Blutungsstörungen: Neugeborenenperiode bis Postmenopause 9783110213768

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Frauena¨rztliche Taschenbu¨cher Herausgeber: Thomas Ro¨mer, Andreas D. Ebert

Gunther Go¨retzlehner ¡ Thomas Ro¨mer Ulf Go¨retzlehner

Blutungssto¨rungen Neugeborenenperiode bis Postmenopause

DE GRUYTER

Prof. Dr. med. Gunther Go¨retzlehner Parkstr. 11 18057 Rostock [email protected] Dr. med. Ulf Go¨retzlehner Dr.-Leber-Str. 30 23966 Wismar [email protected]

Prof. Dr. med. Thomas Ro¨mer Evangelisches Krankenhaus Ko¨ln-Weyertal gGmbH Weyertal 76 50931 Ko¨ln [email protected]

Das Buch entha¨lt 9 Abbildungen, 57 Kaltenbach-Schemata und 9 Tabellen

ISBN 978-3-11-021375-1 e-ISBN 978-3-11-021376-8 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet u¨ber http://dnb.d-nb.de abrufbar. # 2010 Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, Berlin/New York. Der Verlag hat fu¨r die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren und Herausgebern große Mu¨he darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfa¨ltiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes ko¨nnen Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag u¨bernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden du¨rfen. Vielmehr handelt es sich ha¨ufig um gesetzlich geschu¨tzte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Printed in Germany. Gesamtherstellung: Druckhaus „Thomas Mu¨ntzer“ GmbH, Bad Langensalza.

Vorwort

Blutungen und Blutungssto¨rungen ko¨nnen in allen Lebensphasen der Frau von der Neugeborenenperiode an u¨ber die Kindheit, Puberta¨t und Adoleszenz, Geschlechtsreife, Prae-, Postmenopause bis in das hohe Alter spontan und/oder wa¨hrend einer Behandlung mit Hormonen, sei es nach Einnahme hormonaler Kontrazeptiva, einer Substitutions- oder einer Stimulationstherapie, auftreten. Blutungen außerhalb des normalen Rhythmus im Zyklus sind immer als ein Warnsignal zu verstehen. Entsprechend der Leitsymptome, vorausgesetzt man bedient sich einer klar versta¨ndlichen Nomenklatur, ist immer die Zuordnung mo¨glich, wobei die Ursachen funktionell (dysfunktionell) oder organisch bedingt sein ko¨nnen. Weltweit herrscht eine unversta¨ndliche große Konfusion in der Terminologie und den Definitionen fu¨r die Sto¨rungen der Menstruation und allen anderen uterinen Blutungen, weil die unterschiedlichsten Bezeichnungen fu¨r das Symptom Blutung in der Praxis und in wissenschaftlichen Publikationen einschließlich Lehrbu¨chern und Nachschlagewerken zu undifferenziert angewendet werden. Fu¨r den gleichen Begriff werden mehrere allgemeine, teils popula¨re Beschreibungen eingesetzt, die selbst innerhalb einer Publikation oder eines Buches von gleichen oder verschiedenen Autoren nicht eindeutig verwendet werden. Um diesen Verwirrspiel zu entgehen, wurde 2005 in Philadelphia ein Konsensusvorschlag fu¨r die Blutungen bei Anwendung von oralen hormonalen Kontrazeptiva (OC) unterbreitet, der bis heute noch nicht greift, und seit 2008 wird von der American Society for Reproductive Medicine eine internationale ¢bereinstimmung fu¨r die Terminologie der Blutungssto¨rungen und fu¨r die Definitionen der Blutungs-Symptome angestrebt. Im deutschsprachigen Raum gab es seit u¨ber 150 Jahren klare Definitionen fu¨r die Zyklus- und Blutungssto¨rungen, die in den letzten 50 Jahren aus den unterschiedlichsten Gru¨nden teils vergessen oder aufgegeben wurden. So wird u. a. auch die Definition der dysfunktionellen Blutungen, ehemals von Robert Schro¨der vor 100 Jahren klar definiert, heute auf Graves (1930) zuru¨ckgefu¨hrt, obwohl Schro¨der bereits darunter die Blutungen ohne Ovulation verstand. Sicher sind fu¨r dieses Verwirrspiel die unterschiedlichsten Ursachen verantwortlich. Unter dem Begriff abnormale (anormale, abnorme) uterine Blutung wurden wie unter einen Regenschirm alle Blutungen: praemenarchale, postmenopausale, schwere, verla¨ngerte, zusa¨tzliche einschließlich der Schmierblutungen (spottings), regel- und unregelma¨ßige, maligne und be-

VI

Vorwort

nigne, infektio¨se und sogar die Zervixblutungen supprimiert. Ein a¨hnlicher Begriff ist die sogenannte schwere uterine Blutung. Jede Blutung ist ein Leit- und Leidsymptom, das immer die Kaskade der Prostaglandin- und Leukotriensynthese aktiviert und demzufolge auch mit Schmerzen einhergeht. Von Interesse ist bei einer jeglichen Hormontherapie nicht nur die Regelma¨ßigkeit der Abbruchblutung, sondern deren Sta¨rke und Dauer sowie die wa¨hrend der Einnahme auftretenden unplanma¨ßigen, zusa¨tzlichen Blutungen, die Zusatzblutungen, die allzu gerne fa¨lschlicherweise als Zwischenblutungen bezeichnet werden. Unser Bestreben ist es, mit diesem Bu¨chlein an die vorhandenen klaren Definitionen wieder zu erinnern und deren Anwendung in der Praxis zu empfehlen. Wir sind uns bewusst, dass klare Begriffe immer den Mut zur Entscheidung verlangen und dass dies bei einer ICD Nomenklatur, die aus den unterschiedlichsten Gru¨nden nicht exakt ist, sehr schwierig ist. Unser besonderer Dank gilt Frau Timm, Ko¨ln, fu¨r das Schreiben des Manuskriptes sowie Herrn Bo¨ttner als Koordinator, Frau Pfitzner, Frau Paul, besonders fu¨r die graphische Gestaltung, Frau Dr. Kowalski und Frau Dobler, Verlag Walter de Gruyter, die uns wieder in dankenswerter Weise berieten und auf unsere Wu¨nsche eingingen. Rostock, Ko¨ln und Wismar, April 2010

Gunther Go¨retzlehner Thomas Ro¨mer Ulf Go¨retzlehner

Inhalt

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutungssto¨rungen – Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutungssto¨rungen – Ursachen: Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . Kaltenbach-Schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menstruation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eumenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kryptomenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vikariierende Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysfunktionelle uterine Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmierblutungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einnahmemodi oraler hormonaler Kontrazeptiva . . . . . . . . . . . . . . . . Zyklusstabilita¨t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WHO definitions of menstrual bleeding patterns in clinical trials of CHCs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WHO Definition der Blutungen bei Anwendung von OCs . . . . . . . Definitions of bleeding patterns which can be used in reference period analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenzintervalle – Definition der Blutungen bei Einnahme von OCs Definitions of bleedings and reference period – Consensus Philadelphia 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutungen unter OCs – Konsensuskonferenz, Philadelphia 2005 . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion und Spekulumeinstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion des a¨ußeren Genitale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spekulumeinstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolposkopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hysteroskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Minihysteroskopie und Endometriumbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fraktionierte Abrasio – Cervix-Corpus-Curettage oder Dilatation und Curettage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaginoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 1 2 3 7 9 10 10 12 14 16 17 18 20 21 22 23 24 25 28 28 29 29 29 31 32 34 36 38 39 41

VIII

Inhalt

Therapie von Blutungssto¨rungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormontherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometriumablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hysteroskopische Polyp- und Myomresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durchfu¨hrung der hysteroskopischen Myom- und Polypresektion. . . . Hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42 43 44 45 46 47

Neugeborenenperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Halban-Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49 49

Kindheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sarcoma botryoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaginalkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pubertas praecox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudopubertas praecox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualdelikte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vulvovaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fremdko¨rper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Adoleszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prima¨re Amenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sekunda¨re Amenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oligomenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polymenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypermenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menorrhagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juvenile Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60 61 63 65 67 68 69 71 73

Erwachsenenalter – Geschlechtsreife . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sekunda¨re Amenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oligomenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polymenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brachymenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypomenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypermenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menorrhagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metrorrhagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutungsmuster Metrorrhagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Nachblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75 76 77 79 80 80 82 83 83 85 87 88

Inhalt

IX

Zusatzblutungen – Mittelblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Vorblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – OC zyklisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – OC-Langzyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – vaginales Freisetzungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – transdermales kontrazeptives Pflaster . . . . . . . . . Zusatzblutungen – estrogenfreier Ovulationshemmer . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Minipillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Depotgestagene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Hormonspirale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Notfallkontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Hormontherapie Endometriose . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Hormontherapie PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaftsregel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ektope Gravidita¨t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abortus imminens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abortus incipiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abortus completus, Fru¨habort – Abortus incompletus, Spa¨tabort . . . Blasenmole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lageanomalien des Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zervixpolyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korpuspolyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adenomyose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korpuskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tubenkarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89 90 90 92 93 95 97 98 100 101 102 104 105 107 109 110 112 113 114 115 117 118 119 120 121 123 125 126 127

Pra¨menopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oligomenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypermenorrho¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menorrhagie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metrorrhagie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

128 129 130 131 133

Postmenopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postmenopauseblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metrorrhagie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen Hormontherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 135 138 139

Abku¨rzungen

A BfArM BMI DHEAS DUB E2 EE EUG FSH hCG IUP IUS LH OC P PCOS PCT Prl SSW T TSH LAVH WHO

Androstendion Bundesinstitut fu¨r Arzneimittel und Medizinprodukte Body Mass Index (Quetelet-Index) Dehydroepiandrosteronsulfat Dysfunktionelle uterine Blutung Estradiol Ethinylestradiol Extrauterine Gravidita¨t Follikel stimulierendes Hormon humanes Chorion-Gonadontropin Intrauterinpessar Intrauterinsystem mit Levonorgestrel luteinisierendes Hormon orale hormonale Kontrazeptiva Progesteron Polyzystisches Ovar Syndrom Procalcitonin Prolaktin Schwangerschaftswoche Testosteron Thyreoidea stimulierendes Hormon Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie Weltgesundheitsorganisation

Allgemeines

Blutungssto¨rungen – Einteilung Tab. 1: Einteilung der Blutungssto¨rungen Amenorrho¨

Fehlen der Menstruation (Regel)

Kryptomenorrho¨

stummer Zyklus

Pseudokryptomenorrho¨

Gynatresie (Verschluss von Hymen, Vagina oder Zervix)

Silent Menstruation

stille (ruhende) Menstruation

Vikariierende Blutungen

zur normalen Menstruation mit auftretende nicht genitale Blutungen

Anovulatorischer Zyklus (Pseudoregelblutung)

ohne Ovulation und ohne Corpus-luteumBildung

Regeltemposto¨rungen (Tempoanomalien)  Polymenorrho¨  Oligomenorrho¨

Sto¨rungen des Blutungsrhythmus

Regeltypussto¨rungen (Typusanomalien)  Brachymenorrho¨  Hypomenorrho¨  Hypermenorrho¨  Menorrhagie

zu ha¨ufige Regelblutung (35 Tage) Sto¨rungen der Blutungssta¨rke zu kurze Regelblutung zu schwache Regelblutung zu starke Regelblutung zu lang andauernde Regelblutung (bis 10 Tage)

Azyklische und Dauerblutungen vo¨llig unregelma¨ßige, la¨nger als 10 Tage Metrorrhagie andauernde Blutungen ohne erkennbaren Zyklus Zusatzblutungen  Schmierblutungen (spottings)  Durchbruchblutungen

zusa¨tzlich zur Menstruation auftretende Blutungen Dauer bis zu 3 Tagen Blutungen in Menstruationssta¨rke

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Allgemeines

Blutungssto¨rungen – Ursachen: Einteilung nach Leitsymptomen

Abb. 1: Mo¨gliche Ursachen von Blutungssto¨rungen.

Kaltenbach-Schema

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Kaltenbach-Schema

Das Kaltenbach-Schema dient der standardisierten Erfassung von Blutungssto¨rungen und von mit dem Zyklusgeschehen assoziierten Ereignissen. Operative Eingriffe und Behandlungsmaßnahmen ko¨nnen mit erfasst werden. Das Kaltenbach-Schema wird anhand des Menstruationskalenders oder retrospektiv nach Angaben der Patientin von rechts beginnend ausgefu¨llt. Horizontal werden zuna¨chst die Monate und Wochen dargestellt (Zeitachse), wobei rechts mit dem aktuellen Monat (x) begonnen wird und dementsprechend nach links die vorhergehenden Monate (x ¢ 1, x ¢ 2 usw.) folgen. Vier Spalten zwischen je zwei sta¨rkeren senkrechten Strichen sind immer fu¨r einen Kalendermonat vorgesehen, unabha¨ngig von der Anzahl der Tage des jeweiligen Kalendermonats. In vertikaler Richtung werden die Blutungen eingetragen (Blutungsachse). Dies geschieht je nach Sta¨rke der Blutungen. Eine normal starke (mittelstarke) Regelblutung (Eumenorrhoe) wird bis zum zweiten Querbalken eingezeichnet und bedeutet einen Verbrauch von 3–5 Vorlagen oder Tampons pro Tag. Daru¨ber hinausgehende Blutungen (Hypermenorrhoe, Metrorrhagie) werden bis zur Obergrenze des Kaltenbach-Schemas eingetragen (Verbrauch von mehr als 5 Vorlagen oder Tampons pro Tag). Eine verminderte Blutung (Brachymenorrhoe, Hypomenorrhoe) wird nur bis zum ersten Querbalken dokumentiert (Verbrauch von bis zu 2 Vorlagen oder Tampons pro Tag). Schmierblutungen (Spottings) werden als Zusatzblutungen jeweils nur flach an der unteren Horizontallinie markiert. Unter die letzte Menstruation und bei der ¢bertragung der Daten aus einem Menstruationskalenders werden unter die Blutungen die Daten von bis, z. B. 7/11, eingetragen. Bei Angaben aus dem Geda¨chtnis entfallen diese Eintragungen. Bei postmenopausalen Frauen wird das Jahr der Menopause vermerkt und danach die auftretenden Blutungen. Ein IUD oder IUS sollte ebenfalls eingetragen werden, ggf. mit einem Querstrich und dem Datum der Einlage vermerkt werden.

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Allgemeines

Weitere Symbole fu¨r operative Eingriffe oder Geburten, Schmerzen und Fluor ko¨nnen Anwendung finden:

In Abb. 2 (S. 5 und 6) sind die grundlegenden Kaltenbach-Schemata abgebildet und mit Erkla¨rungen versehen.

Kaltenbach-Schema

Eumenorrho¨.

Amenorrho¨, prima¨r.

Amenorrho¨, sekunda¨r.

Typussto¨rungen

Oligomenorrho¨.

Polymenorrho¨.

Temposto¨rungen

Brachymenorrho¨.

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Allgemeines

Hypomenorrho¨.

Hypermenorrho¨.

Menorrhagie.

Metrorrhagie

Zusatzblutungen

Abb. 2: Kaltenbach-Schemata bei Blutungssto¨rungen.

Menstruation (Menorrho¨, Menses, Regel, Periodenblutung)

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Menstruation (Menorrho¨, Menses, Regel, Periodenblutung) Definition: lat. MENS, MENSES = Monat Maß, Mond, (Mondkalender = Menstruationskalender 1 Jahr = 13 Mondmonate). Die Menstruation tritt als Hormonentzugsblutung nach einem ovulatorischen (biphasischen) Zyklus ein. Allerdings sind dem Blut autolytische Gewebstru¨mmer, rezeptorhaltige Endometriumlamellen, Vaginalsekret und Zervixschleim beigemischt. Abgestoßen werden die oberen 2/3 der Endometriummukosa bis hin zur Basalis, allerdings niemals vollkommen. Es bleiben immer Endometriuminseln der Funktionalis erhalten. Bei der Abstoßung werden die Mikrogefa¨ße zerrissen, es kommt zu Blutungen und zur Gewebsnekrose der Funktionalis, die durch proteolytische Enzyme autolysiert wird. Jede Menstruation entha¨lt ein Entzu¨ndungsexsudat durch Migration von Leukozyten. Proteasen verhindern die Gerinnung. Die Menstruation setzt bei den meisten Frauen (70,6 %) in der Nacht oder den ersten 4 Stunden nach dem Aufstehen ein. Lediglich in 13 % traten die Menses immer innerhalb eines gleichen 3 Stunden Intervalls am Tag ein, wa¨hrend bei 50 % der Frauen eine große Variation fu¨r den Beginn der Menstruation u¨ber den Tag verteilt besteht. (2). Der Blutverlust betra¨gt ca. 50 ml und schwankt zwischen 20–80 ml (1, 3, 4), fu¨r den 3–4 Vorlagen/Tampons pro Tag beno¨tigt werden. Die Blutungsdauer betra¨gt 3–5, maximal 7 Tage. Die Blutungssta¨rke kann normal, stark oder schwach sein. Der Menstruationsverlauf ist unterschiedlich. Meist ku¨ndigt sich die Menstruation durch eine geringe Blutung an, der am 2. und 3. Tag sta¨rkere Blutungen folgen, die dann schlagartig am 4. oder 5. Tag aufho¨ren, oder es schließt sich bis zu 2 Tagen ein bra¨unliches Schmieren an. Die Menstruation kann mit leichten Beschwerden, aber auch erheblichen Befindlichkeitssto¨rungen einhergehen. Die Blutung nach einem anovulatorischen Zyklus wird als Pseudomenstruation bezeichnet. Diagnostik: Die Diagnostik ist bei beschwerdefreien Menstruationen nicht erforderlich. Werden Symptome angegeben, so ist eine eingehende Diagnostik indiziert, die sowohl endokrinologische als auch Gerinnungsuntersuchungen einschließt. Therapie: Die normaler Menstruation bedarf keiner Behandlung. Bei Begleitbeschwerden richtet sich die Therapie nach den Symptomen und deren Ursachen. Es kann durchaus sinnvoll und indiziert sein, die Menstruation mit einer Hormontherapie entweder im Langzyklus oder mit der Langzeiteinnahme von OC, mit Gestagenen oder Gn-RH-Analoga auszuschalten.

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Allgemeines

Alternativen: Nur bei Beschwerden: Hormonspirale, Spasmolytika, Akupunktur, pflanzliche Produkte. Merke: Jede Menstruation mit Abweichungen vom Blutverlust (20–80 ml) und der Blutungsdauer (3–5–7 Tagen) bedarf der Diagnostik und Therapie, um vor allem Ana¨mien und Beeintra¨chtigungen der Leistungsfa¨higkeit und Lebensqualita¨t zu vermeiden. Literatur: 1. Cole SK, Billewicz WZ, Thomson AM. Sources of variation in menstrual blood loss. J Obstet Gynaecol Br Cwlth 1971; 78: 933–940. 2. Donald JL, Fraser IS, Duncan L, McCarron G. Analysis of the time of day of onset of menstruation. Clin Reprod Fertil, 1987; 5: 77-83. 3. Hallberg L, Hogdahl A-M, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss –– a population study. Acta Obstet Gynecol Scand 1966; 45: 320–351. 4. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray GD. Menorrhagia II: is the 80-mL blood loss criterion useful in management of complaint of menorrhagia? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1224–1229.

Eumenorrho¨ (Menstruationszyklus)

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Eumenorrho¨ (Menstruationszyklus)

Definition: Der normale Menstruationszyklus, die Eumenorrho¨, wurde bisher immer mit einer La¨nge (einem Intervall) von 28,3 › 5,4 Tagen, mit einer Blutungsdauer von maximal 5–7 Tagen und einem Blutverlust zwischen 35–45 ml (20–80 ml) angegeben. Der Ovulationstermin wurde mit dem 15. Tag vor dem Einsetzen der Menstruation festgelegt. Der mittlere Menstruationszyklus – vom ersten Blutungstag (1. Zyklustag) bis zum Wiederauftreten der Blutung – wurde mit 27,7 › 2,4 Tagen bei einem 95 % Vertrauensintervall von 23–32 Tagen bestimmt. Die individuelle Varianz der La¨nge des Menstruationszyklus fu¨r 5 und mehr Zyklen betrug 2,7 › 1,6 Tage bei einer 95 % Vertrauensintervall von 0,8–5 Tagen. Die Ovulation wurde mit dem LH-Peak gleichgesetzt, die sich nach 14,7 › 2,4 Tagen ereignete, wobei das 95 % Vertrauensintervall vom 10.–20. Tag reichte. Die individuelle Varianz fu¨r den LH-Peak war 3,9 › 3,7 Tage bei einem 95 % Vertrauensintervall von 1–13 Tagen. Die mittlere Luteal-Phasenla¨nge betrug 13,2 › 2,0 Tage bei einem 95 % Vertrauensintervall von 9–17 Tagen. Die individuelle Varianz wurde fu¨r die Luteal-Phase mit 2,6 › 3,1 Tagen bei einem 95 % Vertrauensintervall von 0,3–9 Tagen angegeben (1). Der mittlere Blutverlust betra¨gt 51 g, median 44 g und schwankte zwischen 5 und 144 g (2). Bei ca. nur 1 % der Frauen besteht ein regelma¨ßiger 28ta¨giger Zyklus ohne interindividuelle Varianz. Diagnostik: Anamnese, Menstruationskalender, Basaltemperaturmessungen, Hormonanalysen: LH, FSH, Estradiol, Prl, Progesteron. Therapie: Keine. Alternativen: Keine. Merke: Der normale Menstruationszyklus weist eine große individuell und interindividuelle Varianz auf. Literatur: 1. Cole LA, Ladner DG, Byrn FW. The normal variabilities of the menstrual cycle. Fertil Steril 2009; 91: 522–527. 2. Gudmundsdottir BR, Hjaltalin EF, Bragadottir G, Hauksson A, Geirsson RT, Onundarson PT.Quantification of menstrual flow by weighing protective pads in women with normal, decreased or increased menstruation. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 275–279.

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Allgemeines

Kryptomenorrho¨ (stummer Zyklus) Definition: Unter der Kryptomenorrho¨ wird der stumme Zyklus verstanden, d. h. es fließt kein Menstruationsblut nach außen ab. Allerdings wird der Begriff der Kryptomenorrho¨ fu¨r zwei vo¨llig unterschiedliche Identita¨ten angewendet:  Fu¨r die Gynatresien, bei denen das Menstruationsblut aufgrund eines angeborenen peripheren Verschlusses (Hymen, Vagina, Zervix) nicht nach außen gelangt,  fu¨r den stummen Zyklus, bei dem der ovarielle Zyklus normal abla¨uft, aber es infolge einer Sto¨rung im Endometriumzyklus nicht zu einer Abstoßung des Endometriums und damit Menstruationsblutung bei vo¨llig normalen Genitalorganen kommt. Schwangerschaften sind beim stummen Zyklus mo¨glich. Diagnostik: Stummer Zyklus: Anamnese, gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation. Sonographie: Uterus, Ovarien. Nachweis der Ovulation sonographisch oder durch Hormonanalysen: LH, Progesteron. Gynatresien: Anamnese, gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion. Falls mo¨glich: Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (rektal). Sonographie: Uterus, Ovarien; ggf. MRT. Therapie: Stummer Zyklus: nicht erforderlich. Gynatresien: Operation Alternativen: Keine. Merke: Der Begriff der Kryptomenorrho¨ wird sowohl fu¨r den stummen Zyklus bei regelrechten anatomischen Verha¨ltnissen des Genitale als auch fu¨r die Gynatresien (Pseudo-Kryptomenorrho¨) bei mechanisch bedingten Abflusssto¨rung des Menstruationsblutes nach außen angewendet.

Vikariierende Blutung Definition: Als vikariierende Blutung wird eine zur Zeit der Menstruation mit auftretende, nicht uterine Blutung bezeichnet. Meist bestehen petechiale Blutungen in der Haut, es kann aber auch zum Nasenbluten, Magen- und Darmblutungen, Blutungen aus den Bru¨sten und in die Augen, die zur Linsen- und Glasko¨rpertru¨bung fu¨hren ko¨nnen, kommen. Die Ursache ist eine Estrogenmangel, der an den Gefa¨ßen zu einer erho¨hten Bru¨chigkeit mit Blutungen in alle Gewebe oder nach außen fu¨hrt. Die Blutungen ko¨nnen so stark sein, dass regelma¨ßig zur Zeit der Menstruation Bluttransfusionen erforderlich werden. Beim Morbus Osler-WeberRendu (Morbus-Osler, Osler-Syndrom, Morbus Osler-Rendu-Weber oder

Vikariierende Blutung

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heredita¨re ha¨morrhagische Teleangiektasie), einer autosomal dominant vererbbaren Erkrankung, bei der es zur Ausbildung von Teleangiektasien kommt, die sich u¨berall ausbilden ko¨nnen aber bevorzugt in der Nase, im Mund, in der Mucosa des Gastrointestinaltraktes und im Gesicht anzutreffen sind, treten sehr regelma¨ßig vikariierende Blutungen auf. Diagnostik: Anamnese. Gerinnungsuntersuchungen zum Ausschluss eines Faktoren-Mangels und von Syndromen. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung und Sonographie zum Ausschluss von Verletzungen und Neoplasmen. Therapie: Ausschaltung der Menstruation mit OC (Mikropillen) durch kontinuierliche Langzeiteinnahme ohne Pause bis zum natu¨rlichen Menopausealter und eventuell noch daru¨ber hinaus. Alternativen: Ethinylestradiol bewirkt eine schnellere und bessere Gefa¨ßabdichtung als das endogene Estradiol. Gn-RH-Analoga u¨ber 6 Monate, bei la¨ngerer Verordnung der GnRH-Analoga ist eine add-back-Therapie zum Knochenschutz erforderlich. Merke: OC werden bei vikariierenden Blutungen nicht nur zur Kontrazeption sondern vor allem zur Gefa¨ßabdichtung und damit zur therapeutischen Amenorrho¨ verordnet.

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Allgemeines

Dysfunktionelle uterine Blutungen Definition: Dysfunktionelle uterine Blutungen (DUB) sind anovulatorische uterine Blutungen, die durch hormonelle Sto¨rungen im HypothalamusHypophysenvorderlappen- Ovar-System ausgelo¨st werden. Ha¨ufig besteht eine Follikelpersistenz. Im Follikel werden u¨ber 5 bis 8 Wochen weiter Estrogene gebildet, die am Endometrium eine u¨berschießende Proliferation (einfache Hyperplasie) bewirken. Der endogene Hyperestrogenismus fu¨hrt u¨ber eine abnorme Angiogenese mit versta¨rkter Gefa¨ßbru¨chigkeit bei zunehmender Enzymaktivita¨t im Gewebe und beeintra¨chtigten Ha¨mostasemechanismen lokalisiert in den oberfla¨chlichen Schichten des Endometriums zum Gewebszusammenbruch. Dieser kann fokusiert als Durchbruchblutung oder diffus als Entzugsblutung erfolgen (1). Exogen verabreichte Gestagene ko¨nnen zu gleichen Reaktionen am Endometrium fu¨hren. Exzessive, starke, prolongierte oder ha¨ufige uterine Blutungen sind die Folge. Im engeren Sinne werden DUB als Dauerblutungen (Metrorrhagie) wahrgenommen. Im weiteren Sinne treten sie als Anomalien des Blutungsrhythmus als Temposto¨rung (Poly-, Oligomenorrho¨) oder des Blutungstypus (Menorrhagie, Hypermenorrho¨ oder Zusatzblutungen) auf, wobei Schwangerschaften, erkennbare systemische Sto¨rungen oder Erkrankungen des kleinen Beckens nicht bestehen. DUB sind vor allem in den ¢bergangsphasen, der Adoleszenz und der Pra¨menopause, anzutreffen. Ha¨ufig sind sie Folge des Nachlassens der Ansprechbarkeit der Ovarien. Diagnostik: Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie zum Ausschluss von Verletzungen und Neoplasmen. In Abha¨ngigkeit vom Lebensalter Hysterokopie und fraktionierte Abrasio, evtl. ambulante Minihysteroskopie (2). Therapie: Hormonale Blutstillung in Abha¨ngigkeit von der Blutungsdauer: 3 Wochen mit einer Sequentialtherapie: 10–12 Tage ein Estrogen (Estradiol oder Estradiolvalerat), nachfolgend 12–14 Tage eine Estrogen-Gestagen-Kombination oder zum Estrogen ein Gestagen. Alternativen: Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio, falls bei Frauen wa¨hrend der Geschlechtsreife die Hormontherapie nicht nach 5 Tagen zur Blutstillung fu¨hrt. Prinzipiell in der Pra¨menopause Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio; ggf. Minihysteroskopie (2).

Dysfunktionelle uterine Blutungen

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Merke: Bei Adoleszentinnen erfolgt die Behandlung der DUB generell mit Hormonen, nicht durch eine Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio. Literatur: 1. Ferency A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 2003; 45: 1–14. 2. Ro¨mer T. Blutungssto¨rungen unter Ovulationshemmern. Gyna¨kologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70.

