Blutungsstörungen: Neugeborenenperiode bis Postmenopause [2., aktualisierte Auflage] 9783110331356, 9783110330366

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Frauenärztliche Taschenbücher Herausgeber: Thomas Römer, Andreas D. Ebert

Gunther Göretzlehner, Thomas Römer, Ulf Göretzlehner

Blutungsstörungen Neugeborenenperiode bis Postmenopause 2. Auflage

DE GRUYTER

Prof. Dr. med. Gunther Göretzlehner Parkstr. 11 18057 Rostock E-Mail: [email protected] Chefarzt Dr. med. Ulf Göretzlehner Kreiskrankenhaus Ehingen Frauenklinik Spitalstr. 29 89584 Ehingen E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Thomas Römer Evangelisches Krankenhaus Köln-Weyertal gGmbH Weyertal 76 50931 Köln E-Mail: [email protected]

Das Buch enthält 10 Abbildungen, 62 Kaltenbach-Schemata und 9 Tabellen.

ISBN 978-3-11-033036-6 e-ISBN 978-3-11-033135-06 Library of Congress Cataloging-in-Publication Data A CIP catalog record for this book has been applied for at the Library of Congress.

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Vorwort zur 2. Auflage

Bereits drei Jahre nach der Erstausgabe wurde aufgrund der positiven Resonanz die neue, überarbeitete, ergänzte und erweiterte Auflage erforderlich. Außer der Aktualisierung der einzelnen Stichworte wurden die FIGOEinteilung der Blutungsstörungen und die damit verbundenen Definitionen zur Abnormen uterinen Blutung (Abnormal Uterine Bleeding = AUB: acut, chronic; intermenstrual bleeding), das FIGO-Klassifikationssystem der AUB (FIGO Classification System of AUB), die Stadien des reproduktiven Alterns (Stages of Reproductive Aging), die Dysmenorrhö unter Adoleszenz und Erwachsenenalter, bei den Zusatzblutungen dieselben bei OC-kontinuierliche Langzeiteinnahme und vaginales Freisetzungssystem – Langzyklus sowie der Abortus habitualis zusätzlich aufgenommen. Die ektope Gravidität wurde um die sehr seltene, weltweit aber im Zunehmen begriffene ektope Gravidität in der fibrösen Sectionarbe (caesarean scar pregnancy) ergänzt. Das Stichwort Menstruation wurde in die beiden Begriffe Menstruation und Menstruationszyklus aufgeteilt. Die ätiologisch am TNM-System orientierte FIGO-Klassifikation der Blutungsstörungen (AUB) lässt viele Möglichkeiten in der Interpretation und bei der Anwendung offen und wird berechtigterweise, wie Th. Rabe 2013 mitteilte, in unserem Lande in der vorliegenden Form nicht übernommen. Unser besonderer Dank gilt Frau Nagl und Frau Hirschelmann, Mitarbeiterinnen des Verlages Walter de Gruyter, die uns wieder in dankenswerter Weise berieten und auf unsere Wünsche eingingen. Wir hoffen, dass die 2. Auflage der Blutungsstörungen in der Reihe der „Frauenärztlichen Taschenbücher in der täglichen Praxis“ bei der Diagnostik und Therapie von Blutungsstörungen hilfreich ist. Rostock, Köln und Ehingen, August 2013

Gunther Göretzlehner Thomas Römer Ulf Göretzlehner

Vorwort zur 1. Auflage

Blutungen und Blutungsstörungen können in allen Lebensphasen der Frau von der Neugeborenenperiode an über die Kindheit, Pubertät und Adoleszenz, Geschlechtsreife, Prä-, Postmenopause bis in das hohe Alter spontan und/oder während einer Behandlung mit Hormonen, sei es nach Einnahme hormonaler Kontrazeptiva, einer Substitutions- oder einer Stimulationstherapie, auftreten. Blutungen außerhalb des normalen Rhythmus im Zyklus sind immer als ein Warnsignal zu verstehen. Entsprechend der Leitsymptome, vorausgesetzt man bedient sich einer klar verständlichen Nomenklatur, ist immer die Zuordnung möglich, wobei die Ursachen funktionell (dysfunktionell) oder organisch bedingt sein können. Weltweit herrscht eine unverständliche, große Konfusion in der Terminologie und den Definitionen für die Störungen der Menstruation und allen anderen uterinen Blutungen, weil die unterschiedlichsten Bezeichnungen für das Symptom Blutung in der Praxis und in wissenschaftlichen Publikationen einschließlich Lehrbüchern und Nachschlagewerken zu undifferenziert angewendet werden. Für den gleichen Begriff werden mehrere allgemeine, teils populäre Beschreibungen eingesetzt, die selbst innerhalb einer Publikation oder eines Buches von gleichen oder verschiedenen Autoren nicht eindeutig verwendet werden. Um diesen Verwirrspiel zu entgehen, wurde 2005 in Philadelphia ein Konsensusvorschlag für die Blutungen bei Anwendung von oralen hormonalen Kontrazeptiva (OC) unterbreitet, der bis heute noch nicht greift, und seit 2008 wird von der American Society for Reproductive Medicine eine internationale Übereinstimmung für die Terminologie der Blutungsstörungen und für die Definitionen der Blutungssymptome angestrebt. Im deutschsprachigen Raum gab es seit über 150 Jahren klare Definitionen für die Zyklus-und Blutungsstörungen, die in den letzten 50 Jahren aus den unterschiedlichsten Gründen teils vergessen oder aufgegeben wurden. So wird u. a. auch die Definition der dysfunktionellen Blutungen, ehemals von Robert Schröder vor100 Jahren klar definiert, heute auf Graves (1930) zurückgeführt, obwohl Schröder bereits darunter die Blutungen ohne Ovulation verstand. Sicher sind für dieses Verwirrspiel die unterschiedlichsten Ursachen verantwortlich. Unter dem Begriff abnormale (anormale, abnorme) uterine Blutung wurden wie unter einen Regenschirm alle Blutungen: prämenarchale, postmenopausale, schwere, verlängerte, zusätzliche einschließlich der Schmierblutungen (spottings), regel- und unregelmäßige, maligne und benigne, infektiöse und sogar die Zervixblutungen supprimiert. Ein ähnlicher Begriff ist die soge-

Vorwort

VII

nannte schwere uterine Blutung. Jede Blutung ist ein Leit-und Leidsymptom, das immer die Kaskade der Prostaglandin-und Leukotriensynthese aktiviert und demzufolge auch mit Schmerzen einhergeht. Von Interesse ist bei einer jeglichen Hormontherapie nicht nur die Regelmäßigkeit der Abbruchblutung, sondern deren Stärke und Dauer sowie die während der Einnahme auftretenden unplanmäßigen, zusätzlichen Blutungen, die Zusatzblutungen, die allzu gerne fälschlicherweise als Zwischenblutungen bezeichnet werden. Unser Bestreben ist es, mit diesem Büchlein wieder an die vorhandenen klaren Definitionen zu erinnern und deren Anwendung in der Praxis zu empfehlen. Wir sind uns bewusst, dass klare Begriffe immer den Mut zur Entscheidung verlangen und dass dies bei einer ICD-Nomenklatur, die aus den unterschiedlichsten Gründen nicht exakt ist, sehr schwierig ist. Unser besonderer Dank gilt Frau Timm, Köln, für das Schreiben des Manuskriptes sowie Herrn Böttner als Koordinator, Frau Pfitzner, Frau Paul, besonders für die graphische Gestaltung, Frau Dr. Kowalski und Frau Dobler, Verlag Walter de Gruyter, die uns wieder in dankenswerter Weise berieten und auf unsere Wünsche eingingen. Rostock, Köln und Wismar, April 2010

Gunther Göretzlehner Thomas Römer Ulf Göretzlehner

Inhalt

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutungsstörungen – Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutungsstörungen – Ursachen: Einteilung nach Leitsymptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kaltenbach-Schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menstruation (Menorrhö, Menses, Regel, Periodenblutung) . . . . . . . Menstruationszyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stages of Reproductive Aging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stadien des retroproduktiven Alterns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eumenorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kryptomenorrhö (stummer Zyklus). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vikariierende Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysfunktionelle uterine Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmierblutungen (spottings) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abnorme uterine Blutung (AUB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abnormal Uterine Bleeding (AUB: acute, chronic; intermentrual bleeding). . . . . . . . . . . . . . . Abnorme uterine Blutung (AUB: Akute, chronische; intermenstruelle Blutung) . . . . . . . . . . . Einnahmemodi oraler hormonaler Kontrazeptiva (OC) . . . . . . . . . . Zyklusstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WHO definitions of menstrual bleeding patterns in clinical trials of CHCs (combined hormonal contraceptive = CHC) . . . . . . . . . . WHO-Definition der Blutungen bei Anwendung von OCs . . . . . . . Definitions of bleeding patterns which can be used in reference period analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenzintervalle – Definition der Blutungen bei Einnahme von OCs Definitions of bleedings and reference period – Consensus 2005 . . . Blutungen unter OCs – Konsensuskonferenz, Philadelphia 2005 . . . .

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Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion und Spekulumeinstellung Kolposkopie . . . . . . . . . . . . . . Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . Sonographie. . . . . . . . . . . . . . .

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1 1 3 4 8 10 12 13 14 15 15 17 19 21 22 24 25 26 27 28 29

X

Inhalt

Hysteroskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Minihysteroskopie und Endometriumbiopsie. . . . . . . . . Fraktionierte Abrasio – Cervix-Corpus-Curettage (C-C-Cür) Vaginoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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43 45 46 48

Therapie von Blutungsstörungen . . . . . . . . Hormontherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometriumablation, Endometriumresektion . Hysteroskopische Polyp- und Myomresektion . Hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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50 52 53 54 57

Neugeborenenperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Halban-Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59 59

Kindheit . . . . . . . . . Sarcoma botryoides . . . Vaginalkarzinom . . . . . Pubertas praecox . . . . . Pseudopubertas praecox Verletzungen . . . . . . . Sexualdelikte . . . . . . . Vulvovaginitis. . . . . . . Fremdkörper . . . . . . . Menarche . . . . . . . . .

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60 60 61 62 64 66 67 68 69 70

Adoleszenz . . . . . . . Primäre Amenorrhö . . Sekundäre Amenorrhö Oligomenorrhö . . . . . Polymenorrhö . . . . . Hypermenorrhö . . . . Menorrhagie . . . . . . Juvenile Blutung . . . . Zusatzblutungen . . . . Dysmenorrhö . . . . . .

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72 74 75 77 80 81 83 85 87 88

Erwachsenenalter – Geschlechtsreife. Sekundäre Amenorrhö . . . . . . . . . Oligomenorrhö . . . . . . . . . . . . . . Polymenorrhö . . . . . . . . . . . . . . Brachymenorrhö . . . . . . . . . . . . . Hypomenorrhö . . . . . . . . . . . . . .

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91 92 94 96 97 98

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Inhalt Hypermenorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menorrhagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metrorrhagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Nachblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Mittelblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Vorblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – OC zyklisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – OC-Langzyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – OC-kontinuierliche Langzeiteinnahme. . . . . Zusatzblutungen – vaginales Freisetzungssystem . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – vaginales Freisetzungssystem-Langzyklus . . . Zusatzblutungen – transdermales kontrazeptives Pflaster . . . . . Zusatzblutungen – östrogenfreier Ovulationshemmer . . . . . . . Zusatzblutungen – Minipillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Depotgestagene . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – LNG-IUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Notfallkontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Hormontherapie Endometriose . . . . . . . . . Zusatzblutungen – Hormontherapie PCOS. . . . . . . . . . . . . . Dysmenorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abnorme uterine Blutung (AUB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaftsregel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ektope Gravidität – Extrauteringravidität . . . . . . . . . . . . . . . Abortus imminens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abortus incipiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abortus completus, Frühabort – Abortus incompletus, Spätabort . Abortus habitualis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blasenmole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lageanomalien des Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zervixpolyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korpuspolyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adenomyose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zervixkarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korpuskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tubenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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99 100 103 105 107 108 109 109 111 113 115 117 118 120 122 123 124 126 128 130 132 134 136 139 140 142 143 144 145 147 150 151 152 154 155 158 159 160 161

XII

Inhalt

Prämenopause . Oligomenorrhö . Hypermenorrhö Menorrhagie . . Metrorrhagie . .

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Postmenopause. . . . . . . . . . . . Postmenopauseblutung . . . . . . . Metrorrhagie . . . . . . . . . . . . . Zusatzblutungen Hormontherapie .

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Abkürzungen

A AFP AMH AUB BfArM BMI CMA DHEAS DNA DNG DRSP DUB E2 EE EG EUG FIGO FSH fT4 GnRH Hb HbA1c Hk hCG HMB IMB IUP LH LNG LNG-IUS MHz MPA MRT NNR NSAR OC P

Androstendion Alphafetoprotein Anti-Müller-Hormon Abnorme uterine Blutung Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Body-mass-Index (Quetelet-Index) Chlormadinonacetat Dehydroepiandrosteronsulfat Desoxyribonukleinsäure Dienogest Drospirenon Dysfunktionelle uterine Blutung Estradiol Ethinylestradiol Ektope Gravidität Extrauteringravidität Federation Internationale de Gynecologie et d´Obstetrique Follikel stimulierendes Hormon freies Thyroxin Gonadotropin Releasing Hormone Hämoglobin Glykolisiertes Hämoglobin Hämatokrit humanes Chorion-Gonadotropin heavy menstrual bleeding intermenstrual bleeding Intrauterinpessar Luteinisierendes Hormon Levonorgestrel Levonorgestrel-Intrauterinsystem (Hormonspirale) Megahertz Medrxyprogesteronacetat Magnetresonsanztomographie Nebennierenrinde Nichtsteroidale Antirheumatika Orale hormonale Kontrazeptiva Progesteron

XIV

PAI 1 PCO PCOS PMS Prl SSW T TNM TSH TUR WHO

Abkürzungen

Plasimogenaktivatorinhibitor Polyzystische Ovarien Polyzystisches Ovar Syndrom Prämenstruelles Syndrom Prolaktin Schwangerschaftswoche Testosteron Tumor Nodulus Metastase Thyreoidea stimulierendes Hormon Transurethrale Resektion Weltgesundheitsorganisation

Allgemeines Blutungsstörungen – Einteilung Tab. 1: Klassische Einteilung der Blutungsstörungen. Amenorrhö

Fehlen der Menstruation (Regel)

Kryptomenorrhö

stummer Zyklus

Pseudo-Kryptomenorrhö

Gynatresie (Verschluss von Hymen, Vagina oder Zervix)

Silent Menstruation

stille (ruhende) Menstruation

Vikariierende Blutungen

zur normalen Menstruation mit auftretende nicht genitale Blutungen

Anovulatorischer Zyklus (Pseudoregelblutung)

ohne Ovulation und ohne Corpus-luteumBildung

Regeltempostörungen (Tempoanomalien) ! Polymenorrhö ! Oligomenorrhö

Störungen des Blutungsrhythmus

Regeltypusstörungen (Typusanomalien) ! Brachymenorrhö ! Hypomenorrhö ! Hypermenorrhö ! Menorrhagie

Störungen der Blutungsstärke

zu häufige Regelblutung (35 Tage)

zu kurze Regelblutung zu schwache Regelblutung zu starke Regelblutung zu lang andauernde Regelblutung (bis 10 Tage)

Azyklische und Dauerblutungen völlig unregelmäßige, länger als 10 Tage Metrorrhagie andauernde Blutungen ohne erkennbaren Zyklus Zusatzblutungen

zusätzlich zur Menstruation auftretende Blutungen

Schmierblutungen (spottings)

Dauer bis zu 3 Tagen

Durchbruchblutungen

Blutungen in Menstruationsstärke

Blutungsstörungen – Ursachen: Einteilung nach Leitsymptomen

Blutungsstörungen – Ursachen: Einteilung nach Leitsymptomen

Blutungsstörungen organische Ursachen

dysfunktionelle Störungen Amenorrhö Kryptomenorrhö (stummer Zyklus)

Pseudo-Kryptomenorrhö silent menstruation vikariierende Blutung Oligomenorrhö Polymenorrhö Brachymenorrhö Hypomenorrhö Hypermenorrhö Menorrhagie azyklische und Dauerblutung (Metrorrhagie) Zusatzblutung Schmierblutung (spottings) Durchbruchblutung Abnorme uterine Blutung Abb. 1: Mögliche Ursachen von Blutungsstörungen.

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Allgemeines

Kaltenbach-Schema

Das Kaltenbach-Schema dient der standardisierten Erfassung von Blutungsstörungen und von mit dem Zyklusgeschehen assoziierten Ereignissen. Operative Eingriffe und Behandlungsmaßnahmen können mit erfasst werden. Das Kaltenbach-Schema wird anhand des Menstruationskalenders oder retrospektiv nach den Angaben der Patientin von rechts beginnend ausgefüllt. Horizontal werden zunächst die Monate und Wochen dargestellt (Zeitachse), wobei rechts mit dem aktuellen Monat (x) begonnen wird und dementsprechend nach links die vorhergehenden Monate (x " 1, x " 2 usw.) folgen. Vier Spalten zwischen je zwei stärkeren senkrechten Strichen sind immer für einen Kalendermonat vorgesehen, unabhängig von der Anzahl der Tage des jeweiligen Kalendermonats. In vertikaler Richtung werden die Blutungen eingetragen (Blutungsachse). Dies geschieht je nach Stärke der Blutungen. Eine normal starke (mittelstarke) Regelblutung (Eumenorrhö) wird bis zum zweiten Querbalken eingezeichnet und bedeutet einen Verbrauch von 3–5 Vorlagen oder Tampons pro Tag. Darüber hinausgehende Blutungen (Hypermenorrhö, Metrorrhagie; AUB) werden bis zur Obergrenze des Kaltenbach-Schemas eingetragen (Verbrauch von mehr als 5 Vorlagen oder Tampons pro Tag). Eine verminderte Blutung (Brachymenorrhö, Hypomenorrhö) wird nur bis zum ersten Querbalken dokumentiert (Verbrauch von bis zu 2 Vorlagen oder Tampons pro Tag). Schmierblutungen (spottings) werden als Zusatzblutungen jeweils nur flach an der unteren Horizontallinie markiert. Unter die letzte Menstruation und bei der Übertragung der Daten aus einem Menstruationskalenders werden unter die Blutungen die Daten von bis, z. B. 7/11, eingetragen. Bei Angaben aus dem Gedächtnis entfallen diese Eintragungen. Bei postmenopausalen Frauen wird das Jahr der Menopause vermerkt und danach die auftretenden Blutungen.

Kaltenbach-Schema

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Ein IUP oder LNG-IUS sollte ebenfalls eingetragen werden und ggf. mit einem Querstrich und dem Datum der Einlage vermerkt werden. Weitere Symbole für operative Eingriffe oder Geburten, Schmerzen und Fluor können Anwendung finden:

Symbol Erklärung X aktueller Monat in Zahlen OC Notfallkontrazeptivum vaginales Freisetzungssystem transdermales kontrazeptives Pflaster IUP-Einlage, liegendes IUP liegendes LNG-IUS LNG-IUS-Einlage, operativer Eingriff Geburt Schmerzen (Schlangenlinien) durch die Blutungen bzw. im Kaltenbach-Schema Fluor (schwarze Punkte auf der Basislinie)

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Allgemeines

Eumenorrhö.

Amenorrhö, primär.

Amenorrhö, sekundär.

Tempostörungen

Oligomenorrhö.

Polymenorrhö.

Typusstörungen

Brachymenorrhö.

Kaltenbach-Schema

Hypomenorrhö.

Hypermenorrhö.

Menorrhagie.

Metrorrhagie

Zusatzblutungen

Abb. 2: Kaltenbach-Schemata bei Blutungsstörungen.

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Allgemeines

Menstruation (Menorrhö, Menses, Regel, Periodenblutung) Definition: lat. MENS, MENSES = Monat Maß, Mond, (Mondkalender = Menstruationskalender 1 Jahr = 13 Mondmonate). Die Menstruation tritt als Hormonentzugsblutung nach einem ovulatorischen (biphasischen) Zyklus aus dem Uterus ein. Allerdings sind dem Blut autolytische Gewebstrümmer, rezeptorhaltige Endometriumlamellen, Vaginalsekret und Zervixschleim beigemischt. Abgestoßen werden die oberen zwei Drittel der Endometriummukosa bis hin zur Basalis, allerdings niemals vollkommen. Es bleiben immer Endometriuminseln der Funktionalis erhalten. Bei der Abstoßung werden die Mikrogefäße zerrissen, es kommt zu Blutungen und zur Gewebsnekrose der Funktionalis, die durch proteolytische Enzyme autolysiert wird. Jede Menstruation enthält ein Entzündungsexsudat durch Migration von Leukozyten. Proteasen verhindern die Gerinnung. Die Menstruation setzt bei den meisten Frauen (70,6 %) in der Nacht oder den ersten 4 Stunden nach dem Aufstehen ein. Lediglich bei 13 % der Frauen trat die Menses immer innerhalb eines gleichen 3-Stunden-Intervalls am Tag ein, während bei 50 % der Frauen eine große Variation für den Beginn der Menstruation über den Tag verteilt besteht (2). Der Blutverlust beträgt ca. 50 ml und schwankt zwischen 20–80 ml (1,4,6), für den 3–4 Vorlagen/Tampons pro Tag benötigt werden. Der mittlere Blutverlust liegt bei 51 g, median 44 g und schwankte zwischen 5 und 144 g (3). Die Blutungsdauer beträgt 3–5, maximal 7 Tage; nach der FIGO 2005 bis zu 8 Tage. Die Blutungsstärke kann normal, stark oder schwach sein. Der Menstruationsverlauf ist unterschiedlich. Meist kündigt sich die Menstruation durch eine geringe Blutung an, der am 2. und 3. Tag stärkere Blutungen folgen, die am 2. Tag meist am stärksten sind, um dann am 4. oder 5. Tag schlagartig aufzuhören, oder es schmiert bis zu weiteren 2 Tagen bräunlich. Die Menstruation unterliegt keinen genetischen, sondern lediglich Umwelteinflüssen (5). Die Menstruation kann mit leichten Beschwerden, aber auch erheblichen Befindlichkeitsstörungen einhergehen. Die Blutung nach einem anovulatorischen Zyklus wird als Pseudomenstruation bezeichnet. Diagnostik: Die Diagnostik ist bei beschwerdefreien Menstruationen nicht erforderlich. Werden Symptome angegeben, so ist eine eingehende Diagnostik indiziert, die sowohl endokrinologische als auch Gerinnungsuntersuchungen einschließt.

Menstruation (Menorrhö, Menses, Regel, Periodenblutung)

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Therapie: Die normale Menstruation bedarf keiner Behandlung. Bei Begleitbeschwerden richtet sich die Therapie nach den Symptomen und deren Ursachen. Es kann durchaus sinnvoll und indiziert sein, die Menstruation mit einer Hormontherapie – entweder im Langzyklus oder mit der Langzeiteinnahme von OC, mit Gestagenen oder GnRH-Analoga auszuschalten. Alternativen: Nur bei Beschwerden: LNG-IUS, Spasmolytika, Akupunktur, pflanzliche Produkte. Merke: Jede Menstruation mit Abweichungen vom Blutverlust (20– 80 ml) und der Blutungsdauer (3–5–7 Tage) bedarf der Diagnostik und Therapie, um vor allem organische Ursachen auszuschließen, Anämien, Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu vermeiden. Literatur: 1. Cole SK, Billewicz WZ, Thomson AM. Sources of variation in menstrual blood loss. J Obstet Gynaecol Br Cwlth 1971; 78: 933–940. 2. Donald JL, Fraser IS, Duncan L, McCarron G. Analysis of the time of day of onset of menstruation. Clin Reprod Fertil. 1987; 5: 77–83. 3. Gudmundsdottir BR, Hjaltalin EF, Bragadottir G, Hauksson A, Geirsson RT, Onundarson PT.Quantification of menstrual flow by weighing protective pads in women with normal, decreased or increased menstruation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88: 275–279. 4. Hallberg L, Hogdahl A-M, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss—a population study. Acta Obstet Gynecol Scand 1966; 45: 320–351. 5. Jahanfar S. Genetic and environmental determinants of menstrual characteristics Indian J Hum Genet. 2012; 18: 187–192. 6. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray DG. Menorrhagia II: is the 80-mL blood loss criterion useful in management of complaint of menorrhagia? AmJ Obstet Gynecol 2004; 190: 1224–1229.

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Allgemeines

Menstruationszyklus Definition: Der Menstruationszyklus beginnt jeweils mit dem Einsetzen der Menstruation, der Desquamation des Endometriums. Es folgen im biphasischen Zyklus Proliferationsphase (ca. 12–14 Tage), Ovulation und Sekretionsphase (Gelbkörper- oder Lutealphase mit einer Dauer von 12– 14 Tagen), ehe mit der erneuten Blutung der nächste Zyklus beginnt. Der normale Menstruationszyklus wurde bisher immer mit einer Länge (einem Intervall) von 28,3 ± 5,4 Tagen, mit einer Blutungsdauer von maximal 5–7 Tagen und einem Blutverlust zwischen 35–45 ml (20–80 ml) angegeben. Der Ovulationstermin wurde mit dem 15. Tag vor dem Einsetzen der Menstruation festgelegt. Der mittlere Menstruationszyklus – vom ersten Blutungstag (1. Zyklustag) bis zum Wiederauftreten der Blutung – wurde mit 27,7 ± 2,4 Tagen bei einem 95 % Vertrauensintervall von 23–32 Tagen bestimmt. Die individuelle Varianz der Länge des Menstruationszyklus für 5 und mehr Zyklen betrug 2,7 ± 1,6 Tage bei einer 95 % Vertrauensintervall von 0,8–5 Tagen. Die Ovulation wurde mit dem LH-Peak gleichgesetzt, die sich nach 14,7 ± 2,4 Tagen ereignete, wobei das 95 % Vertrauensintervall vom 10.– 20. Tag reichte. Die individuelle Varianz für den LH-Peak waren 3,9 ± 3,7 Tage bei einem 95 % Vertrauensintervall von 1–13 Tagen. Die mittlere Luteal-Phasenlänge betrug 13,2 ± 2,0 Tage bei einem 95 % Vertrauensintervall von 9–17 Tagen. Die individuelle Varianz wurde für die LutealPhase mit 2,6 ± 3,1 Tagen bei einem 95 % Vertrauensintervall von 0,3– 9 Tagen angegeben (1). Bei ca. nur 1 % der Frauen besteht ein regelmäßiger 28-tägiger Zyklus ohne interindividuelle Varianz. Von der FIGO wurde der normale Abstand des Menstruationszyklus mit 24–38 Tagen bei einer Zyklus-zu-Zyklus-Variation von ± 2–7 Tagen über 12 Zyklen festgelegt. (2). Frauen mit einem unregelmäßigen Menstruationszyklus haben im Vergleich zu Frauen mit einem regelmäßigen Menstruationszyklus ein BMIadjustiertes, nicht signifikantes, aber altersabhängig erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko (5). Ebenso nimmt das koronare Herzerkrankungsrisiko um 28 % bei gleichzeitig erhöhtem Diabetes-Typ-2-Risiko zu (3). Schilddrüsen-Dysfunktionen führen seltener zu Störungen im Menstruationszyklus als früher angenommen wurde. Allerdings besteht bei einer schweren Hypothyreose eine höhere Prävalenz (34,8 %) für Zyklusstörungen als bei einer mittelschweren Hypothyreose (10,2 %) (4). Diagnostik: Anamnese, Menstruationskalender, Basaltemperaturmessungen, Hormonanalysen: LH, FSH, E2, Prl, P, TSH.

Menstruationszyklus

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Therapie: Keine. Alternativen: Keine. Merke: Der normale Menstruationszyklus weist eine große individuelle und interindividuelle Varianz auf. Literatur: 1. Cole LA, Ladner DG, Byrn FW. The normal variabilities of the menstrual cycle. Fertil Steril 2009; 91: 522–527. 2. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder MA. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil Steril 2007; 87: 466–476. 3. Gast GC, Grobbee DE, Smit HA, Bueno-de-Mesquita HB, Samsioe GN, van der Schouw YT. Menstrual cycle characteristics and risk of coronary heart disease and type 2 diabetes. Fertil Steril. 2010; 94: 2379–2381. 4. Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, Kawai M, Fujiwara M, Kimura M, Kamitani A, Saya K, Shakuta R, Nitta S, Hayashida Y, Kudo T, Kubota S, Miyauchi A. Menstrual disturbances in various thyroid diseases. Endocr J. 2010; 57: 1017–1022. 5. Wang ET, Cirillo PM, Vittinghoff E, Bibbins-Domingo K, Cohn BA, Cedars MI. Menstrual irregularity and cardiovascular mortality. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: E114–118.

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Allgemeines

Remaining lifespan Subtle changes in Flow/Length

Variable Length Persistent ≥7 day difference in length of consecu[ve cycles

Interval of amenorrhea of ≥ 60 days

2 years (1+1)

3–6 years

Late Early

Regular Regular

Late Dura[on

variable

Peak Early

Principal Criteria Menstrual Variable Cycle to regular

+1a +1b +1c Postmenopause

−2 −1 Menopausal Transi?on Early Late Perimenopause variable 1–3 years −3b −5 −4 Reproduc?ve Stage Terminology

Menarche

−3a

FMP (0)

+2

Stages of Reproductive Aging

The Stages of Reproductive Aging Workshop + 10 staging system for reproductive aging in women (1). Literatur: 1. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, Sherman S, Sluss PM, de Villiers TJ; STRAW 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012; 19: 387–395.

Stadien des retroproduktiven Alterns

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minimale Veränderung der Zykluslänge/ des Blutvolumens

variable Zykluslänge persis[erend ≥7 Tage Differenz von „normalW während 10 Folgezyklen

AmenorrhöIntervalle ≥60 Tage

Amenorrhö

bis zum Tod 3–6 Jahre 2 Jahre (1+1)

regelmäßig regelmäßig variabel Dauer

Primäres Kriterium Menstrua[ons- variabel zyklus bis regelmäßig

spät

+1a +1b +1c Postmenopause früh

−2 −1 Menopausaler Übergang früh spät Perimenopause variabel 1–3 Jahre −5 −4 −3b Reproduk?ve Phase früh maximal spät Stadium Terminologie

Menarche

−3a

Menopause

+2

Stadien des retroproduktiven Alterns

Stadien des reproduktiven Alterns, modifiziert nach „Stages of Reproduktive Aging Workshop + 10“ (STRAW + 10) (1), modifiziert nach Stute P.: NEWSLETTER, Juni 2012, Deutsche Menopause Gesellschaft e. V. Literatur: 1. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, Sherman S, Sluss PM, de Villiers TJ; STRAW 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012; 19: 387–395.

