Cursos Crash

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Lo esencial en ECOE en medicina y cirugía

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Lo esencial en ECOE en medicina y cirugía

Director de la colecci ón

Daniel Horton-Szar

BSc (Hons), MBBS (Hons), MRCGP,

Northgate Medical Practice Canterbur y Kent, UK Asesor científ co

John Spencer Department of Primar y Health Care, Univer sity of Ne wcastle, UK

Aneel Bhangu ST1 Surger y, West Midlands Deaner y, Birmingham, UK

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Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés OSCEs in Medicine and Surgery Copyright © MMIX, Elsevier Limited. All rights reserved. Revisión científica Jorge Juan García Seoane Vicedecano de Estudios y Nuevas Tecnologías Profesor Titular del Departamento de Fisiología Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid

© 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información.

ISBN edición original: 978-0-7234-3406-1 ISBN edición española: 978-84-8086-668-2 Depósito legal: M. 15.786-2010 Traducción y producción editorial:

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Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

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Prefacio

Independientemente de quién sea usted, su corazón latirá más rápidamente el día de la ECOE. La falta de familiaridad con ella, la preocupación ante lo que sucede tras las cortinas, la presión de disponer de sólo unos pocos minutos para demostrar todas sus habilidades… pone nervioso a cualquiera. A pesar de todo, usted puede y debe tener éxito en el día de la ECOE; el objetivo es obtener la máxima puntuación en todas las estaciones. La clave para aprobar la ECOE en cualquier curso en la facultad de medicina radica en la preparación. Este libro trata de orientarle dentro de la ECOE moderna, cubriendo de forma detallada la medicina y la cirugía, ya que constituyen una parte fundamental de la ECOE desde el primer al último curso. La idea es que usted adquiera una serie de habilidades y competencias que podrá ir aplicando a medida que progresa en sus estudios. Por ejemplo, puede necesitar saber cómo se mide la presión arterial de forma correcta a finales del segundo año, conocer las exploraciones ortopédicas al final del bloque sobre patología musculoesquelética, y debería ser capaz, al final del cuarto curso, de completar todas las estaciones de esta obra. Cada facultad de medicina aplica su propia metodología para la ECOE, frecuentemente modificada cada año para permitir una serie de mejoras. Por tanto, resulta imposible cubrir todas las estaciones posibles en un solo libro, en parte porque se desarrollan nuevos aspectos de forma constante; sin embargo, las estaciones fundamentales que se recogen en esta obra son comunes a las ECOE que se realizan en todas las facultades. La preparación es la clave para poder obtener buenos resultados en la ECOE. Es imprescindible haber examinado una gran cantidad de pacientes, tanto patológicos como normales. Resulta imposible obtener toda la información relativa a la interacción y la exploración de los pacientes limitándose a leer un libro o a charlar con pacientes simulados en las prácticas de seminarios; esto sólo reforzará los conocimientos adquiridos durante el tiempo que haya invertido en los hospitales examinando a pacientes reales. Nada sustituye la valoración de los pacientes reales. Aunque esta obra trata en primer lugar y fundamentalmente de ayudarle a aprobar la ECOE, espero que también le ayude a aprender y practicar el arte de ser médico. Aneel Bhangu La ECOE, o examen clínico objetivo estructurado, fue introducida en la formación médica a mediados de los años setenta por Ronald Harden y Fergus Gleeson, de la Dundee University, pero realmente no tuvo éxito hasta una década después. Sin embargo, cuando Aneel Bhangu propuso esta obra, la ECOE se había convertido en la forma más utilizada de valorar la competencia clínica en todo el mundo, tanto para los alumnos de pregrado como para los de posgrado. Aunque no se trata en realidad de un método de valoración, sino más bien de una forma de organización de esta, entre sus aciertos está el hecho de que todos los candidatos se someten al mismo examen y pueden ser valorados con los mismos criterios. Además, permite evaluar un mayor número de aspectos (casos, habilidades, temas), algo importante dado que la competencia clínica es muy específica en cuanto al contenido, y uno de los principios básicos de la evaluación es valorar de forma extensa todos los elementos de la práctica clínica. Dicho de otro modo, la ECOE hace lo que su nombre indica.

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Prefacio La inspiración de Aneel para esta obra surgió de su participación en un proyecto universitario en el cual los alumnos de último curso ayudaban a los de tercero a preparar la ECOE. Esta experiencia y, por supuesto, su propia participación como alumno en la ECOE le han permitido reunir esta serie de estaciones. Tenía necesariamente que elegir los temas de forma selectiva y se ha centrado en los problemas más frecuentes (tanto en la vida real como en la ECOE) de las principales especialidades. Además, como él mismo indica en el capítulo introductorio, la clave del éxito de la ECOE es «practicar, practicar, y practicar». Estoy seguro de que esta obra será una guía muy útil para su preparación frente al gran día. John Spencer Asesor científico Hace más de una década que empezamos a trabajar en las primeras ediciones de los Cursos Crash. La medicina no se detiene nunca y el esfuerzo de conseguir que esta serie siga teniendo interés para los estudiantes actuales es un proceso continuo. Como la serie se actualiza constantemente con las investigaciones médicas, los avances en la farmacología y las mejores prácticas más recientes, este título aprovecha el éxito de sus predecesores y se centra en la preparación de la exploración clínica objetiva estructurada. Como siempre, prestamos atención a la información que nos aportan los miles de estudiantes que utilizan estos Cursos Crash y hemos introducido mejoras adicionales en la forma y estructura de los libros. Ahora cada capítulo comienza con una serie de objetivos de aprendizaje y las secciones de autoevaluación se han ampliado e introducen los formatos de examen más modernos. También hemos trabajado para integrar los aspectos fundamentales del conocimiento clínico dirigidos a los médicos en prácticas. Esto no sólo añade interés al texto, sino que refuerza los principios que estamos describiendo. A pesar de que los libros se revisan por completo, seguimos aferrados a los principios sobre los cuales creamos esta serie. Los Cursos Crash siempre aportan toda la información que debe revisarse en volúmenes compactos y manejables, que integran la patología y la terapéutica con la mejor práctica clínica. Los libros siguen manteniendo el equilibrio entre claridad y concisión y tratan de mantener una profundidad suficiente para los que buscan un mayor aprendizaje. Los autores son médicos recién licenciados con experiencia actual en los exámenes que han de afrontarse y la exactitud del material es comprobada por adjuntos superiores y profesores universitarios. ¡Les deseo lo mejor en sus futuras carreras! Dr. Daniel Horton-Szar Director de la serie

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Agradecimientos

Estoy en deuda con las siguientes personas por su ayuda para la preparación del texto y por facilitarme las fantásticas imágenes y los formularios (por orden alfabético): Dra. Lucilla Butler, Consultant Ophtalmologist, Birmingham Sr. Rob Grimer, Consultant Othopaedic Surgeon, Birmingham Dr. Peter Guest, Consultant Radiologist, Birmingham Sr. Malcolm Simms, Consultant Vascular Surgeon, Birmingham También estoy agradecido a los numerosos estudiantes y médicos que han leído este texto y me aportaron ideas y consejos, además de a los antiguos alumnos y a los médicos que dedicaron su tiempo a enseñarnos el modo de aprobar una ECOE. Agradecimientos por las figuras Figura 2.14 reproducida con autorización del Controller of HMSO; Office of National Statistics; Crown copyright. The Controller of Her Majesty’s Stationery Office (HMSO), as Queen’s Printer and Queen’s Printer for Scotland, of St Clements House, 2–16 Colegate, Norwich, NR3 1BQ, United Kingdom Figuras 4.15, 5.5, 5.9C,D, 5.11, 5.15, 11.2 adaptadas con autorización de M Allan, Crash Course: History and Examination, 2nd edition, Mosby Figuras 4.7, 4.9, 4.11, 4.12, 4.19, 8.3-8.5, 8.8, 8.11, 8.13, 8.16, 9.2-9.4, 9.6, 10.1, 10.3-10.7, 10.9, 10.10, 11.3, 11.5, 11.6, 12.1, 12.3 reproducidas con autorización de A Bhangu and M Keighley, The Flesh and Bones of Surgery, Mosby Figura 5.1 adaptada con autorización de G Fuller and M Manford, Neurology: An Illustrated Colour Text, 2nd edition, Churchill Livingstone Figuras 6.4, 6.5 adaptadas con autorización de D Gawkrodger, Dermatology: An Illustrated Colour Text, Churchill Livingstone Figuras 7.3, 7.4 reproducidas con autorización de Resuscitation Council UK

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Dedicatoria

Dedicatoria

A mi madre y mi padre por dotarme de la capacidad para llegar tan lejos.

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Índice de contenidos

Prefacio v Agradecimientos vii Dedicatoria viii Glosario, leyes y reglas

Exploración rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Radiografía abdominal . . . . . . . . . . . . . . . 82 Comunicación de malas noticias . . . . . . . 85 xi 5.

Neurológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Anamnesis neurológica . . . . . . . . . . . . . . 87 Exploración neurológica del miembro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Exploración neurológica del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Exploración de los pares craneales . . . . . . 98 Neurología: casos y exploraciones posibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

6.

Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 «Examine las manos de este paciente…» . 107 Exploración del paciente con una sospecha de trombosis venosa profunda . . . . . . . . 108 Piel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Exploración del paciente diabético . . . . . 112 Habilidades y datos: tira reactiva en orina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Venopunción: obtención de muestras de sangre y colocación de una vía i.v. . . 114 Interpretación de los análisis de sangre . . . 116 Uso del oftalmoscopio . . . . . . . . . . . . . . 117

7.

Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obtención del acceso i.v. . . . . . . . . . . . . Reanimación cardiopulmonar . . . . . . . . . Valoración y manejo de los pacientes traumatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121 121 123

Reumatología y ortopedia . . . . . . . . . . . Introducción a las exploraciones en ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración para la detección selectiva musculoesquelética MBPC . . . . . . . . . . . Enfermedad reumatoide de las manos . . Exploración de la cadera . . . . . . . . . . . . Exploración de la rodilla . . . . . . . . . . . . . Exploración del hombro, el pie y el tobillo y de la columna vertebral . . . Parálisis nerviosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . Interpretación de una radiografía ortopédica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Parte I: Introducción a las técnicas de exploración . . 1 1.

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Habilidades para la ECOE . . . . . . . . . . . . . 3 Habilidades para la anamnesis . . . . . . . . . . 9 Cómo se responde a las preguntas . . . . . 12 Habilidades de comunicación . . . . . . . . . . 13 Mini-EEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Consentimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Estaciones sobre habilidades de prescripción y tratamientos . . . . . . . . . 16

Parte II: Temas de la ECOE . . . . .19 2.

3.

4.

Respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnesis respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . Exploración del aparato respiratorio . . . . . Asma en la ECOE . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiografía de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . Habilidad: realización de una gasometría arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cumplimentación de un certificado de defunción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Habilidades de comunicación: técnica de uso del inhalador . . . . . . . . . . . . . . . .

21 21 23 31 33

Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnesis cardiológica . . . . . . . . . . . . . . Exploración del aparato cardiovascular. . . Habilidad: medición y registro de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Habilidad: registro del ECG . . . . . . . . . . . Interpretación de los electrocardiogramas . . Resumen de alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnesis digestiva. . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración abdominal . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . Masas inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración: cicatrices y estomas . . . . . . .

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Índice de contenidos 9. Otorrinolaringología . . . . . . . . . . . . . . . 149 Exploración del cuello . . . . . . . . . . . . . . 149 Valoración de la audición e hipoacusia . . . 154 10. Vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad vascular periférica: exploración de los pulsos . . . . . . . . . . . . Venas varicosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úlceras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157 157 160 164

11. Urología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnesis: presentaciones urológicas. . . Exploración del escroto . . . . . . . . . . . . . Habilidad: sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . .

167 167 169 172

12. Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Exploración mamaria . . . . . . . . . . . . . . . 175 Tumoraciones y masas . . . . . . . . . . . . . . 177 Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

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Glosario, leyes y reglas

Glosario Aneurisma Una dilatación localizada permanente en una pared arterial. Bronquitis crónica El diagnóstico clínico se establece por la aparición de tos productiva durante 3 meses consecutivos en 2 años consecutivos. Claudicación intermitente Un dolor a modo de calambre que afecta a un grupo de músculos cuando se ejercitan y que se alivia con el reposo. Coiloniquia Uñas en forma de cuchara por deficiencia de hierro. Contractura de Dupuytren Contracción de la fascia palmar que determina una incapacidad para extender por completo los dedos de las manos, sobre todo el cuarto y el quinto. Dehiscencia de la herida Rotura completa de la herida. Complica un 2-10% de las heridas abdominales por infección o cuando los puntos desgarran tejidos débiles. Enfisema El diagnóstico histológico se establece al identificar un aumento de tamaño de los espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales. Estoma Un orificio creado de forma quirúrgica en el cuerpo entre la piel y una víscera hueca (stoma en griego significa «boca»). Los ejemplos incluyen la colostomía (intestino grueso) y la ileostomía (intestino delgado). Fístula arteriovenosa Una comunicación entre una vena y una arteria. Pueden ser congénitas o quirúrgicas para la diálisis y se suelen realizar en el antebrazo. Se palpan como estructuras firmes, con pulsación y vibración y a la auscultación se oye un soplo. Hematuria Sangre en la orina; puede ser macroscópica (franca) cuando la sangre se visualiza a simple vista, o microscópica, cuando sólo se detecta en la tira reactiva. Hiperemia reactiva Flujo rápido de sangre hacia una zona hipóxica, que determina de

forma típica un aspecto rojo marmóreo del pie al realizar la prueba de Buerger. Viene condicionada por la aparición de metabolitos cuando el tejido queda en hipoxia. Isquemia crítica del miembro Dolor en reposo, ulceración o gangrena, que se produce durante 2 semanas o más y necesita analgesia. Leuconiquia Blanqueado de las uñas causado por hipoalbuminemia (se encuentra en la hepatopatía, síndrome nefrótico, malabsorción, malnutrición y quemaduras). Lipomas Tumores benignos frecuentes de las células adiposas. Los lipomas pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo que contenga grasa, pero son más frecuentes en la cabeza, cuello, pared abdominal y muslos. Malformaciones arteriovenosas Conexiones anormales entre los sistemas venoso y arterial. Casi todas son congénitas y algunas no causan problemas. Sin embargo, otras provocan complicaciones significativas, como insuficiencia cardíaca y hemorragias importantes. La embolización es la base del tratamiento. Melenas Eliminación de heces oscuras parecidas al alquitrán; se debe a una hemorragia digestiva alta. La sangre mezclada con las heces aparece negra porque se digiere de forma parcial. Las melenas aparecen cuando al menos 500 ml de sangre entran al intestino. Nevos en araña Una arteriola dilatada que se blanquea con la presión y reaparece desde el centro hacia fuera. Aparece en la distribución de la vena cava superior: brazos, cuello, tórax y espalda. En los varones todos los nevos en araña son patológicos, mientras que en las mujeres lo son cuando aparecen más de cinco. Síndrome de Chilaiditi Presencia aparente de gas por debajo del diafragma causada por asas intestinales, no por una perforación; se trata, por tanto, de una variante de la normalidad. Úlcera Solución de continuidad en una superficie epitelial. Venas varicosas Dilatación tortuosa de las venas, que suele afectar a las extremidades inferiores.

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Glosario, leyes y reglas Vólvulo Un plegamiento (malrotación) del intestino alrededor de su mesenterio, en general en el sigma o el ciego; más frecuente en ancianos.

Leyes y reglas Ley de Courvoisier Vesícula biliar palpable e indolora en presencia de ictericia que posiblemente no se debe a cálculos; es más probable que la masa sea un cáncer de la cabeza pancreática. Prueba de Buerger Signo de la puesta de sol. La pierna se eleva y queda pálida; cuando se deja colgar por los lados de la cama, adquiere un color rojo oscuro marmóreo (hiperemia reactiva: el signo de la puesta de sol). Indica una isquemia crítica del miembro. Prueba de Finkelstein El dolor de la tenosinovitis de De Quervain se reproduce doblando el pulgar hacia la palma. Prueba de Mills Para el codo de tenista; se reproduce el dolor durante la extensión contra resistencia de la muñeca. Prueba de Phalen El signo de la «plegaria invertida» (la muñeca se mantiene en flexión durante 30-60 s) produce presión en el túnel del carpo y aparecen síntomas y debilidad en la muñeca afectada. Prueba de Thomas Indica una deformidad fija en flexión de la cadera. Coloque la mano en la espalda del paciente y flexione la cadera. Si la otra cadera se flexiona y se mantiene la lordosis lumbar, esto indica una deformidad fija en flexión. Prueba de Tinel Golpear sobre el nervio para reproducir los síntomas de un síndrome compresivo (es decir, en la superficie volar de la muñeca para reproducir el síndrome del túnel del carpo).

Prueba del torniquete Para valorar las venas perforantes insuficientes durante la exploración de las venas varicosas. Signo del papel de Froment Pida al paciente que coja un trozo de papel entre los dedos pulgar e índice con las dos manos al tiempo. Si flexiona la falange distal del pulgar hacia el lado del índice, esto indica una parálisis del nervio cubital. Signo de Popeye La flexión del codo contra resistencia produce un apiñamiento de las fibras musculares, el «signo de Popeye». Indica la rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps. Signo de la puesta de sol radiante Radiaciones del periostio que se originan en un foco central y se visualizan en la radiografía simple, asociadas a tumores óseos (p. ej., osteosarcoma). Signo de Rigler La perforación intestinal se puede identificar en la radiografía simple cuando la pared intestinal está revestida por gas en su superficie interna y posterior. Signo de Rovsing La presión sobre la fosa ilíaca izquierda produce dolor en la fosa ilíaca derecha; indica una apendicitis aguda. Signo de Troisier Un ganglio linfático aumentado de tamaño en la fosa supraclavicular izquierda se conoce como ganglio de Virchow, y la identificación de este ganglio se denomina signo de Troisier. Tríada de Beck Incluye hipotensión, aumento de la presión venosa yugular y sonidos cardíacos amortiguados; aparece de forma típica en pacientes con taponamiento cardíaco. Tríada de Charcot Indicativa de una colangitis ascendente: rigidez, ictericia obstructiva y dolor.

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Introducción

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Objetivos Estar preparado para todos los componentes de la ECOE: estaciones sobre anamnesis, exploración, habilidades, datos y comunicación. l Practicar en la obtención de anamnesis completas en pacientes reales con un límite de tiempo. l Tratar de presentar la anamnesis de forma clara y sucinta, exponiendo exclusivamente la información de interés y los datos negativos relevantes, y estar preparado para establecer el diagnóstico diferencial. l Conocer el abordaje general y las características clave comunes a todas las estaciones de la exploración. l Saber prescribir con seguridad un fármaco y conocer las interacciones medicamentosas más frecuentes. l Saber realizar las intervenciones prácticas básicas. l Saber qué puede esperar en lo relativo a la ECOE de su facultad. l

Habilidades para la ecoe Errores frecuentes en la ECOE Escasa preparación: comience semanas antes de la ECOE. l No escuchar/seguir las indicaciones del examinador. l No leer la información para los candidatos. l Olvidar los tres puntos de inicio: presentarse al paciente, conseguir su permiso, exposición adecuada. l Ser brusco/displicente/grosero con los pacientes; esto puede suponerle un suspenso inmediato. l Olvidarse de empezar con la inspección. l Sufrir una crisis de pánico; respire hondo y confíe en su preparación. l Hablar antes de recapacitar: respuestas no estructuradas. l Dejar que una estación mal realizada altere su rendimiento en otras; olvide la estación anterior. l Olvidarse de tapar y dar las gracias al paciente. l

¿Qué es la ECOE? La exploración clínica objetiva estructurada (ECOE) es la norma para la valoración de las habilidades clínicas en las facultades de medicina de todo el mundo. Se dice objetiva y estructurada porque todos los candidatos deben realizar una serie de tareas

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idénticas y porque se evalúa siguiendo un protocolo de puntuaciones estandarizado. En concreto, minimiza el miedo al examinador «malvado», que puntúa mal a todo el mundo, y/o las dificultades de tener que afrontar casos raros en una exploración clínica. La ECOE comprende una serie (o circuito) de «estaciones» en cada una de las cuales se valora una habilidad o disciplina concreta. En general (aunque no siempre) habrá un examinador presente para observar y puntuar sus resultados. Según la organización de cada facultad de medicina, pueden disponerse entre 6 y 20 estaciones, cuya duración oscila entre 5 y 15 min o más. Se pueden plantear estaciones sobre habilidades técnicas prácticas, interpretación de datos, comunicación, etc. Recuerde que algunas estaciones se consideran de descanso; durante estas se le pedirá que no haga nada (limitarse a descansar) o que escriba los hallazgos de la última para presentarla en la estación siguiente. Usted rotará por las estaciones con un orden determinado, a menudo dejando pasar unos segundos entre ellas, y esto le someterá a una notable presión. Un examinador valora a todos los estudiantes que pasan por la estación concreta (p. ej., prueba de exploración cardiovascular) y todos son valorados con los mismos criterios. Su nota no depende del rendimiento de los demás, dado que se determina un nivel que se debe alcanzar (es decir, en teoría el 100% de los alumnos podrían conseguir las notas máximas). Como hay tantos estudiantes de medicina, posiblemente verá

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Introducción pacientes distintos con examinadores diferentes si su ECOE se realiza por la mañana y la de sus compañeros por la tarde, pero la ECOE debería basarse en el mismo parámetro «objetivo» para su valoración.

Preparación de la ECOE: practique, practique y practique La práctica es la mejor preparación para la ECOE. El examen práctico es el aspecto más importante, sobre todo porque recrea la presión y los márgenes temporales. Sepa cómo debe afrontar los casos más raros, aunque sea poco probable que se le planteen. Pregunte a los R1 o estudiantes de niveles más avanzados que el suyo sobre su experiencia en la ECOE. Practique un examen completo delante de sus compañeros y médicos menos experimentados. Organice una ECOE real semanal con un residente o adjunto que sea examinador: usted debería ser capaz de obtener buenos resultados bajo este tipo de presión. Busque en las distintas plantas del hospital pacientes con buenos signos, síntomas y anamnesis, que pueda compartir con sus compañeros (formen grupos pequeños y dividan los tiempos de visita para que los pacientes no se cansen). Practique las habilidades de comunicación con sus amigos y compañeros, para sentirse cómodo en estas situaciones. Convenza a los estudiantes de niveles superiores para que le enseñen todos los trucos y pistas de la ECOE que se sepan.

Habilidades genéricas en la ECOE En cada estación se analiza una capacidad concreta, por ejemplo la exploración del aparato respiratorio (estas áreas se abordan en detalle en la parte II de este texto). Cada una de las estaciones valora algunas habilidades genéticas, como las de comunicación, el establecimiento de empatía con el paciente, etc. Mediante el uso de estas habilidades genéricas para la ECOE usted siempre conseguirá unos puntos adicionales, de forma que nos las debe olvidar. Cuando usted practique, asegúrese de no dejar sin hacer estas partes o se le podrían olvidar el día del examen. Las buenas capacidades de comunicación no son independientes de la exploración clínica, sino que, como sucede en la vida real, deberían estar integradas por completo en la consulta porque ayudan al diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

Una guía para la ECOE Cada facultad de medicina tiene su propia forma de desarrollar la ECOE y existen notables variaciones. Se puede realizar una ECOE a partir del primer año y la práctica de estas ECOE en su facultad puede variar. Entérese de todo lo que pueda

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acerca de lo que se trata en los suyos. En un currículo basado en resultados (que cada vez es más la norma en Reino Unido) usted debería guiarse por los resultados recogidos. Sin embargo, todas las facultades deben cubrir una serie de temas clave y algunos trastornos/casos fundamentales, de forma que todas las ECOE comprenderán básicamente los mismos aspectos. Aunque el nivel debería ser razonablemente parecido, las investigaciones indican que no siempre sucede así. Sin embargo, si su facultad le permite disponer de los esquemas de puntuación, consígalos y utilícelos para examinar a otros compañeros.

Pacientes reales y simulados, muñecos Actualmente la mayor parte de las facultades de medicina emplean más pacientes simulados (actores o personas entrenadas para desempeñar un papel) que pacientes reales (p. ej., para una anamnesis sencilla o un paciente con signos estables crónicos en la exploración). El problema de recurrir a pacientes reales en la ECOE es que resultan impredecibles y añaden un grado de variabilidad que se opone al principio de la estandarización. Cada vez se está recurriendo más a los maniquíes para algunas intervenciones y exploraciones. Por ejemplo, se utilizan brazos para poner cánulas, modelos de pelvis para la exploración vaginal y anal, genitales masculinos y vejiga para el sondaje, entre otros. En el caso del escroto y la mama se les pueden colocar distintos tipos de masas. Aunque le pueda parecer absurdo, se espera que trate a estos modelos como si fueran pacientes reales; ofrézcase a hablar con ellos, conseguir el consentimiento y tranquilizarlos. Practique con los muñecos al menos una vez porque pueden llegar a ser muy distintos de un paciente real que se mueve.

Qué debe hacer en las semanas previas a la ECOE Consiga que alguien le dé algunas sesiones de revisión para la ECOE (ajuste el tiempo de las estaciones de la ECOE). Asegúrese de que el examinador sea exigente con usted; pídales el nivel para un sobresaliente; si la práctica es dura, la ECOE real le parecerá más sencilla. l Busque estudiantes de últimos años o médicos recién licenciados y pregúnteles qué puede esperar y pídales que le enseñen pacientes. l Revise sus documentos del curso (guías de estudio, manuales del curso) para saber qué casos puede esperar y el formato que puede tener la ECOE. l Busque en las distintas plantas del hospital pacientes con síntomas e historiales adecuados, l

Habilidades para la ECOE y estúdielos en grupo, con sus compañeros. Tenga en cuenta que los pacientes pueden cansarse de que los estudiantes o médicos recién licenciados compitan por el privilegio de explorarles. Si por ejemplo encuentra un paciente con un soplo que el resto de sus compañeros también quiere auscultar, limítese a auscultar el precordio si ve que el paciente se está cansando. Practique la exploración completa en un paciente al que esto le resulte menos molesto o en sus compañeros de piso, pareja, padres, perro, almohada u osito de peluche. l Sea amable con los pacientes; algunos pacientes se aburren mucho en el hospital y agradecen alguien con el que hablar; y algunos le dejarán practicar su exploración de buen grado. Esto le será muy útil para no hacer daño al paciente en las exploraciones más complicadas (p. ej., la cadera). l Concierte una sesión en el laboratorio de habilidades clínicas para practicar con modelos o con otros estudiantes. l Explore a suficientes pacientes normales para distinguir lo que es normal y lo que no.

Qué debe hacer la noche previa a la ECOE Asegúrese de que su ropa está limpia y planchada (especialmente si su facultad obliga a llevar bata blanca). l Coma de forma razonable; la ingesta de curry y pan de ajo la noche previa a la ECOE es una mala idea, como también lo es el consumo de alcohol. l Haga lo que suela hacer la noche previa a un examen (póngase nervioso o relájese), pero acuéstese más pronto que tarde. l A algunos alumnos les gusta practicar las exploraciones más frecuentes (p. ej., cardiovascular) la noche previa, mientras que otros prefieren abordar temas extraños que se les pueden plantear. l Coja su equipo: bata blanca si su facultad todavía la exige (lavada y planchada), estetoscopio, linterna, lápiz y papel, la etiqueta de identificación de la universidad (con su foto), cinta métrica y dinero suelto para el aparcamiento. l Asegúrese de comprobar dónde es la ECOE, cómo se llega, a qué hora es el examen y cuándo se supone que tiene que presentarse, además de dónde se puede aparcar. Si puede, acuda en grupo, ya que esto facilita encontrar el lugar y reduce el estrés si se pierde. Anote el número de teléfono del hospital por si ocurriera algo imprevisto.

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Aspecto y vestimenta Trate de tener aspecto profesional. Chicas: vista de forma conservadora (no use minifaldas, tops llamativos, pantalones que dejen ver el vientre o los glúteos). Debe mostrar respeto hacia sus pacientes (muchos pueden ser ancianos) y el examinador de hoy en día no se deja impresionar. No se exceda tampoco con el maquillaje. l Chicos: péinense; aféitense y usen una camisa limpia, corbata, pantalones y zapatos limpios. No es el momento adecuado para ir a la moda. l Todos: ¡bata blanca limpia y planchada! l l

Día de la ECOE: qué debe hacer antes de la ECOE Si tiene el examen por la mañana, levántese temprano y practique algunas exploraciones; esto le despejará y pondrá su mente en marcha. l Si tiene el examen por la tarde, practique también, pero no trate de practicar técnicas nuevas o se confundirá y pondrá nervioso. l Llegue temprano. Sepa dónde debe aparcar. Si llegara demasiado pronto, váyase a la biblioteca y ponga a prueba su memoria. No trate de aprender nada nuevo en este momento. l Prepare su bata blanca si la necesita: — Tarjeta identificadora visible. — Estetoscopio alrededor del cuello o en el bolsillo. No se meta nada más en el bolsillo porque da una imagen muy mala que al sacar el estetoscopio se le caigan docenas de cosas. Asegúrese de que sabe en qué lado está para poder sacarlo con facilidad. Ponga los demás instrumentos en lugares que pueda localizar. l Acuda al punto de convocatoria 15 min antes. Si su examen es a última hora de la mañana o por la tarde, esté preparado para un posible retraso (en ocasiones 1 h o incluso más). l Si se siente mal o sucede algo (p. ej., una muerte inesperada en su familia), dígaselo a alguien antes del examen. A los profesores no les gusta que les cuenten las circunstancias atenuantes cuando ya han hecho el examen. l

Qué debe hacer antes de cada estación Respire hondo y aclare sus ideas. Espere fuera hasta que lo llamen. Si suena la campana y el examinador no le ha pedido que entre o el candidato anterior todavía no ha salido, no se preocupe; el examinador le compensará cuando entre.

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Introducción Recuerde que debe usar habilidades interpersonales genéricas (p. ej., sonrisa, apretón de manos, contacto visual, presentarse, etc.). Es fácil que esto se le olvide al final de la ECOE porque se sienta estresado o porque perciba que tiene que darse prisa. l Concéntrese. No se distraiga escuchando lo que sucede en la siguiente estación, sea lo que sea. l Olvide la estación anterior. Si le ha ido mal en una estación, no puede hacer nada, pero si lo piensa podrá condicionar el resultado de la siguiente. l

En su estación de ECOE realice un breve comentario de introducción sobre qué va a hacer y qué está buscando.

Qué debe hacer en la estación Dé la mano al examinador (o no lo haga si no es adecuado, por ejemplo si se encuentra demasiado lejos). El examinador puede tener cualquier especialidad o nivel, desde adjunto, MG, enfermero especialista hasta enfermero general. En algunas facultades un mismo examinador valora distintas especialidades (siempre que el nivel exigido sea razonable), mientras que en otras se adaptan los examinadores a los casos. l Dé la mano al paciente. Esta acción resulta sencilla, eficaz y le dará puntos. Puede hacerlo después de saludar al examinador o al comenzar la exploración (recuerde que en algunos casos puede ser inadecuado dar la mano al paciente, p. ej., paciente con manos reumatoides). l Pida lavarse las manos antes de comenzar la exploración. En algunas ECOE tendrá que emplear un gel alcohólico entre las estaciones, pero pedir lavarse las manos indica que tiene intención de hacerlo y se tendrá en consideración para su puntuación. l

cabecera ni realizar la percusión), o «realice una anamnesis dirigida en este paciente, que incluya el cuestionario sobre los sistemas importantes. Dispone usted de 10 min». En algunas ocasiones las indicaciones pueden resultar menos específicas, como «explore las manos de este paciente»; el paciente puede sufrir acropaquias, manos reumatoides, síndrome de Raynaud o una parálisis nerviosa, de forma que debería comenzar con la inspección y proceder según lo que encuentre; o «explore las piernas de este paciente»; este paciente puede tener venas varicosas, insuficiencia venosa crónica, derrame en la rodilla, úlceras, atrofia (exploración neurológica), etc. No sufra un ataque de pánico si no sabe qué hacer; exponga todo el miembro inferior, póngase a la cabecera de la cama e inspeccione al paciente. La exploración que tiene que realizar deberá resultar evidente o el examinador no le habría dado esta orden. Siga los pasos que el examinador le haya marcado. Lo mismo se aplica en el caso del cuello, en el que con frecuencia encontrará una masa evidente. Si sigue teniendo dudas sobre qué debe hacer, pida al examinador que se lo aclare o comience con una inspección general de la región que el examinador le haya indicado. Esté preparado para una estación limitada a la inspección: en ocasiones puede resultar innecesario tocar al paciente (p. ej., drenajes, estomas, cicatrices, fotografías). Comente lo que encuentra durante la exploración física. Pueden no pedirle que lo haga pero la mejor práctica incluye comentar lo que está haciendo, resaltando lo que busca y lo que ve o encuentra (¡lo único que le puede ocurrir es que el examinador le diga que se calle!). De este modo el examinador verá que usted sabe lo que está haciendo y que tiene una metodología para hacerlo, de forma que no se olvidará de mencionar los hallazgos más relevantes y los podrá resumir mejor al terminar. El examinador puede interrumpirle para hacerle algunas preguntas, de forma que trate de no olvidar por dónde iba ni perder el ritmo por estas interrupciones.

Qué espera el examinador Indicaciones a los candidatos. Serán específicas y no ambiguas, en general con un preámbulo relativo al paciente (p. ej., «este paciente ingresó en el hospital hace 3 días con un dolor torácico intenso de aparición súbita…»), tras el cual le darán una indicación como «explore el aparato cardiovascular del paciente» (exploración completa del corazón); «inspeccione las manos de este paciente y ausculte exclusivamente la parte posterior del tórax» (es decir, no debería inspeccionar al paciente desde la

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Mire los ejemplos de las hojas de calificaciones que se incluyen en esta obra. No se trata de meras listas de cotejo. Existen algunos puntos comunes (p. ej., buena presentación), pero verá que el examinador tiene la opción de puntuar su abordaje general y su soltura. Pueden existir un par de puntos que se den por cosas muy bien hechas, pero que no se pueden incluir en estas hojas. En resumen, trate de realizar una buena estación en general.

Habilidades para la ECOE Recuerde que el examinador tendrá que rellenar una hoja de calificación. En esta hoja habrá algunos puntos específicos (p. ej., inspección, diagnóstico exacto, buen diagnóstico diferencial), pero existen puntos que se pueden dar según el caso (p. ej., buena presentación, tranquilidad del paciente, buena progresión en la exploración [exploración «ágil»], etc.). El examinador tratará de que usted consiga estos puntos. En raras ocasiones un examinador se va a comportar comportar de forma maliciosa con usted (el examinador «traidor»). El formato de la ECOE debería impedir que esto le hiciera suspender, porque tendría que hacerlo igual de mal en las demás estaciones. Limítese a realizar las demás estaciones y trate de que la que acaba de hacer no afecte a los resultados en las otras.



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En la estación de anamnesis, recuerde empezar presentándose bien y solicitando al paciente permiso para obtener la anamnesis y luego comience con preguntas abiertas. No comience con preguntas cerradas demasiado rápido, porque se estarán valorando de forma detallada su capacidad de comunicación y su método clínico.



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Exploración

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Cuando tenga el primer contacto con un paciente en una estación (aunque se trate de un cérvix de plástico), recuerde que debe hacer tres cosas: 1. Presentarse: «Hola. Me llamo … y soy estudiante de tercero de medicina». 2. Explique qué le gustaría hacer, consiga el consentimiento y pregunte al paciente si tiene algún dolor. «¿Le puedo explorar la cadera?» «¿Nota algún dolor?». 3. Exponga el área de interés: «¿Sería tan amable de quitarse la camisa, por favor?».

Sitúese de pie a la derecha del paciente (es decir, el lado izquierdo de la cama conforme se acerca a ella), que es el lado convencional para realizar todas las exploraciones. l Presentación: «Hola, me llamo… y soy estudiante de quinto de medicina». l Consentimiento: «¿Me permitiría que explorara su corazón/le preguntara sus antecedentes/ explorara sus piernas?». Tras conseguir el consentimiento, asegúrese de preguntar a los l



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pacientes si tienen alguna molestia o dolor, como «¿Le duele la cadera?». Exposición. Procure siempre exponer por completo el área que tiene que explorar, pero mantenga su dignidad. Por ejemplo, para la exploración abdominal en general se debe exponer al paciente desde los «pezones a las rodillas» para asegurarse de que nada importante pase desapercibido. Sin embargo, con frecuencia el examinador le pedirá que exponga sólo el abdomen, de forma que si usted dice «Me gustaría exponer toda la región entre los pezones y las rodillas», el examinador podría responder: «Tiene razón, pero limítese, por favor, a exponer el abdomen». En ocasiones el paciente está tapado con una sábana. En ocasiones se trata de un señuelo para que usted diga la zona que le gustaría exponer. Inspección. No se olvide de alejarse para inspeccionar al paciente, algo que resulta adecuado en casi todas las estaciones. La exploración «ágil». Usted debe tratar de conseguirla, especialmente el quinto año. Se trata de una exploración realizada con soltura (fig. 1.1) durante la cual se comunica de forma constante con el paciente, en la que no necesita volver atrás para pensar qué hacer después, en la que sabe cuándo debe sacar el estetoscopio y lo hace de forma confiada y que puede completar con comodidad tapando al paciente y dándole las gracias para volverse con resolución hacia el examinador (no con dudas y planteándose si queda algo por hacer). Advertencia: algunas personas se esfuerzan tanto en asegurarse de que la exploración sea perfecta, que se olvidan de lo que realmente están buscando y palpando/ escuchando, es decir, en realidad no escuchan el sonido del corazón y no detectan los soplos. Los protocolos de exploración bien practicados y que le resultan familiares le permitirán centrarse en los hallazgos clínicos de la ECOE. No sea arrogante o prepotente. A los examinadores no les gusta la arrogancia (ni a los pacientes, reales o simulados, tampoco). Recuerde que el examinador puede preguntar al paciente qué opinión se ha creado de usted. Si dispone de unos minutos tras la estación de anamnesis para preparar la presentación del caso, céntrese en los hallazgos fundamentales y destaque los datos negativos más importantes (no un listado exhaustivo de todos los datos negativos).

Finalización de la estación Recuerde que debe tapar al paciente y darle las gracias. A continuación vuélvase hacia el examinador y dígale

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Introducción

Entre, sonría y preséntese al examinador Escuche sus indicaciones atentamente

Vuélvase hacia el paciente Preséntese, consiga el consentimiento (y pregunte si tiene dolor), exponga la zona de interés

Realice la exploración

Inspeccione, palpe, percuta y ausculte: por ejemplo, para las exploraciones respiratoria/abdominal

Mire, palpe, mueva: por ejemplo, para la exploración ortopédica y las masas

Inspección exclusiva: por ejemplo, estomas, drenajes, fotografías, pacientes inmóviles

Para terminar Tape al paciente y dele las gracias Vuélvase hacia el examinador Exploraciones o pruebas adicionales: «Me gustaría realizar…» Presente sus hallazgos y conteste las preguntas

Figura 1.1  Principios generales de las estaciones de exploración física.

qué le gustaría hacer para concluir su exploración, si es adecuado (p. ej., tras la exploración abdominal: «Para terminar la exploración, me gustaría explorar los genitales externos y realizar un tacto rectal»). Prepárese para presentar sus observaciones (resumir los datos positivos y los datos negativos más relevantes), comentar otras pruebas complementarias y contestar a las preguntas. Cuando responda a las preguntas, trate de elaborar respuestas completas y lógicas. Dé una respuesta adecuada, como las de los ejemplos de este libro, y recuerde que cuanta más información aporte usted, menos preguntas le hará el examinador y más impresionado quedará. No se preocupe porque si los examinadores observan que está perdiendo el norte, en general no le dejarán seguir. Se le puede pedir también que justifique sus respuestas, no sólo deberá responder a «qué» o «dónde», sino también a preguntas como «¿Por qué dice usted eso?».

Habilidades de comunicación durante la estación Sus habilidades de comunicación le pueden suponer puntos adicionales. Incluyen puntos que ya se contemplan, como conseguir que el paciente esté

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tranquilo, generar confianza, presentarse, explicar lo que va a hacer, uso del contacto visual adecuado, capacidad de escucha activa, obtención del consentimiento, comprobación de la existencia de dolor/molestias, mantenimiento de la dignidad del paciente, agradecimiento al paciente y asegurarse de taparlo al final de la exploración. Estas habilidades se analizan en detalle en este mismo capítulo.

Tipos de estaciones de la ECOE En la ECOE se valoran una serie de habilidades: Anamnesis: véase el apartado siguiente. Exploración física: capacidades genéricas ya descritas y protocolos específicos que se describen en esta obra. l Procedimientos: por ejemplo, RCP, colocación de una cánula, colocación de un goteo, realización de una triple toma cervicovaginal. Un examinador estará presente, por lo que deberá comentar lo que va haciendo y, lo que es más importante, hablar con el maniquí como si se tratara de una persona de verdad. Asegúrese de conseguir su consentimiento y tranquilizar al «paciente» antes de realizar cualquier intervención. l l

Habilidades para la anamnesis Interpretación de los datos: por ejemplo, visualización e interpretación de una radiografía, tira reactiva en orina y descripción de los hallazgos, valoración de los resultados analíticos con establecimiento del diagnóstico, etc. Durante la estación habrá un examinador que le planteará algunas preguntas e irá desarrollando el caso. Sin emba­rgo, en ocasiones no habrá un examinador y pueden someterle a una estación de respuestas cortas que tendrá que escribir en una hoja de respuestas. l Comunicaciones: valoración de las capacidades clínicas y de comunicación (v. más adelante). l Prescripción: prescripción de los medicamentos correctos en una hoja de fármacos adecuada al caso clínico. No habrá un examinador, pero usted puede tener acceso a una copia del British National Formulary (BNF). l Redacción: la redacción de un certificado de defunción o un informe de alta o un resumen según el caso clínico.

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Tras la ECOE Puede que tenga que realizar un circuito de retroalimentación. Escuche con atención, porque así mejorará sus resultados futuros. Si el resultado ha sido muy malo o se ha producido algo inesperado durante la ECOE (p. ej., conducta inadecuada del examinador) o sencillamente usted ha hecho un mal examen y le han dicho que ha suspendido, deberá encontrar al supervisor del examen y comentar el resultado con él.

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Habilidades para la anamnesis La ECOE se centra sólo en las presentaciones fundamentales, para asegurarse de que usted puede afrontar los aspectos principales que se encontrará a diario durante su actividad médica. Recuerde que en la vida real se puede tardar hasta 1 h en realizar la anamnesis, pero usted sólo contará con unos 10 min para la ECOE. La estación para realizar la anamnesis dentro de la ECOE se plantea en un tiempo limitado y esto resultará el factor más complicado; tendrá que extraer toda la información importante (según las indicaciones que reciba) en este tiempo. Si dispone de suficiente tiempo, aborde (según esté indicado) todos los temas importantes, aunque una anamnesis detallada y completa llena de datos irrelevantes no se necesita en una ECOE. Normalmente se espera que usted valore los siguientes aspectos: Síntoma de presentación (SP). Anamnesis dirigida sobre el síntoma de presentación (AD).

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Ideas, preocupaciones y expectativas del paciente (IPE). Antecedentes médicos de importancia (AM). l Antecedentes de consumo de drogas/fármacos o alergias previas (AA). l Antecedentes familiares relacionados (AF). l Historia social básica (incluida la profesión y los efectos de la enfermedad sobre el trabajo y el tabaquismo/alcohol) (HS). l l

A continuación se recoge el formato de una anamnesis completa y exhaustiva, pero recuerde que en la ECOE puede tener que hacer una más dirigida; de hecho con frecuencia le indicarán que la anamnesis sea dirigida. Cuando se presente ante el examinador, exponga los hallazgos positivos, los datos negativos más importantes y a continuación realice un resumen de una sola línea antes de plantear un diagnóstico diferencial y un plan de pruebas básicas si se lo solicitaran.

La estación ECOE El paciente será real o ficticio. Si la estación se realiza en presencia de un examinador, lea o escuche las indicaciones y a partir de ese momento trate de olvidarse de su presencia, porque sólo están para observarle durante esta fase. Empatice con el paciente (mostrando todas sus capacidades de comunicación para conseguirlo; v. más adelante). Deberá determinar una dolencia de presencia evidente. Empiece con preguntas abiertas (el paciente simulado tendrá indicaciones para darle respuestas más completas y relevantes que si usted utilizara preguntas «frías» cerradas en este momento). Sin embargo, si usted cree que debe conocer algunos antecedentes médicos o factores de riesgo, pero no tiene tiempo, puede optar por preguntas cerradas. Por ejemplo, cuando realice la anamnesis de un paciente con dolor torácico de origen cardíaco y el tiempo sea limitado, podrá preguntar de forma específica si sufre dolor en las piernas al caminar, y esta pregunta demuestra que usted trata de identificar los factores de riesgo de arteriopatía (claudicación intermitente por aterosclerosis de las arterias de las piernas). De este modo demostrará sus conocimientos y aportará información a la anamnesis, que dejará de ser una revisión sistemática general.

Regla nemotécnica de ejemplo: THREADC: tuberculosis, hipertensión (también infarto de miocardio [IM] e ictus), fiebre reumática, epilepsia, asma, ansiedad y artrosis, diabetes y depresión, cirugía.