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Allgemeines

Zusatzblutungen

Als Zusatzblutungen werden alle zusa¨tzlich zur normalen Menstruation auftretende Blutungen bezeichnet. Das sind alle Blutungen, die im Verlaufe eines Zyklus unabha¨ngig von seinem Tempo, also bei der Eumenorrho¨, Polymenorrho¨ oder Oligomenorrho¨ nach der Menstruation festgestellt werden. Da die Dauer der Menstruation mit 7 Tagen, die der Menorrhagie mit 10 Tagen festgelegt ist, sind bei einem 28ta¨gigen Zyklus alle Blutungen vom 8.–28., respektive 11.–28. Zyklustag Zusatzblutungen. Zusatzblutungen sind die ha¨ufigste Blutungssto¨rung. Sie treten bei allen Frauen in den unterschiedlichsten Lebensphasen in unterschiedlicher Ha¨ufigkeit, Dauer und Sta¨rke auf. Die Einteilung der Zusatzblutungen erfolgt nach dem zeitlichen Auftreten in Nachblutungen (postmenstruelle Blutung), Zwischenblutungen (im Mittelbereich des Zyklus) und Vorblutungen (pra¨menstruelle Blutungen). Als Zwischenblutungen werden auch alle Zusatzblutungen bezeichnet, die nicht als Nach- oder Vorblutung auftreten, ein Begriff, der von den Autoren nicht weiter verwendet wird. Eine Sonderform der Zwischenblutungen ist die Mittelblutung, die sich immer zur Zeit der Ovulation (Ovulationsblutung) einstellt. Sta¨rke und Dauer der Zusatzblutungen ko¨nnen sehr unterschiedlich sein. Der sogenannte Tropfen Blut im Slip za¨hlt genauso zu den Zusatzblutungen wie eine Blutung bei der Hygienemittel (Vorlagen, Tampons) verwendet werden. Allerdings u¨bersteigt die Sta¨rke der Zusatzblutungen niemals im Kaltenbach-Schema den als schwach bezeichneten Bereich. Die Dauer der einzelnen Zusatzblutungen schwankt zwischen 1 bis maximal 7 Tagen ohne Pause. Fast immer sind zwischen den Zusatzblutungen kleine oder la¨ngere blutungsfreie Intervalle, die sich u¨ber Stunden oder Tage erstrecken ko¨nnen, zwischengeschaltet. Nach der Ursache unterscheidet man funktionell bedingte (hormonale, dyshormonale, dysfunktionelle) und organisch bedingte Zusatzblutungen. Beide Formen ko¨nnen sowohl in ovulatorischen als auch anovulatorischen Zyklen vorkommen.

Zusatzblutungen

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Die mo¨glichen organisch bedingten Ursachen von Zusatzblutungen sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Als Kontaktblutungen werden alle Zusatzblutungen bezeichnet, die nach dem Geschlechtsverkehr registriert werden. Nach dem Rhythmus des Auftretens ko¨nnen Zusatzblutungen in zyklisch auftretende, periodisch von Zyklus zu Zyklus in gleicher Sta¨rke und Dauer in nahezu regelma¨ßigen Absta¨nden wiederkehrende Zusatzblutungen und azyklische Zusatzblutungen, die nicht regelma¨ßig, sondern unregelma¨ßig in unterschiedlicher Sta¨rke und Dauer sich einstellen, unterschieden werden. Wa¨hrend die zyklischen Zusatzblutungen auf hormonale (dyshormonale, dysfunktionelle) Ursachen hinweisen, sind die azyklischen Zusatzblutungen fast immer organisch bedingt. Diese Hypothese ist nicht gu¨ltig und anwendbar:  bei zyklischer Einnahme von OC,  im Langzyklus mit OC,  bei der Langzeiteinnahme von OC,  bei kontinuierlicher Einnahme eines Gestagens einschließlich bei Einnahme des estrogenfreien Ovulationshemmers,  bei Einnahme einer Minipille (luteal supplementation) oder  bei einer Hormontherapie in der Postmenopause. Zusatzblutungen bei Einnahme von Hormonen (Estrogen-Gestagen-Kombinationen) ko¨nnen sowohl auf der abnormen Angiogenese mit versta¨rkter Gefa¨ßbru¨chigkeit bei zunehmender Enzymaktivita¨t im Gewebe durch exogen verabreichte Gestagene, die u¨ber einen beeintra¨chtigten Ha¨mostasemechanismus lokalisiert in den oberfla¨chlichen Schichten des Endometriums zu einem Gewebszusammenbruch fu¨hren ko¨nnen, als auch durch organische Ursachen, die am Endometrium u¨ber einen a¨hnlichen Mechanismus ausgelo¨st werden, bedingt sein. Tab. 2: Organische Ursachen von Zusatzblutungen           

Entzu¨ndungen (Kolpitis, Zervizitis, Endometritis) Ektopie der Portio Polypen (Zervix, Isthmus, Korpus) Myome (insbesondere submuko¨se) Adenomyosis uteri (Endometriosis uteri interna) Karzinome (Vulva, Vagina, Zervix, Korpus, Tuben) Sarkome Verletzungen (Vagina, Portio) Hypertonus Ha¨morrhagische Diathesen Ektope Gravidita¨t

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Schmierblutungen (spottings)

Definition: Schmierblutungen (spottings) sind minimale, sehr schwache und geringe Blutungen, fu¨r die irgendein sanita¨rer Schutz einschließlich der Slipeinlagen nicht beno¨tigt wird (1). Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie zum Ausschluss von organischen Ursachen; wa¨hrend einer Hormontherapie: nur bei la¨ngerer Dauer (>3 Tage) evtl. ambulante Minihysteroskopie (2). Therapie: meist keine; wa¨hrend der Hormontherapie: Estrogene, Gestagene, Unterbrechung der Hormontherapie fu¨r 3 Tage. Alternativen: Beendigung der Hormontherapie. Merke: Bei wiederkehrenden Schmierblutungen (spottings) immer organische Ursachen ausschließen. Literatur: 1. Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility regulating methods. World Health Organization Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Contraception 1986; 34: 253–260. 2. Ro¨mer T. Blutungssto¨rungen unter Ovulationshemmern. Gyna¨kologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70.

Einnahmemodi oraler hormonaler Kontrazeptiva (OC)

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Einnahmemodi oraler hormonaler Kontrazeptiva (OC) Zyklische Einnahme von OC: Angepasst an den mensuellen Zyklus werden 21–24(26) Dragees oder Filmtabletten eines OC in 13 Einnahmezyklen pro Jahr eingenommen. In der sich an die Einnahme anschließenden 7- bis 4-(2-)ta¨gigen Einnahmepause setzen die Abbruchblutungen ein. Langzyklus mit Mikropillen: Beim Langzyklus wird die Einnahme u¨ber 28 Tage hinaus verla¨ngert und entsprechend des Begriffes Zyklus sind in einem Kalenderjahr wenigstens zwei oder mehrere Einnahmezyklen mo¨glich. Die Einnahme der Mikropillen erfolgt aus 2 bis maximal 9 Blistern mit 21 Dragees, d. h. nach 42 bis 189 Dragees schließt sich ein 5- bis 7-ta¨giges einnahmefreies Intervall, die Pause an, in der es im Allgemeinen zwischen dem 2. und 5. Tag zur Abbruchblutung kommt. Je nach gewa¨hltem Modus, der individuell variiert werden kann, treten im Kalenderjahr nur noch zwischen 6- und 2mal zyklisch Abbruchblutungen ein. Je la¨nger die pausenlose Einnahme erfolgt, desto gro¨ßer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Abbruchblutung in der Pause ausbleibt (Abwesenheit jeglicher Blutung und Schmierblutung, silent menstruation = ruhenden Menstruation). Favorisiert wird weltweit der Langzyklus u¨ber eine 84-ta¨gige (seltener 63-ta¨gige) Einnahme aus 4 (oder 3) Blistern (Zykluspackungen) mit anschließendem 7-ta¨gigem einnahmefreien Intervall. Langzeiteinnahme von Mikropillen: Bei der Langzeiteinnahme legen Anwenderin und behandelnder Arzt gemeinsam fest, wie lange die Einnahme der Mikropillen ohne Pause erfolgen soll. Erfahrungen liegen seit Langem mit einja¨hriger, aber auch mit la¨ngerer Einnahme vor.

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Allgemeines

Zyklusstabilita¨t Unter der „Zyklusstabilita¨t“ wird bei Einnahme von OC die regelma¨ßige Abbruchblutung im einnahmefreien Intervall (der Pillenpause) und das Eintreten von nur wenigen Zusatzblutungen in Form von Schmierblutungen (spottings) mit einer Dauer bis zu 3 Tagen, oder Durchbruchblutungen verstanden. Durch die exogen zugefu¨hrten Steroide wird im 28-ta¨gigen natu¨rlichen Ovarialzyklus die Steroidbiosynthese weitestgehend supprimiert. Die genetisch determinierte Rekrutierung der Kohorten der Primordialfollikel wird nicht beeinflusst. Allerdings gelangen dieselben meist ohne weitere Reifeentwicklung und Selektion des dominanten Follikels zur Apoptose. Der Endometriumzyklus wird vor allem durch die Gestagene sehr stark vera¨ndert.

Abb. 3: Einnahmemodi von OC: Zyklisch, Langzyklus und Langzeiteinnahme.

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Allgemeines

WHO definitions of menstrual bleeding patterns in clinical trials of CHCs (combined hormonal contraceptive = CHC) Term Definition Bleeding

Vaginal blood loss requiring the use of sanitary protection sucas pads or tampons

Spotting

Vaginal blood loss not necessitating sanitary protection

Bleeding days

A day on which bleeding is reported

Spotting days

A day on which only spotting is recorded

Bleeding or spotting episodes

Any consecutive set of one or more bleeding and/or spotting days bounded at each end by bleeding-free days Either consecutive or separated by only one bleeding-free day

Bleeding-free days

No record of bleeding or spotting

Bleeding or spotting segment

The sum of a bleeding or spotting episode and immediately following bleeding-free intervals

Literatur: 1. Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility regulating methods. Contraception 1986; 34: 253–260.

WHO Definition der Blutungen bei Anwendung von OCs

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WHO Definition der Blutungen bei Anwendung von OCs Begriffsdefinition Blutung:

Vaginaler Blutverlust, der den Gebrauch von Hygieneartikeln wie Binden oder Tampons erforderlich macht

Schmierblutung:

Vaginaler Blutverlust, der keinen Einsatz von Hygieneartikeln erfordert

Blutungstage:

Ein Tag, an dem eine Blutung vermerkt wird

Schmierblutungstage:

Ein Tag, an dem nur eine Schmierblutung vermerkt wird

Blutungs- oder Schmierblutungsepisode:

Jede Aufeinanderfolge von einem oder mehreren Blutungs- oder Schmierblutungstagen, der blutungsfreie Tage vorausgehen und die von blutungsfreien Tagen abgelo¨st wird

Blutungsfreie Tage:

kein Vermerk einer Blutung oder einer Schmierblutung

Blutungs- oder Schmierblutungsabschnitt:

Die Gesamtheit einer Blutungs- oder Schmierblutungsepisode und des unmittelbar darauf folgenden blutungsfreien Zeitraums

Literatur: 1. Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility regulating methods. Contraception 1986; 34: 253–260.

Diese Definitionen sind unzureichend, werden aber fu¨r die 90 Tage Intervalle bei Einnahme von OC angewendet und fu¨hren so zu falschen Ergebnissen, da die 90 Tage-Intervalle nicht den Einnahmezyklen entsprechen und die erste Menstruation zum Beginn der Studie, die noch ohne Einfluss des Studien-OCs ist, mit einbezogen wird.

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Allgemeines

Definitions of bleeding patterns which can be used in reference period analysis Bleeding:

Any bloody vaginal discharge that requires the use of such protection as pads or tampons

Spotting:

Any bloody vaginal discharge that is not large enough to require sanitary protection (or where women may use a modern “minipad”)

Bleeding/spotting episode:

One or more consecutive days on which bleeding or spotting has been entered on the diary card

Bleeding/spotting-free interval: One or more consecutive days on which no bleeding or spotting has been entered on the diary card Bleeding/spotting segment:

One bleeding/spotting episode and the immediately following bleeding/spotting-free interval

Reference period:

The number of consecutive days upon which the analysis is based

Literatur: 1. Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility-regulating methods. Contraception 1986; 34: 253–60. 2. D’Arcangues C, Odlind V, Fraser IS. Dysfunctional uterine bleeding induced by exogenous hormones. In: Alexander NJ, d’Arcangues C, eds. Steroid hormones and uterine bleeding. Washington: American Association for the Advancement of Science, 1992: 81–105. 3. Fraser IS. Bleeding arising from the use of exogenous steroids. In: Smith SK, ed. Dysfunctional uterine bleeding. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1999; 13: 203–222. 4. Rodriguez G, Faundes-Latham A, Atkinson L. An approach to the analysis of menstrual patterns in the clinical evaluation of contraceptives. Stud Fam Plan 1976; 7: 42–51. 5. Woolcock JG, Critchley HOD, Malcolm MG, Broder M S, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008; 90: 2269–2280.

Diese sehr allgemein gefassten Definitionen dienen als Vorgabe fu¨r die Entscheidungsfindungen des BfArM in Deutschland.

Referenzintervalle – Definition der Blutungen bei Einnahme von OCs

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Referenzintervalle – Definition der Blutungen bei Einnahme von OCs Definitionen von Blutungsmustern, die zur Untersuchung von Referenzintervallen verwendet werden ko¨nnen: Blutung:

Jeder Abgang von Blut aus der Scheide, der die Verwendung von Hygieneartikeln wie Binden oder Tampons erfordert

Schmierblutung:

Jeder Abgang von Blut aus der Scheide, der nicht so stark ist dass er einen besonderen hygienischen Schutz erfordert (oder bei dem die Frauen eine Slipeinlage verwenden)

Blutungs-/ Schmierblutungsepisode:

Einer oder mehrere aufeinanderfolgende Tage, an denen eine Blutung oder Schmierblutung in den Regelkalender eingetragen wird

Blutungs- oder schmierblutungsfreier Zeitraum:

Einer oder mehrere aufeinanderfolgende Tage, an denen keine Blutung oder Schmierblutung in den Regelkalender eingetragen wird

Blutungs- oder Schmierblutungsabschnitt:

Eine Blutungs- oder Schmierblutungsepisode und der unmittelbar darauf folgende blutungsoder schmierblutungsfreier Zeitraum

Referenzintervall:

Die Anzahl aufeinanderfolgender Tage, auf der die Untersuchung beruht

Literatur: 1. Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility-regulating methods. Contraception 1986; 34: 253–60. 2. D’Arcangues C, Odlind V, Fraser IS. Dysfunctional uterine bleeding induced by exogenous hormones. In: Alexander NJ, d’Arcangues C, eds. Steroid hormones and uterine bleeding. Washington: American Association for the Advancement of Science, 1992: 81–105. 3. Fraser IS. Bleeding arising from the use of exogenous steroids. In: Smith SK, ed. Dysfunctional uterine bleeding. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1999; 13: 203–222. 4. Rodriguez G, Faundes-Latham A, Atkinson L. An approach to the analysis of menstrual patterns in the clinical evaluation of contraceptives. Stud Fam Plan 1976; 7: 42–51. 5. Woolcock JG, Critchley HOD, Malcolm MG, Broder M S, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008; 90: 2269–2280.

Diese sehr allgemein gefassten Definitionen dienen als Vorgabe fu¨r die Entscheidungsfindungen des BfArM in Deutschland.

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Allgemeines

Definitions of bleedings and reference period – Consensus Philadephia 2005 Reference period:

The duration of the reference period for cycle control should correspond to the longest cycle evaluated in the study. For example, in a controlled comparison of 28-day regimens, the reference period should be 28 days. However, in studies that include an extended regimen, the reference period should be the duration of the extension of the complete cycle (e.g., 49, 91, 364 days, etc.).

Bleeding:

Evidence of blood loss that requires the use of sanitary protection with a tampon, pad or pantyliner.

Spotting:

Evidence of minimal blood loss that does not require new use of any type of sanitary protection, including pantyliners.

Episode of bleeding/ spotting:

Bleeding/spotting days bounded on either end by 2 days of no bleeding or spotting.

Scheduled bleeding and withdrawal bleeding:

The use of traditional terminology (“periods” or “menses”) should be abandoned with regards to CHCs and replaced by the use of “scheduled bleeding” or “withdrawal bleeding”. E.g., any bleeding or spotting that occurs during hormone-free intervals regardless of the duration of the regimen and may continue into the first 4 days (Days 1–4) of the subsequent cycle of CHC therapy. “Scheduled bleeding” emphasizes to the woman that her bleeding with hormonal methods is not the same as menstruation.

Unscheduled bleeding and The use of the terms “breakthrough” bleeding unscheduled spotting and “breakthrough” spotting should be abandoned and replaced by “unscheduled” bleeding and “unscheduled” spotting. Unscheduled bleeding:

Any bleeding that occurs while taking active hormones, regardless of the duration of regimen.

Unscheduled spotting:

Any spotting that occurs while taking active hormones, regardless of the duration of regimen. There are two exceptions: Bleeding/spotting that begins during a hormonefree interval and continues through Days 1–4 of the subsequent active cycle should not be considered unscheduled. Bleeding/spotting reported during Days 1–7 of the first cycle of any study medication should not be considered unscheduled.

Blutungen unter OCs – Konsensuskonferenz, Philadelphia 2005

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Blutungen unter OCs – Konsensuskonferenz, Philadelphia 2005 Referenzintervall:

Die La¨nge des Referenzintervalls zur Zykluskontrolle sollte dem la¨ngsten Zyklus, der in der Studie untersucht wird, entsprechen. So sollte z. B. in einem kontrollierten Vergleich von einem Einnahmezeitraum von 28 Tagen der Referenzzeitraum 28 Tage betragen. In Studien jedoch, die einen erweiterten Einnahmezeitraum umfassen, sollte der Referenzzeitraum die volle La¨nge des erweiterten Zyklus abdecken (z. B. 49, 91, 364 Tage usw.).

Blutung:

Nachweis eines Blutverlustes, der die Verwendung von Hygieneartikeln wie Binden, Tampons oder Slipeinlagen erfordert.

Schmierblutung:

Nachweis eines geringem Blutverlustes, der keine besonderen hygienischen Schutzmaßnahmen (auch keine Slipeinlagen) erfordert.

Blutungs- oder Schmierblutungsepisode:

Blutungs- oder Schmierblutungstage, denen 2 blutungs- oder schmierblutungsfreie Tage vorausgehen und folgen.

Planma¨ßige Blutung und Abbruchblutung:

Der Gebrauch der u¨blichen Terminologie (Periode oder Menses) sollte in Hinblick auf die Einnahme von OCs abgeschafft und durch die Begriffe „Planma¨ßige Blutung“ oder „Abbruchblutung“, d. h. jede Blutung oder Schmierblutung, die in den hormonfreien Abschnitten unabha¨ngig von der Dauer der Einnahme erfolgt und bis in die ersten 4 Tage (Tage 1 bis 4) des sich anschließenden Einnahmezyklus der OCTherapie andauern kann, ersetzt werden. Der Begriff „Planma¨ßige Blutung“ soll der Frau verdeutlichen, dass ihre Blutung unter Einnahme von Hormonen nicht dieselbe wie bei der Menstruation ist.

Unplanma¨ßige (zusa¨tzliche) Blutung und unplanma¨ßige (zusa¨tzliche) Schmierblutung:

Der Gebrauch der Begriffe „Durchbruchblutung“ und „Durchbruchschmierblutung“ sollte zugunsten der Begriffe „Unplanma¨ßige Blutung“ (Zusatzblutung) oder „Unplanma¨ßige Schmierblutung“ (Zusatzschmierblutung) abgeschafft werden.

Unplanma¨ßige (zusa¨tzliche) Blutung:

Jede Blutung, die wa¨hrend der Einnahme von wirksamen Hormonen erfolgt, unabha¨ngig von der Dauer der Einnahme.

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Allgemeines

Amenorrhea:

Use of the term “amenorrhea“ should be abandoned in the context of CHC therapy and replaced with “absence of all bleeding and spotting“.

Literatur: 1. Mishell DR. Jr, Guillebaud J, Westhoff C, Nelson AL, Kaunitz AM, Trussell J, Davis AJ. Recommendations for standardization of data collection and analysis of bleeding in combined hormone contraceptive trials. Contraception 2007; 75:11–15. 2. Mishell DR. Jr, Guillebaud J, Westhoff C, Nelson AL, Kaunitz AM, Trussell J, Davis AJ. Combined hormonal contraceptive trials: variable data collection and bleeding assessment methodologies influence study outcomes and physician perception. Contraception 2007; 75: 4–10.

Blutungen unter OCs – Konsensuskonferenz, Philadelphia 2005

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Unplanma¨ßige (zusa¨tzliche) Schmierblutung:

Jede Schmierblutung, die wa¨hrend der Einnahme von wirksamen Hormonen erfolgt, unabha¨ngig von der Dauer der Einnahme. Es gibt zwei Ausnahmen: Blutungen/Schmierblutungen, die in einem hormonfreien Zeitraum beginnen und in den Tagen 1 bis 4 des folgenden Einnahmezyklus andauern, gelten nicht als „unplanma¨ßig“. Blutungen/Schmierblutungen, u¨ber die in den Tagen 1 bis 7 des ersten Einnahmezyklus einer Studienmedikation berichtet werden, gelten nicht als „unplanma¨ßig“

Amenorrho¨:

Der Gebrauch des Begriffs „Amenorrho¨“ sollte im Zusammenhang mit der Anwendung von OC abgeschafft und durch den Begriff „Abwesenheit jeglicher Blutung und Schmierblutung“ ersetzt werden.

Literatur: 1. Mishell DR. Jr, Guillebaud J, Westhoff C, Nelson AL, Kaunitz AM, Trussell J, Davis AJ. Recommendations for standardization of data collection and analysis of bleeding in combined hormone contraceptive trials. Contraception 2007; 75: 11–15. 2. Mishell DR. Jr, Guillebaud J, Westhoff C, Nelson AL, Kaunitz AM, Trussell J, Davis AJ. Combined hormonal contraceptive trials: variable data collection and bleeding assessment methodologies influence study outcomes and physician perception. Contraception 2007; 75: 4–10.

Unplanma¨ßige Blutungen sind nicht vorgesehene, zusa¨tzlich auftretende Blutungen, d. h. Zusatzblutungen. Diese Zusatzblutungen ko¨nnen entsprechend des Sprachversta¨ndnisses daher auch nicht als Zwischenblutungen deklariert werden, sondern nur als Zusatzblutungen.

Diagnostik

Das Vorgehen bei der Diagnostik von Blutungssto¨rungen ergibt sich zuna¨chst aus der Anamnese und dem Alter der Patientin. Diese sind vorentscheidend, welche diagnostischen Schritte im Einzelnen vorgenommen werden mu¨ssen. Oft reichen die einfachen Methoden der Diagnostik, wie Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie und Palpation aus, um bereits die Diagnose zu stellen. Die Vaginalsonographie ist dabei fester Bestandteil der Diagnostik von Blutungssto¨rungen, insbesondere zum Ausschluss organischer Ursachen. Die Sonographie ersetzt jedoch nicht die gyna¨kologische Untersuchung. Erst durch die gyna¨kologische Untersuchung und Sonographie kann die Indikation fu¨r eine weiterfu¨hrende Diagnostik, wie die Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio gestellt werden. Diese kann in vielen Fa¨llen durch eine Minihysteroskopie mit Endometriumbiopsie ersetzt werden, so dass auch der invasive Eingriff der Diagnostik reduziert wird. Eine alleinige fraktionierte Abrasio ohne Hysteroskopie ist heute obsolet. Bei ausgewa¨hlten Fa¨llen, insbesondere im Kindesalter, kommt die Vaginoskopie zum Einsatz. Merke: Die Diagnostik von Blutungssto¨rungen erfordert ein individuelles Vorgehen, wobei invasive Maßnahmen erforderlich sein ko¨nnen.

Anamnese Die Anamnese spielt bei der Diagnostik von Blutungssto¨rungen die entscheidende Rolle. Neben einer kurzen Erfassung der Familienanamnese sind bei der eigenen Anamnese insbesondere auf vorangegangene Krankheiten, insbesondere Gerinnungssto¨rungen und Operationen zu achten. Die Indikationen und Ergebnisse dieser Operationen, vor allem im Bereich des Uterus und der Adnexe, sind genau zu hinterfragen. Neben der Erhebung der Geburtenanamnese spielt fu¨r die Diagnostik von Blutungssto¨rungen die Menstruationsanamnese eine zentrale Rolle, wobei dieselbe auch von der Mutter und den Schwestern bedeutsam sein kann. Erfasst werden mu¨ssen: Menarche, Menopause, die Zyklusla¨nge, Dauer und Sta¨rke der Menstruation sowie Zusatzblutungen. Gezielt ist nach der Einnahme von Steroidhormonen, speziell hormonalen Kontrazeptiva und Pra¨paraten zur Hormonsubstitution zu fragen. Die Blutungsmuster und assoziierte Probleme sind am genauesten mit einem Kaltenbach-Schema zu erfassen. Auch der Zusammenhang der Blu-

Inspektion und Spekulumeinstellung

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tung mit der Miktion, dem Stuhlgang bzw. Geschlechtsverkehr und die evtl. damit verbundenen Beschwerden (z. B. PMS) und Schmerzen (Dysmenorrho¨n, Dyspareunie) sind zu dokumentieren. Frauen, die ein IUD oder IUS tragen, sind nach dem Datum der Insertion und dem Typ des IUDs oder IUSs zu befragen (Implantatpass). Optimalerweise fu¨hrt jede Frau einen Regelkalender, deren Aufzeichnungen nach erneuter Ru¨ckfrage in ein Kaltenbach-Schema u¨bertragen werden ko¨nnen. Das Ausfu¨llen des Kaltenbach-Schemas geho¨rt zum obligaten Bestandteil der gyna¨kologischen Dokumentation bei der Diagnostik von Blutungssto¨rungen. Daru¨berhinaus sind alle aktuellen Beschwerden neben den Blutungssto¨rungen zu erfassen, wie Schmerzen, Vera¨nderungen der Vulva, Androgenisierungserscheinungen, etc.. Die Rauchgewohnheiten (Anzahl der Zigaretten), der Medikamenten-, Drogen- und Alkoholkonsum sind ebenfalls zu dokumentieren, da durch sie Blutungssto¨rungen induziert werden ko¨nnen. Vera¨nderungen an den Bru¨sten sind anamnestisch zu erfragen, insbesondere wenn diese im Zusammenhang mit der Menstruation oder den Blutungssto¨rungen stehen. Fu¨r die weitere Diagnostik und Therapie ist die Frage nach dem Kinderwunsch bzw. Kontrazeptionswunsch entscheidend.

Inspektion und Spekulumeinstellung Inspektion des a¨ußeren Genitale Bei der Inspektion des a¨ußeren Genitale kann beurteilt werden, ob entzu¨ndliche Vera¨nderungen (z. B. Vulvitis), Neoplasmen (z. B. Vulvakarzinom), trophische Sto¨rungen (z. B. Lichen sclerosus) oder Formen eines Genitalprolapses bestehen. Letztere kann durch Ulzeration Ursache einer Blutungssto¨rung sein. Besteht der Verdacht auf ein Neoplasma, sollte die Kolposkopie, anschließend gezielt die Zytologie oder zur Sicherung der Verdachtsdiagnose Gewebe zur histologischen Untersuchung entnommen werden. Spekulumeinstellung Zur Einstellung werden Schnabelspekula, Ro¨hrenspekula oder vor allem zweibla¨ttrige Spekula verwendet. Dieselben sollten vorgewa¨rmt sein. Mit den zweibla¨ttrigen Spekula wird zuna¨chst beim Eingehen die Scheide beurteilt und die Portio eingestellt. Es schließen sich die Abstrichentnahmen (Fluor, Zytologie) und die Kolposkopie an. Beim Entfernen der Spekula sind sorgfa¨ltig die Scheidenwa¨nde zu beurteilen und nach mo¨glichen Ursachen fu¨r Blutungssto¨rungen (z. B. Vaginalkarzinom, Zervixkarzinom, Ve-

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Diagnostik

ra¨nderungen im hinteren Scheidengewo¨lbe: Verletzungen, Scheidenendometriose) zu suchen. Eine altersbedingte atrophische Kolpitis kann auch Ursache von Blutungssto¨rung sein. Bei der makroskopischen Beurteilung der Portio mit dem Auge ko¨nnen sich bereits Hinweise auf Ursachen von Blutungssto¨rungen ergeben, wie z. B. eine blutende Ektopie, die ha¨ufig Ursache von Kontaktblutungen sein kann, aber bereits mit der Kolposkopie weitestgehend gesichert werden kann. Nach Infektionen ist sowohl am a¨ußeren als auch inneren Genitale (z. B. Condyloma acuminata) zu suchen, da sie Ursachen von Blutungssto¨rungen seien ko¨nnen. Merke: Inspektion und Spekulumeinstellung sind auch bei Blutungssto¨rungen als obligate Untersuchungsmethoden anzuwenden.

Abb. 4: Spekulumeinstellung mit zweibla¨ttrigen Spekula.

Kolposkopie

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Kolposkopie Mit dem Kolposkop werden meist mit einer 12–15fachen (10–40fachen) biokularen Lupenvergro¨ßerung die Portio, suspekte Befunde am a¨ußeren Genitale und die Scheidenwa¨nde bei guter Ausleuchtung betrachtet. Ziel der Kolposkopie ist es, Portiovera¨nderungen zu erkennen und unter Einbeziehung der zytologischen Befunde und ggf. eine HPV-Diagnostik entweder als unverda¨chtig oder suspekt auf eine pra¨maligne oder maligne Erkrankung der Portio zu klassifizieren. Mit der erweiterten Kolposkopie, bei der die Portio mit 3–5 %iger Essigsa¨ure betupft wird, lassen sich durch Quellen des Epithels die unterschiedlichen Gefa¨ßmuster oder Niveauunterschiede an der Portio besser beurteilen. Mit der Schiller’schen Jodprobe, bei der die Portio mit 3 %iger Lugolscher Lo¨sung betupft wird, kann die Lokalisation suspekter Vera¨nderungen besser dargestellt werden. Das gesunde Gewebe fa¨rbt sich schwarz-braun an, Entzu¨ndungen und suspekte Areale dagegen nicht, sie bleiben meist deutlich jodnegativ und hell. Zytologische Abstriche sind immer nach der einfachen Kolposkopie und vor der erweiterten Kolposkopie bzw. der Schillerschen Jodprobe zu entnehmen. Merke: Die Kolposkopie muss bei jeder Diagnostik von Blutungssto¨rungen vor der Zytologie ada¨quat und qualifiziert durchgefu¨hrt werden.