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Allgemeines

Eumenorrhö

Definition: Als Eumenorrhö wird die regelrechte, beschwerdefreie Menstruation bezeichnet, bei der die Blutungen maximal 5–7 Tagen anhalten und der Blutverlust nicht mehr als 20–80 ml beträgt bei einer regelmäßigen Zyklusdauer von 27,7 ± 2,4 Tagen (95 %-Vertrauensintervall von 23– 32 Tagen) (1) oder nach der FIGO-Festlegung 24–38 Tage bei einer Zyklus-zu-Zyklus-Varianz über 12 Monate von ± 2–7 Tagen (2). Der mediane Blutverlust nimmt bei einem ovulatorischen Zyklus von der mittleren reproduktiven Phase über die späte reproduktive Phase bis hin zur frühen menopausalen Umstellung kontinuierlich von 30 ml über 33 ml auf 55,7 ml zu und erreicht kurz vor der Menopause 68,9 ml (3). Diagnostik: Anamnese, Menstruationskalender, Basaltemperaturmessungen, Hormonanalysen: LH, FSH, E2, Prl, P. Therapie: Keine. Alternativen: Keine. Merke: Auch bei der Eumenorrhö kann in Abhängigkeit vom Lebensalter eine große individuelle und interindividuelle Varianz bestehen. Literatur: 1. Cole LA, Ladner DG, Byrn FW. The normal variabilities of the menstrual cycle. Fertil Steril 2009; 91: 522–527. 2. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder MA. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil Steril 2007; 87: 466–476. 3. Hale GE, Manconi F, Luscombe G, Fraser IS. Quantitative measurements of menstrual blood loss in ovulatory and anovulatory cycles in middle- and late-reproductive age and the menopausal transition. Obstet Gynecol. 2010; 115: 249–256.

Vikariierende Blutung

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Kryptomenorrhö (stummer Zyklus) Definition: Unter der Kryptomenorrhö wird der stumme Zyklus verstanden, d. h. bei der Menstruation fließt kein Blut aus dem Uterus nach außen ab. Allerdings wird der Begriff der Kryptomenorrhö für zwei völlig unterschiedliche Identitäten angewendet: Für die Gynatresien, bei denen bei der Menstruation das Blut aufgrund eines angeborenen peripheren Verschlusses (Hymen, Vagina, Zervix) nicht nach außen gelangt sowie für den stummen Zyklus, bei dem der ovarielle Zyklus normal abläuft, aber es infolge einer Störung im Endometriumzyklus nicht zu einer Abstoßung des Endometriums und damit zur Menstruation bei völlig normalen Genitalorganen kommt. Schwangerschaften sind bei einem stummen Zyklus möglich. Diagnostik: Stummer Zyklus: Anamnese, gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation. Sonographie: Uterus, Ovarien. Nachweis der Ovulation sonographisch oder durch Hormonanalysen: LH, P. Gynatresien: Anamnese, gynäkologische Untersuchung mit Inspektion. Falls möglich: Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (rektal). Sonographie: Uterus, Ovarien; ggf. MRT. Therapie: Stummer Zyklus: nicht erforderlich. Gynatresien: Operation mit Beseitigung des peripheren Verschlusses. Alternativen: Keine. Merke: Der Begriff der Kryptomenorrhö wird sowohl für den stummen Zyklus bei regelrechten anatomischen Verhältnissen des Genitale als auch für die Gynatresien (Pseudo-Kryptomenorrhö) bei mechanisch bedingter Abflussstörung der Menstruation angewendet.

Vikariierende Blutung Definition: Als vikariierende Blutung wird eine zur Zeit der Menstruation mit auftretende, nicht uterine Blutung bezeichnet. Meist bestehen petechiale Blutungen in der Haut, es kann aber auch zum Nasenbluten, Magen- und Darmblutungen, Blutungen aus den Brüsten und in die Augen, die zur Linsen- und Glaskörpertrübung führen können, kommen. Die Ursache ist eine Östrogenmangel, der an den Gefäßen zu einer erhöhten Brüchigkeit mit Blutungen in alle Gewebe oder nach außen führt. Die Blutungen können so stark sein, dass regelmäßig zur Zeit der Menstruation

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Allgemeines

Bluttransfusionen erforderlich werden. Beim Morbus Osler-Weber-Rendu (Morbus-Osler, Osler-Syndrom, Morbus Osler-Rendu-Weber oder hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie), einer autosomal dominant vererbbaren Erkrankung, bei der es zur Ausbildung von Teleangiektasien kommt, die sich überall ausbilden können, bevorzugt in der Nase, im Mund, in der Mucosa des Gastrointestinaltraktes und im Gesicht anzutreffen sind, treten sehr regelmäßig vikariierende Blutungen auf. Diagnostik: Anamnese. Gerinnungsuntersuchungen zum Ausschluss eines Faktoren-Mangels und von Syndromen. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie zum Ausschluss von Verletzungen und Neoplasmen. Therapie: Ausschaltung der Menstruation mit OC (Mikropillen) durch kontinuierliche Langzeiteinnahme ohne Pause bis zum natürlichen Menopausealter und eventuell noch darüber hinaus. Alternativen: Ethinylestradiol bewirkt eine schnellere und bessere Gefäßabdichtung als das endogene Estradiol. GnRH-Analoga über 6 Monate. Bei längerer Verordnung der GnRH-Analoga ist eine Add-back-Therapie zum Knochenschutz erforderlich. Merke: OC werden bei vikariierenden Blutungen nicht nur zur Kontrazeption sondern vor allem zur ethinylestradiolbedingten Gefäßabdichtung und damit zur therapeutischen Amenorrhö verordnet.

Dysfunktionelle uterine Blutungen

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Dysfunktionelle uterine Blutungen Definition: Dysfunktionelle uterine Blutungen (DUB) sind anovulatorische uterine Blutungen, die durch hormonelle Störungen im Hypothalamus-Hypophysenvorderlappen-Ovar-System ausgelöst werden, für die keine pathologische Ursache gefunden werden kann (Graves, 1930). Häufig besteht eine Follikelpersistenz (R. Schröder, 1928). Im Follikel werden über 5 bis 8 Wochen auf gonadotrope Impulse hin weiter Östrogene gebildet, die am Endometrium eine überschießende Proliferation (einfache Hyperplasie) bewirken. Der endogene Hyperöstrogenismus führt über eine abnorme Angiogenese mit verstärkter Gefäßbrüchigkeit bei zunehmender Enzymaktivität im Gewebe und beeinträchtigten Hämostasemechanismen lokalisiert in den oberflächlichen Schichten des Endometriums zum Gewebszusammenbruch. Dieser kann fokusiert als Durchbruchblutung oder diffus als Entzugsblutung erfolgen (1). Exogen verabreichte Gestagene können zu gleichen Reaktionen am Endometrium führen. Exzessive, starke, prolongierte oder häufige uterine Blutungen sind die Folge. Im engeren Sinne werden DUB als Dauerblutungen (Metrorrhagie) wahrgenommen. Im weiteren Sinne treten sie als Anomalien des Blutungsrhythmus als Tempostörung (Poly-, Oligomenorrhö) oder des Blutungstypus (Menorrhagie, Hypermenorrhö oder Zusatzblutungen) auf, wobei Schwangerschaften, erkennbare systemische Störungen oder Erkrankungen des kleinen Beckens nicht bestehen. DUB sind vor allem in den Übergangsphasen, der Adoleszenz und der Prämenopause, anzutreffen. Häufig sind sie Folge des Nachlassens der Ansprechbarkeit der Ovarien. Nach der FIGO Menstrual Disorders Working Group soll der Begriff der DUB nicht mehr angewendet werden (3). Die international geführte Diskussion zur DUB ist jedoch nicht beendet. Diagnostik: Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie zum Ausschluss von Verletzungen und Neoplasmen. In Abhängigkeit vom Lebensalter Hysterokopie und fraktionierte Abrasio, eventuell ambulante Minihysteroskopie (4). Therapie: Hormonale Blutstillung in Abhängigkeit von der Blutungsdauer: 3 Wochen mit einer Sequentialtherapie: 10–12 Tage ein Östrogen (Estradiol oder Estradiolvalerat), nachfolgend 12–14 Tage eine Östrogen-Gestagen-Kombination oder zum Östrogen ein Gestagen. Alternativen: Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio, falls bei Frauen während der Geschlechtsreife die Hormontherapie nicht nach 5 Tagen zur

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Allgemeines

Blutstillung führt. Prinzipiell in der Prämenopause Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio; ggf. Minihysteroskopie (4). Merke: Bei Adoleszentinnen erfolgt die Behandlung der DUB generell mit Hormonen, nicht durch eine Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio. Literatur: 1. Ferency A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 2003; 45: 1–14. 2. Graves WP. Some observations on etiology of dysfunctional uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1930; 20: 500–518. 3. Munro MG, Broder M, Critchley HOD, Matteson K, Haththotuws R, Fraser IS. An international response to questions about terminologies, investigation, and management of abnormal uterine bleeding: use of an electronic audience response. Sem Reprod. Med. 2011; 29: 436–445. 4. Römer T. Blutungsstörungen unter Ovulationshemmern. Gynäkologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70. 5. Schröder R. Der mensuelle Genitalzyklus des Weibes und seine Störungen. Hdb Gynäk (Stöckel), ½. – München, Bergmann, 1928

Zusatzblutungen

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Zusatzblutungen

Als Zusatzblutungen werden alle zusätzlich zur normalen Menstruation auftretenden Blutungen bezeichnet. Das sind alle Blutungen, die im Verlaufe eines Zyklus – unabhängig von seinem Tempo, also bei der Eumenorrhö, Polymenorrhö oder Oligomenorrhö nach der Menstruation festgestellt werden. Da die Dauer der Menstruation mit 7 Tagen, die der Menorrhagie mit 10 Tagen definiert ist, sind bei einem 28-tägigen Zyklus alle Blutungen vom 8.–28., respektive 11.–28. Zyklustag Zusatzblutungen. Zusatzblutungen sind die häufigsten Blutungsstörungen. Sie treten bei allen Frauen in den unterschiedlichsten Lebensphasen in unterschiedlicher Häufigkeit, Dauer und Stärke auf. Die Einteilung der Zusatzblutungen erfolgt nach dem zeitlichen Auftreten in Nachblutungen (postmenstruelle Blutung), Zwischenblutungen (im Mittelbereich des Zyklus) und Vorblutungen (prämenstruelle Blutungen). Als Zwischenblutungen werden auch alle Zusatzblutungen bezeichnet, die nicht als Nach- oder Vorblutung auftreten, ein Begriff, der von den Autoren nicht weiter verwendet wird. Eine Sonderform der Zwischenblutungen ist die Mittelblutung, die sich immer zur Zeit der Ovulation (Ovulationsblutung) einstellt. Stärke und Dauer der Zusatzblutungen können sehr unterschiedlich sein. Der sogenannte Tropfen Blut im Slip zählt genauso zu den Zusatzblutungen, wie eine Blutung, bei der Hygienemittel (Vorlagen, Tampons) verwendet werden. Allerdings übersteigt die Stärke der Zusatzblutungen niemals im KaltenbachSchema den als schwach bezeichneten Bereich. Die Dauer der einzelnen Zusatzblutungen schwankt zwischen 1 Tag bis maximal 7 Tage ohne Pause. Fast immer sind zwischen den Zusatzblutungen kleine oder längere Pausen, die sich über Stunden oder Tage erstrecken können, zwischengeschaltet. Nach der Ursache unterscheidet man funktionell bedingte (hormonale, dyshormonale, dysfunktionelle) und organisch bedingte Zusatzblutungen. Beide Formen können sich sowohl in ovulatorischen als auch anovulatorischen Zyklen einstellen. Die möglichen organisch bedingten Ursachen von Zusatzblutungen sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

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Allgemeines

Als Kontaktblutungen werden alle Zusatzblutungen bezeichnet, die nach dem Geschlechtsverkehr registriert werden. Nach dem Rhythmus des Auftretens können Zusatzblutungen in zyklisch auftretende, periodisch von Zyklus zu Zyklus in gleicher Stärke und Dauer in nahezu regelmäßigen Abständen wiederkehrende Zusatzblutungen sowie azyklische Zusatzblutungen, die sich nicht regelmäßig, sondern unregelmäßig in unterschiedlicher Stärke und Dauer einstellen, unterschieden werden. Während die zyklischen Zusatzblutungen auf hormonale (dyshormonale, dysfunktionelle) Ursachen hinweisen, sind die azyklischen Zusatzblutungen fast immer organisch bedingt. Diese Hypothese ist nicht gültig und anwendbar: ● bei zyklischer Einnahme von OC, ● im Langzyklus mit OC, ● der Langzeiteinnahme von OC, ● bei kontinuierlicher Einnahme eines Gestagens einschließlich bei Einnahme des östrogenfreien Ovulationshemmers, ● bei einer Minipille (luteal supplementation) oder ● bei einer Hormontherapie in der Postmenopause, ● bei liegendem LNG-IUS. Von der FIGO wurde der Begriff Intermenstruelle Blutung als Sonderform der AUB als zufällig oder wiederholt zum gleichen Zykluszeitpunkt auftretende uterine Blutung zwischen zwei definierten/erwartenden Menstruationen geprägt, der das volle Ausmaß der Zusatzblutungen jedoch nicht umfasst. Zusatzblutungen bei Einnahme von Hormonen (Östrogen-Gestagen-Kombinationen) können bedingt sein: ● durch exogen verabreichte Gestagene, die in den oberflächlichen Schichten des Endometriums lokalisiert sind. Durch einen beeinträchtigten Hämostasemechanismus, gekennzeichnet von abnormer Angiogenese mit verstärkter Gefäßbrüchigkeit bei zunehmender Enzymaktivität im Gewebe, kann ein Gewebszusammenbruch ausgelöst werden, ● durch organische Ursachen, die am Endometrium über einen ähnlichen Mechanismus ausgelöst werden. Tab. 2: Organische Ursachen von Zusatzblutungen. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Entzündungen (Kolpitis, Zervizitis, Endometritis) Ektopie der Portio Polypen (Zervix, Isthmus, Korpus) Myome (insbesondere submuköse) Adenomyosis uteri (Endometriosis uteri interna) Karzinome (Vulva, Vagina, Zervix, Korpus, Tuben) Sarkome Verletzungen (Vagina, Portio) Hypertonus hämorrhagische Diathesen ektope Gravidität

Schmierblutungen (spottings)

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Schmierblutungen (spottings)

Definition: Schmierblutungen (spottings) sind minimale, sehr schwache und geringe uterine Blutungen, für die irgendein sanitärer Schutz einschließlich der Slipeinlagen nicht benötigt wird (1). Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie zum Ausschluss von organischen Ursachen; während einer Hormontherapie: Nur bei längerer Dauer (>3 Tage) eveventuell ambulante Minihysteroskopie (2). Therapie: Meist keine; während der Hormontherapie: Östrogene, Gestagene, Unterbrechung der Hormontherapie für 3 Tage. Alternativen: Beendigung der Hormontherapie. Merke: Bei wiederkehrenden Schmierblutungen (spottings) immer organische Ursachen ausschließen. Literatur: 1. Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility regulating methods. World Health Organization Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Contraception. 1986; 34: 253–260. 2. Römer T. Blutungsstörungen unter Ovulationshemmern. Gynäkologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70.

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Allgemeines

Abnorme uterine Blutung (AUB) Definition: Abnorme uterine Blutung (AUB) ist der Begriff, der den Bereich von der gestörten Menstruation bis zu den nicht-menstruellen BlutungsSymptomen für die nichtschwangere Frau in der reproduktiven Phase abdeckt (2,5,6). Die AUB schließt eine, mehrere oder verschiedene Symptome ein, wobei die Charakteristik der spezifischen Blutungsmuster der Frauen – einschließlich des Vorhandenseins anderer Symptome, insbesondere Schmerzen, ebenso einbezogen werden wie die Körperfunktion, der Lebensstil und die zugrundeliegenden Ursachen der Blutungsstörungen, insbesondere Karzinome (8). Dabei wird unterschieden in: akute AUB, chronische AUB sowie intermenstruelle Blutung. Das Bestreben der FIGO Menstrual Disorders Working Group war es, für die Blutungsstörungen eine praktikable, weltweit akzeptierte, leicht zu handhabende und verständliche Einteilung zu entwickeln, die die unterschiedlichsten Blutungsursachen und auch mehr als eine Ursache der AUB nach dem Vorbild der TNM-Klassifikation der gynäkologischen Malignome mit berücksichtigt (7). Dabei wurden die wesentlichen Ursachen mit einem Buchstaben bezeichnet, die das Akronym PALM-COEIN ergaben. In dieser Klassifikation steht für die strukturellen Veränderungen PALM (Polyp, Adenomyosis, Leiomyom, Malignom und Hyperplasie) und für nicht-strukturelle Veränderungen COEIN (Koagulopathie, Ovulationsstörung, Endometriumpathologie, iatrogene und nicht klassifizierte Ursachen), z. B. AUB-P oder AUB-P+C. Die AUB subsummiert ebenfalls die unklar definierten, aber gerne sonst verwendeten Begriffe heavy menstrual bleeding (HMB), intermenstrual bleeding (IMB) und irregular menstrual bleeding. Der Hintergrund für die Definition der AUB mit der PALM-COEIN-Klassifikation war u. a., dass international eine große Konfusion für die Begriffe DUB, Hypermenorrhö, Menorrhagie, Metrorrhagie und Meno-Metrorrhagie bestand und besteht (3), die durch den Begriff der AUB ersetzt werden sollten (1). Abnorme uterine Blutungen treten in einer Prävalenz von 9–14 % bei Frauen zwischen der Menarche und der Menopause auf (4). Die ätiologisch orientierte FIGO-Klassifikation der Blutungsstörungen – AUB – lässt viele Möglichkeiten in der Interpretation und bei der Anwendung offen und wird in Deutschland in der vorliegenden Form nicht übernommen. Diagnostik: Anamnese. Hb, Hk und Ferritin. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, tranvaginaler und abdominaler Sonographie, Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio, eventuell MRT zum Ausschluss von organischen Ursachen (8).

Abnorme uterine Blutung (AUB)

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Therapie: Nach organischen oder nicht organischen Ursachen. Alternativen: keine. Literatur: 1. Critchley HO, Munro MG, Broder M, Fraser IS. A five-year international review process concerning terminologies, definitions, and related issues around abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29: 377–382. 2. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG. Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19: 591–595. 3. Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29: 383–390. 4. Fraser IS, Langham S, Uhl-Hochgraeber K. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding. Expert Rev Obstet Gynecol. 2009; 4: 179–189. 5. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 201; 113: 3–13. 6. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011; 95: 2204–2208. 7. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The flexible FIGO classification concept for underlying causes of abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29: 391–399. 8. Munro MG, Heikinheimo O, Haththotuwa R, Tank JD, Fraser IS. The need for investigations to elucidate causes and effects of abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29: 410–422.

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Allgemeines

Abnormal Uterine Bleeding (AUB: acute, chronic; intermentrual bleeding) Abnormal uterine bleeding (AUB) is a term that covers a range of disturbed menstrual and nonmenstrual bleeding symptoms in nonpregnant reproductive-aged women (1–3). Acute AUB

is distinguished as an episode of heavy bleeding that, in the opinion of the clinician, is of sufficient severity to require immediate intervention to prevent further blood loss. Acute AUB may present in the context of existing chronic AUB or might occur without such a background history.

Chronic AUB

is defined as bleeding from the uterine corpus that is abnormal in volume (c), regularity (b), and/or timing (a) that has been present for the majority of the last 6 months.

Intermenstrual bleeding (IMB)

is defined as that which occurs between clearly defined cyclic and predictable menses and includes both randomly occurring episodes as well as those that manifest predictably at the same time in each cycle.

a) Disturbance of frequency of menses (days) frequent (38) b) Regularity of menses cycle to cycle variation over 12 months; regular: Variation ±2 to 7 days c) Abnormal uterine bleeding prolonged bleeding >8 days and heavy monthly blood loss >80 ml

Literatur: 1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG. Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19: 591–595. 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 113: 3–13. 3. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011;95:2204–2208.

Abnorme uterine Blutung

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Abnorme uterine Blutung (AUB: Akute, chronische; intermenstruelle Blutung) Abnorme uterine Blutung (AUB) ist der Begriff, der den Bereich von der gestörten Menstruation bis zu den nicht-menstruellen Blutungssymptomen für die nichtschwangere Frau in der reproduktiven Phase abdeckt (1–3). Akute AUB

Episodisch starke Blutung, die aus klinischer Sicht einer unmittelbaren Intervention bedarf, um einen weiteren Blutverlust zu vermeiden. Sie kann im Kontext einer bekannten chronischen AUB oder unabhängig auftreten.

Chronische AUB

Uterine Blutung, die aufgrund ihrer Frequenz (a), Zeitpunkt (b) des Auftretens und/oder Volumen (c) abnormal ist; dieses pathologische Blutungsmuster ist in den meisten Zyklen während der zurückliegenden 6 Monate vorhanden.

Intermenstruelle Blutung

Zufällig oder wiederholt zum gleichen Zykluszeitpunkt auftretende uterine Blutung zwischen zwei definierten/erwartenden Menstruationen.

a) Störung der Menstruationsfrequenz, häufig (38 Tage) b) Unregelmäßiger Zyklus, Variation der Zyklus-zu-Zyklus-Dauer in 12 Monaten ±2–7 Tage c) Abnormes Blutvolumen, verlängerte Blutung (>8 Tage) und starke Blutung (heavy menstrual bleeding (HMB) >80 ml)

Literatur: 1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG. Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19: 591–595. 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 113: 3–13. 3. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011; 95: 2204–2208.

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Allgemeines

Einnahmemodi oraler hormonaler Kontrazeptiva (OC) Zyklische Einnahme von OC: Angepasst an den Menstruationszyklus werden 21–24 (26) Dragees oder Filmtabletten eines OC in 13 Einnahmezyklen pro Jahr eingenommen. In der sich an die Einnahme anschließenden 7- bis 4-(2-)tägigen Einnahmepause setzen die Abbruchblutungen ein. Langzyklus mit Mikropillen: Beim Langzyklus wird die Einnahme über 28 Tage hinaus verlängert. Entsprechend des Begriffs Zyklus sind in einem Kalenderjahr wenigstens zwei oder mehrere Einnahmezyklen möglich. Die Einnahme der Mikropillen erfolgt aus 2 bis maximal 9 Blistern mit 21 Dragees, d. h. nach 42 bis 189 Dragees schließt sich ein 5- bis 7-tägiges einnahmefreies Intervall, die Pause, an, in der es im Allgemeinen zwischen dem 2. und 5. Tag zur Abbruchblutung kommt. Je nach gewähltem Modus, der individuell variiert werden kann, treten im Kalenderjahr nur noch zwischen 6- und 2-mal zyklische Abbruchblutungen ein. Je länger die pausenlose Einnahme erfolgt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Abbruchblutung in der Pause ausbleibt (Abwesenheit jeglicher Blutung und Schmierblutung, silent menstruation = ruhende Menstruation). Favorisiert wird weltweit der Langzyklus über eine 84-tägige (seltener 63tägige) Einnahme aus 4 (oder 3) Blistern (Zykluspackungen) mit anschließendem 7-tägigem einnahmefreiem Intervall. Langzeiteinnahme von Mikropillen: Bei der Langzeiteinnahme legen Anwenderin und behandelnder Arzt gemeinsam fest, wie lange die Einnahme der Mikropillen ohne Pause erfolgen soll. Erfahrungen liegen seit Langem mit einjähriger, aber auch mit längerer Einnahme vor.

Zyklusstabilität

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Zyklusstabilität Unter der „Zyklusstabilität“ wird bei Einnahme von OC die regelmäßige Abbruchblutung im einnahmefreien Intervall (der Pillenpause) und das Eintreten von nur wenigen Zusatzblutungen in Form von Schmierblutungen (spottings) mit einer Dauer bis zu 3 Tagen oder Durchbruchblutungen verstanden. Durch die exogen zugeführten Steroide wird im 28-tägigen natürlichen Ovarialzyklus die Steroidbiosynthese weitestgehend supprimiert. Die genetisch determinierte Rekrutierung der Kohorten der Primordialfollikel wird nicht beeinflusst. Allerdings gelangen dieselben meist ohne weitere Reifeentwicklung und Selektion des dominanten Follikels zur Apoptose. Der Endometriumzyklus wird vor allem durch die Gestagene sehr stark verändert.

Abb. 3: Einnahmemodi von OC: Zyklisch, Langzyklus und Langzeiteinnahme.

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Allgemeines

WHO definitions of menstrual bleeding patterns in clinical trials of CHCs (combined hormonal contraceptive = CHC) Term Definition Bleeding

Vaginal blood loss requiring the use of sanitary protection such as pads or tampons

Spotting

Vaginal blood loss not necessitating sanitary protection

Bleeding days

A day on which bleeding is reported

Spotting days

A day on which only spotting is recorded

Bleeding or spotting episodes

Any consecutive set of one or more bleeding and/or spotting days bounded at each end by bleeding-free daysEither consecutive or separated by only one bleeding-free day

Bleeding-free days

No record of bleeding or spotting

Bleeding or spotting segment

The sum of a bleeding or spotting episode and immediately following bleeding-free intervals

Source: Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility regulating methods. Contraception 1986; 34: 253–260.

WHO-Definition der Blutungen bei Anwendung von OCs

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WHO-Definition der Blutungen bei Anwendung von OCs Begriffsdefinition Blutung

Vaginaler Blutverlust, der den Gebrauch von Hygieneartikeln wie Binden oder Tampons erforderlich macht

Schmierblutung

Vaginaler Blutverlust, der keinen Einsatz von Hygieneartikeln erfordert

Blutungstage

Ein Tag, an dem eine Blutung vermerkt wird

Schmierblutungstage

Ein Tag, an dem nur eine Schmierblutung vermerkt wird

Blutungs- oder Schmierblutungsepisode

Jede Aufeinanderfolge von einem oder mehreren Blutungs- oder Schmierblutungstagen, der blutungsfreie Tage vorausgehen und die von blutungsfreien Tagen abgelöst wird

Blutungsfreie Tage

Kein Vermerk einer Blutung oder einer Schmierblutung

Blutungs- oder Schmierblutungsabschnitt

Die Gesamtheit einer Blutungs- oder Schmierblutungsepisode und des unmittelbar darauf folgenden blutungsfreien Zeitraums

Literatur: 1. Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility regulating methods. Contraception 1986; 34: 253– 260.

Diese Definitionen sind unzureichend, werden aber für die 90-Tage-Intervalle bei Einnahme von OC angewendet und führen so zu falschen Ergebnissen, da die 90-Tage-Intervalle nicht den Einnahmezyklen entsprechen und die erste Menstruation zum Beginn der Studie, die noch ohne Einfluss des Studien-OCs ist, mit einbezogen wird.

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Allgemeines

Definitions of bleeding patterns which can be used in reference period analysis Bleeding

Any bloody vaginal discharge that requires the use of such protection as pads or tampons

Spotting

Any bloody vaginal discharge that is not large enough to require sanitary protection (or where women may use a modern “minipad”)

Bleeding/spotting episode

One or more consecutive days on which bleeding or spotting has been entered on the diary card

Bleeding/spotting-free interval

One or more consecutive days on which no bleeding or spotting has been entered on the diary card

Bleeding/spotting segment

One bleeding/spotting episode and the immediately following bleeding/spotting-free interval

Reference period

The number of consecutive days upon which the analysis is based

Literatur: 1. Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility-regulating methods. Contraception 1986; 34: 253–60. 2. D’Arcangues C, Odlind V, Fraser IS. Dysfunctional uterine bleeding induced by exogenous hormones. In: Alexander NJ, d’Arcangues C, eds. Steroid hormones and uterine bleeding. Washington: American Association for the Advancement of Science, 1992: 81–105. 3. Fraser IS. Bleeding arising from the use of exogenous steroids. In: Smith SK, ed. Dysfunctional uterine bleeding. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1999; 13: 203–222. 4. Rodriguez G, Faundes-Latham A, Atkinson L. An approach to the analysis of menstrual patterns in the clinical evaluation of contraceptives. Stud Fam Plan 1976; 7: 42–51. 5. Woolcock JG, Critchley HOD, Malcolm MG, Broder M S, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008; 90: 2269–2280.

Diese sehr allgemein gefassten Definitionen dienen als Vorgabe für die Entscheidungsfindungen des BfArM in Deutschland.

Referenzintervalle – Definition der Blutungen bei Einnahme von OCs

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Referenzintervalle – Definition der Blutungen bei Einnahme von OCs Definitionen von Blutungsmustern, die zur Untersuchung von Referenzintervallen verwendet werden können: Blutung

Jeder Abgang von Blut aus der Scheide, der die Verwendung von Hygieneartikeln wie Binden oder Tampons erfordert.

Schmierblutung

Jeder Abgang von Blut aus der Scheide, der nicht so stark ist, dass er einen besonderen hygienischen Schutz erfordert (oder bei dem die Frauen eine Slipeinlage verwenden).

Blutungs-/ Ein Tag oder mehrere aufeinanderfolgende Tage, an Schmierblutungsepisode dem/an denen eine Blutung oder Schmierblutung in den Regelkalender eingetragen wird. Blutungs- oder schmierblutungsfreier Zeitraum

Ein Tag oder mehrere aufeinanderfolgende Tage, an dem/an denen keine Blutung oder Schmierblutung in den Regelkalender eingetragen wird.

Blutungs- oder Schmierblutungsabschnitt

Eine Blutungs- oder Schmierblutungsepisode und der unmittelbar darauffolgende blutungs- oder schmierblutungsfreie Zeitraum.

Referenzintervall

Die Anzahl aufeinanderfolgender Tage, auf der die Untersuchung beruht.

Literatur: 1. Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility-regulating methods. Contraception 1986; 34: 253–60. 2. D’Arcangues C, Odlind V, Fraser IS. Dysfunctional uterine bleeding induced by exogenous hormones. In: Alexander NJ, d’Arcangues C, eds. Steroid hormones and uterine bleeding. Washington: American Association for the Advancement of Science, 1992: 81–105. 3. Fraser IS. Bleeding arising from the use of exogenous steroids. In: Smith SK, ed. Dysfunctional uterine bleeding. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1999; 13: 203–222. 4. Rodriguez G, Faundes-Latham A, Atkinson L. An approach to the analysis of menstrual patterns in the clinical evaluation of contraceptives. Stud Fam Plan 1976; 7: 42–51. 5. Woolcock JG, Critchley HOD, Malcolm MG, Broder M S, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008; 90: 2269–2280.

Diese sehr allgemein gefassten Definitionen dienen als Vorgabe für die Entscheidungsfindungen des BfArM in Deutschland.

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Allgemeines

Definitions of bleedings and reference period – Consensus 2005 Reference period

The duration of the reference period for cycle control should correspond to the longest cycle evaluated in the study. For example, in a controlled comparison of 28day regimens, the reference period should be 28 days. However, in studies that include an extended regimen, the reference period should be the duration of the extension of the complete cycle (e. g., 49, 91, 364 days, etc.).

Bleeding

Evidence of blood loss that requires the use of sanitary protection with a tampon, pad or pantyliner.

Spotting

Evidence of minimal blood loss that does not require new use of any type of sanitary protection, including pantyliners.

Episode of bleeding/ spotting

Bleeding/spotting days bounded on either end by 2 days of no bleeding or spotting.