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Introducción

Cómo comenzar la ECOE Dispondrá de algún tiempo para leer las instrucciones («La paciente tiene 80 años y un problema cardíaco. Realice la anamnesis relevante, para lo cual tendrá 12 min. El examinador le interrumpirá 1 min antes del final para formularle algunas preguntas»). Piense qué quiere preguntar rápidamente. l El examinador le puede dar instrucciones delante del paciente y luego mirarle. («Este paciente tiene un problema pulmonar. Por favor, obtenga la anamnesis. Dispondrá de 10 min y a continuación se le pedirá que realice las exploraciones pertinentes».) l En general podrá anotar la información básica que le den (recuerde que debe interactuar con el paciente y no limitarse a mirar el papel). l Realice preguntas pero no aporte información salvo que se le haya indicado de forma específica (el tiempo es precioso).

(p. ej., familiar, enfermero de ayuda a domicilio) y el motivo para ello.

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Síntoma de presentación Una palabra o frase corta sobre el trastorno del paciente. Pregunte, por ejemplo: «¿Cuál es su problema?». Escriba, por ejemplo, dolor torácico, disnea, dolor abdominal, pérdida de conciencia, caída, presencia de sangre en la orina.

Historia del síntoma de presentación Debería ser la sección más detallada: Todos los detalles de la presentación importantes, como duración y aparición de los síntomas, características del dolor, pérdida de peso, obnubilación. l Incluya los datos negativos importantes. l

En el caso del dolor, puede usar la regla nemotécnica SÓCRATES:

Presentación El paciente estará sentado o tumbado cómodamente en la camilla (en raras ocasiones estará en cama). Igual que en cualquier estación de ECOE: Presentación. Dele la mano y explíquele lo que va a hacer. l Consentimiento. «Me llamo… y soy estudiante de quinto año de medicina. ¿Me permitiría realizarle algunas preguntas sobre su salud/ problema, por favor?». l Comience con una pregunta abierta como «¿Qué problema ha tenido últimamente?» o «¿Por qué está ingresado en el hospital?». De vez en cuando el paciente dirá que le han pedido que participe en un examen. Siga con una pregunta ligeramente distinta: «¿Cuál es su principal problema médico», «¿Qué proceso ha motivado su ingreso hospitalario esta vez?». Estas son preguntas más orientadas. «Veo que tiene síntomas cardíacos. ¿Cuál es el problema en este momento?» Usted puede ir realizando preguntas cerradas más esclarecedoras conforme avance la entrevista. l

Datos fundamentales para la anamnesis hospitalaria Nombre, fecha de nacimiento, número de la seguridad social si tiene. l Fecha y hora de valoración del paciente. l Datos básicos del paciente, como «paciente de 69 años ingresada desde urgencias». Recoja si la anamnesis se ha obtenido de una tercera persona l

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Localización (S ite): localización del dolor; ¿dónde se produce el peor dolor? Aparición (O nset): rápida/gradual; empeorado/ mejorado desde la misma; ¿qué estaba haciendo cuando comenzó este problema? Características: describa el dolor: sordo/agudo/ lancinante/urente, cólico, constante? Irradiación (R adiation): ¿se desplaza el dolor hacia otro lugar? Asociaciones: ¿se asocian otras características al dolor? Evolución temporal: ¿cuándo se sintió bien por última vez?, ¿en qué grado estaba bien antes? ¿cómo apareció? Factores que lo exacerban y alivian: ¿hay algo que empeore o mejore su dolor?, ¿empeora con la postura, la ingesta, la bebida, etc? Intensidad (S everity): ¿qué intensidad tiene su dolor en una escala de 1 a 10?

Ideas, preocupaciones y expectativas del paciente (IPE) Las ideas (cuál cree el paciente que es su problema), las preocupaciones (qué teme el paciente que pueda ser su problema, algo que puede ser distinto de sus «ideas») y las expectativas (qué cree que va a suceder) son temas importantes que se deben plantear porque facilitan el diagnóstico, ayudan a la concordancia, fomentan la confianza y la buena relación, transmiten empatía y en último término le ayudan a tranquilizar al paciente de un modo eficaz.

Habilidades para la anamnesis

Antecedentes médicos Los trastornos médicos previos importantes del paciente, incluidas las cirugías previas. Enumérelos en orden cronológico o de importancia o relevancia. Incluya una lista de los factores de riesgo si es adecuado (p. ej., para la embolia pulmonar). Incluya los datos negativos importantes (p. ej., ausencia de diabetes, hipertensión, ictericia o cirugías previas). Los procesos importantes que debe recordar (puede ajustar esta lista a una situación específica en la ECOE que tiene una limitación de tiempo): Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). l Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, hipertensión, infarto de miocardio previo. l Diabetes. l Trombosis venosa profunda (TVP)/embolia pulmonar (EP). l Epilepsia. l Intervenciones quirúrgicas previas (incluya fechas y complicaciones). l

Cuando usted haya realizado todas sus preguntas, consulte al paciente si quiere añadir algo más.

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Circunstancias personales Situación doméstica del paciente. ¿Vive solo? («¿Quién convive con usted?»). ¿Reside en un piso, en una casa, en una residencia o en un hogar de acogida? ¿Cuántos cuidadores tiene? ¿Cómo lo afronta? ¿Se ocupa de su colada, cocina, aseo? ¿Necesita un bastón para caminar? ¿Qué distancia es capaz de caminar normalmente y qué la limita, el dolor o la disnea? ¿Puede subir las escaleras? l Tabaco: número de cigarrillos diarios, edad de comienzo o abandono del consumo. l Alcohol: cantidad semanal y tipo de alcohol. l Profesión actual/previa, incluidos los factores de riesgo (p. ej., exposición química). l Viajes recientes; si es pertinente (p. ej., antecedentes de fiebre, trastorno respiratorio, etc.). l

Revisión sistemática Se trata de valorar síntomas nuevos o que no se han detectado, no de repetir lo que ya se ha abordado (se puede decir «nula» para un sistema). Sólo deberá rellenar esta sección en la ECOE si se le indica que lo haga y deberá centrarse en el problema del que se trate. Cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, ortopnea, disnea paroxística nocturna (DNP), edema del tobillo. l Respiratorio: disnea, sibilancias, tos, flemas. l Neurológico: mareos, debilidad, vahídos. l Digestivo: dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, pérdida de peso, melenas. l Genitourinario: disuria, frecuencia, intermitencia, función sexual, reglas, embarazos. l Articulaciones/piel: dolor articular, exantemas cutáneos, rigidez articular o de espalda, rigidez de nuca, artritis reumatoide. l

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Determine todos los factores de riesgo importantes, como por ejemplo: factores de riesgo cardíacos: tabaquismo, hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica, alcoholismo; factores de riesgo de EP: TVP (presente en 50%), traumatismos graves, cirugías recientes (sobre todo pélvicas o de los miembros inferiores), obesidad, inmovilidad, edad, tumores malignos, anticonceptivos orales/THS, trastornos de la coagulación.

Antecedentes farmacológicos Medicamentos de uso habitual. Medicamentos de uso agudo, como antibióticos prescritos por el MG, fármacos administrados en la urgencia. l Alergias, incluidas las medicamentosas (AAC  ausencia de alergias conocidas). l Medicamentos de venta sin receta/alternativos. l l

Antecedentes familiares Cualquier trastorno familiar importante, sobre todo entre los familiares de primer grado. l Si se necesita una pregunta cerrada, pregunte al paciente de qué fallecieron sus padres (si fuera adecuado).

Resumen En una línea se resumen la edad del paciente y el síntoma de presentación.

Impresión/diagnóstico diferencial El diagnóstico más probable. El diagnóstico diferencial es una lista corta de los diagnósticos más probables.

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Cómo terminar Lo que suceda a continuación dependerá del formato de la ECOE de su facultad; averigüe cuál es. Se

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Introducción le pueden dar unos minutos para que piense en este momento, como si fuera una estación de descanso, o se pueden hacer preguntas de forma inmediata. Las formas frecuentes son: Resumir la anamnesis, plantear un diagnóstico diferencial básico y el plan de manejo y presentarlos al examinador de forma inmediata. l Presentar la anamnesis (p. ej., dolor abdominal), pasar a la siguiente estación para explorar a un paciente simulado con un proceso asociado (simulación de un abdomen agudo). l En algunas facultades existen las siguientes opciones: crearse una impresión y decidir las pruebas básicas que le gustaría realizar. Introducir las opciones en el ordenador. En la siguiente estación se le darán los resultados de las pruebas solicitadas y se le pedirá que plantee el diagnóstico diferencial.

Figura 1.2 Respiratoria

• sibilancias • disnea • tos productiva

Cardíaca

• dolor torácico: agudo (infarto de miocardio) y crónico (angina); dolor torácico atípico • desmayos (síncope)

Abdominal (médica y quirúrgica)

• dolor abdominal: agudo y crónico • adelgazamiento • hemorragia digestiva: melenas y hematemesis • cambio de los hábitos intestinales: diarrea y estreñimiento • obstrucción intestinal • dificultad para la deglución: disfagia • hematuria

Neurológica

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Metabólica

• fiebre (fiebre de origen desconocido) • síntomas por hiper-/hipotiroidismo (asociados o no a masas cervicales) • lesión/exantema cutáneo (dermatología) • sed/poliuria

Ortopédica

• dolor articular (agudo o crónico, articulaciones grandes o pequeñas, local o difuso) • rigidez articular • lumbalgia

Obstétrica y ginecológica

• hemorragia vaginal

Pediátrica

• antecedentes dermatológicos: eccema

Psiquiátrica

• depresión • abuso de sustancias • ansiedad

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Presentación de la anamnesis Puede disponer de 1 o 2 min para reunir sus ideas y planificar la presentación. Los aspectos básicos que debería plantearse en este momento son: Puntos clave de la anamnesis: — Resumen inicial (p. ej., «La paciente es una mujer de 80 años con disnea progresiva de 5 días de evolución…»). — Hallazgos positivos (p. ej., dolor torácico, disnea, duración, aparición, antecedentes de IM, etc.). — Datos negativos más importantes (p. ej., ausencia de IM o diabetes previas). l Sugerir que debería explorar de forma correcta al paciente. l Diagnóstico diferencial: si se le solicita. l Pruebas básicas: también si se le piden y según el caso del que se trate. l

Las presentaciones frecuentes en las que debería realizar una anamnesis con confianza se muestran en la figura 1.2.

Cómo responder a las preguntas Cuando usted responda las preguntas en la ECOE, en primer lugar deberá tratar de dar la respuesta correcta y después presentarla de forma ordenada para tratar de mostrar un razonamiento lógico e impresionar al examinador.

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Presentaciones frecuentes en la ECOE

cefalea convulsiones ictus pérdida/alteración de la conciencia/olvidos • sordera • problemas visuales (p. ej., pares craneales)

Listas de presentación Los examinadores le pueden preguntar las «tres causas más frecuentes de la enfermedad X» en lugar de una lista larga que incluya rarezas. Trate de culminar su listado con una causa final. Por ejemplo, si se le pide el diagnóstico posible para una mujer joven con dificultad respiratoria, que no puede hablar, en lugar de decir «anafilaxis, crisis asmática,

Habilidades de comunicación neumotórax, huummm. Esto es todo», sería mucho mejor que dijera: «Los principales diagnósticos son anafilaxis, crisis asmática aguda y neumotórax».

Causas de una enfermedad A continuación se recoge un ejemplo de «criba quirúrgica», que presenta una amplia gama de causas posibles en un orden determinado.

Vitamina CD Vascular, Inflamatoria/infecciosa, Traumática, Autoinmunitaria, Metabólica (p. ej., diabetes, hematológica), Idiopática, Neoplásica, Congénita, Degenerativa/drogas.

«¿Cómo trataría a este paciente?»

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Estructure su respuesta según la enfermedad. Una buena respuesta podría ser: Examinador: «¿Cuáles son las opciones terapéuticas para el bocio de este paciente?». Usted: «Le ofrecería al paciente opciones conservadoras, médicas y quirúrgicas. Las opciones conservadoras son…». Cuando se trate de un cáncer, la mejor respuesta sería: «Existen opciones curativas y paliativas, entre las que se incluyen…». Si tiene que tratar a un paciente con un cuadro agudo o en urgencias, comenzar con el abordaje ABC demuestra que usted está seguro: «Yo realizaría una valoración de la vía aérea, respiración y circulación, y luego procedería a obtener la anamnesis y la exploración adecuadas. El tratamiento posterior podría incluir…».

Complicaciones Las complicaciones del tratamiento, sobre todo quirúrgico, son preguntas que se realizan con frecuencia en la ECOE al final de la exploración. Las complicaciones se clasifican típicamente según el momento de aparición (precoces, intermedias y tardías) y según la localización (regionales y locales). En las cirugías se describen complicaciones generales (p. ej., infección) y específicas (p. ej., propias del injerto aórtico). Los examinadores suelen preguntar sobre las específicas: Examinador: «¿Cuáles son las complicaciones específicas de la cirugía tiroidea?». Usted: «Pueden ser precoces y tardías. Incluyen…».

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En algunos casos la respuesta puede ser más corta y específica: Examinador: «¿Cuáles son las complicaciones específicas de la CPR [colangiopancreatografía retrógrada endoscópica]?». Usted: «Las complicaciones son hemorragias, infección, perforación y pancreatitis».

Qué debe hacer cuando no sabe qué hacer Se trata de la «peor situación posible». Es mejor estar equivocado sobre el diagnóstico final, pero haber realizado un protocolo de exploración razonable para lo que usted buscaba, a tener que reconocer: «Lo siento, pero no tengo ni idea». Por suerte, esto no suele suceder. Si lo hace, empiece presentándose correctamente y consiguiendo el permiso del paciente, exponga el área que debe explorar y explórela (inspección, palpación y movilización, se recuerdan con facilidad) y establezca el diagnóstico diferencial.

El caso normal Si usted no encuentra nada extraño, no se lo invente; puede que todo esté en orden y la persona que ha explorado sea normal. Si se inventa algo, el examinador lo sabrá y no le causará buena impresión. Siga con la exploración y presente sus hallazgos de forma sincera. Si su discurso es totalmente equivocado, lo normal es que el examinador le oriente para que retome el camino correcto.

HABILIDADES de comunicación Las habilidades de comunicación se pueden valorar de dos formas: Habilidades genéricas de comunicación en las estaciones sobre anamnesis y explicación. l Estaciones específicas para habilidades de comunicación. l

Durante la ECOE usted recibirá puntos por haber conseguido una buena comunicación en todas las estaciones que impliquen contacto con el paciente. Trate de no olvidarlo a pesar de la presión de las condiciones del examen y recuerde que también en las estaciones sobre habilidades de comunicación se estarán valorando sus conocimientos médicos. También habrá estaciones específicas sobre habilidades de comunicación, en general con un paciente simulado, aunque en algunos casos se

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Introducción tratará de un paciente real. Por ejemplo, se le pedirá que haga una intervención (p. ej., explique el uso de inhaladores, comunique una mala noticia) y en ella tendrá que conseguir empatía con el paciente y transmitir la información de forma eficaz. Siempre resulta útil tratar de conocer las ideas, preocupaciones y expectativas de los pacientes; puede que no tengan preocupaciones especiales o ideas raras, pero si las tienen y usted no las detecta, afectará a los resultados (incluso podría suspender la estación). Recuerde que cuando termine la estación, el examinador le preguntará al paciente/actor qué le ha parecido usted y en algunas facultades esto será una puntuación dentro de las notas globales.

Habilidades que debería incorporar No verbales l Tras una correcta presentación, dé al paciente la mano y sonría. Sin embargo, recuerde que en algunos casos no debe darle la mano (p. ej., pacientes a los que les duelan las manos). l Contacto visual adecuado: no mire fijamente. Rompa de vez en cuando el contacto visual para que el paciente no se sienta amenazado. l Escucha activa: cuando el paciente hable, use «refuerzos positivos», por ejemplo asentir, «sí», «ya veo», «continúe», etc. l Utilice silencios intencionados cuando sea adecuado: por ejemplo, tras dar una mala noticia o comentar un tema delicado. l Trate de conseguir empatía: trate de adaptarse a la velocidad del paciente (pero recuerde el tiempo del que dispone para la estación). Si los pacientes no sonríen, no les sonría de forma excesiva. No sonría mucho si está transmitiendo una mala noticia. Verbales l Empiece la anamnesis con preguntas abiertas. Recurra a las cerradas al final (en la ECOE usted puede verse obligado a recurrir a estas últimas antes, pero sin que parezca que tiene prisa). l Si se trata de una estación de transmisión de información (p. ej., transmitir malas noticias), comience siempre determinando lo que sabe el paciente y lo que desea saber. l No hable demasiado rápido. l Transmita la información en pequeñas cantidades. l Evite la jerga médica. l Asegúrese de buscar datos ocultos: el paciente puede aportarle señales que usted deberá captar y esto puede ser clave para la estación. l Resuma: en intervalos y al final. Asegúrese de que el paciente le comprende.

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Permita al paciente realizar preguntas, al final o en intervalos durante la entrevista. l Ideas, preocupaciones y expectativas: como se comentó antes. l

Posibles estaciones sobre habilidades de comunicación La lista de posibles estaciones es muy larga y cada facultad de medicina tiene sus estaciones favoritas; trate de encontrar algunos estudiantes de cursos superiores y de hablar con ellos y los examinadores para ver qué estaciones se suelen plantear. Recuerde que la mayor parte de las estaciones sobre habilidades de comunicación también ponen a prueba sus conocimientos médicos en mayor o menor medida.

Transmisión de la información Mostrar la técnica de uso del inhalador (suele ser una estación pediátrica). l Transmitir un diagnóstico al paciente. l Tratar con un paciente bien informado. l Transmisión de malas noticias: muerte, cáncer, etc. l

Formulación de planes: desarrollo, explicación y discusión de los planes Informar al paciente de que padece gota y comentar la dieta. l Obtención del consentimiento del paciente, por ejemplo para una intervención como una endoscopia. l Asesorar a una mujer sobre la triple toma cervicovaginal, los distintos resultados y qué puede ocurrir tras ella. l Paciente poco riguroso con diabetes mal controlada. l Problemas de drogas y alcohol: por ejemplo, una gestante que sigue fumando y bebiendo. l Discusión de un plan de tratamiento: explicar al paciente un plan de tratamiento a largo plazo, incluido el pronóstico y los posibles abordajes de, por ejemplo, una artritis reumatoide. l Paciente deprimido: por ejemplo, un paciente deprimido con cáncer. l Historia sexual: aspectos relativos al VIH (incluidos los pacientes que solicitan el estudio del VIH). l

Manejo de ciertos aspectos y emociones Posibilidad de un diagnóstico grave: por ejemplo, la pérdida de peso con disfagia podría ser un cáncer gástrico. l Afrontar un error de prescripción: qué ha fallado, manejar al paciente disgustado, pedir disculpas. l

Consentimiento Comentar la orden de no reanimar con el paciente y la familia. l Confidencialidad: alguien desea saber la evolución/diagnóstico de un amigo. l Hablar a un cuidador sobre el afrontamiento.

¿Quién puede otorgar o negar el consentimiento?

Mini-EEC

Emergencias

l

En el mini-EEC (ejercicio de evaluación clínica) se observa la interacción del estudiante o el médico en formación con un paciente real en diversas situaciones, incluida la habitación del paciente, la consulta, las urgencias o la consulta de AP. El médico en formación realiza una anamnesis y exploración física dirigidas, tras las cuales se plantea un diagnóstico exploratorio corto y un plan de tratamiento. El observador puntúa al médico en formación con un formulario estructurado y luego comenta algunos aspectos. Este formulario se puede encontrar en Internet en http://www. mmc.nhs.uk/pages/assessment/minicex. Estos encuentros deben ser cortos y orientados y deben durar unos 20 min (15 min el encuentro y 5 min los comentarios) y tratar de imitar la «vida real».

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Consentimiento Usted necesita el consentimiento del paciente para casi todas las acciones que realice como médico, desde sacar sangre a operar a un paciente. Se necesita un consentimiento escrito formal para intervenciones importantes en las que algo puede fallar (p. ej., endoscopia o cirugía). Hasta hace pocos años los médicos principiantes obtenían el consentimiento para las intervenciones mayores, aunque ahora esta práctica es poco frecuente y usted sólo tiene que conocer los principios de obtención del consentimiento por si se necesitara. Usted debe aportar información suficiente al paciente, que incluya los detalles del procedimiento, los beneficios buscados y los posibles efectos secundarios. También debe informar al paciente sobre los riesgos significativos, que son riesgos graves (independientemente de la poca frecuencia de aparición) o frecuentes.

Principios del consentimiento ¿Quién puede solicitar el consentimiento a un paciente? Sería ideal que la persona que obtenga el consentimiento sea la misma que realice la intervención. Sin embargo, en las situaciones en las que esto resulte imposible, el doctor responsable de la intervención puede delegar esta tarea en otra persona que pudiera realizar la intervención o que esté formada para conocer los detalles, beneficios, riesgos o complicaciones de la misma.

1

Un adulto en plenas facultades. Personas mayores de 16 años en plenas facultades. l Niños menores de 16 años capacitados para ello. l l

En una situación de emergencia en la que el paciente no puede otorgar su consentimiento, puede realizar todas las intervenciones que sean necesarias, pero limitándose a las intervenciones orientadas a salvar la vida del paciente. Cuando el enfermo no puede otorgar consentimiento (incluidos los incapacitados mentales), usted deberá firmar un consentimiento informado con otro médico. Recuerde que la familia no puede otorgar consentimiento en representación del paciente.

Niños Un niño mayor de 16 años puede ser tratado como un adulto. l Antes de los 16 años un niño puede tener capacidad para decidir si comprende la información completa. l Cuando un niño capacitado para ello rechaza un tratamiento, un adulto responsable o un juez pueden otorgar el consentimiento. l

Cómo obtener el consentimiento Hable lentamente y realice pausas frecuentes para que el paciente pueda comprender toda la información aportada. l Conforme usted va describiendo la intervención, es importante que le aclare cuál es la parte importante del formulario, de forma que el paciente se familiarice con el mismo y comprenda su importancia. l Para la ECOE usted puede tener que desempeñar esta tarea con un paciente simulado. l

Ejemplo de tarea Usted es un adjunto quirúrgico, que colabora con el Sr. Fix, un cirujano ortopédico. El cirujano llega tarde a la consulta de fracturas y le pide que solicite el consentimiento de la Sra. Jones. Esta paciente tiene 79 años y estaba previamente bien, pero se cayó ayer y se ha fracturado el cuello del fémur izquierdo, por lo que se necesita su consentimiento para una hemiartroplastia de la cadera izquierda. Las principales complicaciones de esta intervención son hemorragia, infección, TVP/EP, rigidez y fracaso del dispositivo. Usted debe conseguir el consentimiento y rellenar la documentación necesaria.

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Introducción

Estaciones sobre habilidades de prescripción y tratamientos

Figura 1.3 Abreviatura

Latín

Significado

La habilidad de prescripción se está valorando cada vez más en la ECOE. En función del planteamiento de su facultad, puede proponerse una ECOE terapéutica. Existen algunas capacidades genéricas prácticas y para la prescripción, que usted deberá conocer y saber realizar en una ECOE. La mejor forma de orientarse sobre la prescripción y los consejos más recientes acerca de las dosis, efectos secundarios, etc., es la versión más actualizada del British National Formulary (BNF), uno de los textos clave para el estudiante de medicina.

od

omne die

una vez al día

bd

bis in die

dos veces al día

tds

ter die sumendus

tres veces al día

qds

quater die sumendus

cuatro veces al día

prn

pro re nata

a demanda

stat

statim

de forma inmediata

Abreviaturas frecuentes y sus significados

Detalles del paciente: nombre, número de historia, fecha de nacimiento. Cuando rellene cualquier documento durante la ECOE, asegúrese de verificar estos detalles. Si no figuran, cumpliméntelos (en general le darán puntos por hacerlo). l El fármaco: nombre genérico, dosis, vía y pauta de administración, instrucciones especiales. l Alergias: asegúrese de rellenar esta casilla si encuentra una pregunta sobre información alérgica. l Firma: firme y escriba su nombre con letra de imprenta y la fecha para todos los fármacos nuevos (y todos los formularios necesarios). l Suspensión de un fármaco: tache con una sola línea el fármaco, escriba la fecha de interrupción (existe una casilla con este fin) y firme encima de la línea que haya trazado. l Prescripción de opiáceos: lea la información que sigue y la sección correspondiente del BNF en la que puede encontrar explicaciones sobre este tema. Usted tiene que manuscribir el nombre y la fecha de nacimiento del paciente y también la prescripción entera. Deberá escribir la dosis en letra y número y también calcular y escribir el número de comprimidos precisos en letra y número (p. ej., «dieciocho [18] comprimidos»). l Interacciones medicamentosas: asegúrese de valorar los fármacos ya prescritos y decidir si alguno puede interaccionar de forma evidente con alguno de los que usted va a prescribir. Si detecta una posible interacción, suspenda el fármaco que corresponda. l

Familiarícese con el formato del BNF y dónde encontrar las dosis de los fármacos más frecuentes (p. ej., fármacos para el corazón, antibióticos, acetilcisteína para la sobredosis de paracetamol); esto le ahorrará tiempo si tiene que utilizarlo en la ECOE.

Una estación sobre prescripción en una ECOE general podría incluir un ejercicio corto (p. ej., completar un registro de fármacos), posiblemente una pregunta escrita para valorar sus conocimientos, el comentario de un caso corto con el examinador o una ampliación de otra estación. Algunas facultades plantean una ECOE sobre terapéutica específica, en la que se suelen plantear seis estaciones que combinan pruebas escritas (que se comentan más adelante), prácticas (p. ej., poner un nebulizador, hemocultivos) y la comunicación con interacción con un paciente simulado (p. ej., explicar el tratamiento con estatinas, uso de los comprimidos de gliceril trinitrato [GTN]).

Prescripción correcta de un fármaco Siempre que le den una hoja para prescripción de fármacos en la ECOE, compruebe el nombre y los detalles con el propio paciente. Una estación frecuente es pedir al estudiante que coloque una cánula y ponga un goteo con dos nombres distintos.

Posibles casos terapéuticos Los siguientes aspectos se relacionan con la cumplimentación de una hoja de prescripción de fármacos: Escriba de forma legible con tinta negra. l Evite las abreviaturas, salvo las aceptadas de forma general (p. ej., para los horarios de los fármacos: fig. 1.3). l

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Habilidades para la prescripción Inicio de la digoxina: administre dosis de carga y luego comience con una dosis regular. l Inicio/ajuste de la warfarina: comience a administrar warfarina al paciente y luego ajuste la dosis regular. l

A Detalles de filiación/pegatina

SENSIBILIDAD/ALERGIA CONOCIDA A UN FÁRMACO

Apellido

Nombre

Planta

Médico responsable

Fecha

Fármaco

SÍ / NO

Firma

FÁRMACOS DE UNA SOLA DOSIS Y PREMEDICACIONES Fecha

Hora

20/05/05

9:00

20/05/05

21:00

NOMBRE OFICIAL DEL FÁRMACO

Dosis

Vía

Firma del responsable de la prescripción

Farmacéutico

Busca

Hora de Administrado por administración

B Fecha

FÁRMACOS HABITUALES

Hora

NOMBRE OFICIAL DEL FÁRMACO

7:00 Firma del responsable de la prescripción

Busca

Farmacéutico

12:00 17:00 22:00

Fecha de interrupción Frecuencia

Vía

NOMBRE OFICIAL DEL FÁRMACO

microgramos

10:00 14:00

Fecha de cumplimentación

Instrucciones detalladas EMPEZAR A PARTIR DEL

Dosis

FRECUENCIA

VÍA

7:00 Firma del responsable de la prescripción

10:00

Busca

Farmacéutico

12:00 14:00

Fecha de cumplimentación

Instrucciones detalladas

17:00 22:00

Fecha de interrupción

C FÁRMACOS DE ADMINISTRACIÓN FRECUENTE O FÁRMACOS CUYAS DOSIS SE DEBEN MODIFICAR CON FRECUENCIA (p. ej., corticoesteroides en dosis decrecientes o warfarina) NOMBRE OFICIAL DEL FÁRMACO

Vía

Resultado

Fecha

Dosis

Firma del responsable de la prescripción

Hora de administración

Administrado por

Resultado

Fecha

Dosis

Firma del responsable de la prescripción

Hora de administración

Administrado por

Otras indicaciones: por ejemplo, dosis crecientes, INR

:

Firma del responsable de la prescripción

Busca

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Fecha de cumplimentación

D NOMBRE OFICIAL DEL FÁRMACO

Frecuencia

Número de dosis Firma del responsable de la prescripción

Indicaciones de administración

Dosis

Vía

Fecha

Farmacéutico

Dosis

Fecha

Hora

Dosis

Administrado por

Dosis

1

7

2

8

3

9

4

10

5

11

6

12

Fecha

Hora

Dosis

Administrado por

Figura 1.4  Ejemplos de hojas de prescripción de fármacos. A. Medicamentos en una sola dosis: por ejemplo, dos dosis de carga de digoxina en 24 h. Compruebe que los detalles del paciente están cumplimentados y que el paciente no presenta ninguna alergia medicamentosa conocida. B. Medicamentos a demanda (prn), como paracetamol, ciclicina. C. Medicamentos regulares, por ejemplo, enoxaparina subcutánea diaria. D. Fármacos con cambios de dosis: comienzo de la warfarina. Anticoagulación a largo plazo con warfarina: dosis de carga de 10 mg de warfarina diaria durante 2 días. La dosis de mantenimiento posterior depende de los valores de INR, que se mide el día 3, tras la cual se deben ajustar las dosis correspondientes. Cuando el INR esté estable, esta dosis será la estable para este paciente y se podrán disminuir las determinaciones de INR.

Introducción Acetilcisteína para la sobredosis de paracetamol: tendrá que calcular la dosis según los gráficos de la sección correspondiente del BNF, pero recordando la dosis total de paracetamol que ha tomado el paciente en relación al tiempo. Este gráfico tiene dos líneas, una para pacientes de bajo riesgo y otras de alto riesgo (p. ej., embarazo). Si la concentración sérica de paracetamol a las 4 h se sitúa por encima de la línea correspondiente, será preciso el tratamiento con acetilcisteína. l Sobredosis de fármacos: por ejemplo, prescriba naloxona para la sobredosis de opiáceos y recuerde que pueden ser necesarias dosis repetidas. Recuerde que el antídoto suele tener una semivida más corta que el fármaco original y se debería monitorizar de forma estrecha a los pacientes por si empeoraran de nuevo. l Prescripción correcta del antibiótico: por ejemplo, trimetoprim para las infecciones urinarias (ITU). Observe que la prescripción de los antibióticos se suele hacer partiendo del «mejor supuesto»; si se realizan pruebas microbiológicas, los resultados tardan al menos 1 o 2 días. Se le puede pedir que justifique su elección, de forma que debe conocer las causas frecuentes de las infecciones y su tratamiento. l Fármacos nefrotóxicos: se le darán una serie de análisis (p. ej., de una insuficiencia renal) y a continuación una hoja de prescripción con los fármacos del paciente y se le pedirá que haga cambios. Si algunos medicamentos son nefrotóxicos, deberá suspenderlos y empezar a administrar otros si fuera adecuado (recuerde que todos ellos pueden ser nefrotóxicos). Existen muchos fármacos nefrotóxicos, incluidos AINE, IECA, aminoglucósidos (p. ej., gentamicina), tetraciclinas. l Prescripción de la analgesia con opiáceos: el cambio de morfina a corto plazo por morfina a largo plazo (liberación mantenida) para dar el alta al paciente. En la portada del BNF se recogen las tablas de conversión de este cambio. l Reconocimiento de las interacciones medicamentosas básicas/frecuentes. l Alteraciones electrolíticas y fármacos que las pueden causar: por ejemplo, saber qué fármacos pueden provocar una hipopotasemia. l

Habilidades prácticas Explicación: en una estación frecuente se le pide que explique al paciente por qué tiene que tomar un medicamento concreto y cómo se toma de forma correcta. Las posibles estaciones incluyen: paciente que recibe comprimidos de GTN por

l

18



l



l



l



l



l

una angina por primera vez (cómo y cuándo las debe tomar, por qué se guardan en un envase opaco); prescripción de esteroides (importancia de la dosis decreciente); fármacos para la diabetes, como la insulina y la autovigilancia de la glucemia; medicamentos tras un IM. Mezcla de los antibióticos en polvo para administración intravenosa. Administración de inyecciones intravenosas (por una cánula): inyecte lentamente la medicación en 1-3 min y luego lave la aguja con salino normal. Administración de inyecciones intramusculares: coja el fármaco con una aguja verde y luego cámbiela por una aguja azul (para la inyección). Pellizque el músculo y realice la inyección en su seno, empujando con firmeza. Inyecte en el deltoides o en la nalga (músculos glúteos). Si realiza la inyección en la región del glúteo, elija el cuadrante superior externo (para evitar el nervio ciático). Limpie la piel con un Steret antes de pinchar. Asegúrese de eliminar las agujas correctamente (en un contenedor adecuado y sin tapar la aguja de nuevo). Obtención de hemocultivos: explique cómo obtendría la sangre y cómo manipularía los envases (con una técnica limpia).

Cuando administre cualquier fármaco, compruebe el nombre y la fecha de caducidad del envase y pida a una segunda persona que lo confirme también.

Ejemplos de utilización de una hoja de prescripción de fármacos (fig. 1.4) Errores de prescripción frecuentes No confirmar si el nombre del paciente de la hoja de prescripción coincide con el que se indica en las instrucciones. l No comprobar el recuadro sobre alergias. l No saber cómo se realiza la prescripción de un fármaco en la hoja. l No acordarse de las interacciones medicamentosas. l Estar poco preparado para las estaciones prácticas (p. ej., técnica correcta para la obtención de hemocultivos, colocación de un nebulizador). l

Respiratorio

2

Objetivos Saber obtener la anamnesis de los síntomas de tipo respiratorio más frecuentes y comprender la importancia de la anamnesis social en estos casos. l Saber realizar una anamnesis dirigida en el asma. l Saber cómo se realiza la inspección, palpación, percusión y auscultación habitual dentro de la exploración respiratoria. l Saber cómo se realiza e interpreta la prueba de velocidad de flujo espiratorio máximo (VFEM) y cómo se coloca un nebulizador. l Saber interpretar una radiografía de tórax y reconocer las características de las alteraciones más frecuentes encontradas. l Al quinto año debería saber cómo se hace una gasometría arterial (GA) e interpretar las alteraciones acidobásicas. l Al quinto año debería saber cumplimentar bien un certificado de defunción, incluidos los casos que se deberían enviar al forense. l

Anamnesis respiratoria La anamnesis respiratoria es una de las estaciones sobre anamnesis más frecuentes dentro de la ECOE. Puede venir seguida de una estación de exploración o sobre habilidades de comunicación (p. ej., anamnesis de un caso de asma seguido de explicaciones sobre el uso de un inhalador o la realización de las lecturas de VFEM) o también puede ir seguida de preguntas sobre el tratamiento. Las posibles presentaciones son: disnea, sibilancias, tos y hemoptosis.

Ejemplo de tarea Un varón de 65 años consulta en su clínica de MG. Obtenga una anamnesis respiratoria dirigida, para lo cual contará con 10 min. Cuando falte 1 min para terminar, el examinador le realizará algunas preguntas.

Síntoma de presentación Historia del síntoma de presentación Disnea (el paciente describe este síntoma; el médico observa una taquipnea, un signo que se corresponde con una frecuencia respiratoria aumentada).

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Evolución temporal: deterioro gradual (p. ej., EPOC), empeoramiento agudo de los síntomas (p. ej., infección). En los pacientes crónicos, plantéese preguntar: «¿Qué cambios han motivado que usted consulte a su médico en este momento?». l ¿Empeora la disnea en alguna postura? La insuficiencia cardíaca empeora al tumbarse. Pregunte al enfermo cuántas almohadas emplea para dormir (ortopnea) o si se despierta a mitad de la noche con sensación de falta de aire (disnea paroxística nocturna). l ¿Qué distancia puede recorrer el paciente antes de quedarse sin resuello? Valore la capacidad funcional del paciente, por ejemplo, algunos metros, sube escaleras, hasta los comercios, saca a pasear al perro. l ¿En qué grado limita la vida del paciente? (para algunas personas que la distancia que pueden recorrer sea 50 m no supone un problema porque llegan a la tienda local; sin embargo, para otra una limitación de 1 km puede ser muy importante porque le impide dar su paseo diario). l ¿Se modifica la disnea durante el día o con las estaciones? Los pacientes asmáticos empeoran en verano y al levantarse. l

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Respiratorio sistemas. El dolor torácico de tipo pleurítico suele ser lancinante y se produce durante la inspiración.

Sibilancias: La causa más frecuente de sibilancias es el asma. Pregunte acerca de la variación y momento de aparición de los síntomas. El asma suele empeorar por la noche y al levantarse y también en verano y puede ser provocada por algunos estímulos (p. ej., pelo de animales, pólenes, polvo, frío, ejercicio, infecciones, sustancias químicas). l Si las sibilancias afectan a un anciano y siguen un patrón menos variable, pueden ser síntomas de una EPOC. l

Tos: Duración de la tos: una tos de larga evolución puede ser síntoma de EPOC o bronquiectasias, mientras que la tos de aparición reciente suele ser signo de infección. l ¿La tos es productiva? y ¿qué color tiene el esputo? Los fumadores producen un esputo mucoide claro, las infecciones virales suelen producir esputo amarillo y las infecciones bacterianas se asocian a un esputo verde. Los pacientes con bronquiectasias producen grandes volúmenes de esputo. Un esputo espumoso limpio indica edema pulmonar. l ¿Empeora la tos con algún estímulo? La tos que empeora al tumbarse puede indicar insuficiencia cardíaca, mientras que si se agrava al andar sugiere asma.

Antecedentes médicos Si los antecedentes le sugieren embolia pulmonar, busque los factores de riesgo. l Puede encontrarse atopia/alergia (p. ej., eccema) en pacientes asmáticos. l Tumores malignos previos: la presentación con disnea o hemoptisis puede sugerir metástasis. l Antecedentes de problemas cardíacos: la insuficiencia cardíaca ocasiona edema pulmonar. l Viajes recientes (infecciones, como la tuberculosis), inmunodepresión (p. ej., sida y PCP). l

l

Hemoptisis: Los pacientes se asustan con este síntoma y con razón porque el cáncer es la patología más grave que se debe descartar. l El diagnóstico fundamental que se debe descartar es el cáncer. Identifique la hemoptisis persistente o que empeora, sobre todo en pacientes con antecedentes de tabaquismo. l Las infecciones de garganta recientes y las epistaxis pueden sugerir que la sangre procede de la vía respiratoria superior. l Una hemoptisis de aparición súbita tras un acceso de tos puede deberse a lesiones de los bronquios pequeños por la tos. l Un esputo espumoso rosado y con hilitos de sangre es la forma clásica de hemoptisis tras una embolia pulmonar. l

Dolor torácico: Es importante distinguir el dolor torácico en la anamnesis porque se puede relacionar con varios

l

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Factores de riesgo de EP: TVP (aparece en 50%); traumatismos graves; cirugías recientes (sobre todo pélvicas/ sobre el miembro inferior); obesidad; inmovilidad; edad; tumores malignos; anticonceptivos orales/THS; trastornos de la coagulación.

Antecedentes farmacológicos Fármacos para el corazón: la furosemida es un fármaco que se administra con frecuencia para la insuficiencia cardíaca. l Inhaladores: pueden usarse en asmáticos, EPOC, bronquiectasias o fibrosis. l Los anticonceptivos orales combinados pueden aumentar el riesgo de EP en las pacientes. l

Antecedentes familiares Asma y/o eccema previos. El cáncer de pulmón y la EPOC no suelen tener relación familiar: ambas se suelen asociar al tabaquismo.

l l

Circunstacias personales El tabaquismo es un aspecto importante de las enfermedades respiratorias. Empeora todas las enfermedades respiratorias y es el factor causal más importante en la EPOC y la mayor parte de los carcinomas pulmonares. Determine exactamente qué fuma el paciente y cuánto. Pregúntele si alguna vez ha fumado más. Si el paciente ha dejado de fumar, averigüe exactamente cuándo lo dejó y cuándo empezó a fumar. A partir de esta información trate de estimar el número de «paquetes-año» que el paciente ha fumado: un paquete-año  un paciente que fuma 20 cigarrillos diarios durante 1 año, de forma que un

Exploración del aparato respiratorio paciente que ha fumado 10 cigarrillos diarios durante 10 años habrá fumado 5 paquetes-año. Anamnesis profesional. ¿Ha estado expuesto el paciente alguna vez a sustancias químicas o polvo en el trabajo? Algunas profesiones se asocian a un aumento del riesgo de malignidad o fibrosis (los profesionales de la construcción jubilados tienen más posibilidades de exposición al amianto en la juventud y, por tanto, de sufrir un mesotelioma; los mineros tienen riesgo de silicosis; los granjeros pueden sufrir alveolitis alérgica). Costumbres, mascotas y tipo de vivienda: por ejemplo, pulmón del cuidador de palomas. Las mascotas y los factores domésticos desencadenantes, como el polvo, pueden ser importantes en pacientes asmáticos.

Ideas, preocupaciones y expectativas (IPE) Véase en el capítulo 1 el apartado de habilidades para la anamnesis sobre «Ideas, preocupaciones y expectativas del paciente (IPE)».

Valoración del aparato respiratorio Velocidad de flujo espiratorio máximo: se puede emplear un registro de 2 semanas con respuesta a un inhalador en el asma. l Hemograma completo: la anemia produce una leve disnea. l Radiografía simple de tórax: véase el apartado «Radiografía de tórax» en este capítulo. l TC/RM: se trata de la prueba más útil para la enfermedad pulmonar crónica, como la fibrosis y las bronquiectasias. Se emplea también en casos de sospecha de tumores malignos bronquiales y pleurales. l Espirometría: valora la función pulmonar y define las neumopatías restrictivas/obstructivas.

2

respiratorios son muy frecuentes y usted debería estar bien preparado. El examinador esperará que usted realice esta exploración de una forma ágil y que interprete los resultados para generar un diagnóstico diferencial. El paciente puede ser real o simulado. Los pacientes reales suelen ser aquellos con signos crónicos estables bien conocidos por los examinadores (p. ej., asma de larga evolución, EPOC, fibrosis pulmonar o bronquiectasias). Sin embargo, si en la planta hay algún paciente con derrame pleural, que se encuentre razonablemente bien, se le puede reclutar. Pueden pedirle que explore todo el aparato respiratorio o sólo una parte, de forma que debería estar preparado para estaciones del siguiente tipo: «Explore el aparato respiratorio de este paciente»: exploración de todo el aparato respiratorio en una estación de 5-6 min de duración. l «Explore las manos de este paciente y la parte posterior del tórax»: instrucción frecuente para las estaciones de una ECOE corta. l «Explore exclusivamente la parte posterior del tórax de este paciente»: el examinador quiere que usted encuentre los signos clave con rapidez. l

l

Exploración del aparato respiratorio Los casos esperados incluyen: l l l l l l l

EPOC. Asma (crónica, no aguda). Fibrosis pulmonar. Bronquiectasias. Derrame pleural. Neumonectomía. Paciente «más joven» (suele ser una fibrosis quística).

Debe esperar que en alguna de sus ECOE se encuentre una estación respiratoria; los problemas

Exploración

(fig. 2.1)

La parte fundamental de la exploración es la auscultación (escuchar) del tórax, aunque las demás partes de la exploración aportan información clave para el diagnóstico. Cuando comente la localización de los hallazgos, divida el tórax en pulmón derecho e izquierdo y zona superior, media e inferior (zonas, no lóbulos, porque no resulta sencillo identificar un lóbulo mediante la auscultación).

Preparación Preséntese al paciente, explíquele lo que desea hacer y consiga su consentimiento, tras lo cual deberá exponer la zona de interés.

El paciente debería estar sentado con un ángulo de 45° y tener descubierta la parte superior del tórax (asegúrese de decírselo y explicarle por qué). En general se puede dejar el sujetador en las mujeres (pregunte al examinador si desea que le pida a la paciente que se lo quite). Pregunte a los pacientes si notan algún dolor antes de comenzar. Un síntoma es una alteración que el paciente describe, mientras que un signo es una alteración detectada por el médico.