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Diagnostik

Palpation Die Palpation des inneren Genitale geschieht in der Regel mit dem Zeigeoder Mittelfinger der inneren Hand, bei Rechtsha¨ndern mit der rechten Hand. Zur bimanuellen Untersuchung wird die andere Hand als a¨ußere Hand eingesetzt. Bei der Untersuchung werden beurteilt: 1. Vagina (vorderes und hinteres Scheidengewo¨lbe, Parakolpium, Portio) 2. Uterus (Gro¨ße, Form, Konsistenz, Beweglichkeit, Lage) 3. Adnexe (die normal großen Ovarien sind nur bei sehr schlanken Patientinnen gut zu tasten. Unauffa¨llige Tuben sind u¨berhaupt nicht zu tasten, Parametrien.) 4. Pathologische Vera¨nderungen (mu¨ssen genau beschrieben werden, z. B. Lage, Gro¨ße und Konsistenz von Myomen bzw. Lage, Konsistenz, Gro¨ße und Mobilita¨t von Adnextumoren). Bei entzu¨ndlichen Erkrankungen findet sich ha¨ufig ein sogenannter „Portioschiebeschmerz“. Sinnvoll ist es, alle Befunde neben der Beschreibung mit einer Skizze zu dokumentieren. Bei allen Abweichungen vom normalen Genitalbefund ist die rektale Untersuchung erga¨nzend notwendig, insbesondere, wenn retrouterine Befunde vorliegen (z. B. Vera¨nderungen im Zervixbereich, die auch eine Beurteilung der Parametrien erfordern). Bei Kindern und bei Virgo intacta ist die rektale Untersuchung anstelle der vaginalen Untersuchung vorzunehmen.

Abb. 5: Bimanuelle Untersuchung bei Anteversio – Anteflexio (a) und Retroversio – Retroflexio (b).

Palpation

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Merke: Die gyna¨kologische Untersuchung (Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation) kann nicht durch die Vaginalsonographie ersetzt werden, da die palpatorische Beurteilung der Lokalisation und Konsistenz von Vagina, Uterus, Adnexen und Parametrien fu¨r die Diagnostik unentbehrlich sind.

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Diagnostik

Sonographie

Abb. 6: Unauffa¨lliger Vaginalsonographiebefund. (s. Anlage)

Die Sonographie geho¨rt zu den nicht invasiven Standarduntersuchungsmethoden in der gyna¨kologischen Praxis. Die Vaginalsonographie ist dabei die bevorzugte Methode, da es mit der Vaginalsonde gelingt, sehr nahe an die zu beurteilenden Organe heranzukommen. Die Transvaginalsonographie wird mit Ultraschallsonden von 5–10 MHz bei leerer Harnblase durchgefu¨hrt. Es erfolgt die Beurteilung des Uterus, einschließlich der Zervix. Das Endometrium wird differenziert beurteilt, wobei die doppelte Endometriumdicke (außer bei Sero- oder Ha¨matometra) gemessen und dokumentiert wird. Im Zusammenhang mit Blutungssto¨rungen sollte die Beurteilung und Messung des Endometriums postmenstruell erfolgen, um eine vergleichbare Aussage treffen zu ko¨nnen. Dabei kann beurteilt werden, inwieweit das Endometrium komplett abgeblutet ist, ob eine Endometriumhyperplasie oder ein Korpuspolyp vorliegen. Das Myometrium sollte genau beurteilt werden, um z. B. Myome als Blutungsursache zu lokalisieren. Die Beurteilung der Ovarien (Zysten) und evtl. Vera¨nderungen im Adnexbereich sind auch bei der diagnostischen Vaginalsonographie bei Blutungssto¨rungen notwendig. Die Beurteilung der Umgebung, Blase und Douglas, geho¨ren

Sonographie

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mit zur Vaginalsonographie. Anhand eines Standardschemas werden die vaginalsonographisch erhobenen Befunde dokumentiert. Der Stellenwert der Vaginalsonographie bei Postmenopausenblutung zur Diagnostik des Endometriumkarzinoms und von Pra¨kanzerosen ist besonders hoch (1, 2, 4). Bei Virgo intacta, Frauen mit sehr enger Scheide und Kindern ist die Abdominalsonographie zu bevorzugen, die nur bei voller Harnblase mo¨glich ist. Die Aussagekraft ist im Vergleich zur Vaginalsonographie deutlich eingeschra¨nkter. Die Dopplersonographie zur Beurteilung vera¨nderter Durchblutungsprofile, z. B. zur Beurteilung der Dignita¨t von Ovarialtumoren, liefert zusa¨tzliche Erkenntnisse, konnte sich aber in der Routine bisher nicht durchsetzen. Eine weitere diagnostische Mo¨glichkeit bietet die sogenannte Hydrosonographie. Dabei wird das Cavum uteri mit einer Flu¨ssigkeit aufgefu¨llt, um dann die sonographische Beurteilung durchfu¨hren zu ko¨nnen. Zur Differentialdiagnostik von Polypen und Endometriumhyperplasien oder zur Lokalisation von submuko¨sen Myomen kann dies sehr hilfreich sein (3). Diese Methode konnte sich jedoch nicht durchsetzen. Sie ist bis auf wenige Ausnahmefa¨lle auch entbehrlich, da mit der weit verbreiteten Minihysteroskopie ambulant schnell klare Aussagen getroffen werden ko¨nnen. Merke: Zur Diagnostik von Blutungssto¨rungen sollte immer die Vaginalsonographie mo¨glichst post menstruationem durchgefu¨hrt werden. Literatur: 1. Davidson KG, Dubinsky TJ. Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding. Radiol Clin North Am 2003; 41: 769–780. 2. Dubinsky TJ: Value of sonography in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding. J Clin Ultrasound 2004; 32: 348–353. 3. Kazandi M, Aksehirli S, Cirpan T, Akercan F. Transvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography to evaluate the uterine cavity in patients with abnormal uterine bleeding and postmenopausal endometrium more than 5 mm. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24: 185–190. 4. Schmidt T, Ro¨mer T. Sonography and hysteroscopy for endometrial carcinoma and its precursors. Zentralbl Gynakol 2002; 124: 20–22.

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Diagnostik

Hysteroskopie Die Hysteroskopie ermo¨glicht in der Panorama-¢bersicht die Darstellung unter Beurteilung von Cervix uteri, Cavum uteri sowie der Tubenostien. Bei der endoskopischen diagnostischen Untersuchung von Cervix uteri und Cavum uteri besteht meist nicht die Notwendigkeit der Zervixdilatation. Die Durchfu¨hrung der diagnostischen Hysteroskopie setzt die bimanuelle Untersuchung und Sonographie voraus und erfolgt nach Fixation der Zervix mit einer Kugelzange. Das Hysteroskop wird unter einstro¨mender Flu¨ssigkeit, meist isotonischer Kochsalzlo¨sung, eingefu¨hrt, so dass das Hysteroskop durch den Zervikalkanal in das Corpus uteri gleitet. Dies gelingt meist ohne Dilatation der Cervix uteri. Cervix und Cavum uteri sowie Tubenostien werden beurteilt. Bei der Diagnostik von Blutungssto¨rungen hat sich die Flu¨ssigkeitshysteroskopie gegenu¨ber der klassischen CO2-Hysteroskopie in den letzten Jahren generell durchgesetzt, da dann auch bei noch bestehenden Blutungen das Cavum uteri freigespu¨lt werden kann und somit eine suffiziente Diagnostik mo¨glich ist. Komplikationen der diagnostischen Hysteroskopie sind selten, betreffen meist die Verletzung der Cervix uteri (Via falsa) oder Perforationen der

Abb. 7: Diagnostische Hysteroskopie.

Hysteroskopie

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Uteruswand. Infektionen spielen praktisch keine Rolle. In der Diagnostik von Blutungssto¨rungen hat die Hysteroskopie einen festen Platz, da mit ihr eine sichere Diagnostik und in vielen Fa¨llen auch eine gezielte Therapie vor allem bei organischen Vera¨nderungen mo¨glich ist (1). Merke: Bei Blutungssto¨rungen ersetzt die Hysteroskopie nicht die histologische Diagnostik. Mit der Hysteroskopie wird die diagnostische Lu¨cke zwischen Sonographie und fraktionierter Abrasio geschlossen. Literatur: 1. Van Dongen H, de Kroon CD, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansen FW. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2007; 114: 664–675.

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Diagnostik

Minihysteroskopie und Endometriumbiopsie Die Minihysteroskopie mit kleinen Optiken (max. Schaftdurchmesser 3 mm) gewinnt zunehmend in der Diagnostik von Blutungssto¨rungen an Bedeutung. Dieselbe wird immer mit einer Endometriumbiopsie verbunden. Indikationen bestehen bei Blutungssto¨rungen, wenn sich sonographisch kein Anhalt fu¨r eine organische Ursache findet (Ausschluss von Polypen und Myomen). Diese minimal invasive Diagnostik ist bei allen Blutungssto¨rungen unter einer Hormonsubstitution, bei Anwendung hormonaler Kontrazeptiva oder erfolgloser Hormontherapie sinnvoll, besonders bei unauffa¨lliger Sonographie (2). Auch in der Diagnostik einer Adenomyosis ist die Minihysteroskopie effektiv (1). Bei der Minihysteroskopie kann auf eine Narkose fast immer verzichtet werden. Durch die du¨nnen Optiken und die Anwendung spezieller Operationssets (Telepack-Systeme) in der Ambulanz ist bei 90 % der Patientinnen problemlos die ambulante diagnostische Hysteroskopie und Endometriumbiopsie mo¨glich. Bei Frauen, die OC einnehmen oder eine Hormontherapie nutzen, ist dann die postoperative Compliance wesentlich besser. Merke: Die Minihysteroskopie mit Endometriumbiopsie ohne Narkose stellt in der Praxis eine Alternative zur Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio in Vollnarkose dar. Literatur 1. Molinas CR, Campo R. Office hysteroscopy and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20; 557–567. 2. Valle RF. Office hysteroscopy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 276–289.

Fraktionierte Abrasio – Cervix-Corpus-Curettage (C-C-Cu¨r)

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Fraktionierte Abrasio – Cervix-Corpus-Curettage (C-C-Cu¨r) oder Dilatation und Curettage (D&C) Nach Desinfektion von Vulva und Vagina erfolgt die gyna¨kologische Untersuchung. Danach schließt sich die Spekulumeinstellung an, bei der die Portio uteri mit der Kugelzange angehakt, der Uterus durch Zug gestreckt und die Cervix uteri mit einer kleinen scharfen Ku¨rette dachziegelfo¨rmig curettiert wird. Nach Messen der Uterusla¨nge mit der Sonde wird der Zervikalkanal mit Hegarstiften aufgedehnt (meist bis Hegar 8) und das Corpus uteri streifenweise u¨berlappend abradiert. Zervix- und Korpusabradat werden getrennt zur histologischen Untersuchung gegeben. Die fraktionierte Abrasio wird meist in Vollnarkose durchgefu¨hrt, kann aber auch mit einer Parazervikalblockade vorgenommen werden. Die Hysteroskopie ist der fraktionierten Abrasio immer voranzustellen. Indikationen zur fraktionierten Abrasio sind rezidivierende Blutungssto¨rungen, sonographisch auffa¨llige Befunde sowie der Verdacht auf Polypen oder Karzinome. Komplikationen der Abrasio ko¨nnen eine Via falsa oder Perforation des Uterus, Nachblutungen bei nur partieller Abtragung von Polypen, dem Ankratzen von submuko¨sen Myomen oder langfristig intrauterine Adha¨sionen (Fritsch-Asherman-Syndrom) sein. Letztere sind aber sehr selten. Die fraktionierte Abrasio hat jedoch erhebliche Grenzen. Es konnte nachgewiesen werden, dass mit der Ku¨rettage nur ca. 50–60 % des Endometriums erfasst werden (2). In der Diagnostik von Zervixkarzinomen betra¨gt die Sensitivita¨t der fraktionierten Abrasio lediglich 80 % bei einer Spezifita¨t von ca. 66,7 % (1). Als Alternative kann im Zusammenhang mit der ambulanten Minihysteroskopie eine Endometriumbiopsie durchgefu¨hrt werden, wobei dieselbe nur einen eingeschra¨nkten Stellenwert hat. Sie sollte nur im Zusammenhang mit einer Hysteroskopie, bei der gezielt biopsiert werden kann, und nach Ausschluss fokaler pathologischer Vera¨nderungen (Polyp, Myom) im Cavum uteri angewendet werden. Merke: Eine fraktionierte Abrasio ohne Hysteroskopie stellt lediglich eine unvollsta¨ndige Diagnostik dar. Literatur 1. Ko¨chli OR, Scha¨r GN, Bajka M, Pok Lundquist J, Nussbaumer R, Keller PJ, Haller U. Analysis of indications and results of fractional curettage in a large gynaecological cohort. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: 69–76. 2. Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45: 537–541.

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Diagnostik

Abb. 8: Durchfu¨hrung der fraktionierten Abrasio.

Vaginoskopie

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Vaginoskopie Die Vaginoskopie ist eine Untersuchungsmethode, die in der Kindergyna¨kologie oder bei Frauen mit einer sehr engen Scheide Anwendung findet. Indikationen zur Vaginoskopie sind jede vaginale Blutung in der Kindheit, rezidivierender oder blutiger Fluor, Verdacht auf einen Fremdko¨rper in der Scheide oder einen Tumor in derselben sowie die Pubertas und Pseudopubertas praecox. Vaginoskope stehen in unterschiedlichen Schaftla¨ngen und Durchmessern zur Verfu¨gung. Bei der Inspektion des a¨ußeren Genitale muss das Hymen exakt beurteilt werden, um die richtige Gro¨ße des Vaginoskopes auszuwa¨hlen, damit die Untersuchung mo¨glichst schmerzfrei erfolgen kann (2, 3). Die Durchfu¨hrung der Vaginoskopie erfordert viel Erfahrung und Einfu¨hlungsvermo¨gen. Der Hymenalsaum wird entfaltet und vorsichtig nach lateral dorsal gezogen. Das Vaginoskop wird mit dem Fu¨hrungsstab eingefu¨hrt und anschließend erfolgt die Inspektion mit der Beleuchtungseinrichtung. Die Portio wird aufgesucht und gezielt ko¨nnen Abstriche entnommen werden. Beim langsamen Zuru¨ckziehen wird die gesamte Vagina ausgeleuchtet und beurteilt. Entsprechend der Notwendigkeit ko¨nnen Biopsien durchgefu¨hrt werden oder mit einer Fasszange die Extraktion von Fremdko¨rpern erfolgen. Alternativ kann auch ein Hysteroskop zur Vaginoskopie verwendet werden (2). Vaginalendometriosen ko¨nnen mit der Vaginoskopie exakter diagnostiziert werden (1). Merke: Die Vaginoskopie sollte bei Kindern immer in Anwesenheit einer Hilfsperson durchgefu¨hrt werden, die auf das Kind einfu¨hlsam mit einwirkt, um Traumen zu vermeiden, und nur dem in der Kindergyna¨kologie versierten Untersucher vorbehalten bleiben. Literatur: 1. Di Spiezio Sardo A, Di Iorio P, Guida M, Pellicano M, Bettochi S, Nappi C. Vaginoscopy to identify vaginal endometriosis. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: 128–129. 2. Shui LT, Lee CL, Yen CF, Wang CJ, Soong YK. Vaginoscopy using hysteroscopy for diagnosis of vaginal bleeding during childhood: case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1999; 22: 344–347. 3. Zimmer M, Pomorski M, Wiatrowski A, Fuchs T, Myszczyszyn G. Application of endoscopy in pediatric and adolescent gynecology. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29: 11–15.

Therapie von Blutungssto¨rungen

Prinzipiell wird bei der Behandlung der Blutungssto¨rungen zwischen der organerhaltenden und der organentfernenden Therapie unterschieden, die immer in Abha¨ngigkeit von den Ursachen, organisch oder funktionell (dysfunktionell), vorzunehmen ist (Tab. 3). Dabei ko¨nnen bei der organerhaltenden Therapie die Hormone als Estrogene, Gestagene, EstrogenGestagen-Kombinationen, GnRH und GnRH-Analoga oral, vaginal, rektal, transdermal, intrauterin oder parenteral, die nichthormonale Therapie unmittelbar wa¨hrend der Blutungsdauer mit Antifibrinolytika, nichtsteroidalen Antiphlogistika oder selektiven Cyclooxygenase 2 Hemmern bzw. die Hysteroskopie mit Resektion der benignen Neubildung (submuko¨se Myome, Polypen) oder die Endometriumablation zur Anwendung kommen. Nur bei der Erfolglosigkeit der konservativen, organerhaltenden Therapie ist bei entsprechender Indikation die Hysterektomie, die vaginal, abdominal, kombiniert laparoskopisch-vaginal oder laparoskopisch (total oder suprazervikal) durchgefu¨hrt werden kann, indiziert. Die Therapie der Blutungssto¨rungen sollte prinzipiell kausal erfolgen, d. h. bei organischen Ursachen sind dieselben zu behandeln. Die z. B. durch submuko¨se Myome bedingte Hypermenorrho¨, Menorrhagie oder Metrorrhagie kann fast immer durch eine hysteroskopische Resektion des oder der submuko¨sen Myome behoben werden. Sowie die organischen Ursachen der Blutungssto¨rungen weitestgehend ausgeschlossen sind, ist anzunehmen, dass funktionelle oder dysfunktionelle Ursachen vorliegen und daher ist die gezielte Verordnung und Anwendung von Hormonen die Therapie der Wahl. Die hysteroskopischen Operationen (Resektion, Endometriumablation) stellen eine echte Alternative zur Hysterektomie dar. Aber auch bei den unterschiedlichsten organischen Ursachen ko¨nnen unter Umsta¨nden Hormone zur symptomatischen Therapie der Blutungssto¨rungen der Operation vorangestellt werden, um den gu¨nstigen Zeitpunkt fu¨r die Operation festzulegen oder gu¨nstigere Bedingungen fu¨r die Operation zu erreichen. Merke: Die meisten Blutungssto¨rungen sind durch den gezielten Einsatz der Hormone behandelbar und operative Interventionen dadurch sehr ha¨ufig vermeidbar.

Hormontherapie

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Tab. 3: Therapie der Blutungssto¨rungen Organerhaltend:

Hormone  Estrogene (Estradiol, Estradiolvalerat, konjugierte Estrogene)  Gestagene (Chlormadinonacetat, Medrogeston, Medroxyprogesteronacetat, Dienogest, Norethisteronacetat, Levonorgestrel, Dydrogesteron, Progesteron)  Estrogen – Gestagen – Kombinationen  Gn RH und GnRH–Analoga  IUS Nichthormonale Therapie  Antifibrinolytika  Nichtsteroidale Antiphlogistika  Selektive Cyclooxygenase 2 Hemmer Hysteroskopie  Resektion von Polypen oder Myomen  Endometriumablation

Organentfernend: Hysterektomie (total, suprazervikal)

Hormontherapie Definition: Die Hormontherapie setzt kausales Denken in den Kategorien Ursache und Wirkung, Kenntnisse u¨ber Hormone und die Anwendung derselben unter Nutzung der physiologischen Regelvorga¨nge voraus, damit die von der Natur vorgegeben oder dem Menschen erwu¨nschte Ordnung wiederhergestellt wird. Voraussetzung fu¨r die erfolgreiche Hormontherapie ist eine klare Vorstellung u¨ber die Wirkungen und Nebenwirkung der Hormone. Die Hormontherapie ist meist lediglich symptomatisch, selten a¨tiologisch-kurativ. Der Hormontherapie beruht auf drei Grundprinzipien: Substitution, Stimulation oder Hemmung. Substitution: Bei der Unterfunktion oder dem Fehlen einer endokrinen Dru¨se kann das Hormon substituiert werden. Die Ursache wird dadurch nicht beseitigt, aber die durch den Mangel auftretenden Symptome werden behoben. Stimulation: Die endogene Hormonproduktion und -sekretion wird durch exogen zugefu¨hrte Hormone angeregt. Hemmung: Die Hemmung einer endokrinen Dru¨se wird bei deren ¢berfunktion oder zur Ausschaltung einer unerwu¨nschten Wirkung veranlasst.

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Therapie von Blutungssto¨rungen

Endometriumablation Die Endometriumablation ist eine Variante der operativen Hysteroskopie, bei der mit einer Koagulationselektrode oder einer Resektionsschlinge das Endometrium im Cavum uteri abgetragen bzw. reseziert wird, um vor allem therapieresistente Blutungssto¨rungen zu behandeln. Nach diagnostischer Hysteroskopie erfolgt die Dilatation des Zervikalkanals bis Hegar 9 und das Einbringen eines Operationsresektoskopes mit einer Koagulationselektrode. Nach Ausschluss von pra¨malignen und malignen Vera¨nderungen erfolgt die Koagulation im Fundus- und Tubenbereich mit der Koagulationselektrode. Anschließend wird das Endometrium von der Vorder-, Hinter- und von den Seitenwa¨nden mit der Resektionsschlinge abgetragen. All diese Resektate werden zur histologischen Untersuchung gegeben. Die Endometriumablation kann sowohl mit monopolarer als auch mit bipolarer Technik durchgefu¨hrt werden. Mit der bipolaren Operationstechnik besteht eine ho¨here Sicherheit fu¨r die Patientin. Der Eingriff wird meist ambulant in Vollnarkose vorgenommen. Eine Vorbehandlung des Endometriums ist nicht zwingend notwendig, wenn der Eingriff unmittelbar post menstruationem durchgefu¨hrt wird. Indikationen bestehen bei therapieresistenten Hypermenorrho¨n, bei rezidivierenden therapieresistenten Blutungssto¨rungen unter einer Hormonsubstitution, sowie bei Blutungssto¨rungen unter einer Antikoagulantiendauertherapie (1–3). Die wesentlichste Voraussetzung fu¨r die Durchfu¨hrung der Endometriumablation ist neben dem Ausschluss pra¨maligner und maligner Endometriumvera¨nderungen die abgeschlossene Familienplanung. Bei rezidivierenden Hypermenorrho¨n soll mit der Endometriumablationen die Reduktion der Blutungssta¨rke oder eine therapeutische Amenorrho¨ erreicht werden. Letzteres gelingt in ca. 35 %. Die Blutungssta¨rke wird in ca. 80 % reduziert. Mittelfristig mu¨ssen allerdings fast 1/4 der so behandelten Patientinnen meist wegen einer Adenomyosis hysterektomiert werden (1–3). Allerdings ist die Endometriumablation im Vergleich zur Hysterektomie fu¨r die Patientin das schonendere Therapieverfahren (1). Als Alternative werden sogenannte Zweitgenerationsvarianten eingesetzt. In Deutschland hat sich neben dem Heißwasserballon (Thermachoice”) vor allem das bipolare Netz (NovaSure”) durchgesetzt. Nach der NovaSure”-Anwendung ist mit einer ho¨heren Amenorrho¨rate zu rechnen. Allerdings mu¨ssen derzeit die Kosten fu¨r das Einmalequipment (ca. 800 Euro) von der Patientin meist selbst getragen werden. Da es sich um eine Koagulationsmethode handelt, ist die pra¨operative histologische Abkla¨rung unabdingbar. Bei Beachtung aller Vorbedingungen ist die Inzidenz der Endometriumkarzinome nach Endometriumablation nicht erho¨ht (3).

Hysteroskopische Polyp- und Myomresektion

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Merke: Die Endometriumablation bedarf einer sehr sorgfa¨ltigen Indikationsstellung. Das Standardverfahren ist derzeit die transzervikale elektrochirurgische Endometriumresektion in Kombination mit der RollerBall-Ablation. Literatur: 1. Dickersin K, Munro MG, Clark M, Langenberg P, Scherer R, Frick K, Zhu Q, Hallock L, Nichols J, Yalcinkaya TM. Surgical Treatments Outcomes Project for Dysfunctional Uterine Bleeding (STOP-DUB) Research Group: Hysterectomy compared with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110: 1279–1289. 2. Lethaby A, Hichey M, Garry. Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleedings. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD 001501. 3. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Indications and options for endometrial ablation. Fertil Steril 2008; 90: 236–240.

Hysteroskopische Polyp- und Myomresektion Definition: Die transzervikale Polyp- und Myomresektion sind Varianten der operativen Hysteroskopie (1). Die hysteroskopische Polypresektion sollte prima¨r und nicht nur zum Einsatz gelangen, wenn ein Polyp durch eine Ku¨rettage oder Polypfasszange mechanisch nicht entfernbar ist. Der Polyp wird mit einer Resektionsschlinge abgetragen (2, 3). Der Vorteile der elektrochirurgischen Abtragung liegt in der niedrigen Rezidivrate (3), wobei die meisten Rezidive nach Ku¨rettage oder Fasszangenentfernung keine echten Rezidive sind sondern wohl eher auf der unvollsta¨ndigen Entfernung der Polypen beruhen. Die Therapie der Blutungssto¨rungen ist durch die hysteroskopische Polypresektion in 93 % erfolgreich mo¨glich (2). Die Myomresektion bei Blutungssto¨rungen ist immer dann indiziert, wenn submuko¨se Myome die Ursache sind (Gradeinteilung: Tab. 4). Tab. 4: Einteilung der submuko¨sen Myome (Europa¨ische Gesellschaft fu¨r Endoskopische Chirurgie) Grad

Beschreibung

0 1 2

ausschließlich intrakavita¨re Myomanteile u¨berwiegend intrakavita¨re Myomanteile (>50 %) u¨berwiegend intramurale Myomanteile (>50 %)

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Therapie von Blutungssto¨rungen

Die hysteroskopische Myomresektion ist bei Blutungssto¨rung in ca. 75 % der Fa¨lle erfolgreich mo¨glich (1). Die Erfolgsquote nimmt mit dem zunehmenden intramuralen Anteil des Myoms ab (Grad 0: 83 %; Grad 1: 77 %; Grad 2: 60 %). Bei etwa 10 % der Myomtra¨gerinnen wird nach hysteroskopischer Myomresektion wegen Blutungssto¨rungen die Hysterektomie erforderlich (1). Durchfu¨hrung der hysteroskopischen Myom- und Polypresektion Nach Diagnosesicherung anla¨sslich einer diagnostischen Hysteroskopie erfolgt die Dilatation des Zervikalkanals bis Hegar 9 und das Einfu¨hren des Operationshysteroskopes mit einer Resektionsschlinge. Nach Distension des Cavum uteri wird schrittweise die Resektion des Polypen oder des Myoms vorgenommen. Bei Myomen ist immer darauf zu achten, dass auch der intramurale Anteil des Myoms mit reseziert wird. Bei gro¨ßeren Myomen und/oder gro¨ßeren intramuralen Anteilen derselben wird durch eine simultane Abdominalsonographie die Sicherheit erho¨ht. Auf die Schonung des umgebenen Endometriums ist bei der Resektion besonders zu achten. Fu¨r die Myomresektion hat sich die bipolare Resektionstechnik durchgesetzt, bei der als Distensionsmedium anstelle einer elektrolytfreien Lo¨sung Ringerlo¨sung verwendet wird und dadurch das Risiko eines TURSyndroms vermieden wird. Bei Beachtung der Sicherheitsaspekte und entsprechender Erfahrungen des Operateurs ist das Komplikationsrisiko sowohl bei der hysteroskopischen Polyp- als auch der Myomresektion sehr gering. Merke: Die hysteroskopische Myomresektion ist bei submuko¨sen Myomen in 90 % eine erfolgversprechende Alternative zur Hysterektomie. Literatur: 1. Ko¨chli OR, Wallwiener D, Brandner P, Bratschi HU, Bronz L, Burmucic R, Eberhard M, Gallinat A, Hohl MK, Hucke J, Keckstein J, Kolmorgen K, Mu¨ller DJ, Nagele F, Neis KJ, Ro¨mer T, Schmidt EH, Tercanli S, Lindemann HJ. Consensus of diagnostic and operative hysteroscopy. Consens statements of a joint-meeting of the Societies for Gynecological Endoscopy of Switzerland, Germany and Austria. Contrib Gynecol Obstet 2000; 20: 182–187. 2. Nathani F, Clark TJ. Uterine polypectomy in the management of abnormal uterine bleeding: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 260–268. 3. Preutthipan S, Herabutya Y. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women. Fertil Steril 2005; 83: 705–709.

Hysterektomie

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Hysterektomie Die Hysterektomie, d. h. die komplette oder teilweise Entfernung des Uterus steht ha¨ufig am Ende der Therapiekette bei Blutungssto¨rungen. Indikationen zur Hysterektomie bestehen beim mehrknolligen Uterus myomatosus mit nicht beherrschbaren Blutungssto¨rungen (Hypermenorrho¨, Menorrhagie, Metrorrhagie), bei abgeschlossener Familienplanung, bei allen therapieresistenten Blutungssto¨rungen (Versagen der Hormontherapie und/oder der hysteroskopischen Endometriumablation), Adenomyosis uteri oder bei pra¨malignen und malignen Neubildungen im Uterus. Bei benignen Erkrankungen des Uterus wird zunehmend wieder die suprazervikale (subtotale) Hysterektomie (meist endoskopisch assistiert) durchgefu¨hrt, wobei eine wesentliche Voraussetzung dafu¨r der Ausschluss von pra¨malignen oder malignen Zervixvera¨nderungen ist (1–3). Der allgemeine Trend geht dahin, dass die abdominale Hysterektomie nur noch bei wenigen Indikationen durchgefu¨hrt werden sollte. Selbst bei malignen Vera¨nderungen, z. B. Korpuskarzinom, kann die Hysterektomie oft laparoskopisch-assistiert vaginal durchgefu¨hrt werden (2). Das Vorgehen bei der Hysterektomie wird im Wesentlichen durch die Indikation und den Wunsch der Patientin bestimmt (1, 3). Bei benignen Erkrankungen sollte die Rate der abdominalen Hysterektomien deutlich unter 10 % liegen (3). Merke: Vor einer Hysterektomie zur Therapie von Blutungssto¨rungen sind mit der Patientin die verschiedenen Methoden sowie alternative hormonelle oder organerhaltende Therapien zu besprechen. Tab 5: Hysterektomiemethoden Total

Suprazervikal (subtotal)

Vaginal Laparoskopisch LAVH Abdominal

Laparoskopisch Abdominal

Tab. 6: Vorteile der Hysterektomiemethoden Total

Suprazervikal (subtotal)

 100 % Blutungsfreiheit  keine Cervixerkrankungen mehr mo¨glich

 keine oder ku¨rzere Hospitalisierung  schnellere Rekonvaleszenz  keine Verku¨rzung der Scheide Cave: ca. 5 % der Patienten haben noch Blutungen (meist Schmierblutungen) Gefahr: Zervixkarzinom mo¨glich (keine erho¨hte Inzidenz).