Scheduled bleeding and withdrawal bleeding

The use of traditional terminology (“periods” or “menses”) should be abandoned with regards to CHCs and replaced by the use of “scheduled bleeding” or “withdrawal bleeding”. E.g., any bleeding or spotting that occurs during hormone-free intervals regardless of the duration of the regimen and may continue into the first 4 days (Days 1–4) of the subsequent cycle of CHC therapy. “Scheduled bleeding” emphasizes to the woman that her bleeding with hormonal methods is not the same as menstruation.

The use of the terms “breakthrough” bleeding and “breakUnscheduled through” spotting should be abandoned and replaced by bleeding and unscheduled spotting “unscheduled” bleeding and “unscheduled” spotting. Unscheduled bleeding

Any bleeding that occurs while taking active hormones, regardless of the duration of regimen.

Unscheduled spotting

Any spotting that occurs while taking active hormones, regardless of the duration of regimen. There are two exceptions: Bleeding/spotting that begins during a hormone-free interval and continues through Days 1–4 of the subsequent active cycle should not be considered unscheduled. Bleeding/spotting reported during Days 1–7 of the first cycle of any study medication should not be considered unscheduled.

Amenorrhea

Use of the term “amenorrhea” should be abandoned in the context of CHC therapy and replaced with “absence of all bleeding and spotting”.

Blutungen unter OCs – Konsensuskonferenz, Philadelphia 2005

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Blutungen unter OCs – Konsensuskonferenz, Philadelphia 2005 Referenzintervall

Die Länge des Referenzintervalls zur Zykluskontrolle sollte dem längsten Zyklus, der in der Studie untersucht wird, entsprechen. So sollte z. B. in einem kontrollierten Vergleich von einem Einnahmezeitraum von 28 Tagen der Referenzzeitraum 28 Tage betragen. In Studien jedoch, die einen erweiterten Einnahmezeitraum umfassen, sollte der Referenzzeitraum die volle Länge des erweiterten Zyklus abdecken (z. B. 49, 91, 364 Tage usw.).

Blutung

Nachweis eines Blutverlustes, der die Verwendung von Hygieneartikeln wie Binden, Tampons oder Slipeinlagen erfordert.

Schmierblutung

Nachweis eines geringen Blutverlustes, der keine besonderen hygienischen Schutzmaßnahmen (auch keine Slipeinlagen) erfordert.

Blutungs- oder Schmierblutungsepisode

Blutungs- oder Schmierblutungstage, denen 2 blutungsoder schmierblutungsfreie Tage vorausgehen und folgen.

Planmäßige Blutung und Abbruchblutung

Der Gebrauch der üblichen Terminologie (Periode oder Menses) sollte in Hinblick auf die Einnahme von OCs abgeschafft und durch die Begriffe „Planmäßige Blutung“ oder „Abbruchblutung“, d. h. jede Blutung oder Schmierblutung, die in den hormonfreien Abschnitten unabhängig von der Dauer der Einnahme erfolgt und bis in die ersten 4 Tage (Tage 1 bis 4) des sich anschließenden Einnahmezyklus der OC-Therapie andauern kann, ersetzt werden. Der Begriff „Planmäßige Blutung“ soll der Frau verdeutlichen, dass ihre Blutung unter Einnahme von Hormonen nicht dieselbe wie bei der Menstruation ist.

Unplanmäßige (zusätzliche) Blutung und unplanmäßige (zusätzliche) Schmierblutung

Der Gebrauch der Begriffe „Durchbruchblutung“ und „Durchbruchschmierblutung“ sollte zugunsten der Begriffe „Unplanmäßige Blutung“ (Zusatzblutung) oder „Unplanmäßige Schmierblutung“ (Zusatzschmierblutung) abgeschafft werden.

Unplanmäßige (zusätzliche) Blutung

Jede Blutung, die während der Einnahme von wirksamen Hormonen erfolgt, unabhängig von der Dauer der Einnahme.

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Allgemeines

Unplanmäßige (zusätzliche) Schmierblutung

Jede Schmierblutung, die während der Einnahme von wirksamen Hormonen erfolgt, unabhängig von der Dauer der Einnahme. Es gibt zwei Ausnahmen: Blutungen/Schmierblutungen, die in einem hormonfreien Zeitraum beginnen und in den Tagen 1 bis 4 des folgenden Einnahmezyklus andauern, gelten nicht als „unplanmäßig“. Blutungen/Schmierblutungen, über die in den Tagen 1 bis 7 des ersten Einnahmezyklus einer Studienmedikation berichtet werden, gelten nicht als „unplanmäßig“.

Amenorrhö

Der Gebrauch des Begriffs „Amenorrhö“ sollte im Zusammenhang mit der Anwendung von OC abgeschafft und durch den Begriff „Abwesenheit jeglicher Blutung und Schmierblutung“ ersetzt werden.

Literatur: 1. Mishell DR. Jr, Guillebaud J, Westhoff C, Nelson AL, Kaunitz AM, Trussell J, Davis AJ. Recommendations for standardization of data collection and analysis of bleeding in combined hormone contraceptive trials. Contraception 2007; 75: 11–15. 2. Mishell DR. Jr, Guillebaud J, Westhoff C, Nelson AL, Kaunitz AM, Trussell J, Davis AJ. Combined hormonal contraceptive trials: variable data collection and bleeding assessment methodologies influence study outcomes and physician perception. Contraception 2007; 75: 4–10.

Unplanmäßige Blutungen sind nicht vorgesehene, zusätzlich auftretende Blutungen, d. h. Zusatzblutungen. Diese Zusatzblutungen können entsprechend des Sprachverständnisses daher auch nicht als Zwischenblutungen deklariert werden, sondern nur als Zusatzblutungen.

Diagnostik Das Vorgehen bei der Diagnostik von Blutungsstörungen ergibt sich zunächst aus der Anamnese und dem Alter der Patientin. Diese sind vorentscheidend, welche diagnostischen Schritte im Einzelnen vorgenommen werden müssen. Oft reichen die einfachen Methoden der Diagnostik, wie Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie und Palpation aus, um bereits die Diagnose zu stellen. Die Vaginalsonographie ist dabei fester Bestandteil der Diagnostik von Blutungsstörungen, insbesondere zum Ausschluss organischer Ursachen. Die Sonographie ersetzt jedoch nicht die gynäkologische Untersuchung. Erst durch die gynäkologische Untersuchung und Sonographie kann die Indikation für eine weiterführende Diagnostik, wie die Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio gestellt werden. Diese kann in vielen Fällen durch eine Minihysteroskopie mit Endometriumbiopsie ersetzt werden, so dass der invasive Aufwand der Diagnostik reduziert wird. Eine alleinige fraktionierte Abrasio ohne Hysteroskopie ist obsolet. Bei ausgewählten Fällen, insbesondere im Kindesalter, kommt die Vaginoskopie zum Einsatz. Bei Blutungsstörungen mit größeren Blutverlusten ist immer die Hb-, Hk- und Ferritin-Bestimmung indiziert (1). Merke: Die Diagnostik von Blutungsstörungen erfordert ein individuelles Vorgehen, wobei Hb-, Hk- und Ferritin-Bestimmungen sowie invasive Maßnahmen erforderlich sein können. Literatur: 1. Breymann C, Römer T, Dudenhausen JW. Treatment of Iron Deficiency in Women. Geburtsh Frauenheilk 2013; 73: 256–261.

Anamnese Die Anamnese spielt bei der Diagnostik von Blutungsstörungen eine entscheidende Rolle. Neben der Erfassung der Familienanamnese sind bei der Eigenanamnese auf vorausgegangene Krankheiten, insbesondere Gerinnungsstörungen und Operationen zu achten. Die Indikationen und Ergebnisse dieser Operationen, vor allem im Bereich des Uterus und der Adnexe, sind genau zu hinterfragen. Neben der Erhebung der Schwangerschaftsund Geburtenanamnese spielt für die Diagnostik von Blutungsstörungen die Menstruationsanamnese eine zentrale Rolle, wobei dieselbe ebenfalls von der Mutter und den Schwestern bedeutsam sein kann.

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Diagnostik

Die regelmäßige Einnahme von Medikamenten ist zu erfragen, da dieselben die Ursache von Blutungsstörungen sein können, z. B. Kortikoide (1). Erfasst werden müssen: Menarche, Zykluslänge, Dauer und Stärke der Menstruation, Zusatzblutungen sowie die Menopause. Gezielt ist nach der Einnahme von Steroidhormonen, speziell hormonalen Kontrazeptiva (OC) und Präparaten zur Hormonsubstitution zu fragen. Die Blutungsmuster und assoziierte Probleme sind am genauesten mit einem Kaltenbach-Schema zu erfassen. Auch der Zusammenhang der Blutung mit der Miktion, dem Stuhlgang bzw. Geschlechtsverkehr und die eveventuell damit verbundenen Beschwerden (z. B. PMS) und Schmerzen (Dysmenorrhöen, Dyspareunie) sind zu dokumentieren. Frauen, die ein IUP oder LNG-IUS (Hormonspirale) tragen, sind nach dem Datum der Insertion und dem Typ des IUPs oder LNG-IUSs zu befragen. Optimal ist es, wenn jede Frau einen Regelkalender führt und diese Aufzeichnungen nach erneuter Rückfrage in das Kaltenbach-Schema übertragen werden können. Das Ausfüllen des Kaltenbach-Schemas gehört zum obligaten Bestandteil der gynäkologischen Dokumentation bei der Diagnostik von Blutungsstörungen. Darüber hinaus sind alle aktuellen Beschwerden neben den Blutungsstörungen zu erfassen: Schmerzen, Veränderungen an der Vulva, Androgenisierungserscheinungen (Akne, Hirsutismus, Klitorishypertrophie) etc. Die Rauchgewohnheiten (Anzahl der Zigaretten, Zigarren), der Medikamenten-, Drogen- und Alkoholkonsum sind ebenfalls zu dokumentieren, da durch sie Blutungsstörungen induziert werden können. Veränderungen an den Brüsten sind anamnestisch zu erfragen, insbesondere, wenn diese im Zusammenhang mit der Menstruation oder den Blutungsstörungen stehen. Für die weitere Diagnostik und Therapie ist die Frage nach dem Kinderwunsch bzw. Kontrazeptionswunsch entscheidend. Literatur: 1. Gowri V. An unusual cause of postmenopausal bleeding. BMJ Case Rep 2013, 4

Inspektion und Spekulumeinstellung Inspektion des äußeren Genitale Bei der Inspektion des äußeren Genitale kann beurteilt werden, ob entzündliche Veränderungen (z. B. Vulvitis), Neoplasmen (z. B. Vulvakarzinom), trophische Störungen (z. B. Lichen sclerosus), Kondylome oder Formen eines Genitalprolapses bestehen. Letztere kann durch Ulzeration Ursache einer Blutungsstörung sein. Besteht der Verdacht auf ein Neoplasma am äußeren Genitale, so sollte zuerst die Untersuchung mittels Kolposkopie, anschließend gezielt mittels Zytologie erfolgen oder zur Sicherung

Inspektion und Spekulumeinstellung

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der Verdachtsdiagnose Gewebe zur histologischen Untersuchung entnommen werden. Spekulumeinstellung Zur Einstellung werden Schnabelspekula, Röhrenspekula oder vor allem zweiblättrige Spekula verwendet. Dieselben sollten immer vorgewärmt sein. Mit den zweiblättrigen Spekula wird zunächst beim Einführen die Scheide beurteilt und die Portio eingestellt. Es schließen sich die Abstrichentnahmen (Mikrobiologie, Zytologie) und die Kolposkopie an. Beim Entfernen der Spekula sind sorgfältig die Scheidenwände zu beurteilen und nach möglichen Ursachen für Blutungsstörungen (z. B. Infektionen, Kondylome, Vaginalkarzinom, Zervixkarzinom, Veränderungen im hinteren Scheidengewölbe: Verletzungen, Scheidenendometriose) zu suchen. Eine altersbedingte atrophische Kolpitis kann Ursache einer Blutungsstörung sein. Bei der makroskopischen Beurteilung der Portio mit dem Auge können sich bereits Hinweise auf Ursachen von Blutungsstörungen ergeben, wie z. B. eine blutende Ektopie, die häufig Ursache einer Kontaktblutung ist, die bereits mit der Kolposkopie weitestgehend gesichert werden kann. Nach Infektionen ist sowohl am äußeren als auch am inneren Genitale (z. B. Condyloma acuminata) zu suchen, da dieselben Blutungsstörungen verursachen können. Merke: Inspektion und Spekulumeinstellung sind auch bei Blutungsstörungen als obligate Untersuchungsmethoden vorzunehmen.

Abb. 4: Spekulumeinstellung mit zweiblättrigen Spekula.

38

Diagnostik

Kolposkopie Mit dem Kolposkop werden bei guter Ausleuchtung und einer 12–15-fachen (10–40-fachen) biokularen Lupenvergrößerung die Portio, suspekte Befunde am äußeren Genitale und die Scheidenwände betrachtet. Ziel der Kolposkopie ist es, Veränderungen zu erkennen und unter Einbeziehung der zytologischen Befunde und ggf. einer HPV-Diagnostik dieselben entweder als unverdächtig oder suspekt auf eine prämaligne oder maligne Erkrankung zu klassifizieren. Mit der erweiterten Kolposkopie, bei der die Portio mit 3- bis 5-prozentiger Essigsäure betupft wird, lassen sich durch Quellen des Epithels die unterschiedlichen Gefäßmuster oder Niveauunterschiede besser beurteilen. Mit der Schiller´schen Jodprobe, bei der die Portio mit 3-prozentiger Lugolscher Lösung betupft wird, kann die Lokalisation suspekter Veränderungen noch besser dargestellt werden. Das gesunde Gewebe färbt sich schwarz-braun an, Entzündungen und suspekte Areale dagegen nicht, sie bleiben meist deutlich jodnegativ und dadurch hell. Zytologische Abstriche sind immer nach der einfachen Kolposkopie und vor der erweiterten Kolposkopie bzw. der Schiller´schen Jodprobe zu entnehmen. Merke: Die Kolposkopie muss bei jeder Diagnostik von Blutungsstörungen vor der Zytologie adäquat und qualifiziert durchgeführt werden.

Palpation

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Palpation Die Palpation des inneren Genitale geschieht in der Regel mit dem Zeigeoder Mittelfinger der inneren Hand, bei Rechtshändern mit der rechten Hand. Zur bimanuellen Untersuchung wird die andere Hand als äußere Hand eingesetzt. Bei der Untersuchung werden beurteilt: 1. Vagina (vorderes und hinteres Scheidengewölbe, Parakolpium) 2. Uterus (Korpus, Zervix mit Portio: Größe, Form, Konsistenz, Beweglichkeit, Lage) 3. Adnexe (die normalgroßen Ovarien sind nur bei sehr schlanken Patientinnen gut zu tasten, unauffällige Tuben sind überhaupt nicht zu tasten). 4. Parametrien 5. Pathologische Veränderungen (müssen genau beschrieben werden, z. B. Lage, Größe und Konsistenz von Myomen bzw. Lage, Konsistenz, Größe und Mobilität von Adnextumoren). Bei entzündlichen Erkrankungen findet sich häufig ein sogenannter „Portioschiebeschmerz“. Sinnvoll ist es, alle Befunde neben der Beschreibung mit einer Skizze zu dokumentieren. Bei allen Abweichungen vom normalen Genitalbefund ist die rektale Untersuchung ergänzend notwendig, insbesondere, wenn retrouterine Befunde vorliegen (z. B. rektovaginale Endometriose, Veränderungen im Zervixbereich (Zervixkarzinom), die stets eine Beurteilung der Parametrien erfordern). Bei Kindern und bei Virgo intacta ist die rektale Untersuchung anstelle der vaginalen Untersuchung vorzunehmen, wobei die palpatorische Beurteilung des Genitale dabei nur eingeschränkt möglich ist.

Abb. 5: Bimanuelle Untersuchung.

40

Diagnostik

Merke: Die gynäkologische Basis-Untersuchung (Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation) kann nicht durch die Vaginalsonographie ersetzt werden, da die palpatorische Beurteilung der Lokalisation und Konsistenz von Vagina, Uterus, Adnexen und Parametrien für die Diagnostik unentbehrlich ist.

Sonographie

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Sonographie Die Sonographie gehört zu den nicht-invasiven Standarduntersuchungsmethoden in der gynäkologischen Praxis (4). Die Transvaginalsonographie (kurz: Vaginalsonographie) ist dabei die bevorzugt anzuwendende Methode, da es mit der Vaginalsonde sehr gut gelingt, nahe an die zu beurteilenden Organe zu gelangen. Die Transvaginalsonographie wird mit Ultraschallsonden von 5–10 MHz bei leerer Harnblase durchgeführt. Beurteilt werden Uterus einschließlich Zervix, das Endometrium differenziert, wobei die doppelte Endometriumdicke (außer bei Sero- oder Hämatometra) gemessen wird, und beide Adnexe. Im Zusammenhang mit Blutungsstörungen sollte die Beurteilung und Messung des Endometriums postmenstruell erfolgen, um eine vergleichbare Aussage treffen zu können. Dabei kann beurteilt werden, ob das Endometrium komplett abgeblutet ist, eine Endometriumhyperplasie oder ein Korpuspolyp vorliegen. Bei Blutungsstörungen kann die Messung der Endometriumdicke zum Zeitpunkt der Blutung für eine Therapieentscheidung hilfreich sein. Im Myometrium sind z. B. Myome als Blutungsursache zu lokalisieren und exakt zu vermessen. Die Beurteilung der Ovarien (Zysten, PCO) und anderer Veränderungen im Adnexbereich sind auch bei der diagnostischen Vaginalsonographie bei Blutungsstörungen erforderlich. Die Betrachtung der Umgebung, von Blase und Douglas, gehören mit zur transvaginal sonographischen Untersuchung. Anhand eines Standardschemas werden die erhobenen Befunde dokumentiert. Der Stellenwert der Vaginalsonographie ist bei Postmenopausenblutungen zur Diagnostik des Endometriumkarzinoms und von Präkanzerosen besonders hoch (1,2,5). Es kann durch die Sonographie entschieden werden, ob eine ambulante Minihysteroskopie oder eine operative Hysteroskopie notwendig ist (4). Bei einer Virgo intacta, bei Frauen mit sehr enger Scheide und bei Kindern ist die Abdominalsonographie zu bevorzugen, die nur bei voller Harnblase möglich ist. Die Aussagekraft ist im Vergleich zur Vaginalsonographie deutlich geringer. Die Dopplersonographie zur Beurteilung veränderter Durchblutungsprofile, z. B. zur Beurteilung der Dignität von Ovarialtumoren, liefert zusätzliche Erkenntnisse, konnte sich aber in der Routine bisher nicht durchsetzen. Zur Diagnostik wird mitunter die sogenannte Hydrosonographie eingesetzt. Dabei wird das Cavum uteri mit einer Flüssigkeit aufgefüllt, um dann die sonographische Beurteilung durchführen zu können. Zur Differentialdiagnostik von Polypen und Endometriumhyperplasien oder zur Lokalisation von submukösen Myomen kann dies sehr hilfreich sein (3). Diese Methode konnte sich jedoch nicht durchsetzen. Sie ist bis auf wenige Ausnahmefälle auch entbehrlich, da mit der weit verbreiteten Minihysteroskopie ambulant schneller genauere Aussagen getroffen werden können.

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Diagnostik

Merke: Zur Diagnostik von Blutungsstörungen sollte immer die Vaginalsonographie möglichst post menstruationem oder ggf. zum Zeitpunkt der Blutungsstörungen durchgeführt werden. Literatur: 1. Davidson KG, Dubinsky TJ. Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding. Radiol Clin North Am 2003; 41: 769–780. 2. Dubinsky TJ: Value of sonography in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding. J Clin Ultrasound 2004; 32: 348–353. 3. Kazandi M, Aksehirli S, Cirpan T, Akercan F. Transvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography to evaluate the uterine cavity in patients with abnormal uterine bleeding and postmenopausal endometrium more than 5 mm. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24: 185–190. 4. La Sala GB, Blasi I, Gallinelli A, Debbi C, Lopopolo G, Vinci V, Villani MT, Iannotti F. Diagnostic accuracy of sonohysterography and transvaginal sonography as compared with hysteroscopy and endometrial biopsy: a prospective study. Minerva Ginecol 2011; 63: 421–427. 5. Schmidt T, Römer T. Sonography and hysteroscopy for endometrial carcinoma and its precursors. Zentralbl Gynakol 2002; 124: 20–22.

Abb. 6: Unauffälliger Vaginalsongraphiebefund.

Hysteroskopie

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Hysteroskopie Die Hysteroskopie ermöglicht in der Panorama-Übersicht die Darstellung und Beurteilung von Cervix uteri, Cavum uteri sowie der Tubenostien. Bei der endoskopischen diagnostischen Untersuchung von Cervix uteri und Cavum uteri ist die Zervixdilatation meist nicht erforderlich. Die Durchführung der diagnostischen Hysteroskopie setzt die bimanuelle Untersuchung und Sonographie voraus und erfolgt nach Fixation der Zervix mit einer Kugelzange. Das Hysteroskop wird unter einströmender Flüssigkeit, meist isotonischer Kochsalzlösung, eingeführt, so dass das Hysteroskop durch den Zervikalkanal in das Corpus uteri gleitet. Dies gelingt meist ohne Dilatation der Cervix uteri. Cervix und Cavum uteri sowie die Tubenostien werden beurteilt. Bei der Diagnostik von Blutungsstörungen hat sich die Flüssigkeitshysteroskopie mit Kochsalzlösung gegenüber der klassischen CO2-Hysteroskopie durchgesetzt, da bei noch bestehenden Blutungen mit der Kochsalzlösung das Cavum uteri freigespült werden kann und somit eine suffiziente Diagnostik möglich ist. Komplikationen sind bei der diagnostischen Hysteroskopie selten, betreffen meist die Verletzung der Cervix uteri (Via falsa) oder sehr selten Per-

Abb. 7: Diagnostische Hysteroskopie.

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Diagnostik

forationen der Uteruswand. Infektionen spielen praktisch keine Rolle. In der Diagnostik von Blutungsstörungen nimmt die Hysteroskopie einen festen Platz ein, da mit ihr – neben der sicheren Diagnostik – sehr häufig die gezielte Therapie, vor allem bei organischen Veränderungen, möglich ist (1) und die sofortige Kontrollhysteroskopie zur Beurteilung des Therapieerfolges vorgenommen werden kann. Merke: Bei Blutungsstörungen ersetzt die Hysteroskopie nicht die histologische Diagnostik. Mit der Hysteroskopie wird in der Diagnostik die Lücke zwischen Sonographie und fraktionierter Abrasio geschlossen. Literatur: 1. Van Dongen H, de Kroon CD, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansen FW. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2007; 114: 664–675.

Minihysteroskopie und Endometriumbiopsie

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Minihysteroskopie und Endometriumbiopsie Die Minihysteroskopie mit kleinen Optiken (max. Schaftdurchmesser 3 mm) nimmt einen festen Platz in der Diagnostik von Blutungsstörungen ein (1–3). Dieselbe ist bei Blutungsstörungen immer mit einer Endometriumbiopsie zu kombinieren. Indikationen bestehen bei Blutungsstörungen, wenn sich sonographisch kein Anhalt für eine organische Ursache findet (Ausschluss von Polypen und Myomen). Diese minimalinvasive Diagnostik ist bei allen Blutungsstörungen unter einer Hormonsubstitution, bei Anwendung hormonaler Kontrazeptiva oder erfolgloser Hormontherapie sinnvoll, insbesondere bei unauffälliger Sonographie (3). Bei der Minihysteroskopie kann auf die Narkose einschließlich Lokalanästhesie fast immer verzichtet werden. Durch die dünnen Optiken und die Anwendung spezieller Operationssets (Medipack-Systeme) in der Ambulanz ist in 90 % der Fälle problemlos die diagnostische Hysteroskopie und Endometriumbiopsie möglich (1,3). Bei Frauen, die OC einnehmen oder eine Hormontherapie nutzen, ist dadurch die postoperative Compliance wesentlich besser. Merke: Die Minihysteroskopie mit Endometriumbiopsie ohne Narkose stellt in der Praxis eine Alternative zur Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio in Narkose dar. Literatur: 1. Breitkopf DM, Hopkins MR, Laughlin-Tommaso SK, Creedon DJ, Famuyide AO. Direct aspiration endometrial biopsy via flexible hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2012; 19: 490–493. 2. Tsai MC, Goldstein SR. Office diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Clin Obstet Gynecol 2012; 55: 635–650. 3. Valle RF. Office hysteroscopy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 276–289.

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Diagnostik

Fraktionierte Abrasio – Cervix-Corpus-Curettage (C-C-Cür) oder Dilatation and Curettage (D&C) Nach Desinfektion von Vulva und Vagina erfolgt die gynäkologische Untersuchung. Danach schließt sich die Spekulumeinstellung an, bei der die Portio uteri mit der Kugelzange angehakt, der Uterus durch Zug gestreckt und die Cervix uteri mit einer kleinen scharfen Kürette dachziegelförmig kürettiert wird. Nach Messen der Uteruslänge mit der Sonde wird der Zervikalkanal mit Hegarstiften aufgedehnt (meist bis Hegar 8) und das Corpus uteri streifenweise überlappend abradiert. Zervix- und Korpusabradat werden getrennt zur histologischen Untersuchung gegeben. Die fraktionierte Abrasio wird meist in Vollnarkose durchgeführt, kann aber auch in Parazervikalblockade vorgenommen werden. Die Hysteroskopie ist der fraktionierten Abrasio immer voranzustellen. Indikationen zur fraktionierten Abrasio sind rezidivierende Blutungsstörungen, sonographisch auffällige Befunde sowie der Verdacht auf Polypen oder Karzinome. Komplikationen bei der Abrasio können eine Via falsa im Zervixbereich oder die Perforation des Uterus, Nachblutungen bei nur partieller Abtragung von Polypen, das Ankratzen von submukösen Myomen oder langfristig intrauterine Adhäsionen (Fritsch-Asherman-Syndrom) sein. Letztere sind sehr selten. Die alleinige fraktionierte Abrasio ohne vorherige Hysteroskopie hat jedoch erhebliche Grenzen. Es konnte nachgewiesen werden, dass mit der Kürettage nur ca. 50–60 % des Endometriums erfasst werden (4). Bei der Diagnostik von Zervixkarzinomen beträgt die Sensitivität der fraktionierten Abrasio lediglich 70– 80 % bei einer Spezifität von ca. 70 % (1,3,5). Durch die Hysteroskopie werden Sensitivität und Spezifität der fraktionierten Abrasio deutlich erhöht (2). Als Alternative zur fraktionierten Abrasio kann im Zusammenhang mit der ambulanten Minihysteroskopie eine Endometriumbiopsie durchgeführt werden, wobei dieselbe nur einen eingeschränkten Stellenwert hat. Sie sollte nur im Zusammenhang mit einer Hysteroskopie, bei der gezielt biopsiert werden kann und nach Ausschluss fokaler pathologischer Veränderungen im Cavum uteri (Polyp, Myom) angewendet werden. Merke: Die fraktionierte Abrasio ohne Hysteroskopie ist immer nur eine unvollständige Diagnostik. Literatur: 1. Bettochi S, Ceci O, Vicino M, Marello F, Impedovo L, Selvaggi, L. Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertil Steril 2001; 75: 803–805. 2. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 1131–1136.

Fraktionierte Abrasio – Cervix-Corpus-Curettage (C-C-Cür)

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3. Köchli OR, Schär GN, Bajka M, Pok Lundquist J, Nussbaumer R, Keller PJ, Haller U. Analyse der Indikationen und Resultate der fraktionierten Kürretage an einem großen gynäkologischen Krankengut. Schweiz Med Wochenschr. 1996; 126: 69–76. 4. Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45: 537–541. 5. Yarandi F, Izadi-Mood N, Eftekhar Z, Shojaei H, Sarmadi S. Diagnostic accuracy of dilatation and curettage for abnormal uterine bleeding. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36: 1049–1052.

Abb. 8: Durchführung der fraktionierten Abrasio.

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Diagnostik

Vaginoskopie Die Vaginoskopie findet bei der gynäkologischen Untersuchung von Kindern oder von Frauen mit einer sehr engen Scheide Anwendung. Indikationen zur Vaginoskopie sind jede vaginale Blutung in der Kindheit, rezidivierender oder blutiger Fluor, Verdacht auf einen Fremdkörper in der Scheide oder einen Tumor in derselben sowie die Pubertas und Pseudopubertas praecox. Vaginoskope stehen in unterschiedlichen Schaftlängen und Durchmessern zur Verfügung. Bei der Inspektion des äußeren Genitale muss das Hymen exakt beurteilt werden, um die richtige Größe des Vaginoskopes auszuwählen, damit die Untersuchung möglichst schmerzfrei erfolgen kann. (4,5). Die Durchführung der Vaginoskopie erfordert viel Erfahrung und Einfühlungsvermögen. Der Hymenalsaum wird entfaltet und vorsichtig nach lateral dorsal gezogen. Das Vaginoskop wird mit dem Führungsstab eingeführt und anschließend erfolgt die Inspektion mit Hilfe der Beleuchtungseinrichtung. Die Portio wird aufgesucht und Abstriche können gezielt entnommen werden. Beim langsamen Zurückziehen wird die gesamte Vagina ausgeleuchtet und beurteilt. Entsprechend der Notwendigkeit können Biopsien durchgeführt werden, oder mit einer Fasszange kann die Extraktion von Fremdkörpern erfolgen. Alternativ kann auch ein Hysteroskop zur Vaginoskopie verwendet werden (4). Vaginalendometriosen können mit der Vaginoskopie exakter diagnostiziert werden (2). Häufig muss die Vaginoskopie mit einer Narkoseuntersuchung (3) oder Laparoskopie kombiniert werden (1). Merke: Die Vaginoskopie sollte bei Kindern immer in Anwesenheit einer Hilfsperson durchgeführt werden, die auf das Kind einfühlsam einwirkt, um Traumen zu vermeiden, und nur dem/der in der Kindergynäkologie versierten Untersucher/-in vorbehalten bleiben.

Literatur: 1. Bauman D. Diagnostic methods in pediatric and adolescent gyneoclogy. Endocr Dev 2012; 22: 40–55. 2. Di Spiezio Sardo A, Di Iorio P, Guida M, Pellicano M, Bettochi S, Nappi C. Vaginoscopy to identify vaginal endometriosis. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: 128–129. 3. Nakhal RS, Wood D, Creighton SM. The role of examination under anesthesia (EUA) and vaginoscopy in pediatric and vaginoscopy in pediatric and adolescent gynecology: a retrospective reviw. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012, 25: 64–66.

Vaginoskopie

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4. Shui LT, Lee CL, Yen CF, Wang CJ, Soong YK. Vaginoscopy using hysteroscopy for diagnosis of vaginal bleeding during childhood: case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1999; 22: 344–347. 5. Zimmer M, Pomorski M, Wiatrowski A, Fuchs T, Myszczyszyn G. Application of endoscopy in pediatric and adolescent gynecology. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29: 11–15.