23

Respiratorio

Figura 2.1

Ejemplo de esquema de valoración de la ECOE: aparato respiratorio

Número del alumno . . . . . . . . . . Curso: . . . . . . . . . . . . . . Presentación

• • • •

Se presenta al paciente y consigue su autorización Pide lavarse las manos Exposición adecuada y posición correcta Buena empatía con el paciente: le da la mano, contacto ocular apropiado, lo anima cuando es preciso • El paciente debería estar sentado a 45° con el tórax descubierto

4-3-2-1

Inspección

• General: observa frecuencia respiratoria, simetría de la expansión • Cara (cianosis central, anemia) • Manos (acropaquias, cianosis, tinción por alquitrán, temblor por retención de CO2)

4-3-2-1

Palpación

• • • •

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Percusión

• Percusión adecuada del tórax, explora cada lado de forma alternativa y comenta el tono

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Auscultación

• Ausculta el tórax de forma adecuada • Comenta la existencia de murmullo vesicular y su calidad y cualquier ruido adventicio

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Final

• Tapa al paciente y le da las gracias • Sugiere pruebas complementarias adecuadas • Presenta los hallazgos positivos y los negativos más importantes

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Diagnóstico y preguntas

• Sugiere pruebas adicionales correctas • Establece el diagnóstico correcto/plantea diagnósticos diferenciales/enumera muchas causas posibles • Responde a las preguntas

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General

• Exploración ágil y rápida • Describe de forma correcta los hallazgos mientras sigue con la exploración • Si sólo explora un lado del tórax, expresa su intención de explorar ambos lados (usted puede pedirle que no lo haga por la falta de tiempo)

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Valoración global

• Excelente – bueno – satisfactorio – suficiente – insatisfactorio

Tráquea Expansión del tórax Linfadenopatías Frémito vocal táctil (o resonancia vocal más tarde)

Inspección La inspección general se realiza a la cabecera del enfermo y sólo debería llevarle unos minutos. La inspección será más detallada cuando usted se acerque al tórax para la palpación. Pida al paciente que respire hondo e inspeccione: Frecuencia y esfuerzo respiratorio: buenos indicadores del grado de gravedad del paciente. Observe si existe taquipnea (20 respiraciones por minuto) o no (esto no se denomina disnea, porque esta es un síntoma que debe notificar el paciente). El uso de músculos accesorios y los labios fruncidos son signos de aumento del esfuerzo respiratorio. La frecuencia respiratoria se suele medir cuando se registra el pulso del paciente (v. más adelante). l Simetría de la expansión torácica (inspeccione al paciente cuando inspira). l

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Deformidades torácicas: tórax en barril, pectus carinatum (tórax de paloma), pectus excavatum (tórax en embudo), deformidades vertebrales (cifosis y escoliosis); todas pueden reducir la capacidad pulmonar y causar insuficiencia respiratoria. l Cicatrices: puede haberse realizado una cirugía torácica mediante una toracotomía; la presencia de un apósito o una pequeña incisión puede indicar un drenaje pleural por derrame. l Acropaquias evidentes (v. «Manos», más adelante). l Eche un vistazo al lugar de la estación para encontrar otras pistas (que pueden haber sido puestas de forma intencionada); envase para recogida de esputos (mire dentro), inhaladores, goteos, uso de oxígeno. l Cianosis: periférica (dedos) o central (labios y lengua) que se puede reconocer a la cabecera del paciente. l

Exploración del aparato respiratorio Manos l Acropaquias: puede ser menor o evidente («en palillo de tambor»); se define como la pérdida del ángulo entre la uña y el lecho ungueal, posiblemente asociada a una fluctuación del lecho ungueal. Observe inicialmente las uñas a simple vista y, en caso de duda, junte las uñas de los dedos opuestos; si se pierde el espacio, se puede diagnosticar la presencia de acropaquias. Las causas respiratorias de acropaquias son: tumores malignos; fibrosis pulmonar; bronquiectasias; abscesos/empiema; fibrosis quística; mesotelioma.

Dedos manchados de alquitrán: por el tabaco, sobre todo los dedos índice y medio. l Cianosis: la cianosis periférica se localiza en las yemas de los dedos, que adquieren una descoloración azulada (menos fiable que la cianosis central como marcador de neumopatía porque puede deberse a problemas circulatorios). l Eritema palmar: se puede deber a la retención de CO2, aunque (con más probabilidad) puede asociarse a una hepatopatía. l Temblor por retención de CO : pida al paciente 2 que estire los brazos con las manos giradas hacia arriba (mejor muestre el movimiento) y busque el aleteo de las manos por retención de dióxido de carbono. l Pulso: cuente el ritmo y la frecuencia durante 15 s (p. ej., aumento en la infección) o limítese a buscar un ritmo (mientras cuenta la frecuencia). Un pulso oscilante indica retención de CO2 (otros signos de esta incluyen aleteo de las manos, calor periférico y venas dilatadas). l Observe también: manos reumatoides (estos pacientes pueden sufrir una neumopatía asociada por nódulos reumatoides en la pleura o por la fibrosis secundaria al uso de metotrexato); piel fina con hematomas (por uso prolongado de esteroides); exantemas cutáneos (posiblemente indicio de enfermedad sistémica).

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l

Cara l Ojos: explore las conjuntivas para descartar anemia (puede ser causa de disnea). l Síndrome de Horner: miosis y ptosis por un tumor de Pancoast (un tumor en el vértice pulmonar, que comprime el tronco simpático cervical). Este síndrome es poco probable en la ECOE, pero debe conocerlo. l Labios y lengua: la cianosis central es una descoloración azulada de los labios y la lengua (por la hipoxia de la sangre), que indica un

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problema central en los pulmones o el corazón (la cianosis periférica es la descoloración azulada de las extremidades, por ejemplo, dedos, que se suele deber a problemas circulatorios más que a que el oxígeno sea bajo). l Busque un aumento de la PVY: insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión pulmonar.

Palpación Cuando esté cerca del pecho, inspeccione de forma rápida el tórax otra vez, sobre todo para localizar cicatrices de toracotomía antiguas en la región lateral o posterior del tórax y también venas torácicas distendidas (posiblemente en relación con un carcinoma que determina la obstrucción de la vena cava superior, aunque es poco probable en un paciente de la ECOE). Explique qué está haciendo en cada paso; solicite permiso y pregunte al paciente si nota algún dolor antes de tocarlo. Usted debe recordar cuatro aspectos de esta parte de la exploración: 1. Posición de la tráquea (fig. 2.2). La tráquea normal está ligeramente desviada hacia la derecha. Las causas de desviación de la tráquea son: — Neumotórax a tensión: un signo tardío, que no aparecerá en la ECOE. El desplazamiento se produce hacia el lado contrario al afectado. — Derrame grande: desplazamiento hacia el lado afectado. — Neumonectomía (extirpación quirúrgica del pulmón): desplazamiento hacia el pulmón que queda. 2. Linfadenopatías. Palpe los ganglios cervicales, supraclaviculares y axilares. Las adenopatías pueden indicar infección o metástasis a partir de una neoplasia pulmonar, aunque es poco probable que en la ECOE tenga que valorar a un paciente con adenopatías impor­tantes. Recuerde que algunos médicos dejan la palpación hasta que el paciente esté sentado inclinado hacia delante tras la auscultación (de este modo la exploración parece más «ágil»). 3. Expansión torácica. Utilice las dos manos, asegurándose de que los pulgares no contacten con el tórax (fig. 2.3). Tenga en cuenta al menos tres niveles para valorar si la expansión es simétrica. Una expansión asimétrica se puede deber a un neumotórax (que no se plantea en la ECOE) o una neumonectomía (extirpación quirúrgica del pulmón, que ahora no se suele realizar). 4. Frémito vocal táctil. Usando las caras laterales de sus dos manos, desplácelas hacia abajo por el tórax y pida al paciente que diga «33». Desplace las dos manos al tiempo para comparar los dos lados. El frémito vocal

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Respiratorio Figura 2.2  Palpación de la posición de la tráquea. Avise al paciente, después ponga dos dedos a cada lado de la escotadura supraesternal y palpe con suavidad la posición traqueal con el dedo medio. Recuerde que la tráquea suele estar ligeramente desplazada hacia la derecha.

Tráquea Clavícula

Escotadura supraesternal

Figura 2.3  Palpación de la expansión del tórax. Los pulgares se deben alejar del tórax; valore cómo se desplazan uno respecto del otro. Las causas de las alteraciones de la expansión son: reducción unilateral (derrame pleural, empiema, fibrosis); reducción simétrica (asma, enfisema, fibrosis difusa).

táctil aumenta en la consolidación, pero está reducido o ausente en el derrame pleural o el neumotórax. Otra alternativa es realizar la resonancia vocal (más adelante), pero no debe realizar las dos. Recuerde que debe repetir la expansión torácica y el frémito vocal táctil en la espalda (explore toda

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ia

ea

ed

m

Lín

la espalda al mismo tiempo cuando el paciente esté sentado e inclinado hacia delante).

Percusión Empiece la percusión en el vértice del pulmón (por encima de las clavículas) y a continuación siga percutiendo hacia abajo en lados alternos para identificar diferencias (fig. 2.4).

Exploración del aparato respiratorio

A

B

Frente D

C

Espalda

I

I

2

D

Superior Superior Superior

Superior

Medio Inferior

Inferior

Inferior

Inferior

Figura 2.4 A y B.  Zonas del pulmón desde delante y atrás. C. Localización de los puntos de percusión. Percuta de un lado a otro y de arriba abajo; recuerde hacerlo directamente sobre las clavículas. A continuación percuta sobre la línea media axilar en ambos lados. En este momento puede percutir la espalda o dejarlo hasta que el paciente se siente inclinado hacia delante y percutir toda la espalda a la vez (mostrará más soltura).

Características a observar en la auscultación:

Los tonos de la percusión pueden ser: resonante (normal); hiperresonante (neumotórax); mate (consolidación, colapso o fibrosis); matidez pétrea (derrame pleural).

1. ¿Existe murmullo vesicular: normal, reducido o ausente? 2. ¿Son iguales el murmullo vesicular derecho e izquierdo? 3. ¿Cuál es la calidad del murmullo vesicular?: vesicular (normal) o bronquial (que indica patología y suena parecido a la auscultación de la tráquea de una persona mientras respira. Indica transmisión de los tonos respiratorios bronquiales a través de una región sólida o firma, p. ej., consolidación, fibrosis o colapso). (Ausculte su propio cuello y respire hondo: este tono «áspero» es el del murmullo vesicular de tipo bronquial). 4. ¿Existen tonos adventicios (sibilancias o crepitantes)? ¿Dónde se localizan, qué características tienen y cuándo aparecen? Ejemplo: «Murmullos respiratorios igual en el lado derecho e izquierdo, ambos de tipo vesicular. Se auscultan crepitantes bilaterales inspiratorias basales».

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Auscultación Se trata de la parte más importante de la exploración, que permite obtener los signos más importantes y establecer el diagnóstico diferencial. Aunque la exploración de la parte anterior y posterior del tórax es la más completa, si tiene que optar por una sola de ellas, la exploración de la espalda aporta mejor información que la exploración de la región anterior, si se limita a un lado se ahorra sólo tiempo. Ausculte la parte anterior y/o posterior del tórax (según le diga el examinador). l Use el diafragma de su estetoscopio. Pida al paciente que respire hondo mientras ausculta las mismas zonas empleadas en la percusión (v. fig. 2.4), alternando los lados derecho e izquierdo. l A continuación, puede indicar al paciente que diga «33» al tiempo que le ausculta para valorar la resonancia vocal (más alta en caso de consolidación); omita este paso si ya ha explorado el frémito vocal táctil (v. anteriormente). l

Tonos adventicios Sibilancias (roncus): tonos «musicales» que se oyen cuando el aire fluye por una vía estrecha que se puede cerrar. Se encuentran normalmente durante la espiración. Son típicos del asma y la EPOC.

l

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Respiratorio En el asma existen sibilancias espiratorias difusas y de tono medio o alto. l Crepitantes: se deben a la apertura de golpe de unas vías aéreas cerradas. Son típicamente más altos en las bases pulmonares. Se observan en la alveolitis fibrosante, el edema pulmonar, la consolidación (neumonía), EPOC y bronquiectasias. Es importante determinar si se trata de crepitantes precoces o tardíos, aunque en la enfermedad grave predominan durante todo el ciclo. l Roce pleural: sonido de fricción que se escucha cuando la pleura parietal y visceral se desplazan una sobre otra, principalmente durante la inspiración. Las causas de la reducción del murmullo vesicular son: Universalmente: Enfisema Fibrosis l Asma l l

Localizada: l l l l l

Consolidación Colapso Derrame pleural (ausente) Neumotórax Áreas de fibrosis localizadas

Cómo se termina Tape al paciente y dele las gracias. Una presión rápida sobre los tobillos permite diagnosticar el edema con fóvea, que puede indicar una insuficiencia cardíaca derecha: en este caso deberá buscar también con rapidez un aumento de la PVY. Puede decirle al examinador: «para terminar la exploración, me gustaría realizar a este paciente una prueba de flujo máximo/espirometría y medir la temperatura y la saturación de oxígeno». Si no lo hubiera realizado previamente, diga que le gustaría explorar el resto del aparato respiratorio o la parte frontal/dorsal del tórax. Otras pruebas iniciales son la radiografía de tórax, la GA y el electrocardiograma (ECG). Presente sus hallazgos (fig. 2.5) y responda las pre­ guntas. Si se cuenta con tiempo, el examinador puede pedirle que analice una radiografía de tórax.

Casos posibles 1.  EPOC Los pacientes con EPOC son bastante frecuentes y presentan signos crónicos estables, lo que permite incluirlos con facilidad en la ECOE. La EPOC es un espectro de enfermedades que incluye el enfisema y la bronquitis crónica. El paciente suele ser anciano, fumador (busque manchas de nicotina), presenta

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tos productiva y taquipnea. El tórax está hiperinsuflado (tórax en barril) y se observa una reducción de la distancia cricoesternal (3 cm). El murmullo vesicular suele ser bastante normal, aunque pueden identificarse sibilancias y crepitantes difusos. Pueden sufrir un cor pulmonale (v. más adelante). Los pacientes muestran una serie de aspectos, aunque pueden solaparse bastante: «Sopladores rosados»: delgados, rosados, disneicos pero sin cianosis (con un valor de PCO2 bajo y PO2 normal). l «Abotargados azules»: pacientes con sobrepeso edematosos, pálidos y azules por cianosis, pero sin disnea (con valores elevados de PCO2 y una PO2 baja). Esto se produce cuando el centro respiratorio se vuelve insensible a unas concentraciones elevadas de CO2 del paciente (normalmente este centro se regula por las concentraciones de CO2 altas) y por eso la respiración viene controlada por la PO2 baja, es decir, el impulso hipóxico. Por tanto, la prescripción de oxígeno aumenta ligeramente la PO2 y el estímulo respiratorio del paciente disminuye con rapidez y se produce un incremento todavía superior de la PCO2 (pacientes que retienen CO2: normalmente no se debería prescribir más de 2 l de O2/min a pacientes con una EPOC). l

Los pacientes suelen ingresar por una «exacerbación aguda de la EPOC» (aumento de la producción de esputo, disnea, fiebre, etc.), que pueden ser de origen infeccioso o no. El tratamiento incluye abandonar el tabaco, fisioterapia, broncodilatadores, corticoesteroides inhalados y oxigenoterapia a largo plazo (15 h diarias) en los casos más evolucionados. Los corticoesteroides (prednisolona oral) y los antibióticos resultan útiles para las exacerbaciones agudas.

2.  Asma Véase el apartado «Asma en la ECOE», más adelante.

3.  Fibrosis pulmonar Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica, que determina fibrosis pulmonar. Se encuentran acropaquias en dos terceras partes de los pacientes y pueden ser evidentes («acropaquias en palillo de tambor»). Los crepitantes inspiratorios finos se auscultan más intensamente en las bases pulmonares y puede encontrarse una cianosis central si la enfermedad está avanzada. El cociente FEV1/FVC es normal (se trata de una neumopatía restrictiva). Recuerde que en los casos evolucionados puede darse un cor pulmonale (v. más adelante).

Exploración del aparato respiratorio

Figura 2.5

2

Enfermedades respiratorias y sus características

A. Frecuente en la ECOE Acropaquias

Expansión

Tráquea

Percusión

Murmullo vesicular

Sonidos adventicios

Normal

No

Normal

Central (ligeramente desplazada a la derecha)

Resonante

Vesicular

–

EPOC

No

Reducida

Normal

Hiperresonante (con el enfisema)

Vesicular reducido

Crepitantes inspiratorios precoces, rudos, difusos. Pueden existir sibilancias espiratorias

Fibrosis pulmonar

Frecuente

Normal

Normal/hacia el lado afectado

Normal, mate

Vesicular reducido

Crepitantes inspiratorios tardíos finos

Bronquiectasias

Frecuente

Normal/ reducida

Normal

Normal

Vesicular reducido

Crepitantes inspiratorios y espiratorios rudos y sibilancias

Asma (recuerde que el paciente puede presentar signos normales)

No

Reducida

Normal (salvo que exista un neumotórax)

Normal/ ligeramente hiperresonante

Vesicular reducido (recuerde que un tórax silente es una amenaza inmediata para la vida)

Sibilancias espiratorias difusas (pueden existir sibilancias inspiratorias en pacientes con asma crónica)

Embolia pulmonar (pocos signos anormales: por tanto, se puede emplear un paciente normal simulado en una estación de ECOE)

No

Normal

Normal

Normal

Normal (puede estar reducido en áreas afectadas por una EP grande)

Infrecuente

Murmullo vesicular

Sonidos adventicios

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B. Poco probable dentro de la ECOE (aunque se le pueden hacer preguntas sobre el tema) Acropaquias

Expansión

Tráquea

Percusión

Derrame pleural Figura. 2.10

No (pueden existir si hay un tumor de base)

Se reducen en los derrames importantes

Normal (se aleja en los derrames importantes)

Mate pétreo

Reducido o ausente

–

Consolidación (neumonía) Figura. 2.7

No

Normal o ↓

Normal

Mate

Bronquial

Crepitantes localizados

Neumonectomía

Depende de la causa subyacente

Reducida en el lado extirpado

Se aleja del pulmón residual

Hiperresonante en el lado afectado

Ausente sobre el lado afectado; el murmullo vesicular puede ser transmitido

Pueden auscultarse tonos bronquiales

Colapso lobular

No

Normal

Normal/hacia el lado

Mate (ligera)

Ligera reducción vesicular

Posiblemente algunos crepitantes

Neumotórax

No

Reducida en el lado afectado

Contraria (un signo tardío de tensión)

Hiperresonante

Vesicular reducido

–

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Respiratorio

Los tipos y las causas de la fibrosis son: alveolitis fibrosante criptogenética (ausencia de causa conocida); alveolitis alérgica extrínseca en respuesta a la exposición a alérgenos (p. ej., pulmones del granjero o del cuidador de pájaros). Otras causas menos frecuentes son: sarcoidosis, enfermedad reumatoide, lupus eritematoso sistémico, fármacos (amiodarona, metotrexato), radioterapia, tuberculosis.

El tratamiento es sintomático con broncodilatadores, corticoesteroides (prednisolona) e inmunodepresores (azatioprina y ciclofosfamida).

4.  Bronquiectasias Las bronquiectasias son dilataciones permanentes de los bronquios y sus ramas, que están infectados de forma permanente. Pueden ser congénitas (p. ej., fibrosis quística, síndrome de Kartagener) o adquiridas, secundarias a infecciones (p. ej., tos ferina, TB), obstrucciones (cuerpos extraños o cáncer) o asma crónica. Los pacientes muestran típicamente taquipnea, pueden presentar acropaquias y desarrollan crepitantes inspiratorios groseros y posiblemente también sibilancias. Los crepitantes son groseros porque están provocados por las burbujas de aire que atraviesan las secreciones. El tratamiento incluye fisioterapia, antibióticos para la infección y broncodilatadores. La resección quirúrgica de las zonas afectadas se emplea en raras ocasiones.

incluyen neumopatías crónicas (asma, EPOC, bronquiectasias, fibrosis), trastornos vasculares pulmonares y alteraciones esqueléticas (cifosis, escoliosis).

6.  Derrame pleural Este tipo de paciente es hoy en día mucho menos frecuente. El derrame pleural se debe a la presencia de líquido dentro del espacio pleural y se puede reconocer como un área (en general en la base pulmonar) de percusión con matidez pétrea, reducción del frémito vocal táctil/resonancia vocal y reducción del murmullo vesicular. El derrame puede ser sutil o muy importante (con signos en todo el pulmón). Busque un pequeño apósito y herida de punción secundaria a una aspiración (para extraer parte del líquido y obtener el diagnóstico). Se visualiza en la radiografía de tórax como el signo del menisco (v. apartado sobre «Radiografía de tórax», más adelante) y se debe realizar una punción pleural (aspiración). El tratamiento inicial es aspiración y posteriormente un drenaje torácico para drenar el derrame combinado con el tratamiento de la causa.

La clasificación de los derrames pleurales según el estudio citológico del líquido es: Transudado (proteínas 30 g/dl) Insuficiencia cardíaca Cirrosis l Síndrome nefrótico l l

Exudado (proteínas 30 g/dl)

5.  Insuficiencia cardíaca y cor pulmonale La insuficiencia cardíaca izquierda determina la «acumulación retrógrada» de sangre en las venas pulmonares, lo que aumenta la presión en los vasos pulmonares y determina edema de pulmón. Esto se traduce en crepitantes inspiratorios basales bilaterales a la auscultación, cuando no se reconocen acropaquias. Se puede producir un esputo espumoso blanquecino. Busque edema en los tobillos; puede aparecer una insuficiencia cardíaca derecha simultánea, que ocasiona el edema de los tobillos y en el sacro y el incremento de la presión venosa yugular (PVY). El cor pulmonale es una insuficiencia cardíaca derecha causada por una hipertensión pulmonar crónica. El aumento de las presiones vasculares pulmonares en relación con una neumopatía restrictiva (p. ej., fibrosis) aumenta las presiones retrógradas en el lado derecho del corazón y al final se produce una insuficiencia cardíaca. Por tanto, existirán signos de neumopatía crónica (p. ej., crepitantes basales bilaterales de la fibrosis pulmonar con acropaquias) y signos de insuficiencia cardíaca derecha (edema de tobillo [asegúrese de comprobarlo], incremento de la PVY y hepatomegalia). Las causas

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l l l l

Tumores malignos Infecciones Enfermedad reumatoide EP

7.  Resección del pulmón (neumonectomía) Busque una cicatriz de toracotomía antigua, combinada con una zona de reducción de la expansión torácica, del frémito vocal táctil y del murmullo vesicular. La tráquea se puede desviar hacia el lado normal. En la actualidad es una intervención poco frecuente, por lo que los pacientes pueden ser ancianos (puede preguntarles si se han realizado alguna cirugía torácica previa).

8.  El paciente joven Las enfermedades respiratorias en pacientes jóvenes posiblemente sean de origen congénito. Las causas más frecuentes son la fibrosis quística (30 años, acropaquias, delgados, pálidos, sibilancias y crepitantes dispersos, bronquiectasias) o la deficiencia de 1–antitripsina.

Asma en la ECOE

Asma en la ecoe El asma crónica es un tema relativamente frecuente en la ECOE, en ocasiones como una estación de anamnesis con un paciente real o simulado, otras veces como estación de exploración en pacientes reales o como parte de una estación de habilidades de comunicación en la que se contemplen algunos aspectos de esta enfermedad (p. ej., uso del inhalador o registro de una VFEM). El asma aguda no es adecuado para incluirlo en la ECOE. Recuerde que puede tratarse de un adulto o también de un niño en una estación pediátrica.

Anamnesis

Ejemplo de tarea Usted es un MG. Su siguiente paciente es una mujer de 19 años que consulta por problemas respiratorios. Dispone de 10 min para obtener una anamnesis dirigida. Un minuto antes de que acabe el tiempo, el examinador le realizará algunas preguntas.

Aunque los síntomas asmáticos pueden presentarse en muchos otros trastornos, existen algunos rasgos definitorios de asma. El diagnóstico se basa en: Antecedentes positivos y características clínicas. Respuesta al tratamiento y revaloración adecuada.

l l

Síntoma de presentación l l

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l l

Sibilancias. Disnea. Opresión torácica. Tos.

Historia del síntoma de presentación Aunque estos síntomas se pueden atribuir a otros procesos patológicos, el asma se asocia a patrones típicos: l l l l

Patrón y momento de aparición variables. Síntomas intermitentes. Síntomas que empeoran por la noche. Los síntomas vienen provocados por algún estímulo, como pelo de animales, polen, polvo, frío, ejercicio o infecciones.

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Antecedentes médicos El paciente puede referir antecedentes de atopia/ alergia (p. ej., eccema).

Antecedentes farmacológicos A menudo sin interés.

Circunstancias personales Establecer los factores desencadenantes es importante (ASTHMA): Alergia (ácaros del polvo doméstico, mascotas, pólenes). Ejercicio (Sport) (ejercicio y juegos en niños). Temperatura (frío). Hereditarios: genéticos. Microbiología: infección. Ansiedad y estrés.

Pregunte por los antecedentes profesionales en los adultos, incluida la exposición a sustancias químicas o de otro tipo. Pregunte al paciente si fuma o si alguien en su domicilio lo hace (sobre todo en el caso de niños).

Antecedentes familiares Son frecuentes los antecedentes familiares de asma y/o eccema.

Ideas, preocupaciones y expectativas (IPE) Se deben analizar las IPE del paciente: ideas (qué cree el paciente que puede ocurrir), preocupaciones (qué temen los pacientes que puede ocurrir, por ejemplo el paciente puede conocer a alguna persona que haya padecido un asma muy grave que le haya llevado al hospital muchas veces e incluso a la muerte o puede temer que sea una enfermedad parecida al cáncer) y expectativas (¿espera alguna explicación?, ¿medicación?, ¿derivación?). Si usted no lo pregunta, es posible que no lo averigüe.

Exploración La exploración puede ser totalmente normal (los asmáticos no suelen tener signo alguno) y por eso el paciente puede no presentar signos en la ECOE (¡no se invente cosas!). Sin embargo, los pacientes crónicos estables reales pueden ser empleados para la ECOE. La exploración completa del aparato respiratorio se ha comentado antes en este capítulo y la figura 2.5 muestra también las características del asma.

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Respiratorio

Características típicas del asma: Taquipnea (sobre todo durante una exacerbación aguda) l Expansión torácica normal/reducida l Tráquea central l Percusión torácica normal o ligeramente hiperresonante l Reducción del murmullo vesicular de tipo vesicular l Sibilancias espiratorias dispersas (dato frecuente): en general son difusas, polifónicas, bilaterales, sobre todo espiratorias (aunque algunas sibilancias pueden ser inspiratorias). l

Las acropaquias no son una característica del asma.

Recuerde que los pacientes presentan un espectro de síntomas y signos; pueden ser normales con síntomas intermitentes, tener alteraciones menores (p. ej., sibilancias espiratorias ocasionales) o sufrir síntomas crónicos a largo plazo (reducción de la expansión torácica, sibilancias espiratorias dispersas) y recibir tratamiento medicamentoso a largo plazo.

El paciente puede ser un paciente adulto real, un paciente adulto simulado o un niño (dentro de una estación pediátrica): Ponga el valor del medidor de flujo máximo a 0 y coloque en el aparato una boquilla limpia. l Pida al paciente que sujete el dispositivo, manteniéndolo horizontal todo el tiempo. l Pida al paciente que respire hondo, que apriete los labios con firmeza alrededor de la boquilla y que sople fuertemente y lo más rápido posible. Usted puede mostrárselo (aunque sin tocar la boquilla con la boca) y decirle que lo practique. Sea paciente si no lo consigue a la primera. Por ejemplo, puede explicarle que «es como tratar de apagar una vela, no como si tratara de inflar un globo». l Vuelva a poner el medidor de flujo máximo a 0 y repita la maniobra dos veces más (tres en total). El valor máximo se registra en la gráfica de flujo máximo del paciente. l

Tratamiento del asma

La velocidad de flujo espiratorio máximo (VFEM) es un estudio simple que se puede realizar en la consulta de MG o en el hospital y se emplea para monitorizar la eficacia del tratamiento o para valorar la gravedad de una crisis asmática. Los valores de VFEM dependen de la edad del paciente, por lo que la lectura se basa en el porcentaje del valor esperado para la edad del paciente:

Se le puede preguntar el tratamiento básico del asma crónico y agudo en la ECOE. Usted debería estudiarlos en sus manuales médicos. El mejor recurso para aprenderse los pasos generales del tratamiento del asma crónica son los protocolos de tratamiento escalonado para adultos y niños elaborados por la British Thoracic Society y la versión más actualizada, que puede encontrar en Internet en www.brit-thoracic.org.uk. Aunque es poco probable que se le plantee un caso de asma aguda en la ECOE (resulta complicado simularlo), el examinador le puede preguntar su tratamiento y usted debería saber cómo proceder.

Crisis leve: Crisis moderada: Crisis grave: Crisis con riesgo vital:

Habilidad: colocación de un nebulizador

Comunicación: velocidad de flujo espiratorio máximo

VFEM 75% de la esperada VFEM 50-75% VFEM 50% VFEM 33%

Es frecuente empezar el tratamiento medicamentoso del paciente y pedirle que rellene los valores de VFEM durante 2 semanas. Posteriormente se revisa al paciente y se analiza su respuesta a los medicamentos. Si no se ha producido mejoría, puede ser necesario aumentar los medicamentos o replantearse el diagnóstico.

Registro de la velocidad de flujo espiratorio máximo Es un encargo frecuente dentro de una estación de valoración de habilidades de comunicación.

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La colocación de un nebulizador puede ser parte de una estación terapéutica o de la valoración mediante observación directa de procedimientos (ODP). En la práctica clínica, usted puede tener que colocar uno en urgencias: Separe el nebulizador en dos mitades e introduzca 5 mg de salbutamol y 5 ml de suero salino normal en la bandeja que rodea el margen de la luz. l Vuelva a juntar las dos mitades y una los tubos para el oxígeno en un extremo y la mascarilla de oxígeno en la otra; asegúrese de que el oxígeno fluye y adminístreselo al paciente. l

Radiografía de tórax Asegúrese de registrar el fármaco y la dosis en la hoja de fármacos del paciente. l Valore la respuesta del paciente.

2

l

Método rápido para la interpretación de la RxT: A – adecuación (idoneidad, detalles del paciente, orientación, calidad) y vía aérea (posición de la tráquea, tubos endotraqueales). R – respiración: pulmones. Puntos de referencia pulmonares hasta los márgenes de la cavidad pleural; una zona negra sin marcas pulmonares sugiere un neumotórax. Cuente el número de costillas y descarte fracturas. Busque también alteraciones evidentes, como consolidación, derrame pleural, hemotórax. Registre posibles tubos de tórax. C – cardíaco: mediastino. Valore la silueta del mediastino para descartar ensanchamiento del mediastino (posible rotura aórtica), cardiomegalia, persistencia de los ángulos costofrénico y cardiofrénico. Dibuje los niveles de ambos hemidiafragmas. T – tejidos blandos. Enfisema quirúrgico, fracturas/luxaciones en el hombro, tumefacciones evidentes. Registre cualquier otra alteración, por ejemplo, derivaciones de ECG.

Radiografía de tórax

Casos posibles l l l l l l

Derrame pleural. Consolidación. Cardiomegalia/insuficiencia cardíaca. Aire libre por debajo del diafragma. Enfisema. Neumotórax.

Es frecuente que una radiografía de tórax (RxT) aparezca en algún momento de la ECOE. Puede ser una estación no vigilada (sin examinador), en cuyo caso se le pedirá que identifique una serie de características y/o alteraciones específicas. Sin embargo, también puede ser una estación adicional al final de la exploración o específica en presencia de un examinador, con frecuencia asociada a la interpretación de una gasometría arterial o una gráfica de observación.

1.  Datos del paciente Nombre y edad del paciente (pueden haber sido eliminados en la radiografía). l Fecha de la radiografía: si recibe más de una, colóquelas por orden creciente de fecha. l

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Si la estación se realiza en presencia de un examinador, puede solicitarle que valore de forma sistemática toda la radiografía de tórax, siguiendo un protocolo completo y describiendo las alteraciones evidentes en el lugar correcto dentro del mismo; otros examinadores le preguntarán de forma directa por la principal alteración. Si se le pide que «valore esta radiografía de tórax», diga que es una radiografía de tórax y siga el protocolo siguiente.

Existen muchas técnicas para valorar una radiografía de tórax; en este apartado se presenta un método lógico y sencillo, que cubre todos los puntos clave.

Interpretación de la radiografía de tórax Resumen de interpretación de la RxT: método completo 1. Datos del paciente 2. Orientación 3. Idoneidad de la radiografía 4. Puntos de referencia cardíacos y mediastínicos 5. Puntos de referencia pulmonares 6. Huesos y tejidos blandos

2.  Orientación Lateralidad: se suele contar con una marca de derecha e izquierda. Si no fuera así, la silueta cardíaca suele ocupar el hemitórax izquierdo (aunque existen casos de dextrocardia en los que el corazón está en el lado contrario, pero son poco frecuentes). l Dirección de la radiografía: anteroposterior (AP) o posteroanterior (PA). El tamaño del corazón se mide de forma más precisa en la radiografía PA. Esto se explica porque los rayos X son divergentes y dado que el corazón es anterior, se producen menos interferencias por la divergencia. Normalmente la radiografía cuenta con una marca que dice PA o AP; si no es así, en la mayor parte de las proyecciones PA los brazos están elevados, de forma que las escápulas se alejan de los campos pulmonares (fig. 2.6). l Valore si la radiografía se ha realizado en bipedestación buscando la marca. Las radiografías de tórax se suelen realizar en inspiración completa para ver al máximo los campos pulmonares. l

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Respiratorio Figura 2.6  Referencias normales en la radiografía de tórax.

Clavícula Tráquea Cayado de la aorta (botón aórtico)

Vena cava superior Aurícula derecha

Hilio pulmonar

Vena cava inferior

Tronco pulmonar 2

1

2 1

Ventrículo izquierdo

El hemidiafragma derecho suele ser más alto que el izquierdo por la presencia del hígado en la derecha 1 Ángulo costofrénico 2 Ángulo cardiofrénico

3. Idoneidad de la radiografía La penetración indica si los rayos X han penetrado poco o en exceso el tórax del paciente. Si la radiografía está bien penetrada, las apófisis espinosas de las vértebras torácicas se pueden ver, incluso a través del corazón. En una placa poco penetrada no se reconocen las apófisis espinosas y en una demasiado penetrada se observan campos pulmonares demasiado oscuros, sin detalles. l Rotación. La radiografía perfecta no está rotada, de forma que los rayos penetran en el tórax en ángulo recto. La rotación se valora mirando las articulaciones acromioclaviculares, que deberían estar al mismo nivel y con el mismo ángulo. Las clavículas están a distintos ángulos si la radiografía está rotada. l

4. Puntos de referencia cardíacos y mediastínicos El mediastino comprende el corazón, los grandes vasos, el esófago y la tráquea. l La tráquea suele estar ligeramente desviada a la derecha. Una desviación franca de la tráquea se debe a un neumotórax a tensión o una resección pulmonar (extirpación quirúrgica del pulmón). Busque la sombra de un tubo en la tráquea, que se puede corresponder a un tubo endotraqueal por intubación. l El tamaño del corazón se valora en la radiografía PA. El tamaño normal es menor del 50% del diámetro del tórax, y un tamaño mayor del 50% indica una cardiomegalia. l Identifique los puntos de referencia del corazón: el botón aórtico, los ventrículos derecho e izquierdo. l

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Un anillo visible delgado dentro del margen del corazón corresponde a una sustitución de una válvula cardíaca por una válvula metálica. l Signo de la silueta: la pérdida de cualquier margen (cardíaco o pulmonar) por presencia de líquido o consolidación. La pérdida del margen derecho del corazón indica una consolidación del lóbulo medio derecho; la pérdida del diafragma derecho indica consolidación del lóbulo inferior derecho.

5. Marcas pulmonares Número de costillas: deben reconocerse seis costillas anteriores en inspiración completa (se aceptan siete). Un número superior indica hiperexpansión, como sucede en el enfisema. l Diafragma: el hemidiafragma derecho suele estar más alto que el izquierdo por el hígado. El diafragma se puede aplanar en el enfisema, a menudo con pulmonares hiperexpandidos. En la radiografía de tórax en bipedestación, busque aire libre debajo del diafragma; esto será un signo de órgano abdominal perforado y constituirá una emergencia quirúrgica (en los pacientes operados en los que se ha generado un neumoperitoneo (como sucede en la laparoscopia), la presencia de aire por debajo del diafragma se considera normal hasta 10 días después). Recuerde que la burbuja gástrica corresponde al aire del estómago y se localiza debajo del diafragma izquierdo; se considera normal. • Ángulos: valore el ángulo costofrénico (entre costillas y diafragma) y cardiofrénico (entre el corazón y el diafragma). La pérdida de estos l

Radiografía de tórax

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ángulos por presencia de líquido (derrame pleural) determina la formación de un menisco, que da origen al signo del menisco. En los derrames sutiles se puede acumular líquido en la cisura mediana, que aparece más prominente. Marcas pulmonares: las marcas pulmonares deben alcanzar el margen costal. Si las marcas se interrumpen y se sustituyen por un espacio negro, existe aire entre las dos superficies pleurales: un neumotórax. Si el neumotórax está sometido a tensión porque cada vez se acumula más aire, se hablará de neumotórax a tensión. Esto se traduce en un alejamiento del lado afectado de la tráquea, aunque se trata de un signo tardío. Los broncogramas aéreos son bronquiolos periféricos que se visualizan de forma patológica por la existencia de colecciones de líquido alrededor de los bronquiolos. Un lóbulo colapsado aparece como una opacidad bien definida, que suele ser triangular, cuya posición se corresponde con la del lóbulo (p. ej., si se borra el margen lateral izquierdo del corazón, el colapso afectará al lóbulo inferior izquierdo). Existen distintos patrones de opacificación de los pulmones asociados a las neumopatías crónicas (p. ej., fibrosis): reticular (múltiples líneas cortas) y nodular (nódulos pequeños), que pueden aparecer juntos o separados: opacidades reticulonodulares. Comente las alteraciones más evidentes: derrames pleurales masivos, lesiones patológicas (p. ej., metástasis en suelta de globos).



l



l



l



l



l



l l

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pequeñas en el margen del pulmón), derrames en alas de mariposa (edema pulmonar alrededor de los hilios), cardiomegalia (corazón cuyo tamaño 50% del tórax). Consolidación (fig. 2.7): la consolidación se corresponde con una neumonía lobular. Debería comenzar tratando de localizar el lóbulo, algo que resulta más complicado en el lado derecho porque existe el lóbulo medial (en el lado izquierdo sólo hay lóbulo superior e inferior); la pérdida del margen derecho del corazón se corresponde con el lóbulo medio y la del diafragma derecho con el lóbulo inferior derecho. Neumopatías crónicas: por ejemplo, fibrosis: nodular (nódulos), reticular (líneas cortas), combinado (opacidad reticulonodular). Enfisema (fig. 2.8): pulmones hiperinsuflados, diafragmas aplanados, mediastino adelgazado. Aire debajo del diafragma (fig. 2.9): perforación de órganos abdominales; una emergencia quirúrgica (o postoperatoria, v. anteriormente). Un hemitórax totalmente blanco (fig. 2.10): causado por un derrame masivo o por un desplazamiento masivo del mediastino (p. ej., colapso pulmonar masivo). Calcificación del lóbulo superior: tuberculosis. Neumotórax: valore la ausencia de marcas pulmo­nares en la periferia de un campo pulmonar y un margen pulmonar visible.

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6. Huesos y tejidos blandos • Busque fracturas en las costillas y otros huesos visibles en la radiografía. Las costillas fracturadas aumentan el riesgo de neumotórax. La existencia de múltiples fracturas costales se asocia a un traumatismo inestable. La presencia de aire en los tejidos blandos indica un enfisema quirúrgico. En ocasiones se observa una clavícula rota o un hombro luxado.

Casos posibles Insuficiencia cardíaca congestiva (biventricular). La insuficiencia cardíaca izquierda produce hipertensión del sistema pulmonar e induce la entrada de líquido a los pulmones: edema de pulmón. Líneas B de Kerly (pequeñas colecciones de líquido que se parecen a múltiples líneas

l

Figura 2.7  Consolidación del lóbulo medio derecho: el margen derecho del corazón no resulta visible.

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Respiratorio

Ejemplo de caso Ejemplo de interpretación de la radiografía de tórax (fig. 2.11): 1. ¿Qué tres alteraciones patológicas reconoce en esta RxT? (a) ...................................................................... (b) ...................................................................... (c) ...................................................................... 2. ¿Qué enfermedad aguda (a) y crónica (b) sugiere esta RxT? (a) ...................................................................... (b) ...................................................................... 3. Nombre dos características clínicas que se podrían encontrar. (a) ...................................................................... (b) ...................................................................... 4. Nombre dos tratamientos inmediatos que aplicaría. (a) ...................................................................... Figura 2.8 Enfisema: pulmones hiperexpandidos (⬎6 costillas anteriores), diafragma plano, mediastino delgado.

Figura 2.9 Aire libre por debajo del diafragma: una víscera abdominal se ha perforado.

(b) ......................................................................

Figura 2.10 Derrame pleural: un hemitórax blanco con pérdida de los ángulos cardiofrénico y costofrénico. Se visualiza un signo del menisco evidente.

Respuestas: 1. Edema pulmonar, cardiomegalia, líneas B de Kerly. 2. a) Edema pulmonar; b) insuficiencia cardíaca. 3. Taquipnea, crepitantes inspiratorios bilaterales, aumento de la PVY, edema con fóvea en ambos tobillos, bajas saturaciones de oxígeno. 4. Oxígeno, diuréticos (furosemida), opiáceos, nitratos.

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Habilidad: realización de una gasometría arterial

2

no se consigue, puede usted probar en la arteria femoral a la altura de la ingle (v. punción venosa), en la arteria braquial o la arteria pedia en el pie.

Figura 2.11  Ejemplo de la interpretación de una radiografía de tórax (v. ejemplo en el recuadro de la otra página).

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Habilidad: realización de una gasometría arterial La realización de la gasometría arterial (GA) no se valora actualmente con frecuencia dentro de la ECOE, aunque se dispone de brazos de maniquíes para este fin y puede ser una de las habilidades valoradas dentro de la lista de capacidades clínicas como pregrado o dentro de la valoración directa de las habilidades básicas. También se trata de una habilidad que tendrá que aprender su primer día como R1. Esta prueba informa de forma detallada sobre las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre, el equilibrio acidobásico del paciente y también permite obtener información rápida sobre las concentraciones de electrólitos y hemoglobina. Aunque es rápida y (al final) sencilla de realizar, se trata de una intervención invasiva y dolorosa, por lo que no se realiza de forma rutinaria. Los pacientes que necesitan la GA incluyen: los que sufren hipoxia y necesitan oxígeno, aquellos con trastornos acidobásicos, los que sufren un deterioro repentino y en la fase posterior a la reanimación.

Cómo se realiza la GA Usted necesitará: Jeringa para gasometría arterial: una jeringa de 2 ml preheparinizada. l Aguja azul. l Torunda con alcohol, algodón y esparadrapo. l 2 ml de lidocaína, una jeringa de 2 ml y una aguja azul si se necesita anestesia local. l

La sangre para gasometría arterial se suele obtener de la arteria radial en la muñeca. Si tras varios intentos

1. Reúna el equipo y lávese las manos. 2. Preséntese al paciente, consiga su consentimiento para la intervención y exponga el antebrazo del paciente. Extienda la muñeca del paciente sobre el borde de la almohada, de forma que quede cómodo y apoyado (la extensión de la muñeca es la mejor posición para acceder a la arteria radial). 3. Asegúrese de que el riego de la mano es adecuado (prueba de Allen). Ofrézcase siempre a realizar esta prueba y explíquela al examinador. Dos arterias se encargan de irrigar la mano (radial y cubital). Ambas deben ser permeables, porque si sólo lo es una de ellas y le ocasiona un espasmo, la mano puede quedar en isquemia. Ocluya las dos arterias, cubital y radial, presionando sobre ellas con las dos manos. Pida al paciente que abra y cierre la mano con rapidez unas cuantas veces; de este modo se retira la sangre y la mano palidece, porque usted tiene bloqueado el riego arterial. Libere la arteria cubital; la mano debería ponerse roja de nuevo, lo que confirmaría que la arteria cubital es permeable y que usted puede obtener sangre de la arteria radial. 4. Localice un punto de acceso. Con tres dedos, palpe el trayecto de la arteria radial. Localice el foco de máxima pulsación y asegúrese de que no haya ninguna vena situada encima; este será el lugar de acceso. 5. Limpie este punto con una torunda empapada en alcohol y deje que se seque. Salvo que se trate de una urgencia, debería emplear anestésico local en la zona de toma de muestras. 6. Identifique la arteria. Palpe con cuidado la arteria para localizarla (trate de visualizar su trayecto) antes de obtener muestras de ella. — Use un dedo para palpar la arteria en el punto de máxima pulsación y atraviese la piel con la aguja justo por delante de su dedo. Penetre la piel con confianza poniendo la aguja en un ángulo de 45° respecto de la misma. — Introduzca la aguja lentamente, mientras sigue palpando la arteria con su otra mano. Observará una señal cuando entre en la arteria, ya que con frecuencia es visible su pulsación. La jeringa se puede rellenar de sangre por la presión arterial, pero si esto no sucede, tendrá que mover lentamente la

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Respiratorio otra mano para sacar ligeramente la jeringa, mientras mantiene la aguja muy quieta. — Extraiga al menos 1,5 ml de sangre arterial. 7. Saque la aguja de la muñeca y tape el agujero rápidamente con algodón; aplique presión durante 2 min para detener el sangrado arterial. Asegure el algodón con un esparadrapo. 8. Separe la aguja de la jeringa. Agite con suavidad la jeringa y gírela hacia arriba; cualquier burbuja de aire ascenderá. Introduzca con suavidad el émbolo para que estas burbujas salgan (o para disolverlas y aumentar de este modo la PO2 de la muestra) y tape la jeringa con un tapón (que viene con la jeringa). 9. Lleve la muestra para su análisis inmediato, sin dejar de agitar la jeringa para asegurarse de que la sangre se mezcle. Observe la cantidad de oxígeno que recibe el paciente (si fuera preciso, se podría conservar la muestra en una taza con hielo durante más tiempo). 10. Cuando la muestra se ha analizado en la máquina de gasometría (puede que necesite ayuda para hacerlo), escriba el número de ID del paciente en el tapón, la fecha, la hora y la concentración de oxígeno que está recibiendo el paciente (21% para el aire ambiental).

La interpretación de la GA puede ser una estación corta escrita en la ECOE (fig. 2.13). Igual que cuando analiza cualquier prueba, compruebe que el documento tiene el nombre del paciente, la fecha y hora en la que se obtuvo la GA y la concentración de oxígeno que recibía el paciente cuando se obtuvo la muestra.