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Therapie von Blutungssto¨rungen

Literatur 1. Bojahr B, Zubke W, Schollmeyer T. Die laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie (LASH), Leitlinien der DGGG und AGE, Band I, S. 11–18, Verlag S. Kramarz, Berlin, 2008. 2. Hornemann A, Thill M, Bohlmann MK. Hysterektomie – vaginal, abdominal oder laparoskopisch assistiert? Gyna¨kologe 2008; 41: 337–342. 3. Johnson N, Barlow D, Lethaby A. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330: 1478.

Neugeborenenperiode

Die Neugeborenenperiode umfasst die ersten 28 Lebenstage, vom ersten Atemzug an gerechnet. Alle Blutungen in dieser Lebensperiode bedu¨rfen der Abkla¨rung, da ihnen sowohl eine physiologische als auch pathologische Ursache zugrunde liegen kann.

Halban-Reaktion Definition: Unter der Halban-Reaktion wird das seltene Ereignis der genitalen Blutung in den ersten Lebenstagen (-wochen) verstanden. Bei etwa 1–2 % der neugeborenen Ma¨dchen treten diese physiologischen Blutungen, die ersten Hormonentzugsblutungen eines endogenen Zyklus auf. Bei mehr als 1/3 der neugeborenen Ma¨dchen kommt es lediglich zu Mikroblutungen, die nur mit einem Teststreifen feststellbar sind. Bisher ist nicht bekannt, warum nur sehr wenige Ma¨dchen in den ersten extrauterinen Lebenstagen bis Lebenswochen bluten. Diagnostik: Inspektion des a¨ußeren Genitale. Sistieren die Blutungen nicht innerhalb von 3–5 Tagen, so sollte eine Vaginoskopie veranlasst werden. Therapie: Eine Therapie ist nicht erforderlich. Alternativen: Beobachtung. Merke: Die Halban-Reaktion ist ein physiologischer Vorgang, der den endogenen Menstruationszyklus des betreffenden Ma¨dchens und nicht durch den mu¨tterlichen Hormonabfall nach Expression der Plazenta reflektiert. Literatur: 1. Buck G, Kreienberg R. Kinder- und Jugendgyna¨kologie. Der Gyna¨kologe 2004; 37: 527–544.

Kindheit

Die Kindheit ist der Lebensabschnitt von der Geburt bis zur Puberta¨t. Die Kindheit wird mehr als kultureller, sozialer als biologischer Begriff verstanden. Es ist die Lebensphase, die der Jugend vorangeht. Die Kindheit wird unterteilt in fru¨he Kindheit (fru¨hkindliche Entwicklung), Kindergartenalter und Schulalter. Nach dem Jugendhilferecht ist Kind, wer noch nicht 14 Jahre alt ist. Nach der Definition der Kinderrechtskonvention der UNO, ist jede Person Kind, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. In der Kindheit sind alle bis zur Menarche auftretenden Blutungen als unphysiologisch, d. h. pathologisch anzusehen. Genitale Blutungen ko¨nnen Folge vielfa¨ltigster Ursachen sein. Sie reichen von den Fremdko¨rpern und Entzu¨ndungen u¨ber benigne und maligne Tumoren an Vulva, Vagina und Uterus, Verletzungen des Genitaltraktes durch Pfa¨hlungen einschließlich der Sexualdelikte (Stuprum), u¨ber hormonaktive Tumoren des Ovars mit einer Pseudopubertas praecox, iatrogene Hormoneinnahme bis zur Pubertas praecox. Besonders bei rezidivierenden Blutungen sind hormonaktive Ovarialtumoren, meist Granulsoazelltumoren, auszuschließen. Da die Blutungsquellen nicht immer gleich zu erkennen sind, ist sowohl die Anamnese sorgfa¨ltig zu erheben als auch eine exakte gyna¨kologische Untersuchung mit Vaginoskopie und Sonographie zu veranlassen.

Sarcoma botryoides (Traubensarkom, embryonales Rhabdomyosarkom) Definition: Das Sarcoma botryoides wa¨chst exophytisch von der Vagina, Harnblase oder sehr selten von der Zervix aus und erstreckt sich bis zum Introitus. Leitsymptom ist die Blutung, die in unterschiedlicher Sta¨rke und Dauer auftritt. Dieses seltene Sarkom ist das ha¨ufigste Neoplasma des unteren Genitaltraktes bei Ma¨dchen vor dem 16. Lebensjahr (1). Die vaginale Lokalisation ist ha¨ufig bei ju¨ngeren Ma¨dchen vor dem 5. Lebensjahr anzutreffen, die zervikale Variante manifestiert sich meist danach mit einer Spitze vor dem 16. Lebensjahr. Diagnostik: Bei Blutungen oder traubenfo¨rmigen Gewebsabgang gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, rektaler Untersuchung, Vaginosokopie und Sonographie. Therapie: In der Behandlung hat sich in Abha¨ngigkeit vom Stadium des Sarcoma botryoides ein Wandel von der radikalen Chirurgie zur organerhaltenden konservativen Chirurgie mit adjuvanter Chemo- und Radiothe-

Vaginalkarzinom

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rapie vollzogen. Dieses Vorgehen hat die ¢berlebensprognose bei Erhalt der normalen Anatomie verbessert (1–4). Alternativen: Keine. Merke: Jede genitale Blutung ist bei Ma¨dchen im Kindesalter abzukla¨ren. Das Sarcoma botryoides hat bei rechtzeitiger Diagnostik und adjuvanter Chemo- kombiniert mit konservativer chirurgischer Therapie eine gu¨nstige Prognose. Literatur: 1. Balat O, Balat A, Verschraegen C, Tornos C, Edwards CL. Sarcoma botryoides of the uterine endocervix: long-term results of conservative surgery. Eur J Gynaecol Oncol 1996; 17: 335–337. 2. Zanetta G, Rota SM, Lissoni A, Chiari S, Bratina G, Mangioni C. Conservative treatment followed by chemotherapy with doxorubicin and ifosfamide for cervical sarcoma botryoides in young females. Br J Cancer 1999; 80: 403–406. 3. Gruessner SE, Omwandho CO, Dreyer T, Blu¨tters-Sawatzki R, Reiter A, Tinneberg HR, Bohle RM. Management of stage I cervical sarcoma botryoides in childhood and adolescence. Eur J Pediatr 2004; 163: 452–456. 4. Maharaj NR, Nimako D, Hadley GP. Multimodal therapy for the initial management of genital embryonal rhabdomyosarcoma in childhood. Int J Gynecol Cancer 2008; 18: 190–192.

Vaginalkarzinom Definition: Vaginalkarzinome sind, obwohl sehr selten, in den ersten beiden Lebensjahren immer wieder beobachtet und beschrieben worden. Die Zuordnung und Klassifizierung ist schwierig, da dieselben als klarzellige Adenokarzinome, mesonephroide Karzinome, endodermal Sinustumoren oder Dottersackkarzinome bezeichnet wurden. Wahrscheinlich entwickeln sich diese Karzinome auf der Basis eines extraembryonalen Keimzellwachstums ohne Diethylstilbestrol Exposition. Leitsymptom ist die vaginale Blutung. Diagnostik: Bei Blutungen gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, rektaler Untersuchung, Vaginosokopie und Sonographie. Therapie: In Abha¨ngigkeit vom Stadium hat sich ein Wandel von der radikalen Chirurgie zur organerhaltenden konservativen Chirurgie mit adjuvanter Chemo- und Radiotherapie vollzogen (1–2). Alternativen: Keine.

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Kindheit

Merke: Jede Blutung in der Kindheit ist pathologisch und es muss immer nach der Ursache gesucht werden. Literatur: 1. Abu-Rustum NR, Su W, Levine DA, Boyd J, Sonoda Y, Laquaglia MP. Pediatric radical abdominal trachelectomy for cervical clear cell carcinoma: a novel surgical approach. Gynecol Oncol. 2005; 97: 296–300. 2. McNall RY, Nowicki PD, Miller B, Billups CA, Liu T, Daw NC. Adenocarcinoma of the cervix and vagina in pediatric patients. Pediatr Blood Cancer. 2004; 43: 289–294.

Pubertas praecox (vorzeitige Puberta¨tsentwicklung) Definition: Als Pubertas praecox wird die Reifeentwicklung mit Ausbildung der sekunda¨ren Geschlechtsmerkmale – Pubarche und Thelarche – vor dem 6. Lebensjahr und der pra¨maturen Menarche mit nachfolgenden zyklischen uterinen Blutungen vor dem 8. Lebensjahr bezeichnet. Bei etwa 0,2 % der Ma¨dchen kommt es zur Pubertas praecox mit vorzeitiger Hypothalamus-Hypophysenvorderlappen-Funktion infolge Desensibilisierung des Hypothalamus mit Stimulierung der Gonaden bis zur Gametogenese. Die Pubertas praecox wird vor dem 3. Lebensjahr in 2 %, zwischen dem 3.–7. Lebensjahr in 38 % und zwischen dem 7. und 8. Lebensjahr in 60 % der Fa¨lle diagnostiziert (4). Puberta¨tserscheinungen zwischen dem 6. und 8. Lebensjahr werden unter dem Begriff fru¨hzeitige oder fru¨hnormale Puberta¨t zusammengefasst. Neben der konstitutionellen, idiopathischen, genuinen Pubertas praecox kann dieselbe durch organische Hirnscha¨digungen als Folge von Entzu¨ndungen (Meningitis, Hydrozephalus internus des 3 Ventrikels), Tumoren am Tuber cinereum (Hamartome, Pinealoblastome), durch das McCuneAlbright-Syndrom, aber auch infolge von polyhormonalen Dysregulationen (hormonale ¢berlappung – pituitary overlapping syndrome) eintreten. Bei der Pubertas praecox kommt es zu einer ¤strogen-induzierten beschleunigten Knochenentwicklung mit vorzeitigem Epiphysenschluss. In der Kindheit sind diese Ma¨dchen im Vergleich zur Altersklasse zu groß und als Adoleszentinnen und Erwachsene kleiner als der Durchschnitt. Ma¨dchen mit einer Pubertas praecox neigen zur Entwicklung eines PCOS (2). Eine unbehandelte Hypothyreose vor dem 6. Lebensjahr kann eine Pubertas praecox mit multizystischen Ovarien induzieren (5). Diagnostik: Familien- (Zyklusanamnese der Mutter und Schwestern) und Eigenanamnese, Ganzko¨rperuntersuchung mit Dokumentation der Tanner-

Pseudopubertas praecox

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Stadien fu¨r Schambehaarung und Brustentwicklung. Gewicht, La¨nge, BMI, Hormonanalytik: Estradiol, FSH, LH, Prolaktin, Testosteron, TSH, fT 4, Scha¨del-MRT, Sonographie: Ovarien, Uterus. Therapie: Nach Ursache, um die puberta¨re Weiterentwicklung zu unterdru¨cken und die akzelerierte Skelettentwicklung zu bremsen. Hirntumore werden operativ entfernt. Bei idiopathischer Pubertas praecox GnRH-Analoga monatlich. Allerdings kann dies mit einer negativen Wirkung auf die Erwachsenenho¨he verbunden sein (3). Depot-GnRH-Analoga alle 3 Monate u¨ber Jahre bis zum 10. bis 11. Lebensjahr (1). Eine exzellente Unterdru¨ckung der Gonadotropine u¨ber 12 Monate wird mit einem Implantat des GnRH-Analogon Histrelin erreicht (3). Bei Hypothyreose Substitution mit Levothyroxin. Alternativen: Gestagene bei Unvertra¨glichkeit oder schlechter Wirkung der GnRH-Analoga bis zum 10.–11. Lebensjahr. Merke: Bei Pubertas praecox ist neben Hirntumoren eine unbehandelte Hypothyreose auszuschließen. Literatur: 1. Colaco P. Precocious puberty. Indian J Pediatr 1997; 64: 165–175. 2. Franceschi R, Gaudino R, Marcolongo A, Gallo MC, Rossi L, Antoniazzi F, Tato` L.Prevalence of polycystic ovary syndrome in young women who had idiopathic central precocious puberty. Fertil Steril. 2009 Jan 8. [Epub ahead of print] 3. Kaplowitz PB. Treatment of central precocious puberty. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009; 16: 31–36. 4. Pre´te´ G, Couto-Silva AC, Trivin C, Brauner R. Idiopathic central precocious puberty in girls: presentation factors. BMC Pediatr 2008; 8: 27. 5. Sanjeevaiah AR, Sanjay S, Deepak T, Sharada A, Srikanta SS. Precocious puberty and large multicystic ovaries in young girls with primary hypothyroidism. Endocr Pract 2007;13: 652–655.

Pseudopubertas praecox (vorzeitige Schein-Geschlechtsentwicklung, sexual precocity) Definition: Als Pseudopubertas praecox wird die periphere Form der Pubertas praecox bezeichnet, die ohne zentrale Steuerung und ohne nachfolgende Reifung der Gonaden mit iso(homio)sexueller Fru¨hentwicklung bedingt durch ¤strogen-bildende Ovarialtumoren (Granulosa-, Thekazelltumoren, seltener Teratome) einhergeht und durch autonome Ovarialzysten oder durch exogene Estrogene ausgelo¨st wird. Blutungen in wechseln-

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Kindheit

der Sta¨rke setzen ein und ko¨nnen sich zur Dauerblutung ausdehnen. Die heterosexuelle Fru¨hentwicklung wird durch Androgen-bildende NNRoder Ovarialtumoren (Granulosazelltumoren), exogene Androgene oder Anabolika induziert. Diagnostik: Familien- (Zyklusanamnese der Mutter und Schwestern) und Eigenanamnese, Ganzko¨rperuntersuchung mit Dokumentation der TannerStadien fu¨r Schambehaarung und Brustentwicklung. Gewicht, La¨nge, BMI, Hormonanalytik: Estradiol, FSH, LH, Prolaktin Testosteron, Scha¨del-MRT, Sonographie der Ovarien und NNR. Therapie: In Abha¨ngigkeit vom Stadium nur Exstirpation der Ovarial- oder NNR-Tumoren sobald als mo¨glich (3) oder mit adjuvanter Radio- oder Chemotherapie. Zur Chemotherapie wird BEP (Bleomycin, Etopozyd, Cisplatin) empfohlen (2, 4). Die autonomen Ovarialzysten bilden sich fast immer komplett spontan zuru¨ck und bedu¨rfen keiner Therapie (1, 3). Die Blutungen sistieren nach der Tumorexstirpation bzw. spontanen Ru¨ckbildung der autonomen Ovarialzysten. Alternativen: Keine. Merke: Autonome Ovarialzysten bilden sich fast immer spontan zuru¨ck und bedu¨rfen keiner chirurgischen Intervention, aber zystische juvenile Granulosazelltumoren mu¨ssen exstirpiert werden und bedu¨rfen der Nachkontrolle. Literatur: 1. Grabiec M, Kwiatkowski M, Walentowicz M, Grez´likowska U. Current views on treatment of the ovarian granulosa-cell tumor. Ginekol Pol 2008; 79: 42–46. 2. de Sousa G, Wunsch R, Andler W. Precocious pseudopuberty due to autonomous ovarian cysts: a report of ten cases and long-term follow-up. Hormones (Athens). 2008; 7: 170–174. 3. Mitrovic´ K, Zdravkovic´ D, Milenkovic´ T, Sedlecki K, Stankovic´ Z. Ovarian cysts and tumors as the cause of isosexual pseudoprecocious puberty Srp Arh Celok Lek 2006; 134: 305–309. 4. Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A. Granulosa cell tumor of the ovary. Cancer Treat Rev 2008; 34: 1–12.

Verletzungen (Pfa¨hlungsverletzungen) Definition: Unfa¨lle sind beim Kind ha¨ufig Ursache fu¨r Blutungen am Genitale infolge von Verletzungen. Am ha¨ufigsten erfolgen die Genitalverletzungen beim Spielen, beim Klettern, Sturz vom Fahrrad und seltener bei

Sexualdelikte (Sexueller Missbrauch, Stuprum)

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Verkehrsunfa¨llen. Klinisch sind leichte Schu¨rfungen und schwere Verletzungen mo¨glich, die mit unterschiedlich starken Blutungen einhergehen ko¨nnen. Diagnostik: Eigenanamnese, Ganzko¨rperuntersuchung mit Dokumentation der Tanner-Stadien fu¨r Schambehaarung. Inspektion des a¨ußeren Genitale, Vaginoskopie, Sonographie der Ovarien, Blase und des Rektums. Therapie: Oberfla¨chliche Lazerationen heilen innerhalb von 2 Tagen ab. Tiefe Verletzungen bedu¨rfen der chirurgischen Versorgung und heilen meist innerhalb von 20 Tagen. Die nicht hymenalen Genitalverletzungen heilen mit kleinen Narben oder ohne Hinweis auf das stattgehabte Trauma (1). Alternativen: Keine. Merke: Alle Verletzungen am a¨ußeren Genitale bedu¨rfen einer gyna¨kologischen Untersuchung. Literatur: 1. McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of nonhymenal genital injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics 2007; 120: 1000–1011.

Sexualdelikte (Sexueller Missbrauch, Stuprum) Definition: Sexualdelikte, d. h. sexueller Missbrauch, bei Kindern sind wesentlich ha¨ufiger als allgemein zur Kenntnis gelangt. Meist werden diese Ereignisse aus Angst und Scham verschwiegen. Infolge des Missbrauchs kommt es zu Schu¨rfungen, die nur leicht bluten, zu Ha¨matomen an der Vulva und Einrissen am Hymen. Seltener sind Vaginalrisse, Verletzungen des Perineums, Darmes und der Blase. Genitale bzw. anogenitale Blutungen werden in einer Frequenz von 11 % bis 29,3 % angegeben (1, 2). In der Kindheit sexuell missbrauchte Frauen haben im spa¨teren Leben ha¨ufiger dysfunktionelle Blutungen und signifikant mehr Zyklussto¨rungen (3). Diagnostik: Anamnese, Inspektion, Spurensicherung (Haare, Sekrete, Ha¨matome, Verletzungen), Vaginoskopie und Kolposkopie evtl. in Allgemeinana¨sthesie; Sonographie von Blase und innerem Genitale. Therapie: Chirurgische Versorgung der Verletzungen. Psychosomatische Nachbetreuung. Alternativen: Keine.

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Kindheit

Merke: Opfer von Sexualdelikten bedu¨rfen der psychologischen Weiterbetreuung. Literatur: 1. DeLago C, Deblinger E, Schroeder C, Finkel MA. Girls who disclose sexual abuse: urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics 2008; 122: 281–286. 2. Kellogg ND, Parra JM, Menard S. Children with anogenital symptoms and signs referred for sexual abuse evaluations. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 634–441. 3. Vink CW, Labots-Vogelesang SM, Lagro-Janssen AL. Menstruation disorders more frequent in women with a history of sexual abuse. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 1886–1890.

Vulvovaginitis Definition: Entzu¨ndungen des a¨ußeren Genitale werden im Kindesalter unter der Vulvovaginitis zusammengefasst, der ha¨ufigsten gyna¨kologischen Erkrankung im Kindesalter, bei der die Vulva selten nur allein betroffen ist. Ha¨ufig ist die Vulvitis sekunda¨re Folge einer Vaginitis. Klinisch besteht meist eine Ro¨tung unterschiedlicher Intensita¨t. Die Vulvovaginitis entsteht als Folge mangelnder oder u¨bertriebener Hygiene, durch Schmierinfektionen, vor allem beim Spielen, aber auch durch Fremdko¨rper. Sie ist die ha¨ufigste Ursache fu¨r genitale Blutungen in der Kindheit, die sich ha¨ufig nur als blutig tingierter Fluor zeigen ko¨nnen (2). Als Keime lassen sich sehr ha¨ufig Candida albicans, beta-ha¨molysierende Streptokokken der Gruppe B und Enterokokken nachweisen, wa¨hrend Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma und Trichomonas vaginalis eher seltener vorkommen (1, 3). Diagnostik: Sorgfa¨ltige Anamnese, Inspektion, Vaginoskopie, Abstriche zum Erregernachweis. Therapie: Gezielte lokale antibiotische oder antimykotische Behandlung entsprechend des Erregernachweises, vaginoskopische Entfernung der Fremdko¨rper, ta¨glicher Wa¨schewechsel, eventuell einige Tage Sitzba¨der. Alternativen: Keine. Merke: Bei einer Vulvovaginitis ist immer auch an Fremdko¨rper, die in die Vagina gelangten, zu denken.

Fremdko¨rper (Corpora aliena)

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Literatur: 1. Deligeoroglou E, Salakos N, Makrakis E, Chassiakos D, Hassan EA, Christopoulos P. Infections of the lower female genital tract during childhood and adolescence. Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 31: 175–178. 2. Fishman A, Paldi E. Vaginal bleeding in premenarchal girls: a review. Obstet Gynecol Surv 1991; 46: 457–460. 3. Koumantakis EE, Hassan EA, Deligeoroglou EK, Creatsas GK. Vulvovaginitis during childhood and adolescence. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997; 10: 39–43.

Fremdko¨rper (Corpora aliena) Definition: Gegensta¨nde aller Art (Spielzeug, Steine, Sandko¨rner, Papiertaschentu¨cher, alkaline Batterien, Plastikteile u. a.) gelangen in der Kindheit beim Spiel in die Vagina und verweilen dort mitunter Jahre, ehe sie erkannt und entfernt werden (1, 3). Durch die Irritation des Vaginalepithels kann es prima¨r oder sekunda¨r in Folge einer Infektion mit Aerobiern und Anaerobiern zu schwachen Blutungen und einem blutig tingierten, aber auch einem fo¨tiden Fluor kommen. Diagnostik: Anamnese. Jeder Verdacht auf einen Fremdko¨rper, aber auch die minimalsten Blutungen und besonders chronischer, blutig tingierter Fluor sind Indikationen fu¨r eine Inspektion und Vaginoskopie. Therapie: Extraktion der Fremdko¨rper durch ein Vaginoskop in Allgemeinnarkose (4) oder eine kontinuierliche Flu¨ssigkeits-Vaginoskopie (2); nachfolgend fu¨r einige Tage Sitzba¨der. Nach Entfernung des Fremdko¨rpers reicht eine einmalige Spu¨lung mit einer Jod-Lo¨sung (Betadine) (5). Der blutige Fluor verschwindet nach Entfernung der Fremdko¨rper meist von selbst. Eine Antibiotikatherapie ist nicht erforderlich. Alternativen: Keine. Merke: Bei blutig tingiertem Fluor ist bei Ma¨dchen immer an einen Fremdko¨rper in der Vagina zu denken. Literatur: 1. Dahiya P, Agarwal U, Sangwan K, Chauhan M. Long retained intravaginal foreign body: a case report. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 323–324. 2. Golan A, Lurie S, Sagiv R, Glezerman M. Continuous-flow vaginoscopy in children and adolescents. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7: 526–528.

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Kindheit

3. Gurung G, Rana A, Amatya A. Vaginal foreign body causing recurrent discharge and vaginal stenosis – a case report. Nepal Med Coll J 2007; 9: 136–137. 4. Smith YR, Berman DR, Quint EH. Premenarchal vaginal discharge: findings of procedures to rule out foreign bodies. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15: 227–230. 5. Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vaginal foreign bodies. J Paediatr Child Health 2004; 40: 205–207.

Menarche Definition: Als Menarche wird die erste Menstruation bezeichnet, die in Abha¨ngigkeit von der genetischen Determination, dem Gewicht und der ethnischen Zugeho¨rigkeit um das 12. Lebensjahr eintritt. Die typische Blutungsdauer betra¨gt 2–7 Tage bei einem typischen Blutverlust von ca. 35 ml (1). Bei einem erho¨hten BMI tritt die Menarche signifikant fru¨her, ha¨ufig vor dem 10. Lebensjahr ein (2, 4). Die Menarche setzt bei To¨chtern von Raucherinnen (>20 Zigaretten/Tag) einige Monate spa¨ter ein (3). Bei einer Pra¨valenz der Adipositas von mehr als 10 % ist eine Akzeleration der Menarche nicht mehr feststellbar (4). In Berlin wurde anla¨sslich einer Erhebung 2006 und 2007 fu¨r 10- bis 15ja¨hrige Ma¨dchen die Menarche bei Adipositas (BMI Š 30 kg/m) und ¢bergewicht (BMI Š 25 kg/m) mit 12,5, bei Normgewichtigen mit 12,9 und Untergewichtigen mit 13,7 Jahren ermittelt (4). Bei Ma¨dchen mit einem pra¨pupertalen Diabetes mellitus Typ 1 wird in Abha¨ngigkeit von der Stoffwechseleinstellung die Menarche signifikant verzo¨gert (5). Diagnostik: Bei Typ 1 Diabetikerinnen sind regelma¨ßig Glukose, Insulin und HbA1c zu bestimmen. Therapie: Bei Typ 1 Diabetikerinnen ist eine straffe Insulinierung und sorgfa¨ltige Stoffwechselfu¨hrung erforderlich, da sonst die Menarche verzo¨gert eintritt. Alternativen: Keine. Merke: Treten um das Menarchealter zyklisch wiederholt Schmerzen im Unterbauch auf, ohne dass es zu einer vaginalen Blutung kommt, so ist umgehend eine Gynatresie auszuschließen. Literatur: 1. Adams Hillard PJ. Menstruation in adolescents: what’s normal. Ann N Y Acad Sci 2008; 1135: 29–35.

Menarche

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2. Rosenfield RL, Lipton RB, Drum ML. Thelarche, pubarche, and menarche attainment in children with normal and elevated body mass index. Pediatrics 2009; 123: 84–88. 3. Windham GC, Zhang L, Longnecker MP, Klebanoff M. Maternal smoking, demographic and lifestyle factors in relation to daughter’s age at menarche. Paediatr Perinat Epidemiol 2008; 22: 551–561. 4. Bau AM, Ernert A, Schenk L, Wiegand S, Martus P, Gru¨ters A, Krude H. Is there a further acceleration in the age at onset of menarche? A cross-sectional study in 1840 school children focusing on age and bodyweight at the onset of menarche. Eur J Endocrinol 2009; 160: 107–113. 5. Lombardo F, Salzano G, Crisafulli G, Valenzise M, Zirilli G, Manzo V, Aversa T, De Luca F. Menarcheal timing in intensively treated girls with type 1 diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009; 19: 35–38.

Adoleszenz

Die Adoleszenz ist das ¢bergangsstadium von der Puberta¨t hin zum vollen Erwachsensein, der Zeitabschnitt der biologischen und emotionalen Reifung, der sich bei Ma¨dchen von dem 12. bis zum 20. Lebensjahr erstreckt. Im Gegensatz dazu definiert die WHO die Adoleszenz als die Periode des Lebens zwischen 10 und 20 Jahren. In der Adoleszenz sind im Rahmen der Ausreifung der hypothalamischhypophysa¨ren-ovariellen Achse ha¨ufiger die Regeltemposto¨rungen, Polyund Oligomenorrho¨, als auch die Regeltypussto¨rungen, Hypermenorrho¨, Menorrhagie und Metrorrhagie, letztere besonders als DUB mo¨glich. So ist im ersten Jahr nach der Menarche das durchschnittliche Zyklusintervall auf 32,2 Tage verla¨ngert. Typisch sind dabei Zyklen zwischen 21 und 45 Tagen im ersten aber auch noch im 6. Jahr nach der Menarche (1, 3, 4). Zyklussto¨rungen wurden bei einem Drittel aller Adoleszentinnen registriert (2). Das 95. Perzentil fu¨r das normale Zyklusintervall liegt fu¨r Adoleszentinnen bei 90 Tagen (5), wobei Oligomenorrho¨n ha¨ufiger sind als Polymenorrho¨n. Allerdings treten Oligomenorrho¨n ha¨ufiger bei Ma¨dchen auf, die in ihrer Kindheit eine Chemotherapie erhalten hatten (7) oder an einer Esssto¨rung erkrankt waren (6). Literatur: 1. Adams Hillard PJ. Menstruation in young girls: a clinical perspective. Obstet Gynecol 2002; 99: 655–662. 2. Cakir M, Mungan I, Karakas T, Girisken I, Okten A. Menstrual pattern and common menstrual disorders among university students in Turkey. Pediatr Int 2007; 49: 938–942. 3. Flug D, Largo RH, Prader A. Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol 1984; 11: 495–508. 4. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod 2007; 22: 635–643. 5. Popat VB, Prodanov T, Calis KA, Nelson LM. The menstrual cycle: a biological marker of general health in adolescents. Ann N Y Acad Sci 2008; 1135: 43–51. 6. Poyastro Pinheiro A, Thornton LM, Plotonicov KH, Tozzi F, Klump KL, Berrettini WH, Brandt H, Crawford S, Crow S, Fichter MM, Goldman D, Halmi KA, Johnson C, Kaplan AS, Keel P, LaVia M, Mitchell J, Rotondo A, Strober M, Treasure J, Woodside DB, Von Holle A, Hamer R, Kaye WH, Bulik CM. Patterns of menstrual disturbance in eating disorders. Int J Eat Disord 2007; 40: 424–434.

Prima¨re Amenorrho¨ (prima¨r ohne (fehlende) Regelblutung)

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7. Rosa e Silva AC, Rosa e Silva JC, Reis RM, Tone LG, Silva de Sa´ MF, Ferriani RA. Gonadal function in adolescent patients submitted to chemotherapy during childhood or during the pubertal period. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20: 89–91.