Therapie von Blutungsstörungen Prinzipiell wird bei der Behandlung der Blutungsstörungen zwischen der organerhaltenden und der organentfernenden Therapie unterschieden, die immer in Abhängigkeit von den Ursachen, organisch oder funktionell (dysfunktionell), vorzunehmen ist (Tabelle 3). Dabei können bei der organerhaltenden Therapie die Hormone als Östrogene, Gestagene, Östrogenund Progesteron-Rezeptor-Modulatoren, Östrogen-Gestagen-Kombinationen, GnRH und GnRH-Analoga oral, vaginal, rektal, transdermal, intrauterin oder parenteral; die nichthormonale Therapie unmittelbar während der Blutungsdauer mit Antifibrinolytika, nichtsteroidalen Antiphlogistika oder selektiven Cyclooxygenase-2-Hemmern bzw. die Hysteroskopie mit Resektion der benignen Neubildung (submuköse Myome, Polypen) oder die Endometriumablation zur Anwendung kommen. Nur bei Erfolglosigkeit der konservativen, organerhaltenden Therapie ist bei entsprechender Indikation die Hysterektomie, die vaginal, abdominal, kombiniert laparoskopisch-vaginal oder laparoskopisch (total oder suprazervikal) durchgeführt werden kann, indiziert. Die Therapie der Blutungsstörungen sollte prinzipiell kausal erfolgen, d. h. bei organischen Ursachen sind dieselben zu behandeln. Die z. B. durch submuköse Myome bedingte Hypermenorrhö, Menorrhagie, Metrorrhagie oder AUB kann fast immer durch eine hysteroskopische Resektion des oder der submukösen Myome behoben werden. Wenn die organischen Ursachen der Blutungsstörungen weitestgehend ausgeschlossen sind, ist anzunehmen, dass funktionelle oder dysfunktionelle Ursachen vorliegen. Daher ist dann die gezielte Verordnung und Anwendung von Hormonen die Therapie der Wahl. Die hysteroskopischen Operationen (Resektion von Polypen und Myomen, Endometriumablation) stellen eine Alternative zur Hysterektomie dar. Aber auch bei den unterschiedlichsten organischen Ursachen können unter Umständen Hormone zur symptomatischen Therapie der Blutungsstörungen der Operation vorangestellt werden, um den günstigen Zeitpunkt für die Operation festzulegen oder günstigere Bedingungen für die Operation zu erreichen. Merke: Die meisten Blutungsstörungen sind durch den gezielten Einsatz der Hormone behandelbar und dadurch invasive operative Eingriffe sehr häufig vermeidbar.

Therapie von Blutungsstörungen Tab. 3: Therapie der Blutungsstörungen. Organerhaltend

Hormone ! Östrogene (Estradiol, Estradiolvalerat, konjugierte Östrogene) ! Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (Raloxifen, Tamoxifen) ! Gestagene (CMA, MPA, DNG, LNG, P, Dydrogesteron) ! Antigestagene ! Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (Ulipristalacetat, Mifepriston) ! Östrogen-Gestagen-Kombinationen ! GnRH und GnRH-Analoga ! LNG-IUS Nichthormonale Therapie ! Antifibrinolytika (Tranexamsäure) ! Nichtsteroidale Antiphlogistika ! Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer Hysteroskopie ! Resektion von Polypen oder Myomen ! Endometriumablation, Endometriumresektion

Organentfernend

Hysterektomie (total, suprazervikal)

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52

Therapie von Blutungsstörungen

Hormontherapie Definition: Die Hormontherapie setzt kausales Denken in den Kategorien Ursache und Wirkung, Kenntnisse über Hormone und die Anwendung derselben unter Nutzung der physiologischen Regelvorgänge voraus, damit die von der Natur vorgegebene oder den Menschen erwünschte Ordnung wiederhergestellt wird. Voraussetzung für die erfolgreiche Hormontherapie ist eine klare Vorstellung über die Wirkungen und Nebenwirkung der Hormone. Die Hormontherapie ist meist lediglich symptomatisch, selten ätiologisch-kurativ. Die Hormontherapie beruht auf drei Grundprinzipien: Substitution, Stimulation oder Hemmung. Substitution: Bei der Unterfunktion oder dem Fehlen einer endokrinen Drüse kann das Hormon substituiert werden. Die Ursache wird dadurch nicht beseitigt, aber die durch den Mangel auftretenden Symptome werden behoben. Stimulation: Die endogene Hormonproduktion und -sekretion wird durch exogen zugeführte Hormone angeregt. Hemmung: Die Hemmung einer endokrinen Drüse wird bei deren Überfunktion oder zur Ausschaltung einer unerwünschten Wirkung veranlasst.

Endometriumablation, Endometriumresektion

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Endometriumablation, Endometriumresektion Die Endometriumablation oder Endometriumresektion wird gemäß der operativen Hysteroskopie vorgenommen, wobei mit einer Resektionsschlinge oder einer Koagulationselektrode das Endometrium im Cavum uteri reseziert bzw. zerstört wird, um vor allem therapieresistente Blutungsstörungen zu behandeln. Nach diagnostischer Hysteroskopie erfolgt die Dilatation des Zervikalkanals bis Hegar 9 und das Einführen eines Operationsresektoskops mit einer Koagulationselektrode. Nach Ausschluss von prämalignen und malignen Veränderungen erfolgt die Koagulation im Fundus- und Tubenbereich mit der Koagulationselektrode. Anschließend wird das Endometrium von der Vorder-, Hinter- und von den Seitenwänden mit der Resektionsschlinge abgetragen. All diese Resektate werden zur histologischen Untersuchung gegeben. Die Endometriumablation kann sowohl mit monopolarer als auch mit bipolarer Technik durchgeführt werden. Mit der bipolaren Operationstechnik besteht eine höhere Sicherheit für die Patientin. Der Eingriff wird meist ambulant in Vollnarkose vorgenommen. Eine Vorbehandlung des Endometriums ist nicht zwingend notwendig, wenn der Eingriff unmittelbar post menstruationem durchgeführt wird. Indikationen bestehen bei therapieresistenten Hypermenorrhöen, bei AUB, bei rezidivierenden therapieresistenten Blutungsstörungen unter einer Hormonsubstitution, sowie bei Blutungsstörungen unter einer Antikoagulantiendauertherapie (2–4). Die wesentlichste Voraussetzung für die Durchführung der Endometriumablation ist neben dem Ausschluss prämaligner und maligner Endometriumveränderungen die abgeschlossene Familienplanung. Bei rezidivierenden Hypermenorrhöen oder AUB soll mit der Endometriumablation die Reduktion der Blutungsstärke oder eine therapeutische Amenorrhö erreicht werden. Letzteres gelingt in ca. 35 % der Fälle. Die Blutungsstärke wird in ca. 80 % der Fälle reduziert. Mittelfristig müssen allerdings fast ein Viertel der so behandelten Patientinnen meist wegen einer Adenomyosis hysterektomiert werden (2–4). Allerdings ist die Endometriumablation im Vergleich zur Hysterektomie das schonendere Therapieverfahren (2). Als Alternative werden sogenannte Zweitgenerationsvarianten eingesetzt. In Deutschland hat sich neben dem Heißwasserballon (Thermachoice®) vor allem das bipolare Netz (NovaSure®) durchgesetzt. Nach Anwendung bipolarer Netz ist mit mehr Amenorrhöen und weniger Hysterektomien zu rechnen (5). Allerdings müssen die Kosten für das Einmalequipment (ca. 700 Euro) von der Patientin meist selbst getragen werden. Da es sich um eine Koagulationsmethode handelt, ist die präoperative histologische Abklärung unabdingbar (5).

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Therapie von Blutungsstörungen

Bei Beachtung aller Vorbedingungen ist die Inzidenz der Endometriumkarzinome nach Endometriumablation nicht erhöht (1,4). Merke: Die Endometriumablation bedarf einer sehr sorgfältigen Indikationsstellung. Das Standardverfahren ist derzeit die transzervikale elektrochirurgische Endometriumresektion in Kombination mit der Roller-BallAblation. Literatur: 1. AllHilli MM, Hopkins MR, Famuyide AO. Endometrial cancer after endometrial ablation: Systematic review of medical literature. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18: 393–400. 2. Dickersin K, Munro MG, Clark M, Langenberg P, Scherer R, Frick K, Zhu Q, Hallock L, Nichols J, Yalcinkaya TM. Surgical Treatments Outcomes Project for Dysfunctional Uterine Bleeding (STOP-DUB) Research Group: Hysterectomy compared with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110: 1279–1289. 3. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009; 7: CD 001501. 4. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Indications and options for endometrial ablation. Fertil Steril 2008; 90: 236–240. 5. Römer T, Socko P, Kreuz G. Hochfrequenzablation versus transzervikaler Endometriumresektion. Frauenarzt 2010; 51: 942–949.

Hysteroskopische Polyp- und Myomresektion Definition: Die transzervikale Polyp- und Myomresektion werden anlässlich der operativen Hysteroskopie durchgeführt (1). Die hysteroskopische Polypresektion sollte primär und nicht nur dann zum Einsatz gelangen, wenn ein Polyp durch eine Kürettage oder Polypfasszange mechanisch nicht entfernbar ist. Der Polyp wird mit einer Resektionsschlinge abgetragen (3,4). Der Vorteil der elektrochirurgischen Abtragung liegt in der niedrigeren Rezidivrate (4), wobei die meisten Rezidive nach Kürettage oder Fasszangenentfernung keine echten Rezidive sind sondern wohl eher auf der unvollständigen Entfernung der Polypen beruhen. Die Therapie der Blutungsstörungen ist durch die hysteroskopische Polypresektion in 93 % der Fälle erfolgreich möglich (3). Die Myomresektion bei Blutungsstörungen ist immer dann indiziert, wenn submuköse Myome die Ursache sind (Gradeinteilung: Tab. 4). Die FIGOEinteilung der Myome ist komplexer, aber für die klinische Beurteilung nur von sehr geringem Wert (2).

Hysteroskopische Polyp- und Myomresektion

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Die hysteroskopische Myomresektion ist bei Blutungsstörung in ca. 75 % der Fälle erfolgreich möglich (1). Die Erfolgsquote nimmt mit dem zunehmenden intramuralen Anteil des Myoms ab (Grad 0: 83 %; Grad 1: 77 %; Grad 2: 60 %). In etwa 10 % der Fälle wird nach hysteroskopischer Myomresektion wegen Blutungsstörungen die Hysterektomie erforderlich (1). Tab. 4: Gradeinteilung der submukösen Myome (Europäische Gesellschaft für Endoskopische Chirurgie). Grad

Beschreibung

0 1 2

ausschließlich intrakavitäre Myomanteile überwiegend intrakavitäre Myomanteile (>50 %) überwiegend intramurale Myomanteile (>50 %)

6 5

3

7

2

0

2–5

1

4

Abb. 9: FIGO-Subklassifikation der Myome. Leiomyom-Unterklassifizierungssystem SM – submukös

0 1 2

gestielt intrakavitär 70 % besonders hoch (6, 9). Der Prozentsatz der übergewichtigen und adipösen Adoleszentinnen hat weltweit in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen. In NordrheinWestfalen lag 2009 für Jugendliche die Prävalenz der Adipositas I ° bei >11 %, für die Adipositas II ° bei >3 % und für die Adipositas III ° bei >1 % (8). Das Rauchen in der Schwangerschaft, auch vom Vater mit >15 Zigaretten/Tag, führt zu einer Zunahme des Adipositas-Risikos in der Adoleszenz (7). Eine Gewichtszunahme in der Adoleszenz erhöht außerdem das Depressionsrisiko erheblich (5). Literatur: 1. Adams Hillard PJ. Menstruation in young girls: a clinical perspective. Obstet Gynecol. 2002; 99: 655–662. 2. Cakir M, Mungan I, Karakas T, Girisken I, Okten A. Menstrual pattern and common menstrual disorders among university students in Turkey. Pediatr Int. 2007; 49: 938–942. 3. Flug D, Largo RH, Prader A. Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol. 1984; 11: 495–508.

Menarche

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4. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007; 22: 635–643. 5. Frisco ML, Houle JN, Lippert AM. Weight change and depression among US young women during the transition to adulthood. Am J Epidemiol. 2013; 178: 22–30. 6. Gumanga SK, Kwame-Aryee RA. Menstrual characteristics in some adolescent girls in Accra, Ghana. Ghana Med J. 2012; 46: 3–7. 7. Harris HR, Willett WC, Michels KB. Parental smoking during pregnancy and risk of overweight and obesity in the daughter. Int J Obes (Lond). 2013 8. Hollederer A. Adipositas in Nordrhein-Westfalen und dessen Kommunen im Mikrozensus 2009: Prävalenz, Krankenstand und Präventionspotenziale Dtsch Med Wochenschr. 2013; 138: 253–259. 9. Pitangui AC, Gomes MR, Lima AS, Schwingel PA, Albuquerque AP, de Araújo RC. Menstruation disturbances: prevalence, characteristics, and effects on the activities of daily living among adolescent girls from Brazil. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013; 15: S1083–1088. 10. Popat VB, Prodanov T, Calis KA, Nelson LM. The menstrual cycle: a biological marker of general health in adolescents. Ann N Y Acad Sci. 2008; 1135: 43–51. 11. Poyastro Pinheiro A, Thornton LM, Plotonicov KH, Tozzi F, Klump KL, Berrettini WH, Brandt H, Crawford S, Crow S, Fichter MM, Goldman D, Halmi KA, Johnson C, Kaplan AS, Keel P, LaVia M, Mitchell J, Rotondo A, Strober M, Treasure J, Woodside DB, Von Holle A, Hamer R, Kaye WH, Bulik CM. Patterns of menstrual disturbance in eating disorders. Int J Eat Disord. 2007; 40: 424–434. 12. Rigon F, De Sanctis V, Bernasconi S, Bianchin L, Bona G, Bozzola M, Buzi F, Radetti G, Tatò L, Tonini G, De Sanctis C, Perissinotto E. Menstrual pattern and menstrual disorders among adolescents: an update of the Italian data. Ital J Pediatr. 2012 Aug. 14; 38: 38. 13. Rosa e Silva AC, Rosa e Silva JC, Reis RM, Tone LG, Silva de Sá MF, Ferriani RA. Gonadal function in adolescent patients submitted to chemotherapy during childhood or during the pubertal period. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007; 20: 89–91.

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Adoleszenz

Primäre Amenorrhö (primär ohne (fehlende) Regelblutung) – Adoleszenz

Definition: Eine primäre Amenorrhö liegt vor, wenn mit der Vollendung des 16. (15.) Lebensjahres noch keine spontane Menstruation bei phänotypisch weiblichen Personen eingetreten ist. Die Ursachen der primären Amenorrhö können auf den unterschiedlichsten Ebenen liegen: hypothalamisch-hypophysär, ovariell, uterin-vaginal und extragenital-glandulär. Die zentralen Formen sind selten, etwa 40 % sind ovariell bedingt, 15 % beruhen auf uterin-vaginalen genitalen Fehlbildungen, während die extragenital glandulären bzw. endokrinen-metabolischen Störungen NNR, Thyreoidea, Pankreas, Leber, Blutkrankheiten und Fettstoffwechselstörungen betreffen. Diagnostik: Die Diagnostik der primären Amenorrhö sollte bereits nach Überschreiten des natürlichen Menarchealters um eine Standardabweichung, d. h. vom 15. Lebensjahr an, beginnen. Nach detaillierter Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zykluslänge, Blutungsdauer und -stärke von der Mutter und den Schwestern, Vor- und Begleiterkrankungen einschließlich einer Chemotherapie, Medikamenteneinnahme, Raucherstatus, Drogenkonsum, Ernährungsgewohnheiten, Gewichtsverlust und Sport zu erfragen und zu registrieren sind, schließt sich die komplette körperlich und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie an. Die Laparoskopie kann in Abhängigkeit von den Befunden erforderlich sein. Bei der gynäkologischen Untersuchung ist auf Anomalien zu achten. Mit der körperlichen Untersuchung sind Länge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung (Akne, Hirsutismus, Klitorishypertrophie) zu registrieren. Besonders ist auf das Vorliegen eines PCOS, die Hyperprolaktinämie und den Ausfall der Ovarien zu achten (1). Allerdings ist die Prävalenz der Hyperprolaktinämie bei primärer Amenorrhö niedrig (2). Die Laboruntersuchungen sollten bei allen Anomalien die Chromosomenanalyse und je nach Symptomatik Hormonanalysen mit Bestimmung von FSH, LH, Prl, TSH, T, A, DHEAS und E2 umfassen.

Sekundäre Amenorrhö – Adoleszenz

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Alternativen: keine. Therapie: Die Therapie erfolgt entsprechend der Ursache und sollte in enger Zusammenarbeit mit dem Pädiater, Endokrinologen und Genetiker erfolgen. Die bei den meisten hypophysären Amenorrhöen, den Gonadendysgenesien, der testikulären Feminisierung sowie den verschiedenen Hermaphroditismusformen notwendige Substitutionstherapie mit Östrogenen und Gestagenen kann vom 10.–12. Lebensjahr an begonnen werden. Merke: Die Diagnostik der primären Amenorrhö sollte spätestens vom 15. Lebensjahr an (= Menarchealter und einfache Standardabweichung) beginnen. Literatur: 1. Deligeoroglou E, Athanasopoulos N, Tsimaris P, Dimopoulos KD, Vrachnis N, Creatsas G. Evaluation and management of adolescent amenorrhea. Ann N Y Acad Sci. 2010; 1205: 23–32. 2. Lee DY, Oh YK, Yoon BK, Choi D.Prevalence of hyperprolactinemia in adolescents and young women with menstruation-related problems. Am J Obstet Gynecol. 2012; 20: 213–215.

Sekundäre Amenorrhö – Adoleszenz

Definition: Eine sekundäre Amenorrhö liegt vor, wenn die Menstruation ≥3 Monate nach vorausgegangenen regelmäßigen oder unregelmäßigen Zyklen ausbleibt und eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde. Die Ursachen der sekundären Amenorrhö können hypothalamisch, hypophysär, ovariell, uterin und extragenital-glandulär sein. Dysfunktionelle Störungen dominieren. In der Adoleszenz ist die sekundäre Amenorrhö vor allem mit allen Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimie, nicht klassifizierte Essstörungen) assoziiert, wobei ein niedriger BMI, ein stärkerer Gewichtsverlust, Ausgebranntsein und junges Alter als Risikofaktoren zu bewerten sind (2). Diagnostik: Nach detaillierter Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zykluslänge, Blutungsdauer und -stärke, auch von der Mutter und den Schwestern, und die Beschwerden

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Adoleszenz

der Adoleszentin, Vor- und Begleiterkrankungen einschließlich einer Chemotherapie, Medikamenteneinnahme, Drogenkonsum, Raucherstatus, Ernährungsgewohnheiten, Gewichtsverlust, Stressfaktoren (Sexualdelikte) und Sport zu erfragen und zu registrieren sind, schließen sich die komplette körperlich und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie an. Bei der körperlichen Untersuchung sind Länge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung (Akne, Hirsutismus, Klitorishypertrophie) zu registrieren. Besonders ist auf das Vorliegen eines PCOS, die Hyperprolaktinämie und den Ausfall der Ovarien zu achten (3). Die Hyperprolaktinämie als Ursache einer sekundären Amenorrhö ist mit 5,5 % ein relativ häufiges Ereignis (4). Eine Schwangerschaft sowie die Allgemeinerkrankungen (Diabetes mellitus, Schilddrüsen- und NNR-Erkrankungen) sind auszuschließen. Die Laboruntersuchungen sollten folgende Hormonanalysen umfassen: FSH, LH, Inhibin B, Prl, TSH, T, A, DHEAS und E2. Mitunter sind Chromosomenanalysen erforderlich, um Mosaike, nummerische oder strukturelle Aberrationen zu erfassen (6,8). Therapie: Die Therapie erfolgt entsprechend der Ursache. Bei Essstörungen stellt sich die Menstruation bei Adoleszentinnen wieder ein, wenn das Gewicht erreicht bzw. überschritten wird, das zur Zeit der letzten Menstruation vor der sekundären Amenorrhö bestand (7). Die Amenorrhö besitzt bei Essstörungen keinen Krankheitswert und auch keinen prognostischen Wert (1). Bei einer sekundären Amenorrhö von kurzer Dauer (ca. ½ bis 1 Jahr) und auch von längerer Dauer (≥1 Jahr) kommt es in über 75 % zur Spontanheilung bis zum 20. Lebensjahr (5). Eine Rhythmusbehandlung mit OC kann über 3 bis 6 Einnahmezyklen indiziert sein. Alternativen: Psychotherapie, Hydrotherapie, Gymnastik bei dysfunktionellen Störungen. Merke: Die sekundäre Amenorrhö in der Adoleszenz sollte zügig diagnostiziert und therapiert werden, um die nachteiligen Folgen für den Knochenstoffwechsel zu vermindern bzw. zu vermeiden. Literatur: 1. Abbate Daga G, Campisi S, Marzola E, Rocca G, Peris C, Campagnoli C, Peloso A, Vesco S, Rigardetto R, Fassino S. Amenorrhea in eating disorders: poor stability of symptom after a one-year treatment. Eat Weight Disord. 2012 ; 17: 78-85.

Oligomenorrhö – Adoleszenz

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2. Abraham SF, Pettigrew B, Boyd C, Russell J. Predictors of functional and exercise amenorrhoea among eating and exercise disordered patients. Hum Reprod. 2006; 21: 257–261. 3. Deligeoroglou E, Athanasopoulos N, Tsimaris P, Dimopoulos KD, Vrachnis N, Creatsas G. Evaluation and management of adolescent amenorrhea. Ann N Y Acad Sci. 2010; 1205: 23–32. 4. Lee DY, Oh YK, Yoon BK, Choi D.Prevalence of hyperprolactinemia in adolescents and young women with menstruation-related problems. Am J Obstet Gynecol. 2012; 20: 213–215. 5. Morimatsu Y, Matsubara S, Watanabe T, Hashimoto Y, Matsui T, Asada K, Suzuki M.Future recovery of the normal menstrual cycle in adolescent patients with secondary amenorrhea. Obstet Gynaecol Res. 2009; 35: 545– 550. 6. Safai A, Vasei M, Attaranzadeh A, Azad F, Tabibi N. Chromosomal abnormality in patients with secondary amenorrhea. Arch Iran Med. 2012; 15: 232– 234. 7. Swenne I. Weight requirements for return of menstruations in teenage girls with eating disorders, weight loss and secondary amenorrhoea. Acta Paediatr. 2004; 93: 1449–1455. 8. Wong MS, Lam ST. Cytogenetic analysis of patients with primary and secondary amenorrhoea in Hong Kong: retrospective study. Hong Kong Med J. 2005; 11: 267–272.

Oligomenorrhö – Adoleszenz

Definition: Als Oligomenorrhö wird die zu seltene Regelblutung von normaler Dauer bei einer Zykluslänge von ≥35 Tagen bezeichnet. Sie kann bereits nach der Menarche als sogenannte primäre Oligomenorrhö auftreten. Besonders häufig ist sie in den ersten beiden Jahren nach der Menarche (8). Die Oligomenorrhö kann regelmäßig und unregelmäßig sein, wobei eine große Variabilität besteht. Typisch ist die Oligomenorrhö für alle Übergangsphasen: Von der Adoleszenz zur Geschlechtsreife, ebenfalls von der Eumenorrhö zur Amenorrhö. Prävalenz und Inzidenz werden für die Oligomenorrhö in der Adoleszenz unterschiedlich angegeben. Sie sind abhängig von den erfassten Jugendlichen, deren Tätigkeit, den Vorerkrankungen und der jeweiligen Analyse. So beträgt die Prävalenz der Oligomenorrhö bei angeborenen Herzfehlern 5,6 % (3) und ist bei Essstörungen (7), bei Tänzerinnen (1) und nach einer

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Adoleszenz

Chemotherapie vor der Pubertät (9) ebenso wie beim PCOS (10) signifikant erhöht. Es besteht von Seiten der Eltern und zahlreichen Ärzten die Tendenz, die primäre Oligomenorrhö als eine normale Variante des Zyklus in den ersten zehn Jahren anzusehen (6). Dieser Auffassung muss widersprochen werden, da die Oligomenorrhö häufig lediglich das Begleitsymptom einer ernstzunehmenden behandlungsbedürftigen zentralen oder peripheren Störung (PCOS, Mikro- oder Makroprolaktinom, Hyper- und Hypothyreose) ist. Hinzu kommt, dass die Knochendichte bei Oligomenorrhö signifikant niedriger liegt als bei Eumenorrhö (5) und dadurch der erforderliche Aufbau der Knochenmasse gestört wird. Bei Typ-I-Diabetikerinnen mit erhöhtem HbA1c oder einer Hypoglykämie ist die Prävalenz der Oligomenorrhö im Vergleich zu stoffwechselgesunden Adoleszentinnen größer (2). Diagnostik: Detaillierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, um auch familiäre Dispositionen und Zyklusstörungen zu erfassen. Allerdings ist die Menstruationsanamnese zur Beurteilung der Prognose nicht geeignet. An die Anamneseerhebung schließt sich die komplette körperliche und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie an. Bei der körperlichen Untersuchung sind Länge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung (Akne, Hirsutismus, Klitorishypertrophie) zu registrieren. Die Laboruntersuchungen sollten die Bestimmung von FSH, LH, AMH, Prl, TSH, T, A, DHEAS und E2 umfassen. Das AMH dient mit zur Differentialdiagnose der sekundären Oligomenorrhö (4). Therapie: Nach der Ursachenklärung bedarf jede länger bestehende Oligomenorrhö der Therapie. Bei der Hyperprolaktinämie wird mit Dopaminagonisten behandelt. Besteht ein PCOS, so ist die zyklische Einnahme, besser der Langzyklus mit einem antiandrogenwirksamen OC (Mikropille) indiziert. Alternativen: Keine. Merke: Bei der Oligomenorrhö handelt es sich meist um ein Begleitsymptom einer zentralen oder peripheren Störung. Die primäre Oligomenorrhö ist eine Indikation für eine Hormontherapie. Literatur: 1. Castelo-Branco C, Reina F, Montivero AD, Colodrón M, Vanrell JA. Influence of high-intensity training and of dietetic and anthropometric factors

Oligomenorrhö – Adoleszenz

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Polymenorrhö – Adoleszenz

Definition: Als Polymenorrhö wird die zu häufige Menstruation (Regelblutung) von normaler Stärke und Dauer bei einer Zykluslänge 80 ml (>120 ml). Bei Adoleszentinnen bestehen meist dysfunktionelle Blutungen mit Anovulation, ohne eine organische Ursache. Bei jeder Menorrhagie ist immer mit an die spezifischen Gerinnungsstörungen (von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, Hämophilie-A- und BCarrier, Faktor-XI- und PAI-1-Mangel, Glanzmann-Thrombasthenie, Afibrinogenämie, Faktor-V-Mangel und kombinierter Faktor-V- und Faktor-VIIIMangel) mit zu denken. In ca. 10 % werden akquirierte und kongenitale Gerinnungsstörungen diagnostiziert (2,5). Das von-Willebrand-JürgensSyndrom ist bei der Menorrhagie in der Adoleszenz viel häufiger und wird in Abhängigkeit von den klinischen Studien unterschiedlich mit 3–36 % angegeben (7). Die Prävalenz der Menorrhagie schwankt bei Adoleszentinnen mit einem von-Willebrand-Syndrom von 32–100 %, bei Thrombozytenfunktionsstörungen von 5–98 % und bei Faktoren-Mangel zwischen 35 und 70 % (3). In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrhö und Menorrhagie unter dem Begriff der Menorrhagia zusammengefasst. Diagnostik: Detaillierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, um anamnestisch familiäre Gerinnungsstörungen zu erfassen, wobei die Menstruationsanamnese nicht zur Vorhersage geeignet ist (5). Daran schließt sich die komplette körperliche und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie an. Vor der Therapie sollten bei der Menorrhagie stets organische oder extragenitale Ursachen ausgeschlossen werden. Zum Ausschluss einer Anämie sind das komplette Blutbild einschließlich der Thrombozyten und das Ferritin zu bestimmen. Falls keine Thrombozytopenie nachweisbar ist, sollte gezielt der Gerinnungsstaus erhoben, Thrombozytenfunktionsteste vorgenommen und speziell auf das von-Willebrand-Jürgens- Syndrom getestet werden (2). Therapie: In der Adoleszenz sind OC die Mittel der Wahl (8). OC reduzieren bei der Menorrhagie die Blutungsstärke und Blutungsdauer und sind dadurch therapeutisch sehr wirksam. Langfristig ist eine Menorrhagie in

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40–50 % der Fälle mit einer zyklischen OC-Anwendung behandelbar (4,6). Die OC-Anwendung in Langzyklen oder als Langzeiteinnahme wird empfohlen, da dadurch der Blutverlust weiter reduziert wird. Im Langzyklus sind OC der zyklischen Gestagen-Einnahme deutlich überlegen. Alternativen: Depot-Gestagene; das LNG-IUS (1), Antifibrinolytika (6), Aminomethylbenzoesäure, Tranexamsäure und nichtsteroidale Antiphlogistika (Mefenaminsäure) reduzieren den Blutverlust um bis zu 50 % und mehr. Merke: In der Adoleszenz wird die Menorrhagie primär mit Hormonen behandelt. Bei Unverträglichkeit kann auf Antifibrinolytika und nichtsteroidale Antiphlogistika ausgewichen werden, die allerdings schwächer wirksam sind. Literatur: 1. Appelbaum H, Acharya SS. Heavy menstrual bleeding in adolescents: hormonal or hematologic? Minerva Ginecol. 2011; 63: 547–561. 2. Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA, Gill JC, Montgomery RR, Scott JP. Bleeding disorders: A common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr. 2001; 138: 856–861. 3. Halimeh S. Menorrhagia and bleeding disorders in adolescent females. Hamostaseologie. 2012; 32: 45–50 4. Hurskainen R, Grenman S, Komi I, Kujansuu E, Luoto R, Orrainen M, Patja K, Penttinen J, Silventoinen S, Tapanainen J, Toivonen J. Diagnosis and treatment of menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86: 749–757. 5. Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders in teenagers presenting with menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005; 45: 439–443. 6. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2: CD003855 7. Mikhail S, Kouides P. von Willebrand disease in the pediatric and adolescent population. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010; 23(6 Suppl): S3–10. 8. Rodeghiero F.Management of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders: general principles and use of desmopressin. Haemophilia. 2008; 14 Suppl 1: 21–30.