Qué debe buscar en una GA (asegúrese de que conoce la concentración de oxígeno inspirado): 1. pH: ¿normal, alcalosis, acidosis? 2. PO2: ¿presenta el paciente una hipoxia? 3. PCO2: ¿cuál es el componente respiratorio? 4. HCO3: ¿cuál es el componente metabólico? 5. EB: ¿se corresponde el exceso de bases con este cuadro? A continuación identifique otras alteraciones que puedan ser importantes: lactato, hemoglobina, electrólitos.

Figura 2.12

Valores normales en la GA

pH

7,35-7,45

PO2

12-15 KPa 4-5,5 KPa

PCO2 –

Interpretación de la GA Revise algunas GA en su hospital para familiarizarse con la rápida interpretación de las mismas y aprenda los valores normales más importantes (fig. 2.12).

pH

Componente respiratorio

HCO3

22-26 mmol/l

EB

+/−2

Lactato

3 cm

>8 cm

Referencias intestinales

Válvulas conniventes (atraviesan todo el intestino)

Haustras: tenias del colon (atraviesan un tercio del intestino)

Posición de las asas dilatadas en la RXA

Central

Periférica

Gas en el intestino

Ausencia de gas en el intestino grueso

Ausencia de gas en el intestino delgado salvo que la válvula ileocecal sea insuficiente

Niveles de líquido

Cortos y múltiples

Largos y escasos

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Digestivo

Figura 4.17  Obstrucción del intestino grueso.

Figura 4.18  Obstrucción del intestino delgado.

Estación de preguntas cortas escritas (fig. 4.18)

(fig. 4.17)

Este varón de 66 años consultó por dolor abdominal cólico y vómitos de 3 días de evolución que hoy se asocian a distensión abdominal. Presenta una masa dolorosa, tensa a modo de racimo de uvas de pequeño tamaño en la ingle derecha.

Este varón de 75 años consulta por distensión abdominal, dolor abdominal cólico e incapacidad de eliminar heces o gases de 2 días de evolución. Mire, por favor, esta radiografía y dígame qué le parece.

1. ¿Qué se ve en la radiografía? 2. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 3. Indique otras tres causas para este cuadro. 4. ¿Cuál es el tratamiento definitivo que necesita?

Interpretación de la radiografía abdominal

Respuesta: Se reconocen asas de intestino francamente dilatadas, de localización periférica y se visualizan las tenias del colon (bandas musculares que atraviesan el intestino). Las asas corresponden a intestino grueso y se trata de una obstrucción de intestino grueso. Las causas incluyen cáncer colorrectal, diverticulosis y vólvulo de sigma. En este caso se observa que no hay aire en el recto y el sigma, lo que indica que puede existir una masa que obstruye el sigma, como un cáncer de colon y recto (¡el alfiler de seguridad es incidental!).

Respuestas: 1. Existen asas de intestino apiladas en el centro. Las bandas musculares atraviesan toda la anchura del intestino: corresponden a válvulas conniventes. No se observa aire en el intestino grueso. Se trata de una obstrucción del intestino delgado. 2. Hernia obstruida en la ingle (p. ej., inguinal o femoral), que provoca una obstrucción del intestino delgado. 3. Adherencias (causa más frecuente), tumores (de la válvula ileocecal), estenosis por enfermedad de Crohn, íleo por cálculos biliares. 4. Se debe realizar una cirugía para aliviar la obstrucción y resecar segmentos de intestino necróticos. Se debe reanimar adecuadamente al paciente y llevarlo a quirófano para realizar una laparotomía.

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Comunicación de malas noticias

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Qué debe hacer…

Enema con contraste: alteración intestinal

Determine el grado de conocimiento y comprensión actual del paciente. l Determine cuánto desea saber el paciente. l Aporte la información: aumente de forma gradual el grado de información. l Dé tiempo al paciente para expresar sus emociones: no las niegue o las ignore. l Comente el futuro y los planes. l Anime al paciente a formular preguntas. l Indique qué ayuda adicional estará disponible. l

(fig. 4.19) Tras interpretar una radiografía simple, el examinador le puede enseñar una radiografía con contraste, que en general mostrará una alteración evidente. Examine la zona que sospecha obstruida (según se vio en la radiografía simple), para poder ver con facilidad en la radiografía con contraste la causa, como una masa obstructiva en el sigma. Obsérvese que se utiliza gastrografin hidrosoluble como contraste en fase aguda, ya que la extravasación del bario podría causar una peritonitis mortal por bario.

Determinación del nivel actual de conocimientos del paciente

3

4

1

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Figura 4.19  Alteración intestinal (v. nota al pie).

Comunicación de malas noticias

Presentación Se trata de una estación sobre habilidades de comunicación frecuente dentro de la ECOE. Puede resultar difícil porque esta situación puede ser muy realista, de forma que le ayudará haber practicado en las mismas condiciones de un examen.

En general se consigue con preguntas como: «¿Cuánto sabe acerca de lo que está ocurriendo?» o «¿Qué le han contado de momento?». Según la respuesta del paciente podrá empezar a comprender la información ya proporcionada («Puedo tener un cáncer de colon y necesitar cirugía») y cuánto ha comprendido de esta («El doctor dice algo sobre un crecimiento dentro de mi abdomen»). El paciente puede mostrar sofisticación técnica («Tengo un adenocarcinoma del colon izquierdo»). También puede valorar la situación emocional del paciente y cómo debe proceder («Tengo tanto miedo de sufrir un cáncer que llevo una semana sin pegar ojo»).

¿Cuánta información desea recibir el paciente? Para poder decidir qué quiere contar, es útil preguntarle al paciente el grado de detalles que quiere conocer, por ejemplo, «Algunos pacientes quieren que les dé toda la información de forma detallada, pero otros sólo quieren la información más general: ¿qué prefiere usted que haga?». De este modo se establece que no existe una respuesta correcta y que los distintos pacientes pueden preferir estilos distintos. También le orientará sobre el grado de detalle que debe incluir en la conversación actual y la necesidad de profundizar en una consulta posterior.

Establezca un calendario y qué información quiere transmitir Plantéese el diagnóstico, tratamiento, pronóstico, apoyo y capacidad de afrontamiento. Usted debería tratar

Respuesta: Se observan cuatro diagnósticos en este enema: 1) estenosis en «corazón de manzana» del intestino grueso (posiblemente un carcinoma); 2) un pólipo en el colon descendente que ocasiona un defecto de repleción; 3) presencia de divertículos, y 4) artrosis de la columna vertebral.

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Digestivo de centrarse en uno o dos temas y negociar este planteamiento con el paciente, por ejemplo, ante un paciente con un posible carcinoma de colon: 1) explíquele que la causa más probable de sus síntomas es el cáncer de colon; 2) dígale que pueden ser precisos más estudios y cirugía, y 3) comente la posibilidad de que se necesite un estoma.

Aumento gradual de la gravedad y cantidad de la información 1. Transmita la información en pequeñas dosis, que deberán aumentar de forma gradual. Por ejemplo, «Los síntomas por los que consultó eran sospechosos; el enema demostró una tumoración anormal; posiblemente se corresponda con algún crecimiento anormal y se puede tratar de un cáncer». Este planteamiento aporta la ventaja de que emite «disparos de aviso» antes de la última línea en la cual usted ya sugiere el diagnóstico final. De hecho, el escenario que usted haya creado estará lleno de estos disparos de aviso: habitación privada, presencia de la familia, preguntar qué saben, información en pequeñas dosis. 2. Asegúrese de realizar pausas para preguntar al paciente si le comprende. 3. Aporte información básica de forma sencilla y franca; repita los puntos de importancia; evite la jerga. 4. Las charlas extensas son abrumadoras y confusas, de forma que no debería aportar demasiada información ni demasiado pronto, no se prolongue en exceso y no abrume a los pacientes.

Futuro y planes 1. Plantee un plan claro y paso a paso, explicándoselo al paciente conforme lo desarrolle. 2. Pregunte al paciente si tiene dudas y asegúrese de que sabe que tendrá más ocasiones de preguntar. Por ejemplo, «¿Voy a necesitar una bolsa de estas? ¡Preferiría morirme!». Esta frase es muy dura y pone a prueba sus habilidades ante este tipo de situaciones y la capacidad de afrontar un tema complicado. «Es posible que usted no necesite este tipo de bolsas. Existe un pequeño riesgo de que si la cirugía resulta complicada, usted necesite una bolsa de forma temporal. Sin embargo, en caso de ser así, se trataría de una medida temporal que sólo duraría algunos meses y la mayor parte de los pacientes se adaptan muy bien a ellas.» 3. Determine de forma explícita el siguiente encuentro con el paciente: «Le veré en consulta en 2 semanas». También deberá resaltar el hecho, igual de importante, de que usted no vaya a ver al paciente: «Termino la rotación por el servicio, de forma que en la siguiente consulta le atenderá el Dr. Cox». 4. Dé al paciente un número de teléfono o modo de contactar con un profesional médico responsable si se le plantea algún problema antes de la siguiente consulta. Un enfermero especialista resultaría ideal en este caso. 5. Apoyo adicional: enfermero especialista, equipo de cuidados paliativos, MG.

Permita un momento para las emociones Deberá disponer de una caja de pañuelos de papel. Responda a los sentimientos del paciente: Adáptese a la comunicación verbal y no verbal que le aporte el paciente. l A veces «menos es más»: el silencio puede resultar muy efectivo en esta situación. l Son importantes las frases de reconocimiento, como «Ya veo que esto le causa un gran dolor». l Permita al paciente «cerrarse» (el paciente se desconecta y no escucha más). l

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Finalización Haga un resumen y verifíquelo con el paciente. ¿Lo ha comprendido? ¿Tiene más preguntas en este momento? Concierte una consulta para dentro de poco tiempo, ofrezca un teléfono de contacto, etc. Dígales que ante cualquier duda, dispondrán de todo el tiempo preciso para consultas posteriores. Identifique los sistemas de apoyo e implique a familiares y amigos. Ofrézcales la opción de recibir material informativo por escrito.

Neurológico

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Objetivos Saber distinguir las cefaleas simples de las peligrosas. Conocer los pasos para la exploración neurológica de los miembros superiores e inferiores. l Saber explorar los pares craneales relacionados con la vista. l Saber reconocer y realizar pruebas para la parálisis del nervio facial y sus causas más habituales. l Saber distinguir entre una lesión de motoneurona superior y una inferior. l Saber reconocer las características de un ictus, reconocer y demostrar los rasgos del parkinsonismo y las pruebas para una lesión cerebelosa. l l

Anamnesis neurológica La cefalea es el síntoma de presentación neurológico más frecuente y se suele plantear como caso clínico para la ECOE. Su prioridad clínica es decidir qué pacientes tienen una cefalea «simple» benigna y cuáles necesitan pruebas complementarias. La inmensa mayoría de las cefaleas no se asocian a una causa peligrosa de base, pero a pesar de ello son causa de una importante morbilidad.

Ejemplo de tarea Usted es MG en una consulta quirúrgica de mañana. Una mujer de 34 años consulta por cefaleas. Interróguela y plantee un diagnóstico diferencial. Esta estación dura 10 min, pero durante el último minuto el examinador le realizará algunas preguntas.

Casos posibles/síntomas de presentación Los síntomas de presentación posibles para la ECOE son cefalea (un caso frecuente para la ECOE); mareos y vértigo, y pérdida de conciencia.

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Anamnesis del síntoma de presentación: cefalea Los puntos clave de la anamnesis incluyen: Localización e irradiación del dolor (v. procesos específicos más adelante). l Tipo de dolor: sordo, agudo, urente, superficial (p. ej., una hipersensibilidad superficial del cuero cabelludo puede indicar arteritis de la temporal). l Duración: ¿aparición súbita o gradual?, ¿empeora? Una cefalea de aparición súbita posiblemente se relacione con un cuadro patológico, como la hemorragia subaracnoidea, mientras que las cefaleas que empeoran de forma gradual en semanas o meses pueden asociarse a una lesión ocupante de espacio. l Momento de aparición: las cefaleas que son peores por la mañana y mejoran durante el día indican una posible hipertensión intracraneal. Las cefaleas que empeoran cuando el paciente se tumba, estornuda o tose indican hipertensión intracraneal (dado que estas acciones aumentan todavía más la presión intracraneal). l Intensidad: ¿constante o empeora? l Precipitantes: si se asocia a un alimento determinado puede indicar intolerancia alimentaria o migraña. l Síntomas asociados: las alteraciones visuales (diplopía [visión doble], visión borrosa, pérdida de la visión) indican compresión del nervio óptico. l

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Neurológico Síntomas prodrómicos: en las migrañas muchos pacientes describen un aura previa a la cefalea. l Factores psicosociales: las cefaleas tensionales se asocian al estrés, la ansiedad y la depresión. l

Causas de la cefalea: cefaleas recurrentes benignas Cefalea tensional: es la causa más frecuente de cefalea; determina un dolor generalizado a modo de banda, que dura horas o días. Es típico que el paciente sufra cefaleas tensionales repetidas durante una serie de años, que se pueden asociar a estrés o depresión. Cefaleas en racimos: a diferencia de otras cefaleas de repetición, las cefaleas en racimos suelen afectar a los varones. En general debutan con un dolor intenso que se localiza alrededor de una órbita y dura 60-90 min. Es típico que el paciente sufra crisis repetidas todos los días durante 1 o 2 meses y luego permanezca asintomático muchos meses; el término cefalea en racimos alude a la agregación de las cefaleas a lo largo del tiempo. Migrañas: suelen debutar con un dolor pulsátil, clásicamente localizado en un lado de la cabeza (puede afectar la toda) y pueden venir precedidas por un aura. Son frecuentes los síntomas asociados, como fotofobia, náuseas y vómitos. Las migrañas se pueden asociar también a distintos patrones de trastornos visuales. Sinusitis: dolor central localizado en la parte profunda de la cara (donde se localizan los senos), con frecuencia tras un catarro. La zona de los senos puede mostrar matidez a la percusión, que también resulta dolorosa. Causas de la cefalea: cefaleas peligrosas Hipertensión intracraneal: se percibe como un dolor sordo en toda la cabeza, que típicamente aparece al levantarse y empeora al tumbarse o realizar esfuerzos (p. ej., toser, estornudar, defecar), dado que estos aumentan todavía más la presión intracraneal y agravan la cefalea. Se desarrolla en semanas y también se puede asociar a vómitos. La causa fundamental que se debe descartar es una lesión ocupante de espacio (LOE), como un tumor cerebral, y se debe explorar el fondo de ojo para descartar edema papilar. La meningitis causa una cefalea progresiva generalizada, que empeora en horas y se asocia a rigidez de nuca, fiebre y fotofobia y, cuando existe una sepsis por meningococos, también a un exantema purpúrico. Las cefaleas intensas y de aparición súbita en la región occipital de un paciente joven («Es como si me hubieran dado un golpe en el cogote», pero

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sin antecedentes de traumatismo) son clásicas de una hemorragia subaracnoidea, que es el diagnóstico que se debe descartar ante esta anamnesis. Un aneurisma en fresa cerebral puede sangrar de forma espontánea, sobre todo entre los 20 y los 40 años. Se trata de una urgencia y el paciente debe ser remitido al hospital para realizar una TC y estudios complementarios. Arteritis de la temporal (de células gigantes): se trata de un trastorno infrecuente, que aparece de forma característica en mayores de 50 años y es dos veces más frecuente en mujeres. El paciente consulta por cefalea uni- o bilateral con dolor en el cuero cabelludo (es frecuente que el paciente refiera dolor al peinarse). El dolor se reproduce al apretar las sienes del paciente y ambas causan un dolor extremo. Es típica la claudicación mandibular. Se suele asociar a una polimialgia reumática, que ocasiona dolor y rigidez de los músculos del hombro, la cintura pélvica o ambos.

Anamnesis del síntoma de presentación: mareo y vértigo El mareo es un síntoma frecuente, especialmente en ancianos, y se refiere a la sensación de inestabilidad: es raro que exista un trastorno de base grave. El vértigo es una sensación de rotación e indica un trastorno del oído interno o sus conexiones (p. ej., el nervio vestibulococlear). La causa más frecuente de vértigo es la laberintitis aguda; otras causas menos frecuentes son tumores, fármacos y la enfermedad de Ménière (hipoacusia, acúfenos, vértigos y vómitos). Pregunte por la forma de presentación, los factores agravantes y problemas actuales de audición. En el caso del vértigo pregunte: «¿Nota usted como si girara o como si girara la habitación durante las crisis?».

Anamnesis del síntoma de presentación: vahídos Las causas neurológicas de los vahídos incluyen la epilepsia, el ictus y los traumatismos craneoencefálicos. Las causas cardiovasculares son desmayos (p. ej., crisis vasovagales), arritmias, estenosis aórtica, hipotensión postural y fármacos. La causa metabólica más importante es la hipoglucemia. Realice un interrogatorio para descifrar el origen del vahído, sobre todo si se trata del primero. ¿Ha habido testigos del episodio? Si no fuera el primero, ¿cuándo fue este? ¿Lleva toda la vida con episodios de este tipo? ¿Se precipitan por algún motivo? ¿Siente contracciones y agitación en los brazos y las piernas? ¿Se muerde la lengua o presenta

Exploración neurológica del miembro superior incontinencia? ¿Nota dolor torácico o palpitaciones? ¿Se desmaya al orinar (síncope miccional)?

Antecedentes médicos Pregunte al paciente sobre problemas auditivos previos, tumores malignos o cirugías.

Antecedentes farmacológicos Los diuréticos y antihipertensivos pueden ocasionar hipotensión postural y vahídos. El gliceril trinitrato (GTN) y los calcio-antagonistas pueden ser origen de cefaleas.

Antecedentes familiares/circunstancias personales Según resulte pertinente.

5

Presentación Como siempre, preséntese al paciente, explíquele lo que desea hacer y consiga su consentimiento y a continuación exponga el área de interés. El paciente debería estar sentado derecho y cómodo sobre la silla o la cama. Exponga los dos miembros superiores por completo, incluidos los hombros; quítele toda la ropa de la parte superior del cuerpo (en las mujeres se puede dejar el sujetador) y proporciónele una sábana para que se cubra el pecho.

Inspección Pida al paciente que en primer lugar apoye los brazos en el regazo. Inspeccione los brazos y los hombros (comparando los dos lados para descartar asimetrías y deformidades): Atrofia y adelgazamiento: valore la reducción de volumen muscular en los brazos y las manos. La atrofia es una pérdida del músculo por falta de inervación (es decir, una lesión nerviosa), mientras que el adelgazamiento muscular se debe al desuso. Este adelgazamiento se asocia más a las lesiones de motoneurona inferior (MNI) que superior (MNS). Si se reconoce un adelgazamiento claro, se puede confirmar formalmente midiendo los brazos del paciente a la misma altura (p. ej., 10 cm proximal al olécranon) con una cinta métrica. Es poco probable que se le pida que lo mida en una ECOE, pero usted debe saber cómo hacerlo. l Fasciculaciones: se trata de pequeñas contracciones involuntarias en el músculo. Se asocian a las lesiones de MNI y las fasciculaciones diseminadas en reposo se asocian a enfermedad de motoneurona (sobre todo cuando se afecta la lengua). l Temblores: el temblor de «pildorero» en reposo (parece que el paciente está haciendo rodar una píldora entre el pulgar y otro dedo) indica parkinsonismo. En términos generales el temblor puede ser: — Con el paciente en reposo (temblor de reposo). — Cuando el paciente extiende las manos sin moverlas (temblor postural). — Durante el movimiento (temblor de acción). — Más grave cuando el paciente alcanza el objetivo con los dedos (temblor intencional). l Estado de la piel (calidad, pelo, color, úlceras): le pueden orientar hacia una enfermedad sistémica, como la diabetes mellitus que determina una neuropatía periférica. l Movimientos anormales (discinesias): raros y poco probables en una ECOE. Incluyen movimientos coreiformes y atetoides, mioclonías y tics. l

Exploración neurológica DEL MIEMBRO SUPERIOR

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La exploración neurológica de los miembros precisa más práctica que la mayoría de las restantes exploraciones porque exige movimientos complicados para el paciente y no se aprende correctamente en los libros. Los examinadores pueden saber con facilidad qué estudiantes han estado rotando de verdad en las plantas. En las ECOE de los primeros cursos (2.º/3.er) el objetivo debe ser seguir un buen protocolo de exploración y ser capaz de detectar los signos anormales para hacerse una idea diagnóstica básica de los principales trastornos neurológicos. En la ECOE de último curso se deben aplicar los mismos principios, pero se espera que el alumno sea capaz de establecer diagnósticos más detallados y en profundidad.

Para la exploración básica de los miembros superiores e inferiores se debe seguir un protocolo común: l l l l l l

Inspección. Tono. Potencia. Reflejos. Coordinación. Sensibilidad.

Las indicaciones pueden ser: «Explore, por favor, la situación neurológica de los brazos de este paciente» o «Explore, por favor, el tono y los reflejos de los brazos de este paciente».

89

Neurológico Tras inspeccionar al paciente en reposo, pídale que extienda las manos, lo que puede poner de manifiesto un temblor posicional. Pídale que gire las palmas hacia el techo y cierre los ojos: si una de las manos «se cae» hacia abajo, se debería sospechar una lesión piramidal del mismo lado.

Tono El tono puede ser reducido, rígido o espástico. Asegúrese de que el paciente está totalmente relajado y levante uno de sus miembros. Usted tendrá que pedirle al paciente que durante esta valoración siga relajado (de este modo también dará a conocer al examinador que usted sabe lo que quiere conseguir en lugar de limitarse a realizar los movimientos correspondientes). Valoración del tono del codo (fig. 5.1A): sujete el brazo desde encima del codo y, mientras coge la

l

mano del paciente, flexione y extienda el codo por completo. De este modo se puede detectar la espasticidad¸ que se asocia a lesiones de MNS. La espasticidad se suele describir como una «navaja» porque el movimiento inicialmente resulta muy rígido, pero de repente se vuelve muy rápido. l Valoración del tono en la muñeca (fig. 5.1B): sujete el brazo a nivel del codo, sostenga la mano del paciente (como si fuera a estrechársela) y rote la muñeca hacia delante y atrás de modo circular. El parkinsonismo causa clásicamente una rigidez en rueda dentada porque el temblor se superpone con una rigidez en tubería de plomo, lo que equivaldría al movimiento de dos engranajes que giran uno lentamente alrededor del otro y ocasionan unos «pasos» rígidos y cortos.

Potencia A

La valoración de la potencia exige que el paciente realice una maniobra contra resistencia (que usted deberá ejercer). Asegúrese de mostrarle al paciente qué postura quiere que tenga cuando se lo explique y luego ejerza resistencia con una orden adecuada, como en la figura 5.2. Usted puede explorar los dos miembros de forma simultánea (suele ser más ágil y rápido) o de forma individual. Los movimientos que deberá realizar se recogen más adelante. La potencia del paciente se valora comparando cada brazo del paciente contra el otro y también contra su propia potencia. El sistema de gradación se basa en la clasificación del Medical Research Council (MRC) (fig. 5.3).

Reflejos B

Tres reflejos se deben valorar en el brazo (fig. 5.4): Bicipital (C5, 6). Tricipital (C7, 8). l Supinador (C5, 6). l l

Valore cada brazo de forma individual y después compárelo con el otro. Usted debería tratar de inducir cada reflejo dos veces. Si usted no puede estimular el reflejo, debería ofrecerse a reforzarlo (v. más adelante) y repetir la exploración. Un reflejo aumentado (saltón) es un signo de lesión de MNS (p. ej., ictus) y un tono reducido es un signo de una lesión de MNI. Bíceps: apoye el brazo en el regazo del paciente con la mano en supinación. Coloque sus dedos encima del tendón del bíceps en la fosa cubital anterior y percuta sobre los dedos con el martillo

l

Figura 5.1  Valoración del tono en el miembro superior a la altura del codo (A) y de la muñeca (B).

90

Exploración neurológica del miembro superior

5

Figura 5.2 Valoración de la potencia en el miembro superior Movimiento

Indicación

Músculo

Nervio/raíz

Abducción del hombro

Estire los brazos como yo y levántelos contra mí (ambos brazos de este modo)

Deltoides

Axilar/C5

Ilustración

El paciente empuja hacia arriba

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El responsable de la exploración empuja hacia abajo

Flexión del codo

Doble los codos así y empuje contra mis manos

Bíceps braquial

Musculocutáneo/ C5-6

Extensión del codo

Ahora empuje en sentido contrario contra mí

Tríceps

Radial/ C6,7,8

Extensión de la muñeca

Mueva sus muñecas hacia mí de este modo y empuje

Extensores del antebrazo (extensor radial y cubital del carpo)

Mediano/C7

Continúa

91

Neurológico

Figura 5.2

Valoración de la potencia en el miembro superior (cont.)

Movimiento

Indicación

Músculo

Nervio/raíz

Extensión del dedo

Estire los dedos y no me deje que se los empuje hacia abajo

Extensor de los dedos

Radial C8

Prensión (flexión del dedo, oposición del pulgar)

Coja mis dedos e impídame separarlos

Flexor superficial de los dedos y flexor corto, oponente corto

Mediano, cubital/ C8,TI

Abducción del pulgar

Apunte con el pulgar hacia el techo (palma plana) y no me permita que le empuje hacia abajo

Abductor corto del pulgar

Nervio mediano TI

Abducción del dedon

Separe los dedos y manténgalos abiertos mientras yo empujo

Interóseo dorsal (IOD, abductor dorsal)

Cubital/TI

92

Ilustración

Exploración neurológica del miembro superior de reflejos. Busque la contracción del músculo bíceps. l Reflejo tricipital: el objetivo es percutir el tendón tricipital justo por encima de la inserción del tendón en el cóndilo del cúbito. Sostenga el brazo del paciente a través del tórax de forma que la mano quede apoyada sobre el hombro contralateral. Percuta proximalmente al olécranon hasta el tendón tricipital y busque movimientos en el músculo tríceps. Se trata de uno de los reflejos más complicados, dado que se trata de una postura rara y necesita práctica. l Supinador: el reflejo supinador valora el músculo braquiorradial, que permite la supinación del antebrazo. Apoye el brazo del paciente sobre su regazo y ponga dos dedos sobre el radio unos 5-10 cm proximal a la muñeca. Busque movimiento en el músculo braquiorradial.

Figura 5.3 Gradación de la potencia (escalas de potencia del Medical Research Council [MRC])

Cuando evalúe cualquier reflejo motor, el paciente debe estar totalmente relajado. Si usted no es capaz de inducir los reflejos, debería tratar de reforzarlo. De este modo aumentará el reflejo porque conseguirá que el paciente se concentre en otra cosa y esto le distraerá de la tensión muscular. En el caso de los brazos, deberá pedir al paciente que apriete los dientes «cuando cuente hasta tres», momento en el cual deberá tratar de inducir el reflejo.

Coordinación Los trastornos de coordinación pueden indicar una lesión cerebelosa y, en este caso, usted debería explorar otros signos cerebelosos. Existen dos pruebas para valorar la coordinación en el brazo (repítalas en el contralateral) y en general sólo se debe realizar una de ellas: Disdiadococinesia: se comprueba la coordinación de la mano y demuestra al examinador que usted busca un signo específico. Véanse detalles adicionales en la página 105. l Coordinación dedo-nariz: coloque el dedo en un lugar a una distancia del paciente equivalente a la longitud de sus brazos. Pida al paciente que se toque de forma repetida la nariz con un dedo y que luego le toque el dedo a usted lo más rápido posible. l

Puntuación

Potencia

5

Normal/potencia completa

4

Potencia reducida, pero se puede desplazar contra resistencia

3

Se mueve contra la gravedad, pero no contra resistencia

2

Sólo se mueve con la gravedad, movimiento ligero

1

Fibrilación del músculo

0

Ausencia de movimiento

Sensibilidad Es poco probable que le pidan que explore todos los tipos de sensibilidad. Los tipos que se pueden valorar son:

 

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5

A Bíceps (C5,6)

B Tríceps izquierdo (C7,8)

C Supinador (C5,6)

Figura 5.4  A-C.  Reflejos del miembro superior.

93

Neurológico Tacto superficial. Dolor (utilice la punta de una aguja y valore igual que el tacto superficial; raro dentro de la ECOE). l Temperatura (no lo tendrá que demostrar en la ECOE, pero si se le pregunta, la forma de hacerlo es con un tubo de prueba templado y frío). l Posición de las articulaciones. l Vibración. l l

Las sensaciones que con más frecuencia se deben explorar en la ECOE son el tacto superficial, la posición articular y/o la vibración. Compruebe cada dermatomo de forma individual y compárelo con el contralateral. El tacto superficial se explora con un trozo de algodón. Avisando antes al paciente, usted debe golpear con suavidad con el algodón en la frente del paciente para que este aprenda lo que puede percibir cuando usted explore la sensibilidad en el brazo (establecimiento del valor basal). Después le debe pedir que cierre los ojos; explore cada dermatomo (lados alternos), golpee con el algodón una o dos veces en cada uno de los dermatomas del brazo (fig. 5.5). Pida al paciente que le responda «sí» cada vez que note que le toca y que le diga si la sensación del lado contrario es distinta. Si la sensibilidad fuera anormal en la zona distal, debería explorar una neuropatía periférica. Toque con el algodón, desplazándose en línea recta desde los dedos en sentido proximal. Pregunte al paciente si nota exactamente lo mismo en todos los puntos. Cuando el paciente refiere que no percibe el tacto con la misma intensidad en las manos o los dedos, se considera típico de una neuropatía periférica y usted debería pasar a explorar también el miembro inferior. Esta maniobra corresponde a la búsqueda de la distribución en «guante y calcetín», que se suele deber a la diabetes mellitus o la enfermedad secundaria al alcoholismo. Frontal

Dorsal

C3 C4

C3 C4

T2 T2

T1

Tape al paciente y dele las gracias. Diga que le gustaría explorar los miembros inferiores o el sistema cerebeloso si resulta adecuado. Presente sus hallazgos y sugiera qué es la lesión y dónde se puede localizar. Si usted no está seguro, presente sus hallazgos y sugiera una lista reducida de diagnósticos posibles.

Exploración neurológica del miembro inferior

T1

C6

C6 C8

C8 C7

Figura 5.5  Dermatomas del miembro superior.

94

Cómo terminar

C5

C5

C7

Dolor (pinchazo): con un pincho especial para exploración neurológica (que tiene en un extremo una aguja roma), presione suavemente en cada dermatoma igual que se ha descrito para el tacto superficial (no debe atravesar la piel ni dejar ningún tipo de marca). La posición articular se valora en una articulación distal del dedo. Se separa y moviliza la articulación interfalángica distal del índice de las dos manos. Sujete la falange distal desde los lados, porque al apretar en la uña se genera una sensación de presión. La idea es que mueva con suavidad el extremo del dedo del paciente de forma que la articulación se flexione o extienda: el paciente debería ser capaz de decirle si su articulación está flexionada o no. Muestre al paciente (con los ojos abiertos) la articulación extendida y dígale: «Esta posición es arriba» y después, flexionando, «Esta posición es abajo». Después pida al paciente que cierre los ojos y muévale el dedo de forma aleatoria hacia arriba o abajo y dígale que identifique en qué posición se encuentra el dedo. Repita esta maniobra tres o cuatros veces, típicamente sobre dos dedos de cada mano. Sensación de vibración. Si en la estación ECOE se encuentra un diapasón, deberá interpretar que se espera de usted que lo utilice. Golpee con suavidad el diapasón a 128 Hz (de forma que no se escuche o el paciente sabrá lo que usted está probando) y establezca una sensibilidad basal en la frente o el tórax del paciente, igual que para el tacto superficial. Vuelva a golpear el diapasón y apóyelo sobre una prominencia ósea, preguntándole al paciente si lo nota. Si no fuera así, vaya subiendo por el miembro hasta que lo note (p. ej., colóquelo en el extremo del pulgar y sólo cuando no lo perciba, proceda a explorar la apófisis estiloides del cúbito y luego el codo).

La exploración neurológica del miembro inferior resulta complicada y existen muchos aspectos que se pueden introducir dentro de la ECOE. Los principios de la exploración son los mismos que en el miembro superior. La mayor parte de los pacientes presentarán signos evidentes que usted debe detectar e interpretar.

Exploración neurológica del miembro inferior

Presentación Preséntese al paciente, explíquele lo que quiere hacer y consiga su consentimiento; exponga la zona de interés. Debe poder ver ambos miembros inferiores en su totalidad, para lo cual deberá privar al paciente de toda la ropa (incluidos los calcetines o las medias), aunque puede dejar la ropa interior. El paciente debería estar tumbado cómodamente sobre una cama no levantada y con las piernas rectas y apoyadas sobre ella. Dé al paciente una sábana para que se tape y pueda mantener su dignidad.

Inspección La mayor parte de los estudiantes empiezan solicitando la inspección de la marcha (algunos lo dejan para el final, pero existe el riesgo de olvidarse). Si se le pide que explore la marcha, es posible que exista alguna alteración (p. ej., una marcha parkinsoniana, ataxia cerebelosa); en las estaciones de la ECOE de corta duración, el examinador le pedirá que siga adelante. Inspección general. Póngase de pie a los pies de la cama e inspeccione al paciente y su entorno. Realice una inspección general, ya que la edad y el sexo del paciente resultan especialmente útiles para orientar el diagnóstico. A continuación inspeccione las piernas de forma más estrecha para descartar signos de enfermedad neurológica, igual que en el miembro superior:

5

estirado y relajado sobre la cama, gírelo con suavidad de un lado a otro, pidiendo al paciente que se relaje y deje los músculos flojos (fig. 5.6). El miembro relajado se debería mover lentamente. Cuando existe una hipotonía, el miembro estará flojo y sin apoyo; cuando existe una hipertonía, el miembro debería estar rígido y difícil de girar. A continuación debería colocar con rapidez la mano por detrás de la rodilla y tirar de la pierna hacia arriba unos centímetros; cuando el tono es normal, el tobillo seguirá apoyado sobre la cama, pero en presencia de una hipertonía, el tobillo se alejará de la cama acompañando a la pierna. Clono del tobillo. Flexione con suavidad la rodilla, coja el pie y realice lentamente la dorsiflexión y la flexión plantar del pie para relajar los músculos; en ese momento proceda a realizar una dorsiflexión forzada del pie (fig. 5.7). El clono es una oscilación regular del pie en la que uno o dos movimientos se consideran normales. Más de cuatro movimientos indican lesión de motoneurona superior.

Potencia Valore la potencia del miembro inferior del paciente contra su propio brazo, como se muestra en la figura 5.8. Registre la potencia muscular en la escala MRC (que se ha indicado para los brazos).

Atrofia. Fasciculaciones: mire el músculo cuádriceps. l Estado de la piel: igual que en los brazos, pero buscando de forma especial úlceras en la zona del tobillo o el pie. l l

Tono

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Pregunte al paciente si percibe dolor y pídale que relaje las piernas todo lo que pueda. Colocando el miembro

Dorsiflexión súbita

Figura 5.6  Valoración del tono del miembro inferior. Gire la pierna derecha hacia delante y atrás y luego haga lo mismo en el lado izquierdo. Figura 5.7  Estimulación del clono en el tobillo.

Para relajarse

95

Neurológico

Figura 5.8

Valoración de la potencia en el miembro inferior

Movimiento

Indicación

Músculo

Nervio/raíz

Flexión de la cadera

Separe la pierna de la cama recta, contra mi mano

Iliopsoas

Plexo lumbar/ L1,2

Flexión de la rodilla

Doble las rodillas y empuje hacia su cuerpo y contra mi mano, manteniendo el tobillo sobre la cama

Isquiotibiales

Nervio ciático/ L5,S1

Extensión de la rodilla

Ahora empuje en sentido opuesto contra mí

Cuádriceps

Nervio femoral/ L3,4

Dorsiflexión

Levante el pie hacia su cabeza contra mi mano

Músculos anteriores de la pantorrilla (dorsiflexores)

Nervio peroneo profundo/L4,5

Flexión plantar

Empuje con el tobillo hacia abajo contra mi mano

Músculos posteriores de la pantorrilla (dorsiflexores)

Nervio tibial posterior/S1

Extensión del dedo gordo

Levante el pulgar contra mi dedo

Extensor largo del dedo gordo

Nervio peroneo profundo/L4,5

96

Ilustración

Exploración neurológica del miembro inferior

Reflejos Recuerde que sólo debe tratar de estimular un reflejo dos veces; si no lo consigue, debería proceder al refuerzo tras el primer intento si el paciente no se consigue relajar. 1. Reflejo rotuliano: L3,4 (dar una patada en la puerta). 2. Reflejo aquíleo: S1,2 (pisar su zapato). 3. Reflejo plantar.

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Reflejo rotuliano El paciente debe apoyar los miembros inferiores de forma relajada sobre la cama; coja todo el peso de la pierna con su brazo y flexione las rodillas hasta unos 30° (como se muestra en la fig. 5.9A). En este momento será preciso que le recuerde al paciente que debe estar relajado y permitirle a usted cargar con todo el peso: esta maniobra puede necesitar un par de intentos, porque con frecuencia tratan de tensar los músculos para aliviar el peso que usted recibe en los brazos. Para que esta maniobra funcione, usted debe sostener todo el peso. Con el martillo para reflejos, percuta sobre el tendón rotuliano (aproximadamente a 1 cm del margen inferior de la rótula y por encima de la cabeza de la tibia) y busque si se produce extensión de la rodilla o contracción del cuádriceps. Repita en la otra rodilla.

5

Reflejo aquíleo Con esta prueba se explora el reflejo del tendón de Aquiles, que condiciona la contracción de los músculos de la pantorrilla. La clave es asegurarse de que la pierna del paciente está bien colocada o usted parecerá torpe. Realice con suavidad una rotación externa de la cadera, flexione la rodilla (básicamente empuje la rodilla hacia fuera) y déjela caer relajada sobre un lateral. De este modo tendrá un acceso sencillo al tendón de Aquiles; ponga con suavidad el pie en flexión y percuta sobre el tendón con el martillo (fig. 5.9B). Examine y palpe la flexión plantar del pie y la contracción de los músculos de la parte posterior de la pierna (músculos flexores plantares). Reflejo plantar El reflejo plantar es el primer movimiento del dedo gordo en respuesta a un estímulo en la planta del pie. Pida al paciente que apoye las piernas y relaje los pies y adviértale de que va a arañarle con suavidad en la planta. Tras esta advertencia, arañe de forma inmediata la parte inferior del pie (como se muestra en la fig. 5.9C) con firmeza y rapidez. Usted debería emplear si es posible un bastón naranja especial, pero en ocasiones tendrá que hacerlo con el extremo romo de un pincho para exploración neurológica. El único movimiento importante es el primero del dedo gordo. El movimiento hacia abajo (flexión plantar) se considera

A Reflejo rotuliano

B Reflejo aquíleo

C Reflejo plantar

D Refuerzo de los reflejos del miembro inferior

Figura 5.9  Reflejos del miembro inferior y su refuerzo: A. Reflejo rotuliano. B. Reflejo aquíleo. C. Reflejo plantar. D. Refuerzo de los reflejos del miembro inferior.

97

Neurológico Figura 5.10  Pruebas de coordinación: prueba talón-espinilla.

normal, mientras que el movimiento hacia arriba (extensión plantar) se considera patológico y puede indicar una lesión de motoneurona superior.

Dorsal

Refuerzo de los reflejos Pida al paciente que junte las manos y tire en direcciones opuestas cuando usted cuente tres, momento en el cual usted realizará la valoración del reflejo (fig. 5.9D).

L2

Sensibilidad Tras explorar la coordinación, siente al paciente erguido con los miembros apoyados sobre la cama, relajados y algo separados. Debería explorar el tacto superficial (fig. 5.11), la vibración y la posición de las articulaciones (ofrézcase a realizar la prueba de pinchazo-presión y de frío y calor), igual que para el miembro superior.

Cómo terminar Tape al paciente y dele las gracias. Diga que le gustaría explorar los miembros superiores o el sistema cerebeloso, si resulta adecuado. Presente sus

98

S3 S5 S4

L1 L2

S2 L3

Coordinación La coordinación de los miembros inferiores se valora mediante la prueba talón-espinilla (fig. 5.10). Pida al paciente que golpee con el talón de una pierna la cara anterior de la pierna contralateral, desde la rodilla hasta el tobillo, y luego que vuelva a comenzar desde arriba; dígale que siga haciendo esta maniobra con la mayor rapidez posible. Es probable que tenga que indicarle con el dedo o pedirle al paciente que se relaje y luego movilizar las piernas del paciente usted mismo para mostrarle qué quiere que haga. A continuación deberá explorar el otro miembro.

Frontal L1

S2 L4

L5

L5

S1

L5

S1

Figura 5.11  Dermatomas de los miembros inferiores.

hallazgos y diga qué le parece la lesión y dónde se localiza. Si usted no está seguro, presente sus hallazgos y sugiera una lista corta de posibles diagnósticos adecuados.

Exploración de los pares craneales

Casos posibles l l l l

Vista Audición Parálisis del nervio facial Sensibilidad

PC II, III, IV, VI. PC VIII (v. capítulo 9). PC VII. PC V.

Exploración de los pares craneales La exploración de los pares craneales (PC) suele ser temida por los estudiantes de medicina, pero no debería ser así. Se le puede pedir que explore todos los nervios craneales a un tiempo, pero lo más normal es que se le pida que explore uno o un grupo de ellos. Esta exploración puede formar parte de cualquier ECOE, desde el nivel básico en el segundo curso hasta exploraciones más detalladas en los años posteriores. La exploración de los pares craneales necesita mucha práctica, inicialmente sobre individuos normales (p. ej., sus compañeros). Cuando rote por el hospital trate de explorar todas las lesiones principales de los nervios al menos una vez para aprender a reconocerlas y explorarlas.

Cómo se exploran los pares craneales Dado que la exploración de los pares craneales se realiza en grupos, una opción razonable es dividirlos como se ha indicado antes. El paciente puede ser simulado (exploración normal) o tener patología de los pares craneales. Igual que sucede con cualquier exploración y ante cualquier paciente, asegúrese de presentarse y conseguir el consentimiento del mismo. Deberá emplear una habilidad de comunicación eficaz todo el tiempo, sobre todo porque las indicaciones son difíciles (deberá ir mostrándoselas al paciente conforme las realiza) y usted recibirá la puntuación de la prueba según las transmita.

Vista: pares craneales II, III, IV, VI

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La valoración completa de la vista incluye: Agudeza visual. Campos visuales. Movimientos oculares. Reflejos pupilares. Fondo de ojo.

Ejemplo de tarea «La Sra. Jones tiene algunos problemas de vista. Explore, por favor, los ojos de esta paciente desde un punto de vista neurológico.» Debería empezar con la inspección de los ojos de la paciente para reconocer alteraciones evidentes (p. ej., defectos pupilares, estrabismo, ptosis).

5

PC II: nervio óptico Agudeza visual Se valora lo que el paciente puede ver. Pregunte al paciente si utiliza gafas o lentillas; deberían llevarlas puestas para esta prueba. Cada ojo se debe explorar por separado (use un cartón para tapar el otro). Existen diversos métodos de valoración de la agudeza visual. Ofrezca siempre una valoración formal de la agudeza visual con el optómetro de Snellen a 6 m del paciente. Si el examinador no desea que haga esta valoración, plantee la utilización del optómetro de Snellen de bolsillo (que suele aportarse para la prueba) o la lectura de algunas frases sobre una hoja de papel. Pida al paciente que se tape un ojo y que lea el texto desde arriba hasta donde alcance a leer. Si el paciente no es capaz de leer, compruebe si ve sus dedos. Si tampoco los ve, verifique si puede ver la luz. Sepa que para pacientes analfabetos existen optómetros con formas. Campo visual El estudio de los campos visuales es complicado, se debe explicar en persona y necesita mucha práctica, por lo que en la ECOE resulta fácil descubrir si no lo ha ensayado. Trate de explorar el campo visual del paciente enfrentándolo al suyo propio (pruebas de confrontación). Siéntese justo enfrente del paciente de forma que sus rodillas casi entren en contacto (las caras deben distar 1 m aproximadamente). Durante toda la prueba, asegúrese de que el paciente le mira directamente a los ojos (no a las manos). Pida al paciente que se tape el ojo derecho con su mano derecha y usted tape el ojo izquierdo. Mueva un dedo desde el cuadrante superoexterno en diagonal hacia el centro del campo visual. El paciente debería ver el dedo a la vez que usted (esto indica que el campo visual es el mismo). Repita la maniobra con el otro ojo (fig. 5.12).

Movimientos oculares: PC III (oculomotor), IV (troclear), VI (abductor) (fig. 5.13) Inspeccione si existe una ptosis (v. más adelante) o estrabismo. Siéntese enfrente del paciente y pídale que siga su dedo sólo con los ojos sin mover la cabeza (le puede preguntar si le deja apoyar la mano en su barbilla, porque de este modo evitará que la cabeza se desplace). Mueva su dedo haciendo una «H» hacia los extremos de la visión del paciente, buscando: Nistagmo: el ojo «bate» al final del movimiento. Se considera normal un máximo de tres batidas. l Diplopía: en el extremo del movimiento, pregunte al paciente si ve doble. l

99

Neurológico

I

D

Quiasma óptico

Nervio óptico

5

1

Defectos en el campo visual Ojo Ojo izquierdo derecho 1

Ceguera del lado derecho

2

Hemianopsia bitemporal

3

Hemianopsia homónima izquierda

4

Hemianopsia homónima izquierda con conservación central

2

3

Tracto óptico 4

Cuerpo geniculado lateral 4

5

Escotoma central (lesión del nervio óptico izquierdo [p. ej., desmielinización])

Radiación óptica

Figura 5.12  Defectos del campo visual.