Prima¨re Amenorrho¨ (prima¨r ohne (fehlende) Regelblutung) Definition: Eine prima¨re Amenorrho¨ liegt vor, wenn mit der Vollendung des 16.(15.) Lebensjahres noch keine spontane Regelblutung bei pha¨notypisch weiblichen Personen eingetreten ist. Die Ursachen der prima¨ren Amenorrho¨ ko¨nnen auf den unterschiedlichsten Ebenen liegen: hypothalamisch-hypophysa¨r, ovariell, uterin-vaginal und extragenital-glandula¨r. Die zentralen Formen sind selten, etwa 40 % sind ovariell bedingt, 15 % beruhen auf uterin-vaginalen genitalen Fehlbildungen wa¨hrend die extragenital glandula¨ren bzw. endokrinen-metabolischen Sto¨rungen NNR, Thyreoidea, Pankreas, Leber, Blutkrankheiten und Fettstoffwechselsto¨rungen betreffen. Diagnostik: Die Diagnostik der prima¨ren Amenorrho¨ sollte bereits nach ¢berschreiten des natu¨rlichen Menarchealters um eine Standardabweichung, d. h. vom 15. Lebensjahr an beginnen. Nach detailierter Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zyklusla¨nge, Blutungsdauer und -sta¨rke von der Mutter und den Schwestern, Vor- und Begleiterkrankungen einschließlich einer Chemotherpie, Medikamenteneinnahme, Raucherstatus, Drogenkonsum, Erna¨hrungsgewohnheiten, Gewichtsverlust und Sport zu erfragen und zu registrieren sind, schließen sich die komplette ko¨rperlich und gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie an. Bei der gyna¨kologischen Untersuchung ist auf Anomalien zu achten. Mit der ko¨rperlichen Untersuchung sind La¨nge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung zu registrieren. Die Laboruntersuchungen sollten bei allen Anomalien die Chromosomenanalyse und je nach Symptomatik Hormonanalysen mit Bestimmung von FSH, LH, Prl, TSH, T, A, DHEAS und Estradiol umfassen. Therapie: Die Therapie erfolgt entsprechend der Ursache und sollte in enger Zusammenarbeit mit dem Pa¨diater, Endokrinologen und Genetiker erfolgen. Die bei den meisten hypophysa¨ren Amenorrho¨n, den Gonadendysgenesien, der testikula¨ren Feminisierung sowie den verschiedenen Hermaphroditismusformen notwendige Substitutionstherapie mit Estrogenen und Gestagenen kann vom 10.–12. Lebensjahr an begonnen werden. Alternativen: keine

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Adoleszenz

Merke: Die Diagnostik der prima¨ren Amenorrho¨ sollte spa¨testens vom 15. Lebensjahr (= Menarchealter und einfache Standardabweichung) an beginnen.

Sekunda¨re Amenorrho¨

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Sekunda¨re Amenorrho¨

Definition: Eine sekunda¨re Amenorrho¨ liegt vor, wenn die Menstruation Š3 Monate nach vorausgegangenen regelma¨ßigen oder unregelma¨ßigen Zyklen ausbleibt und eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde. Die Ursachen der sekunda¨ren Amenorrho¨ ko¨nnen hypothalamisch, hypophysa¨r, ovariell, uterin und extragenital-glandula¨r sein. Dysfunktionelle Sto¨rungen dominieren. In der Adoleszenz ist die sekunda¨re Amenorrho¨ vor allem mit allen Esssto¨rungen (Anorexia nervosa, Bulimie, nicht klassifizierte Esssto¨rungen) assoziiert, wobei ein niedriger BMI, ein sta¨rkerer Gewichtsverlust, Ausgebranntsein und junges Alter als Pra¨diktoren zu bewerten sind (1). Diagnostik: Nach detailierter Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zyklusla¨nge, Blutungsdauer und -sta¨rke, auch von der Mutter und den Schwestern, und die Beschwerden der Adoleszentin, Vor- und Begleiterkrankungen einschließlich einer Chemotherpie, Medikamenteneinnahme, Drogenkonsum, Raucherstatus, Erna¨hrungsgewohnheiten, Gewichtsverlust, Stressfaktoren (Sexualdelikte) und Sport zu erfragen und zu registrieren sind, schließen sich die komplette ko¨rperlich und gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie an. Bei der ko¨rperlichen Untersuchung sind La¨nge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung zu registrieren. Eine Schwangerschaft und die Allgemeinerkrankungen (Diabetes mellitus, Schilddru¨senund NNR-Erkrankungen) sind auszuschließen. Die Laboruntersuchungen ko¨nnen folgende Hormonanalysen umfassen: FSH, LH, Prl, TSH, T, A, DHEAS und Estradiol. Therapie: Die Therapie erfolgt entsprechend der Ursache. Bei Esssto¨rungen stellt sich die Menstruation bei Adoleszentinnen wieder ein, wenn das Gewicht erreicht bzw. u¨berschritten wird, das zur Zeit der letzten Menstruation vor der sekunda¨ren Amenorrho¨ bestand (2). Bei einer sekunda¨ren Amenorrho¨ von kurzer Dauer (ca. 1/2 bis 1 Jahr) und auch von la¨ngerer Dauer (Š1 Jahr) kann eine Rhythmusbehandlung mit OC u¨ber 3 bis 6 Einnahmezyklen indiziert sein.

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Adoleszenz

Alternativen: Psychotherapie, Hydrotherapie, Gymnastik bei dysfunktionellen Sto¨rungen. Merke: Die sekunda¨re Amenorrho¨ in der Adoleszenz sollte zu¨gig diagnostiziert und therapiert werden, um die nachteiligen Folgen fu¨r den Knochenstoffwechsel zu vermindern bzw. zu vermeiden. Literatur: 1. Abraham SF, Pettigrew B, Boyd C, Russell J. Predictors of functional and exercise amenorrhoea among eating and exercise disordered patients. Hum Reprod 2006; 21: 257–261. 2. Swenne I. Weight requirements for return of menstruations in teenage girls with eating disorders, weight loss and secondary amenorrhoea. Acta Paediatr 2004; 93: 1449–1455.

Oligomenorrho¨ (zu seltene Regelblutung) – Adoleszenz

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Oligomenorrho¨ (zu seltene Regelblutung) – Adoleszenz

Definition: Als Oligomenorrho¨ wird die zu seltene Regelblutung von normaler Dauer bei einer Zyklusla¨nge von Š 35 Tagen bezeichnet. Sie kann bereits nach der Menarche als sogenannte prima¨re Oligomenorrho¨ auftreten. Die Oligomenorrho¨ kann regelma¨ßig und unregelma¨ßig sein, wobei eine große Variabilita¨t besteht. Typisch ist die Oligomenorrho¨ fu¨r alle ¢bergangsphasen: von der Adoleszenz zur Geschlechtsreife, aber auch von der Eumenorrho¨ zur Amenorrho¨. Pra¨valenz und Inzidenz werden fu¨r die Oligomenorrho¨ in der Adoleszenz unterschiedlich angegeben. Sie sind abha¨ngig von den erfassten Jugendlichen, deren Ta¨tigkeit, den Vorerkrankungen und der jeweiligen Analyse. So betra¨gt die Pra¨valenz der Oligomenorrho¨ bei angeborenen Herzfehlern 5,6 % (2) und ist bei Esssto¨rungen (5), bei Ta¨nzerinnen (1) und nach einer Chemotherapie vor der Puberta¨t (6) ebenso wie beim PCOS (7) signifikant erho¨ht. Es besteht von Seiten der Eltern und zahlreicher ¥rzte die Tendenz, die prima¨re Oligomenorrho¨ als eine normale Variante des Zyklus in den ersten zehn Jahren anzusehen (4). Dieser Auffassung muss widersprochen werden, da die Oligomenorrho¨ ha¨ufig lediglich das Begleitsymptom einer ernst zunehmenden behandlungsbedu¨rftigen zentralen oder peripheren Sto¨rung (PCOS, Mikro- oder Makroprolaktinom, Hyper- und Hypothyreose) ist. Hinzukommt, dass die Knochendichte bei Oligomenorrho¨ signifikant niedriger liegt als bei Eumenorrho¨ (3) und dadurch der erforderliche Aufbau der Knochenmasse gesto¨rt wird. Diagnostik: Detailierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, um auch familia¨re Dispositionen und Zyklussto¨rungen zu erfassen. Allerdings ist die Menstruationsanamnese zur Beurteilung der Prognose nicht geeignet. An die Anamneseerhebung schließt sich die komplette ko¨rperliche und gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie an. Bei der ko¨rperlichen Untersuchung sind La¨nge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung zu registrieren. Die Laboruntersuchungen sollten die Bestimmung von FSH, LH, Prl, TSH, T, A, DHEAS und Estradiol umfassen. Therapie: Nach der Ursachenkla¨rung bedarf jede la¨nger bestehende Oligomenorrho¨ der Therapie. Bei der Hyperprolaktina¨mie wird mit Dopamin-

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Adoleszenz

agonisten behandelt. Besteht ein PCOS, so ist die zyklische Einnahme, besser der Langzyklus mit einem antiandrogenwirksamen OC (Mikropille) indiziert. Alternativen: keine Merke: Bei der Oligomenorrho¨ handelt es sich meist um ein Begleitsymptom einer zentralen oder peripheren Sto¨rung. Die prima¨re Oligomenorrho¨ ist eine Indikation fu¨r eine Hormontherapie. Literatur: 1. Castelo-Branco C, Reina F, Montivero AD, Colodro´n M, Vanrell JA. Influence of high-intensity training and of dietetic and anthropometric factors on menstrual cycle disorders in ballet dancers. Gynecol Endocrinol 2006; 22: 31–35. 2. Drenthen W, Hoendermis ES, Moons P, Heida KY, Roos-Hesselink JW, Mulder BJ, Van Dijk AP, Vliegen HW, Sollie KM, Berger RM, Lely AT, Canobbio MM, Pieper PG. Menstrual cycle and its disorders in women with congenital heart disease. Congenit Heart Dis 2008; 3: 277–283. 3. Nichols JF, Rauh MJ, Lawson MJ, Ji M, Barkai HS. Prevalence of the female athlete triad syndrome among high school athletes. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 137–142. 4. Popat VB, Prodanov T, Calis KA, Nelson LM. The menstrual cycle: a biological marker of general health in adolescents. Ann N Y Acad Sci 2008; 1135: 43–51. 5. Poyastro Pinheiro A, Thornton LM, Plotonicov KH, Tozzi F, Klump KL, Berrettini WH, Brandt H, Crawford S, Crow S, Fichter MM, Goldman D, Halmi KA, Johnson C, Kaplan AS, Keel P, LaVia M, Mitchell J, Rotondo A, Strober M, Treasure J, Woodside DB, Von Holle A, Hamer R, Kaye WH, Bulik CM. Patterns of menstrual disturbance in eating disorders. Int J Eat Disord 2007; 40: 424–434. 6. Rosa e Silva AC, Rosa e Silva JC, Reis RM, Tone LG, Silva de Sa´ MF, Ferriani RA Gonadal function in adolescent patients submitted to chemotherapy during childhood or during the pubertal period. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20: 89–91. 7. Sultan C, Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls. Fertil Steril 2006; 86 Suppl 1: S6.

Polymenorrho¨ – Adoleszenz

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Polymenorrho¨ – Adoleszenz

Definition: Als Polymenorrho¨ wird die zu ha¨ufige Menstruation (Regelblutung) von normaler Sta¨rke und Dauer bei einer Zyklusla¨nge 80 ml (>120 ml). In der Adoleszenz dominieren die dysfunktionellen Ursachen (Corpus – luteum – Insuffizienz, lokale Hyperfibrinolyse, unvollkommene sekretorische Umwandlung). Die organischen Ursachen sind a¨ußerst selten, allerdings ist immer mit an die spezifischen Gerinnungssto¨rungen (von Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom, Ha¨mophilie A und B, Faktor XI- und PAI-1 Mangel) mit zu denken. In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrho¨ und Menorrhagie unter Menorrhagia zusammengefasst. Diagnostik: Anamnese: Menarche, Menstruationskalender, Zyklus, Grunderkrankungen. Gyna¨kologische Untersuchung: Inspektion, Spekulumeinstellung, Chlamydienabstrich, Kolposkopie, bimanuelle Untersuchung. Sonographie, evtl. Gerinnungsuntersuchungen. Therapie: OC zyklisch, im Langzyklus oder als Langzeiteinnahme reduzieren bei Hypermenorrho¨ den Blutverlust, die Blutungssta¨rke und Blutungsdauer und sind dadurch therapeutisch wirksam. Mit einer zyklischen OCAnwendung wird der Blutverlust um 40–50 % verringert (1, 2, 4). Im Langzyklus sind OC der zyklischen Gestagen-Therapie deutlich u¨berlegen. Alternativen: Gestagendauertherapie, Depot-Gestagene, z. Z. der Hypermenorrho¨: Antifibrinolytika (Blutverlustreduktion bis ca. 50 %), nichtsteroidale Antiphlogistika (Blutverlustreduktion bis ca. 30 %) unterschieden sich nicht signifikant in ihrer Wirkung im Vergleich zu einer 10ta¨gigen Gestagen oder OC-Behandlung (3); Hormonspirale (First-line-Therapie im ho¨heren Alter). Merke: Die Sta¨rke einer Menstruation sollte nicht mit der Dauer derselben verwechselt werden. Literatur: 1. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 2004; 69: 1915–1926.

Menorrhagie – Adoleszenz

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2. Hurskainen R, Grenman S, Komi I, Kujansuu E, Luoto R, Orrainen M, Patja K, Penttinen J, Silventoinen S, Tapanainen J, Toivonen J. Diagnosis and treatment of menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 749–757 3. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17; (4): CD000400. 4. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD003855

Menorrhagie – Adoleszenz

Definition: Unter einer Menorrhagie wird eine la¨nger als 7 Tage, bis zu maximal 10 Tage andauernde Blutung verstanden. Der Blutverlust betra¨gt bei der Menorrhagie >80 ml (>120 ml). Bei Adoleszentinnen bestehen meist dysfunktionelle Blutungen mit Anovulation, ohne eine organische Ursache. In ca. 10 % werden akquirierte und kongenitale Gerinnungssto¨rungen diagnostiziert (1, 3) Schwere Ana¨mien sind ha¨ufige Komplikationen der Menorrhagie bei Adoleszentinnen (1). In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrho¨ und Menorrhagie unter dem Begriff der Menorrhagia zusammengefasst. Diagnostik: Detailierten Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, um anamnestisch familia¨re Gerinnungssto¨rungen zu erfassen, wobei die Menstruationsanamnese nicht zur Vorhersage geeignet ist (3). Daran schließt sich die komplette ko¨rperliche und gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie an. Vor der Therapie sollten bei der Menorrhagie stets organische oder extragenitale Ursachen ausgeschlossen werden. Zum Ausschluss einer Ana¨mie ist das komplette Blutbild einschließlich der Thrombozyten zu bestimmen. Falls keine Thrombozytopenie nachweisbar ist, sollte gezielt der Gerinnungsstaus erhoben, Thrombozytenfunktionsteste vorgenommen und speziell auf das von Willebrand-Ju¨rgens- Syndrom getestet werden (1). Therapie: In der Adoleszenz sind OC die Mittel der Wahl (5). OC reduzieren bei der Menorrhagie die Blutungssta¨rke und Blutungsdauer und sind dadurch therapeutisch sehr wirksam. Langfristig ist eine Menorrhagie in 40–50 % der Fa¨lle mit einer zyklischen OC-Anwendung behandelbar (2, 4). Die OC-Anwendung in Langzyklen oder als Langzeiteinnahme wird

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Adoleszenz

empfohlen, da dadurch der Blutverlust weiter reduziert wird. Im Langzyklus sind OC der zyklischen Gestagen-Einnahme deutlich u¨berlegen. Alternativen: Depot-Gestagene; Antifibrinolytika (4 Aminomethylbenzoesa¨ure, Tranexamsa¨ure) und nichtsteroidale Antiphlogistika (Mefenaminsa¨ure) reduzieren den Blutverlust um bis zu 50 %. Merke: In der Adoleszenz wird die Menorrhagie prima¨r mit Hormonen behandelt. Bei Unvertra¨glichkeit kann auf Antifibrinolytika und nichtsteroidale Antiphlogistika ausgewichen werden, die allerdings schwa¨cher wirksam sind. Literatur: 1. Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA, Gill JC, Montgomery RR, Scott JP. Bleeding disorders: A common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr 2001; 138: 856–861. 2. Hurskainen R, Grenman S, Komi I, Kujansuu E, Luoto R, Orrainen M, Patja K, Penttinen J, Silventoinen S, Tapanainen J, Toivonen J. Diagnosis and treatment of menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 749–757 3. Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders in teenagers presenting with menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45: 439–443. 4. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD003855 5. Rodeghiero F. Management of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders: general principles and use of desmopressin. Haemophilia. 2008; 14 Suppl 1: 21–30.

Juvenile Blutung (Metrorrhagie, azyklische Dauerblutung)

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Juvenile Blutung (Metrorrhagie, azyklische Dauerblutung)

Definition: Juvenile Blutungen sind azyklische, la¨nger als 10 Tage anhaltende DUB in der Adoleszenz, die in unterschiedlicher Sta¨rke – Schmierblutungen bis zu sehr starken Blutungen (Hypermenorrho¨) – auftreten, ohne dass eine systemische Sto¨rung oder organische Ursachen bestehen. DUB sind in der Adoleszenz, besonders den ersten zwei oder drei Jahren nach der Menarche, sehr ha¨ufig, ko¨nnen aber auch bis zu 6 Jahren danach auftreten, neigen zum Rezidiv und fu¨hren sehr ha¨ufig zur Eisenmangelana¨mie (4). ¢ber 95 % der DUB mit anovulatorischen Zyklen haben ihre Ursache in einer verspa¨teten Reife der hypothalamisch-hypophysa¨renovariellen Achse. Das positive Feedback des Estradiols fu¨r LH fehlt (1). Die kontinuierliche endogene Estrogenproduktion stimuliert das Endometrium stark und fu¨hrt bei exzessiv vermehrter Estrogensynthese am Endometrium u¨ber einen relativen Estradiolmangel zur Dauerblutung. Diagnostik: Detailierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zyklusla¨nge, Blutungsdauer und -sta¨rke sowie Beschwerden der Adoleszentin sowie von der Mutter und den Schwestern zu erfragen und zu registrieren sind, ehe sich die komplette ko¨rperlich und gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich Sonographie anschließen. Bei der ko¨rperlichen Untersuchung sind La¨nge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung zu registrieren. Die Laboruntersuchungen sollten zum Ausschluss einer Ana¨mie das komplette Blutbild einschließlich der Thrombozyten, einen Gerinnungsstatus und mitunter einen Schwangerschaftstest umfassen (1). Die meisten Adoleszentinnen mit juvenilen Blutungen werden nicht auf Gerinnungssto¨rungen untersucht (3). Therapie: Die juvenile Blutung kann generell effektiv mit Hormonen behandelt werden, sowohl die erste akute als auch die rezidivierende DUB. Die Behandlung der juvenilen Blutung sollte immer unverzu¨glich beginnen. Bei einer Blutungsdauer von 3 Wochen wird mit einer Sequentialtherapie das abgeblutete Endometrium neu aufgebaut, um weitere Erkrankungen zu verhin-

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Adoleszenz

dern. Nach der hormonalen Blutstillung wird zur Pra¨vention u¨ber mindestens 3, besser 6 Zyklen mit einem OC behandelt. Die fraktionierte Abrasio wird bei Adoleszentinnen nicht mehr beno¨tigt (2). Alternativen: Die fraktionierte Abrasio ist bei Adoleszentinnen nur sehr, sehr selten indiziert (1). Merke: Juvenile Blutungen werden in Abha¨ngigkeit von der Blutungsdauer alle prima¨r mit Hormonen, kombinierten OC oder einer Sequentialtherapie, behandelt. Daran schließt sich eine Prophylaxe mit Hormonen u¨ber mindestens 3 Zyklen an, die zur Stabilisierung der hypothalamisch-hypophysa¨ren-ovariellen Achse beitra¨gt. Literatur: 1. Deligeoroglou E. Dysfunctional uterine bleeding. Ann N Y Acad Sci 1997; 816: 158–64. 2. Duflos-Cohade C, Amandruz M, Thibaud E. Pubertal metrorrhagia. J Pediatr Adolesc Gynecol 1996; 9: 16–20. 3. Kulp JL, Mwangi CN, Loveless M. Screening for coagulation disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008; 21: 27–30. 4. Matytsina LA, Zoloto EV, Sinenko LV, Greydanus DE. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents: concepts of pathophysiology and management. Prim Care 2006; 33: 503–515.

Zusatzblutungen – Adoleszenz

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Zusatzblutungen – Adoleszenz

Definition: Als Zusatzblutungen werden alle zusa¨tzlich zur normalen Menstruation auftretende Blutungen bezeichnet. Dies sind alle Blutungen, die im Verlaufe eines Zyklus unabha¨ngig von seinem Tempo, also bei der Eumenorrho¨, Polymenorrho¨ oder Oligomenorrho¨ nach der Menstruation festgestellt werden. Nach der Ursache werden funktionell bedingte (hormonale, dyshormonale, dysfunktionelle Blutungssto¨rungen: post- und pra¨menstruelle Blutung, Ovulationsblutung; Einnahme von OC: zyklisch, Langzyklus, Langzeiteinnahme; Gestagenapplikation: kontinuierlich, estrogenfreier Ovulationshemmer, Minipille (luteal supplementation); Hormontherapie und organisch bedingte Zusatzblutungen (Entzu¨ndungen: Kolpitis, Zervizitis, Endometritis; Ektopie der Portio, Polypen (Zervix, Isthmus, Korpus), Myome (insbesondere submuko¨se), Endometriosis uteri interna, Adenomyosis uteri, Karzinome (Vulva, Vagina, Zervix, Korpus, Tuben), Sarkome, Verletzungen (Vagina, Portio), Hypertonus, ha¨morrhagische Diathesen, ektope Gravidita¨t) unterschieden. Beide Formen ko¨nnen sowohl in ovulatorischen als auch anovulatorischen Zyklen vorkommen. Außerdem kann es stressbedingt zu Zusatzblutungen kommen (1, 2). Diagnostik: Detailierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zyklusla¨nge, Blutungsdauer und -sta¨rke, Zusatzblutungen, auch von der Mutter und den Schwestern, und die Beschwerden der Adoleszentin, Vor- und Begleiterkrankungen einschließlich einer Chemotherpie, Medikamente, Drogenkonsum, Raucherstatus, Erna¨hrungsgewohnheiten, Gewichtsverlust, Stressfaktoren (Sexualdelikte) und Sport zu erfragen und zu registrieren sind. Daran schließt sich die komplette ko¨rperliche und gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie an. Bei der ko¨rperlichen Untersuchung sind La¨nge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung zu registrieren. Die Menstruationsanamnese ist allerdings nicht fu¨r die Prognose geeignet. Therapie: In Abha¨ngigkeit von der Ursache wird die Therapie eingeleitet. In der Adoleszenz sind meist orale Sexualsteroide zur Substitution u¨ber 3 bis 6 Zyklen indiziert.

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Adoleszenz

Alternativen: Beratung zur Stressbeseitigung Merke: Zusatzblutungen ko¨nnen auch bei Adoleszentinnen sowohl funktionell als auch organisch bedingt sein. Literatur: 1. Freedman E, Britt H, Harrison CM, Mindel A.Sexual health problems managed in Australian general practice: a national, cross sectional survey. Sex Transm Infect 2006; 82: 61–66. 2. Shapley M, Jordan K, Croft PR.Increased vaginal bleeding and psychological distress: a longitudinal study of their relationship in the community. BJOG 2003; 110: 548–554.

Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

An die Adoleszenz, den Zeitabschnitt der biologischen und emotionalen Reifung, schließt sich das volle Erwachsensein nach vo¨lliger morphologischer und funktioneller Ausreifung der sekunda¨ren und tertia¨ren Geschlechtsmerkmale, die volle Geschlechtsreife an, das mit der Menopause endet. Das Erwachsenenalter geht mit voller Fertilita¨t einher. Die biologische Geschlechtsreife setzt wesentlich fru¨her, mit der ersten Ovulation ein. Die Geschlechtsreife wird daher auch als der Teil der Ontogenese eines Einzelwesens angesehen, wenn es die Phase seines Erwachsenwerdens erreicht und sich fortpflanzen kann. Die einzelnen Lebensabschnitte werden anders gegliedert. Dadurch entstehen fu¨r die einzelnen Definitionen immer wieder ¢berschneidungen. So spricht man vom 19. bis zum 25. Lebensjahr vom jungen Erwachsenen, vom 26. Lebensjahr an vom Erwachsenen, der zwischen dem 26. und 50. Lebensjahr seine Leistungsphase hat. In das Erwachsenenalter fallen aber bereits Jahre der Pra¨menopause und nach der WHO Definition Jahre des alternden Menschen (45.–60. Lebensjahr). Wa¨hrend des Erwachsenenalters sind sowohl Regeltemposto¨rungen und Regeltypussto¨rungen zuna¨chst seltener. In dieser Lebensphase dominieren Zusatzblutungen, die sowohl dysfunktionell als auch organisch bedingt seien ko¨nnen und immer einer Abkla¨rung bedu¨rfen. Mit fortschreitendem Alter nehmen die organisch-bedingten Ursachen der Blutungssto¨rungen ebenso wie Regeltempo- und Regeltypussto¨rungen besonders in den Jahren vor der Menopause wieder zu. Aber auch wa¨hrend einer ungesto¨rten und gesto¨rten Schwangerschaft sind Blutungen in unterschiedlicher Sta¨rke und Dauer mo¨glich, besonders wenn es sich um ektope Gravidita¨ten oder Fehlgeburten handelt.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Sekunda¨re Amenorrho¨ – Geschlechtsreife

Definition: Eine sekunda¨re Amenorrho¨ liegt vor, wenn die Menstruation Š3 Monate nach vorausgegangenen regelma¨ßigen oder unregelma¨ßigen Zyklen ausbleibt und eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde. Die Ursachen der sekunda¨ren Amenorrho¨ ko¨nnen hypothalamisch, hypophysa¨r, ovariell, uterin und extragenital-glandula¨r sein. Dysfunktionelle Sto¨rungen dominieren. Ha¨ufig ist die sekunda¨re Amenorrho¨ mit allen Esssto¨rungen (Anorexia nervosa, Bulimie, nicht klassifizierte Esssto¨rungen) assoziiert, wobei ein niedriger BMI, ein sta¨rkerer Gewichtsverlust, Ausgebranntsein und ju¨ngeres Alter als Pra¨diktoren zu bewerten sind (1). Die sekunda¨re Amenorrho¨ bei einem Hodgkin Lymphom ist abha¨ngig vom Stadium der Erkrankung, dem Alter zur Zeit der Behandlung, dem Chemotherapieregime und der Einnahme von OC wa¨hrend der Therapie (2). Diagnostik: Detailierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zyklusla¨nge, Blutungsdauer und -sta¨rke, auch von der Mutter und den Schwestern, sowie Schwangerschaften (Geburten, Fehlgeburten, Abbru¨che), Vor- und Begleiterkrankungen einschließlich einer Chemotherpie, Medikamenteneinnahme, Drogenkonsum, Raucherstatus, Erna¨hrungsgewohnheiten, Gewichtsverlust, Stressfaktoren (Beruf, Sexualdelikte) und Sport zu erfragen und zu registrieren sind, ehe sich die komplette ko¨rperlich und gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich Sonographie anschließen. Bei der ko¨rperlichen Untersuchung sind La¨nge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung zu registrieren. Eine Schwangerschaft und die Allgemeinerkrankungen (Diabetes mellitus, Schilddru¨sen- und NNR-Erkrankungen) sind auszuschließen. Hormonanalysen: b-hCG, FSH, LH, Prl, TSH, T, A, DHEAS und Estradiol. Therapie: Die Therapie erfolgt entsprechend der Ursache. Bei Esssto¨rungen stellt sich die Menstruation wieder ein, wenn das Gewicht erreicht bzw. u¨berschritten wird, das zur Zeit der letzten Menstruation vor der sekunda¨ren Amenorrho¨ bestand (3). Bei einer sekunda¨ren Amenorrho¨ von kurzer Dauer (ca. • bis 1 Jahr) und auch von la¨ngerer Dauer (Š1 Jahr),

Oligomenorrho¨ (zu seltene Regelblutung) – Geschlechtsreife

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kann eine Rhythmusbehandlung mit OC u¨ber 3 bis 6 Einnahmezyklen indiziert sein. OC wa¨hrend einer Chemotherapie reduzieren die Inzidenz der sekunda¨ren Amenorrho¨ beim Hodgkin Lymphom. Alternativen: Psychotherapie, Hydrotherapie, Gymnastik bei dysfunktionellen Sto¨rungen. Merke: Die sekunda¨re Amenorrho¨ sollte zu¨gig diagnostiziert und therapiert werden, um nachteilige Folgen fu¨r den Knochenstoffwechsel zu vermindern bzw. zu vermeiden. Literatur: 1. Abraham SF, Pettigrew B, Boyd C, Russell J. Predictors of functional and exercise amenorrhoea among eating and exercise disordered patients. Hum Reprod 2006; 21: 257–261. 2. Behringer K, Breuer K, Reineke T, May M, Nogova L, Klimm B, Schmitz T, Wildt L, Diehl V, Engert A; German Hodgkin’s Lymphoma Study Group. Secondary amenorrhea after Hodgkin’s lymphoma is influenced by age at treatment, stage of disease, chemotherapy regimen, and the use of oral contraceptives during therapy: a report from the German Hodgkin’s Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 2005; 23: 7555–7564. 3. Swenne I. Weight requirements for return of menstruations in teenage girls with eating disorders, weight loss and secondary amenorrhoea. Acta Paediatr 2004; 93: 1449–1455.