Juvenile Blutung (Metrorrhagie, azyklische Dauerblutung)

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Juvenile Blutung (Metrorrhagie, azyklische Dauerblutung)

Definition: Juvenile Blutungen sind azyklische, länger als 10 Tage anhaltende DUB in der Adoleszenz, die in unterschiedlicher Stärke – Schmierblutungen bis zu sehr starken Blutungen (Hypermenorrhö) – auftreten, ohne dass eine systemische Störung oder organische Ursachen bestehen. DUB sind in der Adoleszenz, besonders den ersten zwei oder drei Jahren nach der Menarche, sehr häufig, können aber auch bis zu 6 Jahren danach auftreten, neigen zum Rezidiv und führen sehr häufig zur Eisenmangelanämie (6). Über 95 % der DUB mit anovulatorischen Zyklen haben ihre Ursache in einer verspäteten Reife der hypothalamisch-hypophysären-ovariellen Achse. Das positive Feedback des Estradiols für LH fehlt (1). Die kontinuierliche endogene Östrogenproduktion stimuliert das Endometrium stark und führt bei exzessiv vermehrter Östrogensynthese am Endometrium über einen relativen Estradiolmangel zur Dauerblutung. Die DUB ist ein höchst dringendes gynäkologisches Problem während der Adoleszenz (2). Diagnostik: Detaillierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zykluslänge, Blutungsdauer und -stärke, Beschwerden der Adoleszentin sowie von der Mutter und den Schwestern zu erfragen und zu registrieren sind, ehe sich die komplette körperlich und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich Sonographie anschließen. Bei der körperlichen Untersuchung sind Länge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung (Akne, Hirsutismus, Klitorishypertrophie) zu registrieren. Die Laboruntersuchungen sollten zum Ausschluss einer Anämie das komplette Blutbild einschließlich der Thrombozyten sowie Ferritin, Gerinnungsstatus und mitunter einen Schwangerschaftstest umfassen (1). Die meisten Adoleszentinnen mit juvenilen Blutungen werden nicht auf Gerinnungsstörungen untersucht (5). Therapie: Die juvenile Blutung kann generell effektiv mit Hormonen behandelt werden, sowohl die erste akute als auch die rezidivierende DUB. Die Behandlung der juvenilen Blutung sollte immer unverzüglich beginnen. Bei einer Blutungsdauer von 3 Wochen wird mit einer Sequentialtherapie das abgeblutete Endometrium neu aufgebaut, um weitere Blutungsstörungen zu verhindern. Nach der hormonalen Blutstillung wird zur Prävention über mindestens 3, besser 6 Zyklen mit einem OC behandelt. Die fraktionierte Abrasio wird bei Adoleszentinnen nicht mehr benötigt (4). Das LNG-IUS zählt ebenfalls zu den Therapieoptionen bei der DUB (3). Alternativen: Die fraktionierte Abrasio ist bei Adoleszentinnen nur sehr, sehr selten indiziert (1). Merke: Juvenile Blutungen werden in Abhängigkeit von der Blutungsdauer alle primär mit Hormonen, kombinierten OC oder einer Sequentialtherapie, behandelt. Daran schließt sich eine Prophylaxe mit Hormonen über mindestens 3 Zyklen an, die zur Stabilisierung der hypothalamischhypophysären-ovariellen Achse beiträgt. Literatur: 1. Deligeoroglou E. Dysfunctional uterine bleeding. Ann N Y Acad Sci. 1997; 816: 158–164. 2. Deligeoroglou E, Tsimaris P. Menstrual disturbances in puberty. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010; 4: 157–171. 3. Deligeoroglou E, Karountzos V, Creatsas G. Abnormal uterine bleeding and dysfunctional uterine bleeding in pediatric and adolescent gynecology. Gynecol Endocrinol. 2013; 29: 74–78. 4. Duflos-Cohade C, Amandruz M, Thibaud E. Pubertal metrorrhagia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1996; 9: 16–20. 5. Kulp JL, Mwangi CN, Loveless M. Screening for coagulation disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008; 21: 27–30. 6. Matytsina LA, Zoloto EV, Sinenko LV, Greydanus DE. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents: concepts of pathophysiology and management. Prim Care. 2006; 33: 503–515.

Zusatzblutungen – Adoleszenz

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Zusatzblutungen – Adoleszenz

Definition: Als Zusatzblutungen werden alle zusätzlich zur normalen Menstruation auftretende Blutungen bezeichnet. Dies sind alle Blutungen, die im Verlaufe eines Zyklus unabhängig von seinem Tempo, also bei der Eumenorrhö, Polymenorrhö oder Oligomenorrhö nach der Menstruation festgestellt werden. Nach der Ursache werden funktionell bedingte (hormonale, dyshormonale, dysfunktionelle Blutungsstörungen: post- und prämenstruelle Blutung, Ovulationsblutung; Einnahme von OC: zyklisch, Langzyklus, Langzeiteinnahme; Gestagenapplikation: kontinuierlich, östrogenfreier Ovulationshemmer, Minipille (luteal supplementation), Gestagen-Implantate; Hormontherapie) und organisch bedingte Zusatzblutungen (Entzündungen: Kolpitis, Zervizitis, Endometritis; Ektopie der Portio, Polypen (Zervix, Isthmus, Korpus), Myome (insbesondere submuköse), Endometriosis uteri interna, Adenomyosis uteri, Karzinome (Vulva, Vagina, Zervix, Korpus, Tuben), Sarkome, Verletzungen (Vagina, Portio), Hypertonus, hämorrhagische Diathesen, ektope Gravidität) unterschieden. Beide Formen können sowohl in ovulatorischen als auch anovulatorischen Zyklen vorkommen. Außerdem können Zusatzblutungen stressabhängig auftreten (2,3). Zusatzblutungen sind in 22,4 % der Grund für die Entfernung von Gestagen-Implantaten (1). Diagnostik: Detaillierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zykluslänge, Blutungsdauer und -stärke, Zusatzblutungen, auch von der Mutter und den Schwestern, und die Beschwerden der Adoleszentin, Vor- und Begleiterkrankungen einschließlich einer Chemotherapie, Medikamente, Drogenkonsum, Raucherstatus, Ernährungsgewohnheiten, Gewichtsverlust, Stressfaktoren (Sexualdelikte) und Sport zu erfragen und zu registrieren sind. Daran schließt sich die komplette körperliche und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation und Sonographie an. Bei der körperlichen Untersuchung sind Länge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung (Akne, Hirsutismus, Klitorishypertrophie) zu registrieren. Die Menstruationsanamnese ist allerdings nicht für die Prognose geeignet.

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Therapie: In Abhängigkeit von der Ursache wird die Therapie eingeleitet. In der Adoleszenz sind meist orale Sexualsteroide zur Substitution über 3 bis 6 Zyklen indiziert. Alternativen: Beratung zur Stressbeseitigung. Merke: Zusatzblutungen können bei Adoleszentinnen sowohl funktionell als auch organisch bedingt sein. Literatur: 1. Deokar AM, Jackson W, Omar HA. Menstrual bleeding patterns in adolescents using etonogestrel (ENG) implant. Int J Adolesc Med Health. 2011; 23: 5–77. 2. Freedman E, Britt H, Harrison CM, Mindel A. Sexual health problems managed in Australian general practice: a national, cross sectional survey. Sex Transm Infect. 2006; 82: 61–66. 3. Shapley M, Jordan K, Croft PR. Increased vaginal bleeding and psychological distress: a longitudinal study of their relationship in the community. BJOG. 2003; 110: 548–554.

Dysmenorrhö (Algomenorrhö, schmerzhafte Regelblutung) – Adoleszenz stark normal schwach Definition: Unter der Dysmenorrhö werden starke krampfartige Schmerzen im Unterleib und im Innervationsbereich von dem 1. Lumbal- oder dem 10.–12. Thorakalsegment sowie Allgemeinbeschwerden (Erbrechen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Kollapsneigung, Diarrhö) zur Zeit der Menstruation verstanden. Die Beschwerden setzen einige Stunden vor oder bei Blutungsbeginn ein, enden spätestens einen Tag nach Blutungsende, halten meist 12 Stunden an, können sich aber auch über Tage erstrecken. Unterschieden wird die primäre Dysmenorrhö (mit dem Einsetzen ovulatorischer Zyklen) von der sekundär erworbenen Dysmenorrhö mit vorwiegend organischen Ursachen (Uterusfehlbildungen, Endometriose, Polypen, Myome, Fremdkörper). In der Adoleszenz dominiert die primäre Dysmenorrhö, die typischerweise 6 Monate bis zu einem Jahr nach der Menarche eintritt und die tägliche Aktivität, Leistungsfähigkeit sowie Lebensqualität erheb-

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lich negativ beeinflusst (8). Die Prävalenz schwankt bei Adoleszentinnen in Abhängigkeit von den Lebensgewohnheiten auf den einzelnen Kontinenten zwischen 43 und 91 % (6). Die primäre Dysmenorrhö kann mit Regeltempo- (Oligo-, Polymenorrhö) und Regeltypusstörungen (Brachy-, Hypo-, Hypermenorrhö, Menorrhagie) assoziiert sein. Bei der Dysmenorrhoea membranacea wird das Endometrium unter wehenartigen Schmerzen in toto oder aber in größeren zusammenhängenden Gewebsstücken ausgestoßen. Diagnostik: Anamnese, Schmerztagebuch, Visual-Analog-Skala, Ausschluss organischer Ursachen: Gynäkologische Untersuchung, vaginaler Ultraschall. Therapie: 15–20 % der Adoleszentinnen leiden an einer behandlungsbedürftigen primären Dysmenorrhö und konsultieren deswegen einen Arzt (6). Die initiale Behandlung erfolgt z. Z. der Menstruation fast immer mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Führt die NSAR-Therapie innerhalb von drei Monaten nicht zum Erfolg, so sind OC für mindestens 3 Zyklen indiziert (4). OC zyklisch über 6 Zyklen (3), besser als Langzyklus (1) oder kontinuierliche Langzeiteinnahme, bewirken zunächst die Linderung der Symptome und führen im Laufe der Langzeiteinnahme zur Beschwerdefreiheit. Die OC-Einnahme im Langzyklus oder als Langzeiteinnahme kann über mehrere Jahre erforderlich sein. Nach Einlage des LNG-IUS klingen die Symptome ebenfalls ab, außerdem kommt es zu einer Reduzierung des Blutverlustes (2, 7) und eine therapeutisch Amenorrhö kann sich einstellen. Alternativen: Aurikuläre Akupressur, interaktive Internet-Konsultationen (5). Merke: Die primäre Dysmenorrhö tritt sehr häufig nach Einsetzen ovulatorischer Zyklen ein und ist in ca. 15 % ärztlich behandlungsbedürftig. Literatur: 1. Anthuber S, Schramm GA, Heskamp MLSix-month evaluation of the benefits of the low-dose combined oral contraceptive chlormadinone acetate 2 mg/ ethinylestradiol 0.03 mg in young women: results of the prospective, observational, non-interventional, multicentre TeeNIS study. Clin Drug Investig. 2010; 30: 211–220. 2. Bayer LL, Hillard PJ. Use of levonorgestrel intrauterine system for medical indications in adolescents. J Adolesc Health. 2013; 52(4 Suppl): S55–58. 3. Dmitrovic R, Kunselman AR, Legro RS. Continuous compared with cyclic oral contraceptives for the treatment of primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012; 119: 1143–1150.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife An die Adoleszenz schließt sich nahtlos das Erwachsensein – nach völliger morphologischer und funktioneller Ausreifung der sekundären und tertiären Geschlechtsmerkmale – die Geschlechtsreife an, das mit der Menopause endet. Das Erwachsenenalter geht mit der vollen Fertilität einher. Allerdings setzt die biologische Geschlechtsreife wesentlich früher mit der ersten Ovulation ein. Die Geschlechtsreife ist der Teil der Ontogenese eines Einzelwesens, das die Phase seines Erwachsenwerdens erreicht hat und sich fortpflanzen kann. Die einzelnen Lebensabschnitte werden anders gegliedert. Dadurch entstehen für die einzelnen Definitionen immer wieder Überschneidungen. So spricht man vom 19. bis zum 25. Lebensjahr vom jungen Erwachsenen, vom 26. Lebensjahr an vom Erwachsenen, der zwischen dem 26. und 50. Lebensjahr seine Leistungsphase hat. In das Erwachsenenalter fallen aber bereits die Jahre der Prämenopause und nach der WHO Definition die Jahre des alternden Menschen (45.–60. Lebensjahr). Während des Erwachsenenalters sind Regeltempo- und Regeltypusstörungen seltener. In dieser Lebensphase dominieren Zusatzblutungen, die nach der FIGO-Definition zu den AUB zählen und die sowohl dysfunktionell als auch organisch bedingt seien können, aber immer einer Abklärung bedürfen. Mit fortschreitendem Alter nehmen die organisch-bedingten Ursachen der Blutungsstörungen ebenso wie Regeltempo- und Regeltypusstörungen, besonders in den Jahren vor der Menopause, wieder zu. Blutungen können sich aber auch während einer ungestörten oder gestörten Schwangerschaft in unterschiedlicher Stärke und Dauer zeigen, besonders bei ektopen Graviditäten und Fehlgeburten. Unregelmäßige Menstruationszyklen sind im Vergleich zur Eumenorrhö mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzerkrankungen sowie einer Tendenz zum Diabetes mellitus Typ II (1) und einem zunehmenden altersabhängigen Mortalitäts-Risiko für koronare Herzerkrankungen (4) assoziiert. Allerdings unterliegen Menstruation und Zyklusstörungen keinem genetischen Einfluss (3). Stress ist bei arbeitenden Japanerinnen ein bedeutender Faktor, der Blutungs- und Zyklusstörungen auslösen kann (2). Literatur: 1. Gast GC, Grobbee DE, Smit HA, Bueno-de-Mesquita HB, Samsioe GN, van der Schouw YT. Menstrual cycle characteristics and risk of coronary heart disease and type 2 diabetes. Fertil Steril. 2010; 94: 2379–2381.

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Sekundäre Amenorrhö – Geschlechtsreife

Definition: Eine sekundäre Amenorrhö liegt vor, wenn die Menstruation ≥3 Monate nach vorausgegangenen regelmäßigen oder unregelmäßigen Zyklen ausbleibt und eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde. Die Ursachen der sekundären Amenorrhö können hypothalamisch, hypophysär, ovariell, uterin und extragenital-glandulär sein. Dysfunktionelle Störungen dominieren. Häufig ist die sekundäre Amenorrhö mit Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimie, nicht klassifizierte Essstörungen) assoziiert, wobei ein niedriger BMI, ein stärkerer Gewichtsverlust, Ausgebranntsein und jüngeres Alter als Prädiktoren zu bewerten sind (2). Die sekundäre Amenorrhö bei einem Hodgkin-Lymphom ist abhängig vom Stadium der Erkrankung, dem Alter zur Zeit der Behandlung, dem Chemotherapieregime und der Einnahme von OC während der Therapie (3). Bei schwerer Hyperthyreose ist die Prävalenz der sekundären Amenorrhö im Vergleich zur leichten Hyperthyreose (0,2 %) auf 2,5 % erhöht (5). Die sekundäre Amenorrhö unterliegt keinem genetischen Einfluss (6). Diagnostik: Detaillierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, wobei Menarchealter, Zykluslänge, Blutungsdauer und -stärke, auch von der Mutter und den Schwestern, sowie Schwangerschaften (Geburten, Fehlgeburten, Abbrüche), Vor- und Begleiterkrankungen einschließlich einer Chemotherapie, Medikamenteneinnahmen, Drogenkonsum, Raucherstatus, Ernährungsgewohnheiten, Gewichtsverlust, Stressfaktoren (Beruf, Sexualdelikte) und Sport zu erfragen und zu registrieren sind, ehe sich die komplette körperlich und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich Sonographie anschließen. Bei der körperlichen Untersuchung sind Länge, Gewicht und

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Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung (Akne, Hirsutismus, Klitorishypertrophie) zu registrieren. Die sekundäre Amenorrhö bei Essstörungen besitzt sowohl keinen Krankheits- als auch keinen prognostischen Wert (1). Eine Schwangerschaft und die Allgemeinerkrankungen (Diabetes mellitus, Schilddrüsen- und NNR-Erkrankungen) sind auszuschließen. Hormonanalysen: β-hCG, FSH, LH, Inhibin B, Prl, TSH, T, A, DHEAS und E2. Therapie: Die Therapie erfolgt entsprechend der Ursache. Bei Essstörungen stellt sich die Menstruation wieder ein, wenn das Gewicht erreicht bzw. überschritten wird, das zur Zeit der letzten Menstruation vor der sekundären Amenorrhö bestand (7). Bei einer sekundären Amenorrhö von kurzer Dauer (ca. ½ bis 1 Jahr) und auch von längerer Dauer (≥1 Jahr) kann eine Rhythmusbehandlung mit OC über 3 bis 6 Einnahmezyklen indiziert sein. OC während einer Chemotherapie reduzieren die Inzidenz der sekundären Amenorrhö beim Hodgkin-Lymphom. Alternativen: Psychotherapie, Hydrotherapie, Gymnastik bei dysfunktionellen Störungen. Bei hypothalamischer sekundärer Amenorrhö kann die Behandlung mit Metreleptin über die Normalisierung des Leptinspiegels zur Normalisierung des Zyklus führen (4). Merke: Die sekundäre Amenorrhö sollte zügig diagnostiziert und therapiert werden, um nachteilige Folgen für den Knochenstoffwechsel zu vermindern bzw. zu vermeiden. Literatur: 1. Abbate Daga G, Campisi S, Marzola E, Rocca G, Peris C, Campagnoli C, Peloso A, Vesco S, Rigardetto R, Fassino S. Amenorrhea in eating disorders: poor stability of symptom after a one-year treatment. Eat Weight Disord. 2012 ; 17: 78–85. 2. Abraham SF, Pettigrew B, Boyd C, Russell J. Predictors of functional and exercise amenorrhoea among eating and exercise disordered patients. Hum Reprod. 2006; 21: 257–261. 3. Behringer K, Breuer K, Reineke T, May M, Nogova L, Klimm B, Schmitz T, Wildt L, Diehl V, Engert A; German Hodgkin’s Lymphoma Study Group. Secondary amenorrhea after Hodgkin’s lymphoma is influenced by age at treatment, stage of disease, chemotherapy regimen, and the use of oral contraceptives during therapy: a report from the German Hodgkin’s Lymphoma Study Group. J Clin Oncol. 2005; 23: 7555–7564. 4. Chou SH, Chamberland JP, Liu X, Matarese G, Gao C, Stefanakis R, Brinkoetter MT, Gong H, Arampatzi K, Mantzoros CS. Leptin is an effective

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Oligomenorrhö – Geschlechtsreife

Definition: Als Oligomenorrhö wird die zu seltene Regelblutung von normaler Dauer bei einer Zykluslänge von ≥35 Tagen bezeichnet. Typisch ist die Oligomenorrhö für alle Übergangsphasen: Von der Adoleszenz zur Geschlechtsreife und von der Geschlechtsreife zur Prämenopause, aber auch von der Eumenorrhö zur Amenorrhö. Unterschieden werden drei Formen der Oligomenorrhö: ● mit verlängerter Follikelphase und normal langer Corpus-luteum-Phase, ● mit verlängerter Follikelphase und verkürzter Corpus-luteum-Phase, ● anovulatorische. Die Oligomenorrhö ist häufig lediglich das Begleitsymptom einer ernstzunehmenden behandlungsbedürftigen zentralen oder peripheren Störung (PCOS, Mikro- oder Makroprolaktinom, Hyper- und Hypothyreose). Mit einer Oligomenorrhö ist häufig eine reduzierte Lungenfunktion assoziiert und die Neigung zum allergischen Asthma unabhängig vom BMI und der körperlichen Aktivität (4), speziell dem atopischen Asthma, aber nicht dem nichtatopischen Asthma (2). Rotierende Schichtarbeit ist bei Krankenschwestern nicht mit einer Oligomenorrhö von 32–39 Tagen verbunden, allerdings nehmen mit den zunehmenden Monaten der rotierenden Schichtarbeit Zyklusstörungen und die >40-tägige Oligomenorrhö zu (3). Oligomenorrhö bei Adipositas ist mit einem erhöhten kardiovaskulären und metabolischen Risiko assoziiert (1). Die Prävalenz der Oligomenorrhö ist bei einigen Sportarten (Boxen, Tanzen, Laufen) erhöht.

Oligomenorrhö – Geschlechtsreife

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Diagnostik: Detaillierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, um auch familiäre Dispositionen und Zyklusstörungen zu erfassen. Allerdings ist die Menstruationsanamnese nicht zur Prognose geeignet. Daran schließt sich die komplette körperliche und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie an. Bei der körperlichen Untersuchung sind Länge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung (Akne, Hirsutismus, Klitorishypertrophie) zu registrieren. Die Laboruntersuchungen umfassen die Bestimmung von FSH, LH, Prl, TSH, T, A, DHEAS und E2. Therapie: Nach der Ursachenklärung bedarf jede länger bestehende Oligomenorrhö der kausalen Therapie. Bei der Hyperprolaktinämie wird mit Dopaminagonisten behandelt. Dominiert die Androgenisierung und besteht ein PCOS, so ist die zyklische Einnahme, besser der Langzyklus mit einem antiandrogenwirksamen OC (Mikropille) indiziert. Bei Kinderwunsch ist die Oligomenorrhö mit einer Corpus-luteum-Insuffizienz oder Anovulation behandlungsbedürftig. Zur Ovulationsinduktion sind die Antiöstrogene Clomifen oder Tamoxifen allein oder in Kombination mit hCG indiziert. Alternativen: Zur Zyklusregulierung über 3 bis 6 Einnahmezyklen ein niedrigdosiertes OC. Merke: Bei der Oligomenorrhö handelt es sich meist um ein Begleitsymptom einer zentralen oder peripheren Störung. Die Oligomenorrhö ist eine Indikation für eine Hormontherapie. Literatur: 1. Amato MC, Verghi M, Galluzzo A, Giordano C. The oligomenorrhoic phenotypes of polycystic ovary syndrome are characterized by a high visceral adiposity index: a likely condition of cardiometabolic risk. Hum Reprod. 2011; 26: 1486–1494. 2. Galobardes B, Patel S, Henderson J, Jeffreys M, Smith GD. The association between irregular menstruations and acne with asthma and atopy phenotypes. Am J Epidemiol. 2012; 176: 733–7. 3. Lawson CC, Whelan EA, Lividoti Hibert EN, Spiegelman D, Schernhammer ES, Rich-Edwards JW. Rotating shift work and menstrual cycle characteristics. Epidemiology. 2011; 22: 305–312. 4. Real FG, Svanes C, Omenaas ER, Antò JM, Plana E, Janson C, Jarvis D, Zemp E, Wjst M, Leynaert B, Sunyer J.Menstrual irregularity and asthma and lung function. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 557–564.

96

Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Polymenorrhö – Geschlechtsreife

Definition: Als Polymenorrhö wird die zu häufige Menstruation von normaler Stärke und Dauer bei einer Zykluslänge 80 ml (>120 ml). In der Geschlechtsreife sollte außer an die dysfunktionellen (Corpus–luteum-Insuffizienz, lokale Hyperfibrinolyse, unvollkommene sekretorische Umwandlung des Endometriums) und organisch-gynäkologischen Ursachen (Myome, Endometriose, Polypen, Karzinome u. a.) immer auch an die spezifischen Gerinnungsstörungen (von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, Hämophilie-A- und B-Carrier, Faktor-XI- und PAI-1-Mangel, Glanzmann-Thrombasthenie., Afibrinogenämie, Faktor-V-Mangel und kombinierter Faktor-V- und FaktorVIII-Mangel) (7) mit gedacht werden. Bei 70 % der Hypermenorrhöen besteht ein Eisenmangel mit oder ohne Anämie (1). In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrhö und Menorrhagie unter Menorrhagia zusammengefasst. Nach der FIGO Menstrual Disorders Working Group soll der Begriff der Menorrhagie nicht mehr angewendet werden (4). Diagnostik: Anamnese: Menarche, Menstruationskalender, Zyklus, Grunderkrankungen. Gynäkologische Untersuchung: Inspektion, Spekulumeinstellung, Chlamydienabstrich, Kolposkopie, bimanuelle Untersuchung. Sonographie, Gerinnungsuntersuchungen, Hb, Hk und Ferritin. Therapie: LNG-IUS (First-line-Therapie). OC zyklisch, im Langzyklus oder als Langzeiteinnahm reduzieren bei Hypermenorrhö den Blutverlust, die Blutungsstärke und Blutungsdauer und sind dadurch therapeutisch wirksam. Mit einer zyklischen OC-Anwendung über 6 Einnahmezyklen wird der Blutverlust um 40–65 % verringert (3,5). Im Langzyklus sind OC der zyklischen Gestagen-Therapie deutlich überlegen. Alternativen: Gestagendauertherapie, Depot-Gestagene, z. Z. der Hypermenorrhö: Antifibrinolytika (Blutverlustreduktion bis ca. 50 %), nichtsteroidale Antiphlogistika (Blutverlustreduktion bis ca. 30 %). Die hysteroskopische Endometriumresektion ist bei älteren Frauen effektiver als bei jüngeren (Erfolgsrate 94 % versus 70 %) (2). Beim Versagen der OC und des

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

LNG-IUS bei einer Hypermenorrhö beim von Willebrand-Jürgens-Syndrom ist mit Desmopressin bei den Typen 1 und 2 in 40 % bis 60 % und beim Typ 3 in über 60 % eine Besserung und dadurch eine Verbesserung der Lebensqualität zu erzielen (6). Merke: Bei einer Hypermenorrhö sollten vor einer Hormontherapie neben organischen Ursachen vor allem Gerinnungsstörungen ausgeschlossen werden. Literatur: 1. Breymann C, Römer T, Dudenhausen JW. Treatment of iron deficiency in women. Geburtsh Frauenheilk 2013; 73: 256–261. 2. Litta P, Merlin F, Pozzan C, Nardelli GB, Capobianco G, Dessole S, Ambrosini A.Transcervical endometrial resection in women with menorrhagia: long-term follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 125: 99–102. 3. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2: CD003855. 4. Munro MG, Broder M, Critchley HOD, Matteson K, Haththotuws R, Fraser IS. An international response to questions about terminologies, investigation, and management of abnormal uterine bleeding: use of an electronic audience response. Sem Reprod. Med. 2011; 29: 436–445. 5. Rafie S, Borgelt L, Koepf ER, Temple-Cooper ME, Lehman KJ. Novel oral contraceptive for heavy menstrual bleeding: estradiol valerate and dienogest. Int J Womens Health. 2013; 5: 313–321. 6. Rodeghiero F. Management of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders: general principles and use of desmopressin. Haemophilia. 2008;14 Suppl 1: 21–30. 7. Siegel JE, Kouides PA.Menorrhagia from a haematologist’s point of view. Part II: management. Haemophilia. 2002; 8: 339–347.

Menorrhagie – Geschlechtsreife

Definition: Unter einer Menorrhagie wird eine länger als 7 Tage bis zu maximal 10 Tagen andauernde Blutung verstanden. Der Blutverlust beträgt durch die verlängerte Blutungsdauer ebenso wie bei der Hypermenorrhö >80 ml (>120 ml). Die Ursachen können mannigfaltig sein und reichen

Menorrhagie – Geschlechtsreife

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von dysfunktionellen Ursachen über organische bis zu den kongenitalen und akquirierten Gerinnungsstörungen (9), wobei die Prävalenz des vonWillebrand-Jürgens-Syndrom bei Frauen mit einer Menorrhagie 13 % beträgt (6). Für 18- bis 54-jährige Engländerinnen wurde die Prävalenz der Menorrhagie mit 52 % bei einer leicht signifikanten Zunahme mit dem Alter und einer jährlichen Inzidenz von 25 % angegeben (10). In 70 % existiert ein Eisenmangel mit oder ohne Anämie (2). Allerdings besteht bei etwa ein Drittel der Frauen mit einer Eisenmangelanämie koexistent zur Menorrhagie eine Erkrankung im oberen Gastrointestinaltrakt, die mit einer Eisen-Malabsorption einhergeht (12). In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrhö und Menorrhagie unter dem Begriff der Menorrhagia zusammengefasst. Nach der FIGO Menstrual Disorders Working Group soll der Begriff der Menorrhagie nicht mehr angewendet werden (8). Diagnostik: Detaillierte Erhebung der Eigen- und vor allem der Familienanamnese, um anamnestisch familiäre Gerinnungsstörungen vor allem das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom zu erfassen. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, vaginal und rektal, anschließend Sonographie. Zum Ausschluss einer Anämie ist ein großes Blutbild einschließlich Hb, Hk und Ferritin-Bestimmung zu veranlassen. Falls keine Thrombozytopenie nachweisbar ist, sollte gezielt der Gerinnungsstaus erhoben und speziell auf das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom getestet werden. Therapie: Die First-line-Therapie erfolgt mit dem LNG-IUS (1). Damit wird der Blutverlust bei paralleler Erhöhung von Hb- und Serum-Eisen-Spiegel stark reduziert (5). Die Reduktion des mittleren Blutverlustes ist am effektivsten mit dem LNG-IUS (71 bis 95-prozentige Reduktion), gefolgt von der zyklischen OC-Einnahme (35 bis 69-prozentige Reduktion) und der kontinuierlichen Gestagenmedikation (87-prozentige Reduktion) (7). Bei inhärenten Gerinnungsstörungen wird mit dem LNG-IUS ebenfalls die große Effektivität erreicht (4).Das LNG-IUS hat sich besonders in ländlichen Gegenden als sehr effektives Therapeutikum bewährt (3). OC in Langzyklen oder als Langzeiteinnahme reduzieren den Blutverlust effektiver als nach konventioneller zyklischer Einnahme und sind außer der zyklischen OC-Einnahme ebenfalls der zyklischen Gestagen-Einnahme deutlich überlegen, da Gestagene bei zyklischer Anwendung nicht effektiv genug den Blutverlust verringern (11). Alternativen: Depot-Gestagene; Antifibrinolytika (4-Aminomethylbenzoesäure, Tranexamsäure) und nichtsteroidale Antiphlogistika (Mefenaminsäure) reduzieren den Blutverlust um bis zu 50 %. GnRH-Analoga reduzieren

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

den Blutverlust bei der Menorrhagie sehr effektiv und sollten dann angewendet werden, wenn andere medizinische und chirurgische Methoden versagten oder kontraindiziert sind: Cave: Nach 6 Monaten ist die Addback-Therapie erforderlich (10); Endometriumablation, Kombination von Endometriumablation mit der Einlage eines LNG-IUS, Hysterektomie. Merke: In der Geschlechtsreife wird die Menorrhagie erst nach Ausschluss organischer Ursachen und von Gerinnungsstörungen mit Hormonen behandelt. Die symptomatische Therapie kann mit Antifibrinolytika und nichtsteroidalen Antiphlogistika vorgenommen werden.

