitis, en los que cualquier movimiento ocasiona intenso dolor). Los analgésicos más eficaces son AINE y opiáceos. El diagnóstico se establece mediante radiografía o TC. El tratamiento va desde dejar que el paciente elimine el cálculo de forma espontánea hasta la realización de una litotricia extracorpórea con ondas de choque (LECOC) o cirugía. Un diagnóstico diferencial importante ante la sospecha de un cólico renal del lado izquierdo es la rotura o fuga de un aneurisma de aorta abdominal, sobre todo en varones ancianos.

Glándula suprarrenal La glándula suprarrenal se encuentra sobre la superficie me­ dial del polo superior de cada riñón, de la que se separa por una delgada capa de tejido fibroso. La glándula suprarrenal izquierda se sitúa posterior al estómago (separada por la bolsa omental) y la derecha posterior a la vena cava inferior, el hígado y el receso hepatorrenal. Las glándulas están cons­ tituidas por una médula central, que secreta adrenalina, y una corteza periférica, que secreta aldosterona, cortisol y hormonas sexuales. Cada glándula suprarrenal se irriga a través de tres vasos principales: • • •

La arteria suprarrenal superior, rama de la arteria frénica inferior. La arteria suprarrenal media, rama de la aorta abdominal. La arteria suprarrenal inferior, rama directa de la arteria renal.

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La glándula se drena por las venas medulares, que con­ fluyen para formar la vena suprarrenal. En el lado derecho la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava inferior, mientras que en el lado izquierdo lo hace en la vena renal izquierda. El drenaje linfático se dirige hacia los nodulos linfáticos paraaórticos. La inervación de la glándula suprarrenal procede del plexo celíaco y los nervios esplácnicos.

ANATOMIA RADIOLOGICA Diagnóstico por la imagen del abdomen Ecografía La ecografía es una técnica rápida y sencilla, de forma que con frecuencia es la primera prueba solicitada para el diagnóstico de los trastornos abdominales, incluidos aumentos de tamaño testicular, inflamación de la vesícula biliar, cálculos biliares y aneurismas de aorta abdominal.

Las radiografías simples se suelen realizar en pacientes con ab­ domen agudo. Suelen ser anteroposteriores (AP), y se realizan con el paciente en decúbito supino. En general no se emplean para diagnosticar la perforación de una viscera, ya que este cuadro se suele diagnosticar en una radiografía de tórax en bipedestación, que permitirá visualizar aire por debajo del diafragma (en general, se reconoce mejor en el lado derecho).

Anatomía radiológica normal en una radiografía AP de abdomen La figura 5.27 muestra una radiografía abdominal normal.

Valoración sistemática de una radiografía AP de abdomen La valoración inicial de una radiografía simple de abdomen es igual que en la torácica e incluye confirmar la identidad del paciente, la fecha y hora de realización del estudio y la proyección, además de buscar cualquier alteración evidente. Igual que sucede en cualquier estudio radiológico, es impor­ tante realizar una valoración sistemática de las radiografías. A continuación se muestra un ejemplo: •

Gas: se ve negro. Existe gas en condiciones normales en el estómago (que forma la burbuja gástrica, sobre todo en una radiografía simple de abdomen en bipedes­ tación), el intestino grueso y el recto. • Intestino: el intestino delgado se encuentra en el centro de la imagen y el grueso lo rodea por la periferia. El intestino delgado tiene un diámetro máximo de 3 cm y se reconocen pliegues circulares (válvulas conniventes) en toda la an­ chura de la pared. El diámetro máximo del intestino grueso son 6 cm (9 cm en el caso del ciego) y se caracteriza por unos pliegues denominados haustras, que no se extienden a través de todo el diámetro de la pared. En el intestino grueso pueden identificarse heces, que aparecen con un aspecto moteado. La presencia de gas fuera de la luz intes­ tinal o en el seno de su pared es anormal. • Visceras y músculos: • Hígado: ocupa el cuadrante superior derecho y, si está aumentado de tamaño, desplaza los intestinos interiormente. • Bazo: se encuentra en el cuadrante superior izquier­ do y si aumenta de tamaño, desplaza la flexura es­ plénica del colon inferiormente. • Riñones: tienen un contomo liso. La posición vana con la inspiración. • Vejiga urinaria (y útero): se deben buscar calcifica­ ciones. • Músculo psoas mayor: su contorno se puede seguir inferiormente hacia el interior de la pelvis hasta su inserción en el trocánter menor del fémur. Cuando se pierde el contorno o no se puede visualizar, indica presencia de líquido (p. ej., sangre) en el interior del abdomen.