Oligomenorrho¨ (zu seltene Regelblutung) – Geschlechtsreife

Definition: Als Oligomenorrho¨ wird die zu seltene Regelblutung von normaler Dauer bei einer Zyklusla¨nge von Š35 Tagen bezeichnet. Typisch ist die Oligomenorrho¨ fu¨r alle ¢bergangsphasen: von der Adoleszenz zur Geschlechtsreife und von der Geschlechtsreife zur Pra¨menopause, aber auch von der Eumenorrho¨ zur Amenorrho¨. Unterschieden werden drei Formen der Oligomenorrho¨:  mit verla¨ngerter Follikelphase und normal langer Corpus-luteum-Phase,  mit verla¨ngerter Follikelphase und verku¨rzter Corpus-luteum-Phase,  anovulatorische.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Die Oligomenorrho¨ ist ha¨ufig lediglich das Begleitsymptom einer ernst zunehmenden behandlungsbedu¨rftigen zentralen oder peripheren Sto¨rung (PCOS, Mikro- oder Makroprolaktinom, Hyper- und Hypothyreose). Frauen mit einer Oligomenorrho¨ haben ha¨ufig eine reduzierte Lungenfunktion und neigen ha¨ufiger zum allergischen Asthma unabha¨ngig vom BMI und der ko¨rperlichen Aktivita¨t (1). Diagnostik: Detaillierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, um auch familia¨re Dispositionen und Zyklussto¨rungen zu erfassen. Allerdings ist die Menstruationsanamnese nicht zur Prognose geeignet. Daran schließt sich die komplette ko¨rperliche und gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie an. Bei der ko¨rperlichen Untersuchung sind La¨nge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung zu registrieren. Die Laboruntersuchungen umfassen die Bestimmung von FSH, LH, Prl, TSH, T, A, DHEAS und Estradiol. Therapie: Nach der Ursachenkla¨rung bedarf jede la¨nger bestehende Oligomenorrho¨ der kausalen Therapie. Bei der Hyperprolaktina¨mie wird mit Dopaminagonisten behandelt. Dominiert die Androgenisierung und besteht ein PCOS, so ist die zyklische Einnahme, besser der Langzyklus mit einer antiandrogenwirksamen Mikropille indiziert. Bei Kinderwunsch ist die Oligomenorrho¨ mit einer Corpus-luteum-Insuffizienz oder Anovulation behandlungsbedu¨rftig. Zur Ovulationsinduktion sind die Antio¨strogene Clomifen oder Tamoxifen allein oder in Kombination mit hCG indiziert. Alternativen: Zur Zyklusregulierung u¨ber 3 bis 6 Einnahmezyklen ein niedrigdosiertes OC. Merke: Bei der Oligomenorrho¨ handelt es sich meist um ein Begleitsymptom einer zentralen oder peripheren Sto¨rung. Die Oligomenorrho¨ ist eine Indikation fu¨r eine Hormontherapie. Literatur: 1. Real FG, Svanes C, Omenaas ER, Anto` JM, Plana E, Janson C, Jarvis D, Zemp E, Wjst M, Leynaert B, Sunyer J.Menstrual irregularity and asthma and lung function. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 557–564.

Polymenorrho¨ – Geschlechtsreife

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Polymenorrho¨ – Geschlechtsreife

Definition: Als Polymenorrho¨ wird die zu ha¨ufige Menstruation (Regelblutung) von normaler Sta¨rke und Dauer bei einer Zyklusla¨nge 80 ml (>120 ml). In der Geschlechtsreife sollte außer an die dysfunktionellen (Corpus-luteum-Insuffizienz, lokale Hyperfibrinolyse, unvollkommene sekretorische Umwandlung) und organisch-gyna¨kologischen Ursachen (Myome, Endometriose, Polypen, Karzinome u.a.) immer auch an die spezifischen Gerinnungssto¨rungen (von Willebrand-Ju¨rgens- Syndrom, Ha¨mophilie A und B, Faktor XI- und PAI-1 Mangel) (4) mit gedacht werden. In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrho¨ und Menorrhagie unter Menorrhagia zusammengefasst. Diagnostik: Anamnese: Menarche, Menstruationskalender, Zyklus, Grunderkrankungen. Gyna¨kologische Untersuchung: Inspektion, Spekulumeinstellung, Chlamydienabstrich, Kolposkopie, bimanuelle Untersuchung. Sonographie, Gerinnungsuntersuchungen. Therapie: Hormonspirale (First-line-Therapie). OC zyklisch, im Langzyklus oder als Langzeiteinnahme reduzieren bei Hypermenorrho¨ den Blutverlust, die Blutungssta¨rke und Blutungsdauer und sind dadurch therapeutisch wirksam. Mit einer zyklischen OC-Anwendung wird der Blutverlust um 40–50 % verringert (2). Im Langzyklus sind OC der zyklischen Gestagen-Therapie deutlich u¨berlegen. Alternativen: Gestagendauertherapie, Depot-Gestagene, z. Z. der Hypermenorrho¨: Antifibrinolytika (Blutverlustreduktion bis ca. 50 %), nichtsteroidale Antiphlogistika (Blutverlustreduktion bis ca. 30 %). Die hysteroskopische Endometriumresektion ist bei a¨lteren Frauen effektiver als bei ju¨ngeren (Erfolgsrate 94 versus 70 %) (1). Beim Versagen der OC und der Hormonspirale bei einer Hypermenorrho¨ beim von Willebrand-Ju¨rgensSyndrom ist mit Desmopressin bei den Typen 1 und 2 in 40 % bis 60 % und beim Typ 3 in u¨ber 60 % eine Besserung und Verbesserung der Lebensqualita¨t zu erzielen (3) Merke: Bei einer Hypermenorrho¨ sollten vor einer Hormontherapie neben organischen Ursachen vor allem Gerinnungssto¨rungen ausgeschlossen werden.

Menorrhagie – Geschlechtsreife

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Literatur: 1. Litta P, Merlin F, Pozzan C, Nardelli GB, Capobianco G, Dessole S, Ambrosini A. Transcervical endometrial resection in women with menorrhagia: longterm follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125: 99–102. 2. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD003855. 3. Rodeghiero F. Management of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders: general principles and use of desmopressin. Haemophilia 2008; 14 Suppl 1: 21–30. 4. Siegel JE, Kouides PA. Menorrhagia from a haematologist’s point of view. Part II: management. Haemophilia 2002; 8: 339–347.

Menorrhagie – Geschlechtsreife

Definition: Unter einer Menorrhagie wird eine la¨nger als 7 Tage, bis zu maximal 10 Tage andauernde Blutung verstanden. Der Blutverlust betra¨gt durch die verla¨ngerte Blutungsdauer ebenso wie bei der Hypermenorrho¨ >80 ml (>120 ml). Die Ursachen ko¨nnen mannigfaltig sein und reichen von dysfunktionellen Ursachen u¨ber organische bis zu den kongenitalen und akquirierten Gerinnungssto¨rungen (5), wobei die Pra¨valenz des von Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom bei Frauen mit einer Menorrhagie 13 % betra¨gt (3). Fu¨r 18- bis 54ja¨hrige Engla¨nderinnen wurde die Pra¨valenz der Menorrhagie mit 52 % bei einer leicht signifikanten Zunahme mit dem Alter und einer ja¨hrlichen Inzidenz von 25 % angegeben (6). Die schwere Eisenmangelana¨mie ist eine ha¨ufige Folge der Menorrhagie. Allerdings besteht bei etwa 1/3 der Frauen mit einer Eisenmangelana¨mie koexistent zur Menorrhagie eine Erkrankung im oberen Gastrointestinaltrakt, die mit einer Eisen-Malabsorption einhergeht (7). In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrho¨ und Menorrhagie unter dem Begriff der Menorrhagia zusammengefasst. Diagnostik: Detailierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, um anamnestisch familia¨re Gerinnungssto¨rungen vor allem das von Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom zu erfassen. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, vaginal und rektal, anschließend Sonographie. Zum Ausschluss einer Ana¨mie ist ein großes Blutbild zu veranlassen. Falls keine Thrombozytopenie

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

nachweisbar ist, sollte gezielt der Gerinnungsstatus erhoben und speziell auf das von Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom getestet werden. Therapie: Die Hormonspirale ist die first line Therapie (1). OC reduzieren die Blutungssta¨rke und Blutungsdauer und sind dadurch therapeutisch sehr wirksam. Langfristig ist eine Menorrhagie in 40–50 % der Fa¨lle mit einer zyklischen OC-Anwendung behandelbar (2,4). Die OC-Anwendung in Langzyklen oder als Langzeiteinnahme reduziert den Blutverlust weiter und ist der zyklischen Gestagen-Einnahme deutlich u¨berlegen. Alternativen: Depot-Gestagene; Antifibrinolytika (4 Aminomethylbenzoesa¨ure, Tranexamsa¨ure) und nichtsteroidale Antiphlogistika (Mefenaminsa¨ure) reduzieren den Blutverlust um bis zu 50 %. Endometriumablation, Hysterektomie. Merke: In der Geschlechtsreife wird die Menorrhagie erst nach Ausschluss organischer Ursachen und von Gerinnungssto¨rungen mit Hormonen behandelt. Die symptomatische Therapie kann mit Antifibrinolytika und nichtsteroidalen Antiphlogistika vorgenommen werden. Literatur: 1. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 2004; 69: 1915–1926. 2. Hurskainen R, Grenman S, Komi I, Kujansuu E, Luoto R, Orrainen M, Patja K, Penttinen J, Silventoinen S, Tapanainen J, Toivonen J. Diagnosis and treatment of menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 749–757. 3. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998; 351: 485–489. 4. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD003855. 5. Rodeghiero F. Management of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders: general principles and use of desmopressin. Haemophilia 2008; 14 Suppl 1: 21–30. 6. Shapley M, Jordan K, Croft PR. An epidemiological survey of symptoms of menstrual loss in the community. Br J gen Pract 2004; 54: 359–363. 7. Vannella L, Aloe Spiriti MA, Cozza G, Tardella L, Monarca B, Cuteri A, Moscarini M, Delle Fave G, Annibale B. Benefit of concomitant gastrointestinal and gynaecological evaluation in premenopausal women with iron deficiency anaemia. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 422–430.

Metrorrhagie (azyklische Dauerblutung) – Geschlechtsreife

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Metrorrhagie (azyklische Dauerblutung) – Geschlechtsreife

Definition: Die Metrorrhagie ist eine unregelma¨ßige und/oder lange, la¨nger als 10 Tage anhaltende uterine Blutung, die in unterschiedlicher Sta¨rke – Schmierblutungen bis zu sehr starken Blutungen (Hypermenorrho¨) – auftritt und keine Zyklizita¨t erkennen la¨sst. In etwa 30 % liegen der Metrorrhagie organische uterine oder allgemeine Erkrankungen und in 70 % dysfunktionelle Sto¨rungen (Abb. 9) zugrunde. DUB sind wa¨hrend der Geschlechtsreife seltener als in der Adoleszenz und in der Pra¨menopause, nehmen aber bereits nach dem 37. Lebensjahr zu (3). Mitunter kann es auch zu Dauerblutungen wa¨hrend der Therapie mit Antikoagulantien kommen (2). Blutungsmuster Metrorrhagie

Abb. 9: Mo¨gliche Blutungsmuster dysfunktioneller Blutungen bei histologisch gesicherten einfachen und komplexen Hyperplasien nach R. Schro¨der.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Diagnostik: Eigen- und Familienanamnese mit exakter Zyklusanamnese: Menarche, Zyklusla¨nge, Blutungsdauer und -sta¨rke sowie Beschwerden. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation (vaginal und rektal). Sonographie. Laboruntersuchungen: großes Blutbild einschließlich der Thrombozyten, Gerinnungsstatus (Ausschluss eines von Willebrand-Ju¨rgens-Syndroms) und Schwangerschaftstest. Therapie: Die Metrorrhagie kann nach Ausschluss organischer Ursachen altersabha¨ngig bei Frauen 30 %. Der Summe der Blutungstage ist gro¨ßer als bei Einnahme des estrogenfreien Ovulationshemmers (1). Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender) und Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, Raucherstatus, Medikamenten- und Drogenkonsum. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie und evtl. ambulante Minihysteroskopie (2) zum Ausschluss organischer Ursachen. Therapie: Die Behandlung der Schmierblutungen (spottings) und Durchbruchblutungen erfolgt in Abha¨ngigkeit vom Wunsch der Anwenderin in unterschiedlicher Weise:  Einlegen einer Einnahmepause u¨ber 3 Tage und Umwandlung der Durchbruchblutung in eine Abbruchblutung,  zusa¨tzliche Einnahme eines Estrogens jeweils 12 Stunden nach Einnahme der Minipille fu¨r die Dauer der Blutung, maximal 3 bis 5 Tage. Alternativen: Umsetzen auf eine Mikropille (zyklisch oder Langzyklus), Vaginalring, IUS Merke: Bei Zusatzblutungen unter Anwendung der Minipillen sind immer organische Ursachen auszuschließen.

Zusatzblutungen – Depotgestagene

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Literatur: 1. Benagiano G, Primiero FM. Seventy-five microgram desogestrel minipill, a new perspective in estrogen-free contraception. Ann N Y Acad Sci 2003; 997: 163–173. 2. Ro¨mer T. Blutungssto¨rungen unter Ovulationshemmern. Gyna¨kologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70.

Zusatzblutungen – Depotgestagene

Definition: Als Zusatzblutungen werden bei Anwendung der Depotgestagene alle zusa¨tzlich auftretenden Blutungen bezeichnet. Zusatzblutungen sind die ha¨ufigsten Blutungssto¨rungen in den ersten Monaten. Meist handelt es sich um azyklische Zusatzblutungen in Form von Schmierblutungen (spottings) oder seltener um Durchbruchblutungen. Sowohl Schmierblutungen (spottings) als auch Durchbruchblutungen ko¨nnen sich in unterschiedlicher Sta¨rke u¨ber Stunden oder bis zu 20 Tagen (OR 13,4) erstrecken (2), episodisch einmalig oder mehrmals nach kleinen oder la¨ngeren Pausen auftreten und sind abha¨ngig vom applizierten Gestagen (5). Die Zusatzblutungen nehmen innerhalb eines Jahres von der I. Referenzbis zur IV. Referenzperiode ab (5). Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender) und Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, Raucherstatus, Medikamenten- und Drogenkonsum. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie und evtl. ambulante Minihysteroskopie (3) zum Ausschluss organischer Ursachen. Therapie: Die Behandlung der Schmierblutungen (spottings) und Durchbruchblutungen erfolgt in Abha¨ngigkeit vom Wunsch der Anwenderin des Depotgestagens durch zusa¨tzliche Einnahme eines Estrogens fu¨r die Dauer der Blutung, maximal 3 bis 5 Tage (1). Alternativen: Umsetzen auf eine Mikropille, Langzyklus, Vaginalring, IUS; zusa¨tzliche Einnahme von Doxycyclin 100 mg zweimal ta¨glich u¨ber 5 Tage (Verdacht auf Endometritis) (4).

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Merke: Zusatzblutungen bei Anwendung von Depotgestagenen ko¨nnen durch den Wechsel auf eine andere Form der hormonalen Kontrazeption reduziert oder vermieden werden. Bei Zusatzblutungen unter Anwendung von Depotgestagenen immer organische Ursachen ausschließen Literatur: 1. Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gu¨lmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17; (4): CD003449. 2. Berenson AB, Odom SD, Breitkopf CR, Rahman M. Physiologic and psychologic symptoms associated with use of injectable contraception and 20 microg oral contraceptive pills. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 351.e1–12. 3. Ro¨mer T. Blutungssto¨rungen unter Ovulationshemmern. Gyna¨kologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70. 4. Weisberg E, Hickey M, Palmer D, O’Connor V, Salamonsen LA, Findlay JK, Fraser IS. A pilot study to assess the effect of three short-term treatments on frequent and/or prolonged bleeding compared to placebo in women using Implanon. Hum Reprod 2006; 21: 295–302. 5. Zheng SR, Zheng HM, Qian SZ, Sang GW, Kaper RF. A randomized multicenter study comparing the efficacy and bleeding pattern of a single-rod (Implanon) and a six-capsule (Norplant) hormonal contraceptive implant. Contraception 1999; 60: 1–8.

Zusatzblutungen – Hormonspirale (Intrauterinsystem, Intrauterinpessar mit Hormonabgabe)

Definition: Als Zusatzblutungen werden nach Insertion der Hormonspirale alle zusa¨tzlich zur normalen Menstruation auftretenden Blutungen bezeichnet. Zusatzblutungen sind die ha¨ufigsten Blutungssto¨rungen in den ersten Monaten nach Insertion der Hormonspirale (3). Meist handelt es sich um azyklische Zusatzblutungen in Form von Schmierblutungen (spottings) oder seltener um Durchbruchblutungen. Sowohl Schmierblutungen (spottings) als auch Durchbruchblutungen ko¨nnen sich in unterschiedlicher Sta¨rke u¨ber Stunden oder Tage erstrecken und episodisch einmalig oder mehrmals nach kleinen oder la¨ngeren Pausen auftreten. Die Ursa-

Zusatzblutungen – Hormonspirale

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chen dafu¨r sind vielfa¨ltig. Die Spiralarterienformation wird unterdru¨ckt (1), zeitabha¨ngig werden die Zahl der Blutgefa¨ße und deren Reife stark erho¨ht (5) und die Metallproteinasen in den ersten Monaten versta¨rkt exprimiert (2). Mit dem Ru¨ckgang derselben nimmt auch die Inzidenz der Zusatzblutungen nach 6-monatiger Liegezeit stark ab (2). Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender) und Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, Raucherstatus, Medikamenten- und Drogenkonsum. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie und evtl. ambulante Minihysteroskopie (4) zum Ausschluss organischer Ursachen. Therapie: Die Behandlung der Schmierblutungen (spottings) und Durchbruchblutungen erfolgt in Abha¨ngigkeit vom Wunsch der Anwenderin der Hormonspirale durch zusa¨tzliche Einnahme eines Estrogens fu¨r die Dauer der Blutung, maximal 3 bis 5 Tage. Alternativen: Umsetzen auf eine Mikropille, Langzyklus mit einer Mikropille, Vaginalring. Merke: Bei Zusatzblutungen und liegender Hormonspirale immer die Dislozierung und organische Ursachen ausschließen. Literatur: 1. Jones RJ, Critchley HO. Morphological and functional changes in human endometrium following intrauterine levonorgestrel delivery. Hum Reprod 2000; 15: 162–172. 2. Labied S, Galant C, Nisolle M, Ravet S, Munaut C, Marbaix E, Foidart JM, Frankenne F. Differential elevation of matrix metalloproteinase expression in women exposed to levonorgestrel-releasing intrauterine system for a short or prolonged period of time. Hum Reprod 2009; 24: 113–121. 3. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19; (4): CD002126. 4. Ro¨mer T. Blutungssto¨rungen unter Ovulationshemmern. Gyna¨kologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70. 5. Ste´phanie R, Labied S, Blacher S, Frankenne F, Munaut C, Fridman V, Beliard A, Foidart JM, Nisolle M. Endometrial vessel maturation in women exposed to levonorgestrel-releasing intrauterine system for a short or prolonged period of time. Hum Reprod 2007; 22: 3084–3091.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Zusatzblutungen – Notfallkontrazeption (emergency contraception)

Definition: Als Zusatzblutungen werden alle zusa¨tzlich zur normalen Menstruation auftretenden Blutungen nach der einmaligen Anwendung von Levonorgestrel oder von OC in hoher Dosierung zur Notfallkontrazeption bezeichnet. Meist handelt es sich dabei um azyklische Zusatzblutungen in Form von Schmierblutungen (spottings) oder seltener um Durchbruchblutungen, die wenige Tage nach der Einnahme einsetzen. Die nachfolgende Menstruation ist ha¨ufig verla¨ngert (3). Schmierblutungen (spottings) ko¨nnen sich in unterschiedlicher Sta¨rke u¨ber Stunden oder Tage erstrecken, sind aber eher ungewo¨hnlich (3). Zusatzblutungen bis zu 3 Tagen wurden in einer Inzidenz von 14,7 % (2), die der normalen Pra¨valenz von Zusatzblutungen fertiler Frauen entspricht, sowie zwischen 31 % und 45 % registriert (1, 5) Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender) und Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, Raucherstatus, Medikamenten- und Drogenkonsum. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie und evtl. ambulante Minihysteroskopie (4) zum Ausschluss organischer Ursachen. Therapie: Die Behandlung der Schmierblutungen (spottings) erfolgt in Abha¨ngigkeit vom Wunsch der Betroffenen durch die Einnahme eines Estrogens fu¨r die Dauer der Blutung, maximal 3 bis 5 Tage. Alternativen: Mikropille zyklisch, Langzyklus, Vaginalring, IUS. Merke: Zusatzblutungen nach der einmaligen Anwendung von Levonorgestrel oder von OC in hoher Dosierung zur Notfallkontrazeption ko¨nnen mit Estrogenen behandelt werden. Allerdings sollten organische Ursachen fu¨r diese Zusatzblutungen ausgeschlossen werden. Literatur: 1. Arowojolu AO, Okewole IA. Vaginal bleeding following the use of a single dose of 1.5 mg levonorgestrel (LNG) for emergency contraception. West Afr J Med 2004; 23: 191–193.

Zusatzblutungen – Hormontherapie Endometriose

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2. Gainer E, Kenfack B, Mboudou E, Doh AS, Bouyer J. Menstrual bleeding patterns following levonorgestrel emergency contraception. Contraception 2006; 74: 118–124. 3. Raymond EG, Goldberg A, Trussell J, Hays M, Roach E, Taylor D. Bleeding patterns after use of Levonorgestrel emergency contraceptive pills. Contraception 2006; 73: 376–381. 4. Ro¨mer T. Blutungssto¨rungen unter Ovulationshemmern. Gyna¨kologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70. 5. Tanchev S, Shentov B. Emergency contraception with levonorgestrel in adolescents Akush Ginekol (Sofia). 2004; 43 Suppl 3: 41–44.

Zusatzblutungen – Hormontherapie Endometriose

Definition: Als Endometriose werden Absiedlungen und/oder Neubildungen, d. h. gutartige Wucherungen von Endometrium mit Dru¨sen, Stroma, Nerven und peristromaler glatter Muskulatur außerhalb des Cavum uteri bezeichnet. Dieses heterotope Endometrium folgt morphologisch der zyklusgerechten Modulation durch die Sexualsteroide nur unvollkommen. Bei der Endometriose handelt es sich um eine Funktionssto¨rung mit estrogenabha¨ngiger Autonomie, die weitestgehend nur dem 70- bis 84ta¨gigen, nicht dem 28ta¨gigen Ovarialzyklus folgt. Die Endometriose ist auf Grund ihrer Abha¨ngigkeit vom Estradiol nur in der Geschlechtsreife symptomatisch, kann aber durch exogene Estrogene, nicht oder nur sehr schwach durch EE (1), stimuliert bzw. aktiviert werden. Wa¨hrend der Menstruation kommt es immer zur Desquamation von Funktionalis, Spongiosa und Fragmenten des basalen Endometrium, das Rezeptoren entha¨lt, von hoher mitotischer Aktivita¨t ist und als „Saat“ fu¨r neue Implantate und Proliferationen wirksam werden kann. Die Endometrioseherde sind unterschiedlich aufgebaut, wobei nebeneinander aktive und inaktive Herde existieren. Mit jeder Hormontherapie wird, unabha¨ngig ob Gestagene, Mikropillen, das transdermale kontrazeptive Pflaster, das vaginale Freisetzungssystem (Vaginalring) oder die Hormonspirale angewendet werden, lediglich die gonadotropinabha¨ngige Phase des Ovarialzyklus einschließlich der ovariellen Steroidbiosynthese unterdru¨ckt. Bei jeder Hormontherapie ko¨nnen neben der Abbruchblutung Zusatzblutungen auftreten. Durch jede Blutung ko¨nnen Schmerzen induziert und die Endometriose aktiviert werden. Daher sollten bei der Endometriose alle Blutungen ausgeschaltet, immer eine the-

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

rapeutische Amenorrho¨ angestrebt und die Zusatzblutungen, Schmierblutungen (spottings) oder Durchbruchblutungen, behandelt werden. Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender) und Hormontherapien, Raucherstatus, Medikamenten- und Drogenkonsum. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie und evtl. ambulante Minihysteroskopie (3) zum Ausschluss organischer Ursachen. Therapie: In Abha¨ngigkeit vom Wunsch der Frau kann die Behandlung der Zusatzblutungen auch bei der Endometriose in unterschiedlicher Weise erfolgen, wobei die nachfolgende Reihenfolge gleichzeitig eine Rangfolge darstellt:  Bei Anwendung von EE-Gestagen-Kombinationen Dosisverdoppelung fu¨r die Dauer der Blutung, maximal 3 bis 5 Tage, mit Einnahme einer zusa¨tzlichen Mikropille 12 Stunden versetzt entweder am Morgen oder Abend,  zusa¨tzliche Einnahme von EE jeweils fu¨r die Dauer der Blutungen, maximal 3 bis 5 Tage, Einnahme 12 Stunden versetzt,  Einlegen einer Anwendungspause u¨ber maximal 3 bis 5 Tage und Umwandlung der Durchbruchblutung in eine Abbruchblutung (2,4). Alternativen: GnRH-Analoga; Wechsel von einem Hormontherapiesystem zu einem anderen: Gestagen zu Mikropille, Mikropille zu anderer Mikropille, transdermales kontrazeptives Pflaster zu Mikropille, vaginales Freisetzungssystem (Vaginalring) zu Mikropille etc. Merke: Bei einer symptomatischen Endometriose sind alle Blutungen: Menstruation, Abbruchblutungen, Zusatzblutungen zu vermeiden. Bei Zusatzblutungen wa¨hrend einer Hormontherapie sind immer organische Ursachen auszuschließen. Literatur: 1. Brosens IA, Pijnenborg R. Comparative study of the estrogenic effect of ethinylestradiol and mestranol on the endometrium. Contraception 1976; 14: 679–685. 2. Coffee AL Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception 2007; 75: 444–449. 3. Ro¨mer T. Blutungssto¨rungen unter Ovulationshemmern. Gyna¨kologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70. 4. Vercellini P, Barbara G, Somigliana E, Bianchi S, Abbiati A, Fedele L. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fertil Steril 2009 Mar 26.

Zusatzblutungen – Hormontherapie PCOS

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Zusatzblutungen – Hormontherapie PCOS

Definition: Das PCOS umfasst eine Vielzahl sich u¨berschneidender schwer abgrenzbarer Dysfunktionen von Ovar und NNR und wird als Prototyp einer mit Hyperandrogena¨mie in Verbindung stehenden anovulatorischen Zyklussto¨rung aufgefasst, bei der außerdem metabolische Sto¨rungen bis hin zum Metabolischen Syndrom mit auftreten ko¨nnen. Die Einnahme von OC ist sehr sinnvoll, da dadurch das Grundleiden mit behandelt wird. Besonders geeignet sind zur ovariellen Suppression Mikropillen mit antiandrogenwirksamen Gestagenen. Sowohl bei Jugendlichen als auch bei Frauen ohne Kinderwunsch sollten unabha¨ngig vom Ausmaß der Androgenisierungserscheinungen beim PCOS antiandrogen-wirksame Mikropillen als Langzeiteinnahme u¨ber Jahre oder wenigstens als Langzyklus verordnet werden. Die zyklische OC-Einnahme kann nicht mehr empfohlen werden, da durch sie kein Einfluss auf das Ovar-Volumen, die Follikelzahl und Follikelanordnung zu erreichen ist (2) und im einnahmefreien Intervall prima¨r immer wieder die Androgensynthese im Ovar beginnt. Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender) und Hormontherapien, Raucherstatus, Medikamenten- und Drogenkonsum, BMI. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie und evtl. ambulante Minihysteroskopie (3) zum Ausschluss organischer Ursachen. Therapie: In Abha¨ngigkeit vom Wunsch der Frau kann die Behandlung der Zusatzblutungen bei einem PCOS in unterschiedlicher Weise erfolgen, wobei die nachfolgende Reihenfolge gleichzeitig eine Rangfolge darstellt:  Dosisverdoppelung fu¨r die Dauer der Blutung, maximal 3 bis 5 Tage, mit Einnahme einer zusa¨tzlichen Antiandrogen-wirksamen Mikropille 12 Stunden versetzt entweder am Morgen oder Abend,  zusa¨tzliche Einnahme eines Estrogens jeweils fu¨r die Dauer der Blutungen, maximal 3 bis 5 Tage, 12 Stunden versetzt entweder am Morgen oder Abend,  Einlegen einer Anwendungspause u¨ber maximal 3 bis 5 Tage und Umwandlung der Durchbruchblutung in eine Abbruchblutung (1). Alternativen: GnRH-Analoga tempora¨r; Wechsel zu einer anderen Antiandrogen-wirksamen Mikropille mit einem anderen Gestagen, z. B. CMA zu DNG, DNG zu DRSP, DRSP zu CMA etc.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Merke: Bei einem PCOS mit einem BMI Š28 ist es sinnvoll, alle Blutungen: Menstruation, Abbruchblutungen, Zusatzblutungen tempora¨r auszuschalten bis das Normgewicht erreicht ist. Bei Zusatzblutungen sind immer organische Ursachen auszuschließen. Literatur: 1. Coffee AL Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception 2007; 75: 444–449. 2. Mulders AG, ten Kate-Booij M, Pal R, De Kruif M, Nekrui L, Oostra BA, Fauser BC, Laven JS. Influence of oral contraceptive pills on phenotype expression in women with polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online 2005; 11: 690–696. 3. Ro¨mer T. Blutungssto¨rungen unter Ovulationshemmern. Gyna¨kologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70.