Literatur: 1. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician. 2004; 69: 1915–1926. 2. Breymann C, Römer T, Dudenhausen JW. Treatment of iron deficiency in women. Geburtsh Frauenheilk 2013; 73: 256–261. 3. Chattopdhyay B, Nigam A, Goswami S, Chakravarty PS. Clinical outcome of levonorgestrel intra-uterine system in idiopathic menorrhagia. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011; 15: 764–768. 4. Chi C, Huq FY, Kadir RA. Levonorgestrel-releasing intrauterine system for the management of heavy menstrual bleeding in women with inherited bleeding disorders: long-term follow-up. Contraception. 2011; 83: 242– 247. 5. Endrikat J, Vilos G, Muysers C, Fortier M, Solomayer E, Lukkari-Lax E The levonorgestrel-releasing intrauterine system provides a reliable, long-term treatment option for women with idiopathic menorrhagia. Arch Gynecol Obstet. 2012; 285: 117–121. 6. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998; 351: 485–489. 7. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, Casiano E, Siddiqui NY, Harvie HS, Mamik MM, Balk EM, Sung VW; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013; 121: 632–643. 8. Munro MG, Broder M, Critchley HOD, Matteson K, Haththotuws R, Fraser IS. An international response to questions about terminologies, investigation, and management of abnormal uterine bleeding: use of an electronic audience response. Sem Reprod. Med. 2011; 29: 436–445. 9. Rodeghiero F.Management of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders: general principles and use of desmopressin. Haemophilia. 2008; 14 Suppl 1: 21–30. 10. Shapley M, Jordan K, Croft PR. An epidemiological survey of symptoms of menstrual loss in the community. Br J gen Pract 2004; 54: 359–363.

Metrorrhagie Geschlechtsreife

103

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Metrorrhagie – Geschlechtsreife

Definition: Die Metrorrhagie ist eine unregelmäßige und/oder zu lange, länger als 10 Tage anhaltende uterine Blutung, die in unterschiedlicher Stärke – Schmierblutungen bis zu sehr starken Blutungen (Hypermenorrhö) – auftritt und keine Zyklizität erkennen lässt. In etwa 30 % der Fälle liegen der Metrorrhagie organische uterine oder allgemeine Erkrankungen und in 70 % der Fälle dysfunktionelle Störungen zugrunde. DUB sind während der Geschlechtsreife seltener als in der Adoleszenz und in der Prämenopause, nehmen aber bereits nach dem 37. Lebensjahr zu (6). Mitunter kann es auch zu Dauerblutungen während der Therapie mit Antikoagulantien kommen (2). Nach der FIGO Menstrual Disorders Working Group soll der Begriff Metrorrhagie nicht mehr angewendet werden (4). Diagnostik: Eigen- und Familienanamnese mit exakter Zyklusanamnese: Menarche, Zykluslänge, Blutungsdauer und -stärke sowie Beschwerden. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation (vaginal und rektal). Sonographie. Laboruntersuchungen: großes Blutbild einschließlich der Thrombozyten, Gerinnungsstatus (Ausschluss eines von-Willebrand-Jürgens-Syndroms) und Schwangerschaftstest (β hCG). Therapie: Die Metrorrhagie kann nach Ausschluss organischer Ursachen altersabhängig bei Frauen 30 %. Der Summe der Blutungstage ist größer als bei Einnahme des östrogenfreien Ovulationshemmers (1) Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender) und Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, Raucherstatus, Medikamenten- und Drogenkonsum. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie und eventuell ambulante Minihysteroskopie (2) zum Ausschluss organischer Ursachen.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Therapie: Die Behandlung der Schmierblutungen (spottings) und Durchbruchblutungen erfolgt in Abhängigkeit vom Wunsch der Anwenderin in unterschiedlicher Weise: ● Einlegen einer Einnahmepause über 3 Tage und Umwandlung der Durchbruchblutung in eine Abbruchblutung, ● zusätzliche Einnahme eines Östrogens jeweils 12 Stunden nach Einnahme der Minipille für die Dauer der Blutung, maximal 3 bis 5 Tage. Alternativen: Umsetzen auf eine Mikropille (zyklisch oder Langzyklus), Vaginalring, LNG-IUS. Merke: Bei Zusatzblutungen unter Anwendung der Minipillen sind immer organische Ursachen auszuschließen. Literatur: 1. Benagiano G, Primiero FM. Seventy-five microgram desogestrel minipill, a new perspective in estrogen-free contraception. Ann N Y Acad Sci. 2003; 997: 163–173. 2. Römer T. Blutungsstörungen unter Ovulationshemmern. Gynäkologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70.

Zusatzblutungen – Depotgestagene stark normal schwach Definition: Als Zusatzblutungen werden bei Anwendung der Depotgestagene alle zusätzlich auftretenden Blutungen bezeichnet. Die im Zyklus üblichen regelmäßigen, zyklischen Hormonentzugsblutungen (Menstruation) und die bei OC-Anwendung in der Einnahmepause gewohnten Abbruchblutungen treten nach Applikation von Depotgestagenen nicht auf. Zusatzblutungen sind die häufigsten Blutungsstörungen in den ersten Monaten. Meist handelt es sich um azyklische Zusatzblutungen in Form von Schmierblutungen (spottings) oder seltener um Durchbruchblutungen. Sowohl Schmierblutungen (spottings) als auch Durchbruchblutungen können sich in unterschiedlicher Stärke über Stunden oder bis zu 20 Tagen (OR 13,4) erstrecken (3), episodisch einmalig oder mehrmals nach kleinen oder längeren Pausen auftreten und sind abhängig vom applizierten Gestagen (12). Die Zusatzblutungen sind am häufigsten in den ersten drei Monaten und nehmen innerhalb eines Jahres von der I. Referenzperiode (90 Tage)

Zusatzblutungen – Depotgestagene

125

bis zur IV. Referenzperiode ab (12). Die Inzidenz beträgt bis zu 80 % (2). Über 20 % der Adoleszentinnen lassen sich die Gestagen-Implantate wegen der Zusatzblutungen bereits wenige Monate nach der Insertion entfernen (6). Alter, Ethnie, BMI, vorausgegangene Kontrazeptionsmethoden, Post-partum-Insertion und Stillen haben keinen Einfluss auf das Ausmaß der Zusatzblutungen (4). Die Ätiologie der Zusatzblutungen bei Anwendung von Depotgestagenen ist nicht exakt geklärt. Meist handelt es sich um Blutungen aus oberflächlichen Venen und Kapillaren, die durch das Depotgestagen erweitert und unregelmäßig über die Oberfläche des Endometriums verteilt sind (7). Bei abnehmender Gefäßdichte blutet es bereits nach minimalsten Druckschwankungen. Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender) und Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, Raucherstatus, Medikamenten- und Drogenkonsum. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie und eventuell ambulante Minihysteroskopie (9) zum Ausschluss organischer Ursachen. Therapie: Die Behandlung der Schmierblutungen (spottings) und Durchbruchblutungen erfolgt in Abhängigkeit vom Wunsch der Anwenderin des Depotgestagens durch die zusätzliche Einnahme eines Östrogens für die Dauer der Blutung, maximal 3 bis 5 Tage (1). Alternativen: Umsetzen auf eine Mikropille, Langzyklus, Vaginalring, LNG-IUS; zusätzliche vaginale Östrogenapplikation (5) oder Einnahme von Doxycyclin 100 mg zweimal täglich über 5 Tage bei Verdacht auf Endometritis (11); Cox-2-Hemmer (8) oder Tranexamsäure (10). Merke: Zusatzblutungen bei Anwendung von Depotgestagenen können durch den Wechsel auf eine andere Form der hormonalen Kontrazeption reduziert oder vermieden werden. Bei Zusatzblutungen unter Anwendung von Depotgestagenen sind immer organische Ursachen auszuschließen. Literatur: 1. Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gülmezoglu AM Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4): CD003449. 2. Aktun H, Moroy P, Cakmak P, Yalcin HR, Mollamahmutoglu L, Danisman N. Depo-Provera: use of a long-acting progestin injectable contraceptive in Turkish women. Contraception. 2005; 72: 24–27.

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Zusatzblutungen – LNG-IUS (Hormonspirale, Intrauterinpessar mit Hormonabgabe)

Definition: Als Zusatzblutungen werden nach Insertion des LNG-IUS alle zusätzlich auftretenden Blutungen bezeichnet. Zusatzblutungen sind die häufigsten Blutungsstörungen in den ersten Monaten nach Insertion des LNG-IUS (4). Meist handelt es sich um azyklische Zusatzblutungen in Form von Schmierblutungen (spottings) oder seltener um Durchbruchblutungen. Sowohl Schmierblutungen (spottings) als auch Durchbruchblutun-

Zusatzblutungen – LNG-IUS

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gen können sich in unterschiedlicher Stärke über Stunden oder Tage erstrecken und episodisch einmalig oder mehrmals nach kleinen oder längeren Pausen auftreten. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Die Spiralarterienformation wird unterdrückt (1), zeitabhängig werden die Zahl der Blutgefäße und deren Reife stark erhöht (8) und die Metallproteinasen in den ersten Monaten verstärkt exprimiert (3). Mit dem Rückgang derselben nimmt die Inzidenz der Zusatzblutungen nach sechsmonatiger Liegezeit stark ab (3). Je flacher das Endometrium zum Zeitpunkt der Einlage des LNG-IUS ist, desto geringer sind die zu erwartenden initialen Blutungsstörungen (6). Bezogen auf die Anwenderinnen geht die Inzidenz der Zusatzblutungen in den ersten 3 Monaten von 20 % auf 3 % zurück. Die Zusatzblutungstage pro Monat reduzieren sich im ersten Halbjahr von 9 auf 4 (6). Die Gesamtblutungstage und spottings nehmen mit zunehmender LNG-Dosis im IUS ab und sind bei LNG-IUS mit 12 μg oder 16 μg LNG entsprechend häufiger (2). Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender) und Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, Raucherstatus, Medikamenten- und Drogenkonsum. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie mit Bestimmung der Endometriumsdicke und eventuell ambulante Minihysteroskopie (5) zum Ausschluss organischer Ursachen. Therapie: Die Behandlung der Schmierblutungen (spottings) und Durchbruchblutungen erfolgt in Abhängigkeit vom Wunsch der Anwenderin der Hormonspirale. Bei einem flachen Endometrium (70 %. Zwischen den ethnischen Gruppen der Amerikanerinnen bestehen erhebliche Unterschiede für die Prävalenz der schweren Dysmenorrhö. Afrikanische Amerikanerinnen geben seltener eine schwere Dysmenorrhö an als kaukasische und diese wieder wesentlich seltener als asiatische oder hispanische Amerikanerinnen (3). Primäre und sekundäre Dysmenorrhö können mit Regeltempo- (Oligo-, Polymenorrhö) und Regeltypusstörungen (Brachy-, Hypo-, Hypermenorrhö, Menorrhagie) assoziiert sein. Bei der Dysmenorrhoea membranacea wird das Endometrium unter wehenartigen Schmerzen in toto oder aber in größeren zusammenhängenden Gewebsstücken ausgestoßen. Diagnostik: Anamnese, Schmerztagebuch, Visual-Analog-Skala, Ausschluss organischer Ursachen: Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation Sonopgraphie, eventuell Hysteroskopie bzw. Laparoskopie. Therapie: Etwa 20 % aller Frauen leiden an einer behandlungsbedürftigen Dysmenorrhö, ca. 30 % nehmen z. Z. der Menstruation ein- oder mehrmals Analgetika ein. Bei der Therapie der sekundären Dysmenorrhö steht

Dysmenorrhö (Algomenorrhö) – Geschlechtsreife

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die Beseitigung der organischen Ursachen im Vordergrund. Die initiale Behandlung z. Z. der Menstruation mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist ebenso wie die Behandlung mit dem COX-2-Hemmer Etoricoxib rein symptomatisch (9) und nicht bei organischen Ursachen indiziert. Effektiver sind OC, zyklisch über 6 Zyklen, besser jedoch als Langzyklus (1) oder kontinuierliche Langzeiteinnahme, da neben der Dysmenorrhö gleichzeitig ein Teil der organischen Ursachen, z. B. die Endometriose oder ein Teil der Myome, günstig beeinflusst werden. Die OC-Einnahme im Langzyklus oder als kontinuierliche Langzeiteinnahme kann über mehrere Jahre erforderlich sein. Nach Einlage des LNG-IUS klingen die Symptome ebenfalls ab, außerdem kommt es zu einer Reduzierung des Blutverlustes und eine therapeutische Amenorrhö kann sich einstellen. Durch die lokale Wirkung von LNG sowie die therapeutische Amenorrhö werden sowohl die Adenomyose als auch die tiefe Endometriose gehemmt und die Rezidivhäufigkeit der Endometriose reduziert (u. a. Wegfall der retrograden Menstruation mit Verschleppung von Basalis). Durch eine hysteroskopische Endometriumablation werden als Nebeneffekt die Symptome der Dysmenorrhö signifikant reduziert (2, 7). Prävalenz und Schwere der Dysmenorrhö werden am effektivsten durch das LNG-IUS und OC reduziert (6). Alternativen: Aurikuläre Akupressur, Akupunktur, physikalische Therapie mit Erfolgen im Placebo-Bereich (−40 %). Die Akkupunktur kann indiziert sein, wenn OC und NSAR kontraindiziert sind (4). Die Spinalmanipulation ist bei der primären und sekundären Dysmenorrhö nicht effektiv (8) und die uterosakrale und präsakrale Neurektomie sind in ihrer Bedeutung für die Therapie der primären und sekundären Dysmenorrhö sehr eingeschränkt (5). Merke: Die sekundäre Dysmenorrhö sollte primär nicht mit Analgetika, sondern immer nach der Ursache behandelt werden. Literatur: 1. Anthuber S, Schramm GA, Heskamp ML. Six-month evaluation of the benefits of the low-dose combined oral contraceptive chlormadinone acetate 2 mg/ethinylestradiol 0.03 mg in young women: results of the prospective, observational, non-interventional, multicentre TeeNIS study. Clin Drug Investig. 2010; 30: 211–220. 2. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. In-office endometrial ablation and clinical correlation of reduced menstrual blood loss and effects on dysmenorrhea and premenstrual symptomatology. J Reprod Med. 2009; 54: 232–238.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

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Abnorme uterine Blutung (AUB) – Erwachsenenalter Definition: Abnorme uterine Blutung (AUB) ist der Begriff, der den Bereich von der gestörten Menstruation bis zu den nichtmenstruellen Blutungssymptomen für die nichtschwangere Frau in der reproduktiven Phase abdeckt (2, 5, 6). Die AUB schließt eine oder mehrere oder verschiedene Symptome ein, wobei die Charakteristik der spezifischen Blutungsmuster der Frauen einschließlich das Vorhandensein anderer Symptome, besonders Schmerzen, ebenso eingeschlossen werden wie die Körperfunktion, der Lebensstil und die zugrundeliegenden Ursachen der Blutungsstörungen, besonders Karzinome (8). Dabei wird unterschieden in: Akute und chronische AUB sowie intermenstruelle Blutung. Mit der AUB wollte man für die Blutungsstörungen eine praktikable, weltweit akzeptierte, leicht zu handhabende und verständliche Einteilung vorlegen, die die unterschiedlichsten Blutungsursachen und auch mehr als eine Ursache der AUB nach dem Vorbild der TNM-Klassifikation der gynäkologischen Malignome mit berücksichtigt (7). Dabei werden die wesentlichen Ursachen mit einem Buchstaben bezeichnet, die das Akronym PALM-COEIN (PALM: Polyp, Adenomyosis, Leiomyom, Malignom und Hyperplasie; für nichtstrukturelle Veränderungen COEIN: Coagulopathie,

Abnorme uterine Blutung (AUB) – Erwachsenenalter

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Ovulationsstörung, Endometriumpathologie, iatrogene und nicht klassifizierte Ursachen) ergaben. Die AUB subsummiert ebenfalls die unklar definierten, aber gern sonst verwendeten Begriffe heavy menstrual bleeding (HMB), intermenstrual bleeding (IMB) und irregular menstrual bleeding. Das Bestreben war es, die international bestehende große Konfusion für die Begriffe DUB, Hypermenorrhö, Menorrhagie, Metrorrhagie und MenoMetrorrhagie durch den Begriff der AUB zu ersetzen (1). AUB treten in einer Prävalenz von 9 % bis 14 % zwischen der Menarche und der Menopause auf (4). Nach dem 45. Lebensjahr sollte bei AUB prinzipiell das Endometrium untersucht werden (4). Die ätiologisch orientierte FIGO-Klassifikation der Blutungsstörungen – AUB – lässt viele Möglichkeiten in der Interpretation und bei der Anwendung offen und wird in Deutschland in der vorliegenden Form nicht übernommen. Diagnostik: Anamnese. Bestimmung von Hb, Hk und Ferritin. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, tranvaginaler und abdominaler Sonographie, Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio, eventuell MRT zum Ausschluss von organischen Ursachen (8). Therapie: Die Therapie erfolgt für organische oder nicht organische Ursachen. Das LNG-IUS wirkt sehr effektiv bei beiden Ursachen (9), ist bei selektierter Adipositas in ungefähr 75 % (10) und bei Antikoagulantientherapie mit Warfarin in 70 % der Fälle erfolgreich (11). Alternativen: Keine. Merke: AUB ist der Sammelbegriff für alle organischen und nichtstrukturellen Blutungsstörungen der geschlechtsreifen Frau. Literatur: 1. Critchley HO, Munro MG, Broder M, Fraser IS. A five-year international review process concerning terminologies, definitions, and related issues around abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29: 377–382. 2. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG. Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19: 591–595. 3. Fraser IS, Langham S, Uhl-Hochgraeber K. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding. Expert Rev Obstet Gynecol. 2009; 4: 179–189. 4. Iram S, Musonda P, Ewies AA. Premenopausal bleeding: When should the endometrium be investigated?–A retrospective non-comparative study of 3006 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010; 148: 86–89.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

5. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 201; 113: 3–13. 6. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011; 95: 2204–2208. 7. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The flexible FIGO classification concept for underlying causes of abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29: 391–399. 8. Munro MG, Heikinheimo O, Haththotuwa R, Tank JD, Fraser IS. The need for investigations to elucidate causes and effects of abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29: 410–422. 9. Palmara V, Sturlese E, Villari D, Giacobbe V, Retto A, Santoro G. Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of abnormal uterine bleeding: a 6- and 12-month morphological and clinical follow-up. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013; 53: 381–385. 10. Vilos GA, Marks J, Tureanu V, Abu-Rafea B, Vilos AG. The levonorgestrel intrauterine system is an effective treatment in selected obese women with abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18: 75–80. 11. Vilos GA, Tureanu V, Garcia M, Abu-Rafea B. The levonorgestrel intrauterine system is an effective treatment in women with abnormal uterine bleeding and anticoagulant therapy. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16: 480–484.

Schwangerschaftsregel

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Schwangerschaftsregel (Schwangerschaftsperiode, Menstruation während der Schwangerschaft)

Definition: Obwohl normalerweise während der Schwangerschaft die Menstruation (Regel, Periode) ausbleibt, kann dieselbe selten in den ersten Monaten, meist nur bis zum 6. Schwangerschaftsmonat und äußerst selten bis zur Entbindung (2), weiter auftreten. Diese wenigen Frauen bluten in ihrem gewohnten Menstruationsrhythmus weiter. Die Blutungen können in gewohnter Stärke und Dauer sich einstellen, aber auch schwächer sein. Die Schwangerschaftsregel ist keine regelrechte Menstruation mit Abstoßung der Funktionalis, sondern es handelt sich meist um Diapedeseblutungen oder Blutungen aus oberflächlichen Gefäßen der Dezidua. Hormonanalysen unmittelbar nach der Entbindung und in späteren Zyklen ließen bei diesen Frauen für die zyklischen menstruationsähnlichen Blutungen während der Gravidität keine kausale Erklärung zu (2). Diagnostik: Anamnese, einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender), gynäkologische Untersuchung (Inspektion, Spekulumeinstellung und Sonographie) zum Ausschluss von Infektionen, Scheidenverletzungen, blutenden Varizen oder Ektopien, Zervixpolypen, Zervixkarzinomen oder schwangerschaftsassoziierten Ursachen: Ektope Gravidität, Abortus. Dabei kommt dem vaginalen Ultraschall im ersten Trimenon der Schwangerschaft eine signifikante Bedeutung für die Entscheidungsfindung zu (1). Therapie: Nicht erforderlich. Alternativen: Keine. Merke: Zyklische menstruationsähnliche Blutungen während der Schwangerschaft (Schwangerschaftsregel) sind sehr selten, können aber bis zur Entbindung zum Zeitpunkt der zu erwartenden Menstruation in normaler Stärke und Dauer oder schwächer auftreten. Literatur: 1. Schauberger CW, Mathiason MA, Rooney BL. Ultrasound assessment of first-trimester bleeding. Obstet Gynecol. 2005; 105: 333–338. 2. Wessel J, Endrikat J. Cyclic menstruation-like bleeding during denied pregnancy. Is there a particular hormonal cause? Gynecol Endocrinol. 2005; 21: 353–359.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Ektope Gravidität – Extrauteringravidität

Diagnose: Als ektope Gravidität (EG) wird eine Schwangerschaft außerhalb des Cavum uteri einschließlich der zervikalen und kornualen Lokalisation sowie die sehr seltene, weltweit im Zunehmen begriffene EG in der fibrösen Sectionarbe (caesarean scar pregnancy) (1) bezeichnet. Bei der Extrauteringravidität (EUG) ist die Lokalisation außerhalb des Uterus. Die häufigste Form der EUG ist die Tubargravidität (Eileiterschwangerschaft), wobei die Implantation am häufigsten ampullär, seltener isthmisch oder interstitiell erfolgt. Seltenere Lokalisationen sind im Ovar (Eierstockschwangerschaft) oder im Peritoneum (Abdominalgravidität). Typisch sind Blutungsstörungen. Die Menstruation kann ein- bis zweimal ausbleiben, ehe Blutungen einsetzen. Meist beginnen die Schmierblutungen 6–8 Wochen nach der Menstruation, die in Schüben verlaufen, um dann in eine Dauerblutung überzugehen oder sie manifestieren sich primär als Dauerblutung. Es kann aber bereits die letzte Menstruation schwächer sein und nach wenigen Tagen treten erneute Blutungen auf. Mit den Blutungen setzen gewöhnlich rechts- oder linksseitig Unterleibschmerzen ein, die krampfartig aber auch von gleichmäßiger Stärke seien können. Die Prävalenz der EG lag in Deutschland 2005 bei 2 % aller Graviditäten (5). In der Lombardei (Italien) wurde zwischen 1996 und 2010 eine altersadjustierte Zunahme der EG registriert (7). Die kontrollierte Ovarstimulation mit nachfolgendem Embryotransfer ist bei PCOS mit einem zunehmenden EUG-Risiko assoziiert, das nicht nach einem Kryo-Embryotransfer besteht (9). Diagnostik: Anamnese einschließlich Zyklusanamnese (Menstruationskalender); gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation. Bei jeder Blutung in der Frühschwangerschaft sollte prompt die Sonographie, evtl. in Kombination mit einem Farbdoppler veranlasst werden. MRT: Bei Verdacht auf EG in der Sectionarbe (10). Labor: β-hCG, Blutgruppe mit Rhesusfaktor; bei unklarer Diagnose serienmäßig β-hCG und P (6). Therapie: Laparoskopie möglichst mit Salpingotomie, sonst Salpingektomie, in 1–2 % Laparotomie. Bei interstitieller Gravidität oder Zervixgravidität Hysteroskopie mit Methotrexatinstillation (4,8). Die Behandlung der

Ektope Gravidität – Extrauteringravidität

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EG in der fibrösen Sectionarbe sollte so früh wie möglich nach der Diagnosestellung im ersten Trimester erfolgen, da jede zu späte Diagnostik und/oder Therapie zur Uterusruptur mit fatalen Folgen führen kann (1). Alternativen: Methotrexat, hyperosmolare Lösungen (NaCl, KCl) (2,3), Prostaglandine als lokale Injektionen; systemische Methotrexatapplikation. Merke: Die ektope Gravidität birgt immer die Gefahr einer lebensbedrohlichen Erkrankung für die Schwangere in sich und bedarf der sofortigen stationären Behandlung. Literatur: 1. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG. 2007; 114: 253–263. 2. Doubilet PM, Benson CB, Frates MC, Ginsburg E. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies. J Ultrasound Med. 2004; 23: 359–370 3. Jeng CJ, Ko ML, Shen J.Transvaginal ultrasound-guided treatment of cervical pregnancy. Obstet Gynecol. 2007; 109: 1076–1082. 4. Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K, Bourne T. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 27: 430–437. 5. Mikolajczyk R, Kraut A, Garbe E. Evaluation of pregnancy outcome records in the German Pharmacoepidemiological Research Database (GePaRD). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013; 22: 873–880. 6. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ. 2005; 173: 905–912. 7. Parazzini F, Ricci E, Cipriani S, Chiaffarino F, Chiantera V, Bulfoni G. Temporal trend in the frequency of ectopic pregnancies in Lombardy, Italy. Gynecol Obstet Invest. 2013; 75: 210–214. 8. Römer Th, Grabow D, Bojahr B, Müller J. Hysteroskopische Behandlung von Tubargraviditäten durch die intratubare Injektion von Methotrexat. Geburtsh. u. Frauenheilk. 1996, 56: 470–472. 9. Wang J, Wei Y, Diao F, Cui Y, Mao Y, Wang W, Liu J. The association between polycystic ovary syndrome and ectopic pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209: 139e1– 139e9. 10. Wu R, Klein MA, Mahboob S, Gupta M, Katz DS. Magnetic resonance imaging as an adjunct to ultrasound in evaluating cesarean scar ectopic pregnancy. J Clin Imaging Sci. 2013; 3: 16.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Abortus imminens

Definition: Als Abortus imminens wird eine drohende Fehlgeburt mit Blutungen sowohl mit und ohne leichte Wehen bei geschlossenem Zervikalkanal und entsprechend der Schwangerschaftsdauer aufgelockertem und vergrößertem Uterus bezeichnet, bei der die Vitalitätszeichen der Frucht im Ultraschall nachweisbar sind. Bis zur 12. SSW handelt es sich um einen Frühabort, danach bis zur 22. SSW um einen Spätabort. Diagnostik: Ausführliche Anamnese einschließlich Menstruationsanamnese und geburtshilflicher Anamnese, Raucherstatus, Medikamente, Drogen. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Abstrichen zum Erregernachweis aus Zervix und Vagina, Kolposkopie, Palpation, sorgfältiger Sonographie. Labor: β-hCG, eventuell E2 und P bis zur 12.–14. SSW. Therapie: Stationäre Aufnahme und relative Bettruhe bis zur Besserung der Symptomatik bei regelmäßiger Kontrolle der Vitalitätszeichen der Frucht mittels Ultrasonografie. Der Beweis für die Wirksamkeit dieser Maßnahmen steht noch aus. Eventuell β-hCG-Verlaufskontrolle. Bei negativem Rhesusfaktor der Mutter ist die Rhesogamgabe erforderlich. Alternativen: Progesteron oder Dydrogesteron. Im ersten Trimester führt die Behandlung des Abortus imminens mit Dydrogesteron zu einer signifikanten Reduzierung der Schwangerschaftsverluste im Vergleich zur nichtmedikamentösen konservativen Therapie (2). Für die routinemäßige Behandlung der Aborte mit Gestagenen besteht bisher kein sicherer Effektivitätsnachweis (3). Der Abort kann auch durch routinemäßige Applikation von Progesteron im ersten Trimenon nicht verhindert werden (1). Merke: Bei Abortus imminens sollte relative Bettruhe bis zur Besserung eingehalten werden. Die Behandlung mit Progesteron oder Dydrogesteron ist immer individuell zu entscheiden. Literatur: 1. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD003511

Abortus incipiens

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2. Omar MH, Mashita MK, Lim PS, Jamil MA. Dydrogesterone in threatened abortion: pregnancy outcome. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005; 97: 421– 425. 3. Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3): CD005943.

Abortus incipiens

Definition: Als Abortus incipiens wird der in Gang befindliche, nicht mehr aufzuhaltende Abort bezeichnet. Es bestehen mittelstarke bis starke Blutungen mit Abgang von Koagula und Gewebeanteilen aus dem eröffneten und verkürzten Zervikalkanal bei krampfartigen Unterbauchbeschwerden als Folge von starken Wehen. Bis zur 12. SSW handelt es sich um einen Frühabort, danach bis zur 22. SSW um einen Spätabort. Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation, Sonographie. Untersuchung des Abradats histomorphologisch, eventuell genetisch. Therapie: Schmerzbehandlung, Nach Ausstoßung der Fruchtanteile eventuell Nachkürettage in Allgemeinnarkose. Alternativen: Zur Zervixerweichung 3 Stunden vor dem Eingriff Einlegen eines Prostaglandins ins hintere Scheidengewölbe oder 10 h vor dem Eingriff ein Prostaglandin oral. Merke: Bei der Nachuntersuchung nach einem Abortus incipiens organisch bedingte Blutungsursachen ausschließen.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Abortus completus, Frühabort – Abortus incompletus, Spätabort

Definition: Beim Abortus completus werden Frucht und Plazenta vollständig ausgestoßen. Die Blutungen sind meist von kurzer Dauer und sistieren bald nach der Ausstoßung. Der Zervikalkanal kann eröffnet oder bereits wieder geschlossen sein. Der meist feste Uterus ist kleiner als der Schwangerschaftsdauer entsprechend. Als Abortus incompletus wird die unvollständige, meist zweizeitig verlaufende Fehlgeburt bezeichnet, bei der der Embryo/Fet ausgestoßen ist und die Plazenta sich noch im Uterus befindet. Leitsymptom ist die unterschiedlich starke Blutung bei den durch die Wehen ausgelösten krampfartigen Unterbauchschmerzen. Im eröffneten Zervikalkanal befinden sich meist Gewebsanteile. Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation, Sonographie. Therapie: Umgehende digitale und/oder instrumentelle Nachräumung mit der größtmöglichen stumpfen Kürette, um die Plazentareste zu entfernen und weitere stärkere Blutungen zu verhindern. Alternativen: Mifepriston oder Prostaglandine (1). Merke: Bei sicherem Nachweis eines Abortus completus ist die Nachkürettage nicht erforderlich. Bei Abortus incompletus kann in Abhängigkeit von der Blutungsstärke und dem Ultraschallbefund die Behandlung mit Prostaglandinen zur Ausstoßung der Abortreste in Erwägung gezogen werden. Literatur: 1. Ballagh SA, Harris HA, Demasio K. Is curettage needed for uncomplicated incomplete spontaneous abortion? Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 1279– 1282.