Paciente que mira hacia delante

Paciente que mira hacia el lado afectado

Paciente que mira hacia la izquierda

Parálisis del PC II derecho (nervio óptico)

Ptosis Parálisis del PC VI derecho (nervio abductor)

Paciente que mira hacia la derecha

Paciente que mira hacia la izquierda

Figura 5.13  Trastornos de los movimientos oculares.

100

Exploración de los pares craneales Si uno de los ojos no se desplaza en una dirección determinada, implica que el músculo correspondiente está paralizado (v. más adelante). Reflejos pupilares Inspecciones con rapidez los ojos para detectar cualquier defecto pupilar (como se describe a continuación). 1. Reflejo luminoso. Encienda una linterna e ilumine ambos ojos para valorar las respuestas directa y consensuada: • Respuesta directa: ilumine un ojo con la linterna (desplácela desde el lateral de la cabeza) y mire la pupila correspondiente, que se debería contraer. • Respuesta consensuada: ilumine con la linterna el mismo ojo y mire el contralateral; también se debería contraer. Valore la forma, tamaño e irregularidad de las pupilas. Repita en el lado contralateral. 2. Acomodación. Pida al paciente que enfoque un objeto lejano y luego ponga un dedo a unos 30 cm de su cara y pídale que lo enfoque. Conforme los ojos tratan de enfocar, el cristalino acomoda (se acorta y hace más grueso para cambiar la longitud del foco) y por eso la pupila se contrae para cerrar el foco. Defectos pupilares Síndrome de Horner (v. más adelante). l Parálisis del III PC (v. más adelante). l Pupila de Holmes-Adie: una pupila dilatada unilateral, que reacciona lentamente a la luz. Afecta de forma típica a mujeres jóvenes y es un proceso benigno. Recuerde que se debe plantear las lesiones del III PC (v. más adelante). l Pupila de Argyll Robertson: una pupila pequeña e irregular, que no reacciona frente a la luz, aunque puede acomodar. Las causas incluyen diabetes y sífilis.

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l

Fondo de ojo El fondo de ojo se explora con el oftalmoscopio, que permite ver la mácula (v. pág. 117). Ofrézcase a realizar esta maniobra, aunque con frecuencia no es necesario para explorar los pares craneales; es una estación independiente típica.

5

Globo ocular «hacia abajo y afuera»: los globos oculares miran hacia abajo y afuera porque los músculos recto superior y lateral actúan sin oposición. Por eso, la pupila sólo se desplaza en sentido inferolateral cuando se explora porque todos los demás músculos oculares se paralizan (la parálisis de los músculos oculares se llama oftalmoplejía). l Pérdida de acomodación. l

Existen múltiples causas: Diabetes mellitus, lesiones vasculares (aneurisma de la arteria cerebral posterior): la pupila no está dilatada. l Tumor cerebral. l Traumatismo craneoencefálico: en un paciente que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico y que sufre un incremento rápido de la presión intracraneal, las fibras del PC III pueden comprimirse contra el hueso temporal y por eso el primer signo de una lesión del PC III es la lenta reacción frente a la luz seguida de una pupila dilatada arreactiva frente a la luz. l

Ptosis En condiciones normales el párpado se sitúa por encima de la pupila, pero en la ptosis desciende y tapa una parte de la misma (fig. 5.14); puede ser uni- o bilateral. El párpado superior se forma a partir del elevador del párpado superior, que se inerva por el PC III. Las causas de ptosis incluyen: Parálisis del PC III: busque la dilatación de la pupila. Síndrome de Horner: busque la constricción de la pupila. l Idiopática: pupila normal, con frecuencia bilateral y más en mujeres jóvenes. l Miastenia grave: pupila normal, la ptosis suele ser bilateral. l l

Parálisis del nervio abductor (PC VI) La parálisis del PC VI derecho viene indicada por (lo contrario si fuera el lado izquierdo): Movimientos oculares normales al mirar hacia la izquierda. l Al mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo es normal, pero el derecho se detiene a mitad de l

Parálisis del III PC Los signos clásicos de una lesión del PC III incluyen (v. fig. 5.13): Ptosis. Pérdida del reflejo luminoso. l Dilatación de la pupila. l l

Figura 5.14  Ptosis.

101

Neurológico camino (v. fig. 5.13). Esto se explica porque el movimiento lateral del ojo necesita del músculo recto lateral, que se inerva por el PC VI del lado derecho, que está lesionado en este caso. Puede aparecer también una diplopía. l En reposo la ausencia de influencia del músculo lateral sobre el globo ocular en el lado derecho, condicionará que este sea desplazado en sentido medial, lo que da origen a un estrabismo convergente. Síndrome de Horner Puede tener que comentar este síndrome, aunque es poco probable que se le plantee como parte de la ECOE. Se caracteriza por las siguientes características, que aparecen en el mismo lado: Ptosis: descenso del párpado, visible en reposo. Miosis: pupila contraída, pero que reacciona ante la luz y es capaz de acomodación. l Hipohidrosis: ausencia de sudoración; palpe con suavidad ambos lados de la cara del paciente con el dorso de la mano. l l

El síndrome de Horner se debe a la compresión de las fibras del tronco simpático cervical, que se dirigen hacia la cabeza y son responsables de las características descritas antes. La causa clásica es un tumor pulmonar a nivel del vértice (un tumor pulmonar apical se llama tumor de Pancoast), que ha aumentado de tamaño lo suficiente como para comprimir el tronco simpático de un lado y provocar síntomas unilaterales. Usted debería plantear la necesidad de realizar una radiografía de tórax para descartar un tumor maligno pulmonar.

Sensitivo. Explore la sensibilidad en las tres divisiones del nervio trigémino (fig. 5.15). Utilice un trozo de algodón para tocar en los lados contrarios de las tres divisiones, preguntando al paciente si lo nota y si nota alguna diferencia entre los lados. l Reflejo corneal: no es habitual que se le pida que realice esta prueba, porque resulta desagradable para el paciente, pero debe saber cómo se hace. Coja un fragmento de algodón. Pida al paciente que mire hacia arriba y acérquese a él desde el lateral del ojo para tocar con suavidad la córnea (globo ocular) con el algodón; el reflejo consiste en que el paciente cierra ambos ojos. La rama eferente es el nervio trigémino y la rama aferente es el nervio facial que va al músculo orbicular de los ojos. l

PC VII: nervio facial Para explorar el nervio facial, usted deberá explorar los músculos de la expresión facial. Cuando le indique al paciente lo que debe hacer, realice usted el mismo gesto con su cara («Para esta parte de la exploración, por favor, haga lo mismo que yo»): Arquear las cejas al máximo (frontal). Cerrar los ojos e impedir que usted los abra (usted debe tratar de abrir los ojos del paciente con sus pulgares y comparar los dos lados) (orbicular de los ojos).

l l

Otros pares craneales PC I: nervio olfatorio

Ι

No se explora en condiciones normales. Pregunte al paciente si ha notado problemas de olfato. Si se tiene que explorar, se puede pedir al paciente que identifique un olor, por ejemplo con una pastilla de jabón. ΙΙ

PC V: nervio trigémino Motor: músculos de la masticación. El temporal se puede atrofiar (buscar el hundimiento de las sienes). Pida al paciente que abra la boca todo lo que pueda (pterigoides) y luego que cierre los dientes con fuerza (masetero/temporal). Si existe una debilidad de los músculos de un lado, la mandíbula se desplaza hacia el lado afectado. Se puede explorar el reflejo mandibular. Pida al paciente que relaje la mandíbula y coloque dos dedos sobre la barbilla y percuta sobre ellos con un martillo de reflejos: los músculos que rodean la mandíbula se deberían contraer con rapidez y la boca se debería cerrar.

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ΙΙΙ

Clave

Ι

Oftálmico

ΙΙ Maxilar

ΙΙΙ Mandibular

Figura 5.15  Divisiones sensitivas del nervio trigémino.

Neurología: casos y exploraciones posibles Hinchar los carrillos (orbicular de los labios). Mostrar los dientes (bucinador).

l l

Usted debería buscar cualquier retraso, debilidad o asimetría en cualquier parte de la cara (derecha frente a izquierda o mitad superior frente a inferior).

Parálisis del nervio facial Si en el hospital hay algún paciente con parálisis de Bell cuando usted tenga que realizar la ECOE, puede que tenga que examinarlo, aunque sería complicado si se realizan varios exámenes a la vez porque se necesitaría más de un enfermo. El nervio facial es el que con más frecuencia sufre lesiones de todos los pares craneales y se manifiesta como una parálisis de los músculos de la expresión facial.

Lesión de motoneurona inferior Se caracteriza por debilidad de los músculos de la expresión facial en el lado afectado (pérdida de las arrugas de la frente, ptosis, ojos caídos, descenso del ángulo de la boca, pérdida del pliegue nasolabial). Si se afectan los componentes sensitivos, se puede producir una pérdida del sentido del gusto en un lado de la lengua y dolor alrededor del oído. Las causas incluyen: Parálisis de Bell: parálisis idiopática del nervio facial. l Síndrome de Ramsay Hunt (infección por herpes zóster). l Tumor del ángulo pontocerebeloso. l Mononeuritis (parálisis de un solo nervio): se suele deber a una diabetes mellitus. l

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Lesión de motoneurona superior Dada la inervación bilateral de la mitad superior de la cara, la mitad superior será normal (por tanto, las arrugas frontales persisten) y se paralizará el cuarto inferior contralateral de la cara. Son lesiones menos frecuentes que las de MNI y la causa fundamental es un ictus.

5

Neurología: casos y exploraciones posibles

Exploraciones Exploración neurológica de los miembros superiores. l Exploración neurológica de los miembros inferiores. l «Explore el sistema motor de las piernas/brazos de este paciente»: haga inspección, valoración del tono, la potencia y los reflejos. l «Explore la sensibilidad de brazos/piernas»: tacto superficial, punción, vibración, propiocepción. l Los pares craneales (p. ej., vista, audición). l

Las exploraciones neurológicas ponen nerviosos a los estudiantes. Esto se explica en parte porque no siguen los mismos protocolos de exploración que otros casos, porque el paciente debe recibir indicaciones complejas y porque obligan a recopilar toda la información para establecer el diagnóstico. Existen múltiples procesos neurológicos distintos, pero como estudiante sólo le examinarán de un número limitado de ellos, sobre todo trastornos frecuentes (p. ej., ictus) y algunos trastornos menos frecuentes, aunque importantes (p. ej., enfermedad de motoneurona).

Práctica Usted debería practicar no sólo con personas sin problemas neurológicos para perfeccionar su protocolo de exploración y reconocer las variantes de la normalidad, sino también y de forma muy importante con enfermos neurológicos, ya que moverlos y pedirles que sigan sus indicaciones resulta más difícil.

Recopilación: establecimiento del diagnóstico Pregúntese dos cuestiones: ¿Qué es la lesión? ¿Dónde se localiza la lesión y (si resulta adecuado) a qué nivel?

l l

La parálisis de Bell representa un 40% de las parálisis de los nervios faciales y es la causa más frecuente. En este momento se desconoce la causa (idiopática) que determina una lesión de motoneurona inferior (es decir, se afecta toda la mitad ipsolateral de la cara). El tratamiento es conservador y la mayor parte de los pacientes se recuperan con el tiempo (se pueden aplicar esteroides).

PC VIII: nervio vestibulococlear Audición: véase capítulo 9.

La lesión es el daño del sistema neurológico que está causando los síntomas y signos. El nivel es el lugar en que se localiza, por ejemplo la médula espinal o el encéfalo. Así, usted puede explorar a un paciente con una hemiparesia derecha y diagnosticar que sufre un ictus en el hemisferio cerebral izquierdo.

Casos posibles Paciente normal/simulado; ictus; parkinsonismo; hipoacusia; problema visual; neuropatía

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Neurológico (mononeuropatía, polineuropatía, neuropatía periférica). Causas menos frecuentes: esclerosis múltiple; enfermedad de motoneurona; miastenia grave.

Trastornos fundamentales Signos de motoneurona superior e inferior A continuación se recogen las causas más frecuentes de estas lesiones. Recuerde que existen algunos procesos que producen signos mixtos de MNS y MNI (fig. 5.16). Causas de una lesión de MNS: l l l l l

Ictus. Tumor. Traumatismo. Esclerosis múltiple. Mielopatía cervical. Causas de una lesión de MNI:

Neuropatía periférica. Traumatismo. l Enfermedad de motoneurona (también produce signos mixtos). l Miastenia grave. l Poliomielitis. l l

Causas de lesión mixta de MNS y MNI: Esclerosis múltiple. l Enfermedad de motoneurona. l

Ictus El ictus es un caso frecuente para la ECOE, dado que los pacientes suelen presentar signos neurológicos estables y fijos. Desde el tercer curso usted debería ser capaz de diagnosticar un ictus.

Figura 5.16 Signos de las lesiones de motoneurona superior e inferior Signos de motoneurona superior

Signos de motoneurona inferior

Ausencia de atrofia muscular

Atrofia muscular

Ausencia de fasciculaciones

Fasciculaciones

Hipertonía (espasticidad)

Hipotonía (flacidez)

Hiperreflexia

Hiporreflexia

Reflejo de extensión plantar (anormal)

Reflejo de flexión plantar (normal)

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Características clínicas del ictus: interpretación de los hallazgos en la ECOE La característica más frecuente de un ictus es una hemiparesia. La hemiparesia se caracteriza por signos de MNS en un lado del cuerpo asociados o no a pérdida de la sensibilidad del mismo lado. La historia típica se caracteriza por el inicio súbito, con frecuencia en minutos u horas. La exploración clásica en la ECOE es un paciente con hemiparesia: l l

Hipertonía unilateral. Debilidad unilateral. Hiperreflexia unilateral. Extensión plantar unilateral (reflejo plantar anormal). l Posiblemente deficiencia sensitiva unilateral. l l

Si el paciente presenta signos bilaterales, pero uno más intenso que el otro, es posible que haya sufrido ictus bilaterales. Las preguntas que le realizarán acerca del ictus en la ECOE incluyen los factores de riesgo y el manejo de un paciente con sospecha de ictus. Usted puede sugerir que debería explorar otros sistemas (p. ej., el aparato cardiovascular) para descartar factores de riesgo.

Parkinsonismo Pruebas para el parkinsonismo: Temblor de reposo: temblor de «pildorero» (como si el paciente girara una pastilla entre los dedos). Empeora con la distracción (pida al paciente que rechine los dientes para distraer su atención y el temblor se acentuará), pero mejora con los movimientos intencionales (p. ej., señalar). l Rigidez: se nota al explorar el tono de los brazos. Tome el brazo del paciente y realice la pronación y supinación de la muñeca para notar la rigidez en rueda dentada. Esto indica que al rotar la muñeca se nota un movimiento dificultoso, como si fuera una rueda dentada. l Bradicinesia: describe la lentitud de los movimientos voluntarios. Se traduce en la lentitud para iniciar, detener y cambiar el movimiento. Se observa una reducción de otros movimientos involuntarios, como una menor oscilación de los brazos, una menor frecuencia de los parpadeos y una menor expresión facial. Como consecuencia de la pérdida de movimiento fino, el paciente sufre micrografía (la escritura manual comienza con normalidad, pero tras las primeras palabras las letras se vuelven cada vez más pequeñas e indescifrables). l

Neurología: casos y exploraciones posibles

5

Otros síntomas: Postura y marcha: los pacientes con parkinsonismo muestran una postura «inclinada» en flexión y un enlentecimiento de los reflejos para equilibrado postural normales. Como consecuencia, el centro de gravedad se desplaza hacia delante y suelen presentar una marcha insegura en pasos cortos. l Percusión glabelar: al percutir la frente de una persona normal se produce un parpadeo, que se repite unas seis veces para luego habituarse e interrumpirse. Los pacientes con parkinsonismo pierden la capacidad de habituación y siguen parpadeando. l

Enfermedad de motoneurona Para distinguir la enfermedad de motoneurona (EMN) de otros procesos parecidos, recuerde a qué no afecta la EMN: no se afecta la sensibilidad (de este modo se diferencia de la esclerosis múltiple); no afecta a los movimientos oculares (lo que la distingue de la miastenia grave); no afecta a la función vesical o intestinal. La EMN afecta: fasciculaciones en reposo son un signo clásico, que afecta a los miembros y de forma típica a la lengua (pida al paciente que saque la lengua). La atrofia es generalizada, aunque resulta especialmente llamativa en las manos y pies, y la potencia es débil.

Recuerde que en la esclerosis múltiple (EM) se producen alteraciones de la sensibilidad y de los movimientos oculares (no se encuentran en la EMN). Es importante saber que la EM no afecta a las motoneuronas inferiores (no se produce atrofia ni fasciculaciones).

Prueba de Romberg Se puede emplear para distinguir una ataxia sensitiva de otra cerebelosa. Pida al paciente que se ponga de pie con los pies juntos y que a continuación cierre los ojos (asegúrese de que podría coger al paciente si se cayera desde la posición en la que está). Cuando existe una pérdida propioceptiva (debido a la pérdida de la vista, que se utiliza para mantener el equilibrio cuando no existe propiocepción), el paciente perderá el equilibrio y se puede caer, lo que sugiere una lesión de las columnas dorsales (es decir, una ataxia sensitiva). Cuando el paciente se consigue mantener recto, se debe plantear una ataxia cerebelosa (aunque existe cierto grado de solapamiento).

Signos cerebelosos

Neuropatías

Los signos cerebelosos se pueden recordar con el acrónimo DANISH:

Una mononeuropatía se produce cuando se lesiona un solo nervio periferico, incluidos los pares craneales. Entre las causas destacan los traumatismos/ compresión (v. pág. 145): por ejemplo, parálisis del nervio mediano en el túnel del carpo; diabetes mellitus; lepra. La polineuropatía es un trastorno generalizado de los nervios periféricos, típicamente bilateral y simétrico. Se afectan de forma característica las funciones motora, sensitiva, autónoma y mixta. Se describen múltiples causas, entre las cuales destacan por su frecuencia: diabetes mellitus; alcohol; tumores malignos; deficiencia de vitamina B12. Causas menos frecuentes son el síndrome de Guillain-Barré y el síndrome de Charcot-Marie-Tooth.

Esclerosis múltiple

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Marcha atáxica: se produce una marcha atáxica de base de implantación amplia, que clásicamente se desvía hacia el lado de la lesión. Si la encuentra, realice la prueba de Romberg (v. más adelante). Nistagmo: explore los movimientos oculares y en la mirada lateral extrema, se producirá nistagmo. Temblor intencional: ponga sus dedos delante del paciente y pídale que lleve el dedo desde la nariz hasta su dedo, con rapidez hacia delante y atrás. Conforme se acerca a su dedo, aparece un temblor. También deberá valorar en esta prueba la falta de acierto (v. más adelante) (de forma que el paciente cuando trata de tocarle el dedo, falla y se pasa del mismo). Habla farfullante (Slurred speech): el lenguaje es farfullante y el paciente no es capaz de decir «constitución española» o «hipopótamo rosa». Hipotonía: valora el tono general de los miembros superiores e inferiores para detectar la hipotonía.

Disdiadococinesia: movimientos alternantes rápidos mal desarrollados. Es típico que el paciente sea incapaz de realizar movimientos que le pide que haga, por ejemplo «Ponga su mano derecha sobre la palma de la izquierda y gire hacia arriba y abajo la mano derecha con rapidez (encima de la palma izquierda quieta)»; de este modo se valora la pronación y supinación rápidas. Cambie a la otra mano. El paciente con una lesión cerebelosa no puede realizar este encargo o sólo lo puede hacer lentamente y con mala coordinación.

105

Neurológico Neuropatía periférica En la neuropatía periférica se produce una lesión neuronal que comienza de forma periférica y se extiende en dirección proximal al progresar la enfermedad. La polineuropatía que con más frecuencia se plantea en una ECOE es la secundaria a diabetes mellitus, que se asocia a una pérdida de la sensibilidad con una distribución en guante y calcetín. Para explorar este cuadro en la ECOE, la sensibilidad se explora de distal a proximal siguiendo una línea recta (fig. 5.17). Con una bola de algodón y con el extremo afilado de un martillo para exploración neurológica, vaya tocando la línea media del pie y avanzando en sentido proximal por la línea media del miembro, tocando cada pocos centímetros. Pregunte al paciente si nota el contacto y si percibe algún tipo de cambio en la calidad de la sensación. Valore el miembro contralateral y pida al paciente que los compare. Deberá explorar los miembros superiores e inferiores.

Valorar la sensibilidad de distal a proximal

Figura 5.17  Neuropatía periférica.

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Otros

6

Objetivos Aprender a explorar las manos para buscar acropaquias. Aprender a explorar al paciente para descartar y reconocer los factores de riesgo de una trombosis venosa profunda (TVP). l Saber cómo obtener la anamnesis dermatológica básica y cómo reconocer las características de los trastornos cutáneos frecuentes, los tumores malignos y las manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas. l Saber realizar la anamnesis y la exploración en el paciente diabético. l Saber cómo se realiza una tira reactiva en orina y cómo se interpretan las alteraciones más frecuentes. l Saber identificar las alteraciones más habituales reveladas por los análisis de sangre y su tratamiento. l Aprender a sacar sangre en el brazo de un maniquí y obtener hemocultivos en condiciones asépticas. l Aprender a usar con confianza el oftalmoscopio para reconocer las alteraciones frecuentes. l l

«Examine las manos de este paciente…»

capaz de explorar a los pacientes y captar los signos. Las acropaquias se caracterizan por: Pérdida del ángulo entre la uña y el lecho ungueal (fig. 6.1). l Curvatura longitudinal y lateral de las uñas exageradas. l Fluctuación del lecho ungueal. l Las acropaquias graves se llaman «dedos en palillo de tambor»: aumento de la anchura en el extremo distal de los dedos. l

Valorar las manos es una parte frecuente de la estación de la ECOE y usted debería realizarla de forma habitual al comienzo de muchas de ellas. Otra opción es que el examinador le pida que lo haga de forma específica: «Examine las manos de este paciente y dígame lo que ve». En este caso, usted puede encontrar un signo que le oriente hacia una exploración fundamental, por ejemplo: Manos reumatoides (v. pág. 130). l Hepatopatía crónica: se deben realizar estudios digestivos (v. pág. 66). l Acropaquias digitales: se deberán comentar las causas y cualquier otro signo en el paciente (la presencia de acropaquias e ictericia obliga a realizar una exploración abdominal). l Atrofia muscular: sugiere una parálisis nerviosa; contractura de Dupuytren: ortopedia. l

Las acropaquias de los dedos son un tema frecuente y, aunque el paciente no las presente, el examinador puede preguntarle sobre este tema (p. ej., durante la exploración abdominal).

Acropaquias digitales (de los dedos) La capacidad de identificar las acropaquias indica que ha estado tiempo en las plantas y que usted es

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Inicialmente inspeccione las manos en posición de reposo y luego pida al paciente que las estire, momento en el que deberá mirar las manos de lado a su altura. Usted puede juntar los dedos de una mano del paciente con los de la otra (uña con uña); si no se existe un espacio entre las uñas, existen acropaquias. Por último, valore la fluctuación del lecho ungueal (que puede asociarse a las acropaquias) apoyando el dedo del paciente sobre sus dos pulgares y presionando el lecho ungueal con sus dedos índice. Se desconoce la fisiopatología real de las acropaquias. Entre las teorías que se han sugerido se incluyen la vasodilatación del lecho ungueal y los cambios hormonales. Usted debe conocer las causas más importantes y frecuentes de las acropaquias; lo mejor es dividirlas por sistemas (fig. 6.2). Si está explorando el aparato respiratorio y el examinador le pregunta las causas de las acropaquias, diga en primer lugar las respiratorias e indique que existen otras (p. ej., cardiológicas, digestivas, etc.).

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Otros Efectivamente, la enfermedad reumatoide puede ocasionar fibrosis pulmonar, que es el origen de las acropaquias, aunque podría existir otro proceso asociado.

Resumen En resumen, las acropaquias digitales son un tema que se pregunta con frecuencia en la estación de ECOE y usted debería conocer sus características principales. Indique que las está buscando siempre que inspeccione las manos dentro de una exploración general y esté preparado para la siguiente pregunta lógica: «Entonces, ¿cuáles son las causas respiratorias, cardíacas, digestivas, etc., de acropaquias digitales?».

Figura 6.1  Acropaquias digitales.

Figura 6.2

Causas de acropaquias

Sistema

Causas

Cardíacas

Endocarditis Cardiopatía cianótica (p. ej., síndrome de Down, comunicación derecha-izquierda) Mixoma auricular

Respiratorias

Cáncer de pulmón Bronquiectasias Fibrosis Fibrosis quística Mesotelioma Empiema

Digestivas

Enfermedad inflamatoria intestinal (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) Linfoma Mala absorción (enfermedad celíaca) Cirrosis

Enfermedad tiroidea (infrecuente)

Llamada acropaquia tiroidea

Idiopáticas

Ausencia de causa conocida

Acropaquias unilaterales (muy infrecuente)

Aneurisma de la arteria axilar; malformación arteriovenosa braquial

Si se le pregunta de forma específica sobre las causas respiratorias de las acropaquias, diga sólo estas. En el quinto curso de carrera, debería tratar de establecer relaciones más profundas en sus respuestas. Por ejemplo, ante un paciente con manos reumatoides, acropaquias y crepitantes inspiratorios bibasales finos, ¿cree que existe alguna relación?

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Exploración del paciente con una sospecha de trombosis venosa profunda Si se le pide que explore a un paciente con problemas en la pantorrilla, se puede plantear una sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) y se espera de usted que realice una anamnesis.

Ejemplo de tarea Usted es un médico R1 de urgencias. Un médico de atención primaria (MAP) ha derivado a una paciente, secretaria, de 56 años con dolor en la pantorrilla izquierda. Por favor, explore la pantorrilla de la paciente de forma adecuada.

En la ECOE se tratará de un paciente simulado. El paciente simulará dolor y el examinador le indicará hallazgos positivos (p. ej., cuando mida las pantorrillas, el examinador le dirá que usted ha encontrado que la izquierda mide 3 cm más de diámetro que la derecha). Si se le indica que obtenga la anamnesis, usted deberá tratar de determinar los síntomas y cuándo aparecieron, y después determinar los factores de riesgo.

Anamnesis La TVP suele debutar como una hipersensibilidad de aparición súbita en una pantorrilla, asociada a edema, enrojecimiento y tirantez de la piel. Los factores de riesgo de la TVP que se deben buscar en la anamnesis se pueden resumir: Paciente: Obesidad. Edad. l Tabaquismo. l l

6

Piel l l l l

Sexo femenino. Antecedentes familiares. Antecedentes de TVP. Viajes recientes, sobre todo vuelos de larga duración. Enfermedad:

Embarazo o tumor pélvico (que produce estasis venosa). l Tumor maligno. l Cirugía pélvica u ortopédica en el miembro inferior. l Enfermedad tromboembólica (p. ej., deficiencia de proteínas C/S que determina hipercoagulabilidad). l

Exploración La exploración sigue el protocolo «inspección, palpación, movilización», que se resume en el protocolo orientativo (fig. 6.3).

Piel Es frecuente que los estudiantes no se sientan del todo cómodos con la exploración de las lesiones cutáneas, pero si se abordan correctamente, se pueden obtener buenos resultados en esta estación. Usted debe conocer la terminología básica relacionada con la piel y con los trastornos básicos de la misma, que incluyen úlceras y tumores malignos, además de las lesiones y exantemas «típicos». Sin embargo, puede que no se le muestren lesiones cutáneas reales, sino que se le indique que obtenga la anamnesis de un paciente (o de un padre en una estación pediátrica), que mire una fotografía clínica y que comente el plan de tratamiento con el paciente.

Terminología

(fig. 6.4)

Mácula: área plana de cambio de color o textura 5 mm.

Figura 6.3 Ejemplo de un sistema de valoración para la exploración: sospecha de TVP Por favor, marque con un círculo un nivel adecuado para la habilidad que se describe. El nivel esperado se corresponde al que se esperaría de un R1 el primer día. Número del alumno: . . . . . . . . . . Curso: . . . . . . . . . . . . . .

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Presentación

• Presentación al paciente: darle la mano, contacto visual adecuado, ánimo si es preciso • Explica lo que desea hacer • Se comporta educadamente

2-1-0

Inspección

• • • •

Expone por completo las dos pantorrillas del paciente Busca asimetrías y edemas Busca descoloración (inflamación roja o azul cianótico) Busca venas distendidas

2-1-0 2-1-0 2-1-0 2-1-0

Palpación/movimiento

• • • •

Palpa diferencias de temperatura (la pierna afectada está más caliente) Palpa zonas de hipersensibilidad Comprueba los pulsos de ambos lados Mide el perímetro de ambas piernas

2-1-0 2-1-0 2-1-0 2-1-0

Final

• Precisión de los hallazgos/diagnóstico • Sugiere una ecografía Doppler y estudios de coagulación • Sugiere un tratamiento inicial con heparina de bajo peso molecular (HBPM)/ conversión a warfarina si se confirma la TVP

2-1-0 2-1-0 2-1-0

Abordaje global del encargo

Excelente – bueno – satisfactorio – suficiente – insatisfactorio

5-4-3-2-1

2-1-0 2-1-0

Total (máx. 33): Puntuación global de la estación: satisfactoria – suspenso evidente – suficiente

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Otros

Mácula (5 mm)

Pápula (5 mm)

Vesícula (5 mm)

Placa

Úlcera

Figura 6.4  Terminología para la piel.

Parche: área plana de cambio de color o textura 5 mm. Pápula: elevación de la piel 5 mm. Nódulo: elevación de la piel 5 mm. Vesícula: acumulación de líquido dentro o debajo de la epidermis (ampolla) 5 mm. Ampolla: acumulación de líquido dentro o debajo de la epidermis 5 mm. Pústula: una colección de pus libre dentro de una ampolla. Quiste: cavidad revestida de epitelio rellena de material líquido o semisólido. Habón: pápula de edema compresible transitoria. Placa: elevación a modo de meseta palpable de la piel. Escama: acumulación de queratina de la capa córnea engrosada. Úlcera: discontinuidad de espesor completo de la superficie del epitelio.

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Principios para la anamnesis La anamnesis se obtiene básicamente de la misma manera en cualquier proceso médico, aunque se debe centrar en aspectos concretos. Si se le pide que realice la anamnesis dermatológica de un niño preguntando a los padres, deberá realizar la preguntas de rigor y algunas preguntas pediátricas generales adecuadas. También se espera de usted que analice las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente o los padres (IPE) (v. capítulo 1).

Síntomas de presentación y su evolución Cuándo, dónde y cómo empezó el problema. ¿Tuvo algún contacto no habitual en ese momento (p. ej., sustancias químicas)? l Duración: velocidad de aparición y cambios de aspecto. l

Piel Tratamientos empleados de momento y respuesta. Factores que lo agravan y alivian (como la luz solar). l Síntomas asociados (prurito local, hemorragia), cualquier característica sistémica (fiebre, prurito o picor generalizado). l Repercusión psicológica y social (p. ej., «Me veo horrible» o un padre que se preocupa por el aspecto de su hijo). l l

Antecedentes médicos Todos los trastornos médicos previos, sobre todo alergia y atopia (p. ej., asma, fiebre del heno, eccema). l Pregunte si el paciente sufre diabetes o alguna enfermedad autoinmunitaria. l

Antecedentes farmacológicos Medicamentos prescritos o autoadministrados, incluidos los fármacos de venta sin receta y los remedios de herbolario, y los que se aplican de forma tópica. l Cosméticos y cremas. l

Circunstancias personales Obtenga una anamnesis profesional detallada, para valorar todos los contactos posiblemente peligrosos. l Aficiones de forma detallada para reconocer los contactos sospechosos. l Alcohol y tabaco. l Viajes recientes. l Contactos sexuales. l

Antecedentes familiares Cualquier trastorno cutáneo, diabetes o enfermedad autoinmunitaria que padezca alguno de los familiares más próximos.

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l

Cuando realice la anamnesis dermatológica, se espera de usted que analice las ideas, preocupaciones y expectactivas (IPE) de los pacientes o sus padres sobre su proceso.

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Presentación Preséntese al paciente, explíquele lo que desea hacer y consiga su consentimiento. Pida lavarse las manos y ponerse guantes. 1) Explore la lesión que se le indique, y 2) explore el resto del cuerpo para descartar lesiones parecidas.

Inspección La exposición adecuada resulta esencial para valorar la distribución de las lesiones. Inicialmente debería exponer toda la lesión y describirla con la terminología que se ha descrito antes (con un comentario de introducción). Describa la distribución y comente el aspecto de las uñas, el pelo y las mucosas.

Palpación Palpe con suavidad la lesión para valorar su textura y consistencia. Si sospecha un tumor maligno, palpe para buscar ganglios linfáticos locales. Cuando inspeccione una úlcera en las piernas, palpe los pulsos distales para asegurarse de que la irrigación arterial está conservada. Después debería explorar el resto del cuerpo para buscar otras lesiones. Exponga las mitades superior e inferior del cuerpo por separado para preservar la dignidad del paciente. Recuerde que debe inspeccionar la espalda, el cuero cabelludo, las axilas, las ingles, las nalgas, los pies y el pliegue inframamario en las mujeres, según esté indicado.

Cómo terminar Recuerde que debe darle las gracias al paciente y taparle. Lávese las manos. Vuélvase hacia el examinador y presente sus hallazgos con los términos adecuados.

Trastornos cutáneos fundamentales A continuación se recogen las lesiones cutáneas más frecuentes por las que se pregunta en la ECOE. Usted debería buscar en sus manuales una lista más completa y estudiar las opciones de tratamiento más actualizadas. l l l

Psoriasis (fig. 6.5). Eccema. Acné vulgar. Vasculitis. Trastornos cutáneos en la enfermedad sistémica: eritema nudoso, pioderma gangrenoso. l Tumores malignos: carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, melanoma, úlcera de Marjolin. l l

Principios de la exploración Si se le solicita que explore una lesión real de la piel (o con más frecuencia que describa una fotografía clínica), la exploración deberá ajustarse al protocolo «inspeccionar y palpar».

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Otros

Exploración física (a)  Ojos: retinopatía diabética Cuando usted haga su ECOE final, debería ser capaz de explorar los ojos del paciente con un oftalmoscopio y de reconocer los cambios de la retinopatía diabética. Se trata de una de las principales causas de ceguera en adultos en edad laboral en Reino Unido. En la página 120 se describen los estadios de la retinopatía diabética.

Figura 6.5  Psoriasis: típicas placas descamativas de la psoriasis en las rodillas.

A la hora de comentar los melanomas en la ECOE, usted debería ser capaz de reconocer que una lesión que crece o cambia de aspecto con rapidez es sospechosa, conocer los factores de riesgo y poder comentar las medidas preventivas (sobre todo la reducción de la exposición solar) con el paciente.

Exploración del paciente diabético

(b)  Valoración del riesgo macrovascular: corazón y pulsos periféricos Un 80% de los diabéticos fallecen como consecuencia de complicaciones macrovasculares, como infarto de miocardio o ictus (triple riesgo de sufrir estos cuadros en diabéticos que en la población general). El objetivo es prevenir la progresión mediante un estrecho control de la presión arterial, una reducción del colesterol, un abandono del tabaco y el control del peso, y mediante la implantación de un programa de ejercicio. La exploración del aparato cardiovascular le ayuda a valorar la presión arterial y a identificar cualquier posible alteración cardiovascular. La auscultación de las arterias carótidas puede mostrar un soplo, que puede indicar un posible origen de ictus/AIT y que obligaría a realizar una ecografía dúplex cervical, de forma que en esta estación puede tener que explorar el aparato cardiovascular y los pulsos periféricos.

(c)  Los pies La diabetes es un estado de hiperglucemia crónica, que se puede asociar a una muerte prematura de origen cardiovascular, ceguera e insuficiencia renal. Usted debería conocer las diferencias entre la diabetes mellitus de tipos 1 y 2.

Ejemplo de tarea Por favor, explore los pies de este paciente como parte de la valoración de su diabetes. Cuenta con 5 min para realizar esta tarea.

La exploración física del paciente diabético incluye: (a) Ojos: fondo de ojo para identificar la retinopatía diabética. (b) Cardiovascular: corazón y pulsos periféricos. (c) Pies: pulsos y sensibilidad.

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Los pies diabéticos son especialmente susceptibles de sufrir lesiones y existen tres procesos patológicos fundamentales que pueden coexistir: Neuropatía periférica: pérdida de la sensibilidad con distribución en guante y calcetín (brazos y piernas); puede ser origen de úlceras neuropáticas y predisponer a la aparición de articulaciones de Charcot (recuerde que las parálisis de los nervios periféricos son más frecuentes en diabéticos, incluido el síndrome del túnel del carpo, la compresión del nervio cubital y las lesiones del nervio peroneo común). l La enfermedad vascular periférica puede ser origen de úlceras arteriales. l La infección puede originar sepsis y posiblemente una gangrena húmeda. l

Por eso se deben explorar de forma habitual cuando se examina a pacientes diabéticos: Inspección: situación de la piel, color, úlceras (mire debajo de los talones y entre los dedos),

l

6

Habilidades y datos: tira reactiva en orina



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deformidades (dedos en garra o articulaciones de Charcot), formación de callos en los talones. Temperatura: palpe con el dorso de la mano; los pies arteriopáticos están fríos. Pulsos del pie: tibial posterior y pedio. La ausencia de un pulso puede indicar una isquemia crítica del miembro. Sensibilidad: analice el tacto fino (distribución general en los pies) y la sensibilidad a la vibración (prominencias óseas de los pies) y ofrézcase a realizar la prueba de sensibilidad a la presión-punción (es poco probable que forme parte de la ECOE, pero si se le pide que la haga, tenga cuidado de no causar lesiones en la piel). Si la sensibilidad está alterada, busque una neuropatía periférica con distribución en guante y calcetín (v. pág. 106). Inspeccione el calzado del paciente: los pacientes con una neuropatía periférica pueden no percibir el roce de los zapatos contra los pies, lo que les predispone a las úlceras neuropáticas.

Aunque la patología puede ser mixta, el pie con aterosclerosis es doloroso, pálido, frío y no tiene pulsos (por defecto del riego arterial) y el pie neuropático está caliente, con pulso y color normal, pero con una sensibilidad reducida o nula (las arterias están intactas, pero los nervios están lesionados).

Ampliaciones Anamnesis: usted debería conocer las características de presentación fundamentales de la diabetes, sobre todo de la de tipo 1. l Tira reactiva en orina: se le puede pedir que haga una prueba de tira reactiva en orina para descartar proteinuria, como signo de nefropatía diabética precoz (daño renal secundario a una diabetes). l Emergencias diabéticas: debería conocer los principios básicos de tratamiento de la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia. l

Habilidades y datos: tira reactiva en orina La mera introducción de una tira reactiva en la orina resulta relativamente sencilla. Usted debería haberla practicado y también debería ser capaz de interpretar el resultado y sugerir el tratamiento posterior. La orina que se le aporte en la ECOE será falsa, preparada para conseguir un resultado determinado.

Motivos para realizar la tira reactiva en orina Debería estar preparado para identificar y comentar los siguientes casos: Sospecha de infección urinaria. Sospecha de nefropatía. l Valoración de la diabetes: búsqueda de cetonas en una cetoacidosis diabética. l Hipertensión maligna: trate de identificar una causa, como la hematuria en la glomerulonefritis. l l

Cómo realizar una tira reactiva en orina Esta estación puede consistir sólo en que consiga unos datos o en ella puede participar un examinador. Para realizar la tira reactiva de una muestra de orina: Póngase unos guantes. Compruebe la fecha de caducidad de las tiras reactivas, saque una y cierre el envase. l Agite el bote de orina, introduzca la tira por completo, elimine el exceso de orina y déjela durante 15-60 s (según lo que se esté analizando y el tipo de tira reactiva utilizado) hasta que se produce el viraje del color. l Sosteniendo la tira y el envase en horizontal, compare los colores de los lugares correspondientes (fig. 6.6). Asegúrese de colocar la tira bien, ¡es un fallo frecuente! l Anote los resultados patológicos (en la historia del paciente) y deseche la tira reactiva y la orina de forma correcta. l Lávese las manos. l l

Figura 6.6

Valoración del color de la orina

Color

Causa

Rojo

Sangre, fármacos (rifampicina, fenolftaleína), consumo de remolacha en las 24-36 h previas

Naranja

Concentrada, bilis

Azul/verde

Fármacos (amitriptilina, azul de metileno)

Azul/negro

Melanina, metahemoglobinuria

Turbia

Urato, fostato, leucocitos, bacterias

Pálida

Muestra de tampón, diuresis, insuficiencia renal crónica

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Otros Los resultados se gradan con el siguiente esquema: – implica ausencia;  implica presencia de una pequeña cantidad de esta sustancia, que puede ser normal; // implica una cantidad cada vez mayor de la sustancia en cuestión. Los hallazgos más frecuentes en la tira reactiva incluyen: pH: la orina suele ser ligeramente ácida. Si la acidez supera la normal, puede indicar ayuno, diabetes mellitus o acidosis metabólica. La muestra con alcalosis puede indicar infección o acidosis tubular renal distal. l Sangre: la hematuria microscópica se puede deber a infección, nefropatía, cálculos o cáncer (que se deberían descartar). l Proteínas: es anormal cualquier resultado por encima de . Puede indicar una nefropatía inflamatoria (p. ej., proteinuria en la glomerulonefritis), nefropatías crónicas o infecciones. l Glucosa: indica una posible diabetes mellitus. l Cetonas: las cetonas elevadas indican cetoacidosis diabética o ayuno. l Nitritos: indican infección. l Leucocitos: típicamente indican infección. l

Ejemplo de casos Esta estación puede resultar relativamente sencilla, aunque también puede permitir introducir un caso más complejo. A continuación se muestran dos ejemplos:

Ejemplo de caso 1 Una mujer de 84 años que vive con su hija ha mostrado una confusión cada vez mayor durante la última semana y lleva 2 días encamada. Tiene antecedentes de hipertensión. La exploración resulta difícil, pero tiene 38 °C de fiebre y parece deshidratada a nivel clínico. (1) Sugiera las pruebas iniciales adecuadas. El hemograma muestra 12,4 leucocitos y la tira reactiva de orina muestra: Hematíes  Nitritos  Leucocitos 

(2) En función de estos resultados, ¿qué diagnóstico operativo se plantea y cuál sería el tratamiento inicial? Prescriba, por favor, un tratamiento en la hoja de tratamiento que se aporta.

Ejemplo de caso 2 Un varón de 24 años es hallado inconsciente en la calle. No se encuentran traumatismos aparentes. La glucemia en la sangre obtenida de la punción del dedo es 30 y el aliento le huele a almendras. Todos los enfermeros están ocupados con una alerta por un traumatismo en el cuarto de al lado, por lo que le piden que realice la tira reactiva en la orina. Usted debe realizar la técnica bien y luego leer e interpretar los resultados de forma correcta: Cetonas   Glucosa   Nitritos  Proteínas  Hematíes  Leucocitos  La tira reactiva en orina muestra una elevada concentración de cetonas en la orina, lo que supone un diagnóstico inicial de cetoacidosis diabética (CAD), que es una emergencia médica. El olor a almendras es característico de las cetonas en la espiración. Se debe realizar una gasometría para valorar el equilibrio acidobásico. El paciente debe ser reanimado con líquido y recibir insulina i.v. de forma creciente y se debe medir y tratar el potasio sérico.

Venopunción: obtención de muestras de sangre y colocación de una vía i.v. En la ECOE se suele valorar el acceso a las venas del paciente para obtener muestras de sangre y colocar vías intravenosas (i.v.) y aunque es una habilidad médica «básica», en realidad se trata de una práctica que se tarda años en perfeccionar. En la ECOE se le presentará una bandeja con el equipo y un brazo de maniquí que tendrá venas. Es importante que practique con pacientes reales bajo la

Respuesta (1.1): Una buena respuesta incluiría pruebas sencillas para detectar alteraciones metabólicas y la detección selectiva de una infección: HC, U y E, radiografía de tórax y cultivo de esputo, tira reactiva de orina y una muestra del chorro medio de la orina (CMO) para cultivo, además del coprocultivo. Respuesta (1.2): El diagnóstico de sospecha es infección urinaria. El paciente debe ser ingresado en el hospital porque está confuso y para corregir la deshidratación. Si se confirma la deshidratación, se debería fomentar el aporte de líquidos orales, pero si el paciente no puede hacerlo, se podría plantear la administración de líquidos i.v. Un antibiótico inicial adecuado es el trimetoprim, 200 mg cada 12 h, ajustando el antibiótico a la sensibilidad microbiológica.

114

Venopunción: obtención de muestras de sangre y colocación de una vía i.v. supervisión de los médicos, pero también debería hacerlo con brazos de maniquí si puede acceder a ellos (p. ej., en el laboratorio de prácticas clínicas), porque no son igual que los brazos de verdad. Esta prueba se puede plantear en estaciones médicas, quirúrgicas o anestésicas.

Obtención de muestras de sangre Existen técnicas distintas, que incluyen el uso de una aguja y una jeringa o un vacutainer. En la ECOE lo más probable es que se empleen estos últimos, aunque muchos médicos consideran más sencillo el uso de agujas y jeringas, sobre todo en pacientes con malas venas, porque se pueden manipular con facilidad. Para obtener sangre de la vena femoral (una punción femoral), se necesita una aguja verde y una jeringa de 20 ml, aunque no suele ser una prueba que se encargue en la ECOE.