Schwangerschaftsregel

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Schwangerschaftsregel (Schwangerschaftsperiode, Menstruation wa¨hrend der Schwangerschaft)

Definition: Obwohl normalerweise wa¨hrend der Schwangerschaft die Menstruation (Regel, Periode) ausbleibt, kann bei einigen wenigen Frauen dieselbe in den ersten Monaten, meist nur bis zum 6. Schwangerschaftsmonat und ganz selten bis zur Entbindung (2), weiter gehen. Die Frauen bluten zu der Zeit, in der sie sonst ihre Menstruation erwartet ha¨tten. Diese Blutungen ko¨nnen in gewohnter Sta¨rke und Dauer auftreten, aber auch schwa¨cher sein. Die Schwangerschaftsregel ist keine regelrechte Menstruation mit Abstoßung der Funktionalis, sondern es handelt sich meist um Diapedeseblutungen oder Blutungen aus oberfla¨chlichen Gefa¨ßen der Dezidua. Hormonanalysen unmittelbar nach der Entbindung und in spa¨teren Zyklen ließen bei diesen Frauen fu¨r die zyklischen Menstruations-a¨hnlichen Blutungen wa¨hrend der Gravidita¨t keine kausale Erkla¨rung zu (2). Diagnostik: Anamnese, Zykluskalender, gyna¨kologische Untersuchung (Inspektion, Spekulumeinstellung und Sonographie) zum Ausschluss von Infektionen, Scheidenverletzungen, blutenden Varizen oder Ektopien, Zervixpolypen, Zervixkarzinomen oder schwangerschaftsassoziierten Ursachen: Ektope Gravidita¨t, Abortus. Dabei kommt dem vaginalen Ultraschall im ersten Trimenon der Schwangerschaft eine signifikante Bedeutung fu¨r die Entscheidungsfindung zu (1). Therapie: Nicht erforderlich. Alternativen: Keine. Merke: Zyklische Menstruations-a¨hnliche Blutungen wa¨hrend der Schwangerschaft (Schwangerschaftsregel) sind sehr selten, ko¨nnen aber bis zur Entbindung zum Zeitpunkt der zu erwartenden Menstruation in normaler Sta¨rke und Dauer oder schwa¨cher auftreten. Literatur: 1. Schauberger CW, Mathiason MA, Rooney BL. Ultrasound assessment of first-trimester bleeding. Obstet Gynecol 2005; 105: 333–338. 2. Wessel J, Endrikat J. Cyclic menstruation-like bleeding during denied pregnancy. Is there a particular hormonal cause? Gynecol Endocrinol 2005; 21: 353–359.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Ektope Gravidita¨t – Extrauteringravidita¨t

Diagnose: Als ektope Gravidita¨t wird eine Schwangerschaft außerhalb des Cavum uteri einschließlich der zervikalen sowie kornualen Lokalisation bezeichnet. Bei der Extrauteringravidita¨t (EUG) ist die Lokalisation außerhalb des Uterus. Die ha¨ufigste Form der ektopen Gravidita¨t ist die Tubargravidita¨t (Eileiterschwangerschaft), wobei die Implantation am ha¨ufigsten ampulla¨r, seltener isthmisch oder interstitiell erfolgt. Seltenere Lokalisationen sind im Ovar (Eierstockschwangerschaft) oder im Peritoneum (Abdominalgravidita¨t). Typisch sind Blutungssto¨rungen. Die Menstruation kann ein- bis zweimal ausbleiben, ehe Blutungen einsetzen. Meist beginnen die Schmierblutungen 6–8 Wochen nach der Menstruation, verlaufen in Schu¨ben, um dann in eine Dauerblutung u¨berzugehen oder manifestieren sich prima¨r als Dauerblutung. Es kann aber auch schon die letzte Menstruation schwa¨cher sein und nach wenigen Tagen treten erneute Blutungen auf. Mit den Blutungen setzen gewo¨hnlich rechts- oder linksseitig Unterleibschmerzen ein, die krampfartig aber auch von gleichma¨ßiger Sta¨rke seien ko¨nnen. Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender). Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, Sonographie in Kombination mit einem Farbdoppler. Labor: b-hCG, Blutgruppe mit Rhesusfaktor; bei unklarer Diagnose serienma¨ßig b-hCG und P (4). Therapie: Laparoskopie mo¨glichst mit Salpingotomie, sonst Salpingektomie, in 1–2 % Laparotomie. Bei interstitieller Gravidita¨t oder Zervixgravidita¨t Hysteroskopie mit Methotrexatinstilation (3,5). Alternativen: Methotrexat, hyperosmolare Lo¨sungen (NaCl, KCl) (1, 2), Prostaglandine als lokale Injektion; systemische Methotrexatapplikation. Merke: Die ektope Gravidita¨t birgt immer die Gefahr einer lebensbedrohlichen Erkrankung fu¨r die Schwangere in sich und bedarf der sofortigen stationa¨ren Behandlung. Literatur: 1. Doubilet PM, Benson CB, Frates MC, Ginsburg E. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies. J Ultrasound Med 2004; 23: 359–370.

Ektope Gravidita¨t – Extrauteringravidita¨t

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2. Jeng CJ, Ko ML, Shen J. Transvaginal ultrasound-guided treatment of cervical pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109: 1076–1082. 3. Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K, Bourne T. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 430–437. 4. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173: 905–912. 5. Ro¨mer Th. Grabow D, Bojahr B, Mu¨ller J. Hysteroskopische Behandlung von Tubargravidita¨ten durch die intratubare Injektion von Methotrexat. Geburtsh. u. Frauenheilk. 1996, 56: 470–472.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Abortus imminens

Definition: Als Abortus imminens wird eine drohende Fehlgeburt mit Blutungen sowohl mit und ohne leichte Wehen bei geschlossenem Zervikalkanal und entsprechend der Schwangerschaftsdauer aufgelockert und vergro¨ßertem Uterus bezeichnet, bei der die Vitalita¨tszeichen der Frucht im Ultraschall nachweisbar sind. Bis zur 12. SSW handelt es sich um einen Fru¨habort, danach bis zur 22. SSW um einen Spa¨tabort. Diagnostik: Ausfu¨hrliche Anamnese einschließlich Menstruations- und geburtshilflicher Anamnese, Raucherstatus, Medikamente, Drogen. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Abstrichen zum Erregernachweis aus Zervix und Vagina, Kolposkopie, Palpation, sorgfa¨ltiger Sonographie. Labor: b-hCG, evtl. E2 und P bis zur 12.–14. SSW. Therapie: Stationa¨re Aufnahme und relative Bettruhe bis zur Besserung der Symptomatik bei regelma¨ßiger Kontrolle der Vitalita¨tszeichen der Frucht mittels Sonographie. Evtl. b-hCG Verlaufskontrolle. Bei negativem Rhesusfaktor der Mutter ist die Rhesogamgabe erforderlich. Alternativen: Progesteron, 17a Hydroxyprogesteron oder Dydrogesteron. Im ersten Trimester fu¨hrt die Behandlung des Abortus imminens mit Dydrogesteron zu einer signifikanten Reduzierung der Schwangerschaftsverluste im Vergleich zur nichtmedikamento¨sen konservativen Therapie (2). Fu¨r die routinema¨ßige Behandlung der Aborte mit Gestagenen besteht bisher kein sicherer Effektivita¨tsnachweis (3). Der Abort kann auch durch routinema¨ßige Applikation von Progesteron im ersten Trimenon nicht verhindert werden (1). Merke: Bei Abortus imminens sollte relative Bettruhe bis zur Besserung eingehalten werden. Die Behandlung mit Progesteron, 17 a Hydroxyprogesteron oder Dydrogesteron ist immer individuell zu entscheiden. Literatur: 1. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2): CD003511.

Abortus completus, Fru¨habort – Abortus incompletus, Spa¨tabort

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2. Omar MH, Mashita MK, Lim PS, Jamil MA. Dydrogesterone in threatened abortion: pregnancy outcome. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97: 421–425. 3. Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18;(3): CD005943.

Abortus incipiens

Definition: Als Abortus incipiens wird der in Gang befindliche, nicht mehr aufzuhaltende Abort bezeichnet. Es bestehen mittelstarke bis starke Blutungen mit Abgang von Koagula und Gewebeanteilen aus dem ero¨ffneten und verku¨rzten Zervikalkanal bei krampfartigen Unterbauchbeschwerden als Folge von starken Wehen. Bis zur 12. SSW handelt es sich um einen Fru¨habort, danach bis zur 22. SSW um einen Spa¨tabort. Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation, Sonographie. Untersuchung des Abradats histomorphologisch, evtl. genetisch. Therapie: Schmerzbehandlung, Nach Ausstoßung der Fruchtanteile Nachku¨rettage in Allgemeinnarkose. Alternativen: Zur Zervixerweichung 3 Stunden vor dem Eingriff Einlegen eines Prostaglandins ins hintere Scheidengewo¨lbe oder 10 h vor dem Eingriff ein Prostaglandin oral. Merke: Bei der Nachuntersuchung nach einem Abortus incipiens organisch bedingte Blutungsursachen ausschließen.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Abortus completus, Fru¨habort – Abortus incompletus, Spa¨tabort

Definition: Beim Abortus completus werden Frucht und Plazenta vollsta¨ndig ausgestoßen. Die Blutungen sind meist von kurzer Dauer und sistieren bald nach der Ausstoßung. Der Zervikalkanal kann ero¨ffnet oder bereits wieder geschlossen sein. Der meist feste Uterus ist kleiner als der Schwangerschaftsdauer entsprechend. Als Abortus incompletus wird die unvollsta¨ndige, meist zweizeitig verlaufende Fehlgeburt bezeichnet, bei der der Embryo/Fet ausgestoßen ist und die Plazenta sich noch im Uterus befindet. Leitsymptom ist die unterschiedlich starke Blutung bei den durch die Wehen ausgelo¨sten krampfartigen Unterbauchschmerzen. Im ero¨ffneten Zervikalkanal befinden sich meist Gewebsanteile. Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation, Sonographie. Therapie: Umgehende digitale und/oder instrumentelle Nachra¨umung mit der gro¨ßtmo¨glichen stumpfen Ku¨rette, um die Plazentareste zu entfernen und weitere sta¨rkere Blutungen zu verhindern. Alternativen: Mifepriston oder Prostaglandine (1). Merke: Bei sicherem Nachweis eines Abortus completus ist die Nachku¨rettage nicht erforderlich. Bei Abortus incompletus kann in Abha¨ngigkeit von der Blutungssta¨rke und dem Ultraschallbefund die Behandlung mit Prostaglandinen zur Ausstoßung der Abortreste in Erwa¨gung gezogen werden. Literatur: 1. Ballagh SA, Harris HA, Demasio K. Is curettage needed for uncomplicated incomplete spontaneous abortion? Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1279–1282.

Blasenmole (Mola hydatiformis, Traubenmole)

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Blasenmole (Mola hydatiformis, Traubenmole)

Definition: Als Blasenmole wird die hydropische Degeneration der Chorionzotten in bis traubengroße, mit klarer Flu¨ssigkeit gefu¨llte Bla¨schen bei gleichzeitiger Proliferation des Zyto- und Synzytiotrophoblast bezeichnet. Die Blasenmole kann sich in Abha¨ngigkeit vom Chomosomensatz als partielle (Mola hydatiformis partialis) oder komplette, klassische Blasenmole (Mola hydatiformis totalis) entwickeln. Es handelt sich um eine Entwicklungssto¨rung mit di-, tri-, tera- oder aneuploiden Chromosomensatz in 90 % mit 46 XX Karyotyp und 10 % sind vergro¨ßerte Luteinzysten beidseitig in den Ovarien sichtbar, die infolge der b-hCG ¢berproduktion induziert werden und noch nach der Ausra¨umung zu einem ¢berstimulationssyndrom fu¨hren ko¨nnen (3). Labor: b-hCG Bestimmung mit mehrmals hohen Werte >500 000–1 Million IU. Therapie: Saugku¨rettage mit anschließender Nachku¨rettage unter sonografischer Kontrolle. Cave: Perforation bzw. sehr starke Blutungen. Nachkontrolle 1 Jahr. b-hCG Bestimmungen bis zur 12. Woche jede 2. Woche.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Die fru¨he Ausra¨umung der Blasenmole geht mit einer Reduktion der Entwicklung von malignen Trophoblasttumoren einher (1). Alternativen: Pra¨operative Prostaglandin-Applikation zur Unterstu¨tzung der Spontanausstoßung mit anschließender vorsichtiger Nachku¨rettage. Merke: Nach Ausra¨umung der Blasenmole Kontrolle des b-hCG-Spiegels im zweiwo¨chigen Abstand bis zur nicht mehr Nachweisbarkeit. Literatur: 1. Ben-Arie A, Deutsch H, Volach V, Peer G, Husar M, Lavie O, Gemer O. Reduction of postmolar gestational trophoblastic neoplasia by early diagnosis and treatment. J Reprod Med 2009; 54: 151–154. 2. Fisher RA, Hodges MD, Newlands ES.Familial recurrent hydatidiform mole: a review. J Reprod Med 2004; 49: 595–601. 3. Strafford M, Moreno-Ruiz N, Stubblefield P. Ovarian hyperstimulation syndrome in a spontaneous pregnancy with a complete hydatidiform mole. Fertil Steril 2009; 92: 395. e1–3.

Lageanomalien des Uterus

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Lageanomalien des Uterus Definition: Als Lageanomalien werden gro¨bere Abweichungen von der „typischen“ oder „vorherrschenden“ Normallage bezeichnet, sofern die Abweichung nicht nur passager, sondern permanent besteht und eine Sto¨rung der physiologischen Verha¨ltnisse bedingen. Sie beziehen sich auf Abweichungen von der normalen Positio (Stellung), Versio (Kippung) und/ oder Flexio (Knickung). Die Lageanomalien kommen ha¨ufig vor und ko¨nnen symptom- und bedeutungslos sein oder eine Erkrankung darstellen. Fu¨r die Blutungssto¨rungen hat lediglich die Retroflexio uteri eine geringe Bedeutung. Postmenstruelle Zusatzblutungen, Menorrhagien und selten auch Hypermenorrho¨n ko¨nnen mit einer Retroflexio uteri, besonders bei Fixation derselben im Douglas, assoziiert sein. Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation, Sonographie. Therapie: Ausschluss der Fixationsursache (Endometriose) und Beseitigung derselben anla¨sslich einer Laparoskopie und nachfolgende Hormontherapie wegen des Grundleidens. Antefixationsoperationen und die Einlage eines Hodge Pessars gelten als obsolet. Alternativen: Therapeutische Amenorrho¨: Langzeiteinnahme eines OC (Mikropille), Gestagene, GnRH-Analoga (Cave: Zeitliche Begrenzung wegen Osteoporosegefahr) Merke: Die Retroflexio uteri ist in den meisten Fa¨llen eine physiologische Normvariante und bedarf lediglich bei Blutungssto¨rungen einer Diagnostik und einer Therapie.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Endometritis

Definition: Bei der Endometritis handelt es sich um eine infektio¨se Entzu¨ndung der Geba¨rmutterschleimhaut, die selten isoliert, vorwiegend im Rahmen einer allgemeinen genitalen Infektion, meist in Verbindung mit einer Kolpitis, Zervizitis oder Adnexitis auftritt. Meistens erfolgt die Aszension der Mikroorganismen wa¨hrend und nach der Menstruation, nach einem Abortus oder Partus sowie nach intrauterinen Eingriffen, seltener deszendierend von Adnexitiden aus oder ganz selten ha¨matogen bei einer Tuberkulose. IUP ko¨nnen eine Aszension unterstu¨tzen, wa¨hrend Polypen, submuko¨se Myome und Karzinome einen guten Na¨hrboden fu¨r die intrauterine Keimbesiedlung bilden. Die Symptomatik ist meist uncharakteristisch. Klinisches Hauptsymptom ist die postmenstruelle Zusatzblutung aufgrund der verzo¨gerten Regeneration des Endometriums. Hypermenorrho¨n, Zusatzblutungen und Dauerschmierblutungen sind mo¨glich. Die Endometritis post abortum und post partum wird besonders durch intrauterine Eingriffe ausgelo¨st (unvollsta¨ndige Ausra¨umung von Plazentaresten). Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation, Sonographie. Labor: Leukozyten, PCT. Gelegentlich wird eine Endometritis erst bei einer diagnostischen Hysteroskopie zur Abkla¨rung der Blutungssto¨rungen als Zufallsbefund diagnostiziert (1). Allerdings ist die Korrelation zwischen hysteroskopischer Diagnostik und histologischem Befund mit 35 % relativ gering (3). Die Befunde von vaginalen und endozervikalen Abstrichen weichen von den mikrobiologischen Endometriumbefunden oft ab (2). Therapie: Bei der akuten Endometritis sind Antibiotika schnellstmo¨glich zu verordnen. Blutungssto¨rungen werden mit Estrogenen behandelt, um die Regeneration des Endometriums zu unterstu¨tzen. Ein liegendes IUP sollte entfernt werden. Bei sonographischem Verdacht auf Plazenta- oder Deziduareste ist die Therapie der Wahl die erneute Ku¨rettage zum Entfernen der Reste unter Antibiotikaschutz mit anschließender Estrogenmedikation. Alternativen: Keine. Merke: Eine Endometritis fu¨hrt fast immer zu Blutungssto¨rungen, vor allem postmenstruellen Zusatzblutungen.

Zervixpolyp (Zervixschleimhautpolyp)

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Literatur: 1. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Tartagni M, Marinaccio M, Bulletti C, Colafiglio G: Detection of chronic endometritis at fluid hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 514–518. 2. Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R, Tinelli R, Saliani N, Resta L, Bellavia M, De Vito D: Poor reliability of vaginal and endocervical cultures for evaluating microbiology of endometrial cavity in women with chronic endometritis. Gynecol Obstet Invest 2009; 68: 108–115. 3. Cravello L, Porcu G, D’Ercole C, Roger V, Blanc B: Identification and treatment of endometritis. Contracept. Fertil Sex 1997; 25: 585–586.

Zervixpolyp (Zervixschleimhautpolyp)

Definition: Der Zervixpolyp ist eine umschriebene benigne Hyperplasie der Schleimhaut des Geba¨rmutterhalses. Zusatzblutungen, meist als Kontaktblutungen sind typische klinische Hinweise auf einen Zervixpolyp. Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, Sonographie. Bei a¨ußerlich sichtbaren, aus dem a¨ußeren Muttermund herausragenden Zervixpolypen erfolgt die Diagnose bereits mit der Spekulumeinstellung und Kolposkopie. Ho¨her gelegene Zervixpolypen werden meist anla¨sslich einer diagnostischen Hysteroskopie erkannt (4, 5). In der Sonographie finden sich dagegen bei kleinen Polypen meist nur diskrete Hinweiszeichen. Therapie: Abtragung in Abha¨ngigkeit von der Gro¨ße und der Basigkeit ohne oder mit Narkose. Obwohl die Inzidenz von Malignita¨t bei Zervixpolypen gering ist (3), sollten dieselben prinzipiell entfernt und histologisch untersucht werden (1, 2). Bei kleinen Polypen kann nach Spiegeleinstellung und Kolposkopie der Polyp mit der Kornfasszange gefasst und abgedreht werden. Bei Zervixpolypen besteht eine hohe Koinzidenz zu Korpus- und Darmpolypen. Aus diesem Grunde besteht bei Zervixpolpen immer die Indikation zur Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio (4, 5). Alternativen: ¥tzung mit Polycresolen besonders bei Polyposis cervicis, vorausgesetzt unauffa¨llige Kolposkopie und Zytologie.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Merke: Bei Zusatzblutungen, vor allem Kontaktblutungen, sollte gezielt nach Zervixpolypen gesucht werden. Literatur: 1. Berzolla CE, Schnatz PF, O’Sullivan DM, Bansal R, Mandavilli S, Sorosky JI. Dysplasia and malignancy in endocervical polyps. Womens Health (Larchmt) 2007; 16: 1317–1321. 2. Bucella D, Fre´de´ric B, Noel JC. Giant cervical polyp: a case report and review of a rare entity. Arch Gynecol Obstet 2008; 278: 295–298. 3. MacKenzie IZ, Naish C, Rees CM, Manek S: Why remove all cervical polyps and examine them histologically? BJOG 2009; 116: 1127–1129. 4. Spiewankiewicz B, Stelmacho´w J, Sawicki W, Cendrowski K, Kuzlik R: Hysteroscopy in cases of cervical polyps. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24: 67–69. 5. Stamatellos, I.; Stamatopoulos, P.; Bontis, J.: The role of hysteroscopy in the current management of the cervical polyps. Arch Gynecol Obstet 2007; 276: 299–303.

Korpuspolyp (Endometriumpolypen)

Definition: Umschriebene, meist benigne polypo¨se Hyperplasie des Endometriums von der Basalis ausgehend, die langsam hochwa¨chst, der Funktionalis zuna¨chst breitbasig, spa¨ter gestielt aufsitzt. Polypen werden bei der Menstruation nicht abgestoßen und ko¨nnen erhebliche Gro¨ße erreichen. Die Ha¨ufigkeit von Korpuspolypen nimmt altersabha¨ngig zu (1), sie kommen aber in jedem Lebensalter von der Kindheit an vor. Kleine Korpuspolpen sind meist symptomlos, gro¨ßere ko¨nnen Zusatzblutungen (Vorund Nachblutungen), Hypermenorrho¨n, Metrorrhagien sowie Postmenopauseblutungen hervorrufen. Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, Sonographie. Mit der Hydrosonographie kann zwischen einer Endometriumhyperplasie und einem Korpuspolyp differenziert werden. Die Diagnose wird erst durch eine diagnostische Hysteroskopie mit nachfolgender histologischer Abkla¨rung (Abrasio bzw. Polypentfernung) gesichert.

Myome (Uterusmyome, Uterus myomatosus)

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Therapie: Nach diagnostischer Hysterokopie Entfernung des Polypen mittels einer Targetcurettage bzw. einer Polypfasszange, wobei intraoperativ unbedingt eine Kontrollhysteroskopie durchgefu¨hrt werden muss, um die vollsta¨ndige Entfernung des Polypen nachweisen zu ko¨nnen. Bei mechanisch nicht entfernbaren Polypen muss immer die operative Hysteroskopie mit Polypresektion folgen (3). Alternativen: Zur Differentialdiagnostik zwischen Endometriumhyperplasie und Polypen kann ein sonographisch kontrollierter Gestagentest durchgefu¨hrt werden. Betra¨gt die Endometriumdicke nach der Abbruchblutung unter 5 mm, kann ein Korpuspolyp ausgeschlossen werden. ¢ber die spontane Ru¨ckbildung von Korpuspolypen wurde in Einzelfa¨llen berichtet (2) Merke: Nur durch die Hysteroskopie kann sichergestellt werden, dass der Korpuspolyp komplett entfernt worden ist. Literatur: 1. Dreisler E, Stampe Sorensen S, Ibsen PH, Lose G. Prevalence of endometrial polyps and abnomal uterine bleeding in a Danish population aged 20–74 years. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 102–108. 2. Haimov-Kochman R, Deri-Hasid R, Hamani Y, Voss E. The natural course of endometrial polyps: Could they vanish when left untreated. Fertil Steril 2009; 92: 828. e11–12. 3. Lieng, M Qvisgstad E, Sandvik L, Jorgensen H, Langebrekke A, Istre O. Hysteroscopic resection of symptomatic and asymptomatic endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: 189–194.

Myome (Uterusmyome, Uterus myomatosus)

Definition: Myome sind gutartige Neubildung der Geba¨rmutter aus glatter Muskulatur (Leiomyome) mit mehr oder weniger stark entwickeltem bindegewebigen Anteil (Fibromyome), die in einer Ha¨ufigkeit von ca. 20 % jenseits des 20. Lebensjahres auftreten. Die Entwicklung ist an die Ovarialfunktion gebunden. Spontane Ru¨ckbildungen sind nach der Menopause mo¨glich. In Abha¨ngigkeit von der Lokalisation und Gro¨ße fu¨hren Myome neben Druck- und Verdra¨ngungserscheinungen sowie Schmerzen vor al-

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

lem zu Blutungssto¨rungen, die sich als postmentruelle Zusatzblutungen, Menorrhagie, Hypermenorrho¨ oder Metrorrhagie manifestieren. Etwa 10– 20 % aller Myomtra¨gerinnen verspu¨ren keine Symptome Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, Sonographie. Bei der gyna¨kologischen Palpation sind intramurale oder subsero¨se Myome von einer Gro¨ße ab 2–3 cm palpatorisch abgrenzbar. Sonographisch la¨sst sich die Lokalisation und Gro¨ßenbestimmung aller Myome genau durchfu¨hren. Die Diagnostik kann durch eine Hysteroskopie bei Verdacht auf submuko¨se Myome oder durch eine Laparoskopie bei Verdacht auf intramurale und subsero¨se Myom erga¨nzt werden. Ein MRT ist zur Diagnostik vor einer geplanten Myomembolisation erforderlich (3). Der jeweilige diagnostische Eingriff kann gleichzeitig therapeutisch zur Entfernung der Myome genutzt werden (2, 4). Therapie: Bei Blutungssto¨rungen ko¨nnen sowohl Gestagene als auch OC im Langzyklus oder der Langzeiteinnahme versucht werden (2). Die Hormontherapie kann bei intramuralen Myomen erfolgreich sein und ist bei submuko¨sen Myomen meist ohne Erfolg (Tab. 7). GnRH-Analoga werden zur pra¨operativen Therapie eingesetzt. Bei submuko¨sen Myomen ist die hysteroskopische Myomresektion, bei intramuralen und bei subsero¨sen Myomen die laparoskopische Myomenukleation die Therapie der Wahl (2, 3). Bei multiplen Myomen und abgeschlossener Familienplanung sollte die Hysterektomie, die dann vaginal, endoskopisch assistiert oder auch als laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie durchgefu¨hrt werden kann, erwogen werden (1). Tab. 7: Therapie bei Myom und Blutungssto¨rungen Myom-Lokalisation

Therapiemo¨glichkeiten

submuko¨s

 Operative Hysteroskopie mit Myomresektion

intramural

 Hormontherapie (Gestagene, OC im Langzyklus, evt. GnRH-Analoga)  laparoskopische Myomenukleation  Myomembolisation  Hysterektomie bei multiplen Myomen

subsero¨s

 keine Therapie bezu¨glich Blutungssto¨rungen mo¨glich und no¨tig

Alternativen: Myomembolisation, Antiestrogene, GnRH-Agonisten oder hochfokusierter Ultraschall zur Zertru¨mmerung der Myome

Adenomyose

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Merke: Je na¨her ein Myom am Endometrium liegt, desto gro¨ßer ist das Risiko fu¨r Blutungssto¨rungen, die durch Hormone nur symptomatisch, nicht kausal behandelt werden. Literatur: 1. Bojahr, B, Zubke, W, Schollmeyer, T. Die laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie (LASH). In: Deutsche Gesellschaft fu¨r Gyna¨kologie und Geburtshilfe: Leitlinien der Gyna¨kologie und Geburtshilfe 2008, Band 1. Berlin: Kramarz, 2008. 2. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, Fortier M, Wagner MS. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: 396–418. 3. Marshburn, P. B.; Matthews, M. L.; Hurst, B. S. Uterine artery embolization as a treatment option for uterine myomas. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33: 125–144. 4. Viswanathan M, Hartmann K, McKoy N, Stuart G, Rankins N, Thieda P, Lux LJ, Lohr KN. Management of uterine fibroids: an update of the evidence. Evid Rep Technol Assess 2007; 154: 1–122.

Adenomyose (Adenomyosis uteri, Korpusendometriose, Endometriosis genitalis interna)

Definition: Ektope, diffuse oder umschriebene Ansammlung von endometrialen Dru¨sen mit umgebenden Stroma im reaktiv hypertrophiertem Myometrium. Die Herde ko¨nnen unscharf begrenz zum u¨brigen Myometrium (diffuse Adenomyose) oder seltener deutlich abgegrenzt sein (Adenomyom). Meist zwischen dem 35. und 53. Lebensjahr auftretend und typische Erkrankung der Multiparae. Klinische Leitsymptome sind Blutungssto¨rungen vor allem in Form von Menorrhagien und Hypermenorrho¨n verbunden mit Dysmenorrho¨n. Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (rektovaginal), Sonographie. Bei der Vaginalsonographie findet sich meist eine ausgepra¨gte Hyperplasie des Myometriums sowie im Myometrium multiple heterogene Bezirke mit echoleeren Arealen (2, 4). Mit dem MRT ist eine relativ sichere Diagnosestellung mo¨glich, die aber nicht routinema¨ßig eingesetzt wird (2, 4).

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Therapie: Kurzzeitig GnRH-Analoga, Gestagenlangzeittherapie, OC Langzeiteinnahme, Hormonspirale (1). Die Endometriumablation ist ungeeignet, da damit die intramuralen Herde der Adenomyosis nicht erreicht werden. In Ausnahmefa¨llen kann nach einer Endometriumablation postoperativ eine Hormonspirale eingelegt werden, die zu guten Langzeitergebnissen fu¨hrt (3). Bei abgeschlossener Familienplanung stellt jedoch die Hysterektomie die kausale Therapie dar (4). Alternativen: Lokale operative Entfernung per Hysteroskopie oder Laparoskopie (4). Merke: Bei der Adenomyosis uteri ist jede Hormontherapie lediglich eine symptomatische Behandlung. Die alleinige Endometriumablation ist kontraindiziert. Literatur: 1. Bragheto AM, Caserta N, Bahamondes L, Petta CA. Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Contraception 2007; 76: 195–199. 2. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review. Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20: 569–582. 3. Maia H Jr, Maltes A, Coelho G, Athayde C, Coutinho EM. Insertion of mirena after endometrial resection in patients with adenomyosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 512–516. 4. We´ry O, Thille A, Gaspard U, van den Brule F. Adenomyosis: update on a frequent but difficult diagnosis. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2005; 34: 633–648.