111

Abdomen

IZQUIERDA

1. Vértebra L1 2. Gas en el colon descendente 3. Heces en el colon ascendente 4. Flexura cólica derecha (hepática) 5. Músculo psoas izquierdo 6. Músculo psoas derecho 7. Vejiga urinaria

Fig. 5.27 Radiografía abdominal: proyección en decúbito supino.

•

•

Huesos: mira las costillas inferiores, las vértebras lumba­ res y la pelvis para confirmar la continuidad de la corti­ cal, identificar áreas oscuras (p. ej., fractura) o lesiones blancas (p. ej., metástasis). Los cartílagos costales pueden estar calcificados. Valora si existe un estrechamiento del espacio articular en la articulación de la cadera, si se pier­ de la superficie lisa de la articulación, si se ha formado hueso (osteófitos) y si existen cuerpos sueltos. Calcificación: existen áreas del cuerpo en las que la calcificación es normal, como los cartílagos costales (v. más arriba), los nodulos linfáticos mesentéricos y la próstata (aunque pueden existir calcificaciones en el carcinoma de próstata). La calcificación no es normal en el páncreas, riñones, vasos sanguíneos, vesícula biliar y vejiga urinaria. Los cálculos (sobre todo renales) pueden reconocerse en la radiografía como masas calcificadas.

112

Estudios abdominales con contraste El uso de un contraste (sulfato de bario) realza las imágenes obtenidas en una radiografía abdominal simple. Según el área del intestino que se desee valorar, se puede realizar cualquiera de las siguientes pruebas: •

Esofagografía: se deglute bario para detectar problemas esofágicos. • Papilla baritada: se deglute bario para detectar pro­ blemas gástricos y duodenales. • Tránsito baritado: se deglute bario para detectar pro­ blemas en el intestino delgado (fig. 5.28). • Enema de bario: se introduce bario por vía rectal para identificar problemas en el colon (fig. 5.29).

Anatomía radiológica

5

1. Estómago 2. a. Porción descendente (segunda) del duodeno 2. b. Porción horizontal (tercera) del duodeno 2. c. Porción ascendente (cuarta) del duodeno 3. Porción proximal del yeyuno 4. Pliegues circulares (válvulas conniventes) del yeyuno 5. Porción proximal del íleon

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Fig. 5.28 Tránsito baritado que muestra el duodeno y el resto del intestino delgado.

Tanto la papilla baritada como el enema de bario pueden mejorarse introduciendo aire en el tubo digestivo (una prueba con doble contraste baritado).

(p. ej., biopsia hepática) o el drenaje de abscesos. La fi­ gura 5.30 muestra una TC transversal del abdomen a la altura de Ll.

TC/RM del abdomen

Angiografía de las ramas de la aorta abdominal

La TC o la RM del abdomen se realizan para diagnosticar o aportar detalles de las patologías intraabdominales, como tumores, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad vascular (p. ej., aneurisma de aorta abdominal) y traumatis­ mos. La TC permite también dirigir la toma de biopsias

Las figuras 5.31, 5.32 y 5.33 muestran las ramas de la aorta abdominal y sus divisiones, que aportan el riego arterial del intestino anterior (tronco celíaco) y medio (arteria mesentérica superior).