Abortus habitualis (recurrent pregnancy loss)

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Abortus habitualis (recurrent pregnancy loss)

Definition: Von einem Abortus habitualis wird gesprochen, wenn es zweimal oder mehrmals hintereinander zur Fehlgeburt kommt (9, DGGG), ohne dass eine Lebendgeburt vorausgegangen ist. Nach der WHO-Definition spricht man von einem habituellen Abort, wenn drei und mehr konsekutive Fehlgeburten vor der 20. Schwangerschaftswoche eingetreten sind. Mehr als 50 % haben keine klar definierte Ätiologie. Ursachen für wiederholte Schwangerschaftsverluste sind u. a. Chromosomenaberrationen bei einem Partner oder dem Fetus, Translokationen, Antiphospholipid-Antikörper und Uterusanomalien. Dabei kommt unbehandelten angeborenen Uterusfehlbildungen eine große Bedeutung zu (10). Die Prävalenz für kongenitale Uterusanomalien beträgt bei Frauen mit Schwangerschaftsverlusten und Infertilität 24,5 % (3). Der Methylenetetrahydrofolatreductase(MTHFR)A1298C-Polymorphismus (7), in Asien MTHFR C677T (2), ist ebenso wie das Glutathione S-transferases (GSTs) 69T allele (8) ein genetischer Risikofaktor für wiederholte Schwangerschaftsverluste. Eine positive Familienanamnese für spontane Aborte gilt als kausaler Faktor für wiederholte Schwangerschaftsverluste (5). Die Mehrzahl der habituellen Aborte ist sporadisch. Die meisten sind die Folge genetischer Ursachen, die zum größten Teil durch das mütterliche Alter beeinflusst werden. Wiederholte habituelle Aborte sind mit einem erhöhten epithelialen Ovarialkarzinomrisiko assoziiert (1). Diagnostik: Ausführliche Anamnese einschließlich Menstruationsanamnese und geburtshilflicher Anamnese, Raucherstatus, Medikamente, Drogen. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Abstrichen zum Erregernachweis aus Zervix und Vagina, Kolposkopie, Palpation, sorgfältiger Sonographie. Labor: β-hCG, eventuell E2 und P bis zur 12.–14. SSW, TSH, IgM, IgG, Genetik: Chromosomenanalyse beider Partner und eventuell vom Abortgewebe. Therapie: Stationäre Aufnahme und relative Bettruhe bis zur Besserung der Symptomatik bei regelmäßiger Kontrolle der Vitalitätszeichen der Frucht mittels Ultrasonografie. Eventuell β-hCG-Verlaufskontrolle. Die hCG-Therapie bringt keinen Vorteil bei habitueller Abortneigung (6). Alternativen: Der habituelle Abort kann durch routinemäßige Applikation von Progesteron im ersten Trimenon nicht verhindert werden (4).

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Merke: Bei Abortus habitualis sollte relative Bettruhe bis zur Besserung eingehalten werden. Literatur: 1. Braem MG, Onland-Moret NC, Schouten LJ, Kruitwagen RF, Lukanova A, Allen NE, Wark PA, Tjønneland A, Hansen L, Braüner CM, Overvad K, Clavel-Chapelon F, Chabbert-Buffet N, Teucher B, Floegel A, Boeing H, Trichopoulou A, Adarakis G, Plada M, Rinaldi S, Fedirko V, Romieu I, Pala V, Galasso R, Sacerdote C, Palli D, Tumino R, Bueno-de-Mesquita HB, Gram IT, Gavrilyuk O, Lund E, Sánchez MJ, Bonet C, Chirlaque MD, Larrañaga N, Gurrea AB, Quirós JR, Idahl A, Ohlson N, Lundin E, Jirström K, Butt S, Tsilidis KK, Khaw KT, Wareham N, Riboli E, Kaaks R, Peeters PH. Multiple miscarriages are associated with the risk of ovarian cancer: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. PLoS One. 2012; 7: e37141. 2. Cao Y, Xu J, Zhang Z, Huang X, Zhang A, Wang J, Zheng Q, Fu L, Du J. Association study between methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and unexplained recurrent pregnancy loss: a meta-analysis. Gene. 2013; 514: 105–111. 3. Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011; 17: 761–771. 4. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16; (2): CD003511 5. Miskovic S, Culic V, Konjevoda P, Pavelic J. Positive reproductive family history for spontaneous abortion: predictor for recurrent miscarriage in young couples. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 161: 182–186. 6. Morley LC, Simpson N, Tang T. Human chorionic gonadotrophin (hCG) for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31; 1: CD008611. 7. Nair RR, Khanna A, Singh R, Singh K. Association of maternal and fetal MTHFR A1298C polymorphism with the risk of pregnancy loss: a study of an Indian population and a meta-analysis. Fertil Steril. 2013; 99: 1311– 1318. 8. Polimanti R, Piacentini S, Lazzarin N, Vaquero E, Re MA, Manfellotto D, Fuciarelli M. Glutathione S-transferase genes and the risk of recurrent miscarriage in Italian women. Fertil Steril. 2012; 98: 396–400. 9. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013; 99: 63. 10. Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Katano K, Suzumori N, Mizutani E. Uterine anomaly and recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med. 2011; 29: 514–521.

Blasenmole (Mola hydatiformis, Traubenmole)

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Blasenmole (Mola hydatiformis, Traubenmole)

Definition: Als Blasenmole wird die hydropische Degeneration der Chorionzotten in bis traubengroße, mit klarer Flüssigkeit gefüllte Bläschen bei gleichzeitiger Proliferation des Zyto- und Synzytiotrophoblast bezeichnet. Die Blasenmole kann sich in Abhängigkeit vom Chomosomensatz als partielle (Mola hydatiformis partialis) oder komplette, klassische Blasenmole (Mola hydatiformis totalis) entwickeln. Es handelt sich um eine Entwicklungsstörung mit di-, tri-, tetra- oder aneuploiden Chromosomensatz in 90 % mit 46-XX-Karyotyp und 10 % sind vergrößerte Luteinzysten

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beidseitig in den Ovarien sichtbar, die infolge der β-hCG-Überproduktion induziert werden und noch nach der Ausräumung zu einem Überstimulationssyndrom führen können (9). Labor: β-hCG-Bestimmung mit mehrmals hohen Werte >500.000–1.000.000 IU. Therapie: Saugkürettage mit anschließender Nachkürettage unter sonografischer Kontrolle. Cave: Perforation bzw. sehr starke Blutungen. Nachkontrolle 1 Jahr. β-hCG-Bestimmungen nach der Ausräumung bis zur 12. Woche jede 2. Woche. Die frühe Ausräumung der Blasenmole geht mit einer Reduktion der Entwicklung von malignen Trophoblasttumoren einher (1). Die prophylaktische Chemotherapie nach Blasenmole wird nicht empfohlen, da die Risiken (Drug-Resistenz bei späteren Therapien, verzögerte Trophoblasttumorbehandlung, toxische Nebenwirkungen) den nicht exakt abschätzbaren Vorteil überwiegen (5). Alternativen: Präoperative Prostaglandin-Applikation zur Unterstützung der Spontanausstoßung mit anschließender vorsichtiger Nachkürettage. Merke: Nach Ausräumung der Blasenmole Kontrolle des β-hCG-Spiegels im zweiwöchigen Abstand bis zur nicht mehr Nachweisbarkeit. Literatur: 1. Ben-Arie A, Deutsch H, Volach V, Peer G, Husar M, Lavie O, Gemer O. Reduction of postmolar gestational trophoblastic neoplasia by early diagnosis and treatment. J Reprod Med. 2009; 54: 151–154. 2. Braga A, Growdon WB, Bernstein M, Maestá I, Rudge MV, Goldstein DP, Berkowitz RS. Molar pregnancy in adolescents. J Reprod Med. 2012; 57: 225–230. 3. Cortés-Charry R, Salazar A, García-Barriola V, Dabed P, Figueira LM, Maestá I. Hydatidiform mole in ectopic pregnancy: clinical, imaging, pathological and immunohistochemical characteristics. J Reprod Med. 2012; 57: 329–332. 4. Fisher RA, Hodges MD, Newlands ES. Familial recurrent hydatidiform mole: a review. J Reprod Med. 2004; 49: 595–601. 5. Fu J, Fang F, Xie L, Chen H, He F, Wu T, Hu L, Lawrie TA. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17; 10: CD007289. 6. Li M, Wu MY, Han Y, Li R. Hydatidiform mole in a perimenopausal and primary infertility patient: case report. Eur J Gynaecol Oncol. 2012; 33: 438–440. 7. Mehrotra S, Singh U, Chauhan S. Molar pregnancy in postmenopausal women: a rare phenomenon. BMJ Case Rep. 2012 Sep 11; 2012.

Blasenmole (Mola hydatiformis, Traubenmole)

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8. Schmitt C, Doret M, Massardier J, Hajri T, Schott AM, Raudrant D, Golfier F. Risk of gestational trophoblastic neoplasia after hCG normalisation according to hydatidiform mole type. Gynecol Oncol. 2013; 130: 86–89. 9. Strafford M, Moreno-Ruiz N, Stubblefield P. Ovarian hyperstimulation syndrome in a spontaneous pregnancy with a complete hydatidiform mole. Fertil Steril. 2009; 92: 395.e 1–3. 10. Vimercati A, de Gennaro AC, Cobuzzi I, Grasso S, Abruzzese M, Fascilla FD, Cormio G, Selvaggi L. Two cases of complete hydatidiform mole and coexistent live fetus. J Prenat Med. 2013; 7: 1–4.

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Lageanomalien des Uterus Definition: Als Lageanomalien werden gröbere Abweichungen von der „typischen“ oder „vorherrschenden“ Normallage bezeichnet, sofern die Abweichung nicht nur passager, sondern permanent besteht und eine Störung der physiologischen Verhältnisse bedingen. Sie beziehen sich auf Abweichungen von der normalen Positio (Stellung), Versio (Kippung) und/ oder Flexio (Knickung). Die Lageanomalien kommen häufig vor und können symptom- und bedeutungslos sein oder eine Erkrankung darstellen. Für die Blutungsstörungen hat lediglich die Retroflexio uteri eine geringe Bedeutung. Postmenstruelle Zusatzblutungen, Menorrhagien und selten auch Hypermenorrhöen können mit einer Retroflexio uteri, besonders bei Fixation derselben im Douglas, assoziiert sein. Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation, Sonographie. Therapie: Ausschluss der Fixationsursache (Endometriose) und Beseitigung derselben anlässlich einer Laparoskopie und gegebenenfalls nachfolgenden Hormontherapie zur Behandlung des Grundleidens. Antefixationsoperationen und die Einlage eines Hodge-Pessars gelten als obsolet. Alternativen: Therapeutische Amenorrhö: Langzeiteinnahme eines OC (Mikropille), Gestagene, GnRH-Analoga (Cave: Zeitliche Begrenzung wegen Osteoporosegefahr). Merke: Die Retroflexio uteri ist in den meisten Fällen eine physiologische Normvariante und bedarf lediglich bei Blutungsstörungen der Diagnostik und selten einer Therapie.

Endometritis

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Endometritis

Definition: Bei der Endometritis handelt es sich um eine infektiöse Entzündung der Gebärmutterschleimhaut, die selten isoliert, vorwiegend im Rahmen einer allgemeinen genitalen Infektion, meist in Verbindung mit einer Kolpitis, Zervizitis oder Adnexitis auftritt. Meistens erfolgt die Aszension der Mikroorganismen während und nach der Menstruation, nach einem Abortus oder Partus sowie nach intrauterinen Eingriffen, seltener deszendierend von Adnexitiden aus oder ganz selten hämatogen bei einer Tuberkulose. IUP können eine Aszension unterstützen, während Polypen, submuköse Myome und Karzinome einen guten Nährboden für die intrauterine Keimbesiedlung bilden. Die Symptomatik ist meist uncharakteristisch. Klinisches Hauptsymptom ist die postmenstruelle Blutung aufgrund der verzögerten Regeneration des Endometriums. Hypermenorrhöen, Zusatzblutungen und Dauerschmierblutungen sind möglich. Eine chronische Endometritis findet sich in 3–10 % bei Frauen mit Blutungsstörungen (5). Bei chronischer Endometritis ist die Gen-Expression des Endometriums alteriert (4). Die Schwere der Entzündung korreliert bei einer chronischen Endometritis nicht mit der Intensität der Blutungsstörungen (6). Die Endometritis post abortum und post partum wird besonders durch intrauterine Eingriffe ausgelöst (unvollständige Ausräumung von Plazentaresten). Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation, Sonographie. Labor: Leukozyten, CRP. Gelegentlich wird eine Endometritis erst bei einer diagnostischen Hysteroskopie zur Abklärung der Blutungsstörungen als Zufallsbefund diagnostiziert (1). Allerdings ist die Korrelation zwischen hysteroskopischer Diagnostik und histologischem Befund mit 35 % relativ gering (3). Die Befunde von vaginalen und endozervikalen Abstrichen weichen von den mikrobiologischen Endometriumbefunden oft ab (2). Therapie: Bei der akuten Endometritis sind Antibiotika schnellstmöglich zu verordnen. Blutungsstörungen werden mit Östrogenen behandelt, um die Regeneration des Endometriums zu unterstützen. Ein liegendes IUP sollte entfernt werden. Bei sonographischem Verdacht auf Plazenta- oder Deziduareste ist die Therapie der Wahl die erneute Kürettage zum Entfernen der Reste unter Antibiotikaschutz mit anschließender Östrogenmedikation.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Alternativen: Keine. Merke: Eine Endometritis führt fast immer zu Blutungsstörungen, vor allem postmenstruellen Blutungen. Literatur: 1. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Tartagni M, Marinaccio M, Bulletti C, Colafiglio G: Detection of chronic endometritis at fluid hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2005; 12: 514–518. 2. Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R, Tinelli R, Saliani N, Resta L, Bellavia M, De Vito D: Poor reliability of vaginal and endocervical cultures for evaluating microbiology of endometrial cavity in women with chronic endometritis. Gynecol Obstet Invest 2009; 68: 108-115. 3. Cravello L, Porcu G, D´Ercole C, Roger V, Blanc B: Identification and treatment of endometritis. Contracept Fertil Sex 1997; 25: 585–586. 4. Di Pietro C, Cicinelli E, Guglielmino MR, Ragusa M, Farina M, Palumbo MA, Cianci A. Altered transcriptional regulation of cytokines, growth factors, and apoptotic proteins in the endometrium of infertile women with chronic endometritis. Am J Reprod Immunol. 2013; 69: 509–517. 5. Kannar V, Lingaiah HK, Sunita V. Evaluation of endometrium for chronic endometritis by using syndecan-1 in abnormal uterine bleeding. J Lab Physicians. 2012; 4: 69–73. 6. Smith M, Hagerty KA, Skipper B, Bocklage T. Chronic endometritis: a combined histopathologic and clinical review of cases from 2002 to 2007. Int J Gynecol Pathol 2010; 29: 44–50.

Zervixpolyp (Zervixschleimhautpolyp)

Definition: Der Zervixpolyp ist eine umschriebene benigne Hyperplasie der Schleimhaut des Gebärmutterhalses. Zusatzblutungen, meist als Kontaktblutungen, sind typische klinische Hinweise auf einen Zervixpolyp. Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, Sonographie. Bei äußerlich sichtbaren, aus dem äußeren Muttermund herausragenden Zervixpolypen erfolgt die Diagnose bereits mit der Spekulaeinstellung und Kolposkopie. Höher gelegene Zervixpolypen werden häufig anlässlich einer diagnosti-

Zervixpolyp (Zervixschleimhautpolyp)

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schen Hysteroskopie erkannt (4, 5). In der Sonographie finden sich dagegen bei kleinen Zervixpolypen meist nur diskrete Hinweiszeichen. Therapie: Abtragung in Abhängigkeit von der Größe und der Basislokalisation ohne oder mit Narkose. Obwohl die Inzidenz der malignen Zervixpolypen gering ist (3), sollten die Zervixpolypen prinzipiell entfernt und histologisch untersucht werden (1,2). Bei kleinen im Zervikalkanal oder davor sichtbaren Polypen kann nach Spiegeleinstellung und Kolposkopie der Polyp mit der Kornfasszange gefasst und abgedreht werden. Bei Zervixpolypen besteht eine hohe Koinzidenz zu Korpus- und Darmpolypen. Aus diesem Grunde besteht bei Zervixpolypen immer die Indikation zur Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio (4,5). Alternativen: Ätzung mit Polycresolen besonders bei Polyposis cervicis, vorausgesetzt Kolposkopie und Zytologie ergeben keine Auffälligkeiten. Merke: Bei Zusatzblutungen, vor allem Kontaktblutungen, sollte gezielt nach Zervixpolypen gesucht werden. Literatur: 1. Berzolla CE, Schnatz PF, O’Sullivan DM, Bansal R, Mandavilli S, Sorosky JI. Dysplasia and malignancy in endocervical polyps. Womens Health (Larchmt) 2007; 16: 1317–1321. 2. Bucella D, Frédéric B, Noel JC. Giant cervical polyp: a case report and review of a rare entity. Arch Gynecol Obstet 2008; 278: 295–298. 3. MacKenzie IZ, Naish C, Rees CM, Manek S: Why remove all cervical polyps and examine them histologically? BJOG 2009; 116: 1127–1129. 4. Spiewankiewicz B, Stelmachów J, Sawicki W, Cendrowski K, Kuzlik R: Hysteroscopy in cases of cervical polyps. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24: 67– 69. 5. Stamatellos I, Stamatopoulos P, Bontis J. The role of hysteroscopy in the current management of the cervical polyps. Arch Gynecol Obstet 2007; 276: 299–303.

154

Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Korpuspolyp (Endometriumpolyp)

Definition: Der Korpuspolyp ist meist eine umschriebene benigne polypöse Hyperplasie des Endometriums, die von der Basalis ausgeht, langsam hochwächst und der Funktionalis zunächst breitbasig, später gestielt aufsitzt. Korpuspolypen werden bei der Menstruation nicht abgestoßen und können eine erhebliche Größe erreichen. Die Inzidenz von Korpuspolypen nimmt altersabhängig zu (2); sie kommen in jedem Lebensalter von der Kindheit an vor. Kleine Korpuspolypen sind meist symptomlos, größere können Zusatzblutungen (Vor- und Nachblutungen), Hypermenorrhöen, Metrorrhagien sowie Postmenopauseblutungen auslösen. Bei Postmenopauseblutungen im Alter >60 Jahre existiert ein erhöhtes Risiko für die Malignität der Polypen (1). Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, Sonographie. Mit der Hydrosonographie kann zwischen einer Endometriumhyperplasie und einem Korpuspolyp differenziert werden. Die Diagnose wird allerdings erst nach diagnostischer Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio oder gezielter Polypentfernung sowie nachfolgender histologischer Untersuchung des Gewebes gesichert. Therapie: Die Hysterokopie mit Entfernung des Polypen mittels einer Targetkürettage bzw. einer Polypfasszange schließt neben der Diagnostik immer gleichzeitig die Therapie mit ein. Intraoperativ ist unbedingt eine Kontrollhysteroskopie mit Fotodokumentation durchzuführen, um die vollständige Entfernung des Polypen nachweisen zu können. Bei mechanisch nicht entfernbaren Polypen muss immer die operative Hysteroskopie mit Polypresektion vorgenommen werden (4–6). Mit der Polypresektion werden gleichzeitig die Blutungsstörungen mit einer Erfolgsrate von 75–100 % behandelt (5). Alternativen: Zur Differentialdiagnostik zwischen Endometriumhyperplasie und Korpuspolypen kann ein sonographisch kontrollierte Gestagentherapie durchgeführt werden. Beträgt die Endometriumdicke nach der Abbruchblutung unter 5 mm, so ist ein Korpuspolyp ausgeschlossen. Über die spontane Rückbildung von Korpuspolypen wurde in Einzelfällen berichtet (3).

Myome (Uterus myomatosus, Uterusmyome)

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Merke: Nur durch die Hysteroskopie kann sichergestellt werden, dass der Korpuspolyp komplett entfernt worden ist. Literatur: 1. Daniele A, Ferrero A, Maggiorotto R, Perrini G, Volpi E, Sismondi P. Suspecting malignancy in endometrial polyps: value of hysteroscopy. Tumori 2013; 99: 204–209. 2. Dreisler E, Stampe Sorensen S, Ibsen PH, Lose G: Prevalence of endometrial polyps and abnomal uterine bleeding in a Danish population aged 20–74 years. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 102–108. 3. Haimov-Kochman R, Deri-Hasid R, Hamani Y, Voss E: The natural course of endometrial polyps: Could they vanish when left untreated. Fertil Steril 2009; 92: 828e 11–12. 4. Lieng, M Qvisgstad E, Sandvik L, Jorgensen H, Langebrekke A, Istre O: Hysteroscopic resection of symptomatic and asymptomatic endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: 189–194. 5. Lieng M, Istre O, Qvigstad E. Treatment of endometrial polyps: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: 992–1002. 6. Papdia A, Gerbaldo D, Fulcheri E, Ragni N, Menoni S, Zanardi S, Brusacá B. The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps: should every polyp be resected? Minerva Ginecol 2207; 59: 117–124.

Myome (Uterus myomatosus, Uterusmyome)

Definition: Myome sind gutartige Neubildung der Gebärmutter aus glatter Muskulatur (Leiomyome) mit einem mehr oder weniger stark entwickeltem bindegewebigem Anteil (Fibromyome). Myome treten mit einer Prävalenz von ca. 20 % jenseits des 20. Lebensjahres auf. Die Entwicklung ist an die Ovarialfunktion gebunden. Spontane Rückbildungen sind nach der Menopause möglich. In Abhängigkeit von der Lokalisation und Größe führen Myome neben Druck- und Verdrängungserscheinungen sowie Schmerzen vor allem zu Blutungsstörungen, die sich als postmenstruelle Zusatzblutungen, Menorrhagie, Hypermenorrhö oder Metrorrhagie manifestieren. Etwa 10–20 % aller Myomträgerinnen verspüren keine Symptome. Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation, Sonographie. Bei der gynä-

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

kologischen Palpation sind intramurale oder subseröse Myome von einer Größe ab 2–3 cm palpatorisch abgrenzbar. Sonographisch lässt sich die Lokalisation und Größenbestimmung aller Myome exakt durchführen. Die Diagnostik kann durch eine Hysteroskopie bei Verdacht auf submuköse Myome oder durch eine Laparoskopie bei Verdacht auf intramurale und subseröse Myom ergänzt werden. Ein MRT ist lediglich zur Diagnostik vor einer geplanten Myomembolisation indiziert (4,6). Der jeweilige diagnostische Eingriff kann gleichzeitig therapeutisch zur Entfernung der Myome genutzt werden (5,8). Therapie: Bei Blutungsstörungen können sowohl Gestagene als auch OC im Langzyklus oder der Langzeiteinnahme versucht werden (5,7). Die Hormontherapie kann bei intramuralen Myomen erfolgreich sein und ist bei submukösen Myomen meist ohne Erfolg. (Tab. 7). Das LNG-IUS reduziert bei intramuralen Myomen die Menorrhagie und führt zu einem Hb-Anstieg (3). GnRH-Analoga und Ulipristalacetat werden zur präoperativen Therapie eingesetzt. Ulipristalacetat führt schnell zum Sistieren der Blutungen, meist innerhalb von einer Woche (7). Bei submukösen Myomen ist die hysteroskopische Myomresektion, bei intramuralen und bei subserösen Myomen die laparoskopische Myomenukleation die Therapie der Wahl (5,6). Bei multiplen Myomen und abgeschlossener Familienplanung sollte die Hysterektomie, die dann vaginal, endoskopisch assistiert oder auch als laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie durchgeführt werden kann, erwogen werden (2). Tab. 7: Therapie bei Myomen und Blutungsstörungen. Myom-Lokalisation

Therapiemöglichkeiten

Submukös

! Operative Hysteroskopie mit Myomresektion; Nachbehandlung mit LNG-IUS

Intramural

! Hormontherapie (Gestagene, OC im Langzyklus, LNG-IUS, eventuell Ulipristalacetat oder GnRHAnaloga) ! Antifibrinolytika ! laparoskopische Myomenukleation ! Myomembolisation, MRT – fokussierter Ultraschall ! Hysterektomie bei multiplen Myomen und abgeschlossener Familienplanung

Subserös

! keine Therapie des Myoms, aber Therapie der Blutungsstörungen

Myome (Uterus myomatosus, Uterusmyome)

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Alternativen: Hormonal: Ulipristalacetat, GnRH-Agonisten (bei > 6 Monaten mit Add-back-Therapie). Radiologisch: Myomembolisation (4,6), oder MRT-hochfokussierter Ultraschall (1). Merke: Je näher ein Myom am Endometrium liegt, desto größer ist das Risiko für Blutungsstörungen, die durch Hormone nur symptomatisch, nicht kausal behandelt werden. Literatur: 1. Beck A, David M, Kröncke T. Magnetresonanzgeführter fokussierter Ultraschall zur Myombehandlung. Frauenarzt 2013; 54: 442–444. 2. Bojahr, B, Zubke, W, Schollmeyer, T. Die laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie (LASH). In: DGGG Leitlinien der Gynäkologie und Geburtshilfe 2010, Band 1. Berlin: Kramarz, 2010; 13–21. 3. Gunes M, Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Haberal A, Kaplan M. The effect of levonorgestrel intrauterine system on uterine myomas: a 1-year follow-up study. J Minim Invasive Gynecol. 2008; 15: 735–738. 4. Kröncke T, David M et al. Konsensuspapier Uterusarterienembolisation zur Myombehandlung. Frauenarzt 2013; 54: 437–440. 5. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, Fortier M, Wagner MS. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can. 2003; 25: 396–418. 6. Marshburn PB, Matthews ML, Hurst BS. Uterine artery embolization as a treatment option for uterine myomas. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33: 125–144. 7. Römer T, Ahrendt HJ, Rabe T. Medikamentöse Therapie von Myomen. Frauenarzt 2013; 54: 374–380. 8. Viswanathan M, Hartmann K, McKoy N, Stuart G, Rankins N, Thieda P, Lux LJ, Lohr KN. Management of uterine fibroids: an update of the evidence. Evid Rep Technol Assess 2007; 154: 1–122.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Adenomyose (Adenomyosis uteri, Korpusendometriose, Endometriosis genitalis interna)

Definition: Ektope, diffuse oder umschriebene Ansammlung von endometrialen Drüsen mit umgebenden Stroma im reaktiv hypertrophiertem Myometrium. Die Herde können unscharf begrenzt zum übrigen Myometrium (diffuse Adenomyose) oder seltener deutlich abgegrenzt sein (Adenomyom). Meist zwischen dem 35. und 53. Lebensjahr auftretende typische Erkrankung der Multiparae. Klinische Leitsymptome sind Blutungsstörungen vor allem in Form von Menorrhagien und Hypermenorrhöen verbunden mit Dysmenorrhöen. Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (immer kombiniert rektovaginal), Sonographie. Bei der Vaginalsonographie finden sich meist eine ausgeprägte Hyperplasie des Myometriums sowie im Myometrium multiple heterogene Bezirke mit echoleeren Arealen (2, 5). Mit dem MRT ist eine relativ sichere Diagnosestellung möglich. Die MRT wird aber zur Diagnostik nicht routinemäßig eingesetzt (2, 5). Therapie: LNG-IUS (1), Gestagenlangzeittherapie, OC-Langzeiteinnahme, Ulipristalacetat oder GnRH-Analoga jeweils für 3 Monate. Die Erfolgsrate mit dem LNG-IUS liegt bei ca. 70 %, wobei die Wirkung meist nicht über den gesamten Anwendungszeitraum von 5 Jahren ausreicht (4). Die Endometriumablation ist ungeeignet, da damit die intramuralen Herde der Adenomyose nicht erreicht werden und die Blutungsstörungen nur temporär beseitigt werden (4). In Ausnahmefällen kann nach einer Endometriumablation postoperativ ein LNG-IUS eingelegt werden, das zu guten Langzeitergebnissen führt (3). Nach abgeschlossener Familienplanung ist die Hysterektomie die kausale Therapie (5). Alternativen: Lokale operative Entfernung per Hysteroskopie oder Laparoskopie (5). Merke: Bei der Adenomyosis uteri ist jede Hormontherapie lediglich eine symptomatische Behandlung. Die alleinige Endometriumablation ist kontraindiziert.

Zervixkarzinom (Kollumkarzinom, Gebärmutterhalskrebs)

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Literatur: 1. Bragheto AM, Caserta N, Bahamondes L, Petta CA. Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Contraception 2007; 76: 195–199. 2. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006; 20: 569–582 3. Maia H Jr, Maltes A, Coelho G, Athayde C, Coutinho EM. Insertion of mirena after endometrial resection in patients with adenomyosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003; 10: 512–516. 4. Römer T: Intrauterine hormonelle Kontrazeption. J Gynäkol Endokrinol 2012; 22: 16–22. 5. Wéry O, Thille A, Gaspard U, van den Brule F. Adenomyosis: update on a frequent but difficult diagnosis. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005; 34: 633–648.

Zervixkarzinom (Kollumkarzinom, Gebärmutterhalskrebs)

Definition: Unter dem Zervixkarzinom werden alle Karzinome mit ektound endozervikaler Lokalisation zusammengefasst, unabhängig ob sie vom Plattenepithel oder Drüsenepithel der Zervix ausgehen, verhornende oder nicht verhornende Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome sind. Die Einteilung erfolgt entsprechend der TNM-Klassifikation bzw. der FIGO-Stadien. Frühsymptome fehlen, zu den Erstsymptomen zählen bräunlicher und blutiger Fluor, Blutungen beim Stuhlgang, Zusatzblutungen (Schmierblutungen, Kontaktblutungen, Kohabitationsblutungen), Metrorrhagien und Postmenopauseblutungen. Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Zytologie, Palpation (einschließlich rektovaginal), Sonographie, Zystoskopie, Rektoskopie, MRT. Die Verdachtsdiagnose wird fast immer schon bei der Kolposkopie oder durch die Zytologie (Pap-V-Abstrich) gestellt. Zur Sicherung der Diagnose werden gezielte Knipsbiopsien oder eine diagnostische Konisation mit fraktionierter Abrasio vorgenommen. Bei eindeutigem klinischem Befund wird lediglich die gezielte Gewebsentnahme aus der Zervix durchgeführt.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Therapie: Die Therapie erfolgt entsprechend den FIGO-Stadien operativ, durch Bestrahlung (After loading, perkutane Hochvolttherapie), Radiochemotherapie oder Chemotherapie (1). Alternativen: Keine. Merke: Bei Kontaktblutungen sollte immer ein Zervixkarzinom ausgeschlossen werden. Literatur: 1. Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms-Statements (federführend: Beckmann MW, Mallmann P) S2k-Leitlinie der DKG, DGGG und AGO. Verlag S. Kramarz, Berlin, 2010, Band I, 177–184.

Korpuskarzinom (Gebärmutterkörperkarzinom, Endometriumkarzinom)

Definition: Das Korpuskarzinom entwickelt sich vom Drüsenepithel der Gebärmutterschleimhaut aus und weist eine ausgesprochene Heterogenität auf. Die überwiegende Tumorkomponente ist für die Diagnose entscheidend. Zwei Entitäten des Endometriumkarzinoms sind zu unterscheiden: Typ I ist mit einer relativen Östrogendominanz, d. h. einem Hyperöstrogenismus assoziiert und Typ II entsteht aus dem atrophischen Endometrium. Besonders beim Typ I kommt es zu Zusatzblutungen, Menor- und Metrorrhagien, während beim Typ II nach relativ langer symptomloser Phase Postmenopauseblutungen auftreten. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der FIGO- bzw. TNM-Klassifikation. Diagnostik: Anamnese, BMI. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (einschließlich rektovaginal), Sonographie, Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio. Ein unauffälliger zytologischer Abstrich (Pap) schließt allerdings bei Postmenopauseblutungen ein Korpuskarzinom nicht aus (2). Therapie: Entsprechend den Leitlinien Operation, Bestrahlung oder systemisch adjuvante Chemotherapie (1).