Zervixkarzinom (Kollumkarzinom, Geba¨rmutterhalskrebs)

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Zervixkarzinom (Kollumkarzinom, Geba¨rmutterhalskrebs)

Definition: Unter dem Zervixkarzinom werden alle Karzinome mit ektound endozervikaler Lokalisation zusammengefasst, unabha¨ngig ob sie vom Plattenepithel oder Dru¨senepithel der Zervix ausgehen, verhornende oder nicht verhornende Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome sind. Die Einteilung erfolgt entsprechend der TNM-Klassifikation bzw. der FIGO-Stadien. Fru¨hsymptome fehlen, zu den Erstsymptomen za¨hlen bra¨unlicher und blutiger Fluor, Blutungen beim Stuhlgang, Zusatzblutungen (Schmierblutungen, Kontaktblutungen, Kohabitationsblutungen), Metrorrhagien, Postmenopauseblutungen. Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Zytologie, Palpation (rektovaginal), Sonographie, MRT. Die Verdachtsdiagnose wird meist bei der Kolposkopie oder durch die Zytologie (Pap V-Abstrich) gestellt. Zur Sicherung der Diagnose werden gezielte Knipsbiopsien oder eine diagnostische Konisation mit fraktionierter Abrasio vorgenommen. Bei eindeutigem klinischem Befund wird lediglich die gezielte Gewebsentnahme aus der Zervix durchgefu¨hrt. Therapie: Die Therapie erfolgt entsprechend den FIGO-Stadien operativ, durch Bestrahlung (After loading, perkutane Hochvolttherapie), Radiochemotherapie oder Chemotherapie (1). Alternativen: keine Merke: Bei Kontaktblutungen sollte immer ein Zervixkarzinom ausgeschlossen werden. Literatur: 1. Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms (federfu¨hrend: Beckmann MW, Mallmann P) S2-Leitlinie der DKG, DGGG und AGO. Verlag S. Kramarz, Berlin, 2008, Band I, S. 115–112.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Korpuskarzinom (Geba¨rmutterko¨rperkarzinom, Endometriumkarzinom)

Definition: Vom Dru¨senepithel der Geba¨rmutterschleimhaut ausgehendes Karzinom mit ausgesprochener Heterogenita¨t, wobei die u¨berwiegende Tumorkomponente fu¨r die Diagnose entscheidend ist. Zwei Entita¨ten des Endometriumkarzinoms sind zu unterscheiden: Typ I ist mit einer relativen Estrogendominanz, d. h. einem Hyperestrogenismus assoziiert und Typ II entsteht aus dem atrophischen Endometrium. Besonders beim Typ I kommt es zu Zusatzblutungen, Menor- und Metrorrhagien, wa¨hrend beim Typ II nach relativ langer symptomlosen Phase Postmenopauseblutungen auftreten. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der FIGO bzw. TNM-Klassifikation. Diagnostik: Anamnese, BMI. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (rektovaginal), Sonographie, Hysteroskopie und fraktionierten Abrasio. Ein unauffa¨lliger zytologischer Abstrich (Pap) schließt allerdings bei Postmenopauseblutungen ein Korpuskarzinom nicht aus (2). Therapie: Entsprechend den Leitlinien Operation, Bestrahlung oder systemisch adjuvante Chemotherapie (1). Alternativen: Palliative Hormontherapie mit Gestagenen hochdosiert, palliative Chemotherapie. Merke: Vom 35. Lebensjahr an ist bei allen nicht erkla¨rbaren Blutungssto¨rungen durch Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio ein Korpuskarzinom auszuschließen. Literatur: 1. Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms (Koordination: Emons G) S2-Leitlinien der DKG, DGGG und AGO. Verlag S. Kramarz, Berlin, 2008, Band I, S. 123–129. 2. van Doom HC, Opmeer BC, Kooi GS, Ewing-Graham PC, Kruitwagen RF, Mol BW. Value of cervical cytology in diagnosing endometrial carcinoma in women with postmenopausal bleeding. Acta Cytol 2009; 53: 277–282.

Tubenkarzinom

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Tubenkarzinom

Definition: Vom Epithel der Tube ausgehendes, meist papilla¨r wachsendes Karzinom das sehr schwer vom Ovarialkarzinom abzugrenzen ist und meist erst im 6. Lebensjahrzehnt auftritt. Es wird spa¨t diagnostiziert, da es keine Fru¨hsymptome gibt und erst spa¨ter uncharakteristisch sich Schmerzen und Fluor, mitunter schwallartig (Hydrops tubae profluens), einstellen, ehe als Spa¨tsymptom letztendlich Postmenopauseblutungen auftreten. Lokalisiert ist das Tubenkarzinom meist im ampulla¨ren Anteil der Tube. Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (rektovaginal), Sonographie, Laparoskopie besonders bei Verdacht auf entzu¨ndlichen Adnexprozess im 6. Lebensjahrzehnt. Therapie: Entsprechend den Leitlinien fu¨r das Ovarialkarzinom stadienabha¨ngig Operation und Chemotherapie (1). Der Wert der adjuvanten Strahlentherapie ist beim Tubenkarzinom nicht gesichert (2). Alternativen: Keine. Merke: Falls Postmenopauseblutungen verbunden mit schwallartig auftretendem wa¨ssrigen, teils blutigen Fluor angegeben werden, sollte immer an ein Tubenkarzinom gedacht und dasselbe ausgeschlossen werden. Literatur: 1. Alvarado-Cabrero I Young RH, Vamvakas EC, Scully RE. Carcinoma of the fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors. Gynecol Oncol 1999; 72: 367–379. 2. Leitlinien Ovarialkarzinom der DKG, DGGG und AGO. Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren. Leitlinien der DGGG, Band I, S. 105–113. S. Kramarz Verlag, Berlin, 2009.

Pra¨menopause

Die Pra¨menopause ist der Zeitraum von einigen Jahren vor der Menopause, der letzten Menstruation im Leben der Frau. Charakterisiert wird dieser Lebensabschnitt, der etwa 2–7 Jahre umfasst, vor allem durch beginnende Blutungssto¨rungen und leichte klimakterische Beschwerden. Nach der WHO (1990) wird der Begriff der Pra¨menopause mehrdeutig verwendet. Entweder umfasst er zwei Jahre vor der Menopause oder die ganze reproduktive Periode bis zur Menopause. Die WHO empfiehlt den Begriff im letzteren Sinne anzuwenden, der allerdings kontra¨r zur Lehrmeinung im deutschsprachigen Raum steht. Zur Pra¨menopause geho¨ren laut WHO auch die ersten Jahre des alternden Menschen (45.–60. Lebensjahr). Zur Pra¨menopause geho¨rt auch zum Teil noch die Perimenopause. Die Perimenopause umfasst die unmittelbare Zeit vor der Menopause und das erste Jahr nach der Menopause. In dieser Lebensperiode treten sowohl die Regeltemposto¨rungen Poly- und Oligomenorrho¨ als auch die Regeltypussto¨rungen Hypermenorrho¨, Menorrhagie und Metrorrhagie sowie Zusatzblutungen mit dysfunktionellen und organischen Ursachen geha¨uft auf. Diese einzelnen Blutungssto¨rungen ko¨nnen allein fu¨r sich, aber besonders in dieser Lebensphase auch kombiniert auftreten.

Oligomenorrho¨ (zu seltene Regelblutung) – Pra¨menopause

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Oligomenorrho¨ (zu seltene Regelblutung) – Pra¨menopause

Definition: Als Oligomenorrho¨ wird die zu seltene Regelblutung von normaler Dauer bei einer Zyklusla¨nge von Š35 Tagen bezeichnet. Typisch ist die Oligomenorrho¨ fu¨r alle ¢bergangsphasen, so auch von der Geschlechtsreife zur Pra¨menopause, wo sie sich als sekunda¨re Oligomenorrho¨ als Folge der nachlassenden Ovarialfunktion ha¨ufiger manifestiert. Ha¨ufig ist die Oligomenorrho¨ auch in der Pra¨menopause lediglich das Begleitsymptom einer ernstzunehmenden, behandlungsbedu¨rftigen zentralen oder peripheren Sto¨rung (PCOS, Mikro- oder Makroprolaktinom, Hyper- und Hypothyreose). Diagnostik: Eigen- und Familienanamnese, Zyklusanamnese. Allerdings ist die Menstruationsanamnese nicht zur Prognose geeignet. Komplette ko¨rperliche und gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie. Bei der ko¨rperlichen Untersuchung sind La¨nge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung zu registrieren. Die Laboruntersuchungen umfassen die Bestimmung von FSH, LH, Prl, TSH, T, A, DHEAS, Inhibin B und Estradiol. Therapie: Nach der Ursachenkla¨rung bedarf jede la¨nger bestehende Oligomenorrho¨ der kausalen Therapie. Bei der Hyperprolaktina¨mie wird mit Dopaminagonisten behandelt. Dominiert die Androgenisierung und besteht ein PCOS, so ist der Langzyklus mit einer antiandrogenwirksamen Mikropille indiziert; zur Zyklusregulierung wird u¨ber 3 bis 6 Einnahmezyklen ein niedrigdosiertes OC verordnet. Alternativen: Keine. Merke: Bei der Oligomenorrho¨ handelt es sich meist um ein Begleitsymptom einer zentralen oder peripheren Sto¨rung. Die Oligomenorrho¨ ist immer eine Indikation fu¨r eine Hormontherapie.

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Pra¨menopause

Hypermenorrho¨ – Pra¨menopause

Definition: Als Hypermenorrho¨ wird die zu starke Regelblutung bei normaler Blutungsdauer von maximal bis zu 7 Tagen bezeichnet. Der Blutverlust betra¨gt bei der Hypermenorrho¨ >80 ml (>120 ml). In der Pra¨menopause ko¨nnen sowohl organische (submuko¨se Myome, Polypen, Karzinome u. a.), dysfunktionelle Ursachen (Corpus-luteum-Insuffizienz, lokale Hyperfibrinolyse, unvollkommene sekretorische Umwandlung) als auch seltene oder akquirierte Gerinnungssto¨rungen (von Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom, Ha¨mophilie A und B, Faktor XI- und PAI-1 Mangel) Auslo¨ser der Hypermenorrho¨ sein. In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrho¨ und Menorrhagie unter Menorrhagia zusammengefasst. Diagnostik: Anamnese: Menstruationskalender, Zyklus, Grunderkrankungen. Gyna¨kologische Untersuchung: Inspektion, Spekulumeinstellung, Chlamydienabstrich, Kolposkopie, bimanuelle Untersuchung. Sonographie, Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio, evtl. Ausschluss einer akquirierten Gerinnungssto¨rung. Therapie: Hormonspirale (First-line-Therapie), sehr wirksam zur Reduktion der Hypermenorrho¨ bei Myomtra¨gerinnen bei gleichzeitiger Erho¨hung des Ha¨moglobinspiegels (1). Die Hormonspirale ist effektiver als eine zyklische orale Gestagentherapie u¨ber 21 Tage (3). Hysteroskopie mit Abtragung der Polypen oder submuko¨sen Myome. Alternativen: Endometriumablation. Gestagene in der zweiten Zyklusha¨lfte sind nicht so effektiv wie Tranexamsa¨ure oder die Hormonspirale (4); z. Z. der Hypermenorrho¨: Antifibrinolytika (Blutverlustreduktion bis ca. 50 %), nichtsteroidale Antiphlogistika (Blutverlustreduktion bis ca. 30 %) sind nicht so effektiv wie Antifibrinolytika (2), vaginale Hysterektomie reduziert den Blutverlust am sta¨rksten und verbessert die Lebensqualita¨t erheblich (5). Merke: Eine Hypermenorrho¨ in der Pra¨menopause kann sowohl durch dysfunktionelle und organische Ursachen als auch Gerinnungssto¨rungen induziert werden.

Menorrhagie – Pra¨menopause

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Literatur: 1. Gunes M, Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Haberal A, Kaplan M. The effect of levonorgestrel intrauterine system on uterine myomas: a 1-year follow-up study. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 735–738. 2. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17; (4): CD000400. 3. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19; (4): CD002126. 4. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23; (1): CD001016. 5. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006 Apr 19; (2): CD003855.

Menorrhagie – Pra¨menopause

Definition: Unter einer Menorrhagie wird eine la¨nger als 7 Tage, bis zu maximal 10 Tage andauernde Blutung verstanden. Der Blutverlust betra¨gt durch die verla¨ngerte Blutungsdauer ebenso wie bei der Hypermenorrho¨ >80 ml (>120 ml). Die Ursachen reichen von dysfunktionellen u¨ber organische Ursachen bis zu akquirierten Gerinnungssto¨rungen (3). Schwere Eisenmangelana¨mien treten bei etwa 1/3 der Frauen koexistent zur Menorrhagie mit einer Erkrankung im oberen Gastrointestinaltrakt auf, in deren Folge eine Eisen-Malabsorption besteht (5). In der Pra¨menopause ko¨nnen Menorrhagie und Hypermenorrho¨ gemeinsam auftreten. In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrho¨ und Menorrhagie unter dem Begriff der Menorrhagia zusammengefasst. Diagnostik: Anamnese. Gezielt nach familia¨rer Ha¨ufung von Gerinnungssto¨rungen fragen. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (einschließlich rektaler Untersuchung), Sonographie. Therapie: Die Hormonspirale ist die first line Therapie (1). Alternativen: Die Endometriumablation ist eine sichere und effektive Behandlungsmethode vor allem in der Pra¨menopause (2, 4); zur symptoma-

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Pra¨menopause

tischen Therapie: Antifibrinolytika: 4 Aminomethylbenzoesa¨ure, Tranexamsa¨ure und Nichtsteroidale Antiphlogistika: Mefenaminsa¨ure (reduzieren den Blutverlust um bis zu 50 %); Hysterektomie. Merke: Die first line Therapie der Menorrhagie in der Pra¨menopause erfolgt mit der Hormonspirale. Die symptomatische Therapie kann mit Antifibrinolytika und nichtsteroidalen Antiphlogistika vorgenommen werden. Literatur: 1. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 2004; 69: 1915–1926. 2. Fu¨rst SN, Philipsen T, Joergensen JC. Ten-year follow-up of endometrial ablation. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 334–338. 3. Rodeghiero F. Management of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders: general principles and use of desmopressin. Haemophilia 2008; 14 Suppl 1: 21–30. 4. Rosati M, Vigone A, Capobianco F, Surico D, Amoruso E, Surico N. Longterm outcome of hysteroscopic endometrial ablation without endometrial preparation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008; 138: 222–225. 5. Vannella L, Aloe Spiriti MA, Cozza G, Tardella L, Monarca B, Cuteri A, Moscarini M, Delle Fave G, Annibale B. Benefit of concomitant gastrointestinal and gynaecological evaluation in premenopausal women with iron deficiency anaemia. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 422–430.

Metrorrhagie (azyklische Dauerblutung) – Pra¨menopause

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Metrorrhagie (azyklische Dauerblutung) – Pra¨menopause

Definition: Die Metrorrhagie ist eine unregelma¨ßige und/oder lange, la¨nger als 10 Tage anhaltende uterine Blutung, die in unterschiedlicher Sta¨rke – Schmierblutungen bis zu sehr starken Blutungen (Hypermenorrho¨) – auftritt und keine Zyklizita¨t erkennen la¨sst. In etwa 30 % liegen der Metrorrhagie organische uterine oder allgemeine Erkrankungen und in 70 % dysfunktionelle Sto¨rungen zugrunde. DUB nehmen in der Pra¨menopause zu und sind Folge des Untergangs persistierender Follikel. 60 % aller Metrorrhagien treten zwischen dem 43. und 50. Lebensjahr auf (3). Mitunter kann es auch zu Dauerblutungen wa¨hrend der Therapie mit Antikoagulantien kommen (2). Diagnostik: Eigen- und Familienanamnese mit exakter Zyklusanamnese: Zyklusla¨nge, Blutungsdauer und -sta¨rke sowie Beschwerden. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation (vaginal und rektal). Sonographie. Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio. Laboruntersuchungen: großes Blutbild einschließlich der Thrombozyten, evtl. Gerinnungsstatus zum Ausschluss kongenitaler und akquirierter Gerinnungssto¨rungen, Schwangerschaftstest. Therapie: Prinzipiell prima¨r Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio zum Ausschluss organischer Ursachen. Bei Rezidiven innerhalb eines halben Jahres hormonale Blutstillung ohne erneute Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio. Anschließend Pra¨vention mit Hormonen u¨ber mindestens 3, besser 6 Zyklen, um das Rezidivrisiko zu vermindern (1). Falls die Blutstillung bei rezidivierenden DUB mit Hormonen innerhalb von 5 Tagen nicht gelingt, ist die erneute Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio indiziert. Bei einer Blutungsdauer von 3 Wochen wird mit einer Sequentialtherapie das abgeblutete Endometrium neu aufgebaut, um weitere Erkrankungen zu verhindern. Alternativen: Nach prima¨rer Hysteroskopie und fraktionierter Abrasio Hormonspirale. Merke: Bei Metrorrhagien in der Pra¨menopause sind prima¨r Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio indiziert.

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Pra¨menopause

Literatur: 1. Deligeoroglou E. Dysfunctional uterine bleeding. Ann N Y Acad Sci 1997; 816: 158–64. 2. Fuentes Pradera MA, Sua´rez Delgado JM, Yanes Vidal G, Yerga Pozo G. Massive metrorrhagia in a patient under warfarin anticoagulation. Rapid reversal with a concentrated prothrombin complex (Prothromplex Immuno TIM 4 600 IU). Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: 669–671. 3. Schro¨der R. Der mensuelle Genitalzyklus des Weibes und seine Sto¨rungen. Hdb Gyna¨k (Sto¨ckel), 1/2. – Mu¨nchen, Bergmann, 1928.

Postmenopause

Die Postmenopause ist definiert als Zeitraum nach der letzten Menstruation, unabha¨ngig davon, ob die Menopause als letzte Menstruation induziert wurde oder spontan eintrat (WHO). Dieser Zeitraum umfasst ca. 10–17 Jahre, in denen der Mensch die verschiedenen Stufen des Alterns (Tab. 8) erlebt. Charakterisiert wird dieser Lebensabschnitt durch das vo¨llige Erliegen der vegetativen Ovarialfunktion mit allen mo¨glichen Folgen: Atrophie, Herz-Kreislauf-System, Osteoporose etc. Tab. 8: WHO Klassifikation des Altern (2002) Lebensjahr

Begriff

45.–60. 60.–75. 75.–90. >90.

Alternder Mensch ¥lterer Mensch Alter Mensch Sehr alter Mensch

Literatur: 1. WHO 1990, Techn Report Series 866, Geneva 1994 2. WHO Altersklassifikation 2002

Postmenopauseblutung

Definition: Bei jeder Blutung nach der Menopause, d. h. in der Postmenopause, besteht der Verdacht auf eine organische Ursache oder einen hormonaktiven Tumor, vorausgesetzt, die Betroffene hat keine Sexualhormone angewendet. Blutungen ko¨nnen aus einem atrophen Endometrium durch Gefa¨ßbru¨chigkeit oder aus Endometriumpolypen erfolgen. Die Postmenopauseblutungen haben in je einem Viertel als Ursachen maligne und benigne Neubildung und in etwa der Ha¨lfte treten sie aus einem atrophen Endometrium auf (1). Bis zu welcher Zeit nach der Menopause noch eine Ovulation mit Menstruation auftreten kann, wird unterschiedlich beurteilt. Nach R. Schro¨der

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Postmenopause

(3) soll dies ausnahmsweise bis zu 2 bis 3 Jahren nach der Menopause noch mo¨glich sein. Postmenopauseblutungen sind bei Frauen ha¨ufiger, die keine Hormone in der Postmenopause anwenden (2). Tab. 9: Postmenopauseblutung Hysteroskopischer Histologischer Befund Befund

Therapie

regelrechtes Cavum

atrophes Endometrium  bei Blutungspersistenz Zystound Rektoskopie, Suche nach anderen extrauterinen Blutungsursachen

hyperplastisches Endometrium

einfache Hyperplasie

hyperplastisches Endometrium

komplexe Hyperplasie  Hysterektomie mit Entfernung ohne Atypien beider Adnexe  bei inoperablen Patientinnen Gestagentherapie komplexe Hyperplasie  Hysterektomie mit Entfernung mit Atypien beider Adnexe  bei inoperablen Patientinnen Gestagen- oder Strahlentherapie

suspektes hyperplastisches Endometrium

Korpuskarzinom

 Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe, ggf. pelvine und paraortale Lymphonodektomie  bei inoperablen Patientinnen Strahlentherapie

Zervixpolyp

Zervixpolyp

 Polypabtragung, Hysteroskopie mit Biopsie oder Abrasio

Korpuspolyp

Korpuspolyp

 Polypabtragung durch Targetku¨rettage, evtl. hysteroskopische Polypresektion

submuko¨ses Myom

Leiomyom

 falls keine andere Blutungsursache und bei Persistenz der Blutung evtl. hysteroskopische Myomresektion

 nach Ausschluss exogener Ursachen und hormonaktiver Ovarialtumoren Gestagentherapie  nach 3–6 Monaten Kontrollhysteroskopie und -histologie  bei Persistenz und Progredienz der Hyperplasie Hysterektomie

Postmenopauseblutung

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Diagnostik: Anamnese. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Zytologie, Palpation (vaginal und rektal), Sonographie sowie Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio (Zervix und Korpus getrennt!). Die intrakavita¨ren Methoden – Jet wash, Aspiration, Endometriumbu¨rsten, Cavumabstriche, Strichabrasio – erreichen nicht die Sicherheit der Hysteroskopie und fraktionierten Abrasio, die zusammen eine Sensitivita¨t von 97 % und eine Spezifita¨t von 100 % aufweisen. Therapie: nach Ursache Alternativen: keine Merke: Sonographisch ist eine sichere Differenzierung zwischen einer benignen Hyperplasie des Endometriums und einem Karzinom nicht mo¨glich. Literatur: 1. Gerber B, Krause A, Kuelz T, Quasmeh A, Reimer T, Friese K. Stellenwert der Vaginalsonographie in der Abkla¨rung der Postmenopauseblutungen. Zentralbl Gyna¨kol 1999;121: 143–148. 2. Perrone, G., DeAngelis C, Critelli C, Capri O, Galoppi P, Santoro G, Nofroni I, Zichella L. Hysteroscopic findings in postmenopausal abnormal uterine bleeding: a comparison between HRT users and non users.Maturitas 2002; 43: 251–255. 3. Schro¨der R. Lehrbuch der Gyna¨kologie. 5. Aufl. VEB Georg Thieme Verlag, Leipzig, 1959.

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Postmenopause

Metrorrhagie (azyklische Dauerblutung) – Postmenopause

Definition: Die Metrorrhagie ist eine unregelma¨ßige und/oder lange, la¨nger als 10 Tage anhaltende uterine Blutung, die in unterschiedlicher Sta¨rke – Schmierblutungen bis zu sehr starken Blutungen (Hypermenorrho¨) – auftritt und keine Zyklizita¨t erkennen la¨sst. In etwa 30 % liegen organische uterine oder allgemeine Erkrankungen und in 70 % dysfunktionelle Sto¨rungen zugrunde. In der Postmenopause dominieren die organischen Ursachen. DUB sind in den ersten beiden Jahren der Postmenopause durch persistierende Follikel noch mo¨glich, ko¨nnen aber auch durch hormonaktive Ovarialtumoren (Granulosa-Thekazelltumoren, sero¨se Kystome, Androgenbildner) oder iatrogen (Estrogenmonotherapie, Prasteronenanthat ohne zyklische Gestagenmedikation) bedingt sein. 6,8 % aller Postmenopauseblutungen werden durch Hyperplasien des Endometriums und 17,6 % durch Endometriumkarzinome ausgelo¨st (3). In 7–10 % der Endometriumkarzinome handelt es sich um Metastasen eines anderen Malignoms (4). Die Therapie mit Antikoagulantien kann ebenfalls Dauerblutungen induzieren (2). Diagnostik: Eigen- und Familienanamnese mit exakter Zyklusanamnese: Menarche, Menopause, Zyklusla¨nge, Blutungsdauer und -sta¨rke sowie Beschwerden. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (vaginal und rektal). Sonographie. Prinzipiell Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio. Therapie: Nach Hysteroskopie und fraktionierter Abrasio Behandlung nach Ursache. Alternativen: Minihysteroskopie mit gezielter Endometriumbiopsie (1). Merke: Bei Metrorrhagien in der Postmenopause stehen die organischen Ursachen im Vordergrund. Literatur: 1. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 2004; 69: 1915–1926. 2. Fuentes Pradera MA, Sua´rez Delgado JM, Yanes Vidal G, Yerga Pozo G. Massive metrorrhagia in a patient under warfarin anticoagulation. Rapid re-

Postmenopause – Zusatzblutungen Hormontherapie

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versal with a concentrated prothrombin complex (Prothromplex Immuno TIM 4 600 IU). Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: 669–671. 3. Gerber B, Krause A, Quasmeh A, Rohde E, Reimer T, Friese K. Stellenwert der Hysteroskopie und fraktionierten Abrasio in der Abkla¨rung von Postmenopauseblutungen. Geburtsh Frauenheilk 1998; 58: 440–445. 4. Simeone S, Laterza MM, Scaravilli G, Capuano S, Serao M, Orabona P, Rossi R, Balbi C. Malignant melanoma metastasizing to the uterus in a patient with atypical postmenopause metrorrhagia. A case report. Minerva Ginecol 2009; 61: 77–80.

Postmenopause – Zusatzblutungen Hormontherapie

Definition: Die Hormontherapie mit unterschiedlichsten Pra¨paraten weist etwa die gleichen Blutungssto¨rungen auf, wie sie unter der Einnahme von OC beobachtet werden. Zusatzblutungen treten unabha¨ngig von der gewa¨hlten Form der Hormonapplikationen: Gestagen-Langzeittherapie, Estrogen-Gestagen-Kombinationstherapie, zyklische Sequentialtherapie oder kontinuierliche Sequentialtherapie, als Durchbruchblutungen (vorzeitige Abbruchblutungen) und Schmierblutungen (spottings) in den ersten Einnahmezyklen ha¨ufiger als in den nachfolgenden auf. Besonders in der fru¨hen Postmenopause kommt es nach Einnahme von Sequenzpra¨paraten mit gleichlangen Estrogen- sowie Estrogen-Gestagen-Phasen, die als Estrogen konjugierte Estrogene, Estradiol oder Estradiolvalerat enthalten, zu Blutungen kurz vor Beendigung der Estrogen- bzw. am Beginn der Estrogen-Gestagen-Phase. Diese Zusatzblutungen ko¨nnen aus einem unterwertig proliferierten, einem unterwertig transformierten, einem sekretorischen oder hyperplastischen Endometrium auftreten. In etwa 5 % treten Zusatzblutungen unabha¨ngig von der gewa¨hlten Therapie und Applikationsart wa¨hrend der ganzen Phase der Hormonsubstitution meist aus einem atrophen Endometrium auf. Die Blutungen am Ende eines Hormontherapieeinnahmezyklus werden als Gestagenentzugsblutungen verstanden. Generell kommt es wenige Tage nach dem Gestagenentzug unabha¨ngig von der weiteren Estrogeneinnahme zu einer Abbruchblutung. Durch die Gestagendosen werden Blutungsdauer, Schweregrad der Blutung und Zusatzblutungen nicht beeinflusst. Nach Anwendung ho¨herer Gestagendosen setzen die Abbruchblutungen spa¨ter ein. Zwischen dem Einsetzen der Blutungen und der Endometriumhistologie besteht ebenso keine Korrelation wie zwischen der Endome-

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Postmenopause

triummorphologie und dem Blutungsmuster. Als Ursache von Zusatzblutungen findet sich unter einer Hormontherapie ha¨ufiger intrauterine Erkrankungen (2). Diagnostik: Anamnese (Menstruationskalender), Raucherstatus, Medikamentenkonsum. Gyna¨kologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Zytologie, Palpation einschließlich der Sonographie und evtl. ambulante Minihysteroskopie (4) zum Ausschluss organischer Ursachen. Bei therapieresistenten Zusatzblutungen ist zum Ausschluss organischer Ursachen immer die Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio zu veranlassen. Therapie: Zum Zeitpunkt der Zusatzblutungen zusa¨tzlich Verordnung von Estrogenen oral oder transdermal, Gestagenen oder Estrogen-GestagenKombinationen u¨ber 3–5 Tage. Fu¨hrt diese Behandlung nicht zum Erfolg, so ko¨nnen die La¨nge, die Dosis und der Einnahmemodus der Estrogen– Phase bei der Sequentialtherapie variiert werden. Die Verringerung der Estradiol-Dosis fu¨hrt zu einer Reduzierung der Zusatzblutungen pro Zyklus, da ho¨here Dosen ha¨ufiger zu Blutungen fu¨hren (1, 5). Alternativen: Einlage einer Hormonspirale (3); Wechsel des Pra¨parates: Anstelle von Sequenzpra¨paraten wechseln zu Kombinationspra¨paraten oder umgekehrt; transdermales Pflaster; modifizierte Kombinationstherapie mit sta¨ndigem Wechsel der Einnahme von Tag zu Tag: Estrogen oder Estrogen-Gestagen-Kombination. Endometriumablation. Merke: Auch unter einer Hormontherapie in der Postmenopause sind bei Zusatzblutungen organische Ursachen auszuschließen. Literatur: 1. Holst von T, Lang E, Winkler U, Keil D. Bleeding pattern in peri and postmenopausal women taking a continous combined regimen of estradiol with norethisterone acetate or a conventional sequential regimen of conjugated equine estrogens with medrogestone. Maturitas 2002; 43: 265–275. 2. Perrone, G., DeAngelis C, Critelli C, Capri O, Galoppi P, Santoro G, Nofroni I, Zichella L. Hysteroscopic findings in postmenopausal abnormal uterine bleeding: a comparison between HRT users and non users.Maturitas 2002; 43: 251–255. 3. Riphagen FE. Intrauterine application of progestins in hormone replacement therapy. Climacteric 2000; 3: 199–211. 4. Ro¨mer T. Blutungssto¨rungen unter Ovulationshemmern. Gyna¨kologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70. 5. Van de Weijer PHM, Barentsen R. ¤strogene, Gestagene und die Inzidenz und Akzeptanz vaginaler Blutungen. J Menopause 2000; 7 (S3): 22–25.

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