113

Abdomen

1. 2. 3. 4.

Porción terminal del íleon Ciego Porción ascendente Flexura derecha (hepática) del colon 5. Porción transversa 6. Flexura izquierda (esplénica) del colon 7. Porción descendente 8. Saculaciones (haustras) 9. Colon sigmoide 10. Recto Fig. 5.29 Enema de bario con doble contraste del colon.

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Anatomía radiológica

1. Vena cava inferior 2. Riñón derecho 3. Aorta descendente 4. Tronco celíaco 5. Vena porta hepática 6. Pilar derecho del diafragma 7. Riñón izquierdo 8. Bazo 9. Vesícula biliar 10. Hígado

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Fig. 5.30 TC (corte transversal) del abdomen a la altura de L1.

1. Punta del catéter en el tronco celíaco 2. Arteria esplénica 3. Arteria gástrica izquierda 4. Arteria hepática común 5. Arteria gastroduodenal 6. Arteria pancreatoduodenal superior 7. Rama derecha de la arteria hepática propia 8. Rama izquierda de la arteria hepática propia 9. Arteria pancreática dorsal 10. Arteria gastroomental izquierda 11. Arteria gastroomental derecha 12. Arteria frénica

© Fig. 5.31 Angiografía de sustracción digital del tronco celíaco y sus ramas.

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Abdomen

1. Punta del catéter en la arteria mesentérica superior 2. Arteria mesentérica superior 3. Arteria pancreatoduodenal inferior 4. Ramas yeyunales de la arteria mesentérica superior 5. Ramas ileales de la arteria mesentérica superior 6. Arteria ileocólica 7. Arteria cólica derecha 8. Arteria cólica media 9. Arterias lumbares originadas en la aorta abdominal 10. Arteria apendicular 11. Arteria ilíaca común 12. Aorta Fig. 5.32 Angiografía de sustracción digital de la arteria mesentérica superior y sus ramas.

116

Anatomía radiológica

5

1. Vértebra L1 2. 12.a costilla 3. Apófisis transversa de la vértebra L5 4. Articulación sacroilíaca 5. Aorta torácica 6. Aorta abdominal 7. Tronco celíaco 8. Arteria mesentérica superior 9. Arteria mesentérica inferior 10. Arteria ilíaca común derecha 11. Arteria ilíaca común izquierda 12. Arteria ilíaca externa derecha 13. Arteria ilíaca interna derecha 14. Arteria ilíaca externa izquierda

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Fig. 5.33 TC angiográfica en 3D de la aorta abdominal y sus ramas principales.

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Pelvis y periné Deberías ser capaz de: • Describir las características principales de los huesos pélvicos, incluidas las referencias anatómicas en superficie y las diferencias por sexos. • Conocer la disposición de los músculos de las paredes y el suelo de la pelvis, así como la importancia del cuerpo perineal. • Describir la disposición del peritoneo en la pelvis. • Describir la anatomía del recto y del conducto anal. • Exponer la anatomía de la vejiga urinaria y el trayecto de los uréteres en la pelvis. • Describir la anatomía de los sistemas genitales masculino y femenino. • Conocer la irrigación, inervación y drenaje linfático de la pelvis. • Comprender que el periné está dividido en un triángulo anterior y un triángulo posterior, y señalar el contenido de cada uno de ellos. • Describir cómo se constituye el espacio perineal superficial e indicar su contenido en el varón y en la mujer. • Describir los genitales externos masculinos y femeninos.