Técnica para la obtención de sangre con un vacutainer Preséntese al «paciente» y consiga su consentimiento. Pida lavarse las manos y ponerse unos guantes. Asegúrese de tener los tubos adecuados para la prueba que quiere realizar (los colores de los tubos pueden variar: compruebe cuáles se utilizan en el hospital en el que va a realizar su ECOE). Aplique un torniquete en la parte superior del brazo y pida al paciente que apriete el puño. l Seleccione una vena adecuada: la vena cubital mediana en la fosa cubital suele ser la más sencilla. Recuerde que en los maniquíes suele existir un pequeño parche de piel con una vena evidente que es la que se espera que usted elija. l Use una torunda para limpiar la piel que recubre la vena y deje que se seque durante unos segundos. l Destape la aguja e insértela en el extremo del vacutainer de plástico (debería haber practicado esta maniobra para no cometer errores ese día). l Avise al paciente de que notará un pinchazo agudo y pinche el vacutainer. l Tras entrar en la vena, sostenga el vacutainer con una mano y con la otra vaya introduciendo los tubos dentro del vacutainer uno a uno para obtener las muestras de sangre. l Cuando termine, retire el torniquete, saque la aguja y ponga de forma inmediata un trozo de algodón firmemente sobre el lugar de la punción para reducir el hematoma. l Deposite la aguja en un contenedor de objetos afilados. l Etiquete por completo los envases, póngalos en las bolsas para muestras etiquetadas de

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forma correcta y explique que los envía a los correspondientes laboratorios para su análisis.

Obtención de hemocultivos Esta estación práctica se solicita en algunas facultades como parte de la ECOE terapéutica o médica, y puede estar presente un examinador. Practique bajo la supervisión de un médico de planta, aunque recuerde que su técnica puede no ser perfecta. No habrá ningún paciente real y no se puede sacar sangre a un brazo de maniquí, de forma que se espera en realidad que sepa emplear el equipo y comentar al examinador la técnica utilizando el equipo de forma correcta.

Ejemplo de tarea Usted es un médico R1 en la unidad de ingresos de medicina. Se le ha pedido que valore a una paciente de 76 años que ha sido ingresada desde atención primaria por sospecha de infección respiratoria y confusión. Cuando usted explora a la paciente, tiene una neumonía clínica con una frecuencia respiratoria de 25, que se confirma en la radiografía de tórax. También observa que tiene taquicardia con fiebre de 38,4 °C. Decide obtener unos hemocultivos. Por favor, indíquenos cómo lo haría y cuándo empezaría la administración de antibióticos.

¿Qué es un hemocultivo? La sangre se saca de una vena y se introduce en dos envases (uno para cultivo de aerobios y el otro de anaerobios). Los antibióticos sólo se deben administrar tras obtener todos los cultivos importantes, porque en caso contrario el microbio puede quedar enmascarado por los antibióticos. Debería realizar la técnica de la forma más estéril posible para evitar que gérmenes de otro origen lleguen a la muestra de sangre (esto sería una contaminación). La técnica correcta consiste en obtener tres hemocultivos distintos (de tres lugares distintos en tres momentos diferentes); indique al examinador que esto es lo que usted haría.

Qué se necesita Torundas con alcohol; guantes estériles; torniquete; dos agujas verdes; una jeringa de 20 ml; algodón y una tirita; dos envases para hemocultivo (tapas púrpura y blanca, para crecimiento de aerobios y anaerobios).

115

Otros

Cómo se obtiene un hemocultivo Preséntese al paciente y consiga su consentimiento para la intervención, explicándole los motivos por los que tiene que hacerla. Use guantes, porque se trata de una técnica limpia. Prepare los envases, abra las tapas y límpielas con una torunda para desinfectarlas y evitar la contaminación. Exponga el brazo del paciente y aplique un torniquete. Encuentre la mejor vena, que será una de gran calibre en la fosa cubital (p. ej., la vena cubital mediana). l Limpie la vena y la zona circundante con una torunda de alcohol nueva. No vuelva a tocar esta piel de nuevo. l Fije la aguja verde a la jeringa. l Avise al paciente de que va a notar un pinchazo e introduzca la aguja dentro de la vena. La sangre refluirá, lo que le confirmará que está dentro de la vena. Retire el émbolo de la jeringa lenta pero firmemente hasta que tenga suficiente sangre (debe tratar de conseguir 10-20 ml). l Retire el torniquete antes de sacar la aguja (para evitar que la sangre salga y manche la zona). A continuación saque la aguja y presione con un trozo de algodón en el lugar de la punción. l Retire la aguja verde de forma segura (no vuelva a taparla; utilice las hendiduras en el contenedor de objetos afilados para desecharla; practique esta operación). l Vuelva a unir una aguja verde limpia a la jeringa e introduzca la sangre en el primer envase de hemocultivos y luego en el siguiente. Distribuya la sangre por igual entre los dos (el objetivo sería 5-10 ml en cada uno). l Marque los envases con el nombre del paciente, el código de hospital y la fecha. l Rellene los volantes de microbiología adecuados, indicando el lugar y la prueba solicitada (p. ej., cultivo y sensibilidad, vena del brazo izquierdo). Coloque los envases dentro de un sobre e indique que se deben remitir al laboratorio de microbiología de forma inmediata. Anote algo de información clínica en el volante (p. ej., neumonía clínica, taquicardia y fiebre, descartar septicemia). l

Cómo terminar Asegúrese de decirle al examinador que no empezaría el tratamiento antibiótico hasta haber obtenido todos los cultivos precisos. También debería solicitar la obtención de un cultivo de esputo.

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Interpretación de los análisis de sangre Se trata de una estación frecuente, en general sin presencia de pacientes, aunque puede ser una ampliación de otra estación previa con un paciente real o simulado. Usted recibirá una breve anamnesis del paciente y una serie de resultados analíticos para decidir su actuación. Esta estación resulta sencilla de preparar con un formato de respuestas cortas en una hoja. Utilice un texto médico o quirúrgico básico para comprobar que sabe interpretar los siguientes resultados analíticos frecuentes: Hemoglobina baja. Alteraciones de los electrólitos: lo más frecuente K bajo/alto. l Alteraciones de las pruebas de función hepática (PFH). l Leucocitosis. l Alteraciones de la coagulación (INR). l l

Ejemplo de pregunta 1 Una paciente de 85 años con confusión es ingresada por una hematuria de duración desconocida. Ha sido sondada e ingresada en urología para realizar más pruebas. La paciente tiene palidez conjuntival y está obnubilada con disnea, aunque el murmullo vesicular es normal. El urólogo le ha pedido que valore sus análisis y actúe en función de los resultados analíticos. Dichos resultados son: Hb Volumen corpuscular medio (VCM) Leucocitos

6,5 65

(11-15) (76-96)

6

(11)

Inicie un plan de tratamiento adecuado. 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y su causa? Esta paciente tiene una anemia microcítica, que posiblemente sea por deficiencia de hierro, en probable relación con un sangrado crónico. 2. ¿Qué tratamiento necesita? Dado que tiene síntomas por la hemoglobina baja, necesitaría una transfusión de sangre (fig. 6.7). 3. ¿Cuánta sangre le administraría? Cuatro unidades de sangre, que deberían aumentar la Hb 4-6 unidades. 4. ¿De qué color es el Venflon que necesita? El Venflon más pequeño para administrar sangre es el verde.

6

Uso del oftalmoscopio

5. ¿Administraría algo más que sangre? Dado que es una anciana y que va a recibir cuatro unidades de sangre, tras la valoración clínica le prescribiría furosemida para prevenir el edema de pulmón. Administraría 20 mg de furosemida oral en bolsas alternas de sangre y volvería a valorarla clínicamente. 6. Por favor, indíqueme en esta gráfica cómo prescribiría la sangre Pediría a los enfermeros que anotaran sus observaciones de forma regular (cada 15 min durante la primera hora) y vigilaran a la paciente por si sufre una reacción transfusional. A la hora le avisan para ver a la paciente, que presenta cefalea, dolor de estómago y calor. Tiene fiebre (38,5 °C) y enrojecimiento facial y presenta taquipnea.

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7. ¿Qué cree que está sucediendo y qué debería hacer? Parece una reacción hemolítica aguda a la transfusión. Yo: • Detendría de forma inmediata la transfusión y realizaría la valoración ABC (vía aérea, respiración y circulación). • Cambiaría el sistema de administración (dejaría el Venflon en su sitio) e iniciaría la administración constante de suero salino al 0,9%. • Administraría oxígeno a la paciente. • Comprobaría en la bolsa de sangre los datos de la paciente (¿se le ha administrado la bolsa correcta?). • Obtendría una muestra de sangre para hemocultivo, coagulación, pruebas cruzadas y U y E. • Llamaría a un adjunto: según la evolución de la paciente, pueden ser necesarias más intervenciones y monitorización. 8. Por favor, modifique el registro de aportes de líquidos para reflejar estos cambios. Usted debería tachar el resto de la sangre (para asegurarse de que no se le administra de forma accidental) y anotar la bolsa de salino al 0,9%.

de ictericia distintas (prehepática, intrahepática y posthepática/obstructiva) y los patrones más frecuentes de alteración de las PFH (p. ej., ictericia obstructiva, alcoholismo, etc.).

Ejemplo de caso Usted es MAP. Un varón de 46 años acude a su consulta para ver los resultados de los análisis que le pidió la semana anterior. El paciente acudió por falta de concentración, problemas en el trabajo y un dolor abdominal alto sordo. Le pareció que olía a alcohol, pero las respuestas ante esta pregunta fueron muy vagas. Los resultados analíticos fueron: Hb VCM gamma-glutamiltransferasa (GGT) Aspartato transaminasa (AST) Alanina transaminasa (ALT) Amilasa

11 121 120

(12-16) (76-96) (65)

50 68 120

(5-40) (5-40) (25/125)

Ahora tiene que obtener una anamnesis razonable según la causa que explica estos resultados analíticos. En esta estación debería hacer una anamnesis sobre el consumo de alcohol exhaustiva. El paciente presenta una anemia macrocítica y un aumento de la GGT, que sugieren un consumo crónico de alcohol. En este caso el paciente ficticio puede no dar respuestas precisas. Usted tendrá que insistir e incluso optar por preguntas más cerradas (p. ej., ¿me puede decir exactamente qué se bebió ayer/qué ha bebido hoy?). Debería conseguir detalles específicos y exactos sobre la ingesta de alcohol del paciente (incluida la última copa que haya bebido), las características de dependencia y abstinencia, los trastornos médicos ocasionados por el consumo de alcohol (p. ej., úlceras y varices) y determinar la repercusión sobre la salud del paciente, su vida social y profesional (p. ej., pérdida de amistades, fracaso de relaciones por el consumo de alcohol). La anamnesis CAGE se utiliza como herramienta de detección selectiva del alcoholismo. Observe que la anamnesis completa sobre el alcoholismo es un tema de psiquiatría.

Pruebas de función hepática Esta prueba puede ser parte de una estación abdominal (anamnesis o exploración) o ser una estación aislada dentro de una de interpretación de resultados. Usted debe conocer las pruebas sanguíneas para valorar el hígado. En general se le dará una lista de los valores normales como referencia. Las «pruebas de función hepática» corresponden a una serie de pruebas empleadas para valorar el nivel de función hepática. Usted debería conocer las causas

Uso del oftalmoscopio El uso del oftalmoscopio es una habilidad que resulta difícil para el estudiante, pero es muy probable que se incluya en la ECOE. Usted debe mostrarse confiado con este instrumento y, lo que es más

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N.º DE REGISTRO

SEXO

PLANTA HOSPITAL

APELLIDO EDAD

NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

HOJA DE PRESCRIPCIÓN DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS

MÉDICO RESPONSABLE

N. del A. En esta hoja sólo se pueden prescribir fármacos para añadir a las soluciones intravenosas.

FECHA

N.º DE ENVASE

29/07/08

1

CONCENTRADO DE HEMATÍES UNA UNIDAD

29/07/08

2

CONCENTRADO DE HEMATÍES UNA UNIDAD

LÍQUIDO I.V.

VOLUMEN

FÁRMACO o ELECTRÓLITO Y DOSIS QUE SE DEBE AÑADIR

VELOCIDAD EN 4 H EN 4 H

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA PRESCRIPCIÓN

ADICIÓN DE FÁRMACO INDICACIONES ESPECIALES

AB AB

+20 mg FUROSEMIDA P.O. AL COMIENZO DE LA BOLSA, POR FAVOR

Figura 6.7  Prescripción de sangre. Comentario: cumplimente los datos del paciente (nombre, NSS, etc.) si los tiene.

Realizada por

Comprobada por

HORA DE VOLUMEN COMIENZO ADMINISTRADO DE ENVASE

Otros

118

HMR 111b

WRG 1112

Uso del oftalmoscopio importante, ser capaz de explorar el fondo de ojo e interpretar sus hallazgos. La clave, como sucede en las demás estaciones de la ECOE, es hacerse con un oftalmoscopio y practicar con él. Existen maniquíes en los que el examinador puede colocar diapositivas con distintas patologías del fondo ocular (averigüe si en su facultad disponen de uno de estos maniquíes y practique con él). No asuma ningún riesgo y no diga que ve alteraciones en el fondo de ojo si en realidad no las ve, porque puede tratarse de un ojo normal. Usted debería decir exactamente lo que ve y lo que no. Existen distintos tipos de oftalmoscopio, pero todos funcionan según el mismo principio, por lo que debería buscarse uno y familiarizarse con él. Esta habilidad se llama fundoscopia porque se trata de explorar el fondo del ojo.

Motivos por los que se realiza una oftalmoscopia Para explorar los cambios de la retinopatía diabética (ojo diabético). l Para buscar signos de hipertensión (valorar los vasos de la retina). l Para descartar el edema de papila asociado a la hipertensión intracraneal (HIC): borramiento del disco óptico, que se puede deber a tumores cerebrales o traumatismos craneales. l

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Qué se necesita En condiciones ideales se necesita una habitación tranquila y oscura. También se necesita un oftalmoscopio (compruebe que funciona) y tropicamida al 1% para dilatar la pupila. Sin embargo, la tropicamida tarda al menos 10 min en tener efecto tras su aplicación. Si el examinador quiere que los ojos del paciente estén dilatados, habrá aplicado las gotas antes de la ECOE, de forma que cuando se encuentre las pupilas dilatadas, podrá comentar que posiblemente se ha empleado tropicamida al 1%. Si los ojos del paciente están especialmente constreñidos, puede comentar que sería ideal emplear tropicamida al 1% (para poner de manifiesto sus buenos conocimientos sobre oftalmología).

6

se trata de un modelo con el que no está familiarizado, manipúlelo con rapidez antes de emplearlo con el paciente; asegúrese de que lo sabe encender y cambiar el foco. Explique al paciente lo que va a hacer. Existen tres aspectos fundamentales que debería explicarle: 1) verá una luz brillante dentro de los ojos, pero no durará mucho; 2) no debería mirar hacia la luz, salvo que usted le pida que lo haga, y 3) tendrá que aproximarse mucho a su cara. Pida al paciente que mire hacia un punto fijo al frente; dígale que no mueva los ojos. Ajuste el foco del oftalmoscopio a 0. A continuación se puede desplazar el foco hacia delante o hacia atrás, con los números rojos y verdes. Reflejo del ojo rojo: mientras el paciente mira de frente, haga brillar la luz del oftalmoscopio en el ojo derecho a una distancia aproximada de 1 m. Mire el ojo a través del oftalmoscopio; debería ver un reflejo rojo correspondiente al ojo (que se debe al reflejo de la retina). Repita la maniobra sobre el otro ojo; debería obtener el mismo resultado. Si no se observa el reflejo rojo, significa que una opacidad (en general una catarata) estará obstruyendo el paso de la luz. l Debería colocar la mano sobre la frente del paciente para medir la distancia; cuando su frente contacta con la mano, estará lo bastante cerca. Usted deber colocarse muy cerca del paciente, de forma que el oftalmoscopio esté sólo a 1-2 cm del ojo (fig. 6.8). l La retina: mirando a través del oftalmoscopio en la posición que le permite ver el reflejo rojo, muévase en línea recta hacia l

Instrucciones Por ejemplo, «explore el fondo de ojo de este paciente» o «por favor, emplee este instrumento para explorar a este paciente».

Qué debe hacer Compruebe que el oftalmoscopio funciona (¿se enciende la luz?; si no, compruebe las pilas). Si

Figura 6.8  Posición para el uso del oftalmoscopio.

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Otros el paciente (siguiendo el haz de luz), lo que debería permitirle ver el punto ciego.

Use su ojo derecho para explorar el ojo derecho del paciente y el izquierdo para explorar el izquierdo.

Trate de elegir un vaso sanguíneo que pueda seguir hasta el punto ciego. Mueva el foco en una dirección y si no ve la imagen más clara, muévalo en la contraria hasta que consiga enfocar un vaso. l Cuando vea un vaso sanguíneo, sígalo en la dirección en la que se una a otro vaso para formar una «punta de flecha» (fig. 6.9) (los vasos se separan conforme se alejan del punto ciego y, si realiza esta técnica, se debería estar aproximando hacia él). l El punto ciego: valore los márgenes del punto ciego: — Márgenes poco definidos: edema papilar; signo de hipertensión intracraneal; en raras ocasiones congénito. — Forma de copa del punto ciego: glaucoma. — Punto ciego pálido: atrofia óptica (las causas más importantes son la esclerosis múltiple y la compresión [p. ej., secundario a un tumor]).

Vasos: observe los vasos (sígalos conforme se alejan del punto ciego) para detectar: — Hemorragias en llama: signo de hipertensión acelerada. — Cambios por aterosclerosis. — Múltiples cicatrices blancas pequeñas sugestivas de que se ha empleado láser (para sellar neovasos). l Inspeccione el resto de la retina para encontrar más alteraciones, como los cambios de la retinopatía diabética. l

l

Los estadios de la retinopatía diabética son progresivos e indican un deterioro de la enfermedad: 1. Basal: el tipo más frecuente de retinopatía diabética. Se caracteriza por microaneurismas, hemorragias puntiformes, exudados duros. Si se encuentran estos cambios en la mácula, es probable que se afecte la visión y se habla de maculopatía. 2. Preproliferativo: cambios de retinopatía basal con efectos de la isquemia, que determinan exudados blandos (manchas algodonosas), que corresponden a microinfartos en las fibras nerviosas. 3. Proliferativo: se trata de la forma más grave de enfermedad (fig. 6.10). Aparecen nuevos vasos retinianos o en el punto ciego (neovascularización), que determinan hemorragias vítreas, desprendimiento de retina (con la consiguiente ceguera) o glaucoma neovascular. Es posible sellar los neovasos con láser.

Donde se ramifican los vasos, forman una punta de flecha que se orienta hacia el punto ciego

Figura 6.9  Uso de la dirección de los vasos para llegar al punto ciego.

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Figura 6.10  Retinopatía diabética proliferativa.

Anestesia

7

Objetivos Saber para qué se necesita un acceso intravenoso y cómo introducir con seguridad una cánula en una vena periférica. l Saber colocar una infusión intravenosa (un goteo), garantizando la seguridad del paciente. l Saber realizar soporte vital básico y aplicar un desfibrilador sobre un maniquí. l Poder reconocer los ritmos cardíacos anormales que ponen en riesgo la vida. l Saber cómo realizar una valoración primaria y secundaria en un paciente traumatológico. l Conocer los métodos para mantener la vía aérea permeable. l Saber reconocer y tratar los traumatismos torácicos con riesgo vital, sobre todo el tratamiento del neumotórax a tensión. l

Obtención del acceso i.v.

para administrar líquidos a pacientes enfermos con rapidez (fig. 7.1).

Se trata de una de las habilidades más importan­ tes, dado que se emplea con frecuencia en la planta y permite la aplicación de medidas para salvar la vida de pacientes graves. En algunos casos tendrá que obtener este acceso en condiciones muy difí­ ciles: a la 1 de la madrugada con una lámpara rota en un paciente de 80 años deshidratado con unas venas muy malas o en un paciente traumático en mal estado con otras seis personas trabajando a su alrededor. En la ECOE, sin embargo, tendrá que demostrar su capacidad en el brazo de un maniquí y explicarle al examinador los pasos correctos. La colocación de un catéter intravenoso es una tarea fre­ cuente para el R1/R2 y se valora con frecuencia en el protocolo de obser­vación directa de las habilidades para procedimi­en­tos (ODHP).

Qué necesita Guantes; una cánula de tamaño adecuado (v. más adelante); vendas; una jeringa de 10 ml con 10 ml de salino normal para irrigación.

Selección de la cánula de tamaño correcto Las cánulas tienen un código de colores, que va desde las pequeñas (estrechas) hasta las grandes (anchas). Las cánulas pequeñas resultan adecuadas para la administración i.v. de fármacos y líquidos de manteni­ mie­nto, mientras que las cánulas gruesas lo son

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Tres pistas para poner correctamente una cánula: 1. Busque la mejor vena para hacerlo, que no tiene por qué ser la mayor. La posición y el tamaño dependen de la necesidad de acceso. 2. Prepare el equipo, prepare al paciente: elija la cánula de tamaño correcto, asegúrese de que el paciente está cómodo y la luz es buena y asegúrese de estar adecuadamente colocado. 3. Colocación tranquila, pero firme: visualice la entrada de la aguja en la vena que usted haya elegido y tenga confianza; el dolor máximo se produce al atravesar la piel.

Qué debe hacer Preséntese y consiga el consentimiento. Explique al paciente que notará un «pinchazo rápido». Pida lavarse las manos y ponerse los guantes. l Aplique un torniquete y elija la mejor vena: el torniquete hace que la vena se llene y evita su colapso. Las cánulas pequeñas se pueden poner en el dorso de la mano, mientras que las más grandes se deben colocar mejor en la fosa antecubital o el antebrazo. Elija una vena prominente y que no sea muy móvil. El punto en el que se unen dos venas para dar lugar a una sola l

121

Anestesia

Figura 7.1

Tamaño de la cánula

Color

Tamaño

Usos adecuados

Azul

22G

Niños, personas a las que resulta difícil buscar una vía (p. ej., paciente frágil, antibioterapia i.v.)

Rosa

20G

Uso general, líquidos de mantenimiento, fármacos i.v.

Verde

18G

Transfusiones de sangre y líquidos en gran cantidad

Blanco

17G

Transfusiones de sangre y grandes volúmenes de líquidos o líquidos viscosos

Gris

16G

Para la administración rápida de líquidos y fármacos, como en pacientes agudos, accidentes, traumatismos, etc. Trate de colocarlo en la fosa antecubital y plantéese colocar uno a cada lado. Salvo que se trate de una emergencia, considere utilizar un anestésico local

Naranja/marrón 14G



l



l



l



l



l



l



l



l



l

es un buen punto de acceso porque es estable. Evite colocarla sobre una articulación, salvo que se necesite la fosa antecubital para un acceso con una aguja gruesa. Limpie la piel sobre la vena elegida con una torunda con alcohol y deje que se seque. Retire la cubierta de plástico de la aguja. Quite el tapón de la parte posterior de la cánula o se verá obligado a hacerlo más tarde con una sola mano. El tapón en la parte posterior no evita que la sangre se salga; sólo es un sistema de almacenamiento adecuado. Tense la piel que recubre la vena con una mano. Extienda el codo o flexione la muñeca para facilitar esta medida. Avise al paciente y a continuación empuje la aguja para que atraviese la piel. Cuando la sangre refluya (aparezca sangre en el cono de la aguja, lo que implica que ha entrado en la vena), introduzca toda la cánula 1 o 2 mm de forma que la cánula de plástico quede dentro de la vena (fig. 7.2). Introduzca la cánula de plástico mientras retira la aguja. Tras introducirla por completo, quite el torniquete. Presione sobre la vena inmediatamente por encima de la cánula para evitar que se salga la sangre, retire la aguja y tape la parte posterior de la cánula. Deseche la aguja en el contenedor de objetos afilados. Ponga una venda sobre la cánula e irríguela con 5 ml de salino normal (esta maniobra no se puede hacer en brazos de maniquí).

Si no acierta con la vena, saque la aguja y presione el lugar con un algodón para detener la hemorragia. Explique al paciente que estas cosas pueden ocurrir y que le gustaría probar de nuevo.

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Retrocede Entrada en ángulo superficial La aguja se encuentra dentro de la vena y retrocede, pero la cánula de plástico no

Avance unos milímetros y entonces la cánula de plástico estará dentro de la vena

Empuje la cánula de plástico, retire la aguja, quite el torniquete y ponga la tapa en la parte posterior de la vaina de plástico

Figura 7.2  Acceso i.v.

Ampliación: ajuste de un goteo

Compruebe el registro de aportes líquidos (¡un truco de la ECOE es que el nombre del paciente en el registro de líquidos no coincida con el del paciente que necesita el aporte de líquidos!). l Seleccione un envase de líquidos que se corresponda con el necesario (según el registro). l Utilice un sistema de administración determinado y pinche la bolsa de líquido en el lugar correcto; asegúrese de que la vía está cerrada (asegúrese de haber practicado esta maniobra antes). l

Reanimación cardiopulmonar

Inicie la vía dejando entrar líquido por el extremo de la misma y luego únala con el extremo de la cánula. l Si se le ha encargado canular y ajustar un goteo, ajuste el sistema de administración, ponga la cánula como se indica antes y, tras retirar la aguja, una de forma inmediata el extremo del goteo con el extremo de la cánula, recordando que debe manejar la aguja de forma segura. l Ofrézcase a ajustar/registrar la cantidad que ha administrado en el registro de líquidos.

7

Ejemplo de tarea

l

Usted es un estudiante de medicina y se encuentra a un paciente inconsciente en un pasillo del hospital. ¿Qué debería hacer?

Solicite ayuda (un grito firme: «¿Alguien me puede ayudar, por favor?»). l Valore la vía aérea, respiración y circulación (enfoque ABC). l Si la vía aérea está libre y el paciente no respira ni tiene pulso, inicie la RCP. Realice 30 masajes l

Reanimación cardiopulmonar

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La mayor parte de las facultades de medicina valoran algunos aspectos de la reanimación cardiopulmonar (RCP) dentro de la ECOE. Resulta sencillo valorarlos en un maniquí (p. ej., «Resusci-Annie») en presencia del examinador. El manejo de una parada cardíaca en la vida real resulta complicado y usted debe ser capaz de realizar esta maniobra con confianza y urgencia: igual que en la ECOE. Su experiencia será limitada; sin embargo, con cierta práctica usted podrá demostrar que sabe valorar al paciente y rea­ lizar técnicas para salvar su vida con seguridad. Al final del quinto curso debería ser capaz de conocer los principios del soporte vital avanzado. La estación será práctica estructurada y durante esta el examina­ dor le guiará y realizará algunas preguntas durante la maniobra y/o al final de la misma. Usted deberá haber practicado el masaje car­ díaco y el uso del desfibrilador y en su facultad se le deben enseñar estas capacidades durante las prácti­ cas clínicas.

¿NO RESPONDE?

Pida ayuda

Abra la vía aérea

¿NO RESPIRA CON NORMALIDAD?

Casos posibles En la ECOE se espera que conozca los principios fundamentales, incluidos: Principios del soporte vital básico: realización de la RCP. l Principios del soporte vital avanzado. l Manejo de la fibrilación ventricular: identificación y desfibrilación.

Llame al 112

l

Principios del soporte vital básico (fig. 7.3) Seguridad del lugar. Trate de despertar al paciente: «Hola, ¿puede oírme?», agitándole con suavidad.

30 masajes torácicos

2 respiraciones de reanimación 30 masajes torácicos

l l

Figura 7.3  Algoritmo de soporte vital básico (Resuscitation Council [Reino Unido]).

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Anestesia torácicos seguidos de dos respiraciones. Siga así hasta que reciba más ayuda. l Si el paciente se reanima, colóquelo en una posición de recuperación adecuada. l Si el paciente vomita, póngalo de lado y limpie la vía aérea para volver a valorarlo. Examinador: «Muéstrenos, por favor, cómo realiza­ ría la RCP en este paciente (maniquí)». Ponga las manos en el centro del tórax, entrelazadas y aplique fuerza hacia abajo para generar una compresión. l Trate de hundir el esternón 4-5 cm (un tercio del diámetro del tórax del paciente). l Trate de realizar 100 masajes cada minuto. Cuente en alto. «Uno, dos y tres.» l Tras 30 masajes, realice dos respiraciones de forma directa o a través de un ambú con mascarilla. l

Ejemplo de tarea Usted es un médico recién licenciado que cubre una guardia de hospital en un fin de semana con mucha afluencia de pacientes. Mientras se encuentra en planta, un enfermero le pide que acuda para ver a un paciente al que no consiguen despertar. Cuando llega, encuentra al paciente inconsciente. ¿Qué haría a continuación (fig. 7.4)?

En la prueba habrá un examinador, un maniquí y una máquina para desfibrilar. Usted: Trataría de despertar al paciente mien­ tras valoro con rapidez de forma simultánea la vía aérea, la respiración y la circulación. Examinador: La vía aérea está libre, no existen esfuerzos respiratorios ni pulso. ¿Qué haría a con­ti­ nuación? Usted: Pediría al enfermero que diera aviso de parada cardíaca. Si alguien contempló la parada, realizaría una compresión precordial. Pediría al per­ sonal formado que iniciara las medidas de soporte vital básico, incluido masaje cardíaco y respiración mediante mascarilla y ambú conectada con oxígeno al 100%, al tiempo que conectaría el monitor car­ díaco para realizar un registro. Examinador: Por favor, conecte el monitor car­ díaco al paciente (esta maniobra se muestra en la pág. 58) y actúe según el registro que se encuentre. (¿A qué corresponde el registro de la fig. 7.5 y qué haría usted en consecuencia?)

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Usted: Se trata de una fibrilación ventricular. El paciente debe ser desfibrilado de inmediato. Examinador: Por favor, muéstreme cómo lo haría. Con sensación de urgencia y confianza, usted: Aplique las dos placas del electrodo (placas salmón) al muñeco: una debajo de la clavícula derecha y otra lateral a la punta (v. fig. 3.9). l Ajuste el dial a 360 julios; asegúrese de que está puesto en DC. Si se tratara de un desfibrilador bifásico, ajuste a 150 J. l Retire las placas y aplíquelas al paciente. l Apriete el botón de carga (en uno de los parches) y diga con claridad y en voz alta: «cargando». l (En voz alta) «¡ALÉJENSE!» Mire, compruebe y diga que está comprobando si alguna persona u objeto está en contacto con el paciente antes de administrar el choque: «Comprobando arriba, en el centro, abajo, yo mismo». l (En voz alta) «¡ADMINISTRANDO EL CHOQUE EN ESTE MOMENTO: MANTÉNGANSE ALEJADOS!» l Apriete ambos botones para administrar la carga. l Deje las placas en su sitio y mire el monitor. Si el paciente sigue en FV, vuelva a colocar las placas y siga el protocolo de soporte vital avanzado (SVA). l RCP durante 2 min y revaloración; si sigue en fibrilación ventricular, administre un nuevo choque. l 1 mg de adrenalina i.v. y 300 mg de amiodarona i.v. cada 3-5 min. l Mientras realiza la RCP, plantéese las causas reversibles: le pedirán que las diga (las 4 H y las 4 T; v. algoritmo de SVA). l

Después de uno de los choques, el examinador suele cambiar el registro a un ritmo sinusal, que usted deberá reconocer (asegúrese de mirar el regis­ tro y no actuar en función de los movimientos). Cuando usted vea este ritmo: Retire las placas a su lugar. Verifique los signos de vida y/o el gasto cardíaco en la carótida. Si no existen signos vitales ni pulso, será una actividad eléctrica sin pulso (AESP, llamada también disociación electromecánica [DEM]); realice RCP durante 2 min más (de nuevo administrando adrenalina cada 3-5 min) y repita la valoración. l Si encuentra signos de vida, diga que va a volver a valorar al paciente y realice un electrocardiograma de 12 derivaciones, una gasometría arterial, unas analíticas urgentes y una búsqueda adicional de la causa. l l

Reanimación cardiopulmonar

7

Figura 7.4  Algoritmo de soporte vital avanzado (Resuscitation Council [UK]).

¿NO RESPONDE?

Abra la vía aérea Busque signos de vida

Llame al equipo de reanimación

RCP 30:2 Hasta que se pueda colocar el desfibrilador/monitor

Valore el ritmo Susceptible de administración de choque (fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso)

1 choque 150-360 J bifásico o 360 J monofásico

Retome de forma inmediata la RCP 30:2 durante 2 min

No susceptible de administración de un choque (AESP/asistolia) Durante la RCP: • Corrija las causas reversibles* • Compruebe la posición y el contacto de los electrodos • Pruebe/compruebe: acceso i.v. • Realice masaje sin interrupción cuando la vía aérea esté asegurada • Administre adrenalina cada 3-5 min • Plantéese: amiodarona, atropina, magnesio

Retome de forma inmediata la RCP 30:2 durante 2 min

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*Causas reversibles Hipoxia Hipovolemia Hipo-/hiperpotasemia/metabólicas Hipotermia

Neumotórax a tensión Taponamiento cardíaco Toxinas Trombosis (coronaria o pulmonar)

Fibrilación ventricular franca

Figura 7.5  Registro de una fibrilación ventricular.

125

Anestesia

Valoración y manejo de los pacientes TRAUMATOLÓGICOS Comentar el manejo de un paciente con un trauma­ tismo puede ser parte de un caso corto y puede estar incluido dentro de las estaciones A y E, traumatología o anestesia. Es más probable que se valore durante el último curso. El examinador suele presentar un esce­ nario bastante general y usted tendrá la oportuni­ dad de impresionarle si consigue una respuesta bien construida. El examinador puede mostrarle fotogra­ fías clínicas y darle la opción del tipo de equipo que necesitaría conforme se desarrolle el caso.

Valoración primaria: ABCDE Control de la vía aérea y de la columna cervical Respiración (breath) Circulación. Discapacidad (inicialmente valoración AVDA [alerta, respuesta a órdenes verbales, respuesta al dolor, ausencia de respuesta], tras la cual se debe valorar la escala de coma de Glasgow). Exposición: exponga el cuerpo entero del paciente para valorar otras lesiones y luego manténgalo caliente.

Valoración secundaria

Usted: como sucede en todos los pacientes trau­ matológicos de este tipo, inicialmente valoraría la vía aérea con control de la columna cervical, la respi­ ración y la circulación. Esto implica la valoración de: Vía aérea: si el paciente habla, la vía aérea está permeable; cualquier obstrucción de la vía aérea, estridor (obstrucción de la vía aérea superior) o cuerpos extraños en la boca. Al tiempo, es necesario controlar la columna cervical: un collarín con bolsas de arena y cinta adhesiva hasta que se pueda valorar correctamente la columna cervical. l Respiración: le administraría alto flujo de oxígeno mediante una mascarilla facial. Valoraría la expansión torácica, la percusión y la entrada de aire para identificar posibles lesiones con riesgo vital, como un neumotórax a tensión. l Circulación: valoraría la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Obtendría una vía i.v. con dos cánulas grandes (p. ej., naranjas) en dos venas de gran calibre del antebrazo, a partir de las cuales obtendría sangre para un RCC, ajuste del grupo sanguíneo (ocho unidades), U y E y coagulación. Empezaría la reanimación con líquidos (con cristaloides o coloides). Valoraría el relleno capilar para poder medir mejor el shock. Pediría a otra persona que aplicara presión sobre el miembro que sangra para mantener el volumen circulante, aunque la valoración exhaustiva del miembro la haría más tarde. l

Sólo cuando la valoración primaria se haya resuelto: Exploración de arriba abajo. Girar al paciente en bloque para valorar el dolor en la columna vertebral y exploración rectal. l Sondaje urinario. l Historia AMAUA (alergias, medicamentos, antecedentes médicos, última comida, acontecimientos que motivaron las lesiones). l Otras pruebas. l l

Esté preparado para poder analizar gráficas de observación en la ECOE. Se le mostrarán alteraciones evidentes, como un aumento del pulso con reducción de la presión arterial en un paciente traumatológico o quirúrgico: diagnostique un shock hipovolémico y esté preparado para comentar su tratamiento. Otros casos posibles incluyen pirexia y reducción de la diuresis.

Ejemplo de tarea Un motociclista de 36 años se ha visto implicado en un accidente de tráfico (AT). Es trasladado a urgencias por el personal en formación de una ambulancia y viene tumbado en una camilla portátil. Muestra una clara deformidad del muslo por la cual se ve hueso femoral. ¿Cuáles son sus prioridades?

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Usted: me plantearía después la posible discapa­ cidad y la exposición del paciente cuando esté más estable. Discapacidad: estado neurológico: AVDA (alerta, respuesta a órdenes verbales, respuesta al dolor, ausencia de respuesta) se usa en la valoración

l

Valoración y manejo de los pacientes traumatológicos primaria y la escala de coma de Glasgow para la valoración secundaria (se necesita tiempo). l Exposición: quitaría al paciente toda la ropa y buscaría fuentes de sangrado importantes o heridas evidentes. Caliente a los pacientes en hipotermia con sábanas de aire, líquidos i.v. calientes y sábanas con cámara de aire. Examinador: El paciente no refiere dolor cervi­ cal, sólo dice que le duele la pierna: ¿cree que debe inmovilizar la columna cervical? Usted: Sí; la lesión del miembro puede distraer al paciente y causarle más dolor que una fractura cervi­ cal pequeña, pero que le puede ocasionar la muerte, de forma que yo inmovilizaría la columna hasta que descartara lesiones mediante estudios radiológicos y/o clínicos. Examinador: ¿Qué lesiones con riesgo vital busca­ ría en la valoración primaria? Usted: Las lesiones vitales que yo buscaría son (ATOM FC):

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Obstrucción de la vía aérea. Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto (o pen). Hemotórax masivo. Traumatismo torácico (f lail chest). Taponamiento cardíaco.

Examinador: Durante la valoración, el paciente desarrolla dificultad para respirar y la saturación de oxígeno se reduce. Muestra hiperresonancia y ausencia de murmullo vesicular en el lado izquierdo del tórax y la tráquea se desplaza hacia la derecha. ¿Qué debería hacer en este momento? Usted: Clínicamente se corresponde con un neu­ motórax a tensión en estadios avanzados porque se ha producido un desplazamiento del medias­ tino. El tratamiento inicial sería una toracocentesis con aguja para aliviar la tensión. Introduciría una cánula naranja en el segundo espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular, asegurán­ dome de que la aguja se dirija por encima de la costilla inferior para evitar el paquete neurovascular que se localiza en el surco costal. Examinador: Esto alivia la tensión, pero pronto desarrolla más opresión torácica y dificultad respi­ ratoria. ¿Qué debería hacer entonces? Usted: El tratamiento definitivo sería colocar un drenaje con tubo de tórax en el quinto espacio inter­ costal derecho anterior a la línea axilar media. Se trata de un lugar seguro porque no existen estructuras

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importantes debajo. El tubo de tórax permite la salida del exceso de aire. Repetiría la valoración primaria hasta que el paciente estuviera estable y confirmaría la posición del tubo con una radiografía de tórax. Examinador: ¿Qué valoraciones más haría al paciente? Usted: Sólo cuando la valoración primaria esté estable, empezaría la valoración secundaria. Usaría la escala de coma de Glasgow y: Realizaría una valoración de la cabeza a los pies de todos los huesos y articulaciones para descartar más lesiones. l Palparía el abdomen para descartar hipersensibilidad o rigidez sugestivas de lesiones abdominales. l Giraría al paciente para valorar toda la columna vertebral (buscaría dolor o irregularidades sugestivas de fracturas o luxaciones) y realizaría un tacto rectal para buscar sangre o dolor. l

Examinador: ¿Cómo clasificaría la lesión del miem-­ bro y qué haría a continuación con ella? Usted: La clasificaría como fractura abierta. Se necesita tracción para conseguir analgesia y preve­ nir el sangrado. Se debe valorar el estado neurovas­ cular distal. Se debe fotografiar la herida, taparla con vendas empapadas en yoduro, administrar antibioterapia intravenosa y comprobar la vacuna­ ción antitetánica. Un cirujano ortopédico debería valorar el miembro. Examinador: ¿Qué es la escala de coma de Glasgow y cuáles son los niveles importantes de la misma? Usted: La escala va de 3 a 15 y valora la discapa­ cidad neurológica, ayudando a gradar la gravedad de cualquier lesión y determinar si es preciso prote­ ger la vía aérea. La normalidad se mide con un 15, que es el valor más alto, mientras que el valor más bajo sería 3. Un valor de 8 o menos indica que el paciente no puede proteger su vía aérea porque ha perdido el reflejo nauseoso y la lengua puede des­ lizarse hacia atrás, de forma que estaría indicada la intubación por un anestesista. Examinador: Se descartaron lesiones en la colu­ mna cervical tanto clínica como radiológicamente, de forma que el cirujano ortopédico llevó al paciente a quirófano donde tuvo que realizar una amputa­ ción infracondílea por la gravedad de las pérdidas de tejidos blandos y destrucción ósea. Gracias.

Ampliación Esté preparado para mostrar cómo se pone una vía i.v. l Esté preparado para valorar los tipos más frecuentes de complementos para la vía l

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Anestesia aérea y explicar su utilización (p. ej., vía aérea de Guedel, tubo nasofaríngeo [contraindicado si existe una fractura de la base del cráneo], mascarilla laríngea, tubo endotraqueal). l Esté preparado para valorar los tipos más frecuentes de dispositivos para suministrar

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oxígeno y explique con brevedad cómo funcionan (p. ej., mascarilla de Hudson, mascarilla de Venturi, etc.). l Asesoramiento: explique las opciones analgésicas al paciente, por ejemplo, analgesia controlada por el paciente o analgesia epidural.

Reumatología y ortopedia

8

Objetivos Saber cómo se realiza una exploración MBPC completa. Conocer los principios básicos de inspeccionar, palpar, movilizar y las pruebas especiales para la exploración ortopédica. l Saber explorar a un paciente con enfermedad reumatoide de la mano y poder sugerir opciones terapéuticas para la artritis reumatoide. l Saber explorar de forma detallada la cadera y la rodilla. l Conocer los principios generales para la exploración del hombro, la columna, el pie y el tobillo. l Poder identificar los cuatro signos radiológicos clásicos de la artrosis en una radiografía. l Conocer el método AHCT para interpretar una radiografía en ortopedia. l l

Introducción a las exploraciones en ortopedia Las exploraciones ortopédicas se realizan individualmente por articulaciones. Las que con más frecuencia se plantean en una ECOE son las de la cadera y la rodilla, de forma que con preparación y práctica (en pacientes reales o con compañeros), su técnica de exploración debería ser fluida. Todas las exploraciones ortopédicas siguen un patrón parecido, que se puede resumir de forma breve como: inspeccionar, palpar, movilizar, pruebas especiales. Usted debería ser capaz de realizar una exploración selectiva marcha, brazos, piernas y columna (MBPC) que analiza el sistema musculoesquelético y se emplea en reumatología y ortopedia (v. pág. 130).

Introducción a la anamnesis La anamnesis en reumatología/ortopedia suele realizarse en un paciente con dolor articular, en una sola articulación o de varias. Usted debería conocer las causas de los dolores articulares y sus características más frecuentes (las dos últimas se plantean pocas veces en una ECOE): Artrosis: afecta de forma típica a las grandes articulaciones de carga (caderas y rodillas); la incidencia aumenta con la edad; se suele asociar a la obesidad; la causa más frecuente de dolor articular. Recuerde que el dolor de rodilla se puede referir a la cadera. l Artritis reumatoide (AR) (v. pág. 130). Con frecuencia debuta en las manos. l

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Gota: dolor recidivante e intenso en las articulaciones, típicamente en la primera articulación metatarsofalángica del dedo gordo. Puede que tenga que asesorar al paciente sobre las medidas que puede seguir para reducir las crisis. l Artritis séptica: articulación roja, edematosa y dolorosa. Se debe plantear en el diagnóstico diferencial de la gota. l Artritis reactiva: artritis asociada a una infección de transmisión sexual (como la clamidia o la gonorrea) o una infección entérica (como Salmonella o Campylobacter). Puede ser parte de un síndrome de Reiter (artritis, uveítis, conjuntivitis), que afecta de forma característica a varones jóvenes; por eso tendrá que preguntar a los pacientes susceptibles sobre actividad sexual reciente. Dentro de los antecedentes farmacológicos, deberá analizar qué tipo de analgésicos consume el paciente, porque esto le puede orientar sobre la gravedad de los síntomas. En las circunstancias personales debe valorar la influencia sobre la vida diaria del paciente (¿le impide trabajar, ir de compras, salir, etc.?), dado que esta información resulta fundamental para valorar la gravedad de la enfermedad y orientar el tratamiento. Determine quién ayuda al paciente en su domicilio y cómo se adapta su casa a las necesidades del paciente. ¿Cómo se arregla para salir normalmente? ¿Cuánto puede andar normalmente y por qué se tiene que parar? ¿Su casa tiene escaleras?, y, si la respuesta es afirmativa, ¿puede subirlas? Esté preparado para indagar más, si usted no puede subir escaleras, l

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Reumatología y ortopedia ¿dispone de un baño en la planta baja? Además de información diagnóstica y para la planificación del tratamiento, realizar estas preguntas de un modo sensible le transmitirá al paciente que se preocupa por él. Determine las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente (IPE) (v. capítulo 1): puede saber mucho o poco sobre su enfermedad, puede tener miedo ante las repercusiones a largo plazo (p. ej., ¿acabaré en una silla de ruedas?) o puede tener esperanzas sobre el tratamiento (p. ej., «Tengo claro que no quiero operarme» o «No sé mucho sobre las opciones terapéuticas»).