Tubenkarzinom

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Alternativen: Palliative Hormontherapie mit Gestagenen hochdosiert, palliative Chemotherapie. Merke: Vom 35. Lebensjahr an ist bei allen nicht erklärbaren Blutungsstörungen durch Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio ein Korpuskarzinom auszuschließen. Literatur: 1. Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms – Statements (Koordination: Emons G) S2k-Leitlinien der DKG, DGGG und AGO. Verlag S. Kramarz, Berlin, 2010, Band I, 85–91. 2. van Doom HC, Opmeer BC, Kooi GS, Ewing-Graham PC, Kruitwagen RF, Mol BW. Value of cervical cytology in diagnosing endometrial carcinoma in women with postmenopausal bleeding. Acta Cytol 2009; 53: 277–282.

Tubenkarzinom

Definition: Das Tubenkarzinom geht vom Epithel der Tube aus, wächst meist papillär und ist sehr schwer vom Ovarialkarzinom abzugrenzen. Das Tubenkarzinom tritt fast immer erst im 6. Lebensjahrzehnt auf. Es wird spät diagnostiziert. Frühsymptome gibt es nicht und verzögert stellen sich uncharakteristisch Schmerzen und Fluor, mitunter schwallartig (Hydrops tubae profluens), ein, ehe als Spätsymptom letztendlich Postmenopauseblutungen bemerkt werden. Lokalisiert ist das Tubenkarzinom meist im ampullären Anteil der Tube. Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (einschließlich rektovaginal), Sonographie, Laparoskopie besonders bei Verdacht auf entzündlichen Adnexprozess im 6. Lebensjahrzehnt. Therapie: Entsprechend den Leitlinien für das Ovarialkarzinom stadienabhängig Operation und Chemotherapie (1). Der Wert der adjuvanten Strahlentherapie ist beim Tubenkarzinom nicht gesichert (2). Alternativen: Keine.

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Erwachsenenalter – Geschlechtsreife

Merke: Falls Blutungsstörungen, insbesondere Postmenopauseblutungen, verbunden mit schwallartig auftretendem wässrigen, teils blutigen Fluor angegeben werden, sollte immer an ein Tubenkarzinom gedacht und dasselbe ausgeschlossen werden. Literatur: 1. Alvarado-Cabrero I Young RH, Vamvakas EC, Scully RE. Carcinoma of the fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors. Gynecol Oncol 1999; 72: 367–379. 2. Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren-Statements. S2k-Leitlinien der DGGG unsd AGO, Band I, S. Kramarz Verlag, Berlin, 2010, 167– 176.

Prämenopause Die Prämenopause ist der Zeitraum von einigen Jahren vor der Menopause, der letzten Menstruation im Leben der Frau. Charakterisiert wird dieser Lebensabschnitt, der etwa 2–7 Jahre umfasst, vor allem durch beginnende Blutungsstörungen und leichte klimakterische Beschwerden. Nach der WHO (1990) wird der Begriff der Prämenopause mehrdeutig verwendet. Entweder umfasst er zwei Jahre vor der Menopause oder die ganze reproduktive Periode bis zur Menopause. Die WHO empfiehlt den Begriff im letzteren Sinne anzuwenden, der allerdings konträr zur Lehrmeinung im deutschsprachigen Raum steht. Zur Prämenopause gehören laut WHO auch die ersten Jahre des alternden Menschen (45.–60. Lebensjahr). Die Prämenopause umfasst einen Teil der Perimenopause. Als Perimenopause wird die unmittelbare Zeit vor der Menopause und das erste Jahr nach der Menopause bezeichnet. In dieser Lebensperiode treten sowohl die Regeltempostörungen Poly- und Oligomenorrhö als auch die Regeltypusstörungen Hypermenorrhö, Menorrhagie und Metrorrhagie sowie Zusatzblutungen mit dysfunktionellen und organischen Ursachen gehäuft auf. Diese einzelnen Blutungsstörungen können allein für sich, aber besonders in dieser Lebensphase kombiniert auftreten.

Oligomenorrhö – Prämenopause

Definition: Als Oligomenorrhö wird die zu seltene Regelblutung von normaler Dauer bei einer Zykluslänge von ≥35 Tagen bezeichnet. Typisch ist die Oligomenorrhö für alle Übergangsphasen, so auch von der Geschlechtsreife zur Prämenopause, wo sie sich als sekundäre Oligomenorrhö in Folge der nachlassenden Ovarialfunktion häufiger manifestiert. Die Oligomenorrhö kann besonders in der Prämenopause lediglich das Begleitsymptom einer ernstzunehmenden behandlungsbedürftigen zentralen oder peripheren Störung (PCOS, Mikro- oder Makroprolaktinom, Hyperund Hypothyreose) sein.

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Prämenopause

Diagnostik: Eigen- und Familienanamnese, Zyklusanamnese. Allerdings ist die Menstruationsanamnese nicht zur Prognose geeignet. Komplette körperliche und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation einschließlich der Sonographie. Bei der körperlichen Untersuchung sind Länge, Gewicht und Blutdruck zu messen, der BMI, Habitus, die Brust- und Schamhaarentwicklung zu erfassen und alle Zeichen einer Androgenisierung (Akne, Hirsutismus, Klitorishypertrophie) zu registrieren. Die Laboruntersuchungen umfassen die Bestimmung von FSH, LH, Prl, TSH, T, A, DHEAS, Inhibin B und E2. Therapie: Nach der Ursachenklärung bedarf jede länger bestehende Oligomenorrhö der kausalen Therapie. Bei der Hyperprolaktinämie wird mit Dopaminagonisten behandelt. Dominiert die Androgenisierung und besteht ein PCOS, so ist der Langzyklus mit einer antiandrogenwirksamen Mikropille indiziert; zur Zyklusregulierung wird über 3 bis 6 Einnahmezyklen ein niedrigdosiertes OC verordnet. Das LNG-IUS reduziert die schweren Blutungen auch bei einer Oligomenorrhö in der Prämenopause (1). Alternativen: Keine. Merke: Bei der Oligomenorrhö handelt es sich meist um ein Begleitsymptom einer zentralen oder peripheren Störung. Die Oligomenorrhö ist immer eine Indikation für eine Hormontherapie. Literatur: 1. De Jonge ET, Yigit R, Molenberghs G, Straetmans D, Ombelet W. Predictors of oligoamenorrhea at 1-year follow-up in premenopausal women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception. 2007; 76: 91–95.

Hypermenorrhö – Prämenopause

Definition: Als Hypermenorrhö wird die zu starke Regelblutung bei normaler Blutungsdauer von maximal bis zu 7 Tagen bezeichnet. Der Blutverlust beträgt bei der Hypermenorrhö >80 ml (>120 ml). In der Prämenopause können sowohl organische (submuköse Myome, Polypen, Karzinome u. a.), dysfunktionelle Ursachen (Corpus-luteum-Insuffizienz, lokale Hyper-

Hypermenorrhö – Prämenopause

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fibrinolyse, unvollkommene sekretorische Umwandlung des Endometriums) als auch seltene oder akquirierte Gerinnungsstörungen (von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, Hämophilie A und B, Faktor-XI- und PAI-1-Mangel) Auslöser der Hypermenorrhö sein. In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrhö und Menorrhagie unter Menorrhagia zusammengefasst. Diagnostik: Anamnese: Menstruationskalender, Zyklus, Grunderkrankungen. Gynäkologische Untersuchung: Inspektion, Spekulumeinstellung, Chlamydienabstrich, Kolposkopie, bimanuelle Untersuchung. Sonographie, Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio, eventuell Ausschluss einer akquirierten Gerinnungsstörung. Therapie: LNG-IUS (First-line-Therapie), sehr wirksam zur Reduktion der Hypermenorrhö bei Myomträgerinnen bei gleichzeitiger Erhöhung des Hämoglobinspiegels (1). Das LNG-IUS ist effektiver als eine zyklische orale Gestagentherapie über 21 Tage (3). Bei sonographischem Verdacht auf organische Ursachen sollte immer die Hysteroskopie mit Abtragung der Polypen oder submukösen Myome vorgenommen werden. Alternativen: Endometriumablation. Gestagene in der zweiten Zyklushälfte sind nicht so effektiv wie Tranexamsäure oder das LNG-IUS (4); z. Z. der Hypermenorrhö: Antifibrinolytika (Blutverlustreduktion bis ca. 50 %), nichtsteroidale Antiphlogistika (Blutverlustreduktion bis ca. 30 %) sind nicht so effektiv wie Antifibrinolytika (2), vaginale Hysterektomie verhindert weitere Blutverluste und verbessert die Lebensqualität erheblich (5). Merke: Eine Hypermenorrhö in der Prämenopause kann sowohl durch dysfunktionelle und organische Ursachen als auch Gerinnungsstörungen induziert werden. Literatur: 1. Gunes M, Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Haberal A, Kaplan M. The effect of levonorgestrel intrauterine system on uterine myomas: a 1-year follow-up study. J Minim Invasive Gynecol. 2008; 15: 735–738. 2. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4): CD000400. 3. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19; (4): CD002126. 4. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23; (1): CD001016.

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Prämenopause

5. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2): CD003855.

Menorrhagie – Prämenopause

Definition: Unter einer Menorrhagie wird eine länger als 7 Tage, bis zu maximal 10 Tage andauernde Blutung verstanden. Der Blutverlust beträgt durch die verlängerte Blutungsdauer ebenso wie bei der Hypermenorrhö >80 ml (>120 ml). Die Ursachen reichen von dysfunktionellen über organische Ursachen bis zu akquirierten Gerinnungsstörungen (6). Schwere Eisenmangelanämien treten bei etwa einem Drittel der Frauen koexistent zur Menorrhagie mit einer Erkrankung im oberen Gastrointestinaltrakt auf, in deren Folge eine Eisen-Malabsorption besteht (10). In der Prämenopause können Menorrhagie und Hypermenorrhö gemeinsam auftreten. In der Prämenopause ist die Menorrhagie streng mit dem Alter und der Anzahl von submukösen Myomen assoziiert (2). In den englischen Sprachgebieten werden Hypermenorrhö und Menorrhagie unter dem Begriff der Menorrhagia zusammengefasst. Diagnostik: Anamnese. Gezielt sollte nach familiärer Häufung von Gerinnungsstörungen gefragt werden. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (einschließlich rektaler Untersuchung), Sonographie. Therapie: Die First-line-Therapie erfolgt sowohl in der Prä- als auch Perimenopause kostengünstig und mit nur sehr wenigen Nebenwirkungen mit dem LNG-IUS (1,3,5). Gestagene sind über 21 Tage zu verordnen (9). Alternativen: Die Endometriumablation ist eine sichere und effektive Behandlungsmethode vor allem in der Prämenopause (4,7), wobei sie noch effektiver gestaltet werde kann durch die postoperative kontinuierlich Gestagentherapie über 6 Monate (8). Zur rein symptomatischen Therapie werden empfohlen: Antifibrinolytika: 4-Aminomethylbenzoesäure, Tranexamsäure und nichtsteroidale Antiphlogistika: Mefenaminsäure (reduzieren den Blutverlust um bis zu 50 %.). Als Ultima Ratio verbleibt die Hysterektomie.

Menorrhagie – Prämenopause

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Merke: Die First-line-Therapie der Menorrhagie in der Prämenopause erfolgt mit dem LNG-IUS. Die symptomatische Therapie kann mit Antifibrinolytika und nichtsteroidalen Antiphlogistika vorgenommen werden. Literatur: 1. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician. 2004; 69: 1915–1926. 2. De Angelis C, Carnevale A, Santoro G, Nofroni I, Spinelli M, Guida M, Mencaglia L, Di Spiezio Sardo A. Hysteroscopic findings in women with menorrhagia. J Minim Invasive Gynecol. 2013; 20: 209–214. 3. Desai RM. Efficacy of levonorgestrel releasing intrauterine system for the treatment of menorrhagia due to benign uterine lesions in perimenopausal women. J Midlife Health. 2012; 3: 20–23. 4. Fürst SN, Philipsen T, Joergensen JC. Ten-year follow-up of endometrial ablation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86: 334–338. 5. Gorgen H, Api M, Akça A, Cetin A. Use of the Levonorgestrel-IUS in the treatment of menorrhagia: assessment of quality of life in Turkish users. Arch Gynecol Obstet. 2009; 279: 835–840. 6. Rodeghiero F. Management of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders: general principles and use of desmopressin. Haemophilia. 2008; 14 Suppl 1: 21–30. 7. Rosati M, Vigone A, Capobianco F, Surico D, Amoruso E, Surico N. Longterm outcome of hysteroscopic endometrial ablation without endometrial preparation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008; 138: 222–225. 8. Shokeir T, Eid M, Abdel-Hady el-S. Does adjuvant long-acting gestagen therapy improve the outcome of hysteroscopic endometrial resection in women of low-resource settings with heavy menstrual bleeding? J Minim Invasive Gynecol. 2013; 20: 222–226. 9. Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM, Madsen KP. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Am Fam Physician. 2012; 85: 35–43. 10. Vannella L, Aloe Spiriti MA, Cozza G, Tardella L, Monarca B, Cuteri A, Moscarini M, Delle Fave G, Annibale B. Benefit of concomitant gastrointestinal and gynaecological evaluation in premenopausal women with iron deficiency anaemia. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 28: 422–430.

168

Prämenopause

Metrorrhagie – Prämenopause

Definition: Die Metrorrhagie ist eine unregelmäßige und/oder lange, länger als 10 Tage anhaltende uterine Blutung, die in unterschiedlicher Stärke – Schmierblutungen bis zu sehr starken Blutungen (Hypermenorrhö) – auftritt und keine Zyklizität erkennen lässt. In etwa 30 % liegen der Metrorrhagie organische uterine oder allgemeine Erkrankungen und in 70 % der Fälle dysfunktionelle Störungen zugrunde. DUB nehmen in der Prämenopause zu und sind Folge des Untergangs persistierender Follikel. 60 % aller Metrorrhagien treten zwischen dem 43. und 50. Lebensjahr auf (5). Mitunter kann es während der Therapie mit Antikoagulantien zu Dauerblutungen kommen (3). In der Perimenopause dominieren ebenfalls die dysfunktionellen Ursachen bei Blutungsstörungen (2). Diagnostik: Eigen- und Familienanamnese mit exakter Zyklusanamnese: Zykluslänge, Blutungsdauer und -stärke sowie Beschwerden. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation (vaginal und rektal). Sonographie. Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio. Vom 45. Lebensjahr an sollte prinzipiell die histologische Untersuchung des Endometriums veranlasst werden (4). Laboruntersuchungen: Großes Blutbild einschließlich der Thrombozyten, Hb, Hk, Ferritin, eventuell Gerinnungsstatus zum Ausschluss kongenitaler und akquirierter Gerinnungsstörungen, Schwangerschaftstest (β-hCG). Therapie: Prinzipiell sollt primär die Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio zum Ausschluss organischer Ursachen veranlasst werden. Bei Rezidiven innerhalb eines halben Jahres kann sofort die hormonale Blutstillung ohne erneute Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio erfolgen. Anschließend ist die Prävention mit Hormonen über mindestens 3, besser 6 Zyklen indiziert, um das Rezidivrisiko zu vermindern (1). Falls die Blutstillung bei rezidivierenden DUB mit Hormonen innerhalb von 5 Tagen nicht gelingt, ist die erneute Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio indiziert. Bei einer Blutungsdauer von 3 Wochen wird mit einer Sequentialtherapie das abgeblutete Endometrium neu aufgebaut, um weitere Erkrankungen zu verhindern.

Metrorrhagie – Prämenopause

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Alternativen: Nach primärer Hysteroskopie und fraktionierter Abrasio LNG-IUS. Merke: Bei Metrorrhagien in der Prämenopause sind primär die Hysteroskopie mit anschließender fraktionierter Abrasio indiziert. Literatur: 1. Deligeoroglou E. Dysfunctional uterine bleeding. Ann N Y Acad Sci. 1997; 816: 158–164. 2. Doraiswami S, Johnson T, Rao S, Rajkumar A, Vijayaraghavan J, Panicker VK. Study of endometrial pathology in abnormal uterine bleeding. J Obstet Gynaecol India. 2011; 61: 426–430. 3. Fuentes Pradera MA, Suárez Delgado JM, Yanes Vidal G, Yerga Pozo G. Massive metrorrhagia in a patient under warfarin anticoagulation. Rapid reversal with a concentrated prothrombin complex (Prothromplex Immuno TIM 4 600 IU). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006; 53: 669–671. 4. Iram S, Musonda P, Ewies AA. Premenopausal bleeding: When should the endometrium be investigated?–A retrospective non-comparative study of 3006 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010; 148: 86–89. 5. Schröder R. Der mensuelle Genitalzyklus des Weibes und seine Störungen. Hdb Gynäk (Stöckel), 1/2. – München, Bergmann, 1928.

Postmenopause Die Postmenopause ist definiert als der Zeitraum nach der letzten Menstruation, unabhängig davon, ob die Menopause als letzte Menstruation induziert wurde oder spontan eintrat (WHO-Definition (1)). Da das erste Jahr nach der Menopause noch zu derselben gezählt wird, beginnt die Postmenopause ein Jahr nach der Menopause. Dieser Zeitraum umfasst ca. 10–17 Jahre, in denen die verschiedenen Stufen des Alterns (Tabelle 8) erlebt werden. Charakterisiert wird dieser Lebensabschnitt durch das völlige Erliegen der vegetativen Ovarialfunktion mit allen möglichen Folgen: Atrophie, Herz-Kreislauf-System, Osteoporose etc. Tab. 8: WHO-Klassifikation des Alterns 2002 (2). Lebensjahr

Begriff

45.–60.

Alternder Mensch

60.–75.

Älterer Mensch

75.–90.

Alter Mensch

>90.

Sehr alter Mensch

Literatur: 1. WHO 1990, Techn Report Series 866, Geneva 1994 2. WHO Altersklassifikation 2002

Postmenopauseblutung

Definition: Als Postmenopauseblutung werden alle Blutungen bezeichnet, die wenigstens ein Jahr nach der Menopause auftreten. Bei jeder Blutung nach der Menopause, d. h. in der Postmenopause, besteht der Verdacht auf eine organische Ursache oder einen hormonaktiven Tumor, vorausgesetzt, es wurden keine Sexualhormone angewendet. Blutungen können aus einem atrophen Endometrium durch Gefäßbrüchigkeit oder aus Korpuspolypen erfolgen. Die Postmenopauseblutungen haben in je einem

Postmenopauseblutung

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Tab. 9: Postmenopauseblutung. Hysteroskopischer Befund

Histologischer Befund

Therapie

regelrechtes Cavum uteri

atrophes Endometrium

! bei Blutungspersistenz Zysto- und Rektoskopie, Suche nach anderen extrauterinen Blutungsursachen

hyperplastisches Endometrium

einfache Hyperplasie

! nach Ausschluss exogener Ursachen und hormonaktiver Ovarialtumoren Gestagentherapie ! nach 3–6 Monaten Kontrollhysteroskopie und -histologie ! bei Persistenz und Progredienz der Hyperplasie Hysterektomie

hyperplastisches Endometrium

komplexe Hyperplasie ohne Atypien

! Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe ! bei inoperablen Patientinnen Gestagentherapie

komplexe Hyperplasie mit Atypien

! Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe ! bei inoperablen Patientinnen Gestagen- oder Strahlentherapie ! Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe, ggf. pelvine und paraaortale Lymphonodektomie ! bei inoperablen Patientinnen Strahlentherapie

suspektes hyperplastisches Endometrium

Korpuskarzinom

Zervixpolyp

Zervixpolyp

! Polypabtragung, Hysteroskopie mit Biopsie oder Abrasio

Korpuspolyp

Korpuspolyp

! Polypabtragung durch Targetkürettage, evtl. hysteroskopische Polypresektion

submuköses Myom

Leiomyom

! falls keine andere Blutungsursache und bei Persistenz der Blutung evtl. hysteroskopische Myomresektion

Viertel als Ursachen maligne und benigne Neubildungen und in etwa der Hälfte treten sie aus einem atrophen Endometrium auf (2). Bis zu welcher Zeit nach der Menopause noch eine Ovulation mit Menstruation auftreten kann, wird unterschiedlich beurteilt. Nach R. Schröder (5) soll dies ausnahmsweise bis zu 2 bis 3 Jahre nach der Menopause noch möglich sein.

172

Postmenopause

Nach Postmenopauseblutungen, bei denen die Endometriumdicke sonographisch nicht darstellbar war, wurde eine signifikant höhere Rate an Endometriumkarzinomen gefunden als bei einer Endometriumdicke von 5– 9,9 mm (1). Herz-Kreislauf-Erkrankungen, besonders ein Hypertonus, können ebenfalls eine Postmenopauseblutung (sog. Entlastungsblutung) auslösen. Exogen zugeführte Steroidhormone (Östrogene, Gestagene, Androgene), Antiöstrogene (Tamoxifen, Raloxifen), Phytoöstrogene, (6), Kortikosteroide (3) und Antikoagulantien induzieren ebenfalls Postmenopauseblutungen, die allerdings häufiger sind, wenn keine Hormone in der Postmenopause angewendet werden (4). Diagnostik: Anamnese. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Zytologie, Palpation (vaginal und rektal), Sonographie sowie Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio (Zervix und Korpus getrennt!). Die intrakavitären Methoden – Jet wash, Aspiration, Endometriumbürsten, Kavumabstriche, Strichabrasio – erreichen nicht die Sicherheit der Kombination von Hysteroskopie und fraktionierter Abrasio, die zusammen eine Sensitivität von 97 % und eine Spezifität von 100 % aufweisen. Therapie: Nach Ursache. Alternativen: Keine. Merke: Sonographisch ist eine sichere Differenzierung zwischen einer benignen Hyperplasie des Endometriums und einem Karzinom nicht möglich. Literatur: 1. Burbos N, Musonda P, Crocker SG, Morris EP, Nieto JJ, Duncan TJ. Management of postmenopausal women with vaginal bleeding when the endometrium can not be visualized. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91: 686– 691. 2. Gerber B, Krause A, Kuelz T, Quasmeh A, Reimer T, Friese K. Stellenwert der Vaginalsonographie in der Abklärung der Postmenopauseblutungen. Zentralbl Gynäkol. 1999; 121: 143–148. 3. Gowri V. An unusal cause of postmenopausal bleeding. BMJ Case Rep 2013; 4: 4. Perrone, G., DeAngelis C, Critelli C, Capri O, Galoppi P, Santoro G, Nofroni I, Zichella L. Hysteroscopic findings in postmenopausal abnormal uterine

Metrorrhagie – Postmenopause

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bleeding: a comparison between HRT users and non users.Maturitas 2002; 43: 251–255. 5. Schröder R. Lehrbuch der Gynäkologie. 5. Aufl. VEB Georg Thieme Verlag, Leipzig, 1959. 6. Van Hunsel FP, Kampschöer P. Postmenopausal bleeding and dietary supplements: a possible causal relationship with the hop- and soy-containing preparations. Ned Tijdschr Geneesskd 2012; 156 (41): A5095.

Metrorrhagie – Postmenopause

Definition: Die Metrorrhagie ist eine unregelmäßige und/oder lange, länger als 10 Tage anhaltende uterine Blutung, die in unterschiedlicher Stärke – Schmierblutungen bis zu sehr starken Blutungen (Hypermenorrhö) – auftritt und keine Zyklizität erkennen lässt. In etwa 30 % liegen organische uterine oder allgemeine Erkrankungen und in 70 % der Fälle dysfunktionelle Störungen zugrunde. In der Postmenopause dominieren die organischen Ursachen. DUB sind in den ersten beiden Jahren der Postmenopause durch persistierende Follikel noch möglich, können aber auch durch hormonaktive Ovarialtumoren (Granulosa-Thekazelltumoren, seröse Kystome, Androgenbildner) oder iatrogen (Östrogenmonotherapie, Prasteronenanthat ohne zyklische Gestagenmedikation) bedingt sein. 6,8 % aller Postmenopausendauerblutungen werden durch Hyperplasien des Endometriums und 17,6 % durch Endometriumkarzinome ausgelöst (3). In 7–10 % der Endometriumkarzinome handelt es sich um Metastasen eines anderen Malignoms (4). Die Therapie mit Antikoagulantien kann ebenfalls Dauerblutungen in der Postmenopause induzieren (2). Diagnostik: Eigen- und Familienanamnese mit exakter Zyklusanamnese: Menarche, Menopause, Zykluslänge, Blutungsdauer und -stärke sowie Beschwerden. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Palpation (vaginal und rektal). Sonographie. Prinzipiell Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio. Therapie: Nach Hysteroskopie und fraktionierter Abrasio Behandlung nach Ursache. Alternativen: Minihysteroskopie mit gezielter Endometriumbiopsie (1).

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Postmenopause

Merke: Bei Metrorrhagien in der Postmenopause stehen die organischen Ursachen im Vordergrund. Literatur: 1. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician. 2004; 69: 1915–1926. 2. Fuentes Pradera MA, Suárez Delgado JM, Yanes Vidal G, Yerga Pozo G. Massive metrorrhagia in a patient under warfarin anticoagulation. Rapid reversal with a concentrated prothrombin complex (Prothromplex Immuno TIM 4 600 IU). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006; 53: 669–671. 3. Gerber B, Krause A, Quasmeh A, Rohde E, Reimer T, Friese K. Stellenwert der Hysteroskopie und fraktionierten Abrasio in der Abklärung von Postmenopauseblutungen. Geburtsh Frauenheilk 1998; 58: 440–445. 4. Simeone S, Laterza MM, Scaravilli G, Capuano S, Serao M, Orabona P, Rossi R, Balbi C. Malignant melanoma metastasizing to the uterus in a patient with atypical postmenopause metrorrhagia. A case report. Minerva Ginecol. 2009; 61: 77–80.

Zusatzblutungen Hormontherapie – Postmenopause

Definition: Die Hormontherapie in der Postmenopause mit den unterschiedlichsten Präparaten weist etwa die gleichen Blutungsstörungen auf, wie sie unter der Einnahme von OC während der Geschlechtsreife beobachtet werden. Zusatzblutungen treten unabhängig von den gewählten Hormonapplikationen (oral, transdermal, vaginal, intramuskulär) und der Form derselben (Gestagen-Langzeittherapie, Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie, zyklische Sequentialtherapie oder kontinuierliche Sequentialtherapie) als Durchbruchblutungen (vorzeitige Abbruchblutungen) und Schmierblutungen (spottings) in den ersten Einnahmezyklen häufiger als in den nachfolgenden auf. Besonders in der frühen Postmenopause kommt es nach Einnahme von Sequenzpräparaten mit gleichlangen Östrogen- sowie Östrogen-Gestagen-Phasen, die als Östrogen konjugierte Östrogene, Estradiol oder Estradiolvalerat enthalten, zu Blutungen kurz vor Beendigung der Östrogen- bzw. am Beginn der Östrogen-Gestagen-Phase. Diese Zusatzblutungen können sich aus einem unterwertig proliferierten, einem unterwertig transformierten, einem sekretorischen oder hyperplastischen En-

Zusatzblutungen Hormontherapie – Postmenopause

175

dometrium einstellen. In etwa 5 % der Fälle treten Zusatzblutungen unabhängig von der gewählten Therapie und Applikationsart während der ganzen Phase der Hormonsubstitution meist aus einem atrophen Endometrium auf. Die Blutungen am Ende eines Hormontherapieeinnahmezyklus werden als Gestagenentzugsblutungen oder Abbruchblutung verstanden. Generell kommt es wenige Tage nach dem Gestagenentzug unabhängig von der weiteren Östrogeneinnahme zu einer Abbruchblutung. Durch die Gestagendosen werden Blutungsdauer, Schweregrad der Blutung und Zusatzblutungen nicht beeinflusst. Nach Anwendung höherer Gestagendosen setzen die Abbruchblutungen später ein. Zwischen dem Einsetzen der Blutungen und der Endometriumhistologie besteht ebenso keine Korrelation wie zwischen der Endometriummorphologie und dem Blutungsmuster. Als Ursache von Zusatzblutungen findet sich unter einer Hormontherapie häufiger intrauterine Erkrankungen (3). Das Endometriumkarzinom-Risiko ist bei Blutungen während einer kombinierten Hormontherapie signifikant geringer als ohne jegliche Hormontherapie (1). Diagnostik: Anamnese (Menstruationskalender), Raucherstatus, Medikamentenkonsum. Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Spekulumeinstellung, Kolposkopie, Zytologie, Palpation einschließlich der Sonographie und eventuell ambulante Minihysteroskopie (5) zum Ausschluss organischer Ursachen. Bei therapieresistenten Zusatzblutungen ist zum Ausschluss organischer Ursachen immer die Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio zu veranlassen. Therapie: Zum Zeitpunkt der Zusatzblutungen zusätzlich Verordnung eines Östrogens oral oder transdermal, eines Gestagens oder einer Östrogen-Gestagen-Kombination über 3–5 Tage. Führt diese Behandlung nicht zum Erfolg, so können die Länge, die Dosis und der Einnahmemodus der Östrogen-Phase bei der Sequentialtherapie variiert werden. Die Verringerung der Estradiol-Dosis führt zu einer Reduzierung der Zusatzblutungen pro Einnahmezyklus, da höhere Dosen häufiger Blutungen bewirken (2,6). Alternativen: Einlage eines LNG-IUS (4); Wechsel des Präparates: Anstelle von Sequenzpräparaten Einnahme von Kombinationspräparate oder umgekehrt; transdermales Pflaster; modifizierte Kombinationstherapie mit ständigem Wechsel der Einnahme von Tag zu Tag: Östrogen oder ÖstrogenGestagen-Kombination. Endometriumablation. Merke: Auch bei einer Hormontherapie in der Postmenopause sind bei Zusatzblutungen organische Ursachen auszuschließen.

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Postmenopause

Literatur: 1. Burbos N, Musonda P, Duncan TJ, Crocker SG, Nieto JJ, Morris EP. Postmenopausal vaginal bleeding in women using hormone replacement therapy. Menopause Int. 2012; 18: 5–9. 2. Holst von T, Lang E, Winkler U, Keil D. Bleeding pattern in peri and postmenopausal women taking a continous combined regimen of estradiol with norethisterone acetate or a conventional sequential regimen of conjugated equine estrogens with medrogestone. Maturitas 2002; 43: 265–275. 3. Perrone, G., DeAngelis C, Critelli C, Capri O, Galoppi P, Santoro G, Nofroni I, Zichella L. Hysteroscopic findings in postmenopausal abnormal uterine bleeding: a comparison between HRT users and non users.Maturitas 2002; 43: 251–255. 4. Riphagen FE. Intrauterine application of progestins in hormone replacement therapy. Climacteric 2000; 3: 199–211. 5. Römer T. Blutungsstörungen unter Ovulationshemmern. Gynäkologische Endokrinologie 2007; 5: 66–70. 6. Van de Weijer PHM, Barentsen R. Östrogene, Gestagene und die Inzidenz und Akzeptanz vaginaler Blutungen. J Menopause 2000; 7 (S3): 22–25.