REGIONES Y COMPONENTES DE LA PELVIS La pelvis se localiza inferior al abdomen. Sus paredes están constituidas por huesos, músculos y ligamentos. La pelvis ósea está formada por los coxales, el sacro y el cóccix. Está abierta superiormente (abertura o estrecho superior de la pelvis), e inferiormente (abertura o estrecho inferior de la pelvis). La pelvis mayor (pelvis falsa) se sitúa superior a la línea terminal y está flanqueada por los coxales, mientras que la pelvis menor (pelvis verdadera) se sitúa inferior a la línea terminal (fig. 6.1; v. fig. 5.3). Las cavidades pélvica y abdominal presentan continui­ dad entre sí y también con el peritoneo, que reviste ambas cavidades. La cavidad pélvica está limitada inferiormente por el diafragma pélvico. El periné se localiza inferior al diafragma pélvico. El contenido de la pelvis consiste en: • • • • •

Intestino delgado. Colon sigmoide y recto. Uréteres y vejiga urinaria. Ovarios, trompas uterinas, útero y vagina en la mujer. Conductos deferentes, vesículas seminales y próstata en el varón. • Tronco lumbosacro, nervio obturador, tronco simpático y plexo sacro. • Arterias ilíacas comunes, arterias gonadales y arterias rectales superiores.

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ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y ESTRUCTURAS SUPERFICIALES Referencias óseas La cresta ilíaca se puede palpar en toda su longitud. Se extiende desde la espina ilíaca anterior superior (EIAS) hasta la espina ilíaca posterior superior (EIPS). La EIAS se localiza en el borde anterior de la cresta ilíaca, en el pliegue de la parte superior de la ingle. La EIPS se localiza en el borde posterior de la cresta ilíaca, profunda a una depresión visible en la piel del dorso, a la altura de la vértebra S2. El tubérculo del pubis es palpable en el borde superior del pubis. La sínfisis del pubis une los dos huesos púbicos y también es palpable. La cresta del pubis es una cresta ósea localizada en la superficie superior del pubis, medial al tubérculo del pubis. La rama isquiopubiana discurre desde la sínfisis del pubis hasta la tuberosidad isquiática (fig. 6.2A). Las apófisis espinosas del sacro se fusionan forman­ do la cresta sacra media. La cresta sacra se puede pal­ par en la profundidad de la piel correspondiente a la hendidura interglútea. El hiato sacro se localiza en el extremo inferior del sacro, aproximadamente 5 cm por encima del cóccix. El cóccix se puede palpar aproxi­ madamente 2,5 cm posterior al ano, en la hendidura interglútea.

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Pelvis y periné

del pubis isquiática del pubis

del ano

perineal obturatriz

Fig. 6.1 Esquema de la cavidad pélvica.

Visceras La vejiga urinaria del adulto se localiza en la pelvis. Cuando está llena, se extiende superiormente en el interior de la cavidad abdominal. El útero no gestante no suele ser palpable. Duran­ te el embarazo, el fondo del útero es palpable desde aproximadamente la semana 12 y en la gestación a tér­ mino se localiza a la altura de la apófisis xifoides del esternón.

PELVIS ÓSEA Y PARED PÉLVICA Pelvis ósea Los huesos de la pelvis son los dos huesos coxales que se articulan con el sacro y el cóccix (v. fig. 6.2), formando así un anillo óseo que protege el contenido de la pelvis. Cada hueso coxal está constituido, a su vez, por tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis, que se fusionan en el acetábulo (v. fig. 7.41). La pelvis mayor se localiza superior a la línea terminal (abertura superior de la pelvis) y está constituida por los huesos ilíacos, el sacro y el cóccix. Los huesos ilíacos forman parte de la pared del abdomen. La pelvis menor se localiza

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del pubis

Fig. 6.2 A. Cintura pélvica. B. Aberturas (estrechos) superior e Inferior de la pelvis.

entre la abertura superior de la pelvis y la abertura infe­ rior de la pelvis (fig. 6.3). La abertura superior se dispone con un ángulo de alrededor de 45 ° respecto a la abertura inferior.