Exploración para la detección selectiva musculoesquelética MBPC

Casos posibles Artritis reumatoide; artrosis; niño que cojea. La exploración MBPC es una exploración para la detección selectiva del sistema musculoesquelético que evita exploraciones lentas y detalladas de las articulaciones concretas. Sin embargo, como habrá de realizar muchas actividades en esta estación de la ECOE de tiempo limitado, deberá estar preparado y ser ágil.

Anamnesis musculoesquelética selectiva Establezca la edad y la profesión del paciente. Hay tres preguntas claves para la detección selectiva: 1. ¿Tiene dolor o rigidez en las articulaciones, músculos o la columna? 2. ¿Puede subir y bajar las escaleras? 3. ¿Tiene dificultades para vestirse?

Exploración MBPC Brazos Inspección: exantemas/nódulos, adelgazamiento muscular/fasciculaciones, edema/deformidad/ simetría. Recuerde que debe explorar la palma y el dorso de las manos. l Tacto: temperatura y dolor. Palpe cada articulación para descartar dolor, incluidos los metacarpianos de las manos. l Movilizar — Manos: pruebas funcionales: prueba de prensión (pida al paciente que le apriete los dedos con el puño) y prueba de las pinzas (pida al paciente que haga una pinza con su dedo índice y pulgar). l

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— Codo: flexión y extensión. — Hombro: «¿Puede poner las manos detrás de la cabeza, por favor?»: de este modo se valora el movimiento funcional de los hombros.

Piernas Inspección: masa muscular del cuádriceps, edemas y deformidades. Mire posibles alteraciones morfológicas de los pies (p. ej., malformaciones del arco). l Tacto: temperatura de la piel y derrames en la rodilla (p. ej., prueba de la protrusión, v. pág. 138). l Movilizar — Rodillas: flexión y extensión. — Cadera: flexión y extensión, rotación interna y externa (con la cadera en flexión). l

Columna Inspección: desde detrás para valorar una escoliosis, desde el lado para valorar cifosis; masa muscular. l Tacto: palpe todas las vértebras para descartar dolor o irregularidades. l Movilizar — «¿Puede inclinarse y tratar de alcanzarse los dedos de los pies?»: esto valora la flexión de la columna lumbar y las caderas. — «Tóquese el tórax con la barbilla y eche la cabeza hacia atrás»: flexión y extensión de la columna cervical. — «Tóquese los hombros con las orejas»: flexión lateral de la columna cervical. l

Marcha «¿Puede caminar hasta la cortina y volver otra vez, por favor?» Explore la facilidad, simetría, paso normal y oscilaciones normales de los brazos durante la marcha. Observe cualquier alteración (v. pág. 133). Observe cómo se moviliza el paciente (p. ej., cómo se levanta de una silla, etc.).

Cómo terminar Tape al paciente y dele las gracias. Vuélvase hacia el examinador y presente sus hallazgos.

Enfermedad reumatoide de las manos La exploración de las manos de un paciente con artritis reumatoide es una estación frecuente en la ECEO y se suele realizar con pacientes reales, aunque el examinador puede mostrarle una fotografía

8

Enfermedad reumatoide de las manos y pedirle que describa lo que ve. Es fundamental ser cuidadoso con un paciente real, porque las manos pueden dolerle y usted no debería agravar este dolor. Debe reforzar sus modales atentos con unos conocimientos anatómicos y médicos sólidos. La enfermedad reumatoide de la mano es una poliartropatía simétrica crónica, que suele afectar a las manos y muñecas (fig. 8.1). La rigidez y el dolor son peores típicamente por las mañanas. Las manos se suelen afectar, aunque también pueden hacerlo la columna y las articulaciones más grandes.

Inspección

Instrucciones

Muñeca l Desviación radial: la subluxación de los huesos del carpo determina una desviación de la muñeca hacia el hueso radial. l Edema: la tumefacción, el enrojecimiento y el calor indican inflamación activa. La inflamación articular crónica se debe al engrosamiento sinovial.

Se le puede indicar «Examine, por favor, las manos de este paciente» o «La Sra. Jones tiene problemas para abrir latas desde hace unos meses. Por favor, explórela y díganos si encuentra el motivo».

Presentación Preséntese al paciente, explíquele lo que quiere hacer y consiga su consentimiento; exponga la zona relevante. Explíquele que sólo va a mirarle las manos y comentar los hallazgos con el examinador y que le pedirá que realice algunas pruebas sencillas en un momento.

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Asegúrese de que el paciente está cómodamente sentado. La mejor posición es que coloque las manos sobre una almohada situada sobre su regazo. Emplee el tiempo necesario para conseguir que esté cómodo: tanto el paciente como el examinador apreciarán este gesto. Recuerde preguntarle al paciente si tiene dolor antes de empezar.

El edema en la muñeca da lugar al síndrome del túnel del carpo

Edema metacarpofalángico con subluxación

Pregunte al paciente si tiene dolor en este momento y asegúrele que no tendrá que hacer nada que agrave su dolor. Empiece por inspeccionar el dorso de las manos en situación de reposo y luego pida al paciente que las gire para poder valorar las palmas. Recuerde que puede tener dificultades para girar las manos: no lo fuerce. Una omisión frecuente es que el candidato se olvida de pedir al paciente que se levante las mangas para comprobar los codos. Valore la simetría mientras realiza la exploración.

Manos/dedos de las manos l Desviación cubital de los dedos: las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) están subluxadas y se desvían hacia el lado cubital. l Atrofia de los músculos pequeños de la mano: debida a la enfermedad activa y el desuso. l Deformidad en cuello de cisne: hiperextensión de la articulación interfalángica proximal (IFP) y flexión de la articulación interfalángica distal (IFD). l Deformidad en ojal: flexión de la IFP y ligera hiperextensión de la IFD. l Pequeñas cicatrices sobre las articulaciones MCF indican una sustitución articular. l Las IFP son las articulaciones más afectadas y los nódulos de Bouchard ocasionan deformidad, mientras que las articulaciones IFD se respetan

Flexión de la IFP

Deformidad en ojal Las articulaciones interfalángicas proximales sufren edema

Desviación radial de la muñeca

Atrofia de los músculos pequeños de las manos

El pulgar adquiere forma de Z

Ligera hiperextensión de la IFD

Desviación cubital de los dedos

Deformidad en cuello de cisne Flexión de la IFD Hiperextensión de la IFP

Figura 8.1  Hallazgos característicos de la artritis reumatoide en la mano y la muñeca.

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Reumatología y ortopedia (los nódulos de Heberden de las IFD son signo de artrosis). l La base del pulgar puede adoptar forma de «raíz cuadrada» (en la articulación carpometacarpiana) y esto condiciona que el pulgar adopte forma de Z. l La piel puede ser frágil, delgada y desarrollar hematomas por los efectos a largo plazo de los corticoesteroides. Palma l Pueden existir contracturas en la fascia palmar. l Puede producirse eritema palmar. l Las cicatrices pequeñas en la muñeca suelen indicar una liberación en el túnel del carpo. l Los pliegues palmares pueden estar pálidos por la anemia. Codo l Inspeccione y palpe con suavidad para buscar nódulos reumatoides. Se trata de bolsas de sinovial que se forman alrededor del codo y que pueden ser grandes o pequeños. l Tacto — Temperatura: palpe con suavidad el dorso de las manos con el dorso de las suyas. Las arti­culaciones calientes indican inflamación activa. — Presione con suavidad cada una de las articulaciones para encontrar tumefacción, edema, calor o dolor y así poder valorar cuáles articulaciones están afectadas y si existe inflamación activa. l Movilización: pida al paciente que realice algunas tareas sencillas para valorar su estado funcional e identificar cualquier complicación derivada de la enfermedad. — Pida al paciente que realice una función sencilla; por ejemplo, coger un lápiz y escribir, desabotonar una camisa, tratar de cepillarse el cabello, etc. — Compruebe los movimientos activos y pasivos de cada articulación (muñeca, MCP y extensión/ flexión de los dedos). — Fuerza de la prensión: pida al paciente que le agarre los dedos con las manos (v. fig. 5.2) y que trate de impedirle retirarlos. Los pacientes con enfermedad grave tendrán dificultades para realizar esta prueba, pero anímeles a intentarlo. — Pida al paciente que abduzca (separe) los dedos y después que le detenga empujando en su meñique. De este modo se valora la fuerza de los músculos intrínsecos de la mano (en este caso los interóseos dorsales). — Prueba de Tinel: golpee repetidamente sobre el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo; esto puede replicar los síntomas del

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síndrome del túnel del carpo (STC; v. más adelante). — Prueba de Phalen: pida al paciente que realice el «signo de la plegaria invertida»; flexiona las muñecas una contra otra, lo que aumenta la presión en el túnel del carpo, lo que agrava los síntomas del STC (v. pág. 145). Si sospecha un STC, valore la sensibilidad.

Cómo terminar Tape al paciente y dele las gracias, asegurándose de que recupere una postura de reposo cómoda. Vuélvase hacia el examinador y diga que le gustaría explorar algunas manifestaciones extraarticulares de la enfermedad para valorar su extensión (fig. 8.2). Presente sus hallazgos. Dígale que le gustaría obtener una radiografía simple de las manos para confirmar el diagnóstico (busque erosiones periarticulares, que son diagnósticas). Esté preparado para responder a preguntas sobre el manejo de la artritis reumatoide.

Exploración de la cadera

Casos posibles Artrosis de la cadera; prótesis total de cadera; trastorno pediátrico de la cadera.

Figura 8.2 Manifestaciones extraarticulares de la enfermedad reumatoide Sistema

Síntoma

Respiratorio

Derrame pleural, nódulos reumatoides en la pleura, fibrosis pulmonar

Cardíaco

Pericarditis, derrame pericárdico, valvulopatía cardíaca secundaria a los nódulos reumatoides

Hematológico

Supresión medular, anemia de los trastornos crónicos

Neurológico

Neuropatía periférica, síndrome del túnel del carpo

Linfático

Linfadenopatías, esplenomegalia, síndrome de Felty (AR, esplenomegalia, anemia y linfadenopatías)

Ojos

Epiescleritis, escleritis, iritis, síndrome de Sjögren

Piel

Nódulos reumatoides, eritema nudoso

Sistémico

Edema, osteoporosis

8

Exploración de la cadera La cadera es lugar frecuente de patología tanto en adultos como en niños y el tema más frecuente en la ECOE ortopédica. La exploración resulta compleja y movilizar las caderas y las piernas puede resultarle complicado si no tiene la práctica suficiente. Deberá practicar en las plantas con pacientes con esta patología y también con sus compañeros y con los pacientes de las plantas que deseen colaborar con usted (los que le permitan practicar la exploración) cuyas caderas sean normales para que se pueda acostumbrar a movilizarlas (los pacientes con dolor de cadera pueden estar hartos de estudiantes). Igual que sucede en todas las exploraciones ortopédicas, el principio es mirar, palpar, movilizar, pruebas especiales, aunque las pruebas especiales se mezclan para conseguir un protocolo de exploración ágil.

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Presentación Las instrucciones en esta estación resultan razonablemente sencillas: no existe ninguna otra especialidad que se ocupe de la cadera, de forma que usted sabe que la debe explorar desde una perspectiva ortopédica, por ejemplo, «La Sra. Jones tiene dolor en la cadera izquierda, así que me gustaría que se la explorara, por favor». Vuélvase hacia el paciente. Preséntese, explique lo que querría hacer, consiga su consentimiento y exponga la zona relevante. Para explorar la cadera, debería exponer al paciente por completo desde la cintura hasta los pies (dejándole puesta la ropa interior) y, si se puede, también se debería prescindir de la ropa de la parte superior del cuerpo para exponer toda la columna. En la prueba los examinadores suelen pedirle que explore al paciente con la ropa de la parte superior puesta. La exploración de la cadera se realiza en dos fases: 1) bipedestación, y 2) tumbado. En la ECOE, si el paciente ya está tumbado, el examinador puede indicarle que no es preciso que haga la parte de la exploración en bipedestación y que puede comenzar directamente en decúbito (v. más adelante).



l



l



l l

miembro, lo que determina un acortamiento de la fase de «apoyo» sobre el miembro afectado. Marcha de Trendelenburg: la pelvis se cae hacia el lado afectado durante la fase de oscilación del miembro afectado por la debilidad de los abductores de la cadera afectada. Marcha de puntillas: puede ser habitual dadas las contracturas o espasticidad muscular o sencillamente por existir una herida por punción en el talón. Cojera por defecto: debida a una pierna más corta. Niño que cojea: sinovitis transitoria, displasia dinámica de la cadera, enfermedad de Perthes, deslizamiento de la epífisis superior del fémur.

Prueba de Trendelenburg La prueba de Trendelenburg se debería realizar con el paciente en bipedestación. Valora la debilidad de los músculos abductores de la cadera (fig. 8.3). Permanezca de pie enfrente del paciente: l Coloque sus manos sobre las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) y coja las manos del paciente para asegurar su estabilidad. l Pida al paciente que permanezca apoyado sobre una sola pierna. La pelvis debería estar recta (o ligeramente inclinada) hacia arriba en dirección al lado de la pierna Normalmente la pelvis se eleva cuando se contraen los abductores en el lado que soporta el peso

Si la pelvis se inclina hacia el lado que no apoya, la abducción de la cadera es insuficiente; prueba de Trendelenburg positiva

Exploración en bipedestación Marcha «Me gustaría valorar la marcha del paciente.» Para valorar la marcha, pida al paciente que se aleje y luego regrese hacia usted caminando. Esto puede resultar imposible dadas las limitaciones de algunas salas empleadas para la ECOE (es decir, los cubículos hospitalarios), pero usted debería mencionar que la marcha es la primera valoración que le gustaría hacer para que el examinador sepa que la considera importante. Las marchas anormales son: Marcha antiálgica: el dolor condiciona que el paciente apoye el menor peso posible sobre el

l

A

B Observe que el lado patológico es el derecho

Figura 8.3 A,B.  Prueba de Trendelenburg.

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Reumatología y ortopedia levantada porque los músculos abductores se contraen (v. fig. 8.3A). En la prueba positiva (anormal), la pelvis se inclina hacia abajo en el lado de la pierna levantada, lo que indica que existe patología (debilidad de los músculos abductores) en el mismo lado (v. fig. 8.3B). Existen tres causas fundamentales: 1. Abductores débiles: insuficiencia del glúteo medio, por ejemplo, lesión del nervio glúteo superior, poliomielitis. 2. Dolor en el punto de apoyo (fulcro): cualquier dolor de cadera (artrosis/artritis reumatoide), acortamiento del cuello femoral (p. ej., seudoartrosis de una fractura femoral). 3. Ausencia de fulcro; subluxación o luxación; displasia congénita de la cadera (DCC).

Inspección La inspección se debe realizar cuando el paciente está en bipedestación dado que se puede ver la posición de la columna y el miembro y también los músculos glúteos. Examínelo desde delante, lateralmente y desde atrás para valorar: Posición y deformidad: posición de la pelvis, pierna y columna (si la pelvis está inclinada, p. ej., por un acortamiento de una pierna, se puede encontrar una escoliosis compensadora de la columna). l Atrofia muscular: los músculos glúteos suelen estar atróficos por el desuso de la cadera. l Cicatrices: la cicatriz más frecuente tras una cirugía de la cadera se localiza en la superficie lateral de la cadera. l Cambios de la piel: eritema, hematoma, edema. l

Exploración en decúbito Haga que el paciente se tumbe en horizontal sobre la cama, asegurándose de que su pelvis esté central y no rotada.

Inspección La mayor parte de la inspección estará ya completada. Sin embargo, si el examinador le ha pedido que realice la exploración en decúbito, limítese a inspeccionar por encima lo que se ha comentado antes. Valore de nuevo la posición de los miembros; si uno está rotado, puede indicar patología de cadera. Es muy corriente que una fractura del cuello femoral curse con un miembro acortado y en rotación externa (ejemplo poco probable en la ECOE). Ofrézcase para medir la discrepancia de longitud entre las piernas (el examinador puede pedirle que prosiga sin hacerlo o preguntarle cómo se hace, pero deberá estar preparado por si tuviera que ponerlo en práctica). Se pueden encontrar dos tipos de discrepancias de longitud entre las piernas:

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1. Longitud real de la pierna: mídala desde la EIAS al maléolo medial en cada pierna. El acortamiento se debe a una pérdida de espacio articular, como sucede en la artritis de la cadera. 2. Longitud aparente de las piernas: mida desde un punto central (en general la apófisis xifoides del esternón) hasta el maléolo medial. Se produce un acortamiento aparente de la pierna cuando la pelvis está inclinada o existe una aducción fija de la cadera (la longitud verdadera en esta situación es la misma). Si se ha encontrado atrofia del músculo cuádriceps o la sospecha, puede proceder a su medida formal. Mida el perímetro del muslo con una cinta métrica en un punto fijo de cada pierna (p. ej., 10 cm por encima de la parte superior de la rótula) y compárelo con el lado contrario.

Palpación La posición del dolor alrededor de la cadera indica su origen: l l

Dolor inguinal  patología en la cadera. Dolor glúteo, sacro o en la parte posterior del muslo  patología lumbar baja.

Recuerde que los problemas de cadera pueden causar dolor referido en la rodilla y los problemas de rodilla son causa de dolor de la cadera.

Palpe para descartar hipersensibilidad, calor, edema y alteraciones óseas: pregunte al paciente si tiene algún dolor antes de empezar. Palpe y presione sobre los trocánteres mayores (la articulación está tan profunda que se puede palpar en pocos sitios más). El dolor en esta zona indica una bursitis trocantérica (inflamación de los bolsas que recubren el trocánter) o una posible fractura del cuello del fémur (aunque es muy poco probable que esto se le plantee en la ECOE).

Movilización Debe valorar los movimientos activos y pasivos en los tres planos de movimiento de la articulación de la cadera (flexión/extensión, abducción/aducción, rotación externa/rotación interna). Es normal estudiar los movimientos activos y después valorar cuánto movimiento adicional se consigue con el movimiento pasivo, por lo que usted debe conocer la amplitud de movimientos normal. La sección sobre movimiento se inicia con la prueba de Thomas: Prueba de Thomas Valora la deformidad fija en flexión de la cadera (fig. 8.4). Un paciente puede ocultar una deformidad

Exploración de la cadera

Una deformidad fija en flexión se puede ocultar aumentando la lordosis lumbar cuando el paciente está tumbado (la mano cabe en el espacio generado por esta lordosis) A

B

8

fija en flexión exagerando la lordosis lumbar, de forma que esto permite a ambos miembros yacer planos (v. fig. 8.4A). La flexión de la cadera determinará que la otra cadera también se flexione si existe una deformidad fija en flexión porque esta maniobra fuerza un aplanamiento de la lordosis lumbar (v. fig. 8.4B). Valore ambas caderas; si la otra cadera se flexiona, este lado será el afectado. Esta prueba también valora la flexión de la cadera (normalmente 120°). En este punto usted debería tratar de forzar con suavidad una flexión mayor de la cadera, de forma que valore la flexión pasiva (debería conseguir otros 10° adicionales de movimiento). Otros movimientos de la cadera: Extensión: se realiza sobre la espalda del paciente y por eso se deja para el final (no se suele realizar por exigencias del examinador; 30°). l Rotación — Rotación externa (fig. 8.5A): sujetando el tobillo y la rodilla, flexione la rodilla a 90° y mueva el pie hacia la línea media (45°). — Rotación interna (fig. 8.5B): moviendo el tobillo en dirección opuesta a la línea media se consigue la rotación interna (30°). l Abducción y aducción (fig. 8.5C): con el paciente en decúbito y con las piernas estiradas, coja un tobillo y aleje la pierna de la línea media (manteniendo la rodilla estirada). Esta maniobra se corresponde con la abducción (45°). Si se l

Si se flexiona la cadera De este modo también se valora contralateral (no afectada), la flexión de la cadera la cadera enferma se flexionará normal (normalmente 120°) también si existe una deformidad fija en flexión (desaparecerá el espacio creado por la lordosis)

Figura 8.4 A,B.  Prueba de Thomas. Las causas frecuentes de deformidad fija en flexión incluyen la artrosis y la fractura previa del cuello femoral.

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A Rotación externa

B Rotación interna

C Abducción y aducción

El responsable de la exploración estabiliza la pelvis con una mano

45º

30º Abducción (45°)

Aducción (30°)

La otra mano valora la amplitud del movimiento de la cadera

Figura 8.5  Movimientos de la cadera. A,B. Rotación externa e interna. C. Abducción y aducción.

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Reumatología y ortopedia mueve la pierna estirada hacia la línea media (pasando por encima de la otra pierna) será la aducción (30°). Asegúrese de estabilizar o palpar la pelvis mientras realiza esta maniobra o podría terminar moviendo la pelvis en lugar de la cadera.

Cómo terminar «Me gustaría examinar la situación neurovascular de los dos miembros inferiores (sensibilidad y pulsos distales) y la columna lumbar y la rodilla.» (Usted puede tocar rápidamente los dedos del paciente; comprobar que este lo nota y palpar el pulso pedio.) Vuélvase hacia el examinador y presente sus hallazgos. Esté preparado para interpretar una radiografía.

Figura 8.6  Radiografía en la artrosis de cadera. «Observe esta radiografía y explíqueme lo que se ve.» En ambas caderas se encuentran cambios de artrosis, pero son más evidentes en la izquierda.

Casos frecuentes en una ECOE

Figura 8.7 Diferencias radiológicas entre la artrosis y la artritis reumatoide

Artrosis de la cadera (A de cadera) Trate al paciente con cuidado y respeto y movilice los miembros con suavidad porque puede tener bastante dolor. Los hallazgos habituales a la exploración serán: Marcha antiálgica o Trendelenburg. Dolor: referido sobre todo en la ingle. l Acortamiento verdadero del miembro en el lado afectado. l Deformidad fija en flexión (se valora con la prueba de Thomas). l Amplitud de movimientos reducida: la rotación interna es el primer movimiento alterado en la A y luego la rotación externa. Esto se explica por la formación de osteófitos alrededor de la articulación. l El paciente puede haberse sometido a una cirugía de prótesis de cadera en un lado, con la consiguiente cicatriz sobre la misma. l l

Otras articulaciones que sufren artrosis son las rodillas, las articulaciones carpometacarpianas del pulgar (que determinan una articulación en forma de raíz cuadrada) y las articulaciones interfalángicas proximal y distal. Los nódulos de Heberden son frecuentes en las articulaciones interfalángicas distales (IFD). La prueba clave para la artrosis de la cadera es la radiografía simple (figs. 8.6 y 8.7). Usted debería conocer las opciones de tratamiento conservador, médico y quirúrgico.

Cambios radiológicos en la artrosis: POSQ Pérdida del espacio articular. Formación de osteófitos. Esclerosis subcondral (que implica justo por debajo de la línea articular). Quistes subcondrales.

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Artrosis

Artritis reumatoide

Pérdida del espacio articular

Pérdida del espacio articular

Osteófitos

Ausencia de osteófitos

Esclerosis subcondral

Erosiones subcondrales del hueso (rasgo diagnóstico)

Quistes óseos subcondrales

Porosos

Radiografía en la fractura del cuello femoral El examinador puede mostrarle una fractura de cuello de fémur en una radiografía (p. ej., una radiografía AP de pelvis). Usted debería conocer la irrigación de la cabeza femoral y las opciones de tratamiento quirúrgico para las fracturas intray extracapsulares (p. ej., tornillos dinámicos de cadera en el caso de las fracturas extracapsulares).

El paciente joven En ocasiones puede tener que valorar a un paciente más joven o tener que comentar los problemas de la cadera en los pacientes pediátricos. Puede tener que realizar la exploración MBPC en un niño que cojea. Las enfermedades clave que afectan a la cadera de pacientes jóvenes y que usted debe conocer son: l l l l l

Sinovitis transitoria (cadera irritable). Infección (artritis séptica). Displasia congénita de la cadera (DCC). Enfermedad de Perthes. Deslizamiento de la epífisis superior del fémur (DESF).

Exploración de la rodilla

Exploración de la rodilla

Casos posibles Paciente simulado; artrosis; desgarro de ligamentos; lesiones de meniscos; derrame. Igual que sucede con la exploración de la cadera, siempre debe seguir un protocolo de inspección, palpación, movilización e ir añadiendo las pruebas especiales al progresar. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede con la cadera, existe una serie de opciones distintas que puede incluirse en la ECOE, pudiendo ser el paciente de cualquier edad.

Indicaciones «El Sr. Smith es un deportista de 36 años, que tiene problemas en la rodilla derecha al correr. Por favor, explore la rodilla derecha del paciente.» Preséntese al paciente, explíquele lo que querría hacer y consiga su consentimiento y exponga la zona en cuestión. Usted debería ver las articulaciones de la cadera y el tobillo, de forma que el paciente se debería quitar los pantalones (aunque se puede dejar puesta la ropa interior). Si el paciente lleva pantalones cortos o una bata, acuérdese de decirle que le gustaría examinar también la articulación situada por encima y por debajo (cadera y pie), aunque el examinador le puede pedir que siga sin hacer este paso. La exploración de la rodilla se realiza en dos fases: 1) bipedestación, y 2) decúbito.

Exploración en bipedestación

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Marcha Recuerde que debe valorar la marcha al principio de la estación (aunque deberá estar preparado para no tener que hacerlo). Una marcha antiálgica (dolorosa) produce una fase de apoyo acortada sobre el lado anormal.

Inspección Inspeccione la rodilla en bipedestación, dado que así resulta más sencillo examinar su parte posterior. Examine la cadera y el muslo para valorar: Posición articular, alteraciones y deformidades óseas. Busque la deformidad en varo (pierna torcida) o valgo (rodilla girada). Observe cual­ quier deformidad de los pies (p. ej., pie zambo). l Cicatrices: cicatriz central en una cirugía para prótesis total/compartimental de la rodilla, pequeñas cicatrices de los «puertos» de artroscopia (asegúrese de examinar la parte posterior de la rodilla para buscar cicatrices a esta altura). l Cambios de la piel: eritema, hematomas. l

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Edema: inflamación o derrames francos. Atrofia muscular: sobre todo del cuádriceps. Mida por encima de la rótula en caso de duda (igual que para la cadera). l Quiste de Baker: mientras el paciente está de pie, palpe con suavidad detrás de la rodilla para descartar una tumefacción poplítea, que pudiera corresponder a un quiste de Baker. Este quiste puede ser origen de molestias importantes para el paciente y ser la única alteración. l l

Exploración en decúbito Si el examinador le ha solicitado que explore al paciente exclusivamente en decúbito, se puede realizar la misma inspección sólo en esta posición. Usted debería estar preparado para medir la deformidad en valgo/varo en la ECOE, aunque el examinador probablemente no le pedirá que lo haga. Cuando el paciente está en decúbito, la deformidad en varo se mide como la distancia entre las rodillas (distancia intercondílea) mientras se mantienen los pies juntos. La deformidad en valgo se mide como la distancia entre los maléolos mediales de los pies mientras las rodillas están juntas. También debería buscar una discrepancia en la longitud de las piernas, que se podría medir de formalmente si el examinador lo solicita.

Palpación Antes de tocar al paciente, pregúntele si nota algún dolor: Calor: palpe con el dorso de la mano si existe calor en la articulación de la rodilla, que pudiera indicar inflamación activa. l Hipersensibilidad en la línea articular: coloque la rodilla con un ángulo de 90° respecto del tobillo sobre la cama. Palpe la zona blanda situada entre la rótula y las tuberosidades tibiales, desplazándose hacia atrás en sentido al muslo. De este modo presiona contra la línea articular y, si se genera dolor, se deberá sospechar un desgarro del menisco. l Derrames: colocando la rodilla apoyada sobre la cama y extendida, palpe derrames en la rodilla. Estos se producen por la existencia de líquido en la rodilla, que puede ser un exceso de líquido sinovial, sangre o pus. Existen dos métodos de valorar un derrame en la rodilla y usted debería realizar los dos: 1. Percusión rotuliana: se trata de una buena prueba para los derrames amplios. Con ambas manos, exprima con suavidad el líquido hasta que se acumule en el centro de la rodilla por debajo de la rótula. Coloque ambas manos por encima y por debajo de l

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Reumatología y ortopedia forma que contengan el líquido debajo de la rótula. Tire hacia debajo de la rótula con el índice para ver si existe una cantidad significativa de líquido debajo del mismo. Cuando existe líquido, notará cómo la rótula «baila» encima del líquido, que se palpa «como pastoso» por debajo de esta. 2. Prueba de la protrusión/barrido (fig. 8.8): saque el líquido del fondo de saco medial de la rodilla. Después exprima u «ordeñe» cualquier resto del derrame hacia la rodilla, usando ambas manos para mantener la presión sobre el fondo de saco medial y podrá ver cómo se acumula el derrame en el compartimento lateral. Manteniendo la presión con las manos por encima y por debajo de la rodilla, utilice los pulgares para desplazar el derrame del compartimento lateral al medial. La prueba de la protrusión es positiva cuando el derrame llena por completo el fondo de saco medial y condiciona una protrusión.

Movimiento activo y pasivo Es posible combinar con facilidad la flexión activa y pasiva para agilizar la exploración, aunque si lo prefiere las puede realizar de forma separada: Flexión: activa: pida al paciente que doble la rodilla contra el tórax lo máximo que pueda (135° en una rodilla normal). Mientras la rodilla se está flexionando, ponga la mano plana sobre la rótula para descartar crepitación articular (chasquidos de la articulación de la rodilla, que sugieren lesiones artrósicas en las superficies articulares). Pasiva: cuando la flexión activa es máxima, empuje con suavidad la rodilla para conseguir 10° más de flexión. l Extensión pasiva: con las rodillas en extensión completa, eleve los dos miembros por los tobillos; la mayor parte de las articulaciones de la rodilla no se pueden extender hacia atrás, aunque algunas rodillas normales se estiran todavía unos 5°. l

Movilización

Pruebas de tensión ligamentosa

Los principales movimientos de la rodilla son la flexión y la extensión, dado que es una articulación de tipo bisagra. Se consigue una pequeña cantidad de flexión lateral y extensión cuando la rodilla está flexionada.

Las lesiones ligamentosas son frecuentes, sobre todo entre los pacientes de menor edad (un paciente joven y atlético en una ECOE posiblemente tenga un desgarro de los ligamentos; sin embargo, como estos pueden ser dolorosos, este tipo de enfermos cada vez son menos

Figura 8.8  Prueba de la protrusión. Presionar con suavidad hacia abajo sobre la rótula produce una sensación pastosa si existe derrame (percusión rotuliana).

El derrame se acumula en el compartimento lateral

El líquido se saca del receso medial (gotera de la rodilla)

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Se mantiene la presión por encima y debajo de la rodilla, mientras se empuja el derrame desde el compartimento lateral al medial

La prueba de la protrusión positiva se produce cuando el derrame llena el receso medial y determina una protrusión en el mismo

Exploración de la rodilla frecuentes en un examen). La rodilla se estabiliza por cuatro ligamentos. Las pruebas especiales que usted va a realizar tensan los ligamentos en la dirección en la que deberían estabilizar la rodilla. Todas deberían permitir menos de 1 cm de desplazamiento; cualquier grado superior indica una posible lesión y que la rodilla ha perdido estabilidad. Si el ligamento está intacto, debería existir un punto final firme para estos movimientos (como se enumera a continuación).

Ligamentos cruzados anterior y posterior Ligamento cruzado anterior (LCA) l Signo del cajón anterior. Flexione la rodilla hasta 90° (fig. 8.9). Estabilice el miembro sentándose al lado de los dedos del paciente (no encima). Coja la rodilla con ambas manos, colocando los pulgares sobre las dos tuberosidades tibiales. Tire de la rodilla hacia delante con firmeza. La rodilla normal puede «ceder» un poco, pero si el LCA está roto, la tibia se desplazará más de 1 cm hacia delante. l Prueba de Lachman: una prueba alternativa para la inestabilidad del LCA. No la realice en una exploración convencional si ya ha realizado la prueba del cajón anterior. Sostenga la rodilla del paciente en 20° de flexión sobre la cama, tire hacia delante de la tibia cogiendo con firmeza el muslo. Esto obliga a la tibia a desplazarse hacia delante contra el fémur y tensa el LCA.

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Ligamento cruzado posterior (LCP) l Cajón posterior. Desde la posición de la prueba del cajón anterior (v. fig. 8.9), empuje la rodilla con firmeza hacia atrás. La rodilla normal puede

8

ceder algo, pero cuando el LCP está roto, la tibia se desplazará hacia atrás más de 1 cm. Ligamentos colaterales medial y lateral La rodilla está flexionada hasta 20-30°, usted debe sujetar el muslo con una mano y la pantorrilla con la otra (fig. 8.10). Tirando de la pantorrilla en dirección medial (hacia dentro) y del muslo en sentido lateral (hacia afuera), se genera tensión sobre los ligamentos colaterales laterales. Por tanto, estará colocando la rodilla en posición de varo. La dirección contraria tensa los ligamentos colaterales mediales (pone la rodilla en una posición de valgo). Prueba de McMurray Se trata de valorar los desgarros del menisco medial, pero es una prueba difícil y poco fiable. Se hace típicamente cuando existe hipersensibilidad en la línea articular y con frecuencia no se incluye en el protocolo de ECOE para los estudiantes, dado que induce dolor. La idea es tratar de atrapar los meniscos lesionados entre los huesos y ocasionar de este modo dolor. Movilice la rodilla del paciente a una posición de flexión y añada cierta tensión en valgo. Extienda la rodilla con lentitud mientras rota la tibia sobre el fémur. Cuando existe una lesión en el menisco, esta maniobra atrapa los meniscos e induce dolor. Cuando se escucha un chasquido con un dolor intenso en la línea articular medial se considera positivo para un desgarro del menisco.

Cómo terminar Tape al paciente y dele las gracias. Vuélvase hacia el examinador: «Me gustaría explorar la situación neurovascular del miembro (sensibilidad y pulsos Figura 8.9  Prueba del cajón anterior (manos sobre las tuberosidades tibiales, tirar hacia delante con firmeza); prueba de la inesta­bilidad del ligamento cruzado anterior. Desde esta posición, si se empuja hacia atrás, se valora el ligamento cruzado posterior.

139

Reumatología y ortopedia

Lesiones ligamentosas Prepárese para asumir que el paciente puede tener lesionados cualquiera de sus cuatro ligamentos o más de uno. Una lesión frecuente es la lesión del ligamento cruzado anterior; el paciente está bien y el único signo es que el LCA está laxo. Sin embargo, un 25% de los pacientes con un LCA laxo también muestran una lesión del menisco medial y en estos pacientes se debe explorar la hipersensibilidad de la línea articular con cuidado y ofrecerse para realizar la prueba de McMurray. También se pueden asociar lesiones del ligamento colateral medial.

Desgarro del menisco Los desgarros del menisco se pueden asociar a traumatismos menores (con frecuencia tan mínimos que el paciente no recuerda ningún incidente concreto) y determinan dolor y el característico «engatillamiento» mecánico de la rodilla. Estos pacientes tienen hipersensibilidad en la línea articular y una prueba de McMurray patológica (no es frecuente como ejemplo para la ECOE porque las rodillas duelen y resultan difíciles de explorar).

Derrames

Figura 8.10  Pruebas para valorar la estabilidad del ligamento colateral medial (deslice sobre sus manos sobre él y empuje en direcciones contrarias para valorar los ligamentos colaterales laterales).

distales) y las articulaciones situadas por encima y debajo de la rodilla (cadera y tobillo)». Presente sus hallazgos. Recuerde los signos de A y AR en la radiografía simple (v. fig. 8.7).

Artrosis (A) de la rodilla En la exploración: El paciente suele ser más viejo. Puede presentar una marcha antiálgica. Si el paciente emplea bastón, lo usa en el mismo lado de la rodilla afectada (al lado contrario en el caso de la cadera). l Con frecuencia se afecta más el compartimento medial que el lateral, lo que determina una deformidad en varo. l Se suele palpar crepitantes por encima de la rodilla. l Dolor al movimiento con rigidez y reducción de los movimientos. l Prepárese para comentar los cambios radiológicos. Véase página 136. l l

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Los derrames se suelen deber a traumatismos menores agudos o sobreúso y con el tiempo mejoran. Sin embargo, es menos probable que tenga que examinar a este tipo de pacientes en la ECOE. Los pacientes más habituales de la ECOE son los que tienen derrames secundarios a una artritis (puede ser una artritis reumatoide o una artrosis).

¿Cuáles son las causas de derrame articular? Traumatismos y lesiones ligamentosas o de meniscos agudas. l Artritis reumatoide. l Artrosis. l Infección: una articulación roja edematosa y caliente. Descarte este proceso en primer lugar o trate al paciente con antibióticos en caso de dudas. l

Las pruebas fundamentales en un paciente con derrame son: 1) aspiración del propio líquido (importante en la situación clínica porque se debe descartar con urgencia una artritis séptica), y 2) radiografías simples (proyecciones lateral y anterior). Existen también tumefacciones anteriores y posteriores: Posteriores: quistes de Baker, bolsas, aneurismas poplíteos. l Anteriores: bursitis, enfermedad de OsgoodSchlatter. l

Exploración del hombro, el pie y el tobillo y de la columna vertebral

Exploración del hombro, el pie y el tobillo y de la columna vertebral Las estaciones ortopédicas menos habituales en la ECOE incluyen el hombro, la columna y el pie y el tobillo (que se exploran de forma conjunta). Estas exploraciones siguen el protocolo ortopédico típico (inspeccionar, palpación, movilización, pruebas especiales) de forma que usted ya se puede hacer idea de lo que debe hacer. Debería tener práctica con estas exploraciones, aunque de cara a la ECOE debería centrarse en las exploraciones de la cadera y la rodilla.

Exploración del hombro Casos esperados Síndrome del arco doloroso/hombro congelado; artrosis; desgarro del manguito de los rotadores. «Este paciente tiene algunos problemas en el hombro izquierdo. Por favor, explórelo.»

Presentación Preséntese, consiga el consentimiento y exponga la zona: el paciente debe estar sentado con el tórax descubierto (las mujeres se pueden dejar puesto el sujetador).

Inspección Inspeccione al pacientes desde delante, los lados, atrás y desde arriba. Deformidad: por ejemplo, una fractura de clavícula previa. l Posición del hombro y el cuello; comprobación rápida de la alineación de la columna. l Observe cualquier atrofia muscular: por ejemplo, atrofia del deltoides (lesiones del nervio axilar), alrededor de la escápula se buscan los músculos del manguito de los rotadores. l Examine la espalda para valorar la simetría de las escápulas. Si fueran asimétricas, podría corresponder a una escápula alada debida a una atrofia del serrato anterior (tras la lesión del nervio torácico largo).

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l

Palpación Compruebe la sensibilidad en el músculo deltoides, que se inerva por el nervio axilar que se puede lesionar tras una luxación del hombro. l Palpe el ángulo inferior de la escápula para descar­ tar escápula alada (empiece desde detrás del paciente y coloque la mano en el extremo inferior de la escápula). Ambos lados deberían estar a la misma altura y con el mismo ángulo. l

8

Palpe defectos en el manguito de los rotadores y la articulación palpando las principales articulaciones.

l

Movilización Valore los movimientos activos y pasivos de ambos brazos a la vez para comparar (fig. 8.11). Abducción (180°): palpe el ángulo inferior de la escápula al mismo tiempo (igual que antes); no se debería mover hasta los 90°. La incapacidad de realizar una abducción activa (pero con una abducción pasiva normal) indica un desgarro del manguito de los rotadores. Observe un arco doloroso (60-160°). La aducción se produce cuando el paciente mueve sus hombros hacia atrás por debajo de la posición anatómica. l Flexión (180°) y extensión (hacia atrás y arriba, 45°). l La rotación externa (70°) se pierde en el hombro inmovilizado. La rotación interna (manos en la parte más estrecha de la espalda y después ascenderlas por la columna en la medida de lo posible) hasta T4 es normal. l

Pruebas especiales Aunque existen muchas, las pruebas más frecuentes incluyen: Prueba de aprensión para el hombro inestable: coloque el hombro y el codo en 90° y realice una rotación externa; al final del arco de movilidad (ADM), el paciente empieza a temer que el hombro se le va a luxar de forma inmediata (¡deje de empujar en este momento!). Compárelo con el otro lado. l Signo del surco: siente al paciente, tire con suavi­ dad del brazo hacia abajo hasta ver un surco secundario a las luxaciones repetidas del hombro. l Signo de Popeye: flexionar el hombro contra resistencia puede ocasionar el signo de Popeye (rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps). l

Cómo terminar Tape al paciente y dele las gracias. Vuélvase al examinador: «Me gustaría comprobar la situación neurovascular del extremo distal del miembro y explorar el codo y la columna cervical». Presente sus hallazgos y prepárese para responder a las preguntas.

Exploración de la columna Casos esperados Lumbalgia (y sus múltiples causas), espondilitis anquilosante (sobre todo en un varón joven).

141

Reumatología y ortopedia Figura 8.11 A-D.  Movimientos del hombro. Recuerde que debe pedir al paciente que mueva los dos brazos al mismo tiempo.

A Abducción

B Flexión y extensión

Síndrome del arco doloroso indicado por la aparición de dolor a 60-120°

Flexión

120º 180º 180º

45º

60º

Extensión

Mano La incapacidad de realizar abducción activa aunque la abducción pasiva sea normal indica un desgarro del manguito de los rotadores C Rotación externa

D Rotación interna

El brazo se dobla, pero apunta recto

T4 70º

Espalda

Se pierde el movimiento normal (70°) en el hombro congelado

La exploración de la columna y la espalda pueden plantearse dentro de la ECOE (con bastante frecuencia en algunas facultades), por lo que debería estar preparado.

Indicaciones «La Sra. Jones tiene dolor de espalda, examínele la columna/espalda, por favor.»

Cómo se explora la columna Exponga toda la columna. Esto obliga a que el paciente se desnude por completo, salvo la ropa

142

11.

La mano se mueve hacia la parte inferior de la espalda y luego se va subiendo por la espalda hasta la máxima altura posible (lo normal es llegar a T4)

interior, por lo que se debe dar una bata o sábana para mantener su dignidad. El paciente voluntario de la ECOE puede llevar ya puesta una bata o unos pantalones cortos y una camiseta. Póngase de pie de forma que el paciente esté de espaldas ante usted. Pregúntele si nota dolor.

Inspección Marcha: observe al paciente caminar por la sala y de vuelta hacia usted, buscando asimetrías en la marcha que se puedan asociar a la escoliosis.

l

8

Exploración del hombro, el pie y el tobillo y de la columna vertebral Postura y deformidad: inspeccione la columna desde un lado y desde la parte posterior para valorar las curvaturas normales y patológicas: — Cifosis: aumento de la curvatura torácica, se reconoce mejor desde un lado. — Escoliosis: curvatura lateral anormal, se suele desarrollar durante la adolescencia. — Lordosis lumbar: rotación anterior de la columna que aumenta la lordosis lumbar. — Posición anormal de la cabeza. l Compare rápidamente los miembros inferiores para descartar atrofia muscular. l Busque de arriba abajo a lo largo de la columna: eritema, cicatrices y hematomas, edema, senos, cambios cutáneos. l En el caso del cuello, observar posibles tumoraciones en la parte frontal o lateral del cuello que puedan ser origen del dolor (p. ej., un tumor en el esternocleidomastoideo que produce una rotación fija del cuello hacia el lado afectado: tortícolis). l

Palpación Antes de la palpación pregunte al paciente si tiene dolor. Empiece por buscar calor con el dorso de la mano por toda la longitud de la columna vertebral. Con los pulgares, palpe cada vértebra en sentido descendente para descartar hipersensibilidad desde la protuberancia occipital hasta el sacro: La hipersensibilidad puntual en una vértebra concreta indica una posible fractura, colapso vertebral o un proceso inflamatorio. l La hipersensibilidad generalizada en la línea media de la columna cervical resulta l

especialmente frecuente en las lesiones por latigazo. l La hipersensibilidad alrededor de zonas específicas del cuello y el hombro (occipucio, cervical inferior, trapecio, origen del supraespinoso) es típica de la fibromialgia. Al palpar la columna, se deben buscar posibles «saltos» en las vértebras, que pueden indicar una espondilolistesis (un espacio entre una vértebra y la siguiente).

Movilización Pida al paciente que realice cada uno de los siguientes movimientos, que se dividen en función de la parte correspondiente de la columna (figs. 8.12 y 8.13). Debería realizarlos para el paciente y evaluar la simetría de los movimientos y también

Figura 8.12 Cada región de la columna permite exclusivamente determinados movimientos Área

Movimientos

Cervical

Flexión Extensión Rotación Flexión lateral (de la oreja al hombro)

Torácica

Rotación del tronco

Lumbar

Flexión (explórela usando la prueba de Schober) Extensión

Flexión lateral derecha e izquierda

Rotación

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Extensión

Flexión

Cabeza y cuello

Tronco superior

Figura 8.13  Movimientos de la columna. La columna cervical permite flexión y extensión, flexión lateral derecha e izquierda y rotación.

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Reumatología y ortopedia compararlos con los movimientos que usted puede hacer. Recuerde la edad del paciente a la hora de valorar el movimiento normal porque existe una gran variabilidad.

puede ser un signo de compresión crítica del nervio que obliga a una atención inmediata.

Pruebas especiales

Casos posibles

Prueba de Schober: para medir la flexión de la columna lumbar. Mientras el paciente permanece en bipedestación erguido, palpe los puntos más altos de la pelvis a la izquierda y la derecha e imagine una línea que los une; en lugar en que esta línea cruza la columna, se corresponde con L4. Palpe L5 y marque con un bolígrafo un punto 10 cm por encima de L5 y otro 5 cm por debajo de L5. Pida al paciente que se incline hacia delante lo máximo posible y mida la distancia entre los puntos. La distancia debería haberse incrementado al menos hasta 20 cm (es decir, un aumento superior a 5 cm); un valor inferior indica una limitación de la flexión de la columna lumbar.

Artrosis/artritis reumatoide, deformidad de los pies. Es una prueba poco frecuente dentro de la ECOE, pero deberá practicarla al menos una vez con algún compañero.

Prueba de elevación de la pierna estirada (EPE) Compruebe que el paciente no tenga problemas en la cadera o las rodillas. Con el paciente en supino sobre la cama, eleve el miembro del paciente con la rodilla en extensión completa. Si el nervio ciático se estira de forma patológica, surgirá dolor antes de conseguir la flexión completa de la cadera. La reducción de la EPE suele sugerir una compresión de la raíz del nervio ciático en la región lumbar baja. Cuando aparece dolor, la dorsiflexión de los dedos estira todavía más el nervio y empeora el dolor. Para confirmar este hallazgo, cuando el movimiento se limita por el dolor, la flexión de la rodilla del paciente alivia la tensión de la raíz nerviosa y será posible una flexión mayor de la cadera.

Prueba de estiramiento del nervio femoral Se trata de una prueba alternativa para la EPE, que trata también de valorar la compresión de la raíz nerviosa en la región lumbar inferior. Pida al paciente que se tumbe sobre su lado «bueno». Manteniendo la articulación de la rodilla estirada, extienda con lentitud la pierna en sentido posterior. Cuando la prueba es positiva, se notará dolor en la parte anterior del muslo porque se estirará el nervio femoral.

Cómo terminar Ofrézcase a comprobar el sistema neurovascular indicado (neurología y pulsos); en función de la localización de los síntomas y el dolor, valore la situación neurovascular de las extremidades superiores o inferiores. La compresión medular suele producir trastornos neurológicos en el miembro y

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Exploración del tobillo y el pie

Presentación «Explore por favor el tobillo y el pie de este pa­ciente.» Preséntese, consiga el consentimiento y exponga la zona. Se deberán retirar los zapatos y calcetines; la rodilla debe quedar al descubierto.

Inspección En primer lugar inspeccione al paciente en bipedestación y después sentado o tumbado. Observe la marcha. Observe cualquier deformidad evidente: hallux valgus, pie zambo, dedo en martillo, dedo en garra. Si se encuentra un pie plano (pes planus), pida al paciente que se ponga de puntillas: si el arco se normaliza, la razón del pie plano será muscular, mientras que si sigue plano, se tratará de un pie plano rígido. Un pie con un arco muy alto es un pes cavus. Explore los zapatos para encontrar signos de un desgaste irregular.

Palpación Palpe para buscar calor, pulsos y sensibilidad. Induzca dolor: articulaciones, huesos de los pies, inserciones ligamentosas.

Movilización Movimientos activos: tobillo, retropié y dedos de los pies. Movimientos pasivos: agarre el talón y movilice: Tobillo: dorsiflexión y flexión plantar. Articulación subastragalina: inversión y eversión. Mediopié: aducción, abducción. Articulaciones metatarsofalángicas (MTF): flexiona y extiende cada dedo.

Pruebas especiales Prueba de Simmonds: prueba de compresión de la pantorrilla para descartar una rotura del tendón de Aquiles; realícela sólo ante esta sospecha diagnóstica. Pida al paciente que se tumbe boca arriba con los tobillos colgando del extremo de la cama. Oprima la pantorrilla y el tendón calcáneo debería transmitir la fuerza y provocar la flexión plantar del pie. Si el tendón estuviera roto, no se producirían movimientos y se apreciaría un espacio palpable a lo largo del trayecto del tendón.

8

Parálisis nerviosas

Cómo terminar Tape al paciente y dele las gracias. Vuélvase hacia el examinador: «Me gustaría explorar el estado neurovascular del miembro y examinarle la rodilla, la columna y la cadera». Presente sus hallazgos.

Parálisis nerviosas

Casos posibles Parálisis del nervio mediano (síndrome del túnel del carpo), parálisis del nervio cubital Los pacientes con parálisis nerviosas suelen tener signos físicos estables y, cuando existen, son buenos casos para examen. Sin embargo, resulta difícil encontrar suficientes pacientes, por lo que se trata de una estación relativamente infrecuente. Las parálisis nerviosas son más frecuentes alrededor de la muñeca y el codo y suelen asociarse a una deficiencia funcional. El nivel de conocimiento necesario lo determina la facultad, pero en la ECOE de tercer curso debería valorar correctamente el síndrome del túnel del carpo y al quinto año debería conocer las parálisis más habituales, incluidas las parálisis del nervio cubital.

Abordaje general El abordaje general de esta estación sigue el protocolo inspeccionar, palpar, movilizar y pruebas especiales.

Debe esperar que se le pregunte sobre los principios básicos de las pruebas y la anatomía. La parálisis del nervio cubital implica algunos conceptos difíciles que se explican a continuación (para un nivel avanzado) y usted debería conseguir que un especialista en ortopedia le explique estos principios.

Nervio mediano: síndrome del túnel del carpo El síndrome del túnel del carpo (STC) es una compresión del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo en la muñeca (fig. 8.14). Se trata de un tema de examen frecuente.

Anatomía El túnel del carpo contiene 10 elementos; un nervio (nervio mediano) y nueve tendones flexores (cuatro del flexor profundo de los dedos, cuatro tendones del flexor superficial de los dedos, el tendón del flexor largo del pulgar). El nervio mediano inerva los músculos LOAF de la mano: Lumbricales laterales (2). Oponente del pulgar. Abductor corto del pulgar. Flexor corto del pulgar.

Los músculos OAF forman en conjunto la eminencia tenar.

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Figura 8.14  Distribución de los nervios cutáneos de la mano.

Nervio mediano Nervio radial

Nervio cubital

Nervio cubital

Nervio mediano

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Reumatología y ortopedia

¿Cuáles son las causas del síndrome del túnel del carpo?

— Prueba de Tinel: percuta sobre la superficie palmar de la muñeca (por encima del túnel del carpo y, en consecuencia, del nervio mediano) y pregunte al paciente si desarrolla síntomas (esto se puede hacer sobre cualquier nervio para reproducir los síntomas por atrapamiento, es decir, si se percute sobre el epicóndilo medial se producen síntomas de la parálisis del nervio cubital). — Prueba de Phalen: signo de la «plegaria inversa». Pida al paciente que apoye las dos muñecas, una contra la otra, en una posición de «rezo invertido» (muéstrele cómo mientras se lo dice). Esto mantiene la muñeca en una flexión forzada durante 30-60 s, lo que aumenta la pre­sión dentro del túnel del carpo y reproduce los síntomas y la debilidad en la mano afectada y condiciona la desviación de la muñeca afectada. — Pruebas funcionales: potencia de prensión (rodee con el puño sus dedos e impida que se separen) y la pinza de precisión («sostenga este bolígrafo», «desabroche este botón»).

Esta es una pregunta muy habitual. La causa se relaciona con cualquier proceso que aumente la presión alrededor de la muñeca, por lo que debe tener en cuenta el edema y los procesos inflamatorios. La artritis reumatoide, los embarazos y los traumatismos previos son causas frecuentes: l l l l l l l l

Artritis reumatoide. Embarazo (por la retención de líquidos). Fractura de Colles. Idiopática. Lesiones repetidas por distensión. Mixedema (hipotiroidismo). Diabetes mellitus. Acromegalia (muy infrecuente).

Síntomas Sensitivos: hormigueo («pinchazos y calambres», sensación urente, dolor o parestesias, que típicamente empeoran por la noche en la distribución del mediano de la mano (3,5 dedos laterales). l Motores: los músculos de la eminencia tenar se debilitan y atrofian (abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del pulgar). l

Exploración para la ECOE El examinador suele empezar con una frase como «Explore, por favor, las manos de este paciente». Recuerde que los casos posibles son tantos que debe empezar con una buena inspección. Usted debería tratar de identificar los síntomas del síndrome del túnel del carpo e identificar las causas evidentes. Inspección: atrofia de la eminencia tenar. Mire la cara palmar de la muñeca para buscar cicatrices de cirugías previas. Explore las manos para buscar signos de artritis reumatoide y busque de forma breve signos de enfermedad sistémica. El STC es más frecuente en las mujeres de 30-60 años. l Palpación: pregunte al paciente si tiene dolor. Valore la sensibilidad de la muñeca y la mano. La sensibilidad puede estar reducida o alterada en los 3,5 dedos laterales; compare ambos lados y recuerde que el proceso puede ser bilateral. l Movilización: estas pruebas especiales pueden identificar movilidad y debilidad: — La abducción contra resistencia del pulgar es débil (el pulgar debe mirar hacia el techo con la palma plana, empuje hacia abajo y pida al paciente que oponga resistencia: abductor corto del pulgar). l

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Manejo Tratamiento conservador con reposo, férulas, diuréticos e inyecciones de esteroides. El reposo y los diuréticos son el tratamiento durante la gestación hasta el parto. Descompresión quirúrgica. Si el paciente no mejora, se divide el retináculo flexor en longitudinal, que es una medida fiable y las recaídas son poco frecuentes.

Parálisis del nervio cubital Para conseguir una buena puntuación en esta estación durante el quinto curso, debe tener amplios conocimientos y comprender la «paradoja cubital». Las lesiones del nervio cubital se pueden deber a una compresión o traumatismo agudo o pueden aparecer algún tiempo después de un traumatismo previo. El nervio cubital resulta vulnerable a las lesiones donde es superficial, en primer lugar cuando rodea la parte posterior del epicóndilo medial en el codo y luego en la muñeca (v. fig. 8.14). El nervio cubital inerva todos los músculos pequeños de las manos, salvo los músculos LOAF, que son inervados por el nervio mediano.

Exploración para la ECOE «Por favor, explore las manos de este paciente.» Inspección: la mano en pinza es típica de la parálisis del nervio cubital, dado que los dedos meñique y anular adoptan la forma de una

l

8

Parálisis nerviosas pinza (fig. 8.15). Se observa también atrofia de la eminencia hipotenar y también de los músculos interóseos (algunos de los músculos pequeños de la mano). Busque las causas: deformidades del codo, artritis reumatoide y cicatrices antiguas por reparación de fracturas previas en el epicóndilo medial o la muñeca. l Palpación: pregunte por dolor. La sensibilidad está alterada (incluso puede faltar) en los 1,5 dedos mediales. l Movilización: los movimientos son débiles y torpes. Los movimientos específicos incluyen: — Cerrar un puño. El paciente pierde la capacidad de cerrar el puño porque pierde la potencia de los músculos pequeños. La

apertura del dedo meñique contra resistencia es débil. — Signo del papel de Froment. El paciente coge un trozo de papel con ambas manos empleando los pulgares e índices. Entonces se tira en direcciones distintas (fig. 8.16). Se produce una abducción débil de los dedos (se pierde la inervación de los músculos interóseos dorsales) y de la aducción del pulgar (aductor del pulgar) en el lado afectado, de forma que la falange distal del pulgar se debe flexionar sobre el dedo índice para conseguir mantener agarrado el papel.

¿Qué es la «paradoja cubital»? Dado que el nervio cubital también inerva los músculos flexores del antebrazo, las lesiones en la muñeca implican que estos músculos siguen actuando, por lo que se produce una mano en pinza. Si la lesión se produjera en el codo, todos los músculos inervados por el cubital quedarían denervados y la presencia de pinza en la mano sería leve o nula. En condiciones normales, cuanto más proximal sea la lesión nerviosa, más grave el problema, pero en este caso la deformidad es peor (pinza) cuanto más distal, lo que constituye la paradoja cubital.

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Contractura de Dupuytren

Figura 8.15  Parálisis del nervio cubital que ocasiona una mano en pinza. El paciente había sufrido un traumatismo previo sobre la muñeca. La pinza es grave a pesar de tratarse de una lesión distal: la paradoja cubital.

No se corresponde con una parálisis nerviosa, pero resulta adecuado comentarlo aquí porque se trata de un problema ortopédico de las manos. La contractura de Dupuytren es una contractura indolora de la fascia palmar, que condiciona una flexión gradual de los dedos meñique e índice. El paciente no puede apoyar la mano plana sobre la mesa y el engrosamiento de la palma se puede palpar. Muchos casos son idiopáticos y los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, hepatopatías crónicas, diabetes, uso de anticonvulsivos y alcoholismo; se puede asociar a una enfermedad de Peyronie (fibrosis del pene). Es más frecuente en varones de 40-60 años y puede ser bilateral. Figura 8.16  Signo del papel de Froment.

Tirar

Normal

Tirar

La falange distal del pulgar se flexiona contra el índice

147

Reumatología y ortopedia El tratamiento es conservador hasta que se altera la funcionalidad. La intervención de elección es una fasciectomía subtotal para resecar la fascia afectada, aunque en ocasiones es precisa la amputación de los dedos afectados.

Interpretación de una radiografía ortopédica Este tipo de prueba se puede plantear en una estación escrita, en una estación de urgencias o al final de una estación con participación de un paciente. Usted debería conocer los principios básicos del manejo de las fracturas frecuentes y las luxaciones (p. ej., luxación anterior del hombro). Este texto se centra en el diagnóstico de las fracturas y las luxaciones; en la página 136 se comentan las características de la artrosis y la artritis reumatoide. El sistema más empleado para interpretar una radiografía ortopédica es el sistema AHCT: Adecuación y alineamiento: la radiografía debería incluir la articulación superior e inferior para identificar adecuadamente las lesiones y valorar su extensión real. Comente el alineamiento de los huesos entre ellos (p. ej., cuando mire las líneas verticales que forman las vértebras cervicales) para descartar saltos importantes o malas alineaciones. Huesos: margen y densidad: siga los márgenes del hueso y observe cualquier alteración en el mismo que indique una fractura. Comente en detalle el patrón de la fractura o la deformidad y no se olvide

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de seguir buscando otras fracturas ni de valorar otros huesos. Comente la densidad y la arquitectura general, observando cualquier lesión sospechosa que haga plantearse una posible fractura patológica. Cartílago y articulaciones: espacios y superficies articulares: cualquier alteración o ensanchamiento puede indicar una afectación intraarticular, lo que puede modificar el tratamiento. Tejidos blandos: la presencia de aire en los tejidos puede indicar una herida abierta o fractura (o bien una gangrena profunda). Un edema franco de los tejidos blandos puede ocasionar complicaciones locales (como compresión de la tráquea o arterial). Si puede verlo en el tórax, busque un posible neumotórax (aunque se necesitaría una radiografía de tórax completo).

Respuesta modelo «Se trata de una radiografía en proyección AP del hombro derecho. Muestra una fractura de la clavícula derecha en la unión del tercio medio y distal. Se trata de una fractura transversal completamente desplazada. No parece que haya más fracturas o luxaciones en las costillas o el hombro. Igual que en todos los pacientes traumatológicos, se debe comenzar con un abordaje ABC (valoración de la vía aérea, la respiración y la circulación). Primero exploraría la situación neurovascular distal del brazo derecho. Tras la exploración, si se trata de una fractura cerrada y sin afectación neurovascular, sería posible un tratamiento conservador con un cabestrillo, analgésicos y movilización precoz.»

Otorrinolaringología

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Objetivos Saber cómo explorar las masas cervicales, incluida la distinción de los nódulos tiroideos. l Saber valorar la función tiroidea en un paciente. l Conocer la anatomía básica del cuello y las causas de las masas cervicales. l Saber explorar la audición, incluido el uso del diapasón. l

Exploración del cuello

Casos posibles Bocio tiroideo, bocio corregido quirúrgicamente, otras masas cervicales, paciente simulado (normal).

l

La exploración cervical para descartar masas forma parte de la exploración convencional de los pacientes en muchas situaciones clínicas. Existen muchas causas de tumoraciones cervicales y las masas originales en el tiroides son frecuentes. Usted debe recordar que la palpación de la masa se hace de pie desde detrás del paciente. Existen algunas maniobras específicas para determinar si la masa es tiroidea o no (fig. 9.1). El bocio tiroideo puede resultar evidente por el aspecto. Cuando valore la masa, la mejor forma de determinar qué puede ser es observar si se localiza en la línea media o no (si no está en la línea media, ¿en cuál de los triángulos cervicales se localiza?) y si es tiroidea o no.

Qué debe hacer Indicaciones: «Por favor, explore el cuello de este paciente» o «Este paciente se ha notado una tumoración en el cuello, que le preocupa; por favor, realice las exploraciones pertinentes». Puede disponer de un vaso de agua para utilizarlo (v. más adelante) y puede existir un antecedente de exposición radiológica, datos que sugieren que la masa es tiroides.

Presentación Preséntese al paciente, explíquele lo que desea hacer y consiga su consentimiento. Exponga la zona

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en cuestión. El paciente debería estar sentado en una silla con el cuello y la parte superior del tórax descubiertos.

Inspección Busque tumefacciones o masas evidentes. Describa su tamaño, forma y localización y la situación de la piel supraadyacente. El bocio es típicamente una gran tumefacción difusa en la línea media de la glándula tiroides. Describa la posición y plantéese las causas posibles. l Localización: ¿se encuentra en la línea media o el triángulo anterior o posterior? ¿Se corresponde con la posición anatómica del tiroides? l Cicatrices: una cicatriz horizontal es el signo más frecuente de una cirugía tiroidea previa (el paciente puede ser actualmente eutiroideo o hipotiroideo). l Distensión de las venas cervicales: una obstrucción del desfiladero torácico por la extensión retroesternal del bocio está bloqueando el drenaje venoso (es poco probable que se le plantee en una ECOE). l

Palpación 1. De pie desde detrás del paciente, utilice ambas manos para palpar con suavidad la masa (fig. 9.2). Observe cómo es la superficie, sobre todo si se trata de un bocio (¿se trata de una masa difusa, multinodular o un nódulo solitario?). 2. ¿Se trata de un aumento de tamaño del tiroides? Para valorar si la masa se origina en el tiroides o no, se deben realizar dos pruebas: (a) Tragar: pida al paciente que tome un sorbo de agua, lo mantenga en la boca y luego se lo trague. Si la masa se mueve, se localiza en el tiroides.

149

Otorrinolaringología

Figura 9.1 Ejemplo de un sistema de valoración para la exploración: bocio tiroideo/masa cervical Número del alumno: . . . . . . . . . . . Curso: . . . . . . . . . . . . . . Presentación

• • • •

Se presenta al paciente, consigue su permiso Exposición adecuada y postura correcta El paciente debería estar sentado con el cuello descubierto Desarrolla una buena empatía con el paciente

4-3-2-1

Inspección

• General • Inspección del cuello

4-3-2-1

Palpación

• Palpa la masa desde detrás e identifica los hallazgos positivos y negativos más importantes • Valora el movimiento de la masa a la deglución y la protrusión de la lengua • Palpa la posición de la tráquea y las linfadenopatías

4-3-2-1

Percusión

• Percute correctamente para valorar la extensión retroesternal

4-3-2-1

Auscultación

• Ausculta sobre el bocio para descartar soplos

4-3-2-1

Diagnósticos y preguntas

• Sugiere las pruebas complementarias adecuadas: incluida la valoración del estado tiroideo (si el tiempo lo permite) • Establece el diagnóstico correcto/sugiere el diagnóstico diferencial/enumera las posibles causas • Responde las preguntas

4-3-2-1

General

• Exploración ágil y fluida • Describe de forma correcta los hallazgos mientras realiza la exploración

4-3-2-1

Valoración global

Excelente – bueno – suficiente – insatisfactorio

Figura 9.2  Palpación del tiroides desde detrás del paciente. Margen inferior de la mandíbula

Margen posterior del esternocleidomastoideo Margen anterior del esternocleidomastoideo

Línea media del cuello

Anterior del trapecio Clavícula

Este es el triángulo posterior

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Este es el triángulo anterior

Exploración del cuello

Preauricular

Auricular posterior Occipital

Parótida Submandibular

Submandibular Tronco cervical profundo

Submentoniana Tronco cervical superficial

Supraclavicular

Infraclavicular

Figura 9.3  Ganglios linfáticos en la cabeza y el cuello.

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(b) Protrusión de la lengua: pida al paciente que saque la lengua. Si la masa se desplaza hacia arriba, estará unida al cartílago hioides (quiste tirogloso). Si no (siendo la prueba de tragar positiva), la masa se localizará dentro del tiroides. 3. Ganglios linfáticos (fig. 9.3): palpe los ganglios cervicales para identificar adenopatías (pueden indicar que la tumoración es maligna y se ha diseminado a los ganglios). Si los encuentra, busque adenopatías generalizadas, enumere las causas y realice las exploraciones para descartarlas (p. ej., plantéese un carcinoma metastásico, posiblemente de origen tiroideo o mamario). 4. Vuelva a ponerse delante del paciente de pie: (a) Desplazamiento de la tráquea: palpe la tráquea con suavidad en la escotadura supraesternal. El desplazamiento de la tráquea se puede deber a una masa de gran tamaño, que posiblemente sea de origen tiroideo (fig. 9.4). (b) Transiluminación: los higromas quísticos se transiluminan y son brillantes (v. más adelante), pero son infrecuentes.

Figura 9.4  Radiografía simple que muestra una gran masa mediastínica con desplazamiento a la derecha de la tráquea. La masa era un bocio tiroideo.

Percusión La percusión permite valorar la extensión retroesternal; un bocio tiroideo puede extenderse por debajo de las clavículas y el esternón y comprimir los vasos situados por debajo. Percuta hacia abajo desde el bocio por encima de la clavícula hasta la segunda costilla. Si la percusión por debajo de la clavícula es mate, sugiere que existe una masa que podría corresponder a la extensión retroesternal del bocio y que puede causar una obstrucción de la vena cava superior.

Cómo terminar Tape al paciente y dele las gracias. «Me gustaría valorar la función tiroidea del paciente» (fig. 9.5). El examinador puede pedirle que lo haga si dispone de tiempo o preguntarle qué querría saber.

Valoración de la función tiroidea Puede surgir como ampliación de la exploración de un bocio o como una estación en sí misma. Si se le pide que valore la función tiroidea del paciente, analice las características que a continuación se enumeran, además de explorar el cuello para descartar un bocio.

¿Cómo estudiaría una masa tiroidea? Se trata de una pregunta de ampliación frecuente. Las pruebas tratan de confirmar que la masa no es maligna y de descartar un desplazamiento de la tráquea.

Cuando examine una masa del cuello, asegúrese de palparla desde detrás del paciente.

Análisis en sangre: pruebas de función tiroidea; anticuerpos antitiroideos (para la enfermedad de Graves).

l

151

Otorrinolaringología

Figura 9.5

Características del hiper-/hipotiroidismo en la exploración

Características

Hipertiroideo

Hipotiroideo

General

Delgado, ansioso, atrofia de los músculos faciales

Sobrepeso, obnubilado, habla lenta, ronquera

Manos

Sudoración Temblor fino: manos extendidas Acropaquias tiroideas: acropaquias de los dedos asociadas a la enfermedad de Graves Onicólisis: las uñas se separan de su lecho (igual que la psoriasis) Eritema palmar

Fría y seca Las yemas de los dedos pueden ser azules

Pulso

Taquicardia, fibrilación auricular

Bradicardia

Ojos

Enoftalmos: ojos «hundidos» Exoftalmos: ojos que protruyen por edema retroorbitario: Pérdida del tercio externo de la ceja la esclerótica se visualiza alrededor de todo el iris Retracción palpebral: donde la esclerótica se vuelve visible alrededor de todo el iris Proptosis: el ojo protruye hacia delante tanto que se visualiza por delante del margen supraorbitario visto desde arriba Quemosis: edema periorbitario con enrojecimiento Retraso palpebral: son necesarios movimientos oculares. En la mirada vertical el párpado «se retrasa» respecto del movimiento del ojo. Pregunte al paciente si tiene diplopía La oftalmoplejía se produce porque los movimientos oculares son débiles (sobre todo la mirada ascendente)

Reflejos

Reflejos saltones en la rodilla

Reflejos de relajación lenta

Tobillos

Mixedema pretibial: engrosamiento de los tejidos situados delante de las tibias (raro)

Busque edema sin fóvea de la ICC en los tobillos, manos y pies

Ecografía: distingue los quistes (benignos) de las masas sólidas (sospechosas) y puede servir como guía para la punción-aspiración con aguja fina. l Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): prueba para estudiar un nódulo solitario sólido. Puede identificar malignidad y también sirve para extraer el líquido de un quiste. l Radiografía del desfiladero torácico: para descartar desplazamiento de la tráquea y extensión retroesternal. l RM/TC: se realiza en el preoperatorio para valorar las relaciones anatómicas locales. l

Causas de las masas cervicales A continuación se resumen las causas de las masas cervicales. Empiece por considerar si se trata de una lesión en la línea media o externa a la misma (fig. 9.6), que es el planteamiento más sencillo en una ECOE. El protocolo de exploración de la figura 9.7 le orienta sobre las causas posibles y luego los datos específicos para conseguir el diagnóstico exacto.

Masas en la línea media Los nódulos tiroideos pueden ser bocios difusos o multinodulares o masas solitarias. Sus características y hallazgos se han descrito antes.

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Quistes del conducto tirogloso (y los senos). Un quiste de la línea media es un resto del conducto tirogloso embrionario. Está más alto que la posición normal de un bocio y el 40% debutan durante la primera década de la vida. La masa asciende con la deglución y al protruir la lengua porque sigue unida al trayecto del conducto tirogloso y el hueso hioides, del cual se tiene que resecar una parte durante la cirugía para extirpar el quiste. Se puede realizar una PAAF y ecografía si existen dudas diagnósticas (p. ej., cáncer). Si el quiste se rompe, se puede formar un seno tirogloso. Los quistes dermoides se originan en los puntos de fusión de un dermatoma embrionario. Por eso se localizan con frecuencia en la línea media del tronco y también en la cabeza (es típico alrededor de la ceja y por detrás de la oreja) y en el cuello. Normalmente miden 1-2 cm, pueden ser firmes o blandos y son lisos.

Masas fuera de la línea media Ganglios linfáticos (fig. 9.8). Hay unos 500 ganglios linfáticos en todo el cuerpo, de los que unos 200 se localizan en la cabeza y el cuello. Pueden asociarse también a linfadenopatías generalizadas.

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Exploración del cuello A

B

Masa en la glándula parótida

Hioides Quiste dermoide/ tirogloso

Ganglios linfáticos

Masa en la glándula submandibular

Tumor del cuerpo carotídeo Triángulo anterior Ganglios linfáticos Nódulo tiroideo Tiroides

Quiste branquial Esternocleidomastoideo Seno/fístula branquial Nódulo tiroideo

Higroma quístico Tráquea

Hueso hioides Esternocleidomastoideo

Quiste tirogloso Nódulo tiroideo

Bocio tiroideo

Punta de Triángulo una costilla posterior cervical Ganglios linfáticos

Clavícula

Figura 9.6  Masas cervicales: fuera de la línea media (A) y en la línea media (B). También puede tratar de orientar las masas cervicales según se localicen en los triángulos cervicales anterior y posterior. Una masa superficial de cualquier localización • Lipoma • Quiste sebáceo

¿Está en la línea media? Sí

No

¿En qué triángulo se localiza?

¿Se mueve al tragar? Sí

No

Masa en la tiroides

Sí

No

Triángulo anterior

Triángulo posterior

• Bocio asimétrico • Ganglio linfático • Tumefacción de la glándula salival: parte superior del triángulo • Quiste branquial: indoloro y transiluminable • Secreción por orificio: fístula o seno branquial

• Ganglio linfático • Tumefacción de la glándula salival • Malformación linfática (higroma quístico): se transilumina de forma brillante, supraclavicular • Tumor del esternocleidomastoideo: por debajo del ECM. Provoca una rotación fija de la cabeza (tortícolis), sobre todo en niños

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¿Se mueve al sacar la lengua? Sí

Quiste tirogloso

No

Bocio tiroideo (difuso o multinodular)

Figura 9.7  Causas de masas cervicales.

• Quiste dermoide: nódulo firme • Bolsa faríngea blanda y fluctuante que produce disfagia. Suele estar situada a la izquierda de la línea media

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Otorrinolaringología

Figura 9.8 Causas de aumento de tamaño de los ganglios de cabeza y cuello Infección

• Infección del tracto urinario, amigdalitis, laringitis • Fiebre glandular (mononucleosis infecciosa) • Tuberculosis

Tumor maligno

• Tumores de cabeza y cuello metastásicos • Mama, abdomen (ganglio de Virchow en la fosa supraclavicular izquierda) • Linfoma (de Hodgkin/no hodgkiniano)

Otros

• Sarcoidosis

En una ECOE se le puede pedir que valore un determinado grupo de ganglios (p. ej., los de cabeza y cuello) o que realice una valoración general de los ganglios, en la mayor parte de las ocasiones para valorar la diseminación de un tumor maligno (p. ej., linfoma o diseminación metastásica de un tumor primario). Cuando valore de forma general los ganglios linfáticos, debería explorar los ganglios de la cabeza, cuello, axilas e ingles y después palpar el abdomen para descartar ganglios paraaórticos profundos y también para valorar una posible hepatomegalia y esplenomegalia. Compruebe si existe anemia en las conjuntivas y sugiera una radiografía de tórax para descartar metástasis.

La regla nemotécnica LIST permite recordar las causas de hiperplasia de los ganglios linfáticos: linfoma y leucemia, infección, sarcoidosis y tumor. Masas de glándulas salivales: existen tres pares de glándulas salivales: parótida, submandibular y sublingual. Las masas de estas glándulas pueden aparecer en la cara y también en el cuello. Tumores benignos y malignos: un 80% de los tumores de glándula salival afectan a la parótida, un 80% son benignos y un 80% corresponden a adenomas pleomorfos (tumores benignos). l Cálculos: más frecuentes en la glándula submandibular. Causan dolor intermitente y tumefacción al comer o dolor si se infectan. l Infección: bacteriana, vírica (parotiditis). l Raramente autoinmunitaria: síndrome de Sjögren, que también produce sequedad de ojos y boca; sarcoidosis. l

Exploración de las masas en las glándulas salivales. Busque una masa en la posición anatómica de una

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de las tres glándulas salivales. Inicialmente valore al paciente desde atrás como si fuera una masa cervical. Las pruebas especiales son: Palpación bimanual de la masa: observe la cavidad oral y palpe con el dedo enguantado dentro de la boca, colocando un dedo debajo de la mandíbula. l Valoración del nervio facial: pida al paciente que realice estas pruebas mientras usted se las muestra: cierre los ojos con fuerza, parpadee, levante mucho las cejas, abra la boca, muestre los dientes (rechinándolos). Las ramas motoras del nervio facial dividen la glándula parótida en dos porciones, superior e inferior, y se deben explorar para saber si están afectadas. l

Quistes, senos y fístulas branquiales. Actualmente se considera que un quiste branquial es un ganglio linfático degenerativo (antes se consideraba que era un resto de la segunda hendidura branquial). Los pacientes suelen estar en la tercera década de la vida. La presentación es una tumefacción indolora (o una tumefacción dolorosa rojiza si se infecta) localizada por debajo del margen anterior del esternocleidomastoideo (ECM) en el hioides y la masa se transilumina. Si el quiste branquial no se cierra durante el desarrollo embriológico, se forma un seno branquial que produce secreción en cualquier punto del margen anterior del ECM. El tratamiento en ambos casos es la resección quirúrgica. La fístula branquial se origina a partir de una segunda bolsa faríngea persistente y se abre en el tercio inferior del margen anterior del ECM.

Valoración de la audición e hipoacusia

Casos posibles Hipoacusia de conducción unilateral (paciente real o simulado); hipoacusia neurosensitiva unilateral (paciente real o simulado).

l

El objetivo es determinar si el paciente oye bien y, si es así, si la hipoacusia es de conducción o neurosensitiva. Usted puede tener que: Obtener una breve anamnesis del paciente (centrada en otorrinolaringología [ORL] y la pérdida de audición). l Usar un diapasón y realice las pruebas de Weber y Rinne para identificar el tipo de hipoacusia. l Explorar las membranas timpánicas de los oídos (auroscopia). l

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Valoración de la audición e hipoacusia

Anamnesis centrada en otorrinolaringología Síntoma de presentación. Historia del síntoma de presentación: — Naturaleza exacta del cambio de audición: aparición ( causas), duración, bilateral/ unilateral, naturaleza, influencia sobre la vida del paciente. — Secreción. — Prurito. — Pérdida del equilibrio y vértigo. l Antecedentes médicos: — Problemas previos graves en la zona auricular o nasal. — Salud general. — Cirugías previas. l l

Prueba de Weber

Apófisis mastoidees

Pruebas de audición Para valorar la audición de forma general, susurre con suavidad en cada oído y pregunte al paciente si le oye. Para las pruebas de diapasón, utilice uno de 512 Hz (recuerde que el diapasón de 256 Hz se emplea para las exploraciones neurológicas).

Prueba de Rinne

Figura 9.9  Pruebas de Rinne y Weber.

Prueba de Rinne (fig. 9.9)

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Cada oído se debe valorar por separado. Asegúrese de explicarle al paciente lo que le va a pedir que haga antes de empezar. Pregunte al paciente cuál de las dos posiciones suena más alta. Golpee el diapasón y apóyelo cerca de la oreja del paciente y a continuación apóyelo sobre la apófisis mastoides detrás de la oreja: (a) Normalmente se escucha más alto cuando se aplica cerca de la oreja: conducción aérea  conducción ósea  normal  prueba de Rinne positiva. (b) Si el paciente escucha más alto en la apófisis mastoides, existe una hipoacusia de conducción: conducción ósea  conducción aérea  anormal  prueba de Rinne negativa.

Prueba de Weber (v. fig. 9.9) Esta prueba valora la conducción ósea en ambos oídos. Golpee el diapasón y apóyelo en la frente en la línea media. Esto se debería escuchar en el centro (es decir, por igual en ambos oídos). (a) En la hipoacusia neurosensitiva el sonido se escucha más alto en el lado no afectado. (b) En la hipoacusia de conducción se escucha más alto en el lado afectado.

Auroscopia Se trata de una inspección visual del oído interno con un auroscopio. Empiece inspeccionando el oído externo y la entrada al conducto para descartar lesiones evidentes o secreción. Debería elegir el cono más grande que quepa y haber aprendido a emplear el otoscopio; cójalo como un bolígrafo de forma que el mango mire hacia la cara del paciente. Utilice la mano derecha para coger el auroscopio cuando explore el oído derecho del paciente y la izquierda para el oído izquierdo. Tire con suavidad del pabellón auricular hacia arriba, afuera y atrás (para enderezar el agujero) y utilice el otoscopio para visualizar el conducto auditivo interno y, por último, mirar el tímpano. Inspeccione el conducto auditivo externo para descartar otitis externa, cerumen, entre otros. l Inspeccione el tímpano para valorar la anatomía normal y descartar derrames, colesteatoma, perforaciones, ojal de metal. l

Practique esta exploración antes de la ECOE para saber cómo emplear este equipo.

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Vascular

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Objetivos l l l l l

Saber cómo explorar todo el sistema vascular periférico. Saber cómo se palpan los pulsos. Saber explorar a un paciente con venas varicosas en una ECOE. Saber cómo se utiliza una sonda Doppler manual para valorar la insuficiencia venosa. Saber identificar los tipos más frecuentes de úlceras de los pies en un paciente real o una fotografía.

Enfermedad vascular periférica: exploración de los pulsos

1. Claudicación intermitente: un dolor a modo de calambres, que se produce en un grupo de músculos con el ejercicio y que se alivia con el reposo. 2. Isquemia crítica del miembro: dolor en reposo, úlceras y/o gangrena de 2 semanas de evolución o más y que necesitan analgésicos potentes.

Casos posibles Completar toda la exploración para descartar una enfermedad vascular periférica. l Palpación de los pulsos periféricos. l Palpación de los pulsos abdominales y de los miembros inferiores (incluida la valoración de una arteriografía). l Completar la exploración cardiovascular (corazón y pulsos), amputación, úlceras/pie diabético (v. capítulo 3). l

La valoración de un paciente con enfermedad vascular periférica y la exploración de los pulsos son una estación frecuente en la ECOE. Resulta sencillo encontrar pacientes de este tipo en los servicios ambulatorios o en el ámbito comunitario Los pacientes ingresados por causas más graves o los pacientes simulados pueden servir para la exploración de los pulsos normales. Se le puede pedir que obtenga la anamnesis del paciente y luego que explore los pulsos, de forma que deberá conocer las definiciones de la enfermedad y la anatomía del árbol arterial del miembro inferior. La enfermedad vascular periférica (EVP) se produce cuando las arterias se estenosan y casi siempre se debe a aterosclerosis. Existen dos situaciones clínicas fundamentales que debe conocer, así como las opciones de tratamiento conservador, médico y quirúrgico de cada una:

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Puede tener que examinar todo el sistema vascular periférico, incluidos todos los pulsos principales, pero lo más habitual es limitarse a explorar el miembro inferior. El examinador puede pedirle que palpe sólo los pulsos abdominales y del miembro inferior, para predecir la localización de la enfermedad y los hallazgos que caben esperar en la arteriografía; se le puede mostrar una arteriografía para que confirme sus hallazgos. Algunas facultades de medicina utilizan una estación de exploración «cardiovascular» completa, en la que hay que explorar el corazón y a continuación los pulsos de los miembros inferiores.

Instrucciones «Este caballero presenta dolor en la pierna izquierda tras caminar 100 m y se le alivia con el reposo. Por favor, examine su sistema vascular periférico.» l «Tome los pulsos de este paciente.» Comience con una inspección completa del paciente, incluidos los miembros inferiores. Después empiece a palpar los pulsos radial, braquial y carotídeo y a continuación siga con los pulsos abdominales y del miembro inferior. l «Palpe los pulsos abdominales y del miembro inferior en este paciente.» El examinador se ha l

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Vascular mostrado explícito y desea que empiece palpando la aorta abdominal y después los miembros; en este caso será un paciente de verdad con signos reales. Si usted tiene alguna duda sobre las instrucciones, pida al examinador que le aclare por dónde desea que empiece la inspección.

Presentación Diríjase al paciente. Preséntese, explique lo que quiere hacer y consiga su consentimiento para hacerlo. El paciente debería estar tumbado extendido y tener ambos miembros inferiores expuestos por completo. Asegúrese de preguntarle si tiene dolor (si fuera así, tendría una pista sobre la existencia de una isquemia crítica del miembro).

Inspección Desde los pies de la cama: Cambios tróficos: piel delgada y poco brillante, pérdida de vello, gangrena, úlceras. l Color: las piernas son pálidas por el mal aporte de sangre. l Puntos de presión: mire los dedos de los pies y luego en concreto los espacios interdigitales y por debajo del talón para descartar una gangrena y úlceras arteriales. — Gangrena: tejido negro, que con frecuencia comienza en las puntas de los dedos. La gangrena seca no está infectada, mientras que la gangrena húmeda sí lo está. — Úlceras: las úlceras arteriales se localizan en los dedos y el antepié. Son «excavadas» y dolorosas. l Cicatrices: busque en ambas ingles pruebas de una cirugía de derivación (pequeñas cicatrices en relación con las arterias femorales); una laparotomía puede indicar una cirugía de la aorta abdominal (injerto). Si el paciente tiene algún vendaje, dígale al examinador que le gustaría mirar debajo del mismo. l Una pulsación epigástrica visible puede indicar un aneurisma de la aorta abdominal (esta pulsación también podría ser normal). l Los pacientes con una isquemia crítica del miembro pueden preferir sentarse con las piernas colgando de los lados de la cama: así se mejora el flujo de sangre arterial con ayuda de la gravedad. l Amputación: la EVP no susceptible de reconstrucción es la causa más frecuente de amputación, que es el tratamiento definitivo en el 10% de los pacientes. La amputación puede ser supra- o infracondílea (infracondílea es más funcional que supracondílea). Observe posibles signos de infección o contracturas alrededor de la cicatriz. l

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El miembro con isquemia aguda se caracteriza por las seis P, que se producen cuando el flujo arterial se bloquea y es una emergencia quirúrgica. Es poco probable que se le pregunte en la ECOE, aunque se le puede plantear. Las seis P son: «pupa» (dolor), palidez, ausencia de pulsos, parestesias, parálisis y frío peligroso.

l

Palpación Pregunte al paciente si tiene dolor. Temperatura: cuando el riego arterial es malo, el miembro está frío, sobre todo cuando existe una isquemia crítica del miembro. Palpe con el dorso de las manos ambos miembros a la vez en sentido descendente y observe el nivel de cualquier cambio de temperatura y si existen diferencias entre ambos miembros. Pregunte al paciente si percibe algún cambio en la sensibilidad cuando le toca las piernas (debido a una neuropatía diabética asociada). l Tiempo de relleno capilar: presione la uña del dedo gordo durante 2 s hasta que se ponga blanca; los capilares se deberían rellenar en 2 s. Este tiempo se prolonga cuando existe una enfermedad arterial secundaria a la mala circulación. l

Pulsos Se trata de la parte fundamental de la exploración. Usted debe notar los pulsos y determinar cuáles existen y cuáles faltan (fig. 10.1). De este modo podrá valorar si existe una obstrucción o estenosis (bloqueo incompleto). Usted debe buscar también aneurismas (dilataciones) de los vasos. Se le puede solicitar que explore todos los pulsos (1-6), los pulsos abdominales y de las piernas (2-6) o exclusivamente los pulsos de las piernas (3-6). Trate de identificar el nivel de la enfermedad en función de los pulsos existentes (fig. 10.2). 1. Empiece palpando los pulsos radial, braquial y carotídeo. 2. Aorta abdominal: colocando las manos a ambos lados del abdomen, palpe hacia dentro con las yemas de los dedos (como si amasara pan). Una masa pulsátil, expansible en el área abdominal indica un aneurisma de aorta abdominal (AAA). Usted debería ser capaz de estimar el tamaño entre los dedos (se debe restar 1 cm para la piel y la grasa, ajustándole según el tamaño del paciente) y el valor estimado debería corresponderse con el tamaño de la aorta en la angiografía. Recuerde que usted debería ser capaz normalmente de palpar la pulsación de la aorta abdominal, pero no debería ser pulsátil ni estar aumentada de tamaño.

Enfermedad vascular periférica: exploración de los pulsos

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Figura 10.1  Pulsos del cuerpo. Pulso de la arteria temporal Tráquea

Pulso de la arteria carótida

Tendón del bíceps Pulso de la arteria braquial

Pulso de la aorta abdominal

Pulso de la arteria radial

Punto del pulso de la arteria femoral Punto medio inguinal

Tendón del flexor radial del carpo

Sínfisis del pubis

Pulso poplíteo

Tendón del extensor largo del pulgar

Maléolo medial

Pulso pedio dorsal

1,5 cm 1,5 cm

Pulso tibial posterior

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Figura 10.2 ¿Cómo afecta el nivel de enfermedad a los síntomas? Nivel de enfermedad

Pulsos

Área sintomática

Aortoilíaco

Pérdida bilateral de los pulsos femoral, poplíteo y pedio

Nalgas, muslo, pantorrilla, pie El dolor en la nalga con impotencia se llama síndrome de Leriche

Ilíaca común

Pérdida unilateral de los pulsos femoral, poplíteo y pedio

Nalgas, muslo, pantorrilla, pie

Arteria femoral superficial

Pérdida unilateral de los pulsos poplíteo y pedio

Pantorrilla

Arteria poplítea

Pérdida unilateral de los pulsos pedios

Pantorrilla, pie

3. Pulso femoral: el pulso femoral se encuentra en el punto medio inguinal (a mitad de la distancia entre la sínfisis del pubis [no la tuberosidad] y la espina ilíaca anterosuperior). 4. Pulso poplíteo: flexione la rodilla hasta 30° y aguante el peso del miembro con sus manos. Coloque los pulgares sobre las tuberosidades isquiáticas y las yemas de ambas manos en la línea media de la parte posterior de la rodilla, ligeramente por debajo de la fosa poplítea. Presione con suavidad la arteria contra la cabeza de la tibia para percibir su pulsación. Se trata de un pulso complicado de palpar: ¡practique! 5. Tibial posterior: palpe 1,5 cm posterior y 1,5 cm inferior al maléolo medial. Permanezca de pie en el extremo de la cama y palpe ambos a la vez. 6. Pedio dorsal: palpe lateral al ligamento extensor largo del pulgar en el pie.

Ofrézcase para auscultar soplos en la arterias carótidas, aorta abdominal y arterias femorales (los examinadores pueden decirle que pase a la siguiente estación).

Movilización Existen pruebas especiales que usted debería estar preparado para realizar o comentar. Prueba de Buerger: el signo de la puesta de sol Una prueba de Buerger positiva indica una isquemia crítica del miembro. Un miembro normal no cambiará de color durante la prueba (fig. 10.3). 1. Eleve la pierna del paciente mientras este permanece tumbado hasta que se drene la sangre. La presión arterial baja no puede superar la gravedad: busque la palidez y el estancamiento venoso.

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Vascular

Se eleva la pierna hasta que se drene la sangre, lo que causa palidez y vaciamiento venoso

El paciente se sienta con rapidez y deja las piernas colgando en los laterales de la cama

A

B

Talón Esternón

El aspecto rojo marmóreo (hiperemia reactiva) se denomina signo de Buerger

Un ángulo de Buerger