Sacro y cóccix El sacro está constituido por las cinco vértebras sacras fusionadas (v. fig. 2.3F). Presenta cuatro agujeros sa­ cros anteriores y cuatro agujeros sacros posteriores, pa­ ra el paso de los ramos anteriores y posteriores de los nervios espinales sacros. La cresta sacra media repre­ senta la fusión de las apófisis espinosas de las vértebras sacras. El sacro se articula con ambos huesos ilíacos a través de las articulaciones sacroilíacas. El cóccix se sitúa inferior al sacro, al que está unido mediante la sínfisis sacrococcígea, una articulación fibrocartilaginosa.

6

Pelvis ósea y pared pélvica

Fig. 6.3 Límites de las aberturas pélvicas. Abertura superior

Abertura inferior

Borde superior de la sínfisis del pubis

Borde inferior de la sínfisis del pubis

Borde posterior de la cresta del pubis

Rama inferior del pubis y tuberosidades ¡squiáticas

Pecten del pubis

Ligamentos sacrotuberosos

Línea arqueada del ilion

Vértice del cóccix

ilion y el sacro forman la articulación sacroilíaca. El ilion forma parte del acetábulo y del borde óseo de la escotadura ciática mayor.

APUNTES Y SUGERENCIAS

Los tres huesos de la cadera (Ilion, isquion y pubis) forman el acetábulo. Durante el desarrollo constituyen una epífisis con forma de «Y» que permite que el acetábulo aumente de tamaño a medida que se desarrolla el fémur.

Borde anterior del ala del sacro Promontorio del sacro

Ilion El borde superior del ilion es la cresta ilíaca. La EIAS y la EIPS se sitúan en los extremos anterior y posterior de la cres­ ta ilíaca, y las espinas ilíacas anterior inferior y posterior inferior se sitúan por debajo (fig. 6.4). La fosa ilíaca se localiza en la cara interna del ilion y es el origen del mús­ culo ilíaco. Las superficies articulares (caras auriculares) del

Pubis e isquion Ambos pubis se articulan en la línea media, en la sínfisis del pubis (v. fig. 6.4). Cada hueso pubis posee un cuerpo, una rama superior y una rama inferior. Los cuerpos de los huesos pubis se articulan en la sínfisis del pubis, en la línea media. La rama superior está constituida por la sínfisis del pubis, la cresta del pubis, el tubérculo del pubis y el pecten del pubis. Se une a la línea arqueada del ilion para formar la línea terminal. El agujero obturado está rodeado por las ramas del pubis y el isquion. A lo largo de la vida, el agujero obturado queda cerrado por la mem­ brana obturatriz en la que existe un conducto para que el

Fig. 6.4 Visión medial del hueso coxal. superficie para el ligamento sacroilíaco interóseo

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fosa ilíaca espina ilíaca anterior superior

espina ilíaca posterior superior

espina ilíaca anterior inferior

espina ilíaca posterior inferior

eminencia iliopúbica pecten rama superior del pubis tubérculo del pubis cresta del pubis

cara auricular escotadura ciática mayor espina ciática escotadura ciática menor cuerpo del isquion

cuerpo del pubis tuberosidad isquiática cara sinfisaria rama inferior flecha que agujero del pubis indica el surco obturado obturador

rama del isquion

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Pelvis y periné nervio obturador y los vasos obturadores salgan de la pelvis menor. El isquion está constituido por un cuerpo y por las ra­ mas superior e inferior. Anteriormente, la rama inferior se fusiona con la rama inferior del pubis, formando la rama isquiopubiana. Posteriormente se fusiona con el ilion. La tuberosidad isquiática, que soporta el peso del cuerpo en la posición de sentado, se proyecta posteroinferiormente desde el cuerpo del isquion. El borde posterior del isquion contribuye a la formación de las escotaduras ciáticas mayor y menor. Ambas escota­ duras están separadas por la espina ciática. Los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso transforman las escotaduras en los agujeros ciáticos mayor y menor.

diámetro conjugado 112 mm (100 mm)

Posición de la pelvis

125 mm